[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera

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Medicina
Interna
Gastroenterologa

Editado por:
Dr. Alejandro Paredes C.
Fabin Gallegos B.
Daniela Glvez

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Pancreatitis Aguda
DR. JAIME PINTO
DR. ALEJANDRO PAREDES
JAHZEEL GACITA

DEFINICIN:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede comprometer tejidos regionales u otros sistemas.

ETIOLOGAS SON VARIADAS:

Obstructivas
Litiasis biliar (60-70%)
Parasitosis
Pncreas divisum
Cncer de pncreas
Quistes coledocianos
Hipertensin del Oddi
Traumas
Ciruga abdominal
Accidentes
Pancreatografa

Infecciones
Virus (Paperas, rubola E-B,
citomegalo, HIV)
Bacterias (Mycoplasma, Koch,
Legionella)
Metablicas
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Drogas
6 Mercaptopurina
Estrgenos
Tetraciclinica
Metronidazol
Sulfas, esteroides
Diurticos, saliclicos, etc
Vasculares
Vasculitis (lupus, poliarteritis)
Ciruga extracorprea

Otras
Alcohol


NOMENCLATURA

PA Leve: Sin compromiso sistmico ni complicaciones locales (necrosis, abscesos ni seudoquistes).
Recuperacin sin incidentes antes de 3 das, con terapia mnima de hidratacin y analgesia. Muchas de
ellas pasan desapercibidas. El TAC de abdomen es normal o slo revela edema pancretico (Balthazar A o
B).
PA Severa: Asociada con falla orgnica y/o complicaciones locales. Se caracteriza por tener 3 o ms
criterios de Ranson, u 8 o ms puntos APACHE II. En general, representa necrosis pancretica, pero en raras
ocasiones una pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo.
Colecciones lquidas agudas: Precoz en el curso de PA, localizadas en o cerca del pncreas y carecen de
pared. Se ven en el 30-50% de los casos de PA severa, pero ms de la mitad de ellas regresan
espontneamente. Pueden progresar a pseudoquistes o abscesos.
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Necrosis pancretica: rea difusa o focal de parnquima no viable. Se asocia a esteatonecrosis
peripancretica. El TAC dinmico es el gold standard para su diagnstico (> 90% de precisin). Pueden ser
estriles o infectadas, y su diferencia es crucial, tanto en pronstico como en tratamiento. La infectada
tiene tres veces ms mortalidad y es de resorte quirrgico, de ah la gran importancia de la aspiracin con
aguja fina dirigida por TAC.
Pseudoquistes agudos: Coleccin de jugo pancretico envuelto por una pared (TAC o Ecografa). Su
formacin requiere de 4 o ms semanas desde el inicio de la PA. Son estriles y si aparece pus y bacterias
se denominan abscesospancreticos. Debe diferenciarse necrosis infectada de absceso, en este ltimo hay
mnima necrosis y el riesgo de mortalidad es mucho menor, adems la terapia especfica es muy diferente.

SNTOMAS:

Dolor abdominal (90%)
Habitualmente es de aparicin brusca, intenso,
Ubicado en el hemiabdomen superior, predominantemente izquierda, en cinturn
De difcil control con analgsicos no opiceos.
La irradiacin dorsal se observa en 50% de los casos.
Nuseas y vmitos intensos: primero alimentarios y luego biliosos
Fiebre
Compromiso general
Sntomas de shock: en los casos graves.

EXAMEN FSICO:

Alteraciones hemodinmicas: Si es de mayor gravedad se presentan estas alteraciones:
Taquicardia, Hipotensin, Deshidratacin, Mala Perfusin Perifrica, Fiebre.
Signos abdominales: Palpacin Dolorosa, Distensin Abdominal, leo, Masa Epigstrica.
Trastornos respiratorios: Taquipnea, Atelectasia, Derrame Pleural.
Manifestaciones hepatobiliares:Ictericia, y en alcohlicos puede haber signos de dao heptico.
Alteraciones neurolgicas: en el estado de conciencia, agitacin psicomotora.
Otros signos son infrecuentes: Equimosis periumbilical, artralgias, etc.

DIAGNSTICO:
Se fundamenta en la sospecha clnica (dolor abdominal) y en exmenes de laboratorio.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Deben descartarse todos los cuadros de dolor abdominal, particularmente:
Colecistitis aguda
Colangitis aguda
lcera pptica perforada.

