seminario taller UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA DIVISIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E B E 1
ENFERMERA BASADA EN LA EVIDENCIA (EBE)
PRESENTACIN Cuidar de la salud y la vida de las personas, se ha constituido en la esencia de la profesin de enfermera. Si aceptamos este hecho, asumiremos que el cuidado cotidiano de los pacientes hace que cada da la enfermera se enfrente a mltiples interrogantes para las que necesita encontrar soluciones. Lo anterior resulta particularmente importante cuando de estas respuestas depende la toma de decisiones respecto de las que sern las intervenciones de enfermera ms tiles, adecuadas y pertinentes acorde a la situacin particular de cada paciente bajo su responsabilidad. La formacin del especialista requiere de un espacio de reflexin constante, bsqueda y anlisis de su propia prctica profesional que paralelamente les permita adquirir un nivel mnimo de habilidad en para cuestionar su prctica, utilizar las bases de datos, bibliotecas digitales y otros espacios de la web generales y especializados para el mbito de enfermera, que posibi lite superar el abismo existente entre la teora y la prctica que se ejerce en cada escenario del cuidado. 1 Asimismo, el especialista que avanza en la capacidad de cuestionar la prctica, de pensar diferente y buscar nuevas formar de cuidar y tomar decis iones, debe ser capaz de comunicarlo en trabajos acadmicos de calidad cientfica.
1 Loayza Enrquez, Blanca Katiuzca. Buscando evidencias en la ciencia y el arte del cuidado de enfermera: retos y desafos. Evidentia. 2010 abr-jun; 7(30). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n30/ev1530.php> Consultado el 2 de agosto de 2010
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA
DIVISIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
PLAN NICO DE ESPECIALIZACIN EN ENFERMERA 2
Modalidad: Seminario-taller
Dirigido a: Estudiantes del Plan nico de Especializacin en Enfermera
OBJETIVOS 1. Identificar los elementos bsicos, conceptuales y metodolgicos de la Enfermera Basada en la Evidencia (EBE).
2. Identificar situaciones de la prctica diaria, como posibles escenarios de aplicacin de la EBE en la formacin de la enfermera especialista.
3. Promover en las participantes el desarrollo de habilidades para la bsqueda de informacin cientfica correspondiente a los estndares de calidad.
4. Promover en los participantes el desarrollo de habilidades para la estructuracin de diversos trabajos acadmicos.
CONTENIDOS 1. El cuidado y la enfermera basada en la evidencia 1.1 Conceptos y etapas de la EBE 1.2 Importancia y los resultados del cuidado basado en evidencia 1.3 Situaciones clnicas y la aplicacin de la EBE 3
2. Fases de la EBE 2.1 Formulacin y componentes de la pregunta clnica para realizar una revisin bibliogrfica 2.2 Descriptores (DeCS/MeSH) en salud 2.3 Estrategias de bsqueda 2.4 Principales bases de datos en el campo de la salud 2.5 Exploracin de la calidad de las publicaciones y su aplicabilidad 2.6 Aplicacin de la informacin cientfica a la prctica clnica 2.6.1 Elaboracin de guas clnicas
3. Productos acadmicos, objetivos y atributos de calidad
METODOLOGA Con el propsito de incidir en actitudes, comportamientos, usos y costumbres que constituyen la metodologa de EBE se procurara que los participantes desarrollen habilidades y destrezas de aprendizaje tales como: Trabajo en equipo, aprendizaje autnomo, Organizacin de tiempos de estudio, Socializacin de experiencias de aprendizaje durante la asesora grupal, Tener actitud de bsqueda de informacin y Desarrollar habilidades clnicas, analticas y crticas al proporcionar el cuidado a la salud.
ACREDITACIN Y EVALUACIN Asistencia al 90% de las sesiones del curso. Presentacin de caso prctico. Construccin de una carpeta con casos prcticos especficos para la especialidad.
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Bibliografa 1. Garca C. J. Enfermera basada en evidencia y utilizacin de la investigacin. Index Enferm (Gran) 1999; 27:12-18.
2. Glvez del Toro A. Aproximacin a la prctica basada en evidencias: Definicin, fundamentos y orgenes. In: Glvez del Toro A, ed. Enfermera basada en la evidencia. Granada, Espaa; 2007: 17- 36.
