304

PREPARACIN
PREOPERATORIA
Prolaxis antimicrobiana: Previene la
infeccin urinaria y de la herida qui-
rrgica al ser una ciruga contaminada.
- Tobramicina (TOBRADISTIN

) 100
mg im seguidos de otra dosis a
las 8 h. En caso de IRC se cambia
la Tobramicina por Ceftriaxona (RO-
CEFALIN

) 1 g im.
Se coloca una sonda de Foley de calibre
20-24 F previo al inicio de la ciruga.
POSICIN DEL PACIENTE
Y VA DE ACCESO
Posicin: Decbito supino con la mesa
en exin ligera para elevar la pelvis
(hiperextensin con piernas levemen-
te separadas) y leve posicin de Tren-
delemburg (Fig. 1)
Va de acceso: Incisin media (laparo-
toma infraumbilical media) o incisin
de Pfannenstiel.
TCNICA QUIRRGICA
Incisin de la piel con bistur de hoja y
el tejido subcutneo con bistur elc-
trico hasta la fascia muscular.
Se incide la fascia muscular del recto
verticalmente o transversal en funcin
de la incisin realizada.
Se rechaza a los rectos lateralmente
(accediendo por su lnea alba) y se
abre la fascia transversalis con tijera
hasta acceder al espacio retroperito-
neal. Se diseca cuidadosamente hasta
el espacio de Retzius y se rechaza la ve-
jiga y el peritoneo en sentido ceflico.
Sobre dos paos humedecidos se co-
loca el separador (Balfour, Judd-Masson o
Hryntschak) rechazando en sentido cra-
neal la reexin peritoneal y los teji-
dos perivesicales lateralmente y hacia
abajo (Fig. 2).
Se colocan dos suturas de referen-
cia en la pared vesical proximales al
cuello vesical. Se incide la vejiga con
bistur elctrico, aspirando su conte-
nido (Fig. 3). Se prolonga la incisin,
desgarrando suavemente con los de-
dos ndices. Se coloca entonces un
retractor de vejiga de tres ramas, o se
elevan las paredes y cpula vesical
para introducir las ramas del separa-
dor previamente colocado.
PROSTATECTOMA
SUPRAPBICA
Figura 1
305
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA PROSTATECTOMA SUPRAPBICA
Figura 2
Figura 3
306
Se debe revisar la vejiga para extraer
las litiasis existentes. Se revisa y pal-
pa el cuello vesical y se identican los
meatos ureterales. Se referencian am-
bos oricios colocando dos catteres
ureterales.
Se incide el epitelio vesical de forma
circunferencial alrededor del adenoma
protuyente con corriente elctrica (Fig.
4). Se separa el epitelio del adenoma
con tijeras curvas. En este momento se
retira el retractor vesical y se horizonta-
liza la posicin de Trendelemburg.
Se inserta el dedo ndice en el ter-
cio distal de la uretra prosttica por
su parte superior pegado al techo de
la misma entre ambos lbulos pros-
tticos, progresando de forma len-
ta y usando la punta del dedo como
una cua (Fig. 5). Se debe deslizar el
dedo suavemente de forma lateral y
hacia ambos lados. Posteriormente se
debe liberar cada lbulo lateralmen-
te, continuando por la cara posterior
y nalizando en el lbulo medio. La
diseccin en el pex debe realizarse
sin traccin o eventualmente cortando
con tijera (Fig. 6). En pacientes obe-
sos o en disecciones dicultosas, la
elevacin de la prstata mediante tac-
to rectal puede ayudar a la diseccin.
En todo momento se debe evitar la
perforacin de la cpsula con el dedo
y se debe progresar de las zonas ms
fciles a las ms difciles de disecar.
Una vez extrado el adenoma, se tapo-
na la fosa con una compresa humede-
cida y tibia durante unos minutos.
Figura 4
307
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA PROSTATECTOMA SUPRAPBICA
Figura 5
Figura 6
308
Se dan puntos hemostticos reabsor-
bibles de c. poligliclico (DEXON

) o
de poliglactin 910 (VICRYL

) de 2/0, a
las cuatro y las ocho del reloj, que in-
cluyan mucosa vesical y un segmento
ms profundo de cpsula prosttica a
1 cm de profundidad y a 1 cm en sen-
tido distal, para que incluyan las arte-
rias prostticas principales (Fig. 7). Se
pueden aplicar tambin dos puntos
anteriores a la 1 y a las 11 del reloj
para controlar los vasos prostticos
anteriores.
Si es preciso se debe retrigonizar con
puntos reabsorbibles de 3/0 del mis-
mo material. Si se identicara algn
punto sangrante en el interior de la
fosa tras retirar el taponamiento se
debe ligar con puntos hemostticos
de c. poligliclico (DEXON

