UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

INSTITUTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA SOCIAL








Ruben Artur Lemke







A ITINERNCIA E SUAS IMPLICAES NA CONSTRUO
DE UM ETHOS DO CUIDADO


























Porto Alegre

2009

Ruben Artur Lemke










A ITINERNCIA E SUAS IMPLICAES NA CONSTRUO
DE UM ETHOS DO CUIDADO









Dissertao apresentada como requisito
parcial para obteno do grau de Mestre em
Psicologia Social. Programa de Ps-
Graduao em Psicologia Social. Instituto de
Psicologia. Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.

Orientadora: Rosane Azevedo Neves da Silva


















Porto Alegre

2009

Ruben Artur Lemke




A Comisso Examinadora, abaixo assinada, aprova a Dissertao
A ITINERNCIA E SUAS IMPLICAES NA CONSTRUO DE UM
ETHOS DO CUIDADO
como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Psicologia Social pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul





Dissertao defendida e aprovada em 27/05/2009





Comisso Examinadora:






_______________________________________________________
Analice de Lima Palombini, Dr Universidade Federal do Rio Grande do Sul / UFRGS




_______________________________________________________
Luis Antonio dos Santos Baptista, Dr. - Universidade Federal Fluminense / UFF




________________________________________________________
Rosemarie Grtner Tschiedel, Dr - Universidade Federal do Rio Grande do Sul / UFRGS




























































Aos trabalhadores itinerantes que no cotidiano de suas prticas lutam para construir um
outro mundo possvel.

AGRADECIMENTOS


minha orientadora Rosane Neves pela pacincia e coragem, ao ter, como uma at,
acompanhado os caminhos sinuosos da errncia do meu pensamento.
Aos professores do PPGPS, principalmente professora Tnia Galli, pela
intensidade de seus seminrios e pelas certeiras indicaes bibliogrficas.
Aos professores da banca de qualificao, Analice Palombini e Antnio Baptista,
pelas inestimveis sugestes.
Ao professor Omar Bravo e aos colegas do grupo de pesquisa, Janete Shubert,
lvaro Lima, Vnia Mello, Gustavo Zambenedetti e Michele Cervo, pela convivncia, pela
amizade, pelas trocas e pelo aprendizado.
Aos professores Magda Dimenstein, Henrique Nardi e Simone Paulon. professora
Mara Carneiro por acompanhar meu estgio de docncia. CAPES pela bolsa de mestrado
no ano de 2008.
Aos professores da Residncia Integrada em Sade Mental Coletiva da Escola de
Sade Pblica, Sandra Fagundes, Manuel Mayer, Rose Mayer, Mirian Dias, Eduardo Xavier,
Vera Wildner, Vera Resende e Cludia Cruz pelo inestimvel aprendizado e pela influncia
marcante na minha vida. Do mesmo modo Simone Frichembruder e ao Rgis Cruz.
Agradeo especialmente Patrcia Genro, que me aconselhou a fazer o mestrado no
PPG/PS da UFRGS. professora Virginia Kastrup pela indicao e envio de textos.
Ao Frum Gacho de Sade Mental, por manter acesa a luta no estado. Equipe
Itinerante da Penso Nova Vida e ao Antnio Lancetti, pela inspirao contagiante de seus
textos, assim como a todos ats, ACS e redutores de danos que se dispuseram a repartir
suas experincias com a escrita. Ao Denis Petuco pelo relato de experincia. s equipe de
Sade da Famlia Osmar Freitas e Pitoresca por permitir acompanhar o cotidiano de suas
prticas, principalmente os ACS.
Aos companheiros da Comisso de Direitos Humanos do CRP/07, Pedro Pacheco,
Ivarlete Guimares, Ftima Fischer, Bianca Sordi, Aline, Roberto, Helen, Josefina e demais.
Aos colegas da gesto do CRP/07, principalmente Tatiana Ramminger, Henrique Zilli, Paula
Guntzel, Loiva Santos, Deise Nunes e Karen Eidelwein pelas interlocues.
Angela Vencatto pela antiga amizade e pela cuidadosa reviso do texto. Ao
Partinobre pelo emprstimo dos livros. Josi Cerveira e aos meus compadres Cristofher,
Jaque Becker e sua pequena Laura pela slida amizade.
Aos amigos e companheiros pela boa convivncia nas bandas, escaladas e festas,
Alisson Perotto, Marcelo Cria, Sandro e Rudah Azevedo, Mrcio Fialho, Max Rivera,

Leandro Amaral, Danilo Rosa, Elton Comoretto. Ao Marcelo Cmera, tambm pelas
interlocues geogrficas.
Ao Mateus Ktter, Rgis Silva, Dagoberto Barbier, Andr Vergara, Leandro Rosa,
Mateus Cunda e Fabio da Costa pela amizade e pelas trocas.
Ao Luiz, Dione, Joo, Ingrid, Deda, Leandro e Eduardo por toda ajuda e pelo convvio
prximo.
Agradeo a Deus, aos meus avs, aos meus queridos pais, Edgar Lemke e Gisela
Lemke e aos meus irmos, Cristiano, Michel e Llian, por uma srie de coisas que no cabe
neste pargrafo.
E finalmente ao meu grande amor, Aline, por estar sempre do meu lado e ao meu
filho Pedro Artur, pela viva companhia nas tarde solitrias de escrita.

RESUMO


O presente trabalho tem como objetivo problematizar a itinerncia como um modo de
operacionalizar o cuidado no territrio. Com a emergncia do Sistema nico de Sade a
noo de territrio se tornou um princpio organizador dos processos de trabalho nas
polticas de Ateno Bsica e Sade Mental. No campo delicado de articulao entre estas
polticas, as prticas itinerantes passaram a ter uma importncia estratgica na
desinstitucionalizao das prticas e na construo da integralidade do cuidado. Tomamos a
desinstitucionalizao e a integralidade como os operadores conceituais que marcam a
diferena que as reformas Psiquitrica e Sanitria pretendem imprimir nas prticas de
cuidado. Advertimos que ao ingressar numa postura de busca ativa no territrio de vida dos
usurios, as prticas itinerantes se inserem num campo de tenses, no qual podem tanto
ser convocadas a funcionar como uma pea do aparelho de Estado no controle da
populao, como se situar num lugar estratgico para a construo de um cuidado
contextualizado aos modos de vida dos usurios. Defendemos que possvel resistir ao
mandato social de controle e construir uma tica do cuidado com a itinerncia ao explorar a
potncia poltica do movimento e transformar o territrio dos usurios num laboratrio de
inveno de vida.


PALAVRAS-CHAVE:


Cuidado; Desinstitucionalizao; Territrio; Psicologia Social


























ABSTRACT


This work aims to problematize the itinerancy as a way to operationalize the care in the
territory. The emergence of the Sistema nico de Sade the notion of territory has become
an organizing principle of work processes in the policies of primary health care and mental
health. In the delicate field of coordination between these policies, itinerant practices now
have a strategic importance in the deinstitutionalization of practices and the construction of
the integrality of care. We take the deinstitutionalization and integrality as conceptual
operators that make the difference that Psychiatric and Health reforms want to print in the
care practices. Warned that by joining in a posture of active search in the life territory of
users, the itinerant practices fall in a field of tensions, which can both be called to work as a
part of the State apparatus to population control, as in a strategic place for the construction
of a carefully contextualized to life ways of users. We believe that is possible to resist the
social control mandate and build an ethic of care with itinerancy to explore the political power
of the movement and transform the territory of the users in a laboratory for life invention.


KEYWORDS


Care; Deinstitutionalization; Territory; Social Psychology































SUMRIO


INTRODUO................................................................................................................................ 9

1 PRTICAS DE CUIDADO NO SUS............................................................................................ 12
1.1 Territrio como plano de transversalizao das polticas de Sade Mental e Ateno
Bsica..............................................................................................................................................

14
1.2. A itinerncia como modo de operacionalizar o cuidado no territrio ...................................... 24
1.3 Trs tecnologias de cuidado que utilizam a itinerncia como modus operandi ...................... 31
1.3.1 Os acompanhantes teraputicos .............................................................................. 32
1.3.2 Os agentes comunitrios de sade .......................................................................... 38
1.3.3 Os redutores de danos ............................................................................................. 44

2 A LGICA TERRITORIAL NAS PRTICAS DE CUIDADO....................................................... 52
2.1 Desinstitucionalizao das prticas ......................................................................................... 53
2.2 Integralidade do cuidado .......................................................................................................... 58
2.3 Dimenso cuidadora: paradigma de cuidado e subjetividade .................................................. 61
2.4 A lgica manicomial e o modelo sintomatolgico .................................................................... 69
2.5 Sade como exerccio normativo em relao com a dinmica do territrio ............................. 74
2.6 A busca ativa como princpio poltico da lgica territorial ........................................................ 78

3 O TERRITRIO COMO CAMPO INTENSIVO DAS PRTICAS DE CUIDADO ........................ 84
3.1 O problema da percepo do movimento ................................................................................ 84
3.2 A complexidade movente do territrio ...................................................................................... 85
3.3 Princpios de cartografia para uma prxis territorial ................................................................. 88
3.4 A itinerncia como ethos do cuidado ....................................................................................... 93
3.4.1 A composio de territrios existenciais .................................................................. 95
3.4.2 Ethos nmade: movimento no plano intensivo ......................................................... 99

CONSIDERAES FINAIS ........................................................................................................... 108

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................................... 110

9
INTRODUO


Em maro de 2008, durante uma reunio entre instituies que se ocupam da Sade
dos Povos Indgenas
1
, alguns gestores da Fundao Nacional de Sade (FUNASA)
relataram, inconformados, que haviam construdo uma Unidade Bsica de Sade moderna,
confortvel e bem equipada numa comunidade indgena, porm no conseguiram atingir
seus objetivos de atender s necessidades de sade daquele grupo, utilizando a unidade
construda como centro das operaes. A populao simplesmente no procurava a unidade
e por alguns perodos deslocava seu acampamento para longe da mesma. Diante da
inconformidade dos gestores, um estagirio de antropologia pediu a palavra e lembrou aos
presentes que se tratava de uma comunidade guarani que tinha costumes nmades e que,
por isso, no fazia sentido algum para aquele grupo um estabelecimento fixo de sade. O
estagirio perguntou por que os gestores no haviam pensado em compor uma equipe
itinerante de sade, que pudesse acompanhar a comunidade em suas movimentaes.
No campo das polticas pblicas
2
, tem sido recorrente a utilizao do expediente da
itinerncia para operacionalizar objetivos e desenvolver projetos, principalmente nas reas da
sade e da assistncia social
3
. Diversas tecnologias de cuidado tm sido implementadas
utilizando o deslocamento nos territrios de vida dos usurios tanto com o objetivo de cobrir
uma maior extenso territorial, alcanando grupos populacionais vulnerveis e/ou em
contexto de misria, numa lgica de busca ativa, quanto para atender s demandas de
usurios que no se adaptam aos equipamentos tradicionais de ateno. Podemos citar
como exemplo desses grupos populacionais os moradores de rua, as comunidades
indgenas de costumes nmades, as pessoas que usam drogas e que no se adaptam a
protocolos clnicos que exigem a abstinncia e os usurios
4
refratrios ao atendimento nos
servios de Sade Mental.
Essas tecnologias de cuidado, embora possuam diferenas especficas quanto aos
seus objetivos, amplitude de aes e populao alvo diferenas referentes s polticas
pblicas s quais se vinculam , guardam em comum algumas caractersticas formais que as

1
Relato fornecido por Bianca Sordi.
2
Uma definio possvel para Poltica Pblica entend-la como um programa de ao governamental,
resultado de processos oramentrios, legislativos ou administrativos juridicamente regulados a fim de coordenar
os meios disposio do Estado e s atividades privadas para a realizao de objetivos socialmente relevantes
e politicamente determinados (BUCCI, 2006).
3
A constituio de 1989 definiu que a Sade, a Assistncia Social e a Previdncia compem a Seguridade
Social, que um conjunto articulado de polticas destinadas a garantir esses direitos sociais (BRASIL, 2006).
4
Usurio um termo de cunho poltico utilizado para se referir ao cidado de direito usurio das polticas
pblicas. No caso do Sistema nico de Sade, todos so usurios, pois os gestores e trabalhadores da sade,
em algum momento, tambm so usurios do sistema. Por esse motivo, Merhy (2005) afirma que todo
trabalhador ou gestor de sade est diante da pergunta se seria usurio das prticas que est produzindo.
10
atravessam e colocam em questo a tica do cuidado no trabalho junto aos espaos de
existncia dos usurios.
A prtica dos trabalhadores itinerantes se situa num campo de tenso em que pode
tanto ser constantemente convocada a atuar como um artefato a servio da Razo de Estado
no controle e normalizao de populaes e no silenciamento de diferenas incmodas,
como estar numa posio estratgica para a construo de um cuidado contextualizado nos
modos de vida dos usurios. A entrada que esses trabalhadores realizam no cotidiano de
vida das pessoas, nos seus domiclios, nas suas famlias e nas suas comunidades pode
somar foras a qualquer um destes plos: tanto para a capilarizao de um controle mais
acurado e minucioso quanto para a contextualizao de um cuidado que atue pela promoo
de sade, no sentido da melhoria da qualidade de vida das pessoas e do incremento de
ganhos de autonomia dos usurios.
Com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS)
5
, cujas bases fundamentam-se
nos princpios de universalidade e equidade que se voltam para a criao de estratgias
que promovam o acesso sade para as populaes mais vulnerveis e de integralidade
que faz com que essas estratgias levem em considerao a complexidade dos territrios
existenciais dos usurios , as tecnologias de trabalho itinerante passaram a ter uma
relevncia estratgica especial.
A universalidade, que torna a sade um direito social de todos e dever do Estado em
prov-la mediante a criao de polticas pblicas, exige estratgias para aumentar a
cobertura da ateno. E a equidade, princpio poltico de justia social, requer que as aes
de sade sejam intensificadas nas populaes mais vulnerveis, que esto em maior
sofrimento, com o objetivo de aplacar suas vulnerabilidades sociais. Esses dois princpios
juntos, um referente extensividade e outro intensividade das aes, lanam o desafio de
levar as iniciativas de sade aos contextos mais distantes e de difcil acesso, s populaes
mais vulnerveis e tradicionalmente refratrias s aes de sade.
Este trabalho prope pensar a itinerncia como um modo de operacionalizar o
cuidado no territrio e algumas implicaes ticas, tericas e prticas da decorrentes. No
tem a pretenso de fazer uma genealogia das prticas itinerantes na sade. A inteno
problematizar o sentido que a itinerncia adquire com a implantao do SUS, no contexto
mais especfico das transformaes propostas pela Reforma Psiquitrica e pela Reforma
Sanitria presentes nas atuais polticas de Sade Mental e Ateno Bsica.

5
O SUS legalmente institudo pela Constituio de 1989 e regulamentado pela Lei Orgnica de Sade (Lei
8.080 de 1990). Os dois documentos definem a configurao jurdico-normativa da poltica de sade do Brasil,
estabelecendo a sade como um direito social universal do cidado e dever do Estado. Antes do SUS, as aes
de assistncia individual estavam ligadas previdncia e as aes coletivas, como as campanhas de vacinao
e controle de endemias, estavam ligadas sade pblica. S os trabalhadores que contribuam regularmente ao
ento chamado Instituto Nacional de Previdncia Social tinham direito assistncia mdica.
11
A itinerncia tem tido um papel importante de articulao entre as atuais polticas de
Sade Mental e Ateno Bsica, em que o deslocamento das intervenes para o territrio
de vida dos usurios passa a ter uma importncia renovada. No contexto dessas polticas, o
princpio de desinstitucionalizao proveniente da Reforma Psiquitrica e o princpio de
integralidade proveniente da Reforma Sanitria so operadores conceituais que marcam a
diferena das transformaes que as reformas se propem a imprimir no cotidiano das
prticas de cuidado.
No entanto, a itinerncia como modo de operacionalizar o cuidado no territrio traz
consigo alguns questionamentos ticos. O primeiro questionamento necessrio pensar em
que medida as prticas itinerantes, ao deslocarem as intervenes para o territrio de vida
das pessoas local onde os usurios esto inseridos em sua rede de relaes e em sua
situao material de existncia , expressam de fato uma mudana significativa na produo
do cuidado em sade. Entendemos que o mero deslocamento em um plano extensivo no
garante a ruptura com as lgicas hegemnicas, normativas e reducionistas que as atuais
polticas pblicas de Sade Mental e Ateno Bsica visam combater: o deslocamento
espacial pode ser uma simples estratgia de refinamento e capilarizao do controle das
populaes.
Um segundo questionamento saber em que medida esses deslocamentos no
territrio produzem mudana no plano intensivo das prticas e dos territrios subjetivos dos
usurios. Trata-se, nesse caso, de pensar o modo de operar itinerante como um constante
deslocamento para alm de um mbito estritamente espacial, afirmando seu potencial de
produzir um cuidado contextualizado ao territrio existencial dos usurios e de criar linhas de
fuga aos constantes movimentos de captura das instituies que buscam a sedentarizao
da vida.
Entendemos que a experincia desses trabalhadores itinerantes, em funo da
complexidade e dos acidentes a que esto expostos em seus percursos, tem o potencial de
produzir o estabelecimento de uma relao peculiar com o territrio e o rompimento com o
institudo, abrindo assim espao para a criao de novas produes de sentido no campo
das prticas de cuidado em sade. Pois, se um fato que as prticas itinerantes operam um
deslocamento espacial no ato de ir ao encontro do usurio em seu territrio de vida, resta
saber qual o campo de possibilidade dessas experincias produzirem o movimento de
acompanhar o usurio na construo e/ou ampliao de seu territrio existencial.
12
1 AS PRTICAS DE CUIDADO NO SUS


Dois movimentos sociais tiveram importncia fundamental na consolidao do iderio
do SUS: a Reforma Psiquitrica
6
e a Reforma Sanitria. Os dois movimentos, embora
possuam suas especificidades, tomaram consistncia no mesmo contexto de luta pela
redemocratizao do pas, conjugam os mesmos princpios doutrinrios e organizativos, e
tm como pontos de interseco a produo do cuidado e o desafio de situar o territrio dos
usurios como locus privilegiado das aes, ou seja, de algum modo, trazer as prticas de
cuidado para mais perto do mundo dos usurios. Como importantes conquistas do SUS,
pautadas e tencionadas por esses dois movimentos, podemos citar a organizao de um
sistema de sade que tem na Ateno Bsica seu eixo articulador e a criao de uma rede
de servios territoriais para ateno em Sade Mental, em substituio aos hospitais
psiquitricos.
A Reforma Sanitria de nosso pas tem uma histria de lutas, vitrias, avanos e
retrocessos. Baseada no ideal democrtico de acesso universal sade como direito social
de todo cidado e dever do Estado, foi e segue sendo, como aponta Feuerwerker (2005),
uma proposta, pois define princpios e proposies como as contidas na VIII Conferncia
Nacional de Sade e no texto constitucional. Da mesma forma, um projeto, pois apresenta
um conjunto articulado de polticas pblicas que comportam uma conscincia sanitria, o
ideal da participao popular e a vinculao da sade a lutas polticas mais amplas. No
entanto, segundo o autor, tambm um processo, pois possibilitou a conformao de um
projeto poltico-cultural consistente que se materializou na construo do Sistema nico de
Sade. Alm de propor um modelo democrtico de participao popular para a organizao
do sistema, a Reforma Sanitria operou uma ampliao do conceito de sade, reconhecendo
a determinao social do processo sade-doena e colocando em evidncia a necessidade
de ateno integral populao. Esse movimento tambm foi marcado por fortes crticas s
prticas de cuidado hegemnicas, com seu vis normalizador e reducionista.
O movimento de Reforma Psiquitrica contemporneo ao Movimento Sanitrio, mas
tem sua histria inscrita no contexto internacional pela superao da violncia manicomial
(BRASIL, 2005). Processo poltico e social complexo, o movimento partiu da crtica ao

6
O movimento pela Reforma Psiquitrica no Brasil teve como antecessor o Movimento dos Trabalhadores em
Sade Mental, que se formou no final da dcada de 1970. No II Encontro Nacional dos Trabalhadores de Sade
Mental, realizado em 1987, em Bauru/SP, tornou-se o Movimento de Luta Antimanicomial ao agregar
intelectuais, polticos, usurios e seus familiares e adotar a consigna Por uma sociedade sem manicmios.
Reforma Psiquitrica foi o termo que passou a ser estrategicamente utilizado quando, na VIII Conferncia
Nacional de Sade, o Movimento Sanitrio passou a se chamar Reforma Sanitria (AMARANTE, 1996, 2003).
Segundo Dalla Vecchia e Martins (2008), Reforma Psiquitrica o nome que agrupa as transformaes
adotadas como poltica de Estado e o processo conflitivo entre as demandas do Movimento de Luta
Antimanicomial e as polticas de governo efetivamente implantadas.
13
manicmio
7
e passou a incidir sobre os pressupostos da psiquiatria e seus efeitos de
normalizao e controle. A materializao no campo jurdico dos embates produzidos pela
crtica foi a aprovao de leis
8
que asseguram os direitos dos portadores de transtornos
mentais e de portarias e decretos que determinam e regulam a criao progressiva de
servios substitutivos de base territorial. Segundo Amarante (2003), a Reforma Psiquitrica
produz tensionamento em quatro mbitos. Primeiro no mbito terico-conceitual que se
refere crtica ao conjunto de questes que se situam no campo da produo de saberes
que fundamentam o saber/fazer da psiquiatria. A segunda dimenso a tcnico-assistencial
que a crtica ao modelo de cuidado baseado no isolamento, na tutela, na custdia, na
disciplina e na vigilncia. A terceira dimenso o campo jurdico-poltico no qual a crtica
incide em noes que ligam a loucura periculosidade, irracionalidade, incapacidade e
irresponsabilidade civil. A quarta dimenso relativa ao imaginrio social da loucura no
campo sociocultural, no qual a crtica incide sobre o senso comum que relaciona loucura
incapacidade de estabelecer trocas sociais e simblicas.
Em relao ao campo tcnico-assistencial, a consolidao do SUS no Brasil trouxe as
condies institucionais para pr em andamento um processo de desospitalizao, uma
reorientao dos aparelhos de ateno, com a progressiva abolio dos dispositivos
produtores de excluso, segregao, privao de liberdade e violao dos direitos humanos,
e a construo de dispositivos assistenciais substitutivos ao modelo hospitalar. No campo
jurdico-poltico, foram aprovadas leis que asseguram essas transformaes e garantem
direitos bsicos aos usurios, assim como formulao de polticas pblicas inclusivas. No
entanto, no campo epistemolgico e sociocultural que reside o ponto crucial de mudana
nas prticas de cuidado: mudar o modo de pensar e estabelecer relao com a loucura e a
diferena no se garante nem por fora de lei nem com a construo de novos mdulos
assistenciais. na micropoltica das prticas e da vida cotidiana que possvel produzir
diferena. Neste ponto, para a Reforma Psiquitrica brasileira fundamental o conceito de
desinstitucionalizao, influncia direta da Psiquiatria Democrtica italiana.
Desinstitucionalizar produzir uma ruptura prtico-terica na produo do cuidado. colocar
em questo a prpria instituio doena mental e toda a parafernlia conceitual e tcnica
erigida historicamente para dar resposta a esse fenmeno da humanidade, para que,

7
A palavra manicmio utilizada desde 1987 pelo Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental para
reforar o carter asilar, segregante, violento, tutelar e mdico-jurdico das instituies asilares. Portanto, no h
distino conceitual entre hospcio, hospital psiquitrico, clnica psiquitrica, asilo ou manicmio (AMARANTE,
1996).
8
A primeira lei aprovada no pas foi a do Estado do Rio Grande do Sul, a Lei 9.716 de 07/08/1992, que garante
direitos aos usurios portadores de sofrimento psquico, disciplina e limita o regime de internaes e determina a
extino progressiva dos leitos psiquitricos e sua substituio por servios de base territorial. A Lei Federal
10.216 foi aprovada em 06/04/2001, depois de 12 anos de luta, e teve o pargrafo relativo extino dos
hospitais psiquitricos vetado.
14
partindo dessa ruptura, seja possvel a produo de uma relao com a diferena em outras
bases, em que a tica esteja num primeiro plano em relao aos saberes institudos.


1.1 Territrio como plano de transversalizao das polticas de Sade Mental e
Ateno Bsica


A renovao da importncia do tema da territorialidade nas prticas de sade um
ponto de interseco
9
para as duas correntes polticas que forjaram o campo de lutas que se
institucionalizou como o Sistema nico de Sade: os movimentos pela Reforma Psiquitrica
e pela Reforma Sanitria. A rede de servios de ateno integral em Sade Mental
10
,
conquista da luta pela Reforma Psiquitrica, produz o deslocamento das prticas dos
grandes hospitais psiquitricos para o local de vida dos usurios, com o objetivo de promover
a incluso social ou a reabilitao psicossocial das pessoas portadoras de sofrimento
psquico, na luta por garantir o pertencimento dos usurios a um territrio.
A territorialidade um tema onipresente nas polticas ligadas Sade Mental e
Ateno Bsica. A palavra territrio aparece em inmeras leis, portarias, resolues, textos
tcnicos e tericos da sade, mas surge com diversos sentidos. No obstante sua
importncia estratgica na elaborao e execuo das polticas pblicas e na produo das
prticas de cuidado, territrio mais uma palavra polissmica no vasto campo da sade.
Na Reforma Psiquitrica, construir um cuidado situado no territrio , antes de tudo,
uma premissa tica. De acordo com Silva, M. (2005), o presa in carico, dos italianos, o
tomar encargo ou a tomada de responsabilidade de uma equipe de sade por um
determinado territrio foi uma diretriz de trabalho nas experincias de desinstitucionalizao
em Triste, diretriz essa que teve influncia na formulao de polticas pblicas de sade no
Brasil. Nas polticas de Sade Mental, a tomada de responsabilidade pelo territrio opera
como uma tecnologia de gesto e de organizao dos processos de trabalho. uma
estratgia para quebrar a cristalizao de duas lgicas, a dos especialistas e a do
encaminhamento do encargo para outras estruturas externas ao territrio. Porque a primeira
prende os profissionais necessidade de legitimar suas tcnicas e teorias mais que cuidar
das necessidades da populao. A segunda legitima a existncia dos grandes hospitais
psiquitricos.

9
Outro ponto de interseco apresentado anteriormente a produo do cuidado.
10
Conjunto de estabelecimentos substitutivos ao hospital psiquitrico: Centros de Ateno Psicossocial (tipo I, II,
III, lcool e Outras Drogas, Infncia e Adolescncia), Servios Residenciais Teraputicos, Leitos Psiquitricos
em Hospital Geral, Oficinas de Gerao de Renda e Trabalho e outros.
15
A tomada de responsabilidade pelo territrio tem como objetivo combater a excluso,
o abandono e a desresponsabilizao pelo cuidado, principalmente nas situaes complexas
que extrapolam os limites das racionalidades tcnicas dos profissionais. Nesse sentido, tem
como efeito produzir um incremento de complexidade no plano das prticas, pois a tomada
de responsabilidade significa fazer encargo do cuidado integral da populao de um territrio
(SILVA, M, 2005).
Pitta (2001) alega que o primeiro passo para a tomada de responsabilidade pelo
cuidado distinguir territrio de rea geogrfica. A autora defende uma compreenso mais
subjetiva do territrio para pensar agenciamento de cuidado e incluso social, que incluiria os
seus habitantes, suas movimentaes e suas produes de sentido. O territrio na sade
deve ser entendido como um espao suporte que delimita a atuao de uma equipe que
tem a responsabilidade de dar materialidade ao acolhimento do sofrimento. Deve ser tomado
em sua dimenso de dinmica e tenso que torna vivo, humano e contraditrio o lugar onde
pessoas e instituies permanentemente negociam espaos de subordinao e liberdade
(PITTA, 2001, p. 23).
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so a principal estratgia para a
reverso do modelo na Reforma Psiquitrica brasileira, e tm como funo criar e articular
um modelo de ateno territorial ao promover o progressivo deslocamento do centro do
cuidado para fora do hospital, em direo comunidade (BRASIL, 2004b, p. 25). O manual
tcnico do CAPS define como objetivo do servio integrar os usurios ... a um ambiente
social e cultural concreto, designado como seu territrio o espao da cidade onde se
desenvolve a vida cotidiana (BRASIL, 2004b, p. 9).
Os CAPS so conceituados como servios de atendimento em sade mental de base
territorial e comunitria e que tm o objetivo de substituir a lgica do atendimento
hospitalocntrico por outra lgica que permita cuidar dos usurios sem afast-los de seu
contexto de vida, promovendo o exerccio de seus direitos civis. O CAPS responsvel pela
organizao da rede de cuidados no seu mbito de atuao e, nesse sentido, o manual
destaca a importncia da articulao do CAPS com os servios da Ateno Bsica e sugere
justamente a noo de territrio como um dos principais pontos dessa integrao (BRASIL,
2004b).
O manual define o territrio como uma rea geogrfica com seus recursos afetivos a
rede de relaes sociais , os recursos sanitrios, econmicos e culturais que devem ser
ativamente includos no cuidado. Como lugar de vida do usurio, o territrio deve ser
constantemente ressignificado e reconstrudo nos processos de reabilitao psicossocial. De
acordo com o manual:

16

Territrio no apenas uma rea geogrfica, embora sua geografia tambm
seja muito importante para caracteriz-lo. O territrio constitudo
fundamentalmente pelas pessoas que nele habitam, com seus conflitos,
seus interesses, seus amigos, seus vizinhos, sua famlia, suas instituies,
seus cenrios (igreja, cultos, escola, trabalho, boteco etc.). (BRASIL, 2004b,
p. 11).


No documento apresentado na Conferncia Regional de Reforma dos Servios de
Sade Mental: 15 anos depois de Caracas (BRASIL, 2005), ressaltada a importncia dos
conceitos de territrio, rede e autonomia. Pois s com um funcionamento articulado em rede
se capaz de dar conta da complexidade da demanda de Sade Mental e da difcil tarefa de
reinsero social. O territrio considerado o locus estratgico de atuao dos dispositivos
de ateno articulados em rede para a produo de autonomia dos usurios:


O territrio a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das
pessoas, das instituies, das redes e dos cenrios nos quais se d a vida
comunitria. Assim, trabalhar no territrio no equivale a trabalhar na
comunidade, mas a trabalhar com os componentes, saberes e foras
concretas da comunidade que propem solues, apresentam demandas e
que podem construir objetivos comuns. Trabalhar no territrio significa
assim resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da
comunidade, construindo coletivamente as solues, a multiplicidade de
trocas entre as pessoas e os cuidados em sade mental. a idia do
territrio, como organizador da rede de ateno sade mental, que deve
orientar as aes de todos os seus equipamentos. (BRASIL, 2005 p. 26).


A atual Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool
e Outras Drogas (BRASIL, 2004c) adotou a estratgia da Reduo de Danos (RD) como
paradigma no cuidado de pessoas que usam drogas. A noo de territrio faz parte da
conceitualizao de RD na qual a poltica a considera como:


Estratgia de sade pblica que visa a reduzir os danos causados pelo
abuso de drogas lcitas e ilcitas, resgatando o usurio em seu papel
autorregulador, sem a preconizao imediata da abstinncia e
incentivando-o mobilizao social nas aes de preveno e de
tratamento, como um mtodo clnico-poltico de ao territorial inserido na
perspectiva da clnica ampliada. (BRASIL, 2004c, p. 25, [Grifos nosso]).


A ao territorial um elemento constitutivo do modelo de ateno da RD. A poltica
nacional afirma que os dispositivos de ateno devem se direcionar reinsero social e
17
fazer uso eficaz da noo de territrio e de rede, trabalhando numa lgica ampliada de
Reduo de Danos com uma postura de busca ativa no conhecimento das necessidades e
no enfrentamento dos problemas de sade de modo contextualizado ao meio cultural e
comunidade em que os usurios esto inseridos. Na RD, o territrio um locus de
integrao da dimenso clnica com a dimenso poltica do cuidado:


A abordagem se afirma como clnico-poltica, pois [ ] a reduo de danos
deve se dar como ao no territrio, intervindo na construo de redes de
suporte social, com clara pretenso de criar outros movimentos possveis
na cidade, visando a avanar em graus de autonomia dos usurios e seus
familiares. (BRASIL, 2004c, p. 12).


Nas polticas de sade mental, a palavra territrio utilizada em dois sentidos.
Primeiro, no sentido de mbito de atuao das equipes ou dos mdulos assistenciais, nos
quais a noo de territrio utilizada como um princpio ordenador das prticas e
organizador do acesso, assim como para a diviso das responsabilidades entre gestores e
trabalhadores
11
. Um segundo sentido a ideia da construo de um modelo de ateno de
base territorial-comunitria em oposio ao modelo asilar. Um modelo de ateno que
funcione numa lgica territorial
12
que esteja sintonizado com o local de vida e a rede de
relaes dos usurios e que tenha o territrio como centro de articulao das prticas de
cuidado. possvel entender a lgica territorial como uma oposio lgica manicomial e a
territorializao do cuidado como uma condio indispensvel para superar o ideal de
isolamento das instituies asilares.
No mbito da Ateno Bsica
13
, que se tornou eixo estruturante do Sistema nico de
Sade (BRASIL, 2007) como conquista do movimento sanitrio, o territrio tambm se torna
locus privilegiado para as aes. Na Ateno Bsica, o tema do territrio est presente
principalmente na constituio de recortes geogrficos e na responsabilizao pela sade da

11
Na portaria GM no 336, de 19 de fevereiro de 2002, por exemplo, o territrio do CAPS definido como o
mbito no qual as equipes so responsveis pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade
mental, assim como da superviso e da capacitao dos mdulos assistenciais em relao a temas de sade
mental no seu territrio (BRASIL, 2004a).
12
Na portaria GM no 251, de 31 de janeiro de 2002, aparece a noo de uma ateno territorial com o objetivo
de promover a reintegrao social e familiar e prevenir novas internaes (BRASIL, 2004a p. 122). A Portaria n
336/GM, de 19 de fevereiro de 2002, define que os CAPS devem se constituir como servios ambulatoriais que
funcionem segundo uma lgica territorial (BRASIL, 2004a, p. 125).
13
As polticas de Ateno Bsica tm uma longa histria. Segundo Franco e Merhy (2006), j em 1920 um
mdico ingls chamado Bertrand Dawson se ops ao modelo flexneriano, propondo que os servios de sade se
ocupassem de aes preventivas e teraputicas, a regionalizao da estrutura de ateno e a incorporao de
mdicos generalistas. Essas ideias se desenvolveram como a Medicina Comunitria e se difundiram pelo mundo
por meio de instituies como a Universidade Johns Hopkins e a Fundao Rockefeller. A Declarao de Alma
Ata, de 1978, um marco conceitual em relao aos Cuidados Primrios em Sade e os considerou como
estratgia mundial prioritria para garantir a sade como um direito universal. A declarao no usa o termo
territrio e sim, comunidade.
18
populao adscrita nesses recortes, utilizando-se de ferramentas da epidemiologia e da
vigilncia sanitria para identificar os fatores determinantes do processo sade-doena do
territrio. Isso se d com o objetivo de focalizar os esforos nos problemas mais comuns
presentes no territrio para garantir a universalidade do acesso.
No Brasil, as polticas de sade anteriores ao SUS sempre tiveram presente a noo
de espao ou territrio, seja na preocupao de atingir a enorme extenso territorial do pas
no combate s endemias rurais, seja nas aes de higiene e saneamento dos espaos
urbanos. Mas com o surgimento do SUS que o territrio passa, por influncia da
Organizao Pan-Americana de Sade e pela contribuio terica da Epidemiologia Social
Latino-Americana, a ter o sentido de um territrio processo no qual, alm da sua dinmica
epidemiolgica, so consideradas as dinmicas sociais, polticas e econmicas (SILVA
JUNIOR, 1997; FRANCO; MERHY, 2006).
Uma experincia importante desse momento de transio foi a de implantao dos
Distritos Sanitrios
14
na Bahia, que ocorreu a partir de 1987, acompanhou a
institucionalizao do SUS e se tornou referncia para diversos estados na organizao das
polticas locais. Nessa experincia, os sanitaristas baianos criaram uma concepo de
territrio como processo, inspirada nos textos do gegrafo brasileiro Milton Santos, um
territrio em permanente construo, uma arena poltica onde os diversos sujeitos sociais
competem:


O territrio processo transcende sua reduo a uma superfcie-solo e s
suas caractersticas geofsicas, para instituir-se como um territrio de vida
pulsante, de conflito de interesses, de projetos e de sonhos. Esse territrio,
ento, alm de um territrio solo , tambm, territrio econmico, poltico,
cultural e sanitrio. (MENDES apud SILVA JUNIOR, 1997, p. 78).


A Ateno Bsica definida pela atual poltica nacional (BRASIL, 2007) como o
contato preferencial dos usurios com o SUS e se caracteriza pela manuteno de um
cuidado integral e continuado, baseado numa relao de vnculo, responsabilizao e
respeito s singularidades dos usurios em seu contexto sociocultural. A noo de
territorialidade faz parte da conceitualizao da Ateno Bsica no texto da poltica
nacional, no qual esta entendida como:

14
O Distrito Sanitrio a unidade mnima do sistema de sade com base territorial/populacional. composto por
um conjunto de equipamentos que tm o objetivo de promover aes de preveno e recuperao da sade e
garantir o acesso a nveis mais complexos de ateno pelo mecanismo de referncia e contrarreferncia. O
Distrito Sanitrio se situa nos marcos tericos do modelo assistencial Sistemas Locais de Sade (SILOS). Os
SILOS foram propostos pela OPAS como estratgia prioritria para garantir o ideal de Sade para todos no ano
2000. A implantao do modelo visa reorientao dos sistemas nacionais de sade. No Brasil, foi utilizado
como estratgia para ampliar a cobertura assistencial e muitos dos seus princpios foram incorporados ao SUS
(SILVA JUNIOR, 1996).
19


Conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que
abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias
democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a
responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no
territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de
sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. (Brasil, 2007, p.
12).


