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CURSO : CUIDADOS PRIMARIOS
DOCENTE : LIC. ENF. WALTER MASGO
ALUMNA : TELLO MARN, Ana Rosa
CICLO : II

TINGO MARA/2011

NEUMONA
(CASO CLNICO)
INTRODUCCIN
Para el profesional de Enfermera se hace sumamente importante la
aplicacin del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de
trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y
satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al
ser humano en su contexto, familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de
aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario de 7 aos de edad
que ingres al Hospital Tingo Mara MINSA con un Diagnostico medico de
Neumona de Lbulo Inferior Izquierda.
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un
instrumento de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un
familiar del usuario) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos
subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de
enfermera luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas,
para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para
contribuir al mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que
no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con la madre del nio,
para que as, trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermera se
pudieran lograr los objetivos propuestos.

OBJETIVOS
- Objetivo General:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario masculino de 07
aos de edad, con un diagnstico mdico de Neumona de Lbulo Inferior
izquierdo quien se encuentra hospitalizado en el servicio de Pediatra del Hospital
Tingo Mara MINSA.
- Objetivos Especficos:
1. Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y
tcnicas de recoleccin de datos.
2. Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de
salud detectados.
3. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados.
4. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL ESTUDIO
NEUMONA
DEFINICIN
La neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una
infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y
hongos, en el cual existe una condensacin originada por la ocupacin de
los espacios alveolares con exudado, adems es una enfermedad comn
que afecta a millones de personas cada ao, esta puede ser desde muy
leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de
organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud
subyacente.
ETIOLOGA:
Hay cinco causas principales de la neumona: Bacterias, Virus,
Micoplasmas, Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes
qumicos.
FISIOPATOLOGA:
Existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios
alveolares con exudado aqu el intercambio gaseoso no puede llevarse a
cabo en las reas condensadas y la sangre se desva alrededor de los
alvolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado
puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser causada
por una aspiracin de materiales infectados a los bronquios dstales y
alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas
personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o
alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, Traqueotoma, adems aquellos que han sido anestesiados
recientemente, tambin en personas que padecen una enfermedad que
afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma mltiple) sin
embargo en alcohlicos es donde existe mayor peligro de aspiracin. Por
otra parte la neumona nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa
de morbilidad y mortalidad importante.
SIGNOS Y SNTOMAS:
1. Fiebre, escalofros y sudoracin.
2. Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta, Y purulenta
(segn el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta
tos seca.
3. Dolor torcico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito,
debilidad y malestar general.
4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultacin
pulmonar en el rea afectada.
COMPLICACIONES:
1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.
2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumona
poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus
alrededor o dentro del pulmn.
EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:
1. Radiografa de trax
2. Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los
sntomas
3. Gasometra arterial para verificar qu tan bien se est oxigenando la
sangre.
4. TC de trax
5. Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que
rodea los pulmones
6. Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la realizacin de una broncoscopia
para determinar la patogena y recoger de muestras de tejido pulmonar.
TRATAMIENTO MEDICO:
1. Si se trata de un caso de infeccin bacteriana, es con antibiticos; sin
embargo, si la neumona es causada por un virus, los antibiticos no son
efectivos. En algunos casos, es difcil distinguir entre neumona bacteriana
y viral, de tal manera que se pueden prescribir antibiticos, adems con la
ayuda de esteroides.
2. Terapia respiratoria (palmo-percusin) y nebulizaciones.
3. Consumir mucho lquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la
flema.
4. Controlar la fiebre con antipirticos ( no usar aspirinas en nios)

