* Maria Lucrcia Scherer Zavaschi

** Ana Margareth Siqueira Bassols

*** Patrcia Castellano Sanchez
**** Regina Beatriz Palma
* Professora Adjunta, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto
Alegre-RS.
** Professora Auxiliar, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Faculdade de Medicina - UFRGS, Porto Alegre-RS.
*** Residente, Servio de Psiquiatria, Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre-RS
**** Pediatra, Unidade de Terapia Intensiva do HCPA. Aluna do Curso de Especializao em Psiquiatria, HCPA, Porto Alegre-RS.
As autoras revisam, baseadas em conceitos do desenvolvimento psquico normal,
as etapas evolutivas da criana e do adolescente, com o objetivo de identificar as reaes que eles apresentam
frente sua prpria doena ou morte. Abordam situaes e dificuldades enfrentadas nesta circunstncia.Levantam
questes ticas relacionadas ao atendimento da equipe mdica da criana e de sua famlia. Ressaltam
a importncia da participao da consultaria psiquitrica na equipe multidisciplinar,
o que favorece o atendimento global da criana e familiar
UNITERMOS - Desenvolvimento emocional da criana e do adolescente, paciente terminal.
Introduo
O grupo de profissionais do Hospital de Clnicas de Porto Alegre - HCPA, que trabalha na rea de Psiquiatria da
Criana e do Adolescente, prestando servios de Consultoria Psiquitrica a diversas unidades da Pediatria, participa
da Equipe Multidisciplinar que atende a estes pacientes, inclusive nos casos de doena terminal.
Nesta circunstncia, o papel do consultor abrange trs reas de atuao: a criana, a famlia e a equipe.
De acordo com Hipcrates, o mdico, diante da enfermidade, deve ter em mente dois objetivos primordiais: fazer o
bem e no causar prejuzo. Para tanto, o conhecimento do mdico e da equipe hospitalar a respeito da criana
doente e de sua famlia constitui a base para condutas ticas.
Primeiramente, pode ser requisitado a avaliar e/ou atender do ponto de vista psiquitrico a prpria criana ou
adolescente, portadores de doena terminal. Diante desta tarefa, de forma indissocivel, necessita atender a
famlia deste paciente. Com alguma experincia nesta atividade, o Consultor Psiquitrico se defronta com o desafio
de proporcionar cuidados tambm equipe que se responsabiliza diretamente pelo atendimento mdico nestas
situaes, visto que o estresse a que so submetidos os "profissionais de linha de frente" de tamanha intensidade
que alguns autores o comparam ao estresse frente ao campo de batalha.
A criana
A reao da criana diante da doena est diretamente relacionada a mltiplos fatores, tais como idade, estresse
imediato representado pela dor fsica desencadeada pela doena, angstia de separao devido hospitalizao,
traos de personalidade, experincias e qualidade de suas relaes parentais.
Para Bowlby (1), a percepo e conduta da criana so influenciadas pela atitude dos pais que, por sua vez,
determinada pela postura geral do mdico frente patologia.
Trad (2) considera tambm que a equipe hospitalar, pelo seu papel esclarecedor e atitude continente, oferece aos
pais da criana gravemente enferma condies necessrias para que possam suportar e compreender a reao do
filho sua doena. Esta reao varia de acordo com seu nvel de compreenso, decorrente da fase evolutiva em
que se encontra. Assim, somente medida em que a criana amadurece, sua concepo da doena vai ficando
mais ampla, complexa e realista. Quanto maior, mais concreta ser esta compreenso.
Para compreender como a criana enfrenta a doena e as circunstncias da hospitalizao, as autoras consideram
de grande utilidade as descobertas de Mahler, Pine e Bergman (3) acerca de algumas carctersticas do psiquismo
do beb. Dizem estes pesquisadores que "o recm-nascido separado biologicamente da me no momento em
que cortado o cordo umbilical; entretanto, o sentimento de estar separado e de constituir-se em um indivduo s
aparecer no final de longos meses".
No incio da vida psquica, segundo eles, h uma profunda ligao emocional do beb com sua me, uma fase que
denominaram de fase simbitica do desenvolvimento, quando ele no se percebe como um ser distinto.
