Terapia familiar comunitaria

por Ramon Rojano, MD, MPH (*)

Introduccin
Las ltimas dos dcadas del siglo veinte trajeron consigo no slo cambios drsticos en las
polticas relacionadas con las prestacines de servicios de salud y de asistencia social, sino
tambin cambios en las condiciones y en los estilos de vida de los individuos y las familias.
La necesidad de producir cada vez ms, la presencia de horarios diferenciales de trabajo, la
presin producida por obligaciones mltiples y a veces conflictivas, los cambios en la
composicin familiar y la presencia de muchos problemas socioeconmicos son realidades que
han impactado los estilos de comunicacin, la tipologa, las funciones y los rituales familiares, y
han generado a la vez nuevos problemas y necesidades emocionales diferentes. La realidad se
ha vuelto ms impredecible que nunca. Los individuos sienten la necesidad perentoria de
adaptarse, competir, triunfar, o, simplemente, de sobrevivir. La violencia o las adicciones
funcionan ahora como una especie de cuevas existenciales en las cuales muchos individuos
buscan refugio contra sus sentimientos de inadecuacin, tratando as de ubicarse en un
espacio psicolgico ms predecible para existir. Conceptos como el amor, la paz y la armona
son cada vez ms remotos y evasivos. El sueo de "triunfar en la vida" se ha tornado cada vez
ms difcil de definir y de alcanzar. El mundo se mueve a un paso muy acelerado y muchos
sienten que han quedado abandonados a su propia fortuna.
Es una nueva era en la cual en las estanteras de los supermercados la gente puede encontrar
guas para la auto-terapia. Los sobrevivientes de abuso sexual cuentan sus historias
abiertamente y son aconsejados al aire por los presentadores de programas de radio o
televisin. Mientras tanto, los terapeutas se enfrentan no slo con la burocracia de la medicina
prepaga que les establece lmites y les define y prescribe las limitaciones y las pautas de
comportamiento teraputicas, sino que tambin se enfrentan a una clientela cada vez ms
escptica que exige resultados ms rpidos y eficaces. La realidad nos presenta una nueva
serie de situacioes y desafos que hacen concluir que, obviamente, los estilos y las metas
teraputicas ya no se pueden formular lo mismo que antes. Si cuarenta aos atrs se
reconoci la necesidad de mirar al individuo en el contexto de su sistema familiar, el nuevo
siglo nos trae la necesidad de funcionar desde una plataforma ms amplia, expandiendo por lo
tanto el campo de la intervencin teraputica.
Terapia Familiar Comunitaria: un abordaje para los tiempos que corren
La Terapia Familiar Comunitaria (TFC) naci de la necesidad de buscar un mtodo que
permitiera enlazar los asuntos clnicos con los asuntos sociales dentro del mismo marco de
referencia teraputico. Bsicamente, la TFC est orientada a generar poder a travs de la
intervencin. Aunque esta necesidad de generar poder a travs de la terapia ha sido
ampliamente reconocida, las intervenciones siempre han estado ms ligadas a la generacin
de poder intrnsico que extrnseco. Aunque se contina aceptando la importancia de trabajar
con las redes familiares y sociales para generar poder extrnseco, en la prctica, ese trabajo se
ha dejado en manos de otros profesionales. Varias profesiones tales como "case managers"
(Gestionadores de Casos) o "Community Outreach workers" ( Trabajadores que prestan
servicios a los clientes en su propia comunidad) (1) emergieron y se volvieron comunes. La
TFC reconoce la importancia de estas intervenciones y la necesidad de que los terapeutas se
entrenen en estas reas.
La TFC funciona a dos niveles. Por un lado, trabaja los casos integrando al individuo a su
familia y a su pertinente marco de referencia social, y, por otro lado, la TFC forma equipos de
trabajo que cuyo objetivo es lograr modificaciones en la familia extendida y en el entorno
comunitario.
LA HISTORIA DE JENNIFER
Jennifer tena ocho aos de edad cuando fue trada a un centro de salud mental comunitario
debido a que rehusaba ir a la escuela desde haca ya tres semanas. La agencia estatal
encargada de la proteccin al menor recibi la derivacin de parte de la escuela con la
preocupacin adicional de que ella era adems una nia "miedosa y tmida". Luego de realizar
una evaluacin inicial, los miembros de la agencia protectora decidieron derivarla a
psicoterapia bajo un posible diagnstico de fobia escolar.
Cundo la nia vino a la consulta inicial con sus padres, se sent en el regazo de la madre de
quien se agarr nerviosamente durante casi todo el tiempo que dur la entrevista. Pareca
asustarse fcilmente con cualquier iniciativa del terapeuta y se fue del consultorio sin haber
pronunciado ni una sola palabra. Dos das despus los padres llamaron para informar que la
nia se negaba a ir a la segunda consulta. Presionado por el sentido de urgencia ante la no
asistencia a la escuela, el terapeuta decidi ir al da siguiente a visitar la familia en su
apartamento. Para sorpresa del terapeuta al llegar a la caso not que Jennifer estaba en el
patio jugando normalmente con una nia afroamericana que viva en el apartamento del lado. A
travs de la ventana se le poda escuchar hablar con la vecina, correr y sonreir
juguetonamente.
Resultaba igualmente evidente que en las calles circundantes, haba algunas actividades
pandilleras. Cuando el terapeuta indag acerca de la pandilla, los padres cambiaron
radicalmente su estado de nimo y se mostraron nerviosos y preocupados. Entonces
describieron la situacin de terror que ellos vivan; desafortunadamente, segn ellos, esa
pandilla que estaba compuesta por adultos jvenes haba decidido operar su negocio de venta
de drogas exactamente al (en?) frente de su apartamento. Generalmente empezaban a operar
el negocio a la hora del ocaso, permaneciendo all todos los das hasta altas horas de la noche.
