Consentimiento informado para participantes de la investigacin.

Previo saludo cordial de los investigadores del presente trabajo, se le hace llegar la invitacin
a participar en una investigacin titulada factores asociados a la desercin de estudiantes de la
facultad de medicina humana de la universidad san Martn de Porres filial norte periodo 2010 -
2013

El objetivo de la investigacin es Identificar los factores asociados a la desercin de estudiantes de
la facultad de medicina de la USMP-FN.
Esta investigacin incluir a todos los estudiantes de la facultad de medicina de la universidad san
Martin de Porres y a los casos de desercin que se han presentado hasta la actualidad.

Este es un formulario de consentimiento informado que le brinda informacin acerca del tema. El
personal de estudio hablara con usted acerca de esta informacin, teniendo Ud. La libertad de hacer
preguntas al respecto en cualquier momento. Si est de acuerdo en participar de este estudio, se le
pedir que firme este formulario de consentimiento informado. As mismo, se le entregar una copia
para que la guarde; la misma que le servir al momento de recoger sus resultados.

La participacin en el estudio ser estrictamente voluntaria, en caso usted se niegue a participar,
no existe factor que vaya a perjudicarlo.

Daos personales: NO existe riesgos, daos NI violacin a la integridad del participante.

En caso aparezcan algunas incomodidades, el personal del estudio se compromete a resolverlas lo
ms pronto posible. Del mismo modo, si presentase dudas con respecto a alguna pregunta del test,
el investigador se encargar de absolver sus interrogantes.
La informacin obtenida ser confidencial y no se utilizara para ningn otro propsito fuera de
esta investigacin. No se realizar pago alguno para que acepten participar del estudio.
















Cuestionario de factores asociados a desercin
Resalte las respuestas y complete el siguiente cuestionario.
* Aspectos individuales:
1.- Edad: ___20______ aos
2.- Gnero: M____ F____
3.- Estado civil: a) Soltero b) Casado c) Divorciado d) Viudo
4.- Usted fuma
a) Si b) No
De ser la respuesta No, pasar a los aspectos socioeconmicos. De ser Si contine el
cuestionario.
5.- Responda:
a) fuma 1 o ms cigarrillos por da, o 5 o ms cigarrillos por semana durante el ltimo ao.
b) Fuma 4 o menos cigarrillos por semana.
6.- Fumaba en el periodo en el cual estudia o estudiaba en la universidad
a) SI b) NO
7.- A qu edad empez a fumar: _________________________________________
* Aspectos socioeconmicos
1. Cul es el grado de estudios de Usted y su Pareja? Marque con un aspa (X); para
ambos (U= Usted y P=Pareja) Si no tiene pareja (djelo no marque dicha parte)
1. Primaria Incompleta U P
2. Primaria Completa U P
3. Secundaria Incompleta U P
4. Secundaria Completa U P
5. Superior Tcnico (p. ej. Instituto Superior, otros) U P
6. Estudios Universitarios Incompletos U P
7. Estudios Universitarios Completos (Bachiller, Titulado) U P
8. Postgrado U P
9. No tiene estudios U P
2. Cul es el grado de estudios de Padres? Marque con un aspa (X); para ambos
padres (M= Madre y P=Padre)
1. Primaria Completa M P
2. Primaria Incompleta M P
3. Secundaria Incompleta M P
4. Secundaria Completa M P
5. Superior Tcnico (p. ej. Instituto Superior, otros) M P
6. Estudios Universitarios Incompletos M P
7. Estudios Universitarios Completos (Bachiller, Titulado) M P
8. Postgrado M P
9. No tiene estudios M P
3. Trabajo actual?
USTED: a) Si b) No Si la respuesta es SI, cuantas horas/da est fuera del
hogar:________(horas)
PAREJA: a) Si b) No Si la respuesta es SI, cuantas horas/da est fuera del
hogar:________(horas)
* si no tiene pareja dejar en blanco.

