La relacin entre el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) y el riesgo de suicidio ha sido poco estudiada y los resultados son controvertidos. No obstante, existe evidencia que establece el perfeccionismo, la compulsividad y la rigidez cognitiva, rasgos caractersticos del TOCP como factores de riesgo asociados a las tentativas autolticas. Investigaciones recientes han estudiado la asociacin entre la depresin mayor, TOCP y conducta suicida. Se ha relacionado el TOCP con un aumento de la ideacin autoltica en pacientes deprimidos. Otros estudios establecen el TOCP como factor de riesgo para las tentativas autolticas no habiendo acuerdo en la severidad de estas. El objetivo de este estudio es presentar un caso que ilustra la relacin entre el TOCP, la clnica depresiva y la conducta suicida. El paciente es un varn de 66 aos que ingresa en la Unidad Integrada de Psiquiatra de Adultos del Hospital de San Rafael por una tentativa autoltica de alta letalidad y baja rescatabilidad. El paciente haba realizado dos intentos de suicidio en el pasado, requiriendo varios ingresos en Psiquiatra.
En el mbito de los trastornos de personalidad, el trastorno lmite ha sido ampliamente considerado en la literatura como un factor de riesgo para la ideacin y consecucin del suicido. Algunos estudios recientes relacionan el TOCP con la conducta suicida, sin embargo, la literatura sigue siendo escasa. Futuras investigaciones deberan centrarse en la posible asociacin entre el TOCP y las tentativas autolticas de baja y alta letalidad.
Introduccin Cerca del 90% de pacientes que realizan tentativas autolticas padecen un trastorno psiquitrico (1). Los trastornos que ms frecuentemente se han relacionado con el riesgo de suicidio son los Trastornos por abusos de sustancias, la Psicosis y el Trastorno por depresin mayor (TDM) (2), siendo este ltimo el que ms se asocia a las tentativas autolticas (1). Se ha estimado que un 15% de los pacientes con trastornos afectivos terminan por suicidarse (3), siendo este diagnstico ms frecuente en personas que han realizado ms de un intento (4, 5).
El riesgo aumenta considerablemente cuando existe comorbilidad con otra patologa psiquitrica, especialmente Trastornos de personalidad (TP) y Trastornos por abusos de sustancias (3). En el mbito de los TP, los trastornos del Cluster B, especialmente el Trastorno lmite de la personalidad, han sido ampliamente considerados en la literatura como factores de riesgo para la ideacin y consecucin de suicidio (3, 6, 7, 8). Sin embargo, los resultados de un estudio reciente sugeran que la existencia de un TP del Cluster C se relacionaba con un aumento de la ideacin suicida en pacientes diagnosticados de TDM, no habiendo una tasa mayor de tentativas autolticas (9). Se hallaron niveles ms altos de hostilidad (BDHI), irritabilidad e ideas de culpa, caractersticas que se han asociado a la ideacin suicida (9). Por otra parte, la evidencia ha sugerido que la presencia de TP del Cluster C comrbidos dificulta la recuperacin de un episodio depresivo mayor (10). Se hallaron diferencias de gnero en la literatura respecto a los TP y el riesgo de consecucin del suicidio (2). En hombres, se observ que la existencia de un TP del Cluster C era un factor de riesgo independiente mientras que en las mujeres lo eran los TP del Cluster B. La relacin entre el Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) y el riesgo autoltico ha sido poco estudiada en la literatura. Sin embargo, estudios recientes han relacionado el TOCP y la conducta suicida en pacientes deprimidos obteniendo resultados controvertidos. El TOCP es dos ms veces ms frecuente en hombres (DSM-IV-TR) y su comorbilidad con los Trastornos del estado del nimo (TEA) es muy variable a travs de los distintos estudios situndose entre un 0 y un 20% (11).
Segn una investigacin reciente, la presencia de TOCP comrbido a un TEA se asoci a un aumento de la severidad de las tentativas autolticas (12). En este estudio, se observ que los pacientes diagnosticados de TEA y TOCP vivan los life events cmo ms estresantes. Las tentativas que realizaban eran premeditadas y llevadas a cabo con escrupulosidad y perfeccionismo, hecho que aumentaba la letalidad de estas. Otros autores establecieron el TOCP como factor de riesgo para las tentativas autolticas independientemente del riesgo asociado a TDM, no encontrando sin embargo un aumento en la severidad de los intentos (10). Por otro lado, rasgos asociados al TOCP se han relacionado con la ideacin y los intentos de autolisis. En un anlisis prospectivo de 6 meses se concluy que tanto el perfeccionismo, rasgo del TOCP (criterios DSM-IV-TR), como el sesgo cognitivo negativo eran factores predictores de la ideacin suicida en pacientes deprimidos (13).
Se observ que la compulsividad caracterstica del TOCP era un rasgo marcador de tentativas repetidas en comparacin a tentativas nicas. Este rasgo era ms frecuente en personas que haban realizado ms de un intento autoltico, en comparacin con las que haban realizado un nico intento (14).
