Medicine.

2010;10(47):3101-6 3101
ACTUALIZACIN
Introduccin
El diagnstico en Dermatologa se basa principalmente en la
anamnesis y la exploracin fsica del paciente. El examen mi-
nucioso de la piel del paciente para el reconocimiento de la
lesin primaria es esencial en el diagnstico dermatolgico,
pero en determinados casos la anamnesis puede llegar a ser
definitiva. Aunque existen discrepancias en cuanto al orden
en el que deben hacerse las dos cosas, quiz una somera ex-
ploracin fsica previa a la anamnesis ayuda al enfoque de
sta. No hay que olvidar que hay patologas con lesiones muy
caractersticas, con lo cual la simple visualizacin nos aporta
el diagnstico.
A la hora de realizar una historia clnica completa es ne-
cesario interrogar sobre los antecedentes mdicos del pa-
ciente y la medicacin habitual, ya que hay lesiones derma-
tolgicas que se asocian a otras patologas
1,2
, como es el caso
de la acantosis nigricans y la diabetes mellitus, el eritema nu-
doso o el pioderma gangrenoso y la enfermedad de Crohn
3
,
o la insuficiencia renal crnica y la calcifilaxia. Tambin in-
terrogaremos al paciente sobre los antecedentes de atopia
(asma, rinitis o eccemas) y sus antecedentes familiares, espe-
cialmente trastornos cutneos, de atopia o de cncer, ya sea
de piel u otros rganos
4
. Otro apartado importante son los
antecedentes sociales, incidiendo en la profesin
5,6
, los hob-
bies, la fotoexposicin
7
, las conductas sexuales, los hbitos
txicos, los contactos con animales o los viajes.
En la anamnesis realizaremos una serie de preguntas cla-
ve para la orientacin, como cundo y cmo apareci, si se
ha extendido siguiendo un patrn determinado, si las lesio-
nes se han modificado, si producen alguna sintomatologa,
factores desencadenantes o agravantes y tratamientos espec-
ficos previos y respuesta a los mismos. Tambin preguntare-
mos sobre prdromos y sntomas constitucionales (prdida
de peso, astenia, hiporexia), ya que existe patologa cutnea
con origen paraneoplsico
8
o lesiones cutneas tumorales
que pueden desarrollar clnica sistmica.
Es necesario un examen completo de la piel, anejos (pelo
y uas) y mucosas, y completarlo con palpacin de adenopa-
tas y organomegalias. Para ello nos ayudaremos de diferen-
PUNTOS CLAVE
Bases del diagnstico dermatolgico. El examen
fsico minucioso, unido a una exhaustiva
anamnesis, es prcticamente definitivo para una
orientacin diagnstica correcta Para ello,
conocer la terminologa dermatolgica es muy
importante, ya que permite seguir la evolucin de
las lesiones y el correcto control del paciente por
parte de otros profesionales.
Anamnesis y exploracin fsica. Cuando las
lesiones no son especficas o muy caractersticas
de una determinada patologa, la anamnesis con
la identificacin de factores epidemiolgicos o de
riesgo puede ser determinante El examen del
color, la consistencia, la forma y la superficie de
las lesiones nos orientar a la localizacin
histolgica de la alteracin, lo cual nos sirve de
base para la realizacin del diagnstico
diferencial.
Exploracin dermatolgica. Para que la
exploracin dermatolgica sea completa tambin
se deben de examinar las mucosas, el pelo y las
uas Para el examen fsico, el dermatlogo
cuenta principalmente con su capacidad visual,
aunque le ayudarn instrumentos como la lupa, la
dermatoscopia y la luz de Wood.
Lesiones
elementales
R. Navarro Tejedor y E. Gallo Gutirrez
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de La Princesa.
Madrid. Espaa.
tes instrumentos como la lupa, el dermatoscopio, una regla,
una linterna y la lmpara de Wood. El dermatoscopio consis-
te en una lupa de aumento acoplada a una lmpara de luz
polarizada que permite diferenciar distintos patrones morfo-
lgicos, y resulta especialmente til en patologa pigmenta-
ria
9,10
, donde existen protocolos definidos, aunque en la ac-
tualidad se expande su uso a otros campos.
Otras pruebas complementarias de las que podemos ser-
virnos son:
1. Biopsia: se puede realizar en fresco o en diferido previa
inclusin en formol. Se puede realizar el anlisis histolgico
con diferentes tinciones, siendo la ms frecuente la hema-
toxilina-eosina. Otras tinciones de inters son el tricrmico
de Masson para la tincin del colgeno o el rojo Congo para
el amiloide. Para el estudio inmunolgico del tejido incluire-
mos la muestra en suero fisiolgico.
