S1-27 edigraphic.com 2. Insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca descompensada Mara Alexandra Arias Mendoza, Gustavo Rojas Velasco, Gerardo Vieyra Herrera, Oswaldo A Lagunas Uriarte, rsulo Jurez Herrera, Carlos Rodolfo Martnez Snchez l sndrome de insuficiencia cardaca agu- da, se define como la presentacin de sig- nos y sntomas de disfuncin ventricular, los cuales producen hipertensin pulmonar seve- ra, debido a elevacin de la presin de llenado del ventrculo izquierdo con o sin gasto cardaco bajo y que requieren terapia urgente. Se puede presentar en cardipatas con fraccin de expul- sin normal o disminuida, es decir, insuficiencia cardaca diastlica y sistlica respectivamente. La insuficiencia cardaca aguda puede dividirse en tres entidades clnicas: 1. Descompensacin de la insuficiencia carda- ca crnica con funcin contrctil preservada o deprimida (70% de las hospitalizaciones). 2. De nueva presentacin, cuando es el primer evento en un enfermo sin disfuncin carda- ca conocida (insuficiencia cardaca en el in- farto agudo del miocardio, por incremento s- bito de la presin intraventricular en un corazn con distensibilidad disminuida). (25% de las hospitalizaciones). 3. Insuficiencia cardaca avanzada, con severa disfuncin sistlica, refractaria a tratamiento (5% de las hospitalizaciones). El enfermo con insuficiencia cardaca aguda se presenta con una amplia gama de situaciones clnicas que van de los signos y sntomas de insuficiencia cardaca, de moderada intensidad hasta los cardipatas con edema agudo pulmo- nar y choque cardiognico. Se la puede clasificar de acuerdo a la escala de Killip-Kimball, 1 y la de Forrester 2 que se basa en caractersticas clnicas y hemodinmicas. Estas clasificaciones se utilizan principalmente en car- dipatas con insuficiencia cardaca secundaria a infarto del miocardio, actualmente han sido validadas en la insuficiencia cardaca aguda de nueva presentacin. Clasificacin de Killip y Kimball. 1 Fue diseada para proporcionar una estimacin clnica de la gravedad del trastorno miocrdico en el infarto agudo de miocardio: 1 Se divide en cuatro clases; Clase I. No hay insuficiencia cardaca. No hay signos de descompensacin cardaca. Clase II. Presencia de estertores crepitantes en la mitad inferior de los campos pulmonares, galo- pe por tercer ruido e hipertensin venosa pul- monar ligera a moderada. Clase III. Presencia de edema pulmonar franco con estertores en la totalidad de ambos campos pulmonares. Clase IV. Choque cardiognico. Los signos in- cluyen hipotensin (presin arterial sistmica sistlica 90 mm Hg) y evidencia de vasocons- triccin perifrica, como oliguria, cianosis y dia- foresis. Clasificacin de Forrester-Diamond-Swan: 2 Esta clasificacin fue desarrollada en isqumi- cos con infarto agudo de miocardio y describe 4 grupos de acuerdo con el estado clnico y hemo- dinmico. 3 Los cardipatas isqumicos se clasi- fican clnicamente basndose en hipoperfusin perifrica (pulso filiforme, diaforesis, cianosis perifrica, hipotensin, taquicardia, confusin, oliguria), congestin pulmonar (estertores, radio- grafa con hipertensin venocapilar), y hemodi- nmicamente, basndose en un ndice cardaco disminuido ( 2,2 L/min/m 2 ) y elevacin de la presin capilar pulmonar (> 18 mm Hg 2 (Fig. 1). Otra clasificacin que se est utilizando actual- mente es la que se basa en la gravedad o en la severidad clnica y se integra segn los hallaz- gos clnicos de descompensacin aguda. Se aplica con mayor frecuencia en la insuficiencia cardaca crnica descompensada. 