Criterios Diagnsticos

El examen clnico es de extrema importancia, debido a que en la gran mayora de casos el

diagnstico es alcanzado basndose en los hallazgos clnicos, para ello debemos seguir los criterios
diagnsticos reportados en la literatura como son: celulitis submandibular con proceso
gangrenoso y exudado serosanguinolento, que compromete los espacios submandibular,
submentoniano y sublingual bilateralmente, pudiendo presentar trismus mandibular, limitacin de
la apertura bucal, elevacin de la lengua, disfagia y odinofagia.
Adems las personas afectadas muestran una respuesta inflamatoria sistmica que se manifiesta
con fiebre, taquicardia y taquipnea; as como protrusin de la lengua con elevacin del piso de
boca e induracin blanda a la palpacin y dolor cervical anterior.
Se sospecha compromiso del espacio submandibular y la va area, cuando el paciente toma la
posicin de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones, tiene disfona, estridor,
taquipnea, utiliza los msculos accesorios y maneja mal las secreciones.

Como medio auxiliar de diagnstico y para guiar un drenaje quirrgico, se deben solicitar
exmenes imagenolgicos para valorar las estructuras comprometidas. Se puede solicitar
radiografas anteroposteriores de perfil de trax para buscar evidencias de mayores alteraciones.
Esta radiografa puede mostrar el ensanchamiento del espacio mediastnico y la existencia de aire
a este nivel. Cuando la infeccin alcanza el mediastino el paciente presenta dolor retroesternal,
disnea severa y tos no productiva. Tambin puede presentar edema y crepitacin en el trax
superior. La radiografa lateral de cuello es til para observar un desplazamiento de la pared
posterior de la faringe, junto con la presencia de gas libre. Una tomografa computarizada es
importante porque puede facilitar hallazgos como celulitis en los tejidos blandos de los espacios
submandibular y sublingual, colecciones fluidas y formacin de abscesos; y adems facilita la
identificacin del compromiso de los espacios laterofarngeos, retrofarngeos y mediastino, y la
visualizacin de deformidades o dislocamiento de las vas areas.
Tambin se pueden solicitar las ultrasonografas de los tejidos blandos, por ser una modalidad de
examen de imagen ideal para diferenciar infecciones superficiales de infecciones profundas ms
severas.

Complicaciones

La angina de Ludwig es potencialmente letal, debido a que puede extenderse rpidamente al
espacio sublingual y submandibular, parafarngeo y mediastino.
El edema de la glotis disfagia y disnea intensa.
Cuadro infeccioso, sepsis o un shock sptico, fascitis necrotizante y mediastinitis.
Rara pero letal, mortalidad del 67 %.
La infeccin progresa a travs de los planos faciales cervicales con celulitis, necrosis y formacin
de abscesos.
Presenta dolor retroesternal, disnea severa y tos no productiva, edema y crepitacin en el trax
superior.

La fascitis necrotizante aguda
Se caracteriza por grandes necrosis y formacin de gas en tejido celular subcutneo y en la fascia
superficial.
Da lugar a una mionecrosis y manchas en la zona.
Dolor intenso inicialmente, que en su evolucin presenta parestesia o anestesia.
Si el proceso necrotizante contina extendindose, existe una afectacin del estado general con
fiebre, crepitacin y sepsis.

Tratamiento Farmacolgico y No Far- macolgico

El objetivo principal del tratamiento de la angina de Ludwig es dar sopor- te a la va area y
erradicar el proceso infeccioso mediante la utilizacin de frmacos y medidas quirrgicas. Para el
tratamiento podemos considerar tres aspectos bsicos: soporte de la va area, tratamiento
farmacolgico y procedi- mientos quirrgicos.

