NOME: SEXO: IDADE:

ENDEREO: BAIRRO:
CEP: DATA DE NASC.: NAT.: NAC.:
E-MAIL:
AVALI AO SUBJ ETI VA
1. Onde sua dor? 2. At onde vai a sua dor?
______________________________
________________________________
______________________________
________________________________
3. Mais nada?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
1. No h dormncia ou formigamento?
______________________________________________________________________
__
______________________________________________________________________
__
6. J sentiu essa dor antes? 7. H quanto tempo?
____________________________
_______________________________
____________________________
_______________________________
8. Nada nos ps, mos ou dor de cabea?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
9. Esta dor, qual a profundidade? (msculo, osso ou pele, pergunte pelo oposto)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
COMPORTAMENTO DA DOR
10. Queimao ( ) Formigamento ( ) constante
?_____________________________
11. Ela nunca desaparece ? S( ) N( )
OBS.:___________________________________
12. Varia de intensidade ? S( ) N( )
OBS.:___________________________________
13 Quando fica pior? M( ) T( ) N( )
OBS.:___________________________________
14.O que faz quando ela piora nessa atividade?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
15.Quanto tempo voc faz isso antes que a dor comece a piorar?
(T1)________________
16. Por quanto tempo voc continua antes de parar por causa
dar?(T2)_______________
17 Quando voc para sua atividade por causa da dor, h algo que faa que alivie a dor?
(posio de
descanso)______________________________________________________
AVALI AO
FRONTAL SAGITAL HORIZONTAL
CABEA Translao. Incl.
dir./esq.
Flexo/Extenso/Prot./Ante. Rotao dir./esq.
CERVICAL Incl. dir/esq
Translao
Hiperlordose /
Retificao/Ante.
Rotao dir./esq.
OMBRO Depresso /
Elevao/Incl.
dir/esq
Protuso / Retificao Retrao /
Anteriorizao
DORSO Incl. dir./esq.
Translao
Cifose / Retificao Rotao dir./esq.
LOMBAR Incl. dir./esq.
Translao
Cifose / Lordose /
Retificao/Ante.
Rotao dir./esq.
PELVE Incl. dir./esq. Anterovero / Retroverso Rotao dir./esq.
JOELHO Varo / Valgo Hiperextenso / Flexo Linha poplteaRot.
- Int./ ext.
RETRO-P Valgo/ Varo/
Normal

ANTE-P Plano (cad. Ant.) /
Cavo ( cad. Post.)/
Normal

MOVI MENTOS ATI VOS
ADM QUALIDADE
Flexo
Extenso
Inclinao direita.
Inclinao esquerda
Rotao direita
Rotao esquerda
AVALI AO MORFOTI POLOGI A
Fechamento( ) Abertura ( ) Achatamento( ) Erguimento ( )
Fechamento/Achatamento ( ) Abertura/ Erguimento ( )
ANEXO 1
INSTRUMENTO DE AVALIAO DA COLUNA VERTEBRAL
I - IDENTIFICAO
Nome: __________ Pronturio: ________ Data da avaliao: ______
Idade: ____ Anos Sexo ( ) Fem Estado ( ) Solteiro ( ) Divorciado
Civil: ( ) Casado ( ) Amasiado
( ) Vivo
Escolaridade: ( ) 1 Grau
( ) 2 Grau
( ) Superior
Local de trabalho: _______________ Horrio de trabalho: _________
Ocupao atual: ______________________________________
Ocupaes pregressas: __________________________________
Peso aproximado: ________Kg Altura aproximada: ________m
Dominncia: ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Ambidestro
II - HISTRIA DE SADE
1. ANTECEDENTES PESSOAIS E DE DOENAS ASSOCIADAS
( ) Obesidade ( ) Tuberculose ( ) Cirurgia
Especificar: ____________
( ) Cncer ( ) Diabetes mellitus ( ) Outros
Especificar: ____________
( ) Etilismo ( ) Sim ( ) No ( ) Social Tipo de bebida: _________
Freqncia: ____________
( ) Tabagismo ( ) Sim ( ) No Cigarros/dia: ______ Anos: ______
