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Artritis sptica de codo por

Actinomyces spp. y cuerpo extrao
Sr. Director. La actinomicosis es
una enfermedad supurativa crnica
capaz de producir fibrosis tisular y fs-
tulas externas por las que se eliminan
los caractersticos granos de azufre.
La actinomicosis humana est causa-
da, principalmente, por Actinomyces
israelii, pero otras especies (A. naes-
lundii, A. viscosus, A. odontolyticus,
A. meyeri y A. gereneseriae) y un
microorganismo relacionado, Propio-
nibacterium propionicus, pueden ori-
ginar cuadros compatibles con una
actinomicosis clsica
1-3
. Las manifes-
taciones clnicas ms frecuentes son
infecciones cervicofaciales, torcicas,
abdmino-plvicas y del sistema ner-
vioso central. La afectacin osteoarti-
cular es excepcional, por lo que consi-
deramos interesante describir una
artritis sptica por Actinomyces spp.,
secundaria a la presencia de un cuer-
po extrao intraarticular.
Se trata de una nia de 7 aos que
consulta por dolor e impotencia funcio-
nal a nivel del codo derecho tras golpe-
arse, 8 das antes, con el respaldo de un
silln. En la exploracin fsica destaca-
ba una temperatura axilar de 37,7C
junto con dolor a la movilizacin y sig-
nos inflamatorios a nivel del codo dere-
cho. La radiografa mostraba, adems
de derrame articular, un cuerpo extra-
o de densidad metlica (aguja de
coser) partido en 2 fragmentos (figs.1 A
y B). La artrotoma dio salida a un
CARTAS AL DIRECTOR
Una artritis sptica se produce por
diseminacin hematgena y ms
raramente por procesos infecciosos
contiguos (osteomielitis), heridas
penetrantes o iatrogenia (inyeccin
intraarticular de esteroides, artrosco-
pia, implantacin de prtesis). Los
microorganismos aislados suelen ser
Neisseria gonorrhoeae, S. aureus,
algunas especies de estreptococos
-hemolticos (grupos A, B, C, G),
Streptococcus pneumoniae y bacilos
gramnegativos (Escherichia coli y
Pseudomonas aeruginosa en el adulto;
Haemophilus influenzae en nios < 5
aos)
5-8
. Actinomyces spp. es un micro-
organismo raramente implicado en
esta entidad.
Tras realizar una bsqueda en
MEDLINE (palabras clave: Acti-
nomyces y artritis sptica o septic
arthritis), slo hemos encontrado 6
casos de artritis sptica por Actinomy-
ces. En la revisin efectuada por Rei-
ner et al
9
, en 1987, se citan 3 casos de
artritis actinomictica primaria loca-
lizada en la pierna y secundarios a un
traumatismo, a una probable disemi-
nacin hemtogena y a una laceracin
cutnea, respectivamente. Igualmen-
te se han descrito 2 episodios de artri-
tis por Actinomyces pyogenes, especie
ahora incluida en el gnero Arcano-
bacterium, al nivel de la rodilla
10
, en
un anciano con osteoartritis de ambas
rodillas y una gammapata monoclo-
nal benigna, y en el tobillo
11
, en un
granjero con diabetes mellitus depen-
diente de insulina y en programa de
dilisis peritoneal continua ambulato-
ria. Recientemente se ha detallado el
caso de una artritis de cadera
12
por
Arcanobacterium bernardiae (antes
Actinomyces bernardiae), en una
mujer joven en tratamiento inmuno-
supresor (corticoides y cicloflosfamida)
por una glomerulonefritis secundaria
a un lupus eritematoso sistmico.
Estos microorganismos suelen produ-
cir infecciones piognicas en animales
domsticos (vaca, cerdo, oveja, cabra),
pero no actinomicosis en el hombre, y
no forman parte de la flora humana
normal, por lo que probablemente
representan una zoonosis. Por el con-
trario, no hay referencias de casos de
afectacin articular exclusiva por los
agentes implicados en la actinomico-
sis humana, a excepcin de 3 episodios
de artritis reactiva: 2 casos en adul-
tos, de localizacin en rodillas, que
aparecieron de 2 a 3 semanas antes de
que se diagnosticase una infeccin
diseminada por Actinomyces meye-
ri
13,14
y otro evento en una nia de 18
meses, de localizacin al nivel de una
articulacin interfalngica proximal
de la mano izquierda y una articula-
cin metatarsofalngica del pie
lquido lechoso, sobre el que se realiza-
ron tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen,
as como cultivos en medios habitua-
les
4
. La tincin de Gram mostr abun-
dantes neutrfilos y agrupaciones de
bacilos grampositivos con tendencia a
ramificarse; no se observaron bacilos
cido-alcohol resistentes. A las 48
horas de incubacin se apreci el creci-
miento, en cultivo puro, de unas colo-
nias blanquecino-rugosas ms eviden-
tes en los medios de incubacin en
anaerobiosis, y que con posterioridad
adoptaron un aspecto similar a una
miga de pan. Estas colonias estaban
constituidas por bacilos grampositivos,
con la disposicin ramificada tpica de
los Actinomycetales. No pudieron rea-
lizarse pruebas bioqumicas de identi-
ficacin, por lo que finalmente se
determin que el aislamiento se corres-
ponda con un Actinomyces spp. Duran-
te la intervencin quirrgica no se
visualizaron granos de azufre al nivel
articular y slo se procedi a extraer el
fragmento extraarticular; no pudo reti-
rarse el segundo fragmento, al estar
localizado en el interior del cartlago de
la trclea humeral. Adems del drena-
je y lavados articulares, se administr
amoxicilina-cido clavulnico (1 g/8 h,
va intravenosa, 4 semanas, y despus
500 mg/125 mg/8h, va oral, hasta com-
pletar 12 meses). Al ao y medio de
finalizado el tratamiento antibitico, la
paciente est asintomtica y la movili-
dad del codo es normal; la analtica de
control, incluida velocidad de sedimen-
tacin globular (VSG) y protena
C-reactiva, es normal.
Figura 1 A y B. Cuerpo extrao (aguja de coser) al nivel de la articulacin del codo derecho y trclea
humeral.
A B
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Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Nmero 6, Junio-Julio 2001
izquierdo, en el curso de un absceso
esplnico por Actinomyces naeslun-
dii
15
.
