1

LINEAMIENTOS BASICOS EN EL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE PATOLOGIAS UROLOGICAS
NO TUMORALES
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGIA
LINEAMIENTOS BASICOS EN LOS ASPECTOS UROLOGICOS DEL
TRASPLANTE RENAL
SUBCOMITE DE TRASPLANTES RENALES
EVALUACION GENERAL Y UROLOGICA DEL PACIENTE PRETRASPLANTE
El trasplante es la mejor teraput!a "spon#le para la ma$or%a "e los pa!entes en "&lss !on
nsu'!en!a renal !r(n!a)
*&s!amente las !ontran"!a!ones "e trasplante para un pa!ente en "&lss !r(n!a son+
, Arteropat%a a-an.a"a)
, En'erme"a" respratora !r(n!a)
, Insu'!en!a !ar"%a!a re'ra!tara al tratamento)
, En'erme"a" tumoral re!ente /0 a1os l#res "e en'erme"a"2)
, Trastornos ps3u&tr!os, al!o4olsmo,"ro5a"!!(n)
, In'e!!(n a!t-a /osteomelts6 T*C6 7IV6 et!)2
As% tam#n e8sten !on"!ones para !ons"erar pos#le a un "onante !a"a-r!o+
, 9 : a1os $ ; <: a1os)
, No ante!e"entes "e 4pertens(n arteral)
, Creatnna no ma$or "e 0 ml =)
, Is3uema no ma$or "e >? 4oras)
, Sn patolo5%a tumoral /sal-o tumor neurol(5!o neuro#lastoma2)
, Sn sepss @ "uress !onser-a"a)
Dopamna no m&s "e 1? 5amas
Las contraindicaciones absolutas ara ser donante cada!"rico son#
, ; A? a1os @ 7epatts @ 7IV)
El rol "el ur(lo5o en la e-alua!(n "el pa!ente a trasplantar es 'un"amental6 no "e#emos ol-"ar
3ue son pa!entes 3ue se 4allan !r(n!amente en ol5ura o anura $ 3ue por lo tanto alteran el
'un!onamento -es!al)
0
El o#jet-o "e la e-alua!(n urol(5!a es lle-ar al pa!ente !on la orna estrl o el la-a"o -es!al
estrl s est& en anura6 el tra!to n'eror "eso#stru"o $ una -ej5a "e #uena !apa!"a" $
"stens#l"a")
Smplemente !on un !ult-o "e orna o la-a"o -es!al6 !on una e!o5ra'%a renal $ una
uretrossto5ra'%a retr(5a"a $ m8onal se e-alBa un pa!ente en el pre trasplante) As% se po"r&n
"es!artar urone'ross6 ltass6 tumores6 n'e!!ones6 altera!ones "e la 'un!(n -es!al6 re'lujo
-es!oureteral6 estenoss "e uretra6 et!)
A pesar "e la utl"a" 3ue tene la UCGR$C De''erson $ !ola#ora"ores e-alBan los pa!entes pre
trasplante !on 4stora !l%n!a6 e8amen '%s!o $ uro!ult-o) S al5o en esta e-alua!(n es anormal se
estu"ar& m&s pro'un"amente) De 1?? pa!entes estu"a"os s(lo uno se !ompl!( por e-alua!(n
n!ompleta) El resto "e las !ompl!a!ones no estu-eron rela!ona"as !on el mto"o "e e-aluar)
Assmos $ !ola#ora"ores o#ser-aron 3ue el 0<= "e las UCGR$C 'ueron anormales $ s(lo un
pa!ente re3ur( una "eso#stru!!(n pretrasplante) El resto no mo"'!( la e-olu!(n post
trasplante)
La n!"en!a "e pa!entes !on anormal"a"es en el tra!to urnaro n'eror es "e A6<= en a"ultos $
"e 0:= en n1os)
Autores !omo Castro6 C4ur!4l6 Ren#er56 en!uentran peores resulta"os en pa!entes !on pro#lemas
sn resol-er en el pre trasplante6 otros !omo Ere5er6 N5u$en no o#ser-an peores resulta"os)
La "s'un!(n -es!al es 3u.&s la patolo5%a urol(5!a 3ue m&s 're!uentemente 4allamos en
ol5oanBr!os "e lar5a e-olu!(n) La !apa!"a" -es!al pue"e estar altera"a por mBltples !ru5%as6
T*C o "s'un!(n neuro5n!a "e lar5a e-olu!(n) Estos ante!e"entes !on"!onar&n una -ej5a "e
pare"es 5ruesas6 !!atr.a"as6 3ue "'%!lmente se a"apten a una nue-a 'un!(n -es!al) Estos !asos
ne!estar&n "e una ampla!(n -es!al pretrasplante)
Por otra parte la ol5oanura prolon5a"a 5enerar& una -ej5a "e po!a !apa!"a" $ "stens#la"" 3ue
se solu!onar& al -ol-er a !umplr su 'un!(n 'sol(5!a al a"aptarse a la nue-a stua!(n)
Las n"!a!ones "e la ne're!tom%a pretrasplante son+
, Pol3ustoss renal , Protenura se-era , Ltass renal , Re'lujo -es!oureteral mas-o)
Sempre es re!omen"a#le la -%a lum#ar n!lus-e en la pol3ustoss $ en tempos 3urBr5!os
"stntos s es #lateral)
En !aso "e pa!entes "er-a"os por leostom%as6 por ejemplo se a!onseja "es"er-arlos en el
pretrasplante) A pesar "e 3ue el "eal es preparar el pa!ente en el pretrasplante6 en nuestro me"o es
're!uente en!ontrarse !on un pa!ente mal prepara"o para esta stua!(n)
>
Fue"ar& a !rtero "e !a"a uno trasplantar o "ejar "e 4a!erlo6 a un pa!ente 3ue pro#a#lemente 4a!e
a1os se "al.a $ 3ue "e no trasplantarlo se "al.ar& por -aros a1os m&s)
1. Historia clnica
2. Examen fsico
Orina completa
Urocultivo (lavado vesical en anricos)
UCG!"
