ORIGINAL: O.

GJ J ,
.... r.....
~..,...
I
1 1 0 1 1 1 1 51
REPBLICADEELSALVADOR SEORCONTRIBUYENTELADECLARACiNDEBEELABORARSEEXCLUSIVAMENTE I
009710
MINISTERIODEHACIENDA ENDLARESDELOSESTADOSUNIDOSDEAMERICAUS$
DIRECCiNGENERALDE IMPUESTOSINTERNOS
NIT Periodo Tributario
Complemente el Nmero de Declaracin que
siguiente recuadro
Modifica
2 1
1 I 1
1 - 1
1 l' 1 1 1
1 - 1
1 1
1 - 1
1 5
Mes Ao
solo si su
5 5
1
3 1
1 1 7
Dedaracin es
Modificatoria
2
Apellido(s). Nombre(s), Razn Social Denominacin:
INGRESOS BRUTOS
1
DIESEL Y GASOLINA
1
DIESEL Y GASOLINA
1~j~~\~:~\~~Se~:~~a d~~~~b!~ ~~~~~!)
PERSONA NATURAL PERSONA J URIDICA 0.75% 0.3%
3 Actividades Comerciales
I 202 I
1 51 2 041 +
1 5
2 1 0 + 3 2 2
+
3
4
Actividades de Servicios 2 1 2 + 8
2 6
+
8
P
5
Industria de la Construccin
2 8
+ 6
A
6
Actividades Industriales
2 0 + 8
G
7
Actividades Agropecuarias
2 4
+ 5
O
8
Otras Actividades No Sujetas a Retencin
3 0 + 7
9
Otros Ingresos
3 2 + 4
A
1 0
TOTAL INGRESOS
2 05 = O 2 1 6 = 6 3 4 = 6
1 1
Menos Rebajas y Devoluciones Sobre Ventas
2 06 4 2 1 7 3 3 8
5
e
1 2 Menos Ingresos Exentos y No Gravados
40
2
U
MontoTotalDevengado ImpuestoTotalRetenido
1 3
Ingresosnoincluidosen pagoa cuentaporhaber sido sujetosderetencin 2 1 . 5 2 1 5 2
E
1 4 Ingresos Gravables Sujetos de Pago a Cuenta 2 07
=
2 2 1 9
=
O 42 = 8
N
1 5
EnteroComputadode Pagoa Cuenta(Casilla2 08=Casilla 2 07)( 0,75%)
2 08 = 5 2 2 0
=
9 44 = 3
T
(Casilla 2 2 0=Casilla 2 1 9 x0.3 %) (Casilla 44=Casilla 42 x 1 .75%)
1 6 TOTAL ENTERO COMPUTADO DE PAGO A CUENTA ( SUMA DE CASILLAS 2 08+2 2 0+44)
45 = 6
A
1 7
EXCEDENTEDE PAGOACUENTA A PERIoDO ANTERIOR
46 1
1 8 EXCEDENTEDECLARACiN RENTA EJ ERCICIO ANTERIOR 48 7
1 9 ENTEROCANCELADO DE PAGOACUENTA ENDECLARACiN OUE MODIFICA (SOLOSI ES DECLARACiN MODIFICATORIA) 50 3
2 0 AJ USTE POR DISMINUCION DE SALDOENDECLARACION DEL IMPUESTOSOBRE LA RENTA MODIFICADA POR APLICACiN DEL ART. 74- A.C.T. 52
+
O
2 1 EXCEDENTEAPLICABLE A PAGOCUENTA PRXIMOPERIoDO 54
=
2
2 2
TOTAL A PAGAR ENTEROPAGOA CUENTA 56
=
7
CONCEPTO DE ENTERO ACREDITABLE PARA EL SUJ ETO DE RETENCiN Nmero de Sujetos Monto de Retencin Impuesto Retenido
23
Servtctosde Carcter Permanentesubordinacin o dependencia laboral 58 O 1 04 2 1 50 + 1
24 Servlclos sin DependencIaLaboral 60 3 1 06 7 1 52 + 5
25 Prestacinde otros servicios sin Dependencia Laboral 62
5 1 08 1 1 54 + 3
26 Retenciones por J uicios Ejecutivos 64 7 1 1 0 6 1 56 + 2
27
Retenciones por Actividades Agropecuarias (D.L. 42 2 de 17/1211992) 66 9 1 1 2 5 1 58 + 6
28
Retencinpor Servicios de Arrendamientoa Personas Naturales 68 1 1 1 4 3 1 60 + 8
29
Retenciones sobre Premios a Personas Domlciatadas (perodoshastadiciembre de 2 009) 70 3 1 1 6 O 1 62 + 9
R
30
RentasaPersonas J uridicasDomiciliadas enconceptodeIntereses, PremiosyotrasUtilidadesprovenientes
72 5 1 1 8 8 1 64 + 1
deDe sttcs enDinero
E
31
Renlas a Personas J urdicas Domiciliadas enconcepto de Intereses, Rendimientos o Utilidades,
74 9 120 4 1 68 + 6