FUNDAMENTOS TERICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
Dorothea E. Orem inici su carrera como enfermera a comienzos de la
dcada de 1930, despus de obtener su diploma RN (Researching Nursing) en el
Providence Hospital School of Nursing, en Washington, DC.
La teora de Orem consta de tres teoras relacionadas, que en conjunto se
refieren a la Teora General de la Enfermera de Orem, la cual, se adapta a los
problemas y necesidades del paciente, a quien se aplica el Proceso del Cuidado
de Enfermera mediante la realizacin de este trabajo.
1. La teora del Autocuidado:
a. Informacin general: Describe y explica el autocuidado: Se basa
en los conceptos de autocuidado, la agencia de autocuidado, los
requisitos de autocuidado y demanda de autocuidado teraputico.
Promociona la meta del autocuidado del paciente.
b. Autocuidado: Abarca todas las actividades llevadas a cabo de
forma independiente por un individuo para promocionar y mantener el
bienestar personal durante toda su vida.
C. Agencia de autocuidado: Es la capacidad de un individuo para
llevar a cabo las actividades de autocuidado. Consta de dos agentes:
el agente de autocuidado (persona que proporciona el autocuidado) y
el agente de cuidado dependiente (persona que proporciona
cuidados a otros, como un padre que cuida a su hijo).
D. Requisitos de autocuidado: Son las acciones o medidas utilizadas
para proporcionar autocuidado; tambin se les denomina
necesidades de autocuidado. Constan de tres categoras:
universales (requisitos comunes en todos los individuos, como el
mantenimiento del aire, el agua, la ingestin de alimentos y la
eliminacin; actividad equilibrada, descanso, aislamiento e
interaccin social; y la prevencin de accidentes y promocin de la
normalidad), del desarrollo (requisitos de autocuidados universales
especficos consecuencia de la maduracin o de nuevos requisitos
desarrollados como resultado de una situacin o un suceso, tales
como la adaptacin a la perdida del (la) esposo(a) o a cambios de la
imagen corporal), y de la desviacin de la salud (requisitos que son
el resultado de una enfermedad, lesin o alteracin de su
tratamiento; incluye acciones como la bsqueda de asistencia
mdica, la realizacin del tratamiento prescrito, y aprender a vivir con
los efectos de la enfermedad o del tratamiento)
e) Demanda de autocuidado teraputico: Se refiere a aquellas
actividades de autocuidado necesarias para satisfacer los requisitos
de autocuidado. Implica la utilizacin de acciones para mantener la
salud y el bienestar; cada una de las demandas de autocuidado
teraputico del paciente vara durante su vida. Puede producirse un
dficit de autocuidado cuando supera a la agencia de autocuidado
del paciente.
2. Teora del dficit de autocuidado:
a. Informacin general: Es el enfoque central de la teora general de
la enfermera de Orem. Explica cuando se necesita la enfermera.
Describe y explica cmo las personas pueden ser ayudadas por
medio de enfermera.
b. Dficit de autocuidado: Surge cuando la agencia de autocuidado
no es capaz de satisfacer los requisitos de autocuidado (cuando un
paciente no puede administrarse su propio autocuidado). Necesita la
enfermera para satisfacer requisitos de autocuidado mediante cinco
mtodos de ayuda: actuar o hacer para, guiar, ensear, apoyar y
proporcionar un entorno que fomente la capacidad del paciente para
satisfacer sus demandas actuales o las futuras.
3. Teora de sistemas de enfermera:
a. Informacin general: Hace referencia a la serie de acciones que realiza la
enfermera para satisfacer las necesidades de autocuidado del paciente.
Est determinada por los requisitos de autocuidado y por la agencia de
autocuidado del paciente, compuesta de tres sistemas (totalmente
compensatorio, parcialmente compensatorio y de apoyo- educativo) para
satisfacer los requerimientos de autocuidado del paciente; cada sistema
describe las responsabilidades enfermeras, los roles de la enfermera y del
paciente, las relaciones entre la enfermera y el paciente y los tipos de
acciones requeridas para satisfacer la agencia de autocuidado y la
demanda de autocuidado teraputico del paciente.
b. Sistemas de enfermera: El sistema de enfermera totalmente
compensatorio se utiliza cuando la agencia de autocuidado del paciente es
tan limitada que el bienestar del paciente depende de otros (por ejemplo un
paciente inconsciente) El sistema de enfermera parcialmente
compensatorio se utiliza cuando un paciente puede satisfacer parte de los
requisitos de autocuidado, pero requiere de la ayuda de la enfermera para
satisfacer otros; la enfermera y el paciente desempean los papeles
principales en la realizacin del autocuidado (por ejemplo, un paciente que
puede baarse pero que necesita ayuda para vestirse) El sistema de
enfermera de apoyo- educativo se utiliza cuando un paciente puede
satisfacer los requisitos de autocuidado pero necesita ayuda en la toma de
decisiones, el control de la conducta o en la adquisicin de habilidades( por
ejemplo, un paciente con hipertensin controlada que busca informacin
adicional de la enfermera sobre la dieta); en este sistema, la enfermera
intenta promocionar el rgano de autocuidado.

