Gustavo Brando

Curso de Especializao em Ortodontia

INTRODUO________________________________________________

Desde a antiguidade, dentes mal posicionados trazem certos problemas para
alguns indivduos e tentativas para corrigir estas desordens datam de pelo menos
1000 anos a.C. Aparelhos ortodnticos primitivos e surpreedentemente bem
elaborados, foram encontrados nas escavaes gregas e etruscas. A medida que
a odontologia se desenvolveu nos sculos XVIII e XIX, um grande nmero de
dispositivos para a "regularizao dos dentes" e sistemas de classificao foram
descritos por vrios autores e utilizados esporadicamente por dentistas da poca.
O que chamamos hoje de ocluso normal j tinha sido descrito no sculo
XVIII por John Hunter.
1
Carabelli, na metade do sculo XIX, foi provavelmente
aquele que primeiro descreveu um sistema de classificao anormal no
relacionamento entre as arcadas dentrias superior e inferior. O termo mordida
topo a topo e overbite, so na realidade derivadas do sistema de classificao de
Carabelli. O termo Ortodontia (Orthodonsie) foi originado por um francs chamado
Lefoulon, aproximadamente na mesma poca em que o interesse por estes
problemas tornavam-se comuns.
Aps 1850 apareceram os primeiros tratados que descreveram a ortodontia
de maneira sistemtica, o mais notvel destes o de Norman Kingsley - Oral
Deformities . Kingsley influenciou significativamente a odontologia americana
durante a ltima metade do sculo XIX. Apesar das suas contribuies e de seus
contemporneos, a nfase da Ortodontia permaneceu no alinhamento dos dentes
e na correo das suas propores faciais, prestando-se pouca ateno ocluso
dentria.
Muitos sistemas de classificao das malocluses tm sido empregados
dentro da ortodontia, alguns simples, outros bastante complexos, porm, todos
buscando encontrar regras que venham definir um grupo de acordo com suas
caractersticas semelhantes, alm de buscar estabelecer critrios para
diferenciao destes grupos entre si. Moyers, acredita que a razo para essa
busca constante de um mtodo preciso para a classificao dos casos deve-se
no apenas s falhas dos sistemas de classificao j apresentados, mas tambm
ao seu emprego incorreto.
O SISTEMA DE CLASSIFICAO________________________________
Definio:
O sistema de classificao definido como um grupo de casos clnicos de
caractersticas similares, que facilitam seu manejo. No um sistema de
diagnstico, um mtodo para determinar o prognstico ou uma forma de definir o
tratamento (Moyers, 1979).
Finalidade:
Razes tradicionais
Facilidade de Referncia
Propsito de Comparao
Facilidade de Comunicao pessoal
Quando Classificar
Um dos erros mais comuns o de tentar rotular cada caso isoladamente.
No devemos nos precipitar para categoriz-los. A classificao imediata pode
prejudicar a deciso final. Devemos estudar cuidadosamente a malocluso,
descreve-la em detalhes e, ento, se possvel, classific-la.
Iremos abordar neste material, as classificaes que usualmente so
eferenciadas na prtica clnica atual.
CLASSIFICAO DE ANGLE_______________________________________
A publicao da Classificao de Angle (1989) foi um importante degrau no
desenvolvimento da ortodontia pois
Substituiu a maioria dos tipos de classificao
Incluiu a primeira definio clara e simples de ocluso normal na dentio
natural
A classificao de ANGLE baseada na relao antero-posterior dos
maxilares. Para ANGLE o primeiro molar superior permanente era fixo e
estava invariavelmente na posio correta.
ANGLE, afirmava que a arcada superior sendo fixa, serviria como base para
determinar se o arco inferior estava em posio antero-posterior correta, alm
disso, considerou que os primeiros molares superiores permanentes fariam com
os primeiros molares inferiores permanentes a Chave de Ocluso.
Chave de Ocluso: Ponta de cspide msio-vestibular do primeiro molar
superior permanente oclui no sulco vestibular do primeiro molar inferior
permanente.