3 Se basa en la observacin de la circulacin perifrica (per- fusin) y en la auscultacin de los campos pul- monares (congestin). Los cardipatas pueden ser clasificados como clase I (grupo A) (calien- te y seco), clase II (grupo B) (caliente y hme- do), clase III (grupo L) (fro y seco) y clase IV (grupo C) (fro y hmedo). Esta clasificacin tambin nos puede ser de utilidad para definir tratamiento e identificar a los enfermos de alto riesgo de mortalidad (Fig. 2). Artemisa medigraphic en lnea MA Arias Mendoza y cols. S1-28 www.archcardiolmex.org.mx edigraphic.com SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C :ROP ODAROBALE FDP VC ED AS, CIDEMIHPARG ARAP ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGI- DEM Diagnstico de insuficiencia cardaca aguda INC 1 El diagnstico se hace por signos y sn- tomas El diagnstico se fundamenta en signos y sn- tomas (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, estertores crepitantes pulmonares, tercer ruido, edema, ingurgitacin yugular, taquicardia). 4 El llenado venoso sistmico se evala obser- vando las venas yugulares internas de prefe- rencia, cuando stas no son valorables se pue- den usar las yugulares externas. El aumento de la presin de llenado ventricular izquierdo se evala por la presencia de esterto- res crepitantes audibles en campos pulmonares. Se debe realizar auscultacin cardaca para de- terminar la presencia de galope ventricular (ter- cer ruido); la presencia de soplos valvulares son importantes para orientar el diagnstico etiolgico, principalmente en el contexto del infarto agudo del miocardio (complicaciones mecnicas). Valorar datos de hipoperfusin sistmica: ca- lidad e intensidad de los pulsos perifricos, llenado capilar, estado neurolgico, volumen urinario y temperatura (clasificacin de gra- vedad clnica). Mtodos diagnsticos Los mtodos de diagnstico como electrocar- diograma, radiografa de trax, marcadores serolgicos y ecocardiogrfcos slo ayudan para complementar el diagnstico. INC 1 Electrocardiograma El electrocardiograma siempre se debe realizar, ayuda a determinar la etiologa, como en los sn- dromes coronarios, y en las arritmias cardacas. Nos ofrece datos de dilatacin y de subcarga de cavidades cardacas. INC1 Radiografa de trax Radiografa de trax, debe realizarse en todos los enfermos, para valorar tamao y forma de la silueta cardaca, as como la presencia de con- gestin pulmonar. En el caso de una silueta nor- mal deberamos pensar en una insuficiencia car- daca de nueva presentacin (Ejemplo: infarto agudo del miocardio, tromboembolia pulmo- nar) y en el caso de observar cardiomegalia im- portante debemos pensar en insuficiencia car- daca crnica descompensada (miocardiopata dilatada). Fig. 1. Clasificacin de la insuficiencia cardaca aguda Killip-Kimball 1 -Forrester 2 . Perfusin tisular baja 3.5 _ Perfusin normal Hipoperfusin leve 3 _ H-I C-I Normal 2.5 _ 2.2 _ 2 _ IC (L/m/m ) 2 H-III C-III 1.5 _ Hipoperfusin severa 1 _ 0.5 _ Shock hipovolmico Administracin de fluidos 0 5 10 15 18 20 25 30 35 40 H-II C-II Diurticos Vasodilatadores: nitroglicerina, nitroprusiato H-IV C-IV Edema pulmonar Presin arterial normal: vasodilatadores Hipotensin arterial: inotrpicos o vasoconstrictores Shock cardiognico Hipovolemia Leve PCP (mmHg) Congestin pulmonar Severa Insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca descompensada S1-29 Vol. 77 Supl. 1/Enero-Marzo 2007:S1, 27-33 edigraphic.com Clasificacin de la Gravedad Clnica Insuficiencia Cardiaca Aguda Congestin en reposo Baja perfusin en reposo No No S S Tibio y seco A Tibio y hmedo B Fro y hmedo C Fro y seco L Signos y sntomas de congestin Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Ascitis Edema Crpitos
Evidencia de datos de baja perfusin
Obnubilacin Hiponatremia Extremidades fras
