Hepatitis viral

Definición

Proceso inflamatorio agudo hepático caracterizado por necrosis de los

hepatocitos causada por virus. Puede dar manifestaciones clínicas, alteraciones
bioquímicas e inmunológicas. Evoluciona habitualmente a la mejoría pudiendo
en algunos casos pasar a la cronicidad.
Pueden producir hepatitis los virus hepatotropos, cuyo órgano blanco es
fundamentalmente el hígado, como los virus A, B, C y D. Otros virus no
hepatotropos como el Epstein-Barr, Virus Herpes y el Citomegalovirus que
producen daño en diferentes órganos y sistemas, también pueden producir
hepatitis..

Epidemiología

Es una enfermedad mundial que afecta principalmente a la población

infantil y adultos jóvenes. Las hepatitis A y E son más frecuentes en regiones
en desarrollo y las hepatitis B y C son más frecuentes en los países
desarrollados y en regiones subdesarrolladas de África y Asia.
En Chile estamos en un período de transición epidemiológica; tanto en
niños como en adultos; la principal etiología es la hepatitis A.

Formas de transmisión

Fecal-oral: Virus A y E

Parenteral: A través de sangre y hemoderivados. Incluye también jeringas

(drogadicción) y/o instrumentos punzantes (tatuajes). Esta es la forma de
transmisión para los virus B y C.

Sexual: Secreciones biológicas donde las principales provienen de contacto

sexual. Esta vía puede ser utilizada por el virus B, motivo por el cual se
considera una enfermedad de transmisión sexual. Es discutible para el virus C.

Vertical: De la madre al recién nacido por vía transplacentaria. Corresponde al

virus B. Discutible para el virus C.

Clínica
A B C E
Incubación 3-6 4-24 6-12 6
Asintomático 90% 90% 95% >90%
Fulminante 1/1000 1/100 bajo 20%
Cronicidad no 10% 70% no
Hepatocarcinoma no sí sí no
 Las manifestaciones clínicas son similares cualquiera sea el virus
responsable. Orientan a la etiología antecedentes epidemiológicos o de riesgo
específico. Generalmente precedido de síntomas generales donde se destaca
la anorexia, astenia y adinamia. La ictericia es de intensidad mediana, el
dolor abdominal discreto y se encuentra la presencia de hepatomegalia.
Los síntomas y signos desaparecen en 2-3 semanas.

Existen otras formas que se presentan con menor frecuencia como la

hepatitis fulminante en que aparecen síntomas de insuficiencia hepática
aguda con desarrollo de encefalopatía hepática antes de las 8 semanas; la
hepatitis colestásica que se caracteriza por mayor intensidad de la ictericia
y el prurito; la hepatitis bifásica donde luego de un período de recuperación
reaparecen los signos clínicos y de laboratorio que se prolongan hasta 4-5
meses; la hepatitis prolongada donde las manifestaciones clínicas y de
laboratorio se prolongan hasta 4-5 meses y la hepatitis crónica en que se
mantienen las alteraciones especialmente de laboratorio por más de seis
meses.

Diagnóstico

Transaminasas: ALT y AST >10 veces. Cuando la afección es producida por

virus hepatotropos, las transaminasas suelen alterarse mucho más, superando
las 1000 UI/l al comienzo del período de estado.
Bilirrubinemia: >5 veces y de predominio conjugado inicialmente.
Fosfatasas alcalinas: levemente aumentadas.
Protrombinemia: variable (índice pronóstico).

Hepatitis A

Diagnóstico
Se realiza con la identificación de Ac IgM específico. El Ac IgM aparece en
la fase temprana y persiste por dos a tres meses y el Ac IgG diagnostica
infección previa.

Prevención

Medidas higiénicas: eliminación de aguas residuales, manejo de excretas y

mejoría de condiciones sanitarias. Medidas principales en zonas en desarrollo.