ANGLE descreveu a ocluso normal como sendo a chave de ocluso dos
molares com o restante dos dentes posicionados na linha de ocluso, linha na
qual os dentes devem estar em harmonia com relao forma e funo
descrevendo uma curva parablica e variando dentro dos limites normais, de
acordo com a raa e o tipo do indivduo:
Angle agrupou as malocluses semelhantes em 3 grupos.
CLASSE I
CLASSE II, 1. e 2. divises e subdivises.
CLASSE III

CLASSE I (Neutrocluso)
So englobados aqueles casos em que relao msio-distal entre os
primeiros molares permanentes est correta, ou seja, o tipo de malocluso em
que a chave de ocluso est correta, porm os arcos esto relativamente mais
curtos e reduzidos em tamanho.
Na malocluso de classe I temos que:
A malocluso est restrita s mal-posies dos dentes
Existe harmonia entre as arcadas
H desarmonia entre volume dentrio e volume sseo.



Fonte:




Classe II (Distocluso)
Malocluso de Classe I

So aqueles casos em que a arcada inferior se encontra em relao distal
com a arcada superior (distoocluso). A cspide msio-vestibular do primeiro
molar superior oclui no espao entre a cspide vestibular do primeiro molar inferior
e a face distal da cspide vestibular do segundo pr-molar inferior.



De acordo com a posio dos incisivos a malocluso de Classe II dividida
em:

Diviso 1: Uma de suas caractersticas marcantes a protruso dos
incisivos superiores que apresentam uma inclinao Axial-labial. A forma da
arcada se assemelha um V.
Diviso 2: So aqueles casos de classe II em que os incisivos superiores
esto com inclinao axial vertical ou lingual. O arco superior geralmente
apresenta-se achatado na regio anterior, devido a inclinao excessiva
dos incisivos centrais superiores.







Fonte:

Subdiviso: Quando os molares de um lado apresentam relaes de classe I e o
outro lado em relao de classe II. Recebe a denominao de subdivises direita
ou esquerda, conforme a chave de ocluso de classe II esteja do lado direito ou
esquerdo respectivamente.

Malocluso de Classe II - Diviso 1
Malocluso de Classe II - Diviso 2
Classe III (Mesiocluso)

So aqueles casos em que o primeiro molar inferior encontra-se em posio
mesial na relao com o primeiro molar superior. A cspide msio vestibular do
primeiro molar superior oclui no espao entre a cspide distal do primeiro molar
inferior e a cspide msio-vestibular do segundo molar inferior. Tambm neste
caso usada a subdiviso quando existe um lado em chave de ocluso.





Fonte:

Classe III Subdiviso: A relao mesial do molar ocorre somente de um lado.



SISTEMA DE SIMON___________________________________________

No sistema de Simon os arcos dentrios so relacionados com trs planos
antropolgicos, baseados em pontos craniomtricos. Os pontos utilizados:
Plano Orbital
Plano Sagital mdio
Plano de Frankfurt


Fonte:


Relaes antero-posteriores: baseadas no plano Orbital.

Malocluso de Classe III
Protrao: Quando a arcada dentria ou parte dela est loclaizada mais
anteriormente do que o normal em relao ao plano orbital.




Protrao
Fonte:


Retrao: Quando a arcada dentria ou parte dela, est colocada mais
posteriormente que o normal em relao ao plano orbital.



Retrao
Fonte:

Relaes Mdio Laterais: baseadas no plano sagital mdio

Contrao: Quando a arcada dentria ou parte dela est mais prxima do
plano sagital mdio do que o normal.
Distrao: Quando a arcada dentria ou parte dela est posicionada mais
distanciada do plano sagital mdio que o normal.