Hipotensin con inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina Disfuncin renal Eur J Heart Fail. 1999;1:251257. INC 1 Gasometra arterial Gasometra arterial: Debe realizarse en to- dos los enfermos con insuficiencia carda- ca grave; para valorar el estado de equili- brio cido-base e intercambio gaseoso en cardipatas con bajos niveles de oxemia se debe administrar oxgeno suplementa- rio, la gasometra es indispensable cuan- do hay datos de congestin pulmonar que alteran la disfuncin alvolo capilar. INC 2 Biometra hemtica (BH) Deber realizarse en todos los cardipatas: BH completa (valoracin del hematcrito, de la hemoglobina, el recuento eritrocitario, leu- cocitario y plaquetario), considerando que la anemia en este grupo de IC es un indicador de mortalidad. Seleccin del tratamiento Congestin en reposo No Tibio y seco No Baja perfusin en reposo S Fro y seco PCP disminuida/ normal IC disminuido Fro y hmedo PCP elevada IC disminuido Vasodilatadores Tibio y hmedo Drogas inotrpicas PCP elevada IC normal RVS Normal Nitroprusiato Nitroglicerina Neseritide Dobutamine Milrinone Levosimendan PCP normal IC normal RVS Elevada S Fig. 2. Clasificacin de la gravedad clnica de la insuficiencia cardaca aguda. 4 MA Arias Mendoza y cols. S1-30 www.archcardiolmex.org.mx edigraphic.com SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C :ROP ODAROBALE FDP VC ED AS, CIDEMIHPARG ARAP ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGI- DEM INC 2 Tiempo de protrombina e INR Tiempo de protrombina e INR, en todo enfer- mo con anticoagulacin, en insuficiencia car- daca severa, con prtesis mecnica o disfun- cin heptica y con procesos trombognicos. INC 3 Protena C reactiva (PCR) La protena C reactiva elevada > 25 mg/L en los insuficientes cardacos se asocia con in- cremento de la mortalidad hospitalaria (15%) y a dos aos (53%) (su determinacin es til cuando se cuenta con este examen de labora- torio (Tabla I). 5 INC 2 BUN y creatinina Se deben analizar las alteraciones de BUN y creatinina, ya que stos son indicadores de mal pronstico y su anormalidad incrementa la mortalidad. Esto se observ en el registro de ADHERE de insuficiencia cardaca agu- da. As como sodio en suero. 4 INC 2 BNP BNP (pptido natriurtico cerebral) se utiliza para excluir y/o identificar insuficientes car- dacos congestivos ingresados por disnea a urgencias. El valor diagnstico para BNP es de 100 pg/mL y para NT-proBNP de 300 pg/ mL. Se ha demostrado que es mejor predictor de mortalidad y rehospitalizacin cuando est elevado al egreso (BNP > 350 pg/mL). Cuan- do el diagnstico es dudoso en pacientes con signos y sntomas compatibles con ICC, la determinacin de BNP o NTproBNP debe considerarse. El valor de BNP no se debe in- terpretar de manera aislada. 6-9 INC 2 Troponinas Troponinas biomarcador de necrosis miocr- dica (TBNM), indicador de prdida de la in- tegridad de la membrana celular miocrdica. El valor pronstico en IC aguda y valores de troponina > 0.04 en los insuficientes carda- cos agudos se asocian a incremento de la mor- talidad. (Estudio complementario). 10 INC 1 Ecocardiograma (Eco) Es un instrumento diagnstico primordial para evaluar los cambios funcionales y estructura- les que subyacen en la insuficiencia cardaca aguda o aquellos que se asocian con ella; as como para la valoracin de los sndromes is- qumicos coronarios agudos (SICA). Evaluar la funcin ventricular derecha e iz- quierda de forma regional y global, la estruc- tura y la funcin de las vlvulas, descartar o confirmar enfermedades pericrdicas; identi- ficar las complicaciones mecnicas del infar- to agudo del miocardio (IAM). Puede valo- rarse el gasto cardaco por ecocardiografa Doppler mediante el anlisis de la curva de velocidad de eyeccin artica o pulmonar. Monitoreo hemodinmico en los enfermos con insuficiencia cardaca aguda El monitoreo y control del insuficiente car- daco se debe iniciar lo antes posible una vez que ha llegado al Servicio de Urgencias. El tipo y grado de control requeridos por cada individuo vara ampliamente segn la grave- dad de la descompensacin cardaca y la res- puesta inicial al tratamiento. 