Inmunización pasiva: gamaglobulina convencional debe administrarse

dentro de las 2 primeras semanas del contagio en dosis de 0.02– 0.06 ml/Kg.
de peso. Se logra protección a los 3-6 días. Se indica en personas que viajan a
zonas de endemia, contacto intrafamiliar, niños que acuden donde se ha
declarado un brote y personal que lo atiende. Tiene el inconveniente de su
corta protección (3-4 meses).

Inmunización activa: Vacuna

Está compuesta por virus inactivado, su nombre comercial es Abrís. Los
preparados para niños son de 360 Unidades Elisa y para adultos de 720
Unidades Elisa. Su administración es IM en el músculo deltoides, y su forma de
administración es de 2 dosis con 2-4 semanas de intervalo y dosis de refuerzo
a los 6 meses o 1 año. La eficacia de la primera dosis logra seroconversión
cerca al 90% y 100% con la segunda. Está indicada en viajeros que pasen
períodos prolongados en países donde la hepatitis A es endémica y ante brotes
epidémicos en poblaciones de riesgo.

Hepatitis B

Introducción

Entre sus factores de riesgo se encuentran los contactos hetero y

homosexuales, drogadictos e infección perinatal. La adquisición perinatal en
madres HBeAg positivas lleva a un 90% de riesgo de cronicidad, 25-30% en
infantes, contrastando a <5% en adultos competentes. Los
inmunocomprometidos presentan mayor probabilidad de desarrollar infección
crónica.

Historia natural

Las manifestaciones clínicas de la Hepatitis B aguda no son

diferentes de la hepatitis aguda por virus A aunque no presenta la
forma colestásica ni la bifásica
La infección crónica B es definida por la persistencia de HBsAg en el
suero por 6 meses o más. La replicación viral es típicamente más activa en los
años iniciales de infección crónica y es manifestada por la presencia de
antígeno e (HBeAg) y DNA viral. La replicación activa causa injuria
necroinflamatoria hepática con aumento del nivel de aminotransferasas. La
pérdida del HBeAg y seroconversión a anti-HBe es un evento importante que es
precedida por disminución del DNA viral. Algunos pacientes luego de la pérdida
de marcadores de replicación quedan en un estado de Infección persistente B,
con HBsAg positivo y sin inflamación hepática significativa, esos son los
“portadores sanos”.
En la infección crónica B, la incidencia de Cirrosis es de un 2-3% por año.
El Hepatocarcinoma en HBV crónica es más común en los pacientes que han
desarrollado cirrosis pero puede ocurrir aun en su ausencia.
Los factores pronósticos para la progresión a cirrosis son la persistencia
de replicación viral, mayor edad, elevación de los niveles de ALT y HBeAg
positivo.

Diagnóstico

La interpretación de marcadores frecuentemente es incorrecta por lo

que es importante conocer la secuencia de aparición y desaparición de estos y
la información que aporta cada uno.

HBcAc: Detecta Ac contra la proteína central (core), esta proteína rodea el

DNA viral y es rodeada por HBsAg en el virión completo. Para su medición se
utiliza Elisa y se mide tres formas: IgM, IgG y total. Una prueba total positiva
indica infección actual o previa. IgM positivo indica infección aguda e IgG
positivo indica infección previa.

HBsAg: Forma parte de la cubierta del virus, se produce en exceso en

replicación, aglutinándose en el suero como partículas esféricas y filamentosas
no infecciosas. Es detectado por RIE o Elisa e indica infección aguda o crónica.
Su desaparición indica eliminación del virus.

HBsAc: Detecta el anticuerpo dirigido contra el antígeno de superficie, indica

infección pasada que ha logrado eliminarse y puede encontrarse en vacunados
con éxito.

HBeAg y HBeAc: Su presencia sugiere replicación activa. HBeAg se encuentra

tanto en infección aguda como en hepatitis B crónica con replicación activa. En
infección activa no es necesario ordenar esta prueba y en infección crónica
indica fase replicativa. Cuando hay HBsAg y se sospecha una hepatopatía
crónica esta prueba ayuda a tomar conductas terapéuticas.

