Innovacio n en te cnica quiru rgica

Una nueva estrategia quiru rgica para meta stasis hepa ticas
bilobares mu ltiples: oclusio n portal derecha y torniquete en
la lnea de seccio n parenquimatosa
Ricardo Robles Campos *, Pascual Parrilla Paricio, Asuncio n Lo pez Conesa,
Caridad Marn Herna ndez, Roco Garca Pe rez y Matilde Fuster Quin onero
Unidad de Cirug a Hepa tica y Trasplante Hepa tico, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Servicio Murciano de Salud, Facultad
de Medicina, Universidad de Murcia, CIBEREHD, Murcia, Espan a
c i r e s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 3 ) : 1 9 1 1 9 6
i nformaci o n del artculo
Historia del artculo:
Recibido el 29 de diciembre de 2011
Aceptado el 11 de enero de 2012
On-line el 17 de febrero de 2012
Palabras clave:
Tumores estromales
gastrointestinales
Insuciencia hepa tica
postoperatoria
Resecciones hepa ticas en dos
tiempos
Volumetr a hepa tica
Keywords:
Gastrointestinal stromal tumours
post-surgical liver failure
Two-stage liver resection
Liver volumetry
r e s u m e n
Recientemente, han publicado la oclusio n portal derecha ma s split in situ como un nuevo
me todo para hipertroar en 7 das el volumen residual (VR) tras las resecciones hepa ticas en
dos tiempos. Es una te cnica compleja, fundamentada enocluir las colaterales intrahepa ticas
entre ambos lo bulos. Presentamos una te cnica original para hipertroar el VR ocluyendo la
vena porta derecha y las colaterales intrahepa ticas: mujer de 35 an os con untumor estromal
intestinal y 14 meta stasis bilobares, siendo el VR estimado del 24%. Una vez extirpadas las
lesiones del lo bulo izquierdo, ocluimos la porta derecha y aplicamos un torniquete en la
l nea de Cantlie mediante maniobra de hanging. Al 7.8 d a hipertroo el VR un 57%y al 8.8 da
se realizo una hepatectoma derecha. Nuestra te cnica es ecaz y sencilla de realizar y, de
corroborarse en futuros estudios, esta te cnica sera de eleccio n en las resecciones hepa ticas
en 2 tiempos.
# 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.
A new surgical strategy for multiple multiple bilobular liver metastases:
right portal occlusion and torniquet in the parenchyma section line
a b s t r a c t
Right portal vein occlusion plus in situ split has recently been reported as a newmethod to
hypertrophy the functional remnant volume (FRV) in7 days after two-stage liver resection. It
is a complex procedure associated withthe occlusion of the intrahepatic collaterals between
both lobes. We present an original technique for hypertrophying the FRV by occluding the
right portal vein and the intrahepatic collaterals: a case is presented of a 35-year-old woman
with an intestinal stromal tumour, 14 bilobar metastases and an estimated 24% FRV. Once
the lesions were removed from the left lobe, we performed a right portal vein transection
and applied a tourniquet on the Cantlie line, using the hanging manoeuvre. A 57% hyper-
trophy of the FRVwas achieved by day 7, and the right hepatectomy was performedonday 8.
* Autor para correspondencia.
Correo electro nico: rirocam@um.es (R. Robles Campos).
CIRUGI

A ESPAN

OLA
www.elsevier.es/cirugia
0009-739X/$ see front matter # 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ciresp.2012.01.002
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Introduccio n
La insuciencia hepa tica postoperatoria (IHP) es la complica-
cio n ma s temida tras las resecciones hepa ticas, debido a su
elevada morbimortalidad
1
. El volumen funcional residual
(VFR) m nimo exigido por la mayor a de autores para evitar
la IHP es del 25% en hgados sanos y del 35-40% en pacientes
que han sido sometidos a quimioterapia
28
. En el caso de
meta stasis bilobares mu ltiples que requieran la reseccio n
hepa tica en dos tiempos
9
, una vez resecadas las lesiones del
lo bulo izquierdo, puede ser necesario utilizar una te cnica de
oclusio n portal para hipertroar el lo bulo derecho, bien con
la ligadura portal intraoperatoria (LPI)
57
durante la primera
intervencio n bien con embolizacio n portal
2
a la semana de la
primera intervencio n.