De um modo geral, podemos depreender dois usos da noo de territorialidade no
texto que define as diretrizes da referida poltica. Primeiramente, o sentido de constituio de
territrios adscritos (BRASIL, 2007 p. 12, 14, 20, 30). Nesse sentido, a territorializao a
definio de reas que delimitam uma populao em relao s quais determinadas equipes
de sade possuem a responsabilidade sanitria e tambm por meio das quais se ordenam o
acesso das populaes s polticas de sade e se organizam os fluxos de referenciamento e
contrarreferenciamento aos nveis mais especializados de ateno.
Um segundo sentido, que no se dissocia do primeiro, refere-se noo de territrio
como princpio constitutivo dos processos de trabalho das equipes de Ateno Bsica ou da
Estratgia de Sade da Famlia (BRASIL, 2007 p. 20, 28). O territrio, nessa perspectiva,
constitui um eixo organizador das aes das equipes da Ateno Bsica. Faz parte deste
princpio: estar sintonizado com a dinmica da populao local, o conhecimento de suas
vulnerabilidades, das reas e fatores de risco a que as famlias ou indivduos estejam
expostos, a criao ou a identificao de indicadores de padres de sade e de
morbimortalidade, seu monitoramento e anlise, e a realizao de um diagnstico da
situao de sade da populao, levando em conta as dimenses sociais, econmicas,
culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio. Tambm so de fundamental
importncia no processo de trabalho das equipes a adoo de postura pr-ativa no
enfrentamento dos problemas mais frequentes e a manuteno de um vnculo ao longo do
tempo com a comunidade. Todos esses processos sempre referidos ao territrio adscrito.
Em todos os documentos analisados, tanto o das polticas de Sade Mental como o
das polticas de Ateno Bsica, predominam estes dois sentidos: o de territrio adscrito ou
de mbito de atuao, que o uso da noo de territrio como recorte do espao para
organizar a ateno, regular o acesso e os fluxos, e disciplinar as responsabilidades de
usurios, trabalhadores e gestores, que se coaduna com o princpio de descentralizao
poltico-administrativa do SUS. O outro sentido considera o territrio como um princpio
20
constitutivo dos processos de trabalho e das prticas de cuidado, ou seja, um componente
da construo de um modelo de cuidado territorial
15
.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica reconheceu a expanso de abrangncia
nacional do Programa de Sade da Famlia (PSF) e o adotou como estratgia prioritria
para a reorientao da Ateno Bsica, passando a denomin-la Estratgia
16
de Sade da
Famlia (ESF). O Ministrio da Sade j havia adotado, desde 1994, o PSF e, desde 1991,
o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)
17
como propostas de modelo para
qualificar a estrutura da Ateno Bsica no Brasil e para aumentar a cobertura de acesso
ao SUS (BRASIL, 2007).
Filiada conceitualmente corrente da Sade Coletiva
18
brasileira denominada
Vigilncia Sade
19
, a ESF tem como premissa bsica a vigilncia aos fatores
determinantes das condies de sade da populao de um territrio adscrito. A ESF vem
sendo implantada nos municpios de todo o pas com o objetivo de reordenao do modelo
de ateno e reverso do enfoque centrado unicamente na cura biolgica de indivduos,
para um modelo de promoo integral e continuado de sade para a famlia e a
comunidade. A estratgia composta por equipes multiprofissionais, as Equipes de Sade
da Famlia, integradas, em sua maioria, por enfermeiros, mdicos, auxiliares de
enfermagem e os Agentes Comunitrios de Sade. Elas devem produzir prticas de sade
baseadas no vnculo e na corresponsabilidade entre profissionais e comunidade (BRASIL,
2007).
Um dos propsitos da ESF ampliar as possibilidades de interveno sobre a
complexidade do processo sade-doena, tomando o modelo da determinao social
20
. A
ESF como poltica de Ateno Bsica funciona com a delimitao de uma determinada rea
geogrfica que fica sob responsabilidade das equipes de sade. Essa rea passa a

15
Seria possvel dizer que o primeiro sentido est mais ligado aos processos de gesto do sistema e o segundo
mais ligado aos processos de trabalho, desde que no se esquea que os dois processos so indissociveis na
construo das prticas.
16
O termo estratgia substituiu o termo programa para marcar a diferena em relao aos programas verticais
do Ministrio da Sade e situar a Sade da Famlia no marco de uma estratgia para a reverso do modelo e
melhoria da qualidade da Ateno Bsica.
17
O PACS ser abordado mais detidamente no capitulo 1.3.2
18
A Sade Coletiva um movimento que procura fundar um campo terico, metodolgico e poltico que prioriza
o social como categoria de anlise, que passa a considerar as prticas sanitrias como prticas sociais e que
tece uma crtica ao vis positivista das prticas tradicionais de Sade Pblica (CAMPOS, 2000; MATTOS, R,
2001).
19
A Vigilncia Sade um movimento que surgiu no final dos anos 80 conseguindo pautar muitos debates
sobre as polticas pblicas e prticas sanitrias no decorrer dos anos 90. Entre esses debates, est o da adoo
da ESF e do PACS como alternativa para a Ateno Bsica no pas. Essa corrente sugere que a nfase recaia
nas prticas sanitrias que visem ao enfrentamento dos problemas relacionados com as condies de vida de
uma populao adscrita e que as aes de sade tenham um impacto positivo nas condies de existncia dos
grupos populacionais (CARVALHO, 2002).
20
Determinao social da sade uma concepo marxista advinda da Epidemiologia Social Latino-Americana e
faz parte do conceito de sade presente na Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080 de 1990). A ideia fundamental de
que a sade determinada em grande parte pelos modos de organizao social, que estabelecem as
possibilidades de acesso aos bens e servios fundamentais para a sade.
21
funcionar como o locus operacional das aes. A estratgia tambm elegeu a famlia e seu
contexto sociocultural como ncleo bsico das aes de sade.
Franco e Merhy (2006) teceram algumas crticas ESF. Primeiro, lembram que o
PACS e o PSF surgiram no campo de tenso que se formou entre o ideal de sade como um
direito social do SUS e o contexto econmico de ajuste neoliberal, no qual o tema de
racionalizao de custos era premente. Desse modo, os autores alertam que se a ESF ficar
restrita ao uso instrumental da epidemiologia e da vigilncia sanitria para dar conta dos
problemas do territrio, corre o risco de criar prticas mais higienistas do que sanitrias
dentro de um iderio preventivista de atender s populaes pobres com baixos custos.
Negligenciando a complexidade do sofrimento dos indivduos singulares no territrio e
reservando as conquistas da clnica iniciativa privada e s populaes mais favorecidas.
Da mesma forma, Franco e Merhy (2006) criticam o carter compulsrio das Visitas
Domiciliares, que podem facilmente ter um efeito de intromisso na privacidade e na
liberdade dos usurios. Tambm consideram que o excesso de diretrizes ditadas
verticalmente pela estratgia, pode coibir o exerccio profissional criativo. De qualquer modo,
os autores consideram que a nfase no territrio um ganho, pois tende a gerar a produo
de vnculo e a responsabilizao, assim como o foco na famlia que pode deslocar a ideia de
um indivduo orgnico para um sujeito em relao.
Apesar dessas crticas bem fundamentadas, a maioria dos autores ressalta os
avanos da ESF. Machado et al (2006) consideram que o principal diferencial do trabalho das
equipes da ESF reside na possibilidade de construir intervenes no territrio onde vivem as
famlias e as comunidades. Fato esse que possibilita uma viso ampliada do processo
sade-doena, potencializando a realizao de aes de maior impacto sobre a vida das
pessoas porque contextualizadas socialmente.
O que torna a ESF uma poltica pertinente para o desenvolvimento de aes de
Sade Mental , segundo Abdalla et al (2006) e Alves (2001), o fato de que a Sade da
Famlia tem como objeto de ateno a pessoa e seu contexto familiar e comunitrio, e no a
doena. Alm disso, a ESF leva em conta a multifatorialidade do processo sadedoena,
estabelecendo a integralidade como princpio de trabalho e a noo de problema de sade
enquanto um conjunto complexo.
Desde a Declarao de Caracas
21
, est impressa a recomendao de que as polticas
de Sade Mental se insiram na estratgia de Ateno Primria (Ateno Bsica). Segundo a

21
A Declarao de Caracas, principal produto da Conferncia Regional para Reorientao da Assistncia
Psiquitrica no Continente, foi adotada pela Organizao Mundial de Sade em 14 de novembro de 1990 e um
marco conceitual na luta por uma sociedade sem manicmios na Amrica Latina. A declarao reconheceu
oficialmente que o hospital psiquitrico viola os Direitos Humanos e no permite um cuidado integral, contnuo e
inserido no contexto comunitrio dos pacientes e que provoca o isolamento das pessoas de seu meio de vida,
gerando maior incapacidade para o convvio social. A Lei de Reforma Psiquitrica Brasileira (Lei 10.216 de 2001)
se ancorou nessa declarao.
22
declarao, a rede de cuidados primrios permite a construo de um cuidado centrado no
territrio e nas redes sociais do usurio, possibilitando a permanncia do paciente em seu
contexto comunitrio. A Lei 224 de 29 de janeiro de 1992, promulgada aps a Lei Orgnica
da Sade, j apontou diretrizes para as aes de Sade Mental na Ateno Bsica (BRASIL,
2004a). A III Conferncia Nacional de Sade Mental reafirma essa integrao, entendendo a
Ateno Bsica como um conjunto de aes e servios em um territrio articulado sob o eixo
do acolhimento e do vnculo: ... atendendo ao Princpio da Integralidade, necessrio incluir
a ateno aos portadores de sofrimento psquico nas aes bsicas de sade e, tambm,
incorporar as aes de sade mental no Programa de Sade da Famlia (BRASIL, 2002, P.
48). A mesma recomendao est impressa nos relatrios da 12 e da 13 Conferncia
Nacional de Sade (BRASIL, 2004, 2008a).
Existe, atualmente, uma grande preocupao no SUS em criar uma articulao entre
aes e servios de Sade Mental e a rede de Ateno Bsica, e tem se evidenciado que a
fronteira entre as duas polticas complexa e em alguns pontos difusa (DALLA VECCHIA,
MARTINS, 2008). Essa articulao se torna indispensvel para uma consequente
desinstitucionalizao das prticas de cuidado direcionadas aos portadores de sofrimento
psquico e s pessoas que usam drogas. Esses dois grupos populacionais comumente tm
dificuldade de ter acesso aos servios de sade, porque ainda persiste no imaginrio social a
resposta de confinamento. A loucura e a substncia qumica costumam obturar a percepo
dos servios para as demais necessidades de sade. Por isso, as polticas de Sade Mental
devem considerar a Ateno Bsica um de seus eixos estruturantes.
Depois de um intenso dilogo entre os coordenadores de Sade Mental e Ateno
Bsica, foram apontados como princpios fundamentais dessa articulao: a noo de
territrio, a organizao dos servios em forma de rede, a desinstitucionalizao, a
intersetorialidade, a reabilitao psicossocial, a interdisciplinaridade, a promoo de
cidadania e a construo de autonomia dos usurios e seus familiares (BRASIL, 2004b).
No entanto, na atual Poltica Nacional de Ateno Bsica, a Sade Mental
mencionada como mais uma ateno especializada a ser ofertada pelo fluxo de referncia
e contrarreferncia
22
(BRASIL, 2007, P. 31). Para romper com a lgica da Sade Mental
como uma especialidade, a Coordenao-Geral de Sade Mental, em articulao com a
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica, recomendou a tecnologia do Apoio Matricial

22
O sistema de referncia e contrarreferncia a partir de um modo hierarquizado de pensar e dividir as
necessidades de sade em diferentes nveis de complexidade um arranjo organizacional para disciplinar os
fluxos de encaminhamento. Partindo da Ateno Bsica, tida como porta de entrada do sistema, referencia-se os
usurios aos nveis mais especializados de ateno (ambulatorial e hospitalar). A contrarreferncia o
encaminhamento de retorno para o servio de referncia do usurio (Unidade Bsica de Sade ou Unidade de
Sade da Famlia). Dentro dessa lgica, as demandas de Sade Mental so consideradas mais uma
especialidade, como a cardiologia ou a dermatologia.
23
Especializado, ficando os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) responsveis tcnicos
pela efetivao do apoio (BRASIL, 2004b).
O Apoio Matricial um desenho organizacional proposto por Campos (1999) que
consiste em uma equipe fornecer apoio em reas especficas s equipes responsveis
pelas aes bsicas de sade de determinado territrio adscrito, evitando a necessidade de
encaminhamento. A equipe de Apoio Matricial trabalha na lgica da corresponsabilidade
com as equipes locais as Equipes de Referncia , realizando discusses, intervenes e
atendimentos conjuntos, a fim de oferecer retaguarda assistencial, suporte tcnico e apoio
pedaggico. As aes de Apoio Matricial devem se efetuar em conjunto com as equipes
locais, pois assim as intervenes teriam, alm do carter clnico, um carter pedaggico,
de instrumentalizao e de potencializao das equipes locais.
Esse arranjo organizacional tem como objetivo quebrar a lgica dos
encaminhamentos e, como efeito, desenhar projetos teraputicos que passam a ser
executados por um nmero maior de trabalhadores em que a responsabilidade maior
continua sendo a da Equipe de Referncia (CAMPOS; DOMITTI, 2007). O matriciamento
pode se dar de vrios modos, dependendo do entendimento e do uso que cada equipe de
apoiadores faz dessa tecnologia. De qualquer forma, o apoio matricial tem como objetivo
potencializar as equipes a fim de manter o cuidado localizado no territrio do usurio
23
.
Muitos apoiadores matriciais insistem na importncia de circular no territrio com as
equipes locais, realizando intervenes conjuntas fora dos estabelecimentos de sade, e
perceber, durante as caminhadas, o reflexo ativo do territrio na subjetividade dos usurios
e como os modos de vida repercutem nas prticas de cuidado
24
.
Dalla Vecchia e Martins (2008) consideram trs questes fundamentais no processo
de articulao das polticas de Sade Mental e Ateno Bsica. Primeiro, a necessidade de
reconhecimento institucional da dimenso da subjetividade no processo sade-doena, pois
a pressuposio de nveis estanques de complexidade teve como efeito a captura e a
reduo do sofrimento psquico no registro da doena mental, apartando a subjetividade das
necessidades fundamentais de sade. Segundo, problematizar a implicao dos
trabalhadores com a loucura, pois a tendncia geral desautorizar a pessoa com transtornos
mentais. Por ltimo, uma avaliao crtica do lugar delegado famlia no processo de

23
Em 24 de janeiro de 2008, foi aprovada a Portaria MS 154, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF) e institui incentivo financeiro com o objetivo de ampliar a abrangncia de aes da Ateno Bsica e sua
resolutividade. A portaria estabelece que os NASF sejam constitudos por profissionais de diversas reas de
conhecimento e que atuem na lgica do Apoio Matricial em parceria com as Equipes de Sade da Famlia,
ampliando as aes nos territrios. O Ministrio recomenda que cada NASF conte com um profissional de sade
mental e que cada ncleo fique responsvel por, no mnimo, oito e, no mximo, vinte equipes de sade da
famlia (BRASIL, 2008b). A portaria favorece os municpios com menos de 20.000 habitantes e que, portanto,
no tm CAPS.
24
Conforme relatos de Leo Nepomuceno, Marcela Lucena e Henriette Mouro no seminrio nacional O Ncleo
de Apoio Sade da Famlia e a Prtica da Psicologia, realizado em Braslia em 2008, pelo Conselho Federal
de Psicologia.
24
cuidado, evitando os lugares comuns de culpabilizao do grupo familiar. Uma estratgia
fundamental, segundos os autores, para avanar nessa integrao superar a centralidade
do uso dos enquadres tradicionais nas aes sobre o territrio da comunidade:


Alguns profissionais mais flexveis (com relao ao enquadre das aes de
cuidado) vem com certa reserva visitas domiciliares ou outras atividades
no espao da comunidade, quanto s possibilidades de cuidado de pessoas
com transtornos mentais. Situaes como violncia domstica (contra
crianas, adolescentes, idosos), assistncia populao de rua e a
complexa atuao diante de problemas relacionados ao uso de lcool e
outras drogas exigem da atuao na ateno bsica uma disponibilidade
para atuar em espaos no protegidos. Intervenes que priorizam a
articulao com a rede social de apoio da pessoa e da famlia e aes
destinadas reduo de danos so emblemticas ao apresentar o potencial
de aes extramuros (ou seja, centradas nas famlias e comunidade) na
desinstitucionalizao dos cuidados de pessoas com transtornos mentais na
ateno bsica. (DALLA VECCHIA; MARTINS, 2008, p. 13).


1.2 A itinerncia como modo de operacionalizar o cuidado no territrio


A itinerncia foi um modo de organizar uma infinidade de aes na sade pblica com
uma diversidade de objetivos. Apenas a ttulo de exemplo, podemos citar algumas
experincias. A itinerncia teve uma importncia muito grande no perodo da Primeira
Repblica, nas operaes do sanitarismo campanhista
25
, que se destinavam a combater as
epidemias urbanas e rurais. As brigadas mata-mosquito envolvidas no conflito da revolta
da vacina em 1904 , os guardas da malria e os auxiliares de saneamento so exemplos
disso. A itinerncia era utilizada nessas experincias com o objetivo de livrar a sociedade das
epidemias, higienizando
26
os bolses de pobreza, sanando estradas e portos para no

25
O Sanitarismo Campanhista foi um modelo de sade pblica de inspirao americana, mas que foi importado
de Cuba e que se tornou um dos pilares das polticas de sade no Brasil e no continente americano. Na Primeira
Repblica, o modelo se tornou eixo estruturante das polticas de sade e se coadunava com as polticas de
urbanizao e de habitao. Esse modelo formou uma estrutura administrativa centralista e tecnoburocrtica
regida por um corpo mdico proveniente da oligarquia agrria brasileira. Segundo Luz (1991), esses traos
permanecem em muitas instituies de sade pblica no Brasil. Na Primeira Repblica, as campanhas sanitrias
obtiveram resultados positivos no combate s epidemias, mas no que se refere s relaes de poder ... o
prprio nome sugere que o modelo campanhista de inspirao blica, concentra fortemente as decises, em
geral tecnocrticas, e adota um estilo repressivo de interveno mdica nos corpos individual e social (LUZ,
1991, p. 139). importante lembrar que acompanhavam essas aes no esprito da Primeira Repblica o
iderio do progresso e a afirmao do processo civilizatrio em um pas que parecia estar condenado por seu
passado colonial e escravista e pela propalada inferioridade racial de sua populao (LIMA et al, 2002, p.44).
26
No esforo que foi realizado para controlar as grandes endemias de febre amarela, peste bubnica e varola
que assolavam o continente americano, estiveram em voga as teorias contagionistas do fim do sculo XIX e dos
primrdios da escola bacteriolgica. Essas teorias se encontravam abrigadas na disciplina da higiene, que era o
campo de conhecimento que se ocupava das condies de sade dos coletivos humanos. A higiene era o estudo
do homem e dos animais em sua relao com o meio, visando ao aperfeioamento do indivduo e da sua
espcie, e propunha vrios preceitos com o intuito de normalizar a vida social. A corrente contagionista
25
prejudicar atividades mercantis, como a exportao do caf, nem a entrada da mo-de-obra
dos imigrantes, que se tornou necessria depois da abolio da escravido (JUNIOR;
NOGUEIRA, 2002).
Em 1920, como mais uma estratgia de aperfeioar os servios de profilaxia e
educao higinica, Carlos Chagas conseguiu estabelecer, junto Fundao Rockefeller, um
projeto de cooperao tcnica para criar uma escola de enfermeiras visitadoras, que
funcionaria inspirada nos princpios de Florence Nightingale
27
. A escola tinha como objetivo
formar trabalhadoras itinerantes com uma consistente formao nos pressupostos cientficos
da poca para substituir as visitadoras de higiene, que no tinham educao formal ou que
apenas recebiam cursos pontuais de mdicos sobre os pressupostos da higiene (NETO,
1997).
Segundo Neto (1997), o trabalho das enfermeiras visitadoras era considerado
imprescindvel para a consecuo das polticas de sade higienistas. Um regulamento de
1920 dizia que as visitas dessas enfermeiras deveriam ser sempre feitas de modo discreto e
benvolo e com o assentimento das pessoas da famlia (NETO, 1997, p.6) e que as
enfermeiras tinham como dever ensinar o paciente a obedecer aos preceitos higinicos
determinados pelo mdico. Para tanto, tornava-se imprescindvel que ela o visitasse e que se
intrometesse na intimidade de sua casa, em seu quarto: territrios dominados
preferencialmente pelo mdico (NETO, 1997, p. 6).
Neto (1997) relata que um mdico defensor do modelo higienista, chamado Thibau
Jr., afirmou certa vez que a enfermeira visitadora deveria conhecer para cuidar e conhecer
para convencer, usando de delicadeza e tato e de modo insinuante para obter a
aceitao das medidas profilticas. O papel da enfermeira visitadora era frequentar a
intimidade das famlias, normalizar e disciplinar suas condutas de modo mais incisivo e direto
do que se efetuava nos hospitais.
Como um exemplo da assistncia psiquitrica, em 1927, num contexto de muita
popularidade entre os psiquiatras das ideias de eugenia (COSTA, 1989) e quatro anos aps

defendia a ideia que um indivduo poderia transmitir a doena diretamente a outro indivduo, ou indiretamente
atravs de objetos contaminados pelo doente ou pelo ar circundante. Essa era a justificativa das prticas de
isolamento compulsrio, a desinfeco de objetos e a prescrio da quarentena. Outra corrente era a
anticontagionista, que defendia a ideia da infeco como modelo explicativo: a doena era adquirida nos locais
insalubres, local de emanao nos miasmas, ou seja, no havia contgio direto. As aes propostas eram
sanear lugares insalubres guas paradas, casas populares, lixo e esgoto e nisso se baseavam as propostas
de reforma urbana do sculo XIX na Europa. Os pressupostos higinicos foram os motores de um grande
processo de controle sobre os modos de vida das populaes pobres sem uma preocupao com as suas
condies materiais de existncia (LIMA, 2002). As palavras de Carlos S so emblemticas do pensamento
higienista. ... no tratando a pobreza que se cura a tuberculose; o tratamento da tuberculose que representa
um dos melhores meios preventivos da pobreza... (NETO, 1997, p. 6).
27
Florence Nightingale criou a Escola de Enfermeiras St. Thomas em Londres, em 1860, onde introduziu noes
como a de organizao, mtodo e lgica racional no trabalho da enfermagem, associando a isso o esprito de
abnegao e de sacrifcio dos cuidadores (NETO, 1997).
26
a criao da Liga Brasileira de Higiene Mental
28
, foi aprovada uma lei que reorganizava a
assistncia psiquitrica e previa a criao da figura das visitadoras psiquitricas. Estas
eram mulheres treinadas para terem um olhar acurado no esquadrinhamento dos loucos e
desequilibrados, funcionando como uma linha avanada da psiquiatria sobre o corpo social,
atentas aos sinais de degenerao mental (CUNHA apud PALOMBINI, 2007).
Em 1949, foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SANDU)
no segundo governo Vargas. Em 1942, foi criado o Servio Especial de Sade Pblica
(SESP) que, fruto de um convnio entre Estados Unidos e Brasil, tinha o objetivo de manter a
sade de regies que produziam materiais estratgicos para a guerra, como a borracha da
Amaznia e os minrios de Gois. O SESP atuou em reas geogrficas distantes e pobres e
foi pioneiro na ateno bsica domiciliar (MERCADANTE, 2002).
Tambm existiu a figura do auxiliar de sade do Programa de Interiorizao das
Aes de Sade e Saneamento (PIASS), de 1976, e do Programa Nacional de Servios
Bsicos de Sade, de 1982, que tinham o objetivo de ampliar a extenso da cobertura e
ampliar o acesso a grupos marginalizados a aes bsicas de sade (SILVA; DALMASO,
2002; MARQUES; PADILHA, 2004).
Esses foram alguns exemplos pontuais, fragmentrios e esparsos no tempo, mas que
servem para demonstrar o quanto a relao da itinerncia com a sade pblica foi marcada,
de modo mais evidente na Primeira Repblica, por concepes higienistas e prticas
normalizadoras que contriburam muito para o processo de medicalizao da sociedade.
Caracterizaram-se em muitos momentos pela execuo de aes autoritrias que incidiam,
preferencialmente, nas camadas desfavorecidas da populao. Muitas aes tiverem um vis
de culpabilizao dos indivduos em relao ao seu estado de sade, a raa a que
pertenciam, seu comportamento moral ou seu nvel de instruo. Tambm a constante
preocupao de que os trabalhadores itinerantes, que se introduziam na vida cotidiana dos
cidados, recebessem, como aporte de autoridade e legitimidade s suas prticas, instrues
mnimas sobre os fundamentos cientficos que definiam o processo sade-doena de cada
poca. Instruo que se efetuava por meio de um profissional hierarquicamente superior,

28
Segundo Maciel (2001), a Liga Brasileira de Higiene Mental foi fundada em janeiro de 1923 por Gustavo
Riedel, no Rio de Janeiro. Desde sua criao at o trmino de suas atividades, no incio dos anos 50, o trinmio
eugenia, higiene e preveno sempre ocupou lugar central nos seus programas de ao. Movidos pelo ideal do
aperfeioamento racial, a liga reivindicava a tarefa de regenerar a nao e evitar a degenerao mental de sua
populao, segundo as medidas preventivas de carter eugnico e higinico. Eugenia foi um termo cunhado pelo
ingls Francis Galton, em 1869, que, utilizando ideias da seleo natural, elaborou a doutrina do
aperfeioamento da raa humana. interessante observar que muitos psiquiatras eminentes pertenciam tanto
Liga de Higiene Mental como Liga Pr-Saneamento, criada em 1918. Segundo Costa (1981), foi justamente a
ideia de preveno, de uma ao anterior ao surgimento dos sinais clnicos da doena, que funcionou como
porta de entrada, permitindo o acoplamento das ideias eugenistas psiquiatria organicista, fazendo com que a
eugenia dominasse o pensamento da Liga, convertendo-a a veculo de propaganda ideolgica do nazismo.
Guiados pela crena na neutralidade da cincia em relao aos valores morais, os psiquiatras brasileiros
iniciaram uma cruzada preventiva aos vcios, ociosidade e miscigenao, e passaram a considerar transtorno
mental evidncia de degenerao.
27
como a superviso permanente de um enfermeiro, mdico ou psiquiatra, ou eventualmente
atravs de cursos.
Parece que em determinado ponto, como mostra o caso das enfermeiras visitadoras,
surgiu a ideia de que, por meio de uma relao de afeto, as prescries normativas poderiam
ser acatadas com mais facilidade. As enfermeiras visitadoras tambm parecem demonstrar o
surgimento da ideia de uma funo de intrprete entre o mundo dos homens da cincia e
a imensa populao de necessitados. Algumas experincias tambm apontam que no
objetivo de preveno havia a noo vaga de que frequentar os locais de vida dos pacientes
era uma forma de atacar o mal em sua prpria fonte
29
.
Com a implantao do SUS, baseado nos princpios de universalidade, equidade,
integralidade, participao popular, descentralizao e promoo de autonomia, assim como
a ampliao do conceito de sade, que passa a ser compreendido como um complexo
processo resultante das condies materiais de vida, as experincias de trabalho itinerante
passaram a ter outro sentido e exercer funes diferentes. Ao menos em inteno.
A Declarao de Alma-Ata
30
, em 1978, j recomendava a figura de um agente
comunitrio assim como a VIII Conferncia Nacional de Sade recomendou a adoo dos
agentes populares para trabalhar com os cuidados primrios em sade (BRASIL, 1986).
Mas foi s no ano seguinte da promulgao da Lei Orgnica de 1990 que se institucionalizou
a figura dos agentes comunitrios de sade com a criao, pelo Ministrio da Sade, do
Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (PNACS).
Foi em Santos, bero de importantes experincias do Movimento Sanitrio, em 1990,
que surgiu a primeira experincia brasileira de trabalho de campo dos Redutores de Danos
(SOUSA, 2007). Do mesmo modo, a Portaria MS 224 de 1992, primeira portaria relativa s
polticas de Sade Mental ps Lei Orgnica da Sade, estabelece a Visita Domiciliar como
uma ao das equipes de Sade Mental na comunidade (BRASIL, 2004a). Um tipo de
atividade surgida no Brasil por volta dos anos 1960 em clnicas privadas, e que ento j era
denominada de Acompanhamento Teraputico, vai aos poucos se inserindo nas polticas
pblicas e se afirmando como um dispositivo clnico da Reforma Psiquitrica (PALOMBINI,
2006).
A III Conferncia de Sade Mental props a criao de equipes volantes de sade
mental que fossem orientadas pelos princpios da Reforma Psiquitrica e funcionassem
como referncia s equipes da ESF e das UBS. A conferncia tambm recomendou a
implantao de servios de atendimento ou de internao domiciliar em sade mental que

29
Segundo a fala de Ethel Parsons, preceptora do curso de enfermeiras visitadoras, no Congresso dos Prticos,
em 1922 (NETO, 1997).
30
Resultado da Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, que se realizou na cidade de
Alma-Ata, na antiga URSS, de 6 a 12 de setembro de 1978. A declarao reconhece a sade como um direito
humano fundamental e recomenda a adoo da Ateno Primria como estratgia para atingir a meta de sade
para todos.
28
fossem realizados por equipes itinerantes, por ACS ou ainda equipes da ESF (BRASIL,
2002, p. 50).
A possibilidade de pensar a itinerncia como um modo singular de operacionalizar o
cuidado no territrio parte de diversas experincias de ateno que tm sido construdas no
cotidiano das prticas de sade ao longo das duas ltimas dcadas e das reflexes tericas
que partem delas. Uma experincia que se tornou referncia no pas para a insero de
aes de Sade Mental na Estratgia de Sade da Famlia foram as Equipes Volantes de
Sade Mental do projeto Qualis
31
. Em seu relato sobre essas experincias e ao estabelecer a
partir da uma sntese metodolgica, Lancetti (2002), coordenador do projeto, lanou as
bases sobre as quais construiu a ideia de uma clnica peripattica.
As Equipes Volantes de Sade Mental atuavam na comunidade tendo como princpio
fundamental da metodologia de trabalho a produo de uma corresponsabilidade com as
Equipes de Sade da Famlia. Desse modo, deslocavam-se pelo territrio adscrito dentro da
lgica de busca ativa, indo at as famlias em situao de maior vulnerabilidade em
companhia dos ACS ou de algum tcnico da ESF. Utilizavam o que o autor (LANCETTI,
2002) denominou de fator surpresa como estratgia de interveno, pois as visitas nos locais
de vida das pessoas eram realizadas sem aviso prvio. Era um modo de evitar as habituais
respostas dos usurios s habituais intervenes e desestabilizar os lugares institudos.
Segundo Lancetti (2006b), as aes de sade sustentadas pela surpresa se fundamentam na
paradoxal relao de foras entre o poder de polcia mdica dos profissionais de sade e o
poder de afetao que podem produzir nos encontros com o usurio. Quando esse jogo de
foras usado em defesa da vida, os trabalhadores de sade atingem o que o autor chama
de ascendncia afetiva.
Eram durante as caminhadas entre um atendimento e outro, pelos territrios dos
usurios, que os casos clnicos e as estratgias teraputicas eram discutidos pela equipe, ao
modo peripattico
32
. Alm do princpio da corresponsabilidade entre as equipes, a prioridade
aos casos mais graves e do fator surpresa, as equipes volantes tinham como princpio de
trabalho que todas as aes fossem pautadas pelo conceito de cidadania, porque antes de
uma formao patolgica, o usurio um cidado. O segundo princpio considerar que os
usurios no padecem do corpo ou da mente separadamente, porque as condies
ambientais, sociais e mentais so ecologias interrelacionadas. O terceiro princpio afirma que
os processos de produo de sade devem ocorrer no universo existencial das pessoas e

31
Essa experincia, que se tornou referncia nacional para as aes de Sade Mental na Estratgia de Sade
da Famlia, foi arbitrariamente interrompida no final de 2008.
32
Peripattico: expresso usada para designar a escola filosfica fundada por Aristteles, que adquiriu o
costume de ministrar os ensinamentos em caminhadas pelos jardins de Apolo. Provm de peripat: Passear, ir
e vir conversando (LANCETTI, 2006b).
29
em dilogo com seus interlocutores invisveis
33
. As equipes devem conhecer os sistemas que
estruturam a vida do coletivo, os interlocutores invisveis com os quais dialogam e os modos
daquela cultura explicar e lidar com o sofrimento (LANCETTI, 2002).
Como as equipes volantes atuam em parceria com a ESF, outro princpio proposto
considerar como paciente a famlia como um todo entendida como o grupo de pessoas que
coabitam e identificar as depositaes que o grupo familiar e a comunidade realizam nos
desviantes, sejam loucos, drogados ou deprimidos. As prticas devem se voltar ao
fortalecimento da famlia para que esta possa ajudar seus membros problemticos.
(LANCETTI, 2002).
Outro princpio proposto por Lancetti (2006b) o da complexidade invertida. As aes
de sade realizadas na Ateno Bsica so tradicionalmente consideradas como sendo
aes de baixa complexidade, enquanto as aes realizadas em servios, como centros
cirrgicos e grandes hospitais (Ateno Terciria), so consideradas de alta complexidade
34
.
Lancetti (2006b) defende a ideia de que, em se tratando de sofrimento psquico,
exatamente o contrrio: os procedimentos realizados dentro dos hospitais psiquitricos so
procedimentos simples e tendem simplificao. A vida do paciente, na medida em que vai
cronificando, tende a ficar cada vez mais empobrecida. J as aes no territrio so muito
mais complexas, com todos os atravessamentos sociais e culturais, as condies materiais
de vida e os riscos que comporta um setting que no fixo e que impe constantes
deslocamentos aos trabalhadores.
Existem na literatura diversas denominaes para esse modo de operacionalizar o
cuidado. Pelliccioli et al (1987) utilizaram a expresso clnica itinerante para se referirem ao
trabalho clnico realizado pelos acompanhantes teraputicos (ats). Rolnik (1997) usou o
termo clnica nmade para expressar um modo de cuidado que se d no fora dos cdigos
institudos, que ultrapassa os territrios conhecidos e sedentarizados, deixando-se afetar
pelos fluxos e intensidades para alm do mundo das representaes. Palombini (2004) usou
o termo clnica em movimento ao se referir s prticas dos ats e Silva A. (2005) usou o termo
fazer andarilho. Lancetti (2006b) e Arajo (2006) usaram o termo clnica peripattica para
definir esse modo de cuidado que pressupe um deslocamento pelo territrio do usurio.
Arajo (2006) usa o termo ao falar do acompanhamento teraputico, sinalizando assim um

33
Expresso proveniente de Thobie Nathan, etnopsicanalista francs que estuda os sistemas teraputicos
tradicionais de diversos lugares do mundo. Os seres invisveis so as divindades, os espritos, os demnios, e
as aes invisveis so as feitiarias, os malefcios e os encantamentos. Para o autor, imprescindvel dialogar
com seriedade com essas dimenses invisveis de cada cultura porque elas tm efeitos materiais na vida das
pessoas. Intervenes que levam em conta a relao com essa dimenso como um postulado tcnico, sem a
considerar uma mera crena ou um fantasma psquico dos indivduos o que inevitavelmente aprisionaria o
sofrimento em um eu interiorizado , remetem o sujeito a prticas rituais que o vincularo ao grupo a que
pertence (NATHAN, 1996a).
34
A atual Poltica Nacional de Ateno Bsica reconheceu a complexidade dos cuidados primrios, usando a
expresso: utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas
de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio (Brasil, 2007, p. 12).
30
modo de operar o cuidado que se d sem local fixo, nos passeios, nos percursos de sadas.
Lancetti (2006b) usa o termo prxis peripattica para designar as diversas experincias de
produo de sade que se do peripateticamente, ou seja, em movimento.
Petuco e Medeiros (2008) usam o termo clnica aberta para designar o trabalho dos
acompanhantes teraputicos e dos redutores de danos. Os autores consideram a clnica
aberta, antes de uma questo de mtodo, uma experincia tica dos trabalhadores de sade
que s se atualiza na prxis. Pois as aes de uma clnica aberta so assentadas no
acolhimento radical dos usurios em sua diferena. Segundo os autores, essa prxis dos
acompanhantes teraputicos e dos redutores de danos tm como efeito produzir um
tensionamento constante a todo tipo de institucionalizao das prticas de cuidado.
Souza (2007), ao falar do trabalho dos redutores de danos, considerou esse uma
modalidade de clnica a cu aberto que tem o desafio de se constituir como uma prxis que
afirme o territrio como um espao de produo de subjetividade. Lancetti (2006a) tambm
usa o termo clnica cartogrfica para se referir s prticas de sade que possuem um setting
mvel, em contraposio s prticas que utilizam um setting fixo, e que, segundo o autor,
produzem uma clnica arqueolgica:


Da mesma forma que o div favorece a regresso e uma clnica
arqueolgica o cenrio mvel, a montagem em movimento se
sustenta com relaes de afeto, de fora, e diferenas produzidas na
produo de subjetividade ocorrem no percurso e na construo de
um mapa a outro. (LANCETTI, 2006a, p. 24).


