Manual Completo Urgencias

Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
2 Edicin
Manual de Protocolos y Actuacin
en Urgencias
2 Edicin
Coordinador
Agustn Julin Jimnez
Presidente de la Comisin de Docencia M.I.R
Especialista en Medicina Interna
Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario de Toledo
Complejo Hospitalario de Toledo
Servicio de Urgencias-Comisin de Docencia (Complejo Hospitalario Toledo)
Coordinador: Agustn Julin Jimnez.
Edicin con la colaboracin de: FISCAM
Nota Importante:
Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeo en asegurarse de que las indicacio-
nes, dosis y pautas de los frmacos que figuran en el Manual se correspondan con las reco-
mendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Mdica en el momento de su elabora-
cin. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los
frmacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos
hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el tex-
to que haya podido pasar inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las recomendacio-
nes y las informaciones que, de forma peridica, proporcionan las Autoridades Sanitarias y los
propios fabricantes de los productos.
Por ltimo, debemos advertir que cuando para el manejo de una determinada situacin existan
varias opciones admitidas, las recomendaciones de Manual representan exclusivamente las pre-
ferencias de los autores, sin que ello suponga que otras opciones no puedan ser igualmente re-
comendables y eficaces.
1 Edicin: 2002
2 Edicin: 2004
Manual de protocolos y Actuacin en Urgencias: los autores
Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la cu-
bierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier me-
dio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso prevo y por
escrito del Coordinador y del Editor.
Depsito Legal: M-48626-2004
ISBN: 84-688-9452-4
Editor: A. Julin Jimnez
Edicin patrocinada por FISCAM
Impresin: NILO Industria Grfica, S.A.
PRESENTACIN
Uno de los pilares que sustenta unos servicios asistenciales de calidad es la for-
macin permanente de los profesionales sanitarios que ejercen su labor en el Sistema
Nacional de Salud. As, una de las principales funciones que tiene la Consejera de
Sanidad de Castilla-La Mancha es promover en su mbito de actuacin la formacin
continuada del colectivo profesional sanitario y no sanitario desde la docencia y la
investigacin, con un objetivo final comn que es ofrecer una sanidad pblica mo-
derna, eficaz y cercana, en funcin de las necesidades de la poblacin en cada mo-
mento, y donde se fomente el uso de las nuevas tecnologas y se d un impulso deci-
dido a la investigacin y a la prevencin.
Una funcin que tambin es asumida plenamente por todo el sector sanitario, co-
mo se establece por ejemplo en uno de los fines recogidos en los estatutos de la SE-
MES, que es el de promover la difusin de los conocimientos bsicos de la Medicina
de Urgencias y Emergencias al resto del personal sanitario y no sanitario y a la po-
blacin en general.
Por eso, son de agradecer iniciativas como la relativa a esta segunda edicin
que actualiza en cuanto a nmero de autores y colaboradores, captulos y pginas
a la primera edicin, que fue publicada hace tres aos por SEMES. Su difusin en
nuestra comunidad autnoma, a travs de la Fundacin para la Investigacin Sani-
taria de Castilla-la Mancha, nos permitir contar con una herramienta til y com-
pleta, mediante la incorporacin de nuevas secciones, y la renovacin de las publi-
cadas en 2001, lo que mejorar la labor profesional en materia de urgencias
sanitarias.
El Estado de las Autonomas ha permitido a los gobiernos regionales asumir con
ilusin y responsabilidad la gestin de determinados servicios pblicos que son esen-
ciales para garantizar la cohesin social y la calidad de vida de una sociedad de-
mocrtica, desde la equidad y la igualdad en el acceso a estos servicios, como es el
caso de la sanidad.
Hace ms de dos aos y medio el Gobierno de Castilla-La Mancha asumi las
competencias en materia de asistencia sanitaria y desde esa fecha hasta ahora he-
mos hecho un esfuerzo importante, siempre en colaboracin con los profesionales sa-
nitarios y no sanitarios de la regin, para convertir a nuestra sanidad en un servicio
que fuera referente para Espaa.
Y una de las reas en que mayor impulso hemos dado desde Enero de 2002 ha
sido el de emergencias y urgencias, donde ya contamos en la regin con 22 nuevas
UVI mviles, 2 vehculos de intervencin rpida, 1 vehculo de coordinacin sanita-
ria, 3 helicpteros sanitarios, 125 ambulancias de urgencia, 375 ambulancias colec-
tivas y de traslado para transporte programado y una unidad de coordinacin del
sector sanitario en el centro 112.
Por tanto, estas algo ms de 1.300 pginas, en las que han contribuido profe-
sionales de Castilla-La Mancha, deben de servirnos de acicate a todos para continuar
con esta labor continua de mejorar da a da la calidad asistencial de la sanidad p-
blica espaola, porque no slo repercutir de manera positiva en nuestra salud, sino
en la de las futuras generaciones. Y como todos sabemos, ninguna sociedad puede
plantearse un buen presente si no piensa antes en mejorar su futuro.
Roberto Sabrido Bermdez
Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha.
PRLOGO
Me encarga, sin yo tener ningn mrito para ello, que escriba unas lneas a mo-
do de presentacin, el editor y alma mater de este magnfico manual que trata so-
bre Urgencias; el colega de profesin, compaero y sin embargo amigo Dr. Agustn
Julin.
Pongo manos a la obra encantado y orgulloso como mdico de Urgencias y co-
mo Presidente de SEMES Castilla la Mancha, pues os presento el trabajo de ms de
200 compaeros, la gran mayora del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, buque
insignia de la Sanidad en nuestra regin.
Querido lector, tienes en tus manos una obra que se denomina as, manual, por-
que una vez que te familiarizas con ella es casi imposible dejar de utilizarla al con-
tener lo ms sustancial en materia de Urgencias. Y tan cierto es esto, que en los ser-
vicios donde se ha adoptado como obra base de consulta, los ejemplares de la
anterior edicin ruedan por las mesas de trabajo y mostradores de los diferentes con-
troles, manoseados de mil consultas hechas a la vera del paciente. Me consta y lo he
visto.
Compuesto por 160 captulos y 3 apndices, en sus 1300 pginas encontrars
informacin de la de verdad, de la que necesitamos los que trabajamos en Urgencias
generales y sabemos de la gran variabilidad de patologa que se nos presenta en
nuestro quehacer diario. A quin no le suscita dudas inmediatas motivos de consul-
ta como fiebre y exantema, dolor abdominal en la mujer embarazada, paciente en
coma, enfermedad infecciosa en inmigrante, intoxicacin por metales pesados..., por
poner algn ejemplo? Pues bien, stos y muchos temas ms, gran parte del cuerpo
doctrinal de lo que la SEMES considera debe saber un Urgencilogo, est en este li-
bro escrito y diseado para encontrarlo de forma rpida y exacta a la cabecera del
enfermo.
De todos es sabido que nos encontramos ante una disciplina amplia, descrita co-
mo horizontal, que toca gran cantidad de materia de otras especialidades, llamadas
por su profundizacin en una parte del saber mdico, verticales. Pues bien, la Ur-
gencia, o mejor dicho, la especialidad de Urgencias ampla cada vez ms esa fran-
ja horizontal que tapa parte de las otras verticales y ya no vale con diagnosticar una
neumona y llamar al Internista como hacamos los denominados Mdicos de Puer-
ta en la dcada de los 80, sino que en los ltimos aos la neumona se diagnostica,
se trata inmediatamente con estabilizacin del paciente, se decide su ubicacin, si
precisa o no observacin, si se remite a domicilio o se ingresa en el Hospital, y en
cualquiera de los casos se inicia tratamiento especfico, pidiendo al mismo tiempo las
pruebas complementarias necesarias que ayudarn al compaero que seguir su
evolucin. Todo esto, tambin se encuentra en esta obra y ser de gran ayuda para
todos, principalmente para los menos familiarizados con esta manera de funcionar y
para aquellos que comienzan el aprendizaje de esta difcil y a la vez apasionante
profesin. Me refiero por supuesto a los Mdicos Internos Residentes, tan abundantes
en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Ellos encontrarn tambin captulos de-
dicados por completo a facilitarles su incorporacin a los puestos de trabajo.
Este libro, estoy seguro, ser tambin de gran ayuda para la Enfermera. Ms de
una vez, en esas horas del turno de noche cuando la afluencia de pacientes amaina,
he visto a ms de una leer con verdadera concentracin algn captulo para ampliar
sus conocimientos.
Por todo lo dicho, y por mucho ms, que por espacio no puede escribir mi po-
bre pluma, quiero dar las gracias a todos los que con su esfuerzo al escribir esta
obra, nos facilitan nuestro trabajo diario propiciando una atencin de calidad a nues-
tros pacientes. Estoy seguro que tras su difusin en nuestra Comunidad, y al igual que
ocurri con la 1 edicin, su distribucin por toda Espaa la otorgar el xito cient-
fico que sin duda se merece.
Ricardo Jurez Gonzlez
Presidente de la SEMES - Castilla La Mancha
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.
(Castilla La Mancha)
PREFACIO
La actitud del Hospital y de la atencin sanitaria en general slo puede ser en-
tendida, en estos comienzos del siglo XXI, desde la perspectiva del conocimiento. El
conocimiento constituye un requisito indispensable para organizaciones tan comple-
jas en sus procesos de decisin diagnstica y teraputica como las sanitarias.
Consideramos hoy que la reduccin de la variabilidad clnica, la toma de de-
cisiones clnicas basada en la evidencia disponible y la evaluacin continua son la ba-
se de actuacin de los clnicos.
Los mdicos disponemos hoy de un arsenal diagnstico y teraputico que exi-
ge un rigor metodolgico y un compromiso claro par conseguir la excelencia en nues-
tras actuaciones.
En este contexto la nueva Edicin del Manual de Protocolos y actuacin en Ur-
gencias constituye una lnea estratgica en la difusin del conocimiento, en la refle-
xin portada por la informacin, la experiencia y la evidencia sobre las actitudes a
seguir en la prctica cotidiana.
Por ello desde la Direccin queremos exponer una vez ms nuestra satisfaccin
por un buen trabajo realizado que se concluye hoy con esta Edicin.
Ramn Glvez Zaola
Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo
INTRODUCCIN
Como cada ao el Hospital acoger "con los brazos abiertos" a una nueva ge-
neracin de residentes e ineludiblemente llegar "la primera guardia" sin haber teni-
do tiempo de saber, ni siquiera, donde est el Box rpido. En cualquier caso todas
las guardias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la calma.
Precisamente es, y sobre todo, a los mdicos de los Servicios de Urgencias y a los re-
sidentes (y especialmente a los que se incorporan en su primer ao) a quienes va
orientado y dirigido este Manual que ser su compaero a la hora de afrontar el re-
to de cada uno de los pacientes que atiendan en Urgencias y que podrn llevar pa-
ra consultar de forma rpida.
Supone para m una inmensa alegra y satisfaccin tener el honor de realizar,
de nuevo, la introduccin de esta segunda edicin del "Manual de Protocolos y ac-
tuacin en Urgencias para Residentes", que como han podido comprobar ha pasado
a denominarse Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias orientado para to-
dos los que trabajamos en las Urgencias, noveles y veteranos sin exclusin.
Y lo hacemos as, por varios motivos:
En primer lugar, por el inters, acogida y demanda tan sorprendente que ha
tenido la primera edicin desde que se present; agotndose en pocas semanas y
precisando varias reimpresiones hasta sumar ms de 30.000 ejemplares.
Por otro lado, nos consta, que se ha convertido para muchos facultativos en
una herramienta til, apreciada y de consulta en su trabajo diario; hechos que nos
renovaron la ilusin para concluir esta segunda edicin despus de ms de dos aos
de duro esfuerzo. Esta edicin completa un ndice de captulos superior y muy apro-
ximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES, incluyendo algunos captu-
los de mxima actualidad que el lector descubrir en el ndice.
Este Manual ha sido el fruto del trabajo de ms de doscientas personas con el
objetivo de conseguir una descripcin clara, sinttica y sobre todo prctica de muchos
de los problemas mdicos que llevan al ciudadano a solicitar atencin mdica urgente
en el mbito hospitalario y tambin extrahospitalario. As surgi, en sus orgenes,
pensado como obra docente para los nuevos residentes que llegan a nuestros hospi-
tales, pero que sirviera de gua y ayuda para todos los mdicos, que en el quehacer
diario, nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "desamparo y descon-
cierto". A lo largo de los 160 captulos y 3 apndices, encontraremos la descripcin,
conceptos, aproximacin diagnstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc de los
distintos procesos patolgicos. Queremos dejar claro que el deseo de todos los auto-
res que han participado en el mismo ha sido consensuar unas normas y recomenda-
ciones de actuacin bsicas en Urgencias con la intencin de ser prcticas, claras y
actualizadas segn las ltimas publicaciones y consensos. Todo ello ajustado a la re-
alidad de nuestras posibilidades hoy en da. Esperamos que sea un complemento muy
til a los textos recomendados en los distintos captulos y a la experiencia que pue-
dan aportar los residentes mayores y facultativos con aos de trabajo en la atencin
de pacientes en el mundo de las Urgencias.
Cada da nos enfrentamos a lo imprevisible, diverso y diferente que supone
nuestra categora y futura especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias. De-
seamos que su lectura y consulta sirva para guiar, aconsejar y orientar en los mo-
mentos, que todos pasamos, de "desamparo y confusin" que surgen en las guardias.
Si sto ocurre una sola vez habremos conseguido nuestro objetivo y todo el esfuerzo
hecho se dar por vlido. El Manual no es un libro de texto ni un gran tratado, stos
se debern consultar posteriormente para consolidar los conocimientos adquiridos.
Quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compaeros de alegras y
sufrimientos del Servicio de Urgencias y de la Comisin de Docencia M.I.R, por todo
lo que aprendo de ellos y recordando la suerte que tengo da a da de trabajar a su
lado.
Quisiera felicitar a todos los autores, muchos de ellos residentes, por su es-
fuerzo, trabajo y dedicacin en todos y cada uno de los captulos, porque aunque
siempre se puedan mejorar, no se pueden hacer con ms ilusin y entusiasmo. Del
mismo modo, a los supervisores (Adjuntos y Jefes de Seccin o Servicio) y colabora-
dores especiales que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar desde su expe-
riencia y conocimiento a los residentes a la hora de elaborar los captulos.
Mi agradecimiento sincero y especial para: Javier Snchez Caro (Subdirector
General de la Asesora Jurdica del Instituto Nacional de la Salud), Mara Soledad
Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez (Departamento de Medicina Le-
gal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.) y Elena Carrascoso Snchez
(Gabinete Jurdico del Complejo Hospitalario de Toledo).
Sealar mi admiracin y enorme satisfaccin por compartir ilusiones y recibir
la experiencia y consejos de tres personas importantes y a la vez amigos: Dr. Mill
Santos (Director Clnico. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic de Barcelona); Dr. Ji-
mnez Murillo. (Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y
Emergencias) y Dr. Jurez Gonzlez (Presidente de la SEMES Castilla La Mancha).
Mi reconocimiento a D. Ramn Glvez Zaola (Director Gerente del Comple-
jo Hospitalario de Toledo) as como a D. Eugenio Garca Daz (Director del rea M-
dica) y D. Fernando Cotn Cabaero (Director del rea Quirrgica) por creer y apo-
yar este proyecto y la Docencia en nuestro Hospital.
Por segunda vez la empresa Bayer ha contribuido a la edicin del Manual y
prximamente realizar su difusin, distribucin y con ello participar en los objeti-
vos marcados al inicio del proyecto. Por todo ello y por confiar en esta obra traslado
la gratitud de los autores a sus responsables.
Finalmente, es obligado resaltar el inters y dedicacin mostrados desde el pri-
mer momento por parte de la Consejera de Sanidad de Castilla La Mancha para que
esta empresa se culminara satisfactoriamente con la impresin y distribucin del Ma-
nual. Por ello y con sinceridad, nuestro agradecimiento al Consejero de Sanidad Don
Roberto Sabrido Bermdez. Mi reconocimiento para todos los miembros de FISCAM
(Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla La Mancha) representados por
Da. Blanca Parra y antes por Da. Pilar Polo por su trabajo, dedicacin, profesio-
nalidad, eficacia y ayuda.
Agustn Julin Jimnez
Coordinador del Manual. Presidente de la Comisin de Docencia MIR
Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias
Octubre 2004
A mi esposa, Raquel,
por su apoyo, respeto, colaboracin
y cario hacia todo lo que hago.
A mi pequea, Patricia, por esperar
todos los das que baje del despacho
con su enorme y preciosa sonrisa.
A mis padres, todo lo que soy se lo
debo a ellos.
Gracias a todos por ayudarme, soportarme y quererme.
Contenido del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias:
L PRESENTACIN (D. Roberto Sabrido Bermdez: Consejero de Sanidad de Casti-
lla-La Mancha).
L PRLOGO (D. Ricardo Jurez Gonzlez: Presidente de la S.E.M.E.S Castilla-La
Mancha).
L PREFACIO (D. Ramn Glvez Zaola: Director Gerente del Complejo Hospitala-
rio de Toledo)
L INTRODUCCIN (A. Julin Jimnez: Coordinador del Manual).
L NDICE DE AUTORES, SUPERVISORES Y COLABORADORES.
L NDICE DE CAPTULOS.
AUTORES Y SUPERVISORES
L Aguilar Blanco, E. M. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Alcal Lpez, J. (Mdico adjunto Cardiologa.)
L Alcntara Torres, M. (Mdico adjunto de Digestivo.)
L Alfaro Acha, A. (M.I.R. de Geriatra.)
L Alonso Garca, A. A. (M.I.R. de U.V.I.)
L lvarez Fernndez, E. (M.I.R. de Geriatra.)
L lvarez Martn, J. (Mdico adjunto Ciruga.)
L Amengual Occhi, M.A. (Mdico adjunto de Digestivo.)
L Andrs Ares, J. (Mdico adjunto Anestesiologa.)
L Aranzana Gmez, A. (Mdico adjunto de Ciruga.)
L Arribas Blanco, S. (Mdico adjunto de Medicina de Familia.)
L Artaza Varasa, T. (Mdico adjunto Digestivo.)
L Balaguer Guallart, I. (Mdico adjunto de Urgencias)
L Barbado Cano, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Barca Fernndez, I. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Bellini Garca, R. (M.I.R. de Rehabilitacin.)
L Berciano Martnez, F. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Bernardo de Quirs, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Berrocoso Martnez, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Blanco Bravo, A. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.)
L Blanco Jarava, A. (M.I.R. de Medicina Interna.)
L Blanco Orenes, A. (Mdico adjunto de Urgencias)
L Blzquez Carrasco, J.L. (M.I.R de Geriatra.)
L Bonilla Madiedo, L. (Mdico adjunto Traumatologa.)
L Boyano Snchez, I. (Mdico adjunto de Geriatra.)
L Buenda Gonzlez, E. (Mdico adjunto Urologa.)
L Buitrago Sivianes, S. (Mdico adjunto de Urologa.)
L Bustos Molina, F. (Mdico adjunto Anestesiologa.)
L Cabaes Higuero, N. (Mdico adjunto Alergologa.)
L Cabeza lvarez, C.I. (Mdico adjunto Neurologa.)
L Cabezas Len, M. (M.I.R de Oftalmologa.)
L Cabrera Pajarn, M. (M.I.R de Geriatra.)
L Calleja Hernndez, M. (Jefe de Servicio de Ciruga Cardaca.)
L Callejas Prez, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Campos Campos, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Canabal Berlanga, R. (Mdico adjunto de Urgencias.)
L Cano Martn L. M. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Cano Vargas Machuca, E. (Mdico adjunto Neurologa.)
L Cantalapiedra Santiago, J.A. (Coordinador de Investigacin, Docencia y Forma-
cin del SESCAM. Especialista en U.V.I)
L Cantn Rubio, T. (Mdico adjunto Cardiologa.)
L Caete Palomo, M. L. (Mdico adjunto de Ginecologa.)
L Carmona Lambooy, S. (Mdico adjunto de Urgencias)
L Carrero Garca, C. (M.I.R de Anestesiologa.)
L Carro Garca, T. (M.I.R de Geriatra.)
L Carrobles Jimnez, J.M. (Mdico adjunto Digestivo.)
L Casas Zarzuelo, R. (M.I.R de Anestesiologa.)
L Castellanos Martnez, E. (Mdico adjunto de Cardiologa.)
L Castillo Portales, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT.)
L Cazorla Calleja, M. R. (Mdico adjunto de Pediatra.)
L Cea Soria, J. L. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Cervign Gonzlez, I. (M.I.R de Dermatologa.)
L Cid Prados, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Cobas Pazos, J. (Mdico adjunto de Pediatra.)
L Cordn Snchez, C. (Mdico adjunto de Rehabilitacin.)
L Crespo Alonso, A. (M.I.R de Pediatra.)
L Crespo Moreno, R. (Mdico adjunto de Urgencias)
L Crespo Ruprez, E. (Mdico adjunto de Pediatra.)
L Cruz Mora, M. A. (Jefe de Servicio Oncologa.)
L Cuadra Garca-Tenorio, F. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
L Cuevas del Pino, D. (M.I.R de Ciruga General.)
L Delgado Alcal, V. (M.I.R. de Traumatologa.)
L Daz Sastre, M. A. (M.I.R de ORL.)
L Drozdowskyj Palacios, O. (M.I.R. de Rehabilitacin.)
L Escribano Santos, P. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Estebarn Martn, M.J. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.)
L Expsito Manzano, R. (M.I.R de Rehabilitacin.)
L Fbrega Alarcn, C. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Fadel Boumahi-Mokhta, M. (M.I.R de Ciruga General.)
L Fajardo de Campos, A. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Falero Gallego, P. (Mdico adjunto de Pediatra.)
L Fernndez Alarcn, F. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Fernndez Blanco, J. M. (M.I.R. de U.V.I.)
L Fernndez Martnez, B. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Fernndez Maseda, M.A. (Mdico adjunto de Pediatra)
L Fernndez Rodrguez, E. (Jefe del Servicio de Bioqumica)
L Fortuny Tasias, A. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Galn Snchez, C. (M.I.R. de Psiquiatra.)
L Garca Almagro, D. (Jefe del Servicio de Dermatologa.)
L Garca Manrquez, A. (M.I.R de ORL.)
L Garca-Morato Abengoza, R. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Garca Vila, B. (Mdico adjunto de U.V.I)
L Garca Villamuza, Y. (Mdico adjunto de Urgencias)
L Gargallo Quintero, A. B. (M.I.R de Dermatologa.)
L Garrido Robres, J.A. (Mdico adjunto Neurologa.)
L Gil Ibez, M.P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Gil Moreno, J. (M.I.R de Geriatra.)
L Gmez Mendieta, R. (M.I.R. de Traumatologa.)
L Gmez Rodrguez, R. (Mdico adjunto Digestivo.)
L Gontn Garca Salamanca. M.J. (Mdico adjunto Medicina de Familia.)
L Gonzlez Alonso, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Gonzlez Barboteo, J. (M.I.R de Geriatra.)
L Gonzlez de Frutos, C. (Mdico adjunto Digestivo.)
L Gonzlez Gonzlez, J. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Gonzlez Hernndez, J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Gonzlez Prez, P. (M.I.R de Cardiologa.)
L Gonzlez Rubio, M. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Grande Saurina, J. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Grau Jimnez, C. (Mdico adjunto de Urgencias)
L Graupner Abad, C. (Mdico adjunto de Cardiologa.)
L Guindal Prez, Y. (M.I.R. de Traumatologa.)
L Gutirrez Martn, P.L. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Herguido Bveda, M.J. (Mdico adjunto Neurociruga.)
L Hernndez Quiles, M. (M.I.R de Alergologa.)
L Herrador Iradier, P. (M.I.R de Anestesiologa.)
L Herrera Molpeceres, J.A. (M.I.R. de Traumatologa.)
L Honorato Guerra, S. (M.I.R de Dermatologa.)
L Jimnez Caballero, P.E. (Mdico adjunto de Neurologa.)
L Jimnez Lara, M. (M.I.R. de Alergologa.)
L Jurez Gonzlez, R. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Julin Jimnez, A. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Lafuente Gonzlez, P. (Mdico adjunto de Ginecologa.)
L Lan Ters, N. (Coordinadora del Servicio de Urgencias.)
L Lzaro Fernndez, E. (M.I.R de Cardiologa.)
L Lzaro Rodrguez, S. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Leal Sanz, P. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Led Domnguez, M.J. (Mdico adjunto Urgencias)
L Len Martn, M. T. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Lpez Beret, P. (Mdico adjunto Ciruga Vascular.)
L Lpez de Toro Martn-Consuegra, I. (Mdico adjunto de U.V.I.)
L Lpez Daz, J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Lpez Gabaldn, E. (Mdico adjunto de Neumologa.)
L Lpez Lpez, J. (Jefe de seccin, Mdico adjunto Endocrinologa.)
L Lpez Pardo, R. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.)
L Lpez-Barrantes, O. (Mdico adjunto de Dermatologa.)
L Lpez-Reina Torrijos, P. (Mdico adjunto de U.V.I.)
L Madruga Sanz, J. M. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
L Madruga Galn, F. (Mdico adjunto Geriatra.)
L Maicas Bellido, C. (Mdico adjunto de Cardiologa.)
L Mlaga Shaw, O. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
L Marcos Martnez, M. A. (Mdico adjunto de Endocrinologa.)
L Mareque Ortega, M. (Mdico adjunto de Geriatra-Ayuda a domicilio.)
L Marn Ruiz, M. A. (M.I.R de U.V.I)
L Mrquez Moreno, M.D. (M.I.R de Pediatra)
L Marsal Alonso, C. (Mdico adjunto Neurologa.)
L Martn Prez, I. (Mdico adjunto Medicina Interna)
L Martnez Potenciano, J.L. (Jefe de Servicio de Digestivo.)
L Martnez Salinero, E. (Mdico adjunto de Medicina de Familia)
L Martnez Velzquez, C. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
L Martinn Torres, G. (M.I.R. de Geriatra.)
L Medina Chozas, M. E. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Meja Fernndez de Velasco, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Mndez Muoz, P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Miguel Martn, S. B. (Mdico adjunto Oftalmologa.)
L Mira Vzquez, A. (Mdico adjunto Ciruga.)
L Mora Muoz, P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Moral de Gregorio, A. (Mdico adjunto de Alergologa.)
L Moreno Daz, C. (M.I.R de Anestesiologa.)
L Moreno Prez, J. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
L Moreno Rodrguez, A. (M.I.R. de Medicina Interna.)
L Mondejar Marn, B. (M.I.R. de Neurologa.)
L Moya Saiz, M. J. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Muiz Nicols, G. (Mdico adjunto de Medicina Interna.)
L Muoz Platn, E. (Mdico adjunto Medicina Preventiva)
L Murillo Gayo, C. (M.I.R. de Geriatra.)
L Navarro Carmona, M. J. (M.I.R de Pediatra.)
L Nieto Rodrguez, A. (M.I.R. de Cardiologa.)
L Nez Aceves, A. B. (Mdico adjunto de Urgencias)
L Otero Uribe, J.L. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Padilla Parrado, M. (Mdico adjunto de ORL.)
L Palomares Rabadn, D. (Mdico adjunto Ciruga.)
L Parejo Miguez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Parras Garca de Len, N. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Parrn Cambera, R. (M.I.R. de Traumatologa.)
L Prez Almenares, G. (M.I.R. de Traumatologa.)
L Prez Hortet, C. (M.I.R. de Dermatologa.)
L Prez Pedrero, M.J. (Mdico adjunto de U.V.I.)
L Prez Villaverde, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Prez-Grueso Macas, M.J. (M.I.R de Digestivo.)
L Porro Hernndez, J. (Mdico adjunto Anestesiologa.)
L Poveda Santos, E. (M.I.R. de Traumatologa.)
L Puerto Caballero, L. (M.I.R de Anestesiologa.)
L Raigal Cao, A. (M.I.R de U.V.I.)
L Rebollo Gonzlez, F. (M.I.R de Bioqumica.)
L Redondo de Pedro, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Refoyo Salicio, E. (M.I.R de Cardiologa.)
L Regidor Rodrguez, D. (M.I.R. de Nefrologa.)
L Repiso Ortega, A. (Mdico adjunto de Digestivo)
L Rico Borrego, M. J. (M.I.R de Geriatra.)
L Rivilla Marugn, L. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Roca Muoz, A. (Mdico adjunto Nefrologa.)
L Rodrguez Alonso, M. (Mdico adjunto U.V.I)
L Rodrguez Padial, L. (Jefe de Servicio de Cardiologa)
L Rodrguez Rodrguez O. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Rodrguez Snchez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Rubio Hidalgo, E. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Ruiz Yage, M.C. (Mdico adjunto Radiologa.)
L Salaverra Garzn, I. (Mdico adjunto de U.V.I.)
L Salcedo Martnez, R. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Sampietro Crespo, A . (Mdico adjunto Urologa.)
L Snchez Carretero, M.J. (Mdico adjunto U.V.I)
L Snchez Castao, A. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
L Snchez Garca, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Snchez Matas, I. (M.I.R. de Alergologa.)
L Snchez Miranda, M. P. (M.I.R. de Pediatra.)
L Snchez Ros, C. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
L Snchez Rodrguez, P. (M.I.R de U.V.I.)
L Snchez Ruano, J. J. (Mdico adjunto Digestivo.)
L Snchez Santos, R. (Mdico adjunto de U.V.I.)
L Sanjun de Moreta, G. (Mdico adjunto de ORL.)
L Santa-Eufemia Mateo-Sidrn (M.I.R de Geriatra.)
L Santiago Lozano, M. J. (M.I.R. de Pediatra.)
L Santos Gonzlez, B. (M.I.R. de Cardiologa.)
L Sanz Tellechea, E. (Mdico adjunto de Pediatra.)
L Sastre Marcos, J. (Mdico adjunto de Endocrinologa.)
L Sentchordi Montar, L. (M.I.R. de Pediatra.)
L Sentenac Merchn, J.G. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Seplveda Berrocal, M.A. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
L Sevilla Garca, C. M. (M.I.R de Oftalmologa.)
L Sirvent Domnguez, M. J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Soto Fernndez, S. (Mdico adjunto de Digestivo.)
L Soto Garca, M. (M.I.R de Medicina de Familia.)
L Tarazona Santabalbina, F.J. (M.I.R de Geriatra.)
L Toral Guinea, P. (M.I.R. de Ciruga General.)
L Torres Pardo, V. (Mdico adjunto de Neurologa.)
L Trapiella Pereiro, N. (M.I.R de Bioqumica.)
L Troya Garca, J. (M.I.R de Medicina Interna.)
L Tutor Martnez, A. (Jefe de Seccin de Medicina Interna.)
L Valdeavero Pastor, M. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Valle Muoz, J. (Mdico adjunto de Digestivo.)
L Vargas Baquero, E. (M.I.R. de Rehabilitacin.)
L Velasco Bernardo, R. (Mdico adjunto de Pediatra.)
L Vlez Prez, C. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
L Vicente Delgado, A. (Mdico adjunto de Endocrinologa.)
L Vidal Daz, B. (Mdico adjunto de Neurologa.)
L Villarn Castro, A. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
L Yera Bergua, C. (Mdico adjunto de Interna.)
L Zafra Ocaa, E. (Mdico adjunto Urgencias.)
L Zafra Villena, A. (M.I.R. de Psiquiatra.)
L Zambrano Prez, E. (Mdico adjunto de Pediatra.)
L Zamora Gmez, M. (Mdico adjunto de Pediatra.)
L Zubieta Tabernero, J. (Mdico adjunto Reumatologa.)
COLABORADORES
L Alonso Martn, M.L. (Bibliotecaria del CHT.)
L Artaza Varasa, T. (Coordinador bloque Digestivo)
L Blanco Bravo, A. (Coordinador bloque Digestivo)
L Buenda Gonzlez, E. (Coordinador bloque Nefro-Urologa)
L Cabeza lvarez, C.I. (Coordinador bloque Neurologa)
L Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT)
L Crespo Ruprez, E. (Coordinador bloque Pediatra)
L Cuadra Garca-Tenorio, F. (Coordinador bloque Infecciosas)
L De Dios Casas Snchez, J. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Fa-
cultad de Medicina de la U.C.M.)
L De Frutos Salazar, C. (Secretara de Docencia MIR)
L Estebarn Martn, M.J. (Coordinador bloque Traumatologa-ciruga)
L Fernndez Maseda, M.A. (Coordinador bloque Pediatra)
L Garca Almagro, D. (Coordinador bloque Dermatologa)
L Gil Ibez, M.P. (Ilustraciones y Dibujos originales.)
L Jimnez Navarro, C. (Soporte informtico)
L Jurez Gonzlez, R. (Presidente de la SEMES Castilla La Mancha.)
L Julin Ortuo, S. (Soporte tcnico y material)
L Julin Parejo, P. (Correccin y maquetacin)
L Lan Ters, N. (Coordinador bloque Toxicologa)
L Lanciego Prez, C. (Mdico adjunto Radiologa Intervencionista.)
L Leal Sanz, P. (Coordinador bloques Pacientes Crticos y Cardiovascular)
L Mill Santos, J. (Director Clnico Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Bar-
celona.)
L Navarro Snchez, C. (Documentacin.)
L Padilla Parrado, M. (Coordinador bloque ORL-Oftalmologa)
L Parejo Miguez, R. (Correccin y maquetacin.)
L Rivas Escamilla, J. (Fotgrafo del CHT.)
L Roca Muoz, A. (Coordinador bloque Negro-urologa)
L Rodrguez Albarrn, M S. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Fa-
cultad de Medicina de la U.C.M.)
L Rodrguez Padial, L. (Coordinador bloque Cardiovascular).
L Rubio Hidalgo, E. (Ilustraciones y Dibujos originales.)
L Snchez Caro, J. (Subdirector General de la Asesora Jurdica del Instituto Na-
cional de la Salud.)
L Snchez Castao, A. (Coordinador bloques: Neumologa y Hemato-Oncologa)
L Sentenac Merchn, J.G. (Coordinador bloque Endocrino-Metablico)
L Zafra Ocaa, E. (Coordinador bloque Traumatologa-ciruga)
NDICE DE CAPTULOS
Pgina
1.- INTRODUCCIN (Coordinador A. Julin Jimnez)
1.- La historia clnica en Urgencias............................................................ 1
A. Julin Jimnez; A. Tutor Martnez.
2.- Servicio de Urgencias. Conceptos, Organizacin, triaje ........................ 7
J.L Otero Uribe; R. Bernardo de Quirs; A. Julin Jimnez;
R. Jurez Gonzlez.
3.- Centro coordinador de Urgencias....................................................... 11
F. Berciano Martnez; R. Canabal Berlanga; R. Jurez Gonzlez.
4.- El Mdico Interno Residente (MIR) en Urgencias.................................. 15
R. Parejo Miguez; I. Barca Fernndez; A. Julin Jimnez
5.- Aspectos Mdico-legales en Urgencias ............................................... 19
R. Parejo Miguez; I. Barca Fernndez; A. Julin Jimnez;
E. Carrascoso Snchez
6.- Actuacin ante situaciones de catstrofes y mltiples vctimas............. 45
M. J. Prez-Grueso Macas; A. Julin Jimnez
7.- Tcnicas invasivas en Urgencias..........................................................59
F. J. Tarazona Santabalbina; M.P. Gil Ibez; A. Barbado Cano;
A. Julin Jimnez
8.- Interpretacin del electrocardiograma en urgencias............................ 87
E. Refoyo Salicio; A. Julin Jimnez; L. Rodrguez Padial
9.- Interpretacin de las Radiografas de Trax y abdomen en Urgencias.. 97
S. Callejas Prez; M.C Ruiz Yage; A. Julin Jimnez
10.- Interpretacin analtica en Urgencias ............................................... 115
I. Barca Fernndez; M. J. Gontn G Salamanca; C. Vlez Prez;
A. Julin Jimnez
11.- Manejo y actitud en situaciones de Bioterrorismo
(Agentes Qumicos y Biolgicos)....................................................... 123
J. Troya Garca, A. Julin Jimnez
2.- PACIENTES CRTICOS. SOPORTE VITAL (Coordinador P. Leal Sanz)
12.- Soporte Vital Bsico. Soporte Vital avanzado:
Actuacin en Urgencias ................................................................... 131
A. Raigal Cao; P. Leal Sanz; J.A. Cantalapiedra Santiago
13.- Soporte Vital en situaciones especiales............................................. 143
P. Snchez Rodrguez; M. J. Prez Pedrero; P. Leal Sanz
14.- Manejo inicial del Politraumatizado en Urgencias............................. 153
A. Raigal Cao; A. Blanco Bravo; P. Leal Sanz
15.- Shock....................................................... 159
P. Snchez Rodrguez; I. Lpez de Toro Martn-Consuegra; P. Leal Sanz
16.- Manejo del enfermo en Coma.......................................................... 169
A. A. Alonso Garca; P. E. Jimnez Caballero; P. Leal Sanz
17.- Manejo del posible donante de rganos .......................................... 177
A. A. Alonso Garca; I. Salaverra Garzn ; M. Cruz Acquaroni;
P. Leal Sanz
3.- CARDIOVASCULAR (Coordinadores: P. Leal Sanz L. Rodrguez Padial)
18.- Dolor torcico ................................................................................. 181
E. Lzaro Fernndez; L. Rodrguez Padial
19.- Sndromes Coronarios Agudos......................................................... 189
M. A. Marn Ruiz; P. Lpez-Reina Torrijos;
M. Rodrguez Alonso; P. Leal Sanz
20.- Insuficiencia Cardaca. Edema Agudo de Pulmn ............................. 205
P. Gonzlez Prez; J. Alcal Lpez; L. Rodrguez Padial
21.- Manejo de las arritmias en Urgencias .............................................. 215
M. A. Marn Ruiz; E. Castellanos Martnez; P. Leal Sanz
22.- Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica ...................................... 233
E. Lzaro Fernndez; T. Cantn Rubio; L. Rodrguez Padial
23.- Sncope........................................................................................... 243
P. Gonzlez Prez; C. Maicas Bellido; L. Rodrguez Padial
24.- Enfermedades del Pericardio ........................................................... 251
B. Santos Gonzlez; B. Garca Vila; M. J. Snchez Carretero; P. Leal Sanz
25.- Valvulopatas agudas ...................................................................... 257
A. Nieto Rodrguez; C. Graupner Abad; L. Rodrguez Padial
26.- Crisis Hipertensiva en Urgencias ...................................................... 265
P. Herrador Iradier; A. Roca Muoz; L. Rodrguez Padial
27.- Sndrome Artico Agudo ................................................................. 273
A. Nieto Rodrguez; M. Calleja Hernndez; L. Rodrguez Padial
28.- Patologa vascular perifrica aguda................................................. 279
D. Cuevas del Pino; P. Lpez Beret; P. Leal Sanz
4.- NEUMOLOGA (Coordinador A. Snchez Castao)
29.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia Respiratoria aguda ..................... 287
C. Yera Bergua; R. Parejo Miguez; A. Julin Jimnez
30.- Paciente con tos en Urgencias.......................................................... 305
C. Fbrega Alarcn; N. Prez Villaverde; A. Julin Jimnez;
A. Snchez Castao
31.- Hipo ............................................................................................... 309
A. B. Nez Aceves; J. G. Sentenac Merchn; A. Snchez Castao
32.- Hemoptisis ...................................................................................... 311
A. Alfaro Acha; C. Vlez Prez; A. Snchez Castao
33.- EPOC Reagudizado ......................................................................... 319
JL. Blzquez Carrasco; A. Blanco Orenes; A. Julin Jimnez;
A. Snchez Castao
34.- Crisis de Asma ................................................................................ 327
A.B. Nez Aceves; N. Cabaes Higuero; Y. Garca Villamuza;
A. Snchez Castao
35.- Tromboembolismo de Pulmn .......................................................... 337
R. Snchez Santos; M. J. Moya Siz; A. Julin Jimnez;
A. Snchez Castao
36.- Sndrome de Embolia Grasa ............................................................ 343
E. Refoyo Salicio; M. J. Moya Siz; A. Snchez Castao
37.- Neumotrax y Neumomediastino .................................................... 347
A. Berrocoso Martnez; A. Mira Vzquez; A. Snchez Castao
38.- Derrame Pleural .............................................................................. 351
P. Mndez Muoz; E. Lpez Gabaldn; A. Snchez Castao
5.- DIGESTIVO (Coordinadores: T. Artaza Varasa A. Blanco Bravo)
39.- Nuseas y vmitos .......................................................................... 355
A. Fortuny Tasias; N. Gonzlez Alonso; A. Julin Jimnez;
T. Artaza Varasa.
40.- Dolor abdominal agudo .................................................................. 361
M. Fadel Boumahi- Mokhtar; D. Cuevas del Pino;
A. Aranzana Gmez; A. Blanco Bravo.
41.- Diarreas agudas.............................................................................. 367
J. Gonzlez Barboteo; F. Madruga Galn; T. Artaza Varasa.
42.- Hemorragia digestiva alta ............................................................... 373
A. Villarn Castro; S. Soto Fernndez; T. Artaza Varasa.
43.- Hemorragia digestiva baja.............................................................. 383
A. Fortuny Tasias; M. Amengual Occhi; T. Artaza Varasa;
J. L. Martnez Potenciano
44.- Pancreatitis aguda........................................................................... 387
J. Gil Moreno; A. Repiso Ortega; M. Alcntara Torres; T. Artaza Varasa.
45.- Ictericia........................................................................................... 393
M. Cabrera Pajarn; M. Amengual Occhi; J. Valle; T. Artaza Varasa.
46.- Patologa urgente de la va biliar..................................................... 399
J. Gonzlez Gonzlez; R. Lpez Pardo; J. lvarez Martn; A. Blanco Bravo.
47.- Ascitis ............................................................................................. 403
A. Repiso Ortega; J. J. Snchez Ruano; T. Artaza Varasa.
48.- Encefalopata heptica. Insuficiencia heptica aguda grave.............. 409
A. Repiso Ortega; S. Soto Fernndez; R. Gmez Rodrguez;
T. Artaza Varasa.
49.- Actitud en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Urgencias .......... 417
E. Santa-Eufemia Mateo-Sidrn; C. Gonzlez de Frutos; T. Artaza Varasa
50.- Manejo de los Cuerpos extraos en el tubo digestivo ....................... 423
A. Repiso Ortega; JM. Carrobles Jimnez; T. Artaza Varasa.
51.- Obstruccin intestinal ...................................................................... 427
A. Fortuna Tasias; A. Mira Vzquez; A. Blanco Bravo.
52.- Urgencias en Proctologa................................................................. 431
E. M. Aguilar Blanco; D. Palomares Rabadn; E. Rubio Hidalgo;
A. Blanco Bravo
53.- Isquemia mesentrica aguda ........................................................... 437
M. E. Medina Chozas; R. Lpez Pardo; M. J Estebarn Martn;
A. Blanco Bravo
54.- Perforacin de vscera hueca........................................................... 441
A. Berrocoso Martnez; M. J. Estebarn Martn; A. Blanco Bravo
55.- Hernias abdominales en Urgencias .................................................. 445
A. Berrocoso Martnez; M. J. Estebarn Martn; A. Blanco Bravo
6.- NEUROLOGA (Coordinador C.I Cabeza lvarez)
56.- Sndrome Confusional Agudo. Delirium............................................ 447
R. Garca-Morato Abengoza; P. E. Jimnez Caballero; C. Marsal Alonso
57.- Accidente Cerebro Vascular Agudo en Urgencias.............................. 455
R. Garca-Morato Abengoza; P. E. Jimnez Caballero; C. Marsal Alonso
58.- Cefalea........................................................................................... 467
C. Fbrega Alarcn; J. A. Garrido Robres; C.I Cabeza lvarez
59.- Crisis comiciales .............................................................................. 477
B. Mondjar Marn; C.I. Cabeza lvarez.
60.- Mareos y vrtigos en Urgencias....................................................... 487
M. J. Rico Borrego; A. Garca Manrquez; G. Sanjun de Moreta;
E. Cano Vargas Machuca; C. I. Cabeza lvarez.
61.- Distonas agudas por frmacos........................................................ 495
B. Mondjar Marn; B. Vidal Daz; C.I Cabeza lvarez
62.- Parlisis facial perifrica ................................................................. 499
T. Carro Garca; B. Vidal Daz; M. Padilla Parrado; C. I. Cabeza lvarez
63.- Neuralgia del Trigmino .................................................................. 505
T. Carro Garca; V. Torres Pardo; C. I Cabeza lvarez
64.- Debilidad aguda simtrica................................................................509
B. Mondjar Marn; B. Vidal Daz; C. I. Cabeza lvarez
65.- Diplopa, nistagmus y prdida visual ............................................... 523
C. Grau Jimnez; C. I. Cabeza lvarez.
7.- INFECCIOSAS (Coordinador F. Cuadra Garca-Tenorio)
66.- Sndrome Febril en Urgencias .......................................................... 529
A. Barbado Cano; A. Julin Jimnez.
67.- Fiebre y Exantema .......................................................................... 539
C. Prez Hortet; C. Vlez Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio.
68.- Fiebre y adenopatas....................................................................... 545
J. Troya Garca; C. Vlez Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio.
69.- Sepsis y Shock Sptico. Tratamiento emprico................................... 551
J. L. Otero Uribe; I. Martn Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio
70.- Infeccin de las vas respiratorias altas ............................................ 559
P. de Mora Muoz; A. Garca Manrquez; M. Padilla Parrado;
A. Julin Jimnez
71.- Infecciones de vas respiratorias bajas ............................................. 567
G. Martinn Torres; C. Vlez Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio.
72.- Endocarditis infecciosa..................................................................... 579
C. Yera Bergua; A. Snchez Castao
73.- Infecciones del Sistema Nervioso Central ......................................... 587
M. J. Sirvent Domnguez; A. Julin Jimnez.
74.- Infecciones del Tracto Urinario ......................................................... 607
L. M. Cano Martn; M. A Seplveda Berrocal;
F. Cuadra Garca-Tenorio.
75.- Infecciones intraabdominales ........................................................... 611
J. M. Fernndez Blanco; A. Julin Jimnez
76.- Infecciones de piel y tejidos blandos ................................................ 617
O. Lpez-Barrantes Gonzlez; F. Cuadra Garca-Tenorio
77.- Evaluacin en Urgencias del paciente con infeccin VIH ................... 623
A. Moreno Rodrguez; R. Crespo Moreno; A. Snchez Castao
78.- Valoracin del paciente consumidor de drogas va parenteral
(CDVP) con fiebre en Urgencias........................................................ 633
A. Blanco Jarava; R. Crespo Moreno; F. Cuadra Garca -Tenorio
79.- Infecciones en el trasplantado: Actitud en Urgencias......................... 639
J. Troya Garca; G. Muiz Nicols; F. Cuadra Garca-Tenorio.
80.- Botulismo, Ttanos y Rabia.............................................................. 645
J. L Cea Soria; M. A Seplveda Berrocal; F. Cuadra Garca-Tenorio.
81.- Enfermedades de Transmisin sexual (ETS) ....................................... 649
E. Vargas Baquero; E. Zafra Ocaa; F. Cuadra Garca-Tenorio.
82.- Infecciones Importadas y Patologa de la poblacin inmigrante
en Urgencias................................................................................... 655
B. Fernndez Martnez; A. Julin Jimnez
8.- HEMATO-ONCOLOGA (Coordinador A. Snchez Castao)
83.- Urgencias Oncolgicas .................................................................... 669
A. Alfaro Acha; M. J. Moya Saiz; M. A Cruz Mora;
A. Snchez Castao.
84.- Sndrome Anmico en Urgencias...................................................... 677
A. Fajardo de Campos; E. Martnez Salinero; R. Salcedo Martnez;
A. Snchez Castao.
85.- Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia........................................... 685
I. Snchez Matas; G. Muiz Nicols; S. Carmona Lambooy;
A. Julin Jimnez
86.- Neutropenia Febril .......................................................................... 693
A. Alfaro Acha; M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora;
A. Snchez Castao
87.- Ditesis Hemorrgica ...................................................................... 699
A. Moreno Rodrguez; A. Snchez Castao
88.- Leucosis Agudas.............................................................................. 705
C. Yera Bergua; M. Gonzlez Rubio; A. Snchez Castao.
89.- Antiagregacin y Anticoagulacin en Urgencias............................... 711
J. Grande Saurina; R. Salcedo Martnez; A. Snchez Castao
90.- Transfusiones de Hemoderivados en Urgencias................................. 719
J. Gonzlez Barboteo; R. Salcedo Martnez; A. Snchez Castao
9.- NEFRO-UROLOGA (Coordinadores: E. Buenda Gonzlez A. Roca Muoz)
91.- Insuficiencia Renal Aguda.................................................................725
D. Regidor Rodrguez; A. Roca Muoz.
92.- Insuficiencia renal crnica en Urgencias .......................................... 739
M. J. Led Domnguez; A. Roca Muoz.
93.- Crisis Renoureteral .......................................................................... 743
J. L. Cea Soria; S. Buitrago Sivianes; E. Buenda Gonzlez.
94.- Hematuria....................................................................................... 747
E. Rubio Hidalgo; E. Buenda Gonzlez
95.- Uropata Obstructiva ...................................................................... 753
E. Rubio Hidalgo; A. Sampietro Crespo; E. Buenda Gonzlez
96.- Escroto Agudo ................................................................................ 757
S. Callejas Prez; S. Buitrago Sivianes; E. Buenda Gonzlez
10.- ENDOCRINO-METABLICO (Coordinador J. G. Sentenac Merchn)
97.- Trastornos del Equilibrio cido-base.............................................. 763
M. T. Len Martn; R. Salcedo Martnez; J.G Sentenac Merchn
98.- Alteraciones del equilibrio del sodio.............................................. 771
M. T. Len Martn; J. G. Sentenac Merchn.
99.- Alteraciones del equilibrio del potasio........................................... 779
E. lvarez Fernndez; M. A. Marcos Martnez;
J.G Sentenac Merchn.
100.- Alteraciones del equilibrio del calcio ............................................. 785
E. Santa-Eufemia Mateo-Sidrn; I. Balaguer Guallart;
S. Lzaro Rodrguez; J.G Sentenac Merchn
101.- Urgencias en el diabtico. Hiperglucemia. Cetoacidosis Diabtica.
Situacin Hiperosmolar. Hipoglucemias ......................................... 791
A. Blanco Jarava; G. Muiz Nicols; J. Lpez Lpez;
J.G. Sentenac Merchn.
102.- Urgencias Tiroideas ...................................................................... 801
O. Rodrguez Rodrguez; J. Sastre Marcos;
103.-Urgencias de la Glndula Suprarrenal ........................................... 809
O. Rodrguez Rodrguez; A. Vicente Delgado;
11.- TOXICOLOGA (Coordinador N. Lan Ters)
104.- Actitud general en las intoxicaciones agudas................................. 813
J. Gonzlez Hernndez; N. Lan Ters.
105.- Intoxicaciones: Medidas especficas............................................... 821
E. M. Aguilar Blanco; N. Lan Ters.
106.- Intoxicacin etlica ........................................................................ 857
C. Yera Bergua; A. Snchez Castao.
107.- Intoxicaciones por Humo. Txicos inhalados.................................. 861
R. Parejo Miguez; S. Arribas Blanco; A. Julin Jimnez.
12.- TRAUMATOLOGA-CIRUGA (Coordinadores: E. Zafra Ocaa
M. J. Estebarn Martn)
108.- Fracturas, luxaciones y esguinces.................................................. 879
R. Gmez Mendieta; V. Delgado Alcal; C. Martnez Velzquez;
E. Zafra Ocaa
109.- Sndrome Compartimental............................................................. 887
Y. Guindal Prez; C. Martnez Velzquez; E. Zafra Ocaa
110.- Monoartritis aguda....................................................................... 891
E. Poveda Santos; S. Redondo de Pedro;
J. Zubieta Tabernero; E. Zafra Ocaa
111.- Poliartritis aguda.......................................................................... 897
R. Expsito Manzano; J. Lpez Daz; J. Zubieta Tabernero;
E. Zafra Ocaa
112.- Hombro doloroso.......................................................................... 903
J. A. Herrera Molpeceres; C. Snchez Ros; E. Zafra Ocaa
113.- Cervicalgia................................................................................... 909
V. Delgado Alcal; J. M. Madruga Sanz; E. Zafra Ocaa
114.- Lumbalgia .....................................................................................915
O. Mlaga Shaw; L. Bonilla Madiedo; E. Zafra Ocaa
115.- Traumatismo Craneoenceflico...................................................... 919
G. Prez Almenares; M. J. Herguido Bveda; A. Blanco Bravo
116.- Traumatismo Torcico ................................................................... 925
P. Toral Guinea; M. J Estebarn Martn
117.- Traumatismo Abdominal ............................................................... 931
D. Cuevas del Pino; M. J. Estebaran Martn
118.- Sndrome de Aplastamiento. Rabdomiolisis ................................... 937
R. Bellini Garca; C. Cordn Snchez;
I. Salaverra Garzn; M. J. Estebarn Martn
119.- Lesin medular aguda .................................................................. 941
O. Drozdowskyj Palacios; R. Parrn Cambero;
J. Moreno Prez; M. J. Estebarn Martn
120.- Tratamiento urgente de heridas (heridas por arma blanca y
de fuego)...................................................................................... 945
V. Delgado Alcal; D. Cuevas del Pino; M.J. Estebarn Martn.
121.- Drenaje de Abscesos..................................................................... 953
S. Callejas Prez; A. Cid Prados; M. J. Estebarn Martn.
13.- ORL-OFTALMOLOGA (Coordinador M. Padilla Parrado)
122.- Epstaxis....................................................................................... 959
M. A. Daz Sastre; M. Padilla Parrado
123.- Otalgias ....................................................................................... 963
A. Garca Manrquez; M. Padilla Parrado
124.- Disnea de causa laringea.............................................................. 967
A. Garca Manrquez; M. Padilla Parrado
125.- Cuerpos extraos en otorrinolaringologa...................................... 971
M. A. Daz Sastre; M. Padilla Parrado
126.- Urgencias Oftalmolgicas ............................................................. 975
M. Cabezas Len; C.M. Sevilla Garca; S. B. de Miguel Martn;
M. Padilla Parrado
127.- Extraccin de cuerpo extrao en oftalmologa ............................... 983
M. Cabezas Len; M. Padilla Parrado
14.- DERMATOLOGA (Coordinador D. Garca Almagro)
128.- Problemas Dermatolgicos en Urgencias ....................................... 987
I. Cervign Gonzlez; A. B. Gargallo Quintero; D. Garca Almagro
129.- Quemaduras .............................................................................. 1001
C. Prez Hortet; S. Honorato Guerra; D. Garca Almagro.
130.- Herpes Zoster ............................................................................. 1007
I. Cervign Gonzlez; I. Martn Prez; D. Garca Almagro.
131.- Urticaria, Angioedema y Anafilaxia............................................ 1011
M. Jimnez Lara; M. Hernndez Quiles; A. Moral de Gregorio;
D. Garca Almagro
15.- PEDIATRA (Coordinadores: E. Crespo Ruprez M. A. Fernndez Maseda)
132.- Parada cardiorrespiratoria. Reanimacin cardiopulmonar
en Pediatra................................................................................ 1017
M. D. Mrquez Moreno; E. Zambrano Prez; E. Crespo Ruprez
133.- Fiebre en el nio......................................................................... 1031
M. J. Santiago Lozano; P. L. Gutirrez Martn; M. Zamora Gmez;
E. Crespo Ruprez
134.- Dolor abdominal......................................................................... 1039
F. Fernndez Alarcn; E. Sanz Tellechea; E. Crespo Ruprez
135.- Estenosis hipertrfica del ploro. Invaginacin intestinal.
Hernia inguinal........................................................................... 1043
P. Escribano Santos; P. Falero Gallego; M. A. Fernndez Maseda
136.- Vmitos........................................................1051
M. Valdeavero Pastor; P. Escribano Santos; M. Zamora Gmez;
M. A. Fernndez Maseda
137.- Diarrea aguda. Deshidratacin ................................................... 1055
M. P. Snchez Miranda; P. Falero Gallego; M. A. Fernndez Maseda
138.- Exantemas y Prpuras en la infancia........................................... 1063
L. Sentchordi Montan; J. Cobas Pazos; E. Crespo Ruprez
139.- Infeccin del Tracto Urinario en Pediatra..................................... 1073
L. M. Cano Martn; M. P. Gil Ibez; M. A. Fernndez Maseda
140.- Dificultad respiratoria en el nio ................................................. 1079
L. Sentchordi Montan; R. Velasco Bernardo; E. Crespo Ruprez
141.- Sncope en el nio ...................................................................... 1089
A. Crespo Alonso; M. R. Cazorla Calleja; M. A. Fernndez Maseda
142.- Crisis epilpticas en la infancia ................................................... 1095
A. Crespo Alonso; M. R. Cazorla Calleja; M. A. Fernndez Maseda
143.- Shock. Sepsis..........................................................1103
M. D. Mrquez Moreno; J. Cobas Pazos; E. Crespo Ruprez
144.- Ictericia en la urgencia peditrica................................................ 1113
M. J. Navarro Carmona; M. P. Gil Ibez; E. Crespo Ruprez
145.- Analgesia y sedacin en pediatra................................................1119
M. P. Snchez Miranda; E. Zambrano Prez; M. A. Fernndez Maseda
16.- MiSCELNEA (Coordinador A. Julin Jimnez)
146.- Asistencia urgente al parto ......................................................... 1129
R. Parejo Miguez; A. Meja Fernndez de Velasco; M. L. Caete Palomo
147.- Frmacos usados en Urgencias en la mujer embarazada y
lactante ...................................................................................... 1143
J. Grande Saurina; P. Lafuente Gonzlez; A. Julin Jimnez
148.- Dolor abdominal y embarazo. Embarazo Ectpico....................... 1155
M. E. Medina Chozas; A. Meja Fernndez de Velasco;
R. Parejo Miguez; M. L. Caete Palomo
149.- Urgencias Psiquitricas ............................................................... 1159
A. Zafra Villena; C. Galn Snchez; A. Julin Jimnez
150.- Ahogamiento y lesiones en el buceo............................................ 1167
J. Gonzlez Hernndez, S. Castillo Portales; A. Julin Jimnez
151.- Sndrome de abstinencia alcohlica, Delirium Tremens ................. 1171
C. Yera Bergua; A. Snchez Castao
152.- Picaduras y mordeduras ............................................................ 1175
M. J. Sirvent Domnguez; M. Soto Garca; A. Julin Jimnez
153.- Lesiones por electricidad. Electrocucin........................................ 1187
R. Rodrguez Snchez; N. Campos Campos; A. Julin Jimnez
154.- Hipotermia y congelacin ........................................................... 1191
R. Rodrguez Snchez; R. Snchez Garca; A. Julin Jimnez
155.- Urgencias por calor........................................................1197
R. Rodrguez Snchez; L. Rivilla Marugn; A. Julin Jimnez
156.- Enfoque prctico del dolor en Urgencias...................................... 1203
L. Puerto Caballero; C. Carrero Garca; J. De Andrs Ares
157.- Sedacin en Urgencias ............................................................... 1215
C. Moreno Daz; R. Casas Zarzuelo; F. Bustos Molina;
J. Porro Hernndez
158.- El paciente geritrico en Urgencias.............................................. 1223
C. Murillo Gayo; N. Parras Garca de Len
159.- El paciente paliativo en Urgencias............................................... 1231
M. Cabrera Pajarn; I. Boyado Snchez; M. Mareque Ortega
160.- Actitud ante un accidente con material biolgico ......................... 1241
J. Troya Garca; E. Muoz Platn; A. Snchez Castao
17.- APNDICES (Coordinador A. Julin Jimnez)
161.- Apndice 1: Valores de referencia............................................... 1251
N. Trapiella Pereiro; F. Rebollo Gonzlez; E. Fernndez Rodrguez
162.- Apndice 2: ndice de trminos ................................................... 1261
A. Alfaro Acha; F. J. Tarazona Santabalbina; A. Julin Jimnez
163.- Apndice 3: Vademcum............................................................ 1287
J. Troya Garca; T. Carro Garca; J. L Otero Uribe; A. Julin Jimnez
Captulo 1
LA HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS
A. Julin Jimnez - A. Tutor Martnez
INTRODUCCIN
La Historia Clnica es el documento ms importante, y a veces, el nico, que refleja y
certifica la relacin, actuaciones, exploraciones y decisiones en relacin con el enfer-
mo en urgencias. Es un documento personal, mdico y legal. Es por ello, indispensa-
ble, que se realice de forma sistemtica y lo ms unificada posible (aunque deber
adaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo). Es obvio decir que muchos son
los modelos propuestos aunque todos ellos se asemejan bastante. Siempre que haga-
mos una Historia clnica deberemos incluir lo citado a continuacin:
Tabla 1.1: Formato de la Historia Clnica
1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
2. Datos de identidad y filiacin del enfermo.
3. Motivo de consulta.
4. Antecedentes personales.
5. Enfermedad o historia actual.
6. Exploracin fsica.
7. Pruebas complementarias.
8. Comentarios y evolucin en Urgencias.
9. Juicio clnico o diagnstico
10. Plan y tratamiento a seguir.
11. Datos del mdico y firma.
12. Destino, fecha y hora de salida de Urgencias.
1.- DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA
SESCAM. Nombre del Hospital. Telfono y direccin. Servicio de Urgencias.
Fecha y hora de admisin. Ejemplo:
SESCAM
"Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, n 30.
C.P. 45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 05/8/2003. Hora: 05:30
2.- DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE
N de Registro. N de Historia. N Seg. Social. Nombre y apellidos.
Sexo. Edad. Fecha de nacimiento. Direccin completa. Telfono.
Nombre de un familiar de contacto.
N Registro: 99876548. N Historia: 16082004. N Seg. Social: 45/23021968.
Nombre: Elena Garca Jimnez. Sexo: Mujer. Edad: 66 aos.
Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933.
Direccin: C/ Peascales 38. (Los Yebenes). TOLEDO.
Telfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata Lpez.
Procedencia: Peticin propia
1
CAPTULO 1
3.- MOTIVO DE CONSULTA
Sera el primer paso de la anamnesis; la razn inmediata por la que el enfermo
solicita asistencia mdica. Nos sirve para precisar un problema clnico concreto.
Sealaremos un sntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "dis-
nea"...), otras veces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) o
un hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primera
respuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "tengo un remur-
guillo y railores", "me fatigo mucho"...
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
L Ingresos previos y cirugas. (En orden cronolgico). Solicita los informes que
puedan aportarte, sobre todo el del "ltimo ingreso".
L Enfermedades relevantes o problemas mdicos. (Orden cronolgico).
L Traumatismos o accidentes.
L Hipertensin arterial, Diabetes, Dislipemias.
L Hbitos txicos: Consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad), drogas
(tipo y va).
L Alergias, transfusiones y vacunaciones.
L Antecedentes epidemiolgicos: Trabajos pasados y actuales. Exposicin a t-
xicos. Vida sexual. Viajes. Religin. Contacto con animales. Relacin con per-
sonas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacin so-
cial, institucionalizado?
L Historia ginecolgica: Gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y
menopausia. Fecha ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos.
L Antecedentes familiares de inters.
L Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan)
L Situacin basal (imprescindible en enfermos crnicos y ancianos): Situacin
sociocultural. Funciones cognitivas. Con quin vive y dnde?, dependiente
o independiente para las actividades de la vida diaria? Situacin cardiovas-
cular. ("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...).
5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL
Debemos procurar obtener una narracin sencilla y cronolgica del motivo de
consulta y todos los sntomas y molestias acompaantes. Aunque el esquema es
similar para toda Historia Clnica en cada captulo del Manual se insistir en la
entrevista dirigida al enfermo segn el motivo de consulta.
1.- En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras
preguntarle: : Por qu viene hoy a urgencias?, qu le pasa?, desde cun-
do?, a qu lo atribuye? Lo ideal es que el propio enfermo "narre sus sntomas
y molestias". Hay que escuchar al enfermo. En muchas ocasiones hay que ayu-
dar al enfermo pero siempre evitar sugerir las respuestas que el mdico puede
plantear con sus propias preguntas.
2.- Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objeti-
vo es hacer un "Examen Iterativo de Hiptesis" llegando a conclusiones as co-
mo a un juicio clnico y un diagnstico diferencial en base a unas preguntas prio-
ritarias). Solicita del enfermo:
L Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde?
L Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes y
atenuantes, desencadenantes y acompaantes.
L Evolucin de los mismos.
2
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
L Situacin de las molestias en el momento de la entrevista.
Hay que plantear alternativas: vomita o no, cuando tiene "el remulguillo"?,
se fatiga o no, cuando sube la escalera?.
3.- En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos pun-
tos primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos se-
alando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el
padecimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, expectoracin, hemoptisis...).
2.- Cardiovascular (dolor torcico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones...).
3.- Digestivo (nuseas, vmitos, hbito intestinal, melenas...). 4.- General-cons-
titucional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, sueo...). 5.- Endocrino-
metablico (poliuria, polifagia, polidipsia...). 6.- Genitourinario (disuria, hema-
turia, tenesmo...) 7.- Locomotor. 8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones,
parestesias). 9.-Piel y faneras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas...). 11.-
Ginecolgico (caractersticas de la menstruacin, abortos, menopausia...)
4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfer-
mo de expresarse": hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se
haya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?
6.- EXPLORACIN FSICA
Siempre sistemtica "desde la cabeza a los pies".
1.- Constantes-Situacin hemodinmica: (imprescindible en toda historia)
T.A: Tensin arterial. F.C: Frecuencia cardiaca. F.R: Frecuencia respiratoria.
T: Temperatura
2.- Aspecto general:
Actitud y sensorio (consciente?,orientado?,atento?,colaborador?). Situacin
de su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico...).
Situacin, impresin, datos objetivos (inquieto; taquipneico; "impresiona de gra-
vedad"...)
3.- Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello...
4.- Cabeza y cuello:
Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatas, existencia de bocio, exploracin de
boca y faringe, latidos y soplos carotdeos, presin venosa yugular, arterias tempora-
les, exploracin de ojos y pupilas. Fondo de ojo. Movilidad del cuello...
5.- Trax:
Forma, simetra. Mamas: secreciones, ndulos, asimetras... Adenopatas: axilares,
supraclaviculares... Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos...
5.1- A.C (auscultacin cardaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos,
soplos (ver tabla 1.2), roce...
5.2- A.P (auscultacin pulmonar): murmullo vesicular conservado?, rui-
dos sobreaadidos, percusin, vibraciones...
6.- Abdomen:
Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, globoso, distendido, matidez, ascitis,
masas, hepatoesplenomegalia, auscultacin de ruidos abdominales y soplos, de-
fensa, signos peritoneales, Blumberg, Rovsing, Murphy, hernias, adenopatas, pu-
opercusin renal, columna-sacroilacas.
7.- Ano-rectal:
Tacto, aspecto, fisuras, fstulas, hemorroides...
8.- Genitales externos y exploracin ginecolgica en la mujer.
3
CAPTULO 1
9.- Extremidades:
Edemas, insuficiencia venosa, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de
trombosis venosa.
Tabla 1.2: Cuantificacin de los soplos
Grado I: Dbil. Se escucha slo con un esfuerzo especial.
Grado II: Dbil o bajo pero se detecta bien.
Grado III: Audible pero no muy alto.
Grado IV: Alto, suele acompaarse de frmito.
Grado V: Muy alto.
Grado VI: Tan alto que podra escucharse con el fonendoscopio incluso
sin contactar con el trax.
EXPLORACIN NEUROLGICA:
1.- Valoracin del nivel de conciencia y estado mental:
Nivel de conciencia: alerta, confusin, obnubilacin, estupor, coma.
Para evaluarlo se realizarn estmulos verbales, tctiles y dolorosos y se analiza-
rn las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valo-
rando el lenguaje y los movimientos. FF.CC. (Funciones corticales):
1.- Orientacin temporal, personal y espacial.
2.- Valoracin de la atencin y memoria: repeticin de dgitos, vigilancia. Me-
moria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria prxima: qu
ha comido?, cundo ingres?. Memoria remota: hechos histricos, informacin
personal.
3.- Capacidad constructiva y perceptiva: Praxias (acciones): de la marcha, del
vestir, ideatoria... gnosias (reconocimientos): visual, tctil, auditiva, del esquema
corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.
4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.
2.- PPCC (Pares craneales):
L I.- Olfatorio: cada ventana por separado (rara vez se explora en urgencias).
L II.- ptico: agudeza visual, campimetra, FONDO de OJO.
L III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetra, tamao, forma, reactivi-
dad. Motilidad ocular extrnseca: prpados, mirada conjugada, paresias, re-
flejos oculo-ceflicos, nistagmus
L V.- Trigmino: sensibilidad de la cara (divisin superior, media e inferior). Re-
flejo corneal.
L VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los Centrales (el d-
ficit respeta la porcin superior contralateral) y los dficits perifricos (debilidad
facial global).
L VIII.- Estatoacstico: explora la porcin coclear-audicin y vestibular-equilibrio.
Maniobras oculo-ceflicas, ndices de Barany, marcha en estrella, pruebas cal-
ricas.
L IX, X.- Glosofaringeo y Vago.- (Se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibi-
lidad y motilidad velopalatina.
L XI.- Espinal: exploracin del Esternocleidomastoideo y del trapecio. (Volver la
cabeza y elevar el hombro contra resistencia).
L XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua. (Se desva al lado lesionado).
4
3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:
Tono: existencia de hipo e hipertonas, grado y tipo (espstico, paratnico, "en
rueda dentada").
Fuerza: balance por grupos de msculos segn su accin. (ver tabla 1.3).
4.- Sensibilidad:
Buscar asimetras o ausencias:
1.- Tctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeos desplazamientos ar-
ticulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4. Trmica.
5.- Reflejos:
L Reflejos miotticos (RM) o tambin llamados osteotendinosos profundos (ROT).
Valorar ausencias o asimetras. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, ro-
tuliano y aquileo (ver tabla 1.4).
L Reflejos cutneos superficiales. El ms til, el reflejo cutneo plantar (RCP) que
se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln
hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectacin
de la va piramidal.
6.- Coordinacin y cerebelo:
Maniobras "dedo-nariz", "taln-rodilla", valorar dismetras y movimientos alter-
nos (adiadococinesia).
7.- Marcha y esttica:
Normal, de puntillas, de talones, en tndem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas
vetbulo-cerebelosas.
8.- Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos.
Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria
de las piernas.
Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo
previamente flexionado.
Tabla 1.3: Cuantificacin de la fuerza
0. No hay ninguna actividad muscular.
1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento.
2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.
3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.
4. Se vence a la resistencia.
5. Normal.
Tabla 1.4: Cuantificacin de los ROT
0. Abolido. +++ Exaltado.
+ Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus.
++ Normal.
7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dependiendo del Hospital donde trabajemos la batera de pruebas que podre-
mos solicitar ser mayor o menor. Es deber nuestro, conocer las posibilidades as
como el coste, riesgos, contraindicaciones y molestias para el enfermo de cada
5
CAPTULO 1
prueba. Debemos huir de las analticas en serie y "los completos" que solicitamos,
en ocasiones, sin haber escuchado y explorado al enfermo.
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gaso-
metra, S. Orina...
2. ECG.
3. Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN...
4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram,
Ziehl, cultivos, puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis...
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma...
8.- COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIAS
En ocasiones el enfermo pasa muchas horas en el Servicio de Urgencias o se en-
cuentra en observacin, producindose cambios en la sintomatologa, explora-
cin o situacin del mismo que hay que dejar reflejados. As como nuevas prue-
bas paraclnicas, opiniones de consultores o especialistas, tratamientos
efectuados y sus consecuencias.
9.- JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOS
Siempre "legible" y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "ha-
cer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas.
10.-PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR
1. Ingreso (en plata, U.V.I...). Alta. Derivacin (consultas, otro hospital...).
2. Ordenes de tratamiento y normas.
11.-DATOS DEL MDICO Y FIRMA.
Nombre y apellidos. Nmero de colegiado. Fecha y lugar. Firma.
12.-FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO.
BIBLIOGRAFA:
L Sapira J.D. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban &
Schwarzenberg; 1990. p. 33-47.
L Lan Entralgo P. La Historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998.
L Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M.S. Manual de Actuacin Mdica Legal en Ur-
gencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.
No olvides:
1. La historia clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que
escribas y cmo lo escribas, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (T las entiendes, y los dems?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... Horas despus puede haber "fallos
de memoria".
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfer-
mo y la familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informa-
cin peridica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.
6
Captulo 2
SERVICIO DE URGENCIAS
CONCEPTOS, ORGANIZACIN Y TRIAJE
J.L. Otero Uribe, R. Bernaldo de Quirs, A. Julin Jimnez, R. Jurez Gonzlez.
INTRODUCCIN
En la actualidad vivimos la sobresaturacin de los Servicios de Urgencias, muchas ve-
ces por patologas banales, ya que se exige una atencin urgente e inmediata a si-
tuaciones que podran haberse solucionado en los niveles asistenciales previos, lo que
hace necesario la seleccin de los pacientes segn su patologa y gravedad, determi-
nando el tiempo de espera para ser atendidos.
El Servicio de Urgencias est compuesto por personal sanitario y no sanitario. De los
primeros, gran parte son mdicos residentes de las diferentes especialidades supervi-
sados por mdicos adjuntos. Es preciso por tanto unificar los procesos diagnsticos y
teraputicos con el fin de solventar las patologas por las que acude el paciente, to-
mando decisiones rpidas y resolutivas coordinando los recursos existentes y necesa-
rios. En ocasiones hay que limitarse a mantener al paciente con vida y llegar nica-
mente a un diagnstico sindrmico.
CONCEPTOS
En la Medicina de Urgencias y Emergencias existe un criterio definitorio fundamental:
"el factor tiempo". Segn este criterio podemos definir como:
L Emergencia: situacin de inicio o aparicin brusca que presenta un riesgo vital o
de funcin bsica que necesita asistencia inmediata (minutos) y que es objetivable.
Esta situacin obliga a poner en marcha recursos y medios especiales para preve-
nir un desenlace fatal. Ejemplos de estas situaciones son: parada cardio-respirato-
ria, neumotrax a tensin
L Urgencia: situacin de inicio rpido pero no brusco que necesita asistencia rpida
(horas) y puede presentar un componente subjetivo. Ejemplos de estas situaciones son:
* Situaciones sin un riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo
en un periodo de tiempo breve si no se diagnostican y tratan de forma precoz,
(p. ej: una obstruccin intestinal, neumona, etc).
* Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde el
punto de vista epidemiolgico (p. ej: una tuberculosis).
* Otras situaciones se convierten en "una urgencia social" que no necesariamen-
te dependen de un problema mdico o en "una urgencia a resolver" desde el
punto de vista del paciente y/o mdico cuando el sistema sanitario no respon-
de a las expectativas del paciente y/o sus familiares.
ORGANIZACIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS
CMO LLEGAN LOS PACIENTES A URGENCIAS?
Las vas de acceso por parte de los usuarios al Servicio de Urgencias son tres:
* La primera, con mucho la ms frecuente, es por "iniciativa propia" (peticin pro-
pia) cuando el paciente percibe una aparente o real prdida de salud y opta
por acudir al nivel asistencial donde prev que le van a dar una respuesta ms
rpida, definitiva y eficaz a su problema.
7
CAPTULO 2
8
* La segunda, por "orden facultativa", derivados por el mdico de atencin pri-
maria u otros niveles asistenciales.
* Finalmente, a travs de los Servicios de Emergencias como es el 112 que se en-
carga de poner a disposicin del paciente unos recursos con alto poder asis-
tencial, derivndolos a los diferentes niveles o indicndoles la forma ms ade-
cuada de resolver su demanda sanitaria.
QUIN RECIBE A LOS ENFERMOS?
La entrada al Servicio de Urgencias debe ser amplia, cubierta y estar dividida para
atender a vehculos y pacientes a pie, de fcil acceso y con la necesaria seguridad
para ambos.
Una vez han entrado en el Servicio son recibidos por personal no sanitario (conser-
jes, celadores) que se encargan de asegurarse que se trata de una demanda de aten-
cin sanitaria indicndoles la zona de Triaje al paciente y de admisin a los familia-
res, para facilitar su registro.
En la zona de Triaje o Clasificacin es donde, previo breve interrogatorio al paciente
o a sus acompaantes se decide el destino y orden de asistencia en funcin del ori-
gen y gravedad del problema.
DE QUIN DEPENDEN LOS ENFERMOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS?
Posteriormente, el paciente pasa a depender de un mdico, que ser responsable de
l durante su estancia en el servicio, as como de la atencin del mismo y el encar-
gado de su evaluacin, diagnstico y tratamiento segn los siguientes pasos (cuando
lo permita la situacin del paciente):
1.- Valoracin inicial general del paciente e Historia Clnica: interrogar al paciente por
el motivo de su consulta, o en su defecto a sus acompaantes, requiriendo si los hubie-
ra informes previos que nos comuniquen sobre patologas anteriores y su situacin ba-
sal. Valoracin y anotacin de las constantes vitales (T.A, F.C, F.R, T, Sat O2, Glucemia).
2.- Exploracin fsica: lo ms completa posible, en paciente estable o tras estabiliza-
cin, anotando la situacin a la llegada.
3.- Tratamiento: si se precisa de forma inmediata, inicialmente suele ser sintomtico
hasta poder pautar uno especfico y causal si se requiriera.
4.- Pruebas complementarias: una vez realizada una evaluacin inicial completa, con
un diagnstico sindrmico, se solicitarn las pruebas complementarias mnimas esen-
ciales que nos confirmarn o descartarn el diagnstico de presuncin y nos ayuda-
rn a establecer un tratamiento correcto. Hay que estar seguro de haber solicitado las
pruebas complementarias de forma adecuada e identificado todas las muestras co-
rrectamente. Para algunas de estas pruebas es necesario el consentimiento del pa-
ciente, o si este no pudiera, de sus familiares o tutores, tras haber sido informado de
la necesidad de las mismas y de sus posibles complicaciones. Es preciso estar pen-
diente del resultado para agilizar en lo posible la toma de decisiones.
5.- Informacin al enfermo y acompaantes: paso fundamental en la actuacin del
mdico en Urgencias, ya que con frecuencia se producen quejas por no informar o
hacerlo con retraso sobre el posible diagnstico, pruebas solicitadas, actitud a to-
mar con el paciente y su destino final. Es importante anotar en el informe la hora
de alta en Urgencias.
6.- Actitud a seguir: tras la valoracin de las pruebas solicitadas, tratamiento y
evolucin del paciente en Urgencias es necesario tomar la actitud a seguir con el
paciente (ingreso en observacin, ingreso en uno de los diferentes servicios hos-
pitalarios, alta o traslado a otro centro sanitario).
RECUERDA:
El objetivo principal de la actuacin en Urgencias debe ser intentar solucionar el
problema por el que el paciente consulta con la mayor premura posible. Si durante
el estudio encontramos una patologa asociada no ser indicacin de atencin in-
mediata siempre que no suponga un riesgo vital para el paciente.
ZONAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Zona de triaje: situada frente a la entrada es la estancia donde se toma contacto con
el paciente por parte del personal sanitario, ya sea por mdicos o enfermeros que
van a establecer su destino dentro del Servicio de Urgencias y el orden de prioridad
asistencial en funcin de una serie de criterios sencillos y rpidos (motivo de consul-
ta, nivel de conciencia, disnea de reposo...) y por niveles de riesgo. Ver apartado de
Triaje ms adelante.
Los sanitarios receptores han de estar entrenados, capacitados y supervisados en di-
cha clasificacin. La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES) propone la utilizacin del Sistema Espaol de Triaje (SET), mediante el cual
los pacientes son clasificados en funcin del grado de urgencia por el que deben ser
atendidos, con el fin de proteger a los ms graves, optimizar recursos, desconges-
tionar las Urgencias y mejorar la atencin a los pacientes en estos Servicios.
Zona de Crticos-Reanimacin: es la dedicada a las emergencias, reales o presumi-
bles (pacientes crticos), situada en el centro aproximado del Servicio de Urgencias,
con un acceso fcil y directo desde la entrada de pacientes. Contar al menos con
dos puestos de cuidados, dotados cada uno de ellos de camilla regulable, mvil, ar-
ticulada y radiotransparente, monitorizacin, respirador, desfibrilador y todo mate-
rial necesario para el tratamiento y cuidado de estos pacientes.
Zona de Consulta Rpida o Box Rpido: es el espacio donde se atiende a los pa-
cientes estables y que no precisan estar encamados. Suelen presentar problemas que
se deberan solucionar de forma inmediata y eficiente. Es atendida por mdicos re-
sidentes de aos avanzados junto con mdicos adjuntos disponibles para la consul-
ta. La mayora sern derivados a los mdicos de Atencin Primaria. En esta zona se
pretende atender ms pacientes, con mayor rapidez y en el menor tiempo de espe-
ra posible.
Zona de Box Lento: sala donde se recibe a los pacientes que precisan estar enca-
mados mientras son atendidos y estabilizados y esperan su paso, si fuera preciso a
la zona de Observacin.
Zona de Observacin: tras su estabilizacin en box lento, los pacientes ingresan en
Observacin hasta la mejora o resolucin del problema agudo. Es atendida por per-
sonal especfico del Servicio de Urgencias. El paciente puede permanecer hasta 24-
48 horas, decidindose su alta o ingreso definitivo. En algunos servicios se denomi-
nan "Unidades de corta estancia".
Otros espacios: salas de espera separadas para pacientes y familiares, despacho de
informacin y altas, habitacin de aislados, despacho para atestados, toma de de-
claraciones y espera de detenidos, estancia para cuidados mnimos (sillones), sala de
yesos, ciruga limpio, ciruga sucio, despacho-biblioteca de mdicos, estar de enfer-
9
CAPTULO 2
mera y mdicos, farmacia, almacenes, oficio de cocina, servicios para pacientes y
personal.
Por lo tanto, la secuencia lgica que debera seguir un paciente en el Servicio de Ur-
gencias para demorar lo menos posible su tratamiento y destino, es sta: Paciente ad-
mitido - recibido - clasificado - ubicado - asistido observacin - resuelto u orientado.
SISTEMA ESPAOL DE TRIAJE
Durante el ao 2004 la SEMES ha publicado el "Sistema Espaol de Triaje" (SET) que
ha pasado a ser la referencia definitiva para los Servicios de Urgencias en cuanto a
su concepto, justificacin y organizacin en un sistema sanitario moderno. Desde
aqu os remitimos a su lectura ya que es imposible hacer una trascripcin del mismo,
tan slo referiremos las generalidades.
Los Servicios de Urgencias y Emergencias deben estructurarse para mejorar su cali-
dad asistencial y asegurar una buena gestin del riesgo y padecimiento de cada pa-
ciente atendido. Por lo tanto, debe tener una herramienta que facilite su recepcin y
clasificacin para aplicar la prioridad que corresponde a cada enfermo. Por ello, el
SET representa la categorizacin de los pacientes segn el grado de urgencia de los
sntomas y signos que presentan y prioriza la atencin de los mismos, garantizando
que los valorados como ms urgentes son visitados prioritariamente cuando la situa-
cin del servicio origina una espera prolongada para la visita y tratamiento.
El SET reconoce cinco niveles de priorizacin:
L Nivel I: RESUCITACIN, para los pacientes que necesitan resucitacin y con ries-
go vital inmediato. Precisar intervencin inmediata.
L Nivel II: EMERGENCIA, para las situaciones de riesgo vital inmediato y cuya in-
tervencin depende radicalmente del tiempo. Son situaciones de alto riesgo, con
inestabilidad fisiolgica y/o dolor severo. Precisar intervencin en minutos.
L Nivel III: URGENCIA, lo constituyen las situaciones urgentes con riesgo vital poten-
cial, que generalmente requieren mltiples exploraciones diagnsticas y/o tera-
puticas en pacientes con estabilidad fisiolgica (constantes y signos vitales nor-
males). Precisar intervencin en menos de media hora.
L Nivel IV: MENOS URGENTE, son situaciones potencialmente serias y de cierta
complejidad. Precisar intervencin en una hora.
L Nivel V: NO URGENTE, son situaciones de baja complejidad que requieren esca-
so consumo de recursos diagnsticos y teraputicos y no representan riesgos para
el paciente. Su asistencia se puede demorar hasta 2 o 4 horas.
BIBLIOGRAFA:
L Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Sistema Espaol de Tria-
je (SET). Madrid: SEMES; 2004
L Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actua-
cin en Urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Ed 2000. Madrid: Smithline-Beechan; 2000. p.
23-26.
L Vicente Raada M. Organizacin de la urgencia mdica. En: Medina Asensio J, editor. Ma-
nual de Urgencias mdicas. Hospital 12 de Octubre. 2 ed. Madrid: Daz de Santos; 1998.
p. 29-30.
10
Captulo 3
CENTRO COORDINADOR
DE URGENCIAS
F. Berciano Martnez - R. Canabal Berlanga - R. Jurez Gonzlez
INTRODUCCIN
Los Centros Coordinadores de Urgencias surgen ante la necesidad de una respuesta
adecuada a la demanda de ayuda urgente. En los ltimos aos, se ha producido una
potenciacin de los recursos de alto nivel; algunos de sus objetivos son que se ga-
rantice la cadena de supervivencia en zonas de difcil acceso, que se mejore en zo-
nas urbanas y rurales cercanas, y que se enlacen con recursos cualificados los Ser-
vicios de Urgencia de Atencin Primaria y Especializada.
CONCEPTOS
L El Centro Coordinador de Urgencias (CCU) es un recurso de la Sanidad Pblica
que pretende, mediante un sistema de fcil acceso (telefnico, universal y gratuito
con un nmero nico, de marcacin abreviada y fcil memorizacin) constituir una
puerta de entrada a los Servicios Pblicos de atencin a la urgencia que propor-
cione una respuesta adecuada y eficiente en funcin de la propia demanda y la
situacin de los propios recursos disponibles.
L Hay mltiples modelos de CCU, pues la Normativa Europea que ordena la instau-
racin del nmero nico para urgencias no dicta la estructura de los mismos. Des-
de el modelo de "Call o Dispach Center" (donde se clasifican las llamadas y se de-
rivan al Centro adecuado sin ningn tipo de decisin en el mismo) hasta los
"Centros Integrados" (donde todos los sectores habitualmente implicados en la re-
solucin de las urgencias estn presentes de forma estructurada y organizada).
Hay varios modelos intermedios (Centros unisectoriales, como pueden ser los CCU
del 061-sanitario-, del 091 Polica Nacional, 085 Bomberos, etc...).
En Castilla La Mancha desde hace unos aos funciona el Centro Coordinador con el
nmero 112, que da cobertura y respuesta a todos los problemas urgentes de la n-
dole que sean y que demanden los ciudadanos.
ESTRUCTURA DEL CENTRO COORDINADOR
Veremos la estructura de lo que podra ser un CCU Integrado.
1.- ESTRUCTURA FSICA: El CCU consta de unas instalaciones administrativas, un
espacio tcnico donde est ubicada la plataforma tecnolgica y de una Sala de
Coordinacin. Esta ltima, a su vez se divide en:
A) rea de Demanda.- En ella estn los Operadores de Demanda que reciben,
localizan y clasifican las llamadas. Pueden facilitar informaciones que no pre-
cisan conocimientos tcnicos especiales.
B) rea Multisectorial.- Aqu est situado el Jefe de Sala, que coordina global-
mente la sala siendo responsable de la aplicacin de la normativa de la mis-
ma; resuelve los conflictos tanto internos como externos y se responsabiliza di-
rectamente de los Operadores de Demanda; y el Operador de Respuesta
Multisectorial, adscrito al Jefe de Sala, y responsable del pleno funcionamien-
to de la Sala de Coordinacin.
11
CAPTULO 3
C) rea de Respuesta.- En sta estn localizados los tres sectores integrados, ha-
bitualmente, en el CCU:
C.1. Sector de Extincin, Rescate y Salvamento.- En l se encuentran los Bom-
beros Coordinadores, los Tcnicos Forestales y los Operadores de Res-
puesta del Sector, encargados de gestionar los incidentes propios de su
sector, y colaborar en aquellos denominados "multisectoriales".
C.2. Sector Sanidad.- En este sector se sitan los Mdicos Coordinadores, res-
ponsables de la toma de decisiones sobre pacientes y recursos asisten-
ciales en urgencias; adems desarrollan procedimientos y protocolos, y
participan en el control de calidad de la Actividad del Sector Sanitario.
Los Operadores de Respuesta Sanitarios se encargan de la activacin y
seguimiento de recursos sanitarios urgentes.
C.3. Sector Seguridad.- Compuesto por representantes de Polica Nacional,
Polica Local y Guardia Civil. Cada uno de ellos se responsabiliza de las
respuestas, tanto con movilizacin de recursos como sin ella, del mbito
que compete a su cuerpo respectivo.
2.- ESTRUCTURA FUNCIONAL.- Todos los Centros de Atencin de Urgencias mantie-
nen un esquema general de actividad. Ante una llamada se realiza un proceso
que genera una respuesta:
ENTRADA PROCESO SALIDA
A) Entrada. A todas las llamadas se les da la misma importancia, independiente-
mente del Sector al que vayan dirigidas, y es el Centro el que decide la res-
puesta. Una vez localizadas y clasificadas, son lanzadas al eslabn siguiente,
el proceso.
B) Proceso. En funcin de la clasificacin de la demanda, sta puede correspon-
der solamente a un sector (unisectorial) o a varios (multisectorial). En cualquier
caso se genera un proceso que a su vez, segn siga un protocolo de actua-
cin previamente establecido (proceso automtico) o no (proceso no automti-
co) dar lugar a respuestas automticas (protocolizadas) o a respuestas no
protocolizadas.
C) Salida. Supone la respuesta a la demanda.
C.1. Respuesta automtica (PROTOCOLIZADA). Gestionada directamente por
el Operador de Respuesta que activa el recurso asignado por dicho pro-
tocolo y su seguimiento. En funcin de la informacin obtenida se podr
rechazar el protocolo y activar un recurso de nivel superior o inferior, se-
gn el caso.
C.1. Respuesta no automtica (NO PROTOCOLIZADA). Debe ser valorada
por el Tcnico correspondiente que asignar una respuesta con o sin mo-
vilizacin de recursos, en funcin de la informacin obtenida en la en-
trevista con el alertante.
El Sector Sanitario del CCU suele disponer de recursos de alto nivel de gestin ex-
clusiva y directa (UVIs mviles, Helicpteros Sanitarios, Vehculos de Intervencin r-
pida, ambulancias asistenciales de urgencia) as como contacto preferente con re-
cursos ajenos (Equipos de Urgencia de los Puntos de Atencin Continuada de
Primaria, etc...).
12
3.- CARTERA DE SERVICIOS.- El CCU ofrece sus servicios tanto a ciudadanos como a
profesionales de la salud.
Entre estos servicios se encuentran:
3.1.- Atencin permanente e inmediata de Urgencias y Emergencia sanitarias co-
municadas por los ciudadanos o Sectores no sanitarios de la Sala de Coor-
dinacin, requieran o no movilizacin de recursos para su resolucin as
como la derivacin o no del paciente a un centro sanitario (incluye consejo
mdico o consulta telefnica).
3.2.- Informacin Sanitaria: direcciones, telfonos, centros de salud de referen-
cias, hospitales, etc.
3.3.- Atencin de llamadas de profesionales sanitarios tanto de Urgencias de
Puntos de Atencin Continuada como de Urgencias Hospitalarias que soli-
citan asesoramiento y apoyo en situaciones complejas:
L Informacin mdica: aproximacin diagnstica compleja o necesidad de
ampliacin de informacin sobre un determinado tratamiento, consulta
toxicolgica, apoyo en traslados interhospitalarios...
L Consultas sobre la idoneidad de recursos sanitarios y centros tiles.
L Consulta mdico-legal.
L Interconsulta con Mdico Especialista.
L Apoyo en la interpretacin de ECG y otras pruebas diagnsticas.
LA CADENA DE LA SUPERVIVENCIA
El corazn de miles de personas se detiene todos los das, muchos de ellos estaban
todava en muy buenas condiciones para morir. Los esfuerzos por reanimar esos co-
razones y devolverles a la actividad espontnea, sin que el cerebro se lesione, de no
estar muy bien coordinados y realizarlos de manera muy precoz no sern eficaces.
As pues, la supervivencia satisfactoria de un paro cardaco depende de una serie
concatenada de intervenciones crticas.
La AHA (American Heart Association) ha empleado el trmino "Cadena de supervi-
vencia", para describir la secuencia de acciones crticas de una forma metafrica y
fcil de recordar. Como en toda cadena, su fuerza reside en que aguante el eslabn
ms dbil y depender de cada comunidad el diseo especfico de cada uno de ellos.
Est compuesta por cuatro eslabones independientes: Acceso precoz, RCP (Reanima-
cin cardio-pulmonar) bsica precoz, desfibrilacin precoz y AVCA (Apoyo vital car-
diopulmonar avanzado) precoz.
13
CAPTULO 3
1.- PRIMER ESLABN: ACCESO PRECOZ.
Comprende el perodo desde el inicio de los sntomas hasta la llegada del SMU
(Servicio Mdico de Urgencias) preparado para ofrecer atencin. El reconoci-
miento de signos precoces de alarma, como el dolor precordial o la disnea, son
componentes claves de este eslabn. La fuerza de este primer paso reside funda-
mentalmente en pedir ayuda al CCU, que en Castilla la Mancha, como en el res-
to de Espaa y Europa, se consigue mediante la llamada al nmero de telfono
112, si bien pueden existir otros nmeros que al marcarlos, salta automticamen-
te el mencionado (por ejemplo 061).
2.- SEGUNDO ESLABN: RCP PRECOZ.
La RCP bsica es ms eficaz cuanto antes se inicie. Los estudios clnicos demues-
tran que la RCP efectuada por un testigo del paro cardaco tiene un efecto positi-
vo importante en la supervivencia. Es por tanto fcilmente deducible, que este es-
labn debe ser enseado y practicado por todos los ciudadanos, recomendacin
de la Conferencia Nacional sobre RCP y ACU de 1992.
3.- TERCER ESLABN: DESFIBRILACIN PRECOZ.
Es el eslabn de la cadena de supervivencia con ms probabilidades de mejorar
el resultado. Su eficacia es inversamente proporcional al tiempo transcurrido des-
de el inicio de la fibrilacin hasta la realizacin del choque elctrico. La AHA sos-
tiene que la distribucin de desfibriladores externos automticos (DEA) en manos
de muchas personas entrenadas en su uso, puede ser la intervencin clave para
aumentar la supervivencia.
4.- CUARTO ESLABN: AVCA PRECOZ.
Proporcionada por profesionales es el eslabn crtico final de la atencin en el pa-
ro cardaco. Los SMU deben tener personal suficiente como para que al menos 2
componentes del equipo sean capaces de realizar AVCA.
Los sistemas que han logrado mayor tasa de supervivencia en pacientes con fibri-
lacin ventricular, presentaban equipos formados por al menos 2 componentes
proveedores en AVCA ms 2 miembros expertos en AVB (Apoyo vital bsico) en
el lugar del suceso.
La restauracin rpida de un corazn con latido espontneo ofrece una mejor opor-
tunidad de lograr la meta final: un ser humano sano, pensante y con sentimientos.
BIBLIOGRAFA:
L Regulacin mdica en los Sistemas de Emergencias; Manual de Regulacin Mdica de los
SAMU. Miguel Martnez de Almoyna y cols.
L Coordinacin Mdica de la demanda urgente en Centrales de Coordinacin Sanitaria. Fun-
dacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia 061. Abril 2002.
L Curso de Coordinacin Sanitaria en Urgencias. Hipatia SL. Raimn Quintana.
L Guas de Coordinacin Sanitaria de SOS Navarra. Servicio Navarro de Salud.
L Toma de decisiones en urgencias sanitarias: regulacin mdica. J.A. Snchez Losada, S. Ro-
mero Snchez, R. Romero Snchez. Emergencias y Catstrofes. Vol 2, num 4. 2001, 197-201.
L Curso de Coordinacin Mdica en Urgencias y Emergencias. Gerencia de Urgencias, Emer-
gencias y Transporte Sanitario, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. Equipo de Mdi-
cos Coordinadores. Coordinador: Ral Canabal Berlanga.
L Manual de atencin a mltiples vctimas y catstrofes. Carlos lvarez Leiva. Ediciones Arn
S.L. 2002.
L Cummins R.O. Manual para Instructores. Apoyo Vital Cardiopulmonar Avanzado. American
Heart Associaton (AHA): 2002
14
Captulo 4
EL MDICO INTERNO RESIDENTE (MIR)
EN URGENCIAS
R. Parejo Miguez - I. Barca Fernndez - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del MIR en el Servicio
de Urgencias, sus "derechos y obligaciones"; aspectos en cuanto a la responsabilidad
de los mismos. Tambin se darn, en el captulo 5, unas normas bsicas de actuacin
en determinadas situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran plantearnos du-
das o problemas legales. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento de Ma-
ra Soledad Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento de
Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M, as como de Ja-
vier Snchez Caro (Unidad de Biotica y Orientacin Sanitaria de la Consejera de
Sanidad de la C.A.M.) y Elena Carrascoso Snchez (Gabinete Jurdico del CHT).
PAPEL DE LA COMISIN DE DOCENCIA
Est encargada de velar por la mxima eficacia del Programa de Formacin de Es-
pecialistas adscritos al Hospital. Tiene la responsabilidad de tomar las disposiciones
que aseguren el desarrollo y calidad de los programas docentes, dentro de las nor-
mas establecidas por las Comisiones Nacionales y por el Consejo Nacional de Espe-
cialidades. Tambin garantiza el cumplimiento de lo establecido en los contratos que
regulan las relaciones docentes y laborales entre los residentes y la Institucin. En ella
estn representados los Residentes mediante vocales elegidos libremente, as como los
Tutores de los distintos programas de formacin del Hospital y el Jefe de estudios. s-
te es el responsable de que se cumplan puntualmente las funciones encomendadas a
ste rgano, estimulando su actividad y ejecutando sus acuerdos.
PAPEL DEL MDICO ADJUNTO Y FUNCIONES DEL MDICO RESIDENTE
L MDICO ADJUNTO: tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencin a
los enfermos que llegan a la Urgencia y establece la prioridad de los pacientes crti-
cos. Atiende directamente las emergencias. Se encarga de supervisar a los Mdicos
Residentes, debiendo estar al corriente de las decisiones de importancia que stos to-
men. Intenta solucionar los problemas mdicos que se planteen; decide y autoriza el
paso a observacin de un paciente, el ingreso, el traslado a otro hospital o el alta.
L MDICO TUTOR DE RESIDENTES Y COORDINADOR:
Sus funciones sern las siguientes:
1. Supervisin del MIR directa o indirecta.
2. Organizacin y gestin de las actividades correspondientes a la formacin para es-
pecialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus progra-
mas y supervisin de la aplicacin prctica de la formacin y programacin anual.
3. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisin de
los mismos.
L MDICO RESIDENTE:
Generalidades:
Las palabras Mdico Interno Residente (MIR) representan a un colectivo esencial den-
tro del mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de res-
15
CAPTULO 4
ponsabilidad del MIR dentro del hospital, as como sus obligaciones y derechos des-
de el punto de vista jurdico. Entendemos por MIR aquel que, para obtener su ttulo
de mdico especialista, permanece en Centros y Unidades Docentes acreditados un
periodo limitado en el tiempo de prctica docente y profesional asistencial de forma
supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsa-
bilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. Co-
menzar su especialidad como Residente de 1 ao y completar sucesivamente el
programa de formacin, siempre que haya superado satisfactoriamente la evalua-
cin continuada que corresponda. En la definicin legal del MIR se destacan sus dos
notas caractersticas esenciales: "la prctica profesional programada y supervisada"
y la adquisicin progresiva de "conocimientos y responsabilidad". Los MIR en for-
macin sern evaluados por la Comisin de Docencia del Centro al trmino de cada
ao o durante el mismo. Se valorar el haber cumplido el programa previamente es-
tablecido as como los informes que den los tutores de los servicios por donde hayan
rotado. El periodo de formacin como Mdico Residente es uno de los de trabajo ms
intenso en la carrera del mismo. Los derechos y obligaciones del Residente estn re-
gulados, fundamentalmente, por el Real Decreto 127/1984 (BOE 28-Enero-84), la
Orden del Ministerio de Relaciones con las Cortes y Secretara del Gobierno de 27
de Junio de 1989 (BOE 29-Junio-89), la Orden del Ministerio de la Presidencia de
22 de Julio de 1995 (BOE 30-Junio-95),el Contrato de Trabajo en Prcticas que sus-
cribe al incorporarse a su plaza en el Hospital y por la Gua de Formacin Mdica
Especializada. De ellos se deducen los siguientes principios generales:
G La doble vertiente docente y laboral de su vinculacin con el Hospital.
G El derecho y la obligacin de desarrollar correctamente su programa de forma-
cin, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello con-
tar con la tutela, orientacin y supervisin de su labor asistencial y docente en
el grado adecuado a cada situacin.
G Posibilidad de acudir a Congresos, cursos y conferencias que puedan contribuir
a su mejor capacitacin.
G La dedicacin exclusiva de su actividad mdica a la Institucin.
G El derecho a la expedicin de certificados en que conste la formacin recibida.
G Gozar de los beneficios de la Seguridad Social.
G La aceptacin de los mecanismos de evaluacin que establezca la Comisin de
Docencia y la Comisin Nacional de su Especialidad.
G La obligacin de desarrollar labores asistenciales que le sean encomendadas por
el Jefe del Servicio al que est adscrito y, en su caso, por la Comisin de Docencia.
Objetivos:
Los objetivos docentes de la actividad en el Servicio de Urgencias sern adquirir
agilidad y soltura en el manejo de los enfermos con patologa aguda; aumentar la
destreza y fluidez en la elaboracin de juicios clnicos; alcanzar la necesaria se-
guridad e incrementar su nivel de responsabilidad en las decisiones teraputicas y
de modalidad de tratamientos en los enfermos.
Durante la formacin deber adquirir una serie de conocimientos y habilidades que le
permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones de pre-
vencin y promocin de la salud as como asegurarse una autoformacin continuada.
La diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en el Servicio de
Urgencias convierten a ste en uno de los pilares de docencia y formacin del MIR. Sin
embargo, es un error pretender transformar las guardias de Urgencias en el lugar de
aprendizaje y discusin de los conocimientos tericos y las pautas en que se basa la
elaboracin de los diagnsticos nosolgicos o etiolgicos y, an ms, de los aspectos
16
fisiopatolgicos que puedan estar relacionados con cada caso. El tipo de trabajo que
impone el cometido asistencial del rea de Urgencias impide abordar correctamente
stas cuestiones. La labor clnica diaria, las sesiones, seminarios, las guardias de es-
pecialidad, y el estudio individual deben cubrir estas otras facetas de la formacin.
Durante las guardias o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse pro-
gresivamente en las actuaciones y toma de decisiones. Los Mdicos Adjuntos de Ur-
gencias y responsables del servicio lo son tambin de la tutela y supervisin del MIR
y todas sus altas.
Funciones:
Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, experien-
cia y responsabilidad:
a) Residente de 1 ao:
1. Realizar una correcta Historia Clnica y completa exploracin del paciente
haciendo una valoracin inicial de la situacin del mismo.
2. Emitir un juicio clnico de presuncin.
3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas comple-
mentarias ni indicar un tratamiento sin consultar a un Residente Mayor o Adjun-
to. Al finalizar el 1 ao de residencia, debern ser capaces de realizar estas ac-
tividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios y
riesgos antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico y teraputico.
4. Informar al enfermo y a los familiares a su llegada es esencial, trasmitindo-
les una primera impresin y comentando brevemente lo que se va a hacer y
un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias, as como en
el momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se decidirn ba-
jo la supervisin del Mdico Adjunto).
5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consenti-
miento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partes
judiciales y documentacin que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento
del Adjunto hasta que sepa hacerlo correctamente).
6. Informar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin cl-
nica de los pacientes que continen en observacin ("Pase de Guardia").
b) Residente de 2 y 3 ao:
1. Se encargarn de la supervisin de los Residentes Menores asumiendo tam-
bin todas sus funciones.
2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a Ur-
gencias (clasificacin o "Triaje").
3. Tienen capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la nece-
sidad de valoracin del enfermo por otro especialista, as como consensuar
decisiones con el Mdico Adjunto de Urgencias.
c) Residente de 4 y 5 ao:
1. Debern llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin
del Mdico Adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y si-
tuaciones en las que se vean involucrados enfermos crticos.
2. Supervisar a los Residentes de primer ao.
3. Colaborar con los Residentes de 2 y 3 ao en todas sus funciones. Se en-
cargar de resolver "todos" los problemas mdicos que le planteen los otros
Residentes, teniendo por lo tanto una funcin de "consultor".
17
CAPTULO 4
4. En situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn pro-
blema con implicaciones legales o partes al Juez lo pondr en conocimiento
del Adjunto, Coordinador o Jefe de la Guardia.
Adems, los Residentes deben participar en actividades de investigacin, con-
gresos, sesiones clnicas y en la publicacin de artculos en revistas cientficas.
Tambin han de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mu-
tuo y las discusiones forman parte de su trabajo diario. El residente deber par-
ticipar en la totalidad de las actividades mdicas del departamento donde rea-
lice la formacin, incluidas las guardias, de manera que dedique a esta
formacin prctica y terica toda su actividad profesional durante toda la se-
mana de trabajo y durante todo el ao. Su horario de trabajo ser el mismo del
Servicio al que est adscrito en cada momento, con independencia de las acti-
vidades que a juicio de su tutor o de la Comisin de Docencia se estimen nece-
sarias para su formacin, fuera del estricto horario laboral.
La titulacin de Mdico Especialista slo se puede obtener despus de haber ad-
quirido una serie de conocimientos y habilidades que vendrn determinados en
los programas de formacin de la especialidad.
El MIR en ningn caso puede considerarse un estudiante, ya que es un mdico,
siendo su derecho recibir docencia y supervisin pero su deber, prestar una la-
bor asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el mane-
jo de un paciente deber pedir ayuda, sea la hora que sea.
Responsabilidades:
La responsabilidad legal del acto mdico en Urgencias recae en el MIR de guar-
dia, ya que la titulacin exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la de
Licenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general,
no como especialista en formacin, aunque "se valorar" y tendr en cuenta el
grado de responsabilidad segn el ao de residencia.
Contrato del MIR
El contrato del MIR se caracteriza por:
1. Ser contrato tpico, configurado por la ley y con normas de apoyo, por ejemplo
en formacin, directivas europeas...
2. Ser contrato de formacin, por lo que el Juez no podr tratar igual a un MIR que
a un mdico ya formado.
3. Ser temporal, estando condicionada su renovacin a la evaluacin positiva de
la Comisin de Docencia.
4. Ser laboral por pronunciamiento de las normas laborales, reuniendo todos los
requisitos: relacin prestada voluntariamente, retribuda, dependiente y por
cuenta ajena.
5. El MIR no puede acogerse al Estatuto del Personal Mdico ya que su relacin no
es funcional ni estatutaria, sino puramente laboral.
6. Los MIR se someten a los Servicios Mnimos como cualquier otro trabajador, por
lo que no puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria cuando
se declara una huelga.
BIBLIOGRAFA
L Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin Mdica legal en Ur-
L Mill J, Figueras Sabater R, Snchez Caro J. Aspectos Legales en Medicina de Urgencias.
Madrid: Drug Farma S.L; 2002.
18
Captulo 5
ASPECTOS MDICO-LEGALES
EN URGENCIAS
R. Parejo Miguez - I. Barca Fernndez - A. Julin Jimnez - E. Carrascoso Snchez
INTRODUCCIN
En este captulo se darn unas normas bsicas de actuacin en determinadas situa-
ciones cotidianas de Urgencias y que pudieran plantearnos dudas o problemas lega-
les. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento de Mara Soledad Rodrguez
Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento de Medicina Legal y Fo-
rense de la Facultad de Medicina de la U.C.M. as como de Javier Snchez Caro, de
la Consejera de la Comunidad de Madrid y Elena Carrascoso Snchez del Gabine-
te Jurdico del Complejo Hospitalario de Toledo.
1. LEGISLACIN APLICABLE
En la actualidad las relaciones clnico- asistenciales tienen como eje bsico los dere-
chos de los pacientes, entre los que resaltan el derecho a la informacin, el consenti-
miento informado, derecho a la intimidad y confidencialidad de la informacin rela-
tiva a la salud de las personas, deber de proteccin y deber de secreto respecto a
dichos datos. La regulacin bsica de estos derechos se contiene en la Ley 41/2002,
de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, norma que pue-
de ser desarrollada por los distintos rganos legislativos de las Comunidades Aut-
nomas. En Castilla- La Mancha no existe regulacin de desarrollo, por lo que la nor-
ma aplicable es la citada Ley 41/2002.
Esta Ley ha derogado el artculo 10 de la Ley General de Sanidad, que regulaba en
los aspectos relativos a la informacin y el consentimiento informado.
Tambin haremos referencia a la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, Cdigo Pe-
nal, Ley de Enjuiciamiento Criminal, entre otras normas.
2. DERECHO A LA INFORMACIN
Debemos ser conscientes de la importancia del reconocimiento del derecho a la in-
formacin del paciente. Los pacientes tienen derecho a conocer toda la informacin
disponible sobre su estado de salud, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.
Por tanto, el titular del derecho a la informacin es el paciente, aunque tambin po-
drn ser informadas las personas a l vinculadas por razones familiares o de hecho,
en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.
Aade la Ley 41/2002 que incluso ser informado el paciente en casos de incapaci-
dad, siempre de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, aunque de-
biendo informar en todo caso a su representante legal. Pero cuando a criterio mdi-
co el paciente carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su
estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas
vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
19
CAPTULO 5
El mdico tiene que asegurarse en todo momento que el paciente ha comprendido la
informacin que le ha dado para que posteriormente pueda dar su libre consenti-
miento de forma vlida.
2.1. Forma y contenido de la informacin
La Ley 41/2002 contempla dichos extremos, en el sentido siguiente:
L FORMA
G Regla general: La informacin ser VERBAL, pero habr que dejar siempre
constancia en la historia clnica.
G Excepciones: Adems de la informacin verbal, la informacin se plasmar
por ESCRITO en los casos en los que la ley 42/2002 dispone la necesidad de
que el consentimiento se preste por escrito (Intervencin quirrgica, procedi-
mientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de
procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible
repercusin negativa sobre la salud del paciente).
L CONTENIDO: Comprender como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada
intervencin, sus riesgos y sus consecuencias. Adems deber ser verdadera y
se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesida-
des, ayudndole a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
La informacin depender de cada caso, de cada paciente, proporcionndole
toda la informacin que necesite para tomar una decisin. De esta manera se
construye la informacin "adecuada" de la que se habla en el Convenio sobre
Derechos Humanos y Biomedicina.
Esta informacin se debe facilitar en un lenguaje asequible y comprensible pa-
ra el usuario.
En los casos en los que haya que solicitar el consentimiento escrito del paciente, el
facultativo adems proporcionar por escrito la informacin bsica siguiente:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con
seguridad
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin
4. Las contraindicaciones.
A QUIN INFORMAR:
1. AL PACIENTE, por ser la persona a la que se refieren los datos personales y de salud, aun en el ca-
so de que se trate de menores de edad o incapacitados, en que se dar la informacin de modo ade-
cuado a sus posibilidades de comprensin.
2. A LA PERSONA AUTORIZADA POR EL PACIENTE, siempre que dicha autorizacin sea fehaciente
(preferible por escrito)
3. AL PACIENTE Y A SU REPRESENTANTE en el caso de incapacitados (legalmente o de hecho) y de
menores hasta 16 aos que no tengan la capacidad intelectual o emocional suficiente para com-
prender el alcance de la intervencin.
QUIN DEBE INFORMAR:
1. EL MDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, quin garantizar la informacin que se le debe dar.
2. TODOS LOS PROFESIONALES QUE ATIENDAN AL PACIENTE DURANTE EL PROCESO ASISTEN-
CIAL O LE APLIQUEN UNA TCNICA O UN PROCEDIMIENTO CONCRETO.
20
2.2. Excepciones a la obligacin de informar
A) Estado de necesidad teraputica o privilegio teraputico, entendiendo la ley por
estado de necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesional-
mente sin informar antes al paciente cuando por razones objetivas el conoci-
miento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Ello no
obsta a la obligacin del mdico de dejar constancia razonada de las circunstan-
cias en la Historia Clnica y a comunicar su decisin a las personas vinculadas al
paciente por razones familiares o de hecho.
B) Urgencia vital. Si no es posible informar al paciente a fin de que este preste su con-
sentimiento, se informar y recabar el consentimiento de sus familiares o allega-
dos. Si ello tampoco es posible se llevar a cabo la actuacin mdica pertinente.
C) Renuncia del paciente a recibir informacin. El facultativo deber hacer constar
la renuncia del paciente documentalmente, sin perjuicio de que en todo caso de-
ber obtener su consentimiento para la intervencin.
Esta negativa del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la
salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias te-
raputicas del caso.
3. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
L NECESIDAD DE CONSENTIMIENTO: Toda actuacin en el mbito de la salud nece-
sita el consentimiento libre y voluntario del afectado, el cual ser prestado por el pa-
ciente tras la recepcin por el facultativo de la informacin a la que tiene derecho.
L VALIDEZ: Para que el consentimiento prestado libremente por el paciente tenga va-
lidez, el mdico tiene que asegurarse en todo momento que el paciente ha com-
prendido la informacin que previamente le ha dado.
L FORMA:
G Regla general: El consentimiento ser VERBAL, pero habr que dejar cons-
tancia en la Historia Clnica.
G Excepciones: El consentimiento se prestar obligatoriamente por ESCRITO en
los casos de:
a. Intervencin quirrgica
b. Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores
c. En general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenien-
tes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
Y para el caso de la prestacin del consentimiento por representacin, la Ley
dispone que sta ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las ne-
cesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a
su dignidad personal. El paciente participar en la medida de lo posible en la
toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
L REVOCACIN: No obstante lo anterior, en cualquier momento puede ser revoca-
do el consentimiento por escrito, no pudiendo continuarse con su tratamiento. De
ello se dejar constancia en la Historia y en el documento correspondiente.
L EXCEPCIONES A LA NECESIDAD DE OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMA-
DO (CI): Segn la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la au-
tonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica, los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones cl-
nicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con
su consentimiento, en los siguientes casos:
21
CAPTULO 5
L QUIN DEBE PRESTAR EL CONSENTIMIENTO:
1. El paciente: La ley establece como norma general que el consentimiento prestado
por el menor maduro tiene valor jurdico, y nicamente el consentimiento ser
prestado por el representante legal del mismo si, despus de haber escuchado su
opinin si tiene ms de 12 aos cumplidos, el facultativo considera que el paciente
no es capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la in-
tervencin, las consecuencias y los riesgos que suponen rechazar el tratamiento.
Pero dentro de los menores de edad, existe una presuncin respecto a la ma-
durez en cuanto a los menores de edad emancipados o con 16 aos cumpli-
dos, salvo en los casos de:
G
Interrupcin voluntaria del embarazo.
G
Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril.
G
Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida.
Estos casos se rigen por las normas generales sobre la mayora de edad y por
las disposiciones especiales de aplicacin.
En caso de duda sobre la capacidad o madurez del paciente, nada impide
solicitar la valoracin del paciente por parte de un psiquiatra.
En el caso de que el mdico dudase de la capacidad de hecho del paciente para
tomar decisiones, an cuando ste siendo mayor de 16 aos o estando emanci-
pado sea legalmente capaz y haya dado su consentimiento a la intervencin, pa-
rece recomendable recabar de los familiares que asuman o no la decisin del pa-
ciente y, en caso de discordancia, ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial.
Por ello, la actitud a adoptar ante los requerimientos que plantee el menor con mo-
tivo de su asistencia debe definirse, en primer lugar, segn la necesidad asistencial.
Siempre, a partir de los 12 aos, el menor debe ser informado y odo de cuanto se
refiera a su dolencia y al tratamiento asistencial que se proponga y en la medida de
que no sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la
intervencin, su consentimiento ser prestado por representacin, en el sentido que
se expone a continuacin. Pero si dicho menor de edad es capaz intelectual y emo-
cionalmente, siempre a juicio del facultativo, prestar el correspondiente consenti-
miento y ejercer el resto de los derechos que la legislacin sanitaria le otorga.
En todo caso, a partir de los 16 aos, y siempre que las condiciones de madu-
rez del menor se aprecien suficientes, su consentimiento es determinante de la
asistencia y no cabe prestar el consentimiento por representacin, pero se de-
ber informar a sus padres y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de
la decisin correspondiente en los casos de actuaciones de grave riesgo. En ca-
so de duda podr ponerse el hecho en conocimiento de la Autoridad Judicial.
Cualquier circunstancia irregular que pueda perjudicar al menor o que consti-
tuya un riesgo para su salud, debe ser comunicada a la Fiscala de Menores pa-
ra la actuacin que corresponda.
a) Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En
todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Or-
gnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que
dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Situaciones de urgencia: Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica
del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo
permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.
En estos casos deber dejarse constancia suficiente en la Historia Clnica de las circunstancias y de los moti-
vos que han llevado a adoptar la decisin, comunicndolo a los familiares siempre que ello fuese posible.
22
2. Consentimiento por representacin: La Ley 41/2002 lo regula disponiendo que
el consentimiento se otorgar por representacin en los supuestos siguientes:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdi-
co responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita
hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal,
el consentimiento lo prestar las personas vinculadas a l por razones fa-
miliares o de hecho
b) Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocional-
mente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el con-
sentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber es-
cuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de
menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis
aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin
embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facul-
tativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta pa-
ra la toma de la decisin correspondiente.
En el caso que sea necesario que se preste el consentimiento por parte del re-
presentante legal del menor, y siempre que el mismo no sea un tutor sino sus pa-
dres, bastar con el de uno de los dos si ambos estn de acuerdo. Pero en el
caso de que existiese discrepancia entre los ellos, se deber poner en conoci-
miento judicial y de la Fiscala de menores, quienes resolvern la cuestin te-
niendo siempre en cuenta los intereses del menor.
L DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Para el caso de que el consentimiento deba constar por escrito, el correspondien-
te documento de consentimiento informado debe ser especfico para cada su-
puesto, y debe contener al menos la informacin legalmente exigida por la Ley
41/2002:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con
seguridad
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin
4. Las contraindicaciones.
En el caso de que no exista un documento protocolizado para que el paciente preste
su consentimiento, se debe reflejar en la Historia Clnica, lo que ratificar el paciente
por escrito en la misma. Hay que tener en cuenta que la Historia Clnica es el conjun-
to de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la iden-
tificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos, de
la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro.
Contiene adems la informacin que se considere trascendental para el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud del paciente, y establece la Ley como conte-
nido mnimo de la misma, entre otros, el consentimiento informado del paciente.
En todo caso, la solicitud del consentimiento informado, previo el otorgamiento de
la informacin necesaria, es un acto clnico ms y no slo jurdico, por lo que el
mdico deber cumplimentar todos los datos necesarios como la fecha, la firma,
nmero de colegiado, etc..., ya que por parte de los Tribunales se estn conside-
rando invlidos los consentimientos no cumplimentados correctamente.
23
CAPTULO 5
Es importante adems, hacer constar en la Historia Clnica del paciente no slo los
datos clnicos, sino la informacin que se ha dado, si el paciente consiente y si se
ha firmado o no el correspondiente consentimiento informado (en el caso de que
sea necesario). La correcta cumplimentacin de la Historia Clnica del paciente no
slo es un signo de calidad, sino que es prueba fundamental a efectos jurdicos,
por ser el medio de prueba fundamental para demostrar que la actuacin mdica
se ha ajustado a la "lex artis".
L CONSENTIMIENTOS PRESTADOS CON LIMITACIONES
A veces el paciente limita su consentimiento slo a una determinada parte o a un
determinado procedimiento diagnstico y/o teraputico, lo cual debe ser respeta-
do salvo que nos encontremos ante pacientes menores de edad o incapacitados.
Algunos ejemplos seran los siguientes casos:
1. Los Testigos de Jehov pueden negarse a recibir transfusiones de sangre, sin em-
bargo ello no implica la negativa al resto del tratamiento o a otro tratamiento al-
ternativo que el interesado acepte. El mdico deber valorar la posible existencia
de alternativas teraputicas que no requieran transfusin de sangre. En todo ca-
so, en la actualidad no plantea ningn problema la negativa de un paciente ma-
yor de edad, y con su capacidad plena, para que sea respetada su voluntad de
no ser intervenido si ello supone la necesidad de realizar una transfusin.
Por el contrario, si nos encontrsemos ante pacientes menores de edad, y ni s-
tos ni sus padres o tutores aceptan el tratamiento o la transfusin, se deber so-
licitar la autorizacin judicial.
En el caso de que nos encontrsemos ante pacientes mayores de 16 aos con
la suficiente madurez y stos aceptasen el tratamiento y la transfusin, aunque
sus padres se nieguen, se deber proceder a realizarla.
2. Un paciente afecto a cualquier enfermedad, por grave que sea sta, puede
consentir nicamente en tratamiento paliativo, pero no hacerlo en aquellos que
tienen por objeto prolongar la vida.
4. RESPONSABILIDAD DEL MIR EN LA ATENCIN EN URGENCIAS.
ALTAS MDICAS, INTERCONSULTAS Y ALTAS VOLUNTARIAS.
Respecto a algunas de las situaciones que hay que tener en cuenta cuando es el MIR
quien tiene participacin en una asistencia, son:
Un MIR debe identificarse de forma clara y correcta como mdico que presta una
asistencia al paciente, dejando constancia en la Historia Clnica.
Si no consulta con el Adjunto y emite un informe de alta; el Adjunto adquiere una res-
ponsabilidad indirecta "in vigilando" ya que debera conocer las actuaciones del MIR;
pero el MIR adquiere la responsabilidad directa por la toma unilateral de decisiones
y sin procurarse la supervisin de un MIR con experiencia (4 5 ao) o del Adjun-
to responsable de la Urgencia.
Puede existir responsabilidad compartida entre el MIR y el Adjunto si habiendo sido
supervisado el paciente por el Mdico Adjunto, hay algn problema con el paciente.
La emisin de altas mdicas no es ms que una de las mltiples tareas (historiar, ex-
plorar, diagnosticar...) que el mdico debe llevar a cabo. En la actualidad la obligato-
riedad de la emisin de dicho informe, as como su contenido, est regulado en la Ley
41/2002, (artculo 20 en relacin con el artculo 3). A dicho informe tiene derecho to-
do paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, que ser emitido por el m-
dico responsable del paciente, y que tendr como contenido bsico los datos relativos
al paciente, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el
diagnstico y las recomendaciones teraputicas. Independientemente de dicho conte-
24
nido mnimo, las caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se de-
terminarn reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonmicas.
El que deba ser realizado por el mdico responsable del paciente no excluye a los MIR,
en la medida en que sean responsables de la atencin del paciente en cuestin. Por tan-
to, los MIR pueden y deben dar altas en funcin de sus conocimientos y responsabilidad
profesional alcanzada (lo cual ser evaluado por el tutor), teniendo siempre en cuenta que
deber contar con la aprobacin de su Mdico Adjunto en el destino final del paciente.
Si solicitamos en Urgencias valoracin de nuestro paciente por un especialista, de-
be ste firmar y poner su n de colegiado en el informe que nos deje escrito en la
Historia del paciente? En la prctica diaria muchas veces se transcribe lo comentado por
el especialista: " Comentado el caso con el cardilogo de guardia se decide...". Esto pa-
rece razonable, siempre que el especialista indique expresamente que se reproduzca
por escrito su informe verbal, dejando constancia de ello en la Historia Clnica. Lo co-
rrecto sera que l mismo fuera el que redactara su informe de su puo y letra, y firma-
ra sus decisiones, juicios y recomendaciones en el tratamiento, actitud y destino del en-
fermo (el especialista debe identificar su actuacin). Hay que tener en cuenta que la Ley
41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, establece
en su artculo 15 como documentacin mnima de la Historia Clnica, la hoja de inter-
consulta, los informes de exploraciones complementarias, disponiendo expresamente
que la historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Respecto al Alta voluntaria, se regula en el artculo 21 de la Ley 41/2004. Hay oca-
siones en las que el enfermo solicita irse de Urgencias sin haber completado sus prue-
bas, estudios o decisiones teraputicas a pesar de las recomendaciones del personal
mdico, o en la que el facultativo prescribe el ingreso pero el paciente se niega a ello.
En estos casos, si el enfermo tiene plena capacidad para entender el alcance de su
negativa, deber firmar los impresos de solicitud de "Alta Voluntaria" que existen a
tal efecto en los Servicios de Urgencias. En caso contrario, se deber informar y soli-
citar la firma de dicho documento a los representantes legales. Pero, siempre que la
opinin de los padres suponga poner en peligro la vida o la integridad fsica del en-
fermo, se deber poner el caso en conocimiento del Jefe de la Guardia y la Autori-
dad Judicial competente para que decida.
5. DERECHO A LA INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
(ENTREGA DE INFORMACIN AL AGENTE POLICIAL)
De conformidad con el artculo 7 de la Ley 41/2002, "Toda persona tiene derecho a
que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que na-
die pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley".
Esta Ley no ha derogado lo dispuesto al efecto en la Ley General de Sanidad, que
dispone como derecho del paciente "la confidencialidad de toda la informacin re-
lacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y pri-
vadas que colaboren con el sistema pblico"
El Cdigo Penal castiga como delito determinadas conductas relativas al descubri-
miento y revelacin de secretos (artculos 197 a 201), as como a la infidelidad en la
custodia de documentos y violacin de secretos (artculos 413 a 418).
G Por su parte, el artculo 197.1 y 2 tipifica como delito el descubrimiento o la vul-
neracin de la intimidad de otro (apoderndose de sus documentos o efectos per-
sonales, interceptando sus comunicaciones,) y el apoderarse, utilizar o modifi-
car datos personales registrados en ficheros.
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CAPTULO 5
G El artculo 197.3 castiga al que habiendo accedido a los datos, los revela o cede
a terceros, adems del que, conociendo su origen ilcito, aunque no haya toma-
do parte en su descubrimiento, realiza la conducta descrita.
G Adems, el artculo 195.5 dispone que las penas se establecern en su mitad su-
perior y se castigar con inhabilitacin absoluta si el que comete estos hechos es
autoridad o funcionario pblico.
G El artculo 199.1 castiga la conducta de revelar secretos ajenos de los que tenga
conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales y el 199.2 la vul-
neracin del secreto profesional cuando la revelacin de secretos se haga por
un profesional sujeto a la obligacin de reserva o sigilo.
G En su articulo 415, el Cdigo Penal castiga la conducta consistente en acceder o
permitir acceder por parte de la autoridad o funcionario pblico que no tenga
encomendada la custodia de documentos por razn de su cargo respecto de los
que la autoridad competente no haya restringido el acceso, a sabiendas y sin la
debida autorizacin, a documentos secretos cuya custodia le est confiada por ra-
zn de su cargo con multa de seis a doce meses, e inhabilitacin especial para el
empleo o cargo pblico por tiempo de uno a tres aos.
G Por su parte, el artculo 417 tipifica como delito los casos en los que la autoridad
o funcionario pblico que revelare secretos o informaciones de los que tenga co-
nocimiento por razn de su oficio o cargo y que no deban ser divulgados.
6. EXCEPCIONES A LA PROHIBICIN DE CESIN DE DATOS RELATIVOS A LA SALUD
Y DEBER DE COLABORACIN CON LA ADMINISTRACIN DE JUSTICIA
El derecho a la intimidad del paciente implica que el profesional sanitario tiene la
obligacin de mantener la confidencialidad de los datos aportados por el paciente
(deber de "secreto") respecto de cualquier informacin proporcionada por su pa-
ciente en el mbito de la relacin mdico- paciente, no pudiendo revelrsela a un ter-
cero sin su consentimiento especfico, o sin que se ampare en una causa legal expre-
sa que le exima del deber de secreto.
El mdico que d informacin o entregue documentacin a otras personas que no sean
el propio paciente o la persona por ste autorizada, podra incurrir en la comisin de
un delito de revelacin de secretos, vulnerando el deber de secreto profesional y el de-
recho fundamental de la persona a su intimidad. Adems el profesional podra incurrir
en responsabilidades en el orden administrativo, disciplinario y deontolgico.
No obstante lo anterior, la Ley Orgnica de Proteccin de Datos (LOPD) protege la
intimidad de los datos informatizados referentes a la salud, pero a su vez establece
una serie de excepciones a la citada prohibicin, entre las que hay que tener en cuenta
para el tema que nos ocupa:
G Los datos de carcter personal que hagan referencia a la salud slo pueden ser
recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de inters general, as lo dis-
ponga una ley o el afectado consienta expresamente.
G En el caso de la cesin de datos referidos a la salud, no es necesario el consenti-
miento del interesado en los siguientes casos:
Que la cesin est autorizada en una Ley
Que la comunicacin que tenga que efectuarse se dirija al Defensor del Pueblo, el
Ministerio Fiscal o a los Jueces o Tribunales, o el Tribunal de Cuentas, en el ejercicio
de las funciones que tienen atribuidas. Tampoco resulta preciso el consentimiento del
paciente cuando la comunicacin tenga por destinatario a instituciones autonmicas
con funciones anlogas al Defensor del Pueblo o al Tribunal de Cuentas.
Etc.
26
En este mbito hay que encuadrar las modificaciones parciales de la Ley de Enjui-
ciamiento Criminal, realizadas por:
G Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de de-
terminados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado
G Ley Orgnica 8/2002, de 24 de octubre, complementaria de la Ley de reforma
parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, sobre procedimiento para el enjui-
ciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modificacin
del procedimiento abreviado
Esta modificacin de la Ley de Enjuiciamiento Criminal ha introducido una variedad
de procedimiento denominado "juicios rpidos", cuya tramitacin necesita de una
mayor actuacin de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, en detrimento de las fun-
ciones inicialmente encomendadas a los rganos Judiciales.
Por este procedimiento se incoaran todos los hechos punibles cuya instruccin sea
sencilla, y en concreto por delitos flagrantes tipificados como:
G Amenazas G Hurto
G Coacciones G Robo
G Lesiones G Hurto y robo de uso de vehculos
G Violencia fsica o psquica G Delitos contra la seguridad del trfico
La reforma afecta a los datos de salud, y con ello al derecho a la intimidad del pa-
ciente y al deber de secreto del mdico a los que hemos hecho alusin en el punto an-
terior. Haciendo uso de una de las excepciones establecidas por la Ley Orgnica de
Proteccin de Datos la Ley de Enjuiciamiento Criminal autoriza a las Fuerzas de Se-
guridad para que de forma inmediata recabe de los Centros Sanitarios los informes
mdicos existentes sobre los participantes en dichos delitos e incorporarlos al Ates-
tado policial que se incoa por las mismas.
Puesto que la entrega de dichos informes nicamente est justificada si su finalidad
es la tramitacin de un procedimiento judicial por la va del Juicio Rpido, se reco-
mienda que se solicite de las Fuerzas de Seguridad la justificacin documental de su
peticin y el motivo de la misma, no debiendo hacerse entrega de los mismos si la fi-
nalidad de la solicitud no es la sealada.
Para la entrega de dichos informes a las Fuerzas de Seguridad, el personal que atien-
da la peticin deber asegurarse de la identidad de la persona que lo recibe, dejan-
do constancia documental en el Centro Hospitalario de la entrega de los mismos (da-
tos de identidad y firma de la persona que lo recibe y fecha de recepcin).
Si el facultativo u otro personal del Centro Sanitario no atiende el requerimiento rea-
lizado por estas Fuerzas de Seguridad, podra incurrir en un delito tipificado en el ar-
tculo 412 del Cdigo Penal, que establece: "El funcionario pblico que, requerido
por autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administracin de
Justicia u otro servicio pblico, incurrir en las penas de multa de tres a doce meses,
y suspensin de empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos."
Por su parte, la Agencia de Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid, que
aunque su mbito de actuacin queda restringido a dicha Comunidad Autnoma, no
deja de ser orientativo, respondi a la siguiente pregunta: Es posible la cesin de
datos de una serie de personas atendidas en un Centro de Salud a la Unidad Cen-
tral de Informacin Exterior de la Direccin General de la Polica?
La respuesta de dicha Agencia fue que, de conformidad con el artculo 22 de la LOPD,
apartados 2, 3 y 4, , as como de los artculos 22.2 y 3 del mismo cuerpo legal, en re-
lacin con el artculo 11.1 y 2 de la ley Orgnica 2/1986 sobre fuerzas y cuerpos de
27
CAPTULO 5
seguridad ciudadana, "la cesin de los datos solicitados por parte de la Direccin Ge-
neral de la Polica podran tener amparo legal y sera conforme con la LOPD, siempre
y cuando quedara debidamente sealado que la obtencin de los datos resulta nece-
saria para la prevencin de un peligro real y grave para la seguridad pblica para la
represin de infracciones penales, y tratndose de datos especialmente protegidos co-
mo los de salud, que fueran absolutamente necesarios para fines de una investigacin
concreta, nunca en el caso en que la peticin sea totalmente genrica."
Salvo los supuestos mencionados, todos los datos de los pacientes son confidenciales
y ni siquiera cabe afirmar o negar su paso por la consulta o por la urgencia del cen-
tro de salud o del Hospital.
7. ASISTENCIA EN CASO DE LESIONES, MALOS TRATOS Y ABUSO SEXUAL
7.1. LESIONES
Definicin. Podemos calificar como lesin a toda alteracin que produzca un me-
noscabo de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, empleando cual-
quier medio o procedimiento, ya sean por agentes mecnicos (arma blanca, de
fuego, automvil...), agentes fsicos (calor, fro...), agentes qumicos (gases, hidro-
carburos...), agentes biolgicos (toxinfecciones alimentarias...), agentes psicolgi-
cos (amenazas, agresiones...), etc...
mbito legal de las lesiones. El delito de lesiones se encuentra tipificado en el ar-
tculo 147 del Cdigo Penal, encuadrado en el Ttulo III "De las lesiones", que re-
conoce como reo de un delito de lesiones, al que "por cualquier medio o procedi-
miento, causare a otro una lesin que menoscabe su integridad corporal o su salud
fsica o mental...; siempre que la lesin requiera objetivamente para su sanidad,
adems de una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. La
simple vigilancia o seguimiento del facultativo del curso de la lesin no se consi-
derar tratamiento mdico". As, para que una lesin se considere delito (y no fal-
ta) deber existir una segunda asistencia facultativa necesaria para curarla y no
bastar una segunda asistencia sanitaria para vigilar la evolucin de la lesin.
Adems, dicha norma tipifica como delitos determinadas conductas violentas, como
homicidio, asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones al feto, lesiones y mutila-
ciones, detencin ilegal, amenazas y coacciones, torturas, agresiones sexuales, etc.
7.2. MALOS TRATOS EN EL MBITO FAMILIAR
Definicin. Cuando las citadas lesiones se producen en el mbito domstico o fa-
miliar, nos encontramos ante lo que se denomina violencia domstica.
Se entiende as por violencia domstica los ataques intencionales a la integridad fsi-
ca o psquica producidos en el mbito de las relaciones familiares y de pareja, inde-
pendientemente de la edad y sexo de la vctima. Estos ataques vulneran la dignidad
de las personas y su libertad, sino tambin su integridad, tanto fsica como psquica,
ya que pueden tener como resultado tanto lesiones como maltrato fsico o psquico.
El Consejo de Europa define como violencia familiar "todo acto u omisin acaeci-
do en el marco de la familia por obra de uno de sus miembros que atente contra
la vida, la integridad corporal o psquica o contra la libertad de otro miembro de
la misma o que amenace gravemente el desarrollo de su personalidad".
Bsicamente las conductas que se enmarcan dentro del mbito de la violencia do-
mstica son:
G Maltrato por accin:
Maltrato fsico: Todo tipo de violencia fsica (golpes de distinta intensidad, ti-
rones de pelo, agarrones, empujones, patadas, quemaduras, intento de es-
trangulamiento.
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Maltrato psquico: Insultos, amenazas de agresiones, humillaciones,...
Abuso sexual: Coaccin para mantener relaciones sexuales
Sndrome de Mnchausen por poderes: Se produce cuando una persona,
normalmente los padres, provocan en el cnyuge o en los hijos, de las formas
ms sofisticadas e incluso crueles, los sntomas y la patologa que padece el
paciente. Las manifestaciones clnicas pueden ser tan complejas que no se co-
rresponden con patologa reconocible y obligan al paciente a ser sometido a
numerosas pruebas complementarias que normalmente no aclaran nada, y
que obligan a mantener una hospitalizacin prolongada. El familiar provo-
cador obtiene el beneficio o satisfaccin de demanda de atencin, y llegar al
diagnstico correcto suele ser una autntica labor de investigacin. En oca-
siones ni siquiera dicha labor surte sus efectos y culmina con el fallecimiento
del paciente.
G Maltrato por omisin (Negligencia fsica o psquica): Se da sobre todo en el ca-
so de nios y ancianos, y consisten en privarles de lo necesario para su desa-
rrollo, negligencia en el cuidado psquico del nio como falta de cario, no es-
timulacin al juego, et., pudiendo llegar incluso al abandono.
mbito legal de los malos tratos. En relacin a los malos tratos y violencia do-
mstica han sido dictadas mltiples normas, pero por ser el Derecho Penal el que
tiene la finalidad de proteger el inters pblico y la sociedad, de las personas que
cometen conductas delictivas, es el Cdigo Penal el texto legal que recoge todas
las conductas delictivas con su correspondiente sancin penal. Por ello, el repro-
che de las conductas anteriormente citadas se establece por la regulacin del C-
digo Penal, teniendo en cuenta que las condenas contenidas en el Cdigo Penal
son aplicables a los mayores de 18 aos.
Hay que tener en cuenta que la prevencin y represin de estos ataques (tipifica-
dos como delitos en los artculos 153 y 173 del Cdigo Penal) exigen la colabo-
racin de toda la sociedad y en especial de quienes ms directamente han de aten-
der a la vctima.
El Art. 153 del Cdigo Penal, encuadrado tambin el Ttulo III "De las lesiones",
en la redaccin dada por la LO 11/03 de Seguridad Ciudadana que entr en vi-
gor el 1 de octubre de 2003, dispone que "El que por cualquier medio o proce-
dimiento causara a otro menoscabo psquico o una lesin no definidos como de-
lito en este Cdigo, o golpeara o maltratara de obra a otro sin causarle lesin,
o amenazara a otro de modo leve con armas y otros instrumentos peligrosos,
cuando en todos estos casos el ofendido fuera alguna de las personas a las que se
refiere el artculo 173.2, ser castigado con la pena de prisin de tres meses a un
ao o trabajos en beneficio de la comunidad de 31 a 80 das y, en todo caso, pri-
vacin del derecho a la tenencia y porte de armas de uno a tres aos, as como,
cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o incapaz, in-
habilitacin especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela, guar-
da o acogimiento por tiempo de seis meses a tres aos.
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando el delito se perpetre en pre-
sencia de menores, o utilizando armas, o tenga lugar en el domicilio comn o en
el domicilio de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las contem-
pladas en el artculo 48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad de
la misma naturaleza."
El Cdigo Penal, en su artculo 23, regula la circunstancia mixta de parentesco,
disponiendo que "Es circunstancia que puede atenuar o agravar la responsabili-
29
CAPTULO 5
dad, segn su naturaleza, los motivos y los efectos del delito, ser el agraviado cn-
yuge a persona a quien se halle ligado de forma estable por anloga relacin de
afectividad, ascendiente, descendiente o hermano por naturaleza, por adopcin o
afinidad en los mismos grados del ofensor."
Y para cualquier actuacin enmarcada en el mbito penal hay que tener en cuen-
ta el artculo 25 del mismo cuerpo legal, que a los efectos del Cdigo Penal con-
sidera incapaz a toda persona, haya sido o no declarada su incapacitacin, que
padezca una enfermedad de carcter persistente que le impida gobernar su per-
sona o bienes por s misma.
Por su parte, el Art. 173, encuadrado en el ttulo VII "De las torturas y otros deli-
tos contra la integridad moral", igualmente en la redaccin dada por la LO
11/2003 de Seguridad Ciudadana, dispone:
1. El que infligiera a otra persona un trato degradante, menoscabando grave-
mente su integridad moral, ser castigado con la pena de prisin de seis me-
ses a dos aos.
2. El que habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre quien sea o ha-
ya sido su cnyuge o sobre persona que est o haya estado ligada a l por una
anloga relacin de afectividad aun sin convivencia, o sobre los descendien-
tes, ascendientes o hermanos por naturaleza, adopcin o afinidad, propios o
del cnyuge o conviviente, o sobre los menores o incapaces que con l convi-
van o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guar-
da de hecho del cnyuge o conviviente, o sobre persona amparada en cual-
quier otra relacin por la que se encuentre integrada en el ncleo de su
convivencia familiar, as como sobre las personas que por su especial vulnera-
bilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en centros pblicos o pri-
vados, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a tres aos, priva-
cin del derecho a la tenencia y porte de armas de dos a cinco aos y, en su
caso, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o in-
capaz, inhabilitacin especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, cu-
ratela, guarda o acogimiento por tiempo de uno a cinco aos, sin perjuicio de
las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran
concretado los actos de violencia fsica o psquica.
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando alguno o algunos de los
actos de violencia se perpetren en presencia de menores, o utilizando armas,
o tengan lugar en el domicilio comn o en el domicilio de la vctima, o se rea-
licen quebrantando una pena de las contempladas en el artculo 48 de este C-
digo o una medida cautelar o de seguridad o prohibicin de la misma natura-
leza.
3. Para apreciar la habitualidad a que se refiere el apartado anterior, se atende-
r al nmero de actos de violencia que resulten acreditados, as como a la pro-
ximidad temporal de los mismos, con independencia de que dicha violencia se
haya ejercido sobre la misma o diferentes vctimas de las comprendidas en es-
te artculo, y de que los actos violentos hayan sido o no objeto de enjuicia-
miento en procesos anteriores."
Estas conductas violentas estn tipificadas en el cdigo Penal de mltiples formas
(homicidio, asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones y mutilaciones, ame-
nazas y coacciones, etc.).
Faltas de agresiones en el seno de la familia
El artculo 617 del Cdigo Penal dice:
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1. "El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin no de-
finida como delito en este Cdigo Penal, ser castigado con la pena de arres-
to de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses".
2. "El que golpeare a maltratare de obra a otro sin causarle lesin ser castigado
con la pena de arresto de uno a tres fines de semana o multa de diez a treinta
das. Cuando los ofendidos sean el cnyuge o persona a quien se halle ligado de
forma estable por anloga relacin de afectividad, o los hijos propios, o del cn-
yuge o convivente, pupilos, o ascendientes, siempre que con el convivan, la pe-
na ser la de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses."
El apartado n 1 tiene carcter residual del delito de lesiones y toda lesin no tipi-
ficada como delito se convierte en falta, alcanzando el apartado n 2 a los casos
de golpeamiento sin lesiones propiamente dichas (maltrato de obra)
7.3. AGRESIN Y ABUSO SEXUAL
Definicin. Se tipifica como agresin y abuso sexual cualquier acto de ndole se-
xual donde no medie el consentimiento pleno de una de las personas envueltas.
mbito legal. El artculo 178 del Cdigo Penal dispone que "El que atentare con-
tra la libertad sexual de otra persona, con violencia o intimidacin, ser castiga-
do como culpable de agresin sexual ..."
Conductas el Cdigo Penal considera punibles:
G Artculo 179 del mismo cuerpo legal: castiga la agresin cuando esta "... con-
sista en acceso carnal, introduccin de objetos o penetracin bucal o anal,..."
G Artculo 181 establece que "1. El que, sin violencia o intimidacin y sin que
medie consentimiento, realizare actos que atenten contra la libertad sexual de
otra persona, ser castigado como culpable de abuso sexual ... 2. En todo ca-
so, se consideran abusos sexuales no consentidos los que se ejecuten:
1 Sobre menores de doce aos
2 Sobre personas que se hallen privadas de sentido o abusando de su tras-
torno mental...
3. Cuando el consentimiento se obtenga prevalindose el culpable de una si-
tuacin de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la vctima se im-
pondr la pena de "
G Artculo 183: castiga al que cometiere cualquier tipo de abuso sexual con ma-
yor de doce aos y menor de diecisis, cuando interviniere engao.
G El artculo 184 castiga el acoso sexual, o solicitud de favores de naturaleza se-
xual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de superioridad
laboral, docente o anloga, con el anuncio expreso o tcito de causar a la vc-
tima un mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en el
mbito de dicha relacin.
G Artculos 185 y 186 castigan los delitos de exhibicionismo obscena ante me-
nores de edad o incapaces y la difusin, venta o exhibicin de material por-
nogrfico entre menores de edad o incapaces.
G Captulo V del Cdigo Penal: tipifican los delitos relativos a la prostitucin.
7.4. PERSECUCIN DE LOS DELITOS Y FALTAS DE LESIONES Y DE MALOS TRATOS
Lesin. La clasificacin que hace el Cdigo Penal de estos delitos o faltas contra
las personas es de naturaleza pblica, esto es, su persecucin y la incoacin del
correspondiente procedimiento judicial no depende de la presentacin de denun-
cia por parte del ofendido, y as lo hace el Ministerio Fiscal, supliendo ese abs-
tencionismo de los agredidos por motivos diversos como el entorno familiar y edu-
cativo, por circunstancias de ndole cultural, econmicas o sociales, de
31
CAPTULO 5
conformidad con el artculo 105 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. El proble-
ma que surge en esta persecucin de oficio es que normalmente exige la coope-
racin de la vctima o de las personas que convivan con ella, de algn vecino o
amistad que los hubiere presenciado o tenga conocimiento de la comisin, lo que
es muy dificultoso dado el mbito de intimidad familiar en el que se producen es-
tas agresiones.
Agresin sexual. Para que se incoe el correspondiente procedimiento judicial pa-
ra proceder por los delitos de agresiones, acoso o abusos sexuales, ser precisa
denuncia de la persona agraviada, de su representante legal o querella del Mi-
nisterio Fiscal, que actuar ponderando los legtimos intereses en presencia. En to-
do caso, cuando la vctima sea menor de edad, incapaz o una persona desvalida,
bastar la denuncia del Ministerio Fiscal.
Ni en el caso de las lesiones ni en el de malos tratos, el perdn del ofendido o del
representante legal extingue la accin y la responsabilidad penal, esto es, el pro-
cedimiento contina tramitndose.
7.5. PROTOCOLOS
Ante el incremento de la violencia domstica en nuestro pas, adems de la legis-
lacin penal han sido confeccionados unos protocolos que facilitan a los profesio-
nales sanitarios su actuacin para garantizar la atencin integral que hay que dis-
pensar a las vctimas de esta violencia. Estos protocolos establecen todos los pasos
precisos para que la vctima cuente cuanto antes con una proteccin integral, sa-
nitaria, jurdica, policial y social, que d solucin a su caso y, cuando sea nece-
sario, se inicien las medidas de proteccin procedentes.
En la actualidad, en la Comunidad de Castilla- La Mancha existe un grupo de tra-
bajo que est elaborando un programa de prevencin, deteccin precoz y segui-
miento de malos tratos en el mbito familiar.
La actuacin del profesional en los casos de violencia domstica, incluidos los ca-
sos de nios y ancianos, deber ser la marcada por los protocolos existentes al efec-
to, siendo bastante completo el redactado en el seno del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud. En todos los protocolos la actuacin deber pasar por:
Respecto al asesoramiento a la vctima, se le deber comunicar la conveniencia de
que contacte con los Servicios Sociales ms prximos, trabajador social del Hospital
o del equipo de Atencin Primaria, quien se encargar en los casos de urgencia, de
facilitar una casa de acogida para la vctima e hijos menores y le informar sobre el
proceso legal que se inicia.
Tambin puede facilitar a la vctima de malos tratos los telfonos que El Estado, las Co-
munidades Autnomas u otros Organismos o entidades ponen a su disposicin, y que
igualmente se encuentran sealados en los protocolos. Entre ellos se pueden citar:
ACTUACIN BSICA
- Prestar la correspondiente asistencia mdica a la vctima
- Prestar asesoramiento a la vctima
- Remitir al Juez de Guardia el correspondiente documento de Informe o parte de lesiones
Existen mltiples protocolos de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos. De entre ellos, por el
mbito de aplicacin de los mismos, cabe destacar dos:
- El Protocolo creado por la Junta de Comunidades de Castilla- La Mancha
- El Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos,
redactado en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
32
Adems de las direcciones y telfonos de ayuda y asesoramiento que constan en los
diferentes protocolos, hay que hacer constar que El Centro Nacional de Informacin
sobre la Salud de la Mujer ha creado una seccin especializada en el Abuso y la
Agresin Sexual con el fin de proporcionar recursos e informacin a las mujeres vc-
timas de abusos y a sus seres queridos.
Desde los Servicios Sociales se informar a la persona maltratada de los recursos dis-
ponibles (Oficinas de asistencia a las vctimas en los rganos judiciales y fiscales, Ca-
sas de Acogida y pisos tutelados, Centros de la Mujer, Centros de Urgencia, ONGs,
programas dirigidos a mujeres vctimas, apoyo psicolgico, informacin sobre el ini-
cio de medidas judiciales a partir de la denuncia, etc.
7.6. PARTE JUDICIAL POR LESIONES
En el campo de los delitos y faltas de lesiones, incluidos los infligidos a las vctimas
de violencia domstica, la actuacin del mdico en el mbito legal consiste en:
G Dar parte de las lesiones a la justicia, ya que, de conformidad con los artculos
262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento criminal, el mdico tienen el deber de
comunicar a la justicia cualquier lesin que pueda ser constitutiva de una falta
o delito de lesiones.
G Asesorar a la justicia sobre los aspectos mdico legales de las lesiones que pre-
cisa para determinar la gravedad del delito.
G Aportar todo aquello que ayude a desentraar la reconstruccin de los hechos:
Cmo se produjeron las lesiones
Quin las produjo
Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsa-
bilidad civil que se deriva del delito de lesiones
Cuando un facultativo atiende a un paciente con lesiones, ya hayan sido causadas
o no en el mbito familiar, si existe sospecha de que se encuentra ante un hecho
que puede ser sospechoso de criminalidad, tendr la obligacin de ponerlo en co-
nocimiento de la Autoridad Judicial mediante el Parte Judicial por Lesiones, cuyo
contenido mnimo desarrollamos ms adelante.
As lo dispone la legislacin penal, artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento
criminal, el mdico tiene el deber de comunicar a la justicia cualquier lesin que
pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, esto es, cualquier hecho
que sea sospechoso de criminalidad, independientemente del medio con el que ha-
ya sido causada la lesin. Dicha comunicacin se realiza en un documento deno-
minado "Parte Judicial".
El mdico que omitiere esta actuacin podra ser condenado como autor de un de-
lito de omisin del deber de perseguir delitos tipificado en el artculo 408 del C-
digo Penal, que establece que "La autoridad o funcionario que, faltando a la obli-
G Tf. 900.100.114, puesto a disposicin de las vctimas de este tipo de violencia, de forma gratuita, por
la Comunidad Autnoma de Castilla- La Mancha, al amparo de la Ley de prevencin de malos tratos
y atencin a la mujer, y que se encuentra de servicio 24 horas.
G Tf. 925.24.08.75, de la Oficina de Asistencia a las vctimas de delitos en la provincia de Toledo, ser-
vicio pblico y gratuito implantado por el Ministerio de Justicia de acuerdo con la Ley 35/1995 de
11 de diciembre, de ayudas y asistencia a las vctimas de delitos violentos y contra la libertad sexual,
y el tf. 925.257824 para contactar con el psiclogo, situado en la Plaza de Montalbanes de Toledo.
G Tf. 900/19.10.10, puesto a disposicin de las mujeres por el Instituto de la Mujer de forma gratuita.
G Tf. 061, del Servicio de Atencin a la Mujer de la Polica Nacional
G Tf. 062, del Equipo de mujer y menor de la Guardia Civil.
33
CAPTULO 5
gacin de su cargo dejare intencionadamente de promover la persecucin de los
delitos de que tenga noticia o de sus responsables, incurrir en la pena de inha-
bilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos
aos.", o en un delito tipificado en el artculo 412 del mismo Cdigo, de denega-
cin de auxilio a la justicia.
La realizacin y envo del correspondiente parte judicial es independiente de la
cumplimentacin de la correspondiente Historia Clnica por la asistencia sanitaria
prestada.
En el caso que el facultativo se encuentre ante unas lesiones causadas en el mbi-
to familiar, tambin deber ponerlo en conocimiento de la Autoridad Judicial. En
este caso, la estructura bsica del parte de lesiones es la misma que la especifi-
cada anteriormente, pero no obstante, en estos casos existen unos documentos in-
cluidos en los protocolos de actuacin en los casos de violencia domstica, que son
especficos para su aplicacin a este tipo de lesiones y a los cuales nos remitimos.
El parte judicial por lesiones puede ser emitido en cualquier momento y por cual-
quiera de los facultativos que realizan la asistencia, en virtud de los hallazgos re-
alizados durante la misma, y aunque en un principio la asistencia no hubiera sido
calificada como de Judicial.
El destino final del parte judicial es el Juzgado de Guardia.
ESTRUCTURA BASICA DEL PARTE JUDICIAL POR LESIONES
G Filiacin del facultativo con todos los datos necesarios para su correcta identificacin, es-
pecialidad y de la institucin para la que presta sus servicios.
G Lugar y hora en la que se presta la asistencia (hora de entrada y hora de salida)
G Identificacin del paciente y de sus acompaantes y personas que hubiesen participado
y presenciado los hechos (se deber realizar con el DNI si es posible).
G Cmo se produjeron las lesiones
G Quin las produjo, lugar fecha y hora en que se produjeron.
G Descripcin de las lesiones: localizacin, extensin, posible afectacin de rganos vita-
les, traumatismos antiguos, posible mecanismo lesivo.
G Descripcin de posibles intoxicaciones.
G Descripcin del tratamiento.
G Indicar si ha sido necesaria la hospitalizacin o si se remite a otro especialista.
G A efectos mdico-legales se debe hacer constar si las lesiones han necesitado para curar
slo primera asistencia o por el contrario, si han necesitado tratamiento mdico o quirr-
gico: Para ello, conviene hacer constar expresamente, entre otros datos:
Si ha necesitado puntos de sutura, y cuntos
Si necesita reposo absoluto o relativo, y durante cunto tiempo se prescribe
Si necesita tratamiento ortopdico (collarn, etc.)
G Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil de-
lictual que se deriva del delito de lesiones
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Parte Judicial y Certificado mdico de defuncin
Paciente que acude a Urgencias
Ingresa cadaver Hay lesiones con sospecha de origen
PCR delictivo o susceptibles de generar
No recuperable o en estado responsabilidad civil o penal?
agnico y fallece
Muerte sbita inesperada en Agresin
Urgencias Violacin
Ahogamiento
Ahorcamiento
Asfixia
No cumplimentar el Malos tratos
certificado mdico de Electrocucin
defuncin lo que implica la Intervencin de las fuerzas de seguridad
judicializacin del Accidente de trfico
fallecimiento Accidente areo
Explosin
Accidente con armas
Autoagresin
Precipitacin desde altura EMITIR PARTE JUDICIAL
Catstrofe colectiva
Vctimas de atentados o acciones
terroristas
Intoxicaciones voluntarias e involuntarias
Segn criterio mdico individualizado:
Ingestin voluntaria de cuerpo extrao?
Accidentes escolares?
Accidentes deportivos?
Accidentes de trabajo?
Accidentes casuales?
Pero si el paciente fallece y el motivo del ingreso fuese una lesin traumtica o violenta
transformara el caso en Judicial. El cadver de un paciente que fallece cuando est
siendo asistido por traumatismo debe quedar bajo tutela judicial entonces
NO CUMPLIMENTAR EL CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN
En caso de duda:
1.- Consultar al Jefe de la Guardia.
2.- Consultar a Direccin mdica.
3.- Solicitar asesoramiento del Gabinete Jurdico
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CAPTULO 5
8. FALLECIMIENTO DE PACIENTES POR LESIONES QUE PUEDAN SER CONSTITUTI-
VAS DE DELITO O FALTA DE LESIONES.
En el caso de que el fallecimiento de un paciente a consecuencia de una lesin que
pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, o en los casos en los que el pa-
ciente ya ha fallecido cuando se produce el ingreso en el Servicio de Urgencias, o
cuando se produce una muerte inesperada y se desconoce el motivo, adems de rea-
lizar y enviar al Juzgado de Guardia el correspondiente Parte Judicial por Lesiones, se
deber comunicar dicho fallecimiento tambin al Juzgado de Guardia.
En ESTOS CASOS NO SE DEBER REALIZAR EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN, ya
que por parte del Mdico Forense se realizar la Autopsia Judicial.
9. PLDORA POSTCOITAL.
- En el caso de que nos encontremos ante un supuesto de menor entre 16-18 aos, el
mero consentimiento de dicha menor resultara suficiente para la prescripcin del
frmaco, sin responsabilidad alguna de dicho facultativo, salvo que ste considere
que dicho menor tiene su capacidad disminuida, en cuyo caso se deber prestar el
consentimiento por representacin.
- Si un paciente menor de 16 aos solicita la pldora postcoital, sin conocimiento de
sus padres o tutores, corresponde al facultativo la valoracin de la capacidad de la
menor que pretende someterse al tratamiento. No existe ningn impedimento jurdi-
co para que el facultativo pueda recabar ayuda de otros especialistas (psiclogo o
psiquiatra), que puedan ayudarle a determinar el grado de madurez de la menor.
- Para que la prescripcin de la pldora postcoital a la menor sea legalmente acep-
tada, adems de los condicionantes anteriores, se tiene que dar una informacin
adecuada y obtener el consentimiento de la paciente. El mdico dejar reflejado en
la historia los comentarios acerca de aquello que hable con sus pacientes, tanto ma-
yores como menores de edad.
- Si el mdico, por sus convicciones morales, se niega a administrar el frmaco, de-
ber derivar a la paciente a otro centro sanitario donde se la puedan facilitar.
10. INTERNAMIENTOS PSIQUITRICOS Y SUS TRASLADOS
El mdico que atiende en Urgencias a una persona mentalmente incapacitada, enten-
dindose como tal, la que presente enfermedades o deficiencias persistentes de carc-
ter psquico que le impidan gobernarse por si misma, o con un trastorno psquico de ca-
rcter agudo, debe valorar si el estado en el que se encuentra puede suponer peligro o
riesgo para la vida e integridad fsica del propio paciente o de terceros. Por lo tanto, to-
do internamiento psiquitrico ser una medida slo justificada en los casos realmente
necesarios, cuando no sea posible aplicar otro tipo de teraputica ambulatoria sin ries-
go para la vida y la integridad fsica para el paciente o para terceros, debiendo rea-
lizarse dicha valoracin tras la exploracin y lectura de informes previos, si los hay, y
realizadas las correspondientes interconsultas, si se estima necesario. Siempre ser una
medida con una duracin lo ms corta posible y nunca como forma de vigilancia.
Tipos de internamiento:
1. VOLUNTARIO: Si el paciente presta el consentimiento de forma expresa y por escrito,
dejando patente si consiente tambin todos, algunos o ningn tratamiento o slo pres-
ta su consentimiento para el internamiento. El mdico debe tener claro que el enfermo
ha entendido la informacin que le ha dado y que comprende en qu consiste el in-
greso, puesto que si ello no es as, y el ingreso se realiza con engao o por presin fa-
miliar, etc., dicho consentimiento no sera vlido, pudiendo incurrir el mdico en un de-
lito ya que al paciente se le habra privado de libertad de forma ilegal. Si en el curso
del internamiento el enfermo empeora o solicita el alta, ste pasar a ser involuntario.
36
2. INVOLUNTARIO: es aquel en el que no existe consentimiento del paciente para el
mismo, ya sea porque el paciente se niegue a prestarlo, a pesar de haber enten-
dido la informacin, o porque est incapacitado para entenderlo. En este ltimo
caso, a pesar de que puedan prestar el consentimiento el correspondiente repre-
sentante legal, se necesitar Autorizacin Judicial previa al internamiento, salvo
que exista riesgo para su vida o integridad fsica o la de terceras personas, en cu-
yo caso se proceder al internamiento y el mismo se comunicar al Juez de Guar-
dia en el plazo de 24 horas.
Este tipo de internamiento puede realizarse de dos formas:
a) De forma urgente: Caso de que el paciente sufra una patologa que justifiquen
su ingreso inmediato en un Centro sanitario por haber riesgo para la vida o
integridad fsica del paciente o de terceras personas. En este caso hay que pro-
ceder al ingreso por parte del mdico, independientemente de que el mismo
debe ser puesto en conocimiento del Juez en el plazo de 24 horas desde que
se adopt la medida del internamiento.
Para el caso de que el paciente deba ser trasladado a otro centro sanitario dis-
tinto del que prescribe el internamiento y ste no preste su consentimiento al
mismo, dicho traslado se puede realizar por los medios habituales (contencin
fsica y/o farmacolgica que el facultativo estime oportunas o las aconsejadas
por el Centro al que se dirige el paciente, traslado en ambulancia adecuada,
etc..) o, si fuese necesario porque el paciente se encuentra en un estado vio-
lento, se puede requerir la ayuda de las Fuerzas de Seguridad por tratarse de
una alteracin del orden pblico. Pero el vehculo de las Fuerzas de Seguridad
si no debe servir para el traslado del mismo al no estar preparado para este
fin, pudiendo incluso ser realizado, si es posible, por la propia familia.
b) De forma no urgente: Estamos ante los casos en los que, a pesar de que no
hay riesgo para la vida o integridad fsica del paciente o de terceros, existe
una patologa psiquitrica, y el paciente precisa asistencia en un centro sani-
tario, pero no permite su exploracin ni toma tratamiento alguno, no consin-
tiendo su internamiento en ningn centro de Salud Mental.
La solicitud se realizar al Juez de Guardia, indicando que a criterio mdico
el ingreso es necesario y que el paciente ha manifestado su negativa al mismo.
Junto con la solicitud se enviar al Juez un informe clnico en el que consten
tanto los datos del paciente como los del facultativo que lo realiza, los antece-
dentes personales (si constan), el estado psquico o patologa del paciente, as
como las consideraciones que el facultativo estime oportunas.
El Juez autorizar o denegar el ingreso, tras el dictamen del Mdico Forense.
11. INTOXICACIN Y CONSUMO DE ALCOHOL ETLICO Y OTRA SUSTANCIAS
TXICAS
El consumo excesivo de alcohol y otras sustancias txicas (opiceos, cocana, anfetaminas,
LSD, xtasis,...) es responsable de gran nmero consultas en los Servicios de Urgencias
tanto de Atencin Primaria como de Atencin Especializada. As, ante un paciente con po-
sible intoxicacin etlica, habr que determinar en primer lugar si se encuentra en alguna
de las situaciones en las que dicha intoxicacin puede tener repercusiones legales.
Las situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener reper-
cusin legal son:
1.- Conduccin bajo la influencia de bebidas alcohlicas u otras drogas o estupe-
facientes. En este caso hay que distinguir el caso en el que el conductor se en-
37
CAPTULO 5
cuentra ante un control rutinario de alcoholemia del caso de que se produzca un
accidente de trfico.
En cualquier caso, hay que distinguir la asistencia mdica que el facultativo debe
prestar por la propia intoxicacin, de las pruebas de alcoholemia u otros txicos
a realizar, pruebas reguladas en el Reglamento de Circulacin.
a) Controles de alcoholemia realizados por los Agentes de la Autoridad encar-
gados del trfico o Cuerpos Policiales:
Dispone el art. 380 del Cdigo Penal de 1995 que "El conductor que, reque-
rido por el agente de la autoridad, se negare a someterse a las pruebas le-
galmente establecidas para la comprobacin de los hechos descritos en el ar-
tculo anterior, ser castigado como autor de un delito de desobediencia grave,
previsto en el artculo 556 de este Cdigo."
Si la persona que se somete a la prueba de deteccin de niveles de alcohol en
aire espirado obtiene un resultado positivo, tiene derecho a someterse a una
extraccin de sangre para la determinacin de alcoholemia, por lo que los
agentes de la autoridad lo trasladarn al Centro de Salud ms prximo para
la extraccin.
La Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial y El
Reglamento de Circulacin aprobado por RD 1428/2003, de 21 de no-
viembre, establecen la obligada colaboracin del personal sanitario en la
extraccin de muestras y su envo al Centro donde deban ser realizados los
anlisis en el supuesto de que no se puedan hacer en el mismo Centro en el
que se realiza la extraccin.
Estas pruebas pueden ser realizadas tanto en los Centros de Salud como en los
Servicios de Urgencia de los Hospitales, siendo lo normal que sean realizados
en los primeros al no tratarse de una asistencia sanitaria de urgencia.
La realizacin de dicha extraccin y el posterior anlisis de tasa de alcohol en
sangre u otros txicos o sustancias estupefacientes necesitarn previo consen-
timiento del afectado, no pudiendo realizarse en caso contrario, ya que se tra-
ta de un derecho.
b) En el caso de que el conductor haya participado en un accidente de trfico,
habr que distinguir que ste se encuentre o no consciente.
En el caso de que se encuentre consciente, y de conformidad con lo estableci-
do anteriormente, podr ser requerido por los Agentes de la Autoridad encar-
gados del Trfico para que se someta a las pruebas de determinacin alcoh-
lica en aire espirado, ya sea en el lugar del accidente o en un centro sanitario
se ha resultado lesionado. Este caso se rige por lo anteriormente sealado.
Pero si la persona que ha sido vctima de un accidente de trfico es trasladada
a un centro sanitario y se encuentra consciente pero su situacin clnica le impide
realizar la prueba de deteccin alcohlica mediante aire espirado, podr some-
terse a las pruebas de deteccin de alcohol en sangre u otras sustancias txicas
de forma voluntaria, siendo preciso su previo consentimiento por escrito.
Pero si el paciente no se encuentra consciente, la extraccin de la muestra, ya sea
de sangre u otra necesaria para la determinacin de otros txicos, y su posterior
anlisis, no se podrn realizar sin la previa autorizacin del Juez de Guardia,
aunque el paciente haya venido acompaado de la polica o Guardia Civil.
El retraso en la realizacin de anlisis puede variar mucho el resultado de las
pruebas, con graves consecuencias judiciales, adems de las consecuencias a
nivel clnico, ya que el retraso de las pruebas puede ocasionar un empeora-
38
miento o incluso, el fallecimiento del paciente. Ello puede suponer a veces la
apertura de un procedimiento contra el facultativo por "mala praxis".
Respecto a la recogida de muestras, es importante tomar unas mnimas medi-
das que garanticen tanto que el resultado sea correcto, como la validez de di-
chas analticas a efectos judiciales (cadena de custodia). Para ello se deber
anotar la hora exacta de la toma, recoger la sangre en tubos adecuados (tubo
heparinizado o con otro anticoagulante adecuado) que se llenarn completa-
mente y con cierre hermtico, agitndolo suavemente durante 1 minuto, en pre-
sencia de la autoridad competente. La desinfeccin de la zona a puncionar se-
r slo con agua jabonosa (no con derivados alcohlicos) y habr que recoger
al menos 5 ml repartidos en 2 tubos y empleando 0,05 gr de fluoruro sdico
por cada 5 ml para evitar el metabolismo del alcohol. Conservar la muestra en-
tre 1-3 C si no se va a realizar el anlisis de forma inmediata. Si no se dispo-
ne de laboratorio adecuado, se enviarn las muestras a un Centro donde se
realice dicha determinacin, no debindose en ningn caso entregar las mues-
tras ni a la polica ni a la Guardia Civil para el envo a dicho Centro que ana-
liza un tubo, y usar el otro como contraanlisis. Junto a ellos deber existir un
