Determinantes de Salud

El proceso Salud Enfermedad de un individuo, est profundamente influido y determinado por sus
caractersticas personales, por el las circunstancias vitales que enfrenta y por las peculiaridades del
ambiente en el que vive. El proceso salud-enfermedad entonces, recibe influencias propias del
individuo y de la comunidad a la que pertenece y esta determinado por una extensa red multicausal de
factores biolgicos y sociales.
En la base de la enfermedad existe una determinacin multicausal. Referentes dentro de la salud pblica
como FRENK, BOBADILLA, STERN, FREJKA y LOZANO, han organizado los determinantes del proceso
salud enfermedad en el marco de la multicausalidad jerrquica, en la que los determinantes no tienen
todos el mismo potencial, para influir sobre la aparicin de enfermedades, sino que operan en
diferentes niveles. Existen determinantes que se encuentran en los niveles ms altos, los que tienen
una macro influencia, y los que podran considerarse la causa de las causas. Ellos condicionan la
aparicin y las variaciones que se producen en las determinantes que operan en los niveles ms bajos
(las causas inmediatas). Sin prejuicio debe tenerse en cuanta que tambin los determinantes que operan
en los niveles ms bajos, influyen y producen variaciones en los determinantes que operan en los niveles
ms altos. Existe entonces una influencia mutua bidireccional.
Frenk y Bobadilla, esquematiza como se organizan los determinantes y como funcionan las principales
relaciones de la compleja multicausalidad jerrquica. Del anlisis de este funcionamiento se desprende
que la poblacin y el ambiente en el que esta habita, as como la organizacin social que presenta y su
genoma, constituyen las cuatro dimensiones bsicas en la que se hallan los factores, que poseen la
influencia ms amplia en la determinacin del proceso salud enfermedad de la poblacin. La
organizacin social que se da en las comunidades, es el instrumento que actuando a modo de puente
entre la poblacin y su hbitat, le permite a los individuos transformar el ambiente y adaptarse a l. En
la organizacin social se identifican cuatro componentes fundamentales, estructura econmica, cultura
e ideologas de la comunidad, forma de gobierno e instituciones polticas que lo integran y niel
tecnolgico y cientfico que alcanza la comunidad. En estos cuatro componentes se originan importantes
determinantes estructurales de las enfermedades. El genoma es otra gran relacin entre la poblacin y
su hbitat, modificndose cambios profundos en el ambiente que requieren una adaptacin del
hombre. En suma, el proceso salud enfermedad es un proceso en que se encuentran el hombre y la
organizacin social en la que vive. Biologa y sociedad se reflejan en la salud del individuo.
Todas las relaciones de causalidad estn enmarcadas por los cuatro determinantes bsicos que
conforman los pilares del esquema. En efecto, las cuestiones de salud le suceden a una poblacin cuyos
miembros tienen una determinada constitucin gentica, y que adems se organizan socialmente para
transformar la naturaleza en la que asentaron su hbitat. El proceso salud enfermedad se desarrolla en
un individuo con una constitucin biolgica con la que transita por los procesos vitales de nacimiento,
crecimiento, desarrollo y muerte. Esta es la vertiente biolgica de la salud. Sin prejuicio, es muy claro
que el trnsito por la vida sucede en un marco social, econmico poltico y cultural. El ambiente en el
que vive el ser biolgico, la forma de organizacin social de la comunidad que integra, la estructura
econmica de la misma, el tipo y forma de gobierno que se da para funcionar, el grado de urbanizacin,
la satisfaccin de servicios y necesidades bsicas la educacin, la nutricin, la fecundidad y los estilos e
vid, determinantes de salud.
Este modela de causalidad permite comprender, tal como dice Frenk, que .el cuidado de la salud es,
por tanto, un esfuerzo que va mucho ms all de la mera aplicacin de tecnologas mdicas.
Esta compleja estructura que forma la red causal, esta integrada por circunstancias, procesos,
caractersticas o exposiciones, que determinan la probabilidad aumentada de que ocurra un dao a la
salud, con la consiguiente presentacin de enfermedades. Pero esta compleja estructura, no es tan
compleja como para impedir identificar las relaciones entre los factores y la organizacin jerrquica
existente. Esto es trascendente porque lo contrario se convalidara el facilismo unicausal, o su extremo
opuesto, la multicausalidad difusa, donde todo es causa de todo, al punto de que nada es determinante
de algo, ni nadie es responsable de nada.
A modo de ejemplo, se presenta un esquema de multicausalidad jerrquica, adaptado a las injurias
traumticas surgidas de los accidentes de trnsito. De la misma se desprende que las causas inmediatas
o determinantes prximas de los accidentes de trnsito estn influenciadas y condicionadas por los
determinantes estructurales y bsicos, que en definitiva ofician como las causas de las causas. Para
facilitar el desarrollo explicativo, se aconseja utilizar como ejemplo el consumo de alcohol, en el
reconocimiento de que esta droga es un determinante prximo a efector final reconocido de los
accidentes de trnsito. A partir de este ejemplo, pueden evidenciarse las influencias institucionales,
mandatos socioculturales y mercantiles, existentes en Uruguay con respecto al alcohol, que son
determinantes bsicos y estructurales y son las causas de las causas de los accidentes de trnsito en el
pas.