Em Porto Alegre, a equipe de sade mental da Penso Protegida Nova Vida adotou
um modo de trabalho itinerante. Segundo a equipe, a itinerncia foi uma resposta exigncia
de criao de novas formas de interveno no trabalho com portadores de sofrimento
psquico nos quais os modos tradicionais de ateno no davam conta das necessidades de
sade que surgiam no decorrer dos processos de insero social. Para a equipe, ficou claro
que teriam de deslocar suas intervenes para fora do espao protegido das instituies.
Adotaram, assim, a itinerncia como novo modo de ateno, realizando as intervenes fora
do espao protegido das instituies, as quais nomearam Atendimentos Domiciliares
Teraputicos, para inscrever suas aes no marco das intervenes em sade, ao invs da
tradicional Visita Domiciliar (NETO et al, 2004).
A itinerncia passou a ser o recurso utilizado para operacionalizar as intervenes no
lugar onde estava o usurio na sua casa, na penso, na famlia ou na rua , realizando
aes das mais diversas complexidades, como acompanhar o usurio nas compras, no seu
convvio com os vizinhos, nos conflitos familiares e no cuidado com os filhos. Consideram
31
que ao ingressarmos terapeuticamente no mundo do nosso usurio, estamos construindo
junto com ele novas formas de morar, de se relacionar e de viver (NETO et al, 2004, p. 22,
23 [Grifos dos autores]). Tambm relatam que com suas experincias puderam verificar que,
mesmo no trabalho com usurios com transtornos psquicos severos e/ou longo histrico de
institucionalizao, possvel construir um novo caminho, refazer histrias, histrias
inditas, includas num social que forosamente vai se desestabilizar (NETO et al, 2004, p.
23).
Os autores dessa experincia consideram sua prtica um trabalho processual e
permanentemente aberto modificao: ... um modo de trabalho onde permitido
experimentar o caminho, errar, desconstruir e construir novamente (NETO et al, 2004, p.
23). Por ltimo, os autores conceituam a itinerncia tanto como o movimento realizado no ato
de ir ao encontro do usurio, como os movimentos que se produz ao acompanhar o usurio
na comunidade, garantindo o seu pertencimento a um territrio. A equipe tambm considera
itinerncia a abertura de novos caminhos que o pensamento percorre em decorrncia da
complexidade das prticas.


1.3 Trs tecnologias de cuidado que usam a itinerncia como modus operandi


Trs experincias de trabalho itinerante que se materializaram no campo das polticas
pblicas de sade e que se vinculam de modo estreito s problemticas suscitadas pelo
movimento da Reforma Psiquitrica e Sanitria so as prticas dos acompanhantes
teraputicos (ats), os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e os redutores de danos. As
trs experincias adquiriram uma consistncia prpria e transitam entre as polticas de Sade
Mental e Ateno Bsica e, com a institucionalizao do SUS, passam a ter uma importncia
estratgica relevante na produo de mudana no modelo de ateno.


1.3.1 Os acompanhantes teraputicos


O Acompanhamento Teraputico (AT)
35
uma prtica de cuidado que tem como
principal caracterstica privilegiar o espao aberto da cidade para criar laos entre o usurio e
o territrio por ele habitado, utilizando a experincia de circulao pelo tecido urbano como

35
Vamos usar a abreviao de AT para Acompanhamento Teraputico e at para acompanhante teraputico,
consagrada pelo uso desde a publicao de Barreto (1998).
32
dispositivo de produo de sade. Ainda que, como lembra Cabral (2007), seja entre quatro
paredes que muitos acompanhamentos iniciam uma instituio psiquitrica, o quarto de um
usurio , sempre com o objetivo de ampliar o territrio de circulao do usurio: do quarto
sala, da sala rua, da rua cidade. Mas a autora lembra que a prtica do acompanhante
teraputico (at) no pode ser medida ou compreendida pelos espaos que percorre e que
ganhar a rua no significa tirar o usurio de seu enclausuramento. Mas, para tirar o usurio
de seu enclausuramento, o AT se utiliza da potncia teraputica do contato com a
complexidade do espao social e da experincia urbana, fazendo com que as intervenes
produzidas pela cidade tenham uma funo teraputica e criem um espao para novas
produes de sentido (SILVA; SILVA, 2006).
O AT tem sua origem histrica na figura dos atendentes psiquitricos das
experincias das Comunidades Teraputicas, que surgiram na dcada de 1960
36
, sendo que
a maior parte dos autores estabelece conexes com as diversas experincias alternativas de
cuidado com a loucura. Experincias que passam a existir a partir da dcada de 1950 e que
comportavam uma crtica ao modelo manicomial da psiquiatria clssica e a denncia de que
o sistema de enclausuramento, alm de violento, era ineficaz. Experincias essas que foram
aos poucos deslocando suas intervenes para as ruas (ARAUJO, 2005; SILVA; SILVA,
2006). Piccinini (2006), um psiquiatra que trabalhou como at na Clnica Pinel
37
nos seus
primeiros anos de funcionamento, afirma que o surgimento do AT no tem relao alguma
com a Reforma Psiquitrica e ocorreu em virtude da introduo da psiquiatria dinmica no
Brasil nos anos 1960. Uma afirmao como essa, segundo Palombini (2007), demonstra o
campo de tenso que acompanha a histria do AT. justamente nesse campo de tenso,
nesse espao de frico do embate poltico entre as foras da psiquiatria clssica e as
foras dos diversos movimentos reformistas, que a autora situa seu plano de emergncia.
Mas o que nos interessa no contexto deste estudo entender a insero da prtica
dos ats nas polticas pblicas de sade. O AT ingressa nas polticas pblicas no Brasil no
momento em que o manicmio posto em questo. Desse modo, Palombini, Cabral e Belloc
(2005), e Palombini (2004, 2007) afirmam, a partir de suas experincias, que o ingresso do

36
Essa funo de um trabalhador que acompanha o usurio por suas incurses pelo espao urbano j foi
denominada de atendente grude, depois atendente psiquitrico, na Clnica Pinel em Porto Alegre na dcada de
1960, depois auxiliar psiquitrico, na Clnica Villa Pinheiros, no Rio de Janeiro, entre os anos de 1969 e 1976. Na
Argentina, psicanalistas que trabalhavam em hospitais psiquitricos acabaram criando novas funes para os
ento chamados auxiliares psiquitricos ou atendentes teraputicos que passaram a ser chamados amigos
qualificados. Nome que chegou instituio A Casa por intermdio de uma psicanalista argentina. Nos anos
1980, consolida-se a nomenclatura de acompanhante teraputico como resultado da movimentao dos prprios
agentes dessa prtica que, com uma nova nomenclatura, tinham o duplo objetivo de demarcar uma autonomia
em relao ao saber psiquitrico e destacar o carter teraputico de sua funo (REIS NETO, 1995; BARRETO,
1998; PALOMBINI, 2007; SILVA, A, 2005; CABRAL, 2005).
37
A Clnica Pinel, ou Associao Encarnacin Blaya, foi criada em 1960 por Marcelo Blaya e funcionou nos
moldes de uma Comunidade Teraputica. Alm de ter sido inovadora em muitos aspectos, considerada a
pioneira no Brasil no uso de um trabalhador que acompanhava o louco nas suas incurses pela rua, os ento
chamados atendentes psiquitricos. Blaya fez sua formao nos Estados Unidos, onde se impressionou com o
trabalho de agentes que circulavam com os loucos nas ruas americanas (SILVA; SILVA, 2006; CABRAL, 2005).
33
AT nas polticas pblicas s foi possvel no contexto de polticas de Sade Mental, que,
sintonizadas com os preceitos da Reforma Psiquitrica, puseram-se a construir uma rede
substitutiva ao manicmio. Foi nesse contexto, de lutas pela desmanicomializao, que o AT
foi demandado em funo das singularidades do trabalho com a loucura. Segundo Palombini
(2007b), na perspectiva da Reforma Psiquitrica, a prtica dos ats lanada em uma nova
correlao de foras, na qual o AT ganha uma nova intensidade e uma funo estratgica
nos processos de desinstitucionalizao.
Segundo Pelliccioli e Guareschi (2004), o AT tornou-se um dispositivo complementar
Reforma Psiquitrica e contribuiu ativamente para a efetivao e consolidao desta,
ampliando o territrio de atuao das prticas de cuidado aos portadores de sofrimento
psquico. Segundo os autores, o AT tornou-se um projeto poltico de transformao da
realidade no momento em que passou a operar na luta pela cidadania do louco e afirmar,
com seus percursos, o seu direito de acesso aos locais pblicos que a cidade oferece.
Como a nova rede de servios tinha como premissa funcionar numa lgica territorial,
os ats passaram a ter uma importncia fundamental para a construo de prticas territoriais,
radicalizando o seu sentido e levando ao limite suas possibilidades. Os ats passaram a atuar
pela desinstitucionalizao dos usurios tornados crnicos pelos anos de violncia
manicomial e se tornaram pea chave no cuidado dos usurios que no se beneficiam de
nenhuma outra forma de ateno. comum a equipe de um CAPS chamar um at para
compor a linha de cuidado quando diversas outras intervenes j falharam.
No Rio Grande do Sul, por exemplo, o trabalho do AT teve e continua tendo uma
importncia enorme no trabalho de desinstitucionalizao dos antigos moradores do Hospital
Psiquitrico So Pedro e no processo de passagem dos moradores ao Servio Residencial
Teraputico (SRT) Morada So Pedro. Nesse complexo trabalho de acompanhar os usurios
no processo de apropriao de sua nova condio de vida, sua casa, seu bairro e sua renda,
os trabalhadores demonstraram o potencial do AT na ampliao dos territrios de vida dos
usurios e, como afirma Palombini (2004, 2006), na construo de redes que tornam possvel
a superao do manicmio.
A crtica ao manicmio e a concomitante teorizao sobre a territorialidade das
prticas de cuidado dos ats surge principalmente com o tema da cidade. A cidade com
suas casas, ruas, praas, bares, linhas de nibus, lojas e cinemas passa a ter valor de
setting: A cidade, e no mais o asilo, o espao em que a experincia da loucura requer ser
acompanhada. Desse modo, os ats passam a operar entre lugares, entre o servio e a rua,
entre o quarto e a sala, fora de lugar, a cu aberto (PALOMBINI, 2006, p. 117). Assim
relatam os autores responsveis por um projeto de insero de ats na rede de Sade Mental:


34
De incio, a cidade foi concebida em nosso projeto como palco da clnica, ou
como seu elemento acessrio, que vinha dar concretude e permanncia a
contedos psquicos de frgil consistncia. Na medida, porm, em que o
trabalho avanava, de forma que o AT ia desbravando ruas, cantos, quartos,
foi-se revelando a potncia contida na interao com cada um dos gestos e
objetos que compem o cotidiano urbano. A cidade, os seus espaos e
tempos, em sua rica variabilidade, passou a ser concebida como matria
constitutiva e primeira dessa clnica. (PALOMBINI; CABRAL; BELOC, 2005,
p. 8).


Segundo Palombini (2006, 2007), o AT tornou-se um dispositivo clnico-poltico da
Reforma Psiquitrica. Para a autora, esse dispositivo composto por cinco elementos
chaves para o seu funcionamento. Primeiro uma disponibilidade para o encontro com o outro,
uma abertura para a alteridade, para o desconhecido e para o imprevisto, assumindo tanto a
dimenso de risco que isso comporta quanto o potencial de inveno. O segundo elemento
que, para se aventurar no desconhecido, os ats necessitam de um espao de continncia
que possa potencializar o pensamento e as prticas, diferente do espao institucional no qual
esto inseridos, no sentido de preservar a dimenso do fora, que to cara ao AT. O terceiro
elemento a insero nas polticas ligadas ao processo de Reforma Psiquitrica. O quarto
elemento o uso de uma teoria da clnica
38
como caixa de ferramentas para o trabalho, na
qual a autora considera importante a presena dos seguintes princpios: a ideia de que a
subjetividade se produz na relao com uma alteridade, a ideia de que a subjetividade no se
deixa apreender completamente por um saber, que h uma dimenso de resistncia
(inconsciente) que no se deixa capturar pelos poderes do Estado e da cincia. Por ltimo,
considerar que o AT se desenrola numa cidade que processual, produtora de relaes,
negociaes e conflitos, no uma cidade da homogeneizao, da ordem e do silenciamento
da diferena.
No contexto deste estudo, sobre a itinerncia como modus operandi, queremos reter
trs pontos importantes. Primeiro que, em sua caminhada constitutiva, o AT ajudou a
desconstruir dois pilares do modo como tradicionalmente se pensa a prtica clnica: o ideal
de terapeuticidade do isolamento e o ideal da neutralidade cientfica. Segundo que a prtica
do AT produz desestabilizao em vrios nveis. Terceiro que o AT se situa num campo de
tenso em que pode, a todo momento, ser convocado a engendrar prticas eficazes de
controle, assim como pode produzir mudanas e desestabilizaes significativas na vida do
usurio e no plano das prticas.
O ideal do isolamento se refere a crena de que um lugar protegido, afastado do
convvio social e regido por uma harmnica razo, teria o poder de restituir a razo eclipsada

38
A autora afirma que no Brasil, pela biografia disponvel, o AT encontra sua sustentao terica principalmente
no pensamento de Lacan, Winnicott ou Deleuze e Guattari.
35
pela loucura. Como lembra Palombini (2006), no asilo que a psiquiatria
39
surge e a partir
dela as diversas disciplinas psi. Cada disciplina tem suas prprias formas de pensar a
clnica e suas prprias dificuldades em se libertar do ideal do isolamento. A neutralidade
cientfica , para a autora, uma estratgia de mistificao que tem a funo de recobrir o
mandato social do tcnico que indissocivel de um tipo especfico de exerccio de poder.
Esse mandato social que o mito da neutralidade encobre se articula perfeitamente ao
ideal de isolamento. Pois, segundo Arajo (2005, p. 9), separar o louco do corpo social faz
parte do projeto de uma sociedade que pretende se manter sbria, constante, regida por
princpios morais incontestveis [...] pelos princpios de uma razo eficaz, prtica e positiva.
O autor lembra que a clnica herdou o ideal de neutralidade do pressuposto epistemolgico
contido no pensamento ocidental de que s a separao entre o observador e seu objeto de
estudo poderiam produzir um conhecimento fidedigno da realidade. E o autor afirma que, no
cotidiano das prticas dos ats, qualquer ideal de neutralidade posto de lado. Uma das
primeiras denominaes dessa prtica foi a de amigo qualificado, o que segundo o autor
denuncia que, desde o incio, essa prtica se insinuava para fora dos marcos da
neutralidade
40
.
possvel dizer que passou a fazer parte do ethos dos ats o reverso do ideal do
isolamento e da neutralidade cientifica, pois, ao invs do isolamento, os ats construram uma
lgica territorial de cuidado, usando o potencial teraputico da rua e da cidade em suas
intervenes e, no lugar da neutralidade cientfica, os ats construram uma postura poltica
ativa. Muitos ats se engajam numa verdadeira militncia em defesa da vida e dos direitos de
cidadania do louco, seu direito de circular e pertencer ao territrio urbano.
Essas duas ideias, a de que o AT ajudou a desconstruir dois pilares da tradio
clnica e a de que sua prtica produz desestabilizaes, ambas se referem ao poder de
desinstitucionalizao que a tecnologia do AT carrega consigo. Quanto desestabilizao
que a prtica do AT produz, Palombini (2006) relata, a partir de sua experincia como
supervisora de ats, o quanto essa prtica marca a formao e a trajetria profissional dos
estudantes que com ela se aventuram. Isso quer dizer que, de algum modo, as itineraes
dos ats produzem diferena na sua formao e no seu pensamento, de algum modo seus
praticantes so coagidos, pela complexidade das prticas, a abandonar certezas, modelos
prontos e esteretipos e se lanar no plano da inveno. Da mesma forma, o AT produz

39
Segundo Alves (2001), foi usando a mesma mxima que Pasteur aplicou s bactrias no sculo XVIII, no auge
do positivismo de que preciso isolar para conhecer e conhecer para intervir , que Jean Tenon fundou o
hospcio. E a partir do hospcio surge o saber psiquitrico.
40
Arajo (2005) problematiza a mudana da denominao de amigo qualificado para acompanhantes
teraputicos. Situa o incmodo com relao ao termo amigo, ao entendimento da amizade restrita ao modelo
familiar: amizade entendida como sinnimo de fraternidade. Segundo o autor, a amizade tomada como uma
funo poltica, que a cada encontro engendra uma diferena, uma amizade que se qualifica pela diferena,
uma amizade qualificante. Essa poltica da amizade, que engendra novos modos de se relacionar, uma zona
de indiscernibilidade entre clnica e poltica.
36
desestabilizao nas instituies, pois, ao acompanhar o usurio a cu aberto, com uma
viso diferente dele que o at retorna instituio, marcando uma dissonncia em relao ao
olhar da equipe. A relao que se estabelece com o usurio nas ruas no a mesma que a
construda dentro de uma instituio. O at traz, dessa forma, uma diferena do fora que
produz um tensionamento e faz com que a equipe problematize suas prticas e possa
quebrar cristalizaes, tanto da imagem que faz do usurio como do seu repertrio de
intervenes
41
.
Por esses motivos, possvel afirmar que se os ats ingressam nas polticas pblicas
como operadores a servio dos processos de desinstitucionalizao dos usurios, acabam
produzindo o efeito de desinstitucionalizar as prticas. Como afirmam Palombini, Cabral e
Belloc (2005), o exerccio mesmo do acompanhamento veio a moldar de forma particular o
plano da clnica, possibilitando aberturas, deslocamentos, desconstrues.
Essa potncia inerente ao AT, de desinstitucionalizar prticas, aparece na prpria
histria de sua constituio como um modo singular de operar a clnica. Silva A. (2005) e
Silva e Silva (2006), ao problematizar esse percurso, afirmam que o AT, num primeiro
momento, funcionava a partir do que chamam de uma prtica integrativa
42
de adaptao
unidirecional do louco, ou desviante ao meio social, que era considerado uma entidade
natural e imutvel. Os acompanhantes teraputicos funcionavam ento como soldados da
psiquiatria que escoltavam os loucos na rua, levando consigo as mesmas instituies
psiquitricas: uma hierarquia rgida e objetalizante, a preocupao central com o objeto
doena psiquitrica ao invs da existncia-sofrimento. Essa lgica adaptativa tinha o
efeito de deslocar o programa de controle para alm dos muros do manicmio.
Mas, segundo os mesmos autores, pelo golpe de fora do encontro com o dispositivo
rua, a partir das prticas integrativas, surgiu um modo prprio de operar a clnica. O
dispositivo rua entendido como encontro de foras que produz vida, diferena, linhas de
fuga, o novo. A rua como dispositivo produz esse efeito de transformar um programa
adaptativo em uma estratgia
43
clnica que no toma a rua como um pano de fundo ou palco
esttico para as suas atividades, mas como uma rede de foras que produz subjetividade e
que pode adquirir funo teraputica, fazendo uso do tecido urbano como espao para novas

41
Isso s pode ocorrer, claro, quando h algum nvel de permeabilidade na equipe.
42
Mauer e Resnizky (1987) atribuem como funo do AT, entre outras, servir como modelo de identificao, ser
ego auxiliar, representar o terapeuta fora do setting ajudando o paciente a metabolizar interpretaes e adquirir
mecanismos de defensivos mais adaptativos.
43
Silva e Silva (2005) diferenciam programa de estratgia baseados em Edgar Morin. Programa supe uma
sequncia fixa de atos definidos a priori. Estratgia um cenrio de ao que se modifica em funo dos
acontecimentos e imprevistos que surgem no curso da ao. Quando o AT funciona como uma estratgia, ele
consegue fugir de funcionar na lgica de um programa adaptativo.
37
produes de sentido
44
. Por isso, a recomendao tica dos autores para que os ats no se
deixem capturar pela lgica adaptativa de controle estar permevel s foras da rua.
O ltimo ponto que gostaramos de destacar que a prtica do AT se situa num
campo de tenses, em que pode ser convocado a atuar tanto no controle quanto na
produo de sade
45
. Nesse sentido, Silva e Silva (2006) situam a emergncia da figura do at
justamente no contexto de passagem da teraputica disciplinar para a teraputica de
controle, na qual o advento dos psicofrmacos teve grande importncia. Os autores
lembram que uma das primeiras tarefas delegadas ao at pelo psiquiatra era supervisionar a
administrao das medicaes e vigiar o comportamento do louco fora da instituio.
Palombini (2007) indaga se a simples passagem do espao hospitalar para o territrio
da cidade pode subverter as relaes de poder que remontam suas origens ao manicmio.
Para a autora, o AT habita esse campo de foras em que pode deslocar o controle para o
territrio urbano ou, por outro lado, passar a operar no registro de uma mquina de guerra
46
.
Segundo Palombini (2006), para caminhar na direo de uma mquina de guerra e dos
caminhos desviantes da inveno, alguns elementos so importantes. Primeiro abandonar o
mito da neutralidade cientfica, assumindo o carter poltico das intervenes clnicas,
colocando em evidncia as relaes de poder a implicadas. Tambm o uso de uma
concepo de subjetividade que prescinda do ideal iluminista de transparncia e aceite o
carter conflitual da subjetividade, com sua dimenso inconsciente que se manifesta como
resistncia, um modo de criar distncia de uma perspectiva de governo das almas e de
disciplinarizao dos corpos.
Do mesmo modo, necessrio tomar a cidade em sua dimenso processual, como
territrio conflitivo e polissmico que no se deixa capturar completamente por um uso
funcional, e fazer uso do traado desviante das ruas, lugar de onde pode advir o imprevisto e
a produo de deslocamentos, estando permevel ao jogo de foras da cidade. Desse modo,
o AT pode funcionar num registro de guerra, furando cercos, desestabilizando cdigos
institudos, inventando novos modos de relao e novas formas de habitar a cidade
(PALOMBINI, 2006).
Por fim, gostaramos de apenas citar uma noo que, mesmo de modo vago, est
presente no AT, mas que vai ter uma importncia fundamental na experincia dos ACS. A
noo que os ats funcionam como um produtor de lao, uma espcie de elo de ligao, na
expresso de Ibrahim (1992, p. 47). Essa funo de elo de ligao, dependendo do

44
Segundo Arajo (2005, p. 10), o AT deve ter como funo devolver o louco ao convvio social, desde que
sempre visando um regime de variao constante em seu estatuto social, assim como da forma que a
sociedade entende e lida com a loucura.
45
Silva A. (2005) afirma que, dependendo da correlao de foras, o AT pode ser: uma prtica de integrao,
uma prtica de incluso ou uma atividade revolucionria que canalize a radicalidade da Reforma Psiquitrica.
46
Veremos o tema da mquina de guerra no capitulo 3.
38
contexto terico ou poltico, pode ser entre terapeuta/equipe/instituio e o paciente, ou entre
o paciente e a realidade, ou ainda entre o paciente e o corpo social.


1.3.2 Os agentes comunitrios de sade


A experincia dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) outra tecnologia de
cuidado que opera produzindo itinerrios no territrio de vida dos usurios. Suas aes,
vinculadas s polticas de Ateno Bsica, tm como objetivo produzir um cuidado
contextualizado ao modo de vida das comunidades. A figura dos ACS se institucionaliza no
SUS, assim como o PSF, no contexto terico de crtica ao modelo tradicional de ateno
sade, em relao ao seu vis fragmentrio e reducionista por ter a doena como objeto
exclusivo de interveno e estabelecer uma relao objetalizadora com os usurios (SILVA
et al, 2005).
No epicentro da luta pela universalidade do acesso e pela integralidade da ateno
est esse trabalhador andarilho com seus percursos pela comunidade. Essa experincia
surge como uma estratgia de extenso de cobertura das aes de Ateno Bsica para
possibilitar o acesso de populaes que vivem em contexto distante dos servios de sade.
Mas, alm da extenso do acesso, passou a se depositar nas prticas dos ACS a esperana
de construir um cuidado mais integral, na medida em que o agente pode funcionar como um
elo entre as equipes de sade e os modos de vida das comunidades.
Por isso, para ser ACS necessrio viver no territrio da comunidade onde vai atuar,
alm de ter ensino secundrio completo e participar de um curso introdutrio. A Poltica
Nacional de Ateno Bsica define como atribuies do ACS realizar busca ativa,
desenvolver aes de integrao entre a equipe de sade e uma populao adscrita com
base geogrfica definida a micro-rea e cadastrar todas as famlias dessa rea. Estar em
estreito contato com as famlias, desenvolvendo aes educativas e de vigilncia sanitria,
visando promoo de sade e preveno de doenas. Acompanhar, por meio de visitas
domiciliares, os indivduos, a famlia e os grupos sob sua responsabilidade. Todas essas
funes se do sob a superviso de um enfermeiro, sendo que os ACS podem ou no estar
vinculados a uma Equipe de Sade da Famlia
47
(BRASIL, 2007).

47
Anteriormente, a portaria 1.886/GM de 1997 havia estabelecido as seguintes atribuies: identificao dos
portadores de deficincia psicofsica com orientao aos familiares para o apoio necessrio no prprio domiclio;
incentivo comunidade na aceitao e insero social dos portadores de deficincia psicofsica; realizao de
aes para a sensibilizao das famlias e da comunidade para a abordagem dos direitos humanos.
Curiosamente, a portaria proibia aos ACS realizar atividades no interior da unidade de sade.
39
Os princpios do que viria a se institucionalizar como o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS) esto lanados desde 1978 pela Declarao de Alma-Ata: [
] agentes comunitrios [ ] convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente,
ao lado da equipe de sade e responder s necessidades expressas de sade da
comunidade (OPAS, 2009). Mas difcil compor uma histria para essa figura. Em sua
caminhada constitutiva, os ACS j se denominaram visitadores sanitrios, guardas da
malria, auxiliares de saneamento e auxiliares de sade. Segundo Rocha apud Nogueira
et al (2000, p. 11):


A idia de criar a funo de agente comunitrio de sade vem de muito
longe. O primeiro registro sobre este tipo de trabalho, ou similar aos ACSs,
foi na Monglia, China, h cerca de 50 anos. Camponeses eram recrutados
pelas organizaes locais do Estado, comeando pelo interior, e eram
treinados para dar os primeiros socorros. Como nmades, eles andavam em
grupo de quatro a cinco e acampavam em vilarejos e pequenos
agrupamentos onde atuavam como enfermeiros, conhecidos como
ajudantes de sade.


Silva e Dalmaso (2002) relatam que a ideia de agentes comunitrios, que teriam um
papel de elo
48
entre servios de sade e comunidades, um conceito que, das mais diversas
formas, nomenclaturas e racionalidades, apareceu em diversas partes do mundo. Na
Amrica Latina, segundo Ferraz e Aerts (2005), a insero dos agentes comunitrios nas
polticas de sade ganhou um impulso nos ltimos anos, quando os ministrios da sade da
Amrica do Sul passaram a receber apoio financeiro de agncias internacionais para utilizar
esses trabalhadores. Um fator importante na implantao dos agentes comunitrios o fato
de que os profissionais tcnicos no costumam se dispor a trabalhar nas periferias urbanas e
nas zonas rurais. Um agente treinado poderia desenvolver cuidados bsicos de sade
nesses amplos espaos descobertos.
O Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade
49
(PNACS), criado pelo
Ministrio da Sade em 1991 e que, em 1992, passou a se chamar Programa Agentes
Comunitrios de Sade (PACS), foi a recuperao de diversas experincias no pas, como o
Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), o Programa
Nacional de Servios Bsicos de Sade e o Programa de Preparao Estratgica do Pessoal

48
Parece que a ideia de um elo de ligao bastante antiga, como demonstra a fala de Ethel Parsons, uma
professora do curso para enfermeiras visitadoras, no Congresso dos Prticos em 1922: E assim nos tornamos
as nicas intrpretes colocadas entre os homens de cincia e os milhes de necessitados de sade que aqueles
pretendem servir (NETO, 1997, p.3).
49
A profisso ACS foi criada pela Lei 11.507 de 10 de julho de 2002, que vincula o exerccio ao mbito do SUS.
Essa lei foi revogada pela Lei 11.350 de 5 de outubro de 2006, que regulamenta o regime de contratao do
ACS e do Agente de Combate s Endemias.
40
de Sade (PREPS)
50
, todos com objetivo de extenso de cobertura e ampliao de acesso a
grupos marginalizados
51
. Em 1994, o Ministrio da Sade cria o Programa de Sade da
Famlia (PSF) com o qual o PACS passa a ter estreitas relaes
52
(SILVA; DALMASO, 2002;
MARQUES; PADILHA, 2004).
Na literatura disponvel, gostaramos de ressaltar alguns pontos. Primeiro que o
trabalho do ACS comporta duas dimenses uma tcnica e uma poltica. A dimenso
tcnica se refere s suas atribuies como trabalhador de sade vinculado ao sistema. A
dimenso poltica se refere sua funo de ser um agente transformador das prticas
promovendo a reorientao do modelo de ateno em direo ao cuidado integral das
famlias no seu territrio, assim como promover a organizao da comunidade para a
transformao social e para a melhoria das suas condies de existncia (SILVA;
DALMASO, 2002). Mobilizando e inserindo-se nas redes de relaes e lideranas, ampliando
o leque de alianas em defesa da vida (BUCHABQUI et al, 2006).
Podemos compreender como uma funo do ACS, que se situa num campo de
indiscernibilidade entre a poltica e a tcnica, a sua contribuio na construo de um modelo
de cuidado territorial. Nunes et al (2002, p. 1644) consideram que o trabalho dos ACS tem o
efeito de diluir as fronteiras estabelecidas pelas paredes do posto de sade: as fronteiras se
alargam, a lgica das interaes se transforma e afirma que o contato intenso com o
cotidiano de vida das famlias pode construir uma rede de relaes produtora de novos
significados. O contato prximo com a comunidade pe em evidncia que as necessidades
de sade no se restringem s de ordem biolgica, mas incluem as existenciais e afetivas.
Mendona (2004, p. 362) tambm considera as atividades extramuros, realizada pelos
ACS, o componente de um novo perfil de ateno. Apropriando-se da dimenso poltica de
sua prtica, o ACS pode se tornar ... uma linha de vanguarda para abertura de caminhos
que possibilitem melhorar a sade dos brasileiros (MENEGOLLA et al, 2003, p. 84). Desse
modo, o trabalho dos ACS tem o potencial de se tornar ... uma construo que se aventura
por novos caminhos (BACHILLI et al, 2008, p. 59).
Um segundo ponto que gostaramos de destacar que o ACS emerge na situao
paradoxal em que, ao mesmo tempo em que vai ao encontro dos ideais da Reforma Sanitria
de universalidade e equidade no acesso e integralidade do cuidado, sintoniza-se com as

50
O PIASS funcionou entre 1975 e 1976. O PREPES funcionou entre 1976 e 1979.
51
Duas experincias importantes nas vsperas da institucionalizao do SUS foi a do Cear, em 1987, quando a
introduo do ACS apresentou impacto significativo no perfil de mortalidade infantil, e a de Manguinhos, no Rio
de Janeiro, em 1986, uma das primeiras experincias urbanas (GIFFIN; SHIRAIWA, 1989). Curiosamente, as
duas experincias foram protagonizadas por mulheres por sua importncia no cuidado da famlia e da
comunidade. A criao do PNACS foi com a inteno de replicar no restante do pas a experincia bem-sucedida
do Cear (NOGUEIRA et al, 2000; KLUTHCOVSKY; TAKAYANAGUI, 2006).
52
O PACS considerado uma estratgia de transio para implantao do PSF.
41
polticas econmicas de ajuste neoliberal de racionalizao de custos
53
. A consolidao
institucional do SUS com seu iderio de sade como um direito social se d justamente
nesse perodo histrico. Desse modo, o trabalho dos ACS tem esta dupla direo: a de ser
um modo de racionalizar custos e a de ser um modo de ampliar o acesso e de focalizar a
ateno em grupos vulnerveis, atendendo a um princpio equitativo de justia social. Por
esse motivo, a prtica dos ACS comporta o risco de ser uma cesta bsica simplificada para
os pobres, que por meio das prticas de educao em sade e das visitas domiciliares tenha
como efeito a medicalizao, a normalizao e o controle da vida no territrio comunitrio.
Produzindo desse modo uma diviso social as conquistas tecnolgicas da clnica ficam
reservadas s classes favorecidas e aos grupos populacionais vulnerveis, a vigilncia
sanitria e a epidemiologia (FERNANDES, 1992; NUNES et al, 2002; MENDONA, 2004,
BORSTEIN; STOTZ, 2008).
Mas autores como Lima e Moura (2005) afirmam que o PACS pode ser considerado
uma forma de discriminao positiva, um modo de focar a ateno nos grupos mais
excludos para atingir melhores patamares de equidade. Mesmo com tantas contradies, a
comunidade passa a receber servios dos quais sempre fora excluda e passa a ter alguma
possibilidade de participar do controle desses servios, por meio dos ACS
54
, que tambm so
moradores do territrio.
O conflito produzido por esse paradoxo lanado na dinmica da prtica cotidiana.
Somado a esse conflito e por ser a linha de frente do sistema de sade no territrio
comunitrio, incide sobre as prticas dos agentes toda a tenso gerada pelo descompasso
que ainda existe entre o ideal de universalidade, equidade e integralidade e as possibilidades
reais do sistema em atender a esses direitos sociais. Recaem muitas expectativas sobre os
ombros dos ACS: de serem um agente de mudanas quando o contexto de realidades
institudas (MENENGOLLA et al, 2003); de serem promotores da integralidade quando o
sistema local no lhes fornece a retaguarda necessria (MARTINEZ; CHAVES, 2007); alm
de sofrerem um excesso de idealizao, que Tomaz (2002) chamou de super-heroizao e
romantizao de seu papel. Isto ocorre quando lhe atribuem a funo de solitariamente ser
a mola propulsora da consolidao do SUS.
A ideia de que um contingente de trabalhadores profundamente inseridos em suas
comunidades, com o treinamento e a superviso adequados, pode estender a cobertura de
diversas aes preventivas, realizando busca ativa e deteco precoce de problemas, est

53
Assim como PSF, os ACS surgem no contexto poltico-econmico de ajuste neoliberal na Amrica Latina, no
qual uma srie de orientaes das cartilhas dos organismos financeiros internacionais, como o Banco Mundial,
recomendavam reduo do papel do estado, mais racionalidade nos investimentos e corte nos gastos com
polticas sociais. Curiosamente, uma orientao neoliberal era sintnica com os ideais democrticos do SUS: a
participao da sociedade civil no controle da execuo das polticas do Estado (MENDOA, 2004; LIMA;
MOURA, 2005).
54
Alm dos ACS, esse controle se exerce por meio dos Conselhos Locais de Sade.
42
presente em muitos textos escritos por profissionais das mais diversas especialidades.
Parece que cabe ao ACS, em suas caminhadas pela comunidade e no contato com as
populaes, integrar diversas polticas fragmentadas na produo do cuidado. Sobre o corpo
desse trabalhador pesa todo esse campo de tenses.
O terceiro ponto que a caracterstica que aparece com mais insistncia nos textos
a funo de elo de ligao do ACS. Nogueira et al (2000, p. 10) afirmam que o ACS no
territrio,


um elo entre os objetivos das polticas sociais do Estado e os objetivos
prprios ao modo de vida da comunidade; entre as necessidades de sade
e outros tipos de necessidades das pessoas; entre o conhecimento
popular e o conhecimento cientfico sobre sade; entre a capacidade de
auto-ajuda prpria da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo
Estado.


Silva et al (2005) afirmam que o ACS tem a funo de integrar partes que no modelo
tradicional se encontram fragmentadas, assim como traduzir para a equipe o cotidiano da
comunidade em seu modo de andar na vida. Todavia, preferem a expresso lao
55
no lugar
de elo. Elo remete a uma estrutura fria, mecnica e fechada em si mesma. Lao traz a ideia
de movimento, de um trabalho artesanal. Faria parte desse trabalho artesanal construir um
territrio comum, em que possa haver dilogo, encontro e interao fora de cdigos
hierarquizantes de saberes e papis institucionais.
Ainda quanto ao tema do elo, o ACS ao se apropriar da dimenso poltica de sua
prtica, pode fazer uso dessa posio singular que ocupa de habitar na interface entre um
aparelho de Estado e um territrio comunitrio e, usando sua credencial da sade, ajudar a
construir entre os dois passagens, caminhos solidrios que facilitem o acesso de usurios em
vulnerabilidade aos seus direitos sociais.
O quarto ponto que, de todas as experincias de trabalho itinerante, o ACS o que
tem sua prtica mais codificada seja pelos protocolos dos programas de planejamento
vertical das aes programticas, seja pela exigncia de metas de produtividade. Ou ainda
pelo tipo de relao que os enfermeiros supervisores ou as equipes de sade podem
estabelecer com esse profissional. Nesse sentido, quanto mais autoritria for e quanto mais
restrito for o entendimento de sade por parte dos gestores municipais, mais duras se tornam
essas linhas que regulam as prticas. A tendncia nesses casos um uso utilitarista dos

55
A expresso lao encontrada nos textos dos ats. Assim, por exemplo, Almeida (2006) considera o AT uma
estratgia clnica que atua no campo social, apoiando o usurio onde este se encontra inserido, sendo um
instrumento importante para a sustentao de um lao social possvel.