Criterios diagnósticos

Hepatitis crónica B: HBsAg positivo >6 meses, DNA HBV >10 millones de
copias, persistente o intermitente elevación de niveles de ALT/AST, biopsia
hepática que muestra hepatitis crónica

Portador HBsAg inactivo: HBsAg positivo >6 meses, HBeAg – antiHBe

positivo, HBV DNA suero <10 millones de copias, niveles de ALT/AST
persistentemente normales, biopsia hepática confirma ausencia de hepatitis
significativa.

Hepatitis B resuelta: Historia previa conocida de hepatitis B aguda o crónica

o presencia: anti HBc + antiHBs, HBsAg negativa, HBV DNA suero indetectable,
niveles normales de ALT.

Objetivos de la terapia

Mantener una supresión virológica sostenida, mejoría del curso clínico,

disminuir el riesgo de cirrosis, falla hepatocelular y HCC. La respuesta al
tratamiento es evaluada en base a bioquímica (ALT), virológica e histológica.

Interferón:
Su beneficio en Hepatitis B fue reportado en 1970. Tiene efectos antiviral,
antiproliferativo e inmunomodulador; aumenta la respuesta inmune de las
células T citotóxicas. Sus dosis recomendadas son en adultos 5 MU diaria o 10
MU/ 3 V semana por 16 semanas en HBeAg + y 12 meses en HBeAg -.
Los resultados con la terapia muestran que en niveles normales de ALT hay
pobre respuesta. Lo anterior refleja ausencia de inflamación hepática mediada
por inmunidad. Los predictores de respuesta serían un alto nivel de ALT y Bajo
nivel de HBV DNA.
Lamivudine:
Es un nucleósido oral que inhibe la síntesis de DNA del virus B suprimiendo la
replicación viral. Reduce la actividad necroinflamatoria y existe mayor
respuesta con mayores niveles de ALT.
Es mejor tolerada, más segura y se administra por vía oral.

En cirrosis descompensada es un tratamiento bien tolerado, el tratamiento por

6 meses logró mejorar el índice de Child.

Prevención

Acción sobre factores de riesgo:

Se debe hacer la determinación de HBsAg en donantes de sangre y en
donantes de órganos, se debe educar a la reducción de la promiscuidad sexual
y al uso de preservativos así como a la disminución del hábito de intercambiar
jeringas en drogadictos. Deben existir unidades de diálisis aisladas en
pacientes HBsAg positivo.

Inmunización pasiva:
Se utiliza gamaglobulina hiperinmune a partir de donantes inmunizados contra
virus B ya que la gamaglobulina estándar es ineficaz. Está indicada para la
prevención de transmisión vertical, en inoculación accidental en personal
sanitario no vacunado, en contacto sexual ocasional con persona infectada y
en enfermos sometidos a transplante ortotópico de hígado por Hepatopatía
causada por virus B.
Inmunización activa: Vacunas
Se utiliza la vía IM, la dosis en adulto es de 3 dosis de 20 ugr y la dosis en niños
es de 3 dosis de 10 ugr. Se utiliza 1 dosis inicial, 2 dosis al mes y 3 dosis a los
seis meses. Para la prevención de la transmisión vertical se requiere de una
dosis de 0,5 ml de gamaglobulina hiperinmune al momento de nacer seguido
de vacunación con pauta habitual.

Hepatitis C

Virus C

Es causa común de cirrosis y HCC y es la causa actual más frecuente de

transplante hepático. Luego de la identificación de la Hepatitis A y B, esta
enfermedad fue catalogada como Hepatitis No A no B y en 1989 la hepatitis C
fue identificada como la causa más importante de las Hepatitis no A no B.

Historia natural

Es un virus RNA, existen 6 genotipos y más de 50 subtipos. La falta de

respuesta vigorosa de los linfocitos T y la tendencia a mutar parecen promover
la alta tendencia a la cronicidad. El genotipo 1 se asocia a poca respuesta al
tratamiento. El virus C se replica preferentemente en el hepatocito pero no es
directamente citopático por lo que lleva a la infección persistente.