2. Tincin de Gram para exudados o lesiones costrosas.
3. Preparacin con hidrxido de potasio para la visualiza-
cin de levaduras y hongos.
4. Tcnica de Tzanck
11
en lesiones vesiculoampollosas
para el diagnstico del virus herpes.
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
5. Cultivos virales, bacterianos y fngicos. La muestra se
podr recoger mediante raspado de la lesin con un hisopo o
una biopsia cutnea que se cultivar posteriormente a la con-
servacin en agua destilada.
6. Prueba del parche para la dermatitis alrgica de con-
tacto.
7. Otras: estudios analticos (bioqumica, hemograma,
serologas, inmunologa, etc.), pruebas de imagen, etc.
Lesiones elementales
El objetivo de este captulo es familiarizar al mdico no
dermatlogo con las enfermedades de la piel, tan comunes
en su prctica clnica habitual, y su nomenclatura, necesaria
para la comunicacin entre profesionales de la salud
12,13
.

Para un correcto estudio, una vez identificada la lesin ele-
mental debemos tener en cuenta caractersticas como la
forma, el tamao, el nmero de lesiones, la distribucin y
sus cambios evolutivos a lo largo del proceso. Basndonos
en la ltima edicin de Fitzpatricks Dermatology
14
, realiza-
mos la siguiente clasificacin de las lesiones elementales
(fig. 1):
Lesiones slidas
Ppula
Lesin slida sobreelevada inferior a 0,5-1 cm de dimetro.
Cuando la superficie presenta escamas la denominamos pa-
puloescamosa. Pueden afectar a piel respetando el folculo
piloso o localizarse perifolicularmente, en cuyo caso se deno-
mina ppula folicular. Asimismo la podemos clasificar en s-
sil, pedunculada, umbilicada o aplanada en su parte superior,
entre otras. Un ejemplo de ppula plana sera el liquen plano,
mientras que las lesiones caractersticas de molluscum conta-
giosum son umbilicadas en su centro.
Ppula epidrmica. Formada por un aumento del estrato
espinoso de la epidermis. Presentan unos bordes bien defi-
nidos y superficie rugosa. Este es el caso de la verruga vul-
gar.
Ppula drmica. Por depsito de sustancias atpicas debidas
a una alteracin del metabolismo, como ocurre en los xanto-
mas o por un infiltrado inflamatorio en la dermis, como es el
caso del sndrome de Sweet.
Ppulas dermoepidrmicas. Comparten caractersticas de
las dos anteriores. Un ejemplo sera el liquen plano.
Placa
Lesin slida sobreelevada de tamao superior a 0,5-1 cm de
dimetro. Aunque la sobreelevacin no sea muy evidente,
siempre que se palpe diferente de la piel circundante, se con-
siderar placa. Puede formarse por confluencia de varias
ppulas o por el aumento en extensin de las mismas. La
psoriasis o la micosis fungoide son ejemplos de patologas
que cursan predominantemente en placas.
Tubrculo
Lesin slida, de bordes bien delimitados, situada en dermis,
que al resolverse deja una cicatriz visible. Es especfica de
procesos inflamatorios crnicos. Para conocer el color real
de esta lesin, que se modifica por la vascularizacin de la
piel, se realiza la vitropresin para comprimir los capilares.
La tuberculosis es un ejemplo de entidad que puede cursar
con tubrculos.
Ndulo
Lesin slida, redondeada, ms palpable que visible, cuyo
dimetro es mayor de 0,5 cm. Se diferencia del anterior en la
localizacin anatmica ms profunda de la afectacin. Para
su correcto diagnstico es importante el estudio de la tempe-
ratura, consistencia, fluctuacin o adherencia a planos pro-
fundos del mismo. El concepto de tumor, muchas veces in-
cluido en el trmino ndulo, se refiere a cualquier neoplasia,
ya sea benigna o maligna. El eritema nudoso cursa con lesio-
nes nodulares calientes, eritematosas, dolorosas e induradas,
Mcula Ndulo
Ppula Vescula y pstula
intradrmica
Habn Quiste
Fisura lcera
Fig. 1. Esquema de diversas lesiones elementales.
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LESIONES ELEMENTALES
localizado preferentemente en la regin pretibial. Aunque
algunos autores
14
consideran la calcinosis como una lesin
elemental con entidad propia, el depsito de calcio a nivel
drmico o ms profundo da como resultado ndulos duros
de coloracin blanquecina.
