El periodoncio, definido como aquellos tejidos que
sostienen y revisten los dientes, est constituido por
el cemento radicular, el ligamento periodontal, el hueso que reviste el alvolo dental (hueso alveolar) y la parte de la enca que se une al diente (unin den- togingival). La gran prevalencia de enfermedades pe- riodontales y la comprensin de que los tejidos per- didos pueden ser reparados y, quizs, regenerados ha despertado un inters considerable en los factores y las clulas que regulan la formacin y el manteni- miento del tejido. Es importante entender que cada uno de los componentes periodontales tiene su pro- pia estructura especializada, y que estas caractersti- cas estructurales definen directamente la funcin. De hecho, el propio funcionamiento del periodoncio slo se logra a travs de la integracin estructural y la in- teraccin entre sus componentes. En los aos recientes se han publicado numerosas descripciones detalladas de las caractersticas estruc- turales y de composicin de los tejidos periodontales (3, 5-7, 9, 15, 17, 46, 50, 56, 58, 61); se remite al lector a esta bibliografa para una descripcin ms amplia del desarrollo, la formacin y la estructura de los teji- dos periodontales. Esta revisin se centrar en las re- laciones estructura-funcin necesarias para compren- der la destruccin tisular periodontal y la reparacin o regeneracin de las estructuras afectadas. Tejidos periodontales sanos La unin dentogingival La unin dentogingival (la enca que se une al diente) es una adaptacin de la mucosa bucal que comprende componentes tisulares epiteliales y conectivos. El epi- telio se divide en tres compartimientos funcionales epitelio gingival, sulcular y de unin, y el tejido co- nectivo, en los compartimientos superficial y pro- fundo. El epitelio de unin desempea una funcin crucial, ya que esencialmente asla los tejidos perio- dontales del entorno bucal. Su integridad es, por lo tanto, esencial para mantener un periodoncio sano. La enfermedad periodontal se instaura cuando la es- tructura del epitelio de unin empieza a fallar, lo que constituye un excelente ejemplo de cmo la estruc- tura determina la funcin. El epitelio de unin El epitelio de unin surge del reducido epitelio del esmalte a medida que el diente erupciona dentro de la cavidad bucal. Forma un collar alrededor de la porcin cervical del diente a continuacin de la unin amelo- cementaria (fig. 1). La superficie libre de este collar constituye el suelo del surco gingival. Bsicamente, el epitelio de unin es un epitelio indiferenciado, esca- moso, estratificado, con una elevada frecuencia de re- cambio celular. Es ms grueso cerca del fondo del surco gingival, y su grosor disminuye a medida que desciende apicalmente a lo largo de la superficie dentaria, hasta alcanzar el grosor de unas pocas clulas. Este epitelio est constituido por clulas aplastadas, paralelas al diente, que derivan de una capa de clulas basales cu- boides situada fuera de la superficie dentaria y que des- cansa sobre una membrana basal. Las clulas supra- basales tienen una ultraestructura similar y, de forma bastante notable, mantienen la capacidad de experi- mentar divisin celular. La capa de clulas que se une al diente proporciona la insercin real de la enca a la superficie dentaria mediante un complejo estructural denominado la insercin epitelial. Este complejo consta de una estructura tipo lmina basal que es adherente a la superficie del diente y a la que la capa de clulas superficiales adhiere por hemidesmosomas. La estruc- tura tipo lmina basal es una matriz extracelular espe- 11 Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 16, 2007, 11-28 Estructura de los tejidos periodontales en el individuo sano y en el individuo enfermo* ANTONIO NANCI Y DIETER D. BOSSHARDT Copyright Blackwell Munksgaard PERIODONTOLOGY 2000 ISSN 0906-6713 Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp) ISSN 1695-1808 *Parte de este artculo est adaptado de la cita bibliogrfica 30. cializada en la que no han sido inmunodetectados los constituyentes tpicos de la membrana basal en una cantidad significativa, pero que es rica en glucoconju- gados y contiene laminina 5. Esta protena de la ma- triz es mediadora de la adhesin celular y regula la po- larizacin y la migracin de los queratinocitos (27). Las clulas del epitelio de unin difieren conside- rablemente de las del epitelio gingival. Contienen ms citoplasma, un retculo endoplsmico rugoso y cuer- pos de Golgi. Exhiben menos tonofilamentos y des- mosomas, as como espacios intercelulares ms an- chos. Estos espacios, llenos de lquido, normalmente contienen leucocitos polimorfonucleares y monocitos que pasan desde el tejido conectivo subepitelial a surco gingival, a travs del epitelio de unin. Las clulas mo- nonucleares, juntamente con las molculas segrega- das por ellas y otras originadas por los fluidos de las clulas del epitelio de unin, la sangre y los tejidos, representan la primera lnea de defensa en el control del perpetuo desafo microbiano. Entre estas molcu- las se encuentran las -defensinas, las -defensinas, la catelicidina IL-37, las interleucinas (IL) IL-8, IL-1 e IL-1, el factor de necrosis tumoral (TNF-), la molcula de adhesin intercelular tipo 1 y el antgeno tipo 3 asociado a la funcin linfocitaria. El compartimiento de tejido conectivo El tejido conectivo que sostiene al epitelio de unin es estructuralmente diferente del que sostiene al epi- telio gingival bucal. Incluso en circunstancias clnica- mente normales, muestra un infiltrado celular infla- matorio. El tejido conectivo adyacente al epitelio de unin contiene un plexo vascular extenso. Las clulas inflamatorias, tales como los leucocitos polimorfonu- cleares y los linfocitos T, se extravasan continuamente de este denso entramado de capilares y vnulas pos- capilares y migran a travs del epitelio de unin hacia el surco gingival y, finalmente, hacia el fluido bucal. En Schroeder y Listgarten (58) se describe en detalle la distribucin vascular en la lmina propia gingival. El epitelio de unin puede ser considerado un epi- telio escamoso estratificado desarrollado de forma in- completa. Alternativamente, tambin es visto como una estructura que evoluciona a lo largo de una tra- yectoria diferente y produce los componentes de la in- sercin epitelial en vez de progresar ms hacia un epi- telio queratinizado. Se cree que la especial naturaleza del epitelio de unin refleja el hecho de que el tejido conectivo que lo sostiene es funcionalmente diferente del que sostiene al epitelio sulcular, una diferencia con importantes implicaciones para entender el avance de la enfermedad periodontal y la regeneracin de la unin dentogingival despus de la ciruga periodontal. Se cree que el tejido conectivo subepitelial (lmina propia) proporciona seales instructivas para la progresin normal del epitelio escamoso estratificado (36, 38). Esta sealizacin supuestamente es inexistente en los teji- dos conectivos ms profundos, de modo que el epite- lio en contacto con stos no alcanza el mismo grado de diferenciacin. Por consiguiente, el epitelio sulcular, a diferencia del epitelio gingival, no es queratinizado, aunque am- bos son sostenidos tcnicamente por una lmina pro- pia similar. Esta diferencia en la expresin epitelial tambin puede ser atribuida a la inflamacin. Incluso bajo condiciones clnicas normales, el tejido conec- tivo asociado con la unin dentogingival est ligera- mente inflamado. En animales experimentales se ha comprobado que si el proceso inflamatorio se elimina, implementando un estricto rgimen de higiene bu- codental combinado con cobertura antibitica, el epi- telio sulcular queratiniza (21, 22). El cemento El cemento es el tejido conectivo duro, avascular, que recubre las races de los dientes y que sirve prin- Nanci y Bosshardt 12 Fig. 1. Microfotografa electrnica de retrodispersin de una seccin de tejido descalcificada que muestra la regin cer- vical de un diente de rata con el epitelio de unin (EU), el espacio del esmalte (EE) y la unin amelocementaria (UAC). Se observan numerosos vasos sanguneos (VS) en el tejido conectivo (TC) de la lmina propia. Ntese como el espacio del esmalte se extiende entre el cemento y la dentina (ca- beza de flecha), una situacin que puede dar la impresin de que existe una capa intermedia entre ellos. D: dentina. EU VS D TC A UAC 50 m EE cipalmente para revestir y adherir las principales fi- bras del ligamento periodontal. Bsicamente, existen dos variedades