INTRODUCCIN

La tuberculosis es una enfermedad aguda o crnica causada por el Mycobacterium

tuberculosis y ms raramente por Mycobacterium bovis. Generalmente afecta al aparato
respiratorio, pero puede afectar a otras partes del cuerpo como los ndulos linfticos,
huesos, articulaciones y riones y tambin puede causar meningitis.

La va de infeccin suele ser el aparato respiratorio: cuando una persona con bacilo
tuberculoso en sus pulmones tose o estornuda produce pequeas gotitas infecciosas que
pueden ser aspiradas por otras personas. Sin embargo, la tuberculosis generalmente se
disemina slo a travs de contactos prximos y prolongados con una persona infectada.

Una vez que se produce la infeccin, esta puede evolucionar a una de estas situaciones:
Que la infeccin se resuelva por s misma.
Que en las siguientes semanas o meses se desarrolle una tuberculosis activa.
Que la infeccin se mantenga asintomtica a lo largo de un tiempo (infeccin
durmiente, latente o silente) y se active ms tarde causando tuberculosis cuando
se debilite el sistema inmunitario a causa de la edad o de otras enfermedades
(reactivacin).

Los sntomas habituales de la tuberculosis pulmonar incluyen: tos crnica,
especialmente con hemoptisis, fiebre y sudor por la tarde/noche, prdida de peso y
malestar.

Se estima que alrededor del 10% de los infectados con Mycobacterium tuberculosis
desarrollarn tuberculosis en algn momento a lo largo de su vida; de stos, alrededor
de la mitad enfermarn en los primeros 5 aos.

En la CAPV la tuberculosis es una enfermedad endmica, con una incidencia alta si se
compara con las tasas de otros pases europeos del entorno, pero similar a la media del
Estado Espaol. En 1996 se registraron 916 casos y desde entonces se ha producido una
disminucin anual, con 685 casos en 1999 y 610 en 2000. La tasa de los varones duplica
la de las mujeres y por grupos de edad se observa una mxima tasa de incidencia a partir
de los 65 aos y existe otro pico de 25 a 34 aos.

Modo de transmisin
La tuberculosis se transmite por la exposicin al bacilo tuberculoso, normalmente al
entrar en contacto con las secreciones respiratorias que despiden las personas con
tuberculosis pulmonar o de otras partes del rbol respiratorio, cuando tosen, cantan o
estornudan. Una persona que respira el aire en que se encuentran suspendidas
secreciones respiratorias infectadas puede contagiarse, pero para ello es necesario que la
exposicin a un caso infeccioso sea cercana y prolongada, o repetida. En algunos casos,
el bacilo infectante puede invadir las mucosas o penetrar por heridas en la piel. El
personal de salud est expuesto a contraer la enfermedad al llevar a cabo ciertos
procedimientos, tales como la broncoscopa y la intubacin, o incluso durante la
necropsia de un paciente infectado. La tuberculosis extrapulmonar, a excepcin de la
larngea, generalmente no es transmisible, salvo por aquellos casos inslitos en que se
forma una fstula con secrecin hacia el exterior del cuerpo. Las personas con
tuberculosis latente no suelen transmitir la enfermedad.


Infeccin
Cuando una persona aspira aire contaminado con Mycobacterias, y stas superan los
filtros mecnicos y llegan a los alvolos provocan una reaccin inflamatoria
inespecfica (predominan los neutrfilos) y al cabo de 48-72 horas se produce una
llegada de macrfagos para fagocitarlas. Dependiendo de su virulencia o de la
capacidad microbicida de los macrfagos las mycobacterias mueren o sobreviven. En
caso de sobrevivir se multiplican lentamente dentro de los macrfagos (una divisin
cada 25 a 32 horas); as pues tarda de 2 a 12 semanas en alcanzar 1000 10000
unidades que es en mnimo necesario para detectar una reaccin inmune celular. Antes
de alcanzar la capacidad de provocar una reaccin de inmunidad celular los bacilos
solos o dentro de los macrfagos alcanzan por va linftica los ganglios hiliares y desde
all, por va hematgena pueden llegar a cualquier rgano.

En estos rganos, si la inmunidad celular es buena, las clulas T y los macrfagos
forman granulomas para limitar el crecimiento y multiplicacin. Los bacilos se
encuentran en el centro del granuloma en el que, si la masa bacilar es muy grande o la
respuesta inmune se demora se reblandece el centro crendose un material necrtico que
se llama caseum. Las mycobacterias quedan ah sin multiplicarse, pero viables. Una
nueva reinfeccin es improbable en un a persona con inmunidad celular conservada ya
que las mycobacterias que llegan a los alvolos son destruidas por la inmunidad celular.

