ARTCULO ORIGINAL

Un brote de encefalopata txica causada por comer mejillones

contaminados con cido domoico
Trish M. Perl, MD, Lucie Bdard, MSN, Tom Kosatsky, MD, MPH, James C. Hockin, MD, Ewen CD Todd, Ph.D., y
Robert S. Remis, MD, MPH
N Engl J Med 1990; 322:1775-1780 21 de junio 1990 DOI: 10.1056/NEJM199006213222504
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VARIAS enfermedades en los seres humanos resultan de la capacidad de los mejillones,
las almejas, las ostras y otros moluscos se concentren patgenos presentes en el agua y
los pasan a los consumidores. Entre las intoxicaciones moluscos asociados y las
enfermedades infecciosas, slo intoxicacin paraltica por mariscos se presenta
regularmente en Canad. 1
En noviembre y diciembre de 1987, hemos recibido informes de enfermedades
gastrointestinales y neurolgicos en personas que haban comido mejillones
cultivados. Esta enfermedad era claramente diferente de la intoxicacin por mariscos
paraltico o cualquiera de las otras enfermedades anteriormente relacionadas con el
consumo de moluscos. La fuente del brote fue localizado en tres estuarios de los ros en
Isla del Prncipe Eduardo en el este de Canad.Presentamos las caractersticas
epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio de la epidemia, la identificacin del agente txico,
y la implementacin de medidas de control.
DESCRIPCIN DEL BROTE
Entre el 22 y 24 de noviembre de 1987, las agencias gubernamentales en las provincias
canadienses de New Brunswick y Quebec recibieron informes de tres personas que
tuvieron un rpido inicio de confusin, desorientacin y prdida de memoria dentro de las
24 horas de consumir mejillones de la Isla del Prncipe Eduardo. Restos de mejillones
fueron analizados de la toxina paralizante de los mariscos por el bioensayo de ratn. Los
ratones de prueba manifiestan involuntaria araazos de sus hombros con sus patas
traseras, una reaccin que no es tpico de la intoxicacin paraltica por mariscos. Despus
se encontraron muestras de mejillones adicionales recuperados de la isla Prncipe Eduardo
para causar la misma reaccin en ratones, la distribucin de los mejillones se suspendi.
Se identificaron ms casos, y el 1 de diciembre de 1987, de la Salud y Bienestar de
Canad emiti una advertencia que aconseje al pblico a evitar el consumo de mejillones
de la Isla del Prncipe Eduardo.
REPORTE DE UN CASO
Un hombre de 68 aos de edad con diabetes, hipertensin y enfermedad vascular
perifrica fue ingresado en el hospital con nuseas, vmitos, confusin y cuatro horas
despus de comer 225 g de mejillones al vapor, sin cscara. La exploracin fsica era
normal, pero el examen neurolgico revel confusin y desorientacin, sin alteraciones
focales. El recuento de glbulos blancos era de 20.000, con neutrofilia. Los niveles de
electrolitos en suero, glucosa, creatinina, y la urea se encontraban dentro de lmites
normales, al igual que los valores del lquido cefalorraqudeo. Los cultivos de sangre, orina,
y lquido cefalorraqudeo fueron negativos para los agentes microbianos.La tomografa
computarizada de la cabeza era normal, anomalas de ondas lentas inespecficas, difusos
fueron vistos en el electroencefalograma.
Taquicardia desarrollado ocho horas despus de la admisin (pulso, 160), seguido de la
hipotensin (70/0 mm de Hg). El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos
durante la intubacin y la monitorizacin hemodinmica. Su curso se caracteriza por
presin arterial lbil y arritmias que requieren agentes antihipertensivos, vasopresores y
antiarrtmicos. Durante su estancia de 13 das en la unidad de cuidados intensivos, que
tena un edema pulmonar intermitente con funcin ventricular izquierda normal. Aspiracin
frecuente era necesario para controlar las secreciones respiratorias abundantes. l se
convirti en estado de coma, sin respuesta al dolor profundo, y tena movimientos oculares
inusuales, con la mirada disconjugate y muecas. Tuvo convulsiones unilaterales, pero
electroencefalografa no mostr actividad epileptiforme asociado. A lo largo de su estada
en el hospital, los movimientos anormales, convulsiones y estado respiratorio y
hemodinmico deterioro resuelto. Fue enviado a casa despus de 86 das, severamente
incapacitado por mala memoria a corto plazo.
