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LAngolo
di ToraX
Hot Topic Tubercolosi toracica (02)
Mario Maffessanti
Istituto di Radiologia,
Ospedale di Cattinara, Trieste
Nel precedente Angolo abbiamo visto come, a livello
microscopico, la risposta iniziale dei tessuti al primo con-
tatto con il germe tubercolare sia una mobilitazione di neu-
troli polimorfonucleati seguita da una reazione costituita
da linfociti, istiociti e cellule giganti e accompagnata da
brosi.
Nella forma postprimaria, la difesa immunitaria pi im-
portante invece quella cellulo-mediata attraverso i ma-
crofagi e i linfociti T; levoluzione successiva variabile
perch dipende dalla risposta dellorganismo infettato e
dalla virulenza dellinfettante ed condizionata dallo stato
immunitario del paziente oltrech dallefcacia dei presidi
terapeutici instaurati.
Ci si pu trovare dunque di fronte a sequele e compli-
canze di una malattia tendenzialmente progressiva che pu
diffondere non solo in porzioni dorgano limitrofe ma anche
a distanza, sia per via ematogena che per via aerogena.
Le diverse situazioni vengono proposte sinteticamente
nella tabella che segue e sono in parte oggetto di questa
seconda sintesi dedicata alla malattia.
Parenchima
Tubercoloma
Lesioni cavitarie a pareti sottili
Aspergilloma
Fenomeni di cicatrizzazione
End-stage lung
Carcinoma broncogeno
Vie aeree
Bronchiectasie
Stenosi tracheobronchiali
Broncolitiasi
Vasi sanguigni
Arterite bronchiale o
polmonare
Trombosi
Dilatazione delle arterie
bronchiali
Aneurismi di Rasmussen
Mediastino
Calcicazioni linfonodali
Estensione extranodale
di malattia
Fistole esofago-mediastiniche
Fibrosi mediastinica /
Pericardite costrittiva
Pleura
Empiema cronico
Fibrotorace
Fistola broncopleurica
Pneumotorace
Parete toracica
Tubercolosi costale
Spondilite tubercolare
Complicanze neoplastiche
dellempiema cronico
Sequele e complicanze della tubercolosi in ambito toracico
Lesioni parenchimali
Tubercoloma. Si tratta di una formazione sferica con materiale caseoso al centro e parete di tessuto di granulazione (istiociti e cellule
giganti multinucleate) con una quantit variabile di tessuto connettivo in periferia. Complicanza sia della TB primaria che della postpri-
maria, si manifesta radiologicamente sotto forma di opacit rotondeggiante, unica o multipla del diametro di 0.54cm, a contorni rego-
lari. In TC si possono evidenziare una ipodensit centrale (necrosi caseosa), aria (cavitazione), calcicazioni (25%), noduli satelliti (80%).
Cicatrizzazione con distruzione parenchimale. Frequente (sino al 40% dei soggetti con TB postprimaria), la conseguen-
za di una reazione brosante vivace che si concretizza sotto forma di bande parenchimali, noduli brotici, bronchiectasie da
trazione e fenomeni cavitari con zone di atelettasia del lobo superiore, retrazione dellilo e del prolo mediastinico associati a
iperdistensione e iperdiafania compensatoria nel lobo inferiore.
Aspergilloma. Massa di ife fungine miste a muco e residui cellulari allinterno di una cavit o di bronchi ectasici, spesso bordati
da una falce daria (air crescent sign); la sua prevalenza pu superare il 10% nei soggetti con TB cronica. Viceversa, il 2555%
dei pazienti con aspergilloma ha una storia di TB cavitaria.
Lesioni delle vie aeree
Bronchiectasie. Pi spesso da trazione (legate cio alla brosi circostante pi che secondarie a stenosi bronchiale a valle),
sono frequenti: 30-60% dei pazienti con TB postprimaria attiva e 71-86% di quelli con malattia inattiva. Possono coesistere
bronchiectasie cistiche con vere e proprie cavit parenchimali.
Stenosi tracheobronchiali. Il coinvolgimento stenotico dellalbero tracheo-bronchiale avviene circa nel 2-4% dei soggetti con
TB polmonare; la stenosi sostenuta dal tessuto di granulazione e dalla brosi che ne consegue. Il bronco principale di sinistra
ne pi spesso affetto.