Adems habian decidido mantenerlos atemorizados para que no dijeran nada a nadie. Casi con
lgrimas en los ojos la madre describi dos episodios en los cuales, mientras caminaban por la
calle, los pandilleros les lanzaron petardos encendidos que explotaron muy cerca de ellos. Fue
por eso que decidieron caminar muy poco por la calle. Salan slo a hacer las diligencias
fundamentales y asistan a los servicios religiosos con la ayuda de los miembros de la iglesia
pentecostal a la cual pertenecan. Unos miembros de la iglesia se haban encargado de
recogerlos en la casa y transportarlos casi a todas partes. Todas las noches, segn ellos
contaron, Jennifer no poda prcticamente dormir y se asomaba frecuentemente a la ventana
debido al ruido exterior.
En ese momento la interpretacin del caso haba cambiado radicalmente. Era claro que la
situacin de la nia estaba estrechamente ligada a su entorno inmediato. Por ejemplo, al
discutir el caso en detalle con los padres, se lleg a la conclusin de que Jennifer se negaba a
ir a la escuela por el temor que tena de regresar y encontrarlos muertos.
El caso de Jennifer es un ejemplo de las muchas familias que da a da se enfrentan a un
sinnmero de problemas sociales en los vecindarios pobres de las ciudades americanas.
Muchas de estas familias viven casi sitiadas por la violencia de las calles, aprisionadas en
esculidos apartamentos y circundadas por las realidades crueles de ambientes socialmente
txicos, casi totalmente aisladas de las bondades de la sociedad moderna. Frecuentemente,
ellos tambin tienen que lidiar con los remanentes emocionales de experiencias traumticas
pasadas, situacin que afecta de por s sus condiciones mentales. Frecuentemente la
desesperanza se apodera de ellos y no parecen tener ni la motivacin ni la energa necesarias
para luchar por lograr una mejora en sus vidas (2).
Ante esta situacin, surge, se impone una pregunta clave:
son estos casos apropiados para ser abordados desde la Terapia Familiar?. Tenemos los
terapeutas algn servicio para ofrecer a esas familias?. Se puede responder que s con
optimismo. Sin embargo, es claro que para poder ser efectivos con este tipo de casos es
necesario que expandamos el campo de accin de la terapia de la familia y que funcionemos
fuera de los formatos teraputicos tradicionales. Desarrollado en Hartford, Connecticut, el
modelo aqu presentado, la Terapia Familiar Comunitaria, ha demostrado ser til en situaciones
como sta. Dentro de este enfoque, los terapeutas tienen que demostrar una gran flexibilidad
para poder establecer otros tipos de relaciones teraputicas, diferentes de las aprendidas en
los entrenamientos tradicionales.
POR QU SE MEJORAN LOS CLIENTES?:
FACTORES RELACIONADOS CON LA MEJORIA CLINICA
Una investigacin acotada realizada en Hartford, CT, analiz los casos de 25 clientes, cuatro o
cinco aos despus de haber participado en terapia. Todos ellos haban experimentado una
mejora de los sntomas por los cuales haban solicitado consulta y adems haban mejorado
dramticamente sus condiciones generales de vida. En estrevistas individuales a todos ellos se
les pregunt cules eran los factores ms importantes que haban causado la mejora. Para
nuestra sorpresa, se encontr que ellos casi no mencionaron la terapia como una variable
importante, sino que mencionaron otros factores como causales de sus mejoras. Los factores
ms comnmente mencionados fueron:
VARIABLES
Apoyo de la familia inmediata
Apoyo de la red social
Presencia de buenos mentores
Experiencia positiva de amor
Asociacin con grupos religiosos
Asociacin con grupos culturales
Altruismo
Posicin de liderazgo
Utilizacin de recursos comunitarios
Incremento del nivel educativo
Participacin en entrenamiento vocacional
Obtencin de un buen empleo
Aumento en el ingreso
Remocin de factores estresantes
Cambio de Residencia
Experimentacin de xito
Si bien algunas de esas variables estuvieron asociadas con la intervencin teraputica, en la
mayora de los casos, fueron los clientes quienes, por su propia cuenta, haban desarrollado
otras iniciativas o haban conseguido recursos adicionales. La conclusin que se extrajo de
esta investigacin fue simple: si esas variables impactan tan positivamente el estado emocional
y las vidas de los clientes, entonces tiene sentido incorporarlas desde el comienzo a las
intervenciones teraputicas.Conceptualmente, ste es uno de los pilares fundamentales de la
Terapia Familiar Comunitaria. Si la realidad nos muestra que los 16 factores mencionados
tienen efectos curativos, entonces vale la pena incluirlos dentro del proceso teraputico.
Tomemos por ejemplo el altruismo. Se encontr que ste era uno de los factores ms
poderosos mencionados. No slo es til como generador de autoestima, sino que adems
induce un sentido de responsabilidad personal en los clientes. Al estar ayudando a los otros ya
uno empieza a ser observado como un modelo. Este factor introduce una presin positiva para
exibir comportamientos positivos o para generar niveles mayores de xito. Sabiendo sto, el
terapeuta en la sesin puede sugerir o ayudar a conectar al cliente con oportunidades para
ejercitar el altruismo. Otro ejemplo es el caso del trabajo. Definitivamante la consecucin de un
buen empleo puede producir mejora sintomtica por muchas razones entendibles. Siendo as,
los terapeutas pueden estar conectados con agencias de empleo, ayudando as a abrir puertas
y generar nuevas oportunidades para los clientes.
No podemos soar con una psicologa esttica y descontextuada de los acontecimientos
actuales y de la realidad exterior. Ahora la posicion de la persona en el mundo ha expandido de
por si el sistema familiar. Ya no podemos hablar slo de familia nuclear o expandida. Ahora la
idea de la "aldea global" tiene su representacion e impacto en la psicologia individual y familiar.
Ya el individuo no es solo un "miembro" de la familia sino adems un "ciudadano del mundo".
La necesidad de dominar los recursos y de funcionar en esta aldea global son necesidades que
no eran aparentes antes pero que son ahora perentorias a finales de siglo.
Dos nuevas necesidades han emergido. Una: la necesidad de conocer y utilizar efectivamente
los recursos disponibles y otra la necesidad de funcionar globalmente. La necesidad de
controlar el ambiente externo y la necesidad de generar poder se agigantan ahora. La TFC
busca activamente generar o incrementar poder como uno de sus objetivos teraputicos
fundamentales.
