ANEMIAS HEMOLITICAS

Acortamiento de la sobrevida de los glbulos rojos (<120 das), que trae

consecuencias por hipoxia tisular e hipercatabolizacin del glbulo rojo y,
generalmente, hiperregeneracin eritroblstica medular que busca compensar
la destruccin (reticulocitosis).









Congnitas: Defecto en la membrana, metabolismo, sntesis de Hb.
Adquiridas: Inmunes, microangiopatias, HPN.
Signos y sntomas sndrome hemoltico
Anemia: la destruccin de los GR supera la capacidad de compensacin de la
eritropoyesis medular. (macrocitica y regenerativa)
Ictericia: por aumento de la bilirrubina (hiperbilirrubinemia).
Se produce al liberarse la hemoglobina de los GR que se estn destruyendo,
ya sea porque estn viejos o por sndromes hemolticos, esta hemoglobina
libera la bilirrubina que contiene, entonces si las concentraciones de bilirrubina
son muy altas (sobre 20g/dL) el hgado es incapaz de conjugarla y se comienza
a acumular en la sangre y eso produce el color amarillo.
Esplenomegalia: por el aumento de fagocitosis en el bazo y eritropoyesis
extramedular (bazo) compensatoria.
Insuficiencia renal: los metabolitos liberados intravascularmente por la
destruccin de los GR y liberados a travs del rin son txicos para este.
ANEMIA + ICTERICIA + ESPLENOMEGALIA = TRIADA HEMOLISIS
Datos biolgicos caractersticos sndrome hemoltico
Disminucin de la hemoglobina.
Dao eritrocitario: morfolgicos (poiquilocitosis) o funcionales (aumento de la
fragilidad osmtica).
Aumento de la eritropoyesis: reticulocitosis, incremento del VCM y aumento
de LDH.
Hemolisis: extravascular (hiperbilirrubinemia indirecta y urobilinogeno en orina
(color pardo). Intravascular (descenso de haptoglobina y aumento de la
metahemoglobina. En orina hemoglobinuria y hemosiderinuria (coca cola).
Anemias intracorpusculares extravasculares
Son en su mayora defectos hereditarios que afectan a uno de sus
componentes principales del eritrocito. Su destruccin es extravascular (S.R.E)
Anemias por defectos de membrana
La membrana eritrocitaria es responsable de la deformabilidad del GR. La
alteracin de algunas protenas del citoesqueleto da logar a 2 tipos de anemias
congnitas: esferocitosis y eliptocitosis hereditarias. La ms importante es la
esferocitosis que se corrige con esplenectoma.


Esferocitosis hereditaria
Anemia hemoltica ms frecuente en pases occidentales. Es heredada de
forma autosmica dominante. Aumenta la permeabilidad inica por alteracin
del esqueleto proteico del GR. Se agota la bomba Na/K, aumenta la fragilidad
osmtica y disminuye la elasticidad del GR. Toman un aspecto de globo
(esferocitos) y al pasar por el bazo son retenidos y destruidos (hemolisis
extravascular). Se produce por alteraciones de los genes que codifican
diversas protenas de membrana especialmente 1 de espectrina (Defecto
interaccin vertical)
Caractersticas de laboratorio:
Hb: 7-10 g/dL (anemia leve a moderada)
Reticulocitos: 5-15 %
Policromatofilia.
Poiquilocitosis: Esferocitos y microesferocitos.
Fragilidad osmtica aumentada (0,7%).
TEST DE FRAGILIDAD OSMOTICA:
Se basa en la pobre capacidad del esferocito para soportar la hipotona del
medio externo (entrada de agua). Consiste en mezclar la sangre del paciente
con soluciones decrecientes de NaCl y medir la hemolisis que se produce para
cada una de ellas. En una persona normal suele haber hemolisis a partir del
0,4%. Se mueve a la izquierda de lo normal ([ ] altas) cuando hay aumento de
la fragilidad osmtica (esferocitosis) y a la derecha ([ ] bajas) si hay disminucin
(talasemias, drepanocitosis, dianocitosis).
Tratamiento: mediante esplenectoma para eliminar la destruccin de los
hemates (solo casos graves). No debe realizarse hasta despus de los 6 aos
de edad para evitar el riesgo de septicemia. Se acompaa de colecistectoma
para evitar clculos biliares. Adems debe aportarse cido flico, para evitar
dficit por el aumento de la eritropoyesis y con esto una anemia
megaloblastica.
Eliptocitosis u ovalocitosis hereditaria
Muy similar a la esferocitosis, se hereda de la misma forma (autosmica
dominante). El defecto est en la interaccin horizontal: la espectrina no puede
formar tetrmeros y con esto el GR no puede recuperar su forma tras una
deformacin y adquiere forma de elipse (prdida gradual de la deformabilidad).
En general no requiere mayor tratamiento que cido flico debido a la mayor
demanda por la eritropoyesis aumentada. 90% de los pacientes son
asintomticos.