A partir dos 4-5 meses, com o amadurecimento neurolgico e dos rgos dos sentidos, bem como o
desenvolvimento da memria, capaz de identificar-se a si e me, progressivamente, como indivduos separados.
A este perodo denominaram de "fase de separao-individuao".
Durante este perodo, a criana cada vez torna-se mais capaz de afastar-se fisicamente da me, iniciando a
explorao do ambiente a sua volta.
Passa a utilizar objetos como brinquedos, cobertores, travesseiros, entre outros, que assumem importncia de
substitutos maternos (objetos transicionais). Neste momento, pode separar-se apenas por perodo limitado de sua
me, uma vez que a separao prolongada leva a criana a experimentar intensa ansiedade (ansiedade de
separao).
Estas observaes assumem relevncia para o presente tema, tendo em vista a absoluta impossibilidade psquica
da criana separar-se de seus pais antes dos trs anos de idade. Entende-se que, at este momento de vida,
portanto, a criana sofre mais pela separao da famlia e de seu ambiente impostos pela hospitalizao, do que
pela doena propriamente dita.
H uma concordncia entre os autores de que os efeitos mais prejudiciais da hospitalizao ocorrem nos pacientes
desta faixa etria.
Lactentes quando so separados de sua me ou familiares demonstram aflio e reao de pnico. Spitz em 1946
(4) descreveu o quadro clnico que denominou de "depresso anacltica", no qual a criana afastada da sua me
apresenta inicialmente um perodo de choro e gritos incessantes que entende como manifestao de protesto diante
da separao. Caso a me no retorne ou no seja substituda por outra figura de apego, a criana evolui para um
quadro de apatia com recusa do contato, ou indiferena aos circunstantes.
A expresso corporal da angstia do beb visvel durante o sono ou pela sua atividade postural. Se um beb de
cinco meses, por exemplo, for separado de seus pais, ficando s em um ambiente de CTI, pode apresentar uma
atitude de hipervigilncia, traduzida por um comportamento excessivamente voltado ao meio externo. So aqueles
bebs que apresentam gestos desorganizados e olhar perdido como se buscassem algo de forma incessante (5).
Portanto, o grupo que atende a criana doente necessita considerar que a presena real da me tem um papel
tranqilizador para o pequeno paciente. Anna Freud entende que nessa situao o progenitor funciona como um Ego
substituto, pois a criana por si s, no consegue dominar sua ansiedade, devido a sua limitada capacidade de
compreender o que est ocorrendo. Ao longo do desenvolvimento a criana amplia a noo de seu prprio corpo,
ficando facilmente alarmada com pequenos ferimentos, desejando cobri-los, como temendo esvair-se, imaginando
assim prevenir a perda de fluidos ou rgos internos. De acordo com o referencial freudiano, estas manifestaes
clnicas se relacionam com ansiedades normais do desenvolvimento, correspondendo a um deslocamento dos seus
interesses acerca do controle esfincteriano (fase anal) para um controle do corpo.
A partir dos trs anos, aproximadamente, a criana vivencia as leses corporais como uma confirmao de suas
fantasias ligadas aos rgos sexuais (fase flica), simbolizando a castrao. Assim, a criana pode fantasiar que
sua doena corresponde a um castigo por suas fantasias amorosas em relao ao progenitor do sexo oposto e a
suas fantasias agressivas em relao ao progenitor do mesmo sexo (conflito edpico).
Identificamos em nossos pacientes que a doena, independente da sua localizao, assume o mesmo significado
inconsciente para a criana nesta fase do desenvolvimento.
Na idade escolar, dos seis aos 11 anos, a criana j se encontra em condies intelectuais de compreender melhor
seu corpo, sua doena e o conceito de irreversibilidade da morte. Como ainda est sob influncia do conflito edpico
da etapa anterior e dominada por curiosidades prprias deste momento que a levam masturbao freqente,
vivencia as experincias prazeirosas da masturbao com culpa, dada a vinculao fantasiosa que tornou os
desejos sexuais e agressivos proibidos. Para lidar com a ansiedade desta etapa evolutiva, mobiliza o que se chama
de "defesas da linha obsessiva", valendo-se de intelectualizaes, racionalizaes e "anestesia" dos sentimentos.