CAPITULO II
PROCESOS DEL CUIDADO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
Datos demogrficos del usuario:
Nombre y Apellido: Marcos Pinedo
Sexo: M
Edad: 07 aos.
Peso: 22.200kgs.
Talla: 1.18 cm.
Habitacin 5 del Servicio de Pediatra Hospital Tingo Mara
Domicilio: Calle Sven Erickson N 125
Fecha de Ingreso: 11/12/2011
DX: Neumona de Lbulo Inferior Izquierdo.

ANTECEDENTES
Antecedentes Personales: La abuela Materna solo ser asmtico desde los 2 aos,
con ultima crisis en septiembre 2.005, sin ningn otro antecedente.
Antecedentes Familiares: Madre es asmtica desde la infancia, abuelo materno es
hipertenso y diabtico. No reporta datos del padre.
RESUMEN DEL CASO:
Paciente masculino de 07 aos de edad, procedente de Tingo Mara, el cual
es acompaado por su abuela materna la cual refiere que presento fiebre (no
cuantificada) en horas de la madrugada, sin administrar antipirtico alguno, al
igual que escalofros, dificultad para respirar, dolor de cabeza, por ello es trado
ha dicho centro asistencial luego de ser valorado por el mdico de guardia
deciden su ingreso con un DX: Neumona de Lbulo Inferior Izquierdo.
VALORACIN:
DATOS SUBJETIVOS:
Patrn perceptivo - Control de salud
Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como enferma, pero dice que esta
bastante mejor"
Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de
conciencia"
Patrn Nutricional Metablico
La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda nasogstrica.
Temperatura: 39C
Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque tiene das que no se
alimenta normalmente"
Patrn de Eliminacin
Necesita ayuda para la eliminacin urinaria, tiene sonda de Foley.
La usuaria presenta una herida quirrgica a nivel periumbilical.
Respiracin: Tos productiva
P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x
Movilidad
Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado de
conciencia.
Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio de
la usuaria debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades
que realizaba normalmente".
Patrn Cognoscitivo - Perceptivo
Familiar refiere "que a la usuaria le es difcil tomar decisiones y que presenta dolor
a nivel de la cabeza pero desconoce tipo e intensidad"
Patrn de Autopercepcin Autoconcepto
Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal de
la usuaria, debido a que ha adelgazado"
Familiar refiere "preocupacin de que la usuaria no vuelva a ser la misma de
antes"
Familiar refiere "aceptacin, miedo y ansiedad por parte de la usuaria hacia el plan
teraputico"
Patrn de Rol y Relaciones
Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con lenguaje incoherente, sin
capacidad de responder de manera clara y precisa la pregunta formulada.
Patrn de Sexualidad y Reproduccin
La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la usuaria debido a que est
hospitalizada e inconsciente.
Patrn de Adaptacin y Tolerancia al estrs
El signo de estrs observado en la usuaria es la ansiedad.
Patrn de Valores y Creencias
Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de tranquilidad".
DATOS OBJETIVOS:
Exmen fsico cefalo- caudal:
Paciente femenino de 18 aos de edad.
Se observa limpia, desorientada, lenguaje incoherente, ansiosa, intranquila,
de contextura delgada y piel morena.
Signos vitales:
Temperatura: 39C
Pulso: 104x
Respiracin: 22x
Presin arterial: 120/80mmHg

Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Normocfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirrgica en
regin frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
Ojos: Simtricos, hematoma en ojo derecho, hiporeactivos a la luz.
Nariz: Tabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
Boca: Labios simtricos, deshidratados, lesin en lado derecho.
Lengua: DLN
Odos: DLN
Cuello: Simtrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpacin.
MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos
brazos.
Trax: Simtrico, respiracin normal, sin dolor a la palpacin, sin presencia de
lesiones. DLN
Trax Anterior: Ruidos cardacos sin anormalidades. DLN
Trax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares. DLN
Mamas: Simtricas, sin dolor a la palpacin ni presencia de anormalidades.
DLN
Abdomen: Presencia de ruidos hidroareos, blando e indoloro a la palpacin, piel
hidratada. Herida quirrgica en regin periumbilical.
MsIs: Simetra, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones.
Genitales: No explorados.

