Hacia Una Lactancia Feliz 1998

WHO/ CHD/ 98.
9
DISTR.: GENERAL
ORIGINAL ENGLISH
Pruebas Cientficas de los
Diez Pasos hacia una
Feliz Lactancia Natural
DIVISIN DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIO
Organizacin Mundial delaSalud
Ginebra
1998
Organizacin Mundial delaSalud 1998
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exclusivaresponsabilidad dedichos autores.
Ilustracin delacubiertaadaptadadeun afiche, con autorizacin
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i n d i c e
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AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
INTRODUCCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Mtodos usados en estarevisin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Principales limitaciones delavalidez interna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Limitaciones menores delos estudios experimentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
LOS DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Paso 1: Normas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.1.Criterios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3. Eficaciadelas normas delactanciamaterna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.4. Resultados denormas dbiles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.5. Normas quedesalientan o interfieren con lalactanciamaterna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.6. Eficaciadelas normas estrictas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.7. Elementos deunanorma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.8. Proceso deelaboracin deunanorma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Paso 2: Capacitacin (formacin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.1. Criterios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.3. Conocimientos, actitudes y prcticas del personal desalud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.4. Eficaciadelaformacin (capacitacin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.5. Duracin delos cursos decapacitacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.6. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Paso 3: Atencin prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1. Criterios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.3. Factores queinfluyen sobrelaintencin deamamantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.4. Datos sobrelos beneficios delaeducacin prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.5. Datos sobrelautilidad delapreparacin delos pezones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.6. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Paso 4: Contacto precoz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.1. Criterios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.3. Efectos del contacto precoz sobrelalactancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.4. Otros resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.5. Analgesiaduranteel parto y el momento dedar aluz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.6. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
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Los 10 pasos hacia una feliz lactancia natural
Paso 5: Orientacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.1. Criterios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.3. Ensear alas madres adar pecho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5.4. Ayudar alas madres queestn separadas desus hijos en el hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.5. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Paso 6: Uso desuplementos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.1. Criterios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.3. Efecto sobrelalactanciamaternadelos alimentos prelcteos y suplementos
en el hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.4. Efecto sobrelalactanciadelos suplementos posteriores al altadelamaternidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.6. Efecto sobrelalactanciadelas muestras comerciales desucedneos delalechematerna. . . . . . . . . . . . 53
6.7. Impacto y rentabilidad delarestriccin delecheartificial en el hospital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.8. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Paso 7: Alojamiento conjunto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.1. Criterios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.3. Efecto del alojamiento conjunto sobrelalactancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
7.5. Validez delos argumentos parano aplicar el alojamiento conjunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.6. Efecto del colecho o camacompartidaen lalactanciamaternay otros resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.7. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Paso 8: Lactanciaademanda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
8.1. Criterios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
8.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
8.3. Frecuenciay duracin del amamantamiento poco despus del parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
8.4. Efectos delalactanciamaternasin restricciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
8.6. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Paso 9: Tetinasy chupetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
9.1. Criterios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
9.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
9.3. Efecto delas tetinas sobrelalactanciamaterna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
9.4. Efecto delos chupetes sobrelalactanciamaterna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
9.5. Otros efectos delas tetinas y chupetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
9.6. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Paso 10: Apoyo alamadre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
10.1. Criterios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
10.2. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
10.3. Efecto del apoyo despus deladadadealtadel hospital sobrelalactancia:
Servicios desalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Grupos de madres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Promotoras delacomunidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
10.6. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Intervencionescombinadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
11.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
11.2. Efecto sobrelaprcticadelalactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
11.3. Efecto delas intervenciones combinadas sobrelarentabilidad y lamorbilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Listadelimitaciones metodolgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Tipos delactancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
-5-
Indice
a g r a d e c i mi e n t o s
-7-
Las autoras deestarevisin fueron laDra. ConstanzaVallenas y laDra.
Felicity Savage. El Dr. JosMartines proporcion su valiosaayudapara
el anlisis.
Expresamos nuestro sincero agradecimiento alas siguientes personas
por revisar el borrador del documento y por ofrecer comentarios tiles y
constructivos: Sra. Helen Armstrong (UNICEF, NuevaYork), Sra.
Beverley Chalmers (Ontario), Dra. Glbin Gokay (Universidad de
Estambul), Dra. RukshanaHaider (Centro Internacional parael Estudio
delas Enfermedades Diarricas, Bangladesh), Sra. Elizabeth Kylberg
(Universidad deUppsala), Sra. SandraLand (Universidad deCentral
Lancashire), Sra. LudmilaLhotsk(UNICEF, NuevaYork), Dra. Nancy
G. Powers (Universidad deKansas), ProfesoraMary Renfrew
(Universidad deLeeds), Dra. Wendelin Slusser (Universidad de
California, Los Angeles), Dr. Cesar G. Victora(Universidad Federal de
Pelotas), Dr. Michael Woolridge(Universidad deLeeds).
Gracias tambin alos miembros del Grupo Tcnico delaOMS
sobreLactanciaMaternaen representacin deotras unidades: Sra. R.
Saadeh, ProgramadeNutricin y Dra. J. Zupan, Divisin deSalud
Reproductiva(Apoyo Tcnico) quehicieron comentarios tiles.
Agradecemos tambin alaDra. ChessaLutter (ProgramadeAlimentos y
Nutricin, OPS/ OMS) sus valiosos comentarios, y alaDra. Nadia
Meyer larevisin delalistadecitas bibliogrficas.
Estaversin en espaol hasido realizadapor laOficina
PanamericanadeSalud (OPS), apropuestadel ProgramaMaterno
Infantil delaProvinciadeBuenos Aires. El traductor fueel Dr. Carlos
Gonzlez (Asociacin CatalanaPro LactanciaMaterna, ACPAM.
Barcelona). El Dr. Jacobo Sabulsky (Universidad Nacional deCrdoba,
Argentina) y laDra. ConstanzaVallenas (OMS, Ginebra) revisaron la
traduccin.
i n t r o d u c c i n
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Los "Diez Pasos haciaunaFeliz LactanciaNatural" son labasedela
IniciativaHospital Amigo del Nio (IHAN) delaOMS y el UNICEF,
los cuales resumen las acciones necesarias paraapoyar alalactancia
maternaen las maternidades. El propsito deestedocumento es revisar
las pruebas delaeficaciadelos Diez Pasos, y servir tanto alapromocin
como alaeducacin. Es deesperar queen el futuro las normas y prcti-
cas sebasen en lainvestigacin, y no en conjeturas y costumbres (Inch y
Garforth, 1989).
Existen artculos quepresentan lajustificacin dealgunos o todos
los Diez Pasos (Prez-Escamillay cols., 1994: Saadeh y Akr, 1996);
sin embargo, unarevisin exhaustivay crticadelos datos disponibles
siguesiendo necesaria.
LaIHAN sedesarroll parallevar atrmino lasegundametaopera-
cional delaDeclaracin deInnocenti:
Garantizar quetodaslasinstitucionesqueproporcionen servi-
ciosdematernidad practiquen plenamentelatotalidad delos
Diez PasoshaciaunaFeliz LactanciaNatural queaparecen en
ladeclaracin conjuntaOMS/ UNICEF titulada"Proteccin,
promocin y apoyo delalactancianatural: lafuncin especial
delosserviciosdematernidad".
Y los aspectos aplicables alas instituciones desalud delatercera
metaoperacional:
Haber tomado medidasparaponer en prcticalosprincipiosy
objetivosdetodoslosartculosdel Cdigo Internacional de
Comercializacin deSucedneosdelaLecheMaternay las
subsiguientesresolucionespertinentesdelaAsambleaMundial
delaSalud en su totalidad.
Ladeclaracin deInnocenti fueadoptadapor laCuadragsimo
QuintaAsambleaMundial delaSalud en mayo de1992, en la
Resolucin WHA 45.34.
LaIHAN abordauno delos principales factores quehan contribuido
al declivedelalactanciamaterna: las prcticas hospitalarias queinterfieren
con lalactancia. Mientras esto no mejore, dichas prcticas sern un obstcu-
lo paracualquier intento depromover lalactanciafueradelas instituciones
desalud. Aunquelaatencin inadecuadaalamaternidad no puedeconside-
rarseel nico responsabledelas bajas tasas delactanciamaternaexclusiva, la
atencin adecuadapuedeser un requisito previo paraincrementarlas.
Muchos otros factores afectan alaformaen quelas
mujeres alimentan asus hijos y aladuracin delalac-
tancia. Varios deestos han sido exhaustivamenterevisa-
dos por Popkin y cols. (1983), Forman (1984),
Simopoulos y Grave(1984), Koktrk y Zetterstrm
(1989), Wilmoth y Elder (1995), eincluyen: 1) lugar
deresidencia(urbano o rural), 2) nivel socioeconmico,
3) educacin delamadre(Forman, 1984), 4) situacin
laboral delamadre, y 5) presiones comerciales, conoci-
miento y accesibilidad delos sucedneos delaleche
materna(Huffman, 1984). Los factores socioculturales
tambin determinan las creencias y actitudes, as como
las prcticas, relacionadas con lalactanciamaterna. La
decisin deunamujer sobrelaalimentacin desu hijo
puedeverseinfluidapor las actitudes reales del padre
del nio (Freed, Fraley y Schanler, 1993), deotros
miembros delafamiliay delos amigos; y por el apoyo
del quedispongaparallevar alaprcticasus decisiones.
Los factores queafectan alas tasas delactancia
maternano slo son numerosos y complejos, sino que
actan deformadistintaen diferentes situaciones. Por
ejemplo, lainfluenciadel padredel nio puededepen-
der del grado decontrol queen determinadasociedad
poseeel varn sobreel cuerpo desu compaera; laedu-
cacin delamadresehaasociado con tasas delactancia
maternams altas en los pases industrializados y ms
bajas en los pases en desarrollo (Forman, 1984).
Los factores tambin pueden variar con el tiempo
en unacomunidad, y tanto lalactanciaexclusivacomo
laparcial pueden tener determinantes distintos (Prez-
Escamillay cols., 1993). Las actitudes culturales hacia
los pechos como smbolos sexuales, y laconfianzadela
mujer en su propiacapacidad delactar, pueden tambin
variar einfluir en laactitud maternahacialalactancia.
No sera, por lo tanto, sorprendenteencontrar quela
aplicacin delos Diez Pasos afectaalalactanciamater-
nadeformadistintaen diferentes comunidades. Los
estudios aqu revisados muestran dehecho algunas dife-
rencias, pero ms en laintensidad queen ladireccin
del efecto. Hay ms estudios realizados en pases indus-
trializados queen pases en desarrollo, pero las pruebas
disponibles indican quelaaplicacin delos Diez Pasos
en los servicios dematernidad puedeaumentar lalac-
tanciamaternaen casi cualquier lugar. Laaplicacin de
cadapaso separadamentetienealgn efecto, pero la
aplicacin conjuntadetodos ellos tendrun efecto
mayor, mientras quelaomisin deuno o varios pasos
puedelimitar el impacto delos ques estn en vigor.
As, aunqueun programadebetener muchos otros
componentes paraalcanzar un aumento continuo y
mantenido en lalactanciamaterna(incluyendo legisla-
cin laboral, educacin delapoblacin general, apoyo
en lacomunidad y aplicacin del Cdigo Internacional
deComercializacin deSucedneos delaLeche
Materna(el Cdigo)), lamejoradelaatencin desalud
es fundamental. Como seresumeen los Diez Pasos, la
elaboracin denormas y lacapacitacin (formacin) del
personal, queresulten en un apoyo adecuado y compe-
tentealas madres antes, durantey despus del parto, as
como un apoyo continuo en lacomunidad despus del
nacimiento, son requisitos necesarios paraobtener las
mejoras perseguidas con otras actividades.
Mtodos usados en esta revisin
Serevis labibliografaparaidentificar estudios publi-
cados relativos acadauno delos Diez Pasos, y el efecto
sobrelalactanciadesu aplicacin en las instituciones de
salud. Excepcionalmenteseincluyeron estudios que
evalan intervenciones fueradelas instituciones de
salud. Aunqueel propsito principal delaIHAN es
aumentar las tasas delactanciamaterna, otros resultados
tambin son importantes, tanto por s mismos como
porquepueden afectar aladecisin dedar alimentos
suplementarios. Por lo tanto, seidentificaron tambin
las publicaciones relativas aresultados como el peso del
lactante, los niveles debilirrubinay los patrones de
sueo.
En lamedidadelo posible, slo sehan incluido
estudios aleatorios controlados ("experimentales"), y
estudios controlados con asignacin sistemticao con
un diseo "antes y despus delaintervencin" ("cua-
siexperimentales"). Los estudios fueron evaluados de
acuerdo aciertos criterios preestablecidos (Blumy
Feachem. 1983: Prez-Escamillay cols., 1994).
En laprimeracolumnadelos cuadros comparativos
deresultados sesealan las limitaciones identificadas en
cadaestudio, deacuerdo alasiguientelista:
-10-
Principales limitaciones de la validez interna:
1. Control inadecuado: no hay datos debase, o las
diferencias entregrupos no setuvieron en cuenta
duranteel anlisis.
2. Variables deconfusin no controladas, como edad
materna, educacin delamadre, nivel socioeconmico.
3. Autoseleccin delos participantes: el resultado de
lalactanciapuedevariar segn lamotivacin dela
madredeaceptar o rechazar unaintervencin.
4. Ms del 10% deprdidas deseguimiento, desigual-
mentedistribuidas entrelos grupos deintervencin
y control.
5. Validez internaindeterminada: prdidas desegui-
miento no especficas, mtodos mal explicados o
comunicacin breveno publicada.
Limitaciones menores de los estudios experi-
mentales o cuasiexperimentales:
6. Comparacin deuno auno: al evaluar intervencio-
nes en grupo, como educacin, las diferencias
encontradas al comparar los resultados deun grupo
(servicio hospitalario, salacuna) con los deotro
grupo pueden no reflejar los efectos reales dela
intervencin. Lafuerzadelapruebaes menor.
7. Largo perodo derecuerdo: existen pocos datos
sobreperodos derecuerdo especficamenterelacio-
nados con lalactanciamaterna. Margen y cols.
(1991) encontraron en un estudio en Mxico que
"el sesgo general derecuerdo [al recordar alos 3
meses el tipo delactanciaalas 2 semanas] ibaen el
sentido dequelas madres recordasen ms lactancia
maternay menos lactanciaartificial delo queen
realidad haban practicado antes". A los propsitos
deestarevisin, sehaconsiderado insatisfactorio
un lapso detiempo superior alos 6 meses.
8. Definicin confusadelos indicadores delactancia:
Lactanciamaterna"exclusiva" seconsider como
"lactanciamaternacompleta" si no estabadefini-
da, o si ladefinicin eradiferentedelos indica-
dores delaOMS (ver pg. 111).
"lactanciamaterna" seconsider como "comple-
tams parcial" si no estabadefinida.
9. Basado en laintencin deamamantar y no en la
prcticareal. Esto disminuyelafuerzadelas con-
clusiones, pero no las invalida.
Lamayoradelos estudios no ofrecen datos sobre
los efectos alargo plazo delas intervenciones. Esto
puedeenmascarar los efectos negativos delas prcticas
inadecuadas, pues es bien sabido que, unavez quese
inicialalactanciaartificial, slo excepcionalmentese
vuelvealalactanciamaterna. Por lo tanto, el resultado
diferenteentredos grupos puedeser aparenteslo des-
pus devarios meses. Por tal motivo, lamedicin de
resultados alargo plazo en un estudio seconsider una
caractersticadeseable.
Unamuestradetamao pequeo puedeser una
limitacin cuando el estudio compara"tratamientos"
(intervenciones) paraaveriguar cul ofrecemejores
resultados. Laprobabilidad dequelos resultados sean
aplicables en otras poblaciones (validez externa) aumen-
tacuando seexperimentacon un gran nmero deindi-
viduos seleccionados con criterios estrictos. Cuando un
estudio investigalarelacin causa-efecto entreunainter-
vencin y un resultado, las condiciones experimentales
(criterios deinclusin y exclusin, variables debasey de
seguimiento) deben ser lo ms rigurosas posible. El
tamao delamuestradeber ser lo suficientementegran-
deparadetectar diferencias estadsticamentesignificati-
vas entreel grupo tratado y el decontrol; las diferencias
deben ser importantes desdeel punto devistabiolgico.
En el campo delaalimentacin infantil es especial-
mentedifcil distribuir los grupos deformaaleatoria.
Por lo tanto, seconsider necesario incluir en estarevi-
sin estudios prospectivos decohortes no aleatorios.
Los criterios paraincluir estudios prospectivos de
cohortes fueron: tamao grandedemuestra, control del
sesgo deseleccin, bajaproporcin deprdidas de
seguimiento, homogeinidad entrelos individuos perdi-
dos y los dems, recoleccin adecuadadelos datos y, en
lo posible, uso del anlisis deregresin multifactorial
paracontrolar los posibles factores deconfusin. Los
estudios retrospectivos o transversales seincluyeron si
aportaban observaciones tiles y no tenan graves defec-
tos metodolgicos. Tambin seconsider favorablela
medicin deefectos alargo plazo sobreladuracin de
lalactanciamaterna.
-11-
Introduccin
Presentacin de la informacin
Lainformacin paracadapaso sepresentaen el siguien-
teorden:
1. Los Criterios Globales paradicho paso, definidos
por laIniciativaHospital Amigo del Nio dela
OMS y el UNICEF (1992).
2. Unaintroduccin describiendo lasituacin de
partida.
3. Resultados en cuanto alalactanciamaternadelos
estudios experimentales o cuasiexperimentales, por
orden histrico. Los estudios con menos limitacio-
nes secomentan con ms detalle. Las limitaciones
delos estudios sepresentan aparte, en los cuadros
comparativos.
4. Aportaciones complementarias deestudios prospec-
tivos (longitudinales) o transversales.
5. Otros resultados deestudios experimentales y no
experimentales.
6. Discusin y conclusiones.
7. Un cuadro comparativo delos estudios experimen-
tales o cuasiexperimentales, cuando los hay, y delos
estudios longitudinales o transversales queofrecen
datos complementarios.
8. Parafacilitar lacomparacin entrelos diversos estu-
dios, seincluyen el ao depublicacin, el pas o
zonadondefueron realizados, las caractersticas de
lapoblacin y las limitaciones metodolgicas delos
estudios. Dichas limitaciones senumeran deacuer-
do alalistapresentadaen laseccin precedente.
Entrelos resultados seincluyeladuracin del indi-
cador considerado: lactanciamaternaexclusiva, lac-
tanciamaternacompletao lactanciamaterna(ver
definiciones en pgina112).
9. En cadapaso sepresentan grficamentelos resulta-
dos deuno delos estudios.
Laseccin final presentainformes deintervencio-
nes combinadas. Seexcluyeron estudios con varias limi-
taciones principales.
-12-
Los 10 Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural
-13-
Todoslosserviciosdematernidady atencin alosrecin nacidosdebern:
1. Disponer deunapolticapor escrito relativaalalactancianatural quesistemticamentese
pongaen conocimiento detodo el personal deatencin desalud.
2. Capacitar atodo el personal desalud deformaqueesten condiciones deponer en prctica
esapoltica.
3. Informar atodas las embarazadas delos beneficios queofrecelalactancianatural y laforma
deponerlaen prctica.
4. Ayudar alas madres ainiciar lalactanciadurantelamediahorasiguienteal parto.
5. Mostrar alas madres cmo sedebedar demamar al nio y cmo mantener lalactanciainclu-
so si han desepararsedesus hijos.
6. No dar alos recin nacidos ms quelechematerna, sin ningn otro alimento o bebida, ano
ser queestmdicamenteindicado.
7. Facilitar el alojamiento conjunto delas madres y los nios durantelas 24 horas del da.
8. Fomentar lalactanciamaternaademanda.
9. No dar alos nios alimentados apecho tetinas o chupetes artificiales.
10.Fomentar el establecimiento degrupos deapoyo alalactancianatural y procurar quelas
madres sepongan en contacto con ellos asu salidadel hospital o clnica.
Paso 1:
n o r ma s
-15-
1.1
Disponer de una poltica
por escrito relativa a la
lactancia natural que sistemtica-
mente se ponga en conocimiento
de todo el personal de atencin de
salud
El hospital debetener unanormaescritadelactanciaquecubralos 10
pasos y protejalalactancia... debeestar disponibledemodo quetodo el
personal queatiendealas madres y alos bebs puedaconsultarla... debe
estar expuestadeformavisibleen todas las zonas del hospital dondese
atiendaamadres, lactantes o nios... y debemostrarseen el lenguajeo
lenguajes ms frecuentementecomprendidos por los pacientes y el perso-
nal (Criterios Globales delaIniciativaHospital Amigo del Nio, 1992).
1.2 Introduccin
Es ms fcil conseguir mejoras coherentes y mantenidas en las prcticas
hospitalarias si existen normas especficas y apropiadas, preferiblemente
como uno delos requisitos del ciclo habitual decontrol decalidad den-
tro delainstitucin. Las normas pueden estar escritas, o existir y ser
implcitas sin estar escritas. Unanormano escritapodraser fuertey efi-
caz, mientras queunanormaescritapodraser ignorada. Sin embargo,
paraconseguir un cambio cuando no hay unanimidad deopiniones, y
paramantenerlo cuando el personal cambia, es necesario quelanorma
seaescrita.
Por lo tanto, estepaso requiere:
1) Normas apropiadas sobretodas las prcticas relativas alalactancia
materna, consensuadas entrelas autoridades involucradas
2) Dichas normas deben ser explcitas en un documento escrito
3) Todo el personal y los pacientes deben conocer las normas.
Adems, las autoridades, tanto dentro del hospital (como gerentes y
jefes deservicio) como fuera(en el Ministerio deSalud, por ejemplo)
deben comprometersecon las normas y ponerlas en vigor. Lafaltade
compromiso y cooperacin del personal directivo puedeser un importan-
teobstculo paralaaplicacin coherentedelos Diez Pasos. Deforma
ideal, las normas deben surgir tambin del compromiso delos padres,
profesionales desalud, medios decomunicacin y otros grupos dela
comunidad. Lafaltadecompromiso pareceser mayor en algunos hospi-
tales privados, en quelas actuaciones seguan ms por lacomodidad de
los clientes y consideraciones econmicas quepor los beneficios parala
salud alargo plazo.
1.3 Eficacia de las normas de lactancia materna
Es difcil usar un diseo experimental paramostrar quelas normas pro-
ducen un cambio (Janovsky y Cassels, 1996). Los estudios descriptivos y
cualitativos sobreexperiencias en determinados servicios desalud son una
formams til demostrar las relaciones entrenormas
fuertes o dbiles y actuaciones correctas o incorrectas, y
pueden ser lamejor fuentedeinformacin paraguiar el
desarrollo denormas.
Ms comn quelaausenciadenormas resultala
mezcla, en el mismo servicio, denormas adecuadas e
inadecuadas, y ladebilidad eincoherenciadesu aplica-
cin. Puedeexistir confusin sobresu interpretacin, y
puedehaber incompatibilidades entredistintas prcticas
queseinterfieren mutuamente.
Westphal y cols. (1995) evaluaron laeficaciade
capacitar aun equipo detrabajo paraobtener cambios
en las prcticas delactanciaen el Brasil. Las prcticas
mejoraron en aquellos hospitales en quesecapacit a
un grupo detrabajo. Seobserv, sin embargo, unafalta
decoordinacin entreautoridades, personal directivo y
profesionales desalud en cadacentro.
Paramejorar laeficaciadeunanormasobrelactan-
ciamaterna, deben incluirseprcticas adecuadas, todo el
personal debecumplirlas, y sedeben medir o auditar los
resultados apropiados paraobtener laretroalimentacin
quepermitamejorar lanorma.
1.4 Resultados de normas dbiles
Reiff y Essock-Vitale(1985) publicaron un estudio en
un hospital universitario en los Estados Unidos
(EE.UU.), en el quelamayoradelas normas oficiales,
materiales educativos y programas deasesoramiento
(consejera) y apoyo promovan lalactanciamaterna. Sin
embargo, no habaningunanormaparalimitar el uso de
lecheartificial, y en el servicio dematernidad seusaba
cadadaunanicamarcadelechelistaparasu uso. En
lasaladepartos, el 66 % delas madres haban mostra-
do su preferenciapor lalactanciamaternaexclusiva;
pero al entrevistarlas alas 2 semanas slo el 23 % esta-
ban dando pecho sin suplementos delecheartificial. El
93 % delas madres quedaban suplementos alas 2
semanas conocan lamarcadel hospital, y el 88 % la
usaban. Deestemodo, lafaltadenormas en uno delos
pasos puedeinterferir con laaplicacin delos otros.
Winikoff y cols. (1986) observaron obstculos ins-
titucionales alalactanciamaternaen un hospital delos
EE.UU. Las madres lactantes y sus hijos solan ser sepa-
rados durantelargos periodos detiempo, y los lactantes
reciban lecheartificial apesar delas normas escritas en
contra. Existaconfusin sobrequfrmacos adminis-
trados alamadrepodan estar contraindicados durante
lalactancia, y sobrelaidentificacin delas madres lac-
tantes. Un programaqueinclualaformacin (capacita-
cin) del personal, el desarrollo demateriales educativos
y el establecimiento deun servicio deasesoramiento en
lactanciamaternatuvo un efecto limitado, posiblemente
porqueno sehizo ningn esfuerzo especfico paracam-
biar las normas. Los autores concluyeron queparacon-
seguir el cambio eran esenciales dos elementos: la
educacin delos profesionales y ladisposicin del per-
sonal directivo areevaluar las normas y las prcticas a
las questas serefieren.
Garforth y Garca(1989) cotejaron las normas y
prcticas relativas alalactanciaen los distritos desalud
deInglaterra. Secontact atodas las parteras (matro-
nas) jefe, con unatasaderespuestas del 93 %. Sereali-
z un estudio aprofundidad en 8 distritos sanitarios. El
contacto precoz entremadreehijo y el alojamiento
conjunto eran lanormaen lamayor partedelos cen-
tros; pero las observaciones mostraron queno siempre
sellevaban alaprctica. Un obstculo parael contacto
precoz eralaseparacin demadreehijo paraotros pro-
cedimientos derutina. El 97 % delos centros dijeron
tener como normalalactanciaademanda, pero en algu-
nos serestringan las mamadas nocturnas. Slo en el 30
% delos centros lalactanciamaternaeraexclusiva; en
los otros sedabasuero glucosado o lecheartificial. Los
autores concluyeron quesenecesitaban amplias discu-
siones sobrelas normas, seguidas por lacapacitacin del
personal con unaclaraexplicacin delos motivos para
cambiar las prcticas inadecuadas.
Cunninghamy Segree(1990) compararon los
conocimientos y prcticas sobrelalactanciamaternade
las madres en un hospital rural y otro urbano de
Jamaica. Los autores encontraron queel hospital rural,
con normas no escritas favorables alalactanciapero
escasos medios paralaeducacin, tenams impacto
queel hospital urbano, quetenanormas adversas ala
lactanciamaterna(inicio tardo y biberones frecuentes)
pero mejores medios educativos. Su conclusin fueque
...los recursos limitados pueden emplearsecon ms efi-
caciaen cambiar las normas queen buscar nuevas tec-
nologas, programas o personal.
-16-
Stokamer (1990) observ quelafaltadeapoyo y
supervisin desdeladireccin caus el fracaso deun
programadepromocin delalactanciaen un hospital
urbano en los EE.UU. Hubo sesiones deformacin
abiertas atodo el personal, pero laasistenciafueescasa
(no eraobligatoria). Los supervisores no controlaban el
cumplimiento delas normas delactancia.
Wright y cols. (1996) describen laexperienciade
intentar cambiar las normas y las prcticas en un hospi-
tal delos EE.UU. entre1990 y 1993. En esteltimo
ao, ms recin nacidos fueron amamantados en lapri-
merahora, sedieron menos suplementos lcteos, y ms
madres recibieron asesoramiento queen 1990; pero los
cambios fueron slo parciales. El departamento deobs-
tetriciano particip, y sesiguieron repartiendo lotes de
regalo quecontenan lecheartificial. Los autores sealan
quelaprincipal limitacin delaintervencin fueque
no eraunaprioridad parael personal directivo, aunque
esteapoyabaen trminos generales los esfuerzos del
grupo detrabajo. Por estemotivo, nuncaseexigi alas
enfermeras queasistieran alas sesiones decapacitacin
en el hospital, ni seles pidieron responsabilidades por la
administracin delecheartificial alos lactantes cuyas
madres deseaban dar lactanciamaternaexclusiva.
En un estudio decinco hospitales (dos pblicos y
tres privados) en Turqua, Gkay y cols. (1997) observa-
ron queninguno cumplatodos los Diez Pasos. Lacos-
tumbredecambiar las normas deacuerdo con los deseos
delos pacientes en los hospitales privados seidentific
como un obstculo parael apoyo alalactanciamaterna.
1.5 Normas que desalientan o interfieren con la
lactancia materna
Las normas y prcticas inadecuadas en relacin con los
sucedneos delalechematerna, los biberones y las teti-
nas, pueden desvirtuar los esfuerzos parapromover la
lactanciamaterna. Paraser amigos del nio, los hospita-
les han decumplir con las secciones aplicables del
Cdigo y con las resoluciones pertinentes posteriores de
laAsambleaMundial delaSalud. Si no existeunalegis-
lacin nacional, serequiereunanormapropiadel cen-
tro. Detodos modos, incluso cuando existeunanorma
sobrelalactancia, puedequeno abarquelos sucedneos
delalechematerna. En un estudio transversal en el
Canad, medianteun cuestionario enviado por correo a
todos los hospitales con servicio dematernidad, el 58
% afirm tener normas escritas sobrelalactancia
(Levitt y cols., 1996). Slo el 1,3 % restringalaentre-
gademuestras gratuitas delechealas madres.
Entrelas prcticas quepueden interferir con lalac-
tanciamaternay queno sepermiten en un hospital
amigo del nio estn:
Distribucin o exhibicin deafiches, calendarios
o cualquier material escrito quepromuevalalac-
tanciaartificial o quemencionemarcas desuce-
dneos delalechematerna;
Distribucin demuestras gratuitas desucedneos
delalechematernaalas madres quelactan;
Aceptacin desuministros gratuitos o abajo pre-
cio desucedneos delalechematernay otros
productos regulados por el Cdigo.
Los sucedneos delalechematernaquesepuedan
necesitar deben adquirirseatravs delos canales comer-
ciales habituales, y aun precio no inferior al 80 % de
su precio deventaal pblico.
Las normas hospitalarias relativas alos sucedneos de
lalechematernapueden asociarsecon un rpido cambio en
las intenciones y confianzadelas madres respecto alalac-
tancia, incluso antes deser dadas dealta. Margen y cols.
(1991) estudiaron las normas y prcticas delos hospitales,
incluyendo laadquisicin y el uso delalecheartificial, en
tres regiones deMxico. Tambin estudiaron lalactancia
previstay real delas madres, medianteun diseo longitudi-
nal cualitativo y cuantitativo. Delos 59 hospitales estudia-
dos, el 80 % reciban gratis todalalecheartificial. Slo el
3 % dijo comprar lalecheal precio deventaal pblico.
Los recin nacidos tomaban suero glucosado o ten lapri-
meratoma, y lamayorarecibabiberones delechede
formarutinaria. El 66 % delos hospitales entregaban
muestras gratuitas delechealas madres. A su ingreso, el 95
% delas madres decan quepensaban dar pecho en casa, el
54 % deformaexclusiva; pero en el hospital slo el 40 %
dabael pecho asus hijos. Al momento deser dadas dealta
del hospital, el 36 % habamodificado sus intenciones
expresadas al ingreso, lamayoraparaintroducir o aumen-
tar lacantidad delecheartificial, y slo el 43 % pensaba
dar lactanciamaternaexclusiva. Casi dos tercios (64 %) de
las madres quepensaban combinar lalactanciamaternay la
artificial crean queno tendran suficienteleche.
-17-
PASO 1: Normas
Serealiz un estudio transversal delapromocin
delos sucedneos delalechematernaen Polonia,
Bangladesh, Tailandiay Sudfrica(TheInteragency
Group on Breastfeeding Monitoring, 1997; Taylor,
1998). Las madres querecordaban haber recibido infor-
macin negativaasociadacon laindustria(es decir,
informacin queen opinindelamadrepromovalalac-
tanciaartificial o desaconsejabalalactanciamaterna)
tenan unaprobabilidad significativamentemayor dedar
bibern asus hijos quelas madres queno reciban dicha
informacin. Laedad mediadelos lactantes en el
momento delaentrevistaerade2,5 a2,8 meses. Los
mtodos usados hacen quelos resultados slo sean
representativos delos lugares dondesehizo el estudio.
1.6 Eficacia de las normas estrictas
Varias publicaciones muestran las ventajas deunanorma
estrictaparaaumentar laeficaciadelas intervenciones.
Relucio-Clavano (1981) en las Filipinas, Pichaipat y
cols. (1992) en Tailandia, y Valds y cols. (1993) en
Chilemostraron cmo lamejoradelas prcticas hospi-
talarias puedeaumentar lalactanciamaterna. Tambin
describen cmo, paracambiar las prcticas, fuenecesa-
rio cambiar las normas y hacer queel personal mdico y
deenfermeraconocieray comprendieradichas normas.
Popkin y cols. (1991) evaluaron un programa
nacional depromocin delalactanciamaternarealizado
en Honduras entre1982 y 1988. Los hospitales adop-
taron normas delactanciaprecoz y alojamiento conjun-
to, y suprimieron los regalos delechey biberones alas
madres. El inicio y laduracin delalactanciamaterna
aumentaron significativamente, y los autores concluye-
ron quelos cambios en las normas hospitalarias y la
capacitacin fueron los principales elementos del pro-
grama.
Bradley y Meme(1992) hicieron pblico un pro-
gramadepromocin delalactanciaquecomenz en
Keniaen 1983. Las actitudes y prcticas mejoraron en
los hospitales del gobierno, y en 1989 laduracin dela
lactanciamaternahabaaumentado tanto en las zonas
rurales como urbanas. Los aspectos principales del pro-
gramafueron lapromulgacin deun Cdigo de
Comercializacin deSucedneos delaLecheMaterna;
instrucciones del Ministerio deSalud atodos los hospi-
tales paraponer fin aladistribucin delecheartificial y
paraestablecer lalactanciaprecoz, el alojamiento con-
junto y lalactanciamaternaexclusiva; y laformacin del
personal. Las instrucciones y reglamentos seconsidera-
ron un componenteclaveparaconseguir unaamplia
adhesin al programa.
McDivitt y cols. (1993), en Jordania, evaluaron una
campaaen los medios decomunicacin parapromover
el inicio precoz delalactanciamaternay latomadel
calostro. Lacampaaslo tuvo xito en aumentar el ini-
cio precoz entrelas madres quedaban aluz en su casao
en hospitales cuyas normas favorecan dichaprctica.
No hubo mejoras entrelas madres quedaban aluz en
hospitales sin tales normas.
Heiberg y Helsing (1995) describen tres encuestas
sobrelas prcticas relativas alalactanciaen los servicios
dematernidad deNoruegaentre1973 y 1991. Sehab-
an producido cambios considerables, aumentando el
contacto precoz, el alojamiento conjunto duranteel da
y lalactanciaademanda. Slo 16 delos 64 hospitales
tenan unanormaescritasobrelalactancia, y no se
hicieron comparaciones entrelos quelatenan y los que
no. Sin embargo, los autores observan quelaelabora-
cin de... unanormaes, segn los hospitales quehan
pasado por el proceso, muy til y educativa.
1.7 Elementos de una norma
Es esencial unanormaespecficaparalalactancia, pues
los cambios en los protocolos obsttricos generales que
no son especficos paralalactanciapueden no mejorar
las cifras delactanciamaterna. Un estudio controlado
aleatorio (Waldenstrmy Nilsson, 1994) no encontr
diferencias en laduracin delalactanciamaterna(exclu-
sivao parcial) entremadres altamentemotivadas atendi-
das en un centro denacimiento (continuidad dela
atencin, sensibilidad alas necesidades deambos padres
y apoyo alaparticipacin deambos padres en el proce-
so, pero sin atencin especficaalalactanciamaterna) y
las quereciban laatencin obsttricahabitual.
Las normas sobrelactanciadeben especificar tanto
lanecesidad deaplicar prcticas adecuadas (como el alo-
jamiento conjunto), como lanecesidad derestringir las
prcticas inadecuadas (como el dar alos bebs lechearti-
ficial sin indicacin mdica, o usar tetinas y chupetes).
-18-
Son muchos los caminos paraobtener lacoopera-
cin del personal directivo, pero en general serequiere
un proceso deorganizacin, como el establecimiento de
un grupo detrabajo, deser posiblemultidisciplinario, y
larealizacin dereuniones hastaalcanzar el consenso.
Es recomendableincluir personal delos servicios de
salud materno-infantil, as como representantes delos
grupos deapoyo alalactancia, si existen. Tal colabora-
cin puedeaumentar ladifusin delas normas delac-
tanciafueradelainstitucin, y tambin puedeser una
fuentetil deinformacin y retroalimentacin desdela
comunidad.
Lanormadel hospital seescribirsiguiendo el for-
mato localmenteaceptado, pero los elementos esenciales
aincluir son:
secciones generales sobremetas y objetivos,
cualquier guanacional o internacional (como el
Modelo deNormaHospitalariadeWellstart
[Powers, Naylor y Wester, 1994]) queproporcio-
nelas bases delanorma,
datos nacionales y locales, como las tasas delac-
tancia,
los Diez Pasos haciaunaFeliz LactanciaNatural
y los artculos aplicables del Cdigo y delas
resoluciones posteriores delaAsambleaMundial
delaSalud, como recomendaciones mnimas,
actuaciones detalladas paracadapaso y parael
Cdigo en relacin con lasituacin local,
informacin tcnicay bibliografa.
1.8 Proceso de elaboracin de una norma
Las normas pueden elaborarseanivel nacional o en
cadahospital. El proceso es muy variable, pero debe
incluir aexpertos en lalactanciay evitar vnculos
comerciales con productos y empresas regulados por el
Cdigo. Puedeadaptarseen cadahospital.
El proceso deelaboracin deunanormaes educati-
vo en s mismo, y puedeayudar aconvencer al personal
queanteriormentesemostrabaambivalente. Unanorma
es necesariapara:
asegurarsedequeladireccin y otras personas
con autoridad estn deacuerdo en cumplir y
hacer cumplir aquellas prcticas quefavorecen la
lactanciamaterna
hacer queel personal mdico y deenfermera
sientael temacomo propio
elaborar recomendaciones aplicables aun entorno
especfico.
El proceso incluye:
obtener datos locales sobrelas prcticas relacio-
nadas con lalactanciay sus efectos, por ejemplo
atravs deauditoras
mantener reuniones y discusiones con todo el
personal involucrado
dar conferencias sobrelos estudios clnicos y de
investigacin aplicables
realizar cursos cortos, como Promocindelalactan-
ciamaternaenlasinstitucionesdesalud. Cursointensivo
paraplanificadoresygestoresdelasalud(OMS, 1996)
organizar seminarios con conferenciantes invita-
dos
distribuir informacin escritasobrelalactancia
maternaentreel personal
analizar las normas deotros hospitales
organizar visitas deestudio ahospitales con nor-
mas y prcticas ejemplares, eintercambiar perso-
nal.
Lacoordinacin delaelaboracin deunanorma
puedeser responsabilidad deun miembro designado del
personal o deun pequeo comit, designado por la
direccin del hospital, aunquees necesario queseinclu-
yaunarepresentacin dealto nivel detodos los sectores
implicados. Unapersonao un pequeo comitdel per-
sonal puederedactar un borrador, quelos dems revisan
hastaquesepuedallegar aun acuerdo.
Ladireccin y las jefaturas deben controlar laapli-
cacin delanormamedianteinspeccin, supervisin y,
si es necesario, laformacin del personal responsableo
acciones disciplinarias. Eregie(1997) encontr en un
hospital africano, designado Amigo del Nio tres aos
antes, queel personal seguadando aguaalos recin
nacidos y recomendabael uso desuplementos.
-19-
PASO 1: Normas
-20-
CUADRO 1.1. RESULTADOS DE UN ESTUDIO TRANSVERSAL
Normas
Pas
Caractersticas Tamao
Exposicin
Resultados
Conclusin
de la poblacin
a
muestral
Expuestos No expuestos
Bangladesh Edad media: 2.5 meses n = 385 Informacin nega- 66/76 (86,8 %) 104/309 (33,7 %) En los 4 pases, las
tiva de las haban dado al- haban dado madres que reci-
compaas recibida gn bibern a su algn bibern a bieron la informa-
por las madres hijo *** su hijo *** cin negativa
asociada con las
compaas tuvieron
ms probabilidades
de usar biberones
Polonia Edad media: 2.8 meses n = 430 Igual que el anterior 104/153 (68%) 71/277 (25,6 %)
haban dado haban dado
algn bibern *** algn bibern ***
Sudfrica Edad media: 2.6 meses n = 397 Igual que el anterior 93/111 (83,8%) 142/286 (49,7 %)
algn bibern *** algn bibern ***
Tailandia Edad media: 2.8 meses n = 370 Igual que el anterior 47/51 (92,1%) 253/319 (79,3 %)
algn bibern * algn bibern *
*p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001.
a
: Madres de lactantes 6 meses que acudan a centros de salud elegidos al azar
Fuente: Taylor A (1998) Monitoring the International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes: an epidemiological study in four countries. British
medical journal, 316: 1117-1122.
Cracking the Code. Monitoring the International Code of Breast-milk Substitutes. Country profiles. London, The Interagency Group on Breastfeeding
Monitoring, 1997.
-21-
PASO 1: Normas
Proporcin de madres que dieron bibern alguna vez, segn hubieran recibido o no
informacin favorable a la lactancia artificial o desfavorable a la lactancia materna
100
80
60
40
20
0
Bangladesh Polonia Sudfrica* Tailandia**
Recibi informacin favorable a la lactancia artificial
No recibi informacin favorable a la lactancia artificial
Adaptado de: Cracking the Code. Monitoring the international Code of Breast-millk Substitutes. Country profiles. London, The Interagency
Group on Breastfeeding Monitoring, 1997.
<<Recibi informacin>> frente a <<no recibi informacin>>:
* p < 0,001
** p < 0,05
-22-
Paso 2:
c a pa c i t a c i n
Todo el personal desalud quetengaalgn contacto con madres, lactantes
o nios deberecibir capacitacin (formacin) sobrelaaplicacin delas
normas delactancia. Lacapacitacin sobrelactanciamaternadebeofre-
cersealos distintos tipos depersonal, incluyendo los nuevos empleados;
debedurar al menos 18 horas, con un mnimo de3 horas deprcticacl-
nicasupervisada, y abarcar al menos 8 pasos. (Criterios Globales dela
IniciativaHospital Amigo del Nio, 1992).
2.2 Introduccin
Es evidentequelacapacitacin (formacin) es necesariaparaaplicar una
normadelactancia. No sepuedeesperar quelos profesionales desalud
queno han recibido formacin en atencin alalactanciapuedan ofrecer
alas madres orientacin eficaz y asesoramiento competente; y sin embar-
go el temaestamenudo ausenteen laformacin bsicadelos mdicos,
enfermeras y matronas (parteras).
Lanecesidad deincluir los aspectos prcticos delalactanciamaterna
en lacapacitacin bsicacomienzaaaceptarsecomo un paso fundamen-
tal; pero puedeser necesario poner al dalas prcticas del personal en
activo antes dequelacapacitacin bsicallegueaser efectiva.
Es preciso aumentar los conocimientos, pero tambin las habilidades,
o no serposiblellevar los conocimientos alaprctica. Tambin es nece-
sario cambiar las actitudes queconstituyen un obstculo paralapromo-
cin delalactancia. Entredichas actitudes estn lapresuncin dequelos
profesionales desalud lo saben todo; lacreenciadequeno hay diferen-
cias importantes entrelalactanciamaternay laartificial; laresistenciaa
dedicar tiempo del personal al apoyo alalactancia, y lanegacin del
impacto delainformacin incoherenteo errnea. Los agentes desalud
pueden socavar laconfianzadelamadre, por ejemplo al criticar o dudar
deformaimplcitadelacantidad delechequetienelamadre.
Paraquelaformacin (capacitacin) continuatengaxito debeser
obligatoria, lo querequiereunanormaestrictarespaldadapor las jefatu-
ras. Si laformacin es voluntaria, y el personal directivo no secompro-
mete, es probablequelaasistenciaseaescasa, y queslo participen
aquellos cuyaactitud yaerafavorable(Winikoff y cols, 1987; Stokamer,
1990; Iker y Mogan, 1992).
2.3 Conocimientos, actitudes y prcticas del personal de salud
El desconocimiento delos profesionales desalud sobrelalactancia
materna, y sus prcticas y actitudes adversas, hasido reconocido durante
2.1
Capacitar a todo el per-
sonal de salud de forma
que est en condiciones de poner
en prctica esa poltica
ms deunadcada(Lawrence, 1982; Popkin y cols.,
1985; Lazzaro, Anderson y Auld, 1995). Lawrence
(1982) analiz unaencuestaenviadaapediatras, obste-
tras, mdicos defamiliay enfermeras en los EE.UU. La
tasaderespuestafuedel 50 al 75 %. Laterceraparte
delos quecontestaron decan no hablar sobrelalactan-
ciacon las madres. Ms del 80 % delos pediatras y
mdicos defamiliarecomendaban dar lquidos suple-
mentarios alos bebs amamantados. Todos los grupos
deprofesionales consideraban lavueltaal trabajo o alos
estudios como un motivo principal paraabandonar la
lactanciamaterna. Lazzaro (1995) haencontrado
recientementeresultados similares.
Popkin y cols. (1985) realizaron un estudio sobre
conocimientos, actitudes y prcticas entrematronas
(parteras), enfermeras, mdicos y profesionales desalud
comunitariaen unazonadebajos ingresos delas
Filipinas. Las actitudes hacialalactanciamaternaeran
generalmentepositivas, pero los conocimientos eran
escasos, en especial en cuanto alas posibles contraindi-
caciones. Laasistenciaaconferencias subvencionadas
por laindustriadealimentos infantiles en quesehabla-
badealimentacin infantil tenaefectos negativos tanto
sobrelos conocimientos como sobrelas actitudes.
2.4 Eficacia de la formacin (capacitacin)
Aunqueseaceptaampliamentequelacapacitacin es
necesaria, slo recientementesehaevaluado su eficacia.
Las publicaciones pueden ser difciles deinterpretar,
pues amenudo no sedescriben el contenido y ladura-
cin delacapacitacin.
Sehan identificado dos estudios cuasiexperimenta-
les. Altobelli y cols. (documento no publicado, 1991)
estudiaron los efectos deun curso delactanciamaterna
de20 horas y ladistribucin demateriales educativos
homologados al personal deatencin perinatal en el
Per. Seincluyeron tres hospitales: dos deintervencin
y uno decontrol. Asistieron al curso completo 92 y 96
personas, respectivamente, delos dos hospitales de
intervencin, incluyendo pediatras, obstetras, parteras
(matronas), enfermeras y auxiliares. Otras 67 y 30 per-
sonas, respectivamente, asistieron apartedel curso. Las
auxiliares deenfermeraasistieron adems aunasesin
de6 horas sobreprcticaclnicay educacin alas
madres. Los materiales educativos secentraban en 10
mensajes sobrelaintroduccin precoz deagua, y consis-
tan en un manual parael personal desalud, un rotafo-
lio paralaeducacin delas madres y un afichecon
calendario paraquelas madres sellevasen asu casa.
Un estudio deconocimientos, actitudes y prcticas
detodos los grupos profesionales, 9 meses despus de
laformacin, mostr unamejoranotableen cuanto al
primer contacto madre-hijo, lacolocacin en el pecho y
ladisminucin del uso dealimentos prelcteos y suple-
mentos en los hospitales en los quehabatenido lugar
laformacin. No hubo mejoras en el hospital decon-
trol. Laprevalenciadelactanciamaternaexclusiva(usan-
do unadefinicin estricta, ver Cuadro 2.1) alas 4
semanas erasignificativamentems altaentrelas madres
quedaban aluz en los hospitales en quesehabafor-
mado al personal.
Westphal y cols. (1995) estudiaron los efectos deun
curso de3 semanas (133 horas) en Brasil. Ocho hospita-
les dematernidad con caractersticas similares fueron
asignados al azar aun grupo deintervencin o auno de
control. Tres profesionales decadahospital asistieron al
curso, queabarcabatodos los Diez Pasos y dedicabala
tercerapartedel tiempo aactividades prcticas. Los
conocimientos (medidos con cuestionarios antes y des-
pus del curso) y las actitudes (determinadas mediante
dinmicadegrupos) hacialalactanciamaternadela
mayoradelos asistentes mejoraron deformaimportante.
El cumplimiento delos Diez Pasos seevalu en
cadahospital antes del curso y 6 meses despus,
medianteunaseriedeobservaciones estructuradas,
entrevistas y discusiones en grupos focales. Las puntua-
ciones en el grupo experimental fueron ms altas des-
pus delaformacin, y ms altas queen los controles.
Seconcluy queel curso eraeficaz paraaumentar los
conocimientos, pero quedebaprofundizar ms en las
estrategias paralaaplicacin del programa, como el
anlisis crtico delos cambios institucionales necesarios
(ver Paso 1).
Sehan identificado dos estudios sobreconocimien-
tos, actitudes y prcticas delos profesionales sanitarios
antes y despus delacapacitacin. Popkin y cols.
(1991) evaluaron un programanacional depromocin
delalactanciaen Honduras. Tuvo lugar entre1982 y
1988, y abarc cambios en las normas hospitalarias y la
-23-
PASO 2: Capacitacin (formacin)
formacin demdicos y enfermeras. Unaencuestaen
1985 mostr unamejoraen los conocimientos y actitu-
des respecto a1982. En 1985 habams profesionales
querecomendaban lalactanciamaternaal nacer (87
frentea27 %, p < 0,001) y lalactanciaademanda(84
frentea38 %, p < 0,001); quecrean quelaseparacin
al nacer es malaparael vnculo afectivo (78 frentea68
%, p < 0,001) y queun bebcon diarreadebeseguir
tomando pecho (93 frentea83 %, p < 0,001). Menos
profesionales mantenan lacreenciaerrneadequela
desnutricin materna(11 frentea31 %), el absceso
mamario (57 frentea77 %), latuberculosis (23 frente
a31 %) o lamastitis (27 frentea57 %) son contrain-
dicaciones paralalactanciamaterna. Las encuestas
nacionales y locales de1981 y 1987 mostraron un
aumento significativo en el inicio y duracin delalac-
tanciamaterna.
Bradley y Meme(1992) describieron un programa
nacional depromocin delalactanciaen Kenia, que
incluy lacapacitacin de800 profesionales desalud de
todo el pas, el cesedelos suministros gratuitos deleche
artificial alos hospitales, y disposiciones recomendando
el contacto precoz, el alojamiento conjunto y no dar
biberones suplementarios. Los estudios deconocimien-
tos, actitudes y prcticas delos profesionales desalud
en 1982, antes del programa, y en 1989, 6 aos des-
pus desu inicio, mostraron mejoras importantes. En
1989, el 89 % delos profesionales, frenteal 49 % en
1982, recomendabael alojamiento conjunto continuo;
el 58 % (frenteal 3 %) recomendabalalactancia
maternaexclusivaen los primeros das; el 70 % (frente
al 36 %) sabaquelos nios amamantados comen con
ms frecuenciaquelos quetoman el bibern; el 48 %
(frenteal 93 %) dabaalimentos prelcteos; y slo el 5
% (frenteal 80 %) usababiberones. El nmero dehos-
pitales quedecan practicar el alojamiento conjunto y el
contacto precoz mostr un aumento correlativo, mien-
tras quedisminuy el nmero delos queusaban ali-
mentos prelcteos (tanto suero glucosado como leche
artificial).
Becker (1992) public unaencuestaapequea
escalasobrelos conocimientos delos profesionales sani-
tarios en tres servicios rurales dematernidad en Irlanda.
El hospital en el quelas tasas delactanciaaumentaron
ms en 3 aos tenalas puntuaciones ms altas, el
mayor nmero deprofesionales con puntuacin mxi-
ma, y el nico profesional con un ttulo depostgrado
en lactanciamaterna. El personal delos otros hospitales
(en los quelas tasas delactanciabajaron o aumentaron
ligeramente) createner suficientes conocimientos sobre
lalactanciamaternaparaayudar alas madres. Su princi-
pal fuentedeinformacin eran los fabricantes deleche
artificial, mediantelas visitas regulares desus represen-
tantes, seminarios sobrealimentacin infantil subvencio-
nados por las compaas, einformacin impresaquelas
compaas proporcionaban alas madres. Laautoracon-
cluy que, en los hospitales estudiados, los profesionales
desalud necesitaban ms capacitacin sobrelactancia
materna, y sugiri quelapercepcin deunapersona
sobresus conocimientos puedeno ser un buen indicio
desus conocimientos reales.
Iker y Mogan (1992) compararon el uso debibero-
nes, lecheartificial y suero glucosado en un hospital con
alojamiento conjunto antes y despus deun programa
decapacitacin atiempo parcial de4 semanas dedura-
cin. Seusaron varios mtodos docentes, pero no hubo
sesiones prcticas. Laasistenciadel personal no fue
obligatoriani homognea. No seencontraron cambios
significativos. Los autores concluyeron queel propor-
cionar informacin por s solo erainsuficientepara
lograr cambios en laconducta. Sloper, McKean y Baum
(1975) obtuvieron resultados similares tras un semina-
rio sin componenteprctico.
Valds y cols. (1995) estudiaron los efectos deun
curso de3 das sobreaspectos clnicos del apoyo ala
lactanciaen 100 profesionales sanitarios deChile. Los
temas incluan lafisiologadelalactanciay lainfertili-
dad lactacional, habilidades clnicas y aspectos normati-
vos. Seusaron tcnicas didcticas, participativas y
audiovisuales. Los autores concluyeron quelos conoci-
mientos y las prcticas mejoraron, pero las limitaciones
metodolgicas hacen difcil llegar aconclusiones claras.
2.5 Duracin de los cursos de capacitacin
Los criterios delaIHAN recomiendan queladuracin
delaformacin seadeal menos 18 horas, incluyendo al
menos 3 horas deprcticaclnica. No han habido estu-
dios formales sobreladuracin delacapacitacin, pero
sehaacumulado bastanteexperienciaantes y despus de
-24-
laIHAN. En general, laexperienciarespaldael mnimo
de18 horas, aunquecon frecuenciaseencuentranecesa-
rio un tiempo mayor. Armstrong (1990) describi las
fases en el proceso decambio basndoseen su experien-
ciaorganizando cursos en frica. Encontr quelaresis-
tenciaalaadopcin delas rutinas adecuadas, debidaa
lanatural oposicin al cambio y alaexperienciaperso-
nal con lalactancia, sueledesarrollarseen el segundo o
tercer dadeformacin. Laabsorcin denuevas ideas y
laplanificacin activadelos cambios tienelugar ms
fcilmentecuando sehasuperado estaetapa.
Segn comunicaciones orales, laIHAN intent
reducir lacapacitacin ados das en un pas del frica
Occidental; pero fueimposiblellevarlo alaprctica
porqueno sepodacondensar lainformacin necesaria
en tan poco tiempo. En pases del centro y sur de
frica, sehaconsiderado imprescindibleun curso de5
das cuando no habaformacin previa. Informes de
algunos pases en otras regiones sugieren queincluso
despus deun curso de3 das senecesit ms capacita-
cin paraalcanzar prcticas clnicas compatibles con los
criterios delaIHAN.
Un estudio controlado en Brasil (Reay Venancio,
1998) ofrecepruebas dequeel curso de40 horas dela
OMS y el UNICEF Consejeraenlactanciamaterna: cursode
capacitacin(OMS, 1993) es eficaz paramejorar las habi-
lidades delos agentes desalud. Sesentaprofesionales
sanitarios (uno por hospital) fueron asignados al azar a
un grupo deintervencin (n = 20) queasisti al curso,
o aun grupo decontrol (n = 40). Seusaron mtodos
cualitativos y cuantitativos paraevaluar el impacto sobre
los conocimientos, habilidades y actitudes delos parti-
cipantes inmediatamentedespus del curso y tres meses
ms tarde.
Los indicadores quemedan los conocimientos y
las habilidades clnicas y deasesoramiento (consejera)
mostraban un aumento significativo en el grupo de
intervencin inmediatamentedespus del curso, quedis-
minuaslo ligeramentealos tres meses. El mayor cam-
bio seobserv en las habilidades deasesoramiento:
escuchar y aprender, comunicacin no verbal y
dar confianzay apoyo.
2.6 Conclusiones
Los estudios transversales, tanto en pases industrializa-
dos como en desarrollo, han dejado claro desdehace
tiempo quelos conocimientos, actitudes y prcticas de
los profesionales sanitarios frecuentementeno favorecen
lalactanciamaterna. Es evidentelanecesidad demejo-
rar lacapacitacin; pero es preciso aprender mucho ms
sobrecmo ofrecer unacapacitacin eficaz y dealta
calidad, incluyendo los contenidos y metodologa, y las
horas dedocenciay deprcticaclnicasupervisadanece-
sarias, en vez delimitarseacomparar formacin con
ausenciadeformacin.
El aumento delos conocimientos puedeno ser efi-
caz paracambiar las prcticas si no hay un cambio sub-
yacenteen las actitudes o un aumento delas
habilidades. Los profesores con experienciasuelen afir-
mar queun fuertecomponenteprctico puedetener
ms efecto, tanto sobrelas actitudes como sobrelas
habilidades, queunacapacitacin consistentebsica-
menteen informacin terica.
Laexperienciaactual con laIHAN parececonfir-
mar que18 horas (3 das) es unaduracin mnimaade-
cuadaparalaformacin, aunqueson deseables cursos
ms largos (por ejemplo, 5 a6 das atiempo completo)
con sesiones clnicas diarias. Paraconseguir cambios en
las prcticas hospitalarias, lacapacitacin debeser obli-
gatoriay combinarsecon normas rigurosas delactancia.
Probablemente, ningunadelas dos intervenciones sea
suficientepor separado.
-25-
-
2
6
-
L
o
s