Aunque en la presente descripcin
fue imposible identificar la especie,
creemos que la ausencia de contacto
con animales domsticos, as como el
hecho de que la infeccin se adquirie-
ra tras la introduccin de una aguja
de coser, material frecuentemente
contaminado con saliva humana (Acti-
nomyces es un comensal habitual de
la flora orofarngea) por la prctica de
mojar el hilo antes de enhebrar la
aguja, nos hace creer, en este caso par-
ticular, la posibilidad de una artritis
sptica como consecuencia de una acti-
nomicosis humana. La resolucin de
este proceso comprende, adems de la
ciruga, la asociacin de antibiticos
(preferentemente -lactmicos, tetra-
ciclinas, eritromicina o clindamicina),
pero no est bien establecida su dura-
cin exacta
1-3
. En nuestra paciente,
dado que fue imposible extraer uno de
los fragmentos de la aguja de coser, se
opt por completar un ao de trata-
miento con amoxicilina-cido clavul-
nico; hasta el momento, un ao y
medio despus de finalizado el mismo,
no hay datos de recidiva.
Regino Serrano-Heranz
a
, Francisco
Javier Fraile
a
, Rosario Ibez
b
e
Ignacio Normand
c
a
Consulta de Enfermedades Infecciosas.
b
Unidad de Microbiologa.
c
Servicio de
Traumatologa. Hospital Nuestra Seora
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Endocarditis tricuspdea por
Prevotella denticola en un consumidor
de drogas por va parenteral
Sr. Director. Las endocarditis
infecciosas producidas por bacterias
anaerobias son extremadamente
raras. Su frecuencia est en torno al
2%, variando las incidencia comunica-
da en la literatura entre el 1% y el
16% del total de endocarditis. Los
estreptococos anaerobios y Bacteroi-
des fragilis son la cusas ms frecuen-
tes, aunque tambin pueden encon-
trarse Fusobacterium, Clostridium y
Prevotella spp
1,2
.
Describimos a continuacin un caso
de endocarditis tricuspdea por Prevo-
tella denticola en un paciente consu-
midor activo de drogas por va paren-
teral (CDVP) infectado por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH).
Paciente de 34 aos, CDVP, en tra-
tamiento con metadona, cotrimoxazol,
y terapia antirretrovrica con D4T,
3TC y nevirapina. Entre sus antece-
dentes patolgicos destacaban un epi-
sodio de endocarditis tricuspdea por
S. aureus 5 aos antes y una tubercu-
losis pulmonar hace 2 aos.
El motivo del ingreso fue un cuadro
de fiebre elevada, de 15 das de evolu-
cin, acompaado de astenia, ictericia,
tos con expectoracin oscura, sensa-
cin disnica y dolor torcico.
A su ingreso presentaba fiebre de
39 C, hipotensin, taquicardia,
taquipnea, subictericia conjuntival, no
haba adenopatas y en la ausculta-
cin se apreciaba un soplo sistlico
II/VI en foco tricuspdeo y subcrepi-
tantes diseminados. El resto de la
exploracin fue anodina.
En los anlisis destacaba: velocidad
de sedimentacin globular (VSG) 93
mm, hemoglobina 93 g/l, hematocrito
26%, leucocitos 6x10
9
/l y plaquetas
91x10
9
/l. Durante el ingreso precis
una transfusin de concentrado de
hemates. La hemoglobina al alta era
110 g/l, y las plaquetas 318x10
9
/l. El
estudio de coagulacin fue normal. La
carga vrica fue indetectable (menos
de 50 copias ARN/ml) y los linfocitos
CD4 73x10
6
/l. En la bioqumica desta-
caba una bilirrubina de 3,8 mg/dl,
sodio 132 mg/dl, calcio 7,1 mg/dl, tran-
saminasa glutamicoaxalactica (GOT)
426 U/l transaminasa pirvica (GPT)
347 U/L, lacticodeshidrogenasa (LDH)
834 U/l, gammaglutamil-transpepti-
dasa (GGTP) 324 U/l y fosfatasa alca-
lina 487 U/l. Dichos parmetros se
normalizaron al alta.
En hemocultivos repetidos (al
menos en 5 frascos) se aisl Prevotella
denticola. Tres tinciones de Ziehl de
esputo inducido fueron negativos. El
cultivo de Lowenstein de esputo fue
igualmente negativo. La radiografa
de trax mostraba lesiones pulmona-
res bilaterales mltiples, redondeadas
de 1-2 cm de dimetro. El electrocar-
diograma fue normal.
En la ecocardiografa transtorcica
inicial se apreciaba una importante
desestructuracin tricuspdea. En la
valva de la cara mitral se encontr
una vegetacin.
Se inici tratamiento con cloxacilina
por va intravenosa (iv), pero tras
conocer el resultado de los hemoculti-
vos se cambi a amoxicilina-clavulni-
co a dosis de 2 g/iv/6 horas, durante 4
semanas, seguido de 3 semanas ms
por va oral a dosis de 1 g/8h.
La respuesta fue inicialmente trpi-
da, pero finalmente muy favorable, sin
presentarse ningn tipo de complica-
cin, salvo la presencia de embolismos
pulmonares y edemas maleolares, que
precisaron tratamiento diurtico. El
control ecocardiogrfico post-trata-
miento mostraba una insuficiencia tri-
cuspdea ligera, mientras que la vege-
tacin haba desaparecido. Los
ndulos pulmonares mltiples fueron
desapareciendo en las sucesivas radio-
grafas de control.
El paciente fue dado de alta asinto-
mtico, con el diagnstico de endocar-
ditis tricuspdea por Prevotella denti-
cola.
Prevotella species son bacilos anae-
robios gramnegativos que forman
parte de la flora habitual de la muco-
sa oral. Hasta hace poco tiempo se
consideraron como integrantes del
gnero Bacteroides.
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Cartas al Director
Estos microorganismos son causan-
tes de infecciones crvico-faciales,
pleuropulmonares (P. melaninogeni-
ca), de la cavidad peritoneal y plvica
(P. bivia y P. disiens), infecciones de
herida quirrgica o por mordedura
humana y, abscesos hepatoesplni-
cos
1,3,4
.
En un metaanlisis de la literatura
realizado por Kentos et al
5
, en el que
analizan 4.184 casos de endocarditis,
slo 66 (1,6%) fueron por anaerobios.