provenientes de Titulas Valores
T
32
Transferencias de Bienes intangibles por Personas Naturales Domiciliadas
76 5 1 2 2 3
1 70 + O
E
33
Transferencias de Bienes Intangibles por Personas J urdicas Domiciliadas
78 5 1 2 4 3 1 72 + 1
N
34
Retencin por Uso o Concesion de Uso, de Derechos de Bienes Tangible e Intangibles a Personas
60 7 1 2 6 O 1 74 + 4
Naturales Domiciliadas
e
35
Retencin por Uso o Concesin de Uso, de Derehos de Bienes Tangibles e Intangibles a Personas
82 3 1 2 8 3 1 76 + 2
J urfdicas Domiciliadas
1 36
Operaciones deRentayAsimiladas aRentas(Rendimiento deCapitales, nulos Valores, Otros)aPersonas
84 2 1 3 0 5
1 78 + 8
Domiciliadas
O 37
Costos y Gastos Incurridos Sujetos a Retencin y Entero
86 O 1 3 2 8 1 80 + 3
N 38
Valores Garantizados Seguro Dotal u OtroTipo de Seguro
88 6 1 3 4 4
1 82 + 7
E
39
Rentas Obtenidas en el Pafs por Personas No Domiciliadas
90 9 1 3 6 7
1 84 + 5
S
40
Retenciones sobre Premios a Personas No Domiciliadas
92 8 1 3 8 5
1 86 + 2
41
Pagos Efectuados a Casa Matriz por Filiales o Sucursales
94 8 140 1
1 88 + 4
42
Transferencias de Bienes Intangibles por Personas No Domiciliadas
96 1 1 42 2
1 90 + 9
43
Servicios Utilizados en el Pals por Actividades Originadas en el Exterior
98 7 1 44 9
1 92 + 8
44
Otras Retenciones (nose,rviciospersonales)
1 00 3 1 46 4
1 94 + 7
45
ENTERO COMPUTADO ENRETENCiN (Suma de Casilla 1 50a Casilla 1 94)
1 98
= 2
46
ENTERO PAGADO DE RETENCIONES ENDECLARACiN QUe MODIFICA (SOlOsi es Declaracin Modificatoria)
2 00 - 1
47
PAGO INDEBIDO OENEXCESO DEL PERIODO DE RETENCIONES (SI la operacin de las Casillas 1 98- 2 00 es negativo) Solicitar por escrfto
2 2 2
= 9
48
TOTAL ENTERO RETENCIONES ACREDITABLES ($1 la Operacin de las Casillas 1 98- 2 00es positivo)
2 2 4 = 3
INGRESOS GRAVADOS NO SUJ ETOS DE RETENCION, INGRESOS NO GRAVADOS y EXIMIDOS DE RETENCI N
Nmero de Sujetos Monto Total Devengado
49 Ingresos gravados sin retencin pagados por el agente de retencin
2 5 O 3 2 7 3
50 Ingresos no gravados pagados por el agente de retencin
401 1 41 1 4
51 Aguinaldo exento de retencin (por aplicacin del Art. 3 7 de USA o por Decreto Legislativo) 2 51 9 409 5
F1 4V1 1
NMERO DE DECLARACiN
DECLARACiN MENSUAL DE PAGO A CUENTA
E IMPUESTO RETENIDO RENTA
DETALLE DE RETENCIONES A SUJ ETOS O ENTIDADES NO DOMICILIADAS
Nombre(s), Apellido(s), Razn Social o
Pas I Nacionalidad
NIT Nmero de Identificacin
Monto Sujeto a Retencin
Impuesto
Denominacin Fiscal Retenido
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
35Q 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
350 9 355 4 360 7 365 1 370 6
TOTALES
375 1 380 6
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente Declaracin son expresin
USO EXCLUSIVO UNIDAD RECEPTORA
fiel de la verdad. Manifiesto que tengo conocimiento que incurrira en sanciones administrativas
y penales en caso de incumplir la normativa legal respectiva, sanciones entre las cuales se
encuentran las establecidas en los Artculos 250 y 250A del Cdigo Penal.