1
0

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a
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r
a
l
CUADRO 2.1. RESULTADOS COMPARADOS DE LOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES Capacitacin
Estudio
Caractersticas
Formacin Evaluacin/Mediciones
Resultados
Conclusin
de los alumnos
Control Intervencin
Altobelli 1991 Personal perinatal en 2 20 horas de Encuesta de conocimientos, Hosp A (antes): Hosp A (despus): Mejora en los
(Per) hospitales pblicos que atienden formacin + 1 da actitudes y prcticas antes 13 semanas 24 semanas *** conocimientos, actitudes
a familias de bajos ingresos. extra de formacin (n = 323) y 9 meses Hosp B (antes): Hosp B (despus): y prcticas en A y B
Int (Hosp A): aplican pasos 1, 6, prctica para las despus (n = 325) de la 8 semanas 22 semanas *** despus de la capacitacin
7, 8, 9 (159 alumnos). auxiliares de formacin:
Interv. (Hosp B): aplican pasos enfermera Edad media a la que los Cont: 2 semanas Ms LM exclusiva a las 12
6 y 7 (126 alumnos). PS recomendaran la semanas en A, y hasta las
Control (Hosp C): slo introduccin del agua 4 semanas en B (cada uno
alojamiento conjunto. LM exclusiva
a las Cont: 13 (12 %) Hosp A: 67 (57 %) *** frente a C)

4 semanas Hosp B: 24 (24 %) *
LM exclusiva
a las Cont: 7 (6 %) Hosp A: 57 (49 %) ***

12 semanas Hosp B: 11 (12 %)
Westphal 1995 Equipos de 3 miembros de 4 Curso terico y Cumplimiento de los Diez Cont 1: 2,2/3,3 (50 %) Int 1: 2,5/3,1 (24 %) Aument el cumplimiento
(Brasil) hospitales, emparejados con 4 prctico de 3 Pasos: puntos antes/ puntos Cont 2: 2,3/1,6 (-30 %) Int 2: 2,6/4,2 (62 %) de los Diez Pasos tras la
hospitales de control, sin semanas (133 horas) despus (% aumento), Cont 3: 2,6/2,8 (8 %) Int 3: 2,9/4,8 (66 %) formacin
formacin previa en LM datos recalculados Cont 4: 3,9/4,1 (5 %) Int 4: 3,2/3,7 (16 %)
Rea 1998 (Brasil) 20 profesionales de diferentes Curso de consejera Conocimientos, media (%) 7,9 (61 %) 8,1 (62 %) Aumento significativo de
centros en la misma zona de 2 semanas (40 de puntuaciones correctas los conocimientos que
geogrfica; 40 profesionales horas) con 4 antes del curso se mantuvo a los 3 meses:
seleccionados como control sesiones prcticas Conocimientos, media (%) 14,4 (55 %) *** / 21,7 (84 %) *** - Escuchar y aprender
inmediatamente/3 meses No evaluado /20,3 (78 %) *** mejor y se mantuvo alto
despus - Dar confianza mejor
Escuchar y aprender 12,9 (3,4) 12,8 (3,2) y se mantuvo alto
media (DS) de puntua-
ciones antes del curso
Escuchar y aprender 12,2 (3,4) ***/ 19,4 (3,7) *** /
media (DS) inmediata- No evaluado 17,9 (1,99) ***
mente/3 meses despus
Dar confianza media 25,4 (5,3) 26,6 (4,9)
(DS) de puntuaciones
antes del curso
Dar confianza media 24,3 (5,9) *** / 36 (4,9) *** /
(DS) de puntuaciones No evaluado 35 (4,3) ***
inmediatamente/3 meses
despus
*p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001.
PS: profesionales de la salud LM: lactancia materna : menos de dos tomas por semana de cualquier lquido adems de la leche materna
Cont: grupo de control Int: grupo de intervencin DS: desviacin tpica (estndar)
-27-
CUADRO 2.2. RESULTADOS COMPARADOS DE LAS ENCUESTAS
Estudio
Caractersticas
Capacitacin Evaluacin
Resultados
Conclusin
de los alumnos
Control Intervencin
Popkin 1991 Mdicos y enfermeras Capacitacin Encuesta de Mejora en los
(Honduras) en 2 hospitales en el puesto conocimientos, conocimientos y
docentes nacionales, de trabajo para actitudes y actitudes tras la
1 hospital y 1 gran el personal del prcticas antes formacin
centro de salud hospital y (n = 338) y 2 aos
trabajadores despus (n = 427):
de salud - Recomiendan LM 27 % 87 % **
comunitaria al nacer:
+ Pasos 1, 4, - Creen errnea- 77 % 57 % **
6, 7 y 9 mente que el
absceso mamario
contraindica la LM:
Bradley 1992 Personal del servicio de Formacin de Encuesta de Mejora en
(Kenia) maternidad en 41 los PS y del conocimientos, conocimientos,
hospitales pblicos y personal actitudes y actitudes y prcticas
17 privados directivo prcticas antes despus de que el
(duracin no (n = 300) y 6 programa incluyera
especficada) aos despus capacitacin
+ cambios en (n = 284):
la poltica del - PS recomiendan 49 % 89 %
Ministerio de alojamiento
Salud conjunto 24 horas
- PS administran 80 % 5 %
biberones
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 PS: profesionales de la salud LM: lactancia materna
-28-
Habilidad para <<escuchar y aprender>>, antes de un curso de formacin y
1 semana y 3 meses despus
25
20
15
10
5
0
Antes* 1 semana * 3 meses *
Adaptado de: Rea, M, y Venancio, S.I. (1998)
P
u
n
t
u
a
c
i
n
No
evaluado
Con formacin Sin formacin
Habilidad para <<dar confianza>>, antes de un curso de formacin y
1 semana y 3 meses despus
40
30
20
10
0
Antes* 1 semana * 3 meses *
Adaptado de: Rea, M. y Venancio, S.I. (1998)
P
u
n
t
u
a
c
i
n
No
evaluado
Con formacin Sin formacin
* Antes del curso frente a 1 semana o 3 meses depus, p < 0,001
Con capacitacin frente a control, p < 0,001
* Antes del curso frente a 1 semana o 3 meses depus, p < 0,001
Con formacin (capacitacin) frente a control, p < 0,001
Paso 3:
a t e n c i n p r e n a t a l
-29-
Si el hospital disponedeunaclnicao consultorio prenatal asociado...
debedarseasesoramiento sobrelalactanciamaternaalamayoradelas
mujeres queusen dichos servicios... Esteasesoramiento debeabarcar la
importanciadelalactanciamaternaexclusivadurantelos primeros 4 a6
meses, las ventajas delalactanciamaterna, y el manejo bsico delalac-
tancia... Las embarazadas de32 semanas o ms degestacin... deben con-
firmar quelas ventajas delalactanciamaternales han sido comentadas...
incluyendo al menos dos delas siguientes ventajas: nutricin, proteccin,
vnculo afectivo, ventajas paralasalud delamadre... y queno han recibi-
do educacin en grupo sobreel uso delalecheartificial. Deben ser capa-
ces dedescribir al menos dos delos siguientes temas prcticos dela
lactanciamaterna: importanciadel alojamiento conjunto, importanciade
laalimentacin ademanda, cmo tener suficientelecheo posicin y
colocacin del nio al pecho. (Criterios Globales delaIniciativaHospital
Amigo del Nio, 1992).
3.2 Introduccin
El sentido comn indicaquedebeser importantehablar atodas las
embarazadas sobrelaalimentacin infantil, paraprepararlas paraeste
aspecto delamaternidad. Seles debedar todalainformacin necesaria
paratomar unadecisin con conocimiento pleno. Estepaso sueleser
difcil dellevar alaprctica, sobretodo en pases en desarrollo en quela
preparacin al parto no es habitual. Laasistenciaalas consultas prenata-
les puedeser escasa, y puedequelas mujeres acudan haciael final del
embarazo, cuando su decisin respecto alalactanciayaesttomada. A
veces, los consultorios estn saturados y faltos depersonal, y carecen de
materiales educativos.
Laeducacin prenatal sueleincluir los siguientes componentes, que
deben considerarsepor separado:
1) informacin sobrelas ventajas delalactanciamaterna, paramotivar a
las mujeres aamamantar;
2) educacin sobrelatcnicadelalactancia, paradar capacidad y con-
fianza;
3) examen fsico delos pechos y preparacin delos pezones.
3.3 Factores que influyen sobre la intencin de amamantar
En muchas comunidades, en quelalactanciamaternaes lanorma, puede
queno hagafaltamotivar alas mujeres adar pecho, pues yapiensan
hacerlo. El beneficio principal delaeducacin prenatal serprobablemen-
3.1
Informar a todas las
embarazadas de los bene-
ficios que ofrece la lactancia natu-
ral y la forma de ponerla en
prctica.
teayudarlas adar pecho deformaptimay asortear las
dificultades.
Sehademostrado repetidamenteen los pases des-
arrollados queentreun tercio y lamitad delas mujeres
deciden cmo alimentarn asus hijos antes dequedarse
embarazadas (Hally y cols., 1984; Neifert y cols., 1988;
Dix, 1991; Graffy, 1992). Sus intenciones pueden
variar con el grupo tnico, el estado civil y laedad
(Baranowski y cols., 1983; Lizarragay cols., 1992) y
con experiencias previas, incluyendo laformaen que
fueron alimentadas en su infancia(Entwisle, Doering y
Reilly, 1982). Las actitudes del compaero, y lapercep-
cin quetienelaembarazadadedichas actitudes, tam-
bin pueden influir en su decisin (Freed, Fraley y
Schanler, 1992 y 1993). Ms tarde, haciael momento
del parto, las principales influencias provienen deotras
mujeres, como amigas, hermanas y parientes (Labbok y
cols., 1988) y del compaero (Giugliani y cols., 1994).
Demodo quelainformacin es slo uno delos fac-
tores quepueden influir sobrelaintencin delactar, y
puedeno tener mucho efecto en s misma. Kaplowitz y
Olson (1983) proporcionaron pruebas dequelos mate-
riales impresos distribuidos deformaaisladaduranteel
embarazo aumentaban los conocimientos delamadre,
pero no modificaban sus actitudes ni laincidenciao dura-
cin delalactanciamaterna. Los autores sugirieron queel
contacto personal podraser ms eficaz. Lamentablemente,
lamuestraerapequeay no representativa.
Por lo tanto, dar alas madres informacin sobrelas
ventajas delalactanciamaternapodrainfluir sobrelas
quean no han tomado unadecisin, o sobreaquellas
cuyadecisin no es irrevocable; pero un mayor apoyo
social podraser ms eficaz parapermitir alas mujeres
optar por lalactanciamaternay llevar atrmino su
decisin. Paraello puedeser necesario usar otras estrate-
gias, como incluir al padre, alaabuelao alas amigas y
compaeras en los programas deeducacin prenatal.
3.4 Datos sobre los beneficios de la educacin
prenatal
Laeducacin prenatal paralas mujeres puedeincrementar
lalactanciamaternasi aumentasu confianzay habilidades.
Las clases parecen particularmenteeficaces. Un pequeo
estudio cuasiexperimental (Wiles, 1984) evalu el efecto
deunaclaseprenatal sobrelalactanciaen primparas que
sepreparaban parael parto. En el grupo deintervencin
(n = 20), latasadelactanciaal mes fuesignificativamente
ms altaqueen el grupo decontrol (n = 20).
Kistin y cols. (1990) estudiaron los efectos dela
educacin prenatal sobrelas tasas delactanciamaterna
en mujeres negras debajos ingresos queasistan auna
consultaprenatal atendidapor matronas. Las madres
fueron asignadas al azar arecibir unaclaseen grupo (n
= 38) o unaentrevistaindividual (n = 36). Un grupo
decontrol (n = 56) no recibi ningunadelas dos. La
claseconsistaen unasesin de50 a80 minutos en la
quesetrataban los siguientes temas: motivos paraelegir
el tipo delactancia, mitos frecuentes, fisiologa, ventajas
paralasalud, dudas y problemas frecuentes con lalac-
tanciay laformadesolucionarlos. Las sesiones indivi-
duales duraban entre15 a30 minutos, y en ellas se
trataban los mismos temas.
Laproporcin demadres queiniciaron lalactancia
fuesignificativamentemayor en ambos grupos deinter-
vencin (45 y 50 %) queen el decontrol (22 %).
Entrelas madres quehaban pensado dar bibern, el 38
% delas queasistieron alas sesiones individuales y slo
un 8 % delas del grupo control acabaron por dar
pecho (p < 0,001). Entrelas madres quehaban pensa-
do dar pecho, el 13 % delas queasistieron alas clases
en grupo, y slo unadel grupo control, dieron pecho
durantems de12 semanas (p < 0,05). Serealiz un
anlisis multifactorial, ajustando por edad, intencin
prenatal dedar pecho, experienciapreviadelactancia,
apoyo percibido paraamamantar, educacin, paridad y
planes devolver al trabajo. Laprobabilidad deamaman-
tar durantelaestanciaen el hospital era4,26 veces
mayor paralas mujeres quereciban algunaintervencin
queparael grupo decontrol (p < 0,005), y 5,16 veces
mayor paralas queasistieron aclases en grupo quepara
el grupo decontrol (p < 0,01).
Jamieson (1994) y Long (1995), en el Reino
Unido, han descrito talleres prenatales sobrelactancia
materna, centrados en los conocimientos, habilidades y
actitudes (por ejemplo, dar confianzaalas madres y ense-
arles acolocar al bebal pecho). Laevaluacin del pro-
yecto encontr queentrelas madres quehaban asistido
al taller aumentabaen un 20 % laprevalenciadelactan-
ciamaternaentrelas 8 y las 12 semanas (Long, 1995).
-30-
En un estudio cuasiexperimental en Santiago de
Chile(Pugin y cols., 1996) seevalu el efecto deun
programahospitalario depromocin delalactanciacon
o sin educacin prenatal especfica. El grupo pre-inter-
vencin sirvi como control. El programaincluavarias
intervenciones queabarcaban lamayor partedelos Diez
Pasos (ver Seccin 11). Un subgrupo recibi tambin
educacin prenatal sobretcnicas delactancia: grupos
de5 a6 mujeres participaban en sesiones conducidas
por unamatronaespecializada, mientras esperaban para
sus ltimas 3 a5 visitas prenatales.
Los temas tratados en cadaocasin eran: cuidados
del pecho, ventajas paralamadrey parael hijo, tcnicas
delactancia, anatomay fisiologa, prevencin depro-
blemas, alojamiento conjunto y contacto inmediato. Se
hicieron demostraciones prcticas con rotafolios, un
modelo depecho y un mueco detamao natural. El
subgrupo quehabarecibido laeducacin prenatal extra
mostr unaprevalenciams altadelactanciamaterna
completaalos 6 meses queel grupo querecibi laedu-
cacin normal (80 frentea65 %, p < 0,0026).
Cuando seanalizaron por separado los resultados segn
laparidad, las diferencias siguieron siendo significativas
slo paralas primparas (94 frenteal 57 %, p < 0,005).
Seconcluy quelaeducacin prenatal en grupo sobre
lactanciamaternaes un componenteaditivo, significati-
vo eimportantedel apoyo alalactancia, especialmente
entremujeres sin experienciapreviacon lalactancia.
Entrelos aspectos delaintervencin quepueden haber
tenido un papel importanteestaban el comentario en
grupo delos mitos, dudas y problemas comunes, y el
apoyo entreiguales (pares).
Varios estudios han evaluado laatencin prenatal
por promotoras no profesionales delacomunidad en
pases en desarrollo (Burkhalter y Marin, 1991;
Alvarado y cols., 1996, Davies-Adetugbo, 1996;
Morrow y cols., 1996) y en los EE.UU. (Long y cols.,
1995). En los pases y zonas en quelas clases prenatales
no son habituales, estaalternativapuederesultar ms
asequible. Puesto quesecombinaron con laatencin
continuapostnatal, secomentan con ms detalleen el
Paso 10.
Laeducacin debeadaptarseacadapoblacin.
Fishman, Evans y Jenks (1988) encontraron queun
programadepromocin delalactanciaen California
erainadecuado paraunaaudienciademujeres indochi-
nas. Las discusiones en grupos focales revelaron lacre-
enciadequelalecheartificial es superior alamaterna
por varios motivos, algunos relativos al equilibrio delos
humores en lamedicinaasitica, y otros alapreocupa-
cin por laconservacin del peso corporal y laenerga
delamadredespus del parto. Los mensajes del progra-
ma, afirmando quelalactanciamaternaes ms sana,
ahorratiempo, facilitalaprdidadepeso y ayudaalas
madres asentirsems cercadesus hijos estaban basa-
dos en percepciones norteamericanas, y no motivaban a
las mujeres indochinas.
3.5 Datos sobre la utilidad de la preparacin de
los pezones
Las visitas prenatales suelen incluir laexploracin delos
pechos paraidentificar situaciones, como pezones inver-
tidos, quepudieran causar dificultades durantelalactan-
cia. Suelen recomendarsevarios tipos depreparacin,
como lamanipulacin delos pezones, laaplicacin de
cremas, y laextraccin prenatal decalostro (Inch y
Garforth, 1989).
Alexander, Grant y Campbell (1992) evaluaron el
uso depezoneras formadoras y delos ejercicios de
Hoffman paraestirar el pezn en 96 nulparas deentre
25 y 35 semanas degestacin quequeran dar pecho.
Las mujeres, quepresentaban al menos un pezn inver-
tido o no protrctil, fueron distribuidas al azar en cua-
tro grupos: slo pezoneras, slo ejercicios deHoffman,
ambos tratamientos o ningn tratamiento. Sus pezones
fueron examinados denuevo tras el parto, antes dela
primeramamada, y seis semanas despus del parto seles
envi un cuestionario por correo queobtuvo unatasa
derespuestadel 100 %. Los datos seanalizaron de
acuerdo con el grupo asignado, tanto si el tratamiento
secumpli como si no.
El examen del pezn revel quelamejoraanatmi-
caerams frecuenteen el grupo no tratado quecon los
tratamientos; pero las diferencias no eran significativas.
Laprevalenciadelalactanciaalas 6 semanas erams
bajaen los dos grupos quehaban usado pezoneras (29
frentea50 %, p < 0,05). Explicaban quelas pezoneras
causaban dolor, molestias, problemas cutneos y ver-
genza. Cinco delas mujeres alas queserecomendaron
-31-
PASO 3: Atencin prenatal
pezoneras decidieron no iniciar lalactancia, y deellas
cuatro adujeron como motivo los problemas parallevar
las pezoneras. No seobservaron diferencias en lapreva-
lenciadelalactanciaalas 6 semanas entrelas mujeres
quepracticaban los ejercicios deHoffman o no.
Un estudio multicntrico ms amplio, realizado en
17 centros del Reino Unido y el Canad, produjo resul-
tados similares (MAIN Trial CollaborativeGroup,
1994). Sedistribuyeron al azar en los cuatro grupos
463 embarazadas, y de442 (95 %) deellas seobtuvie-
ron datos completos. Como semuestraen laCuadro
3.2, lalactanciaalas 6 semanas erasimilar con o sin
pezoneras formadoras o ejercicios. Seconcluy que
no hay ningunabasepararecomendar el uso delas
pezoneras formadoras o los ejercicios deHoffman en
el tratamiento prenatal delos pezones invertidos o no
protrctiles, y queno estindicadalaexploracin ruti-
nariadelos pechos duranteel embarazo con estepro-
psito.
Sehasugerido quelaconfianzadelamujer en la
lactanciapuededisminuir acausadelaexploracin del
pecho, en especial si los pezones seidentifican como
invertidos o no protrctiles (Alexander, Grant y
Campbell, 1992). Laprotractibilidad delos pezones
aumentahaciael momento del parto, y el ayudar ala
madreacolocar al beben el pecho despus del parto
resultarprobablementems eficaz quelas intervencio-
nes prenatales.
3.6 Conclusiones
Existen algunas pruebas dequelaeducacin prenatal es
til, ms paralas primparas queparalas multparas. La
educacin prenatal puedetener un importanteefecto
sobrelalactancia, sobretodo si seabordalatcnicade
lalactanciay serefuerzalaconfianzadelamadreen su
capacidad paralactar.
Ladiscusin en grupo detemas como los mitos y
temores, y las demostraciones prcticas, pueden ser
mtodos tiles. Las charlas sobrelas ventajas delalac-
tanciamaternason dedudoso valor. Podran ser ms
eficaces si incluyesen alas personas queinfluyen sobre
ladecisin deamamantar en el ambientesocial dela
madre, como el padre, las abuelas o las amigas.
Las clases prenatales pueden ser difciles dellevar a
laprcticaen zonas con escasos recursos. Incluso cuan-
do sehacen pocas visitas prenatales, lainclusin deun
brevecomentario sobrelalactanciamaternapuedeser
beneficiosa; pero no sedisponedepruebas experimenta-
les especficas. A lo largo del embarazo, el temams
adecuado puedeir variando: comentar las ventajas dela
lactanciapuedeser ms til en el primer trimestre,
mientras quehablar sobrelos temores y creencias o
hacer demostraciones prcticas puederesultar til ms
adelante. Entrelas alternativas alas clases realizadas en
el centro sanitario estn los grupos demadres, las visitas
adomicilio por consejeras no profesionales y laeduca-
cin prenatal en lacomunidad (ver Paso 10).
Lapreparacin fsicadelos pechos, incluso cuando
los pezones no son protrctiles, no ofreceningunaven-
tajay no es necesariacomo rutina.
-32-
-
3
3
-
P
A
S
O
3
:
A
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c
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n