MTODOS
Definicin de caso y seguimiento
Intoxicacin Mejilln asociada se defini como la aparicin de uno o ms sntomas
gastrointestinales - vmitos, diarrea, o calambres abdominales - un plazo de 24 horas
despus del consumo de mejillones de la Isla del Prncipe Eduardo en o despus del 1 de
noviembre de 1987, o al menos uno de los despus de los sntomas o signos neurolgicos
en las 48 horas despus del consumo de mejilln: confusin, prdida de memoria,
desorientacin, u otros signos o sntomas como convulsiones o coma graves.
Los departamentos locales, provinciales y nacionales de la salud participaron en la
identificacin y el seguimiento de los pacientes con enfermedad de mejilln asociada en
Canad. Un breve informe sobre la epidemia fue publicado en el boletn nacional de
vigilancia. 2 Una lnea telefnica gratuita nacional plante que llaman a sus departamentos
locales de salud pblica.
Departamentos de salud pblica locales administr un cuestionario estandarizado para las
personas reportadas como estar enfermo o, en algunos casos, a sus amigos y
familiares. Se recogi informacin sobre el consumo de mejillones, los sntomas clnicos y
la atencin mdica recibida. En la versin del cuestionario aplicado en Quebec, se
utilizaron los controles para indicar los sntomas que se produjeron, la versin utilizada en
el resto de provincias requieren respuestas de s o no. Cuando sea posible, se recogieron
los datos clnicos de historias clnicas de los pacientes. Registros postmortem tambin
fueron consultados.
Estudios de laboratorio
Mejillones se obtuvieron de hogares, restaurantes, y tiendas donde los pacientes haban
consumido o que han comprado. Colaborar laboratorios universitarios gobierno y analizado
estos mejillones y mejillones silvestres y cultivadas de la isla de Prince Edward por agentes
txicos potenciales, incluyendo bacterias, virus, y residuos qumicos. 3 extractos cidos
calientes de tejido de mejilln se inyectaron por va intraperitoneal a ratones CF1 blancos
(tres ratones de cada muestra) de acuerdo con un mtodo de bioensayo para la toxina
paralizante de los mariscos, 4 , excepto que se extendi el perodo de observacin de 18 a
24 horas para determinar la supervivencia. El ensayo se considera positiva para la toxina si
los ratones demostraron rascado dentro de las cuatro horas de la inyeccin.
En una investigacin independiente, los qumicos identificados cido domoico como la
toxina responsable el 17 de diciembre de 1987, 3 y desarrollaron un mtodo de
cromatografa lquida de alta resolucin para analizar la concentracin de cido domoico
en los extractos de mejilln. 5 Las muestras clnicas se diluyeron a 1:25 a 1:100, se filtr a
travs de Bakerbond SPE desechables columnas de intercambio catinico de cido
sulfnico (JT Baker, Phillipsburg, NJ), y se analizaron por cromatografa lquida de alto
rendimiento.
Fuente de mejillones consumidos por los pacientes
Dos productores en Isla del Prncipe Eduardo mejillones enviados a los distribuidores de
todo el Canad y los Estados Unidos, que a su vez los venden a restaurantes y
minoristas. Enviado mejillones no estaban etiquetados de acuerdo a la fuente.