11 INC 1 Monitoreo no invasivo Evaluacin topogrfica de la palidez; diafo- resis, cianosis; as como en cuantificacin. Determinacin de presin arterial sistmica, frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, temperatura, en algunos casos evaluar la in- gurgitacin venosa cervical y medicin de la presin venosa central (PVC). Electrocardiograma de superficie en reposo. Monitorizacin electrocardiogrfica continua Oximetra de pulso Balance hdrico Peso corporal. Tabla I. PCR en la insuficiencia cardaca aguda. PCR < 6 mg/L, PCR 6-25 mg/L, PCR > 25 mg/L, n = 63 (%) n = 76 (%) n = 75 (%) Valor de p Ingreso a UCC 14 30 33 0.028 Mortalidad hospitalaria 2 9 15 0.027 Mortalidad 2 aos 33.5 42.4 53.6 0.0265 Rehospitalizacin o muerte 2 aos 46.3 58.3 63.0 0.0015 PCR- estudio BASEL Mueller C et al. Am Heart J 2006; 151:845-850 Insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca descompensada S1-31 Vol. 77 Supl. 1/Enero-Marzo 2007:S1, 27-33 edigraphic.com Monitoreo invasivo hemodinmico. INC 1 Presin venosa central (PVC) INC 2 Catter arterial pulmonar INC 3 Lnea arterial Tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda Medidas generales Deben tomarse en consideracin los antece- dentes patolgicos de importancia asociados, que aumentan la morbimortalidad de la insu- ficiencia cardaca aguda, como son: diabetes mellitus, estado catablico, insuficiencia re- nal terminal, infecciones. INC 1 Oxgeno y asistencia ventilatoria Mantener saturacin arterial de oxgeno en- tre 95 a 98%. INC 4 Oxgeno Uso de oxgeno en los enfermos sin eviden- cia de hipoxemia (saturacin de O 2 > 95%), es deletreo, ya que aumenta las resistencias vasculares sistmicas. INC 2 Ventilacin no invasiva Presin positiva continua de la va area (CPAP). Presin positiva intermitente. INC 2 Ventilacin mecnica invasiva Indicada en enfermos que no mejoran con el uso de terapia respiratoria no invasiva (Tabla II). Tratamiento farmacolgico INC 2 Morfina y anlogos En la fase inicial del tratamiento, 3 mg de morfina en bolo intravenoso, se puede repetir si es necesario a los 3-5 minutos. INC 1 Anticoagulacin Sndrome isqumico coronario agudo (SICA). Fibrilacin auricular. Antecedente de evento tromboemblico previo. INC 2 Anticoagulacin Dilatacin de cavidades cardacas y en pre- sencia de fraccin de expulsin menor del 35%. Vasodilatadores Pueden usarse cuando la presin arterial sist- mica es adecuada (TA sistlica > 90 mm Hg), pero existen signos de congestin visceral y dis- minucin de la diuresis (< 30 mL/hora) (Fig. 1). INC 1 Nitratos a. Nitroglicerina sublingual 1-3 mg. O en nebu- lizacin con spray sublingual 400 g c/5-10 minutos b. Nitroglicerina en infusin intravenosa iniciar a 20 g/min, incrementando paulatinamente hasta alcanzar 200 g/min. INC1 Nitroprusiato c. Nitropusiato de sodio en infusin intraveno- sa, en insuficiencia cardaca grave, con au- mento de la poscarga, p.ej: emergencia hiper- tensiva arterial sistmica e insuficiencia mitral aguda. Dosis 0.3 g/kg/min e incrementos hasta 1 g/kg/min, hasta un mximo de 5 g/ kg/min, siempre y cuando se obtengan resul- tados satisfactorios factibles a mejorarse an ms. INC 2 Neseritide d. Neseritide, a dosis de carga de 2 g/kg/min, seguido de 0.01 g/kg/min. No debe susti- tuir la terapia con diurticos. La Neseritide ofrece mejores resultados que la nitrogliceri- na, adems tiene menos efectos colaterales in- Tabla II. Indicaciones para apoyo mecnico