Modos de transmisión

Exposición de sangre infectada: A través de una transfusión de sangre

antes de 1992, en drogadictos, transplantes de órganos sólidos, prácticas
médicas no seguras, RN de madres infectadas, sexo con personas infectadas,
prácticas sexuales de alto riesgo y cocaína intranasal.

Infección aguda

El RNA del HCV es detectado entre la primera y tercera semana desde el

inicio de los síntomas. El Ac HCV es detectado entre un 50% a 70% al inicio de
los síntomas, llegando al 90% a los tres meses. Las transaminasas permanecen
elevadas por 4 a 12 semanas. La infección aguda raramente es fulminante.

Infección crónica

Esta es diagnosticada por la detección de HCV RNA en sangre por seis

meses. El 60% a 85% desarrollan infección crónica.. Los factores asociados al
clearance espontáneo son los jóvenes y el sexo femenino.

Otros factores de riesgo

Entre estos se encuentra el elevado consumo de alcohol, sobre 30

gramos en el hombre y 20 gramos en la mujer. Además se considera la
infección concomitante con virus B, la sobrecarga de fierro, el hígado graso no-
alcohólico y el consumo de medicamentos hepatotóxicos.

Riesgo de infectados crónicos de desarrollar cirrosis

Luego de 20 años de la infección inicial el riesgo es de un 10% a 15%.

Existe poca evidencia de que factores del virus incluyendo la carga viral
y el genotipo influyan en la tendencia a cirrosis. Factores del huésped como la
mayor edad al tiempo de la infección, el género masculino y el estado de
Inmunosupresión podrían influir en el desarrollo de cirrosis.

Manifestaciones extrahepáticas

Estas son manifestaciones o síndromes considerados de origen

inmunológicos, como los síntomas reumatoides, la keratoconjuntivitis sica, los
linfomas, la crioglobulinemia mixta, la porfiria cutánea tarda y la depresión.

Diagnóstico

El ensayo de detección es un Elisa de alta sensibilidad (>99%) y

especificidad (>99%) que detecta la presencia de anticuerpos contra dos
regiones del genoma del virus C. El Ac detectado no confiere inmunidad.
Técnicas de amplificación como la polimerasa en cadena (PCR) han sido
desarrolladas para confirmar y cuantificar carga viral.
Un test negativo excluye la infección crónica con virus C en pacientes
inmunocompetentes, raramente pacientes en hemodiálisis o con deficiencias
inmunes pueden tener falsos negativos. Los falsos positivos pueden ocurrir en
enfermedades autoinmunes para lo que hay que medir el RNA viral.

Biopsia: es la única fuente de información de fibrosis, aporta elementos para

decidir iniciar o posponer el tratamiento. No es necesario en el genotipo 2 o 3
por respuesta positiva en el 80% de los casos. Es útil para conocer las lesiones
basales

Tratamiento

Han ocurrido avances en la terapia especialmente en combinación de las

drogas Ribavirina y la introducción del Interferón pegylado. Las terapias
combinadas han mostrado mejores respuestas que las monoterapia. El mejor
indicador de tratamiento efectivo (SVR) está definido por la ausencia de RNA
viral en suero 24 semanas luego de finalizado el tratamiento.
El tratamiento es recomendado para pacientes con mayor riesgo de
desarrollar cirrosis, lo que se caracteriza por un RNA viral detectable >50
IU/mL, biopsia con fibrosis portal o puentes de moderada inflamación y
necrosis. La mayoría de estos pacientes tiene valores de ALT persistentemente
elevados.

Hepatitis Delta (D)

El factor delta es un agente viral defectuoso o incompleto. Se presenta

solo en presencia de virus B. Su cápsula está formada por el HBsAg.
Su diagnóstico se hace mediante la detección del Ac anti D.
Puede presentarse como coinfección con virus B o sobreinfeccion en un
portador crónico de virus B

Hepatitis E

Fue descubierto en 1990. Su transmisión es oral-fecal. Es una

enfermedad endémica en la India, Pakistán y Asia. Es de curso benigno salvo
en embarazadas en el último trimestre de gestación que conduce a un
hepatitis fulminante. No evoluciona a la cronicidad.