INSUFICINCIA RENAL AGUDA (IRA)

Quadro aonde a TFG cai para >15 ml/mim derrepente, pode ser horas ou dias
reversvel a funo Renal, mas nem todo mundo recupera 100% da funo renal
50% recupera totalmente a funo renal
50% recupera parcialmente
E um pequeno grupo no recupera a funo renal

Quando eu falo IRA oligura eu digo que o debito urinrio < 400 ml/ dia
Quando eu falo IRA anurica eu digo debito urinrio < 100 ml/ dia

A maioria dos pacientes com IRA causada por isquemica, por hipoperfuso renal , presenta IRA
oligurica
A maioria dos pacientes com IRA causada por obstruo do trato urinrio, causas pos renais,
tem IRA anurica
A maioria dos pacientes com IRA por toxicidade tubular, pode aprenseta uma IRA com debito
urinaio normal, ou mais raramente polirica

NORMAL
Taixa de filtrao glomerular = 100 ml/mim
Nas 24h: 100 x 1440 mim = 144.000 ml
Alquem urina 144 litros por dia ?
No, porque cerce de 98 a 99 % do filtrado reabsorvido pelos tbulos
Sendo assim, diurese normal vai de 1,4 a 2,8 L/ dia

Mas como uma IRA pode causar poliuria?
Ex.
Jose carlos, fez nefrotoxidade por anfotericina B
Sua taixa de filtrao glomerular = 8 ml/mil
Nas 24h: 8 x 1440 mim = 11520 ml
Agora temos uma leso tubular que trar prejuzo a reabsoro tubular, ou seja, 99% vai cair para 60%
Quanto 60% de 11520?
O resultado uma diurese de 6912 ml



INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

IRA pr- Renal (55%) IRA pos- Renal (5%)

IRA Renal Intriseca (40%)

Nefrite Intersticial Necrose tubular Glomerulopatias
Aguda aguda (GNRP)


IRA PR- RENAL causas
1- Hipovolemia
2- Insuficincia cardaca
3- Hipotenso renal + AINE ou + IECA ou + bloqueadores da ATII

H hipovolemia os rins usam de dois mecanismos para no sofrer isquemia
Liberao de prostaglandinas , que causam vasodilatao da arterola afernte
Liberao do SRAA, que causa vasocontrio da arterola Eferene
Mas quando a PA media cai para < 80 mmhg, no se consegue manter a vacularizaao dos runs
entrando em isquemia
PA media = PAM = PAS + (PAD x 2)
3
A caracterstica da IRA pre renal a reversibilidade quando se restaura o volume ou melhora o
debito crdico nos causas de ICC

IRA PS-RENAL causas
1- Obstruo unilateral bilateral ou unilateral em rim nico (clculos, cogulos, papilas
descamada)
2- Obstruo no colo da bexiga (Hiperplasia prosttica benigna, Bexiga neurognica)
A HPB tem que ser complicada por uma prostatite bacteriana aguda

IRA RENAL INTRSECA causas
1- Doena glomerular
2- Necrose tubular aguda ( isquemia, nefrotxica)
3- Nefrite intersticial aguda

NECROSE TUBULAR AGUDA ISQUEMICA OU IRA ISQUEMICA

Toda condio de IRA pre renal se ela no for corrigida a tempo pode se tornar uma IRA renal
1- Hipovolemia prolongada (PAM < 80mmhg maior que 1h)
2- Insuficincia cardaca
3- Vasodilatao sistmica + vasoconstrio renal (SEPSE)/ cirrose com Ascite
4- Hipoperfuso renal + AINE ou + IECA ou + Bloqueadores dos receptores de ATII
5- Ps operatrios de grandes cirurgias

Sepse = resposta inflamatria sistmica com foco infecciosos
Diferena entre SEPSE grave e choque sptico
Sepse grave tem hipotenso , mas se corrige com aumento do volume
No choque sptico alm do volume tem q se utilizar aminas vaso ativas
O sepse casuas por aumento do oxido ntrico liberado pelo endotlio causando uma
vasodilatao sistmica

COMO SE DIVIDE A IRA ISQUEMICA ( se divide em 3 fases)
1. Fase de incio ( horas a dias)
Exposio ao estimulo isqumico. A leso tubular ainda no se estabeleceu
completamente.
2. Fase de manuteno ( 1-3 semanas) que mais caem em provas
Feedback tuboglomerular ( quando se agride a TCP o sdio que absorvido ele deixa de
ser reabsorvido em grande quantidade, isso faz com que o TCD perceba uma quantidade
almenteda de NaCl, esse reflexo nada tem q ver com o Na mas sim com o Cl, quando a
macula densa percebe que existe muito cloro dentro do filtrado tubular, ela manada um
sinal a arterola aferente no que se traduz em vasocontriao , mantendo a hipoperfuzao
renal
TFG = 5 a 10 ml/mim
o momento em que a necrose tubular declarada, neste momento no adianta fazer
volume pra recuperar a funo renal.
O que acontece nessa faze: as clulas epiteliais tubulares , sofrem necrose, se descolam da
membrana basal, e obstruem o lumem tubular, ento o fluxo tubular tenta progredir e
no consegue
3. Fase de recuperao
Reparo e regenerao das celular tubulares, pode ser complicada por diurese acentuada
O fedback deixade existir, a membrana basal novamente revestida por clulas epitelias
novas , mas essas clulas epiteliais que reveste so imaturas e no sabem concentrar a
urina direito podendo causar diurese acentuada




Quais so os dois seguimento que mais sofrem com a isquemia , TCP e segmento espeo da
ala de Henle, porque possuem atividade metablica maior