Las endocarditis debidas a Prevotella
spp son excepcionales y slo se han
publicado casos aislados
2,5
. No hemos
encontrado, sin embargo, ningn caso
producido por Prevotella denticola en
una revisin exhaustiva del Medline

.
En el CDVP, la endocarditis repre-
senta una de las complicaciones ms
graves. El cambio en el comporta-
miento de los adictos a herona de los
ltimos aos, abandonando en gran
medida la va parenteral a favor de la
va inhalatoria, ha hecho descender la
incidencia de endocarditis en este
grupo de pacientes. Sin embargo,
estos procesos no han desaparecido y
son un diagnstico a tener en cuenta
en el adicto con fiebre.
En la serie de Torres-Tortosa et al
6
,
que estudiaron 150 casos de endocar-
ditis en CDVP, el microorganismo
ms frecuentemente encontrado, como
en otras series, fue Staphylococcus
aureus, pero no hallaron ningn caso
producido por anaerobios.
Los factores predisponentes, signos
y sntomas de las endocarditis por
anaerobios parecen ser similares a las
producidas por bacterias aerobias. Sin
embargo, hay algunas caractersticas
diferenciales, como son el curso ms
subagudo (excepto en el caso de Fuso-
bacterium necrophorumque puede ser
fulminante)
5
y, en principio, un peor
pronstico. Los anaerobios causan
generalmente destruccin valvular,
insuficiencia cardaca y embolismos
sistmicos, por lo que tienen una alta
mortalidad, que alcanza el 21%-46%
2
.
En nuestro caso, por el contrario, la
evolucin fue favorable, con mnimas
complicaciones.
Cul pudo ser el foco de la bacte-
riemia por Prevotella denticola? Strep-
tococus viridans es el microorganismo
ms frecuentemente implicado en la
bacteriemia tras la manipulacin den-
tal, pero tambin se aslan anaerobios
como los del gnero Prevotella
7
. Nues-
tro paciente no haba sufrido en los
das previos manipulacin dental
alguna, por lo que la posible va pato-
gnica pudo ser otra. La costumbre de
ciertos adictos, como el nuestro, de lim-
piar la aguja y la zona de inyeccin
con saliva puede ser una explicacin.
Las manipulaciones invasoras que
practican estos pacientes no son com-
partidas por la poblacin general, por
lo que podemos encontrarnos bacte-
riemias y endocarditis por microorga-
nismos no habituales
8
.
ngel Domnguez-Castellano, Miguel
ngel Muniain, Mara Jos Ros-
Villegas, Mercedes Garca-Iglesias,
Jess Rodrguez-Bao, Juan Glvez
y Ramn Prez-Cano
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Tiempo de crecimiento de levaduras en
hemocultivos de monitorizacin
continua
Sr. Director. La mayora de las
fungemias son por levaduras, causan-
do estos microorganismos ms de un
90% de verdaderas septicemias
1-3
.
Ante la sospecha clnica de fungemia,
hay autores que recomiendan una
incubacin de los hemocultivos a 22-
30C durante 30 das antes de descar-
tarlos como negativos
4
, aunque la
mayora de los estudios consideran 5-
7 das suficientes para el crecimiento
de levaduras, ya que la mayora de
ellas crecen en 2-3 das a 37C
5
.
En nuestro laboratorio hemos
observado durante 4 aos el tiempo de
crecimiento de las levaduras aisladas
en los medios de hemocultivo de siste-
mas de monitorizacin continua
BacT/Alert

(Organn teknika) y Bac-

tec 9240

(Becton Dickinson), que uti-
lizan como medios de caldo de cultivo
infusin de cerebro y corazn (BHI) y
digerido de soja y casena (SCD)
y como anticoagulante polisulfonato
sdico (SPS), con el objetivo de valorar
si es necesario realizar incubaciones
durante tiempo prolongado.
Los hemocultivos con sospecha cl-
nica de fungemia se incubaron a 35C
durante un mes, antes de informarlos
definitivamente como negativos, y los
positivos se identificaron hasta llegar
a la especie, mediante el cultivo de las
levaduras en agar cromognico
CHROMagar Candida

(Becton Dic-
kinson) y la asimilacin de fuentes de
carbono y nitrgeno, hidrlisis de
urea, reduccin de nitratos y resisten-
cia a la actidiona mediante la tarjeta
YBC

(BioMrieux Vitek) y las gale-
ras Api 20C Aux

(BioMrieux) y
Auxacolor

(Sanofi-Pasteur diagnos-
tics).
Durante ese perodo se aislaron 209
cepas de levaduras de distintos
pacientes y los tiempos de crecimien-
to se expresan en la tabla 1. La media
de tiempo de crecimiento para las
especies del gnero Candida 1,7 das,
es similar al tiempo medio de 1,4 das
descrito por Muoz
6
. Pichia ohmeri,
forma teleomorfa de Candida guillier-
mondii, creci en el mismo tiempo que
su forma anamorfa. Las 2 especies con
mayor tiempo de crecimiento, Cryp-
toccocus neoformans y Saccharomyces
cerevisiae, crecen a la temperatura de
37C , sin embargo, C. neoformans, a
diferencia de otras especies saprofitas
del gnero, se desarrolla mejor a 30C
que a 37C. S. cerevisiae, levadura que
coloniza habitualmente la piel y el
tracto gastrointestinal y que ha sido
descrita en escasas ocasiones como
causa de septicemia y endocarditis
7-10
,
crece muy rpidamente a 20C, con
formacin de agregados celulares y
rpida produccin de CO
2
, producto
del metabolismo que los sistemas de
monitorizacin continua de hemocul-
tivos detectan como seal de creci-
miento, y esto no se produce a 35C.
Quiz debido a la temperatura de
incubacin de los hemocultivos estas 2
especies estn infravaloradas como
causa de fungemia. Blastoschizomyces
capitatus es una levadura que se ca-
racteriza por producir aneloconidias,
es de fcil crecimiento en medios de
cultivo enriquecidos a 37C y produce
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Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Nmero 6, Junio-Julio 2001
raramente fungemia y endocarditis en
pacientes inmunocomprometidos,
especialmente en leucmicos
11-13.