Anemias por defecto metablico
Alteraciones en alguna de las enzimas implicadas en el metabolismo del GR.
Deficiencia de G6PDH (va de las pentosas)
Es el dficit enzimtico ms frecuente. El G6PD es fundamental para la sntesis
de glutatin reducido (GSH). Este protege de la hemolisis por parte de agentes
oxidantes, pero como el GSH est oxidado (GSSG) por falta de G6PD estos
actan y la hemoglobina se transforma en metahemoglobina, y est en
sulfohemoglobina, que precipita en el interior del GR dando origen a los
cuerpos de Heinz, que se unen a la membrana alterando su deformabilidad y el
GR termina por lisarse dentro del torrente sanguneo.
No existen manifestaciones clnicas hasta cuando aparece una situacin
estrs oxidativo (exposicin a agentes oxidantes).Ligada al sexo por un gen del
cromosoma X, que se expresa completamente en el hombre.
Situaciones de estrs oxidativo: antipirticos, antibiticos y habas (favismo).
FAVISMO: se produce por ingesta de habas que son ricas en L-dopa y
compuestos altamente oxidantes como la vicina.

Caractersticas Clnicas (hemolisis intravascular)
Dolor lumbar
Haptoglobina baja
Hemoglobinuria
Aumento de LDH.
Insuficiencia renal (nios)
Caractersticas de Laboratorio
Clulas en mascada
Cuerpos de Heinz
Tratamiento
Control del agente causante de mayor oxidacin

Deficiencia de Piruvato Kinasa (va de Embden Meyerhof.)
Trastorno autosmico recesivo.
Los tipos ms graves, detectables en la lactancia.


Fisiopatologa
Incapacidad para producir piruvato
Incapacidad de la clula para mantener concentraciones normales ATP:
alteraciones de la membrana del eritrocito (deshidratacin, prdida de K+).
Caractersticas Clnicas
Anemia leve a moderada con esplenomegalia.
Ictericia
Hemoglobinuria intermitente
Clculos biliares.

Caractersticas de Laboratorio
Aumento de 2,3-DPG
Poiquilocitosis: Equinocitos, poiquilocitos, acantocitos,codocitos
Policromatofilia.
Reticulocitosis:
Aumento de bilirrubina conjugada
Disminucin de Haptoglobina.
Tratamiento:
Transfusiones de G.R (slo como ltima opcin)
Esplenectoma (a largo plazo)
TRANSFUSIONES DE G.R: como no existe una deficiencia de hierro, al
realizar una transfusin aumentara el hierro y esto es daino para el paciente,
por lo que se le administran quelantes del hierro. Adems que se puede
provocar una crisis hemoltica (casos de inmunitarias).

Anemias por alteracin en la sntesis de hemoglobina.
Existen 2 grupos de alteraciones: las que afectan a la estructura de la
hemoglobina (cambio cualitatitivo de un aminocido) y los defectos en la
sntesis de las cadenas globinicas (alteracin cuantitativa).



Talasemias
Falla en la sntesis total o parcial de la cadena o de la hemoglobina.
Es clave hacer el diagnstico diferencial entre una B talasemia menor y una
ADH.
La B talasemia mayor es una enfermedad grave, que requiere transfusiones,
quelacion de hierro, esplenectoma e incluso trasplante de medula.
Caractersticas de Laboratorio
Anemia intensa (microcitica hipocromica)
Poiquilocitosis
N de GR muy elevado en relacin a la Hb.
Tratamiento
Esplenectoma
Quelantes del hierro
Transplante de mdula sea
Transfusiones (ltima opcin)

Hemoglobinas Inestables
Causa: Defectos en la Hemoglobina, sustitucin de aminocidos
Fisiopatologa: precipitacin hemoglobina
Caractersticas clnicas
Anemia hemoltica crnica
Caractersticas de Laboratorio
Hemates normales o ligeramente hipocrmicos
Cuerpos de Heinz
Tratamiento
Normalmente no se requiere tratamiento.
cido flico
Tratar infecciones
Evitar uso de frmacos oxidantes

Hemoglobinopatas de Cadena
Hemoglobina S (Falciforme): Sustitucin de glutmico por valina.
Cuando se reduce la Hb , esta se polimeriza formando los cuerpos tactoides,
con lo que el GR adquiere forma de hoz. Debido a esta forma rgida se produce
obstruccin de vasos terminales lo cual provoca: sndrome hemoltico, dolor e
infartos.
En esta A. falciforme son frecuentes las infecciones por grmenes
encapsulados debido al hipoesplenismo.
Hemoglobina C (Dianocitosis): Sustitucin de glutmico por lisina.