p
r
e
n
a
t
a
l
CUADRO 3.1. RESULTADOS COMPARADOS DE LOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Preparacin prenatal educacin
Estudio [Limitaciones Caractersticas
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
metodolgicas] de poblacin muestral
Control Intervencin
Kaplowitz 1983 Mujeres de bajos ingresos entre Control: No se envan folletos Cont: 22 Puntuacin de Puntuacin de La informacin a travs de
(EE.UU.) el 4 y 6 mes de gestacin, sin Int: se envan 5 folletos por Int: 18 conocimientos: 4.3 *** conocimientos: 6.3 *** folletos aument los
[8] experiencia previa de xito en correo consecutivamente a casa n = 40 conocimientos pero no
LM de las madres, con informacin La actitud no cambi La actitud hacia la LM mejor las actitudes hacia
sobre lactancia materna y no mejor la LM
artificial
Wiles 1984 Primigrvidas sanas (32 semanas Control: clase de preparacin Cont: 20 6 (30 %) en el grupo 18 (90 %) en el grupo La educacin prenatal se
(EE.UU.) [8] gestacin) inscritas en las clases, al parto Int: 20 de control daban LM de intervencin daban asoci con la LM al mes
con intencin de amamantar; Int: clase prenatal sobre n = 40 a 1 mes *** LM a 1 mes ***
recin nacidos sanos a trmino lactancia materna
Kistin 1990 Mujeres pobres urbanas, Control: atencin de rutina Cont: 56 Grupo de control: 13 Grupo I: 17 (45 %)* La preparacin prenatal se
(EE.UU.) [4]
a
< 24 semanas de gestacin, Int I: clases prenatales de LM Int I: 38 (22 %) dieron LM en el dieron LM en el asoci con una mayor
intencin de dar pecho o (al menos una sesin de 50 a Int II: 36 hospital hospital tasa de inicio de la LM
bibern o indecisas 80 minutos) n = 130
Int II: un contacto individual de Grupo II: 18 (50 %) *
15 a 30 minutos, tratando dieron LM en el
temas similares a los de Int I hospital
Pugin 1996 (Chile) Primigrvidas y multigrvidas de Control: pre-intervencin Cont: 313 Cont: 99 (32 %) LM Int I+II combinados: La LM completa a los
[6] clase media y media alta, en el Int I: atencin prenatal y Int I: 363 completa a los 6 meses 282 (67 %) LM 6 meses aument con
ltimo trimestre, con intencin postnatal (Pasos 1-3 y 5-10) Int II: 59 completa a los 6 la educacin prenatal,
de amamantar Int II: lo anterior ms 3 a 5 n = 735 Int I: 235 (65 %) LM meses *** tanto en primparas como
sesiones de educacin prenatal completa a los 6 meses en multparas. La LM
sobre LM Int II: 47 (80 %) LM completa aument con
completa a los 6 la atencin prenatal
meses ** especial
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
a
: Prdidas de seguimiento analizados por separado
LM: lactancia materna
Cont: grupo de control
Int: grupo de intervencin
-34-
Preparacin prenatal de los pezones
Estudio
Caractersticas Control/ Tamao
Resultados
Conclusin
de los alumnos Intervencin muestral
Control Intervencin
Alexander Primigrvidas, Control: ni pezoneras Cont: 24 24 (50 %) de las 14 (29 %) de las Menos LM a las
1992 embarazos no ni ejercicios de Hoffman PF: 24 madres que no madres que usan 6 semanas cuando
(Reino Unido) gemelares de 25 a Int: se recomienda EH: 24 usan PF dan LM PF (solas o con se recomendaron
[8] 35 semanas, con al usar pezoneras PF+EH: 24 a las 6 semanas* EH) dan LM a pezoneras
menos 1 pezn formadoras (PF), n = 96 las 6 semanas formadoras
invertido o no con o sin ejercicios 19 (40 %) de las 19 (40 %) de las Los ejercicios de
protrctil de Hoffman (EH). madres que no madres que usan Hoffman no tuvieron
Cumplimiento del 63 % usan EH dan LM EH (solos o con ningn efecto a
(PF) y 75 % (EH) a las 6 semanas PF) dan LM a las las 6 semanas
6 semanas
Estudio MAIN Mujeres con Control: ni pezoneras Cont: 115 104 (45 %) sin 103 (45 %) con No hubo ningn
1994 embarazos no ni ejercicios de PF: 114 PF dan LM a PF dan LM a efecto cuando se
(Canad, gemelares de 25 a 35 Hoffman EH: 118 6 semanas las 6 semanas recomendaron las
Reino Unido) semanas, con al Int: se recomienda PF+EH: 116 pezoneras
menos 1 pezn usar pezoneras n = 463 100 (44 %) sin 107 (46 %) con formadoras o los
invertido o no formadoras (PF), EH dan LM a EH dan LM a las ejercicios de
protrctil con o sin ejercicios 6 semanas 6 semanas Hoffman
de Hoffman (EH)
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 LM: lactancia materna Cont: grupo de control Int: grupo de intervencin
Lactancia materna completa a los 6 meses segn el tipo de atencin prenatal
y la paridad en Santiago de Chile
100
80
60
40
20
0
1*
2* 3 o ms*
Adaptado de: Pugin, E. y cols. (1996)
L
a
c
t
a
n
c
i
a

m
a
t
e
r
n
a

c
o
m
p
l
e
t
a

(
%
)
Control
Intervencin I
(Pasos 1 a 3,
5 a 10)
Intervencin II
(Pasos 1 a 3, 5
a 10 y educacin
prenatal en
grupo)
* Control frente a Intervencin I e Intervencin II, p < 0,0001
Intervencin I frente a Intervencin II p < 0,005
Paso 4:
c o n t a c t o p r e c o z
-35-
Las madres en el servicio dematernidad quehan tenido un parto vaginal
normal deben confirmar que, durantelaprimeramediahoradespus del
parto, seles hadado asu hijo paratenerlo en contacto piel con piel
duranteal menos 30 minutos, y un miembro del personal les haofrecido
ayudaparainiciar lalactancia... Al menos el 50 % delas madres queha
tenido unacesreadeben confirmar que, durantelaprimerahoradespus
derecuperar el conocimiento, seles hadado asu hijo paratenerlo en
contacto piel con piel. (Criterios Globales delaIniciativaHospital
4.2 Introduccin
Con frecuenciaseseparaalos recin nacidos sanos desus madres des-
pus del parto, y aveces no seles poneal pecho durantehoras, o incluso
das, esperando labajada(subida) delaleche. Esto puedeocurrir tanto
en partos hospitalarios como domiciliarios, en ambientes tradicionales
como modernos. Estaprcticaes potencialmentepeligrosa, tanto parala
lactanciacomo parael desarrollo del vnculo afectivo entremadreehijo.
Tanto el contacto precoz piel con piel como laoportunidad de
mamar en laprimerahora(ms o menos) despus del parto son impor-
tantes. Es inevitablequehayacierto contacto cuando seintentadar
pecho; pero el contacto en s mismo no necesariamenteresultaen lasuc-
cin inmediata. Sin embargo, el contacto y lasuccin estn tan interrela-
cionados quelamayoradelos estudios revisados han usado estos
trminos deformaintercambiable, y pocos investigadores (Taylor,
Maloni y Brown, 1986; Righard y Alade, 1990; Widstrmy cols., 1990)
distinguen claramenteentreellos.
Las observaciones deWidstrmy cols. (1987), sobre10 recin naci-
dos, y las deRighard y Alade(1990), sobreotros 38, han mostrado que
los recin nacidos no sedados alos quesecolocasobreel pecho desu
madreinmediatamentedespus denacer siguen un patrn predeciblede
conductaantes demamar, aunqueladuracin del proceso es muy varia-
ble. Los movimientos comenzaban despus de12 a44 minutos, y eran
seguidos desuccin espontneacon colocacin correctaentre27 y 71
minutos despus del parto. Widstrmobserv quelos movimientos de
succin alcanzaban un mximo alos 45 minutos paraluego disminuir y
desaparecer hacialas dos o dos horas y mediadespus del parto.
A veces, despus deunacesrea, seretrasael inicio delalactancia. El
estado delamadreo del nio haceaveces inevitableel retraso; pero no
senecesitaun retraso rutinario. Normalmente, tras unacesreacon anes-
tesiaregional, lalactanciapuedeiniciarsedeinmediato. Con anestesia
4.1
Ayudar a las madres a
iniciar la lactancia
durante la media hora siguiente al
parto>>
general, lalactanciapuedeiniciarseen pocas horas, tan
pronto como lamadrerecuperael conocimiento
(Gonzales, 1990).
4.3 Efectos del contacto precoz sobre la
lactancia
Varios estudios aleatorios y cuasiexperimentales han
investigado lainfluenciadel contacto postnatal precoz
sobreel inicio o lacontinuacin delalactancia, y en
algunos casos sobreotros aspectos delainteraccin
entremadreehijo.
Righard y Alade(1990) estudiaron el efecto del
contacto precoz sobrelasuccin. Compararon dos gru-
pos denios asignados (por decisin delamatronay de
lamadre) aun grupo decontactoo aotro desepa-
racininmediatamentedespus del parto. Los 38
recin nacidos del primer grupo estuvieron en contacto
con su madredesdeel momento del parto duranteal
menos unahora. Tras unamediade49 minutos, 24 de
ellos mamaron correctamente. Los 34recin nacidos
del segundo grupo iniciaron el contacto inmediatamente
despus departo, pero fueron separados deellaalos 20
minutos, y devueltos con su madreotros 20 minutos
despus. Slo 7 deellos mamaron deformaeficaz, y la
diferenciaerasignificativa(p < 0,001).
Sehan identificado cuatro estudios quemuestran
queel contacto precoz produjo un aumento significati-
vo delaprevalenciadelalactanciaalos 2 o 3 meses
(Sosay cols., 1976; deChteau y Wiberg, 1977a;
Thomson, Hartsock y Larson, 1979; Ali y Lowry,
1981). Un estudio slo encontr un efecto al cabo de
unasemana(Strachan-Lindenberg, Cabreray Jimnez,
1990), y en dos estudios no seencontr un efecto sig-
nificativo (Salariya, Easton y Cater, 1978; Taylor y cols.,
1985).
Sosay cols. (1976) estudiaron a40 madres guate-
maltecas, distribuidas al azar en un grupo con contacto
precoz y otro decontrol, alas quesesigui mediante
visitas domiciliarias. El contacto precoz seiniciabatras
el alumbramiento delaplacentay lasuturadelaepisio-
toma, y duraba45 minutos. El grupo decontrol tena
su primer contacto alas 24 horas del parto. Tres meses
despus, estaban dando el pecho el 72 % delas madres
con contacto precoz, y slo el 42 % en el grupo de
control. Laduracin mediadelalactanciaerade196
das en el grupo con contacto precoz y de104 das en
el grupo decontrol (p < 0,05).
DeChteau y Wiberg (1977a) estudiaron a40 pri-
mparas en Suecia. Las madres fueron asignadas al azar
aun grupo decontrol o aotro deintervencin con
contacto extra(15 a20 minutos desuccin y contac-
to piel con piel durantelaprimerahoradespus del
parto). A los 3 meses, el 58 % delas madres en el
grupo con contacto extratodavaestabaamamantando,
frenteal 26 % en el grupo decontrol (p < 0,05). Las
madres con contacto extrapasaban ms tiempo besando
y mirando alos ojos asus hijos, mientras queestos son-
rean ms y lloraban menos.
Thomson, Hartsock y Larson (1979) compararon
el efecto del contacto precoz, iniciado 15 a30 minutos
despus del parto y continuado durante15 a20 minu-
tos, con el contacto derutinademenos de5 minutos
inmediatamentedespus del parto, seguido deunasepa-
racin de12 a24 horas, en 30 primparas quetenan la
intencin dedar pecho. Dos meses despus del parto, la
lactanciamaternasin suplementos delecheerams
comn en el grupo con contacto precoz queen el de
control (9/ 15 frentea3/ 15, p < 0,05).
Ali y Lowry (1981) compararon el contacto de
rutina(quecomenzabaalrededor delas 9 horas) con el
contacto precoz (45 minutos inmediatamentedespus
del parto, y luego separacin hastalas 9 horas) en 74
madres jamaiquinas, asignadas al azar. Laprevalenciade
lactanciamaternacompletaeramayor en el grupo con
contacto precoz, tanto alas 6 semanas (76 frentea49
%, p < 0,02) como alas 12 semanas (57 frentea27
%, p < 0,05). Observadas alas 12 semanas, las madres
con contacto precoz hablaban ms asus hijos, y se
levantaban y los seguan en mayor proporcin cuando
alguien sellevabaal beb.
Strachan-Lindenberg, Cabreray Jimnez (1990)
estudiaron el efecto del contacto precoz, lapromocin
delalactanciay el alojamiento conjunto sobreel inicio
y continuacin delalactanciaen primparas
nicaragenses (ver Cuadro 4.1). Inmediatamentedespus
del parto, las madres seasignaban aun grupo decon-
trol, con separacin completahastaser dadas dealta
(12 a24 horas despus del parto), o aun grupo de
contacto precoz, en quemadreehijo estaban en contac-
-36-
to durante45 minutos inmediatamentedespus del
parto y luego completamenteseparados hastaser dados
dealta. Lalactanciamaternacompleta, unasemanades-
pus, erasignificativamentems prevalenteen el grupo
con contacto precoz queen el decontrol, pero no se
observaron diferencias alos 4 meses. No seajust por
edad, aunquecercadelamitad delas madres eran ado-
lescentes.
Un metaanlisis deestos sieteestudios por Prez-
Escamillay cols. (1994) concluy queel contacto pre-
coz tenaun efecto positivo sobreladuracin dela
lactanciamaternaalos 2 o 3 meses (p < 0,05). Sin
embargo, adviertequeel efecto del tamao entrelos
estudios fueheterogneo, y algunos estudios incluan
otras intervenciones (orientacin sobrelalactancia, pre-
senciadel padreduranteel contacto precoz), lo que
habrapodido contribuir deformaindependientea
aumentar lalactancia.
Un estudio transversal de726 primparas en los
EE.UU. (Kurinij y Shiono, 1991) encontr quelapre-
valenciadelactanciamaternaexclusivaen el hospital era
menor si laprimeramamadatenalugar entrelas 7 y las
12 horas despus del parto (odds ratio ajustado = 0,5,
intervalo deconfianzadel 95% entre0,3 y 0,8) o ms
de12 horas despus del parto (OR ajustado = 0,2; IC
95% 0,10,4).
4.4 Otros resultados
El contacto con lacrapoco despus del parto tieneun
importantepapel en el mantenimiento delaconducta
maternal en los mamferos, y cadavez hay ms pruebas
dequeesto tambin seaplicaalos seres humanos
(Rosenblatt, 1994).
Widstrmy cols. (1990) sugirieron queel contacto
precoz con el pezn y laareola(antes de30 minutos)
puedeinfluir positivamenteen larelacin madre-hijo
durantelos primeros das despus del parto. Un grupo
demadres (n = 32) cuyos hijos haban tocado el pezn
dejaron asus hijos en lasalacunadurantemenos tiem-
po y hablaron ms con ellos queotro grupo (n = 25)
quetuvo contacto corporal piel con piel pero sin tocar
el pezn.
Lasuccin precoz puedeaumentar laactividad ute-
rinadespus del parto y reducir el riesgo dehemorragia.
Chuay cols. (1994), en Singapur, registraron laactivi-
dad uterinaen 11 mujeres inmediatamentedespus del
alumbramiento delaplacenta, antes, durantey despus
delalactanciao delaestimulacin manual del pezn.
El aumento medio con estimulacin manual fuedel
66%, y con lalactanciadel 93%.
Christensson y cols. (1992) encontraron quelos
recin nacidos quetenan contacto piel con piel con la
madre(n = 25) tenan temperaturas axilar y cutnea
ms elevadas, glucemiams altaalos 90 minutos y una
recuperacin haciacero ms rpidadel exceso debases
negativo, y lloraban menos quelos quehaban permane-
cido en unacunajunto asus madres (n = 25).
En un estudio posterior, Christensson y cols.
(1995) grabaron el llanto delos recin nacidos en los
primeros 90 minutos despus del parto. Diez deellos
estaban en unacuna, separados desus madres; 12 tuvie-
ron contacto piel con piel durantetodo el periodo, y 11
estuvieron en unacunalos primeros 45 minutos, y luego
en contacto piel con piel durantelos otros 45. Los
recin nacidos en contacto con sus madres lloraron
menos quelos queestaban en lacuna(p < 0,001). Los
queestuvieron los primeros 45 minutos en lacunallora-
ron menos cuando seles puso en contacto piel con piel.
El llanto tenacaractersticas especiales, en impulsos bre-
ves, y podraser el equivalentedelallamadadesufri-
miento por separacinobservadaen otros mamferos.
4.5 Analgesia durante el parto
Los analgsicos, especialmentelapetidina(meperidina),
administrados duranteladilatacin y el expulsivo, pue-
den interferir con el desarrollo delaconductadelactan-
cia, retrasar laprimeramamadaeinterferir con la
lactanciamaternaalargo plazo.
En el estudio deRighard y Alade(1990), un
grupo demadres habarecibido petidinaduranteel
parto. Sus hijos tenan menos probabilidades demamar
correctamente(o demamar decualquier manera)
durantelas primeras 2 horas queaquellos cuyas madres
no haban recibido analgsicos (p<0,001).
Nissen y cols. (1995) estudiaron laconductade
lactanciade44 recin nacidos en las primeras dos horas
despus del parto. En aquellos cuyamadreno haba
recibido petidinaduranteel parto, los movimientos de
-37-
PASO 4: Contacto precoz
bsquedaeran ms intensos y comenzaban antes (p <
0,001). En los recin nacidos expuestos alapetidina, la
succin seiniciabams tarde(p < 0,05).
En unasubmuestrade13 recin nacidos, cuyas
madres haban recibido 100 mgdepetidinaintramuscu-
lar (Nissen y cols., 1997), lasuccin sevio ms afectada
si lainyeccin sehabaproducido entre1 y 5 horas antes
del parto, quesi habatenido lugar 8 a10 horas antes.
Rajan (1994) analiz datos combinados deuna
encuestanacional sobrelos nacimientos en el Reino
Unido, y deun cuestionario postal al querespondieron
1064 mujeres (un 10 % delamuestrainicial) 6 sema-
nas despus del parto. Entrelas mujeres queno haban
recibido petidinaduranteel parto, el 45 % daban lac-
tanciamaternacompleta, frenteaslo el 38 % deaque-
llas ques recibieron petidina(p = 0,01).
Algunos mtodos alternativos dealivio del dolor,
queintentan reducir los efectos secundarios sobremadre
ehijo, tambin parecen eficaces. Hofmeyr y cols.
(1991) encontraron quelapercepcin dedolor intenso
erasignificativamentemenor (58 %) en un grupo de
madres quecontaban con el apoyo deun acompaante
queen las quereciban laatencin rutinaria(79 %, p <
0,005). No sedisponedepruebas sobreel efecto de
otros mtodos.
4.6 Conclusiones
El contacto precoz aumentalaprevalenciadelalactan-
cia, tanto poco despus del parto como al cabo de2 o
3 meses. Sin embargo, es difcil hacer recomendaciones
exactas porqueel horario y laduracin del contacto
precoz fuediferenteen los distintos estudios.
Incluso 15 o 20 minutos decontacto durantela
primerahorapueden ser beneficiosos, mientras queuna
interrupcin del contacto de20 minutos en laprimera
horapuedeser perjudicial, lo quesugiereunaposible
relacin dosis-respuesta. Puedequelasuccin espont-
neano seproduzcahasta45 minutos o 2 horas despus
del nacimiento; pero el contacto piel con piel debe
empezar lo ms pronto posibledespus del parto.
Siemprequeel recin nacido esten estrecho con-
tacto con su madrey puedamamar cuando dseales
deestar preparado (movimientos desuccin, por ejem-
plo), no hay justificacin paraforzarlo atomar el pecho.
El hacerlo puedetener un efecto adverso en laconducta
delactanciaposterior (Widstrmy Thingstrm-
Paulsson, 1993).
Las madres y sus hijos no sehan deseparar despus
del parto, salvo queexistaun motivo mdico inevitable.
Lo mejor es queel recin nacido permanezcacon su
madredeformacontinuadesdeel nacimiento, y sele
permitamamar espontneamenteen cuanto dseales
deestar preparado paraello. Unarecomendacin mni-
ma, arbitrariapero prctica, es queel contacto piel con
piel empiecedentro delaprimeramediahora, y conti-
neduranteal menos 30 minutos.
Debereducirseal mnimo el uso rutinario depeti-
dina. Si las madres han recibido petidinaen las 5 horas
previas al parto, es probablequesus hijos estn depri-
midos; y pueden necesitar ms tiempo decontacto piel
con piel antes decomenzar amamar.
El contacto precoz, incluyendo tocar el pezn,
puedetener importantes efectos sobrelaconducta
maternal en general y sobreel vnculo entremadree
hijo. El contacto piel con piel puedeser importante, y
sedeberecomendar tanto paralas madres quetienen
intencin dedar pecho como paralas queno.
-38-
Righard 1990
(Suecia) [3]
Sosa 1976
(Guatemala)
[8]
De Chteau 1977
a
(Suecia) [8]
Salariya 1978
(Escocia)
[8]
Thomson 1979
(Canad)
Madres sanas con embara-
zos no complicados, recin
nacidos sanos
Primparas pobres urbanas,
partos vaginales
Primparas urbanas sanas,
recin nacidos sanos a tr-
mino
Primparas con intencin de
amamantar, recin nacidos
sanos a trmino
Primparas casadas con
intencin de amamantar,
lactantes sanos
Control: contacto inmediato durante
20 min, separacin durante 20 min
y nuevo contacto durante 20 min
Int: contacto inmediato e ininte-
rrumpido durante al menos 1 hora
Control: primer contacto 24 horas
despus del parto
Int: contacto piel con piel durante
45 minutos poco despus del
parto
Control: contacto restringido con el
beb vestido 30 min tras el parto
Int: contacto piel con piel de 15 a
20 min y succin en la primera
hora
Control I: contacto tardo, LM / 2 h
Control II: contacto tardo, LM / 4 h
Int I: contacto en 10 minutos tras
el parto (contacto precoz), LM
cada 2 h
Int II: contacto precoz, LM cada 4 h
Control: la madre sostiene durante
menos de 5 minutos al nio
envuelto. Reunidos 12-24 horas
despus
Int: contacto piel con piel (y suc-
cin) iniciados 15-30 min postpar-
to, durante 15-20 min
Cont: 34
Int: 38
n = 72
Cont: 20
Int: 20
n = 40
Cont: 19
Int: 21
n = 40
Cont I: 27
Cont II: 26
Int I: 29
Int II: 27
n = 109
Cont: 15
Int: 15
n = 30
7 (20 %) mamaron
correctamente en la
primera toma ***
8 (42 %) dan LM a los
3 meses
Duracin media 104
das *
26 % dan LM a los 3
meses *
19 (70 %) de Cont I,
14 (54 %) de Cont II y
33 (62 %) de ambos
grupos combinados
dan LM a las
6 semanas
3 (20 %) LM completa
a los 2 meses *
24 (63 %) mamaron
correctamente en la
primera toma ***
14 (72 %) dan LM a
los 3 meses
Duracin media 196
das *
58 % dan LM a los 3
meses *
20 (69 %) de Int I,
20 (74 %) de Int II y
40 (71 %) de ambos
grupos combinados
dan LM a las 6
semanas
9 (60 %) LM completa
a los 2 meses *
El contacto no interrumpi-
do durante la primera hora
puede ser favorable para
la succin correcta
Aumento no significativo
de la LM a los 3 meses
(p = 0,057)
Mayor duracin de la lac-
tancia materna
Aumento significativo de la
LM a los 3 meses en el
grupo con contacto precoz
de la lactancia materna a
las 6 semanas
Aumento de la lactancia
materna completa a los 2
meses en el grupo con
contacto precoz
-
3
9
-
P
A
S
O
4
:
C
o
n
t
a
c
t
o

p
r
e
c
o
z
Succin precoz o contacto precoz
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
-
4
0
-
L
o
s

1
0

p
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o
s

h
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i
z

l
a
c
t
a
n
c
i
a

n
a
t
u
r
a
l
Ali 1981 (Jamaica)
Taylor 1985 (EE.UU.)
[1, 4, 7]
Strachan-Lindenberg
1990 (Nicaragua)
[8]
Primparas y multparas
urbanas pobres
Primparas sanas, blancas,
casadas, de clase media.
Recin nacidos sanos a tr-
mino
Primparas sanas, urbanas,
pobres; partos vaginales
normales
Control: un vistazo en el momento
de nacer + contacto 9 horas
despus
45 min poco despus del parto +
contacto 9 horas despus
Control: 2-3 min en brazos de la
madre a los 25 min
Int I: lo anterior + contacto piel con
piel y succin durante 46 min,
empezando 30 min despus del
parto
Int II: el mismo contacto, sin suc-
cin
Control I: separacin completa +
promocin rutinaria de la LM
Control II: alojamiento conjunto +
mensajes especficos de LM
(momento del primer contacto no
especificado)
Int: contacto madre-hijo por 45
min poco despus del parto, luego
separacin + mensajes especficos
de lactancia materna
Cont: 37
Int: 37
n = 74
Cont: 39
Int I: 15
Int II: 24
n = 78
Cont I: 123
Cont II: 116
Int: 136
n = 375
18 (49 %) LM comple-
ta a las 6 semanas *
Cont: 22 (56 %) ama-
mantan en el hospital *
Int II: 8/16 (50 %) dan
LM a los 2 meses *
39 (32 %) de Cont I ***
y 73 (63 %) de Cont II
dan LM completa a 1
semana
LM completa a los 4
meses:
Cont I: 12 (10 %)
Cont II: 8 (7 %)
31 (79 %) amamantan
en el hospital (Int I+II) *
Int I: 14/15 (93 %) dan
LM a los 2 meses *
ta a 1 semana ***
(slo significativo si se
compara con Cont I)
LM completa a los 4
meses:
16 (12 %)
La LM completa a las 12
semanas fue ms probable
con contacto precoz
El grupo con contacto pre-
coz tuvo ms probabilida-
des de iniciar la LM.
La LM a los 2 meses fue
ms probable con contacto
y succin precoces
Aumento significativo de la
LM completa a 1 semana,
slo cuando el grupo de
contacto precoz se compa-
r con el Control I
CUADRO 4.1. (continuacin) RESULTADOS COMPARADOS DE LOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Preparacin prenatal educacin
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
-
4
1
-
P
A
S
O
4
:
C
o
n
t
a
c
t
o

p
r
e
c
o
z
Widstrm 1990
(Suecia)
Christensson 1992
(Espaa)
Christensson 1995
(Espaa)
Primparas con embarazo
normal, parto vaginal,
recin nacidos sanos a
trmino
Recin nacidos sanos a
trmino nacidos por va
vaginal
trmino nacidos por va
vaginal de embarazos no
complicados
Control: contacto piel con piel
inmediato durante 45 minutos
Int: lo anterior + contacto con la
areola o succin en los primeros
30 minutos despus del parto
Control: el recin nacido permane-
ce en una cuna
80 minutos, comenzando 10 min
despus del parto
Control: el recin nacido permane-
ce en una cuna 90 min
Int I: contacto piel con piel durante
80 minutos, comenzando 10 min
despus del parto
Int II: en la cuna 45 minutos y
luego piel con piel otros 45 min
Todos: recin nacido envuelto y
colocado sobre el abdomen de la
madre durante 30 segundos
Cont: 25
Int: 32
n = 57
Cont: 25
Int: 25
n = 50
Cont: 10
Int I: 12
Int II: 11
n = 33
Tiempo total que
pasan los recin naci-
dos en la sala cuna:
1.212 minutos (580-
2.070)
Temperatura axilar
media a los 90 min
36,8
o
C **
41 episodios de llanto
observados a interva-
los de 15 min hasta
los 90 min
20 % de los controles
lloraron > 840 s y <
1.200 s durante los
primeros 90 min
Tiempo total que
pasan los recin naci-
dos en la sala cuna:
990 min (370-1.350)
**
Temperatura axilar
media a los 90 min
37,1
o
C **
4 episodios de llanto
observados
Int I: 100 % lloraron
< 420 s
80 % lloraron < 60 s ***
Int II: 20 % lloraron
> 540 s y < 840 s *
(Int I frente a Int II **)
El contacto precoz con la
areola parece influir positi-
vamente en el inicio de la
relacin madre-hijo
Los recin nacidos con
contacto precoz tenan una
temperatura axilar ms
alta y lloraban menos que
los recin nacidos separa-
dos
Los recin nacidos lloraron
menos durante el contacto
piel con piel con sus
madres, y dejaron de llorar
al reunirse con ellas
Contacto precoz - otros resultados
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
-42-
Lactancia materna completa a los 6 meses segn el tipo de atencin prenatal
y la paridad en Santiago de Chile
100
80
60
40
20
0
6 semanas * 12 semanas **
Adaptado de: Pugin, E. y cols. (1996)
L
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c
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a
t
e
r
n
a

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o
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p
l
e
t
a

