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Trastorno obsesivo-compulsivo de la

personalidad (TOCP) y suicidio:



La relacin entre el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) y el
riesgo de suicidio ha sido poco estudiada y los resultados son controvertidos. No
obstante, existe evidencia que establece el perfeccionismo, la compulsividad y la
rigidez cognitiva, rasgos caractersticos del TOCP como factores de riesgo
asociados a las tentativas autolticas.
Investigaciones recientes han estudiado la asociacin entre la depresin mayor,
TOCP y conducta suicida. Se ha relacionado el TOCP con un aumento de la
ideacin autoltica en pacientes deprimidos. Otros estudios establecen el TOCP
como factor de riesgo para las tentativas autolticas no habiendo acuerdo en la
severidad de estas.
El objetivo de este estudio es presentar un caso que ilustra la relacin entre el
TOCP, la clnica depresiva y la conducta suicida. El paciente es un varn de 66
aos que ingresa en la Unidad Integrada de Psiquiatra de Adultos del Hospital de
San Rafael por una tentativa autoltica de alta letalidad y baja rescatabilidad. El
paciente haba realizado dos intentos de suicidio en el pasado, requiriendo varios
ingresos en Psiquiatra.

En el mbito de los trastornos de personalidad, el trastorno lmite ha sido
ampliamente considerado en la literatura como un factor de riesgo para la
ideacin y consecucin del suicido. Algunos estudios recientes relacionan el
TOCP con la conducta suicida, sin embargo, la literatura sigue siendo escasa.
Futuras investigaciones deberan centrarse en la posible asociacin entre el
TOCP y las tentativas autolticas de baja y alta letalidad.

Introduccin
Cerca del 90% de pacientes que realizan tentativas autolticas padecen un
trastorno psiquitrico (1). Los trastornos que ms frecuentemente se han
relacionado con el riesgo de suicidio son los Trastornos por abusos de sustancias,
la Psicosis y el Trastorno por depresin mayor (TDM) (2), siendo este ltimo el que
ms se asocia a las tentativas autolticas (1). Se ha estimado que un 15% de los
pacientes con trastornos afectivos terminan por suicidarse (3), siendo este
diagnstico ms frecuente en personas que han realizado ms de un intento (4, 5).

El riesgo aumenta considerablemente cuando existe comorbilidad con otra
patologa psiquitrica, especialmente Trastornos de personalidad (TP) y
Trastornos por abusos de sustancias (3). En el mbito de los TP, los trastornos
del Cluster B, especialmente el Trastorno lmite de la personalidad, han sido
ampliamente considerados en la literatura como factores de riesgo para la
ideacin y consecucin de suicidio (3, 6, 7, 8). Sin embargo, los resultados de un
estudio reciente sugeran que la existencia de un TP del Cluster C se relacionaba
con un aumento de la ideacin suicida en pacientes diagnosticados de TDM, no
habiendo una tasa mayor de tentativas autolticas (9). Se hallaron niveles ms
altos de hostilidad (BDHI), irritabilidad e ideas de culpa, caractersticas que se han
asociado a la ideacin suicida (9). Por otra parte, la evidencia ha sugerido que la
presencia de TP del Cluster C comrbidos dificulta la recuperacin de un episodio
depresivo mayor (10).
Se hallaron diferencias de gnero en la literatura respecto a los TP y el riesgo de
consecucin del suicidio (2). En hombres, se observ que la existencia de un TP
del Cluster C era un factor de riesgo independiente mientras que en las mujeres lo
eran los TP del Cluster B. La relacin entre el Trastorno obsesivo compulsivo de
la personalidad (TOCP) y el riesgo autoltico ha sido poco estudiada en la
literatura. Sin embargo, estudios recientes han relacionado el TOCP y la conducta
suicida en pacientes deprimidos obteniendo resultados controvertidos.
El TOCP es dos ms veces ms frecuente en hombres (DSM-IV-TR) y su
comorbilidad con los Trastornos del estado del nimo (TEA) es muy variable a
travs de los distintos estudios situndose entre un 0 y un 20% (11).

Segn una investigacin reciente, la presencia de TOCP comrbido a un TEA se
asoci a un aumento de la severidad de las tentativas autolticas (12). En este
estudio, se observ que los pacientes diagnosticados de TEA y TOCP vivan los
life events cmo ms estresantes. Las tentativas que realizaban eran
premeditadas y llevadas a cabo con escrupulosidad y perfeccionismo, hecho que
aumentaba la letalidad de estas. Otros autores establecieron el
TOCP como factor de riesgo para las tentativas autolticas independientemente del
riesgo asociado a TDM, no encontrando sin embargo un aumento en la severidad
de los intentos (10).
Por otro lado, rasgos asociados al TOCP se han relacionado con la ideacin y los
intentos de autolisis. En un anlisis prospectivo de 6 meses se concluy que tanto
el perfeccionismo, rasgo del TOCP (criterios DSM-IV-TR), como el sesgo
cognitivo negativo eran factores predictores de la ideacin suicida en pacientes
deprimidos (13).