Desvios do plano sagital mdio
Fonte:


Relaes Verticais: baseadas no plano de frankfurt

Atrao: Quando a arcada dentria ou parte dela est mais prxima do
plano de frankfut que o normal
Abstrao: Quando a arcada dentria ou parte dela est mais distante do
plano de frankfurt que o normal.


Desvios no plano de frankfurt
Fonte:


CLASSIFICAO DE LISCHER_______________________________
A nomeclatura de Lischer para descrever as ms posies dentrias
individuais a mais usada. Envolve somente a adio do sufixo verso palavra
indicadora da direo para a qual o dente desvia-se da posio normal.

a) Mesioverso Mesial posio normal
b) Distoverso Distal posio normal
c) Linguoverso lingual a posio normal
d) Lbio ou vestbuloverso em direo ao lbio ou bochecha
e) Infraverso aqum da linha de ocluso
f) Supraverso Alm da linha de ocluso
g) Axiverso Inclinao axial incorreta
h) Giroverso ou Torsiverso Rotao sobre os seu longo eixo
i) Transverso ou Transposio Alterao da ordem normal dos dentes no
arco.
Os termos podem ser combinados quando o dente assume uma m posio
que apresente mais de uma variao da direo normal.


Fonte:

O CONCEITO DE PADRO______________________________________

O uso do termo padro na ortodontia j mereceu discusso especfica.
Moyers e cols(1979) afirmam que o conceito de padro tem tanta importncia na
compreenso do crescimento facial, que justifica a correta definio da palavra e
sua quantificao, com objetivo de eliminar a confuso semntica em torno de seu
uso, incluindo a ortodontia e o crescimento facial. Os autores chegam a definio
prpria: Um padro um conjunto de regras limitantes, quantitativas ou
geomtricas, atuando para preservar a integrao de partes sob condies
variadas ou em pocas diferentes. As limitaes podem apresentar qualquer uma
das diversas expresses formais: Transformaes coordenadas, prticas de
compromisso, mecanismos cibernticos e compensaes de vrios tipos.
Sugerimos que os padres morfogenticos e de crescimento sejam considerados
com a mesma conotao.

Baseado nesse contexto, Capelloza Filho(2004) estabelece um novo conceito
na classiificao das malocluses, considerando o padro de crescimento como
fator etiolgico primrio, ampliando a classificao das malocluses para alm da
relao molar e da posio dos dentes.

Dessa forma sugere a juno dos fatores crescimento, relao sagital entre
maxila e mandbula, com objetivo de estabelecer um conceito de padro definido
geneticamente e podendo ser identificada atravs de normas para diagnstico que
incluem a anlise facial, anlise cefalomtrica e anlise de modelos.
Nessa linha, encontram definidos: O Padro I, II, III, Face Curta e Face
Longa.








Padro I: O Padro I identificado pela normalidade facial. A m ocluso,
quando presente, apenas dentria no associada a qualquer discrepncia
esqueltica sagital ou vertical.





Padro II: O Padro II apresenta convexidade facial aumentada, em
conseqncia do excesso maxilar, mais raro, ou pela deficincia mandibular.
Normalmente, observa-se uma maxila com boa expresso na face, enquanto o
tero inferior est deficiente e com a linha queixo-pescoo curta. Apresenta,
usualmente, um ngulo nasolabial bom, associado ao sulco mentolabial marcado
pela everso do lbio inferior.



Padro III: No Padro III a convexidade facial apresenta-se reduzida, resultando
em um perfil reto ou mais raramente cncavo devido deficincia maxilar, ao
prognatismo mandibular ou associao de ambos. O tero mdio da face tende
a parecer deficiente, mesmo que esteja normal, pois o excesso mandibular
desloca para anterior o tecido mole da maxila, mascarando a leitura da projeo
zigomtica. O tero inferior da face tende ao aumento, principalmente no
prognatismo e a linha queixo-pescoo apresenta-se normal nos deficientes
maxilares ou em excesso nos prognatas. O sulco mentolabial encontra-se aberto,
devido verticalizao compensatria dos incisivos inferiores. As malocluses do
Padro III so emientemente esqueltico e nem sempre apresentam uma relao
molar de classe III.




