Signos y sntomas en el sndrome febril

Derivados de los mecanismos para el aumento de la temperatura corporal,

como son: sudacin, sensacin de bochorno, escalofros, palidez,
piloereccin
Derivados de IL-1 y TNF: malestar general, anorexia, cefalea, somnolencia,
artromialgias
Repercusin sobre aparatos y sistemas: aumento del gasto cardaco
(taquicardia, 10-15 latidos por cada grado de elevacin), deplecin de
sodio y agua por el sudor, orina escasa e hiperconcentrada con
proteinuria asociada; alcalosis respiratoria, y convulsiones por disfuncin
de la corteza cerebral (si la fiebre es muy elevada)
Derivados de la causa
IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral.
TABLA I
Escala de observacin para lactantes pequeos (YIOS)
Normal (1 punto) Afeccin moderada (3 puntos) Afeccin grave (5 puntos)
Esfuerzo respiratorio Normal Compromiso respiratorio (frecuencia respiratoria Sin dificultad
> 60 respiraciones/min, retracciones o quejido)
Perfusin perifrica Rosado, extremidades calientes Extremidades fras, moteadas Plido
Actitud Sonre, sin irritabilidad Irritable, fcil consuelo Irritable, inconsolable
Puntuacin 7, sensibilidad del 76%, especificidad del 75% y valor predictivo negativo del 96%, para descartar infecciones bacterianas graves
Tomada de Singer et al. Emerg Med Clin North Am 1995;13:318-415.
TABLA II
U R G E N C I A S E N A T E N C I N P R I M A R I A
L
a temperatura corporal oscila en torno a un valor basal (alrede-
dor de 37 C), a pesar de las condiciones externas del ambien-
te, y sigue un ritmo circadiano mantenido en la enfermedad, que
tiene su valor mnimo entre las 4:00 y las 6:00 h de la madrugada y
mximo hacia las 18:00 h. La fiebre es una respuesta adaptativa del
organismo, mediada por varias citocinas a las que se denomina pi-
rgenos endgenos (PE) (interleucina [IL] 1, IL-6 y factor de ne-
crosis tumoral [TNF]) liberadas por los monocitos-macrfagos co-
mo respuesta a la accin de pirgenos exgenos
1
(p. ej., endotoxi-
nas, inmunocomplejos). Estos PE actan sobre el centro
termorregulador del hipotlamo mediante la sntesis de prosta-
glandinas (PGE
2
), de modo que el punto de ajuste para la regula-
cin trmica se eleva y se ponen en marcha mecanismos para el
aumento de la temperatura corporal. La fiebre se acompaa de
una serie de fenmenos que, a menudo, no es fcil decidir si son
atribuibles a ella misma, a su causa o a los PE. A estos fenmenos
acompaantes podemos denominarlos sndrome febril (tabla I). El
trmino fiebre se reserva para la temperatura corporal mayor de
38 C, cuya causa fisiopatolgica es un reajuste al alza del centro
termorregulador hipotalmico. La febrcula define la temperatura
entre 37-38 C. Hipertermia es la elevacin de la temperatura cor-
poral sin que medien cambios en el ajuste del centro termorregu-
lador, por un desequilibrio entre la produccin, el aporte y/o la eli-
minacin del calor. Hiperpirexia define la fiebre con valores de
41 C o ms. Ante un sndrome febril en el mbito de la atencin
primaria nuestra actitud ser diferente en el caso de encontrarnos
ante un beb de 15 das de vida que ante una persona de 30 aos
de edad.
Sndrome febril en atencin primaria
J.I. Gmez Ciriano y M.L. Garca Fernndez
Centro de Salud Jaime Vera. Legans. Madrid. Espaa.
