Fisioter. Mov.

2008 jul/set;21(3):19-25
EFEITOS DA ATENO DIRIGIDA PARA PARMETROS
DA QUALIDADE DE MOVIMENTO NA RECUPERAO
NEUROFUNCIONAL: relato de caso
Effects of directed attention to variable of movement quality parameters in the
neurofunctional recuperation: cases relate
Andra Lcia Srio Bertoldi
1
, Vera Lcia Israel
2
, Iverson Ladewig
3
1
Mestre em Comportamento Motor pela UFPR. Unidade de Reabilitao - Associao dos Deficientes Fsicos do Paran ADFP
e Faculdade de Artes do Paran - FAP - Curitiba. Curitiba, PR - Brasil, e-mail: seriobertoldi@gmail.com
2
Doutora em Educao Especial pela Universidade Federal de So Carlos. Curso de Fisioterapia - Universidade Federal do Paran
UFPR - Setor Litoral. Matinhos, PR - Brasil, e-mail: veraisrael@terra.com.br
3
Doutorado em Desenvolvimento Motor e Estudos Esportivos. Universidade de Pittsburgh, U.P., USA. Curso de Mestrado
em Educao Fsica - Universidade Federal do Paran UFPR. Curitiba, PR - Brasil, e-mail: iverson@ufpr.br
Resumo
O objetivo deste estudo foi verificar a influncia do direcionamento da ateno para parmetros
da qualidade de movimentos na execuo da transferncia da posio deitada para a sentada (C1)
e da posio sentada para a ortosttica (C2). Foi selecionado, aleatoriamente, um sujeito do sexo
masculino, com 37 anos e sequela neuromotora de tetraparesia. O tratamento consistiu de sequncias
motoras randmicas com ateno dirigida para parmetros do espao, peso/fora e tempo dos
movimentos, realizado no perodo de 4 meses, com frequncia de 2 sesses semanais. A execuo
de C1 e C2 foi avaliada por meio de pr-teste, ps-teste e teste de reteno 2 meses aps o ps-
teste, utilizando-se os critrios da escala de Israel 2.000 que variam da no execuo do
comportamento (nvel 1) at a execuo com total domnio motor (nvel 5), considerando-se uma
melhora funcional de 25% para cada nvel. Os resultados indicaram uma evoluo do nvel 3 para
o 5 com um ganho de 50% de funcionalidade no C1, e do nvel 3 para o 4 com 25% de melhora
funcional no C2, mantidos no teste de reteno. Concluiu-se que o tratamento favoreceu a execuo
funcional dos dois comportamentos selecionados.
Palavras-chave: Recuperao neurofuncional; Ateno; Qualidade de movimento; Controle motor.
20 Andra Lcia Srio Bertoldi; Vera Lcia Israel; Iverson Ladewig
Fisioter. Mov. 2008 jul/set;21(3):19-25
Abstract
The aim of this study was to verify the influence of directing the subjects attention to variable
of movement quality parameters over the performance of transferring from laying down position
to seating down position (C1) and transferring from seating down position to standing up position
(C2). A thirty-seven years-old male subject with tetraparetic neuromotor disfunction volunteered
to participate in the study. Treatment lasted 4 months, two sessions per week and consisted of
random motor sequences with attention directed to parameters of space, weight/strength and
time of movements. Movement performance of C1 and C2 was analyzed with pre test, post test
and retention test 2 month after the post test, using the scale proposed by Israel 2000 witch
vary from no execution of the ability (level 1) to execution with total motor control (level 5),
considering a gain of 25% at each level. The results showed an improvement from level 3 to 5
with a gain of 50% in functionality at C1, and from level 3 to 4, with gain of 25% in functionality
at C2, maintained at retention test. It was concluded that the treatment improved the functional
execution of the two daily tasks selected.
Keywords: Neurofunctional recuperation; Attention; Quality of movement; Motor control.
INTRODUO
A Fisioterapia Neurofuncional tem sofrido importantes alteraes conceituais nos ltimos
20 anos e a nfase nas explicaes anatmicas e fisiolgicas tem cedido espao perspectiva do controle
motor. Neste contexto, a investigao dos mecanismos de adaptao funcional dos movimentos a
diferentes demandas ambientais pode favorecer o desenvolvimento de procedimentos de interveno
que facilitem a autonomia motora do indivduo em tratamento (1, 2, 3).
Vrias teorias tentam explicar a capacidade de adaptao motora do ser humano a um
ambiente instvel, dentre elas, a teoria dos programas motores generalizados (4, 5). Esta teoria
assume que para cada situao ambiental necessria uma combinao de ajustes totalmente nova
para tornar a ao eficiente. Assim, embora existam programas que definam padres de movimento
armazenados com uma organizao temporal invariante, h a possibilidade de realizao de modulaes
enquanto so executados. Estes ajustes que flexibilizam a ao so denominados de parmetros de