43
ACS, que se tornam simples agentes burocrticos, um recurso humano simplificado. Mas
mesmo nas condies mais duras, quando o ACS quase esvaziado de seu papel poltico,
podem ocorrer subverses. comum ouvir relatos em que os ACS transgridem algumas
normas referentes s suas atribuies em benefcio da sade da comunidade.
Assim, por exemplo, Garrafa (2008), uma trabalhadora de Sade Mental que realiza
um apoio matricial para Equipes de Sade da Famlia, observou um processo de ampliao
do campo de ao dos ACS quando as intervenes feitas nas visitas domiciliares se
mostravam insuficientes para resolver determinadas situaes em contextos de grande
vulnerabilidade social. A autora relata que, diante de impasses, os agentes produziam um
novo movimento com o convite: vamos juntos?. Segundo a autora,


O acompanhamento do sujeito ou da famlia em seu trnsito pelo territrio
subverte a proposta de visita domiciliar que sintetiza, na maioria dos
casos, a atuao dos agentes nesses programas sociais. Diante das
situaes de alta complexidade encontradas nos territrios mais
vulnerveis, famlias e agentes ultrapassam as fronteiras do espao
residencial e acrescentam novas diretrizes para as polticas de ateno a
essa populao. (GARRAFA, 2008 p. 1).


Por ltimo, gostaramos de ressaltar a importncia dos ACS na articulao das
polticas de Sade Mental e Ateno Bsica. Os ACS e os demais tcnicos da Estratgia de
Sade da Famlia atualmente realizam diversas aes relacionadas Sade Mental no
territrio de vida das pessoas. evidente que a dimenso da subjetividade est sempre
posta na produo de cuidado e um plano constitutivo da integralidade. Mas, com o fim
progressivo dos manicmios, os profissionais da Ateno Bsica so convocados a
acompanhar a sade de pessoas com grave sofrimento psquico ou envolvimento
problemtico com o uso de drogas, sendo que sua sensibilidade para essa questo
fundamental para o estabelecimento de um cuidado territorial para essa populao. Ainda
mais levando em conta que muitos territrios ainda no contam com CAPS. Rios (2007)
relata que o tema da Sade Mental uma preocupao importante no cotidiano das prticas
dos ACS.
Quando um ACS ingressa com intensidade no cuidado com o sofrimento psquico,
difcil diferenciar sua funo com a de um at. Mattos S. (2002), uma ACS, relata uma ao de
alta complexidade que realizou na Ateno Bsica: o acompanhamento de Leo, um louco
da comunidade. Exercendo uma funo de AT, a ACS vinculou-se a um usurio que causava
medo e rechao nas pessoas da comunidade. Comeou a acompanhar o usurio em dias
alternados e aos poucos foi conhecendo os elementos que compunham seu universo
44
existencial, os seus livros e os diversos bilhetes que colava na parede para conseguir se
organizar. A partir desse vnculo teraputico, o usurio rompeu seu isolamento e enfrentou o
medo de andar nas ruas. Comeou a frequentar o posto de sade e a participar de um grupo
de caminhadas. Depois de muita resistncia por parte de seus vizinhos, essa interveno
mudou o olhar da comunidade em relao a esse usurio singular. Com o tempo, comeou a
sair sozinho de casa e comeou a ter relaes com algumas mulheres, algo que sempre
havia desejado.
Lancetti (2006b p. 90) relata situaes em que os agentes comunitrios,
estabelecendo o que denominou laos de amizade plenamente teraputicos, enfrentavam
diversas situaes complexas, evitando internaes e cuidando de pessoas com grave
sofrimento psquico. Para o autor, o ACS um trabalhador fundamentalmente afetivo, que se
situa numa posio paradoxal de ser membro da comunidade e ao mesmo tempo integrante
do sistema de sade. Podem formar uma espcie de polcia mdica revolucionria ao se
imiscurem no territrio existencial das pessoas e ao tecerem redes microssociais que
produzem efeitos teraputicos. Segundo o autor, essa posio paradoxal do agente
comunitrio e sua condio de trabalhador afetivo lhe colocam numa posio estratgica de
incidir nos processos de produo de subjetividade.


1.3.3 Os redutores de danos


Os redutores de danos so trabalhadores de sade que operacionalizam em campo
aes no cuidado de pessoas que usam drogas, numa lgica de busca ativa, indo at o
territrio dos usurios. As aes dos redutores se balizam nos princpios da Reduo de
Danos (RD), que um modo de trabalhar em Sade Coletiva que tem produzido resultados
importantes com determinados grupos populacionais que costumam ter dificuldade de
acesso aos servios por questes relativas ao preconceito e ao estigma social que recai
sobre o usurio de drogas.
A RD surgiu como movimento social internacional em resposta crescente crise do
HIV/AIDS na dcada de 80 e tem por objetivo principal minimizar os danos provocados pelo
uso de substncias qumicas
56
. No Brasil, surgiu na cidade de Santos, que foi laboratrio de

56
A RD como lgica de cuidado tem como marco histrico o ano de 1926, na Inglaterra, quando o relatrio do
Comit Rolleston, produzido por um grupo de mdicos, recomendava a prescrio de opiceos e cocana para
dependentes no manejo dos sintomas de abstinncia. Entretanto, apenas na dcada de 1980, aes baseadas
nesses princpios foram sistematizadas em programas. Os primeiros centros de distribuio de seringas foram
criados na Holanda e na Inglaterra e resultaram da presso do movimento de uma associao holandesa de
usurios de drogas denominada Junkiebond. Esses usurios pleitearam das autoridades sanitrias de Amsterd
o fornecimento de agulhas e seringas descartveis para o uso de herona. As autoridades negaram o
45
importantes e pioneiras experincias de polticas pblicas quando a Secretaria Municipal de
Sade, em 1989, iniciou a primeira experincia de distribuio de material para uso seguro
de drogas injetveis. Experincia que logo foi interrompida pelo Ministrio Pblico sob a
acusao de promover apologia ao uso de drogas. Em 1990, em um movimento clandestino,
a organizao no-governamental Instituto de Estudos e Pesquisas em AIDS (IEPAS), de
Santos, foi para as ruas distribuir seringas limpas e ensinar a limpar os equipamentos de
uso
57
(POLLO-ARAUJO; MOREIRA, 2008; SOUZA, 2006; NARDI; RIGONI, 2005, 2009).
O conceito mais genrico de RD, segundo o State National Library of Medicine em
seu verbete Harm Reduction, a aplicao de mtodos projetados para reduzir o risco do
dano associado a certos comportamentos, sem diminuio na frequncia daqueles
comportamentos (POLLO-ARAUJO; MOREIRA, 2008. p. 11). A RD, como uma prtica de
sade pblica, entendia como uma srie de procedimentos que tem como objetivo
minimizar as consequncias adversas do uso ou abuso de drogas (NARDI; RIGONI, 2005;
LANCETTI, 2006b).
A RD um modelo de ateno aos problemas relativos ao uso de drogas, alternativo
ao paradigma da abstinncia. O paradigma da abstinncia se assenta nos dois modelos
morais de entender o uso ou como criminalidade ou como doena psiquitrica. A RD
reconhece a possibilidade de estabelecer a abstinncia como um objetivo possvel
58
, mas
no a considera uma exigncia nem condio para o tratamento. Opera a partir de metas
escalonadas
59
, que podem ser a simples diminuio do uso, a substituio de uma
substncia por outra menos nociva (crack por maconha), a substituio da via de
administrao (cocana injetvel por inalada) ou apenas a administrao da substncia de
modo mais seguro (substituio de seringas usadas por novas e instrues sobre como
administrar de modo mais seguro) (MARLATT, 1999; BASTOS, 2003).
Lancetti (2006b, p. 82) considera a RD uma prtica clnica porque ela tem a
potencialidade de produzir um desvio (clinamen), que consiste em criar uma experimentao
de vida, cuidado e solidariedade, justamente onde os movimentos tm um potencial de
morte. A postura tica do redutor de danos produz territrios de cuidado, tolerncia e

fornecimento sob o argumento do risco do lixo sptico ficar espalhado nos parques da cidade, pondo em risco de
contaminao a populao. Nisso surgiu a ideia da troca de seringas usadas por novas, que logo foi aceita e
reduziu drasticamente os ndices de infeco por HIV e hepatites dos usurios de drogas, primeiro na Holanda e
depois na Inglaterra. As primeiras experincias j contavam com a figura de um agente de campo (POLLO-
ARAUJO; MOREIRA, 2008).
57
No Rio Grande do Sul, a RD iniciou em 1996, no municpio de Porto Alegre, sendo oficializado em 1997 como
poltica municipal de sade de DST/AIDS.
58
Conforme afirma Souza (2007), a RD no se ope s estratgias que tenham a abstinncia como direo, mas
rede de instituies que fazem da abstinncia a nica direo possvel de tratamento. Segundo o autor, a
moral articulou o campo da sade ao campo da justia, fazendo da abstinncia ao mesmo tempo uma norma
psiquitrica e uma forma jurdica de regulao de condutas desviantes.
59
Segundo Reale (2005), o trabalho com metas escalonadas na RD introduz nos planos teraputicos a ideia de
progresso, de movimento. Desse modo, o usurio pode transitar por diferentes matizes transicionais,
expandindo suas experincias de produo de sade livre do jogo dualista do tudo ou nada, da abstinncia total
ou do consumo suicida.
46
solidariedade que so verdadeiros antdotos ao narcisismo mortal do uso suicida de drogas.
Um redutor descreve deste modo a emergncia da clnica da RD a partir das aes de troca
de seringas:


A gente cuidava do corpo, do sangue, e de repente se dava conta que tava
cuidando da pessoa. Da gente mesmo... E assim, creio, inventamos um jeito
de pensar o cuidado com pessoas que usam drogas. Acreditamos nesse
jeito, que s vezes lembra muito a clnica do AT. E no entendemos de que
modo a gente poderia separar o cuidado do corpo e o cuidado da mente. Se
separssemos, a coisa simplesmente no funcionaria
60
.


Segundo Souza (2007), a RD avanou de uma concepo reduzida de preveno de
DST/AIDS entre usurios de drogas injetveis, numa dimenso concreta de troca de
seringas, para uma proposta ampliada de produo de sade, tornando-se um paradigma de
cuidado na atual poltica nacional de lcool e outras drogas
61
.
Mas, alm de comportar uma dimenso clnica de integralidade e de tica de cuidado,
a RD tem uma importante funo poltica na construo da universalidade do acesso aos
servios de sade. Essa funo comea pelo seu potencial de embaralhar certos cdigos ao
prescindir do imperativo da abstinncia, que historicamente tem marginalizado um
contingente importante de populaes vulnerveis.
Segundo Nardi e Rigone (2005), estabelecer a abstinncia como condio sine qua
non para qualquer abordagem de cuidado produz a segregao dos usurios e impossibilita
o acolhimento destes nas polticas de sade. Alm do mais, prescindir do imperativo da
abstinncia uma forma de resistncia s polticas do aparelho de Estado que so
atravessadas por uma lgica de controle das populaes e homogeneizao do social, que
no caso do uso de drogas se traduz na prescrio indistinta de abstinncia e numa poltica de
segurana repressiva. Por isso, a RD uma estratgia poltica de fundamental importncia
para produzir acesso s polticas de sade a um contingente enorme de grupos
marginalizados.
As polticas repressivas e proibicionistas, segundo Petuco e Medeiros (2008), tm
como consequncia situar as relaes do Estado com o fenmeno das drogas no registro da
violncia, sendo que as intervenes mais duras costumam se concentrar nas comunidades
mais empobrecidas, criminalizando e violando seus territrios de vida. No campo das aes
de sade, essa apologia da guerra tem como efeito impossibilitar o acolhimento das pessoas
que usam drogas, ou produzir uma resposta que se compara em violncia que o

60
Depoimento pessoal de Denis Petuco ao falar pelo coletivo de redutores sintetizando a emergncia da clnica
da RD.
61
Conforme Brasil (2004c).
47
manicmio clssico reservou loucura. Segundo os autores, a RD uma possibilidade
concreta de trabalhar com produo de sade nessas redes sociais marginalizadas.
Segundo Lancetti (2006b), alm de divergir das polticas proibicionistas, a RD uma
prtica em defesa da vida sintnica aos princpios das reformas Sanitria e Psiquitrica.
Alguns autores, como Conte et al (2004), Nardi e Rigone (2005), consideram a Reduo de
Danos uma estratgia importante de articulao das polticas de Sade Mental e da Ateno
Bsica, pelo seu potencial de construir redes, pela flexibilidade nos modos de trabalho e pelo
respeito s subjetividades e aos direitos humanos
62
. A RD tambm se constitui como um
instrumento de luta pela garantia dos direitos dos usurios de drogas (NARDI; RIGONE,
2009), de exerccio de cidadania e de produo de autonomia.
Aos trs caminhos que a sociedade modula como resposta ao fenmeno do uso de
drogas
63
, trs percursos cristalizados, de converso em resposta falta moral, de abstinncia
como cura pela doena psiquitrica ou de punio pelo delito criminal, os redutores de
danos, em sua prtica cotidiana, possibilitam uma quarta via: a construo de cidadania.
Construo de cidadania entendida aqui como uma abertura de caminhos, bifurcaes,
linhas de fuga, que abrem uma infinidade de problemas, novos rumos, novas alternativas, um
novo olhar e a produo de novos sentidos no cuidado de pessoas que usam drogas.
Se os ats colocaram a clnica em movimento (PALOMBINI et al, 2004), os redutores
de danos, segundo a expresso de Petuco e Medeiros (2008), colocaram a clnica em um
movimento clandestino. Porque o trabalho dos redutores de danos se constituiu
historicamente por meio de pequenas transgresses, burlas de normas e prescries no
cotidiano das prticas, quando restries de vis proibicionista tentam engessar o escopo de
suas aes clnicas de cuidado.
A prxis dos agentes redutores
64
um importante exemplo de trabalho no territrio de
vida dos usurios. Os redutores so trabalhadores que lidam especialmente com problemas
relacionados ao uso de substncias qumicas, desenvolvendo uma srie de atividades como
a troca e a distribuio de seringas e as intervenes de educao em sade. Essas
atividades tm a caracterstica de serem desenvolvidas em campo, circulando em
determinado territrio e mantendo um contato prximo e contnuo com a comunidade, numa
lgica de busca ativa. Um dos principais instrumentos de trabalho dos redutores de danos
o princpio tico de no tecer julgamentos de valor sobre a vida das pessoas com as quais

62
Entre diversas aes possveis, o trabalho de campo dos Agentes Comunitrios de Sade um ponto
estratgico para desenvolver aes de reduo de danos.
63
comum ouvir hoje, pelos militantes do paradigma da abstinncia, que ao usurio de crack restam trs
aminhos: hospcio, cadeia ou cemitrio.
64
O modo mais comum de organizao das aes de RD no Brasil o Programa de Reduo de Danos (PRD). O
PRD possui uma estrutura de trabalho que conta com uma coordenao, responsvel pelos trmites burocrticos,
e uma equipe de redutores de danos, responsvel pela operacionalizao das aes de RD em campo. Contudo,
existem locais que contam apenas com aes em RD, sem um programa estruturado. As aes podem ser
desenvolvidas por redutores de danos de modo pontual ou por Agentes Comunitrios de Sade (NARDI; RIGONE,
2009).
48
atuam, estabelecendo vnculos solidrios nos quais os usurios podem encontrar condies
de decidir sobre as aes a serem desenvolvidas em relao sua sade, respeitando sua
vontade e seu tempo, at que possam, pouco a pouco, estabelecer formas de cuidado de
si
65
(NARDI; RIGONI, 2005). Segundo Petuco e Medeiros (2008), os redutores de danos so
trabalhadores que:


Atuam junto de pessoas que usam drogas, nos locais onde estas vivem e
convivem, operando estratgias de promoo de sade que tm como base
o acolhimento, a construo de vnculos e a busca de construo de
itinerrios teraputicos que privilegiem o sujeito. Uma proposta de busca
ativa, cujo desenho diferente daquele traado por agentes comunitrios de
sade, na medida em que os territrios da RD so concebidos pelos
usurios dos servios, e no pelos profissionais de sade, [...] assim como
com o AT. (PETUCO; MEDEIROS, 2008, p.6).


Conte (2004) tambm ressalta essa proximidade entre as prticas de cuidado dos
redutores de danos e dos ats. Afirma que o trabalho dos redutores se assemelha ao trabalho
dos ats pela mobilidade de suas aes. Assim como o at, o redutor tem um trabalho ativo, ele
vai a campo, no local onde os usurios se encontram, constri vnculos e respeita o ritmo e a
demanda do usurio, baseando suas aes naquilo que vivel e no normas ideais de
sade.


A reduo de danos permite uma mobilidade que nos coloca em outra forma
de relao com o social, servindo-nos, muitas vezes, de referncia, de
ponte, entre o sujeito e o lao social do qual est apartado. Lembra o
trabalho do acompanhante teraputico. (CONTE, 2004 p. 28).


Outra proximidade com o trabalho dos ats a importncia que os redutores atribuem
a um espao continente de superviso para a potencializao de suas prticas
66
. Nardi e
Rigone (2009) relatam que uma reivindicao dos redutores de um espao de superviso
para as atividades de campo, que no tenha um vis burocrtico e no esteja atrelado s
questes administrativas da coordenao. Um espao em que possam produzir reflexo e
discusso acerca das prticas com as respectivas mobilizaes afetivas produzidas pelo
trabalho de campo.

65
Todas as aes so pautadas no sentido de que o cuidado de si se coloque como uma opo tico-esttica e
no uma prescrio moral. Se o redutor consegue agir desse modo, compe um movimento de resistncia ao
modo de subjetivar dominante, abrindo espao para singularizaes ao prescindir o uso de tcnicas de controle
que se baseiam em pressupostos morais e normas universais de sade (NARDI; RIGONI, 2005).
66
A importncia da superviso como espao de continncia que potencializa os ats a se lanarem com mais
intensidade na aventura de suas andanas relatada por Palombini (2004, 2006).
49
Petuco e Medeiros (2008) afirmam que h uma mobilidade instituinte na tecnologia de
cuidado dos redutores de danos assim como h na dos ats, porque ao mesmo tempo
constroem e questionam o campo da Reforma Psiquitrica, produzindo problematizaes,
criando resposta do movimento da reforma por questes colocadas pela sociedade, e
produzindo desacomodaes no prprio campo da Reforma Psiquitrica. A RD, alm de se
constituir como dispositivo da reforma, traz contribuies que ampliam seus conceitos,
possibilitando a experincia tica de uma escuta radical e ampliando o escopo das aes
clnicas.
Por se distanciarem dos protocolos tradicionais, tanto os ats como os redutores
possuem uma potncia transgressora em suas aes, de desestabilizao do institudo e de
resistncia aos modos de captura. As aes de um redutor de danos se baseiam numa
postura tica que reconhece em ato os efeitos normativos da sociedade, que est sempre
produzindo a figura do anormal, do louco e do drogado. Essa postura tica, segundo Petuco
e Medeiros (2008), permite ao redutor transitar pelos territrios da cultura de uso, dialogar
com os saberes e produzir sade, fugindo do dualismo entre o combate ou a apologia e
desconstruindo a naturalizao e banalizao tanto da criminalizao como da cultura de
consumo.
Segundo os autores, os redutores de danos e os ats, por atuarem em contextos mais
abertos, no qual o trabalhador se v livre para inventar novas propostas, podem produzir
aberturas criativas e oferecer novas ferramentas de cuidado e uma prtica pautada na
singularidade dos casos e situaes ... no exerccio do movimento e da improvisao
(PETUCO; MEDEIROS, 2008 p. 14).
Souza (2007) considera a prtica dos redutores de danos uma das clnicas que se
produz a cu aberto e se realiza no territrio, e que tem o desafio de fazer do territrio um
espao de produo de subjetividade. Os redutores de danos produzem territrios
existenciais ao instaurarem ilhas de solidariedade onde apenas havia criminalizao e ao
atualizarem em campo os princpios das polticas pblicas, conferindo direo a um projeto
clnico poltico no territrio. A ao dos redutores de danos permite que os processos de
territorializao sejam redirecionados por diferentes agenciamentos que possibilitam a
criao de espaos de autonomizao e singularizao subjetiva.
Segundo Souza (2007), a RD equipa o territrio com diferentes dispositivos que
podem oferecer sadas aos problemas polticos que marginalizam os usurios de drogas. Os
dispositivos tambm podem produzir agenciamentos que revertem o sentido negativo de
contgio, entendido como signo de morte, para um sentido positivo de contgio, como
produo de vida e solidariedade. Isso significa no tomar por mortfero o uso de drogas em
si, mas todo o contexto de extermnio que incide sobre os territrios de maior vulnerabilidade
50
social
67
. Para o autor, na zona de interao entre a clnica e a poltica que devemos
entender como os redutores vm consolidando um novo modo de produzir cuidado no
territrio, possibilitando que as minorias marginalizadas se organizem em redes de
cooperao.


...


Cada uma das trs experincias apresentadas, de trabalhadores que abandonam
ambientes protegidos e partem em direo ao territrio de vida dos usurios, tem sua prpria
histria, suas singularidades, assim como surgem para dar resposta a problemas especficos,
mas guardam entre si um grau de transversalidade. Os ACS podem ingressar numa funo
AT (MATTOS, S, 2002; GARRAFA, 2008), ou realizar aes de RD. Os redutores so
considerados um tipo especial de ACS (NARDI; RIGONE, 2005) e existe uma semelhana
entre a clnica dos ats e dos redutores de danos (CONTE, 2004; PETUCO; MEDEIROS,
2008).
Os textos da Poltica Nacional de Ateno Bsica e da Poltica Nacional de Ateno
aos Usurios de lcool e Outras Drogas, assim como as portarias e normativas da Poltica
Nacional de Sade Mental, nos deixam algumas pistas sobre as expectativas que as polticas
pblicas atuais depositam nos trabalhadores itinerantes no exerccio de suas prticas:
trabalhar numa lgica territorial, manter uma relao com a populao do territrio baseada
no vnculo, no acolhimento e na responsabilizao, assim como ter uma postura de busca
ativa em relao aos problemas de sade no territrio (BRASIL, 2004a, 2004b, 2004c, 2005,
2007).
Alm de empregar a itinerncia como modus operandi, as trs experincias se
materializam nas polticas pblicas a partir da consolidao do SUS, quando passam a ter
uma importncia estratgica na consecuo dos desafios lanados pela Reforma Psiquitrica
e pela Reforma Sanitria, seja de desinstitucionalizao da loucura, de possibilitar a
universalidade do acesso, seja de construir a integralidade do cuidado. As trs experincias
se tornam importantes nas polticas de Sade Mental ou Ateno Bsica, ou no espao de
articulao destas, no qual a construo de prticas territoriais de cuidado se torna, alm de
uma necessidade pragmtica, um imperativo tico.

67
De acordo com Lancetti (2006b) e Souza (2007), todo o complexo droga, ou seja, a complexa rede de
produo, circulao, comercializao, uso suicida, represso, combate e toda a corrupo e violncia que se d
nesse circuito, sintoniza-se com o atual modo de produo capitalista, com seu apelo exacerbado ao consumo e
ao imediatismo.
51
A construo de um cuidado territorial se torna um imperativo tico, como veremos a
seguir, quando as prticas de sade incorporam os princpios de desinstitucionalizao e
integralidade. Esses dois princpios podem marcar a dimenso poltica do trabalho itinerante
no territrio de vida dos usurios, afastando suas prticas de um vis reducionista ou de
controle e normalizao da vida, ao mesmo tempo em que abrem um plano de consistncia
no qual o potencial poltico do movimento pode ser explorado na construo de um novo
modo de ateno.
52
2: A LGICA TERRITORIAL NAS PRTICAS DE CUIDADO


O SUS possui duas linhas de princpios, sendo que uma delas se refere aos princpios
organizativos do sistema: a regionalizao e a hierarquizao em nveis crescentes de
complexidade, a descentralizao
68
da gesto e a participao popular
69
. A outra linha se
refere aos princpios doutrinrios, que so as premissas ticas que orientam as prticas e os
servios de sade: a universalidade, a equidade e a integralidade. A Lei Orgnica da Sade
(Lei 8.080 de 1990) acrescenta ainda mais um princpio que podemos considerar uma
premissa tica nas prticas de cuidado: a preservao da autonomia dos usurios na defesa
de sua integridade fsica e moral (BRASIL, 2006, p. 13). importante lembrar que esses
princpios foram forjados num contexto de lutas e de oposio ao regime militar e carregam
uma crtica radical s prticas institudas naquela poca. Apesar de o SUS ser uma realidade
de duas dcadas e de seus princpios terem se institucionalizado legalmente, ainda carregam
potencial instituinte, porque a luta para atingir o iderio proposto pela Reforma Sanitria no
se encerrou. H um longo caminho pela frente, alm de persistirem prticas e concepes
criticveis de outrora.
Desse modo, podemos considerar como premissas ticas do SUS os princpios de
universalidade, equidade, integralidade e autonomia dos usurios. Tambm podemos incluir,
como uma contribuio advinda do campo da Reforma Psiquitrica, a desinstitucionalizao
das prticas de cuidado. Pois o princpio basilar da biotica da no maleficncia afirma que,
em primeiro lugar, no campo da sade no permitido causar dano. Uma primeira atitude
tica na constituio das prticas pr em questo, desconstruir ou abandonar todo saber,
sistema explicativo, protocolo clnico e modelo de interveno que produza efeitos
iatrognicos.
A seguir nos deteremos em dois princpios que se articulam: a desinstitucionalizao
e a integralidade. O primeiro princpio, proveniente da Reforma Psiquitrica, demarca um
movimento necessrio para a construo de uma prtica tica de cuidado e, nesse sentido,
traz uma importante colaborao e pode produzir tensionamento em todo o campo da sade
ao colocar em questo o modo como construmos o objeto de nossas intervenes, nosso
modo de olhar e seus efeitos sobre os sujeitos das intervenes. O segundo, marca singular
do SUS, sintetiza o iderio da Reforma Sanitria e o diferencia das demais prticas de vis
reducionista, que na sade pblica so correlatos s polticas neoliberais e aos interesses

68
A descentralizao leva em conta a noo de territorialidade para identificar prioridades de interveno e
assumiu no pas a forma de uma progressiva municipalizao da gesto das aes e servios de sade
(BRASIL, 2006).
69
O Brasil tem um arcabouo institucional para garantir a participao popular: os Conselhos de Sade e as
Conferncias de Sade, que ocorrem em esfera local, municipal, estadual e nacional. Ambos so
regulamentados pela lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990.
53
corporativos e econmicos de explorao do sofrimento e da pobreza humana.
Consideramos a desinstitucionalizao e a integralidade dois operadores conceituais
70
que
remetem dimenso tica do cuidado e demarcam a diferena que as reformas Psiquitrica
e Sanitria pretendem produzir por meio das polticas de Sade Mental e Ateno Bsica.


2.1 Desinstitucionalizao das prticas


Em nosso pas, o movimento pela Reforma Psiquitrica teve a influncia direta das
experincias da psiquiatria democrtica italiana
71
. Esse movimento forjou como principal
operador o conceito de desinstitucionalizao. Segundo Amarante (1996), o conceito de
desinstitucionalizao uma diferena entre os movimentos pelas reformas Sanitria e
Psiquitrica, no que se refere profundidade da crtica produzida e do nvel de exigncia
qualitativa das transformaes no mbito do modelo que se quer implementar. Para o autor,
embora tenha surgido como crtica natureza do saber mdico e de seu efeito de
normalizao, a Reforma Sanitria tem se afastado progressivamente da crtica,
concentrando sua ateno em mudanas predominantemente administrativas e dos
aparelhos assistenciais. Negligenciando a crtica ao modelo de ateno e as repercusses
desse modelo na produo de cuidado, acaba-se privilegiando uma abordagem
exclusivamente tcnica, com a consequente medicalizao do sofrimento, a diviso do
homem em rgos e sistemas, o hiper-intervencionismo diagnstico e a manuteno de
interesses do complexo mdico-industrial. Nesse sentido, a desinstitucionalizao um
operador conceitual chave para pensar a produo de cuidado em todo o campo da sade,
em virtude da amplitude do rompimento epistemolgico que produz.
As estratgias de sade orientadas pelo conceito de desinstitucionalizao partem do
reconhecimento de que ... se a realidade essencialmente construda, pode ser
substancialmente modificada (AMARANTE, 1996, p. 21). Partindo da crtica ao saber
psiquitrico, desinstitucionalizar, segundo Rotelli et al (1992), colocar em questo a
instituio doena mental e todo aparato conceitual e metodolgico erigido historicamente
para dar resposta a essa questo. Os autores italianos teceram uma severa crtica ao
paradigma racionalista da psiquiatria baseado no modelo problema/soluo, e no

70
Operador conceitual se refere ideia de que os conceitos no so abstraes com contedo independente e
autnomo do seu contexto de uso. Mas so ferramentas que operam na realidade, intervindo em problemticas
para desestabilizar, criando novas conexes com outros conceitos e com o plano no qual intervm. A questo
no o que o conceito significa, mas o que ele pode fazer no real social (DELEUZE; GUATTARI, 1992).
71
Alm da Psiquiatria Democrtica Italiana, a Reforma Psiquitrica brasileira sofreu influncia da experincia da
Psiquiatria de Setor e Psicoterapia Institucional da Frana, das Comunidades Teraputicas da Inglaterra e da
Sade Mental Comunitria (Psiquiatria Preventiva) dos EUA (AMARANTE, 1996; COSTA-ROSA, 2000).
54
procedimento linear, sequencial e fixo do diagnstico, prognstico, prescrio de tratamento
e cura. Para eles, o erro da psiquiatria foi ter cindido um objeto fictcio, a doena
psiquitrica da ... existncia global, complexa e concreta do paciente e do corpo social
(ROTELLI, 1992, p. 28). No entorno desse recorte artificial, constituram-se aparatos
cientficos, legislativos e administrativos, ou seja, um conjunto de instituies, todas referidas
doena psiquitrica. Desinstitucionalizar desconstruir todas essas instituies para
retomar o contato com as questes existenciais do sofrimento, da existncia doente. A
desinstitucionalizao uma interveno prtica que efetua o desmonte das determinaes
normativas, as definies cientficas e as estruturas institucionais (ROTELLI, 1992, p. 29)
que fizeram com que a doena mental assumisse um modo especfico de expresso. Desse
modo, o objeto de ateno se descentra, deixa de ser o recorte fictcio da doena
psiquitrica e passa a ser a existncia sofrimento dos pacientes e a sua relao com o
corpo social (ROTELLI, 1992, p. 30).
Desinstitucionalizar o processo crtico e prtico que busca um duplo movimento:
desconstruir as instituies que aprisionam a loucura e possibilitar a reconstruo da
complexidade do objeto de cuidado
72
, grosseiramente simplificado pelas instituies
psiquitricas. A ao teraputica passa a ser tambm entendida como a ao de
transformao institucional, um processo crtico voltado para a reorientao das prticas de
cuidado. O cuidado passa a ser entendido no mais como tratamento ou cura, mas como um
projeto de inveno de vida e o estabelecimento de regimes de sociabilidade nos quais haja
lugar para a loucura e a diferena. Como dizem os autores: o problema no a cura [...],
mas a produo de vida, de sentido, de sociabilidade... (ROTELLI et al, 1992 p. 30).
Desinstitucionalizar , portanto, produzir prticas que possibilitem a existncia dos usurios
no tecido social em seus territrios de vida , lidando com o sofrimento psquico na rede de
complexidade que lhe inerente e da qual sistematicamente subtrado por determinadas
racionalidades estritamente tcnicas. Essa rede de complexidade ... a existncia
sofrimento dos pacientes e sua relao com o corpo social (ROTELLI, 1992, p. 90). Segundo
o autor, a desinstitucionalizao requer dos trabalhadores de sade um campo de ao
complexo que convoca a dimenso afetiva na relao teraputica e a construo ativa de
instrumentos que possam contextualizar o setting
73
de cuidado.

72
Esse segundo movimento da desinstitucionalizao anlogo ao projeto de integralidade da Reforma
Sanitria. A biomedicina tende a fazer com as doenas em geral o mesmo que a psiquiatria fez com a doena
mental, pois possui a mesma racionalidade cartesiana que tem como efeito nas prticas obturar o sujeito pela
objetivao de uma doena descolada desse sujeito e isolada de seu contexto (PINHEIRO et al, 2005). A marca
singular da desinstitucionalizao a nfase na desconstruo dos sistemas explicativos e do paradigma
racionalista que tem efeitos extremamente iatrognicos para os usurios.
73
Setting entendido no campo da sade, mais especificamente no mbito das psicoterapias, como o conjunto
de constantes, incluindo o enquadre espao-temporal em que se desenrolam as aes clnicas. A prtica do
Acompanhamento Teraputico suscitou um debate em torno da conceituao do setting, sua abrangncia e sua
ampliao.
55
Um elemento de suma importncia na produo do cuidado na experincia italiana
que a ... desinstitucionalizao requer a relao com um territrio (ROTELLI et al, 1992, p.
47). Os autores lembram que quase todos os projetos de reforma psiquitrica ao redor do
mundo tiveram como diretriz a criao de servios comunitrios, o deslocamento da
interveno teraputica para o contexto social das pessoas (ROTELLI, 1992, p. 20).
Mas alerta Rotelli (1992) que esse projeto, sem uma concomitante
desinstitucionalizao paradigmtica do aparato institucional construdo ao redor da doena
psiquitrica, acaba gerando, alm da construo de estabelecimentos comunitrios, um
efeito indesejado: a coexistncia da internao psiquitrica com os servios substitutivos.
Essa coexistncia entre os servios territoriais e as estruturas psiquitricas funciona como
um circuito espiral que alimenta os problemas tornando-os crnicos, porque nesse circuito a
internao psiquitrica funciona sempre como ponto de descarga, necessrio e recorrente. A
anterior esttica da segregao em uma instituio separada e total passa a ser substituda
pela dinmica da circulao entre servios especializados e prestaes pontuais e
fragmentadas... (ROTELLI, 1992, p. 23)
74
.
Quando Basaglia (2005a) visitou os servios comunitrios do programa Kennedy nos
EUA, que se inspiravam nas concepes da Psiquiatria Preventiva
75
, logo percebeu que um
processo de desospitalizao e o deslocamento do cuidado para o territrio da comunidade
sem a ruptura com o paradigma da psiquiatria tinham como efeito, antes de cuidar das
pessoas, ampliar o territrio de atuao da psiquiatria e o processo de medicalizao da vida
social. Sem a ruptura paradigmtica, esse deslocamento acaba criando o que o autor
chamou de instituies de tolerncia, que se destinam a resolver tecnicamente os conflitos
sociais, como um complemento necessrio s instituies de violncia explcita que so os
manicmios. Enquanto as instituies de violncia apartam da sociedade os elementos de
distrbio, as instituies de tolerncia se ocupam em readaptar o leque cada ver mais amplo
de marginalizaes que o sistema socioeconmico continua a produzir.
Segundo Basaglia (2005a, p. 156), o deslocamento das prticas para o territrio, sem
levar em conta o significado poltico das aes tcnicas, faz com que a preveno
76
sirva
para dilatar o campo da doena, mais que para reduzi-lo. Pois a desinstitucionalizao,
sendo uma crtica ao paradigma e funo social da psiquiatria, trata-se de um processo
poltico que

74
Essa passagem se aplica bem a muitos municpios brasileiros que ainda mantm seus hospitais psiquitricos,
formando o que Giovana Del Giucci (A REFORMA PSIQUITRICA ITALIANA, 2007) denomina sistema duplo, no
qual uma rede territorial coexiste com o hospital psiquitrico e as duas faces do sistema competem em termos de
referncia simblica e recursos financeiros. A existncia de um sistema duplo solo propcio para espalhar pelo
territrio da comunidade a lgica do manicmio.
75
Psiquiatria Preventiva tambm conhecida por Sade Mental Comunitria.
76
Segundo Costa (1981), a preveno em psiquiatria opera com dois pressupostos problemticos: a noo de
sujeito universal, e a crena na possibilidade da predio calculada das condutas, sentimentos e desejos. Essas
noes, segundo o autor, se mantm vivas e parasitam muitas ideias reformistas.
56

... se insere em um contexto mais amplo de problematizar, na busca de
desconstruir, um mandato social dado psiquiatria, de normatizao da
sociedade, que em sua vertente mais perceptvel enderea ao hospital
psiquitrico e seus instrumentos (tericos e prticos, internos e externos da
instituio) o papel de dar conta da desigualdade e da excluso produzidas
pelo modo de produo do Estado. (AMARANTE, 2005 p. 73).


Segundo Amarante (1996, 2005), algumas noes foram fundamentais para Basaglia
adotar a concepo de desinstitucionalizao como algo radicalmente diferente de uma mera
desospitalizao da assistncia. Esse operador conceitual foi construdo sobre o horizonte
dos conceitos de neurose institucional de Burton e de instituio total de Goffman. Esses
conceitos colocaram em evidncia a amplitude iatrognica do processo de institucionalizao
e mostraram o estrago subjetivo que as instituies produzem para alm dos muros da
internao. A concepo que complementou a maquinaria do conceito foi o procedimento de
suspenso analgica de Husserl, que Basaglia adotou para colocar a doena mental entre
parnteses. Essa operao no teve a inteno de negar a materialidade do sofrimento
psquico, mas de colocar em questo a competncia do saber psiquitrico para explicar e
responder a esse fenmeno
77
. Esse procedimento de suspenso visava desnaturalizao
das concepes que so construdas historicamente e produzem certos efeitos, tendo por
objetivo atingir um plano que preceda qualquer forma de classificao e a partir do qual seja
possvel enxergar o sujeito e seu modo de agir
78
.
A institucionalizao foi entendida por Basaglia como um complexo de danos que
envolvem a mortificao e a violao da subjetividade, a destruio dos projetos de
existncia dos usurios e a sua submisso a uma carreira moral
79
. O poder de
institucionalizao o conjunto de foras e aparelhos institucionais que tem como efeito fazer
com que, na medida em que o usurio se objetiva nas regras impostas, haja uma progressiva
reduo e restrio de si (AMARANTE, 1996).
A partir dessa compreenso do poder de institucionalizao para alm dos muros dos
manicmios que, segundo Amarante (1996), Basaglia distanciou-se das Comunidades
Teraputicas e deslocou o foco de sua ateno para a desinstitucionalizao do ambiente
externo, aspirando produzir mudanas na relao do corpo social com a loucura. Assim
deslocou a crtica para o mandato social de administrao das populaes desviantes do
conjunto de saberes e prticas psiquitricas e os efeitos de excluso desse mandato.