Riesgo de infeccin
Hay evidencias de factores genticos en el husped que determinan una
susceptibilidad o resistencia a la infeccin tuberculosa.
El 5%-50% de los contactos familiares se infectan
El riesgo de infeccin depende de cuatro factores bsicos:
1) Nmero de microorganismos
2) concentracin de bacilos en el aire
3) tiempo de exposicin al aire contaminado
4) situacin inmunolgica del husped

Riesgo de enfermedad
Tras infectarse, un 5-15% desarrollan la enfermedad a lo largo de la vida (un 3-4% lo
harn en los primeros tres aos)
Las edades ms susceptibles son: infancia, de 15 a 25 aos y despus de los 65
Las situaciones de mayor riesgo son:
- contactos estrechos (en intensidad y duracin)
- silicosis
- insuficiencia renal
- malnutricin
- diabetes mellitus
- inmunosupresin (cncer, quimioterapia, esteroides)
- VIH
- Alcoholismo
- Indigencia
- Prisin

Clnica
Las manifestaciones clnicas dependen de varios factores:
Husped (situacin inmune, situacin vacunal, coexistencia de otras enfermedades)
Microorganismo (virulencia y tropismo por unos u otros tejidos)
Localizacin ( el 85% de los casos son pulmonares excepto en VIH que presenta
1/3 pulmonar, 1/3 extrapulmonar y 1/3 ambas localizaciones)

Hay unos sntomas sistmicos inespecficos que se pueden dar en cualquier
localizacin:
- fiebre
- astenia
- anorexia
- prdida de peso
- sudores nocturnos
- malestar general
- leucocitosis-leucopenia, monocitosis y eosinofilia
- anemia
- hiponatremia (produccin de sustancia parecida a hormona antidiurtica)

Clnica de la tuberculosis pulmonar:
Tos (inicialmente no productiva, luego purulenta)
Hemoptisis: no siempre indica actividad (bronquiectasias, lesiones cavitadas...)
Dolor torcico (por afectacin pleural)
Auscultacin pulmonar anormal (crepitantes en el rea afectada)
Alteraciones radiolgicas en trax:
- en primoinfeccin adenopatas hiliares, infiltrado alveolar en lbulo medio o inferior y
a veces atelectasias (infancia)
- en reactivacin endgena infiltrado en lbulos superiores (cavitado o no)
- lesiones nodulares ( calcificadas o no) en hilios o lbulos superiores
- diseminacin miliar por siembra hematgena
- lquido en bases si hay afectacin pleural
- lesiones cicatriciales pleurales en vrtices (fibrosadas o calcificadas)
- nivel hidroareo en lbulo inferior

Clnica de la tuberculosis ganglionar:
Aumento de ganglios, poco dolorosos (cervicales y supraclaviculares)
Inflamacin en la piel adyacente y fistulizacin
Escasos sntomas sistmicos

Clnica de la tuberculosis genitourinaria:
Sntomas sistmicos poco frecuentes
Disuria, hematuria, aumento frecuencia miccional, dolor lumbar
En la mujer dolor plvico, alteraciones menstruales e infertilidad
En varones leve dolor y masa escrotal, prostatitis, orquitis
Sedimento con piuria y/o hematuria

Clnica de la tuberculosis sea:
Sntomas sistmicos poco frecuentes
El principal sntoma es el dolor
Hinchazn articular y limitacin de la movilidad
Es ms frecuente en infancia por afectacin epifisaria
La radiologa es poco sensible; TAC y RM son ms sensibles

Clnica de la tuberculosis del sistema nervioso central:
Afectacin menngea (por diseminacin inicial o por reactivacin)
Arteritis con sntomas subagudos (cefalea, disminucin conciencia)
tuberculomas con efecto masa (sntomas focales)

Clnica de la tuberculosis abdominal:
En cualquier punto del tubo digestivo, lo ms frecuente en leon terminal
Dolor en hipocondrio derecho
Fisuras, fstulas y abscesos perianales
Afectacin peritoneal con dolor e hinchazn
Afectacin heptica simulando hepatitis (FA y GGT elevadas)

Clnica de la tuberculosis pericrdica:
cuadro subagudo con dolor y sntomas constitucionales
evoluciona a pericarditis constrictiva (tos, disea, ascitis, edemas)
puede producir dolor agudo (similar a angina) o derrame agudo