Caso clnico Paciente de 66 aos que ingres de forma voluntaria en la Unidad Integrada de Psiquiatra de Adultos del Hospital San Rafael (UIPA) por tentativa autoltica mediante sobreingesta medicamentosa. La tentativa se caracterizaba por ser de alta letalidad y baja rescatabilidad. Antecedentes somticos personales: Hipertensin arterial de larga evolucin y fibrilacin auricular crnica, ambas bajo tratamiento farmacolgico. Sin descompensaciones agudas. Antecedentes psiquitricos: -Familiares: No refiere.
-Personales: Realiz dos tentativas autolticas (a los 40 y a los 59 aos) mediante sobreingesta medicamentosa. Las tentativas se caracterizaban por ser de alta letalidad y baja rescatabilidad. El paciente requiri tres ingresos en unidades psiquitricas por sintomatologa depresiva e ideacin autoltica. Realiz tratamiento psicofarmacolgico en la red comunitaria que abandon por mejora de los sntomas. En los dos primeros ingresos se orient como un trastorno depresivo no especificado y no es hasta el tercer ingreso cuando se orient cmo un TEA y un TOCP. Psicobiografa: Padre de tres hijos, el mayor muri en un accidente de trfico a los 26 aos, la hija mediana, actualmente institucionalizada, presenta una deficiencia mental por hipoxia en el parto. Convivencia con esposa, hijo menor y suegra, enferma de Alzheimer. Trabaj hasta los 60 aos de jefe de seccin de unos grandes almacenes. Jubilado, activo con labores de voluntariado. Historia toxicolgica: No refiere. Motivo de ingreso: Sentimientos de culpabilidad de larga evolucin que aumentaron por conflictiva familiar. Clnica caracterizada por aislamiento, tristeza, mutismo y disminucin de la actividad. El da previo a la sobreingesta prepar papeles del banco, ltimas voluntades y dej una nota de despedida. Exploracin psicopatolgica: Vigil. Inestabilidad en la marcha. Orientado en persona y espacio, parcialmente orientado en tiempo. Enlentecimiento psicomotriz. Facies hipommicas. Nulo contacto ocular. Discurso enlentecido y coherente. Hipotmia. Labilidad emocional. Mutismo. Ideacin suicida estructurada sin hacer crtica del intento. No presencia de alteraciones sensoperceptivas ni ideacin delirante. Insomnio de conciliacin. Parcial conciencia de enfermedad. Paciente con elevada rigidez mental en ideologa y manera de percibir el mundo. Normativo y educado en la relacin con el otro. Tendencia a concebir una nica manera correcta de realizar las cosas y tendencia a juzgar en exceso. No espontaneidad ni flexibilidad. Preocupacin por los detalles y tendencia al perfeccionismo en todas las actividades que realiza. Muy exigente consigo mismo y con los dems. Tendencia a responsabilizarse de forma excesiva por los acontecimientos negativos ocurridos en el pasado. Elevado control sobre la expresin emocional con dificultades para mostrar y hablar de sus sentimientos. Estos rasgos caracteriales a menudo le ocasionaban problemas en la relacin con los dems, afectando a la esfera laboral y familiar. Su familia le describa como una persona generosa y atenta pero tambin autoritaria, intolerante con posturas distintas a la suya y con dificultad para reconocer errores propios. En la interaccin con la familia, tena ataques de clera e ira muy fuertes, especialmente cuando exista una opinin que no coincida con la suya. Debido a la rigidez cognitiva del paciente era difcil discutir sobre un tema o intercambiar puntos de vista sin que intentase imponer su visin de forma autoritaria. Ideas rumiativas de culpa y desesperanza relacionadas con las reacciones de ira. Intervencin psicoteraputica: Se foment el insight del funcionamiento del paciente y de las consecuencias del mismo en diferentes contextos. Se trabajaron ideas de culpa que surgieron al tomar conciencia de funcionamiento. El paciente se responsabilizaba en exclusiva por el mantenimiento de la dinmica relacional problemtica. Se realiz intervencin familiar para redistribuir la responsabilidad entre los distintos miembros. Se foment la expresin y comunicacin emocional en la familia, siendo capaces de iniciar interacciones distintas en las sesiones y en los permisos de salida de la unidad. Se promovi un aumento de la empata en todos los miembros de la familia. El paciente relacionaba agravamiento de los rasgos caracteriales con un estresor vital, el fallecimiento de su hijo mayor en un accidente de trfico. Se realiz una elaboracin conjunta de la prdida del hijo con su esposa, debido a que no haban podido compartir el proceso de duelo.
Diagnstico DSM-IV-TR: Tr adaptativo con estado de nimo depresivo (309.0) Tr obsesivo obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4). Tratamiento farmacolgico: Vandral Retard 150 mg. Comp. v.o (1-0-0) AAS 100mg comp. v.o (1-0-0) Pravastatina 40mg comp. v.o (0-0-1)
Evolucin: Mejora de los sentimientos de culpa y desesperanza. De forma progresiva el paciente que presentaba mutismo y aislamiento, interaccion ms con los dems usuarios y realiz permisos de salida de la unidad. Al alta no existan ideas de muerte ni de suicidio, realizando crtica total del intento autoltico. Eutmico. Rasgos caracteriales congruentes con TOCP. Insight de funcionamiento y de la necesidad de continuar trabajando los rasgos de personalidad y la dinmica relacional fuera de la unidad. Derivacin a la red comunitaria para seguimiento psicofarmacolgico y psicoteraputico.
