ENTREVISTA INICIAL (ADULTO)

I IDENTIFICAO
Nome: ____________________________________ Sexo: ________________________
Data de Nasc.: _______ / _______ / ____________ Idade: ________________________
Natural

de:

_____________________________Estado

civil:

_______________

Nome do cnjuge:_______________________________Nmero de filhos: __________

Escolaridade: ______________________Profisso: _________________________________
Tempo de atuao na rea: _________________
Endereo: _______________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Cidade: _________________ Estado: ______
Fone: Residencial: ___________________ Comercial: ___________________________
Celular: _______________________________________
FILIAO:
Pai: _________________________________________ Idade: _____________________
Me: _______________________________________ Idade: ______________________
Observaes:

(adoo,

separao

ou

outros

arranjos

familiares):

________________________________________________________________________
Profisso do pai: _______________________________ Escolaridade: _______________
Profisso da me: ________________________ Escolaridade: _____________________
Irmos:
Nome: _____________________________________ Idade: _____________________
Nome: ______________________________________ Idade: _____________________
Nome:______________________________________ Idade: _____________________
Genetograma:

II MOTIVO DA CONSULTA (Queixa)

2.1 Verificar o motivo da consulta (queixa): incio, desenvolvimento, agravao ou melhora dos
sintomas. H quanto tempo se sente assim e como vem se sentindo atualmente. Descrever

situaes em que se manifesta o problema. (Pode perguntar sobre os motivos que o levou a
aceitar participar do psicodiagnstico, no caso de convidado).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2.2 J fez algum tipo de tratamento? (mdico, psicolgico, etc) Qual? Por quanto tempo?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
III HISTRIA DE VIDA / ANAMNESE
3.1 Quanto concepo
O que voc sabe sobre sua concepo? (gravidez planejada ou no, relacionamento do casal
durante antes e durante a gravidez, fatos significativos, etc.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Fale sobre o que voc sabe do perodo de sua gestao? E sobre o parto? (acompanhamento
pr-natal, dificuldades, uso de medicamentos, doenas, tipo do parto, ocorrncias significativas
durante o parto, etc.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.2 Quanto sade na infncia e adolescncia

Teve alguma doena durante a infncia ou adolescncia? Passou por tratamentos,

hospitalizaes e ou cirurgias? Sofreu algum tipo de acidente? Fale sobre sua reao nestas
ocasies.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Teve algum tipo de dificuldade com a alimentao durante a infncia e adolescncia? Lembra
se tinha pesadelos, sonambulismo, etc?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.3 Quanto vida afetiva na infncia e adolescncia
Como era seu relacionamento com o pai? Com a me? E com os irmos? Voc se lembra
como reagiu ao nascimento deles? Como era seu relacionamento com amigos e parentes?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Do que mais gostava de brincar? Como reagia quando contrariado? Como voc lidava com as
dificuldades e desencontros em sua vida?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Algum acontecimento marcou de forma positiva e/ou negativa sua infncia ou adolescncia?
Qual a maior lembrana de sua infncia ou adolescncia?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Voc vivenciou alguma perda durante a infncia ou adolescncia? (morte, separao, etc) Qual
foi sua reao?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.4 Quanto vida sexual
Fale sobre sua puberdade. Como e quando iniciou? Como voc lidou com as mudanas? Qual
sua reao frente masturbao? Teve orientao sexual dos pais? Qual foi a reao dos seus
pais frente sua sexualidade? Como voc lida com a sexualidade? (dificuldades e facilidades
em falar sobre o assunto e nas relaes sexuais)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.5 Quanto vida escolar
Como foi seu ingresso na escola? Seu interesse? Suas relaes com os colegas de classe e
professores? Seus pais o auxiliavam nas tarefas?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.6 Quanto vida adulta
Submeteu-se a algum tratamento, cirurgia ou medicao ultimamente?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Faz uso de alguma substancia txica ou lcool?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Como seu relacionamento com familiares? Com quem tem maior afinidade em sua famlia?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Como est seu relacionamento afetivo? Voc tem amigos? Como sua relao com eles?
Como se adapta a novas amizades? Tem algum em que confia plenamente e sabe que pode
contar?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Voc sai com que freqncia? Quais lugares costuma freqentar? Como o seu lazer?
(atividades fsicas, esporte (coletivo ou individual), passa-tempos, etc.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Como seu sono atualmente? E quanto alimentao?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Houve algum fato significativamente importante para voc, ultimamente? (positivo ou negativo)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quais so suas expectativas de vida? Fale sobre o que lhe d prazer e satisfao?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.7 Quanto vida profissional e financeira

Voc gosta do que faz? Explique? Como so suas relaes no trabalho? Como era sua
situao financeira na infncia e adolescncia? E atualmente? (est satisfeito ou no)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.8 Quanto participao religiosa
Sua religio a mesma que a de seus pais? Voc participa freqentemente de alguma
instituio religiosa? Qual?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IMPRESSES PESSOAIS
Comportamentos e atitudes observadas (aparncia, expresso corporal, facial e verbal, atitude
em relao ao entrevistador, ateno, memria, linguagem, humor, etc.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Maring, ------/-----/-------Nome e Assinatura do Aluno: