359 Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 2012; 27: 359-365

Lorenzo Corbetta
SOD di Broncologia Diagnostico
Interventistica, Azienda Ospedaliera
Universitaria Careggi, Firenze
Pneumo-Boxe a cura di Donato Lacedonia e Rocco Trisolini
Il rapporto VEMS/CVF come
cut-off sso un parametro
accurato e afdabile per la
diagnosi funzionale di ostruzione
bronchiale nella BPCO: PRO
FEV1/FVC as a xed cut-off is an accurate and reliable
parameter for functional diagnosis of bronchial
obstruction in COPD: PRO
La prima versione 2001 del progetto
Mondiale GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease), patrocinato dal
National Heart, Lung and Blood Institute e
dallOrganizzazione Mondiale della Sanit
sulla Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
(BPCO), propone come criterio diagnostico
dellostruzione bronchiale in pazienti con so-
spetta BPCO il rapporto VEMS/CVF < 0,7
misurato dopo broncodilatatore, un criterio
che rispondeva, a detta degli estensori, a
sensibilit, specicit, ma soprattutto a sem-
plicit di misura e facilit di comprensione
1
.
Tale scelta fu anche motivata dalla ne-
cessit di sensibilizzare la comunit sanita-
ria sul problema BPCO, e sulla necessit di
confermarne la diagnosi e valutarne la gra-
vit con parametri obiettivi semplici e ripro-
ducibili, e quindi con messaggi chiari e fa-
cilmente comprensibili da medici e pazienti.
In realt nella prima versione GOLD il
rapporto VEMS/CVF < 70 veniva conside-
rato un indicatore precoce pi che un cri-
terio diagnostico, che richiedeva invece una
riduzione del VEMS sotto l80% del teorico.
La prima versione 2001
GOLD propone come crite-
rio diagnostico dellostruzio-
ne bronchiale in pazienti con
sospetta BPCO il rapporto
VEMS/CVF < 0,7 misurato
dopo broncodilatatore.
Nelle versioni successive si abbando-
nato il criterio aggiuntivo del VEMS <80%
del teorico limitandosi al solo criterio del
rapporto sso VEMS/CVF post-bd < 70,
con un approccio dichiaratamente prag-
matico per denire la limitazione al usso
espiratorio a scapito della precisione
2
.
Questo criterio venne successivamente
adottato dalle Societ Scientiche ATS ed
ERS nel documento del 2004
3
, dalle linee
guida canadesi
4
, dal documento NICE del
2010
5
, e dal documento ACP, ACCP, ERS,
ARS del 2011
6
. La scelta stata inne
confermata nellultima revisione del 2011,
pubblicata di recente
7
.
La scelta del rapporto sso, molto criti-
cata perch poco accurata, non tiene con-
to che il rapporto varia con let, in maniera
diversa fra donne ed uomini, e quindi tende
a sottostimare lostruzione nei giovani ed
a sovrastimare lostruzione negli anziani. Il
solo rapporto sso infatti, pur essendo un
indice molto sensibile, risulta poco speci-
co sopra i 65 anni dato che il VEMS si ri-
duce con let in modo non proporzionale
con la CVF
3 4
. Da queste considerazioni
viene ripresa la proposta di utilizzare un cri-
terio diagnostico pi accurato che 1) tenga
conto del rapporto del VEMS con la capa-
cit vitale lenta (CV), non forzata (CVF), 2)
venga eseguito senza broncodilatatore, e
3) sia denito alterato se inferiore al limi-
te inferiore del teorico corretto per et ed
altezza (il cosiddetto lower limit of normal,
LLN) come indicato dal documento ERS/
ATS del 2005 che riprende le proposte
avanzate nel 1993 da Quanjer et al.
89
.
Poich chiaro che esistono pro e
contro alla scelta di utilizzare il rapporto s-
so non pretender di vincere lincontro di
Pneumo-boxe per knock-out ma ai punti.
Il dibattito gi in atto da anni a livello na-
zionale e internazionale con pesanti accuse
e colpi bassi da entrambe le parti, al punto
che i sostenitori del rapporto sso sono stati
accusati di disease mongering e cio di
creare nte patologie e nti malati
10-13
.