3. Icart Isern MT, Pulpn Segura AM, Gracia I Galvez I. Aplicacin de la enfermera basada en evidencia: de la bsqueda bibliogrfica a la lectura crtica. Enfermera Clnica. 2001; 11:117-123.
4. Gutirrez Couto U, Estrada Lorenzo JM, A BP. Recursos en internet sobre enfermera basada en evidencia. Enfermera Clnica. 2002; 13(2):103-111.
5. Abad Corpa E, Monistrol Ruano O, Altarribas Bolsa E, Paredes Sidrach de Cardona A. Lectura crtica de la literatura cientfica. Enfermera Clnica. 2003; 13(1):32-40.
6. Fuentelsaz C, Moreno T, Martn MC, et al. Glosario de trminos para la prctica clnica basada en evidencia. Enfermera Clnica. 2001; 12(4):173-181. ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIA ARTCULOS E B E
*Catedrtico de E.U. de Metodologa de Investigacin en Enfermera, Departamen to de Enfermera, Universidad de Alican- te, Espaa.
CORRESPONDENCIA: Julio Cabrero Gar ca. Departamento de Enfermera, Universidad de Alicante, Apartado de Correos 99, 03080 Alicante, Espaa. Manuscrito aceptado el 12.4.99 Index Enferm (Gran)1999; 27:12-18 Este artculo est basado en la leccin magistral presentada para optar a ctedra de E. U. en la Universidad de Alicante en marzo de 1999. 1. La utilizacin de la investigacin en enfermera
La prctica de la enfermera debe estar asentada firmemente en la investigacin. Esta es, al menos, una afirmacin sostenida por un gran nmero de estudiosos y acadmicos en la actualidad 4 1 . Por ejemplo, Mercer 5 sostiene que la investigacin es el proceso mediante el cual crece la base del conocimiento para la prctica de la enfermera. Y voces, quizs optimistas, afirman que la profesin de enfermera se ha comprometido a desarrollar una base de investigacin para sostener la prctica'. 1.1. La utilidad de la investigacin en enfermera Algunas de las crticas que recibe la investigacin en enfermera es que no est respondiendo a su razn de ser. Es decir, no est contribuyendo a la mejora de la prctica 9 7 y s al establecimiento de una lite intelectual y acadmica, alejada de la prctica de la enfermera. Esta ltima es una crtica frecuente en todas aquellas disciplinas basadas en la prctica'. Para acercarnos a este problema conviene separar dos aspectos: si se est realizando investigacin potencialmente relevante para la prctica, y si as fuera, si se estn incorporando los hallazgos a la prctica habitual. El meta-anlisis de Heater, Becker y Olson" abordaba la primera cuestin: se propusieron determinar la contribucin de la investigacin en enfermera para la prctica del cuidado de salud. Compararon los efectos de intervenciones experimentales frente a rutinarias o controles sobre medidas de resultado del paciente: conductual, conocimiento, fisiolgico y psicosocial. La media del tamao de los efectos a travs de las cuatro categoras fue de 0,59, y la varianza de 0,58. Slo en 36 de las 269 variables de resultado del paciente el grupo control tuvo resultados ms favorables que el grupo experimental; en las restantes, la mayora, sucedi al contrario. El hallazgo principal de este meta-anlisis muestra que la prctica de la enfermera basada en la investigacin puede ofrecer mejores resultados que la prctica habitual. Sin embargo, slo una pequea porcin de la literatura emprica ARTCULOS ESPECIALES REVISIONES Enfermera basada en la evidencia Y UTILIZACIN DE LA INVESTIGACIN
Julio Cabrero Garca*
plantea investigaciones en las que se valoran la eficacia de intervenciones de enfermera (o relacionadas con la enfer- mera) sobre los resultados de salud de los pacientes 12 . A pesar de esto ltimo, otro signo muy positivo es el aumento en el nmero de meta-anlisis y otras revisiones sistemticas sobre intervenciones de enfermera o tiles para la enfermera (vase Droogan y Cullum 13 ). No es suficiente con que se realice investigacin relevante para la prctica y que la misma pruebe su eficacia en trminos de variables de resultado del paciente. Se precisa, adems, un mtodo sistemtico y slido para implementar en la prctica clnica innovaciones basadas en la investigacin, y compartir el conocimiento mediante un proceso de diseminacin de la investigacin, y a este proceso complejo se le denomina "utilizacin de la investigacin" 14 . Y sta es la segunda cuestin aludida. Examinmosla con algn detalle.