de cemento distinguidas en funcin de la presencia o la ausencia de clulas en su interior y el origen de las fibras de colgeno de la matriz. Variedades de cemento El cemento acelular de fibras extrnsecas (acellular extrinsic fiber cementum, AEFC) (cemento primario o cemento acelular) se encuentra desde la mitad cervi- cal hasta dos tercios de la raz (figs. 2-4). Se desarrolla muy lentamente, y se considera que es acelular por- que las clulas que lo forman permanecen sobre su su- perficie. El nmero tan elevado de fibras de colgeno del ligamento periodontal que se insertan en el AEFC, donde se las denomina fibras de Sharpey, seala su importante funcin en la adherencia dentaria. El grado general de mineralizacin del AEFC es de alrededor del 45-60 %, pero el examen radiogrfico con poca radia- cin revela que la capa ms interna est menos mine- ralizada y que las capas ms externas estn caracteri- zadas por bandas alternadas, con mayor o menor contenido mineral, paralelas a la superficie de la raz. El cemento celular de fibras intrnsecas (cellular in- trinsic fiber cementum, CIFC) (cemento secundario o cemento celular) est distribuido a lo largo del ter- cio apical o la mitad apical de la raz y en las reas de furcacin (fig. 5). Puesto que el cemento celular de fi- bras intrnsecas tambin es producido como un tejido de reparacin que rellena los defectos de resorcin y las fracturas radiculares, tambin puede encontrarse ms coronalmente. El colgeno producido por los ce- mentoblastos (fibras de colgeno intrnsecas) y la pre- sencia de cementoblastos atrapados en lagunas den- tro de la matriz que ellos producen (cementocitos) son los rasgos caractersticos del cemento celular de fibras intrnsecas. La heterognea organizacin del colgeno, su rpida velocidad de formacin y la presencia de c- Estructuras de los tejidos periodontales en el individuo sano y en el individuo enfermo 13 Fig. 2. Microfotografa electrnica de retrodispersin que muestra el desarrollo del cemento de fibra extrnseca ace- lular (AEFC) en un premolar humano desde la porcin api- cal (A) hasta la cervical (B, C). A). Tras la desintegracin de la vaina radicular epitelial de Hertwig (HERS), las clulas que estn en la superficie de la raz expuesta implantan una franja de fibras colgenas (FF) en la matriz de dentina an sin mineralizar (PD: predentina). B) La franja de fibras est orientada perpendicularmente a la superficie radicular y envuelve las clulas adyacentes. C) Cuando la capa de ce- mento alcanza un grosor de aproximadamente 10 m, la mayora de las fibras de la franja todava son cortas, mien- tras que otras se han alargado hasta el espacio del liga- mento periodontal (LP). D: dentina; FM: frente de minera- lizacin; P: pulpa; Od: odontoblastos. D Od PD P FF LP D D AEFC FM HERS 50 m 10 m 10 m A B C lulas y lagunas pueden explicar porque esta variedad de cemento se encuentra menos mineralizada que el cemento acelular de fibras extrnsecas. El cemento celular de fibras intrnsecas constituye el componente intrnseco del cemento celular estratificado mixto (cellular mixed stratified cementum), que posee Nanci y Bosshardt 14 Fig. 3. Microfotografa electrnica de transmisin que ilus- tra la superficie radicular cervical de un diente humano. El cemento acelular de fibras extrnsecas (AEFC), que preva- lece en esta regin de la raz, est caracterizado por fibras del ligamento periodontal (FLP) densamente apretadas,que entran en la capa de cemento a travs del frente de mine- ralizacin (FM). Cb: cementoblastos; N: ncleo. FLP Cb N FM AEFC 1 m A Fig. 4. Microfotografa electrnica del cemento acelular de fi- bras extrnsecas (AEFC) de secciones tisulares, tras el inmu- nomarcado con oro para la sialoprotena sea (BSP). A) Las fibras del ligamento periodontal (FLP) que entran en la capa de cemento a travs del frente de mineralizacin (FM). El mar- cado predomina sobre la matriz de cemento interfibrilar. B) En la regin de la unin dentina-cemento, las fibrillas de colgeno cementarias y dentinales se superponen y se en- trecruzan. Las protenas no colgenas, como la sialoprotena sea, rellenan los anchos espacios interfibrilares. D: dentina. A B BSP FLP FM AEFC AEFC D 500 m 1 m una estratificacin derivada del depsito consecutivo de capas alternadas de cemento acelular de fibras extrn- secas y de cemento celular de fibras intrnsecas. El ce- mento celular estratificado mixto no se encuentra en los molares de los roedores, pero siempre est presente en los dientes humanos. Puesto que la variedad de cemento intrnseco puede formarse focalmente, y con mucha ra- pidez, puede servir como un medio para ajustar la po- sicin dentaria a nuevos requerimientos. Composicin bioqumica del cemento La composicin del cemento se parece a la del hueso. Contiene una matriz que es aproximadamente un 50 % mineral (apatita substituida) y un 50 % orgnica. El co- lgeno tipo I es el componente orgnico predominante, constituyendo hasta el 90 % de la matriz orgnica. En- tre los otros colgenos asociados con el cemento se in- cluyen el colgeno tipo III, un colgeno menos entre- cruzado que se encuentra en altas concentraciones durante el desarrollo y reparacin o regeneracin de los tejidos mineralizados, y el colgeno tipo XII, un col- geno asociado a la fibrilla con triples hlices interrum- pidas (fibril-associated collagen with interrupted triple helices, FACIT) que se une al colgeno de tipo I y tam- bin a las protenas no colgenas de la matriz. En ex- tractos de cemento maduro tambin es posible hallar escasas cantidades de otros colgenos, como los de tipo V, VI y XIV; sin embargo, stos pueden ser contaminan- tes procedentes de la regin del ligamento periodontal asociada con las fibras insertadas en el cemento. Casi todas las protenas no colgenas de la matriz identifi- cadas en el cemento tambin se encuentran en el hueso (7): sialoprotena sea (BSP) (fig. 4), protena 1 de la matriz de la dentina (DMP-1) (20, 24, 44), sialoprotena dentinaria (1), fibronectina, osteocalcina, osteonectina, osteopontina, tenascina (47, 69), proteoglucanos, pro- teolpidos y varios factores de crecimiento, entre los que se incluyen el factor de crecimiento del cemento, que parece ser una molcula tipo factor de crecimiento in- sulinoide (IGF). Asimismo, se ha sugerido la presencia en el cemento de protenas del esmalte. Se ha infor- mado que las clulas de la vaina radicular epitelial de Hertwig (HERS) pueden sintetizar las amelogeninas que se acumulan en la superficie de la raz que se est for- mando, constituyendo una capa denominada cemento intermedio (40-42, 60). Hasta la fecha, sin embargo, no Estructuras de los tejidos periodontales en el individuo sano y en el individuo enfermo 15 Fig. 5. Microfotografa electrnica de retrodispersin que muestra el desarrollo del cemento de fibra intrnseca celu- lar (CIFC) en un premolar humano desde direccin apical (A) hasta direccin coronal (B, C). A) Tras la desintegracin de la vaina radicular epitelial de Hertwig (HERS), los ce- mentoblastos (Cb) en la superficie radicular expuesta de- positan rpidamente la matriz de cemento sobre la matriz de dentina todava sin mineralizar (PD: predentina). B) Al- gunos cementoblastos se incrustan como cementocitos (Cc) en su propia matriz. C) En una capa de cemento ms ma- dura y gruesa, los cementocitos se alojan en lagunas. D, dentina; Od, odontoblastos; PGE 2 , prostaglandina E 2 . CIFC D Cc Cb PD D CIFC CIFC Cb Cc Cc D 10 m Od HERS A B C se dispone de pruebas conclusivas con respecto a que las amelogeninas o las no amelogeninas se acumulen en los constituyentes de la matriz del cemento normal o incluso que formen una capa distinta entre la dentina y el cemento. Aunque se encuentran protenas de la ma- triz del esmalte sobre la raz, su presencia est limitada a una regin muy corta, cervical, que probablemente representa la extremidad cervical de la corona sobre la cual se deposita el cemento (11, 12). Tambin se ha co- municado la espordica expresin de protenas del es- malte a lo largo de la raz en los dientes porcinos (fig. 6) (13) y en los molares de roedores en asociacin con las clulas epiteliales atrapadas en el cemento celular de fibras intrnsecas (12, 25, 26, 63). Finalmente, tam- bin se ha identificado en el cemento una protena de adhesin al cemento aparentemente diferente (64). Desarrollo del cemento La formacin del cemento tiene lugar a lo largo de toda la raz y durante toda la vida del diente. Sin em- bargo, su inicio est limitado al avance del borde radi- cular