Madicina Critica PAC

Contenido
PAC MG-1 B5
Indice PAC MG-1
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA
MEDICINA GENERAL
MEDICINA CRTICA

CONTENIDO

Crditos
Autores
Autoevaluacin previa

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Shock
Sndrome de disfuncin respiratoria aguda
Sepsis y disfuncin orgnica mltiple
Trauma grave
Abdomen agudo

Autoevaluacin posterior
Lecturas recomendadas
Respuestas
Indice PAC MG-1
Copyright 2005 Dr. Scope. Derechos Reservados.
Diseo y Programacin: Educacin Mdica Contnua
http://www.drscope.com/pac/mg/b5/index.htm [27/01/2008 7:07:41]
Contenido
PAC MG-1 B5
Contenido
PROGRAMA NACIONAL DE
ACTUALIZACION Y DESARROLLO
ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Mesa Directiva 1996

Presidente
Dr. Pelayo Vilar Puig

Vicepresidente
Dr. Juan Rodrguez Argelles

Secretario General
Dr. Mauricio Garca Sinz

Tesorera
Dra. Ana Flisser Steinbruch

Secretario Adjunto
Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz

Comit de Educacin
Mdica Continua
Dr. Carlos Campillo Serrano
Dr. Alejandro Daz Martnez *
Dr. Guillermo Daz Meja
Dr. Luis Martn Abreu
Dr. Luis Peregrina Pelln *
Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo
PAC MG-1
PROGRAMA DE ACTUALIZACION
CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES.
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Director: Dr. Luis Martn Abreu

OBJETIVO
La Academia Nacional de Medicina ha
establecido un curso cuya duracin es de 4
semestres como parte de su Programa
Nacional de Actualizacin y Desarrollo
Acadmico para el Mdico General.

La serie de publicaciones que comprende el
Programa de Actualizacin Mdica Continua
para Mdicos Generales (PAC MG-1) es otra
accin ms para hacer llegar a quienes
participan en el curso y a todos los mdicos
generales del pas, un material para
actualizacin y autoevaluacin con la misma
intencin descrita en el ttulo del Programa.

Los libros contienen los temas desarrollados
durante el curso mencionado y han sido
elaborados por subcomits de especialistas
expertos para cada rea.

http://www.drscope.com/pac/mg/b5/creditos.htm (1 of 2) [27/01/2008 7:07:45]
Contenido
Dr. Carlos E. Varela
Dr. Jos de J. Villalpando Casas
* Por invitacin
Dr. Luis Martn Abreu
Director del Programa
Nacional de Actualizacin y Desarrollo
Acadmico para el Mdico General.
Academia Nacional de Medicina.

Toda correspondencia deber ser dirigida a:

ACADEMIA NACIONAL DE
MEDICINA
Av. Cuauhtmoc 330
Centro Mdico Nacional Siglo
XXI
06725 Mxico, D.F.
PAC MG-1 Primera Edicin 1997
Segunda Reimpresin 1999

Copyright 1999 Academia Nacional de
Medicina / Intersistemas, S.A. de C.V. Todos
los derechos reservados. Este libro est
protegido por los derechos de autor. Ninguna
parte de esta publicacin puede ser
reproducida, almacenada en algn sistema de
recuperacin, o transmitida de ninguna forma y
por ningn medio, electrnico o mecnico,
incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa
del editor.

ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa
ISBN 968-6116-23-0 Parte B Libro 5
Impreso en Mxico
Una edicin de
Intersistemas, S.A. de C.V.
Educacin Mdica Continua
Aguiar y Seijas No. 75
Mxico 11000, D.F.
Tel. (525) 5540-0798
Fax 5540-3764
E-mail: intersis@data.net.mx
Ing. Pedro Vera Cervera
Director General

Dr. Pndaro Martnez-
Elizondo
Director Editorial

Lic. Alejandro Vera
Garduo Director
Comercial
Lic. Nora Tello Sols
Gerente de Produccin

Lic. Miriam Escobar Cid
Preprensa

Carlos A. Navarro
Santoscoy
Control de Calidad
Contenido
Diseo y Programacin: Educacin Mdica Continua
http://www.drscope.com/pac/mg/b5/creditos.htm (2 of 2) [27/01/2008 7:07:45]
Contenido
PAC MG-1 B5
Contenido