1.2. El problema de la difusin y la utilizacin de la investigacin
Existe suficiente evidencia de que los hallazgos de la investigacin son inade- cuadamente diseminados, as como que datos relevantes, producto de investiga- ciones, no son utilizados en la prctica 17 15 , 7
La diseminacin de la investigacin es el proceso planificado y sistemtico de comunicar las innovaciones o hallazgo 18 . Es un concepto distinto al de im- plementacin o utilizacin de la investi- gacin, pero los esfuerzos ms importantes en enfermera se han centrado ms en la utilizacin, quedando subsumida la diseminacin en esta ltima. Tres son los componentes de la diseminacin 19 la informacin, la audiencia y los investiga- dores. La cantidad de informacin circu- lante relacionada con enfermera se in- crementa continuamente, lo que no es un fenmeno especfico de enfermera. Cullum` ha identificado 430 revistas relacionadas con enfermera en el periodo 1993-94. Esta misma autora ha localizado 522 ensayos clnicos aleatorizados publicados entre 1987-1994, y dentro del mismo proyecto ha localizado adems 36 revisiones sistemticas y meta-anlisis. Un segundo componente es la audiencia. Existen bastantes estudios que indican que el conocimiento de los profesionales de enfermera sobre los hallazgos de la investigacin es insatisfactorio, que asimismo lo es su comprensin de los informes de investigacin y que no existe una decidida orientacin hacia la investi- gacin ni tampoco una concienciacin extendida sobre su importancia (sobre estas cuestiones volveremos ms adelante). Estas limitaciones son, por tanto, de orden cognoscitivo y actitudinal. Y el tercer componente concierne a los investigadores y acadmicos. De stos y de las polticas de investigacin depende que la investigacin se oriente a cuestiones de relevancia prctica. La utilizacin de la investigacin es el uso de los hallazgos de la investigacin en cualquiera y en todos los aspectos de la prctica profesional 21 , y aunque existen tipos especficos de utilizacin de la investigacin (instrumental, conceptual y persuasivo), vale decir, en trminos simples, que la utilizacin de la investigacin es su uso. Desde los aos setenta se han desarrollado diferentes proyectos para mejorar la utilizacin de la investigacin (WICHEN, CURN, NCAST, etc). Las conclusiones derivadas de estas experiencias sobre la transferencia de la investigacin` muestran la complejidad del proceso: -La utilizacin de la investigacin no es tanto una cuestin individual como organizacional. Es un proceso complejo de componentes polticos, organizacionales, socioeconmicos y actitudinales (vase Donaldson y Rutledge 23 ). -Las evidencias de la investigacin deben ser fuertes, rigurosas, especialmente basadas en revisiones sistemticas de estudios metodolgicamente slidos. -Las estrategias de utilizacin precisan una cuidadosa planificacin y comprenden un rango de intervenciones que incluyen componentes educativos, de audit y de administracin del cambio. -Deben identificarse y consensuarse los criterios de valoracin de las intervenciones antes de implementar cualquier cambio. -Existen muy pocas descripciones de los roles o de los modelos organizacionales que hayan combinado exitosamente investigacin y prctica. 1.3. Factores favorecedores de la utilizacin de la investigacin De acuerdo con Berggre 24 , Closs y Cheate 25 , Mulha11 26 , se pueden distinguir los siguientes cinco factores: -Disponibilidad de los hallazgos. -Apoyo de los responsables de la gestin sanitaria. -Actitudes favorables de los profesio- nales. -Una cultura favorable a la innovacin. -Apoyo financiero y disponibilidad de tiempo. La disponibilidad de hallazgos supone la diseminacin de la informacin en formas ms accesibles y eficientes, como abstracts estructurados, revisiones sistemticas, guas para la prctica (guidelines), etc; y que los usuarios (profesionales de enfermera) tengan una mejor comprensin del proceso de investigacin cientfica, y especialmente sean competentes en la lectura crtica de la investigacin. El apoyo de los administradores en el nivel de la poltica sanitaria y el de los administradores de enfermera y de otros responsables de gestin. Esto puede concretarse en actividades de audit clnico, en la influencia modlica y favorecedora de los cuadros de supervisin y gestin superior de los responsables de enfermera, en el desarrollo de programas de formacin continua sobre la comprensin, valoracin y uso de la investigacin, la creacin de unidades de desarrollo de enfermera, la presencia de nuevas figuras como la enfermera clnica especialista, el investigador con sede clnica, la presencia activa de personal de enfermera en las unidades de investigacin, etc2s,z7.zs. Las actitudes de los profesionales, su experiencia y motivacin (factor audiencia) en relacin a la investigacin y la innovacin. Una cultura positiva hacia la investi- gacin: el nfasis en la responsabilidad profesional (accountability), las polticas de mejora de la calidad, la eficiencia de la asistencia sanitaria, el movimiento de la prctica basada en la evidencia, etc. La necesidad de financiacin. Por ejemplo, la disponibilidad de ordenadores, bases de datos documentales, acceso ARTCULOS ESPECIALES REVISIONES
a Internet, dotacin econmica para tareas vinculadas a la investigacin, y la disponibilidad de tiempo.