77
A crtica e a luta contra a institucionalizao dos trabalhadores foi influncia de Gramsci e Sartre, referente ao
papel do tcnico, da cincia e das instituies (AMARANTE, 1996).
78
Nesse sentido, a desinstitucionalizao um movimento de reverso, pois a psiquiatria colocou o sujeito e seu
contexto entre parnteses para se ocupar de uma abstrao, a doena mental.
79
Expresso cunhada por Goffman (1986) que designa o itinerrio de degradao psquica que internos
percorrem ao ingressar numa instituio total.
57
Algumas instituies, como as Comunidades Teraputicas, conseguiram abandonar a
violncia dos manicmios, mas sem problematizar seu mandato social, continuaram sob a
gide da complacncia e da tolerncia, a administrar as populaes medicalizando os
problemas sociais
80
. Essas instituies de tolerncia, apesar de terem superado a violao
de direitos humanos do manicmio, no se relacionavam com o louco como um ator poltico,
cidado de direitos.
O movimento de desinstitucionalizao tambm passou a criticar o trabalho das
equipes multiprofissionais que, sem portar a crtica ao institudo, promovem uma ...
psiquiatrizao dos problemas sociais e difuso capilar dos mecanismos de controle social
na comunidade... (ROTTELI, 1992, p. 22), que, segundo Basaglia (2005a, p. 157),
conseguem criar um rede tcnico-social muito mais penetrante e sutil, na qual a barreira
entre norma e desvio faz-se cada vez mais frgil e discriminatria. Desse modo, as diversas
disciplinas, sem levar em conta a dimenso poltica e tica do cuidado, formam


... um conjunto de saberes institucionais que organiza os problemas
mentais e sociais em mltiplos e diversos critrios mdicos, sociolgicos,
antropolgicos, disciplinares, jurdicos e normativos. A interdisciplinaridade,
que viria compor um quadro mais completo de saberes em torno de um
objeto de conhecimento, termina por construir novos objetos que, em ltima
instncia, servem para criar novos significados para o desvio e a atitude
desviante (AMARANTE, 1996, p. 92).


Uma repercusso direta do conceito de desinstitucionalizao nas prticas de cuidado
a recusa do isolamento do usurio como mtodo de teraputica. Uma prtica de cuidado s
pode ser consequente se for relativa ao sujeito em seu contexto existencial. Acima de tudo, o
conceito de desinstitucionalizao uma postura tica e poltica diante do sofrimento
humano, mas tambm um procedimento tcnico, pois para se ter acesso ao mundo
subjetivo do usurio, necessrio, em primeiro lugar, tirar do caminho todas as codificaes
que impedem a passagem de um processo de cuidado. Nesse sentido, segundo Amarante
(1996), a desinstitucionalizao um procedimento permanente e provisrio. Provisrio
porque precondio para emergir os sujeitos do cuidado e seus afetos, obturados pela
abstrao da doena psiquitrica. Permanente porque um princpio tico-tcnico de
colocar persistentemente em discusso os saberes institudos e seus efeitos prticos, assim
como no estagnar diante de uma realidade que apresentada como natural e
inquestionvel.


80
Ao colocar em questo a funo social do tcnico, a desinstitucionalizao tambm comporta uma crtica
funo de mistificao do pressuposto de neutralidade cientfica.
58
2. 2 Integralidade do cuidado


Merhy (2005) considera a integralidade
81
uma categoria analtica do pensamento, que
porta uma crtica s lgicas reducionistas e contm a inteno de produzir mudanas radicais
nas aes de sade, contextualizando-as ao modo de vida dos usurios. Segundo Mattos, R.
(2001), integralidade um termo que carrega diversos sentidos oriundos de diferentes
contextos. No obstante sua polissemia, o termo tem em comum a mesma funo poltica,
que de se constituir como uma imagem objetivo, ou seja, uma bandeira de luta que agrupa
um conjunto de enunciados portadores de valores e caractersticas que so consideradas
desejveis por um grupo agente de mudanas, pois coerente com seus ideais. Segundo o
autor, uma imagem objetivo algo que move, coloca as prticas e seus atores em
movimento e marca uma diferena entre o que se deseja produzir daquilo existente,
imprimindo uma direo aos rumos que se quer traar na transformao da realidade. No
uma utopia, porque a imagem objetivo pressupe um horizonte temporal definido. Sobretudo,
a imagem objetivo parte de um pensamento crtico, que provm da indignao com o que
existe e o que tem como efeito o desejo de sua transformao. Outra caracterstica
importante que uma imagem objetivo contm enunciados gerais, ento no diz de modo
definitivo e minucioso como ser a realidade a ser construda. A imagem objetivo remete a
um campo virtual de possveis.
Desse modo, o princpio da integralidade no SUS remete a diversos sentidos de
projetos polticos distintos, mas articulados entre si, pois forjados no mesmo contexto de
lutas. Assim, para a medicina integral
82
, integralidade considerada uma boa prtica mdica:
a atitude desejvel do mdico que se recusa a ver o paciente como somente um aparelho ou
sistema biolgico e se preocupa em apreender para alm da queixa expressa o conjunto das
necessidades de sade do paciente. Outro sentido se refere ao projeto de intervir de modo
articulado nos vrios nveis de preveno possveis dentro do modelo da Histria Natural da
Doena
83
. Do mesmo modo, significa a oferta de um leque diversificado de aes, assim

81
Segundo Merhy (2005), quem produz o sentido das palavras so os trabalhadores da sade, em seus atos, no
cotidiano dos servios. O autor faz o importante alerta para no fetichizar as palavras, como se elas tivessem em
si o poder de produzir mudana. Pois as palavras que portam o iderio das reformas correm o constante risco de
captura pelas prticas hegemnicas, corporativo-centradas.
82
Medicina Integral um movimento que teve origem nas discusses sobre o ensino mdico nos Estados
Unidos. Era uma crtica postura fragmentria das especialidades mdicas que leva os profissionais a adotarem
intervenes cada vez mais reducionistas que desconsideram o contexto psicolgico e social da vida de seus
pacientes. A crtica se voltou aos currculos baseados no modelo flexneriano. No Brasil, a medicina integral se
inseriu nas discusses da medicina preventiva, um ncleo de resistncia ditadura militar que foi brao
importante do que veio a se transformar no Movimento Sanitrio (MATTOS, R, 2001).
83
A Histria Natural da Doena foi um modelo desenvolvido nos EUA no mbito das prticas da medicina
comunitria. Baseia-se na dinmica do equilbrio e do desequilbrio de trs fatores: homem, hospedeiro e agente
patognico, demarcando dois momentos do processo de adoecimento: pr-patognico e patognico. O primeiro
corresponde ao equilbrio ainda no rompido e o segundo ao equilbrio rompido. O modelo prope trs nveis de
59
como a crtica aos programas voltados a uma doena, que operam na lgica da
incluso/excluso de seus beneficirios e que so decorrentes do modelo flexneriano, que
pressupe uma determinao unicamente nosolgica das intervenes (MATTOS, R, 2001;
SILVA JUNIOR, 1997; ALVES, 2001).
Integralidade tambm significa a superao das dicotomias presentes nas prticas de
sade, propondo a integrao entre as aes preventivas e curativas, a integrao entre o
conhecimento da clnica e o instrumental epidemiolgico, da atuao no plano individual e
coletivo, da articulao da ateno demanda espontnea de cuidados com as aes
programticas de enfrentamento s necessidades de sade que so identificadas num
territrio (SILVA JNIOR, 1997; MATTOS, R, 2001; PINHEIRO et al, 2005).
Dessa imagem objetivo referida anteriormente, Mattos R. (2001) destaca trs
principais sentidos no princpio de integralidade. Primeiro a integralidade entendida como
uma postura tica dos profissionais diante de suas prticas, que inclui uma abertura para
trabalhar com um plano de possveis. Segundo a integralidade entendida como um princpio
de organizao contnua dos processos de trabalho das equipes e dos arranjos
organizacionais dos servios, que devem estar sempre abertos de modo a ampliar a
apreenso das necessidades de sade da populao. Por ltimo, a integralidade entendida
como o princpio orientador das polticas pblicas que devem levar em conta o contexto
social dos seus usurios e se recusar a objetivar e recortar os sujeitos sobre os quais
incidem, ampliando o horizonte dos problemas a serem tratados. Em todos esses sentidos, a
integralidade representa uma recusa ao reducionismo e objetivao dos sujeitos e uma
afirmao da abertura ao dilogo com o usurio.
Para entender a integralidade como uma atitude tica do profissional em sua prtica,
podemos tomar como ilustrao as implicaes decorrentes da leitura, ou no, das
necessidades de sade para alm das demandas expressas pelos usurios ou na escolha da
racionalidade tcnica que ir operacionalizar essa leitura. Segundo Mattos R. (2001), um
profissional pode adotar a conduta inaceitvel de apenas silenciar o sofrimento manifesto do
usurio, sem reconhecer os fatores de risco presentes em seu contexto de vida. Por outro
lado, ao buscar integrar em suas aes em resposta queixa do usurio algumas
atividades de cunho preventivo, o profissional deve ter um cuidado especial para no dar
continuidade ao projeto de medicalizao
84
da sociedade. Pois a demanda explcita,
relativa a uma experincia de sofrimento do usurio e de seu pedido imediato de ajuda,
enquanto a necessidade de sade depende da leitura do profissional. Por isso, a atividade

ao: Ateno Primria (no perodo pr-patognico), Ateno Secundria (diagnstico e tratamento) e Ateno
Terciria (recuperao do dano e reabilitao) (CARVALHO et al, 1998).
84
Medicalizao o processo social por meio do qual a medicina foi assumindo a responsabilidade de um
crescente nmero de aspectos da vida social, aplicando os conhecimentos sobre a doena para normalizar a
vida social, recomendando hbitos e comportamentos, sugerindo modos de vida (MATTOS, R, 2001).
60
preventiva corre o risco de estar a servio do controle das populaes, da medicalizao da
vida e da explorao econmica do sofrimento humano.


H que diferenciar um uso dessas formas de intervenes preventivas que
simplesmente expande o consumo de bens e servios de sade ou que
simplesmente integra dispositivos de sustentao da ordem social (atravs
da regulao dos corpos) do uso judicioso e prudente dessas mesmas
tcnicas de preveno, feito na perspectiva de assegurar o direito dos
beneficirios sade. (MATTOS, R, 2001, p. 50).


Portanto, a integralidade tem a importante funo tica de inserir o cuidado na
complexidade do contexto de vida dos usurios, em seu territrio, deslocando a tnica da
demanda para as necessidades de sade. Ter a integralidade como princpio de trabalho
ampliar a percepo, descentrar o olhar dos sistemas fisiolgicos em direo aos contextos e
interaes. Refere-se tambm a um modo de apreender as necessidades de sade, que
pode ser mediado por racionalidades tcnicas, como a epidemiologia ou a clnica, ou mesmo
captado no plano do sensvel pelos trabalhadores. De qualquer modo, tendo a integralidade
como princpio de trabalho, sempre se remetido a uma relao de alteridade com o usurio,
uma vez que a leitura das necessidades no pode desconsiderar o modo pelo qual o usurio
significa e vive seu processo sade-doena e o seu modo singular de levar a vida. Sendo
assim, a questo da subjetividade est sempre presente nas prticas de cuidado. Segundo
Mattos (2001), ao abandonar a relao com um rgo doente e se lanar em uma relao
no objetivante com o outro, nos deparamos com suas aspiraes, seus desejos e seus
sonhos, que s podem ser apreendidos subjetivamente, numa relao sujeito a sujeito.
Nesse sentido, integralidade tambm remete a uma dimenso relacional do cuidado.
Segundo Pinheiro et al (2005), a prtica da integralidade carrega em si uma potncia
inovadora e emancipatria porque supe uma postura de escuta ativa das necessidades
numa relao de alteridade com o usurio. Ao definir que o objeto de trabalho em sade o
usurio e seu contexto de vida
85
, produz-se a opo poltica de incluir nas prticas a
dimenso da subjetividade que caracteriza um sujeito social, que porta aspiraes, desejos e
uma histria singular de vida. Uma prtica integral tambm significa a construo de campos
de mediaes na delimitao das necessidades de sade, pois se as demandas tambm so
produtos de um processo histrico de medicalizao da sociedade, a integralidade requer
levar em conta o cidado como um sujeito poltico que possa produzir crtica ao institudo.
Uma prtica integral requer o reconhecimento da autonomia dos usurios e das relaes e
interaes sociais como exerccio de liberdade.

85
O sujeito em sofrimento conforme expresso de Silva et al (2005, p. 75).
61
Pinheiro e Guizardi (2005) afirmam que, se a integralidade um conceito de difcil
apreenso, mais ainda de difcil operacionalizao, pois no resulta simplesmente da
organizao tcnica e nem da aplicao direta dos saberes disciplinares existentes. Segundo
os autores, a integralidade como princpio e prtica tem ocorrido principalmente nos espaos
moleculares das instituies e do campo social, e a consideram uma prtica social de ao
poltica que incide nos modos de andar a vida dos usurios. Nesse sentido, entendemos
que os trabalhos itinerantes esto ajudando a materializar, no cotidiano de suas prticas, o
princpio da integralidade.
Em prticas itinerantes, como a dos Agentes Comunitrios de Sade e dos Redutores
de Danos, a integralidade , sobretudo, um divisor de guas entre o que seria uma medicina
barata e verstil voltada para intervenes pontuais s populaes pobres, como pregam as
polticas neoliberais, e uma prtica complexa e sintonizada aos modos de vida dos usurios.
Uma prtica voltada para a defesa da vida individual e coletiva dos territrios e implicada com
os projetos de felicidade dos usurios, que carregue consigo a crtica e a inconformidade
com a situao aviltante de grande parte da populao do pas e no aceite a explorao
econmica da situao de sade dessas populaes.


2.3 Dimenso cuidadora: paradigma de cuidado e subjetividade


O cuidado, segundo Pinheiro e Guizardi (2005), o locus onde se produzem os
sentidos e as aes de integralidade. De acordo com Alves e Guljor (2005), o cuidado
86
o
resultado da desinstitucionalizao das prticas, quando se desconstri o isolamento com o
exerccio de prticas de liberdade, quando se desloca o olhar da doena para projetos de
inveno de vida que levem em conta o contexto de existncia dos usurios. Desse modo, o
tema da produo do cuidado um ponto de interseco entre a Reforma Sanitria e a
Reforma Psiquitrica e, segundo Merhy (2005), o referente simblico do trabalho em todo o
campo da sade.
Nenhuma reforma social pode deixar de ser um projeto com suas propostas e tornar-
se um processo com um plano de consistncia prprio se no for levado adiante pelos
trabalhadores ou militantes no cotidiano de suas prticas. Segundo Merhy (2002),
justamente na micropoltica dos processos de trabalho que reside o ponto crtico na
consolidao do sistema de sade, pois nesse territrio que se decidem as disputas sobre

86
O termo cuidado, segundo Alves (2001), indica um modo de ateno que leva em conta a integralidade e
usado no lugar de tratamento, que se refere a uma resposta tcnica linear a uma determinada codificao
diagnstica.
62
como iro se conformar as tecnologias, que saberes sero incorporados nas prticas e que
concepes adotar sobre o processo sade-doena. no cotidiano das prticas, em sua
micropoltica, que os trabalhadores imprimem sentido s palavras que portam o iderio das
reformas e do materialidade s suas implicaes e intencionalidades. Sendo assim, o
territrio das prticas um campo virtual de possveis, no qual seus atores podem
simplesmente reproduzir as prticas hegemnicas ou serem agentes produtores de
transformaes.


O mundo do trabalho, na sua micropoltica, nos encontros que provoca,
abre-se para nossas vontades e desejos, condenando-nos tambm
liberdade e a estarmos diante de ns mesmos, dos nossos atos e nossas
implicaes. (MERHY, 2005, P. 198).


Feuerwerker (2005) considera que, mesmo o trabalhador de sade situado num
contexto engessado por um alto grau de prescrio vertical das aes, tem um pequeno
espao de autonomia para o seu agir, o qual ir usar orientado por seus prprios valores. Os
trabalhadores que sabem jogar o jogo das relaes de poder e conseguem ampliar seu
espao de governabilidade tm uma importncia fundamental como atores de transformao
das prticas.
Para Merhy (2002), o cotidiano de trabalho em sade um campo micropoltico em
que atuam intensamente diferentes foras e no qual se podem produzir prticas de diferentes
qualidades. Nessa micropoltica dos processos de produo de sade, o autor diferencia
duas dimenses: o trabalho vivo e o trabalho morto. O trabalho morto so as ferramentas,
equipamentos e tcnicas estruturadas que se acumulam ao longo do tempo e que se fazem
presentes no processo de trabalho. O trabalho vivo a produo em ato. O saber fazer de
um profissional comporta simultaneamente uma dimenso de trabalho vivo e outra de
trabalho morto, pois conjuga a acumulao de saberes e experincias com a sua constante
atualizao prtica em ato. Essa atualizao em ato sempre ocorre no encontro com o
usurio.
Segundo Merhy (2002), no campo do trabalho vivo predomina o que chama de
tecnologias leves. Para o autor, o trabalhador de sade leva consigo em suas prticas trs
tipos de valises tecnolgicas. Nas mos carrega uma valise com tecnologias duras. Na
mente carrega as tecnologias leve-duras. E, no espao relacional entre o trabalhador e o
usurio, faz uso das tecnologias leves, que s ganham materialidade em ato. As tecnologias
duras so os equipamentos clnicos, como as medicaes, as vacinas, a balana do ACS e o
kit dos redutores de danos. As tecnologias leve-duras so os saberes clnicos ou
63
epidemiolgicos estruturados. As tecnologias duras e leve-duras compem a dimenso do
trabalho morto nos atos produtores de sade, enquanto as tecnologias leves se materializam
na dimenso do trabalho vivo.
S no encontro com o usurio em ato que se atualizam as tecnologias leves.
Nesse encontro, ocorre uma interseco das tecnologias dura e leve-dura com as
necessidades de sade do usurio, seu modo singular de andar na vida, suas ideias e seu
desejo. Essa interseco o trabalho vivo em ato e contamina o campo produzindo altos
graus de incerteza e aberturas. As tecnologias leves so as tecnologias do encontro, que se
produzem na dinmica relacional entre usurio e trabalhador. Merhy (2002) cita como
exemplos dessas tecnologias leves o vnculo, o acolhimento e a responsabilizao pelo
cuidado.
Quanto maior a composio das caixas de ferramentas para a configurao do
cuidado, maior ser a possibilidade de se compreender o problema de sade do usurio e a
ele responder de modo adequado. O autor (MERHY, 2002) defende a construo de um agir
implicado dos trabalhadores com a defesa da vida, em que as prticas no se centrem na
execuo de procedimentos e nem em interesses coorporativos dos ncleos profissionais,
mas que as prticas se integralizem em torno do cuidado do usurio. O desafio produzir
procedimentos usurio-centrado sem perder a eficcia das intervenes dos distintos ncleos
profissionais. E tambm evitar que as lgicas hegemnicas, como o caso do modelo
mdico neoliberal, capture e submeta as outras lgicas ao seu funcionamento, obliterando o
seu ncleo cuidador
87
, ncleo esse comum a todos os campos profissionais que operam o
cuidado em sade.
Esse ncleo cuidador o territrio do trabalho vivo, onde predominam as tecnologias
relacionais. Merhy (2002, 2005) denomina esse ncleo de dimenso cuidadora. Podemos
pensar a dimenso cuidadora como a abertura de um espao relacional onde, ao invs da
objetivao determinada pelo uso estrito de racionalidades tcnicas, esteja colocada a
possibilidade dos sujeitos expressarem seus desejos, seus projetos de vida e sua histria
singular. Inscrevem-se nessa dimenso as relaes intercessoras com a subjetividade dos
usurios, o estabelecimento de uma relao acolhedora baseada no vnculo, na
responsabilizao e na produo de autonomia. A partir dessa relao, a dimenso
cuidadora o ponto a partir do qual se produz a articulao dos saberes no sentido de
compor o leque mais amplo possvel de valises tecnolgicas, em que a lgica do mundo do
usurio seja respeitada e colocada num plano para o qual convertam as lgicas profissionais.

87
A diferenciao do autor entre ncleo profissional e ncleo cuidador semelhante aos conceitos de ncleo e
campo dos saberes e prticas em Campos (2000). Ncleo, para Campos, o conjunto de saberes e prticas
especficas de cada profisso da rea da sade, enquanto campo so os saberes e prticas comuns a essas
profisses na produo do cuidado no mbito da Sade Coletiva.




64
Pois a soma das lgicas dos ncleos profissionais no d conta da complexidade do
cuidado. A complexidade das conexes do usurio com seu contexto extrapolam a
capacidade de apreenso das racionalidades tcnicas das diversas profisses. A dimenso
do cuidado se d na relao de alteridade com um outro, que no uma abstrao de um
campo de saber, mas


... um outro que um mundo de necessidades, rico de complexidades
lgicas, pois pode conter desde dimenses restritas s formas corporais de
sofrer, at necessidade de ser escutado, vinculado, inserido em redes
comunicativas com outros, com vontades cidads. (MERHY, 2005, p. 199).


Por isso que o autor considera o cuidado no um procedimento sobre um objeto, mas
o referente simblico das prticas de sade para os quais se dirigem vrios pedidos
possveis. Essa dimenso , segundo Merhy (2005), o terreno mais aberto no agir em sade,
no est plenamente capturado e coloca em evidncia as limitaes das prticas institudas.
Essa dimenso cuidadora, que se produz em ato e por meio de tecnologias leves, cheia de
porosidades, rudos e vazamentos, que so aberturas para o mundo do usurio e
possibilidade de movimento instituinte no campo das prticas.
No campo das profisses e dos saberes, a produo do cuidado de que falamos aqui,
um cuidado orientado pelos eixos conceituais da desinstitucionalizao e da integralidade,
d-se num espao que Ceccim (2005) denomina entre-disciplinar. nesse lugar, ainda no
capturado pelos efeitos de sedentarizao das atribuies profissionais, que se prescinde de
hierarquizao tcnica ou social, que possvel construir uma prtica de cuidado mestia
capaz de se desvencilhar dos limites disciplinares impostos pelas profisses e de criar uma
porosidade prpria alteridade dos usurios e dos saberes. Segundo o autor, a tica da
entre-disciplinaridade


... um lugar de sensibilidade e equilbrio metaestvel, em que a prtica
teraputica emergiria em clnica mestia ou clnica nmade; em que todos
os potenciais seguiriam se atualizando e o equilbrio no seria outro que no
a transformao permanente. (CECCIM, 2005, p. 265).


Para Ceccim (2005), essa tica entre-disciplinar no se situa em nenhuma margem
definida de uma identidade profissional, ou em nenhum dos plos de alguma dicotomia
alocada no campo da sade como duas margens opostas. Mas a possibilidade de uma
abertura para a alteridade, de uma melhor capacidade de apreender a complexidade de
65
conexes que desenham o processo sade-doena na direo de um cuidado integral. Situa-
se numa terceira margem, que a margem da travessia
88
, do intermezzo. A margem do
movimento, da no sedentarizao em nenhuma das duas margens. nessa terceira
margem, lugar de tenso e indiscernimento, mas tambm de inveno e de abertura para a
diferena, que um trabalhador pode, ao transitar, convocar a aprendizagem e produzir novos
sentidos nas prticas de sade. nessa terceira margem que possvel se engajar em
projetos de inveno de vida.
Esse lugar tico da entre-disciplina que pensamos ser estratgico aos trabalhadores
itinerantes transitarem para que possam explorar a potncia poltica de seus movimentos. De
fato, os trabalhadores itinerantes habitam um lugar do entre, nas brechas existentes entre as
diversas disciplinas, entre os saberes populares e tcnicos, entre os diferentes territrios e os
servios. Produzindo elo entre usurios e sistema de sade ou lao entre loucura e corpo
social. Alm de produzir ligao entre as partes, o trabalhador itinerante aquele que se
ocupa das populaes que ficam nos interstcios das ofertas de ateno dos mdulos
assistenciais e que realizam muitas aes que escapam ao escopo das disciplinas tornadas
sedentrias. justamente nesse lugar de instabilidade e indefinio que o movimento pode
se tornar mais potente
89
.
Por ltimo, Merhy (2005), alerta para a importncia do paradigma com que se opera
na produo do cuidado, pois condiciona as conformaes tecnolgicas e o modo de ver os
usurios. Assim o paradigma positivista do modelo flexneriano produz a imagem de um
usurio como um organismo ou sistema biolgico desconectado do meio, que porta a
necessidade fragmentada de um indivduo sem subjetividade, intenes e vontades. O que
timo e funciona perfeitamente dentro de um bloco cirrgico. Mas deslocar esse mesmo
paradigma para o territrio de vida dos usurios tem o efeito de impossibilitar a produo de
um cuidado integral, alm de tender para um vis de controle das populaes ao resolver
tecnicamente problemas que so de ordem poltica e de estabelecer uma relao
objetalizante com o usurio
90
.
Segundo Campos (2000), as prticas de sade produzem uma infinidade de matizes
entre o controle sobre a vida e a produo de autonomia dos usurios. Nesse sentido, o
paradigma em que se apoiam as concepes e prticas de sade tm importncia
fundamental para determinar em qual dos plos iro operar as prticas. Paradigmas como o

88
A imagem da terceira margem como lugar de travessia o autor retira do conto de Guimares Rosa A terceira
margem do rio e do filme de Walter Salles Jr. Dirios de Motocicleta. O filme tem uma cena em que o jovem
Che atravessa um rio que separa duas cidadelas, a dos enfermos e a dos profissionais de sade.
89
claro que no nos referimos aqui a qualquer tipo de instabilidade no plano das condies de trabalho, tipo de
vnculo e remunerao, pois a precarizao do trabalho um tipo de instabilidade que s produz sofrimento e
despotencializao.
90
Os autores da Sade Coletiva consideram como paradigma hegemnico o modelo mdico neoliberal, que tem
como caracterstica principal a centralidade nos procedimentos em relao aos quais o usurio se torna mero
suporte (MERHY, 2005).
66
positivista e o estruturalista, segundo o autor, tendem a considerar o usurio como um objeto,
receptor passivo das aes. Quando lidamos com um outro que no um rgo ou sistema
biolgico, lidamos inevitavelmente com a questo da subjetividade, que est sempre posta
nas relaes de cuidado e nos processo sade-doena. Contudo, a dimenso da
subjetividade e dos seus processos de produo no pode ser apreendida por coordenadas
estritamente tcnicas.
As proposies de Guattari (1992) sobre um paradigma esttico processual so
favorveis para pensar as prticas sociais que atuam com mbitos processualmente criativos
da existncia, como o caso da vida e da subjetividade. Segundo o autor, essas prticas no
devem ser regidas pelos paradigmas da tecnocincia, pois do nfase ao mundo objetal de
relaes e de funes, mantendo sistematicamente entre parnteses os afetos subjetivos, de
modo que o finito, o delimitado coordenvel, acabe sempre prevalecendo sobre o infinito de
suas referncias virtuais (GUATTARI, 1992, p. 129).
Segundo Guattari (1992), ao contrrio da cincia, a arte
91
um campo que tem a
potencialidade de, a partir da finitude de um material sensvel, tornar-se suporte da produo
de afetos e perceptos que possam se descentrar das referncias e coordenadas pr-
formadas. Por isso, o autor entende que a esttica deve ser o principal modo de valorizao,
pois a arte leva ao extremo a capacidade de inveno de coordenadas mutantes, de
engendramento de qualidades de ser inditas (GUATTARI, 1992, p. 135). O autor no se
refere aqui arte institucionalizada, mas dimenso ontognica da criao que considera
um foco de resistncia ao processo de homogeneizao do social efetuado pelo modo de
produo capitalista, que subordina todas as esferas de valorizao da vida ao valor
econmico. Pois o capital trata no mesmo plano formal os valores de desejo, uso, troca, e
faz passar qualidades diferenciais e intensidades no discursivas sob a gide exclusiva de
relaes binrias, e lineares (GUATTARI, 1992, p. 133), sobrecodificando todas as demais
esferas de valorizao.
Segundo Guattari (1992), nas sociedades arcaicas os modos de valorizao no
estavam fragmentados e descolados, mas eram plenamente integrados ao cotidiano da vida
social. Desse modo, o psiquismo dos indivduos no se organizava em faculdades
interiorizadas, mas se dirigia aos diversos registros expressivos e prticas tribais que se
conectavam diretamente vida social e ao mundo externo. Era uma subjetividade
territorializada de modo coletivo, polissmico e transindividual, que se produzia no interstcio
entre as esferas mveis de valorizao e a complexidade das matrias de expresso dos
territrios do cl.

91
Bergson (2006) afirma que a arte por si s basta para demonstrar que a ampliao das faculdades perceptivas
possvel. Na arte, possvel demonstrar nas coisas mais qualidades e mais matizes do que se percebe
naturalmente.
67
Na medida em que se foi acentuando o processo de individualizao da subjetividade,
foram se segmentando os diversos modos de valorizao, que formaram plos distintos e
transcendentes e determinaram profundamente o modo de apreenso cognitiva que fazemos
de nosso mundo: a Verdade das racionalidades lgicas, o Bem da vontade moral, a Lei do
espao pblico, o Capital das trocas econmicas e o Belo da esfera esttica. Esses recortes,
segundo o autor, foram acompanhados de um despedaamento da subjetividade, que se
desdobrou em faculdades como a Razo, a Afetividade e a Vontade (GUATTARI, 1992).
A autonomizao dessas esferas substituiu a interdependncia rizomtica
92
dos
valores territorializados por uma arborescente hierarquia de valores, alm de criar uma srie
de dicotomias, como indivduo e sociedade, natureza e cultura, sensvel e inteligvel. Houve
uma simplificao nos processos de subjetivao: da complexa determinao das
heterogneas matrias de expresso de um territrio existencial modelagem, assentada
sobre a sombra de um eu, de faculdades mentais, que funcionam como peas compatveis
com a mecnica social dominante (GUATTARI, 1992, p. 134).
Segundo Guattari (1992), o campo da percepo e do afeto esttico um foco de
resistncia para as singularidades e para a heterognese, frente s sobrecodificaes do
modo de subjetivao dominante e suas modelizaes adaptativas, graas sua
possibilidade de abrir linhas de fuga a partir dos materiais finitos, ao campo virtual dos
possveis que formam os infinitos incorporais. O autor prope que a potncia esttica do
sentir (GUATTARI, 1992, p. 130) venha a ocupar uma posio de transversalidade em
relao aos demais campos de conhecimento e prticas, operando como um paradigma,
intensificando a potncia de criao e de consistncia autopoitica. Pois o constante choque
entre os processos criativos e os papis institudos


... sua propenso a renovar suas matrias de expresso e a textura
ontolgica dos perceptos e dos afetos que ele promove, operam se no uma
contaminao direta dos outros campos, no mnimo o realce e a reavaliao
das dimenses criativas que os atravessam... (GUATTARI, 1992, p. 135).


Desse modo, o autor no prope abandonar as racionalidades cientficas de cada
campo de conhecimento, mas colocar essas racionalidades em novas bases, no plano de um
paradigma tico-esttico, que amplie o poder de criao das demais esferas de valorizao e
crie linhas de fuga ao regime de transcendncia reducionista. Operar com o paradigma
esttico tem como efeito promover a heterogenizao dos universos de referncia e a sua
transversalizao no mesmo plano de consistncia, multiplicando focos autopoiticos nos

92
A diferena entre o modelo arborescente e o rizomtico ser abordado no captulo 3.
68
diversos territrios existenciais. Guattari (1992) v no paradigma esttico a possibilidade de
libertar os diversos campos do conhecimento da necessidade de um referente transcendente
como garantia de consistncia terica se essa consistncia passar a ser buscada na
imanncia dos processos de criao.
O paradigma esttico tambm tem implicaes ticas e polticas, pois ao falar em
criao, deve-se levar em conta a responsabilidade da instncia criadora com os processos
de criao e os efeitos de inflexo que produzem no estado de coisas. Mas, nesse
paradigma, as decises ticas no se baseiam em um referente transcendente, mas no
prprio movimento de criao processual (GUATTARI, 1992, p. 137), que se afirma como
fonte de existncia.
O paradigma esttico processual porque ele prope abandonar as coordenadas
imutveis das esferas de valorizao transcendentes para se firmar no movimento imanente
dos processos criativos, no qual cada acontecimento se torna um foco de relance processual.
Movimento esse que implica numa ruptura com a individualizao da subjetividade e com as
dicotomias impostas pelos referentes transcendentes aos diversos territrios existenciais,
entre o indivduo e a sociedade, o corpo e a mente, a natureza e a cultura, que so prprias
das racionalidades tcnicas modernas, presentes no campo da sade (GUATTARI, 1992).
As prticas sociais regidas por um paradigma esttico podem se libertar de certa
concepo de subjetividade pensada como uma essncia universal e imutvel, um continente
vazio que comporta todas as modalidades de existncia. Pois tal concepo s pode
esterilizar as singularidades e delimitar os modos de manifestao da subjetividade em
coordenadas pr-estabelecidas, engendrando prticas normalizadoras da existncia. Por
outro lado, conceber a subjetividade como um permanente processo de produo, colocando
a nfase no mais no ser, mas nos modos de ser, pode engendrar prticas que produzam
heterogeneidade e complexidade, maquinao para criar o existente (GUATTARI, 1992, p.
139).
Do mesmo modo, Guattari, como exemplo de uso do paradigma esttico, prope uma
redefinio aberta do corpo. Uma definio que rompe com a dicotomia entre matria e
esprito
93
e na qual as diversas territorialidades existenciais, reunidas de modo transversal,
possibilitam uma abordagem combinada de estratgias clnicas.



93
Com a inteno de superar a dicotomia entre matria e esprito, Nathan usa a noo de desordem, que
remete aos seres ou aes invisveis do territrio do paciente ao invs de doena, que est muito colado a uma
sintomatologia orgnica. O autor alega que o recorte entre medicina do corpo e medicina da alma no tem
sentido para as prticas de cuidado, servem apenas para a edificao de disciplinas. O autor usa o termo
desordem que deixa aberta as possibilidades de se inscrever o sofrimento nos diversos paradigmas (NATHAN,
1996a, p. 14).
69
... o corpo concebido como interseco de componentes autopoiticos
parciais, de configuraes mltiplas e cambiantes, trabalhando em conjunto
assim como separadamente mesmo: o corpo prprio especular, o corpo
fantasmtico, o esquema corporal, neurolgico, o soma biolgico e
orgnico, o eu imunitrio, a identidade personolgica no interior dos
ecossistemas familiares e ambientais, a rostidade coletiva, os ritornelos
msticos, religiosos, ideolgicos. (GUATTARI, 1992, p. 148).


O paradigma esttico processual ajuda a pensar a dimenso cuidadora das prticas
de sade e se coaduna com o princpio de desinstitucionalizao, que afirma que o objetivo
das prticas inveno de vida, e com o princpio da integralidade, que afirma que o cuidado
tem de estar conectado complexidade do universo existencial dos usurios. A concepo
processual e transversalista de subjetividade e de corpo so imprescindveis para forjar
prticas baseadas num novo amor pelo desconhecido (GUATTARI, 1992, p. 147), numa
tica da diferena e numa poltica de ruptura constante com dogmatismos que esterilizam os
ncleos autopoiticos da existncia. Uma prtica que faa dos acontecimentos um foco de
relance processual, em que o evento de uma crise, por exemplo, ao invs de ser o marco de
uma estagnao da vida, possa ser o advento de um deslocamento.


2.4 A lgica manicomial e o modelo sintomatolgico


Basaglia (2005b) afirmou que o projeto comum das diversas operaes tticas
baseadas no paradigma da desinstitucionalizao na Itlia era a destruio da lgica
manicomial. No contexto deste trabalho, entendemos lgica manicomial como o conjunto de
racionalidades que, constrangendo o pensamento e a ao, coloca-se como obstculo na
produo de um cuidado integral. Pois a primeira ideia que a estrutura manicomial impe s
prticas a retirada do usurio da complexidade de seu contexto de vida, usando o
isolamento como mtodo de teraputica.
Mas do que se trata afinal essa lgica manicomial? Que racionalidades a compem?
Uma primeira observao feita por Amarante (2005) afirma que, para alm de um conjunto
de enunciados cientficos, a cultura manicomial uma forma moral de compreender a
loucura. possvel pensar a estrutura do manicmio como o modelo que condensa de modo
emblemtico as racionalidades disciplinares das instituies de confinamento, as suas
relaes de poder, a violncia exercida sobre as populaes desviantes e o seu desrespeito
pela diferena. Racionalidades essas que se ocultam em tecnologias especficas de poder.
Segundo Foucault,
70


A crtica do poder exercido sobre os doentes mentais ou os loucos no pode
restringir-se s instituies psiquitricas [...]. A questo : como so
racionalizadas as questes de poder? Pergunt-lo a nica maneira de
evitar que outras instituies, com os mesmos objetivos e os mesmos
efeitos, assumam os mesmos papis. (FOUCAULT, 1990, p. 87).