Evaluacin
Eco#rafa renal
pretrasplante $. Estudios complementarios
Eco#rafa vesical
receptor
Estudio vascular
%erif&rico (a'osos)
Urodinamia 1. Ciru#as vesicales mltiples
2. ()C
(retracci*n) $. +isfunci*n neuro#&nica de lar#a
data
1. Historia clnica
2. Examen fsico
,a-oratorio de rutina
Orina completa. urocultivo
(est de em-ara/o
Evaluacin
C)C. H01. 1+,. H1
pretrasplante $. Estudios complementarios
x t*rax
donante
Uro#rama excretor
vivo
Eco#rafa
%si2uiatra
3.0nformaci*n
4. 5creenin# familiar
G
6rteriopata avan/ada
Ultimos 2 a'os
7ilms 1 a'o
Enfermedad tumoral Colon 8 "ama
Ca renal
"elanoma (4 a'os)
Receptor Osteomielitis
0nfecci*n activa ()C (1 a'o. esperar)
Ulcera ! dia-etes
H01
(rastornos psi2ui9tricos
6lco:olismo
; 1< ! = >4 a'os 6nomalias de via urinaria
H(6 (umores
Contraindicaciones +ia-etes Enfermedades respiratorias
Donante vivo %roteinuria ; 24?m# O-esidad
,itiasis (ranstornos psi2ui9tricos
C. creat. = <? ml@min (E%
"icro:ematuria (rom-osis
; 4 ! = >4 a'os (umores
H(6 ("enos neuro-lastoma)
Creatinina = 2m#@ml 5epsis
0s2uemia = $? :oras
Donante +iuresis ; 2??cc
cadavrico +opamina no ; 1?#
Absolutas
; A? a'os
:epatitis (B)
H01 (B)
%erforaci*n intestinal
:
1. Incisin y abordaje
1ascular
Gre#oire8,ic:
Extravesical )arr!
Ureteroneocistoma (a#uc:i
2. Anastomosis 0nfravesical %olitano
%a2uin
Urol*#ica Ureteroureteral )oari8Cassatti
%ieloureteral
5inadelfo
Con interposicion intestinal
3. Recomendaciones
EC!ICA "#IR#R$ICA
$% TECNICA DE ABORDA&E
Pa!ente en pos!(n supna)
Colo!a!(n "e la son"a -es!al NH 1I se5Bn t!n!a $ !one!ta"a a "renaje estrl /V,1?J2 $
!lampea"o)
In!sones !ut&neas+
a2 n!s(n "e G#son+ n!s(n !ur-a 3ue !omen.a por "e#ajo "e la !aja tor&8!a $ pasan"o a 0 !m
"e la espna l%a!a anterosuperor lle5a 4asta la s%n'ss pu#ana
#2 n!s(n parame"ana parerre!tal e8terna)
Apertura "e los tres planos mus!ulares e8ponen"o en su e8tremo "stal la s%n'ss "el pu#s)
Colo!a!(n "e separa"or autoest&t!o tratan"o "e no "a1ar el ner-o 'emoral)L5a"ura $ se!!(n "e
los -asos ep5&str!os) Re!lna!(n "el pertoneo 4a!a la l%nea me"a) E8pos!(n "e los 5ran"es
-asos me"ante !u"a"osa l5a"ura "e los ln'&t!os $ !ontrol "e los msmos)
Los -asos arterales para la anastomoss pue"en ser la artera 4po5&str!a o la artera l%a!a e8terna)
Se pro!e"e al !lampeo arteral "el -aso sele!!ona"o !on !lamp a(rt!o $ !lamp "e SatnsK$ para la
-ena l%a!a e8terna)
Se real.a la anastomoss !on sutura !ontnua "e prolene :L?6 <L? o AL?) Se re!omen"a la real.a!(n
"e la anastomoss -enosa en 'orma termnotermnal $ la artera termnolateral o termnotermnal)
Se a!onseja real.ar prmero el "es!lampeo "el sstema -enoso $ a !ontnua!(n el "el arteral) El
r1(n "e#e a"optar una !onssten!a 'rme $ una !olora!(n rosa"a "e nme"ato S no se pro"u!e tal
stua!(n "e#e pensarse en al5una !ompl!a!(n o#stru!t-a)
En !aso "e presentarse la stua!(n "e 3ue el r1(n "el "a"or posea m&s "e una artera se pue"e
pro!e"er "e a!uer"o !on las s5uentes op!ones+
Anastomoss en par!4e /en !aso "e e8str2)
Anastomoss "e !a"a -aso por separa"o)
Anastomoss "el -aso "e menor !al#re al prn!pal)
Anastomoss "e am#os -asos en !a1o "e es!opeta6 o#tenen"o una #o!a Bn!a)
'( ANASTOMOSIS DE LA )IA URINARIA
Ureteroneso!tostom%as e8tra-es!ales)
a2 Mt.el /1IJ<2 @ L!4 , Gre5ore /1J<12+ Se pro!e"e al llena"o "e la -ej5a en 'orma paulatna a
tra-s "e la son"a -es!al !on el empleo "e una solu!(n estrl
<
Se l#era la !ara anterolateral "e la msma) Se n!"e el "etrusor apro8ma"amente > o G !m 4asta
e8poner la mu!osa sn n!"rla) Se reparan am#os 'laps "el "etrusor !on puntos "e !at5ut)
La prepara!(n "el e8tremo "stal "el urter "e#e n!lur el !ontrol "e 4emostasa $ l5a"ura "e los
-asos ureterales a"$a!entes $ la "etermna!(n "e la lon5tu" total ureteral) Se espatula la !ara
n'eror "el urter $ se !ontrola su -tal"a")