2. Medicina basada en la evidencia
La cultura actual en relacin a los cuidados de salud y la atencin sanitaria est penetrada por ideas como responsa- bilidad (accountaliility), razn coste- beneficio, objetivos de eficiencia, audit y otras que conducen a la exigencia de una prestacin sanitaria basada en fundamentos empricos rigurosos, avalados cientficamente. Inmerso en esta cultura se halla la corriente Medicina basada en la evidencia (MBE), y ltimamente otras iniciativas a su abrigo, como Atencin sanitaria basada en la evidencia o Enfer- mera basada en la evidencia. Abordaremos en primer lugar el movimiento nodriza, MBE, y a continuacin el de la Enfermera basada en la evidencia. La expresin "Medicina basada en la evidencia" (MBE) fue acuada en la Facultad de Medicina de la Universidad de McMaster, Canad, en los aos ochenta para referirse a una estrategia de aprendizaje clnico que ya llevaba desa- rrollndose una dcada en dicha faculta 30 . Los impulsores de esta iniciativa la definen como el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Implica integrar la maestra clnica con la mejor evidencia externa derivada de la investigacin sistemtica". La prctica de la MBE sigue cuatro pasos. En primer lugar, se formula una clara pregunta clnica referida a un problema de un paciente. La pregunta debe ser especfica, detallndose el tipo de paciente, la intervencin clnica y el resultado clnico de inters. El segundo paso es encontrar las mejores evidencias disponibles. Para ello el clnico debe tener habilidades de bsqueda efectiva y un fcil acceso a las bases de datos bibliogrficas. Hay dos tipos de bases de datos disponibles. Unas son bibliogrfi- cas y permiten identificar la literatura relevante, esencialmente a travs del MEDLINE. El otro tipo de bases de datos aportan directamente los documentos primarios o secundarios de inters. Entre estas bases hay que destacar la Cochrane Database of Systematic Reviews, la Scientiftc American Medicine en CDROM, el ACP Journal Club, y otros como Evidence-based Medicine journal, el Journal of Evaluation in Clinical Practice, etc. El siguiente paso es la valoracin de las evidencias. Dos son las cuestiones a valorar: la validez de las evidencias y su utilidad clnica. Los clnicos deben adquirir la suficiente maestra para analizar crticamente la literatura. Para facilitar esta tarea, varios equipos de trabajo, en el Reino Unido y en Norteamrica, han desarrollado un mtodo simple y estructurado denomina- do "critical appraisal". La estrategia permite valorar artculos originales sobre diagnstico, tratamiento, pronstico, calidad de los cuidados, y aspectos econmicos, as como revisiones y metaanlisis. Y en ltimo lugar, actuar sobre la evidencia. Una vez se ha identificado la literatura vlida y relevante, los clnicos pueden actuar directamente sobre el paciente o crear directrices o protocolos. Cules son las razones de la MBE? Sus promotores exponen las siguientes. En primer lugar, porque la investigacin con relevancia para la clnica est aportando continuamente nuevas evidencias que pueden suponer cambios importantes en el cuidado de los pacientes. Son especialmente estimables las evidencias que proceden de ensayos clnicos aleatorizados. En segundo lugar, por las dificultades de acceso, localizacin y obtencin de la informacin clnicamente relevante. En tercer lugar, porque como consecuencia de los dos motivos anteriores, el conocimiento y la prctica clnica se vuelven obsoletos con el paso del tiempo (esto es fcilmente demostrable en lo que se refiere al conocimiento.) En cuarto, porque los programas tradicionales de educacin mdica continua no son eficaces en la mejora del rendimiento clnico. Y en ltimo lugar, porque las estrategias basadas en la MBE pueden lograr mejoras en el rendimiento clnico y mantener actualizados a los profesionales. Al menos as lo indican algunos estudios realizados. Pero, sin duda, hay otras. Cabra hacer el smil de que la MBE no es ms que la punta de un iceberg o el feliz catalizador de un conjunto de reas relacionadas. stas seran: la evaluacin de las tecnolo- gas mdicas, la investigacin en servicios de salud, las ciencias clnicas de la evaluacin, la investigacin sobre los resultados