(
%
)
Contacto inme-
diato (poco des-
pus del parto,
durante 45 min.)
Contacto tardo
(despus de 9
horas)
Contacto inmediato frente a contacto tardo, * p < 0,02; ** p < 0,05
Paso 5:
o r i e n t a c i n
-43-
El personal deenfermeradebeofrecer ms ayudacon lalactanciamater-
naen las seis horas siguientes al parto, y sedebeensear alas madres a
sacarselaleche, o darles informacin escritasobrecmo sacarselaleche,
o decirles dndepodran obtener ayudaparaello en caso necesario... Las
madres cuyos hijos reciben cuidados especiales deben recibir ayudapara
iniciar y mantener laproduccin delechemediantelaextraccin frecuen-
te... El personal debeensear alas madres laposicin y colocacin al
pecho y las tcnicas deextraccin manual delaleche. (Criterios Globales
delaIniciativaHospital Amigo del Nio, 1992).
5.2 Introduccin
Algunas madres tienen xito en lalactanciasin quenadieles ayude; pero
muchas otras, especialmentelas primparas, necesitan ayuda. Lalactancia
no es unaconductatotalmenteinstintiva, y es preciso aprender latcnica.
En aquellas comunidades en quelalactanciamaternasiguesiendo la
norma, y en quelas mujeres dan aluz en su casa, las nuevas madres
aprenden deotras con experiencialo quetienen quehacer. All dondelas
mujeres dan aluz en el hospital, y en las comunidades en queno es fcil
disponer delaayudademujeres con experiencia, es preciso queel perso-
nal desalud ayudealas madres.
Esteapoyo paralalactanciano siempresedescribecon claridad, pero
consisteen unamezclavariabledeayudaprctica, mensajes educativos sobre
latcnicay el patrn delas mamadas, y apoyo psicolgico. Laatencin
inadecuadaeincoherentepor partedel personal desalud hasido identifica-
dacomo un importanteobstculo paralalactancia(Winikoff y cols., 1986;
Garforth y Garca, 1989; Rajan, 1993). Raramenteseincluyeel asesora-
miento (consejera) sobrelactanciamaternaen laformacin delos mdicos,
enfermeras y matronas (parteras), demodo queamenudo carecen delas
habilidades necesarias paraayudar alas madres. Los gestores desalud no
siempreconsideran prioritario el ayudar alas madres adar pecho, y puede
queno hayan incluido estaactividad en ladescripcin del puesto detrabajo,
o queno hayan asignado al personal el tiempo necesario pararealizarla.
Detodos modos, laayudapoco despus del parto tieneefectos com-
probados y duraderos, y debepor lo tanto, constituir unaparterutinaria
delaatencin alamaternidad. Hay queayudar alamadreacolocar
correctamenteasu hijo al pecho, orientarlasobrelaformadeinterpretar
laconductadesu hijo y responder aella, y educarlasobrelalactancia
maternaademanda(o irrestricta) y exclusiva. Si tienedificultades, necesi-
tarayudaexpertaparasuperarlas. Por encimadetodo, necesitade
alguien queledapoyo y confianza.
5.1
Mostrar a las madres
cmo se debe dar de
mamar al nio y cmo mantener
la lactancia incluso si han de
separarse de sus hijos.
Muchas madres seseparan temporalmentedesus
hijos, debido aenfermedad o al trabajo, por ejemplo. Es
preciso ensearles atodas cmo sacarselalechesi fuera
necesario, paraqueel bebpuedatomar su lechecon un
vasito y semantengalaproduccin lctea. Laextraccin
manual es lams prctica; no sehadehacer hincapien
los sacaleches, pues las madres podran hacersedepen-
dientes deellos. No serecomiendalaextraccin rutina-
riadelechedespus delas mamadas.
5.3 Ensear a las madres a dar pecho
Sehan identificado ocho estudios experimentales o cua-
siexperimentales queexaminan el efecto dediversos
tipos deapoyo alalactanciaen los servicios dematerni-
dad, solo o en combinacin con otras intervenciones
(deChteau y cols., 1977b; Hall, 1978; Jones y West,
1986; Bathijay Anand, 1987; Strachan-Lindenberg,
Cabreray Jimnez, 1990; Altobelli y cols., documento
no publicado, 1991; Righard y Alade, 1992: Prez-
Escamillay cols., 1992).
Los cuatro primeros estudios (deChteau y cols.,
1977b; Hall, 1978; Jones y West, 1986; Bathijay
Anand, 1987) evaluaron los efectos combinados de
ofrecer informacin en el hospital y apoyo tras ser
dadas dealta. En los cuatro estudios aument lapreva-
lenciadelactanciamaterna, medidaentre1 y 3 meses
despus del parto. Los datos no permitan el anlisis
separado delaintervencin en el hospital, aunquesta
eraclaramenteunaintervencin fundamental.
Strachan-Lindenberg, Cabreray Jimnez, (1990)
estudiaron a375 mujeres nicaragenses divididas en
tres grupos; dos quereciban orientacin experimental
sobrelalactanciacon contacto precoz o con alojamien-
to conjunto, y otro con informacin derutinay separa-
das desus hijos hastaser dadas dealta. Lalactancia
maternacompletaal cabo deunasemanaerasignifica-
tivamentems altaen ambos grupos deintervencin.
Lalactanciamaternaalos cuatro meses slo erasignifi-
cativamentems altaen el grupo con orientacin sobre
lalactanciay alojamiento conjunto combinados (ver
Cuadro 7.1).
En Per, Altobelli y cols. (documento no publica-
do, 1991) evaluaron el efecto dediez mensajes educati-
vos paraintentar reducir el uso deagitas (aguae
infusiones) en mujeres urbanas debajos ingresos. En el
Paso 2 sedescribieron otros aspectos del estudio. Los
materiales educativos incluyeron un rotafolio usado en
el hospital y un calendario depared paralamadre,
ambos con los mismos diez mensajes eimgenes acom-
paantes. Los mensajes seelaboraron usando tcnicas de
comercio y mercadeo social. No seofreci unaayuda
prcticaespecial con latcnicadelalactancia.
En uno delos hospitales en queseintervino, el 33
% delas madres expuestas auno o ambos materiales
educativos daban lactanciamaternaexclusivaalas 4
semanas, frenteaslo el 16 % delas no expuestas (p <
0,05). Los autores concluyeron quelaexposicin aun
nmero limitado demensajes educativos especialmente
diseados es muy importanteparalapromocin dela
lactanciamaternaexclusiva.
Righard y Alade(1992) estudiaron el efecto dela
tcnicadesuccin al momento del altadelamaternidad
sobreladuracin delalactancia. Aquellos recin naci-
dos quemamaban mal colocados (succionando slo el
pezn) fueron divididos al azar en dos grupos; alas
madres deun grupo seles explic lacolocacin correc-
ta, y alas otras no. Laexplicacin laimpartaunaenfer-
meraen 10 o 15 minutos. Sesigui tambin aun
grupo cuyacolocacin eraespontneamentecorrecta
desdeel principio. Secontact telefnicamentecon las
madres alas 2 semanas, al mes y alos 2, 3 y 4 meses
del parto.
Laprevalenciadelactanciamaternaal cabo de1, 2,
3 y 4 meses erasignificativamentems altaentrelos
grupos quefueron dados dealtacon lacolocacin
correctaqueen el grupo no corregido (p < 0,01); pero
erasimilar entreel grupo corregido y el espontnea-
mentecorrecto. Las madres en el grupo no corregido
dijeron haber tenido ms problemas con lalactanciay
ms escasez delechequelas delos grupos correcto y
corregido. Los autores concluyeron quelaidentificacin
y correccin delacolocacin incorrectaayudaalas
madres aamamantar.
Prez-Escamillay cols. (1992) estudiaron los efec-
tos del alojamiento conjunto, con o sin orientacin,
sobrelalactanciamaterna. Las mujeres quedaban aluz
en un hospital con alojamiento conjunto y lanormade
no dar lecheartificial fueron asignadas aun grupo que
recibaorientacin individual sobrelalactanciao aotro
-44-
querecibalaatencin derutina. Laorientacin consis-
taen consejo prctico deunaenfermeradel hospital
especializadaen manejo delalactancia, un folleto sobre
lactanciay carteles en las paredes quemostraban la
colocacin correctay mensajes como dpecho a
menudo mientras esten el hospital. Laenfermera
tenacontacto con lamadredurante15 minutos cada2
horas, desdelas 8 delamaanahastalas 3 delatarde,
cadadahastaser dadadealta(como media, 1,6 das
despus del parto). Hastalos 4 meses, en las primpa-
ras, el abandono delalactanciacompletay delaparcial
fuesignificativamentems lento en el grupo querecibi
orientacin sobrelactanciaqueen el grupo decontrol.
No seobservaron diferencias en las multparas.
Laamabilidad y el apoyo, incluso sin ayudatcnica
ni mensajes promocionales, puedeaumentar laconfian-
zadelamadrey tener un efecto duradero sobrelalac-
tanciamaterna. Laatencin hospitalariaconvencional
puedetener el efecto contrario. Hofmeyr y cols.
(1991), en un estudio controlado aleatorio en
Sudfrica, evaluaron el efecto del apoyo por un acompa-
anteduranteel parto no complicado. Un grupo de
mujeres nulparas (n = 92) recibi apoyo duranteel
parto deunaacompaantevoluntaria, quepermaneca
todo el tiempo posibley usabael contacto fsico y la
voz paraconfortar, tranquilizar y elogiar alamadre. Las
acompaantes provenan delamismacomunidad, y per-
manecan al menos durantealgunas horas, y en lamayo-
radelos casos hastael nacimiento. Su apoyo emocional
parecaser genuino. No hablaban delalactanciani ayu-
daban con laprimeramamada. El grupo decontrol (n
= 97) recibi lamismaatencin clnicapero sin apoyo.
A las 6 semanas, habams madres dando lactancia
maternacompletaentrelas quehaban recibido apoyo
(51 frentea29 %, p < 0,01); haban tenido menos
dificultades con lalactancia(16 frentea63 %, p <
0,0001), y daban pecho con un horario ms flexible
(81 frentea47 %, p < 0,0001). Entreaquellas que
introdujeron biberones, el 14 % en el grupo con apoyo
y el 32 % en el grupo decontrol (p < 0,01) afirmaron
quelarazn principal habasido lafaltadeleche.
Incluso unabreveintervencin individual inmedia-
tamentedespus del parto puedeser beneficiosa. Avoay
Fischer (1990), en el Zaire, estudiaron el efecto de1 o
2 minutos deorientacin individual en 304 multparas
y primparas. El anlisis deregresin mltiple, tras ajus-
tar por los posibles factores deconfusin, mostr que
los recin nacidos cuyas madres no haban recibido
dichaorientacin perdieron ms peso en el hospital
(expresado como porcentajedel peso al nacer) que
aquellos cuyas madres s lahaban recibido.
5.4 Ayudar a las madres que estn separadas
de sus hijos en el hospital
Si lamadrehatenido unacesreao estenferma, o si el
recin nacido estenfermo o naci con bajo peso, la
lactanciamaternaesten peligro. Tal vez el contacto
precoz no seaposible, el alojamiento conjunto seretrase
y seadministren suplementos duranteel periodo de
separacin. Sin embargo, con unabuenaatencin ala
lactancia, los efectos adversos pueden ser generalmente
superados.
Prez-Escamilla, Mauln-Radovan y Dewey (1996)
analizaron los datos obtenidos de2.517 mujeres en la
EncuestaDemogrficay deSalud realizadaen Mxico
en 1987. Tras el anlisis multifactorial, lacesrease
identific como un factor deriesgo parano iniciar la
lactancia(odds ratio = 0,64; intervalo deconfianzadel
95 % = 0,500,82) y paradar pecho menos deun mes
(OR = 0,58; IC del 95 % = 0,370,91). Sesugiere
quelas prcticas hospitalarias en el momento dela
encuesta(separacin prolongadaentremadreehijo y
faltadeasesoramiento y apoyo competentes sobrela
lactancia) podran explicar ladiferencia.
Victoray cols. (1990) sugierequelos motivos que
han llevado alacesreapueden tener un efecto sobrela
lactanciaindependientedelaintervencin en s. En un
estudio decohortes entre4.912 recin nacidos brasile-
os, laduracin delalactanciamaternaerasimilar des-
pus deunacesreao deun parto vaginal. Sin embargo,
lacesreadebidaamorbilidad maternao infantil seaso-
ciabaaunaduracin delalactanciasignificativamente
menor quelacesreaelectiva.
El efecto delacesreapuededeberse, en parte, ala
alteracin delas respuestas endocrinas en lamadre.
Nissen y cols. (1996) estudiaron los niveles deoxitoci-
na, prolactinay cortisol en primparas, el segundo da
despus deunacesreadeemergencia(n = 17) o deun
parto vaginal (n = 20). Las madres quehaban tenido
-45-
PASO 5: Orientacin
unacesreano mostraron un aumento significativo en
los niveles deprolactinaalos 20 o 30 minutos de
comenzar lamamada; y existaunaasociacin entreel
tipo departo y laedad del nio en laprimeratomay el
patrn deliberacin deoxitocina. Estos hallazgos sugie-
ren quelas prcticas queafectan favorablementealas
respuestas endocrinas, como el contacto con el recin
nacido, podran ser incluso ms importantes tras una
cesreaquetras un parto normal. Ladedicacin y el
apoyo alalactanciapor partedel personal pueden ser
tambin factores cruciales despus deunacesrea, y
resultar ms importantes queel momento exacto dela
primeramamada, como sugieren dos estudios longitudi-
nales (Janke, 1988; Kearney, Cronenwett y Reinhardt,
1990).
En cuanto alos nacidos con bajo peso, sehavisto
quepueden tomar pecho mucho antes delo quese
habacredo (Meier, 1994), algunos incluso desdelas
32 o 34 semanas deedad gestacional. Detodos modos,
muchos deellos han deser total o parcialmentealimen-
tados con lechematernaextrada. En tales casos, la
extraccin delalechedeberealizarsecon unatcnicay
unafrecuenciaadecuadas paraconseguir unaproduc-
cin adecuadadelechey poder establecer finalmentela
lactancia.
DeCarvalho y cols. (1985) observaron quela
extraccin frecuentedelaleche(4 veces al dao ms) se
asociabacon unamayor produccin delecheen madres
deprematuros queno podan amamantar directamente.
Hay muchas variaciones entredistintas madres y en una
mismamadreen el volumen delecheobtenido en cada
extraccin, por lo quees difcil establecer unarelacin
exactaentrelafrecuenciadelas extracciones y el volu-
men total delecheobtenido cadada(Hopkinson,
Schanler y Garza, 1988). Detodos modos, laextraccin
frecuentesueleconsiderarseconvenienteparamantener
laproduccin. A partir desu experienciaclnica, Meier
(1994) recomiendaextraer laleche8 a12 veces al da,
sobretodo durantelaprimerasemana.
Es importanteempezar aextraer lalechepoco des-
pus del parto. Hopkinson, Schanler y Garza(1988)
siguieron a32 madres sanas quedieron aluz entrelas
28 y las 30 semanas degestacin. Las madres empeza-
ron asacarselecheentreel segundo y el sexto da. El
volumen delechealas 2 semanas eramayor (r = 0,48,
p < 0,02) cuando laextraccin habaempezado antes.
A partir desu experienciaclnica, Meier (1994) reco-
miendaempezar el primer dasi es posible.
Un estudio retrospectivo en Suecia(Nyqvist y
Ewald, 1997) compar a148 recin nacidos separados
desus madres eingresados en laUnidad deCuidados
Intensivos Neonatales, el 55 % delos cuales haban
nacido por cesreadeemergencia, con 3.516 recin
nacidos no ingresados. Laduracin delalactancia
maternaexclusivay parcial fuesimilar en ambos grupos.
Seaconsej laextraccin delecheprecoz y frecuente(al
menos 6 veces al da) en el grupo separado, lo que
sugierequeel apoyo puedehaber ayudado aprevenir los
efectos delaseparacin.
Dos estudios deobservacin deLang, Lawrencey
Orme(1994) indican queensear alas madres asacarse
lalechey adrselaasus hijos con un vasito puede
aumentar el xito posterior delalactanciaen bebs pre-
maturos o enfermos. (Laalimentacin con vaso seexpli-
cacon ms detalleen el Paso 9).
5.5 Conclusiones
Aunquelos mensajes educativos cuidadosamentedisea-
dos pueden ser beneficiosos (Altobelli y cols., documen-
to no publicado, 1991), stapuedeno ser laformams
eficaz deayuda. Laayudaprcticaindividual con latc-
nicadelalactancia(Righard y Alade, 1992; Prez-
Escamillay cols., 1992) y el apoyo psicolgico para
aumentar laconfianzadelamadre(Hofmeyr y cols.,
1991) pueden ser tanto o ms eficaces paraaumentar la
duracin delalactanciamaterna. Los mismos principios
seaplican cuando madreehijo estn separados. La
ayudaapropiada, incluso duranteel corto periodo pasa-
do en el hospital, puedetener un efecto queperdura
incluso cuatro meses despus.
Cadamadrenecesitaaprender aextraerselaleche
paraalimentar asu hijo y mantener laproduccin en
caso deseparacin. En el caso delos nacidos con bajo
peso, el xito final delalactanciapuededepender del
apoyo precoz y eficaz con laextraccin deleche.
-46-
-47-
PASO 5: Orientacin
Prevalencia no ajustada de lactancia materna completa en primparas,
segn el tipo de atencin neonatal
Reproducido de Early Human Development, 31, Prez- Escamilla et al, Effect of the maternity system on the location success of low-income urban
Mexican women, pp. 25-40, Copyright (1992), con autorizacin de Elsevier Science.
P
r
e
v
a
l
e
n
c
i
a

d
e

L
M

c
o
m
p
l
e
t
a
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150
SC, sala cuna,
n = 17
AC, alojamiento
conjunto, n = 15
ACOLM, aloj.
conjunto y orientacin
sobre lactancia,
n = 22
SC significativamente
diferente de AC
(p < 0,05)
SC significativamente
diferente de ACOLM
( p < 0,05)
-
4
8
-
L
o
s