Se real.a la n!s(n "e la mu!osa -es!al en un tra$e!to "e 1 !m en el e8tremo "stal "el ojal "el
"etrusor) Se !olo!an "os puntos "e materal rea#sor##le 3ue unan el &n5ulo ureteral espatula"o al
&n5ulo superor "e la n!s(n mu!osa "e la -ej5a) Se real.an a !ontnua!(n "os suturas !ontnuas
"e am#as !aras sol"ar.an"o en e8tremos "stal las "os suturas)
Se !on'e!!ona el tBnel su#mu!oso me"ante puntos separa"os "e materal rea#sor##le toman"o
am#os 'laps "el "etrusor6 a 'n "e lo5rar el me!ansmo antrre'lujo)
No se a!onseja "ejar !atter o tutor)
#2 *arr$+ Se llena la -ej5a "e la msma 'orma 3ue en la t!n!a re'er"a)
So#re la !ara anterolateral "e la -ej5a se real.a una n!s(n trans-ersal "el "etrusor "e 0 !m "e
lon5tu"6 lle5an"o 4asta la mu!osa) A 0!m "e la msma se real.a una se5un"a n!s(n paralela a la
anteror "e 5ual lon5tu") Ce"ante un !lamp !ur-o se !on'e!!ona un tBnel su#mu!oso entre
am#as n!sones e'e!tua"as)
Se pasa el urter espatula"o $ repara"o a tra-s "el tBnel la#ra"o $ se ntro"u!e en la -ej5a por una
n!s(n e la mu!osa a n-el "el or'!o !au"al) Se 'ja el urter a la -ej5a a 0 !m "el or'!o "e
n5reso !on un punto Bn!o6 prepara"o antes "e n5resarlo $ 3ue se anu"a por 'uera "e la -ej5a) La
n!s(n so#re el "etrusor en el or'!o !au"al se !erra !on puntos separa"os "e materal
rea#sor##le)
!) Ta5u!4+ I5ual prepara!(n $ llena"o "e la -ej5a)
Se l#era la !ara anterolateral "e la msma $ se e'e!tBa una n!s(n "el "etrusor "e 0 @ > !m "e
lon5tu"6 e8ponen"o la mu!osa -es!al sn n!"rla) Se prepara el e8tremo "stal "el urter
e'e!tuan"o !ontrol "e 4emostasa $ l5a"ura o ele!tro!oa5ula!%on "e -asos ureterales) Se espatula la
!ara n'eror $ se !olo!a un punto en NUO en la !ara opuesta)
Se n!"e la mu!osa -es!al $ utl.an"o el punto "el e8tremo ureteral !omo 5u%a !on am#os !a#os
monta"os en sen"as a5ujas6 se ntro"u!e el urter en la -ej5a salen"o am#os puntos "stalmente en
la pare" -es!al a 0 !m "el or'!o e'e!tua"o $ se pro!e"e a anu"arse)
Se !erra el "etrusor !omo se "es!r#( en pro!e"mentos anterores)
Ureteroneo!tostom%as ntra-es!ales)
A
a) Poltano,Lea"#etter+ In!s(n lon5tu"nal "el "etrusor $ la mu!osa6 pro!e"en"o a su
alar5amento me"ante mano#ras "5tales)
Se real.a un tBnel su#mu!oso "e apro8ma"amente > !m "e lon5tu" so#re la pare" lateral "e
la -ej5a) Se n!"e la pare" -es!al en su e8tremo superor $ se ntro"u!e el urter a tra-s "el
msmo $ se lo !ontnBa por el tBnel su#mu!oso la#ra"o6 anastomos&n"ose su e8tremo "stal al
or'!o !au"al "el tBnel su#mu!oso) Cerre "e la mu!osa -es!al en el e8tremo superor "el
tBnel) Cerre -es!al por planos)
#) Pa3un+ In!s(n "e la -ej5a se5Bn la t!n!a anteror6 se ntro"u!e el urter atra-esan"o
perpen"!ularmente la pare" -es!al $ se anastomosa el e8tremo ureteral me"ante puntos
separa"os) Se !on'e!!ona un pu1o "e !amsa en el e8tremo ureteral 3ue a!tuar& !omo
me!ansmo antrre'lujo) Cerre -es!al por planos)
!) *oar,Cassatt+ Ante la pos#l"a" "e un urter "e lon5tu" no su'!ente6 se pue"e emplear esta
t!n!a por la 3ue se e'e!tBa la tu#ular.a!(n "e un 'lap -es!al)
Uretro,ureterales
Las anastomoss se real.an !on materal rea#sor##le6 se pue"en e'e!tuar me"ante sutura !ontnua
o puntos separa"os) Se pue"en espatular am#as #o!as6 una "e ellas solamente o lle-arse a !a#o sn
espatular) Se a!onseja "ejar tutor /!atter N"o#le DO2
CONCLUSIONES
Cual3uera "e las t!n!as "es!rptas en manos entrena"as o're!en e8!elentes resulta"os) La ma$or
"'us(n "e las t!n!as e8tra-es!ales pro#a#lemente est& rela!ona"a !on el 4e!4o "e 3ue
re3ueren para su real.a!(n un traumatsmo m%nmo so#re la -ej5a)
Con respe!to a la t!n!a e8tra-es!al "e Ta5u!4 mo"'!a"a !onsste en ntro"u!r el urter al
nteror "e la -ej5a !on un punto Bn!o6 !r!unstan!a 3ue la torna sen!lla $ las !ompl!a!ones
!omo '%stulas6 son trata"as me"ante !atetersmo pues se !omportan !omo '%stulas -es!ales)