del paciente y la efectividad de la prctica mdica (y la constatacin de las variaciones en la prctica mdica), los estudios sobre el uso de las tecnologas, la valoracin socio-econmica, el anlisis de la calidad asistencial, y aun otras`. Vandenbrouck 34 , sucintamente, considera que la MBE es una gran idea que comenz hace dos o tres dcadas con el nombre de Epidemiologa clnica. Y Muir Gray 34 , que ha escrito un texto donde se extiende la MBE hasta toda la asistencia sanitaria, seala las razones externas de toda la corriente: "En el siglo XXI el responsable de tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria tendr que practicar la toma de decisiones basada en la evidencia". El ritmo de incremento de la necesidad y la demanda de la asistencia sanitaria es mayor que el de los recursos disponibles. Cuatro son las razones principales de este fenmeno: el envejecimiento de la poblacin, nuevos conocimientos y tecnologas, cambio y aumento de las expectativas de los pacientes y, consiguientemente, cambio en las expec- tativas de los profesionales 34 . 2.1. La nueva prctica de la medicina Para el grupo de MBE la prctica de la medicina est cambiando, y el cambio es tan profundo que no dudan en usar el trmino paradigma; un nuevo paradigma que viene a reemplazar al viejo. Los antecedentes del nuevo paradigma estaran en los desarrollos de la investigacin clnica en los ltimos 30 aos, y se cita expresamente al ensayo clnico aleatorizado como el instrumento mximo para valorar la eficacia de los tratamientos, cuando pocas dcadas atrs era una rareza en la investigacin clnica. Estos son sus supuestos: -La intuicin y la experiencia clnica son una parte crucial y necesaria para llegar a ser un mdico competente. -El estudio y comprensin de los me- canismos bsicos de la enfermedad son necesarios pero insuficientes para guiar la prctica clnica. -La comprensin de ciertas reglas de la evidencia es necesaria para interpretar correctamente la literatura sobre causali- ARTCULOS ESPECIALES REVISIONES
dad, pronstico, tests diagnsticos y la estrategia de tratamiento. -El supuesto final es que los mdicos cuya prctica est basada en la comprensin de la evidencia subyacente darn un mejor cuidado al paciente. 2.2 Crticas a la MBE Probablemente la crtica ms exhaustiva y sistemtica realizada hasta el momento sea la de Feinstein y Horwit 35 , aunque no la nica. Los propios proponentes de la MBE han sealado algunas limitaciones e intentado aclarar algunos malos entendidos 31 , 20 . Vandenbroucke 33 traza un sugerente paralelismo entre la MBE y la "Mdecine d'Observation" de Pierre Louis de primera mitad del siglo XIX en Paris, que le permite mostrar algunos de los peligros que asaltan a la MBE y que podran hacerla seguir la misma derrota que a la Escuela de Paris: su fracaso. Una crtica central a la MBE y otras avenidas prximas, como la epidemiologa clnica y la estadstica, reside en el peso mayor que se otorga al conocimiento estadstico frente a la experiencia o la ciencia bsica. Tannenbau 44 sostiene que el razonamiento sobre pacientes individuales descansa tanto sobre la experiencia personal como en teoras causales y conocimiento estadstico. El razonamiento sobre un individuo no es probabilstico, sino que se enmarca en trminos causales. Para Feinstein y Horwit 35 la novedad de la MBE no est en la prctica que se propone (lo que implica negar un cambio de paradigma, o sin ms no aceptar la versin paradigmtica), sino en los contenidos reunidos para usarlos como, esencialmente, un nuevo libro de texto en medicina clnica. Un libro confinado a contenidos suministrados por ensayos clnicos, meta-anlisis y revisiones sistemticas. Aunque ha llegado a ser un tpico afirmar que gran parte de la prctica mdica no est basada en evidencias, los ltimos estudios realizados muestran que la realidad es muy otra 46 , 45 . Y adems, la mayora de las intervenciones basadas en evidencias no se fundamentan en el ensayo clnico aleatorizado. El ensayo clnico aleatorizado, a pesar de haberse convertido en el gold standardie la investigacin clnica y ncleo de la MBE, presenta algunas limitacio- nes 36 , 35 : se centra en datos "duros" como medidas de resultado (muerte, enfermedad, etc), y