ventilatorio en enfermos con insuficiencia cardaca. Saturacin de O 2 menor al 90% o PAO 2 < 60 mmHg a pesar de la adminis- tracin de oxgeno suplementario por puntas nasales, mscara reservo- rio o CPAP Hipercapnia progresiva PaCO 2 > 50 mmHg, o acidosis respiratoria con pH < 7.25 Datos clnicos de fatiga muscular: Disminucin de la frecuencia respi- ratoria asociada a hipercapnia progresiva y/o alteraciones del estado de alerta Trabajo respiratorio excesivo con frecuencia respiratoria > 25 rpm, uso de msculos accesorios de la respiracin, tiraje intercostal, asin- crona toracoabdominal En el sndrome isqumico coronario agudo con o sin elevacin del seg- mento ST que presenten edema agudo pulmonar a pesar de la administra- cin de diurticos o vasodilatadores MA Arias Mendoza y cols. S1-32 www.archcardiolmex.org.mx edigraphic.com SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C :ROP ODAROBALE FDP VC ED AS, CIDEMIHPARG ARAP ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGI- DEM deseables y probables efectos cardioprotec- tores. INC 1 IECA e. IECA, estn indicados en la fase aguda cuan- do no hay hipotensin arterial sistmica; se recomiendan despus de 24-48 horas de esta- bilizacin de la insuficiencia cardaca agu- da, iniciando a dosis bajas. f. INC 1, Diurticos estn recomendados en fa- lla cardaca y datos de retencin hdrica. 11 Empezar con dosis individualizadas depen- diendo de la situacin clnica Dosificar de acuerdo a la respuesta clnica y a la presencia de efectos colaterales. Cuidado especial en la prdida del pota- sio y magnesio. En caso de resistencia, usar otra clase de diurticos o valorar ultrafiltracin. g. INC 2 Betabloqueadores 13 No est indicado en la fase aguda (conges- tin pulmonar) de insuficiencia cardaca en presencia de bradicardia o de trastornos severos de la conduccin intracavitaria. Iniciarlo o reiniciarlo, una vez estabiliza- do despus de 5 das (fase seca). Importante conocer el antecedente del comportamiento en su ingesta previa, ya que en tal caso se pueden usar ms tem- pranamente. En la Figura 3 se muestran los diferentes esquemas terapeticos. Lo importante es la valoracin hemodin- mica, la oxigenacin y la respuesta diu- rtica. h. INC 2 Inotrpicos Indicaciones clnicas: estn indicados cuando hay hipoperfusin perifrica, con o sin congestin, o edema de pulmn re- sistente a los diurticos y vasodilatado- res en dosis ptimas, con fraccin de ex- pulsin ventricular < 35%. A pesar de que los agentes inotrpicos in- crementan el MVO 2 mejoran el gasto carda- co, esta mejora en los parmetros hemodi- nmicos, sin embargo, no se asocia con un cambio en el pronstico de la insuficiencia cardaca. 14-17 Dobutamina Dopamina Milrinona Levosimendan Fig. 3. Algoritmo de manejo, enfermo con insuficiencia cardaca aguda. O suplementario puntas nasales, mscara reservorio 2 No mejora: Sat <90% Valorar apoyo mecnico ventilatorio Infusin diurtico de asa Carga de lquidos + inotrpico Dopamina noradrenalina Inotrpico Nitroglicerina Nitroprusiato BNP Vasodilatadores TAS <85 - 100 mmhg TAS <85 mmHg No mejora: Diuresis <0.5 - 1 mL/kg/h Retencin hdrica: Bolos de diurtico Hipotensin arterial sistmica Presin arterial sistmica TAS > 100 mmHg Choque cardiognico Baln de contrapulsacin Dispositivo de asistencia ventricular Insuficiencia cardaca aguda Insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca descompensada S1-33 Vol. 77 Supl. 1/Enero-Marzo 2007:S1, 27-33 edigraphic.com Referencias 1. KILLIP T, KIMBALL JT: Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-464. 2. FORRESTER JS, DIAMOND GA, SWAN HJ: Correla- tive classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39: 137-145. 3. 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