EXAMEN NEUROLGICO:
1. Nivel de conciencia: En ocasiones, la usuaria se observ estuporosa, es
decir, se vea como si estuviera inconsciente pero responda ante algunos
estmulos, no estaba conectada con su medio. En otras ocasiones se
observ somnolienta, responda pero necesitaba ser estimulada.
2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la usuaria esta
exploracin se hizo dificultosa porque la usuaria no hablaba.
ANLISIS:
Los electrolitos de la usuaria se encuentran ubicados dentro de los valores
normales, pero se observa que en el primer examen (22/12/04) el potasio est por
encima de los rangos establecidos (3,6 5,4meg%).
La hemoglobina est por debajo de los valores normales, pero esto se nota mas
en la primera hematologa (22/11/04) que tiene 7,4 cuando los valores normales
para mujeres son de 11 14, observndose tambin este valor por debajo de lo
normal en el ltimo examen (06/12/04)
El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los valores normales, pero se
observa una gran diferencia entre el conteo de ingreso y el de egreso, hubo un
gran incremento en el ltimo (06/12/04).

CUADRO DE LOS PATRONES FUNCIONALES
Patrn Normal Alterado
Mantenimiento de la salud.
Nutricional / metablico.
Eliminacin.
Actividad / ejercicio.
Cognoscitivo perceptual
Reposo / sueo.
Autoimagen / autoconcepto.
Relacin de roles.
Adaptacin / Tolerancia al estrs.
Sexualidad y reproduccin.
Valores / Creencias.

Exmenes de Laboratorio y Tratamiento del usuario:
Paraclnicos: Hematologa Completa: Fecha: 11/02/2006
Leucocitos: 25.000xc Plaquetas: 300 xc HB: 12%
Eosinofilos: 8% Linfocitos: 28% Segmentados: 64% VSG: 49
Rx. de Trax AP ( reflejo Neumona en Lbulo Inferior Izquierdo)
Nota: Fue evaluado por la Pediatra y refiere nterconsulta con
Neumonologo. ( 15/02/2.006)
Tratamiento Medico indicado
Ampicilina Sulbactan 930 mgs. E.V c/ 8 horas
Acetaminofen 16 cc V.O c/ 6 horas SOS
Nebuloterapia 10 gotas de Berudual + 3cc de solucin fisiolgica c/ 8
horas.
Hidrocortisona 75 mgs. E.V c/ 8 horas.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona),
manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.
2. Alteracin nutricional y metablica por defecto relacionada con dieta
hipoalergnica evidenciado por prdida de apetito.
3. Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la
demanda de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.
4. Respiracin Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio (neumona)
evidenciado por aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio.
5. Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria
evidenciado por irritabilidad, y facies de cansancio.

CONCLUSIN
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico,
se ha llegado a la conclusin de que el Proceso del Cuidado de Enfermera
constituye una herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal
de enfermera, debido a que mediante esta metodologa de trabajo con pasos
relacionados, el profesional interacta con el paciente para conseguir los datos
necesarios para la formulacin de diagnsticos de enfermera que dan a conocer
las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la
aplicacin de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interaccin
con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
Es importante reconocer que la neumona es una inflamacin de los
pulmones causada por una infeccin por muchos organismos diferentes como
bacterias, virus y hongos. en el cual existe una condensacin originada por la
ocupacin de los espacios alveolares con exudado. Y que el intercambio gaseoso
no puede llevarse a cabo en las reas condensadas y la sangre se desva
alrededor de los alvolos no funcionales.
Dependiendo adems de la cantidad de tejido afectado puede aparecer
hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de
materiales infectados a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son
especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de
defensa respiratorios estn daadas o alteradas como pacientes con: Gripe,
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Traqueotoma, aquellos que han sido
anestesiados recientemente, tambin en personas que padecen una enfermedad
que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma mltiple), en
alcohlicos donde existe mayor peligro de aspiracin. Sin poder olvidar que la
neumona nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y
mortalidad importante.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al
iniciar este estudio de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar la
realizacin de los planes de cuidado.

