Definicin Infeccin

producida por
virus del her-
pes
simple
(HSV)-l
v 2, que afectan piel y muco-
sas bucal o genital. Se caracteriza por grupos de
vesculas que asientan en una base eritematosa, y
desaparecen solas sin dejar inmunidad, por lo que
pueden ser recidivantes. No hay teraputica espe-
cfica.
Datos epidemiolgicos Afecta a todas las razas,
a ambos sexos y cualquier edad, pero raravez apa-
cuente, pero se ha observado gran incremento de la
incidencia de herpes genital, as como de portado-
res (20Vo de las mujeres con antecedente de herpes
genital). En Estados Unidos; la incidencia aument
en32Vo entre 1978 y 1990, y se han estimado dos a
20 millones de afectados. con 300 a 500 mil casos
nuevos por ao. Se calculan 55 millones de seropo-
sitivos respecto a HSV-2. La promiscuidad y la mayor
libertad sexual favorecen la variedad transmitida
por contacto sexual. En Mxico la razn ms fre-
cuente de consulta por herpes es la enfermedad de
localizacin genital. En pases industrializados es
la causa ms frecuente de ulceraciones genitales.
Jtopatogenie
El virus del herpes pertenece a la fa-
milia Herpesviridae,
junto
con el virus de varicela-zoster,
el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y los virus
del herpes humano 6,1 y 8. Se produce por dos tipos de
virus de DNA de doble cadena, dentro de una cpside
icosadrica, rodeada a su vez de una envoltura que con-
tiene llpidos y est cubierta por antgenos de superficie;
ambos tipos se han separado en sus aspectos biolgico.
bioqumico y serolgico, en los serotipos 1 y 2 de virus
del herpes simple (HSV-I y HSV-2). El HSV-I no se tren"-
mite
por
contacto sexualJpro se ha demostrado en infec-
Eolg-ciEl6Enf2o-r"E@n
sexual, pero se ha aislado en lesiones bucales, probable-
mFpor coito bucogenital. En general, los sujetos con
anticuerpos contra HSV-I no presentan lesiones genita-
les, no as quienes presentan anticuerpos contra HSV-2.
Mediante anlisis de secuencias de nucletidos de DNA
se ha logrado encontrar diferentes cepas tanto del HSV-I
como del HSV-2.
El ciclo de vida del virus del herpes se manifiesta
por infeccin, latencia y transformacin celular. Se intro-
duce a una persona susceptible por contacto directo (se-
xual en el herpes genital); aparece una fase sintomtica
de invasin y replicacin en la clula husped, despus de
1o cual sobrevienen muerte y lisis celulares. Hay trans-
cripcin temprana por medio del cido ribonucleico
(RNA), dependiente del DNA del husped. Luego el vr-
rus se disemina, al parecer por vas extra e intracelular,
un proceso que se completa en cinco a seis horas. Apar-
tir de la inoculacin epitelial se extiende por los nervios
sensoriales hacia ganglios neuronales, donde permanece
en forma latente tras la infeccin. No se conoce con
exactitud el mecanismo de reactivacin; se ha propuesto
un efecto desencadenante, y manifestacin, por oportunis-
mo, casi siempre luego de un cuadro febril, estrs fsico o
emocional, contacto sexual, menstruacin, traumatis-
mos, calor, y otros. El periodo de incubacin en el primer
ataque vara desde dos o tres das hasta 20 das. La res-
puesta del husped a la infeccin es compleja: interac-
cin humoral, celular y de defensa no inmunitaria. Al
parecer, los anticuerpos tienen poca influencia en la pre-
vencin de la reactivacin (no dejan inmunidad), y son
ms altos en sujetos con recidivas frecuentes. La inmuni-
dad celular intacta tiene importancia en la prevencin de
enfermedad grave, porque las alteraciones inmunitarias
se relacionan con lesiones persistentes o destructivas.