Opinamos, segn nuestros datos,
que la media de das de crecimiento de
las especies de inters en clnica y el
tiempo mximo en ser detectados no
hace necesario la incubacin por un
tiempo excesivamente prolongado,
ms de 10 das, de los frascos de he-
mocultivo con sospecha clnica de fun-
gemia por levaduras, y ms ahora que
varios estudios han demostrado que la
ventilacin y la incubacin aerbica de
los frascos de hemocultivos aumenta
el rendimiento en la recuperacin de
hongos
5
. Este proceder permitira no
demorar tanto la duda diagnstica de
fungemia, al informar antes el resul-
tado de cultivo negativo como definiti-
vo, y, por otro lado, ahorrara espacio
en los armarios de incubacin de estos
sistemas, permitiendo la posibilidad
de introducir otros frascos en su lugar,
sobre todo en aquellos laboratorios con
gran demanda de este procedimiento.
Pedro beda, Carmen Prez-Bells,
ngel Viudes, Javier Pemn y Miguel
Gobernado
Servicio de Microbiologa. Hospital
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Bacteriemia por Providencia rettgeri
Sr. Director. Providencia rettgeri
(antes Proteus rettgeri) es una bacte-
ria mvil perteneciente al gnero Pro-
videncia, que junto a Proteus y Mor-
ganella forman la tribu Proteeae o
Pro
1
. Componente normal de la flora
colnica en el hombre, se diferencia de
otras especies de Providencia en que
hidroliza rpida y abundantemente la
urea
1
. Como patgeno humano se ha
descrito como causante de infecciones
urinarias
2
, sobre todo en pacientes
mayores y con catteres uretrales, y
en infecciones de heridas en pacientes
inmunodeprimidos y quemados
3
. A
diferencia de P. stuartii son muy esca-
sas las publicaciones de bacteremias
causadas por este microorganismo. En
una revisin bibliogrfica en PubMed
utilizando los trminos bacteriemia y
Providencia rettgeri aparecen slo 2
casos de sepsis fatal en probable rela-
cin a contaminacin de hemoderiva-
dos
4
y algn caso aislado en grandes
series de bacteriemias
5
. Por ello, cree-
mos de inters presentar un nuevo
caso de bacteriemia por P. rettgeri en
un paciente joven, portador de colector
urinario.
Paciente de 43 aos, varn, diag-
nosticado haca 20 aos de esclerosis
mltiple en su forma crnica evoluti-
va, presentando importante espastici-
dad con imposibilidad para caminar,
precisando silla de ruedas, y con
incontinencia urinaria, por lo que uti-
lizaba colector urinario desde haca
meses. No estaba siendo tratado far-
macolgicamente por su enfermedad
ni haba requerido sondaje urinario o
toma de antibiticos en los ltimos
meses. El paciente acude al Servicio
de Urgencias de nuestro centro por
presentar fiebre de 39C de 48 horas
de evolucin sin focalidad. La explora-
cin fsica salvo el dficit neurolgico
conocido y la fiebre fue normal. En las
pruebas complementarias destacaba
leucocitosis (25.000 cel/mm
3
) con des-
viacin izquierda (22.800 neutrfi-
los/mm
3
) y en el anlisis de orina leu-
cocituria (500 le/microl), nitritos
positivos, pH 8,0, y abundantes cris-
tales de fosfato amnico-magnsico y
fosfatos amorfos. El electrocardiogra-
ma, radiografa de trax, y ecografa
abdominal fueron normales. Al
paciente se le recogieron 2 hemoculti-
vos e ingres con tratamiento con
amoxicilina-clavulnico intravenoso.
A las pocas horas se inform que el
hemocultivo era positivo a P. rettgeri
resistente a amoxicilina, ampicilina y
amoxicilina clavulnico y sensible
cefazolina, cefotaxima, ceftriaxona,
piperacilina, imipenem, gentamicina,
amikacina, trimetoprim-sulfametoxa-
zol y ciprofloxacino, por lo que se cam-
bi el tratamiento a ciprofloxacino por
va intravenosa (iv) (400 mg/12h)
junto con gentamicina 300 mg/24 h la
primera semana. A las 24 horas el
paciente se encontraba afebril, asinto-
TABLA 1. Das de crecimiento en medios de hemocultivo de sistemas de monitorizacin
continua de las levaduras aisladas
Especie Nmero de aislados Intervalo de das Media de das
Candida albicans 97 <1-4,5 1,9
Candida parapsilosis 63 <1-4,5 1.8
Candida tropicalis 14 <1-3 1,5
Candida glabrata 10 1-7 2,3
Candida krusei 9 1-3 1,3
Candida inconspicua 1 1 1
Candida lusitaniae 2 1-2 1,5
Candida lambica 1 1 1
Candida guilliermondii 1 2 2
Candida lipolytica 1 4 4
Candida famata 1 1 1
Pichia ohmeri 1 2 2
Cryptococcus neoformans 5 5-8 6,2
Saccharomyces cerevisiae 2 5-6 5,5
Blastoschizomyces capitatus 1 1 1
Total 209 <1-8 2,3
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283
Cartas al Director
En el caso aportado la bacteria resul-
t ser resistente a ampicilina, amo-
xicilina y amoxicilina-clavulnico,
presentado buena respuesta al trata-
miento antibitico parenteral con qui-
nolonas.
Creemos interesante resaltar que
en pacientes con catteres intraure-
trales u otros dispositivos urinarios
por incontinencia, en los que aparezca
una orina alcalina con formacin de
cristales, debemos considerar a los
integrantes del gnero Providencia
como potenciales uropatgenos y pro-
ductores de bacteriemias a la hora de
tomar decisiones teraputicas.
Miguel ngel Goenaga, Jos Mara
Morn
a
, Jos Antonio Carrera,
Carmen Garde y Manuel Millet
Unidad de Hospitalizacin a Domicilio.
a
Servicio de Medicina Interna. Complejo
Hospitalario Donostia. San Sebastin
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(10 ed) Barcelona: Masson, 2000.
Demencia reversible de causa
infecciosa: la importancia
de la pupila de Argyll-Robertson
en el diagnstico de la neurosfilis
Sr. Director. La neurosfilis ha
sido tradicionalmente considerada
como la gran imitadora
1-3
ya que
puede remedar cualquier cuadro neu-
rolgico o psiquitrico. Durante aos
le ha sido prestada poca atencin en
los libros de texto dado lo poco proba-
ble de su resurgimiento
4
, sin embar-
go, con la aparicin de la infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y ciertas variables cul-
turales y sociodemogrficas, asistimos
a un repunte de su incidencia. Asi-
mismo se ha observado un cambio en
los clsicos patrones clnicos con la
difusin del empleo de la penicilina en
las ltimas dcadas
1,5
. Presentamos
un caso de afectacin grave con un
pronto diagnstico gracias a un exa-
men clnico sistemtico.