MG-1

Parte B Libro 5

MEDICINA CRTICA

Autores

Dr. Alberto Villazn-Sahagn

Co-autores

Dra. Ulises Cern-Daz
Dr. Antonio Galindo-Nava
Dr. Ricardo Martnez-Zubieta
Dr. Nicols Prada-Garay
Dr. Jean Paul Vzquez-Mathieu
Dr. Oscar Villazn-Davico

Dr. Alberto Villazn-Sahagn
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.
Fellow del American College of Surgeons (FACS, USA).

http://www.drscope.com/pac/mg/b5/autores.htm (1 of 2) [27/01/2008 7:07:46]
Contenido
Contenido
http://www.drscope.com/pac/mg/b5/autores.htm (2 of 2) [27/01/2008 7:07:46]
Contenido
PAC MG-1 B5
Contenido

MEDICINA CRTICA

AUTOEVALUACIN PREVIA
1. Las sustancias producidas en el sitio de la lesin inicial, no tienen accin en la
respuesta metablica y neuroendcrina.
Falso
Verdadero

2. Todas las reacciones en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica son
favorables para el organismo.
Falso
Verdadero

3. Los efectos de la epinefrina y de la norepinefrina son antagnicos.
Falso
Verdadero

4. La hiperglicemia es comn en la respuesta metablica al trauma a consecuencia de la
elevada concentracin de insulina.
Falso
Verdadero

5. En el shock cardiognico los hallazgos ms frecuentes son: hipotensin arterial,
disminucin del ndice cardiaco e incremento de las presiones de llenado ventriculares.
Falso
Verdadero

6. La hipovolemia es causa de shock refractario.
Falso
Verdadero

7. La norepinefrina es el medicamento inicial de eleccin para corregir la hipotensin en el
shock sptico.
Falso
http://www.drscope.com/pac/mg/b5/autoini.htm (1 of 3) [27/01/2008 7:07:48]
Contenido
Verdadero

8. La hipertensin arterial pulmonar es caracterstica del SDRA.
Falso
Verdadero

9. La hipoxemia en el SDRA es debida nicamente a la presencia de edema pulmonar.
Falso
Verdadero

10. La prioridad en el manejo del SDRA es el control de la causa desencadenante.
Falso
Verdadero

11. Muchas de las medidas que se aplican en el enfermo grave mejoran el sistema
antibacteriano del aparato digestivo.
Falso
Verdadero

12. Hay una franca asociacin entre energa, sepsis y mortalidad.
Falso
Verdadero

13. En la sepsis compensada no aumenta el consumo de oxgeno.
Falso
Verdadero

14. En el shock hiperdinmico disminuye el transporte de oxgeno.
Falso
Verdadero

15. La DOM se presenta en un 10% de enfermos con sepsis abdominal grave.
Falso
Verdadero

16. Cuando un paciente sufre un trauma grave, la mayor prioridad es su estado
circulatorio.
Falso
Verdadero

Contenido
17. En todo enfermo con trauma por arriba de los hombros debemos sospechar le sin de
columna cervical.
Falso
Verdadero

18. El trax inestable se caracteriza por una respiracin paradjica.
Falso
Verdadero

19. La sonda vesical est indicada en todo enfermo traumatizado, an sin examen perineal
ni rectal, en enfermos con urgencias graves.
Falso
Verdadero

20. En el abdomen agudo, la ciruga es siempre necesaria.
Falso
Verdadero

21. En el abdomen agudo grave el agotar todos los estudios posibles disminuye la
morbimortalidad.
Falso
Verdadero

22. La historia clnica completa y la ade cuada semiologa logran el diagnstico en la
mayora de los cuadros de abdomen agudo.
Falso
Verdadero

Respuestas
Contenido
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SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA
Durante los ltimos 100 anos,
diversos conceptos han contribuido
al conocimiento de una reaccin (o
respuesta) inespecifica y armnica
la cual permite al organismo
agudamente daado sobrevivir al
impacto inicial de una lesin
(traumatismo) y adaptarse durante
un lapso a su nueva situacin.
En la actualidad y con fines
didcticos esta respuesta o
reaccin al estrs causado por
traumatismo sigue definindose en
trminos de tres componentes: 1)
respuesta neuroendcrina en la que
interviene el eje hipfisis, corteza
adrenal o hipotlamomedula
suprarrenal, 2) reaccin metablica
que se deriva de las hormonas
producidas en el eje anterior y sus
efectos en rganos como el
pncreas, el hgado y los msculos
estriado principalmente; 3) reaccin
cardiovascular la cual tambin se
deriva de la respuesta
neuroendcrina y en fechas mas
recientes se ha descubierto que
est constituida por una variedad
de sustancias denominadas
citocinas y sus derivados.