Recientemente, Baumgart et al.
10
describen una nueva
te cnica revolucionaria de hepatectom a en 2 tiempos en la
que, una vez realizada la LPI derecha, realizan una biparticio n
hepa tica in situ con el n de evitar la circulacio n por colaterales
intrahepa ticas. En 3 pacientes consiguen una regeneracio n
ecaz a los 7 d as de la primera intervencio n sin progresio n
tumoral. Otros autores
1113
, utilizando esta misma te cnica,
obtienen los mismos resultados.
El objetivo de este art culo es presentar una paciente con
reseccio n hepa tica en 2 tiempos, en la que empleamos una
nueva te cnica para conseguir la hipertroa en una semana
combinando la oclusio n portal derecha y la aplicacio n de un
torniquete en la lnea de biparticio n, y que consideramos
presenta ventajas respecto al me todo descrito recientemente
por Baumgart et al.
10
.
Caso clnico
Mujer de 35 an os de edad, que se interviene en abril de 2008 de
un tumor estromal de intestino delgado mixto epitelial y
fusiforme de 6 cm que invade la serosa, ulcera la mucosa,
ganglios negativos, CD kit y CD34 positivos, con un Ki-67 de 5%,
y un ndice mito tico de 15-20%/50 CGA. Recibe tratamiento
continuado con imatinib y en un control de TC realizado en
septiembre de 2011 se detectan 3 meta stasis hepa ticas en s II
(2 cm), s IVa (1,5 cm) y s VIII (5 cm). Se realiza PET que detecta
una sola meta stasis hepa tica de 5 cm en s VIII con un SUV de 6,
sugestiva de malignidad. Se programa para reseccio n de las
3 meta stasis y se interviene en septiembre de 2011 mediante
laparotom a subcostal bilateral. Por ecograf a y palpacio n se
detectan en el lo bulo hepa tico izquierdo las 2 lesiones
descritas en el TC (segmentos II y IVa) y otras 4 ma s
subcentime tricas; y, en el lo bulo derecho, la lesio n de 5 cm
en segmento VIII y otras 7 lesiones ma s, subcentime tricas. El
VFR del lo bulo izquierdo era de 566 ml (volumen hepa tico total
Our technique is effective and simple to performand if corroborated in future studies, this
technique would be of choice in 2-stage liver resection.
# 2011 AEC. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.
Figura 1 a) Tomograf a Computerizada (TC) preoperatoria con un volumen lo bulo izquierdo de 566 ml (volumen
intraoperatorio calculado tras reseccio n de las meta stasis del lo bulo izquierdo de 350 ml). b, c y d) TC al 78 da
postoperatorio con un volumen lo bulo izquierdo de 790 ml. La flecha sen ala la lnea del torniquete. Se observa un a rea
hipodensa central correspondiente a radiofrecuencia.
c i r e s p . 2 0 1 1 ; 9 0 ( 3 ) : 1 9 1 1 9 6 192
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
de 1.441 ml) (39% del VFR) mientras que el VFR estimado tras la
reseccio n de las lesiones del lo bulo izquierdo era del 24% (g.
1a), por lo que se decide realizar la reseccio n hepa tica en 2
tiempos, siguiendo nuestros criterios volume tricos
14
.
Tecnica quirurgica del primer tiempo
Se extirpan 3 lesiones en lo bulo izquierdo (1 en s II, 1 en s IVa y
1 en s III) ma s radiofrecuencia de 3 meta stasis subcentime -
tricas (1 en s II, 2 en s IVa). La te cnica de hipertroa se inicia con
la maniobra de hanging pasando una pinza de Pean desde la
parte inferior del caudado hasta salir entre las venas hepa tica
derecha y media. Se pasa un hilo de sutura de pare nquima
hepa tico (Vicryl 3 mm - V152- Ethicon
1
) que rodea todo el
pare nquima hepa tico (g. 2a). A continuacio n se realiza la
diseccio n de la vena porta derecha posterior al hilio hepa tico
derecho (g. 2b), sin colecistectom a, y se procede a la ligadura
y seccio n de la vena porta derecha (g. 3a). El torniquete se
pasa extraglissoniano salvando la va biliar derecha y la arteria
hepa tica derecha (g. 3b), quedando solamente incluido en el
torniquete el pare nquima hepa tico correspondiente a la lnea
de biparticio n.