informe firmado por el facultativo donde quede constancia de la metodologa
de la obtencin y preparado de las muestras, hora, fecha y lugar donde se re-
aliz y la persona o Autoridad a la que se entregan las muestras.
ACTA DE LA REUNIN DE 05-02-2004 EN LA CIUDAD DE TOLEDO
En relacin a la realizacin de las pruebas de alcoholemia, de la reunin mantenida por los Magistra-
dos de los Juzgados de Primera Instancia e Instruccin de Toledo N 1, N 2, N 3, y N 4, los Mdicos
Forenses de dichos Juzgados, representante del Complejo Hospitalario de Toledo, representante de Aten-
cin Primaria, representante del 112, Guardia Civil y Polica Local, fue levantado acta, cuyo contenido
al respecto es el siguiente:
En aquellos casos que el paciente solicita de forma voluntaria la extraccin de sangre para llevar a ca-
bo una prueba de determinacin alcohlica ser conducido por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad a
los puntos de Atencin Continuada de los Centros de Salud, y en ningn caso al Servicio de Urgencias
del Hospital Virgen de la Salud. En estos supuestos las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad no se harn car-
go de las muestras, sino que stas sern derivadas directamente por el Centro que hubiera realizado la
extraccin al Centro Regional de Salud Pblica de Talavera de la Reina, ahora Instituto de Ciencias de la
Salud, o cualquier otro organismo que realice la determinacin de alcoholemia.
El agente que acompae a la persona que solicitase esta extraccin entregar los tres documentos (es-
crito dirigido al Director del Centro Regional de Salud Pblica, ahora ICS, escrito de solicitud al Director
y Documento de consentimiento de la persona y obligacin de pago si la prueba es positiva, a cuyos efec-
tos quedar reflejado su D.N.I y domicilio). El original se incorporar al Atestado Policial y una fotoco-
pia a la Historia Clnica. Un cuarto documento recoger "el recib" de los tres anteriores.
Fuera de los casos de extraccin voluntaria y cuando el paciente ingrese en el centro hospitalario en situa-
cin de inconsciencia, si se considera necesario, habr de ponerse en contacto telefnico con el Juez de
Guardia y solicitar la autorizacin verbal para poder practicar la extraccin de sangre con el fin de reali-
zar las pruebas de alcoholemia. Una vez obtenida, en su caso, la autorizacin judicial, se har constar en
una diligencia creada al efecto para poner dicha autorizacin en conocimiento del mdico actuante. Una
copia de dicho documento se entregar al centro hospitalario para proceder a la extraccin de sangre.
Fuera de los casos de comunicacin de la autorizacin judicial no se proceder a realizar extraccin de
sangre para la determinacin de alcoholemia sin consentimiento del afectado.
En todos los supuestos de determinacin de alcohol, txicos y estupefacientes se debe referir no solo al
anlisis de sangre (alcohol) sino que tambin al anlisis de orina u otras muestras que la deteccin re-
quiera (txicos y estupefacientes).
Se deber realizar y cumplimentar todos los pasos y documentos recogidos en "Las instrucciones para
extraccin sangunea, orina o anlogos, grado de alcoholemia y txicos en sangre" que se encuentran
en el Servicio de Urgencias, as como los protocolos internos del Centro Hospitalario correspondiente, en
el caso de que dichos documentos existan.
39
CAPTULO 5
2.- Implicacin de un trabajador en un accidente laboral mientras se encontraba
bajo los efectos del alcohol u otras sustancias txicas.
3.-Actividades delictivas de cualquier tipo (amenazas, lesiones, robos, violaciones,
homicidios, etc.)
4.- Implicacin en cualquier conducta lesiva en el mbito domstico.
En cualquiera de estos tres ltimos casos, para realizar la extraccin de muestras
y posterior analtica, el facultativo deber solicitar el consentimiento previo y por
escrito del paciente, informndole del propsito del reconocimiento y de que los
resultados sern comunicados a la Polica o a la Autoridad Judicial.
En los casos de que el paciente pueda tener alguna patologa, adems de la into-
xicacin, o se encuentre inconsciente y no sea posible recabar su consentimiento,
estando en juego la vida del paciente el facultativo deber realizar el examen
oportuno y recoger las muestras que considere necesarias para la determinacin
de la patologa y la instauracin del tratamiento que el paciente precise para su
curacin. Pero en este caso los resultados de dichas determinaciones analticas
nicamente debern ser enviados a las Autoridades competentes si el paciente
previamente presta su consentimiento o es solicitado por el Juez.
En todo caso, toda la actuacin del facultativo, ya sea relativa a los antecedentes,
estado del paciente, sntomas, conducta y estado general (fsico y psquico) resul-
tantes de la exploracin, recogida de muestras, diagnstico, resultado del reco-
nocimiento respecto a la influencia del alcohol u otras sustancias txicas que le im-
pidan o no continuar con la actividad que vena realizando (conducir, trabajar,
etc..) y tratamiento, como a la relativa a las extracciones y determinaciones de al-
cohol y otros txicos, debern reflejarse minuciosamente en la historia clnica,
siendo un dato de extrema importancia la hora en la que el facultativo es avisado
para prestar la asistencia y la hora en la que comienza la misma.
12. CONTENCIN FSICA DE PACIENTES
Definicin: La Contencin Fsica (CF) consiste en la inmovilizacin de un paciente en
la cama con correas y cinturones de sujecin.
Finalidad: Es el ltimo recurso teraputico que se utiliza en situaciones extremas, pa-
ra garantizar la seguridad del paciente y de su entorno, cuando han fracasado otros
medios de contencin (el verbal, distraccin...).
Quin lo realiza: La indicacin de sujecin lo har el mdico responsable del caso o
el que est de guardia. En su ausencia, el ATS/DUE est autorizado para iniciarlo,
pero debe comunicarlo al mdico inmediatamente.
Indicacin: Est indicado para prevenir lesiones al propio paciente, a otras personas,
para evitar disrupciones graves del programa teraputico (arranques de sondas,
vas...), para evitar daos fsicos en el Servicio, si lo solicita voluntariamente el pa-
ciente y existe justificacin clnica y/o teraputica segn criterio mdico.
Historia clnica: Cada indicacin de CF deber estar reflejada de forma razonada
por el mdico en la historia clnica, y se cumplimentar adems el Formulario de In-
dicacin y Confirmacin de la Contencin Mecnica de Movimientos.
Informacin: Se informar a los familiares sobre la situacin clnica del paciente y la
necesidad de la CF. Si la CF es voluntaria o es solicitada voluntariamente por el pa-
ciente competente que se encuentra ingresado con carcter voluntario, ste tendr
que firmar el Formulario de Solicitud Voluntaria o de Consentimiento de Restriccin
del paciente, que se incorporar a su Historia Clnica.
Si el rgimen de internamiento del paciente al que se le aplica la CF contra su volun-
tad fuera voluntario, pasar automticamente a ser involuntario, debindolo comuni-
40
car al Juez. En este caso se utilizar el Formulario de Solicitud de Transformacin de
Ingreso Voluntario en Involuntario.
Actuacin en caso de consumo de alcohol etlico y otros txicos o estupefacientes
13. LOS EXTRANJEROS Y LA ASISTENCIA SANITARIA
LO 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espa-
a y su integracin social, dispone en su art. 12 que tendrn derecho a la asistencia
sanitaria, en las mismas condiciones que los espaoles:
L Los extranjeros que se encuentren en Espaa inscritos en el padrn del municipio
en el que residan habitualmente.
L Los extranjeros que se encuentren en Espaa tienen derecho a la asistencia sanita-
ria pblica de urgencia ante la contraccin de enfermedades graves o accidentes,
cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atencin hasta la situa-
cin de alta mdica.
L Los extranjeros menores de dieciocho aos que se encuentren en Espaa tienen de-
recho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espaoles.
L Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espaa tendrn derecho a la
asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y posparto.
Dada la inmediatez y duracin temporal de este derecho, no se establece ningn
procedimiento para su reconocimiento, salvo los documentos asistenciales esta-
blecidos en cada centro, que permitan el seguimiento mdico de la enfermedad
o accidente. Si bien, se advertir a estos extranjeros del derecho que les asiste a la
RECEPCIN MDICA (ANOTANDO HORA DE LLEGADA Y DE EXPLORACIN)
GRAVE ESTADO ASUNTO DE INTERS LEGAL
FSICO O PSQUICO (ACCIDENTE TRFICO O LABORAL,
AGRESIN SEXUAL, ETC)
TRATAMIENTO Y ANALTICA CONSENTIMIENTO
PERTINENTE POR ESCRITO DE FINES E
IMPLICACIONES LEGALES
SOLICITUD DE RESULTADOS RECONOCIMIENTO BSICO
EXPLORATORIOS Y ANALTICOS
SLO POR ORDEN JUDICIAL RECOGIDA DE MUESTRAS
(CUSTODIA)
DIAGNSTICO - TRATAMIENTO
RESULTADO
41
CAPTULO 5
obtencin de la asistencia con carcter permanente, mediante su inscripcin en el
Padrn Municipal.
14. SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA EL SESCAM
Y SU PERSONAL DEPENDIENTE
Vigencia: Con fecha 1 de Marzo de 2003 entr en vigor la nueva pliza de seguro que cubre la Responsa-
bilidad Civil y Patrimonial del SESCAM y SU PERSONAL DEPENDIENTE, que fue contratada con la compa-
a "Zurich Espaa, Compaa de Seguros y Reaseguros S.A", y ha sido prorrogada hasta la fecha.
El objeto del contrato es el aseguramiento de: Centros Hospitalarios, Clnicas, Centros de Atencin Primaria
y cualesquiera instalaciones o centros dependientes del SESCAM; los altos cargos, representantes, funciona-
rios, personal estatutario, personal laboral, personal en formacin o en prcticas, personal acogido a algn
decreto de fomento al empleo, personal de empresas de trabajo temporal y, en general, personal dependiente
en el ejercicio de sus actividades profesionales por cuenta del SESCAM, cualquiera que fuera su situacin ad-
ministrativa, en el ejercicio de sus actividades profesionales por cuenta del SESCAM; y los herederos y fami-
liares de cualquiera de los asegurados anteriores, respecto a las responsabilidades profesionales de stos que
les pudieran ser exigibles en el caso de fallecimiento de los asegurados.
Daos y perjuicios indemnizables: Daos corporales, materiales, morales derivados de daos corporales, y
perjuicios econmicos consecutivos a un previo dao cubierto.
mbito geogrfico de la Cobertura: Daos sobrevenidos en el territorio nacional, declarados en Espaa, y
que den lugar a responsabilidades reconocidas por tribunales espaoles o de cualquier otro estado de la
Unin Europea.
mbito temporal de la Cobertura: Daos y perjuicios derivados de actos u omisiones del asegurado que se
produzcan durante la vigencia del contrato y que sean reclamados durante el mismo periodo y hasta doce
meses despus de su vencimiento.
Condiciones de Cobertura/Riesgos cubiertos: Riesgos profesionales, riesgos generales de Explotacin, ries-
gos de responsabilidad Patronal o por accidente de trabajo, Fianza y defensa, en las condiciones estableci-
das en la pliza. No obstante, es importante tener en cuenta que entre los riesgos excluidos de la pliza se
encuentran "El pago de multas, penalizaciones o sanciones impuestas por los Tribunales y dems Autorida-
des". Por ello, en el caso de procedimientos penales existentes contra los profesionales del SESCAM, la pli-
za no cubrira las multas, penalizaciones o sanciones impuestas en dichos procedimientos, aunque s la de-
fensa del Asegurado, la constitucin de fianzas judiciales, incluso en causa criminal, en los trminos dispuestos
en la pliza, al igual que la responsabilidad civil.
El documento completo (copia fotogrfica del documento original) se puede consultar en la pgina web del
SESCAM
QU HACER EN CASO DE RECLAMACIN?
Hoy en da no son infrecuentes las reclamaciones tanto Judiciales como Extrajudiciales presentadas contra los
profesionales que trabajan en los Servicios de Urgencias.Tanto los mdicos de urgencias como los MIR pue-
den verse implicados en cualquier tipo de reclamacin. Es importante comunicar la existencia de una recla-
macin al resto de los implicados en la asistencia prestada.
Es caso de tener conocimiento de la existencia de cualquier reclamacin, deber ser comunicada de forma
inmediata al resto de los profesionales afectados, as como al Gerente del Centro Sanitario donde haya ocu-
rrido el incidente objeto de reclamacin, ya sea directamente o a travs de su Asesora Jurdica.
En el caso de que la reclamacin no haya sido realizada por va de denuncia penal, los profesionales que
hayan participado en el proceso asistencial reclamado debern realizar un informe en el que se hagan cons-
tar los hechos y circunstancias de la asistencia prestada en relacin con la reclamacin en el plazo de 15
das. Igualmente, y en el mismo plazo, el Jefe de Servicio, Unidad, Coordinador del Equipo de Atencin Pri-
maria, Director Mdico, Director de Enfermera y Director de Gestin del Centro de Gasto, segn correspon-
da, podrn elaborar los informes complementarios que sean pertinentes sobre la reclamacin.
Es importante la realizacin de los citados informes puesto que hay que tener en cuenta que, de conformidad
con el art. 145.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones P-
blicas y del Procedimiento Administrativo Comn, "La Administracin correspondiente, cuando hubiere in-
demnizado a los lesionados, exigir de oficio de sus autoridades y dems personal a su servicio la respon-
sabilidad en que hubieran incurrido por dolo, o culpa o negligencia graves, previa instruccin del
procedimiento que reglamentariamente se establezca."
Por el contrario, en el caso de que el/los profesional sanitario reciba una demandada o citacin judicial de
carcter penal, se pondrn en contacto inmediato con su compaa de Seguros, en el caso de que tengan
suscrita una pliza individual o colectiva, y con la Gerencia del Centro Sanitario donde haya ocurrido el in-
cidente objeto de reclamacin (ya directamente o a travs de su Asesora Jurdica), donde le informarn de
las opciones a adoptar en relacin con la asistencia Letrada.
42
BIBLIOGRAFA
L Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin Mdica legal en Ur-
L Fernndez-Cruz A, editor. Manual de habilidades para la Prctica Clnica. Madrid: Grupo
MSD; 1999.
L Snchez Caro J, Abelln F. El Consentimiento Informado (segunda parte). Madrid: Funda-
cin Salud 2000; 1998.
L Snchez Caro J, Abelln F. El Consentimiento Informado (primera parte). Madrid: Fundacin
Salud 2000; 1999.
L Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Protocolo de actuacin sanitaria ante los
malos tratos domsticos. Madrid: Instituto de la mujer; 1998/2000.
L Normas internas sobre la cumplimentacin del Parte Judicial del Servicio de Admisin y Do-
cumentacin clnica del Complejo Hospitalario de Toledo; 2001.
43
CAPTULO 5
Captulo 6
ACTUACIN ANTE SITUACIONES
DE CATSTROFES Y MLTIPLES VCTIMAS
M.J. Prez - Grueso Macas - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Los desastres naturales han causado la muerte a casi tres millones de personas en el
mundo en los ltimos 25 aos. El futuro se prev an peor por el aumento de la den-
sidad poblacional en reas geogrficas con riesgo de sesmos, inundaciones, etc y
por el mayor riesgo de accidentes industriales en los pases desarrollados. A lo que
hay que aadir la posibilidad del terrorismo nuclear, biolgico, qumico
Las distintas sociedades de Medicina de Emergencias y Catstrofes diferencian tres si-
tuaciones:
Accidente con mltiples vctimas: suceso que produce un nmero elevado de vctimas
pero daos materiales limitados (accidente de trfico mltiple, accidentes de trans-
porte colectivo), que no desborda la capacidad asistencial de esa zona, pero la so-
mete a prueba durante un corto periodo de tiempo.
Catstrofe: suceso desgraciado y casi siempre imprevisible, que conlleva la presen-
cia simultnea o encadenada de gran nmero de heridos y/o muertos, con daos
materiales lo suficientemente importantes como para desestabilizar la capacidad de
los servicios de emergencias regionales, si no se toman antes las medidas que pue-
dan mitigar el problema.
Desastre: situacin de catstrofe en la que los daos personales y materiales son mu-
cho mayores, con destruccin de servicios y el entorno, causando una elevada des-
proporcin entre las necesidades y los recursos disponibles, haciendo necesario la in-
tervencin de organizaciones nacionales y/o internacionales.
Los desastres pueden ser clasificados en: naturales y provocados por el hombre.
L Naturales: terremotos, tormentas, inundaciones, avalanchas, riadas, sequas, erup-
ciones volcnicas, etc. Los pases en vas de desarrollo son los ms vulnerables. Es-
te tipo de catstrofes son inevitables, pero sus consecuencias negativas podran pa-
liarse mediante el desarrollo de planes adecuados de actuacin precoz.
L Provocados por el hombre: guerras, incendios, explosiones, atentados terroristas,
accidentes areos o ferroviarios, escapes de gases, productos qumicos y nuclea-
res, etc. Afectan principalmente a pases desarrollados y son potencialmente evita-
bles mediante la adopcin de medidas de seguridad y prevencin adecuadas.
G En nuestro medio las catstrofes naturales son menos frecuentes, pero las guerras,
inundaciones, atentados y accidentes ocupan desgraciadamente con bastante re-
gularidad los cabeceros de noticiarios y peridicos. En estas situaciones son los
Servicios Sanitarios de Emergencias los encargados de dar una respuesta rpida
y eficaz para prevenir el mayor nmero de muertes posibles, mitigar el sufrimien-
to e imponer cierto orden en una situacin caracterizada por el caos y la falta de
recursos. La efectividad de dicha respuesta depende de la capacidad de anticipa-
cin a los distintos problemas que pueden plantearse; para ello es necesario:
1. La creacin de unas guas de actuacin en situacin de catstrofe, a nivel
prehospitalario y hospitalario. Desde el punto de vista hospitalario hay que
establecer una nueva clasificacin que distinga tres situaciones:
45
CAPTULO 6
Catstrofes internas: afectan al hospital y comprometen en modo serio su
capacidad de funcionamiento; pueden ser incendios, derrumbamientos,
corte de suministro elctrico, escapes de gases, explosiones, etc.
Catstrofes externas: inundaciones, incendios, explosiones, accidentes,
atentados, etc.
Catstrofes mixtas: afectan a pacientes fuera y dentro del hospital; p. ej:
terremotos.
Deben establecerse protocolos de actuacin para desastres externos e in-
ternos, teniendo en cuenta que ambos planes deben poder funcionar a un
mismo tiempo; puesto que una catstrofe externa puede afectar tambin a
la infraestructura del hospital.
2. El trabajo en equipo y por equipos.
3. La existencia de una regulacin mdica: adecuar la respuesta ante la de-
manda de asistencia sanitaria urgente desde un Centro Coordinador de Ur-
gencias CCU (112) que categorize dicha demanda y aplique los procedi-
mientos correspondientes.
G En situaciones de catstrofe la clave para la planificacin no est en el nme-
ro de vctimas, sino en la relacin entre las necesidades de stas y la capaci-
dad del sistema sanitario para atenderlas; sto viene determinado por la ca-
pacidad de atencin hospitalaria: nmero de vctimas que pueden ser tratadas
en un determinado periodo de tiempo, p. ej: una hora. Depende de: nmero
de vctimas, mecanismo de lesiones, recursos del hospital. En situacin de ml-
tiples vctimas la capacidad hospitalaria suele ser el 2-3% del total de ca-
mas/hora.
G Es necesario modificar el procedimiento operativo habitual: en vez de hacer to-
do lo mdicamente posible por un individuo, se deben brindar los mayores be-
neficios al mayor nmero de posibles supervivientes.
CONCEPTOS CLAVE EN LA RESPUESTA A UN DESASTRE
1. Proporcionar beneficio mximo al mayor nmero de posibles supervivientes.
2. No convertirse en una vctima ms.
3. Establecer prioridades en la atencin a pacientes, cerciorndose de aplicar los
principios bsicos de soporte vital a todos los posibles supervivientes antes de la
atencin definitiva de problemas de menor importancia.
4. Recordar que la clasificacin de pacientes es un proceso continuo que requiere va-
rias verificaciones para registrar posibles cambios en la evolucin de los pacientes
y por tanto en su categora teraputica.
5. Trazar el plan operativo tan parecido a los procedimientos normales como sea posible.
6. Recordar que el personal de urgencias no tiene a su cargo el control del sitio del
desastre.
OBJETIVOS SANITARIOS
1. Control de riesgos: evitar vctimas adicionales.
2. Rescate rpido, seguro y eficaz de las vctimas.
3. Triaje inicial sencillo y rpido.
4. Soporte vital bsico y avanzado.
5. Evacuacin ordenada.
6. Asistencia mdica definitiva (Hospitales).
46
ORGANIZACIN EN EL LUGAR DE UNA CATSTROFE
1. Evaluacin rpida de la magnitud del desastre y comunicacin de la informacin
al Centro Coordinador de Urgencias (112):
- Descripcin de la escena del desastre.
- Condicin general de las vctimas (nmero aproximado y tipo de heridas).
- Condiciones de seguridad y riesgos presentes.
- Recursos en la zona y necesidades de refuerzos y servicios de apoyo.
- Rutas y puntos de acceso preferentes.
2. Establecimiento de un plan de actuacin con una cadena de mando para coordi-
nar todas las actividades y a los distintos grupos de actuacin presentes (bom-
beros, polica, servicios mdicos, obras pblicas, etc).
3. Balizamiento: el personal de bomberos y rescate al cargo debe fijar un permetro in-
terno en el que existe riesgo y al que no debe permitirse el acceso al personal mdico.
4. Sectorizacin: asignar distintas reas:
a) Area de Salvamento, en la cual actan los equipos de salvamento para la bs-
queda y rescate de los supervivientes, aplicacin de primeras medidas teraputi-
cas bsicas si es preciso (asegurar la va area y circulatoria, y analgesia) y pos-
terior evacuacin al rea de socorro.
b) rea de Socorro: zona que rodea a la previa, donde los equipos sanitarios se encar-
gan de realizar la primera clasificacin de los heridos y su agrupacin segn grave-
dad, situando a los ms graves lo ms cerca posible del rea de llegada de ambu-
lancias, aplicando medidas de estabilizacin y tratamiento de las urgencias extremas.
c) rea de Base: centro de organizacin de todos los apoyos.
d) rea de Ambulancias: prximas al rea de socorro. Se debe establecer un circui-
to unidireccional, en forma de noria, para evitar colapsos.
e) Morgue temporal: para almacenamiento e identificacin de los cadveres por los
mdicos forenses.
f) rea para ubicar a la prensa y "espectadores".
5. Triaje y Priorizacin de la Asistencia Mdica: el triaje es la clasificacin rpida de
los heridos en funcin del beneficio que obtendrn cuando se les otorgue una aten-
cin mdica; no se considera nicamente la gravedad de las lesiones. El encarga-
do del triaje "dispone de 60 segundos para cada paciente. (Ver ms adelante:
Triaje y priorizacin asistencial).
6. Informacin al 112: una persona debe encargarse de transmitir toda la informacin
al 112 y ste se encargar de averiguar e informar sobre la disponibilidad de aten-
cin sanitaria y de camas en los diversos hospitales del rea o regin en cuestin.
7. Traslado de los pacientes, una vez estabilizados, por categoras y de acuerdo a
los sitios donde sern atendidos para tratamiento definitivo. En general, se trans-
portarn a los ms graves al hospital ms cercano en que puedan recibir atencin,
reservando parte de la capacidad de las salas de urgencias del hospital ms pr-
ximo para pacientes que puedan empeorar o cuya extraccin del sitio donde es-
tn atrapados requiera ms tiempo.
TRIAJE
Los sistemas ms sencillos son los mejores para una clasificacin rpida y eficaz. El
ms usado es el de colores (tabla 6.1).
47
CAPTULO 6
Se suelen emplear tarjetas "TARTEM" (tarjetas de triaje de emergencias mdicas) que
deben contener los siguientes datos: nombre y direccin, edad y sexo, diagrama con
las zonas lesionadas sealadas, administracin de frmacos, va y hora, nombre de
la persona que realiza el triaje.
Tabla 6.1: Sistema de triaje. Cdigo de colores.
Color Prioridad Tipo de lesiones
Rojo Alta prioridad Paciente crtico, en estado de choque o hipoxia, pero que
probablemente sobrevivir con atencin inmediata.
Amarillo Prioridad media Lesiones sin riesgo vital inmediato, con necesidad de asistencia
en 45-60 min.
Verde Baja prioridad Lesiones sin necesidad de asistencia en 6h sin riesgo vital.
No necesitan medio especial de traslado.
Negro Sin prioridad Pacientes en estado muy crtico, no recuperable (agnico) y
los encontrados fallecidos.
Algoritmo para la realizacin del triaje
Pedir a los pacientes que se levanten y caminen
No pueden Pueden
1. Dirigirse a la persona ms cercana e iniciar el triaje :
2. Ventilacin: Respira?
S: < 30 rpm S: >30 rpm No
Abrir va area
Ventila No ventila
Prioridad inmediata
3. Perfusin: Pulso radial?
S: <120 lpm S: >120 lpm No hemorragia
Prioridad inmediata
4. Conciencia: responde rdenes sencillas?
S No
Prioridad demorada Prioridad inmediata
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VERDE
ROJO
ROJO
ROJO AMARILLO
NEGRO
PRIORIZACIN ASISTENCIAL
Las vctimas son agrupadas, segn su gravedad, en distintas reas sealizadas con
los respectivos colores (rojo, amarillo, verde y negro). En el lugar del suceso slo pue-
den practicarse maniobras rpidas que conserven la vida (colocacin de "Guedel" o
intubacin orotraqueal, administracin de ventilacin con presin positiva durante es-
casos minutos para ver si el paciente reanuda la respiracin espontnea, colocacin
de vendajes compresivos sobre heridas con hemorragia externa importante, etc) si-
guiendo un orden de prioridad (tabla 6.2). "NO se practica la reanimacin cardio-
pulmonar"; ante una situacin con varios heridos graves, no se deben emplear re-
cursos en reanimar a los fallecidos, debiendo dirigir los esfuerzos en primer lugar a
la atencin de los pacientes de mayor gravedad con posibilidades de sobrevivir.
Tabla 6.2. Orden de tareas asistenciales en el lugar de la catstrofe.
Prioridad asistencial
1. Garantizar la permeabilidad de la va area (Guedel, IOT, posicin de seguridad,
retirada de cuerpos extraos, etc).
2. Resolucin de los neumotrax a tensin y cierre de los abiertos.
3. Oxigeno si existe hipoxia.
4. Compresin de hemorragias externas (vendajes compresivos).
5. Sueroterapia en caso de shock o sospecha.
6. Inmovilizacin de columna cervical y/o extremidades.
7. Analgesiar siempre si existe dolor.
8. Recogida de datos de identificacin previo a la evacuacin.
ACTUACIN HOSPITALARIA EN CATSTROFES EXTERNAS
Las catstrofes terminan siempre en los hospitales porque son los centros encargados
de suministrar una atencin definitiva a los damnificados. Por ello toda institucin de
salud debe tener preestablecido un "Plan Hospitalario de Emergencias", de acuerdo
con sus recursos econmicos y humanos, el rea de influencia y el anlisis de vulne-
rabilidad de la zona. Dicho plan debe incluir la creacin de un Comit de Emergen-
cias especificando su estructura, limitaciones, responsabilidades y funciones especia-
les; debe definir las situaciones que requieren que se active el plan y establecer
acuerdos con otros hospitales cercanos a los que derivar los pacientes en caso de so-
brecarga asistencial del hospital. Debe contar tambin con un listado de todo el per-
sonal de la institucin.
1. ALERTA HOSPITALARIA
L La llamada de alerta al hospital generalmente es dada por el Centro Coordinador
de Urgencias (112). En cualquier caso debe identificarse el nmero de telfono y
la persona que da el aviso y obtener una descripcin del lugar del desastre, n-
mero estimado de vctimas, tipo de heridas y medio de transporte esperado de lle-
gada al hospital.
L El Jefe de la Guardia es el encargado de activar la respuesta del hospital a desastres.
Es preferible una activacin excesivamente precoz que una tarda. Segn el grado de
certeza de ocurrencia de la catstrofe, se declara el nivel de alerta correspondiente:
49
CAPTULO 6
G Alerta verde:
Todo el personal de Urgencias ha de estar preparado para la atencin de las
posibles vctimas. El personal que no est de turno debe ser localizado y es-
tar disponible.
Adoptar medidas generales en el hospital: evacuacin de pacientes para tener
disponibilidad de camas, suspensin de procedimientos electivos, traslados, etc.
G Alerta Amarilla:
Implica que no se ha sobrepasado la capacidad asistencial, pero es necesa-
rio la presencia fsica de todo el personal de Urgencias.
G Alerta Roja:
La catstrofe ya se ha producido. Se produce una demanda masiva que so-
brepasa la capacidad de atencin del nivel III.
- Se declara todo el hospital en Estado de Emergencia.
- Se conforma el Comit de Emergencia.
- Se establecen Equipos de Triaje; integrados por un mdico, un enfermero
profesional, un administrativo de admisin y celadores.
L Ante una catstrofe imprevisible, no es posible una preparacin previa, declarn-
dose inmediatamente la Alerta Roja.
L En el Servicio de Urgencias deben adoptarse unas medidas generales:
1. Dar de alta inmediatamente a los pacientes cuyo estado lo permita (estables y ca-
sos no urgentes), indicando al responsable del paciente el plan de atencin y se-
guimiento.
2. Ingresar a los que requieran hospitalizacin de forma inmediata.
3. Movilizar a un rea de espera a los que as lo precisen, advirtindoles que la es-
pera ser prolongada.
4. Aprovisionamiento: reservas adicionales de oxgeno y soluciones hidroelectrolti-
cas. Todas las camillas y sillas de ruedas deben ser llevadas al rea de Urgencias
y recepcin de ambulancias.
5. Determinar cuntas vctimas es posible atender, en funcin de la lista de camas va-
cas, reservas de sangre, quirfanos en uso y personal disponible.
6. Limpieza rpida de los cuartos sucios.
7. Asignar personal a las distintas reas que se establezcan.
2. ORGANIZACIN GENERAL HOSPITALARIA
1. Elegir el mejor punto para recibir un gran nmero de ambulancias y heridos (no
necesariamente tiene que ser la puerta de Urgencias).
2. Establecer all el punto de clasificacin.
3. Determinar un rea de expansin (en el hall, salas de espera, cafetera, capilla,
etc) a donde las vctimas van a ser llevadas despus de ser clasificadas.
4. Situar un equipo de parada (reanimacin), al lado de la unidad de clasificacin.
5. Sealizar todas las reas.
6. Activar los quirfanos y el Servicio de Cuidados Intensivos.
7. Activar el Banco de Sangre.
8. Evacuar a todas las personas que no sean de la plantilla del hospital por una
puerta opuesta a la entrada de Emergencias.
9. Funcionarios de seguridad adicionales deben controlar todos los accesos al hospi-
tal y mantener despejados los accesos de las ambulancias. Tambin deben contro-
lar a los pacientes, familiares, curiosos y miembros de los medios de comunicacin.
50
10. Asignar un rea de espera para los familiares de las vctimas (separada del rea
de prensa), provista de acceso a alimentos, bebidas, sanitarios y telfonos. Infor-
mar peridicamente a los familiares.
11. Asignar a una persona que acte como funcionario de relaciones pblicas, que
se encargar de preparar la sala de prensa, celebrar ruedas de prensa para dar
informacin regular a los medios de comunicacin.
3. ASISTENCIA MDICA
La mayora de los heridos llegan al hospital en un tiempo relativamente corto, dentro
de los primeros 90 minutos despus del desastre. Las vctimas pueden llegar por di-
versos medios, tanto ambulancias como particulares; sto hace que el flujo de pacien-
tes no pueda ser controlado por los servicios de urgencias oficiales. Por otro lado, a la
hora de prestar atencin mdica, hay que tener en cuenta que generalmente los pa-
cientes menos graves son los primeros en llegar, ya que tienen la posibilidad de esca-
par del lugar del suceso por sus propios medios. La consecuencia es que stos tienden
a ser tratados antes, y los ms graves, que llegan en etapas posteriores, no pueden ser
atendidos de inmediato porque el Servicio de Urgencias est ya saturado.
Por todo esto es necesario establecer dos escalones asistenciales: una primera zona
de recepcin y clasificacin, segn gravedad, y una segunda de tratamiento inicial.
L RECEPCIN Y CLASIFICACIN:
A la llegada de las vctimas al Hospital, el Equipo de Triaje debe reclasificarlos y
reevaluar sus prioridades teraputicas. Cada paciente debe ser atendido dentro de los
5 minutos siguientes a su llegada, determinando el grado de urgencia y designando el
rea en el que se continuar su asistencia. Ante la duda siempre es mejor clasificar en
un nivel superior y posteriormente reclasificarlo a una categora inferior si la evolucin
clnica as lo indica. Se deben asignar reas para agrupar a los pacientes segn su
gravedad (tabla 6.3). El equipo de triaje no debe ser llamado para atender pacientes;
slo proporcionar atencin vital elemental (permeabilizar las vas respiratorias y apli-
car presin para contener un sangrado activo). Es tambin importante que est infor-
mado de la capacidad de admisin de las distintas reas de atencin.
Es imprescindible realizar un registro de informacin de cada paciente, limitado a los
datos de identificacin y tratamientos primordiales. A cada vctima se le coloca una
pulsera de identificacin.
L TRATAMIENTO INICIAL:
G Hay que tener en cuenta que:
No se dedican recursos valiosos a intentos de reanimacin en pacientes en
paro cardiaco no presenciado.
Las vctimas con problemas especiales, como quemaduras graves, necesitan
ser transferidas directamente a unidades especializadas.
Slo se hospitaliza a los enfermos cuando es imprescindible.
Los estudios de laboratorio y radiogrficos se restringen a la obtencin de
informacin decisiva. (Siempre est indicado hacer radiografas de posibles
fracturas de columna cervical, pelvis y fmur, debido a la gravedad de las
complicaciones potenciales).
G Medidas generales: inmovilizacin de columna cervical, oxigenoterapia, intu-
bacin y ventilacin mecnica, drenaje torcico en caso de neumotrax, com-
presin o torniquete para control de sangrados externos en extremidades, in-
movilizacin de fracturas y proteccin de heridas.
51
CAPTULO 6
La atencin mdica debe realizarse segn un orden de prioridad (tabla 6.4):
1. Problemas de permeabilidad de la va area.
2. Problemas de ventilacin.
3. Problemas circulatorios (hipovolemia).
4. Problemas neurolgicos (Glasgow menor de 7). Estos pacientes, por estar
inconscientes, generalmente asocian problemas de la va area.
G Analgesia: es muy importante su administracin precoz. Los frmacos indicados
son:
Ketamina i.m, por su buen comportamiento hemodinmico y bajo efecto de-
presor respiratorio.
Morfina "5x5" (5 mg cada 5 minutos).
G Manejo de las heridas: las infecciones de las heridas ocurren en casi todo tipo
de desastres. Deben ser irrigadas abundantemente y, en general, no se debe in-
tentar el cierre primario. Si est indicado, administrar profilaxis antitetnica.
Tabla 6.3: Agrupacin de pacientes en distintas reas.
Pacientes que requieren completar medidas de reanimacin y de
rea roja estabilizacin inmediatas para posteriormente conducirlos al
quirfano o a la UCI:
Sala de Reanimacin paro cardiaco que se haya presenciado
Sala de box rpido prdida de sangre > 1 l.
y de ciruga prdida de conciencia
heridas penetrantes torcicas o abdominales
fracturas graves (pelvis, columna vertebral, trax)
quemaduras complicadas con compromiso de la va area por
inhalacin
rea amarilla Pacientes que precisan cuidados pero cuyas heridas no suponen
un riesgo vital inmediato; deben permanecer en observacin para
Boxes, sala de cerciorarse de que su estado no empeora durante la espera:
espera de pacientes, quemaduras de 2 grado (>30% superficie corporal afectada)
"parking" quemaduras de 3 grado (>10%) con otras lesiones (de tejidos
blandos, fracturas menores,..)
quemaduras de 3 grado en pies, manos o cara
prdida de 500-1000cc de sangre
lesiones de columna dorsal
TCE importante sin prdida de conciencia (confusin mental,
hematoma subdural)
rea verde Pacientes con lesiones menores sin riesgo para la vida:
Sala de espera o fracturas menores
derivacin a abrasiones, contusiones
consultas externas quemaduras leves (2 grado<15%, 3 grado<2%, 1grado <20%)
rea gris Pacientes "irrecuperables":
quemaduras >40%
rea de observacin TCE con exposicin de masa enceflica inconscientes
TCE con paciente inconsciente y fracturas mayores asociadas
lesiones de columna cervical con ausencia de sensibilidad y
movimientos
>60 aos con lesiones mayores graves
Morgue temporal Adecuada disposicin de los fallecidos para su manejo por parte
Tmulos de las autoridades de Medicina Legal.
52
L Segn el tipo de lesiones que presenten las vctimas se aplicar el tratamiento es-
pecfico en cada caso.
4. EXPOSICIN A SUSTANCIAS NBQ (NUCLEARES- BIOLGICAS-QUMICAS)
Debe tenerse en cuenta esta posibilidad, para lo cual son necesarias medidas de des-
contaminacin y asegurar medidas de proteccin para el personal hospitalario. (ver
captulo 11)
Tabla 6.4. Orden de tareas asistenciales que acompaan al triaje.
1. Control de la va area.
2. Control externo de hemorragias.
3. Control de neumotrax.
4. Tratamiento del shock hipovolmico (tras control del sangrado).
5. Tratamiento avanzado de la va area.
6. Manejo del trauma de extremidades.
7. Tratamiento de quemaduras >25%.
8. Traumas torcicos.
9. Traumas espinales.
10. Fasciotomas y amputaciones.
11. Control de heridas abiertas.
12. Cerrar heridas craneales.
13. Traumas abdominales.
14. Traumas craneales GCS 6-7.
15. Quemaduras del 50%.
16. Quemaduras del 75%.
17. Cerrar TCE GCS=3.
5. SALUD MENTAL
Es muy importante atender las necesidades mentales de vctimas, familiares y socorris-
tas, suministrando atencin psicolgica a la mayor brevedad posible tras un desastre.
Tambin es frecuente la llegada al Hospital de personas histricas, lo cual contribuye
a aumentar el caos existente. Sera adecuado asignar un rea separada para el tra-
tamiento psicolgico de estas personas.
6. EVALUACIN
1. Si la situacin no se puede controlar, alertar al 112 para que busque apoyo en
otros hospitales de la zona.
2. Valorar si los pacientes recibidos pueden ser transferidos a otros centros asisten-
ciales o dados de alta a sus domicilios.
3. Comprobar que todas las medidas puestas en marcha funcionan.
4. Tener informacin del nmero de pacientes ingresados y su gravedad.
5. Asegurar el adecuado manejo de los cadveres.
7. MANTENIMIENTO DEL ESTADO DE EMERGENCIA
Adems de la llegada inminente de numerosas vctimas, el Servicio de Urgencias de-
be estar preparado para un aumento en el volumen de pacientes los das, semanas y
meses siguientes, segn vayan producindose distintos problemas de salud relacio-
nados con la catstrofe:
G En el momento del desastre llegan heridos graves relacionados con el suceso (TCE,
laceraciones, heridas oculares, amputaciones, Sndrome de aplastamiento, etc.)
G En un segundo tiempo llegan los heridos en las tareas de limpieza (esguinces, con-
tusiones, abrasiones, electrocuciones, cortes, etc.).
53
CAPTULO 6
G En las semanas o meses siguientes acuden pacientes con patologas secundarias a
la situacin de estrs (migraas, crisis de asma, angina, ansiedad, depresin, so-
bredosis y otros sndromes generalizados) y vctimas con problemas de salud deri-
vados de las condiciones de vida precaria en que quedan (fro, imposibilidad de
administracin de tratamientos habituales como oxgeno y nebulizadores, enfer-
medades trasmisibles, mordeduras de animales, picaduras de insectos, etc.); por
ello es necesario la activacin de planes de prevencin y promocin de la salud en
los campamentos u otros asentamientos provisionales.
8. MANEJO DE SITUACIONES ESPECFICAS
L Heridos en explosiones (ver captulos 115-120)
G En muchos casos no hay lesiones externas, por lo que es muy importante la sospe-
cha inicial.
G Las lesiones ms frecuentes son: TCE, HSA, insuficiencia respiratoria, contusin pulmo-
nar difusa, rotura de membrana timpnica, laceracin heptica y amputaciones trau-
mticas; otras lesiones que podemos encontrar son hemorragia pulmonar, hemo y neu-
motrax, embolia gaseosa, Sndrome de distrs respiratorio del adulto, perforacin
intestinal, neumoperitoneo, etc. La clnica puede tardar 24-48h en aparecer, por lo que
es importante su sospecha, principalmente en explosiones en lugares cerrados.
G Signos de alerta de lesiones graves:
Rotura del tmpano; la presencia de ambas membranas timpnicas intactas se
correlaciona con una baja probabilidad de daos internos severos.
Lesiones petequiales en nasofaringe.
Amputaciones traumticas.
Sospechar TCE ante salida de LCR por odo o nariz, aumento rpido de P.Sist-
lica, vmitos biliosos, cambio en la frecuencia respiratoria, pulso <60lpm, ani-
socoria, hematoma periocular y reaccin motora dbil a la estimulacin sensiti-
va. El diagnstico se realiza mediante TAC.
G A las 2-3 h del suceso es frecuente la aparicin de hipotensin, disminucin del
gasto cardiaco y descenso de la FE.
G Ante la sospecha de traumatismo abdominal, solicitar ECO abdominal; si sta es
normal pero el grado de sospecha es elevado, realizar puncin lavado peritoneal
y/o laparoscopia diagnstica.
G Tratamiento:
Medidas generales: oxgeno, intubacin y ventilacin mecnica y drenaje tor-
cico en caso de neumotrax; SNG para descomprimir el estmago; Sonda ve-
sical y monitorizacin del balance hdrico (en pacientes graves, especialmente
si existen lesiones pulmonares); control de hemorragias en extremidades me-
diante compresin; exploracin de heridas penetrantes; administracin de vacu-
na antitetnica y antibioterapia de amplio espectro; gasometras seriadas para
deteccin precoz de fallo respiratorio.
Los pacientes inestables a pesar del adecuado tratamiento deben ser trasladados
a quirfano para tratamiento definitivo. Los pacientes estables deben permane-
cer en observacin. Hay que tener especial cuidado en el manejo de los pacien-
tes con lesiones pulmonares sometidos a ventilacin mecnica por el riesgo de
embolia gaseosa.
Tratamiento especfico de las lesiones.
L Sndrome por aplastamiento (ver captulo 118)
G Aparece en personas que permanecen atrapadas bajo escombros durante 4 ms
horas en caso de derrumbamientos de edificios, y tambin en las vctimas que que-
54
dan atrapadas entre hierros en los descarrilamientos de trenes y accidentes de tr-
fico. Las lesiones se producen por compresin directa y por compromiso vascular,
dando lugar a extensa rabdomiolisis, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hiperpotase-
mia e hipocalcemia (que producen cardiotoxicidad), acidosis metablica, defectos
de coagulacin, CID, hipovolemia, shock hemodinmico y fracaso renal agudo.
G La clnica a nivel miembro afectado consiste en parlisis flcida y prdida de la sen-
sibilidad, simulando, en casos de lesin muy extensa, una lesin espinal pero con
conservacin del tono del esfnter anal y vejiga urinaria.
G Tratamiento:
La clave es la prevencin mediante terapia precoz agresiva: monitorizacin in-
cluyendo PVC; sonda urinaria para control del balance hdrico; SSF 1.5 l/h.
Prevencin de la hiperpotasemia y FRA: ClNa 70 meq/L en SG5% , bicarbonato
sdico 50 meq/L, manitol 120 gr/24h en solucin al 20%; en total se deben ad-
ministrar alrededor de 12 L/24h con una diuresis forzada de 8 L/24h (300 ml/h)
manteniendo el pH urinario >6.5, hasta que desaparezca la mioglobinuria.
No est indicado el uso de calcio IV excepto si existe riesgo de arritmias por hi-
perpotasemia.
Una vez que se ha instaurado el FRA el tratamiento es la hemodilisis mientras
dure la fase oligrica; en caso de mltiples vctimas si no hay mquinas sufi-
cientes, una alternativa es la dilisis peritoneal.
Respecto al manejo del miembro afectado, la fasciotoma slo est indicada en
caso de hipertensin intracompartimental.
L Sndrome compartimental (ver captulo 109)
G Se debe sospechar en las vctimas de derrumbamientos, accidentes de trfico, au-
tobuses o trenes, y, en general, en cualquier vctima por aplastamiento o que pre-
sente fracturas en miembros o dao vascular.
Se produce cuando la presin en el compartimento muscular aumenta hasta el pun-
to de impedir la circulacin neurovascular, producindose dao tisular.
G La clnica consiste en dolor desproporcionado en relacin a las lesiones presentes,
debilidad, anestesia o parestesias. El estiramiento pasivo de los msculos del com-
partimento implicado produce dolor. Los pulsos perifricos suelen estar conservados.
G El tratamiento consiste en asegurar una adecuada perfusin tisular mediante la in-
fusin de cristaloides o derivados sanguneos, elevacin del miembro afecto hasta el
nivel del corazn (pero no ms alto) y fasciotoma. La recuperacin total es posible
si el tratamiento se instaura dentro de las primeras 4 h del inicio de los sntomas.
L Amputaciones
En cualquier situacin de catstrofe podemos encontrar vctimas con miembros seria-
mente daados (explosiones, incendios) o ser necesario amputar una extremidad sa-
na para liberar a una persona atrapada. El retraso en la amputacin de una extre-
midad puede conducir a un aumento del riesgo de sepsis y muerte. Ante la presencia
de lesiones que amenacen la vida del paciente, stas tienen prioridad frente a la po-
sibilidad de salvar un miembro lesionado, debindose proceder a su amputacin si
es necesario. Si dicho miembro es significante, se deben responder primero cuatro
preguntas: es el dao vascular reparable?, es posible la reconstruccin sea?,
son las partes blandas viables o se puede proporcionar una adecuada cubierta ti-
sular?, est conservada la inervacin tisular o es factible la reinervacin? Si una de
las respuestas es negativa est indicada la amputacin primaria.
L Inhalaciones de gases o partculas (ver captulo 107)
55
CAPTULO 6
Frecuente en terremotos, incendios, derrumbamientos de edificios y erupciones volc-
nicas. Dan lugar a numerosos problemas, principalmente a nivel ocular y pulmonar,
como obstruccin de la va area, desarrollo de Sndrome de Distrs respiratorio e in-
fecciones. Adems las personas con patologa de base como asma o trastornos res-
piratorios crnicos, experimentan exacerbaciones de sus enfermedades.
El tratamiento se basa en la prevencin mediante el uso de mascarillas, respiradores
y el cierre de los conductos de ventilacin. Ante la aparicin de sntomas respirato-
rios es necesario monitorizar la saturacin de oxgeno (pulsioxmetro, gasometras se-
riadas), asegurar la va area extrayendo posibles partculas o cuerpos extraos, ad-
ministrar oxigenoterapia y, si es necesario, ventilacin mecnica.
Muchos de estos pacientes pueden tambin presentar sntomas de isquemia miocr-
dica, que deben ser cuidadosamente valorados y tratados.
Las lesiones oculares son muy frecuentes: sensacin de quemazn, irritacin, conjun-
tivitis, abrasiones corneales y quemaduras. El tratamiento es conservador en la ma-
yora con irrigaciones, analgesia y antibiticos tpicos en caso de sobreinfeccin.
L Asfixia traumtica
Se produce cuando el trax es comprimido impidiendo la respiracin. En situaciones de
catstrofe generalmente se relaciona con una compresin torcica por materiales de
construccin o en personas atrapadas en el interior de vehculos en caso de accidentes.
La clnica consiste en aparicin de cianosis, equmosis y petequias a nivel de cabeza,
cuello y trax, hemorragia subconjuntival, taquipnea y distrs respiratorio. Puede
aparecer tambin disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma.
El tratamiento se basa en intubacin y soporte ventilatorio. La medida ms importan-
te que ha demostrado aumentar la supervivencia, es la descompresin rpida.
PLAN DE ACTUACIN ANTE CATSTROFES INTERNAS
En todo Hospital debe existir un plan de actuacin ante catstrofes internas (incen-
dios, derrumbamientos, explosiones, escape de gas, prdida de suministro elctrico,
etc.), con protocolos de actuacin especficos para cada seccin y miembro del per-
sonal hospitalario.
En este Hospital existe un plan general de actuacin en caso de incendio y un plan
de evacuacin.
L PLAN DE ACTUACIN ANTE INCENDIOS
G Al descubrir un incendio, mantenga la calma y avise a la central telefnica.
G Si es un incendio pequeo, trate de extinguirlo con el tipo de extintor apropiado o
por otros medios.
G No ponga en peligro su vida.
G No acte solo, siempre en parejas y con una va de escape. No permita que el fue-
go se interponga entre usted y la salida.
G Extinguido el fuego, qudese uno de retn. Informe de ello a la central telefnica (CT).
G Si no logra extinguirlo, evacue la instalacin.
G No utilice los ascensores.
G Evite la propagacin del incendio (cierre puertas y ventanas, retire productos que
aviven el fuego, no rompa las ventanas).
G No abra puertas que estn calientes (antes de abrir una puerta toque el pomo; si
est caliente o hay humo, no la abra).
G A la llegada del equipo de ayuda, si no lo necesitan, ayude a evacuar a los ocu-
pantes de la zona.
56
G Si hubiese sido evacuada, dirjase al sector colindante o a su Zona de Reunin si
se hubiese salido del edificio.
En el Servicio de Urgencias
G Durante la fase de alerta, desviar las urgencias a otros centros.
G Preparar los enfermos (con ayuda de los acompaantes) para su traslado.
G Desalojar el personal de la sala de espera y pasillos, quedando slo un acompa-
ante por enfermo y con l.
G Preparar los medios de reanimacin, elementos de cura, etc.
G Urgencias es el escaln de enlace hacia otros hospitales para enfermos ms graves.
En UVI y Reanimacin: por las especiales caractersticas de los enfermos ingresados,
este servicio se considera "no evacuable".
G Durante la fase de alerta, el personal acudir a su lugar de trabajo.
G Realizar los preparativos para recibir pacientes afectados por la emergencia.
G Preparar el material necesario para atender posibles pacientes.
G Cerrar todas las puertas.
G Taponar aberturas que puedan permitir la entrada de humos.
L PLAN DE EVACUACIN
Normas generales de evacuacin
1. La evacuacin no comenzar hasta recibir la orden expresa del Jefe de Servicio
o responsable y en su presencia.
2. La orden de evacuacin ser dada por el Jefe de Servicio indicando:
Direccin de evacuacin
Medios de transporte
Zona elegida como escaln de evacuacin
3. El personal responsable de la evacuacin pertenecer a cada unidad.
4. El personal permanecer en su puesto de trabajo hasta recibir rdenes de la per-
sona que dirija la evacuacin y slo de sta.
5. Mantener la calma y no fomentar situaciones alarmistas.
6. Eliminar obstculos en puertas y caminos de evacuacin.
7. Emprender la evacuacin con rapidez, sin gritos ni aglomeraciones.
8. No intentar recuperar ningn objeto que se caiga.
9. Promover la ayuda mutua.
10. Cerrar puertas y ventanas.
11. Desconectar enchufes.
12. Mantener libre la lnea telefnica.
13. No volver a entrar en el rea despus de evacuada.
La evacuacin siempre ha de ser hacia las plantas inferiores, nunca hacia arriba a
no ser que as lo indique el Comit de Catstrofes.
Prioridades en la evacuacin
G El personal ms vulnerable es aquel que no puede valerse por s mismo.
G La evacuacin de los enfermos se efectuar por el siguiente orden:
1 Enfermos que puedan desplazarse por s mismos
2 Enfermos encamados que no puedan valerse por s mismos, que estn ms ale-
jados de la salida
3 Enfermos impedidos ms prximos a la zona de salida.
57
CAPTULO 6
Evacuacin del Servicio de Urgencias
G Enfermos y acompaantes que por su estado puedan utilizar medios propios de
transporte sern enviados a otros centros hospitalarios.
G El resto sern enviados utilizando ambulancias, taxis, etc.
G El servicio de urgencias debe quedar libre de enfermos, acompaantes, visitas oca-
sionales, etc.
Evacuacin de la UVI y Reanimacin
G El accidente es de tal gravedad, o afecta a estos servicios, haciendo imprescindible
su evacuacin.
G Coordina el Jefe de Servicio. En caso de ser necesario el corte del suministro elc-
trico, todo el personal debe suplir manualmente lo que los aparatos hacan auto-
mticamente.
G Se dispondr de lo necesario para la evacuacin hacia zona segura del mismo hos-
pital o traslado a otros centros.
G Se establecern Unidades Sanitarias compuestas de mdico, ATS y auxiliar de en-
fermera; cada Unidad dispondr de: tubos de intubacin endotraqueal, fonendos-
copio y tensimetro, sondas nasogstricas y uretrales, equipos de goteros, tabla de
masaje cardiaco, amb, stock de material desechable, stock de medicacin ciclada
y pautada, mantas, botellas de oxgeno y conexiones.
BIBLIOGRAFA:
L lvarez Leiva C. Manual de Atencin a Mltiples Victimas y Catstrofes.SEMECA. Ed.
ARN.
L Rodrguez Gutirrez, J. Snchez Losada, J.A.. Habed Lobos, Prez Rodrguez M.J, Romero
Snchez S. Manual de Procedimientos Operativos en Accidentes de Mltiples Vctimas. SES-
CAM.
L Actuacin en accidentes con mltiples vctimas. Procedimientos operativos. SAMUR Madrid.
L Pesqueira E.E. Protocolo de campo para el coordinador sanitario de accidentes de mltiples
vctimas. Emergencias 2001;13:310-318.
L Perales Rodrguez de Viguri N. Avances en emergencias y resucitacin. Edika Med.1996.
L C.Phuli Lewis, R.V.Aghababian. Overview of hospital and Emergency Department planning
for internal and external disasters. Emergency Medicine Clinics of North America.Vol.14.
Num.12, May 1996. Pg. 439-451.
L L.Gans, T.Kennedy. Management of unique clinical entities in disaster medicine. Emergency
Medicine Clinics of North America. Vol 14. Num 2. May 1996. p. 301-323.
L Plan de Catstrofes Internas. Documento nm.4: Plan de Emergencia. Junio 1997. Hospital
Virgen de la Salud de Toledo.
L Actuacin en accidentes con mltiples vctimas. Procedimientos operativos. SAMUR. Madrid.
www.samur.org/protocol/Op/victimas16.pdf.
58
59
CAPTULO 7
Captulo 7
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS
F. Tarazona Santabalbina - M.P. Gil Ibaez - A. Barbado Cano - A. Julin Jimnez
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area.
La intubacin es til en Urgencias para:
L Apertura de la va area.
L Evitar el paso de cuerpos extraos a la va area.
L Facilitar la ventilacin artificial.
L Administracin de frmacos (hasta el acceso intravenoso).
Criterios de intubacin
Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 r.p.m.).
Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos.
Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2).
Apertura de la va area en obstrucciones de la misma.
Proteccin de la va area en pacientes en coma.
Material
G
Laringoscopio de pala recta/curva
G
Cnula orofarngea.
(varios tamaos).
G
Lubricante anestsico hidrosoluble.
G
Tubo endotraqueal con manguito distal de
G
Bolsa autohinchable con vlvula y
neumotaponamiento (*) y con fiador o gua. conexin estndar a tubo endotraqueal.
G
Dispositivo de aspiracin (y sondas) n 14.
G
Fuente de oxgeno, bolsa reservorio.
G
Jeringuilla de 5-10 cc (para hinchar el manguito)
G
Vendas de hilo, esparadrapo.
G
Fiadores semirrgidos.
G
Guantes de ltex.
G
Pinzas de Kocher.
G
Frmaco sedante, p. ej.: Midazolam
G
Pinzas curvas de Magill.
(*) En adultos varones se usa del n 8,5 y en mujeres se usa del n 8. Se cogen el seleccionado junto
a otro mayor y otro menor a se por si se necesitan.
Tcnica:
1. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones,
sangre o vmito.
2. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascari-
lla y vlvula conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno.
3. Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del
paciente y de la situacin clnica en concreto.
4. Lubrificar el tubo endotraqueal.
5. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin modera-
da de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, fa-
ringe y laringe).
6. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 20 segundos, para
realizar la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudan-
te en el pulsioxmetro la oxigenacin del paciente.
Previo a la maniobra, si es necesario, sedar al paciente con Midazolam 5-
15 mg i.v.
7. Maniobra de intubacin:
7.1.- Abrir la boca del paciente y vi-
sualizar la cavidad bucal y la
va de acceso.
7.2.- Con la mano izquierda asir el
mango del laringoscopio e in-
troducirlo por la comisura bucal
derecha de manera que la ale-
ta desplace la lengua a la iz-
quierda.
7.3.- Visualizar la epiglotis para si-
tuar la punta de la pala en la va-
llcula (receso gloso-epigltico).
7.4.- Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90
respecto de la pala del laringoscopio (cuidado: no apoyarse en los incisi-
vos centrales superiores). Est correctamente situado si se visualizan las
cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides.
7.5.- Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar
"la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el car-
tlago cricoides.
8. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala
hasta atravesar las cuerdas vocales y llegar a la trquea con el manguito de neu-
motaponamiento (justo al dejar de verlo tras pasar la glotis). No forzar el avan-
ce. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de los
23-25 cms. en el varn y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda coloca-
da la punta del tubo al menos a 2 cms de la carina.
9. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
10. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -10 cms de aire en una jeringuilla y
retirar el fiador o gua.
11. Insuflar a travs del tubo con la bolsa de ventilacin manual para comprobar el
correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilacin en ambos hemitrax
simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio.
12. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal.
13. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de
vuelta de cabo o con un fijador comercial.
14. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
Complicaciones agudas
G
Intubacin endobronquial (retirar unos centmetros el tubo endotraqueal) o intubacin en-
doesofgica (retirar y volver a intentar).
G
Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo
o por mordedura del tubo.
G
Desplazamiento del tubo.
G
Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.
G
Aspiracin de contenido gstrico.
60
VA VENOSA PERIFRICA
Definicin: puncin con canulacin de una vena de las extremidades.
Indicaciones
G
Administracin de frmacos y/o fluidos.
G
Extraccin muestras para el laboratorio.
G
Acceso a circulacin venosa central (con el extremo distal de catteres largos).
Posibles contraindicaciones
G
Infeccin partes blandas zona de puncin.
G
Flebitis o linfedema de la extremidad.
G
Fstula arteriovenosa.
Material
G
Gasas, guantes y apsitos estriles.
G
Torniquete ("cinta de Smarck").
G
Antisptico local (povidona yodada).
G
Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero.
G
Catteres (tipos):
- aguja metlica ("palomilla").
- catter de plstico montado sobre aguja (angiocatter, Abbocath
).
- catter insertado dentro de una aguja (intracatter, de menor uso).
Tcnica:
1. Lugar de eleccin: la vena antecubital es segura y rpida de obtener, venas del
brazo (baslica, ceflica) y del dorso de manos, cuanto ms distal mejor (excep-
to en situaciones de RCP donde se buscar una vena proximal).
2. Colocar un torniquete o elstico por encima del lugar de puncin.
3. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
4. Fijar y traccionar la piel para evitar desplazamiento de la vena.
5. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-30.
6. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre.
- Angiocatter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cnula y re-
tirar la aguja.
- Intracatter: canalizada la vena, avanzar catter a travs de la aguja.
7. Retirar torniquete o cinta elstica.
8. Extraer muestras. Conectar con el sistema de infusin.
Complicaciones
G
Hematoma.
G
Puncin estructuras adyacentes (arterias, nervios).
G
Infeccin: local (flebitis) o sistmica (bacteriemia, sepsis).
G
Trombosis venosa, enfermedad tromboemblica.
VA VENOSA CENTRAL
Definicin: puncin con canulacin de venas grueso calibre como la Yugular Interna,
Subclavia y Femoral.
61
CAPTULO 7
Va venosa perifrica Va venosa central
Indicaciones
G
Ausencia o dificultad para canalizar un acceso perifrico.
G
Administracin frmacos irritantes, txicos o vasoactivos, soluciones hipertnicas o
irritantes.
G
Nutricin parenteral.
G
Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP, gasto cardaco).
G
Aporte urgente de gran volumen de fluidos.
G
Colocacin de marcapasos temporal endocavitario.
G
Hemodilisis.
G
Catteres de luz mltiple (medicacin incompatible, vasopresores).
G
Radiologa vascular intervencionista.
G
Generales :
- Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin.
(T Quick < 50-60%, Plaquetas < 50.000mm).
- Infeccin local.
- Trombosis del vaso elegido.
- Agitacin psicomotriz.
G
Particulares :
VA YUGULAR INTERNA
- Ciruga o radioterapia cervical.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
VA SUBCLAVIA
- Ciruga o radioterapia subclavicular.
- Neumotrax contralateral.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
VA FEMORAL
- Ciruga inguinal previa.
- Injerto protsico femoral.
62
Material
G
Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas y gorro estriles.
G
G
Anestsico local (mepivacana al 1%).
G
Jeringas de plstico (5 y 10 ml), agujas intramusculares y hoja de bistur.
G
Trcar y gua metlica (0,035, en J y de mayor longitud que el catter que se coloca),
dilatador.
G
Sutura y apsito local.
VIA VENOSA SUBCLAVIA (VVS)
Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la prime-
ra costilla, delante de la arteria subclavia que es algo ms superior y profunda a la
vena.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: en decbito supino posicin de Trendelemburg a 30, con
brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral.
2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel e infiltracin del anestsico local.
3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del ter-
cio medio con el tercio interno. (Se realiza la puncin a 1 cm. debajo de la cla-
vcula).
4. Tcnica de Seldinger:
- Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yu-
gulum.
- Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin.
- Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja
con el dedo y taponando su salida.
- Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cms) y retirar la aguja.
- Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a
travs de la gua metlica.
- Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cms en el lado
derecho o 17-20 cms en el lado izquierdo).
- Retirar gua metlica.
- Conectar con el sistema de infusin y comprobar.
- Fijar el catter con puntos de sutura a la piel.
- Apsito local.
- Solicitar control radiolgico.
VIA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI)
Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en si-
tuacin posterolateral en relacin a la cartida interna.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral.
2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los
dos haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la
cartida interna para evitar su puncin, 1-2 cms lateral al mismo se puncionar.
La aguja se dirige y avanza, 45-60 respecto al plano frontal, hacia mamila ho-
molateral hasta llegar a la vena.
3. Resto de la tcnica es similar a la va subclavia.
63
CAPTULO 7
VIA VENOSA FEMORAL (VVF)
Topografa: Para encontrar la posicin de la vena femoral: trazar una lnea imagi-
naria desde la espina ilaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se
encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena femoral queda a 1-2 cm
medial a la palpacin de la arteria femoral.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: en decbito supino y con la extremidad inferior extendida
y en discreta abduccin de cadera.
Va venosa central
2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cms medial a la arteria femoral y a unos 3 cms
debajo del ligamento inguinal con aguja en direccin 45 hacia la vena respecto
al plano cutneo.
3. Resto de la tcnica igual que va subclavia (Seldinger).
Complicaciones en las vas venosas centrales
G
Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalizacin errnea de la arteria acompa-
ante, se solucionar comprimiendo vigorosamente durante tiempo prolongado).
G
Malposicin o trayecto anmalo catter.
G
Neumotrax, hemotrax.
G
Lesin plexo braquial, nervio frnico o ganglio estrellado.
G
Lesin estructuras mediastnicas.
G
Infeccin: local, sepsis asociada a catter.
G
Trombosis venosa, sobre todo femoral; embolismo pulmonar.
G
Embolismos (areo, catter).
G
Arritmias, perforacin ventricular.
G
Lesin conducto torcico (quilotrax), en lado izquierdo.
PARACENTESIS
Definicin: puncin percutnea para la evacuacin de lquido de la cavidad perito-
neal con fines diagnsticos o evacuadores (teraputica).
64
Indicaciones
G
Deterioro clnico: ascitis asociada a fiebre, dolor abdominal, alteracin del estado
mental, leo intestinal, encefalopata de reciente inicio o hipotensin.
G
Signos de infeccin de laboratorio: leucocitosis perifrica, acidosis o alteracin de la
funcin renal en paciente con ascitis sin otro foco o con sospecha de peritonitis bac-
teriana espontnea o peritonitis bacteriana secundaria.
G
Ascitis a tensin.
G
Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.
G
Ascitis refractaria a tratamiento mdico.
G
Sospecha de hemoperitoneo.
G
Ascitis con lesin ocupante de espacio en hgado.
G
Coagulopata severa y/o trombocitopenia severa (Quick <50%, plaquetas <50.000),
asociado a fibrinolsis primaria o a una CID clnicamente manifiesta (nica absoluta).
G
Dilatacin importante de las asas intestinales u obstruccin intestinal (leo).
G
Infeccin de la pared abdominal.
G
Deformidad de la pared abdominal por ciruga previa.
G
Hepato y/o esplenomegalia gigante.
G
Gran hipertensin portal con varices peritoneales.
G
Embarazo (relativa).
G
Colecciones pequeas (relativa).
Material
G
Guantes, apsitos, paos fenestrados
G
Jeringa de 10 ml.
y tubos estriles.
G
Aguja intramuscular.
G
Apsito oclusivo.
G
Abbocath 14-16G.
G
Anestsico local (clorhidrato de
G
Sistema de venoclsis de 3 pasos.
Mepivacana al 1%).
G
Frasco de vaco y sistema para
G
Antisptico de piel (povidona yodada). conexin.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: colocar al
paciente en decbito supino, con
30-45 de elevacin del cabecero,
y ligeramente lateralizado hacia la
izquierda.
2. Localizar el punto de puncin en
hemiabdomen inferior izquierdo:
en la lnea imaginaria que va des-
de el ombligo hasta la espina ilaca
antero-superior izquierda, en el
punto de unin del 1/3 externo con
los 2/3 internos.
3. Desinfectar la piel con antisptico en solucin. Se aplicar en espiral, desde el
punto de puncin hacia fuera, 3 veces.
4. Colocar paos de campo estril.
5. Puncionar en el punto elegido, perpendicularmente a la pared abdominal, pro-
gresando-aspirando hasta obtener lquido. Si existe edema de pared importan-
te, hacer la puncin con angiocatter y, si es preciso, bajo control ecogrfico.
65
CAPTULO 7
6. Conectar a llave de tres pasos para realizar sucesivas extracciones de muestras
para laboratorio. Observar caractersticas macroscpicas del contenido. Ante la
sospecha de hemoperitoneo avisar al cirujano de guardia.
7. Tras finalizar las extracciones retirar la aguja de la pared abdominal (normal-
mente no se har una evacuacin superior a los 4.000-5.000 ml)
8. Desinfectar con antisptico y cubrir con apsito la regin de puncin.
9. Expansin de volumen con infusin de albmina endovenosa lentamente a ra-
zn de 8 gr por cada litro de lquido extrado (como alternativa se podr infun-
dir Poligelina al 3.5% o Hidroxietilalmidn al 6% a razn de 150 ml por cada
litro de lquido extrado).
10. Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante unos 60-90 minutos.
Determinaciones
A. Bioqumica: protenas/glucosa/recuento celular y frmula/LDH/albmina/protenas
totales y, de modo electivo, amilasa, marcadores, TG, Br, ADA, pH.
B. Microbiologa: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios), muestra en
frasco de hemocultivos, muestra para Ziehl y medio Lowestein.
C. Anatoma patolgica: citologa.
Complicaciones
G
Neumoperitoneo.
G
Hemorragia incisional (laceracin de vasos epigstricos).
G
leo paraltico (perforacin intestinal).
G
Hemoperitoneo (laceracin de vasos epiplicos o mesentricos).
G
Perforacin de la vejiga.
G
Perforacin de tero grvido.
G
Peritonitis.
G
Absceso parietal.
ARTROCENTESIS
Definicin: puncin percutnea en la cavidad articular para extraccin de lquido si-
novial.
Indicaciones
G
Monoartritis sobre todo si hay sospecha de artritis sptica o para el diagnstico de
confirmacin de artritis por depsito de cristales.
G
Alivio de dolor en derrames a tensin.
G
Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica.
G
Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico.
G
Infeccin de partes blandas y/o piel periarticular.
G
Trastorno grave de la coagulacin (actividad de protombina <50%; plaquetas
<50.000).
G
Bacteriemia.
G
Inaccesibilidad anatmica.
G
Alteracin psicomotriz del paciente o falta de colaboracin.
66
Material
G
Guantes, gasas, paos fenestrados
G
Aguja intramuscular del 20.
estriles.
G
Angiocatter 16-18 G.
G
Solucin antisptica.
G
Tubo estril con oxalato potsico
G
Jeringa desechable de 5-10 ml. (para glucosa).
G
Anestsico local (clohidrato de
G
3 Tubos con heparina sdica al 1%.
mepivacana al 1%).
G
Frascos de hemocultivos.
G
Apsito para vendaje.
Tcnica:
1. Colocar al paciente en posicin cmoda (ver cada articulacin, su postura).
2. Localizar anatmicamente el punto de puncin (ver cada articulacin).
3. Desinfectar la piel con povidona yodada previo lavado de la zona con jabn y
secado riguroso. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera,
por 3 veces.
4. Colocar los paos estriles.
5. Anestesiar por planos sin llegar a la cavidad articular.
6. Realizar puncin perpendicular a la piel y progresar la aguja ejerciendo vaco
ligero mediante el mbolo de la jeringa. Nunca traccionar de la piel ni guiar la
aguja con el dedo.
7. Extraer las muestras de lquido sinovial. Realizar glucemia simultnea.
8. Retirar la aguja lentamente.
9. Aplicar apsito realizando ligera presin compresiva.
POSICIN DE LAS ARTICULACIONES:
Rodilla
a) Decbito supino.
b) Rodilla extendida.
c) Cudriceps relajado (rtula deslizable horizon-
talmente sin resistencias).
d) Delimitar a la palpacin el plano posterior de la
rtula.
e) Sujetar la rtula; abordar en la mitad del eje
longitudinal de la misma, por su borde medial,
e introducir la aguja en la lnea interarticular. Si
el derrame es excesivo, puncionar a 1-2 cm por
encima del polo proximal de la rtula.
f) Comprimir manualmente, y de forma suave, en
el fondo de saco subcuadricipital.
67
CAPTULO 7
Tobillo
a) Decbito supino.
b) Flexionar la rodilla haciendo apoyo del pie en la
camilla (ligera flexin plantar) o en posicin neu-
tra del tobillo.
c) Palpar la lnea interarticular (lnea imaginaria
que une los maleolos). Localizar el tendn del fle-
xor largo del 1 dedo (identificado mediante la
flexin dorsal del 1 dedo del pie). Puncionar
ah, a nivel del relieve superior del astrgalo.
d) Inmediatamente medial al tendn del flexor largo del 1 dedo, a 2 cm prximo al
vrtice del maleolo interno, medial al tendn del tibial anterior (identificado al fle-
xionar dorsalmente el pie de manera activa siendo el ms interno de los tendones
que pasan por la corredera tarsiana).
e) Introducir la aguja a 45 sobre el plano de la piel y en direccin postero-lateral
hacia el taln.
Hombro
a) Paciente sentado.
b) Mano colgante con brazo en rotacin interna for-
zada.
c) Relajar del hombro.
d) Va anterior: delimitar con el dedo ndice la ap-
fisis coracoides, introducir la aguja a 1,5 cm de-
bajo de la punta del acromion, en direccin a la
coracoides, y medial a la cabeza del hmero.
e) Va posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por
debajo del acromion en su borde postero-lateral,
avanzando antero-medialmente hacia la coracoi-
des, hasta tocar hueso.
Codo
a) Paciente sentado.
b) Flexionar el codo a 90 sobre su regazo con el
antebrazo en prono-supinacin intermedia.
c) Palpar el tringulo supraolecraneano (entre la
punta del olcranon, el epicndilo y la cabeza
radial).
d) Puncionar en el medio de la lnea entre la punta
del olcranon y el epicndilo, introduciendo la
aguja a 45 respecto al plano horizontal y per-
pendicular al eje longitudinal del antebrazo.
68
Muestras a enviar
A. Bioqumica: glucosa / recuento celular y frmula / protenas / LDH / ADA / muccina
/ cido lctico / complemento / lpidos/ enzimas.
B. Microbiologa: Gram / cultivo (valorar estudio para Micobacterias; hongos; gonococo).
C. Anatoma Patolgica: citologa y estudio de microcristales (urato; pirofosfato).
Complicaciones
G
Artritis infecciosa yatrgena.
G
Hemartros.
TORACOCENTESIS
Definicin: puncin transtorcica para la evacuacin de lquido pleural.
Indicaciones
Diagnstica ante la sospecha de:
G
Origen infeccioso - empiema.
G
Derrame neoplsico.
G
Hemotrax.
G
Rotura esofgica.
Teraputica:
G
Compromiso clnico o gasomtrico por derrame pleural.
G
Neumotrax a tensin (temporal).
Indicaciones de puncin bajo control ecogrfico o TAC
G
Imposibilidad de localizar bordes costales.
G
Bullas subyacentes.
G
Pulmn nico.
G
Elevacin importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante.
G
Derrames loculados.
G
Alteracin importante de la hemostasia: actividad de protombina <50%, plaquetas
<50.000.
G
Infeccin de la pared torcica (zoster torcico / pioderma).
G
Coleccin de lquido menor de 10 mm. en la Rx. en decbito ipsilateral.
Material
G
Guantes estriles.
G
Jeringa de 10 ml.
G
Apsitos estriles.
G
Jeringa de gasometra.
G
Pao fenestrado estril.
G
Abbocath 16-18G.
G
Apsito oclusivo.
G
Aguja intramuscular.
G
G
Tubos estriles de muestras y frascos
G
Antisptico de piel (povidona yodada). para cultivos.
69
CAPTULO 7
Tcnica:
1 Coger va venosa perifrica y
monitorizar la frecuencia car-
daca y la saturacin de oxgeno.
2 Localizar el derrame: mediante
Rx. de trax, por percusin
(matidez) y/o auscultacin
(murmullo vesicular abolido).
3 Posicin del paciente: sentado
en el borde de la camilla, lige-
ramente inclinado hacia delan-
te, con los brazos apoyados en
una mesa auxiliar.
4 Usando guantes estriles, colo-
car pao estril y con gasa es-
tril, aplicar solucin antispti-
ca sobre la piel. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera
por 3 veces.
5 Lugar de puncin: en el cuadrante delimitado:
inferiormente por la lnea imaginaria que pa-
sa por el 8 espacio intercostal (estando el pa-
ciente sentado y con los brazos pegados al
cuerpo, coincide con el borde inferior de la es-
cpula) para evitar pinchar hgado o bazo; la-
teralmente, por la lnea axilar posterior; y, me-
dialmente, por la vertical que pasa por el
vrtice de la escpula. Pinchar a 3-4 cm. por
debajo del lmite superior del derrame y, siem-
pre, apoyando sobre el borde superior de la
costilla ms inferior del espacio intercostal elegido (para evitar pinchar el pa-
quete vascular subcostal). El 8 espacio intercostal debe ser el punto ms bajo pa-
ra efectuar la puncin.
6 Habiendo confirmado que no existen alergias al anestsico, infiltrar el mismo
hasta pleura, haciendo microaspiraciones previas para descartar que no se pin-
cha en vaso.
7 Introducir aguja intramuscular colocada sobre jeringuilla; Abbocath si se fuera a
realizar drenaje pleural, y aspirar lquido, siempre y cuando no surja tos o do-
lor torcico.
8 Distribuir el lquido pleural en los tubos de muestras necesarios.
9 Retirar aguja o catter, aplicando apsito estril y vendaje ligeramente compre-
sivo.
10 Realizar Rx de control para descartar neumotrax yatrognico.
70
Determinaciones
A. Bioqumica: recuento celular y frmula / protenas / glucosa (en jeringa heparinizada)
y electivamente: amilasa / ADA / colesterol-TG / LDH / complemento / pH.
B. Microbiologa: Gram / cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios).
Ziehl, Lowestein/hongos (tubo sin heparina).
C. Anatoma patolgica: citologa. Papanicolau.
Complicaciones
G
Hemotrax, hidroneumotrax.
G
Hematoma parietal.
G
Pleuritis.
G
Edema agudo de pulmn unilateral o edema ex-vacuo.
G
Cuadro vaso-vagal.
G
Puncin de hgado o bazo.
G
Embolia grasa.
G
Rotura intrapleural del catter.
G
Tos.
G
Dolor local.
PUNCIN LUMBAR
Definicin: es la obtencin del LCR de la mdula espinal tras la puncin en el espa-
cio L3-L4 o L4-L5.
Indicaciones
G
"Siempre que se piense en ella".
G
Sospecha de infeccin del SNC (meningitis y/o encefalitis).
G
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
G
Otras: Guillain Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea,
etc.
G
Infeccin de la zona de la puncin.
G
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan co-
nos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
G
Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica:
Quick < 60 %, plaquetas < 50.000.
G
Sospecha de compresin medular espinal.
Material
G
Paos fenestrados, guantes y apsitos estriles.
G
G
Apsito oclusivo.
G
G
Trcar estandar 90 mm largo y del 18-22 G (existen otros segn las caractersticas del
enfermo: ms gruesos, mayor longitud, etc).
G
Tubos estriles de muestras.
G
Manmetro o dispositivo para medir la presin de apertura.
71
CAPTULO 7
Cundo se debe realizar un TAC craneal antes de la PL?
G
En sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC cuando exista:
- Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma).
- Crisis comiciales.
- Focalidad neurolgica.
- Foco paramenngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis).
- Datos de hipertensin intracraneal o herniacin progresiva.
- Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetras, agitacin).
G
Sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral.
G
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan co-
nos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
G
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
G
Sospecha de carcinomatosis menngea.
Tcnica:
1. Informar al enfermo del pro-
cedimiento y solicitar consenti-
miento informado.
2. Posicin del enfermo: "tumba-
do", en decbito lateral izquier-
do (si el mdico es diestro), en
el borde de la cama cercano al
mdico, con flexin de las EEII
sobre el abdomen y flexin an-
terior de la cabeza y cuello
("posicin fetal"), el hombro y
la cadera deben estar alinea-
dos. Alternativa: "sentado", en
el borde de la cama lejano al
mdico con las piernas colgan-
do, brazos apoyados en una
almohada o dejando colgar los
brazos hacia delante y flexio-
nando ligeramente la cabeza.
3. Lugar de la puncin: en el punto de interseccin de una lnea imaginaria entre
ambas espinas ilacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral que co-
rrespondera al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncio-
nar la mdula. Tambin se podra hacer en los espacios L2-L3 o L4-L5.
4. Aplicar de forma circular solucin antisptica sobre la piel.
5. Tras excluir alergia al anestsico, se puede infiltrar la zona con mepivacana al 1%.
6. Introducir el trocar, con el bisel en direccin ceflica, paralelo al eje de la cama
en direccin "hacia el ombligo" con un ngulo 15-30. Avanzar de forma lenta
y continua, al notar una "resistencia" (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar
el fiador y podremos observar:
1. Que sale LCR; se acopla el manmetro y se obtienen las muestras necesarias.
2. Si el LCR sale con dificultad, girar el trcar (desobstruccin de su entrada).
72
3. Si no sale LCR o puncin sea: retirar trcar hasta zona subcutnea y elegir
nueva direccin.
4. Si confirmo una presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador
del todo. Se obtendr la mnima cantidad LCR necesaria para las muestras.
Se vigilar estrictamente y si se produce deterioro (herniacin cerebral), se so-
licita ayuda urgente a neurociruga, posicin Trendelemburg y administrar
manitol al 20%, frasco de 250 ml, en 20-30 minutos.
7. Retirar el trcar con el fiador puesto y aplicar un apsito estril.
8. Cuidados post-puncin:
- Reposo durante al menos 2 horas.
- Hidratacin adecuada.
- Vigilancia de complicaciones.
Determinaciones
A. BIOQUMICA-HEMATOLOGA (2-4 cc, 10-20 gotas):
Recuento celular y frmula (PMN, MN, hemates).
Glucosa (con glucemia capilar simultnea).
Protenas.
Si se sospecha hemorragia subaracnoidea se solicitar especficamente Xantocroma.
B. MICROBIOLOGA (2-8 cc), segn sospecha clnica:
Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, anaerobios, Micobacterias y hongos, Antgenos
capsulares (neumococos, meningococo, H. influenzae), Tinta china y antgeno cripto-
ccico, PCR (virus-herpes, VIH, Micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL,etc.
C. ANATOMA PATOLGICA: Si sospecha de carcinomatosis menngea.
Complicaciones
G
Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras PL.
Se trata con reposo, analgsicos, relajantes e ingestin hdrica.
G
Hematomas o hemorragias locales.
G
Infeccin trayecto de la aguja.
G
Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII.
G
Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar. (Fatal en la mayora de los casos,
pero si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0.2-0.3%).
LAVADO PERITONEAL
Tcnica:
1. Descomprimir la vejiga urinaria introduciendo una sonda vesical.
2. Preparar el abdomen desinfectando con un antisptico. Limitar la zona con paos es-
triles.
3. Aplicar una pequea cantidad de anestsico local (Mepivacana 1%) en el punto de
insercin en la lnea media abdominal, a un tercio de distancia de la lnea imagina-
ria que une el ombligo con la snfisis del pubis.
4. Realizar una incisin en la piel y planos profundos con cuidado. Ejercer traccin as-
cendentemente con pinzas desde la aponeurosis.
5. Introducir una sonda de dilisis en la cavidad peritoneal y aspirar. Si se extraen ms
de 20 ml de sangre no coagulada se finaliza el lavado peritoneal. Si no se obtiene
73
CAPTULO 7
sangre libre, introducir 10
ml de solucin de lactato de
Ringer por kilo de peso en
la cavidad peritoneal y ba-
lancear al paciente con cui-
dado. Esperar 10 minutos,
extraer el lquido y remitir
una muestra para anlisis.
El resultado es positivo si
hay ms de 100.000 eritro-
citos por mm
3
, ms de 500
leucocitos por mm
3
, o se en-
cuentra bilis, bacterias o material fecal. Una prueba positiva entraa un 97% de pro-
babilidades de que haya ocurrido una lesin intraabdominal importante. Una prue-
ba negativa entraa un 99% de probabilidades de que no haya lesin
intraabdominal importante.
Posibles Complicaciones
G
Pacientes sometidos a mltiples operaciones abdominales por las posibles adheren-
cias en intestino delgado que lo anclan a la pared abdominal anterior y que dismi-
nuyen la seguridad de la prueba.
G
Infeccin de la zona de la puncin.
G
Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica:
Quick < %50 %, plaquetas < 50.000.
MASCARILLA LARNGEA
La mascarilla larngea (ML) es un dispositivo de reciente aparicin que permite man-
tener una zona sellada alrededor de la entrada larngea para la ventilacin espont-
nea y la ventilacin controlada con niveles moderados de presin positiva. La ML no
puede utilizarse con el individuo consciente en urgencias debido a que requiere una
anestesia adecuada.
Colocacin de la ML
1. Anestesiar al paciente.
2. Lubricar el manguito e insertar la ML de tamao adecuado por la boca con la
apertura hacia la base de la lengua.
3. Desplazar la ML hacia abajo hasta encontrar resistencia. Entonces, inflar el mangui-
to. La resistencia indica que el manguito ha llegado al esfnter esofgico superior.
4. Comprobar mediante auscultacin y visualizacin del movimiento del aire que el
manguito est colocado adecuadamente y no ha provocado obstruccin por des-
plazamiento de la epiglotis hacia abajo.
Indicacin de la ML
- Establecimiento de una va area en urgencias en situaciones difciles para la intu-
bacin orotraqueal.
Contraindicaciones y complicaciones
La ML est contraindicada en los pacientes en los que exista un riesgo elevado de as-
piracin.
74
Complicaciones: Aspiracin pulmonar, laringoespasmo, funcionamiento incorrecto si
existe enfermedad local farngea o larngea. En los pacientes con disminucin de la
distensibilidad pulmonar o aumento de la resistencia de la va area puede verse
complicada la ventilacin debido a las elevadas presiones de insuflacin y a la fugas
que se producen.
Recientemente se ha comercializado la mascarilla larngea de intubacin (ILMA),
(LMA-Fastrach). Una de las diferencias ms importantes con la mascarilla larngea
tradicional es que permite la introduccin a su travs de un tubo orotraqueal con lo
que se puede conseguir la intubacin orotraqueal sin necesidad de la maniobra de
laringoscopia. Adems, la mascarilla larngea de intubacin "Fastrach" permite el se-
llado de la va area por lo que, en caso de vmitos o aspiracin, no penetra el ma-
terial aspirado por el rbol respiratorio.
PUNCIN VESICAL SUPRAPBICA
Utilizacin:
Drenaje temporal de la orina en caso de lesiones de la uretra que no han sido trata-
das de inmediato y en operaciones plsticas de la uretra como las estenosis o las co-
rrecciones de hipospadias.
Condiciones necesarias:
- Vejiga con contenido mayor a 400cc que permita su percusin y palpacin por en-
cima del pubis.
- El fondo de saco peritoneal no debe cubrir la cara anterior de la vejiga estando lle-
na, ya que de estarlo podran producirse lesiones del peritoneo o de las asas peri-
toneales.
Contraindicaciones:
Intervenciones vesicales previas.
Tcnica:
Llenar la vejiga lentamente con 400-600 cc de suero salino fisiolgico por sonda ve-
sical hasta lograr la delimitacin suprapbica de la vejiga.
Utilizar un anestsico local en el punto de incisin, un travs de dedo por encima de
la snfisis, en la lnea media. Introducir la sonda elegida (Pezzer o Malecot) median-
te un trocar.
Proceder al vaciado rpido del contenido. Ocluyendo el trocar con el dedo, evitando
el vaciado completo de la vejiga, se introduce la sonda por la vaina del trocar. Se re-
tira la vaina del trocar manteniendo la sonda en posicin. Cerrar la incisin cutnea
con un punto de sutura anudado a la sonda.
PULSIOXIMETRA
El pulsioxmetro mide la saturacin de O2 arterial utilizando una sonda que se pinza
en un dedo del paciente. El dispositivo mide la absorcin de dos longitudes de onda
luminosas por la hemoglobina en la sangre arterial cutnea pulstil. Se ha de tener
en cuenta que la saturacin de O2 puede ser alterada por distintos factores como
temperatura, pH y la concentracin eritrocitaria de 2,3-difosfoglicerato. Adems, de-
bido a que la curva de disociacin de la oxihemoglobina se vuelve relativamente pla-
na por encima de una PaO2 de 60 mm Hg el pulsioxmetro es relativamente insensi-
ble a variaciones por encima de ese nivel. La disminucin de la perfusin cutnea en
situaciones de bajo gasto cardaco o en la utilizacin de vasoconstrictores provocan
que la seal del oxmetro sea menos precisa o difcil de obtener. La presencia de otros
75
CAPTULO 7
tipos de hemoglobina, como la carboxihemoglobina y la metahemoglobina no pue-
den distinguirse de la oxihemoglobina por este mtodo de lectura. As, los valores de
Sat O2 no son fiables en presencia de estos dos tipos de hemoglobina.
CRICOTIROIDOTOMA
Es una tcnica de emergencia para la apertura de la va area. Debe de ser consi-
derada como ltimo recurso cuando no es posible la intubacin orotraqueal o se pre-
senta un paciente con una obstruccin grave de la va area superior que no puede
solucionarse de otro modo. Es preferible que se realice antes de la situacin de paro
cardaco y siempre en situacin de inconsciencia.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin RCP, con la cabeza hiperextendida.
2. Desinfectar la cara anterior del cuello.
3. Localizar el cartlago tiroides, por debajo de ste, se encuentra el cartlago cricoi-
des. Entre ambos, se encuentra una pequea depresin, el espacio cricotiroideo,
lugar de realizacin de la tcnica.
4. Fijar con la mano izquierda el cartlago tiroides. Efectuar con el bistur una inci-
sin horizontal de 2 cm en la piel.
5. Realizar un corte de 1-2 cm, en el mismo sentido, en la membrana cricotiroidea,
profundizando lo imprescindible para penetrar en la trquea.
6. Agrandar el orificio realizado con un dilatador de Laborde, si no se dispone del
mismo, se puede utilizar el mango del bistur.
7. Colocar un tubo de traqueostoma del nmero 6 7, aspirar la traquea y fijar el tubo.
8. Si el enfermo no realiza ventilacin espontnea, iniciar ventilacin con los dispo-
sitivos disponibles (bolsa de ventilacin, respirador mecnico, etc)
VENTILACIN MECNICA
La indicacin principal de la ventilacin mecnica es la insuficiencia respiratoria (IR)
que puede ser dividida en dos grandes grupos: IR hipoxmica e IR hipercpnica.
L IR hipoxmica: se caracteriza por presentar una saturacin de O2 arterial < 90%
a pesar de una fraccin inspirada de O2 > 0.6 ocasionado por un desajuste ven-
tilacin/perfusin (V/Q) y cortocircuito. Est provocada por enfermedades pul-
monares como la neumona grave, el edema pulmonar, la hemorragia pulmonar
y el sndrome de dificultad respiratoria.
L IR hipercpnica: Se debe a un descenso de la ventilacin por minuto o un aumen-
to del espacio fisiolgico muerto con una ventilacin alveolar inadecuada para
cubrir las demandas metablicas a pesar de una ventilacin minuto adecuada. En
este grupo se incluyen las enfermedades neuromusculares y las enfermedades que
provocan fatiga en la musculatura respiratoria por aumento de carga de trabajo
(asma, EPOC). La IR hipercpnica aguda se caracteriza por valores de PCO2 ar-
terial > 50 mm Hg y un pH arterial > 7,30.
Tipos de ventilacin mecnica
- Los respiradores modernos funcionan proporcionando gas templado y humidifica-
do a la entrada de las vas respiratorias segn parmetros especficos de volumen,
presin y tiempo. El inspirador sirve de fuente de energa para la inspiracin y sus-
tituye a los msculos del diafragma y la pared torcica. La espiracin es pasiva, im-
pulsada por la retraccin de los pulmones y de la pared torcica. Al terminar la ins-
piracin, el circuito de ventilacin interno ventila el aire a presin atmosfrica o a
un nivel determinado de presin positiva espiratoria final (PEEP).
76
- La PEEP ayuda a mantener la permeabilidad alveolar en presencia de factores de-
sestabilizantes y mejora el ajuste V/Q de ventilacin y perfusin. Los niveles de
PEEP entre 0 y 10 cm de H2O suelen ser seguros, los niveles ms altos slo se reco-
miendan en el tratamiento de la hipoxemia refractaria significativa que no responde
a incrementos de FIO2 de hasta 0.6.
- Establecimiento y mantenimiento de una va respiratoria
- Debe insertarse un tubo endotraqueal para permitir que los respiradores de presin
positiva aporten el gas acondicionado a los pulmones a presiones superiores a la
atmosfrica y de forma controlada.
- Los pacientes que necesiten soporte ventilatorio durante perodos prolongados de
tiempo pueden ser candidatos a la traqueostoma. En la prctica habitual, debe
considerarse esta intervencin cuando se supone que ser necesaria la ventilacin
ms de tres semanas. La traqueostoma no reduce la incidencia de lesin larngea
o estenosis traqueal pero se ha asociado a una mayor comodidad del paciente y fa-
cilita la participacin en actividades orientadas a la rehabilitacin.
Modos del respirador
L CONTROLADO - C M V I P P V -
La ventilacin mecnica controlada (CMV), tambin denominada ventilacin con
presin positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el ventilador,
dependiendo de los parmetros programados, va a liberar una serie de ventila-
ciones mecnicas a presin positiva, en unos intervalos de tiempos tambin pro-
gramados e insuflando un volumen de aire predeterminado.
En el modo controlado, todo el patrn ventilatorio es determinado por el clnico,
siendo el ventilador totalmente insensible a los intentos inspiratorios del paciente,
es por ello que suele ser mal tolerada, y seguramente se precisarn mtodos para
"adaptar" al paciente al rgimen ventilatorio del respirador.
L ASISTIDO - A M V -
La ventilacin asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado de
iniciar la inspiracin, y por ello la frecuencia respiratoria queda establecida por el
propio paciente de forma tal que al realizar ste un esfuerzo inspiratorio, el ven-
tilador captar la cada de presin en el circuito que este esfuerzo origina, y en el
momento en que supera el nivel trigger previamente ajustado, se inicia la insufla-
cin inspiratoria, con un volumen de gas previamente determinado, ya sea me-
diante el mando del volumen/minuto (Vm) ya sea mediante el mando del volumen
corriente (Vc).
En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesar de suministrar
aire al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que origine el
disparo del trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz de su-
perar el nivel de sensibilidad que hemos marcado. Para superar este problema se
cre el modo ASISTIDO/CONTROLADO (A/CMV).
L BIPAP - Biphasic Positive Airway Pressure -
La BIPAP es un tipo de ventilacin a presin positiva controlada que se combina con
una ventilacin espontnea del paciente. Este modo ventilatorio nace con la idea de
proporcionar un tipo de ventilacin no invasiva mediante mascarilla ajustada, aun-
que tambin puede ser utilizada en pacientes que se encuentran bajo ventilacin
mecnica mediante intubacin orotraqueal, siendo esta ltima forma de uso condi-
cionada a determinados tipos de pacientes. Al igual que ocurre con el modo SIMV,
77
CAPTULO 7
este tipo de ventilacin nos va a asegurar una serie de ventilaciones controladas,
pero en este caso en lugar de insuflar un volumen corriente determinado, nos ase-
gurar una presin determinada en cada ciclo inspiratorio mandatorio.
Los ventiladores de ltima generacin que presentan este modo ventilatorio suelen
estar provistos de un tipo de Ventilacin en apnea que se pondra en marcha en
el momento que el paciente presente una situacin de apnea.
Este modo ventilatorio, cuando se utiliza en su forma no invasiva mediante mascari-
lla facial ajustada, ofrece una serie de beneficios que van a superar en gran medi-
da a las molestias ocasionadas por su uso. Entre los beneficios ms importantes te-
nemos el evitar los riesgos y las complicaciones que supone la ventilacin mecnica
mediante tubo orotraqueal. El paciente no va a necesitar sedacin alguna, y en cual-
quier caso sta ser mnima. Se mantiene intacto los mecanismos de defensa de la
mucosa orotraqueal y el paciente puede deglutir. En el paciente con apnea del sue-
o podemos utilizar una mascarilla nasal, con lo que el paciente podr hablar.
Por otra parte la presin positiva mandatoria le va a producir al paciente cierto
desasosiego y ansiedad. La incomodidad del ajuste de la mascarilla es muy alta
en los primeros momentos, para ir el paciente acomodndose a la misma confor-
me pasa el tiempo. Por otra parte no tendremos un acceso directo a las vas res-
piratorias para la aspiracin de secreciones como ocurre en la intubacin orotra-
queal. En cualquier caso va a ser necesaria la colaboracin previa del paciente.
L VENTILACIN A ALTA FRECUENCIA - H F V -
No siendo un modo de uso comn, sino ms bien de uso extraordinario, la HFV
es un modo de ventilacin mecnica que trabaja en modo controlado y con fre-
cuencias que oscilan entre 60 y 3.000 respiraciones/minuto, y un volumen co-
rriente entre 2 y 200 ml siendo capaz de mantener un intercambio gaseoso pul-
monar aceptable. El mecanismo y fisiopatologa de este intercambio gaseoso no
estn totalmente aclarados, pero parece ser que ciertas condiciones de turbulen-
cia, conveccin y oscilaciones creadas por este modo en la va area, faciliten el
transporte de oxgeno desde la trquea hacia los alveolos.
L RESPIRACIN ESPONTNEA ASISTIDA - A S B -
Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede al paciente la fa-
cultad de realizar su funcin ventilatoria de la forma ms fisiolgica posible, en
este caso el ventilador no interviene para nada, salvo la asistencia a la misma me-
diante una presin positiva de soporte en el caso que as lo programemos. El apa-
rato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstan-
te el paciente el control sobre la respiracin espontnea y no existiendo ninguna
limitacin de volumen o de tiempo. El ventilador avisar mediante la alarma de
volumen cuando exista una cada del mismo como consecuencia de una apnea o
bradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso tendremos
que cambiar a otro modo ventilatorio ms acorde con el estado actual del pa-
ciente. En los ventiladores de ltima generacin, cuando se detecta una apnea del
paciente, el ventilador ciclar automticamente en modo controlado.
La ASB se dispara mediante un esfuerzo inspiratorio del paciente que hace saltar
el trigger. Para que el paciente realice el nmero de respiraciones y se tome los
tiempos inspiratorios que necesite en cada momento, la ASB al igual que se dis-
para cuando detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente, cesar cuando el pa-
ciente espira activamente, o lo que es igual, cuando se produce un flujo espirato-
rio en direccin al respirador.
78
L VENTILACIN MANDATORIA MINUTO - M M V
Es un sistema de ventilacin mandatoria, que al igual que sucede en la SIMV, el
paciente puede realizar respiraciones de forma espontnea, tomando el volumen
de gas que sea capaz mediante su esfuerzo inspiratorio, y peridicamente de for-
ma mandatoria, el ventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/mi-
nuto con un volumen corriente preajustado.
Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no se aplican con regulari-
dad, sino nicamente cuando existe la amenaza de una ventilacin insuficiente.
Cuando falta por completo la respiracin espontnea, las emboladas mandatorias
son aplicadas con una frecuencia IMV preajustada.
Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balance entre la respiracin es-
pontnea y la ventilacin minina ajustada, y tan pronto como el balance es negativo,
se aplica una embolada ventilatoria mandatoria con el volumen corriente preajustado.
L VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE ( I M V / S I M V )
Las primeras aplicaciones de este modo aparecieron recin iniciada la dcada de
los setenta en nios con Sndrome de Distrs Respiratorio. Poco tiempo despus
Downs lo aplica en los adultos pero orientado como tcnica de desconexin del
paciente al respirador y a partir de entonces esta tcnica de ventilacin mecnica
se generaliza. A partir de 1975 ya aparecen publicaciones donde el modo IMV,
no slo se utiliza como tcnica de desconexin, comenzndose a utilizar como al-
ternativa a la ventilacin asistida.
L ASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV )
En esta modalidad se combina el modelo asistido y el modelo controlado, donde
podemos programarle al ventilador una frecuencia respiratoria controlada y fija,
que se pondr en funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzos
inspiratorios capaces de superar la sensibilidad pautada para que se produzca el
disparo de la embolada inspiratoria. As pues mientras que el paciente por su pro-
pio impulso sea capaz de realizar un nmero de respiraciones igual o superior a
la frecuencia respiratoria pautada, el ventilador no le proporcionar ninguna res-
piracin mecnica controlada, pero en el momento en que descienda por debajo
de dicha frecuencia el nmero de respiraciones/minuto que el paciente sea capaz
de lograr, automticamente se pondr en marcha el modo controlado.
La frecuencia controlada de este modo ventilatorio, se denomina Backup de fre-
cuencia o frecuencia de reserva. El volumen corriente est predeterminado al igual
que en el modo controlado y en el modo asistido en el ventilador, y el volumen mi-
nuto estar determinado por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria del
paciente o en su defecto por el Backup.
Este modelo A/CMV uno de los ms empleado en las Unidades de Cuidados In-
tensivos, ya que permite al paciente aumentar su volumen minuto segn sus reque-
rimientos simplemente aumentando su frecuencia respiratoria y con un mnimo cos-
te metablico, ya que una vez superado el trigger, el ventilador se encargar de
proporcionar el volumen preajustado. El objetivo del modo Asistido/Controlado, es
el de disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Esto supone que para un mismo
volumen corriente, el gradiente de presin transpulmonar que ha de proporcionar
el paciente sea menor, y esto va a depender de tres aspectos fundamentales:
G
Flujos inspiratorios
G
Nivel trigger
G
Tiempo de respuesta del ventilador
79
CAPTULO 7
INFUSIN INTRASEA
Indicacin:
Nio de 6 aos o menos de edad en quien es imposible establecer acceso venoso
despus de dos intentos. Constituye una medida temporal mientras se obtiene otro ac-
ceso venoso. No debe intentarse en sitios distales a una fractura. Es excepcional su uti-
lizacin en adultos donde, en caso de no ser posible la canalizacin de una va veno-
sa central o perifrica, ser preferible la instilacin de frmacos por va endotraqueal.
Lugar:
El sitio de primera eleccin es la tibia, pero en casos de fractura de sta puede utili-
zarse el tercio inferior del fmur a tres centmetros por encima del cndilo externo,
anterior a la lnea media.
Tcnica:
Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos.
Sin embargo, durante la resucitacin, el acceso vascular debe obtenerse lo ms pron-
to posible. Deben de ser tomadas las precauciones universales de bioseguridad.
1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad ante-
rior de la tibia; el sitio de canulacin se encuentra entre 1 a 3 cm por debajo de
la tuberosidad en la superficie medial de la tibia, aproximadamente 1 dedo por
debajo y medial a la tuberosidad. En este sitio la tibia se encuentra justo por de-
bajo de la superficie de la piel.
2. Lavado de manos.
3. Uso de guantes.
4. Limpie la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica.
5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja ex-
terna y del estilete interno.
6. Sostener el muslo y la rodilla por encima y lateral al sitio de insercin con la pal-
ma de la mano no dominante. Con los dedos estabilizar la rodilla. Evitar que la
mano se encuentre por detrs del sitio de insercin. La pierna debe estar apoya-
da sobre una superficie firme.
7. Palpar los marcadores e identificar nuevamente la porcin plana de la tibia justo
por debajo y medial a la tuberosidad tibial.
8. Insertar la aguja a travs de la piel sobre la superficie plana anteromedial de la
tibia que ya ha sido previamente identificada.
9. Avanzar la aguja a travs de la corteza sea de la tibia proximal, dirigiendo la agu-
ja perpendicular (90 ) al eje mayor del hueso o ligeramente caudal (60 hacia los
dedos), para evitar la placa epifisiaria, usando un movimiento firme de rotacin.
10. Detener el avance al notar una prdida sbita en la resistencia. Esta disminucin
en la resistencia indica la entrada en la cavidad de la mdula sea. En este mo-
mento es posible aspirar mdula sea. Toda aspiracin de mdula sea debe ser
seguida de irrigacin para prevenir la obstruccin de la aguja.
11. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja.
12. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar lentamente 10 mL de solucin salina nor-
mal. Buscar signos de aumento de resistencia a la inyeccin, aumento de la circun-
ferencia de los tejidos blandos de la pierna, o disminucin en la firmeza del tejido.
13. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire
de la venoclisis y conectarla a la aguja. Asegurar la aguja y la venoclisis con cin-
ta adhesiva y aplicar un apsito.
80
14. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria (ej: infiltracin de los tejidos blan-
dos), remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.
La insercin es satisfactoria y la aguja se encuentra sin duda en la cavidad medular
si se encuentran las siguientes condiciones:
- Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a travs
de la corteza hacia la mdula.
- La aguja permanece en posicin vertical sin soporte.
- Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre.
- Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea.
Si la aguja se obstruye con hueso o mdula sea, puede ser reemplazada con una
segunda aguja que se pasa a travs del mismo sitio de canulacin, si no existe evi-
dencia de infiltracin. Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se reali-
za un segundo intento en la tibia contralateral.
Frmacos a administrar
Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin pue-
de administrarse por la va intrasea. Catecolaminas en bolo o infusin continua, cal-
cio, antibiticos, digital, heparina, lidocana, atropina, bicarbonato de sodio, feni-
tona, agentes bloqueantes neuromusculares, cristaloides, coloides, sangre. Cuando se
requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse presin para ven-
cer la resistencia de la venas emisarias. La administracin de medicamentos debe ser
seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 mL de solucin salina para asegurar
su llegada a la circulacin sistmica.
Complicaciones
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo so-
bre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. Se han reportado com-
plicaciones en menos de 1% de los pacientes: fractura tibial, sndrome de comparti-
miento, necrosis de la piel y osteomielitis.
CARDIOVERSIN
Definicin: Es un procedimiento que restituye rpidamente la frecuencia cardaca de
una persona a una frecuencia normal mediante la aplicacin de una descarga elc-
trica al corazn. Existen dos tipos de cardioversin: externa e interna.
Cardioversin externa
Se realiza comnmente en una situacin de emergencia. Cuando el corazn de una
persona est latiendo de una forma anormal y consecuentemente bombeando sangre
inadecuadamente, se aplica una descarga elctrica utilizando un desfibrilador para
restituir el ritmo cardaco a la normalidad.
En otros casos, la cardioversin externa se planifica con anterioridad para el trata-
miento de una arritmia (ms comnmente en la fibrilacin auricular) que es reciente
o que no ha respondido bien al tratamiento.
Cardioversin interna
La cardioversin interna se administra a travs de un dispositivo similar a un marca-
pasos. Tcnicamente, se le llama cardioversor-desfibrilador implantable (DCI). Este
aparato se utiliza con ms frecuencia para el tratamiento de arritmias ventriculares
(cmara inferior del corazn), tales como taquiarritmias ventriculares o fibrilacin. La
gravedad de estas arritmias puede causar la muerte sbita debido a una frecuencia
cardaca peligrosamente alta. Con menor frecuencia, la cardioversin interna es ne-
81
CAPTULO 7
cesaria para el tratamiento de arritmias auriculares (cmara superior del corazn).
En este caso, el dispositivo se llama un "desfibrilador auricular".
Un desfibrilador implantable consiste de un generador de pulsos que se implanta de-
bajo de la piel (al igual que un marcapasos) y electrodos (cables) que se colocan en
el corazn. Este aparato percibe cundo el corazn comienza a presentar una fre-
cuencia cardaca anormal y enva al corazn una descarga elctrica para hacer que
ste comience a latir normalmente de nuevo.
La batera del generador dura varios aos.
DCI
Es un dispositivo diseado para detectar rpidamente un ritmo cardaco anormal
(arritmia) y suprimirlo inmediatamente. El DCI puede convertir la arritmia en un ritmo
normal liberando un choque elctrico hacia el corazn. De esta manera, el DCI pue-
de prevenir efectivamente la muerte sbita. Un DCI es un minicomputador del tama-
o de un telfono celular pequeo, que consiste en: Un generador de pulso con ba-
teras y un capacitor que enva un choque potente al corazn.
Un circuito lgico electrnico que le dice al DCI cundo debe descargarse.
Los desfibriladores cardioversores implantables modernos tambin incluyen capacidades
de regular el ritmo de tal manera que este dispositivo puede actuar como marcapaso. La
regulacin del ritmo puede ser necesaria para brindarle apoyo al corazn en algunos
casos (por ejemplo, despus de shock) o como mtodo para terminar ciertas arritmias.
El DCI permanentemente prueba los latidos cardiacos para verificar su regularidad,
pero permanece inactivo hasta que siente un ritmo considerado potencialmente mor-
tal. Luego, libera un potente choque elctrico al corazn. Cada choque utiliza ener-
ga del generador, transformado antes del choque por un capacitor. Las bateras del
DCI estn diseadas para durar de 5 a 8 aos.
En algunas personas, el corazn comienza a latir sbitamente de una manera desor-
ganizada (fibrilacin ventricular o FV) o comienza a latir muy rpidamente (taqui-
cardia ventricular o TV). Tanto la fibrilacin ventricular como la taquicardia ventricu-
lar pueden hacer que el corazn deje de bombear sangre, llevando a la persona a
una prdida sbita del conocimiento o a la muerte. Las arritmias como la FV o la TV
requieren tratamiento de emergencia, preferiblemente en las unidades de cuidados
coronarios de los hospitales, ya que en dichas unidades, la FV y la TV pueden ser
convertidas de nuevo al ritmo normal por medio de un choque elctrico a travs del
pecho (desfibrilacin externa).
MARCAPASOS
Definicin: Es un pequeo aparato electrnico que trabaja con bateras, el cual se in-
serta bajo la piel para ayudar a que el corazn lata regularmente y a una frecuen-
cia apropiada.
Un marcapasos generalmente tiene dos partes: el generador y las derivaciones. El ge-
nerador es donde se almacena la batera y la informacin para regular el latido car-
daco y las derivaciones son los cables que van desde el generador, a travs de una
vena principal, hasta el corazn donde se conectan. Las derivaciones envan los im-
pulsos elctricos al corazn para indicarle que debe latir.
La batera puede durar de 7 a 8 aos en promedio y el mdico la monitoriza rutina-
riamente y la reemplaza cuando es necesario. El marcapasos puede usualmente per-
cibir si el latido est por encima de cierto nivel, en cuyo caso se apaga automtica-
mente y, de la misma manera, puede percibir cuando el latido se vuelve muy lento,
en cuyo caso se enciende automticamente y comienza a funcionar de nuevo.
82
El marcapasos es a menudo el tratamiento por excelencia para las personas que tie-
nen una condicin cardaca que hace que su corazn lata muy lentamente (bradi-
cardia) y, con menos frecuencia, tambin se puede utilizar para terminar con una fre-
cuencia cardaca anormalmente rpida (taquicardia).
En la mayora de los casos, el procedimiento para insertar un marcapasos lleva apro-
ximadamente una hora. El paciente permanece despierto durante dicho procedi-
miento y en todo momento se le administran analgsicos.
Complicaciones:
Las posibles complicaciones que se pueden presentar durante el procedimiento son:
Sangrado
Infeccin
Desprendimiento del pulmn (poco comn)
Ritmo cardaco anormal
Puncin del corazn que ocasiona sangrado alrededor del mismo (raro)
CAPNOGRAFA
Es un aparato que mide simultneamente la ETCO2, la FICO2 y la Frecuencia Respi-
ratoria.
Tiene la ventaja de que es fcil de usar, es porttil, es autocalibrable y se puede uti-
lizar en adultos, nios e incluso en neonatos.
DESOBSTRUCCIN RESPIRATORIA
La aspiracin de un objeto, su alojamiento en la laringe, trquea, o bronquios cons-
tituye una situacin que puede ocasionar graves problemas y derivar en una amena-
za seria de muerte. La extraccin debe de ser realizada lo antes posible para mini-
mizar el peligro de aspiracin y evitar la posible necrosis tisular local.
La incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente por debajo
de los 5 aos, con predominio en varones. La mayor parte de los episodios de atragan-
tamiento ocurren durante la ingesta. La localizacin ms habitual es el bronquio princi-
pal derecho y el cuerpo extrao suele ser de origen vegetal, seguido de metlicos, pls-
ticos y otros restos alimenticios. La mortalidad se cifra en un 0,9%, aunque el
ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes accidentales en me-
nores de un ao, la prevalencia de encefalopata hipxica secundaria a la broncoaspi-
racin es muy elevada tambin. En la mayora de los casos, el cuerpo extrao se expul-
sa rpidamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos respiratorios, pero si la
tos no consigue eliminarlo, y ste se ancla en cualquier punto del rbol respiratorio, pro-
vocar desde insuficiencia respiratoria severa hasta atelectasias, neumonas y abscesos.
Clnica
Est condicionada por el tamao del cuerpo extrao, la localizacin, la composicin,
el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol res-
piratorio. El periodo inmediato postaspiracin, se caracteriza por la presencia de los
siguientes sntomas: tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibi-
lancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momen-
to gracias al reflejo tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo, son ne-
cesarias maniobras de actuacin mdica urgente.
Cuerpo extrao larngeo
Es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 ao. Si el ta-
mao del material es lo suficientemente grande como para originar una obstruccin
completa, provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratndose,
83
CAPTULO 7
pues, de una urgencia vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos
crupal, odinofagia y disnea.
Cuerpo extrao traqueal
Alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocacin son sn-
tomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audible y palpable producido
por la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico. La incidencia de
complicaciones en el grupo de cuerpos extraos laringotraqueales es 4-5 veces ma-
yor que el resto.
Cuerpo extrao bronquial
Es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio del bronquio principal dere-
cho. La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuentes, aunque pueden variar en
funcin del grado de obstruccin: si es leve puede evidenciarse alguna sibilancia; si
la obstruccin es mayor, producir enfisema al impedir la salida del aire. Si es com-
pleta, impidiendo la entrada y la salida de aire, producir una atelectasia.
Diagnstico
Historia clnica: pone de manifiesto un episodio de tos sbita y disnea.
Exploracin clnica: puede ser completamente normal entre un 5% y un 20-40% de
los casos. En la mayora de los casos se pueden observar signos de obstruccin a la
auscultacin como la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn seg-
mento, lbulo o en todo el pulmn, as como sibilancias. La auscultacin pulmonar es
un elemento diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad.
Radiologa. Baja sensibilidad, con un 16% de falsos negativos, pero siempre se debe
realizar una radiografa ante la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao. Gene-
ralmente el material aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos ex-
traos radiopacos (7- 10%) es patognomnica de aspiracin en las vas respiratorias.
Si est situado en la laringe, es posible descubrirlo con una radiografa anteroposterior
y lateral. Los hallazgos radiolgicos suelen ser variables mostrando bien atrapamiento
areo, lo ms frecuente, o bien atelectasias. Tambin pueden apreciarse neumotrax y
neumomediastino. En algunos casos (17-25%) la radiografa es completamente normal.
Tratamiento
En general el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser observado por el
mdico sino por algn familiar prximo. Es muy conveniente que la secuencia de ac-
tuacin bsica se ponga en marcha rpidamente ya que ello puede contribuir a supe-
rar un evento potencialmente mortal. La actuacin va a ser diferente en funcin del gra-
do de obstruccin de las vas respiratorias. Hay que mantener una actitud de vigilancia
estrecha, sin intervenir salvo para animar al nio a toser. Nunca se debe realizar un ba-
rrido digital a ciegas. nicamente, y slo si el objeto es visible, se intentar su extrac-
cin con muchsimo cuidado evitando que se desplace hacia abajo. La maniobra de
gancho o las pinzas de Magill pueden permitir la extraccin del cuerpo extrao. Si la
tos y los esfuerzos respiratorios del nio son ineficaces, con una cianosis progresiva y
con escaso o nulo intercambio areo, se deben iniciar las maniobras de desobstruccin.
stas son de tres tipos (golpes en la espalda, golpes-compresiones torcicas y compre-
siones abdominales) y la eleccin de una de ellas depender de la edad del paciente
- Desobstruccin en menores de 1 ao. Colocar al lactante en decbito prono, apo-
yndolo sobre el antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula, y con los de-
dos pulgar e ndice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando que es-
t en posicin ms baja que el tronco. Golpear cinco veces con el taln de la otra
84
mano en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuertes. A
continuacin se cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en decbito su-
pino, sujetndole la cabeza con la mano y en posicin ms baja que el tronco. Se
efectuarn cinco compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio) en la mis-
ma zona e igual que el masaje cardaco pero ms fuertes y ms lentas. Despus se
examinar la boca y se eliminar cualquier cuerpo extrao visible con pinzas de
Magill. Se comprobar si el nio respira espontneamente; si es as hay que colo-
carlo en posicin de seguridad comprobando continuamente la respiracin. Si no
es as y al realizar la respiracin boca-boca no se observa movilidad torcica al-
guna, se repetir toda la secuencia de desobstruccin.
- Desobstruccin en mayores de 1 ao. Aunque en los ms pequeos se pueden
realizar compresiones torcicas, lo recomendable son las compresiones abdominales
o maniobra de Heimlich: si el paciente est consciente el reanimador se sita de pie
sujetando al paciente por detrs, pasando los brazos por debajo de las axilas y ro-
deando el permetro abdominal con los dedos entrelazados. Una vez situado, rea-
lizar opresin sobre la zona epigstrica provocando un aumento de la presin in-
tratorcica que favorezca la salida del cuerpo extrao.
Obstruccin completa de la va area:
Se trata de una urgencia vital. Si el nio que est atragantado se encuentra cons-
ciente, se realizar la maniobra de Heimlich con las manos sobre el abdomen, se
efectan cinco compresiones hacia arriba y hacia atrs. Si el nio est inconsciente,
colocado boca abajo, se deben dar cinco golpes en la espalda; seguidamente se
realizarn cinco compresiones abdominales con el paciente en decbito supino. Tras
estas maniobras se examinar la boca y se comprobar si hay o no cuerpo extrao
para extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el paciente no espira espontnea-
mente, se realizarn cinco insuflaciones boca a boca, y si no es posible ventilarlo, se
repetir la secuencia anterior. Si todo lo anterior fracasa, se proceder a intubar al
paciente, intentando empujar el cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un
bronquio principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con
todo ello no es posible, se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobs-
truccin se realizar la broncoscopia.
Obstruccin incompleta de la va area:
La secuencia de actuacin depender de la clnica del paciente. No se deben reali-
zar maniobras de extraccin y se evitarn movimiento bruscos procurando tranquili-
zar al nio y, si es necesario, administrar oxgeno. Una vez estabilizado el paciente,
se planificar la broncoscopia. La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin pa-
ra la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura.
Adems permite ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto
al tamao.
La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de compli-
caciones. El retraso en su realizacin es un hecho que aumenta el riesgo de compli-
caciones, probablemente ms que cualquier otro factor. As mismo es precisa una es-
trecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o parte de l, haya
podido emigrar a otra zona del rbol traqueobronquial. En las escasas ocasiones en
las que el procedimiento endoscpico no resuelve el problema pueden ser necesarias
intervenciones como broncotomas o lobectomas.
85
CAPTULO 7
BIBLIOGRAFA:
L Daz Castellanos MA, Cantalapiedra Santiago JA, Ruiz Bailn M, Fierro Rosn LJ, Crdenas
Cruz A, Ramos Cuadra JA. Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas. En: Ruano Mar-
co M, editor. Manual de soporte avanzado. Consejo espaol de RCP. 2 ed. Barcelona: Mas-
son; 1999. p. 49-59.
L De Latorre Arteche FJ, Fernndez Lpez MA. Tratamiento farmacolgico y vas de adminis-
tracin. En: Ruano Marco M, editor. Manual de soporte avanzado. Consejo espaol de RCP.
2 ed. Barcelona: Masson; 1999. p. 79-85.
L Caballero Cubedo R. Tcnicas y monitorizacin en Medicina Intensiva. En: Snchez-Izquier-
do Riera JA, Senifar SL, editores: Gua Prctica de Cuidados Intensivos. Madrid: editorial;
1996. p.15-56.
L Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en Medicina de Urgencias. En: Me-
dina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas H. 12 de Octubre. 2 ed. Madrid:
Daz Santos; 1996. p. 763-779.
L Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para Prctica Clnica. Madrid: MSD; 1999.
L Garca Gil D, editor. Manual de urgencias. Cdiz: Roche-Farma; 2000.
L Iserson KV, Criss E.Intraosseous Infusions: A usable Technique.American Journal of Emer-
gency Medicine.Vol 4(6):540-542.November,1986.
L Sawyer RW, Bodai BI, Blaisdell FW, McCourt MM. The current status of intraosseous infusion.
Journal of the American College of Surgeons.Vol 179:353-360.September,1994
86
Captulo 8
INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA
EN URGENCIAS
E. Refoyo Salicio - A. Julin Jimnez - L. Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El electrocardiograma (ECG), representacin grfica de la actividad elctrica del co-
razn, va a tener la finalidad de proporcionar datos que sirvan de soporte al diag-
nstico; en algunos casos, como en la presencia de arritmias o enfermedad corona-
ria, la informacin que aporta es esencial para el diagnstico y tratamiento del
paciente.
La rentabilidad diagnstica, la inocuidad y el escaso coste de esta tcnica han hecho
de ella un instrumento bsico en el Servicio de Urgencias para el estudio cardiovas-
cular de todo paciente. En este captulo presentaremos la informacin necesaria pa-
ra interpretar el electrocardiograma, as como los hallazgos ms frecuentemente ob-
servados en Urgencias. En otros captulos se tratarn ms extensamente la utilidad del
ECG en el manejo de las arritmias y de la enfermedad coronaria (ver captulos 19,
21 y 22).
En este captulo encontrarn dibujos y esquemas reproducidos del libro: Curso bsico de
electrocardiografa. Ediciones Jarpyo. 1999 por cortesa de D. L. Rodrguez Radial.
EL ECG. ELEMENTOS BSICOS PARA SU INTERPRETACIN
L CARACTERSTICAS ELCTRICAS DEL CORAZN
Las celulas musculares cardacas deben activarse siguiendo un orden preestableci-
do para que su contraccin sea hemodinmicamente efectiva. Para ello, el estmu-
lo es trasladado a travs del tejido especfico de conduccin desde el ndulo sinu-
sal hasta el miocardio, pasando por la aurcula, el nodo AV, las ramas y el sstema
de Purkinje; el resultado es la contraccin sincrnica de aurcula y ventrculos.
La activacin auricular produce un vector orientado de arriba abajo, de izquierda
a derecha y de delante a atrs, que se manifiesta como onda P. La activacin ven-
tricular puede simplificarse con la representacin de 3 vectores consecutivos.
(Ver figura 8.1)
Vector 1 (septal, dirigido de izqda a
derecha).
Vectores 2 (paredes libres ventricula-
res, en los que habitualmente predo-
mina el del ventrculo izquierdo diri-
gido hacia la izquierda y hacia
atrs).
Vectores 3 (de la base de los ventr-
culos, dirigidos hacia arriba).
Predomina el vector 2 izquierdo por
ser de mayor voltaje.
87
CAPTULO 8
Figura 8.1
L SISTEMA DE REGISTRO DEL ECG
Derivaciones
Son como "puntos de observacin" desde los que se registra la actividad elctrica del
corazn. Colocando 10 electrodos pueden obtenerse 12 derivaciones:
-Bipolares (diferencial de potencial entre dos puntos).
-Monopolares (diferencial de potencial entre dos puntos, uno de ellos es cero).
Las derivaciones debemos obtenerlas en dos planos para tener una proyeccin bidi-
mensional: (Figura 8.2)
1.Plano Frontal (Miembros)
Monopolares: aVR, aVL, aVF
Bipolares: I, II, III
2. Plano horizontal (precordiales). Son todas monopolares
V1- V6
V3R- V6R (electrodos en la parte derecha del corazn)
Figura 8.2
Registro
El electrocardigrafo utiliza un papel milime-
trado que facilita la realizacin de las medicio-
nes de tiempo y amplitud. De forma rutinaria
siempre debemos confirmar que la calibracin
sea correcta tanto en velocidad de papel como
en voltaje o amplitud:
Velocidad de papel 25mm/sg
Cuadro pequeo 1mm = 0.04 sg
Cuadro grande 5mm = 0.2 sg
5 cuadros grandes 25mm = 1sg
Voltaje o amplitud (en sentido vertical)
-1mV 10mm (2 cuadrados grandes)
88
Figura 8.3
Siempre nos fijaremos en el resultado obtenido observando el QRS en las derivacio-
nes I, II, III y la onda P en II y AVR, de forma que:
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL EN EL ADULTO
Figura 8.4
A pesar de los distintos patrones electrocardiogrficos, en funcin de las caractersti-
cas anatmicas del individuo (obesidad, malformaciones torcicas, etc) podemos con-
siderar un ECG normal cuando cumple:
1. Frecuencia Cardaca: Entre 60-100 lpm. Considerada como nmero de latidos au-
riculares o ventriculares por minuto. Para su clculo puede utilizarse la regla de
ECG; o bien, si la velocidad del papel es de 25 mm/sg, dividir 300 por el inter-
valo RR (n cuadrados grandes del papel de registro). Figura 8.5
Figura 8.5
Si es arrtmico: se calcula contando el nmero de complejos QRS que hay en 6 sg
(30 cuadrados grandes) y multiplicando por 10.
2. Ritmo: El ritmo normal a cualquier edad es el sinusal, cuyas caractersticas son:
Onda P: positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR
ECG (bien hecho): QRS II = I+ III. Onda P: positiva en II y negativa AVR
89
CAPTULO 8
Cada onda P va seguida de un complejo QRS
Intervalo PR constante entre 0,12 - 0,20 sg
La onda P suele identificarse mejor en V1 y en II.
3. Eje elctrico: Normal entre 0 y 90.
Se basa en que el eje es per-
pendicular a la derivacin en
la que el complejo QRS es iso-
difsico.
Recordemos que:
I es perpendicular aVF
II "" aVL
III "" aVR
Para calcularlo de forma apro-
ximada, slo debemos fijarnos
en I y aVF (ver tabla 8.22: al-
teraciones del eje elctrico).
4. Onda P: Despolarizacin auri-
cular (normal: < 0.12sg, < 2.5mm).
5. Intervalo PR: Espacio medido entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS.
Debe ser isoelctrico y aunque vara con la edad y con la frecuencia cardaca mi-
de normalmente entre: 0,12- 0,20 sg (se suele medir en D II).
6. Complejo QRS: Despolarizacin ventricular (normal: < 0.12 sg). Se recomien-
da medir el QRS en la derivacin en la que sea ms ancho.
Onda Q: 1 deflexin negativa, (normal <0,04 sg, <2mm)
Onda R: Toda onda positiva, la 2 onda positiva R
Onda S: Deflexin negativa despus de la onda R
"Punto J": Punto del ECG donde termina el complejo QRS y empieza segmento ST
7. Intervalo QT: Mide el tiempo de despolarizacin y repolarizacin ventricular.
Su duracin est muy directamente relacionada con la frecuencia cardaca, por lo
que es ms til medir el QT corregido (QTc) para una determinada frecuencia:
QT medido (sg)
QTc: ----------------------------------- : menor de 0.44 sg
Intervalo RR previo (sg)
8. Segmento ST: (Desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T).
Debe ser isoelctrico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la lnea iso-
elctrica sin significado patolgico:
- Infradesnivelacin ligera (< 0.5mm) en: Taquicardia, simpaticotoma.
- Supradesnivelacin con concavidad superior (1-2mm): vagotona, deportistas, in-
dividuos de raza negra.
9. Onda T: Representa la segunda parte de la repolarizacin ventricular.
Su altura suele ser inferior a 5 mm en derivaciones del plano frontal y a 10 mm en
precordiales. Su morfologa habitual es:
Asimtrica, con ascenso ms lento que el descenso
Positiva en I, II y precordiales izquierdas
Negativa en aVR y variable en el resto
90
Figura 8.6
Figura 8.7 Ondas e intervalos del ECG
SISTEMTICA DE INTERPRETACIN DEL ECG
A la hora de "leer" o interpretar un ECG debemos tener en cuenta una serie de
"Medidas bsicas". Existen diferentes mtodos o "secuencias" para su obtencin.
DIAGNSTICOS ELECTROCARDIOGRFICOS MS FRECUENTES
L ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA
Si < 60 lpm Bradicardia. Es importante identificar si se trata de una bradi-
cardia sinusal (BS; ritmo sinusal normal, pero a menos de 60 lpm) o se debe a
otras situaciones tales como paro sinusal con ritmo de escape (no existe activi-
dad auricular antes de cada QRS y si QRS que pueden ser estrechos; ritmo no-
dal, o anchos: ritmo ventricular), Bloqueo A-V avanzados con ritmo de escape
(ondas p a una frecuencia, y los QRS a otra frecuencia independiente).
Figura 8.8: Bradicardia sinusal
Si >100 lpm Taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata
de taquicardia de QRS ancho o estrecho. Cuando el QRS es estrecho, en la ma-
yora de los casos se tratar de taquicardia supraventricular (TSV). En caso de
existir QRS ancho se debe descartar con urgencia taquicardia ventricular (TV).
Figura 8.9: Taquicardia sinusal
La siguiente secuencia de lectura es una de ellas:
1-Frecuencia cardiaca. 2-Ritmo. 3-Eje elctrico. 4-Intervalos: PR, QT.
5-Onda P. 6- Complejo QRS. 7- Segmento ST. 8- Onda T
91
CAPTULO 8
L ALTERACIONES DEL RITMO
Es importante objetivar cul es el marcapaso del corazn: nodo sinusal, foco auri-
cular (fibrilacin auricular, flutter, taquicardia auricular), nodo AV (QRS estrecho,
no actividad auricular antes de cada QRS; pueden observarse ondas "p" despus
de cada QRS: p retrgradas, que son negativas en cara inferior), foco ventricular
(QRS ancho, puede observarse actividad auricular independiente de la ventricular:
disociacin AV, o a veces p retrgradas). En el tema dedicado a arritmias se trata
este aspecto con ms detalle. (Ver Captulo 21: Arritmias)
L ALTERACIONES DE LA ONDA P
Adems de las alteraciones en la forma de la onda P, debido a las modificaciones
del ritmo cardiaco, existen otros 2 tipos de anomalas que se pueden observar me-
jor en las derivaciones II y V1.
Tabla 8.1: Alteraciones de la onda P
L ALTERACIONES DEL INTERVALO PR
Segn su medida podemos establecer: (Ver Captulo 21)
Si < 0,12 sg Preexcitacin (buscar "onda delta"), Sndrome de PR corto cong-
nito (Sd de Lown-Ganong-Levine).
Si > 0,20 sg BLOQUEOS AV
1 grado: PR >0,20 sg, todas las P se siguen de QRS
2 grado: Alguna P bloqueada
I (Wenckebach): alargamiento PR progresivo previo
II (Mobitz): Sin alargamiento
3 grado: Ninguna P conduce (disociacin AV)
L ALTERACIONES DEL COMPLEJO QRS
Se basan en posibles alteraciones del eje, amplitud, duracin y/o morfologa de las
ondas que componen el complejo QRS.
Las alteraciones del eje elctrico se resumen en la siguiente tabla (tabla 8.2)
Tabla 8.2: Alteraciones del eje elctrico
I aVF Grados Situaciones clnicas asociadas
Normal + + 0 a 90
Derecho +90 + 180 EPOC, Hipertrofia de VD, Embolismo
pulmonar, IAM anteroseptal, HPRI
Izquierdo + 0 Q a 90 HARI, Obesidad,
Hipertrofia de VI IAM inferior
92
El crecimiento ventricular se manifiesta, fundamentalmente como aumento del voltaje
del complejo QRS. Es importante objetivar la existencia de signos electrocardiogrfi-
cos sugestivos de hipertrofia ante la administracin de determinados frmacos antia-
rrtmicos, ya que representan un indicador fiable de cardiopata estructural.
Tabla 8.3: Criterios de hipertrofia ventricular
L Ondas Q patolgicas: La onda Q de necrosis (IAM) debe diferenciarse de otras
entidades en las que tambin pueden existir ondas Q: hipertrofia septal, hipertro-
fia de VD o VI, sobrecarga de volumen VI, BRI, EPOC, TEP
L Si la duracin del QRS es mayor de 0,12 sg (3 cuadraditos), indica difusin anor-
mal del impulso en los ventrculos, se puede ver en los siguientes cuadros:
BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRDHH)
Morfologa rsR en V1.
S ancha y empastada en V5-V6.
Puede existir repolarizacin secundaria, T negativa en V1-V2.
Significado clnico: Sujetos normales, sobrecarga de VD, CIA ostium secundum,
IAM septal o inferior.
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (BRIHH)
Complejos QS o rS en VI-V2.
Onda R anchas y empastadas en I y V5-V6.
Ausencia de Q en V5-V6.
Suelen existir alteraciones secundarias de la repolarizacin (T negativa en las
derivaciones con QRS positivo.
Puede existir repolarizacin secundaria (T-) en V5 - V6.
CRITERIOS DE Criterios ECG Significado clnico
HIPERTROFIA
Onda R en V1 > 7mm Cardiopatas congnitas
R/S >1 en V1 o <1 en V6 (T.Fallot, Estenosis
Ventrculo derecho Sobrecarga pulmonar)
(T(-) y asimtricas en V1-V3) EPOC
Imagen de BRD en V1: Embolia pulmonar
Eje derecho
R en I > 13mm
R en AVL > 11mm
Sokolow-Lyon:
(R en V5 + S en V1 >35mm)
Cornell:
( R en aVl + S en V3 > Hipertensin arterial
Ventrculo izquierdo 28mm hombres y > 20 mm mujeres) Estenosis artica
(signos con localizacin Sobrecarga: Miocardiopatas
preferente en V5-6 y aVL) Sstlica ( Infradesnivelacin convexa del Coartacin Aorta
ST, T(-) y asimtrica V5-V6)
Diastlica ( onda Q + T picudas V5- V6)
Eje izquierdo
93
CAPTULO 8
Significado clnico: sobrecarga de VI, cardiopata isqumica, hipertensiva o senil,
miocardiopata dilatada o hipertrfica.
OTROS: Preexcitacin, extrasistolia ventricular, marcapasos.
L Existen otros trastornos de la conduccin intraventricular en los cuales la duracin
del QRS es normal < 0,12 sg:
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO (HARI)
Desviacin izquierda del eje elctrico (entre 30 y 90).
q R en I y AVL.
r S en cara inferior ( II, III, AVF).
S presente en todas las precordiales.
HEMIBLOQUEO POSTERIOR
Desviacin derecha del eje elctrico (entre +90 +120).
Imagen q R en II, III y AVF y de r S en I y avL.
Se denomina Bloqueo bifascicular: BRD + Hemibloqueo (anterior o posterior).
Se denomina Bloqueo trifascicular: BRD + Hemibloqueo anterior o posterior alter-
nantes o a la existencia de bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado.
Figura 8.10: Morfologa del QRS en los bloqueos de rama
ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN
Las alteraciones de la repolarizacin definidas por cambios en la onda T y el seg-
mento ST pueden aparecer en multitud de procesos patolgicos, con especial papel
dentro del los Sndromes coronarios agudos, donde guardan relacin con el grado
de isquemia coronaria. As se diagnostica de isquemia, lesin y necrosis, segn exis-
tan cambios respectivamente en la onda T, segmento ST y presencia de onda Q. (Ver
captulo 19: SCA).
Pueden existir cambios primarios cuando la repolarizacin est afectada sin cambios
en la despolarizacin, o secundarios cuando la alteracin de la repolarizacin es
producida por una secuencia anormal de despolarizacin.
Segmento ST: Se consideran cambios significativos del ST (ascenso o des-
censo) Si son > 1 mm.
Normal BRDHH BRIHH
QRS
Incompleto Completo Incompleto Completo
< 0.12 seg > 0.12 seg < 0.12 seg > 0.12 seg
94
Si nos encontramos ante un ascenso de ST significativo debemos valorar los si-
guientes aspectos fundamentales que nos ayudaran al diagnstico diferencial:
- Morfologa: Una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser isqumica,
mientras que si es cncavo hacia arriba es ms sugestivo de proceso pericrdi-
co o de repolarizacin precoz.
- Si es localizado o generalizado (en derivaciones correspondientes a varias reas
anatmicas).
- Si la localizacin guarda concordancia con reas anatmicas. Ejemplo (II,III,
aVF cara inferior IAM inferior).
Onda T: Existen cambios funcionales, ms frecuentes en la adolescencia, conside-
rados variantes de la normalidad como:
- Sndrome de repolarizacin precoz: Elevacin del punto J (punto de unin del
QRS y del segmento ST) 1-2 mm, cncavo hacia arriba con pequea melladura
al final de la onda R. La onda T es grande pero de morfologa normal.
Los cambios patolgicos suelen ser debidos a isquemia miocrdica (T PRIMARIA):
squemia subendocrdica T simtrica y picuda en las derivaciones que regis-
trn las reas isqumicas. Suele estar presente en los primeros minutos del IAM.
Isquema subepicrdica T invertida y habitualmente simtrica en las deri-
vaciones que registran las reas isqumicas. Es importante distinguir si se tra-
ta de la fase evolutiva aguda del IAM (24-48h) o representan insuficiencia co-
ronaria crnica; para ello debemos observar "su evolucin en el tiempo."
Alteraciones de segmento QT
Pueden verse QTc alargados (riesgo de arritmias ventriculares Torsade de Points):
Hipokalemia, hipomagnesemia.
Antiarrtmicos (procainamida, amiodarona).
ACVA, antidepresivos tricclicos, astemizol, eritromicina.
Pueden verse QTc cortos: Hipercalcemia, efecto digitlico
Tabla 8.4: Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en algunas patologas
PATOLOGA Onda P Complejo QRS Segmento ST Onda T Otros
Estenosis Crecimiento Fibrilacin
Mitral AI auricular
Insuficiencia Crecimiento Crecimiento VI Alta Fibrilacin
mitral Al (Volumen) y picuda auricular
Estenosis Crecimiento Crecimiento VI Alteraciones
artica AI (Presin) secundarias Alterac. 2
(descenso) (inversin)
Insuficiencia Crecimiento VI Alta y
Artica (inversin) picuda
Miocardiopata Crecimiento Crecimiento VI Alteraciones Alterac. 2 La variedad apical
Hipertrfica AI Onda Q secundarias (inversin) T (-) gigantes
precordiales (descenso) cara anterior
Miocardiopata Crecimiento Crecimiento de VI Alteraciones Alterac. 2 Arritmias supra
dilatada AI BRIHH 2 y ventriculares
Elevacin Inversin
generalizada despus de Arritmias
Pericarditis Descenso de PR (cncava) normalizacin auriculares
ST
95
CAPTULO 8
Derrame Alternancia Bajo voltaje
pericrdico elctrica (severo) Alternancia
elctrica
-Dextrorrotacin: Alteraciones
(Complejo r S en Lesin inespecficas - Fibrilacin
todas las subepicrdica generalizadas auricular
TEP precordiales) (inferior o SI-QIII- T III
-Pueden aparecer anterior) - BRDHH
ondas Q
Hiperpotasemia Ausencia P Ancho Alta Fibrilacin
Bloqueo AV Disminucin y picuda ventricular
del voltaje Asistolia
Hipopotasemia Aplanada Onda U
Hipercalcemia Acortado QTc corto
Hipocalcemia Alargado QTc alargado
Alteraciones
Crecimiento Crecimiento de VI en cara Bradicardia
Deporte AI RSRen VI con anterior sinusal
duracin normal (inversin Bloqueo AV
muescas..)
Alteraciones Onda T
cerebrales ST elevado invertida con
base ancha Arritmias
Neumotrax Eje derecho Inversin en
Ondas Q en I cara inferior Bajo voltaje
y AVL y lateral QT largo
Digital Descenso QT corto
(Efecto PR alargado cncavo Onda T
digitlico) (I, AVL, V4-V6) invertida
Fuente Dibujos por Cortesa: Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiogfa.
Ediciones Jarpyo. 1999
BIBLIOGRAFA
L Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo, Madrid 1999
L Bays de Luna, A. Tratado de electrocardiografa clnica. Cientfico mdica, Barcelona 1988
L Fuertes Garca, A. EKG. Gua prctica de interpretacin. AstraZeneca. 5 edicin, Madrid
2003
L Marriot HJL. EKG. Anlisis e interpretacin. Williams and Wilkins, Baltimore, 1987.
96
Captulo 9
INTERPRETACIN DE LAS RADIOGRAFAS
DE TRAX Y ABDOMEN EN URGENCIAS
S. Callejas Prez - M.C. Ruiz Yage - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
A pesar del surgimiento de otras exploraciones complementarias ms sofisticadas, la
radiografa simple sigue siendo la prueba de imagen por excelencia en el Servicio de
Urgencias. Por ello, es necesario el conocimiento bsico de sus indicaciones, su co-
rrecta interpretacin y sus limitaciones, as como su uso racional para no someter al
paciente a riesgos innecesarios y disminuir el gasto sanitario.
Debemos recordar siempre, que como toda prueba complementaria, debe ser valora-
da en el contexto de la historia clnica del paciente, ya que los datos que nos aporte
nos ayudarn a llegar al diagnstico correcto.
RADIOGRAFA DE TRAX
L PROYECCIONES RADIOLGICAS
La radiografa de trax se realiza bsicamente en dos proyecciones: posteroante-
rior (PA) y lateral izquierda (L) con el paciente en bipedestacin y en inspiracin
mxima.
Cuando la situacin clnica del paciente no permite la bipedestacin se realiza una
proyeccin anteroposterior (AP) en decbito, caracterizndose porque magnifica
en un 20% el ndice cardiotorcico y el flujo vascular se realiza hacia los vasos pul-
monares superiores.
Existen proyecciones complementarias como PA en inspiracin y espiracin forza-
da indicado ante la sospecha de patologa diafragmtica, neumotrax o enfisema
obstructivo producido por la aspiracin de cuerpos extraos; proyeccin lordtica
donde se visualiza mejor los vrtices pulmonares y mejor definicin del lbulo me-
dio y de la lngula o proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal utilizado
para detectar pequeos derrames pleurales valorando su movilidad.
L CALIDAD TCNICA DE LA RADIOGRAFA
Para que una radiografa de trax PA est correctamente realizada debe:
G Estar centrada, con las clavculas equidistantes del esternn, posicin media de
apfisis espinosas vertebrales y una densidad pulmonar similar entre ambos
pulmones a excepcin de la existencia a estos niveles de patologa.
G Tener adecuada penetracin. Se deben ver los vasos pulmonares, silueta car-
diaca, los cuerpos vertebrales y la aorta descendente.
G Estar realizada en inspiracin, donde la cpula diafragmtica derecha debe es-
tar a la altura del 6 arco costal anterior o del 10 posterior.
L DENSIDADES RADIOLGICAS
Existen cuatro densidades radiolgicas bsicas. As en una radiografa de t-
rax puede observarse la densidad aire del pulmn, densidad agua de la silue-
97
CAPTULO 9
ta cardaca, la densidad grasa rodeando a la musculatura del trax y la densi-
dad calcio correspondiente a parrilla costal, esternn y extremidad proximal
del hmero.
L SISTEMTICA DE LECTURA
Debemos ser muy rigurosos a la hora de leer una radiografa de trax y seguir una
sistemtica que har que analicemos secuencialmente y por este orden: partes
blandas, el hueso, el parnquima pulmonar, pleura, mediastino, hilios y corazn
con la aorta.
De este modo nunca se nos pasar por alto ningn detalle fundamental para el
diagnstico de nuestro paciente.
Partes blandas:
1. Msculos y tejido graso que configura la pared torcica (simetra de las mamas,
axilas, probable enfisema subcutneo, cuerpos extraos, etc).
2. Diafragma que debe verse como una sombra lineal de convexidad superior,
donde la cpula derecha est a la altura del 6 arco costal anterior y el iz-
quierdo, un espacio intercostal ms abajo (de ah que encontrarnos una c-
pula ms elevada que la otra nos har pensar en patologa a ese nivel). Son
frecuentes las lobulaciones como variante anatmica de la normalidad. Re-
cordemos que en la Rx lateral el diafragma izquierdo es el que pierde su con-
tinuidad en el tercio anterior por su contacto con el corazn y su relacin con
la burbuja gstrica.
Hueso:
Observar los arcos costales, la cintura escpulohumeral, articulacin esternoclavi-
cular, el esternn y la columna vertebral, valorando imgenes blsticas o lticas,
signos degenerativos, lneas de fractura, etc.
Parnquima pulmonar:
En una radiografa normal, la densidad pulmonar es mayor en las bases que en
los vrtices por la superposicin de partes blandas (sobre todo en las mujeres).
La trquea se ve como una columna de aire central, con un ligero desplazamien-
to a la derecha a la altura de la aorta.
Observaremos los bronquios principales, siendo el derecho ms vertical y el iz-
quierdo ms largo.
Los tres lbulos pulmonares derechos y los dos izquierdos estn separados por ci-
suras que no se ven, sino existe patologa a ese nivel. La cisura mayor u oblicua
se dibuja en la proyeccin lateral y la menor u horizontal en ambas proyecciones
del pulmn derecho.
Pleura:
No es visible, a excepcin de las cisuras mayor y menor antes citadas.
Mediastino:
En l podemos distinguir:
1. Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectpico, ganglios linfticos, ar-
terias-venas mamarias internas, pericardio, corazn y aorta ascendente.
2. Compartimiento medio: contiene trquea, bronquios principales, hilio, cayado
artico, aorta descendente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago.
98
3. Compartimento posterior: aparecen gan-
glios linfticos, cuerpos vertebrales, cade-
nas simpticas, races nerviosas, nervios
vagos, aorta descendente y conducto to-
rcico.
El pedculo vascular, en el mediastino de
una radiografa PA, no debe sobrepasar
los 53 mm. Hay que tener en cuenta que
la anchura es muy variable dependiendo
de la edad, obesidad, Rx en decbito o
placas rotadas. De ello se deduce que no
existe un valor exacto, slo orientativo.
Ver figura 9.1: Compartimentos mediast-
nicos (en proyeccin lateral del trax).
Hilios y vasos pulmonares:
La sombra hiliar est constituida por las arterias y venas, ya que los bronquios
no se visualizan al estar llenos de aire y los ganglios linfticos son demasiado
pequeos.
Recordemos que el hilio derecho est aproximadamente 1 cm ms bajo que el iz-
quierdo y que ambos deben tener una densidad simtrica.
Los vasos sanguneos pulmonares son ms evidentes en las bases y pierden densi-
dad segn se acercan a la perifera del pulmn.
Los vasos linfticos slo se ven en condiciones patolgicas (lneas "A" y "B" de
Kerley).
Corazn:
Valorar la morfologa de la silueta cardaca y el ndice cardiotorcico (relacin en-
tre el dimetro transversal del corazn, distancia que existe en lnea recta, entre los
puntos ms distantes del borde cardiaco derecho e izquierdo y del trax, el medi-
do entre las cpulas diafragmticas). Un ndice normal es igual o menor del 50%.
Aorta:
Se observa el cayado y la aorta descendente, donde valoraremos la existencia de ma-
sas y calcificaciones de la pared. Tengamos en cuenta que la dilatacin, elongacin
y tortuosidad de la aorta estn en relacin con la edad, la aterosclerosis y la HTA.
Tabla 9.1: Principales indicaciones de la Rx de trax en Urgencias
G
Traumatismos torcicos (contusin pulmonar, neumotrax).
G
Disnea aguda: reagudizacin de EPOC, neumona aguda, T.E.P., neumotrax, sospecha de
aspiracin, rotura diafragmtica.
G
Dolor torcico: sospecha de diseccin aguda o crnica, sospecha de pericarditis o derrame
pericrdico, sospecha de derrame pleural, clnica coronaria (IAM, angor, sospecha de car-
diopata isqumica).
G
Hemoptisis.
G
Adenopatas perifricas.
G
Dolor torcico inespecfico (no indicado rutinariamente).
G
Infeccin del tracto respiratorio superior (no indicado rutinariamente).
G
Asma (no indicada salvo complicaciones y primer episodio).
99
CAPTULO 9
Figura 9.1
100
Figura 9.2: RADIOGRAFA TRAX NORMAL
Rx Trax P.A.
Vena cava
superior
Aorta
ascendente
Cayado de
la cigos
Arteria
pulmonar
derecha
Aurcula
derecha
Ventrculo
derecho
Seno
cardiofrnico
Seno
costofrnico
Unin
costovertebral
D-1
Clavcula
izqda.
Escpula
Cayado
artico
Arteria
pulmonar
izqda.
Carina
Tronco salida
pulmonar
Aurcula
izqda.
Ventrculo
izqda.
Hemidia-
fragma izqda.
Cmara
gstrica
Angulo
esplnico
Figura 9.3: Rx trax lateral
Hmero
Esternn
Espacio
retroesternal
Salida
aortopul-
monar
Sombra
de la
mama
Ventrculo
drcho.
Hemidia-
fragma
drcho.
Trquea
Escpulas
Aurcula
izqda.
Ventrculo
izqdo.
Vena cava
inferior
Cmara
gstrica
Hemidia-
fragma
izqdo
Seno
posterior
L PATRONES RADIOLGICOS PULMONARES
Las enfermedades pulmonares se pueden localizar en el rbol bronquioalveolar, el
intersticio y en los vasos sanguneos o linfticos. Al conjunto de caractersticas re-
lacionadas con diversos procesos se denomina PATRN RADIOLGICO PULMO-
NAR.
Podemos tener una disminucin de la densidad (hiperclaridad) bien sea de forma
localizada o difusa. Es debido a la disminucin de la vascularizacin pulmonar en
caso del TEP masivo o hipertensin pulmonar o al aumento del espacio areo (atra-
pamiento areo) como en el EPOC o a ambas causas como el enfisema pulmonar.
Por el contrario tambin existe el aumento de densidad pulmonar (opacidad) que
corresponde con los siguientes patrones:
Patrn alveolar:
Sustitucin del aire alveolar por exudados o trasudados.
Mrgenes mal definidos, borrosos, que se funde con tejido sano excepto cuan-
do contacta con las cisuras.
Opacificacin homognea con broncograma areo (contraste del aire bronquial
normal con respecto al exudado en alvolos).
Tendencia a la confluencia.
Distribucin lobar o segmentaria.
Aspecto algodonoso.
Ndulos acinares, visibles en perifera de lesiones alveolares.
Aparicin y desaparicin rpida.
Signo de la silueta cardaca para localizar lesiones.
Localizadas: neumona, contusin pulmonar, infarto pulmonar, linfoma o
Ca. Bronquioalveolar.
Difusas: edema agudo de pulmn, neumonas raras.
Patrn intersticial:
Engrosamiento del tejido intersticial.
Dentro del mismo lo podemos subdividir en:
1. Patrn lineal o alveolointersticial: aumento difuso de densidad con las lneas "B"
de Kerley, lneas cortas perpendiculares a la pleura que aparecen sobre todo en
los ngulos costofrnicos. Las lneas "A" son ms largas, cruzando las sombras
vasculares. La entidad ms caracterstica es el edema pulmonar intersticial.
2. Patrn reticular o reticulonodular (pulmn en panal): imagen en forma de malla
o retcula. Cuando evoluciona adopta el aspecto de un panal, con espacios qus-
ticos rodeados de gruesas paredes y a veces con prdida de volumen. Sus ejem-
plos tpicos son la fibrosis pulmonar idioptica, neumoconiosis o sarcoidosis.
3. Patrn micronodular: consiste en imgenes redondeadas de pequeo tamao,
con bordes netos en nmero variable, dispersas por ambos campos pulmonares.
Los procesos ms caractersticos son la tuberculosis miliar y la neumoconiosis.
Masas y ndulos pulmonares:
Se denomina masa, a las imgenes de condensacin homognea y bien deli-
mitadas de tamao superior a 6 cm. Pueden ser nica o mltiples. La etiologa
101
CAPTULO 9
es frecuentemente maligna, aunque tambin se manifiesta de este modo, los abs-
cesos y los quistes hidatdicos.
Si la imagen de condensacin es de tamao inferior a 6 cm, se denomina n-
dulo. Tambin pueden ser nico o mltiples. Pueden corresponder a un diag-
nstico diferencial muy amplio desde metstasis o granulomas, por lo que su
estudio es imprescindible. Los signos radiolgicos que distinguen la benignidad
o malignidad de un ndulo son:
Benignidad
Tamao pequeo, menor de 4 cm.
Calcificaciones en su interior.
Coexistencia con signos de TBC antigua.
Malignidad
Tamao mayor, mayor de 4 cm.
Bordes mal definidos.
Contorno lobulado o umbilicado.
Adenopatas hiliares o mediastnicas no calcificadas.
Cuando los ndulos son muy perifricos hay que distinguirlos de lesiones extrapul-
monares (costales o mediastnicas). Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia de
un ngulo obtuso en la unin de la lesin con la pared torcica o mediastnica.
Atelectasia
Tambin podemos encontrarnos con la prdida de volumen de un pulmn, lbulo o
segmento. Este patrn se denomina atelectsico:
Signos directos:
1. Desplazamiento cisural.
2. Aumento local de densidad.
3. Aproximacin de las marcas broncovasculares.
Signos indirectos:
1. Desplazamiento hiliar.
2. Desviacin de estructuras.
3. Hiperinsuflacin compensadora.
4. Aproximacin de las costillas.
Ante toda atelectasia obstructiva la primera posibilidad diagnstica que nos de-
bemos plantear es la neoplasia bronquial (Ca. Broncognico), los cuerpos extra-
os o tapn de moco.
L PATOLOGA PARENQUIMATOSA PULMONAR
NEUMONA
Se sustituye el aire alveolar por material de secrecin provocando una imagen de
condensacin o consolidacin pulmonar.
Para localizar la neumona recordemos el signo de la silueta:
Neumona de lbulo medio borra la silueta cardaca derecha.
Neumona de la lngula borra el borde cardaco izquierdo.
Neumona de lbulo inferior borra el diafragma (ambos situados en el plano
posterior). Ver figuras 9.4 y 9.5
102
Figura 9.4 Figura 9.5
Localizaciones de las neumonas en las Rx de trax
HEMITRAX DERECHO
Segmento apical del lbulo superior Segmento interno del lbulo medio
Segmento posterior del lbulo superior Segmento apical inferior
103
CAPTULO 9
Segmento anterior del lbulo superior Segmento para-cardaco
Segmento externo del lbulo medio Segmento basal anterior
Segmento basal lateral Segmento basal posterior
HEMITRAX IZQUIERDO
Segmento pico-post del lbulo superior Segmento anterior del lbulo superior
104
Segmento superior de la lngula Segmento inferior de la lngula
Segmento apical inferior Segmento basal anterior
Segmento basal lateral Segmento basal posterior
TUBERCULOSIS
La primoinfeccin se puede presentar como aumento de densidad sobre todo en
lbulos superiores y regresin desde la perifera al centro. Debemos buscar el
complejo de Ghon y las adenopatas son ms frecuentes en el grupo traqueo-
bronquial derecho.
Puede existir afectacin pleural unilateral, sobre todo en adultos jvenes.
Va a ser una de las causas ms frecuentes de patrn intersticial micronodular (TBC
MILIAR), mltiples cavidades de pared gruesa en lbulos superiores (TBC antigua).
Ver figuras 9.6 y 9.7
105
CAPTULO 9
EDEMA AGUDO DE PULMN
Aumento de la densidad perihiliar borrndose los mrgenes de los mismos y de
las estructuras broncovasculares ( en alas de mariposa).
Engrosamiento de los septos in-
terlobulillares: lneas "B" y "A" de
Kerley.
Las cisuras se hacen visibles.
Edema alveolar caracterizado
por tener un patrn de ndulos
confluentes, bilaterales, mal deli-
mitados con broncograma areo.
Figura 9.8
Si es de origen cardiognico tam-
bin observaremos, cardiomega-
lia, derrame pleural uni o bilate-
ral (sobre todo derecho) con
redistribucin vascular en campos
pulmonares superiores.
ENFISEMA PULMONAR
Densidad pulmonar disminuida.
Diafragmas aplanados y descendidos.
Espacios intercostales aumentados, as como el aire retroesternal en la Rx late-
ral (aumentando el dimetro anteroposterior del trax).
Corazn estrecho y verticalizado.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
La radiografa con frecuencia es normal y cuando existen hallazgos son inespec-
ficos (condensacin alveolar en forma de cua basal denominada "joroba de
Hampton", atelectasias basales o prdida de volumen en rea infartada).
106
Figura 9.8
LESIONES CAVITADAS Y QUSTICAS
Las cavidades pulmonares son zonas de parnquima limitadas por una pared y
con contenido lquido y/o areo, siendo muy caracterstico que posean niveles hi-
droareos.
Se debe valorar la pared y su contenido:
Lesin tumoral cavitada si es de pared gruesa y contorno interno nodular.
Cavidad tuberculosa si existe una reaccin inflamatoria perilesional.
Bulla si es de pared muy delgada y de contorno regular.
CONTUSIN PULMONAR
Como consecuencia de mltiples roturas del parnquima pulmonar aparece san-
grado en el tejido intersticial y en los espacios areos. La imagen radiolgica es
de condensacin pulmonar indistinguible de la imagen de una neumona. Se de-
tecta en las primeras 8 h tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo.
L PATOLOGA DE LA PARED COSTAL
FRACTURAS COSTALES: se ve como discontinuidad de la cortical sea y hay que
tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet cos-
tal, que la fractura de la 1 costilla implica un traumatismo importante, busca
otras lesiones cervicotorcicas acompaantes y que la fractura de los tres lti-
mos arcos costales se puede acompaar de lesiones de bazo e hgado. Se ven
mejor en las proyecciones de parrilla costal.
FRACTURAS DE ESTERNN Y DE COLUMNA VERTEBRAL: pedir proyecciones la-
terales (no olvidar hacer un ECG ante la contusin esternal y enzimas carda-
cas).
TUMORES DE LA PARED COSTAL: observar la destruccin sea subyacente de un
mieloma o metstasis costales, esternales o vertebrales, as como lesiones pri-
marias o procesos infecciosos.
ENFISEMA SUBCUTNEO: tenemos densidad aire en las partes blandas de la
pared torcica.
L PATOLOGA PLEURAL
DERRAME PLEURAL
Acumulacin de lquido en el espa-
cio pleural de forma patolgica.
En la radiografa se ve como una
opacidad homognea sin bronco-
grama areo y de contorno superior
cncavo.
Cuando la cantidad de lquido es
mnima slo se observa pinza-
miento del seno costofrnico y si
es masivo, como opacificacin ca-
si completa del hemitrax corres-
pondiente.
107
CAPTULO 9
Figura 9.9
Si tenemos duda para identificar si realmente es lquido o no, podremos hacer una
placa en decbito lateral con rayo horizontal y ver el lquido desplazarse hacia la
zona ms declive.
Existe el llamado "tumor evanescente" correspondiente al derrame cisural encap-
sulado.
NEUMOTRAX
Se denomina as a la presencia de
aire en la cavidad pleural. Se observa
en la placa una lnea fina correspon-
diente a la pleura visceral, separada
de la parietal por un espacio areo sin
broncograma ni vasos pulmonares. Se
pedir ante la sospecha, Rx en inspi-
racin y espiracin forzada para po-
nerlo de manifiesto.
Si existe neumotrax a tensin, se ve
una desviacin mediastnica contrala-
teral junto a un aplanamiento del dia-
fragma.
L PATOLOGA MEDIASTNICA
NEUMOMEDIASTINO
Se puede ver como imgenes lineales areas localizadas a lo largo de la silueta
cardaca, aorta, vasos supraarticos, cava, arterias pulmonares y corazn o bien
como aire retroesternal que rodea al timo.
L PATOLOGA DIAFRAGMTICA
HERNIA DE HIATO
Se origina la imagen de masa retrocardaca con nivel hidroareo al provocar un
desplazamiento de la cmara gstrica.
ROTURA DIAFRAGMTICA
Se sospecha cuando se identifica en la placa de trax, estructuras abdominales co-
mo el estmago o el intestino.
108
Figura 9.10: Neumotrax bilateral
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN
Es la primera exploracin a realizar en Urgencias ante la patologa abdominal, sien-
do imprescindible en el abdomen agudo.
L PROYECCIONES RADIOLGICAS
La proyeccin bsica consiste en Rx anteroposterior en decbito supino. Es la que
aporta un mayor nmero de datos diagnsticos. Tras interpretarla nos orientar
acerca de qu proyecciones o que otras tcnicas de imagen precisamos para lle-
gar a un diagnstico correcto en urgencias.
Las proyecciones adicionales ms utilizadas son:
Oblicuas izquierda y derecha. Son tiles para determinar si una lesin se loca-
liza anterior o posterior.
Anteroposterior en bipedestacin. Indicada cuando existe sospecha de obstruccin
intestinal para detectar la presencia de niveles hidroareos. Tambin es til
para ver la movilidad de una lesin abdominal (las lesiones mesentricas se des-
plazan mientras que las retroperitoneales son ms fijas).
Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Se utiliza cuando se sospecha
obstruccin intestinal o perforacin de vscera hueca y el paciente no puede es-
tar en bipedestacin.
L DENSIDADES RADIOLGICAS
Las densidades que observamos en la Rx de abdomen son: calcio del hueso y cal-
cificaciones, agua del hgado, bazo, msculos, riones y vejiga, grasa y aire que
lo normal es que est dentro del tubo digestivo.
109
CAPTULO 9
Figura 9.11: Radiografa simple de Abdomen
Costillas
Sombra
heptica
Columna
dorsal
Silueta
renal
drcha.
Lnea
psoas
Cresta
ilaca
Articulacin
sacroilaca
Fmur
Cmara
gstrica
Sombra
esplnica
Silueta
renal
izqda.
Apfisis
transversa
Apfisis
espinosas
Hueso
sacro
Cxis
Pelvis
menor
(gas distal)
Rama
iliopubiana
L SISTEMTICA DE LECTURA
Debemos, como en el trax, seguir una sistemtica rigurosa para interpretar las
radiografas correctamente.
Hueso:
Podemos observar las ltimas vrtebras dorsales, columna lumbosacra, ltimas
costillas, pelvis, articulacin sacroilacas y extremos proximales de ambos fmures.
Debemos buscar cambios en el tamao, densidad, fracturas o luxaciones que nos
den datos para descubrir tanto enfermedades sistmicas como el mieloma, mets-
tasis (blsticas o lticas) o espondilitis anquilopoytica como alteraciones seas.
El reconocimiento de fracturas en los ltimos arcos costales es importante por su
asociacin con lesiones de hgado y bazo tras un traumatismo.
Calcificaciones abdominales:
Clculos biliares radiopacos. Se observa como un anillo externo calcificado que
rodea una zona ms radiotransparente. El clculo puede estar en vescula biliar
(colelitiasis), en coldoco (coledocolitiasis) o en asa intestinal por la existencia de
fstula biliodigestiva acompaada de aerobilia y signos de obstruccin intestinal
(leo biliar).
Vescula en porcelana. Calcificacin de la vescula biliar.
Calcificaciones pancreticas. Pequeas imgenes clcicas, numerosas e irregu-
lares generalmente secundarias a pancreatitis crnicas.
Calcificaciones hepticas. Los granulomas, generalmente tuberculosos, son cal-
cificaciones mltiples y pequeas. Los quistes hidatdicos suelen ser mayores,
ovales o circulares y calcificados en su perifera.
Calcificaciones genitourinarias. Las calcificaciones pueden aparecer a cualquier
nivel desde el rin a vejiga (litiasis). En la mujer pueden ser calcificaciones gi-
necolgicas (miomas uterinos como calcificaciones moteadas).
Calcificaciones vasculares. Son muy frecuentes las calcificaciones de los vasos
como la aorta o las ilacas. Los flebolitos son trombosis venosas calcificadas,
imgenes redondeadas en las zonas laterales de la pelvis.
Adenopatas calcificadas. Las adenopatas mesentricas y retroperitoneales sue-
len ser de origen tuberculoso de formas amorfas y moteadas.
Otras calcificaciones. Granulomas, parsitos (cisticercosis), liponecrosis provo-
cadas por inyecciones intramusculares (imgenes redondeadas en el rea gl-
tea, los oleomas) y los apendicolitos (clculos que ocupan la luz del apndice).
Lneas grasas y visceromegalias:
Estas corresponden a la interfase que se produce entre la densidad agua de las vsce-
ras o los msculos y la grasa que los rodea. Aportan informacin sobre la morfologa
y tamao de algunas vsceras, as como de la existencia de masas abdominales.
Lnea grasa del borde inferoexterno del hgado. El borde heptico se ve por el
contacto que existe entre el hgado y la grasa retroperitoneal. Lo que se obser-
va en la Rx de abdomen es el borde posterior del hgado (de ah la discordan-
cia con la palpacin). La hepatomegalia radiolgica ocurre cuando la lnea gra-
sa heptica sobrepasa la cresta ilaca derecha.
Lnea grasa esplnica. Se corresponde con el polo inferior del bazo existiendo
esplenomegalia radiolgica si ste rebasa el reborde costal izquierdo.
Lneas grasas renales. Se ve la grasa perirrenal dibujando as el contorno re-
nal. Hay que tener en cuenta que el hilio renal se encuentra a la altura de L2
110
siendo ms alto el izquierdo. Valorar el tamao y el contorno renal. Las gln-
dulas suprarrenales slo se ven en la Rx si estn aumentadas de tamao, donde
el rin correspondiente se desplaza hacia abajo y hacia afuera.
Lneas grasas parietoclicas, properitoneales o lneas del flanco. Visibles a am-
bos lados del colon ascendente y descendente, inmediatamente por dentro de la
pared abdominal. Se borran cuando existe peritonitis o ascitis, lquido libre in-
traperitoneal.
Lneas grasas de los msculos psoas. Corresponde al borde externo de este
msculo. Se desplaza o se borra cuando existe patologa retroperitoneal.
Lneas grasas de los msculos de la pelvis menor. Son las lneas de los mscu-
los que delimitan el suelo plvico.
Lneas grasas de la vejiga. Se ve el borde superior de la vejiga rodeado por la
grasa extraperitoneal con ello se puede valorar el tamao (tener en cuenta la
existencia de un globo vesical) y procesos ginecolgicos que borren o compri-
man ese contorno.
Masas abdominales
Son imgenes de densidad agua que producen desplazamiento o borramiento de
las lneas grasas de la vecindad. Hay que tener en cuenta que los procesos infla-
matorios borran las lneas y los procesos tumorales las desplazan primero y luego
las borran, siguiendo unos patrones caractersticos:
1. Las masas hepticas desplazan la cmara gstrica hacia atrs y a la izquierda.
2. Los tumores uterinos y ovricos desplazan la vejiga hacia abajo y rechazan ha-
cia atrs el gas rectal.
3. Una masa pancretica desplaza el estmago hacia adelante.
Lquido libre intraperitoneal
Inicialmente el lquido se acumula en las zonas ms declives: pelvis, zonas pa-
rietoclicas y espacio subheptico. Se desplazan las asas intestinales y aumen-
ta la densidad a ambos lados de la vejiga.
Cuando existe ms lquido, se desplaza medialmente colon ascendente y des-
cendente, se borra el borde heptico.
Si hay gran cantidad de lquido, como en la ascitis, existe una opacificacin di-
fusa de todo el abdomen, abombamiento de las lneas grasas de los flancos, las
asas intestinales flotan en el lquido.
Distribucin del aire abdominal
El aire se observa dentro del tracto gastrointestinal desde el estmago hasta el rec-
to y esto har que el mismo sea ms o menos visible.
Distribucin anmala del aire en el tracto gastrointestinal (intraluminal)
La cantidad de aire intraluminal normal es muy variable pero debe mantenerse el
calibre de las asas y en la Rx en bipedestacin no existen niveles hidroareos.
Las causas de distribucin anormal que nos indica patologa son:
- HERNIA INGUINAL.
Imagen area por debajo del borde superior del pubis, lmite de la cavidad abdo-
minal.
111
CAPTULO 9
- DILATACIN GSTRICA
Existe gran cantidad de gas en el estmago con distensin de sus paredes y un ni-
vel hidroareo importante en bipedestacin. Sus causas ms frecuente son la gas-
troparesia del diabtico o la estenosis de ploro.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
G Mecnica. Radiolgicamente se observa:
En el intestino delgado las asas dilatadas proximales a la obstruccin son de
localizacin central, donde se ven las vlvulas conniventes. Si es el colon, la
localizacin es perifrica, evidencindose las haustras en el marco clico.
Ausencia de gas y contenido fecal en las asas distales a la obstruccin.
Presencia de niveles hidroareos en las asas distendidas (si existe peristaltis-
mo de lucha da lugar a imgenes escalonadas de niveles). No se ven en las
Rx AP en decbito.
Los hallazgos radiolgicos de la obstruccin del colon dependen del estado
de la vlvula leo cecal. Si la vlvula ileocecal es competente, existe una dila-
tacin de colon proximal a la obstruccin, sobre todo del ciego y si es in-
competente, habr una mayor dilatacin del intestino delgado.
En las obstrucciones de colon muy distales se produce dilatacin de todo el
marco clico, de difcil diferenciacin del leo paraltico (si en la Rx lateral de
pelvis vemos la existencia de gas y/o heces en el recto ser un leo paraltico).
Cuando la obstruccin es debida a un vlvulo de ciego o de sigma aparecen
dos signos caractersticos. Dependiendo si el asa volvulada se llena de aire, es
el signo del "grano de caf" o de lquido, llamado signo del "pseudotumor".
G leo paraltico. Se observa en la radiografa:
Retencin de gran cantidad de gas y lquido en intestino delgado y colon, to-
das las asas dilatas incluso la cavidad gstrica.
En Rx en bipedestacin o en decbito lateral se observan niveles hidroareos
alargados y simtricos.
Si es secundario a un proceso inflamatorio se conoce como "asa centinela".
112
Distribucin anmala del aire extraluminal
El aire fuera del tracto gastrointestinal es siempre patolgico y es indicio de grave-
dad.
NEUMOPERITONEO
Es secundario a la perforacin de
una vscera hueca (no tiene signifi-
cacin patolgica en el postoperato-
rio inmediato de la ciruga abdomi-
nal o laparoscopia reciente). En la
Rx se observa:
En la Rx de trax en bipedestacin
se ve una media luna de aire entre la
cpula diafragmtica y el hgado o
la cavidad gstrica. En el decbito
lateral el aire est entre el hgado y
la pared abdominal. En la proyec-
cin de decbito el aire est por fue-
ra de las asas intestinales, es el sig-
no de la "doble pared".
Presencia de aire en el interior de cavidades y conductos.
Aire en vescula biliar o vejiga urinaria, que nos indica la existencia de un pro-
ceso inflamatorio productor de gas.
Aire en la silueta heptica, imgenes lineales por la existencia de aire en los con-
ductos biliares. La aerobilia se produce por fstulas bilioentricas, secundarias a
intervenciones quirrgicas.
Presencia de aire en vsceras macizas.
La presencia de aire en el hgado o bazo es debido a la formacin de abscesos. En
las primeras fases se ve como una masa de densidad agua con patrn moteado en
"miga de pan" para luego transformarse en la tpica cavidad con nivel hidroareo.
BIBLIOGRAFA
L Snchez lvarez-Pedrosa C., editor. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica.
1 ed., reimp. Madrid: Interamericana, McGraw-Hill, 1990.
L Felson B. Radiografa torcica. 2 Ed.,corr. Madrid: cientfico mdica, 1985.
L Snchez R, Cano A, Gonzlez J. Radiologa del tubo digestivo. Atlas de hepatologa y gas-
troenterologa. Madrid: EMISA, 1985.
L Sobradillo V, Antoana JM, Llorente JL, Pea JM. Interpretacin radiolgica pulmonar. La-
boratorio: Antibiticos Farma S.A.
L Sanglas Casanovas. Proyecciones radiolgicas de segmentos y sus bronquios. Hospital de la
Sta Cruz y San Pablo de Barcelona. Laboratorio: BOI S.A. Madrid/Barcelona.
113
CAPTULO 9
Figura 9.14
Captulo 10
INTERPRETACIN ANALTICA EN URGENCIAS
I. Barca Fernndez - M.J. Gontn G Salamanca - C. Vlez Prez
A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Las pruebas de laboratorio disponibles en el Servicio de Urgencias nos ayudan en la
bsqueda de un correcto diagnstico, sin olvidar que ninguna de ellas tiene sensibi-
lidad ni especificidad del 100% y que, ante todo, la seleccin de las mismas estar
determinada previamente por la historia, exploracin fsica, prevalencia de la enfer-
medad que se investiga y mtodos disponibles en el Hospital.
Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadsticos para
el 95% de la poblacin, pero podemos encontrar valores en estos lmites, pero eleva-
dos con respecto a los basales del paciente por lo cul en determinadas circunstan-
cias se recomiendan pruebas seriadas.
Nunca debe pasarse por alto el efecto de los frmacos sobre los valores de las prue-
bas, as como las variaciones debidas a la edad y saber que un resultado negativo
no descarta necesariamente un diagnstico clnico.
Edad y parmetros de laboratorio
Aumentan No se alteran Disminuyen
BUN Hemoglobina Calcio
Creatinina Recuento hemates Hierro
Fosfatasa alcalina Recuento de leucocitos Aclaramiento de Creatinina
Acido rico VSG
Glucosa
SISTEMTICO DE SANGRE O HEMOGRAMA
L HEMATES
Hemates: Varn(V) 4.7-6.1/L, Mujer (M) :4-5.4/L
Hb: V:14-18 gr/dl;M:12-16 gr/dl
Htco: V: 42-52% ; M: 37-47%
VCM: 80-100 fl
Anemia: descenso del nivel de Hemoglobina o del Hematocrito ms de 2 desvia-
ciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente, teniendo en
cuenta edad, sexo y estado fisiolgico. Nos obliga a descartar sangrado activo,
infecciones recientes, enfermedades crnicas de base y hbitos txicos.
Policitemia (Eritrocitosis): aumento del nmero de hemates, acompaado de la
elevacin correspondiente de Hb y Htco. Debida a hipoxia (altitud, hipoventilacin,
cardiopatas, etc), aumento de la secrecin de eritropoyetina (tumores, nefropatas,
etc) aumento de la secrecin de andrgenos (feocromocitoma, Cushing, etc), poli-
citemia vera.
115
CAPTULO 10
Recordar que son signos de alarma en el paciente con anemia una Hb<7 g/dl,
presencia de sntomas (disnea, taquicardia en reposo, angor, ortostatismo) y en-
fermedad cardiovascular de base.
L LEUCOCITOS
Leucocitos: 4-10 x 1.000/mm
3
Neutrfilos: 40-74%
Linfocitos: 19-48%
Monocitos. 3.4-9%
Eosinfilos: 0-7%
Basfilos: 0-1.5%
Neutrofilia (desviacin a la izqda) RAN >8.000/mm
3
Se utiliza el recuento absoluto de neutrfilos (RAN): (leucocitos totales x % neutr-
filos segmentados y bandas)
Infecciones agudas
Hemorragia aguda, hemlisis aguda
Enfermedades mieloproliferativas
Linfocitosis >4.000/mm
3
en adultos, >7.200/mm
3
en adolescentes, >9.000/mm
3
en nios pequeos.
Linfocitosis fisiolgica de la infancia
Infecciones: vricas, brucelosis, tuberculosis
Sndromes linfoproliferativos crnicos (LLC)
Monocitosis >10% del recuento absoluto, >500/mm
3
La causa ms frecuente son infecciones de evolucin trpida como endocarditis su-
baguda o micobacterias, as como la fase de recuperacin de las neutropenias
Otras causas: Leucemia monoctica, protozoos (paludismo, leishmaniasis)
Eosinofilia >250/mm
3
Enfermedades alrgicas
Parsitos
Procesos dermatolgicos (eccema, pnfigo, dermatitis herpetiforme, psoriasis)
Frmacos (Ampicilina, cefalotina, cloxacilina, isoniacida, kanamicina, meticilina,
vancomicina, cido nalidxico, digital, sales de oro, hidantonas, yoduros, clor-
promacina, estreptoquinasa, triamterene)
Sndrome hipereosinoflico. Eosinofilia pulmonar
Neoplasias
Leucopenia: cifra de leucocitos totales < 4.000-4.500 mm
3
.
Neutropenia: RAN < 1.800/mm
3
Leve (1.000-2.000), Moderada (500-1.000), Severa (<500)
Frmacos: Es la causa ms frecuente.
Efecto citotxico: Quimioterapia antitumoral
Reacciones idiosincrsicas: Analgsicos (metimazol ), AINES, etc
116
Radiaciones ionizantes
Infecciones
Hiperesplenismo, anemia megaloblstica, anemia aplsica
Linfopenia <1.500/mm
3
en adultos,<3.000/mm
3
en nios
Terapia inmunosupresora: Quimioterapia, Radioterapia, corticoides
Linfomas, aplasia medular, viriasis, Inmunodeficiencias congnita y adquirida (SIDA)
L COAGULACIN
Plaquetas: 200-300 x 1.000/mm
3
Trombocitosis: >300 x 1.000/mm
3
.
Enfermedades mieloproliferativas, neoplasias avanzadas, esplenectomizados,
traumas graves, hemorragias agudas e infecciones (30% de los hospitalizados). El
50% de los pacientes con aumento inesperado de plaquetas presentan neoplasia.
Trombocitopenia: <100 x 1.000/mm
3
.
Destruccin debida a mecanismo inmune (causa ms frecuente): Prpura trom-
bopnica idioptica (PTI), LES, frmacos (heparina, sobre todo de bajo peso
molecular).
Sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, CID
Hiperesplenismo
Dmero D: < 0.5 mg/L.
Lo solicitaremos en caso de sospecha de T.E.P en que se encuentra elevado. Hay
muchos falsos positivos (especificidad , sensibilidad ).
PDF (Productos de degradacin de la fibrina ):< 10 microg/ml.
Aumentado en CID, sepsis, trastornos fibrinolticos y procesos tromboemblicos.
Fibringeno (160-600 mg/dl)
Disminuido en CID aguda, grandes transfusiones y en enfermedades hemorrgi-
cas.
T. de Protrombina (T. DE QUICK): 70-130 %.
Mide la coagulacin extrnseca.
Para el control del tratamiento con anticoagulacin oral: debe mantenerse en-
tre 2-3 veces el valor control y entre 2.5-3.5 si es portador de prtesis valvular
mecnica.
TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada): 20-37 segundos.
Mide la coagulacin intrnseca.
Para el control del tratamiento con Heparina: debe mantenerse entre 1.5-2 veces
el valor control.
BIOQUMICA
L GLUCOSA: (Basal: 76-110 mg/dl).
Aumentada en caso de Diabetes Mellitus, aumento de adrenalina circulante (situa-
ciones de estrs), pancreatitis aguda y crnica, encefalopata de Wernicke y en al-
gunas lesiones del SNC como en Hemorragia Subaracnoidea.
117
CAPTULO 10
Disminuida en tumores pancreticos (insulinoma), carcinoma suprarrenal o gstri-
co, hepatopatas, Addison, insulina exgena o frmacos hipoglucemiantes, desnu-
tricin y alcoholismo.
Valores crticos si < 40 mg/dl o > 450 mg/dl.
L UREA: 10-45 mg/dl.
Aumentada en hemorragia digestiva, insuficiencia renal, y estados de deshidrata-
cin. Pedir Creatinina para diagnstico diferencial en caso de insuficiencia renal.
L CREATININA (0.7-1.3mg/dl). Se usa en el diagnstico de insuficiencia renal, so-
bre todo con determinacin simultnea de Urea (normal si 10-45 mg/dl).
Aumentada en ingesta de carne asada, acromegalia, azoemia prerrenal, postre-
nal (aumento BUN/creatinina) y en deterioro severo de la funcin renal.
Los valores de Creatinina permanecen normales, con Urea aumentada en casos de
hemorragia digestiva, IAM y estrs (donde aumenta el catabolismo proteico).
L IONES
G SODIO: Na ( 136-145 mEq/l)
Aumentado en deshidratacin (causa ms frecuente), hipodipsia, diabetes ins-
pida o en administracin alta de Na (nutricin parenteral, dilisis).
Disminuido en prdidas renales y extrarrenales de Na: tratamiento con diurti-
cos, SSIADH, polidipsia, hipotiroidismo.
G POTASIO : K ( 3.5-5 mEq/l)
Aumentado en excesivo aporte (suplementos orales de K, sustitutivos de la sal,
penicilina a altas dosis, transfusin de sangre vieja), destruccin celular (rab-
domiolisis, hemlisis, trauma muscular), frmacos (betabloqueantes, digi-
tal), acidosis, dficit de Insulina, hiperglucemia, dficit de eliminacin renal y
en hipoaldosteronismo.
Disminuido en falta de aporte en dieta, insulina, prdidas renales y extrarrena-
les.
G CALCIO: Ca ( 8.5-10.5 mg/dl)
El calcio libre depende de la fraccin unida a protenas: (ver tambin frmula
del captulo correspondiente a Alteraciones del Calcio).
Aumentado en caso de metstasis tumorales, hiperparatiroidismo, insuficiencia
renal y suprarrenal, frmacos, inmovilizacin, TBC.
Disminuido en hipoalbuminemia, dficit de PTH o vitamina D.
G CLORO: Cl(95-110 mEq/l)
Generalmente se modifica en la misma direccin que el Sodio excepto en la
acidosis metablica con deplecin de bicarbonato y en la alcalosis metabli-
ca con exceso de bicarbonato, en cuyo caso los niveles de Sodio pueden ser
normales.
CALCIO CORREGIDO = CALCIO SRICO +0.8 (4 ALBMINA SRICA)
118
L MARCADORES DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