Numerosi studi hanno dimostrato che
esiste una signicativa difformit fra i 2
*
Lorenzo Corbetta
Azienda Ospedaliera Universitaria
Careggi
largo Brambilla, 3
50124 Firenze
lorenzo.corbetta@uni.it
Pneumo-Boxe
Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio V. 27 n. 06 Dicembre 2012
360
criteri
14-16
. innegabile che luso del LLN di VEMS/
CVF riduce lincremento di prevalenza di BPCO et-
correlato rilevato nei soggetti sani non fumatori dimo-
strato dal rapporto sso GOLD (VEMS/CVF 0,7) come
dimostrato nello studio di Vollmer
15
, ma anche vero
che esistono almeno 10 buoni motivi per mantenere
questo criterio:
1. Il primo e pi importante motivo per proporre il -
xed-ratio fu in realt che tutti i pi importanti studi
clinici condotti no alla stesura del documento, cos
come quasi tutti gli studi fatti dopo, hanno usato
il rapporto VEMS/CVF < 0,75 o 0,7 come criterio
diagnostico. Quindi, per linee guida cliniche (non di
laboratorio di siopatologia respiratoria), era ed
tuttora necessario usare gli stessi criteri diagnostici
e di valutazione di gravit usati negli studi clinici. Si
ricorda che tali studi costituiscono la base per le
raccomandazioni pratiche.
2. Il rapporto VEMS/CVF < 0,75 o 0,7 un criterio
semplice e indipendente da valori di riferimento ed
stato utilizzato successivamente in numerosi stu-
di clinici randomizzati da cui sono tratte le principali
indicazioni di trattamento. Anche i grandi trials clini-
ci come TORCH, UPLIFT ecc.non si sono basati sul
LLN ma hanno utilizzato il rapporto sso. In realt in
questi studi non vi comunque stato il rischio di so-
vradiagnosi e di inclusione di soggetti sani poich il
reclutamento dei pazienti basato su altri 2 criteri di
selezione: il valore percentuale di VEMS sul teorico e
una diagnosi documentata per evitare che potesse
essere ridotta la potenza dello studio.
Il rapporto VEMS/CVF < 0,75 O 0,7
un criterio semplice e indipendente da
valori di riferimento ed stato utilizzato
in numerosi studi clinici randomizzati da
cui sono tratte le principali indicazioni di
trattamento.
Il TORCH aveva infatti come criterio principale la
presenza di VEMS < 60% del teorico tanto che
il valore medio di rapporto VEMS/CVF stato di
48. LUPLIFT aveva come criterio principale un
VEMS < 70% tanto che il valore medio di VEMS/
CVF dei pazienti reclutati stato di 43
1718
.
3. Preso atto che nella grande maggioranza dei casi
di BPCO seguiti nella pratica clinica la spirometria
non risultava essere eseguita, si poi ravvisata la
necessit di un criterio diagnostico di riferimento
semplice e comprensibile a tutti gli operatori sani-
tari, con caratteristiche analoghe ai comuni test di
laboratorio quali pressione arteriosa, frazione di eie-
zione, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria,
emogasanalisi, glicemia, colesterolemia, creatinine-
mia, emoglobinemia, etc. Dal luminare alla casalin-
ga di Voghera, tutti sanno che i limiti superiori della
pressione arteriosa sono 140/90, la glicemia 100,
la colesterolemia 180 anche senza citare le unit
di misura. La semplicit dei parametri ha favorito la
prevenzione nellambito dellipertensione arteriosa
del diabete e delle malattie metaboliche riducendo
la sottodiagnosi e migliorando il coinvolgimento dei
pazienti nella terapia.