CONCEPTO ACTUAL

Es indudable que despus de un
traumatismo grave, por ejemplo
ciruga mayor, quemadura extensa,
choque, bacteremia (presencia de
bacterias en la circulacin,
demostrada por cultivo) o sepsis
(bacteremia asociada a disfuncion
Actualmente se le conoce como
Sndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistemica (SRIS). Las
reacciones metablica y
neuroendcrina son parte de este
sndrome desencadenadas por una
lesin orgnica y que en
circunstancias favorables, permite
el restablecimiento anatmico,
funcional y psquico del individuo.
La funcin del mdico en este
contexto es simple: reconocer la
respuesta, identificar sus
variaciones, no interferir en las
reacciones favorables y utilizar
medios teraputicos que supriman
los estmulos primarios y
contrarresten los efectos adversos.

FISIOPATOLOGIA

Existen estmulos bien definidos
que inician el SRIS que se analizan
por detectores biolgicos sensibles.
Entre tales estmulos se encuentran
lesin estructural celular
(quemadura), hipovolemia
(hemorragia), riego tisular
disminuido (hipoxia), infeccin,
inanicin, medicamentos,
soluciones intravenosas y dolor.
El inicio de la respuesta
neuroendcrina ocurre por dos
vas, una aferente y otra eferente;
la primera est representada por el
hipotlamo, el cual inicia los
cambios propios de una reaccin al
dolor, liberando factores que
estimulan la hipfisis para que
produzca y libere hormonas trficas
Sndrome de
respuesta
inflamatoria
sistmica es
el conjunto
de reacciones
que ocurren
luego de un
trauma grave
como ciruga
mayor,
quemadura
extensa,
shock,
bacteremia o
sepsis, y son
parte de un
sistema
integrado
capaz de
determinar en
gran medida
la posibilidad
de
supervivencia.
http://www.drscope.com/pac/mg/b5/mgb5_p3.htm (1 of 2) [27/01/2008 7:07:49]
Contenido
orgnica, insuficiencia respiratoria,
hipotensin o alguna combinacin
de ellas), se presentan una serie de
fenmenos con balance negativo
de nitrgeno, aumento en la
demanda calrica, hiperglucemia,
alteraciones hidroelectrolticas,
cambios neuroendcrinos, hiper
termia y cambios hemodinmicos.
Los datos actualmente disponibles
sealan que todas estas reacciones
forman parte de un sistema
integrado capaz de determinar en
gran medida la posibilidad de
supervivencia en caso de un
trauma intenso.
como ACTH (hormona hipofisiaria
adrenocorticotrpica o
corticotropina) y la hormona del
crecimiento. La va eferente est
representada por una hiperactividad
neural simptica causada por el
propio traumatismo. Esta va neural
reacciona al estrs elevando los
niveles sricos de glucocorticoides,
catecolaminas y glucagon; esto
constituye la forma primaria de
inicio de la respuesta
neuroendcrina al traumatismo
(Fig. 1)
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SHOCK
Los cuatro
tipos
mayores de
shock:
hipovolmico,
cardiognico,
obstructivo y
distributivo,
son un
sndrome
resultante de
hipoperfusin
e hipoxia
tisular
sistmicos.
Es un sndrome resultante de
hipoperfusin e hipoxia tisular
sistmicos. Desde el punto de vista
fisiopatolgico se clasifica en cuatro
tipos mayores: hipovolmico,
cardiognico, obstructivo y
distributivo. Es posible observar
formas puras de cada uno de ellos,
pero es frecuente ver distintas
combinaciones.
Las principales causas se
describen en el cuadro 1.
FISIOPATOLOGIA GENERAL
En esta seccin trataremos los
aspectos comunes para
todas las variedades de shock.

HIPOXIA CELULAR:
La oxidacin de una molcula de
glucosa a CO
2
y agua en
condiciones aerbicas, proporciona
suficiente energa para generar 38
molculas de ATP (adenosin
trifosfato). Si este proceso se lleva a
cabo en condiciones anaerbicas
solamente se producen 2 molculas
de ATP. Esta disminucin de
molculas de alta energa produce
alteraciones en numerosas vas
metablicas y funciones
homeostticas celulares que llevan
al desarrollo de ciclos viciosos y
muerte de la clula.