Se realiza un surco de unos 2 cm en el pare nquima hepa tico
en la lnea de biparticio n (g. 4a y b), que se debe continuar
hasta el caudado, teniendo cuidado en el lecho vesicular de
separar la ves cula en su margen izquierdo hasta la mitad del
lecho vesicular. A continuacio n se anuda el torniquete lo
sucientemente fuerte como para ocluir los vasos que
comunican ambos lo bulos a nivel de la lnea de biparticio n
(g. 5a y b). Con ecograf a podemos observar la zona isque mica
del pare nquima ocluido por la ligadura, la ausencia de
circulacio n colateral y la congestio n que se ocasiona en el
lo bulo izquierdo con hipertroa de los vasos portales y
hepa ticos. El tiempo quiru rgico fue de 180 min con unas
pe rdidas hema ticas de 100 ml.
La paciente presenta a las 24 horas un descenso de la
actividad de protrombina desde el 100 hasta el 58% y una
elevacio n de GPT hasta 600 U/L, normaliza ndose ambos a las
72 h de la cirug a. Se realiza TC con volumetra al 4.8 d a
apreciando h gado con amputacio n de vena porta derecha y
lo bulo izquierdo hipertroado sin meta stasis, con un VFR de
680 ml (40% del VHT) y un % de hipertroa del 46%. Nueva
volumetra al 7.8 da con un VFR de 790 ml (46% del VHT) y un %
de hipertroa del 57% (g. 1; gs. 1 b-d).
Tecnica quirurgica del segundo tiempo
Se realiza al 8.8 da postoperatorio con la misma incisio n. Es
evidente la ausencia de adherencias. Se ligan y seccionan la
arteria hepa tica derecha y la va biliar derecha con facilidad
ya que son las u nicas estructuras hasta llegar al torniquete.
Se vuelve a realizar hanging y se realiza la biparticio n
Figura 2 a) Se observa el torniquete pasado con la maniobra de hanging por encima de vena cava inferior. b) Control de vena
porta derecha previo a su ligadura y seccio n. Se observa la ligadura del torniquete emergiendo por vena cava inferior.
Figura 3 a) Seccio n de la vena porta derecha. b) Paso de la ligadura del torniquete extraglissoniana para no ocluir la arteria
hepa tica derecha ni la va biliar derecha.
c i r e s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 3 ) : 1 9 1 1 9 6 193
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
parenquimatosa in situ (con CUSA y ligasure Impact) al mismo
nivel de la ligadura del pare nquima. La vena suprahepa tica
derecha es seccionada con endoga vascular. Tiempo
quiru rgico de 120 minutos con un tiempo de biparticio n
de 20 minutos, y pe rdidas hema ticas nulas. La paciente fue
alta hospitalaria al 14 da postoperatorio, habiendo presen-
tado un bilioma que preciso drenaje radiolo gico durante 7
das.
El VFR del lo bulo izquierdo, al mes de la intervencio n, fue de
1.087 ml (g. 6).
Discusio n
En la u ltima de cada se busca el me todo ideal para la reseccio n
de meta stasis bilobares mu ltiples en dos tiempos quiru rgicos.
Este te rmino fue introducido por Adam et al.
9
en el an o 2000, al
extirpar varias lesiones en el primer tiempo, sin emplear
te cnica de oclusio n portal, y aprovechando la regeneracio n
hepa tica tras la reseccio n hepa tica para despue s realizar el
segundo tiempo quiru rgico. Este me todo es muy ecaz ya que
experimentalmente se ha comunicado que la regeneracio n
hepa tica fue ma s importante cuando se realizo una reseccio n
hepa tica parcial
15
que cuando se realizo la ligadura o la
embolizacio n portal. Posteriormente, Kianmanesh et al., en
2003, realizan la ligadura portal derecha, tras la reseccio n de
las lesiones hepa ticas del lo bulo izquierdo, durante el primer
tiempo
16
. Jaeck et al.