Una menor exposicin al HSV-l durante la niez parece
dar por resultado incremento del HSV-2. Es discutible el
poder oncgeno de estos virus, pero se ha observado que
las mujeres con esta infeccin tienen frecuencia ms alta de
neoplasia cervicouterina, y los varones con papulosis bo-
wenoide ms antecedentes de infeccin viral.
La erupcin variceliforme se relaciona con dermati-
tis atpica y con alteraciones de la produccin de citoci-
nas, o supresin de stas (cap. 163).
Por otra parte, las ulceraciones por herpes incremen-
tan el riesgo de infeccin por virus de la inmunodeficien-
cia humana
(HIV); por una relacin de cofacto, el virus
del herpes puede interactuar con el HIV a nivel celular o
molecular, para acelerar la rapidez con que este ltimo
causa inmunodeficiencia. Se asla HSV cuando el recuen-
to de linfocitos CD4+ disminuye por debajo de 200 clu-
las/mililitro.
rece antes de los cuatro meses de vi
La locaiiilcin bucolabial es la ms fre-
629
Clasificacin
o temprana de membranas, o por contaminacin
r. Esromariris: herpes labiar, gingivoesromariris
3i:."1J;;:XXih;'"t;ffi:'ff :lf i"",l','"TT:l:
herptica
tes de cuatro horas tras la rotura.
II. Genital: balanitis o vulvovaginitis herptica^,
g
,rrl"^a herptico o or,,f.in va.ri.cW*e
III. Otras: proctitis herptica y herpes perianal,
, K
ff*
rc3_2) es una forma grave,
!:'*-ve_
queratoconjuntivitis, herpes perinatal
v
ditt-
*t"r-;ttrott'rui ;*"-ugqu-t;
"n
o.urtn"s es letal.
minado, panadizo y eccema herpticos
Afecta ms a enfermos coir dermatitis atpica, eri-
cuadro clnico En 50 a i5% delos pacientes hay
$:lr"#t"
ictiosiforme congnita' o enfermedad de
sntomas premonitorios 24 horas antes, como pa-
-
nn pu.l.ntes con infeccin por HIV, las ulcera_
restesias o sensacin de ardor. L_gg,iccesos'-se-@-
ciones .n piel son extensas, eipecialmente en el
r act er i zanr oa' . uunog"ni ol , yseext i endenat ej i dospr of undos;
racimm-sobf una base_grilsnaros
(figs. r5'7_,r a
;;;d;;;Jcin
de vsceras, y suscitar esofa_
1@ansf ormanenpst uI as. ; f f i f f i ; *; ' . I l epat i t i soencef al i t i s. Casrporre-
Despus hay ulceraciones v cogtras
lqeliqrical;
se
Ei" r. t"n"r" ou",ou lcera crnica en un caso de
acompaan de ardor o
prurito leve. Pueden sobre-
SIDA de virus del herpes hasta no demos_
venir adenopata regional y sntomas generales. La
ir- to .ont urio.
eloluctn es aguda
La meniingoencefalitis por virus del herpes es
nera espontanea en una a dos semanas; a veces
ms frecuente de Io que se pi ensa. pero se di gnos-
ocurre solamente una vez, pero suele recurrir (prin-
tica excepcronalmente.
cipalmente cuando depende de HSV-2) hasta tres a
---- -F - - --
ocho veces el primer ai'o
(53vo
cada mes' 337o cada
Datos histopatorgicos En sujetos con alteracio-
dos a cuatro meses, y en 14Vo son ms espordicos).
n",
,nlnunr.ras,
y ante lceras crnicas, puede
luego de Io cual los brotes se van espaciando' El
i.uri"u.r. urptit es mejor fijar er espcimen en
acceso primario es ms grave, con eritema, edema
,"ir.rO, S'""i". Se encuentra una vescula in_
e incluso necrosis; dura ms
(dos a seis semanas)'
traepidrmica con degeneracin balonizante y reti-
y se acompaa de ms sntomas locales y sistmi-
.;"r, ;ra;;o cambios virales nucleares.
cos (cefalalgia, malestar general y fiebre).