Vale la pena "esta!ar al5unas "e sus !ara!ter%st!as+
Cenos tempo $ smpl!"a" en su real.a!(n)
E-ta el res5o "e una lar5a l%nea anastom(t!a)
Los es!apes "e orna 5enera"os por !ompl!a!ones se resuel-en !on el smple "renaje
permantente "e la -ej5a)
Re3uere ma$or !ontrol "e 4emostasa "el e8tremo "stal)
I
*% TECNICAS DE CONSER)ACION RENAL
El r1(n es uno "e los (r5anos m&s sens#les a la 4po8a normotrm!a6 "e manera 3ue la
preo!upa!(n por su !onser-a!(n "e#e 'o!al.arse n!almente en el "onante mantenen"o una
tens(n arteral6 un -olumen san5u%neo $ un 'lujo renal a"e!ua"os)
Se estma 3ue el ATP a n-el "e la !orte.a renal se a5ota en po!os mnutos6 lo !ual lle-a al r1(n a
"epen"er "el meta#olsmo anaero#o !on la !ons5uente a!umula!(n "e pro"u!tos "e "ese!4o6
!am#os "el P46 los !uales son responsa#les "e la !oa5ula!(n ntrarrenal $ la "s'un!(n
en.m&t!aP esto 'ue repet"amente "emostra"o+ el 'ra!aso "e los njertos !on r1ones e8puestos a
4po8a normotrm!a por lapsos ma$ores "e 1: mnutos)
Una -e. e8tra%"o el r1(n se utl.a la 4po"erma !omo me"o "e preser-a!(n en'r&n"olo a
"stntos 5ra"os6 pero sempre por en!ma "el punto "e !on5elamento) El en'ramento permte
re"u!r los re3uermentos ener5t!os !elulares $ la utl.a!(n "e solu!ones l5eramente
4perosmolares !on solutos mpermea#les /ejemplo+ mantol2 !ontr#u$e a e-tar la tume'a!!(n
en"otelal)
Los mto"os #&s!os "e !onser-a!(n renal n!lu$en+ la per'us(n puls&tl !on una solu!(n prote!a
$ la per'us(n 4potrm!a se5u"a "e la smple preser-a!(n en 'r%oP esta Bltma es la m&s usa"a en
nuestro me"o) Los resulta"os !on am#os mto"os son sats'a!toros6 4asta n!luso GI 4oras) Se 4an
!omun!a"o e8tensones e8tosas entre las GI $ las J: 4oras6 aun3ue en !asos e8!ep!onales)
Las solu!ones "e la-a"o utl.a"as son las Euro,Collns $ la "e la Un-ers"a" "e Ms!onsn6 las
3ue re"u!en al m%nmo la tume'a!!(n "e ra"!ales l#res $ aportan elementos para la s%ness "e
ATP)
En "-ersos estu"os se n'orma 3ue !on la solu!(n "e la Un-ers"a" "e Ms!onsn 4a$ una menor
n!"en!a "e "&lss postoperatora $ menor %n"!e "e !reatnna sr!a en el postrasplante en
!ompara!(n !on la Euro,Collns) Se !omun!aron !asos "e !onser-a!(n renal sats'a!tora 4asta
A0 4s !on solu!(n "e la Un-ers"a" "e Ms!onsn)
+%TECNICAS DE INMUNOSUPRESION
$, Paciente sin ries-o .dador !i!o/cada!"rico,
a) Preoperatoro
, A.atoprna 0 a > 5LK5)
, Cetlpre"nsona ?6: m5LK5)
J
, A!$!lo-r G?? m5 -%a oralL"oss n"epen"ente "el peso)
, Rant"na >?? m5 -a oral)
, Pro'la8s ant#(t!a+ !e'tra8ona 15 !L10 4oras "es"e una 4ora antes 4asta 0G 4oras "espus "e la
!ru5%a)
#) Intraoperatoro
, Cetlpre"nsona :?? a 1??? m5 en 0:? !! "e "e8trosa al := pre"es!lampeo)
, ATG 1 a : m5 en :?? !! "e solu!(n 'sol(5!a a pasar por -%a !entral en < a I 4s /Qressenus2 o
t4$mo5lo#ulna 160: a 06:? m5Lj5 /Pasteur,Cereu82)
, Ln'o5lo#ulna /GAL2 R a 1 ampolla !a"a 1? K5 en :?? !! "e solu!(n 'sol(5!a a pasar en 10
4oras por -%a !entral)
!) Postoperatoro
, Cetlpre"nsona 0:? a :?? m5 E)V) lue5o ?): m5L K5 -%a oral "smnu$en"o a G,< m5 !a"a 1G
"%as)
, ATG GAL A "%as en "a"or --o A,1G "%as en "a"or !a"a-r!o)
, C$A 0 a : m5LK5 s re!upera la 'un!(n renal) Lue5o se mantenen n-eles entre 1?? $ 0?? u5Lml
por RIA /mono!lonal espe!%'!o2)
, Asatoprna 16: a 0 m5LK5 se5Bn re!uento "e 5l(#ulos #lan!os)
'% Paciente con ries-o .0iersensibili1ados2 "rdida de un traslante anterior,
a) Preoperatoro
I5ual al pa!ente sn res5o)
#) Intraoperatoro
I5ual al pa!ente sn res5o)
!) Posoperatoro
, ATG GAL "urante A a 1G "%as)
, Cetlpre"nsona :?? m5L"%a E)V) "urante 0 "%as6 lue5o !ontnuar !on ?6: m5LK5 por -%a oral
"smnu$en"o a G a < m5 !a"a 1G "%as)
, C!losporna 0 m5LK5 "es"e el !omen.o) Con !'ras "e !reatnna menores a 06> mantener n-eles
"e !!losporna entre G? $ I? m5Lml !on !'ras "e !reatnna ma$ores "e 06> mantener n-eles entre
0?? $ >?? m5Lml)
1?