1
0

p
a
s
o
s

h
a
c
i
a

u
n
a

f
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z

l
a
c
t
a
n
c
i
a

n
a
t
u
r
a
l
De Chteau 1977
b
(Suecia)
Hall 1978
(EE.UU.)
Jones 1986
(Reino Unido)
Bathija 1987
(India)
[5, 7, 8]
Avoa 1990 (Zaire)
[8]
Primparas con embarazos y
partos normales, recin
nacidos sanos a trmino
Primparas lactantes, casa-
das, de clase media
Primparas y multparas con
intencin de dar el pecho
Primparas y multparas,
alto nivel educativo
Multparas y primparas,
origen tnico variado
Control: recomendaciones generales.
Intervencin: charla (asistieron 65
% de los padres) + 3 visitas en
hospital + 4 llamadas telefnicas
en 2 semanas.
Control: atencin hospitalaria
habitual
Int I: lo anterior + presentacin
audiovisual + folleto.
Int II: como Int I + visitas en el hos-
pital + contactos en casa (Paso 10)
habitual
Int: consejo en el hospital + visitas
a domicilio (Paso 10) por enferme-
ra especializada en lactancia
Control: sin motivacin
Int: 1 visita prenatal (82 %) + visi-
tas en hospital + visitas postnata-
les (7 visitas previstas)
habitual
Int: 1-2 min. de educacin durante
el periodo perinatal inmediato
Cont: 23
Int: 20
n = 43
Cont: 12
Int I: 13
Int II: 15
n = 40
Cont: 355
Int: 228
n = 583
Cont: 100
Int: 100
n = 200
Cont: 162
Int: 142
n = 304
16 (70 %) siguen LM
al mes, datos recalcu-
lados
6 (50 %) siguen LM a
las 6 semanas
256 (72 %) siguen LM
a las 4 semanas **
40 % LM completa a
los 3 meses
Prdida media del
peso al nacer en el
hospital 6,2 % (regre-
sin multiple) ***
18 (90 %) siguen LM
al mes, datos recalcu-
lados
Int I: 6 (50 %) siguen
LM a las 6 semanas
Int II: 12 (80 %) toda-
va LM a las 6 sema-
nas
191 (84 %) siguen LM
a las 4 semanas **
96 % LM completa a
los 3 meses
Prdida media del
peso al nacer en el
hospital 3,8 % ***
de la LM al mes
de la LM a las 6 semanas
cuando se aadi el con-
tacto personal
Los cuidados de la enfer-
mera de lactancia aumen-
taron la LM a las 4
semanas
Las madres motivadas
tenan ms LM completa al
mes
La orientacin a las
madres disminuye la prdi-
da de peso en el hospital
Orientacin
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
-
4
9
-
P
A
S
O
5
:
O
r
i
e
n
t
a
c
i
n
Strachan-
Lindenberg 1990
(Nicaragua)
[8]
Altobelli 1991
(Per)
Righard 1992
(Suecia)
[8]
Prez-Escamilla
1992
(Mxico)
Hofmeyr 1991
(Sudfrica)
[8]
Primparas pobres urbanas
con partos normales
urbanas pobres, hospital
pblico con Pasos 2, 6, 7, 8
y 9 parcialmente estableci-
dos
Madres sanas con lactancia
materna exclusiva al alta,
mino
pobres urbanas sanas
que pensaban dar pecho,
recin nacidos sanos a
trmino
Primparas urbanas educa-
das de bajos ingresos con
partos no complicados, en
un hospital familiar de la
comunidad
Control: promocin habitual de la LM
+ separacin completa
Int I: mensajes especiales de promo-
cin de la LM + contacto precoz
(Paso 4).
Int II: mensajes especiales de
promocin + alojamiento conjunto
(Paso 7)
Control: sin exposicin a los mensa-
jes sobre la LM exclusiva
Int: exposicin a 10 mensajes experi-
mentales sobre la LM exclusiva
(charla con rotafolio, calendario de
pared o ambos)
Control: tcnica defectuosa no corre-
gida al alta.
Int I: tcnica de succin espontnea-
mente correcta
Int II: tcnica defectuosa corregida
antes de la dada de alta
Control: alojamiento conjunto (AC)
Intervencin (ACOLM): orientacin
sobre LM (consejo prctico indivi-
dual + folleto + carteles) + aloja-
miento conjunto.
Control: atencin habitual al parto
Int: apoyo de voluntaria durante el
parto (en la mayora de los casos
hasta el nacimiento) concentrada en
dar confort, tranquilizar y animar
Cont: 123
Int I: 136
Int II: 116
n = 375
Cont: 55
Int: 46
n = 101
Cont: 25
Int I: 28
Int II: 29
n = 82
Cont: 50
Int: 53
n = 103
Cont: 75
Int: 74
n = 149
LM completa a la
semana 39 (32 %)
***
LM a los 4 meses
63 (51 %)
LM exclusiva a las
4 semanas 16 %
LM al mes 16/25
(64 %) ***
LM a los 4 meses
10/25 (40 %) **
Primparas: 3/18
(19 %)
a
siguen LM a
los 135 das *
Multparas: 13/32
(41 %)
a
siguen LM a
los 135 das
LM completa a las 6
semanas: 22 (29 %) **
24 (32 %) dan el bibe-
rn por falta de
leche **
LM completa a la
semana***
Int I: 72 (53 %)
Int II: 73 (63 %)
LM a los 4 meses
Int I: 68 (50 %)
Int II: 71 (61 %)
LM exclusiva a las
4 semanas 33 % *
LM al mes
55/57 (96 %) ***
LM a los 4 meses
42/57 (74 %) **
Primparas: 11/24
(47 %)
a
siguen LM
a los 135 das *
Multparas: 13/29
(44 %)
a
siguen LM a
los 135 das
LM completa a las 6
semanas: 38 (51 %) **
10 (14 %) dan el
bibern por falta de
leche **
Los mensajes de LM (com-
binados con otras interven-
ciones) fueron
beneficiosos al cabo de 1
semana
Los mensajes sobre LM
exclusiva fueron beneficio-
sos a las 4 semanas
La correccin de la tcnica
de succin aument la LM
exclusiva y la LM parcial a
los 4 meses
La orientacin aument la
LM de las primparas a los
135 das
El apoyo inespecfico
aument la LM completa a
las 6 semanas
Orientacin
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. LM: lactancia materna. Cont: grupo de control Int: grupo de intervencin a: Datos recalculados
-50-
Paso 6:
u s o d e s u p l e me n t o s
Cadavez queseadministreun alimento o bebidadistinto delaleche
maternaaun bebamamantado, debehaber motivos mdicos aceptables.
No sedebeexhibir en el hospital ni distribuir alas madres ni al personal
material promocional dealimentos o bebidas paranios queno sean la
lechematerna. (Criterios Globales delaIniciativaHospital Amigo del
Nio, 1992).
6.2 Introduccin
Es prcticahabitual en los servicios dematernidad dar lecheartificial,
suero glucosado o aguaalos recin nacidos, antes delaprimeramamada
(alimentos prelcteos) o adems delalactanciamaterna(suplementos).
Estaprcticaseasociacon el desteteprecoz. Seaducen distintas razones
paradar aguao suero glucosado, como disminuir laictericiao prevenir la
hipoglucemia. Sedalechecuando el lactanteestintranquilo, o soolien-
to; cuando lecuestaagarrarseal pecho, o cuando parecehambriento des-
pus demamar; o cuando lamadreseencuentramal o quieredescansar,
o aveces sin ningn motivo especfico.
En muchas comunidades sedan alimentos prelcteos por motivos
rituales, como infusiones dehierbas, aceitedemantecao pltano (Morse,
Jehley Gamble, 1992). Entrelos motivos estn lacreenciadequeel
calostro es perjudicial, o dequehay quelimpiar el intestino del nio. La
primeramamadaseretrasaaveces durantehoras o das, y sedesperdicia
el calostro (Davies-Adetugbo, 1997). Cuando los alimentos prelcteos se
dan tambin en el hospital, sueleretrasarselaprimeramamada.
Laadministracin dealimentos prelcteos o suplementos aumentael
riesgo deinfeccin en el nio. Si seadministran con bibern, pueden
interferir con lasuccin (ver Paso 9). Los suplementos reducen lafre-
cuenciadelas mamadas, y por lo tanto laestimulacin del pezn y la
ingestadeleche. Esto contribuyeen los primeros das alaingurgitacin,
y ms tardealamenor produccin deleche.
Algunos hospitales entregan alas madres lotes deregalo (canastillas)
comerciales quecontienen muestras gratuitas desucedneos delaleche
maternay otros productos, yaseaduranteel embarazo o en lamaterni-
dad. Estos lotes pueden contener biberones, lecheen polvo o lquida,
biberones deaguaestril, tetinas y anuncios deleches. Ladistribucin de
muestras gratuitas aumentalaprobabilidad dequelas madres den lactan-
ciaartificial, y no estaceptadapor el Cdigo Internacional de
Comercializacin deSucedneos delaLecheMaterna.
6.1
No dar a los recin
nacidos ms que la leche
materna, sin ningn otro alimen-
to o bebida, a no ser que est
mdicamente indicado.
6.3 Efecto sobre la lactancia materna de los
alimentos prelcteos y suplementos en el
hospital
Slo sehan identificado dos estudios sobreel efecto de
los alimentos prelcteos (en oposicin alos suplemen-
tos) sobrelalactancia, y ninguno delos dos eraexperi-
mental. En un estudio longitudinal en Israel, Leefsmay
Habatsky (1990) hallaron quelos lactantes quereciban
unao ms tomas prelcteas tenan menos probabilida-
des detomar lactanciamaternacompletaalas 6 sema-
nas. Cuantas ms tomas prelcteas, mayor la
probabilidad deno tomar el pecho.
Prez-Escamillay cols. (1996) analizaron retros-
pectivamentelaEncuestadeEpidemiologay Salud de
laFamiliade1991/ 92 en Honduras, queincluaa714
mujeres con hijos de0 a6 meses deedad. Laadminis-
tracin prelcteadeaguaseasociabanegativamentecon
lalactanciamaternaexclusiva(odds ratio = 0,19; inter-
valo deconfianzadel 95 % = 0,090,41). El uso de
alimentos prelcteos abasedelecheseasociabanegati-
vamentecon lalactanciamaternaexclusiva(OR = 0,19;
IC del 95 % = 0,080,43) y con lalactanciamaterna
en general (OR = 0,21, IC del 95 % = 0,090,48).
Los alimentos prelcteos abasedeaguaseasociaban
con el inicio tardo (despus de24 horas) delalactan-
cia(p = 0,003). Los autores concluyen queestos resul-
tados sugieren fuertementequelos alimentos
prelcteos son un factor deriesgo parael abandono pre-
coz delalactanciamaterna.
Respecto alos suplementos ofrecidos en el hospi-
tal, sehan identificado cuatro estudios experimentales.
Uno delos primeros y ms influyentes fueel estudio
cuasiexperimental realizado en Sueciapor deChteau y
cols. (1977b). Los lactantes en el grupo decontrol (n
= 119) eran pesados antes y despus decadamamada,
y reciban suplementos delecheartificial deformaruti-
naria. El primer grupo deintervencin (n = 203) fue
estudiado inmediatamentedespus deestablecerselos
cambios; no seles sometaaladoblepesada, ni seles
daban suplementos. El abandono delalactanciaantes
delas dos semanas fuems frecuenteen el grupo con-
trol (45 frentea20 %). El segundo grupo deinterven-
cin (n = 68) fueestudiado un ao despus, cuando las
nuevas rutinas estaban bien establecidas y el personal las
habaaceptado. Laduracin mediadelalactanciafue
significativamentems largaqueen el grupo decontrol
(95 frentea42 das, p < 0,0005). En estesegundo
grupo deintervencin, debido al mayor inters y cono-
cimiento del personal sobrelas tcnicas delalactancia,
las madres recibieron tambin ms orientacin y con-
fianzaqueen el primer grupo.
Gray-Donald y cols. (1985) realizaron un estudio
cuasiexperimental en Montreal, Canad, sobreel efecto
delarestriccin en los suplementos delecheartificial
sobreladuracin delalactancia. En unadelas dos
salas, seinform alas enfermeras sobrelanuevanorma
pararestringir los suplementos. Laotrasalaservade
control. Dos semanas despus, las madres eran asigna-
das, segn ladisponibilidad decamas, aunau otrasala.
En lasaladeintervencin, sedespertabaalas madres a
las 2 delanocheparadar el pecho. Los suplementos de
lecheslo sedaban en algunos casos, como en las pri-
meras 24 horas despus deunacesrea, y los recibieron
el 37 % delos nios. En lasaladecontrol, seadminis-
traban suplementos adiscrecin del personal deenfer-
mera; y los recibieron el 85 % delos nios. El suero
glucosado seusabaigual en las dos salas, 45 ml por
nio y da. A las 4 y 9 semanas, el porcentajedemadres
quedaban el pecho y suplemento delecheunavez al
dao menos erasimilar en los dos grupos (71 frentea
68 % y 55 frentea54 %, respectivamente). Los autores
concluyeron quelanecesidad desuplementos puedeser
un marcador deproblemas iniciales con lalactancia,
pero no encontraron bases paradecir queel dar suple-
mentos causaseel abandono delalactancia.
En unamaternidad noruega, Nylander y cols.
(1991) realizaron un estudio antes y despus dela
intervencin (lactanciams precoz y frecuentey elimi-
nacin delos suplementos derutina). Despus dela
intervencin, el 12 % delos nios recibieron suplemen-
tos delechematerna, y el 2 % agua; antes delainter-
vencin el 81 % recibieron suplementos deleche
artificial, y el 100 % recibieron suero glucosado. Un
ao ms tarde, serecogieron datos atravs delos cen-
tros desalud locales. Seobtuvieron datos del 62 % de
las madres en el grupo deintervencin y del 52 % en el
grupo decontrol; las prdidas sedebieron sobretodo a
cambios dedomicilio y prdidaderegistros. Ladura-
cin mediadelalactanciacompletafuede4,5 (1,8)
-51-
PASO 6: Uso de suplementos
meses en el grupo deintervencin, y de3,5 (2,1)
meses en el grupo decontrol (p < 0,001).
Martn Calamay cols. (1997) compararon en un
estudio aleatorio controlado un grupo deintervencin de
lactantes queslo reciban lechematernadurantelos pri-
meros 3 das (n = 87) y un grupo decontrol quereciba
suero glucosado ad libitumcon bibern duranteel
mismo periodo (n = 83). Seentrevist alas madres por
telfono alos 5 meses del parto. Las madres perdidas en
el seguimiento no eran diferentes delas dems. Los bebs
del grupo deintervencin querecibieron slo unatoma
desuero glucosado semantuvieron en dicho grupo para
el anlisis (J. Martn Calama, comunicacin personal,
1998). Lalactanciaartificial erasignificativamentemenos
probablealas 4 semanas en el grupo deintervencin que
en el decontrol (18 frentea34 %, p < 0,05). A las 16
semanas, laprevalenciadelalactanciaseguasiendo ms
altaen el grupo deintervencin (67 frentea43 %, p <
0,01). Secontrolaron lamayoradelos factores deconfu-
sin posibles, excepto laeducacin delamadre(J. Martn
Calama, comunicacin personal, 1998).
Tres estudios prospectivos ofrecen ms datos afavor
deunaasociacin entreel uso desuplementos y el aban-
dono prematuro delalactanciamaterna. Kurinij y cols.
en los EE.UU. (1984) encontraron queaquellos nios
quehaban recibido aguaen el hospital abandonaban la
lactanciaantes delos 4 meses en proporcin significati-
vamentemayor quelos queno haban recibido agua.
En un estudio prospectivo deobservacin con 166
madres deChicago, realizado por Feinstein y cols.
(1986), el uso dems deun bibern delecheal daen
el hospital seasociabacon unamenor prevalenciadela
lactanciaalas 4, 10 y 16 semanas.
Blomquist y cols. (1994) estudiaron laalimenta-
cin de521 recin nacidos suecos durantesu estancia
en un hospital y su lactanciaposterior. Al momento de
ser dados dealta, el 69 % delos recin nacidos haba
recibido pecho exclusivamente, y el 31 % habarecibido
uno o ms biberones delechematernaextradao de
lecheartificial. A los 3 meses, el 80 % todavamamaba
completao parcialmente. Tras un anlisis deregresin
logsticamltiple, el riesgo relativo ajustado (odds
ratio) deno ser amamantado alos 3 meses era3,9 (IC
del 95 % = 2,17,2) cuando sehaban recibido suple-
mentos en el hospital. En el anlisis bifactorial se
encontr unafuerteinteraccin entreel uso desuple-
mentos en el hospital y unaprdidainicial depeso de
un 10 % o ms. El riesgo deabandono delalactancia
antes delos 3 meses eracasi 7 veces mayor con los dos
factores juntos quecon ninguno deellos.
Sin embargo, entrelos lactantes querecibieron suple-
mentos por las indicaciones mdicas especficas dediabe-
tes maternatipo 1 o diabetes gestacional, laduracin de
lalactanciaerasimilar aladel grupo no suplementado.
Laexplicacin delos autores paraestadiferenciaes que
suplementar al recin nacido por motivos estrictamente
"mdicos" no alteralarelacin entremadreehijo y la
confianzadelamadre, como ocurrecuando el suplemen-
to sedapor "faltadeleche" o porqueel bebprotesta.
Laasociacin encontradaentreel uso desuplementos y la
prdidainicial deun 10 % depeso o ms vaen apoyo de
estahiptesis; en estecaso, lamadreprobablementereci-
beun mensajeclaro dequeno tienesuficiente leche,
mensajequepuedeser difcil desuperar.
6.4 Efecto sobre la lactancia de los suplemen-
tos posteriores al alta de la maternidad
Tambin sehaestudiado prospectivamenteel uso de
suplementos poco despus deladadadealta. Martines,
Ashworth y Kirkwood (1989) encontraron en Brasil
queel consumo delecheartificial alaedad deuna
semanaseasociabacon un riesgo relativo 3,7 veces
mayor deabandonar lalactanciaantes deun mes.
Prez-Escamillay cols. (1993) estudiaron a165
mujeres en Mxico. Tras ajustar por laduracin prevista
delalactancia, encontraron quelas quedaban lactancia
maternacompletaalaedad deunasemanatenan ms
probabilidades quelas queslo daban lactanciaparcial
deseguir dando el pecho alos 2 meses (OR = 4,6; IC
= 1,315,8) y alos 4 meses (OR = 4,1; IC =
1,710,0). Esto sugierequelaintroduccin desuple-
mentos en laprimerasemanaes un factor deriesgo para
el ceseprecoz delalactancia, independientementedelas
intenciones maternas.
Los suplementos aumentan el riesgo dediarreay otras
infecciones, como lameningitis y lasepsis neonatal, en
-52-
situaciones dehigienedeficitaria(Victoray cols., 1987;
deZoysa, Reay Martines, 1991; Ashraf y cols., 1991),
y tambin cuando las condiciones higinicas son mejo-
res (Howiey cols., 1990).
Hst (1991), estudiando unacohortede1.749
recin nacidos, encontr queincluso unos pocos bibero-
nes antes deiniciarselalactanciapueden resultar en la
aparicin deunaintoleranciao alergiaalalechedevaca,
quesehacesintomticams tardedurantelainfancia.
No sehademostrado laeficaciadelos suplementos
en algunas delas situaciones paralas quesehan reco-
mendado. Los estudios no respaldan laextendidacreen-
ciadequelos suplementos deaguao suero glucosado
disminuyen lahiperbilirrubinemiaen recin nacidos a
trmino amamantados (Verronen y cols., 1980; de
Carvalho, Hall y Harvey, 1981; Nicoll, Ginsburg y
Tripp, 1982; Nylander y cols., 1991).
El uso desuero glucosado paraprevenir lahipoglu-
cemiano estindicado en lactantes sanos atrmino
amamantados ademanda, incluso cuando los intervalos
entretomas son largos (Williams, 1997). Glover y
Sandilands (1990), revisando historias clnicas, encon-
traron quelos recin nacidos quereciban suero glucosa-
do en el hospital perdan ms peso (p < 0,03) y estaban
ms tiempo en el hospital (p < 0,009) quelos queno
lo reciban. Martn Calamay cols. (1997) encontraron
en un estudio aleatorio quelos recin nacidos no mos-
traban signos dehipoglucemiadurantelas primeras 48
horas, tanto si reciban suero glucosado como si no.
Durantelas primeras 48 horas, los queno tomaban
suero glucosado perdieron ms peso, lo quefuesignifi-
cativo estadsticamentepero no clnicamente(5,9 frente
a4,9 % alas 48 horas, p < 0,001). A las 72 horas no
habadiferenciaen laprdidadepeso entrelos dos gru-
pos (4,2 y 4,3 %).
6.6 Efecto sobre la lactancia de las muestras
comerciales de sucedneos de la leche
materna
Un estudio longitudinal en Mxico (Margen y cols.,
1991) encontr unaasociacin significativaentrela
distribucin demuestras delechey el uso delechearti-
ficial. Entrevistadas 2 semanas despus deser dadas de
altadelamaternidad, el 50 % delas madres dijeron
haber recibido muestras gratuitas delecheen el hospi-
tal. En estacifrano seincluyealas madres dehospita-
les delaseguridad social querecibieron recetas para
obtener lechegratis. Las madres quehaban recibido
muestras gratuitas delecheal ser dadas dealtadela
maternidad tenan ms probabilidades deestar dando
lecheartificial asus hijos alas 2 semanas queaquellas
queno haban recibido muestras (p < 0,05), indepen-
dientementedesu intencin dedar el pecho o no en el
momento del ingreso. Entrelas madres queinicialmen-
tepensaban dar lecheartificial, el 100 % lo estaban
haciendo si haban recibido muestras gratuitas, y slo
el 50 % si no haban recibido muestras. Entrelas
madres queen principio no pensaban dar lecheartifi-
cial, laestaban dando el 75 % delas quehaban recibi-
do muestras, y el 62 % delas queno las haban
recibido. Ladiferenciapermanecasignificativatras
ajustar por edad materna, nivel deestudios y planes
paravolver al trabajo.
Prez-Escamillay cols. (1994) realizaron un metaa-
nlisis deseis estudios experimentales (Bergevin,
Dougherty y Kramer, 1983; Guthriey cols., 1985;
Evans, Lyons y Killien, 1986; Feinstein y cols., 1986;
Frank y cols., 1987; Dungy y cols., 1992). Los estudios
compararon los grupos quereciban lotes comerciales
queincluan muestras desucedneos delalechematerna
al ser dadas dealtadelamaternidad con otros queen
lugar delalecheartificial reciban folletos educativos,
absorbentes (empapadores) parael sujetador, cremapara
el pecho, sacaleches, biberones deagua, materiales no
especficos o nadaen absoluto. Cinco delos estudios
fueron realizados en pases industrializados, y el otro en
las Filipinas. Laprevalenciadelactanciamaternacom-
pletaal mes y ladelactanciamaternaalos 4 meses eran
significativamentemenores en los grupos quereciban
muestras delecheartificial u otros sucedneos dela
lechematerna. Prez-Escamillaconcluy quelos lotes
deregalo comerciales seasocian con tasas ms bajas de
lactanciamaterna, especialmenteentrelos grupos de
riesgo como primparas y mujeres debajos ingresos en
pases en desarrollo.
Dos estudios experimentales ms recientes deBliss
y cols. (1997) y Dungy y cols. (1997) no confirman
claramenteestas conclusiones; pero han deser interpre-
tados con precaucin, pues tienen limitaciones metodo-
-53-
lgicas. Bliss y cols. siguieron atres grupos demadres,
asignadas segn lasemanadel parto, querecibieron
lotes con lecheartificial, un sacaleches o ambos, y aun
grupo decontrol queno recibi nada(slo folletos). La
duracin global delalactanciamaternafuesimilar en
los cuatro grupos. Lamentablemente, no seajust segn
las variables deconfusin, y las previsiones delactancia
antes del parto eran diferentes entrelos grupos (p <
0,05). En unasubmuestrademadres quehaban previs-
to dar el pecho durante6 meses o ms, laprevalenciade
lactanciamaternacompletaalas 6 semanas erams alta
(p < 0,05) entrelas querecibieron un sacaleches (78
%) o slo folletos (72 %) queentrelas querecibieron
slo lecheo lechey un sacaleches (64 % en cadauno).
En otrasubmuestrademadres (n = 1.351) queno
haban vuelto atrabajar o aestudiar fueradecasaalas
6 semanas, lalactanciacompletaalas 6 semanas tam-
bin erams prevalenteentrelas quehaban recibido un
sacaleches o folleto pero no lecheartificial.
Dungy y cols. (1997) siguieron a725 madres, asig-
nadas al azar arecibir un lotequecontenalecheartifi-
cial, un sacaleches o ambos. No habaun grupo de
control queno recibieranada. Las tasas delactancia
maternacompletay parcial fueron similares en todos
los grupos durantetodo el periodo deseguimiento de
16 semanas. Sin embargo, no semencionael tipo de
lactanciaantes deladistribucin delos regalos; y las
madres perdidas en el seguimiento (n = 38) tendan a
ser menos educadas, no casadas, denivel socioeconmi-
co ms bajo y miembros deminoras tnicas, deforma
quelos resultados podran no ser vlidos paraestos
subgrupos dealto riesgo.
Los autores reconocen quelapublicidad directa
delecheartificial alos consumidores y ladistribucin
demuestras gratuitas delechealas embarazadas estn
aumentando. Estas prcticas comerciales no fueron con-
troladas como posibles factores deconfusin. Regalar
sacaleches no es necesariamentebeneficioso paralalac-
tancia, especialmentesi seincluyen biberones, lo queno
estclaro en el estudio. Lafaltadeun grupo decontrol
queno recibieranadaes, por tanto, unalimitacin
importante.
6.7 Impacto y rentabilidad de la restriccin de
leche artificial en el hospital
Un estudio en Brasil, Honduras y Mxico (Horton y
cols., 1996; T.G. Sanghvi, documento no publicado,
1996) compar 3 hospitales con programas delactancia
bien desarrollados con otros 3 hospitales decontrol en
las mismas ciudades, queatendan apoblaciones simila-
res. Las madres (entre200 y 400 en cadapas) fueron
entrevistadas al momento deser dadas dealta, al mes y
finalmentealos 2 (Honduras), 3 (Brasil) o 4 meses
(Mxico) paracomparar laprevalenciadelactancia
exclusivay parcial, con el fin demedir el impacto delos
programas. En Brasil y Honduras, los hospitales con
programatenan tasas significativamentems altas de
lactanciamaternaexclusiva; en Mxico, el hospital con
programatenaunatasams altadelactanciamaterna.
Los datos deimpacto sobrelalactanciasetransfor-
maron entonces en unidades desalud ms generaliza-
bles, como porcentajedereduccin en lamortalidad
por diarrea, mortalidad por infeccin respiratoriaaguda
(IRA) y morbilidad por diarrea. Secalcularon los aos
devidaajustados en funcin deladiscapacidad
(AVAD), basndoseen las estimaciones demortalidad
debidas aIRA y diarrea.*
Secalcularon los costos delas actividades depro-
mocin delalactancia, principalmentecostos defuncio-
namiento del programa; y seobtuvo el aumento del
costo (es decir, ladiferenciadelos costos delas activi-
dades entrelos hospitales deintervencin y los decon-
trol). Estos costos secombinaron (por separado) con la
mortalidad, lamorbilidad y los AVAD paraobtener
medidas derentabilidad. Seencontr quelarestriccin
delecheartificial y suero glucosado y delos oxitcicos
duranteel parto pueden ser medidas degran rentabili-
dad paraprevenir laincidenciay mortalidad por diarrea
y aumentar los AVAD.
Invirtiendo cadaao 0,30 a0,40 dlares por parto
en un hospital en quetodavaseusaban lalecheartifi-
cial y los oxitcicos, pudo prevenirseladiarreaaun
costo de0,65 a1,10 dlares por caso. Del mismo
modo, las muertes por diarreapueden evitarseaun
-54-
* AVAD (en ingls DALY) es un indicador recomendado por el Banco Mundial paracomparar intervenciones sanitarias. Combinaen unasolacifra
el nmero deaos perdidos por muerteprematuray el nmero deaos vividos con unadiscapacidad por un cierto grupo decausas.
costo de100 a200 dlares por muerte, y sepueden
ganar AVAD arazn de2 a4 dlares por ao devida.
6.8 Conclusiones
Existen varias dificultades paraobtener datos satisfacto-
rios respecto al efecto delos alimentos suplementarios
sobreel xito delalactancia:
1) Es difcil asignar al azar alas madres y asus hijos a
un grupo suplementado o no suplementado, y
ajustar por ladecisin delamadresobredar lactan-
ciamaternaexclusivao no.
2) Algunos delos primeros estudios no contaban el
agua(solao con azcar) entrelos lquidos adicio-
nales, y slo consideraban como tal lalecheartifi-
cial; por lo tanto sus resultados slo pueden
aplicarseen parte(Gray-Donald y cols., 1985; de
Chteau et al, 1977b).
3) Lamayoradelos estudios no hacen diferencia
entrequseday cmo seda(con bibern, vaso o
cuchara) (ver Paso 9).
4) A veces resultadifcil cambiar completamentelas
prcticas. Puedequelas actitudes del personal no
cambien deformainmediatatras establecer las nue-
vas rutinas (deChteau y cols., 1977b), apesar de
lacapacitacin; deformaquelos grupos no suple-
mentados suelen incluir un cierto nmero de
recin nacidos quehan tomado suplemento.
5) Lamayoradelos estudios han analizado conjunta-
mentelos suplementos dados con y sin indicacio-
nes mdicas; pero, como sealaBlomquist (1994),
el efecto delos suplementos puedeser diferente
cuando seadministran por diferentes motivos. El
analizar juntos alos dos grupos puedeintroducir
un sesgo.
A pesar deestas limitaciones, es evidentequeel uso
desuplementos sin indicacin mdicaseasociacon el
abandono precoz delalactanciamaterna. No estclaro
en qumedidael uso desuplementos es causal, interfi-
riendo con laconductaalimentariadel bebo socavan-
do laconfianzadelamadre, y en qumedidaes un
marcador deaquellas madres quetienen dificultades
paradar el pecho o deaquel personal escasamentecapa-
citado paraayudar alamadrequelacta. En cualquier
caso, hay queconcluir quelas madres necesitan ayuda
competentecon lalactanciaparaprevenir o superar las
dificultades, demodo queno seadministren alimentos
prelcteos y suplementos si no hay unaindicacin mdi-
caespecfica. Larestriccin en el uso deestos alimentos
es unadelas medidas desalud ms rentables quese
conocen. No hay ningunajustificacin paradar alas
madres muestras gratuitas desucedneos delaleche
materna, ni antes ni despus del parto.
-55-
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De Chteau 1977
b
(Suecia)
Gray-Donald 1985
(Canad)
Nylander 1991
(Noruega)
[4
a
, 6, 8]
Martn-Calama 1997
(Espaa)
[2
a
]
urbanas, recin nacidos
sanos
Salas cuna, poblacin varia-
da socioeconmica y cultu-
ralmente.
trmino, peso al nacer
entre 2.500 y 4.500 g
Madres sanas con intencin
de dar el pecho 3 meses,
con recin nacidos sanos a
trmino sin indicaciones
mdicas para recibir suero
glucosado
Control: rutinas pre-intervencin
Int: no pesar antes y despus de
las tomas; no dar suplementos
alimenticios Estudio un ao des-
pus de comenzar los cambios.
Control: tomas cada 4 horas, leche
despus de la LM a discrecin de
enfermera
Int: se capacita al personal de
enfermera sobre la norma que res-
tringe la leche artificial
Ambos: suero glucosado sin res-
triccin
Estudio 2 semanas despus de la
formacin (capacitacin)
Control: cuidados habituales antes
de la intervencin
Int: formacin del personal para
evitar los suplementos rutinarios
de leche y suero glucosado + con-
tacto precoz (Paso 4) + lactancia a
demanda (Paso 8)
Control: suero glucosado ad libi-
tum con bibern, despus de las
mamadas, durante los primeros 3
das
Int: LM exclusiva en los primeros 3
das
Cont: 119
Int: 68
n = 187
Cont: 393
Int: 388
n = 781
Seguimiento
Cont: 106
Int: 126
n = 232
Cont: 83
Int: 87
n = 170
Duracin mediana de
la lactancia materna:
42 das ***
(prueba de la
mediana)
No tomaron leche
artificial en el hospi-
tal: 59 (15 %) ***
278 (71 %) LM com-
pleta a las 4 semanas
215 (55 %) LM com-
Duracin media de la
LM completa:
3,5 2,1 meses ***
ta a los 6 meses **;
50 (47 %) siguen LM
a los 9 meses **
A las 4 semanas
34 %
b
haban introdu-
cido leche artificial *
A las 16 semanas
36 (43 %) seguan
LM **
Duracin mediana de
la lactancia materna:
95 das ***
No tomaron leche
artificial en el hospital:
244 (63 %) ***
263 (68 %) LM com-
210 (54 %) LM com-
Duracin media de la
LM completa:
4,5 1,8 meses ***
ta a los 6 meses **;
78 (62 %) siguen LM
a los 9 meses **
A las 4 semanas
18 %
b
haban introdu-
cido leche artificial *
A las 16 semanas
58 (67 %) seguan
LM **
Mayor duracin de la LM
al suprimir la doble pesa-
da y los suplementos de
leche
Se redujo el uso de leche
artificial, pero no el de
suero glucosado. La LM
completa no cambi a las
5 y 9 semanas
La duracin media de la
LM completa aument de
3,5 a 4,5 meses al dejar
de dar suplementos (+
Pasos 4 y 8)
Los lactantes que reciban
suero glucosado en el
hospital tenan menos
probabilidades de conti-
nuar la LM a las 16 sema-
nas
Suplementos en el hospital
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 a: Prdidas de seguimiento analizadas por separado b: Datos recalculados
LM: lactancia materna Cont: grupo de control Int: grupo de intervencin
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Verronen 1980
(Finlandia)
[6]
De Carvalho 1981
(Inglaterra)
Nicoll 1982
(Inglaterra)
Recin nacidos sanos sin
riesgo de hipoglucemia
mino amamantados con
ictericia fisiolgica
Recin nacidos a trmino
amamantados con peso
entre los percentiles 10 y 90
Control (pre-int): sin alojamiento
conjunto, mamadas con horario,
suplementos
Intervencin: alojamiento conjun-
to, LM a demanda, se evitan los
suplementos de leche
Control: agua ad libitum tras cada
mamada
Int: LM exclusiva (sin agua ni otros
lquidos)
Control I: suplementos de agua
Control II: suplementos de suero
glucosado
Int: sin suplementos de agua ni
suero glucosado
Cont: 574
Int: 551
n = 1125
Cont: 120
Int: 55
n = 175
Cont I: 15
Cont II: 17
Int: 17
n = 49
292 (51 %) tenan
ictericia clnica
96/292 (33 %) tenan
niveles de bilirrubina
total > 205 mol/L
Pico medio de bilirru-
bina en el hospital:
260 mol
Bilirrubina media en
plasma el da 6:
Cont I:
93,5 13,8 mol/L
Cont II:
80,8 8,8 mol/L
325 (59 %) tenan
ictericia clnica
104/325 (32 %) tenan
niveles de bilirrubina
total
> 205 mol/L **
Pico medio de bilirru-
bina en el hospital:
264 mol
Bilirrubina media en
plasma el da 6:
67,7 6,7 mol/L
Los cambios en las rutinas
de alimentacin no
aumentaron el riesgo de
hiperbilirrubinemia
Los suplementos de agua
no redujeron los niveles
de bilirrubina
Los suplementos de agua
o suero glucosado no
redujeron los niveles de
bilirrubina
Suplementos en el hospital: hyperbilinbinamia
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
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Kurinij 1984
(EE.UU.)
Blomquist 1994
(Suecia)
Martines 1989
(Brasil)
Primparas urbanas que
amamantan, recin nacidos
no gemelares con > 2.000 g.
Seguimiento durante 6 o 7
meses
Recin nacidos sanos pre-
maturos y a trmino.
Seguimiento 4 meses
Recin nacidos sanos no
gemelares con > 1.500 g,
familias urbanas de bajos
ingresos, seguimiento 6
meses
Administracin de
agua en el hospital
Administracin
rutinaria de leche
artificial desde el
alta hasta el mes
de edad
Administracin en
el hospital de leche
artificial o de leche
humana donada
Ingesta de leche
artificial a 1 semana
Ingesta de leche
artificial a los 3
meses
109
521
538
23/40 (58 %)
a
tomaron LM ms
de 4 meses
8/28 (29 %)
a
tomaron LM ms
de 4 meses
OR = 3,9
(IC 95 %: 2,3 - 6,5)
102/156 (65 %)
toman LM a los 3
meses
OR = 3,51
(IC 95 %: 2,26 -
5,47)
OR ajustado = 3,9
(IC 95 %: 2,1 - 7,2)
RR de terminar la
LM al mes: 3,7
(IC 95 %: 1,04-
13,15)
RR de terminar la
LM a los 6 meses:
3,85
(IC 95 %: 2,34-
6,32)
51/69 (74 %)
a
tomaron LM ms
de 4 meses
66/81 (81 %)
a
tomaron LM ms
de 4 meses
292/336 (87 %)
toman LM a los 3
meses
RR = 1,00
RR = 1,00
Anlisis unifactorial:
no significativo
Regresin logstica
mltiple *
Anlisis unifactorial
***
Anlisis multifactorial
***
Anlisis unifactorial
Regresin logstica
mltiple
Regresin logstica *
Regresin logstica
***
La administracin de
agua en el hospital se
asoci con LM ms
corta
El riesgo de terminar la
LM antes de los 4
meses se asoci con la
administracin de leche
artificial durante el pri-
mer mes
La administracin de
leche artificial o de
donante se asoci con
un mayor riesgo de sus-
pender la LM
La administracin de
leche artificial a la
semana y a los 3 meses
aument el riesgo de
abandonar la lactancia
materna
CUADRO 6.3. RESULTADOS COMPARADOS DE LOS ESTUDIOS LONGITUDINALES
Administracin de suplementos
Estudio [Limitaciones Caractersticas Tamao
Resultados
Anlisis
Conclusin
Exposicin
Expuestos No expuestos
estadstico
* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. a: Datos recalculados LM: lactancia materna Cont: grupo de control
Int: grupo de intervencin OR: Odds ratio RR: Riesgo relativo
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Bergevin
1983
(Canad)
Guthrie 1985
(Filipinas)
Evans 1986
(EE.UU.)
Feinstein
1986
(EE.UU.)
urbanas blancas con estu-
dios
Mujeres urbanas de bajos
ingresos con una paridad
media de 2,5 a 3,0.
Hospitales A y B
urbanas, en su mayor parte
blancas, con alto riesgo
obsttrico, con recin naci-
dos normales
urbanas, en su mayor parte
negras, con intencin de
amamantar
OC: recibieron 1 bibern, 1 lata de
leche artificial lquida, 1 lata de
leche artificial en polvo, 1 tetina y
3 folletos con anuncios de leche
artificial
ONC: no recibieron muestras de
leche
OC A y B: recibieron una lata de
leche artificial en polvo
ONC A y B: no recibieron muestras
de leche
OC: recibieron un lote con 1 bibe-
rn de leche artificial lista para su
uso, 1 lata de leche artificial con-
centrada y 1 lata de leche artificial
en polvo
ONC: recibieron un lote sin mues-
tras de leche artificial
OC: recibieron 1 lata de leche artifi-
cial lquida, 2 biberones de agua y
3 folletos educativos.
ONC: recibieron 2 biberones de
agua y 3 folletos educativos.
Administracin muy frecuente de
leche artificial en el hospital
OC: 212
ONC: 194
n = 406
OC A: 78
ONC A: 56
OC B: 23
ONC B: 56
n = 213
OC: 55
ONC: 40
n = 95
OC: 76
ONC: 90
n = 166
165 (78 %) daban LM
al mes
OC A: 53 (69 %)
daban LM al mes
LM menos probable
(mismos datos
a
) *
36 (65 %) daban LM
al mes;
30 (55 %) daban LM
( 1 bibern de leche
artificial/da) al mes
64 (84 %) daban LM
al mes
163 (84 %) daban LM
al mes (p = 0,07)
ONC A: 45 (80 %)
daban LM al mes
LM ms probable los
primeros 8 meses
(mismos datos
a
) *
30 (75 %) daban LM al
mes;
23 (56 %) daban LM
( 1 bibern de leche
artificial/da) al mes
79 (88 %) daban LM
al mes
Ver Prez-Escamilla 1994
Obsequios comerciales meta anlisis
Estudio [Limitaciones Caractersticas Obesquios comerciales (OC)/ Tamao
Resultados
Conclusin
metodolgicas] de poblacin Obesquios no comerciales (ONC) muestral
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
a: Datos del Hospital A reanalizados por Prez-Escamilla y cols. (1994) mediante anlisis de supervivencia
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Frank 1987
(EE.UU.)
Dungy 1992
(EE.UU.)
Prez-Escamilla
1994
urbanas, multitnicas, de
bajos ingresos
Mujeres urbanas y rurales,
con estudios, de clase
media, en su mayora blan-
cas, con recin nacidos
sanos
Meta anlisis de los estu-
dios precedentes
OC: recibieron 2 biberones de agua
estril, 2 tetinas y folletos comer-
ciales
ONC: recibieron absorbentes para
el sujetador (corpio) y folletos
educativos sobre LM
OC: recibieron leche artificial y
otros artculos no especificados
ONC: recibieron un sacaleches
manual, empapadores para el suje-
tador (corpio) y una crema para el
pecho
OC: 167
ONC: 157
n = 324
OC: 44
ONC: 43
n = 87
Duracin media de la
LM completa:
42 das **
92 (55 %) daban LM a
los 4 meses
Duracin media de la
LM completa:
2,78 semanas *
Duracin media de la
LM completa:
60 das **
101 (65 %) daban LM
a los 4 meses *
Duracin media de la
LM completa:
4,18 semanas *
Ms probabilidad de
LM completa al mes *
Ms probabilidad de
LM a los 4 meses *
Los obsequios comercia-
les redujeron significativa-
mente la probabilidad de
LM completa al mes y de
LM a los 4 meses
Obsequios comerciales meta anlisis
Estudio [Limitaciones Caractersticas Obsequios comerciales (OC)/ Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
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Snell 1992
(EE.UU.)
[2, 8]
Bliss 1997
(EE.UU.)
[1, 2]
Dungy 1997
(EE.UU.)
[2, 4, 5, 8]
Madres lactantes hispanas
de bajos ingresos, con
mino y que tienen telfono
Madres lactantes de habla
inglesa, dadas de alta de
una unidad postparto de
bajo riesgo, con acceso al
telfono
Subgrupo analizado:
madres que pensaban ama-
mantar durante al menos 6
meses (n = 688)
Madres con estudios, de
ingresos medios, en su
mayora blancas, con inten-
cin de amamantar, con
mino
OC: recibieron una muestra de
leche artificial y artculos no espe-
cificados
ONC: no recibieron obsequio
comercial
OC 1: 1 lata de leche artificial en
polvo
OC 2: leche artificial y un sacale-
ches
ONC 1: ni leche ni sacaleches
ONC 2: sacaleches + manual de
uso del sacaleches
Todas recibieron folletos de lactan-
cia escritos por el personal del
hospital
OC 1: leche artificial
OC 2: leche artificial + sacaleches
ONC: sacaleches manual
OC: 33
ONC: 47
n = 80
OC 1: 192
OC 2: 184
ONC 1: 145
ONC 2: 167
n = 688
OC 1: 240
OC 2: 245
ONC: 240
n = 725
A las 3 semanas **:
LM: 24 (72 %)
LM completa: 11 (33 %)
33 (100 %) daban
biberones a las 3
semanas **
LM completa a las 6
semanas **:
OC 1: 64 %
OC 2: 64 %
El 18 % del grupo OC
1 (slo leche artificial)
y el 16 % del OC 2
(leche y sacaleches)
daban LM completa
durante todo el perio-
do de seguimiento de
16 semanas
A las 3 semanas **:
LM: 41 (87 %)
LM completa: 32 (68 %)
35 (75 %) daban
biberones a las
3 semanas **
LM completa a las 6
semanas **:
ONC 1: 72 %
ONC 2: 78 %
El 16,7 % de las
madres en el grupo
ONC (slo sacaleches)
daban LM completa
durante todo el perio-
do de seguimiento de
16 semanas
Entre las hispanas de
bajos ingresos, las que no
haban recibido obsequios
comerciales tuvieron
menos probabilidades de
dar biberones y ms pro-
babilidades de dar pecho
a las 3 semanas
La distribucin de leche
artificial, con o sin un
sacaleches, redujo la pre-
valencia de lactancia
materna completa a las 6
semanas (importantes
limitaciones metodol-
gicas)
Niveles similares de LM
completa durante las 16
semanas en grupos de
mujeres blancas de ingre-
sos medios que haban
recibido muestras de
leche, sacaleches o ambos
(importantes limitaciones
metodolgicas)
Obsequios comerciales
Estudio [Limitaciones Caractersticas Obesquios comerciales (OC)/ Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
-62-
Lactancia materna completa a las 4, 12 y 20 semanas segn la administracin
de suero glucosado en el hospital
100
80
60
40
20
0
4 semanas * 12 semanas * 20 semanas
Adaptado de: Martn Calama, J. y cols. (1997)
L
a
c
t
a
n
c
i
a

m
a
t
e
r
n
a

(
%
)
Suero glucosado
ad libitum
Suero glucosado
restringido
* Ad libitum frente a restringido, p < 0,05
Paso 7:
a l o j a mi e n t o c o n j u n t o
-63-
Las madres debebs normales (incluyendo las quehan dado aluz por
cesrea) deben permanecer con ellos en lamismahabitacin day noche,
desdeel momento en quevuelven asu habitacin despus del parto (o
desdequeson capaces deresponder asus hijos, en caso decesrea), excep-
to por periodos demenos deunahoraparaprocedimientos hospitalarios.
Estealojamiento conjunto debeempezar antes deunahoratras los partos
vaginales normales. Las purperas normales deben tener asus hijos con
ellas o en unacunajunto asu cama, ano ser queestindicadaunasepara-
cin. (Criterios Globales delaIniciativaHospital Amigo del Nio, 1992).
7.2 Introduccin
A principios del siglo XX, cuando aument el nmero demadres que
daban aluz en los hospitales, seadopt laprcticadetener alos bebs
en unasalacuna. Unadesus consecuencias fueun aumento delas infec-
ciones cruzadas, lo queprodujo epidemias dediarrea(McBrydey
Durham, 1951) y deinfecciones cutneas estafiloccicas entrelos recin
nacidos (Rush, Chalmers y Enkin, 1989). Ms recientemente, algunos
hospitales han instituido el alojamiento conjunto, y estaprcticaseha
extendido, produciendo habitualmenteun descenso delas infecciones
(Mapata, Djauhariah y Dasril, 1988; Suradi, 1988).
Sin embargo, muchas maternidades, sobretodo centros privados,
siguen teniendo salas cunaparalos recin nacidos sanos fruto deun
parto normal. Otras tienen alojamiento conjunto parcial, manteniendo a
madres ehijos juntos duranteel da, pero poniendo alos bebs en lasala
cunapor lanoche. A veces sedespiertaalas madres paradar pecho; pero
con frecuenciasedaalos bebs lecheartificial o aguamientras estn en
lasalacuna. Por el contrario, el alojamiento conjunto permitealas
madres responder siemprequesus bebs dan seales dequerer comer, y
esto les ayudaaestablecer unabuenaproduccin deleche. Es difcil, por
lo tanto, separar el Paso 7 del Paso 8, referentealalactanciaademanda.
Lasalacunainterfierecon lalactanciaademanda, y aumentalaprobabi-
lidad dedificultades con lalactancia.
Entrelos motivos quesesuelen aducir parano establecer el aloja-
miento conjunto estn: quelasalacunapermiteunamejor supervisin de
los bebs, quelas madres no pueden dormir tranquilas si el bebesten
su habitacin, quelas madres piden queselleven asus hijos alasalacuna
parapoder descansar, o queel diseo delaunidad hacedifcil el aloja-
miento conjunto y quelos cambios arquitectnicos resultaran caros. En
los hospitales privados, el alojamiento conjunto puededificultar el cobro
deun servicio desalacuna.
7.1
Facilitar el alojamiento
conjunto de las madres y
los nios durante las 24 horas del
da
Ninguno deestos motivos justificael mantenimien-
to rutinario desalas cuna. Las salas cunaconsumen ms
tiempo del personal, y restringen lainteraccin entre
madreehijo, lo quepuededificultar el vnculo afectivo
y disminuir laconfianzadelamadre. El alojamiento
conjunto es necesario paratodos los recin nacidos y
todas las madres, independientementedel tipo deali-
mentacin querecibael beb.
7.3 Efecto del alojamiento conjunto sobre la
lactancia
Varios estudios pioneros, prospectivos y retrospectivos,
encontraron unafuerteasociacin entreel alojamiento
conjunto y el aumento delalactanciamaterna
(McBrydey Durham, 1951; Jackson, Wilkin y
Auerbach, 1956; Bloomy cols., 1982; Elander y
Lindberg, 1984). Sehan identificado seis estudios expe-
rimentales o cuasiexperimentales especficamenterela-
cionados con lalactancia.
Procianoy y cols. (1983) realizaron un estudio cua-
siexperimental, comparando los efectos del alojamiento
conjunto sobrelaintencin delactanciaal momento de
ser dados dealtaen un hospital del Brasil. Las madres
fueron asignadas al azar (segn ladisponibilidad de
camas) aun grupo con alojamiento conjunto o aotro con
salacuna. Laeleccin del tipo delactanciaal ser dadade
altafuesignificativamentediferente: el 73 % delas madres
en el grupo con alojamiento conjunto, y el 43 % en el
grupo con salacuna, pensaban continuar dando pecho (p
< 0,001). Las diferencias siguieron siendo significativas,
incluso despus deajustar por atencin prenatal einstruc-
ciones dealimentacin en el hospital. El estudio no midi
laduracin delalactancia, pero sugierequeel alojamiento
conjunto puedeafectar alas actitudes maternas respecto a
lalactancia, y asus sentimientos y confianza.
Elander y Lindberg (1986) estudiaron a29 recin
nacidos quereciban fototerapiaen Suecia, y queeran
asignados alternativamenteaun grupo separado o no
separado (stos permanecan con sus madres duranteel
da, y en lamayoradelos casos tambin durantela
noche). Laprevalenciadelactanciamaternaeramayor
en el grupo no separado durantelas 12 semanas de
seguimiento, y ladiferenciaerasignificativaalas 4
semanas (87 frentea50 %, p < 0,05).
Strachan-Lindenberg, Cabreray Jimnez (1990)
siguieron durante4 meses a375 primparas nicaragen-
ses declasepobreurbana. Hubo varias intervenciones,
cuyametodologasehadescrito en el Paso 4. Una
semanadespus del parto, el porcentajedemadres con
lactanciamaternacompletaerams alto en el grupo
quehabatenido alojamiento conjunto y habarecibido
mensajes experimentales sobrelalactancia(63 %) que
en los grupos quehaban estado separados y haban
recibido laatencin habitual (32 %) o bien los mensa-
jes experimentales (53 %, p < 0,001). A los 4 meses, la
prevalenciadelactanciamaternaerams altaen el
grupo con alojamiento conjunto einformacin experi-
mental (61 %) queen los otros grupos combinados
(51 %, p < 0,05).
Prez-Escamillay cols. (1992), en Mxico, siguie-
ron a165 mujeres urbanas pobres quequeran dar el
pecho. El mtodo sehadescrito en el Paso 5. Las muje-
res dieron aluz en dos hospitales, uno con salacunay
otro con alojamiento conjunto; un subgrupo tenaslo
alojamiento conjunto, y el otro alojamiento conjunto y
orientacin sobrelalactancia. Las mujeres en el hospital
con alojamiento conjunto estuvieron en contacto antes
con sus hijos y les dieron pecho antes, pasaron ms
tiempo con ellos y dieron pecho ms amenudo. Los
recin nacidos en el hospital con salacunatomaron
menos suero glucosado, porquehabaunanormaque
restringasu uso.
Entrelas primparas en los dos subgrupos con aloja-
miento conjunto, laprevalenciadelalactanciamaterna
completaal mes erasignificativamentems altaqueen el
grupo con salacuna. A los 4 meses, ladiferenciaslo
seguasiendo estadsticamentesignificativaparael sub-
grupo quehabatenido alojamiento conjunto y orienta-
cin sobrelalactancia. Los autores sugieren queel
alojamiento conjunto tieneun efecto beneficioso acorto
plazo sobrelalactanciamaterna, queslo semantienesi
vaacompaado deorientacin sobrelalactancia.
El alojamiento conjunto puedefacilitar laproduc-
cin inicial deleche. Mapata, Djauhariah y Dasril
(1988), en Indonesia, estudiaron a414 madres queeli-
gieron entreel alojamiento conjunto o permanecer sepa-
radas desus hijos. En el grupo con alojamiento
conjunto, laproduccin delechematernamaduraempe-
z antes (1,85 0,84 das) queen el grupo con sala
-64-
cuna(3,07 0,93 das, p < 0,001), y laictericiaclni-
caeramenos frecuente(13 frentea26 %, p < 0,05).
Yamauchi y Yamanouchi (1990), en unarevisin de
204 madres, encontraron quelos recin nacidos con
alojamiento conjunto mamaban con ms frecuenciaque
los delasalacunaentrelos das 2 y 7, y queganaban
ms peso cadada. Serecomendabaalas madres en alo-
jamiento conjunto dar pecho ademanda.
Adems delalactanciamaterna, larelacin madre-hijo
puedeverseafectadapor el alojamiento conjunto.
Incluso el alojamiento conjunto parcial (diurno) puede
ser beneficioso en esteaspecto.
OConnor y cols. (1980), en un estudio cuasiexpe-
rimental, encontraron ms casos demalos tratos o negli-
genciaimportantes por partedelos padres en un grupo
sin alojamiento conjunto queen el grupo quehaba
tenido alojamiento conjunto durante8 horas al da;
independientementedelaintencin delamadrededar
pecho o no. Norr y cols. (1989) encontraron, en una
poblacin debajos ingresos en los EE.UU., queun
grupo demadres quehaban permanecido en alojamien-
to conjunto con sus recin nacidos duranteel datena
puntuaciones deapego materno ms altas alos 2 o 3
das quelos dos grupos decontrol: uno anterior al esta-
blecimiento del alojamiento conjunto, y otro formado
por madres quequeran alojamiento conjunto pero no
pudieron conseguirlo. Buranasin (1991) encontr, en
un estudio retrospectivo, quelatasadeabandono de
recin nacidos en un hospital baj de1,8 a0,1 por
1.000 nacidos vivos dos aos despus deimplantar el
alojamiento conjunto.
7.5 Validez de los argumentos para no aplicar el
alojamiento conjunto
Los motivos aducidos parano aplicar el alojamiento
conjunto no son necesariamentevlidos, ni siquierapara
madres queno quieran dar pecho. Un argumento fre-
cuentees quelas madres necesitan descansar, y queno
podrn dormir si los bebs permanecen junto aellas
durantelanoche. Waldenstrmy Swenson (1991) estu-
diaron el efecto deanimar alas madres aquedarsecon
sus bebs por lanoche, cuando yasepracticabael aloja-
miento conjunto diurno. Lapresenciadel bebdurante
lanocheno afect al nmero dehoras desueo o al
estado dealertadelas madres duranteel da, aunque
por lanochedieron pecho con ms frecuencia.
Keefeestudi el sueo nocturno delas madres
(1988) y los patrones desueo delos nios (1987) en
un grupo con alojamiento conjunto durante las 24
horas y otro grupo con alojamiento conjunto de7:00 a
23:00 horas, en quelos bebs pasaban lanocheen la
salacuna. No seencontraron diferencias significativas
en el nmero dehoras quedorman las madres ni en la
calidad desu sueo. Sietedelas 10 madres en el grupo
con salacunatomaron somnferos al menos unavez
durantelas 2 noches del estudio, frenteaningunaen el
grupo con alojamiento conjunto.
Paraestudiar alos recin nacidos seus unacuna
con monitor desueo durantedos noches consecutivas
despus del parto. En lasalacunahabams ruido
ambiental (p < 0,01) y ms luz queen lahabitacin de
lamadre; los episodios dellanto fueron ms numerosos
y las cuidadoras respondieron con menor frecuencia.
Los recin nacidos quedorman en lahabitacin desu
madrepasaron el 33 % del tiempo en sueo tranquilo,
frenteal 25 % en lasalacuna(p < 0,05).
En conjunto, estos resultados indican quelapresen-
ciadel recin nacido en lahabitacin delamadreno
alteramucho el sueo delamadre, pero mejorael sueo
del nio.
7.6 Efecto del colecho o cama compartida en la
lactancia materna y otros resultados
Lalactancianocturnasehaasociado con el colecho
(dormir madreehijo en lamismacama). McKenna,
Mosko y Richard (1997) estudiaron laconductanoc-
turnadeparejas madre-hijo sanas deorigen hispano que
habitualmentedorman juntos (n = 20) o separados (n
= 15). Los bebs tenan 3 o 4 meses, y tomaban lactan-
ciamaternaexclusivapor lanoche. Los lactantes que
habitualmentedorman con su madremamaron tres
veces ms tiempo durantelanochequelos quesolan
dormir separados, lo quesugierequeel colecho favorece
lalactanciamaterna. Los autores sugieren que, al
aumentar lalactanciamaterna, el colecho podraprote-
-65-
PASO 7: Alojamiento conjunto
ger contrael sndromedelamuertesbitainfantil. No
existen pruebas concluyentes deestahiptesis. Clements
y cols. (1997) encontraron en un estudio longitudinal
queel colecho seasociabacon unamayor duracin dela
lactancia, incluso tras ajustar por posibles factores de
confusin.
7.7 Conclusiones
En aos recientes sehaacumulado unaconsiderable
experienciacon el alojamiento conjunto, y, unavez ins-
tituido, el personal y las madres suelen afirmar quelo
prefieren alasalacuna. Los argumentos habitualmente
aducidos parano practicarlo, como laposibleinterfe-
renciacon el sueo delamadre, no parecen ser vlidos.
El alojamiento conjunto tieneefectos beneficiosos,
tanto paralalactanciacomo paralarelacin entre
madreehijo. El efecto sobrelalactanciapuededeberse
en parteaqueel alojamiento conjunto facilitalalactan-
ciaademanda. Lalactanciaademandaes difcil cuando
el bebesten unasalacuna, mientras quelarestriccin
delas mamadas es difcil en el alojamiento conjunto. El
efecto sobrelarelacin madre-hijo pareceser indepen-
dientedel tipo dealimentacin.
Los recin nacidos en lasalacunalloran ms, y sus
cuidadores no responden tan amenudo como las madres
queestn en lamismahabitacin. Por tanto, los recin
nacidos, amamantados o no, deben permanecer en la
habitacin con sus madres las 24 horas, salvo queexista
un motivo mdico insuperableparallevarlos alasalacuna.
-66-
-
6
7
-
P
A
S
O
7
:
A
l
o
j
a
m
i
e
n
t
o