Goma
Ndulo granulomatoso cuya evolucin se caracteriza por
cursar en 4 fases: endurecimiento, reblandecimiento, ulcera-
cin y cicatrizacin. Es el caso de la sfilis terciaria.
Quiste
Cavidad con contenido lquido o semislido en su interior, re-
vestida de epitelio verdadero. Se diferencia del trmino pseudo-
quiste en que ste no presenta epitelio. Un ejemplo caractersti-
co es el quiste epidrmico que contiene depsitos de queratina.
Cuerno cutneo
Lesin de morfologa cnica, hiperqueratsica, resultado de
una alteracin epidrmica. Ante esta lesin es conveniente la
realizacin de una biopsia, ya que se han de descartar pato-
logas malignas como el carcinoma espinocelular.
Roncha o habn
Lesin elevada, redondeada, de coloracin rosada y superfi-
cie plana, que se caracteriza por ser evanescente y durar me-
nos de 24 horas. Debido a su componente edematoso blan-
quea a la presin. Es la lesin tpica de la urticaria. Ante una
lesin habonosa que persiste ms de 24 horas, debemos plan-
tearnos como diagnstico de sospecha la urticaria vasculitis.
Cuando la reaccin edematosa es ms profunda y afecta a
zonas como prpados, labios y escroto, da lugar a un cuadro
clnico caracterstico denominado angioedema. En estos ca-
sos deberemos realizar una exploracin fsica minuciosa de la
orofaringe para descartar un aumento del volumen de la vu-
la, que podra estar en el contexto de un edema de glotis,
pudiendo llegar a comprometer la va area.
Cicatriz
Proliferacin de tejido conjuntivo que sustituye al colgeno
normal para la reparacin de una lcera o una solucin de
continuidad. Compromete la integridad de los anejos cut-
neos en la zona afecta. La buena cicatrizacin no solo depen-
de de factores exgenos como el agente causal o la exposi-
cin solar, sino de factores propios del paciente. Pueden ser
atrficas o hipertrficas, y en caso de que rebase los bordes
naturales se denomina queloide. Esta formacin es especial-
mente frecuente en zonas donde la piel est sometida a ten-
sin, como la regin pretorcica y el tercio superior de la
espalda y los miembros superiores, adems de en individuos
jvenes, varones y de raza negra
15
.
Comedn
Consiste en la dilatacin y acmulo de queratina y lpidos en
el infundbulo del folculo piloso. Se distinguen dos tipos:
Comedn cerrado o punto blanco. Lesin slida sobreele-
vada de pequeo tamao localizada a nivel del folculo pilo-
sebceo, que contiene queratina y sebo en su interior.
Comedn abierto o punto negro
Lesin plana o ligeramente sobreelevada constituida por
contenido sebceo del infundbulo oxidado, lo que le confie-
re una tonalidad negruzca caracterstica.
Lesiones deprimidas
Erosin
Lesin hmeda, bien delimitada y deprimida producida
como consecuencia de la prdida del epitelio. Por consi-
guiente curar sin dejar cicatriz. Si este defecto no llega a la
dermis superficial no existe sangrado asociado. Se producen
como resultado de la ruptura de vesculas o ampollas, necro-
sis epidrmica o traumatismos.
lcera (fig. 2)
Solucin de continuidad que afecta a todo el grosor de la
epidermis y alcanza al menos la dermis papilar. En estos casos
existir sangrado. Es interesante valorar su forma, bordes,
fondo y localizacin para la correcta orientacin diagnstica:
Forma. Redondeada, serpiginosa, etc.
Bordes. Sobreelevados, en sacabocados, irregulares, etc.
Fondo. Limpia, con material fibrinoide o necrtico, con pre-
sencia de tejido de granulacin, etc.
Localizacin. Las situadas en zonas de presin orientan a
una lcera por decbito.
Al hablar de una escara se hace referencia a una ulcera-
cin de la piel de aspecto negruzco y avascular en la que se
encuentran implicados distintos grados de necrosis, infarto o
quemaduras.
Atrofia cutnea
Disminucin en el espesor de la piel. Segn la localizacin de
la misma la podemos clasificar en varios tipos:
Fig. 2. lcera en regin pretibial. Obsrvese el fondo fibrinoso y los bordes regu-
lares y sobreelevados.
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
Atrofia epidrmica. Disminucin en el nmero de clulas
presentes en la epidermis, manifestada como una piel fina,
transparente y seca.