RECOMENDACIONES
El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al nio (escolar) a que
mantenga los siguientes hbitos y as poder evitar una recada como son:
1.Lavar las manos frecuentemente, en especial despus de sonarse la
nariz, ir al bao, cambiar paales y antes de comer o preparar alimentos.
2. No fumar, ya que el tabaco daa la capacidad del pulmn para detener la
infeccin.
3. Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a
prevenir la neumona en los nios: Vacuna antineumoccica (Pneumovax,
Prevnar) previene el Streptococcus pneumoniae.
4. Proporcionar ventilacin humedad y temperatura confortable
5. Facilitar la eliminacin de excreciones (FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA): Antes de la realizacin de la fisioterapia respiratoria se debe de
valorar mediante pulsiometra su grado de tolerancia a los cambios posturales as
como su demanda de oxigeno. Utilizar los instrumentos, inspirmetro incentivado y
espirmetro incentivado. Estimular al paciente a realizar respiraciones profundas y
a toser. Proporcionarle apoyo fsico durante las sesiones para ayudarle a eliminar
las secreciones.
6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa
que ayuda a la expulsin de sustancias extraas inhaladas).
7. Hidratacin Adecuada: a travs de la deshidratacin da lugar a
secreciones espesas y pegajosas.
8. Reducir la diseminacin de la infeccin: Evitando las visitas de personas
que tengan sntomas respiratorios sospechosos estn en contactos con personas
de alto riesgo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Carpenito, L. (2003). Manual de Diagnsticos De Enfermera. 9
a
Edicin.
McGraw Hill, Interamericana.
2. Cossio, P. (1.987) Medicina Interna ( Fisiopatologa, Patologas,
Semiologia, Clnicas y Tratamiento) 6ta. Edicin Buenos Aires, Argentina.
3. Granier, M. (catedrtico titulado jubilado de farmacologa) Gua de
especialidades Farmacuticas en Venezuela ( Caracas, 2000) XXIII
Edicin.
4. Marx J., Hockberger S., Walls R., Emergencias Medicas: Conceptos y
Clnicas Practicas. 5ta edicin. Mosby; 2002.

DOCUMENTOS EN LINEA:
www.tuotromedico.com Neumona (definicin, etiologa, etc...) Dr. Gori,
E.E. 24/02/2.006 1: 30 pm
www.educare.com Acciones de Enfermeria con paciente con Neumona
segn mgs. Soto, L. (2.003) Mxico, DF.


PLAN DE CUIDADO
SOAPE
Fecha: 12/12/2011
Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 aos
Servicio: Pediatra Hospital Tingo Mara
Dx mdico: Neumona de lbulo inferior izquierdo.
Orientado en persona, tiempo y espacio.
S: Madre del. Usuario refiere que anoche estuvo intranquilo, con ansiedad,
irritabilidad y le costaba respirar estaba como asfixiado.
O: El usuario estaba en la cama con dificultad respiratoria, mucha tos. Signos
vitales: Temperatura: 39C, Pulso: 90x, Respiracin: 40 x, Presin arterial: 90/
60 mmHg
Al examen fsico: Piel: Hidratada, sin presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Nariz: Tabique nasal simtricos, aleteo nasal, presencia de secreciones
verdes. Boca: Labios simtricos, secos a causa de respiracin oral. Lengua, odos
y cuello: DLN
Trax: tiraje intercostal, dificultad respiratoria, crepitantes a la auscultacin, dolor
torxico a la percusin, con respiracin rpida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN
Genitales: No explorados.
A: Respiracin ineficaz relacionado entre el suministro y la demanda de oxigeno
evidenciado por disnea respiratoria.
P: *Relacin Enfermera / Nio y Madre. *Cuantificar Signos Vitales * Facilitar la
respiracin y colocar al paciente en posicin adecuada: Semi Fowler y Fowler (30-
45) Facilitar la eliminacin de secreciones a travs de la fisioterapia respiratoria
E: Luego de puestas en prctica las acciones de enfermera se dej cmodo al
usuario y se disminuyeron sus problemas parcialmente.


