Evidencias Cientficas para la

Toma de Decisiones Clnicas

Ricardo Hidalgo Ottolenghi
CENTRO ECUATORIANO COCHRANE
DE LA RED COCHRANE
IBEROAMERICANA
Revisin de la literatura mundial
por la noches*
*"Kill as Few Patients as Possible" (Oscar London)
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Trials MEDLINE BioMedical
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Jackson R. Oxford. 2004.
La infoxicacin*
La Industria de la Aviacin
Manual del Boeing 777
24 captulos
Conversin a CD
Reduccin del 60%
La Industria de la Salud
Memorizar los manuales
FMC, auditoras, ejercicio a
la defensiva, burnout etc.
* Gonzlez de Dios J.
Rev Esp Pediatr 2003;59:246-58
Prof. Rod Jackson, Oxford. 2004.
BD con 88 ensayos clnicos
81 de ellos registrados en Medline
Experto: recupera 28 ECA (34.6%)
No experto: recupera 17 ECA (21%)
Pettiti DB. Meta-Analysis, Decision Analysis, and
Cost-Effectiveness analysis. 2004.
NAUFRAGANDO EN INTERNET
Cunto encontramos en Medline?
Medicina Basada en Evidencias
1) Convertir el problema en una pregunta
2) Buscar la evidencia en la literatura
3) Valoracin crtica
4) Aplicar los resultados en la prctica
clnica
5) Evaluar los resultados
P
I C
O
T
Poblacin o Problema
Intervencin (exposicin) o Indicador
Comparacin (control)
Outcomes (resultados)
Tiempo
Estrategia de bsqueda (PICOT)
VARIABILIDAD EN LA PRCTICA
Variabilidad necesaria, razonable y de-
seable, dado que no todos los pacientes
son iguales
Variabilidad nefasta, que conlleva injusti-
cia, actitudes no-ticas, fundamentada en
el desconocimiento
The Dartmouth Atlas of Health Care 1994.
Variabilidad en ACTP: 1992-93
Necesidad de un nuevo enfoque
para la TD
En la prctica:
La variabilidad de los enfoques teraputicos
incrementa la incertidumbre
Hay una sub/sobre utilizacin de servicios
y verdades
Hay una gran variedad de realidades
No hay una realidad objetiva ni cientfica
La perspectiva ontolgica
MBE: enfoque ortodoxo
Utilizacin consciente, explcita y juiciosa
de la mejor evidencia disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de cada paciente
David Sackett (1996).
Qu es la MBE ?
Es una forma de practicar la medicina que resta
importancia a la intuicin y a la experiencia
clnica no sistemtica como motivos suficientes
para la toma de decisiones clnicas, y resalta la
importancia de las evidencias procedentes de la
investigacin
Hidalgo Ottolenghi R. Medicina Basada en Evidencias. EULAC. 2002
MBE: enfoque crtico, constructivista
y reflexivo
Cuestiona la evidencia como visin
epistemolgica:
Qu es la evidencia?
Cmo se ha construido la evidencia?
MBE: enfoque crtico
La evidencia cientfica no es el uso consciente y
juicioso no existe el nexo entre las pruebas y el
uso de las mismas
La evidencia cientfica tampoco es un nuevo
paradigma en todo caso, es un instrumento
Como mtodo, se basa en la bsqueda bibliogr-
fica selectiva de estudios relevantes
MBE: enfoque crtico
Por su funcin cientfica da respuesta a un problema actual del
conocimientoSeleccionar lo mejor
Por su funcin social es una protesta ante la malapraxis
Surge por que ante un mismo problema hay una enorme
heterogeneidad de intervenciones, muchas inefectivas o yatro-
gnicas
MBE: enfoque crtico
La MBE es sencillamente la bsqueda sistemtica
de una respuesta basada en la investigacin, til
y pertinente para la prctica de la medicina, pero
que considera un enfoque reflexivo e interpreta-
tivo
Por qu necesitamos hacer lectura crtica?
La lectura crtica es una tcnica
La calidad cientfica de los artculos de
investigacin es variada
Aumenta la efectividad de nuestras lecturas
Dependiendo de la validez de un artculo lo
podemos clasificar dentro de una escala de
niveles de evidencia
Influencia de la presentacin de resultados
sobre la TD
Riesgo Informacin\ presentacin Prescrip.
RRR La colesterol con x fco., 88%
redujo un 34% los IAM
RRA 2.5% de IAM vs 3.9% 42%
(diferencia de 1.4%)
NNT Se deben tratar 71 pacientes 31%
durante 5 aos para prevenir
un IAM
Hux & Naylor Med Decis Making 2005;15:152-7
NIVEL C
NIVEL
A
Grados de recomendacin y Niveles de Evidencia
CLASE I
CLASE III
NIVEL B
MA
ECA
ECA
pequeo
Grandes
Estudios
NA
Opinin
expertos
Pequeos
Estudios
Retrosp.
Evidencia/Acuerdo
Intervencin beneficiosa
Evidencia conflictiva
acerca de la utilidad
Evidencia/Acuerdo
Intervencin no beneficiosa
CLASE IIa
CLASE IIb
Evidencia.
a favor
Utilidad
establecida
por Evidencia
Pueden
aplicarse los
resultados a
mis
pacientes?
Son vlidos
los resultados?
Qu resultados?
Valoracin crtica de la literatura cientfica
www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/CASP.htm
www.redcaspe.org
En el grupo de tratamiento con un cumplimiento menor
del 80%, hubo una mortalidad del 9.9% vs una morta-
lidad del 4.8% de aquellos con un cumplimiento del 80%
o ms...