Padro Face Longa: O paciente Padro Face Longa caracterizado pelo
excesso na altura facial, resultando em ausncia de selamento labial, excesso de
exposio de dentes no repouso e de gengiva no sorriso. A convexidade facial
desses pacientes est aumentada, a expresso maxilar deficiente e a linha
queixo-pescoo curta. O paciente Padro Face longa tem deficincia na
expresso sagital da maxila e da mandbula, que apresentam direo de
crescimento predominantemente vertical. Portanto, ser todo o indivduo que
apresentar excesso do tero inferior da face, que torne o selamento labial ou a
relao labial normal ou impossvel.



Padro Face Curta: O paciente Padro Face Curta identificado pela
deficincia nas dimenses verticais, lbios comprimidos, maxila com expresso
adequada e excesso da linha queixo-pescoo, devido rotao anti-horria da
mandbula. A convexidade do perfil est, normalmente, reduzida e o paciente
apresenta pouca exposio dos incisivos superiores no repouso e no sorriso.



QUADRO DEMOSNTRATVO:
Padro Tipologia Facial Malocluso
CL II, CL I, CLIII CL II, CL I, CLIII
BR BR QUI QUI
DESEQUILIBRADO DESEQUILIBRADO
CL II, CLIII, CLI CL II, CLIII, CLI
D D LICO LICO
DESEQUILIBRADO DESEQUILIBRADO
CL III, CL I, CL II CL III, CL I, CL II
BRAQUI, MESO, D BRAQUI, MESO, D LICO LICO
CL II, CL I, CL III CL II, CL I, CL III
BRAQUI, MESO, D BRAQUI, MESO, D LICO LICO
CL I, CL II, CL III CL I, CL II, CL III
BRAQUI, MESO, D BRAQUI, MESO, D LICO LICO
Padro I
Padro II
Padro III
Face Longa
Face Curta
CL II, CL I, CLIII CL II, CL I, CLIII
BR BR QUI QUI
DESEQUILIBRADO DESEQUILIBRADO
CL II, CLIII, CLI CL II, CLIII, CLI
D D LICO LICO
DESEQUILIBRADO DESEQUILIBRADO
CL III, CL I, CL II CL III, CL I, CL II
BRAQUI, MESO, D BRAQUI, MESO, D LICO LICO
CL II, CL I, CL III CL II, CL I, CL III
BRAQUI, MESO, D BRAQUI, MESO, D LICO LICO
CL I, CL II, CL III CL I, CL II, CL III
BRAQUI, MESO, D BRAQUI, MESO, D LICO LICO
Padro I
Padro II
Padro III
Face Longa
Face Curta




OCLUSO NORMAL______________________________________________

A ocluso dental inegavelmente o vasto captulo da Odontologia,
constituindo-se no alicerce sobre o qual se edifica a Ortodontia. Da a necessidade
de a estudarmos em todos os seus detalhes, variaes e desenvolvimento.
Para diagnosticarmos as malocluses, antes de tudo, precisamos ter uma
viso mais completa possvel da ocluso normal, quer na dentadura decdua, quer
na permanente. Contudo, necessrio entender que na odontologia, e
principalmente no estudo da ocluso o conceito de normalidade admite variaes.
Este fato nos leva a considerar que, embora o conceito de normal seja referido ao
mais freqente, verifica-se que o desvio, mais ou menos amplo em torno da
mdia, caracteriza a maior parte das ocluses estudadas. Portanto, necessrio
que tracemos regras definidas para o estabelecimento de uma norma individual,
em todas as etapas do desenvolvimento das denties, abordando as
caractersticas peculiares inerentes ao reconhecimento dos padres de
normalidade.