2. SINAIS E SINTOMAS GERAIS
( ) Febre ( ) Anorexia ( ) Cefalia occipital ( ) Depresso
( ) Alteraes do equilbrio ( ) Alteraes genitourinrias ( ) Alteraes
intestinais
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( ) Emagrecimento: ___Kg Tempo: ____ ( ) Aumento de peso: ___Kg
Tempo: ___________
3. ASPECTOS POSTURAIS E ERGONMICOS
Colcho: ( ) Adequado Travesseiro: ( ) Baixo ( ) Alto
( ) Inadequado ( ) Mdio ( ) No usa
Posio no trabalho: ( ) Sentada ( ) Sem posio fixa ( ) Ortosttica
( ) Outra: _______________
Tipo de atividades no trabalho: _____________________________
Prtica de atividade fsica: ( ) Sim ( ) No
Tipo: __________________ Freqncia: _________________
4. ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E ECONMICOS
( ) Bom Relacionamento com ( ) Bom
Relacionamento familiar: ( ) Regular colegas de trabalho: ( ) Regular
( ) Difcil ( ) Difcil
Relacionamento com ( ) Bom Quer mudar de ( ) No
chefia(s): ( ) Regular setor de trabalho? ( ) Sim
( ) Difcil Justifique: ______
Est envolvido em alguma questo legal trabalhista?
( ) Sim ( ) No Especifique: ________________________
Foi um acidente de trabalho?
( ) Sim ( ) No Especifique: ________________________
III - SINAIS E SINTOMAS ESPECFICOS
1. CONSIDERAES SOBRE AS DORES
Localizao: ( ) Cervical ( ) Dorsal ( ) Lombar
Intensidade _________ _________ ___________
(0=sem dor/100= pior dor imaginvel)
Irradiao: ( ) Nega ( ) Trapzio ( ) MID (abaixo joelho)
( ) MSD ( ) MID (acima joelho) ( ) MIE (abaixo joelho)
( ) MSE ( ) MIE (acima joelho) ( ) Outro
Especifique: _______
Horrio: ( ) Matutina ( ) Vespertina ( ) Noturna ( ) Sem horrio fixo
Data de incio do episdio atual: Incio: ( ) Sbita ( ) Gradual
____________________
o primeiro episdio? ( ) Sim ( ) No
Especifique o nmero de episdios anteriores: _____
Data de incio do primeiro episdio: ___/___/___
Estgio: ( ) Aguda (durao de 1-4 semanas) ( ) Subaguda (durao de
5-12 semanas)
( ) Crnica (durao de mais de ( ) Crnica com exarcebao
12 semanas) aguda
Fatores de ( ) Esforo fsico ( ) Repouso ( ) Posio em p
piora fsico prolongado
( ) Posio sentada ( ) Deambulao ( ) Tenso Emocional
( ) Esporte ( ) Movimento ( ) Outro
Especifique: _______
Fatores que ( ) Repouso ( ) Calor local ( ) Fisioterapia ( ) Medicao
aliviam ( ) Movimento ( ) Exerccio/alongamento ( ) Outro
Especifique: _______
Recente histria de ( ) Queda
trauma Especifique: ________________________
( ) Acidente com veculo
Especifique: ________________________
( ) Outro
Especifique: _________________________
Fatores associados ( ) Rigidez matinal ( ) Fraqueza muscular
( ) Parestesia ( ) MSD ( ) MID (acima joelho)
( ) MIE (acima joelho)
( ) MSE ( ) MID (abaixo joelho)
( ) MIE (abaixo joelho)
Tratamento ( ) No ( ) Sim ( ) Clnico ( ) Fisioterapia
anterior: ( ) Cirrgia ( ) Outro
Especifique: ________________
IV - EXAME FSICO ESPECFICO
1. INSPEO ESTTICA
Cabea: ( ) Normal ( ) Inclinada anteriormente ( ) Inclinada direita
( ) Inclinada esquerda
Ombros: ( ) Simtricos ( ) Direito mais elevado
( ) Esquerdo mais elevado
Escpula: ( ) Simtricas ( ) Alada direita ( ) Plana direita
( ) Desnivelamento ( ) Alada esquerda ( ) Plana esquerda
Quadril: ( ) Normal ( ) Desnivelamento
Membros ( ) Simtricos ( ) Joelhos valgos ( ) Ps planos
inferiores: ( ) Desvio do calcanhar para fora
( ) Hlux ( ) Joelhos varos ( ) Ps cavos
( ) Desvio do calcanhar para dentro
Coluna ( ) Normal ( ) Escoliose ( ) Retificao lordose lombar
vertebral: ( ) Hiperlordose cervical ( ) Aumento da cifose dorsal