c
o
n
j
u
n
t
o
Procianoy 1983
(Brasil)
[9]
Elander 1986
(Suecia)
[8]
Mapata 1988
(Indonesia)
[3]
Yamauchi 1990
(Japn)
[6]
Strachan-
Lindenberg 1990
(Nicaragua)
[8]
Prez-Escamilla
1992
(Mxico)
Madres sanas urbanas de
bajos ingresos, sin educa-
cin prenatal sobre alimen-
tacin infantil. Recin
nacidos sanos a trmino,
LM al alta
mino con ictericia, tratados
con fototerapia
mino, fruto de embarazos y
partos normales
mino amamantados
Primparas sanas urbanas
de bajos ingresos con inten-
cin de amamantar, partos
normales
Primparas sanas urbanas
pobres con intencin de
amamantar, recin nacidos
sanos a trmino
Ambos: 5 min de contacto inicial
piel con piel, luego 6 a 8 h de
separacin
Control: 1 hora de contacto cada
intervalo de 4 horas
Int: Alojamiento conjunto las 24
horas, tomas cada 4 horas
Control: Separacin completa
Int: Alojamiento conjunto las 24
horas y 1 o 2 horas de orientacin
sobre cuidados del beb
Control: contacto cada 3 horas
para LM
Int: alojamiento conjunto continuo,
lactancia a demanda, contacto piel
con piel en sala de partos
Control: rutinas pre-intervencin,
30 minutos de contacto cada 3 o 4
horas
Int: alojamiento conjunto las
24 horas y lactancia a demanda
(Paso 8)
Control I (pre-int): separacin y
mensajes rutinarios sobre LM
Control II (pre-int): contacto precoz
y mensajes especficos sobre LM
Int: AC 24 horas + mensajes espe-
cficos
Control: separacin completa, sin
orientacin sobre LM
Int I: alojamiento conjunto 24
horas
Int II: AC 24 horas y orientacin
sobre lactancia materna
Cont: 75
Int: 81
n = 156
Cont: 14
Int: 15
n = 29
Cont: 161
Int: 253
n = 414
Cont: 112
Int: 92
n = 204
Control
(I+II): 259
Int: 116
n = 375
Cont: 17
Int I: 15
Int II: 22
n = 54
32 (43 %) pensaban
continuar la LM*** al
ser dadas de alta
LM a las 4 semanas
a
:
7 (50 %) *
LM a las 12 semanas
a
:
3 (21 %)
Bajada (subida) de
la leche a los 3,07
das ***
7,85 mamadas el da
6 (media) ***
Aumento peso (del
mnimo al da 7): 31
15 g/da **
111 (43 %) LM comple-
ta a la semana ***
131 (51 %) LM a los
4 meses *
LM completa a los 30
das
2 (12 %)
a*
(frente a Int
II)
das
0 (0 %)
a*
(frente a
Int II)
59 (73 %) pensaban
continuar la LM*** al
ser dadas de alta
LM a las 4 semanas
a
:
13 (87 %) *
LM a las 12 semanas
a
:
8 (53 %)
Bajada (subida) de la
leche a los 1,85 das
***
9,72 mamadas el da
6 (media) ***
Aumento peso (del
mnimo al da 7): 39
21 g/da **
ta a la semana ***
71 (61 %) LM a los
4 meses *
das
Int I: 6 (40 %)
a
Int II: 11 (50 %)
a*
das
Int I: 1 (8 %)
a
Int II: 6 (27 %)
a*
Con alojamiento conjunto,
ms madres tuvieron pla-
nes de seguir dando
pecho
El alojamiento conjunto
aument la LM a las 4
semanas
La bajada (subida) de la
leche fue ms precoz en el
grupo con alojamiento
conjunto
Mayor frecuencia de las
mamadas y aumento de
peso con alojamiento con-
junto
La LM a los 4 meses
aument con el alojamien-
to conjunto y los mensa-
jes especficos
En primparas, la LM com-
pleta hasta los 90 das
aument con el alojamien-
to conjunto y la orienta-
cin
Alojamiento conjunto
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. a: Datos del Hospital A reanalizados por Prez-Escamilla y cols. (1994) mediante anlisis de supervivencia LM: lactancia materna
-
6
8
-
L
o
s

1
0

p
a
s
o
s

h
a
c
i
a

u
n
a

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e
l
i
z

l
a
c
t
a
n
c
i
a

n
a
t
u
r
a
l
O'Connor 1980
(EE.UU.)
Norr 1989
(EE.UU.)
[6]
Keefe
1987 y 1988
(EE.UU.)
[3]
Waldenstrm
1991
(Suecia)
[6]
Primparas sanas de bajos
ingresos con recin nacidos
sanos
Primparas mdicamente
indigentes con parto normal
y recin nacidos sanos a
trmino, la mayora con lac-
tancia artificial
Multparas con partos
normales, recin nacidos a
trmino de bajo riesgo
amamantados
Parto normal, recin nacido
sano
Control: contacto despus de 12
horas, slo para las tomas
Int: contacto despus de 7 a 21
horas, alojamiento conjunto 11,4
horas al da (media)
Control I: contacto de 45 min., 4
veces al da, pre-intervencin
Control II: lo anterior, a pesar del
deseo materno de alojamiento
conjunto
Int: alojamiento conjunto diurno
Control: alojamiento conjunto
desde las 7 h a las 23 h
Int: alojamiento conjunto las 24
horas
Control (pre-int):alojamiento con-
junto de 6 h a 22 h
Int: lo anterior + fomentar el aloja-
miento conjunto nocturno (capaci-
tacin del personal, informacin
prenatal)
Cont: 158
Int: 143
n = 301
Cont I: 72
Cont II: 35
Int: 77
n = 184
Cont: 10
Int: 11
n = 21
Cont: 104
Int: 111
n = 215
9 casos de abuso o
abandono importante
hasta los 17 meses*
Puntuacin de apego
materno el da 2 o 3
(media DE):
Cont I: 82,2 21 *
Cont II: 80,2 19,9
Sueo materno en las
noches 1 y 2: 5,35 h
Tiempo que pasa el
beb en la cuna en
sueo tranquilo:
25%*
Tiempo que pasa el
beb llorando por
noche: 20,8 min ***
1,5 mamadas en la 3
a
noche (media) *
La madre durmi 5,7
horas el da 3 (media)
1 caso de abuso o
abandono importante
hasta los 17 meses *
Puntuacin de apego
materno el da 2 o 3
(media DE):
88,9 21 *
Sueo materno en las
noches 1 y 2: 5,55 h
Tiempo que pasa el
beb en la cuna en
sueo tranquilo: 33%*
Tiempo que pasa el
beb llorando por
noche: 1,4 min ***
1,8 mamadas en la 3
a
noche (media) *
La madre durmi 5,6
horas el da 3 (media)
Las madres con alojamien-
to conjunto (parcial) tuvie-
ron menor riesgo de
desarrollar maltrato o
abandono
Las madres con alojamien-
to conjunto tuvieron ms
apego con sus hijos
nocturno no disminuy el
sueo materno; los bebs
tenan ms sueo tranqui-
lo y lloraban menos
nocturno no disminuy el
sueo materno; ligero
aumento del nmero de
tomas la 3
a
noche
Alojamiento conjunto, otros resultados
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
a: Datos del Hospital A reanalizados por Prez-Escamilla y cols. (1994) mediante anlisis de supervivencia
Paso 8:
l a c t a n c i a a d e ma n d a
-69-
Las madres derecin nacidos normales (incluidos los nacidos por ces-
rea) queden pecho no deben tener ningunarestriccin en cuanto alafre-
cuenciao duracin delas tomas. Seles deberecomendar queamamanten
asus hijos siemprequetengan hambreo cuando el nio quiera; y deben
despertar asus hijos paramamar si stos duermen demasiado rato o si
tienen los pechos demasiado llenos. (Criterios Globales delaIniciativa
Hospital Amigo del Nio, 1992).
8.2 Introduccin
Laideadequedar pecho segn un horario prefijado es mejor parael
nio y lamadreseintrodujo acomienzos del siglo XX, en un intento
por hacer laalimentacin infantil cientfica y segura(Fisher, 1985;
Klaus, 1987; Inch y Garforth, 1989). Sobrebases puramentetericas, se
supuso queel estmago del bebnecesitabaun cierto tiempo (3 o 4
horas) paravaciarse, quehabaqueevitar las tomas nocturnas, y quelas
mamadas prolongadas producan vmitos, diarrea, retraso del crecimiento
y dolor delos pezones. Estas ideas estn todavaen bogaen algunos
sitios. Pero, en general, hoy seaceptaquelos horarios causan problemas
en lalactanciay produccin insuficientedeleche, lo quehacequelas
madres inicien lalactanciaartificial. Larestriccin en laduracin dela
tomapuedehacer queel bebobtengamenos delalechefinal, ricaen
caloras (Woolridgey Baum, 1993).
Puedeexistir, sin embargo, un abismo entrelateoray laprctica.
Aunquelalactanciaademandasealanorma, aveces el personal sugiere
ensear al recin nacido un horario antes dequedejeel hospital
(Garforth y Garca, 1989), o acortar las mamadas al principio parapre-
venir el dolor en los pezones.
Con lalactanciaademanda(tambin llamadairrestricta, guiada
por el beb o en respuestaalas seales del beb), lafrecuenciay
duracin delas tomas varadeun nio aotro y deun daaotro.
Muchos lactantes maman cada2 o 3 horas o ms amenudo, con inter-
valos ms largos entrealgunas tomas. El nmero total demamadas al da
sueleser superior alas 6 u 8 quepermitan los tradicionales horarios de
los hospitales.
En el hospital, laautnticalactanciairrestrictaslo es posiblecon
alojamiento conjunto las 24 horas, lo quepermitealamadreresponder
cuando su hijo parecedispuesto amamar. Por lo tanto, es difcil evaluar
el efecto delalactanciaademandaindependientementedel Paso 7.
8.1
Fomentar la lactancia
materna a demanda
8.3 Frecuencia y duracin de las tomas en el pos-
tparto inmediato
El alumbramiento delaplacentaproduceunacadade
los niveles deestrgenos y progesteronaen lasangrede
lamadre, lo quepermitealaprolactinaactuar sobrela
glndulamamariay comenzar laproduccin deleche.
Lacantidad delecheproducidaseadaptadurantelas
primeras semanas alas necesidades del lactante, en parte
por laprolactinaquesesecretaen respuestaalasuc-
cin, y en partepor los efectos locales delaextraccin
delalechesobrelaglndula, ambos determinados en su
mayor partepor el apetito del lactante(Woolridgey
Baum, 1993; Wilde, Prenticey Peaker, 1995; Hartmann
y cols., 1996). El pedir alas madres querestrinjan la
frecuenciao laduracin delas mamadas puedeinterferir
con el proceso deadaptacin, y llevar alaingurgitacin,
laproduccin insuficientedelechey otros problemas.
Cuando no hay restricciones, lafrecuenciay dura-
cin delas mamadas varaampliamente. Howiey cols.
(1981) observaron a50 madres durantedos tomas con-
secutivas, alos 5 o 7 das postparto. Laduracin delas
mamadas variabaentre7 y 30 minutos, el flujo inicial
delecheentre1 y 14 g/ min, y laingestatotal deleche
entre42 y 125 g por toma. DeCarvalho y cols.
(1982a), en los Estados Unidos, estudiaron a46 parejas
madre-hijo mamando ademanda, sin suplementos. La
frecuenciadelas tomas variabaen las primeras 2 sema-
nas entre6,5 y 16,5 tomas/ 24 horas, y al mes entre5 y
11 tomas/ 24 horas. El tiempo total desuccin en 24
horas fuerespectivamentede86 a304 minutos y de75
a405 minutos. Laingestadiariadelecheal mes variaba
entre395 y 1.011 ml, y no mostrabacorrelacin con la
frecuenciao duracin delas tomas.
No es raro dar pecho 10 a15 veces al da. En Chile,
Daz y cols. (1995) siguieron a1.217 madres sanas que
amamantaban ademanda, y encontraron quelafrecuencia
delas tomas al mes erade8,0 2,7 mamadas duranteel
day 3,5 2,2 durantelanoche. A los 6 meses, lafre-
cuenciaerade7,7 2,7 y 2,6 1,7 respectivamente.
8.4 Efectos de la lactancia materna irrestricta
Sehan identificado cuatro estudios cuasiexperimentales
sobreel efecto delalactanciairrestricta(Illingworth y
Stone, 1952; Slaven y Harvey, 1981; deCarvalho y
cols., 1983 y 1984). Otro estudio (Salariya, Easton y
Cater, 1978) compar el efecto delas tomas cada2
horas o cada4 horas, pero las diferencias no fueron sig-
nificativas.
Illingworth y Stone(1952) compararon el aumento
depeso y laincidenciadelactanciamaternacompleta
en lactantes asignados al azar adistintas unidades de
maternidad. En unaunidad, 106 recin nacidos fueron
amamantados con un horario rgido (cada4 horas, 6
veces al da). En laotra, 131 recin nacidos fueron ama-
mantados ademanda.
Lalactanciaademandacomenzabaen el da3. El
nmero medio detomas en el grupo ademandafuede
6,4 por 24 horas. Al noveno da, el 49 % delos que
mamaban ademandahabarecuperado el peso del naci-
miento, frenteal 36 % delos quemamaban con hora-
rio. Entrelas madres queseguan un horario fue
significativamentems altalaincidenciadedolor en los
pezones (27 frentea13 %) y deingurgitacin mamaria
(34 frentea17 %). Al mes, laprevalenciadelactancia
maternacompletaerams altaen el grupo con lactancia
ademanda(80 frentea65 %).
Slaven y Harvey (1981) estudiaron el efecto deres-
tringir laduracin delas tomas, cuando lafrecuencia
eraademanda. Serecomend al grupo deintervencin
quediesen el pecho duranteel tiempo queles pareciera
adecuado. Al grupo decontrol selerecomend ama-
mantar 3 minutos decadapecho el primer da, 5 minu-
tos el segundo, 7 el tercero y 10 minutos en das
sucesivos. A las 6 semanas, laprevalenciadelalactancia
maternaerasignificativamentems altaen el grupo con
lactanciailimitada(p < 0,0005). No hubo diferencias
en laincidenciadedolor en los pezones o deingurgita-
cin mamaria.
DeCarvalho y cols. (1983) siguieron durante35
das aun grupo decontrol con un horario fijo y aun
grupo experimental con lactanciaademanda. En el da
15, laingestadelecheen el grupo experimental fuesigni-
ficativamentemayor (725 frentea502 ml/ 24 horas, p <
0,0002), y los bebs haban ganado ms peso desdeel
nacimiento (561 gfrentea347 g, p < 0,02). Sin embar-
go, laingestadelechey el aumento depeso no fueron
significativamentediferentes alos 35 das, y el seguimien-
to posterior fueintil por el gran nmero deprdidas.
-70-
DeCarvalho y cols. (1984) compararon tambin el
dolor en los pezones en 17 madres deun grupo control
(horario fijo), y en 15 madres deun grupo experimental
(lactanciaademanda), durantelos 10 primeros das. El
nmero detomas fuesignificativamentemayor en el
grupo experimental (10 frentea7,4 tomas/ 24 horas, p
< 0,0001). El dolor en los pezones no aument con las
tomas ms largas o ms frecuentes.
En Brasil, un estudio prospectivo decohortes entre
lactantes urbanos pobres menores de6 meses (Martines,
Ashworth y Kirkwood, 1989) encontr quelalactancia
frecuentetras ladadadealtadelamaternidad (ms de
6 veces al da, al mes deedad) seasociabacon una
duracin mayor delalactanciacon respecto al horario
fijo. Incluso ajustando por lactanciamixta, el efecto de
las tomas frecuentes seguasiendo significativo alos 3 y
6 meses.
Como seexplic en el Paso 6, muchas veces serecomien-
daadministrar ms lquidos parael tratamiento dela
ictericiafisiolgica. Los suplementos desuero glucosado
no son eficaces, pero lalactanciamaternams frecuente
aparentementes. DeCarvalho (1982b) encontr una
asociacin significativaentrelalactanciafrecuenteen el
hospital (ms de8 veces en 24 horas) durantelos prime-
ros 3 das y los niveles sricos debilirrubinaal tercer da
(p < 0,01), aunquelaprdidadepeso erasimilar einde-
pendientedelafrecuenciadelas tomas.
Yamauchi y Yamanouchi, en un estudio prospectivo
de140 lactantes (1990), encontraron unafuertecorre-
lacin entrelamayor frecuenciadelas tomas durante
los primeros das y niveles ms bajos debilirrubinaal
sexto da. Lamayor frecuenciadelas tomas tambin se
correlacionabafuertementecon un aumento en lainges-
tadelecheen los das 3 y 5 (p < 0,05) y unadisminu-
cin en laprdidadepeso desdeel nacimiento hastael
sptimo da(p < 0,01).
8.6 Conclusiones
Lapautadelactancia, es decir, el nmero detomas y la
duracin total en 24 horas, varaampliamentedeuna
parejamadre-hijo aotray alo largo del tiempo, de
formaquelalactanciaautnticamenteirrestrictano
puedeajustarseanormas basadas en valores medios.
Lalactanciaademandatieneventajas claras. El
miedo aposibles efectos perjudiciales, como el mayor
riesgo dedolor en los pezones, carecedefundamento.
Sesabeahoraqueel dolor en los pezones sedebesobre
todo aunamalacolocacin del nio al pecho, sin rela-
cin con laduracin delas tomas (Woolridge, 1986b).
Entrelas ventajas delalactanciaademandaparael
lactanteestn unamenor prdidadepeso en el postpar-
to inmediato y unamayor duracin delalactancia. Las
tomas frecuentes seasocian con niveles debilirrubina
ms bajos duranteel periodo neonatal. Paralas madres,
lalactanciaademandaayudaaprevenir laingurgitacin,
y el establecimiento delalactanciamaternaes ms fcil.
En los hospitales en quesehainstaurado lalactanciaa
demandasuelen explicar quelaingurgitacin y otros
problemas asociados disminuyen, aunqueestas observa-
ciones raramentesepublican. Pocos miembros del per-
sonal quehayan sido testigos delatransicin quieren
volver alos horarios fijos, con laconsiguientenecesidad
deconsolar alos bebs quelloran mientras esperan la
horademamar, y lafrustracin deintentar poner aun
bebdesesperado en el pecho ingurgitado deunamadre
preocupada.
-71-
PASO 8: Lactancia a demanda
-
7
2
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L
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1
0

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r
a
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Illingworth 1952
(Inglaterra)
[2]
Salariya 1978
(Escocia)
[8]
Slaven 1981
(Inglaterra)
[2]
De Carvalho 1983
(EE.UU.)
[1, 4]
De Carvalho 1984
(EE.UU.)
trmino
Madres primparas con
mino
Primparas y multparas con
con telfono en casa
Madres urbanas con parto
normal e intencin de dar el
pecho, recin nacidos a tr-
mino
Madres con embarazo a tr-
mino sin complicaciones y
parto normal, LM completa
Control: tomas cada 4 horas
Int: LM a demanda despus del
da 2
Ambos: alojamiento conjunto 24
horas
Control I: LM cada 4 h. + contacto
precoz
Control II: LM cada 4 h. + contacto
tardo
Int I: LM cada 2 h. + contacto precoz
Int II: LM cada 2 h. + contacto tardo
Control: duracin limitada de las
tomas (3, 5, 7 y 10 minutos cada
pecho los das 1 a 4, luego 10
minutos)
Int: tiempo de succin ilimitado
Ambos: frecuencia de las tomas
ilimitada
Control (pre-int): LM cada 3-4 horas
Int: se recomienda amamantar cuan-
do el beb parezca tener hambre
Ambos: una clase sobre LM en el
hospital, incluyendo tcnicas bsi-
cas de cuidado del pecho
Control (pre-int): LM cada 3-4 horas
Int: dar el pecho en cuanto el beb
proteste, se chupe los dedos o
busque
Ambos: 1 clase de LM, sin suple-
mentos de agua o leche
Cont: 96
Int: 122
n = 218
Cont I: 27
Cont II: 26
Int I: 29
Int II: 27
n = 109
Cont: 100
Int: 100
n = 200
Cont: 24
Int: 20
n = 44
Cont: 17
Int: 15
n = 32
62 (64.5 %) LM
completa al mes **
LM a las 6 semanas:
20 (74 %) en Cont I
14 (54 %) en Cont II
34 (64 %) en Cont I+II
57 % LM a las 6
semanas ***
37 % ingurgitacin
mamaria,
33 % dolor de los
pezones
Media de tomas /24
horas (das 1 a 14):
7,3 1,4 ***
Aumento de peso del
beb hasta el da 15:
347 g *
Ingesta de leche
materna el da 15: 502
ml/24 horas ***
7,7 1,4 tomas al da
(das 6-10) ***
Puntuacin de dolor
en el pezn (das 6-10):
0,75 0,73 puntos
98 (80.3 %) LM
completa al mes **
LM a las 6 semanas:
20 (69 %) en Int I
19 (70 %) en Int II
39 (70 %) en Int I+II
80 % LM a las 6
semanas ***
27 % ingurgitacin
mamaria,
38 % dolor de los
pezones
Media de tomas /24
horas (das 1 a 14):
9,9 1,9 ***
Aumento de peso del
beb hasta el da 15:
561 g *
Ingesta de leche
materna el da 15: 725
ml/24 horas ***
10 2,3 tomas al da
(das 6-10) ***
Puntuacin de dolor
en el pezn (das 6-
10): 0,44 0,5 puntos
La lactancia a demanda
pareci beneficiosa (LM
completa) al mes
cuando mamaban cada 2
horas
Las que amamantan a
demanda tuvieron ms
probabilidad de continuar
la LM, e incidencias simi-
lares de ingurgitacin y
dolor del pezn
La lactancia a demanda
favoreci el aumento de la
frecuencia de las tomas,
del peso y de la ingesta
de leche en el da 15
Las que daban el pecho a
demanda lo hicieron con
ms frecuencia, pero no
hubo diferencias en el
dolor de los pezones
Lactancia a demanda
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. Cont: grupo de control Int: grupo de intervencin LM: lactancia materna
-73-
PASO 8: Lactancia a demanda
Lactancia materna completa al ser dados de alta y a la edad de 1 mes,
segn la pauta de lactancia en el hospital
100
80
60
40
20
0
A la dada de alta 1 mes *
Adaptado de: Illingworth, R.S. y STone, D.H.G. (1952)
L
a
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n
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p
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(
%
)
Horario rgido
Lactancia a
demanda
* Horario rgido frente a lactancia a demanda, p < 0,01
-74-
Paso 9:
t e t i n a s y c h u p e t a s
No sedebealimentar alos lactantes con biberones y tetinas, ni seles
debepermitir usar chupetes. (Criterios Globales delaIniciativaHospital
9.2 Introduccin
Los chupetes seusan en todo el mundo, y con frecuencialos profesiona-
les desalud y el pblico en general creen queson inofensivos eincluso
necesarios y beneficiosos parael desarrollo del lactante(Victoray cols.,
1997). Algunos piensan quelos biberones con tetinason el nico mto-
do dealimentacin alternativo cuando el bebno puedetomar pecho
directamente. Sin embargo, tanto los chupetes como las tetinas pueden
ser perjudiciales, pues transmiten infecciones, reducen el tiempo desuc-
cin en el pecho interfiriendo con lalactanciaademanda, y posiblemente
alteran ladinmicaoral. Seusan por distintos motivos, y hastacierto
punto actan dedistintaforma, por lo quelos analizaremos por separa-
do. Las tetinas estn reguladas por el Cdigo, al igual quelos sucedneos
delalechematerna, con el objetivo derestringir su promocin al pblico.
Laalternativaparalos lactantes queno pueden mamar directamente
es el vaso. steserecomiendaespecialmenteparalos lactantes quese
suponequevan amamar ms tarde, y en situaciones en quelahigienede
los biberones y tetinas resultadifcil. Laalimentacin con vaso con una
tcnicacorrecta(deformaqueel bebcontrolelaingesta, sin volcar la
lecheen su boca) surgi delos trabajos pioneros deMusoke(1990) en
Kenia, queencontr ms fcil establecer lalactanciaen prematuros cuan-
do no seusaban biberones.
9.3 Efecto de las tetinas sobre la lactancia materna
Muchas madres y profesionales desalud han destacado las dificultades de
poner al pecho alos lactantes quehan tomado biberones (Musoke, 1990;
Mohrbacher y Stock, 1991; Riordan, 1991). Sehan descrito varias dife-
rencias, mecnicas y dinmicas, entrelasuccin del pecho o deunatetina
(Ardran, 1958ay 1958b; Woolridge, 1986a; Nowak, Smith y Erenberg,
1994). Ello sugierequeel uso deunatetinapuedeinterferir con el
aprendizajedesuccin. Esto es independientedel efecto del suplemento
sobreel apetito del beb. Algunos lactantes parecen desarrollar preferen-
cias por las tetinas artificiales, aunqueel mecanismo todavano seha
explicado por completo (Neifert, Lawrencey Seacat, 1996). Con tiempo
y habilidad sepuedeayudar aun lactanteadejar el bibern y volver a
tomar pecho (Fisher eInch, 1996); pero habitualmenteno hay ni tiempo
9.1
No dar a los nios ali-
mentados a pecho tetinas
o chupetes artificiales
ni habilidad, y el uso rutinario detetinas puedereducir
las tasas delactanciamaterna.
Slo sehan identificado dos estudios experimenta-
les, y ambos tienen limitaciones. Cronenwett y cols.
(1992) siguieron a121 lactantes, asignados al azar aun
grupo totalmenteamamantado (querecibi 2 bibero-
nes o menos por semanaentrelasegunday lasexta
semana) o aun grupo con bibern planificado (que
tomabaun bibern delechematernacadada, al menos
5 das por semana, duranteel mismo periodo). A las 12
semanas, el 93 % del primer grupo seguamamando,
frenteal 83 % del grupo con biberones. A los 6 meses,
seguan mamando el 69 y el 59 %, respectivamente. La
tendenciapodrahaber sido significativasi lamuestra
hubierasido ms grande. Habatambin ciertatenden-
ciaaunarelacin dosis-respuesta: lalactanciaerams
probablecuando sehaban usado menos biberones.
Cercadel 76 % delos lactantes haban recibido
biberones en el hospital, en ambos grupos. El anlisis
deregresin logsticamltiplemostr queun 30 % de
todas las madres cuyos hijos haban recibido biberones
en el hospital tuvieron problemas importantes con la
lactancia, frenteaslo el 14 % deaquellas cuyos hijos
no haban recibido biberones (p = 0,05).
Schubiger y cols. (1997), en un estudio multicn-
trico en Suiza, asignaron al azar a602 madres aun
grupo deintervencin (quedurantesu estanciaen el
hospital debarecibir slo suplementos mdicamente
indicados, administrados con vaso, sin tetinas ni chupe-
tes), o aun grupo decontrol. A los 6 meses, no se
observaron diferencias en laprevalenciadelalactancia
entreel grupo sin tetinas (57 %) o el decontrol (55
%). Varias importantes limitaciones metodolgicas (ver
Tabla9.1) reducen lavalidez internadel estudio. Por
ejemplo, las madres no estaban en diferentes habitacio-
nes, lo quehacaprobablelacontaminacin, y una
proporcin importantedel grupo deintervencin (46
%) no sigui el protocolo (lamayorapor introducir
biberones o chupetes). Slo el 8,3 % delos nios en el
grupo deintervencin no tomaron ningn suplemento.
Jones (1994), en un pequeo estudio en el Reino
Unido, encontr quelos prematuros alimentados con
un vaso cuando sus madres no estaban presentes para
darles pecho tenan ms probabilidades decontinuar la
lactanciaqueaquellos quehaban recibido biberones.
Lang, Lawrencey Orme(1994) observaron las pau-
tas delactanciade85 lactantes quehaban sido alimenta-
dos con vaso en el hospital, pues acausadeenfermedad
o prematuridad sus madres no haban podido amaman-
tarlos directamenteen algn momento. Los compararon
con 372 lactantes (365 madres) que, en similares cir-
cunstancias, haban recibido biberones, pero cuyas madres
tenan intencin deamamantar. Ambos grupos tenan
caractersticas demogrficas, socioeconmicas y postnata-
les similares. Al ser dados dealtatomaban lactancia
maternaexclusivael 81 % delos bebs alimentados con
un vaso cuyas madres haban tenido laintencin dedar
pecho, y el 63 % delos alimentados con bibern; mien-
tras quelaprevalenciadelactanciaartificial exclusivaera
respectivamentedel 5 y del 17 %. Como reconocen los
autores, lanaturalezadel estudio no permitaprobar una
relacin decausay efecto, pero sugeraquelaalimenta-
cin con vaso puedeprevenir el uso debiberones y ayu-
dar al establecimiento delalactanciamaterna.
9.4 Efecto de los chupetes sobre la lactancia
materna
Los chupetes suelen usarseparacalmar al lactantesin
darledecomer, y los bebs queusan chupetepueden
mamar menos veces al da(Victoray cols., 1997). Al
disminuir laestimulacin del pecho y laextraccin dela
leche, laproduccin delamismadisminuye, lo que
puedellevar al abandono precoz delalactanciamaterna.
Righard y Alade(1997) reanalizaron los resultados
deun estudio previo sobrelatcnicadesuccin (ver Paso
5) y el uso dechupetes. Seobserv a82 bebs con lactan-
ciamaternacompleta, alos quesesigui por telfono alas
2 semanas, y alaedad de1, 2, 3 y 4 meses. En lamayor
partedelos casos (94 %), el uso del chupetecomenz
antes delas 2 semanas y dequesehubieran presentado
problemas delactancia. Los problemas delactanciafueron
ms comunes entrelas madres queusaban el chupetems
de2 horas al da(83 %) queentrelas quelo usaban oca-
sionalmenteo nunca(53 %, p < 0,05). Laprevalenciade
lactanciaalos cuatro meses erams altaentrelos queno
usaban chupete(91 frentea44 %, p < 0,03).
Los nios queusaban chupetey haban sido dados de
altacon unatcnicadesuccin incorrectatenan menos
probabilidades deestar mamando alos 4 meses queaque-
-75-
PASO 9: Tetinas y chupetas
llos dados dealtacon unatcnicadesuccin correcta(7
frentea59 %). Entrelos queno usaban chupete, en cam-
bio, no habadiferenciaalos 4 meses entrelos quemama-
ban correctao incorrectamenteal ser dados dealta(90 y
82 % respectivamenteseguan mamando). Por lo tanto, el
uso dechupeteparececomplicar y aumentar el problema
desuccin quedeotro modo podraser superado.
Sehan realizado tres estudios sobreel uso dechupete
en Brasil (Victoray cols., 1993; Barros y cols., 1995a;
Victoray cols., 1997). Victoray cols. (1993) encontraron
que, de249 nios quetodavamamaban al mes deedad,
el 72 % delos queusaban continuamentechupetey el 59
% delos queslo lo usaban partedel tiempo haban
abandonado lalactanciaantes delos 6 meses, en compa-
racin con el 24 % delos queno usaban nuncachupete
al mes (p < 0,001). Esto sugiereunaposiblerelacin
dosis-respuesta. Las diferencias seguan siendo significati-
vas tras ajustar por posibles factores deconfusin.
El estudio deBarros y cols. (1995a) incluy a605
recin nacidos brasileos. Al mes deedad, el 23 % usa-
ban el chupetecontinuamente(todo el day lanoche),
y el 32 % lo usaban partedel tiempo. A los 4 meses la
prevalenciadelactanciamaternaexclusivaerams alta
entrelos queno usaban chupete(45 %) queentrelos
quelo usaban continuamente(17 %) o partedel tiem-
po (26 %)(p < 0,001).
Los queusaban chupetetenan casi 4 veces ms pro-
babilidades deabandonar lalactanciaentreel mes y los
6 meses deedad quelos queno lo usaban (riesgo relati-
vo 3,84; IC del 95 % 2,685,50; p < 0,001). Incluso
tras ajustar por los posibles factores deconfusin, como
lasensacin deno tener suficienteleche, el rechazo del
pecho por el bebo laintroduccin deotros alimentos,
el riesgo relativo seguasiendo alto (odds ratio 2,87, IC
del 95 % 1,974,19) y significativo (p < 0,001).
En unacombinacin deestudios epidemiolgicos y
etnogrficos, Victoray cols. (1997) visitaron a650
madres y asus hijos poco despus del parto y al cabo
de1, 3 y 6 meses; y visitaron 3 a10 veces (media4,5)
aunasubmuestra(n = 80) pararealizar entrevistas en
profundidad y observaciones directas. Casi lamitad de
las madres llevaron chupetes al hospital, y al mes el 85
% lo estaban usando; pero los cambios en el patrn de
uso del chupeteeran frecuentes entreel mes y los 3
meses. Los 450 nios quetomaban pecho al mes y
cuyas madres decan no tener problemas con lalactancia
fueron analizados por separado. El patrn deuso del
chupeteal mes seasociabafuertemente(p < 0,001) con
laduracin delalactancia: los queno lo usaban tenan
cuatro veces ms probabilidades deseguir mamando a
los 6 meses quelos quelo usaban continuamente. El
riesgo no ajustado deabandonar lalactanciaentre1 y 6
meses eraalto entreaquellos queal mes tomaban leche
no humana(4,32, IC del 95 % 3,315,64) o usaban el
chupetecontinuamente(4,02, IC del 95 % 2,466,56).
Usando anlisis multifactorial, incluso tras ajustar por
los posibles factores deconfusin (incluyendo laopi-
nin maternasobresi los chupetes afectan o no alalac-
tancia), el riesgo seguasiendo alto paralos que
tomaban lecheno humana(4,14, IC del 95 %
3,095,54) o usaban chupetecontinuamente(2,37; IC
del 95 % 1,404,01); y los efectos eran independientes.
El estudio etnogrfico mostr queel uso del chupete
es visto como unaconductanormal y deseable. Las
madres quems usaban el chupeteeran tambin las que
ejercan un mayor control sobrelaconductadelactancia
desu hijo, tenan mayores expectativas sobreaspectos
objetivos del crecimiento y desarrollo infantil, y reaccio-
naban con ansiedad al llanto desus hijos. Posteriores an-
lisis mostraron queparecan ms preocupadas con su
ambientesocial y ms sensibles alas crticas del entorno,
lo quesugierefaltadeconfianzaen s mismas. Los auto-
res concluyeron quelos chupetes suelen usarsecomo un
mecanismo paraacortar y espaciar las mamadas, especial-
menteentrelas madres quetienen dificultades con lalac-
tanciay faltadeconfianzaen s mismas. Las madres que
sienten confianzaen lalactanciaparecen menos afectadas
por el uso del chupete. Los resultados tambin sugieren
quelos chupetes pueden interferir con lafisiologadela
lactancia, pero quetambin pueden ser un marcador del
deseo dedestetar pronto ms quelacausadel destete. Si
es as, estas madres pueden necesitar ms apoyo y asesora-
miento (consejera) paraayudarlas acontinuar dando el
pecho; y sin esteapoyo las campaas destinadas areducir
el uso dechupetes tienen probabilidades defracasar.
9.5 Otros efectos de las tetinas y chupetes
Hay varios resultados acorto y largo plazo asociados
con el uso detetinas y chupetes en lainfancia. Las teti-
-76-
nas alteran las pautas derespiracin y succin, tanto si
seadministralecheartificial como lechematernaextra-
da(Mathew y Bhatia, 1989). Al tomar un bibern, la
espiracin sealarga, y lafrecuenciarespiratoriay la
saturacin deoxgeno disminuyen, en relacin con lo
observado al tomar pecho.
Meier (1988) encontr quelos prematuros mostra-
ban ms signos desufrimiento, como ladisminucin de
lapO2 transcutnea, cuando tomaban un bibern que
cuando mamaban del pecho; ello indicaquelaprctica
deensear al prematuro atomar el bibern antes de
iniciar lalactanciamaternaes inapropiada.
Tambin sehan sealado los cambios en lacavidad
oral. En los lactantes mayores, laformagalopantede
caries deladenticin primaria, conocidacomo caries
del bibern, es ms frecuenteen nios queusan el
bibern o el chupete(Milnes, 1996).
Lamaloclusin dental sehavisto quees ms frecuen-
teen nios quetoman el bibern, siendo mayor el efecto
cuanto ms prolongadalaexposicin. Labbok y
Hendershot (1987) encontraron en un estudio retrospec-
tivo decohortes con ms de9.000 sujetos quelos nios
de3 a17 aos quehaban tomado bibern tenan un ries-
go 1,84 veces mayor demaloclusin quelos quehaban
tomado pecho. Lamayor partedelos estudios comparati-
vos identificados en unarevisin delaliteratura(Drane,
1996) hallaron unamayor probabilidad demaloclusin
cuando seusaban tetinas o chupetes. Estos hallazgos pue-
den explicarsepor un trabajo deInoue, Sakashitay
Kamegai (1995), queencontraron quelaactividad delos
msculos maseteros, registradapor electromiografa, era
significativamentemenor en nios de2 a6 meses que
tomaban bibern queentrelos amamantados. El masetero
es el principal msculo involucrado en lamasticacin.
Sehaobservado unamayor incidenciadeotitis
mediaaguday recurrentey desus secuelas, tanto con la
lactanciaartificial (Williamson, Dunleavey y Robinson,
1994) como con el uso dechupetes (Niemel, Uhari y
Mttnen, 1995). Los timpanogramas anormales de
lactantes de7 a24 meses quetomaban el bibern en
posicin supinasugieren unaalteracin dinmicadela
presin en el odo medio (Tully, Bar-Haimy Bradley,
1995). Los autores sugieren queel efecto es debido ala
alteracin funcional delatrompadeEustaquio, y al
reflujo delquido haciael odo medio.
Otros posibles peligros incluyen lamayor inciden-
ciadecandidiasis oral (Manning, Coughlin y Poskitt,
1985; Sio y cols., 1987); el uso demateriales potencial-
mentecancergenos en lafabricacin detetinas y chupe-
tes (Westin, 1990), y lasofocacin con partes sueltas
degoma.
9.6 Conclusiones
Existen pruebas crecientes dequeel uso detetinas y chu-
petes seasociacon un abandono precoz delalactancia,
as como con otros problemas. Varios estudios muestran
slo los efectos desu uso despus del periodo perinatal.
Sin embargo, el uso detetinas y chupetes en las materni-
dades transmitelaimpresin dequelos profesionales
sanitarios los consideran seguros, aumentando laproba-
bilidad dequelos padres los introduzcan o los sigan
usando. Su uso deberaser minimizado, y completamen-
teevitado si es posible, paradejar detransmitir mensajes
contradictorios alas familias. En un servicio dematerni-
dad, los chupetes no deberan ser nuncanecesarios.
Las pruebas del Paso 9 deben analizarseconjunta-
mentecon las del Paso 6, relativo alos alimentos suple-
mentarios. Los suplementos sesuelen dar con bibern,
y es difcil separar el efecto delatetinadel desu conte-
nido, quepuedellenar el estmago del beby reducir su
deseo demamar. Sin embargo, las aparentes ventajas de
laalimentacin con vaso sugieren quelatetinatieneun
efecto independientesobrelalactancia.
Aunquelas dificultades paraponer al pecho aun lac-
tantequehatomado biberones pueden superarsecon sufi-
cienteayudadeunapersonacapacitada, dichaayudasuele
ser imposibledeencontrar. Por lo tanto, los lactantes no
deben ser expuestos innecesariamenteal riesgo denecesi-
tar tal ayuda. Cuando el lactantevaaser posteriormente
amamantado, o cuando es difcil laesterilizacin adecua-
da, los vasos son preferibles alos biberones y tetinas.
Incluso si el uso dechupetes y biberones es un mar-
cador delas dificultades con lalactancia, tanto como la
causadelas mismas, laconclusin es lamisma: los pro-
fesionales desalud han deadquirir las habilidades nece-
sarias paraayudar adecuadamentealas madres (ver Paso
2 y Paso 6), tanto con latcnicadelalactanciacomo
infundindoles confianzaen s mismas.
-77-
PASO 9: Tetinas y chupetas
-78-
Cronenwett
1992
(EE.UU.)
Schubiger
1997
(Suiza)
[1, 2, 3]
Primparas blancas
casadas que asistie-
ron a las clases pre-
natales, con
intencin de ama-
mantar, con el
apoyo de una con-
sultora de lactancia
y seguimiento tele-
fnico
Madres que prevn
estar 5 das en el
hospital, piensan
amamantar 3
meses, recin naci-
dos sanos a trmi-
no. Diez hospitales
con programas de
LM en funciona-
miento y una norma
que limita el uso de
suplementos de
leche
Control: las madres dar-
an, en lo posible, un bibe-
rn de leche materna o
artificial al da, al menos
5 das por semana.
Int: las madres daran,
en lo posible, no ms de
2 biberones por semana
Ambos: biberones sin
restriccin hasta las 2
semanas
Control: se ofrecen bibe-
rones y chupetes a todos
los recin nacidos sin
restriccin
Int: solucin de dextrino-
maltosa (DM) con vaso o
cuchara por indicacin
mdica, prohibidas las
tetinas artificiales (Pasos
6 y 9); 114 madres no
cumplieron el protocolo
por usar chupete (70),
bibern (19), no usar
cuchara o vaso (9) y
otros motivos (16)
Cont: 63
Int: 58
n = 121
Cont: 291
Int: 180
n = 471
En la semana 6
toman 9.4 bibe-
rones
a
52 (83 %) de
LM a las 12
semanas
7,3 (0-24)
tomas de DM
durante los pri-
meros 5 das *
55 % siguen LM
a los 6 meses
69-76 % usa-
ban chupete a
los 2 y 4 meses
En la semana 6
toman 2 bibero-
nes
a
54 (93 %) de
LM a las 12
semanas
6,1 (0-18) tomas
de DM durante
los primeros 5
das *
57 % siguen LM
a los 6 meses
69-76 % usa-
ban chupete a
los 2 y 4 meses
Los que han recibi-
do 9 biberones tie-
nen ms
probabilidades de
destetarse antes
de la semana 12
que los que han
tomado 2 bibero-
nes (no significati-
vo)
El uso de tetinas
artificiales en el
hospital no
aument la proba-
bilidad de abando-
nar la LM antes de
los 6 meses.
CUADRO 9.1. RESULTADOS DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES:
Uso de biberones
Estudio
Caractersticas
Resultados
[Limitaciones
de poblacin
Control/Intervencin
Tamao
Conclusin
metodolgicas]
muestral
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. a: Datos obtenidos de grficos Cont: grupo de control
Int: grupo de intervencin LM: lactancia materna. DM: dextrinomaltosa
Lang 1994
(Inglaterra)
Recin nacidos pre-
maturos y a trmino
(< 28 a 36 semanas)
cuyas madres quer-
an amamantar pero
estaban en situacio-
nes en que la LM no
era posible
Expuestos:
76
No exp.:
372
n = 448
Alimentacin con vaso
(los otros tomaban
bibern)
62 (81 %) de
LM exclusiva al
alta
231 (63 %) de
LM exclusiva al
alta
La alimentacin
con vaso se asoci
a una mayor pro-
babilidad de lac-
tancia materna
exclusiva al ser
dados de alta
CUADRO 9.2. ESTUDIO LONGITUDINAL SOBRE EL USO DE VASOS
Estudio Resultados
[Limitaciones Poblacin
Tamao
Exposicin Conclusin
metodolgicas]
muestral
Control Intervencin
-
7
9
-
P
A
S
O
9
:
T
e
t
i
n
a
s