Assim, pode-se encontrar um paciente leucmico nesta idade que entende e descreve sua doena com total
correo, detalhes diagnsticos e prognsticos sem, no entanto, parecer estar sofrendo com isto. comum
tambm encontrarem-se pacientes em idade escolar que, diante da doena, desenvolvem uma reao patolgica
caracterizada por medos irracionais (sintomas fbicos) como medo do escuro, da doena e da morte. Tais medos
so subjacentes ao temor de no serem aceitos em funo de seus desejos e impulsos hostis. Muitas vezes, os
efeitos depressivos da enfermidade so to devastadores que a criana defende-se tambm com alternativas
manacas, negando os efeitos da doena, agitando-se e at hostilizando e desprezando os pais e a equipe mdica.
O incio da adolescncia marcado por acentuadas modificaes somticas e psquicas, com o objetivo de
alcanar individualidade e identidade prprias. A importncia que o corpo adquire nesta etapa do desenvolvimento e
a interferncia que a doena pode significar, podero tornar o adolescente sestroso e resistente quando estiver na
dependncia e precisar ser cuidado por outros. Assim como se depara na vida com a necessidade de lidar com a
autoridade dos pais, traz para a relao com seu mdico e equipe hospitalar condutas de desafio e tentativas de
dependncia, tendo dificuldade para aceitar as recomendaes da equipe, por entend-la autoritria.
O adolescente hospitalizado afastado de seu grupo de iguais, de sua escola e de sua famlia. Muitas vezes, a
partir dos 12 anos, internado em CTI de adultos, onde no pode ser acompanhado pela famlia ou amigos, ficando
sozinho para lidar com essa situao estressante que vai intensificar a ambivalncia. Por um lado, quer crescer e
conseguir seu espao, mas, por outro, tende a regredir a condutas infantis prprias de etapas anteriores do
desenvolvimento.
Temos observado que a conduta de crianas e adolescentes sob o impacto de grave enfermidade pode se
apresentar muito diferente da esperada para sua idade cronolgica. Assim, um adolescente pode utilizar
mecanismos obsessivos de controle e ansiedades fbicas, como um escolar, enquanto um escolar pode apresentar
profunda ansiedade de separao, como um beb.
Reao da criana e adolescente frente morte

Segundo Trad, "a morte para a criana vivenciada como perda de controle, como um ltimo e irremedivel
abandono". Entretanto, sua reao diante da morte, a exemplo de sua reao diante da doena, depende da etapa
do desenvolvimento em que se encontra. A depresso melanclica pode inundar a vida psquica da criana
interferindo em suas capacidades intelectuais, de maneira que o dficit cognitivo que acompanha a depresso torna
difcil delimitar as fronteiras entre a fantasia e a realidade (2).
At os quatro anos, aproximadamente, as crianas tm uma idia reversvel de morte. O conceito, ainda que parcial
e incompleto que venham a formar, ser apreendido de maneira concreta e estar diretamente relacionado com a
informao que obtiverem dos adultos que a cercam.
Por meio de produes grficas, nvel e contedo do brinquedo e dramatizao, as crianas expressam suas
vivncias de morte como separao e abandono.
Entre os quatro e dez anos de idade forma-se paulatinamente o conceito de morte como situao irreversvel. A
criana pode perceb-la como um ato de justia ou punio por alguma falta que tenha cometido.
A partir dos 9-10 anos forma-se o conceito definitivo de morte. A negao frente a ela depende de muitos fatores,
principalmente de ordem emocional, expressando-se por negao intensa, intercalada com crises de ira e
ansiedade extremas (6). Kbler-Ross (7), em seu livro On Death and Dying identifica dois tipos de depresso em
uma situao terminal:
Diante dos prejuzos reais experimentados no decorrer do processo da doena, implicando perdas fsicas,
emocionais e materiais, o paciente pode apresentar uma depresso reativa.
a.
A percepo da iminncia da morte leva a um quadro depressivo que corresponde a um luto antecipado pela
perda derradeira, que a perda da vida.
b.
Horta (8) alerta para outra profunda fonte de tristeza e culpa para a criana: o fato de no se perceber mais como
um ser com futuro, estando j impossibilitada de realizar seus sonhos, expectativas e desejos causando, alm
disso, uma profunda decepo aos pais, frustrando-os nas prprias expectativas para com os filhos.