PACIENTES EN EDAD PEDITRICA
La fiebre en pediatra se define como la temperatura rectal
38 C
2
. La etiologa, la expresin clnica y la evolucin de los sn-
dromes febriles cambian segn la edad del nio, lo que supone un
enfoque diagnstico y teraputico diferente. Para lactantes meno-
res de 3 meses consideramos que la fiebre es clnicamente signifi-
cativa cuando es 38 C en el recto; mientras que para mayores
de 3 meses es significativa cuando es 39 C. Consideramos cua-
tro grupos de edad distintos: neonatos, lactantes de 1-3 meses, ni-
os de 3-36 meses y mayores de 3 aos. Ante un nio con un sn-
drome febril, el mdico, acostumbrado a tratar a adultos, a menu-
do tiene un grave problema al realizar una historia clnica. Se
deber interrogar a los padres acerca del tiempo de evolucin del
cuadro, la temperatura mxima alcanzada, los sntomas de focali-
dad ms frecuentes (tos, disnea, rinorrea, diarrea, vmitos, exante-
mas) y el estado general: ingesta, actividad, irritabilidad y somno-
lencia. Son de especial importancia los datos de prematuridad y
enfermedades crnicas de base, que requieren una evaluacin ms
intensa. La exploracin fsica debe ser minuciosa y bien estructura-
da, con el nio desnudo, determinando el peso, la temperatura, el
estado general, la hidratacin, la perfusin, y la frecuencia respira-
toria y cardaca; adems, se debe llevar a cabo un examen de la
piel, la fontanela (neonatos), los tmpanos, la orofaringe, as como
una auscultacin cardiopulmonar, del abdomen y de los genitales
externos. En caso de hallar un foco febril se instaurar tratamiento
adecuado.
Si se trata de un nio menor de 3 meses, tenga o no foco, se de-
rivar a urgencias a efectos prcticos, ya que la inmadurez de su
sistema inmunitario aumenta el riesgo de sepsis (a pesar de un
aparente buen estado general). Excepciones a esta norma sera un
lactante de 1-3 meses con muy buen estado general, sin rechazo
de tomas y con una gastroenteritis sin signos de deshidratacin,
siempre y cuando los padres colaboren en vigilar cualquier dato de
empeoramiento y reevalundolo en 24 h. Se denomina fiebre sin
foco a un proceso
2
febril agudo sin causa evidente tras una historia
y una exploracin fsica minuciosas. Para intentar objetivar el gra-
do de afeccin del estado general se utilizan escalas de observacin
clnica (tablas II y III). Hay que tener en cuenta los criterios de
Rochester de bajo riesgo de infeccin bacteriana (tabla IV). Los ni-
(1673) JANO 14-20 NOVIEMBRE 2003. VOL. LXV N. 1.497 39
Evaluacin del sndrome febril en pediatra (entre 3 y 36 meses). Figura 1
Escala de observacin de Yale para nios de 3-36 meses de edad
Normal (1 punto) Afeccin moderada (3 puntos) Afeccin grave (5 puntos)
Calidad del llanto Fuerte con tono normal o contento Quejumbroso o sollozando Dbil o con tono alto
sin llorar
Reaccin ante los padres Llora brevemente y luego deja de llorar Llanto intermitente; deja de llorar Llanto continuo, apenas responde
o est contento sin llorar para empezar inmediatamente
de nuevo
Variacin del estado general Se mantiene despierto; si se duerme, Si est despierto cierra los ojos No se puede dormir o no se despierta
se despierta rpido con un brevemente; si est dormido,
pequeo estmulo necesita estmulo prolongado
para despertarse
Color Rosado Extremidades plidas o acrocianosis Plido, ciantico o grisceo
Hidratacin Piel y ojos normales con mucosas Piel y ojos normales con la boca Piel pastosa o con pliegue, mucosas
hmedas ligeramente seca secas y ojos hundidos
Respuesta a estmulos sociales Sonre o est alerta Sonre o est alerta brevemente No sonre, cara ansiosa o inexpresiva
o no est alerta
Puntuacin 10 poco riesgo de enfermedad grave Puntuacin 16 alto riesgo enfermedad grave
Tomada de McCarthy et al. Pediatrics 1982;70:802-9.
TABLA III
Criterios de Rochester
1. Buen estado general
2. Previamente sano
Recin nacido a trmino
Ausencia de tratamiento antibitico en el perodo perinatal
y posteriormente
Ausencia de tratamiento por hiperbilirrubinemia idioptica
Sin hospitalizacin previa
Ausencia de enfermedad crnica
No permaneci en la maternidad ms tiempo que la madre
3. Sin evidencia de infeccin en la exploracin fsica
4. Pruebas de laboratorio
Leucocitos: 5.000-15.000/l
Neutrfilos inmaduros < 1.500/l
Sedimento urinario con < 5 leucocitos/campo
Heces (si diarrea) con < 5 leucocitos/campo
Tomada de Jaskiewicz JA et al. Febrile infants at low risk for serious infection. An ap-
praisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Co-
llaborative Study Group. Pediatrics 1994;94:390-6.