Caractersticas Clnicas
Cianosis
Hemlisis
Ulceraciones crnicas de las piernas (AH Drepanocitica)

Tratamiento
No hay tratamiento eficaz
Orientar hbitos de vida adecuados
Facilitar diagnstico de otras afecciones
Anemias extracorpusculares
Su destruccin es intravascular










Anemias hemolticas de origen Inmune
Anemias adquiridas que se producen por anticuerpos frente a antgenos
eritrocitarios.
TEST DE COOMBS: Permite clasificar las anemias hemolticas en
inmunolgicas y no inmunolgicas
El test de Coombs directo permite identificar la presencia de anticuerpos
en la superficie de los GR del paciente.
El test de Coombs indirecto permite identificar la presencia de anticuerpos
antieritrocitarios en el suero del paciente (autoinmune, AHRN, reaccin
transfusional por aloanticuerpos).

Anemias Hemolticas Aloinmunes: los anticuerpos se sintetizan frente a
estimulo inmunolgico de antgenos eritrocitarios de otro individuo.
AHRN
Se le realiza el test de coombs indirecto a la mama y el directo al bebe, ya que
la madre se inmuniza y crea anticuerpos IgG contra los antgenos del bebe (Rh
por ej.) y si algn anticuerpo de esta llego atravesar la placenta, se une a los
GR del bebe y en el caso de un segundo embarazo estos se destruyen.
A todas las embarazadas se les realiza un test de coombs indirecto, si el
resultado es positivo se proceder a investigar el anticuerpo especifico.
Para evitar que la madre produzca anticuerpos IgG contra el feto Rh+
Si la madre es Rh-, entonces en el nacimiento del 1 hijo (Rh+) si hubo
contacto sanguneo materno - fetal la madre reconoce esas clulas Rh+ como
algo extrao y produce anticuerpos, entonces si en el 2 embarazo el feto
tambin es Rh+ la madre tendr anticuerpos que destruirn los eritrocitos del
feto. La vacuna es para que la madre no produzca esos anticuerpos. En el
primer embarazo no pasa nada a menos que la madre haya estado
sensibilizada previamente al Rh+ por alguna transfusin u otra situacin
En realidad le deprimen el sistema inmune a la madre porque desde ahora en
adelante siempre producir IgG con regiones que reconocen al antgeno Rh+
de los futuros bebes como algo extrao. La nica solucin es deprimir su
sistema inmune con esa vacuna, pero si tuviera un hijo Rh- no habra que
administrrsela, y es IgG porque es la nica inmunoglobulina que puede
atravesar la placenta.
Kernicterus: ocurre cuando los niveles de bilirrubina indirecta en el bebe son
tan altos (> 20 mg/dL), que ya no solo est en sangre sino que traspasa la
barrera hemato-encefalica y se acumula en el tejido cerebral. Se produce
ictericia extrema, convulsiones y puede dejar lesiones cerebrales irreversibles.
Anemia hemoltica postransfusional
Anemias Hemolticas Autoinmunes: sntesis de anticuerpos frente a
antgenos eritrocitarios propios por alteracin de los antigenos de la membrana
o por la prdida de la capacidad del sistema inmune de reconocer lo propio.
Por anticuerpos calientes: la reaccin se realiza a 37C, generalmente
es de tipo IgG.
La IgG autoinmune se fija a la membrana del GR, en un primer paso por el
bazo el GR es captado por el SRE que le retiran parte de la membrana
transformndolo en esferocito. Al pasar nuevamente por el bazo, al ser ms
rgido este ser destruido. (Hemolisis extravascular)
Se produce por enfermedades autoinmunes, leucemias, mielomas, etc.
El tratamiento es con corticoides.