movimento e ocorrem em caractersticas como tempo, amplitude e seleo de estruturas efetoras de
uma habilidade motora (6, 7, 8).
Sabe-se que a seleo mais adequada destes parmetros est relacionada com a prtica. Assim,
quanto mais os indivduos praticam o processo de variao dos parmetros de movimento, maiores
chances tero de realizar aes eficientes para cada situao ambiental. H, portanto, uma relao direta
entre experincia da variabilidade de parmetros de movimento e funcionalidade motora (9).
O desafio a ser vencido que em uma situao de leso neurolgica adquirida, as sequelas
neuromotoras alteram a experincia do uso funcional de parmetros de movimentos praticados antes de
o indivduo adquirir a leso. Assim, para que o tratamento proporcione ao paciente condies de realizar
movimentos novos, ajustando-os funcionalmente s demandas ambientais, acredita-se que seja importante
o desenvolvimento de metodologias que enfatizem a prtica da variabilidade de parmetros qualitativos
do movimento. Porm, para que esta prtica seja adequadamente estimulada necessrio considerar os
diversos aspectos envolvidos no processo de aprendizagem motora, dentre eles, o papel do direcionamento
da ateno durante a execuo de uma ao.
A aprendizagem de uma tarefa motora ocorre no sentido da diminuio do envolvimento
cognitivo e do aumento da capacidade de deteco de erros, favorecendo a eficincia motora por meio do
direcionamento da ateno para fatores relevantes da ao (9, 10, 11). Portanto, para facilitar a prtica da
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Efeitos da ateno dirigida para parmetros da qualidade de movimento na recuperao neurofuncional
variabilidade de parmetros do movimento, acredita-se ser necessrio considerar os efeitos do direcionamento
do foco atencional na identificao de fatores crticos de uma tarefa motora, neste caso, do ajuste adequado
de parmetros da qualidade do movimento para facilitar a funcionalidade da ao.
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos do direcionamento
da ateno para a variabilidade de parmetros da qualidade dos movimentos na execuo de dois
comportamentos motores funcionais, durante o processo de recuperao neurofuncional de um
indivduo com deficincia motora.
MATERIAIS E MTODOS
Foi realizado um estudo de caso na Unidade de Reabilitao da Associao dos Deficientes
Fsicos do Paran, na cidade de Curitiba, PR, com um sujeito do sexo masculino, com idade de 37 anos,
diagnosticado com uma leso medular por queda de nvel ocorrida no ano de 2000, com compresso em
nvel C5 e sequela neuromotora de tetraparesia. O sujeito foi selecionado de maneira aleatria entre os
pacientes encaminhados pela equipe de fisioterapeutas da PUCPR para a realizao deste tratamento,
imediatamente aps terem recebido alta do tratamento fisioteraputico realizado pela referida equipe
naquela Instituio. Aps o parecer favorvel da Unidade de Reabilitao da Instituio e a assinatura
do termo de consentimento livre e esclarecido, constando todos os procedimentos metodolgicos do
estudo, foi realizada uma avaliao inicial com nfase no estabelecimento da queixa funcional principal
do paciente, a qual determinou a seleo dos seguintes comportamentos: transferncia da posio
deitada para sentada (C1) e transferncia da posio sentada para a posio ortosttica (C2).
Foi realizado um pr-teste do domnio funcional da execuo dos comportamentos selecionados,
gravados com uma cmera VHS para posterior anlise observacional qualitativa. Adotou-se como critrio
de avaliao a escala de Israel 2000 (12), como segue: 1=NF: NO FAZ o comportamento; 2=CAT: faz,
COM AJUDA TOTAL, o comportamento, isto , necessita de apoio no corpo em mais de 2 partes; 3=CAP:
faz, COM AJUDA PARCIAL, o comportamento, isto , realiza com dificuldade o comportamento motor
necessitando de ajuda em 1 ou 2 partes do seu corpo (por exemplo: na cabea e no tronco, ou nos dois ps);
4=FSA: FAZ SEM AJUDA o comportamento, porm com parcial domnio e coordenao na execuo
motora do mesmo; 5=TA: aprendizagem TOTALMENTE ALCANADA, isto , consegue executar o
comportamento, demonstrando domnio motor completo. A evoluo do nvel 1=NF at o 5=TA
avaliada como uma melhora funcional percentual de 25% para cada nvel, partindo do nvel 1=NF,
atingindo-se, por somatria, 100% da aprendizagem no nvel 5=TA.
Aps o pr-teste foi aplicado um procedimento de interveno que consistiu no
direcionamento da ateno do participante para os seguintes fatores qualitativos do movimento: espao,
peso/fora e tempo (13) com a consequente prtica dos parmetros de amplitude, estruturas efetoras
da ao e velocidade, respectivamente. A prtica da variabilidade destes parmetros foi realizada de