TABLA IV
os entre 3 y 36 meses con aspecto sptico (tabla III) se deben re-
mitir a urgencias. Si no tienen aspecto sptico y encontramos un
foco de infeccin debe aplicrseles el tratamiento adecuado y, si
fuera preciso, se deben remitir a urgencias (p. ej., neumona con
compromiso respiratorio). El abordaje de la fiebre sin foco en este
grupo de edad (3-36 meses)
3
es diferente segn la temperatura
(fig. 1). Los nios mayores de 3 aos se abordan de manera similar
a los adultos.
PACIENTES DE EDAD ADULTA
El sndrome febril en adultos constituye una situacin de tan am-
plio diagnstico diferencial que parece razonable establecer ciertos
grupos para su abordaje. La historia clnica nos permite, en la ma-
yora de los casos, diferenciar estos grupos. En atencin primaria
Sndrome febril en atencin primaria
J.I. Gmez Ciriano y M.L. Garca Fernndez URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
Fiebre sin foco en lactantes
de 3-36 meses
Temperatura > 39
o
C
Descartar infeccin urinaria
Temperatura > 39,5
o
C
Pensar en neumococo
Si aspecto sptico
(mala perfusin, irritabilidad,
somnolencia, piel griscea)
Enviar al hospital
Pautar antitrmicos
Reevaluar en 48 h
Si > 15.000 leucos
o > 10.000 neutrfilos
enviar al hospital
Si < 1.500 leucocitos
y < 10.000 neutrfilos
pautar antitrmicos
reevaluar en 48 h
Si vacuna antineumoccica No vacuna antineumoccica
Pedir analtica
Nia < 24 meses
Tira de orina
Si tira patolgica,
recoger urocultivo y tratar
Lactante < 12 meses
Tira de orina y cultivo
Si tira patolgica, tratar
Temperatura > 39
o
C
antitrmicos,
Observacin domiciliaria
Reevaluar en 24 h si persiste
40 JANO 14-20 NOVIEMBRE 2003. VOL. LXV N. 1.497 (1674)
contamos con la ventaja de conocer la enfermedad de base del pa-
ciente, su tratamiento habitual y su situacin basal, de especial im-
portancia en ancianos. El primer paso es valorar el estado general,
ya que en un paciente con afeccin del mismo
4
, alteracin del ni-
vel de conciencia, signos de mala perfusin, hipotensin arterial,
trabajo respiratorio y/o exantema, est indicado el tratamiento in-
mediato para mantener las constantes vitales y el traslado a un cen-
tro hospitalario en UVI mvil con la sospecha de sepsis. Los sn-
dromes por hipertermia son muy poco frecuentes, aunque en
nuestro diagnstico diferencial conviene tener en cuenta el golpe
de calor, el sndrome neurolptico maligno, la hipertermia induci-
da por frmacos, la tirotoxicosis y el feocromocitoma (fig. 2).
Paciente inmunocomprometido
En un sentido amplio, se considera inmunocomprometido al pa-
ciente con alteracin en los sistemas defensivos, en cualquier zona,
ya sea su causa adquirida o congnita. Es cada vez ms frecuente
la atencin extrahospitalaria de estos pacientes
5
. Una de las cues-
tiones ms importantes a decidir es si una fiebre requiere o no eva-
luacin urgente y tratamiento antibitico emprico de forma tem-
prana. A efectos prcticos consideraremos dos grupos
6
dentro de
los pacientes neutropnicos:
Pacientes de bajo riesgo
Habitualmente con tumores slidos que han recibido quimiotera-
pia de baja intensidad, con neutropenia durante menos de 10 das
y que suelen tener buen pronstico.
Pacientes de alto riesgo
Con neutropenia mayor de 10 das, susceptibles no slo de infec-
ciones bacterianas sino virales, fngicas o parasitarias. Aparte de la
neutropenia, los pacientes con recuentos de linfocitos CD4 infe-
riores a 200 presentan elevado riesgo de infecciones graves. En pa-
cientes VIH positivos, con estos recuentos, aparecen las infeccio-
nes oportunistas, a excepcin de la tuberculosis, que debe conside-
rarse tambin con recuentos superiores
6
.