Revisamos 'facturas de venta para el perodo de 14 das anterior a la aparicin de la
enfermedad y de los productores distribuidores facturas correspondientes a octubre y
noviembre de 1987. La fuente de los mejillones se acept como la Isla Prince Edward, si
las facturas de venta indican que el distribuidor ha recibido mejillones de la Isla del Prncipe
Eduardo y que el tiempo desde la cosecha hasta la recepcin por el restaurante o minorista
fue de 14 das o menos.
Anlisis estadstico
Las frecuencias de los sntomas especficos se calcularon slo para los pacientes para
quienes un cuestionario estandarizado se ha obtenido. En el anlisis de los cuestionarios
de Quebec, si un sntoma no se comprob, se asumi que no haba ocurrido.
Se calcul la dosis de cido domoico ingerido por personas para las cuales las muestras
de restos de mejillones estaban disponibles. La concentracin de cido domoico en estas
muestras se multiplic por el peso de los mejillones comido, sobre la base de alguno de los
retiros del paciente o una porcin promedio (375 g de carne comestible).
Se examin la correlacin de los sntomas incluidos en el cuestionario y de hospitalizacin
con las siguientes variables: edad, sexo, el entorno en el que se consumieron mejillones
(casa vs restaurante) y la fecha y hora de mejillones da se consumen. Se examin la
relacin entre el perodo de incubacin (que se define como el intervalo entre el consumo
de mejilln y la aparicin del primer sntoma) y los siguientes dos factores: hospitalizacin y
prdida de memoria. Odds ratios brutos se calcularon a partir de los anlisis bivariados,
ms anlisis exploratorio se basa en el modelo de regresin logstica. 6
RESULTADOS
Descripcin de los casos
Hemos recibido ms de 250 informes de la enfermedad en Canad relacionadas con el
consumo de mejillones. De estos informes, 107 se reuni la definicin de caso. El inicio de
la enfermedad oscil entre 4 noviembre a 5 diciembre, 1987 ( Fig.. 1 FIGURA 1
Los casos de intoxicacin Mejilln-asociado, segn la fecha de inicio de los sntomas,
en Canad, en noviembre y diciembre de 1987.).
Aproximadamente el mismo nmero de hombres y mujeres, 47 y 60, respectivamente, se
vieron afectados. Cuarenta y seis por ciento de los pacientes (49 de 106) tenan entre 40 y
59 aos de edad, y el 36 por ciento (38 de 106) eran mayores de 60 aos, la edad de 1
paciente era desconocido. Entre los 107 pacientes, 71 (66 por ciento) eran residentes en la
provincia de Quebec, y 36 eran residentes de otras provincias: 13 en Isla del Prncipe
Eduardo, 15 de Ontario, 7 de la Columbia Britnica, y 1 de New Brunswick. Se han
confirmado casos de la enfermedad fuera de Canad.
Los sntomas de los 99 pacientes que respondieron al cuestionario estandarizado se
muestran en la Tabla 1 TABLA 1 Los sntomas de la enfermedad entre los 99
pacientes despus de que el consumo de mejillones. *. Todos menos siete tenan vmitos, diarrea
o dolores abdominales. Los sntomas gastrointestinales van desde malestar abdominal
leve o vmito severo como para requerir rehidratacin intravenosa. Dolor de cabeza, con
frecuencia se describe como incapacitante, se inform de un 43 por ciento de los pacientes
(40 de 93). La prdida de la memoria, predominantemente a corto plazo, se inform de un
25 por ciento de los pacientes (24 de 96). Algunos pacientes no reconocieron su entorno y
familiares y no fueron capaces de realizar tareas diarias normales. Los pacientes ms
jvenes eran ms propensos a tener diarrea, mientras que los pacientes de mayor edad y
los hombres eran ms propensos a tener prdida de memoria y para requerir
hospitalizacin ( Tabla 2 TABLA 2 Sntomas y consecuencias de la intoxicacin
Mejilln-Associated, segn la edad y el sexo.). La aparicin de otros sntomas no estaba
relacionado con la edad o el sexo. No se encontr asociacin significativa entre la
hospitalizacin o los sntomas incluidos en el cuestionario y el entorno en el que se coman
mejillones (casa vs restaurante), o la fecha o la hora del da en que se coman mejillones.