Diagnstico de la infeccin:
La prueba de tuberculina mediante intradermorreaccin (Mantoux) es el nico mtodo
aceptado para el diagnstico de la infeccin tuberculosa. Para esta prueba se utiliza la
inyeccin intradrmica del derivado purificado del antgeno protico tuberculnico
(PPD). Se puede utilizar 2 unidades del PPD RT-23 5 unidades del PPD-S; el primero
es ms sensible para todas las mycobacterias y el segundo es ms especfico para la
mycobacteria tuberculosa; como en Espaa hay pocas mycobacterias que no sean
tuberculosas nos interesa utilizar la prueba ms sensible, o sea la PPD RT-23.

Conservacin de la PPD:
Entre 4 y 8 grados centgrados
protegida de la luz solar se debe desechar si se han producido cambios de color y a las
24 horas de abrir el envase (se adhiere a las paredes)

Tcnica de inyeccin de la PPD
Jeringa de plstico desechable con aguja de acero calibre 27 de bisel corto
No se limpia la piel con alcohol ni antispticos
El lugar de inyeccin ser la lnea de unin del tercio superior y medio de la cara
ventral del antebrazo no dominante, lejos de venas superficiales
estirar la piel con la otra mano abarcando el antebrazo por debajo de la zona
Se introduce la aguja con el bisel hacia arriba, en la direccin del eje longitudinal del
antebrazo y se inyecta 0.1 cc 10 uu (jeringa de insulina)
Se debe producir un habn o ppula de 6 a 10 mm de dimetro
Si no se produce habn o ppula se repite a 5 centmetros o en el otro brazo
Se marca con un bolgrafo la zona para poder ser localizado
Se debe evitar el lavado, rascado o exposicin solar de la zona inyectada
puede producirse dolor, prurito, ulceracin, linfangitis...

Efecto de empuje o booster effect
En las personas vacunadas o en las personas infectadas con ms de 65 aos la respuesta
inmunitaria puede haberse atenuado con el paso del tiempo y ofrecen un resultado
negativo ante la prueba de la tuberculina. Pero los antgenos inyectados s pueden
activar a los linfocitos memoria causando un estmulo de la inmunidad celular que se
conoce como efecto de empuje. Esto da lugar a que si repetimos la prueba de la
tuberculina a los 7 das del primero el resultado puede ser positivo, sin poder atribuirlo
necesariamente a una infeccin reciente. En general, se recomienda no repetir la
intradermorreacin y guiarse por la induracin, por el estado inmunitario del sujeto y
por las caractersticas microbiolgicas del caso ndice.

Prueba de la tuberculina
En las personas no vacunadas con BCG se considera positivo si es = > de 5mm
En personas vacunadas con BCG se considera positivo si es = > de 15mm. Excepto
en contactos ntimos o frecuentes con bacilferos (= > de 5mm)
En infectados por VIH cualquier tamao de induracin se considera positivo pero hay
que tener en cuenta que puede no dar induracin a pesar de estar infectados, debido a la
inmunodepresin
Las reacciones con vesiculacin o necrosis en la zona de inoculacin se consideran
indicativas de infeccin tuberculosa con independencia del tamao de la induracin
Los contactos ntimos de bacilferos que hayan dado resultado negativo podra ser
debido a que se encuentren en el perodo ventana desde la exposicin (de 2 a 10
semanas tardan los linfocitos T sensibilizados en pasar a la sangre). Se les debe repetir
la prueba de la tuberculina a las 8-12 semanas y se considerar positivo si es 0 > de
5mm (con independencia de si hay o no hay vacunacin previa con BCG) es lo que se
denomina viraje tuberculnico

Falsos positivos en la prueba de la tuberculina
Vacunacin con BCG no declarada (cicatriz tpica en la zona del deltoides)
Hematoma por rotura de un vaso sanguneo
Infeccin local
Hipersensibilidad a alguno de los componentes
Mayor cantidad de antgeno inoculada

Falsos negativos en la prueba de la tuberculina
Mal estado del producto inoculado (cadena del fro alterada, ms de 24 horas abierto,
ms de 30 minutos desde que se carga la jeringa, dilucin inadecuada, antgeno
caducado, inyeccin de poco antgeno
Inyeccin subcutnea, demasiado profunda
Tuberculosis avanzada, diseminada y/o con afectacin de serosas
Perodo ventana
Infeccin por VIH
Otras infecciones virales o bacterianas
Vacunacin vrica reciente (menos de un mes)
Embarazo
Tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores
Enfermedades neoplsicas, sarcoidosis, insuficiencia renal crnica, hipoproteinemia
grave, ciruga, quemados
Recin nacidos o ancianos