Discusin El caso clnico presentado ilustraba como rasgos caracteriales asociados al TOCP pueden llevar a realizar tentativas autolticas de elevada gravedad. En la literatura se ha descrito un aumento de los pensamientos suicidas asociado al TOCP, como se observaba en el caso clnico presentado. Este aumento de ideacin autoltica ha sido relacionado con ideas de culpa, perfeccionismo, hostilidad, elevada rigidez cognitiva y un afrontamiento ineficaz (9,13,14,15), caractersticas presentes en el paciente descrito. La asociacin entre las ideas de culpa y los intentos de autolisis era especialmente clara.
Destacar el elevado perfeccionismo, autoexigencia y preocupacin por errores propios como rasgos caractersticos del paciente descrito y que se han relacionado especficamente con la conducta suicida (15). En referencia a la letalidad de los intentos autolticos no existe acuerdo en la literatura. Algunos autores aportan datos a favor de la menor letalidad de las tentativas autolticas en pacientes con TOCP (10); mientras que otros defienden un aumento de la severidad de los intentos autolticos en estos mismos pacientes (12). El caso presentado es congruente con aquellos estudios que informan de una mayor letalidad de las tentativas, que se relaciona con la escrupulosidad y premeditacin con que son llevadas a cabo.
En el caso descrito, el diagnstico de TOCP se realiz a una edad muy tarda, habiendo realizado dos intentos de suicidio y varios ingresos psiquitricos previos. Este hecho nos hace plantear la posibilidad de que la deteccin tarda se d tambin en otros casos, dificultando una intervencin adecuada. Por ello se considera importante ampliar el conocimiento sobre la relacin entre la conducta suicida y el TOCP, con el objetivo de prestar mayor atencin en las unidades de hospitalizacin a pacientes con estas caractersticas que requieran de una intervencin especfica.
La literatura sobre TP del Cluster C y riesgo de suicidio es escasa, sin embargo los pocos estudios que existen han encontrado una asociacin entre la presencia de TOCP y la conducta suicida. La mayora de trabajos estudian la relacin entre TOCP y suicidio en pacientes diagnosticados de TDM. En el caso clnico descrito, la sintomatologa depresiva no lleg a cumplir criterios para TDM. Se diagnostic de Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo, la clnica era reactiva al estrs asociado al funcionamiento de TOCP. Por este motivo, podra existir una asociacin que no se est teniendo en cuenta entre TOCP y tentativas autolticas sin haber un TDM comrbido. Los rasgos caracteriales descritos podran ser suficientes para realizar un intento de suicidio. Para estudiarlo en mayor profundidad sera necesario aislar el riesgo asociado a TOCP del producido por otros trastornos, seleccionando un grupo de pacientes que solo tuviera este diagnstico. Sin embargo, encontrar un nmero grande de sujetos de estas caractersticas podra generar dificultades. Uno de los estudios comentados ya sugiri el TOCP como factor de riesgo autoltico independiente del TDM (10), aunque consideramos necesaria ms investigacin al respecto. Igualmente, se considera importante estudiar la asociacin entre el TOCP y las tentativas autolticas tanto de baja como de alta letalidad y la relacin de este trastorno con la consecucin del suicidio. La limitacin principal del presente trabajo es que se trata de un caso nico por lo que no tiene capacidad de generalizacin. Sin embargo, permite enfatizar rasgos caracteriales que han sido poco estudiados como el perfeccionismo y la compulsividad, que pueden ser potencialmente peligrosos en relacin a la conducta suicida. Otras lneas de inters podran ser el diseo de intervenciones preventivas con el objetivo de tratar los aspectos del TOCP que se han relacionado con el riesgo autoltico. Por ello, se considera importante ampliar el campo de estudio en relacin a la conducta suicida y su asociacin con rasgos del Clster C, especialmente con el TOCP.
Bibliografa 1. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT, Fergusson DM, Deavoll BJ, Nightingale SK. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: a case-control study. Am J Psychiatry. 1996 Aug;153(8):1009-14. 2. Schneider B, Wetterling T, Sargk D, Schneider F, Schnabel A, Maurer K, Fritze J. Axis I disorders and personality disorders as risk factors for suicide. EurArch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Feb;256(1):17-27. Epub 2005 Aug 30. 3. Irizoz A, Prez, E. Conducta suicida. Libro electrnico de Temas de Urgencia. Servicio Navarro de Salud. 4. Mechri A, Mrad A, Ajmi F, Zaafrane F, Khiari G, Nouira S et al. Repeat suicide attempts: characteristics of repeaters versus first-time attempters admitted in the emergency of a Tunisian general hospital. Encephale. 2005 Jan-Feb;31(1 Pt 1):65 71. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) y suicidio: A propsito de un caso Clara Vila Pla, Lidia Snchez Morales, Pilar Girldez Camesella, Jess Prez Pazos, Manel Alfonso Simn.