El tiempo transcurrido desde la ingestin de mejillones a la aparicin del primer sntoma
era conocido por 91 que respondieron al cuestionario, sino que vari de 15 minutos a 38
horas (media, 5,5 horas) ( Fig. 2. FIGURA 2 Intervalo entre Ingestin Mejilln y
la aparicin de los primer sntoma (perodo de incubacin).). La longitud de este perodo de
incubacin no se asoci con la hospitalizacin o la prdida de memoria.
El dieciocho por ciento de los pacientes (19 de 106) fueron hospitalizados, por lo general
dentro de los dos das de la aparicin de los sntomas, el estado de la hospitalizacin de 1
paciente era desconocido. Las historias clnicas de 16 pacientes estaban disponibles para
su revisin, los pacientes fueron hospitalizados durante 4 a 101 das (mediana,
37,5). Confusin, desorientacin e incapacidad para recordar el pasado reciente fueron
caractersticas destacadas de su presentacin clnica. Doce de los 16 fueron tratados en la
unidad de cuidados intensivos. Cuatro de los 16 tenan menos de 65 aos de edad, y todos
haban preexistentes enfermedades: diabetes insulino-dependiente (2), enfermedad renal
(3) (1 de los cuales recibieron hemodilisis a largo plazo) y la hipertensin con un historial
de ataques isqumicos transitorios (1).
Todos los pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos tenan disfuncin
neurolgica grave, incluyendo coma (9 pacientes), mutismo (11), convulsiones (8), y sin
propsito masticar y muecas (6). Ocho de los pacientes tratados en la unidad de cuidados
intensivos no tenan respuesta a estmulos dolorosos, dos tenan evidencia clnica o de
laboratorio de una neuropata perifrica. El hipo se describen en cinco pacientes, y
labilidad emocional con llanto incontrolado o la agresividad en seis. Nueve fueron
intubados para proteger sus vas respiratorias de secreciones abundantes, no por
insuficiencia respiratoria. Siete tenan presin sangunea inestable o arritmias
cardacas. En todos los 12 pacientes, cultivos bacterianos iniciales de la sangre y el lquido
cefalorraqudeo fueron negativos. TC fue normal en 9 de los 12 pacientes, 1 tena
evidencia de un reciente accidente cerebrovascular, y en 2 casos los resultados no
estaban disponibles.Electroencefalogramas demostraron actividad de ondas lentas
generalizadas en nueve pacientes y la actividad epileptognico localizada en dos.
Tres pacientes (71, 82 y 84 aos de edad) murieron en el hospital 12, 24 y 18 das,
respectivamente, despus de comer mejillones. Un cuarto paciente, un hombre de 84 aos
de edad que haba sido tratado en la unidad de cuidados intensivos y posteriormente dado
de alta, muri de un infarto agudo de tres meses despus de comer mejillones. El tejido
cerebral se obtuvo a partir de dos pacientes que fallecieron en el hospital y en el que muri
en su casa. El estudio histolgico de las tres muestras de cerebro revel necrosis neuronal
o la prdida de clulas y astrocitosis, que fue ms prominente en el hipocampo y el ncleo
amigdalino. 7
Estudios de laboratorio
En 10 casos, los mejillones se obtuvieron de los hogares, restaurantes, o minoristas y
analizadas por bioensayo. Todos los ratones inyectados con extractos de tejido de mejilln
demostraron rascado involuntario de los dos hombros con sus patas traseras. En una
reaccin tpica, este rascarse comenz entre 7 y 21 minutos despus de la inyeccin y se
contina durante varios minutos, lo que lleva a movimientos descoordinados cada vez ms
hasta que los ratones se dio la vuelta varias veces y murieron. La muerte ocurri 11 a 51
minutos despus de la inyeccin (mediana, 22). Involuntario rascarse tambin se observ
en los ratones de prueba inyectados con extractos de algunas muestras de mejillones
recolectados en estuarios de los ros en el este de la Isla del Prncipe Eduardo.