DENTIO PERMANENTE e OCLUSO FUNCIONAL_____________
A ortodontia est baseada no princpio da ocluso dentria normal, e tem
como objetivos, ao final do tratamento, uma tima sade oral, esttica facial
agradvel, boa funo e estabilidade.
A ocluso normal na dentio permanente foi definida por Angle, em 1907,
como sendo a ocluso caracterizada pelas relaes normais dos planos inclinados
dos dentes, baseado na relao molar, quando os maxilares esto ocludos. Este
mesmo aspecto oclusional esttico foi aceito pela maioria dos ortodontista durante
anos. STRANG, em 1943, considerou a ocluso normal como um complexo
estrutural constitudo pelos dentes e ossos maxilares, e caracterizado por uma
relao normal dos planos inclinados dos dentes, que esto individualmente e
coletivamente situados em harmonia arquitetnica com seus ossos basai s e com a
anatomia craniana, apresentando contatos proximais e posies axiais corretas,
estando associados com o crescimento, desenvolvimento, localizao e
correlaes normais de todos os tecidos e partes envolvidos.
ANDREWS, em 1972, publicou um artigo intitulado As seis Chaves da
Ocluso Normal, no qual descreve as caractersticas comuns encontradas no
estudo de 120 casos de ocluso normal que nunca haviam se submetido a
tratamento ortodntico. Este trabalho foi realizado porque contatou-se que os
casos ortodnticos, at ento, eram determinados subjetivamente, de acordo com
os conceitos de cada ortodontista. As chaves da ocluso normal ficaram ento
determinadas pela:
I Relao Inter-arcos
II Angulao das Coroas
III Inclinao das Coroas
IV Ausncia de Rotaes
V Contatos Interproximais Justos
VI Curva de Spee.

Os resultados desta pesquisa passaram a ser consideradas como a meta
ideal esttica a ser obtida no final dos tratamento ortodnticos.
Estes conceitos estticos e anatmicos por um bom tempo definiram a
ocluso normal. ROTH (1976), realizou um trabalho para determinar se as seis
chaves da Ocluso normal determinadas por Andrews, que definem o
posicionamento dentrio esttico ideal, proporcionavam tambm uma ocluso
funcionalmente ideal de acordo com os princpios gnatolgicos vigentes. Os
resultados demonstraram que quando as seis chaves so obtidas com a
mandbula em relao cntrica, proporcionam uma ocluso tambm
funcionalmente ideal. A partir de ento estavam estabelecidos os definitivamente
os critrios para a ocluso ideal esttica e dinamicamente.
Os conceitos estticos e anatmicos que por um bom tempo definiram a
olcuso normal, cederam lugar a uma interpretao mais ampla e dinmica, onde
articulao temporomandibular, sistema muscular e funo tm sido considerados.
Uma ocluso normal significa algo mais que uma relao anatmica esttica, haja
vista que uma ocluso com uma aparncia superficial de normalidade pode ser, de
fato, anormal quando submetida a uma avaliao funcional. Nenhum fator sozinho
deve ser considerado suficiente, mas todos devem ser analisados.
Uma ocluso funcionalmente equilibrada, estvel, saudvel e estticamente
atraente pode ser considerada normal, mesmo se pequenas alteraes no
posicionamento dentrio estiverem presentes. A ocluso ideal pode ser
considerada um conceito hipottico, sendo raramente encontrada na natureza,
apesar disto, o ortodontista deve ter um padro ideal como parmetro para avaliar
uma ocluso e at como um objetivo a ser alcanado com o tratamento.
A ocluso portanto no uma relao de contatos esttica, mas um
sistema integrado por estruturas de suporte, articulao tmporo mandibular e um
sistema neuromuscular. Um conceito prtico de ocluso funcional ideal, que
reconhece a relao existente na complexidade do sistema estomatogntico, alm
de considerar os contatos dentais durante a mastigao e deglutio deveria servir
de base para o diagnstico e tratamento de todos os problemas ortodnticos.
No final da dcada de 70 surgiu o conceito de ocluso individual dinmica.
Este conceito se concentra na sade e funcionamento do sistema mastigatrio, e
no numa configurao oclusal esttica e especfica.
Baseados nestas premissas, um resumo das condies oclusais funcionais
pode ser estabelecido. As seguintes condies anatmicas e fisiolgicas parecem
ser as menos patognicas para um grande nmero de pacientes por um perodo
de tempo maior, assim, as seguintes condies parecem ser as mais desejveis
ao final do tratamento ortodntico:

