* Mdico Puericultor Pediatra. Residente de 3 nivel de Postgrado de Ciruga Peditrica. SAHCM **Mdico Puericultor Pediatra. Residente de 4 nivel de Postgrado de Ciruga Peditrica. SAHCM
Autor Responsable: Herrera Sierra, Valentina. Direccin: Urbanizacin Base Aragua, Residencias Luis XV, Torre Carabobo Piso 3 Apartamento 36. Telfono Celular: 0426- 5305143. Email: vhs200210@hotmail.com
RESUMEN
HERNIA INTERNA ESTRANGULADA DE COLON SIGMOIDE A TRAVS DE LIGAMENTO REDONDO HEPTICO. A PROPSITO DE UN CASO. CIRUGA PEDITRICA. SAHCM. FEBRERO 2013. Herrera, Valentina; Espinoza, Priscila; Lugo, Maryngela. (2013). Ciruga Peditrica. Servicio Autnomo Hospital Central de Maracay
Las hernias internas son protrusiones de vsceras a travs del peritoneo o mesenterio hacia un compartimiento en la cavidad abdominal. Los orificios herniarios son generalmente estructuras anatmicas preexistentes, como formenes, recesos y fosas, o defectos patolgicos causados por ciruga, trauma, inflamacin y problemas circulatorios. La clnica va desde malestar leve e intermitente del sistema digestivo, hasta nuseas, vmitos, dolor clico abdominal, constipacin crnica e incluso, obstruccin intestinal aguda. Zimmerman las clasific en 4 tipos: paraduodenal, pericecal, intersigmoidea y supravesical interna. En el nio, tiene una incidencia entre 0.2-0,9%, y puede permanecer asintomtica durante mucho tiempo, pero cuando se complica produce un sndrome oclusivo agudo. El diagnstico es difcil, por lo que la pericia del mdico se pone a prueba. El tratamiento es quirrgico: liberacin del intestino atrapado, que en la mayora de los casos tiene comprometida su vascularizacin y obliga a resecar grandes extensiones intestinales, lo que ocasiona trastornos de la absorcin de nutrientes. Es un cuadro extremadamente grave que cursa con una alta mortalidad, por lo que ante un paciente portador de un abdomen oclusivo, debe tenerse en cuenta como posible agente causal, y el cirujano debe reconocer todas las formas de presentacin y la clasificacin, y tener un conocimiento amplio de la anatoma para poder resolverlas de manera exitosa. Presentamos un caso clnico inusual de hernia interna de colon sigmoides a travs de ligamento redondo heptico en una paciente escolar de 9a de edad, que requiri reseccin por necrosis intestinal, y confeccin de colostoma. Palabras clave: Hernia Interna, Necrosis Intestinal, Colon Sigmoides
SUMMARY
STRANGULATED INTERNAL HERNIA OF THE SIGMOID COLON THROUGH ROUND LIGAMENT LIVER. ABOUT A CASE. PEDIATRIC SURGERY. SAHCM. FEBRUARY 2013. Herrera, Valentina; Espinoza, Priscilla Lugo, Maryngela. (2013). Pediatric Surgery. Autonomous Service Central Hospital of Maracay
Internal hernias are protrusions of the viscera through the peritoneum or mesentery into a compartment in the abdominal cavity. The hernial orifices are usually preexisting anatomic structures, such as foramina, recesses and pits, or pathological defects caused by surgery, trauma, inflammation and circulatory problems. The clinic runs from mild discomfort and intermittent digestive system, to nausea, vomiting, abdominal cramping, constipation, chronic and even acute intestinal obstruction. Zimmerman classified them into 4 types: paraduodenal, pericecal, intersigmoidea and internal supravesical. In children, has an incidence of 0.2 to 0.9%, and can remain asymptomatic for a long time, but when complicated produces an acute occlusive syndrome. Diagnosis is difficult, so the physician's skill is tested. The treatment is surgical: release of trapped intestine, which in most cases has compromised vascularization and requires large bowel resection, resulting in malabsorption of nutrients. It is an extremely serious box associated with a high mortality, so that before a patient with occlusive abdomen, should be considered as a possible causative agent, and the surgeon should recognize all forms of presentation and classification, and have a broad knowledge of anatomy to solve them successfully. We report a case of unusual internal hernia of the sigmoid colon through hepatic round ligament in a patient of 9a-old school, which required resection for intestinal necrosis, and manufacture of colostomy.