G CK total ( 37-290 U/L )
Es un marcador de lesin del msculo cardiaco o esqueltico.
Aumenta a las 3-6 horas desde el inicio de la lesin cardiaca (persiste unas 24
horas y se normaliza al 3 da), en quemaduras trmicas y elctricas, consumo
de sustancias txicas y en rabdomiolisis (asociado con mioglobinemia y mio-
globinuria y con aumento de CK de hasta 1.000 veces su valor).
G CK-MB (< 4% del CK total)
Es el marcador precoz de mayor utilidad en una lesin miocrdica.
Aumentado en:
IAM: Empieza a detectarse a las 4-8 horas de inicio, con un pico mximo a las
15-24 horas. Deben realizarse determinaciones seriadas cada 4 horas: si apa-
rece un aumento entre el 4-25% de la CK total es un criterio diagnstico de IAM.
Contusin cardiaca, postciruga torcica o cardiaca, angioplastia, tras reani-
macin de paro cardiaco, miocarditis, miocardiopatas, miopata del ejercicio
extremo, quemaduras, traumatismos elctricos, hipertermia maligna, etc.
No aumenta en procesos cardiopulmonares, angor, inyecciones intramuscula-
res, convulsiones, infarto cerebral (La CPK total puede estar elevada).
G TROPONINA I ( 0.0- 0.4 ng/ml )
Su aumento indica necrosis aunque el ECG sea normal. Puede utilizarse para diag-
nstico de IAM sustituyendo a la CPK-MB. Los valores pueden permanecer elevados
hasta 6 das.
L AMILASA
(35-115 U / l ). La solicitaremos ante sospecha de patologa pancretica, siendo
otra posibilidad menos frecuente la patologa salivar.
Aumentada (>200 U / l):
G Pancreatitis aguda (amilasa >500 U/l, inicindose el aumento a las 3-6 horas
y alcanzando su mximo a las 20-30 horas, permaneciendo elevada 48-72 ho-
ras) reagudizacin de pancreatitis crnica, obstruccin de conducto pancretico,
traumatismo pancretico, enfermedades de las vas biliares
G Obstruccin gastrointestinal, trombosis, infarto mesentrico, postoperatorio de
ciruga abdominal
G Enfermedades de las glndulas salivales: parotiditis, clculo, etc
G Tumores malignos (pulmn, ovario, pncreas). Macroamilasemia
Disminuida:
G Destruccin pancretica severa
G Lesin heptica importante
L LIPASA (55-240 U/l)
Su determinacin nos ayuda en el diagnstico de pancreatitis aguda (PA), junto a
la amilasemia, usndose en el diagnstico tardo de PA (por permanecer elevada
10-14 das), pancreatitis alcohlica (amilasa normal) y en sospecha de macroa-
119
CAPTULO 10
milasemia, sarampin y enfermedades de las glndulas salivales en que tiene va-
lores normales.
L ENZIMAS HEPTICAS
GOT (AST) : 5-37 U/l, GPT (ALT) : 5-40 U/l
Son indicadores muy especficos de necrosis hepatocelular. Cuando estn elevadas
>4.000: lesin txica (paracetamol, etc)
>500 U/l: sospecha de lesin hepatocelular aguda (vrica, frmacos)
<300 U/l: hepatitis alcohlica
Generalmente no suponen patologa urgente salvo que se sospeche fallo heptico
fulminante.
Los valores de GPT (ALT) son ms especficos de hepatopata que la GOT (AST).
En el infarto agudo de miocardio y en miopatas la GOT aumenta con valores nor-
males de GPT, en estos casos se harn determinaciones de CPK.
L BILIRRUBINA: TOTAL 0.15-1 mg/dl
G Conjugada o Directa (Aparece en orina): 0-0.25 mg/dl
Colestasis intra o extraheptica
S. de Rotor, S. de Dubin-Johnson.
G No conjugada o Indirecta (No aparece en orina)
Hemlisis
Defecto de la conjugacin S. de Gilbert, S. de Crigler- Najar
L OSMOLALIDAD PLASMTICA (277-300 mOsm/kg)
Parmetro usado en el diagnstico de situaciones hiperosmolares no cetsicas y en
monitorizacin del equilibrio electroltico.
Aumentada en
Ingesta alcohlica, situacin hiperosmolar no cetsica o coma hiperosmolar, hi-
perglucemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperglucmico y en estados hiperna-
trmicos. Acumulacin de sustancias osmticamente activas: manitol, glicerol .
Disminuida en
Hiponatremia verdadera (prdidas GI, quemados, prdidas tercer espacio, prdi-
das renales- enfermedad renal, exceso de diurticos, diuresis osmtica, dficit de
mineralcorticoides, SSIADH, estados edematosos)
PRUEBA DE EMBARAZO (TEST GALLY)
Positivo (si > 25 U/L) en:
Embarazo a los 4-5 das de la fecha prevista para la menstruacin y con una
fiabilidad del 95% a los 10-15 das.
Embarazo ectpico, mola hidatiforme, coriocarcinoma.
Osm plasmtica:2( Na+K ) + Glucosa/18 + Urea/5,2
120
GASOMETRA ARTERIAL
pH 7.35 -7.45, PO
2
80-105 mmHg, PCO
2
35-45 mmHg, HCO
3
22-26 mmol/l
G Acidosis: PH < 7.35. Metablica cuando encontramos un bicarbonato plasmtico
por debajo de 21 mEq/l (cetoacidosis DM, acidosis lctica, intoxicaciones, rabdo-
miolisis, insuficiencia renal, prdidas de bicarbonato) y respiratoria en caso de te-
ner como causa primaria un aumento de la PCO
2
> 45 mm Hg (generalmente por
hipoventilacin prolongada)
G Alcalosis: PH > 7.45.
Metablica si aumento del bicarbonato por encima de 26 mEq/l (en prdidas
digestivas o renales de cidos, aporte de lcalis y exceso mineralocorticoide)
Respiratoria si Pco
2
< 35 mm Hg (estimulacin de la respiracin: ansiedad, ane-
mia,hipoxemia, asma...).
GASOMETRA VENOSA
pH 7.33-7.43, PO
2
30-50 mm Hg, PCO
2
38-50 mmHg, HCO
3
22-26 mmol/l
La solicitamos sobre todo en prdidas gastrointestinales de lquidos, como en caso de
vmitos repetidos e incapacitantes y en diarreas severas para descartar alteraciones
del equilibrio cido-base y valoracin del pH plasmtico (acidosis metablica por
prdida de bicarbonato y electrolitos en heces y alcalosis si vmitos).
LQUIDOS EXTRAVASCULARES
G LCR :
Glucosa: 60-80% del valor en suero, si es menor orienta a meningitis bacteria-
na, fngica, tuberculosa o carcinomatosa. Normal en las vricas.
Protenas: 15-40 mg/dl, aumentadas en meningitis y hemorragias subaracnoi-
dea.
Recuento celular: leucocitos < 10/mm
3
, el aumento de predominio polimorfo-
nuclear orienta a meningitis aguda bacteriana o a fases precoces de las virales
o tuberculosas, el predominio mononuclear nos debe hacer pensar en vricas,
fngicas y tuberculosas, siendo esta ltima la ms caracterstica.
G Lquido sinovial:
Leucocitos: normal <200/mm
3
. Si <2.000/mm
3
: lquido mecnico; entre 2.000-
50.000/mm
3
: liquido inflamatorio; >50.000/mm
3
: lquido infeccioso, siendo
sptico si >100.000/mm
3
.
Glucosa: normal si es la misma a la encontrada en capilares. Si es cercana a 0
podemos pensar en artritis tuberculosa o reumatoide; cuando es menor del 50%
de la capilar, pensaremos en lquido inflamatorio o sptico.
G Lquido asctico
Leucocitos: Normal si <300/mm
3
. Entre 300-500 (siendo >50% linfocitos) sos-
pecharemos etiologa cirrtica, cardiaca o nefrtica. Si >500/mm
3
, sospechar
neoplasia, TBC o peritonitis bacteriana espontnea. Si >10.000/mm
3
, pensar
en peritonitis bacteriana secundaria.
Protenas: si <2,5 g/dl sospecharemos cirrosis, PBE o nefrosis; en caso de >2,5 g/dl
en neoplasia, TBC, PBS, origen cardiaco o pancretico.
121
CAPTULO 10
G Lquido pleural
Normal si leucocitos <1.000/mm
3
, glucosa diferencial entre suero-lquido pleu-
ral <30 mg/dl y ADA <40 U/L.
Se considera exudado si se cumple uno o ms criterios de: prot LP/ prot S >0,5;
LDH LP/LDHS>0,6 o LDH LP >2/3 del lmite superior de la normalidad de la LDH
en suero.
SISTEMTICO DE ORINA
Ph (4,5-8): Vara a lo largo del da. Informa de alteraciones en el equilibrio cido-
base. La orina muy alcalina se asocia a infeccin por grmenes productores de
ureasa.
Densidad (1.005-1.030): Elevada en deshidratacin, glucosuria y/o proteinuria .
Disminuida en polidipsia y en diabetes inspida.
Cuando no vara (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave.
Protenas (<100-150 mg/dl): Cualquier enfermedad renal puede cursar con protei-
nuria, pero si es > 3.5 gr./da nos orienta a Sndrome nefrtico. Puede aparecer tam-
bin proteinuria en embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, ITU y en in-
dividuos que presentan exceso de produccin proteica.
Glucosa (<20 mg/dl): Su presencia obliga a descartar en primer lugar Diabetes Me-
llitus, si se descarta, pensar en tubulopatas.
Iones: Na (130-260 mmol/l) ; K (35-90 mmol/ l). Informa de alteraciones electrolti-
cas.
Cuerpos cetnicos: Aparecen en la cetoacidosis, DM, acidosis lctica, enfermedades
febriles, vmitos y diarrea.
Bilirrubina (0,2 ng/cl): Aparece cuando en sangre rebasa los 2 mg de bilirrubina
conjugada. Relacionada con enfermedades hepatobiliares.
Urobilingeno: 0-4 mg/24 h. Su aumento se asocia a presencia de enfermedad he-
patobiliar o ltica.Su ausencia a enfermedad obstructiva de va biliar.
Sangre: Las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis, neoplasias (rin y
vejiga), adenoma de prstata, HTA maligna, traumatismos y glomerulonefritis.
Nitritos: su positividad se asocia a infeccin, pero realmente informa de la existencia
de grmenes en orina (no siempre causantes de infeccin).
Leucocitos: Aparecen en ITU y en el 1% de la poblacin sana.
Clulas epiteliales: no tienen significado patolgico.
Cilindros: Hialinos: Pueden aparecer en condiciones normales.
Celulares (hemticos, leucocitarios y epiteliales): En glomerulonefritis o he-
morragia parenquimatosa.
Cristales: Slo tienen significacin patolgica si se acompaan de clnica (litiasis).
BIBLIOGRAFA
L Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 3 edicin. Jacques Wallach.Ed.Mas-
son.
L El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30 edicin. Washington University School
of Medicine St. Louis, Missouri. p. 394-413.
L Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Julin Jimnez A.
Nilo Grficas: Madrid; 2003.
L Diagnstico y tratamiento en urgencias. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid
122
123
CAPTULO 11
Captulo 11
ACTITUD EN SITUACIONES DE BIOTERRORISMO
(AGENTES QUMICOS Y BIOLGICOS)
J. Troya Garca - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Tras los ataques del 11 de Septiembre del 2001 sobre las torres gemelas y aconte-
cimientos posteriores, incluyendo la terrible barbarie del 11 de Marzo de 2004 en
Madrid, el mundo, la humanidad y tambin la medicina, se enfrentan con un nuevo
escenario; la amenaza del uso de agentes biolgicos y qumicos con propsitos cri-
minales en el marco de campaas de actuacin terrorista.
La perversa idea de utilizar agentes biolgicos con fines criminales se ha venido uti-
lizando por el hombre desde tiempos inmemoriales:
Pizarro hara uso de Viruela para diezmar a la poblacin indgena americana, los
Trtaros en el siglo XIV usaron la Peste Bubnica para romper el sitio de Kaffa, ex-
perimentos nazis en campos de concentracin alemanes, Guerra del Golfo con mico-
toxinas, Carbunco, Toxina botulnica, etc
El cambiante panorama epidemiolgico hace necesaria la existencia de una infraes-
tructura suficiente que permita establecer diagnsticos de enfermedades emergentes
o inslitas, como sera el caso de una situacin de agresin bioterrorista. El desarro-
llo tecnolgico permite ahora establecer determinaciones en pocas horas, de mltiples
agentes infecciosos, por anlisis de cidos nucleicos y debera estar disponible en la-
boratorios de referencia estratgicamente localizados y, al mismo tiempo, mejorar las
capacidades tcnicas de los actuales.
Esta nueva situacin, que hasta el momento haba pasado como anecdtica o imagi-
nativa, se ha convertido en nuestros das en un problema de primer orden, con la con-
secuente necesidad de establecer normativas y protocolos de actuacin; as como de
dotar a los hospitales de una adecuada infraestructura que les permita afrontar con
resolucin cualquier situacin de peligro.
En este captulo slo se comentarn brevemente los aspectos clnicos ms evidentes
para reconocer estas situaciones.
AGENTES BIOLGICOS
Para que un microorganismo pudiera ser utilizado y fuera elegido para propsitos te-
rroristas tendra, de forma ideal, que cumplir estas condiciones:
G Fcil manipulacin en laboratorio.
G Bajos costes de produccin.
G Gran capacidad de supervivencia bajo condiciones adversas.
G Diseminacin en forma de aerosoles o a travs de los alimentos.
PRINCIPALES MICROORGANISMOS / ENFERMEDADES QUE PROVOCAN
Bacillus anthracis Carbunco
Yersinia pestis Peste
Fracisella tularensis Tularemia
Brucella sp Brucelosis
Coxiella burnetti Fiebre Q
Alfa virus Encefalitis equina venezolana
Virus de las fiebres hemorrgicas Fiebres hemorrgicas
Virus de la viruela Viruela
Clostridium botulinum Botulismo
MECANISMOS DE TRANSMISIN
G Contacto directo: persona a persona.
G Contacto indirecto: Sucede sin que se tenga ninguna proteccin cuando se tocan
superficies, objetos o mobiliario.
G Gotas: Inhalacin de gotas mayores a cinco micras, que se expulsan al toser, es-
tornudar, hablar.
G Aire: Aspiracin de gotas menores de cinco micras, que de igual forma se expul-
san al toser, estornudar, hablar.
AGENTES MS COMNMENTE IMPLICADOS
L CARBUNCO (ntrax)
Distribucin mundial.
Germen: Bacillus anthracis. Gram positivo esporulado.
Reservorio: el suelo.
Transmisin: Inhalacin. Ingestin. Cutnea (contactos a travs de heridas en
piel).
Periodo de incubacin: 1 da 8 semanas (inhalada). 1-7 das (cutnea).
Presentacin clnica:
G Cutnea: Ppula, vescula, escara negruzca localizada de forma preferente
en cabeza, manos y antebrazos.
G Pulmonar: Sntomas gripales con mejora aparente y empeoramiento brusco
en 1 2 das con disnea, fallo circulatorio, mediastinitis, derrame pleural.
Mortalidad mayor del 95% sin tratamiento; 80% con tratamiento.
G Gastrointestinal: Nuseas, vmitos. Diarrea hemorrgica. Mortalidad del
50% con tratamiento.
L BOTULISMO
Dosis txica: 0.001 gr/kg peso.
Germen: Clostridium botulinum. Esporulado, Gram positivo.
Transmisin: Inhalacin. Ingestin.
Periodo de incubacin: 24 a 72 horas (por inhalacin). 12 a 36 horas por in-
gestin.
Presentacin clnica:
G Bloqueo terminacin presinptica de la unin neuromuscular.
G Inhibicin de la liberacin de acetilcolina.
G Parlisis pares craneales y descendente simtrica, comienzo proximal.
G No afectacin sensitiva.
G Insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular.
124
L BRUCELOSIS
Endmica en Castilla la Mancha, Espaa se sita a la cabeza en Europa en cuanto a
morbilidad se refiere.
Germen: Brucella. Gram negativo no flagelado, no esporulado. Existen 4 espe-
cies patgenas para el ser humano: suis, abortus, canis y melitensis
Reservorio: Ganado y animales domsticos.
Transmisin: Cutnea, ingestin, inhalacin.
Periodo de incubacin: de 1 a 3 semanas, pudiendo extenderse incluso a meses.
Presentacin clnica:
G Fiebre acompaada de sudoracin nocturna y escalofros.
G Manifestaciones respiratorias con tos seca y dolor pleurtico.
G Esplenomegalia dolorosa.
G Artromialgias. Sacroileitis y osteomielitis vertebral.
G Endocarditis y afectacin del SNC raras, siendo stas las principales causas
de mortalidad.
L ENCEFALITIS VIRALES
Germen: Alphavirus (Equina del Este, del Oeste, Venezolana).
Reservorio: Roedores, aves.
Transmisin: Cutnea por picadura de mosquitos.
Periodo de incubacin: 3-15 das.
Presentacin clnica:
G Encefalitis: prdromos de 1-4 das con fiebre, malestar general, nuseas,
mialgias seguido de somnolencia, desorientacin, fotofobia, temblor y final-
mente coma.
L FIEBRE AMARILLA
Germen: Flavovirus.
Transmisin: Cutnea por mosquito Aedes aegypti.
Periodo de Incubacin: 3-6 das.
Presentacin Clnica:
G Fiebre, cefalea intensa, nuseas y vmitos.
G Mejora aparente seguida de Shock txico.
L FIEBRE Q
Ampliamente distribuida por el mundo.
Germen: Coxiella burnetti.
Reservorio: Ganado.
Transmisin: Inhalacin, ingestin, cutnea (picadura de garrapata).
Periodo de incubacin: Cercano a los de 20 das.
Presentacin clnica:
G Cuadro gripal con fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y mialgias.
G Si afectacin respiratoria (50%) neumonitis intersticial.
G Hepatitis con elevacin de AST a 2 o 3 veces el valor normal.
G Endocarditis, con vegetaciones y lesin valvular. Hemocultivos negativos.
L PESTE
Germen: Yersinia pestis. Bacilo Gram negativo.
Reservorio: Roedores. Vector: pulgas
Transmisin: Inhalacin. Cutnea (picadura, mordedura).
125
CAPTULO 11
Periodo de incubacin: 2 a 7 das.
Presentacin clnica:
G Peste Bubnica (80-90%) Pstula en zona de inoculacin acompaada de fie-
bre y adenopatas muy dolorosas.
G Peste Septicmica (10-15%). Fiebre, sin adenopatas. Shock sptico.
G Peste Neumnica: Fiebre, disnea, tos sin expectoracin. Suele tener evolucin
fulminante a fallo respiratorio, shock y muerte.
L TULAREMIA
Germen: Francisella tularensis. Cocobacilo aerobio Gram negativo.
Reservorio: Conejos, ratones, liebres. Vector: Garrapata, moscas, mosquitos.
Transmisin: Inhalacin. Ingestin. Cutnea (picadura, mordedura).
Periodo de incubacin: 1 a 20 das.
Presentacin clnica:
G lcero-ganglionar (50-80%): Ppula ulcerada con adenopatas dolorosas.
G Ganglionar (10-15%): Adenopatas dolorosas.
G Turalemia tifodica: Shock sptico ms neumona. No existe lesin drmica
ni adenopatas.
L VIRUELA
De todos los agentes potencialmente utilizables es el ms temido ya que provocara
una diseminacin mundial en pocas semanas.
Germen: Virus de la familia de los poxvirus.
Transmisin: Inhalacin de aerosoles.
Periodo de incubacin: 7 a 17 das
Presentacin clnica:
G Manifestaciones prodrmicas (2 4 das) caracterizadas por fiebre, malestar
general, astenia, mialgias.
G Exantema maculo-papular que progresa hacia la formacin de vesculas y
costras, de predominio en cara y extremidades.
G En la forma fulminante muerte antes de aparicin del exantema.
G El paciente es contagioso desde el da 3 al 6 de inicio de la fiebre hasta la
desaparicin de las costras.
PLANES DE ACTUACIN
L ACCIONES INSTITUCIONALES
Respuesta internacional
a) Acuerdos internacionales que prohben el uso de agentes biolgicos con fines
de guerra o defensa.
b) Intercambio acadmico y tecnolgico.
Recomendaciones a nivel nacional
1) Necesidad de una estrategia legal de defensa contra bioterrorismo.
2) Educacin es la clave para defensa contra bioterrorismo.
a) pregrado; b) especializacin; c) educacin mdica continua.
3) Creacin de un programa nacional de coordinacin interinstitucional antibiote-
rrorista, que incluya asistencia de urgencias mdicas y la obtencin de eviden-
cia mdica forense.
4) Instalacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica ante el uso de armas bio-
lgicas.
126
a) Evidencias epidemiolgicas.
b) Reconocimiento y notificacin del evento.
Definicin de caso.
Evaluacin de curvas epidmicas.
c) Cerco epidemiolgico.
5) Instauracin de laboratorios de anlisis de material biolgico asociado con in-
cidentes terroristas.
6) Preparacin de campaas pblicas de informacin.
7) Garanta de abasto de material diagnstico, proteccin especial y tratamientos
de urgencias ante ataques biolgicos.
8) Descentralizacin de sistemas de alerta para deteccin oportuna de terrorismo
biolgico.
9) Respuesta a acciones bioterroristas dirigidas contra animales y plantas.
10) Creacin de Comits de tica ante situaciones de urgencia.
Sistema de declaracin
G Procesos endmicos en rea Toledo (Tuberculosis, Brucelosis): informar a Medi-
cina Preventiva donde se verificar el caso y en caso de confirmarse se decla-
rar a Sanidad.
G Resto de procesos, raros en esta rea: Informar a Medicina Preventiva, que tras
valorarlo lo comunicar de forma urgente (el mismo da) a Sanidad y pondr
en marcha los mecanismos de control de infeccin precisos en el Hospital. Se
informar a la direccin del Hospital.
En caso de ser da festivo, se notificar al jefe de la guardia, el cual declarar
este caso a Sanidad (telfono de guardia epidemiolgica 670928779), as co-
mo a la direccin del centro.
Precauciones Estndar
Esta prctica tiene por objetivo reducir las posibilidades de contacto con sangre,
secreciones y otros lquidos corporales.
G Uso de mascarilla, si es posible de pico de pato, haciendo uso de lentes si lle-
vasen a cabo procedimientos con riesgo de salpicaduras
G Uso de guantes en todo momento; as como calzas y bata no estril, preferente-
mente impermeable para proteger la piel en procedimientos que entraen riesgo.
G Lavado de manos antes y despus del contacto con pacientes, superficies, y des-
pus del uso de guantes.
G Cuidado de la ropa; la manipulacin, transporte y proceso de la ropa usada,
se deber evitar la exposicin a membranas mucosas.
G Uso de recolectores, para depositar objetos punzantes o cortantes, nunca de-
jarlos en zonas expuestas, ni en ropa que vaya a lavandera. Su transporte se
realizar en envases con cierre seguro.
G Para la limpieza de salas o quirfanos se har en un primer momento con agua
y jabn, y posteriormente agua con hipoclorito de sodio al 0.5%. En zonas
manchadas de sangre o fluidos corporales se aplicar directamente hipoclorito
de sodio al 0.5%.
Precauciones para el contacto
Adems de utilizar las precauciones estndar, debern utilizarse las de contacto
en pacientes con riesgo de haber sido infectados por microorganismo.
G Estancia en un cuarto aislado, hasta verificacin del caso.
127
CAPTULO 11
G Guantes no estriles, batas, calzas durante el contacto con el paciente. Una vez
usados se metern, junto con la ropa del paciente en contenedor de residuos
biocontaminados (color verde), que se cerrar hermticamente y se rotular
identificndose el producto que se ha introducido.
G Se evitar lo menos posible el traslado del paciente.
Precauciones para transmisin por gotas y va area
Adems de las estndar, debern tenerse en cuenta estas medidas:
G Cuarto aislado, desconectando sistemas de calefaccin y aire acondicionado
del mismo.
G Mascarilla con filtros de 95% de efectividad cuando se encuentre a menos de 1
m de distancia del paciente.
G Evitar traslados del paciente.
Precauciones ante paquete, sobre o material sospechoso
G Avisar a las fuerzas de seguridad para que se hagan cargo del mismo.
G No abrirlo, ni transportarlo por diferentes sitios de la urgencia.
G Se guardar en doble bolsa de plstico, en caso de ser guardado por personal
del centro, sto se har previo uso de guantes, bata y mascarilla, siendo alma-
cenado en un lugar donde no haya gente.
G Limpiar las superficies donde pudo estar el material en contacto con agua y le-
ja al 1/10 (1 parte de leja y 9 de agua), eliminando batas, guantes , masca-
rillas y cualquier otro material de contacto usado en bolsa de residuo bioconta-
minado e introduciendo en contenedor sellado hermticamente.
Profilaxis ante el contacto con agentes biolgicos
Ante determinadas exposiciones se puede utilizar una quimioprofilaxis que se ha
demostrado eficaz en una gran parte de los casos. As nos encontramos:
G Bacillus anthracis: Ciprofloxacino 500-750 mg v.o cada 12 horas o Levofloxa-
cino 500 mg v.o cada 24 horas por 4 semanas o 60 das si no se recibe vacu-
na . Alternativa Doxiciclina 100 mg v.o cada 12 horas.
Vacuna slo para forma cutnea, 6 dosis: en el momento, 2 semana y 6, 12,
18 mes y una dosis al ao siguiente de recuerdo.
G Brucella sp: Doxiciclina y Rifampicina durante 3 semanas.
G Yersinia pestis: Tetraciclina 500 mg/da durante 7 das o Doxiciclina 7 das (ini-
ciarse entre los 8 -12 das postexposicin).
G Coxiella burnetti: Tetraciclina o Doxiciclina 5 das (iniciarse entre los 8 -12 das
postexposicin).
G Franscisella tularensis: Doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 das o Tetraciclina
2 gr/ da durante 14 das
G Virus Viruela: Gammaglobulina vacuna 0.6 ml/lg (3 das postexposicin).
AGENTES QUMICOS
Para que una sustancia pudiera ser utilizada con estos fines, de forma ideal, cum-
plira alguno de los siguientes requisitos:
G Disponibilidad.
G Gran rapidez de accin.
G Alto potencial de morbilidad o letalidad.
G Requerir acciones especiales de preparacin y respuesta del Sistema Sanitario
complejas y/o laboriosas.
128
As algunos de estos agentes seran:
IRRITANTES NEUROTXICOS GASES ASFIXIANTES AGENTES VESICANTES OTROS
O AMPOLLANTES
Cloro Plaguicidas Nitrito de Sodio Arsenicales
Bromuro metilo rgano fosforados Monxido Mostazas: Fluoruro
Amoniaco Carbamatos Carbono - Nitrogenadas de sodio
Ac. Ntrico Cianuros - Sulfuradas
Ac. Sulfrico Armas qumicas Oxima phosgena
Gases lacrimgenos Tabn
Sarn
Somn
PLANES DE ACTUACIN
L Acciones institucionales:
Conocer:
G Sustancias qumicas introducidas en un pas, as como su distribucin y poste-
rior control.
G Stock de sustancias qumicas en empresas y control de flujo de salida de ellas.
Reforzar medidas de seguridad en:
G Plantas de agua.
G Empresas de alimentos.
G Lugares cerrados de uso pblico.
G Bodegaje y transporte de txicos.
G Grandes eventos o celebraciones.
Reforzamiento del Sector Sanitario:
G Desarrollo de un sistema seguro de manejo de casos de intoxicacin.
G Elaboracin de planes de Accin Nacional y Locales.
G Entrega de informacin a travs de un sistema de vigilancia.
L ORIENTACIN DIAGNSTICA Y MEDIDAS INICIALES DE TRATAMIENTO
Ver captulos 104-107.
1. IRRITANTES
Clnica: Respiratoria: Disnea, polipnea, espasmo larngeo, obstruccin, Cardio-
vascular: Arritmias por hipoxia arterial, shock o incluso paro cardiorrespirato-
rio. Piel: quemaduras qumicas.
Tratamiento: Descontaminacin del paciente.
Corticoides precozmente.
Oxigenoterapia a alto flujo.
2. NEUROTROPOS
Clnica: Respiratoria: aumento de las secreciones bronquiales, disnea, bronco-
espasmo. Cardiovascular: bradicardia, aumento de la presin arterial. Ocular:
miosis, visin borrosa, lagrimeo. Msculo esqueltica: fasciculaciones, parlisis
flcida posterior, convulsiones. Neuropsiquitricos: irritabilidad, alteraciones
del nivel de conciencia.
Tratamiento: Descontaminacin.
129
CAPTULO 11
Atropina.
Oximas si se dispone.
Carbn activado.
Leche de magnesia.
3. ASFIXIANTES Y TXICOS DE HEMOGLOBINA
Clnica: Respiratoria: disnea, polipnea, insuficiencia respiratoria. Cardiovascu-
lar: arritmias, hipotensin arterial, shock y paro cardiorrespiratorio.
Oxigenoterapia.
Vitamina C.
Azul de metileno para metahemoglobinizantes.
4. AGENTES AMPOLLANTES O VESICANTES
Clnica: Ocular: lagrimeo, prurito, blefaroespasmo, edema, dao corneal y del
iris. Piel: eritema, prurito, vesculas y necrosis. Respiratoria: rinorrea, tos, dis-
nea, edema de vas respiratorias.
Corticoides en las primeras 48 horas.
Control del dolor.
Aporte de lquidos y electrolitos.
Aporte de vitaminas y antioxidantes.
Prevencin de las infecciones.
En caso de Lewisite se utilizar como antdoto el BAL.
5. METABLICOS (Fluor)
Clnica: nuseas, vmitos, diarrea. Se asocia con hipocalcemia
Calcioterapia.
Restriccin de aporte de fluor oral.
BIBLIOGRAFA
L Snchez lvarez-Pedrosa C., editor. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica.
1 ed., reimp. Madrid: Interamericana, McGraw-Hill, 1990.
L Franz DR, Jahrling PB, Friedlander AM, McClain DJ, Hoover DL et al. Clinical recognition
and management of patients exposed to biological warfare agents. JAMA 1997 August
6,278(5):399-411
L Biological and Chemical terrorism: Strategic plan for preparedness and response. Recom-
mendations of the CDC Strategic Planning Workgroup.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49(RR-4):1-13
L Spencer Rc; Lightfoot NF. Preparedness and response to bioterrorism. J Infect 2001; 43:104-
110
L Geiger HJ. Terrorism, biological weapons, and bonanzas: Assessing the real threat to public
health. Am J Public Health 2001;91(5):708-709
130
Captulo 12
SOPORTE VITAL BSICO. SOPORTE VITAL
AVANZADO: ACTUACIN EN URGENCIAS
A. Raigal Cao - P. Leal Sanz. - J. A. Cantalapiedra Santiago
INTRODUCCIN
La actuacin ante una parada cardiorrespiratoria (PCR) constituye la emergencia m-
dica que, probablemente, ms ansiedad produzca al mdico en Urgencias. Una res-
puesta rpida y estructurada secuencialmente es fundamental para que la resucita-
cin cardiopulmonar (RCP) sea exitosa. Ante la necesidad de establecer unos
criterios comunes, sencillos y ordenados, en los ltimos aos se han ido creando guas
de actuacin basadas en la evidencia cientfica y sencillez de manejo.
CONCEPTOS
Estableceremos una serie de conceptos bsicos en el mbito de la resucitacin car-
diopulmonar:
L PARADA CARDIORRESPIRATORIA:
Es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente re-
versible de la circulacin y ventilacin espontneas. Constituye la muerte clnica y,
en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa inicial puede ser:
G
Respiratoria: La hipoxia inicial conducir al posterior cese de la funcin car-
diaca. Es la causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria de origen pe-
ditrico
G
Cardiaca: El cese brusco de la actividad cardiaca condiciona la anoxia tisular,
dao neurolgico e inmediato paro respiratorio. Se asocia a alteraciones del rit-
mo cardiaco: fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y
disociacin electromecnica. En el adulto, la enfermedad coronaria constituye la
causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria.
L RESUCITACIN CARDIOPULMONAR:
Engloba el conjunto de maniobras destinadas a revertir la parada cardiorrespira-
toria en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas.
G
Resucitacin cardiopulmonar bsica: Constituida por el conjunto de maniobras
y tcnicas necesarias para identificar a los pacientes en parada cardiorrespira-
toria, realizando una sustitucin precaria de las funciones cardiacas y respira-
toria, hasta que pueda recibir tratamiento especializado. No se utiliza material
salvo los mecanismos de barrera.
G
Resucitacin cardiopulmonar avanzada: Conjunto de maniobras y tcnicas cu-
yo objetivo final es el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria,
hasta normalizacin de las funciones respiratoria y circulatoria.
L SOPORTE VITAL:
Este concepto conlleva dos objetivos:
a) PREVENCIN del paro respiratorio y reconocimiento de los signos clnicos de
alarma.
131
CAPTULO 12
b) MANIOBRAS DE SOPORTE para situaciones de emergencia incluidos el paro
cardiaco o respiratorio.
G
Soporte vital bsico (SVB): Realizado sin otro material que los mecanismos de
barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado. Incluye el conocimien-
to del sistema de respuesta ante una emergencia mdica que permita prevenir
la instauracin de la parada cardiorrespiratoria y en ese caso iniciar maniobras
de resucitacin cardiopulmonar.
G
Soporte vital avanzado (SVA): Ampla el concepto de resucitacin cardiopul-
monar avanzada, incluyendo las acciones necesarias para la prevencin y el
tratamiento de situaciones de riesgo vital as como los cuidados intensivos para
pacientes con cardiopata crtica.
L CADENA DE SUPERVIVENCIA:
El manejo de una parada cardiorrespiratoria en el Servicio de Urgencias repre-
senta el eslabn final de la llamada cadena de supervivencia, constituida por
una serie de actuaciones:
G
Activacin de un Sistema de Emergencias.
G
Iniciacin lo antes posible de Soporte Vital Bsico.
G
Realizacin de desfibrilacin precoz.
G
Iniciacin de Soporte Vital Avanzado.
L INDICACIONES DE INICIO DE MANIOBRAS DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR:
Ante un paciente con datos de parada cardiorrespiratoria clnica, se iniciarn manio-
bras de resucitacin cardiopulmonar siempre, excepto en las siguientes situaciones:
G
El paciente presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc.). Con frecuencia
se trata de pacientes con parada cardiorrespiratoria evidenciada en medio ex-
trahospitalario que llegan a Urgencias tras inicio de RCP prolongada sin xito.
G
La parada cardiorrespiratoria es consecuencia de la evolucin final de una en-
fermedad irreversible con ominoso pronstico a corto plazo pese a una resuci-
tacin cardiopulmonar exitosa.
G
El paciente ha expresado claramente de forma verbal o por escrito su deseo de
no resucitacin cardiopulmonar.
G
El paciente lleva ms de 10 minutos en parada clnica, sin que se hayan inicia-
do maniobras de soporte vital bsico salvo en situaciones especiales de menor
dao cerebral ante hipoxia prolongada (hipotermia, ahogamiento, barbitri-
cos). En la prctica, esto es difcil de valorar ya que, en ocasiones, no es posi-
ble determinar el momento de la parada cardiorrespiratoria tras la disminucin
G
El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar a un paciente conlleva la
no asistencia a otros pacientes en situacin crtica con mayor probabilidad de
supervivencia.
G
El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar supone un riesgo vital
para el reanimador.
L SUSPENSIN DE LAS MANIOBRAS DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR:
G
Tras el inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar se nos informa de
que el paro cardiorrespiratorio se produjo como consecuencia de la evolucin
terminal de una enfermedad incurable.
132
G
El lugar donde se inici la parada cardiorrespiratoria se encuentra lejano a un
servicio de emergencias.
G
Se nos informa de que ha existido una demora superior a 10 minutos en el ini-
cio de maniobras de soporte vital bsico (salvo situaciones especiales: intoxica-
cin por barbitricos, hipotermia, ahogamiento).
G
El intervalo entre el inicio de la RCP bsica y avanzada es superior a los 30 mi-
nutos.
G
Si existiendo un solo reanimador, ste queda exhausto.
G
Existencia de asistolia refractaria mayor de 15 minutos sin latido cardiaco eficaz.
G
Existe recuperacin de ventilacin y circulacin espontnea.
SOPORTE VITAL BSICO
Objetivo: Mantener una ventilacin y circulacin que permitan asegurar una oxige-
nacin de los tejidos mnima hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado.
Presenta dos fases:
L IDENTIFICACIN DE LA SITUACIN DE EMERGENCIA:
G
Comprobar el nivel de conciencia: GRITAR Y SACUDIR.
G
Comprobar la existencia de ventilacin adecuada: VER, OIR Y SENTIR.
G
Comprobar si la circulacin sangunea es adecuada: PALPAR (pulso carotdeo).
L ACTUACIN SEGN EL NIVEL DE CONCIENCIA:
(ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO: Figura 12.1)
G
Vctima consciente: Observar al paciente, con reevaluacin peridica y correccin
de posibles trastornos: Compresin de hemorragias, evitar obstruccin de la va
area (atragantamiento).
G
Vctima inconsciente con respiracin y circulacin espontneas: Colocar al pa-
ciente en posicin de seguridad, manteniendo abierta y permeable la va area
con elevacin mandibular. No movilizar realizar inmovilizacin cervical en el
paciente politraumatizado.
G
Ausencia de ventilacin: Si el paciente no presenta ventilacin eficaz, se realizarn
dos insuflaciones efectivas, comprobando cada minuto la circulacin mediante la
palpacin del pulso carotdeo (secuencia de 10 insuflaciones intermitentes).
G
Ausencia de circulacin: Si no se evidencia pulso tras palpacin durante 10 se-
gundos o no existen otros signos de circulacin eficaz se iniciarn maniobras de
resucitacin cardiopulmonar.
Ventilacin artificial y masaje cardiaco externo con compresin a una frecuencia de
100 compresiones por minuto y relacin insuflacin/compresin de 2:15 compro-
bando cada minuto la circulacin.
L CONJUNTO DE MANIOBRAS UTILIZADAS EN EL SOPORTE VITAL BSICO:
G
CONTROL DE HEMORRAGIAS:
1. Compresin de puntos de sangrado
2. Evitar torniquetes
G
CONTROL DE LA VA AREA:
Posicin de seguridad:
Hacer rodar a la vctima estando sta alineada.
Colocar el miembro superior prximo al reanimador en ngulo recto
133
CAPTULO 12
Figura 12.1: Soporte vital bsico: algoritmo de actuacin:
Segn recomendaciones del E.R.C. 2000
SOPORTE VITAL BSICO
COMPROBAR CONSCIENCIA
SI GRITAR Y SACUDIR
NO
Observar y tratar:
Hemorragias
Atragantamiento
ABRIR LA VA AREA
ELEVACIN
MANDIBULAR
COMPROBAR VENTILACIN
SI
Posicin de seguridad VER
OIR
SENTIR
NO
VENTILAR
DOS INSUFLACIONES
EFECTIVAS
COMPROBAR PULSO (10 segundos)
SI
PALPAR
Continuar ventilacin (signos de circulacin)
NO
COMPRESIN TORCICA
100/minuto (2:15)
Comprobar circulacin
(cada minuto)
Pedir ayuda lo ms rpidamente posible
134
Avisar al
sistema de
emergencias
Llevar el brazo opuesto sobre el trax del paciente de forma que la palma
contacte con el brazo ms prximo.
Flexionar la pierna opuesta.
Hacer girar al paciente 90 hasta que se apoye de forma estable sobre su an-
tebrazo.
Desobstruccin de la va area:
a) Retirar objetos visibles de la cavidad oral.
b) En caso de atragantamiento:
b.1: OBSTRUCCIN PARCIAL: Animar al paciente a toser.
b.2: OBSTRUCCIN COMPLETA: Se darn cinco palmadas en la espalda
rpidas y fuertes.
Si el paciente est de pie, se le rodear con ambos brazos, apoyndolo en nues-
tras manos.
Si el paciente est tumbado apoyaremos el pecho en nuestras piernas.
En el caso de que persista la obstruccin realizaremos lamaniobra de Heim-
lich: 5 compresiones bruscas a nivel de epigastrio cuya finalidad es aumentar
la presin intratorcica y simular el mecanismo fisiolgico de la tos.
AutoHeimlich: Si la obstruccin la presenta el propio reanimador, la compre-
sin se realizar con la mano o presionando sobre una superficie dura.
c) Maniobra frente-mentn:
Apoyar la mano en la frente del paciente.
Traccionar la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano,
permitiendo la extensin de la cabeza y apertura de la va.
G
VENTILACIN:
Cmo: Ventilacin con aire espirado (FiO
2
0.18).
Dnde: Boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
Cunto: 10 insuflaciones de 1.2-2 segundos de duracin cada una, permi-
tiendo la espiracin pasiva (unos 3-4 segundos) entre cada insuflacin.
G
MASAJE CARDIACO:
Cmo: Puesto el paciente en decbito supino y sobre una superficie plana y
dura, con los brazos estirados y las manos entrelazadas.
Dnde: El punto de masaje se localizar en la lnea media del trax y a nivel de
la unin de los arcos costales con el esternn, dos dedos por encima del apn-
dice xifoides, para colocar el taln de la mano en el tercio inferior del esternn.
Cunto: Compresiones de 100 por minuto, presionando hasta que se hunda
el esternn unos 4-5 centmetros, con frecuencia de 2 insuflaciones/15 com-
presiones.
SOPORTE VITAL AVANZADO
El Soporte Vital Avanzado incluye el conjunto de maniobras y tcnicas cuyo objetivo
final es la resolucin de la parada cardiorrespiratoria. En un intento de simplificar es-
tas medidas teraputicas y practicarlas con criterios comunes, siguiendo las reco-
mendaciones internacionales propuestas por ILCOR, el Grupo de Trabajo de Soporte
Vital Avanzado del European Resuscitation Council, estableci unas recomendaciones
de actuacin, unificadas en un solo algoritmo, para evitar la toma de decisiones com-
plejas en una situacin lmite como es la parada cardiorrespiratoria.
135
CAPTULO 12
L SOPORTE VITAL AVANZADO; ALGORITMO DE ACTUACIN (Figura 12.2)
Tras la confirmacin del paro clnico, si existe posibilidad de monitorizacin inme-
diata con las palas de un monitor-desfibrilador, sta deber efectuarse sin prdi-
da de tiempo. Si no, se iniciar soporte vital bsico hasta que aquel pueda estar
disponible. La secuencia de actuacin ser la siguiente:
1. Iniciacin de soporte vital bsico:
ste se realizar siempre optimizando el equipo, es decir, se realizar una resuci-
tacin cardiopulmonar instrumentalizada, colocando cnula orofarngea y reali-
zando ventilacin asistida mediante resucitador manual con bolsa reservorio, co-
nectada a una fuente de oxgeno a unos 15 litros/minuto.
2. Puopercusin precordial:
TCNICA: Se dar un golpe seco con la cara interna del puo desde unos 20-30
centmetros, en el mismo lugar donde se realiza el masaje cardiaco.
OBJETIVO: Generar una pequea corriente elctrica a partir de la energa mec-
nica desencadenada por el golpe. Esa energa (algo menos de 1,2 Julios) puede
llegar a resolver hasta un 40% de las taquicardias ventriculares y un 2% de las fi-
brilaciones ventriculares.
Esta tcnica, aunque discutida, no retrasa el uso de otras tcnicas especficas de la
resucitacin cardiopulmonar y los riesgos que presenta (desencadenar taquicardia
fibrilacin ventricular) no son valorables en un paciente en parada cardiorrespi-
ratoria.
3. Colocacin de desfibrilador-monitor:
En situacin de parada cardiorrespiratoria se realizar monitorizacin de emer-
gencia con las palas del desfibrilador. Descartando la existencia de posibles arte-
factos valoraremos la existencia de los siguientes ritmos:
Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
Ritmos distintos a la fibrilacin y taquicardia ventricular sin pulso. .
G Soporte vital avanzado en presencia de fibrilacin ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso:
Cuando tras la monitorizacin de un paciente en parada cardiorrespiratoria se
confirme la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pul-
so, se seguirn los siguientes pasos:
1. Desfibrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del
desfibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada
descarga para valorar ritmos de salida postdesfibrilacin. Si persiste:
2. Secuencia de 5 compresiones/ una ventilacin durante un minuto.
3. Valorar ritmo y comprobar pulso.
4. Nueva serie de tres desfibrilaciones a 360-360-360 julios. Series posteriores
se realizarn siempre con estos niveles de energa.
5. Nueva secuencia de compresiones torcicas y ventilaciones durante un mi-
nuto.
Esta serie de maniobras se contina las veces necesarias sin suspender la re-
sucitacin cardiopulmonar mientras persistan estos ritmos en el monitor.
Durante la resucitacin cardiopulmonar se valorar:
G Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa.
G Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo cada 3 minutos por va
intravenosa a dosis de 2,5-3 miligramos si se administra por va endotra-
queal o vasopresina 40 U.I. en una nica dosis IV.
136
Figura 12.2: Soporte vital avanzado:
Modificado del algoritmo de actuacin, segn recomendaciones del ERC 2000
PARO CARDACO
Algoritmo SVB si est indicado
GOLPE PRECORDIAL si est indicado
Colocar DESFIBRILADOR-MONITOR
Valorar RITMO
Comprobar PULSO
FV/TV No TV/FV
Desfibrilar x3 RCP 3 minutos*
*1 minuto si es
inmediatamente
RCP despus de la
1 minuto desfibrilacin
DURANTE LA RCP:
Corregir causas reversibles
Si no est hecho:
1. Comprobar posicin y contacto de palas y electrodos
2. Intentar comprobar el acceso de la va area, O2 y obtener un
acceso venoso
3. Administrar ADRENALINA cada 3 minutos VASOPRESINA 40 U.I.
intravenosa en una nica dosis.
4. Considerar ANTIARRTMICOS (amiodarona, lidocana, magnesio,
procainamida), ATROPINA (3 mg. en el primer bucle), MARCAPASOS, ALCALINOS
CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES:
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperpotasemia
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Intoxicaciones y sobredosis de medicamentos
Embolismo pulmonar masivo
137
CAPTULO 12
G Paso a monitorizacin con electrodos que permitan una valoracin continua
del ritmo y descartar la existencia de posibles artefactos.
G Despus de 3 ciclos sin resultado se puede plantear la asociacin de otros an-
tiarrtmicos (lidocana, tosilato de bretilio, amiodarona, procainamida), no exis-
tiendo evidencia que recomiende el uso de calcio, magnesio potasio, salvo en
los casos en los que la arritmia sea secundaria a dficit de estos electrolitos.
G Estudio de las posibles causas de la parada para su correccin.
G Soporte Vital Avanzado ante paro cardaco con cardaco con ritmos distintos
a la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso:
Estos ritmos tienen peor pronstico que la taquicardia ventricular sin pulso y la
fibrilacin ventricular. En el caso de la asistolia, la respuesta a las maniobras de
resucitacin es menor del 5% si la causa es cardiopata, pero aumenta la su-
pervivencia en otras situaciones como la hipotermia, ahogamiento, intoxicacio-
nes y cuando es la expresin final de bradicardias severas.
El soporte vital en estos ritmos est basado fundamentalmente en la secuencia
de compresiones/ventilaciones en serie de 3 minutos, con valoracin del ritmo
y pulso de forma peridica. Durante las mismas se plantear la realizacin lo
ms precoz posible de:
Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa.
Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo intravenoso 2.5-3
miligramos por va endotraqueal cada 3 minutos.
Administracin de atropina intravenosa en dosis nica de 3 mg. en un intento
de corregir una posible hiperestimulacin vagal como etiologa de la para-
da cardiorrespiratoria.
Colocacin de electrodos para monitorizacin contnua y descartar posibles
artefactos.
Estudiar posibles causas de la parada cardiorrespiratoria.
Valorar la suspensin de las maniobras tras 20-30 minutos salvo en casos de
hipotermia, ahogamiento o intoxicaciones.
El uso de otros frmacos est discutido ya que, no slo no se ha evidenciado sufi-
cientemente su utilidad sino que en algunos casos pueden tener efectos adversos.
Se considerar la implantacin de marcapasos si existe alguna actividad
elctrica (ondas P y/o complejos QRS aislados).
L CONJUNTO DE TCNICAS UTILIZADAS DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO:
G
MONITORIZACIN-DESFIBRILACIN:
Desfibrilacin manual:
1. Lubricar las palas con pasta conductora y, si sta no est disponible, colocar
unas compresas empapadas con suero fisiolgico.
2. Seleccionar la carga.
3. Colocar las palas en el pecho descubierto del paciente, una vez retirados los
parches de nitroglicerina:
Pala negativa: paraesternal derecha.
Pala positiva: en pex.
4. Presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas.
5. Confirmar la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular (sin
pulso) en el monitor.
6. Avisar al resto del personal de que se va a realizar la descarga.
7. Esperar unos segundos y valorar el ritmo de salida.
138
Monitorizacin:
En situaciones de emergencia se monitorizar con las palas, colocadas en el
mismo lugar de la desfibrilacin. Para confirmar la existencia de asistolia se
cambiarn de sitio. Cuando se haya iniciado monitorizacin con electrodos, la
existencia de asistolia se confirmar en dos derivaciones diferentes.
G
CONTROL DE LA VA AREA, VENTILACIN Y OXIGENACIN:
Se realizar control de la va area, ventilacin y oxigenacin a la mayor con-
centracin de oxgeno posible utilizando:
Cnulas naso u orofarngeas.
Resucitador manual con bolsa reservorio:
Conectado a un flujo de Oxgeno de 15 litros/minuto, lo que permitir aportar
al paciente una FiO
2
del 0,9:
Aplicar la mascarilla a la boca del paciente.
Sellar la mascarilla con el pulgar de la mano izquierda y el ndice a nivel del
mentn.
Traccionar la mandbula hacia arriba y atrs con los dedos 3,4 y 5.
Intubacin orotraqueal:
Se intentar lo antes posible, sin suspender ms de 20 segundos, las maniobras
de resucitacin. Permite el aislamiento definitivo de la va area:
Introducir con la mano izquierda el laringoscopio por el lado derecho de la
cavidad oral, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo y traccionando
hacia arriba y hacia delante.
Avanzar hasta la vallcula para visualizar las cuerdas vocales.
Introducir el tubo endotraqueal por el lado derecho, dejando el manguito dis-
tal por debajo de las cuerdas vocales.
Ventilar con resucitador manual conectado al tubo.
Comprobar la posicin del tubo (auscultacin).
Inflar el manguito distal.
Colocar y fijar la cnula orofarngea.
Fijar el tubo con una venda.
Mascarilla larngea:
Es una alternativa a la intubacin difcil aunque no asla completamente la va
area, pudiendo existir algn pequeo riesgo de aspiracin.
Cricotiroidotoma y puncin cricotiroidea:
Indicadas en obstruccin grave de la va respiratoria e imposibilidad de intuba-
cin si la oxigenacin es vital para revertir la parada cardiorrespiratoria.
G
SOPORTE CIRCULATORIO:
Se practica masaje cardiaco externo a frecuencia de 100 latidos por minuto.
G
FRMACOS Y VAS DE ADMINISTRACIN:
Frmacos:
1. ADRENALINA: Frmaco de eleccin ante parada cardiorrespiratoria en pre-
sencia de cualquier tipo de ritmo en el monitor.
Presentacin: Ampollas de 1mg. en 1 ml. de solucin al 1/1.000.
Dosis: 1miligramo/intravenoso cada 3 minutos seguido de 20 mililitros de
suero.
2. ATROPINA: Utilizado en dosis nica de 3 miligramos tras acceso venoso en
situacin de parada con ritmos distintos a la fibrilacin ventricular y taqui-
cardia ventricular sin pulso.
Presentacin: Ampollas de 1mg. en 1 ml.
139
CAPTULO 12
3. VASOPRESINA: Agente vasopresor alternativo a la epinefrina en la fibrila-
cin ventricular refractaria.
Dosis: 40 U.I. intravenosa en dosis nica.
4. LIDOCANA: Se plantea su utilizacin tras 4 series de desfibrilacin sin xito.
Presentacin: Ampollas de 10 ml. al 1% = 100 mg.
Dosis: 1-1,5 miligramos/kilogramo de peso que se pueden repetir cada 5-
10 minutos hasta una dosis mxima de 3 miligramos/kilo peso.
5. AMIODARONA: Considerar su empleo en la FV-TVSP refractaria a las tres
descargas iniciales.
Dosis: 300mg. en bolo diluido en 20cc de suero glucosado a pasar en 10
minutos. Plantear un segundo bolo de 150 mg. a los 3-5 minutos.
6. PROCAINAMIDA: Puede ser til en la TV/FV recurrente.
Dosis: Infusin intravenosa a 2 mg/minuto hasta una dosis mxima de
17 mg/kg. En casos extremos se puede administrar hasta 50 mg./minuto
hasta una dosis total de 17 mg/kg.
7. MAGNESIO: Alternativa a la FV/TV refractaria.
Dosis: Dosis inicial de 1-1,5 mg./kg IV. Se pueden administrar otros 0,5-
0,75 mg./kg en bolo, repitiendo cada 5,10 minutos hasta una dosis total
mxima de 3 mg./kg.
8. CALCIO: Indicado en situaciones de hiperkaliemia, hipocalcemia o toxicidad
por betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio.
Dosis: 2-4 mg/kg . Se puede repetir la dosis a los 10 minutos.
9. BICARBONATO: Utilizado slo tras varios ciclos de resucitacin no eficaz y
con pH < 7,10 exceso de bases menor de 10 mEq./l, a dosis de 40-50
mEq.
Presentacin: - Ampollas de 1 molar con 10 ml. y 10 meq.
- Frascos de 1 molar de 100 ml. con 100 meq.
- Frascos de 1/6 molar con 250 ml. y 41,5 meq.
- Frascos de 1/6 molar con 500 ml. y 83 meq.
- Frascos de 0,69 molar con 250 ml. y 172,5 meq.
Vas de administracin:
- DE ELECCIN INICIAL:
Perifrica supradiafragmtica: Antecubital
Yugular externa
- VIAS CENTRALES:
Yugular interna
Subclavia
Femoral
- VIA ENDOTRAQUEAL:
Permite la administracin de frmacos (atropina, naloxona, adrenalina, lidocana).
Dosis: 2,5-3 veces superior a las necesarias por la va intravenosa, seguido de
10 mililitros de suero fisiolgico por el tubo y 5 insuflaciones con el resucitador
manual.
- VIA INTRASEA:
Permite administrar frmacos y fluidos (incluido sangre) a las mismas dosis que
la va intravenosa.
En el adulto la puncin intrasea se realiza proximal al maleolo interno, en la
parte distal de la tibia con angulacin de 90.
140
CUIDADOS POSTRESUCITACIN
Una vez restablecido el ritmo cardiaco eficaz en un paciente que ha sufrido parada
cardiorrespiratoria hay que considerar una serie de cuidados para mantener una
adecuada funcin cardiopulmonar, perfusin tisular y, si es posible, corregir aquellas
complicaciones derivadas de la propia parada cardiorrespiratoria.
La mitad de los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria presenta
dficits neurolgicos moderados o severos al cabo de un ao. Esto depende de:
1. Duracin de la isquemia cerebral hasta el inicio de la resucitacin cardiopul-
monar.
2. Hipoperfusin cerebral durante la resucitacin cardiopulmonar.
3. La situacin cardiaca previa.
4. El agravamiento del dao cerebral tras la recuperacin del latido cardiaco efi-
caz, que se produce por una perfusin cerebral inadecuada durante la hipere-
mia postresucitacin.
Estableceremos dos tipos de medidas:
L CUIDADOS ENCAMINADOS A EVITAR LA RECURRENCIA DE LA PARADA
CARDIORRESPIRATORIA:
G
Identificar la causa de la parada cardiorrespiratoria.
G
Intentar corregir desequilibrios hidroelectrolticos.
G
Valorar la posibilidad de revascularizacin en el caso de que la causa sea car-
diopata isqumica aguda.
G
Control continuo de la va area.
L CUIDADOS POSTRESUCITACIN DIRIGIDOS A MINIMIZAR EL DAO
ORGNICO:
G
Monitorizacin hemodinmica.
G
Tratamiento de las alteraciones circulatorias.
G
Evitar la hipotensin:
- FLUIDOTERAPIA: En general, infundiremos la menor cantidad de lquido ne-
cesario para mantener una presin arterial media de 90-100 mm Hg., utili-
zando suero fisiolgico al 0,9%, soluciones coloides y cristaloides, evitando
soluciones de glucosa pura, que puede favorecer el edema cerebral. Ajusta-
remos la cantidad a una estimacin de necesidades lquidas iniciales en tor-
no a los 30 ml/kg/da, que se ajustarn posteriormente a la presin venosa
central y etiologa de la parada.
- AMINAS VASOACTIVAS:
Presentacin: Ampollas de 1cc. con 0,2 mg.
Dosis: 0,02-0,2 microgramos/kilo/minuto
Dopamina
Presentacin: Ampollas de 5 ml. con 40 mg./ml. = 200 mg.
Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.
Dobutamina
Presentacin: Ampollas de 250 mg. en 20 ml. de suero = 12,5 mg./ml.
Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.
Noradrenalina
Presentacin: Ampollas de 1cc = 1mg.
Dosis: 2-10 microgramos/minuto.
141
CAPTULO 12
- Mantener normoxia y normoventilacin.
- Controlar posible hiper-hipoglucemia.
- Analgesia y sedacin.
- Evitar el aspirado del contenido gstrico: Colocacin de sonda nasogstrica.
- Diagnstico y tratamiento de las posibles complicaciones de la resucitacin
cardiopulmonar (desplazamiento del tubo endotraqueal, lesiones costales,
neumotrax, taponamiento cardiaco).
- Tratamiento de las posibles convulsiones (Pueden aumentar el metabolismo
cerebral en un 300-400%). Su control es vital para evitar el agravamiento de
las secuelas neurolgicas.
Diacepam: Dosis: 5-10 miligramos/IV (lenta).
Clonacepam: Dosis: 1- miligramos /IV (lenta).
BIBLIOGRAFA
L Ruano M, Tormo C. Manual de Soporte Vital Avanzado. 3 Edicin. Barcelona: Masson;
2003.
L Basic Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European
Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. British Medical
Journal 1998 June 20; 316 (7148): 1870-1876.
L American Heart Association. AVCA Manual para proveedores. Ed. en espaol. ACINDES,
2002.
L Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias. Subcomit de RCP. Recomendaciones en
Resucitacin Cardiopulmonar Bsica. Madrid: Arn; 1995
L N. Perales y Rodrguez de Viguri. Avances en emergencias y resucitacin. Barcelona: Edika
Med; 1996.
L Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 Eu-
ropean Council guidelines for adult advanced life support. British Medical Journal 1998 Ju-
ne 20; 316 (7148): 1863-1869.
L Coma I, Garca, Ruano M, Loma A, Malpartida F, Rodrguez JE. Guas de actuacin clnica
de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Resucitacin cardiopulmonar. Revista Clnica Es-
paola de Cardiologa 1999 52: 589-603.
L Advisor y Statements of tue International Liaison Committee on Resuscitation 1997. 97-149.
Circulation 1007 95:2172-2210.
142
Captulo 13
SOPORTE VITAL EN SITUACIONES ESPECIALES
P. Snchez Rodrguez - M. J. Prez Pedrero - P. Leal Sanz
SOPORTE VITAL EN LA EMBARAZADA
L CONCEPTO
La parada cardiorrespiratoria en la mujer embarazada constituye una de las situa-
ciones ms angustiosas para el mdico de urgencias, ya que dos vidas dependen de
la actuacin rpida y coordinada de un equipo multidisciplinar.
Presenta una incidencia baja:1/30.000, constituyendo factores de alto riesgo la edad
materna avanzada, multiparidad y falta de control prenatal.
L ETIOLOGA
Traumatismos, embolismo pulmonar, eclampsia, hemorragias obsttricas, arritmias,
toxicidad por drogas, insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica y en raras
ocasiones cardiopata isqumica.
L PRIORIDADES
G
Antes de la 24 semana de gestacin: Feto no viable. Manejo similar al sopor-
te vital en el adulto.
G
Despus de la 24 semana de gestacin: Consideracin del feto como poten-
cialmente viable.
L CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO QUE INFLUYEN EN EL MANEJO DEL
SOPORTE VITAL:
G
Cardiovasculares: Aumento del gasto cardaco (volumen circulante y frecuencia
cardiaca), aumento de la presin venosa en miembros inferiores y descenso de
las resistencias vasculares sistmicas y de la tensin arterial en los primeros me-
ses del embarazo. Compresin de la aorta y la vena cava inferior por el tero
grvido con descenso de la luz y el retorno venoso.
G
Respiratorios: Incremento de la frecuencia cardiaca, existencia de alcalosis res-
piratoria y disminucin del volumen funcional residual y reserva funcional.
G
Gastrointestinales: Descenso del tono del esfnter esofgico inferior y enlenteci-
miento del vaciado gstrico con aumento de riesgo de reflujo y aspiracin.
G
Renales: Aumento del filtrado glomerular.
G
Hematolgicos: Descenso de la hemoglobina y el hematocrito y tendencia a la
hipercoagulabilidad.
L INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE SOPORTE VITAL EN LA EMBARAZADA:
Ante la duda, se iniciar siempre soporte vital hasta determinar la situacin de la ma-
dre y viabilidad del feto.
L SECUENCIA DE ACTUACIN: (Figuras 13.1 y 13.2)
En el soporte vital de la embarazada hemos de considerar previamente los siguientes
puntos:
143
CAPTULO 13
Figura 13.1: Situaciones crticas en la vida materna: RCP en gestantes.
En: Urgencias en Ginecologa y obstetricia. p. 412.
Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C
(European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
Fuente: Caete Palomo, M. L. Julin Jimnez, A.
144
SOPORTE VITAL BSICO EN LA EMBARAZADA
Gritar y Sacudir
Solicitar ayuda
Ver, escuchar, sentir
10 segundos
Solicitar ayuda
si no se ha hecho
Palpar cartida 10 segundos
Comprobar pulso y
respiracin cada minuto
Compresiones torcicas (100 por min)
Secuencia Ventilacin/Compresin 2:15
Ventilar: 12-15 veces/min
No Respira
No pulso
No Respira
Si pulso
Comprobar pulso
Ventilar:
2 insuflaciones efectivas
No Respira Respira
Comprobar ventilacin
Posicin lateral
de seguridad
Desplazamiento del tero: Decbito lateral izquierdo o manual
Abrir la va area:
Triple maniobra
Retirar cuerpos extraos
Desobstruccin
Reevaluar
a la vctima
Solicitar ayuda
Observar y tratar
Inconsciente Consciente
Comprobar consciencia
Figura 13.2: Situaciones crticas en la vida materna: RCP en gestantes.
En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. p. 413.
Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C
(European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
Fuente: Caete Palomo, M. L. Julin Jimnez, A.
145
CAPTULO 13
SOPORTE VITAL AVANZADO EN LA EMBARAZADA
Establecer
diagnstico clnico
Desplazamiento uterino
Decbito lateral izquierdo
o manual
Despus de 4 minutos de RCP sin xito
Valorar Cesrea y extraer al feto (5 min)
sin interrupcin de la RCP materna
RCP 1 min:
- Intubar, coger va
(si no se ha hecho)
- Posicin lat. Izqda.
- Adrenalina 1 mg
RCP 3 min:
- Intubar, coger va
(si no se ha hecho)
- Adrenalina 1 mg
Desfibrilar (x 3)
360 J
360 J
360 J
RCP 1 min:
- Intubar, coger va
- Adrenalina 1 mg
RCP 3 min *:
* 1 min si es
inmediatamente
despus de la
desfibrilacin
- Intubar, coger va
- Adrenalina 1 mg
- Atropina 3 mg
una sola vez
Durante la RCP:
Corregir causas reversibles
(ver cuadro )
-Comprobar posicin de
palas y electrodos
-Considerar: antiarrtmicos,
alcalinos, marcapasos
-En cada ciclo valorar
ritmo y pulso
Desfibrilar (x 3)
200 J
200 J
360 J
No FV / TVSP FV / TVSP
Valorar ritmo
y
Comprobar pulso
Colocar monitor - desfibrilador
Golpe precordial si est indicado
Soporte Vital Bsico si est indicado
Paro Cardaco
G
Valoracin de la edad gestacional y viabilidad fetal:
Se aconseja un mtodo orientativo y rpido:
"Primera maniobra de Leopold": La altura del fondo uterino se determina con
el borde cubital de ambas manos, recordando que la cicatriz umbilical corres-
ponde a la semana 20 de gestacin. Cuando el borde se delimita dos traveses
de dedo por encima del ombligo estaramos en el comienzo de la viabilidad fe-
tal, entorno a la semana 24.
G
Posicin:
La posicin ideal para el inicio de maniobras de soporte vital es sobre una su-
perficie dura y en decbito supino. Dado que a partir de la semana 20 de ges-
tacin el tero produce compresin de las estructuras vasculares se debe inten-
tar desplazarlo hacia la izquierda:
- Desplazamiento manual del tero por un reanimador (sobre todo en sospe-
cha de traumatismo vertebral).
- Uso de objetos en forma de cua bajo el flanco abdominal derecho para ele-
varlo 10 cms, al tiempo que un reanimador sujeta el hombro derecho y la
cadera izquierda para la inmovilizacin durante el masaje. La cua tipo
Cardiff, con una angulacin de 27 consigue recuperar el 80% de perfusin.
- Si no se dispone de utensilios, se provocar la angulacin con las rodillas y
muslos del reanimador.
G
Manejo de la va area y soporte ventilatorio:
- Desobstruccin de la va area: Se recomienda la maniobra de Heimlich, pe-
ro en embarazadas con tero alto o grandes obesas se realizarn 5 compre-
siones torcicas en la parte media del esternn (una cada 2 segundos), abra-
zando el trax desde atrs o, si la paciente est inconsciente, desde un lateral.
- El soporte ventilatorio ser rpido y enrgico, protegiendo la va area de
la broncoaspiracin, si es posible mediante intubacin endotraqueal, y oxi-
genacin con oxgeno al 100%.
G
Soporte circulatorio:
- Masaje cardiaco: Se realiza de forma convencional, tras colocacin de la
embarazada en la posicin ideal ya descrita.
- Algoritmos de soporte vital avanzado: Se realizan de la misma forma que
en el adulto. No obstante a la hora de introducir la farmacoterapia se ten-
drn en cuenta las siguientes consideraciones:
- Bicarbonato: Puede provocar hipercapnia paradjica en el feto por paso
a travs de la barrera placentaria del CO2.
- Vasopresores: Pueden provocar vasoconstriccin uterina y sufrimiento
fetal.
- Intoxicacin por sulfato de magnesio (tratamiento de la eclampsia): Ad-
ministraremos gluconato clcico al 10% :10 ml en 3 minutos.
- Efectos adversos de distintos frmacos (ver tabla 1)
G
Complicaciones de la realizacin de soporte vital en la embarazada:
- Maternas: Fracturas costales, rotura heptica, esplnica, uterina, hemoneu-
motrax, hemopericardio.
146
- Fetales: Alteraciones del ritmo cardiaco, toxicidad en el SNC por agentes antia-
rrtmicos, cambios en la actividad uterina, disminucin de la perfusin uterina.
G
Indicacin de cesrea:
En pacientes con viabilidad fetal se recomienda su realizacin en los primeros
5 minutos de maniobras de reanimacin sin xito, para realizar descompresin
Aorto-cava, mejorando la supervivencia de la madre y el nio. El intervalo en-
tre la parada y el parto es el factor pronstico ms importante para la supervi-
vencia fetal.
Algunos autores postulan que tras 15 minutos de paro cardiaca, pese a medi-
das convencionales, se debe realizar 5 minutos de masaje cardiaco interno y si
persiste realizar cesrea.
G
Tcnica de cesrea perimrtem (1 minuto):
- Incisin vertical de xifoides a pubis.
- Continuar recto atravesando la pared abdominal y el peritoneo.
- Cortar a travs del tero y la placenta.
- Abrir el tero y sacar el feto.
- Cortar y clampar el cordn.
En embarazadas en muerte cerebral y fetos cercanos en tiempo a la viabilidad, se pue-
de considerar mantener medidas de soporte hasta alcanzar la supervivencia fetal.
Cuadro 13.1 : Uso de frmacos antiarrtmicos en el embarazo.
DROGAS T. PLACENTARIA E. ADVERSOS TERATOGE- T. LECHE RIESGO
NICIDAD
LIDOCANA Si Bradicardia, No Si Menor
hipotensin
PROCAINAMIDA Si Ninguno No Si Menor
AMIODARONA Si Hipotiroidismo, Si? Si Significativo
retardo en el
crecimiento
PROPRANOLOL Si Bradicardia, No Si Menor
retardo crecimiento,
apnea,
hipoglucemia
SOTALOL Si Betabloqueo No Si Menor
DIGOXINA Si Bajo peso No Si Menor
VERAPAMIL Si Bradicardia, No Si Moderador
bloqueos,
hipotensin
DILTIAZEM No No conocido No conocido Si Moderado
ADENOSINA No Ninguno No No conocido Menor
BRETILIO No conocido No conocido No conocido No conocido No conocido
Modificado de: Richard L. Page. Treatmente of arrhytmias durin pregnancy. Am Heart J 1995; 130:871-6
147
CAPTULO 13
SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPOTERMIA
L CONCEPTO
La hipotermia reduce el metabolismo basal y el consumo de oxgeno, aumentando la
tolerancia a la hipoxia y por tanto incrementa la tolerancia al tiempo de parada car-
daca.
L PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
Mientras se instauran las maniobras de soporte vital avanzado hay que iniciar el re-
calentamiento corporal con medios fsicos lo ms precozmente:
G
Calentamiento pasivo externo (si la temperatura central es superior a 30 C).
G
Calentamiento activo externo (ms controvertido por menos control sobre la ele-
vacin de temperatura y por el sndrome postcalentamiento).
G
Calentamiento activo interno (ms rpido y agresivo).
En general se recomienda evitar las intervenciones no imprescindibles hasta que la
temperatura central sea superior a 30 C, dada la irritabilidad del corazn hipotr-
mico que puede desencadenar fibrilacin ventricular, pero ninguna actuacin nece-
saria debe retrasarse.
El corazn hipotrmico puede no responder a frmacos, desfibrilacin o marcapasos;
adems los frmacos se acumulan produciendo toxicidad por el metabolismo retar-
dado.
L TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS:
G
Arritmias supraventriculares y bloqueos: Generalmente se resuelven espont-
neamente con calentamiento.
G
Fibrilacin ventricular: El frmaco de eleccin es el Tosilato de Bretilio (5 mg/Kg
en bolo, pudindose repetir una dosis adicional de 5 mg/Kg transcurridos 5 mi-
nutos).
G
Implantacin de marcapasos: Slo si otras medidas no son eficaces. No se es-
tablece su indicacin en pacientes estables de forma profilctica.
L MODIFICACIONES EN RCP BSICA:
G
Para diagnosticar el cese de la ventilacin y el pulso: Se recomienda 30-45 se-
gundos de observacin ya que los signos vitales son difciles de evaluar y la RCP
puede desencadenar fibrilacin ventricular en caso de no estar en una verda-
dera parada.
G
Causas de PCR: Los ritmos cardacos ms frecuentes productores de paro card-
aco son la fibrilacin ventricular y la asistolia.
L MODIFICACIONES EN RCP AVANZADA:
G
Va area: No debe demorarse asegurar la permeabilidad de la va area, in-
cluso mediante intubacin endotraqueal que permite aislar la va area, corre-
gir la gasometra arterial y suministrar oxgeno caliente.
G
En FV: Hasta que se consiga una temperatura central superior a 30 C, se limi-
tarn el nmero de choques elctricos a un mximo de 3 (200, 300, 360 J ) y
se evitarn los frmacos centrando el soporte vital en el control de la ventilacin,
masaje cardaco y medidas agresivas de calentamiento.
148
Cuando la temperatura central supere los 30 C se repetirn los choques elctri-
cos y se administrarn los frmacos indicados segn protocolo pero de forma
ms espaciada segn la evolucin de la temperatura central, para evitar efectos
txicos por acumulacin.
G
Hasta cunto tiempo debe prolongarse? El cerebro tolera sin secuelas perio-
dos de tiempo ms prolongados cuando se encuentra en hipotermia profunda,
por lo que los intentos de resucitacin deben ser agresivos en tcnicas y dura-
cin (salvo signos de muerte).
Ningn paciente hipotrmico debe considerarse como muerto
hasta que est caliente y muerto
SOPORTE VITAL EN EL CASI-AHOGADO
L CONCEPTO:
La parada cardiorrespiratoria en el casi-ahogado puede aparecer por distintos me-
canismos fisiopatolgicos:
G
Aspiracin de agua que conduce a la muerte por asfixia.
G
"Ahogamiento seco": Menos frecuente, en el que se produce asfixia por espas-
mo gltico.
G
Sndrome de inmersin: Parada cardaca por arritmias secundarias a mecanis-
mos vagales.
L MODIFICACIONES DE RCP BSICA:
Ante situaciones que se producen como consecuencia de zambullidas en el agua, se
debe tener especial precaucin con la columna cervical, inmovilizarla y actuar como
si fuera un lesionado medular.
G
Debe iniciarse inmediatamente la ventilacin mediante boca-boca o boca-nariz.
G
El masaje cardaco no es practicable en el medio acutico, excepto personal
muy entrenado que disponga de aparataje sofisticado.
G
No se recomienda la aplicacin sistemtica de maniobras de Heimlich o de dre-
naje postural sin evidencia de la obstruccin de la va area, ya que se pueden
producir vmitos y aspiraciones.
G
Para reducir el riesgo de aspiraciones se recomienda la aplicacin de la ma-
niobra de Sellick durante la prctica de la ventilacin artificial.
L MODIFICACIONES DE RCP AVANZADA:
G
Se recomienda la intubacin endotraqueal precoz para:
- Administracin de oxgeno a altas concentraciones mediante ventilacin con
presin positiva intermitente y reduccin de PCO2.
- Remover el material extrao del rbol traqueobronquial.
- Aplicacin de CPAP (Presin positiva contina en la va area) o PEEP (Pre-
sin positiva espiratoria final).
Con frecuencia los ahogamientos suceden en aguas ms o menos fras, con lo que
existe un grado variable de hipotermia (ver recomendaciones).
149
CAPTULO 13
El coma barbitrico, monitorizacin de presin intracraneal y tratamiento esteroideo
no ha demostrado mejorar el pronstico.
SOPORTE VITAL TRAS ELECTROCUCIN:
L CONCEPTO
Las causas que conducen a la parada cardiorrespiratoria tras una electrocucin se
pueden clasificar en dos grupos:
G
Arritmias:
- Fibrilacin ventricular (principalmente).
- Asistolia.
- Taquicardia ventricular que puede progresar a FV.
G
Parada respiratoria:
- De origen central: Por inhibicin del centro respiratorio tras el paso de la co-
rriente por el cerebro.
- De origen perifrico: Por contractura tetnica y parlisis del diafragma y ms-
culos torcicos (pudiendo persistir incluso tras cesar el paso de la corriente).
L MODIFICACIONES EN LA RCP BSICA:
El equipo de reanimacin debe protegerse y no actuar mientras la vctima siga en
contacto con la fuente elctrica activa; cuando la fuente sea de alta tensin debe evi-
tarse el riesgo de arco elctrico a distancia.
G
Inmovilizacin del raquis cervical ante la menor sospecha de lesin.
G
Quitar las ropas humeantes para prevenir quemaduras.
G
Deben tratarse tanto aquellos que parecen clnicamente muertos como los que pre-
sentan signos vitales conservados, dado que prcticamente todas la victimas de
una descarga elctrica que no sufren un paro cardaco inmediato logran sobrevi-
vir (clara excepcin a las normas aceptadas del triaje y actuacin en catstrofes).
L MODIFICACIONES EN LA RCP AVANZADA:
G
Monitorizacin electrocardiogrfica, tan pronto como sea posible, por alto ries-
go de arritmias.
G
La posibilidad de que la vctima presente quemaduras faciales, en la boca o en
la parte anterior del cuello pueden dificultar la intubacin endotraqueal, por lo
que quiz sean necesarios mtodos alternativos para aislar convenientemente la
va area.
SOPORTE VITAL EN LA FULGURACIN
L CONCEPTO
Los mecanismos que conducen a la muerte tras una fulguracin se pueden resumir en
tres grupos:
G
Arritmias: Por depolarizacin del miocardio.
- FV sobre todo con corriente alterna.
- Asistolia con corriente continua.
150
G
Lesin cerebral difusa.
G
Parada respiratoria:
- De origen central
- De origen perifrico
L MODIFICACIONES EN LA RCP:
G
Es muy importante la oxigenacin cardaca y cerebral, la parada respiratoria
puede requerir slo ventilacin y oxigenacin adecuada para evitar parada car-
daca hipxica secundaria.
G
El triaje prioriza tambin a las vctimas con paro cardaco y/o respiratorio.
G
Los resultados de la resucitacin en estos pacientes son mejores respecto a otras
causas de RCP, por lo que las maniobras de resucitacin deben ser agresivas y
prolongadas.
SOPORTE VITAL EN EL STATUS ASMTICO:
L CONCEPTO:
El asma severo puede producir muerte sbita por diferentes mecanismos.
G
Broncoespasmo severo.
G
Neumotrax a tensin.
G
Arritmias cardacas.
G
Abuso de Beta-agonistas.
G
Reflejo vaso-vagal que induce hipotensin y bradicardia.
La principal actuacin debe consistir en el tratamiento agresivo antes de que se ori-
gine un paro cardiorrespiratorio.
L MODIFICACIONES DE RCP AVANZADA:
G
Atencin a la distensibilidad pulmonar: Considerar largos periodos para la ins-
piracin y la espiracin que permitan el movimiento del aire a travs de las an-
gostas vas areas.
G
Monitorizacin con monitor-desfibrilador.
G
Desfibrilacin hasta tres veces si existe taquicardia ventricular sin pulso o fibri-
lacin ventricular.
G
Intubacin orotraqueal con el mayor calibre posible.
G
Va venosa lo antes posible.
- Administrar 1 mg de adrenalina iv cada 2-3 min.
- Administrar isoproterenol en dosis de 2-10 ug/min iv.
- Administrar aminofilina 5 mg /kg, en no menos de 15-30 min.
- Administrar Sulfato de magnesio 2 gr iv en no menos de 1-2 min.
G
Sedar adecuadamente con ketamina, benzodiacepinas o barbitricos. La keta-
mina parece ser de eleccin en dosis de 0,5-2 mg/kg iv tiene efecto broncodi-
latador, aunque provoca aumento de la salivacin que puede obstruir las vas
areas superiores.
151
CAPTULO 13
G
Paralizar al paciente con relajantes musculares que no liberen histamina de for-
ma significativa como succinilcolina, vecuronio o pancuronio.
G
Administrar agonistas B-adrenrgicos, como albuterol, o isoproterenol (1ml de
una solucin de 1 mg/ml) a travs de tubo endotraqueal.
G
Si se diagnostica un neumotrax a tensin, descomprimir con catteres del
n14, incluso antes de la confirmacin radiolgica.
SOPORTE VITAL EN EL CORAZN DESNERVADO
L CONCEPTO
Tras el trasplante cardaco, el corazn desnervado presenta una gran sensibilidad de
respuesta a los efectos de la adenosina, por lo que conlleva un riesgo muy alto de
bradi-asistolia.
L MODIFICACIONES EN RCP AVANZADA
No se debe administrar adenosina, pero si fuese imprescindible, considerar el uso
de un agente bloqueante de la adenosina, como la aminofilina (bolo de 250 mg iv)
en bradicardia severa que no responda a las medidas habituales (atropina, adrena-
lina, isoproterenol...).
BIBLIOGRAFA:
L Caete Palomo M.L, Julin Jimnez A. Situaciones crticas en la vida materna: RCP en ges-
tantes. En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM: 2003. p. 393-414.
L M. Ruano. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo espaol de RCP.
L Walter Kloeck, Richard o. Cummins, Douglas Chamberlain. Special resuscitation situations.
Circulation 1997, Vol 95, No 8 April 15.
L Janice E. Whitty, MD. Maternal Cardiac Arrest in Pregnacy. Clinical obstetrics and Gyneco-
logy 2002, Vol 45, Num 2, 377-392.
L Richard L. Page, MD Dallas, tex. Treatment of arrhythmias durig pregnacy American Heart
Journal 1995 October; 130: 871-6.
L D. K. Mauer, H. W. Gervais, W. F. Dick. Cardiopulmonary resuscitation during pregnacy. Eu-
ropean Journal of Anaesthesiology 1993, 10, 437-440.
L Micckey S. Eisenberg, Terry J. Mengert. Cardiac Resuscitation. N England J Med 2001, April
26, Vol 344,No. 17.
L Karl B. Kern, Henry R. Halperin, John Field. New Guidelines for Cardiopulmonary Resusci-
tation and Emergency Cardiac Care. JAMA 2001, March 14. Vol 285. No 10.
152
Captulo 14
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
EN URGENCIAS
A. Raigal Cao - A. Blanco Bravo - P. Leal Sanz
INTRODUCCIN
Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mlti-
ples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilato-
ria, que conlleve riesgo vital.
El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, denominndose
polifracturado. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante un poli-
traumatizado visceral. Por ltimo, si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor par-
te de las veces, hablamos de politraumatizado mixto.
La enfermedad traumtica representa hoy da en occidente la principal causa de
muerte en las primeras cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y trata-
miento inicial de estos pacientes ha sido desde hace aos establecida por el "Ameri-
can College of Surgeons" y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objeti-
vo es, dado las mltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnstico y
tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimacin efi-
caz del enfermo.
El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un ni-
vel a otro sin haber resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar el an-
terior. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotrax a tensin si el enfermo tiene
la va area obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evi-
ta que la "acumulacin de sntomas graves" nos haga perder un tiempo precioso al
intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar. Por otro lado, la ree-
valuacin continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilizacin es
fundamental.
Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalizacin del pa-
ciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las prime-
ras 4 horas despus del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestin
de minutos en las roturas de corazn y grandes vasos, en horas si la causa es hemo-
neumotrax, trauma craneal o rotura de hgado o bazo, y en das-semanas por sep-
sis o fallo multiorgnico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que mltiples
estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un
equipo bien entrenado.
VALORACIN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
Consiste en la identificacin rpida de aquellas lesiones que pueden suponer un riesgo vi-
tal inmediato al paciente. Requiere la actuacin reglada de un conjunto de maniobras de
reconocimiento, no debiendo pasar al escaln siguiente hasta haber controlado la situa-
cin previa.
Inicialmente se realizar una valoracin reglada del nivel de conciencia y despistaje de
paro cardiorrespiratorio que requiera maniobras especficas de soporte vital avanzado.
153
CAPTULO 14
1.-Reconocimiento primario
1. Asegurar permeabilidad de la va area (figura 14.1.1) con control de la columna
cervical.
2. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin descartando neumotrax a tensin.
3. Control circulatorio: identificar y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa.
4. Valoracin neurolgica: despistar edema cerebral y posibles urgencias de
neurociruga. Hacer Escala de Coma de Glasgow.
5. Acabar de desnudar al paciente y colocar sondas (nasogstrica y vesical).
2.- Reconocimiento secundario
1. Inspeccin, palpacin y auscultacin desde la cabeza a los pies de manera
detallada.
2. Tratamiento definitivo y consulta a especialistas.
3. Valorar necesidad de traslado a Centro de Referencia.
Figura 14.1: Aproximacin inicial. Manejo de la va area
Paciente grave
Dificultad respiratoria No
S
Abrir la boca y mirar
Va area obstruda o cuerpo extrao?
S No
Cnula orofarngea
Aspirar, limpiar y retirar
S
Ventila bien espontneamente?
No Oxgeno con mascarilla
a alta concentracin
Ventilacin asistida
154
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
1. ASEGURAR PERMEABILIDAD DE LA VA AREA CON CONTROL
DE LA COLUMNA CERVICAL.
Lo primero que debemos hacer es acercarnos al enfermo y preguntarle su nombre:
G Paciente consciente: Nos indica que su va area est permeable y su cerebro
perfundido. Entonces, administramos oxgeno a alto flujo (50%).
G Paciente inconsciente: Se debe abrir la boca y mirar. La causa ms frecuente de
muerte evitable en traumatismos graves es la obstruccin de la va area por la
lengua al disminuir el nivel de conciencia. Se valorar la existencia de cuerpos
extraos en la va area, fracturas mandibulares y maxilofaciales, rotura de la-
ringe y trquea y posible lesin de la columna cervical. Si la va area est obs-
truida por sangre o lquido lo aspiramos; si son slidos, se sacan con pinzas o
con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cnula de Guedel. Si el pro-
blema no se resuelve se procede a intubacin orotraqueal. Excepcionalmente si
no se consigue la intubacin, se realiza cricotirotoma o traqueotoma.
Todas estas tcnicas se realizan con riguroso control cervical.
2. CONTROL DE LA RESPIRACIN.
Tras permeabilizar la va area, se proceder a desvestir el trax y visualizar los
movimientos respiratorios que deben ser simtricos en ambos hemitrax. Se com-
prueba la integridad de la pared torcica, as como la profundidad y frecuencia
de la respiracin.
Lo inmediato y ms urgente es descartar la presencia de neumotrax a tensin. El
silencio absoluto en la auscultacin o la presencia de enfisema subcutneo rpi-
damente progresivo, con clnica de grave insuficiencia respiratoria, son datos su-
gestivos de esta complicacin.
Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografa de trax, se procede-
r a colocar catter tipo Abbocath grueso (n 14) en 2 espacio intercostal, lnea
medio clavicular, y posteriormente tubo torcico de drenaje pleural, en 4-5 es-
pacio intercostal, lnea medio axilar.
3. CONTROL DE LA CIRCULACIN Y DE LA HEMORRAGIA.
Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin
local directa.
La morbi-mortalidad del shock hipovolmico guarda relacin directa con la duracin
del mismo. Para identificar la hipovolemia debemos explorar (ver cuadro 14.1):
- Pulso: fijndonos en su amplitud, frecuencia y regularidad.
- Piel: una piel fra, plida y sudorosa nos indica hipoperfusin.
- Relleno capilar: si es superior a dos segundos indica lo mismo.
La tensin arterial en las primeras fases del shock, puede ser normal ("fase de com-
pensacin"), lo cual puede inducir a errores. Si se considera el enfermo como hi-
povolmico se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (G14) e in-
fundir rpidamente soluciones isotnicas, como Ringer lactato o suero salino al
09%, en sobrecarga de 1.000-2.000 cc en diez minutos, valorando la respuesta
hemodinmica del paciente y repetir si es preciso.
Se extraen muestras de sangre para analtica de rutina y pruebas cruzadas. Se
monitoriza ECG.
155
CAPTULO 14
Cuadro 14.1: Clasificacin del shock, segn el American College Surgeon
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
PRDIDAS en ml. < 750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000
PULSO >100 >100 >120 >140
T. ARTERIAL Normal Normal Baja Muy baja
PRESIN PULSO Normal o aumentado Disminuido Disminuido Disminuido
RELLENO CAPILAR Normal Retardado Retardado Retardado
F. RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >35
DIURESIS ml/h >30 20-30 5-15 Inapreciable
SENSORIO Ansiedad Ansiedad Ansiedad,confusin Ansiedad, letargia
4. EXAMEN NEUROLGICO.
Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica y va-
lorar la necesidad de TAC.
Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamao y reaccin pupilar y nivel
de conciencia.
Cuadro 14.2: Escala de Glasgow
PUNTOS RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR
6 Obedece rdenes
5 Localiza el dolor Coherente
4 Retira extremidades Desorientada Espontnea
3 Decorticacin Palabras inapropiadas Con la voz
2 Descerebracin Palabras incomprensibles Estmulos dolorosos
1 Nula Nula Nula
5. DESNUDAR COMPLETAMENTE AL PACIENTE Y COLOCAR SONDAS.
G Nasogstrica: En traumatismos faciales colocar siempre por la boca por el pe-
ligro de introducirla en la fosa craneal media.
G Vesical: Evitar el sondaje cuando se vea sangre en meato o hematoma escrotal.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
Una vez salvada la urgencia vital se procede a un examen exhaustivo desde la cabe-
za a los pies basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin.
Asimismo se solicita como mnimo radiografa de trax, lateral de cervicales y antero-
posterior de pelvis.
Se realiza inmunizacin antitetnica, se iniciar una anamnesis sobre las patologas
previas del paciente y el mecanismo lesional del accidente, que nos permita sospechar
posibles lesiones asociadas.
1. CABEZA Y CARA.
Inspeccin de la cabeza buscando lesiones. Palpar el crneo y la cara buscando
fracturas y hundimientos. Buscar otorragia uni o bilateral, hematoma en anteojos
o mastoideo ("signo de Battle") as como signos de fractura de la base del crneo.
156
2. CUELLO.
Su exploracin da mucha informacin en el enfermo traumtico. La trquea debe
estar en la lnea media. Si est desviada se debe sospechar neumotrax a tensin.
Las venas del cuello no se suelen ver por la hipovolemia. Si se visualizan es obli-
gado descartar neumotrax a tensin y taponamiento pericrdico, por ese orden.
Cuadro 14.3: Traumatismo y lesiones asociadas
Mecanismo del traumatismo Lesiones posibles asociadas
Impacto frontal: Lesin medular: TCE
Rotura del volante Traumatismo torcico anterior
Estallido del parabrisas Volet, contusin pulmonar o cardiaca
Golpe sobre el salpicadero Lesiones vasculares de grandes vasos
Trauma abdominal de piso superior
Luxaciones o fracturas de cadera
Choque por alcance Lesin cervical
Lesin cervical
Impacto lateral Trauma torcico: Volet, neumotrax
Trauma abdominal, afectacin de rganos de ese lado
Salida del vehculo Polifracturado
TCE por choque con el parabrisas
Atropello Trauma torcico por choque con el cap
Trauma ortopdico por golpe frontal
Se debe palpar el cuello buscando enfisema subcutneo, pulso carotdeo normal y
en la nuca zonas de crepitacin y/o dolor.
3. TRAX.
Inspeccin y palpacin para valorar movimientos torcicos y presencia de enfisema
subcutneo. Auscultacin cuidadosa de ambos hemitrax y corazn (ver figura 14.2).
Figura 14.2: Evaluacin secundaria del Trax
INSPECCIN
PALPACIN Drenaje
AUSCULTACIN
Compromiso
Enfisema subcutneo hemodinmico
Hipoventilacin
uni o bilateral
Valorar tubo de drenaje Taponamiento
pericrdico
Hemoneumotrax Monitorizacin ECG
Rx de trax Contusin pulmonar
Tubo de drenaje Constusin cardaca Trax inestable
Ms de Controlar Oxigenoterapia
200 cc/h arritmias Insuficiencia alto flujo
durante 6-7 h respiratoria
aguda
Valorar toracotoma exploradora Intubacin. Ventilacin mecnica
157
CAPTULO 14
4. VALORACIN SECUNDARIA DEL ABDOMEN: TRAUMA ABDOMINAL
La palpacin cuidadosa y la presencia de distensin abdominal son claves para el
diagnstico del traumatismo abdominal cerrado (ver figura 14.3).
Figura 14.3: Evaluacin secundaria del Abdomen
5. EXTREMIDADES Y ESPALDA.
Inspeccin buscando heridas, deformidades, fracturas. Fundamental palpar pulsos.
Se proceder a inmovilizar las fracturas y curar las heridas. La espalda es la gran
olvidada del politraumatizado. Se debe, con control cervical, colocar al paciente
en decbito lateral, movilizndolo en bloque, buscando zonas de crepitacin y do-
lor en ambos hemitrax y columna dorso-lumbar.
La presencia de sangre en la ropa interior o en el meato urinario contraindica en
principio el sondaje vesical, debiendo consultar a un Urlogo para su valoracin.
TRATAMIENTO ESPECFICO: De forma individualizada se valorar ingreso en UCI,
ciruga reparadora urgente o ingreso en planta traslado a Centros de Ciruga es-
pecializada si fuera necesario.
BIBLIOGRAFA:
L Hernando Lorenzo A., Rodrguez Serra, JA, Snchez Izquierdo Riera. Soporte vital Avanza-
do en Trauma. Masson: 2003
L Cachecho R, Clas D, Gersin K, Grindlinger GA. Evolution in the management of the complex
liver injury at a level I trauma center. J Trauma 1998; 45: 79-82.
L Fuss MA, Pasquale MD. Clinical management protocols: the bedside answer to clinical prac-
tice guidelines. J Trauma Nurs 1998; 5: 4-11; quiz 27-28.
L Blow O, Bassam D, Butler K, Cephas GA, Brady W, Young JS. Speed and efficiency in the re-
suscitation of blunt trauma patients with multiple injuries: the adventage of diagnostic perito-
neal lavage over abdominal computerized tomography. J Trauma 1998, 44: 287-90.
Traumatismo
abdominal
ABIERTO CERRADO
Hemodinmicamente Hemodinamicamente
LAPAROTOMA estable inestable
LAPAROSCOPIA
Exploracin clnica Puncin lavado peritoneal
Positiva Negativa Positivo Dudoso Negativo
ECO Laparotoma Eco y/o TAC Valorar
TAC Repetir hemotoma
lavado retroperitoneal
y/o fractura
Positivo Negativo de pelvis
Laparotoma Observacin
158
Captulo 15
SHOCK
P. Snchez Rodrguez - I. Lpez de Toro Martn-Consuegra - P. Leal Sanz
INTRODUCCIN
Cuando hablamos de shock, no nos referimos a una enfermedad ni a un sndrome,
sino a una situacin que puede tener origen en mltiples procesos patolgicos, por
ejemplo: infarto agudo de miocardio (IAM), neumona, hemorragia digestiva, etc. El
shock tiene una elevada mortalidad a corto plazo y cuanto ms dure esta situacin
ms probable ser el dao en diversos rganos (fracaso renal agudo, distress respi-
ratorio agudo, insuficiencia heptica, coagulopata, etc.).
CONCEPTO
Podemos definirlo como un defecto de la perfusin tisular en que el sistema circulato-
rio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxgeno, a
los tejidos. Es un cuadro patolgico generalizado que puede lesionar a todos los r-
ganos independientemente de la causa desencadenante y el pronstico est directa-
mente relacionado con la duracin de la situacin, por lo que urge un tratamiento r-
pido antes de iniciar las medidas diagnsticas.
CLASIFICACIN
L Hipovolmico: Caracterizado por una disminucin del volumen intravascular. Co-
mo respuesta compensadora se produce un aumento de la frecuencia cardaca y
una vasoconstriccin arterial y venosa como un intento de mantener el gasto car-
daco y en el mbito renal disminuye la excrecin de sodio y agua para conse-
guir la perfusin de los rganos vitales.
L Cardiognico: En esta situacin la contractilidad cardaca est alterada produ-
cindose una disminucin del gasto cardaco y por consiguiente una disminucin
de la perfusin tisular, aunque en esta circunstancia el volumen intravascular es-
t conservado. La causa ms frecuente de shock cardiognico es el infarto agu-
do de miocardio (IAM).
L Obstructivo: Est causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo y es
tpico del embolismo pulmonar.
L Distributivo: En esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono va-
somotor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan
un estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar, una redistribucin
del flujo vascular. As mismo, se producen alteraciones en los capilares que ori-
ginan la prdida de lquido intravascular al espacio intersticial, con lo que el vo-
lumen circulante disminuye, dndose la circunstancia de una hipovolemia relati-
va. Su ejemplo ms representativo es el shock sptico.
En la tabla 15.1 se enumeran las causas ms frecuentes de los diferentes tipos de
shock.
159
CAPTULO 15
Tabla 15.1. Principales causas de Shock.
L Hipovolmico:
G
Hemorrgicos: politraumatismos, hemorragia digestiva, etc.
G
No hemorrgicos:
I
Quemaduras.
I
Pancreatitis aguda.
I
Prdidas digestivas: diarrea, vmitos.
I
Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes inspida.
L Cardiognico:
G
Cardiopata isqumica:
I
Infarto agudo de miocardio.
I
Angor.
G
Miocardiopatas:
I
Miocarditis agudas.
I
Miocardiopata dilatada.
G
Valvulopatas:
I
Estenosis artica.
I
Estenosis mitral severa.
I
Insuficiencias valvulares agudas.
G
Arritmias:
I
Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular elevada.
I
Arritmias ventriculares.
I
Bradiarritmias y bloqueos a-v.
L Obstructivo:
G
Embolismo pulmonar.
G
Taponamiento cardaco.
G
Obstruccin de la vena cava inferior por tumores.
G
Neumotrax a tensin.
L Distributivo:
G
Shock adrenal.
G
Shock sptico.
G
Shock neurognico.
G
Shock anafilctico.
PATOGENIA DEL SHOCK
La disminucin del aporte de oxgeno tisular es el mecanismo responsable de la le-
sin celular producindose una disminucin en la produccin de ATP y una liberacin
de mediadores celulares que sern responsables de la disfuncin multiorgnica. Por
este motivo es tan importante iniciar las medidas de tratamiento una vez reconocida
la situacin, antes de iniciar las pruebas diagnsticas.
SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK
Estn relacionados con la disminucin de la perfusin de los diferentes rganos y con
los mecanismos compensadores que se han puesto en marcha. (Tabla 15.2).
160
Tabla 15.2. Signos y sntomas de Shock.
L Sistema Nervioso Central.
G
Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin psicomotriz hasta coma pro-
fundo).
L Sistema circulatorio.
G
Taquicardia.
G
Hipotensin.
G
Presin venosa central.
G
Presin venosa central (embolismo pulmn, taponamiento, disfuncin ventrculo dcho).
L Sistema respiratorio.
G
Taquipnea.
G
Crepitantes pulmonares (Shock cardiognico).
L Renal.
G
Oliguria.
L Piel.
G
Frialdad.
G
Palidez.
G
Cianosis.
G
Piloereccin.
G
Sudoracin.
L Otros.
G
Fiebre (Shock sptico).
APROXIMACIN DIAGNSTICA Y EVALUACIN INICIAL
Una vez establecido el diagnstico de la situacin de shock, las actitudes diagnsti-
cas y teraputicas, deben ir paralelas, no separadas, para romper el crculo vicioso
que perpeta la fisiopatologa y condiciona los daos irreversibles.
Hay que tener en mente que determinados procesos (neumotrax a tensin, tapona-
miento cardaco,) ponen en peligro inminente la vida del paciente, por lo que deben
ser solucionados antes de cualquier actuacin.
Los pasos a seguir pueden ser los siguientes, teniendo en cuenta que el inicio del shock
puede ser sbito y con rpida evolucin (shock anafilctico), o bien lento y solapado
(shock sptico):
L Anamnesis: encaminada a evaluar signos y sntomas que nos enfoquen el diag-
nstico, como dolor precordial, traumatismo previo, administracin de frmacos,
foco infeccioso, etc.
L Exploracin fsica: hay que determinar bsicamente frecuencia cardaca, fre-
cuencia respiratoria, temperatura, tensin arterial y presin venosa yugular.
L Pruebas complementarias:
G Analtica: Hemograma completo.
Estudio de coagulacin.
Pruebas cruzadas.
Bioqumica (iones, urea, glucemia, creatinina, perfil heptico,
amilasa, lactato srico, CPK, CPKMB).
Gasometra arterial.
G Radiografa de trax.
G Electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales derechas)
G Otras pruebas dirigidas segn la sospecha etiolgica (ecocardiograma, TAC,
pruebas microbiolgicas)
161
CAPTULO 15
L Monitorizacin respiratoria: se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos
de la gasometra arterial y la pulsioximetra continua (monitorizacin continua de
la saturacin arterial de oxgeno).
L Monitorizacin hemodinmica:
Tensin arterial:
Se define como hipotensin, una tensin arterial media menor o igual a 60
mmHg o una tensin arterial sistlica menor o igual de 90 mmHg (o un descen-
so mayor o igual de 40 mmHg en sus cifras habituales).
El esfigmomanmetro ofrece a menudo lecturas errneas, por lo que se debe
efectuar una monitorizacin invasiva con un catter intraarterial, que se realiza-
r en UCI.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Presin venosa central (PVC):
Muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de volumen in-
travascular (si la funcin ventricular es normal), y como gua para la posterior
fluidoterapia.
Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una
disminucin del volumen intravascular (tpico del shock hipovolmico y distributi-
vo), y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de H2O) orienta hacia un aumento del
volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardaco, neumotrax
a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho).
Diuresis:
Se debe colocar una sonda vesical para control de la diuresis horaria. Se define
oliguria como una produccin de orina inferior a 0,5 ml/Kg de peso/hora e in-
dica un signo de mala perfusin renal.
Cateterismo cardaco derecho: Catter de Swan-Ganz.
Su objetivo es determinar ciertos parmetros hemodinmicos (presin arterial
pulmonar, presin venosa central, presin capilar pulmonar, gasto cardaco, sa-
turacin venosa mixta de oxgeno), y otras variables derivadas (resistencias vas-
culares sistmicas y pulmonares, transporte y consumo de oxgeno), dado que la
aproximacin clnica de estos datos puede ser incorrecta o insuficiente, mxime
cuando el paciente est tratado con frmacos vasoactivos.
Ofrece, adems, modelos hemodinmicos para cada tipo de shock, muy tiles
para el manejo en UCI, donde debe realizarse este procedimiento.
ACTITUD TERAPUTICA
L Los objetivos del tratamiento van encaminados a: (ver cuadro 15.3)
- Mantener una presin arterial media mayor o igual de 60 mmHg.
- Asegurar una saturacin arterial de oxgeno mayor o igual del 92%.
- Evitar la hipoperfusin tisular.
L En este punto debemos responder tres preguntas bsicas:
- Es necesaria la ventilacin mecnica para aislar la va area o como sopor-
te respiratorio?
- La hipotensin arterial es lo suficientemente severa como para iniciar la re-
posicin de volumen?
- Existe una causa obvia o probable identificada como desencadenante de la
situacin?
162
163
CAPTULO 15
Cuadro 15.3: Gua para el cuidado de pacientes con shock.
UCI: unidad cuidados intensivos. PAM: presin arterial media. SNC: sistema venoso central. SDMO: sndrome
de disfuncin multiorgnica. Fuente: Modificado de "Guidelines for the care of patiens in Schock". Critical
Care (cap. 26, pag. 373). Joseph M. Civetta.
L Debemos adoptar las siguientes medidas:
A Va area:
Muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica,
incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca.
Hay que valorar datos clnicos (cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo res-
piratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la va
area)) y/o analticos (una presin parcial arterial de oxgeno menor o igual
a 60 mmHg con o sin hipercapnia).
B Canalizacin de vas venosas:
A la llegada del paciente se deben canalizar dos vas venosas perifricas del
mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso por el colapso vascular
existente. Ello, unido a la necesidad de infusin de frmacos (vasopresores,
bicarbonato) y monitorizacin de la presin venosa central, hace imprescin-
dible la canalizacin de una va venosa central.
C Reposicin de volemia: Fluidoterapia.
Se debe evitar en caso de semiologa de edema pulmonar y efectuarla con
precaucin en caso de shock cardiognico.
Hay que monitorizarla mediante presin venosa central y diuresis como me-
jores parmetros disponibles en un primer momento.
ALTERACIN
HIPOTENSIN
HIPOPERFUSIN
TISULAR
SDMO
INFECCIN
ACTUACIN
Monitorizacin (UCI),
expansin, vasopresores.
expansin volumen,
inotropos y vasopresores.
expansin volumen,
inotropos y vasopresores.
Antibioterapia apropiada/
drenaje quirrgico.
OBJETIVO TERAPUTICO
PAM 60 mmHg.
Hb 10 g/dl.
Sat O2 92%.
cido lctico 2.2 mMol/l.
Normalizacin o reversin
de:
- SNC: estado mental
normal.
- Renal: urea, creatinina,
volumen urinario > 0.5
ml/Kg/h.
- Heptico: bilirrubina.
- Pulmonar: gradiente
alveolo arterial Oxigeno
normal.
Erradicacin.
Existen distintos tipos de fluidos para la resucitacin siendo los ms comn-
mente empleados cristaloides y coloides. En un primer momento, 500-700 ml
de un coloide 1.000-2.000 ml de un cristaloide, durante la primera hora,
como trmino medio, dependiendo del grado de hipotensin.
Un hematocrito menor de 30% obliga a transfusin de hemoderivados.
D Frmacos vasoactivos (cuadros 15.4, 15.5 y 15.6).
Si la administracin de volumen es insuficiente para establecer una adecuada
perfusin tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas.
La eleccin del frmaco depende de la situacin hemodinmica y fisiopatolo-
ga tpica de cada shock.
Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia, por que si las em-
pleamos antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto
inotrpico puede no aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la
tensin arterial (por elevacin de las resistencias vasculares sistmicas).
Se utilizan en perfusin continua, a travs de una va central y nunca conjun-
tamente con soluciones alcalinas pues se inactivan.
DOPAMINA:
L DILUCIN: 1 gramo en 500cc de glucosado 5% o salino 0.9%. Diluir 5 ampollas
en 475 cc de glucosado 5% o salino 0.9%. 2 miligramos/ml.
Cuadro 15.4: Conversin microgramos/ kg/ minuto
segn los kilogramos del paciente en ml/hora (DOPAMINA).
Kg.; g/
Kg/min
2 4 6 8 10 12 14 16 18
40 kg 2ml 5ml 7ml 10ml 12ml 14ml 17ml 19ml 22ml
L SEGN LAS DOSIS:
G 0,5-2 microgramos/kg/min actan sobre los receptores dopaminrgicos (efec-
to diurtico).
G 2-5 microgramos/kg/min actan sobre los receptores dopaminrgicos y beta
con un efecto inotropo y cronotropo dbil, la tensin arterial se incrementar
dbilmente
G 5-10 microgramos/kg/min: Mayor efecto cronotropo y aumenta ms la Ten-
sin arterial.
G >10 microgramos/kg/min: No tiene efectos dopaminrgicos y acta sobre los
receptores alfa y beta.>20 microgramos/kg/min: Acta sobre los receptores
alfa.
164
DOBUTAMINA:
L EFECTOS.
1) Incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intraven-
tricular.
2) Efecto inotrpico positivo.
3) Vasodilatacin perifrica (por aumento del estimulo beta).
4) No tiene efectos dopaminrgicos sobre el rin, pero puede aumentar la diuresis
por aumento del gasto cardiaco
5) Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el shunt
L DOSIS: de 2-20 microgramos/kg/min. Se han llegado a emplear dosis de 40 mi-
crogramos/kg/min.
L DILUCIN: 4 viales en 420 ml de suero salino 0,9% o glucosado 5%.
Cuadro 15.5: Conversin microgramos/kg/minuto
segn los kilogramos del paciente en ml/hora (DOBUTAMINA).
Kg.; g/
Kg/min
2 4 6 8 10 12 14 16 18
Recordar que tanto la Dopamina como la Dobutamina tienen taquifilaxia sobre todo
la primera al deplecionarse los depsitos de Noradrenalina.
La Dobutamina puede tener un efecto beneficioso prolongado incluso despus de re-
tirarse la perfusin.
NORADRENALINA:
L DILUCIN: 2 ampollas en 230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 40 micro-
gramos/ml.
L DOSIS: 0,05 microgramos/kg/min a 0,5 microgramos/kg/min. En el shock sp-
tico se han llegado a dosis de 1,5 microgramos/kg/minuto.
La Noradrenalina acta sobre los receptores y aunque preferentemente sobre
los primeros. Tiene efecto inotrpico positivo y mejorar el gasto cardaco si el co-
razn es capaz de mejorar el aumento de la potscarga. Produce vasoconstriccin
arterial y venosa. Puede producir bradicardia por efecto vagal por la hipertensin.
Produce vasoconstriccin renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis ba-
jas.
165
CAPTULO 15
Cuadro 15.6: Conversin microgramos/kg/minuto
segn los kilogramos del paciente en ml/hora (NORADRENALINA).
Kg.;g/
Kg/min
0,05 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90
40kg 3ml 6ml 12ml 18ml 24ml 30ml 36ml 42ml 48ml 54ml
E Correccin de alteraciones electrolticas:
Si el pH es menor de 7.20, se recomienda la correccin de la acidosis meta-
blica con bicarbonato a razn de 1 meq/Kg de peso, a pasar en 15-20 min.
F Tratamiento especfico:
G Shock cardiognico:
Infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de
contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mecnicas.
Tratamiento de las arritmias: antiarrtimicos, marcapasos (externos, provi-
sionales).
G Shock sptico:
Antibioterapia emprica de amplio espectro.
G Shock obstructivo:
Taponamiento cardaco: pericardiocentesis.
Neumotrax: drenaje torcico.
Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos.
G Shock adrenal:
Puede ocurrir por descompensacin de una insuficiencia suprarrenal crni-
ca o en casos sin diagnstico previo en el curso de una situacin de estrs
intercurrente. Sospechar en casos de shock refractario a fluidoterapia y va-
sopresores. Tratamiento:
- Hidrocortisona 100 mg en bolo seguidos de 100 mg cada 6-8 h iv.
- Suero salino iv si existe situacin de hipovolemia e hiponatremia.
- Suplementos de glucosa para tratar la posible hipoglucemia.
G Otros frmacos:
G Esteroides:
Pueden ser tiles en los pacientes con sepsis, insuficiencia suprarrenal y/o
sndrome de resistencia perifrica a los glucocorticoides.
Efectos beneficiosos: Aumentan la contractilidad miocrdica y el flujo es-
plcnico, bloquea la sntesis de xido ntrico, regula la sntesis de los re-
ceptores adrenrgicos y actividad antiinflamatoria.
166
La decisin de administrar corticoides debe ser individualizada hasta dis-
poner de estudios ms amplios que demuestren mejora en la supervivencia.
G Levosimendan:
Sensibiliza a la troponina C a la accin del calcio.
Propiedades: Mejora la contractilidad cardaca sin causar incremento en la
demanda de oxgeno del miocardio, vasodilatador y antiisqumico por sus
efectos sobre los canales de potasio dependientes de ATP.
Es un nuevo frmaco desarrollado para el tratamiento de la insuficiencia car-
daca descompensada. Parece ser til en insuficiencia ventricular izquierda
tras IAM y en insuficiencia cardaca severa con bajo volumen minuto.
G Protena C reactiva:
Podra disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis graves.
Mecanismos de accin: Antitrombtico, profibrinoltico y antiinflamatorio.
G Antitrombina III:
No hay datos suficientes que apoyen su utilidad.
BIBLIOGRAFA:
L Kollef M, Goodenberger D. Medicina intensiva y urgencias mdicas. En: Ewald GA, Mc-
Kenzie CR, directores. Manual de Teraputica Mdica. 9 edicin. Washington University;
1.997. p. 224-228.
L Sielenkmper A, Sibbald WJ.. The hipotensive patient. En: Andrew R. Webb, Marc J. Sha-
piro, editors. Oxford textbook of Critical Care. Oxford medical publications; 1.999. p. 215-
229.
L Cheatham ML. Shock: An Overview. En: Irwin and Rippes,editors. Intensive Care Medicine.
4th ed. Lippincott-Raven; p. 1961-1979.
L Snchez Casado M, Prez Vela JL. Shock. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Bladino A, edi-
tores. Manual de diagnstico y teraputica. Hospital Universitario "12 de Octubre". 4 edi-
cin ;1.998. p. 139-149.
L Annane D. Corticosteroides for septic shock. Crit Care Med 2001 Vol 29, No. 7 (suppl): 117-
120.
L Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA
2002; 287: 236-240.
L F. Follath. Eficacia y seguridad de levosimendan comparado con dobutamina en insuficien-
cia cardaca severa con bajo volumen minuto (Estudio LIDO). The Lancet 2002 Vol 360 N
9328; 196-202.
167
CAPTULO 15
Captulo 16
MANEJO DEL ENFERMO EN COMA
A.A. Alonso Garca - P.E. Jimnez Caballero - P. Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El coma se engloba dentro de los sndromes clnicos por alteracin de la conciencia.
Supone el desenlace final de multitud de procesos as como el debut de muchos otros.
Algunos autores han estimado su frecuencia en un 3% de los pacientes que llegan al
Servicio de Urgencias de un Hospital General.
Para su valoracin es crucial la anamnesis a travs de los testigos y acompaantes.
Si no los hubiera, siempre habr que tener especial cuidado en diagnosticar y tratar
procesos de etiologa precisa y rpidamente reversibles: hipoglucemia, intoxicacin
por benzodiacepinas, opiceos, etc.
El nivel de conciencia se grada de menor a mayor profundidad en:
L CONFUSIN: El enfermo es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habi-
tuales, su pensamiento se hace incoherente y puede presentar alternancia de pe-
rodos de irritabilidad con otros de ligera somnolencia.
L SOMNOLENCIA: El paciente se halla semidormido, pero presenta un rpido des-
pertar y movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Es incapaz de realizar
rdenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, no se da
cuenta de lo que ocurre alrededor y generalmente presenta incontinencia de es-
fnteres.
L ESTUPOR: En este estado las actividades mental y fsica se hallan reducidas al m-
nimo. Slo se despierta ante estmulos muy vigorosos y las respuestas son lentas
e incoherentes.
L COMA: Es incapaz de despertarse, aunque contesta con respuestas primitivas a
estmulos dolorosos. Si el coma es profundo no se obtiene ningn tipo de res-
puesta, desapareciendo reflejos corneales, pupilares, farngeos y osteotendinosos.
L MUERTE CEREBRAL: tambin conocido como "Coma Depass" supone la ausen-
cia de signos de actividad del crtex cerebral o tronco de encfalo. La respiracin
slo se mantiene artificialmente. (En este estado cabe la posibilidad de donacin).
ETIOLOGA
El mantenimiento de un adecuado nivel de conciencia requiere la integridad del sis-
tema reticular activador ascendente situado en el tronco enceflico por un lado y de
la corteza cerebral por otro, ambos conectados a travs del tlamo. Se deduce f-
cilmente que para que se produzca un coma tendremos que tener afectado el tronco
de encfalo y/o corteza cerebral. Esta ltima debe estar difusamente afectada y ge-
neralmente de forma bilateral. La afectacin del tronco de encfalo puede ser prima-
ria o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniacin de ma-
sa enceflica.
Las etiologas ms frecuentes se dividen en tres grupos principales (cuadro 16.1):
169
CAPTULO 16
Cuadro 16.1: Etiologa del coma
- LESIONES SUPRATENTORIALES (difusas o bilaterales):
L Hemoragia cerebral.
L Infarto cerebral extenso.
L Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias intraventriculares.
L Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
L Tumor cerebral primario o metastsico.
L Procesos infecciosos: abcesos, encefalitis, meningitis.
- LESIONES INFRATENTORIALES:
L Hemorragias cerebelosas o de tronco encfalo.
L Infartos cerebelosos o de tronco encfalo.
L Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior. Hemorragia intraventricular.
L Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
L Tumores primarios o metastsicos.
L Procesos infecciosos: abcesos, focos de encefalitis, granulomas.
L Procesos desmielinizantes: mielinolisis central pontina.
L Migraa basilar.
- PROCESOS SISTMICOS:
L Dficit metablico: hipxico (bronconeumopatas, intoxicacin por CO), isqumico (shock,
enfermedades cardiovasculares), carencial (Wernicke por dficit de B1, otros dficits de B6,
C, B12 y Flico).
L Intoxicaciones endgenas: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipercapnia, pancrea-
titis aguda, hiperglucemia cetsica o hiperosmolar, sndrome de Addison, sndrome de
Cushing, hipo-hipertiroidismo.
L Intoxicaciones externas: sedantes, hipnticos, barbitricos, anfetaminas, alcohol, fenotiazi-
das, cido lisrgico, IMAOS, antiepilpticos.
L Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: hipo-hipernatremias, hipo-hi-
perpotasemias, hipo-hipercalcemias, hipo-hipermagnesemias, hipofosfatemias, acidosis y
alcalosis.
L Trastornos de la temperatura: hipotermia, golpe de calor.
L Epilepsia: tras crisis tnico-clnicas generalizadas.
DIAGNSTICO
El diagnstico de un paciente en coma debe componerse de:
A) Diagnstico sindrmico: Es decir, hacer un diagnstico diferencial con otros pro-
cesos que pueden simular un coma.
B) Diagnstico topogrfico: En la que localizaremos la estructura daada responsa-
ble del coma.
C) Diagnstico etiolgico: Atendiendo especialmente a la anamnesis, exploracin f-
sica y pruebas complementarias.
A) Diagnstico sindrmico: Es el paciente que se ajusta a la definicin mencio-
nada y en el que se han descartado otros procesos clnicamente parecidos:
L DEMENCIA TERMINAL: Progresin lenta de una demencia previa, signos
de larga evolucin como la rigidez espstica de las extremidades.
L PSEUDOCOMA PSIQUITRICO: (Psicosis catatnicas, depresiones profun-
das, reacciones histricas) se descubren con la anamnesis y la exploracin;
generalmente el paciente responde a estmulos dolorosos y "se despierta"
parcial o totalmente.
L CUADROS DE HIPERSOMNIA: (narcolepsia, sndromes apneicos) valorar
la clnica que as lo sugiera.
L SNDROME DEL CAUTIVERIO: Tambin denominado "Locked-in syndro-
me" o sndrome de desaferentizacin. Secundario a lesiones de la va cr-
ticoespinal y crticobulbar en la base de la protuberancia. Presentan tetra-
170
pleja y parlisis bulbar, slo realizan movimientos verticales oculares, pe-
ro estn conscientes.
L MUTISMO ACINTICO: Por lesin de las vas de integracin crticoreticu-
lares respetando la va crticoespinal a nivel de lbulos frontales, hidroce-
falia y lesiones de la formacin reticular del diencfalo posterior. Presentan
inmovilidad silenciosa, aparentemente vigil, pero sin ningn tipo de res-
puesta, slo con mantenimiento de reacciones de despertar y de orienta-
cin e incluso cierto grado de movilidad ocular.
L ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: Suele aparecer tras 2 3 semanas de
coma profundo. El paciente est inatento y sin reconocimiento del medio. Po-
seen apertura espontnea de los ojos y movimientos reflejos de las piernas.
B) Diagnstico topogrfico: La exploracin neurolgica que adems comprende
la realizacin de una serie de reflejos y observacin del patrn respiratorio
propios del coma asociado con pruebas de imagen y EEG nos permiten loca-
lizar la lesin.
C) Diagnstico etiolgico: Es crucial para llevar a cabo un abordaje teraputico
correcto que intente restaurar en el paciente su situacin previa.
PASOS DIAGNSTICOS:
I. ANAMNESIS: Se debe de llevar a cabo a los acompaantes, haciendo hincapi en:
1.- ANTECEDENTES MDICOS:Hipertensin, diabetes mellitus, cardiopata, bron-
copata, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, epilepsia...
2.- CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES: Alcoholismo, drogadiccin por va paren-
teral, medicamentos, txicos, inhalacin de gases...
3.- COMIENZO: brusco (parada cardiaca, taquicardia, hemorragia subaracnoi-
dea...) o progresivo (insuficiencia heptica, renal...).
4.- CLNICA DE INICIO: Convulsiones (lesiones estructurales, epilepsia, encefalo-
patas metablicas, intoxicacin por frmacos...), cefalea (patologa orgnica
enceflica), fiebre (meningitis, sepsis), traumatismo...
II. EXPLORACIN FSICA: La exploracin inicial requiere la valoracin urgente de
signos vitales y la toma de constantes. Despus se sigue con:
1) Inspeccin:
ASPECTO DE PIEL Y MUCOSAS: Palidez (hipovolemia, uremia, mixedema,
shock), piel rojiza (etilismo, tirotoxicosis), cianosis (hipoxemia, sepsis), ictericia
(hepatopata), piel rojo cereza (intoxicacin por CO), piel seca (deshidrata-
cin, coma diabtico), sudoracin fra (shock, hipoglucemia, tirotoxicosis), sig-
nos de administracin de drogas, pigmentaciones patolgicas (sndrome de
Addison), hemorragias (postraumatismo), mordedura de lengua (epilepsia),
petequias (meningitis meningoccica)...
OLOR DEL ALIENTO: fetor etlico (alcoholismo, excepto en el caso del vodka),
almendras amargas (intoxicacin por cianuros), olor a gas (intoxicacin por
gas), urinoso (insuficiencia renal), frutas fermentadas (coma diabtico), man-
zanas podridas (coma heptico)...
MOVIMIENTOS ANORMALES: convulsiones (epilepsia), temblor (alcoholismo,
tirotoxicosis), asterixis (encefalopata heptica, metablica y lesiones del enc-
falo), mioclonias (uremia, hipercapnia), corea (intoxicacin por antipsicticos,
lesiones del encfalo)...
CONSTANTES CLNICAS: hipotermia (barbitricos, alcohol, sedantes mayores,
hipoglucemia, mixedema, shock, congelacin), hipertermia (infecciones sist-
micas, meningoencefalitis, lesiones diencefalohipofisarias, tirotoxicosis, golpe
171
CAPTULO 16
de calor), hipertensin (hipertensin intracraneal, encefalopata hipertensiva,
hemorragia o isquemia cerebral), hipotensin (alcohol, barbitricos, coma dia-
btico y shock), taquicardia (shock, arritmias, intoxicacin por CO, alcohol, ti-
rotoxicosis, hipoglucemia, hipertermia, hipotensin), bradicardia (opiceos,
bloqueos auriculoventriculares, mixedema, hipertensin intracraneal)...
2) Exploracin por rganos y aparatos: Para valorar las diferentes enfermeda-
des sistmicas que puedan dar lugar a un coma.
3) Exploracin neurolgica: Muy importante, se deber hacer todo lo precisa y
completa que lo permita el estado del paciente (ver la exploracin del pacien-
te en coma). La presencia de signos de meningismo y focalidad neurolgica
tambin nos ayudan a discernir la etiologa ms probable:
- Sin focalidad neurolgica ni meningismo: procesos difusos como encefalo-
patas anxicas, txicas y metablicas.
- Sin focalidad neurolgica, pero con meningismo: hemorragias subaracnoi-
deas, meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vrica.
- Con focalidad neurolgica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y a
veces hipoglucemia.
1.- PATRN RESPIRATORIO: (ver figura 16.1).
G Cheyne-Stokes: Lesin supratentorial extensa o dienceflica e intoxicaciones.
G Hiperventilacin neurgena central (Kussmaul): Lesin de tronco alto y comas
metablicos.
G Apnestica: Lesin de tronco bajo y comas metablicos.
G Atxica de Biot: Lesin bulbar extensa.
G En cmulos: Lesin de tronco.
2.- TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR:
G Normales, simtricas e hiporreactivas: Lesiones supratentoriales y metablico.
G Miticas, simtricas e hiporreactivas: Lesin en diencfalo.
G Intermedias y fijas: Mesencfalo.
G Midriasis unilateral fija: afectacin del III nervio craneal por herniacin del uncus.
G Midriasis, simtricas y fijas: Lesin en segmento mesenceflico e intoxicacin
por atropina o glutetimida.
G Miosis, simtricas y fijas: Lesin en protuberancia, intoxicacin por opiceos y
barbitricos.
3.- MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS:
G Mirada conjugada neutra: Movimientos errticos (hemisfrico bilateral). Sacu-
didas (mesenceflica). Ojos fijos (nuclear o coma metablico).
G Mirada conjugada lateral: Mira al lado no partico (destruccin hemisfrica
ipsilateral al de la mirada). Mira al lado partico (irritacin hemisfrica o le-
sin protuberancial ipsilateral al de la mirada).
G Mirada hacia abajo y adentro: Lesin talmica o mesenceflica a nivel del te-
cho del tercer ventrculo (Sndrome de Parinaud).
G Mirada desconjugada: Lesin del tronco o de los nervios craneales.
L En un paciente en coma no se podr realizar la misma exploracin que en
uno consciente, sino una "EXPLORACIN NEUROLGICA DEL PACIENTE EN
COMA" que obvia la colaboracin del paciente y estima las respuestas ante
diferentes estmulos, aportando datos topogrficos y etiolgicos:
172
Figura 16.1: Principales patrones respiratorios en el coma
4.- REFLEJOS OCULOCEFLICOS (ROC) y OCULOVESTIBULARES (ROV):
G R. Oculoceflicos: Se realizan con movimientos laterales de la cabeza, tras
asegurarnos que no tiene traumatismo cervical en cuyo caso no se podrn
realizar. Si el tronco de encfalo est indemne los ojos irn en sentido contrario
al movimiento, es decir, no se movern. Si hay afectacin del tronco de enc-
falo, los ojos quedan fijos inicialmente, desplazndose despus para compen-
sar el movimiento de la cabeza e irn en el mismo sentido que el giro de la ca-
beza. Solamente sirven para pacientes que no fijan la mirada.
G R. Oculovestibulares: Previa comprobacin de la integridad del tmpano, ver
texto de ORL para su realizacin.
5.- RESPUESTA MOTORA AL DOLOR:
G Falta de respuesta unilateral: Sugiere lesin hemisfrica.
G Falta de respuesta bilateral: En lesiones del tronco enceflico, pseudocomas
psiquitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral.
G Rigidez de decorticacin: Miembros superiores en flexin y aduccin (afecta-
cin va corticoespinal o coma metablico).
G Rigidez de decerebracin: Miembros superiores en extensin y pronacin
(afectacin del tronco de encfalo o comas metablicos graves).
III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
L ANALTICA: se obtiene muestra para hemograma, estudio de coagulacin,
ionograma, urea, creatinina, glucemia, transaminasas, gasometra arterial.
L RX. TRAX.
L ECG.
CHEYNE-STOKES
KUSSMAULL
APNESTICA
ATXIA DE BIOT
EN CMULOS
173
CAPTULO 16
L TAC CRANEAL: se debe de hacer en todos los pacientes en los que no se co-
nozca la causa del coma y es obligada si se sospecha lesin estructural. Puede
ser normal pese a tener patologa orgnica en lesiones isqumicas tempranas,
encefalitis, hematoma subdural isodenso o patologa de la fosa posterior.
L RMN CRANEAL: obtiene mejor definicin en fases precoces de ictus isqumi-
cos o reas de cerebritis, adems de valorar mejor la fosa posterior, sin em-
bargo es poco til en las hemorragias agudas. No disponible en todos los
hospitales para urgencias.
L PUNCIN LUMBAR: se debe hacer si se sospecha meningitis, encefalitis o he-
morragia subaracnoidea, o bien, para completar el estudio en pacientes sin
alteracin objetivada en la neuroimagen y que an no estn diagnosticados.
Hacer SIEMPRE DESPUS DEL TAC, por el alto riesgo de enclavamiento.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para valorar la profundidad del coma se ha establecido una escala que valorando la
respuesta ocular, verbal y motora a diferentes estmulos nos da una idea general de la
profundidad del coma, es la "ESCALA DE GLASGOW" que punta desde 3 (coma pro-
fundo) a 15 (sujeto normal). Se considerar coma una puntuacin menor de 7-8 y se de-
bera intubar. Esta escala valora rpidamente el estado del paciente y se utiliza para
traumatismos craneales, aunque no es til para enfermedades mdicas. (Cuadro 16.2).
Cuadro 16.2: Escala de Glasgow
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Nula 1 Nula 1 Nula 1
Al dolor 2 Incomprensible 2 Extensin 2
Al habla 3 Inapropiada 3 Flexin anmala 3
Espontnea 4 Confusa 4 Flexin 4
Orientada 5 Localiza el dolor 5
Obedece rdenes 6
SNDROMES ESPECFICOS DE PROGRESIN TOPOGRFICA
Otro modo de seguir la evolucin del coma es ver cmo van afectndose estructuras
cada vez ms inferiores, describiendo una serie de sndromes correlativos con peor
pronstico por afectacin del tronco enceflico y que en ltima instancia llevaran a
la muerte cerebral:
- SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO PRECOZ:
L Trastornos respiratorios: intercalando algn suspiro o de Cheyne-Stokes.
L Respuesta pupilar: miticas hiporreactivas.
L Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis.
L Reflejo oculoceflico: positivo.
L Respuesta motora: coordinada al dolor.
L Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral.
L Cierta hipertona bilateral de todos los miembros.
- SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO TARDO:
L Respiracin de Cheyne-Stokes bien establecida.
L Pupilas, reflejo cilioespinal y oculoceflicos sin cambios respecto al anterior.
L Respuesta motora con flexin de las extremidades superiores (rigidez de decor-
ticacin).
174
- SNDROME MESENCEFLICO O PROTUBERANCIAL SUPERIOR:
Es una situacin crtica, siendo muy poco probable que tenga buen pronstico.
L Hiperventilacin regular y mantenida.
L Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas.
L Reflejo cilioespinal negativo.
L Reflejos en ojos de mueca difciles de obtener e incoordinados.
L Respuesta extensora de todas las extremidades.
- SNDROME PROTUBERANCIAL INFERIOR O BULBAR SUPERIOR:
Es de mal pronstico, ya que nos encontramos ante el diagnstico de muerte cerebral.
L No suele mantener la respiracin, a veces aguanta con una respiracin superfi-
cial y rpida.
L Pupilas en midriasis media y arreactivas.
L Reflejos oculoceflicos ausentes.
L Reflejos cilioespinales negativos.
L No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras
aisladas que indican liberacin espinal.
TRATAMIENTO
El coma debe de considerarse una EMERGENCIA MDICA y por lo tanto la actuacin
debe ser lo ms rpida posible. El tratamiento puede iniciarse incluso antes que el
diagnstico etiolgico si la situacin del paciente as lo aconseja. Bsicamente con-
siste en: 1) Medidas iniciales de urgencia, 2) Medidas generales y por ltimo 3) Me-
didas etiolgicas.
1.- MEDIDAS INICIALES DE URGENCIA:
L Lo primero que debemos hacer es mantener libre la va area (guedel, aspirar se-
creciones), una vez realizado sto se valorar la necesidad de oxigenacin me-
diante amb o intubacin y ventilacin asistida (siempre por personal experimenta-
do), teniendo en cuenta en pacientes con traumatismos la inmovilizacin cervical.
L Despus se proceder a la estabilizacin hemodinmica, revirtiendo situaciones
de shock con reposicin de lquidos, cierre de posibles heridas, as como trata-
miento de las alteraciones del ritmo cardaco. Simultneamente se canaliza la
va parenteral se obtienen muestras sanguneas para analtica.
L Posteriormente se administra una ampolla de vitamina B1 y 20 cc de suero glu-
cosado al 50%, para tratar hipoglucemia o alcoholismo. Si no se recupera y pu-
diramos estar ante una sobredosis de opiceos y/o intoxicacin por benzio-
diacepinas se administran 2 ampollas i.v. de naloxona y 2 ampollas de
flumacenil respectivamente.
L Una vez estabilizado paciente y llevados a cabo las primeras medidas terapu-
ticas deberemos seguir con el diagnstico etiolgico si es posible.
2. MEDIDAS GENERALES:
L Colocacin de barras laterales e incluso sujecin mecnica, con elevacin de la
cabecera a 30 (quedar reflejado en la historia clnica el motivo de la sujecin
mecnica).
L Aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria.
L Sondaje nasogstrico y vesical.
L Evitar escaras mediante cambios posturales y proteccin-lubricacin ocular.
3. MEDIDAS ETIOLGICAS:
En funcin de la causa subyacente (ver captulo correspondiente segn la etiologa).
L Si es una lesin orgnica podra precisar tratamiento quirrgico.
175
CAPTULO 16
L En el caso de procesos neurolgicos si existe hipertensin intracraneal habr
que establecer medidas frente a ella: hiperventilacin, osmticos (50 gr de ma-
nitol al 20% a pasar en 20 minutos, cada 6-8 horas) corticoides (dexametasona
12 mg en bolo y luego 4 mg cada 6 horas) y finalmente coma barbitrico.
L En el caso de intoxicacin por frmacos estara indicado el lavado gstrico, la
administracin de carbn activado (50 gramos, siempre con el paciente intuba-
do para evitar aspiraciones) y en su caso, la de neutralizacin con antdotos.
BIBLIOGRAFA:
L Clinical approach to Stupor and Coma. En:Bradley et al.Neurology in clinical Practice. Phi-
ladelphia.Elseiver;2004.P.43-64.
L Coma y otros trastornos relacionados del conocimiento. En: Adams R, Vctor M, Ropper A.
Principios de neurologa. 6 ed. Mxico DF: McGraw Hill Internacional; 1999. P. 302-322.
L Urbano-Mrquez A, Estruch R. Generalidades: Coma y otros trastornos de la conciencia. En:
Farreras P, Rozman C, editores.Medicina Interna 12 ed. Barcelona: Doyma; 1992.p.1326-
1330.
L Martn Araguz A, Ruiz Alez A. Comas. En: Moreno Martnez JM, editor. Urgencias en Neu-
rologa. 2 ed. Madrid: FAES; 1998.p.264-278.
L Plum F, Posner JD. The diagnosis of stupor and coma. 3th. ed. Philadelphia: Davis Co; 1980.
L Trastornos de la vigilancia. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 2 ed. Madrid: Harcourt Bra-
ce; 1998. p. 173-193.
176
Captulo 17
MANEJO DEL POSIBLE DONANTE DE RGANOS
A. A. Alonso Garca - I. Salaverra Garzn
M. Cruz Acquaroni - P. Leal Sanz
El aumento significativo de transplantes de rganos en los ltimos aos, tanto en la
variedad de los receptores como en el tipo de rgano susceptible de ser transplanta-
do de forma exitosa, precisa de un aumento correlativo del nmero de donantes po-
tenciales.
Hoy da, la mayora de los rganos y tejidos se obtiene de donantes en situacin de
muerte enceflica. Estos pacientes deben ser rpidamente identificados en el Servicio
de Urgencias, para iniciar un proceso de manejo y preparacin del donante mien-
tras se instaura el proceso de donacin.
Se define muerte enceflica como el cese irreversible en las funciones de todas las es-
tructuras neurolgicas intracraneales, tanto en los hemisferios cerebrales como en el
tronco del encfalo. Para ello son precisos los siguientes requisitos:
G Criterio:
Existencia de coma estructural de causa conocida y carcter irreversible:
G Condiciones previas:
Estabilidad hemodinmica
Temperatura corporal superior a 32
Ausencia de efecto depresor en el Sistema Nervioso Central por drogas, txi-
cos o frmacos.
Ausencia de graves alteraciones metablicas.
G Diagnstico clnico:
Realizacin de una exploracin neurolgica muy rigurosa. El paciente se encon-
trar en situacin de coma profundo y arreactivo con hipotona generalizada.
1. EXPLORACIN ALGSICA: Ausencia de respuesta tras estimulacin sobre el te-
rritorio de los pares craneales, como la regin supraorbitaria o articulacin tem-
poromandibular.
2. EXPLORACIN DE REFLEJOS TRONCOENCEFLICOS:
- Fotomotor: Pupilas de tamao medio o midriticas arreativas a la luz.
- Corneal: Ausencia de respuesta (contraccin palpebral y/o lagrimeo) a la es-
timulacin de la crnea con torunda de algodn.
- Oculoceflico: Manteniendo abiertos los ojos del paciente y tras realizacin
de rpidos movimientos laterocervicales, la mirada permanece centrada y
sin observarse movimiento ocular.
- culovestibular: Ausencia de nistagmo tras inyeccin de 50 ml de solucin
fra en el conducto auditivo externo. (En condiciones normales y con la ca-
becera del paciente a 30 se provoca nistagmo con componente lento hacia
el odo irrigado).
- Nauseoso: No respuesta tras estimulacin del velo del paladar blando, vu-
la y orofaringe.
- Tusgeno: Introduccin de la sonda por el tubo endotraqueal.
177
CAPTULO 17
3. PRUEBA DE LA ATROPINA: En la muerte cerebral se produce una resistencia al
efecto parasimpaticoltico de la Atropina.
- Administracin de 0.04 mg. de Sulfato de Atropina por va IV comproban-
do la frecuencia cardiaca pre y postinyeccin. En condiciones de muerte ce-
rebral no supera el 10% de la frecuencia cardiaca basal.
4. PRUEBA DE LA APNEA: A realizar al final de la exploracin. Su objetivo es de-
mostrar la ausencia de respiracin espontnea:
- Oxigenacin del paciente con O2 al 100% durante 15 minutos y adecuar la
ventilacin hasta obtener una pCO2 de unos 40 mmHg.
- Realizacin de una gasometra arterial inicial y desconexin al paciente del
respirador con un aporte de O2 de 6 l/minuto (tubo en T), vigilancia conti-
nuada para comprobar que no existe ningn movimiento respiratorio con
control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra.
- Realizacin de gasometra arterial al finalizar el tiempo de desconexin (10-
15 minutos), conectar el paciente de nuevo a ventilacin mecnica y com-
probar que la pCO2 final es superior a 50-60 mm Hg., cifra suficiente para
provocar el estmulo del centro respiratorio.
El diagnstico clnico de la muerte cerebral en los nios presenta algunas pecu-
liaridades. Deben explorarse los reflejos de bsqueda y succin en neonatos y
lactantes pequeos. Por otra parte, algunos reflejos de tronco pueden no ha-
berse desarrollado an.
VALORACIN CLNICA DEL POSIBLE DONANTE
En el Servicio de Urgencias hay que tener presente que todo paciente con posibili-
dad de presentar un cuadro de muerte enceflica es un potencial donante de r-
ganos. Por ello, ante la identificacin de un posible donante y, mientras se informa
a la UCI se seguirn los siguientes pasos:
1. Revisin de la historia clnica y causa directa de la muerte de forma clara y pre-
cisa, descartando la existencia de contraindicaciones para la donacin:
G Contraindicaciones absolutas:
- Infeccin VIH o riesgo de presentarla.
- Neoplasias malignas metastatizantes, excepto el carcinoma basocelular cu-
tneo, carcinoma in situ de crvix y tumores del Sistema Nervioso Central
que no tengan posibilidad de diseminacin.
- Sndrome de disfuncin multiorgnica.
- Enfermedades sistmicas que puedan afectar a rganos transplantables.
G Contraindicaciones relativas:
- Hipertensin arterial salvo que sea de reciente comienzo, bien tratada y sin
repercusin visceral.
- Diabetes mellitas.
- Tratamientos previos de larga evolucin.
G Hbitos personales que podran contraindicar la donacin:
- Alcoholismo crnico: No contraindica la donacin renal.
- Factores de riesgo VIH: Uso de drogas por va parenteral, promiscuidad se-
xual o estancia en crceles, tatuajes o piercing, valorado en el contexto de
la historia clnica.
2. Soporte hemodinmico del donante:
Los trastornos hemodinmicos en el donante a corazn latente se inician con an-
telacin a la muerte enceflica o en la fase inicial, por isquemia cerebral e hiper-
tensin intracraneal:
178
G Crisis hipertensivas (en fases iniciales): Se tratarn con betabloqueantes.
G Bradicardias transitorias con hiper o hipotensin severa e incluso asistolia. Se-
rn tratadas con isoproterenol, dopamina o adrenalina.
G Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares (en fases finales de la hernia-
cin): Se suelen controlar bien con los betabloqueantes. Se usar amiodarona
para el control de arritmias supraventriculares y lidocana para las ventriculares.
G Hipotensin: Es una de las complicaciones ms frecuentes. Puede ser debida a
diversas causas: Shock neurognico (destruccin de centros vasomotores), hi-
povolemia secundaria a prdidas sanguneas, poliuria por diabetes inspida o
diuresis osmtica (hiperglucemia, tercer espacio, tratamiento de HTIC...) o dete-
rioro de la funcin cardiaca. Su tratamiento incluye:
1. Expansin de volumen mediante infusin de soluciones coloides y/o crista-
loides y utilizando sangre si el hematocrito es inferior al 30%. El objetivo es
mantener una TAS >90-100 mmHg y/o presin venosa central de PVC 8-10
cm de H2O.
2. Drogas vasoactivas:
- Dopamina a dosis <10 mcg/kg/min,
- Dobutamina: Se asocia a dopamina a dosis de3-5 mcg/kg/min. para
mantener buena vasodilatacin renal y esplcnica, o en donantes con fa-
llo cardiaco o contusin miocrdica.
- Uso de noradrenalina o adrenalina si no hubiera respuesta con los trata-
mientos anteriores.
3. Soporte respiratorio:
En la muerte cerebral hay fallo del centro respiratorio bulbar y por ello ausencia
de respiracin espontnea. Mediante le ventilacin mecnica se intentarn lograr
valores de pO2 y pCO2 prximos a la normalidad.
- Para ello se utilizarn respiradores volumtricos con volumen tidal de 10-12 ml/kg,
con la menor FIO2 posible (intentar que sea <50% para evitar toxicidad pul-
monar del oxgeno), y teniendo como objetivo mantener una SatO2 > 95%.
- Se debe usar PEEP de 5 cm H2O, para disminuir el riesgo de atelectasias.
- Si no se logran valores de pO2 o SatO2 correctos, se deber intentar aumentan-
do la FIO2 y no la PEEP por la negativa repercusin de esta en la hemodinmica.
- La presin pico ser <30 cmH2O para evitar el barotrauma.
- Se realizarn hiperinsuflaciones peridicas (suspiros) y cambios posturales.
4. Tratamiento de la hipotermia:
Es debida a la destruccin del centro termorregulador. Provoca una disminucin
del filtrado glomerular o diuresis fra por falta de capacidad de concentracin, dis-
minucin del gasto cardiaco, hiperglucemia, coagulopatas y arritmias.
- Se debe mantener una temperatura de 35-37 C.
- Se utilizarn mtodos fsicos como mantas elctricas y aumento de la tempera-
tura en la habitacin, as como calentamiento de los lquidos infundidos y los
gases inspirados.
5. Soporte de la funcin renal:
Se intentar mantener un ritmo de diuresis entre 1-4 ml/kg/hora en adultos, utili-
zando diurticos si es preciso. La presencia de diuresis excesiva implica la reali-
zacin de diagnstico diferencial entre diuresis osmtica y diuresis inspida neuro-
gnica instaurando tratamiento especfico.
179
CAPTULO 17
6. Manejo de la diabetes inspida:
Secundaria al cese de produccin de hormona antidiurtica en los centros hipota-
lmicos, conlleva la aparicin de hipotensin severa por hipovolemia y requiere
un tratamiento rpido. Se debe sospechar cuando aparece:
- Diuresis > de 4 ml/kg/hora.
- Densidad urinaria menor de 1.005 en ausencia de tratamiento diurtico o do-
pamina
- Osmolaridad urinaria superior a 300 mOsmoles/kg.
El tratamiento se fundamenta en la reposicin de las prdidas urinarias y asocia-
cin de Desmopresina subcutnea.
7. Control de las alteraciones metablicas:
Las alteraciones hidroelectrolticas en el posible donante pueden agravar la dis-
funcin cardiocirculatoria, por lo que se debe realizar un control analtico peri-
dico (cada 4 horas). Las ms frecuentes son:
- Hipernatremia: Se corrige con lquidos hipotnicos y Desmopresina.
- Descenso de potasio, magnesio, calcio y fsforo. Requerir reposicin lenta y
monitorizada.
- Hiperglucemia: Su control es necesario para evitar la diuresis osmtica, mante-
niendo una glucemia entre 130-200 mg./dl, iniciando perfusin de insulina si
es preciso.
8. Manejo de las alteraciones hormonales:
Derivadas de la afectacin de la adenohipfisis. Requiere en ocasiones el uso sus-
titutivo de hormona tiroidea, hidrocortisona e insulina para mejorar la situacin
hemodinmica y disminuir el uso de frmacos inotrpicos.
TRAMITACIN DEL PROCESO DE DONACIN
El proceso de donacin debe ser dirigido por el coordinador de transplantes de ca-
da centro hospitalario. Sin embargo, el riesgo de muerte biolgica inmediata que si-
gue a la muerte cerebral, hace que sea prioritaria la tramitacin inmediata de las
pruebas complementarias necesarias cuando se identifica un posible donante. Esto
permite ganar un tiempo muy valioso, en el caso de que despus se confirme la muer-
te del paciente y la donacin de rganos. Por ello, en el Servicio de Urgencias se ini-
ciar la solicitud de las siguientes pruebas:
G Analtica sangunea: Hemograma, grupo sanguneo, estudio de coagulacin, bio-
qumica elemental con pruebas de funcin renal y heptica, CPK y su fraccin MB,
gasometra arterial, serologa hepatitis B, C, VIH, toxoplasma, les y CMV.
G Cultivos: Hemocultivos, urocultivo y cultivo de aspirado bronquial.
G Radiografa de trax, de abdomen, ecocardiografa y ecografa abdominal.
INFORMACIN A LOS FAMILIARES
El mdico responsable del paciente es el que debe comunicar a la familia de forma
clara el diagnstico de muerte. En la mayora de los casos esta informacin se dar
en la UCI tras confirmacin diagnstica. Slo tras la misma y despus de un interva-
lo de tiempo prudencial que permita asimilar la situacin, se propondr la donacin
salvo peticin directa por parte de los familiares.
BIBLIOGRAFA
L Muerte enceflica en UCI. Tema monogrfico. Med. Intensiva 2000;23: 97-197.
L Vernon WB. Challenging decisions in the critical care of the orgen donon and family. Criti-
cal Care State of the Art 1990;11: 321-345.
180
Captulo 18
DOLOR TORCICO
E. Lzaro Fernndez - L. Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta a un Servicio de Urgen-
cias (SU), representando entre un 5%-20% de las urgencias de un Hospital General. Exis-
ten mltiples causas de dolor torcico (cuadro18.1), muchas de las cuales no requieren in-
greso hospitalario. El problema ms importante a la hora de evaluar un dolor torcico
estriba en diferenciar patologa potencialmente mortal de molestias torcicas que no com-
prometen la vida del enfermo. Entre los pacientes que acuden al SU por dolor torcico, el
50% aproximadamente se orienta, en un principio, como de origen isqumico, no confir-
mndose en la mitad de los casos el diagnstico posteriormente; a su vez, entre un 2%-
10% de los pacientes que son dados de alta desde el SU, por no considerar el cuadro cl-
nico sugestivo de sndrome coronario agudo, presentan un infarto agudo de miocardio
(IAM), siendo alta la mortalidad de estos pacientes. El reto fundamental del SU es, por una
parte, evitar ingresos innecesarios que sobrecargan econmicamente al sistema sanitario,
y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologas potencialmente peligrosas.
Cuadro 18.1. Causas de dolor torcico
EVALUACIN DEL DOLOR TORCICO
La evaluacin inicial del dolor torcico se basa, fundamentalmente, en la clnica, ex-
ploracin fsica y algunas exploraciones complementarias bsicas, entre las que el
electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. En un nmero reducido de pa-
cientes ser necesaria la realizacin de tcnicas complementarias ms sofisticadas. A
continuacin, se resumen los aspectos fundamentales de cada una de ellas.
1. CLNICA:
Es fundamental la realizacin de una historia clnica cuidadosa, recogiendo datos
referentes a:
1. Antecedentes personales:
1. Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensin arterial (HTA), hipercoleste-
rolemia, tabaquismo, diabetes mellitus (DM), edad, sexo, obesidad, sedenta-
rismo, edad de la menopausia.
Origen cardiaco: Causas gastrointestinales:
Enfermedad coronaria Reflujo gastroesofgico.
Valvulopatas: Estenosis Artica (EAo). Espasmo esofgico (EE).
Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva. lcera pptica / Perforacin esofgica.
Pericarditis. Colecistitis / Pancreatitis.
Causas vasculares: Causas musculoesquelticas:
Tromboembolismo pulmonar. Discopatas cervicales.
Diseccin artica. Bursitis subacromial.
Hipertensin pulmonar. Sndrome del hombro doloroso.
Causas pulmonares: Otras:
Neumona. Causas emocionales.
Neumotrax. Lesiones por virus Varicela Zoster
Mediastinitis / Tumores. Traumatismos.
181
CAPTULO 18
2. Antecedentes familiares (varones < 55 aos y mujeres < 65 aos con enfer-
medad coronaria) y personales de cardiopata isqumica. Antecedentes per-
sonales de enfermedad aterosclertica a otros niveles (claudicacin intermi-
tente, enfermedad carotdea).
3. Antecedentes de infeccin: A favor de neumona o pericarditis.
4. Uso de determinados frmacos: Hidralazina, Isoniacida, Procainamida, que
pueden provocar sintomatologa en del contexto de un lupus medicamentoso
(pseudolupus).
5. Antecedente de inmovilizacin: Que hara sospechar tromboembolismo de
pulmn (TEP).
2. Caractersticas del dolor:
1. Comienzo: Brusco, progresivo.
2. Localizacin: Retroesternal, precordial, costal.
3. Irradiacin: Cuello, mandbula, brazos...
4. Duracin: segundos, minutos, horas o das.
5. Causas desencadenantes: Ejercicio, fro, ingesta.
6. Circunstancias que alivian el dolor: Reposo, nitroglicerina sublingual (NG sl),
anticidos, analgsicos...
7. Sntomas asociados: Disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, parestesias,
sncope.
2. EXPLORACIN FSICA:
Es obligado realizar una adecuada exploracin fsica en los 5 minutos siguientes
a la llegada del paciente:
1. Estado general.
2. Valorar signos vitales: Tensin arterial tomada en ambos brazos. Frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
3. Exploracin de arterias cartidas y venas yugulares: Aumento de presin ve-
nosa yugular que podra indicar Insuficiencia Cardiaca (IC) Derecha o tapona-
miento cardiaco. Soplos.
4. Auscultacin cardiaca (AC): en busca de soplos, roce pericrdico (para facilitar
su audicin se debe auscultar en decbito y en sedestacin) y tercer o cuarto
ruido (audible en IC e IAM).
5. Palpacin torcica: Encaminado a reproducir el dolor (la reproduccin del do-
lor orienta a patologa osteomuscular).
6. Inspeccin torcica: En busca de lesiones drmicas de Herpes zoster o la pre-
sencia de contusiones.
7. Auscultacin pulmonar: La presencia de crepitantes unilaterales orienta el diag-
nstico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmn
(EAP). La hipoventilacin aparece en presencia de derrame pleural o neumot-
rax y la hipofona cuando existe derrame pleural.
8. Exploracin abdominal: No debe obviarse ya que va encaminada a descartar
causas del dolor que sean de origen infradiafragmtico (p.ej: Pancreatitis).
9. Exploracin de EEII: Se deben palpar los pulsos perifricos, buscando asimetra
que orientara a diseccin de aorta (Diseccin Ao). Se debe descartar la pre-
sencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podra justificar un
dolor torcico por tromboembolismo de pulmn (TEP).
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
En el SU existe la posibilidad de solicitar determinadas pruebas complementarias
que permitirn orientar, incluso alcanzar un diagnstico:
182
1. Sistemtico de sangre: Puede descubrir la presencia de anemia intensa (que
justificara el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin izquierda (que im-
presionara de proceso infeccioso).
2. Bioqumica: Solicitando fundamentalmente enzimas que se alteran en patologa
especfica, tales como CPK con fraccin MB, Troponina y Amilasa segn la sos-
pecha clnica.
3. ECG: Es una prueba complementaria fundamental en la evaluacin del dolor to-
rcico, siendo imprescindible su realizacin inmediata (< 10 min) tras la llega-
da del paciente al SU, repitindolo posteriormente (15-20 min) para detectar
posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.
4. Rx Trax: Buscando infiltrados (neumona, EAP), derrame pleural, lnea de neu-
motrax, etc.
5. GAB: Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No espec-
fica.
6. Tomografa axial computerizada (TAC): Se solicita ante sospecha de TEP, pato-
loga artica aguda, aneurisma de aorta torcico o abdominal.
7. Ecocardiograma (ETT: Ecocardiograma transtorcico, ETE: Ecocardiograma
transesofgico): Se solicita ante sospecha de proceso cardiaco, pericrdico o
patologa artica aguda.
8. Ecografa abdominal: Ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (co-
lecistitis, pancreatitis, abscesos...).
Una vez realizada la historia clnica, conocidos los factores de riesgo cardiovas-
cular, las caractersticas del dolor y los hallazgos electrocardiogrficos podremos
conocer la probabilidad de padecer enfermedad coronaria.
Cuadro 18.2 Probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torcico.
PROBABILIDAD
ALTA PROBABILIDAD
INTERMEDIA
BAJA PROBABILIDAD
Cualquiera de los siguientes Ausencia de los hallazgos Ausencia de los hallazgos
hallazgos: anteriores y cualquiera anteriores, pero puede
de los siguientes: existir:
Angina Tpica: Angina tpica: Dolor torcico clasificado
Hombres > 60 aos Hombres< 60 aos como probable no angina.
Mujeres > 70 aos Mujeres < 70 aos
IAM, Muerte sbita Dolor torcico probable Onda T aplanada o invertida
recuperada, historia de no angina en paciente < 1 mm en derivaciones
enfermedad coronaria con Diabetes Mellitus. con onda R prominente.
conocida.
Cambios hemodinmicos o Dolor torcico probable ECG normal.
del ECG durante el dolor. no angina y 2 factores de
riesgo diferentes a diabetes.
Angina Variante (dolor con Enfermedad vascular
ascenso reversible de ST) extracardaca.
Elevacin del segmento ST Depresin de ST
o depresin < 1mm de 0.5 mm a 1 mm.
Inversin simtrica marcada Inversin de la onda T
de la onda T en mltiples > 1 mm en derivaciones
derivaciones precordiales. con R dominante.
183
CAPTULO 18
Las caractersticas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clnicos, que nos
orientan en las posibles causas de la clnica del paciente. Estos perfiles se indican a
continuacin y se resumen en la cuadro 18.3.
1. PERFIL ISQUMICO: (Ver captulo 19):
1. Angina de pecho: Frecuentemente opresivo, retroesternal o precordial con irradia-
cin a brazo izquierdo, derecho o mandbula, con una duracin inferior a 20 mi-
nutos. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con Nitroglicerina sublin-
gual (NG sl), y no varia con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele
asociarse a cortejo vegetativo importante (sudoracin fra, nuseas y vmitos).
Se dice que el dolor es tpico para angina de esfuerzo, el ms especfico, cuan-
do tiene las caractersticas (tipo, irradiacin) y los factores desencadenantes
(ejercicio, estrs) tpicos de sta. Se considera atpico cuando tiene las caracte-
rsticas pero no los factores desencadenantes o viceversa, los factores desenca-
denantes y no las caractersticas. El dolor torcico no coronario no tiene ni las
caractersticas ni los factores desencadenantes tpicos de la angina de esfuerzo.
Hay una serie de caractersticas que hacen poco probable que el dolor sea
isqumico. Las ms importantes son: dolor pleurtico, dolor localizado fun-
damentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor localiza-
do a punta de dedo, dolor constante que permanece durante das, dolor
de pocos segundos de duracin, y dolor irradiado a extremidades inferiores
o por encima de la mandbula.
2. Infarto de miocardio: De similares caractersticas al previo, pero de mayor
duracin, que no cede con el reposo ni la NG sl.
2. PERFIL PLEURTICO: Dolor punzante, de localizacin costal que puede irradiarse a
cuello y que aumenta con la inspiracin.
1. Neumotrax: (ver captulo 37) El paciente suele ser joven, delgado, fumador.
Dolor repentino, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a respi-
racin superficial y disnea.
2. Neumona: Asociado a fiebre, tos con expectoracin purulenta.
3. TEP: (Ver captulo 35): Antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor punzan-
te, repentino, intensificado con la tos y la respiracin. Se asocia con respiracin
entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, sncope o palpitaciones.
3. PERFIL OSTEOMUSCULAR: Dolor insidioso, persistente, muy localizado. Duracin
variable (incluso de das o semanas). Exacerbado con la tos y movilizacin. Se
asocia con traumatismo.
4. OTROS:
1. Perfil de patologa artica aguda: (Ver captulo 27): Antecedentes de
HTA. Dolor sbito, intenso. En el caso de diseccin artica, puede aso-
ciarse a sncope, dficits neurolgicos o insuficiencia artica, segn
localizacin y progresin de la diseccin.
2. Perfil esofgico: Antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato.
Duracin variable. Se agrava con la ingesta y mejora con anticidos.
3. Perfil psicgeno: Antecedentes de ansiedad. Duracin variable (horas) con exa-
cerbaciones. Se asocia a hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones.
4. Perfil pericrdico: (Ver captulo 24): Antecedentes de infeccin respiratoria,
IAM o uso de determinados frmacos. Dolor punzante, se agrava con la respi-
racin y mejora inclinndose hacia delante o con la sedestacin.
Las Figuras 18.1 y 18.2 resumen los aspectos fundamentales de la evaluacin clnica
del dolor torcico y del dolor isqumico en Urgencias.
184
Figura 18.1: Evaluacin Clnica del Dolor Torcico en Urgencias
Figura 18.2: Evaluacin del dolor torcico de perfil isqumico
Dolor torcico de perfil isqumico
Duracin
> 30 minutos < 20- 30 minutos
IAM ANGINA
PATOLOGA ARTICA AGUDA
Desencadenado por esfuerzo o estrs?
NO S
Angina de Prinzmetal Aparece tambin en reposo?
S NO
Ha progresado en los ltimos 2 meses?
S NO
ANGINA INESTABLE ANGINA ESTABLE
Dolor torcico
Se modifica con los movimientos?
S No
P. OSTEOMUSCULAR Aumenta con la respiracin?
S No
P. PLEURTICO P. ISQUMICO
185
CAPTULO 18
UNIDADES DE DOLOR TORCICO
Las unidades de dolor torcico (UDT) son un nuevo rea dentro de los Servicios de
Urgencias, formadas por un equipo multidisciplinario bajo la direccin de un car-
dilogo y con el objetivo de optimizar el diagnstico y tratamiento de los pacientes
con dolor torcico agudo, evitando el ingreso de aquellos con patologa leve y esta-
bleciendo el diagnstico precoz de los pacientes con un sndrome coronario agudo.
Manejo del paciente con dolor torcico
(Fuente modificada: Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diagnstico
de los sndromes coronarios agudos. Revista Espaola de Cardiologa)
Paciente con dolor torcico
Anamnesis, exploracin fsica y ECG
10 minutos
ECG Patolgico ECG normal o no diagnstico
ST ST o inversin onda T Dolor tpico/atpico Dolor no coronario
Unidad Coronaria Repetir ECG Valorar otros
diagnsticos
CPK. CPK-MB.TROPONINA I
30 minutos
INGRESO Marcadores Marcadores
elevados normales
6- 9 horas
Variaciones ECG Seriacin enzimtica
INGRESO Nueva angina Repetir ECG
Elevacin enzimtica
Normales
Prueba de provocacin de isquemia
(ergometra, ecocardiograma de estrs)
12- 24 horas
INGRESO Positiva Negativa ALTA
186
Cuadro 18.3: Perfiles de dolor torcico
Perfiles
Localizacin/ Sntomas
Irradiacin
Agravantes Atenuantes
asociados
Otros
ISQUMICO Retroesternal Angina: Angina: Sudoracin IAM: ECG:
o precordial. Ejercicio. Reposo fra Alteraciones
Irradiado a Tras ingesta N.G. s.l. Nuseas de ST y
brazo pesada. IAM: Cloruro Vmitos. onda T.
izquierdo, mrfico Elevacin
derecho o de CPK, MB
mandbula. y troponina.
PERICRDICO Retroesternal Respiracin Sedestacin. Respiracin AC: Roce
o precordial. Inclinndose superficial. pericrdico.
Irradiado a hacia delante Fiebre. ECG: Elevacin
cuello o difusa de ST.
mandbula. Rx Trax:
Cardiomegalia.
Ecocardiograma
PLEURTICO Costal. Puede Respiracin Respiracin Neumotrax: Neumotrax: Rx
irradiarse al superficial. Disnea. trax: lnea de
cuello Inmovilizacin Neumona: neumotrax.
Fiebre, tos AP:
con Hipoventilacin.
expectoracin Neumona: Rx:
Infiltrado
pulmonar.
AP: Crepitantes.
Leucocitosis.
ESOFGICO Subesternal o Decbito. Anticidos. Pirosis ECG: Alteraciones
epigstrico. Espasmo Disfagia inespecficas de la
Irradiado a esofgico repolarizacin
espalda, cuello, con NG s.l.
o mandbula.
DISECCIN Parte anterior No se Sncope. Asimetra de
ARTICA del trax con modifica Dficit pulsos.
irradiacin con la neurolgico. Rx Trax:
a zona respiracin. I.Ao. Ensanchamiento
interescapular mediastnico.
TAC.
TEP Agudo. Tos. Disnea ECG.
Irradiacin a Respiracin. Tos. S1 Q3 T3.
Cuello Hemoptisis. TAC
y hombros Arteriografa.
OSTEO- Zona concreta. Tos. Analgsicos Contusiones Rx trax:
MUSCULAR Palpacin. Fracturas.
Movilizacin
PSICGENO pex con Hiperventila- GAB: pCO2
irradiacin a cin con con pO2 normal.
brazo parestesias.
izquierdo
187
CAPTULO 18
BIBLIOGRAFA
L Braunwald E. The History: Cardinal Symptoms of heart disease: Chest pain or discomfort. En:
Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5
th
ed, New York: Saunders; 1999. p.
3-7.
L ORourke RA, Shaver JA. The history, physical examination and cardiac auscultation: Chest
pain. En: Schlant RC, Alexander RW, Fuster V, editors. Hursts the Heart. 9
th
ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. p. 231-236.
L Erhardt L et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002; 23, 1153-
1176.
L Bayn J, Alegra E, et al. Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el
diagnstico de los sndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002; 55(2):143-154.
L Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000; 342:
1187-95.
188
Captulo19
SNDROME CORONARIO AGUDO
M.A. Marn Ruiz - P. Lpez-Reina Torrijos - M. Rodrguez Alonso
P. Leal Sanz
G Desde que Herrick publicara en 1912 las caractersticas clnicas de la trombo-
sis coronaria aguda, el conocimiento de la cardiopata isqumica ha ido en con-
tinuo desarrollo, apareciendo en los ltimos aos nuevas posibilidades en su
diagnstico y tratamiento. En este captulo se realiza una revisin de los aspec-
tos clnicos bsicos y nuevas estrategias de manejo.
G El dolor torcico de perfil isqumico constituye la expresin clnica de un dis-
balance entre la demanda miocrdica de oxgeno y el aporte recibido de las ar-
terias coronarias y cuya causa fundamental es la enfermedad coronaria secun-
daria a arterioesclerosis.
G La ateromatosis coronaria aislada, sin trombosis, es un proceso lento y muchas
veces subclnico. Las placas ateromatosas se complican cuando sufren ero-
sin, fisuracin o rotura, desencadenando hemorragia, agregacin plaquetaria
y trombosis. En la mayora de los casos este proceso cursa de forma asintom-
tica, con la formacin de un trombo no oclusivo o una hemorragia limitada al
interior de la placa, seguida de una fase de cicatrizacin con un depsito de co-
lgeno y fibrosis, que da como resultado una placa estabilizada pero ms es-
tentica. Pero si el proceso es extenso, provocar isquemia aguda. Hablamos
por tanto de Sndrome coronario agudo (SCA), para referirnos a diferentes
situaciones clnicas que presentan una base anatmica comn y un mismo me-
canismo fisiopatolgico: La rotura de la placa de ateroma con distintos grados
de trombosis sobreaadida y embolizacin distal.
G En la prctica, se distinguen dos tipos de pacientes:
1. Pacientes con dolor torcico isqumico y elevacin persistente del segmento ST
o bloqueo agudo de rama izquierda de reciente aparicin (SCACEST):
- Expresan la oclusin total de una arteria coronaria
- El tratamiento se fundamentar en una recanalizacin rpida y mantenida
2. Pacientes con dolor torcico de perfil isqumico y distinto patrn electrocar-
diogrfico (SCASEST). Se incluyen en este grupo los pacientes con alteraciones
electrocardiogrficas y sin dolor torcico (isquemia silente):
- Expresan una obstruccin grave pero no completa
- El tratamiento estar basado en el control de los sntomas y mejora de la is-
quemia, as como una actuacin especfica segn el riesgo de necrosis.
L FACTORES DE RIESGO CORONARIO
Los factores de riesgo cardiovascular se pueden clasificar en dos grupos:
1. Modificables:
MAYORES: Tabaquismo, elevacin de colesterol LDL, disminucin de colesterol
HDL, hipertensin arterial, diabetes mellitus.
189
CAPTULO 19
MENORES: Obesidad, conducta y estrs, alcohol, factores infecciosos (Clamydia,
CMV, VHS, H. pylori), hipertrigliceridemia, hiperhomocistinemia, factores hemost-
sicos y hormonales.
2. No modificables: Edad, sexo y antecedentes familiares de cardiopata isqumica.
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON SCA:
L CLNICA, DOLOR ISQUMICO:
Es el principal sntoma en la cardiopata isqumica aguda.
Instauracin: Sbita, relacionada con el esfuerzo en el caso de la angina estable,y
no directamente relacionada en los sndromes coronarios agudos.
Intensidad: Variable, en ocasiones insoportable.
Localizacin: Retroesternal, opresivo, irradiado a hombro, cuello y/o espalda.
Factores moduladores: En la angina estable, el dolor cede con el reposo y/ o Ca-
finitrina, lo que no sucede en los SCA.
Sintomatologa vegetativa: Nuseas, vmitos y diaforesis, debido a una impor-
tante estimulacin simptica secundaria al dolor intenso producido.
Disnea: Aparece como expresin clnica de la congestin venosa y capilar pulmonar
que se deriva de la reduccin del gasto cardiaco en el ventrculo izquierdo, pudiendo
aparecer de forma sbita por insuficiencia ventricular izquierda aguda.
Sensacin de muerte inminente
A veces, sobre todo en ancianos, pueden predominar los sntomas de insuficiencia
cardiaca. Puede aparecer sncope o palpitaciones, embolismo cerebral o perifri-
co. En algunos enfermos, sobre todo diabticos, hipertensos o ancianos, puede
cursar de forma silente.
L CLASIFICACIN PRONSTICA DE KILLIP
Tomando como base la exploracin fsica del paciente, Killip estableci una clasi-
ficacin pronstica de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Si bien, la
mortalidad de la cardiopata isqumica ha disminuido notablemente en los ltimos
aos, gracias a las nuevas terapias de reperfusin, se sigue tomando hoy da co-
mo patrn de referencia
Cuadro19.1: Clasificacin de pacientes con IAM segn Killip
Modificado de Killip,T y Kimball,J T., Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.
A two year experience with 250 patient, Am. J. Cardiolo. 20: 457, 1967
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Ausencia de Estertores sobre 50% Estertores sobre ms
DEFINICIN estertores o menos de los del 50% de los campos
pulmonares campos pulmonares (a menudo Estado de shock
y de S3 pulmonares con edema pulmonar)
y presencia de S3
Pacientes con
IAM ingresados
en una Unidad 30-40 30-50 5-10 10
Coronaria segn la
clase indicada (%)
Mortalidad 8 30 44 80-100
aproximada %
190
L NUEVOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Los avances en el conocimiento de la isquemia y su tratamiento, llevaron en el ao
2000 ha establecer un consenso en la definicin de necrosis miocrdica, que se
puede resumir en los siguientes puntos:
Diagnstico de IAM: Precisa uno de los siguientes criterios:
Tpico ascenso y normalizacin de los marcadores de necrosis (troponinas o CK-
MB) con al menos uno de los siguientes:
Sntomas isqumicos
Aparicin de ondas Q en el electrocardiograma
Cambios isqumicos en el electrocardiograma (elevacin o descenso de ST)
Intervencionismo coronario previo (pacientes sometidos a angioplastia)
Alteraciones anatomopatolgicas tpicas de infarto agudo:
Diagnstico de Infarto de miocardio establecido. Necesita cualquiera de los si-
guientes criterios:
Desarrollo de ondas Q
Sntomas sugestivos de isquemia (se pueden haber normalizado ya los marca-
dores bioqumicos de necrosis)
Hallazgos caractersticos anatomopatolgicos de un infarto de miocardio cica-
trizado
L MARCADORES DE DAO MIOCRDICO:
La liberacin a la sangre por el miocito infartado de protenas de membrana, ha
permitido establecer un diagnstico cronolgico del miocardio daado.
Creatinfosfokinasa: La actividad plasmtica de la creatinfosfokinasa (CK) aumen-
ta entre las 4 y 8 horas despus del comienzo del IAM y empieza a normalizarse
entre los 3 y 4 das. Se puede elevar tambin en pacientes con enfermedades mus-
culares, intoxicacin etlica, inyecciones intramusculares, embolismo pulmonar y
traumatismos.
Se han identificado tres isoenzimas de la CK: MM, BB y MB. El cerebro y el rin
contiene sobre todo isoenzima BB, los msculos isoenzima MM y el corazn con-
tiene MM y MB. Intestino delgado, lengua y diafragma contienen pequeas canti-
dades de isoenzima MB. En la prctica, un aumento de la actividad plasmtica de
CK-MB puede considerarse sugerente de isquemia miocrdica aguda excepto en
el caso de traumatismos o ciruga sobre estos rganos. Tambin puede elevarse
tras ciruga cardiaca, miocarditis o insuficiencia renal.
Mioglobina: Se libera a las pocas horas del infarto y su pico mximo se alcanza
de forma ms temprana: Entre las 3 y las 20 horas con un promedio de 11.4 ho-
ras. Es muy poco especfica.
Troponinas cardiacas: Forman parte de un complejo proteico que regula la accin en-
tre la actina y la miosina y determinan un papel bsico en la contraccin muscular.
La secuencia de aminocidos especfica de las formas cardiacas de la troponi-
na ha permitido obtener anticuerpos monoclonales especficos para la deteccin
de su nivel en sangre dotndolas de gran especificidad. Cuando existe una le-
sin, se produce una liberacin bifsica en el suero de las troponinas: La pri-
mera corresponde a liberacin inicial de las protenas plasmticas libres y la
191
CAPTULO 19
segunda corresponde a una ms lenta y prolongada por destruccin de la pro-
pia fibra muscular. La destruccin lenta de las protenas contrctiles del mio-
cardio mantiene una liberacin sostenida entre 5 y 7 das.
Existen dos tipos:
TROPONINA I: Inhibe el acoplamiento entre actina y miosina. Aumenta a las 6
horas y se mantiene elevada entre 7-10 das. No aparece en pacientes con en-
fermedades musculares.
TROPONINA T: Enlaza el complejo a la tropomiosina. Aumenta a las 4-6 horas
y permanece elevada 10-14 das. Puede aparecer en pacientes con enfermedad
musculoesqueltica e insuficiencia renal.
L OTRAS TCNICAS DIAGNSTICAS:
Ecografa: Permite evaluar las alteraciones de la contractilidad miocrdica.
Ayuda adems a la realizacin del diagnstico diferencial de otras causas de
dolor torcico.
Gammagrafa: Utilizada en algunos centros para deteccin de eventos con diag-
nstico no claro.
MANEJO INICIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO:
1 Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de los medios nece-
sarios para efectuar posibles maniobras de soporte vital avanzado, con presen-
cia de personal sanitario formado.
Objetivo: Corregir la posible aparicin de posibles arritmias malignas secundarias
a la isquemia aguda. La fibrilacin ventricular primaria es la primera causa de fa-
llecimientos en las primeras horas del IAM.
2 Monitorizacin con pulsioximetra y electrocardiografa contnua.
3 Oxigenoterapia, manteniendo una saturacin arterial de oxgeno superior al 90%.
Utilizar mascarillas de alto flujo o con ventimask al 50% en casos de insuficiencia
cardiaca, desaturacin o SCACEST.
4 Exploracin fsica, que debe ser breve y orientada: Tensin arterial, frecuencia
cardiaca, datos clnicos de insuficiencia cardiaca y/ shock, existencia de posibles
nuevos soplos.
5 Realizacin de electrocardiograma de 12 derivaciones y con V4R.
6 Canalizacin de una va venosa perifrica, evitando punciones arteriales ni utili-
zacin en lo posible de las venas de la flexura del codo, tramitacin de analtica
elemental con solicitud de niveles de enzimas cardiacas. Mantener permeable la
va perifrica con 250cc de suero glucosado al 5%.
7 Administracin de AAS va oral en dosis entre 75-325 mg., dicindole al pacien-
te que mastique y trague la pastilla, salvo contraindicacin.
8 Administrar Nitroglicerina sublingual:
Objetivo: Disminuir la vasoconstriccin asociada, disminuir la precarga y, en me-
nor medida la postcarga.
192
Contraindicaciones: TAS menor de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca menor de 50
latidos por minuto, sospecha de afectacin del ventrculo derecho (un descenso de
la precarga provocar hipotensin severa).
9 Sedoanalgesia:
Objetivo: Disminuir el consumo de oxgeno por el miocardio secundario a la des-
carga catecolamnica que producen el dolor y la ansiedad.
Benzodiacepinas: DIAZEPAM: Bolus repetidos de 2,5 mg cada 5-10 minutos
hasta conseguir que el paciente se tranquilice. Forma de administracin: Diluir
una ampolla (10 mg en 2 cc) en 8 ml de suero fisiolgico. (1 mg = 1 ml de la
dilucin) Precaucin: Vigilancia de la posible depresin respiratoria (si precisa
poner 0,3 mg. de Flumazenil en bolus).
Analgesia: CLORURO MRFICO: Efecto asociado vasodilatador venoso con
disminucin de la precarga. Forma de administracin: Diluir una ampolla (10
mg en 1 cc) en 9 ml de suero fisiolgico (1 mg = 1 ml de la dilucin). Poner
3 ml cada 5 10 minutos hasta una dosis mxima de 3 mg/kg. Si precisa,
iniciar una infusin intravenosa contnua con bomba (4 ampollas diluidas en
25 cc. de suero glucosado al 5% en una perfusin inicial de 15 ml./hora). Pre-
cauciones: Vigilancia de la posible depresin respiratoria (Utilizacin de Na-
loxona IV:1 ampolla de 0,4 mg), o de la vagotona: (Utilizaremos Atropina a
dosis de 0,5 mg).
MEPERIDINA: Indicado en pacientes con alta sospecha de infarto inferoposte-
rior y vagotona severa (Bradicardia, hipotensin, trastornos de la conduccin
A-V).Forma de administracin: Diluir una ampolla (100 mg. en 2 cc.) en 8 ml.
de suero fisiolgico y poner 2,5 ml. de la dilucin cada 5 10 minutos hasta
un mximo de una ampolla.
10Estratificacin de riesgo de los pacientes, segn hallazgos electrocardiogrficos
y clnicos para determinar tratamientos especficos.
11Control de la sintomatologa vegetativa: Nuseas y vmitos, con utilizacin de
antiemticos (Meperidina, Domperidona).
12Realizar un registro de actuacin y tiempos.
SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DE ST (SCACEST)
L IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA:
Onda de lesin subepicrdica en al menos dos derivaciones contiguas: 0,1mV
en derivaciones del plano frontal y 0,2 mV en derivaciones precordiales.
Se considera la presencia de bloqueo agudo de rama izquierda como altera-
cin equivalente al ascenso del ST (12).
La repercusin electrocardiogrfica de un SCACEST, depende de la arteria coro-
naria afecta, del lugar de la oclusin y sus peculiaridades anatmicas, as como
de la existencia o no de circulacin colateral.
193
CAPTULO 19
Cuadro 19.2: Clasificacin de IAM basada en ECG de presentacin y correlacin angiogrfica
Modificado de River NT et al. Reinfarction after thrombolytic therapy for acute myocardial in-
farction followed by conservative management: Incidence and effect of smoking. J Am Coll Car-
diol 1990; 16:340-348
L TRATAMIENTO ANTIISQUMICO INICIAL:
NITROGLICERINA: Indicada en infartos transmurales extensos, isquemia persisten-
te, hipertensin o insuficiencia cardiaca. Se puede continuar su tratamiento ms de
48 horas en aquellos pacientes con angina recurrente o congestin pulmonar per-
sistente. Forma de administracin: Infusin intravenosa controlada con bomba. Do-
sis: 10-20 mg/minuto, aumentando la dosis en 5-10 mg/minuto cada 5-10 minu-
tos, monitorizando cuidadosamente la respuesta clnica y hemodinmica. Se debe
realizar un seguimiento en funcin de la sintomatologa clnica o hasta un descen-
so en la TAS del 10% en los pacientes normotensos o del 30% en pacientes hiper-
tensos. Hay que mantener cifras mayores de TAS de 100 mmHg. y evitar incre-
mentos de la frecuencia cardiaca mayores de 10 latidos o frecuencias superiores a
110 latidos/minuto. Su administracin continua puede desarrollar fenmeno de to-
lerancia. Se puede controlar aumentando la dosis o cambiando a nitratos orales
con intervalos libres de medicacin. Efectos adversos: Hipotensin, taquicardia re-
fleja, agravamiento de la hipoxia por alteracin del cociente ventilacin/perfusin,
cefalea, descenso de la sensibilidad a la heparina, lo que lleva a un aumento de la
dosis para adecuar el nivel de anticoagulacin. Si se suspende la administracin de
Nitroglicerina continua, aumentara el riesgo de hemorragia.
Tratamiento de las complicaciones a la terapia con Nitroglicerina: Bradicardia o
hipotensin: 1 Suspender el tratamiento, 2 Elevar los miembros inferiores, 3 Ad-
ministrar Atropina: 0,5 mg. IV.
Categoras Topografa de ECG Mortalidada a Mortalidad
la obstruccin los 30 das (%) al ao (%)
Arteria Proximal a la ST V1-6, I y aVL
descendente primera arteria y alteraciones de la 19,6 25,6
anterior proximal septal conduccin (HBAI
y/o BRD)
Arteria Distal a la primera
descendente septal pero ST V1-4, I, aVL 9,2 12,4
anterior media proximal a la
diagonal
Arteria
descendente Distal a diagonal ST V1-V4 I, 6,8 8,4
anterior distal o grande o diagonal aVL, V5-6
diagonal
Inferior ST II, III aVF
moderado Arteria coronaria y alguna de:
o grande derecha o a)V1, V3R,V4R 6,4 8,4
(posterior, lateral, circunfleja b)V5-V6
ventrculo derecho) c)R>SV1-2
Inferior estricto Arteria coronaria
derecha o rama de ST II,III,aVF 4,5 6,7
circunfleja
194
BETABLOQUEANTES: Aquellos pacientes con SCACEST y presencia de dolor is-
qumico contnuo o recurrente, taquiarritmias (fibrilacin auricular con respues-
ta ventricular no controlada), y de riesgo intermedio o alto, deben ser tratados
con betabloqueantes, inicialmente de forma intravenosa y con posterior trata-
miento va oral, salvo contraindicacin, independientemente de la realizacin
de trombolisis o angioplastia primaria. Contraindicaciones: Frecuencia cardia-
ca menor de 60 latidos/minuto, Tensin arterial sistlica menor de 100 mm.
Hg., insuficiencia cardiaca moderada-severa, intervalo PR mayor de 0,24 se-
gundos, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad vascular perif-
rica, asma bronquial, diabetes mellitus (se considera una contraindicacin rela-
tiva, debiendo evaluarse individualizadamente riesgo/beneficio).
Atenolol: Administrar 5-10 mg./IV. Repetir a los 5-10 minutos si la frecuencia
no es menor de 60 latidos/minuto y la TAS no es menor de 100 mm. Hg. Ad-
ministracin oral: 25-100 mg./da de forma indefinida.
Metoprolol: Administrar 5 mg. en un intervalo de 1-2 minutos, repitiendo la
dosis de 5 mg. con un intervalo de 5 minutos hasta dosis mxima de 15 mg.
Administracin oral: Dosis inicial de 50 mg. cada 12 horas durante un da y
luego 100 mg. de mantenimiento.
Esmolol: Es un betabloqueante de accin ultracorta que podra utilizarse en
pacientes con intolerancia a un antagonismo , como los aquellos con insufi-
ciencia cardiaca congestiva leve o enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Dosis: 0,5 mg/kg. en un minuto, seguido de infusin continua a
0,05mg./kg./minuto hasta una dosis mxima de 0,3 mg/kg. minuto.
Carvedilol: Iniciar tratamiento con 6,25 mg.
1
/
2
a 1 comprimido cada 12 ho-
ras.
Propranolol: Comenzar con 10-20 mg. cada 6/8 horas.
CALCIOANTAGONISTAS
Verapamil y Diltiazem: Pacientes con indicaciones para tratamiento con be-
tabloqueantes (HTA, estado hemodinmico hiperquintico, fibrilacin auricu-
lar con respuesta ventricular rpida), que presentan contraindicaciones clni-
cas (asma, EPOC, etc).
Dihidropiridonas (Nifedipino): Estn contraindicadas en el IAM.
MAGNESIO: Pacientes con episodios de taquicardias ventriculares y arritmias
asociadas a QT largo. Se ha empleado adems para la correccin de dficit de
magnesio, especialmente en aquellos pacientes que estaban recibiendo trata-
miento diurtico antes de tener el IAM. Forma de administracin:1-2 gramos de
magnesio en 50-100 ml. de suero glucosado al 5% a pasar en 5-15 minutos.
Continuar con 0,5-1g/hora IV durante 24 horas.
INHIBIDORES DE LA ECA: Indicaciones: 1) Pacientes con IAM de menos de 24
horas de evolucin con ascenso de ST en ms de dos derivaciones precordiales
o que cursa con insuficiencia cardiaca en ausencia de hipotensin significativa
(menos de 100 mm. Hg.) y que no presentan contraindicaciones para su uso
(anafilaxia). 2) Pacientes con fraccin de eyeccin inferior al 40%. 3) En los
195
CAPTULO 19
pacientes con IAM no complicado de menos de 24 horas de evolucin se pue-
de utilizar valorando su retirada a las 48-72 horas si no aparece disfuncin ven-
tricular izquierda o insuficiencia cardiaca. El tratamiento se suele iniciar una vez
finalizado el tratamiento de reperfusin y estabilizadas las cifras de TA.
Captopril: Comenzar con una dosis inicial oral de 6,25 mg. Posteriormente
aumentar a 25 mg./3 veces al da hasta un mximo de 50 mg./3 veces al da
segn tolerancia.
Enalapril: Oral: Iniciar con dosis nica de 2,5 mg., ajustando hasta un mxi-
mo de 20 mg./2 veces al da. Intravenoso: Tratamiento inicial con un bolus de
1,25 mg./IV a pasar en 5 minutos y posteriormente de 1,25 mg. a 5 mg. IV
cada 6 horas.
Lisonipril: Tratamiento inicial: 5 mg. en las primeras 24 horas de inicio del
IAM. Despus de las 24 horas dar 5 mg., 10 mg., despus de las 48 horas y
seguir con 10 mg. una vez al da durante 6 semanas.
Ramipril: Iniciar tratamiento con dosis oral nica de 2,5 mg. Ajustar poste-
riormente la dosis hasta 5 mg. dos veces al da.
L TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE:
AAS (Ya referido anteriormente)
Clopidogrel: Pacientes con contraindicacin absoluta a la Aspirina (alergia o l-
cus gastroduodenal activo).Indicado en pacientes sometidos a reperfusin me-
cnica para prevenir la trombosis aguda de stents. Dosis: Tratamiento inicial
de 300 mg. en una sola toma seguido de 75 mg./da.
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES IIb/IIIa PLAQUETARIOS: Las indicaciones de
los inhibidores de los receptores IIb/IIIa en el SCACEST estn actualmente en
continua reevaluacin. Las lneas de investigacin actual se orientan a su uso in-
mediato en: 1) SCACEST candidato a ACTP con implantacin de endoprtesis
2) SCACEST que no han respondido a tratamiento agresivo de inicio y que pre-
sentan isquemia progresiva 3) Uso combinado con trombolticos. 4) Pacientes
no susceptibles de tratamiento tromboltico y que requieren derivacin a otro
centro para realizacin de ACTP primaria.
L TRATAMIENTO ANTITROMBNICO:
En el SCACEST el tratamiento antitrombtico est determinado por la tcnica de
reperfusin que se emplee. Como tratamiento especfico en el SCACEST no com-
plicado las recomendaciones actuales se limitan a la Heparina sdica, no habin-
dose objetivado beneficios con las HBPM.
Heparina sdica: Indicaciones: 1) Pacientes con fibrilacin auricular o embolia
previa. 2) Otros casos de alto riesgo emblico: IAM anterior extenso/trombo
intramural 3) En las primeras 48 horas si se ha utilizado como tromboltico: re-
teplasa, estreptocinasa o anisteplasa.
L REPERFUSIN
TROMBOLSIS: Consiste en la recuperacin de la perfusin de una arteria coro-
naria obstruida mediante la lisis farmacolgica del cogulo.
196
Agentes no selectivos para la fibrina: Estreptoquinasa, uroquinasa y comple-
jo activado de estreptoquinasa y plasmingeno (CAEP). Activan el plasmin-
geno independientemente de si se encuentra unido a fibrina o libre en la cir-
culacin. Inducen estado tromboltico sistmico
Agentes selectivos para la fibrina: Alteplasa (t-PA), duteplasa, saruplasa y re-
teplasa (r-PA). Activan el plasmingeno asociado a la fibrina localmente en el
trombo y no causan estado ltico sistmico.
Indicaciones: 1) La evidencia respecto al beneficio clnico de los fibrinolticos
es muy superior cuando se administran dentro de las primeras 6 horas y muy
inferior a partir de las 12 horas.2) La angioplastia es una excelente alterna-
tiva de reperfusin cuando se realiza en centros experimentados, proporcio-
nando en este caso importante beneficio a corto plazo respecto a la trombo-
lisis. En lneas generales, e individualizando posteriormente cada caso:
Contraindicaciones: ABSOLUTAS: Hemorragia activa, sospecha de rotura
cardiaca, diseccin artica, antecedentes de ictus hemorrgico, ciruga o
traumatismo craneal menor de dos meses, neoplasia intracraneal, fstula o
aneurisma, ictus no hemorrgico menor de 6 meses, traumatismo impor-
tante menor de 14 das, ciruga mayor, litotricia menor de 14 das, emba-
razo, hemorragia digestiva o urinaria menor de 14 das. RELATIVAS: HTA
no controlada (mayor de 180/110), enfermedades sistmicas graves, ciru-
ga menor hace menos de 7 das, ciruga mayor ms de 14 das y menos
de 3 meses, coagulopata conocida que implique riesgo hemorrgico, pe-
ricarditis, tratamiento retiniano reciente con lser.
Recomendacin clase I: Sintomatologa tpica de ms de 30 minutos de duracin, con eleva-
cin de ST mayor de de 0,1 mV en dos o ms derivaciones consecutivas, o bloqueo agudo de
rama izquierda dentro de las primeras 12 horas de evolucin y en ausencia de contraindica-
ciones.
Recomendacin clase II:
Clase IIa:
Dolor de ms de 30 minutos de duracin, con ascenso de ST o bloqueo de rama
izquierda y menos de 12 horas de evolucin de los sntomas, sin existir contrain-
dicaciones absolutas
Dolor tpico de ms de 30 minutos, ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda,
pero con alguna contraindicacin relativa.
Clase II b:
Dolor de ms de 30 minutos, ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda, ms de
12 horas de evolucin y menos de 24 horas en ausencia de contraindicaciones
Dolor de ms de 30 minutos, ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda, ms de
6 horas y menos de 12 de evolucin con alguna contraindicacin relativa
Clnica compatible, sin sntomas ya y ms de 6 horas de evolucin de los mismos
Varias contraindicaciones relativas y ms de 6 horas de evolucin.
Recomendacin clase III:
Pacientes con ms de 24 horas de evolucin y Contraindicaciones absolutas.
Recomendaciones establecidas en la trombolisis son:
197
CAPTULO 19
Complicaciones: La complicacin fundamental de los agentes trombolticos
es el sangrado, siendo la hemorragia intracraneal la que determina la
mortalidad secundaria a este tratamiento. Ante evidencia de hemorragia
severa, debe administrarse por va intravenosa y lentamente agentes anti-
fibrinolticos (cido traxenmico, a dosis de 10 mg./kg de peso o cido
aminocaproico 0,1 mg./kg. de peso).
Limitaciones: 1) La apertura total del vaso tras la trombolsis se consigue en
menos de un 65% de los casos; la angioplastia primaria consigue una per-
meabilidad del vaso en ms de un 90 % de los casos. 2) Las tasas de reoclu-
sin al ao con fibrinolticos son superiores al 65 %, relacionndose con el
grado de estenosis residual.3) Mayor incidencia de hemorragias intracraneales
(0,5- 0,9 %), 4) Mayor incidencia de rotura cardiaca, 5) Los trombolticos
no detienen el proceso de agregacin plaquetaria iniciado tras la rotura de la
placa, ni tienen efecto sobre la trombina, por lo que es necesario administrar