NECROSE TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA OU IRA NEFROTOXICA

Existem algumas drogas, meios de contraste, pigmentos do organismo ( mioglobina,
hemoglobina ...) que podem provocar agresso tubular
Mas muitas substancias de esta no provocam so agresso tubular tambm causam
vasocontriao renal

LESO TUBULAR APENAS
Aminoglucosideos
Cisplatina ( usado para tratar alguns tumores slidos)
Metotrexato
VASOCONTRIO RENAL > LESO TUBULAR
Contrastes radiolgicos
Ciclosporina
Tacrolimus (FK 509)
VASOCONTRIO RENAL = LESO TUBULAR PROXIMAL
Anfotericina B ( geralemente com doses acumulativas de 1g ou mais )

RABDOMILIOSE
Leso renal causado pela liberao de mioglobinas

CAUSAS:
Esmagamento
Doente acamado, Tempo prolongado em decbito (principalmente em idosos)
Determinadas posies em mesas cirrgicas, litotomia de dorsal
Associao de drogas, ESTATINA + FIBRATO
Cocaina ( no comum) Heroina sim

Como a mioglobina agride os rins ?
Por 3 mecanismos:
Leso tubular
Precipitao intratubular de mioglobina
Vasoconstrio arteriolar renal

Leso tubular + precipitao intratubular + vasocontriao arteriolar renal = rabdomiliose
com mioglobinuria

Qual o laboratrio da mioglobinuria ?
Quas so os dois ions que nos temos dentro da clula, P e K, ento toda vez que eu tenha
cituaoes com extensa leso tecidual eu tenho liberao pra corrente sangunea de potssio e
fosforo
Isso faz com que o paciente alm de reter K por casua as IRA , tambm tenha libere o K na
corrente sangunea pelo trauma muscular, o que faz com que ele tenha uma hipertotasemia
absurda
E o nvel de Ca como esta?
O nvel de Ca geralmente esta baixo, porque o novel de fosforo to alto que se combina com
o Ca e ocorre deposio tecidual
E outra enzima que normalmente esta alta no sangue CK

TETRADE LABORATORIAL DA RABDOMILIOLISE
Hipercalcemia
Hiperfosfatemia
Hipercalemia
CK elevada

COMPLICAES DA IRA
Expanso do liquido extracelular
Hipercalemia
Hiperfosfatemia
Anemia/ coagulopatia ( disfuno plaquetaria)
Infeco (causa mais comum de bito na IRA, porque ele invadido, porque as causas
mais comuns so esquemicas , muitas vezes pode ter sofrido um politrauma , estar no
respirator, ter tubo torcico, acesso venoso central... )
Complicacaoes cardiopulmonares
Hemorragia digestiva alta ( toxinas uremicas, discrasia sangunea plaquetaria, ulceras
de stress

IRA DIAGNOSTICO DIFERENCIA
Com base em sediemento urinrio e ndice urinrio

Avaliao urinaria

Sedimento ndice urinrio


SEDIMENTO URINAIOS CILINDROS

Hialinos - IRA pr-Renal
Granulosos pigmentados com ou sem epiteliais tubulares - necrose tubular aguda
Granulosos NO Pigmentados + leucocitrios - nefrite tbulo intersticial
Hemtico gloemrulonefrite
Largo - IRC de base e agudisou

SEDIMENTO URINARIO
Piuria (leucocitria) intensa - glomerulite, nefrite tbulo intersticial, prostatite
bacteriana
Hematirua gloemrulonefrite , nefrite intersticial aguda, leso via urinaria por calculo
Hematria dismofica glomerulonefrite
Esoinofiluria nefrite tbulo intersticial aguda frmaco induzida , doena atero
emblica renal
Preoteinuria glomerulite > 1g, nefrite tbulo intersticial aguda

INDICE URINARIOS ( s valido quando colido antes da adm do diurtico)
IRA pr renal NTA
FeNa <1 >1
[Na]u <20 >40
Dens >1020 <1015
Osm U >500 <350
Urp/Crp >40 <20

Nau <1 >1
Cru/Crp

TRATAMENTO

IRA ps Renal
Nefrologista

Urologista radiologista

IRA Pr Renal
Correo da Hipovolemia
Um cristaloide que se utiliza o SF 0,9%
Se a perda for pela urina (poliria) ou gastrointestinal , pode-se utilizar a salina 0,45 %

IRA intrnseca
NTA isqumica
Restaurar a volemia do paciente
Evitar hipervolemia, restrio hdrica de 1500 ml/dia
Restrio de K+ e Na + (2g/dia)
Quelante de PO4- (fosforo)
Correo da Acidose (caso PH <7,2), ATENO, sempre que for corrigir a acido
administrar gluconato de clcio para evitar que caia muito valor do Ca, que pode levar
a convulso e titnia
Uso de diurtico ? tem indicao em toda IRA isqumica que evolui com Oliguria , que
tem como funo transformar a IRA oligurica em uma ira No oligurica , que tem como
vantagem maior facilidade de manejo clinico
Suporte nutricional
INDICAES INQUESTIONVEIS DE DIALISE

1. Sndrome Urmica inquestionvel (encefalopatia, hemorragia, pericardite)
2. Hipervolemia intensa e refratria
3. Hipercalemia intensa refratria ou recorrente ( K+ > 6,5 mEq/L)
4. Acidose metablica intensa refratria ou recorrente ( PH < 7,1)
5. Azotemia intensa BUN > 100 (ureia > 200) e/ou creatinina > 8-10mg/dl