Clasificacin
GRUPO 0.- No exposicin ni infeccin (test negativo)
GRUPO 1.- Exposicin sin infeccin (test negativo)
GRUPO 2.- Infeccin latente sin enfermedad (test positivo, sin evidencia clnica,
radiolgica o bacteriolgica)
GRUPO 3.- Tuberculosis activa o enfermedad tuberculosa

GRUPO 0
VACUNA BCG
El Bacillus Calmette-Guerin es una cepa de Mycobacterium bovis que se ha modificado
para producir inmunidad frente a la tuberculosis sin causar la enfermedad. A partir de
esta cepa se prepara la vacuna BCG que es, por tanto, una vacuna de bacterias vivas
atenuadas. Aunque todas las vacunas proceden de la cepa madre de Calmette y Guerin,
cada laboratorio produce la BCG empleando mtodos propios para mantener las
subcepas correspondientes a travs de siembras repetidas, lo que ha producido cambios
morfolgicos, fsicos y biolgicos del bacilo primitivo. Por esta razn, la OMS ha
recomendado reducir al mnimo el nmero de laboratorios productores de vacuna y ha
establecido unos estndares de calidad muy estrictos. Una vacuna fresca contiene
aproximadamente 108 bacilos/mg de BCG, aunque slo proporcionar entre 5X 106 a
45 X 106 UFC, y adems la proporcin de bacilos BCG viables puede reducirse a la
mitad despus de la liofilizacin.

Est contraindicada en.
Enfermedad tuberculosa
Personas con test de tuberculina positivo
Embarazo
Enfermedad sistmica grave
Personas inmunodeprimidas o VIH positivo
Enfermedad febril aguda

GRUPO 1 (Estudio de contactos)
Tradicionalmente se ha considerado que la tuberculosis es poco contagiosa, ya que para
su transmisin se precisa un contacto prximo y prolongado. No obstante se han
producido contagios tras la exposicin a un foco durante unas horas. La principal fuente
de infeccin es la persona enferma de TBC pulmonar o larngea que expele secreciones
respiratorias que contienen bacilos se considera contacto a la persona que ha mantenido
relacin con una persona enferma de TBC frecuentemente.

GRUPO 2
Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL) sin enfermedad:
El TITL es la administracin de frmacos a una persona con la prueba de tuberculina
interpretada como positiva y una vez descartada la enfermedad tuberculosa (por la
clnica y la radiologa y el cultivo de esputo o la baciloscopia, si se precisan). Su
objetivo es detener la cadena epidemiolgica. El TITL se realiza una sola vez en la vida
de una persona (salvo en inmunodeprimidos).

GRUPO 3
Deteccin de personas enfermas de Tuberculosis
El objetivo de la deteccin de casos de enfermedad tuberculosa es interrumpir la cadena
de transmisin de la enferemedad e identificar las fuentes de infeccin (personas
bacilferas) con el objeto de que puedan ser tratadas con la terapia adecuada. La
bsqueda de casos se har de forma activa y pasiva:

Bsqueda pasiva: en personas que acuden de forma espontnea a la consulta por
presentar sintomatologa respiratoria (tos con o sin expectoracin, expectoracin
hemoptica, dolor torcico...) de dos o ms semanas de duracin y de causa
desconocida.

Bsqueda activa: en los siguientes casos:
Personas convivientes con personas tuberculosas
Personas con anticuerpos anti-VIH positivos o con SIDA
Personas adictas a drogas por va parenteral
Personas inmigrantes procedentes de pases con endemia tuberculosa
Residentes en instituciones cerradas
Personas con alcoholismo
Otros grupos de alto riesgo

Ante la tuberculosis QU HAY QUE HACER?
Aplicar la estrategia de deteccin y curacin llamada DOTS/TAES (Tratamiento
acortado estrictamente supervisado).

Eliminar la tuberculosis en el ganado lechero y el sacrificio de los animales con
reaccin positiva; pasteurizar o hervir la leche.

Reconocer los conglomerados de infecciones nuevas y los casos secundarios de
enfermedad, surgidos a consecuencia del contacto con un caso infeccioso no
reconocido; bsqueda intensiva de la fuente de infeccin y tratamiento de esta. En los
pases industrializados donde no se aplica rutinariamente la vacuna BCG (Bacilo
Calmette-Guerin), conviene aplicarles la prueba de tuberculina a personas sintomticas
y administrarles un tratamiento antituberculoso a las que tienen infeccin tuberculosa
latente y estn en alto riesgo de reactivacin debido a la infeccin por VIH u otras
causas de inmunodepresin.