LA PROPUESTA TERAPEUTICA
Ms que una tcnica especfica la TFC es un templete teraputico. Es una macro-formulacin
que permite mirar el caso de una forma global. La TFC es visionaria en el sentido que plantea
metas altas, a sabiendas de que quizs esas metas no se pueden lograr en su totalidad. Sin
embargo se presume que por lo menos se debe intentar. Se usa una metfora sencilla: una
nave que va a despegar necesita varios elementos: una pista despejada, una carta de
navegacin precisa, una mquina potente, una fuente de energa y tambin necesita que el
capitn de la nave tenga buenas destrezas y ganas de navegar. Aunque luzca como una
metfora muy simple, al trasladarla al plano teraputo esta metfora se vuelve bien compleja,
como es de esperarse. Lo bueno de esta metfora sencilla es que le permite al terapeuta no
desvicularse de la visin general del caso. En muchas ocasiones los terapeutas se inmiscuyen
tan profundamemte en situaciones particulares que pueden perder la nocin de que hay
principios elementales y bsicos que la gente anda buscando. Por ejemplo, la gente por
principio, busca ser feliz. La gente no vine a terapia porque quieren arreglar un problema que
tienen. El problema es formulado de esta forma porque hemos adquirido una manera negativa
de mirar a la profesion. La gente no va a l mdico para que le curen una enfermedad. La gente
va al mdico para que le remuevan un obstculo que les impide o les puede impedir tener una
larga vida feliz y de alta calidad. El objetivo final no es remover los obstculos, sino la
satisfaccin y la realizacin personal y/o familiar.
El modelo de la Terapia Familiar Comunitaria propone una plataforma para la accin.
Presentada de un modo sencillo, casi simplista, este enfoque es una combinacin de terapia
familiar, de intervenciones de organizacin comunitaria, de gestin de casos y de programas de
liderazgo Este enfoque tambin expande el foco de la teora de sistemas pasandola de niveles
mono o bidimensionales a una perpectiva global y multidimensional.

TERAPIA ORIENTADA A LA ACCION Y EL DESARROLLO
La TFC define al terapeuta como un facilitador de un proceso de autodesarrollo personal y
familiar. Se presume que parte de la solucin a cualquier problema que se presente es el
desarrollo tanto personal o familiar y el desarrollo de nuevas iniciativas, destrezas o recursos.
La TFC se basa en el principio de que todos los seres humanos desean vivir una vida de alta
calidad y que siempre tienen metas para el futuro. En algunos casos se puede encontrar que
las personas tuvieron metas anteriormente pero que se rindieron y se conformaron a no
buscrlas por considerarlas imposibles o poco prcticas. Se presume que todos tenemos
motivaciones de logro. La TFC busca clarificar o redefinir esas metas. En el proceso de motivar
al cliente a luchar por esas metas, all se encuentran algunas dificultades especficas con las
cuales hay que bregar teraputicamente. Puede, por ejemplo, que una seora de cuarenta
aos haya pasado por varias experiencias negativas en sus relaciones de pareja. En el estilo
de la TFC no se pregunta primero "Le ha ido mal en sus relaciones de pareja?", sino " Cul
ha sido su ideal de relacin de pareja?". Se trabaja con la visin, las aspiraciones y el deseo
siempre por delante. Se deja que las frustraciones u otros sentimientos negativos aparezcan en
el proceso. Llegar a los sentimientos negativos a travs del camino positivo tiene sus grandes
ventajas clnicas. Por ser una terapia de accin y movimiento, la TFC trabaja los aspectos
negativos desde la perspectiva de " necesitamos remover esos obstaculos mentales para poder
lograr lo que queremos". No se acepta no por respuesta tan fcilmente.
La experiencia clnica nos indica que la gran mayora de clientes agradecen esta postura
optimista aunque a veces se enfrenten intensamente al terapeuta. Lgicamente, esta actitud es
recibida con recelo, a veces con rabia y otras con cierto toque de cinismo. En otros casos,
entusiasmados de momento, otros clientes pueden reaccionar con una actitud falsamente
triunfalista. Lo que se busca es una especie de optimismo mesurado. Se supone que todas las
personas que vemos tienen una versin personal de cmo han funcionado frente a sus metas
personales. Esto no es nuevo. Todos en el pasado hemos tratado de luchar con nosotros
mismos para impulsarnos hacia adelante. La revisin de esos antecedentes nos va a marcar la
pauta para ser ms efectivos en nuestras intervenciones.
TRES TIPOS DE VINCULOS
En la bsqueda de paradigmas y metodologas de accin ms efectivos y menos rgidos, se
hace necesario revisar el concepto de vnculo teraputico. Desde un punto de vista conceptual
ampliado, la relacin teraputica entre el terapeuta y la familia puede ser vista como vnculo de
primer orden. En este tipo de conexin, el terapeuta practica su "arte" dentro del los confines de
su oficina. All practica las que pudiramos llamar intervenciones "transparentes" o "neutrales".
Desarrollado por Salvador Minuchin, la introduccin del concepto tcnico de joining (vincularse)
al campo de la terapia de la familia se constituy en un verdadero avance en su poca. A
travs de este concepto, Salvador Minuchin le dio a los terapeutas una forma articulada de
operar y trasladar la teora de sistemas del plano conceptual a la realidad de la prctica clnica
estableciendo, adems, el mtodo para desarrollar una relacin teraputica con la familia
entera. Segn Minuchin, as como el antroplogo se tiene primero que juntar a una nueva
cultura antes de poder investigarla, as el terapeuta de familia tiene que vincularse e integrarse
como parte del sistema antes de poder intervenir.
Este joining es practicado como un arte en el cual el terapeuta "danza" con la familia entera
juntndose con cada miembro a la vez que con todo el sistema simultneamente.