y

c
h
u
p
e
t
a
s
Victora 1993
(Brasil)
Barros 1995
(Brasil)
Victora 1997
(Brasil)
Righard 1997
(Suecia)
Todas las madres con nios
menores de 2 aos que
habitan en 2 reas periur-
banas pobres; bebs toda-
va con LM al mes; se
dispone de informacin
completa
Recin nacidos sanos con
alojamiento conjunto, de
madres urbanas de bajos
ingresos, con LM al mes de
edad. Se sigue al 85,5 % de
la muestra inicial (n = 605)
durante 6 meses con visitas
a domicilio
Madres de bajos ingresos
de una ciudad de tamao
medio en el sur del Brasil,
que dicen no tener proble-
mas con la lactancia y toda-
va dan pecho al mes de
edad
Madres que dan LM com-
pleta a sus hijos sanos a
trmino. Seguimiento tele-
fnico durante 4 meses
despus del parto
Exp: 119
No exp: 67
n = 186
Exp I: 104
Exp II: 159
No exp: 242
n = 505
Exp I: 46
Exp II: 323
No exp: 81
n = 450
Exp: 48
No exp: 34
n = 82
Uso de chupete al mes
Uso de chupete al
mes:
Exp I: Todo el da y la
noche
Exp II: Uso parcial
Uso de chupete al
mes:
Exp I: Todo el da y por
la noche
Exp II: Uso parcial
Usaban mucho el
chupete: ms de 2
horas al da despus
de ser dados de alta
Usaban poco el chu-
pete: menos de 2
horas al da (n = 24)
Terminan la LM antes de 6
meses: 77 (65 %) ***
Riesgo relativo ajustado:
3,0 (IC del 95 % 1,9-4,6)
LM exclusiva a los 4 meses:
Exp I: 18 (17 %) ***
Exp II: 42 (26 %) ***
RR crudo de terminar
LM entre 1 y 6 meses =
3,84 ***
(IC 95 % 2,68-5,50)
RR = 2,87 *** (regresin de
Cox)
Exp I: 16 % LM a los 6
meses *** (OR de terminar
LM antes de 6 meses =
2,37; IC 95 % 1,4-4,01)
Exp II: 40 % LM a los 6
meses *** (OR = 1,74; IC 95
% 1,15-2,63)
20/24 (83 %) de las que
usaban mucho el chupete
dijeron haber tenido pro-
blemas con la LM *
21/48 (44 %) daban LM a
los 4 meses **; segn tc-
nica de succin al ser dadas
de alta:
- correcta: 59 % LM
- incorrecta: 7 % LM *
Terminan la LM antes de 6
meses: 16 (24 %) ***
Riesgo rel. ajustado: 1,0
LM exclusiva a los 4 meses:
108 (45 %) ***
RR = 1,00 ***
65 % LM a los 6 meses ***
(OR = 1,00)
31/58 (53 %) de las que usa-
ban poco o nada el chupete
dijeron haber tenido proble-
mas con la LM *
31/34 (91 %) daban LM a los
4 meses **; segn tcnica
de succin al ser dadas de
alta:
- correcta: 96 % LM
- incorrecta: 82 % LM *
El uso de chupete se aso-
ci con un mayor riesgo
de terminar la lactancia
materna antes de los 6
meses
de terminar la lactancia
materna entre 1 y 6 meses
de terminar la LM a los 3 y
6 meses; afect ms a las
madres con menos con-
fianza en s mismas
Los que usaban chupete
tuvieron mayor riesgo de
terminar la lactancia antes
de los 4 meses; el riesgo
aumentaba si la tcnica de
succin al ser dadas de
alta no era correcta
CUADRO 9.3. RESULTADOS DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y TRANSVERSALES
Uso de chupetes
Estudio [Limitaciones
Caractersticas
Tamao
Exposicin
Resultados
Conclusin
metodolgicas] muestral Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 LM: lactancia materna Exp: grupo expuesto No exp: grupo no expuesto RR: Riesgo relativo OR: Odds ratio
-80-
Proporcin de lactantes amamantados hasta los 6 meses segn la
frecuencia de uso del chupete al mes
P
r
o
p
o
r
c
i
n

d
e

l
a
c
t
a
n
c
i
a

m
a
t
e
r
n
a
Edad del lactante (das)
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 30 60 90 120 150 180
Sin chupete
Chupete a veces
Chupete siempre
<<Sin chupete>> frente a <<chupete a veces>>: p < 0,001
<<Sin chupete>> frente a <<chupete siempre>>: p < 0,001
Reproducido de Early Human Development, 31, Prez- Escamilla et al, Effect of the maternity system on the location success of
low-income urban Mexican women, pp. 25-40, Copyright (1992), con autorizacin de Elsevier Science.
Paso 10:
a p o y o a l a ma d r e
-81-
Sedebepreguntar alas madres lactantes por sus planes sobrelaalimenta-
cin desus hijos despus deser dadas dealta. Tambin deben ser capaces
dedescribir algo queles hayan recomendado paraponerseen contacto
con un grupo deapoyo alalactancia(si no disponen del apoyo adecuado
en sus propias familias), o explicar queel hospital ofrecesi es preciso
apoyo continuado con lalactancia.
Laenfermeraacargo del servicio dematernidad debeconocer los
grupos deapoyo alalactanciaen lazona, si existen, y describir laforma
en queserecomiendaalas madres quesepongan en contacto con ellos.
Alternativamente, debeser capaz dedescribir un sistemadeapoyo conti-
nuado despus del altaparatodas las madres lactantes (visitapostnatal
precoz, consultorio delactancia, visitaadomicilio, llamadatelefnica).
(Criterios Globales delaIniciativaHospital Amigo del Nio, 1992).
10.2 Introduccin
Las madres suelen tomar sus decisiones sobrelalactanciaantes dedar a
luz (Seccin 3.3). Varios factores, como las normas sociales, queestn
presentes incluso antes del embarazo, son los principales determinantes.
Sin embargo, las prcticas hospitalarias pueden influir sobreladecisin
final delamujer, incluso si laestanciaes corta, y otros factores pueden
tener un papel importantetras el altadelamaternidad. Suelehaber un
fuertedescenso delalactancia, sobretodo delalactanciaexclusiva, en las
semanas y meses quesiguen al parto. Los motivos aducidos por las
madres paraintroducir suplementos o paraabandonar precozmentela
lactanciasuelen ser las dificultades con lalactancia, en especial laper-
cepcin defaltadeleche. Puesto que, fisiolgicamente, lamayorade
las madres pueden producir cantidades delecheadecuadas alas necesida-
des desus hijos (Woolridge, 1996), es probablequelafaltadeun apoyo
continuado adecuado seaun factor subyacentehabitual.
El apoyo paracontinuar lalactanciamaternapuedeofrecersede
varias maneras. Tradicionalmente, en lamayoradelas sociedades, la
familiay el grupo social ofrecen alamadrelaayudaquenecesita, aunque
las prcticas aesterespecto no siempreson ptimas. A medidaquelas
sociedades cambian, sobretodo por laindustrializacin, sehacems
importanteel apoyo delos profesionales sanitarios, deamigas quetam-
bin son madres y del padredel nio. Prez-Escamillay cols. (1993), en
un estudio de165 mujeres mexicanas debajos ingresos, encontr quela
lactanciamaternacompletahastalos 4 meses seasociabacon el apoyo y
aprobacin del compaero varn o delaabuelamaterna. Bryant (1982)
sugierequelaproximidad geogrficadelos miembros delared [de
10.1
Fomentar el estableci-
miento de grupos de
apoyo a la lactancia natural y pro-
curar que las madres se pongan en
contacto con ellos a su salida del
hospital o clnica.
apoyo social] tieneun efecto significativo sobreel papel
delos parientes, amigos y vecinos en materiadelactan-
ciamaterna. Laimportanciarelativadelos profesionales
desalud como fuentedeinformacin dependedela
localizacin y accesibilidad delos miembros delared.
En algunos pases, por ejemplo en los escandinavos,
los grupos deapoyo demadreamadrehan tenido un
papel primordial en lapromocin delalactancia. En
otros pases, tales grupos apenas existen o pueden no
ser adecuados. Debepues interpretarsequeestepaso
incluyetodas las formas deapoyo continuado existentes
o quepuedan desarrollarseen el futuro.
A los profesionales delasalud les es difcil, tanto
en los pases industrializados como en desarrollo, pro-
porcionar un seguimiento adecuado; y las madres pue-
den ser reacias abuscar ayudaen el sistemadesalud
formal si surgen dificultades con lalactancia. Existepor
tanto lanecesidad dequelacomunidad seinvolucre
apoyando alamadre.
10.3 Efecto del apoyo tras el alta sobre la
lactancia: Servicios de salud
Sehan identificado treceestudios controlados aleatorios
o comparativos quemiden el efecto sobrelalactancia
del apoyo precoz despus deladadadealta(con o sin
otras intervenciones) atravs delos servicios desalud.
Ocho delos estudios encontraron diferencias significati-
vas en los resultados, medidos entrelas 4 semanas y los
6 meses (Houston y cols., 1981; Saner y cols, 1985;
Jones y West, 1986; Frank y cols., 1987; Jenner, 1988;
Saunders y Carroll, 1988; Neyzi y cols., 1991ay
1991b); un estudio encontr diferencias en el lmitede
lasignificacin (Bloomy cols., 1982b, p = 0,05); y
cuatro no encontraron ningn efecto (Hall, 1978;
Grossman, Harter y Kay, 1987; Grossman y cols.,
1990; Chung-Hey, 1993).
Houston y cols. (1981) estudiaron el apoyo pos-
tnatal en Escocia. El grupo decontrol recibi una
mediade2,7 visitas domiciliarias derutinapor las
enfermeras visitadoras. El grupo deintervencin reci-
bi adems unavisitaen el mismo hospital y una
mediade11,5 visitas alo largo de24 semanas, as
como un nmero detelfono paracontactar en caso de
dificultad. Laprevalenciadelalactanciafuesignificati-
vamentems altaen el grupo deintervencin alas 12 y
alas 20 semanas.
Jones y West (1986), en Gales, asignaron alas
madres quequeran dar el pecho aun grupo deinter-
vencin (n = 228) o decontrol (n = 355). El grupo de
intervencin fuevisitado por unaenfermeraespecializa-
daen lactancia, en el hospital y en casa, un nmero
indeterminado deveces. A las 4 semanas, laprevalencia
delactanciamaternaeramayor en el grupo deinterven-
cin, (p < 0,005), sobretodo entremadres debajo
nivel socioeconmico.
Frank y cols. (1987), en los Estados Unidos, eva-
luaron dos intervenciones: el apoyo postnatal y los lotes
deregalo no comerciales (ver Paso 6). Dos grupos reci-
bieron en el hospital unasesin de20 a40 minutos
con unaconsejeradelactancia, y 8 llamadas telefnicas.
Los otros dos grupos recibieron laatencin deenferme-
rahabitual despus del parto y unasesin deeducacin
antes del altaen laquesehablabaalgo delactancia. La
lactanciamaternacompletaalos 2 meses y lalactancia
materna(en general) alos 3 meses eran significativa-
mentems prevalentes en los grupos quehaban recibi-
do el apoyo extra.
En Bangladesh, un estudio controlado aleatorio de
lactantes hastalas 12 semanas midi el efecto del aseso-
ramiento (consejera) sobrelactanciaen un hospital de
enfermedades diarreicas (Haider y cols., 1996). Los con-
sejeros fueron formados usando el curso de40 horas de
laOMS y el UNICEF Consejeraen LactanciaMaterna:
Curso deCapacitacin (OMS, 1993). Las madres de
250 lactantes parcialmenteamamantados, ingresados
parael tratamiento deladiarrea, fueron asignadas al azar
arecibir tres sesiones individuales deasesoramiento, dos
en el hospital y otraunasemanams tardeen su casa
(grupo deintervencin); o bien laeducacin sanitariaen
grupo habitual en el hospital (control). Dos semanas
ms tarde, el 75 % delos lactantes en el grupo deinter-
vencin tomaban lactanciamaternaexclusiva, frentea
slo el 8 % del grupo decontrol (p < 0,001).
Un estudio decohortes en Brasil secentr en el
asesoramiento sobrelactanciaen los centros desalud.
Barros y cols. (1995b) siguieron hastalos 6 meses a
605 madres deingresos medios y bajos. Los lactantes
queasistieron acentros delactancia(el 73 % acudieron
tres veces o ms) tenan ms probabilidades quelos que
-82-
no lo hicieron detomar lactanciamaternaexclusivaalos
4 meses (43 frentea18 %) y alos 6 meses (15 frentea
6 %). Tambin sufrieron menos episodios deenferme-
dad, y ganaron ms peso.
lactancia: Grupos de madres
Sehan publicado pocos estudios sobrelos grupos de
apoyo demadreamadre. Un estudio transversal
(Meara, 1976), realizado en los Estados Unidos, encon-
tr quelas madres afiliadas alaLigadelaLeche(LLL)
tenan ms probabilidades quelas no afiliadas dedar el
pecho ademandaen el hospital (60 frentea29 %) y de
retrasar laintroduccin delaalimentacin complemen-
tariahastalos 4 o 6 meses (87 frentea31 %). Sin
embargo, el efecto del grupo deapoyo no puedeser eva-
luado debido alainevitableautoseleccin.
Un estudio en Guatemala(Mazay cols., documen-
to no publicado, 1997) mostr quelas actividades de
un proyecto depromocin delalactanciay apoyo de
madreamadredelaLigadelaLechedeGuatemala,
realizado en reas periurbanas, semantenan incluso
cuando ces lafinanciacin. Las consejeras delactancia
ofrecan apoyo individual y en grupo, y parecan ser efi-
caces paraayudar amadres individuales. Sin embargo,
como reconocen las autoras, slo el 30 % delapobla-
cin dianao blanco (embarazadas, madres con hijos
menores de24 meses y otras mujeres en edad reproduc-
tiva) conocalaexistenciadelos grupos deapoyo, y de
estas slo el 37 % habaasistido aalgunareunin.
lactancia: Promotoras de la comunidad
Hastalafecha, nueveestudios han evaluado el efecto
sobrelalactanciamaternadel apoyo por consejeras o
promotoras desalud delacomunidad (apoyo entre
pares), aveces en conjuncin con profesionales dela
salud (Burkhalter y Marin, 1991; R. Lundgren, docu-
mento no publicado, 1992; Kistin, Abramson y Dublin,
1994; Mongeon y Allard, 1995; Long y cols., 1995;
Alvarado y cols., 1996; Davies-Adetugbo, 1996; A.L.
Morrow y cols., documento no publicado, 1996; Leite
y cols., 1998). Todos los estudios excepto el de
Mongeon y Allard (1995) hallaron un aumento dela
lactanciamaternaexclusivao parcial, medidahastalos 6
meses despus del parto.
Burkhalter y Marin (1991) estudiaron tres grupos
demadres suburbanas en Chile, con niveles socioecon-
micos variados; un grupo antes y dos despus dela
intervencin. Los grupos deintervencin recibieron
apoyo prenatal y postnatal, pero los autores considera-
ron queel postnatal erael ms importante. Consisti en
un seguimiento mensual en el consultorio del nio sano,
con protocolos especficos paralas madres queestaban
pensando en empezar adar biberones; ocho visitas a
domicilio deun miembro del personal del programa,
apoyo en grupos deiguales y visitas semanales adiciona-
les cuando surgan dificultades. A los 6 meses, los gru-
pos deintervencin tenan tasas significativamentems
altas delactanciamaternacompleta(p < 0,001).
Davies-Adetugbo (1996), en Nigeria, evalu un pro-
gramadeeducacin paralasalud basado en lacomuni-
dad queincluacarteles y folletos paralas madres, charlas
en los consultorios y en casa, y asesoramiento (conseje-
ra) individual por agentes desalud delacomunidad
especialmenteformados. Laprevalenciadelactancia
maternacompletaalos 4 meses erasignificativamente
mayor en el grupo deintervencin (40 %, IC 3050 %)
queen el decontrol (14 %, IC 8 21 %).
Un estudio deMxico (A.L. Morrow y cols., docu-
mento no publicado, 1996) encontr quelas madres
quereciban 6 visitas domiciliarias por promotoras no
profesionales especialmenteformadas tenan ms proba-
bilidades deestar dando lactanciamaternaexclusivaa
los 3 meses (72 %) quelas quereciban slo 3 visitas
por las mismas promotoras (50 %, p < 0,001). En el
grupo decontrol, slo el 7 % (p < 0,001) daban lac-
tanciamaternaexclusivaalos 3 meses.
En unacomunicacin breve, Fukumoto y Creed
(1994) observaron queun programacomunitario en el
Per, queincluaeducacin prenatal y postnatal, aumen-
tabalaproporcin delactantes de2 a4 meses con lac-
tanciamaternaexclusiva. El efecto delaeducacin se
debaaladisminucin en el uso deinfusiones y agua;
pero no hubo cambios en el nmero demadres queusa-
ban otras leches, lo quesugierequelaintervencin no
logr un aumento suficientedelaconfianzadelas
madres en su propialeche.
-83-
PASO 9: Apoyo a la madre
-84-
Los resultados preliminares deun estudio controla-
do en Fortaleza, Brasil (Leitey cols., 1998), indican
quelas promotoras delacomunidad pueden aumentar
las tasas delactanciamaternapredominanteal mes. Las
madres y sus hijos, cuyo peso medio al nacer fuede
2.690 g (entre1.770 y 2.900 g), fueron asignadas al
azar aun grupo deintervencin (n = 385), visitado por
las promotoras tres veces duranteel primer mes, o aun
grupo decontrol (n = 455). Al mes, laprevalenciade
lactanciamaternapredominanteerams altaen el
grupo deintervencin (65 % frentea51 %).
10.6 Conclusiones
Varios tipos deapoyo postnatal alalactanciaparecen
ser eficaces paramantener lalactanciahastalos 3 o 4
meses, y en un estudio hastalos 6 meses. Es probable-
menteventajoso queel apoyo comienceantes deladada
dealtaen lamaternidad, parapermitir alas madres
establecer lalactanciay prevenir las dificultades.
Probablemente, lacombinacin deapoyo prenatal, hos-
pitalario y postnatal actadeformasinrgica.
Convendrainvolucrar alafamiliainmediatadela
madre, especialmenteasu compaero y alas abuelas del
beb, y alas amigas cercanas, porquepueden tener una
importanteinfluenciasobrelalactancia.
No es posibledecir cuntas horas deapoyo senece-
sitan paraconseguir un efecto determinado; pero los
estudios parecen indicar quelos contactos ms frecuen-
tes tienen ms efecto.
Tampoco estclaro qutipo deintervencin es ms
eficaz. El consejo individual y laayudadirigidaadifi-
cultades especficas o acrisis en laconfianzadela
madrepodraser lo ms til. Las llamadas telefnicas
no parecen ser tiles por s mismas.
Es urgenteestudiar con mayor detalleel potencial
delos grupos demadres y delas promotoras comunita-
rias. Puedequesean ms capaces quelos servicios de
salud formales deofrecer laayudapersonal y frecuente
quelas madres necesitan paraaumentar su confianzay
superar las dificultades. Posiblemente, unacombinacin
deapoyo daadaen lacomunidad, respaldado por una
atencin ms especializadaen los servicios desalud
cuando seanecesario, podraser ms eficaz quecual-
quieradeellos por separado.
-85-
PASO 9: Apoyo a la madre
Lactancia materna exclusiva en la semana anterior, en los grupos de
intervencin (3 o 6 visitas) y de control
100
80
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12
Control
contemporneo
Cohorte histrica
3 visitas
6 visitas
Grupos intervencin de con 3 visitas y con 6 visitas frente a control contemporneo: p < 0,001
Grupo con 6 visitas frente a grupo con 3 visitas: p < 0,001
Control contemporneo frente a cohorte histrica: p < 0,001
Fuente: Morrow et al (1996) The effectiveness of home-based counseling to promote exclusive breastfeeding among Mexican mothers. En: Exclusive
breastfeeding promotion: a summary of findings from EPBs applied research program (1992-1996). Wellstart Internationals Expanded Promotion of
Breastfeeding (EPB) Program (documento no publicado)
Edad del lactante (semanas)
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Hall 1978
(EE.UU.)
Houston 1981
(Escocia)
Bloom 1982
(Canad)
[8]
Saner 1985
(Turqua)
[5, 8]
Jones 1986
(Gales)
Madres casadas de clase
media que dan pecho por
primera vez
Madres lactantes urbanas
trmino
Primparas casadas con
hijos sanos, Apgar superior
a los 5 minutos, parto
vaginal
Madres sanas de bajos
ingresos con recin nacidos
a trmino, con poca infor-
macin sobre nutricin
infantil
Primparas y multparas que
intentan dar el pecho
Control I: atencin hospitalaria
habitual
Control II: lo anterior + pase de
diapositivas + folleto.
Int: como control II + visitas en el
hospital + 2 llamadas telefnicas +
consejera disponible por telfono
si la necesita
Control: atencin habitual de los
servicios de la comunidad
Int: visita en el hospital + 11 visitas
a domicilio + consejera disponible
por telfono si la necesita
Control: folleto sobre tcnicas de LM
Int: lo anterior + 3 llamadas de
telfono (1 por semana, 5 a 10 min)
ofreciendo consejo desde el da
10 + consulta especializada si se
solicita
Control: contacto al mes
Int I: 3 charlas en el hospital sobre
ventajas de la LM + visitas men-
suales
Int II: 1 charla en el hospital sobre
ventajas de la LM + 1 visita 3
meses despus del parto
habitual
Int: visitas en el hospital y a domi-
cilio de una enfermera de lactancia
para ofrecer asesoramiento
Cont I: 12
Cont II: 13
Int: 15
n = 40
Cont: 52
Int: 28
n = 80
Cont: 49
Int: 50
n = 99
Cont: 35
Int I: 40
Int II: 14
n = 89
Cont: 355
Int: 228
n = 583
Cont I: 6 (50 %) LM a
las 6 semanas
Cont II: 6 (50 %) LM a
las 6 semanas
40 (78 %) LM a las 12
semanas
33 (64 %) LM a las 20
semanas
Duracin media de la
LM: 21,0 das
20 % LM completa a
los 3 meses ***
256 (72 %) LM a las 4
semanas***
99 (28 %)
a
LM a los 6
meses **
12 (80 %) LM a las 6
semanas
28 (100 %) LM a las 12
semanas **
25 (88 %) LM a las 20
semanas *
Duracin media de la
LM: 28,6 das
Int I: 95 % LM comple-
ta a los 3 meses ***
Int II: 50 % LM comple-
ta a los 3 meses ***
192 (84 %) LM a las
4 semanas **
87 (38 %)
a
LM a los
6 meses **
El apoyo a domicilio favo-
reci la LM a las 20 sema-
nas
La duracin de la lactancia
materna aument 1 sema-
na (p = 0,05)
La LM completa aument
con la informacin post-
parto sobre las ventajas
de la LM
Las visitas a domicilio
favorecieron la LM a los 6
meses
Apoyo continuo Servicios de salud
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. LM: lactancia materna Cont: grupo de control Int: grupo de intervencin a: datos recalculados
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Frank 1987
(EE.UU.)
Grossman
1987
(EE.UU.)
[1, 2, 5]
Jenner
1988
(Inglaterra)
Saunders 1988
(EE.UU.)
[1, 6]
Madres lactantes urbanas,
en su mayora de bajos
ingresos y raza no blanca,
recin nacidos sanos
Mujeres de bajos ingresos
que recibieron educacin
prenatal y tenan intencin
de amamantar
Primparas casadas de raza
blanca y clase obrera con
intencin de amamantar
Mujeres rurales de bajos
ingresos, en su mayora his-
panas, atendidas en un pro-
grama de distribucin de
alimentos
Control: atencin habitual + lote
regalo comercial
Int I: apoyo experimental (en el
hospital + 8 llamadas por telfono +
servicio de informacin por telfono
las 24 horas) + lote regalo de LM
Int II: apoyo experimental + lote
regalo comercial
Int III: atencin habitual + lote
regalo de LM
Control: atencin habitual a la LM
en el hospital
Int: asesoramiento intensivo en el
hospital + contacto telefnico en
los das 2, 4, 7 o 10, y a las 3 y 6
semanas para apoyo y orientacin
+ consulta telefnica posible las
24 horas
Control: una entrevista prenatal
estructurada en domicilio + breve
visita en el hospital
Int: lo anterior + 2 visitas prenata-
les en domicilio + 2-3 visitas pos-
tnatales a domicilio + telfono
disponible para contactos
Control (pre-int): atencin habitual
Int I: 1 visita en el hospital + 1 lla-
mada telefnica 4 o 5 das tras el
parto + 1 clase de apoyo a las 2
semanas
Int II: slo 1 o 2 de las intervencio-
nes anteriores
Cont: 83
Int I: 79
Int II: 84
Int III: 78
n = 324
n = 76
Grupos no
especificados
Cont: 19
Int: 19
n = 38
Cont: 75
Int I: 36
Int II: 44
n = 155
LM completa 2
meses: 17 (20 %)
LM a las 6 semanas:
77 %
LM completa a los 3
meses: 4 (21 %)
LM a las 16 semanas:
35 (47 %)
LM completa 2 meses:
Int I: 34 (43 %) **
Int II: 24 (29 %)
Int III: 22 (28 %)
LM a las 6 semanas:
73 %
LM completa a los 3
meses: 13 (68 %) **
LM a las 16 semanas:
Int I: 24 (67 %) *
Int II: 16 (37 %)
a
El apoyo adicional
favoreci la LM completa
cuando se aadieron
lotes regalo de LM
El apoyo despus del
parto slo por telfono no
fue beneficioso
Las visitas prenatales y
postnatales aumentaron
la LM completa
El apoyo combinado des-
pus del parto aument la
LM a las 16 semanas
Control/Intervencin
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Resultados
Conclusin
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Grossman 1990
(EE.UU.)
[4]
Neyzi 1991a
(Turqua)
[4]
Neyzi 1991b
(Turqua)
[4]
Chung-Hey 1993
(Taiwan, China)
Haider
1996 (Bangladesh)
trmino, que en el momento
del parto tienen intencin
de amamantar
Primparas urbanas con
parto vaginal, recin naci-
dos sanos de ms de 2.500
g, en un hospital de la
seguridad social
Igual que el anterior
Madres de recin nacidos
sanos a trmino, LM a la
dada de alta, saben leer
chino
Lactantes de 12 semanas
de edad, con diarrea de
menos de 5 das de dura-
cin, peso para la talla > 60
% de la mediana del NCHS,
todava maman
Control: educacin habitual antes
de la dada de alta, por el personal
de enfermera obsttrica
Int: 1 visita en el hospital + llama-
das a los 2, 4 y 7 o 10 das y a las 3
semanas postparto
Control: visita a domicilio el da 5 o
7 (higiene y cuidados del beb en
general)
Int: 1 sesin en el hospital, incluye
pelcula sobre LM y 40 minutos de
educacin sobre la prctica de la
LM; visita a domicilio de 20-30
minutos el da 5 o 7 + librito
Ambos: 1 sesin en grupo en el
hospital con pelcula sobre la dia-
rrea; seguimiento mensual
Control: Igual que el anterior
Int: lo anterior + control por un
residente de pediatra a las 2
semanas y a 1, 2, 3 y 4 meses (con
pariente cercano)
Control: ninguna intervencin
Int I: visitas a domicilio por una
enfermera 1, 2, 4 y 8 semanas tras
ser dadas de alta
Int II: llamadas telefnicas por una
enfermera 1, 2, 4 y 8 semanas tras
ser dadas de alta
Control: consejos habituales de LM
durante la estancia en el hospital
Int: 3 sesiones de asesoramiento
(consejera) sobre LM mientras
est en el hospital para tratamien-
to de la diarrea + 1 sesin en casa 1
semana despus de la dada de alta
Cont: 48
Int: 49
n = 97
Cont: 442
Int: 499
n = 941
Cont: 442
Int: 96
n = 538
Cont: 60
Int I: 60
Int II: 60
n = 180
Cont: 125
Int: 125
n = 250
Duracin mediana de
la LM: 14,8 semanas
LM a los 6 meses:
10/44 (23 %)
LM exclusiva:
1 semana: 12 % ***
2 meses: 2 % *
LM completa
1 mes: 61 % ***
4 meses: 5 % ***
Duracin media de LM:
Cont: 3,35 semanas
El motivo para termi-
nar la LM fue falta
de leche en 40 %
LM exclusiva a la
dada de alta:
7 (6 %) ***
LM exclusiva 2 sema-
nas despus de la
dada de alta:
8/103 (8 %) ***
Duracin mediana de
la LM: 8 semanas
LM a los 6 meses:
7/49 (14 %)
LM exclusiva:
1 semana: 47 % ***
2 meses: 4,3 % *
LM completa
1 mes: 85 % ***
4 meses: 68 % ***
Duracin media de LM:
Int I: 4,1 semanas
Int II: 3,6 semanas
El motivo para termi-
nar LM fue falta de
leche:
Int I: 43 %
Int II: 38 %
LM exclusiva a la dada
de alta: 74 (60 %) ***
LM exclusiva 2 sema-
nas despus de la
dada de alta: 78/104
(75 %) ***
Las llamadas telefnicas
no fueron eficaces (lactan-
cia materna)
El apoyo (pelcula, visita a
domicilio) aument la LM
exclusiva a la semana
El apoyo continuado
aument la LM completa a
los 4 meses
Las visitas a domicilio y
las llamadas de telfono
no afectaron a la duracin
de la lactancia materna
El asesoramiento favore-
ci la lactancia materna
exclusiva 2 semanas des-
pus de la dada de alta
Control/Intervencin
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Resultados
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Burkhalter 1991
(Chile)
[1, 6]
Lundgren 1992
(Honduras)
[1]
Kistin 1994
(EE.UU.)
Todos los partos registra-
dos en la zona de un centro
de salud suburbano con
variado nivel socioeco-
nmico
Poblaciones rurales con
acceso limitado a agua,
letrinas y servicios de salud
Mujeres urbanas de bajos
ingresos con intencin de
amamantar, que solicitaron
apoyo
Control (pre-int): cuidados prena-
tales habituales, consultorio del
nio sano
Int I: 4 conferencias prenatales +
controles mensuales + 8 visitas a
domicilio en 6 meses + apoyo en
un grupo de iguales (pares)
Int II: lo anterior, 1 ao despus de
los cambios
Control: actividades de promocin
de la LM (reuniones mensuales,
distribucin de materiales educati-
vos) realizadas por los Comits de
Salud Rural en 20 pueblos
Int: las mismas actividades de pro-
mocin de la LM, realizadas por
voluntarios de la comunidad for-
mados para asesorar sobre LM, en
20 pueblos
Grupo de control (ambos): embara-
zadas y madres con nios menores
de 1 ao
Control: sin consejera
Int: llamadas telefnicas de una
consejera de la comunidad (
2/semana hasta que la LM est
establecida, luego cada 1-2
semanas)
Cont: 137
Int I: 115
Int II: 117
n = 369
Cont (pre):
209
Cont (post):
226
Int (pre): 207
Int (post):221
n = 863
Cont: 43
Int: 59
n = 102
LM completa a los 6
meses:
46 (34 %) ***
Duracin media de la
LM exclusiva
(pre/post-estudio):
1,3 / 1,2 meses
LM exclusiva a los 2
meses (pre/post):
20 % / 18 %
(Cont respecto a Int) **
Duracin media de la
LM: 8 semanas *
LM completa: 4 sem.*
LM completa a los 6
meses:
Int I: 74 (64 %) ***
Int II: 64 (55 %) ***
Duracin media de la
LM exclusiva
(pre/post-estudio):
1,2 / 3 meses
LM exclusiva a los 2
meses (pre/post):
20 % / 50 %
(Cont respecto a Int) **
Duracin media de la
LM: 15 semanas *
LM completa: 8 sem.*
El apoyo prenatal y post-
natal fue beneficioso (LM
completa) a los 6 meses
La LM exclusiva aument
en los pueblos en que los
voluntarios capacitados
ofrecan apoyo
Las madres que recibieron
apoyo de sus iguales die-
ron pecho ms tiempo
Apoyo continuo Consejeras de la comunidad
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
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Mongeon 1995
(Canad)
[7]
Long et al 1995
(EE.UU.)
[4]
Alvarado 1996
(Chile)
[1, 6, 8]
Embarazadas sin experien-
cia previa de lactancia, con
intencin de amamantar
Indgenas americanas
embarazadas de bajos
ingresos
en condiciones inadecuadas
de sanidad ambiental, en
una zona periurbana
Control: sin apoyo adicional
Int: 1 visita a domicilio (preparto) +
seguimiento telefnico cada sema-
na (6 semanas) y luego cada 2
semanas por una voluntaria
Ambos: 1 visita a domicilio por una
enfermera comunitaria, otros con-
tactos a peticin de la madre
Control (pre-int): atencin prenatal
habitual
Int: contacto telefnico prenatal y
postnatal (1, 2 y 4 a 6 semanas
postparto) con una consejera de la
comunidad; visitas a domicilio, en
el consultorio o ambas
Control: atencin a enfermedades
agudas por un mdico, y control (1,
2, 4 y 6 meses) por la enfermera
en el centro de salud
Int: visitas a domicilio por promo-
toras de salud de la comunidad,
educacin en grupo (preparto y
despus cada mes) + 8 contactos
con el mdico y la matrona en el
centro de salud hasta los 6 meses
Cont: 100
Int: 100
n = 200
Cont: 67
Int: 41
n = 108
Cont: 66
Int: 62
n = 128
Falta de leche: 45
% (no estn claros
otros datos)
De las madres segui-
das hasta los 3
meses:
70 % iniciaron LM;
36 % LM a los 3
meses
LM completa a los 4
meses **: 8 %
LM completa a los 6
meses **: 0 %
Falta de leche:
37 %
De las madres segui-
das hasta los 3
meses:
84 % iniciaron LM
(p = 0,05);
49 % LM a los 3
meses
LM completa a los 4
meses **: 90 %
LM completa a los 6
meses **: 42 %
El apoyo por voluntarios
no fue beneficioso
El apoyo de las promoto-
ras aument la LM a los 3
meses
La LM completa fue ms
probable hasta los 6
meses con el apoyo de las
promotoras de salud
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
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Davies-Adetugbo
1996
(Nigeria)
[6]
Morrow 1996
(Mxico)
Leite 1998
(Brasil)
Embarazadas en el tercer
trimestre de 6 comunidades
agrcolas, de etnia predomi-
nantemente yoruba
Embarazadas de una zona
periurbana de Ciudad de
Mxico, en su mayora de
bajos ingresos
Madres con recin nacidos
sanos con peso al nacer <
3.000 g en 8 maternidades
Control: atencin habitual en con-
sultas prenatales de atencin pri-
maria, visitas a domicilio
(problemas de LM se remiten a
otro nivel). Prdidas: 21 (prdidas
de seguimiento, nacidos muertos o
muertes en la infancia)
Int: 3 sesiones de asesora pre-
parto + visitas mensuales a domi-
cilio postparto (reforzar mensajes,
se solucionan la mayora de pro-
blemas de LM). Prdidas: 28 (pr-
didas de seguimiento, nacidos
muertos o muertes en la infancia)
Control contemporneo (CC): aten-
cin habitual en la clnica
Cohorte histrica (CH): pre-inter-
vencin
Int I: 1 visita a domicilio al final del
embarazo + 1 visita poco despus
del parto + 1 visita al final de la
semana 2, por promotoras capaci-
tadas (formadas) por LLL (Mxico)
Int II: 2 visitas a domicilio durante
el embarazo + 4 visitas a domicilio,
poco despus del parto y a las 2, 4
y 8 semanas, por las mismas pro-
motoras
Control: atencin habitual en los
servicios de salud
Int: 3 visitas a domicilio (das 5, 15
y 30 tras el parto) por consejeras
no profesionales
Cont: 130
Int: 126
n = 256
[CH: 316]
CC: 15
Int I: 40
Int II: 25
n = 80
Cont: 455
Int: 385
n = 840
Comenzaron a mamar
antes de 30 minutos
tras el parto:
6/108 (6 %)
LM completa a los
4 meses:
15/108 (14 %)
LM exclusiva en CC:
a las 2 semanas, 35 %
*** (CC frente a CH,
CC frente a Int I + II)
Slo 3-6 % de HC dan
LM exclusiva en la
semana previa a la
entrevista ***
LM predominante al
mes: 51 %
Comenzaron a mamar
antes de 30 minutos
tras el parto:
31/98 (32 %)
LM completa a los 4
meses:
39/98 (40 %)
LM exclusiva en Int I:
a las 12 semanas,
50 % ***
(Int I frente a Int II)
LM exclusiva en Int II:
a las 12 semanas,
72 %***
LM predominante al
mes: 65 %
(RR = 0,56
IC del 95 % 0,42-0,75)
El apoyo prenatal y post-
natal aument la lactancia
materna completa a los 4
meses
Las visitas a domicilio por
promotoras capacitadas
tuvieron un efecto favora-
ble y dependiente de la
dosis sobre la LM exclusi-
va, al menos en los 3 pri-
meros meses
3 visitas por consejeras no
profesionales aumentaron
la LM predominante al
mes
Control/Intervencin
Tamao
Resultados
Conclusin
Control Intervencin
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. LM: lactancia materna Cont: grupo de control Int: grupo de intervencin LLL: Liga de la Leche
-92-
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
Exp: expuestos
Meara 1976
(EE.UU.)
[9]
Barros 1995
(Brasil)
Miembros de la Liga
de la Leche (en su
mayora amas de
casa con educacin
superior e ingresos
medios), cuya expe-
riencia con la lac-
tancia tuvo lugar
slo antes (no
expuestas) o slo
despus (expues-
tas) de su afiliacin
Recin nacidos
sanos de madres
urbanas de ingresos
medios y bajos con
alojamiento conjun-
to. Seguimiento 6
meses
Exp: 436
No exp: 117
n = no se
especifica
clarament
Exp: 289
No exp:246
n = 535
Afiliacin a la Liga de
la Leche antes de la
lactancia.
No expuestas: en su
mayora embarazadas
que acuden a las reu-
niones para prepararse
para una nueva lactan-
cia
Asistencia a un centro
de lactancia
LM a demanda
en el hospital:
34/117 (29 %)
Introdujeron
otros alimentos
entre 4 y 6
meses:
13/42 (31 %)
LM exclusiva a
los 4 meses:
44 (18 %) ***
A los 6
meses ***:
LM 135 (55 %)
LM exclusiva 15
(6%)
LM a demanda
en el hospital:
262/436 (60 %)
Introdujeron
otros alimentos
entre 4 y 6
meses:
379/436 (87 %)
LM exclusiva a
los 4 meses:
124 (43 %) ***
A los 6
meses ***:
LM 197 (68 %)
LM exclusiva
43 (15%)
La afiliacin a la
Liga de Leche se
asoci con mejores
conocimientos,
actitudes y prcti-
cas
La asistencia a un
centro de lactancia
se asoci significa-
tivamente en la LM
exclusiva a los 4
meses
CUADRO 10.3. RESULTADOS COMPARADOS DE LOS ESTUDIOS
LONGITUDINALES Y TRANSVERSALES
Apoyo continuo
Estudio Resultados
[Limitaciones Poblacin
Tamao
Exposicin Conclusin
metodolgicas]
muestral
Control Intervencin
i n t e r v e n c i o n e s
c o mb i n a d a s
-93-
11.1 Introduccin
Las secciones precedentes han revisado las pruebas decadauno delos
Diez Pasos, considerado en lamedidadelo posiblecomo unainterven-
cin aislada. Sin embargo, como yasehabrobservado, varios estudios
combinan varios pasos alavez, y parecen indicar quelas intervenciones
combinadas pueden tener ms efecto sobrelalactanciaquecadapaso por
separado. A efectos prcticos, stadebeser consideradaunadelas con-
clusiones ms importantes deestarevisin.
11.2 Efecto sobre la prctica de la lactancia
Sehan identificado sieteestudios en los cuales podadiferenciarseel efec-
to dems deunaintervencin depromocin delalactancia. Seis deellos
mostraron un aumento significativo delalactanciamaterna(Frank y
cols., 1987; Saunders y Carroll, 1988; Strachan-Lindenberg, Cabreray
Jimnez, 1990); Altobelli y cols, 1991; Prez-Escamillay cols., 1992;
Pugin y cols., 1996).
Un estudio pionero deSalariya, Easton y Cater (1978) en el Reino
Unido encontr quelas madres queiniciaban lalactanciainmediatamente
despus del parto y continuaban dando el pecho cada2 horas tenan ms
probabilidades dedar el pecho alas 12 semanas quelas madres queempe-
zaban ms tardey amamantaban cada4 horas. Sin embargo, los nmeros
eran pequeos y los resultados no alcanzaron significacin estadstica.
Frank y cols., en los EE.UU. (1987), encontraron quelas madres que
haban recibido un loteregalo depromocin delalactanciaen el hospital
y asesoramiento adicional sobrelalactancia, tanto en el hospital como en
casa, tenan ms probabilidades deestar amamantando al mes quelas que
slo haban recibido unadelas intervenciones. Saunders y Carroll (1988)
observaron quetres sencillas intervenciones combinadas (unasesin de
orientacin en el hospital, unallamadatelefnicay unaclasedelactancia
despus deser dadadealta) tenan un efecto significativo sobrelalactan-
cia, pero ningunadelas intervenciones tenaun efecto por separado.
Prez-Escamillay cols. (1992), en Mxico, encontraron un aumento
delalactanciamaternacompletaalos 4 meses cuando secombinaban el
alojamiento conjunto y laorientacin sobrelalactancia; mientras queel
efecto del alojamiento conjunto aislado slo durabaun mes. Del mismo
modo, Strachan-Lindenberg, Cabreray Jimnez (1990) observaron que
lacombinacin deorientacin sobrelalactanciay alojamiento conjunto
-94-
producaun aumento delalactanciamaternaalasema-
nay alos 4 meses, pero quelacombinacin deorienta-
cin sobrelalactanciay contacto precoz slo tenaun
efecto significativo alasemana.
Pugin y cols., en Chile(1996), compararon un
grupo decontrol antes delaintervencin con un grupo
expuesto aun programadepromocin delalactancia
queincluacinco intervenciones (Valds y cols., 1993):
capacitacin (formacin) del equipo desalud, activida-
des en laconsultaprenatal y en el hospital (primer con-
tacto ms temprano, orientacin sobrelalactancia,
reduccin delos suplementos, refuerzo del alojamiento
conjunto), creacin deunaconsultaexternadelactancia
y ofrecimiento del mtodo delalactanciay laameno-
rrea(MELA) como formainicial deplanificacin fami-
liar. Seis meses despus del parto, lalactanciamaterna
completaerasignificativamentemayor en el grupo de
intervencin (67 %) queen el decontrol (32 %, p <
0,0001), incluso despus deajustar por laparidad. Un
subgrupo quehabarecibido educacin prenatal adicio-
nal mostrabaunamayor prevalenciadelactanciamater-
nacompleta(80 %) queel subgrupo con las mismas
intervenciones pero sin educacin adicional (65 %, p <
0,005) (comentado en el Paso 3).
Sehan identificado otros 10 estudios comparativos
en los quesemedael efecto devarias intervenciones
juntas sobrelalactancia. Ciertas pautas comunes surgen
deestos estudios: el apoyo o asesoramiento despus de
ser dadadealta, combinado con el asesoramiento pre-
natal o en el hospital, es particularmenteeficaz para
aumentar lalactanciamaterna. Algunos autores conside-
ran queel apoyo postnatal, atravs degrupos deigua-
les, visitas adomicilio o seguimiento en un consultorio,
fueel componentems importante(Burkhalter y Marin,
1991).
Tambin son posibles las interacciones negativas
cuando semantienen prcticas nocivas como el uso de
lecheartificial. Reiff y Essock-Vitale(1985) estudiaron
las prcticas alimentarias de77 madres quedieron aluz
en un hospital en quelos materiales educativos, el aseso-
ramiento, el apoyo y las normas eran en general favora-
bles alalactanciamaterna, pero en el quesesegua
usando lecheartificial. Las actitudes del personal de
enfermerahacialalactanciaeran positivas: ms del 80
% decan comentar deformarutinarialas ventajas dela
lactanciamaternacon las madres. Sin embargo, 59
madres (77 %) haban introducido biberones 2 o 3
semanas despus del parto, lamayora(93 %) recordaba
qumarcasehabausado en el hospital, y 52 (88 %)
estaban usando lamismamarca. Los padres pueden
interpretar el uso rutinario delecheartificial en el hos-
pital como un respaldo alalactanciaartificial por parte
del personal, apesar delos claros mensajes verbales en
favor delalactanciamaterna.
Deestemodo, unas pocas intervenciones, en condi-
ciones experimentales, pueden mejorar en algunamedi-
dalas prcticas y actitudes hacialalactanciamaterna
(Houston y cols., 1981; Jones y West, 1986; Jenner,
1988; Long y cols., 1995; Davies-Adetugbo, 1996).
Las intervenciones parecen ser ms efectivas, sin embar-
go, cuando forman partedeun programabien estableci-
do (Hardy y cols., 1982; Popkin y cols., 1991;
Nylander y cols., 1991; Burkhalter y Marin, 1991;
Lutter y cols. (1997). Es ms probablealcanzar el xito
cuando las intervenciones tienen el respaldo delas nor-
mas delainstitucin, y cuando seabandonan las prcti-
cas nocivas. En Brasil, Lutter y cols. (1997) compararon
un hospital con un programaactivo depromocin dela
lactanciacon otro hospital cercano decontrol en quese
practicabael alojamiento conjunto y serestringael uso
delecheartificial, pero las actividades deinformacin y
apoyo tenan unamenor cobertura. Las mujeres en el
hospital con programatenan ms probabilidades de
recibir informacin y apoyo, y laduracin medianade
lalactanciamaternaexclusivaerade75 das (53 das
ms queen el hospital decontrol).
11.3 Efecto de las intervenciones combinadas
sobre la rentabilidad y morbilidad
Los programas depromocin delalactanciarealizados
atravs delos servicios dematernidad pueden ser una
delas intervenciones desalud ms rentables paraganar
aos devidaajustados en funcin aladiscapacidad
(AVAD), prevenir casos dediarreay prevenir muertes
por diarrea(Horton y cols, 1996). Seevaluaron progra-
mas realizados en Brasil, Honduras y Mxico, y se
encontr quelarentabilidad eramayor cuando los pro-
gramas incluan dejar deusar lecheartificial y reducir el
uso defrmacos duranteel parto. Esto sedebeen parte
-95-
INTERVENCIONES COMBINADAS
Lactancia materna exclusiva: curvas de prevalencia en dos hospitales.
Santos, Brasil, 1992-93
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 20 40 60 80