en datos derivados de endoscopias, biopsias, citologas, tests diagnsticos, etc, para las lneas base; hace escaso uso de datos "blandos", como tipos de sntomas, severidad, rasgos distintivos para subgrupos de pacientes; se omiten detalles clnicos potencialmente cruciales: respuesta a corto plazo, agentes teraputicos previos, dificultad de seguimiento de las recomendaciones de los tratamientos, etc35; no estn exentos de sesgos de seleccin; se realizan en contextos de investigacin especializados; la proporcin de sujetos que entran a formar parte del estudio con respecto al grupo de pacientes elegibles es baja; la mortalidad experimental no es despreciable; existe contaminacin de tratamientos entre los grupos del estudio; y todo ello dificulta, y no slo, la generalizacin y aplicabilidad de los resultados. Adems, existen otras formas de evidencias, como las que se derivan de los estudios cualitativos, o de series de casos -que son insustituibles-, que difcilmente entraran en las bases de datos de la MBE 42 , 41 . La MBE se centra en el paciente pro- medio. Los ensayos clnicos no responden a cuestiones sobre pacientes individuales, pero el clnico experto combina las evidencias con su conocimiento terico y su experiencia clnica para tomar decisiones aplicables a pacientes concretos 47 , 42 (de ah que algunos consideren que la MBE es ms un subconjunto de la prctica clnica efectiva, y no tanto un sustituto o una alternativa 47
Existen zonas de la prctica donde las evidencias sobre el riego-beneficio son incompletas o contradictorias; otro conjunto de decisiones implican combinaciones de razonamiento teraputico ad hoc y fisiopatolgico. Existen muy pocos ensayos clnicos sobre intervenciones profilcticas para los factores de riesgo. Hay mbitos donde los ensayos clnicos o no son pertinentes (ticos) o no son posibles (para la mayora de los marcadores diagnsticos). Y la disponibilidad de evidencias variar enormemente segn especialidades. Otras crticas son ms generales o incluso de ndole sociolgica. La MBE est siendo absorbida por los polticos y los gestores, que la presentan como una panacea, a expensas de la ciencia mdica. Feinstein y Horwitz 35 se preguntan por las fuentes de autoridad de la MBE: cmo trabaja?, quin elige a quienes deciden?, quin determina los temas que sern elegidos para ser objeto de meta-anlisis y de decisiones autorizadas?. Las revisiones sistemticas,sern siempre suficientemente crticas?. Smith 41 habla de lobby para referirse a todo el conjunto MBE. Y existen crticas ms radicales, como la de James', para el que la MBE supone una huida de los datos crudos, de las fuentes primarias, del mtodo cientfico, y que en el mejor de los casos la MBE es una forma inconsistente e incompatible con la ciencia. Una muestra de este tipo de crticas es la sentencia de Charlon 36 : "If we needed to make a choice between medical science and megatrials as the basis of clinical practice then would have to choose science".
3. La enfermera basada en la evi- dencia (EBE)
La enfermera no es una profesin basada en la investigaci 48 , o si se pre- fiere, no est basada en evidencias; existe una separacin entre lo que se conoce y lo que se practica 49 ; la investigacin slo en un alcance muy limitado es utilizada en la prcticas 50 . Hunt observ que gran parte de la prctica ritualstica (asentada en la experiencia y la tradicin) que previamente haba identificado el Royal College of Nursing del Reino Unido dos dcadas antes segua siendo realizada aos despus. Ms recientemente, Camia ha encontrado, en una investigacin realizada con muestras de estudiantes de enfermera y de profesionales del Reino Unido, que la prctica no basada en la investigacin era una realidad, en particular en actividades como la alimen- tacin y lavado pre-quirrgico, la admi- nistracin rutinaria de frmacos, planes de cuidado fundamentales, cuidados de las zonas de presin, registro rutinario de signos vitales, aseo matutino temprano; aunque algunas prcticas s estaban basadas en evidencias: el manejo del dolor, la caterizacin y la admisin de pacientes. ARTCULOS ESPECIALES REVISIONES
Los datos en conjunto reflejan que la rutina y la prctica orientada a la tarea son la moneda de uso.