Sin embargo, un cuarto de siglo ms tarde, la realidad nos ensea que los vnculos que se
establecen slo en los consultorios y con los miembros que asisten a las sesiones no son
suficientes para poder ayudar efectivamente a las familias que viven en situaciones y
ambientes complicados. Obviamente, el establecimiento de otras clases de conexiones con
otros sistemas es absolutamente indispensable. La Terapia Familiar Comunitaria propone
extender el concepto a otros planos. Al trabajar con un enfoque expandido del sistema familiar,
yendo mas all de la familia nuclear y de la familia extendida, otros dos tipos de vnculos
(joinings) son necesarios para poder relacionarse con los sistemas de prestacin de servicios y
con la comunidad en general. El terapeuta familiar comunitario interviene en un territorio ms
amplio en el cual se establece un anlisis y un plan de intervencin en el ambiente inmediato
de la familia.
Los Vnculos de Segundo Orden permiten que terapeutas culturalmenete competentes se
acerquen ms a las realidades que viven las familias. En este tipo de encuentro, ellos se
renen con las familias en sus hogares, forman alianzas con otros provedores de servicios de
la comunidad formando un equipo comunitario en beneficio de la familia. En este caso el
terapeuta establece un vnculo con el sistema familiar extendido de sus clientes. En el Vnculo
de Segundo Orden se espera que el terapeuta estabezca una relacin efectiva con las
agencias, instituciones, centros, programas, redes familiares o sociales en general que son
necesarios para producir un cambio real en la vida del cliente y/o de su familia. Como parte
rutinaria de la intervencin el terapeuta familiar comunitario forma un equipo de trabajo que le
ayude en el proceso. Basndose en la necesidad del cliente y la disponibilidad de otros
sistemas, el terapeuta construye con el cliente(familia), una red de apoyo especfica que
podemos llamar el Equipo de Terapia Familiar Comunitaria.
El Tercer Orden
El vnculo de tercer orden se establece con la comunidad en general. Aqu el terapeuta no es
slo un proveedor de servicios sino un miembro activo de la comunidad. Este tipo de
profesionales que pudieran llamarse terapeutas ciudadanos expresan sus opiniones no slo a
nivel intelectual alejado del mundanal ruido sino desde el llano, en reuniones de vecindarios,
abogando as por obtener soluciones colectivas a los problemas que rodean a muchos de sus
clientes simultneamente. Se espera que se ayude a los clientes a establecer vnculos con su
comunidad inmediata. Para sto se hace necesario proveer algn tipo de entrenamiento en
liderazgo, pues no es posible esperar que personas que han estado tradicionalmente
marginadas de los procesos de tomas de decisiones puedan, de buenas a primeras, empezar a
expresarse pblicamente y a tomar accin en la lucha por sus derechos bsicos.
DESARROLLO INDIVIDUAL Y FAMILIAR: El cambio permanente
El desarrollo individual y/o familiar sigue un curso histrico mientras experimenta cuatro
movimientos a travs del tiempo, a saber:
Evolucin a travs del desarrollo normal; Mutacin debida a los procesos especficos de
vida; Sublimacin/espiritualizacin debida a la exposicin al ambiente sociocultural cercano;
y Transformacinresultante de los procesos de adaptacin y aculturacin. Los
comportamientos individuales y familiares deben entenderse como el resultado de niveles
mltiples de combinaciones e interacciones entre estos cuatro procesos que ademas son de
por si perpetuamente cambiantes. Desde este punto de vista los comportamientos son
"posturas circunstanciales" producidas por la interaccin entre realidades internas y externas.
Mientras experimentan permanentemente estos cuatro movimientos, los individuos y las
familias adoptan las "posturas" ms convenientes a cada momento especfico. Segn esta
perspectiva, no existen personalidades o comportamientos estticos. Comportamientos que
parecen nicos o estilos de funcionar que parecen intrnsicos a ciertos individuos o familias
estn siempre en constante transformacin, productos de la constante interaccin y reaccin a
las circunstancias sistmicas, histricas o ambientales.
Basndose en esta teora se postula que si una intervencin puede moldear tanto el ambiente
externo como el proceso interior de adaptacin entonces, puede tambin lograr cambios
fundamentales en el comportamiento individual o en el funcionamiento familiar. Ese cambio
puede ser mantenido y solidificado si los clientes se vuelven a la vez los lderes de su propio
proceso teraputico.
En el seno de este proceso normal de adaptacin, los siguientes mecanismos son necesarios
para mantener una buena salud mental:
auto - reflexivo objetivo; procesador de infortunios; sanador de heridas; sublimador de dolores;
pacificador de conflictos; compensador de vacos; controlador de impulsos; facilitador de
comunicacin; generador de soluciones; manipulador de entorno; desarrollador de recursos;
propulsor de autoestima; aculturador social; y un generador de alegras.
Visto desde el punto de vista familiar-sistmico se entiende que en diferentes momentos del
ciclo vital la familia ayuda a los individuos brindndoles estas funciones o ayudndolos a
desarrollar esos mecanismos. Simultneamente, en familias saludables, diferentes miembros
funcionan como lderes en cada una de esas reas mencionadas. En sistemas altamente
funcionales un mecanismo de complementaridad es puesto en accin y los unos se ayudan a
los otros con esas tareas adaptativas. Cuando este proceso grupal no existe o est alterado,
las sesiones de TFC ayudan a las familias a desarrollar un sistema balanceado de
complementaridad. Se presume que el xito familiar se logra de tres maneras:
1)si el sistema es capaz de ayudar a los nios a desarrollar las destrezas mencionadas; 2) si
ofrece a los miembros oportunidades de desarrollar liderazgo; y 3) si la mayora de los
miembros estn dispuestos a tomar accin en procura de salir adelante como familia.
LA EVALUACION
LA TFC evala la familia en su totalidad, teniendo en cuenta no slo los aspectos psicolgicos
de la existencia humana, sino tambin las dimensiones sociolgicas, culturales y adaptativas.