LABORATORIO:
1. Amilasa srica (su elevacin no es patognomnica)
Esta elevada en el 85% pero puede ser normal:
Si la elevacin es fugaz
Si los triglicridos estn elevados.
En pancreatitis crnica con insuficiencia pancretica.
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Condiciones que causan Aumento de la Amilasemia:

Hiperamilasemia pancretica (amilasa P) Hiperamilasemia salival (amilasa S)
Pancreatitis
Cncer del pncreas
Pancreatografa endoscpica
Obstruccin intestinal
Macroamilasemia
Ulcera perforada
Infarto mesentrico
Trauma abdominal
Insuficiencia renal
Parotiditis
Rotura de embarazo ectpico
Quiste ovrico
Cncer ovrico
Neumona
Cncer del pulmn
Cncer prosttico


2. Amilasa urinaria (no es especfica de pancreatitis aguda)
Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7- 10 das).

3. Amilasa en el lquido peritoneal o pleural
Puede ser til en el diagnstico de complicaciones de la pancreatitis
Su especificidad es similar a la amilasa srica.

4. Lipasa srica su especificidad es mayor. Sus niveles permanecen elevados por perodos ms prolongados
que los de amilasa

5. Pruebas de laboratorio general: son esenciales para el diagnstico de las complicaciones y para establecer el
pronstico:
Hematocrito
Glicemia
Nitrgeno ureico
Lipemia
Fosfatasas alcalinas
Dehidrogenasa lctica
Gases en sangre arterial
Recuento de leucocitos
Calcemia
Creatininemia
Bilirrubinemia
Transaminasas
Albuminemia
PCR
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IMGENES

RADIOGRAFA CONVENCIONAL:
Radiografa simple de abdomen.
Permite detectar signos de ileo, calcificaciones (pancreatitis crnica) y neumoperitoneo.
Radiografa de trax:
Las alteraciones ms frecuentes son atelectasias, infiltrados en los segmentos basales, elevacin
diafragmtica y derrame pleural. Afectan preferentemente al hemitrax izquierdo.

ECOTOMOGRAFA:
La visin del pncreas durante la pancreatitis aguda es difcil.
Es una tcnica no invasiva, til en el diagnstico de litiasis biliar, para saber si est dilatada la va biliar y en
el seguimiento de algunas complicaciones (pseudoquiste).
Un examen negativo no excluye el diagnstico.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA: (mejor rendimiento)
Los hallazgos ms frecuentes son:
Aumento de tamao del rgano
Contornos irregulares
Densidad heterognea
Colecciones lquidas
Dilatacin del conducto de wirsung.
Es muy til en el seguimiento de pacientes agudas grave complicada (abscesos). Entrega informacin con
valor pronstico.
Inicialmente, la tomografa puede ser normal en paciente con pancreatitis grave.
En las etapas tardas, la mejora clnicas precede a la normalizacin de las imgenes tomogrficas (Criterios
de Balthazar).


COLANGIOPANCREEATOGRAFA (con o sin papilotomia):
Es un examen y mtodo teraputico (desobstruye va biliar).
Con papilotoma: pancreatitis aguda severa, con compromiso biliar, coldocolitiasis, dilatacin de la va
biliar.
Permite la demostracin de coledocolitiasis y la extraccin de clculos a travs de una papilotoma.


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PRONSTICO
Se puede clasificar una pancreatitis aguda como grave segn:

SIGNOS CLNICOS:
Taquicardia, hipotensin, cianosis, ileo y distensin abdominal.
Es un mtodo subjetivo y de baja sensibilidad para establecer el pronstico.

CRITERIOS DE SEVERIDAD segn Ranson y cols.

En la admisin Despus de 48 hrs. de hospitalizacin
Edad: mayor de 55 ao
Leucocitos > 16.000/mm
3

Glicemia > 200 mg/dL
Dehidrogenasa lctica >350 U/L
Transaminasas > 250 U/L
Cada del hematocrito > 10
Uremia > 5 mg/dL
Calcemia < 8 mg/dL
P arterial de 02 < 60 mmHg
Dficit de base > 4 mEq/L
Prdidas del 3 espacio > GL
* 3 o ms de estos signos de laboratorio define una pancreatitis aguda grave y el riesgo de mortalidad.
* 90% = pancreatitis aguda leve mortalidad <al 5%.
* 10% = pancreatitis aguda grave mortalidad entre 20 y 50%.