frmacos complementarios: Aspirina, Heparina.
* Heparina Na: Bolo IV de 4.000 unidades seguido de perfusin contnua a 1.000 unidades
hora (TTPA: 1,5-2veces).
L ANGIOPLASTIA
La angioplastia consiste en la introduccin de un catter provisto de un baln, con
una gua metlica, a travs de una arteria perifrica (femoral o braquial) y atrave-
sar el trombo que ocluye la arteria. Permite la reperfusin rpida en tres situacio-
nes: 1- Utilizada en lugar del tratamiento tromboltico, 2- Cuando la trombolsis ha
fracasado, 3- Despus de una trombolsis exitosa, con estenosis residual grave.
Estreptocinasa 1, 5 millones de unidades en 100 ml. de suero a pasar
en 30-60 minutos.
Alteplasa 15 mg. en bolo IV y posteriormente 0,75 mg./kg.
A pasar en 30 minutos. Asociar heparina IV durante
24-48 horas*.
Reteplasa 2 bolos de 10 mg. IV separados 30 minutos. Asociar
Heparina IV durante 24-48 horas.
Anistreplasa 30 unidades a pasar en 3 a 5 minutos en inyeccin
intravenosa lenta.
Tenecteplasa 0,5 mg./kg en bolo IV. Como terapia antitrombnica se
puede utilizar heparina Na durante 24-48 horas o
Enoxaparina con bolo IV de 30 mg. seguido de 1
mg/Kg/12 horas.
Urocinasa 1,5 millones de unidades en bolo y 1,5 millones de
unidades en una hora.
Cuadro 19.3: Administracin de los diferentes agentes fibrinolticos
198
Angioplastia primaria: Intenta la apertura de la arteria coronaria ocluida en el
infarto de miocardio sin tratamiento fibrinoltico previo. Puede asociarse a la co-
locacin de stent. Frente a la trombolisis permite: Mayor apertura de la arteria
daada, obtencin de flujo TIMI III, menor nmero de reoclusiones precoces y
tardas, conservacin de funcin ventricular, descenso de la mortalidad a corto
y largo plazo y menor nmero de complicaciones hemorrgicas.
Angioplastia de rescate: Indicada en aquellos pacientes en los que no se consi-
gue reperfusin de la arteria responsable del infarto tras la trombolsis. Su indi-
cacin, dependiendo de la disponibilidad del centro, vara: 1) Realizacin de
cateterismo a todo paciente tras trombolsis, aunque se haya logrado reperfusin
con realizacin de angioplastia si es posible anatmicamente. 2) Realizacin
slo en aquellos casos en los que aparece evidencia clnica de fracaso en la
reapertura de la arteria: Persistencia de dolor o de elevacin de ST.
Angioplastia facilitada: Los trabajos ms recientes se han centrado en la com-
binacin de distintos tratamientos para mejorar los resultados de la reperfusin
coronaria: 1) Utilizacin de tromboltico previo a la angioplastia, 2) Utilizacin
de tromboltico e inhibidor IIb-IIIa previo a angioplastia.
L CIRUGA DE REVASCULARIZACIN URGENTE
Indicaciones: Pacientes con afectacin multivaso que presentan isquemia persisten-
te, shock cardiognico, fracaso de trombolsis o ACTP, complicaciones mecnicas.
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DE ST (SCASEST)
El reto fundamental del SCSEST consiste en la dificultad diagnstica de un proceso
que por otro lado rivaliza en mobimortalidad con el SCACEST. Dada la variabilidad
en la forma de presentacin es fundamental considerar:
Identificacin rpida del paciente con sospecha diagnstica: Clnica y ECG.
Monitorizacin contnua para valorar evolucin.
Manejo antiisqumico inicial como todo sndrome coronario agudo.
Estratificacin de riesgo en funcin de los antecedentes del paciente, ECG y mar-
cadores de necrosis con vista a un tratamiento intervencionista precoz si procede.
L IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA:
Descenso de ST de ms de 1 mm. (0,1 mV) en dos o ms derivaciones contiguas
asociado a contexto clnico compatible indica SCA.
Ondas T invertidas (de ms de 1 mm) en derivaciones con ondas R.
Desviacin inespecfica del segmento ST y cambios de onda T menos de 1 mm.
(menos especfico).
Aparicin transitoria de bloqueos de rama coincidiendo con el dolor.
Un 5% de los pacientes con ECG y clnica sugerente pueden evolucionar a SCA.
En el diagnstico de estos pacientes adquiere, por tanto, especial importancia:
Comparar ECG previos con el ECG coincidiendo con la crisis de dolor valoran-
do los posibles cambios.
Ser prudente al valorar pacientes con ECG que sugieran historia de arterioes-
clerosis (necrosis previa, isquemia residual etc.).
199
CAPTULO 19
L TRATAMIENTO ANTIISQUMICO
(Las formas de administracin, efectos secundarios y contraindicaciones de los fr-
macos estn reflejados en el apartado del SCACEST).
NITROGLICERINA: Se puede contemplar su uso si no existen contraindicaciones.
BETABLOQUEANTES: En el SCASEST el beneficio fundamental est en su efecto
sobre los receptores b1, que produce una disminucin del consumo de oxgeno
por el miocardio. En los pacientes de alto riesgo que lo toleren es preferible el
tratamiento intravenoso. No existen datos que evidencien una mejor respuesta
de un betabloqueante sobre otro.
CALCIOANTAGONISTAS: Benzotiazepinas (Diltiazem): De utilidad en pacientes
con contraindicacin para tratamiento con betabloqueantes. Efecto protector de
los eventos isqumicos en pacientes con IAM sin onda Q. Fenilalquilaminas (Ve-
rapamil): Pueden producir bloqueo de la conduccin A-V. Buena alternativa en
pacientes con contraindicacin a betabloqueantes. Dihidropiridinas (Nifedipi-
no): Existen varios anlisis que sugieren un efecto negativo, dependiente de la
dosis sobre los pacientes con enfermedad coronaria.
Los antagonistas del calcio son los frmacos de eleccin en la angina vasoespstica.
La utilizacin de dihidropiridinas y betabloqueantes es una asociacin segura para el
control de la angina refractaria.
Se ha evidenciado un aumento en la incidencia de IAM en tratamiento con monoterapia
de la angina inestable.
L TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
Aspirina: En pacientes con SCASEST reduce en un 50% el riesgo de
muerte/IAM.
Trifusal: A dosis de 300mg/8 horas de utilidad en pacientes con intolerancia a
Aspirina.
Clopidogrel: 1) Pacientes con SCASEST de bajo riesgo e intermedio, 2) Previo
a cateterismo si no se le ha dado tratamiento con inhibidores GpIIb/IIIa, 3) En
todo paciente durante los 30 das siguientes a la angioplastia, sobre todo si se
ha implantado stent. 4) Si se asocia a aspirina se recomienda disminuir la do-
sis de la aspirina a menos de 100 mg/da para disminuir el riesgo de hemo-
rragias.
L INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES GLICOPROTEICOS GPIIb/IIIa PLAQUETARIOS:
El receptor glicoprotico IIb/IIa (GpIIb/IIIa) es una molcula adhesiva integrnica
que constituye la va final comn de la agregacin plaquetaria. Es muy abundan-
te (50.000-70.000 por plaqueta) de lo que se deriva su importancia para consti-
tuir con el fibringeno la base del trombo blanco.
Eptifibatide: 1) Pacientes con SCASEST de alto riesgo donde existe intencin de
revascularizacin en las siguientes 48 horas. 2) Pacientes con SCASEST de alto
riesgo con intencin de revascularizacin precoz. Dosis: 180 g/kg en bolus IV,
despus dosis de 2g/kg/minuto en infusin IV. Precauciones: Recordar que la
funcin plaquetaria se recupera a las 4-8 horas de suspender el frmaco.
Tirofiban: 1) Pacientes con SCASEST que van a ser sometidos a revasculariza-
cin precoz. 2) Pacientes con SCASEST de alto riesgo que no se van someter a
200
revascularizacin precoz. Dosis: 0,4 g/kg/minuto IV a pasar en 30 minutos.
Continuar despus con dosis de mantenimiento de 0,1 g/ kg/minuto en infu-
sin IV.
Precauciones: Recuperacin de la funcin plaquetaria a las 4-8 horas de sus-
pender el frmaco.
Abxicimab: Su uso fuera del laboratorio de Hemodinmica est contraindica-
do. Pacientes con SCA que presentan programacin inmediata de ACTP: Dosis:
0,25 mg/Kg en bolus IV (entre 10-60 minutos antes del procedimiento), segui-
do de 0,125 g/kg/minuto en infusin IV.
L USO DE INHIBIDORES EN FUNCIN DEL INTERVENCIONISMO CORONARIO:
Si la ACTP se puede realizar en las primeras 4-6 horas: Abciximab antes del pro-
cedimiento y perfusin 12 horas despus.
Si la ACTP no se puede realizar en las primeras horas: Iniciar tratamiento con Ti-
rofibn o Eptifibatide. Si finalmente se hace ACTP continuar con perfusin 24 ho-
ras.
L INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
Deshirudina: Dosis: 0,1 mg/kg en bolus IV seguido de infusin de 0,1
mg./kg/hora durante 72 horas.
Lepirudina: Dosis: 0,4 mg./kg en bolus IV, seguido de infusin de 0,15
mg/kg/hora durante 72 horas.
En el momento actual su indicacin est autorizada para pacientes con trom-
bocitopenia inducida por Heparina.
Bivaluridina (Hirulog): En la angioplastia coronaria se mostr ms eficaz que la
heparina en la reduccin de la incidencia de oclusin aguda, muerte, IAM o re-
vascularizacin urgente, siendo aceptada su utilizacin en el intervencionismo
coronario percutneo por la FDA
L OTROS FRMACOS ANTITROMBNICOS: Inhibidores no covalentes de la trombi-
na: Argatrobn, Inhibidores indirectos del factor X (Fondaparinyx, Sanorg
34006), Inhibidores directos del factor X (DX9650A).
L HEPARINA SDICA: Demostrado descenso en ndice de mortalidad, angina re-
fractaria e IAM. Asociada a AAS aumenta el riesgo de hemorragia. Se ha evi-
denciado un efecto rebote en pacientes tras la suspensin del frmaco.
L HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Ventajas: Mayor actividad antiXa en rela-
cin con la actividad anti-Iia, presentan menor sensibilidad al Factor 4 plaquetario,
lo que lleva a una incidencia menor de trombocitopenia secundaria y un efecto anti-
coagulante ms predecible, mayor comodidad en la administracin, no requiere mo-
nitorizacin de laboratorio, mayor beneficio respecto a la heparina no fraccionada
en los resultados de los diferentes estudios en combinacin con Aspirina.
Enoxaparina: Dosis: 1 mg/kg subcutneo dos veces al da durante 2-8 das ad-
ministrado con Aspirina.
Dalteparina: Dosis: 1 mg/kg subcutneo dos veces al da durante 2-8 das aso-
ciado a Aspirina.
201
CAPTULO 19
L TROMBOLISIS: No se recomienda su utilizacin en el SCASEST.
L ANGIOPLASTIA Y CIRUGA DE REVASCULARIZACIN. Su indicacin se establece-
r segn la disponibilidad de cada hospital.
L ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y TRATAMIENTO ESPECFICO DEL SCASEST
El objetivo de la estratificacin de los pacientes que llegan a un Servicio de Ur-
gencias con sospecha de SCASEST es poder establecer adecuadamente las indi-
caciones de ingreso o no de los pacientes, as como su seleccin para la realiza-
cin de los distintos tratamientos.
Hay que tener en cuenta que estas directrices son orientativas y hay que valorar-
las en funcin de las caractersticas individuales de cada paciente.
Los pasos a seguir en un paciente con probable SCASEST sern:
1) Medidas generales de los pacientes con SCA.
2) Confirmacin electrocardiogrfica para descartar elevacin de ST.
3) Inicio de tratamiento antiisqumico.
4) Determinacin de los marcadores de lesin miocrdica (preferiblemente tropo-
nina).
5) Monitorizacin ECG contnua y ECG de 12 derivaciones peridicos para po-
der identificar posibles cambios.
6) Solicitud de segunda determinacin de marcadores entre las 6-12 horas del
inicio del dolor.
Con los datos obtenidos se puede realizar una estratificacin de pacientes en fun-
cin del riesgo que tiene de poder presentar complicaciones: Arritmias ventricula-
res, desarrollo de IAM, muerte o refractariedad de los episodios de isquemia en
30 das.
Estratificacin de riesgo:
Pacientes considerados de alto riesgo de progresin de infarto de miocardio o muerte:
Pacientes con angina inestable temprana postinfarto.
Pacientes con concentraciones elevadas de troponina.
Pacientes que desarrollan inestabilidad hemodinmica en el periodo de observa-
cin.
Pacientes con recidiva isqumica (por recidiva del dolor o reaparicin de cambios
electrocardiogrficos).
Pacientes con arritmias graves (taquicardia o fibrilacin ventricular).
Pacientes con diabetes mellitus.
Pacientes cuyo ECG previo impide la valoracin de los posibles cambios en la re-
polarizacin.
Pacientes considerados de bajo riesgo de progresin de infarto de miocardio o muerte.
Pacientes sin recidiva de dolor en el periodo de observacin.
Pacientes sin elevacin de marcadores bioqumicos en las seriaciones posteriores
(entre las 6 y 12 horas).
Pacientes sin alteraciones electrocadiogrficas del tipo elevacin o depresin de ST
pero que presentan T negativas, ondas T planas o ECG normal.
202
El manejo, una vez clasificado el paciente segn grupo de riesgo se realizar, si es
posible, segn las recomendaciones resumidas en la figura 19.1
Figura 19.1: Sospecha clnica de SCA
*No dar Clopidogrel si se prev ciruga en el plazo de 5 das.
Fuente: Bertran ME et al. Manejo de los sndromes coronarios en pacientes sin elevacin persis-
tente del segmento ST. Eur Heart J, 2002(23) 1809-1840
COMPLICACIONES DEL SNDROME CORONARIO AGUDO
Las complicaciones que puede desarrollar un paciente con SCA se derivan del grado
de isquemia/necrosis residual y su deteccin precoz es bsica para disminuir la mor-
bi-mortalidad a corto plazo. Engloban taqui y bradiarritmias, rotura de la pared li-
bre del tabique interventricular, disfuncin o rotura del msculo papilar, angina y pe-
ricarditis postinfarto, disfuncin ventricular y complicaciones tromboemblicas.
BIBLIOGRAFA
L Bertrand ME et al. Manejo de los sndromes coronarios agudos en pacientes sin elevacin
persistente del segmento ST. Eur Heart J 2002;23:1809-1840.
L Ars F et al. Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en el in-
farto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956.
L Alcal Llorente M.A.Angina inestable: Aproximacin teraputica actual. Edikamed. Barcelo-
na; 2000.
L Braunwald E. Riesgo coronario e isquemia miocrdica. En: Braunwald E. A textbook of Car-
diovascular medicine. 5
th
ed. New Yoik: Saunders; 1999. p 24901
L Masip J, Actualizacin en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos. Med Clin
(Barc)1999; 113: 294-308.
203
CAPTULO 19
Captulo 20
INSUFICIENCIA CARDIACA.
P. Gonzlez Prez - J. Alcal Lpez - L. Rodrguez Padial
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Se denomina insuficiencia cardiaca (IC) al sndrome caracterizado por la presencia de
sntomas y signos de hipertensin venosa pulmonar (disnea) y/o sistmica (edemas) o
de gasto cardaco bajo (fatiga), atribuibles a la disfuncin mecnica del corazn.
Podemos clasificar a la IC segn varios aspectos:
En funcin de la clnica predominante en IC izquierda (donde predominan los sn-
tomas de congestin pulmonar) e IC derecha (donde los sntomas que predominan
son los de congestin sistmica).
En funcin de la fisiopatologa en IC sistlica (donde predomina la disminucin de
fuerza contrctil del miocardio) e IC diastlica (donde predomina la dificultad al
llenado ventricular, con funcin sistlica conservada) (Cuadro 20.1).
Cuadro 20.1: Diagnstico diferencial de la IC
IC sistlica IC diastlica
Frecuencia de aparicin 75% 25%
Antecedentes de HTA - +
Cardiomegalia + -/+
Hipertrofia de VI en ECG -/+ +
Dilatacin de VI + -/+
Sntomas de bajo gasto + -
En funcin de la rapidez de instauracin en IC crnica (instauracin progresiva
tras el fracaso de los mecanismos de compensacin) e IC aguda (aparicin brusca
secundaria a un evento agudo sin posibilidad de compensacin).
ETIOLOGA
G La etiologa de la IC es mltiple, ya que la IC es la va final de multitud de patolo-
gas que afectan al corazn (cuadro 20.2).
Cuadro 20.2: Etiologa de la insuficiencia cardaca
G Cardiopata isqumica [la ms frecuente, en muchos casos asociada a hipertensin arterial
(HTA)]
G HTA
G Valvulopatas y lesiones congnitas
G Miocardiopatas
G Estados hipercinticos
Fuente: Guas de actuacin en IC. Rev Es Cardiologa. Vol 52, sup 2. 1999
205
CAPTULO 20
ESTUDIO DIAGNSTICO
G En una primera aproximacin, al paciente con sospecha de IC en Urgencias, to-
mamos las constantes (Tensin Arterial (TA), Frecuencia cardiaca (FC), Frecuencia
Respiratoria (FR) y Temperatura (T)), realizamos un ECG y una gasometra arte-
rial (preferentemente basal, GAB), comenzando con la oxigenoterapia. Una vez
comprobada la estabilidad clnica del paciente pasamos a realizar una anamne-
sis y exploracin fsica detenida.
a) Antecedentes:
G Debemos investigar principalmente sobre factores de riesgo cardiovascular, car-
diopatas previas (estudios y diagnsticos sobre las mismas) y tratamiento ac-
tual. Adems debemos recabar otros datos de inters, como enfermedades con-
comitantes (con especial atencin a las pulmonares) y factores de riesgo para
tromboembolismo pulmonar (TEP).
G Tambin nos ser de gran ayuda conocer la situacin basal del paciente, fun-
damentalmente el grado funcional que presentaba previamente (usamos la cla-
sificacin funcional de la NYHA, cuadro 20.3).
Cuadro 20.3: Clasificacin funcional NYHA
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Actividad ordinaria Ligera limitacin a Limitacin marcada Sntomas
sin sntomas. la actividad fsica. de la actividad fsica. en reposo.
Actividad ordinaria Sntomas con actividad
con sntomas. menor de la ordinaria.
b) Historia actual:
G En la IC podemos encontrar sntomas por congestin pulmonar, congestin sis-
tmica o por bajo gasto (Cuadro 20.4).
Cuadro 20.4: Clnica de la IC
G Disnea
Congestin pulmonar
G Ortopnea
G Disnea paroxstica nocturna (DPN)
(IC izquierda)
G Tos
G Hemoptisis
G Edemas
Congestin sistmica G Nicturia
(IC derecha) G Dolor abdominal
G Distensin abdominal
G Msculo: astenia, fatiga
Bajo gasto G SNC: ansiedad, depresin, desorientacin
G Rin: oliguria
G Siempre debemos indagar sobre los posibles factores precipitantes que han
llevado al paciente a la situacin de IC (cuadro 20.5).
206
G Por ltimo, establecemos el grado funcional que presenta el paciente en el
momento actual (cuadro 20.2).
c) Exploracin fsica:
G En la exploracin vamos a encontrar signos de IC derecha e izquierda, as como
de situaciones precipitantes.
G En una primera aproximacin tenemos en cuenta el aspecto general
[hidratacin (generalmente deshidratado por situacin prerrenal), perfusin y
nutricin]; coloracin de piel y mucosas (cianosis por IC izq, ictericia por IC
drcha, palidez por anemia); y la actitud de reposo (fundamentalmente la
tolerancia al decbito).
Cuadro 20.5: Factores precipitantes
Factores cardiacos G Arritmia
G Nueva cardiopata
G Frmaco inotrpico negativo
G TEP
G HTA mal controlada
Factores no cardiacos G Abandono del tratamiento o dieta
G Estrs fsico o psquico
G Infeccin
G Anemia
G Enfermedad intercurrente
G Ciruga
G Frmacos que retienen sal (AINEs)
G Hbitos txicos
G Sobrecarga hdrica
G Constantes: pulso (frecuencia, ritmo y caractersticas), TA, FR (muy importante
para valorar la GAB, describir si existe tiraje respiratorio), y T.
G A continuacin realizamos una exploracin topogrfica:
-Cabeza y cuello: presin venosa yugular (signos de ingurgitacin yugular a
45, reflujo hepatoyugular; signos de IC drcha), cartidas (simetra y ritmo).
-Auscultacin cardiaca: Ritmo, extratonos (podemos encontrar un cuarto rui-
do por disfuncin diastlica o un tercer ruido por disfuncin sistlica), y so-
plos (sistlicos o diastlicos en funcin de la valvulopata de base).
-Auscultacin pulmonar: podemos encontrar una auscultacin patolgica,
fundamentalmente en la IC izq. La congestin pulmonar vendr determinada
por la presencia de estertores hmedos crepitantes, que predominan en ba-
ses, siendo simtricos (normalmente) y no desaparecen con la tos. Adems
podemos encontrar sibilancias (por edema peribronquial, donde habr que
hacer un diagnstico diferencial con broncoespasmo) e hipoventilacin.
-Abdomen: en situacin de IC drcha podemos encontrar ascitis y hepatome-
galia.
-Extremidades: pulsos, presencia de edemas con fvea (en IC derecha) y des-
cartar trombosis venosa profunda.
207
CAPTULO 20
c) Pruebas complementarias:
G ANALTICA: Sistemtico de sangre (anemia, puede ser la nica causa de IC si
Hb<5 o Hcto<25%); estudio de coagulacin (TEP, IAM, toma de anticoagulantes);
GAB (efecto shunt, hipoxemia con normo-hipocapnia); sistemtico de orina (io-
nes en orina, insuficiencia renal prerrenal); bioqumica: urea y creatinina (insufi-
ciencia renal), iones (sodio bajo signo de mal pronstico, alteraciones del pota-
sio), CPK-mb y troponina I (C. Isqumica aguda).
G PPTIDO NATRIURTICO CEREBRAL (BNP): Parmetro que se encuentra eleva-
do en el caso de ICC (por encima de 70 pg/ml, o 20 pmol/l). til en el caso de
diagnsticos complicados, descartndose disnea secundaria a ICC en el caso de
no elevarse por encima de los valores de corte ya que dicho test tiene un valor
predictivo negativo muy alto (95-98%) y pudiendo tratarse de disnea secunda-
ria a ICC en el caso de valores altos con alta probabilidad (sensibilidad del 93-
98% y especificidad del 85-90%).
G ECG: A veces puede diagnosticar el factor desencadenante (Fibrilacin auricu-
lar, IAM, ondas q patolgicas, crecimiento de cavidades...). Generalmente pa-
tolgico, si fuese normal dudar del diagnstico de IC.
G RADIOGRAFA DE TRAX:
- Signos de congestin venosa: Redistribucin del flujo (hipertensin pulmonar
postcapilar), edema intersticial (lneas de Kerley, derrame pleural, derrame en
cisuras) y edema alveolar (infiltrados alveolares algodonosos hileofugos, respe-
ta bordes del trax, frecuentemente simtricos, en ancianos a veces en bases).
- Cardiomegalia: Sin la presencia de sta pensar en IC diastlica o aguda.
- Otros: infiltrados neumnicos, signos de EPOC.
c) Diagnstico diferencial
G EPOC REAGUDIZADO:
- Historia de tabaquismo, tos y expectoracin crnica. Ingresos previos por
reagudizaciones EPOC.
- Auscultacin pulmonar (AP): disminucin del murmullo vesicular, sibilancias
y roncus, alargamiento espiratorio.
- BNP bajo.
- Rx trax: enfisema, signos de hipertensin pulmonar (HTP).
- GAB: Hipercapnia con o sin hipoxemia. Acidosis menor de la esperada.
- ECG: Sobrecarga de cavidades derechas. Frecuentes arritmias supraventri-
culares (taquicardia sinusal, fibrilacin y flutter auricular).
G TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
- Factores de riesgo para TEP.
- Disnea brusca inexplicable.
- Dolor torcico pleurtico o isqumico.
- AP normal. BNP bajo.
- Rx trax normal, o sin hallazgos que justifiquen la clnica.
- GAB: hipoxemia con hipocapnia.
- ECG: taquicardia sinusal, eje derecho, bloqueo de rama derecha.
208
c) Clasificacin
Cuadro 20.6: Clasificacin de la ICC
IC grave G Frecuencia respiratoria a 30-40 respiraciones por minuto
G Ortopnea o disnea de reposo
G Estertores hmedos hasta campos medios
G PO2<60 mmHg (basal o con O2)
G Patrn alveolo-intersticial en Rx trax
G Anasarca
IC moderada G Frecuencia respiratoria < 30 rpm
G Disnea de esfuerzo y/o edemas moderados
G Ausencia de estertores hmedos o slo basales
G PO2 basal > de 60 mmHg
G Ausencia de patrn Rx de infiltrado alveolo intersticial
Fuente: Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. H. Valladolid. 1997
TRATAMIENTO
a) Tratamiento de los factores precipitantes
En muchas circunstancias el tratamiento de los factores precipitantes se debe ins-
taurar de manera simultnea con el tratamiento especfico de la insuficiencia car-
daca. Dentro de los factores precipitantes ms frecuentes tenemos:
G Fibrilacin auricular: en este caso, fundamentalmente realizamos un control de
la frecuencia y cardioversin elctrica si precisa.
G Hipertensin arterial (ver tratamiento de emergencia hipertensiva, tema 26).
G Estenosis artica y miocardiopata hipertrfica: en estos casos el tratamiento se-
ra el mismo, pero teniendo en cuenta:
- No disminuir la TA sistlica ms de 100 mmHg.
- Traslado cuanto antes a UCI si situacin inestable.
- Si hipotensin severa secundaria al tratamiento, administrar Metoxamina IV
(0.25-0.5 mg).
G Insuficiencia renal: valorar la necesidad de hemodilisis.
G Infeccin a nivel respiratorio o sistmico.
b) Medidas generales
G Posicin semisentada.
G Va venosa y sonda vesical.
G Oxigenoterapia: Ventimask al 28-50% (si signos de retencin de CO2 o EPOC
conocido reducir al 24%).
G Monitorizacin ECG y TA.
c) Tratamiento farmacolgico
Fundamentalmente disponemos de tres grupos de frmacos: diurticos, vasodilata-
dores e inotrpicos.
G Diurticos: el ms usado es la Furosemida, en ampollas de 20 mg o compri-
midos de 40 mg, con un primer efecto vasodilatador venoso; con una dosis m-
xima en funcin de la diuresis y la funcin renal.
209
CAPTULO 20
G Vasodilatadores:
- Nitroglicerina (ampollas de 5 y 50 mg): con una dosis mnima en dilucin de
0.3mg/h y mxima de 4mg/h. Diluimos 50 mg en 500 cc de suero gluco-
sado al 5% comenzando a 10-20 ml/h (1-2 mg/h) y variando la dosis se-
gn respuesta de la TA (manteniendo TA sistlica por encima de 90 mmHg).
La retirada de esta medicacin debe ser de forma paulatina. Est relativa-
mente contraindicada en congestin venosa sistmica.
- Cloruro mrfico (ampollas de 10mg): se diluye 1 ampolla en 9 cc de suero
comenzando a dosis IV de 2-4 mg/minuto (2-4cc de la dilucin en infusin
lenta, en esta dilucin la equivalencia de mg/ml es de 1:1), repitiendo cada
10-15 minutos hasta un mximo de 15 mg. Se encuentra contraindicado en
disminucin del nivel de conciencia, hipotensin y retencin de CO2.
- Nitroprusiato: (ampollas de 50mg): se utiliza fundamentalmente en edema
agudo de pulmn secundario a emergencia hipertensiva, insuficiencia mitral
severa aguda o Insuficiencia artica severa aguda. Se realiza una dilucin
de 50mg en 500cc de suero glucosado al 5% comenzando a dosis de
0.5mcg/Kg/min (para un hombre de 70kg a 10ml/h), con un mximo de
5mcg/kg/min. La dilucin debe protegerse de la luz.
G Inotrpicos: (ver capitulo de Shock)
- Digoxina (ampollas de 0.25mg): con indicacin fundamental para control de
frecuencia en fibrilacin auricular rpida. Dosis de ataque de 0.5mg o de
0.25mg (si tomaba digoxina previamente).
- Dopamina (ampollas de 50 y 200mg): con dosis de inicio de 2mcg/kg/min
y mxima de 10mcg/kg/min. Se realiza una dilucin de 250mg en 250cc
de suero glucosado comenzado a dosis de 10ml/h con un mximo de
40ml/h. Se encuentra relativamente contraindicado en paciente con frecuen-
cia cardiaca rpida (proarritmognica). A dosis bajas mejora la diuresis por
vasodilatacin a nivel renal.
- Dobutamina, (ampollas de 250mg): con dosis de inicio de 2mcg/Kg/min y
mxima de 10mcg/kg/min. Diluimos 250mg en 250cc de suero glucosado
al 5% comenzando a dosis de 10ml/h con un mximo de 40ml/h. Se en-
cuentra contraindicado en paciente hipotenso.
- Milrinona, (ampollas de 10 mg): Se comienza con un bolo IV de 50 mcg/kg
en 10 minutos, continuando con infusin de 0,375-0,75 mcg/kg/min hasta
dosis mxima de 1,13 mg/kg/da.
- Levosimendn (SIMDAX), viales de 5ml con 12,5mg: Se trata de un nuevo
inotrpico del tipo calcio-sensibilizante, con la propiedad de aumentar la
contractilidad ventricular sin aumento de las necesidades de oxgeno y pro-
duce vasodilatacin coronaria y sistmica. Es un frmaco bien tolerado con
pocas interacciones y sin poder arritmognico. Las dosis de carga es de 6-
12 mcg/Kg administrada en 10 minutos continuando con una infusin con-
tinua de 0,05-0,02 mcg/Kg/min; sin precisar ajuste de dosis en insuficien-
cia renal o heptica leve-moderada.
G Otros: como anticoagulacin, IECAs, bicarbonato, etc. segn situacin indivi-
dualizada
210
d) Tratamiento segn situacin clnica
Cuadro 20.7: Tratamiento de la IC
IC grave G Medidas generales
G Furosemida 40mg IV
G Nitroglicerina IV, valorar mrfico e inotrpicos
G Segn evolucin: Furosemida 20mg IV cada 6-8h, IECAs y Digoxina
(si precisa)
IC moderada G Medidas generales
G Furosemida 40mg IV
G Segn evolucin: Furosemida 20mg IV cada 8-12h, IECAs y
Digoxina (si precisa)
a) Diagnstico de sospecha
Se trata de un episodio de disnea ms o menos sbita acompaada de ortopnea.
A la exploracin se encuentra taquipneico con tiraje, sudoracin fra y cianosis;
objetivndose estertores hmedos con o sin sibilancias en la auscultacin respira-
toria.
En las pruebas complementarias destacan un patrn alveolar bilateral en la Rx de
trax, hipoxemia y normo-hipercapnia en la gasometra y un ECG patolgico,
donde generalmente tenemos algn tipo de taquicardia supraventricular y signos
de cardiopata estructural.
b) Actitud
G Medidas generales:
- Breve anamnesis y exploracin fsica. Posicin semisentado.
- Va venosa perifrica.
- Oxigenoterapia: VM al 50% (o mascarilla de alto flujo).
- Monitorizacin ECG y TA.
- ECG de 12 derivaciones, retrasando Rx trax y sondaje vesical hasta mejo-
ra clnica.
G Medidas especficas (ver dosis y preparados en pginas previas)
TA normal o elevada
Nitroglicerina sublingual (NTG SL) (1 o 2 comp) hasta obtener acceso IV.
Furosemida 40 mg IV, repitiendo a los 10-15 minutos segn respuesta.
Morfina IV repitiendo dosis a los 10-15 minutos segn respuesta.
NTG IV en perfusin, ajustando segn respuesta de TA.
Dopamina y Dobutamina si no existe mejora y sospecha de bajo gasto.
TA baja (< 90mmHg):
- Dopamina en perfusin hasta dosis mxima.
- Dobutamina en perfusin si no hay mejora.
- Milrinona si no hay mejora.
211
CAPTULO 20
Furosemida 40mg IV si TA>80mmHg.
Valorar Levosimendn como primera opcin cuando se quieren evitar
efectos arritmognicos o el aumento en el consumo de oxgeno miocrdi-
co de los otros inotrpicos.
Criterios de intubacin:
Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento, PaO2<50mmHg.
Acidosis respiratoria progresiva con PaCO2>50mmHg y pH<7.2.
Trabajo respiratorio excesivo con frecuencia respiratoria mayor de 40 rpm.
Tratamiento de la acidosis metablica: reposicin de bicarbonato (ver tema
de alteraciones del equilibrio cido-base).
G Identificacin y tratamiento de factores precipitantes y cardiopata subyacente.
G Traslado precoz a UCI.
c) Diagnstico diferencial
Cuadro 20.8: Diagnstico diferencial del EAP
EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO
VALORACIN CLNICA
Estado de bajo gasto (extremidades fras) Estado de gasto alto (extremidades calientes)
Galope ventricular/Aumento presin No galope, no aumento de PVY
venosa yugular (PVY) Crepitantes secos, Sibilancias.
Crepitantes hmedos Datos de enfermedad primaria (sepsis,
txicos, traumatismo, aspiracin)
EXMENES DE LABORATORIO
Rx: Cardiomegalia No cardiomegalia
Rx: Distribucin perihiliar Puede tener distribucin perifrica
Presin capilar pulmonar > 18 mmHg Presin capilar pulmonar < 18 mmHg
Protenas lquido pleural / suero < 0.5 Protenas lquido pleural / suero > 0.7
CRITERIOS DE INGRESO
a) Criterios de ingreso en UCI
G Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica.
G EAP sin mejora tras tratamiento inicial, a los 20-30 minutos de comenzar el
mismo.
G IC grave sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos)
G IC grave y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica
b) Criterios de ingreso en planta
G EAP e IC grave con mejora tras tratamiento inicial de urgencias
G IC moderada con:
Sospecha de estenosis artica o miocardiopata hipertrfica
Historia de angor reciente
212
Conocida con tratamiento adecuado y mximo
G IC moderada sin mejora tras tratamiento de urgencias
ALGORITMO DIAGNSTICO
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
TCNICA INFORMACIN
DIAGNSTICA PROPORCIONADA
ANTECEDENTES:
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN SNTOMAS ASOCIADOS:
FSICA DIRIGIDAS
EXPLORACIN FSICA
INICIAR TA, PVY, frecuencia cardaca
TRATAMIENTO AC: Soplos, galope
AR: estertores, sibilancias
MONITORIZACIN
ECG
PROLONGADA Isquemia, necrosis previa
Alteraciones del ritmo
Crecimiento cavidades
RADIOGRAFIA DE TRAX Edema intersticial / alveolar
Cardiomegalia
Hemoglobina y hematocrito
ANALTICA Urea, creatinina
Iones
CPK, CPK-MB, troponina
BNP
GASOMETRA Insuficiencia respiratoria
Funcin de VI global y segmentaria.
Valvulopatas
Clculo de presin pulmonar sistlica
ECOCARDIOGRAMA (si existe insuficiencia tricspide)
Descarta o informa acerca de otras
patologas (taponamiento,
tromboembolismo pulmonar, EPOC
reagudizado)
213
CAPTULO 20
BIBLIOGRAFA
L I. Garcimartin, J. Alonso. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave. Actitud en el rea
de urgencias. Criterios de ingreso y ubicacin. En: F. Fernndez-Avils (ed). Guas de ac-
tuacin en las enfermedades del corazn. Primera edicin. Barcelona: Doyma;1999. p 19-
26.
L A. Castro-Beiras et al. Guas del diagnstico, clasificacin y tratamiento de la insuficiencia
cardaca y del shock cardiognico. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52 (supl. 2): 1-54.
L A Berlango Jimenez et al. Edema agudo de pulmn cardiognico. En: L. Jimnez Murillo
(ed). Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid: Mosby/Doyma.1996.p.
19-25.
L JJ Olalla Antoln. Actitud ante el edema agudo de pulmn. En: JC Garca-Monco (ed). Ma-
nual del mdico de guardia. Tercera edicin. Madrid: Daz de Santos. 1993. p. 59-65.
L E. Braunwuald (ed). Tratado de cardiologa. 5 edicin. Mxico D.F.:McGraw-Hill interna-
tional. 1997.
L Dao Q. et al. Utility of B-Type Natriuretic Peptide in the diagnosis of congestive heart faliure
in an Urgent-Care Setting. J. Am Coll Cardiol. 2001; 37 (2):379-385.
L Lubien E. et al. Utility of B Natriuretic Peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison
with Doppler velocity recordings. Circulation 2002; 105 (5):595-601.
L Levosimendn: un nuevo frmaco no arritmognico con doble accin en la insuficiencia car-
diaca congestiva descompensada. Drugs and therapy prespectives 2001; Vol. 17 (20):1-5
214
Captulo 21
MANEJO DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS
M. A. Marn Ruiz - E. Castellanos Martnez - P. Leal Sanz
CONCEPTOS
L Se considera arritmia a toda alteracin del ritmo cardaco sinusal normal.
L El ritmo sinusal normal se inicia en la aurcula derecha y se traduce en el ECG por
la aparicin de la onda P, positiva en II, III, aVF y negativa en aVR. La transmisin
del impulso al nodo AV se refleja en la duracin del intervalo PR, que en ausencia
de preexcitacin o bloqueo AV, en el adulto oscila entre 0.12 y 0.20 segundos.
Cuando el impulso alcanza el haz de His se distribuye a los ventrculos, dando lu-
gar al QRS estrecho. Por ltimo, aparece la re-
polarizacin ventricular, reflejada en el ECG
con la onda T, que tiene, en condiciones nor-
males la misma polaridad que la onda P.
L La frecuencia sinusal en reposo oscila entre 60
y 100 latidos por minuto.
L Debemos recordar que los trminos arritmia e
irregular no son sinnimos, y no implican siem-
pre patologa debiendo valorar siempre su gra-
vedad en funcin de la sintomatologa del pa-
ciente.
MANEJO INICIAL DE LAS ARRITMIAS
1. Valoracin rpida de la tolerancia del paciente a la arritmia: si se ha producido
sncope, hipotensin severa, disnea, angina, etc.
2. ECG de 12 derivaciones y una tira larga de registro (frecuencia cardiaca, dura-
cin de los complejos QRS, ausencia o presencia de ondas P, caractersticas del
PR y posicin de la P con respecto al complejo QRS).
3. Iniciar de forma inmediata el tratamiento si la arritmia es mal tolerada: Bajo nivel
de conciencia, angina refractaria, insuficiencia cardiaca severa o hipotensin severa.
4. Historia clnica rigurosa si la arritmia es bien tolerada, enfocando las preguntas
hacia la forma de inicio, existencia o no de desencadenantes, ingesta farmacol-
gica y enfermedades anteriores o concomitantes del paciente.
5. Exploracin fsica completa.
6. Exploraciones complementarias que incluyan bioqumica con enzimas miocrdi-
cas y niveles de digoxina si procede, hemograma y estudio de coagulacin, as
como radiografa de trax.
7. Medidas generales: Administrar Oxgeno, canalizar va venosa perifrica pa-
sando Suero glucosado al 5%, monitorizacin permanente, control de TA y final-
mente, tratamiento especfico de la arritmia diagnosticada.
BRADIARRITMIAS
L CONCEPTO
Se considera bradiarritmia todo ritmo lento por debajo de 60 lpm, consecuencia
de una alteracin en la formacin del impulso cardaco, o en su conduccin a tra-
vs del sistema de conduccin normal.
215
CAPTULO 21
Figura 21.1
L APROXIMACIN DIAGNSTICA
G La exploracin fsica y la anamnesis permiten valorar si la bradiarritmia es o
no sintomtica (Astenia, mala perfusin, disnea, mareo, sncope, I. Cardiaca).
G Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo: (cuadro 21.1)
Ver si existen ondas P informa sobre la funcin del nodo sinusal.
Ver relacin de las P con los QRS informa sobre la conduccin A-V.
Ver el tamao del QRS (Si es ancho implica afectacin del sistema de conduccin).
Cuadro 21.1.: Clasificacin Bradiarritmias
BRADIARRITMIAS MS FRECUENTES
1. DEPRESIN DEL AUTOMATISMO SINUSAL
Etiologa:
L Proceso degenerativo del nodo sinusal: Enfermedad del seno.
L Hipertona vagal.
L Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas: Hiperpotasemia, hipermagne-
semia, hipotiroidismo.
L Frmacos simpaticolticos (Alfa y betabloqueantes), antiarrtmicos (Verapa-
mil, Diltiazem), psicofrmacos (Litio, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas).
L Isquemia coronaria, especialmente en infartos inferiores.
L Procesos infecciosos, inflamatorios, conectivopatas.
L Otros: Traumatismo, hipoxia, hipertensin intracraneal, sndrome de apnea
obstructiva del sueo, durante el cateterismo.
ECG:
Se expresa como bradicardia sinusal (Figura 21.2), bloqueo de salida sinoauricu-
lar (figura 21.3) o paro sinusal (figura 21.4), ritmo nodal (Figura 21.5) o ms fre-
cuentemente como alternancia de bradiarritmias con taquiarritmias (Figura 21.6),
PRESENCIA DE ONDAS P:
Tantas ondas P como QRS
G
Bradicardia sinusal
G
Si PR largo: Bloqueo AV de 1 grado
Ms ondas P que QRS: BAV
Ver relacin P-QRS:
G
Variable: Bloqueo 2 grado tipo I
G
Fija: Bloqueo AV 2 grado tipo II
G
Ausente: Bloqueo AV 3 grado
AUSENCIA DE ONDAS P O MENOS P QUE QRS:
Si QRS rtmico:
G
QRS estrecho: Escape nodal
G
QRS ancho: Escape ventricular
Si QRS arrtmico:
G
Existencia de ondas P: Bradiarritmia sinusal y escape
G
No hay ondas P: Fibrilacin auricular lenta
216
lo que se denomina sndrome de bradicardia-taquicardia. En este ltimo sndrome,
la fibrilacin auricular es la arritmia ms habitual, aunque tambin pueden presen-
tar fltter auricular o ritmo de la unin acelerado. Las crisis de taquicardia se con-
tinan de perodos de asistolia largos por supresin de la funcin del nodo sinusal.
Figura 21.2 (Bradicardia sinusal)
Figura 21.3 (Bloqueo de salida sinoauricular, pausa equivalente a dos P-P)
Figura 21.4 (Paro sinusal, pausa no equivalente a dos P-P)
Figura 21.5 (Ritmo nodal
Figura 21.6 (registro contnuo de una paciente con sndrome de
bradicardia-taquicardia. Se aprecia una pausa de unos 6 segundos y taquicardia).
217
CAPTULO 21
2. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Definicin:
Es un retraso o un fallo en la conduccin del impulso de las aurculas a los ventr-
culos. Aparece de forma transitoria como respuesta exagerada a una estimulacin
del sistema nervioso autnomo o permanente, si existe dao estructural establecido.
TIPOS DE BLOQUEO A-V
L BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO:
El tiempo de conduccin A-V est prolongado con un PR > de 0.20, pero todos
los impulsos pasan al ventrculo (Figura 21.7)
Figura 21.7 Registro continuo (II) de un ritmo sinusal con BAV de primer grado;
todas las P (flechas) se conducen al ventrculo.
L BLOQUEO A-V DE SEGUNDO GRADO:
No todas las ondas P van seguidas de QRS.
Tipo I (Wenckebach): Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que un lati-
do se bloquea, el PR del siguiente impulso conducido es ms corto que el PR del
latido previo al bloqueo del impulso auricular. A medida que hay un alargamien-
to gradual del intervalo PR hay un acortamiento progresivo de los RR. La pausa
que sigue a la P bloqueada es menor que la suma de dos ciclos P-P. La evolucin
a bloqueo A-V completo es poco habitual (Figura 21.8)
Figura 21.8 Bloqueo AV de 2 grado Mobitz I
Tipo II: Caracterizado por un bloqueo repentino de la conduccin A-V sin que
exista alargamiento previo del PR, es decir, los intervalos PR de todos los latidos
tienen la misma longitud, incluso los situados antes y despus de la presencia de P
bloqueada. En ocasiones tiene una cadencia fija 2:1, 3:1, en los cuales la onda P
es bloqueada y slo de cada 2 o 3 ondas P una se sigue de QRS.
Los bloqueos Tipo II son menos frecuentes que el Tipo I y la localizacin ms fre-
cuente es infrahisiana, asocindose con bloqueo de rama y progresin frecuente
a bloqueo completo. (Figura 21.9)
Figura 21.9 Bloque AV de 2 grado Mobitz II con respuesta ventricular 2:1
218
L BLOQUEO A-V DE TERCER GRADO:
Definicin:
Ningn impulso auricular se conduce a los ventrculos, por lo que ambas cma-
ras tienen marcapasos diferentes, existiendo una disociacin completa (Figura
21.10).
La frecuencia del ritmo de escape y la anchura del QRS pueden orientar la lo-
calizacin de la zona de bloqueo:
Frecuencia de 40-60 y QRS estrecho: Localizacin en la unin (supra e infrahi-
sianos).
Frecuencia de 30 a 40 con QRS ancho: Localizacin por debajo del Haz de His.
Figura 21.10 Bloque AV completo o de 3 grado
3. SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTDEO (HSC)
Definicin:
Bradicardia extrema secundaria a respuesta refleja exagerada tras estimulacin del
seno carotdeo. Es una causa poco frecuente de sncope.
TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS
Ver figura 21.11
La presentacin clnica es fundamental para decidir la estrategia teraputica.
Bradicardias sintomticas:
1 Implantacin de marcapasos transitorio:
Se considera indicacin clase I en las bradicardias sintomticas.
Se colocar en los pacientes cuando stos no respondan a atropina.
Forma de colocacin:
Colocar los electrodos en el trax del paciente en posicin:
Anteroposterior: Electrodo negativo en regin precordial y el positivo en re-
gin infraescapular izquierda.
Anteroanterior: Electrodo negativo en punta cardiaca y el positivo en rea su-
praclavicular derecha.
Inicio de la estimulacin del marcapasos con baja corriente (menor de 35 mA) y
baja frecuencia (menor de 50 lpm), lo que nos permitir comprobar la deteccin
de los estmulos del marcapasos en el monitor, y que se reflejar en la visualiza-
cin de una onda cuadrada negativa.
Aumentar gradualmente la intensidad de estimulacin hasta superar el umbral
de captura del miocardio (60 mA a 70 lpm), en el cual, el estmulo provocar
una contraccin miocrdica y que se traducir en el monitor por una imagen de
extrasstole ventricular (se palpa pulso carotdeo).
Mantener el marcapasos a una intensidad que suponga un 10% superior al um-
bral de estimulacin encontrado.
En caso necesario, utilizar sedantes y analgsicos para que el paciente lo pueda
tolerar.
219
CAPTULO 21
Figura 21.11 Algoritmo modificado del tratamiento en bradicardias y bloqueos
segn las recomendaciones del ERC 2000.
BRADICARDIA
Valoracin clnica
Signos adversos:
TAS < 90 mmHg
FC > 40 Ipm
Arritmia ventricular
Insuficiencia cardaca
SI NO
ATROPINA
500 g. IV
SI
Respuesta
satisfactoria?
Existe riesgo de asistolia?
NO Asistolia reciente
Bloqueo AV Mobitz II
BAV completo con QRS ancho
Pausa ventricular > de 3
MEDIDAS PROVISIONALES: segundos
Atropina 500 g IV. Repetir hasta un
mximo de 3 mg.
Marcapasos externo transcutneo
Adrenalina 2-10 g./minuto
Dopamina 5-10 g./min.
Isoproterenol 2-10 g./min.
OBSERVACIN
Preparar MARCAPASOS ENDOCAVITARIO
220
2 Tratamiento farmacolgico coadyuvante:
Atropina: Frmaco anticolinrgico con efecto a nivel de la conduccin AV. Me-
jorar el grado de bloqueo si ste se localiza a nivel del nodo (o sea) QRS es-
trecho y no modificar o incluso aumentar el grado de bloqueo, al aumentar la
frecuencia sinusal si el bloqueo se localiza por debajo del nodo AV. Se presenta
en viales de 1mg. en un ml. Se administra en dosis de 06 - 1 mg. Inicial, en bo-
lo repitiendo la dosis cada 3 5 min. Hasta un mximo de 004 mg/kg. El efec-
to es inmediato y de breve duracin.
Dopamina: Tras alcanzar la dosis mxima de Atropina, si persiste bradicardia,
se iniciar perfusin de Dopamina, a dosis de 5g/kg/minuto, hasta un mxi-
mo de 20 g/kg/ minuto.
Adrenalina: Tratamiento de eleccin en situacin de bradicardia asociada a hi-
potensin severa, o en caso de inefectividad de la dopamina. Para iniciar la per-
fusin se diluir 1 miligramo en 500 de suero fisiolgico, obteniendo as una
concentracin de 2 g/ml, infundindola a 1-5 ml/minuto.
Isoprenalina (isoproterenol): Es un betaestimulante que, en perfusin continua,
puede mejorar la conduccin AV, y en los bloqueos infrahisianos con QRS an-
cho, aumentar la frecuencia del ritmo de escape. Se administra una dosis inicial
de 2g/min seguido de perfusin (diluir cinco ampollas de 02 mg cada una en
250 cc de glucosado al 5%: Concentracin: 4g-ml) iniciando a 30/ml/h. Con
frecuencia es mal tolerada por hipotensin, ansiedad y dolor torcico. En dosis
bajas se considera actualmente indicacin IIb. Actualmente su indicacin en do-
sis altas se considera clase III por sus efectos secundarios.
El marcapasos externo puede ser utilizado de forma transitoria hasta la coloca-
cin de un marcapasos endocrdico con carcter provisional y segn en qu ca-
sos MP endocrdico definitivo.
3 Marcapasos endocavitario:
Consiste en la colocacin de un electrocatter en el endocardio tras acceso venoso
por una va central. Requiere equipo tcnico especial, habilidad y mayor tiempo en
su implantacin por lo cual no se utiliza en situacin de urgencia de forma inicial
implantndose en las unidades de cuidados intensivos.
INDICACIONES DE MARCAPASOS DEFINITIVO
1. Enfermedad del nodo sinusal sintomtica.
2. Bloqueo AV completo crnico o paroxstico que se asocie a bradicardia sintom-
tica, IC, pausa de ms de 3 segundos o ritmo de escape inferior a 40 latidos por
minuto, sntomas de mala perfusin cardiaca o cerebral atribuibles a la bradicar-
dia y ritmos de escape post-ablacin del nodo AV.
3. Bloqueo AV de 2 grado de cualquier nivel con bradicardia sintomtica.
4. FA, flutter auricular y otras arritmias auriculares con bloqueo AV avanzado, con
bradicardia sintomtica no secundaria a frmacos.
5. Pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo sintomticos, con una respues-
ta cardioinhibitoria (con pausas mayores de 3 segundos en ritmo sinusal).
221
CAPTULO 21
TAQUIARRITMIAS
L CONCEPTO
Entendemos por taquiarritmia todo ritmo rpido que supera los 100 lpm. Pueden
ser clasificadas de acuerdo a diferentes criterios:
L CLASIFICACIN
Las taquicardias se pueden clasificar de acuerdo a diferentes criterios:
1 TAQUICARDIAS SOSTENIDAS O NO SOSTENIDAS segn su duracin exceda
o no de los 30 segundos.
2 TAQUICARDIAS PAROXSTICAS Y NO PAROXSTICAS
3 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES segn el origen es-
t por encima o por debajo del haz de His.
4 Segn el mecanismo de produccin: Por REENTRADA, por AUTOMATISMO, o
por ACTIVIDAD DESENCADENADA.
La actuacin inmediata en los Servicios de Urgencias implica un abordaje sen-
cillo, por lo que en este caso las clasificaremos de acuerdo a la morfologa del
complejo QRS:
* TAQUICARDIA de QRS ESTRECHO (QRS < 120 mseg.), prcticamente son to-
das supraventriculares, salvo raras excepciones.
* TAQUICARDIAS de QRS ANCHO (QRS > 120mseg), pueden ser supraventri-
culares o ventriculares.
TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
L TAQUICARDIA SINUSAL: Tienen su origen en el nodo sinusal por aumento del au-
tomatismo o reentrada. La frecuencia oscila entre 100 200 lpm con una onda P
precediendo al QRS de morfologa similar a la sinusal. Suelen iniciarse y terminar
de forma gradual y son secundarias a condiciones fisiolgicas (por ejemplo, ejer-
cicio) o patolgicas (fiebre, anemia,...).
L TAQUICARDIA AURICULAR: Se originan en cualquier lugar de las aurculas. La fre-
cuencia de las ondas P en general est comprendida entre 140220 lpm. La mor-
fologa de las ondas P depender del punto donde se origine la despolarizacin
auricular. P negativa en cara inferior cuando el origen est en la parte inferior de
la aurcula, o negativa en I y en aVL y positiva en V1 cuando la activacin auri-
cular proceda de la aurcula izquierda.
Con maniobras vagales o frmacos frenadores del nodo AV, al aumentar el grado de
bloqueo, se reduce la respuesta ventricular pero no se interrumpe la taquicardia.
El tratamiento con frmacos antiarrtmicos para frenar la respuesta ventricular o
prevenir recurrencias puede ser ineficaz, por lo que la ablacin es la alternativa
con mejores resultados.
Figura 21.12
LFLUTTER AURICULAR: Caracterizado por un ritmo auricular rpido (300 lpm), re-
gular, en forma de ondas monomrficas sin segmento isoelctrico denominadas
ondas F con aspecto de dientes de sierra. Segn la polaridad de las ondas F se di-
222
ferencian dos tipos de flutter. En el flutter comn o tpico (figura 21.13) las ondas
F son negativas en la cara inferior (II,III y aVF) mientras que en el flutter no comn
o atpico las ondas F son positivas en estas derivaciones.
Figura 21.13 Flutter auricular comn con respuesta ventricular variable
Si la respuesta ventricular es rpida y dificulta el diagnstico, el masaje del seno carot-
deo o la administracin de Adenosina IV es de gran utilidad al enlentecer la respuesta
ventricular, permitiendo una mejor identificacin de las ondas.
El tratamiento farmacolgico generalmente va dirigido a frenar la respuesta ventricular.
Si se plantea una cardioversin o sobreestimulacin del flutter deben seguirse las reco-
mendaciones de anticoagulacin establecidas para la cardioversin de la fibrilacin au-
ricular. En el flutter comn, la ablacin mediante radiofrecuencia consigue los mejores re-
sultados para prevenir recurrencias.
L FIBRILACIN AURICULAR: Es la taquiarritmia ms frecuente en un Servicio de Ur-
gencias. Se reconoce por un intervalo R-R irregular, y unas ondas de actividad
auricular muy rpidas y de pequeo voltaje. No hay ondas P, en su lugar hay on-
das F, resultado de la actividad auricular rpida, irregular y desorganizada. Su en-
foque teraputico ser distinto dependiendo del contexto clnico (existencia o no de
cardiopata de base en concreto, de disfuncin ventricular) y de la duracin de la
arritmia; se discutir extensamente en otro captulo de este manual.
Figura 21.14 Fibrilacin auricular
L TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL: Es la taquicardia paroxstica supra-
ventricular regular ms frecuente. Se produce por un mecanismo de reentrada locali-
zada en nodo AV, y el sustrato anatmico funcional es la existencia de dos vas de
conduccin a travs del nodo AV. Debido a que la activacin de aurculas y ventrcu-
los es prcticamente simultnea, las ondas P retrgradas estn ocultas (dentro del
QRS) o ligeramente detrs del QRS. Aqu el tratamiento inicial ser la realizacin de
maniobras vagales (figura 21.15), y si fracasan se usarn frmacos frenadores del
nodo AV. De eleccin sera la adenosina por su cortsima vida media y su alta efica-
cia (dosis 6-12 mg IV). Si fracasa podra emplearse otros bloqueantes del nodo AV
como Verapamil 5-10 mg IV, Diltiazem o Betabloqueantes de vida media corta.
Figura 21.15 Interrupcin de una taquicardia intranodal mediante masaje
del seno carotdeo (MSC)
223
CAPTULO 21
224
Figura 21.16: Algoritmo modificado del tratamiento de las taquicardias sostenidas
con complejo QRS estrecho segn las recomendaciones del ERC 2000.
TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ESTRECHO
F. Cardiaca
Taquicardia de complejo Fibrilacin
mayor de 250
estrecho Auricular
lpm sin pulso
Descarga sincronizada Medidas generales: Protocolo de fibrilacin
100J/200J, 360J o energa Oxgeno auricular (ver captulo 22)
bifsica equivalente Acceso IV
MANIOBRAS VAGALES
(Tener cuidado por la posible existencia de intoxicacin digitlica,
isquemia aguda y realizar auscultacin carotdea previa antes de
realizar masaje del seno carotdeo)
ADENOSINA: 6 mg. en inyeccin rpida en bolo.
Si no responde, seguir con dosis de 12 mg. hasta
un mximo de tres veces, con intervalos de 1-2 minutos.
Usar con precaucin en caso de
Sndrome de Wolf-Parkinson-White conocido.
Buscar ayuda SIGNOS ADVERSOS?
especializada TA sistlica < de 90 mm Hg
Dolor torcico
Ritmo superior a 200 Ipm SI
NO Insuficiencia cardiaca
ESMOLOL: Bolo IV de 40 mg. durante un minuto SEDACIN
y perfusin de 4 mg/minuto (puede repetirse la Descarga sincronizada
inyeccin con aumentos de perfusin hasta 100J/200J/360J o
12 mg/minuto). energa bifsica
VERAMAPIL: 5-10 mg/IV (No usar en pacientes equivalente
tratados con betabloqueantes).
AMIODARONA: 300 mg. en una hora. Se puede Si es necesario, asociar Amiodarona
repetir la dosis si es necesario. 150 mg. IV en 10 minutos,
DIGOXINA: Dosis mxima de 0,5 mg. seguido de 300 mg. en 1 hora
en 30 minutos (X2) y repetir descarga
Para el tratamiento crnico se utiliza la Flecainida, Propafenona o Verapamil. La abla-
cin de la va lenta es un tratamiento curativo muy eficaz para aquellos enfermos que op-
ten por una medida teraputica definitiva.
L TAQUICARDIA POR REENTRADA AURICULO-VENTRICULAR
La taquicardia ortodrmica utiliza el sistema de conduccin normal en sentido aur-
culoventricular (antergrado) y la va accesoria en sentido ventrculoatrial (retrgra-
do). La taquicardia por reentrada aurculoventricular puede interrumpirse mediante
maniobra de Valsalva o masaje del seno carotdeo. Si esto fracasa se utilizan fr-
macos frenadores del nodo AV, siendo de primera eleccin la Adenosina IV (6-12 mg)
(figura 21.17). Otros bloqueantes del nodo AV como el Verapamil IV (5-10 mg), Dil-
tiazem o los Betabloqueantes son tambin buenas alternativas. Si existe inestabilidad
hemodinmica importante debe optarse por una cardioversin elctrica.
Figura 21.17 Taquicardia ortodrmica por va accesoria lateral izquierda.
A: Aberrancia tipo bloqueo de rama izquierda durante taquicardia ortodrmica
(a partir de la flecha). B: Interrupcin de la taquicardia con Adenosina
(Salida en asistolia durante unos segundos).
TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO
Para que la duracin del complejo QRS sea normal, es necesario que la activacin ven-
tricular se inicie simultneamente en tres puntos distantes del corazn. En condiciones
normales se activa a travs de los extremos distales del sistema His-Purkinje: rama dere-
cha y hemirramas anterior y posterior izquierdas. Cuando por el contrario la activacin
se produce desde un solo punto, la duracin de la activacin ventricular se alarga. Esto
sucede en los bloqueos de rama, pero tambin en los ritmos que se originan en los ven-
trculos (extrasstoles ventriculares o taquicardia ventricular) o aquellos casos en que la
activacin ventricular se produce desde la aurcula a travs de una conexin anormal con
capacidad de conducir antergradamente, como sucede con algunas vas accesorias
aurculoventriculares.
Clasificamos las taquicardias con QRS ancho en:
L Taquicardias supraventriculares con QRS ancho:
Taquicardia de QRS ancho en pacientes con bloqueo de rama preexistente (or-
gnico).
Taquicardia de QRS ancho por aberrancia.
Taquicardia preexcitada: T. antidrmica (circuito de reentrada en el que el
impulso baja por una va accesoria y sube por el nodo AV) y el flutter y fibrila-
cin auricular del sndrome de W-P-W.
L Taquicardias ventriculares (TV):
Son las taquicardias de QRS ancho ms frecuentes. En un paciente con antece-
dentes de infarto de miocardio, una taquicardia de QRS ancho es equivalente,
225
CAPTULO 21
prcticamente con toda seguridad, a una TV. Fuera de este contexto clnico, hasta
un 25% de las taquicardias de QRS ancho pueden ser supraventriculares.
L Taquicardia mediada por marcapasos: (se comentar en el apartado de marca-
pasos).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS TAQUICARDIAS DE COMPLEJO
ANCHO MEDIANTE ECG:
L CRITERIOS FISIOPATOLGICOS:
Relacin aurculoventricular (AV): Encontrar una disociacin AV es diagnstico
de TV, ya que para el mantenimiento de una TV no es imprescindible la parti-
cipacin de estructuras supraventriculares, a diferencia de las TSV. Si hay ms
complejos QRS que ondas P, aunque exista asociacin, es prcticamente diag-
nstico de TV (Figura 21.18)
Aproximadamente un
50% de las TV tienen di-
sociacin AV y esto se
puede identificar en el
ECG aproximadamente
en la mitad de los casos.
Una relacin AV 1:1 pue-
de encontrarse en pa-
cientes con TSV o TV. En
el caso de que exista ma-
yor nmero de P que
QRS se requiere un an-
lisis minucioso que se re-
sume en el cuadro 21.2
Cuadro 21.2: Anlisis detallado de la relacin AV y la regularidad del ritmo
RELACIN P/QRS
Ritmo auricular regular regular irregular regular irregular
(FA)
Ritmo ventricular regular regular regular irregular irregular
Relacionados? Si No ? Si ?
Diagnstico TA TA+TV TV TA FA
ms probable Fluter A 2:1 Flutter A con
r.v. variable
Complejos de captura o de fusin: corresponden a complejos QRS estrechos
(capturas) por activacin ventricular a travs del sistema de conduccin normal
o complejos con morfologa intermedia (fusiones), resultado de la fusin de
la activacin procedente del sistema de conduccin y la activacin miocrdica
donde se origina la TV.
L CRITERIOS MORFOLGICOS (anchura, eje, polaridad y morfologa del QRS).
Anchura del QRS: Una anchura del QRS superior a 140 ms en ausencia de fr-
macos antiarrtmicos o bloqueo de rama orgnico a favor de TV.
226
Figura 21.18 Taquicardia de QRS ancho en la
que se aprecia mayor nmero de QRS que P
(flechas) apoyando el diagnstico de TV
Eje: Izquierdo, diferente al RS apoya TV.
Polaridad: La concordancia elctrica negativa de los QRS en precordiales es
patognomnico de TV.
Morfologa: Siempre que sea posible, es de gran utilidad el comparar la morfo-
loga del QRS durante la TV con la que presenta en ritmo sinusal. Si durante rit-
mo sinusal tiene un QRS ancho con la misma morfologa que durante taquicar-
dia debemos pensar en TSV (salvo la TV rama-rama). Si el ECG en ritmo sinusal
muestra preexcitacin deber considerarse la posibilidad de TSV preexcitada.
Las morfologas ms caractersticas de TV o TSV segn tengan bloqueo de ra-
ma derecha o bloqueo de rama izquierda (segn sea positivo o negativo en V1
respectivamente) se muestran en la Figura 21.19.
Figura 21.19 Criterios morfolgicos diferenciales entre TSV y TV.
(LBBB: bloqueo de rama izquierda, RBBB: bloqueo de rama derecha).
Para utilizar los criterios de diagnstico diferencial de las taquicardias de QRS ancho
de forma integrada es de gran utilidad el algoritmo escalonado propuesto por Bru-
gada y colaboradores (cuadro 21.3)
Cuadro 21.3: Taquicardia QRS ancho:
Esquema de diagnstico diferencial paso a paso (Brugada-1991)
- Si en ninguna precordial el QRS tiene patrn RS = TV
- Si en precordiales RS, intervalo RS > 100 ms =TV
- Si disociacin AV = TV
- Si ninguno de los anteriores = TSV.
227
CAPTULO 21
Figura 21.20: Algoritmo modificado de tratamiento en las taquicardias
sostenidas con complejo QRS ancho segn las recomendaciones del ERC 2000
TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ANCHO
Medidas generales: Oxgeno y va venosa
y valoracin clnica
SI PULSO NO Usar protocolo
de Fibrilacin
Ventricular
Signos adversos?
NO TA sistlica < 90 mmHg. SI
Dolor torcico
F. Cardiaca mayor de 150 Ipm
Insuficiencia cardiaca
Si sabemos que Descarga sincronizada
existe 100J/200J/360J o
hipopotasemia energa bifsica equivalente
Amiodarona 150 mg IV Administrar cloruro potsico Buscar ayuda
en 10 minutos hasta 60 mmol. Con un ritmo especializada
mximo de 30 mmol./hora.
Administrar sulfato magnsico
Si se sabe que
IV 5 ml. Al 50% en 30 minutos
hay
hipopotasemia
Lidocana IV 50 mg. en 2
minutos repitiendo cada 5 Buscar ayuda
minutos hasta una dosis especialiada Amiodarona 150 mg. IV
mxima de 200 mg. en 10 minutos
Descarga sincronizada * 100J/200J/360J Cardioversin posterior si es necesaria
o energa bifsica equivalente
Para casos refractarios considerar
Si es necesario dosis adicional de frmacos: Amiodarona, Lidocana
Amiodarona 150 mg/IV en 10 minutos Procainamida, Sotalol o
luego 300 mg. en una hora y repetir sobreestimulacin con marcapasos.
descarga Tener en cuenta la depresin
miocrdica inducida por frmacos
228
TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
Ver figura 21.20
L Taquicardia supraventricular con aberrancia:
El tratamiento de la taquicardia supraventricular con aberrancia es similar al ex-
puesto para las taquicardias de QRS estrecho. Si existen dudas diagnsticas, la
Adenosina i.v. puede aclarar el cuadro, frenando o interrumpiendo una arritmia
supraventricular sin modificar las arritmias ventriculares.
Si un paciente con WPW entra en FA que cursa con inestabilidad hemodinmica
debe realizarse una cardioversin elctrica sincronizada. Si cursa con buena tole-
rancia, la Procainamida intravenosa es la mejor opcin (dosis inicial:10-15
mg/kg; ritmo administracin: 20 mg/min; dosis total: 1 gr). Los frmacos bloque-
antes del nodo AV estn contraindicados en este contexto. Esto se debe a que fre-
nan la conduccin a travs del nodo AV favoreciendo, por tanto, la conduccin por
la va accesoria, aumentando el riesgo de fibrilacin ventricular. Adems la Digo-
xina acorta los periodos refractarios de la va accesoria.
A largo plazo, la ablacin de la va accesoria es el tratamiento de eleccin.
L Taquicardia ventricular: En pacientes con TV sostenidas (duracin >30 s), la ac-
tuacin inicial depender de la tolerancia hemodinmica de la TV. Se consideran
mal toleradas cuando se acompaan de una serie de signos adversos como ten-
sin arterial sistlica menor de 90 mm Hg, cursan con dolor precordial o insufi-
ciencia cardiaca. En estos casos debe realizarse una cardioversin elctrica. Si la
TV es bien tolerada hemodinmicamente se trata inicialmente con frmacos intra-
venosos. El frmaco de eleccin es la Amiodarona. La Lidocana no suele ser efi-
caz en la terminacin de TV en pacientes con cardiopata isqumica crnica; con
la Procainamida intravenosa se han obtenido mejores resultados en estos pacien-
tes. Es importante destacar que el Verapamil intravenoso est contraindicado en el
tratamiento de una taquicardia de QRS ancho por sus efectos deletreos en los pa-
cientes con TV (slo indicado en caso de TV fascicular).
Si no se consigue revertir la TV con el antiarrtmico inicial, debe optarse por la car-
dioversin elctrica, dado que la combinacin de frmacos antiarrtmicos puede
potenciar sus efectos txicos.
G Taquicardia ventricular en pacientes sin cardiopata (idioptica): Se dividen en
dos grupos:
Taquicardia ventricular idioptica de ventrculo izquierdo o fascicular: tiene
morfologa de bloqueo de rama derecha y eje izquierdo. Responden muy fa-
vorablemente al Verapamil IV. La ablacin es una alternativa a largo con muy
buenos resultados.
Taquicardia ventricular de tracto de salida de ventrculo derecho: Puede pre-
sentarse como TV monomrfica sostenida o en forma de rachas repetitivas
monomrficas con morfologa de bloqueo de rama izquierda y eje inferior.
El tratamiento de eleccin son los betabloqueantes o frmacos de clase III. Si
fracasan los frmacos plantear ablacin de la TV.
L Taquicardia Helicoidal o Torsades de Pointes (figura 21.21)
El tratamiento comienza por asegurar el equilibrio electroltico. En pacientes en los
que la bradicardia juegue un papel desencadenante es importante aumentar la fre-
cuencia cardiaca mediante drogas (Isoproterenol) o con marcapasos. El Sulfato de
229
CAPTULO 21
Magnesio tambin es de eficaz en bolo de 2 g, y si es preciso repetir en 10 min,
mantenindolo en perfusin continua.
Figura 21.21
EMERGENCIAS RELACIONADAS CON MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES
L Marcapasos
IDENTIFICACIN DE LOS MARCAPASOS:
Se realiza por las iniciales de tres letras. La primera indica la cmara estimulada
(A: Aurcula, V: Ventrculo); la segunda letra indica dnde se encuentra la sonda
detectora y la tercera indica la forma de regulacin (I: El marcapasos es inhibido
por el latido, T: El marcapasos es activado por el latido tras un estado de tiempo
preestablecido). Cuando los marcapasos son programables se aade una cuarta
letra (P: Programable).
DISFUNCIN DEL MARCAPASOS:
En Urgencias debe hacerse la primera aproximacin diagnstica de una posible dis-
funcin del marcapasos. Los datos de la historia clnica son de gran inters; clnica de
mareo o sncope, palpitaciones, IC o estimulacin frnica son relevantes.
Podemos encontrar:
- Bloqueo de salida:
La batera genera impulsos fuera del periodo refractario, que no son conducidos
al miocardio. En estos casos hay que pensar que el electrodo est mal colocado
o que se ha roto la sonda. Esto podra diagnosticarse por radiografa de trax
(Figura 21.22)
- Bloqueo de entrada:
La batera no registra los estmulos cardiacos debido a defecto de la sonda, sen-
sibilidad disminuida del generador, cicatrices en el lugar de insercin.
- Agotamiento de la batera (Figura 21.23): Normalmente suelen tener una vida
media de 7 aos.
DIAGNSTICO DEL PROBLEMA SOBRE EL TRAZADO DEL ECG.
Cuando aparecen impulsos procedentes del marcapasos precozmente tras un lati-
do normal, deducimos que no se ha detectado el latido cardiognico. Se habla en-
tonces de fallos de deteccin. Tambin puede haber fallos por sobredeteccin (de-
teccin de minipotenciales). Los problemas relacionados con fallos de deteccin se
corrigen en la mayora de los casos mediante una reprogramacin adecuada del
marcapasos.
En el electrocardiograma podemos apreciar tambin existencia de espigas del
marcapasos sin captura. Estos fallos de captura son generalmente, como hemos
dicho, debidos a problemas con los electrodos (dislocacin o rotura).
Otro problema que puede surgir es la taquicardia mediada por marcapasos, que
deber sospecharse en todo paciente que presente taquicardia de QRS ancho sien-
do portador de marcapasos.
230
Figura 21.22: Rx trax que muestra fractura de electrodo de marcapasos (flecha)
Figura 21.23: Fallos de estimulacin en un paciente portador de marcapasos
por bloqueo AV completo y agotamiento de generador.
Se evidencian pausas de 4,3 s con P bloqueadas.
La estimulacin asncrona producida por un imn interrumpira temporalmente la ta-
quicardia, siendo sta maniobra de utilidad diagnstica y teraputica. A continua-
cin, una reprogramacin adecuada del marcapasos puede prevenir nuevos episo-
dios de arritmia por ste mecanismo.
La estimulacin frnica est relacionada con la estimulacin del nervio frnico o di-
rectamente con la proximidad de los electrodos al diafragma. Es un problema ms
frecuente en pacientes portadores de marcapasos con estimulacin biventricular pa-
ra tratamiento de la insuficiencia cardiaca. ste problema puede resolverse ajustan-
do los voltajes de estimulacin del marcapasos.
L Desfibriladores:
Adems de las emergencias relacionadas con los fallos de estimulacin/deteccin re-
feridos a la estimulacin antibradicardia ya comentados, otras se deben a la ausen-
cia de respuesta ante las arritmias ventriculares y las descargas mltiples.
Un fallo en la deteccin/terapia de arritmias ventriculares conlleva un riesgo muy
elevado para el paciente. Si en la interrogacin del dispositivo se confirma la integri-
dad del sistema (generador/electrodo) puede solucionarse con una reprogramacin
adecuada.
231
CAPTULO 21
Las descargas mltiples en un breve periodo de tiempo constituyen una entidad de
especial gravedad. Las principales causas son la tormenta arrtmica, las descargas
ineficaces para terminar eventos arrtmicos y las taquicardias ventriculares no soste-
nidas. Las descargas inapropiadas secundarias a arritmias supraventriculares se han
reducido considerablemente con los dispositivos de nueva generacin. Generalmente
es necesario tratamiento farmacolgico teniendo siempre en consideracin la cardio-
pata de base, as como ingreso hospitalario para monitorizacin y estabilizacin del
paciente.
Las maniobras de estabilizacin en un paciente portador de DAI deben seguir los pro-
tocolos habituales. Tanto la deteccin de arritmias como su tratamiento por parte del
DAI pueden inhibirse temporalmente con la colocacin de un imn sobre el gene-
rador del DAI. En algunos modelos de DAI, la colocacin prolongada de un imn so-
bre el generador puede cambiar la programacin del mismo desactivando todas las
terapias. Por tanto, es conveniente que tras una intervencin de este tipo, el disposi-
tivo sea interrogado y reevaluado adecuadamente.
BIBLIOGRAFA:
L Rankin AC, Oldroyd KG, Chong E, et al. Value and limitations of adenosine in the diagno-
sis and treatment of narrow and broad complex tachycardias. Br Heart J 1989; 62: 195-
203.
L Tai DY, Chang M, Svinarich JT, et al. Mechanism of verapamil induced conduction block in
anomalous atrioventricular bypass tracts. J Am Coll Cardiol 1985;5:311-7.
L Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach o the differential
diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991; 83:1649-
1659.
L Nasir N, Taylor A, Doyle TK, Pacifico A. Evaluation of intravenous lidocaine for the termina-
tion of sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with coronary artery dise-
ase with or without healed myocardial infarction. Am J Cardiol 1994; 74: 1183-1186.
L Gorgels AP, van den Dool A, Hofs A, Mulleneers R, Smeets JL, Vos MA, Wellens HJ. Com-
parison of procainamide and lidocaine in terminating sustained monomorphic ventricular
tachycardia. Am J Cardiol 1996; 78: 43-6.
L Zipes DP. Arritmias especficas: diagnstico y tratamiento. En Branunwald E: Tratado de Car-
diologa. McGraw-Hill Interamericana. 1999; pp: 693-761.
L Almendral J, Marn E, Medina O, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola
de Cardiologa en arritmias cardiacas. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola
de Cardiologa. Sociedad Espaola de Cardiologa 2000; pp: 253-318.
L Ruano M., Tormo C. Manual de Soporte vital avanzado 3 Ed. Masson 2003.
232
Captulo 22
FIBRILACIN AURICULAR.
INTOXICACIN DIGITLICA
E. Lazaro Fernndez - T. Cantn Rubio - L. Rodrguez Padial
DEFINICIN
La fibrilacin auricular (FA) es una taquicardia supraventricular caracterizada por una
activacin auricular desorganizada. En el ECG se detecta actividad auricular en forma
de oscilaciones irregulares de amplitud y morfologa variable (ondas de fibrilacin) que
reemplazan a las ondas P, asociado a una actividad ventricular irregular, rpida (100-
160 lpm), si no existe trastorno de la conduccin Aurculo-Ventricular (AV). Pueden exis-
tir intervalos RR regulares si existe bloqueo AV. Se debe sospechar FA cuando el ECG
muestra complejos QRS con ritmo irregular sin ondas P manifiestas.
CLASIFICACIN
Se han propuesto mltiples clasificaciones de la FA. Utilizamos una clasificacin
basada en la duracin y forma de finalizacin de la arritmia.
G FA paroxstica: Episodios autolimitados, de menos de 48 horas, en los cuales la
arritmia termina espontneamente o despus de administrar algn frmaco an-
tiarrtmico (FAA).
G FA persistente: Episodios no autolimitados de ms de 48 horas, donde se con-
sigue ritmo sinusal (RS) frecuentemente tras cardioversin elctrica.
G FA crnica o permanente: Cuando el restablecimiento del RS no ha sido posible
o no se considera indicado.
CAUSAS DE FA
G FA asociada a enfermedad cardiovascular: Se asocia fundamentalmente a pato-
loga valvular (principalmente a valvulopata mitral), tambin se ha descrito en hi-
pertensin, enfermedad coronaria y cor pulmonale.
G FA sin enfermedad cardiovascular: Puede aparecer en pacientes jvenes.
G Causas agudas de FA: alcohol, ciruga, electrocucin, miocarditis, embolismo pul-
monar, hipertiroidismo y como complicacin precoz en el seno de un infarto de
miocardio (IAM).
G FA neurognica: Aparece en pacientes con hipertona vagal o adrenrgica.
CLNICA
La FA puede ser sintomtica o asintomtica, incluso en el mismo paciente. La mayora
de los pacientes presentan palpitaciones, dolor torcico, disnea, fatiga o sudoracin.
La sintomatologa vara segn la frecuencia cardiaca, duracin de la arritmia y presen-
cia o no de cardiopata estructural. En muchas ocasiones la primera manifestacin
puede ser una complicacin emblica. El sncope como sntoma de FA es infrecuente,
asocindose, cuando aparece, a enfermedad del nodo sinusal u obstruccin del trac-
to de salida de ventrculo izquierdo (estenosis artica o miocardiopata hipertrfica
233
CAPTULO 22
obstructiva). La FA rpida puede, a su vez, provocar una taquimiocardiopata, espe-
cialmente en pacientes que desconocen la presencia de la arritmia.
EVALUACIN INICIAL
La evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias debe incluir:
1.- Historia Clnica:
- Presencia de sntomas.
- Caracterizacin del patrn de la arritmia (paroxstica, persistente,permanente).
- Frecuencia, duracin y factores precipitantes.
- Presencia de enfermedad cardiovascular asociada.
- Presencia de enfermedad o condicin causante de FA (alcohol, hiper-
tiroidismo ...).
2.- ECG: Se requiere la confirmacin electrocardiogrfica para el diagnstico. Nos
permite determinar la frecuencia cardiaca, as como datos de hipertrofia ventricular
izquierda o derecha.
3.- Radiografa de Trax
- Evaluacin de silueta cardiaca.
- Evaluacin de parnquima pulmonar.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Existen otras pruebas complementarias que, habitualmente, no es necesario realizar
en el SU, si bien, van a ser de utilidad en el seguimiento ambulatorio.
1.- Ecocardiograma:
- Enfermedad valvular asociada.
- Dimensiones de cavidades cardiacas.
- Presencia de hipertrofia de ventrculo izquierdo.
- Presencia de trombos intracavitarios.
2.- Estudio de funcin tiroidea.
3.- Otras:
- Estudio Holter: Nos permite confirmar el buen control de frecuencia cardiaca
en pacientes con FA crnica, as como confirmar el diagnstico en pacientes
con sospecha de FA paroxstica.
- Ecocardiograma transesofgico (ETE): Identificar trombos en aurcula
izquierda.
TRATAMIENTO
L 1.- Control de la frecuencia cardiaca: Se considera aceptable control una FC de
< 90 lpm en reposo y < 115 lpm durante el ejercicio.
a.- Tratamiento farmacolgico (Cuadro 22.1)
- Digoxina.
- Calcioantagonistas.
- Betabloqueantes.
- Otros (amiodarona ...).
b.- Ablacin del nodo aurculoventricular (AV)
234
L 2.- Conversin a ritmo sinusal: Una alta proporcin de paciente con FA de
reciente comienzo revierten espontneamente a RS en 24-48 horas.
a.- Cardioversin farmacolgica (Cuadro 22.2)
- Frmacos antiarrtmicos del grupo IA: Quinidina, Procainamida y
Disopiramida.
- Frmacos antiarrtmicos del grupo IC: Flecainida, Propafenona.
- Frmacos antiarrtmicos del grupo III: Sotalol, Amiodarona.
b.- Cardioversin elctrica (CVE): Indicaciones de CVE:
- FA mal tolerada.
- FA < 48 horas si falla la cardioversin farmacolgica.
- CVE electiva en FA de edad indeterminada o > 48 horas tras
anticoagulacin durante 3 semanas.
L 3.- Prevencin de recurrencias (Cuadro 22.3)
a - FA paroxstica: Aunque casi todos los episodios son autolimitados, la
mayora de los pacientes presentan episodios recurrentes.
- Primer episodio de FA: No indicado el tratamiento profilctico.
- Episodios recurrentes:
- Asintomtico: No consenso en cuanto a tratamiento
profilctico de recurrencias.
Sintomtico:
1- Escasas recurrencias (1 episodio/3 meses):
Tratamiento del episodio agudo y control de la FC.
2- Recurrencias frecuentes (>1 episodio/3 meses):
Tratamiento profilctico de recurrencias.
- Episodios recurrentes a pesar de tratamiento antiarrtmico:
Control de FC.
b - FA persistente: Requiere habitualmente CVE para conseguir el RS,
siendo frecuentes las recurrencias tras la misma si no se instaura
tratamiento farmacolgico.
L4.- Anticoagulacin: La FA conlleva un importante riesgo emblico.
- Indicaciones de anticoagulacin con dicumarnicos:
- FA en pacientes con valvulopata reumtica (mantener INR 3-4)
- FA no reumtica en pacientes con factores de riesgo (INR 2-3):
- Edad > 75 aos.
- HTA.
- Diabetes Mellitus.
- Disfuncin de ventrculo izquierdo.
- Ictus o accidentes isqumicos transitorios previos.
- Los pacientes menores de 65 aos sin factores de riesgo emblico no re-
quieren tratamiento anticoagulante, no existiendo consenso actualmente,
en la indicacin de antiagregantes plaquetarios (Ind IIa).
- En pacientes con contraindicacin para la administracin de anticoagu-
lantes, se iniciar tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
- En pacientes en los que a pesar de tratamiento anticoagulante aparecen
eventos isqumicos se debe asociar al tratamiento, antiagregantes.
235
CAPTULO 22
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) (NYHA III-IV)
- FA secundaria a patologa que precise ingreso (IAM, TEP...)
- Eventos isqumicos secundarios a FA (ictus)
Tratamiento al ingreso:
GControl de frecuencia cardiaca.
GAnticoagulacin.
G Tratamiento de la patologa que motiv el ingreso.
CRITERIOS DE ALTA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS:
- Pacientes en FA de edad indeterminada o de menos de 48 horas de evolucin que
no han revertido a ritmo sinusal, en quienes se ha conseguido un buen control de la
frecuencia cardiaca, que no tengan criterios de ingreso:
G Anticoagulacin con dicumarnicos.
G Control de frecuencia cardiaca.
G Remitir a Consultas de Cardiologa para estudio y valoracin de CVE.
- Pacientes que han revertido a ritmo sinusal:
G Valorar anticoagulacin segn factores de riesgo emblico y antecedentes
de episodios previos de FA.
G Valorar uso de frmacos antiarrtmicos.
G Valorar cambio de frmaco antiarrtmico si el paciente los tomaba previa-
mente.
G Valorar administracin de frmaco para el control de la frecuencia cardia-
ca en pacientes con muchos episodios de FA, mal tolerados.
Cuadro 22.1: Frmacos y dosis recomendadas para el control de la frecuencia cardiaca
(comp: comprimidos. amp: ampollas. iv: intravenoso. vo: va oral)
FARMACO DOSIS EFECTOS
SECUNDARIOS
Atenolol iv: 1mg/min (mximo 10 mg). Hipotensin. BAV. ICC
(comp 50 y 100 mg, amp 5 mg) Dosis de mantenimiento: Bradicardia.
50-100 mg/da (vo). Broncoespasmo.
Diltiacem iv: 0.25 mg/Kg en 2 minutos, seguidos
(comp 60, 120, 200, 240 y 300 de perfusin continua a 5-15 ml/h. Hipotensin. BAV. ICC
mg, amp 25 mg) Dosis de mantenimiento: 180-360
mg/24h (vo)
Digoxina Iv: 0.50 mg seguido de 0.25 mg/4-6 h
(comp y amp 0.25 mg, (mximo 1g). Bradicardia. BAV.
lanacordn peditrico Dosis de mantenimiento: 0.25 mg/da Intoxicacin digitlica.
5 ml=0.25 mg). (vo)
Propranolol iv: 0.5-1 mg en 1 min. Se puede repetir
(comp. 10, 40 y 160 mg, dosis cada 5 min no superando los 10 mg. Hipotensin. BAV. ICC.
amp. 5 mg) Dosis de mantenimiento: 10-40 mg/6h Bradicardia.
(vo) Broncoespasmo.
Verapamilo iv: 0.15 mg/Kg en 1 min. Se puede
(comp 80, 120, 180 repetir en 1530 min.
y 240 mg, amp 5 mg) Dosis de mantenimiento: 80-120 mg/8 Hipotensin. BAV. ICC.
-12h (vo) Bradicardia
236
Cuadro 22.2: Frmacos y dosis recomendadas para cardioversin farmacolgica
G En pacientes con enfermedad coronaria o disfuncin ventricular izquierda estos frmacos de-
ben ser evitados o usados con precaucin.* El uso de Quinidina para la cardioversin far-
macolgica es controvertido.
Cuadro 22.3: Frmacos y dosis recomendadas para el mantenimiento del ritmo sinusal
Cuadro 22.4: Frmacos y su utilidad en la FA
FRMACO UTILIDAD
- Control eficaz de la FC. Eficacia reducida en estados
Digoxina de aumento de tono adrenrgico (ejercicio, postoperatorio).
- No til para CVF
Calcioantangonistas- - Son tiles para el control de la FC. No se deben utilizar cuando
(Verapamilo-Diltiazem) existe disfuncin ventricular.
Betabloqueantes - Eficaces en el control de la FC, tambin en situaciones de tono
adrenrgico elevado (ejercicio, postoperatorio).
- Eficaz en el control de la FC.
Amiodarona - Moderadamente efectiva para CVF (menos efectiva que FAA Ic)
- Efectiva para el mantenimiento del RS tras cardioversin.
Quinidina - Eficaz en la CVF (respuesta clnica tras 2-6 horas de la administracin)
- Parece ser eficaz en la prevencin de recurrencias (no evaluado ampliamente)
Procainamida - Eficaz en la CVF administrada de forma iv
- No existen datos sobre su eficacia en el mantenimiento del RS.
Disopiramida - Parece ser til en la CVF si se administra de forma iv.
- Eficaz en la prevencin de recurrencias.
- Eficaces en la CVF (respuesta clnica tras 3-4 horas de la administracin oral,
Frmacos IC 1 hora tras la administracin iv).
(Flecainida-Propafenona) - Eficaces en el mantenimiento del RS.
- No deben utilizarse en pacientes con cardiopata estructural.
Sotalol - No ha sido probada su eficacia en la CVF.
- Eficaz para el mantenimiento del RS.
FRMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS
Amiodarona Oral: 200 mg/8h durante 7 das y Fotosensibilidad. Toxicidad pulmonar
(comp 200 mg) despus 200 mg/da. y heptica. Disfuncin tiroidea.
Polineuropata.
Disopiramida Oral: 400-750 mg/da. ICC. Torsade de pointes. Glaucoma.
Retencin urinaria.
Flecainida Oral: 200-300 mg/da. ICC. Aumento de la conduccin AV
(comp. 100 mg) (conversin a flutter)
Procainamida Oral: 250-500 mg/4h. Torsade de pointes. Sndrome
(comp. 250 mg) lupuslike. Sntomas digestivos.
Propafenona Oral: 150-300 mg/8h. ICC. Aumento conduccin AV.
(comp 150 y 300 mg)
Quinidina Oral: 600-1500 mg/da. Torsade de Pointes. Trastornos gastrointestinales.
(comp. 200 y 275 mg)
Sotalol Oral: Inicio: 80 mg/12h y Torsade de Pointes. ICC. Bradicardia.
(comp 160 mg) posteriormente 160-320mg/da. Broncoespasmo.
FRMACOS DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS
Amiodarona iv: 300 mg en 10 min, seguido de Hipotensin. Bradicardia
(amp 150 mg) 900 mgen 24 h Prolongacin del QT Torsade
de Pointes. Flebitis
Flecainida Oral: 200-300 mg Hipotensin. Aumento de la
(comp 100, amp 150) . iv: 1.5-3 mg/Kg en 10-20 min conduccin AV (conversin
a flutter)
Propafenona Oral: 450- 600 mg Hipotensin. Aumento de la
(comp. 150-300 mg, iv: 1-2 mg/Kg en 10 min. conduccin AV
amp 70 mg)
Quinidina Oral: 0.75-1.5 g en dosis divididas Hipotensin. Prolongacin del
(comp. 200 y 275 mg) en 6-12h QT. Torsade de Pointes
Trastornos gastrointestinales.
237
CAPTULO 22
(FC: Frecuencia cardiaca. CVF: Cardioversin farmacolgica. FAA: Frmaco antiarrtmico. RS: Ritmo sinusal.
Iv: intravenoso)
Figura 22.1: Actitud en Urgencias ante un paciente con FA
ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON FA
Episodio de reciente diagnstico
Inestabilidad hemodinmica
No S CVE
FA PAROXSTICA FA PERSISTENTE
(< 48 horas) (> 48 horas)
Control de FC Control de FC
Anticoagulacin
Reversin espontnea a RS
No S Valorar CVE tras 3 semanas
de anticoagulacin
CV farmacolgica
Tratamiento antiarrtmico profilctico
Anticoagulacin postcardioversin
Primer episodio FA > 1 episodio de FA conocido
No tratamiento antiarrtmico profilctico. Tratamiento antiarrtmico profilctico
Anticoagulacin si enfermedad reumtica.
Factores de riesgo emblico
S No
Anticoagulacin Antiagregacin
238
INTOXICACIN DIGITLICA
L INTRODUCCIN
La intoxicacin por digital se produce como resultado del uso teraputico en las pato-
logas cardiovasculares o con fines autolticos, pudindose as diferenciar dos catego-
ras; la intoxicacin crnica o la intoxicacin aguda. La incidencia y la mortalidad de
la intoxicacin digitlica actualmente tiende a disminuir gracias al mayor conoci-
miento de la farmacocintica de la digoxina y al uso de sus niveles sricos para con-
trol de dosis en los tratamientos a largo plazo.
MANEJO DE LA INTOXICACIN DIGITLICA
L 1.- CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin digitlica son variadas y poco especfi-
cas (cuadro 22.4).
Tabla 22.5: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin digitlica
L 2.- FACTORES QUE FAVORECEN LA INTOXICACIN:
Existen factores que aumentan el riesgo de presentar intoxicacin digitlica.
Cuadro 22.6: Factores que favorecen la intoxicacin digitlica
L 3.- DIAGNSTICO
Los niveles plasmticos considerados normales oscilan entre 0.8 y 2.2 ng/dl y deben
medirse al menos 6 horas despus de la ltima dosis si la administracin ha sido oral
o 3 horas despus si ha sido intravenosa. Este rango debera utilizarse como una gua
para controlar la dosis en los tratamientos a largo plazo y no como indicador de to-
xicidad, ya que determinados factores, comentados anteriormente, pueden predispo-
ner a toxicidad con niveles plasmticos por debajo de 2 ng/ml, que normalmente es
considerado lmite alto de la normalidad.
Insuficiencia renal Hipopotasemia Verapamilo. Quinidina
Hipotiroidismo Hipomagnesemia Rifampicina
Enfermedad Pulmonar Hipercalcemia Ciclosporina.
Manifestaciones Astenia Anorexia
extracardacas
Clnica gastroduodenal
Nuseas Vmitos
Diarrea Dolor abdominal
Cefalea
Clnica Neuropsiquitrica Delirium Confusin
Visin verdosa Alucinaciones
Extrasstoles Ventriculares Bloqueo
Bigeminismo sinoauricular.
Manifestaciones cardacas Taquicardia auricular +Bloqueo AV Ritmo nodal
Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular
239
CAPTULO 22
Se debe solicitar:
Sistemtico de sangre.
Bioqumica: Iones y funcin renal (urea, creatinina) y niveles de digoxina.
Monitorizacin de ECG: Pondr de manifiesto la existencia de arritmias.
L 4.-TRATAMIENTO
1.- Lavado gstrico: En las primeras dos horas tras la ingestin. El sondaje gstrico o
los vmitos pueden producir estimulacin vagal empeorando la conduccin cardiaca,
por lo que algunos autores recomiendan evitar este primer paso.
2.- Carbn activado: Si la ingestin ha ocurrido incluso hace 6 u 8 horas. (La colesti-
mina y el colestipol son tambin una opcin teraputica).
3.- Correccin de los trastornos hidroelectrolticos:
3.1.- Hipopotasemia: La correccin de potasio debe hacerse de forma cuidadosa
(siempre que la funcin renal sea normal y no exista bloqueo cardiaco) ya que una
elevacin plasmtica importante puede producir bloqueo auriculoventricular. Suelen
emplearse dosis de 60 a 120 mEq/24 horas en sueros fisiolgicos, sin sobrepasar un
ritmo de 20 mEq/hora.
3.2.- Hiperpotasemia: En las intoxicaciones agudas pueden encontrarse altas con-
centraciones de potasio que requieren el uso de glucosa, insulina y bicarbonato s-
dico. En situacin de hiperpotasemia refractaria se puede recurrir a dilisis.
4.- Tratamiento de las bradiarritmias:
G Atropina: a dosis de 0.5 a 1 mg intravenosas en bolo, repetidos cada 3-5 minutos
hasta una dosis total de 0.04 mg/kg de peso. (Tambin puede administrarse por
va endotraqueal, si es imposible obtener una va intravenosa).
G Beta agonistas: (tales como el Isoproterenol) deben ser evitados si es posible, de-
bido al riesgo de precipitar arritmias severas. Si es necesario su uso (porque no se
consigue una frecuencia cardiaca aceptable) se inicia perfusin de Isoproterenol a
dosis de 1 a 4 microgramos/min para lo que se diluyen 5 ampollas en 250 ml de
suero glucosado al 5% inicindose perfusin a 10 gotas/min.
G Marcapasos transitorio: Si a pesar del tratamiento anterior no se consigue una res-
puesta adecuada est indicada la implantacin de marcapasos transitorio.
5.- Tratamiento de las taquiarritmias:
G Lidocana: en bolo de 1 mg/kg seguido de perfusin a una dosis de 1 a 4 micro-
gramos/min.
G Difenilhidantonas: la dosis ms usada es de 3.5 a 5 mg/kg de peso administra-
do lentamente por va intravenosa, nunca a una velocidad mayor de 50 mg/min.
G Cardioversin: Se debe limitar su uso a pacientes con arritmias malignas que com-
prometan la vida y usada al menor nivel de energa eficaz (comenzando con 10-
15 Julios).
240
6.- Anticuerpos antidigoxina:
En la actualidad se est extendiendo el uso de dichos anticuerpos, en situaciones donde
est comprometida la vida del paciente:
G Ingestin de ms de 10 mg de Digoxina en adultos o ms de 4 mg en nios.
G Concentracin plasmtica de Digoxina mayor de 5 mEq/L y la presencia de arrit-
mias potencialmente mortales como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular,
bradicardia progresiva o bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
G Hiperpotasemia mayor de 5.5 mEq/L.
La dosis de anticuerpo se administra por va intravenosa en unos 15-30 minutos, a no ser
que exista riesgo de parada cardiorrespiratoria, situacin que permite la administracin
en bolo.
El uso de anticuerpos antidigoxina est contraindicado en pacientes con alergia a las
protenas de oveja. Aunque pueden ocurrir reacciones idiosincrsicas, dado el bajo por-
centaje de casos (1%), no se requieren test de hipersensibilidad previos al uso de los an-
ticuerpos, aunque no existe consenso en cuanto a su realizacin.
7.- Hemodilisis y dilisis peritoneal:
No son tiles en el tratamiento de la intoxicacin digitlica.
No se debe forzar la diuresis con furosemida ya que no es efectivo y es potencialmente
peligroso por el disbalance electroltico que se puede producir.
BIBLIOGRAFA:
L Martn A, Merino JL, Arco C, Martnez J, Laguna P, Arribas F et al. Documento de consenso so-
bre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev. Esp
Cardiol 2003; 56(8):801:16.
L Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijins HJ, Frye RL et al. ACC/AHA/ESC Guide-
lines for the Management of Patients with atrial fibrilation: Executive summary. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guideli-
nes and the European Society or Cardiology (Committee to develop guidelines for the manage-
ment of patient with atrial fibrilation). Circulation 2001; 104: 2118-2150.
L Lvy S, Breithardt G, Campbell RWF, Camm AJ, Daubert JC, Allessie M et al. Atrial fibrillation:
current knowledge and recommendations for management. Eur Heart J 1998; 19:1294-1320.
L Almendral J, Marn E, Medina O, Peinado R, Prez L, Ruiz R et al. Guas de prctica clnica de
la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias cardiacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-
367.
L Falk HR. Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2001; 344 (14): 1067-1078.
L Douglas PZ. Arritmias especficas: Diagnstico y tratamiento. En: Braunwald E. Tratado de Car-
diologa. 5
th
ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. 1999. p. 693-761.
L Kelly RA, Smith TW. Drugs used in the tratament of heart failure: Cardiac Glycosides. En: Braun-
wald E. A textbook of Cardiovascular medicine, 5
th
ed, New York: Saunders; 1999. p. 480-484.
241
CAPTULO 22
243
CAPTULO 23
Captulo 23
SNCOPE
P. Gonzlez Prez - C. Maicas Bellido - L. Rodrguez Padial
CONCEPTO
G El sncope se define como la prdida brusca de conciencia y de tono postural de
duracin breve, que se recupera espontneamente sin necesidad de maniobras de
reanimacin. Como presncope entendemos la sensacin de prdida inminente de
conciencia, sin llegar a perderla.
G Es un problema frecuente en la poblacin general. Alrededor del 20% de la po-
blacin adulta ha sufrido un episodio sincopal en algn momento de su vida, con
una incidencia anual segn el Estudio Framingan del 3% en hombres y del 3,5%
en mujeres, que aumenta con la edad.
En la Sala de Urgencias el sncope representa un 1-2% de todas las consultas, con ml-
tiples etiologas identificables (no se puede llegar a un diagnstico de presuncin en al
menos el 30%). Es, por lo tanto, fundamental la estratificacin de riesgo en estos pacien-
tes, estratificacin que se puede realizar desde urgencias mediante los datos aportados
por la historia clnica, la exploracin fsica y algunas pruebas complementarias de fcil
acceso como el electrocardiograma, analtica convencional y la radiografa de trax.
CLASIFICACIN
Etiolgicamente podemos clasificar al sncope en tres grandes grupos:
G Sncope cardiaco, con una prevalencia del 18% (cuadro 23.1).
G Sncope no cardiaco pero de causa especifica, con una prevalencia del 48% (cua-
dro 23.2).
G Sncope de causa indeterminada, con una prevalencia del 34%.
La importancia de esta clasificacin radica en la variacin pronstica dependiendo
del grupo en el que nos situemos.
Cuadro 23.1: Sncope cardaco
G Corazn izquierdo:
-Estenosis artica: sncope de esfuerzo
- Miocardiopata hipertrfica: sncope de esfuerzo
- Diseccin artica
- Obstruccin llenado: prtesis obstructiva, estenosis
Obstruccin del flujo mitral, mixoma aurcula izquierda.
de salida G Corazn derecho:
- Hipertensin pulmonar: primaria o secundaria (TEP).
- Sncope de esfuerzo
- Estenosis pulmonar: sncope de esfuerzo
- Tetraloga de Fallot: sncope de esfuerzo
- Taponamiento cardaco
Disfuncin aguda de VI G Cardiopata isqumica aguda
G Alteracin del ritmo:
- Bradicardia (enfermedad del seno)
- Taquicardia: supraventriculares o ventriculares
Arritmias G Alteraciones de la conduccin
G Marcapasos malfuncionantes:
- Sndrome de marcapasos
- Disfuncin
- Taquicardia mediada por MCP
Cuadro 23.2: Sncope no cardiaco
G 15-20% de todos los sncopes
Neurocardiognico
G Tipos: cardioinhibitorio, vasopresor y mixto
G Paciente joven, sin cardiopata y episodios previos
(vasovagal)
G Factores predisponentes, precipitantes y prdromos
G Buen pronstico
G Disminucin del tono venoso: encamamiento,
bipedestacion, embarazo, varices, disminucin de masa
muscular, disminucin del tono autonmico
Ortosttico G Deplecin de volumen
G Frmacos (muy frecuente): sobre todo antihipertensivos
y antidepresivos
G Patologas del Sistema Nervioso Autnomo
G Patologa cerebro-vascular: afectacin extensa o del
territorio vertebrobasilar
- Hemorragia subaracnoidea (HSA), accidente
cerebrovascular (ACV) extenso
Neurolgico - Accidente isqumico transitorio (AIT) vertebrobasilar
- Alteraciones esquelticas cervicales
- Sndrome del robo de la subclavia
G Crisis epilpticas
G Migraa (vertebrobasilar)
Hipersensibilidad
G Ancianos, aterosclerosis
G Masaje del seno positivo
del seno carotdeo
G Buen pronstico
G Tos
G Deglucin
Situacional G Valsalva
G Miccin
G Defecacin
G Postpandrial
G Hipoxia
Metablico G Hipoglucemia
G Hiperventilacin
Psiquitrico G Diagnstico de exclusin
APROXIMACIN DIAGNSTICA
G En una primera aproximacin al paciente que ha sufrido un sncope (a su llegada
a Urgencias) debemos realizar una toma de constantes, un examen del nivel de con-
ciencia y del aspecto general, un ECG y anlisis de glucemia capilar (BM-test). Tras
asegurarnos de su estabilidad hemodinmica y que no hay necesidad de una in-
tervencin inmediata pasamos a realizar una aproximacin diagnstica completa.
a) Antecedentes personales:
Dentro de los antecedentes del paciente debemos indagar principalmente sobre:
- Edad y situacin basal previa.
- Factores de riesgo cardiovascular.
- Factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEP).
- Cardiopata previa.
- Sncopes o mareos previos: frecuencia, caractersticas y estudio sobre stos si
los hubiera.
- Otras patologas.
- Tratamiento actual (con especial atencin a los frmacos capaces de producir
sncope, ver cuadro 23.3).
244
Cuadro 23.3: Frmacos que causan sncope
Dilatadores venosos arteriales
Bloqueante de los canales del calcio
Hidralacina
Nitratos
Inhibidores de la ECA
Alfabloqueantes
Antihipertensivos
Betabloqueantes
Clonidina
Metildopa
Prolongacin del intervalo QT (Arritmias ventriculares)
Antarrtmicos clase Ia: Quinidina
Antiarrtmicos clase III: Sotalol
Antibiticos: Eritromicina
Probucol
Cisaprida
Efecto proarrtmico
Todos los frmacos antiarrtmicos
Mecanismos diferentes
Terfenadina
Antidepresivos tricclicos
Fenotiacina
Fuente: T. Nguyen. Sincope. En: T. Nguyen (ed).Tratamiento de problemas cardiovasculares complejos. Pri-
mera edicin. 2000. p. 97-119.
b) Historia actual:
G En primer lugar debemos comprobar que el paciente ha sufrido un verdadero
episodio de sncope, y siempre consultar a la persona (si la hubiera) que haya
presenciado el mismo.
G La anamnesis debe estar dirigida a recabar informacin de las posibles situa-
ciones precipitantes, prdromos, actividad durante el episodio, duracin y re-
cuperacin del sncope.
1. Factores precipitantes
- Postura: la mayora de los sncopes se van a producir en bipedestacin (so-
bre todo los ortostticos y vasovagales). La situacin de decbito nos debe
hacer sospechar una etiologa neurolgica, cardiognica, psiquitrica o me-
tablica. A veces el desencadenante no es la postura sino el cambio de la
misma, como en el mixoma auricular.
- Movimientos especficos: los movimientos de cuello pueden ocasionar snco-
pes en la hipersensibilidad del seno carotdeo y las malformaciones cervica-
les. En el sndrome del robo de la subclavia se produce por los movimientos
del miembro superior izquierdo.
- Causa desencadenante: que puede ser claramente diferenciada en el sinco-
pe vasovagal (calor, sangre, dolor...), situacional (tos, miccin...) o por hi-
persensibilidad del seno carotdeo (ajuste de corbata, afeitarse...). En el or-
tosttico a veces se pueden identificar una causa determinada como proceso
infeccioso previo, signos de sangrado, clnica de anemia previa, etc...
- Ejercicio: el sncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar car-
diopata fundamentalmente miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis
artica o HTP, aunque tambin debemos pensar en arritmias como taquicardias
245
CAPTULO 23
ventriculares (fundamentalmente en displasia arritmognica de ventrculo de-
recho o taquicardia ventricular idioptica de ventrculo derecho).
2. Prdromos: En ocasiones el paciente ha sufrido sntomas previos al sncope, como
en los vasovagales u ortostticos, por estimulacin del sistema simptico-parasim-
ptico (nerviosismo, taquicardia, sudoracin, nuseas...). Los sncopes neurlogi-
cos generalmente vienen precedidos de focalidad neurolgica o aura. Los sncopes
cardiognicos como regla general son bruscos, sin prdromos. Hay que indagar
siempre sobre la aparicin de sntomas especficos previos al episodio como dolor
torcico (y caractersticas del mismo), disnea sbita, cefalea sbita o palpitaciones.
3. Actividad durante el sncope: debemos preguntar a la familia o personas que
han presenciado el episodio sobre la presencia de convulsiones, actividad mo-
tora (mordedura de lengua, movimiento de chupeteo...), liberacin de esfnte-
res, traumatismo y sobre la duracin del episodio. El sncope cardiognico sue-
le ser breve (de segundos o pocos minutos, excepto en el caso de la estenosis
artica que puede ser ms prolongado).
4. Recuperacin: Generalmente la recuperacin es espontnea con buen nivel de
conciencia. En la crisis comicial nos encontramos a un paciente postcrtico (con
bajo nivel de conciencia en los primeros minutos de la recuperacin). Tambin
debemos analizar los sntomas aadidos tras la recuperacin como disnea (TEP,
Insuficiencia cardiaca), cefalea, focalidad neurolgica (accidente cerebrovascu-
lar, hemorragia subaracnoidea), dolor torcico (Angor, infarto agudo de mio-
cardio, diseccin artica), etc.
G Segn las caractersticas clnicas del sncope podemos definir algunos cuadros
muy sugestivos de ciertas patologas:
- Sncope en el seno de crisis epilptica: Se trata de un paciente que presen-
ta un sncope con aura previa, de ms de 5 minutos de duracin, durante el
cual se objetiva fascies congestiva, convulsiones, mordedura de lengua o li-
beracin de esfnteres y tras la recuperacin se encuentra poscrtico.
- Sncope vasovagal: Paciente donde podemos objetivar algn factor predispo-
nente y desencadenante, con prdromos claros (por estimulacin simptica-
parasimptica, siendo los ms frecuentes: cefalea, sudoracin, mareo, dolor
abdominal, nuseas, palpitaciones, disnea y parestesias) y por lo tanto sien-
do raro el traumatismo, con palidez facial durante el sncope, con prdida de
conciencia breve y recuperacin sin clnica o con clnica inespecfica.
- Sncope cardiognico: Es aquel sncope brusco, sin prdromos (y por lo tan-
to, con alta frecuencia de traumatismo), con antecedentes cardiovasculares y
que a veces se puede relacionar con el ejercicio.
c) Exploracin fsica:
1. Inspeccin general: nivel de conciencia (descartar estado poscrtico, o situacin
de coma), hidratacin (sobre todo en ancianos), perfusin y coloracin de piel-
mucosas (atencin a los signos de anemia).
2. Constantes: tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respirato-
ria (FR) y temperatura (T). En todo paciente con sncope debemos tomar la TA
y la FC tanto en decbito como tras sedestacin-bipedestacin, ya que de esta
manera podemos desenmascarar sntomas debido a ortostatismo.
Se toman unas medidas basales, y se repiten dichas medidas con el cambio de
postura brusco y tras sedestacin-bipedestacin mantenida (al menos 2 minutos).
Se debe tomar como una respuesta positiva a ortostatismo cuando hay una cada
de al menos 20 mmHg de TA sistlica (TAS) o de 15 mmHg de TA diastlica (TAD)
246
acompaadas de reproduccin de los sntomas; tambin damos como positiva
a la prueba si reproducimos el sncope aunque no se objetive descenso signifi-
cativo de la TA.
En funcin de las distintas relaciones de la TA y la FC con la bipedestacin ve-
mos varias respuestas:
- Disminucin de la TAS y en menor medida de la TAD con un incremento im-
portante de la FC. Esta es la respuesta tpica de la hipovolemia.
- Disminucin de la TA con escasa respuesta de la FC. Esta es la respuesta t-
pica de la disfuncin autonmica.
- Disminucin de la TAS con el cambio brusco de postura, que se estabiliza a
los pocos minutos. Esta es la respuesta tpica en ancianos.
3. Cabeza y cuello: Nos fijamos en la presin venosa yugular (IC) y en las carti-
das (descartando soplos carotdeos). Ante toda sospecha y en ancianos, siem-
pre previa comprobacin de ausencia de soplos carotdeos, debemos realizar
el masaje del seno.
Se monitoriza al paciente el ECG y la TA, procediendo a masajear la cartida
de un lado en la localizacin del seno carotdeo (ngulo mandibular, palpando
el pulso, sin llegar a colapsar la arteria) durante 5-10 segundos observando los
cambios en ECG o TA. Si no obtenemos cambios probamos con la otra carti-
da (con un intervalo mnimo de 2 minutos), dando la prueba como negativa si
tampoco obtenemos cambios.
4. Auscultacin cardiaca: alteraciones del ritmo, extratonos y soplos sistlicos (Es-
tenosis artica, miocardiopata hipertrfica, insuficiencia mitral...) o diastlicos
(insuficiencia artica-diseccin, estenosis mitral).
5. Auscultacin pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o de patologa pulmonar.
6. Abdomen: Con especial atencin a megalias y soplos (aterosclerosis, diseccin
artica).
7. Extremidades: Pulsos (si no son simtricos pensar en diseccin artica, coartacin
artica o robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda.
8. Tacto rectal si hay sospecha de hemorragia digestiva.
9. Exploracin neurolgica y fondo de ojo.
d) Pruebas complementarias:
Comprobado la estabilidad del paciente, pedimos una serie de pruebas diagns-
ticas de rutina y otras segn los hallazgos en la anamnesis y la exploracin fsica.
1. ECG: se debe realizar siempre, y debe ir acompaado de tira de ritmo. A ve-
ces nos da el diagnstico (casi siempre en sncopes arrtmicos) y otras veces nos
apoyan a diagnsticos de sospecha (fundamentalmente en cardiopata). Un
ECG normal no descarta la presencia de un sncope cardiognico.
G Entendemos como ECG anormal cuando presenta:
- Ritmos anormales.
- Extrasstoles ventriculares frecuentes (ms de 10 a la hora), repetitivas o mul-
tifocales.
- Bloqueos o alteraciones de la conduccin.
- Hipertrofia derecha o izquierda.
- PR corto (sugestivo de excitacin) o QT largo.
- IAM antiguo.
247
CAPTULO 23
G Definimos como ECG inespecfico las alteraciones no patolgicas del segmento
ST y de la onda T, y como normal los ritmos sinusales (incluidas las taquicardias
y las bradicardias sinusales).
G Existen ciertos patrones ECG sugestivos de patologas concretas que pueden
debutar con sncope, como por ejemplo:
- Sndrome de Brugada: en estos pacientes encontramos una imagen de blo-
queo incompleto de rama derecha con ascenso del ST de morfologa des-
cendente en precordiales derechas (V1 a V3). Son pacientes con historia fa-
miliar de muerte sbita y predisposicin gentica para sufrir arritmias
mortales. Los cambios del ECG pueden ser intermitentes.
- Displasia arritmognica de VD: en los registros de estos pacientes podemos
ver: BRDHH o BIRD, alteracin de la repolarizacin (T negativa V1-V3) y on-
da epsilon (alteracin especfica de la zona final del QRS).
2. Analtica: Sistemtico de sangre (anemia), Estudio de coagulacin (opcional), ga-
sometra arterial basal (si precisa) y bioqumica donde incluimos: iones (deshidra-
tacin, alteraciones del potasio), glucosa, urea (insuficiencia renal, hemorragia di-
gestiva), CPK-Troponina I (en pacientes con sospecha de cardiopata isqumica
(con MB), o en dudosa crisis comicial para comprobar actividad muscular impor-
tante), quedando como opcionales otras como el calcio o la creatinina srica.
3. RX de trax: Se debe realizar siempre, fundamentalmente para descartar sig-
nos de cardiopata (cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, ensanchamiento de
mediastino).
4. Otras: opcionales segn sospecha como: TAC helicoidal, TAC craneal, ecocar-
diograma, etc.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO. CRITERIOS DE INGRESO
a) Estratificacin de riesgo:
Dado el gran nmero de etiologas que pueden producir sncope y los diferentes
pronsticos de las mismas, es fundamental estratificar a los enfermos en funcin del
riesgo de sufrir episodios mortales en un futuro prximo. Los dos datos fundamen-
tales que nos van a determinar el pronstico de los pacientes son la edad y la pre-
sencia (o sospecha) de cardiopata, segn estos dos factores podemos dividir a los
pacientes en tres grupos:
G Riesgo alto: Pacientes de cualquier edad con datos de cardiopata significativa
(cuadro 23.4) y sncope probablemente relacionado con la misma.
G Riesgo medio:
- Pacientes de ms de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, situa-
cional o indeterminado.
- Paciente de ms de 30 aos y sncope neurolgico, metablico o farmacolgico.
G Riesgo bajo:
- Pacientes menores de 30 aos sin datos de cardiopata.
- Pacientes menores de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, situa-
cional o indeterminado.
b) Criterios de ingreso:
Para realizacin de estudio completo y tratamiento especfico si precisa deben de in-
gresar todos los pacientes a los que hemos catalogado de riesgo alto. Tambin deben
ingresar los pacientes de riesgo medio, con sncopes de repeticin indeterminados y
los que sufren recidivas mltiples a pesar del tratamiento, si no hay posibilidad de rea-
lizar un estudio ambulatorio de manera preferente en los das siguientes al episodio.
248
Cuadro 23.4: Cadiopata significativa
G Miocardiopata con algn ingreso previo de insuficiencia cardaca.
G Disfuncin sistlica (fraccin de eyeccin menor al 40%)
G Miocardiopata isqumica con infarto antiguo
G Displasia arritmognica de ventrculo derecho
G Miocardiopata hipertrfica
G Cardiopata congnita
G Tumores cardiacos
G Obstruccin del tracto de salida de ventrculos izquierdo o derecho
G Tromboembolismo pulmonar
G Diseccin artica
Fuente: Guidelines of Management of Syncope. Sociedad Europea de Cardiologa.
TRATAMIENTO
a) Medidas generales:
- Terminal heparinizado
- Sueroterapia (en funcin de TA y BM-test)
- Oxigenoterapia si precisa.
- Monitorizacin ECG en pacientes con inestabilidad hemodinmica, arritmia sig-
nificativa o sospecha de sncope arrtmico.
b) Medidas especificas:
Segn etiologa de sospecha (Ver captulo correspondiente).
c)Tratamiento ambulatorio:
Cuadro 23.5: Tratamiento ambulatorio
G Medidas generales
- Evitar desencadenantes
- Aumento de ingesta de lquidos y sal (bebidas isotnicas)
- Evitar situacin de riesgo
Vasovagal G Medidas farmacolgicas: actualmente no hay ningn frmaco
que haya demostrado utilidad en el sncope vasovagal. Reduccin
o eliminacin del tratamiento antihipertensivo si lo tomaba.
G Marcapasos: Indicado en el caso de mltiples episodios asociados
a traumatismos e incapacitantes, si se demuestra etiologa
cardioinhibidora.
G Medidas generales
- Elevar la cabecera de la cama
- Medias de compresin
Ortosttico - Evitar bipedestacin brusca o mantenida
- Evitar ingesta de alcohol y comidas copiosas
G Medidas farmacolgicas
- Fludrocortisona
- Alfaadrenergicos (fenilefrina)
G Medidas generales: evitar maniobras desencadenantes
H. del seno carotdeo G Medidas farmacolgicas: antiadrenrgicos, simpaticomimticos
G Marcapasos: en tipos cardioinhibitorio y mixto (clase I)
G Medidas generales: evitar precipitantes, evitar hipovolemia,
Situacionales postura de proteccin si situacin de riesgo (miccin sentado....).
G Medidas farmacolgicas: anticolinrgicos
249
CAPTULO 23
BIBLIOGRAFA
L H.Boudoulas . Diagnosis and management of syncope. In: R. W. Alexander (ed). The heart.
Ed. 9. 1998. p.1059-1081.
L W. N. Kapoor. Sncope e hipotensin. In: E. Braunwald (ed). Tratado de cardiologa. Ed. 5.
1997. p. 936-953.
L M. Linzer et al. Diagnosing syncope; part 1: Value of history, Physical examination, and elec-
trocardiography. Ann Intern Med. June-1997; 126: 989-996.
L T. Nguyen. Sncope. En: T. Nguyen (ed). Tratamiento de problemas cardiovasculares com-
plejos. Ed. 1. 2000. p. 97-119.
L R. Garca Civera. Sncope. Monocardio. Vol. 1; 1. 1999.
L T. Martin et al. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. April-1997; 29:
459-466.
L M. M. de la Torre. Actuacin en el sncope. En: F. Fernndez Avils. Guas de actuacin en
las enfermedades del corazn. 1997. p.11-19.
L A. Barrios. Mareo, sncope y vrtigo. En: M.S. Acedo. Manual de diagnstico y teraputica
mdica. Ed 4. 1998. p. 99-109.
L M. Brignole et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur He-
art J 2001; 22: 1256-1306
250
Captulo 24
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
B. Santos Gonzlez - B. Garca Vila - M. J. Snchez Carretero
P. Leal Sanz
INTRODUCCIN
La patologa del pericardio puede dar lugar a los siguientes sndromes: pericarditis
aguda (PA), taponamiento cardiaco (TC), derrame pericrdico crnico (DPC) y peri-
carditis constrictiva (PC).
PERICARDITIS AGUDA
Es un sndrome debido a la inflamacin del pericardio. Es ms frecuente en varones
y en adultos.
Etiologa:
L Existen un gran nmero de enfermedades y agentes que pueden causar pericar-
ditis, siendo las ms frecuentes las de etiloga viral y las idiopticas, muchas ve-
ces indistinguibles (ver cuadro 24.1).
Cuadro 24.1: Causas de pericarditis aguda
Idioptica
Infecciosas:
Vrica: Cosxackie A y B, virus ECHO, Adenovirus, Virus de la parotiditis, Mononucleo-
sis infecciosa, Varicela, VHB, VIH. Tuberculosis
Otras: Bacterianas, Micticas, Toxoplasmosis, Amebiasis y Micoplasma
No infecciosas
Infarto agudo de miocardio, postinfarto de miocardio (Sd Dressler), postpericardiectoma
Uremia
Neoplsicas: cncer de pulmn o mama, leucemia, linfoma.
Radiacin
Frmacos: Hidralazina, Procainamida, Fenitona, Isoniazida, etc.
Traumatismos
Hipotiroidismo
Enfermedades Autoinmunes: LES, Artritis Reumatoide, Esclerodermia, etc.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico (dolor torcico, fiebre y roce pericrdico), y ECG (alte-
raciones electrocardiogrficas evolutivas).
1) Antecedentes: Hay que preguntar por clnica de cuadro infeccioso de vas respira-
torias altas, diarrea, etc., con el fin de buscar causa desencadenante.
2) Clnica:
L Dolor torcico: El dolor de la pericarditis aguda generalmente se localiza en regin
retroesternal y precordial izquierda, con irradiacin hacia cuello y trapecio iz-
quierdo. A veces puede localizarse en el epigastrio simulando un abdomen agudo
o tener unas caractersticas opresivas similares al dolor de angina o infarto de mio-
cardio. El dolor suele aumentar con la tos, la inspiracin profunda y al estar de pie,
y mejora al estar sentado. Puede existir dolor pleurtico por la afectacin concomi-
tante de la pleura, fiebre (febrcula) y disnea entre otros sntomas acompaantes.
251
CAPTULO 24
3) Exploracin:
L Roce pericrdico: Es patognomnico de PA. Se describe como un ruido agudo y
spero, como el roce del cuero. Posee tres componentes: presistlico, sistlico y
diastlico. Es evanescente. Se suele auscultar en la zona inferior del borde esternal
izquierdo, con el paciente sentado o inclinado hacia delante.
Cuadro 24.2: Tipos de dolor torcico
Pericrdico Isqumico
Localizacin Retroesternal Igual
Irradiacin Igual isqumico y hacia Miembro sup izq, cuello, espalda.
trapecio izquierdo.
Caractersticas Opresivo Igual
Respiracin Aumenta con inspiracin No se modifica
Postura Se alivia sentado, inclinado No se modifica
hacia delante.
Duracin Horas o das Angina estable <5 min,
SCA: 30min a varias horas
Nitroglicerina No se modifica Generalmente alivio.
4) Pruebas Complementarias: al paciente que llega a Urgencias con la sospecha
diagnstica de PA, habr que realizarle las siguientes pruebas:
L ECG: Las alteraciones electrocardiogrficas seriadas son muy tiles para el diag-
nstico de pericarditis. Se han descrito 4 estadios en la evolucin del ECG:
1. Elevacin del ST, cncavo, de carcter difuso, excepto en aVR y V1. Elevacin de
las ondas T en las mismas derivaciones que el ST. Puede haber depresin del seg-
mento PR (signo precoz).
2. Aparece varios das despus. Se caracteriza por la normalizacin del ST y apla-
namiento de la onda T.
3. Inversin de la onda T.
4. Normalizacin de las ondas T. Puede ocurrir semanas o meses despus.
Figura 24.1: ECG de Pericarditis. A: ECG al ingreso con ST elevado cncavo.
B: ECG al alta del paciente con aplanamiento o inversin de la onda T.
Slo en el 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolucin del ECG. En
un 80% de los casos es posible detectar depresin del segmento PR en estadios muy
precoces de la enfermedad.
252
L Rx de trax: Inespecfica y de escaso valor para el diagnstico, excepto cuando
existe derrame pericrdico, encontrando aumentada la silueta cardaca. En una
cuarta parte de pacientes es posible detectar derrame pleural, habitualmente en
el lado izquierdo.
L Laboratorio: Puede existir leucocitosis y aumento de VSG, as como aumento de
la CK con su fraccin MB si hay inflamacin miocrdica acompaante. La tropo-
nina I puede estar aumentada.
L Ecocardiograma-Doppler: Si es normal no excluye el diagnstico. Su principal
utilidad es la deteccin de derrame pericrdico, pero ste por si mismo, no es
diagnstico de pericarditis, aunque s apoya este diagnstico en un paciente con
un cuadro clnico sugestivo. Debe realizarse de forma urgente siempre que: exis-
ta inestabilidad hemodinmica, cardiomegalia en la Rx de trax, se sospeche ta-
ponamiento cardaco o miocarditis y en pacientes que no se controla el dolor y
la fiebre a pesar de tratamiento adecuado.
El diagnstico de pericarditis aguda se puede hacer cuando existen al menos dos
de los tres criterios (dolor torcico caracterstico, roce pericrdico, cambios evo-
lutivos en el ECG), aunque la presencia de un roce pericrdico permite, por s so-
lo, establecer el diagnstico.
MANEJO EN URGENCIAS
L Una vez diagnosticado al paciente, el primer paso consiste en establecer si exis-
te compromiso hemodinmico y descartar un proceso sistmico subyacente que
requiera un tratamiento especfico.
L El tratamiento es sintomtico. Comprende observacin 24 horas versus hospita-
lizacin para descartar IAM y por la posibilidad de desarrollar taponamiento
cardaco (presente en el 15% de los pacientes con PA).
L Inicialmente se requiere reposo hasta la desaparicin del dolor y la fiebre.
L Se administrarn salicilatos durante un mnimo de dos semanas. La dosis inicial
(500-1000 mg/8horas de cido acetilsaliclico) mientras dure el dolor y la fie-
bre, con retirada posterior paulatina. En ausencia de respuesta se administrarn
Antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, indometacina 25-50 mg/6-8 ho-
ras, paracetamol 500 mg/6 horas o ibuprofeno) aisladamente o en combina-
cin entre s o con la aspirina. Los corticoides no son frmacos de primera
eleccin. Al contrario, se debe intentar evitar al mximo su uso y slo se consi-
derar su administracin en casos de persistencia de dolor intenso o fiebre alta,
rebelde a los frmacos antes mencionados, de ms de siete das de evolucin, y
si se considera descartada la tuberculosis. El tiempo de administracin de corti-
costeroides ser como mnimo de 2 a 4 semanas, segn los casos. La dosis ini-
cial (40-60 mg de prednisona o equivalente) se mantendr mientras persista do-
lor, fiebre o derrame importante y se reducir de forma paulatina.
L El diagnstico de cualquier forma de pericarditis obliga a plantear la retirada o
modificacin del tratamiento anticoagulante que el paciente estuviera recibiendo,
ya que, en principio, debe considerarse contraindicado.
L La historia natural es la resolucin del proceso tras dos a seis semanas.
L Pericarditis aguda recidivante. Entre un 15-20% de los pacientes con pericarditis
aguda presenta recidiva. En general, el tratamiento de las recurrencias tiene que ser
el mismo que el del brote de pericarditis inicial. Hay que volverse a plantear si es
debido a una causa especfica y, por tanto, requiere tratamiento especfico, si las
dosis han sido las adecuadas, o si ha hecho bien el reposo. En los pacientes que
253
CAPTULO 24
hayan presentado dos o ms recurrencias se iniciar el tratamiento con colchicina
(asociado a AINES). La dosis inicial ser de 1 mg/12 horas, pudindose reducir a
0,5 mg/12 horas en caso de intolerancia digestiva. Se recomienda mantener el tra-
tamiento con colchicina durante un ao. Los AINES se retirarn progresivamente.
Figura 24.2: Actitud en urgencias en paciente con sospecha de PA.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Es un sndrome provocado por el aumento de presin intrapericrdica secundaria a
la acumulacin de lquido pericrdico que origina una limitacin progresiva del lle-
nado diastlico ventricular y la reduccin del volumen diastlico, compensado ini-
cialmente con un aumento de la frecuencia cardaca pero fracasando posteriormen-
te, lo que provoca una disminucin del gasto cardaco. El taponamiento cardaco se
puede desarrollar ante un derrame pericrdico de cualquier causa y puede presen-
tarse de una forma aguda o crnica.
Etiologa
Es mltiple, cualquier tipo de agente que produzca pericarditis puede producir TC, pero
en este caso la ms frecuente es la neoplsica seguida de la pericarditis viral y urmica.
Diagnstico
1) Clnica: El cuadro clnico va a depender de la velocidad de instauracin del de-
rrame; el paciente puede referir dolor torcico y fiebre, pero la principal manifes-
tacin clnica es la disnea.
2) Exploracin: el hallazgo ms frecuente es la distensin venosa yugular, con un
colapso x sistlico prominente y una ausencia de colapso y diastlico. Habr
que investigar la presencia de pulso paradjico (descenso de la presin arterial
sistlica mayor de 10 mmHg durante la inspiracin). El pulso paradjico no es pa-
tognomnico del taponamiento, ya que se puede observar tambin en la enferme-
dad pulmonar obstructiva, en la miocardiopata restrictiva, en la obesidad y en el
embolismo pulmonar masivo. Cuando el taponamiento cardiaco es severo, la pre-
sin arterial y el gasto cardaco caen y existe taquicardia y taquipnea.
Dolor torcico de tipo pericrdico
Pericarditis aguda confirmada
(roce, ECG)
Observacin 24 horas Reposo en cama
Iniciar trat: AAS-AINE
Mejora de Persistencia del dolor
Dolor Derrame significativo
Derivar a CCEE
De cardiologa Ingreso en planta
254
El diagnstico de taponamiento se hace basndonos en la demostracin de com-
promiso hemodinmico en presencia de derrame pericrdico moderado o severo.
Los criterios diagnsticos de taponamiento son: ingurgitacin yugular, pulso para-
djico e hipotensin arterial.
3- Pruebas Complementarias:
L ECG: podemos encontrar alternancia elctrica y disminucin del voltaje del QRS.
L Ecocardiograma: ha de realizarse siempre que se sospeche TC, siendo diag-
nsticos los hallazgos encontrados.
L Rx de trax: no hay datos caractersticos de TC. En taponamientos agudos la
silueta cardiaca suele ser normal, mientras que si se acumula lentamente ms
de 250 ml, la silueta estar aumentada de tamao.
L Laboratorio: hay que realizar las mismas pruebas que en el caso de una sos-
pecha de PA: Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, Bioqumica con
iones, urea, glucosa, CPK y su fraccin MB.
MANEJO TERAPUTICO EN URGENCIAS: (ver figura 24.3)
Va dirigido a mejorar el gasto cardaco:
1. Aumentando la precarga con expansores de volumen, que pueden ser coloides
segn respuesta de TA y FC.
2. Mejorando la contractilidad y las resistencias vasculares sistmicas con drogas ino-
tropas como la Dopamina (perfusin de 1gr de Dopamina en 500cc de dextrosa al
5%), se inicia a 10ml/h pudindose aumentar progresivamente segn respuesta.
3. Si persiste inestabilidad hemodinmica se realizar pericardiocentesis subxifoidea
en la Unidad de Medicina Intensiva.
Figura 24.3: Manejo del paciente con TC.
Pruebas complementarias: ECG/Rx trax/S.S/BQ/ Coagulacin
Confirmacin con
ECOCARDIOGRAMA
Compromiso hemodinmico Sin compromiso hemodinmico
Ingreso en UCI y
pericardiocentesis: Actitud conservadora
- Va subxifoidea
- Registro ecocardiogrfico
- Anlisis lquido extrado Tratamiento mdico:
- Expansores de volumen:
Coloides.
Cristaloides.
- Monitorizacin hemodinmica:
Presin venosa central.
Presin arterial.
- Frmacos inotropos:
Si persiste inestabilidad
255
CAPTULO 24
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Introduccin
Es el resultado del engrosamiento fibroso y calcificacin del pericardio que impide el
llenado diastlico del corazn, con un aumento de las presiones diastlicas de las
cuatro cavidades, lo que provoca signos de bajo gasto cardaco y aumento de las
presiones de llenado tanto derecho como izquierdo.
Etiologa
Cualquier pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, pero con
mayor frecuencia lo hacen la pericarditis tuberculosa, purulenta, hemorrgica y los
derrames postciruga cardaca y postradioterapia.
Diagnstico
1) Clnica: cuadro clnico de insuficiencia cardiaca derecha progresiva.
2) Exploracin: Signo de Kussmaul (aumento de presin venosa yugular con la ins-
piracin). Destaca un seno y profundo en el pulso venoso. Se objetiva chasquido
protodiastlico en el borde esternal izquierdo en la auscultacin cardaca.
3) Pruebas Complementarias:
L Rx trax: Podemos encontrar calcificacin del pericardio en la proyeccin lateral y
silueta cardaca normal o aumentada si existe derrame pericrdico acompaante.
L Electrocardiograma: muy inespecfico, puede existir bajo voltaje de QRS, inver-
sin o aplanamiento de onda T y fibrilacin auricular en un 50%.
L Ecocardiograma: es menos sensible y especfico que para el taponamiento, pue-
de mostrar un pericardio denso e inmvil, engrosado y calcificado.
L Laboratorio: como en las otras enfermedades del pericardio se ha de realizar
un SS, EC y BQ con CK.
Una vez ingresado al paciente se realizarn de forma programada una serie de prue-
bas que establecern el diagnstico definitivo como son: tomografa axial computeriza-
da o resonancia magntica nuclear, cateterismo cardaco donde se puede observar co-
mo se igualan las presiones en las cuatro cavidades con imagen de dip-plateau (curva
de presin ventricular con defecto de llenado que no afecta a la protodistole) y la biop-
sia miocrdica.
4) Diagnstico diferencial: es importante hacer un diagnstico diferencial con: cirro-
sis heptica, valvulopatas (como estenosis tricuspdea) y miocardiopatas.
Tratamiento
El tratamiento especfico es la pericardiectoma.
BIBLIOGRAFA:
L Ralph Shabetai. Diseases of percardium. En: The Heart. Hurst. 8 ed: Lorell BH. p. 1467-1667.
L Bernhard Maissch, MD. Pericardial diseases, with a focus on etiology, new diagnostic and
tratment. En: Current Opinion in Cardiology; 1994, 9. p. 379-388.
L Ricardo Zayas, MD. Incidence of Specific etiology and role of methods for specific etilogy
diagnosis of primary acute pericarditis. En: Am J Cardiol 1995;75. p.378-382.
L Marmesat Rios, Gnzalez Garca. Taponamiento cardiaco. J.C Montejo. En: Manual de Me-
dicina intensiva.1996. p.136-38.
L Snchez Snchez, Santos Conde, Hernndez Simn.M.S. Enfermedades del pericardio. Ace-
do Gutirrez. Manual de Diagnostico y Teraputica Mdica, 4 edicin; 1998. p. 215-221.
L David H. Spadick. Pericardial diseases. En Braunwald E. A texbook of Cardiovasculaar me-
dicine, 6 ed. New York ; Saunders; 2001.
L Jaime Sagrist Sauleda. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa
en patologa pericrdica. En Guas de prctica clnica de la SEC. 445-463.
256
Captulo 25
VALVULOPATAS AGUDAS
A. Nieto Rodrguez - C. Graupner Abad - L. Rodrguez Padial
INSUFICIENCIA ARTICA (IAo)
A) AGUDA:
Supone sobrecarga aguda de volumen al ventrculo izquierdo, que carece de los me-
canismos adaptativos fallando su compliance.
La IA aguda, puede ser secundaria a endocarditis infecciosa, disfuncin protsica, di-
seccin artica, HTA, traumatismos.
Motivo de consulta en Urgencias:
L Edema agudo de pulmn Sobrecarga aguda de volumen VI aumento de presin de lle-
nado VI aumento de presin en AI y venas pulmonares
congestin pulmonar severa.
L Shock cardiognico Periodo de llenado acortado taquicardia compensadora que
es incapaz de mantener gasto cardiaco adecuado.
Exploracin fsica:
L En IA AGUDA: no se observan los signos caractersticos de la IA crnica. El SOPLO
DIASTLICO es caractersticamente breve y aparece cuarto tono.
Pruebas complementarias
L ECG: taquicardia sinusal.
L Rx trax: No cardiomegalia. Signos de congestin pulmonar.
L ECOCARDIOGRAMA, transtorcico y/o transesofgico, nos da el diagnstico.
L TAC: si sospecha de diseccin artica.
Tratamiento
L MDICO dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente antes de la ciruga.
L Vasodilatadores Nitroprusiato iv. (ampollas de 50mg). Se realiza dilucin de 50 mg en
500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a una dosis de
0.5mcg/kg/min, con un mximo de 5 mcg/kg/min (para un peso de 70
kg, comenzar a 10ml/h).
L Inotrpicos Dopamina iv, Dobutamina iv (vase capitulo de shock)
L Tratamiento QUIRRGICO urgente, ya que la I.Ao aguda es una emergencia mdica.
B) CRNICA
Puede generarse por enfermedad primaria de la vlvula (cardiopata reumtica, endo-
carditis infecciosa, vlvula bicspide) ,por dilatacin de la aorta ascendente ( Sd de
Marfan; sd de Ehlers-Danlos), por prolapso valvular (V. Artica bicspide, degeneracin
mixoide) o por distorsin de la raz Artica (Espondilitis Anquilosante, Sd de Reiter, Ar-
tritis reumatoide)
L Disnea Secundaria a insuficiencia cardiaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, edema agudo
de pulmn)
L Angina Muy caracterstica su aparicin nocturna (por aumento de la postcarga).
L Sncope Poco frecuente
L Otros Dolor inflamatorio por la pulsatilidad del pex y EV sintomticas
257
CAPTULO 25
Exploracin fsica
L PULSO ARTERIAL CELER caracterstico, con elevacin rpida y colapso brusco.
Pulso bisferiens (impulso doble durante la sstole).
L Latido apical hiperdinmico y desplazado a la izquierda.
L La tensin arterial presenta una amplitud del pulso aumentada (TAs-TAd).
L AUSCULTACIN: SOPLO DIASTLICO aspirativo, a lo largo del borde esternal iz-
quierdo, ms audible con el paciente en sedestacin, inclinado hacia delante y en
apnea postespiracin. Irradiado hacia la punta, correlacionndose su duracin con
la severidad del cuadro. Se suele escuchar un soplo eyectivo Artico debido a hipe-
raflujo que no implica necesariamente la existencia de Estenosis Artica asociada.
L En ocasiones se ven los signos clsicos: Corrigan (pulsacin exagerada de las ca-
rtidas), Musset (sacudidas de la cabeza).
L Analtica: sistemtico de sangre (anemia, leucocitosis con desviacin izquierda su-
gerente de proceso infeccioso, pueden precipitar insuficiencia cardiaca).
L ECG: puede mostrar signos de crecimiento y sobrecarga de VI.
L Rx TRAX: Aumento del ndice cardiotorcico, por aumento del ventrculo iz-
quierdo. Frecuentemente se asocia a dilatacin de aorta ascendente.
L ECOCARDIOGRAMA: nos da el diagnstico y la severidad de la I.Ao as como su
etiologa, el tamao y funcin del ventrculo izquierdo. A veces hay que recurrir a
la ecocardiografa transesofgica.
Tratamiento
L MDICO:
- Profilaxis de endocarditis infecciosa.
- Los pacientes con IA SEVERA ASINTOMTICOS, y con funcin ventricular nor-
mal, deben recibir tratamiento con un vasodilatador (antagonista del calcio),
para reducir progresin de la enfermedad, salvo contraindicacin.
L Insuficiencia cardiaca -Diurticos (Furosemida ampollas de 20 mg, comprimidos de 40 mg)
-Digoxina: si hay fibrilacin auricular o disfuncin del VI. Dosis de
ataque 0,50mg, o 0,25mg si tomaba digoxina previamente (ampo-
llas 0,25 mg)
-Vasodilatadores (IECAs)
L Angor Nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio.
Evitar bradicardizacin excesiva.
L QUIRRGICO:
- Sintomticos.
- Asintomticos con disfuncin ventricular, FEVI< 50%.
- Asintomticos con funcin sistlica normal y dimetros ventriculares izquierdos
aumentado de forma importante.
ESTENOSIS ARTICA (EA)
Es la valvulopata ms frecuente en pases desarrollados. Es ms prevalente en an-
cianos, en los que la etiologa ms frecuente es la degenerativa senil (sptima-octava
dcada de la vida), seguida por la congnita (bicspide) siendo rara la afectacin
reumtica aislada. Otras etiologas: reumtica, aterosclertica, congnita (bicspide).
258
L ANGINA Desencadenada generalmente con esfuerzo y se alivia con reposo (50%
casos tiene obstruccin de arterias coronarias)
Supervivencia media:5 aos
L SNCOPE Generalmente de esfuerzo, por disminucin de riego cerebral secundario
a hipotensin arterial.
El sncope de reposo suele ser debido a arritmias (fibrilacin ventricular,
fibrilacin auricular, bloqueo A-V...)
Supervivencia media:3 aos
L DISNEA Secundaria a insuficiencia cardiaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, ede-
ma agudo de pulmn)
Supervivencia media:1 ao
L MUERTE SBITA Muy rara en ausencia de sntomas.
La mayora de los pacientes, incluso con EA severa, se encuentran asintomticos has-
ta fases muy avanzadas de la enfermedad.
Exploracin fsica
L PULSO PARVUS E TARDUS: Ascenso y descenso lento y retrasado respecto al lati-
do de la punta( no tan tpico en ancianos)
L Latido de la punta sostenido, en ocasiones se palpa un frmito sistlico.
L TA normal en general, salvo en estadios avanzados en que desciende.
L SOPLO MESOSISTLICO de eyeccin (romboidal), rudo que irradia a cartidas.
La duracin del soplo se correlaciona con su severidad (a mayor severidad, cs-
pide ms tarda). En EA severa: 2 T abolido. Se distingue del soplo de la mio-
cardiopata hipertrfica obstructiva (MCHO) porque disminuye con la maniobra
de valsalva, aumentando posteriormente (en MCHO comportamiento opuesto)
L Analtica completa.
L ECG: signos de hipertrofia ventricular con patrn de sobrecarga sistlica.
L Rx TRAX: corazn normal, con dilatacin de la porcin proximal de aorta as-
cendente (dilatacin postestentica), hasta la aparicin de insuficiencia cardiaca.
L ECOCARDIOGRAMA, es fundamental en el diagnstico y severidad de la EA. Per-
mite evaluar su anatoma, calcificacin, grado de apertura, rea valvular Artica,
gradiente pico mximo y medio (stos disminuyen si existe disfuncin ventricular
y bajo gasto cardaco)
Tratamiento
L MDICO:
L ANGINA Betabloqueantes. Calcioantagonistas (Diltiazem o Verapamilo).
Evitar nitratos.
L INSUFICIENCIA CARDIACA Diurticos (con precaucin para no disminuir bruscamente el
gasto cardaco). Evitar los vasodilatadores (aumentan el gra-
diente artico).
259
CAPTULO 25
L CIRUGIA de recambio valvular:
- E. Ao severa SINTOMTICA (incluso con disfuncin ventricular, si bien con ma-
yor mortalidad).
- Pacientes asintomticos: dilatacin de ventrculo izquierdo, disminucin de
fraccin de eyeccin, mala capacidad funcional, pacientes que se sometan a
otra ciruga cardiaca.
ESTENOSIS MITRAL
Su causa ms frecuente es la cardiopata reumtica, siendo menos frecuente las con-
gnitas, degenerativas, o en el seno de enfermedades del tejido conectivo. Predomi-
nante en mujeres (2/3 de los casos).
Motivo de consulta en urgencias:
L Disnea De esfuerzo, sntoma ms frecuente. Evoluciona progresivamente
con esfuerzos menores hasta hacerse de reposo, con ortopnea y dis-
nea paroxstica nocturna. Viene determinada por el gradiente dias-
tlico entre AI y VI, que depende del rea valvular mitral, pero pue-
de verse aumentado por factores como la taquicardizacin , prdida
de contraccin auricular( cada en FA) o sobrecarga de volumen (ej
transfusin, embarazo)
L IC derecha Secundaria al desarrollo progresivo de HTP
L Fibrilacin auricular El 50% de paciente con EM severa sintomtica presentan fibrilacin
auricular.
Gran riesgo embolgeno y factor precipitante de insuficiencia cardiaca.
L Embolia sistmica Complicacin frecuente (5% anual). Puede provocar ACV, oclusin
arterial en alguna extremidad, infarto visceral, IAM.
Exploracin fsica
L AUSCULTACIN CARDIACA: Chasquido de apertura tras segundo ruido, segui-
do de retumbo diastlico, arrastre presistlico (en los pacientes en ritmo sinusal),
y primer tono aumentado y algo retrasado.
En EM severa la distancia entre 2 tono y chasquido de apertura es corta, y el re-
tumbo es pandiastlico.
Si existe hipertensin pulmonar puede auscultarse un soplo sistlico de IT que au-
menta con la inspiracin.
L Analtica completa
L ECG: -signos de crecimiento auricular izquierdo (onda P ancha y bfida en II, y
bifsica, con deflexin negativa final en V1; mide 0,12 seg. o ms).
- Fibrilacin auricular.
- Datos de crecimiento ventricular derecho en caso de existir HTP
L Rx TRAX:
- signos de congestin venosa pulmonar (redistribucin vascular, edema intersti-
cial y alveolar).
- aumento de tamao del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas derecha e
izquierda y aumento del VD en Rx lateral
- crecimiento auricular izquierdo (doble contorno, levantamiento del bronquio
principal izquierdo).
260
Signos de congestin venosa pulmonar + crecimiento aurcula izquierda = descartar EM.
L ECOCARDIOGRAMA: Mtodo de eleccin en el diagnstico y valoracin de EM.
Permite evaluar la anatoma valvular, podemos valorar si anatoma es favorable
para realizar valvuloplastia, etc. El Ecocardiograma transesofgico (ETE) alcanza
una de sus mayores aplicaciones en la evaluacin de la V. Mitral y AI y orejuela
izquierda (permite identificar la presencia de trombos).
L PRUEBA DE ESFUERZO: til para evaluar la clase funcional del paciente en los ca-
sos en que exista discordancia entre sta y la severidad de la EM evidenciada.
Tratamiento
L MDICO:
L Fibrilacin auricular L CRNICA: -Control de frecuencia ventricular con Digoxina
(ver captulo de manteniendo una frecuencia ventricular alrededor de 60-70 lpm,
fibrilacin auricular) si no se consigue, aadir Betabloqueante o calcioantagonista (Ve-
rapamilo o Diltiazem)
-Anticoagulacin.
L CARDIOVERSIN si FA no excede 12 meses o aurcula izquierda
menor de 5 cm.
- Anticoagulacin 3 semanas previas al procedimiento y 4 sema-
nas despus; o realizacin de ecocardiograma transesofgico
descartando trombo en aurcula izquierda.
- Si reestablece ritmo sinusal: Amiodarona, Propafenona o Flecaini-
da (si funcin VI normal) para intentar mantener en ritmo sinusal.
Se ha de intentar mantener el ritmo sinusal siempre que sea
posible, ya que la entrada en FA suele producir compromiso
hemodinmica.
L ANTICOAGULACIN PERMANENTE si FA crnica o paroxstica,
antecedentes de embolismo o ritmo sinusal con aurcula izquierda
> 50-55mm.
L Medicacin bsica L DIURTICOS: control de sntomas congestivos.
L BETABLOQUEANTES:
-Ritmo sinusal: para frenar la frecuencia cardiaca cuando existe
taquicardia.
-Asociados a Digoxina para completar el control de la FA.
L DIGOXINA:
-Control de la FA.
-Dilatacin o disfuncin severa de ventrculo izquierdo.
L DILTIAZEM O VERAPAMILO: las mismas indicaciones que los beta-
bloqueantes. 2 eleccin.
L CIRUGA:
- Valvuloplastia percutnea con baln: en pacientes con EM moderada o severa,
sintomticos o asintomticos, con hipertensin pulmonar y morfologa valvular
favorable, en ausencia de trombo auricular izquierdo o insuficiencia mitral mo-
derada-severa. Tambin puede plantearse como opcin inicial en pacientes muy
sintomticos, con vlvula muy calcificada y riesgo quirrgico elevado.
261
CAPTULO 25
- Reparacin valvular: en pacientes sintomticos con EM moderada o severa y mor-
fologa valvular favorable para reparacin, si la valvuloplastia no es accesible, o
si persiste trombo auricular a pesar de anticoagulacin. Tambin en pacientes
muy sintomticos con EM moderada-severa y vlvula muy calcificada, en los que
la decisin del procedimiento (reparacin-sustitucin) se tomar en quirfano.
- Sustitucin valvular: en pacientes que no son candidatos a valvuloplastia ni re-
paracin valvular con EM moderada-severa y grado III-IV de la NYHA o con
EM severa e hipertensin pulmonar severa y grado I-II de la NYHA.
INSUFICIENCIA MITRAL (IM)
A) AGUDA:
Se produce una sobrecarga aguda de volumen en aurcula y ventrculo izquierdos, fa-
llando la compliance.
La IM aguda, puede ser secundaria a rotura de cuerdas tendinosas (endocarditis, pro-
lapso mitral) o de msculos papilares (endocarditis, IAM).
L Edema agudo de pulmn Sobrecarga aguda de volumen aurcula izquierda aumento de
presin en AI y venas pulmonares congestin pulmonar severa.
L Shock cardiognico Parte del volumen sistlico es regurgitado a aurcula izquierda,
disminuyendo el gasto cardiaco.
Exploracin fsica
L AUSCULTACIN CARDIACA: Soplo sistlico apical corto. Tercer tono.
L ECG: Suele estar en ritmo sinusal. Signos subyacentes de la etiologa, por ejem-
plo, IAM.
L Rx Trax: No cardiomegalia. Signos de congestin pulmonar.
L Ecocardiograma: Transtorcico y/o transesofgico mtodo diagnstico definitivo,
puede establecer diagnstico etiolgico.
Tratamiento
L MDICO: dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente antes de la ciru-
ga.
L Vasodilatadores Nitroprusiato iv. (ampollas de 50mg). Se realiza dilucin de 50
mg en 500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a una do-
sis de 0.5mcg/kg/min, con un mximo de 5 mcg/kg/min (pa-
ra un peso de 70 kg, comenzar a 10ml/h). Se utiliza en pa-
cientes con TA normal.
L Inotrpicos Dopamina iv, Dobutamina iv (vase captulo de shock)
L Baln de contrapulsacin Si no se pueden usar vasodilatadores por hipotensin. Se utiliza
intraartico como puente a la ciruga. Disminuye la postcarga ventricular iz-
quierda, aumentando flujo antergrado y presin arterial dias-
tlica.
262
L Requiere tratamiento quirrgico urgente. Si hay sospecha fundada de enfermedad
coronaria, se debe realizar coronariografa previa a reparacin quirrgica.
B) CRNICA:
Las causas ms frecuentes de IM son el prolapso de vlvula mitral, la cardiopata reu-
mtica, isqumica, endocarditis, dilatacin de ventrculo izquierdo.
L Disnea De esfuerzo. Evoluciona progresivamente con esfuerzos menores has-
ta hacerse de reposo, con ortopnea y disnea paroxstica nocturna
L Fatiga Por bajo gasto cardiaco
L Fibrilacin auricular
Exploracin fsica
L PULSO ARTERIAL: pequeo y cler.
L Impulso apical desplazado lateralmente e hiperdinmico.
L AUSCULTACIN CARDIACA: SOPLO HOLOSISTLICO suave en pex (se corre-
laciona bastante bien con la severidad de la IM, salvo en IM muy excntricas),
irradiado a axila; segundo ruido desdoblado; tercer ruido.
PROLAPSO MITRAL: Clic mesosistlico y/o soplo meso- telesistlico que acaba an-
tes del segundo ruido.
L Analtica completa.
L ECG: crecimiento de cavidades izquierdas. Fibrilacin auricular. En prolapso
mitral: ondas T bifsicas o invertidas en II, III, y aVF.
L Rx TRAX: crecimiento de cavidades izquierdas, y distintos grados de insuficiencia
cardiaca izquierda.
L ECOCARDIOGRAMA: Establece diagnstico, severidad, etiologa, tamao de
cavidades y funcin ventricular, as como aproximacin a la presin sistlica de
arteria pulmonar en caso de que exista IT.
Tratamiento
L MDICO:
L Insuficiencia cardiaca Diurticos
L Fibrilacin auricular Tratamiento igual que en la fibrilacin auricular en estenosis mitral
L Medicacin bsica -Diurticos: para control de signos congestivos
-IECAs
-Digoxina: si fibrilacin auricular o fraccin de eyeccin deprimida.
L QUIRRGICO (IM SEVERA):
- Sintomticos: clase funcional III-IV NYHA con funcin ventricular normal
(FE>60%) y dimetro telediastlico < 45mm (en clase funcional II si es posible
ciruga reparadora).
263
CAPTULO 25
- Asintomticos:
- funcin ventricular normal (FE>60%) y fibrilacin auricular o hipertensin
pulmonar (>50mmHg)
- disfuncin ventricular moderada (FE 30-50%) y dimetro telediastlico entre
50mm y 55mm.
- disfuncin ventricular severa (FE<30%) y/o dimetro telediastlico >50-
55mm
- FE 50-60% y dimetro telesistlico <45mm o FE>60% y dimetro telesistlico
entre 45-55mm.
L PROLAPSO MITRAL: PROPRANOLOL en dolor torcico o palpitaciones, y REPA-
RACIN o REEMPLAZO VALVULAR cuando la regurgitacin es severa.
BIBLIOGRAFA
L I. Garcimartn, J. Alonso. Actuacin en la valvulopata mitral. En: Fernndez-Avils (ed).
Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. Primera edicin. Barcelona:Doyma;
1997. p.161-168.
L Garcimartn, J. Alonso. Actuacin en la valvulopata artica. En: Fernndez-Avils (ed).
Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. Primera edicin. Barcelona: Doy-
ma;1997. p. 169-176.
L Carroll J. Estenosis mitral. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiologa. Primera edicin. Ma-
drid: Elsevier science; 2002. p. 4.1-4.10.
L Carabello B. Insuficiencia mitral. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiologa. Primera edicin.
Madrid: Elsevier science; 2002. p. 5.1-5.12.
L Shavelle D, Otto C. Estenosis artica. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiologa. Primera edi-
cin. Madrid: Elsevier science; 2002. p. 9.1-9.9.
L Aurigemma G, Meyer T. Insuficiencia artica aguda. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiolo-
ga. Primera edicin. Madrid: Elsevier science; 2002. p. 10.1-10.5.
L Paulus W. Insuficiencia artica crnica. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiologa. Primera
edicin. Madrid: Elsevier science; 2002. p. 11.1-11.10.
L Azpitarte Almagro J, Alonso Gmez AM, Garca Gallego F, Gonzlez Santos JM, Par Bar-
dera JC, Tello Valero A. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa
en valvulopatas. En: Rev Esp Cardiol 2000; 53:1209-1278.
L Jess Saavedra Falero, Felipe Hernndez Hernndez y Ral Gascuea Rubia. Valvulopat-
as. Manual de Diagnstico y teraputica mdica. 4.Edicin. Grupo MSD
264
Captulo 26
CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS
P. Herrador Iradier - A. Roca Muoz - L. Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
La valoracin de un paciente con crisis hipertensiva es una situacin muy frecuente en
la prctica clnica diaria y puede representar hasta el 27% de las Urgencias mdicas
de un hospital general. La mayora de los casos aparecen en pacientes con hiperten-
sin arterial (HTA) esencial ya diagnosticada y mal controlada, pero en ocasiones hay
otras patologas asociadas a hipertensin arterial severa. La elevacin tensional a su
vez puede dar lugar a diferentes cuadros clnicos independientemente de su causa.
DEFINICIONES
L Urgencia hipertensiva: situacin de elevacin tensional (de forma arbitraria se
ha establecido una TA 200/120 mmHg) en ausencia de lesin aguda de los r-
ganos diana (cerebro, corazn y rin), asintomtica o con sntomas leves e ines-
pecficos (cefalea moderada). Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas
con medicacin oral.
L Emergencia hipertensiva: HTA severa asociada a lesin aguda o progresiva de
los rganos diana que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Los pa-
cientes anticoagulados deben incluirse en este grupo. Requiere una reduccin in-
mediata (en no ms de 1 hora) de la tensin arterial (TA) con tratamiento paren-
teral. Los cuadros clnicos se enumeran en la tabla 26.1, aunque en ocasiones
algunos de ellos, dependiendo de su gravedad, pueden manejarse como urgen-
cias hipertensivas.
L Pseudocrisis hipertensiva: elevaciones de la tensin arterial, asintomticas y sin
dao de rganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retencin uri-
naria, etc., que no precisan tratamiento hipotensor sino tratamiento causal.
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
La historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergen-
cia de la urgencia hipertensiva. LA GRAVEDAD DE LA SITUACIN NO SE DEFINE
POR LAS CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL SINO POR LA AFECTACIN ORGNICA
QUE OCASIONEN.
L Anamnesis: respondiendo a las siguientes preguntas:
- Es hipertenso? Desde cundo? Qu frmacos toma? Est bien controlado?
Tiene repercusin visceral?
- Qu otros factores de riesgo cardiovascular presenta?
- Presenta otras enfermedades asociadas? Consume sustancias txicas?
- Cmo es su estado cardiovascular? Disnea, ortopnea o DPN? Edemas?
Dolor torcico?
- Tiene alteraciones visuales o sntomas neurolgicos?
L Exploracin fsica. Exploracin general valorando especialmente: la toma de ten-
sin arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y
en los dos brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia car-
diaca y diseccin artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo.
265
CAPTULO 26
Cuadro 26.1: Emergencias hipertensivas
L Exploraciones complementarias: dependern del estado del paciente y van en-
caminadas al diagnstico y sobre todo a valorar la repercusin visceral.
Son las siguientes: hemograma, gasometra (arterial o venosa), iones, glucosa,
urea y creatinina, sedimento urinario, ECG y Rx trax. En ocasiones ser preci-
so un ecocardiograma, TAC craneal o ecografa abdominal.
En un paciente con el diagnstico claro de urgencia hipertensiva no siempre son
necesarias las exploraciones complementarias en Urgencias, sobre todo si va a
ser valorado a las 24-48 horas en su centro de salud.
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
L Objetivo inicial: reducir la TA en no ms de un 25% en las primeras 2 horas y
despus alcanzar cifras en torno a 160/100 mmHg en las siguientes 6 horas.
Hay que evitar un brusco descenso de la tensin arterial que pueda provocar
isquemia renal, cerebral o coronaria.
L Identificar el sndrome clnico causante de la emergencia hipertensiva.
L En el cuadro 26.2 se enumeran los frmacos hipotensores ms utilizados por va
parenteral, dosis, efectos adversos y principales indicaciones.
SNDROMES CLNICOS:
1-Hipertensin arterial acelerada-maligna: hipertensin arterial severa que se acom-
paa de retinopata grado III (exudados, hemorragias) o IV (papiledema) de Keith-
Wagener y deterioro de la funcin renal agudo y progresivo.
Actitud: ingreso en Nefrologa y tratamiento parenteral.
El frmaco ms utilizado es el Nitroprusiato. El objetivo es conseguir una TA diastli-
ca de 105-100 mmHg en 2-6 horas.
2-Encefalopata hipertensiva: puede producirla la elevacin progresiva de la tensin
arterial, con o sin la afectacin descrita en la hipertensin maligna. El cuadro clnico
consiste en un deterioro neurolgico agudo o subagudo: cefalea severa, somnolencia,
G Hipertensin arterial acelerada-maligna
con papiledema.
G Cerebrovasculares:
Encefalopata hipertensiva.
Infarto cerebral aterotrombtico con
severa hipertensin.
Hemorragia intracraneal.
Hemorragia subaracnoidea.
Trauma craneal.
G Cardacas:
Diseccin artica aguda.
Fallo ventricular izquierdo agudo.
Infarto agudo de miocardio.
Postoperatorio de ciruga de
revascularizacin.
G Renales:
Glomerulonefritis aguda.
Crisis renales de enfermedad del tejido
conectivo.
Postoperatorio de trasplante renal.
G Exceso de catecolaminas circulantes:
Crisis de feocromocitoma.
Interaccin de alimentos o drogas con
IMAO.
Uso de drogas simpatico-mimticas.
Hipertensin de rebote tras suspender
tratamiento hipotensor.
Hiperrreflexia autonmica tras
traumatismo medular.
G Eclampsia.
G Quirrgicas:
Hipertensin severa en paciente que
requiere ciruga inmediata.
Hipertensin en postoperatorio.
Sangrado postoperatorio de sutura
vascular.
G Quemados severos.
G Epistaxis severa.
266
sndrome confusional, disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Si el
paciente presenta focalidad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solici-
tar una TAC craneal. Ocurre porque la elevada presin arterial sobrepasa los meca-
nismos de autorregulacin del flujo cerebral, produciendo edema difuso.
Actitud: ingreso en Nefrologa y tratamiento parenteral. El frmaco habitualmente utili-
zado es el Nitroprusiato, si bien se sabe que ste puede producir aumento del flujo ce-
rebral (va vasodilatacin de arterias cerebrales) aumentando as la presin intracraneal
(PIC). Otros frmacos que pueden utilizarse son: Labetalol, Hidralazina y Nicardipina.
3-Accidente cerebrovascular agudo: la hipertensin arterial es el mayor factor de ries-
go para el desarrollo de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA), adems tras
producirse ste suele objetivarse elevacin tensional. La reduccin de la TA reduce la
incidencia de ACVA a largo plazo. Pero en un paciente que est desarrollando un
ACVA se altera la autorregulacin del flujo cerebral alrededor de la lesin y se pro-
duce vasoespasmo por lo que la presin arterial es necesaria para mantener el flujo y
cadas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeorar el pronstico.
El manejo del paciente hipertenso con ACVA va a depender del tipo de ACVA y del
grado de TA:
L Infarto tromboemblico: se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y suspender
la medicacin hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser que exista:
- Fallo cardiaco o diseccin artica.
- TA diastlica >120 mmHg
- TA sistlica > 220-200 mmHg
- Si se utiliza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a
las 24 horas si TA>185/110 mmHg. El frmaco a utilizar podra ser el Labe-
talol (primera eleccin por rpida y segura dosificacin), el Nitroprusiato (se-
ra de segunda eleccin para algunos autores por el riesgo de elevar la PIC).
Hay que vigilar la aparicin de signos y sntomas de hipoperfusin cerebral.
L Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevacin de la TA puede au-
mentar el sangrado pero su reduccin puede provocar isquemia. El tratamiento
antihipertensivo en una hemorragia intracraneal debe realizarse si
TAS>170mmHg y el objetivo es mantener la TAS entre 140-170 mmHg. Como
frmacos se utilizan Labetalol, Nitroprusiato o Nicardipino. Se deben vigilar los
signos de hipoperfusin cerebral secundarios a descenso de la TA.
En hemorragia subaracnoidea, en ausencia de monitorizacin de PIC, no adminis-
trar tratamiento antihipertensivo salvo en HTA severa. Si se decide iniciar tratamien-
to, utilizar Labetalol, debiendo evitar vasodilatadores, Nitroprusiato y Nitroglicerina,
porque producen aumento del volumen sanguneo y por tanto de la PIC, y controlar
el nivel de conciencia. El Nimodipino se puede utilizar para reducir el vasoespasmo
pero debe hacerse bajo monitorizacin ya que puede producir hipotensin arterial.
4-Diseccin artica: la presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad
avanzada con hipertensin arterial de larga evolucin que acude por dolor torcico
intenso y persistente, el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica)
y/o TAC helicoidal. Actitud: disminuir la presin arterial (conseguir una TA sistlica
de 100-120 mmHg si es tolerada) y la contractilidad cardiaca. Puede hacerse con Ni-
troprusiato y un Beta-bloqueante (Propranolol) o con Labetalol (el Nitroprusiato no de-
be ser dado sin un betabloqueante).
267
CAPTULO 26
Cuadro 26.2: Frmacos por va parenteral para el tratamiento
de las emergencias hipertensivas (EH)
Modificado de N.M.Kaplan. Hypertensives Crises. In: Clinical Hypertension. 7th ed. Williams and Wilkins;
1998. P. 272.
EH: emergencias hipertensivas. B: bolo intravenoso. I: infusin intravenosa continua.
FRMACOS
VASODILATADORES:
Nitroprusiato
sdico
(amp. de 50 mg).
Nitroglicerina
(amp. de 5 y 50
mg)
Hidralacina
(amp. de 25 mg)
Enalaprilato
(amp. de 1 mg)
Nicardipina
(no disponible en
el hospital)
INHIBIDORES
ADRENRGICOS:
Labetalol
(amp. de 100 mg)
Esmolol
(amp. de 100 mg
y 2,5 gr)
Fentolamina
(amp.10mg)
DIURTICOS
Furosemida
VASODILATADOR
MIXTO
Urapidil
(25 y 50mg)
DOSIS
I: 0,25-10
mcg/Kg/min en
infusin continua
protegida de la
luz (50mg/ 500
cc S. glucosado al
5%) la mxima
dosis no ms de
10min.
I: 5-100 mcg/ min
en infusin
continua(50
mg/500cc SG)
B:5-20 mg IV/20
min
I:40mg/500cc/4-
6h
IM: 10-50 mg
B: 1mg en 5
min/6h
I: 0.625-
5mg/250cc/6h
5-15 mg/hora
B: 20-80 mg IV en
5-10 min. cada
10 min.
I: 0,5-2 mg/min
(200mg/200cc/6-
120 ml/hora)
200-500
mcg/Kg/min en 4
min, despus 50-
300 mcg/Kg/min
B:5-15 mg/5-10
min
I:50-100mg/
500cc
20-30mg en 1-2
min. Dosis ms
elevadas en
I. renal.
B: 12.5-
25mg/10min.
I: 0.2-2mg/min
(250mg/250cc/1
0-30 ml/h)
INICIO DE
ACCIN
Inmediato
2-5 minutos
10-20 minutos
20-30 minutos
Inmediato.
15-30 minutos
5-10 minutos
5-10 minutos
1-2 minutos
1-2 minutos
5-15 minutos
2-3 minutos
DURACIN
1-2 minutos
3-5 minutos
3-8 horas
6 horas
1-4 horas
3-8 horas
10-20 minutos
3-10 minutos
2-3 horas
4-6 horas
E. ADVERSOS
Nuseas, vmitos,
tirones musculares,
sudoracin,
intoxicacin por
sus metabolitos
(cianida)
Cefalea, vmitos,
metahemoglobine
mia tolerancia con
el uso
Taquicardia, rubor,
cefalea, vmitos,
angina
Cada severa de la
TA si hay
elevacin de
renina plasmtica;
respuesta variable
Taquicardia,
cefalea, rubor,
flebitis local
Vmitos ,nuseas,
quemaduras
orales vrtigo,
ortostatismo,
bloqueo cardiaco,
craneo-parestesias
Hipotensin,
nuseas
Taquicardia, rubor,
cefalea
Depleccin de
volumen.
Hipocaliemia.
INDICACIONES
La mayora de las
EH; precaucin en
los casos con PIC
elevada y
retencin
nitrogenada
severa.
Isquemia
coronaria.
Angor
Eclampsia.
La mayora de EH
Evitar en IAM
La mayora de las
EH salvo
I.cardiaca aguda;
cuidado en la
isquemia
coronaria.
La mayora de las
EH salvo
I.cardiaca aguda.
Diseccin artica
postoperatoria.
Exceso de
catecolaminas
Usualmente para
mantener eficacia
de otras drogas.
TODAS
Especialmente en
enfermedad CV o
cardiaca previa.
268
5-Fallo ventricular izquierdo: La HTA en paciente con fallo ventricular izquierdo de-
bido a disfuncin sistlica (puede desencadenar insuficiencia cardiaca y edema agu-
do de pulmn) debera ser tratado con vasodilatadores. El frmaco de eleccin es la
Nitroglicerina con un diurtico de asa (Furosemida) o Nitroprusiato. Los frmacos que
aumentan el gasto cardiaco (Diazxido o Hidralacina) o disminuyen la contractilidad
cardaca (Labetalol y otros Beta-bloqueantes) deben ser evitados.
6-Cardiopata isqumica: en el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM)
con hipertensin arterial, el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir una
TA diastlica de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario. El frmaco de
eleccin es la Nitroglicerina IV, produce vasodilatacin coronaria y disminuye las
resistencias perifricas, se puede administrar sublingual o transdrmica mientras
conseguimos una va venosa. Tambin se ha utilizado el Labetalol, Antagonistas del
calcio y Nitroprusiato. Los frmacos que aumentan el gasto cardiaco (Diazxido
o Hidralazina) estn contraindicados.
7-Exceso de catecolaminas circulantes: estas situaciones incluyen al feocromocitoma,
sndromes de disfuncin autonmica como el de Guillain-Barr o tras lesin medular,
el uso de drogas simptico-mimticas (Fenilpropanolamina, Cocana, Anfetaminas,
Fenilciclidina) y la combinacin de un I-MAO con alimentos que contengan tiramina
(quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vsceras). El tratamiento de
eleccin es Fentolamina, Labetalol o Nitroprusiato. La administracin de un beta-blo-
queante est contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenrgico ade-
cuado, ya que impedira la vasodilatacin mediada por los receptores beta2 y em-
peorara la hipertensin arterial.
Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con frmacos bloquean-
tes adrenrgicos de corta accin, como Clonidina o Propranolol, puede producirse hi-
pertensin severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores. El trata-
miento consiste en administrar de nuevo el frmaco y si es preciso puede utilizarse
Fentolamina, Nitroprusiato y Labetalol
8-Eclampsia: la Hidralazina iv es el tratamiento de eleccin en la paciente embara-
zada con hipertensin arterial severa (en preeclampsia no controlada con tratamien-
to oral, eclampsia o hipertensin arterial preexistente); Labetalol o Nicardipina son
tambin otras opciones. El Nitroprusiato y los inhibidores de la ECA estn contrain-
dicados en el embarazo.
9-Afectacin renal: la insuficiecia renal que aparece en el seno de HTA maligna re-
quiere tratamiento enrgico de las cifras de TA, provoca insuficiencia renal aguda, sn-
drome hemoltico-urmico, etc. Se utiliza Nitroprusiato y Enalapril fundamentalmente.
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
L Estos pacientes deben ser tratados pero hay que hacerlo gradualmente ya que
existe el riesgo de producir isquemia severa si la reduccin de la presin arterial
se lleva a cabo demasiado rpido.
L El objetivo sera reducir las cifras de tensin arterial a 160/110 mmHg en varias
horas con tratamiento oral.
L Descartar HTA maligna mediante exploracin del fondo del ojo.
L Protocolo de actuacin (ver figura 16.1):
- Confirmar las cifras de presin arterial (de forma arbitraria hemos aceptado co-
mo urgencia hipertensiva una TA 200/120 mmHg) y DESCARTAR LA EMER-
GENCIA HIPERTENSIVA con la historia clnica y la exploracin fsica.
CAPTULO 26
269
- Reposo en decbito, en una habitacin tranquila, durante 15-30 minutos y re-
petir la toma de TA, de esta forma se controlarn las cifras tensionales hasta en
un 45% de los pacientes.
- Si persiste la elevacin de tensin arterial iniciaremos tratamiento oral. Si el pa-
ciente no ha tomado su medicacin pautada es posible que slo haya que res-
taurarla. Podemos utilizar los siguientes frmacos va oral: Captopril (desde 6.25
a 50mg), un antagonista del calcio de accin rpida como Nifedipino (10 mg),
Amlodipino (5-10mg), Nitrendipino (20mg), un beta-bloqueante como Atenolol
(25-100mg) o Labetalol (100-200mg). La eleccin debe ser individualizada y
depender de las caractersticas de cada paciente (enfermedades concomitan-
tes, edad, tratamiento habitual), por ejemplo, el Captopril no debe utilizarse en
pacientes con sospecha de HTA renina-dependiente (HTA renovascular), con in-
suficiencia renal moderada-severa (Crs >2mg/dl) o en pacientes monorrenos.
DEBE EVITARSE EL USO DE NIFEDIPINO SUBLINGUAL ya que puede producir
un descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en rganos
vitales. Los diurticos deben utilizarse con precaucin ya que el paciente con ele-
vacin tensional severa presenta generalmente una cierta depleccin de volumen
intravascular y podran empeorar la hipertensin, hay que reservarlos para las
situaciones con evidente sobrecarga de volumen. La dosis oral del frmaco ele-
gido puede repetirse 2 3 veces, cada 45-60 minutos.
Figura 26.1: Protocolo de actuacin en Urgencias.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TA 220/120 mmHg
Valoracin inicial: anamnesis y exploracin fsica:
HAY O NO REPERCUSIN VISCERAL AGUDA Y
PROGRESIVA QUE COMPROMETE AL PACIENTE
URGENCIA HIPERTENSIVA
Tratamiento parenteral Reposo 15-20 minutos
Ingreso hopitalario
Valorar UVI
TAD > 120 mmHg TAD < 120 mmHg
Tratamiento oral. Repetir la dosis a los Alta: estudio ambulatorio
45-60 minutos si no hay control, 2-3 veces
No control: ingreso TAD > 120 mmHg
en Nefrologa
270
- Una vez controlada la TA (TA diastlica 100-110 mmHg) se dejar tratamien-
to con el frmaco que se ha utilizado (a la dosis ms baja) o se modificar el
que tena el paciente (aumentando la dosis o aadiendo un nuevo frmaco hi-
potensor) y ser remitido a su Centro de Salud para estudio y seguimiento. Se
remitir a consulta de Nefrologa cuando se asocie a insuficiencia renal, a una
repercusin sistmica importante (retinopata o miocardiopata) y a embarazo,
y cuando haya sospecha de hipertensin arterial secundaria: historia clnica
compatible, edad <25 >55 aos si previamente era normotenso o estaba bien
controlado, soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia, alteraciones del
sedimento (microhematuria y proteinuria), asimetra renal por ecografa, etc.
- Si persiste la elevacin tensional se indicar ingreso en Nefrologa y se valora-
r el tratamiento parenteral.
BIBLIOGRAFA:
L Kaplan, NM. Hypertensive Crises. En: Kaplan NM, editor. Clinical Hypertension. 7 ed. Bal-
timore: Williams and Wilkins; 1998. p. 265-80.
L Mann SJ, Atlas SA. Hypertensives Emergencies. En: Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy
in Nephrology and Hypertension A Companion to Brenner and Rectors The Kidney. 1 ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 404-11.
L Kaplan NM, Rose BD. Hypertension. Up To Date 2000; 8 (2).
L Joint National Committee. The sixth report of the Joint National Comittee on detection, eva-
luation, and treatment of high blood presure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
L J.M. Alczar. Tratamiento de la hipertensin arterial. En: Luis Hernando Avendao, editor.
Nefrologa Clnica. 1 ed. Madrid: Panamericana; 1997. p. 193-97.
L Ruilope Urioste LM, editor. Hipertension arterial. En: Rodrguez Prez JC, Orte Martnez LM,
editores. Normas de actuacin clnica en Nefrologa. Sociedad Espaola de Nefrologa. Ma-
drid: Harcout Brace de Espaa; 1999. p. 99-116.
271
CAPTULO 26
273
CAPTULO 27
Captulo 27
SNDROME ARTICO AGUDO
A. Nieto Rodrguez - M. Calleja Hernndez - L. Rodrguez Padial
DEFINICIN
En la actualidad, el concepto clsico de aneurisma disecante ha desaparecido de-
jando cuatro entidades diversas por su origen, comportamiento y manejo. Estas cua-
tro entidades se agrupan dentro del concepto de sndrome artico agudo. Las cuatro
entidades clnicas son:
G Aneurisma de aorta: se define como el crecimiento y dilatacin de la aorta, con
un tamao superior a dos veces la desviacin estndar del tamao para un deter-
minado individuo. Se ha comprobado que un tamao absoluto no es correcto,
puesto que existe una relacin entre la historia natural, el tamao y la superficie
corporal, aunque en la poblacin de tamao medio es similar a 3 cm.
G Diseccin artica: creacin de una falsa luz vascular entre un colgajo que incluye
la ntima y parte de la media y la adventicia, que se extiende a lo largo del vaso.
G Hematoma intramural: es una coleccin hemtica en la regin media del vaso sin
que exista solucin de continuidad de la ntima vascular.
G lcera penetrante: es la complicacin de una placa aterosclertica artica, que ero-
siona la capa ntima del vaso y pone en comunicacin la sangre con la capa media.
CLASIFICACIN DE DISECCIN ARTICA
Se ha utilizado clsicamente las clasificaciones de De Bakey y Stanford, en la actua-
lidad, y en aras de un mayor pragmatismo a la hora de actuar frente a esta patolo-
ga, se clasifican de la siguiente manera:
TIPO A ->afectacin de la aorta ascendente o estructuras intrapericrdicas
TIPO B ->no existe afectacin de la aorta ascendente
Tipo A o Proximal Tipo B o Distal
DIAGNSTICO
El factor ms importante a la hora de poder diagnosticar la diseccin aguda de la
aorta es poseer un elevado ndice de sospecha clnica, puesto que la clnica puede
ser engaosa o no presentar los datos tpicos.
En el 90% de los enfermos se presentan con un cuadro de dolor torcico lancinante
que refieren en pualada, que impresiona de gravedad con cuadro asociado de
caractersticas vagales as como sensacin de nuseas. Algunos enfermos pueden re-
ferir dolor abdominal si existe afectacin de ramas viscerales abdominales. As mis-
mo, se debe notar que existe un grupo reducido de enfermos que debuta como is-
quemia arterial aguda de miembros inferiores.
En la exploracin fsica es importante realizar una exploracin vascular cuidadosa
con bsqueda de todos los pulsos, tanto carotdeos como radiales, axilares, femora-
les y de miembros inferiores. Un 50-60% de los enfermos presenta un soplo o ausen-
cia de algn pulso a la exploracin. La presencia de roce pericrdico es un hallazgo
poco ordinario, pero de un significado ominoso. La hipertensin es el hallazgo ms
frecuente, aunque si el enfermo est con tendencia a hipotensin puede orientar a
complicaciones intrapericrdicas.
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones, un sistemtico de sangre y S. Orina co-
mo se define a continuacin, el objetivo es poder evaluar la presencia de afectacin
de los ostium coronarios y alteraciones abdominales, puesto que la presencia de is-
quemia intestinal tiene un pronstico muy negativo en este tipo de enfermos.
En el sistemtico de sangre, podemos encontrar anemia y aumento de la VSG.
En el ECG pueden verse signos de HVI (hipertensin arterial previa) e isquemia; la
ms frecuente es la inferior.
La radiologa de trax puede mostrar ensanchamiento mediastnico; es muy sensible
aunque es poco especfica, pero debemos notar que el 85% de los pacientes presen-
ta alteraciones en la radiologa de trax.
La ecocardiografa es la prueba fundamental en el diagnstico de la patologa arti-
ca. El mtodo transesofgico aumenta la sensibilidad y especificidad a pesar de te-
ner el inconveniente de la ventana ciega del bronquio izquierdo y el requerimiento de
sedacin previo a la exploracin por el riesgo de exacerbar la hipertensin arterial y
precipitar la catstrofe de la ruptura artica intrapericrdica. Su realizacin nos
aporta el dato fundamental: la afectacin de la aorta ascendente (en principio trata-
miento quirrgico) o su no afectacin (en principio tratamiento mdico). Tambin pue-
de observarse la afectacin de la vlvula artica y la presencia de derrame pericr-
dico.
La tomografa axial computerizada es una prueba que desempea un papel clave en
el manejo de los enfermos estables por la gran cantidad de informacin que aporta
de cara a la estrategia quirrgica. Por otra parte, la resonancia magntica, a pesar
de obtener unas imgenes magnficas del proceso patolgico no est siempre dispo-
nible y requiere de radilogos expertos en su interpretacin.
274
TRATAMIENTO
L Tratamiento mdico:
El objetivo del tratamiento mdico es controlar el dolor lancinante que presenta el
enfermo, disminuir el dp/dt (tensin parietal) y prevenir las complicaciones.
1. Monitorizar el ECG, sondaje urinario y PA invasiva.
2. Reposo absoluto.
3. Oxigenoterapia.
4. Analtica: hemograma, coagulacin, glucemia, urea, creatinina, iones, GOT,
GPT, CPK, troponina.
5. Cruzar sangre (en general 4 unidades de concentrado de hemates)
6. Canalizar va perifrica de calibre al menos 16 G.
7. Iniciar tratamiento intravenoso:
a) Mantener la PAs de 100-120 o PA media 60-70 mmHg
G Labetalol: 200mg en 200cc de suero glucosado al 5% iniciando a 2mg/min.
G Nitroprusiato sdico como alternativa (50mg en 250 cc suero salino fi-
siolgico) a 1-3 microgramos/Kg./minuto, asociando betabloqueantes si
es posible a dosis de Propranolol en bolos de 1 mg cada 5 minutos.
b) Analgesia con opiceos:
G Si PA s >100 mmHg usar Cloruro Mrfico en bolos de 2 mg iv.
G Si PA s <100 mmHg se puede usar Meperidina en bolos de 5 mg iv.
c) Mantenimiento de diuresis:
G Uso de Furosemida iv.
8. Traslado a unidad de manejo intensivo segn el algoritmo descrito
L Tratamiento quirrgico:
- Diseccin tipo A:
Salvo contraindicacin, el tratamiento es quirrgico, debindose realizar lo an-
tes posible una vez establecido el diagnstico. Pueden considerarse contraindi-
caciones relativas:
1. Edad avanzada.
2. Isquemia mesentrica en evolucin.
3. Dao neurolgico severo con disminucin de nivel de conciencia.
4. Enfermedad sistmica limitante de supervivencia a medio plazo.
- Diseccin tipo B:
El tratamiento mdico es hoy de eleccin. Est an por definir el papel de los
dispositivos endovasculares en el tratamiento de esta patologa. Se acepta que
se debe realizar tratamiento quirrgico si existe: afectacin de rganos vitales,
amenaza inminente de ruptura, sndrome de Marfn o isquemia de MMII.
- Hematoma intramural:
Algunos autores abogan por el tratamiento agresivo similar a la diseccin agu-
da por el alto porcentaje que progresan a sta, pero el tratamiento debe ser in-
dividualizado.
- lcera penetrante:
En principio es de tratamiento mdico de control de presin arterial y estabili-
zacin del enfermo, con vigilancia estrecha para intervenir si se produce algu-
na complicacin.
275
CAPTULO 27
Algoritmo de manejo de la sospecha de diseccin artica
SOSPECHA DE DISECCIN ARTICA
1. Anamnesis general. 3.Cruzar sangre
2. Analtica y va perifrica 4.Iniciar tratamiento
Ecocardiograma Normal o no disponible
transesofgico
TAC trax
Afectacin de aorta No afectacin Normal
ascendente de aorta ascendente
UCI Reevaluar
CIRUGIA CARDIACA
BIBLIOGRAFA
L Bossone, E.,et al., Usefulness of pulse deficit to predict in-hospital complications and morta-
lity in patients with acute type A aortic dissection. Am J Cardiol, 2002.89(7): p.851-5
L Eagle, K.A., et al., Trends in management and outcomes af acute aortic dissection: Lessons
learned from the first 1,000 patiens enrolled in the International Registry of Acute Aortic Dis-
section (IRAD). J Am Coll Cardiol, 2003. 41(6 Suppl B): p.529.
L Elefteriades, J.A., et al., Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg,
1999. 67(6):p.2002-5; discussion 2014-9.
L Erbel, R., et al., Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J, 2001. 22(18):
p.1642-81.
L Ergin, M.A., et al., Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? Ann
Thorac Surg, 1999. 67(6):p. 1834-9; discussion 1853-6.
L Hagan, P.G.,et al., The International Regristry of Acute Aortic Dissection (IRAD) :new insights
into an old disease. Jama, 2000. 283(7): p.897-903.
L Januzzi, J.L., et al., Iatrogenic aortic dissection. Am J Cardiol, 2002. 89 (5): p.623-6.
L Mehta, R.H., et al., Acute type A aortic dissection in the elderly: clinical characteristics, ma-
nagement, and outcomes in the current era. J Am Coll Crdiol, 2002. 40(4):p. 685-92.
L Mehta, R.H., et al., Chronobiological patterns of acute aortic dissection. Circulation, 2002.
106(9):p.1110-5.
L Mehta, R.H., et al., Predicting death in patients with acute type a aortic dissection. Circula-
tion 2002. 105(2):p. 200-6.
276
L Moore, A.G., et al., Choice of computed tomography, trasesophageal echocardiography,
magnetic resonance imaging, and aortography in acute dissection: International Regristry of
Acute Aortic Dissection (IRAD). Am J Cardiol, 2002. 89(10):p.1232-8.
L Nallamothu, B.K., et al., Syncope in acute aortic dissection: diagnostic, prognostic, and cli-
nical implications. Am J Med, 2002. 113(6):p. 468-71.
L Nienaber, C.A. and K.A. Eagle, Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and manage-
ment: Part II: therapeutic mangement and follow-up. Circulation, 2003. 108(6): p.772-8.
L Nienaber, C.A. and K.A. Eagle, Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and manage-
ment: Part I:from etiology to diagnostic strategies. Circulation, 2003. 108(5):p.628-35.
L R. Erbel (Chairman), F.A., C. Boileau, O. Dirsch, B. Eber, A. Haverich, J.S. H. Rakowski, K.
Radegran, U. Sechtem, J.Taylor, Ch. Zollikofer., and B.M.a.L.A.P. Internal reviewres:
W.W.Klein, Diagnosis and management of aortic dissection*Recommendations of the Task
Force on Aortic. European Heart Journal, 2001.22:p.1642-1681.
L Suzuki,T., et al., Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current
era: lessons from the International Regristry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation,
2003.108 Suppl 1: p. II312-7.
L Trimarchi, S., et al., Preoperative predictive risk model for mortality in patients whit acute ty-
pe A aortic dissection undergoing surgery: Lessons from the International Regristry of Acute
Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol, 200. 41(6 Suppl B): p.512-3.
L Zamorano, J.L.., et al., [Guidelines of the Spanish Society of Cardiology on aortic diseases].
Rev Esp Cardiol, 2000. 53(4):p. 531-41.
277
CAPTULO 27
279
CAPTULO 28
Captulo 28
PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA AGUDA
D. Cuevas del Pino - P. Lpez Beret - P. Leal Sanz
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
L CONCEPTO Y ETIOLOGA
Formacin de un trombo en el interior de venas del sistema venoso profundo (SVP)
o superficial. La Trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) si-
guen siendo causas importantes de mortalidad y morbilidad en la prctica mdica.
Por su frecuencia, nos referiremos en este captulo a la TVP de miembros inferio-
res, aunque puede ocurrir en cualquier localizacin.
Origen multifactorial. Existen diversos factores que conllevan a la formacin final
del trombo; es la denominada triada de Virchow:
- Lesin endotelial
- Estados de hipercoagulabilidad
- Estasis sanguneo
El proceso de organizacin del trombo conlleva a la insuficiencia valvular posto-
clusiva de grado variable, que determinara la aparicin posterior de sndrome
postrombtico.
La hipertensin venosa distal favorece el desarrollo de circulacin colateral, ede-
ma por obstruccin linftica y por aumento del lquido extravascular.
Cuadro 28.1: Factores de riesgo
PRIMARIOS:
G DFICIT DE ANTITROMBINA III, PROTENA S, PROTENA C, ETC.
SECUNDARIOS:
G EDAD AVANZADA.
G SEXO FEMENINO.
G GRUPO SANGUNEO A.
G TVP PREVIA.
G EMBARAZO.
G CARDIOPATAS.
G ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
G TRAUMATISMOS.
G OBESIDAD.
G INMOVILIZACIN PROLONGADA:
G CIRUGIA: 2-4% CUANDO ES MENOR DE 1 HORA Y 22% CUANDO ES MAYOR DE 3 HORAS.
G NEOPLASIAS.
G HEMOPATAS.
G LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO.
G FRMACOS: ANTICONCEPTIVOS ORALES, CORTISONA, DIURTICOS, QUIMIOTERAPIA.
L COMPLICACIONES
EMBOLIA PULMONAR. Fragmentacin y migracin del trombo hacia vasos de
la circulacin pulmonar.
SNDROME POSTROMBTICO. Prevalencia del 75%. Se produce destruccin
valvular, aumento de la circulacin colateral, con dilatacin venosa y los fen-
menos de recanalizacin. Lesiones en piel y subcutneo.
L CLNICA
Asintomtica en el 50% de los casos. Es inespecfica; til para sospecha de TVP pe-
ro no para el diagnstico.
Es variable segn la localizacin y extensin del sector ocluido. Cuanto ms pro-
ximal y oclusivo es el trombo, ms evidente es la sintomatologa:
Dolor
Edema
Impotencia funcional
Red venosa colateral
Empastamiento muscular
Aumento de temperatura.
Signos diagnsticos inespecficos son el dolor a la dorsiflexin del pie (Homanns)
o a la presin intergemelar.
Cuadro 28.2: FORMAS ANATOMOCLNICAS
TROMBOSIS INFRAPOPLTEA: Afecta a venas de la pantorrilla, peroneas y tibiales. Es la
forma ms frecuente de comienzo de TVP como complicacin postquirrgica.
TROMBOSIS POPLTEA
TROMBOSIS FMORO-POPLTEA: Afecta a la femoral superficial y comn.
TROMBOSIS ILIO-FEMORAL: Bloqueo de la circulacin venosa del miembro afecto. Puede
prolongarse a la vena cava inferior.
- Flegmasia alba dolens: Edema, palidez e hipotermia por disminucin del dbito
arterial. Posteriormente cianosis. Dolor a nivel del tringulo de Scarpa, canal Hunter y
hueco poplteo.
- Flegmasia cerlea dolens: De forma sbita o como estadio final de una TVP ya
contrastada. Edema duro, frialdad y cianosis. Hipersensibilidad y paresia por la
progresiva isquemia provocada por vasoespasmo o compresin de la arteria. reas
cutneas violceas cubiertas por flictenas hemorrgicas que evoluciona hacia la
gangrena venosa.
L DIAGNSTICO
G HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA.
G PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma. Estudio de coagulacin. Bioqumica elemental.
Estudio de hipercoagulabilidad. Dmero D.
Radiografa de trax.
Eco abdominal si se sospecha neoplasia.
TAC torcico si se sospecha TEP.
G MTODOS NO INVASIVOS:
Eco-doppler (duplex venoso): Sensibilidad del 100% en TVP proximales y del
90% en las infrapoplteas. Es el estudio diagnstico inicial de eleccin.
G MTODOS INVASIVOS:
Flebografa.
280
Figura 28.1
SOSPECHA DE TVP
ECO DOPPLER
NORMAL PATOLGICO DUDOSO
DIAGNSTICO TRATAMIENTO FLEBOGRAFA
DIFERENCIAL
Cuadro 28.3: DIAGNSTICO DIFERENCIAL
L TRATAMIENTO
Debe tratarse toda TVP diagnosticada y toda sospecha clnica fundada de Trom-
boembolismo pulmonar hasta que se realicen las pruebas diagnsticas.
1. MEDIDAS POSTURALES
Elevacin del miembro afecto, vendaje compresivo. Antiinflamatorios en trom-
bosis venosa superficial.
2. ANTICOAGULACIN
El tratamiento se iniciar con Heparina sdica iv o Heparina de bajo peso mo-
lecular (HBPM) subcutnea, debindose mantener un mnimo de 5 das para
Heparina no fraccionada y 10 das para HBPM, contando con los de adminis-
tracin simultnea de anticoagulantes orales (Acenocumarol - Sintrom
) hasta
que stos hayan alcanzado su margen teraputico (introduccin al tercer da del
tratamiento heparnico, combinando ambas medicaciones al menos dos das).
Mantener el tiempo de cefalina 1.5-2 veces su valor normal. INR entre 2-3. Se
debe realizar hoja interconsulta urgente a Hematologa. HBPM no precisan con-
troles, se ajustan dosis al peso del paciente.
No existe un acuerdo sobre la duracin del tratamiento anticoagulante, pero
normalmente oscila entre 6 semanas y 6 meses.
- Contusin o ruptura muscular: equmosis - Linfedema: edema leoso.
maleolar o inframaleolar. - Lipedema: mujeres obesas con
- Hematoma espontneo (toma de anticoagu- extremidades inflamadas y dolorosas
lantes). sin fovea.
- Ruptura de quiste de Baker. - Embarazo; anticonceptivos orales.
- Celulitis, linfangitis o linfedema inflamatorio. - Isquemia arterial aguda: no existe edema,
Se acompaan de sintomatologa sistmica la extremidad est fra y plida, no existen
(fiebre y leucocitosis). pulsos y el dolor es ms intenso.
- TV superficial: cordn indurado, eritematoso - Inmovilizacin o declive prolongado de
y doloroso en el trayecto de una vena. la extremidad.
- Insuficiencia venosa crnica y sndrome - Edemas de origen sistmico: suelen ser
postrombtico. bilaterales y no existe empastamiento
- Compresin venosa extrnseca: neoplasias, muscular (ICC, sndrome nefrtico,
adenopatas, linfomas, hematomas, etc. metablicos etc.).
281
CAPTULO 28
282
Cuadro 28.4: Tratamiento anticoagulante
TVP DISTAL: INFRAPOPLITEA
HBPM: NADROPARINA CLCICA (Fraxiparina
). Administrada ajustada al peso del pa-