Se trata de un varn de 47 aos,
camionero de profesin, con antece-
dentes de ingesta excesiva de bebidas
alcohlicas, que negaba factores de
riesgo para enfermedades de transmi-
sin sexual y no recordaba un cuadro
clnico sugerente de sfilis primaria o
secundaria. Acudi a Urgencias de
nuestro hospital acompaado de su
mujer, la cual refera una alteracin
del comportamiento de su marido de 6
meses de evolucin, con agresividad
verbal y fsica, trastorno de memoria
para hechos recientes y desorientacin
temporoespacial. En los 15 das pre-
vios a su ingreso el cuadro se haba
agravado, habiendo dejado abandona-
do su camin en 3 ocasiones. La explo-
racin fsica general fue normal, des-
tacando nicamente en la exploracin
neurolgica la presencia de pupilas
irregulares que no reaccionaban a la luz
y que lo hacan pobremente a la aco-
modacin (pupilas de Argyll-Robert-
son). La exploracin neuropsicolgica
objetiv una capacidad cognitiva defi-
ciente con alteracin del lenguaje, la
memoria, el clculo, el juicio abstrac-
to y las habilidades psicomotoras. No
se objetivaron alteraciones en los an-
lisis. En la tomografa computarizada
(TC) y posterior resonancia magnetica
(RM) craneales se observ atrofia
cerebral marcada de predominio corti-
cal, sin otras lesiones. El estudio del
lquido cefalorraqudeo (LCR) fue el
siguiente: glucosa 57 mg/dl (glucemia
simultnea 86 mg/dl), protenas 0,53
g/l, 8 leucocitos/mm
3
, Ig G 26,5 mg/dl,
ndice de Ig G 1,3 (normal < 0,66). El
paciente fue ingresado con la sospecha
de neurosfilis, que se confirm en las
siguientes 48 horas con la siguiente
mtico y sin leucocitosis. Tras 7 das
de tratamiento antibitico los cultivos de
control fueron negativos, siendo dado
de alta del hospital, manteniendo el
tratamiento parenteral con levofloxa-
cino 500 mg/24h a cargo de la Unidad
de Hospitalizacin a domicilio del cen-
tro. Al cumplir 21 das de tratamiento
sin complicaciones, el paciente fue
dado definitivamente de alta. Se trata
pues de un caso de bacteriemia por
P. rettgeri de probable origen urinario
en un paciente que presentaba una
incontinencia urinaria por su enfer-
medad neurolgica, portador de colec-
tor urinario y con buena respuesta a
tratamiento antibitico con quinolo-
nas.
La incontinencia urinaria y la inac-
tividad fsica que presenta este
paciente podran ser factores favore-
cedores de infecciones urinarias por
esta bacteria, como se desprende de
un estudio japons donde se analizan
los aislamientos bacterianos en orina,
de una poblacin de ancianos con
incontinencia e inactividad
2
. En este
estudio P. rettgeri es el segundo pat-
geno ms frecuente (primero fue el en-
terococo del grupo D) en general y el
primero en pacientes con catteres
uretrales junto con Proteus spp. Es
conocido que la presencia de catteres
uretrales favorece el sobrecrecimiento
bacteriano y las infecciones urinarias,
pero el papel que puedan jugar los
colectores, dispositivos externos, es
menos claro.
P. rettgeri, bacteria ureasa positiva,
es capaz de generar un pH alcalino e
incrustaciones minerales extensas en
24 horas. La presencia de este biofilm
mineralizado, que presenta sales de
calcio y magnesio, es una de las com-
plicaciones que pueden presentar los
pacientes con catteres uretrales, ya
que estos depsitos cristalinos pueden
obstruir la luz del catter
6
. La orina
del paciente presentado al ingreso,
mostraba un pH alcalino y cristales de
fosfato amnico-magnsico y fosfatos
amorfos. Desconocemos en qu estado
se encontraba el colector.
Con respecto a su sensibilidad anti-
bitica es conocido el desarrollo de
resistencia a cefalosporinas de tercera
generacin
7
y gentamicina, y las reco-
mendaciones, desde el punto de vista
del laboratorio, de preferir el uso de
meropenem al de imipenem
8
. Recien-
temente se ha descrito la produccin
de betalactamasas de espectro amplia-
do (BLEA) por P. rettgeri
9
. Por todo
ello, para su tratamiento se recomien-
da el uso de un carbapenem, cefepima
o ciprofloxacino, asociando un amino-
glucsido en caso de infeccin grave
10
.
En el caso aportado la bacteria resul-
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284
Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Nmero 6, Junio-Julio 2001
Corynebacterium diphtheriae. Sola-
mente durante la ltima dcada, tanto
los clnicos como los microbilogos, han
reparado en la diversidad de bacterias
corineformes asociadas con la enfer-
medad humana
1,3
. Revisando la litera-
tura (MEDLINE 1995-2001), slo
hemos encontrado 4 casos de infeccio-
nes urinarias producidas por Coryne-
bacterium riegelii
4
. El objetivo de esta
carta es comunicar un nuevo caso de
infeccin urinaria por C. riegelii.
Se trata de una paciente de 39 aos
de edad, con sndrome de Down, espi-
na bfida, obesidad mrbida y antece-
dentes de infeccines urinarias de
repeticin. Consult por presentar sn-
tomas de infeccin urinaria, por lo que
se realiz un urocultivo. La muestra
de orina se sembr en agar sangre y
agar CLED y se incub a 37 en aero-
biosis. Tras 24 horas de incubacin, se
observ en la placa de agar sangre un
inicio de crecimiento puntiforme de
> 100.000 ufc/ml. El resultado se hizo
ms patente a las 48 horas, visuali-
zndose colonias blancas, pequeas
(1,5 mm), que por tincin de Gram
correspondan a bacilos grampositivos
difteroides, sugestivos de Corynebac-
terium sp. Se realiz una urea de
Christensen, mostrando una fuerte
actividad uresica. La identificacin
definitiva se realiz mediante el siste-
ma API Coryne (BioMerieux, Marcy
lEtoile, Francia), con el perfil num-
rico 2101224, uno de los 3 propuestos
por Funke y et al para C. riegelii
4
.