Los mandatos socioculturales y de mercado favorecedores del consumo de alcohol existentes en
Uruguay, son ms relevantes en la causalidad de una injuria traumtica resultante del trnsito vehicular,
que la intoxicacin alcohlica puntual de un conductor que interviene como agente especfico del
accidente de trnsito.
Est probado que el consumo de alcohol est relacionado con la accesibilidad al producto y la tolerancia
hacia el mismo . La tolerancia al consumo de alcohol de la sociedad uruguaya es un mandato
sociocultural que esta ancestralmente arraigado, y que proviene desde el fondo de la historia.
El anlisis de la legislacin tambin permite entrever mandatos socioculturales permisivos hacia el
alcohol, y mandatos del mercado. A modo de ejemplo, no se respetan o no existen limitaciones legales
en los horarios de venta de bebidas alcohlicas, no existen regulaciones en la publicidad de productos
del alcohol y por ltimo, hasta fines de 1994 no se haban fijado jams, lmites mximos admisibles de
alcoholemia a los conductores de vehculos. A esto debe agregarse la presin generada por los sectores
productores de bebidas de alcohol, a los que se suma el propio estado que posee un inters financiero
por los ingresos fiscales que produce este consumo.
En lo que tiene relacin con las normativas en seguridad vial especficamente. Uruguay presenta una
situacin catica, con veinte reglamentos vigentes, uno nacional y diecinueve departamentales. Pese a
ello, en ninguna de estas normas se aborda seria y racionalmente el problema alcohol asociado al
trnsito. Fue necesario que transcurriera casi un siglo desde que se produjo el primer fallecimiento por
accidente de trnsito en Uruguay, el 8 de Febrero de 1906 para que se creara una ley en la que se
tratara el problema. Por si esto fuera poco, pese su promulgacin, la ley 16.585, desde una aprobacin,
fue objeto de objeciones y crticas que influyeron en la clase dirigente, en los medios masivos de
comunicacin y en la sociedad uruguaya en su conjunto, determinando que se produjera el
incumplimiento legal, que se torn evidente desde un principio . Jams se cont con la cantidad mnima
de espirmetros para realizar la prueba alcoholimetra. Tampoco se realiz una capacitacin adecuada a
los funcionarios del Ministerio del Interior encargados de realizar los procedimientos. En lo que respecta
a las detecciones de alcohol en sangre en forma directa, que compete el procedimiento,
sustancialmente por la nula dotacin de recursos y la escasa operacin aportada a los procedimientos.
Este cmulo de situaciones gener la masificacin de un sentimiento de indiferencia e impunidad. Como
resultado, la comunidad nacional no logr controlar el problema de los accidentes de transito causados
por los individuos alcoholizados. Los accidentes con conductores alcoholizados son responsables de
entre 30 y el 50% de las muertes que se producen en el transito.
En contraposicin a la postura de la sociedad uruguaya, se comenta una postura comunitaria totalmente
opuesta. En Blgica mediante el Programa El conductor Elegido, que se basa en acciones dirigidas a la
estricta aplicacin de la legislacin contra la conduccin de vehculos automotores en estado de
ebriedad, en un ao se logr reducir un 10% las defunciones y traumatismos por accidentes viales.
En suma, la salud, tanto en su visin individual como colectiva, es el resultado de complejas relaciones
multicausales en las que interactan procesos biolgicos, ambientales, culturales, econmicos y sociales
que pretendan en la comunidad. Las lesiones accidentales y los accidentes de trnsito en las que gran
parte de ellas se producen, tambin son resultado de esta red multicausal. Sin olvidar las causas
inmediatas o determinantes prximos que influyen en la produccin de los accidentes de trnsito, no
hay duda que entre otros elementos, la estructura y dinmica de la sociedad, las relaciones sociales
existentes, la economa, la carga cultural, y la forma de organizacin del Estado, constituyen los
determinantes estructurales y bsicos que mayor peso tienen en la produccin del evento en Uruguay.
Para enfrentar los accidentes de trnsito y sus consecuencias, ser inadecuada una estrategia que slo
contemple acciones del sector salud. Se requiere que las personas, la familia, la comunidad, la clase
poltica y el Estado, tomen conciencia del problema y se comprometan a trabajar con un enfoque
multidisciplinario e intersectorial.
No debe seguirse insistiendo en trasladar toda la responsabilidad sobre los accidentes de trnsito a las
personas, omitiendo las responsabilidades de la comunidad en su conjunto y de las autoridades. Que las
personas adopten hbitos, conductas y comportamientos adecuados en trnsito, requiere que el
entorno social, legal, cultural, econmico y ambiental le de soporte.
Este mnimo esquema de determinacin que se desarrollo precedentemente para las injurias
traumticas que se originan en los accidentes de trnsito, podra haberse elaborado para explicar la
causalidad de cualquier otra patologa, evidenciando la utilidad de la aplicacin del modelo de
multicausalidad jerrquica.