Se observ que la compulsividad caracterstica del TOCP era un rasgo marcador
de tentativas repetidas en comparacin a tentativas nicas. Este rasgo era ms
frecuente en personas que haban realizado ms de un intento autoltico, en
comparacin con las que haban realizado un nico intento (14).


Caso clnico
Paciente de 66 aos que ingres de forma voluntaria en la Unidad Integrada de
Psiquiatra de Adultos del Hospital San Rafael (UIPA) por tentativa autoltica
mediante sobreingesta medicamentosa. La tentativa se caracterizaba por ser de
alta letalidad y baja rescatabilidad.
Antecedentes somticos personales: Hipertensin arterial de larga evolucin y
fibrilacin auricular crnica, ambas bajo tratamiento farmacolgico. Sin
descompensaciones agudas.
Antecedentes psiquitricos:
-Familiares: No refiere.

-Personales: Realiz dos tentativas autolticas (a los 40 y a los 59 aos) mediante
sobreingesta medicamentosa. Las tentativas se caracterizaban por ser de alta
letalidad y baja rescatabilidad. El paciente requiri tres ingresos en unidades
psiquitricas por sintomatologa depresiva e ideacin autoltica. Realiz
tratamiento psicofarmacolgico en la red comunitaria que abandon por mejora
de los sntomas.
En los dos primeros ingresos se orient como un trastorno depresivo no
especificado y no es hasta el tercer ingreso cuando se orient cmo un TEA y un
TOCP.
Psicobiografa: Padre de tres hijos, el mayor muri en un accidente de trfico a
los 26 aos, la hija mediana, actualmente institucionalizada, presenta una
deficiencia mental por hipoxia en el parto. Convivencia con esposa, hijo menor y
suegra, enferma de Alzheimer. Trabaj hasta los 60 aos de jefe de seccin de
unos grandes almacenes. Jubilado, activo con labores de voluntariado.
Historia toxicolgica: No refiere.
Motivo de ingreso: Sentimientos de culpabilidad de larga evolucin que
aumentaron por conflictiva familiar. Clnica caracterizada por aislamiento, tristeza,
mutismo y disminucin de la actividad. El da previo a la sobreingesta prepar
papeles del banco, ltimas voluntades y dej una nota de despedida.
Exploracin psicopatolgica: Vigil. Inestabilidad en la marcha. Orientado en
persona y espacio, parcialmente orientado en tiempo. Enlentecimiento
psicomotriz. Facies hipommicas. Nulo contacto ocular. Discurso enlentecido y
coherente. Hipotmia. Labilidad emocional. Mutismo. Ideacin suicida estructurada
sin hacer crtica del intento. No presencia de alteraciones sensoperceptivas ni
ideacin delirante. Insomnio de conciliacin. Parcial conciencia de enfermedad.
Paciente con elevada rigidez mental en ideologa y manera de percibir el mundo.
Normativo y educado en la relacin con el otro. Tendencia a concebir una nica
manera correcta de realizar las cosas y tendencia a juzgar en exceso. No
espontaneidad ni flexibilidad. Preocupacin por los detalles y tendencia al
perfeccionismo en todas las actividades que realiza. Muy exigente consigo mismo
y con los dems. Tendencia a responsabilizarse de forma excesiva por los
acontecimientos negativos ocurridos en el pasado. Elevado control sobre la
expresin emocional con dificultades para mostrar y hablar de sus sentimientos.
Estos rasgos caracteriales a menudo le ocasionaban problemas en la relacin con
los dems, afectando a la esfera laboral y familiar.
Su familia le describa como una persona generosa y atenta pero tambin
autoritaria, intolerante con posturas distintas a la suya y con dificultad para
reconocer errores propios. En la interaccin con la familia, tena ataques de clera
e ira muy fuertes, especialmente cuando exista una opinin que no coincida con
la suya. Debido a la rigidez cognitiva del paciente era difcil discutir sobre un tema
o intercambiar puntos de vista sin que intentase imponer su visin de forma
autoritaria. Ideas rumiativas de culpa y desesperanza relacionadas con las
reacciones de ira.
Intervencin psicoteraputica:
Se foment el insight del funcionamiento del paciente y de las consecuencias del
mismo en diferentes contextos. Se trabajaron ideas de culpa que surgieron al
tomar conciencia de funcionamiento. El paciente se responsabilizaba en exclusiva
por el mantenimiento de la dinmica relacional problemtica. Se realiz
intervencin familiar para redistribuir la responsabilidad entre los distintos
miembros. Se foment la expresin y comunicacin emocional en la familia,
siendo capaces de iniciar interacciones distintas en las sesiones y en los
permisos de salida de la unidad. Se promovi un aumento de la empata en todos
los miembros de la familia.
El paciente relacionaba agravamiento de los rasgos caracteriales con un estresor
vital, el fallecimiento de su hijo mayor en un accidente de trfico. Se realiz una
elaboracin conjunta de la prdida del hijo con su esposa, debido a que no haban
podido compartir el proceso de duelo.