4. Il problema della sottostima e sovrastima non
stato ritenuto rilevante in quanto in realt nessun
medico prende decisioni terapeutiche sulla base
della singola e semplice misurazione del parametro
vitale, sia esso la pressione arteriosa o la glicemia,
ma valutando il paziente nel suo complesso. Pur
nella sua imprecisione luso del VEMS/CVF ha for-
nito un limite di riferimento stabile sia per la pratica
clinica che per gli studi clinici randomizzati. Si im-
magini quanto sarebbe differente la situazione se
la diagnosi dipertensione si fosse fondata sul LLN
calcolato su valori di riferimento basati su et, ses-
so, razza ecc. Allo stesso modo, ma dopo 20 anni,
la comunit scientica pneumologica internazionale
ha proposto un indice chiaro e sso che ormai da
10 anni stato preso come riferimento nella mag-
gior parte, se non tutti, gli studi clinici
7
.
5. Aspetto non secondario anche che non esistono
valori normali universalmente accettati, del rappor-
to VEMS/CVF, n per soggetti > 70 anni, n per
valori spirometrici misurati post-broncodilatatore,
per cui i valori di LLN e i valori teorici normalmen-
te usati negli spirometri per il calcolo automatico
del LLN si basano in realt su una stima e sono
fortemente dipendenti dalla scelta di equazioni di
riferimento che utilizzano il valore di VEMS pre-
broncodilatatore
7
.
6. Da un punto di vista clinico il rischio di diagnosi er-
rata e di sovra-trattamento di singoli pazienti usando
il rapporto sso come criterio diagnostico limitato,
poich la spirometria non rappresenta il solo para-
metro per la diagnosi clinica di BPCO, essendo par-
te di una valutazione complessiva che comprende i
sintomi e i fattori di rischio. Il rischio di sovradiagnosi
con il rapporto sso riguarda le forme lievi di BPCO in
cui il trattamento solo basato sulleliminazione dei
fattori di rischio e farmaci al bisogno che spesso non
sono necessari essendo questi pazienti asintomatici.
7. Il fenomeno della sovradiagnosi ridotto quando al
rapporto sso <70 viene associata la presenza del
VEMS <80% del teorico.
8. Il rapporto sso sovradiagnostica ma vi sono almeno
2 studi dove si dimostra che comunque associato
ad un maggior rischio di morte rispetto al LLN
111920

ed inoltre correlato con una ridotta qualit della
vita
21
. La polemica sul criterio diagnostico sposta
lattenzione da altre questioni pi importanti: la do-
manda da un milione di dollari infatti non tanto o
non solo la sensibilit o specicit del criterio scel-
to, quanto se un paziente che ha un rapporto LLN o
sso patologico presenti caratteristiche cliniche che
facciano predire se avr una progressione di malattia.
Pneumo-Boxe
361 Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio V. 27 n. 06 Dicembre 2012
9. Il LLN sarebbe pi preciso nello screening dei pa-
zienti ma non esistono, tuttavia, dati che lo scree-
ning spirometrico sia efcace nel guidare le decisioni
relative al trattamento o nel migliorare i risultati clinici
della BPCO nei pazienti identicati prima dello svilup-
po dei sintomi signicativi. Pertanto, raccomanda-
ta lindividuazione dei casi a rischio (sintomatici e/o
fumatori in particolare), ma non lo screening indiscri-
minato spirometrico nella popolazione generale
6722
.
10.La spirometria ancora considerata indispensa-
bile per confermare una diagnosi di BPCO ma la
diagnosi di certezza accurata solo nelle forme
moderato-gravi. Non esiste un gold standard di
riferimento per dire quale dei 2 criteri, rapporto s-
so VEMS/CVF o LLN sia pi corretto. La soluzione
sarebbe di utilizzare il LLN per la diagnosi a ni
statistico-epidemiologici e il rapporto sso per la
diagnosi clinica dove il criterio funzionale serve a
confermare una diagnosi di sospetto basata sulla
presenza di sintomi e fattori di rischio come pe-
raltro suggerito anche dal documento ERS/ATS
2004
3
. La terza via per mantenere un concet-
to di semplicit e rendere comunque pi precisa
la diagnosi potrebbe essere di ridurre la soglia di
rapporto sso a 65 oltre i 65 anni poich esistono
evidenze che nei soggetti non fumatori che clini-
camente non soffrono di BPCO il valore di VEMS/
CVF tende a scendere di 5 punti sopra i 65 anni
come dimostrato nel progetto SARA
23
. Unaltra
via per mantenere la strada gi intrapresa sarebbe
quello di ripristinare il criterio originale GOLD che
considerava anche un FEV <80%. In questo caso
dopo il GOLD 0 non esisterebbe pi nemmeno il
GOLD 1, ormai superato dalla nuova classica-
zione combinata con sintomi e riacutizzazioni, ma
chi se ne accorgerebbe? La nuova classicazione
GOLD e gli studi relativi danno un maggior valore
prognostico al rischio di riacutizzazione di malattia
e allimpatto dei sintomi, valutato con questionari
sintomatologici come il CAT (COPD Assessment
Test) o lmMRC, rispetto alla funzionalit respira-
toria.