ciente. Dosis: 0.5 ml (50-59 kg peso), 0.6 ml (60-69 kg), 0.7 ml (70-79 kg). 0.8 ml (ms
de 80 kg) cada 12 horas va subcutnea dosis unida diaria de Fraxiparina forte
a ra-
zn de 0,1 ml/10kg peso/da. ENOXAPARINA (Clexane
) 1 mg/kg peso/ cada 12 horas

va subcutnea 1,5 mg/kg. en inyeccin nica (Clexane forte
) rgimen domiciliario/
hospitalario. DALTEPARINA SDICA (Fragmn
) a dosis de 100 UI/kg/cada 12 horas

200 UI/kg/ da en dosis nica. Mantener miembro afecto elevado y comenzar a caminar
con media elstica de compresin fuerte.
En la actualidad, se mantiene la anticoagulacin al menos un mes segn los factores de
riesgo (hasta 6 meses). Al mes, repetir Eco-Doppler venoso.
TVP PROXIMAL: Riesgo elevado de TEP (20%); Precisa ingreso hospitalario y debe reali-
zarse interconsulta urgente a Hematologa.
Anticoagulacin con heparina sdica i.v en perfusin continua a 20 U/kg/hora o HBPM (Frag-
min
) 0.6 ml (60-69 kg peso) cada 12 horas va subcutnea o dosis nica diaria de Fraxipa-
rina forte
a dosis de 0,1 ml/10kg de peso/da Clexane
1mg/kg peso cada 12 horas va

subcutnea Clexane forte
a razn de 1,5 mg/kg/da. DALTEPARINA SDICA (Fragmn
)
a dosis de 100 UI/kg/cada 12 horas o 200 UI/kg/da. Posteriormente anticoagulantes orales
(Acenocumarol Sintrom
) manteniendo INR entre 2-3 al menos durante 6 semanas.

Si el enfermo est hemodinmicamente estable y no existe sospecha de TEP, se conti-
nuar tratamiento con anticoagulantes orales en domicilio, con HBPM en pacientes se-
leccionados. Se debe mantener la anticoagulacin en un tiempo no menor de 3 meses
(generalmente 6 meses).
Si existe sospecha de TEP o inestabilidad hemodinmica, se debe instaurar tratamiento
hospitalario con heparina sdica IV (en infusin continua a 20 U/kg peso/hora) y so-
porte hemodinmico. Se valorar ingreso en U.C.I.
En casos de inmovilizacin permanente, trombosis de repeticin, sndromes neo-
plsicos etc., se alarga el tiempo de tratamiento o se mantiene indefinidamente.
En el embarazo pueden utilizarse HBPM, mejor que anticoagulantes orales (aun-
que stos pueden administrarse a partir del segundo trimestre).
3. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
Elevado coste econmico y limitada aplicacin clnica.
Estreptokinasa (Kabikinase
250.000 UI en infusin i.v durante 30 minutos, se-

guido de dosis de mantenimiento de 100.000 UI/ hora durante 3 das), Urokina-
sa (Urokinase Vedim
4.400 UI/kg i.v en 10 minutos, seguida de infusin i.v con-

tinua de 4.400 UI/kg/hora durante 12 horas), activador tisular del plasmingeno.
Cuadro 28.5: Tratamiento fibrinoltico
Indicaciones:
- TVP en las que la extensin y localizacin de la trombosis nos haga pensar en una
secuela postrombtica importante (sectores proximales).
- Episodio trombtico agudo con una edad del trombo de menos de 5 das.
- Paciente joven y sano en el que la probabilidad de sndrome postrombtico posterior le
suponga una limitacin.
Contraindicaciones:
- Sangrado activo o ACVA reciente (ltimos 3 meses).
- Ciruga mayor previa, traumatismo reciente, HTA severa, embarazo, parto.
- Defectos hemostticos (nefropatas, hepatopatas).
- Trombosis intracavitaria cardiaca. Endocarditis bacteriana.
4. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ante un cuadro de flegmasia cerlea o peligro de gangrena venosa, especial-
mente cuando existe una contraindicacin a los anticoagulantes o fibrinolticos.
Existen varias posibilidades:
- Trombectoma
- Prtesis de material sinttico.
- By pass venoso
- Dilataciones. Stents
Cuadro 28.6: Indicacin de colocacin de filtro en vena cava inferior
Indicaciones absolutas:
- TVP con contraindicacin para anticoagulacin.
- TEP recurrente a pesar de anticoagulacin.
- Complicaciones de anticoagulacin que obliga a su interrupcin.
- Tras embolectoma pulmonar.
Indicaciones relativas:
- TVP iliaca con trombo flotante.
- TEP sptico.
- TVP en paciente con enfermedad cardiopulmonar.
- TVP en paciente con proceso neoplsico.
- Propagacin del trombo pese a anticoagulacin.
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
L CONCEPTO Y ETIOLOGA
Interrupcin brusca del flujo sanguneo en el territorio de abastecimiento de una
arteria. El lugar ms frecuente de localizacin de las isquemias agudas es en las
extremidades (ms frecuente en miembros inferiores).
La gravedad de la isquemia depende del grado de obstruccin, de la localizacin
y fundamentalmente del tiempo de evolucin y desarrollo de circulacin colateral.
Cuadro 28.7: Etiologa
OBSTRUCCIN OBSTRUCCIN OTRAS
INTRNSECA EXTRNSECA
- Embolia - Traumatismos - Bloqueo del retorno venoso
- Trombosis - Compresin extrnseca - Situaciones de bajo gasto
- Ateroembolizacin - Frmacos: digital, esteroides...
- Punciones e insercin - Radiaciones, arteritis etc.
de catteres.
En este captulo nos ocuparemos de las dos causas ms frecuentes de isquemia ar-
terial aguda (IAA): Embolia y trombosis arterial de extremidades.
2.1 EMBOLIA ARTERIAL DE EXTREMIDADES
Es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de una arteria (en bifurca-
cin o encrucijada arterial) con una incidencia del 60%. Ms frecuente en ex-
tremidades inferiores: Arteria iliaca, femoral superficial y popltea. Menos fre-
cuente en extremidades superiores: braquial, subclavia, axilar; y en territorio
visceral. Mltiples en el 10% de los casos.
283
CAPTULO 28
284
Cuadro 28.8: Lugares de origen de los mbolos:
L CLNICA
- Dolor que aparece de forma sbita, localizado en la extremidad afectada.
- Parestesias y parlisis, orientan sobre la viabilidad de la extremidad isqumica.
- Frialdad y palidez, por debajo del nivel de obstruccin. Con el tiempo se susti-
tuye por el color violceo tpico del tejido isqumico.
- Ausencia de pulsos, distales a la obstruccin.
En la mayora de los casos es suficiente para establecer un diagnstico de loca-
lizacin del mbolo.
2.2 TROMBOSIS ARTERIAL DE EXTREMIDADES
Formacin de un trombo sobre una arteria daada previamente que obstru-
ye la luz arterial.
En general, presupone la lesin de la pared del vaso (arterioesclerosis), al
que se aade de forma sbita un factor desencadenante: Fallo cardiaco, hi-
povolemia, situaciones de bajo gasto, policitemia vera etc.
Se asocian adems distintos factores de riesgo: Diabetes mellitus, hipercoles-
terolemia, tabaquismo, hipertrigliceridemia, HTA e hiperuricemia.
Cuadro 28.9: Etiologa
- ARTERIOESCLEROSIS: Es la causa ms frecuente. En el 95% de los casos afecta a extremi-
dades inferiores (el sector fmoro-poplteo es el ms frecuentemente afectado 45%-; en pa-
cientes diabticos es ms frecuente la afectacin del sector distal).
La estenosis arterial arterioesclertica previa, estimula el desarrollo de circulacin colateral.
- ANEURISMA: El aneurisma perifrico ms frecuente y el que se trombosa con mayor fre-
cuencia es el aneurisma poplteo.
- Displasias y diseccin arterial.
- Degeneracin qustica de la media.
- Vasculitis.
- Administracin intraarterial de frmacos.
- Traumatismos.
- Iatrogenia: insercin de catteres.
- Compresiones: sndrome de atrapamiento poplteo, sndrome compartimental.
L CLNICA
Vara desde una afectacin leve con acortamiento del nivel de claudicacin, hasta
un sndrome de isquemia aguda con parlisis e infarto muscular, dependiendo de
la localizacin y extensin del trombo, el desarrollo previo de circulacin colate-
ral, tiempo de evolucin etc.
42% en segmento arterial arterioesclertico no ocluido (clnica similar a embolia).
68% en segmento arterial arterioesclertico ocluido (clnica ms gradual).
CARDACO (60-90%).
- Arritmias (FA en 60-70%).
- Valvulopatas (estenosis
mitral).
- Infarto de miocardio.
- Endocarditis.
- Tumores cardiacos.
- Ciruga cardiaca previa.
- Aneurismas ventriculares.
ARTERIAL (5-10%).
- Aneurismas, arterioescle-
rosis, alteraciones dege-
nerativas o inflamatorias
de la pared arterial. Se
produce embolizacin ar-
terio-arterial.
- Cuerpos extraos (grasa,
clulas tumorales etc.).
OTRAS.
- Embolismo paradjico
(trombo formado en el sis-
tema venoso profundo,
que migra a la circulacin
sistmica a travs de
shunts derecha-izda.
- Desconocida en 2-3%.
L DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA. Antecedentes personales y facto-
res de riesgo. Es fundamental la exploracin de pulsos.
ARTERIOGRAFA: Establece en la mayora de los casos el diagnstico de isque-
mia aguda, su topografa, su posible etiologa as como el pronstico. Sus indi-
caciones son: sospecha de IAA y en aquellos casos en los que la embolectoma
se realiza despus de las 6-10 horas de instauracin del cuadro con el fin de
evaluar el estado del lecho distal.
Actualmente se emplea la tcnica de Seldinger (acceso arterial por va femoral
en la mayora de los casos). En caso de embolia arterial, se observa un lecho
arterial normal previo a la obstruccin, con una imagen de stop y un lecho dis-
tal espasmodizado. La etiologa trombtica, muestra un lecho arterial lesiona-
do, con la imagen de stop y abundante circulacin colateral.
DOPPLER ARTERIAL.
DUPLEX ARTERIAL.
L TRATAMIENTO
G Actuacin en Urgencias:
- Extremidad afecta en declive.
- Estudio preoperatorio (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica ele-
mental, ECG y Rx de trax).
- Heparinizacin sistmica (5.000-7.000 UI Heparina sdica intravenosa ini-
ciales, seguido de 1.000 UI/hora) para evitar la formacin de trombosis se-
cundaria.
- PIC urgente a Hematologa.
- Analgesia: Metamizol 2gr. i.v (Nolotil
ampollas de 2 gr.), mrficos (Dolantina
perfusin i.v de Cloruro mrfico) catter epidural para analgesia si precisa.

G Tratamiento posterior:
- Tratamiento mdico: Hemorreolgicos (Hemovs
ampollas 300 mgr; 2-3

ampollas i.v en 500 cc suero salino fisiolgico cada 24 horas), prostaglan-
dinas (PG E Surgirn
ampollas 20g, 2 ampollas i.v en 250 cc suero sali-

no fisiolgico a pasar en 3 horas cada 12 horas), anticoagulacin (Hepari-
na sdica o HBPM), fibrinolticos.
- Tratamiento quirrgico: Embolectoma con catter Fogarty, trombectoma
y/o revascularizacin (by pass) amputacin si la extremidad no es viable.
L EVOLUCIN POSTQUIRRGICA
- Mortalidad del 10-20%. La morbimortalidad guarda relacin directa con el
tiempo de evolucin y enfermedades asociadas.
- En embolias se debe continuar el tratamiento con Heparina sdica i.v y poste-
riormente con anticoagulantes orales.
- Tras la revascularizacin puede aparecer un edema de reperfusin y un sndro-
me compartimental que puede comprometer la viabilidad del miembro y preci-
sa la realizacin de fasciotomas.
- Sndrome de reperfusin: complicaciones metablicas tras la revascularizacin
(acidosis, hiperpotasemia, insuficiencia renal aguda por mioglobinuria e insufi-
ciencia respiratoria).
285
CAPTULO 28
BIBLIOGRAFA
L Lujn S, Fontcuberta J, Ayala S, Torres, J.A. Isquemia aguda de miembros inferiores. Proce-
sos venosos agudos. En: Manual de Urgencias Quirrgicas Hospital Universitario Ramn y
Cajal 1997. 191. 197. p. 209-216.
L Moser K.M, Fedullo P.F. Venous thromboembolism. Three simple decisions. Chest 1983; 83:
117-256.
L Gell Fortuny J, Rosendo Carrera A. Enfermedad tromboemblica venosa. Sndrome pos-
trombtico. Edika Med ; 1995.
L Blebea J, Kempczinski R. Acute Limb Isquemia. In: Yao J, Brewster D, editors. Diagnosis &
Treatment in Vascular Surgery. Connecticut: Appleton &Lange; 1995. p. 282-297.
L Brewster D, Chin A.K, Hermann G.D, Thomas B.S, Fogarty J. Arterial Thromboembolism. In:
Rutherford R.B, editors. Vascular Surgery. 3 ed. Philadelphia: Saunders Company; 1995.
L Mark A, Creager, J, Vctor J. Enfermedades vasculares de las extremidades. In: Wilson J.D,
Braunwald E, Isselbacher K.J, Petersdorf R.G, Martin J. B, Fauci A.S editors. Harrison: Prin-
cipios de Medicina Interna. 13 ed. Interamericana McGraw-Hill; 1995. p. 1179-187.
L Freid Craig F. Trombosis venosa y embolismo pulmonar. En: Rosen. Medicina de urgencias.5
Ed. 2002. Mosby. 1210-1233.
286
287
CAPTULO 29
Captulo 29
DISNEA EN URGENCIAS.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
C. Yera Bergua R. Parejo Miguez - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
G La disnea se define como una sensacin subjetiva de dificultad para respirar o per-
cepcin de la propia respiracin de forma desagradable. Este sntoma es una cau-
sa frecuente de demanda de los Servicios de Urgencias por parte de los pacientes.
(En el 66% casos tendr un origen cardiaco o pulmonar). La disnea puede ser agu-
da o crnica, segn el tiempo de evolucin. En la prctica de Urgencias, tanto la
disnea aguda como la agudizacin de la disnea crnica son las formas de pre-
sentacin ms frecuentes.
G Hay que tener en cuenta que la disnea es una manifestacin de muy diversas en-
fermedades (pulmonares, cardacas, metablicas, psicgenas, etc), por lo que es
fundamental, a parte de un soporte teraputico inmediato, una exploracin fsica
detallada y una buena historia clnica que nos guen hacia la causa de dicho sn-
toma para un tratamiento adecuado y especfico.
G La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave y por lo tanto re-
querir una atencin inicial urgente junto con un diagnstico precoz. Se debe ha-
cer una aproximacin inmediata para valorar los datos asociados que sugieran
potencial gravedad como: la existencia de dolor torcico, sncope, taquipnea muy
marcada, alteracin del nivel de conciencia, hipotensin, cianosis, mala perfusin
perifrica, desaturacin lo que exigir una actuacin inmediata. La ausencia de
estos datos permitir una historia detallada y encuadrar al paciente dentro de un
perfil clnico y etiolgico. Recordad que la disnea es una sensacin subjetiva y su
descripcin puede estar mediada por variaciones individuales.
G Se denomina insuficiencia respiratoria (I.R) cuando la PaO
2
(presin arterial de
oxgeno) es menor de 60 mmHg. Este lmite arbitrario viene dado por la curva de
disociacin de la hemoglobina para el oxgeno que es relativamente plana por en-
cima de 60 mmHg y muy pendiente por debajo, por lo que, en esta zona de la
curva, pequeas cadas de PaO
2
suponen importantes cadas en la SO
2
(Satura-
cin de oxgeno).
G El carcter agudo o crnico viene dado por la rapidez de instauracin e implica
diferencias en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten
un objetivo teraputico esencial; asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En
los casos crnicos han podido ponerse en marcha mecanismos de compensacin,
como poliglobulia y aumento de 2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia, y re-
tencin renal de HCO
3
para la normalizacin del pH en caso de hipercapnia.
G La IRA se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hiper-
cpnica o fallo de oxigenacin y global o hipercapnia por fracaso ventilatorio.
G Aunque se suelen superponer los trminos disnea e insuficiencia respiratoria y a lo
largo del captulo muchas veces nos referiremos a ambos y usaremos las mismas
pautas de actuacin, queda claro que son conceptos distintos; disnea es una sen-
sacin subjetiva al respirar e insuficiencia respiratoria implica la existencia objeti-
va de una PaO
2
disminuida que se traduce en hipoxia.
CONCEPTOS Y CLASIFICACIN
G DISNEA: Percepcin desagradable o dificultad para respirar que implica la sensa-
cin subjetiva de falta de aire. Distinguiremos entre: la disnea aguda o de re-
ciente comienzo, disnea crnica o progresiva y disnea crnica agudizada, en fun-
cin del tiempo de aparicin. Adems se hablar de disnea inspiratoria o
laringea a la dificultad para que el aire entre en los pulmones y que aparece co-
mo consecuencia de edema de glotis, cuerpos extraos o estenosis de vas respi-
ratorias altas y se acompaa de estridor y tiraje, y de disnea espiratoria a la difi-
cultad para expulsar el aire inspirado y que se produce por estenosis o
compromiso de medianos y pequeos bronquios provocando una espiracin alar-
gada.
G TAQUIPNEA: Aumento de la frecuencia respiratoria normal, respiracin rpida,
superficial y corta que puede o no acompaarse de disnea.
G HIPERNEA: Ventilacin por minuto mayor que la demanda metablica, bsica-
mente hiperventilacin, y que no siempre se acompaa de disnea.
G POLIPNEA: Inspiracin profunda y prolongada (p.e: respiracin de Kussmaul en
cetoacidosis y uremia).
G ORTOPNEA: Disnea que se produce en decbito supino (se ve sobre todo en la in-
suficiencia cardiaca y en la EPOC).
G TREPOPNEA: Disnea que se produce en decbito lateral (propio de enfermedades
cardacas, parlisis unilateral diafragmtica, tras neumonectoma).
G PLATIPNEA: Disnea que se produce en posicin erecta o vertical y que alivia en de-
cbito (se asocia a la insuficiencia de la musculatura de la pared abdominal y en
la persistencia del agujero oval).
G DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA (DPN): Acceso intenso de disnea que despier-
ta al paciente por la noche obligndole a permanecer sentado en la cama duran-
te un tiempo hasta que desaparece (tpica de la insuficiencia cardiaca).
G GRADOS DE DISNEA: Tabla 29.1
G DATOS DE ALARMA EN EL PACIENTE CON DISNEA: Tabla 29.2
G INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: Es el fracaso del aparato respiratorio en su funcin
de intercambio gaseoso necesario para la actividad metablica del organismo. Se
asume cuando, en reposo, vigilia y respirando aire ambiente a nivel del mar, la
PaO2 es menor de 60 mm Hg y si se acompaa de una elevacin de la PaCO2
(presin arterial de dixido de carbono) > 45 mm Hg se denominar I.R global o
Hipercpnica.
G HIPOXEMIA: Disminucin por debajo de su nivel normal de la PaO
2
. sta varia-
r con la edad y posicin del sujeto pero se admite como normal si es > 80 mm
Hg. Se calcular con la frmula Edad
en aos.
Tabla 29.1: Grados de Disnea (segn NYHA: New York Heart Association)
Clase I: Ausencia de sntomas con la actividad habitual
Clase II: Sntomas con la actividad moderada
Clase III: Sntomas con escasa actividad
Clase IV: Sntomas en reposo
PaO
2
= 109 (0.43 x edad)
288
Tabla 29.2: Datos clnicos, signos y sntomas de alarma en el paciente con disnea
Sncope
Dolor torcico
Taquicardia o arritmias concomitantes
Sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos, sudoracin profusa)
Cianosis
Estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria
Taquipnea > 30 rpm
Desaturacin de oxgeno
Silencio auscultatorio
Alteracin del nivel de conciencia
Hipotensin o hipertensin arterial
Mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco
VALORACIN Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE
CON DISNEA AGUDA
En un primer momento el objetivo inicial es descubrir las causas de disnea que pue-
dan poner en peligro la vida del enfermo e instaurar un tratamiento precoz.
La disnea implica una dificultad respiratoria por falta de aporte de oxgeno al orga-
nismo, ya sea debido a la disfuncin del aparato respiratorio o del sistema cardio-
vascular, en la mayora de los casos. Lo que se pretende con esta primera interven-
cin es evitar la hipoxia irreversible de rganos vitales.
Figura 29.1: Actitud inicial ante un paciente pulmonar crnico con disnea
1) 1.1. Preguntar al paciente si utiliza oxgeno domiciliario de forma crnica (OCD)
y solicitar informes mdicos que nos hagan conocer su situacin basal previa.
1.2. Valorar la situacin clnica del enfermo
OCD?
SI NO

2) Administrar O
2
con 2) Realizar gasometra arterial.
Mascarilla Venturi 24% (1,5 lpm).
3) Preguntar por enfermedad
3) Realizar gasometra arterial. pulmonar previa conocida.
Segn resultado,
ajustar FiO
2
. SI NO

Oxigenoterapia Oxigenoterapia
VM al 24-26% VM al 24-50%
(1,5-2 lpm) (2-8 lpm)
4) Una vez realizada la primera intervencin de soporte bsico, es el momento de reali-
zar una exploracin fsica detallada y anamnesis que nos harn sospechar la causa de la
disnea aguda y nos permitir iniciar el tratamiento especfico. Las pruebas complementa-
rias nos confirmarn/descartarn el diagnstico de sospecha.
289
CAPTULO 29
En urgencias deberemos:
2.1. Realizar Anamnesis y Exploracin fsica valorando el estado hemodinmi-
co del enfermo y la existencia de datos de alarma (tabla 29.2), siempre que
la situacin clnica del enfermo lo permita, si no, se iniciarn las medidas
oportunas desde aporte de oxgeno y tratamiento farmacolgico, hasta la
administracin de intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin mecnica
(VM). Inicialmente se debe tener en cuenta si un paciente es un enfermo pul-
monar crnico (Ver Figura 29.1).
2.2. Establecer un posible diagnstico sindrmico y etiolgico en funcin de los
perfiles de disnea. Ver tablas 29.3 y 29.4.
2.3. Realizacin de las Pruebas complementarias que se estimen oportunas. Ver
tabla 29.4.
2.4. Tratamiento urgente del paciente con disnea.
Tras contemplar los apartados anteriores utilizaremos el Algoritmo de ac-
tuacin en el paciente con disnea aguda en Urgencias (Figura 29.2).
Las patologas ms frecuentes que pueden producir disnea aguda e inestabilidad
hemodinmica son: SDRA, tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotrax (NTX)
a tensin, asma bronquial, volet costal, edema agudo de pulmn (EAP), IAM
2.1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Para establecer un diagnstico sindrmico y etiolgico nos basaremos en:
2.1.1. Los datos recogidos durante la ANAMNESIS que incluirn:
- Los Antecedentes Familiares y Personales: ser fundamental conocer his-
toria previa de EPOC, asma, cardiopatas, enfermedades restrictivas, en-
fermedades neuromusculares, posible inmunosupresin o enfermedad
crnica debilitante (diabetes, hepatopata, insuficiencia renal) junto con la
situacin basal del enfermo y sus ltimos datos gasomtricos, radiolgicos
y funcionales. (Solicitad informes previos). Interrogaremos al enfermo por
factores de riesgo para TEP y SDRA (ver en captulos correspondientes).
- Enfermedad actual: recogida cronolgicamente y distinguiendo si se tra-
ta de una situacin aguda, crnica o esta ltima reagudizada. Exponer la
clnica, sntomas y signos asociados. Ver en la tabla 29. 3 los perfiles o
patrones clnicos habituales y tabla 29.4.
Tabla 29.3: Patrones clnicos o perfiles en la disnea aguda y etiologa relacionada
1. Condensacin pulmonar: Neumona
2. Obstruccin por cuerpo extrao: 2.1.- Va extratorcica; 2.2.- Va intratorcica
3. Obstruccin de la va area intratorcica: Asma, EPOC, Inhalacin de gases
4. Pleural: 4.1.- Neumotrax; 4.2.- Derrame pleural
5. Edema pulmonar: 5.1.- Cardiognico; I.C E.A.P; 5.2.- No cardiognico
6. Obstruccin vascular pulmonar: Tromboembolismo pulmonar (TEP)
7. Mecnico: Traumatismo, Fractura costal nica o mltiple, volet costal
8. Psicgeno: Ansiedad - hiperventilacin
2.1.2. EXPLORACIN FSICA: inicialmente se valorar la situacin hemodinmica
y descartar un posible fallo inminente por hipoxia o por la situacin clni-
ca desencadenante que nos obliguen a realizar RCP o IOT. Ver tabla 29.5
Analizaremos: Tensin arterial (T.A), frecuencia cardiaca (FC) y respiratoria
(FR), temperatura (T), Saturacin de oxgeno (SO2), nivel de conciencia y
orientacin, utilizacin de musculatura accesoria, perfusin perifrica, ciano-
sis. Realizar sistemticamente observacin-inspeccin, percusin, palpacin y
auscultacin en funcin de la sospecha y perfil clnico (Ver tabla 29.4).
290
Tabla 29.4: Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda:
Causas, clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias.
CAUSA EXPLORACIN
PRUEBAS
Sospechada
CLNICA
Inspeccin palpacin,
COMPLEMENTARIAS
segn el percusin
BSICAS
perfil clnico auscultacin
- disnea - taquipnea, a veces cianosis - GAB: hipoxemia
- tos, expectoracin - aumento vibraciones - S.S : leucocitosis o leucopenia
purulenta (tpica) vocales - R.T: condensacin con
- fiebre - matidez broncograma areo o
NEUMONA
- dolor torcico - AP: disminucin o abolicin patrn intersticial o
agudo del m.v., estertores finos, alveolointersticial;
(caractersticas soplo o roce en caso derrame pleural
pleurticas) de derrame pleural metaneumnico
- hemoptisis
- disnea - retraccin fosa supraclavicular, - Laringoscopia
- tos espasmdica, descartar edema vula - R.T: sin hallazgos
OBSTRUCCIN prurito - disminucin vibraciones vocales - GAB: posible hipoxia,
EXTRATORCICA - antecedente - AP: estridor inspiratorio, hipercapnia y acidosis segn
Cuerpo extrao ingesta C.E disminucin m.v. gravedad y tiempo de evolucin
- clnica edema
de glotis.
- taquipnea. Segn el grado de - GAB: hipoxemia, hipercapnia y
compromiso respiratorio: acidosis segn gravedad
OBSTRUCCIN
- disnea cianosis, flapping, somnolencia - R.T: 1 fase: hiperclaridad
INTRATORCICA
- tos irritativa - uso msculos accesorios atrapamiento areo,
Cuerpo extrao
- A.P: roncus y/o sibilancias desviacin mediastino
localizados, disminucin m.v 2 fase: atelectasia/retraccin
- GAB: 1 fase: hipocapnia;
2fase:hipoxemia/hipocapnia;
3 fase:hipoxemia/
normo-hipercapnia.
- taquipnea 4 fase: hipoxemia/
CRISIS - disnea - uso de musculatura accesoria hipercapnia, acidosis
ASMTICA - tos paroxstica - AP: sibilancias con la - S.S: normal/ leucocitosis si
- Opresin torcica espiracin; silencio infeccin concomitante.
auscultatorio en casos graves - R. T: normal/ hiperinsuflacin o
infiltrado si infeccin
concomitante. Descartar NTX
- Disminucin PEF progresivo
- disnea - taquipnea, segn - GAB: hipoxemia con/sin
- tos el grado de compromiso hipercapnia y/o acidosis
- aumento respiratorio: cianosis, flapping, y elevacin del bicarbonato en
expectoracin somnolencia funcin de la S.B y causa
- aumento - uso msculos accesorios - R.T: condensacin, patrn de
EPOC densidad moco - A.P: roncus y/o fibrosis, atrapamiento, bullas,
- Clnica sibilancias dispersos bronquiectasias, signos
acompaante o localizados, estertores, de COR pulmonale
de la disminucin m.v, espiracin - S.S: leucocitosis/leucopenia sin
reagudizacin alargada infeccin
- disnea - taquipnea, inmovilidad - R.T en inspiracin y espiracin
- dolor torcico lado afecto forzada: lnea pleural, colapso
y/o en - abolicin vibraciones pulmonar, aplanamiento
hombro vocales hemidiafragma, desplazamiento
ipsilateral de - timpanismo mediastnico contralateral
NEUMOTRAX aparicin brusca - AP: ruidos respiratorios muy - ECG: amplitud de QRS en
y en relacin con disminuidos en lado afecto cara anterior
el esfuerzo - cianosis e hipotensin Desviacin anterior del eje
o la tos en caso de neumotrax - GAB : hipoxia, hipercapnia o
- tos irritativa a tensin hipocapnia segn gravedad
291
CAPTULO 29
CAUSA EXPLORACIN
PRUEBAS
Sospechada
CLNICA
Inspeccin palpacin,
COMPLEMENTARIAS
segn el percusin
BSICAS
perfil clnico auscultacin
- disnea - taquipnea, inmovilidad - R.T: lnea de derrame cncava
- dolor torcico lado afecto o pulmn blanco segn
con patrn - abolicin vibraciones gravedad
DERRAME pleural vocales - GAB : hipoxia, hipercapnia o
PLEURAL - tos irritativa - matidez hipocapnia segn gravedad.
o productiva - disminucin o abolicin - S.S: leucocitosis,leucopenia
del m.v anemia segn etiologa
- disnea - taquipnea - GAB: normal o hipoxemia
- ortopnea - mala perfusin, cianosis con/sin hipercapnia y acidosis
- disnea paroxstica - ingurgitacin yugular, segn gravedad
EDEMA nocturna hepatomegalia, edemas - CPK , (IAM como causa)
PULMONAR - tos con en mm.ii - R.T: cardiomegalia, infiltrado
Cardiognico expectoracin - AP: crepitantes -estertores bilateral en alas de mariposa,
I.C E.A.P espumosa finos y gruesos bilaterales lneas B de Kerley, lquido en
y rosada A veces sibilancias cisuras, redistribucin vascular
AC: 3-4 ruidos, arritmia, - ECG: alteraciones de la
soplos repolarizacin, arritmia, etc.
- disnea - R.T: 1 fase: infiltrados
- la inicial de la intersticiales de predominio en
causa de la LAP bases. 2 fase: infiltrados
y/o SDRA - taquipnea alveolares bilaterales. Puede
EDEMA (Sepsis, - cianosis, sudoracin haber derrame pleural bilateral
PULMONAR aspiracin, - estertores finos y gruesos GAB: 1 fase: slo hipocapnia
No Cardiognico intoxicacin, bilaterales difusos y alteracin del gradiente A-a.
traumatismo, 2 fase: hipoxemia severa que
quemaduras, responde parcialmente o no a
etc.) la administracin de oxgeno
PaO2/FiO2 200
- disnea - taquipnea - GAB: hipoxemia, con/sin
- dolor torcico - taquicardia hipocapnia y alcalosis,
- hemoptisis (sobre - intranquilidad elevacin Gradiente A-a de O2
EMBOLISMO todo cuando hay - signos de TVP - R.T: normal habitualmente
PULMONAR infarto pulmonar - cicatrices de - ECG: taquicardia sinusal o
(TEP) asociado) cirugas recientes supraventricular, F.A, onda S
- inestabilidad - incapacidad para en I, Q en III e inversin de T
hemodinmica deambulacin en III, desviacin eje drcha, BRD
- factores de riesgo - Elevacin Dmero D
- disnea - Agitacin e intranquilidad - Parrilla costal: fractura/s
MECNICO - dolor torcico, - AP: normal o hipoventilacin costal/es
Traumatismo aumenta con los - hematoma o contusiones - R.T: infiltrados localizados, en
Fractura movimientos externas caso de contusin pulmonar
costal respiratorios
- hemoptisis, si
contusin pulmonar
- situacin
emocional especial - intranquilidad
- parestesias en - taquipnea
PSICGENO EESS y EEII - tetania carpopedal - GAB: hipocapnia sin hipoxia
Ansiedad y disestesias - resto exploracin fsica (valores elevados de la PaO2)
periorales sin hallazgos - R.T: normal
- mareo, dolor
torcico
A.P: ausculacin pulmonar; m.v: murmullo vesicular; G.A.B: gasometra arterial basal; S.S: sistemtico de
sangre (hemograma); R.T: Radiografa de trax.; C.E: Cuerpo extrao; A.C: auscultacin cardiaca.; L.A.P:
Lesin Aguda Pulmonar; SDRA: Sndrome Distress Respiratorio del Adulto. T.V.P: Trombosis venosa profunda.
B.R.D: Bloqueo de rama derecha. PEF: Pico flujo espiratorio. S.B: Situacin basal. NTX: Neumotrax.
NOTA: Se desarrollarn con detalle en captulos especficos el Asma, la EPOC, la patologa pleural y la
intoxicacin por humos.
292
2.2. ETIOLOGA DE LA DISNEA
La primera diferencia importante a tener en cuenta es distinguir entre dis-
nea aguda o de reciente comienzo, disnea crnica o progresiva y disnea
crnica reagudizada. Esta diferencia se establece en funcin del tiempo de
aparicin. Esta clasificacin bsica inicial va a tener importantes implica-
ciones tanto para la actitud teraputica, como para el diagnstico diferen-
cial de las posibles enfermedades causantes de la disnea.
Una vez hecha la Anamnesis y Exploracin fsica dispondremos de un jui-
cio diagnstico inicial que certificaremos con las pruebas complementarias
oportunas. Ver tablas 29.3 y 29.4 para las causas de disnea aguda y ta-
bla 29.6 causas de disnea crnica que se pueden reagudizar.
Tabla 29.5: Signos que predicen un fracaso ventilatorio inminente.
- Fracaso muscular respiratorio
- Taquipnea progresiva
- Disminucin de la amplitud de la respiracin
- Incoordinacin toracoabdominal
- Depresin abdominal durante la inspiracin
Tabla 29.6. Causas de disnea crnica que pueden reagudizarse
* Enfermedad respiratoria
- Enfermedad de la va area: Obstruccin de la va area alta; Asma; Bronquitis
crnica; Enfisema; Fibrosis qustica.
- Enfermedad del parnquima pulmonar: Enfermedad intersticial pulmonar; Neoplasia;
Neumona
- Enfermedad vascular pulmonar: Malformaciones arteriovenosas; Vasculitis;
Hipertensin pulmonar
- Enfermedad pleural: Derrame pleural; Fibrosis pleural; Neoplasia.
- Enfermedad de la pared torcica: Por deformidades (cifoescoliosis); Por carga
abdominal (ascitis, obesidad, masa abdominal).
- Enfermedad de los msculos respiratorios: Patologas neuromusculares (miastenia
gravis, polio); Disfuncin del nervio frnico.
* Enfermedad cardiovascular
- Aumento de la presin venosa pulmonar
- Fracaso ventricular izquierdo
- Valvulopatas; Estenosis mitral
- Enfermedad coronaria
- Enfermedad del pericardio
* Enfermedades metablicas
- Acidosis metablica
- Hiper-Hipotiroidismo
* Enfermedades hematolgicas
- Anemia
- Hemoglobinopatas
* Psicosomticas
- Somatizacin
- Ansiedad
- Depresin
* Otras
- Reflujo gastroesofgico con/sin microaspiraciones
- Embarazo
- Falta de entrenamiento;
- Mal de altura o exposicin a grandes altitudes
293
CAPTULO 29
Figura 29.2: Algoritmo de actuacin en el paciente con disnea aguda en Urgencias
294
Disnea Aguda
Datos o signos de Alarma
Si
No
Otros
Valorar:
IOT y RCP
C. Extrao
Edema glotis
Absceso o
neoplasia
Valorar:
Extraccin
Adrenalina/corticoides
Traqueotoma
Valorar otras pruebas complementarias:
Ecocardiograma, TAC helicoidal, Gammagrafa,
Broncoscopia, Arteriografa
Anamnesis
Exploracin fsica
G.A.B
R.Trax
ECG
Juicio diagnstico sindrmico
Condensacin pulmonar: Neumona
Obstruccin de la va area cuerpo extrao:
Extratorcica o Intratorcica
Obstruccin de la va area intratorcica:
Asma, EPOC, Inhalacin de gases
Pleural:
Neumotrax o Derrame pleural
Edema pulmonar:
Cardiognico:I.C E.A.P o No cardiognico
Obstruccin vascular pulmonar: Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Tratamiento
especfico
Mecnico: Traumatismo, Fractura costal nica o mltiple, volet costal
Psicgeno: Ansiedad - hiperventilacin
Estridor
Tiraje
Laringoscopia
urgente
2.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA DISNEA AGUDA
2.3.1. Gasometra arterial. Es imprescindible y debe de realizarse inicialmente,
preferiblemente de forma basal, salvo que su extraccin interfiera con ma-
niobras teraputicas, en cuyo caso, se realizar tan pronto como sea posi-
ble. Proporciona informacin sobre la oxigenacin, ventilacin y equilibrio
cido-base y permite monitorizar las medidas teraputicas establecidas. Pa-
ra su interpretacin correcta es imprescindible conocer la FiO2 que recibe el
paciente as como su situacin clnica (T.A, F.C, F.R, T) que pueden hacer
que para una misma PaO2 la repercusin real de hipoxia sea muy variable
en distintas situaciones. Los valores normales de la gasometra arterial se re-
cogen en la tabla 29.7.
Tabla 29.7: Valores normales en la gasometra arterial
PaO
2
> 80 mm Hg (disminuye con la edad)
PaCO
2
35 - 45 mm Hg (no se modifica con la edad)
pH 7,35-7,45
SO
2
> 90% (habitualmente 94 98 %)
P(A-a)O
2
< 10 15 mm Hg (aumenta con la edad)
HCO
3
22-26 mEq/l
EB (Exceso de bases) 2
Valores para un sujeto joven, en reposo, con una FiO2 = 0.21
La gasometra permite establecer si un proceso es agudo o crnico, esta-
blece el diagnstico de IR, distingue entre una IRA hipercpnica o no hiper-
cpnica. Adems, nos caracteriza y define las alteraciones del equilibrio
cido-base ver figura 29.3 que se desarrollarn en un captulo propio.
Gradiente alveolo arterial de O2
Con los datos de la gasometra se puede calcular el gradiente alveolo-ar-
terial [P(A-a)O2] que es la diferencia entre la PAO2 y la PaO2 (cantidad de
oxgeno alveolar transferido de los pulmones a la circulacin), un valor fun-
damental para determinar si estamos ante una patologa intra o extrapul-
monar. Frmula para calcular el [P(A-a)O2]:
P(A-a)O2 =[ [(PB - PH2O) x FiO2] - PaCO2/R ] - PaO2
- PAO2 = Presin alveolar de oxgeno.
- PB: Presin baromtrica o atmosfrica: 760 mm Hg a nivel del mar (En
Toledo tiene un valor de 720 mmHg).
- PH2O: Presin desplazamiento del vapor de agua. Equivale a 47 mmHg
- FiO2: Fraccin inspiratoria de oxgeno. En aire ambiente es de 0,21
- R = 0.8 = Cociente respiratorio o relacin entre el consumo de oxgeno
y la produccin de CO2.
En un individuo sano, en condiciones normales y respirando aire ambiente
el P(A-a)O2 es < 10 mmHg. Hay que tener en cuenta que este valor se mo-
difica con la edad, pudiendo ser normales valores de hasta 25 en individuos
mayores de 65 aos.
El P(A-a)O2 nos distinguir entre la I.R de origen pulmonar, donde estar
elevado (en cualquier enfermedad pulmonar que modifique el intercambio
gaseoso) y la I.R extrapulmonar donde se mantiene normal.
295
CAPTULO 29
El valor terico basal o pronosticado segn la edad, se puede calcular con
la frmula:
P(A-a)O2 = 2.5 + (0.21 x edad)
Figura 29.3: Alteraciones del equilibrio cido-base y sus mecanismos compensadores
Funcin cido-base
pH pH
pH normal
Acidosis Alcalosis
CHO3 PaCO2 CHO3 PaCO2
Alteracin
incial
Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis
metablica respiratoria metablica respiratoria
Respuesta
compensadora
PaCO2 CHO3 PaCO2 CHO3
Niveles de compensacin esperados
En Acidosis metablica el PaCO2 es de 1.2 mm Hg por cada 1 mEq/L de CHO3
En Alcalosis metablica el PaCO2 es de 0.8 mm Hg por cada 1 mEq/L de CHO3
En Acidosis respiratoria aguda CHO3 es de 1 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO2
En Acidosis respiratoria crnica CHO3 es de 3.5 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO2
En Alcalosis respiratoria aguda CHO3 es de 2.5 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO2
En Alcalosis respiratoria crnica CHO3 es de 5 mEq/L por cada 10 mm Hg de PaCO2
2.3.2. Pulsioximetra. Mtodo til y muy rpido que usando la luz infrarroja, mi-
de directamente de forma no invasiva la SO2 y permite su monitorizacin
continua, pero no proporciona informacin sobre la PaCO2 o el pH. Su fia-
bilidad es menor en determinadas situaciones como en desaturaciones ex-
tremas (por debajo del 75 % debido a las caractersticas de la curva de di-
sociacin de la hemoglobina), as como en situaciones de ictericia, elevado
grosor de la piel, hipoperfusin perifrica grave, hipotermia, carboxi-meta-
hemoglobinas altas, anemia severa donde habr que ser cautos con su
interpretacin.
296
En condiciones normales una SO2 del 90 % en el pulsioxmetro correspondera a una
PaO2 de 60 mm Hg. (Aunque depende de muchos factores, en general, cuando una
SO2 es > 94 % podemos estimar que la PaO2 va a ser > 60 mm Hg).
2.3.3. Radiografa de Trax. Es imprescindible para orientar el diagnstico, valo-
rar la severidad, evolucin y posibles complicaciones de las maniobras te-
raputicas. Se realizar una proyeccin PA y L y si no es posible por la si-
tuacin clnica del enfermo, una AP porttil. Distinguir entre campos
pulmonares claros, infiltrados difusos y localizados y la patologa extrapul-
monar orientando al diagnstico definitivo.
2.3.4. Electrocardiograma. Tambin es una prueba necesaria en el paciente con
disnea. Puede dar informacin sobre la etiologa de la disnea o las conse-
cuencias del problema. Valoraremos el ritmo, frecuencia, eje, signos de is-
quemia, bloqueos, sobrecargas e hipertrofias.
2.3.5. Sistemtico de sangre y bioqumica. Nos ayudarn a establecer otros focos
de atencin (existencia de anemia, alteraciones inicas, insuficiencia renal,
leucocitosis o leucopenia, etc.).
2.3.6. Otras pruebas. Se solicitarn segn la sospecha clnica. A saber: Ecocar-
diograma, Gammagrafa pulmonar, TAC torcico helicoidal, Doppler de
mm.ii, Broncoscopia, etc.
2.4. TRATAMIENTO DE LA DISNEA AGUDA
Constar de tres pilares:
2.4.1. Estabilizacin hemodinmica de la situacin clnica. Para ello indicaremos:
- Reposo con elevacin de la cabecera del enfermo.
- Mantener la permeabilidad de las vas areas.
- Administracin de Oxigenoterapia.
- Ventilacin mecnica no invasiva / invasiva.
- Monitorizacin de las constantes: T.A; FC; FR; T as como de ECG y pul-
sioximetra.
- Obtencin de va venosa y fluidoterapia.
- Especfico en funcin de la causa.
2.4.2. Adems administraremos los frmacos necesarios para el tratamiento de la
causa desencadenante de la disnea (ver captulos correspondientes).
2.4.3. Soporte sintomtico.
Es indudable que el tratamiento ulterior ms eficaz de la disnea radica en
el correcto diagnstico y tratamiento de la enfermedad de base que la ha-
ya provocado. Este tratamiento especfico de cada una de las distintas cau-
sas de disnea se detalla en los captulos correspondientes.
3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS
3.1. VALORACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIA
La medida de la PaO2 y de PaCO2 permite una valoracin de la eficacia glo-
bal del aparato respiratorio. Estas determinaciones pueden infraestimar la
hipoxia tisular cuando estn afectando los mecanismos de transporte, libe-
racin o utilizacin del oxgeno por las clulas (p.e. en: anemia severa, me-
ta o carboxihemoglobina, bajo gasto cardaco, hipoperfusin perifrica o
intoxicacin por cianuro). Hipoxia no es lo mismo que hipoxemia o insufi-
ciencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg).
297
CAPTULO 29
La PaCO2 en condiciones normales es de 35-45 mmHg y no se modifica con
la edad. Su aumento o hipercapnia, PaCO2 > 45 mm Hg, implica una ven-
tilacin alveolar inadecuada.
La PaO2 normalmente es superior a 80 mmHg, aunque vara con la edad.
Para hallar la PaO2 de forma aproximada segn la edad en aos utilizare-
mos la frmula:
PaO2 ideal = 109 (0,43 x edad)
La disminucin por debajo de su valor normal se denomina hipoxemia. Ha-
blaremos de insuficiencia respiratoria cuando la PaO2 es menor de 60 mmHg.
Este lmite arbitrario viene dado por la curva de disociacin de hemoglobina
para el oxgeno que es relativamente plana por encima de 60 mm Hg y muy
pendiente por debajo; por lo que pequeas cadas de PaO2 suponen impor-
tantes cadas en la SO2 en esta zona de la curva.
El carcter agudo o crnico de la IR viene dado por la rapidez de instaura-
cin e implica diferencias en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamien-
to, aunque comparten un objetivo teraputico esencial: asegurar una ade-
cuada oxigenacin tisular. En los casos crnicos han podido ponerse en
marcha mecanismos de compensacin, como poliglobulia y aumento de
2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia, y retencin renal de HCO3 para
la normalizacin del pH en caso de hipercapnia.
La IRA se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hi-
percpnica o fallo de oxigenacin y global o fracaso ventilatorio cuando se
asocia a hipercapnia.
3.2. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
Tabla 29.8.
Tabla 29.8: Mecanismos fisiopatolgicos de la Insuficiencia respiratoria
1. Insuficiencia respiratoria hipoxmica: normalmente es el resultado de la suma de varios meca-
nismos aunque suele predominar uno. Tambin puede contribuir a ella el descenso de la satura-
cin venosa mixta (anemia, gasto cardaco inadecuado). Se describen estos mecanismos (siendo
los tres primeros los ms relevantes):
1.1. Hipoventilacin donde encontraremos:
PaO2 baja; PaCO2 elevada; Gradiente A-a normal; S responde al Oxgeno
1.2. Alteracin de la Ventilacin/perfusin (V/Q) donde encontraremos:
PaO2 baja; PaCO2 variable; Gradiente A-a elevado; S responde al Oxgeno
1.3. Shunt arteriovenoso donde encontraremos:
PaO2 baja; PaCO2 baja; Gradiente A-a elevado; No responde al Oxgeno
1.4. Disminucin de la FiO2 donde encontraremos:
PaO2 baja; PaCO2 baja; Gradiente A-a normal; S responde al Oxgeno
1.5. Alteracin de la difusin donde encontraremos:
PaO2 baja; PaCO2 baja; Gradiente A-a elevado; S responde al Oxgeno
2. Insuficiencia respiratoria hipercpnica. Se describen:
2.1. Aumento del espacio muerto (enfermedades pulmonares, alteracin de la pared torcica)
2.2. Disminucin del Volumen minuto (obstruccin respiratoria alta, intoxicaciones medicamento-
sas, alteraciones de la pared, neuromusculares o del SNC)
2.3. Aumento de la produccin de CO2 asociado a patologa pulmonar en pacientes con sepsis,
fiebre, crisis comiciales.
3.3. ETIOLOGA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. Tabla 29.9
3.4. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA.
La clnica debida a la IR es con frecuencia inespecfica. Generalmente el pa-
ciente presenta disnea y, en casos severos, alteracin del nivel de concien-
298
cia. En la aproximacin al paciente con IR es fundamental conocer su situa-
cin basal, los antecedentes previos (asma, OCFA, cardiopata, enfermeda-
des neuromusculares, enfermedades restrictivas, inmunosupresin, adiccio-
nes, medicacin, etc.) y determinar la existencia de factores de riesgo para
TEP y SDRA. Deberemos interrogar sobre circunstancias como exposicin a
humos o gases, txicos ingeridos o inyectados, traumatismo torcico, aspi-
racin masiva. La clnica acompaante, as como la rapidez de instaura-
cin, ser fundamental para la orientacin diagnstica.
Dado que la manifestacin ms frecuente de la insuficiencia respiratoria es
la disnea, los esquemas de actuacin inicial son superponibles a los co-
mentados en las figuras 29.1 y 29.2.
Tabla 29.9: Etiologa de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
1. IRA NO HIPERCPNICA
1.1. Con infiltrado pulmonar localizado: Enfermedades con ocupacin alveolar, atelectasia o infarto pul-
monar. Mecanismos predominantes: Alteracin V/Q y en menor medida Shunt.
Aspiracin
Atelectasia
Neumona
Hemorragia pulmonar
Infarto pulmonar
1.2. Con infiltrado pulmonar difuso: Incluye las enfermedades con ocupacin alveolar difusa
E.A.P cardiognico
SDRA
Neumonas atpicas y/o multilobares
Aspiracin de lquidos
Inhalacin de gases txicos
Hemorragia alveolar y contusin pulmonar difusas
Neumonitis por hipersensibilidad y la eosinoflica
Embolismo graso o por lquido amnitico
1.3. Con campos pulmonares claros: No se aprecia ocupacin alveolar
TEP
Patologas con obstruccin difusa de la va area intratorcica como son en la EPOC, Asma,
broncoespasmo, bronquiolitis
Microatelectasias (sobre todo despus de ciruga torcica o abdominal)
Shunt anatmico drcha-izqda en situaciones agudas (IAM, Hipertensin pulmonar)
Fases iniciales de ocupacin alveolar (neumona, edema intersticial)
1.4. Con patologa extraparenquimatosa pulmonar
Derrame pleural importante o bilateral
Neumotrax
Obesidad mrbida
Inestabilidad de la caja torcica (volet costal, rotura diafragmtica)
Cifoescoliosis pronunciada
2. IRA HIPERCPNICA
2.1. IRA Hipercpnica con Gradiente alveolo-arterial de O2 normal (origen no pulmonar): Es poco fre-
cuente. La respuesta de la PaO2 al aumento de FiO2 es excelente, pero el objetivo fundamental es
asegurar la ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del gradiente, es siempre extrapulmonar.
Depresin del centro respiratorio por frmacos, TCE, infecciones del SNC, ACVA
Enfermedades neuromusculares: ttanos o botulismo, Guillain Barr, Eaton-Lambert, miositis, blo-
queantes ganglionares neuromusculares, alteraciones metablicas o hidroelectrolticas graves, etc.
Casos de obstruccin de la va area superior: edema glotis, cuerpo extrao, absceso retrofarngeo,
parlisis cuerdas vocales, angioedema, quemaduras, lesiones por custicos o postintubacin, etc.
2.2. IRA Hipercpnica con Gradiente alveolo-arterial O2 elevado (origen pulmonar): Es la IRA ms fre-
cuente. EPOC descompensado y sus complicaciones, crisis asmtica
Toda causa inicial de IRA no hipercpnica que llega a ser tan intensa o prolongada en el tiempo
como para producir fatiga muscular.
Cualquier causa de IRA hipercpnica a la que se asocian alteraciones pulmonares.
Es fundamental una adecuada exploracin cardiolgica y respiratoria (es-
tridor, sibilancias, crepitantes focales/difusos, hipoventilacin, asimetra del
299
CAPTULO 29
murmullo vesicular) as como observar el patrn ventilatorio (lento y super-
ficial en la hipoventilacin central, rpido y superficial en patologa con
ocupacin alveolar). Como ya hemos dicho anteriormente, es fundamental
reconocer los signos de parada respiratoria inminente. En muchos aspectos
la valoracin inicial del paciente con IR es similar a la comentada en el pun-
to 2 de este captulo (valoracin inicial del paciente con disnea).
3.5. ORIENTACIN DIAGNSTICA DE LA IRA. Ver tabla 28.9 y figura 29.4
3.5.1. IRA NO HIPERCPNICA
3.5.1.1. Con infiltrado pulmonar localizado: Enfermedades con ocupacin
alveolar, atelectasia o infarto pulmonar. Mecanismos predominan-
tes: Alteracin V/Q y en menor medida Shunt.
3.5.1.2. Con infiltrado pulmonar difuso: Incluye las enfermedades con
ocupacin alveolar difusa.
3.5.1.3. Con campos pulmonares claros: No se aprecia ocupacin alveolar.
3.5.1.4. Con patologa extraparenquimatosa.
3.5.2. IRA HIPERCPNICA
3.5.2.1. IRA Hipercpnica con Gradiente Alveolo-arterial de O2 normal
(origen no pulmonar): Es poco frecuente. La respuesta de la PaO2
al aumento de FiO2 es excelente, pero el objetivo fundamental es
asegurar la ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del gra-
diente, es siempre extrapulmonar.
3.5.2.2. IRA Hipercpnica con Gradiente Alveolo-arterial de O2 elevado
(origen pulmonar): Es la IRA ms frecuente.
La repercusin clnica de la hipercapnia vendr determinada por
el nivel de la misma y la rapidez de instauracin, as:
La elevacin brusca de la PaCO2 originar aumento de la presin
intracraneal con cefalea, confusin, letargia, convulsiones y coma
Una PaCO2 > 100 de forma brusca provocara colapso, mientras
que PaCO2 > 80 en enfermos crnicos pueden ser bien tolerada.
Si aumenta la PaCO2 de forma aguda, slo aumenta 1 mEq/L el HCO3
por cada 10 mm Hg que se eleve la PaCO2 . Mientras que en los pa-
cientes crnicos de forma compensatoria por cada 10 mm Hg que
se eleva la PaCO2 se objetiva un incremento del HCO3 de 3.5 mEq/L.
3.6. TRATAMIENTO DE LA IRA
Los objetivos del tratamiento en la IRA es asegurar la oxigenacin del pa-
ciente, garantizar la ventilacin si se halla comprometida, tratar la causa y
las circunstancias desencadenantes de la IRA y prevenir las complicaciones.
Ver Figura 28. 4. Para ello:
1. Si existen signos de alarma o inestabilidad hemodinmica aseguraremos
la va area y un acceso venoso, iniciaremos, si precisa, maniobras de
RCP y su tratamiento enrgico sin demora.
2. Una vez que el enfermo est estable habr que tener en cuenta:
- Medidas generales:
Mantener permeable la va area (retirada de secreciones y cuerpos
extraos, valorar uso de cnula orofarngea e IOT si fuera necesario).
Mantener la v.i.v.
Reducir consumo de oxgeno (reposo, control de la fiebre).
Profilaxis de enfermedad tromboemblica y sangrado digestivo.
- Tratamiento especfico de la causa de IRA.
300
Figura 29.4: Algoritmo de actuacin en el paciente con Insuficiencia
respiratoria aguda en Urgencias
- Oxigenoterapia:
Supone la administracin de oxgeno para aumentar la PAO2 y por
tanto la PaO2. La respuesta a este incremento ya vimos que depen-
da del mecanismo de hipoxemia (mnima si el mecanismo es shunt
arteriovenoso, evidente en las alteraciones de la relacin V/Q, hi-
poventilacin, alteracin de la difusin o disminucin de la FiO2).
El objetivo esencial es corregir la hipoxemia consiguiendo una PaO2
> 60 mm Hg y una SO2 > 90 %. Incluso en pacientes con hipercap-
301
CAPTULO 29
Paciente con
posible IRA
Datos o signos de alarma
Gasometra arterial
Rx trax
Pulsioximetra
PaO2 60 mm Hg
Valorar otros
diagnsticos
Insuficiencia
respiratoria
PaO2 < 60 mm Hg
Normal
Rx Torx Elevado
Patologa
Extrapulmonar
IRA NO Hipercpnica
Ver texto y explicacin
en tabla 29.9
Infiltrado
Difuso
Infiltrado
Localizado
Campos
Claros
IRA Hipercpnica con
PA-aO2 elevado
(origen pulmonar)
Valorar
PA-aO2
Normal
IRA Hipercpnica con
PA-aO2 normal
(origen No pulmonar)
Elevada
Valorar
PaCO2
S
No
Asegurar va area
Obtener va venosa
Realizar RCP si precisa
Iniciar tratamiento
nia crnica situaciones con PaO2 < 40-50 mm Hg traducen daos
graves en los rganos diana (corazn, cerebro, rin, hgado), as,
an existiendo riesgo de depresin respiratoria debemos alcanzar
el objetivo esencial. Por ello se establecen Indicaciones de oxigeno-
terapia en situaciones agudas: 1) Cualquier enfermo respiratorio
agudo o crnico con PO2 < 50 mmHg, 2) Paciente previamente sa-
no, con PO2 < 60 mmHg, 3) Enfermedades agudas con PO2 > 60
mmHg, en las que puede haber cambios bruscos (asma, TEP, sepsis,
Hemorragia, etc), 4) Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia ti-
sular: Fallo cardaco y alteraciones en la hemoglobina (anemia con
posible Hb < 10, intoxicacin por CO).
- Formas de administracin de oxigenoterapia:
1) Gafas nasales (bajo flujo): Son cmodas y permiten la alimenta-
cin sin prescindir del oxgeno. Pero, su inconveniente es que pro-
porcionan una FiO
2
variable en funcin del patrn respiratorio del
paciente, lo que las hace poco aconsejables en situaciones agudas
severas y no permiten grandes flujos al ser muy irritante. A nivel
general, un flujo de 1-1.5 lpm equivale aproximadamente a una
FiO
2
de 0,24-0,26; 2 lpm a 0,28; 3-5 lpm a 0,31-0,40.
2) Mscara tipo Venturi. (Ventimask). (Alto flujo): Proporciona una
FiO
2
constante independiente del patrn ventilatorio del enfermo,
ajustable desde 0,24 a 0,5 con buena fiabilidad, aunque no es po-
sible proporcionar una FiO
2
por encima de 0,5 o 0,6. sta es la
forma de administracin de eleccin en situaciones de IRA.
3) Mscara con reservorio. Permiten llegar a FiO
2
de 0,8.
- Ventilacin Mecnica (VM). Los objetivos de la VM son garantizar la
ventilacin alveolar, una adecuada oxigenacin revirtiendo la hipo-
xemia y la acidosis y proporcionar descanso a los msculos respira-
torios disminuyendo su trabajo. Se basa en la sustitucin artificial de
la funcin pulmonar a travs de los respiradores. Puede adminis-
trarse hasta una FiO
2
de 1 (100 %). Podemos distinguir entre:
- VM no invasiva (VMNI): Mediante mscara nasal o facial puede te-
ner un papel en algunas situaciones de IRA o de IR crnica agudiza-
da, sobre todo si se espera una rpida mejora con las medidas tera-
puticas adecuadas. Requiere un paciente colaborador, sin
inestabilidad hemodinmica y sin excesivas secreciones. En el pa-
ciente EPOC reduce la necesidad de IOT, la mortalidad y las compli-
caciones. Ver indicaciones y contraindicaciones de la VMNI en las ta-
blas 29.10 y 29.11.
Tabla 29.10: Indicaciones de la VMNI en la IRA
IRA no hipercpnica con: - FR > 35 rpm o
- PaO2/FiO
2
< 200 o
- PaO2 < 60 mm Hg con una FiO2 > 0.4
EPOC reagudizado con PaCO2 > 45 mm Hg y pH < 7.30
Valorar en situaciones como ICC-EAP; SDRA; Sndrome Hipoventilacin-
Obesidad; Neumona; estatus asmtico
302
Tabla 29.11: Contraindicaciones de la VMNI en la IRA
- Intolerancia a la mascarilla o falta de adaptacin a la misma
- PCR
- Inestabilidad hemodinmica
- Arritmias inestables
- Incapacidad para eliminar secreciones y/o alto riesgo de aspiracin
- Incapacidad para colaborar
- Traumatismo, quemadura, deformidad o ciruga facial
- Obstruccin de la va area superior
- Deterioro importante del nivel de conciencia (< 10 puntos en la escala del coma de Glasgow)
- VM invasiva (VMI): Mediante traqueotoma o tubo traqueal (IOT) se co-
necta el enfermo a un respirador. Ver indicaciones en la tabla 29.12.
Tabla 29.12: Indicaciones de la VMI
En algunos casos de IRA como en la EPOC, neumonas, asma, enfermos en coma para garantizar la
va area, enfermedades neuromusculares existen algunos datos o medidas que nos ayudan a la ho-
ra de proceder a la IOT y VMI como son:
- En casos donde est contraindicada la VMNI
- Necesidad de asegurar va area (coma, encefalopata, intoxicaciones, falta de reflejo tusgeno)
- FR > 35-40 rpm o evidencia de episodios de apnea
- Gran trabajo respiratorio con inminente agotamiento y fracaso respiratorio
- PaO2 < 60 mm Hg con una FiO
2
> 0.5 0.6
- PaCO2 > 50 mm Hg y pH < 7.20 a pesar de oxigenoterapia
3.7. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO
La Lesin Pulmonar Aguda (LAP) y el Sndrome del Distrs Respiratorio del
Adulto (SDRA) estn causados por la alteracin de la permeabilidad de la
membrana capilar pulmonar y se caracterizan por una insuficiencia respi-
ratoria muy grave, infiltrados bilaterales difusos y disminucin extrema de
la distensibilidad pulmonar en ausencia de fallo ventricular izquierdo. La le-
sin de la membrana alveolo-capilar origina edema intersticial y alveolar
con abundantes protenas y neutrfilos que inactivan el surfactante y colap-
san los alveolos originando el edema pulmonar no cardiognico.
Se conoce como LAP y SDRA cuando se objetivan los siguientes puntos:
Un comienzo agudo una hipoxemia con PaO2 < 50 60 mm Hg a pesar
de administrar unas FiO
2
0.5 0.6.
Si PaO2 / FiO2 300 mm Hg se denomina LAP.
Si PaO2 / FiO2 200 mm Hg se denomina SDRA.
Infiltrado bilateral difuso en la Radiografa de Trax.
Ausencia clnica de fallo ventricular izquierdo. (o PCP < 18).
Las causas de este sndrome son mltiples y pueden tener un origen pulmo-
nar o extrapulmonar, siendo la que constituye el paradigma de SDRA la sep-
sis. Tambin es frecuente en el politraumatizado y en el aspirado gstrico.
Causas del SDRA y la LAP: Tabla 29.13
Clnica: Existen dos formas de presentacin. La primera de ellas correspon-
de a la que ocurre, por ejemplo, despus de una aspiracin masiva de con-
tenido gstrico, con aparicin inmediata de taquipnea, insuficiencia respi-
ratoria grave e infiltrados alveolares, difusos y bilaterales. La segunda
forma de presentacin, es de carcter menos agudo. Existir un periodo de
303
CAPTULO 29
latencia en el que slo habr discreta taquipnea y gradiente alveoloarterial
de oxigeno aumentado.
Exploracin fsica: Aumento de trabajo respiratorio con utilizacin de mus-
culatura accesoria, taquipnea, taquicardia y sudoracin. La auscultacin sue-
le revelar estertores hmedos bilaterales. El resto de hallazgos fsicos depen-
dern de la enfermedad de base que haya llevado a la situacin de SDRA.
Rx de trax: en fases iniciales muestra infiltrados intersticiales de predomi-
nio en bases. En las fases ms avanzadas se aprecian infiltrados alveola-
res bilaterales. En alguna ocasin puede haber derrame pleural bilateral.
GAB: En fases iniciales slo se aprecia hipocapnia y alteracin del gra-
diente A-a de O2. Posteriormente, hipoxemia severa que responde par-
cialmente o no a la administracin de oxgeno.
Tratamiento: Instauracin de medidas adecuadas y tempranas de la enfer-
medad desencadenante. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria com-
prende adems de las medidas iniciales en el tratamiento de la IRA con da-
tos de alarma, la aplicacin de VMI o VMNI en funcin de cada caso.
Tabla 29.13: Etiologa de SDRA
Origen sistmico o extrapulmonar
Sepsis Shock
Politraumatismo Embolia grasa
Aspiracin de contenido gstrico Politransfusin
Pancreatitis Neumona
TBC miliar Grandes quemados
Intoxicaciones medicamentosas Hipersensibilidad a frmacos
Reaccin transfusional por leucoaglutininas Hipertensin intracraneal
Origen Pulmonar
Contusin pulmonar Neumonitis por radiacin
Edema pulmonar de las grandes alturas Edema pulmonar de repercusin
Toxicidad por oxgeno Casi ahogamiento
Inhalacin de gases irritantes (NO2, CL2, SO2, NH3).
BIBLIOGRAFA
L Yera Bergua C, Espinosa de los Monteros M.J. Disnea en urgencias. Insuficiencia respirato-
ria aguda. En: Julin Jimnez A. Editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Ma-
drid: Nilo-Grfica S.A. 2003. p . 151-58.
L Andreu Ballester J.C, Brotons Brotons B. Disnea Aguda. En: Andreu Ballester J.C, Tormo Calan-
dn C. Editores. Algoritmos de Medicina de Urgencias. Madrid: Runiprint S.A. 2003. p. 44-45.
L Andreu Ballester J.C, Brotons Brotons B. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Andreu Balles-
ter J.C, Tormo Calandn C. Editores. Algoritmos de Medicina de Urgencias. Madrid: Runi-
print S.A. 2003. p. 46-47.
L Torres Murillo J.M, Jimnez Murillo L, Degayn Rojo H. Actitud de urgencia ante una disnea
aguda. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez F.J. Editores. Medicina de Urgencias: Gua
diagnstica y protocolos de actuacin. 2 ed. Barcelona: Harcourt. 2002. p. 219 - 222.
L Internacional Consensos Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pres-
sure ventilation in acute respiratory failure. Timothy W. Evans. Intensive Care Medicine
2001; 27: 166 178.
L Sobradillo Pea V. Insuficiencia Respiratoria Aguda. Sndrome de difilcultad (distress) respi-
ratoria aguda. En: Moya Mir M.S, Viejo Bauelos J.L. Editores. Urgencias Respiratorias. Ac-
tuacin inicial y tcnicas de tratamiento. Madrid: Adalia Farma S.L. 2002. p. 115 126.
304
Captulo 30
EL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS
C. Fbrega Alarcn - N. Prez Villaverde - A. Julin Jimnez - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
La tos se define como la expulsin brusca de aire procedente del aparato respirato-
rio que presiona contra las cuerdas vocales, las cuales se encuentran cerradas, en in-
tento de dejar libre la luz de cuerpos extraos y/o secreciones.
Es el sntoma respiratorio ms comn, aunque tiene otras causas.
MANEJO DEL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS
Se debe aclarar si la tos es un sntoma nico o el reflejo de alguna patologa urgen-
te acompandose o no de otros signos y/o sntomas.
1- ANAMNESIS. Se debe realizar una historia clnica general del paciente, prestan-
do luego atencin a determinadas caractersticas de la tos que precisaremos. Nos
preguntaremos: es aguda, subaguda o crnica?, se acompaa de fiebre o de
otros sntomas?, se acompaa de expectoracin?. Si es as qu caractersticas
tiene?, cules son los hbitos txicos del enfermo y sus antecedentes patolgicos?
A- Comienzo de la tos:
L Aguda (menos de 3 semanas): de comienzo reciente, que probablemente
el paciente relacione con algn desencadenante (interrogar sobre stos).
L Subaguda (de 3 a 8 semanas).
L Crnica (ms de 8 semanas): hasta de varios aos de evolucin, lo cual se-
r difcil de precisar por el propio paciente. Interrogar por los cambios re-
cientes de la misma que le han llevado a Urgencias (As p.ej: "Cualquier
cambio de una tos crnica en un fumador requiere una valoracin para
descartar un carcinoma broncgeno").
B- Caractersticas de la tos:
L Seca o irritativa (sin expectoracin): faringotraquetis viral, IECAs
L Productiva, en cuyo caso habr que precisar el aspecto del esputo (proce-
so inflamatorio, infeccioso, carcinoma broncognico, RGE, asma).
L Presencia o no de sangre esputo hemoptoico? o hemoptisis franca?
(bronquitis crnica, TBC, carcinoma broncognico, fibrosis qustica, bron-
quiectasias, hemosiderosis pulmonar).
L Persistente, (asma, bronquitis).
L Sbita, (cuerpo extrao, TEP).
C- Factores desencadenantes:
L Postingesta (RGE o fstulas).
L Decbito.
L Ejercicio. Cambios posturales.
L Determinado horario (matutina: goteo postnatal y bronquitis crnica; noc-
turna: sinupata, asma, RGE, ICC, hiperreactividad de va area; diurna y
nocturna: Frmacos; desaparece al acostarse: psicgena y EPOC).
L Frmacos.
L Estacional (asma y alergia respiratoria).
L Irritantes (humos, vapores, agentes qumicos...)
D- Sntomas o signos acompaantes:
L Disnea. Ruidos respiratorios L Dolor torcico.
L Edemas. L Fiebre. Estridor. Cefalea.
305
CAPTULO 30
E- Causas frecuentes:
L Goteo nasal posterior (rinitis o sinusitis) L Carcinoma broncognico
L Asma e Hiperreactividad bronquial L Frmacos (IECAS y otros)
L Reflujo gastroesofgico L Enfermedades intersticiales
L Bronquitis crnica difusas pulmonares y TBC
L Bronquitis eosinfila L Tos postinfecciosa
L Bronquiectasias L Tos psicgena
F- Causas poco frecuentes
L Infeccin pulmonar oculta L Neuralgia occipital y osteofitosis
L Enfermedades inmunolgicas: de la columna cervical
L Arteritis de la temporal, sndrome seco L Traqueobroncomalacia
L Insuficiencia cardiaca izquierda L Tumores traqueales, larngeos,
L Cuerpo extrao inhalado tiroideos.
L Bronquitis por exposicin txica laboral L Enfermedades del SNC
L Alteraciones del conducto auditivo L Miopatas
externo, faringe, laringe, pleura, L Neurinoma del nervio vago
pericardio, esfago y estmago L Sndrome de Gilles de la Tourette
L Poliposis nasal
2- EXPLORACIN.
Se pondr especial inters en aquellos datos que sugieran inestabilidad hemodi-
nmica del paciente, y por lo tanto gravedad : TA; FC; FR y temperatura.
Posteriormente se har una exploracin general, buscando datos que nos orien-
ten hacia un diagnstico de sospecha.
L Cabeza y cuello: palpacin de tiroides, ingurgitacin yugular, adenopatas
Exploracin detallada de la esfera ORL: moco o eritema en orofaringe, pilares,
amgdalas, glotis descartando causas de inflamacin, irritacin o infeccin
superficial o profunda (abscesos). Signos de reflujo (engrosamiento de la pa-
red larngea o paquidermia larngeo). Otoscopia.
En ocasiones y siempre que no hayamos encontrado una causa o cuando ade-
ms date de ms de 3-4 semanas se solicitar la exploracin por el especialis-
ta de ORL.
L AP: estridor inspiratorio (enfermedad respiratoria alta), roncus o sibilancias es-
piratorias (enfermedad respiratoria baja), crepitantes inspiratorios (proceso
parenquimatoso), abolicin o hipoventilacin (derrame pleural).
L AC: taquicardia, soplos, roce L Abdomen: hepatomegalia, ascitis
L Extremidades: edemas, signos de TVP
3- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Si tos y dolor torcico debemos descartar:
Tos Dolor torcico Otros signos
Infecciones respiratorias
superiores
Aguda y seca Retroesternal
Neumona tpica Productiva
o atpica y de reciente comienzo
Dolor pleurtico
Neumotrax Seca brusca Localizado y agudo
TEP Aguda
Intenso sobre todo Hemoptisis
inspiratorio Disnea
RGE Irritativa Caract.anginosas Clnica reflujo
TBC Crnica A veces
Hemoptisis, MEG
Sndrome constitucional
Derrame pleural Irritativa aguda Dolor pleurtico
Cardiopata isqumica Caractersticas anginosas
306
Solicitaremos en base a la sospecha Rx trax (PA y lateral, espiracin forzada), GAB, he-
mograma, bioqumica con CPK (MB), ECG , TAC si procede.
Tos Fiebre Otros signos
Infecciones respiratorias
superiores
Aguda y seca Febrcula
Bronquitis aguda Productiva Febrcula
Neumona tpica MEG, postracin
o atpica
Productiva >38
dolor costal
Bronquiectasias Productiva Inf. repeticin
TBC, Sarcoidosis, Tumores S. constitucional
Tos Otros signos Disnea asociada
Bronquitis Productiva Desencadenada por ejercicio,
crnica matutina, cambios en caractersticas esputo
Asma Irritativa Sibilancias
Proceso
Productiva Fiebre, disnea Progresia
neumnico
Sarcoidosis Irritativa crnica
Alteraciones en otros rganos: piel,
articulaciones, g. linfticos
Carcinoma Generalmente
bronquial hemoptoica
Sndrome constitucional
Psicgena Seca Desaparece en la noche
TEP Brusca Brusca
Alveolitis
Productiva Exposicin al alergeno
alrgica
Insuficiencia
Tos en decbito Edemas, ingurgitacin yugular
cardiaca
Solicitaremos Rx trax, GAB, Hemograma, bioqumica, ECG, TAC helicoidal si procede.
- Otros sntomas acompaantes asociados a tos:
L Cefalea: sinusitis( radiografa de senos paranasales), neumona atpica
(psitacosis, Mycoplasma).
L Diarrea: neumona atpica ( Legionella, Mycoplasma).
L Disminucin del nivel de conciencia( agudo o permanente) y tos, descartar aspira-
cin( p.ej. enfermedades neurolgicas, intoxicaciones, etc..).
L Sospecha de alteracin del reflejo del vmito, molestias locales (cuerpos extraos).
L Frmacos( IECAS).
L Agentes irritantes( humos, gases, pinturas).
4- TRATAMIENTO Y ACTITUD
Una vez llegado al diagnstico, el tratamiento prioritario va encaminado a actuar
sobre la enfermedad que est desencadenando la tos.
L Mecanismo de accin central. Van a aumentar la estimulacin del centro de la
tos pero van a tener efectos secundarios.
Si la tos es productiva no debe limitarse (salvo que el paciente sea incapaz de to-
ser). Se facilitar la expectoracin mediante:
L Mucolticos (de eficacia controvertida) como la Acetilcistena a dosis de 200
mg/8 horas( Acetilcistena, Flumil 200)
L Humidificacin ambiental.
L Correcta hidratacin.
L Fisioterapia respiratoria.
307
CAPTULO 30
Si la tos es irritativa y molesta mucho al paciente se puede tratar con:
L Codena a dosis de 15 mg/ 4-6 horas. Produce como efecto secundario estre-
imiento, nusea ,vmito, palpitaciones y depresin del SNC a dosis altas. Por
ello debemos tener cuidado en pacientes con EPOC, individuos con laparoto-
ma reciente o individuos que toman alcohol, sedantes, hipnticos o antide-
presivos( Codeisan, Bisoltus).
L Dihidrocodena (10 mg/4-6 horas).No aporta beneficios sobre la codena.
( Paracodina)
L Dextrometorfano (15 mg/ 4 h o 30 mg/6-8 horas) Tener cuidado en EPOC,
ancianos, diabetes mellitus, pacientes con atopia , asma o bronquitis crnica y
tos productiva. Contraindicados junto con la administracin de IMAO, en em-
barazo y en la lactancia. Los efectos secundarios son raros como molestia gas-
trointestinales, somnolencia, mareo, confusin.(Romilar, Frenatos)
L Antihistamnicos. Presentan propiedades anticolinrgicas que hacen que eli-
minen secreciones en individuos con rinitis alrgicas ,sinusitis, coriza o sndro-
me del goteo postnatal. El ms eficaz es la difenhidramina , a dosis antitus-
gena de 25 mg/4-6 horas.(Benadryl Soodor, Tosena).
L Folcodina. Similar a la codena ( Trophires, poco uso).
L Noscapina. Presenta accin expectorante (Tuscalman Berna, poco uso).
Segn el mecanismo de accin perifrica: Actan disminuyendo la irritacin local
en tracto respiratorio, suprimiendo la tos por anestesia de receptores.
L Bromuro de ipratropio. El ms usado como broncodilatador en individuos con
bronquitis crnica ( 2 inhalaciones cada 8 horas)(Atrovent)
L Iodopropilideno glicerol. En bronquitis crnica y asma
L Desclorfeniramina + Pseudoefedrina. Para resfriados comunes. (Cortafriol)
L Lidocaina tpica. Por sus efectos adversos ( convulsiones y arritmias) slo se
usa en forma nebulizada y en individuos con tos refractaria al resto de antitu-
sgenos.(Xilonibsa aerosol)
L Benzonanato. En enfisema, asma, TBC y neoplasia de plumn. Junto a Dex-
trometorfano para la tos rebelde que no mejora con una nica terapia.
Resumen Frmaco Dosis Precauciones
Tos productiva Acetilcistena 200 mg/8 h Insuficiencia respiratoria grave.
Embarazo, lactancia. Asma.
Tos irritativa Codena 15 mg/4-6 h.
Dextrometorfano 15 mg/4-6 h. Epoc, ancianos, DM, asma
Poco usado Folcodina 20 mg/8-12 h. Epoc, ancianos hipotiroidismo
Difenhidramina 25 mg/4-6 h. Insuficiencia renal. Epilepsia. Hipertrofia
prstata. Embarazo. Lactancia
BIBLIOGRAFA
L Braun J. Pulmn. En: Schffler A. et al. Manual clnico. Medicina Interna. 5 edicin. Ma-
drid; Editores Mdicos S.A; 1996. p. 165-197.
L De la Sierra G. Fernndez Esteban I. et al. Aparato respiratorio. En: Villa L. medimecum Gua
de terapia farmacolgica. 5 edicin. Madrid: Adis Internacional Ltd; 2000. p. 679-683.
L Salgado Marqus R. Tos. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuacin en urgencias. Cl-
nica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p. 194-197.
L Irwin R.S, Madison J.M. The Diagnosis and Treatment of Cough. N England Med 2000; 343:
1715-1722.
308
Captulo 31
HIPO
A. B. Nez Aceves - J. G. Sentenac Merchn - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
G El hipo es un fenmeno frecuente y generalmente transitorio que no suele re-
flejar una patologa grave. En ocasiones se hace persistente o rebelde al tra-
tamiento, provocando insomnio, prdida de peso e incluso bloqueo auriculo-
ventricular. En estos casos no debemos restarle importancia, ya que puede
tener de base, enfermedades tan graves como una neoplasia, una lesin del
SNC u otras patologas que s suponen una urgencia mdica.
G Por otro lado no debemos olvidar que lo pueden producir algunos frmacos.
CONCEPTO
Es un sonido inspiratorio que resulta de la contraccin brusca, espasmdica, involun-
taria e intermitente del diafragma y msculos intercostales inspiratorios y que finaliza
debido a un cierre brusco de la va area superior, a nivel de la glotis.
CLASIFICACIN
***El origen ms frecuente del hipo persistente son causas esofgicas, sobre todo el reflujo gas-
troesofgico.
ACTITUD EN URGENCIAS
1 El hipo agudo no requiere intervenciones mdicas especiales, slo tratamiento sin-
tomtico (ver ms adelante) por Mdico de Atencin Primaria, una vez que se
descarte por la historia clnica y exploracin causas como el I.A.M, etc.
2 En el hipo persistente o intratable debemos valorar:
- historia clnica (antecedentes personales, consumo de alcohol, drogas...). Es
importante, la duracin del hipo, si le deja dormir (en el de origen psicgeno
no impide el sueo).
- exploracin fsica completa.
- pruebas complementarias (segn sospecha clnica):
Segn su duracin distinguiremos:
G HIPO AGUDO, TRANSITORIO O BENIGNO: el episodio durar menos de 48
horas. Es debido frecuentemente a distensin gstrica por bebidas carbonatadas,
aerofagia, insuflacin tras endoscopia. Otras causas son ingestin excesiva
de alcohol o tabaco, algunos frmacos (benzodiacepinas, barbitricos y
corticoides) y la histeria.
G HIPO PERSISTENTE: dura ms de 48 horas y menos de 1 mes.
G HIPO INTRATABLE: dura ms de 1 mes.
Estos 2 ltimos se pueden dividir en funcin de su etiologa en:
- CENTRAL: hipertensin intracraneal, meningitis, encefalitis, epilepsias,
intoxicaciones, cetoacidosis diabtica, uremia...
- PERIFRICO: linfoma cervical, divertculos esofgicos, bocio subesternal,
hernia de hiato, IAM, aneurisma artico, derrame pericrdico, Ca de esfago,...
- REFLEJO: absceso subfrnico, candidiasis esofgica (en VIH), colangitis, peritonitis,
pancreatitis, tumores gstricos,...
309
CAPTULO 31
- hemograma: ayuda a descartar infeccin, malignidad,...
bioqumica rutinaria para detectar alteraciones electrolticas, renales
- Radiografa de trax: puede poner de manifiesto alteraciones pulmonares,
mediastnicas, afectacin del nervio frnico, vago o del diafragma.
- ECG: para descartar infarto silente.
- segn los resultados obtenidos se valorar realizar otros exmenes para in-
vestigar la etiologa: calcio, RNM, TC torcico, endoscopia, puncin lumbar,
pruebas de funcin pulmonar, etc.
G Si la probable enfermedad causante o ya diagnosticada lo requiere.
G En el hipo que no ceda con tratamiento habitual y que dificulte el normal desarro-
llo de las actividades de la vida diaria del paciente, se ingresar para estudio y
tratamiento.
TRATAMIENTO
1 NO FARMACOLGICO: maniobras de Valsalva, hiperextensin del cuello, com-
presin del epigastrio o del nervio frnico entre los cabos del msculo esternocleido-
mastoideo, provocacin del estornudo, estimulacin farngea con sonda nasogstri-
ca, apnea forzada, bebiendo agua repetidamente, tragando pan seco o hielo picado,
gargarismos. Si no cede con las maniobras anteriores:
2 FARMACOLGICO:
-Causa conocida: tratamiento etiolgico.
-Causa desconocida: Clorpromacina a dosis de 25mg/8h v.o durante 7 10 das.
En Urgencias se administra 1 ampolla de 25mg i.m. Los comprimidos son de 25 y
100mg. Si se administra i.v. cuidado con hipotensin que puede producir.
Tambin se utiliza Metoclopramida a dosis de 10mg/6-8h. Comprimidos de 10mg,
(en solucin oral contiene 100mg, utilizaremos cucharillas dosificadoras de 5-10mg;
en inyectable contiene 10mg en 1 ampolla de 2ml i.m o i.v). Es ms seguro que Clor-
promacina pero menos eficaz.
Otros frmacos como, el Baclofen, con el que ltimamente se han publicado trabajos
que le situarn como el frmaco de primera eleccin en poco tiempo. Se usa a dosis
de 10-25mg/8horas v.o o inicio a dosis de 5mg y aumentar lentamente sin exceder
100mg/da; y calcio-antagonistas, anticonvulsivantes, antidepresivos, antiarrtmicos,
tambin han sido tiles.
3 QUIRRGICO: si fallan los anteriores tratamientos, de forma excepcional se puede
hacer ablacin del nervio frnico, un bloqueo del glosofarngeo o colocar un marca-
pasos diafragmtico.
BIBLIOGRAFA
L R Salgado Marqus. Hipo. M.S. Moya Mir. Normas de actuacin en urgencias. Edicin.
1998. 142-144.
L J.L. Perez Arellano. Captulo 8: Hipo. F.J. Laso. Diagnstico diferencial en Medicina Interna.
1 Edicin. 1997. 43-46.
L M.B. Fishman, MD. Overview of hiccups. Up to Date. Vol 7.N 3 October 9
L Garca S. Martnez C. Cervera V. Hipo persistente. www.fisterra.com/guias2/hipo.htm> [
consulta: 4-Abril-2003]
310
Captulo 32
HEMOPTISIS
A. Alfaro Acha - C. Vlez Prez - A. Snchez Castao
CONCEPTO
La hemoptisis es la expulsin de sangre procedente de las vas areas subglticas por
la boca. Su intensidad puede ser muy variable, desde estras hemticas hasta expec-
toracin de sangre franca (con compromiso del pronstico vital del paciente).
Es un sntoma que nos hace sospechar de enfermedades potencialmente graves.
Dentro de sus diferentes etiologas (cuadro 32.1), la bronquitis y las bronquiectasias
ocupan el 60-70% de los casos.
CLASIFICACIN
En funcin del volumen del sangrado y su repercusin clnica:
G Cuanta: - Leve: menor de 30 ml/da.
- Moderada: 30-150 ml/da.
- Grave: igual o superior a 400 ml/24h o 600 ml/48h o ritmo de san-
grado igual o mayor a 150 ml/h o signos de asfixia o hipovolemia.
G Repercusin clnica: respiratoria, hemodinmica o anemizacin.
Para valorar la gravedad y riesgo vital tenemos que determinar:
1.-Cantidad de sangre perdida: Hemoptisis masiva se define por cuanta y tiene un
ndice de mortalidad del 40% aproximadamente.
Cuadro 32.1: Causas de hemoptisis
INFECCIOSA: NEOPLASIA:
- Bronquitis crnica. Carcinoma broncognico.
- Bronquiectasias. Carcinoma bronquial.
- Neumona. Cncer recidivante de pulmn.
- Absceso de pulmn. Metstasis endobronquial de tumor
- Tuberculosis. primario no pulmonar.
- Micetoma.
ENFERMEDAD TRAUMATISMO:
CARDIOVASCULAR:
- TEP. Penetrante.
- Malformacin arteriovenosa. Cerrado por contusin.
- Absceso de pulmn. Inhalacin de gases cidos.
- Hipertensin pulmonar ( estenosis
mitral, insuficiencia de VI, ICC )
OTROS: OTROS: OTROS:
- Discrasia sangunea. - Hemosiderosis. - Iatrognico( biopsia,
- Trat. anticoagulante. - Fibrosis qustica. fibrobroncoscopia).
- Cuerpo extrao. - Vasculitis. - Endometriosis
- Enf.de Goodpasture. - Enf. Colgeno. pulmonar.
- Enf. de Wegener. - Amiloidosis.
311
CAPTULO 32
2.-Situacin basal del paciente: Reserva funcional, patologa asociada y si presenta
sntomas o signos de hipotensin y/o compromiso respiratorio grave (asfixia).
Definimos hemoptisis amenazante como la situacin en la que existe un riesgo in-
mediato para la vida del enfermo, en funcin del volumen total de sangrado, de la
agudeza y velocidad de presentacin, as como tambin de la situacin cardiorrespi-
ratoria previa del paciente.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
G Antes de iniciar el estudio etiolgico hay que confirmar el origen del sangrado.
Mediante la historia clnica hay datos que nos orientan (cuadro 32.2).
Siempre debe de incluirse una valoracin otorrinolaringolgica para descartar san-
grado supragltico (fosas nasales, laringe, faringe o cavidad oral).
Habr ocasiones en que haya dudas con los datos de la historia clnica y entonces
tendremos que recurrir a la SNG (con lavado gstrico) o a la endoscopia para valo-
rar el tracto digestivo.
G La anamnesis y la exploracin fsica orientan a la etiologa (cuadro 32.3), pero
es importante concretar la causa y magnitud del sangrado con pruebas comple-
mentarias (en el Servicio de Urgencias o de forma diferida).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS
G En la sala de Urgencias se solicitar:
1. Radiografa de trax PA y lateral: es obligatoria y orienta la etiologa y locali
zacin del sangrado (cuadro 32.3). En una alta proporcin de casos la radio-
grafa de trax es normal.
2. Gasometra arterial basal: aunque no exista disnea. Algunos pacientes mini-
mizan su disnea a pesar de tener hipoxemia marcada, y este valor nos servir
de referencia para el seguimiento del paciente.
3. Hemograma completo: con recuento leucocitario (se valorar anemia, signos
de infeccin, trombopenia). Puede ser normal.
Cuadro 32.2: Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis
HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Expectorada Vomitada
G Sangre roja brillante, lquida, G Sangre marrn o negra, posos de
espumosa o cogulos. caf, restos alimentarios
G Puede asociar irritacin faringea, G Puede asociar malestar abdominal,
tos, gorgoteo, dolor costal, pirosis, nuseas, vmitos, melenas.
expectoracin purulenta, fiebre. G pH de sangre cido.
G pH de sangre alcalino. G Poca asfixia.
G Posible asfixia. G Frecuentemente anemizante.
G Rara anemia, salvo si es masiva. G Antec. digestivos o hepticos
G Antecedentes neumopata. G Confirmacin por endoscopia
G Confirmacin por broncoscopia digestiva alta
312
4. Estudio de coagulacin. (deteccin de discrasias sanguneas).
5. Bioqumica completa.
Cuadro 32. 3: Aproximacin diagnstica
ETIOLOGA ANTECEDENTES HISTORIA EXPLORACIN PRUEBAS
CLNICA COMPLEMEN-
TARIAS
Rx: Signos de
BRONQUITIS Tos. Fiebre. Roncus hiperinsuflacin.
CRNICA Expectoracin crnica. Dolor torcico. prominentes con o
Cambio esputos. sin silbilancias o Rx:Normal o
BRONQUIECTA- crepitantes. bronquiectasias.
SIAS TAC ms
sensible.
Contacto con infectado. Dolor torcico. Rx: infiltrado
TUBERCULOSIS Situacin de Fiebre. pulmonar, sobre
inmunosupresin. Sndrome todo en segmento post.
constitucional en de lbulo sup.
pac. < 40 aos. Baciloscopia y cultivo
de esputo positivos.
Boca sptica. Rx: signos de
ABSCESO Factores que facilitan Fiebre. consolidacin
DE la aspiracin de Esputo ptrido. pulmonar
PULMN contenido orofarngeo
SS: leucocitosis.
TVP reciente. Dolor torcico Taquipnea.
TEP Inmovilizacin, ciruga, pleurtico. Roce de friccin Rx : normal.
fractura, sd. de Disnea sbita. pleural. GAB: hipoxemia.
hipercoagulabilidad. Febrcula. TVP en 1/3 de los . ECG: taquicardia,
casos S I, Q III, T III
CARDIOPATA
(ICC, EST. Antecedentes de Disnea Bsqueda de
MITRAL, cardiopata. soplos Rx : ICC,
FALLO VI ) cardiomegalia
Sd constitucional
>40 aos. Silbilancias, Rx : Atelectasia
C.central: tos, estridor. Derrame
Antecedentes de expectoracin, Derrame pleural pleural.
NEOPLASIA tumor maligno. disnea maligno. Ndulos
Fumador > 40 aos. C. perifrico: Ndulos aislados. aislados.
dolor por
afectacin pleural.
HEMORRAGIA Traumatismo Dolor Crepitantes Rx : uno o ms
CONTUSIN Disnea bibasales o infiltrados alveolares.
dispersos Fractura costal.
GAB: hipoxemia.
CUERPO Disnea. Taquipnea.
EXTRAO Tos irritativa. Sibilancias GAB: hipoxemia
localizadas.
313
CAPTULO 32
6. Peticin de pruebas cruzadas: en los casos de hemoptisis moderada y severa.
7. ECG: Si cardiopata, HTP, HTA, etc.
8. Examen microbiolgico: deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes, me-
diante la tincin de Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina, en esputo.
9. Estudio ORL.
Si el paciente precisa estudio ms completo o rene criterios de ingreso hospita-
lario, se aconseja:
1. Creatinina, iones en sangre y sistemtico de orina; si se sospecha hemorra-
gia alveolar asociada a nefropata.
2. Cultivo en medio de Lwenstein (si se sospecha tuberculosis), tres muestras
de esputo para citologa (si tiene factores de riesgo para neoplasia de pulmn).
G Pruebas complementarias ms especficas: suelen realizarse en pacientes ya
ingresados:
1. Broncoscopia (BF): est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis
masiva.
2. TAC torcico: Poco til durante el sangrado, porque la sangre aspirada
puede conducir a interpretaciones errneas.
3. Arteriografa bronquial: Sospecha de malformacin AV o en caso de he-
moptisis masiva localizada.
4. Gammagrafa de ventilacin-perfusin: Ante sospecha de TEP.
5. Ecocardiograma: Sospecha de cardiopata.
Figura 32. 1: Manejo clnico de la hemoptisis leve
HEMOPTISIS LEVE
Historia clnica y exploracin
No hemoptisis Hemoptisis no masiva confirmada
Pruebas iniciales:
I Radiografa de trax.
I Gasometra arterial basal.
I SS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputo.
Normal Patolgico
Alta a domicilio.
causa conocida. causa desconocida.
Tratamiento Ingreso
y alta a domicilio. hospitalario.
Medidas teraputicas conservadoras.
314
TRATAMIENTO. MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
1. HEMOPTISIS LEVE: En general, tras un tiempo en observacin, se dar de alta a
domicilio, remitindole a la consulta externa del servicio de neumologa para valo-
racin diagnstica, tranquilizando al paciente (no estn indicados los frmacos tran-
quilizantes, porque pueden agravar la insuficiencia respiratoria). Se valorar el in-
greso, segn la situacin basal del paciente o la sospecha de enfermedad grave
subyacente.
G Si asocia tos seca y dolorosa, estn indicados los antitusgenos: Codena, a dosis
de 15 mg/4-6h; Dihidrocodena, a dosis de 10 mg/4-6h.
G Si se sospecha infeccin de vas respiratorias como causa desencadenante, se ini-
ciar tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro, como Amoxicili-
na / cido clavulnico 875 mgr/8h (7 das), Levofloxacino 500 mg/24h (5 a 10
das), Moxifloxacino 400 mg/24h (5 a 10 das), Claritromicina 500 mg/12h (6
a 14 das).
Figura 32. 2: Manejo clnico de hemoptisis masiva
HEMOPTISIS MASIVA
ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y HEMODINMICO
Traslado a UCI o Unidad Quirrgica
Pruebas iniciales:
I Anamnesis.
I Rx trax.
I SS, BQ, EC, ECG, Ziehl-esputo,
I Rx trax PA y Lat, BQ, Gases.
BRONCOSCOPIA
Sangrado difuso Localizacin del sangrado No localizacin
Hemorragia Tratamiento
Intraalveolar difusa. endoscpico. -Arteriografa+Embolizacin
arterial.
-Radioterapia.
-Colapsoterapia.
-Repetir endoscopia.
Tratamiento Medidas conservadoras
Especfico
Si fracasa, valorar
reseccin quirrgica. No indicado
Indicado: ciruga
315
CAPTULO 32
2. HEMOPTISIS MODERADA: el tratamiento especfico nunca va a ser urgente, salvo
en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas mientras se llega a un
diagnstico etiolgico.
Medidas generales:
G Dieta absoluta, excepto para medicacin. Es obligada, si broncoscopia.
G Reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente lateral sobre el lado don-
de est la lesin si sta es unilateral, y con tendencia al Trendelenburg para favo-
recer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin.
G Control de las constantes: tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y res-
piratoria as como la diuresis, cuya periodicidad ser inicialmente cada 2 horas,
modificndose segn la situacin hemodinmica del paciente.
G Canalizacin de una va venosa perifrica, administrando suero glucosalino,
1.500 cc / 24 horas, con las consiguientes modificaciones segn la situacin he-
modinmica y la patologa de base del paciente.
G Oxigenoterapia, si existe enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia respira-
toria. La precipitacin de la misma por episodio de sangrado pulmonar nos lleva-
ra al manejo como hemorragia masiva. Se administra oxgeno mediante Venti-
mask , ajustando el % en funcin del resultado gasomtrico(control
pulsioxmetro).
G Cuantificar el sangrado mediante recogida en vaso.
G Peticin de reserva de dos concentrados de hemates.
G Tranquilizarle, mediante explicacin detenida, evitando la sedacin.
G Siempre que sea posible evitar los aerosoles porque pueden inducir tos.
Medidas farmacolgicas:
G Antitusgenos: estn indicados para disminuir el estmulo irritativo que supone la
presencia de sangre en el rbol bronquial y que puede condicionar un aumento de
la hemoptisis (ver apartado anterior).
G Antibiticos de amplio espectro: se iniciar el tratamiento emprico ya comentado,
sobre todo en pacientes con OCFA y bronquiectasias.
G Correccin de los posibles trastornos de la hemostasia, si existiesen: plasma fresco,
trasfusin de plaquetas, vitamina K, crioprecipitados de factores, etc. (ver captulo
correspondiente). La accin de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no
ha sido demostrada, salvo la vitamina K, en caso de dficit de la misma (hepato-
pata, etc): dosis de 4-20 mg de vit. K, iv en inyeccin lenta de al menos 30 se-
gundos.
G En caso de broncoespasmo asociado: broncodilatadores como los betadrenrgicos
nebulizados, y tambin los corticoides por va parenteral. (ver captulo correspon-
diente).
3. HEMOPTISIS MASIVA: es una urgencia vital que precisa la colaboracin de un inten-
sivista, neumlogo-broncoscopista y cirujano torcico. Las necesidades teraputicas en
esta situacin sern:
G Control de la va area y hemodinmico.
G Trasladar al paciente a sala de reanimacin y avisar a UVI. Cruzar sangre y solicitar
dos Unidades de hemates, reservando otras dos ms.
G Si el hematocrito es menor del 27%, se realizar trasfusin de hemates.
G Medidas generales, ya reseadas para la hemoptisis moderada. Es fundamental
mantener al paciente con oxigenoterapia continua para mantener una PaO
2
de
316
60mmHg. Si la PaO
2
no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxgeno
con Ventimask al 50 %, se realizar ventilacin asistida.
G Localizacin del punto de sangrado. Se debe realizar lo antes posible una fibro-
broncoscopia para filiar el origen del sangrado e intentar tratamientos locales pa-
ra cohibir la hemorragia.
G Otros tratamientos que pueden considerarse son la embolizacin arterial; ciruga;
radioterapia externa (carcinoma broncognico, aspergilosis); lser ND-YAD a tra-
vs de broncoscopio (tumores endobronquiales); colapsoterapia mediante neu-
motrax teraputico.
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN
El paciente con hemoptisis leve, debe ser observado durante un tiempo prudencial, y
una vez descartados otros motivos de ingreso, se le remitir a consulta externa de
Neumologa, para su estudio ambulatorio.
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA
- Hemoptisis leve de causa desconocida en el que se sospeche patologa grave
subyacente para estudio (como por ejemplo un carcinoma broncognico no co-
nocido).
- Los casos con pruebas patolgicas sin etiologa aclarada.
- Hemoptisis que no sea ocasional y que se pueda cuantificar en cc para realizar
una broncoscopia precoz en las primeras 24- 48 horas y localizar el punto san-
grante.
CRITERIOS DE INGRESO EN UVI
Los casos de hemoptisis no masiva que requieran tratamiento urgente, como en los
casos de TEP, y los casos de hemoptisis masiva, para asegurar el soporte respiratorio
y hemodinmico, mientras se valora su tratamiento.
BIBLIOGRAFA
L Gonzlez Gmez C. Hemoptisis. En: Medina Asensio J, ed. Manual de urgencias mdi-
cas, 2 ed. Hospital 12 de Octubre. Madrid, Daz de Santos S.A., 1997; 393-399.
L Galn Dvila A, Nieto Barbero A, Asensio Snchez S. Hemoptisis. En: Acebo Gutirrez
MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, ed. Manual
de diagnstico y teraputica mdica, 4ed. Hospital 12 de Octubre. Madrid, Daz de
Santos S.A., 1998; 255-262.
L Agero Balbn R. Conducta ante una hemoptisis. En: Garca- Monc Carra JC, ed. Ma-
nual del mdico de guardia, 2 ed. Madrid, Daz de Santos S.A., 1988; 167- 173.
L Lama Martnez R, Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ. Actitud de urgencia ante una
hemoptisis. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Protocolos de actuacin en medici-
na de urgencias. Hospital Reina Sofa de Crdoba. Madrid, Harcourt Brace, S.A.,
1996; 71-75.
L De Miguel E, Alfaro JJ. Hemoptisis. En: Martn Escribano P, Lpez Encuentra A. Pautas
de Prctica Clnica en Neumologa (Algoritmos clnicos y procedimientos). Madrid: IDEP-
SA, 1996.
L Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A. Normativa sobre el manejo de he-
moptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma, 1994.
317
CAPTULO 32
L Thompson AB, Teschler H, Rennard S. Pesis. Evaluation and therapy for massive hemoptysis.
Clin Chest Med 1992; 13: 69-82.
L Braunwald E. Tos y hemoptisis. En: Compendio Harrison, Principios de medicina interna, 13
ed. Madrid, McGraw-Hill Interamericana de Espaa, 1995; 55-57.
L A. Muoz Vidal, A. GN. Agusti. Protocolo diagnstico de la hemoptisis. Servicio de Neu-
mologa . Hospital Universitario Son Dureta-Palma de Mallorca. En: Medicine, 7 ed. IDEP-
SA , 1997; 7 ( 39 ) : 1715-1717.
L P. Caballero, JL. lvarez Sale. Hemoptisis amenazante. Rev Clnica Espaola o 2001; 201:
111-112.
L Edward F. Haponik, MD, FCCP; Alain Fein, MD ; FCCP and Robat Chin, MD, FCCP. Mana-
ging life threatening hemoptysis. Has anything really change? Chest 2000; 118: 1431-
1435.
L Boaz Hirshberg, MD; Iftah Biran, MD; Mendel Glazer,MD ; and Mordechai R ; Kramer , MD,
FCCP. Hemoptysis: Etiology, Evolucion, and Outcome in a tertiary referral hospital. Chest
1997; 112: 440-44.
L Steve E . Weinberg, Eugene Braunwald. Tos y hemoptisis. En : Compendio Harrison, Princi-
pios de Medicina Interna , 15 ed. Madrid, Mc Graw Hill- Interamericana de Espaa,
2001;245-257.
318
Captulo 33
EPOC REAGUDIZADO
JL. Blzquez Carrasco - A. Blanco Orenes - A. Julin Jimnez - A. Snchez Castao
CONCEPTO Y DEFINICIONES
La Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por la presencia
de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo (disminucin del FEV
1
y de la
relacin FEV
1
/FVC) provocada, principalmente, por una reaccin inflamatoria fren-
te al humo del tabaco. La bronquitis crnica se define clnicamente por la presencia
de tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante 2 o ms aos
consecutivos que no son debidas a otras causas conocidas. El enfisema pulmonar se
define en trminos anatomopatolgicos por el agrandamiento permanente de los es-
pacios areos distales a los bronquolos terminales con destruccin de pared alveolar
y sin fibrosis manifiesta.
Se entiende por exacerbacin al deterioro en la situacin clnica del paciente que cur-
sa con: aumento de la expectoracin, esputo purulento y aumento de la disnea o cual-
quier combinacin de estos tres sntomas.
GRAVEDAD DE LA EPOC
El valor FEV
1
es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin al flujo areo.
Es de fcil realizacin, alta reproducibilidad y buena correlacin con el pronstico de
la enfermedad. Si no disponemos de estos datos funcionales del paciente en Urgen-
cias podemos usar el grado de disnea cuando el paciente se encuentra en situacin
basal. Si la disnea aparece a moderados esfuerzos o menores se debe tratar en prin-
cipio como EPOC grave.
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
El origen infeccioso supone del 50 al 75% de las reagudizaciones. De stas algo ms
de la mitad son de origen bacteriano, destacando Haemophilus influenzae, Strepto-
coccus pneumoniae y Moraxella catarrhalis a los que se aade en menor medida
Chlamydia pneumoniae. Aunque en los casos de EPOC Grave que necesitan venti-
lacin mecnica, y en los pacientes que han recibido ms de cuatro ciclos de anti-
bitico en el ltimo ao hay que tener en cuenta que la exacerbacin o reagudiza-
cin pueden estar causadas por P. aeruginosa. El resto corresponden a virus o con
menos frecuencia a otros microorganismos. Por ltimo, cabe decir que en el 25% de
los casos no se demuestra un origen infeccioso. En ellos, otros factores que pueden
precipitar una descompensacin son: insuficiencia cardiaca, alcalosis metablica y
retencin compensadora de CO
2
, neumotrax, tromboembolismo pulmonar, hipo-
fosfatemia, hipomagnesemia, ciruga, etc. En la cuarta parte de las exacerbacio-
nes no se demuestra agente etiolgico, se cree que puede estar implicado una causa
Cuadro 33.1: Escala Gravedad de la EPOC
- EPOC Leve: FEV1 se sita entre el 60 80 % del valor de referencia.
- EPOC Moderada : FEV1 se encuentra entre el 40 59 % del valor de referencia.
- EPOC Grave: FEV1 es menor del 40 % del valor de referencia.
319
CAPTULO 33
mal definida, que puede relacionarse con contaminacin atmosfrica, polvo, vapores
o humos, incluyendo el del tabaco.
ENFOQUE DEL PACIENTE REAGUDIZADO EN URGENCIAS
1. Primero valorar la situacin del paciente e iniciar las medidas de estabilizacin
si lo requiere. Si el enfermo se encuentra comprometido clnicamente se debe
canalizar una va, extraer muestra para gasometra arterial basal (GAB) o con
oxgeno si es portador de oxigenoterapia domiciliaria, as como el resto de
analtica necesaria. En general, de entrada se administra oxgeno con FiO
2
=
O.24.
2. Si la situacin clnica lo permite o despus del paso 1, se realizar la Historia
Clnica prestando especial atencin a:
ANAMNESIS
G Enfermedad respiratoria previa:
Los sntomas principales de la EPOC son disnea y tos, habitualmente productiva. His-
toria de tabaquismo. Ingresos previos (pedir informes): datos analticos (GAB), fun-
cin respiratoria, tratamiento actual, uso de corticoides, oxgeno domiciliario, si re-
quiri ventilacin mecnica en algn ingreso previo o ingreso en UVI.
Situacin funcional: espirometra previa o grado de disnea (mnimos, moderados,
grandes esfuerzos), disnea paroxstica nocturna, ortopnea, edemas (nos indicara la
existencia de Cor Pulmonale), calidad de vida (dependencia o no para las actividades
de la vida diaria); sto nos permitir individualizar cada situacin en funcin de las
posibilidades del paciente.
G Enfermedad actual:
- Sntomas habituales agudizados: tos, expectoracin y sus caractersticas,
disnea, dolor torcico, fiebre, hemoptisis, sibilancias audibles, trastornos de
conducta, edemas, etc.
- Factores desencadenantes: no toda reagudizacin se debe a una infeccin
respiratoria. Ver en etiologa.
EXPLORACIN FSICA
I Observacin: estado general, nivel de conciencia y orientacin, flapping,
cianosis, uso de musculatura accesoria, incoordinacin tracoabdominal.
Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, T.A, T. Estado nutricional.
I Inspeccin: se pueden detectar signos de hiperinsuflacin como aumento del
dimetro anterosuperior del trax, borde heptico palpable sin hepatome-
galia, respiracin con labios fruncidos.
I Percusin: puede existir timpanismo, localizado o generalizado, por atra-
pamiento areo.
I Auscultacin pulmonar: roncus y sibilancias por ambos campos pulmonares,
si se modifican con la tos se deben a secreciones. Crepitantes difusos en ca-
so de insuficiencia cardiaca izquierda o localizados si hay neumona. Abo-
licin o disminucin del murmullo vesicular cuando existe neumotrax o
derrame pleural.
I Auscultacin cardaca: ritmo de galope en caso de insuficiencia cardaca iz-
quierda, refuerzo del 2 tono en Cor Pulmonale, arritmias si hay fibrilacin
auricular o ritmo auricular catico. En general, suelen aparecer arritmias su-
praventriculares en la patologa respiratoria.
I Otros: ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, ede-
mas, acropaquias.
320
321
CAPTULO 33
-Gasometra arterial basal (con Oxgeno si el paciente tiene oxigenoterapia en domi-
cilio): lo ms habitual es encontrar acidosis respiratoria aguda, acidosis respiratoria
parcialmente compensada, o alcalosis metablica inducida por diurticos o as-
piracin nasogstrica, que provoca mayor retencin de CO2.
-Hemograma: leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, junto con desviacin izquier-
da. En ocasiones leucopenia. Poliglobulia.
-Bioqumica con urea, creatinina, CPK, iones y glucemia.
-ECG: arritmias, sndromes coronarios agudos, datos de TEP, P pulmonale, etc.
-Radiografa de trax: neumona, neumotrax, derrame pleural, neoplasia pulmonar,
insuficiencia cardiaca, cardiomegalia, atrapamiento areo.
Sera adems conveniente la recogida de esputo para tincin y cultivo antes de ini-
ciar tratamiento antibitico en determinadas ocasiones: EPOC grave, mala respues-
ta a tratamiento antibitico previo, dado que en los pacientes que requieren ingreso
es importante el diagnstico microbiolgico.
Cuadro 33.3: Modificado de Clasificacin de las exacerbaciones de la EPOC en relacin con los mi
croorganismos ms probables y recomendaciones para el diagnstico microbiolgico. En: Segundo
documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la exacerbacin de la EPOC. Emergencias
2003; 15: 56-66.
Paciente Antecedentes
Microorganismos Diagnstico
ms probables microbiolgico
EPOC leve en Tratamiento
paciente con S. pneumoniae domiciliario emprico:
menos de 65 aos y H. influenzae No recomendado
sin factores de M. catarrhalis Diagnstico
comorbilidad microbiolgico
EPOC moderada o
grave sin riesgo de
infeccin por Menos de cuatro Los anteriores ms: Cultivo de esputo y
P. aeruginosa y ciclos de tratamiento Enterobacterias Gram Con/sin
pacientes con EPOC antibitico en el (E. coli, hemocultivos
leve mayores de 65 ltimo ao K. pneumoniae)
aos con
comorbilidad
EPOC moderada o Ms de cuatro ciclos Todos los anteriores Los anteriores ms
grave con riesgo de de tratamiento ms: P. aeruginosa broncoaspiracin o
infeccin por antibitico en el (S. aureus en fibrobroncoscopia con
P. aeruginosa ltimo ao ocasiones) catter telescopado
Criterios de descompensacin
PO2 10 15 mmHg
pH<7.3
pCO2
Cuadro 33.2: Criterios de gravedad clnicos
- Cianosis intensa
- Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos
- FR>25 rpm
- FC>110 lpm
- Respiracin paradjica
- Uso de musculatura accesoria
- Fracaso muscular ventilatorio
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
Se debe tratar a nivel hospitalario toda reagudizacin en EPOC grave o EPOC leve-mo-
derada sin mejora en 48-72 horas de tratamiento adecuado. As y en funcin de la evo-
lucin, se modificar el tratamiento o se remitir para evaluacin hospitalaria del mismo
modo que si hay otra sospecha diagnstica aadida.
G MEDIDAS GENERALES:
-Posicin del paciente sentado, salvo inestabilidad hemodinmica o alteracin del ni-
vel de conciencia.
-Permeabilizacin de la va area, aspiracin de secreciones.
-Canalizacin de una va venosa perifrica.
-Prevencin de la enfermedad tromboemblica (Heparina de bajo peso molecular sub-
cutnea como por ejemplo Enoxaparina 20-40 mg/da).
G OXIGENOTERAPIA
Se recomienda utilizar la mnima FiO
2
necesaria para alcanzar una PaO
2
superior a
60 mmHg (o Sat. O
2
> 90%) sin que disminuya el pH arterial por debajo de 7.30 de-
bido al aumento indeseable de PaCO
2
. En algunos casos de EPOC grave el lmite de
PaO
2
se puede situar en 55 mmHg. Normalmente suelen ser suficientes concentracio-
nes de O
2
entre el 24-28% (2-4 litros/min en caso de usar gafas nasales), en Urgen-
cias es ms recomendable la mascarilla de tipo Venturi. Solicitar una nueva gaso-
metra tras 30-60 minutos de oxigenoterapia o tras cambios en la FiO
2
.
G BRONCODILATADORES
Beta 2 Adrenrgicos de accin corta: Salbutamol (0,5 a 1mg) Fenoterol (1mg) aso-
ciados a un anticolinrgico: Bromuro de Ipratropio (0,5-1 mg) administrados en ne-
bulizacin, pudiendo repetir dosis a las 1-2 horas y posteriormente cada 4-6 horas.
Si la situacin es grave tambin o el paciente est muy taquicrdico se puede utilizar
por va subcutnea: Salbutamol 0.5mg sc.
G XANTINAS
El beneficio de las xantinas en la EPOC es controvertido y no exento de efectos se-
cundarios (sobre todo nuseas y vmitos y menos frecuente cefalea, arritmias y con-
vulsiones) aunque en EPOC grave que no mejoren con el tratamiento broncodilatador
inicial se puede aadir Aminofilina i.v 2.5 a 5.0 mg/kg en 30 min, seguida de perfu-
sin continua de 0.2 a 0.5 mg/kg/h. Si el paciente ya tomaba teofilinas la dosis de ini-
cio se suprime.
G GLUCOCORTICOIDES
Hay que indicar individualmente su administracin en cada caso, aunque es habitual
usarlos desde el inicio en pacientes que requieran ingreso hospitalario. En funcin de
la situacin clnica del enfermo, la existencia de hiperreactividad bronquial, la corti-
codependencia, la gravedad de la EPOC, la edad, la comorbilidadse decidir. Po-
dremos optar por Hidrocortisona en bolos iniciales de 100-300 mg y despus pauta-
da cada 6-8 horas. O dosis de 0.4-0.6 mg/kg de Metilprednisolona cada 6-8 horas
i.v. Se mantendr durante 3 o 4 das y se reducir de forma paulatina.
G OTROS TRATAMIENTOS
Si insuficiencia cardiaca asociada, valorar la asociacin de diurticos, como Furose-
mida, etc.
G ANTIBITICOS
El indicar un tratamiento antimicrobiano de forma emprica se asume cuando se pre-
sentan dos de los siguientes datos clnicos: aumento de la disnea, incremento del vo-
lumen de la expectoracin y/o aumento de la purulencia del esputo.
322
Para su utilizacin de forma emprica en el Servicio de Urgencias se debe contemplar: la
gravedad de la EPOC (segn lo referido anteriormente), la edad (mayor o menor de 65
aos), la comorbilidad (Diabetes Mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica o
cardiopata), y la posibilidad o no de implicacin de P. aeruginosa en la reagudiza-
cin, valorado por los ciclos de antibitico recibido en los ltimos 12 meses, existencia
de bronquiectasias, ingresos previos en el Hospital, uso de corticoides Para eleccin de
la pauta correcta ver cuadro 33.4 y explicacin en el texto.
DOSIS:
Amoxi.-clavulnico: v.o 875-125 mg/ 8 horas o liberacin prolongada 2gr-125mg/12 h. Y en v.i.v:
2g-200mg/ 8 horas; Telitromicina: v.o: 800 mg/ 24 horas; Moxifloxacino: v.o: 400 mg/ 24 horas;
Levofloxacino: v.o o v.i.v. 500 mg/ 24 horas; Ciprofloxacino: v.o: 500-750 mg/ 12 horas o v.i.v:
400 mg/ 8-12 horas; Ceftriaxona: v.i.v: 1-2 g/ 24 horas; Cefotaxima: 1-2 g/ 8 horas
Cefepima: 1-2 g /12 horas;
TIEMPO DE TRATAMIENTO: Debe prolongarse por 7-10 das pero en el caso de Moxifloxacino,
Levofloxacino y Telitromicina pautas de 5 das son aceptadas.
EPOC leve, menor de 65 aos y sin Comorbilidad: donde se implican fundamental-
mente H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, se aconseja dosis altas va oral
de Amoxicilina-Clavulnico (875/125mg cada 8 horas o en su forma de liberacin
prolongada 2000/125mg cada 12 horas) para obtener concentraciones activas su-
periores a la CMI de los neumococos resistentes a Penicilina. Tambin pueden usar-
se las Fluorquinolonas como es el caso de Moxifloxacino: 400 mg/24 h o Levofloxa-
cino: 500 mg/24 h. Otra posibilidad es Telitromicina a dosis de 800 mg/24 h va
oral. Cuando ninguna de estas opciones pudiese emplearse se valorara administrar
Azitromicina o Claritromicina modificada.
EPOC moderada o grave sin riesgo de P.aeruginosa: a los microorganismos del gru-
po anterior hay que aadir algunas Enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli). Moxi-
floxacino o Levofloxacino a las dosis indicadas y por va oral sera la pauta a elegir.
Asimismo se podra usar Amoxicilina-Clavulnico siempre con dosis altas de Amoxi-
cilina y Telitromicina a las dosis arriba referidas. Si requiere ingreso hospitalario da-
da la gravedad, se aconseja usar la va parenteral; las dosis de Fluorquinolonas son
las mismas, las de Amoxicilina-Clavulnico sern de 2 gr-200 mg/8h. En este grupo
se admite usar tambin Cefalosporinas de 3 o 4 Generacin, las ms habituales son
Ceftriaxona: 1-2gr/24 h o Cefotaxima a dosis de 1-2gr/8h.
Cuadro 33.4: Tratamiento antibitico emprico de las exacerbaciones de la EPOC
Paciente Microorganismos Tratamiento oral Tratamiento parenteral
ms probables
Amoxicilina-Clavulnico
I. EPOC leve H. influenzae Moxifloxacino No contemplado por
Menor de 65 aos S. pneumoniae Levofloxacino tratamiento
Sin comorbilidad M. catarrhalis Telitromicina domiciliario
II. EPOC moderado- Moxifloxacino Levofloxacino
grave Igual grupo I ms Levofloxacino Amoxicilina-Clavulnico
Sin riesgo de infeccin Enterobacterias Amoxicilina-Clavulnico Cefalosporina de 3 o 4
por P. aeruginosa Telitromicina generacin
Beta-lactmico con
actividad frente P.
III. EPOC moderado- aeruginosa (Cefepime,
grave Igual grupo II Ciprofloxacino o Piperacilina-Tazobactam,
Con riesgo de infeccin ms Levofloxacino un Carbapenem)
por P. aeruginosa P. aeruginosa Segn antibiograma Con/sin aminoglucsido
como Tobramicina.
323
CAPTULO 33
Es importante recordar que el uso de un betalactmico por va parenteral permite
concentraciones en sangre 5 a 10 veces superiores a la va oral, en cambio con las
Fluorquinolonas las concentraciones por ambas vas son superponibles.
EPOC moderada o grave con riesgo de P.aeruginosa: En estos enfermos se puede
optar por dosis altas de Ciprofloxacino: 500-750mg/12h v.o o 400mg/8-12h va i.v.
Este tratamiento debera pautarse segn el antibiograma ya que un 30% de P. aeru-
ginosa son resistentes a Ciprofloxacino. Tambin se acepta la validez de Levofloxaci-
no en este grupo de pacientes a dosis de 500 mg/12 h v.o o v.i.v. En caso de grave-
dad, es preferible utilizar un betalactmico activo frente a P.aeruginosa (Cefepima:
1-2gr/12h, Imipenen: 500mg-1 gr/6-8h, Meropenen: 1gr/8h) asociado o no a un
aminoglucsido (Tobramicina o Amikacina) durante los tres a cinco primeros das (Si
existen contraindicaciones para estos ltimos se puede sustituir por Ciprofloxacino o
Levofloxacino).
SOPORTE VENTILATORIO
L Soporte ventilatorio no invasivo (SVNI): la ms utilizada es la ventilacin mec-
nica no invasiva con presin positiva intermitente ( VNIPP). Proporciona un au-
mento del pH, reduce la PaCO
2
, disminuye la mortalidad, la necesidad de intu-
bacin orotraqueal y acorta la hospitalizacin (nivel de Evidencia A ).
L Soporte ventilatorio invasivo: la intubacin endotraqueal estara indicada para
insuficiencia respiratoria severa a pesar del tratamiento previo:
Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva
Disnea grave con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal
Frecuencia respiratoria >35 respiraciones/min
Hipoxemia que pone en peligro la vida (PaO2 < 40 mmHg)
Acidosis grave (pH <7,25) e hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg)
Paro respiratorio
Somnolencia, alteracin del estado de conciencia
Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock, insuficiencia cardiaca)
Otras complicaciones (alteraciones metablicas, sepsis, neumona,
tromboembolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo)
Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva (o criterios de exclusin)
Criterios de seleccin y exclusin de ventilacin mecnica no invasiva
CRITERIOS DE SELECCIN (al menos deben estar presentes 2 de ellos)
Disnea, de moderada a grave intensidad, con utilizacin de msculos accesorios y
movimiento paradjico abdominal.
Acidosis, moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia (PaCO2> 45-60 mmHg).
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min.
CRITERIOS DE EXCLUSIN (cualquiera puede estar presente)
Paro respiratorio.
Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, infarto agudo de miocardio).
Somnolencia, alteracin del estado de conciencia, paciente no colaborador.
Alto riesgo de aspiracin, secreciones viscosas o copiosas.
Ciruga facial o gastrointestinal reciente.
Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofarngeas fijas.
Obesidad extrema.
324
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- EPOC grave
- Criterios de agudizacin grave ( ver anteriormente )
- Fracaso del tratamiento ambulatorio correcto
- Incremento importante de la disnea, respecto a la basal
- Comorbilidad pulmonar ( neumona, p.ej.), o no pulmonar de alto riesgo o
agravante de la funcin respiratoria
CRITERIOS DE OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA
- Si PaO
2
es menor de 55 mmHg.
- Si PaO
2
entre 55-60 mmHg y existen datos de repercusin orgnica de la
hipoxemia: cor pulmonale crnico, poliglobulia con Htco >50%, trastornos
del ritmo cardaco o repercusin sobre las funciones intelectuales.
BIBLIOGRAFA
L lvarez F, Bouza E, Garca-Rodrguez JA, Mensa J, Mons E, Picazo JJ, Sobradillo V, Torres
A, Moya Mir M, Martnez Ortiz de Zrate M, Prez Escanilla F, Puente T, Caada JL. Se-
gundo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la exacerbacin de la en-
fermedad pulmonar obstructiva crnica. Rev Esp Quimioterap 2002; 15 (n4): 375-385.
L Barber JA, Peces-Barba G, Agust AGN, Izquierdo JL, Mons E, Montemayor T, Viejo JL.
Gua clnica para el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica. Arch Bronconeumologa 2001;37:297-316.
L lvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, Miravitlles M, Molina J, Naberan K, Simonet P, Viejo JL.
Recomendaciones para la atencin al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crni-
ca. Arch Broconeumol 2001;37:269-278.
L Stoller JK. Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med
2002; 346: 988-994.
L Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2000; 343: 269-280.
L Alvarez F, Bouza JA, Garca-Rodrguez JA, Mayer MA, Mensa J, Mons E, Nodar E, Pica-
zo JJ, Sobradillo V, Torres A. Uso de antimicrobianos en la exacerbacin de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol 2002; 38(2):81-89.
L McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, Bach PB. Tratamiento de las exacerbaciones agudas de
la EPOC. Resumen y valoracin de los datos publicados. Chest 2001; 119:1190-1209.L
Marrades RM, Rodrguez Roisin R. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y ventilacin
no invasiva: una evidencia creciente. Arch Bronconeumol 2001; 37:88-95.
L Consenso GOLD (estrategia global para diagnstico, tratamiento y prevencin de la EPOC)
1997; 26-27.
325
CAPTULO 33
Captulo 34
CRISIS DE ASMA
A. B. Nez Aceves - N. Cabaes Higuero - Y. Garca Villamuza - A. Snchez Castao
CONCEPTOS
El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que partici-
pan mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta infla-
macin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
particularmente por la noche. Estos sntomas se asocian generalmente con un grado
variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o
con el tratamiento.
La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracin funcional que constituye una
caracterstica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de las vas
respiratorias a estmulos fisiolgicos, qumicos y farmacolgicos, que origina una
broncoconstriccin ms intensa que en individuos normales. No es lo mismo asma
que HRB, ya que sta puede estar presente en individuos sanos y en enfermedades
como EPOC, sndrome de distrs respiratorio, insuficiencia ventricular izquierda, etc.
El broncoespasmo es la mxima expresin de la HRB. Se traduce clnicamente por
disnea, tos y pitos, auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser reversible.
La crisis de asma es el empeoramiento progresivo, en un plazo breve de tiempo, de
alguno o todos los sntomas comentados y que implica una disminucin del flujo
areo.
TIPOS Y CLASIFICACIN
A.- Desde el punto de vista etiolgico, el asma se puede clasificar en: extrnseco,
en el que se incluye asma ocupacional, producido por agentes del entorno laboral e
intrnseco. El asma extrnseco es ms frecuente, predomina en varones y en
jvenes, tiene pruebas cutneas positivas e IgE total alta, y antecedentes familiares;
mientras que el asma intrnseco predomina en adultos y mujeres, las pruebas
cutneas e IgE total son negativas, suelen tener eosinofilia y no tienen antecedentes
familiares.
B.- Desde el punto de vista de la gravedad, el asma se clasifica en 4 estadios.
Cuadro 34.1: Clasificacin del asma segn la gravedad
GRADOS SNTOMAS
Asma intermitente
G
< 1 a la semana.
G
Exacerbaciones breves.
G
Sntomas nocturnos < 2 al mes.
G
Asintomtico entre exacerbaciones.
G
PEF > 80 % del terico.
G
Variabilidad < 20 %.
Asma persistente leve
G
>1 a la semana (no diarios).
G
Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad
y al sueo.
G
Sntomas nocturnos > 2 al mes.
G
PEF > 80 % del terico.
G
Variabilidad 20-30 %.
327
CAPTULO 34
Asma persistente moderado
G
Sntomas diarios.
G
Exacerbaciones afectan a la actividad y al sueo.
G
Sntomas nocturnos > 2 semana.
G
Uso diario de Beta-2 de accin corta.
G
PEF > 60 y < 80 % del terico.
G
Variabilidad > 30 %.
Asma persistente grave
G
Sntomas continuos.
G
Exacerbaciones frecuentes.
G
Asma nocturno frecuente.
G
Actividad fsica limitada.
G
PEF < 60 % del terico.
G
Variabilidad > 30 %.
*La presencia de una de las caractersticas de severidad es suficiente para situar a un paciente en una categora.
C.- Clasificacin de la gravedad de la crisis en funcin del PEF.
Cuadro 34.2: Clasificacin de la gravedad de la crisis en funcin del PEF.
PEF
Agudizacin leve > 70 % del terico.
Agudizacin moderada Entre el 50-70 % del terico.
Agudizacin grave < del 50 % del terico.
Ataque de riesgo vital < 33% del terico o indetectable
CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA CRISIS
Cuadro 34.3: Criterios de gravedad en la crisis
LEVE MODERADA GRAVE
Disnea Caminando Hablando Reposo
Conversacin Oraciones Frases Palabras
Msculos accesorios NO SI SI
Frecuencia
respiratoria
Aumentada Aumentada > 30
Pulso paradjico < 10 mm Hg 10-25 mm Hg > 25 mm Hg
Frecuencia cardaca < 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas o silencio
(MV y apareciendo
sibilancias tras 2)
Diaforesis NO NO SI
PEF < 70 % 50-70 % < 50 %
Pa O2 Normal > 60 mm Hg < 60 mm Hg
Pa CO2 < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
Sat O2 > 95 % 92-95 % < 92 %
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS
1.- Ver si realmente se trata de una crisis de asma, por lo que hay que hacer diag-
nstico diferencial con: - Insuficiencia cardaca congestiva.
- Obstruccin vas areas superiores.
- Aspiracin cuerpos extraos
328
329
CAPTULO 34
- Disfuncin cuerdas vocales.
- Crisis de ansiedad.
2.- Ver si existe riesgo vital: - Cianosis.
- Bradicardia.
- Hipotensin.
- Habla entrecortada y/o confuso, comatoso.
- Silencio auscultatorio.
3.- Diagnstico de severidad (Cuadro 34.3)
4.- Diagnstico etiolgico.
5.- Una vez valorados estos puntos se pasar a realizar la HISTORIA CLNICA, donde
se prestar especial atencin:
1.-Anamnesis: anamnesis habitual (ver Cap.1) preguntaremos por:
1 Inicio de sntomas: cundo comenz? peor de forma aguda.
2 Desencadenante: relaciona su disnea con algo?
- Estacionalidad? primavera (polen), invierno (hongos de la humedad...)
- Tiene mascotas en casa?
- En qu trabaja?
- Ha cambiado de trabajo?
- Ha tomado AAS u otro AINE o betabloqueantes?
- Tiene cuadro catarral?
- Ha realizado ejercicio fsico?
- Se ha administrado hoy inmunoterapia?
- Ha dejado de realizar el tratamiento?
3 Tratamiento previo a la crisis y el que realiza habitualmente.
Ha recibido algn tratamiento antes de venir aqu?
- Broncodilatadores.
- Corticoides sistmicos.
- Si estaba tomando metilxantinas.
4 Hay que preguntar tambin:
- Est diagnosticado de asma por algn especialista?
- Qu tipo de asma tiene?
- Si no est diagnosticado, le ha ocurrido sto antes?
- Ha sido ingresado anteriormente?
- Ha sido ingresado en alguna ocasin en la UVI?
2.- Exploracin fsica: a la vez que se realiza la Historia Clnica se explora al pacien-
te, teniendo en cuenta los signos de gravedad (cuadro 34.3) y riesgo vital y atendien-
do a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de atopia, de corticoterapia
prolongada, de insuficiencia cardaca derecha, sudoracin, cianosis, nivel de con-
ciencia, habla, uso de musculatura accesoria, asimetra en la auscultacin pulmonar,
pulsos perifricos, tensin arterial y pulso paradjico, frecuencia cardaca y respiratoria.
3.- Exploraciones complementarias:
L Las exploraciones complementarias no deben retrasar el comienzo del trata-
miento.
a) Gasometra arterial, si Sat O
2
es < del 92 % o Peak-flow < 50 %.
b) Hemograma, si se sospecha infeccin.
c) Bioqumica, si se sospecha hipopotasemia por el uso crnico de broncodi-
latadores (glucosa, iones y urea).
d) Radiografa de trax, si existe sospecha de complicaciones: neumotrax,
neumomediastino, neumona...
e) Peak-flow meter. (Ver figura 34.1) Mide el PEF (pico flujo espiratorio) y re-
produce la obstruccin de las vas areas de gran calibre. Debe usarse en to-
dos los Servicios de Urgencias en donde existen tablas indicativas en funcin
de la edad, sexo y talla.
PEF superior PEF inferior
LLa variabilidad es: X 100
PEF superior
Una variabilidad mayor del 20 % es diagnstico de asma.
Pico flujo espiratorio en personas normales:
Valor real
Clculo del porcentaje del PEF: X 100
Valor terico
Agudizacin leve > 70 %
Agudizacin moderada 50 - 70 %.
Agudizacin grave < 50 %.
Valoracin de la eficacia teraputica:
PEF > 70 % --- BUENA RESPUESTA
PEF < 60 % --- INGRESO
PEF < 30 % --- UVI
TRATAMIENTO (algoritmo)
1.- Oxgeno, en todos los pacientes, mascarilla de Ventimask
con FiO
2
28-30 %,
para mantener una Sat O
2
> 90 % (ver pulsioxmetro).
2.- Beta2-adrenrgicos (primera lnea):
a) Nebulizado (preferible): Salbutamol 0.5-1 cc diluido en 3-5 cc de suero salino ca-
da 30 minutos, hasta estabilizar al paciente (mximo 2-3 veces).
b) Otras vas: destinado a pacientes con deterioro del nivel de conciencia o incapa-
cidad para la inspiracin:
- Subcutneo, Salbutamol 1 amp=0.5 mg, a dosis de 1/4-1/2 de ampolla en cada
brazo cada 6 horas; y Adrenalina 1 amp=1cc, a dosis de 0.3-0.5 cc, pudindose re-
petir cada 15-30 minutos, tres veces como mximo.
- Intravenoso (en unidad de reanimacin y de cuidados intensivos), Salbutamol 1
amp=0.5 mg, a dosis de 1/2 ampolla en 200 cc de suero glucosado al 5 % a pasar
en 15-30 minutos. En este caso hay que monitorizar siempre al paciente.
3.- Corticoides parenterales: su uso an controvertido, aunque siguen siendo la ba-
se del tratamiento de las crisis de asma y aceleran la resolucin de las graves. Apa-
rentemente son igual de efectivos de forma oral que parenteral, en las primeras ho-
ras del tratamiento, pero en pacientes crticamente enfermos o que no toleren la v.o,
se deben administrar por va intravenosa. Deben administrarse a todo paciente que
ingresa y a todo paciente dado de alta salvo en las crisis leves (vo). .
- Hidrocortisona: amp. de 100 y 500 mg, a dosis de 2 mg/kg iv. en bolo cada 4 horas.
- Metilprednisolona: 60-125 mg iv. en bolo cada 6 horas, es decir, el equivalente a
1-2mg/kg/da.
4.- Anticolinrgicos: se aaden en crisis graves. Bromuro de ipratropio: 500 mcg ne-
bulizado cada 4 horas. Se puede utilizar asociado al broncodilatador o tras l.
5.- Metilxantinas: frmacos de tercera lnea. Aminofilina: 1 amp=193 mg, en am-
pollas de 10 ml, a dosis de 6 mg/kg (1-1.5 amp. en 250 cc de suero salino o gluco-
sado en 20-30 minutos), como dosis de carga, en pacientes que las toman. La dosis
de mantenimiento 0.4 mg/kg/h en perfusin continua.
6.- Hidratar con precaucin (ritmo lento) con solucin glucosada o salina, mientras
recibe el resto del tratamiento.
330
Figura 34.1: PEAK EXPIRATORY FLOW IN NORMAL SUBJECTS
Fuente I. Gregg and A. J. Nunn: British Medical Journal
331
CAPTULO 34
Edad
en
aos
L No mejora la sintomatologa a pesar del tratamiento.
L No mejora PEF o Sat O
2
.
L Pacientes con factores de riesgo de asma fatal (cualquier tipo de asma que en muy
poco tiempo pasa de la estabilidad a una situacin de crisis asmtica grave con
riesgo vital). Algunos asmas por hongos y el desencadenado por AINES, se com-
portan as.
L Riesgo de no cumplir el tratamiento (discapacitado).
L Tratamiento:
1) Oxgeno, bien en Ventimask
30 % o gafas nasales 2-3 lpm.

