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EL COMPROMISO CLIMTICO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CASO CLNICO N 1
Tratamiento del EPOC GOLD 2
GRUPO N 03
CURSO : TERAPUTICA
CICLO :VIII CICLO - 2014
DOCENTE:DR. LITNER FRANCO PALACIOS
DR. MANUEL MONTAZ
ALUMNOS : CRESPO GUERRERO, FRANK WILLIAMS
CULQUICHICN SNCHEZ, CARLOS GUILLERMO
DOMNGUEZ CRISANTO, EDWIN
ENRQUEZ PUMAHUACRE, VALESKA
GALECIO VIERA, JIANMARTN
GUERRERO REYES, RAL
HOLGUN REYES, ESTFANI YANINA
HUERTAS PINGO, LUIS FELIPE
Piura, 25 de Agosto del 2014
1. Definicin del problema: Diagnstico
EPOC
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es frecuente, prevenible y tratable. Se
caracteriza por la presencia de obstruccin crnica al flujo areo por lo general progresiva y parcial
mente reversible, asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar persistente principalmente frenteal
humo del tabaco y lea, que puede estar o no acompaada de sntomas (disnea, tos y expectoracin),
exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y enfermedades concomitante.
Fisiopatologa del EPOC
La alteracin funcional que caracteriza a la EPOC es la limitacin crnica del flujo areo determinada
por:
Factores irreversibles: son los preponderantes y ms especficos de la EPOC
o Remodelacin de las vas areas perifricas con reduccin del lumen, que sera la responsable
de gran parte del trastorno.
o Reduccin de la fuerza de retraccin elstica del pulmn, propulsora de la espiracin, por
destruccin de las fibras elsticas por el enfisema. Este factor, adems, conduce al aumento
esttico del volumen residual.
o Colapso espiratorio de los bronquolos por destruccin de las ligaduras alveolares que
normalmente ejercen una traccin radial que los mantienen abiertos.
Factores modificables espontnea o teraputicamente.
o Broncoespasmo debido a la liberacin de mediadores por la inflamacin e inhalacin de
irritantes.
o Edema e infiltracin inflamatoria de la mucosa especialmente marcados en las exacerbaciones
infecciosas. Los cambios por mejora de este factor son lentos y pueden demorar semanas o
meses en completarse.
o Tapones mucocelulares en la va area pequea.
Por las complejas interacciones entre las alteraciones estructurales descritas no es posible diferenciar
clnicamente su magnitud relativa a travs de pruebas funcionales.
Diagnstico y estudio del paciente
Por definicin, es necesario demostrar la presencia de limitacin al flujoareo (obstruccin) que
persiste despus de la administracin del broncodilatador.
Una espirometra que demuestre una relacin VEF1/CVF menor a 0.70 post-broncodilatador,
confirma la limitacin al flujo areo.
Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enfermedad, descartar diagnsticos
diferenciales o hacer un seguimiento al tratamiento establecido.
Tratamiento del EPOC GOLD 2
PRESENTACIN DEL CASO:
Paciente varnde 64 aos, Obeso, con antecedente de Fumador Pesado, que presenta a la fecha
cuadro de disnea CF III (1 mes), y CF II (1 ao), sibilancias nocturnas y no remite a terapia
inhalatoria.Al examen Oximetra de pulso muestra saturacin al 88%.
F.R: 24 resp./minuto, P.A: 130/70 mmHg, F.C: 88 puls./minuto
Al examen Oximetra de pulso muestra saturacin al 94%.
Espirometra: VEF<50%; VEF/FVC<0,70.
Rx de Trax: Pulmn Enfisematoso, Marcado Refuerzo de Trama Bronquial.
Diagnostico EPOC GOLD 2
III. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
A. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
ABANDONAR EL TABAQUISMO: dejar de fumar es la opcin que ms puede
influir en la evaluacin natural de la EPOC. El profesional sanitario debe de estimular
dicho abandono en todos los fumadores.
PREVENCION DEL TABAQUISMO: hay que promover las normas y los programas
generales de control del tabaquismo con mensajes antitabacos claros, coherentes y
repetidos. Es preciso colaborar con las autoridades sanitarias para que se aprueben
leyes que establezcan que las escuelas, los centros pblicos y los entornos laborales
sean espacios libres de humo y animar a los pacientes y los entornos laborales sean
espacios libres de humo.