( ) Hiperlordose lombar ( ) Retificao da lordose cervical
2. INSPEO DINMICA E PALPAO
Marcha ( ) Normal ( ) Antlgica ( ) Patolgica
Mobilidade da Coluna Vertebral
Movimentos Regio Cervical Regio Dorsolombar
Dor Restrio Dor Restrio
Flexo
Extenso
Inclinao direita
Inclinao esquerda
Rotao direita
Rotao esquerda
Dor palpao de processos espinhosos: ______________________
Alteraes do tnus muscular: _____________________________
3. AVALIAO MUSCULAR ESPECFICA
Avaliao da fora muscular Msculos Grau*
Glteo D ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
Glteo E ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
Adutores ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
escapulares
Eretores ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
cervicodorsais
Abdominais ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
superiores
Abdominais ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
inferiores
Abdominais ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
oblquos
*Grau 1 = Esboo de movimento; Grau 2 = Arco de movimento completo
sem ao da gravidade; Grau 3 = Arco de movimento completo contra
ao da gravidade; Grau 4 = Arco de movimento completo contra resistncia
parcial; Grau 5 = Arco de movimento completo contra resistncia total
Encurtamento muscular: Quadrceps ( ) Sim ( ) No
Isquiotibia ( ) Sim ( ) No
Paravertebrais ( ) Sim ( ) No
4. EXAMES NEUROLGICO
Caminhar na ponta dos ps (S1) ( ) Normal ( ) Anormal direita
( ) Anormal esquerda
Caminhar nos calcanhares (L5) ( ) Normal ( ) Anormal direita
( ) Anormal esquerda
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Reflexos
Patelar (L4) Aquileu (S1) Bicipital (C5) Tricipital (C7) Braquiorradial (C6)
Direito
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Esquerdo
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Direito
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Direito
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Direito
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Direito
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Esquerdo
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Esquerdo
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Esquerdo
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Esquerdo
( ) Normal
( ) Aumentado
( ) Diminudo
( ) Abolido
Sensibilidade Ttil
P direito P esquerdo
Regio medial (L4) Regio dorsal (L5) Regio lateral (S1) Regio medial (L4) Regio dorsal (L5)
Regio lateral (S1)
( ) Normal
( ) Aumentada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Normal
( ) Aumentada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Normal
( ) Aumentada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Normal
( ) Aumentada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Normal
( ) Aumentada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Normal
( ) Aumentada
( ) Diminuda
( ) Abolida
Fora Muscular
Extenso do joelho (L2, L3, L4) Dorsiflexo do p e hlux (L4, L5) Flexo plantar do p e hlux
(S1)
Di reito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
Flexo do cotovelo (C5, C6) Extenso do cotovelo (C6, C7, C8) Preenso (C7, C8,, T1)
Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
( ) Conservada
( ) Diminuda
( ) Abolida
5. MANOBRAS ESPECIAIS
Sinal de Lasgue
Lombar Posterior coxa Posterior perna ngulo
Direito
Esquerdo
Teste de Compresso ( ) Negativo ( ) Positivo
( ) Duvidoso
Teste de Adson ( ) Negativo ( ) Positivo
( ) Duvidoso
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bigos