2) Salbutamol nebulizado: 0.5 cc en 5cc SSF cada 4-6-8 horas.
3) Metilprednisolona: 20-40 mg iv. cada 8-12 horas.
4) Antibiticos, slo si hay datos de infeccin (ver Cap. 71).
5) Reposo relativo.
6) Elevacin de cabecera de la cama 30-45.
7) Constantes cada 6 horas.
8) Dieta, en principio, normal.
9) Valorar profilaxis de TVP con Enoxiparina u otras.
CRITERIOS DE OBSERVACIN
L Todas las crisis de asma moderadas-severas deben permanecer en la unidad de
observacin 6-12 horas.
CRITERIOS DE INGRESO EN UVI
L Deterioro del nivel de conciencia.
L Parada cardiorrespiratoria.
L Insuficiencia respiratoria (PaO
2
< 60 mm Hg o PaCO
2
> 45 mm Hg) a pesar de
tratamiento con oxgeno a concentraciones altas (FiO
2
> 50 %).
L PEF < 33 % o deterioro clnico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento
broncodilatador.
CRITERIOS DE ALTA
L Si revierte la sintomatologa.
L Sat O
2
> del 92 %.
L PEF > 70 %.
L Tratamiento ambulatorio (cuadro 34.4):
1) Beta2-agonistas: a) corta duracin (Salbutamol, Terbutalina y Fenoterol), 2 puff cada
6-8 horas, entre 3 y 5 das, b) larga duracin (Salmeterol y Formoterol), 1-2 puff cada
12 horas en las crisis moderadas-severas, hasta ser visto por el especialista.
2) Corticoides inhalados: Budesonida, Beclometasona y Fluticasona, 1-4 inhalaciones
cada 12 horas durante 15-30 das.
3) Corticoides orales: Metilprednisolona: comp de 4,16 y 40 mg, para ciclos cor-
tos, comenzar con 40 mg por las maanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 das.
Prednisona comp de 5,10,30 y 50 mg y Deflazacort, comp de 6 y 30 mg, para ci-
clos ms largos, comenzar con 50-60 mg y desciende de forma similar (no hay pau-
ta establecida).
4) Gastroprotectores: Ranitidina , 1 comprimido de 150 mg cada 12 horas.
5) Antibiticos si precisa.
6) Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo o
neumlogo).
332
7) Tcnica de inhaladores.
8) La educacin comienza en el Servicio de Urgencias.
L En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler y spinhaler)
y en ancianos o personas discapacitadas los sistemas MDI (inhaladores) con c-
mara espaciadora.
L Cuando coincidan por la maana y por la noche beta2-agonista y corticoide in-
halado, primero administrarse beta2-agonista y 10-15 minutos despus el corti-
coide.
L Siempre que se utilicen corticoides inhalados es recomendable despus enjuagar-
se la boca con agua (prevencin de candidiasis).
333
CAPTULO 34
Cuadro 34.4: Aerosoles. Tipos de inhalacin
1) Inhaladores con sistema MDI
Beta2-agonistas de corta duracin
G Salbutamol 100mcg Ventolin
, Buto-asma
G Terbutalina 250 mcg Terbasmn
G Fenoterol 200 mcg Berotec
Beta2-agonista de larga duracin

G Salmeterol 25 mcg Inaspir
, Serevent
, Beglan
, Betamicn
,
G Formoterol 12 mcg Broncora
, Foradil
, Neblik
Corticoides
G Beclometasona 50 mcg Becotide
, Becloasma
, Qvar
100 mcg Qvar
250 mcg Becloasma
, Becloforte
, Betsuril
, Brocivent
,
G Budesonida 200 mcg Pulmicort
, Pulmictn
, Olfex bucal
, Ribujet
,
G Fluticasona 50,250 mcg Flixotide
, Trialona
, Flusonal
, Inalacor
,
Bromuro de ipratropio 20 mcg Atrovent
Asociaciones
G Bromuro de ipratropio 20/55 mcg Berodual
Fenoterol
G Bromuro de ipratropio 20/100mcg Combivent
Salbutamol
G Salmeterol (25) / fluticasona 50, 125, 250mcg Anasma
,Plusvent
, Seretide
, Inaladuo
2) InhaIadores con sistema en polvo seco

Sistema turbuhaler
G Terbutalina 500 mcg Terbasmn Turbuhaler
G Budesonida 100,200,400 mcg Pulmicort Turbuhaler
G Formoterol 4.5/9 mcg Oxis Turbuhaler
G Formoterol(4.5)/ budesonida/ 160, 80mcg Symbicort Turbuhaler
Sistema accuhaler
G Salmeterol 50 mcg Begln
, Betamicn
, Inaspir
, Serevent
,
G Fluticasona 100,500 mcg Inalacor
, Flusonal
, Trialona
,
G Salmeterol (25) / fluticasona 50, 125, 250mcg Anasma
,Plusvent
, Seretide
, Inaladuo
,
Cpsulas para inhalacin
G Formoterol 12 mcg Broncoral
, Foradil
, Neblik
G Fenoterol 200 mcg Berotec inhaletas
G Bromuro de Ipratropio 42 mcg Atrovent inhaletas
G Budesonida 200,400mcg Miflonide aerolizer
Cuadro 34.5: Tratamiento de la crisis de asma

334
Valoracin inicial
Historia (h), exploracin fsica (EF), (auscultacin pulmonar, uso de musculatura
accesoria, frecuencia respiratoria y cardaca, PEF, Sat O2, gases arteriales).
Nueva valoracin
EF, PEF, Sat O2
Tratamiento inicial
1. Beta2 agonistas nebulizados, cada 20 minutos durante 1 hora.
2. Oxgeno para mantener Sat O2 > 90 %.
3. Corticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata, episodio severo o recien-
temente los ha tomado.
La sedacin est contraindicada en las crisis.
Crisis moderada
PEF 60-80 % de la marca perso-
nal.
Moderados sntomas, uso de m.
accesoria.
1. Beta2-agonista cada 60 minutos.
2. Considerar corticoides.
3. Continuar tratamiento 1-3 horas.
Buena respuesta
Respuesta a los 60 minutos
del ltimo TTO.
Examen fsico normal.
PEF > 70 %.
No distrs.
SaO2 > 90 %.
Respuesta incompleta
despus de 1 hora
Repetir tratamiento y
mantener en
observacin 2 horas.
No mejora en las
siguientes 6-12 horas
PACIENTE
DE ALTO
RIESGO
MEJORA
NO
MEJORA
Mala respuesta despus
de 1 hora
Paciente de alto riesgo.
Sntomas importantes:
tos, confusin, disnea.
PEF < 30 %.
PCO2 > 45 %.
PO2 < 60 %.
Crisis severa
PEF<60 % de su marca personal.
Trabajo respiratorio, retraccin torcica.
Paciente de alto riesgo.
No ha mejorado con el tratamiento ini-
cial.
1. Beta2-agonista, solo o asociado a anti-
colinrgico.
2. Oxgeno.
3. Corticoides sistmicos.
ALTA
UVI
PLANTA
BIBLIOGRAFA
L Abengzar Muela R. Garca Lzaro MA. Protocolo ASMA. rea de Toledo Atencin Pri-
maria. Junio 1996.
L Pocket Guide for asthma manegement and prevention. Global inititive for asthma (GINA) Re-
vised 1998.
L De Diego Damia y cols. Diagnstico y tratamiento del asma aguda y crnica. Recomenda-
ciones SEPAR. Sociedad Espaola de Neumologa torcica. Editoriales Doyma, SA Barce-
lona 1998:331-369.
L Pittman A. Tillinghast J. Asma. Alergia e Inmunologa. Captulo 11. Manual Washington de
teraputica mdica.10 edicin. Masson. Barcelona 1999:246-2.
L Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. Natio-
nal Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.
335
CAPTULO 34
Captulo 35
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
R. Snchez Santos - M. J. Moya Siz - A. Julin Jimnez
A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad clnica de difcil diagnstico que,
si bien puede resolverse sin secuelas tras instaurar tratamiento precoz, contina sien-
do una de las causas de muerte hospitalaria no esperada ms frecuente y la tercera
en frecuencia dentro de las enfermedades cardiovasculares.
DEFINICIN
El tromboembolismo pulmonar es la consecuencia de la migracin de un trombo
venoso que produce la oclusin de uno o ms vasos de la circulacin pulmonar. De-
pendiendo de la localizacin, grado y extensin de esta obstruccin se producen dis-
tintas alteraciones en la funcin cardiovascular y pulmonar.
FACTORES PREDISPONENTES
L En general, se considera que todos los enfermos con tromboembolismo clnica-
mente significativo tienen al menos un factor predisponente : de ah la importan-
cia de una meticulosa anamnesis.
L Ms del 90% de los TEP tiene su origen en una trombosis venosa profunda (TVP)
de los miembros inferiores, sin embargo, slo un tercio de ellos presentan signos
o sntomas.
L Las poblaciones de alto riesgo para padecer TVP y consecuentemente tromboem-
bolismo pulmonar son mltiples (ver cuadro 35.1).
Cuadro 35.1: Factores de riesgo
Enfermedad cardiopulmonar Estasis circulatorio
Insuficiencia cardiaca congestiva. Embarazo y parto.
Infarto agudo de miocardio. Obesidad.
Estenosis Mitral. Inmovilizacin prolongada.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Antecedente de TEP.
Estenosis mitral. Antecedente de trombosis venosa profunda.
Endocarditis.
Trastornos de la coagulacin Ciruga
Enfermedad maligna. Duracin mayor de treinta minutos.
Anticonceptivos orales C.Visceral ( intestinal, esplenectoma,
(especialmente mujeres jvenes fumadoras). prostatectoma, histerectoma, C. torcica)
Dficit de Antitrombina III, protenas C S. C. ortopdica (cadera, rodilla, columna).
Lupus. Infeccin postoperatoria.
Anticoagulantes. Neurociruga.
Homocistinuria. Traumatismos en extremidades inferiores.
Sndrome antifosfolpido. Politraumatismo.
Trombosis hereditarias (trombofilias).
337
CAPTULO 35
L MANIFESTACIONES CLNICAS: HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
Son inespecficas y varan en funcin del grado de obstruccin y la situacin car-
diopulmonar previa del paciente.
Aunque una embolia de magnitud importante puede cursar sin sntomas, la mani-
festacin ms frecuente y, a menudo la nica, es la disnea de aparicin brusca y
causa inexplicable. En ocasiones se puede producir broncoespasmo y tos.
El dolor de caractersticas pleurticas y la hemoptisis pueden aparecer ms frecuente-
mente cuando se ha producido infarto.
En las embolias extensas puede existir dolor retroesternal, probablemente por
isquemia de ventrculo derecho.
El sncope puede presentarse en embolias de gran magnitud. Otras manifestaciones
son los episodios repetidos de taquiarritmias supraventriculares inexplicables, la in-
suficiencia cardiaca congestiva de instauracin brusca o el deterioro de una insufi-
ciencia cardiaca previa.
La disnea y la taquipnea son el sntoma y signo ms frecuente.
Cuadro 35.2: Hallazgos clnicos ms frecuentes en el tromboembolismo pulmonar
Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicitar:
Sistemtico de Sangre con frmula.
Estudio de coagulacin y Dmero D.
Gasometra basal.
Bioqumica con iones, urea, glucosa y CPK.
Electrocardiograma.
Radiografa posteroanterior y lateral de trax.
L Gasometra arterial
El hallazgo ms frecuente es la hipoxemia e hipocapnia, siendo estos datos muy ti-
les en ausencia de otra patologa respiratoria; sin embargo, la ausencia de hipoxe-
mia no descarta tromboembolismo pulmonar.
La hipoxemia severa es indicativa de shunt derecha-izquierda a travs del foramen
oval.
L Radiografa de trax
No es infrecuente encontrar una radiografa de trax normal en el paciente con TEP.
Entre los hallazgos patolgicos estn:
Elevacin diafragmtica (2-3 cm) frecuentemente bilateral.
Sntomas % Signos %
Dolor torcico 88 Frecuencia respiratoria > 16 92
- De tipo pleurtico 74 Crepitantes 58
- No pleurtico 14 Aumento de intensidad S2P 53
Disnea 84 Temperatura >37 C 43
Aprehensin 59 Ritmo de Galope 34
Tos 53 Flebitis 32
Hemoptisis 30 Diaforesis 36
Sudoracin 27 Edema 24
Sncope 13 Cianosis 19
338
339
CAPTULO 35
Atelectasias basales laminares.
Joroba de Hampton: Densidad redondeada no bien definida cercana al seno
costofrnico sugestiva de infarto pulmonar.
Infiltrados triangulares o en cua localizados en lbulos inferiores o en la pe-
riferia indicativos de hemorragia o infarto.
Derrame pleural.
Distensin de la arteria pulmonar descendente con amputacin de sus ramas.
Cardiomegalia por crecimiento del ventrculo derecho.
Hiperclaridad por oligohemia focal (signo de Westermark).
L Electrocardiograma
Los signos ms comunes son taquicardia sinusal, descenso de ST y alteraciones in-
especficas de la onda T.
Adems es posible encontrar:
Desviacin del eje a la derecha.
Bloqueo incompleto de rama derecha.
Fibrilacin auricular.
Taquicardia supraventricular.
S profunda en DI, Q en DIII ; descrito este patrn como tpico de TEP, aparece
slo en un pequeo porcentaje de los casos.
Isquemia subepicrdica (T negativa ) en precordiales derechas.
L Examen de laboratorio
Es posible un aumento de LDH, transaminasas y bilirrubina por insuficiencia cardia-
ca derecha.
Dmero D por el mtodo ELISA: elevado por encima de 3 mg/l (500 ng/ml).
En los casos de baja sospecha clnica y gammagrafa de baja probabilidad, un va-
lor negativo del Dmero D descarta razonablemente la posibilidad de TEP. En Urgen-
cias habitualmente se emplean mtodos de aglutinacin, menos fiables que el mto-
do ELISA, por lo que un dmero D negativo por s mismo no puede descartar un TEP.
Todas las situaciones fisiopatolgicas que activan la circulacin se acompaan de
elevacin del dmero D.
Procesos inflamatorios.
Infarto agudo de miocardio
Enfermedades malignas.
Postoperatorio.
Edad avanzada.
Cirrosis heptica.
Obesidad.
Inmovilizacin prolongada.
Hematomas traumticos.
La sensibilidad de esta prueba es muy elevada, siendo muy poco especfica.
DIAGNSTICO DE CERTEZA
Arteriografa pulmonar:
Es la prueba de referencia. Requiere la realizacin de un cateterismo selectivo de las
arterias pulmonares. Detecta mbolos de 3mm. Sensibilidad y especificidad mayor
del 90%. Pasadas 72 horas puede ser normal por lisis del mbolo.
Gammagrafa de ventilacin perfusin:
Es la tcnica ms sensible para la deteccin de TEP. Tiene el inconveniente de no
estar disponible en todos los hospitales. Un resultado positivo no siempre indica
tromboembolismo, ya que otros procesos pulmonares pueden mostrar defectos de
perfusin. Actualmente est siendo desplazada por el TAC Helicoidal, aunque no hay
estudios con suficiente evidencia para ello (nivel B).
TAC Helicoidal:
Elevada sensibilidad y especificidad para la deteccin de embolismo pulmonar cen-
tral (principal, lobar y segmentario). Es rpido, por lo que est indicado en pacientes
con inestabilidad hemodinmica. Tiene la ventaja de reconocer procesos que pueden
simular TEP como diseccin artica, neumotrax, enfermedad pleural, neumona, en-
fermedad pericrdica o patologa aguda gastrointestinal.
Especialmente til en pacientes con patologa cardiopulmonar previa. Distingue em-
bolismo pulmonar agudo y crnico.
Angiorresonancia Magntica:
Ofrece la posibilidad de realizar exploracin conjunta de pulmones y miembros infe-
riores. Muy elevada sensibilidad y especificidad, es posible que en un futuro sea la
primera exploracin a realizar en todo paciente con sospecha de TEP.
Flebografa de miembros inferiores:
Es recomendable que se realice en las primeras 24-48 horas en pacientes con
diagnstico de tromboembolismo pulmonar o estudio Doppler positivo para TVP,
Figura 35.1: Diagnstico de Tromboembolismo pulmonar
ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sospecha clnica de TEP
Alta sospecha clnica Sospecha clnica intermedia o baja
Anticoagulacin TAC Helicoidal
No TEP TEP Otros diagnsticos
Gammagrafa de ventilacin/perfusin
Alta Baja o intermedia Normal
probabilidad probabilidad
TEP Doppler Miembros No TEP
Inferiores
Alta Arteriografa
Anticoagulacin + - sospecha
clnica
Baja No TEP
340
con el fn de valorar correctamente la localizacin, extensin y evolucin del trombo
venoso.
Ecocardiografa:
Poco valor diagnstico, permite excluir otras enfermedades como infarto agudo de
miocardio, taponamiento pericrdico o diseccin artica. En embolismo pulmonar ma-
sivo es frecuente la hipoquinesia y dilatacin del ventrculo derecho (no especfico).
TRATAMIENTO
1.Soporte respiratorio.
2. Soporte hemodinmico.
3. Anticoagulacin Trombolisis.
4. Filtros de vena Cava.
5. Embolectoma.
Soporte respiratorio: segn el grado de hipoxemia: Oxgeno Suplementario, CPAP
con mascarilla o ventilacin mecnica.
Soporte hemodinmico:
Cuando se objetiva fallo de ventrculo derecho: expansin de volumen con
cristaloides/coloides.
Si tras ello persiste hipotensin arterial: Dopamina: 2-3 g/kg/min (dosis
renal). Dobutamina: 5 15 g/kg / min (inotrpico).
Anticoagulacin:
Heparina de alto peso molecular:
Dosis inicial: Bolo de 5.000 10.000 UI o bien 80 UI/kg de peso.
Perfusin continua de 20 UI/kg/hora durante 7-10 das.
Anticoagulantes orales: no estn indicados en el manejo inicial pero deben adminis-
trarse desde el primer da junto con heparina. Acenocumarol: 4mg los dos primeros
das y despus segn INR, iniciando retirada de heparina al 5 da.
Heparina de bajo peso molecular: Tan eficaces como las de alto peso molecular en el
tratamiento de la TVP. Es posible que en futuro sustituyan a stas en el tratamiento del
tromboembolismo pulmonar ya que se est comprobando la eficacia y seguridad del
tratamiento en monodosis con HBPM de la enfermedad tromboemblica a largo pla-
zo, salvando los riesgos, interacciones y estrecho margen teraputico de los anticoa-
gulantes orales.
Contraindicaciones del uso de anticoagulantes:
Accidente cerebrovascular agudo hemorrgico reciente (menos de dos semanas)
Traumatismo craneoenceflico severo.
Trombopenia (< 50.000)
Neoplasia intracraneal o intramedular.
Intervencin neuroquirrgica, ocular o medular reciente (menos de 3 semanas).
Hipertensin arterial grave no controlada.
Pero Cunto tiempo se deber mantener la anticoagulacin oral? Se acepta un tra-
tamiento durante tres a seis meses en los pacientes con un episodio de Enfermedad
tromboemblica asociado a un factor de riesgo transitorio (inmovilizacin, trauma, ci-
ruga) y como mnimo de seis meses en los casos idiopticos.
Trombolisis: Uso restringido a pacientes con: shock, inestabilidad hemodinmica, dis-
funcin severa de ventrculo derecho demostrada mediante ecocardiograma o situa-
cin cardiorespiratoria previa muy deteriorada.
341
CAPTULO 35
Embolectoma: Indicado en los pacientes que empeoran en las tres primeras horas
tras tratamiento fibrinoltico. Muy alta mortalidad intraoperatoria
Filtros de vena Cava: TEP y TVP proximal con contraindicacin o fallo de tratamien-
to anticoagulante.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Inestabilidad Hemodinmica.
Insuficiencia respiratoria grave.
BIBLIOGRAFA
L ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions Regarding the diagnosis
and Manegement of Venous Thromboembolic Disease. Chest 1998; 113: 499-504.
L Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolitic Therapy of Pulmonary Embolism: a comprehensive re-
view of current evidence. Chest1999; 115(6) : 1695-707.
L B.Jurado Gmez, MA Gutirrez Sols, P Cevallos Garca. Valor del Dmero D para el diag-
nstico de tromboembolismo en el Servicio de Urgencias.
L Corri Pedro. Tromboembolismo pulmonar. Hospital de la Paz.
L Gabriel Botella, Labios Gmez, Brazo Sanar JV, Lavador Ros G, ORT Mart j. Estrategias
diagnsticas actuales y futuras de la enfermedad tromboemblica venosa. An Med Inter-
na.(Madrid) 1999; 16: 427 433.
L Jay H. Ryu, MD Stephen J. Swensen, MD; Eric J. Olson, MD; and Patricia A. PelliKKA, MD:
Diagnosis of pulmonary Embolism With Use of computed Tomografic Angiografy. Mayo Clin
Proc 2001;79:59 -65.
L Moya Mir M.S., Viejo Bauelos J.L. Urgencias Respiratorias. Actuacin inicial y tcnicas de
tratamiento. Tromboembolismo pulmonar. Ed. Adalia farma, Madrid 2002
L S. Z. Goldhaber. Tromboembolia pulmonar. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14
Ed. Vol II 1672.
L Holbert JM, Costello P, Federle MP: Role of Spiral Computed Tomography in the diagnosis of
Pulmonary Embolism in the emergency department. Ann Emerg. Med. May 1999; 33: 520
528.
L Simoneau G. New Perspectives for treatment of pulmonary embolism. Haemostasis 1998; 28
Suppl 3: 95 9.
342
Captulo 36
SNDROME DE EMBOLIA GRASA
E. Refoyo Salicio - MJ. Moya Saiz - A. Snchez Castao
DEFINICIN
La embolia grasa consiste en la oclusin de las vas vasculares por gotas de grasa.
Aunque la primera descripcin clnica corresponde a Von Bergman (1873) sigue sien-
do hoy en da un desafo diagnstico, ya que suele acompaar a diversas entidades
clnicas, lo que dificulta la interpretacin de signos y sntomas. Se ha descrito una
mortalidad del 7-10%.
EPIDEMIOLOGA
La embolia grasa presenta una incidencia de un 10% como complicacin de fractu-
ras de huesos largos y pelvis. Tambin se puede asociar a entidades como hgado
graso inducido por tetracloruro de carbono, diabetes mellitus, LES, pancreatitis, he-
patitis alcohlica y tratamiento esteroideo a altas dosis.
Cuadro 36.1 Factores de riesgo para el desarrollo del SEG
PATOGNESIS
El Sndrome de Embolia Grasa (SEG) se fundamenta en dos teoras patognicas princi-
pales. Una teora mecnica, que propone que el contenido de la medula sea entra al
sistema venoso y se impacta como mbolos en los pulmones, mientras que gotas ms
pequeas de grasa (7 a 10 micrones de dimetro) podran viajar a travs de los capi-
lares pulmonares y pasar a la circulacin sistemtica y de ah al cerebro y otros rga-
nos. En este caso, la Embolia Grasa se producira por una entrada directa de glbulos
de grasa, provenientes de tejidos lacerados (generalmente tejidos adiposos o medula
sea) a vasos venosos en el rea de trauma. Una teora bioqumica sugiere que la gra-
sa embolizada sufre un proceso de degradacin a cidos grasos libres que afectan di-
rectamente a los neumocitos y otras clulas, generando una respuesta inflamatoria, me-
diante la produccin de intermediarios txicos. sto explicara el Sndrome de Embolia
Grasa de origen no traumtico, en la que participaran elementos grasos derivados del
plasma, tales como quilomicrones, o lpidos administrados por va intravenosa.
CLNICA
El Sndrome de Embolia Grasa suele manifestarse clnicamente en las 24 a 72 horas
posteriores a la lesin inicial, aunque se han descrito casos una semana tras el trau-
matismo. Los pacientes suelen presentar una triada clsica, caracterizada por hipo-
xemia (96%), anormalidades neurolgicas (59%) y rash petequial (33%).
1. Los hallazgos iniciales ms frecuentes, son disnea, taquipnea e hipoxemia, pu-
diendo desarrollarse un sndrome indistinguible del S.D.R.A. Aproximadamente un
Clnicos L Pacientes jvenes
L Politraumatismos (fracturas cerradas de huesos largos)
L Postergacin en la reduccin y fijacin de fracturas
Anatmicos L Estrechez del canal medular
L Enclavijamiento en canales de largo dimetro
L Colocacin de clavos medulares gruesos
L Escariar un canal medular pequeo
343
CAPTULO 36
50% de los pacientes con SEG. causados por fracturas de huesos largos, desarro-
llan hipoxemia severa y requieren Ventilacin Mecnica.
2. Las anormalidades neurolgicas se presentan en la mayora de los pacientes y suelen
aparecer despus del desarrollo del SDRA. La manifestacin ms frecuente es un es-
tado confusional con variable deterioro del nivel de conciencia. Las convulsiones y los
dficit neurolgicos focales, aunque han sido descritos, son infrecuentes. En la mayo-
ra de los pacientes el compromiso neurolgico es transitorio y no deja secuelas.
3. El caracterstico rash petequial puede ser el ltimo componente de la Triada. Un
20-50% de los pacientes con Embolia Grasa tienen petequias y suelen aparecer a
partir del 2 da de la lesin.El rash es encontrado ms a menudo en la cabeza,
cuello, cara anterior del trax, regin subconjuntival y axilas. Las petequias se pro-
ducen por oclusin de los capilares drmicos por glbulos de grasa, lo que con-
duce a una extravasacin de los eritrocitos. No se ha demostrado anormalidades
en la funcin plaquetaria. El rash desaparece en un perodo de 5 das.
4. Adicionalmente puede presentarse un nmero variable de manifestaciones meno-
res. Algunos tales como Escotomas (Retinopata de Burtscher) y Lipiduria son atri-
buidos directamente a una Embolizacin Sistmica de Grasa. Otros hallazgos ta-
les como fiebre, alteraciones de la coagulacin (las cuales simulan una
coagulacin intravascular diseminada) y depresin miocrdica parecen ser el re-
sultado de la liberacin de mediadores txicos.
DIAGNSTICO
El Sndrome de Embolia Grasa es un diagnstico CLNICO. Se caracteriza por la pre-
sencia de insuficiencia respiratoria, compromiso neurolgico, y rash petequial, gene-
ralmente dentro de las 48 horas posteriores.
Cuadro 36.2: Criterios de Gurds para el diagnstico de SEG
El diagnstico de SEG requiere la presencia de al menos un criterio mayor y 4 menores
Las exploraciones complementarias pueden mostrar:
1. DATOS DE LABORATORIO: los hallazgos ms frecuentes son:
L Hipoxemia: el desarrollo del SEG conduce a una situacin de insuficiencia res-
piratoria con PaO
2
inferior a 50mmHg en las primeras 72 horas. Al inicio pue-
de aparecer hipocapnia debido a la hiperventilacin para suplir la hipoxia. Sin
embargo a medida que se instaura la insuficiencia respiratoria aparece acido-
sis con hipercapnia.
L Anemia, trombocitopenia e hipocalcemia: aparecen por razones desconocidas.
Pueden servir de ayuda para el diagnstico.
L Hiperlipidemia en sangre, glbulos grasos en orina y aumento de la actividad
de la lipasa srica.
1. Criterios mayores L Petequias axilares/subconjuntivales
L Hipoxemia: PO
2
< 60 mmHg
L Depresin del SNC
L Edema pulmonar
2. Criterios menores L Taquicardia: FC >110 lpm
L Hipertermia: T >38 C
L Embolia visible en el fondo de ojo
L Cada de hematocrito y/o recuento de plaquetas
L Aumento de VSG
L Presencia de grasa en el esputo
344
2. RADIOGRAFA DE TRAX: en la mayora de los pacientes no muestra alteracio-
nes. Una minora tiene consolidaciones difusas o en parche. Estos cambios se in-
terpretan como secundarios a edema o a hemorragia alveolar y son ms promi-
nentes en la periferia y bases pulmonares.
3. La GAMMAGRAFA PULMONAR DE VENTILACIN/ PERFUSIN puede demos-
trar un patrn moteado, con defectos de perfusin subsegmentaria y un patrn
normal de ventilacin.
4. TAC HELICOIDAL: no existen estudios suficientes en cuanto a la sensibilidad de
esta prueba en el SEG; no obstante en pacientes graves es preferible la TAC heli-
coidal a la gammagrafa, ya que la relacin coste beneficio favorece al primero,
y adems aporta otros elementos diagnsticos.
5. Presencia de GLBULOS DE GRASA en fluidos, ya sea en expectoracin, orina o
en sangre aspirada del catter de arteria pulmonar en oclusin. No son necesa-
rios para confirmar el diagnstico de Sndrome de Embolia Grasa y deben ser in-
terpretados a la luz de los antecedentes clnicos. Los tests disponibles son poco sen-
sibles o especficos.
6. BRONCOSCOPIA con LAVADO BRONQUIOALVEOLAR para detectar gotas de
grasa en los macrfagos alveolares. Hoy en da se desconoce la sensibilidad y es-
pecificidad de esta exploracin estando pendiente de nuevos trabajos de investi-
gacin para evaluar su eficacia en el diagnstico de SEG.
TRATAMIENTO
La medida fundamental es la prevencin del SEG con la inmovilizacin precoz de las
fracturas. As se reduce de forma importante la incidencia del Sndrome de Embolia
Grasa. Se considera que es ms eficaz la correccin quirrgica que el manejo con-
servador (traccin solamente).
Las medidas de soporte vital hemodinmico y ventilatorio con ingreso en unidades de
vigilancia intensiva, si es preciso, constituyen los pilares fundamentales del Sndrome
de Embolia Grasa. La mortalidad se estima entre 5 a un 15 %, pero la mayora de
los pacientes se recuperan completamente.
El uso de corticoides de forma profilctica est controvertido. Segn los ltimos estu-
dios: lo ms racional sera dar esteroides de forma profilctica slo a aquellos pa-
cientes con un alto riesgo de desarrollar Sndrome de Embolia Grasa, por ejemplo
aquellos con fracturas pelvianas o de huesos largos, especialmente fracturas cerradas
(Metilprednisolona a dosis de 7.5 mg/kg /6 horas en 12 dosis). No hay datos sufi-
cientes que apoyen la utilidad del uso de esteroides una vez que se ha establecido el
Sndrome de Embolia Grasa. Considerando la relacin riesgo- beneficio, por el mo-
mento su uso no parece indicado.
La utilizacin de Heparina podra ser beneficiosa porque reduce la cantidad de qui-
lomicrones en el plasma, sin embargo este efecto beneficioso puede ser contrarresta-
do por el retraso en la aparicin de cogulos en los vasos sinusoidales del foco de
fractura, por lo que se puede perpetuar el paso de grasa al torrente sanguneo. Ac-
tualmente no est indicado el uso de Heparina en el SEG.
BIBLIOGRAFA
L Carrasco Jimnez M.S; Paz Cruz J.A.Embolia grasa. En Tratado de Emergencias Mdi-
cas.1 Ed 2000.pag 1171-1181.
L Marx, Hockberger; Walls. Embolia grasa. En Medicina de Urgencias conceptos y prcti-
ca clnica. 5 Ed 2003 pag 1212.
345
CAPTULO 36
L Weinhouse. G, Manaker. S. Fat Embolism Syndrome. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDa-
te, Wellesley, MA, 2003.
L Corts A, Aliss J.A; Sndrome de Embolia Grasa. Revista Hospital Clnico Universidad de
Chile. 1999. Vol. 10 N 4
L Ladisca S, Larrechea JM, Torresi S, S. Sndrome de embolia grasa. A propsito de un ca-
so. Revista Argentina de Anestesiologa. Mayo-Junio 1999. Volumen 57, N 33.
L King, MB, Harmon, KR. Unusual forms of pulmonary embolism. Clin Chest Med 1994;
15:561.
L Fulde, GW, Harrison, P. Fat embolism a review. Arch Emerg Med 1991; 8:23.
346
Captulo 37
NEUMOTRAX Y NEUMOMEDIASTINO
A. Berrocoso Martnez A. Mira Vzquez A. Snchez Castao
NEUMOTRAX
CONCEPTO
Es la presencia de aire en el interior del espacio pleural, que despega la pleura pa-
rietal y visceral provocando un colapso pulmonar de grado variable. sto produce
una disminucin en la capacidad ventilatoria cuya repercusin clnica est en rela-
cin con la reserva ventilatoria del sujeto y el grado de colapso pulmonar.
CLASIFICACIN
L IATROGNICO: causado por maniobras diagnsticas o teraputicas sobre el trax,
por ejemplo, canalizacin de la subclavia, broncoscopia, ventilacin mecnica,...
L TRAUMTICO: puede ser tras traumatismos abiertos o cerrados. Lo ms habitual
es que se produzca por lesiones pulmonares, de la va area o de la pared cos-
tal. Con frecuencia se acompaa de hemorragia (hemoneumotrax).
L ESPONTNEO: es el que aparece en ausencia de los factores etiolgicos ex-
puestos. Es el ms frecuente. Diferenciaremos dos tipos:
a) Primario, idioptico o juvenil: se produce en pacientes sin enfermedad pulmo-
nar subyacente. Es ms frecuente entre 20 y 40 aos y en el sexo masculino.
La causa suele ser la rotura de bullas subpleurales generalmente apicales.
b) Secundario: existe una patologa pulmonar subyacente, por ejemplo, EPOC,
enfisema, asma bronquial, infecciones pulmonares (TBC, neumonas), etc. Su-
pone un 20% de los neumotrax (NMT) espontneos y se suele producir en
pacientes de edad avanzada.
CLNICA
L El NMT produce dolor agudo de caractersticas pleurticas en el hemitrax afec-
to, a veces acompaado de manifestaciones vegetativas y con un grado variable
de insuficiencia respiratoria.
L El NMT espontneo primario cursa en un 96% de los pacientes con dolor pleur-
tico y en el 80% con disnea. Es caracterstico que estos sntomas remitan poco a
poco, incluso pueden desaparecer aunque persista el NMT. El hallazgo fsico ms
frecuente es la taquicardia sinusal. Un NMT importante en un paciente joven pue-
de no tener mucha repercusin clnica.
L El NMT espontneo secundario generalmente produce alteracin importante de la
funcin respiratoria por la enfermedad subyacente, aunque el NMT sea pequeo.
El sntoma ms llamativo es la disnea y no suele remitir espontneamente.
DIAGNSTICO
A la exploracin objetivamos disminucin de la movilidad del hemitrax ipsilateral,
hiperinsuflacin, timpanismo a la percusin y disminucin del murmullo vesicular.
Los NMT pequeos pueden no descubrirse a la exploracin.
347
CAPTULO 37
Para confirmar el diagnstico
debe practicarse radiografa de
trax posteroanterior y lateral
en inspiracin y espiracin m-
xima. Ver figura 37.1
Si no pudiese ponerse al pacien-
te en posicin erecta se realiza-
r radiografa en decbito late-
ral sobre el lado sano (con esto
aumentamos la distancia entre
las pleuras del lado afecto).
En los NMT espontneos secun-
darios pueden existir adheren-
cias pleurales que hagan que se
colapse un solo lbulo pulmonar
o provocar loculaciones areas
en zonas atpicas, lo que puede
dificultar enormemente el diag-
nstico radiolgico.
A veces se objetiva neumome-
diastino asociado que general-
mente no tiene consecuencias
clnicas.
L DIAGNSTICO DIFEREN-
CIAL: quistes broncognicos, bullas en paciente enfisematoso, enfisema lobar con-
gnito, hernia diafragmtica con vlvulo gstrico. En estas ocasiones debemos ac-
tuar con extrema cautela porque el tratamiento de estas lesiones es diferente.
COMPLICACIONES
Son: NMT hipertensivo, NMT bilateral simultneo, neumomediastino y enfisema sub-
cutneo, hemoneumotrax espontneo, pioneumotrax, neumotrax crnico (si no se
resuelve en 3 meses).
TRATAMIENTO
1. REPOSO: en NMT primarios, cuando su tamao no supere el 20% del campo pul-
monar, el paciente est asintomtico y no haya tenido episodios anteriores. El pa-
ciente debera ser vigilado en rgimen de ingreso hospitalario. La oxigenoterapia
acelera la resolucin.
L Si el NMT persiste 5 das o progresa radiolgicamente, se debe colocar dre-
naje pleural.
L En los NMT secundarios el reposo no es aconsejable.
2. DRENAJE PLEURAL: est indicado en todos los NMT primarios, salvo en los des-
critos en el apartado anterior y en todos los NMT secundarios.
La colocacin del drenaje torcico se practica con anestesia local a travs del 2
espacio intercostal en la lnea clavicular media o a travs del 5 espacio intercos-
tal en la lnea axilar anterior. Inmediatamente se pone el drenaje bajo agua y se
conecta a un sistema de aspiracin suave con presin negativa entre 30 y 50 cm
de agua. Recientemente se prefieren para el tratamiento del NMT catteres de pe-
queo calibre de 8F, que se conectan a un sistema de drenaje convencional.
348
Figura 37.1
L Tcnica de colocacin: paciente en decbito supino, semincorporado. Prepara-
cin de la piel con solucin antisptica. Infiltracin con anestesia local, con
aguja intramuscular, de piel, subcutneo, msculo y pleura. Profundizar por en-
cima de la costilla, aspirando al infiltrar hasta observar salida de aire, lo que
indica que estamos en cavidad pleural. Retirando unos 2mm infiltraremos la
pleura parietal. Incisin cutnea de 2 cm. Diseccin roma de los msculos in-
tercostales, siempre por encima del borde superior de la costilla para evitar le-
sin de los vasos intercostales. Se profundiza hasta llegar a la cavidad pleural.
Colocacin del drenaje torcico dirigido en sentido apical y clampado con pin-
za de Kocher hasta conectarlo al sistema aspirativo. Fijacin del drenaje a la
piel con puntos de seda.
En el caso del NMT traumtico se prefieren los drenajes de grueso calibre por
la alta frecuencia de hemotrax asociado.
3. TRATAMIENTO DEFINITIVO: actualmente el tratamiento de eleccin para el NMT
espontneo es la ciruga toracocpica para reseccin de bullas.
La pleurodesis qumica se puede utilizar en casos de NMT en pacientes diagnos-
ticados de EPOC, con alto riesgo para la ciruga.
SITUACIONES DE INTERS CLNICO: NMT A TENSIN
Se debe a la presencia de un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en
la cavidad pleural, pero no su salida; esto produce un colapso pulmonar total con
desplazamiento mediastnico contralateral y descenso del diafragma homolateral.
Clnicamente hay que sospecharlo ante todo paciente taquicrdico, ciantico, con hi-
potensin o aumento de presin venosa central e ingurgitacin yugular.
Constituye una urgencia vital, requiriendo la descompresin inmediata de la cavidad
pleural con un drenaje torcico. En caso de extrema gravedad se puede colocar un
catter venoso en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, para convertir el
NMT cerrado en abierto, mientras se coloca drenaje torcico.
NEUMOMEDIASTINO
DEFINICIN
Consiste en la presencia de gas normalmente aire en el mediastino. Es ms frecuente
en recin nacidos y nios en asociacin con infecciones respiratorias o tapones de
moco o meconio. En adultos es ms raro y frecuentemente hay una enfermedad sub-
yacente. Es una entidad muy poco frecuente.
CLASIFICACIN
Se puede clasificar en:
1. ESPONTNEO. Es el ms frecuente. Se produce en procesos que aumentan la
presin intraalveolar que favorece la ruptura de los alveolos terminales, escapan-
do el aire y disecando el espacio intersticial perivascular hasta el mediastino. Cau-
sas subyacentes suelen ser: asma bronquial, acceso de tos, maniobras de valsal-
va, cetoacidois, vmitos repetidos, actividades fsicas con esfuerzo intenso y
mantenido, disminucin de la presin atmosfrica y consumo de drogas de abu-
so como marihuana, cocana o xtasis.
2. SECUNDARIO. Menos frecuente, en el que se incluyen la perforacin de esfago,
rotura del rbol traqueobronquial, extracciones dentarias, fracturas cigomtico-
349
CAPTULO 37
maxilares, sndrome de Stevens-Johnson, perforacin tracto gastrointestinal, lapa-
roscopia,...
3. TRAUMTICO. Barotrauma (ventilacin mecnica a altas presiones), traumatis-
mos contusos torcicos.
CLINICA
El dolor torcico es el sntoma ms frecuente; es subesternal, que irradia a dorso. Sue-
le asociarse muy frecuentemente a disnea. Tambin puede aparecer: hinchazn de
cuello (enfisema subcutneo), dolor, tortcolis, disfona, odinofagia.
En la exploracin fsica el signo ms frecuente que encontraremos es el enfisema sub-
cutneo, que puede limitarse a cuello y rea supraclavicular, o extenderse a axila, ca-
ra y pared toracoabdominal. Aparece el signo de Hamman (crepitacin a la auscul-
tacin en rea esternal, sincrnica con el latido cardiaco y variable con los ciclos
respiratorios y posicin del paciente). Tambin puede aparecer el pulso paradjico y
la elevacin del segmento ST o inversin de onda T en el ECG.
DIAGNSTICO
1. RADIOGRAFA DE TRAX Y/O DE CUELLO. En proyecciones posteroanterior y la-
teral. Se observa presencia de aire separando las estructuras, acumulacin de gas
subesternal en pericardio y bajo el corazn. Pueden aparecer conjuntamente neu-
motrax y neumomediastino.
TRATAMIENTO
La evolucin es benigna y autolimitada, con raras complicaciones.
La necesidad de ingreso viene determinada por el control de la causa subyacente (cri-
sis asmtica severa, cetoacidosis,...).
1. CONSERVADOR. Simplemente corregir la causa subyacente. Simplemente REPOSO.
BIBLIOGRAFA:
L Muguruza Trueba I, De Olaiz Navarro B. Urgencias en ciruga torcica. Lobo Martnez E.
Manual de urgencias quirrgicas. Hospital universitario Ramn y Cajal. Editorial IM&C: Ma-
drid; 2000. p. 231-242.
L Loscertales J, Jimnez Merchn R, Ayarra Jarne FJ, Garca Daz F, Arenas Linares C, Girn
Arjona JC et al. Nuestra experiencia en el tratamiento del neumotrax espontneo por vi-
deotoracoscopia. Cir Esp 1995; 57: 526-529.
L Thomas M Daniel, John A Kern, Curtis G Tribble, Irving L Crohn, William B Spotnitz, Brad-
ley M Rogers et al. Thoracoscopic surgery for diseases of the lung and pleura. Ann Surg.
1993; 217: 566-575.
L Marrn Fernndez MC, Garca Barajas S, Martn Esteban ML. Traumatismos torcicos. En:
Benavides Buluje JA, Garca Borde FJ, Lozano Salv LA. Manual prctico de urgencias qui-
rrgicas. Madrid: Hospital universitario 12 de Octubre; 1998. p. 649-657.
L Rivas de Andrs JJ. Normativas sobre diagnstico y tratamiento del neumotrax. Arch Bron-
coneumol 2002; 38: 589-595.
L Marcias Robles MD, Garca Peliz M, Gonzlez Franco A, Maniega Caibano M, Garca Be-
ar I, Garca Fernndez T. Neumomediastino espontneo en urgencias. Emergencias 1999;
11: 438-441.
350
Captulo 38
DERRAME PLEURAL
P. Mndez Muoz - E. Lpez Gabaldn - A. Snchez Castao
DEFINICIN
Acumulacin patolgica de lquido en la cavidad pleural.
INTRODUCCIN
Como norma general el estudio del derrame pleural debe hacerse de forma diferida;
slo se debe analizar en el Servicio de Urgencias en caso de sospecha de Derrame
paraneumnico y Hemotrax.
Su drenaje es una urgencia inmediata cuando provoca un taponamiento cardaco
funcional por desplazamiento mediastnico y dificultad de llenado ventricular.
CLASIFICACIN Y ETIOLOGAS
Segn su mecanismo patognico se dividen entre:
Trasudado (la acumulacin del lquido depende de factores sistmicos).
Exudado (secundario a alteraciones de la superficie pleural).
La diferenciacin se basa en los criterios bioqumicos de LIGHT. Los exudados cum-
plen al menos uno de los siguientes:
Prot LP/Prot suero >0.5
LDH LP/LDH suero> 0.6
LDH LP > o = 2/3 del lmite superior del valor normal del suero
Los trasudados con tratamiento diurtico pueden cumplir caractersticas bioqumicas
de exudado. En estos casos se utilizan otros criterios.
Las causas ms frecuentes de derrame pleural en el Servicio de Urgencias son:
L En el grupo de los trasudados: Insuficiencia Cardaca.
L En el grupo de los exudados: Derrames paraneumnicos, Neoplasias.
APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS
L Antecedentes: cardiopatas, hepatopatas, traumatismos, cirugas, inmovilidad o
neoplasias previas.
L Clnica: la aparicin de la misma puede ser de forma aguda o subaguda.
G Sntomas de la enfermedad que lo produce.
G Disnea.
G Dolor torcico pleurtico.
G Dolor en hombro (afectacin frnica).
G Tos seca.
G Expectoracin: Hemoptisis.
L Exploracin fsica: puede ser normal o patolgica: edemas, ingurgitacin yugu-
lar, ascitis, adenopatas, disminucin de frmitus, percusin pulmonar mate, abo-
licin o disminucin del murmullo vesicular y roce pleural.
L Pruebas complementarias: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica (io-
nes, glucosa, urea, CPK y protenas totales, LDH y albmina si se realiza toraco-
centesis) y estudios radiolgicos (Rx trax, TAC, ecografa torcica etc).
L La radiografa de trax se har en proyecciones PA y LAT (en decbito lateral si
existe duda, para confirmar la distribucin libre del lquido pleural y sospecha de
351
CAPTULO 38
derrame subpulmonar). La imagen radiolgica depende de la cuanta del derra-
me y del parnquima subyacente.
IMAGEN TPICA: Ver imagen en el captulo 9.
L Obliteracin del seno costofrnico lateral y posterior.
L Menisco cncavo a nivel del seno costodiafragmtico.
L Borramiento del hemidiafragma correspondiente.
IMAGEN ATPICA:
L Elevacin del diafragma no explicada.
L Seno costodiafragmtico plano y poco profundo.
L Aumento entre burbuja gstrica y diafragma.
MASIVO:
L Opacidad de un hemitrax.
L Separacin de espacios intercostales.
L Desviacin contralateral del mediastino.
L Ausencia de broncograma areo.
MANEJO URGENTE DEL DERRAME PLEURAL
TORACOCENTESIS URGENTE. Para su realizacin ser necesario la existencia de al
menos de 1cm de distancia entre la lnea horizontal del derrame y la pared torcica
de la radiografa. Est indicada en:
G Derrame pleural paraneumnico.
G Hemotrax.
G Quilotrax.
G Confirmacin de trasudado.
G Importante compromiso respiratorio.
Tras la extraccin hemos de solicitar las DETERMINACIONES ANALTICAS del lqui-
do pleural que se detallan en la siguiente tabla:
Cuadro 38.1: Determinaciones en el Lquido pleural
Contraindicaciones de toracocentesis: Alteraciones importantes de la coagulacin sin
posibilidad de correccin (trombopenia < 50.000/mm3 y actividad de protrombina
< 50 %) o realizacin a travs de una zona cutnea con infeccin.
Protenas
LDH
Glucosa
Bioqumica Triglicridos
Recuento y frmula leucocitaria
Hematocrito
Ph
Gram
Microbiologa Cultivo aerobio y anaerobio
Baciloscopia y cultivo de Lwenstein
Anatoma patolgica Citologa
352
- Interpretacin de resultados:
Cuadro 38.2: Interpretacin de los resultados
Figura 38.1: Algoritmo diagnstico del derrame pleural
Paciente con sospecha de Confirmacin radiolgica
derrame pleural: y/o Ecogrfica
Anamnesis y exploracin
TORACOCENTESIS
No cumple ningn criterio Prot. L.P/Prot. Suero > 0.5
LDH L.P/LDH. Suero > 0.6
LDH LP 2/3 lmite sup de LDH S
TRASUDADO
Cumple uno o ms criterios
Tratamiento de la
enfermedad de base
EXUDADO
Ingreso en Resto
Neumologa
Htco Lp 50% Htco S pH <7.10
Hb Lp 25% Hb S Pus o grmenes
PMN > 50.000
HEMOTRAX
EMPIEMA
Drenaje de grueso calibre
Hemtico: hemotrax, traumtico, TEP, neoplsico.
Aspecto Purulento: empiema.
Lechoso: Quilotrax.
Exudado y trasudado Prot LP /Prot suero >0.5
LDH LP / LDH suero > 0.6
LDH LP > 2/3 del lmite superior del valor
normal del suero.
Recuento leucocitario: PN (causa aguda) y LINF
Bioqumica (tiempo de evolucin).
pH <7.2 paraneumnico, rotura esofgica, artritis reumtica,
neoplsico etc.
Glucosa < 60mg/dl paraneumnico complicado,
artritis, neoplsico o TBC.
Amilasa (patologa pancretica o rotura esofgica).
Hematocrito > 50% del sanguneo es hemotrax.
Triglicridos > 110 mg/dl es quilotrax
Citologa
353
CAPTULO 38
TRATAMIENTO.
A) Trasudado: Causal, actitud expectante.
B) Exudado:
L Hemotrax:
DRENAJE con tubo endotorcico
L Empiema:
G DRENAJE tan pronto como sea diagnosticado, porque evoluciona hacia la ta-
bicacin.
G ANTIBITICOS:
G
Cefotaxima 2gr iv / 6 horas o Ceftriaxona 2gr iv / 12 horas + Clindamici-
na 600-900mgr iv / 8 horas o Metronidazol 500mgr iv / 12 horas.
G
Sustituir la asociacin anterior por monoterapia con:
Amoxicilina- clavulnico 2gr iv / 8 horas o
Piperacilina- tazobactan 4 gr iv / 8 horas o
Imipenem 500 mgr-1gr iv / 6-8 horas.
L Paraneumnico:
G DRENAJE en caso de: Fiebre persistente, disminucin del pH, aumento de la
cuanta del derrame o del nmero de PMN pese al tratamiento.
G Cefotaxima 2gr iv / 6 horas o Ceftriaxona 2gr iv / 12 horas + Clindamicina
600mgr / 8 horas.
L Quilotrax:
DRENAJE, reposo digestivo y alimentacin parenteral con triglicridos de cade-
na media.
L Posquirrgico:
G ANTIBITICOS: Se asocian
Cobertura Staphilococcus aureus: Cloxacilina 2gr iv / 6 horas o Teicoplanina
400-600mg iv / 24 horas o Vancomicina 1gr iv / 12 horas
Cobertura Gram negativos y anti-Pseudomona: Ceftazidima 1-2gr iv / 8 ho-
ras o Cefepime 2gr iv / 12 horas.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
1) Derrame por tromboembolismo pulmonar.
2) Derrames paraneumnicos.
3) Derrames por exudados de causa no filiada en urgencias con mal estado general
o no existencia de medios para el estudio del derrame de forma ambulatoria.
4) Derrames por insuficiencia cardaca, cirrosis o Sndrome nefrtico. El ingreso es-
t condicionado por la gravedad de la enfermedad subyacente.
BIBLIOGRAFA:
L Light RW. Physiology of the pleural space. En : Light RW, Edi Pleural diseases. Fourth Edi Phi-
ladelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2001: 8-20
L Villena Garrido V, Martn Escribano P. Derrame pleural. En: Moya Mir MS, Viejo Bauelos
JL, editores. Urgencias Respiratorias. Actuacin inicial y tcnicas de tratamiento. Adalia Far-
ma SL; 2002. P. 85-100.
354
Captulo 39
NUSEAS Y VMITOS
A. Fortuny Tasias - N. Gonzlez Alonso - A. Julin Jimnez - T. Artaza Varasa
INTRODUCCIN
L Las nuseas y los vmitos pueden aparecer de forma independiente, pero por lo
general estn estrechamente unidos y se supone que estn regulados por las mis-
mas vas neurolgicas.
Debido a que se pueden producir por mltiples patologas, es importante conocer
su etiologa para descartar gravedad y poder actuar de forma inmediata.
L Concepto o definicin:
El vmito consiste en la expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a
travs de la boca. Representa un mecanismo de defensa que se pone en marcha en
respuesta a diferentes estmulos, desde procesos banales como trasgresin diettica,
a otros ms graves como obstruccin intestinal o infarto agudo de miocardio.
L Fases del vmito:
El acto del vmito consta de tres fases:
1. Nusea: durante esta fase el paciente tiene la desagradable sensacin de de-
volver el contenido gstrico. Presenta sialorrea, sudoracin y mareo.
2. Esfuerzo para vomitar (arcada): se producen movimientos respiratorios aborti-
vos y espasmdicos contra la glotis cerrada.
3. Vmito: el diafragma desciende y la musculatura abdominal se contrae ele-
vando la presin intragstrica por lo que se empuja el contenido gstrico por
el esfago a la boca.
ETIOLOGA
L En primer lugar, son numerosos los frmacos responsables de estos sntomas, unas
veces por estimulacin directa del centro del vmito y otras por causar irritacin
de la mucosa gastrointestinal. (Cuadro 39.1).
L Por otro lado, la prctica totalidad de las enfermedades orgnicas y funcionales
del aparato digestivo y una buena parte de las integradas por otros aparatos y
sistemas, pueden ser origen de nuseas y vmitos. (Cuadro 39.2).
Cuadro 39.1: Frmacos productores de vmitos
Citostticos: Cisplastino, Ciclofosfamida
Analgsicos: Aspirina, AINES, Opiceos,
Sulfasalacina.
Cardiovasculares: antiarrtmicos,
antihipertensivos.
Antibiticos: Eritromicina, Aminoglucsidos,
Trimetoprim-Sulfametoxazol.
Frmacos antiparkinsonianos:
L-Dopa,Bromocriptina.
Teofilina
Corticoides
Antidiabticos orales
Anticonceptivos orales
Hierro
355
CAPTULO 39
Cuadro 39.2: Etiologa de los vmitos
G
Migraa.
G
Meningitis.
CEREBROVASCULARES
G
Sndrome vertiginoso.
G
Traumatismos.
G
ACVA.
G
Tumores.
G
IAM.
CARDIOLGICAS
G
HTA.
G
Insuficiencia cardaca.
Por obstruccin de vscera hueca:
G
Estenosis pilrica pptica o neoplsica.
G
Obstruccin intestinal (hernias, vlvulos, tumores).
Por irritacin o inflamacin visceral:
G
lcera pptica, gastritis.
DIGESTIVAS
G
Hepatitis aguda.
G
Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis.
Por perforacin de vscera hueca.
Por oclusin vascular mesentrica.
G
Hipo/hiperparatiroidismo.
ENDOCRINOMETA-
G
Hipo/hipertiroidismo.
BLICAS
G
Cetoacidosis diabtica.
G
Alteraciones inicas.
G
Insuficiencia suprarrenal.
G
Clico nefrtico.
RENALES
G
Insuficiencia renal.
G
Pielonefritis.
G
Ansiedad.
G
Depresin.
PSIQUITRICAS
G
Anorexia.
G
Bulimia.
G
Vmitos psicgenos.
G
GEA (Vricas, bacterianas o parasitarias).
G
Hepatitis vrica.
INFECCIOSAS
G
Otitis media, sinusitis.
G
Septicemia.
G
Embarazo.
G
Anestesia general.
OTRAS
G
Radioterapia.
G
Reaccin vaso-vagal.
356
MANEJO EN URGENCIAS
Lo ms importante en el Servicio de Urgencias es evaluar el estado general del en-
fermo y realizar una anamnesis cuidadosa para descartar patologa urgente. Debe-
mos preguntarnos:
L Puede ser el vmito un sntoma de una patologa urgente?
L Qu pruebas solicito?
L Qu tratamiento es el ms adecuado?
a) ANAMNESIS:
El vmito es un sntoma comn a mltiples enfermedades, por lo que un diagnstico
correcto requerir una anamnesis detallada y sistematizada centrada en los siguien-
tes aspectos del vmito (Cuadro 39.3).
Cuadro 39.3: Orientacin diagnstica segn las caractersticas del vmito
Olor y sabor:
- Agrio o penetrante lcera GD.
- Fecaloideo Obstruccin intestinal.
Contenido:
- Sangre (posos de caf o sangre roja); hemorragia digestiva.
- Bilis: suelen ser matutinos y amargos, por secuela de ciruga gstrica,
obstruccin alta del intestino delgado.
- Alimento no digerido: causa psicgena, acalasia, divertculo esofgico,
estenosis pilrica, tumor esofgico.
- Heces: oclusin intestinal, leo paraltico.
Relacin con la ingesta:
- Matutino (aparecen antes del desayuno y no suelen acompaarse de
dolor abdominal) Embarazo, alcoholismo, uremia, postgastrectoma.
- Postprandial precoz (tras la ingesta) Psicgenos o ulcus yuxtapilrico.
- Postprandial tardo (3-8 horas tras la comida con vaciamiento gstrico
retardado) Postoperatorio, tumores abdominales, Diabetes mellitus,
frmacos, postvagotoma.
Tiempo de evolucin:
- Corta evolucin (horas o das): pueden tener mltiples causas,
generalmente orgnicas, que requieren un anlisis clnico global.
- Evolucin larga (semanas o meses): patologa digestiva (lcera pptica,
cncer gstrico, suboclusin intestinal, cncer pncreas, gastroparesia),
proceso intracraneal (tumor), trastornos endocrino metablicos, causas
psicgenas.
- Aos evolucin: vmitos psicgenos.
b) EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
L Lo ms importante en la urgencia es evaluar el estado general del enfermo y sus
constantes vitales debido a que las nuseas y vmitos son sntomas de mltiples
enfermedades: desde procesos banales hasta urgencias vitales.
L Se debe realizar una exploracin general por aparatos, sin olvidarnos de la ex-
ploracin neurolgica (rigidez de nuca, signos menngeos), que puede resultar
clave en el diagnstico.
357
CAPTULO 39
L Debemos realizar:
- Bioqumica: glucosa, urea, iones, amilasa, creatinina, calcio (descartar hipo/hi-
perparatiroidismo) y CPK (descartar cardiopata isqumica).
- Hemograma y Estudio de Coagulacin :segn la patologa.
- Sistemtico de orina.
- Radiografa de trax y abdomen: segn la sospecha y ECG.
- Gasometra venosa: en vmitos incapacitantes o repetidos para descartar alte-
raciones del equilibrio cido-base.
- Prueba de embarazo: en mujeres en edad frtil.
c) COMPLICACIONES:
Los vmitos cuantiosos y/o prolongados de cualquier etiologa conducen a situaciones
de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica con deshidratacin y estados de desnutri-
cin. Asimismo hay que estar atentos a la aparicin de otras posibles complicaciones:
L Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea del esfago: Se produce un dolor
brusco retroesternal o epigstrico con sudoracin, fiebre, neumomediastino o de-
rrame pleural. Es una urgencia quirrgica.
L Sndrome de Mallory-Weiss: Es la laceracin de la mucosa esfagocardial con la
consiguiente hematemesis. Es ms frecuente en alcohlicos y se debe realizar una
endoscopia de urgencia.
L Broncoaspiracin: Ocurre en pacientes debilitados o con deterioro del nivel de
conciencia. Se debe sospechar cuando aparece disnea sbita, condensacin pul-
monar o fiebre.
Figura 39.1: Pauta de actuacin en Urgencias
VMITOS AGUDOS
Descartar: alteracin SNC, frmacos, endocrinopata,
paciente oncolgico, cardiopata isqumica, I. Renal
Sin signos de Signos de obstruccin abdominal o
obstruccin abdominal paciente deshidratado o txico
Signos de Considerar Iniciar hidratacin I.V.
inflamacin GEA Rx de abdomen
visceral (clico
pancreatitis)
Niveles hidroareos
Intestino dilatado
Tratamiento Hidratacin Vmitos fecaloideos
especfico Si
No
Obstruccin
intestinal
Observacin y
rehidratacin
358
TRATAMIENTO
a) PAUTA INICIAL EN URGENCIAS:
El tratamiento eficaz de las nuseas y vmitos depende en la mayora de los casos de la
correccin de la causa subyacente, de ah que sigamos una pauta de actuacin inicial
(figura 39.1). Las causas que no sean urgentes las estudiaremos en consultas externas.
b) CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
L Sospecha de una causa grave.
L Casos tributarios de tratamiento quirrgico.
L Signos de desnutricin y deshidratacin.
L Complicaciones.
SITUACIONES ESPECIALES
- VMITOS EN EL EMBARAZO: los vmitos ocurren en el 25-50 % de todos los emba-
razos y suelen ser matutinos, aunque pueden aparecer a lo largo del da. Se define
Hiperemesis gravdica como los vmitos incoercibles que cursan con alteraciones nu-
tricionales e hidroelectrolticas importantes. Ocurre en un 1% de los embarazos.
Se han demostrado tratamientos no teratgenos eficaces en este tipo de vmitos,
con Doxilamina + Vit B6. En los casos ms graves se debe hospitalizar para corre-
gir los trastornos electrolticos.
- VMITOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO: ver captulo 83. Urgencias Oncolgicas.
c) FRMACOS ANTIEMTICOS ADECUADOS SEGN EL PROCESO (Cuadro 39.4)
Cuadro 39.4: Frmacos antiemticos
FRMACOS DOSIS INDICACIONES Y EFECTOS
SECUNDARIOS
ANTIHISTAMNICOS H1
L Doxilamina + Vit B6 1cap/ 8 h
G
Control de nuseas matutinas
(embarazo).
ANTICOLINRGICOS
L Escopolamina 300 microgr dosis
G
Empleados en cinetosis.
antes del viaje.
G
Estreimento, sequedad de boca.
FENOTIACINAS
L Clorpromacina IM o IV:25-150 mg/d
G
Vmitos inducidos por
en 3 dosis opiceos, anestsicos
VO: 15-75 mg/d y agentes quimioterpicos
en 3 dosis
G
Pueden producir sedacin,
hipotensin y efectos
extrapiramidales.
L Haloperidol VO: 2-15 mg/d
G
Vmitos inducidos por
en 3 dosis opiceos, anestsicos y
IM: 10 mg/ 6h agentes quimioterpicos.
G
Menos sedante que
Clorpromacina y frecuentes
sntomas extrapiramidales.
G
Pocos efectos anticolinrgicos
y cardiotxicos.
359
CAPTULO 39
BIBLIOGRAFA:
L Trost JR, Feldman M. El paciente con nuseas y vmitos. En: Montoro M, editor. "Principios
bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia. Madrid: Jarpyo Editores; 2002.
p.229-245.
L Nevado Loro A. Regurgitaciones, nuseas y vmitos. En: Espins Boquet J, Alonso Martn
MR,Castro Gmez JA, Daz Gonzlez L, Franch Taix M, Ibez Prez F, Lorenzo Riera A,
Martn-Carrillo Domnguez P, Prez Villarroya JC, Rodrguez Villaman JC, Vilaseca Ca-
nals J editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. 2 ed. Barcelona: SEMFYC; 2002.
p. 669-674.
L Hasler William L. Nuseas, vmitos e indigestin. En: Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Lon-
go, Jameson editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 15a ed. Madrid: Mc-Graw-
Hill Interamericana; 2001. p.280-286.
ANTIDOPAMINRGICOS
L Metoclopramida VO, IM, IV disuelto:
G
til en gastroparesia y
10mg/8h quimioterapia.
Profilaxis en QT:
G
Efectos extrapiramidales
1-2 mg/Kg IV como: hiperprolactinemia,
en 100 cc de SS en insomnio, confusin,... Estos
15 min, 30 min efectos son ms frecuentes
antes de QT. en nios y ancianos.
L Domperidona VO: 10-20mg/6-8h
G
No atraviesa la BHE
y produce pocos
efectos extrapiramidales.
L Cleboprida VO: 05 mg/8h
G
Es til en vmitos con estrs
15 min antes psquico.
de comidas
G
Puede producir efectos
extrapiramidales en nios y
ancianos.
ANTAGONISTA DE LOS
RECEPTORES 5-OHT3
L Ondansetrn IV: 015 mg /Kg diluido
G
Nuseas y vmitos por
en 100 SS en 15 min, quimioterapia.
30 min antes de QT
G
Ef 2: cefalea, calor,
alteracin de transaminasas,
estreimiento o diarrea.
L Granisetrn 3 mg IV diluido en
G
Perfil similar al Ondansetrn
20-50 ml SS en 5 min;
mx. 3 dosis
(9 mg/das)
360
Captulo 40
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
M. Fadel Boumahi- Mokhtar - D. Cuevas del Pino - A. Aranzana Gmez -
A. Blanco Bravo
INTRODUCCIN
El trmino abdomen agudo se aplica al cuadro clnico cuyo sntoma principal es el
dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intrabdominal grave, ur-
gente y que requiere solucin quirrgica urgente. Se trata de un cuadro clnico que
incluye procesos de diversa gravedad.
DIAGNSTICO
Valoracin inicial del paciente a su llegada a Urgencias
L En primer lugar, establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de
shock (hipovolmico o sptico-txico), por lo que el primer paso es establecer la
situacin clnica del enfermo y posteriormente proceder a su diagnstico:
L Se aseguran dos vas venosas para la reposicin hidroelctrica.
L Posteriormente, si es posible, se colocar catter venoso central para cuantificar
la presin venosa y valorar el tipo de shock.
L Administrar oxgeno con mascarilla a altas dosis.
L Realizar analtica bsica: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, bioqu-
mica elemental (glucosa, urea, creatinina, iones), gasometra arterial y obtener
muestras para las pruebas cruzadas. Dependiendo de la sospecha clnica se pe-
dirn estudios analticos complementarios (amilasa, lipasa, bilirrubina, enzimas
hepticos, niveles de digoxina, CPK, etc.).
L ECG.
L Sonda nasogstrica (descartar sangrado digestivo) y sondaje vesical para contro-
lar el ritmo de diuresis (obteniendo adems sistemtico de orina).
L Los restantes estudios dependern de la sospecha clnica: radiologa, ecografa
abdominal, TAC, etc.
HISTORIA CLNICA
L EDAD: Patologas ms frecuentes en los distintos grupos de edad. Puede orientar
hacia determinadas patologas y a su vez descartar otras.
Recin nacidos: malformaciones congnitas del aparato digestivo (atresias intesti-
nales, enfermedad de Hirshsprung, leo meconial).
Lactantes: invaginacin intestinal, pueden darse tambin malformaciones has-
ta entonces asintomtica (malrotaciones intestinales, diverticulo de Meckel),
obstrucciones herniarias.
Adolescencia: especialmente frecuentes la apendicitis aguda, adenitis mesentrica
inespecfica.
Adultos: apendicitis aguda (ms frecuente), perforaciones de ulcus ppticos pre-
vios, pancreatitis agudas, estrangulaciones herniarias o colecistitis agudas.
Hay que descartar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, di-
seccin artica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal,
procediendo al tratamiento quirrgico en la mayor brevedad.
361
CAPTULO 40
Edad avanzada: cncer de colon grueso, complicaciones de diverticulitis de colon
sigmoide, accidentes isqumicos intestinales.
L SEXO: en mujeres debe considerarse la patologa ginecologa como responsable
de un cuadro de dolor abdominal.
L ANTECEDENTES PERSONALES: Alergias medicamentosas, intervenciones quirr-
gicas previas, antecedentes mdicos, ingestin de frmacos, ingesta alimentaria
previa (por ejemplo, boquerones), viajes recientes.
L CARCTER DEL DOLOR: Cronologa de los sntomas:
Instauracin sbita: lcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de
embarazo ectpico, infarto de rgano abdominal, neumotrax espontneo, rotu-
ra o diseccin articos.
Comienzo rpido (en minutos): perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal al-
ta, pancreatitis aguda, colecistitis, isquemia intestinal, crisis renouretral, diverticulitis...
Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estrangulada, obstruccin intes-
tinal baja, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, perforacin neoplsica, salpingi-
tis, retencin urinaria, infarto intestinal...
Cuadro 40.1: Localizacin del dolor y patologas segn cuadrantes
CUADRANTE SUP. DCHO. EPIGASTRIO CUADRANTE SUP. IZDO.
Patologa de vescula y vas biliares Ulcus gastroduodenal Perforacin lcus pptico
Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis
Absceso subdiafragmtico Esofagitis Patologa esplnica
Perforacin lcus pptico Apendicitis Aneurisma aorta
Apendicitis retrocecal IAM inferior
Neumona y pleuritis
Patologa rin derecho
Patologa colon derecho
PERIUMBILICAL
MESOGASTRIO
Pancreatitis
Obstruccin intestinal
Ulcus pptico
Aneurisma aorta abdominal
Trombosis-isquemia
mesentrica
CUADRANTE INF. DCHO. HIPOGASTRIO CUADRANTE INF. IZDO.
Apendicitis aguda Apendicitis aguda Diverticulitis aguda
Adenitis mesentrica Patologa ginecolgica Patologa ovrica
Divertculo Meckel Patologa renoureteral EII
Ileitis. Crohn EII Patologa rin izdo.
Patologa urinaria Patologa vesical Patologa colon izdo.
Torsin testicular Colitis isqumica
Patologa rin derecho Epididimitis-torsin testicular
Perforacin y/o neoplasia ciego
HALLAZGOS QUE IMPLICAN URGENCIA:
L TIPO DE DOLOR: Clico en la obstruccin de vscera hueca o espasmo intestinal.
Continuo en procesos inflamatorios o isqumicos.
Palidez, sudoracin, taquicardia, obnubilacin, hipotensin y fiebre elevada.
Contractura abdominal y signos de irritacin peritoneal.
Distensin abdominal intensa con silencio abdominal.
362
L INTENSIDAD Y DURACIN: El dolor abdominal ms intenso que no calma con
ninguna maniobra y que se acompaa de un estado general grave, suele estar
producido por una isquemia intestinal, una diseccin artica o una pancreatitis.
L SNTOMAS ACOMPAANTES:
Digestivos: nuseas, vmitos, anorexia, alteracin del ritmo intestinal, caractersti-
cas de las heces (melenas u otras caractersticas).
Extraabdominales: fiebre, sintomatologa miccional, tos, disnea o dolor torcico,
mareo, sncope, etc.
EXPLORACIN FSICA:
L ESTADO GENERAL:
Determinar constantes vitales, estado de perfusin, nutricin e hidratacin.
Posicin adoptada por el paciente y su actitud (inmviles en un cuadro de irrita-
cin peritoneal; agitado en el dolor clico).
L AUSCULTACIN CARDIOPULMONAR.
L EXPLORACIN ABDOMINAL:
Inspeccin: descubrir completamente el abdomen del paciente ( quitar paales de
incontinencia a las personas mayores ), buscar hernias de pared abdominal,
cicatrices de intervenciones previas (obstruccin intestinal por bridas), distensin
abdominal , circulacin colateral, alteraciones cutneas (signos de Grey-Turner o
Cullen ), hematomas, etc.
Auscultacin: Valora la motilidad intestinal. Aumento del peristaltismo en obstruccin
intestinal y GEA; disminucin del peristaltismo en peritonitis e leo paraltico. De-
tecta la existencia de soplos vasculares.
Palpacin: superficial, comenzando distal al lugar de mximo dolor. Detectar zo-
nas de dolor y resistencia muscular (defensa); la contractura muscular constituye
un signo de irritacin peritoneal del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la
defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor de experimentar dolor).
La contractura generalizada dar lugar al llamado vientre en tabla . El rebote
doloroso (Blumberg) tambin indica irritacin peritoneal.
La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromegalia, her-
nias, eventraciones, masas o tumoraciones.
Percusin: detecta irritacin peritoneal. Valora matideces o timpanizaciones en lo-
calizaciones anmalas.
L EXPLORACIN RECTAL:
- El tacto rectal debe hacerse tras el estudio radiolgico.
Inspeccin de la zona sacrococcgea , anal y perianal: fisuras, hemorroides, san-
gre, abscesos...
- Tono del esfnter, dolor al tacto.
- Presencia de masa, zonas ulceradas.
- Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin de espacio
de Douglas. Tamao y consistencia de la prstata.
- Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las
heces.
L EXPLORACIN GENITAL:
Tacto vaginal. Debe realizarse una palpacin bimanual; detectar masas, dolor, etc.
En todos los casos se explorarn los orificios herniarios, sobre todo en pacien-
tes con sntomas de obstruccin intestinal de delgado.
363
CAPTULO 40
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
L PRUEBAS DE LABORATORIO:
- Hemograma.
- Estudio de coagulacin.
- Bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CPK-MB.
- Gasometra.
- Anlisis de orina.
ECG: Cuando se sospecha origen cardaco en un cuadro de dolor abdominal y
en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga (preoperatorio).
L ESTUDIOS RADIOLGICOS:
- Rx trax: Proyeccin PA y lateral. Pedir siempre en bipedestacin, ya que pue-
de visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Se
descartarn neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas,
ensanchamiento mediastnico, etc.
- Rx abdomen: Siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral iz-
quierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroe-
reos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras seas, patrn gas intestinal, silue-
ta de vscera hueca, aerobilia, cuerpos extraos radioopacos, presencia de
calcificaciones, etc.
- Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa hep-
tica, de vescula y vas biliares, patologa renouretral y ginecolgica, aneurismas
abdominales y existencia de lquido libre abdominal. Es fcilmente disponible,
indolora e inocua.
- TAC abdominal: ante la sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo ab-
dominal, complicaciones postquirrgicas y dudas diagnsticas tras estudios an-
teriores. til en patologa heptica, pancreatitis y sus complicaciones, tumores
intraabdominales y localizacin de colecciones intraabdominales (puede ser te-
raputica: drenaje percutneo).
L OTROS:
PARACENTESIS DIAGNSTICA O PUNCIN LAVADO PERITONEAL: tiene valor
ante la aparicin de dolor abdominal y ascitis crnica, ascitis de aparicin brus-
ca, traumatismo abdominal cerrado, etc.
LAPAROSCOPIA Y LAPAROTOMA EXPLORADORA: ante dudas diagnsticas en
pacientes con peritonismo. En casos seleccionados en pacientes con sospecha de
abdomen agudo quirrgico.
ACTITUD Y TRATAMIENTO
L Establecer diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento m-
dico y aquellos que constituyan una emergencia quirrgica. El enfermo debe ser
valorado por el cirujano, ante la menor duda de indicacin teraputica.
L El tratamiento e indicacin de ingreso dependen del diagnstico y su repercusin.
1 Observacin y tratamiento mdico: cuando no se llega a un diagnstico a pe-
sar de la valoracin clnica y estudios complementarios. Si el paciente se man-
tiene con criterios de observacin, deber evitarse el uso de analgesia, para
evitar camuflar el dolor.
No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino en relacin con la clnica del
paciente.
364
En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal en
la exploracin fsica, buen estado general del paciente y no encontrar hallaz-
gos patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar observacin do-
miciliaria recomendando al paciente acudir a Urgencias si la evolucin es des-
favorable.
2 Ingreso hospitalario con criterios de observacin: se realizar evaluacin com-
pleta (exploracin fsica ms hemograma y bioqumica elemental y en ocasio-
nes otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una sos-
pecha diagnstica determinada, se comenzar con tratamiento mdico
emprico y se mantendrn criterios de observacin.
3 CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Criterios de tratamiento quirrgico
- Peritonitis localizada o difusa
- Absceso no drenable percutneamente
- Distensin abdominal progresiva por obstruccin intestinal.
- Isquemia intestinal.
- Aneurisma artico complicado.
- Neumoperitoneo
- Masa inflamatoria o sepsis
- Obstruccin intestinal completa en la radiografa
- Extravasacin de contraste en radiografa (perforacin).
Procesos que en funcin de su evolucin pueden requerir tratamiento quirrgico:
- Colecistitis aguda.
- Pancreatitis aguda.
- Diverticulitis aguda.
- Megacolon Txico.
- Rotura de quiste ovrico.
- Salpingitis aguda.
Estas patologas indican la necesidad de ingreso con criterios de observacin.
SITUACIONES ESPECIALES:
L DOLOR ABDOMINAL EN EMBARAZADAS:
- El manejo inicial es igual que al de otros pacientes.
- Atencin especfica a los aspectos del embarazo, fecha probable de parto y la
presencia de complicaciones relacionadas con l.
- Si el embarazo supera la vigsima sexta semana, debe efectuarse vigilancia fetal.
- Los estudios radiolgicos deben reducirse al mnimo.
- El riesgo de aborto espontneo durante la ciruga es mayor durante el primer tri-
mestre y el momento ptimo para la ciruga electiva es el segundo trimestre.
- Los problemas quirrgicos ms frecuentes son:
Apendicitis aguda; es la causa ms frecuente de abdomen agudo en la emba-
razada.
Rotura espontnea visceral; rotura heptica, renal, esplnica, esofgica.
Oclusin intestinal.
Perforacin de vscera hueca.
365
CAPTULO 40
DOLOR ABDOMINAL
BIBLIOGRAFA:
L Cuevas del Pino, D. Palomares Rabadn, D. Blanco Bravo, A. Dolor Abdominal Agudo. En:
Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Gr-
ficas; 2003.p. 207-212.
Hemodinmicamente inestable: Hemodinmicamente estable
-Taquicardia
-Hipotensin
-Fiebre
Medidas generales de sostn Valoracin: historia clnica, exploracin fsica.
Analtica: SS, EC, BQ, GAB
Rx
ECO, TAC, ENDOSCOPIA...
Valorar por el cirujano la
necesidad de tto. quirrgico
Patologa que puede Patologa quirrgica Patologa no No diagnstico
requerir tratamiento urgente quirrgica etiolgico
quirrgico en funcin
de la evolucin
Preparacin Medidas Medidas
preoperatoria generales generales
Consentimiento Tto. Mdico
Observacin:
hospitalaria o
en domicilio
Tratam. Mdico. Tratamiento
Hospitalario quirrgico
Tratam. quirrgico.
366
Captulo 41
DIARREAS AGUDAS
J. Gonzlez Barboteo - F. Madruga Galn T. Artaza Varasa
DEFINICIN
Se define como diarrea un aumento en el volumen de las deposiciones (ms de 250
gr./da) o de su contenido acuoso (ms del 70 %). Tambin se considera diarrea el
aumento en el nmero de las deposiciones (ms de tres al da o dos si se acompaa
adems de sntomas intestinales).
Recibe el nombre de diarrea aguda aquella que dura menos de 2 semanas. En caso
de mantenerse la clnica ms de dos semanas se denomina diarrea persistente. Si la
duracin del cuadro llega al mes se considera diarrea crnica.
La gastroenteritis aguda es una entidad nosolgica caracterizada por ser un proceso
diarreico de menos de 2 semanas de evolucin, acompaado o no de vmitos y do-
lor abdominal, producido por un germen o sus toxinas.
ETIOLOGA
En el cuadro 41.1 podemos apreciar las principales causas de diarreas agudas.
Cuadro 41.1: Etiologa de las diarreas agudas.
a) Infecciosa:
L Bacterias:
- Mecanismo enteroinvasor: Salmonella sp, Shigella sp., Yersinia sp.,...
- Mecanismo enterotoxignico: Vibrio cholerae, C. perfringens, C. difficile,...
- Toxinas preformadas: S. aureus, Bacillus cereus.
L Virus: Rotavirus, Agente Norwalk, adenovirus,...
L Protozoos: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histoltica, Balantidium coli,...
b) Drogas: alcohol, analgsicos, anticidos, antibiticos, antihipertensivos, digital, diurticos,
laxantes, tiroxina, sales de potasio,...
c) Metales pesados: As., Pb., venenos, aditivos alimentarios,....
d) Expresin aguda de una diarrea crnica: Enf. Inflamatoria intestinal, sd. de malabsorcin...
e) Endocrinometablicas: uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo...
f) Postciruga: vagotoma-piloroplastia, gastroyeyunostoma, Sd. del intestino corto...
g) Otros: Impactacin fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, abdomen agudo (fases iniciales), etc.
CLASIFICACIN
L Las gastroenteritis clsicamente se han clasificado por su mecanismo de produccin
en (ver cuadro 41.1): A) Por toxinas: 1. Enterotoxinas; 2. Citotoxinas.
B) Por grmenes enteroinvasivos.
367
CAPTULO 41
Sin embargo, parece ms til para el manejo en Urgencias, clasificar las diarreas
segn la gravedad del proceso:
LDiarreas leves: Aquellas que se producen en sujetos previamente sanos, no pre-
sentan fiebre, moco, sangre o pus en heces, no producen sntomas ni signos de
deshidratacin ni alteraciones hidroelectrolticas . Adems por regla general,
no produce alteracin de la vida cotidiana del paciente.
LDiarreas moderadas: aquellas que producen alteraciones inicas leves , vmi-
tos frecuentes , dolor abdominal intenso, limitan la actividad del enfermo o bien
diarreas leves en determinados grupos de riesgo *.
LDiarreas graves: postracin del enfermo, fiebre (>38 C) sntomas o signos de
deshidratacin (ortostatismo, sed, oliguria, hipotensin, taquicardia, hemocon-
centracin, insuficiencia renal), la presencia de sangre , moco o pus en heces
o bien diarreas moderadas que se producen en pacientes determinados *.
LDiarreas muy graves: estados de shock, insuficiencia renal establecida o dia-
rreas graves en pacientes especiales*.
* Circunstancias que hay que tener en cuenta en un proceso diarreico agudo:
Ancianos, enfermos con patologa importante de base (diabetes mellitus, insuficien-
cia renal crnica,... ), inmunodeprimidos , patologa vascular asociada (prtesis val-
vulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados.
DIAGNSTICO
Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploracin fsica completa que
nos orientar sobre la posible etiologa del proceso y nos permitir valorar la gravedad
del enfermo, as como la necesidad de realizacin de pruebas complementarias o no.
1.- Anamnesis: En primer lugar preguntaremos acerca del nmero de deposiciones;
hbito intestinal previo del enfermo; productos patolgicos en las heces (la pre-
sencia de sangre, moco o pus); el tiempo de duracin del proceso; si existen sn-
tomas acompaantes: sensacin de sed, ortostatismo, vmitos, dolor abdominal ,
oliguria, sntomas neurolgicos (sospechar botulismo o cuadro txico por la in-
gesta de moluscos bivalvos contaminados); la presencia de fiebre; si existen otras
personas cercanas al enfermo con los mismos sntomas (nos orientar a una to-
xiinfeccin alimentaria); si ha ingerido carne o pescado crudo, marisco, conser-
vas en mal estado, huevos o derivados (cremas, pasteles, ...); si ha recibido tra-
tamiento previo con antibiticos (colitis pseudomembranosa por C. difficile ); si ha
realizado ltimamente algn viaje a pases de riesgo, diarrea del viajero (E. coli
enteropatgenos, V. cholerae, amebas, Giardia,...); la asistencia a Centros de Da
o pacientes institucionalizados (Shigella sp. Giardia...); homosexualidad (Shige-
lla, Salmonella, herpes, sfilis, Chlamydia); la presencia de diarrea de predominio
nocturno puede indicar organicidad.
L En el caso de una toxiinfeccin alimentaria es importante preguntar el tiempo
transcurrido desde la ingesta del alimento hasta la aparicin de los sntomas:
- Menos de 6 horas: S. aureus, Bacillus cereus...
- Entre 8-14 horas: Clostridium perfringens, S. epidermidis...
- Ms de 14 horas y se asocia a vmitos: Virus.
- Sntomas y/o signos de infeccin por Shigella, Salmonella...
- Sangre en heces pero con fiebre baja o ausente: E. coli enterohemorrgico...
368
L En caso de pacientes ancianos, con deterioro mental o institucionalizados hay
que pensar tambin en otras causas como isquemia u obstruccin intestinal,
laxantes, frmacos, fecaloma.
2.- Exploracin fsica: deber ser completa aunque la exploracin abdominal con
tacto rectal incluido, centre nuestra atencin. Habr que prestar especial cui-
dado a los signos de deshidratacin (sequedad de mucosas, signo del pliegue
cutneo , tono ocular), nivel de conciencia y signos de inestabilidad hemodin-
mica (ortostatismo, taquicardia...). La presencia de ortostatismo (disminucin de
la TA al menos de 10mmHg en bipedestacin) y los cambios de la frecuencia
cardaca con la bipedestacin desde el decbito (ms de 10 lpm) son signos de
deshidratacin ms fiables que los tradicionales sequedad de mucosas o el sig-
no del pliegue. Podemos encontrar dolor abdominal difuso sin signos de irrita-
cin peritoneal y aumento de los ruidos abdominales. En los casos de dolor ab-
dominal severo el perfil temporal del dolor y una valoracin exhaustiva seriada
(3, 6, 12 y 24 horas ) clarifica la mayora de los dudosos en la valoracin inicial
de urgencias.
3.- Pruebas complementarias:
a) Pacientes con diarrea leve: basta slo con la historia clnica y la exploracin f-
sica sin necesidad de exploraciones complementarias para indicar tratamien-
to ambulatorio (Ver apartado Tratamiento).
b) Resto de pacientes con diarrea: se deber solicitar en un primer momento:
L Sistemtico de sangre y frmula leucocitaria (podemos encontrar aumen-
to del hematocrito por hemoconcentracin y leucocitosis con desviacin iz-
quierda en las diarreas enteroinvasivas ) .
L Iones, urea , glucosa y creatinina (aumento de la urea y de la creatinina ,
hipernatremia e hipopotasemia).
L Gasometra venosa si nmero de deposiciones elevado o vmitos acom-
paantes para valorar posibles alteraciones del pH plasmtico (acidosis
metablica por prdida de electrolitos y bicarbonato en heces).
c) En un segundo escaln de pruebas complementarias podemos solicitar:
L Gasometra arterial en casos de shock.
L Realizar coprocultivos en aquellos pacientes con al menos uno de los si-
guientes supuestos:
- Diarrea severa o heces sanguinolentas,
- Temperatura > 385 C,
- Diarrea persistente no tratada con antibiticos de forma emprica ( en
estos casos se recomienda realizar estudio de parsitos en heces ) ,
- Si existe cuadro disenteriforme,
- Pacientes inmunocomprometidos,
- Signos de deshidratacin o toxicidad clnica.
L Deteccin de la toxina de Clostridium difficile tras el uso de antibiticos.
L Aquellos que van a ser ingresados se les extraer dos hemocultivos (uno
de cada brazo).
L Si se sospecha clera se puede enviar una muestra fresca de heces para
ver la movilidad del Vibrio.
L La radiografa simple de abdomen deber realizarse en aquellos casos
en los que exista duda diagnstica entre la gastroenteritis y otros proce-
sos. No est indicado la realizacin de radiografa de abdomen en bipe-
369
CAPTULO 41
destacin salvo que se sospeche la presencia de abdomen agudo o de
cuadro obstructivo.
TRATAMIENTO
La mayor parte de los procesos diarreicos agudos, infecciosos o no, ceden de forma
espontnea sin requerir tratamiento especfico. De tal modo que se establece el trata-
miento en funcin de la gravedad del cuadro:
L DIARREAS LEVES: Se realizar tratamiento domiciliario con ingesta de dieta po-
bre en residuos, sin lactosa, rica en hidratos de carbono y abundante aporte de
lquidos por va oral (al menos entre dos y tres litros al da). La solucin reco-
mendada por la O. M. S. debe contener (por litro de agua):
- 35 gr. de cloruro sdico,
- 29 gr. de citrato trisdico o 25 g. de bicarbonato sdico,
- 15 gr. de cloruro potsico,
- 20 g. de glucosa o 40 g. de sucrosa.
Esto se puede conseguir con los productos preparados al efecto tales como Sue-
rooral
o bien de forma domstica con limonada alcalina. Existen diversas mo-