3.1 Algunos hitos de la Enfermera basada en la evidencia
Siguiendo la exposicin de Icart 51 , los primeros documentos sobre el tema apa- recen a principios de 1996 (recordemos, 1991 en el caso de la MBE) en revistas britnicas, y en los primeros nueve meses de 1997 la base de datos MEDLINE reuna 55 referencias con el sintagma evidence based and nursing, mientras que para el periodo 1992-1996 slo aparecen 16. En marzo de 1997 se celebra en Londres la 1 st National Conference on Evidence Based Nursing, auspiciada por el Royal College of Nursing y la revista Nursing Standard. Otro hecho significativo es la aparicin de la revista Evidence Based Nursing, en 1998. Se han inventariado 522 ensayos clnicos aleatorizados 20 , y 36 revisiones sistemticas sobre la efectividad en reas de la prctica de enfermera". Y relacionado con la EBE, aunque no estrictamente EBE, hay que destacar la publicacin The Online Journal of Clinical Innovations, cuyo primer nmero tiene fecha de junio de 1998, una revista electrnica dedicada a recolectar nuevos conocimientos para su trasformacin en nueva prctica, y hacer que las fuentes de innovacin clnica (nuevas soluciones o prcticas que solucionen problemas) sean accesibles a losprofesionales de enfermera. Y por ltimo, CINAHL Clinical Innovations Database (CCID), que suministra acceso a bsquedas de la literatura, repertorios bibliogrficos, sntesis narrativas preliminares y valoracin del cuerpo de conocimientos resultantes segn criterios de mrito cientfico y significacin clnica, identificacin de tcticas de innovacin, y recomendaciones para la innovacin que estn disponibles online. 3.2. Problemas para una enfermera basada en la evidencia
Empecemos por una definicin de EBE. Es la incorporacin de la evidencia procedente de la investigacin, la maestra clnica y las preferencias del paciente en la toma de decisiones sobre el cuidado de salud de los pacientes individuales 52 . Qu aade la EBE a la tradicin del tema sobre la diseminacin y utilizacin de la investigacin? Segn Estabrooks 21 , la EBE es ms abarcadora que la utilizacin de la investigacin, ya que no slo se centra en las evidencias de la investigacin, sino que incorpora otras evidencias, principalmente el juicio clnico y la experiencia. Pero abordemos, en primer lugar, las posibles limitaciones de la EBE en cuanto a la incorporacin de las evi- dencias externas, producto de la investi- gacin. Debemos reconocer dos hechos: 1. La insuficiencia de evidencias de la investigacin para la prctica. 2. El proceso de utilizacin de la investigacin es muy complejo. El segundo hecho no es especfico de enfermera, el primero s, al menos si se compara con la situacin de la medicina. Y esto permite ya un primer acercamiento a la realidad y futuro de la EBE. La EBE (en el sentido ms restringido de incorporacin de las evidencias de la investigacin), podra entenderse como un doble proceso: uno de diseminacin y otro de utilizacin (aunque ya se ha sealado antes la dificultad de tal separacin). Es de diseminacin todo lo concerniente a la (i) facilitacin del acceso de la informacin: desarrollo de mejores estrategias de bsqueda en las bases de datos, mejora de la indizacin de las bases de datos, creacin de nuevas bases de datos compiladoras de las mejores y ms ntidas evidencias, como la biblioteca Cochrane de revisiones sistemticas, el inventario de ensayos clnicos aleatorizados de la Colaboracin Cochrane, las revistas compiladoras de evidencias como el ACP Journal Club, el EvidenceBased Medicine journal o el EvidenceBased Nursing journal, los abstracts estructurados, etc. Pero la cantidad de evidencias disponibles para la prctica de enfermera es insuficiente, por lo que los esfuerzos por facilitar el acceso de la informacin a los profesionales de enfer- mera van a tropezar con una seria limi- tacin en el origen (recordemos que Droogan y Cullun 13 slo pudieron identi- ficar 36 revisiones sistemticas sobre la efectividad de intervenciones en el rea de enfermera, y en cuanto a ensayos clnicos aleatorizados, 522 20 ). Parcialmente este estado de cosas se explica por una menor tradicin y