) 3/0.
Se coloca una sonda uretral de triple
va impactando el globo en el cuello
vesical. Otros autores tambin colo-
can una sonda de cistostoma (tubo de
Malecot de 26-28 F) a travs de una he-
rida transxiva en la pared abdominal
y vesical (diferente a la incisin inicial)
para el lavado repetido.
Se cierra la incisin vesical en dos
capas; la submucosa con sutura con-
tinua reabsorbible de de c. poligliclico
(DEXON

) de 5/0 y la muscular-serosa
con puntos sueltos reabsorbibles si-
milares de 2/0 3/0. El cierre se puede
realizar tambin en una sola capa con
una sutura continua interrumpida re-
absorbible de 3/0 2/0.
VARIANTES TCNICAS
Procedimientos hemostticos:
- Cierre con sutura en bolsa de ta-
baco del cuello vesical (Malament),
que se pasa a travs de la muco-
sa y msculo, y que continua en
sentido circular a lo largo de todo
el cuello, sacando las agujas (en
ambos extremos de la sutura) a
travs de todo el espesor vesical
una vez ambos cabos se cruzan en
la lnea media. Tras insertar la son-
da se anudan ambos cabos previo
al cierre vesical. Posteriormente
ambos cabos se pasan a travs de
la piel y se anudan sobre un bo-
tn con tensin ligera. La sonda
uretral se retira a las 48 horas y la
suprapbica al 5 da (Fig. 8 y 9).
- Plicatura capsular: Se aplican dos
puntos de material reabsorbible
del 0, desde un lado de la cpsula
posterior hasta el otro para plegar
el tejido, cuando la hemorragia no
cesa (Fig. 10).
Figura 10
309
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA PROSTATECTOMA SUPRAPBICA
Figura 9
Figura 8
Figura 7
310
MANIOBRAS QUIRRGICAS
FINALES
Se coloca un drenaje perivesical y se
cierra por planos: Fascia con puntos
reabsorbibles (interrumpidos o su-
tura continua) del 2 de c. poligliclico
(DEXON

), plano subcutneo con pun-

tos reabsorbibles del mismo material
de 2/0 y piel con agrafes (Figs. 11 y 12).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
La irrigacin continua vesical se retira
entre las 12-24h postoperatorias, con
el cese de la hematuria.
Se retira el drenaje perivesical entre
el 3-5 da, cuando cese el dbito.
La sonda uretral se retira entre el 5
y el 7 da, o a partir del 3 da si se
mantiene la cistostoma.
Si se ha colocado cistostoma sta se
retira a partir del 5 da, si previamen-
te se ha retirado la sonda uretral, tras
comprobar la ausencia de orina resi-
dual o al 2 3 da si se mantiene el
catter uretral.
Los agrafes cutneos se retiran al 7
da postoperatorio.
Problemas postoperatorios:
- Infeccin de herida: Incidencia me-
nor al 5%. Cura local
- Incontinencia urinaria: Complica-
cin infrecuente y consecuencia
de la perforacin a avulsin parcial
capsular, de la uretra o del pex
prosttico. Se resuelve con ejerci-
cios perineales y frmacos anticoli-
nrgicos. Si la lesin es ms grave,
y la incontinencia persiste en el
tiempo se debe implantar un es-
fnter articial o las nuevas mallas
para incontinencia del varn como
el sling bulbouretral (INVANCE

).
- Sangrado postoperatorio: Como pri-
mera medida se debe colocar una
traccin sobre el baln de la sonda.
Si el sangrado persiste copioso, se
debe bajo anestesia realizar una cis-
toscopia con resector y fulgurar las
zonas sangrantes si son visualiza-
das, extrayendo los cogulos. Si no
se controla, se debe reabrir la inci-
sin y colocar compresas en la fosa
e impactar el globo de la sonda.
- Fstula suprapbica: Requiere re-
colocacin del catter.
- Esclerosis de cuello vesical: Infre-
cuente. Secundario a una retrasa-
da epitelizacin del cuello vesical
aglandular. Se trata con dilatadores
progresivos, reseccin o incisin
transuretral o plastia en Y-V.
- Estenosis de uretra: Complicacin
rara. Se trata mediante dilatacin
mecnica o incisin endoscpica.
- Retencin postoperatoria: Se resuel-
ve mediante un catter 48 horas. Si
persiste, se debe realizar una cis-
toscopia en busca de aps de tejidos
obstructivos o lbulos residuales.
- Orquioepididimitis postoperato-
ria: Complicacin precoz o tarda.
Ms frecuentes en pacientes con
catter permanente o infecciones
urinarias de repeticin.
BIBLIOGRAFA
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teramericana McGraw-Hill 1998: 317-323.
Figura 11
311
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA PROSTATECTOMA SUPRAPBICA
Figura 12