Utilizando este enfoque, los practicantes pueden integrar todos esos factores en una forma
holstica y tambin desde el punto de vista del desarrollo. Se asume que la historia y las
experiencias ambientales especficas no slo moldean ciertas comportamientos y estilos
individuales de comunicacin, sino que adems hacen que se genere una dimensin
(estructura) adaptativa resultante de la interaccin constante entre los individuos y el medio
ambiente. Las condiciones sociolgicas, los factores estresantes, las experiencias traumticas,
las variables culturales y los valores espirituales constantemente influyen en la psicologa
individual y familiar. La Dimensin Adaptativa resulta de la necesidad de aculturarse o de
sobreponerse a situaciones especficas, y es la estructura personal o familiar en la cual los
terapeutas intervienen.
LA DIMENSION ADAPTATIVA
El trabajo en la dimensin adaptativa trae de por si un nuevo estilo de intervencin clnica. Se
trata de buscar que los individuos asuman control de su propio destino. Para lograrlo es
indispensable que asuman control de sus propios procesos de adaptacin. Otros tipos de
estrategias teraputicas ponen al cliente en una posicin pasiva. Son tcnicas que se aplican a
ellos con la esperanza de que "la tcnica" produzca resultados en las personas. En el peor de
los casos, el individuo es slo un testigo presencial que espera a que la intervencin produzca
resultados. La TFC trabaja con otro estilo en el cual el cliente es el protagonista principal. Se
trabaja basndos el las competencias que ya existen. La intervencin se fija ms en las
competencias que en las deficiencias. Se revisan las experiencias pasadas en las que la familia
ha sido exitosa usando sus propias destrezas y se construye sobre esa base. Se opera
fortaleciendo los mecanismos de adaptacin, exponiendo a las personas a experiencias
positivas complementarias.
El terapeuta se ala con la dimensin adaptativa del cliente, operando inicialmente desde
adentro y luego salindose poco a poco. Se busca engendrar constantemente capacidad y
autosuficiencia, tratando siempre de prevenir la generacin de dependencia.
VARIABLES RELACIONADAS CON PROBLEMAS EMOCIONALES
A continuacin se presenta la manera como la TFC conceptualiza la salud mental o los
trastornos emocionales. Las variables mencionadas estn escritas en forma negativa. Si se
escriben en forma positiva, entonces se entiende que stos son los aspectos necesarios para
la buena salud mental.
Versin autobiogrfica desafiante
Diseos de vida inapropiados o extremadamente complicados
Falla en la carta de navegacin.
Procesos incompletos de educacin o enriquecimiento.
Sobresaturacin o deficiencias en los mecanismos de adaptacin.
Entornos sociales extemadamente txicos
Balances negativos en: necesidades v.s. recursos
Deficiencias en las fuentes de energa o en los sistemas de retroalimentacin.
Posicin existencialmente incmoda en la constelacin social inmediata.
Aprisionamiento pasado y/o presente en contingentes alienantes
Carencias en la experimentacin de aceptacin y/o amor.
Variables fsicas que comprometen la integridad y/o disposicin del Sistema
Nervioso Central.
Estos factores no estn categorizados en orden de importancia y en su mayora estn descritos
en forma metafrica. Este tipo de presentacin de hecho propone una forma de construir la
historia. Se espera que esta formulacin tenga tres componentes bsicos:
1. Que no sea culpabilizadora; 2. Que pueda ser bien entendida y asimilada; y, 3. Que invite a
la accin. Dado el hecho de que el terapeuta familiar comunitario siempre busca formar un
equipo de trabajo con el cliente, el desarrollo de un lenguaje comn es imprescindible.
Sin descuidar la importancia de los factores biolgicos (Factor 12), la TFC explora en cada
caso los dems once factores. Si se encuentra que hay dificultades en uno o ms de los
factores, se establece un plan de intervencin. Por ejemplo, al trabajar con personas de bajo
ingreso en ambientes urbanos es muy frecuente encontrar que parte del problema es que los
clientes estn constantemente expuestos al factor 6 ( Ambiente social txico). Si este es el
hallazgo, entonces parte de la intervencin tiene que encaminarse a eliminar o minimizar este
factor negativo.
TERAPIA FAMILIAR COMUNITARIA
Estrategias Teraputicas
La Terapia Familiar Comunitaria trabaja en tres niveles simultneamente: 1. Terapia Individual
y/o Familiar; 2.Acceso y utilizacin de recursos comunitarios; y, 3. Desarrollo de Liderazgo. Los
objetivos generales de cada nivel de intervencin se presentan en forma resumida en el
siguiente recuadro:

TERAPIA INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR
( Vnculo de Primer Orden)
Re-edicin de autobiografa
Reformulacin de descripciones
Bsqueda de paradigmas saludables
Descubrimiento y utilizacin de destrezas
II. ACCESO Y UTILIZACIN DE RECURSOS COMUNITARIOS
( Vnculo de Segundo Orden)
Servicios de gestin de casos
Activacin de la red social nuclear
Utilizacin de recursos disponibles
Acceso a oportunidades de movilidad social
III. DESARROLLO DE LIDERAZGO
( Vnculo de Tercer Orden)
Desarrollo de destrezas de liderazgo
Re-posicionarse en el contexto social
Hacer valer los derechos civiles
Ayudarse a s mismo mientras se ayuda a otras personas.

INTERVENCIONES DE PRIMER ORDEN
Estas incluyen la aplicacin de tcnicas tradicionales y no tradicionales de terapia individual,
grupal o familiar. En esta rea la TFC no establece mandatos sobre cul mtodo de
intervencin se debe usar. Cada terapeuta es libre de usar las estrategias o tcnicas
preferidas. Eso s, se establece que cualquiera sea el mtodo utilizado, la meta fundamental de
esta intervencin es crear paradigmas saludables que faciliten e inviten a la accin. Esta es un
rea en la que muchos terapeutas han trabajado a travs de las aos. Muchas tcnicas han
sido efectivas produciendo transformaciones en los llamados sistemas de creencias,
paradigmas, mitos, imgenes, valores, temas o descripciones familiares. Estas intervenciones
de primer orden son necesarias para remover los obstculos conceptuales que dificultan el
desarrollo de autoestima o la motivacin para actuar. En muchos casos vemos familias urbanas
en la que el estado mental se caracteriza por una combinacin de tristeza por algo que pas
anteriormente, ansiedad por lo que est pasando y paranoia por lo que puede
pasar. Igualmente, conceptualizaciones inapropropiadas acerca de eventos histricos o
circunstancias ambientales ciertamente paraliza a las familias o tiende a producir conflictos
adicionales. Intervenciones que facilitan el desarrollo de descripciones ms saludables y
funcionales estn siempre al orden del da. Por ejemplo una persona que ha experimentado
varios problemas y traumas en la vida se puede ver a s misma como una "vctima". Aunque
haya sido realmente victimizada la percepcin del ser global como una vctima ciertamente
tiene su consecuente impacto en la manera como se funciona social o laboralmente. Si se
redefine a la persona como una "sobreviviente" sta descripcin nos habla de las competencias
individuales o los recursos que han ayudado a esa persona a sobrevivir. La primera descripcin
invita a la pasividad y a la impotencia. La segunda invita a la accin y al xito.