Argomenti di radiologia toracica / Topics in chest radiology
Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 2013; 28: 52-53
53 Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio V. 28 n. 01 Febbraio 2013
1. Sul singolo radiogramma, una qualsiasi alterazione
compatibile con TB non consente di esprimere giudizi
sullattivit del processo.
2. Occasionalmente, anche una stabilit del reperto ra-
diologico a lungo termine (> 6mesi) pu associarsi a
una coltura positiva.
3. Laspergilloma pu dimorare asintomatico per anni;
quando d segno di s, il sintomo pi frequente
lemottisi (prevalenza 50-90%).
4. Unopacit in crescita o comunque predominante
in un contesto di tubercolosi polmonare dovrebbe
far sorgere il sospetto di un carcinoma concomitan-
te.
5. La TC di lesioni tubercolari complesse con bronchie-
ctasie dovrebbe venire effettuata con mezzo di con-
trasto endovena per documentare la presenza di vasi
ectasici protrudenti nel lume bronchiale e a rischio di
venire biopsiati durante broncoscopia.
6. In un paziente con pneumotorace spontaneo, la pre-
senza di alterazioni addensative apicali dopo riespan-
sione dovrebbe far pensare anche a unorigine tuber-
colare del PNX.
Pillole di saggezza:
Broncolitiasi. Si tratta di materiale calcicato entro il lume di un bronco, spesso di provenienza da un linfonodo contiguo che
ne ha eroso la parete. Liperdensit del broncolita si pu associare a segni di ostruzione bronchiale quali atelettasia, polmonite
post-ostruttiva, bronchiectasie.
Lesioni mediastiniche
Alterazioni linfonodali. La sequela pi comune di unadenopatia mediastinica la calcicazione. Possibile complicanza
lestensione extranodale della malattia con coinvolgimento delle strutture adiacenti (bronco, pericardio, esofago).
Mediastinite brosante. Evento raro, si pu vericare per in relazione ad una risposta reattiva vivace in senso brosante a
una linfoadenite tubercolare. Le conseguenze sono legate alle modicazioni delle dimensioni mediastiniche in s (ingrandimen-
to focale o diffuso) o al coinvolgimento delle strutture in esso contenute.
Fistola esofago-mediastinica. La sede pi frequente la sottocarenale per la stretta relazione esistente qui tra esofago e
linfonodi. La TC si rivela preziosa per dimostrare focali raccolte aeree nel mediastino ed eventualmente il tramite stoloso.
Lesioni pleuriche
Empiema cronico e brotorace. Lorigine dellempiema la rottura nel cavo pleurico di un focus caseoso adiacente, ma alloc-
casione anche una disseminazione ematogena di germi. Laspetto radiologico quello di un versamento pi o meno organizzato e
saccato, circondato da pleura ispessita, eventualmente calcica e, progressivamente, da un orletto di grasso extrapleurico.
Pneumotorace e stola broncopleurica. La comparsa di un PNX, evenienza possibile (5%) nei soggetti con TB cavitaria
severa, si accompagna spesso a stola broncopleurica ed empiema.
Argomenti di radiologia toracica
Per saperne di pi:
Leung AN. Pulmonary Tuberculosis: The Essentials. Radiology 1999, 210: 307 - Kim HY. Thoracic Sequelae and Complica-
tions of Tuberculosis. Radiographics 2001, 21: 839 - Jeong YJ. Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date Imaging and Manage-
ment. AJR 2008, 191: 834
Sintesi visiva di alcune sequele e complicanze di malattia tubercolare: la segnaletica ne indica aspetti salienti citati nel testo. A. Tubercolo-
ma. B. Broncolitiasi. C. Bronchiectasie e calcicazioni in polmone addensato e retratto. La paziente era bacillifera. D. In alto. Mediastinite
brosante: arteria polmonare a coda di topo, circolo arterioso sistemico compensatorio (punta di freccia) e vena polmonare superiore di
destra trombizzata (freccia curva). In basso: stola esofago-mediastinica. E. In alto. Empiema riacutizzato in brotorace. In basso: adden-
samento parenchimale contiguo a brotorace aperto con PNX. F. Vecchio empiema con ascesso extratoracico a bottone di camicia.