EVITAR EXPOSICIONES OCUPACIONALES: se har hincapi en la prevencin
primaria, que pueda lograrse eliminando o reduciendo la exposicin a diversas
sustancias en el lugar de trabajo. Tambin es importante la prevencin secundaria, que
se logra mediante la vigilancia y la deteccin precoz.
EVITAR CONTAMINACION DOMESTICA: se adoptaran medidas para reducir o
evitar la contaminacin domestica que se origina a partir de la combustin de biomasa
utilizada para cocinar y calentar viviendas cuya ventilacin es inadecuada.
EVITAR CONTAMINACION ATMOSFERICA: se aconsejara a los pacientes que
tengan en cuenta los datos oficiales sobre calidad de aire y que, en funcin a la
gravedad de su enfermedad, eviten las actividades fsicas intensas al aire libre o
permanezcan en su vivienda durante los periodos de contaminacin importante.
ACTIVAD FISICA: desarrollar actividades fsicas de forma regular es beneficioso
para todos los pacientes con EPOC. Habra que aconsejarles repetidamente que se
mantengan activos.
B. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacolgico se emplea para reducir los sntomas, disminuir la frecuencia y
gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y tolerancia al ejercicio.
BRONCODILATADORES: estos frmacos son esenciales para el tratamiento de los
sntomas de la EPOC. El tratamiento inhalado es el de eleccin. La eleccin entre
agonistas beta-2, anticolinrgicos, teofilina o un tratamiento combinado depende de la
disponibilidad de la medicacin y de la respuesta individual de cada paciente en cuanto
al alivio de los sntomas y a los efectos adversos. Para mejorar los sntomas es ms
conveniente y efectivo el tratamiento regular con broncodilatadores inhalados de
accin prolongada que con broncodilatadores de accin corta.
CORTICOESTEROIDES: el tratamiento sistemtico con corticoesteroides inhalados
en pacientes con FEV1 60% del valor de referencia mejora los sntomas, la funcin
pulmonar y la calidad de vida y reduce la frecuencia de la exacerbaciones. El
tratamiento con corticoesteroides inhalados se asocia a un incremento del riesgo de
neumona. El tratamiento con corticoesteroides orales no se recomienda a largo plazo.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA IV: en pacientes en estadio GOLD 3 y
GOLD 4 con antecedentes de exacerbaciones frecuentes y bronquitis crnica, el
inhibidor de la fosfodiesterasa IV raflumilast reduce las exacerbaciones tratadas con
corticoesteroides orales.
METILXANTINAS: son menos efectivas y peor toleradas que los broncodilatadores
inhalados de accin prolongada, por lo que no se recomienda su uso si se dispone de
broncodilatadores inhalados a un precio razonable. Se ha demostrado que las
metilxantinas tienen un efecto broncodilatador modesto y un discreto beneficio
sintomtico en la EPOC estable con respecto al placebo.
VACUNAS: La vacuna de la gripe puede reducir la gravedad y la mortalidad de la
enfermedad en pacientes con EPOC. Se recomiendan vacunas que contengan virus
inactivados, muertos o vivos, deben administrarse una vez al ao.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON ALFA 1- ANTITRIPSINA: no se recomienda
en el paciente con una EPOC cuyo origen no sea un dficit de alfa 1- antitripsina.
ANTIBIOTICOS: no se recomiendan, excepto para el tratamiento de las
exacerbaciones de origen infeccioso y otras infecciones bacterianas.
FARMACOS MUCOLITICOS: los pacientes con produccin de esputo viscoso
pueden beneficiarse del tratamiento con mucoliticos aunque los beneficios globales
sean insignificantes,
ANTITUSIGENOS: su administracin no est recomendada.
VASODILATADORES: el xido ntrico est contraindicado en la EPOC estable. No
se recomienda emplear agentes moduladores del endotelio para el tratamiento de la
hipertensin pulmonar.
IV. FRMACO P
VI. TRATAMIENTO P
A) TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Todo paciente EPOC se beneficia de los programas de entrenamiento, con mejora en la
tolerancia al ejercicio,la disnea y la fatiga.
Programa de rehabilitacin pulmonar efectiva es de 6 semanas.
Si la prctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el estado de salud tambin se mantiene.