630 cap t ul o 157
Elherpes labial selocaliza con mayor frecuencta
en el lmite entre piel y mucosas; por ello, predomi-
na en los labios o cerca de la boca (fig. 157-1), pero
se ha descrito una gingivoestomatitis herptica y
una glositis geomtrica herptica. El herpes labial
puede acompaarse de eritema polimorfo (cap. 40),
siete a 10 das despus de la reactivacin.
El herpes genital afecta glande o vulva (fig.
151-2).Elffpes@
en homosexuales, se acompaa dcLglgqqg-Iexud4'
cin urinaria. El panadizo herptico, en los nios,
puede afectar los dedos, por autoinoculacin, casi
siempre a partir de una infeccin bucal; en adultos
depende del HSV-2, y se produce por contacto di-
gitogenital. Puede haber afeccin de cualquier par-
te del cuerpo, como mejillas, muslos y nalgas
(figs'
157-3 v 151-4).
Vi r osi s cut neas
Datos de laboratorio Puede ser til el
pitodia*.
nosicodeiFzanelc, que revela cJsla-slg3glles mul-
tinucleadas, inclusin
(fig. 157-5). En la prctica no se miden anticuerpos
ni antgenos, no se efectan cultivos virales ni hi-
bridacin de cido nucleico. Los estudios deben
realizarse en muestras de lesiones tempranas. Se
encuentran en investigacin tcnicas de termogra-
fa infrarroja para cuantificar actividad durante la
etapa prodrmica.
Diagnstico diferencial Sfilis temprana (fig.
55-l ), herpes zoster (fi g. 158-3), candi dosi s bucal
o genital (fig.95-2), sndrome de Stevens-Johnson
(fig. l0-1), dermatitis por contacto
(fig. 5-5), imp-
tigo (fig. 78-l), enfermedad de Behget (figs. 40-2 y
40-3), escabiasis (fig. 109-3), aftas (fig. 151-6).
, r;1 h e ro e s ne o natal cI-sl-
_s_l9!I[e-s--debmt-
-HSV-
Q5Vo),
y es una forma
ta
tl 54o)
Y
grave: en ocasi ones se cc
tigo.
puede
acompaarse de fiebr
I Estomatitis aftosa recurrente;
rales y at'eccin sistmica (sistem
s mucosa necrtica recuffens; af-
nlgacto, Dazo o vras respatorlas,
)s' mnores,o hepetiformes'
maturos rre cuatro a cinco das c
ulceras hrtcles rnicas o mlti-
, r osasYr ecur r ent es. de2a3mm
dos al nacer por vl a vagl nal o po
_:Lg!g
I jll-dggmetro. Se clasifican
cn Ira\ ores. menores

Ierpe-iiformes.
Datos epidemiolgicos La prevalencia es
de 5 a 667c (promedio. 207c) en la poblacin
general: son frecuentes en Norteamricay ra-
ras en Arabia. Las menores y mayores se ob-
servan por igual en ambos sexos; se inician
entre los 10 y 19 aos de edad, y las herpeti-
formes entre los 20 y 29, y predominan en
muJeres.
Etiopatogenia Se desconoce; se han rela-
cionado con factores hereditarios (puede ha-
ber antecedentes familiares, pero no est
clara la relacin con HLA), dietticos y nu-
tricionales (deficiencia de hierro, cido fli-
co y vitamina Brz), endocrinos, infecciosos
(se ha sugerido la presencia de un microorga-
nismo o un estmulo antignico), inmunita-
rios (atopia), y traumticos; muchas veces
son idiopticas. Pueden ser la expresin de
una enfermedad infl amatoria, autoinmunitaria
o del tejido conjuntivo (sndrome de Sweet,
neutropenia cclica, sndrome peridico de
fiebre y faringitis) e incluso pueden represen-
tar una forma incompleta de enfermedad de
Behqet.