2
, en 2004, proponen realizar la reseccio n
Figura 4 a) Realizacio n del surco de unos 2 cm de profundidad, en este caso a la izquierda de la lnea de Cantlie. b) En borde
anterior hepa tico el surco es un poco ma s profundo y se observa el torniquete que emerge extraglissoniano.
Figura 5 a) Inicio de anudar el torniquete. b) Torniquete una vez anudado. Con ecografa se comprueba la eficacia del
torniquete.
Figura 6 Tomograf a computerizada al mes de la cirug a
con un volumen de 1.087 ml. Se observa una zona de
reseccio n de meta stasis superficial y 2 zonas hipodensas
centrales correspondientes a radiofrecuencia.
c i r e s p . 2 0 1 1 ; 9 0 ( 3 ) : 1 9 1 1 9 6 194
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
de las lesiones del lo bulo izquierdo en el primer tiempo
quiru rgico, y realizar la embolizacio n portal percuta nea antes
del segundo tiempo quiru rgico ya que consideran que esta
te cnica de oclusio n portal consigue una hipertroa mayor que
la ligadura portal. Todas estas te cnicas tienen el inconve-
niente de que la hipertroa se alcanza a las 4-8 semanas y
algunos pacientes presentan fracaso de la hipertroa
28
o bien
presentan progresio n tumoral
8,17
en cuyo caso no pueden ser
sometidos a la reseccio n hepa tica mayor. Algunos autores
utilizan quimioterapia entre los dos tiempos quiru rgicos para
evitar la progresio n tumoral
9
. El fracaso o retraso de la
hipertroa del VFR, especialmente en pacientes con ligadura
portal
5,7,16
, se ha relacionado con la presencia de colaterales
intrahepa ticas entre el sistema portal izquierdo y el derecho
isque mico por la oclusio n portal derecha.
Recientemente Baumgart et al.
10
comunican un nuevo
me todo de regeneracio n hepa tica en 3 pacientes previamente
a la realizacio n de una trisectionectom a derecha, realizando
seccio n portal derecha y biparticio n hepa tica in situ. Los
autores comunican
10
incrementos de hipertroa del VFR al 7.8
da postoperatorio del 62, 75 y 80%, respectivamente. Estos
resultados son similares a los obtenidos por otros autores
1214
.
De Santiba n es et al.
11
, tambie n en 3 pacientes, consiguen una
hipertroa al 7.8 d a del 40, 65 y 83%, respectivamente. El
mecanismo de hipertroa parece estar relacionado con el
mismo mecanismo que consigue la hepatectoma derecha
9,15
:
la seccio n de la l nea de biparticio n que evita la neoformacio n
y la utilizacio n de colaterales, manteniendo el lo bulo derecho
con isquemia venosa por la ligadura portal para evitar la IHP
por un VFR insuciente. La redistribucio n de los factores
hepatotro cos hacia el lo bulo izquierdo (insulina, hormona de
crecimiento, factor de crecimiento hepatocitario, interleucina-
6, etc.) y la ausencia de colaterales intrahepa ticas consiguen la
regeneracio n hepa tica en 7 das.
De Santiba n ez et al.
11
consideran que la te cnica de
Baumgart et al.
10
representa uno de los ma s importantes
avances en la cirug a oncolo gica del h gado de la u ltima de cada
ya que permite la reseccio n R0 en pacientes con enfermedad
tumoral hepa tica declarados inoperables con una regenera-
cio n ra pida en una semana, evitando los inconvenientes de las
te cnicas cla sicas (LPI y embolizacio n portal preoperatoria), la
progresio n tumoral y el fracaso de la regeneracio n.
Sin embargo, de Santiba n ez et al.