Presentacin
ICP: 25 g/inh Handihaler: 18
g/inh TH: 50 g/inh
Dosis
media/intervalo
50 g/ 4-6h 18 g/d
Dosis mxima 200 g/d 18 g/d
Inicio de accin 18 min 15 min
Efecto Mximo 3-4 h 90-120 min
Duracin de la
accin
12 h 24 h
ICP: Inhaladores de cartucho presurizado.
TH: Turbuhaler
B) TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SALMETEROL
Mecanismo de accin
Agonista selectivo de accin prolongada de los receptores 2 -adrenrgicos. Inhibe la liberacin
en pulmn de mediadores procedentes de mastocitos, inhibe as la respuesta al alrgeno
inhalado y atena la hiperreactividad bronquial.
Indicaciones teraputicas
Tto. regular a largo plazo de la obstruccin reversible de vas respiratorias por asma y bronquitis
crnica (EPOC). Asma: pacientes tratados con corticoides que requieran adems un agonista-
de larga duracin.
Posologa
Inhalatoria. Ads.: 50 mcg, 2 veces/da; obstruccin respiratoria grave: 100 mcg, 2 veces/da.
Nios 4 aos: 50 mcg, 2 veces/da.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Advertencias y precauciones
Tirotoxicosis, antecedentes de diabetes mellitus, patologa cardiovascular previa, predisposicin
a hipocaliemia (riesgo mayor en tto. del asma agudo grave, efecto potenciado asociado con
derivados de xantina, esteroides, diurticos y por hipoxia). En asma moderada, grave o
inestable, se recomienda broncodilatador + corticoide inhalado o sistmico; no destinado a
aliviar sntomas asmticos agudos, ni al tto. inicial del asma. Advertir al paciente que contine
tto. ante posibles efectos adversos graves relacionados con asma y exacerbaciones pero que
acuda al mdico si empeora o no hay control, sujetos con ascendencia africana o afro-caribea
parecen tener riesgo mayor. Ajustar a dosis mn. eficaz con control regular del paciente. En caso
de broncoespasmo paradjico, suspender tto. Evitar concomitancia con: ketoconazol u otros
inhibidores potentes de CYP3A, riesgo de prolongacin intervalo QTc.
Interacciones
Efecto antagonizado por: -bloqueantes selectivos y no selectivos, evitar.
Embarazo
Experiencia limitada, evitar.
Lactancia
Los resultados farmacodinmicos/toxicolgicos disponibles en animales han mostrado que
salmeterol se excreta en la leche. Por tanto, no se puede excluir el riesgo en el nio que est
siendo amamantado.
Se debe decidir si interrumpir la lactancia o bien interrumpir/abstenerse de administrar
salmeterol teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia materna para el nio y el beneficio del
tratamiento para la mujer.
Reacciones adversas
Cefalea, temblor, palpitaciones, calambres musculares.
Sobredosificacin
Antdoto: -bloqueante cardioselectivo (precaucin con antecedente de broncoespamo).
BROMURO DE TIOTROPIO
Mecanismo de accin
Antagonista de receptores muscarnicos de accin prolongada. Inhibe efectos
broncoconstrictores de acetilcolina por unin a receptores muscarnicos en musculatura lisa
bronquial.
Indicaciones teraputicas
Tto. broncodilatador de mantenimiento para aliviar los sntomas de EPOC.
Posologa
Va inhalatoria, ads.:
- Polvo para inhalacin: 18 mcg, 1 vez/da y a la misma h. (18 mcg de tiotropio = 22,5 mcg
bromuro de tiotropio monohidrato).
- Sol. para inhalacin: 5 mcg, 1 vez/da y a la misma h (2,5 mcg de tiotropio = 3,124 mcg
bromuro de tiotropio monohidrato).
Modo de administracin:
Administrar a la misma hora del da. Evitar la entrada de producto ante el riesgo de
complicaciones oculares, en caso presentar sntomas oculares, interrumpir el tratamiento y
acudir al mdico.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a tiotropio, atropina o derivados, como ipratropio u oxitropio.
Advertencias y precauciones
Seguridad y eficacia no establecida en sujetos < 18 aos, no recomendado. I.R. moderada-
grave, valorar beneficio/riesgo; sin experiencia a largo plazo en I.R. grave. Glaucoma de ngulo
estrecho, hiperplasia prosttica, obstruccin del cuello de la vejiga y trastornos del ritmo
cardiaco. Puede causar reacciones de hipersensibilidad inmediata, broncoespasmo, y a largo
plazo caries por sequedad de boca. No debe utilizarse como tto. de rescate. Instruir al paciente
en la correcta aplicacin para evitar complicaciones oculares.