Mediana = 75 das
Mediana = 22 das
Hospital con programa frente a hospital de control: p < 0,0001
Fuente: Morrow et al (1996) The effectiveness of home-based counseling to promote exclusive breastfeeding among Mexican mothers. En: Exclusive
breastfeeding promotion: a summary of findings from EPBs applied research program (1992-1996). Wellstart Internationals Expanded Promotion of
Breastfeeding (EPB) Program (documento no publicado)
Edad del lactante (das)
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Programa (n = 168) Control (n = 152)
aqueel costo deestas intervenciones es mnimo, y
puedeincluso constituir un ahorro. Invertir en educa-
cin en el hospital y en apoyo alas madres seguasien-
do extremadamenterentable, aunquemenos que
suprimir lalecheartificial; porquelaeducacin requiere
ms tiempo y personal preparado, y por lo tanto es ms
cara. El apoyo, laeducacin y el asesoramiento paralas
madres seintroducen ms lentamentequeotras inter-
venciones, y serequiereun esfuerzo adicional paralle-
varlos alaprctica. Mientras quelasupresin dela
lecheartificial y el alojamiento conjunto pueden ser
requisitos esenciales parael inicio delalactancia, las
actividades relacionadas al apoyo directo y alainforma-
cin tienen el mayor impacto paraalargar laduracin de
lalactanciamaternaexclusiva(Lutter y cols., 1997).
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6
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Salariya 1978
(Escocia)
[8]
Frank 1987
(EE.UU.)
Saunders 1988
(EE.UU.)
[1, 6]
Strachan-
Lindenberg 1990
(Nicaragua)
[8]
Altobelli
1991
(Per)
Prez-Escamilla
1992
(Mxico)
Pugin 1996
(Chile)
[6]
Contacto tardo, lactancia
cada 4 horas
Consejos habituales +
obsequio comercial
Sin intervencin
Separacin completa entre
madre e hijo hasta ser
dados de alta
Alojamiento conjunto
parcial
Se entregaron algunas
muestras gratuitas de leche
artificial
Pre intervencin: alojamien-
to conjunto parcial
I: 4 + 8 parcial (contacto precoz, lactancia cada
2 horas)
II: 4 (contacto precoz)
III: 8 parcial (lactancia cada 2 horas)
I: 5+10 (orientacin sobre LM) + obsequio
comercial
II: 5+10 + obsequio LM
III: consejos habituales + obsequio LM
5+10: orientacin sobre LM en el hospital, una lla-
mada a los 4 o 5 das o una clase estructurada a
las 2 semanas
I: 4+5 (contacto precoz y mensajes normalizados
sobre LM).
II: 5 (mensajes sobre LM) +7.
Hospitales A y B: 2 + 5 (capacitacin + desarrollo
de mensajes normalizados sobre LM). Los pasos
6 a 9 ya se aplicaban parcialmente en ambos
I: 7 (alojamiento conjunto), sin muestras gratuitas
II: 5+7 (orientacin sobre LM [mensajes normali-
zados] y alojamiento conjunto). Sin muestras gra-
tuitas
I: 1 a 3 y 5 a 10 (+ primer contacto ms precoz)
II: lo anterior + paso 3 intensivo
Aumento (estadsticamente no significativo) de la LM al
combinar el contacto precoz y las tomas cada 2 horas
Efecto significativo al mes (LM completa) de las intervencio-
nes combinadas. Efecto significativo de cada intervencin
por separado
La duracin de la LM aument significativamente hasta las
16 semanas, slo cuando se combinaban las 3 actividades
Efecto significativo a la semana (LM completa) con cualquie-
ra de las intervenciones. Efecto (LM) a los 4 meses slo sig-
nificativo con alojamiento conjunto y orientacin sobre la
lactancia
Aumento significativo de la LM exclusiva a las 4 semanas en
los hospitales en que se form al personal. Efecto significa-
tivamente mayor a largo plazo (12 semanas) en el hospital A
(exposicin intensiva a mensajes sobre LM) que en el hospi-
tal B (exposicin moderada)
Efecto significativo a largo plazo (LM completa) del aloja-
miento conjunto con orientacin sobre la LM entre las prim-
paras; pero aisladamente el alojamiento conjunto slo tuvo
efecto a corto plazo. No hubo efecto en las multparas
Al aplicar los 9 pasos se observ un aumento significativo
de la LM completa a los 6 meses. Al aadir la educacin pre-
natal intensiva se produjo un nuevo aumento significativo
4.1
8.1
6.4
10.1
10.1
4.1
5.1
7.1
2.1
5.1
5.1
7.1
3.1
Intervenciones combinadas Efectos diferenciados
Control Intervencin
a
Resultado general Cuadro
metodolgicas]
a: Los nmeros se refieren a los Diez Pasos
-
9
7
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B
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S
Houston 1981
(Escocia)
Hardy 1982
(Brasil)
[6]
Jones 1986
(Gales)
Jenner 1988
(Inglaterra)
Burkhalter 1991
(Chile)
[1, 4b, 6]
Nylander 1991
(Noruega)
[4b, 6, 8]
Popkin 1991
(Honduras)
Long y cols. 1995
(EE.UU.)
[4]
Visitas habituales por per-
sonal de salud comunitaria
Sin intervenciones, no
haba alojamiento conjunto
Sin intervenciones
1 visita prenatal a domicilio
+ 1 breve visita tras el parto
Pre intervencin: no hubo
intervenciones; no se des-
criben las prcticas hospita-
larias
Pre intervencin: no haban
empezado las intervencio-
nes
Pre intervencin: uso habi-
tual de alimentos prelcte-
os y suplementos de leche
artificial, separacin entre
madre e hijo
Pre intervencin: atencin
prenatal habitual
5+10: asesoramiento sobre LM en el hospital y
despus de la dada de alta
2+5+10: capacitacin, asesoramiento sobre LM en
el hospital y despus de ser dada de alta. Ya se
practicaba el alojamiento conjunto
5+10 (asesoramiento sobre LM en el hospital y
despus de ser dada de alta)
Como el control + otras 2 visitas prenatales a
domicilio + 2 o 3 visitas a domicilio tras el parto
(Paso 10)
Despus: 3 + 10 (preparacin prenatal y asesora-
miento sobre LM tras ser dada de alta)
Despus: 2+4+5+6 parcial (restriccin de suero
glucosado y leche artificial) +8
Campaa en los medios de comunicacin y pro-
grama de promocin de la LM en 3 grandes hospi-
tales: pasos 1 + 2 + 4 a 9
3 + 10: asesoramiento prenatal y postnatal por
promotoras capacitadas
Aumento significativo en la prevalencia de LM a las 12 y 20
semanas en el grupo de intervencin
Aumento significativo de la LM completa y de la LM com-
pleta o parcial en el grupo de intervencin hasta los 9
meses. No hubo cambios entre las menores de 25 aos, las
menos educadas o las que tenan parejas de edad inferior a
30 aos
La LM a las 4 semanas fue significativamente mayor en el
grupo de intervencin
Las visitas a domicilio antes y despus del parto se asocia-
ron con ms LM completa a los 3 meses (p 0,01)
Aumento significativo en la LM completa en los grupos de
intervencin, especialmente a los 5 y 6 meses
Aumento significativo en la LM completa a los 6 meses, tras
el comienzo del programa
Aumento significativo en el inicio y duracin de la LM,
sobre todo en zonas urbanas, pese a los cambios en las
caractersticas de la poblacin que hubieran disminuido las
tasas de LM
Aumento de la LM al nacimiento y a los 3 meses (no signifi-
cativo)
10.1
No
5.1
10.1
10.1
10.2
6.1
2.1
10.2
Intervenciones combinadas agrupadas
Control Intervencin
a
metodolgicas]
-
9
8
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Alvarado 1996
(Chile)
Davies-Adetugbo
1996
(Nigeria)
Morrow 1996
(Mxico)
Lutter 1997
(Brasil)
Control de salud en un
centro de salud
Atencin habitual en con-
sultas prenatales de aten-
cin primaria, visitas a
domicilio (se remiten a otro
nivel los problemas de LM)
Atencin habitual en la cl-
nica (controles contempor-
neos e histricos)
En general, pocas activida-
des de promocin de la LM
3+10: visitas a domicilio y educacin en grupo por
promotoras capacitadas no profesionales
3+10: orientacin prenatal + visitas mensuales a
domicilio despus del parto (se solucionan la
mayora de los problemas de LM)
I: 3+10, 3 visitas a domicilio por promotoras capa-
citadas no profesionales (al final del embarazo,
poco despus del parto y al final de la segunda
semana)
II: 3+10, 6 visitas a domicilio por las mismas pro-
motoras capacitadas no profesionales (2 en el
embarazo, 1 poco despus del parto y a las 2, 4 y
8 semanas)
4 a 7, 10 (posiblemente 1, 2, 8, 9)
Aumento significativo de la LM exclusiva a los 4 meses
Mejores conocimientos y actitudes hacia la LM, aumento de
la LM completa a los 4 meses
La LM exclusiva a los 3 meses es significativamente mayor
en los grupos de intervencin que en los de control, y signi-
ficativamente mayor con 6 visitas a domicilio que con slo 3
La LM exclusiva fue 53 das ms larga, segn el anlisis de
supervivencia
10.2
10.2
10.2
No
Intervenciones combinadas agrupadas
Control Intervencin
a
metodolgicas]
c o n c l u s i o n e s y
r e c o me n d a c i o n e s
-99-
Las pruebas en favor delos Diez Pasos haciaunaFeliz LactanciaNatural
son abundantes, incluso cuando seconsideracadapaso por separado, y a
pesar delo difcil queresultadistribuir los grupos al azar cuando seha
derespetar lalibertad deeleccin delamadre.
Los pasos ms claramenteestablecidos son los tres relativos ala
orientacin y apoyo alamadre: el Paso 3, educacin prenatal; el Paso 5,
mostrar alas madres cmo dar pecho, y el Paso 10, apoyo continuo des-
pus deser dadadealta. Son los pasos quepueden resultar ms difciles
deaplicar adecuadamente, y con frecuenciaseintroducen con lentitud.
Estos requieren un personal capaz, y por lo tanto formado; y consumen
tiempo del personal, por lo quehay querevisar las descripciones delos
puestos detrabajo. Sin embargo, juntos estn entrelas intervenciones en
salud ms rentables, y sedeben reforzar los esfuerzos paradar apoyo ade-
cuado alas madres quelactan aunquelos recursos sean limitados.
Hay bastantes pruebas en principio del Paso 4, relativo al contacto
precoz, aunqueprobablementeel momento ptimo paralaprimera
mamadadel recin nacido no es tan restrictivo como sugierelaredaccin
original del paso. Lapartems importantedel procedimiento es queel
bebtengacontacto piel con piel con su madredesdeel momento mismo
del nacimiento hastaqueespontneamentedmuestras dequerer mamar.
Esto sueleocurrir en el curso delaprimerahora, aunquepodrasuceder
en cualquier momento delas primeras dos horas, o ms tardeincluso si
lamadreharecibido petidina.
Las pruebas afavor del Paso 7, alojamiento conjunto, y del Paso 8,
lactanciaademanda, queson fciles deaplicar pero difciles deseparar el
uno del otro, son altamentesugestivas. No hay ningunapruebaafavor de
las prcticas opuestas, lalactanciacon horario o laseparacin entre
madreehijo. Lalactanciaademandano aumentael riesgo dedolor en
los pezones; y el alojamiento conjunto no interfierenecesariamentecon el
descanso delamadre, ni aumentalas infecciones cruzadas.
El Paso 6, sobreel uso desuplementos, y el Paso 9, sobreel uso de
tetinas y chupetes, tambin estn estrechamenterelacionados. Aunque
muchos estudios muestran unaestrechaasociacin entreel uso desuple-
mentos y tetinas o chupetes y el abandono precoz delalactancia, no es fcil
demostrar unarelacin causal, principalmentepor ladificultad delaasigna-
cin aleatoria. Sin embargo, si el uso desuplementos, tetinas y biberones es
en parteun marcador delas madres quetienen dificultades con lalactancia
o escasaconfianzaen s mismas, entonces tambin constituyeunaindica-
cin dequelos agentes desalud necesitan ms conocimientos y habilidades
-100-
paraayudar alas madres ms eficazmente. Sin unaorien-
tacin adecuaday un apoyo continuo, no podrabando-
narseel uso desuplementos.
Siguesiendo probablequelas tomas delecheartifi-
cial, las tetinas y los chupetes interfieran con lafisiolo-
gadelalactancia, y quesu fcil disponibilidad y uso
socaven laconfianzadelamadre. Raramentedeberan
ser necesarios los chupetes y tetinas en unamaternidad;
y existeunaampliajustificacin parano administrar
suplementos alos lactantes ano ser quehayaun motivo
mdico insuperable, y paradarlos, cuando sean necesa-
rios, con un vaso y no con un bibern. Algunos estu-
dios sugieren que, cuando existeunaindicacin mdica
clara, los suplementos pueden interferir menos con el
establecimiento delalactanciaquecuando seadminis-
tran sin motivo justificado.
A esterespecto, otros dos puntos resultan claros.
Primero, ladistribucin delotes deregalo comerciales
quecontienen muestras desucedneos delaleche
maternaafectanegativamentealalactanciamaterna, y
no hay justificacin paradarlos. Segundo, dejar dedar
lecheartificial en los servicios dematernidad haresulta-
do ser unadelas intervenciones desalud ms rentables
queseconocen.
Quedan los Pasos 1 y 2, sobrenormas y capacita-
cin, queson necesarios paralaaplicacin detodos los
dems. Laexperienciamuestraquesin normas estrictas
y unabuenaformacin del personal, no es posiblecam-
biar las prcticas.
Con lallegadadelaIniciativaHospital Amigo del
Nio sehaadquirido unaampliaexperienciacon dife-
rentes tipos deformacin. Aunquetodos ellos pueden
tener algn efecto, cabehacer algunas observaciones.
Dieciocho horas decapacitacin pareceser un mnimo
absoluto, y probablementesenecesitams tiempo para
aumentar las habilidades y cambiar las actitudes. Lafor-
macin hadeincluir un fuertecomponenteprctico y
clnico, y no basarsenicamenteen explicaciones y cla-
ses tericas. Parecequelaprcticaclnicabien organiza-
daes ms eficaz quelas conferencias paracambiar las
actitudes hacialalactancia.
En conclusin, lapremisabsicadelaIniciativa
Hospital Amigo del Nio, querequierequetodos los ser-
vicios dematernidad cumplan los Diez Pasos haciauna
Feliz LactanciaNatural, es vlida. Sin embargo, laaplica-
cin selectivadeslo algunos pasos puedeser ineficaz y
decepcionante. Lalactanciamaternaexclusivaaumentary
semantendrdeformams eficaz cuando las normas con-
sensuadas y lacapacitacin adecuadadel personal sediri-
jan al cumplimiento delos diez pasos alavez, incluyendo
el apoyo continuo alas madres en lacomunidad y lares-
triccin del uso delecheartificial alas situaciones en que
hayan motivos mdicos claramentedefinidos.
Recomendaciones
1. Existen suficientes pruebas delaeficaciadelos
Diez Pasos haciaunaFeliz LactanciaNatural para
justificar plenamentelaextensin delaIniciativa
Hospital Amigo del Nio, quesebasaen ellos, a
todos los servicios dematernidad. Yano puede
considerarseaceptablequelos servicios dematerni-
dad no sean amigos del nio.
2. Los Diez Pasos deben aplicarsejuntos, y no sedebe
esperar quesean eficaces cuando seintroducen
incompletao aisladamente.
3. Las instituciones desalud deben desarrollar normas
estrictas, queabarquen todos los Diez Pasos e
incluyan larestriccin delas muestras gratuitas de
sucedneos delalechematerna, con provisiones
adecuadas parasu aplicacin y supervisin.
4. Lacapacitacin delos profesionales delasalud en
relacin con los Diez Pasos debeser deduracin
adecuada, y debeincluir un fuertecomponenteprc-
tico paragarantizar lamejoradelas habilidades cl-
nicas y deasesoramiento (consejera). Laformacin
debeabarcar tambin las actitudes hacialalactancia
delos agentes desalud y el uso desuplementos.
5. Deben hacerseesfuerzos renovados parafortalecer
los pasos relativos alaeducacin, orientacin y
apoyo paralas madres antes y despus del parto,
incluso despus deser dadadealtahospitalaria,
pues son las intervenciones ms claramenteeficaces.
Sin educacin, orientacin y apoyo paralas madres,
laaplicacin delos pasos organizativos, como el
alojamiento conjunto, es posiblequetengan slo un
efecto limitado. Todas las madres deberan tener
acceso alaorientacin y el apoyo apropiados
durantetodo el periodo delactancia.
b i b l i o g r a f a
-101-
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LISTA DE LIMITACIONES METODOLGICAS
(Ver pgina 3)
1. Control inadecuado: no hay datos basales, o las diferencias entregrupos no setuvieron en cuentaduranteel
anlisis
2. Variables deconfusin no controladas
3. Autoseleccin delos participantes
4.Prdidas deseguimiento elevadas (ms del 10 %) distribuidas irregularmente
5. Validez internaindeterminada: prdidas no especificadas, mtodos mal explicados o comunicacin breveno
publicada
6. Comparacin deuno auno
7. Largo periodo derecuerdo
8. Definicin confusadelos indicadores delactancia
9. Basado en laintencin deamamantar y no en laprcticareal
TIPOS DE LACTANCIA
Lactanciamaternaexclusiva: el lactanterecibesolamentelechematerna(directamenteal pecho o por otro mtodo, desu madre
o deotramujer). Ningn otro alimento ni bebida, ni siquieraagua. Puederecibir tambin gotas o jarabes devitaminas o
medicinas.
Lactanciamaternapredominante: el lactanterecibelechematerna(directamenteal pecho o por otro mtodo, desu madreo de
otramujer) como principal fuentedealimento. Puederecibir agua, infusiones, zumos defruta, sales derehidratacin oral,
lquidos rituales y gotas o jarabes devitaminas o medicinas. No recibelecheartificial ni ningn otro alimento.
Lactanciamaternacompleta: incluyelalactanciamaternaexclusivay lapredominante.
Lactanciamaternaparcial: el lactanterecibelecheartificial u otros alimentos adems delalechematerna.
Lactanciamaterna: incluyelalactanciamaternacompletay laparcial.

Hacia Una Lactancia Feliz 1998

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WHO/ CHD/ 98.

a las Cont: 13 (12 %) Hosp A: 67 (57 %) *** frente a C)

a las Cont: 7 (6 %) Hosp A: 57 (49 %) ***

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