Segundo Arajo (2005), a desospitalizao do louco no garante a hospitalidade com
a loucura. A desospitalizao pode, por meio de um movimento complexo e sutil, substituir as
visveis instituies de disciplina por um controle invisvel das virtualidades. No post-scriptum
sobre as Sociedades de Controle, Deleuze (1992) deixa um alerta sobre um novo cenrio, no
qual novas foras esto substituindo as antigas. Com a crise generalizada das instituies
disciplinares e seus meios de confinamento, segundo o autor, pode-se observar que as
formas ultra-rpidas de controle ao ar livre progressivamente vo substituindo as disciplinas
que operam na durao de um tempo fechado (DELEUZE, 1992, p. 220). Para exemplificar,
usa a crise do hospital como meio de confinamento, crise a qual a sociedade respondeu com
as polticas de setorizao, com a criao dos hospitais-dia e os atendimentos domiciliares.
Deleuze (1992) afirma que essas observaes sobre a sociedade de controle no so
uma apologia ao pessimismo e no importa perguntar o que mais penoso ou suportvel, se
o regime de disciplina ou o de controle. O importante conhecer bem o cenrio que se
anuncia para construir novas armas, porque nele que iro se desenrolar as lutas contra as
formas de sujeio e no contexto desse regime que podem emergir novos movimentos de
resistncia. A sociedade de controle tem uma lgica prpria, sintonizada com a lgica do
modo capitalista de produo contemporneo. Se a disciplina opera por meio de um conjunto
de instituies que tem em comum uma linguagem analgica, o controle um sistema de
desenho e distribuio varivel que tem uma linguagem numrica. Se a disciplina um
molde, o controle uma modulao permanente em constante variao (DELEUZE, 1992).
Segue agora uma tentativa de delimitar algumas linhas constituintes da lgica
manicomial, alguns destes residui manicomiali, que so modos de relao, tcnicas de
subjetivao que tm sua origem nas instituies disciplinares e que o deslocamento das
intervenes de sade para o territrio de vida dos usurios corre o risco de alastrar em
extenso. Racionalidades que, numa estrutura de arquitetura disciplinar, adquirem a forma
da violncia explcita, mas que ao ar livre, no territrio de vida dos indivduos, tornam-se mais
sutis, versteis e complexas. Como aponta Basaglia (2005a), movimentos reformistas que
no colocam em anlise seu mandato social, tendem a transformar as instituies de
violncia em instituio de tolerncia, na qual se mantm os mesmos pressupostos e a
71
mesma funo social de administrao das populaes desviantes, s que a violncia passa
a ser implcita.
O acoplamento dessas lgicas s polticas de Sade Mental e Ateno Bsica tem o
efeito tanto de tornar o deslocamento das prticas de sade para o territrio de vida dos
usurios uma capilarizao do controle por meio da transformao das tcnicas disciplinares
em medidas de homogeneizao do social, como de assegurar a inocuidade do potencial
disruptivo do iderio dessas polticas. Podemos entender a lgica manicomial como o
conjunto de pressupostos implcitos e explcitos, que constrange o exerccio de prticas
pautadas por uma tica territorial de cuidado.
Esse conjunto de pressupostos, quando incidem nas prticas de sade, resulta em
polticas de subjetivao que restringem os territrios existenciais, estanca o movimento do
modo singular do usurio andar a vida e o aprisiona em formas identitrias, anulando ou
negativando suas diferenas. Esses pressupostos fazem com que as prticas de sade
cristalizem itinerrios de segregao e banalizem cotidianamente a violncia implcita que o
silenciamento de diferenas incmodas no cumprimento de um mandato de homogeneizao
do social.
Em relao abolio das estruturas manicomiais, Pelbart (1992) coloca um
importante alerta sobre os riscos que corremos ao derrubar seus muros: criar uma
sociabilidade assptica que neutralize todo o potencial de desterritorializao
94
da loucura. O
autor questiona se a libertao do louco no parte de uma estratgia de homogeneizao
do social. Ao borrarmos essa fronteira simblica e concreta entre a sociedade e seus loucos
no estaremos, sob pretexto de acolher a diferena, simplesmente abolindo-a? (PELBART,
1992, p. 132, 133).
De acordo com Pelbart (1992), no basta destruir os manicmios livrando os loucos
se forem mantidos intactos os manicmios mentais, os espaos subjetivos onde confinamos
nossas desrazes. O desafio, segundo o autor, ... libertar o pensamento dessa
racionalidade carcerria
95
... (PELBART, 1992, p. 135). Porque a racionalidade carcerria faz
com os loucos o que faz com todas as outras minorias: atribui uma identidade e define um
lugar esttico. Lancetti (1992) nos lembra que o manicmio no um usurpador da
identidade, como muitos autores alegam, mas sim um produtor macio da identidade, tanto
do doente mental quanto daqueles que se ocupam de seu tratamento.

94
Pelbart (1992) define desterritorializao como o poder de embaralhar cdigos institudos, subverter as regras
do jogo, transpor e deslocar seus limites, assumindo uma estranheza irredutvel aos sistemas de demarcao de
lugares e atribuio de papis da Razo de Estado.
95
Abolir a racionalidade carcerria no significa deixar-se inundar pela irracionalidade, mas aprender a transitar
para alm dos muros do imprio absoluto da razo, no burocratizando os acontecimentos com clculos de
controle, mas fazendo do pensamento e das prticas um campo criativo de experimentao (PELBART, 1992).
Sobre mentalidade carcerria, ver o texto de Baptista (2008) sobre o filme Edifcio Mster.

72
As polticas de Sade Mental defendem a ideia de produzir o cuidado nos marcos de
uma lgica territorial em contraposio a uma lgica manicomial, que o conjunto de
racionalidades que regem o funcionamento dos grandes asilos. Essas lgicas so
diferenciadas por Costa-Rosa (2000) sob os nomes de modo asilar e modo psicossocial.
O modo asilar, em relao forma de conceber a doena, coloca toda nfase nas
determinaes orgnicas e o meio bsico de ao o medicamentoso. No existe nenhuma
considerao pela existncia de um sujeito como subjetividade desejante e, desse modo, ele
excludo do tratamento. A interveno centrada no organismo do indivduo isolado de seu
contexto. J o modo psicossocial leva em conta que os fatores determinantes do processo
sade-doena podem ser de ordem poltica, biolgica, social ou cultural, sendo que a nfase
nas intervenes se dar em relao a cada problemtica singular, podendo compor um
leque variado de dispositivos. As intervenes no se voltam para uma doena, mas para
uma existncia-sofrimento de um sujeito em sua rede de relaes, sendo que o sujeito
considerado agente ativo de mudana e cogestor de seu cuidado (COSTA-ROSA, 2000).
O modo asilar tem relaes de poder/saber completamente verticalizadas e fabrica
instituies que funcionam como pontos de descarga, depositrios para onde so enviados
os indivduos problemticos de uma sociedade, assim como um discurso que fixa os usurios
na imobilidade e no mutismo. J no modo psicossocial existe uma preocupao constante
em produzir horizontalizao nas relaes e, no lugar do mutismo, a participao dos
usurios e a interlocuo com seu mundo; no lugar da imobilidade, produzir o livre trnsito
dos usurios em seu espao social. Para isso, o modo psicossocial requer a territorializao
do cuidado (COSTA-ROSA, 2000).
Em relao tica do cuidado, o modo asilar tem como meta a remoo ou o
tamponamento dos sintomas com o objetivo de adaptar o ego do indivduo realidade, ou
suprir alguma de suas carncias. No modo psicossocial, a supresso sintomtica apenas
uma meta secundria. O objetivo o reposicionamento subjetivo do usurio frente vida e
ao seu sofrimento, numa tica da singularidade e do desejo, que leve em conta a sua
subjetividade e seu contexto scio-cultural. (COSTA-ROSA, 2000).
As polticas de Ateno Bsica tm o desafio de assegurar a universalidade do
acesso a servios de qualidade, de acordo com o iderio da sade como um direito social,
por meio da produo de um cuidado usurio-centrado e sob a consigna da integralidade, do
acolhimento, do vnculo, da responsabilizao e da produo de autonomia, em oposio
hegemonia do modelo mdico neoliberal, que flexneriano, hospitalocntrico e centrado nos
procedimentos mdicos. Modelo que por um lado tem baixa resoluo no atendimento s
necessidades de sade dos usurios e, por outro, tem altos custos, o que ao mesmo tempo
inviabiliza as polticas universalizantes e bastante lucrativo para o complexo mdico
industrial (FRANCO; MERHY, 2006).
73
Tanto o que Franco e Merhy (2006) chamam de modelo mdico neoliberal, quanto o
que Costa-Rosa (2000) chama de modo asilar, guardam pontos em comum. A nfase nos
aspectos tcnicos obtura a dimenso tica e poltica das prticas de cuidado. O objeto de
interveno se desenha de tal modo que as intervenes estabelecem uma poltica de
subjetivao objetalizadora que impossibilita o dilogo com o universo existencial do usurio.
O que pode unir tanto as crticas tecidas no campo das polticas de Sade Mental
como as tecidas nas polticas de Ateno Bsica o que Tenrio (2001) denomina de
modelo sintomatolgico
96
. O modelo sintomatolgico tem como principal caracterstica supor
que o sintoma um mal em si a ser debelado. O modelo subordina o conjunto de saberes a
um paradigma estritamente tcnico-cientfico, centrando toda a sua ateno na pura
expressividade dos sintomas e estabelecendo como nico objetivo a sua mitigao
97
. um
modelo de ateno em que a finalidade se reduz a obter resultados fixos, determinados
previamente. Desse modo, impede a produo de um cuidado territorial por operar apenas
com lgicas exgenas ao territrio dos usurios. Nesse modelo, o contato com o usurio tem
a nica finalidade de identificar sintomas, que catalogados, iro determinar uma conduta
teraputica. As prticas teraputicas se reduzem ento a um monitoramento de sintomas, em
que no h preocupao alguma com as possveis articulaes destes com a dramtica da
existncia ali colocada, a histria do sujeito, seu territrio de vida e sua rede de relaes.
uma caracterstica da lgica manicomial e do modelo sintomatolgico desqualificar
os saberes locais e os sistemas explicativos dos usurios, produzindo o que Nathan (1996b)
denominou de um embate epistemolgico pela hegemonia do pensamento branco
98
. Do
mesmo modo, est presente o que os autores da desinstitucionalizao chamam de ideologia
de recmbio, que a transposio de saberes e de tecnologias produzidas em um contexto
para outro em que so tomados acriticamente como uma verdade naturalizada e
inquestionvel
99
. Assim tambm a ideologia da diversidade, que a intensificao radical das

96
importante esclarecer que no se trata aqui de uma crtica semiologia clnica. No trabalho itinerante, por
exemplo, muito importante saber ler os sinais que indicam uma situao de risco. Mas, mesmo nesse caso, a
leitura do contexto. A crtica se refere ao modelo de leitura dos sintomas que forma conjuntos abstratos
descolados da realidade do usurio. Um tipo de leitura que, ao no remeter os sinais e sintomas s suas
conexes com o contexto de vida do usurio, tem por efeito medicalizar, psiquiatrizar ou psicologizar problemas
sociais e questes existenciais.
97
No campo da subjetividade, isso tem como resultado transformar as prticas em um ataque direto toda
produo desejante. Assim, o delrio, enquanto uma produo subjetiva singular, passa a ser combatido na pura
negatividade de sintoma como um mal em si, sendo desconsiderada sua dimenso produtiva de tentativa de
reposicionamento subjetivo (TENRIO, 2001).
98
Assim, por exemplo, Nathan (1996, p. 16) afirma que, ao ingerir um medicamento, ingere-se todo um sistema
explicativo, pois o medicamento contm a teoria inteira que presidiu sua formao. Segundo o autor, para as
sociedades tradicionais, um sintoma nunca se refere a um indivduo. Ele um sofrimento, um fardo, seja para um
casal, uma comunidade ou um cl. Uma interveno individualizante tipicamente ocidental como a
medicamentosa tem o feito de perpetuar a colagem da pessoa ao seu sintoma.
99
Guattari (1992) denomina sobrecodificao o movimento de utilizar instrumentos de determinado tempo-espao
para pensar os fenmenos de outros territrios existenciais.

74
diferenas, mas apenas como o objetivo poltico de afirmar a superioridade das normas de
um grupo para conferir inferioridade ao desvio de outro (AMARANTE, 1996).
A esse conjunto de racionalidades, do qual tentamos delimitar aqui algumas linhas,
contrape-se uma lgica territorial de cuidado. A lgica territorial se traduz em produo de
prticas de respeito ao mundo do usurio e de sintonia ao seu modo de vida. Nessa lgica,
os operadores conceituais de desinstitucionalizao e integralidade so essenciais, pois
ambos se articulam e agem no duplo sentido de proteger o usurio da violncia da imposio
de lgicas exgenas ao seu modo de vida e de amarrar as prticas a esses modos de vida,
contextualizando as problemticas na complexidade que lhes so inerentes.


2.5 Sade como exerccio normativo em relao com a dinmica do territrio


A tica imanente s praticas de sade est inexoravelmente ligada concepo de
sade com que se opera. No SUS, a sade passou a ser entendida como um complexo
processo resultante das condies materiais de existncia, conforme a definio dada pela
Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080 de 1990). A sade tem como fatores determinantes e
condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio
ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e aos
servios essenciais (BRASIL, 2006 p. 10). A partir desse marco legal, baseado no Modelo
da Determinao Social da Doena
100
, o conceito de sade no SUS est irremediavelmente
ligado questo da territorialidade e aos modos de organizao dos grupos sociais. Essa
concepo tambm liga sade ideia de processualidade, pois os seus determinantes e
condicionantes no so estticos, mas dinmicos e mutveis como so os processos
naturais e sociais. Em Canguilhem (1995), podemos encontrar bases tericas para pensar a
relao da sade com o meio, assim como o exerccio de prticas de sade no territrio de
vida dos usurios que no sejam a simples replicao de lgicas exgenas aos seus modos
de existncia.
Um pressuposto implcito de grande importncia no campo da sade a crena de
que existem normas universais de sade, estabelecidas definitivamente por uma cincia do
normal, como pondera Canguilhem (1995). Esse pressuposto tem como resultado direto nas
prticas conceber como objetivo do trabalho em sade a conduo dos usurios no retorno

100
O Modelo da Determinao Social da Doena busca superar o modelo simplista de causa e efeito para
explicar a doena. Entende a doena como um processo que tem como elemento modelador a estrutura social.
Tal abordagem do processo sade-doena tornou-se referncia para a constituio na dcada de 1970, na
Amrica Latina, de um campo denominado Epidemiologia Social, como um contraponto Epidemiologia Clnica
tradicional, baseada na noo de causalidade (CARVALHO et al, 1998).
75
boa norma, no retorno a um estado de normalidade. Como resultado poltico, esse
pressuposto serve para fundamentar a manuteno do ideal de homogeneizao do social e
normalizao da vida.
Canguilhem (1995) prope o conceito de normatividade
101
como crtica noo de
normalidade. A normatividade refere-se a uma caracterstica fundamental da vida de que
todo organismo vivo, em contnua interao com a polaridade dinmica de seu meio, tem o
poder de se autodeterminar, de construir normas de vida para si. O autor critica as
concepes que consideram a doena uma variao quantitativa do normal e defende uma
concepo fenomenolgica e valorativa de doena, baseada na experincia subjetiva da
pessoa em sofrimento. s o individuo, no plano de sua experincia em relao com seu
meio
102
, que pode definir a linha que diferencia a sade da doena. Uma mdia estatstica
no pode dizer se um indivduo normal ou no, pois uma mdia no pode ser aplicada a
indivduos de diferentes contextos, porque as normas se transformam em funo das
condies singulares da relao com o meio.
Nessa concepo fenomenolgica defendida por Canguilhem (1995), o limite entre o
normal e o patolgico seria impreciso se considerados diversos indivduos simultaneamente,
mas se torna preciso no momento em que se considera o mesmo indivduo na sucesso de
seus estados, em diversos momentos de sua existncia. Aquilo que normal por ser
normativo em determinadas situaes, pode se tornar patolgico em outra situao se no
puder se alterar conforme as contingncias do meio. O indivduo sabe que est doente
quando tem um sentimento de vida contrariada, quando se percebe incapaz de realizar os
movimentos que uma nova situao de vida lhe impe. Um organismo normativo
103
possui
um reservatrio de possveis, no se paralisa diante das flutuaes e acidentes do meio,
mantendo uma amplitude de movimentos possveis. Sade significa normatividade nas mais
diversas situaes de vida, uma margem de tolerncia s infidelidades do meio.
Assim, segundo Canguilhem (1995), o estado patolgico ou anormal no
consequncia da ausncia de norma. A doena ainda uma norma de vida, mas uma
norma inferior, na medida em que no tolera nenhum desvio nas condies em que vlida,
por ser incapaz de se transformar em outra norma. O ser vivo doente ficou normalizado em
condies bem definidas e perdeu a capacidade normativa, a capacidade de instituir normas

101
De acordo com Puttini e Jnior (2007), o conceito de normatividade da vida em Canguilhem tem dois
sentidos. um princpio ontolgico inerente toda a vida na terra, mas tambm um princpio epistemolgico
utilizado pelo ser humano na compreenso da vida.
102
Ao analisar a noo de meio na histria das cincias, Canguilhem (1992) denuncia a origem mecanicista da
noo na fsica de Newton e prope cuidar para que essa origem no comande o sentido e, por consequncia, o
uso. Para o autor, o meio no de modo algum esttico. Em sua concepo normativa da vida, Canguilhem
considera que todo ser vivo, como eleitor de valores vitais, acaba por produzir um meio prprio, numa relao
dinmica com o ambiente geogrfico. O meio prprio do homem o mundo de sua percepo e o campo de sua
experincia.
103
Para o autor, a sade em seu sentido absoluto a indeterminao inicial da capacidade de instituio de
novas normas biolgicas. Cada doena reduz esse potencial, pois gasta o seguro biolgico inicial.
76
diferentes em condies diferentes. A doena surge quando o organismo no consegue
transformar suas normas de acordo com as exigncias do meio, chegando a reaes
catastrficas
104
. A preocupao central de uma existncia em sofrimento escapar da
angstia das reaes catastrficas, criando um ambiente mais protegido para si. Esse ser
vivo pode ser considerado doente por precisar de normas bem restritas.
Canguilhem (1995) afirma que a doena uma nova dimenso da vida, na qual existe
um imperativo de criao, pois o organismo em sofrimento precisa criar novas constantes,
outras normas de vida. Uma ideia fundamental do autor que a vida no conhece a
reversibilidade dos acontecimentos. A vida no admite restituies, retorno a um estado
anterior, mas admite inovaes fisiolgicas. A amplitude da reduo dessa possibilidade de
inovao d a medida da gravidade da doena.
A preocupao da existncia em sofrimento de evitar situaes geradoras de reaes
catastrficas exprime uma tendncia de conservao. Essa tendncia no uma lei geral da
vida e sim, de uma vida limitada. O ser vivo sadio, antes da conservao, procura realizar a
sua natureza em expanso, enfrentando os riscos que isso comporta. A preocupao central
num ser vivo normativo no a conservao, mas sim a expanso da vida. Nesse sentido,
segundo Canguilhem (1995), existem duas qualidades de instituio de novas normas.
Primeiro a instituio de novas constantes, nas quais a estabilizao no constituir
obstculo a uma nova superao. So as constantes normais de valor propulsivo que so
constantes saudveis pelo seu poder de incrementar a normatividade. Segundo a instituio
de constantes cuja estabilizao envolve o fato de que o ser vivo se cristaliza numa situao
de centrar todos os seus esforos na preservao de qualquer perturbao eventual. So
constantes normais de valor repulsivo que tm como efeito a morte da normatividade. Nesse
sentido, podem ser consideradas constantes patolgicas.
O conceito de normatividade uma ferramenta estratgica na construo de prticas
de cuidado que escapem de um vis de normalizao da vida e levem em conta a existncia
em sofrimento em relao com seu contexto. Pois a normatividade possibilita pensar o
processo sade-doena e o trabalho na sade fora de uma lgica de restituio de normas
universais de sade, situando o cuidado no mbito de uma prtica criativa de incremento do
poder normativo dos usurios para que estes possam sair do estado de estagnao em que
se encontram
105
.
Do mesmo modo, o conceito de normatividade estratgico na construo de um
cuidado integral, pois escapa das dicotomias ainda presentes nas prticas de sade, entre o

104
Essa noo de reao catastrfica importante para pensar o sofrimento como condio de existncia. Uma
crise psquica, uma tentativa de suicdio, uma agresso ou uma grave afeco orgnica podem ser entendidos
como a reao de uma existncia que perdeu o poder de normatividade diante das contingncias do meio e fez
catstrofe.
105
Tobie Nathan (1996a) entende que a prtica clnica tirar o sujeito de um estado de paralisao e permitir
que ele crie outros modos de existncia.
77
que seria a sade do corpo ou da alma, ou ainda do plano econmico-social. Uma hrnia de
disco, um transtorno depressivo ou uma situao de desemprego so fatores que geram um
sentimento de vida contrariada, restringem o exerccio de normatividade, instauram normas
de valor repulsivo e podem levar a uma reao catastrfica. Nos trs exemplos, a clnica tem
como funo restituir a normatividade e possibilitar a instaurao de constantes de valor
propulsivo para que o usurio siga seu movimento de expanso de vida. Merhy (2002)
considera a normatividade, ou a produo de ganhos de autonomia, como o objetivo ltimo
de todas as prticas de sade
106
.
No plano da subjetividade, a normatividade costuma ser entendida como autonomia
107

ou como exerccio de normatividade psquica
108
. A normatividade no plano das trocas sociais
denominada por Tikanori (2001) como exerccio de contratualidade. Esse autor considera
Reabilitao Psicossocial o processo pelo qual se trabalha pelo incremento do poder
contratual do usurio para que este possa ter participao no mbito das trocas sociais.
Produzir autonomia entendido pelo autor como uma questo de produo de valor. Pois,
quando um usurio afastado do espao social e isolado num manicmio lugar da troca
zero , ele excludo do mbito das trocas sociais.
O usurio num manicmio impedido de participar do espao das trocas sociais,
porque ele triplamente negativizado: na materialidade de seus bens que impedido de
gerir ou possuir, e na imaterialidade de suas palavras e afetos porque suas palavras so
tomadas como irracionais e seus afetos desnaturados. Abolir as instituies manicomiais no
garante o ingresso no plano das trocas sociais. preciso criar estratgias para aumentar o
valor simblico atribudo aos usurios para as trocas sociais, sua capacidade normativa de
acordo com as diversas situaes de vida que enfrente. Nesse sentido, o autor entende
produzir autonomia como depender do maior nmero possvel de pessoas, o que amplia a
possibilidade de responder normativamente s infidelidades do meio do que seria a
estagnao de depender excessivamente de poucas relaes sociais.
Uma tica territorial de cuidado impe s prticas de sade, no contexto de vida dos
usurios, um objetivo diferente da restituio de normas perdidas, pois a vida no conhece a
reversibilidade de seus acontecimentos ou a diminuio da distncia dos usurios de normas
ideais de sade. A tica territorial impe s prticas de cuidado o objetivo de acompanhar o
usurio em sua singularidade, no processo de criao de novas normas que tenham valor

106
Segundo Machado et al (2005), a expresso modos de andar na vida, muito usada nos textos tericos de
Sade Coletiva e que se refere preocupao em preservar ou possibilitar a autonomia do usurio e o respeito
pelas suas singularidades, foi tomada da obra de Canguilhem, do conceito de normatividade.
107
Eirado e Passos (2004) pensam a autonomia a partir do conceito de autopoiese proposto por Maturana e
Varela. Porque o estabelecimento de normas de um organismo para si mesmo um ato criador e as normas
criadas passam a fazer parte do modus vivendi do organismo, no o determinando por constrangimento, mas se
constituindo como um novo territrio onde pode desenvolver suas potencialidades.
108
Normatividade psquica um termo que alguns autores da reforma psiquitrica utilizam para definir
autonomia. Assim, por exemplo, foi usado nesses termos por Benilton Bezerra Junior no simpsio internacional
O futuro da autonomia: Uma sociedade de indivduos?, ocorrido em maio de 2007.
78
propulsivo, inventando estratgias que permitam que a vida no interrompa seu movimento
de expanso.


2.6 A busca ativa como princpio poltico da lgica territorial


Uma postura importante da Sade Coletiva considerar as prticas de sade no
como prticas mdicas ou psiquitricas, mas prticas sociais (MATTOS, R, 2001) e, portanto,
polticas. Um deslocamento imprescindvel para a materializao dos princpios do SUS
retirar, segundo a expresso de Guattari (1990), o avental branco da neutralidade tcnica e
ingressar no movimento de uma ao poltica.
No mbito do SUS, podemos ver a transformao de um princpio estritamente
tcnico se tornar princpio poltico e o concomitante abandono da neutralidade na noo de
busca ativa. Trabalhar na lgica da busca ativa uma das expectativas que se tem sobre a
prtica dos trabalhadores itinerantes e bastante mencionada na legislao e nos textos
tcnicos de sade, alm de ser considerada uma atribuio de todos os profissionais da ESF
na Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2007). O sentido mais comum atribudo
busca ativa, muito usado nas aes de Vigilncia Sanitria, de Vigilncia Epidemiolgica e
de Sade do Trabalhador, ir procura de indivduos com o fim de uma identificao
sintomtica, principalmente das doenas e agravos de notificao compulsria (BRASIL,
2001).
Por mais importante que possa ser a busca ativa como identificao sintomtica em
diversos contextos do SUS, o que diferenciaria as prticas itinerantes de hoje, das prticas
de sade higienistas da Primeira Repblica, se as primeiras operassem apenas com esse
sentido estrito do conceito de busca ativa? Alm, claro, do avano na compreenso
cientfica de muitos agravos e das formas de tratamento. Operando estritamente nesse
sentido, as prticas permanecem coladas ao que Tenrio (2001) chamou de modelo
sintomatolgico. Os operadores conceituais de desinstitucionalizao e integralidade
requerem uma toro no conceito de busca ativa, uma subverso do seu uso. O que de fato
parece ocorrer.
Busca ativa tambm passou a ser entendida como um movimento de ir
contracorrente do automatismo da demanda espontnea, no sentido de cartografar as
necessidades de sade para alm dos agravos de notificao compulsria de determinado
territrio. Esse sentido tambm pode ser encontrado na Poltica Nacional de Ateno Bsica,
com o termo postura pr-ativa frente aos problemas de sade-doena da populao
(BRASIL, 2007, p. 22). E esse tambm foi o sentido que os redutores de danos conferiram ao
79
termo com suas prticas, tomando ele do modelo sintomatolgico e subvertendo seu sentido
para o uso poltico de manter uma postura ativa para acessar o mundo dos usurios e suas
necessidades. A toro de sentido provocou o deslocamento de um mero identificar um
quadro sintomatolgico para o movimento de acessar o territrio do usurio, estabelecer
vnculo teraputico e se integrar ao seu meio cultural
109
. Em Ayres (2004, p. 9), podemos
encontrar uma expresso que foge completamente do modelo sintomatolgico: busca ativa
de projetos de felicidade.
O princpio de busca ativa talvez a caracterstica mais marcante das prticas
itinerantes, presente desde o sanitarismo campanhista, seja na busca de lugares insalubres
de emanao de miasmas, de vetores ou de indivduos contaminados, sempre na luta contra
as doenas contagiosas. Com o conjunto de transformaes propostas pelos movimentos de
Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica, a itinerncia passou a ter outra funo poltica
diferente da identificao de riscos de contgio e de quadros sintomticos, deslocando a
busca ativa do modelo sintomatolgico que caracteriza a medicina flexneriana e a psiquiatria.
A busca ativa torna-se uma postura poltica de trabalho sob a bandeira da integralidade do
cuidado, que pressupe atender s necessidades de sade para alm da demanda
espontnea. A busca ativa de quadros sintomticos , sem dvida, uma ao importante em
diversas frentes no mbito do SUS, mas o problema que o modelo sintomatolgico tende a
se impor a todo o momento e capturar o sentido da busca ativa, tornando incuo o seu
potencial de ao poltica no mesmo momento em que se converte em pura estratgia de
controle das populaes.
A atividade est no cerne da experincia dos trabalhadores itinerantes. Mas do que se
trata essa atividade? A compreenso da busca ativa como uma postura poltica pode ser
pensada a partir das consideraes que Hannah Arendt (2005) faz sobre o princpio da vita
activa como condio inerente da existncia humana. Por vita activa
110
a autora entende trs
dimenses da existncia que so: o labor, que se refere aos processos biolgicos do corpo
humano, sendo que a condio humana do labor a prpria vida; o trabalho, que se refere
ao mundo artificial produzido pelo homem e cuja condio humana o que a autora
denominou mundanidade; e, por ltimo, a ao. Esta a nica atividade que se exerce
diretamente entre os homens sem a mediao das coisas ou da matria, correspondente
condio humana da pluralidade (ARENDT, 2005, p. 15).
Segundo Arendt (2005), todas as condies da existncia humana, a vida, a
mundanidade e a pluralidade, tm relaes com a poltica. Mas a pluralidade a condio

109
Esse sentido pode ser encontrado na Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de
lcool e outras Drogas de 2004 com o termo procura ativa (BRASIL, 2004c) e na descrio que Nardi e Rigoni
(2005) fazem das prticas dos redutores de danos.
110
A autora conta que vita activa na tradio ocidental considerado hierarquicamente inferior vita
contemplativa, porque enquanto a primeira se ocupa das coisas mundanas, a segunda se ocupa da experincia
do eterno.
80
por excelncia de toda a vida poltica porque os homens vivem num mundo habitado por
outros homens
111
e onde, apesar de todos serem humanos, so diferentes em seus modos
de ser.


A ao seria um luxo desnecessrio, uma caprichosa interferncia com as
leis gerais do comportamento, se os homens no passassem de repeties
interminavelmente reproduzveis do mesmo modelo, todas dotadas da
mesma natureza e essncia. (ARENDT, 2005, p. 16).


Esse entendimento da ao como atividade poltica inerente condio da existncia
humana um caminho para deslocar o movimento produzido pelos trabalhadores itinerantes
para alm do plano estritamente espacial. Nisso reside a possibilidade de situar suas prticas
em outro plano, no plano poltico, que Arendt (2005) chama de esfera pblica e que o
espao do agir poltico, no interstcio que h entre os sujeitos da ao poltica.
Mas, segundo Ortega (2000), esse agir de que fala Hannah Arendt no executar um
comportamento como uma pea de engrenagem de um imenso aparelho burocrtico. um
agir que no tem a ver com replicao, mas com criao. Do mesmo modo, o espao pblico
de que fala a autora no um espao homogneo, preso ao Estado, mas um espao poltico
que se apresenta com uma multiplicidade de aspectos e que no precisa de um suporte
institucional para existir. H muita possibilidade de ao e muitos espaos podem ser
criados, s necessrio que os sujeitos se articulem por meio do discurso e da ao,
comeando de algum modo a agir, criar e experimentar. Nesse sentido, os movimentos de
Reforma Psiquitrica e Sanitria forjaram um discurso que agrega atores polticos, que no
depende exclusivamente do abrigo de uma instituio para agir.
A poltica entendida por Arendt como um agir em liberdade e o exerccio poltico
como uma atividade de criao, o desenvolvimento de novas formas de amor mundi, o
afrontamento do institudo e a experimentao de novas formas de sociabilidade: o que move
a poltica uma vontade de agir, de transgredir e superar os limites (ORTEGA, 2000, p. 24).
Segundo Arendt (2005), a expresso vita activa sempre teve a conotao negativa no
ocidente de inquietude, dentro de uma tendncia apontada por Rolnik (2006, p. 20) que
valoriza a quietude e recusa as turbulncias da vida em sua natureza de perptuo processo
criativo, assim como menospreza a fragilidade desses processos. Assim, a inquietude, como
resultado da ao de foras que produzem incmodos que nos implicam, tem um valor
poltico muito importante, o de propulso, o de uma fora motriz que faz agir, que nos tira de

111
A autora lembra das expresses latinas inter homines esse (estar entre homens), para designar viver, e
inter homines esse desinere (deixar de estar entre homens), para designar morrer entre os romanos, um povo
altamente poltico.
81
nossa inrcia sedentria, pe-nos em movimento e nos acopla s vrias formas de
engajamento nas coisas deste mundo (ARENDT, 2005, P. 26).
Essas inquietaes que os negcios do mundo nos produzem tm ressonncia com
o conceito de implicao de Lourau (1993). A implicao fala da relao que se estabelece
entre o sujeito e as coisas do mundo, em que no existem mais dois plos estveis de sujeito
e do objeto mundano, mas uma conexo que desestabiliza os plos da relao num
movimento de mtua transformao. Essa transformao que ocorre, seja por atrao seja
por propagao, d-se quando nas prticas, os encontros fortuitos ou os pequenos
acontecimentos, funcionam como partculas atratoras, produzindo perturbaes ou desvios
(KASTRUP, 2007b). Gabriel Tarde (2007) alegou que s podemos conhecer do mundo aquilo
que com ele temos em comum.
Segundo Ortega (2000), a ao poltica, tal como a define Arendt, tem a propriedade
de produzir subjetividade, pois no espao intersubjetivo da esfera pblica que os sujeitos se
constituem. A pluralidade a condio humana de possibilidade para a ao e por meio
desta e do discurso que os homens se distinguem em suas diferenas. Mas no se trata de
uma viso essencialista da subjetividade, em que ao e discurso seriam modos de
expressar, modos de revelar o sujeito imutvel por trs das aes. No se trata de uma
revelao, mas de uma produo. O sujeito constitui-se de modo coextensivo s suas aes.
Ortega (2000) afirma que agir politicamente arriscar, porque requer coragem para a
experimentao e para iniciar um processo que irreversvel e imprevisvel. S possvel
agir ... se sairmos da esfera da segurana e confrontarmos o novo, o aberto, o contingente,
se aceitarmos o encontro e o convvio com novos indivduos, o desafio do outro, do estranho
e desconhecido, [...] como forma de [...] recriar o amor mundi (ORTEGA, 2000, p. 32).
Nesse sentido, de acordo com Ortega (2000), o agir poltico tem uma dimenso de
acontecimento. preciso lembrar que Arendt distingue a fabricao da ao. Fabricar agir
baseado em clculos de controle dos resultados, supostamente previsveis a partir das
aes. Um exemplo de fabricao na rea da sade so as rotineiras intervenes
unilineares do modelo sintomatolgico, de diagnstico, prescrio e prognstico com o
objetivo definido de esbatimento de determinado quadro sintomtico. O agir poltico, ao
contrrio, a irrupo de algo novo, um acontecimento que quebra o automatismo de
repetio da rotina burocrtica do mundo do trabalho iniciando um processo com desenlace
desconhecido. O acontecimento uma interrupo na mecnica das repeties e a
introduo do acaso e da diferena. Mas no introduz a novidade de modo catico: um frtil
acoplamento entre a consistncia do conhecido e a fragilidade criativa do novo.
O agir humano o nascimento do sujeito poltico. Arendt (2005) utiliza a palavra
milagre para se referir ao poder do acontecimento de interromper processos naturalizados e
considera que a capacidade de produzir milagres e transgredir limites inerente ao agir
82
humano. Mas, segundo Ortega (2000), contra esse potencial do agir e do pensar humano,
ergueu-se toda a tradio filosfica ocidental com a inteno de acabar com o imprevisvel,
de domesticar o novo e o desconhecido, estabilizando os assuntos humanos pela criao do
que o autor chama de ordem antipoltica.
Ortega (2000) disse que Arendt no tinha a inteno de prescrever como uma norma
universal o uso do agir poltico. Ao invs disso, o que Arendt fez foi, atravs de um apelo
retrico, demonstrar como prazenteiro esse envolvimento nos negcios do mundo e a
alegria que acompanha as experimentaes e o gozo que produz estar implicado nessa
condio fundamental da existncia humana que a ao poltica.
Isso muito interessante, pois permite pensar o agir poltico nas prticas itinerantes,
no como mais uma prescrio moral sobre os trabalhadores, mas como um convite para
uma nova relao com o trabalho, baseada no prazer da experincia e da ao, na
responsabilidade e no amor para com os negcios do mundo. E tambm a uma nova relao
com os usurios, que passam a ser coatores polticos.
Por mais que o deslocamento das prticas de sade para o territrio de vida dos
usurios corra o risco de instaurar mecanismos de controle a cu aberto, se tomarmos o
exemplo das polticas de Sade Mental, inegvel que existe um ganho poltico, porque o
manicmio um lugar em que se estabelece um estado de dominao. Segundo Foucault
(2006), a dominao ocorre quando as relaes de poder se imobilizam e fica bloqueada
qualquer possibilidade de reverso do movimento. Nesse sentido, possvel pensar que a
Reforma Psiquitrica, ao abolir o manicmio, destitui estados de dominao e instaura um
novo campo de possibilidades para as relaes de poder. Quando as relaes de poder se
colocam novamente em movimento, a luta se contextualiza em termos do exerccio de
prticas de liberdade.
As aes de sade deslocam-se para o territrio dos usurios e o territrio um
espao poltico por excelncia. Segundo Foucault (2006, p. 277), se h relaes de poder
em todo campo social por que h liberdade por todo lado. Embora as polticas de sade
tambm expressem o exerccio do biopoder, o fato que no territrio as coisas se tornam
mais complexas. Se as estratgias de controle tornam-se sutis e volteis, preciso lembrar
tambm que se ampliam as possibilidades de resistncia dos usurios, suas estratgias para
quebrar cristalizaes e bloqueios nas relaes de poder. O fato que os usurios so
atores polticos que, pela situao de sade ou por determinadas vulnerabilidades, podem
estar jogando com bastante desvantagem os jogos de poder. Pensando desse modo, o
trabalho em sade seria o de cultivar o que Foucault (2006) chama de prticas de
liberdade
112
e, para isso, preciso fortalecer os atores que esto em desvantagem, seja