No se detectaron patgenos bacterianos o virales, metales pesados, bifenilos policlorados,
o pesticidas, incluyendo organofosfatos, en mejillones probadas. 3 Despus de cido
domoico haba sido identificado como la toxina, 3 concentraciones de cido domoico se
midieron en muestras de mejillones sobrantes de las comidas comido en nueve pacientes y
una persona que no se enferman. Los niveles de cido domoico en estas muestras
variaron desde 31 hasta 128 mg por 100 g de tejido de mejilln. Las estimaciones de cido
domoico totales ingeridas por los pacientes oscilaron desde 60 hasta 290 mg ( Tabla
3 TABLA 3 Evolucin y estimada cantidad de cido domoico ingerido por nueve
pacientes que se convirti III despus de mejilln consumo y un control que no. *). Sin cido domoico
fue identificado en sangre, suero, lquido cefalorraqudeo o muestras de 17 pacientes y 2
controles.
Fuente de mejillones consumidos por los pacientes
Se obtuvo informacin sobre la preparacin de los mejillones en 25 casos: los mejillones
fueron sancochado y servidos en un caldo, cazuela, o ensalada. Sesenta y ocho por ciento
de los pacientes (73 de 107) haba comido mejillones en restaurantes. Cuarenta y cinco
restaurantes y 15 casas estaban involucrados. Diecinueve distribuidores suministran los
mejillones se consumen en estos restaurantes y hogares.
Los mejillones de la Isla del Prncipe Eduardo se cultivaron por dos productores, y los
casos de enfermedad se asociaron con ambos. En noviembre de 1987, se enviaron
alrededor de 75.000 kg de mejillones. Casi la mitad fue a la provincia de Quebec, y el resto
con el resto de Canad y de los Estados Unidos.
Mejillones se cultiva en varios estuarios de los ros de la costa este de la Isla del Prncipe
Eduardo.El agua en estos estuarios de la salinidad es ligeramente menor que el ocano
circundante. Los mejillones se cultivan en calcetines de malla y se recogieron despus de
12 a 18 meses. Aunque los mejillones recolectados siguen siendo comestible para hasta
tres semanas, los productores generalmente les envan a los distribuidores dentro de dos o
tres das. Ochenta y seis por ciento de los mejillones enviados desde la isla de Prince
Edward durante noviembre se recoger a partir de un tramo de 450 m de la
desembocadura del ro Cardigan. Todos menos 2 de los 107 pacientes coman mejillones
recolectados desde esta ubicacin. Las concentraciones de cido domoico en los
mejillones muestreados a principios de diciembre del estuario Cardigan oscilaba entre 19 y
52 mg por cada 100 g de tejido.
Dos pacientes coman mejillones de dos estuarios menos de 10 km del ro
Cardigan. Mejillones tomadas de estos estuarios a fines de noviembre y principios de
diciembre tuvieron concentraciones de cido domoico de 0,5 a 7 mg y 7 a 23 mg por cada
100 g de tejido. A finales de 1987, se encontr que los mejillones de varios otros lugares
cerca de los tres estuarios implicados en el este de la isla de Prince Edward para que las
concentraciones de cido domoico entre 0,5 y 23 mg por cada 100 g de tejido. Sin cido
domoico se detect en mejillones de las provincias cercanas.