Cuadro 1. Etiologa del Shock
SHOCK HIPOVOLEMICO:
1. Hemorragia: interna o externa.
2. Prdidas por tubo digestivo: diarrea, vmitos, fstulas, leo oclusivo o dinmico
3. Prdidas al tercer espacio: intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal,
retroperitoneo, espacio pleural, etc...
4. Prdidas por va renal: insuficiencia renal polirica, diabetes inspida, diuresis
osmtica (ej.: hiperglicemia), nefritis perdedora de sal, uso excesivo de diurticos.
5. Prdidas cutneas: quemaduras, sudor excesivo.
SHOCK DISTRIBUTIVO:
1. Sepsis severa.
2. Anafilaxia: penicilinas y otros antibiticos, algunos antiinflamatorios como los
salicilatos, narcoanalgsicos y algunos anestsicos locales y generales y agentes
para ayuda diagnstica como medios de contraste.
3. Neurognico: bloqueo de los mecanismos de regulacin cardiovascular por dao
Contenido
medular, disautonoma, neuropatas perifricas.
4. Medicamentoso: sedantes, vasodilatadores.
SHOCK OBSTRUCTIVO:
1. Enfemedades del pericardio: tamponade, pericarditis constrictiva.
2. Embolia pulmonar.
3. Hipertensin pulmonar severa.
4. Tumores: intrnsecos y extrnsecos.
5. Estenosis mitral o artica severas.
6. Diseccin obliterante de la aorta ascendente.
7. Obstruccin de prtesis valvular.
8. Neumotrax a tensin.
SHOCK CARDIOGENICO:
1. Dao del miocardio: Infarto agudo, miopata txica, enfermedades inflamatorias
2. Arritmias graves.
3. Ruptura traumtica o isqumica de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral.
4. Ruptura del septo interventricular.
5. Agudizacin de la insuficiencia cardiaca crnica.
6. Disfuncin diastlica severa: miocardiopata hipertrfica, amiloidosis.
Contenido
PAC MG-1 B5
SNDROME DE DISFUNCIN RESPIRATORIA AGUDA
De los criterios que hace varios aos eran
aceptados para definir al Sndrome de
Disfuncin Respiratoria Aguda (SDRA),
actualmente existe la tendencia a tomar en
cuenta solo parmetros de oxigenacin
alterados (hipoxemia) por un edema pulmonar,
datos radiolgicos de infil trados pulmonares
difusos y una presin de oclusin de la arteria
pulmonar (POAP) normal (< a 18 mm Hg
medida con un catter de Swan Ganz). De esta
forma, la Conferencia Consenso Europea
Americana sobre SDRA deriv dos definiciones
de acuerdo a la magnitud de la hipoxemia:
lesin pulmonar aguda y sndrome de
disfuncin pulmonar aguda. (Cuadro 1). La
diferencia entre estas dos condiciones es la
magnitud de la hipoxe mia que se deriva de la
relacin de la presin parcial de oxgeno (PaO
2
)
que reporta una gasometra y la fraccin
inspirada de oxgeno (FiO
2
) que normalmente
debe ser mayor de 300. Uno puede observar
que los criterios para definir dicho sndrome han
variado des de su primera descripcin por
Ashbaugh y col. que requera hipoxemia,
disminucin de la distensibilidad pulmonar y
alteraciones
radiolgicas pulmonares y es tambin dife rente
de la escala de calificacin de severi dad
descrita en 1988 por Murray y col. Los ltimos
trabajos sobre la definicin del SDRA no
consideran: a) la presin positiva al final de la
espiracin (PEEP) origina efectos dependientes
de tiempo, es decir el aplicar PEEP por poco
tiempo tiene diferentes efectos que el aplicarlo
por per iodos ms prolongados; en otros casos
se pueden apreciar severas hipoxemias donde
no se ha incrementado el nivel de PEEP para
evitar sus efectos colaterales y se utilizan
modos de ventilacin diferentes pero el enfermo
contina en una situacin muy grave; b) el
infiltrado pulmonar debe ser bilateral
considerando que el SDRA es un sndrome
sistmico y c) la medicin de la POAP en estos
criterios de definicin ya no se consi dera como
requisito indispensable, lo cual es de gran valor
ya que no todos los hospita les actualmente
cuentan con la posibilidad de monitoreo
hemodinmico invasivo; an as, es de gran
uitilidad sobre todo en casos de duda en el
origen del edema pulmonar y como gua
terapetica.