Es necesario revisar los temas relacionados con duelos no resueltos, prdidas, vergenza,
sufrimientos, rencores, frustracines o sentimientos desesperanza. En todos estos casos es
necesario desarrollar nuevas descripciones que no slo ayuden a procesar las situaciones
pasadas sino que adems inviten a seguir adelante.
Una de las tcnicas usadas como parte del repertorio de CFT es la llamada Videoterapia. Esta
tcnica consiste en grabar toda la historia de una persona en videocasete. Se espera que toda
la historia sea contada resumidamente en 45 o 60 minutos al mximo. La cmara enfoca
unicamente al cliente. Detrs de la cmara el terapeuta conduce la entrevista haciendo
preguntas secuenciales y especficas como si fuera un reportero filmando la crnica de la vida
de una persona. La entrevista se hace despus de dos o ms sesiones cuando el terapeuta ya
conoce un poco de la persona. En sesiones posteriores los dos, terapeuta y cliente, revisan el
video casete con el fin de re-editar la biografa. Despus, si es necesario, se graba otro video
con una mejor versin de la historia. Verse a s mismos contar su propia historia en un video ha
mostrado tener un impacto muy grande en los clientes. Eso les da la sensacin de control
frente a sus vidas. Si no se pueden cambiar los acontecimientos del pasado, por lo menos se
puede controlar la manera como se interpreta la historia. Se puede adems aumentar el
conocimiento de s mismos y se puede planear mejor el futuro.
INTERVENCIONES DE SEGUNDO ORDEN
En el Vnculo de Segundo Orden, se espera que el terapeuta estabezca una relacin efectiva
con las agencias, instituciones, centros, programas o redes familiares o sociales en general,
necesarias para producir un cambio real en la vida del cliente y/o su familia. Como parte
rutinaria de la intervencin, el Terapeuta Familiar Comunitario forma un equipo de trabajo que
lo ayude en el proceso. Basndose en la necesidad del cliente y la disponibilidad de otros
sistemas, el terapeuta construye con el cliente(familia) una red de apoyo especfia que
podemos llamar el Equipo de Terapia Familiar Comunitaria.
Aunque cada nuevo caso requiere de un equipo especial puede que algunos miembros sean
constantes. Se espera que a travs del tiempo el terapeuta haya establecido relaciones con
otros provedores de servicio en la comunidad. Es decir, se espera que el terapeuta dedique
tiempo a formar su propia red de apoyo. Sean miembros del departamento de polica, oficiales
de probatoria, asistentes sociales, trabajadores de bienestar social, empleados de salud u otros
proveedores, es necesario que el terapeuta establezca su propia base. De este grupo de
"socios" escoge los que necesita y les adiciona los miembros del sistema familiar extendido que
estn dispuestos a ayudar.
Por ejemplo, en el caso de Jennifer, el terapeuta reconoci que tena dos opciones para ayudar
a la nia. O lograba que la pandilla se fuera del barrio, la cual pareca una empresa
descabellada, o abogaba para tratar de conseguirle una vivienda ms segura a la familia. Se
decidi por la segunda opcin y comenz un proceso de accin en asociacin con una
funcionaria del departamento de vivienda quien, impresionada por el relato que el terapeuta
hizo de la situacin de la nia, decidi manejar el caso como una emergencia. Mientras tanto,
slo con la esperanza de que el problema se iba a solucionar, ya la nia haba comenzado a ir
a la escuela de nuevo. Cuatro semanas ms tarde la familia estaba instalada en un mejor
apartamento en una calle ms tranquila. Cuando el terapeuta fue a visitar a la la familia en su
nuevo hogar, la nia se le acerc cariosamente y le di las gracias por su intervencin. En
una entrevista posterior en la oficina se concluy cerrar el caso con la opcin de venir a
consulta en el futuro si era necesario.
MONTAJE DEL EQUIPO DE TFC
Vamos a examinar el concepto de trabajo en equipo con un ejemplo.
El seor Brown y su hijo fueron trados a consulta por la seora Porter, trabajadora de una
agencia comunitaria que presta servicios en una escuela local. Johnatan, un nio de once
aos, haba sido suspendido una vez ms, en la escuela donde cursa cuarto grado por estar
peleando en el aula. Esta historia se ha repetido ya tantas veces en los ltimos cinco aos que
la familia y el personal escolar estn muy desconcertados y no saben qu hacer al respecto.
Mientras estn en la sesin, el terapeuta est pensando que necesita a la seora Porter como
parte del equipo. Adems de prestar servicios en varias escuelas, incluyendo la escuela de
Johnatan, la seora Porter vive en el mismo vecindario que la familia, o sea que puede resultar
potencialmente muy til a la familia. Antes de la sesin el terapeuta ya haba invitado a Teresa,
una estudiante practicante de Terapia de Familia quien presta servicios en el centro de
desarrollo para mujeres urbanas en el mismo edificio donde la sesin tiene efecto. Mientras la
seora Porter espera afuera, la sesin transcurre normalmente. Averigamos que la madre se
siente muy frustrada. Johnatan explica que l es provocado frecuentemente a pelear y que l
"tiene" que responder. Parece que el joven est atrapado en un sistema en la escuela en el
cual, los otros nios, se divierten hacindolo pelear frecuentemente. Pero la situacin se
agrava porque la cita ocurre en el mes de Octubre, apenas seis semanas despus de
comenzado el ao escolar y ya el nio ha sido suspendido por un total de diez das. Si llegara a
ser suspendido por cinco das adicionales, perdera inmediatamente el ao. Esta realidad
determina que hay un sentido de verdadera urgencia en la consulta. Por ese motivo el
terapeuta se dispuso a armar un equipo de trabajo que empezara a funcionar inmediatamente.