Evaluacin mnima precisa para calificar de FOD
7
Historia clnica completa
Exploracin fsica repetida
Hemograma completo
Bioqumica, incluidos LDH, bilirrubina y enzimas hepticas
Sistemtico, sedimento y cultivo de orina
Radiografa de trax
VSG, ANA, factor reumatoideo
Hemocultivos (3) sin recibir antibitico
Anticuerpos IgM anti-CMV o deteccin del virus en sangre
Anticuerpos heterfilos en nios y adultos jvenes
Mantoux
TAC abdominal
Anticuerpos VIH
Pruebas que sugieran alguna anormalidad detectada en las pruebas
anteriores
LDH: lactatodeshidrogenasa; VSG: velocidad de sedimentacin globular; CMV: cito-
megalovirus; TAC: tomografa axial computarizada; VIH: virus de la inmunodeficien-
cia humana.
TABLA V
Sndrome febril en adultos
Signos de infeccin grave
Shock sptico; fallo
multiorgnico; considerar
hipo-TA, SDRA; oliguria
alteracin del estado mental
Canalizar dos vas i.v.
Cristaloides/caloides
Oxigenoterapia
Inmunidad
Golpe de calor
Enfriamiento con mtodos
externos oxgeno y fluidos
fros. Vigilar posible
fibrilacin ventricular
Descartar hipertermia
Historia clnica
Exploracin fsica
Inmunodeprimidos
Sndrome neurolptico
maligno
Enfriamiento con mtodos
externos soporte oxgeno
y fluidos
Hipertermia por frmacos
Traslado al hospital
UVI mvil
Posquimioterapia
Pretrasplante
Esplenotoma
VIH positivo/sida
Neutrfilios totales < 500
ms de 10 das o
esplenectoma sin vacuna
antineumoccica o CD4 < 200
y/o alteracin barreras
Focalidad
Tratamiento especfico
Fiebre sin foco
Hemograma, BQ heptica,
LDH amilasa, Cr, VSG;
sist/sed orina ANA; F R.;
CMV IgM; ECA; VIH
radiografa trax, Mantoux,
hemocultivos (3)
Inmunocompetentes
A pesar de que tenga BEG
enviar al hospital
Tirotoxicosis
propranolol, 1 mg/5 min, i.v.
si monitor
Criterios de FOD
Enviar al hospital
para estudio
Feocromocitoma
Diagnstico diferencial del sndrome febril en adultos. Figura 2
Sndrome febril en atencin primaria
J.I. Gmez Ciriano y M.L. Garca Fernndez URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
44 JANO 14-20 NOVIEMBRE 2003. VOL. LXV N. 1.497 (1678)
Adultos inmunocompetentes
Ante un paciente adulto inmunocompetente con un proceso febril
sin datos de gravedad realizaremos una historia clnica en la que
hay que incluir: la cronologa del proceso febril y temperatura m-
xima alcanzada, y el patrn de la fiebre y la sintomatologa asocia-
da. En las ocasiones en que el paciente no cuenta focalidad, hay
que iniciar una anamnesis dirigida a los focos infecciosos ms fre-
cuentes, y en el caso de encontrar uno que justifique el proceso fe-
bril, tras la bsqueda de hallazgos compatibles en la exploracin f-
sica, se deben indicar la pruebas complementarias orientadas a la
confirmacin de la sospecha diagnstica. En este punto hay que
decidir si el paciente es susceptible de tratamiento ambulatorio u
hospitalario, cuestin relacionada con la gravedad del proceso, la
enfermedad de base y el estado del paciente (p. ej., ancianos). Si
tras una anamnesis inicial no obtenemos datos de focalidad es pre-
ciso lanzar redes diagnsticas: el consumo de frmacos o sustancias
por cuenta propia; el contacto con animales o la presencia de stos
en el hogar (brucelosis o psitacosis); viajes realizados y lugares de
residencia previos (malaria, amebiasis); las relaciones sexuales de
riesgo (VHB, VIH, VHC); hbitos dietticos, como carnes crudas,
leche sin pasteurizar (brucelosis), o contacto con enfermos de tu-
berculosis. Es importante preguntar por la existencia de otros indi-
viduos con sntomas similares en la propia familia, el trabajo o el
colegio. Revisar la historia clnica puede ser de gran ayuda; as, hay
que buscar intervenciones quirrgicas previas, implantes, procesos
abdominales previos
7
, antecedentes familiares de enfermedades
reumatolgicas o neoplasias previas. Hay que tener en cuenta que
las causas de fiebre de origen desconocido son habitualmente en-
fermedades comunes con presentacin atpica ms que enferme-