Por anticuerpos fros: la reaccin se produce a baja temperatura y el
anticuerpo suele ser IgM.
En determinadas situaciones clnica se produce un aumento de la sntesis
de crioaglutininas IgM, que en capilares distales provocan aglutinacin y
ocasionalmente hemolisis.
Se produce por infecciones como mononucleosis.
La hemolisis es mayormente heptica por lo que la esplenectoma es
ineficaz.
En casos graves se utiliza la plasmaferesis.

Inducida por frmacos (penicilina, cefalosporinas, estreptomicina, quinidina,
metildopa) por mecanismo de adsorcin o hapteno, mecanismo complejo
inmune o por formacin de autoanticuerpos.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Exceso de sensibilidad a hemolisis mediada por el complemento.
Es un trastorno adquirido que afecta a la stem cell, la cual origina un clon de
clulas con una susceptibilidad aumentada para ser lisadas por el
complemento. Afecta tanto a la serie roja como a las otras (pancitopenia)
Deficiencia de [GPI] (Glicolpido de anclaje) sobre la superficie celular
Consecuencia: deficiencia de protenas de membrana CD55 o CD59.
Las alteraciones provocadas en la membrana celular favorecen la
susceptibilidad a padecer infecciones y aumentan el riesgo trombocito.
Cuando hay acidificacin del medio el complemento se activa mas fcilmente,
por eso los episodios hemolticos son nocturnos y en eso se fundamenta la
prueba de HAM. En la noche se produce acidificacin, es como una acidosis
respiratoria pero es fisiolgicamente normal que ocurra, solo que en las
personas con HPN no la toleran por que activan el complemento y lisan sus
eritrocitos
Exmenes:
La prueba de hemolisis en sacarosa para identificar los eritrocitos que son
anormalmente sensibles a lisis por complemento y la prueba de HAM (lisis en
suero acido) donde se incuban los eritrocitos en suero acidificado para activar
complemento, en la HPN se lisan de 10-50% de los eritrocitos.
Caractersticas Clnicas
Hemolisis crnica
Trombosis (activacin plaquetaria)
Dficit de hierro (perdida)
Complicaciones renales
Infecciones recurrentes.

DIAGNSTICO
microcitosis, hipocroma)
trombocitopenia.

nemia.
global.

vo
Coombs negativo para Igs

Anticuerpos anti GPI--AP AntiCD55 Anti CD59
Terapia
Paliativos
Corticosteroides
Tansfusiones
Tratamiento con Eculizumab
Anticoagulantes orales (si hay riesgo trombosis)
Curativo
Transplante de mdula sea

ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES NO INMUNES
ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
Causas



Se produce destruccin prematura del hemate por efecto mecnico sobre la
superficie celular. Al frotis se observan esquistocitos y clulas fragmentadas.

SINDROME HEMOLITICO UREMICO
Liberacin de shigatoxin por parte de Escherichia coli o Shigella dysenteriae, la
toxina que se produce se une a las glucoproteinas y glucolipidos de membrana
haciendo que la bacteria pueda entrar ms fcil a las clulas tisulares y
expresar el antgeno T que no se expresaba y estaba oculto en los capilares,
glbulos rojos y plaquetas, al pasar por ah los anticuerpos anti-T cubren a
estas clulas y producen agregacin de clulas y plaquetas lo que genera
trombos, en el caso de E. coli la toxina es la verocitotoxina que se relaciona a
carnes de vacuno mal cocidas (ingestin). Se trata con antibiticos.
El dao endotelial producido por las toxinas bacterianas producen exposicin
del factor tisular y factor Von Willebrand (FvW) favoreciendo la activacin de
plaquetas y una posterior agregacin plaquetaria. En el SHU existe mayor
liberacin de FvW el cual tambin es liberado por las mismas plaquetas de
igual manera que el Tromboxano A2 favoreciendo una mayor agregacin
plaquetaria, tambin se ve influido ya que al estar daado el endotelio los
niveles de Prostaciclinas (PGL2), el cual es un antiagregante plaquetario,
disminuye su liberacin.
Exmenes: Creatinina y uremia principalmente para evaluar la funcin renal,
pues el 50% de los casos llegan a necesitar de dilisis.
Alteraciones clnicas:

Hemograma: desviacin izquierda y en frotis esquistocitos.


diarrea (hemorrgica en el 70%) entre 1 a 2 das
-60% de los casos

ifiesta alrededor de los 6 das despus de la infeccin
Afecta particularmente a nios menores de 5 aos y adultos mayores