Soporte de la va area

Hasta en un tercio de los pacientes.
El manejo se debe realizar en aquellos que demuestren edema submandibular con elevacin y
protrusin de la lengua, estridor, dificultad en el manejo de secreciones, ansiedad y cianosis.
Dexametasona 4mg c/6 horas durante 2 das, o cuando no es suficiente utilizar intubacin
nasotraqueal con visin de fibra ptica.
No se recomienda intubacin a ciegas por el peligro de broncoaspiracin.
El edema del piso de boca y el trismus generalmente producen dificultades para la intubacin, se
pueden realizar una traqueotoma o cricotiroidectoma.
La intubacin debe realizarse sin narcticos.

Tratamiento Farmacolgico

Para elegir adecuadamente el trata- miento antibitico debemos conocer a las bacterias ms
predominantes en la angina de Ludwig. Las bacterias anaerobias ms aisladas son Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium y Peptos- treptococos spp; y las bacterias aerobias son
Estreptococos del grupo A, Estrep- tococos viridans, Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae.7

Para el tratamiento antibitico de la angina de Ludwig la mayora de autores recomiendan:

Adultos: Penicilina G 4 a 30 millones de UI al da por va IV divididas cada
4 o 6 horas o por infusin intraveno- sa continua; asociada a Metronidazol
1 g de carga seguido de 500mg cada 6 horas por va IV, aunque otros autores recomiendan 1 g
cada 12 horas.2

Penicilina G cristalina asociada a Clin- damicina; Penicilina - Clindamicina
- Amikacina; y Ceftazidima asociada a Clindamicina.21 ; Ampicilina con Sul- bactam por via IV.6
Penicilina con Metronidazol o Penicili- na con Clindamicina.6 ; Otras alternati- vas para combatir
los microorganismos productores de betalactamasas son: Ampicilina/sulbactam,
piperacilina/ tazobactam, amoxicilina/clavulanato y cefotetn o carbapenems.6 ; Fluorqui-
nolona con metronidazol; clindamicina o cefoxitina.22

Ampicilina, clindamicina y vanco- micina.23 ; Algunos estudios asocian tambin al tratamiento
farmacolgico: Gentamicina por va IV,2 Amikacina por va IV o Cefotaxima por va IV.24

Nios: Clindamicina (30 a 40 mg/kg/ dia) IV o IM.25 Ceftazidima (150 mg/ kg/dosis) IV.25

Amoxicilina asociado a acido clavulani- co de 40 a 50 mg/kg/da IV.26 Penicilina G sdica cristalina,
en pacientes meno- res de 27 kg de peso la dosis utilizada es de 50,000 UI/kg/da cada 6 horas por
7 a 10 das IV.26 Ampicilina/sulbac- tam 650 mg via IV, cloxacilina 250 mg IV qid y metronidazol
80 mg via IV.27
Otras alternativas: aminoglucsidos como gentamicina, oxacilina, cefazoli- na, cloranfenicol,
estreptomicina.28

Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico de las infec- ciones que afectan a los espacios facia- les, como la angina
de Ludwig, est in- dicado en las siguientes circunstancias:

1) Diagnstico de celulitis en dos o ms de los espacios faciales de cabeza y cuello.

2) Signos clnicos significativos de infeccin.

3) Infecciones en espacios que pueden comprometer la va area o sean susceptibles de
complicaciones.

La descompresin quirrgica est indicada en abscesos de gran tamao o si despus de 24 a 48
horas de antibiticos parenterales no se observa mejora

Para realizar la descompresin quirr- gica, se debe considerar las zonas ana- tmicas
comprometidas: el espacio sub- mandibular con una incisin de 0.5 a 5 cm inferior al ngulo de la
mandbula, y luego se realiza la diseccin para ex- plorar los espacios; el espacio submen- tal con
una incisin horizontal de 0.5 a 2 cm paralela al borde inferior de la snfisis de la mandbula; el
espacio su- blingual se realiza por va intraoral con incisiones pequeas de 0.5 a 2 cm.30

Por ltimo, debe atacarse la fuente de la infeccin, la cual en la mayora de los casos es una pieza
dentaria caria- da y cavitada. La extraccin temprana del diente comprometido ha mostrado
disminuir el tiempo de recuperacin y disminuir la necesidad de incisin y drenaje.29