Atrofia drmica. Disminucin del grosor del tejido conec-
tivo, que se manifiesta como una depresin cutnea.
Atrofia del panculo adiposo. Provoca una depresin ms
marcada.
El trmino poiquilodermia se refiere a la combinacin de
varias alteraciones cutneas como son la atrofia, cambios en
la pigmentacin y telangiectasias. Este fenmeno se observa
con frecuencia en mujeres en edad posmenopusica, en el
cuello y el escote.
Esclerosis
Endurecimiento difuso o bien delimitado de la piel como
consecuencia de la fibrosis drmica. A la palpacin se aprecia
una piel dura, difcil de pellizcar. Esta afectacin no se limita
a la piel, sino que puede alcanzar tejidos ms profundos y
llegar incluso a msculo y hueso.
Lesiones planas
Mcula (fig. 3)
Lesin plana, no palpable. Se percibe como diferente de la
piel o mucosa circundante debido a su cambio de coloracin,
siendo sta la caracterstica ms importante para su orienta-
cin etiolgica. Algunos autores diferencian los trminos
mcula y mancha, definiendo esta ltima como una lesin
plana mayor de 0,5
14
-1
16
cm.
Eritrodermia
Se refiere al enrojecimiento de ms del 90% de la superficie
corporal, aunque puede ir acompaado de otras caractersti-
cas como descamacin, por lo que en estos casos no se con-
siderara una lesin plana. Abarca patologas de etiologa
muy diversa, como son la psoriasis, la dermatitis atpica, el
eccema generalizado o el sndrome de Szary.
Lesiones con contenido lquido
Vescula y ampolla (fig. 4)
Cavidad epidrmica o subepidrmica rellena de contenido
lquido que puede ser seroso, hemorrgico o purulento. Si el
tamao es menor de 0,5 cm hablamos de vescula, mientras
que si es mayor nos referimos a una flictena o ampolla. Los
mecanismos que dan lugar a la formacin de estas lesiones
pueden ser: espongiosis (aumento de los espacios intercelu-
lares como consecuencia del edema), acantlisis (prdida de
la unin entre queratinocitos por alteracin de las uniones
intercelulares como desmosomas y hemidesmosomas) y la
degeneracin balonizante (edema citoplasmtico con prdi-
da de unin entre los queratinocitos). En funcin de su loca-
lizacin en los estratos cutneos, estas lesiones pueden pre-
sentarse tensas (subepidrmicas) o flcidas (epidrmicas). El
penfigoide ampolloso y el pnfigo vulgar, respectivamente,
son ejemplos de estos dos tipos.
Pstula
Lesin sobreelevada y bien delimitada que contiene material
purulento en su interior, lo que le confiere una coloracin ama-
rillenta/verdosa. Estn localizadas en las capas ms superficiales
de la piel, por lo que curan sin dejar cicatriz. Puede ser estril o
contener diversos microorganismos. La confluencia de varias de
estas lesiones puede originar los denominados lagos de pus.
Absceso
Coleccin de material purulento, circunscrita, localizada en
dermis y tejidos ms profundos, que se manifiesta como un
ndulo doloroso, caliente y eritematoso, fluctuante a la pre-
sin. Puede acompaarse de fiebre.
Cambios de la superficie
Escama, descamacin
Manifestacin clnica consecuencia del desprendimiento de
la capa crnea de la epidermis. La renovacin completa de la
Fig. 3. Mcula hiperpigmentada en regin pectoral izquierda en un varn joven
(mancha caf con leche).
Fig. 4. Ampolla a tensin, con contenido seroso, en cara interna de la pierna en
paciente anciano con penfigoide ampolloso. Alrededor se pueden observar ve-
sculas de menor tamao.
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LESIONES ELEMENTALES
epidermis es un proceso fisiolgico, que dura unas 4 sema-
nas. Cuando ste se altera se pueden visualizar unas lminas
blanquecinas que son las escamas, lo que se observa en pato-
logas como la psoriasis.
Costra
Depsito de sustancia endurecida resultante tras la deseca-
cin de material exudativo hemorrgico, seroso o purulento.
El color de la lesin orienta al origen de la misma, de mane-
ra que si la coloracin es amarillenta, pensaremos en una
etiologa infecciosa como en el imptigo, mientras que si se
presenta rojiza o negruzca, es evocadora de sangrado.
Excoriacin
Solucin de continuidad superficial de la epidermis, conse-
cuencia del rascado, por lo que suele presentar un trazado
lineal.