, A.atoprna 0 m5LK5 /a"e!uar se5Bn re!uento "e 5l(#ulos #lan!os2)
, Pro'la8s !on a!$!lo-r "urante > meses !on "oss "e I?? m5L"%a)
3% COMPLICACIONES
Re!4a.o
Ce"a"o por 'a!tores !elulares $ 4umorales6 e8sten !uatro patrones+ a2 4pera5u"o6 #2 a!elera"o6 !2
a5u"o6 "2 !r(n!o)
a2 Re!4a.o 4pera5u"o
Es "e apar!(n r&p"a $ se pro"u!e entre mnutos $ 4oras postrasplante $ su !urso es rre-ers#le)
En la a!tual"a" se presenta menos 're!uentemente 5ra!as a las t!n!as "e !rossmat!4) Se or5na
!omo !onse!uen!a "e !toto8!"a" espe!%'!a pree8stente !ontra el ant%5eno 7LA "el "onante6 en
pa!entes sens#l.a"os /postem#ara.o6 trans'us(n o trasplante pre-o2)
Pue"e sospe!4arse en el ntraoperatoro ante !am#os en la !olora!(n $ tur5en!a "el r1(n
postper'us(n nme"ato /r1(n motea"o o !an(t!o2 lle5an"o 4asta la ruptura espont&nea "el
msmo) Los s%ntomas 're!uentes en el posoperatoro son la anura6 'e#re e 4perKalema junto !on
pla3uetopena $ aumento "e los pro"u!tos "e "e5ra"a!(n "el '#rn(5eno /CID2)
En la anatom%a patol(5!a se en!uentran s5nos "e !oa5ula!(n ntra-as!ular renal e8tensa6
lo!al.a!(n lneal "e I5G $ C> en los 5lomrulos $ !aplares pertu#ulares)
La !&mara 5amma mostrar& per'us(n "smnu"a o nula) El "a5n(st!o "'eren!al "e#e real.arse
!on trom#oss "e la -ena renal) An5o5r&'!amente se o#ser-a una prolon5a!(n "el a!laramento
"el !ontraste6 ausen!a "e llena"o "e los -asos !ort!ales $ trom#oss "e ramas arterales "e
pe3ue1o $ me"ano !al#re)
El tratamento es la ne're!tom%a)
#) Re!4a.o a!elera"o
Se o#ser-a en el se5un"o a !uarto "%a postrasplante en pa!entes sens#l.a"os 3ue no 'ueron
"ete!ta"os !on los me"os "spon#les) Es rre-ers#le s no se e'e!tBan terapas antln'o!tara
pre!o.) En la anatom%a patol(5!a se o#ser-a !on 're!uen!a "a1o -as!ular /-as!ults ne!rot.ante2
$ menor n'ltra"o !elular 3ue en el re!4a.o !elular puro) Con las nue-as t!n!as "e
nmunosupres(n no suelen -erse las man'esta!ones !ara!ter%st!as "e un re!4a.o6 tales !omo
'e#re6 ol5ura6 4pertens(n arteral6 aumento "e la !reatnna sr!a !on "smnu!(n "e su
!learan!e6 sen"o 5eneralmente solapa"as)
11
Da5n(st!o)
E!o5ra'%a+ es nespe!%'!o) Aumento "el tama1o "el (r5ano a e8pensas "el parn3uma6 aumento "e
las pr&m"es $ "smnu!(n "e la e!o5en!"a")
Doppler+ 4a$ aumento "e la ressten!a al 'lujo san5u%neo6 !on un %n"!e "e Pour!elot aumentan"o
/VNS9 ?6<2 -alores superores a ?6J son !ara!ter%st!os)
C&mara Gamma+ aplanamento "e la 'ase paren3umatosa)
*opsa por pun!(n asprat-a+ n'ltra"o ln'o!taro nterst!al)
*opsa !on a5uja 'na+ rea!!(n !elular por n'ltra"o n'lamatoro $ rea!!ones "e tpo -as!ular)
Tratamento
Por lo 5eneral no respon"e solo a !ort!o"es)
Cetlpre"nsona :?? m5L"%a en #olo "urante > "%as) En al5unos !asos6 se5Bn la 5ra-e"a" "el
re!4a.o6 se a"mnstra por : "%as)
S no 4a$ respuesta+
,ATG > a : m5LK5 o t4$mo5lo#ulna 06: a : m5LK5 "urante 0 semanas o GAL 1 ampolla !a"a 1? K5
/pu"en"o pro"u!r pla3uetopena6 suspen"er por "e#ajo "e :?)???2
S no 4a$ respuesta
, OET> /ant!uerpos mono!lonales2 "urante 1? "%as) Re-rten"o en un J?=) Doss+ 1 a 0 m5L"%a
!) Re!4a.o a5u"o)
Es el m&s 're!uente $ se presenta 4a#tualmente "urante el prmer mes6 aun3ue tam#n se o#ser-a
m&s tar"e) Es "e n!o #rus!o $ pue"e estar a!ompa1a"o por 'e#re6 malestar 5eneral6 4pertens(n
arteral6 ol5ura6 aumento "e !'ras "e !reatnna $ "smnu!(n "e !learan!e) El "olor $ la "e'ensa
"e la .ona pel-ana son se!un"aros a la rrta!(n pertoneal $ al e"ema "el (r5ano)
Est&n espe!almente pre"spuestos a3uellos pa!entes re!eptores "e se5un"o o ter!er r1(n6 los
!uales 'un!onaron un tempo menor a < meses !omo tam#n pa!entes !on #ajos n-eles "e
!!lospornemas)
Los mto"os "a5n(st!os utl.a"os son los msmos 3ue en el anteror)
7stol(5!amente es !las'!a"o se5Bn ten5a pre"omno -as!ular o !elular) Se "'eren!an "os tpos6
el m&s !omBn es el !elular nterst!al6 !ara!ter.a"o por n'ltra"o "'uso "e !lulas mononu!leares6
e"ema6 $ 4emorra5a en el nterst!o) Cenos 're!uente es el 4umoral -as!ular !ara!ter.a"o por
mo"era"o o se-ero n'ltra"o polmor'onu!lear "estru!!(n -as!ular $ prol'era!(n en"otelal !on
trom#oss m!ro-as!ular
10
Tratamento+
Es el msmo 3ue para el re!4a.o a!elera"o) S #en a "'eren!a "el anteror6 presenta mejor
respuesta a los !ort!o"es)
") re!4a.o !r(n!o)
Es la !ausa m&s usual "e 'alla renal tar"%a6 se man'esta 4a#tualmente "espus "e los < meses "el