Bluebond-Langer (citado em (8)) refere, em seu livro The Private World of Dying Children, que todas as crianas
leucmicas que ele observou a partir dos 18 meses sabiam que iam morrer. Considera que, se omitem este fato,
porque percebem que o adulto no deseja falar sobre o assunto.
Aberasturi (9), em sua experincia clnica, identificou que as crianas terminais no s percebem que vo morrer,
mas, se encontram alguma receptividade nos adultos que as cercam, demonstram esta percepo verbalmente,
graficamente ou atravs de seus jogos. Relata uma tocante situao na qual uma criana leucmica, em seu
perodo terminal, costumava jogar damas com sua analista. A criana utilizava as pedras vermelhas e a analista as
brancas. As regras do jogo eram modificadas a cada dia, pelo paciente, de tal forma que com ele ficavam cada dia
menos pedras vermelhas. At que 24 horas antes de sua morte "perdeu" a ltima pedra vermelha, e verbalizou: "o
jogo terminou".
Reao da famlia frente doena e morte
No momento em que um filho adoece, por mais estruturada que seja a famlia, todos adoecem. Os pais sofrem um
grande impacto com a enfermidade do filho. Ao delegarem equipe hospitalar os cuidados de seu filho, sentem-se
impotentes, incapazes e freqentemente atribuem a si prprios a causa da doena. Diante do desespero da
ameaa de perda, muitas vezes lanam mo de mecanismos de defesa contra a depresso e desnimo.
Alguns reagem com excessiva solicitude, apresentam condutas controladoras e at fbicas, tornam-se
superprotetores com a criana, privando-a de participar e auxiliar em seu tratamento.
Segundo Kbler-Ross (7) os familiares de crianas gravemente enfermas experimentam uma seqncia de
sentimentos comuns a todos os seres humanos, quando defrontados com situaes trgicas:
Choque inicial e negao, que se caracteriza por recusa ou incapacidade de evitar a situao. 1.
Sentimentos de raiva, fria e inveja, perguntando-se muitas vezes "por que eu, por que comigo, por que meu
filho?"
2.
Barganha ou tentativa de adiar o inevitvel. 3.
Depresso, onde a raiva anterior d lugar a um sentimento de tristeza. 4.
Eventual aceitao, que envolve uma reduo da angstia prvia e um aumento no grau de expectativa
tranqila.
5.
Estes estgios manifestam respostas de luta contra a ameaa de perda, inclusive perdas parciais (seqelas ou
incapacidades), ou de morte da criana. Aps essa fase inicial, os pais comeam a buscar explicaes para as
causas da doena. Em geral ocorre um perodo de auto-acusao ou de acusaes mtuas. Ficam com raiva por
causa da doena, raiva que pode ser dirigida contra eles prprios, contra o mdico, a equipe, a instituio ou contra
Deus.
Na fase de depresso, que pode significar a perda antecipada da criana, tornam-se importantes e necessrios o
lamento e o desabafo, para a aceitao da doena ou da morte.
Uma reao comum a esta situao estressante a identificao com outros pais de crianas internadas.
Freqentemente os pais comparam a doena de seus filhos e respectivos tratamentos.
Algumas vezes, o processo de comparao pode ter uma qualidade de competio. Este processo pode impedir o
potencial esprito de apoio entre os familiares no hospital, tornando o ambiente tenso e cheio de culpa.
importante no se esquecer dos irmos que sofrem a quebra de estrutura familiar, e a perda que significa para
eles o envolvimento dos pais com a criana doente. Eles podem sentir medo de adoecer ou apresentar culpa por se
sentirem responsveis pela doena do irmo ou irm. Deve-se esclarecer sobre o quadro de seu familiar e
permitir-lhes que o visitem, se assim o desejarem. Por mais dura que parea a realidade, sempre melhor a
verdade do que as fantasias que se criam.
As experincias passadas, conflitos e perdas so de grande importncia na boa resposta da famlia ao estresse.
O ambiente fsico do hospital, por si s, uma fonte de estresse, pelo barulho, mquinas, falta de privacidade e
ausncia de rotina diria normal, assustando e afastando a famlia do doente.