La sensibilidad antibitica se realiz
en microplaca, por el mtodo de con-
centraciones mnimas inhibitorias
(CMI Sensititre) y los resultados fueron
interpretados de acuerdo con los crite-
rios para Staphylococcus establecidos
por el National Committee for Clinical
Laboratory Standars (NCCLS). La
cepa fue sensible a amoxicilina-clavu-
lnico ( 0,25), cefuroxima (0,5), imipe-
nem ( 0,12), meropenem ( 0,25), gen-
tamicina ( 4), vancomicina ( 0,25),
teicoplanina ( 0,12), rifampicina ( 1),
tetraciclina ( 2) y resistente a penicili-
na (0,25), ampicilina (0,5), ciprofloxaci-
no (>2), clindamicina (>2), azitromicina
(>4) y trimetoprima-sul- fametoxazol
(>2/18). La paciente recibi tratamien-
to con amoxicilina-clavulnico desapa-
reciendo los sntomas.
Corynebacterium riegelii es una
nueva especie de Corynebacterium
descrita por Funke en 1998
4
, asociada
con infecciones del tracto urinario en
mujeres. En los 4 casos descritos en la
literatura, todos ellos mujeres, sin
enfermedad de base y con clnica de
infeccin urinaria, se aisl esta espe-
cie en cultivo puro. Se trata de un
serologa lutica: a) suero: TPHA (Tre-
ponema pallidum hemagglutination
test) positivo, RPR (rapid plasma rea-
gin) positivo 1/16; b) LCR: TPHA posi-
tivo, VDRL (veneral disease research
laboratory) positivo 1/8. La serologa
para el VIH fue negativa. Se realiz
tratamiento con penicilina G sdica
intravenosa 2.400.000 U/ 4 horas
durante 21 das, con mejora neurop-
sicolgica progresiva del paciente. En
el LCR 18 meses despus se objetiva-
ron 2 leucocitos/mm
3
, glucosa 63 mg/dl
(glucemia 92 mg/dl), protenas 0,19 g/l
y serologa VDRL negativa. Dos aos
y medio despus del tratamiento el
paciente an no trabajaba pero reali-
zaba una vida activa, independiente y,
segn refera su mujer, sin alteracio-
nes del comportamiento.
El trmino demencia se refiere al
sndrome clnico caracterizado por el
deterioro intelectual persistente lo
suficientemente grave como para
interferir en las actividades sociales o
laborales. La mayora de las demen-
cias son primarias, pero hasta en un
15 % de los casos existe una causa
reversible
6
, encontrndose entre stas
las causas toxicofarmacolgicas, meta-
bolicoendocrinolgicas, tumorales,
colagenovasculares y las infecciosas.
Dado el inmenso nmero de enferme-
dades que pueden manifestarse en
forma de demencia, es difcil determi-
nar la extensin del estudio a realizar
ante un paciente concreto, de modo
que la clave del diagnstico hay que
buscarla en una historia clnica
exhaustiva y una exploracin fsica,
neurolgica y psiquitrica detallada,
que orienten hacia una enfermedad
concreta
6
. En nuestro caso la explora-
cin fsica minuciosa permiti el
hallazgo de la alteracin de la con-
traccin pupilar descrita por el oftal-
mlogo escocs Douglas Argyll-
Robertson
7
, que en presencia de
alteraciones cognitivas, es prctica-
mente patognomnica de la neurosfi-
lis parenquimatosa
1
, inicindose un
tratamiento precoz y evitando otro
tipo de pruebas costosas e incmodas
para el paciente, que en ms de un
caso ha llegado a la biopsia cerebral
antes de alcanzar un diagnstico defi-
nitivo
1,8
. La neurosfilis parenquima-
tosa (clsicamente conocida como
parlisis general progresiva) se pro-
duce por la invasin del cerebro por
Treponema pallidum, siendo la
demencia su manifestacin clnica
ms frecuente
8
. Suele aparecer entre 5
y 20 aos despus de la infeccin ini-
cial no tratada
2,3,8
. El diagnstico de
neurosfilis se sustenta principalmen-
te en la determinacin de VDRL en
LCR, que es una prueba poco sensible,
pero altamente especfica, de modo
que una prueba positiva en un con-
texto clnico adecuado (ambas premi-
sas se daban en nuestro paciente)
establece el diagnstico
3,8,9
. Los par-
metros que se emplean para el segui-
miento, indicando una respuesta
favorable al tratamiento, son la dis-
minucin del nmero de clulas y de
la concentracin de protenas en LCR,
as como la negativizacin de VDRL
3
,
como ocurri en el caso que presenta-
mos. T. pallidum sigue siendo muy
sensible a la penicilina, por lo que
todava es el tratamiento de eleccin,
debindose administrar por va intra-
venosa en el caso de afectacin cere-
bral, con el objetivo de alcanzar con-
centraciones teraputicas en LCR
3
.
En definitiva, este caso nos ayuda a
recordar una enfermedad que por su
diversidad de manifestaciones clnicas
requiere un alto ndice de sospecha
para el diagnstico pero con una
semiologa clsica vigente que nos
puede guiar a un diagnstico rpido y
poco agresivo para el paciente.
Francisco Lpez
a
, M. ngeles
Rodrguez
a
y Jaime Daz
b
a
Servicios de Medicina Interna y
b
Servicio
de Neurologa. Hospital Universitario 12
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Infeccin urinaria por
Corynebacterium riegelii
Sr. Director. Durante muchos aos
se ha desestimado el potencial patge-
no de las corinebacterias diferentes de
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285
Cartas al Director
bacilo grampositivo, no esporulado e
inmvil, que en la tincin aparece ais-
lado, en parejas o en grupos. Las 4
cepas crecieron como colonias blanque-
cinas, brillantes y convexas de bordes
definidos y aproximadamente de 1,5
mm de dimetro. Se caracteriza por su
fuerte capacidad uresica (factor de
patogenicidad para C. urealyticum as
como para otros patgenos urinarios
como Proteus mirabilis) y por fermen-
tar la maltosa, pero no la glucosa,
caracterstica que comparte con muy
pocos procariotas (por ejemplo Rumi-
nobacter amylophilus)
5
. Se puede llegar
a su identificacin bioqumica median-
te el sistema API Coryne, con los
siguientes perfiles numricos 0101224,
2001224 y 2101224, no incorporados a
la base de datos en el momento de la
redaccin de esta carta
4
.