Adems de reclutar a Teresa y a Ms. Porter el nio fue conectado con Kevin, un trabajador del
departamento municipal de recreacin, a quien se le pidi que pasara unas horas con el nio
mostrndole las opciones que tena para divertirse en su propio vecindario.
Al final del da ya la familia contaba con cuatro nuevos miembros de la red que serviran de
recursos adicionales. Teresa fue asignada a trabajar con Ms. Brown para establecer una
alianza con ella y ayudarla a manejar la situacin; Ms. Porter recibi el encargo de mantener la
supervisin general del caso, encargndose de ver que la familia asistiera a las citas
necesarias. A Kevin se le encarg la tarea de conectar a Johnatan con un centro juvenil donde
pudiera jugar y asociarse con otros nios de su edad de un modo ms adecuado.
Al final de la intervencin inicial si bien no se haba resuelto el problema por lo menos la seora
Brown se vea ms contenta. Ya no estaba sola, contaba con un equipo de trabajo que la iba a
ayudar con sus problemas.
La ecuacin es simple. Para resolver situaciones graves se necesitan sistemas de alto voltaje
que sean ms fuertes que los problemas. Se trata de balancear las cargas. En este caso, la
magnitud del problema estaba siendo superior a las fuerzas de Ms. Brown, una mujer
abandonada por el marido, quien batallaba con cuatro hijos y un trabajo de tiempo completo.
Se necesitaba entonces contrabalancear las cargas generando ms voltaje o energa positiva
en la familia.
La CFT trata igualmente de darle ms poder al terapeuta. Es importante tener en cuenta la
necesidad de resolver la soledad de un terapeuta en su oficina o consultorio, enfrentando
aisladamente situaciones difciles. Cualquier tipo de interpretacin o recomendaciones que se
hagan una vez por semana no van a ser suficientes para cambiar situaciones difciles. El
trabajo se hace ms liviano si se montan equipos de trabajo que deben estar encabezados por
el propio cliente.
LA FAMILIA VERDADERA O RED NUCLEAR
Desde temprana edad y como parte del proceso natural de socializacin, un nuevo "sistema
familiar" empieza a formar parte de la vida de cualquier individuo. Esto es ms palpable en el
caso de los adultos quienes luego de crecer, se enfrentan con la realidad de que ya no pueden
esperar y a veces tampoco desean seguir siendo apoyados por los miembros de la familia de
origen. En la prctica todos desarrollamos lo que podemos llamar la "Familia del Adulto" o la
"Red Nuclear". Las relaciones con los miembros de la nueva "familia" puede reproducir los
estilos de relaciones o pueden ser hasta mucho ms poderosas e influyentes que las
sostenidas previamente en el hogar de origen. A veces estas relaciones llenan vacos que
existieron por muchos aos.
Estas redes nucleares o "familias verdaderas" cumplen las siguientes funciones: facilitar y
ayudar a resolver las necesidades bsicas, proveer apoyo emocional, proveer un crculo social
amigable y enriquecedor, proveer compaia de buena calidad para goce y entretenimiento,
facilitar oportunidades de autorealizacin y brindar experiencias de afecto y/o amor.
En la bsqueda de desarrollar poder en la familia, el trabajo con la red nuclear puede ser una
de las herramientas ms tiles que tenemos. Mucho se ha escrito acerca del poder del amor o
de la amistad. Frecuentemente los amigos se convierten en las relaciones ms significativas y
tiles que la gente tiene. En el caso de las comunidades de personas de bajo ingreso las
relaciones entre los profesionales y los clientes tienen un impacto maysculo, especialmente
en aquellos que viven en condiciones muy marginales. Por ejemplo, una enfermera en una
clnica o un sacerdote o un pastor pueden fcilmente convertirse en "miembros de la familia del
adulto" de un determinado cliente. La TFC interviene no slo ayudando a las personas a
construir o desarrollar la red nuclear, sino tambin tratando de incrementar su utilizacin y el
acceso a ella.
INTERVENCIONES DE TERCER ORDEN
Al analizar los 25 casos de la investigacin mencionada anteriormente, se encontr que casi
todas las personas que haban logrado cambiar sus vidas de alguna manera u otra haban
desarrollado posiciones de liderazgo en su comunidad. Esos casos mostraron que podra
existir una correlacin directa entre el nivel de dominio que se ejerce sobre el ambiente
inmediato y la capacidad de controlar las emociones propias o de resolver problemas
personales o familiares. Este hallazgo puede explicar porqu es tan difcil motivar a algunos
clientes a seguir las recomendaciones teraputicas o an simplemente a venir a las citas.
Parece ser que las personas se sientan tan "derrotadas" por las realidades de su entorno que
ya han perdido la esperanza de que las cosas puedan cambiar realmente. No tienen entonces
ni la energa ni la voluntad necesarias para tratar de mejorar sus vidas. Sin embargo, el
ejercicio del altruismo y la compasin pueden ser fuerzas internas que generen motivacin a
hacer algo. En cierta forma es ms fcil ayudar a otros que ayudarse a s mismos. Cuando una
persona comienza a ayudar a alguien, automticamente su posicin social cambia. En ese
momento ya la persona deja de ser alguien disfuncional, pasando a ser alguien que le est
dando una mano a otros.
Segn se ha visto, se necesitan programas en los que las personas se entrenen formalmente
como lderes, aprendiendo as a generar soluciones a problemas comunitarios. El curriculum de
estos programas debe incluir: comunicacin, relaciones interpersonales, cmo hablar en
pblico, desarrollo de programas, administracin de proyectos, los derechos ciudadanos,
autogestin efectiva, organizacin de grupos, direccin y coordinacin de reuniones, y otros
tpicos similares.