maneira progressiva em sequncias randmicas, mantendo-se a seguinte estrutura de movimento nas
categorias de estabilizao, manipulao e locomoo em todas as sesses:
1. Estabilizadores axiais: foram realizados movimentos ativos e autopassivos com o tronco
(flexo, extenso, flexo lateral e rotao), cabea (flexo, extenso e rotao), membros
superiores e inferiores (flexo, extenso, rotao, aduo e abduo), inicialmente em
posies estveis (sentado no tatame alto, com os ps apoiados no cho, deitado em
decbito dorsal, ventral e lateral com os membros inferiores flexionados) com combinaes
de movimentos simples (envolvendo o movimento de cada segmento corporal isoladamente
e com a variao de apenas 1 dos parmetros estudados, por exemplo, selecionando
ateno somente para a variao de amplitude dos movimentos). Posteriormente em
posies mais instveis (ajoelhado com apoio, em p com apoio), com combinaes mais
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complexas (envolvendo movimentos de mais de um segmento corporal simultaneamente
e com variaes de mais de 1 parmetro, por exemplo, selecionando a ateno para
variaes de amplitude e velocidade do movimento ao mesmo tempo);
2. Manipulativos: foi realizada a manipulao de objetos com tamanhos e pesos contrastantes;
3. Locomotores: foram desenvolvidas locomoes horizontais estveis como, por exemplo,
arrastar, deslocar-se sentado e posteriormente locomoes instveis na posio ortosttica
com rteses.
Durante a realizao desta estrutura de sequncias de movimentos, a ateno do sujeito foi
direcionada para a variabilidade de parmetros qualitativos do movimento como segue: Etapa 1=Espao:
variaes de direes e amplitudes de movimentos; Etapa 2= Peso/Fora: variaes da transferncia
do peso corporal ltero-lateral e ntero-posterior e variao dos graus de tenso utilizados por diferentes
estruturas efetoras do movimento; Etapa 3= Tempo: variaes de velocidades de movimento; Etapa 4=
ampliao do foco de ateno para a somatria dos parmetros praticados nas etapas anteriores.
importante destacar que neste procedimento teraputico a nfase no estava na prtica
da repetio dos mesmos movimentos, mas, na repetio das variaes dos mesmos parmetros
qualitativos dos movimentos selecionados para cada etapa do tratamento, aplicados em diferentes
sequncias de movimento, mantendo-se apenas a estrutura descrita acima. Ao final de cada sesso, os
parmetros praticados eram transferidos para os comportamentos funcionais selecionados de maneira
a ampliar a experincia do uso de diferentes nveis de ajustes funcionais daqueles comportamentos.
Este tratamento foi aplicado no perodo de 4 meses, com frequncia de 2 sesses semanais
individuais de 50 minutos cada sesso, totalizando 32 sesses. Cada etapa de direcionamento de ateno
para a variao de parmetros do movimento teve durao de 4 semanas. Ao final do perodo de 4 meses
foi realizado o ps-teste. O tratamento foi interrompido pelo perodo de 2 meses e aps este intervalo
foi aplicado um teste de reteno que consistiu na reavaliao dos comportamentos selecionados, C1
e C2, para permitir a verificao da manuteno das alteraes de comportamento motor. Para um maior
controle de variveis, o sujeito declarou no ter realizado outras atividades motoras regulares durante
a realizao do estudo. As filmagens foram avaliadas por 3 fisioterapeutas que no se comunicaram
durante as avaliaes. Os dados foram analisados por meio de medidas descritivas comparando-se os
percentuais de funcionalidade obtidos nos testes realizados.
RESULTADOS E DISCUSSO
Os resultados obtidos em relao ao comportamento 1 (C1= transferncia da posio
deitada para a sentada) demonstram que no pr-teste o sujeito dependia de apoio em 2 partes do corpo
para realizar a ao, caracterizando o nvel 3=CAP de funcionalidade da escala de Israel 2000 (12). J
nos resultados do ps-teste e no teste de reteno, observa-se uma evoluo do nvel 3 para o nvel
5=TA, o que significa que o sujeito passou a realizar o C1 sem auxlio, com domnio motor completo.
Em relao ao comportamento 2 (C2= transferncia da posio sentada para a ortosttica), o resultado
do pr-teste tambm indicou o nvel 3=CAP, isto , realizava a ao necessitando de apoio em 2 partes
do corpo. No ps-teste, verificou-se evoluo para o nvel 4=FSA com a realizao da ao sem
necessidade de ajuda, porm, ainda com dificuldade de coordenao motora. Este nvel de execuo foi
mantido no teste de reteno. A Figura 1 apresenta a comparao entre os nveis de execuo funcional
obtidos no pr-teste, ps-teste e na reteno de C1 e C2.
Andra Lcia Srio Bertoldi; Vera Lcia Israel; Iverson Ladewig
23
0%
25%
50%
75%
100%