dades extraas
7
. La exploracin fsica ha de ser minuciosa, comple-
ta y debe repetirse con frecuencia
7
. Salvo que la temperatura sea
muy elevada ( 39,5 C) es conveniente no pautar antitrmicos pa-
ra conocer mejor el patrn febril. Adems, la fiebre, como res-
puesta adaptativa del organismo, desempea un papel colaborador
del sistema inmunitario
11
. Antes de poner la etiqueta de fiebre de
origen desconocido a un proceso febril conviene realizar una eva-
luacin diagnstica mnima (tabla V) que abarca los procesos ms
frecuentes, y tener en cuenta los criterios de fiebre de origen des-
conocido clsica
8
. Durante los ltimos 50 aos, las causas de la fie-
bre de origen desconocido han variado, de modo que las neopla-
sias son ahora menos frecuentes quiz debido al avance de las
tcnicas diagnsticas, as como la fiebre reumtica y el lupus eri-
tematoso sistmico. La infeccin sigue siendo la primera causa, y
han aparecido nuevas causas, como el sndrome de Sweet y la en-
Sndrome febril en atencin primaria
J.I. Gmez Ciriano y M.L. Garca Fernndez URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
docarditis por Bartonella
7
. No existe para la fiebre de origen des-
conocido ningn algoritmo til, aunque s se pueden tener en
cuenta pistas orientadoras de ciertas afecciones y revisar continua-
mente los datos de que disponemos. La fiebre intermitente orienta
hacia infecciones de localizacin profunda o generalizada (p. ej.,
abscesos) o neoplasias, o bien puede ser una exageracin fisiolgi-
ca del ritmo circadiano. La fiebre remitente puede estar presente
en la tuberculosis y en algunas enfermedades virales. La fiebre re-
currente puede orientar hacia la malaria (terciana, cuartana), la bo-
rreliosis, la enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein) o ser
una neutropenia cclica. La respuesta de la fiebre al naproxeno es
muy rpida en los tumores slidos y las enfermedades reumatol-
gicas, mientras que la fiebre debida a otras causas persiste
9
. La di-
sociacin entre fiebre y pulso (bradicardia relativa) se manifiesta
en la fiebre tifoidea, la brucelosis, la leptospirosis, la fiebre medica-
mentosa y la fiebre facticia
7
. Dado que en atencin primaria no es
posible solicitar ciertas pruebas diagnsticas (tabla V), y la demora
de algunas es mayor que en el hospital, se hace, una vez ms, ne-
cesario incidir en la colaboracin entre la atencin especializada y
la primaria, conjugando visiones complementarias para un mayor
beneficio del paciente, con un atencin integrada sin necesidad de
recurrir a la hospitalizacin.
Bibliografa
1. Gelfand JA, Dinarello CA. Alteraciones de la temperatura corporal. Harrison.
Principios de medicina interna. 14.
a
ed.; p. 97-103.
2. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et al.
Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of
age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12.
3. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann
Emerg Med 2000;36:611.
4. Rackow RC, Astiz ME. Pathophysiology and treatment of septic shock. JAMA
1991;266:548.
5. Rubenstein EB, Rolston K, Benjamin RS. Outpatient treatment of febile episo-
des in low-risk neutropenic patients with cancer. Cancer 1993;72:3640-6.
6. Pizzo PA. Fever in inmunocompromised patient. N Engl J Med 1999;341:893-
900.
7. Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997;350:575-80.
8. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin-reexamined and redefined.
En: Remington JS, Swartz MN, editors. Current clinical topics in infectious di-
seases. Cambridge: Blackwell, 1991.
9. Chang JC, Gross HM. The utility of naprosyn in the differential diagnosis of fe-
ver of undetermined origin in patients with cancer. Am J Med 1984;76:597-603.
Sndrome febril en atencin primaria
J.I. Gmez Ciriano y M.L. Garca Fernndez URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A