durante la formacin de la raz. Se cree que en esta zona la vaina radicular epitelial de Hertwig, que deriva de la extensin apical del epitelio interno y externo del esmalte, enva un mensaje inductivo, posiblemente me- diante la secrecin de determinadas protenas de la matriz del esmalte, a las clulas pulpares ectomesen- quimatosas opuestas. Estas clulas se diferencian en odontoblastos y producen una capa de predentina. Poco despus, la HERS se fragmenta, y las clulas ec- tomesenquimatosas de la porcin interna del folculo dentario pueden entonces entrar en contacto con la predentina. Algunas clulas de la vaina radicular frag- mentada forman grupos separados, rodeados por una membrana basal, conocidos como los restos epitelia- les de Malassez, que persisten en el ligamento perio- dontal maduro. Posteriormente, los cementoblastos se diferencian y depositan la matriz de cemento sobre la dentina radicular en formacin. No estn totalmente esclarecidos el origen de los cementoblastos y la serie de acontecimientos que culminan en su diferencia- cin, y estos temas se analizarn a continuacin. Formacin del cemento Cemento acelular de fibras extrnsecas: durante el de- sarrollo de la raz en los dientes humanos, las prime- Nanci y Bosshardt 16 Fig. 6. Microfotografa electrnica de transmisin que mues- tra la superficie cervical de la raz, al comienzo del proceso de formacin de la raz en diente porcino; la seccin tisular fue procesada con el anticuerpo antiamelogenina, mediante in- munomarcado con oro. A lo largo de la superficie de dentina se observan, espordicamente, masas de matriz que contie- nen amelogenina (cabezas de flecha), junto con la matriz co- lgena de precemento (PC). AMEL: amelogenina; N: ncleo. AMEL N PC A D 500 nm ras clulas que se alinean a lo largo de la superficie del recin formado manto de dentina, todava sin mine- ralizar, exhiben caractersticas fibroblsticas (fig. 2). Es- tas clulas depositan colgeno dentro de la matriz de la dentina no mineralizada, de modo que las fibrillas de ambas matrices se entrelazan. La mineralizacin del manto de dentina se inicia de forma interna y no llega a la superficie hasta que las fibrillas de colgeno de ambas capas se combinan. Luego se dispersa hacia el interior de la matriz de cemento, estableciendo as la unin dentina-cemento. El cemento acelular de fi- bras extrnsecas inicial, por lo tanto, consiste en una fina capa mineralizada con una corta franja de fibras de colgeno implantadas perpendiculares a la super- ficie de la raz. Las clulas que se encuentran en la su- perficie radicular continan depositando colgenos, de forma que la corta franja se alarga y su grosor au- menta. Al mismo tiempo, tambin secretan protenas no colgenas de la matriz, que rellenan los espacios entre las fibras de colgeno y regulan la mineraliza- cin de la capa de cemento que se est formando (fig. 4). Esta actividad contina hasta que se queda consti- tuida una capa de cemento de aproximadamente 15- 20 m, momento en el cual la franja de fibras intrn- secas se conecta al haz de fibras del ligamento periodontal en desarrollo (fig. 3). Posteriormente, las clulas que forman el cemento acelular de fibras ex- trnsecas estarn esencialmente ocupadas en la snte- sis de las protenas no colgenas de la matriz; las fi- brillas de colgeno que se incrustan en l sern formadas por los fibroblastos del ligamento perio- dontal. No existe en la superficie del cemento acelu- lar de fibras extrnsecas una capa morfolgicamente distinguible de cementoide, semejante al osteoide o a la predentina. Aunque esta variedad de cemento est clasificada como cemento de fibras extrnsecas, podra tal vez afirmarse que en el inicio del proceso es un ce- mento de fibras intrnsecas. Tal como se ha descrito, la matriz colgena del primer cemento formado es el resultado de las clulas asociadas al cemento y se ela- bora antes de que se forme el ligamento periodontal; por consiguiente, el colgeno es de origen local y, por lo tanto, de derivacin intrnseca. Cemento celular de fibras intrnsecas: tras haberse formado, como mnimo, la mitad de la raz, los ce- mentoblastos empiezan a formar un tipo menos mi- neralizado de cemento que es caracterstico en cuanto a que las fibrillas de colgeno que lo constituyen es- tn producidas por los propios cementoblastos (fig. 5). En todos los casos, el primer colgeno es depositado sobre la superficie de dentina no mineralizada, de forma que las fibrillas de ambas capas se entremez- clan. Tal como ocurre en la formacin del cemento ace- lular de fibras extrnsecas, los cementoblastos que for- man el cemento celular de fibras intrnsecas tambin elaboran un cierto nmero de protenas no colgenas de la matriz que llenan los espacios entre las fibras de colgeno, regulan el depsito de minerales e imparten cohesin a la capa mineralizada. Una capa de matriz no mineralizada, denominada cementoide, se esta- blece en la superficie de la matriz de cemento mine- ralizado, situndose el frente de mineralizacin en la zona de unin entre las dos capas. A diferencia del os- teoide, el cementoide no es tan regular ni tan fcil- mente discernible. A medida que el proceso contina, algunos cementoblastos se quedan atrapados en la ma- triz que ellos mismos forman. Estas clulas atrapadas, con una reducida actividad secretoria, se denominan cementocitos y se asientan en lagunas. La organizacin estructural de la matriz y la presencia de clulas en sta otorgan al cemento celular de fibras intrnsecas un aspecto seo. Durante la fase inicial las fibrillas de colgeno son producidas rpidamente y depositadas desordenadamente; sin embargo, la mayor parte de las fibrillas se organiza a modo de haz, paralelamente a la superficie radicular. Cuando el ligamento periodontal queda organizado, puede formarse cemento alrededor de algunos de los haces de fibras del ligamento perio- dontal; de este modo, estos haces quedan incorpora- dos en el cemento y se mineralizan parcialmente. En los dientes humanos, la incorporacin de fibras del li- gamento periodontal en el cemento celular de fibras intrnsecas ocurre rara vez, esencialmente en el ce- mento acelular de fibras extrnsecas que compone el cemento celular estratificado mixto. Cmo se sostiene el cemento sobre la dentina? Es importante conocer el mecanismo de adheren- cia del cemento a la dentina, no slo por un inters biolgico, sino tambin por su posible aplicacin cl- nica, ya que las alteraciones patolgicas y las inter- venciones clnicas pueden influir sobre la naturaleza de la superficie radicular expuesta y, por lo tanto, so- bre la calidad de la nueva adherencia que se forma cuando se deposita el cemento de reparacin. El me- canismo por el cual se unen estos tejidos duros es esencialmente el mismo para el cemento acelular de fibras extrnsecas que para el cemento celular de fi- bras intrnsecas. La mineralizacin del manto de den- tina empieza internamente y no alcanza la superficie hasta que las fibrillas de colgeno de la dentina y del cemento hayan tenido tiempo de entremezclarse. Luego se extiende por la superficie de la capa de den- tina, a travs de la unin dentina-cemento y hacia el cemento, dando como resultado una masa amalga- mada de mineral. Mientras que la mineralizacin de la dentina es iniciada por las vesculas de la matriz, la posterior dispersin del depsito mineral est bajo la influencia reguladora de las protenas no colge- nas de la matriz. Desde una perspectiva biomecnica, este ensamblaje parece ptimo para una fuerte unin entre la dentina y el cemento. En el cemento acelu- Estructuras de los tejidos periodontales en el individuo sano y en el individuo enfermo 17 lar de fibras extrnsecas de los dientes de roedores, el cemento se deposita sobre dentina mineralizada, por lo cual la fusin de la dentina y el cemento resulta imposible, y la unin entre estas capas es dbil. De hecho, las secciones histolgicas de los dientes de ro- edores a menudo muestran una separacin entre la dentina y el cemento en el tercio cervical de la raz. Si bien el procesado del tejido es considerado ha- bitualmente como el responsable de la separacin ti- sular en las secciones histolgicas, han surgido argu- mentos que cuestionan esta interpretacin generali- zada (16). Es interesante sealar que el cemento de reparacin adhiere muy bien a la superficie de la raz si una fase de resorcin precede al depsito de una matriz nueva (14, 8), lo que indica que los odonto- clastos preacondicionan favorablemente la superfi- cie radicular. El