Cuadro clnico Comienzan durante la ni-
ez ola adolescencia. Se trata de una o varias
lceras redondeadas u ovales, dolorosas, que
pueden estar cubieftas de seudomembranas y
rodeadas de eritema (fig. 157-6). Se presen-
tan a intervalos de das a meses. Las aftas
menores son las ms frecuentes; aparece una
a cinco lesiones, que afectan labios y lengua,
y no dejan cicatriz. Las mayores son ms ra-
ras y graves son de una a 10, mi den hasta
3 cm de dimetro, y pueden afectar tambin
paladar y faringe, y dejar cicatrices; son cr-
nicas y pueden persistir ms de 20 aos; las
herpetiformes son de 10 a 100 y miden de 1
a 2 mm, pero si confluyen pueden ser mayo-
res. Las menores duran de cuatro a 14 das y
recurren en uno a cuatro meses; las otras du-
ran ms de un mes y por lo general recuffen
en meses.
Datos histopatolgicos El estudio histopa-
tolgico muestra, durante la fase preerupti-
va. un infiltrado inflamatorio mononuclear
(CD4+), y en la ulcerada, linfocitos supreso-
res (T8) que quedan reemplazados por T4
durante la etapa de cicatrizacin. Puede ha-
ber leucocitos y depsitos de IgG y comple-
mento.
Tratamiento Ninguno es adecuado. Los
mejores palian los sntomas, pero no evitan
las recurrencias. Se utilizan glucocorticoides
locales, antimicrobianos como tetraciclinas.
enjuagues bucales con clorhexidina a 0.2 a
IVo, obenzidamina; crema con cido 5-ami-
nosaliclico al 5Vo fres veces al da. En casos
graves se administran glucocorticoides sist-
micos; colquicina (colchicina), 1 a 2 mglda.
La talidomida, 100 a 200 mg por da, es de
los ms eficaces. Recientemente se ha utili-
zado pentoxifilina, 400 mg tres veces al da
durante tres meses. El levamizol, el factor de
transf'erencia, la gammaglobulina, el cromo-
glicato de sodio y la diaminodifenilsulfona
dan resultados variables.
Tratamiento Ninguno es eficaz; no hay manera
de erradicar la infeccin latente. Es sintomtico y
educati vo; en ocasi ones el dao psi col gi co es muy
i mportante. Al gunos medi camentos reducen el
tiempo de evolucin, pero no alteran la frecuencia
de recurrencias, excepto si se administran de mane-
ra c ontinu a.
E!,
p i gl., g
.a"g
g-59J3"1-l.g"m g_!-!g
l.
g gn r
de manzanilla o subacetato de plofro o de alumini,
u o t ro a n t i spl i c.o- sgg ' t.{;
I .egs SS
-gill
i cil- pol vo s
.secantes a base de tal co
v xi do de zi nc. Cuando
hay do l or. nl gi i i <i i -uom . i .i o at' er i I sal i c i l i -
co..o
"la .in-4o'qe*tqq-ia.- Para abrevir Ia evol ucin
puede recomendarse abrir las vesculas, con aplica-
ci n l ocal de ter o al cohol de 60' . Con pl acebo l os
brotes pueden disminuir la frecuencia hasta en 50
por clento.
A veces dan resultados aceptables: idoxiuridina
(IDU), arabinsido de adenosina, ribavirina. metl-
soprinol. vitamina C, 2-desoxi--glucosa, sulfato
de zinc en solucin al 4Vo, aciclovir por va tpica.
docosanol en crema al l07a (Abreva). inactivacin
fotodinmica, gammaglobulina humana y levamr-
zol
(2
a 5 mg/kg/da en dosis semanales, seis me-
ses). EI penci cl ovi r, otro nucl esi do accl i co, se
administra en crema al |Vo cada dos horas durante
el da. por cuatro das. Hay controversia en torno al
uso de i as vacunas de Sabi n o BCG contra l a pol i o-
mielitis segn el esquema que es habitual en nios.