Cuadro 1. Definicin del SDRA segn la Conferencia Consenso Europea
Americana
Contenido
1. LESIN PULMONAR AGUDA
Oxigenacin: relacin PaO
2
/FiO
2
igual o menor de 300 sin importar el nivel de
presin positiva al final de la espiracin.
Radiografa de trax: apreciacin de infiltrados pulmonares bilaterales en una Rx de
trax frontal.
Presin de oclusin de la arteria pulmonar: igual o menor de 18 mmHg en caso de
ser medida o sin evidencia clnica de hipertensin de aurcula izquierda.
2. SNDROME DE DISFUNCIN RESPIRATORIA DEL ADULTO
Oxigenacin: relacin PaO
2
/FiO
2
igual o menor de 200 sin importar el nivel de
presin positiva al final de la espiracin.
Los otros dos criterios son iguales que en la lesin pulmonar aguda.
Contenido
PAC MG-1 B5
SEPSIS Y DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE
La infeccin es uno de los diagnsticos ms
comunes en el enfermo en estado critico y una
complicacin no deseable en la ciruga y en el
trauma. La persistencia del foco infeccioso junto
con una fase de flujo insuficiente, son las
causas primarias de la falla orgnica mltiple
(FOM), ahora llamada sndrome de disfuncin
orgnica mltiple (SDOM).
La infeccin en ciruga es producto de tres
factores en ntima relacin:
ruptura de las barreras de defensa
contra la invasin: fsicas como la piel y
las mucosas y qumicas como el pH,
enzimas, lisozimas y transferrina.
microorganismos que invaden tejidos
estriles.
falla de la respuesta inmune para
contrarrestar las consecuencias de la
invasin y destruir a los grmenes.
Su evolucin est en gran parte condicionada
a la interrelacin que existe entre la
desnutricin, la inmunosupresin y la falla
metablica.
Un nuevo concepto nos obliga a distinguir
entre la infeccin y la sepsis, entre el agente
que invade y la respuesta inflamatoria. La
infeccin localizada, produce una inflamacin
local que puede terminar en un absceso.
Cuando la infeccin es extensa, entonces la res
puesta inflamatoria es sistmica y produce una
dishomeostasis que fcilmente progresa a la
disfuncin orgnica mltiple (DOM). Infeccin
es pues la invasin bacteriana ya sea de tejido
estril o de detritus, tejido necrtico, sangre
residual, etc. La sepsis es la respuesta del
husped ante esta invasin que no siempre se
acompaa de infeccin.
La dishomeostasis obedece a la ruptura del
sistema inflamatorio, afecta el metabolismo, la
cicatrizacin y la inmunidad. Es causada por
una variedad de mecanismos, estmulos y
mediadores.
La sepsis - la respuesta - es proporcional a la
intensidad y a la persistencia de los factores
primarios con mltiples variaciones.
La mortalidad y el costo de la sepsis
quirrgica grave son elevados, como puede
observarse en un anlisis de 70 enfermos
internados en la Unidad de Terapia Intensiva
del Hospital Espaol de Mxico (cuadro 1)
La falla metablica en la sepsis produce
serias consecuencias adversas:
autocanibalismo, falla intestinal,
inmunodepresin, produccin de radicales
libres de oxgeno y al final dao estructural.
Ha existido una gran confusin en el uso de
diversos trminos relacionados con procesos
infecciosos: infeccin, sepsis, septicemia,
bacteremia, shock sptico, sndrome sptico,
etc. Ahora ha nacido un nuevo sndrome: la
respuesta inflamatoria sistmica (RIS).
DEFINICIONES
Sepsis es la respuesta del organismo a la
invasin por grmenes o virus. La incidencia y
la morbimortalidad de la sepsis han aumentado
notablemente sobre todo en ancianos y en
enfermos graves o con alteracin inmunolgica.