Teraputica: Coronary Drug Project
Clofibrato Placebo
Cumplidores % Mortalidad RR % Mortalidad RR
<80% 22.5 25.8
>80% 15.7 0.70 16.4 0.64
Frecuencia de Mortalidad ajustada a 5 aos y RR en el grupo de alto cumplimiento
vs. grupo de bajo cumplimiento
Petitte DB. Ann Epidemiol 1994; 4: 115-18.
Coronary Drug Project
ste perteneca al grupo
placebo!
Coronary Drug Project
CAST Antiarrtmicos en post IAM
una pequea historia
Extrasstoles
ventriculares
Muerte Sbita
Flecainida
Demostrado
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Especulacin
ESTUDIO CAST
muertes/ n mortalidad
Grupo F 39 / 432 9%
Grupo control 18 / 423 4%
RR=2.13, p<0.05
80 000 muertes inducidas por el tratamiento en EU
(ms que la guerra de Vietnam)
Riesgo de CI, Muerte o IAM* no fatal con THR
1
er
ao 52%
2
do
ao no diferencias
3
er
ao 13%
4-5
to
aos 23%
Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:605-613,650-652
* p=0.009 para el ensayo en log RR
HERS: Resultados end point primario
EEEnnntttiiidddaaaddd ccclllnnniiicccaaa
MMMtttooodddooo pppaaarrraaa DDDxxx
ttteeemmmppprrraaannnooo
SSSeee rrreeecccooo---
mmmiiieeennndddaaa sssuuu
uuusssooo???
CCCaaarrrdddiiiooopppaaatttaaa iiisssqqquuummmiiicccaaa
(((aaaddduuullltttooosss)))
EEECCCGGG dddeee rrreeepppooosssooo,,, HHHooolllttteeerrr,,,
PPPEEE
EEEIII
DDDiiiaaabbbeeettteeesss mmmeeelllllliiitttuuusss
(((aaaddduuullltttooosss)))
GGGllluuucccooosssaaa eeennn aaayyyuuunnnaaasss,,, CCCTTTGGG EEEIII
OOOsssttteeeooopppooorrrooosssiiisss (((mmmuuujjjeeerrreeesss
pppooossstttmmmeeennnooopppuuusssiiicccaaasss)))
DDDeeennnsssiiitttooommmeeetttrrraaa EEEIII
EEEnnnfffeeerrrmmmeeedddaaaddd tttiiirrroooiiidddeeeaaa TTTSSSHHH,,, TTT444 tttoootttaaalll ooo TTT444 llliiibbbrrreee NNNOOO
EEEnnnfff... PPPrrrssstttaaatttaaa
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Guide to clinical preventive services: Report of the US Preventive
Services Task Force. 2a ed., Baltimore, Williams& Wilkins, 1996.
Pruebas diagnsticas: Recomendaciones
del US Preventive Services Task Force
Exemple : bta-carotne et
mortalit cardiovasculaire
Prevencin: Betacarotenos y prevencin CV
Cribaje del cncer de mama antes de
los 50 aos?
Pacientes de 40 a 49 aos sometidas a EF, y entrenadas para la autoexploracin
G I: sometidas anualmente a mamografas
G II: atencin convencional y mamografa slo en caso de
sospecha
105 muertes en el G I y 108 en el G II
Casos de Ca. de mama invasiva: 592 en el G I y 552 en el G II
Tumores in situ: 71 y 29
Los beneficios del cribado anual del cncer mamario son inciertos y, se debe tomar
en cuenta las consecuencias adversas de las mamografas con falsos positivos
Annals of Internal Medicine 2002;137:305-312
Estudio canadiense con ms de 50.000 participantes y 11 a 16 aos de seguimiento no encuentra que
las mamografas regulares antes de esa edad disminuyan el riesgo de muerte
Revisiones Sistemticas
sirven de algo?
10 ECA no recomiendan reposo despus de
la puncin raqudea
No cambios en cefaleas con reposo
Incremento en la incidencia de dolor de espalda
Protocolos en Reino Unido: el 80% sigue
recomendando reposo
Serpell M, BMJ 1998;316:170910
y las evidencias?
Allen, Glasziou, Del Mar. Lancet, 1999.
VENTAJAS
Por definicin, se ofrece a cada paciente la mejor
alternativa existente
Se disminuye la amplia variabilidad (injustificada)
en la atencin mdica
Se reduce la brecha entre la generacin del cono-
cimiento y su aplicacin
Se eluden las modas, propagandas, inducciones
y otras formas de imposicin
VENTAJAS
Se propicia la evaluacin crtica del conocimiento
establecido
Estimula la prctica reflexiva
Favorece el aprendizaje de las estrategias de
bsqueda y recuperacin de la informacin
Ayuda a adquirir la capacidad de discernir la
informacin cientfica de la promocional
LIMITACIONES DE LA MBE
Para muchas de las preguntas que los
clnicos nos hacemos no se ha creado an
la evidencia
Suele requerir de la inversin de mucho
tiempo
LIMITACIONES DE LA MBE
La vigencia de las evidencias no es eterna.
La aplicacin de las evidencias se enfrenta a las
realidades del proceso de atencin mdica
En muchos casos no son totalmente aplicables los
conocimientos derivados de la investigacin (no
hay enfermedades sino enfermos)
Habilidades necesarias para
la prctica de la MBE
Prctica reflexiva (no rutinaria)
Estrategias de bsqueda de informacin
Anlisis crtico de la literatura
Toma de decisiones
Anlisis de resultados
LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS COMO...
Procedimiento
Mtodo
Estrategia
Herramienta del ABP
Instrumento para ETES
FILOSOFA...
NUEVA ESPECIALIDAD
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No hay cuestiones
agotadas... si no
hombres agotados en
las cuestiones.
Santiago Ramn y Cajal
rho@ute.edu.ec