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Campus de Botucatu

SERVIO ESPECIALIZADO EM SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO


FICHA DE ANLISE DE ACIDENTES -

C/ AFASTAMENTO ( ) S/ AFASTAMENTO (

DADOS AO ACIDENTADO (A SER PREENCHIDO PELA SUPERVISO DA REA)

1 via

Nome: _____________________________________ R.G.: _______________ rea: ________________________


Data: ___/___/___ s _____ Horas

Idade:_____ anos Ocupao ou cargo: _______________________________

Seo: ____________________ Local do acidente: ____________________ Jornada de trabalho: das __ s __ horas


A quanto tempo trabalha neste servio: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Que trabalho executava? _________________________________________________________________________
Parte do corpo atingida: _________________________________________________________________________
Descrio do acidente: __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Sugesto para evitar repetio: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Usava EPIs (Equipamento de Proteo Individual)? ( ) Sim ( ) No Quais? _____________________________
_____________________________________________________________________________________________
Usava EPCs (Equipamento de Proteo Coletiva)? ( ) Sim ( ) No Quais? ______________________________
_____________________________________________________________________________________________
Testemunhas:
1) ___________________________ RG: _______________
Assinatura do Supervisor da rea
2) ___________________________ RG: _______________
ANLISE DA CIPA
Como ocorreu: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Causa apurada: ( ) Ato inseguro Resp. do Servidor ( ) Condio insegura Resp. da UNESP ( ) Trajeto ( ) Outros
Medidas Corretivas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Data: _____/_____/_____

Cipeiro: _________________________ Presidente: ____________________________


INFORMAES COMPLEMENTARES

Presidncia do Grupo Administrativo do Campus


Distrito de Rubio Jnior, s/n CEP 18618-000 Botucatu - So Paulo - Brasil
Tel (14) 3811-6266 / Fax (14) 3811-6288 gac@btu.unesp.br

Campus de Botucatu

SERVIO ESPECIALIZADO EM SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO


FICHA DE ANLISE DE ACIDENTES -

C/ AFASTAMENTO ( ) S/ AFASTAMENTO (

DADOS AO ACIDENTADO (A SER PREENCHIDO PELA SUPERVISO DA REA)

2 via

Nome: _____________________________________ R.G.: _______________ rea: ________________________


Data: ___/___/___ s _____ Horas

Idade:_____ anos Ocupao ou cargo: _______________________________

Seo: ____________________ Local do acidente: ____________________ Jornada de trabalho: das __ s __ horas


A quanto tempo trabalha neste servio: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Que trabalho executava? _________________________________________________________________________
Parte do corpo atingida: _________________________________________________________________________
Descrio do acidente: __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Sugesto para evitar repetio: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Usava EPIs (Equipamento de Proteo Individual)? ( ) Sim ( ) No Quais? _____________________________
_____________________________________________________________________________________________
Usava EPCs (Equipamento de Proteo Coletiva)? ( ) Sim ( ) No Quais? ______________________________
_____________________________________________________________________________________________
Testemunhas:
1) ___________________________ RG: _______________
Assinatura do Supervisor da rea
2) ___________________________ RG: _______________
AMBULATRIO MDICO
Diagnstico: __________________________________________________________________________________
Tratamento: ___________________________________________________________________________________
Encaminhamento: ( ) Sim ( ) No Especialidade: _________________________________________________
Dispensado: __________________________________________________________________________________
Readaptao: ( ) Sim ( ) No Qual? ____________________________________________________________
______________________________________________________-____
Perodo de: _____/_____/_____ _____/_____/_____
Hora do atendimento: ___________________ Data: _____/_____/_____
Assinatura do Mdico
Presidncia do Grupo Administrativo do Campus
Distrito de Rubio Jnior, s/n CEP 18618-000 Botucatu - So Paulo - Brasil
Tel (14) 3811-6266 / Fax (14) 3811-6288 gac@btu.unesp.br

Campus de Botucatu

SERVIO ESPECIALIZADO EM SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO


FICHA DE ANLISE DE ACIDENTES -

C/ AFASTAMENTO ( ) S/ AFASTAMENTO (

DADOS AO ACIDENTADO (A SER PREENCHIDO PELA SUPERVISO DA REA)

3 via

Nome: _____________________________________ R.G.: _______________ rea: ________________________


Data: ___/___/___ s _____ Horas

Idade:_____ anos Ocupao ou cargo: _______________________________

Seo: ____________________ Local do acidente: ____________________ Jornada de trabalho: das __ s __ horas


A quanto tempo trabalha neste servio: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Que trabalho executava? _________________________________________________________________________
Parte do corpo atingida: _________________________________________________________________________
Descrio do acidente: __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Sugesto para evitar repetio: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Usava EPIs (Equipamento de Proteo Individual)? ( ) Sim ( ) No Quais? _____________________________
_____________________________________________________________________________________________
Usava EPCs (Equipamento de Proteo Coletiva)? ( ) Sim ( ) No Quais? ______________________________
_____________________________________________________________________________________________
Testemunhas:
1) ___________________________ RG: _______________
Assinatura do Supervisor da rea
2) ___________________________ RG: _______________
S. E. S. M. T.
Como ocorreu: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Causa apurada: ( ) Ato inseguro Resp. do Servidor ( ) Condio insegura Resp. da UNESP ( ) Trajeto ( ) Outros
Medidas Corretivas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Data: ____/____/____
Assinatura Tcnico de Segurana

Presidncia do Grupo Administrativo do Campus


Distrito de Rubio Jnior, s/n CEP 18618-000 Botucatu - So Paulo - Brasil
Tel (14) 3811-6266 / Fax (14) 3811-6288 gac@btu.unesp.br

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