P
e
r
c
e
n
t
u
a
l

d
e

e
v
o
l
u

o

f
u
n
c
i
o
n
a
l
C1 C2
Comportamentos/testes
pr teste
ps teste
reteno
0
1
2
3
4
5
N

v
e
l

d
e

e
x
e
c
u

o

f
u
n
c
i
o
n
a
l
C1 C2
Comportamentos/testes
pr teste
ps teste
reteno
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A Figura 2 compara os percentuais de evoluo funcional entre o pr-teste, ps-teste e teste
de reteno obtidos nos comportamentos C1 e C2. Verifica-se que do pr para o ps-teste o ganho
funcional foi de 50% para o C1 e de 25% para o C2, sendo mantidos nos testes de reteno.
FIGURA 1 - Nvel de execuo funcional do comportamento 1 (C1) = transferncia
da posio deitada para sentada e do comportamento 2 (C2) =
transferncia da posio sentada para a ortosttica, segundo os
critrios da escala de Israel 2000
FIGURA 2 - Percentual de evoluo da execuo funcional do comportamento
1 (C1) = transferncia da posio deitada para sentada e do
comportamento 2 (C2) = transferncia da posio sentada para a
ortosttica, segundo os critrios da escala de Israel 2000
Efeitos da ateno dirigida para parmetros da qualidade de movimento na recuperao neurofuncional
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Esta permanncia dos nveis de execuo funcional nos testes de reteno demonstra que
houve um processo efetivo de aprendizagem motora, caracterizado no apenas pela aquisio de um
comportamento motor, mas, fundamentalmente por sua manuteno (14, 15). Alm disso, estes
percentuais de evoluo funcional de 50% e de 25% obtidas nos comportamentos C1 e C2,
respectivamente, representaram um importante fator de independncia na realizao de atividades da
vida diria permitindo, por exemplo, que o indivduo adquirisse autonomia para levantar de sua cama,
sem necessitar do auxlio de outra pessoa. importante considerar que estes resultados foram obtidos
com um sujeito que havia recebido alta do tratamento fisioteraputico, o que indica que o direcionamento
da ateno para parmetros da qualidade de movimento favoreceu a evoluo de habilidades funcionais
mesmo em momentos mais estveis do processo de reabilitao, isto , quando estes ganhos tendem a
ser menores quando comparados fase inicial de tratamento.
Embora no tenham sido encontrados, na literatura, outros estudos relacionados com a
investigao dos efeitos do direcionamento da ateno para parmetros de movimentos na recuperao
neurofuncional, os resultados obtidos esto de acordo com outros estudos da rea da aprendizagem
motora que investigaram os efeitos do direcionamento da ateno na aprendizagem de habilidades
motoras referentes seleo de informaes ambientais dinmicas (16), facilitao da aprendizagem
do rolamento (17) e da habilidade do backhand no tnis de campo com um portador de Sndrome de
Down (18). Concordam ainda com os resultados positivos do direcionamento de ateno em atividades
de orientao espacial com crianas (19) e com um estudo sobre o desenvolvimento da percepo
corporal de crianas com deficincia motora, no qual foi demonstrado o benefcio do uso deste tipo de
estratgia mesmo com um perodo curto de aplicao do tratamento (20). Este mesmo efeito pode ser
observado nos resultados encontrados neste estudo de caso, uma vez que o perodo de 4 meses de
tratamento pode ser considerado curto no que se refere a alteraes de funcionalidade motora com um
indivduo com uma leso crnica e que encontrava-se em fase de ps-alta imediata de tratamento
fisioteraputico com abordagem tradicional.
Apesar disso, importante colocar as limitaes deste estudo no que concerne
necessidade de aprofundamento da investigao com uma amostra maior da populao, anlises mais
amplas de comportamentos motores, bem como a incluso de avaliaes quantitativas alm dos dados
qualitativos apresentados.
CONSIDERAES FINAIS
Os resultados obtidos demonstraram que o direcionamento da ateno para a variabilidade
de parmetros qualitativos dos movimentos influenciou positivamente na habilidade de modular ajustes
funcionais para a realizao dos comportamentos selecionados, confirmando a relao positiva direta
entre a prtica da flexibilidade de parmetros de movimentos e a eficincia da realizao de habilidades
motoras no caso estudado. Estes resultados podem indicar um caminho de investigao para aproximar
a perspectiva terica do controle motor da prtica teraputica na Fisioterapia Neurofuncional.
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Recebido: 13/11/2007
Received: 11/13/2007
Aprovado: 15/05/2008
Approved: 05/15/2008
Efeitos da ateno dirigida para parmetros da qualidade de movimento na recuperao neurofuncional