El aciclovir es ms activo si se administra duran-
te l os prdromos o l as pri meras 48 a12 horas. Di s-
mi nuye l os sntomas, l a contagi osi dad y el peri odo
de cicatrizacin. Se recomienda en primoinfeccin
o cuando hay ms de tres ataques al ao. La dosis
oral es de una tableta de 200 mg, cinco veces al da
por cinco a 10 das Ante primoinfeccin se reco-
mi endan 200 mg ci nco veces al da por l 0 das, o
632 cap t ul o 157
400 mg fres veces al da; en brotes recurrentes, 200 mg
cinco veces al da por cinco das, y como profilaxis,
400 mg dos veces al da un ao como mnimo. En
pacientes con infeccin por HIV se utilizan 400 mg
cinco veces al da por 10 das, y luego tres a cuatro
veces al da por tiempo prolongado. La va intrave-
nosa se reserya para pacientes hospitalizados muy
graves.
Tambin se utiliza famciclovir, 250 mg tres ve-
ces al da en primoinfeccin o 250 mg dos veces al
da para supresin; valaciclovir en dosis variables
de 1 000 mg dos veces al da en primoinfeccin, o
500 mg dos veces al da en recurrencias, ambos es-
quemas por cinco das, y vna vez al da por tiempo
prolongado como preventivo. En sujetos con alte-
raciones inmunitarias y resistentes a aciclovir pue-
de utilizarse foscarnet; este frmaco, aprobado en
el herpes simple resistente a aciclovir, es un anlo-
go de pirofosfato que se administra por va IV a ra-
zn de 40 mgkgl da o incluso 120 a 190 mgkg/ da1'
conlleva el riesgo de toxicosis renal. En forma t-
pica tambin se estudia cidofovir en crema o gel, o
resiquimod, un anlogo de imiquimod.
El aciclovir por ms de 10 aos ha mostrado se-
guridad y buena tolerancia, mienffas que profrmacos
como valaciclovir y famciclovir mejoran la biodis-
ponibilidad. Las teraputicias supresivas a largo
plazo disminuyen la sintomatologa y la transmisi-
bilidad, y mejoran la calidad de vida; se recomien-
dan aciclovir, 400 mg cada 12 horas; valaciclovir,
500 mg a 1 g en una sola dosis diaria, o famciclo-
vir 250 mg cada 12 horas. Pueden requerirse dosis
mayores de 500 mg de valaciclovir en pacientes
con ms de 10 brotes al ao.
Est contraindicado el uso de glucocorticoides,
ante todo 7a localizacin oftlmica, donde puede
resultar til la IDU en ungento al0.lVo, o bien, vi-
darabina al37o o trifluridina al I por ciento.
En el herpes genital debe recomendarse abstinen-
cia sexual durante el brote, o el empleo de preservati-
vo; se ha informado que las espumas espermaticidas
son viricidas in vitro. El tratamiento psicosexual es
importante, en vista de la estigmatizacin actual; se
han documentado temor al rechazo, baja autoesti-
ma, sentimientos de culpa, depresin y problemas
de pareja, en especial porque no hay una teraputi-
Vr r osi s cut neas
ca eficaz y se conoce el riesgo de transmisin a la
pareja sexual. En Alemania se han sintetizado va-
cunas de HSV-I y 2 inactivados por calor (Lupi-
don-H y G), y se encuentran bajo estudio la vacuna
de glucoprotena D, HSV recombinante y produc-
tos de ingeniera gentica.
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Fi g. 157- 1. Her Pes l abi al '
Fi g. 157-2. HerPes geni t al .
634 Cap t ul o 157
Vi r osi s cut neas
Fi g. 157-3. Herpes si mpl e di semi nado
Fig. 157-4. Herpes simple cutneo.
cap t ul o 157 635
Her pes si mPl e
Fi g. 157-5. Cl ul as
Si gant es
en el ci t odi agnst i co
(Papani col aou' l 00x)'
Fig. 157-6. Aftas bucales.