Diagnstico DSM-IV-TR:
Tr adaptativo con estado de nimo depresivo (309.0)
Tr obsesivo obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4).
Tratamiento farmacolgico:
Vandral Retard 150 mg. Comp. v.o (1-0-0)
AAS 100mg comp. v.o (1-0-0)
Pravastatina 40mg comp. v.o (0-0-1)

Evolucin: Mejora de los sentimientos de culpa y desesperanza. De forma
progresiva el paciente que presentaba mutismo y aislamiento, interaccion ms
con los dems usuarios y realiz permisos de salida de la unidad. Al alta no
existan ideas de muerte ni de suicidio, realizando crtica total del intento
autoltico. Eutmico. Rasgos caracteriales congruentes con TOCP. Insight de
funcionamiento y de la necesidad de continuar trabajando los rasgos de
personalidad y la dinmica relacional fuera de la unidad. Derivacin a la red
comunitaria para seguimiento psicofarmacolgico y psicoteraputico.

Discusin
El caso clnico presentado ilustraba como rasgos caracteriales asociados al TOCP
pueden llevar a realizar tentativas autolticas de elevada gravedad.
En la literatura se ha descrito un aumento de los pensamientos suicidas asociado
al TOCP, como se observaba en el caso clnico presentado. Este aumento de
ideacin autoltica ha sido relacionado con ideas de culpa, perfeccionismo,
hostilidad, elevada rigidez cognitiva y un afrontamiento ineficaz (9,13,14,15),
caractersticas presentes en el paciente descrito. La asociacin entre las ideas de
culpa y los intentos de autolisis era especialmente clara.

Destacar el elevado perfeccionismo, autoexigencia y preocupacin por errores
propios como rasgos caractersticos del paciente descrito y que se han
relacionado especficamente con la conducta suicida (15).
En referencia a la letalidad de los intentos autolticos no existe acuerdo en la
literatura. Algunos autores aportan datos a favor de la menor letalidad de las
tentativas autolticas en pacientes con TOCP (10); mientras que otros defienden
un aumento de la severidad de los intentos autolticos en estos mismos pacientes
(12). El caso presentado es congruente con aquellos estudios que informan de
una mayor letalidad de las tentativas, que se relaciona con la escrupulosidad y
premeditacin con que son llevadas a cabo.

En el caso descrito, el diagnstico de TOCP se realiz a una edad muy tarda,
habiendo realizado dos intentos de suicidio y varios ingresos psiquitricos previos.
Este hecho nos hace plantear la posibilidad de que la deteccin tarda se d
tambin en otros casos, dificultando una intervencin adecuada. Por ello se
considera importante ampliar el conocimiento sobre la relacin entre la conducta
suicida y el TOCP, con el objetivo de prestar mayor atencin en las unidades de
hospitalizacin a pacientes con estas caractersticas que requieran de una
intervencin especfica.

La literatura sobre TP del Cluster C y riesgo de suicidio es escasa, sin embargo
los pocos estudios que existen han encontrado una asociacin entre la presencia
de TOCP y la conducta suicida. La mayora de trabajos estudian la relacin entre
TOCP y suicidio en pacientes diagnosticados de TDM. En el caso clnico descrito,
la sintomatologa depresiva no lleg a cumplir criterios para TDM. Se diagnostic
de Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo, la clnica era reactiva al
estrs asociado al funcionamiento de TOCP. Por este motivo, podra existir una
asociacin que no se est teniendo en cuenta entre TOCP y tentativas autolticas
sin haber un TDM comrbido. Los rasgos caracteriales descritos podran ser
suficientes para realizar un intento de suicidio. Para estudiarlo en mayor
profundidad sera necesario aislar el riesgo asociado a TOCP del producido por
otros trastornos, seleccionando un grupo de pacientes que solo tuviera este
diagnstico. Sin embargo, encontrar un nmero grande de sujetos de estas
caractersticas podra generar dificultades. Uno de los estudios comentados ya
sugiri el TOCP como factor de riesgo autoltico independiente del TDM (10),
aunque consideramos necesaria ms investigacin al respecto. Igualmente, se
considera importante estudiar la asociacin entre el TOCP y las tentativas
autolticas tanto de baja como de alta letalidad y la relacin de este trastorno con
la consecucin del suicidio.
La limitacin principal del presente trabajo es que se trata de un caso nico por lo
que no tiene capacidad de generalizacin. Sin embargo, permite enfatizar rasgos
caracteriales que han sido poco estudiados como el perfeccionismo y la
compulsividad, que pueden ser potencialmente peligrosos en relacin a la
conducta suicida. Otras lneas de inters podran ser el diseo de intervenciones
preventivas con el objetivo de tratar los aspectos del TOCP que se han
relacionado con el riesgo autoltico. Por ello, se considera importante ampliar el
campo de estudio en relacin a la conducta suicida y su asociacin con rasgos
del Clster C, especialmente con el TOCP.


Bibliografa
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