DISCUSIN
Este informe describe un brote de intoxicacin se caracteriza por manifestaciones
neurolgicas y gastrointestinales inusual. Pacientes severamente afectados presentaban
signos de disfuncin cognitiva, incluyendo la prdida de memoria, desorientacin y
confusin. Epidemiolgicos y las investigaciones ambientales indican que la enfermedad
sigui el consumo de mejillones cultivados en estuarios de los ros en la costa oriental de la
Isla del Prncipe Eduardo. Se encontr que los mejillones para contener cido domoico, un
aminocido neuroexcitatorio. El sndrome clnico causado por el cido domoico es a
diferencia de otros dos intoxicaciones que estn asociados con el consumo de moluscos y
afectan a la intoxicacin por mariscos sistema nervioso-paraltica y la intoxicacin por
mariscos neurotxico. 8 Los marcados cambios neurolgicos observados en la epidemia
que informe fueron cognitiva y persistente, y que no haban resuelto 24 meses despus del
incidente. 7
Toda la evidencia apoya la hiptesis de que el envenenamiento fue causado por el
consumo de mejillones contaminados por cido domoico. cido domoico era la nica
toxina que se encuentra en los mejillones dejados por los pacientes y en los mejillones
tomadas de los estuarios implicados. 3 La fraccin txica se aisl mediante mtodos fsico-
qumicos y se caracteriza como el cido domoico por tcnicas espectroscpicas. Slo la
fraccin de extractos de mejilln que contienen cido domoico produjo la pata trasera
rascarse sndrome caracterstico en ratones. 3 La misma reaccin tambin fue producida
por la inyeccin de cido domoico pura. 9 Aunque el cido domoico no se encontr en el
suero, plasma, o cefalorraqudeo fluido de los pacientes, el intervalo entre la ingestin de
mejillones y venopuncin (al menos dos das) puede haber sido lo suficientemente largo
para todos toxina que ha sido limpiado de los fluidos corporales examinados.
Otro factor a favor de cido domoico como el agente responsable es la observacin de que
los sntomas de los pacientes eran compatibles con sus propiedades farmacolgicas. cido
domoico es un aminocido neuroexcitatorio estable al calor, al igual que sus anlogos de
bioqumicos, cido kanico 10 , 11 y cido glutmico. 11 , 12 Tanto el cido domoico puro y
extractos de mejilln unidos a y estimulado receptores de cido canico en el hipocampo de
ratas. 13 El neuropatolgico los cambios observados en los pacientes que murieron en
nuestro estudio fueron consistentes con las lesiones producidas en ratas mediante la
administracin parenteral de cido kanico 14 , 15 y cido domoico (Carpenter S, Instituto
Neurolgico de Montreal y el Hospital, Montreal: comunicacin personal). La inyeccin de
cido kanico en ratas produce convulsiones lmbicas, 14 15 16 17 de memoria y
alteraciones de la marcha, 10 y la degeneracin del hipocampo. 13 , 15 , 16 En modelos
animales, el cido domoico es dos a tres veces ms potente que el cido kanico 11 y 30 a
100 veces ms potente que el glutamato. 10 , 11
La fuente del cido domoico parece haber sido Nitzschia pungens , una diatomea pinada
fitoplanctnica. 18 Este diatomeas (o algas) estuvo presente en una gran flor en el estuario
del ro Cardigan en noviembre y diciembre de 1987;. sus nmeros disminuyeron
rpidamente a partir de entonces 19 CONTAMINADOS mejillones cosechadas a partir de
estas aguas se llena de sangre de la que las glndulas digestivas N. pungens puedan ser
aislados. 18 N. pungens producen cido domoico en cultivo de clulas, 18 , 19 mientras que
otra vegetacin marina, incluyendo otras especies de nitzschia, no lo hizo. Los extractos
de N. pungens del estuario de Cardigan asociado con 105 de los 107 casos causaron la
pata trasera-sndrome caracterstico rascado cuando se inyectan en ratones, se
encontraron tambin estos extractos que contienen altas concentraciones de cido
domoico. 18
Los extractos de alga marina que contiene cido domoico se han utilizado como un agente
ascaricidal en Japn durante muchos aos, 20 an no hemos efectos adversos aparentes
se han descrito en la literatura mdica. La dosis (20 mg) de cido domoico se ingiere en
extractos de algas marinas japonesas medidos en un estudio 21 era mucho menor que el
estimado 290 mg consumida por dos pacientes gravemente enfermos en este brote.