4. Cul de las siguientes categoras se aproxima ms al salario mensual de su casa (si
es cambiante mencionar un promedio de los 3 ltimos)?
1. Menos de 750 soles
2. Entre 750 1000 soles
3. 1001 1500 soles
4. Mayor a 1500 soles
5. A dnde acuden los miembros del Hogar cuando tienen algn problema de
salud?
1. Posta mdica
2. Farmacia
3. Centros o lugares Naturistas
4. Hospitales
5. Mdico particular en consultorio
6. Mdico particular en clnica privada

6.Cuntas habitaciones tiene en su hogar exclusivamente para dormir? _______5___.
7.Cuntas personas viven permanentemente en el hogar? (sin incluir el servicio
domstico) ________5_______
8. Cul es el material predominante en los pisos de su vivienda?
1. Tierra / Arena
2. Cemento sin pulir (falso piso)/tabln o madera
3. Cemento pulido / Tapizn
4. Maylica / loseta / cermicos
5. Parquet / madera pulida / alfombra / mrmol / terrazo



* Aspectos acadmicos:
1.- De haber abandonado la universidad, mencione el ao acadmico en que la dej:
____________________________________ao
2.- Edad en que inici sus estudios en la universidad:
________________2011________________aos
3.- Colegio secundario de procedencia: a) Nacional b) Privado
4.- Al iniciar la carrera de medicina humana, recibi informacin del plan de estudios
de la carrera.
a) S b) No
5.- Usted desaprob alguna asignatura.
a) Si b) No
6.- De no haber desaprobado alguna unidad pase a la pregunta 16. Si ha desaprobado
marque cuales fueron:
1) Lenguaje
2) Matemtica aplicada a la medicina
3) Qumica mdica
4) Filosofa
5) Psicologa general
6) Procedimientos bsicos en medicina
7) Actividades I
8) Informtica mdica I
9) Biologa molecular
10) Fsica mdica
11) Salud pblica I
12) Ecologa
13) Antropologa social
14) Informtica mdica II
15) Ingls bsico I
16) Anatoma humana I
17) Histologa humana
18) Embriologa humana y gentica bsica
19) Bioestadstica
20) Ingles bsico II
21) Bioqumica
22) Microbiologa
23) Anatoma humana II
24) Inmunologa bsica
25) Parasitologa
26) Ingls mdico II
27) Fisiologa humana
28) Epidemiologa
29) Metodologa de la investigacin
30) Psicologa mdica
31) Farmacologa
32) Patologa I
33) Fisiopatologa
34) Biotica
35) tica y deontologa
36) Medicina I
37) Diagnstico por imagen
38) Laboratorio clnico
39) Oncologa mdica
40) Medicina II
41) Diagnstico por imagen II
42) Patologa II
43) Nutricin Clnica
44) Medicina III
45) Neurologa
46) Psiquiatra
47) Ciruga general y digestiva
48) Especialidades I
49) Especialidades II
50) Tcnica operatoria anestesiologa
51) Ciruga del aparato locomotor
52) Gineco-obstetricia
53) Medicina legal y patologa forense
54) Geriatra
55) Medicina fsica y rehabilitacin
56) Pediatra
57) Salud pblica II y planeamiento estratgico
58) Emergencias mdicas y toxicolgicas
59) Tesis
7-. Necesit y recibi tutora para el desarrollo de sus cursos?
a) S
b) No
8.- Cuntas horas por semana dedica a su estudio? :
_________8h__________________
9.- Realiz estudios preuniversitarios:
a) S
b) No
10.- Modalidad de ingreso:
a) Concurso ordinario de admisin.
b) Exonerados por grado / ttulo profesional
c) Exonerados por ser Oficial de las FFAA o PNP
d) Exonerados por traslado interno
e) Exonerados por traslado externo Nacional / internacional
f) Exonerado por Complementacin acadmica
g) Exonerados por 1er o 2do puesto
h) Exonerado por tercio superior
i) Exonerado por primera alternativa
j) Exonerado por deportista calificado
k) Exonerado por mayor de 30 aos
l) Exonerado por categora de diplomtico
m) Exonerado por convenio nacional / internacional.
n) Exonerado por el centro pre universitario
o) Exonerado por bachillerato extranjeros.
11.- Nmero de intentos: __________1______________
12.- Postul a otra universidad:
a) S
b) No
13.- De haber postulado a otra universidad indique si fue:
a) Universidad Nacional
b) Universidad Privada
14.- De haberse separado de la universidad, responda los siguientes tems de acuerdo a
la intensidad que usted considere como influencia para su retiro (1 a 5, de menor a
mayor influencia)

Otros:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1 2 3 4 5
Falta de dinero para pagar la universidad
Falta de motivacin por la carrera
Falta de apoyo afectivo de los padres
Decisin de los padres
Padecer de alguna enfermedad

Tener algn familiar que padece de alguna enfermedad

Haber desaprobado 1 o ms cursos
Viaje familiar
Gestacin

La universidad no colm sus expectativas acadmicas

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