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
A raz de una enfermedad subyacente se produce una entrada de FT en el
torrente sanguneo que activa la va extrnseca de la coagulacin, y a su vez
sustancias extraas activan la va intrnseca, generndose grandes cantidades
de trombina.
La activacin de la coagulacin conlleva:
Consumo de factores: test de coagulacin alargados.
Formacin de microcoagulos de fibrina: en ellos se consumen las plaquetas
(trombocitopenia), y por otro lado al pasar los GR estos se fragmentan (AH
microangiopatica).
Fibrinlisis secundaria: aumento adicional del consumo de factores y
aumento de PDF lo que inhibe la polimerizacin de la fibrina, la agregacin
plaquetaria y la trombina.
El resultado de esto es la dualidad trombosis y sangrado. Ante esto trata
con antitrombina para neutralizar el exceso de trombina circulante, ya que
la gravedad est dada por la microtrombosis (insuficiencia en rganos)
ms que por la hemorragia.
Prdida de localizacin y mecanismo de control compensatorio de la activacin
de la coagulacin intravascular.
La generacin de fibrina produce oclusin trombtica de pequeos o
grandes vasos sanguneos
El consumo de plaquetas y factores de la coagulacin induce a severas
complicaciones hemorrgicas.
na enfermedad, sino un sndrome secundario a un desorden
patolgico de base.



SEPSIS
Bacterias Gram (endotoxina) Gram + (mucopolisacridos)
va intrinseca y extrnseca



endotelial (Liberacin FT) por accin del Complemento, activado por
TNF-, IL-1, IL-6 (Estas adems inhiben la trombomodulina, cofactor de la
trombina en la activacin de la PC)

ACCIDENTES OBSTETRICOS
Activacin va extrnseca
ento de placenta (liberacin de tromboplastina tisular)
Embolia fluido amnitico (activadores de la coagulacin, paso a circulacin
produce falla respiratoria, colapso circulatorio, shock y CID)


TRAUMATISMOS SEVEROS
Activacin de ambas vas
n de FT y fosfolpido por dao endotelial y hemlisis
NEOPLASIAS
FT)
sia hematopoytica, Ej: LAM: M3 (Activacin FX)
QUEMADURAS EXTENSAS
Destruccin de tejido: liberacin de FT, hemlisis
PROTESIS VALVULARES




ROL DE LA TROMBINA Y PLASMINA EN EL CID
Trombina
Es derivada de la accin del FXa sobre la protrombina, (liberacin Frag.1+2)
Acta sobre el fibringeno para formar Fibrina, (libera FpA y FpB)
Activa a FV-FVIII-FXIII-PC
Activa plaquetas
Promueve sntesis de PGL
Disminuye clearence de factores
Induce al contacto plaquetaendotelio (liberacin t-PA)
Disminuye FI- FII- FV- FVIII- FXIII y plaquetas

Plasmina
Es derivada del plasmingeno
Acta sobre la fibrina
Acta sobre fibringeno
Acta sobre FV-FVIII-FIXHMWK
Activa plasmingeno
Activa plaquetas
Forma FDP
Forma D=D
Proteolisis de la GPIb (disminuye adhesin x FvW)
Disminuye FI-FV-FVIII y plaquetas

LOXOSCELISMO
La toxina esfingomielinasa provoca alteracin de membranas celulares
Activa mecanismo inflamatorio
Induce quimiotaxis de neutrfilos
Activa el complemento



ETAPAS
Loxoscelismo cutneo edematoso: 90% de los casos, eritema, prurito y dolor
local y aumento de volumen.
Loxoscelismo cutneo necrtico: Aparece en el curso de 24 a 48 horas, Muy
dolorosa, Placa violcea rodeada por un fuerte halo eritematoso y edematoso,
Infiltracin inflamatoria que evoluciona a gangrena seca que se desprende en
un lapso de 15 das o ms.

Loxoscelismo cutneo visceral: 10-15% de los casos. Cuadro grave y de alta
letalidad (25%) Durante las primeras 24 a 48 hrs. Aparece fiebre alta y
sostenida, anemia violenta y progresiva, ictericia marcada, hematuria y
hemoglobinuria Puede producir insuficiencia renal aguda
SEPSIS: Infeccin bacteriana generalizada del organismo, las toxinas daan
membrana del hemate generando lisis. CID.

AGENTES FISICOS
Quemaduras (20% del cuerpo): provoca AH entre 24--48 horas con prdida
del 30% de la masa eritroide (presencia de esquistocitos, esferocitos y
crenados)
Productos Qumicos: arsnico (Hb fija arsina, lo que provoca la hemlisis),
cobre (oxidacin de Hb, dao membrana celular, inactivacin gliclisis)