112
As prticas de liberdade, para Foucault (2006), consistem na ao de praticar a liberdade com tica, enquanto
a tica a forma refletida de liberdade. Nardi e Silva (2005) entendem a tica como o exerccio de
83
cuidando de uma afeco no corpo, seja ajudando a adquirir um direito social ou permitindo a
sada de uma relao afetiva de sujeio, mantendo mveis as relaes de poder.
Por prtica de liberdade no contexto do cuidado possvel entender tanto o agir
poltico dos trabalhadores como a situao desejada de potencializar o usurio como agente
poltico no seu modo de andar na vida, ou seja, ampliar o grau de liberdade com que vive a
sua existncia. Desse modo, o cuidado tambm pode ser entendido como um plano que
constitui trabalhadores e usurios como sujeitos ticos e polticos de suas aes. Pensar o
trabalho desse modo fazer do territrio das prticas um plano no qual os diversos atores
possam, por meio de seus discursos e de suas aes, estilizar a existncia
113
na presena de
outros atores polticos (FOUCAULT, 2006, ORTEGA, 2000).
Assim, de modo indissocivel poltica e tica, soma-se o plano de uma esttica
do cuidado. Esse plano se refere a duas linhas. A primeira , no sentido de uma esttica da
existncia, criar nas prticas a possibilidade de estilizar a existncia como forma de
singularizao frente a normas sociais vigentes e s polticas de subjetivao serializantes
(FOUCAULT, 2006, GUATTARI; ROLNIK, 1986). A segunda no sentido de conceber o
cuidado como inveno de vida ou de criao das condies de possibilidade para a
existncia, como defendem os tericos da desinstitucionalizao (ROTELLI et al, 1992). As
duas linhas esto ligadas ao que Guattari (1992, p. 130) denomina potncia esttica do
sentir. Concebendo as prticas de cuidado sobre o prisma do paradigma esttico proposto
pelo autor, poltica, tica e esttica so trs planos indissociveis. Poltica como movimento
do corpo na ao em liberdade; a tica como movimento do pensamento na crtica aos
modos de existncia; e a esttica como movimento de ampliao da percepo. Trs
componentes importantes na construo de um cuidado territorialmente contextualizado.

problematizao dos modos de existncia, problematizao das formas como o sujeito se constitui na relao
consigo e na relao com o mundo.
113
No sentido de Foucault (2006), de criar uma esttica de existncia, conforme A tica do cuidado de si como
prtica de liberdade.
84
3: O TERRITRIO COMO CAMPO INTENSIVO DAS PRTICAS DE CUIDADO


3.1 O problema da percepo do movimento


Para falar sobre a itinerncia, precisamos primeiro pensar sobre o problema da
percepo do movimento. Bergson (2006) considera um erro confundir o movimento com
aquilo que se percebe estritamente no extenso percorrido. Um trabalhador da sade sai da
UBS, o ponto A, e vai at a casa de um usurio, ponto B. Do ponto A ao B podemos dizer
que o trabalhador percorreu dez quadras, contando cada esquina que ele atravessou.
Segundo o autor, com esse clculo no estamos apreendendo a natureza do movimento,
estamos apenas medindo o espao percorrido por um mvel, as suas paradas ou as
passagens por pontos estticos. Ou seja, ns estamos confundindo o movimento com um
plano esttico. Como poderia o movimento aplicar-se sobre o espao que percorre?,
pergunta o autor (BERGSON, 2006, p. 164).
que, para Bergson (2006, p. 165), o movimento a prpria realidade e o que
percebemos como esttico um efeito semelhante ao que ocorre quando, em duas linhas
paralelas de trem, um passageiro de uma linha tem a impresso de ver um passageiro da
outra linha parado atrs de sua janela, enquanto ambos esto em movimento. Desse modo,
perceber um objeto como imvel uma questo de ajuste de velocidades e direes dos
mveis. O autor considera que pelas necessidades prticas dos automatismos do cotidiano
apenas a percepo da imobilidade que guardamos e dela fazemos um absoluto.
Segundo o autor, num deslocamento, no o movimento que nossa percepo e
ateno costumam apreender, so as prprias posies, aquela que o mvel deixou, aquela
que ele assumir, aquela que ele assumiria caso parasse no meio do caminho (BERGSON,
2006, p. 165), porque precisamos da imobilidade para tentar compreender o movimento.
Nossa percepo, presa condio de mero auxiliar do replicar mecnico das aes
cotidianas, constantemente recortada pelas necessidades da vida prtica.
Antecipadamente classifica e etiqueta os objetos percebidos: mal olhamos o objeto, basta-
nos saber a que categoria pertence (BERGSON, 2006, p. 158). pelas margens do rio que
pensamos compreender seu fluxo. Nesse sentido, para o autor, o papel do pensamento
ampliar a percepo do real por meio de um deslocamento da ateno e romper com certos
hbitos de pensar e de perceber que se nos tornaram naturais (BERGSON, 2006, p. 163).
Segundo o autor, diante do espetculo dessa mobilidade universal, alguns dentre ns
sero tomados de vertigem. Esto habituados terra firme; no conseguem se acostumar ao
jogo e ao balano do mar. Precisam de pontos fixos aos quais fixar a vida e a existncia
85
(BERGSON, 2006, p. 173) e afirma que necessrio se tranquilizar, pois se olharmos o
movimento e a mudana sem nenhum vu interposto, iremos perceber que o movimento
constitutivo da realidade e o que pode haver de mais slido, substancial e durvel.
Bergson (2006) afirma que todo movimento indivisvel, no pode ser reduzido ou
decomposto segundo a trajetria que desenhou. O fato de podermos tomar o espao e dividi-
lo metricamente, como a um tabuleiro de xadrez, no significa que possamos fazer isso com
o movimento. Mesmo que uma caminhada, por exemplo, seja uma srie de atos indivisveis,
(um passo depois do outro), no possvel decompor a caminhada segundo os critrios de
uma outra lei, como a do espao percorrido, em que podemos reter as posies assumidas,
mas no as transposies. Do mesmo modo, o movimento no implica a existncia de um
mvel, no precisa do suporte de coisas que se movam, mesmo porque, segundo o autor,
no existe um objeto inerte ao qual o movimento possa vir a se somar. Bergson (2006, p.
171) indaga: O que o mvel ao qual o nosso olho vincula o movimento como que a um
veculo? Simplesmente uma mancha colorida, que sabemos bem que se reduz, em si
mesma, a uma srie de oscilaes extremamente rpidas. Porque o real a prpria
mobilidade, num devir universal.
Se agora passamos a considerar a aparente imobilidade de um atendimento sentado
em uma cadeira ou sobre um leito, um arranjo efmero entre diversas mobilidades, mera
questo de ajuste entre velocidades e trajetrias, preciso pensar: numa prtica itinerante,
qual a amplitude do leque em termos de qualidades de movimentos que est em causa?
Podemos concluir que o movimento no plano espacial perde sua importncia diante do fluxo
torrencial da realidade. Supomos, a partir daqui, que o movimento no plano espacial guarda
uma importncia relativa em dois aspectos: como valor descritivo e como fator de exposio.
Valor descritivo porque transforma o corpo num mvel facilmente identificado por nossa
percepo habitual. Fator de exposio porque ao se deslocar, os trabalhadores se expem
tanto complexidade movente de um territrio como aos acidentes e imprevistos dos
itinerrios. Perceber o devir universal perceber que no se est em movimento sobre um
territrio esttico, mas que os percursos se desenham num territrio vivo e complexo, um
campo movente de intensidades.


3.2 A complexidade movente do territrio


A restituio de uma existncia em sofrimento complexidade que lhe inerente,
como nos processos de desinstitucionalizao, assim como a contextualizao das prticas
complexidade do territrio de existncia dos usurios na produo de um cuidado integral,
86
requerem ferramentas para pensar e agir na complexidade. Julgamos que o conceito de
rizoma um modo possvel de pensar a multiplicidade movente do territrio.
O rizoma proposto por Deleuze e Guattari (1995) como antdoto ao secular modelo
da rvore, to enraizada no pensamento ocidental. O pensamento arborescente o
pensamento binrio, das hierarquias e das dicotomias. o pensamento que busca uma
origem, uma centralidade, uma causa ancestral como chave explicativa de todos os
processos da existncia. O rizoma, ao contrrio, no tem incio nem fim. No possui um
ponto de origem ou princpio centralizador. O ponto de partida sempre o meio, a partir do
qual o rizoma cresce e transborda, constituindo multiplicidades. Os autores descrevem
alguns princpios de seu funcionamento.
O primeiro e segundo princpios so conexo e heterogeneidade. O rizoma conecta
um ponto a qualquer outro ponto e cada um de seus traos no remete necessariamente a
traos de mesma natureza: um rizoma conecta regimes de signos diversos, incluindo regimes
de elementos assignificantes, ao contrrio da rvore que fixa uma ordem estrutural. Num
rizoma ... cadeias semiticas de toda natureza esto a conectadas a modos de codificao
muito diversos, cadeias biolgicas, polticas, econmicas etc., colocando em jogo no
somente regimes de signos diferentes, mas tambm estatutos de estados de coisas
(DELEUZE; GUATTARI, 1995, p. 15). Nesse sentido, no h uma separao entre os
agenciamentos coletivos de enunciao e os agenciamentos maqunicos, pois o rizoma
conecta as cadeias semiticas com as maquinarias sociais, as organizaes de poder e os
movimentos sociais.
O terceiro princpio o da multiplicidade. Ela rizomtica e no possui nem sujeito
nem objeto, nem uma unidade centralizadora, mas determinaes, grandezas e dimenses.
Na medida em que uma dimenso vai crescendo numa multiplicidade, ela muda sua
natureza, pois as possibilidades de combinao tambm crescem. Se numa estrutura
arbrea existem pontos ou posies, num rizoma s existem linhas. Um rizoma no
passvel de sobrecodificao, que reduza a multiplicidade a algum tipo de unidade fora da
dimenso das linhas que o constituem. As multiplicidades formam um plano de consistncia
de dimenses crescentes, segundo o nmero de linhas que se agenciam nele (DELEUZE;
GUATTARI, 1995).
O quarto princpio o de ruptura assignificante. Em contraposio aos cortes
significantes que separam as estruturas, um rizoma pode ser rompido em qualquer parte e
ser retomado em qualquer outra linha. O rizoma compreende linhas de segmentaridade nas
quais ele territorializado, organizado e significado, mas contm tambm linhas de
desterritorializao pelas quais foge sem parar. H ruptura cada vez que as linhas
significantes eclodem em uma linha de fuga. Mas essa linha de fuga parte integrante do
rizoma. Deleuze e Guattari (1995) usam como exemplo de conexo transversal entre linhas
87
diferentes a evoluo aparalela entre a vespa e a orqudea. A orqudea cria uma imagem de
vespa e atrai esta, que passa a funcionar como uma pea de seu aparelho de reproduo,
transportando seu plen at outras orqudeas. Duas sries heterogneas, uma srie vegetal
e outra srie animal, uma linha rompe de uma das sries num movimento de
desterritorializao e se reterritorializa em outra srie num agenciamento criativo.
O ltimo princpio o de cartografia. Ela ope-se ao decalque que inerente ao
pensamento arborescente, com suas noes de um eixo gentico ou de uma estrutura
profunda, que s reproduzem cristalizao de codificaes e decalques reproduzveis ao
infinito. Decalcar reproduzir as cristalizaes, a partir de uma estrutura que sobrecodifica:
A rvore articula e hierarquiza os decalques, os decalques so como folhas da rvore
(DELEUZE; GUATTARI, 1995, p. 21). O decalque estabiliza e neutraliza as multiplicidades
introduzindo e propagando as redundncias e retratando apenas os pontos de estruturao
e bloqueio. O rizoma, ao contrrio, traa uma cartografia, desenha uma mapa mvel que
contribui para a conexo entre os campos. Desse modo, no exemplo da vespa e da
orqudea, no se trata de a orqudea ter feito um decalque da vespa, mas sim que as duas
desenham uma cartografia prpria na multiplicidade de um rizoma.
A principal caracterstica de uma cartografia que ela se volta para um campo
experimentao no real. Pode ser desenhada como uma obra de arte ou como uma ao
poltica. Antigamente no existiam satlites para compor os mapas e os gegrafos ou
navegadores realizavam suas cartografias no movimento de suas expedies, percorrendo
litorais, penetrando rios, atravessando vales e florestas, serpenteando as montanhas. O
desenho do mapa ia se compondo e mudando conforme os deslocamentos de um ponto a
outro e os acidentes geogrficos encontrados no percurso.


O mapa aberto, conectvel em todas as suas dimenses, desmontvel,
reversvel, suscetvel de receber modificaes constantemente. Ele pode
ser rasgado, revertido, adaptar-se a montagens de qualquer natureza, ser
preparado por um indivduo, um grupo, uma formao social. (DELEUZE;
GUATTARI, 1995, p. 22).


Um mapa tem mltiplas entradas enquanto o decalque retorna sempre ao mesmo
ponto e, como diz Rolnik (2006, p. 65), numa cartografia, todas as entradas so boas,
desde que as sadas sejam mltiplas. Segundo Deleuze e Guattari (1995), como um
princpio de mtodo, preciso remeter sempre os decalques complexidade de um rizoma,
e no o contrrio. Porque o decalque da rvore e o mapa do rizoma coexistem e no se
trata de um dualismo maniquesta. Os rizomas cruzam suas linhas com as razes das
rvores e se confundem com elas. Existem ns de arborescncias nos rizomas, empuxos
88
rizomticos nas razes (DELEUZE; GUATTARI, 1995, p. 31). Pois, assim como as
multiplicidades se enrazem em totalizaes e as linhas de fuga terminam por reproduzir
aquilo que desmancham, qualquer elemento de uma rvore pode iniciar a produo de um
novo rizoma: no corao de uma rvore, no oco de uma raiz ou na axila de um galho (p.
24).
Esse ponto importante para pensar o trabalho nos territrios existenciais. Ter como
princpio de mtodo remeter os decalques ao rizoma, tentar perceber quais linhas
persistem nas territorialidades endurecidas e nas existncias estagnadas, mesmo
subterrneas, continuando a fazer obscuramente rizoma (DELEUZE; GUATTARI, 1995, p.
24). usar o mapa para colocar os impasses em perspectiva e poder visualizar as rotas de
fuga, perceber que operaes transformadoras so possveis, que raiz estratificada se pode
romper, que novas conexes se pode fazer, que agenciamento entre fluxos semiticos,
materiais e sociais possvel. Nesse ponto, Zourabichvili (2004) faz um alerta de prudncia.
O rizoma to generoso quanto cruelmente seletivo. Porque, por mais improvveis que
possam ser as conexes entre linhas de natureza to diversa, o rizoma s se amplia onde
determinados efeitos tm lugar. No qualquer conexo que produtiva.
Nesse sentido, no trabalho no campo da sade, to repleto de estruturas arbreas em
suas teorias e prticas, trata-se de estrategicamente adotar uma postura rizomrfica: Ser
rizomorfo produzir hastes e filamentos que parecem razes, ou melhor ainda, que se
conectam com elas penetrando no tronco, podendo faz-las servir a novos e estranhos usos
(DELEUZE; GUATTARI, 1995, p. 24). poder agir entre os galhos molares estabelecidos
pelas polticas pblicas de sade, como os programas verticais da ESF, de modo a explorar
a molecularidade desses interstcios e o potencial de conexo de suas linhas rizomticas.
A cartografia uma estratgia do pensamento e da percepo para o movimento
nesses territrios que no so extensos estticos, mas plats
114
zonas de intensidade
contnua compostos por uma multiplicidade que se conecta por linhas a outros plats,
formando um rizoma.


3.3 Princpios de cartografia para uma prxis territorial


A cartografia tem sido utilizada como estratgia de estudo no mbito da subjetividade,
no qual tem se destacado seu potencial como interveno de campo nas prticas sociais

114
A noo de plat tomada de Gregory Bateson e entendida por Deleuze e Guattari (1995, p. 33) como
uma regio contnua de intensidades, vibrando sobre ela mesma, e que se desenvolve evitando toda orientao
sobre um ponto culminante ou em direo a uma finalidade exterior.
89
(KASTRUP, 2007b, 2007c). Rolnik (2006) afirma que os relevos formados pelas paisagens
psicossociais tambm podem ser cartografados. Deleuze e Guattari afirmaram que uma
cartografia pode ser traada como ao poltica (1995)
115
.
Assim entendemos que alguns elementos ligados ao uso da cartografia como
estratgia de produo de conhecimento podem ser de inestimvel valor para as
intervenes nas prticas de cuidado no territrio. Pois, como afirma Kastrup (2007b), a
cartografia sempre de um territrio existencial, j que no possvel dissociar a
subjetividade de suas conexes com o mundo, sua rede processual de produo. Por isso, a
cartografia no uma estratgia histrica, mas geogrfica e transversal. Segundo a autora, a
preferncia pela geografia est no entendimento que a processualidade ocorre de um
agenciamento de vetores, foras e linhas que atuam simultaneamente, sempre em
movimento. Desse modo, configuram um rizoma, que o campo intensivo no qual a
subjetividade se produz numa relao criativa.
Dos elementos da cartografia destacamos como importantes instrumentos para uma
prxis no territrio o critrio esttico, o princpio tico, a modulao da percepo e o
funcionamento da ateno na insero do cartgrafo em campo.
Rolnik (2006) diferencia a cartografia da representao de um todo esttico. A
cartografia um traado que acompanha os movimentos de transformao na paisagem. A
autora considera tarefa primordial do cartgrafo dar voz s afeces que pedem passagem
e, para isso, necessrio que esteja mergulhado nas intensidades do tempo-espao que
percorre, sempre atento s diversas linguagens que possam servir de matria-prima para o
traado de uma cartografia que coloque em perspectiva os problemas de determinado
territrio existencial.
Segundo Rolnik (2006), a cartografia ocupa-se das estratgias do desejo no campo
social como so os movimentos sociais, as transformaes nos modos de sensibilidade e
as manifestaes, como a violncia e os quadros clnicos. Para esse fim, o cartgrafo faz
uso de matrias de qualquer frequncia, linguagem ou estilo, tudo o que servir de matria
para produo de sentido. Seu critrio esttico decidir que matrias de expresso podem
formar composies que tornem possvel dar expresso s intensidades que pedem
passagem e que podem criar ou ampliar territrios existenciais.
A esse critrio esttico, a autora acrescenta um princpio tico: o que interessa ao
cartgrafo ... nas situaes com as quais lida o quanto a vida est encontrando canais de
efetuao (ROLNIK, 2006, p. 68). A tica do cartgrafo sustentar o movimento de
expanso da vida. Essa tica do cartgrafo se acopla concepo de sade em
Canguilhem e a todas as prticas de sade que operam sob a consigna em defesa da

115
Lancetti (2006b), ao falar sobre a clnica peripattica, afirmou que os conceitos de cartografia, assim como o
de agenciamento, tm uma riqueza muito grande a ser explorada pelas prticas clnicas.
90
vida
116
. Em relao poltica, Rolnik (2006) afirma que a cartografia ocorre no plano da
micropoltica por incidir na dimenso das polticas de subjetivao e na ampliao do
alcance do desejo como produtor de constelaes existenciais.
Kastrup (2007c) afirma que a cartografia tem um carter poltico de interveno,
porque ao fazer o mapa de um campo de foras, o cartgrafo conduzido pelo desejo de
produzir inflexes no estado de coisas. Quando so detectadas e evidenciadas certas linhas
que se encontram presas, bloqueando o movimento, ou linhas que se encontram soltas,
pedindo um novo agenciamento para tornar mais consistente os territrios existenciais, ao
trabalhar sobre essas linhas, o cartgrafo incide nos processos de produo de
subjetividade. Liberando os fluxos, produzindo novas conexes e desta forma atualizando
virtualidades. Outra ideia poltica fundamental da cartografia que no se compem mapas
sobre determinados grupos e seus territrios, mas com esses grupos que se desenha um
traado do plano coletivo de foras que formam seus territrios existenciais.
Segundo Rolnik (2006), o que define a prtica de um cartgrafo o exerccio de sua
sensibilidade. Pois, para cartografar territrios existenciais e atingir suas intensidades, ele
precisa fazer um uso especial de sua percepo. Ele precisa entrar em um estado intensivo,
no qual pode afetar e ser afetado pela dinmica das ondas e vibraes das intensidades que
se produzem num territrio. Segundo a autora, acessar esse estado intensivo fazer do
corpo um corpo vibrtil.
Para atingir o plano intensivo, o cartgrafo no deve temer movimentaes. Deixa
seu corpo vibrar todas as frequncias possveis e fica inventando posies a partir das quais
essas vibraes encontrem sons, canais de passagem, carona para a existencializao
(ROLNIK, 2006, p. 66, [grifos da autora]). O corpo vibrtil precisa produzir um olhar hbrido,
um composto formado por um olho molar e outro molecular para poder perceber a tenso
criativa que se produz no ritmo das estabilizaes e desestabilizaes, entre as formas
constitudas e os fluxos que lhe constituem, entre os ns da rvore e as linhas do rizoma.
Para Kastrup (2007a, 2007b), o cultivo da atitude atencional pode tornar o cartgrafo
apto a acessar o plano das intensidades. Deleuze (2009) fala que a postura de um animal
territorial um constante estar espreita. Um animal territorial est sempre espreita da
emergncia de algum signo que evidencie um acontecimento e exija o disparo de alguma
operao. Do mesmo modo, segundo Kastrup (2007c), o cartgrafo, ao se imiscuir em
determinado territrio existencial, parte antes de tudo em busca de signos, portanto deve
manter essa atitude espreita. Os territrios existenciais so compostos por regimes de
signos, cada um com sua lgica e sua semitica. Os cruzamentos dos regimes de signos
ajudam a entender a configurao de um territrio. A autora usa como exemplo alguns

116
A autora afirma que, nessa defesa radical da vida, o cartgrafo deve saber ser cruel quando percebe que
reatividade das foras comea a agir na destruio de si e do outro.
91
regimes que, de algum modo, esto sempre presentes nas prticas de sade: signos
religiosos, familiares, de violncia e sexuais.
O mapa o desenho de um campo problemtico composto pelos signos. Como so
eles que demarcam os limites de um territrio, por meio deles que seus limites podem ser
ampliados. Eles so ao mesmo tempo os limites e os possveis pontos de abertura do
territrio. Os signos so frutos de um encontro, so pontos de intensidade que afetam e
foram a pensar
117
. Eles so ndice de uma urgncia que emerge no territrio, seja a
existncia de um n a ser desatado seja uma linha solta que pode realizar conexes
produtivas para reativar os processos de inveno (KASTRUP, 2006c). A ateno a esses
pontos de intensidade o que Eirado e Passos (2004) definem como estar receptivo s
exigncias de criao, s virtualidades que assombram e transbordam, ao que existe de
excesso nas formas atuais e pede passagem para um novo devir. Detectar o reservatrio
virtual de sade naquilo que Gabriel Tarde (2007) chama de foras expectantes, que esto
adormecidas, mas que tm uma avidez de vida e o potencial de atingir um estado desperto
de foras vivas.
Mas, para estar receptivo ao encontro com os signos, Kastrup (2007a, 2007c) aponta
a necessidade de cultivar uma ateno que ao mesmo tempo flutuante, concentrada e
aberta ao presente, capaz de entrar em sintonia fina com as intensidades do territrio
existencial. Essa uma tarefa muito difcil, pois nossos sentidos costumam estar obturados
pela atividade da recognio
118
, que torna a ateno seletiva e sensvel apenas s formas,
afastando-nos do presente e nos conduzindo aos esquemas j conhecidos.
Essa sintonia fina com as intensidades do presente requer um esforo constante
para suspender o saber e refrear a recognio, porque a ateno como um exerccio de
seleo de informaes impede a cartografia. Na cartografia, o funcionamento da ateno
no se d em ... atos de focalizao para preparar a representao das formas de objetos,
mas se faz atravs da deteco de signos e foras circulantes, ou seja, de pontas de
processo em curso (KASTRUP, 2007a, p. 15). Desse modo, cartografar requer uma atitude
atencional de outra qualidade, uma ateno que deixe de procurar elementos especficos e
esteja aberta aos encontros e suas afetaes em um estado de ativa receptividade ao que
emerge no campo, no caindo nem num relaxamento passivo, nem numa rigidez controlada
(KASTRUP, 2007a).

117
Deleuze (2006, p. 315), em Diferena e Repetio, define as qualidades expressivas como signos que
fulguram na abertura de uma diferena.
118
A autora afirma que a ateno seletiva e a recognio so centrais na poltica cognitiva realista. Poltica
cognitiva definida por Kastrup (2007a, p. 15, 16) como ... um tipo de atitude ou de relao encarnada no
sentido de que no consciente, que se estabelece com o conhecimento, com o mundo e consigo mesmo.
Tomar o mundo como fornecendo informaes prontas para serem apreendidas uma poltica cognitiva realista;
tom-lo como uma inveno, como engendrado conjuntamente com o agente do conhecimento, outro tipo de
poltica, que denominamos construtivista. Por ser uma posio epistemolgica dominante, o realismo cognitivo
acaba sendo incorporado como atitude natural.
92
Kastrup (2007a) define quatro variedades no funcionamento atencional do cartgrafo:
o rastreio, o toque, o pouso e o reconhecimento atento. O rastreio uma varredura do
campo, que tem como alvo elementos mveis ou alvos em variao contnua. uma
ateno movente para acompanhar mudanas de posio, de velocidade e de ritmo,
rastreando signos de processualidade. O toque quando a atitude atencional se depara
com um ponto de intensidade, uma rugosidade do ambiente que denuncia um processo em
curso, que requer uma nova ateno concentrada. quando as orelhas do lince se ouriam.
A importncia do toque est na localizao de traos intensivos que podem desenterrar uma
linha rizomtica.
O pouso quando a percepo realiza uma parada e o campo se fecha, produzindo
um novo territrio de observao. A ateno muda de escala e se constitui outra janela
atencional. A autora toma de Vermersch a noo de janela atencional para diferir os quadros
de apreenso
119
. Esse autor descreve cinco janelas: joia, pgina, sala, ptio e paisagem,
onde cada janela cria um mundo e cada uma exclui momentaneamente as outras, embora
outros mundos continuem copresentes (KASTRUP, 2007a, p. 19). A janela joia a ateno
focada e minuciosa da ourivesaria, do cirurgio e das bordadeiras. Ela torna mais intenso o
enquadre e inibi as bordas do campo perceptivo. A pgina j permite um pequeno
movimento de orientao no campo perceptivo. Na sala existe o movimento entre o foco e
uma multiplicidade de elementos com graus variados de nitidez. A janela ptio a ateno
do caador, envolve a atividade de deteco e a atitude atencional das atividades de
deslocamento e orientao. A paisagem um voo panormico capaz de estabelecer uma
conexo entre elementos distantes.
Por fim, o reconhecimento atento quando o cartgrafo atrado por algo e se
aproxima para ver o que est acontecendo. Kastrup (2007a) utiliza a distino de Bergson
entre reconhecimento automtico e reconhecimento atento. O primeiro , por exemplo,
deslocar-se com desenvoltura por um territrio conhecido sem prestar ateno ao caminho.
Mas, como na cartografia se trata justamente de produzir algum conhecimento no percurso
realizado, ela requer um deslocamento com reconhecimento atento do terreno, aos seus
contornos singulares, sem a interferncia dos compromissos da ao. No reconhecimento
atento no h um movimento linear, como na recognio, de rebater a percepo numa
imagem ou esquema prvio. Com a suspenso do automatismo sensrio motor, a memria
e a percepo passam a trabalhar juntas, produzindo mltiplos circuitos, que vo ampliando
a cognio e resultam em diferentes construes.

119
Segundo esse autor, a janela atencional a organizao momentnea de um campo, um horizonte e uma
periferia, a partir de um centro mais pregnante. Segundo Kastrup (2007a), a noo de movimento essencial
nesse conceito, porque enfatiza a mobilidade da ateno em cada janela e o movimento da ateno de uma a
outra janela.
93
interessante que Kastrup (2007a) recorra ao procedimento de suspenso do
mtodo de reduo fenomenolgica de Husserl para pensar o esforo de interromper a
atividade recognitiva. Na fenomenologia de Husserl, suspenso a desmontagem da atitude
natural e foi justamente esse o procedimento que Basaglia utilizou para elaborar o conceito
de desinstitucionalizao e colocar a doena mental entre parnteses. Ele afirma que
preciso suspender a racionalidade linear da psiquiatria nas prticas de cuidado, pois para ter
acesso subjetividade do louco necessrio suspender todas as racionalidades referidas
loucura.
As aes pautadas pela desinstitucionalizao, assim como exigem a suspenso da
recognio para poderem se conectar com algo diferente da cristalizao de uma
localizao identitria, tambm requerem um tipo especial de ateno ao territrio
existencial dos usurios. Do mesmo modo, a integralidade exige uma amplitude de olhar
sobre o territrio e um tipo de ateno em sua processualidade para perceber a tnica da
necessidade em uma intensidade que emerge no cipoal de complexidade do territrio. Seja
uma relao que se tornou opressora, um modo de ser despotencializado diante da vida,
uma afeco no corpo ou um direito social obstrudo.
A importncia dos princpios da cartografia para a operacionalizao das prticas de
cuidado no territrio no reside apenas no seu potencial de ativar a percepo na apreenso
das linhas e dos ns problemticos que compem um territrio existencial. Sua importncia
est, sobretudo, no seu carter de interveno, no seu potencial de criar ou ampliar
territrios existenciais ao liberar canais estancados e dar passagem a intensidades
bloqueadas. A cartografia um exerccio poltico de colocar em perspectiva os limites de um
territrio, evidenciado pelos seus ns, apontando os caminhos possveis para a ampliao
de suas fronteiras em defesa dos movimentos de expanso da vida.


3.4 A itinerncia como ethos do cuidado


Para pensar a itinerncia como um ethos do cuidado, um modo de estar e de se
mover no territrio produzindo sade, gostaramos de retomar o conceito da equipe itinerante
da Penso Nova Vida. Seguindo o texto que a equipe construiu em cima de suas
experincias, podemos decompor seu conceito de itinerncia nas prticas de cuidado em
quatro elementos: 1) O movimento realizado no ato de ir ao encontro do usurio; 2) Os
movimentos que os trabalhadores produzem ao acompanhar o usurio no processo de
construir seu pertencimento a um territrio; 3) O movimento de desestabilizao que a
inveno de novos caminhos produz no pensamento e no real social (NETO et al, 2004).
94
O primeiro elemento do conceito agrupa um nmero enorme de experincias e no
pode diferenciar as prticas itinerantes que operam sob a gide dos princpios do SUS,
principalmente a desinstitucionalizao e a integralidade, de prticas meramente higienistas,
como as do sanitarismo campanhista da Primeira Repblica. O segundo e o terceiro
elementos j demarcam uma diferena. No se trata mais de um simples pragmatismo de
acesso com o objetivo de alcanar fisicamente os usurios, o que pode estar tanto a servio
do controle de populaes como da promoo de sade. Trata-se do movimento poltico de
agir em contato com os elementos do territrio do usurio, afetando de algum modo esse
territrio e sendo afetado por sua complexidade.
O primeiro elemento do conceito aponta para um movimento num plano extenso.
um fato que a itinerncia como modo de operacionalizar as prticas implica o movimento
sobre um plano espacial. E, produzir um deslocamento que se d estritamente no plano
espacial, pode resultar apenas na ampliao da extenso de cobertura de um modelo de
ateno, como o sintomatolgico, e no implica necessariamente alguma mudana nas
prticas. J o segundo e o terceiro elementos apresentados apontam para a produo de
movimentos de outra qualidade, movimentos que produzem algum tipo de diferena, seja na
vida do usurio, seja no corpo social, no pensamento do trabalhador ou no plano das
prticas.
Como afirmamos anteriormente, o movimento no plano espacial guarda uma
importncia relativa como fator de exposio. Fator de exposio porque, ao se deslocar, os
trabalhadores se expem tanto complexidade movente de um territrio como aos afetos,
acidentes e encontros dos itinerrios que produzem desestabilizaes. A exposio
complexidade do territrio contribui para a construo da integralidade do cuidado, assim
como a desestabilizao produzida pelos imprevistos contribui para a desinstitucionalizao
das prticas. O primeiro nvel de exposio territorializa o pensamento aos modos de vida
dos usurios, contextualizando as prticas de cuidado. O segundo nvel de exposio
desterritorializa o pensamento possibilitando a inveno de sadas criativas, a criao de
linhas de fuga.
Esse um campo de possveis que a itinerncia constitui para a tica do cuidado no
territrio traar, a partir do fator de exposio, um plano intensivo que permita explorar a
potncia poltica do movimento. Um plano que no restrinja o movimento extenso da
cobertura da ateno, mas tambm amplie a possibilidade de produzir mudana nas prticas
e no real social ao deslocar a natureza do prprio movimento. A seguir nos deteremos nas
qualidades dos movimentos que se pode depreender a partir do segundo e do terceiro
elementos do conceito acima exposto.


95
3.4.1 A composio de territrios existenciais


Em seu segundo elemento, o conceito da Equipe Itinerante da Penso Nova Vida
considera itinerncia a movimentao que os trabalhadores produzem ao acompanhar os
usurios no processo de construir seu pertencimento a um territrio. No possvel pensar
esse processo de pertencimento como uma vinculao unilateral de um sujeito a um
territrio naturalizado, pois como indica o terceiro elemento do conceito de itinerncia, nesse
processo o prprio territrio vai se desestabilizar. Como lembram os autores da
desinstitucionalizao, para fazer caber a diferena no corpo social necessrio um
trabalho inventivo de projetos de vida e de novos regimes de sociabilidade. Esse um
componente esttico do trabalho itinerante: acompanhar os usurios na apropriao dos
meios para constituir ou ampliar seus territrios de existncia
120
.
Um territrio, segundo Deleuze e Guattari (1997a), produto de um processo de
territorializao dos meios e dos ritmos. Quando os meios e os ritmos adquirem valores
expressivos, passam a compor um sistema semitico, um regime de signos.


Precisamente, h territrio a partir do momento em que componentes de
meios param de ser direcionais para se tornarem dimensionais, quando
eles param de ser funcionais para se tornarem expressivos. H territrio a
partir do momento em que h expressividade do ritmo. a emergncia de
matrias de expresso que vai definir o territrio. (DELEUZE; GUATTARI,
1997b, p. 121).


