APENDI CI TI S AGUDA - EMBARAZO HETEROTOPI CO ACCION I NTERDI SCI PLI NARI A
Dr. Benjamn Del Villar Salazar*** Dr. Francisco Paz Nara*** Dr. J orge Alex Arana Sanjinez** Int. Erb Del Barco Gamarra*
RESUMEN La apendicitis aguda, es una de las patologas ms frecuentes del abdomen agudo quirrgico; cualquier dolor en fosa iliaca derecha, se debe sospechar primero esta patologa, especialmente cuando existe una relacin clnica y laboratorial; como se muestra en el presente caso clnico: paciente ingresa con el Diagnostico preoperatorio de apendicitis aguda y embarazo de 7.5 semanas por ecografa, y escaso sangrado transvaginal, en la intervencin quirrgica se encontr un hemoperitoneo secundario a embarazo ectpico en trompa derecha por lo que se realiza una salpingo-ooforectomia derecha y una apendicetoma incidental. En el postoperatorio mediato, se toma una ecografa de control de hueco plvico con diagnostico de Embarazo intrauterino de 8.5 semanas. El resultado histopatolgico confirma el diagnostico de embarazo ectpico derecho y una apendicitis inflamatoria. . PALABRAS CLAVE: Embarazo heterotpico, Embarazo ectpico, Reaccin decidul, Apendicitis aguda, hemoperitoneo
I NTRODUCCI N La apendicitis aguda, la gran simuladora de las patologas abdominales, pone frecuentemente en los Servicios de Urgencias y consulta externa de los
diferentes Centros hospitalarios, en la disyuntiva diagnstica de apendicitis frente a la gran variedad de patologas mencionadas como diagnostico diferencial. Por otra parte, descartar un cuadro de apendicitis en criterios no expertos y seguir un tratamiento pensando en otra patologa nos lleva a complicaciones, no solo para el paciente con riesgo de aumentar la morbimortalidad, sino tambin, para el medico, la Institucin, aumentando la estancia intrahospitalaria y finalmente llevarnos inclusive a problemas de orden legal. Por otra parte es permanente la preocupacin de todo centro, presentar casos clnicos de apendicitis agudas complicadas con diagnstico de ingreso de otra patologa, con el objetivo de tomar conductas e insistir en la aplicacin de normas protocolares que no son siempre tomadas en cuenta. Este hecho nos a inducido a publicar el presente caso clnico, no como una apendicitis, ni como embarazo ectpico, si no como un caso indito de embarazo heterotpico post-operatorio y una apendicitis incidental a pesar del diagnostico histopatolgico de apendicitis inflamatoria.
CASO CLINICO
No de Historia Clnica 15072 Fecha de Ingreso 2-06-2008
*Med. Cirujano Hospital La Paz **Medico Cirujano ***Med. Ecografista Hospital La Paz ***Med. Interno Hospital La Paz ARCHIVO DEL HOSPITAL LA PAZ VOL. 5 N 2 JULIO DICIEMBRE 2007
Fecha de Egreso 5-06-2008 Paciente de 37 aos de edad de sexo femenino, refiere cuadro clnico de 20 horas de evolucin caracterizado por dolor tipo retortijn, de inicio sbito, sin causa aparente, de gran intensidad localizado en mesogastrio y posteriormente en fosa iliaca derecha, irradiado a hipogastrio El dolor es permanente sin modificaciones y se exacerba a los movimientos. Se acompaa de alzas trmicas no cuantificadas, vmitos alimentarios y estreimiento.
Antecedentes Gineco-Obsttricos Menarca 12 aos Gestas 5 Para 4 Aborto 1 Cesrea 0 FUM 15-04-08 FUP 2004 Catanemia Regular
Examen fsico General: Bueno. Signos vitales: FC: 80 x min. FR 24 x min. PA: 100/60 mmHg T 36.5 C Peso 70 Kg.
Abdomen Globoso a expensas de TCSC, blando depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA (+) hip activos, Blumberg (+), Signo del Psoas (+), Obturador (-), Signo de Genneau de Mussy dudoso.