preacondicionamiento qumico de la superficie radicular con cidos o quelantes (fig. 7B) es un paso que suele aplicarse en el tratamiento pe- riodontal (43, 45). Despus de realizar varios proce- dimientos regeneradores, frecuentemente se observa una separacin tisular entre el cemento de repara- cin y la superficie radicular tratada, lo que indica una mala calidad de adherencia (8, 16) y la necesidad de mejorar el acondicionamiento qumico de la su- perficie radicular de los dientes afectados de perio- dontitis. Origen de los cementoblastos y de los fibroblastos del ligamento periodontal Existen todava algunos interrogantes que deben ser resueltos, no slo para entender el proceso de la ce- mentognesis, sino tambin y lo que es ms impor- tante para disear planteamientos teraputicos dirigi- dos a la prevencin y al tratamiento de las enfermedades periodontales: Cules son los precursores de los cementoblastos. Si los cementoblastos son una poblacin celular dis- tinta que expresa productos genticos nicos. Si el cemento acelular y el cemento celular son te- jidos diferentes. Qu regula la formacin y el mantenimiento del li- gamento periodontal frente al cemento, previniendo as la fusin de la raz al hueso alveolar (anquilosis). El punto de vista tradicional es que los precursores de los cementoblastos y fibroblastos del ligamento pe- riodontal residen en el folculo dental y que los facto- res del entorno local regulan su capacidad para actuar como cementoblastos que forman cemento radicular, fibroblastos del ligamento periodontal u osteoblastos que forman tejido seo (32). Se sostiene generalmente que las clulas del folculo dental que se infiltran re- Nanci y Bosshardt 18 Fig. 7. Microfotografa electrnica de transmisin de dien- tes humanos afectados por periodontitis y tratados, de forma conservadora, con raspado y alisado radicular, y de- terminacin de la superficie radicular con cido etilendia- minotetraactico (EDTA). A) Un epitelio de unin largo (EUL) puede establecerse sobre la raz tratada. Ntese la presencia de bacterias (cabezas de flecha) entre las clulas epiteliales. B) el tratamiento con EDTA apunta a exponer las fibrillas de colgeno (FC). AEFC: cemento acelular de fi- bras extrnsecas. EUL FC A B 10 m 500 m AEFC AEFC ciben una seal inductiva recproca de la dentina en formacin y se diferencian en cementoblastos. Sin em- bargo, cada vez se dispone de ms datos que apuntan a que las clulas de la HERS pueden experimentar una transformacin epitelial-mesenquimatosa en cemen- toblastos durante el desarrollo (7). ste es un proceso fundamental en biologa evolutiva, que se produce, entre otros momentos, cuando las clulas ectodrmi- cas migran fuera de la cresta neural y durante la fu- sin del borde medial de los shelves palatinos. Diver- sos hallazgos estructurales e inmunocitoqumicos respaldan la hiptesis de que los cementoblastos de- riven, al menos en parte, de clulas epiteliales trans- formadas a partir de las clulas de la HERS. En mo- delos de roedores, la formacin inicial del cemento acelular tiene lugar en presencia de clulas epitelia- les, y se ha mostrado que las clulas del rgano del esmalte son capaces de generar productos mesen- quimatosos tpicos, como el colgeno tipo I, la sialo- protena sea y la osteopontina (10, 12, 13, 18, 48). Se ha afirmado que el cemento acelular (primario) y el cemento celular (secundario) estn producidos por distintas poblaciones de clulas, cuyos compor- tamientos espaciotemporales dan por resultado las di- ferencias histolgicas caractersticas entre estos teji- dos. No obstante, an hay controversias con respecto a esta cuestin. Tambin se ha considerado la posibi- lidad de que el cemento acelular de fibras extrnsecas est formado por clulas derivadas de la HERS y que el cemento celular de fibras intrnsecas est produ- cido por clulas que derivan del folculo dental (68). Los hallazgos experimentales respaldan el concepto de que el ligamento periodontal es un depsito de las clulas involucradas en la formacin del cemento, del propio ligamento periodontal y del hueso alveolar (37); sin embargo, no se ha determinado la naturaleza y la localizacin precisa de las clulas progenitoras. Tam- bin se desconoce si existen distintas lneas de clulas precursoras para cada uno de los tres tejidos de soporte o si los fibroblastos del ligamento periodontal, los ce- mentoblastos y los osteoblastos surgen de un precur- sor comn. La complejidad del ligamento periodontal aumenta por el hecho de que contiene varios tipos de clulas (subpoblaciones fibroblsticas, osteoblastos, cementoblastos, clulas endoteliales, clulas perivas- culares, clulas sanguneas y clulas epiteliales). Ade- ms, hallazgos recientes tambin sugieren la presencia de clulas con caractersticas de clulas madre (59). Una revisin general de la bibliografa sobre el origen y la diferenciacin celular ha sido recientemente efectuada por Bosshardt (7). All se mencionan diversos hallazgos que respaldan la hiptesis de que los cementoblastos que producen tanto el cemento acelular de fibras ex- trnsecas como el cemento celular de fibras intrnsecas son fenotipos nicos, que difieren de los osteoblastos, y propone un modelo que explica la diversificacin ce- lular en el ligamento periodontal. Esta nueva teora pro- pone que las clulas derivadas de la HERS desempe- an un papel esencial en el desarrollo y el manteni- miento del tejido, y que la regeneracin periodontal re- capitula el desarrollo dentario. Las clulas que descienden de la HERS pueden dar origen directamente a clulas que formen nuevos tejidos de cemento y li- gamento periodontal, o desempear un papel indirecto, produciendo las molculas de sealizacin necesarias para el reclutamiento y la diferenciacin de las clulas. Es necesario profundizar los conocimientos acerca del origen y la diferenciacin celular dentro del ligamento periodontal, a fin de poder desarrollar terapias ms efi- caces dirigidas al logro de una regeneracin periodon- tal verdadera y significativa. Los factores moleculares que regulan la cementognesis Protenas morfogenticas seas: Las protenas mor- fogenticas seas (BMP) son miembros de la superfa- milia del factor de transformacin del crecimiento (TGF-) que actan a travs de los receptores serinci- nasa y treonincinasa transmembrana. Estas molculas de sealizacin tienen diversas funciones durante la morfognesis y la diferenciacin celular y, en los dien- tes, estn consideradas como parte del entramado de las molculas de sealizacin epiteliales-mesenqui- matosas que regulan el desarrollo de la corona. No es- tn completamente esclarecidas las funciones de las protenas morfogenticas seas en el desarrollo de la raz, su supuestoa participacin en la sealizacin epi- telial-mesenquimatosa, y las trayectorias de sealiza- cin y los factores de transcripcin implicados en la modulacin de su comportamiento. Sin embargo, se sabe que varias de las protenas morfognicas seas, como las BMP-2, BMP-4 y BMP-7, promueven la dife- renciacin de los preosteoblastos y de las clulas pre- cursoras putativas de los cementoblastos. En este con- texto, las protenas morfgenas seas han sido utilizadas con xito para inducir la regeneracin pe- riodontal en cierto nmero de modelos experimenta- les, aunque an no han sido utilizadas en la clnica. Factores epiteliales: las mismas dos poblaciones de c- lulas involucradas en la morfognesis de la corona, es decir, el epitelio del esmalte y las clulas ectomesenqui- matosas, tambin contribuyen a la formacin de la raz. Por consiguiente, no sera sorprendente si algunas de las mismas molculas de sealizacin implicadas en la mor- fognesis de la corona tambin estuvieran activas du- rante el desarrollo de la raz. Los posibles candidatos son las protenas de la matriz del esmalte, la protena rela- cionada con la hormona paratiroidea y los constituyen- tes de la membrana basal. En el caso de las protenas de la matriz del esmalte, el debate se centra en el hecho de que no han sido sistemticamente detectadas a lo largo de la raz en todas las especies y en todos los dientes. Estructuras de los tejidos periodontales en el individuo sano y en el individuo enfermo 19 Pese a ello, no se descarta su participacin en la forma- cin de la raz. Algunas protenas podran, incluso, ser secretadas transitoriamente en cantidades limitadas por las clulas de la HERS en los estadios tempranos de la formacin radicular, para influir sobre la diferenciacin de odontoblastos y cementoblastos. Una expresin tan limitada