Mejorar el acceso al tratamiento y la cobertura de las poblaciones desatendidas, como
los grupos indgenas, las personas recluidas en centros penitenciarios y carcelarios, y las
que viven en barrios marginales.

Educar a la poblacin sobre el modo de transmisin y los mtodos de control de la
enfermedad, as como sobre la importancia de un diagnstico precoz y un cumplimiento
sostenido del tratamiento.

Educar a las personas enfermas para que tomen las medidas de precaucin necesarias
en los hogares, entre las cuales se encuentran taparse la boca al toser o estornudar,
limpiar y ventilar la habitacin donde duermen, lavar correctamente los utensilios que
utilizan, y no dejar que los nios jueguen en el suelo.

Los planes nacionales de tuberculosis deben incorporar componentes de comunicacin
y participacin social, orientados a promover la colaboracin del sector pblico y
privado, la sociedad civil, las personas afectadas, los organismos de las Naciones
Unidas y otras partes interesadas, y formar comits nacionales de Alto a la
tuberculosis para sostener y reforzar la lucha antituberculosa. Aunque se han alcanzado
logros importantes en la lucha contra la tuberculosis en la Regin de las Amricas, se
necesita un mayor compromiso de todos los estamentos gubernamentales, pblicos,
privados y sociales para que el proceso de control y eliminacin de la enfermedad d los
resultados esperados.
Conclusin

En el mundo mueren ms personas de tuberculosis que de cualquier otra enfermedad
infecciosa curable. El 98% de la mortalidad por tuberculosis ocurre en pases en
desarrollo. En la actualidad, la tuberculosis se cobra la vida de unos dos millones de
personas cada ao. Durante muchos aos, en los pases industrializados se observ una
tendencia decreciente de la mortalidad y morbilidad por tuberculosis, pero a mediados
del decenio de 1980, el nmero de casos notificados se estabiliz. En las zonas donde la
incidencia de la tuberculosis va en descenso, las tasas de mortalidad y morbilidad se
incrementan con la edad, es decir, son ms altas en las personas de edad adulta; de las
personas mayores, las ms afectadas son los hombres. En las zonas y grupos con altas
tasas de transmisin nueva y una incidencia creciente, la mayor morbilidad se observa
entre los adultos en edad laboral. Las tasas de morbilidad tambin son mucho ms altas
en los grupos de poblacin desfavorecidos y, por lo general, son mayores en las
ciudades que en las zonas rurales. En los nios infectados, el riesgo de enfermar de
tuberculosis en algn momento de la vida puede llegar a 10%. En el frica al sur del
Sahara, la epidemia de tuberculosis contina aumentando cada ao debido a la epidemia
de VIH/SIDA, que afecta a muchos pases de esa zona. La infeccin de los seres
humanos por M. bovis, el bacilo tuberculoso bovino, sigue representando un problema
en las zonas donde no se ha controlado la enfermedad en el ganado vacuno y se
consumen leche y productos lcteos crudos. En las mujeres en edad de procrear, la
tuberculosis es una causa importante de defuncin. Los nios son particularmente
vulnerables a la tuberculosis. Se estima que entre 2000 y 2020, aproximadamente mil
millones de personas habrn contrado tuberculosis, doscientos millones de personas
habrn tenido la enfermedad sintomtica y alrededor de 35 millones habrn fallecido
por esa causa. La tuberculosis es una enfermedad que despierta un fuerte prejuicio o
estigma social, y por ende en muchos entornos sociales se trata de ocultar la
enfermedad, lo que incide en el diagnstico y tratamiento. Acabar con la tuberculosis en
el mundo es uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.





















Bibliografa:

1. (Peru) IN de E. Per, compendio estadstico. El Instituto; 1997. 1384 p.

2. Garca OS. Historia de la medicina peruana en el siglo XX. Tuberculosis.
UNMSM; 2000. 806p.

3. Toman K. TUBERCULOSIS: Deteccin de casos, tratamiento y vigilancia.
Preguntas y respuestas. Pan American Health Org; 2006. 398 p.

4. Villamil PG, Conejo IS-A y, Rocha DA. Programa municipal de tuberculosis.
Ediciones Daz de Santos; 2008. 108 p.