SOAPE
Fecha: 14/02/2006
Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 aos
Sala: 5
Servicio: Pediatra Tingo Mara
Dx mdico: Neumona de lbulo inferior izquierdo.
Orientado en persona, tiempo y espacio.
S: Familiar del. Usuario refiere que tiene quebranto un malestar en el cuerpo, llora
le duele la cabeza y el pechito.
O: El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general.
Signos vitales: Temperatura: 39C, Pulso: 70x, Respiracin: 26 x, Presin
arterial: 90/ 60 mmHg.
Al examen fsico: Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones en
algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simtricos, presencia de
secreciones verdes. Boca: Labios simtricos, secos Lengua, odos y cuello: DLN
Trax: crepitantes a la auscultacin, dolor torxico a la percusin, con respiracin
rpida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.
A: Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona), manifestado
por piel enrojecida y caliente al tacto.
P: *Relacin Enfermera / Nio y Madre. *Cuantificar Signos Vitales especialmente
la Temperatura cada 4 horas. *Administrar antipirtico prescrito ( Acetaminofen
V.O) *Aplicar medico fsico ( Bao por 20 minutos, y compresas hmedas) en una
habitacin cerrada evitando las corrientes de aire fri. *Administrar abundantes
lquidos.
E: Luego de puestas en prctica las acciones de enfermera se dej estable al
usuario y con temperatura de 36, 5 C


FICHAS FARMACOLGICAS
ACETAMINOFEN
Composicin: Acetaminofen
Indicaciones: Como analgsico y antipirtico.
Advertencias: No debe excederse la dosis recomendada ni administrarse por
periodos mayores de 10 das. Adminstrese con precaucin en caso de
disfuncin heptica o renal.
Posologa en Nios: Mayores de 06 meses a 02 aos 1 cdta. (2,5 5 ml) c/
4 a 6 horas. De 07 a 12 aos: 2 4 cdtas ( 10 20 ml) c/ 4 o 6 horas.
Adultos: 1 tableta de 500 mgs. cada 06 horas.
Presentacin: Jarabe: Fco. De 120ml ( E.F.G. 26.167) Tabletas: Estuche de 20
de 500 mgs. ( E.F.G. 26.011)
AMPICILINA SULBACTAM
Composicin: Cada Fco. amp. Contiene: Ampicilina / Sulbactam: 500 mgs /
250 mgs; 1000mgs / 500 mgs; 2.000 / 1000 mgs.
Indicaciones: Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, tracto
urinario y ginecolgicas, infecciones intra-abdominales, septicemia, meningitis,
piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, e infecciones gonoccicas.
Profilaxis de infecciones post operatorias.
Efectos adversos: Elevacin de enzimas hepticas, reacciones alrgicas,
diarreas.
Posologa: Nios: 100 mgs. de Ampicilina y 50 mgs. de Sulbactam, cada 6 8
horas durante la primera semana de vida del recin nacido la dosis se
administra c / 12 horas. Adultos: 1,5 / 3 g c/ 6 u 8 horas Va IM. o E.V
Presentacin: Fco. amp. 1.000 / 500 mgs., de 500 mgs. / 250 mgs. Y Fco.
amp. 2.000 / 1000 mgs. ( E.F. 32.017)
HIDROCORTISONA
Composicin: Hidrocortisona base de 100 mgs. Y 500 mgs.
Indicaciones: Condiciones agudas de carcter grave y severo en las que se
requiera un efecto anti- inflamatorio inmediato: estado asmtico, reacciones
anafilcticas a (las drogas, transfusiones y otras) Eritema multiforme severo o
sndrome de Stebeeb Jonson pnfigo, carditis reumtica severa. Anemia
hemoltica autoinmune. En todos los casos de la enfermedad bsica debe ser
tratada simultneamente.
Reacciones adversas: Hipertensin arterial, hiperglicemia, complicacin de
ulcera pptica, alteracin de la conducta, osteoporosis, cataratas subcasulares,
insuficiencia suprarrenal aguda con sndrome de retiro caracterizado por fiebre,
mialgia y artralgia.
Advertencias: Debido a sus mltiples interacciones es recomendable consultar
fuentes especializadas antes de asociar este producto con otro frmaco.
Contraindicaciones: Diabetes, herpes simple ocular, tuberculosis pulmonar
activa.
Posologa: Inicial: 100mgs 500mgs IV en 30 seg. Mantenimiento: 100mgs c/
4 6 horas durante 24 a 48 horas.
Presentacin: Fco. De 100 y 500 mgs.

ANEXO




NEUMONIA


ORGANISMO NEUMOCOCO CAUSANTE DE LA NEUMONIA



EL PULMON