sera difcil de detectar. Protenas de la matriz: segn ya se ha mencionado, la sialoprotena sea y la osteopontina son constitu- yentes fundamentales de la matriz del cemento, tanto durante su desarrollo como durante su reparacin. Los datos actualmente disponibles permiten suponer que la osteopontina est involucrada en la regulacin del crecimiento mineral, mientras que la sialoprotena sea promueve la formacin mineral en la superficie radicular (18, 49). Igualmente, pueden estar involu- cradas en acontecimientos celulares mediante sus mo- tivos de unin celular RGD. Dado que hasta la fecha no se ha informado de ninguna anomala de desarro- llo en ratones sin osteopontina, es probable que otras protenas de la matriz no colgenas compensen la au- sencia de osteopontina en estos animales. La protena Gla sea (osteocalcina) es un marcador de maduracin de los osteoblastos, odontoblastos y cementoblastos que puede regular la extensin de la mineralizacin. Hasta ahora no se ha comunicado ningn problema de desarrollo y formacin en rato- nes inactivados. Factores de transcripcin: el Runx2 (factor de trans- cripcin 2 relacionado al runt), tambin conocido como Cbfa1 (factor 1 de unin al ncleo), y Osterix (Osx), que es un objetivo posterior para el Cbfa1), han sido identificados como los factores clave para la di- ferenciacin de los osteoblastos. El Runx2 ha sido en- contrado en clulas del folculo dental, clulas del li- gamento periodontal, cementoblastos, cementocitos, odontoblastos y ameloblastos. Basndose en las simi- litudes propuestas con los osteoblastos, stos tambin pueden estar involucradas en la diferenciacin de los cementoblastos. Sin embargo, la expresin de Runx2 en clulas completamente diferenciadas sugiere fun- ciones adicionales. Actualmente se estn investigando los precisos factores que desencadenan la expresin y/o la activacin de estos factores clave de transcrip- cin; no obstante, las protenas genticas seas ya han sido identificadas como factores que promueven la expresin del Runx2. Otros factores: entre otras molculas que pueden te- ner una funcin reguladora en la diferenciacin y la actividad de los cementoblastos se encuentran, den- tro de los tejidos periodontales en desarrollo y ma- duros, la fosfatasa alcalina, varios factores de creci- miento (p. ej., el IGF, el TGF-y el factor de crecimiento plaquetario), las metaloproteinasas y los proteoglu- canos. Los ltimos son importantes para la formacin de tejidos mineralizados, aunque no se ha establecido una funcin especfica relacionada con la promocin o la inhibicin de la diferenciacin de los cemento- blastos. En la unin dentina-cemento se ha observado una acumulacin de proteoglucanos, y se ha propuesto que, juntamente con otras protenas no colgenas de la matriz tales como la sialoprotena sea y la osteo- pontina, pueden estar asociadas con la mineralizacin inicial y la adherencia de las fibras (65). Hace tiempo que se conoce la importancia de la fos- fatasa alcalina para la formacin del cemento, particu- larmente con respecto a las caractersticas distintivas en- tre el cemento acelular de fibras extrnsecas y el cemento celular de fibras intrnsecas. En los ratones sin el gen de la fosfatasa alcalina inespecfica tisular o ratas tratadas con biofosfonatos, la formacin de cemento acelular est significativamente afectada mientras que el cemento ce- lular parece desarrollarse con normalidad. Esto sugiere diferencias en los tipos de clulas y/o los factores que controlan el desarrollo de estas dos variedades de ce- mento. En el ser humano, en casos de hipofosfatasia, ca- racterizada por concentraciones muy bajas de fosfatasa alcalina, la formacin de cemento parece ser escasa o nula. En cambio, los ratones con mutaciones en los genes que mantienen las concentraciones de pirofosfato extracelular tales como ank y PC-1 y, en consecuen- cia, con bajas concentraciones de pirofosfato, exhiben mas cemento celular que las cras intactas de la misma camada, incluso en los estadios tempranos del desarro- llo de la raz (51). Estos hallazgos permiten suponer un papel importante para la fosfatasa en el control de la ve- locidad de formacin del cemento. El ligamento periodontal La mayor parte del ligamento periodontal es un te- jido conectivo especializado, blando, situado entre el cemento que cubre la raz del diente y el hueso que forma la pared alveolar (ligamento alvolo-dental). Su ancho oscila entre 0,15 y 0,38 mm, su porcin ms delgada est situada alrededor del tercio medio de la raz, y muestra una disminucin progresiva del gro- sor con la edad. Es un tejido conectivo particularmente bien adaptado a su funcin principal, sostener los dientes en sus alvolos y, al mismo tiempo, permitir- les resistir las considerables fuerzas de la masticacin. Adems, el ligamento periodontal tiene la capacidad de actuar como un receptor sensorial, necesario para el apropiado posicionamiento de los maxilares du- rante la masticacin y, lo que es an ms importante, es un reservorio de clulas para la homeostasia tisu- lar y para la reparacin o regeneracin. Formacin del ligamento periodontal El ligamento periodontal se forma dentro de la re- gin del folculo dental, pero el momento exacto de Nanci y Bosshardt 20 los acontecimientos asociados con el desarrollo de un ligamento periodontal organizado vara entre espe- cies, con cada familia de dientes y entre los dientes primarios y los permanentes. Al principio, el espacio del ligamento est ocupado por un tejido conectivo desorganizado que se extiende entre el hueso y el ce- mento. Este tejido es posteriormente remodelado, y la matriz extracelular provisional se convierte en un sis- tema de fibras organizadas como haces que se ex- tienden entre las superficies del hueso y del cemento. El tejido reorganizado puede ahora establecer conti- nuidad a lo largo del espacio del ligamento y, de este modo, asegurar la adhesin del diente al hueso. Pos- teriormente, el movimiento causado por la erupcin dentaria y el establecimiento de la oclusin modifi- carn todava ms este sistema de adhesin inicial. Constituyentes de las clulas del ligamento periodontal y de la matriz extracelular De modo similar al de otros tejidos conectivos, el li- gamento periodontal consta de clulas y un comparti- miento extracelular que comprende constituyentes co- lgenos y no colgenos de la matriz. Entre las clulas se encuentran osteoblastos y osteoclastos, fibroblastos, restos de clulas epiteliales de Malassez, monocitos y macrfagos, clulas mesenquimatosas indiferenciadas, cementoblastos y odontoclastos. El compartimiento ex- tracelular consiste principalmente en haces de fibras de colgeno bien definidos incrustados en un material de base amorfo, conocido como sustancia fundamental. Fibroblastos: las principales clulas del ligamento pe- riodontal son los fibroblastos. Aunque todos los fibro- blastos se parecen microscpicamente, existen pobla- ciones celulares heterogneas entre los diferentes tejidos conectivos y tambin dentro del mismo tejido conec- tivo. Los fibroblastos del ligamento periodontal estn ca- racterizados por el rpido recambio del compartimiento extracelular, en particular, el colgeno. Los fibroblastos del ligamento periodontal son clulas grandes con un extenso citoplasma que contiene una abundancia de or- gnulos asociados con la sntesis y la secrecin de pro- tenas. Tienen un citoesqueleto bien desarrollado y mues- tran frecuentes adherencias y uniones intercelulares comunicantes, lo que demuestra las exigencias funcio- nales ejercidas sobre las clulas. Los fibroblastos del li- gamento estn alineados a lo largo de la direccin ge- neral de los haces de fibras y extienden los procesos citoplsmicos que se producen a su alrededor. Las fibri- llas de colgeno de los haces son continuamente remo- deladas por los fibroblastos, que son capaces de sinteti- zar y degradar el colgeno simultneamente. Clulas epiteliales: las clulas epiteliales del ligamento periodontal son residuos de las HERS de los restos epi- teliales de Malassez. Se encuentran cerca del cemento, como un conjunto de clulas que forman un entra- mado epitelial, y parecen ser ms evidentes o abun- dantes en las reas de furcacin. No se conoce exacta- mente la funcin de estos residuos, pero se cree que podran estar involucrados en la reparacin y regene- racin periodontal (analizado en Bosshardt et al. [7]). Clulas mesenquimatosas indiferenciadas: un impor- tante constituyente celular del ligamento periodontal es la clula