Las hernias internas son entidades raras que se incluyen en el diagnstico diferencial del abdomen agudo y de los cuadros de suboclusin intestinal en ausencia de antecedentes quirrgicos. Un mesenterio alongado junto con un alto consumo de fibra en la dieta facilita la hipermovilidad del intestino que aumenta el riesgo de torsin a travs del orificio herniario. La volvulacin del intestino delgado favorece la estrangulacin y la gangrena intestinal, lo que empeora el pronstico de los pacientes alcanzando tasas de mortalidad del 33 %(1, 2). Las hernias transomentales representan un 1-4 % de las hernias internas (3). Su causa es congnita en ausencia de intervencin quirrgica, inflamacin, traumatismo o trastorno de la circulacin que puedan favorecer la aparicin de orificios en el epipln mayor. Son de dos tipos: el primero, ms comn, se produce a travs de un orificio libre en el epipln mayor y el segundo, ms raro, contiene un saco herniario a travs del ligamento gastroclico (4, 5). Generalmente se incluyen asas de intestino delgado, aunque tambin se han descrito conteniendo ciego y sigma. La sintomatologa puede ser intermitente con episodios de dolor periumbilical y cuadros de obstruccin intestinal recurrentes si la hernia interna se resuelve fcilmente. Cuando la hernia se incarcera, los sntomas se agudizan y el diagnstico debe ser precoz por el riesgo de estrangulacin (6). El diagnstico mediante TAC utilizando contraste iv (100ml administrados a 1- 2ml/seg) con imgenes tomadas a los 70-90 seg de la inyeccin consigue una alta definicin esencial para determinar la causa de la obstruccin (7, 8). Los hallazgos radiolgicos que definen las hernias internas estranguladas son remolino de asas intestinales dilatadas, pedculo vascular alterado y desplazado y vasos convergiendo a travs del orificio herniario (7). Una laparotoma urgente con reduccin del contenido herniario, devolvulacin del intestino delgado, reseccin de las asas necrticas y anastomosis primaria sobre bordes sanos, puede reducir las tasas de morbimortalidad y complicaciones como perforacin, peritonitis fecaloidea y shock (9, 10).
CASO CLNICO
Se trata de adolescente femenina de 12 aos de edad, natural y procedente de la localidad, quien madre refiere inicio de enfermedad actual el 20/2/2013, cuando presenta en forma brusca, a las 2:00am dolor abdominal de fuerte intensidad en regin umbilical, concomitantemente vmitos de contenido alimentario en 2 oportunidades, razn por la cual consulta a facultativo, donde se le administra Buscapina e Irtopam , cediendo parcialmente sntomas, presentando posteriormente en horas de la tarde del mismo da exacerbacin de los mismos, tornndose el dolor abdominal generalizado, y asocindose fiebre no cuantificada, por lo cual acude a este centro y previa valoracin se decide su ingreso con Idx: 1)Dolor abdominal en estudio, 2)Hipotiroidismo. Se le realizan paraclnicos, que reportan Leucocitosis, con Neutrofilia, uroanlisis normal y Rx de Abdomen simple de pie.