trasplante aun3ue pue"e n!arse al ter!er mes) Cl%n!amente el pa!ente e8permenta "eteroro
pro5res-o "e la 'un!(n renal6 protenura $ 4ematura m!ros!(p!a) 7stol(5!amente se
!ara!ter.a por '#ross -as!ular e nterst!al6 en5rosamento mesan5al $ 5lomeruloes!leross) Es
sa#"o 3ue estos !am#os son prmaramente 4umorales en "on"e nter-enen ant!uerpos
pro"u!tores "e njura en"otelal) A!tualmente se postula 3ue es una !ontnu"a" en el pro!eso "e
re!4a.o a5u"o) La terapa nmunosupresora no tene -alor) No posee tratamento espe!%'!o $ se
maneja !omo una nsu'!en!a renal !r(n!a)
1>
I%& '&CA'I(ACI&! C&)%'ICACI&! C&!D#CA
*asculares 6rteriales (rom-osis eexploraci*n inmediata
Estenosis Cateterismo transluminal
+e:iscencia sutura
1enosas (rom-osis Heparini/aci*n
'in+,ticas ,infocele Conducta expectante
%unci*n evacuadora
0ntraperitoni/aci*nC
1. ,aparosc*pica
2. 6 cielo a-ierto
#rol-icas
1. Dstulas Caliciales eparaci*n 2uirr#ica
Ureteropi&licas (ratamiento
endourol*#ico Ureterales
Conducta expectante
Ureterovesicales
1esicales
2. Estenosis Ureterales etracci*n eparaci*n 2uirr#ica
Edema (ratamiento
endourol*#ico
Hematoma
Eefrostoma percut9nea ,infocele
Fin8Gin ureteral
0nfecci*n fn#ica
Di-rosis
(&cnicas
Uretrales +ilataci*n
Uretrotoma interna
econstrucci*n
$. O-strucci*n Co9#ulosC
H ,esi*n por ciclofosfamida
H %ostpunci*n renal
H Dstula 61
,itiasis
3. Hematuria Endovesical 8 /ona implante Coa#ulaci*n endosc*pica
$enerales 0nIerto uptura 5utura
por rec:a/o (rasplantectoma
Herida 0nfecci*n 6()
5utura +es:iscencia eparaci*n 2uirr#ica
.uncionales (racto urinario inferior +el llenadoC (ratamiento m&dico
H Capacidad 6mpliaci*n vesical
H Compliance
H Esta-ilidad
+el vaciadoC (ratamiento 2uirr#ico
H O-strucci*n (ratamiento m&dico
H +isiner#ia
H Hipocontractilidad
&RA/ C&)%'ICACI&!E/
Conducta expectante
Cateterismo por
neomeato
Eefrostoma ! lavado
1G
4% CIRUGIA DE BANCO
La !ru5%a "e #an!o permte mejorar la utl.a!(n "e r1ones !a"a-r!os $ tam#n "e los "onantes
--os !on pe"%!ulos -as!ulares mBltples) En este pro!e"mento se real.a un e8amen !u"a"oso "e
los r1ones en el #an!o "e tra#ajo $ "e#e lle-arse a !a#o sempre antes "e la n"u!!(n anests!a6
!on el o#jeto "e no prolon5ar el tempo operatoro) Se real.a !on el r1(n sumer5"o en un
re!pente !on per'us(n "e solu!(n "e preser-a!(n /Euro,Collns o la "e la Un-ers"a" "e
Ms!onsn2 $ en estas !on"!ones al estar #en per'un""o a"3uere un !olor na!ara"o p&l"o
un'orme)
Para real.arla se pue"en utl.ar lupas 3ue permten a"-ertr pe3ue1os -asos san5u%neos 3ue al
estar e8an5Tes son "'%!les "e "stn5ur)
*&s!amente e8sten "os t!n!as en la !ru5%a "e #an!o arteral $ am#as tenen !omo o#jet-o
smpl'!ar el trasplante en el !aso "e pe"%!ulos -as!ulares mBltples6 !rean"o una sola #o!a
anastom(t!a6 por ejemplo6 en el !aso "e la e8sten!a "e "os arteras "e !al#re smlar sn par!4e
a(rt!o se !onstru$e un tron!o Bn!o entre ellas !on anastomoss laterolateral Nen !a1(n "e
es!opetaO o #en s am#as arteras tenen "stnto !al#re6 la menor se anastomosa a la ma$or en
'orma termnolateral utl.an"o n$lon mono'lamente o prolene AL? u IL? !omo materal "e sutura)
En !aso "e aneursmas -er"a"eros "e la artera renal se rese!a el sa!o aneursm&t!o $ se real.a la
artero5ra'%a a n-el "el !uello $ a"em&s permte el njerto sn "'!ulta"es en el !aso "e una -ena
renal "ere!4a !orta $a 3ue utl.a un par!4e "e -ena !a-a "el "onante para aumentar as% su lon5tu")
La !ru5%a "e #an!o o're!e mu!4as -entajas $a 3ue+
12 permte apro-e!4ar r1ones !on anomal%as o lesones -as!ularesP
02 'a!lta el mplante $a 3ue trata "e lo5rar una sola #o!a anastom(t!a arteral o -enosaP
>2 a!orta el tempo 3urBr5!o $ no aumenta la mortal"a"P
G2 en !aso "e pa!entes pe"&tr!os permte real.ar suturas !on puntos separa"os pre-en"o el
!re!mento "el n1oP
5% TRASPLANTECTOMIA
La "etrasplanta!(n o trasplante!tom%a estar%a n"!a"a en to"os a3uellos !asos "on"e la presen!a
"el njerto !omprometa $Lo pon5a en res5o la -"a "el pa!ente) La 're!uen!a "e o!urren!a "e la
msma est& entre el I $ 11 =)
In"!a!ones+
1:
12 Por !ausas nmunol(5!as
, Re!4a.o 4pera5u"o !on pr""a "el njerto por ne!ross o ruptura)
, Re!4a.o !r(n!o !on 'un!(n renal se-eramente "a1a"a o anula"a $ las !ompl!a!ones !l%n!as
su#se!uentes6 4pertens(n6 'e#re6 "olor6 et!)