dalidades de limonada alcalina. La siguiente es una de las ms utilizadas:
- Un litro de agua,
- El zumo de dos limones,
- Cuatro cucharadas soperas de azcar,
- Una cucharadita de bicarbonato,
- Un cuarto de cucharadita de sal.
En personas previamente sanas se pueden utilizar las bebidas isotnicas deportivas,
zumos de frutas diluidos, caldos o sopas. El aporte calrico, si se tolera la ingesta
oral, debe basarse en la toma de productos tales como patatas, arroz, pasta, pl-
tanos, yogurt, sopa y verduras enlatadas. Se recomienda no tomar leche ni deriva-
dos, exceptuando los yogures, debido a la intolerancia transitoria de lactosa por le-
sin de las microvellosidades intestinales. Tampoco es aconsejable la ingesta de
alimentos ricos en residuos (verduras, legumbres...) ni productos con cafena. En
nuestro hospital adjuntamos a cada paciente una hoja de recomendaciones dietti-
cas para estos casos.
L DIARREAS MODERADAS: rehidratacin oral domiciliaria con reevaluacin a las
48 horas si no mejoran los sntomas.
Debern hospitalizarse aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:
- Pacientes que aumentan el riesgo de bacteriemia: ancianos, inmunodeprimi-
dos, con patologa vascular asociada (prtesis valvulares , injertos vasculares ,
aneurismas , valvulopatas) , gastrectomizados.
- Intolerancia oral, signos de deshidratacin, sobre todo en ancianos o marcada
sintomatologa extraintestinal.
- Ingesta previa de antibiticos por otro motivo.
- Sospecha de abdomen agudo o etiologa no infecciosa.
Los pacientes que requieren ingreso hospitalario deben ser sometidos a aisla-
miento intestinal. Se solicitarn en Urgencias tres coprocultivos y dos hemoculti-
vos (uno de cada brazo).
L DIARREAS GRAVES Y MUY GRAVES: Todos los casos requieren hospitalizacin. Se
debe realizar rehidratacin por va parenteral (en los cuadros muy graves se de-
370
be controlar la presin venosa central). Se valorar la realizacin de tratamiento
antibitico de forma emprica en los siguientes casos:
- Signos y sntomas de diarrea bacteriana y/o disentera tales como fiebre, diarrea
sanguinolenta , y la presencia de sangre oculta en heces o leucocitos en heces .
- Ms de ocho deposiciones diarias o signos de deshidratacin.
- Sntomas de > 1 semana de duracin o sospecha de infeccin por Giardia.
- En los ancianos, inmunocomprometidos o patologa vascular .
Se realizar tratamiento antibitico emprico con:
G
Ciprofloxacino, a dosis de 500 mg./12 h. v.o. durante 5 das o hasta llegada
de coprocultivos, tras lo cual est indicado realizar tratamiento especfico se-
gn antibiograma .
G
Levofloxacino a dosis de 500mg./24 h. v.o. durante 5 das.
G
Trimetoprim-Sulfametoxazol a dosis de 1 comp./24 h. v.o. durante 7 das (aun-
que presenta con ms frecuencia resistencia).
En caso de sospecha de infeccin parasitaria, en principio no est indicado rea-
lizar tratamiento antibitico emprico hasta la confirmacin de la misma. Slo en
aquellos casos graves y con una sospecha fundada podramos plantear dicho tra-
tamiento con:
G
Si sospechamos amebiasis: Metronidazol, a dosis de 750 mg./8 h. v.o. du-
rante siete das, seguido de Paramomicina 500 mg./8h. durante 7 das o Yo-
doquinol 650 mg./8 h. durante 20 das.
G
Ante la sospecha de giardiasis: Metronidazol, 250 mg./8 h. v.o. 5 das, pro-
longando el tratamiento en pacientes inmunocomprometidos. Como alternati-
va, Albendazol, 400 mg/da 5 das o Quinacrina, 100 mg/8 h. 5 das.
En un paciente tratado previamente con antibiticos, stos hay que suspenderlos
(si es posible) o, al menos, cambiarlos; extraer coprocultivos y realizar determi-
nacin de toxina de C. difficile. Si existe una sospecha razonable de colitis pseu-
domembranosa por Clostridium difficile y el paciente presenta un deterioro im-
portante del estado general, el tratamiento se basar en Metronidazol 500
mg./8h v.o. durante siete a catorce das.
Tratamiento no especfico de las diarreas:
G
Si fiebre o dolor abdominal se administrar Paracetamol 500-650 mg./6 h.
G
El empleo de antidiarreicos (Loperamida, Difenoxilato con Atropina , Tintura de
Opio o Subsalicilato de Bismuto) suelen proporcionar alivio sintomtico tempo-
ral y son eficaces en diarreas resistentes. Estos preparados frenan el peristaltis-
mo y el vaciamiento intestinal pudiendo prolongar la enfermedad ya que los mi-
croorganismos y las toxinas permanecen durante ms tiempo en contacto con la
mucosa intestinal. Por tanto, aunque su uso est ampliamente difundido, debe-
rn utilizarse de forma individualizada , durante cortos periodos de tiempo , ba-
jo supervisin mdica . Estn contraindicados en aquellos casos en los que el
paciente presente fiebre, cuadro de disentera, sangre en heces o dilatacin ra-
diolgica del colon y en inmunodeprimidos. El frmaco de eleccin es la Lope-
ramida, a dosis inicial de 4 mg., seguida de 2 mg./6 horas, siendo lo mximo
permitido en el adulto 12 mg./da. Una buena alternativa es el Racecadotrilo,
recientemente comercializado y que parece no modificar el tiempo de trnsito
intestinal (100 mg/8 h en adultos).
371
CAPTULO 41
Por ltimo, resear que aquellos pacientes con diarrea crnica y que no se en-
cuentran comprometidos clnica ni analticamente, deben ser remitidos a su centro
de Atencin Primaria o directamente derivados a las consultas de los Servicios de
Gastroenterologa o Medicina Interna, segn los casos.
BIBLIOGRAFA:
L Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, Kositchaiwat C, Leelakusolvong S, Ramakrishna BS et
al. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2002
Feb; 17 Suppl:S54-71.
L Ilnyckyj A. Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults. Gas-
troenterol Clin North Am. 2001 Sep; 30(3):599-609.
L Scheidler MD, Giannella RA. Practical management of acute diarrhea. Hosp Pract (Off
Ed).2001 Jul 15;36(7):49-56.
L Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G, Domnguez-Gil A. Gua teraputica anti-
microbiana. 13 ed. Barcelona: Masson; 2003.
372
373
CAPTULO 42
Captulo 42
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
A. Villarn Castro - S. Soto Fernndez - T. Artaza Varasa
Se puede definir hemorragia digestiva (H. D.) como toda prdida de sangre proce-
dente del aparato digestivo. Es una patologa muy frecuente en Urgencias, con una
mortalidad que oscila entre el 5 y el 10%, variando sta en funcin de factores pro-
nsticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuanta del sangrado y etiolo-
ga de la hemorragia.
Su localizacin respecto al ngulo de Treitz las clasifica en H. D. Alta (HDA) y Baja
(HDB), respectivamente.
Las posibles formas de presentacin de una hemorragia digestiva son:
G Hematemesis: Vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de ca-
f). Indican HDA, pero hay que descartar que no sea sangre deglutida proceden-
te del rea ORL o hemoptisis.
G Melenas: Heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Sugiere HDA
o bien HDB si el trnsito es lento. Siempre hay que descartar que no est tomando
hierro, bismuto o que haya ingerido alimentos que tian las heces (regaliz, morci-
lla, calamares en su tinta...). Para que se produzcan precisa que la sangre per-
manezca en el tubo digestivo al menos 8 horas.
G Hematoquecia: Heces sanguinolentas. Suele indicar HDB, o bien HDA si el trnsi-
to es rpido y las prdidas importantes (ms de 1 litro en menos de 1 hora).
G Rectorragia: Expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tra-
mos distales de colon y recto, aunque puede provenir de tramos superiores si el
sangrado es muy intenso y el trnsito muy rpido.
Cuadro 42.1: Causas ms frecuentes de HDA
Ulcus gastroduodenal (30-56%) Tumores gstricos / esofgicos
Varices gastroesofgicas (12-30%) Causas vasculares:
LAMG (10-15%) Rendu-Osler (09%)
Sndrome de Mallory-Weiss (5-8%) Dieulafoy (06%)
Esofagitis pptica (4%) Prtesis vasculares articas
Hernia hiatal Aneurismas articos con fstulas
Coagulopatas fstulas aorto-entricas, etc.
Manejo y objetivos en Urgencias
1.- Valoracin del estado hemodinmico.
2.- Comprobacin del sangrado digestivo y confirmacin de su localizacin y etiologa.
3.- Tratamiento de urgencia e ingreso.
1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO:
Es el objetivo fundamental. Es imprescindible conocer en todo momento la situa-
cin hemodinmica del paciente, lo que implica que:
- Un paciente no puede permanecer esperando a ser atendido sin valorar al me-
nos su frecuencia cardiaca, tensin arterial y signos de perfusin perifrica. Si
est inestable, debe ser pasado a una camilla y atendido prioritariamente.
- Es ms importante mantener la estabilidad hemodinmica que historiar y
diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarn
al paciente las constantes y se le canalizarn una o dos vas venosas para re-
poner volumen si fuera necesario.
- Durante todo el tiempo que el paciente permanezca en Urgencias, deben con-
trolarse frecuentemente las constantes y el aporte de lquidos.
- Una HDA no puede pasar a la zona de observacin si est inestable o sin vigi-
lancia, ya que cualquier hemorragia puede pasar a shock hipovolmico en
cualquier momento mientras no sepamos qu lesin es la causante.
Cuadro 42.2: Clasificacin y caractersticas de la HDA segn su gravedad
Gravedad Clnica Prdidas de volemia
Leve Asintomtico 500 ml (10%)
TAS > 100, FC < 100
Moderada Frialdad ligera de piel 500 1.250 ml (10 25%)
Test de ortostatismo (-)
TAS < 100, FC 100 - 120
Grave Pulso dbil, sudor, palidez 1.250 1.750 ml (25 35%)
Test de ortostatismo (+)
Masiva TAS < 80, FC > 120, Shock > 1.750 ml (>35%)
Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensin ortostti-
ca, palidez, disnea, angor, sncope
Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1. Canalizar DOS VAS VENOSAS perifricas de gran tamao. Si el paciente es
cardipata, nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va
venosa central para medir la Presin Venosa Central (PVC).
2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (Suero Salino al 09%; Suero Glucosado
al 5%; Suero Glucosalino). Si TAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales
(Poligenina al 35% o Hidroxietilalmidn al 6% a chorro), ya que aumentan la
expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga h-
drica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son
recomendados como expansores plasmticos en la HDA.
3. TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado):
Urgente: Sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolmico o hipoxia.
No urgente: Tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes
estables hemodinmicamente si Htco. < 25%.
Htco. 25-30%, estables: Transfundir considerando otros factores como edad,
enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica,
374
insuf. cardiaca congestiva, hipoxia cerebral...) y las posibilidades de re-
sangrado.
Htco. > 30%: No suelen requerir transfusin.
Cunto transfundir?: El objetivo es mantener al menos una hemoglobina
(Hb) de 10 y un hematocrito (Htco.) de 30%, sabiendo que 1 unidad de he-
mates concentrados eleva la Hb 1 punto y el Htco. 3-4 %.
Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de
la coagulacin (o se requieren ms de 10 Ud. de hemates), o hay trombo-
penia severa, respectivamente.
4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vmitos y aspiraciones.
5. SONDA NASOGSTRICA (SNG) en aspiracin.
6. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), SONDA VESICAL Y OXGENO: Intubacin si
el paciente tiene bajo nivel de conciencia (encefalopata, alcoholismo, ancianos)
para evitar aspiraciones.
2. COMPROBACIN DEL SANGRADO DIGESTIVO, LOCALIZACIN Y ETIOLOGA:
2.1. HISTORIA CLNICA:
G Antecedentes personales:
Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa.
Etilismo, cirrosis, hbitos txicos.
Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes.
Sndrome constitucional, neoplasias.
G Historia actual:
Caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes
(vmitos, estrs...) y acompaantes (disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en
el ritmo intestinal, Sd. constitucional o sntomas de hipovolemia).
Es importante recoger si existe ingesta de AINEs, corticoides, alcohol, cus-
ticos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que
puedan causar falsas melenas.
G Exploracin:
Debemos prestar atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, sig-
nos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica.
Buscaremos estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia pa-
rotdea, eritema palmar, ginecomastia... Asimismo nos fijaremos en posibles
manchas melnicas, prpuras palpables, etc. El abdomen suele ser blando,
depresible, doloroso a la palpacin en epigastrio. Descartaremos masas y
visceromegalias. Los ruidos hidroareos suelen estar aumentados.
Tacto rectal (siempre): Valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia,
hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede
haber comenzado recientemente.
Sonda nasogstrica (siempre, incluso si existen varices gastroesofgicas): La-
vados con Suero Salino Fisiolgico y aspirar. Los lavados con suero fro con
el fin de causar vasoconstriccin no tienen eficacia hemosttica demostrada
y pueden agravar el shock, por lo que no deben emplearse.
Por medio de la SNG:
1. Identificamos y localizamos el sangrado, segn el aspirado:
Sanguinolento: Confirma HDA activa.
Posos de caf: Confirma HDA activa y orienta a inactividad, aunque no
descarta sangrado activo en puntos ms bajos.
375
CAPTULO 42
Limpio: Descarta hemorragia activa en esfago y estmago, pero no en
duodeno; incluso si tiene bilis no descarta lesin sangrante postpilrica.
2. Puede servirnos de gua si se reproduce el sangrado.
3. Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia posterior.
4. Evitamos el riesgo de broncoaspiracin.
Qu hacemos con la SNG?
Si el aspirado es limpio, retirarla.
Si el aspirado es en posos de caf y no se va a realizar endoscopia ur-
gente, retirarla tras lavados.
Si el aspirado tiene sangre fresca o posos de caf y se va a realizar la
endoscopia urgente, mantenerla realizando lavados y con aspiracin
continua hasta la realizacin de la endoscopia.
2.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
G Sistemtico de Sangre: La Hb y el Htco. orientan sobre el volumen de prdidas,
pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (< 24 h.). El Htco. comien-
za a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando
entonces las prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdidas crnicas.
G Puede existir leucocitosis por estrs. Pediremos control analtico para las siguientes
horas o para el da siguiente, dependiendo de la gravedad de la HDA.
G Estudio de Coagulacin: Se solicitar siempre para descartar coagulopatas.
G Iones: El sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin.
G Urea: Aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces). Normal en HDB. Pedire-
mos creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse
con el cese del sangrado (48-72 horas). Cociente urea / creatinina > 100.
G ECG y CPK: Para descartar cardiopata isqumica.
G Radiografa de Trax y Abdomen: Para descartar perforacin (neumoperito-
neo).
G ENDOSCOPIA ORAL URGENTE:
Indicacin de gastroscopia urgente:
Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG.
Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas (VGE).
Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado.
En el resto de casos se solicitar para el da siguiente.
Contraindicaciones: Negativa del paciente, intervenciones quirrgicas re-
cientes (< 15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes.
Se deben aportar al endoscopista los datos clnicos y analticos antes de
realizar la endoscopia.
El paciente debe firmar el consentimiento informado.
La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite;
si coma o insuficiencia respiratoria: Intubacin + Quirfano.
La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemos-
tasia y determinar las caractersticas de la lesin que orientan hacia el
riesgo de recidiva, tal como se refleja en la clasificacin de Forrest (cua-
dro 42.3).
G Arteriografa (si la endoscopia no es diagnstica): Puede localizar el lugar
de la hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o
aneurismas. Su utilidad est en relacin directa con la actividad del foco
hemorrgico (puede ser negativa si el sangrado es inferior a 05 ml / min.).
376
G Laparotoma: Se avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masi-
va o no se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa. La
imposibilidad de practicar endoscopia no debe retrasar la intervencin.
Cuadro 42.3: Clasificacin de Forrest
Hemorragia Tipo Visin endoscpica Resangrado
Hemorragia activa Ia Sangrado a chorro 90%
Ib Sangrado babeante, en sbana
Hemorragia reciente IIa Vaso visible no sangrante 5080%
IIb Cogulo rojo adherido 1530%
IIc Fondo ulceroso pigmentado 510%
Hemorragia inactiva III Lesin limpia sin estigmas < 5%
3. TRATAMIENTO DE URGENCIA:
3.1. TRATAMIENTO MDICO URGENTE:
HDA POR LCERA PPTICA O LAMG:
L Reposo absoluto.
L Dieta absoluta salvo medicacin.
L Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe ines-
tabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina.
L SNG en aspiracin continua nicamente cuando el endoscopista lo reco-
miende por la inestabilidad de la hemostasia.
L Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base y esta-
do del paciente (2.500 3.000 ml).
L Antiemticos: Metoclopramida 1 ampolla (100 mg) i.v. / 8 h.
L Antagonistas H2: Ranitidina 1 ampolla (50 mg) i.v. / 8 h. Si tolerancia oral:
1 comprimido (150 mg) / 12 h.
L Anticidos: Siempre que se haya realizado la endoscopia, ya que no pueden
administrarse en las 6 horas previas, puesto que ensucian el campo. Alma-
gato o Magaldrato 1 sobre cada 4 horas respetando el sueo una vez se ini-
cie tolerancia oral.
L Omeprazol/Pantoprazol i.v. Indicaciones:
G Ulcus pptico con sangrado activo, vaso visible o cogulo adherido.
G Ulcus pptico con estenosis pilrica.
G Ulcus pptico en paciente con tratamiento previo correcto con antiH2.
G Ulcus pptico en pacientes de riesgo (ancianos, enfermedad asociada).
G Ulcus pptico > 2 cm. de dimetro.
G Esofagitis por RGE / MalloryWeiss severo.
Dosis de Omeprazol i.v. (bomba de perfusin):
1) 80 mg (2 viales) en 200 ml. SSF a pasar en 30 minutos.
2) 120 mg (3 viales) en 300 ml. a pasar en las primeras 12 horas.
3) 80 mg (2 viales) en 200 ml. cada 12 horas (un mximo de 5 das).
Dosis de Pantoprazol i.v.:
40 mg (1 vial) / 24 h. a pasar en 215 minutos.
377
CAPTULO 42
HDA POR SNDROME DE MALLORYWEISS:
L Lesin-desgarro de la mucosa esfago-gstrica secundaria a vmitos inten-
sos. Suelen ser hemorragias de escasa cuanta y poco recidivantes.
L Tratamiento: Anti-H2 y antiemticos i.v. a dosis previamente descritas, pa-
ciente semiincorporado (45).
L Si hemorragia severa: Omeprazol / Pantoprazol i.v.
L Si existe sospecha y la cuanta del sangrado es poco importante, no poner SNG.
ESOFAGITIS/HERNIA HIATAL:
L Suelen presentarse como sangrado oculto y anemia crnica. Si causan HDA
suele ser escasa y autolimitada.
L Tratamiento:
HDA leve: Anti-H2 i.v. Omeprazol/Lansoprazol/Pantoprazol 1 cpsula
(20/30/ 40 mg.)/1224 h. v.o.
HDA severa: Omeprazol/Pantoprazol i.v.
LCERAS DE ESTRS:
L Realizar profilaxis intrahospitalaria en todos los pacientes gravemente enfer-
mos, politraumatizados y grandes quemados.
L Si est en dieta absoluta: Ranitidina 1 ampolla / 8 h. i.v.
L Si tolera dieta oral: Omeprazol/Lansoprazol/Pantoprazol 1 cpsula/24 h. v.o.
3.2. TRATAMIENTO ENDOSCPICO URGENTE. INDICACIONES:
L lceras con sangrado activo.
L lceras con vaso visible (tratamiento / prevencin de resangrado).
3.3. TRATAMIENTO QUIRRGICO URGENTE. INDICACIONES:
L Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise ms de
2.500 ml. de sangre en 24 horas.
L Hemorragia persistente (> 60 horas en HDA leve; > 12 horas en moderada).
L Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tratamiento correcto.
L Existencia de perforacin u obstruccin.
PROFILAXIS DE LA GASTROPATA POR AINES Y AAS:
L FACTORES DE RIESGO:
Edad superior a 60 aos.
Historia previa de enfermedad ulcerosa o de sangrado digestivo.
Tratamiento concomitante con esteroides.
Tratamiento concomitante con anticoagulantes dicumarnicos.
Uso de dosis altas de AINEs o combinacin de varios de stos (incluido
AAS a dosis bajas).
Enfermedad grave concomitante.
L TIPO DE AINE Y RIESGO RELATIVO:
Ibuprofeno < Naproxeno < Sulindaco < Diclofenaco < Indometacina < AAS <
< Ketoprofeno < Piroxicam.
L PROFILAXIS FARMACOLGICA:
nicamente en aquellos pacientes con factores de riesgo.
El frmaco que ha demostrado mayor eficacia tanto en la prevencin de l-
ceras gstricas y duodenales como en el tratamiento de la dispepsia y enfer-
medad ulcerosa en pacientes en tratamiento con AINEs, presentando buena
tolerancia, es el OMEPRAZOL a dosis de 20 mg/24 horas.
378
L NUEVOS AINES: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2 (Celecoxib, Ro-
fecoxib)
Menos gastrolesivos (no exentos totalmente).
Mantienen potencial antiedematoso y antilgico.
Son ineficaces como antiagregantes
L NUEVOS ANTIAGREGANTES (Clopidogrel)
Menor incidencia de ulcus gastroduodenal que con AAS (07 vs. 12 %).
HDA EN EL CIRRTICO (Particularidades)
HDA SECUNDARIA A VARICES GASTRO-ESOFGICAS
Debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad he-
ptica. En pacientes cirrticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia
en el 75-80% de los casos. En aproximadamente un 40% de los pacientes cede es-
pontneamente, aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas.
La mortalidad del primer episodio es alta (25-35%). La mayor parte de las muertes se
producen despus de la recidiva hemorrgica precoz, que ocurre en el 30-50% de
los pacientes entre los 7-10 primeros das tras la hemorragia.
L Tratamiento hemosttico inicial:
G MEDIDAS DE SOSTN como para cualquier HDA grave:
Adems hay que tener en cuenta:
Dificultades en canalizar va central por coagulopata.
Si encefalopata III-IV: Intubacin.
Transfusin: Reservar 2-4 concentrados de hemates (sangre total si HDA ma-
siva). Tened cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presin
portal y favorecer la recidiva hemorrgica! (se trata de mantener el Htco.
alrededor del 30%, la Hb en torno a 10 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o ms).
Correccin de hipoprotrombinemia:
Vitamina K (1 amp = 10 mg) si existe colestasis crnica, malnutricin o al-
coholismo: 1 2 ampollas i.v. / i.m.
Plasma fresco congelado (vida media limitada) si insuficiencia heptica:
2 4 U (240 ml / U) 1 U/6 horas hasta cese de hemorragia.
Correccin de trombopenia: Cada unidad de plaquetas aumenta el recuento
plaquetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3.
G TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
SOMATOSTATINA (viales de 025 y 3 mg.): Produce vasoconstriccin esplc-
nica selectiva, disminuye el flujo sanguneo portal y colateral, as como la pre-
sin portal. Su efecto es ms evidente con las inyecciones en bolo. No debe
mezclarse con hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado (precipita).
Bolos: 025 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del
tratamiento y ante una recidiva hemorrgica.
Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de suero salino fisiolgico cada 12 ho-
ras (500 mcg / h) durante 2-5 das.
Ha desplazado a otras teraputicas por la ausencia de efectos colaterales
importantes. El tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la
endoscopia diagnstica.
El tratamiento durante 5 das, segn diversos estudios, es tan efectivo co-
mo la esclerosis endoscpica para la prevencin de la recidiva hemorr-
gica precoz por VGE.
379
CAPTULO 42
Vasopresina + Nitroglicerina, Terlipresina, Glipresina, Octretido, Vapreti-
do (menos utilizados).
G TRATAMIENTO ENDOSCPICO (escleroterapia, ligadura endoscpica):
El diagnstico de HDA por VGE se establece con certeza cuando se visualiza:
Hemorragia activa en chorro (no pulstil) o rezumante.
Estigmas en su superficie de hemostasia reciente: cogulo adherido, cogu-
lo de fibrina o clavo plaquetario.
Sangre reciente en la cavidad gstrica sin que existan otras lesiones poten-
cialmente sangrantes.
El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VGE, sino secun-
darias a gastropata de la Hipertensin Portal (HTP), lcera pptica, LAMG o
Mallory-Weiss.
G TAPONAMIENTO ESOFGICO:
Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico
(tratamiento de rescate):
Baln de SengstakenBlakemore para varices esofgicas.
Baln de LintonNachlas para varices gstricas.
Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las
posibilidades de aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes.
Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica
al retirar el taponamiento en el 50%.
Debe permanecer insuflado < 36 horas para disminuir el riesgo de necrosis
de la unin esofagogstrica.
Complicaciones graves en un 10-50%: neumona aspirativa, rotura esofgi-
ca, asfixia, etc.
G CIRUGA URGENTE Y DPPI:
Slo cuando haya fracasado el tratamiento mdico y endoscpico (10 20%).
En cirrosis estadio C de Child la ciruga comprende demasiados riesgos, por lo
que se prefiere la implantacin de una DPPI (Derivacin Portosistmica Percut-
nea Intraheptica). En general, se acepta que es la mejor opcin en candidatos
a transplante heptico.
PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES
L PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA Y OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS:
G La prevencin de la infeccin bacteriana es esencial, dado que la presencia de
infeccin se asocia tanto a un incremento de la mortalidad (30-40%) como a un
peor control de la hemorragia (cercano al 50%).
G La administracin de antibiticos orales no absorbibles reduce la incidencia de
infecciones y la mortalidad de los pacientes.
G Norfloxacino: 400 mg / 12 horas los primeros 7 das de HDA (por SNG o v.o.).
L ENCEFALOPATA HEPTICA: (ver captulo 48).
BIBLIOGRAFA
L Soto S, Artaza T: Hemorragia digestiva alta. En: Julin A (coord.): Manual de Protocolos y
actuacin en Urgencias para Residentes (Complejo Hospitalario de Toledo). 1 Ed. Toledo;
2001: 219-26.
380
L Jensen D, Kovacs T: Hemorragia gastrointestinal. En: Wilcox CM (edit.): Digestive Diseases
Self-Education Program II. Cap. 1. 1 Ed. en espaol. Barcelona: American Gastroenterolo-
gical Association; 2001: 7-28.
L Gisbert JP, Llorca I, Cantero J, et al. Estudio de los factores pronsticos clnicos y endoscpi-
cos en los pacientes con hemorragia digestiva de origen gastroduodenal. Med Clin (Barc)
2002; 118 (13): 481-6.
L Hawkey GM, Cole AT, McIntyre AS, et al. Drug treatments in upper gastrointestinal bleeding:
value of endoscopic findings as surrogate end points. Gut 2001, 49 (3): 372-9.
L Planas R, Morillas RM, Boix J. Hemorragia digestiva por hipertensin portal. Tratamiento he-
mosttico. En: Berenguer J, Bruguera M, Garca M, Rodrigo L (edits.). Tratamiento de las en-
fermedades hepticas y biliares. 2 Ed. Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado.
Madrid; 2001: 147-59.
L Baares R, Catalina MV, Garca-Snchez A: Nuevos tratamientos en la hemorragia por va-
rices. Gastroenterol Hepatol 2002; 25 (Supl 1): 25-35.
L Moitinho E, Planas R, Baares R, et al. Multicenter randomized controlled trial comparing dif-
ferent schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol 2001;
35 (6): 712-8.
L Navasa M, Fernndez J, Rods J. Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis. The pro-
blem of Spontaneous Bacterial Peritonitis by Quinolone-Resistant Bacteria. En: Arroyo V,
Bosch J, Bruix J, et al. Therapy in Hepatology. Barcelona; 2001: 65-71.
L Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with fai-
lure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology
1998; 27: 1207-12.
381
CAPTULO 42
Captulo 43
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
A. Fortuny Tasias - M. Amengual Occhi - T. Artaza Varasa
J. L. Martnez Potenciano
INTRODUCCIN
Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquel sangrado cuyo origen es dis-
tal al ngulo de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rectorra-
gia) o de heces con sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos en que pue-
de presentarse como melenas (sangrado de yeyuno, ileon o colon derecho asociado
con trnsito gastrointestinal lento). La prdida de sangre en cantidad inferior a 50 ml.
puede detectarse como sangre oculta en heces.
ETIOLOGA
Segn la edad y en orden decreciente de frecuencia:
L Lactantes y nios: divertculo de Meckel, plipos y poliposis, enfermedad infla-
matoria intestinal (EII), duplicacin intestinal, intususcepcin.
L Adolescentes y adultos jvenes: divertculo de Meckel, EII, plipos.
L Adultos < 60 aos: hemorroides, fisuras, divertculos, EII, neoplasias, malforma-
ciones arteriovenosas.
L Adultos > 60 aos: divertculos, angiodisplasias, colitis isqumica, neoplasias co-
lnicas, plipos.
En ms del 80% de los casos el origen se halla a nivel colo-rectal, estando el resto de
lesiones localizadas a nivel del intestino delgado. El 10% de los casos no se diagnosti-
ca; contribuye a ello el hecho de que en su mayora el sangrado es intermitente o su d-
bito demasiado bajo para que pueda establecerse un diagnstico etiolgico preciso.
CLASIFICACIN
La HDB se puede presentar de dos formas:
L AGUDA: puede ser moderada o masiva segn exista o no compromiso hemodi-
nmico. Se presenta como rectorragia o hematoquecia.
L CRNICA: la prdida sangunea suele ser muy lenta e intermitente y suele debu-
tar como anemia ferropnica. Se puede manifestar como sangre oculta en heces,
melenas intermitentes o rectorragias pequeas e intermitentes.
La mayora de consultas por HDB son casos de rectorragia leve y/o intermitente que
no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que pueden ser ma-
nejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta como HDB
masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado cede espontneamente.
MANEJO DEL PACIENTE CON HDB AGUDA
En todo paciente con una HDB aguda se debe realizar:
1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO (igual que en HDA):
La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de las constantes
vitales (FC, TA y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo (plido, sudoroso,
obnubilado...).
383
CAPTULO 43
Una prdida del 25-35% de la volemia (1.250-1.750 cc) se considera una hemorra-
gia grave y cursa con TA sistlica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100-120 lpm
y cambios posturales al adoptar el ortostatismo (aumento de al menos 20 lpm de la
FC o cada de al menos 20 mm Hg de la TA sistlica). Se debe actuar de la siguien-
te forma:
L Canalizar dos vas perifricas gruesas, una para reposicin de volumen y otra
para transfundir. Va central en pacientes con cardiopata, nefropata o en esta-
do de shock, para ajustar la perfusin segn PVC.
L Monitorizacin de TA, FC, FR, T, perfusin perifrica y diuresis.
L Reposicin de la volemia: dependiendo de la respuesta hemodinmica del enfer-
mo, con cristaloides, coloides o sangre.
L Extraccin de sangre para analtica: Hemograma, E. Coagulacin, Glucosa, Io-
nes, Urea y Pruebas cruzadas.
2. CONFIRMACIN DE LA HDB:
Se proceder a la colocacin de SNG para descartar origen alto (el 15-25% de los
sangrados masivos se deben a HDA) y a la exploracin y tacto rectal. Para descartar
origen alto, el aspirado gstrico debe ser claro con bilis. Si el aspirado es hemtico
(sangre fresca o coagulada) o claro sin bilis, se debe realizar una endoscopia alta.
3. ESTUDIO DIAGNSTICO:
Siempre tras estabilizacin hemodinmica.
L Anamnesis y exploracin fsica:
I
Se realizar una detallada anamnesis que junto con la edad del paciente nos
pueda orientar hacia la causa ms probable del sangrado. Se preguntar por:
I
Enfermedades importantes asociadas y antecedentes familiares (cncer colo-
rrectal o plipos).
I
Sntomas acompaantes: la existencia de dolor abdominal orienta a una
etiologa isqumica, EII o aneurisma. La hemorragia indolora sugiere diver-
tculos, angiodisplasia o hemorroides. Si se asocia a diarrea pensar en EII o
causa infecciosa. El dolor anal es ms tpico de hemorroides o fisura anal. El
estreimiento sugiere un proceso neoformativo o existencia de hemorroides. Los
cambios en el ritmo intestinal orientan la posibilidad de neoplasia colnica. Pre-
guntar tambin por episodios previos de sangrado, intensidad, duracin y exis-
tencia de fiebre.
I
Tratamientos farmacolgicos (especial inters en antiagregantes, anticoagulan-
tes y AINES).
I
A continuacin se realizar una exploracin fsica haciendo hincapi en:
- Exploracin abdominal: mirar signos de hepatopata (telangiectasias, circu-
lacin colateral), asimetras, cicatrices de intervenciones previas... Buscar
en la palpacin masas abdominales, presencia de hepatoesplenomegalia y
posibles signos de peritonismo o ascitis.
- Inspeccin anal: lesiones perianales, fstulas, fisuras, abscesos, hemorroides
externas y/o procesos prolapsantes a travs del canal anal.
- Tacto rectal: valorar sangrado activo o existencia de masas.
384
L Pruebas complementarias en Urgencias:
I
ANALTICA (debe ser extrada mientras se valora inicialmente al enfermo):
S. Sangre, Iones, Urea, Glucosa, E. Coagulacin, Pruebas cruzadas.
I
ECG: para descartar cardiopata isqumica.
I
Rx TRAX Y ABDOMEN: descartar perforacin (neumoperitoneo) u otras alte-
raciones a nivel abdominal (obstruccin intestinal, masas...).
Figura 43.1: Algoritmo para el manejo de la HDB masiva
L Otras pruebas complementarias:
I
COLONOSCOPIA URGENTE: su indicacin de urgencia es para los casos en los
que el sangrado no cede espontneamente o presenta una recidiva hemorrgi-
ca dentro de las primeras 48h. Debe realizarse en pacientes hemodinmica-
mente estables. Permite la teraputica de lesiones sangrantes (en especial an-
giodisplasias o plipos) evitando la ciruga urgente en multitud de casos.
EVALUACIN INICIAL Y RESUCITACIN
SNG
ASPIRADO CLARO ASPIRADO HEMTICO
CON BILIS ASPIRADO CLARO SIN
BILIS
Fallida Diagnstica
COLONOSCOPIA GASTROSCOPIA TTO
especfico
DIAGNSTICA FALLIDA NO POSIBLE POR
LA SEVERIDAD DEL
SANGRADO
TTO. APROPIADO HA CEDIDO EL
SANGRADO? NO
SI
ESTUDIO DE ARTERIOGRAFA +/-
I. DELGADO ESTUDIO NUCLEAR
VALORACIN QUIRRGICA
385
CAPTULO 43
I
ARTERIOGRAFA SELECTIVA: Debe reservarse para aquellos pacientes con hemo-
rragia masiva en los que no se ha podido realizar la colonoscopia (por inestabili-
dad) o en aquellos con hemorragia persistente o recurrente cuando la colonosco-
pia no ha sido diagnstica. Adems puede ser utilizada como medida teraputica,
bien mediante la infusin intraarterial de Vasopresina, bien realizando una embo-
lizacin selectiva del punto sangrante, en aquellos pacientes muy inestables o con
riesgo quirrgico muy alto.
I
LAPAROTOMA URGENTE: para aquellos casos con hemorragia masiva persisten-
te o recurrente en la que no se consigue el cese del sangrado tras colonoscopia o
arteriografa. Es muy importante la localizacin exacta prequirrgica del lugar del
sangrado ya que reduce la morbimortalidad.
I
TAC ABDOMINAL + ENDOSCOPIA ORAL: en pacientes con historia previa de
aneurisma artico o ciruga artica, se considera el mejor mtodo diagnstico de
la existencia de una fstula aorto-entrica.
TRATAMIENTO
En general el sangrado leve, crnico y/o intermitente en el que no existe repercusin
analtica, deterioro clnico ni hallazgos radiolgicos que hagan sospechar una causa
aguda sobreaadida, no precisa ingreso, aunque es importante la realizacin de ex-
ploraciones complementarias (colonoscopia) lo antes posible. En el resto de casos se
debe ingresar al paciente.
BIBLIOGRAFA:
L Daz Tasende J, Ibez Pinto A, Sadia Prez D. Hemorragia digestiva. En: Blanco-Echeva-
rra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil M.E, Menassa A, Moreno-Cuerda V.J, Muoz-Delgado G,
Olalla J, Varona J.F, eds. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universita-
rio Doce de Octubre. 5 ed. Madrid: Grupo MSD; 2003. p.527-540.
L Saperas E. Hemorragia digestiva baja. Gastroenterologa y Hepatologa continuada 2003;
2 :63-67.
L P.Alonso, M. Marzo, J.J. Mascort, A. Hervs, L. Vias, J. Fers, J. Ferrndiz. Gua de prc-
tica clnica sobre el manejo del paciente con rectorragia. Gastroenterologa y Hepatologa
2002; 25: 605-632
L Jonathan P. Terdiman, MD. Colonoscopic Management of Lower Gastrointestinal Hemorrha-
ge. Current Gastroenterology Reports 2001; 3 :425-432.
L Zuccaro G. Management of the Adult Patient with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am
J Gastroenterol 1998; 93:1203-1208.
L Saperas E. Hemorragia digestiva baja. Gastroenterologa y Hepatologa continuada 2003;
2:63-67.
386
387
CAPTULO 44
Captulo 44
PANCREATITIS AGUDA
J. Gil Moreno - A. Repiso Ortega - M. Alcntara Torres - T. Artaza Varasa
INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin sbita del pncreas sobre una glndula
previamente sana, debido a la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas,
pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistmica de distinta intensidad y tener un
carcter recurrente. Supone aproximadamente el 0,15% de las urgencias hospitala-
rias y el 0,6% de los ingresos hospitalarios con una incidencia mxima entre la cuar-
ta y la sexta dcada.
CLASIFICACIN:
La clasificacin ms utilizada actualmente distingue entre:
Pancreatitis aguda leve: con mnima repercusin sistmica, ausencia de complica-
ciones locales y buen pronstico. Se caracteriza por la existencia de edema intersti-
cial sin focos de necrosis.
Pancreatitis aguda severa: caracterizada por la existencia de fallo orgnico, compli-
caciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes) y un peor pronstico. General-
mente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis grasa peripan-
cretica e intrapancretica.
ETIOLOGA
La litiasis biliar (causa ms frecuente en nuestro medio) y el alcohol son responsables
del 80% de las PA; un 10% son debidas a mltiples causas que se exponen en la cua-
dro 44.1, y otro 10% son consideradas idiopticas.
ACTITUD DIAGNSTICA
Ante todo paciente con dolor abdominal y/o en espalda se deber descartar una
pancreatitis aguda sobre todo si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de
PA se debern seguir los siguientes pasos:
I. Control de constantes (Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
ria, temperatura).
II. Clnica
G Dolor abdominal: es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/o hipo-
condrios pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Puede ser de-
sencadenado por transgresiones dietticas, consumo de alcohol, traumatismo,
etc. Empeora con la ingesta, en decbito y se alivia al sentarse con el tronco fle-
xionado y transitoriamente con el vmito.
G Nuseas y Vmitos: Frecuentemente asociados al dolor abdominal.
G Shock: Como forma de presentacin en el 2% de las PA, pudiendo no aparecer
dolor, por lo que ante todo paciente con shock de etiologa no clara se debe
descartar una PA.
Cuadro 44.1: Causas de pancreatitis aguda.
Obstruccin Metablicas
Coledocolitiasis Hipertrigliceridemia, Embarazo
Tumores ampulares o pancreticos Hipercalcemia
Cuerpos extraos en la papila Vascular
Pncreas divisum Isquemia: hipoperfusin
Coledococele mbolo (aterosclerosis)
Divertculo duodenal periampular Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna
Hipertensin del esfnter de Oddi Traumatismo
Txicos o frmacos Accidental: trauma abdominal
Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno Yatrognica: postoperatoria, CPRE,
de escorpin, organofosforados. esfinterotoma endoscpica,
Frmacos: azatioprina, mercaptopurina, manometra del esfnter de Oddi
valproato, metronidazol, pentamidina, Hereditaria
nitrofurantoina, furosemida, metildopa, Miscelnea
cimetidina, ranitidina, acetaminofn, Ulcera pptica penetrada
eritromicina, salicilatos, etc. Enfermedad de Crohn
Infeccin Sndrome de Reye
Parsitos: scaris, clonorchis Hipotermia
Virus: parotiditis, rubeola, hepatitis A, B, C, Idioptica
cosxackie B, echo virus, adenovirus,
CMV, VIH, varicela, VEB.
Bacterias: micoplasma, Campylobacter,
M.tuberculosis, M.avium complex,
Legionella, leptospirosis.
III. Exploracin fsica
1. Constantes vitales: Taquicardia, hipotensin y febrcula son frecuentes. La fiebre
no significa obligatoriamente la existencia de infeccin, pudiendo deberse a la
reabsorcin de los exudados producidos por la propia enfermedad; an as se
sospechar una complicacin sptica (absceso pancretico, colangitis, etc.)
cuando la temperatura sea superior a 39 C o existan picos febriles.
2. Exploracin abdominal: Es caracterstica la desproporcin entre la intensidad
del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal.
Inspeccin: Es frecuente la distensin abdominal. Los signos de Cullen y Grey-
Turner (equimosis en el rea periumbilical o en flancos respectivamente), son
excepcionales, y de aparecer lo harn tras varios das de evolucin y orienta-
rn hacia un mal pronstico.
Palpacin: Dolor a la palpacin en epigastrio con ausencia de contractura, si
bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor y resistencia a
la palpacin del hipocondrio derecho.
Percusin: Puede existir timpanismo.
Auscultacin: Disminucin o abolicin de los ruidos intestinales.
3. Exploracin torcica: Pueden existir estertores crepitantes o disminucin del
murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural).
4. Otros hallazgos en la exploracin fsica: Pueden encontrarse signos de etilismo
crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema palmar, etc.) o hiperlipe-
mia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con una posible
etiologa biliar. En ocasiones aparecen ndulos eritematosos, debidos a pani-
culitis, en la necrosis grasa subcutnea (signo de mal pronstico).
388
IV. Pruebas complementarias
En Urgencias ante un paciente con sospecha de PA se solicitar siempre: bioqu-
mica srica (que incluya glucosa, iones, urea, amilasa y lipasa), gasometra arte-
rial basal, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, ECG y radiografa de t-
rax y simple de abdomen.
A. Laboratorio
1. Bioqumica srica:
G Amilasa srica: Empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfer-
medad, alcanzando su pico mximo a las 24 horas, para volver a la nor-
malidad entre el 3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfer-
medad. La amilasemia puede ser falsamente normal (10%, casos graves),
como en la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada por al-
cohol (por la pancreatitis crnica subyacente). Existe otros procesos donde
puede estar elevada, sin embargo, valores tres veces superiores al normal son
caractersticos de la PA y no suelen ocurrir en otras condiciones (cuadro 44.2)
donde existirn pequeos incrementos en la amilasa srica.
Cuadro 44. 2: Causas de hiperamilasemia.
Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas.
Patologa gastrointestinal: ulcus pptico, gastritis, duodenitis, perforacin de estmago o intes-
tinal, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin, leo intestinal, cncer gstrico, peritonitis, etc.
Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, coledocoli-
tiasis, cirrosis, etc.
Cncer de mama y prstata.
Patologa ovrica y de la trompa de Falopio.
Acidosis metablica.
Distres respiratorio.
Administracin de opiceos.
Adenitis salivar, parotiditis.
Neumona y tumores pulmonares.
Otros: alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta, etc.
G Lipasa srica: Posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia
en el diagnstico de PA (por tres su valor normal). La determinacin con-
junta de amilasa y lipasa aumentar el valor diagnstico, aunque habi-
tualmente no ser necesaria. La determinacin de los niveles sericos de li-
pasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (la
elevacin srica de lipasa tiene la ventaja de permanecer elevada por es-
pacio de 10-14 das), en el diagnstico de PA con niveles sricos de ami-
lasa normales (pancreatitis alcohlica) y en determinadas situaciones don-
de la elevacin srica de amilasa no se acompaa de elevacin de lipasa
(macroamilasemia, parotiditis, algn carcinoma).
G Glucosa: Puede existir hiperglucemia como consecuencia de la menor
produccin de insulina, el aumento en la liberacin de glucagn, gluco-
corticoides y catecolaminas.
389
CAPTULO 44
G Iones: En ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio
con los cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de cal-
cio; en caso de aparecer deber corregirse con rapidez evitando as los
trastornos cardiacos. Puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secun-
darias a las prdidas por vmitos y al tercer espacio.
G Enzimas hepticas: Elevacin de la GPT(ALT) superior a tres veces el va-
lor normal (especifico, poco sensible), cociente GPT/GOT>1 y aumento de
los niveles de fosfatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la PA.
G Otros parmetros bioquimicos: Puede existir hiperbilirrubinemia que pue-
de deberse al edema de la cabeza del pncreas. La existencia de hipoal-
buminemia (<30gr/dl) se asocia con pancreatitis ms grave y mayor tasa
de mortalidad. Los triglicridos tambin se pueden encontrar elevados.
2. Gasometra arterial: Se deber realizar siempre y aportar informacin so-
bre la existencia de hipoxemia (en el 25% de las PA existe hipoxemia sin
apreciarse alteraciones ni clnicas ni radiolgicas y pudiendo evolucionar a
un sndrome de distres respiratorio del adulto) y sobre las alteraciones del
equilibrio cido-base (en ocasiones aparece acidosis metablica por la hi-
poperfusion perifrica, otras veces alcalosis metablica por los vmitos).
3. Orina: La amilasa en orina y el cociente de aclaramiento amilasa/creati-
nina no son suficientemente exactos como para distinguir la PA de otros
procesos intraabdominales que cursan con elevacin srica de amilasa.
(Ao x Crs/ As x Cro) x 100, que en las PA ser > 5%.
4. Sistemtico de sangre: Puede existir leucocitosis (que raramente ser supe-
rior a 20.000 leucocitos en la PA no complicada). En algunos casos apare-
cer hemoconcentracin (Hto>50%), como consecuencia de la prdida de
plasma al tercer espacio, o disminucin de la Hb y del Hto debido a las pr-
didas hemticas.
5 Estudio de coagulacin: Tiene utilidad para descartar la existencia de CID.
B. Electrocardiograma
Es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que pue-
den existir alteraciones inespecficas del ST y en T y que puede aparecer un de-
rrame pericrdico como complicacin de la PA.
C. Pruebas de imagen
1. Radiografa de trax y simple de abdomen: Sirven para determinar posi-
bles complicaciones respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo.
Los signos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (Asa
centinela, el signo de la amputacin clica, enfisema pancretico).
2. Ecografa abdominal: Forma parte de la evaluacin inicial de la PA y debe-
r ser realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su
principal utilidad detectar la posible etiologa biliar. Se trata de una tcnica
muy especfica pero poco sensible. Est indicada su realizacin en Urgencias
si hay que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo
quirrgico o diagnosticar la posible patologa biliar.
3. TAC abdominal: Confirma la sospecha clnica de PA incluso con niveles nor-
males de amilasa y slo estar indicada en Urgencias en situaciones de du-
da diagnstica.
390
CRITERIOS PRONSTICOS
Suele cursar de una forma benigna (sin complicaciones), si bien un 10% desarrollan
formas necrotizantes con elevada tasa de mortalidad. Para realizar una valoracin
del pronstico disponemos de:
1. Valoracin de la insuficiencia orgnica:
G Shock- TA sistlica < 90 mmHg
G Insuficiencia pulmonar- PaO2 < 60 mmHg
G Insuficiencia renal- Creatinina > 2 mg/dL
G Hemorragia digestiva > 500 ml/24h
2. Criterios pronsticos tempranos: Los criterios de Ranson presentan la limitacin de
necesitar 48 horas para obtener los datos (cuadro 44.3).
Cuadro 44.3: Criterios de Ranson
Al ingreso A las 48 horas
Edad >55 aos Descenso del Hto >10 puntos
Leucocitos >16.000/mm
3
Aumento de la urea >10 mg/dl
Glucosa >200 mg/dl Calcemia <8 mg/dl
LDH>350 UI/L PaO2 <60 mmHg
GOT>250 U/L Dficit de base >4 mEq/L
Secuestro lquido>6 L
Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o ms criterios
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos slo sern necesarias una serie de medidas generales,
pues la PA suele ceder de modo espontneo.
1. Monitorizacin de constantes. Temperatura, TA, diuresis cada 8 horas y el aspira-
do por SNG.
2. Dieta absoluta. La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas, cuan-
do desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de ami-
lasa srica sean inferiores a dos veces su valor normal.
3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave: No ser necesaria en la PA
leve o moderada pero s estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gs-
trico, en la PA severa para prevenir la aspiracin del contenido gstrico, en los ca-
sos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos.
4. Tratamiento sintomtico.
G En caso de vmitos o sensacin nauseosa se pautar un antiemtico como la
Metoclopropamida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa.
G Tratamiento con Anti H2: No han demostrado efectos beneficiosos en el trata-
miento de la PA y slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad o
con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva, a
dosis de 50 mg cada 8 horas por va endovenosa.
G Tratamiento del dolor: Se comenzar con Metamizol, a dosis de 2g cada 6 ho-
ras i.v. Si no cede se pautar Tramadol, a dosis de 100mg diluidos en 100 ml
de suero Glucosado al 5% i.v. cada 6 horas. Se puede utilizar la Meperidina, a
dosis de 100 mg i.v. cada 6 horas.
391
CAPTULO 44
Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la PA, por la posibilidad
de favorecer o empeorar el leo paraltico. Tambin se evitar el uso de opiceos
pues aumentan el tono del esfnter de Oddi.
5. Fluidoterapia: Ser necesario un volumen mnimo de 3.000 ml (Suero glucosado
al 5% y suero salino fisiolgico alternando), con modificaciones de acuerdo con la
patologa de base del paciente (cardiopata, nefropata...). Si existe afectacin he-
modinmica (TAs<90 mmHg) ser necesaria la expansin de volumen con 500-
1.000 ml de soluciones cristaloides o coloides hasta conseguir la estabilizacin del
paciente. La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la
Hb<7 g/dl y/o Hto<27%.
6. Correccin de alteraciones metablicas:
G Administracin de potasio en forma de ClK an con cifras normales en suero
(pues existen abundantes prdidas, aumentadas si se coloca SNG), utilizando
una dosis mnima de 30 mEq/24 horas diluido en los sueros y nunca se admi-
nistrar a una concentracin mayor de 60 mEq/l ni a un ritmo superior a 20
mEq/hora.
G Si existe hipocalcemia se corregir de forma urgente con la administracin i.v.
de solucin de gluconato calcico al 10% para evitar complicaciones cardiolgi-
cas (ver captulo 53).
G En la hiperglucemia se administrar insulina en aquellos casos con glucemias
muy elevadas (>300 mg/dl).
7. Tratamiento antibitico: Est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma
emprica, solamente cuando existe infeccin de la necrosis pancretica, en la PA
asociada con insuficiencia orgnica, ante la sospecha de absceso pancretico, de
colangitis o de sepsis biliar (ver cap.63).
Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern tomar 3 hemocultivos.
Entre los tratamientos adecuados estn:
G Carbapenems: Lo ms adecuado ser utilizar Imipenem, a dosis de 500 mg ca-
da 6 horas i.v o Meropenem, a dosis de 1g cada 8 horas i.v.
G PiperacilinaTazobactam, a dosis de 4-0.5 g cada 8 h i.v.
G Amoxicilina-Clavulnico, a dosis de 2g cada 6 h i.v.
La PA es una enfermedad que siempre requiere ingreso hospitalario. Si la PA es
severa con evidencia de insuficiencia orgnica se valorar su ingreso directo en
UCI.
BIBLIOGRAFA
L Banks PA. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997;92:377-386.
L Arenas Mirav JI, Bujanda Fernndez de Pirola L. Pancreatitis aguda. Rev Esp Enf Digest
1996;88:851-864.
L G.Glazer,D.V.Mann.United Kingdon Guidelines for the management of acute pancreatitis.
Gut 1998; 42 (suppl 2) S1-S13.
L Banks PA. Pancreatitis aguda y crnica. In: Sleisenger, Feldman, Scharschmidt, ed. Enferme-
dades gastrointestinales y hepticas. 6 ed. Madrid: Panamericana; 2000. p. 864-920.
392
393
CAPTULO 45
Captulo 45
ICTERICIA
M. Cabrera Pajarn - M. Amengual Occhi - J. Valle Muoz - T. Artaza Varasa
INTRODUCCIN
G La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a una concen-
tracin elevada de bilirrubina. Es evidente clnicamente cuando la bilirrubina es
mayor de 2-2,5 mg/dl (bilirrubina normal, 0,3-1 mg/dl). Se debe diferenciar de
otras causas de coloracin amarillenta cutnea, como la producida por la toma de
carotenos, en la que no se pigmenta la esclertica.
G Diariamente se producen 250-350 mg. de bilirrubina, de los cuales 70%-80% pro-
viene de la degradacin de hemates viejos y el 20%-30% restante de hemoprotenas
localizadas en el hgado y la mdula sea. La bilirrubina no conjugada (Indirecta)
es insoluble en agua y se transporta en plasma unida a la albmina. La bilirrubina in-
directa no puede atravesar la membrana glomerular, por lo que no se elimina en la
orina. La causa ms importante de aumento de la bilirrubina indirecta es la hemlisis.
G La bilirrubina indirecta es captada por los hepatocitos, donde es conjugada por
accin del enzima glucuroniltransferasa. La bilirrubina conjugada (Directa) es hi-
drosoluble y se secreta en la bilis. Cuando alcanza el intestino es transformada por
las bacterias intestinales en estercobilingenos, responsables del color marrn de
las heces. Sin embargo, una parte es reabsorbida y excretada en orina en forma
de urobilingeno. En los procesos en los que aumenta la bilirrubina conjugada
aparece coluria (orinas oscuras). Si adems hay un defecto en la excrecin biliar
de bilirrubina, aparecer acolia o hipocolia (falta de coloracin en heces).
CLASIFICACIN
Desde un punto de vista prctico, las condiciones que producen ictericia se clasifican
en 3 grandes grupos:
G Trastornos del metabolismo de la bilirrubina
G Enfermedades hepticas
G Colestasis
L TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Hiperbilirrubinemia indirecta (>85% del total): Se puede producir por 3 mecanis-
mos bsicos:
G Produccin aumentada de bilirrubina (hemlisis, eritropoyesis ineficaz, reab-
sorcin de un hematoma o transfusiones de sangre).
G Captacin disminuida de bilirrubina (debida a frmacos como la Rifampicina).
G Conjugacin disminuida. Aparece en el Sndrome de Gilbert y en el Sndrome
de Crigler-Najjar. El Sndrome de Gilbert es un trastorno benigno que afecta a
un 3-5% de la poblacin y que se debe a una disminucin de la actividad de la
glucuroniltransferasa. La bilirrubina srica puede aumentar 2 3 veces con el
ayuno y la deshidratacin, fluctuando entre 2-5 mg/dl. Tanto las pruebas de
funcin heptica como la histologa heptica son normales y lo nico que hay
que hacer es tranquilizar al paciente.
Hiperbilirrubinemia mixta: Aparece en 2 trastornos hereditarios benignos, el Sn-
drome de Dubn-Johnson y el Sndrome de Rotor. En ambos procesos las pruebas
de funcin heptica son normales y no es preciso hacer tratamiento especfico.
L ENFERMEDADES HEPTICAS
Las enfermedades hepticas cursan con elevacin de las fracciones directa e indi-
recta de la bilirrubina (hiperbilirrubinemia mixta) ya que se alteran simultneamente
varios pasos del metabolismo de la bilirrubina. Adems, en las enfermedades he-
pticas no slo se eleva la bilirrubina, sino que tambin se alteran otras pruebas
hepticas (aumento de transaminasas, etc).
Entre las enfermedades que producen disfuncin hepatocelular aguda e ictericia
estn las siguientes:
G Hepatitis viral aguda: La aparicin de ictericia suele ser precedida por un cua-
dro prodrmico (malestar general, dolor abdominal, mialgias,...)
G Hepatitis txica: Puede deberse a frmacos como Isoniazida, Metildopa y Feni-
tona entre otros, o a toxinas como la de la Amanita phalloides. La intoxicacin
por este hongo cursa con necrosis hepatocelular e ictericia varios das despus
de la exposicin y puede tener un curso fulminante.
G Hepatitis alcohlica: Se debe sospechar ante todo paciente ictrico con antece-
dentes de etilismo que adems presenta fiebre, hepatomegalia y un cociente
GOT/GPT> 2.
G Enfermedad de Wilson: Se debe a un trastorno del metabolismo del cobre y
puede debutar de forma aguda. Se debe descartar en todo paciente menor de
40 aos con alteraciones de las enzimas hepticas y trastornos mentales.
Entre las hepatopatas crnicas que pueden producir ictericia estn las siguientes:
G Hepatitis viral crnica.
G Cirrosis de varias etiologas (vrica, alcohlica, autoinmune, hemocromatosis,
dficit de 1- antitripsina,...).
L COLESTASIS
La colestasis es un sndrome clnico y bioqumico que se produce cuando se altera
el flujo biliar. Se prefiere el trmino de colestasis al de ictericia obstructiva porque
en muchas ocasiones no existe una obstruccin mecnica de la va biliar. La coles-
tasis se caracteriza clnicamente por coluria, acolia o hipocolia y prurito generali-
zado. En las enfermedades con colestasis crnica se producen otras alteraciones
como pigmentacin cutnea, excoriaciones debidas al prurito, ditesis hemorrgi-
ca, dolor seo y depsitos lipdicos cutneos (xantelasmas o xantomas).
Desde el punto de vista analtico lo ms caracterstico de la colestasis es una hi-
perbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa y una elevacin despro-
porcionada de los enzimas de colestasis (Fosfatasa alcalina, GGT) en compara-
cin con los niveles de transaminasas. Otro dato analtico que sugiere colestasis,
aunque no es definitivo, es la correccin de un tiempo de protrombina alterado al
administrar vitamina K parenteral. Ante un patrn bioqumico de colestasis es cru-
cial distinguir entre las causas intrahepticas y las extrahepticas:
Colestasis intrahepticas: Las hepatopatas que ms frecuentemente cursan con un pa-
trn predominantemente colestsico son las hepatitis agudas, las colestasis producidas
por drogas (ej: Clorpromazina, Amoxicilina-Clavulnico, estrgenos, Clorpropamida,
Alopurinol) y la enfermedad heptica alcohlica. Otras causas menos frecuentes de
colestasis intraheptica son la colestasis del embarazo, las metstasis hepticas y la
cirrosis biliar primaria (CBP). La CBP afecta ms frecuentemente a mujeres y se diag-
394
nostica por estudios serolgicos (la presencia de anticuerpos antimitocondriales es
prcticamente diagnstica). La biopsia heptica ayuda a confirmar el diagnstico de
CBP y aporta informacin pronstica.
Colestasis extrahepticas (Ictericia obstructiva): Las causas ms frecuentes son la
coledocolitiasis y el cncer de pncreas. Otras causas menos frecuentes son el co-
langiocarcinoma, la pancreatitis crnica, los pseudoquistes pancreticos y la co-
langitis esclerosante.
ACTITUD DIAGNSTICA
L Anamnesis y Exploracin fsica
Una historia clnica bien recogida es muy importante para orientar de forma ade-
cuada el diagnstico de la ictericia. Debe preguntarse expresamente si estn o no
presentes los siguientes sntomas:
G Coluria, hipocolia o acolia.
G Sntomas prodrmicos de hepatitis (astenia, anorexia, mialgias, ...).
G Dolor en piso abdominal superior, fiebre y escalofros (sugieren colangitis y
apuntan hacia una ictericia obstructiva).
G Ingesta etlica y exposicin a frmacos o sustancias hepatotxicas.
G Sndrome constitucional (sugiere un proceso neoplsico).
En la exploracin fsica se deben buscar los siguientes datos:
G Estigmas perifricos de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vasculares,
hipertrofia parotdea, retraccin palmar, ginecomastia), hepatomegalia, esple-
nomegalia y ascitis, que apuntan a una ictericia hepatocelular.
G Dolor a la palpacin abdominal o vescula palpable, que sugieren obstruccin
extraheptica.
L Analtica
Se deben solicitar en Urgencias las siguientes determinaciones analticas:
G Sistemtico de sangre.
G Bioqumica: Bilirrubina y sus fracciones, GOT, GPT, Fosfatasa Alcalina y Amilasa.
G Estudio de coagulacin.
G Sistemtico de orina.
G Rx Abdomen.
G Ecografa abdominal.
En la Figura 45.1 se presenta un algoritmo diagnstico basado en los datos de la
clnica y la analtica.
Resulta especialmente importante diferenciar la colestasis intraheptica de la ex-
traheptica. La prueba de imagen de primera eleccin para distinguir los dos pro-
cesos es la ecografa abdominal, que en la mayor parte de las ictericias obstructi-
vas muestra dilatacin de las vas biliares. Adems, la ecografa es muy til para
el diagnstico de litiasis biliar (sensibilidad del 95% para el diagnstico de coleli-
tiasis y del 50% para el diagnstico de coledocolitiasis). Por todo ello, siempre que
existan datos de colestasis, debe realizarse una ecografa abdominal en Urgen-
cias. En cambio, para detectar causas pancreticas de obstruccin la TAC abdo-
minal es ms til que la Ecografa. La Colangiopancreatografa retrgrada endos-
cpica (CPRE) y la Colangiografa transheptica percutnea (PTC) permiten
visualizar directamente la va biliar y ambas tcnicas permiten actuar de forma te-
raputica. Recientemente se han introducido dos tcnicas menos invasivas (Colan-
gio-resonancia magntica nuclear y Ecoendoscopia) que obtienen excelentes re-
395
CAPTULO 45
sultados en el diagnstico de la ictericia obstructiva y estn prcticamente exentas
de complicaciones. La ColangioRMN y la Ecoendoscopia se prefieren a las tcni-
cas invasivas cuando es probable que no sea necesaria una intervencin terapu-
tica. La biopsia heptica sigue teniendo un lugar en el diagnstico de las colesta-
sis intrahepticas, pero debe evitarse en casos de colestasis extraheptica.
Figura 45.1: APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS AL PACIENTE ICTRICO.
TRATAMIENTO
G En la ictericia hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa. Se debe in-
gresar al paciente siempre que existan datos de insuficiencia heptica (ver cap-
tulo 48). En cambio, la investigacin etiolgica de una hepatopata crnica o de
una hepatitis aguda cuando no existen signos de gravedad ni insuficiencia hep-
tica se puede hacer de forma ambulatoria.
G En las colestasis intrahepticas el tratamiento debe ir dirigido a corregir la causa
subyacente. En procesos colestsicos crnicos el prurito suele responder a colesti-
ramina (4-16 gr/da repartidos en 2 tomas). La hipoprotrombinemia se resuelve
tras dar vitamina K : 5-10 mg/24 h durante 2-3 das.
396
ICTERICIA
ELEVACIN AISLADA DE BILIRRUBINA
HEMLISIS, SNDROME DE GILBERT
OTRAS HIPERBILIRRUBINEMIAS
HEREDITARIAS
PATRN HEPATOCELULAR
(GOT/AST Y GPT/ALT ELEVADAS)
HEPATITIS VIRALES, ALCOHOL,
FRMACOS, CIRROSIS, HEPATITIS
AUTOINMUNE...
Para criterios de ingreso: ver texto.
ECO Y PRUEBAS DE IMAGEN
PARA DISTINGUIR ENTRE
COLESTASIS INTRAHEPTICA
Y EXTRAHEPTICA
PATRN COLESTSICO
(FA ELEVADA)
AUMENTO DE BILIRRUBINA Y DE
OTRAS ENZIMAS HEPTICAS
HISTORIA CLNICA DETALLADA (INCLUIR FRMACOS, TXICOS, DROGAS...)
EXPLORACIN FSICA
LABORATORIO (BILIRRUBINA FRACCIONADA, GOT, GPT, FA)
G En la ictericia obstructiva se debe ingresar al paciente siempre. La ictericia obs-
tructiva puede representar una emergencia mdica si existen signos de colangitis
(triada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor abdominal). En ese caso se debe tratar
de descomprimir la va biliar de forma urgente, bien mediante PTC + drenaje bi-
liar externo o bien mediante CPRE + esfinterotoma endoscpica. Mientras que se
organiza alguno de los procedimientos anteriores es importante iniciar tratamien-
to con: un antibitico de amplio espectro (Piperazilina-Tazobactam 4/0,5 gr iv/8h,
o Imipenem 500 mg iv/6h o Meropenem 1 gr iv/8h), vitamina K (1 ampolla
i.v./24 h.) y mantener al paciente en dieta absoluta y con una reposicin hidroe-
lectroltica adecuada.
BIBLIOGRAFA
L Lidofsky S, Scharschmidt, B. Ictericia. En : Sleisenger-Fordtran, eds. Enfermedades gastroin-
testinales y hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento, 6 ed. Buenos Aires: Pana-
mericana; 2000. p. 246-254.
L Daniel s. Pratt, Marshall M. Kaplan. Ictericia. En : Braunwald e, Fauci AS, Kasper DL, Hau-
ser SJ, Longo DL, Jameson JL, et al., editors. Harrison principios de medicina interna. 15 ed.
Madrid: Mc. Graw Hill Interamericana; 2001. p. 303-308
L Amengual Occhi M., Carrobles Jimnez J.M. Ictericia. En : Manual de protocolos y actua-
cin en urgencias para residentes. 1 edicin : Complejo hospitalario de Toledo; 2000. p.
237-241
L http//www.merck.com/pubs/manual/section 3/ sec3.htm. Gastrintestinal Disorders in
Merck manual.
L http//www.emedicine. com/ GASTROENTEROLOGY. Htm Biliary obstruction.
397
CAPTULO 45
399
CAPTULO 46
Captulo 46
PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR
J. Gonzlez Gonzlez - R. Lpez Pardo - J. lvarez Martn - A. Blanco Bravo
COLELITIASIS
L Epidemiologa: afecta al 10 % de los hombres y al 20 % de las mujeres en pases
occidentales, siendo ms frecuente en edades a partir de los 65 aos.
L Clnica: asintomticos la mayora (60%). Aproximadamente un 20-30 % presenta-
rn dolor o complicaciones a lo largo de su vida.
CLICO HEPTICO
L Causa. El paso de un clculo de la vescula al coldoco o al cstico, determina en la
mayora de las ocasiones la obstruccin brusca al flujo de la bilis, desencadenando
el cuadro de clico biliar, caracterizndose por un dolor de intensidad creciente en
1-2 h y que tras un periodo de mantenimiento desaparece cuando la obstruccin se
resuelve por el paso del clculo bien al duodeno o bien regresa a vescula biliar.
L Clnica: dolor que se inicia de forma brusca en hipocondrio derecho, a veces irra-
diado a epigastrio o espalda, constante e intenso. Suele durar 3-4 horas y se pue-
de acompaar de nuseas y vmitos, generalmente biliosos. Suele desencadenar-
se tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas.
A la exploracin fsica el enfermo est afebril, no presenta ictericia, coluria o aco-
lia; y el abdomen es depresible con dolor a la palpacin en hipocondrio derecho-
epigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este nivel.
L Pruebas complementarias
ECG: Ante todo paciente con un dolor abdominal de instauracin brusca, para
descartar patologa isqumica, principalmente en mayores de 40 aos.
G Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y bio-
qumica con amilasa. Estos no deben mostrar alteraciones. Si es posible, es til
la determinacin de transaminasas.
G Rx trax: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preo-
peratoria.
G Rx abdomen: slo el 10 % de los clculos biliares son radiopacos ( por presen-
cia de sales de calcio). Debe solicitarse como mtodo de exclusin de otros
diagnsticos.
G Ecografa abdominal: no est indicada de urgencias, a no ser que coexistan
otros dos signos como fiebre, ictericia o intenso dolor abdominal que no res-
ponde a analgsicos habituales.
G Otros estudios, no disponibles en urgencias, son la colangiorresonancia y el es-
tudio isotpico.
L Diagnstico diferencial:
G Patologa biliar: colecistitis aguda, ictericia obstructiva de causa no litisica.
G Patologa Gastrointestinal: gastritis, lcus pptico sintomtico, hernia de hiato.
G Pancreatitis aguda.
G Patologa isqumica.
L Tratamiento
G En Urgencias: analgesia intravenosa: Metimazol magnsico/ Bromuro de Hios-
cina 1 amp. diluida en 100cc de Fisiolgico cada 8 h. Si no responde a anal-
gesia, el paciente debe quedar ingresado para realizar ecografa preferente y
observacin; pautando dieta absoluta, analgesia, y proteccin gstrica con Ra-
nitidina 1 amp iv cada 8 h.
G De eleccin: Colecistectoma laparoscpica diferida.
COLECISTITIS AGUDA
L Incidencia; 5-10% de los abdomenes agudos.
L Etiologa:
Litisica: 90%. Se produce por obstruccin del conducto cstico y sobreinfeccin
de la bilis vesicular. Los cultivos ms frecuentes son: E. coli, Klebsiella y anaero-
bios (Bacteriodes fragilis y Clostridium). Junto a la sobreinfeccin y al episodio
obstructivo, hay un tercer elemento de inflamacin qumica por la lisolecitina
(por accin de la fosfolipasa sobre la lecitina biliar).
Hasta un 10% de las colecistitis litisicas se producen tras realizar ERCP.
Alitisica: 10% multifactorial; pacientes crticos como quemados, politraumati-
zados o con nutricin parenteral prolongada.
El 50% son colecistitis gangrenosas, ms graves que las litisicas.
L Clnica
El paciente en un 75% de los casos nos refiere antecedentes de clico heptico. La
sintomatologa es dolor en el hipocondrio derecho irradiado a la escpula dere-
cha, que se inicia como un clico pero de mayor duracin. Se puede acompaar
de nuseas o vmitos.
A la exploracin fsica el enfermo est febril, pudiendo encontrarse ictericia (10%)
por coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar( Sdme de Mirizzi). En
el abdomen encontraremos dolor a la palpacin en hipocondrio derecho con de-
fensa y peritonismo localizado con signo de Murphy positivo. En el 30% de los ca-
sos se puede palpar la vescula biliar dilatada.
Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos.
Pruebas complementarias. De entrada solicitar el Hemograma, bioqumica con
amilasa, Estudio de Coagulacin y Rx de trax y abdomen.
Los resultados esperables son:
Analtica: 12.000- 15.000 leucocitos con desviacin a la izquierda. Si el nmero
de leucocitos fuera mayor de 20.000 sospechar complicacin grave (colecistitis
gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis)
Aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT GPT (10%), y de forma in-
constante tambin aumento de fosfatasas alcalinas y Amilasa (no siempre se acom-
paa de pancreatitis con alteraciones morfolgicas).
Rx trax, solicitar en cuadros de patologa cardiopulmonar y para descartar otros
cuadros como lcus pptico perforado, adems de prueba prequirrgica.
Rx de abdomen, podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas que
apoyen la existencia de una pancreatitis y signos como gas perivesicular en la cole-
cistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto-entricas o colecistitis post ERCP.
Ecografa. Tcnica de eleccin en Urgencias. Debemos solicitarla una vez recibida la
analtica y radiografa, con un cuadro clnico compatible y habiendo excluido otros
posibles diagnsticos que no necesiten esta prueba. Los hallazgos ms frecuentes de
esta prueba son engrosamiento de las paredes, imagen de doble contorno, clculos...
400
ECG
Otras pruebas diagnsticas no disponibles en urgencias son la colangiorresonan-
cia y el estudio isotpico.
El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en hipocondrio derecho
y antecedente de clico heptico) en ms del 50% de los casos.
Diagnsticos diferenciales:
Patologa biliar, clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no litisica.
Patologa heptica, hepatitis aguda, lcus pptico sintomtico o perforado, obs-
truccin intestinal.
Pancreatitis aguda.
Otros IAM (para lo cual realizaremos ECG sobre todo en personas mayores o
con antecedentes), Neumona de Lbulo inferior derecho, etc.
Complicaciones: ms frecuentes en ancianos y diabticos:
Colecistitis enfisematosas: 1% de las colecistitis. Grmenes productores de gas
(Clostridium welchii o perfingers). Se caracteriza por su instauracin brusca, de
curso rpido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortali-
dad). Puede verse gas intra o perivesicular.
Colecistitis gangrenosa o perforada: 10% de las colecistitis. La perforacin pue-
de ser:
Local: absceso perivesicular con tendencia a la formacin de un plastrn.
Presenta fiebre mayor de 38.5 C y leucocitosis mayor de 20.000. Sepsis
graves por grmenes Gram negativos.
Libre (1%) peritonitis.
Entrica: a colon o estmago presenta mejora clnica brusca y se puede
observar aerobilia.
Empiema vesicular 1-5% de las colecistitis. Coleccin de pus intravesicular.
Produce sepsis grave por grmenes Gram negativos.
Tratamiento
Siempre comenzaremos por tratamiento mdico y seguiremos con el tratamiento
quirrgico si procede.
A. Mdico
Dieta absoluta y sueroterapia.
SNG si vmitos
Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos en
el esfnter de Oddi).
Proteccin gstrica, Ranitidina u Omeprazol.
Antibiticos: Amoxicilina-Clavulnico 1-2 gr iv/8h Piperacilina/Tazobactam
4/0.5 gr iv/8h.En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500 gr iv/8h
(1,5 gr/24h) o cambiar a Imipenem 500 mg/6h. Ciprofloxacino 200-400 mg
iv/12h.
B. Quirrgico.
URGENTE, indicaciones:
Colecistitis complicadas.
Colecistitis alitisica (10% de las colecistectomas por colecistitis).
URGENCIA DIFERIDA: Todas las colecistitis agudas dentro de un periodo de
48-72 horas desde el inicio de la clnica. Es la modalidad de eleccin.
COLECISTECTOMA DIFERIDA: Debe reservarse para las colecistitis agu-
das no complicadas de ms de 72 h de evolucin.
401
CAPTULO 46
COLECISTOSTOMA PERCUTNEA: Drenaje percutneo de la vescula
guiado por Eco / TAC utilizando anestesia local. Indicaciones: pacientes en
estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga. (Edad , enfermedades,...)
COLANGITIS
Etiologa: coledocolitiasis: 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosis
malignas 10%. Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC, Grmenes: Gram-:
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo, Pseudomona o Bacterioides.
Clnica. TRIADA DE CHARCOT:
Fiebre (85%) mayor de 38 con tiritona.
Ictericia: (75%) bilirrubina total 5-9 mg/ dl. Puede ser mayor en neoplasias.
Dolor abdominal (60%).
Si se asocia confusin mental y shock adems de los sntomas previos, se habla de la
Pentada de Reynolds.
Pruebas complementarias.
Analtica: solicitar hemograma con frmula y estudio de coagulacin, Bioqumica con
amilasa, bilirrubina y transaminasas. Encontraremos Leucocitosis mayor de 10.000 o
en los casos graves leucopenia. Elevacin de la Bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT.(Si
persiste ms de 48 horas sospechar hgado sptico y descartar una hepatitis vrica).
Sacar tres hemocultivos que sern positivos en el 30% de los casos.
Rx trax y abdomen, buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar
y colelitiasis.
Ecografa abdominal: prueba diagnstica de eleccin en urgencias. Se encontrar
una dilatacin de la va biliar y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis...)
Colangiorresonancia y estudio isotpico, no disponibles en urgencias.
Tratamiento. Iniciar siempre con tratamiento mdico y valorar el drenaje de la va bi-
liar en funcin de la evolucin clnica.
1. Mdico:- Dieta absoluta con sueroterapia y SNG (valorar un aspirado bilioso pues
indica permeabilidad de la va biliar).
Antibiticos: Amoxicilina-clavulnico 1-2 gr iv/8h Piperacilina/ Tazobactam
4/0.5 gr iv/8h.En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500 gr
iv/8h(o 1.5 gr /24h ) o cambiar a Imipenem 500 mg/6h.
2. Quirrgico. Drenaje de la va biliar: debe realizarse descompresin de la va bi-
liar de forma urgente en el 15% de los casos.
Indicaciones- Enfermos que no mejoran en 12-24h de tratamiento mdico. Tcnicas:
PTC (Colangiografa percutnea transparietoheptica), ERCP o ciruga, si fallan stas.
BIBLIOGRAFA
L Lavelle-Jones M Cuschieri A Acute. Colecistitis. Blumgart LH ed. Sugery on de liver and bi-
lary tract 2nd ED Edinburg Churchill Livinstone, 1994.p. 589 599.
L Schwartz SI. Evaluacin de la ictericia. Schwartz SI, Ellis H editores Maingot Operaciones
abdominales 8 edicin Buenos Aires: Panamericana 1985. p1703- 1713.
L Hawes RH Sheman S. Choledocholithiasis. En Haubrich WS, Schalffiner F Berck JE, (editors)
Bockus Gastroenterology 5 ed Saunders Philadelphia: 1995;p.2745-2780.
L Pera C y col. Fundamentos, Indicaciones y opciones tcnicas de Ciruga .Ciruga de hgado
pncreas y va biliar. Barcelona: Ed Masson; 1996.p. 729-796.
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403
CAPTULO 47
Captulo 47
ASCITIS
A. Repiso Ortega - J. J. Snchez Ruano - T. Artaza Varasa
INTRODUCCIN
La ascitis es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.
Su etiologa puede ser mltiple, siendo las causas ms frecuentes las hepatopatas,
fundamentalmente la cirrosis heptica (80-85%). La segunda causa ms frecuente la
constituyen enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis pe-
ritoneal y la peritonitis tuberculosa. Otras causas son las cardiopatas, las pancreato-
patas o las nefropatas.
HISTORIA CLNICA
Los volmenes pequeos de ascitis no causan sntomas (menos de 2 litros), pero a me-
dida que aumenta la cantidad de lquido en la cavidad peritoneal el paciente obser-
va un aumento del permetro abdominal.
La ascitis a tensin puede acompaarse de saciedad precoz, pirosis, anorexia, nu-
seas, disnea, ortopnea y/o taquipnea.
Los pacientes con ascitis deben ser preguntados sobre una serie de datos que orien-
tan sobre la etiologa y/o la presencia de complicaciones:
G Factores de riesgo para las hepatopatas: alcohol, drogas, transfusiones, historia
familiar o personal de hepatopatas, etc. Tambin por la historia de cncer, insufi-
ciencia cardiaca, tuberculosis o nefropatas.
G Dolor abdominal: Deber pensarse en la posibilidad de pancreatitis, hepatoma o
peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria).
G Fiebre: Orienta hacia la presencia de una peritonitis (bacteriana espontnea, tu-
berculosa o secundaria).
G Disnea: Puede deberse a la coexistencia de derrame pleural, insuficiencia cardia-
ca o a la elevacin del diafragma en la ascitis a tensin.
G Sndrome constitucional: En la carcinomatosis peritoneal o en la peritonitis tuberculosa.
La evolucin clnica de la ascitis tambin puede sugerir datos acerca de su etiologa:
G En la hepatopata alcohlica puede existir un curso de aos de evolucin de asci-
tis intermitente con episodios asintomticos coincidiendo con las abstinencias.
G En las hepatopatas de otra etiologa la ascitis suele tener un curso progresivo.
G Una ascitis dolorosa de rpido desarrollo debe hacernos pensar en una peritonitis bac-
teriana espontnea, hepatoma, hepatitis alcohlica y sobre todo ascitis neoplsica.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica suele ser suficiente para el diagnstico clnico del sndrome as-
ctico, pero hay que tener en cuenta que no todo aumento del permetro abdominal
est causado por la ascitis y debe descartarse distensin por obstruccin intestinal,
embarazo, masas u organomegalias gigantes.
1. Exploracin fsica general:
La existencia de edemas en extremidades inferiores es frecuente en estos pacientes
pudiendo incluso aparecer antes que la ascitis.
La presencia de una hernia umbilical, edema escrotal o derrame pleural puede su-
gerir la presencia de ascitis.
Una exploracin fsica meticulosa orientar sobre la causa de la ascitis al encon-
trar uno o varios de los siguientes hallazgos:
G Semiologa de hepatopata crnica: Eritema palmar, araas vasculares, gineco-
mastia o distribucin feminoide del vello pubiano.
G Signos de etilismo crnico: Hipertrofia parotidea, telangiectasias o enfermedad
de Dupuytren.
G Semiologa peritontica y/o estado sptico: En los casos de peritonitis (bacteria-
na espontnea, tuberculosa o secundaria).
G Signos de insuficiencia cardiaca.
G Datos que orienten hacia la existencia de una neoplasia subyacente: Como la
existencia de una adenopata supraclavicular o periumbilical.
G Signos de mixedema: bocio, bradipsiquia o macroglosia.
2. Exploracin abdominal:
G Inspeccin: Pudindose encontrar desde un ligero aumento del permetro abdo-
minal hasta un abdomen tenso con la piel tirante, con los flancos abultados y el
ombligo evertido.
Se puede observar circulacin colateral en el caso de existir hipertensin portal.
G Percusin: Un signo que indica la existencia de lquido peritoneal (si hay al me-
nos 1 litro) es la matidez desplazable consistente en la obtencin de matidez en
flancos e hipogastrio con el enfermo en decbito supino y un sonido timpnico
en el centro; sin embargo, al colocar al enfermo en decbito lateral la matidez
se acumula en el flanco que sirve de apoyo hacindose timpnico el otro.
Sern necesarios volmenes importantes de lquido (unos 10 litros) para que sea
evidente la oleada asctica, que se obtiene al percutir con un dedo en uno de
los flancos al tiempo que se palpa en el otro una sensacin caracterstica debi-
da al movimiento del lquido en la cavidad peritoneal.
G Palpacin: En los casos de grandes ascitis ser til, para valorar la existencia
de visceromegalias, el signo del tmpano, que se investigar comprimiendo
bruscamente el abdomen en el hipocondrio derecho, y si existe hepatomegalia
se percibir en los dedos una sensacin de choque.
En Urgencias ante un paciente con ascitis se solicitar siempre: bioqumica srica (in-
cluyendo glucosa, iones, urea y creatinina), sistemtico de sangre, estudio de coagu-
lacin, sistemtico de orina (incluyendo iones en orina) y radiografa de trax y sim-
ple de abdomen.
I. Estudios radiolgicos:
G Radiografa de trax: Se puede encontrar elevacin diafragmtica bilateral (en
el caso de ascitis intensa) o derrame pleural. Tambin puede aportar datos so-
bre la existencia de tuberculosis, insuficiencia cardiaca o tumores que nos orien-
ten sobre la etiologa.
G Radiografa de abdomen: Si el volumen de lquido acumulado es pequeo, se
observar una zona de densidad homognea a nivel de la pelvis menor.
En ascitis de mayor cuanta encontraremos un borramiento del ngulo inferola-
teral del hgado o de todo el borde heptico inferior y de la lnea del psoas, as
404
como un aspecto general en vidrio deslustrado con localizacin central de las
asas intestinales.
G Ecografa abdominal: Est indicada su realizacin cuando la exploracin fsi-
ca es dudosa (pues es capaz de detectar pequeas cantidades de lquido intra-
peritoneal), cuando no quede claro el origen de una ascitis de reciente comien-
zo o para localizar un punto seguro de paracentesis en pacientes obesos, con
mltiples cirugas previas o con poco lquido asctico.
II. Laboratorio:
1. Bioqumica:
G Se determinarn los valores de urea, creatinina e iones en sangre con la fi-
nalidad de estudiar la funcin renal y determinar las posibles alteraciones hi-
droelectrolticas.
La concentracin srica de albmina se solicitar si se realiza paracentesis
diagnstica, con la finalidad de calcular el gradiente sero-asctico de alb-
mina, til en el diagnstico etiolgico.
G Se pedirn iones en orina pues el estudio de la natriuresis es de gran im-
portancia a la hora de valorar la eficacia y/o cumplimiento del tratamiento.
G Se realizar una gasometra arterial basal si el paciente refiere disnea, exis-
te hipotensin o derrame pleural.
2. Hematologa:
G En el sistemtico de sangre pueden encontrarse datos asociados a una ci-
rrosis heptica subyacente, como la anemia, acompaada de trombocitope-
nia y leucopenia en los casos de hiperesplenismo. La existencia de leucocito-
sis orientar hacia una complicacin infecciosa incluida la peritonitis
(bacteriana espontnea o secundaria).
G En el estudio de coagulacin se podrn objetivar trastornos en la coagula-
cin que suelen acompaar a la cirrosis heptica.
3. Paracentesis diagnstica:
Est indicada en el paciente con ascitis ante cualquiera de las siguientes situa-
ciones:
G Ascitis diagnosticada por primera vez.
G Cada nuevo ingreso en el hospital.
G Hemorragia gastrointestinal (por el riesgo de infeccin).
De modo urgente si:
G Deterioro clnico, fiebre, dolor abdominal, disminucin del nivel de concien-
cia, leo o hipotensin.
G Alteraciones en el laboratorio que indiquen infeccin: Leucocitosis perifrica,
acidosis o alteraciones de la funcin renal.
Si es necesario se proceder a la extraccin de 50 a 100 ml de lquido asctico
(ver tcnica para realizar la paracentesis), valorndose el aspecto macroscpico:
G Transparente o levemente amarillento: Normal.
G Turbio: PBE (puede llegar a ser purulento en la PB secundaria).
G Hemtico: Traumtico, hepatoma u otra neoplasia.
G Negro: Pancreatitis hemorrgica; metstasis peritoneales de melanoma.
Se enviarn muestras a los laboratorios de:
G Bioqumica: Determinndose de modo rutinario las concentraciones de pro-
tenas totales, albmina para determinar el gradiente sero-asctico de alb-
405
CAPTULO 47
mina- GSAA (albmina srica albmina en lquido asctico), glucosa y re-
cuento celular total.
De modo electivo se podrn determinar las concentraciones de LDH, amilasa,
triglicridos, bilirrubina, ADA y/o pH.
G Hematologa: Para la realizacin del recuento celular diferencial.
G Anatoma patolgica: Para el estudio citolgico de la muestra.
G Microbiologa: Donde se mandar la muestra repartida en dos frascos de he-
mocultivo (uno para aerobios y otro para anaerobios) y de modo electivo se
enviar otra muestra para tincin de Ziehl y cultivo en medio de Lwenstein.
Los resultados se interpretarn de acuerdo con la informacin recogida en el
cuadro 47.1.
Cuadro 47.1: Paracentesis diagnstica
Etiologa Aspect. Macrosc. Protenas g/dl GSAA Leucocitos/mm3
Cirrosis Pajizo <2,5 >1,1 <500 (>50% linfoc)
Neoplasia Pajizo o hemorrag. >2,5 <1,1 >500 (>70% linfoc)
TBC Variable >2,5 <1,1 >500 (>70% linfoc)
PBE Turbio <2,5 >1,1 >500 (>50% PMN)
PB. Secund. Turbio >2,5 <1,1 >10.000(>50%PMN)
Cardiaca Pajizo >2,5 >1,1 <500 (>50% linfoc)
Nefrosis Pajizo <2,5 <1,1 <500 (>50% linfos)
Pancretica Turbio o hemorrag. >2,5 <1,1 Variable
MANEJO DE LA ASCITIS DE ORIGEN CIRRTICO
La ascitis por s misma en raras ocasiones supone un riesgo vital, por lo que su trata-
miento deber individualizarse y realizarse de manera gradual, pudindose realizar
de forma ambulatoria; si bien, en otras ocasiones ser preciso el ingreso hospitalario:
L Primer episodio de ascitis.
L Ascitis previamente conocida con un episodio de descompensacin hidrpica de
etiologa no aclarada.
L Ascitis complicada, ascitis a tensin, sospecha de infeccin del lquido asctico, in-
suficiencia renal, encefalopata heptica, alteraciones hidroelectrolticas importan-
tes y/o derrame pleural.
L Estudio de la ascitis refractaria.
El objetivo fundamental del tratamiento ser conseguir una prdida de peso de 300-500
g/da (si no existen edemas perifricos) o de hasta 1 kg/da (si estn presentes) y una
excrecin de sodio mayor que la ingesta; por lo que se deber establecer control de:
L El peso diario.
L La ingesta de lquido y la diuresis diaria.
L Control analtico cada tres das, para descartar la existencia de alteraciones en la
funcin renal o electrolticas.
Las medidas teraputicas que debern utilizarse incluyen:
1. Reposo en cama.
2. Dieta hiposdica: Es la medida ms importante en el tratamiento, debindose
realizar una restriccin estricta en los casos de ascitis complicada.
3. Restriccin hdrica: Se har en caso de hiponatremia grave (Na<120 mEq/l).
406
4. Tratamiento diurtico: En estos pacientes se asociar Furosemida y Espironolacto-
na que se administrarn preferentemente va oral.
De acuerdo con la natriuresis se inicia el tratamiento:
G Na en orina > 30mEq/l: puede bastar con la dieta hiposdica, en un principio.
G Na en orina entre 10 y 20mEq/l: Se har tratamiento con 100 mg/dia de Es-
pironolactona y 40 mg/dia de Furosemida.
G Na en orina < 10mEq/l: Comenzar tratamiento con 200 mg/dia de Espirono-
lactona y 80 mg/dia de Furosemida.
Si a pesar del tratamiento el Na en orina es menor de 10 mEq/l o el cociente Na
en orina/K en orina es inferior a 1 se aumentar la dosis de diurtico de forma
gradual cada 4 o 5 das hasta un mximo de 400 mg de Espironolactona y 160
de Furosemida.
Otros diurticos menos utilizados son el Amiloride y la Torasemida.
5. Paracentesis evacuadora: (ver tcnica para realizar la paracentesis). Esta indica-
da si existe:
G Ascitis a tensin.
G Ascitis que origina insuficiencia respiratoria.
G Ascitis refractaria.
Se debe realizar expansin de volumen con albmina postparacentesis en los pa-
cientes con cirrosis heptica.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ASCITIS
I. Ascitis a tensin:
Ser necesaria la evacuacin mediante paracentesis (ver tcnica para realizar
la paracentesis).
II. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE):
Se sospechar en el paciente con ascitis de origen cirrtico que presente fiebre,
dolor abdominal, leucocitosis, acidosis, encefalopata, insuficiencia renal o de-
terioro inexplicado de la situacin clnica.
Cuando exista sospecha clnica, se tomarn dos hemocultivos y cultivo de lqui-
do asctico (tal como se ha explicado), y an cuando la cifra de PMN en lqui-
do asctico sea inferior a 250 cels./mm3, se comenzar tratamiento antibitico
emprico a la espera del resultado de los cultivos. Se har con:
G Cefotaxima, a dosis de 2g/i.v./cada 8 horas; o bien con
G Ceftriaxona, a dosis de 2g/i.v./cada 24 horas; o bien con
G Amoxicilina-Clavulnico, a dosis de 1g/i.v/cada 8 horas, en pacientes que
han tomado quinolonas de forma profilctica.
Estar indicado el tratamiento antibitico de forma profilctica con Norfloxaci-
no va oral (o por sonda nasogstrica) en las siguientes situaciones:
G Hemorragia digestiva alta, durante 7 das y a dosis de 400mg/12 horas.
G PBE previa, 400 mg cada 24 horas, mantenido de forma indefinida.
III. Alteracin de la funcin renal:
G Sndrome hepato-renal (SHR):
Caracterizado por la presencia de oliguria, azotemia, Na en orina <10mEq/l
e hiponatremia.
Es muy importante excluir otras causas de insuficiencia renal, asegurarse de
que no existe deplecin de volumen y descartar el uso de AINEs o antibiti-
cos nefrotxicos.
407
CAPTULO 47
El tratamiento suele fracasar; el trasplante heptico es el nico eficaz.
G Otras causas de insuficiencia renal:
Como la insuficiencia renal prerrenal o la NTA (ver captulo 91). En caso de
elevacin de la creatinina srica, los diurticos se administrarn con precau-
cin, evitando el uso de Espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia.
IV. Alteraciones hidroelectrolticas:
G Hiponatremia:
Ser necesario restringir el aporte de lquidos y suprimir los diurticos (no de-
ben hacerse tratamientos con aporte de sodio).
G Hipopotasemia:
Debe ser tratada con suplementos de potasio, pues puede precipitar una en-
cefalopata heptica.
G Hiperpotasemia:
Se modificar el tratamiento diurtico.
V. Hernias abdominales:
Se tratarn de forma conservadora, a no ser que existan signos de estrangula-
cin o incarceracin.
VI. Encefalopata heptica (ver captulo 48).
VII. Derrame pleural (ver captulo 38).
VIII. Ascitis refractaria:
Consiste en la falta de respuesta al tratamiento diurtico a dosis mximas (400
mg de Espironolactona ms 160 mg de Furosemida) o la necesidad de inte-
rrumpir el tratamiento diurtico por la aparicin de efectos secundarios en rela-
cin con ste.
Se debern descartar como causas de refractariedad: el incumplimiento de la
dieta hiposdica, el abandono del tratamiento, la infeccin, la trombosis portal,
el hepatoma o el empeoramiento de la hepatopata.
Precisar la realizacin de paracentesis evacuadoras (ver tcnica para realizar
la paracentesis), aproximadamente cada dos semanas a la espera de trans-
plante heptico, si est indicado. Otras alternativas teraputicas son el shunt de
Le Veen o la colocacin de TIPS.
BIBLIOGRAFA
L Runyon B. Management of Adult Patients With Ascites Caused by Cirrhosis. Am J Gastroen-
terol 1998; 27: 264-272.
L Runyon B. Ascitis y peritonitis bacteriana espontnea. In: Sleisenger, Feldman, Scharschmidt,
editors. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6 ed. Madrid: Panamericana; 2000.
p. 1441-1425.
L Moore KV, Wong F, Gines P et al. The Management of Ascites in Cirrosis: Report on the Con-
sensus Conference of the Internacional Ascites Club. Hepatology 2003; 38: 258-266.
L Sanyal AJ, Genning C, Reddy KR et al. The North American Study for the Treatment of Re-
fractory Ascites. Gastroenterology 2003; 124: 634-641.
408
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CAPTULO 48
Captulo 48
ENCEFALOPATA HEPTICA
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE
A. Repiso Ortega - S. Soto Fernndez
R. Gmez Rodrguez - T. Artaza Varasa
ENCEFALOPATA HEPTICA
L INTRODUCCIN
G La encefalopata heptica es un conjunto de sntomas neuropsiquitricos origi-
nados por la acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pue-
den metabolizarse en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por comuni-
caciones portosistmicas (ciruga o TIPS).
G Puede ocurrir tanto en enfermedad heptica aguda como crnica y es poten-
cialmente reversible. Puede ser de instauracin aguda, crnica recurrente, cr-
nica permanente o subclnica.
G Sustancias neurotxicas implicadas: Amoniaco, manganeso, endorfinas, ami-
nocidos aromticos, falsos neurotransmisores, sistema inhibidor GABA...
Cuadro 48. 1: Factores precipitantes de encefalopata heptica
Estreimiento
Insuficiencia renal (prerrenal o establecida)
Hemorragia gastrointestinal
Infecciones: Neumona, infeccin urinaria y PBE (las ms frecuentes)
Dietas hiperproteicas
Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...)
Diurticos. Producen: Alcalosis metablica hipopotasmica (los de asa)
Alcalosis metablica hipoclormica (tiazidas)
Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia
Anemia, hipoxia, hipotensin
Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga
*Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la funcin heptica y con-
lleva peor pronstico.
L CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
G ENCEFALOPATA GRADO I: confusin leve, euforia o depresin, nivel de aten-
cin disminuido, bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausen-
te o episdico.
G ENCEFALOPATA GRADO II: somnolencia, desorientacin temporal, comporta-
miento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis.
G ENCEFALOPATA GRADO III: confusin marcada, estupor con respuesta a estmu-
los dolorosos, desorientacin tmporo-espacial, incapacidad para realizar tareas
mentales, agresividad, clonus, hiperrreflexia, Babinski, incontinencia, asterixis.
G ENCEFALOPATA GRADO IV: coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis.
En encefalopatas grado III y IV puede existir rigidez marcada y postura de desce-
rebracin.
La asterixis puede aparecer en encefalopatas secundarias a otras etiologas.
L ACTITUD DIAGNSTICA
1. SOSPECHAR ENCEFALOPATA HEPTICA en todo hepatpata (o paciente con
sospecha de que pueda serlo) que presente cambios en la conducta o disminu-
cin del nivel de conciencia.
2. RECOGER HISTORIA CLNICA DE FAMILIARES: antecedentes patolgicos, facto-
res precipitantes, tiempo de instauracin de la encefalopata...
3. LA EXPLORACIN FSICA puede orientar hacia el diagnstico; adems de las al-
teraciones del estado mental y la asterixis podemos encontrar: fetor heptico, es-
tigmas de hepatopata crnica, ictericia, esplenomegalia, ascitis. Siempre hay
que valorar la existencia de focalidad neurolgica realizando una exploracin
neurolgica completa y descartar sangrado digestivo mediante tacto rectal.
Cuadro 48. 2: Diagnstico diferencial de encefalopata heptica
Encefalopata urmica Tumores/ abscesos/ hemorragias cerebrales
Encefalopata hipoxmica Hematomas subdurales, meningitis
Encefalopata hipercpnica Sndrome de abstinencia alcohlica
Encefalopata hipoglucmica Sndrome de Wernicke-Korsakoff
Trastornos hidroelectrolticos Histeria
Intoxicaciones
4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
El diagnstico de la encefalopata heptica se basa en demostrar la coexisten-
cia de insuficiencia heptica y la exclusin de otras enfermedades que puedan
ocasionar los mismos sntomas neurolgicos, sin que existan pruebas diagns-
ticas patognomnicas.
1. Solicitar siempre:
G Un sistemtico de sangre donde se pueden encontrar datos asociados a
una cirrosis heptica subyacente, como la anemia, acompaada de trom-
bocitopenia y leucopenia en los casos de hiperesplenismo. La existencia
de leucocitosis orientar hacia una complicacin infecciosa.
G En el estudio de coagulacin se podrn objetivar trastornos en la coagu-
lacin que suelen acompaar a la cirrosis heptica.
G Se determinarn los valores de urea, creatinina e iones en sangre con la
finalidad de estudiar la funcin renal y determinar las posibles alteracio-
nes hidroelectrolticas. Si se sospecha Insuficiencia heptica aguda grave
(IHAG) pedir transaminasas y bilirrubina.
G Rx de trax y abdomen para descartar neumonas, ascitis, etc.
2. Valorar segn el contexto clnico:
G El nivel srico de amoniaco puede ser til para apoyar el diagnstico de
encefalopata en los casos problemticos, por ejemplo cuando la forma de
comienzo de la hepatopata es la encefalopata. No tiene sentido realizar
determinaciones seriadas , ya que sus niveles no presentan correlacin
con el grado de encefalopata y debe tenerse en cuenta que cualquier pa-
ciente cirrtico puede tener elevados los niveles, independientemente de
cual sea el origen de su coma.
410
G Se realizar una gasometra arterial basal si el paciente refiere disnea, pre-
senta signos de insuficiencia respiratoria y/o inestabilidad hemodinmica.
G Sistemtico de orina en busca de datos que sugieran infeccin urinaria.
G Realizar paracentesis diagnstica si existe ascitis para descartar la exis-
tencia de peritonitis bacteriana espontnea.
G Si se sospecha otra patologa neurolgica o existe antecedente de trau-
matismo craneal, realizar TAC craneal (sobre todo en pacientes con dis-
minucin del nivel de conciencia) y/o puncin lumbar (en caso de fiebre
o leucocitosis inexplicada u otro sntoma que sugiera irritacin menngea).
L TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
G Si es posible, en caso de agitacin son preferibles las medidas de sujecin f-
sica en lugar de los sedantes, que pueden empeorar la encefalopata.
G En caso de coma se valorar la intubacin orotraqueal para prevenir com-
plicaciones respiratorias.
G Sondaje nasogstrico si la encefalopata es de grado III o IV.
G Suspender la ingesta oral y administrar sueroterapia por va parenteral du-
rante el episodio de encefalopata aguda si existe disminucin del nivel de
conciencia.
G Si el paciente presenta un buen nivel de conciencia y/o una vez recuperada
la encefalopata es posible introducir la ingesta oral con la administracin de
dieta pobre en protenas (<1gr/kg/da, empezando por 44 gr/da y siendo
preferentemente de origen vegetal) y proceder a un incremento gradual has-
ta la mxima tolerancia (70-80 gr/da).
2. Tratamiento de la causa desencadenante (Cuadro 48.3):
Cuadro 48.3: Tratamiento de la causa desencadenante
Factores precipitantes Tratamiento
Hemorragia gastrointestinal Tratamiento de la hemorragia y enemas de limpieza
Estreimiento Enema de limpieza
Dieta hiperproteica Enema de limpieza
Psicofrmaco Antdotos (Flumazenil, Naltrexona)
Insuficiencia renal Suspender diurticos y frmacos nefrotxicos.
Tratamiento de la causa
Alteracin de electrolitos Suspender diurticos y corregir alteraciones
hidroelectrolticas
Infeccin Iniciar tratamiento con antibiticos de amplio
espectro en espera del resultado de cultivos
Lesin heptica sobreaadida Medidas especficas
Diurticos Suspenderlos (temporalmente) si EH grado II-IV
3. Disminucin de la absorcin de compuestos nitrogenados:
G Antibiticos no absorbibles: Paramomicina
1
/2 frasco (<15cc) cada 6 horas,
va oral o por SNG.
G Disacridos no absorbibles: Lactulosa o Lactitol: 20 gramos=30ml (2 sobres o
2 cucharadas) cada 8 horas va oral o por SNG. Modificar dosis hasta conse-
guir 2-3 deposiciones diarias. Efectos secundarios: Flatulencia, dolor abdominal,
hipernatremia, hipokaliemia... Son inactivos parcialmente con los anticidos.
411
CAPTULO 48
G Enemas de limpieza con Lactulosa (200g en 700 ml de agua) cada 8-12 ho-
ras, especialmente indicados en encefalopata grado IV o si existe leo.
4. Indicacin de ingreso segn el grado de encefalopata:
G Si la encefalopata es de grado I-II, el tratamiento puede realizarse de ma-
nera ambulatoria o ingresado, dependiendo del estado basal del paciente y
de la causa de la encefalopata (ingresarlo si no existe causa clara o es el
primer episodio)
G En caso de encefalopata grado III-IV siempre es necesario el ingreso, dejan-
do al paciente en dieta absoluta con fluidoterapia, medicacin por SNG (Lac-
tulosa, Paramomicina) y medidas mecnicas de sujecin.
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE
L INTRODUCCIN
El fallo heptico fulminante o Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG) se ca-
racteriza por una disfuncin aguda del hgado secundaria a una necrosis masiva
o submasiva de los hepatocitos que conlleva la aparicin de encefalopata hep-
tica y coagulopata con T.Quick <40% en las primeras ocho semanas desde el ini-
cio del cuadro y que ocurre en un hgado previamente sano. Cursa con una mor-
talidad elevada (70-90%). Se clasifica en:
Hiperaguda: menos de 7 das de intervalo ictericia-encefalopata.
Fulminante o Aguda: 8-28 das.
Subaguda: 29-72 das.
Fallo heptico tardo o subfulminante: 2-6 meses.
Cuadro 48.4: Causas ms frecuentes de la IHAG
- Virus (causa ms frecuente): VHA, VHB, VHD, VHE. El VHC es poco habitual.
En inmunodeprimidos: CMV, VEB, VVZ, VHS, Parvovirus B19...
- Frmacos: Halotano, Paracetamol, Rifampicina, Isoniazida, Fenitona, IMAO...
- Txicos: Amanita phalloides, tetracloruro de carbono, fsforo inorgnico...
- Vasculares: Sd Budd-Chiari agudo, Hgado de shock, enfermedad venooclusiva.
- Metablicas: esteatosis aguda del embarazo, S. de Reye, enf de Wilson...
- Infecciones: Tuberculosis, brucelosis...
- Infiltracin tumoral del hgado, hepatitis autoinmune, IHAG criptogentica.
L ACTITUD DIAGNSTICA
1. Confirmar que se trata de una IHAG
Imprescindibles: - Ausencia de enfermedad heptica previa.
- Encefalopata heptica.
- TQ<40% (descartar otras causas de coagulopata).
2. Diagnstico etiolgico
Anamnesis detallada: Preguntar sobre exposicin a virus, txicos, frmacos,
antecedentes personales y familiares de hepatopata, sntomas de hepatitis
aguda (nuseas, astenia, ictericia...), etc.
Exploracin fsica:
A. Descartar estigmas de hepatopata crnica.
B. Manifestaciones propias de la insuficiencia heptica.
G Encefalopata heptica. De instauracin brusca, progresa rpido a grado III-IV.
412
G Ictericia.
G Matidez heptica disminuida. Es un signo de mal pronstico, ya que es in-
dicativo de necrosis heptica importante.
G Signos de sangrado, equmosis, hematomas: indican coagulopata.
Exploraciones complementarias en Urgencias:
G Sistemtico de sangre: signos de infeccin, pancitopenia.
G Estudio de coagulacin: actividad de protrombina < 40%, trombopenia.
Descenso de la antitrombina III y de los factores de coagulacin; primero
disminuyen los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), despus el
factor V y por ltimo el fibringeno. Descartar siempre la posibilidad de
una coagulacin intravascular diseminada (CID) aadida.
G Iones, urea, glucosa, creatinina, calcio: insuficiencia renal, alteraciones hi-
droelectrolticas, hipoglucemia.
G Transaminasas, bilirrubina: confirman la insuficiencia heptica.
La hipertransaminasemia puede dar una orientacin etiolgica:
Si >1.000 U/l sospechar etiologa viral, amanita, tetracloruro de car-
bono, isquemia.
Si <300 U/l sospechar Sd Reye, Budd-Chiari, Wilson, esteatosis agu-
da del embarazo.
G GAB, ECG, Rx trax, hemocultivos, urocultivos: detectan la existencia de
complicaciones (ver ms adelante).
G Niveles de Paracetamol: realizados en Urgencias. Podemos solicitar si es
necesario niveles de anticomiciales.
G Ecografa abdominal: descartar ictericia obstructiva, signos de hepatopa-
ta crnica, ascitis, valorar permeabilidad vascular.
3. Diagnstico de las complicaciones
G Neurolgicas. En encefalopata grado IV la aparicin de crisis convulsi-
vas, hipertona o rigidez deben hacernos sospechar edema cerebral (res-
ponsable de la muerte por enclavamiento en el 25% de las IHAG).
G Edema cerebral. Sospecharlo si hipertensin sistmica, bradicardia, hi-
pertona, rigidez de descerebracin, reflejos pupilares alterados, mioclo-
nas, convulsiones, fallo respiratorio y apnea.
G Cardiovasculares. Hipotensin, arritmias (bradi-taquiarritmias).
G Respiratorias. Hiperventilacin alveolar con alcalosis respiratoria, distrs
respiratorio agudo si existe edema cerebral, edema pulmonar.
G Renales. Insuficiencia renal prerrenal o necrosis tubular aguda. Ms fre-
cuentes en las IHAG secundarias a intoxicacin por Paracetamol.
G Hidroelectrolticas. Hiponatremia, (menos frecuente hipernatremia), hipo-
potasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
G Hipoglucemia (40%).
G Alteraciones del equilibrio cido-base. Alcalosis respiratoria (por hiper-
ventilacin), acidosis respiratoria (secundaria a depresin del centro res-
piratorio), acidosis metablica (Lactato, intoxicacin por Paracetamol).
G Hemorragia digestiva. LAMG, lceras de estrs... (favorecido por coagu-
lopata).
G Infecciones. Localizaciones ms frecuentes: vas respiratorias, urinarias, l-
quido asctico. Grmenes ms frecuentes: Gram negativos y hongos.
G Ascitis, pancreatitis, fallo multiorgnico como etapa final del proceso.
413
CAPTULO 48
L TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la IHAG es el mantenimiento de las fun-
ciones vitales mientras el hgado restablece sus funciones espontneamente o se
realiza un trasplante heptico, por lo que se debe ingresar siempre al paciente
en una Unidad de Cuidados Intensivos a la espera de ser trasladado a un hos-
pital con Unidad de Trasplante Heptico, lo cual debe realizarse lo antes posible.
1. TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
G Control estrecho de TA, FC, diuresis, temperatura, nivel de conciencia, glu-
cemia (cada 1-2 horas).
G Elevar la cabecera de la cama 30, mantener la cabecera semiflexionada y
evitar situaciones de hipervolemia como profilaxis del edema cerebral.
G Va central para medicin de la PVC.
G En encefalopata grado III-IV, SNG a cada libre (no en aspiracin por coa-
gulopata) para evitar aspiraciones. Suele ser necesaria la intubacin y ven-
tilacin mecnica.
G Sondaje urinario con monitorizacin de diuresis.
G Infusin de glucosa hipertnica (al 10%) (sueroterapia para 24 horas 3.000
cc, 1.500 cc de glucosa hipertnica, 1.500 cc de glucosalino).
2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:
G Encefalopata heptica. Ver primera parte del captulo.
G Edema cerebral. Monitorizacin invasiva de la PIC, Manitol (en UCI).
G Insuficiencia renal. Evitar frmacos nefrotxicos e hipotensin arterial. Si la
creatinina >4.5 mg/dl, dializar (hemodilisis o hemofiltracin).
G Ditesis hemorrgica: No transfundir plasma fresco como profilaxis, slo si
existe hemorragia o si se van a realizar maniobras invasivas. Es recomen-
dable mantener un T.Quick >15% y plaquetas>30.000.
Administrar vitamina K, 2 ampollas/24 horas iv.
Profilaxis de la HDA: Ranitidina, 1 ampolla/8 horas iv.
G Alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base: corregirlas.
G Hipoglucemia: Mantener glucemias entre 150-200 mg/dl mediante glucosas
hipertnicas (al 10%). Con frecuencia es necesario la nutricin parenteral.
G Infecciones:
Profilaxis: descontaminacin intestinal; Norfloxacino 400mg/12h y anti-
fngicos; Fluconazol 100mg/24h, ambos por SNG.
Si existe sospecha de infeccin, iniciar tratamiento con Cefotaxima iv
2g/6h de manera emprica y ajustar segn antibiograma.
G Inestabilidad hemodinmica: ajuste de lquidos, drogas vasoactivas (evitar
vasoconstrictores), catter de Swan-Ganz, ttos de soporte temporal (en UCI).
3. MEDIDAS ESPECFICAS SEGN ETIOLOGA:
G Txica: retirada del txico o frmaco implicado, medidas generales para una
intoxicacin y antdotos especficos si es posible (ver captulos 104 y 105).
Administrar siempre 1 mg de Flumazenil por si es secundaria a BZD.
G Hgado de shock: correccin de los trastornos hemodinmicos.
G Esteatosis aguda del embarazo: Induccin del parto o cesrea.
G Hepatitis autoinmune: tratamiento inmunosupresor antes de establecerse la
IHAG.
G Enf.de Wilson: la D-penicilamina es ineficaz una vez que el cuadro se ha es-
tablecido.
414
G Sd Budd-Chiari agudo: TIPS urgente.
G Herptica: Aciclovir 5-10 mg/kg cada 8 horas durante 8-10 das.
4.- INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO ( URGENCIA 0):
G Encefalopata grado III-IV.
G Empeoramiento del cuadro de IHAG tras mejora inicial.
G Ausencia de mejora tras 72 horas de tratamiento, independientemente del
grado de encefalopata.
G Existencia de tres o ms factores de mal pronstico (ver ms adelante).
No aplicable a las IHAG secundarias a VHA (mayor supervivencia) y al Para-
cetamol (indicado si existen factores de mal pronstico).
L INDICADORES DE MAL PRONSTICO
G Uno de estos factores se asocia a mortalidad del 80% (3 factores al 95%):
G Edad < 10 > 40 aos.
G IHAG secundaria a frmacos (no Paracetamol), vrica (no A) o Wilson.
G Encefalopata grado IV.
G Complicaciones.
G Intervalo ictericia-encefalopata > 7 das.
G T.Quick < 20%.
G Bilirrubina > 18 mg/dl.
G Desaparicin de la matidez heptica los primeros 4 das.
G En intoxicacin por Paracetamol: pH<7.3 independiente del grado de encefalo-
pata, INR>7 y creatinina >3.4 en encefalopata III-IV.
BIBLIOGRAFA
L Blei AT, Crdoba J, The practice parameters committee of the American College of Gastro-
enterology. Hepatic Encephalopaty. Am J Gastroenterol 2001; 96(7): 1968-76.
L Crdoba J. Tratamiento de la encefalopata heptica. Gastroenterol Hepatol 2002; 25: 7-14.
L Mas A, Salmern JM. Insuficiencia Heptica Aguda Grave (Fallo Heptico Fulminante). En:
Berenguer J, Brugera M, Garca M, Rodrigo S, editores. Tratamiento de las Enfermedades
Hepticas y Biliares. 2 edicin. Madrid: Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado
2001. p. 199-209.
L Casanova D, Casafont, Fbrega E, Pons F. Indicaciones del transplante heptico en el Fallo
Heptico Fulminante. En: Vicente E, Barrios C, Pereira F, editores. Curso de Actualizacin en
Transplante Heptico. 1 edicin. Madrid: Drug Farma; 1998.p. 55-64.
415
CAPTULO 48
417
CAPTULO 49
Captulo 49
ACTITUD EN LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL EN URGENCIAS
E. Santa-Eufemia Mateo-Sidrn - C. Gonzlez de Frutos - T. Artaza Varasa
DEFINICIN
Se define la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (E.I.I.C.) como un grupo de
trastornos inflamatorios crnicos de etiologa desconocida que afectan preferente-
mente al tracto gastrointestinal y cuyo curso clnico es recidivante y muy variable. Su
patogenia se debe a una serie de factores ambientales, no claramente identificados,
que provocan una respuesta inmunolgica anormal en un husped genticamente
predispuesto. Su incidencia va en aumento y la edad de aparicin tiene un pico m-
ximo a los 15-25 aos y otro menor a los 50-70 aos.
CLASIFICACIN
La EIIC engloba: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Indeter-
minada, que posee caractersticas de ambas.
Cuadro 49.1: Diferencias anatomopatolgicas entre E. Crohn y C. Ulcerosa
ENFERMEDAD CROHN COLITIS ULCEROSA
Cualquier nivel del TGI. Limitada a colon y recto.
Slo leon 25%
Localizacin Ileoclica 50% Pancolitis 25%
Slo colon 20% Colon izquierdo 50%
Afectacin rectal 50% Afectacin rectal 95%
Distribucin Segmentaria, parcheada. Continua, desde recto.
Afectacin transmural. Afectacin slo de mucosa
lceras aftoides alternando y submucosa.
Lesiones histolgicas con mucosa sana, patrn Eritema y friabilidad difusos
empedrado. Abscesos, con ulceraciones.
fstulas, fibrosis, estenosis.
MANEJO DE LA EIIC EN URGENCIAS
1. HISTORIA CLNICA:
Interrogar sobre antecedentes familiares de EIIC, antecedentes personales y hbito
intestinal previo. Buscar datos de organicidad y cronicidad de los sntomas recor-
dando que la EIIC se caracteriza por perodos variables de actividad clnica reci-
divante alternando con otros asintomticos o de remisin. Descartar complicacio-
nes agudas y manifestaciones extraintestinales de la enfermedad.
1.1. Sintomatologa de Colitis ulcerosa:
Diarrea de escaso volumen acompaada o no de sangre, moco o pus.
Dolor abdominal clico, de predominio en fosa ilaca izda, previo a la de-
posicin.
Rectorragia acompaada o no de heces.
Urgencia deposicional, tenesmo rectal.
Fiebre generalmente < 38 C.
1.2. Sintomatologa de Enfermedad de Crohn:
a) Si la afectacin es nicamente de colon: similar a la Colitis ulcerosa.
b) Si la afectacin es ileal:
Diarrea voluminosa sin productos patolgicos.
Dolor abdominal clico en fosa ilaca dcha. o periumbilical.
Masa palpable en fosa ilaca dcha. si hay plastrn inflamatorio.
Cuadro de suboclusin intestinal por estenosis de leon.
Rectorragia.
Fiebre generalmente < 38 C.
Fstulas enterales.
c) Si la afectacin es perianal: fisuras, lceras, fstulas o abscesos.
d) lceras gastroduodenales.
1.3. Complicaciones agudas de la EIIC:
MEGACOLON TXICO: dilatacin de la luz colnica > 6 cm. Cursa con
estado de toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis, hipotensin, distensin y
dolor abdominal, obnubilacin. Se desencadena con el uso de antidiarreicos,
anticolinrgicos u opiceos, hipopotasemia o endoscopia en las fases agu-
das graves de la enfermedad. Ms frecuente en la pancolitis ulcerosa.
PERFORACIN LIBRE: en casos de megacolon txico o brote severo. Puede
estar enmascarada por el uso de corticoides. Causa peritonitis.
HEMORRAGIA MASIVA.
OBSTRUCCIN INTESTINAL: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica.
ABSCESOS Y PLASTRONES INFLAMATORIOS.
FSTULAS enteroentricas, enterovesicales, enterocutneas...
1.4. Manifestaciones extraintestinales de la EIIC:
Cuadro 49.2: Manifestaciones extraintestinales de la EIIC:
Proporcionales a la actividad de la colitis Independientes de la actividad de la colitis
Artritis migratoria poliarticular. Sacroileitis, espondilitis anquilosante.
Eritema nodoso. Pioderma gangrenoso.
Estomatitis aftosa. Dermatosis neutroflica (Sd Sweet).
Uveitis, epiescleritis, conjuntivitis. Amiloidosis.
Malnutricin, retraso del crecimiento. Enfermedad tromboemblica.
Colangitis esclerosante, colangiocarcinoma.
Litiasis biliar y renal (en la EC).
Debe ser completa valorando manifestaciones sistmicas y signos de desnutricin
con especial atencin a la exploracin abdominal. Incluir siempre regin perianal
y tacto rectal.
ANALTICA: S. Sangre: Anemia por prdidas digestivas crnicas o agudas.
Leucocitosis con desviacin izquierda.
418
E. Coagulacin: trombocitosis como reactante de fase aguda.
Iones, urea, creatinina, gases venosos: deshidratacin, acidosis
metablica en casos severos.
Rx. ABDOMINAL: descartar megacolon txico, perforacin y obstruccin.
ECOGRAFA TAC: indicados si se sospechan complicaciones locales.
ENDOSCOPIA: mtodo de diagnstico definitivo. Permite la toma de biopsias, in-
dica el grado de afectacin y extensin. Sirve para el despistaje del cncer colo-
rrectal. No se realiza de forma urgente. Contraindicada en fases agudas graves
de la enfermedad y en el megacolon txico.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Con objeto de cuantificar la severidad clnica de la EIIC se han diseado ndices de
actividad constituidos por distintas variables que orientan sobre la gravedad del cua-
dro y la actitud teraputica a tomar en cada momento.
Cuadro 49.3: Colitis Ulcerosa: ndice de Truelove- Witts
BROTE LEVE BROTE GRAVE
N deposiciones <4 >6
Sangre en heces Escasa o ausente Abundante
Temperatura Sin fiebre > 37.5 C
Frecuencia cardiaca < 90 lpm. > 90 lpm.
Hemoglobina > 10 gr/dl. < 10 gr/dl.,
VSG < 30 mm 1 hora > 30 mm 1 hora
Brote moderado el de grado intermedio entre leve y grave.
Cuadro 49.4: Enfermedad de Crohn: CDAI ( Crohns disease activity index )
N deposiciones en una semana x 2
Dolor abdominal (0:no, 1:leve, 2:moderado, 3:grave) x 5
Estado general ( 0:muy bueno, 1:bueno, 2:regular, 3:malo, 4:muy malo) x 7
N de manifestaciones anales o extraintestinales x 20
Necesidades de antidiarreicos ( 0:no, 1:si ) x 30
Masa abdominal ( desde 0: no hasta 5: definida ) x 10
Anemia ( 47-Hto en varones, 42-Hto en mujeres ) x 6
Peso corporal [ 10 x (1 - peso corporal / peso habitual) ] x 1
Para calcular el resultado multiplicar el valor de cada factor por la constante de la casilla de-
recha y sumar el total. Un valor entre 150 y 250 indica enfermedad leve, de 250 a 350 mo-
derada y > de 350 severa.
Brote de actividad clnica severa.
Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento ambulatorio
Complicaciones agudas de la enfermedad: megacolon txico, perforacin, hemo-
rragia severa, suboclusin u obstruccin intestinal, abcesos y fstulas.
419
CAPTULO 49
TRATAMIENTO
El tratamiento va destinado a controlar el brote agudo y sus complicaciones as co-
mo a mantener la remisin retrasando la aparicin de nuevos brotes.
Medidas dietticas: Ningn paciente debe ser sometido a dieta absoluta salvo:
Obstruccin intestinal completa
Megacolon txico
Perforacin intestinal
Intolerancia oral.
Mantener sueroterapia slo 3 das, si se prolonga aadir nutricin parenteral.
El resto de los pacientes deben seguir dieta oral o enteral, no es recomendable privar
de los lcteos salvo intolerancia. Restriccin de residuos de la dieta en aquellos que
presenten crisis suboclusiva o sospecha de estenosis intestinal.
Cuadro 49.5: Farmacoterapia en la EIIC
Compuestos Presentacin Dosis f. aguda Mantenimiento
Sulfasalazina comp. 500 mg 1000 mg/6-8h 1000 mg/12h
AMINO-
supos. 500 mg 1000 mg/12h 500 mg/12h
SALICILATOS Mesalazina comp. 500 mg 1000 mg/8h 500 mg/8-12h
(5 ASA) supos. 500 mg 500 mg/8h 500 mg/12 h
enema 1 gr 2 gr/24 h 1 gr/24 h
Reducir dosis
comp 4, 16, 40mg 20-40 mg/24 h paulatinamente
6 m-Prednisolona i.v. 8, 20, 40 mg 0,5-1 mg/Kg/ entre 5 -10 mg
CORTICOIDES
enemas 20-40 mg da en 3 dosis cada 7-14 das.
Budesonida comp. 3 mg 9 mg/24 h 6 mg/24 h
enemas 2 mg 2 mg/24 h 2 mg/24 h
No se han incluido inmunomoduladores por su escaso uso en Urgencias, pero mantenerlos en
el tratamiento en el caso de que los tomara previamente (Azatioprina,6 mercaptopurina)
PAUTAS DE TRATAMIENTO
1. PANCOLITIS ULCEROSA Y ENF CROHN COLNICA:
LEVE: 5 ASA (v.o.) + enemas corticoides/24h. +/- corticoides v.o (0,25 - 0,5
mg/kg/da)
MOD: 5 ASA (v.o.) + enemas corticoides/12-24h + corticoides v.o (0.5-
0,75mg/kg/da)
SEVERA: INGRESO HOSPITALARIO/DIETA ABSOLUTA/SUEROTERAPIA 5 ASA
(v.o.) + corticoides i.v. 0.75 -1 mg/kg/da +/- enemas corticoides /24h Raniti-
dina 50 mg/8h i.v. + Enoxaparina 20 mg/24h s.c. +/- Metronidazol
500mg/8h i.v.
420
2. PROCTITIS ULCEROSA - COLITIS IZQUIERDA:
Aminosalicilatos en supositorios o enemas respectivamente +
Corticoides enemas: Prednisolona/12-24 h
Aminosalicilatos v.o/8 h
Corticoides v.o. (0.25-0.5 mg/kg/da)
3. ENF CROHN ILEAL:
Pautas similares a las de la afectacin colnica descrita salvo: el tratamiento con
aminosalicilatos y corticoides rectales no es til; aadir al tto. en los casos mode-
rados-severos o si hay fstulas: Metronidazol 10-20 mg/kg/da v.o. 500mg/8h
i.v. o Ciprofloxacino 250 - 500 mg/12 h v.o. 200-400 mg/12 h i.v.
4. MEGACOLON TXICO:
Dieta absoluta, nutricin parenteral total, sonda nasogstrica, aspiracin +
6mPrednisolona: 1mg/kg/da i.v. (20 mg/6-8 h) +
Metamizol: 2 mg/6-8 h i.v. +
Metronidazol 500mg/8h + Gentamicina 240mg/da + Ampicilina 1gr/6h i.v.
Seguimiento con Rx abdominal y analtica diaria. Si fracasa el tto en 48-72 h ha-
cer colectoma urgente. NO intentar la descompresin del colon mediante colo-
noscopia.
5. PERFORACIN INTESTINAL:
Indicacin de tratamiento quirrgico (ver manejo en captulo correspondiente)
6. HEMORRAGIA SEVERA:
Tratamiento como un brote clnico severo ms las medidas de sostn y transfusio-
nales referidas en el captulo de hemorragia digestiva baja. Si la hemorragia es
masiva est indicada la ciruga urgente.
7. ABSCESO INTRAABDOMINAL:
Dieta absoluta, nutricin parenteral total + Metronidazol 500 mg/8 h i.v. junto
con uno de estos tres antibiticos:
Amoxicilinaclavulnico 1gr/8 h i.v. Cefotaxima 1-2 gr/6 h i.v. Ciproflo-
xacino 200 mg/12 h i.v.
Drenaje percutneo por ecografa o TAC y/o intervencin quirrgica.
8. FSTULAS INTESTINALES:
DE BAJO DBITO: dieta sin residuos, tratamiento de la enfermedad activa +
Metronidazol 500 mg/8 h v.o.
DE ALTO DBITO: dieta absoluta, nutricin parenteral +
Metronidazol 10-20 mg /k/da i.v.
Ciruga si: No responde al tratamiento, estenosis, abscesos o sobrecrecimiento
bacteriano.
421
CAPTULO 49
Recuerda:
BIBLIOGRAFA
L Sands, BE. Crohns Disease. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Gastroin-
testinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, management. 7
th
ed. Pennsylvania,
Saunders ; 2002. p: 2005-2038.
L Jewell DP. Ulcerative colitis In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Gastroin-
testinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, management. 7
th
ed. Pennsylvania.
Saunders; 2002. p: 2039- 2067.
L F. Casellas. Captulo 14: Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Protocolos diagnsticos- tera-
puticos en patologa digestiva. Servicio de Apto Digestivo Hospital Gral. Vall dHebrn.
1998.p. 123-140.
L Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417-429.
No iniciar tratamiento esteroideo en un Sd. diarreico sin una razonable segu-
ridad diagnstica ya que si es de etiologa infecciosa se agravar.
No pautar antidiarreicos, opiceos o anticolinrgicos en una diarrea exudati-
va o con productos patolgicos, ya que si es una EIIC podra causar megaco-
lon txico.
No realizar colonoscopia precoz en los casos de brote grave.
422
423
CAPTULO 50
Captulo 50
MANEJO DE LOS CUERPOS EXTRAOS
EN EL TUBO DIGESTIVO
A. Repiso Ortega - JM. Carrobles Jimnez T. Artaza Varasa
INTRODUCCIN
Los cuerpos extraos gastrointestinales representan un problema frecuente que en
nuestro medio representa la segunda indicacin de endoscopia urgente. La verdade-
ra incidencia de morbimortalidad es difcil de conocer, aunque en series recientes la
mortalidad y las complicaciones graves no superan el 1%. Los pacientes son frecuen-
temente nios, enfermos psiquitricos, presidiarios, pacientes con prtesis dentales,
con estenosis previas, as como ancianos con deficiente motilidad esofgica.
EVALUACIN INICIAL
1. Valorar si existe compromiso de la va area. Es el primer aspecto a valorar,
por su importancia vital. Lo prioritario en este caso es asegurar una adecuada
ventilacin, siendo imprescindible una rpida colaboracin del otorrinolaring-
logo.
2. Anamnesis. Especialmente dirigida a las caractersticas del objeto ingerido (ta-
mao, consistencia, potencial lesivo) y sntomas que puedan orientar hacia la
localizacin del cuerpo extrao (disfagia, sensacin de cuerpo extrao,
sialorrea) y/o la existencia de complicaciones (intenso dolor abdominal o to-
rcico, fiebre, signos de sangrado digestivo o de aspiracin broncopulmonar).
3. Exploracin fsica. Suele ser anodina, pero es preciso descartar signos de per-
foracin como enfisema subcutneo. La existencia de fiebre sugiere la existencia
de mediastinitis.
4. Estudios radiolgicos. Son de utilidad para descartar la presencia de una per-
foracin y en ocasiones para localizar y confirmar la existencia del cuerpo ex-
trao, teniendo en cuenta que la imposibilidad de detectar un objeto en las ra-
diografas no permite descartar su presencia.
I Radiografa simple cervical. Resulta de eleccin en caso de que el pacien-
te presente dolor cervical o sensacin de cuerpo extrao faringeo.
I Radiografa de trax anteroposterior y lateral. Debe realizarse ante la sos-
pecha de cuerpo extrao esofgico teniendo en cuenta que se aprecia me-
jor en las proyecciones laterales. As mismo, se buscarn signos de neumo-
peritoneo o enfisema subcutneo.
I Radiografa simple de abdomen. Se realizar si sospechamos que el obje-
to ingerido puede estar localizado ms all del esfago; tambin para des-
cartar cuerpos extraos mltiples y siempre en el caso de nios, pacientes
psiquitricos y presidiarios.
I Estudios radiolgicos con contraste. Su uso rutinario se desaconseja por su
baja rentabilidad diagnstica, el riesgo de aspiracin respiratoria y porque
dificulta la posterior realizacin de la endoscopia.
I Tomografa axial computerizada. Cuando se sospecha la existencia de una
perforacin esta tcnica puede ser de gran ayuda en la localizacin del
punto de perforacin.
Una vez realizada esta evaluacin preliminar, la decisin sobre la actuacin poste-
rior depender de la localizacin del cuerpo extrao y sospecha de complicaciones:
I Se solicitar valoracin quirrgica urgente cuando la clnica y/o los estudios
radiolgicos sugieren la existencia de perforacin.
I Valoracin otorrinolaringolgica si se sospecha la localizacin en hipofaringe
o esfnter esofgico superior, accesible a su extraccin mediante laringoscopia.
I Debe valorarse la realizacin de endoscopia en funcin de las caractersticas
del cuerpo extrao y localizacin accesible a su extraccin endoscpica, una
vez descartada la localizacin en hipofaringe y la existencia de complicacio-
nes.
CUERPO EXTRAO ESOFGICO
I Bolo alimentario sin contenido seo aparente representa el cuerpo extrao detec-
tado con mayor frecuencia en pacientes adultos. Siempre que sea posible se pro-
ceder a la extraccin endoscpica antes de 12 horas y si el paciente presenta sia-
lorrea es recomendable su extraccin dentro de las primeras 6 horas. Se ha
propuesto la administracin de sedantes, Nifedipino o Glucagn para facilitar el
paso espontneo del bolo, pero su utilidad es dudosa.
I Objetos punzantes o cortantes se asocian con mayor frecuencia a complicaciones
graves. Los ms frecuentes son huesos de animales y espinas de pescado. Su sos-
pecha requiere una endoscopia urgente.
I Monedas y otros objetos romos se retirarn tan pronto como sea posible cuando
se localicen en esfago medio o cervical y si el objeto se encuentra en esfago dis-
tal y el paciente est asintomtico, puede esperarse 12 horas antes de intentar la
extraccin endoscpica.
I Pilas tipo botn enclavadas en el esfago es una indicacin de endoscopia urgente
por el riesgo que existe de perforacin debido al efecto custico local de las pilas.
CUERPO EXTRAO GSTRICO
I Objetos romos de longitud superior a 5-6 cm y/o dimetro mayor de 2 cm ha-
bitualmente no consiguen pasar el ploro por lo que la extraccin endoscpica
debe considerarse inicialmente. Mientras que, los cuerpos romos de pequeo
tamao pueden dejarse en la cavidad gstrica en espera de que se evacuen es-
pontneamente haciendo controles radiolgicos semanales y procediendo a la
extraccin endoscpica si a las 3-4 semanas permanece an en el estmago.
I Objetos cortantes o punzantes deben ser extrados endoscpicamente de for-
ma urgente debido al riesgo de perforacin del intestino delgado. Una vez to-
mada la decisin de realizar teraputica endoscpica es recomendable que el
paciente permanezca en decbito lateral izquierdo hasta el momento de reali-
zar la exploracin, a fin de evitar, en la medida de lo posible, su paso a travs
del ploro.
I Pilas tipo botn una vez pasan al estmago con gran probabilidad atravesa-
rn el resto del tubo digestivo sin ocasionar problemas. Se proceder a la ex-
traccin endoscpica si se trata de pilas de botn mayores de 2 cm, el pacien-
te se encuentra sintomtico o en caso de no existir progresin radiolgica en
48 horas.
CUERPO EXTRAO EN INTESTINO DELGADO
Los objetos que pasan el ploro habitualmente pueden atravesar sin dificultad el in-
testino delgado. Los objetos peligrosos como cortantes, puntiagudos o pilas de botn
424
pueden ocasionar perforacin intestinal por lo que debe realizarse un seguimiento cl-
nico y radiogrfico diario cuando el objeto sea radiopaco y valorar la intervencin
quirrgica cuando no exista progresin durante tres das consecutivos y ante la sos-
pecha de complicacin (perforacin, hemorragia u obstruccin). La administracin de
fibra o laxantes es dudosa utilidad.
CUERPOS EXTRAOS COLORRECTALES
Los cuerpos extraos ingeridos que atraviesan la vlvula ileocecal generalmente se
expulsan sin dificultad, aunque existe la posibilidad de que queden retenidos en cie-
go, ngulo rectosigmoideo o recto en cuyo caso ser preciso valorar su extraccin en-
doscpica. Sin embargo, la mayora de los cuerpos extraos colorrectales que preci-
san para su extraccin tratamiento instrumental han sido introducidos por va anal y
generalmente ser el cirujano quien se ocupe de ellos.
CASOS ESPECIALES
Los pasadores de droga pueden ingerir o introducirse va rectal paquetes de cocana
u otra droga envueltos en material plstico o ltex en cuyo caso la endoscopia que-
da contraindicada por el riesgo de perforar los paquetes. Puede proponerse segui-
miento radiolgico y en aquellos casos en que se aprecie rotura de algn paquete, el
paciente desarrolle sntomas o no exista falta de progresin en 48 horas intervenir
quirrgicamente.
MANEJO POSTEXTRACCIN
I Alta hospitalaria siempre que no existan lesiones mucosas significativas y no se
hallan producido incidencias durante la endoscopia.
I Ingreso hospitalario en aquellos pacientes en los que la extraccin endoscpi-
ca haya sido dificultosa, en especial en el caso de objetos punzantes enclava-
dos con lesiones mucosas importantes asociadas.
I Valoracin y vigilancia quirrgica siempre que exista la mnima sospecha de
complicacin y en cuerpos extraos de localizacin intestinal que puedan pro-
ducir complicaciones de las que se derive una intervencin quirrgica.
BIBLIOGRAFA
L American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of in
gested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002; 55: 802-806.
L Hamilton K, Polter D. Cuerpos extraos y bezoares. En: Sleisenger, Feldman, Scharschmidt,
ed. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6 ed. Madrid: Panamericana; 2000. p.
359-363.
L Martn Herrera L, Rodrguez Campos C. Extraccin de Cuerpos Extraos. En: Abreu L, Ga-
rrido A, Albillos A, Barrios C, Calleja JL, Vera M ed. Endoscopia Diagnstica y Teraputi-
ca. Madrid: Ediciones Eurobook; 1998. p. 145-150.
425
CAPTULO 50
Captulo 51
OBSTRUCCIN INTESTINAL
A. Fortuny Tasias - A. Mira Vzquez - A. Blanco Bravo
Es un cuadro clnico consecuencia de la detencin completa y persistente del trnsito
de gases y contenido intestinal en algn punto del tubo digestivo. Es uno de los pro-
cesos ms frecuentes en la urgencia quirrgica. Desde el primer momento es impor-
tante diferenciar dos cuadros: leo paraltico y obstruccin mecnica.
ILEO PARALTICO
Supone una alteracin en la motilidad intestinal sin que exista un obstculo real al
trnsito intestinal. Raramente tendr tratamiento quirrgico.
L ETIOLOGA:
- Postquirrgico.
- Reflejo por traumatismos plvicos o de columna.
- Secundario a procesos infecciosos intraabdominales o retroperitoneales.
- Metablico (uremia, hipokaliemia, coma diabtico).
L CLNICA
- Cursa con nuseas y vmitos, dolor abdominal generalizado de intensidad le-
ve y cese en la emisin de heces y gases con distensin abdominal.
L EXPLORACIN
- Abdomen distendido y timpnico generalizadamente; ausencia de ruidos pe-
ristlticos en la auscultacin. No cursa con reaccin peritoneal ni con defensa
abdominal.
L PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Rx abdomen: en decbito y bipedestacin; demostrar dilatacin del intestino
delgado y grueso con gas en ampolla rectal.
- Analtica: Hemograma, Estudio de Coagulacin, Bioqumica (glucosa, iones,
urea, amilasa) y gases venosos.
L TRATAMIENTO
- Adems de tratar la causa subyacente, consistir en dieta absoluta, sonda naso-
gstrica con aspiracin continua y sueroterapia con reposicin hidroelectroltica.
OBSTRUCCIN MECNICA
Es importante distinguir dos entidades diferentes; obstruccin de intestino delgado o de
intestino grueso, ya que tanto la etiologa como el manejo son distintos en una u otra.
ETIOLOGA
L Intestino delgado: la causa ms frecuente son las bridas o adherencias en los pa-
cientes operados (35-40%) y en segundo lugar son las hernias incarceradas (20-
25%).
L Intestino grueso: la causa ms frecuente es la neoplasia de recto-sigma.
L Menores de dos aos: lo ms frecuente es la invaginacin intestinal.
L Otras causas: vlvulos (nios: de delgado, adultos: de sigma) y la diverticuli-
tis aguda.
427
CAPTULO 51
L FISIOPATOLOGA
La obstruccin del intestino conlleva la aparicin de alteraciones en la motilidad,
cambios en la flora, as como en el contenido intestinal, alteraciones en la distri-
bucin del gas y cambios en el flujo vascular (figura 51.1).
Los dos hechos ms importantes son la distensin intestinal proximal a la obs-
truccin y la prdida de lquidos y electrolitos debida al tercer espacio que se pro-
duce en la luz intestinal.
Cuando la distensin abdominal es importante, hay interferencia con la circula-
cin intestinal, lo que puede producir isquemia con necrosis y perforacin, pro-
vocando un cuadro de peritonitis aguda.
Debido al sobrecrecimiento bacteriano se puede originar una sepsis.
Figura 51.1: Alteraciones fisiopatolgicas que se producen en la obstruccin intestinal
L CLNICA
L Dolor abdominal: sntoma ms frecuente, de tipo clico y difuso. Cuando se pro-
duce isquemia y gangrena intestinal se torna continuo e intenso.
L Nuseas y vmitos: sus caractersticas estn en relacin con el nivel de la obs-
truccin; as sern claros en casos de estenosis pilrica, biliosos en obstrucciones
de intestino delgado alto y fecaloideos en obstrucciones bajas. En la obstruccin
de colon son tardos y fecaloideos.
L Ausencia de emisin de heces y gases.
L Deshidratacin: por las alteraciones hidroelectrolticas que se producen por el ter-
cer espacio que se crea en la luz intestinal.
Lquidos y
secreciones
Vmitos
Deshidratacin
absorcin Alteraciones eq. cido/base
secrecin H2O,
Na, K
Gas Distensin abdominal Compromiso
Pr. Intraluminal vascular
Deglucin aire
Fermentacin Necrosis
bacteriana Gangrenosa
Perforacin
Peritonitis
Flora Sepsis
Sobrecrecimiento de
Anaerobios y Gram -
428
L EXPLORACIN
L Determinar el estado general del paciente, signos vitales y signos de deshidrata-
cin as como la existencia de fiebre.
L Inpeccin abdominal encontraremos un grado variable de distensin abdominal.
Es fundamental una inspeccin rigurosa del abdomen buscando cicatrices de in-
tervenciones quirrgicas previas y la EXPLORACIN SIEMPRE DE TODOS LOS
ORIFICIOS HERNIARIOS BUSCANDO HERNIAS INCARCERADAS.
L Palpacin: el abdomen es generalmente doloroso de forma difusa a la palpacin
profunda. Pueden existir signos de irritacin peritoneal y defensa muscular que
deben alertarnos ante la posibilidad de necrosis y/o perforacin intestinal.
L Auscultacin: ruidos intestinales aumentados de lucha con tono metlico y au-
sencia de ellos segn evoluciona el cuadro (por disminucin de la capacidad con-
trctil del intestino).
L Percusin: timpnico.
L Tacto rectal: puede evidenciar la presencia de fecalomas, neoplasias rectales,
masas abdominales, restos hemticos en heces, etc.
L Analtica bsica: Hemograma, Estudio de Coagulacin, Bioqumica (glucosa,
urea, iones, amilasa) , gases venosos y gasometra arterial basal si disnea. Ge-
neralmente se detecta deshidratacin con prdida de electrolitos (sodio, potasio,
cloro y bicarbonato por prdida del contenido intestinal) y cierta tendencia a la
acidosis metablica por disminucin del bicarbonato. La leucocitosis suele ser le-
ve o moderada a no ser que haya necrosis intestinal.
L Rx de trax: PA y lateral.
L Rx abdomen en decbito y bipedestacin (si el paciente no tolera la bipedesta-
cin, en decbito lateral con rayo horizontal): prueba diagnstica ms til.
- Obstrucciones de intestino delgado: encontramos asas dilatadas y niveles hi-
droareos producidos por acmulo de gas y lquido en las asas proximales a
la obstruccin. Las asas suelen adoptar una posicin central y la imagen de las
vlvulas conniventes atraviesa toda la seccin del asa mostrando la tpica ima-
gen en pila de monedas.
- Obstruccin de colon: se objetiva dilatacin del marco clico hasta el nivel de
la obstruccin y los pliegues de las haustras no atraviesan completamente el
asa. Cuando el ciego est dilatado ms de 10 cm hay alto riesgo de perfora-
cin. Puede coexistir una dilatacin del intestino delgado si la vlvula ileocecal
es incompetente lo que reduce las posibilidades de perforacin.
- Situaciones especiales que cursan con imgenes caractersticas: vlvulos: se pro-
duce imagen en grano de caf; leo biliar: trada de aerobilia + obstruccin de
intestino delgado + imagen del clculo emigrado generalmente en fosa ilaca
derecha.
L Enema opaco: cuando se sospecha una obstruccin de colon puede evidenciar
estenosis neoplsicas. En casos de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y te-
raputico.
L Colonoscopia: en casos de vlvulo de sigma puede resolver el cuadro.
429
CAPTULO 51
TRATAMIENTO
L Depende en gran medida de la causa de la obstruccin.
L Las medidas bsicas iniciales ante cualquier obstruccin intestinal incluyen: dieta
absoluta, aspiracin nasogstrica, rehidratacin y reposicin hidroelectroltica.
L Si hay datos de sepsis se deben asociar antibiticos: Gentamicina (5 mg/Kg pe-
so iv cada 24 horas) + Metronidazol (500mg iv cada 8 horas) Metronidazol
(dosis descritas) + Cefotaxima (1 gr iv cada 8 horas) (ver captulo de sepsis)
L En casos especiales de:
- Obstruccin por bridas: intentar inicialmente tratamiento conservador, ya que
se resuelven un gran porcentaje de casos. Hacer valoracin continuada del pa-
ciente y si el cuadro no se resuelve en 48-72 horas, o existe un empeoramien-
to clnico, analtico o radiolgico, est indicada la ciruga urgente.
- Hernia incarcerada: siempre indicacin de ciruga urgente.
- Neoplasias obstructivas de recto-sigma: si la obstruccin no es completa, lo
ideal es preparar al paciente para ciruga electiva. Hay indicacin de ciruga
urgente si la dilatacin del marco clico es importante (ciego de 10 cm) o exis-
ten signos de necrosis intestinal.
- Vlvulo sigmoide: debe intentarse la desvolvulacin mediante sonda rectal,
enema opaco o rectosigmoidoscopia.
BIBLIOGRAFA:
L Torres Moreno C, Hernanz Hernndez MI. Obstruccin intestinal. En: Lobo Martnez E, edi-
tor. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: IM&C; 2000. p.155-161.
L Munro A. Intestinal Obstruction : general principles. En : Ellis BW, Paterson-Brown S. eds.
Hamilton Baileys. Emergency Surgery.13ed. Arnold Editorial; 2000. p 420-426.
L Gonzlez Gonzlez M. Oclusin intestinal. En: Balibrea et al. eds. Patologa Quirrgica.
Madrid: Editorial Marban; 2002. p. 2154-2172.
L Lozano Salv L, Guadarrama Gonzlez FJ, Benavides Buleje JA, Snchez de Pedro F, Calvo
Crdoba A, Lpez Lpez A. Obstruccin intestinal. En: Benavides Buleje JA, Garca Borda
FJ, Guadarrama Gonzlez FJ, Lozano Salv LA, Garca Carranza A, Martn Esteban ML et
al.,editores. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario Doce de Oc-
tubre.Madrid:SmithKline Beecham;1998.p.233-238.
430
431
CAPTULO 52
Captulo 52
URGENCIAS EN PROCTOLOGA
E.M. Aguilar Blanco - D. Palomares Rabadn
E. Rubio Hidalgo - A. Blanco Bravo
INTRODUCCIN
La patologa proctolgica es una de las ms frecuentemente atendidas en el Servicio de
Urgencias, supone el 45% de la patologa quirrgica urgente del aparato digestivo.
Los procesos benignos ms frecuentes son: Abscesos, Fstulas, Fisuras, la Enfermedad
Hemorroidal, complicaciones del Sinus pilonidal, Traumatismos... NO hay que olvi-
dar descartar Neoplasia como causa de la clnica proctolgica.
ANAMNESIS
Un buen interrogatorio sobre el sntoma principal es fundamental para un correcto
diagnstico en el Servicio de Urgencias. Los pacientes con este tipo de problemas sue-
len consultar por dolor, sangrado, tumoracin y secrecin, fundamentalmente.
Qu le ocurre ? Desde cundo? Con qu se relaciona? Presenta algn otro sn-
toma? Le haba ocurrido otras veces?
Tabla 52. 1: Sintomatologa de la Patologa anorrectal
Relacionado con la defecacin Fisura
Dolor anal
Espontaneo- permanente
Hemorroide complicada
Absceso
Mancha la ropa interior Ca. anorrectal
Sangrado poco copioso Si presenta dolor asociado Fisura
Otros sntomas Hemorroide complicada
Sanguinolenta
Hemorroide complicada
Secrecin Ca. Anorrectal
Seropurulenta Fstula
EXPLORACIN FSICA
La posicin del paciente durante la exploracin ser: Posicin Genupectoral o posi-
cin mahometana.
Inspeccin: El paciente se coloca encima de la
camilla sobre las rodillas y una vez as apo-
yar los codos quedando colocado como ve-
mos (Figura 52.1). Se separan los glteos de
tal forma que podamos ver el ano y se ilumi-
na adecuadamente la zona para una buena
inspeccin.
Prestaremos atencin a zonas inflamadas o
enrojecidas, a signos de sangrado o a pre-
sencia de tumoraciones o heridas.
Figura 52.1 Posicin genupectoral
Tacto rectal: Es fundamental para la localizacin y diagnstico diferencial en este ti-
po de patologas.
G Se introducir el dedo ndice adecuadamente lubricado suave y gradualmente pa-
ra evitar la contraccin de esfnter anal, que provoca dolor, estimulacin del refle-
jo vasovagal, que puede provocar bradicardia, y dificulta la exploracin.
G Se debe deslizar el dedo en 360 por la mucosa anal, estando atento a zonas au-
mentadas de tamao o de temperatura o a la provocacin de dolor a la palpacin,
a heridas en trayecto ...
G Si se halla algo anormal se describir indicando su localizacin anatmica: ante-
rior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo, para que resulte ms fcil su con-
trol posterior.(Figura 52.2)
Figura 52.2 Localizacin de los hallazgos en exploracin
Rectoscopia, si la hubiese.
ABSCESO PERIANAL
Se define absceso como coleccin de pus recubierta de piel.
Se manifiesta con dolor anal ms fiebre, El dolor anal es permanente, aumenta al
sentarse y no se modifica con la defecacin.
A la exploracin vamos a encontrarnos con:
Tumoracin de caractersticas inflamatorias (calor, rubor, dolor a la palpacin) y
fluctuante.
Tacto rectal: colecciones de pus que no se vean en la inspeccin por localizarse en
el canal anal como tumoracin de caractersticas inflamatorias. Indicar localiza-
cin anatmica.
El tratamiento: DRENAJE QUIRRGICO, normalmente bajo anestesia general.
El tratamiento antibitico estar indicado slo en los abscesos no estructurados o FLE-
MONES, en los que el drenaje quirrgico no es eficaz y como intento de resolucin
del cuadro. Se administrar: Metronidazol 250 mg/6 h vo. ms un antiinflamatorio.
La complicacin ms grave que debemos descartar y prevenir es la Gangrena de
Fournier, infeccin extensa perianal, perineal y escrotal o vulvar.
432
Lateral
Izquierdo
Posterior
Lateral
Derecho
Anterior
FSTULA ANAL
Se cree que la evolucin natural de un absceso despus de varios episodios ya re-
sueltos con drenaje, espontneo o teraputico, es la fistulizacin.
Fstula anal se define como un trayecto que se forma entre el canal anal y la piel pe-
rianal y por la que emerger material purulento.
Tabla 52. 2 : Clasificacin de Parks de los tipos de Abscesos y fstulas relacionadas
ESPACIOS ANORRECTALES TIPO DE ABSCESO TIPO DE FSTULA
Interesfinterianos Interesfinteriano Interesfinteriano (la ms frecuente)
Fosa isquiorrectal Isquiorrectal Extraesfinteriano
Supraelevador Supraelevadores Supraesfinteriano
Superficiales
Submucoso Submucosos Subcutneo-mucosa
Perianal Perianales Transesfinteriano
Marginal En Herradura En herradura
Se diagnostica mediante inspeccin: observamos un orificio en zona perianal con supu-
racin activa. En el tacto rectal notamos un pequeo granuloma en el canal anal o en el
recto, debiendo indicarse la localizacin anatmica donde lo encontramos (Figura 52.2).
Suele cumplirse la Ley de Goodsall en cuanto
al trayecto de la fstula: no cruzan la lnea
media.
Tratamiento:
G Medidas higinico-dietticas
Para prevenir el estreimiento: dieta y laxantes (Plantabn).
Baos de asiento de agua templada para disminuir el dolor.
NO utilizar papel higinico: lavados con esponja despus de cada deposicin.
G Se administrar ANTIBITICO si presenta cuadro de dolor o fiebre: Metronidazol
250 mg /6 h vo. ms un antiinflamatorio.
G Se remitir a Consulta Externa de Ciruga General para estudio y tratamiento qui-
rrgico definitivo.
FISURA ANAL
Se define como una herida en el margen anal que no cicatriza por la hipertona de
los esfnteres anales y que provoca mucho dolor.
Para el diagnstico no se debe realizar tacto rectal, ya que ser muy difcil por la
contraccin de los esfnteres y por tanto muy dolorosa. Se realizar si se sospecha
otra patologa y se realizar una exploracin bajo anestesia.
433
CAPTULO 52
Figura 52.3 Ley de Goodsall
El lugar ms frecuente de localizacin es la zona media posterior.
Tratamiento:
G Medidas higinico-dietticas:
Para prevenir el estreimiento: dieta y laxantes (Plantabn 1-3 sobres al da).
Baos de asiento de agua templada.
NO utilizar papel higinico: lavados con esponja despus de cada deposicin.
G Mdico:
Analgesia: Paracetamol, Metamizol magnsico, etc.
Relajante muscular: p.ej: Diacepam 5 mg.
Nitroglicerina tpica.
Uso de toxina botulnica.
G Si fracasa el tratamiento mdico, es decir, si en unos das no desaparece el dolor,
o si este es muy intenso se realizar tratamiento Quirrgico bajo anestesia gene-
ral: Esfinterotoma lateral interna
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Se definen las hemorroides como dilataciones a modo de ndulos varicosos de las ve-
nas del plexo hemorroidal, situado a nivel del canal anal. Estn diseadas junto con
los msculos de la zona y el tejido epitelial como almohadillas que facilitan la fun-
cin defecatoria. Vulgarmente se habla de ellas cuando se convierten en varicosida-
des recubiertas de epitelio modificado.
Estas varicosidades pueden protuirse o trombosarse (provocando dolor) o pueden ul-
cerarse (provocando sangrado), es decir que la clnica aparece cuando se complican.
Tabla 52. 3: Clasificacin de las Hemorroides
Grado I Prolapsan a la luz del canal anal al defecar
Grado II Llegan hasta el orificio anal durante la defecacin
Grado III Prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin
y regresan espontneamente
Grado IV Prolapsan de forma permanente y son irreductibles.
COMPLICACIONES
G Sangrado hemorroidal: Suele ser escaso de sangre roja, que aparece en el papel
higinico al limpiarse despus de una deposicin.
A la exploracin podemos encontrarnos hemorroides prolapsadas o no.
Se realiza tacto rectal donde quiz palpamos hemorroides, recordando que otra
causa de sangrado indoloro es la neoplasia colo-rectal y vemos si se macha el
guante de sangre.
El tratamiento es conservador mediante medidas higinico-dietticas (ver tto de fi-
sura anal) salvo si el sangrado est provocando repercusin sobre el estado ge-
neral del paciente. En el caso de que provoque hemorragias importantes ser ne-
cesario tratamiento quirrgico urgente.
G Trombosis hemorroidal: Cuadro de dolor anal contnuo que va en aumento.
A la exploracin encontramos un ndulo azulado, a veces negruzco, duro y muy
doloroso a la palpacin en una hemorroide. Se realizar, si se puede, tacto rectal
para delimitar el trombo y descartar otros procesos.
434
El tratamiento es Quirrgico y depende del tamao del trombo: trombectoma o he-
morroidectoma.
En el rea de Urgencias si el trombo es pequeo se realiza Trombectoma: eva-
cuacin del cogulo bajo anestesia local, recomendando posteriormente medidas
higinico dietticas (ver tratamiento de fisura anal) y vigilancia del sangrado que
debe ser escaso y limitado en el tiempo (< 24h).
G Edema hemorroidal: ocurre por prolapso grado IV prolongado, las hemorroides
se inflaman provocando dolor. Se observa aumento de tamao de las hemorroides
por retencin de lquido.
Tratamiento: reduccin del prolapso mediante empuje suave con abundante lubri-
cante urolgico hasta su introduccin en el canal anal. Posteriormente se reco-
mendarn medidas higinico- dietticas.
SINUS PILONIDAL
Quiste que aparece en regin sacrococcigea y que a veces se complica dando lugar
a un absceso en la zona. El paciente acude por dolor en la regin intergltea y a la
exploracin presenta una zona tumefacta, enrojecida, con aumento de temperatura,
dolorosa a la palpacin y fluctuante.
El tratamiento es DRENAJE bajo anestesia local (ver captulo de drenajes).
Una vez drenado el absceso el paciente acudir a Consultas Externas de Ciruga Ge-
neral para tratamiento definitivo del sinus pilonidal mediante extirpacin Quirrgica.
NEOPLASIAS
Es evidente que lo primero que hace posible el diagnstico de cncer colo-rectal es la
sospecha clnica. Ante casi cualquier cuadro clnico proctolgico debe plantearse el
diagnstico diferencial, o de exclusin de neoplasia.
Puede cursar con un amplio cuadro de sntomas aunque frecuentemente se presenta
como sangrado escaso, no doloroso, que el paciente cuenta como manchas de san-
gre en la ropa interior sin ms.
Exploracin y Diagnstico:
G Sntomas: rectorragia, hematoquecia, tenesmo, dolor, incontinencia fecal...
G Inspeccin: sospechar en lceras atpica en cuanto a localizacin o de evolucin
trpida o mal aspecto.
G Tacto:
Se puede palpar una tumoracin de caractersticas vegetantes, mamelonada que
puede confundirse con heces en ampolla, que probablemente manche el guan-
te de sangre o un lecho ulceroso...
Describiremos la localizacin anatmica, el tamao de lo que palpamos y su re-
lacin respecto a la pared rectal: mvil, fija o trabada...
Ante la sospecha neoplasia colo-rectal enviar preferente a consulta de coloprocto-
loga para estudio y tratamiento definitivo.
BIBLIOGRAFA
L Lled Matoses S. Ciruga Colorrectal. Gua clnica de la Asociacin espaola de cirujanos.
Ediciones Arn. S.A. 2000.
L Lobo Martnez E. Manual de Urgencias quirrgicas del Hospital Ramn y Cajal de Madrid.
Ed. SmithKline Beecham. 1999.
435
CAPTULO 52
L Goligher John. Ciruga del ano, recto y colon. Ed. Masson-Salvat. 1989
L Lpez-Rios F. Enfermedades anorrectales. Diagnstico y Tratamiento. Ed. Harcourt Brace.
2001
L Benavides Buleje J.A. Manual prctico de Urgencias quirrgicas. Hospital Universitario 12
de Octubre. Ed. SmithKline Beecham. 1998.
436
437
CAPTULO 53
Captulo 53
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
M. E. Medina Chozas R. Lpez Pardo
M. J Estebarn Martn - A. Blanco Bravo
INTRODUCCIN
G La isquemia mesentrica aguda (IMA) es consecuencia de un descenso brusco del
riego esplcnico que provoca lesiones de extensin variable en intestino y/o vs-
ceras que pueden ser irreversibles. La IMA aparece en el 0,9% de los dolores ab-
dominales en pacientes hospitalizados y en el 0,4% de las laparotomas urgentes.
Su incidencia est incrementndose debido a la mayor longevidad poblacional y
la mayor supervivencia de enfermos cardiovasculares.
G De todos los episodios de isquemia intestinal, la IMA representa aproximadamen-
te un tercio de los casos, pero es responsable de la mayora de los fallecimientos
producidos por este sndrome. Esta elevada mortalidad a menudo se debe a un
retraso en el proceso diagnstico, siendo lo ms importante en el manejo de esta
patologa su sospecha clnica.
PATOGENIA
Aunque existe gran variabilidad individual en la anatoma vascular la mayor parte
del flujo sanguneo del tracto intestinal depende del Tronco Celaco, la Arteria
Mesentrica Superior y la Arteria Mesentrica Inferior. Es la obstruccin de la Arteria
Mesentrica Superior la que con ms frecuencia produce lesiones intestinales.
CLNICA
G Descrito por primera vez en 1933 por Mondor. La caracterstica clnica precoz ms
frecuente es un dolor abdominal desproporcionado que no calma con analgesia.
Inicialmente el dolor se localiza en epigastrio o mesogastrio de carcter clico que
ms tarde se hace continuo y generalizado.
G Suele aparecer en enfermos mayores de 60 aos con antecedentes de patologa
cardaca, vascular o situaciones de bajo gasto.
G Debemos sospechar esta entidad aunque no estn presentes los hallazgos radiol-
gicos caractersticos (dilatacin de asas intestinales, gas, imgenes de huellas di-
gitales en la pared intestinal) y/o analticos (acidosis metablica).
L FORMAS CLNICAS:
1. Embolia arterial: 50% de los casos. Se origina tras la liberacin de un mbolo
procedente de un trombo mural de la aurcula o ventrculo izquierdo o de una val-
vulopata asentando en la arteria mesentrica superior con localizacin variable.
Muchos pacientes relatan episodios previos de embolias en otras localizaciones.
Inicialmente el dolor abdominal es brusco, asociado a vmitos y diarrea con
una exploracin abdominal anodina. A veces se acompaa de discreta
leucocitosis, un ligero dficit de bases o Rx de Abdomen normal.
Posteriormente el dolor aumenta de intensidad, con defensa e irritacin perito-
neal en la exploracin, hemorragia digestiva y estado de shock. La analtica se
altera, mostrando leucocitosis, acidosis metablica, hiperamilasemia, hemocon-
centracin y elevacin de la CPK.
2. Isquemia no oclusiva: 25% de los casos. Se origina tras una vasoconstriccin
esplcnica secundaria a un accidente cardiovascular: IAM, insuficiencia car-
diaca congestiva, fibrilacin auricular o shock. Tienen un riesgo incrementado
los pacientes que sufren cambios bruscos en el volumen plasmtico circulante:
los pacientes en dilisis o que se han sometido a ciruga cardiaca o abdominal.
Es tpica de enfermos de U.C.I.
El dolor es muy inespecfico (25% de los casos ausente). En ocasiones se diagnosti-
ca por una distensin abdominal y hemorragia digestiva. Mortalidad cerca del 90%.
3. Trombosis de la arteria mesentrica superior: 10% de los casos. Se produce en
reas donde existe estenosis arteriosclertica. Este episodio de isquemia suele
ser la culminacin de una isquemia intestinal crnica (entre el 20-50% padecie-
ron sntomas en las semanas o meses previos). Es frecuente su asociacin con
historia de isquemia en otras localizaciones.
El dolor se instaura de forma ms larvada con afectacin intestinal ms difusa.
4. Trombosis venosa: 10% de los casos. Afecta a pacientes ms jvenes (48-60
aos). Aparece en pacientes con trombosis en otras localizaciones o estados de
hipercoagulabilidad. Los anticonceptivos orales es un factor etiolgico implica-
do en menos del 10% de los casos.
Se produce un infarto hemorrgico de la pared intestinal y mesenterio por la
trombosis de las venas mesentricas dando lugar a un dolor progresivo con ele-
vada mortalidad.
5. Isquemia focal segmentaria: 5% de los casos.
DIAGNSTICO
Similar pauta de actuacin inicial al resto de dolores abdominales severos: Hemo-
grama, Bioqumica (Iones, urea, glucosa, amilasa), estudio de coagulacin, gasome-
tra venosa, sistemtico de orina, Rx de trax PA y lat, Rx de abdomen simple y bi-
pedestacin y ECG.
Ante la sospecha clnica del cuadro se solicitar una Arteriografa abdominal, que
en caso de ser negativa o no estar disponible se solicitar TAC helicoidal que puede
descartar otros procesos incluidos en el diagnstico diferencial.
G SOSPECHA CLNICA:
1. Dolor abdominal desproporcionado frente a los hallazgos exploratorios, radio-
lgicos o de laboratorio (desviacin izquierda, elevacin de LDH y amilasa, he-
moconcentracin, acidosis metablica con dficit de bases).
2. Antecedentes de F.A. crnica o embolismos (embolia), arteriosclerosis (trombo-
sis), enfermos de U.C.I. en situacin de bajo gasto o con drogas vasoactivas (is-
quemia no oclusiva).
G DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Pancreatitis aguda
Perforacin vscera hueca
G ARTERIOGRAFA: prueba de eleccin. Confirma el diagnstico.
Localiza la obstruccin y orienta la etiologa
Permite la infusin intraarterial de Papaverina (isquemia no oclusiva).
G OTRAS PRUEBAS: Angio TAC o Eco-doppler abdominal. Se pueden solicitar de-
pendiendo de la disponibilidad de la arteriografa.
438
TRATAMIENTO
G Mdico: Iniciarlo en Urgencias.
Control de TA, frecuencia cardiaca y T.
Reequilibrio hidroelectroltico: perfusin de cristaloides.
Control del hematocrito, diuresis, colocar sonda vesical.
Colocacin de sonda nasogstrica.
Control de la acidosis metablica: gasometras seriadas, perfusin de bicarbo-
nato 250 cc 1/6M a pasar en 2 horas si <20 mEq pH < 7.20.
Anticoagulacin con Heparina en perfusin.
Metronidazol 1,5 gramos cada 24 horas va iv y Gentamicina 5 mg/kg cada
24 horas
Ranitidina 50 mg cada 8 horas va iv.
G Quirrgico: de eleccin. Mediante laparotoma que valora el estado de las asas in-
testinales, dependiendo de ello se optar por tcnicas de revascularizacin (em-
bolectoma o By-pass), reseccin intestinal o abstencin teraputica.
BIBLIOGRAFA
L The acute abdomen and acute gastrointestinal hemorrhage. En: Burkitt, Quick, Gatt, editors
Essential Surgery. Problems, diagnosis and management, Edimburg: Churchill Livingstone;
1995. p 234-235.
L Rodrguez C, Veras M, Sanz F, Gutirrez M, Quintana M, Cuenca J. Isquemia mesentrica
aguda. En: Benavides JA, editor. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Hospital Uni-
versitario Doce de Octubre. Madrid: SmithKline Beecham; 1998. p. 557.
L Montoro MA, Bruguera M, Gomolln F, Santolaria S. Principios de Gastroenterologa para
Mdicos de Familia. 2 edicin. Almirall Prodesfarma; 2002. p. 740, 758, 773, 777, 849,
850
L Castro del Pozo S. Manual de Patologa General. 5 edicin. Masson; 1993. p. 243.
L Principios de Medicina Interna Harrison 13 edicin vol II. Interamericana. McGraw-Hill;
1994. p. 1633-1635.
439
CAPTULO 53
441
CAPTULO 54
Captulo 54
PERFORACIN DE VSCERA HUECA
A. Berrocoso Martnez - M. J. Estebarn Martn - A. Blanco Bravo
INTRODUCCIN
Las perforaciones viscerales han aumentado en frecuencia y en su espectro etiolgico
en los ltimos aos.
La perforacin no traumtica del tubo digestivo es rara cuando su pared es normal.
Los signos y sntomas de la perforacin, independientemente del rgano afecto, se de-
ben primero a la irritacin qumica del peritoneo y despus a la infeccin o la sepsis.
La mayor parte de las perforaciones del tubo digestivo se comunican con el perito-
neo, aunque tambin pueden estar localizadas y englobadas por las vsceras o el epi-
pln circundantes.
Dividiremos el tema dependiendo en que zona del tubo digestivo se encuentre la per-
foracin.
1. PERFORACIN ESOFGICA
Hay distintos tipo:
a) Iatrognica: la causa ms frecuente; y dentro de ella el examen endoscpico es
la causa ms frecuente, despus estaran las dilataciones y la ciruga esofgica.
b) Espontnea o postemtica: la segunda en frecuencia.
c) Ingestin de cuerpo extrao.
d) Postraumtica: por traumatismo abierto o por traumatismo abdominal contuso.
e) Otras: lesiones custicas, lceras esofgicas, carcinoma,...
L CLNICA:
En la lesin postemtica el paciente se queja de dolor lancinante o urente su-
besternal bajo, pudiendo irradiar a cuello, dorso y hombro izquierdo. Apare-
ce, generalmente, taquipnea, disnea y dolor pleurtico. Se produce contamina-
cin del mediastino, apareciendo diaforesis, fiebre, taquicardia e hipotensin.
En el 50% aparece enfisema subcutneo. Hipoventilacin del pulmn izquierdo
y datos de derrame pleural a la auscultacin.
En la lesin iatrognica aparece dolor intenso, fiebre y taquicardia poco des-
pus del procedimiento. La disfagia y la odinofagia aparecen con ms frecuen-
cia en las primeras 24 48 horas. Tambin aparecen enfisema subcutneo y
dolor a la palpacin.
L DIAGNSTICO:
Radiografa de trax: enfisema mediastnico y derrame pleural izquierdo, con o
sin neumotrax (dependiendo si rompe la pleura mediastnica o no).
NUNCA ENDOSCOPIA.
L TRATAMIENTO:
Reposicin de equilibrio hidroelectroltico si fuera necesario.
Ingreso urgente y exploracin quirrgica.
2. PERFORACIN GASTRODUODENAL
Es la zona ms frecuente de perforacin de todo el tracto gastrointestinal, y sobre
todo el duodeno. Su etiologa ms frecuente es el ulcus pptico, siendo ms fre-
cuente en hombres. La zona ms frecuente de perforacin es la cara anterior.
Si la perforacin ocurre en la cara posterior, dependiendo del lugar pueden pene-
trar en: retroperitoneo, produciendo un absceso; pncreas, dando lugar a lceras
penetradas.
Por el contrario las lceras anteriores perforan, sobre todo, la cavidad peritoneal.
L CLNICA:
Ms de la mitad de los pacientes presentan historia de ulcus pptico previo o
dolor epigstrico de intensidad variable das u horas previas a la perforacin.
Cursa con: dolor sbito, intenso, grave en regin epigstrica, que paulatina-
mente se extiende a todo el abdomen. En general, es un dolor abdominal ge-
neralizado, de predominio en hemiabdomen superior.
El paciente impresiona de gravedad. Progresivamente presenta defensa muscu-
lar involuntaria importante y signos de irritacin peritoneal (inmvil, acostado,
rodillas flexionadas y respiracin superficial).
Se produce leo paraltico secundario al dolor con secuestro de lquidos, dando
lugar a un cuadro de deshidratacin y shock hipovolmico. Posteriormente,
aparecer el cuadro de shock sptico, por infeccin de Candida, Pseudomona,
Klebsiella y E. coli.
L DIAGNSTICO:
Debe ser lo ms precoz posible.
La radiografa abdominal revela neumoperitoneo, en la mayora de los casos.
Se debe realizar en decbito supino, bipedestacin y decbito lateral izquierdo
con rayo horizontal. Tambin debe realizarse radiografa de trax postero-an-
terior. Si no se observase, se puede realizar tomografa computerizada, admi-
nistrar gastrografn (contraste oral) o realizar una neumogastrografa.
L TRATAMIENTO:
Es quirrgico.
Debe reponerse lquidos y manejo del shock hipovolmico.
Colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical.
Estudio preoperatorio: sistemtico de sangre, perfil heptico, amilasa srica,
estudio de coagulacin, electrocardiograma.
Tratamiento antibitico para coliformes y anaerobios, debe iniciarse antes
de la ciruga: Cefotaxima 1g IV /8hs o Ceftriaxona 1g IV/12-24hs (uno de
los dos) + Metronidazol 1500 mg IV/24hs o Gentamicina 5 mg/kg de pe-
so IV /24hs + Metronidazol 1500mg IV /24 hs.
3. PERFORACIN DE INTESTINO DELGADO
Son muy poco frecuentes, sobre todo las no traumticas.
Puede producirse en:
Pacientes con patologa subyacente: pacientes con isquemia crnica o entertis
bacteriana, enfermedad de Crohn, diverticulitis yeyunal o ileal, ingesta de cuer-
pos extraos y por dilatacin secundaria a procesos obstructivos, adherencias,
hernias incarceradas o estranguladas, vlvulo o intususpecin.
Traumatismos abdominales, las ms frecuentes.
latrognicos: dehiscencias de suturas, sondas alimenticias, postquirrgicas.
442
4. PERFORACIN DE LA VESCULA BILIAR
Tiene una mortalidad importante.
La obstruccin de los conductos cstico o coldoco por clculos y la posterior dis-
tensin de la vescula biliar, produce una disminucin del riego sanguneo, necro-
sis y perforacin de su pared.
Lo normal es la aparicin de fstulas entre vescula y el tracto digestivo, aunque en
alguna ocasin pueda perforar a cavidad peritoneal.
El mayor riesgo lo tienen: ancianos, diabticos, ateroesclerticos, nefrolitisicos, o
pacientes con colecistitis de repeticin.
Aparece una masa en el hipocondrio derecho, dolorosa a la palpacin con fiebre,
leucocitosis, deterioro clnico y signos de peritonitis.
Tienen bilirrubina aumentada y leve aumento de la amilasa.
5. PERFORACIN DE INTESTINO GRUESO
Las causas ms frecuentes de perforacin son:
Estados patolgicos: diverticulitis, carcinoma, isquemia, radioterapia, obs-
truccin intestinal, infecciones, cuerpos extraos.
Traumticas.
Iatrognicas: colonoscopia, enema de bario.
Espontneo.
En estos casos es mucho ms importante la contaminacin peritoneal, aparecien-
do antes los sntomas y signos de la sepsis.
Es ms grave cuanto ms proximal (cercana al ciego) sea la perforacin. El pa-
ciente se encuentra en un estado grave.
L CLNICA
1. DOLOR ABDOMINAL. Su intensidad, localizacin y carcter repentino nos
informan de donde ocurri la perforacin. En un principio prefieren estar
sentados o mecindose, pero cuando se desarrolla la peritonitis tienden a
permanecer inmviles.
2. HIPOVOLEMIA Y SEPSIS. Fiebre, taquicardia, estrechamiento de la presin
de pulso, oliguria.
3. EXPLORACIN. Dolor intenso a la palpacin y sensibilidad de rebote en el
rea de la perforacin. Vientre en tabla, si progresa.
L DIAGNSTICO
1. LABORATORIO. Leucocitosis con desviacin izquierda, desequilibrios elec-
trolticos y alcalosis respiratoria, que si no se corrige da lugar a acidosis me-
tablica. Puede existir amilasa con valores elevados en cualquier perforacin
visceral.
2. RADIOGRAFA. Deben realizarse: de abdomen simple, en bipedestacin y,
la ms importante, en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Ade-
ms una de trax en bipedestacin. Aparecern niveles hidroareos, neu-
moperitoneo.
3. ECOGRAFA. Lquido libre en la cavidad peritoneal.
4. TOMOGRAFA COMPUTERIZADA: si no se observa en radiografa tradicio-
nal y existe sospecha clnica.
5. NEUMOGASTROGRAFA: si no se aprecia en tomografa. Consiste en la in-
suflacin de la sonda nasogstrica con 400-500 ml de aire.
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CAPTULO 54
6. ESTUDIO PREOPERATORIO, compuesto por bioqumica general, sistemtico
de sangre, estudio de coagulacin, electrocardiograma y radiografa de t-
rax.
L TRATAMIENTO
1. FLUIDOTERAPIA INTENSIVA.
2. SONDA NASOGSTRICA.
3. ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO POR VA INTRAVENOSA: es una
ciruga sucia, por tanto se usarn combinaciones antibiticas de amplio es-
pectro. Piperacilina-Tazobactam: 4/0.5 gr IV/ 6hs, durante 5 das. Si aler-
gia se cambiar por: Metronidazol 1500mg IV/24 hs + Gentamicina
5mg/kg de peso IV/24hs.
4. SONDA VESICAL.
5. CIRUGA.
BIBLIOGRAFA
L Kendall McNabnrey W. Perforacin visceral. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de
urgencias. 3 ed. Mxico DF: Interamericana-McGraw-Hill;1993. p. 378-381.
L Sabiston DC. Principios de ciruga. Mjico. 1995: Interamericana-McGraw-Hill.
L Adell R, Marcote E, Segarra M, Maizaret G, Pellicer V, Torner A et al. Perforaciones colni-
cas. Factores pronsticos. Cir Esp. 2000; 68 (1): 47-50.
L Gutirrez de la Pea C, Mrquez Platero R, Franco Osorio JD, Garca Molina FJ, Ortegn
Castellano J, Gil Quirs FJ et al. Perforaciones espontneas de colon. Cir Esp 1998; 64 (6):
54-56.
L Benavides Buleje JA, Lozano Salva LA, Guadarrama Gonzlez FJ, Snchez de Pedro F, Cal-
vo Crdoba A. Perforaciones Gastrointestinales. En: Benavides Buluje JA, Garca Borde FJ,
Lozano Salv LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Hospital universitario
12 de Octubre; 1998. p. 279-287.
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CAPTULO 55
Captulo 55
HERNIAS ABDOMINALES EN URGENCIAS
A. Berrocoso Martnez - M. J Estebarn Martn - A Blanco Bravo.
INTRODUCCIN
Las hernias abdominales son una patologa frecuente en los Servicios de Urgencias,
y las complicaciones que pueden derivarse de ellas pueden poner en peligro la vida
del paciente.
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Es una protusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de defectos de la
pared abdominal, que son las denominadas zonas dbiles de la pared y que pueden
ser congnitos o adquiridos. El contenido protuido se acompaa del saco herniario
que es el peritoneo parietal. El material que conforma la hernia suele ser, lo ms fre-
cuente, intestino delgado, epiplon y colon.
Cuadro 55.1: Clasificacin de las Hernias abdominales
*SEGN LOCALIZACIN:
a) H. Inguinales (H.I): Las ms frecuentes. El saco herniario discurre por el conducto inguinal, por encima
del ligamento inguinal. Se subdividen en:
H.I Indirectas u oblicuas externas: las ms frecuentes. Van por dentro del cordn inguinal, por fue-
ra de los vasos epigstricos. Pueden llegar hasta el escroto.
H.I Directas u oblicuas internas: cuando el contenido protuye medial a los vasos epigstricos, a ni-
vel del Triangulo de Hesselbach.
b) H. Umbilicales: Por distensin del anillo umbilical. Son frecuentes en aumentos del permetro abdomi-
nal (obesos, ascitis, embarazadas, etc).
c) H. Crurales: Son ms frecuentes en mujeres. Por debajo del ligamento inguinal, por el anillo crural o
femoral, en el Tringulo de Scarpa. Como este anillo es muy rgido, son las que ms frecuentemente
se complican.
d) H. Epigstricas: En la lnea media a travs de la lnea alba, desde la apfisis xifoides al ombligo.
e) H. de Spieghel o anterolaterales: A travs de la lnea entre el borde externo del recto anterior del
abdomen y la insercin aponeurtica del oblicuo externo, oblicuo interno y transverso.
f) H. Incisionales o eventraciones: Son las que se producen por dehiscencia de suturas o debilidad en la
pared tras una ciruga abdominal. Seran las segundas ms frecuentes.
*POR LA CLNICA:
1. H. Reductibles: Se reintroducen con facilidad en la cavidad. Son blandas, depresibles, que aparecen
con la tos, los esfuerzos, las maniobras de Valsalva.
2. H. Incarceradas: Son todas las hernias que no pueden ser reducidas.
3. H. Con prdida de derecho a domicilio: El contenido no puede ser reintroducido, debido a su gran
tamao o al desarrollo de adherencias.
4. H. Estrangulada: Son tumoraciones duras, irreductibles y muy dolorosas. Se acompaan de riesgo de
necrosis del contenido herniario por compromiso vascular.
DIAGNSTICO
Las hernias suelen producir poca clnica. Lo ms frecuente es la tumoracin. En otras
ocasiones puede producir dolor. En el caso de aparecer sintomatologa se debera
descartar patologa quirrgica urgente. Lo principal es realizar una buena historia cl-
nica, detallada y haciendo hincapi en el tiempo de aparicin de la hernia, el tiem-
po de evolucin desde que apareci el dolor, antecedentes herniarios y sintomatolo-
ga acompaante local y/o general.
Tambin es necesaria una buena exploracin abdominal (terminar dndonos la cer-
teza sobre la hernia y/o sus complicaciones). Durante la exploracin se puede com-
probar si es reductible o no. Se debe explorar, si es posible, al paciente en decbito
supino y en bipedestacin, incluso se le puede pedir que haga maniobras de Valsalva.
Lo ms importante es descartar la estrangulacin herniaria, que nos puede llevar a la ne-
crosis, gangrena y posterior perforacin del elemento constituyente de la hernia. Los sn-
tomas de la estrangulacin son: tumoracin dura, dolorosa, aumentada de tamao, em-
pastamiento de la piel, equimosis, flemn e incluso fistulizacin en estados avanzados.
Se suele acompaar de sintomatologa general: vmitos, oclusin intestinal, dolor, dis-
tensin abdominal, afectacin del estado general, e incluso, shock.
Es imprescindible el diagnstico precoz, ya que pasadas diez horas del inicio de la
estrangulacin el pronstico se ensombrece radicalmente.
ACTITUD TERAPUTICA
La reduccin se realiza con el paciente en decbito supino, lo ms relajado posible,
inicindose una maniobra suave, lenta y moderada; con una mano en la tumoracin
y la otra presionando suavemente y de forma constante.
NUNCA DEBE REALIZARSE ESTA MANIOBRA EN LAS HERNIAS CRURALES, deben
ingresarse para valorar actitud quirrgica.
Si se realiza la reduccin, al paciente se deja un pequeo periodo de tiempo hasta
que se le pase la sintomatologa para darle el alta.
Si no se reduce se puede intentar de nuevo dejando al paciente en reposo y tranqui-
lo durante un periodo de tiempo (1-2 horas). En este momento se le realizan pruebas
complementarias (Bioqumica general, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin,
radiografa de trax y abdomen simple y en bipedestacin o en decbito lateral y
ECG) que seran necesarias para la valoracin, as como para la posterior interven-
cin quirrgica.
Tras este periodo se intenta la reduccin:
Si se consigue la reduccin y las pruebas complementarias son normales: se le pue-
de dar de alta.
Si no se consigue reducir, se reduce parcialmente, o existen datos clnicos de es-
trangulacin o sufrimiento del contenido herniario (leucocitosis con desviacin iz-
quierda, hiperamilasemia, niveles hidroareos en la radiografa abdominal): el
paciente debe ser ingresado y valorar la intervencin quirrgica.
A los pacientes dados de alta se les debe informar sobre las complicaciones as co-
mo sobre la necesidad de ciruga diferida.
Cuando se le ingresa para intervencin quirrgica se le debe colocar sonda naso-
gstrica, tratamiento analgsico, reposicin hidroelectroltica y profilaxis antibitica.
BIBLIOGRAFA
L Benavides Buleje JA, Lozano Salva LA, Guadarrama Gonzlez FJ, Snchez de Pedro F, Cal-
vo Crdoba A. Perforaciones Gastrointestinales. En: Benavides Buluje JA, Garca Borde FJ,
Lozano Salv LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Hospital universitario
12 de Octubre; 1998. p. 353-359.
L Sabiston DC. Principios de ciruga. Mjico. 1995: Interamericana-McGraw-Hill.
L Muguruza Trueba I, De Olaiz Navarro B. Manual de urgencias quirrgicas. Hospital univer-
sitario Ramn y Cajal. Editorial IM&C: Madrid; 2000.
L Durn Sacristn, H. Ciruga. Tratado de patologa y clnica quirrgica. Madrid. 1993: Mc-
Graw-Hill.
446
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CAPTULO 56
Captulo 56
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO.
(DELIRIUM)
R. Garca-Morato Abengoza - P. E. Jimnez Caballero - C. Marsal Alonso
INTRODUCCIN
El Sndrome Confusional Agudo (SCA) puede traducir slo una agitacin banal, ser
el primer escaln para un proceso ms severo, o ser la manifestacin de una patolo-
ga grave de base, incluso puede aparecer como episodios de pacientes con demen-
cia. Algunos autores han establecido que supone hasta un 5% de toda la patologa
que llega al Servicio de Urgencias de un hospital general, con una prevalencia en an-
cianos hospitalizados que oscila entre un 15 y un 50%.
CONCEPTO
El Sndrome Confusional Agudo es un cuadro clnico de instauracin rpida y poten-
cialmente reversible caracterizado por alteracin en las funciones cognitivas (nivel de
conciencia, ATENCIN, lenguaje, memoria, percepcin), comportamiento psicomotor,
emocin y ciclo vigilia-sueo. La alteracin de las funciones cognitivas que caracteriza
a este cuadro es la INATENCIN O FALTA DE CONCENTRACIN DEL PACIENTE.
Se considera sinnimo de DELIRIUM (no confundir con Delirium Tremens etlico, aun-
que algunos autores relacionen este ltimo con la forma agitada de SCA) al estado
evolutivo con mayor alteracin del nivel de conciencia, o bien, cuando se asocia a hi-
peractividad simptica. Los criterios diagnsticos establecidos, segn DSM-IV se en-
cuentran recogidos en el Cuadro 56.1
Cuadro 56.1: Criterios Diagnsticos de DELIRIUM (DSM-IV)
A) Dificultad para mantener la atencin ante estmulos externos y para dirigir la atencin de for-
ma apropiada a estmulos nuevos.
B) Pensamiento desorganizado que se manifiesta a travs de un lenguaje vago, irrelevante e in-
coherente.
C) Al menos 2 de los siguientes sntomas:
G Alteracin del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el da.
G Desorientacin en cuanto el tiempo, espacio o reconocimiento de personas.
G Aumento o disminucin de la actividad psicomotora.
G Deterioro de la memoria.
D) Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas
o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da.
E) Cualquiera de los siguientes:
G Demostracin a travs de la historia, del examen fsico y de las pruebas de laboratorio de
una causa orgnica especfica que se estima etiolgicamente relacionada con la alteracin.
G En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiolgico orgnico si la alte-
racin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno mental no orgnico.
FISIOPATOLOGA
El SCA se puede dar por trastornos neurolgicos locales que afecten al Sistema reti-
cular ascendente (que compriman el tronco del encfalo o el tlamo), lesiones difusas
de ambos hemisferios, aunque tambin puede darse en lesiones del hemisferio dere-
cho no dominante (por alteracin de la atencin, localizados en dicho hemisferio).
Tambin el SCA puede ser consecuencia de trastornos sistmicos que produzcan una
alteracin secundaria difusa de la funcin neuronal. En el caso de los ancianos suele
deberse a muchas causas.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente y reversible son los txicos, y dentro de stos la abstinencia al-
cohlica. En ancianos una causa muy frecuente e importante es la infeccin urinaria,
que siempre ha de estar presente en el diagnstico diferencial del SCA en ancianos.
Los procesos quirrgicos ms frecuentemente relacionados con el SCA son las inter-
venciones cardacas y de cadera (que, adems, son patologas frecuentes en pacien-
tes ancianos), y dentro de los procesos mdicos son los pacientes con SIDA. Alrede-
dor del 80% de los pacientes terminales lo desarrollan.
Por servicios, es la UVI la que cuenta con mayor porcentaje de casos de SCA, debi-
do al ambiente poco familiar que rodea al paciente.
Las etiologas ms frecuentes se encuentran recogidas en el Cuadro 56.2:
Cuadro 56.2: Procesos etiolgicos del SCA
ENFERMEDADES MDICO-QUIRRGICAS:
Fiebre tifoidea
Neumona
Septicemia
Estado postraumtico
Encefalopatas metablicas (cetoacidosis diabtica, insuficiencia heptica o renal)
Uremia
Hipoxia (pulmonar o cardaca), Hipercapnia
Porfiria
Hipoglucemia e hiperglucemia
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteraciones del equilibrio cido-base
Sndromes coronarios agudos y shock
Infeccin urinaria, importante en ancianos
Dficits vitamnicos (tiamina-Wernicke, cido nicotnico-pelagra, dficit B12,...)
Hipo/ hiperactividad endocrina (tiroides, paratiroides, suprarrenal,...)
Estados de hipertermia, golpe de calor.
Anemias graves, sndromes de hiperviscosidad
ENFERMEDADES NEUROLGICAS:
Hematoma subdural y epidural
Tumores y abscesos
Meningitis
Hemorragia subaracnoidea
Encefalitis virales
Status epilptico parcial, status epilptico menor (lbulo temporal)
Migraa basilar
Accidente cerebrovascular (isqumico o hemorrgico)
Traumatismo craneoenceflico
Hidrocefalia aguda
Trastornos psiquitricos (mana aguda, depresin o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de
fuga histrica)
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ESTADOS DE ABSTINENCIA O INTOXICACIONES EXGENAS:
Abstinencia alcohlica (Delirium Tremens)
Supresin brusca de ansiolticos e hipnticos
Anticolinrgicos, Anticomiciales, Antiparkinsonianos, Antidepresivos, Litio, Neurolpticos
Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos
Frmacos de uso muy comn: propranolol, digoxina, teofilinas, AINES, corticoides, omeprazol, etc.
Intoxicacin por monxido de carbono
La mortalidad en ancianos, en el contexto de SCA, es muy importante, con series que
la cifran en el 25%, aunque no se han establecido estudios que disciernan si la cau-
sa de la muerte es el SCA o, si por el contrario, es la patologa de base la que cau-
sa la mortalidad y el SCA.
Se han establecido factores predisponentes y factores ambientales para desarrollar el
proceso: (Cuadro 56.3 y Cuadro 56.4)
Cuadro 56.3: Factores Predisponentes
Deterioro cognitivo previo
Edad avanzada
Antecedente de SCA
Dao cerebral previo
Enfermedad mdico-quirrgica grave (infeccin, fracturas, quemaduras, enfermedad heptica
o renal, etc)
Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol)
Factores psicosociales (falta de apoyo social, depresin, desadaptacin social, etc)
Cuadro 56.4: Factores Ambientales
Ambiente no familiar (hospitalizacin, institucionalizacin, etc)
Privacin de sueo
Cambios de habitacin
Realizacin de pruebas diagnsticas, sobre todo si son invasivas
Dolor
(Cuadro 56.5)
1. ANAMNESIS
Recogiendo informacin de los acompaantes (tener en cuenta que , en ocasiones,
pueden darnos informacin errnea o parcial ya que puede interesarles ingresar
al paciente, sobre todo en el caso de pacientes con demencia de base), situacin
basal del paciente (estado cognitivo y capacidades previas que nos permitir dife-
renciarlo de procesos de evolucin crnica). Conocer los antecedentes mdico-qui-
rrgicos del paciente, frmacos o drogas que consume, sobre todo ansiolticos
(benzodiacepinas) porque muchos ancianos usan Lorazepam como hipntico pa-
ra el insomnio y no lo consideran un frmaco, antecedentes personales de Trau-
matismo Craneoenceflico reciente, fiebre, etc. Preguntar sobre el tiempo de evo-
lucin, ya que un episodio agudo (horas/das) orienta hacia un SCA, mientras que
si es crnico habla a favor de demencia.
2. EXPLORACIN FSICA
A) EXPLORACIN GENERAL, que nos orientar a enfermedades sistmicas, bus-
cando, tambin, signos de venopuncin o seales de traumatismo.
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CAPTULO 56
B) EXPLORACIN NEUROLGICA, para descartar focalidad neurolgica o me-
ningismo, sin olvidar nunca realizar un FONDO DE OJO, y valorando funcio-
nes corticales, pares craneales, sistema motor, sensibilidad, reflejo cutneo-
plantar, cerebelo, cordn posterior y marcha (como se vi en el captulo de
accidente cerebrovascular).
Cuadro 56.5: Manejo del paciente con SCA en Urgencias
A) Anamnesis (acompaantes). Importante la SITUACIN BASAL del paciente y tratamientos.
B) Exploracin General del paciente:
Exploracin Fsica (constantes vitales)
Exploracin Neurolgica (Funciones corticales, incluyendo examen del estado mental (concien-
cia, ATENCIN, orientacin, memoria, pensamiento, percepcin, funciones no intelectivas), pa-
res craneales incluyendo fondo de ojo, sistema motor, sensibilidad, reflejo cutneo-plantar, ce-
rebelo, cordn posterior y marcha.
C) Exploraciones complementarias:
Hemograma (trastornos hematolgicos e infecciones)
GLUCEMIA, iones, urea, calcio, creatinina (trastornos metablicos)
Gasometra arterial basal (hipoxia, acidosis, insuficiencia respiratoria)
Electrocardiograma y radiografa de trax
Sistemtico de orina, sobre todo en ANCIANOS
Estudio de txicos
D) Si lo anterior no es orientativo o no existe factor precipitante ni etiolgico claro: TAC CRANEAL
PUNCIN LUMBAR (descarta hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular y encefalitis)
E) Aunque, si existe una sospecha diagnstica se realizarn DETERMINACIONES DIRIGIDAS, indivi-
dualizando en cada caso (perfil heptico, cultivos, estudios serolgicos, hormonas y vitaminas, etc)
F) TRATAMIENTO GENERAL
Estabilizacin hemodinmica (va area, constantes vitales SNG, sondaje vesical y canalizar
va venosa) + 1 ampolla Tiamina 100 mg (profilaxis E. Wernicke)
Proteccin fsica del paciente (barras laterales, inmovilizacin, vigilancia por familiares)
Ambiente adecuado
G) Suero Glucosado 5%, aporte vitamnico (B12, B1,B6 y C)
H) TRATAMIENTO SINTOMTICO (ELECCIN HALOPERIDOL AMPOLLA 5 mg) SEDACIN Y VEN-
TILACIN MECNICA SI PRECISA
I) TRATAMIENTO ETIOLGICO (segn cuadro 56.2)
C) EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DEL PACIENTE, sobre todo en el paciente an-
ciano, valorando:
CONCIENCIA (estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y de su en-
torno): el contenido deber estar alterado, y el grado de alerta puede fluc-
tuar desde somnolencia a hiperactividad.
ATENCIN ALTERADA (BASE DEL DIAGNSTICO) si se distrae fcilmente
durante la anamnesis, etc.
G Prueba de la A (repetir series de letras con la A intercalada y que cuando
la oiga de una palmada, siendo normal cuando no existen errores).
G Repetir dgitos (1 por segundo, siendo normal hasta 5).
G Decir los das del mes o la semana hacia delante y hacia atrs, (siendo
normal si lo dice bien en aproximadamente 20 segundos).
ORIENTACIN: La prdida es progresiva, primero la temporal, a continua-
cin la espacial y finalmente la personal. Se altera caractersticamente.
MEMORIA, caractersticamente hay una prdida de la memoria para hechos
recientes y antergrada, probablemente secundaria a la inatencin. Se ex-
plora con la repeticin de series de palabras a los 3 minutos de decrselas.
Posteriormente se pierde la memoria lejana.
450
PENSAMIENTO, muestran incoherencia y reiteratividad, por alteracin del
contenido y la organizacin del mismo. Durante la conversacin puede exis-
tir perseveracin, repeticin, fuga de ideas, etc.
PERCEPCIN, puede haber alteraciones en la interpretacin, ilusiones (per-
cepciones con objeto) e incluso alucinaciones (percepciones sin objeto), so-
bre todo visuales.
ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES NO INTELECTIVAS:
G nimo (depresin, ansiedad, temor, rabia)
G Alteracin del ciclo sueo-vigilia
G Sistema neurovegetativo (diaforesis, hipertermia, temblor)
G Comportamiento (hipo/hiperactivo)
Se puede realizar un Mini-Mental para valorar alteraciones cognitivas, ya
que servir como referencia para seguimientos posteriores, teniendo en cuenta
que no siempre revela los dficits leves o focales (hay que conocer el nivel inte-
lectual previo del paciente).
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
G DETERMINACIONES BSICAS INICIALES: glucemia capilar (DEXTROSTIX),
junto con la toma de constantes a la llegada del enfermo. Se extraer sangre
para hemograma, iones, urea, glucosa, calcio, creatinina, gasometra arterial,
radiografa de trax y ECG. Nunca debe olvidarse un SISTEMTICO DE ORI-
NA para descartar la infeccin urinaria, sobre todo en ancianos.
G Si los estudios bsicos son normales y no hay factor precipitante ni etiologa cla-
ra se debe realizar TAC CRANEAL SEGUIDO O NO DE PUNCIN LUMBAR
para descartar procesos como: hemorragia subaracnoidea, accidente cerebro-
vascular o encefalitis.
G DETERMINACIONES DIRIGIDAS: en funcin de la situacin clnica y sospecha
diagnstica, individualizando en cada caso se podr pedir: perfil heptico, cul-
tivos microbiolgicos, estudios toxicolgicos, hormonas tiroideas, amonio, CPK,
estudios serolgicos, porfirinas, estudio de coagulacin, cuantificacin de vita-
mina B12 y cido flico, EEG, etc. En el caso del EEG sirve para detectar cau-
sas intracraneales, diagnstico en pacientes con trastorno del comportamiento,
diferenciar de esquizofrenia y otros estados psiquitricos primarios y para el se-
guimiento y evolucin del SCA, ya que aunque puede ser normal, pero tambin
suele existir desestructuracin de los ritmos normales y enlentecimiento de la ac-
tividad de fondo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
L AFASIA DE WERNICKE: la atencin y percepcin estn normales, pero hay un au-
mento de parafasias, neologismos, etc.
L DEMENCIA: su inicio es ms insidioso, en meses o aos, suele ser irreversible y la
atencin y el nivel de conciencia estn indemnes al menos al principio. No flucta
a lo largo del da. No hay que olvidar que en pacientes con demencia pueden apa-
recer SCA intercurrentes.
L CUADROS CONVERSIVOS: la alteracin psicopatolgica es ms selectiva y el
conflicto emocional relacionado con la aparicin del cuadro suele ser evidente.
L ESQUIZOFRENIA Y ESTADOS MANACOS: cursa con claridad de conciencia, ma-
yor alteracin del pensamiento, las alucinaciones suelen ser auditivas.
L MELANCOLA ESTUPOROSA DEL DEPRESIVO
451
CAPTULO 56
Cuadro 56.6: Diagnstico diferencial entre Sndrome Confusional y Demencia
SNDROME CONFUSIONAL DEMENCIA
Presentacin aguda. Presentacin insidiosa del cuadro, con
dificultad para determinar el incio del cuadro.
Duracin de das o semanas Enfermedad crnica, con evolucin de aos.
Reversible, generalmente sin secuelas. Ms frecuentemente irreversible.
Dato caracterstico ALTERACIN Dato caracterstico DETERIORO INTELECTUAL.
DE LA ATENCIN.
Desorientacin desde el inicio, prcticamente. Desorientacin tarda.
Curso fluctuante, incluso en horas. Curso estable pero progresivo.
Disminucin y fluctuacin del nivel Alteracin del nivel de conciencia en situaciones
de conciencia. terminales.
Alteracin del ciclo sueo vigilia. Ciclo sueo vigilia normal (fragmentado al final).
Psicomotricidad alterada (hiper/hipoactivo). Alteracin psicomotora tarda.
Memoria inmediata alterada Memoria inmediata normal.
Memoria reciente alterada. Memoria reciente alterada.
Memoria remota alterada. Memoria remota alterada.
Sntomas vegetativos frecuentes. No suelen existir sntomas vegetativos.
TRATAMIENTO
El SNDROME CONFUSIONAL AGUDO ES UNA URGENCIA MDICA. Requiere 3
tipos de abordajes:
1) Tratamiento general
2) Tratamiento sintomtico
3) Tratamiento etiolgico
1) TRATAMIENTO GENERAL
G Estabilizacin hemodinmica del paciente, asegurando va area, controlando
temperatura, frecuencia cardaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, ca-
nalizar va venosa, y si fuese necesario sondaje vesical y nasogstrico. Admi-
nistrar 1 ampolla Tiamina (100mg) como profilaxis de la encepalopata de Wer-
nicke, as como suspender frmacos sospechosos.
G Proteccin de la camilla con barras laterales, evitando en lo posible la conten-
cin fsica, que contribuye a la agitacin.
G Proporcionar un ambiente relajado, acompaado de familiares, fotos, msica
plcida, reloj, calendario, evitando fuentes de ruidos y cambios de habitacin,
manteniendo una luz tenue por la noche.
G Medidas bsicas:
Rehidratacin y aporte calrico suficiente.
Suero Glucosado 5%
Administracin de vitaminas B12 (1 ampolla al da v.o. o i.m.), B1 (1 o 2 am-
pollas al da i.m.), B6 (1 o 2 ampollas i.v. o i.m. al da) y C (1 sobre cada
12 horas v.o.)
2) TRATAMIENTO SINTOMTICO: SEDACIN (siempre despus de haber llegado a
un diagnstico).
a) Neurolpticos:
DE ELECCIN HALOPERIDOL (ampolla 5 mg), 1 o 2 ampollas i.v./ i.m, de-
pendiendo del grado de agitacin, para iniciar la sedacin. La va oral tam-
bin se puede usar, hasta 60 gotas, intentando dejar 2/3 de la dosis total
452
para la noche. Se debe iniciar poco a poco, ya que aunque con escasos
efectos anticolinrgicos, tiene efectos extrapiramidales que aumentan con el
aumento de la dosis y la duracin del tratamiento, pudindose contrarrestar
este efecto adverso con Biperideno v.o. o i.m. Es aconsejable pautarlo con-
juntamente cuando se van a usar grandes dosis o si se prev un tratamien-
to prolongado. Puede producir sndrome QT largo por lo que hay que vigi-
lar peridicamente con EKG. Deber evitarse en casos de privacin
alcohlica o por benzodiacepinas, toxicidad por anticolinrgicos o fallo he-
ptico. Si el Haloperidol no resultara efectivo se podr utilizar un perfusin
continua de Clometiazol (Distraneurine solucin inyectable al 08% 500
ml):
Dosis inicio: 24-60 mg / minuto hasta que se inicie el sueo artificial
Dosis mantenimiento: 4-8 mg/ minuto.
(Vigilar la presencia de depresin respiratoria).
Clorpromacina (Largactil), 1 o 2 ampollas i.m. hasta 3 veces al da (25-
50 mgr), y Levopromacina 1 a 3 ampollas i.m. al da. Ambos producen efec-
tos secundarios de hipotensin y arritmias debido al bloqueo alfa, as como
mayor frecuencia de convulsiones.
Risperidona, 05-1 mg v.o. por la noche puede ser efectivo para evitar el de-
sarrollo de un cuadro florido en los ancianos con ligeros cambios en el com-
portamiento o que hayan tenido antecedentes de Delirium en ingresos pre-
vios.
Zuclopentixol, 1 ampolla cada 3 das, posee escasos efectos secundarios e
interacciones.
Recientemente se dispone de un Neurolptico atpico parenteral, Ziprasido-
na i.m.
b) Tiapride (Tiaprizal ampollas 100 mg, 400-1.200 mg/ da): Dosis repartidas
en 3 tomas, pudiendo llegar a 12 comprimidos o ampollas al da. Se utiliza en
ancianos, predelirium tremens, etc, con escasa depresin de centros cardiorres-
piratorios. Se utiliza como alternativa al Haloperidol en pacientes con riesgo de
hipoventilacin y parada respiratoria.
c) Benzodiacepinas: Diazepam, 10 mg v.o. o i.m. hasta 3 veces al da. Son de PRI-
MERA ELECCIN en ABSTINENCIA ALCOHLICA o por BENZODIACEPINAS,
PORFIRIA o INSUFICIENCIA HEPTICA. Pueden causar agitacin paradjica en
los ancianos.
d) Benzodiacepinas + Haloperidol: se consigue un aumento en la potencia y me-
nos efectos secundarios.
e) Agentes colinrgicos: FISOSTIGMINA y DONEPEZILO se han utilizado de 1
eleccin en intoxicacin por productos anticolinestersicos, aunque no existe
an suficiente evidencia cientfica que apoye su uso en el delirium.
f) Sedacin y ventilacin mecnica: pueden realizarse en casos de distrs respi-
ratorio del adulto, shock distributivo y crisis hipertiroideas.
3) TRATAMIENTO ETIOLGICO: en funcin de la causa subyacente (ver Cuadro 56.2).
Bibliografa
L Jimnez Caballero P.E; Marsal Alonso C. Sndrome Confusional Agudo. Julin Jimnez A,
editor. En: Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Nilo Grficas: Madrid; 2003.p.
279-284.
453
CAPTULO 56
L Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. MSD. 2000. 4 Ed.
Cap.66. pag. 771-780.
L J. Biller Edit. Lippincdt Williams & Wilkins. Practical Neurology 2 Ed. Cap.1. pag.3-19.
L Delirio y otros estados confusionales agudos. En: Adams R, Victor M, Ropper A. Principios
de Neurologa.6 Ed. Mxico DF: McGraw-Hill International; 1999. Pag 355-364.
454
455
CAPTULO 57
Captulo 57
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO
R. Garca-Morato Abengoza - P. E. Jimnez Caballero C. Marsal Alonso
INTRODUCCIN
Los accidentes cerebro vasculares (ACV) son uno de los procesos mdicos ms fre-
cuentes en nuestros hospitales. Su prevalencia se encuentra en aumento (600 casos /
100.000 habitantes) porque, aunque la mortalidad ha descendido gracias al control
de los factores de riesgo y a una mejora en la calidad de vida, su incidencia (200/
100.000 habitantes/ ao) depende de la edad, por lo que se encuentra favorecido
por el envejecimiento poblacional ante el que nos encontramos.
Entre los factores de riesgo ms importantes encontramos la HTA, cardiopatas, acci-
dentes isqumicos transitorios previos, claudicacin intermitente, DM, tabaco, antico-
agulantes, txicos, drogas, etc.
Los ACV suponen el 50% de los ingresos en los Servicios de Neurologa, siendo, se-
gn datos de la OMS, la tercera causa de muerte (100/100.000 habitantes/ao )
y la primera causa de invalidez en adultos. Todo ello supone un elevado coste sani-
tario, debido a la atencin de la fase aguda, como a la atencin necesaria en la fa-
se de secuelas.
En algunos hospitales ya existen unidades de patologa cerebrovascular, porque es el
tratamiento de la fase aguda la que determina, en gran medida, el pronstico de es-
ta patologa.
CONCEPTO
El accidente cerebrovascular supone una isquemia, hemorragia o afectacin vascular
de un rea cerebral, ya sea transitoria o permanente. En la literatura mdica encon-
tramos sinnimos como Stroke (golpe), ictus (afectacin aguda), apopleja (parlisis
aguda), etc. El trmino ACV engloba la isquemia cerebral, la hemorragia intrapa-
renquimatosa y la hemorragia subaracnoidea.
CLASIFICACIN
Existen varias clasificaciones, una de las cuales y elegida por basarse en varios cri-
terios seria: (Cuadro 57.1, Cuadro 57.2 y Cuadro 57.3)
Cuadro 57.1: Clasificacin ACV
1. ISQUMICO
- Suponen el 80%
- Su etiologa es la oclusin vascular
2. HEMORRGICO
- Suponen el 20%
- Su etiologa es la rotura vascular
Cuadro 57.2: Clasificacin ACV Hemorrgico
ACV HEMORRGICO
Hemorragia Hemorragia
intraparenquimatosa subaracnoidea
Las definiciones y las caractersticas principales de cada uno de estos trminos se-
ran:
1. ACV ATEROTROMBTICOS constituyen la causa ms frecuente de ACV, siendo su
causa ms habitual la arteriosclerosis, su ulceracin o la liberacin de mbolos. Su
localizacin ms comn se encuentra en el cayado artico o en la bifurcacin de la
cartida comn.
2. ACV LACUNARES son debidos a la afectacin de arterias perforantes cerebrales y
suelen presentarse en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Producen cua-
dros clnicos caractersticos, segn el territorio vascular afectado (hemiparesia motora
pura, sndrome hemisensitivo puro, hemiparesia- ataxia, disartria-mano torpe, sndro-
me sensitivo-motriz, sndrome pseudobulbar y los sndromes lacunares atpicos ).
3. ACV CARDIOEMBLICOS debidos a cardiopatas embolgenas, siendo, de mayor
a menor frecuencia, fibrilacin auricular, IAM, valvulopatas reumticas, el prolapso
de la vlvula mitral, defectos septales cardacos, mixoma auricular y miocardiopatas.
Constituye la causa ms frecuente de ACV isqumico en personas menores de 40
aos.
4. CAUSAS INFRECUENTES, se dan sobre todo en pacientes jvenes, como vasculi-
tis, diseccin carotdea, infartos venosos, estados de hipercoagulabilidad, infartos mi-
graosos, anticonceptivos orales y gestacin.
5. INFARTO CEREBRAL HEMORRGICO que, dentro de los ACV isqumicos, consti-
tuyen una complicacin de este ltimo, debida a la extravasacin de sangre en el te-
rritorio isqumico.
6. ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO ( AIT ) se definen como aquel dficit
focal neurolgico cuyas secuelas desaparecen en menos de 24 horas de iniciado el
cuadro ( en condiciones normales en menos de 15 minutos ). Siempre hay que estu-
diarlos ya que suponen un aviso de que puede ocurrir un infarto extenso.
7. DFICIT ISQUMICO NEUROLGICO REVERSIBLE ( RIND ) son aquellos cuyo d-
ficit focal neurolgico persiste ms de 24 horas, desapareciendo sin secuelas en un
tiempo que oscila entre 7 y 21 das.
8. ACV ESTABLECIDO cuando el dficit focal neurolgico persiste ms de 3 semanas
y es estable.
9. ACV ESTABLE cuando no existen modificaciones del dficit neurolgico inicial
en 24 horas, si hablamos de un origen carotdeo, o de 72 horas si su origen es
vertebrobasilar. Suelen evolucionar hacia un ACV establecido o hacia un RIND.
Cuadro 57.3: Clasificacin ACV Isqumicos
ACV ISQUMICO
ETIOLOGA EVOLUCIN NEUROIMAGEN
DISTRIBUCIN
TOPOGRFICA
AIT
Dficit isqumico neurolgico
Aterotrombtico (55-60%) reversible ( RIND ) Agudo
Lacunar (20%) ACV establecido Determinado por el
Cardioemblico (15%) ACV estable Subagudo territorio vascular
Causas infrecuentes ACV en evolucin afectado
Causas indeterminadas o progresivo Crnico
(diagnstico por exclusin) ACV con tendencia a la
mejora o secuelas mnimas
456
10. ACV EN EVOLUCIN O PROGRESIVO cuando se produce un empeoramiento
del dficit neurolgico inicial entre las 24 y 48 horas siguientes al episodio.
11. ACV CON TENDENCIA A LA MEJORIA O CON SECUELAS MNIMAS es aquel
que sigue un curso regresivo, con una recuperacin en unas 3 semanas, de aproxi-
madamente el 80%.
12. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA, la localizacin ms frecuente depen-
de de su etiologa, as, en el caso de la HTA suele localizarse, de mayor a menor fre-
cuencia, en los ncleos de la base, protuberancia, lbulos cerebrales y cerebelo. Si la
etiologa es la angiopata amiloide su localizacin suele ser lobar. Otras causas:
neoplasias, malformaciones vasculares, aneurismas, drogas como la cocana y las
anfetaminas, ditesis hemorrgicas, etc.
13. Las HSA tienen como causa ms frecuente la rotura de aneurismas saculares lo-
calizados, ms frecuentemente en arterias de la porcin anterior del polgono de Wi-
llis en el caso de HSA primarias, teniendo otras localizaciones en el caso de HSA se-
cundarias.
DIAGNSTICO
En el manejo de un ACV tenemos que seguir un orden de proceder en su diagnsti-
co: (Cuadro 57.4)
1 DIAGNSTICO SINDRMICO
2 DIAGNSTICO TOPOGRFICO
3 DIAGNSTICO ETIOLGICO
4 VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Cuadro 57.4: Manejo y actitud general ante pacientes con dficit neurolgico agudo
1.- CUADRO SINDRMICO Y TOPOGRFICO:
Anamnesis (acompaantes y paciente), Exploracin fsica y neurolgica, Hemograma,
Bioqumica (iones, urea, glucosa, creatinina), Gasometra arterial basal, Electrocardio-
grama, Radiografa de trax y TAC CRANEAL (en caso de alta sospecha de HSA y TAC
craneal negativo realizar PUNCIN LUMBAR, Xantocroma-Prueba de los 3 tubos).
2.- TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Medidas generales ( son la base de todos los tipos de ACV )
I Proteccin y permeabilidad de las vas areas oxigenoterapia
I Control de TA, Frecuencia cardaca, Glucemia, temperatura
I SNG Sondaje urinario
I Sueroterapia
I Posicin en decbito con elevacin de la cabeza 30
I Tratamiento de complicaciones sistmicas y neurolgicas
3.- DIAGNSTICO ETIOLGICO:
RNM, Ecografa de Troncos supraarticos, Arteriografa, Ecocardiograma, Electroencefalo-
grama
4.- TRATAMIENTO ESPECFICO Y PREVENCIN SECUNDARIA
1.- ANAMNESIS: Siempre hay que recabar informacin, tanto del paciente como de las
personas que hallan presenciado el episodio, sobre:
a) Factores de riesgo de procesos isqumicos: edad mayor de 65 aos, antece-
dentes familiares de ACV, cardiopatas, estenosis carotdea, etc.
b) Factores de riesgo cardiovascular: HTA, hiperlipemias, DM, tabaquismo, etc.
457
CAPTULO 57
c) Factores hemorrgicos: tabaco, edad, HTA, consumo de drogas (cocana),
tratamiento anticoagulante, discrasias sanguneas, etc.
d) Preguntar por la INSTAURACIN y PROGRESIN del cuadro, ya que nos
orientara pensar en isquemia/ hemorragia intracerebral cuando presente un
dficit neurolgico focal agudo y, por el contrario, pensaramos en una HSA
cuando nos hablasen de cefalea de gran intensidad, brusca, en ocasiones aso-
ciada a esfuerzos fsicos, vmitos, rigidez de nuca, en paciente con anteceden-
tes personales de HTA grave, alcoholismo o tratamiento anticoagulante.
e) DIAGNSTICO DIFERENCIAL con:
- Sncopes.
- Estados confusionales secundarios a txicos.
- Alteraciones metablicas (hipoglucemias).
- Alteraciones psiquitricas y postraumticas.
- Crisis comiciales.
- Otras del tipo de neoplasias, hematomas subdurales, encefalitis, fun-
damentalmente herpticas, Wernicke, esclerosis mltiple, migraa
con aura, vrtigo perifrico, etc.
2.- EXPLORACIN FSICA
A) EXPLORACIN GENERAL
- Constantes vitales
- Soplos carotdeos o cardiacos, as como ritmicidad de los mismos
- Signos de arteriopata perifrica (Palpacin de pulsos arteriales en
las extremidades)
- FONDO DE OJO (papiledema y/o hemorragias retinianas que nos
indicaran la presencia de hipertensin intracraneal)
B) EXPLORACIN NEUROLGICA (Nos orientara a un diagnstico topogr-
fico, territorio carotdeo o vertebro-basilar) (Cuadro 57.5)
Cuadro 57. 5: Sndromes topogrficos de patologa isqumica cerebral
CAROTDEO
- Hemiparesia contralateral de predominio faciobraquial ( hemihipoestesia )
- Si es severo, existe hemianopsia homnima y desviacin conjugada de la mirada ha-
cia el lado de la lesin.
- Disfasia si el hemisferio dominante es el afectado
- Anosognosia y asomatognosia si el hemisferio no dominante es el afectado.
VERTEBROBASILAR
- Variada presentacin.
- Coma con reflejos oculoceflicos abolidos y reflejo cutneoplantar extensor bilateral.
- Sndrome de cautiverio.
- Combinacin variable de afectacin de nervios craneales (diplopa, vrtigo, disfagia, pa-
resia facial, alteracin de la movilidad lingual); cerebelo (disartria, ataxia, signos cerebe-
losos); alteracin del nivel de conciencia y va piramidal bilateral.
- Funciones corticales (nivel de conciencia, nivel de atencin, orienta-
cin, memoria y lenguaje)
- Exploracin de pares craneales
- Sistema motor: tono, fuerza, y reflejos osteotendinosos.
- Sensibilidad (superficial y profunda)
- Cerebelo, valorando la presencia de dismetras o disdiacocinesias
(dedo- nariz, taln- rodilla, etc)
458
- Cordn posterior (Romberg)
- Reflejo cutneo-plantar, para valorar la integridad de la va piramidal.
- Marcha (en paralelo, en tandem, etc)
- Signos menngeos (Kerning, Bruzinsky)
3.- VALORACIN DE LA GRAVEDAD
El pronstico funcional y vital depende, fundamentalmente, del grado de dficit clnico:
- GRAVE: Alteracin del nivel de conciencia, incontinencia, disfagia o
asociacin de dficit que indique lesin extensa del parnquima (pare-
sia 0- 2 / 5, hemianopsia, desviacin oculoceflica, anestesia, asoma-
tognosia, afasia, ataxia)
- MODERADO: Limitacin relativa de la alimentacin, control de esfnte-
res, deambulacin, comunicacin o paresia 3- 4 / 5.
- LEVE: Dficit que no interfiere con la capacidad de vida independiente,
como una paresia facial, diplopia, paresia 4+ / 5, cuadrantanopsia.
4.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
I. EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS:
a) ANALTICA BSICA: Sistemtico de sangre, Estudio de coagulacin (teniendo en
cuenta el uso de anticoagulacin), iones, urea, glucosa (muy importante ya que las
hipoglucemias pueden provocar dficits neurolgicos focales), creatinina y gasome-
tra arterial.
b) Electrocardiograma buscando la presencia de signos de isquemia que nos indiquen
la presencia de IAM, hipertrofias de las cavidades cardiacas, arritmias previas o
arritmias secundarias a afectacin neurolgica, como por ejemplo la presencia de
ondas T picudas isqumicas en la HSA o la fibrilacin auricular paroxstica en los
infartos de la nsula.
c) Radiografa de trax que nos servira, sobre todo, para valorar complicaciones, es-
pecialmente una neumona aspirativa, aunque tambin pueden orientarnos a pato-
loga cardaca.
d) TAC CRANEAL SIEMPRE HA DE ESTAR INCLUIDO EN EL ESTUDIO INICIAL,
URGENTE Y A LA MENOR BREVEDAD POSIBLE, para distinguir si es hemorrgico
o isqumico (hipodensidad, aunque en las primeras horas suele ser normal, siendo
positivo en las 3 primeras horas en el 60% de los casos, signos de efecto de masa
por edema, como desviaciones de la lnea media) lo que conllevara una ACTITUD
TERAPUTICA DISTINTA.
La TAC craneal ha de hacerse URGENTE si se trata de pacientes jvenes, alteracin
del nivel de conciencia, signos de hipertensin intracraneal, sospecha de HSA o in-
feccin del SNC, dficit neurolgico grave o si se plantea tratamiento anticoagulan-
te (con el fin de descartar infarto hemorrgico) la presencia de fiebre, crisis comi-
ciales asociadas o cuando se plantea el alta del paciente.
En el caso de sospecha de HSA si el TAC es negativo pero existe alta sospecha ha
de realizarse una PUNCIN LUMBAR. Prueba de los 3 tubos. El LCR debe perma-
necer hemtico, con sobrenadante amarillento tras la centrifugacin (Xantocroma,
que slo aparece tras varias horas), discreta pleocitosis mononuclear y aumento le-
ve de protenas.
II. PARA LLEGAR A UN DIAGNSTICO ETIOLGICO:
a) RMN CRANEAL la cual tiene mayor definicin en la patologa vertebrobasilar, ob-
jetiva mejor y ms precozmente que la TAC reas isqumicas (hiperintensidad en se-
cuencias T2), sin embargo falla en la visualizacin de sangrado agudo (general-
459
CAPTULO 57
mente se hace diferida). Tambin se realiza cuando la TAC no concuerda con la cl-
nica o ante una clnica dudosa con TAC craneal normal.
b) ECOGRAFA DE TRONCOS SUPRAARTICOS, se realizara urgente ante la sos-
pecha de diseccin carotdea, ACV progresivo, AIT de repeticin en un mismo te-
rritorio, etc.
c) ECODOPPLER TRANSCRANEAL valora la circulacin intracraneal de forma no in-
vasiva. Permite ver estenosis en las principales arterias cerebrales e investigar shunt
derecha- izquierda mediante tcnicas con burbuja.
d) ARTERIOGRAFA es la tcnica de eleccin para el diagnstico sindrmico y topo-
grfico de la HSA. Se utiliza para valorar patologas vasculares causantes de he-
morragias (malformaciones arterio-venosas, aneurismas, enfermedad de Moya-Mo-
ya, etc) as como para el estudio previo a la ciruga de la estenosis carotdea, la cual
confirma.
e) ECOCARDIOGRAMA. Indicaciones:
- Mayores de 45 aos sin factores de riesgo cardiovascular.
- Sntomas o signos de cardiopata, conocida o no, que sugieran etiolo-
ga cardioemblica.
- Antecedentes de episodios sincopales no filiados.
- Antecedentes de embolismos sistmicos.
- Clnica sugerente de etiologa emblica.
f) ELECTROENCEFALOGRAMA si existe duda diagnstica con epilepsia.
g) OTRAS PRUEBAS , que se realizaran en caso de no obtener la causa con las prue-
bas anteriores, VSG, estudio de hipercoagulabilidad, ANA, ANCA, serologa de
les, HIV de LCR, anticuerpos antifosfolpido, etc.
TRATAMIENTO
Hay que distinguir 3 frentes teraputicos:
1 MEDIDAS GENERALES, que son la base del mismo y las que ms influyen en
el pronstico final. Son las mismas para todos los tipos de ACV.
2 PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
3 TRATAMIENTO ESPECFICO
1 MEDIDAS GENERALES
a) PERMEABILIDAD Y PROTECCIN DE LA VIA AREA, especialmente en pacientes
que presentan disminucin del nivel de conciencia, manteniendo al paciente semiin-
corporado (para evitar broncoaspiraciones), ASPIRACIN DE SECRECCIONES y
asociando TUBO DE GUEDEL o SNG si fuera necesario. Se recomienda la INTU-
BACIN y el SOPORTE VENTILATORIO en pacientes con compromiso de la va
area, como estados comatosos o estupor profundo.
b) MANTENER UNA CORRECTA OXIGENACIN. Si la funcin respiratoria es normal
la oxigenoterapia no ha demostrado aportar beneficios; slo estara indicada en ca-
sos de hipoxia.
c) CONTROL DE LA FUNCIN CARDIACA Y DE LA TENSIN ARTERIAL
Hay que prestar especial atencin a los trastornos del ritmo cardaco, sobre todo en
las primeras horas de inicio del cuadro.
En la fase aguda suele presentarse una hipertensin reactiva como mecanismo de
compensacin, ya que trata de asegurar una correcta perfusin cerebral.
Se intentar mantener una TA MODERADAMENTE ALTA, debiendo mantenerse en-
tre 200 mmHg la sistlica y 110 mmHg la diastlica, y en pacientes previamente hi-
pertensos deben mantener unas cifras de 220 mmHg para la sistlica y de 105-110
para la diastlica.
460
La TA no necesitar tratamiento cuando:
- ACV isqumico la TA oscile entre 180-230/ 105-120 mmHg
- ACV hemorrgico la TA sistlica sea inferior a 180 mmHg
Ya que se suele controlar con las medidas generales.
En el caso de un ACV HEMORRGICO si la TA sistlica persiste > 170 mmHg pasada
la 1 hora de iniciado el cuadro, se utilizar como tratamiento:
G LABETALOL (Trandate 100 mg 1 compr./ 12 horas v.o.)
G CAPTOPRIL (Capoten 25 mg 1 compr. / 8 horas v.o.)
G LISINOPRIL (Zestril 5 mg 1 compr. / 8 horas v.o. )
En el caso de ACV ISQUMICO si la TA es > 230/ 120 mmHg en dos lecturas sepa-
radas 5 minutos hay que INICIAR TRATAMIENTO HIPOTENSOR URGENTE I.V. (evitar
la va sublingual ya que puede producir hipotensin brusca, siendo mejor la v.o. o por
SNG si fuese necesario). En su tratamiento utilizaramos LABETALOL ampollas 100 mg
en 20 ml), 20mg (4 ml) i.v. en bolo en 5 minutos hasta descender la TA en un 15 % o
hasta administrar 100 mg (1 ampolla). Si fuera necesario administraramos una per-
fusin i.v. diluyendo 2 ampollas (200 mg) en 200 ml de Suero Glucosado 5% y pa-
sarlo a un ritmo de 10-40 gotas/ minuto (30-120 ml/ hora), hasta que la TA se con-
trole o administremos una dosis total de 300 mg. Este frmaco estara
CONTRAINDICADO en presencia de insuficiencia cardaca, isquemia arterial perif-
rica o EPOC.
Una alternativa es el ENALAPRIL IV 1mg en 50cc a pasar en 10 minutos, repitiendo
dosis cada media hora.
Si la TA diastlica es > 140 mmHg avisar a UCI para la administracin de NITRO-
PRUSIATO SDICO i.v., ya que puede empeorar la perfusin cerebral.
e) MANTENIMIENTO DEL BALANCE HIDROELECTROLTICO, lo cual es muy impor-
tante, ya que una sobrecarga de volumen puede provocar una hipertensin intracra-
neal, mientras que un balance negativo genera una disminucin de flujo cerebral.
Hay que asegurar un APORTE DIARIO de 2.000 c.c. de Suero fisiolgico, evitando las
soluciones hipotnicas que podran aumentar el edema cerebral.
f) CONTROL ESTRICTO DE LA GLUCEMIA ya que la hiperglucemia o la hipoglucemias
aumenta la morbimortalidad al aumentar el rea infartada, por lo que evitaremos las
soluciones glucosadas en las primeras horas.
g) MANTENER UN BALANCE NUTRICIONAL ADECUADO, con DIETA ABSOLUTA EN
LAS PRIMERAS HORAS para luego aportar 2.000 Kcal/ 24 horas v.o. ( por Trmix )
o va enteral ( SNG ), segn nivel de conciencia del paciente. En caso de DESNUTRI-
CIN o ETILISMO se administrar Tiamina 100 mg/ 24 horas va i.m..
h) TRATAMIENTO DE LAS HIPERTERMIAS Y DE LAS INFECCIONES ya que la fiebre
empeora la situacin clnica al aumentar las demandas metablicas.
Si fiebre > 37C se utilizar PARACETAMOL 650 mg/ 6 horas v.o. o METAMIZOL
MAGNSICO ampollas de 2 gr 1 ampolla / 8 horas i.v., investigando, as mismo, si
la fiebre es de origen central o si se debe a un proceso infeccioso, en cuyo caso se aso-
ciarn ANTIBITICOS.
i) REPOSO EN CAMA manteniendo la CABEZA ELEVADA 30, para evitar broncoas-
piraciones, disminuir la hipertensin intracraneal y favorecer el retorno venoso cere-
bral, vigilando si existe relacin postural con la aparicin de los sntomas neurolgi-
cos, manteniendo, en este caso, la cabeza a 0.
Se recomienda la MOVILIZACIN PRECOZ del paciente cuando est estabilizado, pa-
ra disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda o de trombo embolismo pulmo-
nar. Usar las BARRAS LATERALES de las camillas, sobre todo en pacientes agitados o
461
CAPTULO 57
con mal nivel de conciencia, as como en casos de anosognosia o asomatognosia im-
portantes, recurriendo, si es necesario, a la VIGILANCIA POR FAMILIARES.
j) PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN mediante CAMBIOS POSTURALES FRE-
CUENTES Y MOVILIZACIN PRECOZ DE MIEMBROS PARTICOS.
k) CUIDADOS DE LAS VAS URINARIAS. La SONDA URINARIA se utilizar NICA-
MENTE en el caso de RETENCIN URINARIA o cuando sea preciso mantener un BA-
LANCE ESTRICTO de la diuresis, siempre durante el menor tiempo posible para no au-
mentar innecesariamente el riesgo de infeccin urinaria.
En caso de INCONTINENCIA URINARIA se usarn COLECTORES o EMPAPADORES
EXTERNOS, una vez descartada la diuresis por rebosamiento, muy frecuente en estos
pacientes.
l) SEDACIN ante AGITACIN PSICOMOTRIZ. ANTIPSICTICOS SLO SI ES IM-
PRESCINDIBLE. Hay que tener en cuenta que muchas veces esta agitacin se debe a do-
lor o retencin urinaria, por lo que ceder al controlar ambos procesos.
En caso necesario, HALOPERIDOL siempre a dosis bajas (10 gotas v.o. o 1/2 ampolla
i.m. ) y siempre el menor tiempo posible.
Otras alternativas es TIAPRIDE 1 ampolla cada 6-8 h. u OLANZAPINA 25mg s.l.
EVITAR EL USO DE BENZODIACEPINAS.
m)En caso de CEFALEA, PARACETAMOL 1 gr/ 6-8 horas v.o. o i.v. y si hubiese
NUSEAS o VMITOS utilizar METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA I.V./ 8 HORAS, tam-
bin til para el HIPO que puede aparecer en los ACV de tronco-encfalo.
2.- PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Un 25% de los pacientes empeoran en las primeras 24-48 horas debido a las compli-
caciones.
Hay que distinguir entre las COMPLICACIONES SISTMICAS Y LAS NEUROLGICAS.
I. COMPLICACIONES SISTMICAS:
a) INFECCIONES: Constituyen la CAUSA MS FRECUENTE DE MUERTE EN LA FASE
SUBAGUDA, siendo las infecciones MS FRECUENTES las RESPIRATORIAS y las URI-
NARIAS.
Se pautar tratamiento ANTIBITICO ante la primera sospecha.
b) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Se utili-
zarn HBPM en el caso de TVP, con ENOXAPARINA 40 mg subc. o FRAXIPARINA (JE-
RINGUILLAS PRECARGADAS 04 ml/ 24 horas va subcutnea). En caso de TEP se uti-
lizar HEPARINA SDICA.
Aunque aumente el riesgo de trasformacin hemorrgica de los procesos isqumicos,
no tiene que llevar un empeoramiento en el pronstico.
Si estos tratamientos estuvieran CONTRAINDICADOS se pueden utilizar MEDIAS DE
COMPRESIN INTERMITENTE en la TVP, aunque lo ms til es la MOVILIZACIN PRE-
COZ para evitar que surjan estos problemas.
II. COMPLICACIONES NEUROLGICAS
a) EDEMA CEREBRAL, HERNIACIN CEREBRAL Y DESARROLLO DE HIPERTENSIN
INTRACRANEAL
El EDEMA CEREBRAL hay que SOSPECHARLO si observamos anisocoria, paresia del VI
par craneal, reflejo cutneo-plantar extensor bilateral, papiledema, cefalea, vmitos en
escopetazo o postura de DESCEREBRACIN, en estos casos hay que HACER TAC CRA-
NEAL URGENTE.
En caso de EDEMA CEREBRAL :
- RESTRICCIN MODERADA DE LQUIDOS
462
- CABECERA ELEVADA A 30
- EVITAR SOLUCIONES HIPOTNICAS ( como las glucosadas)
Y si esto no fuese efectivo, utilizar una de las dos siguientes:
- HIPERVENTILACIN CONTROLADA ( VENTIMASK al 50%)
- Osmoterapia con MANITOL 20% a dosis 025-05 gr / Kg peso i.v. a pasar en
20 minutos/6 horas, retirndolo gradualmente en los siguientes 2-3 das para
evitar el efecto rebote. Siempre control de iones y osmolalidad.
EL USO DE CORTICOIDES NO EST INDICADO
b) CRISIS COMICIALES. Se tratarn slo si se producen, nunca como profilaxis:
- IMPREGNACIN CON FENITONA:
- Dosis de carga: 10-20 mg/ Kg peso a pasar en 30 minutos.
- Pasadas 12-18 horas dosis de mantenimiento: 5 mg/ Kg peso ,re-
partido en 3 dosis.
c) HIDROCEFALIA AGUDA, complicacin tpica de la HSA y de la hemorragia intra-
ventricular, ya que improntan en IV ventrculo, aunque tambin pueden presentarse
en hemorragias e infartos de fosa posterior. Su DIAGNSTICO se realiza mediante
TAC CRANEAL y su TRATAMIENTO es la VLVULA DERIVACIN URGENTE.
d) TRANSFORMACIN HEMORRGICA, ocurre en ms del 80% de los infartos car-
dioemblicos, sobre todo en infartos extensos y edema con efecto masa. Son ms fre-
cuentes durante la primera semana. Su TRATAMIENTO consiste en RETIRAR EL TRA-
TAMIENTO ANTICOAGULANTE.
3.- TRATAMIENTO ESPECFICO
1. ACV ISQUMICOS
I ACVA CARDIOEMBLICOS (Cuadro 57.7)
Como regla general se ha de poner ANTICOAGULACIN a las 24- 48 horas con HE-
PARINA SDICA i.v. en BOMBA DE PERFUSIN CONTNUA, siempre tras descartar
mediante TAC craneal componente hemorrgico, esperando de 7 a 14 das en caso de
INFARTO EXTENSO O HEMORRGICO. En todos los casos cambiar a DICUMARNI-
COS en aproximadamente 10 das.
Esta misma actuacin se utiliza en ACVA EN PROGRESIN, aunque sin evidencia cien-
tfica demostrada.
Se utiliza bomba de perfusin continua ya que produce menor incidencia de hemorra-
gias, menor recurrencia de trombosis, menor dosis total administrada y mejor control de
las complicaciones. Siempre se ha de tener en cuenta los usos de la anticoagulacin y la
antiagregacin: (Cuadro 57. 8)
ATEROTROMBTICO CARDIOEMBLICO HEMORRAGIA
Estenosis >70% ACI Estenosis<70% ACI TAC sin Infarto extenso HSA HEMATOMA
sangrado Alteracin
Infarto neurolgica
moderado-leve grave o
sangrado en
el TAC
ENDARTERECTOMA ANTIAGREGACIN REPOSO
+ + SEDANTES TT HTA
ANTIAGREGACIN CONTROL HTA Heparina LAXANTES TT HT i.c.
Sdica i.v. OBSERVACIN NIMODIPINO CIRUGA
Dicumarnicos 1 SEMANA CIRUGA
Cuadro 57.6: Resumen del tratamiento especfico en cada tipo de ACV
463
CAPTULO 57
* Una vez resuelto el sangrado, tratamiento con dicumarnicos desde el inicio salvo en casos de
alto riesgo.
** Arteria cerebral media
I ACV ATEROTROMBTICO
- ESTENOSIS CAROTDEA < 70%: ANTIAGREGACIN
ELECCIN: AAS 300 mg/ da.
Si apareciesen nuevos episodios de isquemia o efectos secundarios de AAS, princi-
palmente gastrointestinales:
- CLOPIDOGREL 75 mg/ da
- TICLOPIDINA 250 mg/ 12h
- TRIFUSAL 300- 900 mg/da
Clopidogrel y Ticlopidina presentan riesgo de NEUTROPENIA O PLAQUETOPENIA
(menor incidencia en el caso de Clopidogrel) por lo que hacen necesarios estrictos
controles hematolgicos, sobre todo en el tratamiento con Ticlopidina.
- ESTENOSIS CAROTDEA > 70%: ANTIAGREGACIN + ENDARTERECTOMA a
las 2-4 semanas.
ANTICOAGULACIN ANTIAGREGACIN
- Siempre hacer un TAC craneal para
descartar hemorragia o infarto hemorrgico
- Si tiene anticoagulacin previa deber
mantenerse con HEPARINA IV, excepto si se - Se utilizar cuando exista
trata de infarto extenso ( >4cm o > 1/3 del contraindicacin a la anticoagulacin
territorio de la ACM ) - Edad avanzada
- Repetir TAC craneal a las 48 horas e - HTA mal controlada
iniciar anticoagulacin inmediata si el infarto - Difcil control del tratamiento
es de mediano-pequeo tamao
- Si infarto de gran tamao demorar 7 das
- Si hay transformacin hemorrgica
esperar 6 semanas o ms, en funcin del
riesgo emblico
Cuadro 57.8: Usos de la antiagregacin y de la anticoagulacin
ACV emblico
TAC URGENTE
Infarto pequeo < 1/3 ACM Infarto > 1/3 ACM** (4cm)o signos Infarto hemorrgico
clnicos de ACVA extenso
Heparinizacin 400 UI/ Kg/ da

