1

Fiebre Chikungunya
2

3

4


5

6




7












8












9













10














11













12














13

















14












15





16
















17






















18






















19















20
















21




22








Especificacin
del tubo: Tubo
para serologa,
sin
anticoagulante,
con gel
separador, en
plstico,
transparencia
cristal, con el
interior
recubierto de
silicona y
activador de
cogulo, con un
volumen
aproximado de
aspiracin de 5.0
ml, de 13 x 100
mm, con tapa de
seguridad
HEMOGARD y
tapn siliconado
23

hemorrepelente.
(Cat. 367986)





24

































25


26

27




28

29




30





31




32




33

I. DATOS DEIDENTIFICACIN DEL PACIENTE. No. de af iliacin o expediente. __________________________________ Folio _______________________
Nombre:___________________________________________________________________ RFC:______________________ CURP: ________________________
Apellido pat erno Apellido mat erno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Fecha de nacimiento ____/____/____ Estado de nacimiento: _________________________ Jurisdiccion de nacimiento ___________________________
Municipio de nacimiento: _______________________________ Sexo: M F Edad: Aos Meses Dias
RESIDENCIA ACTUAL
Domicilio
Callle y Nm. Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
Entre: Calle: Y calle:
LUGAR LABORAL
Domicilio
Callle y Nm. Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
II. DATOS DELA UNIDAD NOTIFICANTE
CLAVEDELA UNIDAD: Estado Jurisdiccin:
Municipio Localidad Institucin
UNIDAD O DELEGACIN
FECHA DESOLICITUD DEATENCIN ____/____/____ FECHA DENOTIFICACION AL ESTADO: ____/____/____
MES AO MES AO
FECHA DEINICIO DEESTUDIO: ____/____/____ FECHA DETERMINACIN DEL ESTUDIO ____/____/____
MES AO MES AO
FECHA DENOTIFICACIN A LA DGE: ____/____/____ FECHA DEPRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DESALUD COMO ____/____/____
MES AO
CASO PROBABLEDEDENGUEHEMORRGICO
MES AO
DIAGNSTICO PROBABLE: __________________________________________ DIAGNSTICO FINAL:
III. DATOS EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA: Local Foraneo
HA VISITADO OTROS LUGARES: EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO EN EL ULTIMO MES
LUGARES VISITADOS:
Pas Estado Municipio Localidad
CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO CHINCHE GARRAPATA OTRO
EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: SI NO HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUNEAS:
ANTECEDENTES DEMUERTES INUSUALES DEANIMALES EQUINO AVE OTRO
IV. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorados = 9) TEMP _______
0
C TEMP _______
0
C TEMP _______
0
C
Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
Fiebre Fotof obia Alteraciones del gusto Rigidez de cuello
Cef alea Dolor abdominal Adenomegalia Estupor
Mialgias Diarrea Induracin Desorientacin
Artralgias Conjuntivitis Inf lamacin de prpado Temblor
Dolor retroocular Congestin nasal Disnea Convulsiones
Exantema Tos Alteraciones cardiacas Debilidad muscular
Prurito Faringitis Ndulos Parlisis
Vmito Rinitis lceras Otitis
Nuseas Hepatomegalia Lesin de membranas mucosas Otras
Escalof ros Esplenomegalia Ictericia
ESCAPEDELQUIDOS HEMORRAGIAS
Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____ Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
Petequias Ascitis Gingival Otras
Equimosis Derrame pleural Epistaxis
Hematomas Edema Hematemesis
Torniquete positivo Piel moteada Melena
FUEHOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____
NO
DIA
DIA DIA
MES
Telf ono (s)
NO
AO
SI
D A MES AO
MES D A AO
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Telf ono (s)
DIA
SI
DIA
DIA
DIA
MES AO
AO
D A
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
MES AO D A MES D A
34