madurez de la investigacin en enfermera (con respecto a medicina), que se traduce, por un lado, en un predominio de diseos exploratorios y descriptivo 53 , y por otro, en una reciente incorporacin (a partir de los aos sesenta) de los temas clnicos en la investigacin; pero tambin por una orientacin y vocacin diferentes, que son efervescentes en este momento. En efecto, sea por razones epistemolgicas o profesionales, se asiste en enfermera, desde los aos ochenta, a un fuerte mpetu por la investigacin cualitativa. Hicks y Hennessy se quejan de que organizaciones como la Colaboracin Cochrane y en general todo el movimiento de la MBE se cian casi con exclusividad a la metodologa experimental; existiendo el riesgo, ahondado por los requerimientos de muchos sistemas de salud de datos "duros", de una infravaloracin de lo cualitativo, parte esencial de enfermera 55 , 53 . Las evidencias en enfermera procedern no slo de la investigacin cuantitativa, tambin de la cualitativa, de anlisis de mejora de la calidad y de informes clnicos de "histories from the field' (investigacin cuantitativa, cualitativa y audit). La (ii) audiencia es otro de los compo- nentes del proceso de diseminacin. Recordemos que la formacin y destrezas de los profesionales de enfermera en lectura y valoracin de informes de investigacin est muy lejos de estar generalizada en la profesin, y aadamos que la solucin no est slo en la im- plantacin universal dentro de la formacin de pregrado y posgrado de cursos de investigacin, sino que, como sucede en medicina, la investigacin vigorice sus instituciones educativas, informe la instruccin y subsecuentemente infunda la prctica clnica 56 . El ltimo componente de la disemina- cin es el referido a los investigadores. Dos limitaciones de cara a la EBE: la escasez de estudios de replicacin y de lneas programticas de investigacin (hay demasiadas investigaciones aisladas, sin continuidad y esto puede agravarse con la proliferacin de estudios cualitativos). Cules son las dificultades para la EBE desde la vertiente de la implementacin de la investigacin?. Como cuestin previa, creemos que la MBE (y la ARTCULOS ESPECIALES REVISIONES
EBE) plantea implcitamente el proceso de implementacin, esto es, el modelo o paradigma de prctica clnica, como una cuestin individualizada, a diferencia de lo concerniente al proceso de diseminacin (como se ha podido ver). Y sta es su principal limitacin de cara a la EBE. Hemos visto con anterioridad la suma de los elementos que concurren en la utilizacin: disponibilidad de hallazgos, apoyo poltico y administrativo sanitarios, actitudes de ls profesionales, disponibilidad de tiempo y de financiacin, resistencia al cambio. En absoluto un proceso individual. A diferencia de lo que sucede en medicina, en la que en mayor o menor medida, los elementos que intervienen en la utilizacin de la investigacin estn presentes, en enfermera, justamente por lo contrario, una traslacin mimtica de MBE en EBE puede resultar difcil: no hay soporte contextual para un modelo de prctica tipo MBE en enfermera. Y qu limitaciones puede tener la EBE en toda su extensin semntica, esto es, la incorporacin de otras evidencias, adems de las de la investigacin en la toma de decisiones clnicas? Antes veamos que la enfermera no se reconoce del todo bien con el tipo y jerarqua de evidencias externas (de la investigacin) que consagra la MBE. Lorentzon sale al paso afirmando que evidencia en enfermera es todo aquello que puede contribuir a mejorar la prctica. Su planteamiento no resuelve la delintacin del tipo de evidencias tiles. Estabrooks2t distingue los dos tipos principales de evidencias: derivadas de la investigacin y no derivadas de la investigacin, y entre stas ltimas dos principales: la experiencia y el juicio clnico. stas son evidencias falibles, correosas, pero insoslayables. Se necesita saber sobre ellas: cules son sus elementos?, cmo se miden?, cmo optimizarlas?, pueden jerarquizarse?, cmo integrarlas con otras evidencias?, etc. La EBE apenas ha mostrado inters por estas cuestiones. 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