Varios factores parecen estar asociados con la prdida de memoria y de hospitalizacin en
nuestra investigacin: el sexo masculino, la edad avanzada, y la cantidad de cido
domoico consumido.Con respecto al sexo, tal vez slo los hombres ms severamente
afectados consultados los mdicos informaron de su enfermedad o de los departamentos
de salud investigan. Todos los pacientes gravemente enfermos menores de 65 aos de
edad haban enfermedades preexistentes, como diabetes, enfermedad renal crnica y la
hipertensin con un historial de ataques isqumicos transitorios. Funcin renal deficiente
puede haber sido el factor de predisposicin comn. Esto tambin puede ser la base para
la relacin entre la gravedad de la enfermedad y el aumento de la edad. En 10 casos en
los que los mejillones implicados estaban disponibles para el anlisis cuantitativo, el
aumento de los niveles de cido domoico se asociaron con el aumento de la severidad de
la enfermedad.
Existen varias limitaciones a nuestro estudio. Al igual que en otros brotes explosivos con
importantes implicaciones para la salud pblica, se opt por no llevar a cabo un estudio
analtico para confirmar nuestra hiptesis principal - que los mejillones eran la fuente de las
enfermedades observadas. La naturaleza inusual de la enfermedad, el hecho de que los
casos se produjeron en diferentes regiones y que los pacientes no comparte las
exposiciones que no sean el consumo de mejillones, y los resultados de las pruebas de
extractos de mejilln por el bioensayo en ratones nos convenci de esto. Por lo tanto
decidimos tomar medidas inmediatas de control y para investigar el mecanismo por el cual
los mejillones caus la epidemia. En este contexto, la investigacin de los casos y el
rastreo de las fuentes de mejillones no se podrn realizar de forma rigurosa para todos los
informes de la enfermedad.
Los 107 casos probablemente representan una subestimacin del nmero real de
personas afectadas, especialmente de los que tienen slo sntomas
gastrointestinales. Para asegurar una caracterizacin ms precisa de esta enfermedad, se
han eliminado los informes de que no cumplan la definicin de caso, debido a la falta de
informacin sobre los sntomas, el tiempo de aparicin, o la fuente de mejillones. Adems,
probablemente no se inform de todos los casos.
Varios factores afectan la caracterizacin de los sntomas de los pacientes. En nuestro
anlisis de los cuestionarios de Quebec, que consideramos que los sntomas no se
hubieran producido si no hubieran sido comprobados especficamente off, lo que puede
haber dado lugar a una subestimacin de la frecuencia de algunos sntomas. Dado que los
sntomas slo seleccionados se incluyeron en el cuestionario, la aparicin de otros
sntomas no se pudo cuantificar.
El perodo de incubacin verdadera es probablemente ligeramente ms largo que nuestros
datos indican, ya que para una mayor especificidad nuestra definicin de caso eliminado
los casos en los que la aparicin de los sntomas gastrointestinales fue de ms de 24 horas
despus del consumo de mejillones. Sin embargo, la distribucin de los perodos de
incubacin y el hecho de que el inicio se produjo despus de 20 o ms horas en slo el 5
por ciento de los casos sugieren que el lmite superior es similar a la que utilizamos.
En Canad, se han tomado medidas para evitar la repeticin de intoxicacin debido al
cido domoico. Los sacos de mejillones ahora se etiquetan con respecto a la hora y el
lugar de la cosecha. Los mejillones se probaron para la presencia de cido domoico por el
bioensayo en ratn y la cromatografa lquida de alto rendimiento antes de la distribucin
comercial. 22 no hay nuevos casos de envenenamiento por cido domoico debido al
consumo de mejillones han sido reportados en Canad desde diciembre de 1987.