Contenido
Cuadro 1. Datos obtenidos de 70 enfermos consecutivos ingresados en la U.T.
I. del Hospital Espaol de Mxico, por sepsis quirrgica grave
Edad promedio 55 aos (15-87)
% del total de ingresos 11
Cirugas realizadas 156
Mortalidad 33 (47%)
Costo neto en U.T.I. 281,000 (Dlls)
Contenido
PAC MG-1 B5
TRAUMA GRAVE
La revisin
primaria de
un
traumatizado
comprende
cinco
acciones: el
mantenimiento
de las vas
respiratorias
con control
de la va
cervical,
asegurar
respiracin y
ventilacin,
cuidar el
estado
circulatorio y
el control de
hemorragias,
evaluacin
neurolgica y
mantener
temperatura
corporal
adecuada.
La causa ms importante de
mortalidad en el grupo de edad
comprendido entre 10 y 40 aos es
el trauma grave. Como causa
global de muerte en todas las
edades, el trauma es superado
nicamente por el cncer y la
arteriosclerosis. Los factores de
riesgo para el trauma grave son: el
alcoholismo, la edad, el sexo y la
actividad laboral. En los accidentes
de trnsito el alcoholismo es el
factor predominante.
El trauma grave es un problema
con un elevado ndice de invalidez
y altos gastos econmicos en su
atencin, curacin y rehabilitacin.
Por tal razn es indispensable
incrementar los programas de
prevencin de accidentes y
adiestramiento del cuerpo mdico
para estas situaciones.

PREPARACIN

Cuidados prehospitalarios
El tratamiento del paciente con
trauma grave debe iniciarse en el
lugar del accidente, en donde es
impor tante contrarrestar los daos
que en ese momento comprometen
la vida. Durante esta fase debe
enfatizarse la necesidad de
efectuar el establecimiento de una
va permeable, efectuar tratamiento
del choque, controlar hemorragias
externas, inmovilizar adecuada
mente al paciente y trasladarlo de
inmediato al sitio ms cercano y
apropiado, de preferencia un centro
1. Va area con control de la
columna cervical:
En el paciente con
alteraciones del estado de
conciencia, la lengua cae
hacia atrs y obstruye
hipofaringe. Esta puede ser
corregida fcilmente por las
maniobras de la elevacin
del mentn o levantamiento
de la mandbula. La va
area puede posteriormente
ser mantenida con una
cnula orofarngea o una
nasofarngea o establecer
una va area definitiva (en
tubacin orotraqueal,
nasotraqueal o quirrgica
como la cricotiroidotoma).
Elevacin del mentn

Los dedos de una mano se
colocan debajo de la
mandbula traccionndola
hacia arriba desplazando el
mentn en direccin ante
rior. El pulgar de la misma
mano deprime ligeramente
el labio inferior para abrir la
boca. El pulgar tambin
puede ponerse detrs de los
incisivos inferiores. Esta
maniobra no debe
hiperextender el cuello.
Levantamiento de la
mandbula

Se toman los ngulos
Contenido
especializado en trauma.

Cuidados intrahospitalarios
Es importante planificar por
adelantado los requerimientos para
la llegada del paciente al hospital
donde debe proveerse equipo
necesario para establecer una va
area y tener listas soluciones
cristaloides tibias (solucin
Hartman) Tambin deber contarse
con lo necesario para iniciar
monitorizacin inmediata y
disponer de apoyo mdico extra
cuando sea necesario. Es
indispensable ase gurar la
presencia inmediata del personal
de laboratorio y radiologa.

I. REVISIN PRIMARIA

Este proceso constituye el llamado
ABC de la atencin del trauma y su
objetivo es identificar situaciones
que causan apremio vital.
Comprende 5 acciones:
mandibulares, una mano en
cada lado, y se empuja la
mandbula hacia arriba y
hacia adelante.
Cnula orofarngea

Se usa un abatelenguas
para deprimir la lengua e
insertar la cnula atrs de la
lengua. Esta no debe
empujar la lengua hacia
atrs. No se debe utilizar en
pacien te consciente porque
puede provocar reflejo
nauseoso, vmito y
aspiracin.
Cnula nasofarngea

Se inserta en uno de los
orificios nasales y pasada
suavemente en direccin
posterior hacia orofaringe.
Es mejor tolerada en
paciente conscientes.
La instalacin de una va
area definitiva implica la
presencia en la trquea de
un tubo con baln inflado y
este conectado a alguna
forma de ventilacin asistida
rica en oxgeno.
Contenido
PAC MG-1 B5
ABDOMEN AGUDO
Aunque el
estado de
abdomen
agudo no
siempre
requiere
intervencin
quirrgica,
debe evitarse
el empleo de
demasiado
tiempo para
procedimientos
diagnsticos
que pudieran,
en su caso,
retrasar la
solucin
quirrgica.
Se entiende por abdomen agudo a
todo proceso patolgico
intraabdominal, de reciente inicio,
que cursa con dolor, repercusin
sistmica y requiere de un rpido
diagnstico y tratamiento.
GENERALIDADES
La interpretacin de los signos y
sntomas de origen abdominal es
difcil. Requiere de conocimientos
slidos y de experiencia. Todo
dolor abdominal amerita una buena
historia clnica y una adecuada
exploracin. La evolucin del dolor
es un dato importante y por ello
deben evitarse los analgsicos y
antibiticos antes de establecer la
conducta a seguir.
El abdomen agudo no siempre es
quirrgico; sin embargo, deben
evitarse los procedimientos
diagnsticos prolongados
que pueden retrasar la solucin
quirrgica. Hay procesos
extraabdominales que pueden
simular un abdomen agudo.