In conclusione il rapporto sso VEMS/CVF un
parametro accurato ed afdabile per la diagnosi fun-
zionale di ostruzione bronchiale in quanto facilmente
fruibile per aumentare la conoscenza della malattia a
livello globale, con evidenza di essere un valido indice
prognostico e di ridotta qualit della vita, utile nella
pratica clinica e nella divulgazione della BPCO e con
una storia decennale alle spalle che ne consolida la
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Figura 1. Confronto di prevalenza di BPCO per le diverse
denizioni di partecipanti al Burden of Obstructive Lung
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(LLN) (ratio); Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) stages 2-4 (da Vollmer et al., 2009
15
,

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Angelo Guido Corsico (foto)
Marta Agnesi
Isa Cerveri
SC Pneumologia, Fondazione
IRCCS Policlinico San Matteo
Dipartimento di Medicina Molecola-
re, Universit di Pavia
*
Angelo Corsico
SC Pneumologia Fondazione
IRCCS Policlinico San Matteo
viale Golgi, 19
27100 Pavia
corsico@unipv.it

Per la Broncopneumopatia Cronica
Ostruttiva (BPCO), a livello mondiale, sono
stati fatti molti passi avanti negli ultimi 10
anni. Sono aumentati linteresse e la con-
sapevolezza della elevata prevalenza della
malattia, della morbilit e delle sue conse-
guenze sulla qualit della vita e sulla mor-
talit. Oggi non ci sono pi dubbi sul fatto
che la BPCO costituisca un grande proble-
ma per la salute pubblica, del quale prima
lopinione pubblica, gli addetti ai lavori e le
autorit sanitarie non avevano ancora piena
consapevolezza. Hanno partecipato a que-
sto progresso molti organismi internazionali
come lOrganizzazione Mondiale della Sa-
nit, lEuropean Respiratory Society (ERS),
lAmerican Thoracic Society (ATS) e le So-
ciet Scientiche nazionali; molte persone
hanno contribuito a creare e a diffondere
documenti e linee guida sulle procedure
diagnostiche e sugli interventi che sono stati
poi adottati e implementati localmente.
Ormai largamente condiviso che la
BPCO una condizione patologica caratte-
rizzata da unostruzione al usso aereo persi-
stente, non completamente reversibile e che
generalmente progressiva. Questa limita-
zione del usso aereo causata sia da una
malattia delle piccole vie aeree (bronchiolite
ostruttiva) che dalla distruzione parenchima-
le (ensema) e pu ridurre la capacit fun-
zionale polmonare no allinsufcienza respi-
ratoria. altrettanto ben condiviso che per
la diagnosi, lostruzione al usso aereo deve
essere dimostrata dalla spirometria.
ben condiviso che per la
diagnosi, lostruzione al usso
aereo deve essere dimostrata
dalla spirometria. Tuttavia, c
unarea di criticit per quan-
to riguarda i criteri diagnosti-
ci per denire la presenza di
ostruzione al usso aereo.
Tuttavia, abbastanza incredibilmente,
c ancora unarea di criticit per quanto
Il rapporto VEMS/CVF come
cut-off sso un parametro
accurato e afdabile per la
diagnosi funzionale di ostruzione
bronchiale nella BPCO: CON
FEV1/FVC as a xed cut-off is an accurate and reliable
parameter for functional diagnosis of bronchial
obstruction in COPD: CON