FOLIO
V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL
ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN
En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*:
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina g/dl
*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enf ermo
ESTUDIOS DEGABINETE:
Fecha de ultrasonido: ____/____/____ Fecha de radiograf a: ____/____/____
Lquido perivisceral y / o en cavidad abdominal Lquido en cavidad torcica
VI. Estudio de laboratorio:
Dengue:
Otra ( )
Fecha toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Fecha resultado ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Resultado + - + - Serotipo Serotipo + -
1 2 3 4 1 2 3 4
Valor de D.O Titulacin
Paludismo: Gota Gruesa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Especie: Paludismo por : Vivax Falciparum
Leishmaniasis: Impronta: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Tripanosomiasis: Dx parasitolgico Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Rickettsiosis: Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Titulacin:
Virus del O. Nilo
Fechas: 1a Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Fechas: 2 da Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
LCR Fecha de toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Aspecto Clulas ____________mm3 Leucocitos ____________% Linf ocitos ____________%
PMN ____________% Glucosa ____________mg/dl Protenas ____________%
Biopsia Fecha de Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Otros padecimientos (especificar): Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____
Laboratorio donde se proces la muestra:
Diagnstico conf irmado por laboratorio:
VII.ESTUDIO DECASOS SIMILARES
VIII. OBSERVACIONES
Not a: Las f echas se pondrn en el siguient e orden d a/ mes/ ao
CASO
M F
DOMICILIO EDAD
ELISA IgM ELISA IgG Aislamiento PCR
Plasma o Suero
Suero
SEXO
NOMBRE
NOMBREY FIRMA DEQUIEN LLEN EL FORMATO NOMBREY FIRMA DEQUIEN AUTORIZ
35

Casos probables
III.- DISTRIBUCIN POR PERSONA
Llene los espacios como se indica
Fecha de Inicio del Brote:
CASOS
NO.
Casos confirmados Hospitalizados: Defunciones:
Total
65 y ms
45-64
ignorados
%
Y SIGNOS
E F
Total
I H
Masculino
G
FRECUENCIA DE
SINTOMAS Y
SIGNOS
Femenino
D/A
Tasa de letalidad
E/B F/C
Total Maculino
0
Tasa de ataque
0
25-44
15-24
Masculino
Para obtener las tasas de ataque y letalidad, se indica en cada columna (con
letas), la operacin a realizar con base en las letras indicadas en el cuadro anterior
0 0 0
Maculino
D
Total
Grupo de
15-24
5-14
Total
1-4
edad
<1
ignorados
25-44
45-64
65 y ms
A/G
Total
Femenino
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
NOTIFICACION DE BROTE
0
Femenino
Numero de Casos Numero de Defunciones Poblacin expuesta
Femenino Total
A
0 0 0
Femenino
I.- IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD
Unidad Notificante: Localidad: Clave de la Unidad:
II.- ANTECEDENTES
DX. Probable: DX. Final:
<1
Entidad o delegacin:
Institucin:
Jurisd. o equivalente: Municipio:
dia mes dia mes ao ao
Fecha de Notificacin epi-est
5-14
Grupo de
edad
Masculino
1-4
FRECUENCIAS DE SINTOMAS
B/II C/I
B C
36

IV.- DISTIBUCIN EN EL TIEMPO
Garfique en el eje horizontal el tiempo (horas, dias, semanas, etc.) en que ocurri el brote, en el eje vertical la escala ms
adecuada del nmero de casos y defunciones que s presentaron, en caqso necesario grafique en hojas adicionales.
V.- DISTRIBUCIN GEOGRFICA: Anexar croquis co n la ubicacin de casos y defunciones por fecha de inicio. En caso de ser
necesario agregue ms croquis. Seleccione slo el agregado o categora que mejor represente la distribucin de los casos en
donde est ocurriendo el brote.
LOCALIDAD, ESCUELA, GUARDERIAS, O VIVIENDAS
VI.- ANLISIS EPIDEMIOLGICO
1.- Antecedentes epidemiolgicos del brote.
2.- Probables fuentes del brote
3.- Probables mecanismos de transmisin.
VII. ACCIONES DE CONTROL.
V. Bo. Epidemilogo Nombre y cargo de quien colabor Vo. Bo. Director.
Acciones de prevencin y control realizadas (anote fecha de inicio)
0 0 0 0 TOTAL
REA, MANZANA, COLONIA
N
CASOS
% % N
DEFUNCIONES
1
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
C
a
s
o
s
Fecha de Inicio
BROTE DE #######
#REF!
100%
Distribucion de los casos de acuerdo al genero
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1
Intervalo de edad
Distribucion de los casos de acuerdo a la edad
#REF!
37

38