FRECUENCIA

El sndrome abdominal agudo
ocurre en todas las edades de la
vida, durante el embarazo y
asociado a mltiples
padecimientos. Es difcil precisar la
frecuencia de un sndrome de
mltiples factores etiolgicos y con
variaciones que dependen del
sexo, edad, etc.
La mortalidad de los
padecimientos digestivos se debe
en gran parte a la sepsis de origen
peritoneal, a consecuencia de
cuadros abdominales con
perforacin de vscera hueca y
generalmente por retraso en el
diagnstico y por lo tanto en el
tratamiento oportuno.

CUADRO 1. Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar
abdomen agudo
Contenido
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata
1. Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)
2. Obstruccin intestinal con estrangulacin
3. Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de
colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios
a tumor maligno
4. Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)
5. Aneurisma disecante de aorta abdominal
6. Trombosis mesentrica
7. Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto
8. Torsin testicular
9. Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga
1. Enfermedad acidopptica no complicada
2. Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico
3. Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria)
4. Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
5. Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por
ovulacin o dolor intermenstrual
6. Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
7. Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8. Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria,
saturnismo, vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
1. Infarto agudo del miocardio
2. Pericarditis aguda
3. Congestin pasiva del hgado
4. Neumona
5. Cetoacidosis diabtica
6. Insuficiencia suprarrenal aguda
7. Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

Contenido
PAC MG-1 B5
Contenido
MEDICINA CRTICA

AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos.
Puede elegir ms de una opcin
1. Todas las siguientes son hormonas que participan en la respuesta neuroendcrina,
excepto:
a. glucagon
b. epinefrina
c. prostaglandinas
d. somatostatina
e. norepinefrina

2. Una de las constantes en la respuesta metablica es hiperglucemia debida a:
a. disminucin de la insulina
b. aumento del glucagon
c. aumento de glucocorticoides
d. slo a y b son verdaderas
e. slo a y c son verdaderas

3. Todas las siguientes son caractersticas de la respuesta metablica al trauma,
excepto:
a. glucognesis
b. lipolisis
c. proteolisis
d. gluconeognesis
e. balance nitrogenado negativo

4. Son causas de shock obstructivo, excepto:
a. enfermedades del pericardio
b. embolia pulmonar
c. hipertensin pulmonar severa
d. todas
e. ninguna

5. Los criterios actuales para definir el SDRA son:
a. hipoxemia
b. aumento de presin de oclusin de arteria pulmonar
c. infiltraciones pulmonares difusas
http://www.drscope.com/pac/mg/b5/autofin.htm (1 of 4) [27/01/2008 7:07:57]
Contenido
d. taquipnea
e. presin de oclusin de arteria pulmonar normal

6. La disponibilidad de oxgeno a los tejidos depende de, excepto:
a. gasto cardiaco
b. hemoglobina
c. saturacin arterial de oxgeno
d. presin arterial

7. El estadio II de shock cardiognico se caracteriza por:
a. hipotensin compensada acompandose de gasto cardaco bajo
b. shock irreversible, secundario a dao importante en la membrana celular
c. hipotensin descompensada, evidencia de mayor necrosis tisular, gasto cardiaco
bajo e hipotensin
d. slo a y c son correctas
e. todas las anteriores

8. Uno de estos factores no es predisponente al SDRA:
a. sepsis
b. infarto agudo pulmonar
c. SRIS
d. shock hipovolmico
e. politransfusin

9. Cul de los siguientes cambios fisiolgicos no se presenta en el SDRA:
a. disminucin de la distensibilidad pulmonar
b. disminucin del trabajo respiratorio
c. fuga capilar pulmonar
d. disminucin de la disponibilidad de oxgeno

10. La infeccin es producto de los siguientes factores:
a. falla de la respuesta inmune
b. microorganismos que invaden tejidos estriles
c. sepsis
d. ruptura de la barrera de defensa