Genito-urinario. Caractersticas femeninas, con presencia de sangrado genital sin cogulos en aproximadamente 1 ml, de color pardo. I mpresin diagnostica por ciruga Abdmen agudo quirurgico Apendicitis aguda Embarazo de 7.5 sem por FUM Amenaza de aborto? Embarazo ectpico? En fecha 2-06-2008 es internada por consultorio externo de medicina interna con el Dx: Proceso inflamatorio agudo. Laboratorio pre operatorio. Hemograma: GB 11.8 x 10-9/L seg. 74 % linfocitos 25% GR 5.0 x 10-12 /L Hb 152 gr./L, Hto. 0.46. EGO: dentro de parmetros normales. Ecografa: 2-06-2008 Diagnostico de: Embarazo de 7.5 semanas de gestacin - Apendicitis aguda a descartar (figura 1 y 2) Grfico 1
Grfico 2
El servicio de ciruga solicita: Inter. Consulta con el servicio de ginecologa. Posterior al reporte ecogrfico se indica Indometacina 100 mg STAT va rectal. y Butil bromuro de hioscina 1 amp. IM media hora antes de la ciruga. Se solicita, valoracin pre anestsica la cual autoriza la ciruga. DX. post operatorio 1.- Hemoperitoneo secundario a Embarazo ectpico derecho. Operacin: 1.- Laparotoma Exploradora 2.- Salpingo ooforectoma Derecha. ARCHIVO DEL HOSPITAL LA PAZ VOL. 5 N 2 JULIO DICIEMBRE 2007
3.- Apendicetoma incidental. Se envan piezas operatorias para estudio histopatolgico. Posterior a la ciruga, la paciente recibe: Tratamiento en base a Medidas generales, Soluciones: 3000cc para 24 horas. Antibiticos: Cefazolina 1 gramo cada 12 horas. Gentamicina 240 mg IM cada 24 horas (por 3 das). Analgsicos. Dipirona 100 mg IM PRN. Evolucin.- La Paciente present buena evolucin en el servicio de ciruga, paciente afebril durante toda su internacion, signos vitales estables, sin complicaciones. Al no presentar ninguna complicacin quirrgica se decide transferir a la paciente, al servicio de ginecologa En fecha 4-06-2008 se solicita nueva ecografa de control la cual reporta como impresin diagnostica: (Fig. 3 y 4) Embarazo de 8.5 semanas Presencia de latido fetal. Grfico 3
Grfico 4
Por lo que se cambia esquema antibitico, descontinuando gentamicina por su efecto nefro y ototxico por amoxicilina 1 gramo V.O. cada 8 hrs., hasta cumplir los 7 das de tratamiento. En fecha 7-06-2008 es dada de alta por el servicio de ginecologa con control laboratorial dentro de los parmetros normales. El 13-06-2008. Paciente acude a consultorio externo del servicio de ciruga con resultado anatomopatolgico de: Embarazo ectpico tubrico. Apendicitis aguda con reaccin peritoneal focal. Quiste seroso simple. Se indica a paciente realizar control prenatal por consultorio externo de Obstetricia
DISCUSI ON El embarazo heterotpico definido como la gestacin intrauterina y extrauterina que coexisten de forma simultanea tiene frecuencia estimada de 1:30.000 embarazos si no se han empleado tcnicas de reproduccin asistida..En Venezuela su incidencia es 1:86.000, postulndose que dicha cifra se debe al subdiagnostico de la patologa por desconocimiento de la misma y falta de control prenatal, entre otros factores, se reporta un caso de mujer de 27 aos, con antecedente de aborto y embarazo ectpico previo, que consulta a la Maternidad Concepcin Palacios con retraso menstrual de 41 das y posterior sangrado genital. Al momento de la admisin y durante su estada hospitalaria se realizo ecografa transvaginal, ambas con diagnostico de embarazo heterotpico, describindose saco gestacional con embrin sin actividad cardiaca en cavidad endometrial; el componente extrauterino se observ como un tumor parauterino izquierdo contiguo a ovario, con saco gestacional y ARCHIVO DEL HOSPITAL LA PAZ VOL. 5 N 2 JULIO DICIEMBRE 2007
embrin con actividad cardiaca. En el transcurso de su evolucin la paciente presento sntomas de embarazo ectpico roto motivo por el cual posterior a legrado uterino se realizo laparotoma exploradora con salpingectomia izquierda. La paciente evoluciona satisfactoriamente y es egresada asintomtica. El informe de anatoma patolgica reporta los restos ovulares como reaccin decidul con extensas reas hemorrgicas, y confirma el diagnostico de embarazo ectpico roto. Se destaca que el embarazo heterotpico debe considerarse, puesto que su diagnostico precoz permite buenos resultados materno-peri natales; se hace nfasis en el ultrasonido transvaginal como mtodo imagenolgico de eleccin, aunque no es un procedimiento infalible como se ha demostrado en esta revisin. (1) Evaluacin diagnostica.