, Re!4a.o !r(n!o !on r1(n a'un!onante sn sntomatolo5%a !l%n!a) Es !ontro-ert"a la opn(n
!on respe!to a la traslante!tom%a en este !aso)
02 Por !ausas n'e!!osas
, Cua"ros "e n'e!!(n "el njerto sn respuesta al tratamento ant#(t!o)
>2 Por !ausas -as!ulares
, O#stru!t-as+ o#stru!!(n "e la artera renal !on ne!ross por n'arto "el njerto)
, 7emorr&5!as+ en !aso "e pun!ones #opsas o !olo!a!(n "e ne'rostom%as !on posteror san5ra"o
n!oer!#le no trata#le por !ru5%a)
G2 Por !ausas m"!as
, To8!"a" me"!amentosa re'ra!tara al tratamento)
, 7pertens(n arteral sn respuesta al tratamento)
Para la real.a!(n "e la trasplante!tom%a pue"en e'e!tuarse t!n!as 3urBr5!as e8tra!apsulares o
su#!apsulares6 pu"en"o am#as ser ntra o e8trapertoneales) Se 4an re'er"o !omo !ompl!a!ones
"e la "etrasplanta!(n+ 4emorra5as6 4ematomas6 !ua"ros n'e!!osos6 lesones -as!ulares) El %n"!e
"e mortal"a" es "el <6:=)
I) TRASPLANTE RENAL EN NIUOS
El trasplante renal es el tratamento "e ele!!(n para el n1o !on nsu'!en!a renal !r(n!a
permtn"ole re!uperar su rtmo "e !re!mento $ "esarrollo ps!ontele!tual as% !omo rente5rarlo
!ompletamente a la so!e"a")
La "&lss es una alternat-a temporara para el pa!ente urm!o sn "onante --o $ en espera "e un
r1(n !a"a-r!o $ en to"os a3uellos en los !uales el trasplante no pue"e ser real.a"o por "stntos
mot-os)
To"o n1o en per%o"o "e !re!mento !on una "epura!(n "e !reatnna menor "e 0? mlLmL16A> !on
"onante --o tene n"!a!ones su'!entes para ser trasplanta"o $a 3ue no 4a$ mot-o m"!o para
someterlo al estrs "e la "&lss)
Etolo5%a "e la IRC
1<
En los n1os 4a$ al5unas patolo5%as 3ue lle-an a la IRC 3ue tenen un alto %n"!e "e re!"-a en el
r1(n trasplanta"o tales !omo la 4pero8alura prmara $ la 5lomeruloes!leross 'o!al $
se5mentara)
E8sten otras !omo el s%n"rome urm!o,4emol%t!o "on"e el resulta"o "el trasplante pue"e tener
e-olu!(n sumamente -ara#le)
La -ara"a n!"en!a "el IRC por uropat%as pue"e re3uerr m&s estu"os !omplementaros 3ue en
los a"ultos)
Sele!!(n "el "onante)
A'ortuna"amente los "onantes --os "e r1(n para la po#la!(n pe"&tr!a son j(-enes $ salu"a#les)
Estos 5eneralmente son sus pa"res6 3ue a"em&s est&n e8trema"amente mot-a"os para la "ona!(n)
Serolo5%a para CCV+ la stua!(n "eal es 3ue el "onante sea ne5at-o $ s se pue"e !ontar !on el
r1(n "e la ma"re $ el pa"re se sele!!onar& s es pos#le al CCV ne5at-o)
El mplante "e un (r5ano post-o en un re!eptor ne5at-o pue"e o!asonar se-eros epso"os "e
n'e!!(n por CCV)
En pe"atr%a es m&s 're!uente "esa'ortuna"amente la rela!(n (r5ano post-o re!eptor ne5at-o)
Prepara!(n "el re!eptor)
12 Peso+ en n1os !on peso menor "e 1: K5 los resulta"os son po#res $ la n"!a!(n "s!ut#leP en
n1os !on m&s "e 0? K5 e8ste espa!o su'!ente en el retropertoneo para !olo!ar un r1(n a"ulto)
02 El pa!ente "e#e estar l#re "e n'e!!ones o anomal%as anat(m!as 3ue las pre"spon5an)
>2 Las "er-a!ones urnaras e ntestnales en la me""a "e lo pos#le "e#en ser re!on-ert"as)
G2 V%as "e a!!eso para "&lss 3ue permtan su utl.a!(n en el postoperatoro nme"ato
espe!almente en los 3ue 4an re!#"o un r1(n !a"a-r!o6 por su ma$or n!"en!a "e ne!ross
tu#ular 3ue !ursan !on per%o"os "e ol5oanura "e 5ra"o -ara#le 3ue re3uerr&n temeraramente "e
"&lss)
:2 In"!a!(n "e ne're!tom%a "e r1ones prmt-os+
, 7pertens(n arteral se-era)
, Re'lujo -es!oureteral 3ue pro-o3ue n'e!!ones re!urrentes "el tra!to urnaro)
, Protenura mas-a)
<2 Corre!!ones "e anomal%as "el tra!to urnaro+ la -%a urnara "e#er& ser a!on"!ona"a para
e-tar el "a1o "el r1(n trasplanta"o6 las !ons"era!ones !on respe!to a la ne're!tom%a pre-a $a
'ueron e8puestas)
1A
Con respe!to a la -ej5a s esta pa"e!e trastornos neuro5n!os o mo5n!os "e#er& ser esta#l.a"a
antes "el trasplante $a sea !on me"!a!(n para tal 'n o me"ante !ru5%a6 !ual3uera ser la t!n!a