11. Una afirmacin es falsa:
a. los antibiticos han disminuido la frecuencia de la sepsis
b. los antibiticos no han reducido la frecuencia de sepsis
c. la edad avanzada, la diabetes y la hipovolemia son factores predisponentes de
sepsis
d. hay franca asociacin entre anergia, sepsis y mortalidad

12. Los principales mediadores inflamatorios son:
a. neutrfilos y macrfagos
b. las citocinas
c. la tromboplastina
d. todos los anteriores
Contenido

13. La sepsis de origen intestinal se debe a:
a. produccin de cido clorhdrico
b. paresia intestinal
c. paresia de la vescula biliar
d. alteraciones de las vellosidades del intestino

14. Las diferencias entre el shock sptico, hipodinmico e hiperdinmico son:
a. consumo de oxgeno por debajo del requirimiento real
b. transporte de oxgeno disminuido
c. disminucin del metabolismo energtico
d. persistencia de sepsis, lesiones traumticas y quemaduras en el hiperdinmico

15. Cuando se sospecha de lesin de la co lumna cervical, fractura de hueso malar o
de la mandbula, la mejor forma para asegurar una va area es por medio de:
a. cnula orofarngea
b. intubacin orotraqueal
c. intubacin nasotraqueal
d. cricotiroidotoma
e. levantamiento de la mandbula

16. Paciente masculino de 35 aos sufre ca da de 10 m de altura; al ingreso al servicio
de urgencias se encuentra con PA de 70/40 mmHg, ingurgitacin yugular y ruidos
cardacos poco audibles y a la percusin hay timpanismo del lado izquierdo. El
diagnstico ms probable es:
a. hemotrax masivo
b. trax inestable
c. taponamiento cardaco
d. neumotrax a tensin
e. neumotrax simple izquierdo

17. El lavado peritoneal diagnstico est indicado en la siguiente situacin:
a. paciente hipotenso, con herida por arma de fuego en el abdomen
b. peritonitis temprana
c. paciente traumatizado con intoxicacin evidente por drogas
d. herida del diafragma
e. aire extraluminal

18. Es contraindicacin absoluta del uso de pantalones neumticos antichoque:
a. la ruptura del diafragma
b. fractura de pelvis
c. fractura abierta de fmur
d. trauma craneoenceflico
e. intoxicacin alcohlica

19. Todos los siguientes son padecimientos que requieren ciruga, excepto:
a. apendicitis aguda
b. perforacin de lcera pptica
Contenido
c. enfermedad plvica inflamatoria aguda
d. trombosis mesentrica
e. aneurisma disecante de la aorta abdoinal

20. En el enfermo con cuadro abdominal agudo cul de los siguientes es el principal
para su estudio adecuado?:
a. ultrasonido abdominal
b. tomografa computarizada
c. biometra hemtica
d. radiografas simples de abdomen y trax
e. historia clnica

21. Cul de los siguientes sntomas es el ms importante para el diagnstico
diferencial del abdomen agudo:
a. vmito
b. dolor
c. fiebre
d. descompensacin positiva
e. rigidez abdominal

22. En relacin al pronstico del enfermo con abdomen agudo, cul de los siguientes
es el ms adecuado:
a. realizar todos los estudios antes de la ciruga
b. observar por lo menos 24 horas para valo rar la evolucin
c. decidir la ciruga temprana, a pesar de no tener diagnstico preciso
d. iniciar desde el principio antibiticos y analgsicos
e. esperar hasta tener un diagnstico preciso
Respuestas
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LECTURAS RECOMENDADAS
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

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Cushieri A. Operative manual of endoscopic surgery. Second Edition. Springer
Verlag 1995.
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Contenido
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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION
EVALUACIN PREVIA EVALUACIN POSTERIOR
1. F
2. F
3. V
4. V
5. V

6. V
7. F
8. V
9. F
10. F

11. F
12. V
13. F
14. F
15. F
16. F
17. V
18. V
19. F
20. F

21. F
22. V
1.
d
2.
e
3.
a
4.
e
5.
a, c y e

6.
d
7.
c
8.
a, c, d y e
9.
b
10. a, b y d

11.
a
12.
d
13.
b, c y d
14.
b
15. c
16. d
17. c
18. a
19. c
20. e

21. b
22. c
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http://www.drscope.com/pac/mg/b5/respuest.htm (1 of 2) [27/01/2008 7:07:58]
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