So as qualidades das matrias de expresso
121
que produzem territrio, as
qualidades dos componentes do meio e a expressividade dos ritmos. As matrias de
expresso so elementos de apropriao subjetiva no sentido de que elas desenham os
contornos do territrio que pertencer ao sujeito, que as carrega no corpo, as produz ou as

120
Os territrios existenciais so formados por regimes de signos: seus limites no so espaciais, mas
semiticos. Segundo Canguilhem (1992. p. 17), ... o ser vivo no uma mquina que responde por movimentos
a excitaes, um maquinista que responde a sinais por meio de operaes. Cada ser vivo constri um mundo
prprio na relao que estabelece com o seu meio, atravs de sua atividade perceptiva. O autor se apoia na
distino que Uexkll faz entre os termos Umgebung e Umwelt. Umgebung o meio banal, enquanto Umwelt o
mundo prprio do ser vivo, de seu comportamento, que cada organismo compe para si como caracterstica
inerente prpria vida. O Umwelt forma um conjunto de excitaes, com valor de significado e sinais. Pois no
basta que uma excitao seja produzida em um meio geogrfico, preciso que ela seja captada pelo aparelho
perceptivo de um animal, tendo um valor de sinal. Deleuze e Guattari (1997a, p. 145) chamam esses sinais de
matrias de expresso, que pressupem uma percepo que as discerne, as seleciona.
121
Na natureza, podemos observar como cores, cantos e gestos se tornam matrias de expresso. As cores que
produzem certos animais so estados de membrana que esto ligados ao funcionamento fisiolgico. A cor
funcional e transitria quando est ligada a alguma operao como a reproduo, a luta ou a fuga. Mas se torna
expressiva quando adquire tanto uma constncia temporal como um alcance espacial. Assim a cor passa a ser
uma marca territorializante (DELEUZE; GUATTARI, 1997a).
96
utiliza. Essas qualidades expressivas tm uma objetividade prpria no territrio que elas
desenham: entram em relaes mveis umas com as outras, as quais vo exprimir a
relao do territrio que elas traam com o meio interior dos impulsos e o meio exterior das
circunstncias (DELEUZE; GUATTARI, 1997a, p, 124, [Grifos dos autores]).
Para que as qualidades tomem a consistncia expressiva, necessrio que, alm do
alcance espacial, mantenham uma constncia temporal. pelo conceito de ritornelo
122
que
os autores vo pensar a dimenso temporal dos processos de territorializao como um
movimento musical cclico de variao infinita. Porque territorializar, segundo os autores,
musicalizar o meio, compor melodias por intermdio das matrias de expresso e ritmos,
por meio da repetio peridica dos componentes do meio, costurando blocos de espao-
tempo, criando ritmos territoriais e paisagens meldicas (DELEUZE; GUATTARI, 1997a).
O conceito que melhor descreve o singular artesanato de acompanhar um usurio no
processo de apropriao dos meios e de harmonizao dos ritmos na composio de seu
territrio subjetivo o conceito de agenciamento. Ele um modo de pensar essa funo to
presente nas prticas itinerantes, descrita ora como elo que liga partes e ora como produtor
de lao entre realidades difceis de amarrar. Como vimos anteriormente, o trabalhador
itinerante pode ocupar o espao tico entre-disciplinar e, a partir dessa posio paradoxal,
articular matrias de linhas heterogneas. Essa posio, somada ao contato que tem com o
territrio dos usurios, confere ao trabalhador itinerante um lugar estratgico para disparar
agenciamentos.
Um agenciamento ocorre quando se conectam linhas de natureza heterognea e tm
como efeito poltico dar consistncia produo desejante. O agenciamento o modo pelo
qual o desejo como fora em estado bruto se territorializa, porque o desejo requer ser
agenciado para produzir real social (GUATTARI; ROLNIK, 1987). sobre um campo de
desejo que um agenciamento se constitui e pelo agenciamento que se pode explorar a
potncia transformadora do desejo. Como a composio de territrios existenciais no
uma cincia que permita clculos de controle, esse um trabalho que exige uma postura
ativa de experimentao poltica do desejo na busca de conexes que possam articular
linhas heterogneas de um rizoma e disparar o movimento de um agenciamento, que nunca
ter um curso previsvel. Os agenciamentos mantm-se em movimento e vo se deslocando

122
Segundo Zourabichvili (2004), a palavra ritornelo remete ao tema nietzscheniano do Eterno Retorno. Segundo
Deleuze e Guattari (1997a, p. 168), no h o Tempo como forma a priori, mas o ritornelo a forma a priori do
tempo que fabrica tempos diferentes a cada vez. O ritornelo composto por trs aspectos indissociveis, trs
momentos sucessivos ou simultneos. Primeiro o movimento de demarcao de um centro de estabilidade, o
estabelecimento momentneo de um comeo de ordem no caos. Segundo a criao de um em-casa, o traado
de um crculo na fragilidade do centro estvel. Na demarcao do crculo atuam elementos, marcas e referncias
de toda espcie. Esse crculo mantm no exterior as foras do caos, protegendo em seu interior foras de
criao. Terceiro o movimento de abrir o crculo, no em direo s foras do caos que lhe fustigam, mas em
outra regio, na direo de um futuro apontado pela direo do feixe de foras criativas em produo que o
crculo abriga.
97
de um a outro num constante processo de territorializao, desterritorializao e
reterritorializao.
Um agenciamento uma conexo de componentes heterogneos que adquirem
consistncia e produzem um acoplamento de relaes materiais com um regime de signos.
Um agenciamento produz territrio quando alguns signos adquirem valor de propriedade e
passam a demarcar esteticamente os limites de uma apropriao subjetiva. Deleuze e
Guattari (1997a, p. 132) afirmam que o territrio o primeiro agenciamento, a primeira
coisa que faz agenciamento, o agenciamento antes territorial.
O agenciamento o que faz do devir expressivo dos componentes do meio um
territrio
123
, assim como o territrio cria agenciamentos. Ele possui duas dimenses. Por um
lado agenciamento de enunciao e por outro agenciamento maqunico. A primeira
dimenso a sua expresso que comporta um sistema semitico, um regime de signos. A
segunda dimenso o seu contedo, que comporta um sistema pragmtico de aes.
Somente quando h uma relao de pressuposio recproca entre estas duas dimenses,
expresso e contedo, que se pode falar propriamente em agenciamento. Estas duas
faces, contedo e expresso, formam o aspecto de territorialidade dos agenciamentos, mas
um agenciamento tambm comporta linhas de desterritorializao (DELEUZE; GUATTARI,
1997b).
As linhas de desterritorializao so aquelas que podem atravessar e arrastar o
agenciamento, abrindo-o para outros ou complexificando o prprio agenciamento. Porque
assim como a territorialidade dos agenciamentos tem origem nos elementos descodificados
do meio, do mesmo modo o agenciamento pode se prolongar nas linhas de
desterritorializao que engendra. Nessas linhas, o agenciamento apresenta matrias no
formadas, foras e funes livres que podem servir de matria-prima para a inveno
(DELEUZE; GUATTARI, 1997b).
Diferentes tipos de agenciamentos se articulam e se alternam e possuem
componentes que servem como vetor de passagem de um a outro. Os componentes de
passagem formam pontes, acesso e so os responsveis pela formao de novos
agenciamentos no seio de um agenciamento territorial. a partir deste que se parte para
outros agenciamentos, sociais e sexuais (DELEUZE; GUATTARI, 1997b).
Essa noo de componentes de passagem tem importncia clnica, pois de
agenciamento em agenciamento que se constri ou se ampliam territrios existenciais e que
a vida pode seguir seu curso de expanso. Por essa noo os trabalhadores de um
residencial teraputico
124
podem vislumbrar melhor o potencial clnico dos diversos

123
O ritornelo um agenciamento territorial.
124
Os Servios Residenciais Teraputicos, que abrigam usurios egressos de hospitais psiquitricos, so
laboratrios riqussimos de experimentaes polticas sobre a territorialidade humana.
98
elementos expressivos do cotidiano. O cheiro do caf que um usurio aprende a passar
depois de anos de institucionalizao num manicmio produz territrio, um elemento de
agenciamento territorial (ir ao bar de minha escolha, andar pela minha rua, escolher as
marcas de caf e filtro, meu prprio fogo, bule, cozinha, modo de preparo e o cheiro que se
espalha pela minha moradia como uma melodia). O cheiro de caf ultrapassa os limites da
moradia e ganha a rua. A partir da pode facilmente se converter em um componente de
passagem do agenciamento territorial a um outro agenciamento, social ou sexual. Um
vizinho sente o cheiro e vem visitar, um comeo de conversa, comeo de amizade ou incio
de namoro. O cheiro de caf passa a ser um conversor de agenciamento.
Pensando dessa forma os elementos do cotidiano passam a ter outro sentido.
Constituir uma moradia, comprar a toalha que enfeita a mesa, os quadros da parede, as
roupas do corpo e as contas de luz deixam de ser banalidades do dia a dia, meras questes
extraclnicas, e adquirem grande importncia na constituio de um territrio existencial e
na produo de sade. A consistncia
125
de um agenciamento pode emergir dos elementos
mais simples, dos quais extrai toda fora contida nos materiais.
Um territrio existencial no apenas a demarcao de um domnio de apropriao
subjetiva, mas tambm a criao de um estilo do habitar, de um ethos, uma morada. a
criao de um estilo de existncia, de um modo singular de andar na vida
126
. E para criar um
estilo necessrio o estabelecimento de uma distncia crtica, um espao para o movimento
de estilizao. O territrio primeiramente a distncia crtica entre dois seres de mesma
espcie. O que meu primeiramente minha distncia (DELEUZE; GUATTARI, 1997a, p,
127). O estabelecimento de uma distncia crtica
127
tem por funo manter afastadas as
foras do caos, mas tambm a distncia que permite um processo de diferenciao
128
.
No possvel territorializao sem distncia crtica, que no uma distncia mtrica, mas
rtmica.
possvel perceber a importncia dessa noo de distncia crtica ao ouvir os
relatos dos ats que acompanham um usurio que possui um membro da famlia quase
colado em seu corpo, que estabelecem uma relao que torna quase impossvel um
trabalho teraputico. Um at pode levar muitos anos acompanhando um usurio na
construo de uma distncia mnima que permita territorializar seu desejo. Do mesmo modo

125
Tomada de consistncia quando uma multiplicidade de componentes heterogneos deixa de ser um
conjunto discreto e passa a ter consistncia expressiva. Ocorre por meio de uma srie de acoplamentos
rizomticos, densificaes e intensificaes, uma srie de superposies de diferentes ritmos, em que o
importante no impor uma forma, mas enriquecer, tornar consistente, para poder captar foras de maior
intensidade (DELEUZE; GUATTARI, 1997a).
126
Nesse sentido, criar um territrio existencial fazer de si uma obra de arte, como prope Foucault (2006)
numa esttica da existncia.
127
Alm da distncia crtica, um agenciamento territorial tambm tem o seu perodo crtico, que tempo propcio
aos acontecimentos.
128
O distanciamento geogrfico entre exemplares da mesma espcie um elemento importante na especiao,
na diferenciao de um grupo em relao sua espcie original.
99
ocorre quando demandado pela famlia acompanhar um usurio nos primeiros momentos
de engate de um processo de abstinncia. H todo um problema complexo de distncias a
colocado. O usurio fica encurralado entre o buraco negro de um uso destrutivo e todo
aparato policial que se arma em sua volta. Enquanto no existe uma distncia crtica, no h
espao para a criao de um gesto espontneo
129
.
Por ltimo, algumas linhas de desterritorializao podem, numa passagem delicada,
desembocar no vazio de um buraco negro. Este efeito do fechamento de um
agenciamento que, no movimento de deslocamento para outro agenciamento, no
encontrou a consistncia necessria e caiu num vazio, girando em crculos. O cuidado
nesse caso conseguir encontrar as linhas soltas ou interceptadas, que por mais frgeis
que sejam, possam funcionar como vetores de territorializao, como fios condutores que
conduzam a um meio que tenha estabilidade suficiente para iniciar a consolidao de um
novo agenciamento territorial. E deste modo acompanhar o processo de sada do usurio da
situao catastrfica e de restituio de seu poder normativo, suportando a vertigem desses
movimentos delicados no cruzamento dos limiares na construo de novas realidades
130
.


3.4.2 Ethos nmade: movimento no plano intensivo


Abrir um campo de possibilidades para a produo de movimentos que vo alm do
plano estritamente espacial requer que os trabalhadores itinerantes se tornem outsiders no
apenas de mdulos assistenciais. Requer tambm conseguir manter uma posio de
exterioridade de certas racionalidades tcnicas e de seus paradigmas, que obturam tanto o
pensamento como a percepo na construo das prticas de cuidado e costumam funcionar
como peas componentes do aparelho de Estado na administrao das populaes e no
silenciamento de diferenas incmodas. O tema do nomadismo em Deleuze e Guattari pode
ajudar a pensar o coeficiente de desprendimento necessrio em relao s coordenadas de
referncias dominantes para o exerccio das prticas de cuidado no territrio.
O nomadismo discutido pormenorizadamente por Deleuze e Guattari (1997b) no
Tratado de nomadologia: a mquina de guerra, que um tratado poltico que se ocupa da
contnua tenso que h na relao das maquinarias sociais com a tendncia de unificar e

129
Gesto espontneo, no sentido de Winnicott, como uma manifestao criativa e genuna, no sentido de se
diferenciar das expectativas normativas do ambiente.
130
Os autores afirmam que muitos processos inovadores, para se efetuarem, precisam antes cair em um buraco
negro que faz catstrofe.
100
homogeneizar do Estado
131
. O tratado fornece alguma pista sobre o agir poltico nos
interstcios das linhas duras da racionalidade burocrtica do Estado e queremos dele tomar
as consequncias que podem ter para o plano das prticas dos trabalhadores itinerantes, a
proposio que contm o tratado, de que pode haver dentro dos limites do Estado algo que
todavia mantm com este uma relao de exterioridade e possui uma natureza diferente.
Essa proposio aponta para a possibilidade de criar um meio de exterioridade para o
pensamento e para as aes, para pensar e agir de um modo diferente da Razo burocrtica
do Estado.
Nos dias de hoje, podemos pensar o nomadismo
132
como um agenciamento que se
forma pelas maquinarias sociais no interior do prprio Estado, que forma mquinas de criar
e pensar que resistem tendncia de homogeneizao, afirmando uma exterioridade e uma
diferena que o Estado tende a reduzir. So mquinas de luta que dispem de foras vivas
e revolucionrias que podem contrapor ao Estado um novo ritmo, um outro dinamismo.


... um movimento artstico, cientfico, ideolgico, pode ser uma mquina de
guerra potencial, precisamente na medida em que traa um plano de
consistncia, uma linha de fuga criadora, um espao liso de deslocamento
[...] esse conjunto que define o nmade, ao mesmo tempo em que define
a essncia da mquina de guerra. (DELEUZE; GUATTARI, 1997b, p. 109,
110).


Essa exterioridade de uma mquina de guerra difcil de ser pensada porque,
segundo os autores, tomamos o modelo do aparelho de Estado como a imagem de nosso
pensamento. A mquina de guerra uma pura forma de exterioridade, ao passo que o
aparelho de Estado constitui a forma de interioridade que tomamos habitualmente por
modelo, ou segundo o qual temos o hbito de pensar (DELEUZE; GUATTARI, 1997b, p. 15).
Assim como Arendt afirmava que a ao poltica no necessita de instituies para se

131
Deleuze e Guattari (1997b) partem em suas anlises da relao que os guerreiros nmades travavam com as
formaes estatais com as quais se deparavam. Uma relao complexa em que os nmades lutavam para
manter o horizonte de suas estepes livre das demarcaes territoriais dos Estados, numa permanente luta que
os nmades tinham para conjurar a formao ou evitar a permanncia ou crescimento dos Estados; e da parte
dos Estados em destruir os nmades ou se apropriar da mquina de guerra que eles formavam, colocando-a a
servio dos seus interesses sedentrios.
132
Shpke (2004, 176) afirma que os nmades e os sedentrios atualmente ocupam o mesmo espao geogrfico,
porm atuam em planos distintos. Criar uma atividade nmade, assim como reconhecer e reproduzir uma
atividade sedentria: o mundo nmade o mundo das diferenas, um mundo de devires, um mundo de
intensidades. O nmade hoje aquele que no se submete aos valores do Estado, aos seus objetivos
sedentrios. Seu olhar desconhece as codificaes que aprisionam a vida e o seu mpeto lutar contra todas as
foras sedentarizantes com suas perptuas tentativas de codificao. O nmade luta constantemente contra os
valores que so permanentemente produzidos pelas foras sedentrias e que tm por efeito constranger a
possibilidade de criao.
101
produzir, uma mquina de guerra se forma nos interstcios das instituies, a afirmao de
uma exterioridade em relao s instituies
133
.
Aqui tambm no se trata de uma dicotomia, ... mas de coexistncia e concorrncia,
num campo perptuo de interao no qual preciso pensar a exterioridade e a interioridade,
as mquinas de guerra de metamorfose e os aparelhos identitrios de Estado (DELEUZE;
GUATTARI, 1997b, p. 24, [Grifos dos autores]). O importante para as prticas de sade a
tenso criativa ou destrutiva entre esses dois plos de natureza completamente diferente e
ter em mente que alm da forma Estado, existe outro modo de se relacionar com as
prticas, com o pensamento e com a vida. E, para o nosso tema do trabalho itinerante, de
ajuda pensar que possvel em certos momentos abandonar as linhas duras de uma
campanha militar, que tem suas origens no sanitarismo campanhista da Primeira
Repblica e agir mais ao modo de uma guerrilha. Porque os guerrilheiros, assim como os
nmades, compem um mapa movedio e tm um funcionamento rizomtico.
Funcionar nessa pura exterioridade de uma mquina de guerra produzir um
agenciamento nmade. Zourabichvili (2004) afirma que a forma de expresso de um
agenciamento nmade a mquina de guerra, enquanto seu contedo a metalurgia.
Contedo e expresso formam um composto articulado com um espao liso. No
agenciamento, o espao liso indissocivel do movimento que se produz nele, que
movimento absoluto. O agenciamento nmade ento contm estes elementos: o espao liso,
o movimento absoluto e a metalurgia itinerante.
A produo de um espao liso
134
o objetivo primeiro da mquina de guerra. A
guerra, contrariamente ao que se pensa, no o objeto direto da mquina de guerra. O que
o nmade deseja antes de tudo alargar os horizontes da estepe e livr-la de toda formao
que constrange seus movimentos. A guerra entra em cena quando os nmades tm seu
movimento impedido pelas formaes de um aparelho de Estado. O espao liso vetorial,
projetivo ou topolgico, no qual os fluxos se distribuem num turbilho por um espao aberto.
O espao liso se contrape ao espao estriado. O estriado um espao burocratizado pelas
foras sedentrias, que divide os homens segundo hierarquias e regula os movimentos com
muros e caminhos; um espao mtrico, fechado sobre si mesmo. No primeiro caso, no se
faz parties e se ocupa o espao por uma turbulncia na qual o movimento acaba afetando

133
Num plano macropoltico, podemos pensar a Luta Antimanicomial e o movimento sanitrio como mquinas de
guerra que se erguerem como um movimento revolucionrio afirmando suas diferenas em relao ao Estado e
que depois tiveram suas produes apropriadas por este, na forma das polticas do SUS, que por sua vez se
tornou o plano de consistncia a partir do qual se produziram outros agenciamentos subversivos. No plano
micropoltico das prticas de cuidado, essa uma batalha que se d no cotidiano, num movimento contnuo
entre o instituinte e o institudo.
134
Em Diferena e Repetio j existe referncia a dois modos de ocupar o territrio, dois tipos de distribuio.
Uma distribuio implica a partilha mtrica do distribudo, com determinaes fixas e proporcionais,
estabelecendo territrios bem delimitados. A outra a distribuio nomdica, sem propriedade, sem cercas e
sem medida (DELEUZE, 2006 p. 68). No se trata da partilha de um territrio, mas da distribuio em um
territrio sem limites precisos, que por isso produz distrbios subversivos nas rgidas estruturas sedentrias.
102
simultaneamente todos os pontos; no segundo, mede-se o espao para poder ocup-lo
(DELEUZE; GUATTARI, 1997b).
Nos trajetos de uma existncia nmade, o intermezzo, o entre dois pontos toma uma
consistncia prpria. Os pontos de paradas nos trajetos so apenas repousos necessrios
para retomar o movimento. O princpio territorial do nmade habitar e manter o espao liso,
para isso que o nmade luta e se move, esse seu ethos, fazer proliferar a estepe. So
traos essenciais do espao liso se atualizar de modo rizomtico e compor uma cartografia
mvel, por isso ele possui variabilidade e engendra uma polivocidade de direes
(DELEUZE; GUATTARI, 1997b, p. 54).
Por isso, o espao liso tem uma importncia clnica nas prticas itinerantes. Um
redutor de danos compe um espao liso ao prescindir de codificaes morais em relao ao
uso de drogas e suas divises dicotmicas e prope, sobre a consigna da cidadania, uma
multiplicao de caminhos possveis, diferentes dos caminhos socialmente cristalizados, que
produzem uma resposta to dura. O espao liso na produo de sade se refere tanto ao
modo de habitar e de se mover no territrio quanto ao modo de operar o pensamento. Nas
prticas, reproduzimos um espao estriado cada vez que travamos uma relao burocrtica
com o territrio e o confundimos com demarcaes que provm de lgicas exgenas a ele,
ou quando agimos com um repertrio de movimentos rigidamente delimitados, como num
jogo de xadrez
135
. No plano do pensamento, produzimos um espao estriado abstrato cada
vez que no conseguimos suspender a atividade de recognio ou nos desprendermos
minimamente de certas racionalidades tcnicas. O pensamento no segue um livre curso,
mas se v constantemente bloqueado ou constrangido em seu movimento. O pensamento
tem o seu fluxo conduzido por canais definidos, como gua encanada. Quando se efetua um
desprendimento da estriagem do espao mental, o pensamento funciona como o fluxo
torrencial de um rio que corri as margens e que, quando adquire fora, ultrapassa seus
limites, arrebenta diques e alaga os vales
136
.
Segundo Machado (1990), produzir um espao liso pelo pensamento criar um
segundo espao abstrato, um espao diferencial. Produzir esse espao diferencial fazer do

135
Deleuze e Guattari (1997b) utilizam a teoria dos jogos para explicar a diferena entre os dois espaos,
mostrando a diferena entre o xadrez, um jogo de Estado, e o go, um jogo nmade, sob o ponto de vista das
peas, das relaes entre as peas e do espao a que se reportam. O xadrez uma guerra institucionalizada, no
qual cada pea e seus movimentos esto intrinsecamente codificados. Cada pea tem um valor hierrquico e
seu repertrio de aes possveis limitados e determinados pelas regras do jogo, que se estende sobre um
tabuleiro quadriculado. O go, ao invs de peas, joga-se com gros ou pastilhas, que no tm nenhuma
propriedade intrnseca e seus movimentos so direcionados pela situao. Sua relao extrnseca se d com
constelaes de outros gros, em que o objetivo se inserir para cercar, arrebentar as constelaes inimigas.
136
Segundo Deleuze e Guattari (1997b), o pensamento ocidental se moldou imagem e semelhana do Estado,
numa cumplicidade deste com a razo, no qual a razo se confunde com o Estado de direito e o Estado uma
manifestao da razo. A forma Estado forjou uma imagem do pensamento. Um agenciamento nmade um ato
de violncia contra essa imagem do pensamento, um contra-pensamento que se coloca em conexo com um
campo de exterioridade, com as foras do Fora.

103
pensamento uma estepe desertificada das codificaes da razo sedentria e suspender o
que Deleuze (2006) denomina de imagem moral do pensamento, que carrega uma srie de
pressupostos explcitos e implcitos, todos comprometidos com valores sedentrios e com a
manuteno do estado de coisas. Pois a funo do aparelho de Estado primeiramente
conservar. O espao diferencial uma abertura intensiva do pensamento para a diferena
em seu estado puro, livre das malhas da representao. No caso dos trabalhadores de
sade, operar num espao liso conseguir se desprender da racionalidade tcnica do
modelo sintomatolgico e dos pressupostos da lgica manicomial.
Esse espao diferencial a criao de um plano de consistncia que implica a
potencialidade de construir intervenes que abram novos caminhos, que criem linhas de
fuga e devolvam a potncia ao movimento. No trabalho itinerante, esse espao diferencial
pode ser pensado como tendo funo anloga funo que o setting tem para as diversas
prticas psi. A produo desse espao liso, desse espao diferencial, dar-se-ia colocando as
prticas de sade e seu arsenal tcnico sob novas bases, que inclua o plano da
afectabilidade e uma profunda conexo com o territrio existencial dos usurios. Habitando
esse segundo espao em suas prticas, o trabalhador pode acessar o plano das
intensidades e se tornar um arteso de territrios existenciais e um produtor de linhas de
fuga. nesse espao que o pensamento suspende a recognio, adquire a sua potncia
prpria de criao e no qual se pode produzir o que os autores da desinstitucionalizao
denominam inveno de vida.
Habitar o espao diferencial significa atingir a mxima fora criadora, produzindo
diferena em um mundo que tem a semelhana como ideal e possibilitando a composio de
prticas que funcionam como verdadeiras mquinas de guerra, as quais podem, segundo as
palavras de Shpke (2004, p. 28), ... produzir uma existncia singular, um modo de existir
tico e esttico. A formao de um espao diferencial possibilita uma atividade criadora que
reinventa a existncia e no se submete aos valores pr-estabelecidos. uma topologia
como a do espao liso que um movimento de desinstitucionalizao pressupe. Colocar
efetivamente a doena mental entre parnteses, suspender um conjunto de codificaes
para ver emergir vida e o desejo uma estratgia de guerra nmade. Assim como prescindir
de racionalidades tcnicas que costumam produzir medicalizao e a normalizao da vida.
O espao liso indissocivel ao movimento que se produz sobre ele o movimento
absoluto a ponto de no ser possvel definir se o espao liso que permite o movimento
absoluto num agenciamento nmade ou se o movimento absoluto que produz um espao
liso. O movimento absoluto se efetua quando a um movimento relativo se soma um vetor de
velocidade. A velocidade se materializa quando um mbil se desvia de sua linha de queda ou
de gravidade: Lento e rpido no so graus quantitativos de movimento, mas dois tipos de
104
movimentos qualificados, seja qual for a velocidade do primeiro e o atraso do segundo
(DELEUZE; GUATTARI, 1997b, p. 39 [Grifos dos autores]).
Um movimento absoluto movimento que adquire velocidade e, por isso, desvia-se
produzindo um deslocamento turbilhonar que a um s tempo ocupa e traa um espao liso.
Os autores no consideram velocidade uma mudana quantitativa no movimento, mas um
fator que produz uma mudana de qualidade no movimento. Assim distinguem movimento de
velocidade.


O movimento pode ser muito rpido, nem por isso velocidade; a
velocidade pode ser muito lenta, ou mesmo imvel, ela , contudo,
velocidade. O movimento extensivo, a velocidade intensiva. O movimento
designa o carter relativo de um corpo considerado como uno, e que vai
de um ponto a outro; a velocidade, ao contrrio, constitui o carter absoluto
de um corpo cujas partes irredutveis (tomos) ocupam ou preenchem um
espao liso, maneira de um turbilho, podendo surgir em qualquer ponto.
(DELEUZE; GUATTARI, 1997, p. 52 e 53, [Grifos dos autores]).


Nesse sentido, segundo Deleuze e Guattari (1997b), possvel um deslocamento
sem movimento relativo. possvel pensar o nomadismo como um movimento intensivo
137

sem deslocamento espacial. Assim como um deslocamento espacial pode ou no possuir
intensidade alguma.
O movimento no plano geomtrico produzido pelos trabalhadores itinerantes quando
estes partem em busca dos usurios no local em que se encontram, um movimento
relativo. Um deslocamento sobre um extenso mtrico com o concomitante gasto energtico
no trabalho de ir de um ponto a outro de um espao estriado. Mas, como dissemos
anteriormente, esse movimento relativo funciona como fator de exposio, no qual o
pensamento pode ser atingido por um vetor de velocidade e produzir desestabilizaes.
Para Deleuze e Guattari (1997b), s h nomadismo na produo de movimento
absoluto, que se realiza em velocidade intensiva e produz linhas de fuga,

137
Quanto ao termo intensidade, em Diferena e Repetio, Deleuze (2006) afirma que intensidade a forma
da diferena como razo do sensvel. Toda intensidade diferencial, diferena em si mesma (p. 314). Cada
intensidade um acoplamento que revela o contedo qualitativo da quantidade. O autor chama disparidade o
estado de diferena infinitamente desdobrada, ressoando indefinidamente. Usa a seguir disparidade, diferena,
intensidade e diferena de intensidade como termos equivalentes e relata que a fsica definiu a energia pela
combinao de dois fatores: o intensivo e o extensivo. Usa como exemplo a fora e o comprimento da energia
linear, tenso superficial e superfcie para a energia de superfcie, tenso e volume para o volume, altura e peso
para a energia gravitacional, e temperatura e entropia para a energia trmica. Deleuze afirma que a intensidade
inseparvel da extensidade que a refere sempre a um plano extenso e que s conhecemos intensidades j
desenvolvidas num plano extenso e recobertas por qualidades. Essas ltimas so signos e fulguram na abertura
de uma diferena (p. 315). A intensidade, ou quantidade intensiva, o desigual em si. a diferena na
quantidade, o que h de irredutvel na diferena de quantidade: a qualidade da quantidade. Segundo Deleuze,
a intensidade faz da diferena um objeto de afirmao.
105
desterritorializaes. No consideram nmades aqueles que realizam movimentos relativos,
deslocando-se de um ponto a outro de um espao estriado.
Mas Orlandi (2005), partindo dessas questes, divide o nomadismo em dois tipos: o
nomadismo extensivo e o nomadismo intensivo. O primeiro produz zonas de determinao e
estabilizao de lugares e relaes. Seus movimentos afetam a variao numrica das
quantidades e qualidades implicadas e constituem uma gama variada de operaes
estabilizadoras. J o nomadismo intensivo produz zonas de indeterminao e instabilidade
implicando variaes de quantidades intensivas. Para o autor, quando falamos em
nomadizar, afirmamos nossa inevitvel oscilao longitudinal entre repousos e movimentos,
entre lentides e velocidades... e a ... oscilao latitudinal das intensidades de que somos
capazes, do nosso poder de afetar e ser afetado (ORLANDI, 2005, p. 65). O autor afirma
que o que torna um movimento absoluto a sua intensidade.


Se o movimento relativo por ser extensivo, ento seu devir absoluto
implica uma vibrao intensiva, implica a velocidade dita intensiva. Mesmo
quando me desloco de um lugar para outro em um nomadismo extensivo,
estou exposto emergncia de nomadismos intensivos por ocasio de
instantneos encontros (ORLANDI, 2005, p. 52 e 53).


Ao levar em conta essas consideraes, possvel pensar a prtica dos
trabalhadores itinerantes como um exerccio de nomadismo extensivo, que produz
movimentos relativos que expe o pensamento, em virtude dos acidentes de percurso e dos
encontros nos caminhos, ao contato com vetores de velocidade, que podem transmutar o
movimento relativo em absoluto. O nomadismo extensivo tambm expe os trabalhadores
aos afetos e s matrias de expresso do territrio, elementos intensivos que podem atingir o
movimento da percepo, do pensamento e da ao, produzindo a acelerao dos mesmos,
sua intensificao e disparando um agenciamento nmade.
Para produzir mudanas nas prticas de cuidado, no basta pensar em movimentos
relativos sobre um extenso estriado. A produo de diferena requer movimentaes no
plano intensivo. O movimento no plano das intensidades carrega em si a potncia
desinstitucionalizante, como requer a luta pela Reforma Psiquitrica, pois s vezes um
acontecimento microscpico estremece o equilbrio do poder local (DELEUZE; GUATTARI,
1995, p. 25). Se o movimento relativo possibilita a contextualizao do cuidado, uma vez que
coloca o trabalhador a percorrer a complexidade do territrio dos usurios, a irrupo de
movimentos absolutos se torna uma contraparte necessria, porque permite o
desprendimento necessrio das racionalidades tcnicas que extrapolam os muros do
manicmio.
106
Os autores definem itinerncia como o movimento de seguir um fluxo, no um circuito
cristalizado. Algum se torna itinerante quando se desvia do circuito e segue um fluxo. Por
isso, o itinerante , em primeiro lugar, um arteso: o arteso ser, pois, definido como
aquele que est determinado a seguir um fluxo de matria [...]. o itinerante, o ambulante.
Seguir o fluxo da matria itinerar, ambular (DELEUZE; GUATTARI, 1997b, p. 92 [Grifos
dos autores]). O arteso no aquele que sobre um material aplica uma forma pr-
estabelecida, mas aquele que segue as linhas do material, os constrangimentos da matria,
e nesse agenciamento de suas tcnicas, com as singularidades da matria, cria algo novo.
Assim podemos pensar que o que define a itinerncia de um trabalhador de sade
quando este se desprende de uma linha molar de seus circuitos cotidianos e segue o fluxo
das matrias de expresso dos territrios, ou um fluxo de desejo dos usurios no complexo
artesanato de criar ou ampliar territrios subjetivos. O trabalhador passa a ter um olho de
arteso, percebendo com mais intensidade a potncia de criao contida no material desses
fluxos. O trabalhador itinerante pode se tornar um nmade cada vez que, ao seguir o fluxo
desses materiais, atingido por um vetor de velocidade e produza uma linha de fuga criativa.
Um tipo muito especial de arteso o arteso do metal, o que nos leva ao ltimo
componente de um agenciamento nmade: a metalurgia itinerante. Na metalurgia itinerante
reside a maior ambiguidade de uma mquina de guerra. A metalurgia uma projeo
afectiva
138
que se forma na topologia do espao liso e que pode ter duas direes: a criao
e a destruio. O metal uma fora viva e malevel que produz tanto armas de guerra como
ferramentas de trabalho. Essa ambiguidade continua mesmo depois da forja, pois o que vai
determinar se um machado ou martelo uma arma de destruio ou ferramenta de criao
o agenciamento no qual ingressa.
A importncia da metalurgia itinerante nas prticas de cuidado reside no seu devir de
criao e na possibilidade de fazer dos elementos tcnicos do trabalho armas de guerra. A
luta pelas reformas Psiquitrica e Sanitria requer da mquina de guerra seu potencial de
criao, mas tambm de destruio. Certas aes requerem atos de violncia, como
intervenes em instituies que violam direitos humanos ou denncias, golpes de fora, que
tiram as situaes de certos impasses e devolvem a potncia do movimento, num complexo
e delicado equilbrio entre o trabalho e a guerra, de fazer passar de um a outro, do trabalho
para a guerra e da guerra para o trabalho. Pois as mquinas s podem fazer a guerra se
criam outra coisa ao mesmo tempo (DELEUZE; GUATTARI, 1997b, p. 110).
Segundo Deleuze e Guattari (1997b), uma velha estratgia burocrtica do aparelho de
Estado para sedentarizar o movimento dos arteses itinerantes e seu potencial subversivo

138
Deleuze e Guattari (1997b) diferenciam sentimentos de afectos. Os sentimentos so contedos tomados em
uma forma de interioridade. Os afectos so projetivos, so arremessados como flechas num meio de pura
exterioridade em que adquirem velocidades intensivas.
107
produzir uma diviso entre o trabalho manual e o intelectual, entre a prtica e a teoria, a
imagem e a semelhana da relao entre governados e o governante. Aqui est uma
indicao precisa para manter a itinerncia e possibilitar agenciamentos nmades nas
prticas de sade: no separar o trabalhador daquilo que pode o seu pensamento. Se de fato
se efetiva essa diviso entre trabalho manual e intelectual, o trabalhador se despotencializa e
tende a apenas replicar tcnicas e reproduzir aes.
Alm de evitar a tradicional organizao piramidal do trabalho, preciso ter um
cuidado especial nas prticas itinerantes com os espaos de superviso. Cuidar que tipo de
relao os ACS iro ter com seus enfermeiros supervisores e que tipo de relao os
apoiadores matriciais iro estabelecer com as equipes de referncia. Os ats e os redutores
de danos tm afirmado a importncia de um espao de superviso continente, que tenha
uma topologia lisa e no reproduza essa diviso burocrtica da Razo de Estado entre
trabalhadores e intelectuais.
Ao falar do nomadismo no tivemos inteno de procurar frmulas polticas a serem
replicadas nas polticas pblicas. Apenas chamar ateno para o fato de que possvel
encontrar elementos ou ferramentas que confiram ao pensamento, em suas conexes com
as prticas, maior velocidade e consistncia. Do mesmo modo, defender a importncia
poltica de investir nos pequenos desvios, nas pequenas rotas de fuga, e na fora poltica da
indisciplina e do questionamento dos cdigos e das hierarquias institudas. Pequenas
nomadizaes cotidianas que podem ajudar na resistncia banalizao da vida e
anulao da diferena.
108
CONSIDERAES FINAIS


A itinerncia como modo de operacionalizar as prticas sempre teve importncia nas
polticas de sade no Brasil. No perodo da Primeira Repblica, foi fundamental nas
operaes do sanitarismo campanhista, no combate s endemias rurais e epidemias
urbanas. As prticas itinerantes orientaram-se pelas concepes cientficas de cada
perodo, e quando se orientaram por concepes higienistas e eugnicas, estiveram
envolvidas em aes autoritrias de saneamento dos espaos urbanos, como
desalojamentos, imposio de vacinao ou quarentena.
Com a emergncia do Sistema nico de Sade como um processo resultante das
lutas da Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica, a noo de territrio tomou a dimenso
de princpio organizador dos processos de trabalho, notadamente nas polticas de Ateno
Bsica e Sade Mental. Nesse contexto, e diante dos princpios ticos de universalidade,
equidade, integralidade, desinstitucionalizao e autonomia, as prticas itinerantes sofreram
uma toro e passaram a ter uma importncia estratgica nesse campo delicado de
articulao entre as polticas de Sade Mental e Ateno Bsica, na construo da
integralidade do cuidado e na desinstitucionalizao das prticas no territrio. Podemos
considerar a desinstitucionalizao e a integralidade como os operadores conceituais que
marcam a diferena que as reformas Psiquitrica e Sanitria pretendem imprimir nas
prticas de cuidado em relao ao modelo sintomatolgico, que sintetiza tanto as
racionalidades do manicmio como da proposta reducionista da medicina neoliberal.
Pelo acoplamento das racionalidades do modelo sintomatolgico, as prticas
itinerantes correm o constante risco de carregar muitos de seus vcios higienistas e estarem
funcionando como uma pea do aparelho do Estado no controle racional das populaes e
no silenciamento das diferenas incmodas, ao embrenhar-se numa postura de busca ativa,
com fluidez no territrio de vida dos usurios. No obstante, mesmo que com o
deslocamento das prticas de sade para o territrio se corra o risco de estar produzindo
capilarizao das tcnicas de controle, preciso lembrar que tambm no territrio as
relaes de poder tendem a ser mais mveis, reversveis e instveis, assim como as
estratgias de resistncia mais complexas. Porque o usurio um sujeito poltico e o
territrio uma arena de lutas, em que pulsa vida, conflitos, jogos de fora, regimes de
sociabilidade e produo de subjetividade.
Para no sucumbir a uma mera estratgia de controle, necessrio traar um plano
intensivo que explore a potncia poltica do movimento. A partir desse plano, possvel
transmutar as aes da replicao tcnica de um mero pragmatismo de acesso em um
engajado agir poltico criativo, no qual a responsabilizao pelo cuidado passa a ser uma
109
questo de amor aos negcios do mundo, o acolhimento uma postura de ateno s
necessidades postas na complexidade movente do territrio, e o vnculo uma constante
temporal que ajuda a dar consistncia a territrios existenciais.
O que permite aos trabalhadores itinerantes deslocar a natureza de seus
movimentos o coeficiente de transversalidade e desprendimento que conseguem manter.
O coeficiente de transversalidade refere-se possibilidade de transitar entre os diversos
paradigmas que operam nas prticas, entre os paradigmas tcnico-cientfico e esttico,
entre as linhas molares e moleculares, entre as estruturas arbreas e as linhas rizomticas.
O coeficiente de desprendimento refere-se possibilidade de operar fora dos sistemas de
referncia dominantes, criando linhas de fuga. Uma maior transversalidade e um maior
desprendimento afastam as prticas da reproduo e as aproximam do processo de criao.
O movimento empreendido pelas caminhadas dos trabalhadores itinerantes, alm do
valor pragmtico de acesso, tem uma importncia relativa referente ao seu valor como fator
de exposio. Primeiro porque territorializa o pensamento em sua conexo com as prticas
de cuidado aos territrios existenciais dos usurios. Segundo porque pode produzir
desterritorializao e possibilitar a criao de linhas de fuga, quando o pensamento ou a
percepo adquirem velocidades intensivas por serem atingidos por um vetor de velocidade
desestabilizante, um acidente, um encontro, um afeto.
A itinerncia torna-se uma tica de cuidado quando consegue transformar o territrio
num laboratrio de experimentao poltica e de inveno de vida.
110
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