As pues, debemos sospechar la pre-
sencia de C. riegelii en aquellas mues-
tras de orina, en las que se aisle una
bacteria de tipo corineforme, con fuer-
te actividad uresica y que presente
una amplia sensibilidad antibitica.
Isabel Ferrer
a
, Carmen Marne
a
, M
Jos Revillo
a
, Ana Isabel Lpez
a
,
Juan Jos Velasco
b
y Juan Bautista
Garca-Moya
a
a
Servicio de Microbiologa.
b
Consultorio
Hermanos Ibarra. Hospital
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Tenosinovitis por Criptococcus
neoformans en paciente con sida
Sr. Director. La criptococosis per-
tenece al grupo de infecciones oportu-
nistas diagnsticas de sida. Aunque la
meningitis o meningoencefalitis es
la manifestacin clnica ms frecuen-
te, el pulmn y la piel son localizacio-
nes extraneurales comunes
1
. Se han
descrito casos de afectacin de muchos
otros rganos en el seno de una enfer-
medad diseminada y ms raramente
ocurriendo como infeccin primaria.
Las infecciones esquelticas son raras
y, en caso de existir, de forma casi
invariable se asocian a afeccin de
otros rganos
2,3
.
A continuacin presentamos, el que
es a nuestro conocimiento el primer
caso de tenosinovitis criptoccica ais-
lada en un paciente con sida, docu-
mentada mediante estudios microbio-
lgicos e histolgicos.
Varn de 28 aos, exconsumidor de
droga por va parenteral (CDVP) en
terapia sustitutiva con metadona, sida
estadio C-II en tratamiento con zido-
vudina, lamivudina e indivanir, diag-
nosticado de tuberculosis pulmonar en
1995 e hipertensin pulmonar mode-
rada-grave. Consult por presentar en
los ltimos 7 das dolor e inflamacin
en regin dorsal de la mano derecha.
No refera traumatismo previo, fiebre,
nuseas, vmitos, cefalea, tos, dolor
torcico ni dificultad respiratoria. En
la exploracin fsica nicamente lla-
maba la atencin edema y tumefac-
cin en el dorso de la mano derecha
con imposibilidad para realizar la
extensin de la mueca. El hemo-
grama mostr leucocitos 2.900 c-
lulas/mm
3
, (45% neutrofilos, 38%
linfocitos), hemoglobina 11,9 g/l, he-
matocrito 34,2%, plaquetas 135.000
clulas/mm
3
. La bioqumica srica y el
estudio de coagulacin fueron norma-
les. Velocidad de sedimentacin glo-
bular (VSG) 63 mm/h. La cifra de lin-
focitos CD4 era de 305 clulas/mm
3
.
La radiografa de la mano no eviden-
ci alteraciones seas. La ecografa
mostr una coleccin hipoecoica rode-
ando a los tendones extensores de la
mano, los cuales eran de caractersti-
cas morfolgicas normales. Se realiz
puncin aspiracin con aguja fina
obtenindose material achocolatado
que se envi a cultivo y result positi-
vo para Criptococcus neoformans. En
la radiografa de torax exista promi-
nencia de hilios. El antgeno criptoc-
cico srico fue negativo, as como el
estudio de lquido cefalorraqudeo que
incluy citoqumica, antgeno cripto-
ccico y cultivo de hongos. Se instaur
tratamiento con fluconazol y flucitosi-
na con discreta mejora e intolerancia
digestiva a esta ltima. Al cabo de
unos das, ante la escasa respuesta, se
sustituy el tratamiento por anfoteri-
cina B (dosis total 1.240 mg) y se rea-
liz una sinovectoma de extensores.
El cultivo de lquido sinovial fue posi-
tivo para criptococo y la biopsia sino-
vial mostr un proceso inflamatorio
granulomatoso necrotizante con pre-
sencia de criptococos. El paciente con-
tinu tratamiento con fluconazol 800
mg/da durante 6 semanas ms y
actualmente 200 mg/da sin recurren-
cia de la clnica.
Las infecciones fngicas superficia-
les en las manos de pacientes con sida
son comunes, pero las formas invaso-
ras son extremadamente raras. La
escasa literatura motiva el poco cono-
cimiento acerca de su patogenia y
manejo
4
.
La infeccin criptoccica se adquie-
re tras la inhalacin del hongo
1
. Cuan-
do alcanza los alveolos se origina una
respuesta de la inmunidad celular y
humoral que en condiciones normales
son suficientes para controlar la infec-
cin. En pacientes con sida con <100
linfocitos CD4/mm
3
, la infeccin pro-
gresa a nivel pulmonar y se disemina
por va hematgena hasta el sistema
nervioso central, pudiendo alcanzar
cualquier rgano.
El resultado negativo inicial para
antgeno criptoccico srico en nuestro
paciente sugiere una carga fngica
baja por lo que la sinovitis puede repre-
sentar bien un foco primario de in-
feccin, raro ante la ausencia de trau-
matismo previo o lesiones cutneas
que puedan constituir puerta de
entrada, o bien una recrudescencia en
un sitio afectado en un tiempo previo.
Dada la posibilidad de diseminacin a
pesar del tratamiento quirrgico y el
hallazgo de criptococos en la sinovial
obliga a descartar infeccin en otras
estructuras corporales como lquido
cefalorraqudeo, orina, esputo y san-
gre. En nuestro paciente, tras realizar
los estudios pertinentes no se encontr
criptococo en ninguna otra localiza-
cin.
El tratamiento de la criptococosis
extraneural est poco estudiado, por
lo que deber de ser individualiza-
do
2,3,5
. Los regmenes antifngicos
ayudaran a esterilizar el lugar de la
infeccin y prevenir la diseminacin.