11
describen que es una
te cnica compleja ya que hay que realizar un split in situ y que
solo se debe reservar para centros especializados con un alto
volumen de hepatectomas. Los autores que emplean esta
te cnica
1013
no han especicado las pe rdidas hema ticas, las
necesidades transfusionales, ni el tiempo quiru rgico, pero es
bien conocido que realizar un split in situ sin oclusio n portal (ya
que no es conveniente la oclusio n hiliar completa porque el
VFR es insuciente) o bien tras la oclusio n portal derecha lo
que obliga a que toda la sangre pase por la porta izquierda, es
una te cnica compleja como describen los autores, con
pe rdidas hema ticas importantes y puede requerir transfusio n,
aspectos desfavorables en estos pacientes. Nuestra te cnica
presenta una diferencia fundamental y es la sencillez de
realizacio n, tanto en el primer tiempo quiru rgico como en el
segundo. En el primer tiempo, tras la reseccio n de las
meta stasis de lo bulo izquierdo, se procede a la seccio n portal
derecha sin colecistectom a y sin movilizacio n del lo bulo
derecho para evitar adherencias (es importante la seccio n
portal para evitar que al anudar el torniquete se produzca una
acodadura de la vena porta izquierda quedando isque mico el
VFR). La colocacio n del torniquete mediante la maniobra de
hanging fue sencilla de realizar y tambie n es importante
realizar el surco de 2 cm, que se debe prolongar hasta el
caudado, en cuyo fondo queda el torniquete una vez anudado.
Con nuestra te cnica no ligamos la v a biliar derecha como
realiza Baumgart
10
, consiguiendo una hipertroa adecuada,
por lo que parece no ser necesaria esta maniobra, que tampoco
tiene un fundamento cient co claro como indica de Santi-
ba n ez et al.
11
. Al ser una te cnica poco agresiva, las pe rdidas
hema ticas son m nimas lo que permite una recuperacio n
precoz del paciente. Con nuestra nueva te cnica hemos
conseguido al 7.8 d a una hipertroa del 57%, suciente para
indicar la reseccio n hepa tica mayor y en las mediciones
volume tricas al 4.8 d a tambie n hemos comprobado que se
consigue una hipertroa del 46%, lo que podr a ser suciente
para indicar la reseccio n hepa tica mayor ma s precozmente, si
fuese necesario. Esto indica que la regeneracio n hepa tica
puede ser ma s precoz que la descrita en la actualidad (se ha
descrito que la regeneracio n hepa tica alcanza su pico ma ximo
a las 2 semanas, logrando un desarrollo de 1221 ml por da en
h gados sanos)
16
por lo que son necesarios estudios de
investigacio n que expliquen los mecanismos de la regenera-
cio n hepa tica que se consigue con esta te cnica (a los 7 das se
consigue una regeneracio n ecaz, e incluso al 4.8 da se
alcanzan volu menes adecuados).
Respecto a la progresio n tumoral descrita con las te cnicas de
oclusio n portal
8,17
, al realizar con nuestra te cnica la segunda
intervencio n al 8.8 d a, no se ha evidenciado crecimiento
tumoral de las lesiones detectadas en el lo bulo derecho, ni han
aparecido nuevas lesiones en el lo bulo izquierdo.
En el segundo tiempo, la biparticio n tambie n es sencilla
debido a que existe una zona isque mica en la l nea de
biparticio n con los vasos ocluidos lo que permite realizar la
intervencio n con un tiempo quiru rgico corto, realizar la
biparticio n en menos de 20 min, sin transfusio n y con unas
pe rdidas hema ticas mnimas.
En conclusio n, la te cnica original que presentamos para
conseguir la regeneracio n hepa tica realizando seccio n de la
vena porta derecha ma s torniquete en la lnea de biparticio n,
destaca por su sencillez y su efectividad permitiendo la
segunda intervencio n antes de los 10 das, por lo que
consideramos la te cnica indicada en meta stasis bilobares
mu ltiples que requieran la reseccio n hepa tica en 2 tiempos. Al
ser una te cnica ecaz y con una regeneracio n ra pida, se puede
emplear como sustituta de la embolizacio n portal preopera-
toria en el caso de tumores unilobares grandes que requieren
resecciones extendidas en un solo tiempo quiru rgico con un
VFR insuciente. Debido a su sencillez, es una te cnica que
podr a ser empleada, no solo por centros con grandes
volu menes de resecciones hepa ticas y expertos en biparticio n,
sino tambie n por la mayor a de las unidades especializadas en
cirug a hepa tica.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conicto de intereses.
c i r e s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 3 ) : 1 9 1 1 9 6 195
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
b i b l i o g r a f i a
1. Abulkhir A, Limongelli P, Healey AJ, Damrah O, Tait P,
Jackson J, et al. Preoperative portal vein embolization for
major liver resection. A meta-analysis. Ann Surg.