mesenquimatosa indiferenciada, o clula pro- genitora. El hecho de que se produzcan clulas nuevas para el ligamento periodontal mientras que las clulas del ligamento estn en un estado de equilibrio significa que la eliminacin selectiva de las clulas por apoptosis debe equilibrarse mediante la produccin de clulas nue- vas. Durante la cicatrizacin de la lesin periodontal, el ligamento periodontal contribuye con clulas no slo para su propia reparacin, sino tambin para restaurar el hueso y el cemento perdidos (5, 37). Recientemente se han aislado del ligamento periodontal humano clu- las con caractersticas de clulas madre (59). Fibras: los colgenos predominantes del ligamento periodontal son los colgenos de tipos I, III y XII, cu- yas fibrillas tienen un dimetro medio relativamente menor que el de las fibrillas de colgeno del tendn, una diferencia que posiblemente refleje la semivida relativamente corta del colgeno del ligamento y, por lo tanto, el menor tiempo para un ensamblaje. La vasta mayora de fibrillas de colgeno en el ligamento pe- riodontal est organizada en haces de fibras bien de- finidos, denominados fibras principales. Cada haz ase- meja una cuerda empalmada; los filamentos pueden ser continuamente remodelados mientras la fibra en conjunto mantiene su arquitectura y su funcin. De esta forma, los haces de fibras son capaces de adap- tarse a las continuas sobrecargas a los que estn so- metidos. Los extremos de los haces de fibras de col- geno se insertan en el cemento o en el hueso. La porcin insertada es denominada fibras de Sharpey. Las fibras de Sharpey en el cemento acelular primario estn com- pletamente mineralizadas; las que se encuentran en el cemento celular y en el hueso estn, por lo gene- ral, slo parcialmente mineralizadas en su periferia. Otros haces de fibras (fibras del ligamento gingival) se encuentran extendindose desde la regin cervical de un diente hasta la regin cervical del diente adya- cente (fibras del ligamento transeptal) y en la lmina propia de la enca. stas, juntamente con las princi- pales fibras del ligamento alvolo-dental, constituyen el sistema de fibras del ligamento periodontal. Fibras elsticas: existen tres tipos de fibras elsticas: de elastina, de oxitaln y de elaunina. nicamente las fibras de oxitaln estn presentes dentro del ligamento periodontal; sin embargo, las fibras de elaunina tam- bin pueden encontrarse asociadas a los haces de fi- bras en el ligamento gingival. Las fibras de oxitaln son haces de microfibrillas que se dirigen ms o menos verticalmente desde la superficie del cemento, formando una red bifurcada Estructuras de los tejidos periodontales en el individuo sano y en el individuo enfermo 21 tridimensional que rodea la raz y termina en el com- plejo apical de arterias, venas y vasos linfticos. Tam- bin estn asociadas con elementos neurales. Aunque no se ha determinado completamente su funcin, se piensa que regulan el flujo vascular en relacin con la funcin del diente. Debido a que son elsticas, pue- den expandirse en respuesta a las variaciones de la presin, y estas variaciones se reflejan en las paredes de las estructuras vasculares. Protenas no colgenas de la matriz: varias prote- nas no colgenas de la matriz producidas localmente por las clulas residentes o aportadas por la circula- cin se encuentran en el ligamento periodontal, en- tre stas: la fosfatasa alcalina (31), los proteoglucanos (33) y glucoprotenas como la undulina, la tenascina y la fibronectina (69). Sustancia fundamental: se estima que el 70 % de la sustancia fundamental del ligamento periodontal es agua, y se cree esta caracterstica tiene un efecto de- terminante sobre la capacidad del diente para sopor- tar las sobrecargas. Hay un aumento de fluidos tisu- lares dentro de la matriz amorfa de la sustancia fundamental en las reas de lesin e inflamacin. Homeostasia y adaptacin del ligamento periodontal a las exigencias funcionales Una notable capacidad del ligamento periodontal es que mantiene, relativamente, su anchura con el tiempo, a pesar de que est presionado entre dos tejidos duros. Existen pruebas convincentes que indican que las po- blaciones de clulas dentro del ligamento periodontal, tanto durante su desarrollo como durante su regenera- cin, secretan molculas que pueden regular la exten- sin de la mineralizacin y prevenir la fusin de la raz dentaria con el hueso circundante (anquilosis). Entre estas molculas, el equilibrio entre las actividades de la sialoprotena sea y la osteopontina puede contribuir a establecer y mantener una regin del ligamento pe- riodontal no mineralizada. La protena Gla de la matriz tambin est presente en los tejidos periodontales; de- bido a su papel como inhibidor de la mineralizacin, puede tambin actuar para preservar la anchura del li- gamento periodontal. Al nivel celular, se ha documen- tado que el Msx2 evita la diferenciacin ostegena de los fibroblastos del ligamento periodontal, reprimiendo la actividad de transcripcin de Runx2/Osf2 (67). Real- mente, el Msx2 puede desempear una funcin central evitando, por lo general, que los ligamentos y los ten- dones se mineralicen (67). Tambin se ha sugerido que los glucosaminoglucanos (39) o la protena de adhesin al cemento RGD, una protena asociada al colgeno (52), tambin pueden desempear una funcin en el man- tenimiento del estado no mineralizado del ligamento periodontal. En este punto, an no se ha esclarecido cmo el ligamento periodontal, atrapado entre dos te- jidos calcificados, permanece sin calcificarse, y ser ne- cesario realizar nuevas investigaciones al respecto. El ligamento periodontal tambin tiene la capacidad de adaptarse a los cambios funcionales. Cuando la de- manda funcional aumenta, la anchura del ligamento pe- riodontal puede aumentar hasta un 50 %, y los haces de fibras tambin pueden aumentar notablemente en gro- sor. En cambio, una reduccin en la funcin conduce al estrechamiento del ligamento y a una disminucin del nmero y el grosor de los haces de fibras. Estas modifi- caciones funcionales del ligamento periodontal tambin ocasionan los correspondientes cambios adaptativos en el cemento y el hueso alveolar circundantes. El hueso alveolar El proceso alveolar es aquel hueso de los maxilares que contiene las cavidades (alvolos) para los dientes. Consta de placas corticales externas (vestibular, lin- gual y palatina) de hueso compacto, una esponjosa central y el hueso que reviste los alvolos (hueso al- veolar). La placa cortical y el hueso que reviste el al- volo entran en contacto a la altura de la cresta alve- olar. El hueso que reviste el alvolo es denominado hueso del haz, porque proporciona adhesin a los ha- ces de fibras del ligamento periodontal. Las placas corticales constan de capas de superficie (laminillas) de hueso de fibra fina mantenidas por sis- temas haversianos. Generalmente son ms delgadas en el maxilar superior y ms gruesas en la cara vestibular de los premolares y molares mandibulares. El hueso tra- becular (o esponjoso) que ocupa la parte central del pro- ceso alveolar tambin consta de hueso dispuesto en l- minas, con sistemas haversianos presentes en las trabculas ms grandes. La mdula amarilla, rica en c- lulas adiposas, generalmente rellena los espacios inter- trabeculares, aunque algunas veces tambin puede ha- ber un poco de mdula roja o hematopoytica. En la regin de los dientes anteriores no hay hueso trabecu- lar y, en este caso, la placa cortical y el hueso alveolar estn fusionados. La parte central de este complejo, en cuanto al sostn dentario, es el hueso del haz, que consta de capas sucesivas de haces de fibra intrnseca, con un recorrido ms o menos paralelo al alvolo. Incrustados dentro de este hueso del haz, casi perpendiculares a su superficie, estn los extremos (fibras de Sharpey) de los haces de fibras extrnsecas de colgeno del ligamento periodontal (que, al igual que en el cemento celular de fibras intrnsecas y en el cemento celular estratificado mixto, estn mineralizados slo en su periferia). Debido a que el diente est constantemente sometido a movi- mientos menores y a que el hueso alveolar debe res- ponder a la demanda funcional ejercida sobre l por las fuerzas de la masticacin, el hueso de la pared del al- volo se remodela constantemente y su organizacin estructural vara a lo largo de la pared (56). La presen- Nanci y Bosshardt 22 cia de un hueso alveolar que recorre todo el alvolo den- tario separa anatmica y funcionalmente el hueso de soporte y el