Reao da equipe e condutas ticas
Definir tica como parte da filosofia que trata dos costumes, deveres do homem e dos princpios do Bem e do Mal
torna-se uma maneira simplista de tratar tema to complexo. A tica construda com base em princpios
fundamentais: 1) 0 princpio da autonomia, que d ao paciente o direito de conhecer e tomar decises a respeito de
sua sade e doena; 2) o princpio da beneficncia, que determina tomada de decises que venham ao encontro do
melhor interesse do paciente e 3) o princpio da justia, que determina que o mdico deve tomar decises justas
para seus pacientes.
Segundo os Princpios de tica Mdica da American Medical Association "o mdico deve reconhecer sua
responsabilidade no s frente aos pacientes, mas frente sociedade" (10).
consenso geral, que a maioria das questes ticas complexa e sujeita a mltiplas interpretaes, perspectivas e
reaes. O seu manejo, portanto, no deve obedecer regras fixas e pouco flexveis, sob pena de no acompanhar o
desenvolvimento da cincia e no respeitar as particularidades de cada caso. Cabe ao profissional de sade ajudar
o paciente a lutar pelo seu prprio bem-estar. O profissional deve tambm procurar desenvolver qualidades
pessoais que o capacitem a tomar-se bem-sucedido nesta tarefa.
Se o profissional no tiver noes do desenvolvimento normal do ser humano, ele ser incapaz de aplicar o seu
conhecimento tcnico de forma produtiva, especialmente em casos de bebs, crianas e adolescentes.
A combinao dos princpios ticos e morais com o conhecimento terico, fruto de uma slida formao,
possibilitar que o profissional venha a honrar seu senso de identidade mdica nestes momentos cruciais.
A luta por objetivos ticos requer interpretao constante e criatividade luz das novas necessidades do paciente.
mais fcil estabelecer regras negativas, como no matar e no abusar sexualmente dos pacientes, do que
normas positivas especficas, j que cada paciente, cada profissional e cada situao so nicos. Em vista disto,
surge a necessidade de grupos multidisciplinares, onde possam ser debatidos os dilemas e impasses ticos. Assim,
os problemas podero ser enfocados sob diferentes ngulos, propiciando questionamentos, mudanas e
crescimento na equipe.
Observamos, como vrios autores, que crianas e adolescentes terminais apresentam uma percepo bem acurada
da proximidade da morte. Muitas vezes, para pouparem os pais ou tcnicos, que diante das manifestaes de dor
da criana se mostram aflitos e impotentes, silenciam para no sofrer mais ou no fazer sofrer.
A percepo da morte prxima requer um trabalho de luto do prprio paciente, que ocorrer de acordo com suas
possibilidades evolutivas, seu nvel cognitivo, a relao com seus objetos primrios (pais) e conforme tenha lidado
com perdas anteriores.
Assim, crianas pequenas, devido a suas limitaes, como, por exemplo, no poder se expressar com clareza,
apesar de perceberem a gravidade de sua situao, deixam transparecer sua angstia de forma indireta, solicitando
para "voltarem para casa" ou recusando-se a permitir procedimentos anteriormente aceitos.
Fica claro, de acordo com o exposto, que o mdico, numa conduta tica e sensvel, deve estar preparado para
responder com clareza e adequao ao nvel de desenvolvimento do seu paciente s perguntas por ele formuladas,
tendo o cuidado de respeitar o limite de at onde o paciente pode e quer saber.
Pode ocorrer que os pais no queiram que se conte a verdade a seu filho. Crem que a criana no ter condies
de suportar o conhecimento de um diagnstico fatal, ou de um prognstico ruim. O que fazer quando a equipe acha
que o paciente no s tem condies, como tambm est querendo saber?
H autores que relatam o envolvimento de crianas com mais de trs anos no processo decisrio. Em um destes
estudos o diagnstico de cncer em fase terminal era transmitido ao paciente dentro de um nvel de compreenso
adequado para sua faixa etria. No momento em que o tratamento ultrapassava os nveis convencionais,
realizava-se conferncia para discutir com os pais e o paciente as opes a seguir. Em apenas um nmero reduzido
de casos a deciso da criana foi diferente da de seus pais. Poucas destas crianas faleceram rapidamente; muitas
puderam participar normalmente de sua vida familiar e poucas apresentaram depresso ou alteraes do
comportamento (11).