Estos programas de liderazgo que de hecho existen en muchas comunidades, han sido
desarrollados y slo pueden acceder a los mismos, profesionales o miembros de las clases
media y alta. La TFC recomienda que se desarrollen estas oportunidades para otros
segmentos de la poblacin. Trabajando en colaboracin con varias personas, agencias o
instituciones los terapeutas pueden ayudar a desarrollar estas oportunidades en su comunidad.
Por ejemplo, en Hartford tuvimos la oportunidad de crear el Instituto de Liderazgo para Padres
de Familia. Este instituto se ha convertido ahora en un programa exitoso que fue ya
transplantado a 13 ciudades en el estado de Connecticut y a 10 otros estados del pas. El
Instituto provee entrenamiento durante 6 a 8 meses, en sesiones de cuatro horas semanales.
En clases de aproximadamente veinte alumnos, los padres aprenden las destrezas arriba
mencionadas en un ambiente clido y armonioso. Solamente en Connecticut ya se han
graduado ms de quinientos padres de familia. Lo impresionante es no slo que muchos de
ellos han asumido posiciones activas como lderes en sus comunidades, sino que muchos
otros han reportado una mejora impresionante en sus estados emocionales. Parece que este
tipo de entrenamiento tiene efectos positivos en la salud mental de los individuos aunque no
hayan tenido acceso a servicios teraputicos.

REFLEXIONES Y RECOMENDACIONES FINALES
Segn se ha demostrado en muchos casos, la Terapia Familiar Comunitaria es un estilo de
intervencin que produce resultados positivos con diversos tipos de personas y situaciones. Sin
embargo, es importante remarcar que para el ejercicio efectivo de esta terapia no slo se
requiere un entrenamiento terico y prctico, sino que adems se requiere un cambio de
actitud hacia el campo de la salud mental y hacia la forma de relacionarse con los clientes en
general. Segn la TFC estos son vistos como los socios principales del equipo de trabajo y
como los protagonistas de sus propias vidas. Igualmente es necesario reconocer las
limitaciones en el alcance de nuestras intervenciones tradicionales y la necesidad de aliarse
con otros para lograr buenos resultados.
Un buen Terapeuta Familiar Comunitario trabaja manio a mano con los clientes, su familia y su
comunidad. Igualmente un buen terapeuta ciudadano, desde su propia esquina y en diversas
formas, se convierte en un lder comunitario. En alguien que cree firmemente en la
potencialidad del ser humano y que est siempre dispuesto a luchar por lograr un mundo mejor
para todos.
References
Anderson, Harlene. A Reflection on Client- Professional Collaboration. Family Systems &
Health, 14: 193-206, 1996.
Bean, Roy; Crane D. Russell. Marriage and Family Therapy Research with Ethnic
Minorities: Current Status. The American Journal of Family Therapy, Vol. 24, No 1, Spring,
1996. 3-8.
Berlin, Sharon. Constructivism and the Environment: A Cognitive-Interactive Perspective
for Social Work Practice. Families in Society: The Journal of Contemporary Human Services.
June, 1996. 326-335.
Caputo, Richard. Family Poverty and Public Dependency. Families in Society: The Journal of
Contemporary Human Services. January/February, 1997. 13-25.
Carter, Betty; McGoldrick Monica. The Changing Family Life Cycle. A Framework for Family
Therapy. Second Edition. Allyn and Bacon. Boston, MA. 1989
Elizur, Joel. Involvement, Collaboration, and Empowerment: A Model for Consulting with
Human-Service Agencies and the Development of Family-Oriented Care. Family Process
35: 191-210.
Falikov, Celia. Family Transitions. Continuity & Change Over the Life Cycle. Guilford Press.
New York. 1988
Figley, Charles. Helping Traumatized Families. Jossey Bass Inc . San Francisco. 1989
Gustafson, James; Cooper Lowell. The Modern Contest. A Systemic Guide to the Pattern
That Connects.
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data. 1990
Hair, Heather; Fine, Marshall; Ryan Bruce. Expanding the Context of Family Therapy. The
American Journal of Family Therapy, Vol. 24, No 4, Winter, 1996. 291-304.
Imber-Black Evan. The Systemic Consultant and Human-Service-Provider Systems; in :
Wynne, Lyman C.; McDaniel, Susan; Weber, Tymothy. Systems Consultation. A New
Perspective for Family Therapy. The Guilford Press. New York, 1986.
Kramer, Charles. Becoming a Family Therapist. Developing an Integrated Approach to
Working with Families. Human Services Press, Inc. New York. 1980
Nichols, Michael. Schwartz, Richard. Family Therapy. Concepts and Methods. Third edition .
Simon & Schuster Company. 1995.
Papp, Peggy; Imber-Black Evan. Family Themes: Transmission and Transformation;
Family Process 35: 5-20.
Pinderhughes, Elaine. Understanding Race, Ethnicity & Power. The Free Press. Simon &
Schuster Inc. New York, 1989.
Provan, Keith G. Services Integration for Vulnerable Populations: Lessons from
Community Mental Health . Family & Community Health 1994: 19(4): 19-30.
Rojano, Ramon. Community Family Therapy. Psychotherapy in times of managed care
and welfare reform. PSYCHLINE. Volume 2, Number 1. 1997.
Sluzki, Carlos E. La Red Social: Frontera de la Practica Sistemica.Gedisa. S.A. Barcelona.
1996
Szapocznik, Jose. Kurtines William. Breakthroughs in Family Therapy with Drug-Abusing
and Problem Youth. Sringer Publishing Company. New York. 1989.

* Ramn Rojano, MD, MPH es actualmente el director del Departamento de Servicios
Humanos de la ciudad de Hartford, CT. Es adems profesor de terapia de familia de la
Universidad Central de Connecticut, profesor honorario del programa doctoral de psicologa
clnica de la Universidad de Hartford, y profesor visitante de la Universidad del Norte en
Colombia.
Este artculo fue publicado en el n 59, Noviembre/ Febrero 1999/2000 de Perspectivas
Sistmicas