"e !stoplasta6 ase5uran"o a"em&s su a"e!ua"o -a!a"o me"ante !atetersmo a tra-s "e la uretra o
"e !ual3uer sstema -al-ular nterpuesto para su real.a!(n)
De#"o a 3ue las ampla!ones -es!ales son se5mentos ntestnales6 "e#er&n ser real.a"os pre-o al
trasplante renalP en al5unos !asos nos en!ontraremos !on pa!entes anBr!os 3ue "e#er&n real.ar
re!!lajes -es!ales para los !uales 4a$ 3ue entrenar a los pa"res para real.arlos o #en !on el
pa!ente nterna"o) Con respe!to a los se5mentos ntestnales a utl.ar en pa!entes anBr!os6 4a$
3ue tomar en !uenta 3ue la 5astro!stoplasta tene un alto res5o "e per'ora!(n por la se!re!(n "e
&!"o !lor4%"r!o6 por lo !ual se "esa!onseja su uso en estos pa!entes $ Bltmamente se est&
"ejan"o "e la"o en to"os los pa!entes en 3uenes pue"a utl.arse !olon o ntestno "el5a"o)
Las -ej5as "es'un!onal.a"as sn patolo5%a se re'un!onal.ar&n lue5o "el trasplante !on la
pro"u!!(n "e orna)
T!n!a 3urBr5!a)
La t!n!a emplea"a no -ar%a !on respe!to a la usa"a en los a"ultos6 pero 4a$ 3ue tomar en !uenta
al5unos aspe!tos n4erentes a la po#la!(n pe"&tr!a)
Con respe!to al peso "el pa!ente se -e 3ue en n1os !on m&s "e 0? K5 el r1(n a"ulto pue"e ser
!olo!a"o sn n!on-enentes6 en n1os "e menor peso po"r%a ser !olo!a"o ntrapertoneal)
Se "e#e mantener al n1o "urante el a!to operatoro !on un -olema e8pan""a "e#"o a 3ue el ro#o
"e 'lujo lue5o "el "es!lampeo pue"e o!asonar 4po-olemas se-eras 3ue a'e!ten el 'lujo san5u%neo
renal !on el res5o "e pro"u!r ne!ross tu#ular se-era)
Compl!a!ones)
1) In'e!!ones+ son la prmera !ausa "e mor#mortal"a" en el post operatoro6 tenen"o en !uenta la
apar!(n "e 5rmenes oportunstas "e#"o a la nmunosupres(n6 "e#en"o estar alerta el !rujano $
el n'e!t(lo5o ante la presen!a "e las msmas6 "on"e el "a5n(st!o $ tratamento pre!o. pue"en
sal-arle la -"a al pa!ente)
0) 7TA+ pue"e ser "e etolo5%a mBltple6 sen"o mu$ 're!uentemente por !ort!oterapa $ m&s
raramente por esten(ss "e la artera renal)
>) Gastrontestnales+ s #en son menos 're!uentes 3ue en los a"ultos6 "e#en ser ten"as en !uenta
$a 3ue la presen!a "e 5astrts $ ul!era pue"e ser o#ser-a"a)
G) Neoplasas mal5nas+ la n!"en!a "e pa!entes trasplanta"os es ma$or 3ue en la po#la!(n
5eneral6 sen"o m&s 're!uentes los "e pel6 7o"Kn56 4epato#lares $ sar!oma "e Eapos) Con
1I
respe!to a los n1os 3ue 4an pa"e!"o un tumor "e Mlms6 pue"en ser trasplanta"os "espus "e un
a1o "e la !ura!(n !l%n!a)
:) FurBr5!as+ las !ompl!a!ones men!ona"as ponen en res5o la -"a "el pa!ente $ las
!ompl!a!ones 3urBr5!as ponen en res5o la -"a "el njerto)
<) Urol(5!as+ al 5ual 3ue en el a"ulto las m&s 're!uentes son las '%stulas urnaras $ las estenoss "e
la un(n uretero-es!al
Las '%stulas urnaras pue"en ser ureterales o -es!ales6 las prmeras son !ausa"as 5eneralmente por
ne!ross s3um!a por les(n -as!ular "urante la ne're!tom%a) En las '%stulas -es!ales la !ausa es el
!erre "e'e!tuoso "e la apertura -es!al6 tenen"o en !uenta 3ue -ej5as pe3ue1as $
"es'un!onal.a"as las 'a-ore!en)
La estenoss "e la un(n uretero-es!al es menos 're!uente $ su apar!(n pre!o. pue"e ser atr#u"a
a un tBnel su#mu!oso mu$ estre!4o) Las "e apar!(n tar"%a son o!asona"as por '#ross e s3uema
"el urter "stal)
E8sten otras !ompl!a!ones urol(5!as6 5eneralmente tar"%as $ "e menores !onse!uen!as6 !omo el
re'lujo -es!oureteral6 ltass renal e n'e!!ones urnaras)
A) Vas!ulares+ son menos 're!uentes6 pero 5eneralmente lle-an a la pr""a "el r1(n6 espe!almente
las trom#oss "e la artera o -ena renales)
Otra !ompl!a!(n -as!ular "e menor mportan!a es el ln'o!ele6 3ue se "e#e a la l5a"ura
na"e!ua"a "e los ln'&t!os "urante la "se!!(n "el le!4o en el re!eptor6 pu"en"o re3uerr6 s no
esta n'e!ta"o6 la real.a!(n "e una -entana pertoneal para la rea#sor!(n "el msmo)
1J