Nessas situaes, a equipe se encontra diante de um dilema tico, pois os pais so os responsveis legais pelo
filho e a equipe, pelos cuidados criana neste momento crtico. A equipe deve, por isso, compreender e transmitir
famlia que o medo de compartilhar a verdade com a criana est baseado em projees inconscientes de
aspectos defensivos dos prprios pais, com o objetivo de negar o sofrimento.
Acreditamos que a partir do momento em que os familiares tomem conhecimento destes mecanismos cabe a eles a
deciso final de permitir ou no ao mdico comunicar criana seu diagnstico e prognstico.
J com os pais e familiares, o mdico precisa partilhar a verdade do diagnstico e prognstico, por mais delicada e
penosa que esta tarefa possa ser. A dificuldade desta tarefa reside no somente na formulao verbal do
diagnstico e prognstico letal do ponto de vista tcnico, mas sobretudo na carga afetiva de intenso sofrimento e
desespero que sobre ele ser imediatamente depositada aps esta revelao.
Lewis (6) recomenda que o mdico deve chamar a famlia de forma privada, para propiciar o desenvolvimento de
uma relao adequada. Deve-se evitar interrupes e ter disponibilidade de tempo. Sugere que:
investigue o que a famlia sabe sobre a doena; a.
propicie a expresso dos sentimentos; b.
esclarea acerca do diagnstico, do risco e de que se trata de uma doena grave; c.
informe sobre as etapas da evoluo e tratamentos, assegurando que est sendo feito todo o possvel. d.
O tcnico que lida com tais situaes necessita ser continente das ansiedades dos pais e dos pacientes. Assim,
no s desempenhar seu papel de favorecer o tratamento, como no caso de no dispor de mais recursos
teraputicos, pode oferecer alvio para dor fsica e conforto em sua dor psquica. A forma de oferecer este conforto
a presena afetuosa, realstica, forte, previsvel e digna, ajudando o paciente e a famlia a enfrentarem as
vicissitudes da doena e da morte.
Neste momento, as autoras consideram de crucial importncia o Servio de Consultoria Psiquitrica na medida em
que acreditam que os cuidadores (mdicos e equipe) que lidam com tal estresse tambm necessitam ser cuidados.
O papel da Consultaria Psiquitrica no atendimento do paciente terminal fundamental para permitir a ampla
discusso e entendimento dos aspectos psicodinmicos envolvidos no comportamento da equipe, do paciente e da
famlia. A equipe que atende a criana funciona como anteparo para todas as ansiedades do paciente e da sua
famlia. Sendo assim, necessita estar preparada para receber esta carga emocional. Parte deste preparo reside no
conhecimento da doena, do paciente e dos mecanismos de defesa que costumam ser empregados por pacientes,
familiares e pelos prprios componentes da equipe.
comum que o paciente ou familiares utilizem mecanismos de defesa tais como negao, dissociao e projeo.
Isto significa que, quando a dor insuportvel e h conflito na relao dos pais com a criana, por no ser a relao
suficientemente boa ou pelo sentimento de culpa, costumam mobilizar a negao da gravidade da doena.
Dissociam o conhecimento de que dispem sobre a enfermidade e projetam sobre a equipe a responsabilidade de
possvel piora do quadro clnico, atribuindo equipe, por exemplo, retardo no diagnstico ou nos procedimentos
teraputicos como causa do mau prognstico.
Se a equipe no compreender que a famlia est muito angustiada e por isto se vale de mecanismos de defesa
contra a dor psquica, poder sentir-se acusada injustamente e passar a tratar os familiares e o paciente com
hostilidade, abandonando-os no momento mais difcil.
fundamental que se identifiquem as fantasias distorcidas da famlia. A equipe deve centrar sua interveno na
informao clara e verdadeira sobre a doena do paciente, procurando manter um balano cuidadoso entre dirigir
esta famlia para a realidade e, ao mesmo tempo, respeitar que mantenham a esperana, pemmitindo que usem da
negao quando o sofrimento for insuportvel, sob pena de abandono precoce da criana.