Nombre y Firma del Conlribuyente, Representate Legal o Apoderado Fecha, Firma y Sello de Recepcin
CONCEPTO DE ENTERO DEFINITIVO PARA EL SUJ ETO DE RETENCiN Nmero de Sujetos Monto Sujeto a Retencin Impuesto Retenido
52 Rentasa PersonasNaturales Domiciliadas enconcepto de Intereses, Premiosy otras Utilidades
226 5 260 1 296
+
O
provenientes de Depsitos en Dinero
53
Rentaa Personas Naturales Domiciliadasenconceptode Intereses, Rendimientoso Utilidades
228 7 262 3 298 + 1
provenientesde Ttulos Valores
54
Premios Ganancias a Personas Domiciliadas procedentes de Concursos, Rilas, Sorteos o J uegos de Azar o de Habilidad
230 4 264 2 300 + 9
(paraperodosdeenerode2010enadelante) 1"
55 Rentas Obtenidas enel Pas por Personas No Domiciliadas por Rendimiento de Capitales Invertidos. Tulos valores. Otros
232 5 268 7 302 + 2
56 RetencinporUsooConcesindeUso,deDerechosdeBienesTangibleseIntangiblesaPersonasNoOornciliacas
234 3 270 4 304 + 7
57 Transferencias de Bienes Intangibles por Personas No Domiciliadas 236 1 272 3 306 + 5
58 Rentas Obtenidas en el Pafs por Personas No Domiciliadas 238 8 274 O 308 + 8
59 Servicios Utilizados en el Pas por Actividades Originadas en el Exterior 240 2 276 5 310 + 7
R
60 Pagos Efectuados a Casa Matriz (no domiciliadas) por Filiales oSucursales Domiciliadas 242 9 278 7 312 + 6
E
61 Servicios de Transporte Internacional a personas No Domiciliadas 244 2 280 9 314 + O
T
62 ServiciosporAseguradoras, Beasequraooras. Afianzadoras, aeeuenaaooras y CorredoresdeReasegurosNoDomicifiados 246 7 282 O 316 + 2
E
N
63 Servicios de Financiamiento por Instituciones Financieras No Domiciliadas 248 6 284 2 318 + 5
e
64 Operaciones con Intangibles o Uso o Concesin de uso Derechos de Bienes Tangible eIntangibles
250 O 286 1 320 + 8
a Suietoe No Domiciliados (;!etlculas1 videos telenovelas, otros}
1
65
Renta a Personas Constituidas, Domiciliadas o Residentes en Paises con Regfmenes Fiscales
252 1 288 6 322 + 5
Preferentes o Parasos Fiscales
O
66
Premios o Ganancias a Personas No Domiciliadas Procedentes de Concursos. Rifas, Sorteos o
254 1 290 1 324 + 2
J ueaos de Azar o de Habtidad '
N 67 Otras Retenciones 256 9 292 5 326 + 7
E 68
Pago o Acredltacln de utilidades a socios, accionistas. asociados, fideicomisarios, partcipes,
400 4 406 6 412 + 7
inversionistas o beneficiarios
S
69 Pago o Acreditacin de utilidades a sujetes no domiciliados en El Salvador 402 9 408 O 414 + 5
70 '~~~~~e~~j~~~~c~~~i:;d~~)minUCj6n de capital o patdmonlc (parte correspondiente a capitalizaciones
404 2 410 3 416 + 1
71 Prstamos, mutuos, anticipos o financiamientos (en dinero o bienes en especie). 430 3 411 8 418 + 4
72 ENTEROCOMPUTADO EN RETENCiN PAGO DEFINITIVO (Suma de Casilla 296aCasilla 434)
c:!>
330 ; 9
_ .
73
ENTEROPAGADODERETENCIONES ENDECLARACiN QUEMODIFICA(SOlOsi esDeclaracin Moditicatoria)
332 8
74
PAGOINDEBIDOOENEXCESODELPERIODODEnETENCIONES (SIlaoperacindelascasillas330332 esnegativo) Solicitar porescrito 334
; 2
75
TOTAL ENTERO RETENCIONES DEFINITfVAS (Si la operectcn de las Casillas 330332es positivo) c:>
336
;
4
76
TOTAL. ENTERO DE PAGO A CUENTA y RETENCIONES Suma de Casilla56 +Casilla224 +Casilla336 338
;
O
77 MULTA(Alenuada)
-
Pagoa Cuenta: 1340I
191

Retenciones:
13421 131
-
TOTAL: 344 + 1
78 INTERESES (Obligacin solamente paraRetencin a partir del perlodo de Enero de 2010) 346 + 3
79 TOTAL A PAGAR Suma de Casilla338 -Casilla 344+ Casilla346 348
;
8