CRITERIAS DE ATLANTA DE SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA









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CRITERIOS DE SEVERIDAD APACHE II


COMPLICACIONES
A las que se generan en las 1 horas, debemos poner cuidado:
Insuficiencia renal e Insuficiencia respiratoria

Complicaciones Sistmicas: Complicaciones Locales
Hemodinmicas (shock, falla ventricular)
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Hemorragia digestiva
Metablicas (hiperglicemia, hipocalcemia)
Coagulacin intravascular diseminada
Encefalopata.
Flegmn
Pseudoquiste
Absceso
Necrosis de rganos vecinos
Fstulas
Trombosis portal o esplnica
Hemorragia intraperitoneal
Ascitis
Obstruccin de va biliar

TRATAMIENTO
Es fundamentalmente mdico. No disponiendo de medicamentos especficos. Sus objetivos iniciales son:

ALIVIO DEL DOLOR:
Meperidina o Fentanyl, no usar morfina, produce espasmos de la va biliar y agrava el problema.


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REPOSICIN ADECUADA DE VOLUMEN Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO:
Soluciones con electrolitos, albmina y/o sangre segn los requirimientos

REPOSO PANCRETICO:
Ayuno y en casos graves sonda nasogstrica.
Uso de bloqueadores de bomba o inhibidores de histamina H2. (muy poco uso)
SOMATOSTATINA O DERIVADOS.
Slo en casos seleccionados, su utilidad est sujeta a estudios.

MEDIDAS ADICIONALES: incluyen:
Catter intravenoso
Monitorizacin de parmetros clnicos y bioqumicos (no olvidar los factores pronsticos)
Monitoreo de presin venosa central y diuresis horaria.

TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE:
Hospitalizacin en UTI con monitoreo de funciones CV, respiratorias, renales, metablicas y hematolgicas.
Tratamiento de las complicaciones sistmicas

HIPOTENSIN Y SHOCK:
Catter venoso central o Swan-Ganz.
Reposicin adecuada de volumen. Drogas vasoactivas.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
Monitoreo frecuente de gases en sangre arterial, oxgeno humidificado
Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica si requiere.

INSUFICIENCIA RENAL:
Reposicin adecuada de volumen, Diurticos
Drogas vasoactivas, hemodilisis, evitar nefrotxicos.

HIPERGLICEMIA:
Mantener niveles superiores a 80 mg/dl.
Conviene corregir la hipokalemia antes de emplear gluconato de calcio. Albmina, si es preciso.

INFECCIONES:
Antibiticos especficos (en lo posible).

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES.
FLEMN:
Seguimiento con ecografa o TAC. Puede infectarse y desarrollar un absceso pancretico.
ABSCESO:
Ocurre despus de la segunda semana de evolucin.
Diagnstico difcil emplendose actualmente puncin guiada por tomografa.
Drenaje quirrgico o por puncin percutnea.
PSEUDOQUISTE:
Diagnstico por ecografa o TAC. Resolucin espontnea frecuente (50%).
Drenaje interno por laparotoma o cistogastrostoma endoscpica.
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ASCITIS PANCRETICA
Diagnstico por ecografa y paracentesis.
Tratamiento con paracentesis, reposo pancretico y alimentacin parenteral.
En la recidiva, terapia quirrgica planificada segn los hallazgos de la pancreatografa endoscpica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga nunca debe ser precoz. Incluso puede ser un factor de mal pronstico en los pacientes.
El tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda se considera en dos situaciones:
Correccin de la enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) o cuando no es posible la va
endoscpica.
Tratamiento de las complicaciones locales

OTROS PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS.
Lavado peritoneal. Parece de poca utilidad en la pancreatitis aguda grave de etiologa biliar.
Alimentacin parenteral. Muy til en pancreatitis aguda grave de curso prolongado.
Siempre un paciente con pancreatitis aguda grave debe ser tratado en UCI, para tratar el shock, porque si
no se trata el shock despus se complica y es ms difcil sacarlo adelante.
Si en las primeras horas se conoce que la causa es biliar, lo ideal es que rpidamente se haga una colangio
endoscpica para poder liberar la va y cambiar el curso sin tener que recurrir a una ciruga.