1) Cndilos situados na posio ideal ou fisiolgica, com coincidncia de RC e
MIH, ou seja, uma posio articular ortopedicamente estvel ideal. Quando
a boca se fecha, os cndilos esto na posio mais ntero-superior na
fossa mandibular, apoiados nas vertentes posteriores das eminncias
articulares com os discos propriamente interpostos. Nesta posio h
contatos homogneos e simultneos de todos os dentes posteriores. Os
dentes anteriores tambm contatam, porm mais levemente do que os
dentes posteriores. Quando uma forte contrao dos msculos elevadores
(sem interferncias oclusais), a estabilidade articular ortopdica mantida.
Essa posio considerada, portanto, a mais musculoesqueletalmente
estvel da mandbula.
2) Ocluso Mutuamente Protegida, onde em RC ocorrem contatos
homogneos de todos os dentes posteriores e contatos suaves nos dentes
anteriores, e na protruso, os contatos dentais so dirigidos pelos dentes
anteriores, para desocluir todos os dentes posteriores imediatamente.
3) Nos movimentos de lateralidade devem haver guias de contato do lado de
trabalho (laterotrusivo) para desocluir o lado de balanceio (mediotrusivo)
imediatamente, e a guia mais desejvel a fornecida pelos caninos.
Existem alguns fatores para a considerao da desocluso em canino ser
mais favorvel:
a) O canino tem uma boa implantao radicular, capaz de
tolerar maiores foras oclusais
b) A raiz do canino tem uma maior rea de superfcie
radicular comparado aos dentes adjacentes, o que
proporciona uma melhor propiocepo.
c) A forma da superfcie palatal do canino superior
cncava, o que favorvel para guiar os movimentos
laterais.

4) Os dentes no interfiram com os movimentos mandibulares em quaisquer
direes
5) Contatos dentrios promovendo carga axial das foras oclusais
6) Na posio habitual, como para comer, os contatos dos dentes posteriores
so mais pesados do que os contatos nos dentes anteriores.
7) Dimenso Vertical estvel.
OKESON, (2000)


Quando revisamos as evidncias detectadas pela maioria dos autores,
podemos concluir que uma ocluso ideal deve englobar:
Harmonia neuromuscular
Estabilidade Oclusal
Sade periodontal
Esttica aceitvel
Boa funo mastigatria
Fonao normal
Ausncia de hbitos parafuncionais
Ausncia de evidncias patolgicas nas ATMs
Loads ocluais distribudos no eixo axial dos dentes
Guia anterior adequada
Bom balano bilateral
Tenso muscular mnima X mxima eficincia
Minimum dental wearing





Referncias Bibliogrficas

Angle, EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos. 1899

Moyers, RE. Ortodontia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1984.

Arajo, MCM. Ortodontia para Clnicos Programa Pr Ortodntico. So
Paulo: Editora Santos; 3. ed, 1986.

Capelozza Filho, L. Diagnstico em Ortodontia. Maring: Dental Press Editora,
2004.

Ferreira, FV. Ortodontia Diagnstico e Planejamento Clnico. So Paulo: Artes
Mdicas, 1996.

Okeson, JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e ocluso. So
Paulo: Artes Mdicas; 4. ed, 2000.

Paiva, HJ. Ocluso: Noes e Conceitos Bsicos. So Paulo: Editora Santos;
1. ed, 1997.