Insuficiencia renal
Precaucin en I.R. moderada-grave, valorar beneficio/riesgo. Sin experiencia a largo plazo en
I.R. grave.
Interacciones
No estudiada asociacin con otros anticolinrgicos, no se recomienda.
Embarazo
No se dispone de datos clnicos sobre la exposicin al bromuro de tiotropio durante el embarazo
por lo que debera utilizarse slo cuando est claramente indicado.
Lactancia
Se desconoce si el bromuro de tiotropio se excreta en la leche materna. Aunque los estudios en
roedores muestran que la excrecin del bromuro de tiotropio en la leche materna es en pequea
cantidad, no se recomienda su uso durante la lactancia. El bromuro de tiotropio es un compuesto
de accin prolongada. La decisin en cuanto a continuar/suspender la lactancia o
continuar/suspender el tratamiento debe tomarse considerando el beneficio de la lactancia para
el nio y el beneficio del tratamiento para la mujer.
Efectos sobre la capacidad de conducir
No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar
mquinas. La aparicin de mareo o visin borrosa puede influir en la capacidad para conducir y
utilizar maquinaria.
Reacciones adversas
Sequedad de boca.
VII. RECETA
Estfani Yanina Holgun Reyes
Mdico Cirujano. CMP N 254912
Domicilio: Telfono:
Jr. Arequipa N 222 Piura 352647 968328607
Rp.
SALMETEROL (SEREVENT) 25 mcg/dosis. Susp. inhal.
Uno (01) Frasco
BROMURO DE TIOTROPIO (SPIRIVA RESPIMAT) 2,5 mcg
de tiotropio/puff Sol. Inhal.
Uno (01) Frasco
Piura, 25 de Agosto de 2014
________________________
Estfani Yanina Holgun Reyes
Mdico Cirujano
CMP N 254912
Estfani Yanina Holgun Reyes
Mdico Cirujano. CMP N 254912
Domicilio: Telfono:
Jr. Arequipa N 222 Piura 352647 968328607
Paciente: Alberto Correa Guerrero
Indicaciones:
1. SALMETEROL (SEREVENT) (25 mcg/dosis)
50 mcg (2 puffs), 2 veces/da (7:00 am- 7:00 pm) (Inhalacin)
2. BROMURO DE TIOTROPIO (SPIRIVA RESPIMAT) 2,5 mcg de
tiotropio/puff
5 mcg de tiotropio (2 puffs), 1vez/dia (Inhalacin)
Piura, 25 de Agosto de 2014
________________________
Estfani Yanina Holgun Reyes
Mdico Cirujano
CMP N 254912
INDICACIONES
Hospitalizacin
Dieta blanda a tolerancia
Control de funciones vitales c/ 6 horas.
SALMETEROL (SEREVENT) (25 mcg/dosis)
50 mcg (2 puffs), 2 veces/da (7:00 am- 7:00 pm) (Inhalacin)
BROMURO DE TIOTROPIO (SPIRIVA RESPIMAT) 2,5 mcg de tiotropio/puff
5 mcg de tiotropio (2 puffs), 1vez/dia (Inhalacin)
Sello salino
VIII. MONITOREO
Hospitalizacin del paciente.
Monitorizacin constante, para evaluar respuesta a la terapia, pues de no ser as, estos pacientes se
deben colocar en ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) como medida de primera lnea.
Monitorizar los valores de SaO
2
, PaO
2
y la frecuencia respiratoria, PCO2, pH y Glasgow a la hora y
2 horas despus de iniciar la VMNI. Si el paciente no presenta mejora, proceder a intubar y
conectar a ventilacin mecnica invasiva.
Interconsulta a Neumologa.
Cuando se ha producido la estabilidad clnica y gasomtrica que le permita al paciente controlar su
enfermedad en el domicilio, aunque persista hipoxemia leve y/o hipercapnia sin alteracin del pH;
se considerar el alta hospitalaria con indicaciones.
Cita mdica por consultorio externo a las dos semanas siguientes al alta, ya que en este perodo una
cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento con mayor riesgo de readmisiones.