ligamento periodontal. La organizacin del proceso alveolar es otro ejemplo ms de la relacin que existe entre la estructura y la funcin en el periodoncio. Mientras que los procesos de formacin y regula- cin del hueso alveolar son similares a los que se ob- servan en otras zonas anatmicas, el hueso alveolar tiene caractersticas distintivas, porque su recambio celular es muy rpido y se pierde en ausencia de un diente. Estas dos caractersticas sugieren que los me- canismos reguladores locales son particularmente im- portantes en el caso del hueso alveolar. Tambin de- muestran claramente la interdependencia de los tejidos periodontales y subrayan el importante hecho de que los tejidos periodontales funcionan como una unidad. El proceso de remodelado del hueso alveolar es esen- cialmente similar al del hueso en general (56). Sin em- bargo, la resorcin es asincrnica, de modo que la in- sercin del ligamento periodontal se pierde solamente de forma focal y por cortos perodos de tiempo. Du- rante la migracin dentaria, la distribucin de la fuerza es tal que el hueso perdido a causa de la resorcin en una superficie del alvolo dentario es equilibrado por la formacin de hueso a lo largo de la superficie opuesta. Este equilibrio seo, juntamente con el con- tinuo depsito de cemento durante toda la vida, ac- tan para mantener una relacin ms o menos cons- tante entre la superficie de la raz y la de la cavidad alveolar. Todava no se conocen exactamente todos los factores que desencadenan los diversos aconteci- mientos en la homeostasia periodontal. La compren- sin de estos procesos sera de gran utilidad, pues per- mitira sacar provecho de los acontecimientos que se producen durante el tratamiento ortodncico, que esencialmente representa una circunstancia donde los lmites de la fisiologa normal se distienden. Tal como se ha mencionado, en el ligamento pe- riodontal hay clulas progenitoras que pueden dife- renciarse en osteoblastos para el mantenimiento fi- siolgico del hueso alveolar y, probablemente, tambin para su reparacin. Dado que los datos dis- ponibles permiten suponer, en el ligamento perio- dontal, un precursor para los cementoblastos, los fi- broblastos del ligamento periodontal y las clulas seas (7), sera muy beneficioso identificar las sea- les que guan la diferenciacin celular en cada una de estas trayectorias, a fin de disear terapias rege- neradoras dirigidas. Estructuras de los tejidos periodontales en el individuo sano y en el individuo enfermo 23 Fig. 8. Microfotografas electrnicas ptica (A) y de trans- misin (B) de dientes humanos afectados por periodonti- tis. A) La bolsa periodontal (BP) ocupa el espacio entre la placa bacteriana (PB) adherida a la superficie radicular y el epitelio (EP) que reviste el espacio de la bolsa. Ntese la gran cantidad de vasos sanguneos (VS) en el epitelio de la bolsa. B) Unos das despus del raspado y alisado radicu- lar los agentes patgenos periodontales pueden reestable- cer una biopelcula bacteriana sobre la superficie de den- tina (D) expuesta. PB PB BP D VS EP 10 m A B 1 m Alteraciones patolgicas de la estructura y la funcin de los tejidos periodontales La gingivitis y la periodontitis (figs. 7 y 8) son en- fermedades infecciosas que afligen a un alto porcen- taje de la poblacin, incluso a individuos jvenes. En su documento FY2003 Fact Sheet, la American Asso- ciation for Dental Research inform que el 48 % de los adultos de edad comprendida entre los 35 y 44 aos presenta inflamacin de la enca (gingivitis), y el 22 % sufre una enfermedad periodontal destructiva, una importante causa de perdida dentaria. Adems, se ha comprobado que las enfermedades periodonta- les crnicas estn relacionadas con las principales en- fermedades sistmicas, tales como las enfermedades cardiovasculares y pulmonares (4, 23, 28, 53). Aunque las bacterias son imprescindibles para que se desa- rrolle la periodontitis, el hecho de que se desarrolle en grados variables en individuos diferentes sugiere una etiologa multifactorial. Todas las manifestacio- nes de periodontitis, no obstante, parecen tener una serie de acontecimientos subyacentes comunes que conducen a la destruccin del tejido y a la prdida de la insercin dentaria. El epitelio de unin, en virtud de su singularidad estructural y funcional, proporciona una barrera muy eficaz contra los agentes patgenos periodontales y sus productos metablicos. Sin embargo, dichos agentes, en especial Porphyromonas gingivalis, pue- den perturbar su integridad, al permiir la disemina- cin subgingival de bacterias y sus antgenos (9, 19, 35, 55). La consecuente respuesta inflamatoria con- duce a la degradacin del tejido conectivo subyacente, primero alrededor de los vasos sanguneos y luego en zonas adyacentes, ocasionando la desintegracin es- tructural y funcional de la enca. Unos de los primeros cambios de la periodontitis son la migracin del epitelio de unin a lo largo de la superficie radicular y su elongacin, lo que conduce a la formacin de un epitelio de unin largo y de una bolsa gingival. Esta alteracin estructural va acompa- ada de un cierto nmero de cambios funcionales. La direccin de la migracin de los neutrfilos y del flujo del exudado crevicular a travs del epitelio cambia Nanci y Bosshardt 24 Fig. 9. Ilustracin esquemtica del sistema RANK-RANKL-osteoprotegerina Progenitor de osteoclastos Linfocito T Proliferacin Diferenciacin RANK sOPG sRANKL mOPG M-CSF Progenitor meieloide Progenitor hematopoytico Osteoblasto Clula del estroma Linfocito B Preosteoclasto Osteoclasto activo Estimuladores: TGF- 17--estradiol Estimuladores: PTH 1,25(OH 2 )D 3 PGE 2 Il-1, 6, 11, 17 TNF IFN- IFNR mRANKL Fusin de supervivencia Activacin drsticamente, ya que la superficie libre del epitelio es ahora desplazada desde el fondo del surco hasta la superficie de la raz. Asimismo, la superficie libre au- menta en tamao y, por lo tanto, est expuesta a ms placa bacteriana. La naturaleza del tejido conectivo con el que el epi- telio de unin est en contacto influye, segn se cree, sobre su desarrollo. Esta lnea de razonamiento puede servir para explicar, de modo similar, la formacin de un epitelio de unin largo. El epitelio de unin nece- sita, para establecerse, un cierto entorno de tejido conectivo cuyas caractersticas especficas no han sido todava definidas que, en un periodoncio sano, habitualmente se encuentra cerca de la porcin cer- vical del diente. Cuando se instaura la gingivitis, el te- jido conectivo que bordea el epitelio de unin es con- tinuamente alterado por la respuesta inflamatoria. Por consiguiente, necesita migrar a mayor profundidad a lo largo de la superficie de la raz para encontrar una estructura de tejido conectivo que est suficiente in- tacta y que sea capaz de enviar seales al epitelio para detener su movimiento en direccin hacia abajo, for- mar una insercin epitelial funcional y adherir a la su- perficie dentaria. Las bacterias causan la destruccin tisular indirec- tamente, mediante la exacerbacin de la respuesta in- munitaria del hospedador. Teng (62) y Yamazaki et al. (66) han revisado los recientes avances en las respues- tas inmunitarias adquiridas que en el contexto de pro- gresin de la enfermedad periodontal involucran a los linfocitos B, los linfocitos T y mediadores inflamatorios. Se sabe que diversas citocinas proinflamatorias y fac- tores de crecimiento, especialmente la IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF-), estn asociados con la resorcin del hueso (fig. 9). El remodelado seo nor- mal depende de un delicado equilibrio entre la forma- cin de hueso y su resorcin. El receptor activador del factor nuclear B (RANK) y su ligando el RANKL, miem- bros de la familia de receptores del factor de necrosis tumoral, estn directamente implicados en la diferen- ciacin de los precursores de los osteoclastos y en la activacin y supervivencia de los osteoclastos (fig. 9). El RANKL es expresado por las clulas del estroma de la mdula sea, los osteoblastos y los fibroblastos, mien- tras que el RANK es expresado por los precursores de los osteoclastos y por osteoclastos maduros. La unin del RANK y del RANKL induce la diferenciacin y la ac- tividad de los osteoclastos. La osteoprotegerina, que est producida por las clulas del estroma medular, por los osteoblastos y por los fibroblastos del ligamento pe- riodontal, compite por esta unin y funciona como un receptor seuelo soluble para el RANKL. Por consi- guiente, la osteoprotegerina es un inhibidor natural