A pesar de las recomendaciones de
Neviaser acerca de no emplear trata-
miento quirrgico en las infecciones
fngicas excepto con fines diagnsti-
cos
6
, dado el xito del tratamiento
combinado en nuestro paciente, as
como en el de Townsend et al
4
tras el
fracaso de tratamiento inicial, parece
recomendable un tratamiento combi-
nado para erradicar el foco
7
y evitar
su propagacin. Por ltimo, creemos
que es necesario realizar deteccin del
antgeno criptoccico, cultivo de hon-
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286
Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Nmero 6, Junio-Julio 2001
gos, y si es posible biopsia a aquellos
pacientes con sida que presenten teno-
sinovitis y si se confirma descartar
infeccin de otros rganos.
Clara M Fernndez
a
, Luis Enrique
Morano
b
y Luis Angel Montero
c
Servicios de
a
Medicina Interna y
c
Ciruga
Ortopdica y Traumatologa. Hospital da
Costa. Burela. Lugo.
b
Servicio de Medicina Interna. Hospital do
Meixoeiro. Vigo. Pontevedra
Bibliografa
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Rheum Dis Clin North Am 1993; 19 (2): 293-
309.
Coinfeccin VIH/VHC: tenemos derecho a
no tratar a nuestros pacientes?
Sr. Director. La infeccin por el
virus de la hepatitis C (VHC), a pesar
de una alta prevalencia entre las aso-
ciadas a la enfermedad por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH),
se ha visto relegada hasta hace poco al
papel de Cenicienta. Prueba de ello
es el no haber sido citada en las reco-
mendaciones de expertos sobre trata-
miento y profilaxis de la infeccin por
el VIH hasta el ao 1999
1
. Las nuevas
y mejores posibilidades teraputicas
de la infeccin por el VHC y la mayor
supervivencia de los infectados por el
VIH estn cambiando los plantea-
mientos con respecto a la coinfeccin
VIH-VHC. Persisten no obstante
incertidumbres acerca de los criterios
en la seleccin de pacientes suscepti-
bles de tratamiento, el momento del
inicio y la manera de secuenciar el tra-
tamiento de ambos virus. Sin nimo
de aclarar ninguna de estas interro-
gantes, y ms bien con intencin de
plantear nuevas dudas, referimos el
siguiente caso.
En diciembre de 1998 atendimos a
un varn asintomtico de 38 aos,
universitario, sanitario, al que, tras
estudio de su pareja por hepatopata
por el VHC, se le haba detectado sero-
loga positiva para el VHC y VIH. La
exploracin fsica era anodina. Desta-
caba un cifra de 11 linfocitos CD4/mm
3
,
una carga vrica del VIH de 464.000
copias/ml, valores normales de tran-
saminasas, siendo negativa la deter-
minacin cualitativa de ARN del
VHC. El paciente comenz tratamien-
to con indinavir, lamivudina y zidovu-
dina, y cotrimoxazol. Tres meses ms
tarde, estando asintomtico, los resul-
tados analticos fueron: GOT 120 U/l;
GPT: 132U/l; linfocitos CD4: 37/mm
3
;
carga vrica VIH<200/ml; carga vrica
VHC: 1.607.550 genomas (genotipo 1
a). Se realiz una biopsia heptica,
cuyo informe antomo-patolgico fue
de hepatitis crnica activa con ndice de
Knodell de 11 (estadio de fibrosis por-
tal y periportal de 2). El enfermo, cuya
pareja haba comenzado tratamiento
con interfern (sin respuesta), requi-
ri informacin sobre las posibilidades
de seguir esta terapia. Le indicamos
que, en funcin de los datos entonces
existentes
2,3
, en su situacin era
improbable lograr una respuesta favo-
rable, ya que exista una clara rela-
cin entre el xito teraputico y el
mayor nmero de linfocitos CD4
3,4
.
Dado que, en cualquier caso, ningn
experto recomendaba, a ttulo indivi-
dual, tratar la hepatitis crnica por
VHC cundo la cifra de linfocitos CD4
era menor de 200/mm
3
, le sugerimos
seguir un control de la cifra de transa-
minasas e intentar la terapia con in-
terfern una vez lograda una mayor
reconstitucin inmune (cifra de linfo-
citos CD4 mayor de 200 o 300/mm
3
). A
pesar de nuestras admoniciones recla-
m comenzar dicho tratamiento. Dos
meses despus las transaminasas
eran normales, la determinacin de
ARN del VHC negativa, la carga vri-
ca del VIH inferior a 200 y la cifra de
linfocitos CD4 de 88/mm
3
. Estos valo-
res fueron similares durante los 10
meses siguientes. Despus de un ao
se suspendi la administracin de
interfern . A los 3, 6 y 9 meses las
cifras de transaminasas seguan nor-
males, la deteccin cualitativa del
ARN del VHC negativa, la carga vri-
ca del VIH inferior a 20 copias/ml y la
ltima cifra de linfocitos CD4 fue de
147/mm
3
.
El paciente ha tenido la elegancia
de no recordarnos que no ha logrado
alcanzar, ni probablemente lo haga
nunca con las terapias actuales, la
cifra mgica de linfocitos CD4 en la
que le hubiramos propuesto trata-
miento para su hepatitis crnica.
A nuestro juicio, de lo que podra-
mos llamar el caso del sanitario
enfermo obstinado, derivan varias
enseanzas:
1. El ejercicio de la medicina basa-
da en la evidencia, incluso en un terre-
no tan movedizo como el de la infec-
cin por el VIH, es una necesidad.
2. Son precisos ms y ms estudios
que definan y refinen el mejor trata-
miento de la coinfeccin VIH-VHC
(con qu?, cundo iniciarlo?, cules
son los criterios de respuesta?), con
una perspectiva poblacional.
3. El quehacer mdico, por suerte,
sigue siendo un arte en el que tanto o
ms que nuestros compaeros, nos
ensean nuestros enfermos que, aun-
que a menudo lo olvidemos, pueden
tener razn.
4. Aunque nuestras autoridades
sanitarias nos miren mal, nos va a ser
difcil (y esperamos que a algn lector
de esta carta), a partir de ahora, no
plantearnos tratar a todos nuestros
pacientes coinfectados por VIH-VHC
que as lo deseen y en los que no exis-
ta contraindicacin clnica (y no slo
de expertos).
Jaime Locutura, Juan Francisco
Lorenzo y Alberto Mijn.
Seccin de Medicina Interna. Hospital
General Yage. Burgos
Bibliografa
1. Centers for Disease Control and Prevention.
1999 USPHS/IDSA Guidelines for the pre-
vention of opportunistic infectios in persons
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