Respostas comuns da equipe a estas vivncias estressantes so o afastamento emocional do paciente, depresso,
prejuzo do raciocnio clnico, desumanizao do atendimento, alm de conflitos entre os membros da equipe.
Por falta de treinamento ou por dificuldades pessoais, a equipe pode reagir doena de forma inadequada,
negando sua gravidade, aumentando-a, ou acusando outros profissionais. importante o adequado
acompanhamento da famlia, tendo-se conscincia que famlias perturbadas com as quais o relacionamento foi
inadequado podem aumentar as tenses e conflitos entre os componentes da equipe.
de particular importncia a situao de sade encontrada nos pases do Terceiro Mundo, que intensifica a tenso
dos profissionais da rea mdica. Existe, sem dvida, uma demanda maior de pacientes do que os leitos
disponveis. Muitas vezes, os recursos materiais e custos do atendimento devem ser levados em conta no momento
das decises de se investir no paciente. A equipe, inmeras vezes, colocada frente a um dilema tico e moral
quando tem que decidir sobre qual paciente atender: coloca-se no nico respirador existente um homem de 70 anos
com um acidente vascular cerebral devastador ou uma adolescente de 15 anos com uma leucemia aguda ainda no
tratada e acometida por uma insuficincia respiratria?
A criana com morte enceflica provoca emoes intensas na equipe, exacerbadas por sentimentos de desamparo,
em vista da no existncia de legislao que disponha sobre o conceito de morte enceflica abaixo dos dois anos
de idade.
Os familiares devem ser informados de que a criana est sendo mantida por meios artificiais e que, em essncia,
est morta, no existindo nada mais a ser feito.
Devem, dentro do possvel, participar com a equipe sobre a deciso de considerar a interrupo do suporte vital,
sendo, porm, poupadas de assumir esta deciso.
No momento da retirada do suporte vital, os pais devem ser consultados se querem ou no estar presentes. No
caso de doenas agudas e que evoluem para morte enceflica, muitas vezes torna-se prudente e profiltico em
termos de sade mental protelar-se a retirada do suporte vital para favorecer o incio do processo da aceitao da
morte.
Crianas com doenas graves de mau prognstico provocam intensos dilemas ticos e morais nas equipes. , em
geral, extremamente difcil estabelecer fronteiras entre o que cuidar do paciente e aliviar seu sofrimento,
fornecendo-lhe conforto e morte digna, e usar medidas invasivas e dolorosas decorrentes dos avanos
tecnolgicos, que s vo prolongar inutilmente a vida e o sofrimento por algum tempo (distansia).
O papel da Consultaria Psiquitrica no atendimento do paciente terminal fundamental para propiciar a ampla
discusso e entendimento dos aspectos psicodinmicos envolvidos no relacionamento da equipe, da criana e da
famlia.
Concluso
Os filsofos gregos sempre subordinaram a tica s idias de felicidade da vida presente e do soberano Bem.
Segundo O'Rourke (12), tica diz respeito no apenas formulao de normas, que levaro satisfao humana,
mas tambm motivao que inspira algum a seguir tais normas.
Para ser tico em medicina e para saber a diferena entre o Bem e o Mal em medicina, necessrio que o mdico
busque sempre um profundo conhecimento da doena, da natureza de seu paciente e de si prprio. Este
conhecimento propiciar a fundamentao para que o mdico e a equipe multidisciplinar possam se posicionar
frente ao paciente e doena, de forma ponderada e justa, de acordo com os princpios ticos vigentes na sua
comunidade e no seu tempo. Tais decises tm que obrigatoriamente vir ao encontro da tica e da moral do mdico
como indivduo.
Abstract - Children and Teenagers Reaction to Diseases and Death - Ethical Aspects
The authors review the evolutionary phases of children and teenagers on the basis of concepts of normal psychical
development, with the objective of identifying how they react to their own disease or death. The authors also deal
with the situations and difficulties faced in such a circunstance. They raise ethical questions relating to medical
assistance to children and their families. They also emphasize the importance of the psychiatrist participation in a
multidisciplinary team, which favors the overall assistance to children and their families.
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Endereo para correspondncia:
Maria Lucrcia Scherer Zavaschi
Rua Tobias da Silva, 85/401
90570-020 Porto Alegre-RS