de la diferenciacin y la activacin de los osteoclastos. Cualquier interferencia con este sistema puede cam- biar de direccin este equilibrio hacia un aumento de la formacin o la resorcin de hueso. Se ha demostrado que las citocinas proinflamatorias como la IL-1 y el TNF-, dos protagonistas muy importantes en la pr- dida de hueso periodontal, regulan la expresin de RANKL y osteoprotegerina. Adems, los linfocitos T tambin expresan RANKL, que unindose directamente al RANK en la membrana celular de los progenitores de osteoclastos, preosteoclastos y osteoclastos, estimula tanto la diferenciacin celular como la activacin de las clulas del linaje de los osteoclastos. Por lo tanto, el giro de la homeostasia sea hacia la resorcin sea en la periodontitis puede ser ocasionado por las citocinas proinflamatorias que regulan la expresin de RANKL tanto en las clulas mesenquimatosas como en espe- cficos linfocitos T activados. Al respecto, se ha demos- trado que existe una disminuida prdida de hueso al- veolar tras la infeccin bucal con P. gingivalis en ratones que carecen de linfocitos T (2). El descubrimiento de este sistema regulador que conecta la biologa sea con la biologa celular inmunitaria (29, 30, 34) ha abierto nuevas posibilidades teraputicas, como la inhibicin de la interaccin entre el RANK y el RANKL mediante la aplicacin local de osteoprotegerina. Debido a la velocidad excepcionalmente alta de re- cambio de colgeno en el ligamento periodontal, cual- quier interferencia con la funcin de los fibroblastos por enfermedad produce rpidamente una prdida del tejido de soporte del diente. Es interesante que, en las situaciones inflamatorias, como aquellas asocia- das con las enfermedades periodontales, haya un au- mento de la expresin de metaloproteinasas de la ma- triz que destruyen agresivamente el colgeno (54). Por lo tanto, las terapias para controlar la destruccin ti- sular pueden incluir moduladores del hospedador que tengan la capacidad de inhibir las metaloproteinasas de la matriz. Cuando la inflamacin alcanza la superficie de la raz, puede producirse resorcin, la que da por resul- tado la excavacin de la raz. Es posible que este pro- ceso destructivo implique cierto desequilibrio en el sistema RANK-RANKL-osteoprotegerina (fig. 9) (7). La resorcin radicular se produce de forma bastante ha- bitual en la gingivitis hiperplsica y, con menor fre- cuencia, adyacente a lesiones inflamatorias en el li- gamento periodontal. Las fracturas y microfracturas en la porcin superficial de la raz pueden facilitar la invasin de las bacterias o la difusin de los produc- tos bacterianos hacia la raz. El cemento y la dentina daados tambin pueden actuar como reservorios bacterianos, a partir de los cuales se puede producir la recolonizacin de las superficies radiculares raspa- das y alisadas. Como aspecto positivo, la exposicin al entorno bucal a menudo conduce al establecimiento de una zona hipermineralizada en la capa de cemento superficial. Los cristales minerales en esta capa su- perficial son muy resistentes a la desmineralizacin con cido, lo que lentifica el avance de las lesiones de caries. Estructuras de los tejidos periodontales en el individuo sano y en el individuo enfermo 25 Coclusiones En el prefacio de Periodontology 2000 (57), el editor Schroeder afirma lo siguiente: Es necesario com- prender la arquitectura de los tejidos (humanos), a fin de que las mentes creativas puedan formular los inte- rrogantes biolgicos pertinentes. Realmente, es fun- damental conocer cmo se desarrolla la estructura ti- sular y la relacin estructura-funcin, para entender el proceso patolgico y disear estrategias teraputicas eficaces, especialmente cuando se produce destruc- cin tisular y, en consecuencia, una prdida funcional. El presente captulo ha sido organizado teniendo pre- sente este objetivo, y con la esperanza de proporcio- nar a los investigadores una base slida para el diseo de terapias regeneradoras. Un ejemplo especialmente bueno de reparacin tisular inducida que puede no dar resultados funcionales ptimos es la estimulacin de la formacin de cemento celular de fibras intrnse- cas para la reparacin radicular. Como se ha analizado antes, el depsito de cemento celular de fibras intrn- secas en las races afectadas de periodontitis tratadas de diversas maneras no es la mejor manera de lograr la insercin, pues cuando el cemento se deposita en- cima de una superficie mineralizada no interacta con la matriz calcificada preexistente y, por lo tanto, est sujeto a un posible desprendimiento. Este desprendi- miento, sin embargo, tambin puede deberse a pro- piedades inadecuadas de la superficie de la raz. La primera lnea de defensa es el epitelio de unin. Su alteracin estructural es, claramente, el primer paso hacia la progresin de la enfermedad. Se ha prestado relativamente poca atencin a los factores que de- sencadenan su formacin y a la composicin de la es- tructura tipo lmina basal que media su adherencia a la superficie de la raz. Podran utilizarse los cons- tituyentes de esta capa adhesiva para lentificar el cre- cimiento hacia abajo del epitelio de unin y su sepa- racin de la superficie dentaria? Una vez que la enfermedad avanza ms all de la zona epitelial y se disemina a los elementos del tejido conectivo del pe- riodoncio, la regeneracin se complica por el hecho de que ahora estn implicados tres tejidos: el cemento, el ligamento periodontal y el hueso. Aunque, en prin- cipio, cualquiera de ellos puede ser reconstruido, es preciso recordar que la funcin de la insercin den- taria requiere que la estructura de los tres tejidos sea restaurada de modo que se mantenga un adecuado equilibrio entre ellos. En el caso del cemento, adems de la cantidad, el tipo de cemento tambin ser un elemento clave. Todava se desconoce si el precursor para las clu- las periodontales es ectodrmico o ectomesenquima- toso, o si hay ms de un precursor. No obstante, esto puede ser una cuestin de semntica, ya que las c- lulas ectomesenquimatosas tambin son de origen ec- todrmico. El hecho de que las terapias periodonta- les actuales estimulen principalmente la formacin de cemento celular de fibras intrnsecas y que el cemento acelular de fibras extrnsecas y el cemento celular de fibras intrnsecas puedan verse particularmente afec- tados por las enfermedades o condiciones experi- mentales, ciertamente sugiere que pueden ser provo- cadas trayectorias celulares especficas y que existen diferentes vas de sealizacin. Es importante reco- nocer este hecho, a fin de lograr una regeneracin pe- riodontal eficaz y especficamente dirigida. En estos ltimos aos, se ha prestado mucha aten- cin a las protenas de la matriz del esmalte, y los en- sayos para su utilizacin en reparacin periodontal han mostrado resultados clnicos prometedores. No obstante, debe an investigarse la variabilidad en los resultados clnicos y los posibles beneficios con res- pecto al desbridamiento con colgajo abierto o la re- generacin tisular guiada. Pueden obtenerse resulta- dos clnicos relativamente similares con enfoques teraputicos muy diferentes, lo que indica que estas protenas de la matriz del esmalte pueden funcionar indirectamente. Ciertamente, todava no se dispone de ninguna prueba de que realmente sean los prin- cipales protagonistas en la formacin de la raz. Desde luego, todava no se ha comunicado ningn defec- to radicular importante en ratones sin amelogenina y ameloblastina y en ratones transgnicos. Esto no sig- nifica que no deban usarse protenas de la matriz del esmalte para el tratamiento periodontal, sino que si se comprendiera mejor el mecanismo por el cual ejer- cen su influencia, se podran utilizar estas u otras pro- tenas de un modo ms eficaz. Periodontology 2000, Vol. 40, 2006, 11-28 Bibliografa 1. Baba O, Qin C, Brunn JC, Jones JE, Wygant JN, Mcintyre BW, Butler WT. Detection of dentin sialoprotein in rat periodontium. Eur J Oral Sci 2004: 112: 163170. 2. Baker PJ, Howe L, Garneau J, Roopenian DC. T cell knockout mice have diminished alveolar bone loss after oral infection with Porphyromonas gingivalis. FEMS Immunol Med Microbiol 2002: 34: 4550. 3. Bartold PM, Walsh LJ, Narayanan S. Molecular cell biology of the gingiva. Periodontol 2000 2000: 24: 2855. 4. Beck JD, Slade G, Offenbacher S. Oral disease, cardiovas- cular disease and systemic inflammation. Periodontol 2000 2000: 23: 110120. 5. Beertsen W, Van Den Bos T, Everts V. 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