El drenaje se realiza en quirfano con anestesia general e intubacin endotra- queal. Se realiza una
incisin amplia submentoniana o sublingual, dejando drenaje con Penrose hasta que disminu- ya
la inflamacin, as como el riesgo de obstruccin de la va area.30


Discusin

La angina de Ludwig es una infeccin profunda de cabeza y cuello, poten- cialmente letal, que
compromete de forma bilateral los espacios subman- dibular, sublingual y submentoniano. El
diagnstico de la angina de Ludwig est basado eminentemente en criterios clnicos, y debe ser
realizado de mane- ra oportuna para iniciar el tratamiento ms adecuado y prevenir la aparicin
de complicaciones que pueden llegar a ser mortales. Las manifestaciones clnicas que debemos
identificar, adi- cionalmente al compromiso bilateral de los espacios mencionados, son tris- mus,
elevacin de la lengua, disfagia y odinofagia.6,10 En algunos casos en los cuales hay un potencial
compromiso de la va area, el paciente puede adoptar la posicin de olfateo (sniffing), pre-
sentar disfona, estridor y utilizar los msculos accesorios de la respiracin.3
Adicionalmente debemos identificar manifestaciones sistmicas del progreso del cuadro
infeccioso como son fiebre, taquicardia y taquipnea.

Entre las potenciales complicaciones de la angina de Ludwig destacan edema de glotis, fascitis
necrotizante y me- diastinitis descendente necrotizante (la cual tiene la ms elevada tasa de mor-
talidad).17,18 A pesar de la reduccin en la incidencia y mortalidad de las com- plicaciones
asociadas con la angina de Ludwig, debido al surgimiento y dispo- nibilidad de nuevas terapias
antibiticas durante los ltimos aos, muchos pro- fesionales mdicos y odontlogos des- conocen
sus complicaciones tempranas, las cuales pueden ser potencialmente mortales, en especial a nivel
de la va a- rea, lo que puede retrasar el diagnstico e imposibilitar el tratamiento oportuno. Por
eso es sumamente importante reco- nocer las manifestaciones de la angina

de Ludwig para poder instaurar rpida- mente el tratamiento ms adecuado.

Un dato importante a tomar en cuenta para elegir el tratamiento antibitico ms efectivo para los
pacientes con diag- nstico de angina de Ludwig, es que se ha demostrado que ms de dos
terceras partes de las infecciones profundas de cabeza y cuello (entre las que se encuen- tra la
angina de Ludwig) contienen bac- terias productoras de betalactamasas.7
Por lo tanto, en localidades con altos
niveles de resistencia bacteriana (como sucede en nuestro pas debido al elevado ndice de
automedicacin por parte de los pacientes y la utilizacin innecesaria de antibiticos en casos en
los cuales no son requeridos) siempre ser preferible elegir antibiticos resistentes a la accin de
las betalactamasas, para asegurarnos de que el cuadro de angina de Ludwig ser erradicado de
forma ms efectiva. Algunas excelentes alternativas para el tratamiento de la angina de Ludwig
seran las asociaciones de Clindamici- na con Amikacina, Ciprofloxacino con Metronidazol o
Ampicilina/Sulbactam con Metronidazol. Un dato muy im- portante que debemos tener en cuenta
es que el tratamiento antibitico deber prolongarse por lo menos durante 10 das y adecuarlo
controlando estricta- mente la evolucin clnica del paciente.
Conclusiones

La angina de Ludwig es una celulitis que compromete bilateralmente los espacios submandibular,
sublingual y submentoniano, y que generalmente se origina en infecciones odontognicas de las
molares mandibulares.

Si la angina de Ludwig no recibe el tra- tamiento adecuado puede progresar r- pidamente a
complicaciones potencial- mente mortales como edema de glotis, fascitis necrotizante o
mediastinitis.

El tratamiento de la angina de Ludwig consta de tres pilares fundamentales: el soporte de la va
area, el tratamiento farmacolgico (antibiticos con activi- dad frente a anaerobios y resistentes
a betalactamasas) y el tratamiento qui- rrgico.