Es evaluada por cirujano pediatra de guardia, quien indica enema evacuante, sonda nasogstrica y revaloracin posterior . En vista de persistir clnica y deterioro del estado general, aunndose defensa abdominal a la palpacin, es reevaluada el 21/2/2013 a las 7:00am decidindose intervencin quirrgica bajo IDx: Apendicitis Aguda, por lo cual es trasladada a quirfano a las 9:30am, y bajo incisin de Rockey-Davis, se evidencian los siguientes hallazgos: - 200cc de lquido de aspecto hemorrgico - Apndice flegmonosa en los 2/3 distales, con fecalito en 1/3proximal - Adenitis mesentrica - Ovario derecho poliqustico Se realiza apendicectoma y limpieza exhaustiva de cavidad, adems de constatacin de indemnidad de 60cm de leo terminal En vista de evolucin trpida en postoperatorio inmediato, con persistencia de dolor abdominal de fuerte intensidad, descenso de 4gr de Hb en 12horas, y hallazgos de intervencin quirrgica, se decide solicitar ecosonograma abdominal, plantendose probable Pancreatitis aguda. Se solicitan niveles de Amilasa y Lipasa sricas, que reportan ligeramente elevadas, y Rx de abdomen seriadas donde se evidencia Neumoperitoneo y asa centinela
Persiste afectacin progresiva del estado general, leucocitosis con neutrofilia, fiebre continua cuantificada en 39-40C, distensin y dolor abdominal generalizado con defensa a la palpacin, contenido bilioso por SNG. Ecosonograma abdominal reporta 600cc de lquido libre en cavidad e leo paraltico, por lo cual se decide reintervencin quirrgica (laparotoma exploradora) 48horas despus (23/2/2013) a las 9:00am, a travs de incisin media supra y transumbilical con los siguientes hallazgos: - 200cc de lquido de aspecto vinoso, ftido - Hernia interna de colon sigmoide a travs de ligamento redondo heptico - Necrosis de 40cm de colon sigmoide herniado Se realiz reseccin de colon sigmoide necrtico, pinzamiento, reseccin y ligadura de ligamento redondo, limpieza exhaustiva de cavidad y confeccin de colostoma y fstula mucosa a dos bocas
Posterior a la intervencin es trasladada en delicadas condiciones a la UBTIP, se conecta a ventilacin mecnica, ingresando con los siguientes diagnsticos: - Sepsis punto de partida abdominal - PO inmediato de necrosis de colon sigmoide por hernia interna a travs de ligamento redondo heptico+colostoma de dos bocas - Peritonitis secundaria - PO mediato de apendicitis flegmonosa - Ovario derecho poliqustico - Hipotiroidismo congnito Paciente que posterior a 20das en terapia intensiva peditrica, evoluciona lento, pero satisfactoriamente, y egresa con tratamiento ambulatorio. Posteriormente, el 10/04/13 reingresa y se le realiza la restitucin de trnsito intestinal, funcionando adecuadamente.
DISCUSIN
Las hernias internas son una rara causa de obstruccin de intestino delgado con una incidencia reportada de un 0,2%-0,9%. Implican la herniacin de una vscera a travs de una apertura normal o anormal dentro de la cavidad peritoneal. El diagnstico preoperatorio, tanto clnico como por imgenes es difcil debido a que los sntomas pueden variar desde leve malestar abdominal hasta la obstruccin intestinal aguda y los hallazgos imagenolgicos pueden ser confusos. La mayora causan discomfort epigstrico, dolor periumbilical y episodios recurrentes de obstruccin intestinal. Las localizaciones y frecuencia relativa de ocurrencia de hernias internas son: paraduodenal, 53%, pericecal, 13%, foramen de Winslow 8%, transmesenterica y transmesocolica, 8%, plvica y supravesical, 6%, mesocolon sigmoides, 6%, transomental, 1-4%, y retroanastomtica, 5%.
CONCLUSIN
Las hernias internas representan un 1-4 % de los casos de obstruccin intestinal. Son una entidad extremadamente rara, pero un alto ndice de sospecha y un diagnstico precoz puede promover una intervencin quirrgica urgente por el alto riesgo de estrangulacin, clave para disminuir la morbimortalidad asociada.
BIBLIOGRAFA
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