- Aproximadamente el 70% de los pacientes con apendicitis aguda tiene una presentacin tpica y los hallazgos clnicos son suficientes para establecer el diagnostico. En el resto de los pacientes, los sntomas y signos son atpicos o inespecficos, ya sea por la edad, el sexo o trastornos asociados. Esto dificulta el diagnostico clnico, con el siguiente aumento de apendicetoma negativas o apendicetomas tardas. La Radiografa convencional y los exmenes de laboratorio carecen de exactitud y no deberan usarse en forma sistemtica con fines diagnsticos. La TAC no tiene buena sensibilidad en estadios tempranos de la enfermedad. La ecografa y la laparoscopia tienen excelentes cifras de sensibilidad y especificidad, y son capaces de reducir el porcentaje de laparotomas negativas a cifras menores del 5%, sin elevar la cifra de apendicetomas tardas. (2)
Diagnstico diferencial.- Prcticamente todas las patologas que cursan con dolor abdominal, pueden confundirse o dar sntomas similares a los de la apendicitis aguda. En algunos casos el diagnostico diferencial surge fcilmente; en otros, por el contrario el diagnostico definitivo solo se puede establecer mediante los hallazgos intraoperatorios y la anatoma patologa. En la tabla l se detallan separadas por rganos, las enfermedades mas comunes que se deben considerar en el diagnostico diferencial de una probable apendicitis. Tabla 1
Enfermedades ms comunes en el diagnostico diferencial de la apendicitis aguda Apndice Tracto urinario -Tumores -Mucocele -Clico ureteral -Pielonefritis Colon Utero-ovario -Cancer -Diverticulitis -Enf. de Crohn -Obstruccion intestinal -Tiflitis (leucemia, amebiana) -EPI -Embarazo ectpico -Ruptura de quiste ovrico, folculo o Cuerpo luteo. -Salpingitis -Abscesos tubo ovricos Aparato biliar Otros Colecistitis Aguda I ntestino delgado -Adenitis -Ulcera duodenal aguda -Ulcera duodenal perforada -Gastroenteritis -Obstruccin intestinal -Tuberculosis -Invaginacin intestinal -Enf. De Crohn
-Epididimitis aguda -Infeccin por CMB -Cetoacidosis diabtica -Pancreatitis -Infeccin parasitaria -Neumona basal -Pleuritis -Absceso del psoas
Por otra parte es importante mencionar las siguientes caractersticas clnicas en la EPI que presenta una mayor duracin de los sntomas, generalmente 2 a 3 das, a diferencia de las apendicitis agudas en que ellos duran en promedio l7 horas. Los sntomas gastrointestinales son pocos y el dolor abdominal es ms difuso, con ARCHIVO DEL HOSPITAL LA PAZ VOL. 5 N 2 JULIO DICIEMBRE 2007
predominio en ambas fosas iliacas. Al examen fsico no se encuentra la defensa muscular caracterstica de la apendicitis pero suele haber un exquisito dolor a la descompresin. Al tacto vaginal, la movilizacin del cuello uterino produce dolor de intensidad variada. La Ruptura de un folculo ovrico puede dar lugar a un dolor abdominal bajo de aparicin brusca, en el medio del ciclo menstrual. Por lo que recibe el nombre de Sndrome de Mittelschmerz. La leucocitosis y la fiebre son leves o estn ausentes, y el dolor desaparece espontneamente en pocas horas. La Salpingitis aguda comienza en el abdomen inferior con temperatura superior a los 38 C, y los vmitos y la anorexia son infrecuentes. Al examen fsico se comprueba hipersensibilidad en ambas fosas iliacas sin rigidez muscular. La Endometriosis se debe sospechar en pacientes con dolores recurrentes en cada ciclo menstrual. El embarazo ectpico se sospecha en una mujer con dolor abdominal inferior de comienzo brusco, cuadros de hipotensin, retraso menstrual y flujo vaginal pardo. El Diagnostico se confirma en la mayora de los casos con el examen ecogrfico y la determinacin de la subunidad beta de la gonadotropina corinica. Con los anteriores elementos podemos mencionar que la signo sintomatologa presentada era aparentemente compatible con una apendicitis aguda clnica y laboratorialmente. El dolor de inicio brusco, inclin a pensar tambin en un embrazo ectpico asociado a una perdida sangunea, y se lo puso en interrogacin por el tiempo del embarazo, el laboratorio y los signos vitales estables.
De inicio se determino el embarazo intrauterino, pero lo que no se pudo precisar es el anexo derecho mostrando dudas al respecto interpretando ms bien, un probable cuadro apendicular en interrogacin. Los embarazos heterotopicos son diagnosticados con mayor criterio desde el punto de vista ecogrfico transvaginal y abdominal,
BI BLIOGRAFI A
1. Rada Torres LP, Rivero Fraude A, Briones J, Fernndez S. Embarazo Heterotpico vs Embarazo Ectpico Roto con Reaccin Decidual. Rev Soc Med Quir [Revista en internet] 2007 [mayo de 2007]; 38(2). Disponible en: http://www.imbiomed.com.mx
2. Ferreira P. Ciruga de Michans. 5a ed. Buenos Aires: El Ateneo; 2002.