2008;247:4957.
2. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, Greget M, Weber JC,
Bachellier P. A two-stage hepatectomy procedure combined
with portal vein embolization to achieve curative resection
for initially unresectable multiple and bilobar colorectal
liver metastases. Ann Surg. 2004;240:103749. discussion
1049-1051.
3. Elias D, Ouellet JF, De Bae` re T, Lasser P, Roche A.
Preoperative selective portal vein embolization before
hepatectomy for liver metastases. Surgery. 2002;131:2949.
4. De Haas RJ, Wicherts DA, Andreani P, Pascal G, Saliba F, Ichai
P, et al. Impact of portal vein embolization on long-term
survival of patients with primarily unresectable colorectal
liver metastases. Br J Surg. 2010;97:24050.
5. Broering DC, Hillert C, Krupski G, Fischer L, Mueller L,
Achilles EG, et al. Portal vein embolization vs. portal vein
ligation for induction of hypertrophy of the future liver
remnant. J Gastrointest Surg. 2002;6:90513.
6. Aussilhou B, Lesurtel M, Sauvanet A, Farges O, Dokmak S,
Goasguen N, et al. Right portal vein ligation is as efcient as
portal vein embolization to induce hypertrophy of left liver
remnant. J Gastrointest Surg. 2008;12:297303.
7. Capussotti L, Muratore A, Baracchi F, Lelong B, Ferrero A,
Regge D, et al. Portal vein ligation as an efcient method of
increasing the future liver remnant volume in the surgical
treatment of colorectal metastases. Arch Surg. 2008;14:
97882.
8. Elias D, De Baere T, Roche A, Mducreux, Leclere J, Lasser P.
During liver regeneration following right portal
embolization the growth rate of liver metastases is more
rapid than that of the liver parenchyma. Br J Surg.
1999;86:7848.
9. AdamR, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-
stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable
liver tumours. Ann Surg. 2000;232:77785.
10. Baumgart J, Lang S, Lang H. A new method for induction of
liver hypertrophy prior to right trisectionectomy: a report of
three cases. HPB. 2011;13 suppl 2: 723.
11. De Santiban es E, Alvarez FA, Ardiles V. How to avoid
postoperative liver failure: a novel method. World J Surg.
2011. 2 epub ahead of print.
12. Alvarez FA, Iniesta J, Lastiri J, Ulla M, Bonadeo Lassalle F, De
Santiban es E. Un nuevo me todo de regeneracio n hepa tica.
Cir Esp. 2011;89:6459.
13. Oldhafer KJ, Donati M, Maghsoudi T, Ojdanie D, Stavrou GA.
Integration of 3D volumetry, portal vein transection and in
situ split procedure: a new surgical stragegy for inoperable
liver metastases. J Gastrointest Surg. 2011. Multimedia
article, published online: 06 October 2011.
14. Morales D, Robles R, Marn C, Capel A, Va zquez V, Reus M,
et al. Utilidad del ca lculo del volumen hepa tico con
tomografa computerizada en la planicacio n de
resecciones hepa ticas mayores en pacientes no cirro ticos.
Cir Esp. 2004;76:1528.
15. Furrer K, Tian Y, Pfammatter T, Jochum W, El-Badry AM,
Graf R, et al. Selective portal vein embolization and ligation
trigger different regenerative responses in the rat liver.
Hepatology. 2008;47:161523.
16. Kianmanesh R, Farges O, Abdalla EK, Sauvanet A,
Ruszniewski, Belghiti J. Right portal vein ligation: a new
planned two-step all-surgical approach for complete
resection of primary gastrointestinal tumors with multiple
bilateral liver metastases. J Am Coll Surg. 2003;197:16470.
17. Pamecha V, Levene A, Grillo F, Woodward N, Dhillon A,
Davidson BR. Effect of portal vein embolisation on the
growth rate of colorectal liver metastases. Br J Cancer.
2009;100:61722.
c i r e s p . 2 0 1 1 ; 9 0 ( 3 ) : 1 9 1 1 9 6 196
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.