Liquenificacin
Engrosamiento epidrmico reactivo al rascado crnico, que
puede acompaarse de cambios del colgeno drmico. Es
habitual el hallazgo de otras lesiones, como costras y excoria-
ciones. Es caracterstica la presencia de engrosamiento de las
lneas cutneas.
Fisura
Hendidura de morfologa lineal como consecuencia de un
aumento de la tensin o disminucin de la elasticidad cut-
nea. Por ello, se localizan con ms frecuencia en palmas y
plantas en patologas como el eccema.
Prpura y lesiones vasculares
Prpura
Lesin resultante de la extravasacin hemtica desde los va-
sos a la piel o mucosas y que se caracteriza por una colora-
cin eritematoviolcea que no blanquea a la vitropresin.
Segn el tamao se clasifican en petequias (puntiformes) o
equimosis (mcula de mayor tamao). Si la lesin purprica
es palpable, nos orienta a una patologa inflamatoria de los
vasos o vasculitis.
Telangiectasias
Dilataciones de los capilares sanguneos que se manifiestan
como estructuras rojas lineales o reticulares.
Forma, disposicin y distribucin
de las lesiones
Un segundo paso, no menos importante para alcanzar el
diagnstico tras haber identificado la lesin elemental, con-
siste en describirla. Para ello, hemos de fijarnos en la morfo-
loga, la disposicin y la distribucin de las lesiones elemen-
tales.
Morfologa
Pueden ser:
1. Anular o en forma de anillo. Es el caso del granuloma
anular, que presenta un borde sobreelevado o una tia cuyo
borde es ms eritematoso y descamativo.
2. Redondeada o numular. Por ejemplo, en el eccema nu-
mular.
3. Policclica. Resulta de la confluencia de las dos ante-
riores. Podemos observar este fenmeno en la urticaria
aguda.
4. Arciforme o en forma de arco. Se pueden hallar estas le-
siones tambin en brotes de urticaria.
5. Lineal. Es el caso del liquen estriado.
6. Reticulada. Por ejemplo, en la afectacin de la mucosa
oral en el liquen plano.
7. Serpiginosa. Se puede observar en la larva migrans.
8. En diana o en blanco de tiro. Tpicas del eritema exuda-
tivo multiforme.
Disposicin
Las lesiones pueden presentarse:
1. Aisladas. Como suele ocurrir con las lesiones tumorales.
2. Agrupadas. Por ejemplo, las picaduras.
3. Dispersas. Podemos observarlas en reacciones medica-
mentosas.
Distribucin
Pueden encontrarse:
1. De forma localizada o generalizada.
2. Bilateral. Puede ser simtrica o no.
3. Universal. En los casos ms extensos de alopecia areata.
4. Con patrn dermatomrico o zosteriforme. Como en el
herpes zster o el nevus de Becker.
5. Siguiendo las lneas de Blaschko. Como el liquen nitidus.
6. Linfangtico. Es el caso de las malformaciones linfti-
cas.
7. En regiones fotoexpuestas. Como en el lupus subagudo, o
no fotoexpuestas, ms frecuente en parapsoriasis y micosis
fungoides.
8. En zonas de extensin. Lo que es tpico de la psoriasis, o
de flexin, en la dermatitis atpica (tabla 1).
9. En reas de intertrigo. Por ejemplo, en la candidiasis
(tabla 1).
La tabla 2 describe algunos signos dermatolgicos
17
que
se consideran caractersticos de algunas patologas.
TABLA 1
Localizacin tpica en determinadas patologas
reas de extensin reas de flexin e intertrigo
Psoriasis vulgar Psoriasis invertida
Pitiriasis rubra pilaris Intertrigo candidisico
Xantomas Dermatitis atpica
Dermatitis herpetiforme Sarna
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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TABLA 2
Signos cutneos
Signo cutneo Descripcin Ejemplo
Signo de Nikolsky Desprendimiento de la epidermis tras presin lateral sobre piel sana Pnfigo vulgar, necrosis epidrmica txica
Signo de Asboe-Hansen Extensin lateral de una ampolla al presionarla Pnfigo vulgar
Signo de Koebner Aparicin de lesiones siguiendo el trayecto de un traumatismo Psoriasis, liquen plano
Signo de Darier Aparicin de habn sobre una lesin tras frotarla Mastocitosis
Signo pseudo-Darier Induracin de una lesin o piloereccin tras frotarla Hamartoma congnito de msculo liso
Dermografismo Aparicin de habn tras frotamiento de la piel sana Urticaria fsica
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