i.v. en perfusin continua Demorar anticoagulacin 7-10 das Suspender anticoagulacin*
( Segn hematologa
en nuestro hospital )
Pasar a dicumarnicos
al 5- 7 da
Si hay dudas en el tamao del infarto se puede repetir el TAC craneal a las 48- 72 horas y
obrar en consecuencia
Cuadro 57.7. Pauta de actuacin en ACVA cardioemblico
464
- ESTENOSIS CAROTDEA 30- 70% hay que individualizar cada caso.
En los ACV ATEROTROMBTICOS algunas series han asociado VASODILATADO-
RES, que aumentaran el flujo cerebral y protegeran las neuronas, pero, hoy en da,
su uso es OPCIONAL, pues no se ha demostrado su beneficio.
Los VASODILATADORES a usar seran:
- CITICOLINA (Somazina, ampollas 1.000 mg, a dosis de 1 ampolla diluida en
500 ml de Suero Glucosado 5% o Suero Fisiolgico 09% a un ritmo de 7 go-
tas/ minuto).
- PENTOXIFILINA (grageas 400 mg 1/ 8 horas, o bien 1 ampolla de 100 mg,
diluida en suero, cada 8 horas).
- NIMODIPINO (30 mg,1 comprimido/ 8 horas).
c) LACUNAR: CONTROL ESTRICTO DE LA TA Y ANTIAGREGACIN (igual que lo re-
ferido para ACV CON ESTENOSIS CAROTDEA < 70% )
d) INFARTO CEREBELOSO, se trata de un caso especial que puede requerir TRATA-
MIENTO QUIRRGICO, ya sea RESECCIN y/ o VLVULA DE DERIVACIN si se
produce hipertensin intracraneal.
En algunos centros especializados se utiliza FIBRINOLISIS con rt- PA, en los casos don-
de el paciente cumple unos criterios clnicos y el proceso comenz menos de 3 horas
antes de iniciado el tratamiento.
Los FRMACOS NEUROPROTECTORES no estn indicados y est an por evaluar su
eficacia.
En los casos secundarios a otras patologas el tratamiento es el de la causa subya-
cente.
2.- HEMATOMAS
Deber ser valorado por el neurocirujano de guardia.
El tratamiento ser quirrgico cuando:
- Hemorragias lobares superficiales con Glasgow < 9
- Hemorragias cerebelosas > 40 mm y Glasgow < 13 o hidrocefalia obs-
tructiva
- Hemorragias putaminales en < 65 aos, con deterioro pese a tratamiento m-
dico
- Tratamiento etiolgico de malformaciones arteriovenosas, cavernomas, neo-
plasias, etc.
Las hemorragias en Tlamo y tronco- encfalo no se suelen operar.
3.- HSA
Junto con las medidas generales, ya vistas, y vigilando el nivel de conciencia y los
sntomas o signos de herniacin ( como respiracin de Cheyne- Stokes, midriasis
arreactiva y desviacin ocular hacia abajo y hacia fuera, por afectacin del III par
craneal ), son muy importantes las medidas antiedema, teniendo en cuenta la ex-
cepcin que se hace aqu con el tratamiento con CORTICOIDES, ya que pueden
ser eficaces en caso de EDEMA VASOGNICO, utilizando DEXAMETASONA (am-
pollas de 8 mg ): Dosis de inicio: 8- 16 mg i.v. en bolo. Dosis mantenimiento: 4
mg / 8 horas i.v. Siempre asociando INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
para la proteccin gstrica (OMEPRAZOL 20 mg, 1 compr. / 24 horas )
Pero el TRATAMIENTO ESPECFICO es la NEUROCIRUGA URGENTE.
Asimismo, debern establecerse medidas para prevenir el resangrado y el vaso-
espasmo:
465
CAPTULO 57
I. TRATAMIENTO NEUROQUIRRGICO DE LA HSA. Consiste en el clipaje del
aneurisma, intervenir o embolizar la malformacin vascular, para evitar el resan-
grado en las primeras 72 horas.
II. PREVENCIN DEL RESANGRADO. Se trata de una complicacin que suele
aparecer en las primeras 24 horas, y el riesgo es mximo durante la primera se-
mana. Las medidas a tomar son:
- Reposo en cama
- Prevencin de nuseas y vmitos (antiemticos)
- Prevencin del estreimiento
- Control estricto de la TA
- Antitusgenos si tos
III. VASOESPASMO. Suele presentarse entre la primera y la tercera semana. Su
tratamiento es URGENTE, mediante ANTAGONISTAS DEL CALCIO, siendo de
ELECCIN NIMODIPINO.
NIMODIPINO i.v. en perfusin 5 ml/ hora, si TA normal, y 25 ml/ hora si TA es
baja.
Si a las 2 horas la TA permanece estable se pasa a la DOSIS DE MANTENIMIEN-
TO: 10 ml/ hora durante 14 das y luego 2 comprimidos/ 4 horas v.o. durante 7
das.
CRITERIOS DE INGRESO EN EL SERVICIO DE NEUROLOGA
- ACV y < 50 aos, independientemente de su situacin clnica
- AIT, sobre todo si son episodios mltiples
- ACV cardioemblico
- Ictus en evolucin en pacientes sin taras biolgicas ni patologa crnica
que impidan una recuperacin adecuada y/ o la adopcin de medidas te-
raputicas agresivas
- ACV cerebeloso
En todas las ocasiones siempre ha de individualizarse segn la situacin de cada
paciente.
BIBLIOGRAFA
L Accidente cerebrovascular agudo. En: Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Manual de pro-
tocolos y actuacin en urgencias para residentes. 1 ed. 2001. p.293- 300.
L M.S. Acedo Gutirrez, A. Barrios Blandino, R. Daz Simn, S. Orche Galindo, R. M. Sanz
Garca. Enfermedad cerebrovascular. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica 12 de
Octubre, 2000, 4 ed. P.781- 791.
L Enfermedades vasculares cerebrales. En: Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de neu-
rologa. 6 ed. Mxico DF: Mc Graw- Hill International; 1999, p. 674- 758
L Castillo J, Chamorro A, Dvalos A, Dez Tejedor E, Galvn C, Matas- Guiu J y cols. Aten-
cin multidisciplinar del ictus cerebral agudo. Med Cln ( Barc ) 2000; 114: 102- 106
L Alvarez Sabn J, Castillo Snchez J, Dez Tejedor E, editores. Protocolos Diagnsticos- Tera-
puticos en Patologa Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Barcelo-
na: URIACH; 1999.
L Dez Tejedor E. La Enfermedad cerebrovascular en la atencin primaria de salud. Barcelo-
na: Grupo Ferrer; 1998.
466
467
CAPTULO 58
Captulo 58
CEFALEA
C. Fbrega Alarcn - J. A. Garrido Robres - C.I Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
La cefalea representa uno de los motivos de consulta ms frecuente en el rea de Ur-
gencias. Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos
encontramos ante una cefalea primaria o secundaria ya que la actitud teraputica es
radicalmente diferente. Para ello debemos realizar una anamnesis y exploracin cui-
dadosas, valorando el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistemtica que
nos ayude a enfocar correctamente el caso. Por estas razones, y an ms en el rea
de Urgencias, hay que establecer las caractersticas propias de cada tipo de cefalea
para poner en prctica el tratamiento oportuno.
CONCEPTO
Cefalea, cefalalgia, dolor de cabeza se denomina al sntoma que aparece en diver-
sas circunstancias. Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro
agudo ms complejo (migraa), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia
subaracnoidea, tumor cerebral, meningitis, alteraciones metablicas).
CLASIFICACIN
Cuadro 58.1: Clasificacin de las Cefaleas
C. PRIMARIAS C. SECUNDARIAS
(no alteracin cerebral subyacente). (alteracin cerebral subyacente).
L Migraa. L Traumatismo craneal.
L Cefalea de tensin. L Trastornos vasculares.
L Cefalea en acmulos. L Enfermedad intracraneal de origen
L Hemicrnea paroxstica crnica. no vascular.
L Miscelnea: cefalea punzante idioptica, L Ingesta o supresin de determinadas
c. por compresin externa, c. benigna sustancias.
por tos, c. asociada a ejercicio fsico L Infeccin no enceflica.
y actividad sexual. L Trastornos metablicos.
L Cefalea crnica diaria. L Alteracin de estructuras faciales o
craneales (ojos, odos, nariz y senos,
mandbulas, etc.).
L Neuralgias craneales y faciales.
No obstante, el principal parmetro para evaluar la gravedad potencial de una
cefalea es su curso temporal, por tanto, se debe intentar situar dentro de uno de
los siguientes grupos semiolgicos, cuyas caractersticas describiremos ms
adelante:
1) Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia)
2) Cefalea aguda recurrente (migraa)
3) Cefalea subaguda regresiva (orgnica)
4) Cefalea crnica no progresiva (tensional)
APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA CEFALEA EN URGENCIAS
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA:
Figura 58.1: Anamnesis bsica de una cefalea:
DATOS PERSONALES (Edad, comienzo, sexo, etc)
TIEMPO DE EVOLUCON (Hrario)
CRNICO AGUDO
CAMBIOS RECIENTES INSTAURACIN
NO SI SUBAGUDO AGUDO SBITO
CEFALEA 1 CEFALEA 2/CCDIARIA CEFALEA 2 MIGRAA HSA
FRECUENCIA- INTENSIDAD- DURACIN- LOCALIZACIN- CARACT.- SINT.ASOC.- FACT.MOD
L Cualidad o carcter del dolor (pulstil, opresivo, punzadas, calambre)
L Sntomas y signos asociados a la cefalea: fiebre, nusea, vmitos, fotofobia, fo-
nofobia, artralgias, obstruccin nasal, rinorrea, inyeccin conjuntival, lagrimeo,
miosis, ptosis palpebral.
Exploracin fsica:
Se debe realizar una exploracin general y neurolgica completas, siendo signos
fsicos importantes en la valoracin de una cefalea:
L Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia ptica, hemorragia retiniana.
L Signos focales neurolgicos.
L Rigidez de nuca y/o signos menngeos.
L Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.
L Lesin III par con afectacin pupilar.
L Zona gatillo.
L Soplo craneal y/o carotdeo.
L Epfora, rinorrea, Sd. Horner, puntos dolorosos faciales o craneales.
L Articulacin tmporomandibular.
L Exploracin de senos paranasales y odo externo y medio.
L Examen de la columna cervical: dolor, limitacin movilidad.
2. CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLNICAS DE ALARMA EN
UNA CEFALEA:
L Cefalea intensa de inicio agudo.
L Cefalea de comienzo reciente en personas mayores de 40 aos.
L Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia,
intensidad, duracin o localizacin.
L Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente.
L Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica cr-
nica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrnea continua).
468
L Cefalea que empeora con el sueo, decbito o maniobras de Valsalva.
L Falta de respuesta a los tratamientos habituales.
L Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica (alteraciones del compor-
tamiento y carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fie-
bre, rigidez de nuca y/o signos menngeos positivos).
L Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo.
L Migraa con aura cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad
ni en expresividad clnica.
L Cefalea crnica diaria de inicio reciente.
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS
SEGN EL PERFIL TEMPORAL:
Cuadro 58.2: Diagnstico diferencial de las cefaleas segn el perfil temporal
CRITERIOS DIAGNSTICOS DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cefalea aguda de reciente comienzo
1. Inicio sbito (seg. hasta 30 min). 1. Hemorragia subaracnoidea.
2. Intensidad muy severa. 2. Meningitis y encefalitis agudas.
3. Ausencia de episodios similares previos. 3. ACVA.
4. Localizacin bilateral y difusa o 4. Cefalea vascular (primeros episodios).
frontooccipital. 5. Ingesta excesiva de alcohol.
5. Relacin con la maniobra de Valsalva. 6. Asociada a procesos febriles.
6. Rigidez de nuca. 7. Cefalea postpuncin lumbar.
7. Nuseas y vmitos. 8. Cefalea coital benigna y tusgena.
9. Arteritis de la arteria temporal.
10. Encefalopata hipertensiva.
11. Trombosis de senos venosos.
12. Causa ocular u ORL (glaucoma, otitis).
Cefalea aguda recurrente
1. Inicio agudo o subagudo. 1. Migraa.
2. Intensidad severa. 2. Cefalea en racimos.
3. Cefaleas similares previas. 3. Neuralgia del trigmino.
4. Predominantemente hemicraneal.
5. Carcter pulstil.
6. Asociada a uno o varios de : fotofobia,
fonofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo,
rinorrea o taponamiento nasal.
7. Primer episodio a los 15-40 aos.
8. Exploracin neurolgica normal.
9. Duracin con o sin tratamiento: min -72 h.
Cefalea crnica progresiva
1. Inicio subagudo, desde molestia leve. 1. Tumores supra e infratentoriales.
2. Progresin lenta en das-semanas. 2. Hematoma subdural.
3. Localizacin bilateral frontooccipital 3. Absceso cerebral.
u holocraneal. 4. Pseudotumor cerebral.
4. Intensidad moderada. 5. Trombosis de los senos venosos.
5. Cefalea continua ms intensa por las 6. Frmacos: retirada de la medicacin
maanas. esteroidea, intoxicacin por plomo,
6. Presencia de papiledema en los estadios vit. A y tetraciclinas.
ms avanzados.
7. Puede haber dficit neurolgico focal en
la exploracin.
Cefalea crnica no progresiva
1. Inicio subagudo. 1. Cefalea tensional episdica (menos de
2. No hay progresin en la intensidad. 15 das al mes).
3. Localizacin holocraneal ("en casco"). 2. Cefalea tensional crnica (ms de 15 das
4. Intensidad leve-moderada. al mes) asociada o no a abuso de
5. Carcter opresivo. analgsicos.
6. Asociada generalmente a cuadros
(Ansioso-depresivos)
469
CAPTULO 58
Figura 58.2: Algoritmo diagnstico de las cefaleas secundarias
En general siempre TAC antes de PL (salvo que no sea posible realizarlo en menos de
15 minutos y haya sospecha clara de meningitis bacteriana).
HSA: hemorragia subaracnoidea; PL: puncin lumbar. HTIC: hipertensin intracraneal;
VSG: velocidad de sedimentacin globular. H : historia;
Cefalea aguda,
subaguda progresiva o
cambio de cefalea previa
Exploracin Papiledema, Rigidez de Sndrome Sospecha Infeccin
neurolgica HTIC o nuca o febril arteritis de odos,
normal datos de signos agudo la temporal senos,
alarma menngeos dental
Cefalea sbita, Sndrome No sndrome Pruebas
de esfuerzo infeccioso menngeo diagnsticas
hemorragias dirigidas
retinianas
ANALGESIA Focalidad Cefalea 2
Observacin neurolgica. a proceso VSG
HTIC febril
Deterioro nivel
conciencia. *No focalidad Normal Elevada
Persiste el No HTIC
dolor
Biopsia Tratamiento
TAC temporal
Cesa el dolor TAC normal P.L. Sinusitis
completamente Otitis
P.L. anormal Otras
P.L. normal
Tumor Hipertensin
Seguimiento Hematoma Intracraneal benigna REEVALUACIN
clnico Absceso Meningitis
HSA HSA
470
Cuadro 58.3 : Diagnstico diferencial de la cefalea segn las caractersticas clnicas.
Fuente: modificada de Headache in Clinical Practice. Cq: cualquier. H: hombre. M: mujer
Tipo Edad Localizacin Duracin Frecuencia Intensidad Cualidad Sexo Sntomas
Cefalea inicio asociados
Migraa 10-35 Hemicraneal 4-72 horas Variable Moderada- Pulstil M>H Nuseas,
aos severa vmitos,
fotofono-
fobia
Tensional Cq. Bilateral 30min - De ocasional Leve o Pesadez, M>H Generalmente
edad 7das a diaria Leve - Opresiva ninguno
moderada
Cefalea 15-40 Unilateral 15-180 min. Diariamente Intenssima, Severa H>M Inyeccin
en aos retroorbitaria durante penetrante conjuntival,
acmulos semanas o lagrimeo,
varios meses miosis,
rinorrea
Orgnica Cq. Variable Variable Intermitente, Moderada Constante, Cq. Vmitos,
edad nocturna o sorda, rigidez de
al despertar apagada nuca, dficit
neurolgico
HSA Cq. Global, Variable nica Agudsima, Explosiva Cq. n/v, rigidez
edad Occpito- atroz nuca, p.
nucal conciencia
Neuralgia 50-70 2-3>>1 Segundos, Paroxstica Agudsima Como Cq. Punto
del aos divisin ocurre en descarga trigger, tics
trigmino descargas elctrica
Arteritis de >55 Temporal, Intermiten., Continua Variable Variable Cq. Arterias
la temporal aos Cq. regin luego doloridas,
continua polimialgia
reumtica.
Hemicrnea 11-58 Unilateral Todo el Diaria o Moderada Dolor M>H Fotofobia,
continua aos da con constante moderado y lagrimeo,
exacerbaciones punzadas congestin
nasal.
Hemicrnea Adulto Unilateral, 2-45 min. >5 veces Intenssima Severa M>H Inyeccin
paroxstica orbitario o al da conjuntival,
crnica temporal lagrimeo,
rinorrea
Cefalea 30-40 Variable, Varias Diaria o Leve- Variable M>H Larga H de
crnica aos holocraneal horas o todo constante moderada migraa,
diaria el da c. tensional
y abuso de
analgsicos
471
CAPTULO 58
TRATAMIENTO
1. Generalidades:
La decisin teraputica debe ir precedida por una correcta anamnesis y explo-
racin fsica.
Se debe iniciar el tratamiento con el frmaco que menos contraindicaciones ten-
ga para el paciente.
Es fundamental utilizar la dosis adecuada y, en la mayora de los casos, al prin-
cipio de la cefalea. Evitar utilizar preparados con combinacin de varios anal-
gsicos, pues suelen tener dosis insuficientes con el peligro de favorecer el cua-
dro de una cefalea crnica diaria.
2. MIGRAA:
2.1. Conocer, y si es posible, suprimir los factores desencadenantes.
2.2. El tratamiento sintomtico se basa en analgsicos simples, AINEs, antiemticos
y agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/ 1D. Estos ltimos, en el caso de migra-
a con aura, se administrarn cuando haya pasado el aura, y estn contrain-
dicados en la migraa basilar, hemipljica, retiniana y en la migraa con aura
prolongada o complicada.
Frmacos habituales para el tto. sintomtico:
Analgsicos/AINEs : Generalmente cada 8 horas.
G Aspirina (Aspirina , Adiro

, Tromalyt ) dosis : 500-1.000 mg vo.
G Naproxeno, (Naprosyn , Antalgin ) dosis : 500-1.000 mg. vo.
G Ibuprofeno (Neobrufn , Espidifn ) dosis: 600-1.200 mg vo.
G Diclofenaco sdico (Voltarn, Dolotrn): dosis: 50-100 mg vo/
v.rectal.
G Ketorolaco (Droal , Toradol ) dosis: 30-60 mg parenteral o 10 mg. vo.
G Dexketoprofeno (Enantyum): dosis: 25-50 mg vo.
G Paracetamol (Termalgn , Dolostop , Efferalgn )dosis: 1.000 mg vo.
G Metamizol magnsico (Nolotil , Lasan) Cpsulas 0,575 gr, o amp. 2gr.
Antiemticos:
G Metoclopramida (Primpern ) dosis: 10 mg. vo./parenteral.
G Domperidona (Motilium , Gamir ) dosis: 10-30 mg. vo.
Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/ 1D:
G Sumatriptn: (Imigrn )dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. Intranasal, 6
mg. Parenteral.
G Naratriptn: (Naramig )dosis: 2,5-5 mg. vo.
G Zolmitriptn(Zomig , Flezol )dosis: 2,5 mg-5 mg. vo.
G Rizatriptn: (Maxalt )dosis: 10 mg. vo.
G Almotriptn (Almogrn ) dosis: 12.5 mg. V
Figura 58.3: Migraa tratamiento sintomtico
AINES (si an no los ha tomado e intensidad leve-moderada)
Triptanes (si an no los ha tomado y/o intensidad mod.-severa).
Eficaces en adm. tarda, *no administrar con ergticos,ni IMAOs
Adm. 1 comprimido y esperar 2h.
Mejora pero no completa Cede pero recurre
Adm. Otra dosis Adm. otra dosis
Aadir Aine
Antiemticos: Metoclopramida: dosis: 10 mg. Vo/parenteral
Domperidona: dosis: 10-30 mg. Vo
472
Figura 58.4: Migraa tratamiento preventivo
3. ESTATUS MIGRAOSO:
Se denomina estatus a un episodio de migraa con cefalea de duracin superior a 72
horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 ho-
ras (sin incluir el periodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de fr-
macos (analgsicos, ergticos y triptanes). Las nuseas y vmitos suelen ser severos.
Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento ms inten-
so y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no responde al mismo. Conside-
rarlo tambin si la cefalea es muy intensa, requiere tratamiento parenteral y reposi-
cin de lquidos o ha persistido ms de 5 das, en ausencia de abuso de medicacin.
Figura 58.5: Tratamiento del Estatus migraoso
Sc: subcutneo; vo: va oral; Vp: va parenteral; iv: intravenoso;
(*) No administrar si se ha agotado su pauta de dosificacin y considerar contraindicaciones: HTA mal con-
trolada, cardiopata isqumica,etc. Es decir, no se puede tomar otro triptn si ya se ha tomado
1 Opcin Betabloqueantes: Propranolol 40-160 mg / da (Sumial , Sumial retard )
Atenolol: 50-100 mg/da.(Tenormn )
Calcio-antagonistas Flunaricina: 2,5-5 mg en noche (Flurpax , Sibelium )
Nicardipino: 40-60 mg/ da en 2-3 dosis
(Nerdipina, Vasonase )
Verapamilo: 80-240 mg/ da en 1-3 dosis.
(Manidon , Manidon retard )
2 Opcin: Antidepresivos: (Tryptizol) Amitriptilina: 25-75 mg en la noche.
cido valproico: (Depakine ) 200 mg durante 1 semana
400 mg durante 1 semana
500 mg posteriormente.
473
CAPTULO 58
Sumatriptn
sc. o
cualquier
otro triptn
(*)
Tener en cuenta esta
situacin para
futuros episodios
Prednisona 40-80 mg o Dexametasona 4-20
mg. o Metilprednisolona 500 mg. iv/ da 3 das
Pauta descendente progresiva
Si mejora
Si mejora
Replantear diagnstico y pauta tratamiento
Si falla
Si falla
Antiemticos
Vp. Metoclo-
pramida
(10-20 mg)
Reposicin
Hidrosalina
Sedacin vp.
Clorpromazina
(0,1 mg/kg)
Diazepn
(10 mg)
Analgsicos
Vp.
Ketorolaco
(60 mg)
4. CEFALEA TENSIONAL
Tratamiento sintomtico:
Analgsicos-AINEs a dosis similar que en migraa. Se debe tener mucho cuida-
do con los frmacos que producen dependencia y/ o cefalea crnica por abuso
(sobre todo los que llevan en su composicin cafena y/ o codena, y ergticos).
Tratamiento preventivo: Se instaurar en los casos de cefalea recurrente y en
funcin de la frecuencia, duracin e intensidad del dolor, as como de la res-
puesta al tratamiento sintomtico.
1 Opcin: Antidepresivos tricclicos ( Tryptizol , Nobritol )Amitriptilina, 25-
50 mg noche vo),se puede asociar a diazepn 5-10 mg/12 h.
2 Opcin: Inhibidores selectivos de recaptacin serotonina:
Sertralina: dosis 50 mg./ da (Aremis, Besitrn )
Citalopram (Seropram, Prisdal ) 20 mg./ da
5. CEFALEA EN ACMULOS
La clnica de la cefalea en acmulos se puede producir de dos formas:
1. Episdica. Los periodos de acmulo duran entre 7 das y 1 ao, generalmente
entre 2 semanas y 3 meses, separados por periodos sin dolor que duran 14 das
o ms.
2. Crnica. Los periodos de acmulo se producen durante ms de 1 ao sin remi-
siones o con remisiones que duran menos de 14 das.
El tratamiento sintomtico y preventivo deben utilizarse asociados desde el ini-
cio del racimo.
Tratamiento sintomtico de los ataques.
G Sumatriptn (Imigrn ) 6 mg subcutneos para cada ataque, que se pue-
den repetir hasta 12 mg/ 24 h.
G Oxgeno con mascarilla al 100% a 8-10 litros / min. durante 15 minutos.
Tratamiento preventivo:
Variante episdica:
- Prednisona (Dacortn )40-80 mg. vo en dosis matutina. Mantener hasta dos
semanas libre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 semanas.
Se recomienda su administracin sola o asociada a Verapamilo.
- Verapamilo: 240-360 mg./ da vo. repartidos en 3-4 tomas. Mantener has-
ta dos semanas libres de dolor y despus reducir 80 mg. cada 3 das.
- Carbonato de Litio: 200-400 mg. /12 horas vo. Hasta mantener un nivel plas-
mtico de litio de 0,15 -1,0 mEq/ l. Se utiliza si ha fracasado lo anterior.
Mantener hasta dos semanas libre de dolor, y reducir, 150 mg. cada 3 das.
Si fracasa lo anterior valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
Variante crnica:
- Carbonato de Litio: 200-400 mg./ 12 horas. Es el frmaco de eleccin, s-
lo o asociado a Verapamilo. Control de la litemia, funcin renal y tiroidea.
Contraindicado en insuficiencia renal crnica e hipotiroidismo. Si la cefalea
desaparece mantener el tratamiento 1 mes y suspender. Si no tolera el litio o
persiste la cefalea asociar Verapamilo.
- Verapamilo: 240-360 mg./ da vo. Repartidos en 3-4 tomas. Si no hay me-
jora asociar Tartrato de ergotamina.
- Tartrato de ergotamina: 1-2 mg. / da vo/ va rectal. Tener en cuenta las con-
traindicaciones, efectos adversos y riesgo de ergotismo.
Si fracasa lo anterior valorar Capsaicna, Valproato, Clorpromacina y ciru-
ga en casos excepcionales.
474
6. NEURALGIA DEL TRIGMINO
Constituye el 90% de las algias faciales. En el 10% de los casos son neuralgias sin-
tomticas. La edad de comienzo suele ser a partir de los 50 aos (en la presenta-
cin juvenil debe descartarse neuralgias sintomticas).
Tratamiento sintomtico
1. Carbamacepina ( Tegretol ) dosis 600-1.200 mg vo, comienzo 200 mg/ da,
aumentando 100 mg /da hasta dosis de 600 mg. Precisa controles hemticos
peridicos.
2. Baclofn: ( Lioresal) empezar con 5 mg./ 8 h hasta llegar si es preciso a do-
sis de 75 mg/ da dividido en tres tomas vo.
3. Clonazepn ( Rivotril ) se suele dar asociado a carbamacepina a dosis mxi-
mas de 20 mg./ da vo y con escalada progresiva.
4. Fenitona: ( Epanutin ) 200-400 mg./ da vo.
5. Gabapentina: ( Neurontin )experiencia corta con este frmaco en este tipo de
patologa. Se administra en dosis de 900-2.400 mg. / da vo. Con escalada
progresiva, empezando por 300 mg./ 8 horas.
6. Lamotrigina: (Lamictal , Labileno ) se empieza con dosis de 25 mg/ da vo.
Aumentando progresivamente 25 mg. cada 15 das hasta llegar a una dosis te-
raputica de 100-250 mg/ da.
7. Amitriptilina: (Tryptizol , Nobritol ) se empieza con dosis de 25 mg/ da
vo. Y se aumenta segn respuesta hasta 25 mg c/ 6 h.
8. Topiramato: (Topamx ) a dosis de 25 mg al da con incrementos semanales
de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200 mg da en dos tomas.
9. Excepcionalmente tratamiento quirrgico si no hay respuesta al tratamiento m-
dico.
7. HEMICRNEA PAROXSTICA CRNICA
Cursa clnicamente de forma parecida a la cefalea en acmulos, sin embargo los
episodios son ms breves y frecuentes, afectando ms a mujeres. La Indometacina
es el frmaco de eleccin , responde de forma espectacular al tratamiento, sir-
viendo esta respuesta para el diagnstico del cuadro( desaparicin de la sintoma-
tologa a las 48 horas de su inicio). La dosis es de 75-125 mg. / da vo.
8. HEMICRNEA CONTNUA
Respuesta absoluta y persistente a la Indometacina a dosis de 75-125 mg./da vo.
Estatus migraoso.
Infarto migraoso.
Migraa con aura prolongada (ms de 60 minutos de duracin).
Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no han respondido a los
protocolos de tratamiento ambulatorio.
Sospecha de cefalea secundaria o sintomtica.
CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA ESPECIALIZADA
Incertidumbre diagnstica.
Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.
Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin.
Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros proble-
mas mdicos del paciente.
475
CAPTULO 58
Cefalea en racimos.
Neuralgia del trigmino.
Hemicrnea paroxstica crnica.
Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.
BIBLIOGRAFA
L Lanez Andrs JM. Diagnstico diferencial y tratamiento de la jaqueca. Madrid. Ediciones
Ergn; 1998.
L Leira R, Dez Tejedor E, Lanez JM; Pascual J. Actitud diagnstica y teraputica en la cefa-
lea. Grupo de estudio de cefalea de la Sociedad Espaola de Neurologa. Madrid ; Edicio-
nes Ergn; 1999.
L Lled Macau A. Cefalea. En Prez Sempere A, Martnez Menndez B. Manual de Urgencias
Neurolgicas. Madrid: Ediciones Ergn; 1993. p. 103-113.
L Castro MD, Daz R, Matilla B. Cefaleas y algias faciales. En Acedo MS, Barrios A, Daz R.
Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. Madrid: Grupo MSD; 1998. p. 65-72.
L Calero S et al. Curso de cefaleas en Atencin Primaria. Formacin Mdica Continuada en
Atencin Primaria 1996; 6 (10): 1-85.
476
477
CAPTULO 59
Captulo 59
CRISIS COMICIALES
B. Mondjar Marn - C.I. Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
Las crisis comiciales son uno de los trastornos neurolgicos ms frecuentes en la prc-
tica clnica. Se estima que aproximadamente un 5% de la poblacin sufre una en al-
gn momento de su vida y un 0.5% tendr crisis de repeticin. Su incidencia es ma-
yor en la primera infancia y al final de la poca adulta.
CONCEPTOS
Deben distinguirse claramente los significados de los trminos crisis epilptica y epilep-
sia. Se define crisis epilptica como las manifestaciones clnicas resultantes de una des-
carga paroxstica, anormal, excesiva e hipersincrnica de un grupo de neuronas del
SNC; mientras que la epilepsia es un trastorno caracterizado por crisis epilpticas de
repeticin. Esto implica que personas que han sufrido una nica crisis o crisis secunda-
rias a factores agudos corregibles (ACV, encefalitis...) no se consideran epilpticos.
CLASIFICACIN
Segn el tipo de crisis: Clasificacin Internacional de las Crisis Epilpticas por la
Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE):
1. Crisis parciales: se originan en un rea limitada de la corteza.
C.P. Simples: no se afecta la conciencia.
G Con sntomas motores.
G Con sntomas sensitivos.
G Con sntomas autonmicos.
G Con sntomas psquicos.
C.P. Complejas: con alteracin de la conciencia.
C.P. secundariamente generalizadas.
2. Crisis generalizadas: se originan simultneamente en ambos hemisferios cere-
brales.
Ausencias: tpicas o atpicas.
Mioclnicas.
Tnicas.
Clnicas
Tnico-clnicas.
Atnicas.
3. Crisis inclasificables.
Clasificacin semiolgica. (Cuadro 59.1).
Clasificacin etiolgica:
Sintomticas: como consecuencia de procesos metablicos o estructurales del
SNC (agudos o remotos), representan el 10% de las crisis.
Idiopticas: causa desconocida, son el 30%.
Criptognicas etiologa no aclarada; se presupone causa estructural no demos-
trable por pruebas complementarias (60%). Este grupo est disminuyendo a fa-
vor de las crisis sintomticas con la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas.
Cuadro 59.1: Clasificacin semiolgica de las crisis epilpticas.
AURAS Somatosensoriales, visuales, auditivas, gustativa, olfatoria, autonmica,
abdominal y psquica (dja vu, jamais vu).
CRISIS AUTONMICA
C. DIALEPTIC
C. MOTORA Simple: - Clnica - Compleja: -Hipermotora
- Tnica - Automotora.
- Clnico-tnica - Gelstica
- Espasmo epilptico.
- Mioclnica.
- Versivas.
C. ESPECIALES (negativas) Afasia, asttica, atnica, acintica, hipomotora, mioclonas negativas
EVENTOS PAROXSTICOS Orgnicas, psicgenas.
CLNICA
L Crisis generalizadas: aquellas en las que no existe evidencia de comienzo focal.
Ausencias tpicas: se caracterizan por breves y repentinos lapsos de prdida de
conciencia sin prdida de control postural, de segundos de duracin y sin con-
fusin postictal. Suelen acompaarse de movimientos de parpadeo, masticacin
o clnicos de pequea amplitud en manos.
C. tnico-clnicas (gran mal): Tienen un comienzo brusco; la fase inicial es una con-
traccin tnica de los msculos de todo el cuerpo, incluida la musculatura larngea
con emisin de un grito tpico, y mandibular con posibilidad de mordedura lingual.
Se altera la respiracin, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el pacien-
te se vuelve ciantico. Existe un aumento del tono simptico con aumento del ritmo
cardiaco, TA, y midriasis. A los 20-30 segundos comienza la fase clnica de apro-
ximadamente un minuto de duracin que se produce al superponerse sobre la con-
traccin muscular tnica periodos de relajacin que aumentan progresivamente. La
fase postictal se caracteriza por ausencia de respuesta, flaccidez muscular, saliva-
cin excesiva, incontinencia vesical-intestinal, cefalea, dolores musculares...
Atnicas: prdida repentina del tono muscular postural de 2-3 segundos de du-
racin con alteracin breve de la conciencia. Puede limitarse a cuello, miembros
inferiores... o ser total (drops-attack). No se acompaa de confusin postictal.
Tnicas: breves; en flexin o extensin, con cada al suelo.
Mioclnicas: sacudidas musculares breves, generalmente en flexin de las cuatro
extremidades. Son ms frecuentes por la maana y pueden provocarse por est-
mulos sensitivos. Es frecuente que lancen los objetos que tienen en las manos.
L Parciales:
Simples: los sntomas dependen del rea de la corteza donde se origine la des-
carga. Pueden ser motores (lo ms frecuente), sensitivos, autonmicos o psqui-
cos. En las CPS motoras los movimientos anormales pueden comenzar en una
zona restringida y progresar gradualmente hasta afectar a gran parte de la ex-
tremidad dando lugar a la llamada marcha Jacksoniana. Algunos pacientes
despus de la crisis pueden sufrir una paresia focal de la zona afectada cono-
cida como parlisis de Todd.
Complejas: Cursan con alteracin del nivel de conciencia; pueden manifestarse
como afectacin aislada de la misma o bien como es ms frecuente comenzar
con aura (CPS sobre todo vegetativa o psquica) y posteriormente disminucin
de conciencia. Son frecuentes los automatismos. Existe un periodo de confusin
478
postcrtica. Dentro de este grupo se encuentran las ausencias complejas, gene-
ralmente de origen temporal.
CP secundariamente generalizadas: son CPS o CPC que dan lugar a crisis tni-
co-clnicas generalizadas.
DIAGNSTICO
L Anamnesis:
Es el aspecto ms importante, ya que el diagnstico de crisis epilptica se basa en
datos clnicos dado que la exploracin y los datos de laboratorio son con fre-
cuencia normales o inespecficos. Por tanto, es de gran importancia la realizacin
de una historia clnica exhaustiva interrogando tanto al paciente como a los testi-
gos del episodio ya que con frecuencia el paciente no recuerda lo acontecido.
En primer lugar debemos aclarar si nos encontramos verdaderamente ante una
crisis epilptica, para lo cual debemos estudiar minuciosamente los sntomas
que hayan ocurrido antes, durante y despus de la crisis .
Una vez confirmado que se trata de una crisis epilptica debemos indagar so-
bre su etiologa estudiando los antecedentes personales: TCE, ACV, tumores,
malformaciones vasculares, txicos, infecciones, historia familiar, antecedentes
perinatales, desarrollo psicomotor, crisis febriles. Para una evaluacin completa
hay que analizar tambin la adaptacin escolar, social, matrimonial y profesio-
nal del enfermo y realizar en los nios algn test psicomtrico para cuantificar
su rendimiento intelectual.
En el paciente epilptico conocido hay que valorar los factores desencadenan-
tes de crisis como:
Irregularidad en el cumplimiento del tratamiento (es la causa ms frecuente).
Privacin de sueo.
Interacciones medicamentosas.
Consumo de alcohol o drogas.
Infecciones agudas.
Trastornos electrolticos o metablicos.
Emociones fuertes, estrs.
Ejercicio intenso.
Luces centelleantes.
Msica alta.
Menstruacin, etc.
L Exploracin fsica general y neurolgica.
Todos los pacientes requieren una exploracin general buscando datos que nos
orienten sobre la etiologa: signos de TCE, de consumo de drogas o alcohol, ano-
malas en la auscultacin cardiaca y de cartidas que identifique alteraciones que
predispongan a padecer una enfermedad cerebrovascular, etc y una exploracin
neurolgica minuciosa con especial nfasis en la bsqueda de datos de focalidad
(no olvidar estudiar el fondo de ojo).
L Pruebas complementarias.
DATOS DE LABORATORIO.
Hemograma.
Bioqumica: alteracin de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, CPK, fun-
cin renal y heptica.
Txicos en sangre y orina (si hay sospecha).
GAB: Para valorar la funcin respiratoria y alteraciones metablicas.
479
CAPTULO 59
Niveles de frmacos anticomiciales en pacientes ya tratados (tanto niveles in-
frateraputicos como txicos pueden desencadenar crisis).
TCNICAS DE IMAGEN.
Radiografa de trax.
Neuroimagen (TAC RMN): permite determinar si existe alguna anomala
estructural subyacente responsable de la crisis. La RM es ms sensible que el
TAC aunque su coste es mayor y su disponibilidad es menor; por ello para
iniciar el estudio es suficiente el TAC. Las indicaciones de TAC urgente se re-
cogen en cuadro 59.2
Cuadro 59.2: Indicaciones de TAC urgente
1. Paciente no epilptico conocido.
Primera crisis en paciente adulto.
Datos de focalidad neurolgica.
Sospecha de infeccin del SNC.
Crisis focales.
TCE.
Status epilptico.
Sospecha de HSA.
2. Paciente epilptico ya estudiado.
TCE severo.
Focalidad neurolgica no previa.
PUNCIN LUMBAR.
Siempre debe realizarse previamente un TAC. Est indicada en:
Sospecha de infeccin del SNC.
Sospecha de HSA.
Diagnstico etiolgico dudoso.
ELECTROENCEFALOGRAMA: Ayuda a establecer el diagnstico de epilepsia y a la
clasificacin de las crisis y de los sndromes epilpticos, por lo que se trata de un es-
tudio esencial aunque no hay que sobreestimar su importancia ya que hasta un 50%
de pacientes con epilepsia tiene un EEG interictal normal y de un 10-15% de perso-
nas pueden tener anomalas inespecficas que no traducen patologa cerebral. Ge-
neralmente no se realiza en Urgencias salvo en sospecha de Status Epilptico.
Debe establecerse fundamentalmente con las siguientes entidades:
L Presncope-sncope: La transicin a la inconsciencia generalmente es gradual con
debilidad, sudoracin, nuseas y visin en tnel. Puede existir un breve periodo de
actividad motora convulsiva y producirse relajacin de esfnteres. Posteriormente
puede presentar cefalea, desorientacin y confusin de corta duracin.
L Crisis psicgena: Suelen darse en pacientes con trastornos de conversin y estar
precipitadas por situaciones de estrs psicolgico. Generalmente son de ms lar-
ga evolucin y ms abigarradas y con inicio y fin progresivos. Son de 2 tipos:
Hipercinticas: el paciente se tira al suelo, grita, verbaliza palabras, se rompe
la ropa, contorsiona la pelvis, patalea, gira la cabeza de lado a lado...
Inertes: se ensimisma, cierra los ojos, cae lentamente e hipotnico, no responde
a estmulos ambientales, tiene apariencia de dormido. Es importante la explo-
racin ocular (puede resistirse al intentar abrir los prpados).
480
L Migraa: Las migraas con aura clsica pueden confundirse con crisis parciales
visuales o somatosensoriales. Los sntomas visuales o sensitivos aparecen lenta y
progresivamente durante varios minutos antes de la cefalea. Las parestesias afec-
tan parcheadamente a mano, boca, lengua y a veces a pie. En la migraa basilar
tras los prdromos de vrtigo, fosfenos, escotoma, ataxia aparece cefalea con al-
teraciones vegetativas y obnubilacin que puede ser intensa.
L AIT: lo habitual es que produzca un cuadro deficitario con paresia e hipotona aun-
que en ocasiones puede producir convulsiones del hemicuerpo contralateral.
L RGE (reflujo gastroesofgico): puede presentar dudas de diagnstico con crisis
parciales con sntomas vegetativos abdominales.
L En nios plantearse diagnstico diferencial con espasmos del sollozo (durante el
llanto el nio queda en apnea en espiracin con cianosis e inconsciencia hasta que
rompe a respirar y llorar de nuevo).
TRATAMIENTO
L MEDIDAS GENERALES:
Mantener permeable la va area.
Administracin de oxgeno si existen convulsiones o hipoxia.
Canalizacin de va venosa.
Administracin de frmacos anticomiciales si fuese necesario: convulsin en el
momento actual (administrar Clonacepam o Diacepam iv) o status epilptico.
No dar antiepilpticos en pacientes postcrticos.
Evitar complicaciones (neumona aspirativa, traumatismos).
L MEDIDAS ESPECFICAS:
Tratamiento de la patologa de base si existe.
Tratamiento antiepilptico profilctico:
INDICACIONES:(cuadro 59.3)
En general una crisis nica no es subsidiaria de tratamiento; tampoco est in-
dicado tratar a pacientes con crisis sintomticas agudas ( las secundarias a
hipoxia, alteraciones inicas, ingesta de alcohol o drogas, fiebre...). Ante
cualquier duda sobre la conveniencia o no de iniciar tratamiento anticomi-
cial, o sobre la eleccin del tratamiento ms adecuado para el paciente es
preciso consultar con el neurlogo de guardia.
L PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON ANTICOMICIALES:
*Usar un nico frmaco comenzando a dosis bajas y aumentndola progresiva-
mente hasta control de las crisis. Si no se consigue controlarlas sin alcanzar nive-
les txicos, cambiar a otro frmaco y aumentar dosis hasta control o aparicin de
toxicidad. La politerapia se usa nicamente si falla lo monoterapia (hay que tener
en cuenta que algunos pacientes pueden tener ms crisis con 2 frmacos que con
uno por las interacciones entre ellos).
*La impregnacin rpida casi nunca es necesaria porque no suelen producirse
ms crisis hasta pasadas varias semanas (los efectos secundarios y la toxicidad au-
mentan notablemente al administrar dosis de carga). Se puede usar cuando se han
producido varias crisis seguidas o si existe alta probabilidad de recurrencia.
*El rango teraputico es nicamente una gua, algunos pacientes consiguen el con-
trol con niveles en sangre por debajo o por encima del rango sin la aparicin de
toxicidad. Slo es til para valorar la ineficacia o incumplimiento del tratamiento.
481
CAPTULO 59
*Es preciso ajustar el tratamiento teniendo en cuenta las diferencias en cuanto a
metabolismo de los frmacos en el paciente joven, anciano, embarazada y enfer-
mos crnicos (insuficiencia heptica y renal).
L FRMACOS INDICADOS SEGN EL TIPO DE CRISIS (cuadro 59. 4) y CARAC-
TERSTICAS DE LOS PRINCIPALES FRMACOS ANTIEPILPTICOS (cuadro 59. 5).
Cuadro 59.3: Indicaciones de tratamiento antiepilptico tras 1 crisis.
L Primera crisis en paciente con alta posibilidad de recurrencia:
- Existencia de lesin estructural subyacente.
- Crisis que se presentan como status epilptico.
- Crisis parcial en paciente adulto.
- EEG claramente anormal
- Paciente con primera crisis generalizada y antecedentes de CPS o ausencias.
L Primera crisis si el paciente va a realizar trabajos de riesgo.
L Crisis recidivantes excepto si se han identificado factores desencadenantes o existe un
largo periodo intercrtico.
Cuadro 59. 4: Frmacos recomendados segn el tipo de crisis
Crisis generalizada tnico-clnicas Valproico, Lamotrigina, Carbamacepina, Fenitona
Ausencias Valproico, Clonacepam, Etoxusimida
Crisis mioclnicas Valproico, Clonacepam, Lamotrigina
Crisis parciales Carbamacepina, Valproico
STATUS EPILPTICO
L DEFINICIN:
Segn los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia de 1981 se define
como la situacin continua de crisis o crisis intermitentes sin recuperacin de la
conciencia entre crisis y/o crisis de duracin mayor de 30 minutos. Estudios re-
cientes acortan este periodo a 10-20 minutos.
Es una emergencia siempre, sobre todo si es convulsivo, por la repercusin fsica
y el riesgo que supone para el paciente. Actualmente tambin se considera emer-
gencia el status no convulsivo por las secuelas neurolgicas que puede causar.
L CLASIFICACIN:
G SE convulsivo
Generalizado:
Tnico-clnico
Tnico
Clnico
Mioclnico
Parcial motor simple
G SE no convulsivo
Generalizado:
Ausencias tpicas
Atnico
Parcial:
SE de crisis parciales simples.
SE de crisis parciales complejas.
482
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE CONVULSIVO:
Primeros 5 minutos:
L 1 garantizar va area.
L Evitar broncoaspiracin y que se dae el paciente.
L Monitorizar constantes vitales (TA, T,FC, FR).
L Obtener va venosa (para muestras de bioqumica con niveles de calcio inclui-
dos, hemograma, niveles toxicolgicos y de frmacos).
L Gasometra arterial basal.
L Realizar BM Test.
De 6 a 9 minutos:
L Administrar 100 mg iv de Tiamina, despus 50 ml de suero glucosado al 50%
(siempre administrar Tiamina antes del suero).
De 10 a 15 minutos:
Traslado a UVI y monitorizacin. Existen 2 posibilidades de tratamiento:
L Diazepam: 0,15-0,25 mg/Kg iv a un ritmo de infusin de 5 mg/min, mximo
20 mg. Siempre diluido.
L Clonacepam: 1 mg a infundir en 2 minutos, diluido, hasta que cedan las cri-
sis. Si no cede, repetir las dosis cada 5 minutos, hasta un mximo de 40 mg.
De 15 a 40 minutos:
Existen 2 alternativas:
L Fenitona: dosis inicial de 18 mg/Kg, a un ritmo no mayor de 50 mg/min y
una carga mxima de 20 mg/Kg.
L Valproato sdico: bolo incial de 15 mg/Kg a perfundir en 5 minutos, y seguir
con perfusin contnua de 1 mg/Kg/h.
De 40 a 60 minutos:
Se puede aplicar la misma pauta que en el paso anterior pero alternando el fr-
maco, si ha recibido Fenitona se le administra Valproico y viceversa. Tambin se
puede recurrir, si no responde el paciente a:
L Fenobarbital: carga mxima de 20 mg/Kg de peso. A un ritmo de infusin no
mayor a 50 mg/min.
Si persiste en status: intubacin (para induccin de coma barbitrico, general-
mente con Pentotal).
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE NO CONVULSIVO
Estado de ausencia:
L Diacepam: 10 mg iv lento diluido
L Clonacepam: 1 mg iv lento diluido.
L Asociar cido Valproico iv (1,5 mg/Kg en 3 minutos). A los 30 minutos de la
infusin inicial se puede poner una bomba de infusin a 1 mg/Kg/h o admi-
nistrar la medicacin va oral.
L En caso refractario administrar Acetazolamida iv 500 mg
SE parcial complejo: similar al generalizado.
SE parcial simple:
L Tratamiento anticomicial va oral, esperando que haga efecto. No requiere in-
greso en UVI pero s ingreso hospitalario.
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN
L Epilptico conocido que ha sufrido dos o ms crisis por desajuste del tratamiento.
L Vigilancia para confirmar que se ha producido una recuperacin completa.
L Paciente pendiente de realizacin de TAC para el alta.
483
CAPTULO 59
L Status epilptico: ingreso en UVI.
L Varias crisis en 24 horas.
L Sospecha de patologa subyacente.
L No recuperacin completa tras la crisis.
L Determinadas situaciones sociales (presin familiar, nadie que se haga cargo,
etc.)
Cuadro 59. 5: Principales frmacos antiepilpticos
Frmacos
Preparados Interacciones Efectos
Comerciales
Indicaciones Dosis
farmacolgicas secundarios
Fenitona EPANUTN CGTC. 300-400 mg. Desciende Hiperplasia
DPH 100mg. da niveles de: gingival,
Neosidantoina 2 o 3 tomas CBZ,VPA hirsutismo
100. vo e IE. anemia

Fenitona megaloblstica,
Rubio
250 iv. rash cutneo.

ataxia, mareo,
diplopia,
nistagmo...
Carbama- Tegretol

y CP DI:100-200 Ataxia, mareo,
cepina CBZ 200 y 400mg vo CGTC mg/d. Aumenta diplopia,
Nios y DM: 600-1200 niveles anemia,
mujeres mg/da de DPH aplsica, rash,
3 tomas leucopenia.
Valproato DEPAKINE

200 CGTC DI:200 mg/da Aumenta el PB. Nuseas
VPA y 500 mg vo Ausencias DM: 600-1000 y disminuye vmitos,
Depakine Mioclonias mg/da DPH toxicidad,
Crono

300 y CP 2 o 3 tomas heptica,
500 mg vo SD de WEST trombopenia,
solucin
(1cc- EMJ pancreatitis,

200 mg) encefalopata,
Depakine temblor
inyectable
(400 mg)
Fenobarbital Luminal 100 CGTC DI:125 mg/dia Disminuye Sedacin,
PB mg vo y 200 CP DM: 750 DPH y CBZ depresin,
mg iv STATUS mg/da anemia,
Luminaletas
Prevencin 1 o 3 tomas megaloblstica,

15mg vo de crisis hipocalcemia
Gardenal
50 febriles.
mg vo
Primidona Mysoline

CGTC DI:125 mg/da Aumenta los Somlonencia
PRM 250 mg vo CP DM: 100-150 efectos de ataxia,
mg/da otros depresores impotencia
1 o 3 tomas del SNC. fatiga...
Se metaboliza a
PB.
Clonacepan Rivotril Ausencias DI:0.5-1 Disminuye Somnolencia
CLZ 0.5 y 2mg Mioclonas mg/da DPH importante,
vo; 1mg iv; CGTC DM: 4 mg/da fatiga...
gotas (2,5 Status 1 o 3 tomas
mg/ml)
484
Etosuximida Etosuximida Ausencias DI:500 mg/da Aumenta si se Nuseas,
ETX Faes 250mg DM: asocia a VPA y vmitos,
vo 1000 mg/da disminuye con cefalea,
Zarotin
250 3 tomas PB, DPH y CBZ parkinsonismo

mg/cuch (soluc)
Lamotrigina Labilieno
Sd Lennox- DI:25mg/da Diminuye si La aparicin de

LMG Lamictal
5, Gastaut Aumentar 25 se asocia a IE y rash cutneo es

25,50,100 y CGTC mg cada aumenta con indicativa de
y 200 mg. CP 2 semanas VPA (descender suspensin del
vo Crisomet
EMJ hasta 100 a la mitad de tratamiento

50, 100, -200mg/da dosis)
200 mg 2 tomas
Vigabatrina Sabrilex
CPC DI 500 mg/da Disminuye Somnolencia

VGB 500mg vo refractarias DM: 3g/da DPH en 20% psicosis,
2 o 3 tomas defectos del
campo visual
Gabapentina Neurontin
EP. parcial DI:300mg/da No interacciones Somnolencia,

GBP 300, 400, 600 DM: 2400 con otros mareo,
800 mg vo mg/da anticomiciales trombopenia.
3 tomas
Felbamato Taloxa

400 y Sd Lennox- DI: 1200 mg/da Aumenta los Discrasias,
FBM. 600 mg vo y Gastaut DM: 3600 niveles de CBZ, hemticas
suspensin oral CPC mg/da DPH, VPA. La (anemia,
(600 mg/5 ml) refractarias 2 tomas CBZ disminuye aplsica...),
sus niveles toxicidad
heptica
Topiramato Topamax

25, Sd Lennox- DI: DPH, CBZ Somnolencia
TPM 25, 100 y 200 Gastaut 50mg/noche disminuyen sus ataxia,
mg vo CGTC DM: niveles. confusin
CPCSG 200-400 mg/d Aumenta la
EMJ 2 tomas toxicidad
por VPA.
Tiagabina Gabitril

5, 10, CP DI: 7,5-15 Disminuye los Somnolencia,
TGB y 15 mg vo con o sin mg/da niveles de CBZ mareo,
generalizacin DM: 30-50 FB y cansancio
mg/da si se Primidona
usa con IE
15-30 si no IE
Oxcarbaze- Trileptal

300 y CP DI: 150 mg/ Aumenta Hiponatremia,
pina 600 mg vo. CGTC en 12 h DM: 600- niveles menos efectos
OCBZ nios y 1200/12 h de DPH secundarios
mujeres que CBZ.
Levetirace- Keppra
CPC con o sin DI: 250/12 h No interaccin Somnolencia

tam 500 mg vo generalizacin hasta 500- medicamentosa mareo
secundaria 1000 /12 h
CP: crisis parciales
CGTC: crisis generalizada tnico-clnica
CPCSG: crisis parcial compleja secundariamente generalizada.
EMJ: epilepsia mioclnica juvenil
DI: dosis inicial
IE: inductor enzimtico
DC: dosis de carga
DM: dosis de mantenimiento
485
CAPTULO 59
BIBLIOGRAFA
L Arroyo S, Campistol J, Comes E, Fossas P, Martnez I, Padr Ll y cols. El tratamiento de las
epilepsias. Gua teraputica de la Societat Catalana de Neurologa. Rev Neurol 1999; 29;
754-766.
L Willmore LJ. Epilepsy emergencies: the first seizure and status epilepticus. Neurology 1998;
51: 534-538.
L Castro Vilanova MD, Hernndez Lan A, Ferreiro Sieiro a. Crisis comiciales. En: Acedo Guti-
rrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Saiz Garca RM, editores. Ma-
nual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. Madrid: Grupo MSD; 1998. p. 745-755.
L Lowenstein DH. Status epileticus: an overview of the clinical problem. Epilepsia 1999; 40: 3-8.
L Oller-Daurella L, Oller Ferrer-Vidal L, Martnez-Lage JM, Viteri-Torres C, Martnez-Lage
lvarez P, Codina Puiggros A y cols. Epilepsia. En: Codina Puiggros A, editor. Tratado de
Neurologa. Barcelona: ELA editorial; 1994. p. 685-731.
L Engels J Jr, Pedley TA. Epilepsy: A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers; 1997.
L Parra J et al. Classification of Epileptic Seizures: A comparison of two sistems. Epilepsia, vol
42(4): 476-482, 2001.
L Selim R. Benbadis, MD. Epileptic seizures and syndromes. Neurologic clinics, Volume 19,
Number 2, May 2001: p.251-267.
L Steven C. Schachter, MD. Epilepsy. Neurologic clinics, Volume 19, Number 1, February
2001:p.57-7
L Daniel H. Lowenatin. Crisis epilepticas y epilepsia. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher
KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL, et al., editors. Harrison: Principios de Medicina Inter-
na. Tomo II.14 ed, Madrid: Mc Graw-Hill, 1998, p.2627-2643.
L J.j. Zarranz Imirizaldu. Epilepsia. Farreras, Rozman: Medicina Interna. Tomo II. 14 ed, Ma-
drid: Harcourt SA, 2000,p.1595-1612.
486
Captulo 60
MAREOS Y VRTIGOS EN URGENCIAS
M.J. Rico Borrego - A. Garca Manrquez - G. Sanjun de Moreta
E. Cano Vargas Machuca - C.I. Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
Una de las entidades ms frecuentemente atendidas en Urgencias, tanto a nivel hos-
pitalario, como en centros de salud, es el mareo. Sin embargo, los pacientes usan
esta palabra para expresar diferentes sensaciones. Nuestra labor consiste en discri-
minar las caractersticas del mareo en cada caso, para as orientar el diagnstico
buscando en primer lugar signos y sntomas alarmantes, que nos hagan pensar en
patologa grave. El diagnstico concreto, en un segundo tiempo, ser labor nuestra o
del especialista pertinente. Ante un paciente que acuda a Urgencias con el sntoma
mareo, cabe establecer un diagnstico diferencial entre los siguientes conceptos:
VRTIGO: sensacin ilusoria de movimiento. Aunque el paciente lo puede describir
como sensacin de giro del entorno, de ascenso y descenso, de torsin del medio...
DESEQUILIBRIO: sensacin de incapacidad para mantener el centro de gravedad
dentro de los lmites de la estabilidad. El paciente refiere la necesidad de buscar apo-
yo, frente a una sensacin de cada inminente. No se produce en posicin decbito
y empeora al disminuir las aferencias visuales (caminar con los ojos cerrados), o al
andar en terrenos irregulares.
PRESNCOPE: conjunto sintomatolgico que incluye visin borrosa, sensacin de falta de
aire, sudoracin fra, sofoco, molestias abdominales vagas, debilidad generalizada. El
paciente nota la sensacin de ir a perder la conciencia, lo que a veces ocurre (sncope).
MAREO INESPECFICO: situaciones en las que el paciente refiere mareo, con matices
que no lo permiten encasillar en los sntomas antes descritos. Incluye el mareo psic-
geno. Refiere que la cabeza le da vueltas, o de estar flotando.
Con lo anterior, se puede lograr, en un gran porcentaje de casos, llegar a saber si es-
tamos frente a un vrtigo o no. A continuacin se intentar diferenciar un vrtigo cen-
tral del perifrico (cuadro 60.1)
DIAGNSTICO
1) ANAMNESIS: Se hace historia clnica exhaustiva, guindola con el fin de poder
considerar ciertos puntos de inters:
G Duracin de la crisis: es muy importante, pues nos orientar al diagnstico.
a) Segundos de duracin < 1 minuto, nos orienta hacia un vrtigo posicional
benigno (VPPB) o un presncope.
b) Minutos de duracin (entre 5 y 20) nos orienta hacia una migraa, insufi-
ciencia vrtebro-basilar o isquemia laberntica transitoria.
c) Horas de duracin (entre 20 minutos y 48 horas) nos orienta hacia una en-
fermedad de Mnire o vestibulopata recurrente.
d) Das de duracin (entre 2 das y una semana) nos orienta a una neuronitis
vestibular, o una laberintitis.
G Desencadenamiento de la crisis:
a) Posturodependiente: si se desencadena una crisis, es sugerente de un VPPB.
Se debe insistir en que todos los vrtigos se agravan con los movimientos ce-
flicos, pero en el caso del VPPB, ste no se agrava sino que se desencade-
na con dichos movimientos.
487
CAPTULO 60
b) Si se desencadena con la maniobra de Valsalva, sugiere el diagnstico de
fstula perilinftica o enfermedad cardiovascular.
G Sntomas asociados:
a) Las nuseas y vmitos acompaan a la mayor parte de las crisis vertigino-
sas, a la migraa y al presncope.
b) La hipoacusia, los acfenos y la plenitud auditiva, nos orienta hacia un sn-
drome de Mnire.
c) La disartria, la diplopia o las parestesias, nos debe sugerir una probable in-
suficiencia vrtebro-basilar.
d) La sudoracin, las palpitaciones, opresin torcica, disnea y parestesias son
sntomas ms propios de un ataque de pnico. Segn los antecedentes, des-
cartar una enfermedad cardiovascular.
Cuadro 60.1: Diagnstico diferencial entre el vrtigo perifrico y central.
2) EXAMEN FSICO
G Nivel de conciencia: si existe algn grado de alteracin, puede sugerir sobre-
medicacin, encefalopata metablica, etc.
G Examen de los nervios craneales: cualquier alteracin en la funcin visual, pue-
de provocar mareo o desequilibrio. El fondo de ojo nos puede aportar datos
importantes, en relacin con la presencia de signos de hipertensin intracra-
neal. La diplopia por paresia de los nervios craneales puede provocar mareo.
G Sistema motor: puede revelar debilidad focal o difusa, traduciendo un trastor-
no del SNC o neuromuscular. La hipotona puede ser secundaria a patologa
TIPO DE VRTIGO PERIFRICO CENTRAL
Comienzo: Brusco Insidioso
Curso: Crisis agudas y Constante
asintomtico
entre crisis
Duracin: Segundos-semanas >1 mes
Sntomas neurovegetativos
(nuseas, vmitos, Presentes e Pueden
sudoracin): intensos faltar
Sntomas otolgicos
(hipoacusia, acfenos, Presentes Sin relacin
otorrea):
Signos de focalidad: Ausentes Presentes
Horizontal/torsional Irregular
No cambiante Cambiante
Nistagmo: Unidireccional De mirada lateral
Armnico con No armnico con
respecto a la exploracin respecto a la exploracin
vestbulo-espinal vestbulo-espinal
Romberg: hacia el lado de la Variable
lesin vestibular
Ind. de Barany: hacia el lado de la Variable
lesin vestibular
Unterberger: hacia el lado de la Variable
lesin vestibular
Pruebas cerebelosas: No alteradas Alteradas
488
cerebelosa. La hiperreflexia generalizada puede reflejar dao cerebral o de los
cordones medulares.
G Funcin sensorial: la diabetes y determinados agentes txicos, pueden originar
neuropata perifrica. Asimismo, la deficiencia de vitamina B o la tabes dorsal,
producen alteracin de los cordones medulares y secundariamente marcha
inestable.
G Funcin cerebelosa: buscando dismetra o disdiadococinesia.
G Tensin arterial (en bipedestacin y decbito): para descartar posible hipoten-
sin ortosttica.
G Pulsos: palpar los carotdeos y craneales.
G Auscultacin cardaca: valorar la presencia de soplos y las caractersticas del
ritmo.
G Pruebas provocadoras: en algunos pacientes, es necesario realizarlas:
a) Hiperventilar con fuerza durante 3 minutos exacerba el vrtigo psicgeno, o
puede provocar un cuadro presincopal.
b) Girar bruscamente al paciente mientras camina o mientras permanece de
pie, puede desencadenar un vrtigo posicional.
c) Maniobra de Valsalva puede intensificar el vrtigo que se asocia a altera-
ciones craneo-cervicales o con fstula perilinftica y tambin en enfermeda-
des cardiovasculares.
3) ECG: para detectar arritmias, bloqueos, desniveles, etc.
4) Analtica (hemograma, bioqumica): para obtener datos de infeccin, valorar la
serie roja, para valorar glucemia, etc.
5) Otoscopia: se examinarn ambos odos, buscando otitis, colesteatoma, otorragia,
vesculas en el odo externo. Incluso los tapones de cerumen pueden provocar vr-
tigo.
6) Exploracin del sistema vestbulo-espinal: se puede explorar mediante las siguien-
tes pruebas:
G Prueba de Romberg: exploracin de la estabilidad del paciente en bipedesta-
cin con los ojos abiertos, posteriormente con los ojos cerrados, y por ltimo
con un pie delante del otro (Romberg sensibilizado). En los sndromes perifri-
cos no compensados, se produce una desviacin del tronco hacia el lado en-
fermo con latencia, siendo armnico con el nistagmo en su fase lenta. En los
sndromes centrales se produce una desviacin inmediata, sin latencia, y hacia
varios lados, con grandes oscilaciones.
G Indicacin de Barany: paciente sentado, sin apoyarse en el respaldo, brazos
extendidos hacia delante, dedos flexionados, excepto los ndices. Debe subir y
bajar repetidamente ambos brazos, con los ojos cerrados. En alteraciones la-
bernticas recientes, se produce una desviacin de ambos ndices simtrica-
mente hacia el lado de la lesin, armnica con la fase lenta del nistagmo. En
alteraciones centrales, se puede producir una desviacin hacia el otro lado.
G Prueba de Babinski-Weil o marcha en tndem: consiste en hacer caminar al pa-
ciente alternativamente hacia delante y hacia atrs, colocando un pie delante
del otro. La marcha ms caracterstica de un proceso vestibular perifrico es la
marcha en estrella, desvindose continuamente hacia el lado enfermo, armni-
co con la fase lenta del nistagmo.
7) Exploracin del nistagmo: para definirlo, hay que fijarse en sus caractersticas: di-
reccin, sentido, intensidad, simetra, y si es espontneo o posicional.
489
CAPTULO 60
G Direccin: horizontal puro, horizonto-rotatorio o vertical. El ms frecuente en la
patologa vestibular es el horizonto-rotatorio.
G Sentido: uni o bidireccional, hacia izquierda o derecha, hacia arriba o abajo.
El nistagmo perifrico siempre es unidireccional.
G Intensidad: puede haber 3 grados:
a) Grado I: el nistagmo aparece slo cuando se dirige la mirada hacia el com-
ponente rpido.
b) Grado II: si aparece cuando dirige la mirada hacia el componente rpido y
hacia el frente.
c) Grado III: si aparece cuando dirige la mirada hacia el componente rpido,
al frente y hacia el componente lento.
G Simetra: se refiere a que ambos ojos realizan el mismo movimiento, con la mis-
ma intensidad. El perifrico siempre es simtrico.
G El nistagmo espontneo es el que se produce sin ningn tipo de estmulo exter-
no (perifrico o central). El nistagmo posicional es el que se produce al hacer
un cambio en la posicin de la cabeza o del cuerpo del paciente (perifrico o
central).
Las caractersticas diferenciales entre los nistagmos perifricos y centrales, se resumen
en el siguiente cuadro 60. 2.
Cuadro 60.2: Caractersticas diferenciales entre los nistagmos perifricos y centrales
PERIFRICO CENTRAL
LATENCIA 2 10 segundos. No tiene.
DURACIN Desaparece antes de 1 minuto Permanece ms de 1 minuto.
FATIGA Desaparece con la repeticin Persiste con la repeticin
POSICIN Suele aparecer en una sola Puede aparecer en varias
posicin posiciones
DIRECCIN Cambia con el cambio de
Suele ser hacia un lado posicin
Con todo lo anterior, ya se puede orientar o no el diagnstico hacia si es un vrtigo,
y si ste es central o perifrico. (Figura 60.1).
Enfrentados a un vrtigo perifrico, con antecedentes ORL (vrtigo ORL, otitis crni-
ca, intervenciones otolgicas, etc.) o con cuadro catarral reciente, y/o ante clnica
consistente en acfenos e hipoacusia coincidentes con el vrtigo, otorrea, otorragia,
vrtigo desencadenado con los movimientos y hallazgos patolgicos en la otoscopia,
se proceder a remitir al especialista ORL.
SNDROMES VERTIGINOSOS CENTRALES
1) Actitud: Como norma, cualquier vrtigo de naturaleza central debe ser valorado
por el neurlogo, siendo obligatorio realizar TAC o RNM craneal, segn disponi-
bilidad de la tcnica y de modo urgente.
2) Causas:
L Alteraciones vasculares. Son la causa de vrtigo central ms frecuente. Pensa-
remos en:
a) Insuficiencia vrtebro-basilar (AIT vrtebro-basilar). Cursa con vrtigos, sn-
tomas visuales (disminucin de agudeza visual, hemianopsia, diplopia) y al-
teraciones motoras (drop-attacs, alteraciones cerebelosas).
490
b) Sndrome de Wallenberg (infarto de arteria cerebelosa pstero-inferior).
Cursa con sndrome cerebeloso, afectacin de pares V, IX, X y hemianeste-
sia contralateral.
c) Infarto cerebeloso (oclusin del tronco de la basilar, PICA o AICA): Cursa con
nuseas, vmitos y ataxia.
L Cefalea. En especial la migraa basilar. Se acompaa de ataxia, vrtigos y
dficits motores o sensitivos.
L Traumatismos. Sobre todo relacionados con la regin temporal (vrtigos pos-
traumticos que afectan al laberinto).
L Defectos de la unin crvico-occipital. Impresin basilar, Klippel-Feil, Arnold-
Chiari. Cursan con trastornos de la marcha y a veces vrtigo.
L Tumores. Principalmente los del ngulo ponto-cerebeloso. Los ms frecuentes:
Schwannomas (neurinomas del acstico y del facial), meningiomas, metstasis
y gliomas del tronco cerebral.
L Enfermedades desmielinizantes. La ms frecuente es la Esclerosis mltiple.
L Epilepsia. Sobre todo si involucra al lbulo temporal. Normalmente asocia otros
sntomas neurolgicos.
L Vrtigo - patologa cervical. Trastornos de caractersticas a menudo mixtas, se-
cundarios a torsin del cuello, suelen asociar contractura muscular cervical.
Figura 60.1
MAREO
Sensacin Sensacin Mareo
de de desmayo Desequilibrio inespecfico
movimiento
Alteracin de Alteracin Alteraciones Alteraciones
la funcin de funcin neurolgicas psiquitricas
vestibular (?) cardiovascular (?) (?)
ORL
Antecedentes
Central Perifrico Catarro
Clnica ORL
A ORL
491
CAPTULO 60
SNDROMES VERTIGINOSOS PERIFRICOS
Los principales son: vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), hidrops endolinf-
tico (E. Mnire), neuronitis vestibular, laberintitis y otros (traumatismos y toxicidad).
A) VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO (VPPB).
L El VPPB es la causa ms frecuente de vrtigo que se puede ver en la consulta
otoneurolgica. Puede ser secuela de diferentes patologas del odo interno, pe-
ro en la mayora de los casos no se conoce la causa. La edad media de los pa-
cientes con VPPB es de 54 aos, siendo ms frecuente en las mujeres.
L Clnica: breves episodios de vrtigo (normalmente de menos de 30 segundos)
con los cambios de posicin, siendo muy tpicos los cambios posturales en la
cama, al levantarse o al acostarse y al mirar hacia arriba. En la mayora de los
pacientes, los sntomas remiten espontneamente con variables perodos de re-
misin de hasta 10 aos.
L Diagnstico: es clnico, por lo caracterstico del cuadro. El nistagmo es torsio-
nal y paroxstico. El resto de la exploracin vestbulo-cerebelosa puede ser to-
talmente normal.
B) HIDROPS ENDOLINFTICO (ENFERMEDAD DE MNIRE).
L Clnica: hipoacusia fluctuante, acfenos, vrtigo y sensacin de plenitud aural.
Tpicamente desarrollan la sensacin de plenitud aural, con hipoacusia y ac-
fenos en un ao; el vrtigo aparece seguidamente, alcanzando su intensidad
mxima en minutos y disminuye en el transcurso de varias horas. El paciente re-
fiere mareos y sensacin de inestabilidad durante das tras el episodio vertigi-
noso agudo.
L La hipoacusia en los estadios iniciales de la enfermedad suele ser reversible,
aunque a medida que progresa, sta se convierte en permanente y progresiva.
El acfeno puede persistir entre los episodios y suele ser el primer sntoma en
aparecer. Puede aumentar antes o durante el episodio, y los pacientes lo des-
criben como el sonido del mar en una caracola. El vrtigo es lo ms llamativo
del cuadro, siendo invalidante, obligando al paciente a acostarse, cerrar los
ojos y sujetarse fuertemente. La crisis se acompaa de intenso cortejo vegetati-
vo y dura horas (hasta 48). Aparece un nistagmo, generalmente horizontorro-
tatorio, que desaparece cuando cesa la crisis. Algunos pacientes sufren episo-
dios abruptos de cadas al suelo sin prdida de conciencia, ni sntomas
neurolgicos asociados; estos episodios se conocen como catstrofes otolticas
de Tumarkin. Los pacientes describen estos sucesos como si fueran empujados
al suelo por una fuerza externa.
L Diagnstico: la enf. de Mnire se diagnostica con la clnica, apoyndonos en
un estudio de la hipoacusia constatada mediante audiometra.
C) NEURONITIS VESTIBULAR: Enfermedad de probable etiologa viral, que afecta al
nervio vestibular.
L Clnica: vrtigo de comienzo brusco, de das de duracin (normalmente menos de
7), con intenso cortejo vegetativo, nistagmo horizontal/torsional hacia el lado con-
trario de la lesin, armnico con respecto a la exploracin vestbulo-espinal, que
ser positiva hacia el lado de la lesin. No cursa con sintomatologa tica. Puede
haber antecedente de cuadro catarral.
L Diagnstico: mediante la clnica.
D) LABERINTITIS: implica la existencia de una infeccin del laberinto, propagada a
l desde el odo medio.
492
L Clnica: vrtigo de similares caractersticas al de la neuronitis, en el contexto de
una infeccin otolgica con hipoacusia, pues se afecta la coclea. En el caso de
una infeccin crnica como el colesteatoma, se puede producir una erosin de
la cpsula laberntica, normalmente en el canal semicircular horizontal, deter-
minando la aparicin del signo de la fstula (se desencadena el vrtigo con nis-
tagmo al presionar sobre el trago o introducir presin positiva en el CAE).
TRATAMIENTO DEL VRTIGO
1. Tratamiento sintomtico del vrtigo:
L Reposo absoluto en cama.
L Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces intensas).
L Fluidoterapia i.v. para reposicin de lquidos.
L Tratamiento farmacolgico: (entre los frmacos ms utilizados estn): sedantes
vestibulares como Tietilpiperacina: 1 sup/8h, Sulpiride: si es vrtigo leve
1 c/8h; si es intenso 1amp/8h im. Sedantes centrales: Diazepam 5mg/8 h; si
es intenso 1 amp 10 mg iv diluido en perfusin lenta.
L Antiemticos: Metoclopramida: 1 c/8 si es leve; 1 amp/8h iv si es intenso.
L Tratamiento entre crisis: Betahistina 1c/8h.
Estos medicamentos deben retirarse progresivamente y no deben administrarse
ms de 1 semana, ya que pueden retrasar los mecanismos de autocompensa-
cin de las vas vestibulares.
2. Tratamiento especfico: En casos de sospecha de etiologa ORL, se proceder a
remitir, siendo precisamente el especialista ORL, quien d el tratamiento.
CONCLUSIN:
El vrtigo es un sntoma y no una enfermedad, que obedece a multitud de causas, y que
se clasifica clsicamente en perifrico y central. Dentro de las causas perifricas estn los
originados por causa ORL, por lo que no todos los vrtigos perifricos son de origen ORL.
Los vrtigos de ORL se caracterizan bsicamente por ser armnicos, es decir, por pre-
sentar un nistagmo horizonto-rotatorio hacia el lado contrario del vestbulo lesionado y
un Romberg, Barany y la marcha con lateropulsin hacia el lado del vestbulo lesionado.
Mencin especial por su frecuencia est el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB),
generalmente debido a una patologa del conducto semicircular posterior, en el que apa-
rece un nistagmo posicional (nistagmo torsional) al realizar la maniobra de Halpike, con
sensacin importante de vrtigo. El VPPB se caracteriza por ser un vrtigo de segundos-
minutos de duracin y siempre relacionado con una posicin determinada.
BIBLIOGRAFA
L Samuels MA ed. Manual of Neurological therapeutics. 5th ed. Boston: Little Brown; 1995. P.
65-86.
L Brookes GB. The pharmacological treatment of Mnires disease. Clin otolaryngol 1996; 21:
3-11.
L Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL. Otolaryngology. Philadelphia:
WB Saunders S Company; 1991.
L Gil-Carcedo Garca LM, Marco Algarra J, Medina J, Ortega del lamo P, Snchez Nieto C,
Trinidad Pinedo J. Tratado de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello. Madrid:
proyectos mdicos SL; 1999.
493
CAPTULO 60
L Portera Snchez A, Prez Sempere A, Codina Puiggross A, Garca Arumi AM. Mareo, vr-
tigo (Sd. vestibular) y otros trastornos del equilibrio. Trastornos de la audicin. En: Codina
Puiggros A, editor. Tratado de Neurologa. Barcelona: ELA Editorial; 1994. P. 35-48.
L Moreno Martn JM, Barn Rubio M, Feito Ibartz N. Vrtigos. En: Moreno Martnez JM .edi-
tor. Urgencias en Neurologa. 2 ed. Madrid. FAES; 1998. P. 127-131.
L Todd Troost B. Dizziness and vertigo. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD.
2nd ed. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann; 1996. P. 219-232.
494
Captulo 61
DISTONAS AGUDAS POR FRMACOS
B. Mondjar Marn - B. Vidal Daz. - C. Marsal Alonso - C.I Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
L El trmino distona define al trastorno del movimiento caracterizado por la exis-
tencia de contracciones musculares mantenidas o breves, que ocasionan movi-
mientos involuntarios repetitivos y contorsionantes (movimientos distnicos) o pos-
turas anmalas (posturas distnicas).Se producen por la contraccin simultnea y
excesiva de msculos agonistas y antagonistas. Caractersticamente los movimien-
tos distnicos empeoran con la fatiga y el estrs y con cualquier acto motor volun-
tario; mejoran con la relajacin y el sueo y tpicamente tambin pueden mejorar
usando ciertos trucos sensitivos. Rara vez producen dolor. Pueden presentarse en
reposo o durante una accin voluntaria (distona de accin). En ocasiones se
acompaan de temblor postural o de accin.
L La tercera parte de las distonas son secundarias a causas demostrables y, entre
ellas la distona aguda por frmacos.
CLASIFICACIN
Las distonas pueden clasificarse en distintos grupos en funcin de su distribucin,
etiologa o edad de presentacin.
1. Clasificacin de la distona segn su localizacin: dependiendo del rea corpo-
ral afecta se distinguen 5 grandes grupos (cuadro 61.1)
Cuadro 61.1: Clasificacin de distonas segn su localizacin
L Focal: afecta a un solo msculo o grupo muscular.
- Blefarospasmo: oclusin palpebral (por afectacin de musculatura palpebral y pe-
riocular).
- Distona oromandibular: apertura, cierre y desviacin de la mandbula, movimientos
linguales (musculatura perioral y mandibular).
- Larngea o distona espstica: Habla entrecortada con inicio y final sbito (en
adduccin) o voz afnica (en abduccin).
- Tortcolis: postura mantenida del cuello en retro-latero-antecolis (musculatura cervical)
- Espasmo del escribiente: dificultad para escribir y coger el bolgrafo (musculatura de
antebrazo y mano).
L Segmentaria: afecta a varios msculos de 2 ms regiones contiguas.
- Craneal: musculatura craneal y cervical (p.e. Sndrome de Meige: blefarospasmo con
distona oromandibular).
- Axial: axial y tronco.
- Braquial: brazo, cuello y tronco.
- Crural: una o ambas piernas.
L Multifocal: afecta a 2 ms regiones corporales no contiguas.
L Generalizada: afecta a una pierna ms cualquier segmentaria.
L Hemidistona: afecta a brazo y pierna homolaterales.
En lneas generales las distonas focal y multifocal suelen ser espordicas, la distona
generalizada generalmente es idioptica o inducida por drogas y toda hemidistona
obliga a descartar lesiones focales neurolgicas centrales.
2. Clasificacin etiolgica (cuadro 61. 2).
495
CAPTULO 61
Cuadro 61.2: Clasificacin etiolgica de las distonas
L Primaria o idioptica:
- Hereditaria.
- Espordica.
L Secundaria o sintomtica:
- Trastornos del metabolismo de aminocidos o lpidos.
- Enfermedades neurodegenerativas: neuroacantocitosis, enfermedad de Huntington.
- Causa ambiental o adquirida: lesin perinatal, encefalitis, trauma craneal o espinal,
tumores, enfermedad vasculocerebral, enfermedad desmielinizante, txicos, frmacos.
L Distona relacionada con la enfermedad de Parkinson.
L Distona psicgena.
L Pseudodistona siringomielia, subluxacin atlanto-axial, sndrome de Klippel-Feil, malformacin
de Arnold-Chiari.
3. La edad de aparicin orienta sobre la etiologa y el pronstico. En la infancia y
adolescencia las distonas son ms a menudo hereditarias, en cambio los adultos
presentan con ms frecuencia distonas espordicas.
CONCEPTOS
L Dentro del grupo de las distonas secundarias de causa ambiental conocida se en-
cuentra la distona por frmacos. sta puede tener dos formas de presentacin cl-
nica: distona aguda o reaccin distnica aguda y distona tarda. Cada una tie-
ne un mecanismo patognico y tratamiento diferente, aunque estn producidas por
los mismos frmacos (cuadro 61.3).
L La distona aguda por frmacos es aquella que aparece en relacin con la admi-
nistracin de sustancias con actividad bloqueante dopaminrgica, fundamental-
mente antipsicticos y antiemticos (paradjicamente y con menor frecuencia pue-
de aparecer con agonistas dopaminrgicos). Es la forma ms frecuente de
movimiento anormal visto en el Servicio de Urgencias.
Como en la mayora de los trastornos neurolgicos el diagnstico de la distona agu-
da por frmacos se basa en la historia clnica (anamnesis y forma de presentacin de
la clnica) y la exploracin fsica y neurolgica.
L La anamnesis nos confirmar el dato esencial: la exposicin farmacolgica. En
ocasiones tendremos que insistir en este punto porque algunas sustancias no son
consideradas por los pacientes como frmacos como es el caso de antiemticos y
los antivertiginosos, o de medicamentos que se presentan en solucin oral (jara-
bes). Tambin es importante recoger otros antecedentes que puedan estar en rela-
cin con la aparicin de la clnica, como los reflejados en el Cuadro 4.
L Presentacin clnica: en la distona aguda por frmacos los sntomas suelen apa-
recer a las 12-48 horas de iniciar el tratamiento farmacolgico (el 90% dentro de
los cuatro primeros das). La forma de presentacin clnica ms frecuente es la dis-
tona oromandbulolingual. Suele tener un inicio sbito, espectacular por la clnica
y alarmante para el paciente. Puede acompaarse de dolor en los msculos en
contraccin. Como puede ser parcial o totalmente corregida de forma voluntaria,
podemos confundirlos con cuadros psicofuncionantes. Los sntomas presentan fluc-
tuaciones en cuanto a su intensidad y son frecuentes las crisis oculgiras hacia arri-
ba y laterales. A veces son descritas slo como tirantez en los msculos afectados
y los pacientes pueden referir disartria, disfagia o dificultad para masticar. En los
nios suelen ser generalizadas.
496
Cuadro 61.3: Frmacos responsables de distona
Neurolpticos: Calcioantagonistas:
Clorpromacina (Largactil
) Flunarizina (Sibelium
, Flurpax
)
Levomepromazina (Sinogan
) Cinarizina (Cinarizina
, Stugeron
)
Tioridazina (Meleril
) Diltiazem (Masdil
, Dinisor
)
Flufenazina (Modecate
)
Trifluorperacina (Eskazine
) Antiepilpticos:
Perfenacina (Mutabase
) Fenitona (Epanutin
)
Tietilperacina (Torecan
) Carbamacepina (Tegretol
)
Haloperidol (Haloperidol
) Gabapentina (Neurontin
)
Zuclopentixol (Cisordinol
)
Sulpiride (Dogmatil
) Antidepresivos:
Risperidona (Risperdal
) Fluoxetina (Adofen
, Prozac
, Reneuron
)
Clotiamina (Etumina
) Trazodona (Deprax
)
Olanzapina (Zyprexa
) Sertralina (Aremis
, Besitran
)
Tiapride (Tiaprizal
)
Cisaprida (Prepulsid
) Otros:
Metoclopramida (Primperan
) Litio (Plenur
)
Clebopride (Cleboril
, Flatoril
) Metilfenidato (Rubifen
)
Amiodarona (Trangorex
)
Dopaminrgicos: Metadona
Levodopa (Sinemet
, Madopar
) Anfetamina
Bromocriptina (Parlodel
) Metisergida
Pergolide (Pharken
) Alcohol
Pramipexol (Mirapexin
) Esteroides anabolizantes
Lisuride (Dopergin
) Contraceptivos orales
Ropinirol (Requip
) Veraliprida (Agreal
)
(Nota: Subrayados los grupos ms frecuentemente asociados a distonas)
Cuadro 61.4: Antecedentes relacionados con la aparicin de distonas
- Sufrimiento perinatal: Parlisis cerebral atetsica, distonas retardadas.
- Traumatismo craneal: Distonias generalizadas o hemidistonas.
- Traumatismos perifricos: Distonas focales o segmentarias.
- Lesiones vasculares, malformaciones, tumores: Distonas focales o hemidistonas.
- Toxoplasmosis, neuroles, TBC, encefalitis virales: Distonas focales o generalizadas,
hemidistonas.
- Txicos: Distonas focales o generalizadas, hemidistonas.
Cuando no exista el antecedente de la exposicin a frmacos, nos orienta hacia la
etiologa sintomtica o secundaria de la distona el inicio en la infancia o adolescen-
cia, la presentacin como hemidistona, la aparicin en reposo, la progresin de los
sntomas y la mayor afectacin de los miembros inferiores. Igualmente hemos de te-
ner presente las distonas ms frecuentemente relacionadas con entidades como las
que aparecen reflejadas en el cuadro 4. Ante cualquier distona grave con neurolp-
ticos poco potentes, ser preciso descartar hipotiroidismo.
L En la exploracin neurolgica es necesario comprobar que no existen otros datos
patolgicos de inters que sugieran la existencia de procesos subyacentes. Es de-
cir, comprobar la ausencia de sntomas y signos de alarma como los reflejados en
el cuadro 61.5.
497
CAPTULO 61
Cuadro 61.5: Sntomas y signos en las distonas secundarias (y patologas con las que se relacionan)
- Crisis oculgiras: Distona postencefaltica, distona por frmacos.
- Atrofia ptica: Enfermedad de Leigh.
- Retinopata: Enfermedad de Hallervorden-Spatz, gangliosidosis, ceroidolipofucsinosis.
- Oftalmopleja: Lipidosis.
- Parlisis mirada conjugada: Lipidosis, PSP.
- Parkinsonismo: PSP, AMS, enfermedad de Parkinson.
- Afasia-apraxia-agnosia: Degeneracin corticobasal.
- Convulsiones, sordera, ataxia: Encefalopata mitocondrial.
- Polineuropata: Neuroacantocitosis, leucodistrofia, ataxia-telangiectasia,
degeneracin espinocerebelosa
- Fenotipo peculiar: Homocistinuria, mucopolisacaridosis, ceroidolipofucsinosis
- Esplenomegalia: Trastornos del metabolismo.
L Pueden plantearse dudas de diagnstico diferencial con:
- Ttanos: por el trismus que aparece en la distona oromandibular. El antece-
dente de herida y la progresin clnica apoyan el diagnstico.
- Crisis de tetania: cuando existe afectacin distal en MMSS con postura tpica.
- Crisis parciales simples: cuando slo existe distona de cuello y crisis oculgiras. En
este caso las contracciones sern bruscas y puede existir generalizacin secundaria.
TRATAMIENTO
1. El primer paso en el tratamiento es tranquilizar al paciente, evitando en parte la
acentuacin de la sintomatologa.
2. Debemos retirar el frmaco responsable (si no es posible reduciremos la dosis o
lo sustituiremos por otro de menor efecto extrapiramidal).
3. Entre los frmacos empleados en las distonas existen varias opciones:
- Anticolinrgicos: los ms ampliamente aceptados. Biperideno a dosis de 2,5-
5mg iv diluido o im (en nios: 0.04mg/Kg y mximo tres dosis). Se puede re-
petir la administracin a los 30 minutos sin sobrepasar los 20 mg. Hay que vi-
gilar la aparicin de posibles efectos secundarios (alucinaciones, alteracin del
nivel de conciencia, visin borrosa, sequedad de boca) sobre todo en ancianos.
- Difenhidramina: antihistamnico H1 con accin anticolinrgica que es utilizado
en distonas inducidas por Fenitona y por neurolpticos a dosis de 50 mg iv.
- Benzodiacepinas: Clonacepam (2mg iv), Diacepam (dosis de 5-10 mg iv) dilui-
das y administradas lentamente. Son tiles en los espasmos musculares aunque
hay que recordar que el Midazolam puede provocar la aparicin de distonas.
- Agonistas dopaminrgicos: como apomorfina a dosis bajas.
4. Remitiremos al paciente a su domicilio con tratamiento durante al menos 48 ho-
ras: Biperideno 2 mg vo cada 6 horas o 4 mg cada 8 horas.
BIBLIOGRAFA:
L Anomalas del movimiento y la postura secundarias a enfermedades de los ganglios basa-
les. En: Adams R, Victor M, Ropper A, editores. Principios de Neurologa. 6 edicin. Mxi-
co DF: McGraw Hill Internacional; 1999. p. 54-77.
L Martnez-Menndez B. Movimientos anormales. En: Prez Sempere A, Martnez Menndez
B, ed. Manual de Urgencias Neurolgicas. Madrid: REGON; 1993. P. 87-88.
L Burguera Hernndez JA, Ferrer Casanova JM, Tembl Ferrair Ji. Distonas secundarias. En:
Jimnez-Jimnez FJ, Luqun MR, Molina JA, ed. Tratado de los trastornos del movimiento.
Barcelona: IM&C; 1998. p. 695-722.
498
Captulo 62
PARLISIS FACIAL PERIFRICA
T. Carro Garca - B. Vidal Daz - M. Padilla Parrado - C.I. Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
El nervio facial (VII nervio craneal) es un nervio mixto. Est formado por un compo-
nente motor (el principal), encargado de la inervacin de los msculos relacionados
con la expresin facial, y un componente sensitivo (nervio intermediario de Wris-
berg), encargado de conducir la sensacin del gusto desde los dos tercios anterio-
res de la lengua y la sensacin cutnea desde la pared anterior del conducto audi-
tivo externo.
La afectacin patolgica del nervio facial da lugar a la parlisis facial. La mayora
de los casos son parlisis faciales perifricas (o de tipo motoneurona inferior) y cons-
tituyen adems una de las mononeuropatas ms frecuentes. En este captulo revisa-
remos el diagnstico, etiologa y tratamiento de la parlisis perifrica.
CONCEPTO
La parlisis facial perifrica es un sndrome de inicio agudo, que se manifiesta con
debilidad de la musculatura facial. Es debida a lesiones del VII nervio craneal desde
su ncleo de origen o en cualquier lugar de su recorrido hasta alcanzar las estructu-
ras que inerva.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
El ncleo motor del VII nervio craneal se encuentra a nivel de la protuberancia, nti-
mamente relacionado con el ncleo del VI nervio craneal. Sus fibras abandonan la
protuberancia en la cara ventrolateral, justo lateralmente al haz crticoespinal. Des-
de aqu el nervio facial se dirige al conducto auditivo interno con el nervio estatoa-
cstico; su recorrido lo realiza en un conducto seo del hueso temporal (canal del fa-
cial o acueducto de Falopio) donde nacen las siguientes ramas:
Nervio petroso superficial mayor (surge prximo al ganglio geniculado); encarga-
do de la inervacin de las glndulas lacrimales, nasales y palatinas.
A continuacin la rama estapedial para el msculo del estribo.
Finalmente la llamada cuerda del tmpano que es la encargada de inervar los dos
tercios anteriores de la lengua, la glndula submandibular y sublingual.
Su salida del crneo la hace por el agujero estilomastoideo. En su recorrido extra-
craneal, atraviesa la glndula partida y se divide en cinco ramas que se dirigen a
los msculos faciales, el msculo estilohioideo y el vientre posterior del msculo di-
gstrico.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
La parlisis facial puede obedecer a numerosas causas. La ms frecuentes es la pa-
rlisis idioptica o de Bell, pero existen otras causas que pueden provocarla como se
recoge a continuacin.
499
CAPTULO 62
1.- PARLISIS FACIAL PERIFRICA IDIOPTICA O PRIMARIA (50%): PARLISIS DE
BELL O PARLISIS A FRIGORE.
Es la ms comn de las parlisis faciales, con una incidencia alrededor de 23 por
100.000 personas ao. Afecta por igual a hombres y mujeres, con un pico de inci-
dencia entre los 15 y los 65 aos y no tiene predominio estacional. Se habla de ma-
yor incidencia en mujeres embarazadas o purperas, en diabticos y en hipertensos.
No es rara la agregacin familiar. Se postulan como factores etiopatognicos diferen-
tes mecanismos: gentico, vascular, infeccioso (fundamentalmente infeccin por virus
herpes simple tipo I) y autoinmune. Se originara as una inflamacin del nervio y su
posterior compresin a nivel del conducto seo.
Tiene una presentacin aguda (los sntomas se establecen generalmente en 48 horas)
y en ocasiones se precede de dolor retroauricular y facial. A veces los pacientes pre-
sentan disestesia trigeminal ipsilateral (perciben estmulos tctiles o dolorosos como
sensacin de quemazn u hormigueo). Casi todos tiene alteracin del gusto (disgeu-
sia) y tambin es frecuente la hiperacusia.
2.- PARLISIS FACIAL SECUNDARIA O SINTOMTICA:
Las principales causas se comentan en el cuadro siguiente. Los sntomas, como ve-
remos ms adelante, dependern de la localizacin de la lesin.
Traumtica: Obsttrica, traumatismos craneales, Yatrognica.
Infecciosa: Otitis, mastoiditis, parotiditis, Enfermedad de Lyme, Herpes Zoster ti-
co (Sdr. Ramsay Hunt), Sfilis, Tuberculosis, Ttanos, Sarampin, Mononucleosis,
VIH.
Neoplsica: Tumores de partida, del hueso temporal, tumor Glmico, Menin-
gioma, Colesteatoma. Metstasis, Neurinoma del acstico, Neurinoma del ner-
vio Facial.
Neurolgicas: Esclerosis mltiple, Sndrome de Guillain Barr. Sndrome de
Melckersson-Rosenthal, Sndrome de Mebius, Accidentes cerebrovasculares.
Enfermedades sistmicas o metablicas: Diabetes Mellitus, Hipertiroidismo, Em-
barazo, Sarcoidosis, Amiloidosis, Enfermedades autoinmunes, Porfiria Aguda.
3.- PARLISIS FACIAL PERIFRICA BILATERAL
Simultnea (diplejia facial): Guillain Barr, Enfermedad de Lyme, Esclerosis la-
teral amiotrfica (ELA), sndrome de Mebius (diplejia facial congnita con es-
trabismos convergente).
Sarcoidosis: fiebre uveoparotdea o Sndrome de Heerfordt.
Sndrome de Melckersson-Rosenthal. Parlisis facial recurrente, edema facial
(sobre todo labial) y lengua plicata.
Infecciones: VEB, Neuroles, Sarampin, ttanos, parotiditis, polio, meningitis.
El diagnstico de la parlisis facial perifrica (PFP) es clnico, por lo tanto los pilares
bsicos sern la anamnesis y la exploracin fsica, ayudado en ocasiones por las ex-
ploraciones complementarias, y ha de ir encaminado a distinguir entre la parlisis
facial perifrica y la central.
En la Parlisis Facial Central la hemicara superior (msculos frontal y orbicular del
ojo) se afectan con menos intensidad que los msculos de la parte inferior de la ca-
500
ra debido a que los msculos faciales superiores estn inervados nicamente por el
hemisferio opuesto. Adems, una afectacin central es raro que no se acompae de
otros datos patolgicos en la exploracin neurolgica y suelen ser normales los mo-
vimientos faciales reactivos a emociones. Entre las causas ms frecuentes destacan los
accidentes cerebrovasculares, los tumores y las infecciones.
(En el cuadro 62.1 se recogen sntomas y signos de alarma en una parlisis facial:
cuando alguno de ellos est presente, sospecharemos una parlisis facial perifrica
no idioptica o una parlisis facial central de posible gravedad).
1.- Anamnesis: debemos investigar si ha habido antecedentes de traumatismo
craneofacial, infeccin tica o de otro origen, patologas asociadas, intervenciones
quirrgicas, episodios previos. Debemos reflejar el tratamiento de base, forma de
instauracin de los sntomas, tiempo de evolucin, sntomas y signos asociados
2.- Exploracin: siempre se debe realizar una exploracin fsica, neurolgica y oto-
rrinolaringolgica completas.
3.- Exmenes complementarios: cuando se sospeche parlisis facial central, o exis-
tan antecedentes de traumatismo craneoenceflico es obligatorio la realizacin de
TAC craneal urgente.
DIAGNSTICO TOPOGRFICO DE LA PARLISIS FACIAL
Figura 62.1: Fuente modificada de Medicina interna. Farreras Rozman 12 Ed.
Cuadro 62.1 Sntomas de alarma en la parlisis facial
- Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas).
- Mayor paresia de la musculatura facial inferior.
- Sordera, paresia VI par.
- Traumatismo craneal previo.
- Fiebre elevada (sobre todo en diabticos).
- Vesculas en orofaringe o en oido externo sugerentes de herpes Zster.
- Hallazgo de otros datos patolgicos en la exploracin neurolgica.
501
CAPTULO 62
Cuadro 62.2: Localizacin, sntomas y etiologa segn el diagnstico topogrfico
de la Parlisis Facial de la figura 62.1
Localizacin Signos y sntomas Etiologa
(1) Agujero estilomastoideo Parlisis de la musculatura facial* Sarcoidosis, tumores de
y trayecto extracraneal partida, Lepra, Ciruga,
Traumatismos
Acueducto de Falopio Parlisis de Bell,
(canal facial) Sdr. Ramsay-Hunt,
Borreliosis, Fractura del
peasco
(2) Proximal a la cuerda (1) + Ageusia (dos tercios
del tmpano anteriores de la hemilengua
ipsilateral) y disminucin de
salivacin
(3) Afectacin del msculo (2) + Hiperacusia (no oir
estapedio su propia masticacin)
(4) Afectacin del Ganglio (3) + Disminucin secrecin
geniculado o la raz motora lacrimal
proximal a ste (nervio
petroso superficial mayor)
(5) En meato auditivo interno (4) + Hipoacusia, tinnitus, mareo
(por afectacin del VIII par)
ngulo pontocerebeloso (5)+ afectacin de otros pares (V), Meningiomas, Neurinoma
estructuras vecinas del acstico, Tumor del
Glomus, dolicomegabasilar
Lesiones intrapontinas o Afectacin ipsilateral del VI par Ictus, Tumor, Esclerosis
nucleares y de los fascculos corticoespinales Mltiple, encefalitis,
y sensitivos (Hemiparesia Congnita (E.deMebius),
contralateral, nistagmus, Esclerosis lateral
hipoestesia termoanalgsica amiotrfica
contralateral)
*Parlisis de la musculatura facial: nos encontraremos ante un paciente con una fren-
te sin arrugas en el lado afecto, con una hendidura palpebral ampliada, no podr ce-
rrar el ojo afecto (y al intentar hacerlo ambos ojos girarn hacia arriba quedando vi-
sible el globo ocular del lado afecto: Fenmeno de Bell). Adems el prpado inferior
puede estar separado de la conjuntiva (ectropion palpebral inferior) dejando caer las
lgrimas por la mejilla. La boca se desva hacia el lado sano. Comer con dificultad
y la saliva se puede escurrir por el lado paralizado. A veces los pacientes se quejan
de acorchamiento e incluso dolor hemifacial, sin embargo generalmente no encon-
traremos datos objetivos de alteracin sensitiva en la exploracin.
PRONSTICO
1.- Parlisis de Bell: El 80% de las parlisis faciales idiopticas evolucionan favorable-
mente de forma espontnea y se recuperarn en un plazo mximo de 8 semanas.
Son signos de buen pronstico: la afectacin motora incompleta, la recuperacin
del gusto en la primera semana (precede a la de la funcin motora), inicio de la fun-
cin motora normal en los 5-7 primeros das. Son datos clnicos de peor pronsti-
co: edad mayor de 60 aos, diabetes, hipertensin, afectacin motora completa.
502
2.- Parlisis facial sintomtica: Adems de las consideraciones anteriores hay que te-
ner en cuenta la etiologa.
TRATAMIENTO
En la actualidad no existe consenso acerca del manejo teraputico ms adecuado. Lo
habitual es incluir por un lado unas medidas generales (comunes a la parlisis facial
perifrica idioptica y a la secundaria) y por otro lado el tratamiento etiolgico de
la parlisis facial sintomtica.
1.- Parlisis de Bell: aunque la tasa de recuperacin espontnea es alta, se reco-
mienda tratamiento especfico lo ms precoz posible. Las medidas son las siguientes:
Ocluir el ojo por la noche o mejor usar pomada protectora.
Utilizar lgrimas artificiales y gafas oscuras durante el da.
Corticoides: Prednisona a dosis de 1mgr/Kg/da por va oral (o dosis equiva-
lente de otro corticoide), en dosis nica matutina durante 5 das. Cuando la pa-
rlisis es incompleta, posteriormente se disminuye diariamente la dosis hasta
suspender la Prednisona en otros 5 das. Si es una parlisis con criterios de mal
pronstico, mantendremos la dosis total de Prednisona hasta completar 10 das
y despus iniciaremos la pauta descendente hasta su retirada en otros 5 das
(en total sern 15 das de tratamiento con corticoides). No debemos olvidar
asociar a los corticoides protectores gstricos: Omeprazol (20 mgr / da) vo u
otros inhibidores de la bomba de Protones.
En los nios no es necesario el tratamiento con corticoides porque la parlisis
de Bell se resolver por completo de forma espontnea.
En los casos de parlisis de Bell asociada al embarazo (generalmente tercer tri-
mestre de gestacin y puerperio) pueden utilizarse corticoides, aunque parece
que su uso no influye en el pronstico de la misma.
Complejo vitamnico B: no existe clara evidencia cientfica aunque su uso est
extendido como ayuda a la regeneracin del nervio facial.
2.- Parlisis facial perifrica sintomtica: : Adems de las medidas anteriores, hay
que tratar la causa (por ejemplo, en el Sd. de Ramsay-Hunt) asociaremos al trata-
miento con corticoides los antivirales: Aciclovir 800 mgr va oral cinco veces al da du-
rante 10 das y valorar ingreso hospitalario segn etiologa.
Seguimiento se realiza de forma ambulatoria, si se confirma su origen perifrico
siempre debe remitirse a Otorrinolaringologa (y en ocasiones tambin ser preciso
una valoracin por Neurologa). La recurrencia se estima en un 10%..
COMPLICACIONES
Una parlisis facial no recuperada totalmente puede dejar secuelas no slo por la au-
sencia de funcin, flacidez o contracturas, sino por las consecuencias clnicas de la
reinervacin aberrante como son las sincinesias y las lgrimas de cocodrilo (aquellas
lgrimas que se producen durante la masticacin, por rebosamiento). Las complica-
ciones ms frecuentes se recogen en el siguiente cuadro:
503
CAPTULO 62
Cuadro 62.3: Complicaciones de la parlisis facial perifrica
- Queratitis
- Paresia permanente
- Contractura muscular
- Reinervacin anmala
- Sincinesias
- Lgrimas de cocodrilo
- Espasmo hemifacial (postparaltico).
BIBLIOGRAFA:
L Lpez Aguado D, Quesada Marn P. Parlisis facial perifrica. Ponencia oficial en XII Con-
greso Nacional de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvicofacial.
1984.
L Parlisis facial y sorderas. Otorrinolaringologa. Quesada Marn P, Navarrete lvaro ML,
editores. Barcelona: Doyma; 1992. p. 181-186.
L Cabeza lvarez Cl. Prdidas de fuerza focales. En: Prez Sempere A, Martnez Menndez
B, editores. Manual de Urgencias Neurolgicas. Madrid: Ergon; 1993. p. 35-36.
L Santos Lasaosa S, Pascual Milln LF, Tejero Juste C, Morales Asn F. Parlisis facial perifri-
ca: etiologa, diagnstico y tratamiento. Revista de Neurologa 2000; 30 (11): 1084-1053.
L Garrido Calvo A M.A, Gonzlez Espallargas E, Pins Laborda P.J, Gil Romea I. Parlisis fa-
cial perifrica. Medicina Integral 2000; 36(8): 285-293.
L Castell J.R, Snchez Olaso A, Barros J. Diagnstico y manejo de la parlisis facial aguda.
Jano 1998; 55(1280): 52-59.
L Salinas RA, lvarez G, lvarez MI, Ferreira J. Corticosteroids for Bells palsy (idiopathic fa-
cial paralysis) (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD001942.
L Tolosa E: Enfermedades de los pares craneales. En: Farreras-Rozman. Volumen II. Duodci-
ma edicin. Barcelona: Doyma; 1992. p. 1500-1506
L Flint Beal M, Stephen L.H. M. Trastornos ms frecuentes de los pares craneales. Enfermeda-
des neurolgicas. En: Harrison. Principios de medicina interna. Volumen II. 15 edicin. Ma-
drid: McGraw Hill Interamericana; 2001.p. 2832-2835
L Estvez Guimerans A, Lpez Amado M. Actitud ante una parlisis facial perifrica. Diagns-
tico y tratamiento de la patologa ORL en Atencin Primaria. Ed: Masson; 2000. p. 45-59
L Zarranz J.J. Parlisis y otros trastornos del nervio facial. Neurologa. Ed: Doyma; 1995.
p.101-106
504
Captulo 63
NEURALGIA DEL TRIGMINO
T. Carro Garca - V. Torres Pardo C. I. Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
Se trata de un trastorno de la porcin sensitiva del nervio trigmino, que se caracte-
riza por paroxismos recidivantes de dolor lancinante en el territorio de dicho par cra-
neal. Es la forma de neuralgia ms conocida y se presenta en 4/100.000 habitantes
y ao, con un predominio en el sexo femenino (2:1). Se inicia despus de los 40 aos
en el 90% de los casos y su presencia en edades inferiores debe hacer sospechar que
se trate de una neuralgia sintomtica.
ETIOLOGA
Aunque existen mltiples factores que pueden ser responsables de este cuadro clni-
co, en la mayor parte de los casos la etiologa es desconocida. Por ello, a partir de
la existencia o no de una etiologa definida dividimos la neuralgia del trigmino en
los siguientes tipos (cuadro 63.1).
En la actualidad se cree que muchas neuralgias idiopticas son producidas por la
compresin del nervio por un bucle arterial (arteria cerebelosa posterior) o venoso.
Cuadro 63.1. Etiologa de la Neuralgia del Trigmino
Idioptica
Secundaria (Sintomtica)
G Lesiones compresivas:
- Vascular; malformacin arteriovenosa, ectasias, tortuosidades vasculares,
dolicomegabasilar, trombosis del seno cavernoso, vaso anmalo, etc.
- Tumoral; tumor a nivel de la fosa posterior en el ngulo pontocerebe-
loso (carcinoma nasofarngeo, meningiomas, neurinoma del acstico o
del trigmino, colesteatoma, neurofibroma).
- Quiste epidermoide.
G Lesiones isqumicas: infartos del tronco del encfalo.
G Esclerosis Mltiple.
G Infecciosas: aracnoiditis, postherptica, a partir de caries, etc.
G Amiloidosis.
G Traumatismo craneoenceflico.
G Alcohol.
G Diabetes.
G Siringobulbia.
G Colagenopatas.
G Yatrgena (postlesin con aguja dental o postextraccin).
Se caracteriza por episodios paroxsticos de dolor facial, unilateral (bilateral en el
2-5% de los casos), lancinante, en el territorio de distribucin de una o varias ra-
mas del trigmino, referido como una descarga elctrica, pinchazos, cuchilladas o
como el contacto con un hierro incandescente. Dichos paroxismos duran desde unos
505
CAPTULO 63
segundos hasta uno o dos minutos y se repiten varias veces al da o al mes, inter-
calndose entre ellos intervalos libres de dolor, pero en momentos de paroxismos
muy frecuentes puede persistir un dolor ms sordo entre ellos.
En el 90% de los casos se demuestra la existencia de zonas gatillo, es decir terri-
torios cutneos o mucosos, generalmente alrededor de la boca o nariz, sensibles a es-
tmulos tctiles o vibratorios que desencadenan la neuralgia. Los desencadenantes t-
picos de la neuralgia son hablar, comer, lavarse la cara, cepillarse los dientes,
afeitarse, maquillarse, tomar bebidas fras, etc.
El territorio ms frecuentemente afectado corresponde a la segunda y tercera ramas
del trigmino, solas o en combinacin, siendo la rama oftlmica la de menor fre-
cuencia neurlgica.
La intensidad del dolor hace que los pacientes adopten una facies inexpresiva, pare-
cida a la parkinsoniana, con el fin de evitar cualquier movimiento que pueda desen-
cadenar el paroxismo.
En ocasiones puede presentarse una neuralgia del trigmino junto con un hemiespas-
mo facial (contraccin involuntaria de la musculatura de un lado de la cara), deno-
minndose tic doloroso. La presencia de neuralgia del trigmino y hemiespasmo he-
mifacial bilaterales es ms frecuente en la esclerosis mltiple.
No se acompaa de alteraciones vegetativas, pero en algn caso puede observarse
un discreto lagrimeo y enrojecimiento ocular.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la neuralgia del trigmino es claramente clnico dado que se basa
en la existencia de un cuadro doloroso de caractersticas neurlgicas en un trayecto
concreto como es el territorio de inervacin trigeminal. No obstante, existen una se-
rie de pruebas complementarias que nos ayudan a confirmar dicho diagnstico, o so-
bre todo a encontrar la probable etiologa responsable de la misma (formas sinto-
mticas) y en caso de normalidad etiquetar al cuadro de idioptico. Entre estas
pruebas tenemos los potenciales evocados con estmulo trigeminal, la resonancia
magntica nuclear, la angiorresonancia de alta resolucin o la angiografa, etc.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA NEURALGIA ESENCIAL:
Edad del enfermo superior a los 50 aos.
Afectacin unilateral.
Dolor limitado a una o varias ramas del trigmino (generalmente 2 o 3).
Dolor de tipo elctrico.
Comienzo y final brusco del acceso.
Ausencia de dolor entre los accesos.
Existencia de zona gatillo a estmulos no dolorosos.
Ausencia de dficit sensitivo.
Exmen neurolgico normal, incluyendo la exploracin de la sensibilidad, el
reflejo corneal y el fondo de ojo.
Se deben excluir otras causas de dolor facial mediante la historia clnica, la
exploracin fsica y las pruebas complementarias.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA NEURALGIA SINTOMTICA:
Dolor igual al descrito en la neuralgia idioptica, con persistencia o no de
dolor entre los paroxismos, pero con signos de dficit sensitivo en el territorio.
Edad juvenil.
506
Se demuestra una lesin causal mediante las exploraciones complementa-
rias o por exploracin quirrgica de la fosa posterior (esclerosis mltiple, en-
fermedades del colgeno, vasculitis, procesos expansivos del ngulo pontoce-
rebeloso, de la fosa media o del ganglio de Gasser, infiltracin tumoral de la
base del crneo, herpes zoster, arterias ectsicas, etc.).
El diagnstico diferencial debemos realizarlo con los procesos que cursan con dolor
agudo e intenso a nivel facial como problemas dentarios, disfuncin de la articula-
cin temporomandibular (sndrome de Costen), el dolor facial atpico, patologa de
los senos nasales, otras neuralgias, cefalea en racimos y otras hemicrneas, etc.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento farmacolgico:
Adems del manejo del dolor con analgsicos simples, la terapia de la neu-
ralgia del trigmino se basa fundamentalmente en la administracin a medio-
largo plazo de frmacos moduladores del dolor, entre los cuales se encuen-
tran fundamentalmente:
A. Antidepresivos Tricclicos: Amitriptilina (Tryptizol
) o Imipramina (Tofra-
nil
), comenzando con 10 a 25 mg/da en una sola toma nocturna y hasta

un mximo de 100-200 mg/da en una o varias dosis en funcin de la res-
puesta y de la aparicin de efectos secundarios (fundamentalmente sedacin
y efectos anticolinrgicos).
B. Anticonvulsivantes: Clsicamente, la Carbamazepina (Tegretol
) se ha
considerado el tratamiento de eleccin por su eficacia en hasta un 75 a 80%
de los casos. Se comienza con dosis de 100 mg/8 h con elevacin progresi-
va de 100 mg/da cada 3 das hasta un mximo de 1.200 mg/da. Su utili-
zacin puede verse limitada por la necesidad de realizar controles peridicos
de niveles plasmticos y por la aparicin de efectos secundarios (general-
mente leves como somnolencia, intolerancia digestiva, alteracin heptica, vi-
sin borrosa o sensacin inespecfica de mareo; aunque otros son indicacin
de retirada del tratamiento como hipersensibilidad cutnea, ataxia, leucope-
nia). Una alternativa a la Carbamazepina es la Oxcarbazepina (Trileptal
),
un derivado con menores efectos secundarios que no requiere controles he-
matolgicos ni de niveles plasmticos; las dosis iniciales son de 300 mg en
una sola toma que pueden aumentarse en 300 mg cada 1-2 semanas hasta
un mximo de 1200 mg/da en dos dosis. Otros anticomiciales que pueden
utilizarse son la Fenitona (Epanutin
) a dosis de 100 a 300 mg/da y un

mximo de 600 mg/da (efectos secundarios similares a Carbamazepina;
realizar niveles plasmticos peridicos) y la Gabapentina (Neurontin
) que se
administra a dosis de 300 mg/8 horas comenzando paulatinamente y hasta
un mximo de 2400 mg/da (produce somnolencia y puede afectar a la fun-
cin renal). Otros FAEs que pueden utilizarse son, cido Valproico (Depaki-
ne
) a dosis entre 200 y 1.200 mg/da (puede producir hepatitis, aumento

de peso, somnolencia, alopecia, temblor e intolerancia gstrica), Lamotrigina
(Lamictal
, Labileno
o Crisomet
) a dosis de 100 a 200 mg/da comen-

zando con 25 mg/da y aumentando 25 mg cada 1-2 semanas, Topiramato
(Topamax
) a dosis de 25-50 mg/da hasta un mximo de 400 mg/da en

507
CAPTULO 63
dos dosis, Felbamato a dosis de 1.200-2.400 mg/da en tres dosis, Tiagabi-
na (Gabitril
) a dosis de 12-56 mg/da en dos o cuatro tomas al da, Leveti-

racetam (Kepra
) comenzando con un dosis de 1000 mg/da en dos dosis has-

ta un mximo de 3000 mg/da y una benzodiazepina, el Clonazepam
(Rivotril
), 0.5 a 3 mg/da (mximo 20 mg/da).

C. Baclofeno (Lioresal
): Derivado del GABA cuya primera indicacin es el tra-

tamiento de la espasticidad. Puede ser eficaz en la modulacin del dolor a do-
sis que oscilan entre 5 y 25 mg/8-12 h hasta un mximo de 75 mg/da. Sus
principales efectos indeseables son somnolencia, debilidad, confusin y ataxia.
2. Tratamiento quirrgico: Debe reservarse para los casos de fracaso del trata-
miento farmacolgico. La tcnica empleada clsicamente y hoy en desuso era
la neurotoma qumica con alcohol o glicerol (bloqueo de una o varias ramas
de la divisin del nervio afectada). Otras tcnicas son la neurotoma mecnica
retrogasseriana, la microcompresin percutnea del ganglio de Gasser (con un
catter de Fogarty) y, sobre todo, la electrocoagulacin percutnea mediante ra-
diofrecuencia de la rama sensitiva a su entrada en el ganglio de Gasser. Con
esta ltima generalmente se obtiene analgesia temporal en ms del 90% de los
casos, con un porcentaje variable de recidiva a partir de los 3-5 aos. Sus prin-
cipales complicaciones son la anestesia dolorosa, la queratitis, la parlisis facial
y las disestesias persistentes. En casos especiales, sobre todo en pacientes jve-
nes y cuando se demuestra la presencia de un vaso aberrante mediante RM o
angiografa, puede realizarse una descompresin microvascular.
BIBLIOGRAFA
L C Roig Arnall. Enfermedades del sistema nervioso (I). Neuralgias crneo-faciales. Medicine
(Programa de Formacin Continuada en Medicina Asistencial). Ed. IDEPSA. Madrid 1998;
89: 4149-4153.
L Liao H, Jimnez M.D, Monzn M.J, Prat J. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea.
Ed. Ergon; 2001. p.76-77.
L Victor M, Adams R.D. Cefalea y otros dolores craneofaciales. Principios de Neurologa. Ed.
Segunda edicin. p. 146-147.
L Flint Beal M, Stephen L.H. Trastornos ms frecuentes de los pares craneales. Enfermedades
Neurolgicas En: Harrison. Principios de medicina interna. Volumen II. 15 edicin. Madrid:
McGraw Hill Interamericana; 2001.p. 2832-2835.
L Castro Vilanova M D, Daz Simn R, Matilla Prado B: Cefaleas y algias craneofaciales. Ma-
nual Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital universitario 12 de octubre. Cuarta edi-
cin. Madrid: MSD; 1998. p. 65-72.
L Tolosa E: Enfermedades de los pares craneales. En: Farreras-Rozman. Volumen II. Duodci-
ma edicin. Barcelona: Doyma; 1992. p. 1500-1506.
L Luengo Dos Santos A: Neuralgias y Algias Craneofaciales. Curso de Cefaleas. Ed: Funda-
cin de Estudios y Formacin Sanitaria. 2001. 311-329.
L Campbell JK y Caselli RJ: Headache and Other Craniofacial Pain. En Bradley WG, Daroff
RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology In Clinical Practice. 2 ed. 1996: 1714-1716.
L Vzquez Andr M. L, Prez Trulln J.M. Neuralgia del trigmino. Medicina Integral. Mayo
2000; 35(9): 393-397.
508
Captulo 64
DEBILIDAD AGUDA SIMTRICA
B. Mondjar Marn - B. Vidal Daz - C. I. Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
L Cuando hablamos de debilidad muscular nos referimos a la imposibilidad de uno
o ms msculos para ejercer una fuerza normal. Existir en este caso un dficit mo-
tor que puede presentarse como disminucin de fuerza (paresia) o como prdida to-
tal de la misma (pleja) y que puede acompaarse o no de alteracin sensitiva y/o
aumento del tono muscular (espasticidad). Se produce por una lesin a nivel de la va
corticoespinal (desde corteza cerebral hasta la mdula espinal) o en una alteracin
de la unidad motora (asta anterior de la mdula, nervio perifrico, unin neuromus-
cular o msculo).
L Dependiendo del patrn de distribucin se pueden clasificar en:
Monoparesia o monopleja: dficit motor que afecta a todos los msculos de
un brazo o una pierna.
Hemiparesia o hemipleja: afectacin del brazo y pierna del mismo lado (con
o sin afectacin de la musculatura facial).
Paraparesia o parapleja simtrica: debilidad o parlisis de ambas piernas.
Tetraparesia o tetrapleja simtrica: dficit que afecta a las cuatro extre-
midades.
L Este captulo est destinado a la debilidad muscular de instauracin aguda o su-
baguda y simtrica cuyas causas ms frecuentes se desarrollarn a continuacin;
no obstante, en el cuadro 64.1 se recogen tambin las causas fundamentales de
debilidad muscular asimtrica.
Cuadro 64.1: Debilidad muscular asimtrica
MONOPARESIA:
L Con atrofia muscular:
Braquial:
Traumatismo
Infeccin de mdula espinal
Siringomielia
ELA
Lesin del plexo braquial
Crural:
Lesin cortical (vascular, infecciosa, tumoral). Cursa con hiperreflexia, espasti-
cidad y RCP extensor.
Lesin medular (desmielinizante , tumoral).
L Sin atrofia muscular:
-Lesin cortical: vascular, infecciosa, tumoral.(Cursa con hiperreflexia, espasticidad y
RCP extensor).
-Lesin medular: desmielinizante o tumoral.
HEMIPARESIA:
Lesin corticoespinal (mucho ms frecuente).
Lesin medular: Sndrome de Brown-Sequard
509
CAPTULO 64
GENERALIDADES
L Los pasos a seguir en la valoracin de un paciente con prdida de fuerza simtrica
aguda-subaguda no difieren a los de cualquier otro proceso: anamnesis detallada,
exploracin fsica y neurolgica minuciosas, exmenes complementarios que confir-
men nuestra impresin diagnstica y comenzar el tratamiento que garantice la fun-
cionalidad y mejor pronstico al paciente.
L En la anamnesis son datos imprescindibles:
La forma de instauracin (aguda, subaguda...).
Antecedente traumtico o heridas recientes.
Evolucin de los sntomas.
Fluctuacin de la clnica.
Otros sntomas y signos neurolgicos y generales asociados (sntomas sensi-
tivos, alteracin de esfnteres, lesiones cutneas, fiebre...).
Exposicin o consumo de txicos.
Tratamientos recibidos (frmacos, radioterapia, quimioterapia).
Enfermedades sistmicas del paciente.
Antecedentes familiares.
L La exploracin, desde el punto de vista neurolgico, est destinada a resolver la si-
guiente pregunta: dnde est la lesin? Es importante tener en cuenta que la pre-
sentacin de la debilidad como paraparesia o tetraparesia agudas nos obliga a des-
cartar en primer lugar una afectacin medular. Cuando el paciente presente una
prdida de fuerza generalizada simtrica o sin nivel sensitivo-motor en la explora-
cin pensaremos en afectacin de nervio perifrico, unin neuromuscular o mscu-
lo.(Cuadro 64.2)
L El siguiente paso ser solicitar los estudios necesarios para conocer la etiologa de
la lesin y comenzar el tratamiento. Aunque son mltiples las causas de debilidad
aguda-subaguda (cuadro 64.3) nos centraremos en el manejo diagnstico y te-
raputico de la Lesin medular aguda, Miastenia Gravis y el Sndrome de Gui-
llain-Barr. Otros procesos como el botulismo y la intoxicacin por organofosfo-
rados se estudian en otros captulos del manual.
Cuadro 64.2: Localizacin neuroanatmica.
Signos Asta anterior Nervio Unin Nervio
neuromuscular
Debilidad
fluctuante
No No S No
Distribucin Distal Distal Proximal Proximal
Fasciculaciones S Raras No No
Reflejos
osteotendinosos
Exaltados Disminuidos Normales Normales
o disminuidos
Reflejo cutneo
plantar extensor
S No No No
Alteracin sensitiva No Parestesias No No
Alteracin
de esfnteres No Puede No No
CPK Normal Normal Normal Elevada
Protenas de LCR Normal/Elevada Elevadas Normal Normal
510
LESIN MEDULAR AGUDA
1. CLNICA: las lesiones medulares son la causa ms frecuente de paraparesia agu-
da o subaguda. Las manifestaciones sern diferentes dependiendo de si la lesin
afecta a la mdula de forma completa o incompleta.
L Lesin medular transversa completa: produce el llamado shock medular. Es tpi-
co de traumatismos medulares y mielitis aguda. Se caracteriza por:
Parlisis flcida y arreflexia infralesional (tetrapleja en lesin cervical y
parapleja en lesiones torcicas y lumbares). OJO!, una lesin cervical
puede comenzar como paraparesia que progresar hacia tetraparesia.
Anestesia infralesional.
Prdida de la funcin vesical. Abolicin de reflejos genitales.
leo paraltico.
Pulmn neurgeno.
Disrregulacin de temperatura, hipotensin arterial, alteracin del tono
vasomotor y piloereccin.
Esta fase puede durar das o semanas. La recuperacin del automatismo medular se
producir en direccin caudoceflica apareciendo entonces espasticidad e hiperre-
flexia.
L Sndromes medulares incompletos: ver los sntomas en el cuadro 64.4.
2. ANAMNESIS: recoger datos sobre antecedentes traumtico, proceso tumoral co-
nocido, cuadros infecciosos. No es infrecuente la aparicin de dolor en regin
cervical, torcica o lumbar con valor localizador y ms frecuentemente relacio-
nado con patologa vascular (infarto medular) o infecciosa (absceso epidural).
Cuadro 64.4: Sndromes medulares incompletos.
Hemiseccin
medular
Sndrome Sndrome Sndrome
(Brown- medular anterior cordonal centromedular.
Sequard) posterior
Parlisis
Ipsilateral Bilateral Ausente Ms afectados
MMSS
Propiocepcin
Afectacin
ipsilateral Conservada Abolida Conservada
Dolor Afectacin
contralateral
Abolido Abolido Nivel suspendido
Temperatura Contralateral Abolida Abolida Nivel suspendido
Cuadro 64.3: Causas debilidad aguda-subaguda.
Mdula Nervio perifrico Unin neuromuscular Msculo
Traumatismo Sndrome de Guillain-Barr Miastenia Gravis Polimiositis aguda
Infarto medular Botulismo Parlisis peridica
Paraneoplsico Intoxicacin por Rabdomiolisis
Mielitis organofosforados
Poliomielitis
E. desmielinizante
M. vacuolar (HIV)
M. combinada
subaguda
511
CAPTULO 64
3. EXPLORACIN: recordar que ante la sospecha de lesin medular aguda debe-
mos buscar la existencia de un nivel sensitivo (exploracin de sensibilidad tctil
y dolorosa con aguja) y motor (motilidad voluntaria de los dedos en las 4 extre-
midades, exploracin de reflejos osteomusculares). Cuadro 64.5.
4. EXMENES COMPLEMENTARIOS: en primer lugar hay que descartar la existen-
cia de una lesin medular compresiva (cuadro 64.6) para lo cual solicitaremos una
RMN medular urgente indicando el nivel (si sta exploracin est contraindicada o
no disponible, solicitaremos una TAC de columna o una mielografa) teniendo siem-
pre mucho cuidado con la movilizacin del paciente. Si se trata de una lesin me-
dular de etiologa no compresiva (cuadro 64.7) se iniciar el estudio para un diag-
nstico precoz:
L Puncin lumbar para estudio de LCR: se solicitarn urgentes las determinaciones
habituales para glucosa, clulas con recuento y protenas y no urgentes las si-
guientes : bandas oligoclonales e IgG en bioqumica y serologa les, Borrelia, vi-
rus neurotropos, cultivos habituales (incluido para micobacterias), Ziehl en micro-
biologa. Si sospechamos proceso neoplsico o paraneoplsico, debemos enviar
muestra a anatoma patolgica para citologa.
L Analtica de sangre con hemograma, velocidad de sedimentacin, estudio de
coagulacin, vitamina B12, bioqumica completa, ANA, ECA, serologa les, virus
neurotropos, HIV.
L Tambin solicitaremos: gasometra arterial. Sistemtico de orina. Radiologa de
trax y Estudio vascular selectivo segn la sospecha diagnstica.
Cuadro 64. 6: Lesin medular compresiva
No neoplsica Neoplsica
Traumatismo Hematoma espinal Epidural
Espondilosis Siringomielia Intradural extramedular: metstasis,
meningioma, neurofibroma.
Herniacin disco Alteracin congnita Intramedular
Estenosis Quiste aracnoideo
Infeccin: absceso, TBC. Page
Cuadro 64.5: Localizacin del nivel medular.
Nivel Motor Sensitivo Reflejo
C4 Diafragma
C5 Deltoides. Flexin codo. Hombro Bicipital
C6 Extensin mueca Dedo pulgar Bicipital, tricipital
C7 Triceps Tercer dedo mano Tricipital
C8 Flexores dedos 5 dedo mano Tricipital
T1 Intrnsecos mano
T2-T9 Intercostales
T4 Mamila
T6 Apndice xifoides
T9-T10 Abdominales altos
T10 Ombligo Cutneo abdominal alto
T11-T12 Abdominales bajos Cutneo abdominal bajo
L2 Flexin cadera (ileopsoas) Rotuliano
L3 Extensin rodilla (cuadriceps) Rtula Rotuliano
L4 Dorsiflexin pie (tibial anterior) Maleolo interno Rotuliano
L5 Peroneos 1 dedo pie Aquleo
S1 Flexin plantar Maleolo externo Aquleo
S4-S5 Perianal
512
Cuadro 64.7: Etiologa de la M. Aguda no compresiva
Enfermedad sistmica No enfermedad sistmica
Neoplasia Mielopata desmielinizante (Esclerosis mltiple)
Metstasis intramedular Mielitis postinfecciosa
Mielopata paraneoplsica Mielopata vascular
Mielopata por radiacin M. Transversa idioptica
Sarcoidosis Mielitis infecciosa (polio, SIDA, neuroles,
Enfermedad autoinmune neurobrucelosis, tuberculosis, hongos,
parsitos, virus neurotropos)
Mielopata txica y metablica
5. TRATAMIENTO:
Medidas generales en la lesin medular aguda.
Cuadro 64.8: Tratamiento mdico y cuidados del shock medular
Metilprednisolona 30 mg/Kg iv en bolo durante 15 minutos. Tras 45 minutos iniciar
perfusin iv a 5,4 mg/Kg/h durante 23 h
Funcin respiratoria Es la causa ms frecuente de muerte en la fase aguda.
Oxigenoterapia con/sin intubacin
Prevenir y tratar infecciones
Hipotensin arterial Evitar TA<80mmHg
Control de PVC
Usar inotropos si es preciso
Diuresis Diurticos si <40cc/h
Disrregulacin temperatura Evitar la prdida de calor
Disfuncin vesical Sondaje vesical. Vigilar infecciones. Evitar clculos
Problemas digestivos leo paraltico: dieta absoluta al menos 48h.Alimentacin
parenteral despus si es necesario.
Gastroparesia: SNG con aspiracin si es preciso
Anti H2: Ranitidina (evitar lcus de estrs)
Profilaxis TVP-TEP Enoxiparina 40 mg/da subc.
Dolor AINEs como primera eleccin
Cuadro 64. 9: Algoritmo de manejo en la mielopata aguda
MIELOPATA AGUDA
513
CAPTULO 64
RMN
TAC columna
Mielografa
Causa compresiva
Lesin intra-
medular
normal
Valoracin quirrgica urgente
Puncin lumbar
(Estudio de LCR)
Dexametasona iv
Continuar estudio diagnstico descrito
(hemograma, bioqumica, microbiologa...)
-Trauma: Metilprednisolona iv. Ciruga
-Infeccin: Ciruga. Antibioticoterapia
(cubrir siempre estafilococo aureus)
-Causa mecnica: Medidas conserva-
doras. Ciruga.
-Tumor: Ciruga. Radioterapia
-Malformacin vascular: Ciruga.
L En el trauma espinal:
Movilizacin cuidadosa (sobre apoyo rgido), fijacin de cabeza en posi-
cin neutra evitando desplazamientos laterales de la misma (importantsi-
mo en lesiones cervicales).
Medidas generales de paciente politraumatizado.
Tratamiento mdico del shock medular (cuadro 64.8)
Ciruga urgente en el caso de:
Necesidad de reduccin abierta.
Fractura cervical con lesin medular y fragmentos seos.
Trauma cervical con lesin medular por compresin discal.
Fractura del arco vertebral con fragmentos deprimidos.
Fracturas conminutas.
Lesin medular parcial con deterioro progresivo.
L En las lesiones medulares compresivas no traumticas deber realizarse trata-
miento quirrgico (urgente en caso de abscesos o hematomas epidurales); en las
metstasis de tumor primario conocido, en primer lugar est indicada la radiote-
rapia urgente.
L En los lesiones medulares no compresivos de etiologa no traumtica, comenza-
remos en Urgencias el tratamiento con corticoides iv: Dexametasona en bolo ini-
cial de 12mg iv seguido de 4 mg/6h iv. Una vez conocida la etiologa, se inicia-
r el tratamiento especfico.
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
1. CONCEPTO:
Polirradiculopata aguda inflamatoria idioptica. Hasta en un 70% se reconoce
un desencadenante en las semanas previas a la aparicin del cuadro: los ms
habituales son las infecciones fundamentalmente respiratorias o gastrointestinales
(C. jejuni, CMV, Mycoplasma y VIH son los agentes infecciosos ms frecuentemen-
te relacionados), ciruga, inmunizacin reciente, traumatismo, linfoma o LES.
2. CLNICA:
Generalmente los sntomas tienen una presentacin subaguda aunque tambin
hay formas de presentacin aguda. Los sntomas iniciales suelen ser:
Debilidad motora: suele ser simtrica, de comienzo distal ascendiendo a
msculos proximales.
Parestesias (hormigueos, acorchamiento): tambin ascendentes desde extre-
midades inferiores.
Hipo-arreflexia.
Es frecuente la aparicin de trastornos vegetativos tanto por hiper como por hi-
pofuncin (arritmias, hipo-hipertensin arterial, alteracin de la termorregula-
cin...)
El dficit mximo se alcanza en 2-3 semanas en el 90% de los pacientes. Despus se
estabiliza durante un tiempo variable y empieza la recuperacin de modo que el 80%
se ha recuperado totalmente a los 6 meses.
3. VARIANTES CLNICAS:
Sndrome de Miller-Fisher (ataxia, oftalmoparesia y arreflexia).
Sensitivo puro.
Faringo-crvico-braquial.
514
Pandisautonoma.
Forma motora pura.
4. DIAGNSTICO
En los primeros das el diagnstico es fundamentalmente clnico (en cuadro 64.10
se recogen los criterios diagnsticos) ya que con frecuencia los exmenes del l-
quido cefalorraqudeo, el EMG y ENG son normales o inespecficos.
Dentro de las exploraciones complementarias podemos recurrir a:
Estudio de LCR: Hiperproteinorraquia presente en el 80% de los casos.
En el EMG-ENG puede encontrarse una disminucin de los potenciales de
accin musculares, lentificacin de las velocidades de conduccin con laten-
cias alargadas y bloqueos de la conduccin.
Biopsia de nervio: generalmente no es necesaria.
Cuadro 64. 10: Criterios diagnsticos del Sd Guillain-Barr.
Necesarios:
- Debilidad motora progresiva en ms de un miembro.
- Hipo-arreflexia.
De apoyo diagnstico:
- Progresin rpida de sntomas y signos.
- Relativa simetra.
- Afectacin de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los pacientes (frecuentemen-
te bilateral). Afectacin de otros pares craneales dando lugar a alteraciones de la deglucin,
disartria y alteracin de la musculatura extraocular.
- Sntomas sensitivos (subjetivos): parestesias y dolor neuroptico, lumbar o muscular.
- Disfuncin autonmica: arritmias, hipotensin arterial, taquicardia (siempre
debe excluirse TEP).
- Ausencia de fiebre al inicio de los sntomas.
De apoyo (exmenes complementarios):
- LCR: disociacin albmino-citolgica, aumento de protenas (a partir de la primera semana
de evolucin, mximo a las 4-5 semanas) y menos de 50 leucocitos mononucleares (t-
pico <10 clulas). No es imprescindible hacerla de urgencia.
- EMG: disminucin de la velocidad de conduccin, bloqueos (el 20% de los estudios sern
normales; otros no sern patolgicos hasta varias semanas despus). Alteracin precoz
de la onda F.
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE URGENCIA.
Se establece fundamentalmente con la lesin medular aguda. Dudaremos del diag-
nstico de SGB en caso de marcada y persistente asimetra, disfuncin vesical-in-
testinal persistente, nivel sensitivo marcado, presencia en el LCR de polimorfonucle-
ares o ms de 50 clulas o existencia de fiebre alta al inicio del cuadro.
6. TRATAMIENTO:
Siempre debemos ingresar al paciente ya que el cuadro clnico puede pro-
gresar dentro de las tres primeras semanas incluso con tratamiento y en oca-
siones el paciente puede requerir ingreso en UVI, sobre todo por compromi-
so respiratorio secundario.
Medidas especficas: existen dos opciones.
Inmunoglobulina iv: dosis de 0,4 gr/Kg/da durante 5-7 das.
Plasmafresis: utilizado en casos con marcada debilidad (imposibilidad para
levantarse de la cama sin ayuda), compromiso respiratorio y/o sntomas bul-
bares (disfagia, disnea). Pauta: 4-6 ciclos en das alternos por un total de 200-
300ml/Kg. En ocasiones aparecen recadas tras la suspensin de los ciclos.
515
CAPTULO 64
Ambos mejoran el pronstico administrado en las primeras 2 semanas. La
utilizacin de uno u otro tratamiento depende de la disponibilidad del mismo
(en este centro usaremos fundamentalmente las inmunoglobulinas).
Tratamiento de las complicaciones:
Profilaxis de la trombosis venosa profunda con Heparina de bajo peso mo-
lecular (Enoxiparina). Administracin subcutnea diaria ajustando la dosis
segn el peso del paciente
Cuidados respiratorios: muy importantes. Monitorizar la funcin respirato-
ria mediante la medicin de la capacidad vital al menos una vez al da. La
gasometra no sirve como seguimiento porque la repercusin en la misma
aparece cuando existe ya un compromiso respiratorio grave. (Ver criterios
de ventilacin mecnica en cuadro 64.11). Vigilar la aparicin de compli-
caciones como neumona y atelectasias. Se indicar la realizacin de fi-
sioterapia respiratoria.
Vigilar la sintomatologa bulbar: se pondr sonda nasogstrica si es pre-
ciso para evitar la broncoaspiracin.
Disfuncin autonmica: alteraciones ECG o imposibilidad de controlar la
presin arterial pueden ser indicacin de ingreso en UCI.
Laxantes y enemas si es preciso.
Profilaxis de edemas, lceras por decbito y contracturas musculares por
inmovilizacin. Comenzar lo antes posible el tratamiento rehabilitador.
Cuadro 64. 11: Indicaciones de ventilacin mecnica en SGB
Capacidad vital<25ml/Kg en varones, de 20 ml/Kg en mujeres y de 200ml x edad en
los nios.
Frecuencia respiratoria superior a 30 rpm.
Agotamiento fsico e incapacidad para toser y expectorar.
7. PRONSTICO:
Generalmente los sntomas progresan durante 7-21 das. La mitad de los pa-
cientes se recuperan sin secuelas significativas, el 80% puede deambular de
forma autnoma en 6 meses, el 10-15% queda con alteraciones de impor-
tancia.
Son factores de buen pronstico :
Edad inferior a 40 aos.
Evolucin sin complicaciones respiratorias.
Ausencia de dao axonal en el estudio neurofisiolgico.
MIASTENIA GRAVIS.
1. CONCEPTO:
Es una enfermedad autoinmune producida por la existencia de anticuerpos fren-
te a los receptores nicotnicos de acetilcolina postsinpticos de la unin neuro-
muscular.
2. PRESENTACIN CLNICA:
El dato clnico caracterstico es la debilidad muscular fluctuante de predominio
proximal y la fatigabilidad. Aproximadamente el 30-40% de los pacientes tienen
afectacin de la musculatura extraocular (diplopa y ptosis) sin afectacin pupi-
lar. El 30% cursa con sntomas bulbares (disfagia, voz nasal). Todos los sntomas
516
empeoran con ejercicio y mejoran con el reposo y el fro. En funcin de la clni-
ca se clasifican en 5 grupos: (Cuadro 64.12).
Cuadro 64.12: Clasificacin de Osserman de la MG:
I: MG ocular. Si se mantiene 2 aos existe bajo riesgo de progresin.
IIA: Generalizada leve, afectacin ocular. Sin crisis y con respuesta al tratamiento. Pocos pa-
cientes tienen deterioro rpido.
IIB: Generalizada moderada. Afectacin ocular y bulbar; peor respuesta al tratamiento. Se de-
terioran con procesos interrecurrentes
III: Fulminante aguda. Afectacin bulbar y respiratoria. Crisis miastnica. Incidencia elevada de
timoma. Mala respuesta al tratamiento.
IV: Grave tarda. Crnica con tratamiento infructuoso. Aquella que tarda 2 aos en progresar
desde los tipos I y II.
3. PRUEBAS DIAGNSTICAS:
L Test del Edrofonio (Tensilon, 1 ampolla=10mg; Anticude, 1 ampolla=25mg).
La mejora de los sntomas tras la administracin del cloruro de Edrofonio confirma
el diagnstico. Es un mtodo disponible en Urgencias y que permite realizar un diag-
nstico rpido. Para realizarlo es preciso que existan sntomas visibles cuya mejora
o remisin podamos objetivar (ptosis palpebral, disfona...). Puede haber falsos posi-
tivos en caso de enfermedades de las motoneuronas, sndrome de Guillain-Barr, tu-
mores hipofisiarios, miopata ocular, sndrome de Eaton-Lamber y neuropatas ocu-
lares diabticas. Debe realizarse con monitorizacin del paciente y disponiendo de
Atropina iv para contrarrestar los sntomas colinrgicos. Se administran primero 2 mg
iv, al minuto, si no aparecen efectos secundarios importantes, se administran 3 mg y
5 mg a intervalos de 1 minuto (en nios la dosis es de 0,2 mg/Kg). La mejora de los
sntomas es transitoria (2-20 minutos).
L EMG: el convencional es normal; en la estimulacin repetitiva a 3 Hz aparecer
una disminucin de la amplitud del 4 potencial respecto al 1 (al menos del 10%).
El EMG de fibra nica es incluso ms sensible aprecindose un aumento del jitter
o variabilidad en las latencias entre dos fibras musculares pertenecientes a la mis-
ma unidad motora.
L Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: positivos en el 75-85% de las formas
generalizadas.
L Otros: TAC torcico para descartar timoma, hormonas tiroideas (ya que puede
asociarse a hipertiroidismo) y completar estudio autoinmune (anticuerpos antinu-
cleares, factor reumatoide, anticuerpos antitiroideos).
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: (Cuadros 64.13 y 64.14)
Cuadro 64.13. Diagnstico diferencial de la MG.
Diplopia o ptosis Diplopa y Sntomas Debilidad en
sntomas bulbares bulbares extremidades
- Lesiones de tronco - Lesiones de. - Lesiones de - Sndrome
cerebral. tronco cerebral. tronco cerebral. miastnico de
- Miopata mitocondrial. - Sndrome de - Esclerosis Eaton-Lambert.
- Masa orbitaria. Miller-Fisher. lateral amiotrfica - Sndrome miastnico
- Botulismo. - Distrofia (ELA). congnito.
- Oftalmopata de Graves. muscular - Siringobulbia. - Miopatas.
- Enf de Wernicke orofarngea. - Atrofia muscular
espinal.
517
CAPTULO 64
5. TRATAMIENTO. (Cuadro 64.15: algoritmo teraputico de MG)
L Anticolinestersicos: de eleccin. Piridostigmina a dosis mxima de 60 mg/4-6h.
Si es necesaria la administracin iv, usaremos Neostigmina a dosis de 0,5 mg/4h.
L Corticoides: indicados cuando no es suficiente el tratamiento con anticolinester-
sicos. Normalmente se comienza por dosis altas (Prednisona 1 mg/Kg/da en do-
sis nica matutina) y descenso segn respuesta hasta la dosis mnina eficaz. Siem-
pre que comencemos tratamiento con corticoides deberemos seguir de cerca al
paciente (ya sea ambulatoriamente o ingresado) porque en las primeras 2 sema-
nas puede existir un empeoramiento clnico. En caso de aparecer ste, se contro-
la con Piridostigmina o con plasmafresis.
L Plasmafresis: usada en las crisis miastnica con sntomas bulbares y compromi-
so respiratorio, en MG sin respuesta al tratamiento previo. Habitualmente los ci-
clos son de 10 sesiones.
L Timectoma: en caso de timoma o MG generalizada (incluso sin timoma, sobre to-
do en adultos menores de 60 aos). Debe realizarse preferiblemente dentro de los
2 primeros aos del diagnstico y con el paciente en las mejores condiciones cl-
nicas, sobre todo desde el punto de vista respiratorio. Si el paciente recibe trata-
miento con anticolinestersicos, stos debern suspenderse 12-24h antes y se reanu-
darn pasadas 24-48h de la intervencin.
L Inmunosupresores: tras timectoma y en aquellos casos que no respondan a
corticoides o cuando stos no son recomendables. El ms utilizado es la Aza-
Cuadro 64.14: Diagnstico diferencial de MG, Sd Eaton-Lambert y Botulismo.
Miastenia Gravis Sd Eaton-Lambert Botulismo
Bulbar (ptosis,
Distribucin Oculomotores>bulbar disfagia, disartria)
debilidad Proximal de Piernas>brazos>bulbar Extraocular
miembros, asimtrica Descendente
simtrica
Afectacin pupilar No Miosis Midriasis
Reflejos Normales Hipoactivos o abolidos Hipoactivos o
abolidos
Efecto del ejercicio
repetido sobre la La empeora La mejora No mejora
debilidad
Disautonoma No S S
Anticuerpo
antirreceptor de S No No
acetilcolina
Bloqueo de canales
de calcio (inhibicin No S, por anticuerpos Si, por toxina
de liberacin de anticanal de calcio botulnica
acetilcolina)
Paraneoplsico
10% asociado
Ms 60% asociado a
a timoma
carcinoma de pulmn No
de clulas pequeas
EMG con
estimulacin Decremento Decremento Decremento
repetida a 3Hz
EMG con
estimulacin
Variable Incremento Incremento
repartida a 20-50 Hz
518
tioprina a dosis inicial de 50 mg/Kg/da controlando hemograma y funcin
heptica.
L Inmunoglobulina: a dosis de 0,4 mg/Kg/da iv durante 5 das (dosis total de 2
gr/Kg). Tiene las mismas indicaciones que la plasmafresis. Puede causar reacciones
anafilcticas en pacientes con dficit de Ig A.
6. URGENCIAS EN LA MIASTENIA GRAVIS:
El paciente miastnico puede ir a Urgencias con la clnica descrita de debilidad y fa-
tigabilidad con sntomas oculares o bulbares an sin estar diagnosticado, pero lo ha-
bitual es que veamos a pacientes con MG conocida que consultan por empeoramiento
de su situacin basal. Las principales causas de deterioro se recogen en el cuadro
64.16. Dentro de dichas causas se encuentran algunos frmacos (cuadro 64.17)
Cuadro 64.16: Causas de empeoramiento en la MG.
- Infecciones
- Hiper-hipotiroidismo
- Trastornos emocionales
- Embarazo
- Menstruacin
- Hipertermia, golpe de calor
- Vacunacin
- Ciruga
- Frmacos
Cuadro 64.15: Algoritmo teraputico de MG
519
CAPTULO 64
FORMA OCULAR
Anticolinestersico
(Piridostigmina)
Anticolinestersico
(Piridostigmina)
Valorar indicacin
de timectoma.
Timectoma
indicada.
Timectoma no indicada
o alto riesgo quirrgico.
Inmunosupresor: Prednisona. Si no
respuesta aadir Azatioprina o
Ciclosporina.
FORMA GENERALIZADA
CRISIS MIASTNICA
Tratamiento de soporte
Plasmafresis o
Inmunoglobulinas
Timectoma
Plasmafresis o In-
munoglobulinas
mejora
no mejora
no mejora
Existen dos formas de deterioro agudo que precisan ingreso del paciente y trata-
miento urgente:
L Crisis miastnica: definida por debilidad marcada de la musculatura respiratoria
o bulbar. Es una emergencia que precisa cuidados intensivos; la complicacin ca-
racterstica es la insuficiencia respiratoria aguda que puede requerir intubacin
orotraqueal (si capacidad vital<15ml/kg). La plasmafresis, junto con el trata-
miento habitual, parece acelerar la recuperacin (no hay estudios controlados).
L Crisis colinrgica: se manifiesta como aumento de los sntomas miastnicos junto
con fasciculaciones, miosis, salivacin, sudoracin, palidez cutnea, bradicardia,
broncorrea, dolor abdominal y diarrea (sntomas indistinguibles de la intoxicacin
por organofosforados). La confirmacin diagnstica se puede hacer siempre que
dispongamos de apoyo ventilatorio inmediato, monitorizando al paciente y ad-
ministrando Edrofonio (2-10 mg iv) lo que har empeorar la sintomatologa. En
ese caso, suspenderemos la medicacin colinrgica durante 2-3 das. Los efectos
de la acetilcolina se antagonizarn con la Atropina. Igualmente es precisa la vi-
gilancia estrecha. (No olvidar monitorizar la funcin respiratoria).
7. MIASTENIA GRAVIS Y EMBARAZO:
L La gestacin en pacientes con MG se considera como embarazo de alto riesgo.
El primer trimestre del embarazo y el primer mes postparto son los periodos cr-
ticos.
L El efecto del embarazo sobre el curso clnico de la MG es variable: el 33% em-
peoran, el 33% mejoran y en el otro 33% no se modifica. No existe correlacin
entre la severidad de la MG antes del embarazo y la exacerbacin de los snto-
mas durante la gestacin.
L Lo habitual es que la MG no afecte al curso del embarazo ni del parto.
L Por s misma la MG no constituye una indicacin de aborto.
L La musculatura uterina no se afecta por la enfermedad pero s es posible que la
medicacin anticolinestersica aumente la excitabilidad uterina lo que est rela-
cionado con un aumento de abortos espontneos o partos prematuros y por este
motivo no se recomienda la administracin iv o en dosis altas de stos frmacos
durante el embarazo. Los corticoides, las inmunoglobulinas y la plasmafresis
pueden utilizarse (esta ltima puede inducir parto prematuro). En cuanto a los
agentes citotxicos, tienen efectos teratognicos y su uso debe limitarse a casos en
los que se consideren indispensables para el control de la enfermedad.
L Durante el parto el tero responde con normalidad a la infusin de Oxitocina. La
debilidad marcada puede prolongar el expulsivo y aumentar la necesidad de fr-
ceps. En ocasiones se administran dosis adicionales de corticoides para contra-
rrestarla. La enfermedad por s misma no es indicacin de cesrea. En caso de
necesitar anestesia, es preferible la regional o epidural.
L La MG no aumenta el riesgo de malformaciones congnitas. El 10-15% de los re-
cin nacidos puede presentar miastenia neonatal, manifestada como hipotona,
llanto dbil, dificultad para la alimentacin y problemas respiratorios. Este cua-
dro se produce por el paso de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina a travs
de la placenta. No existe relacin entre el grado de enfermedad de la madre y la
afectacin del nio. Aparece entre las primeras horas y el tercer da del naci-
miento y generalmente remite espontneamente en 2-4 semanas. Si transcurrida
520
la primera semana no han aparecido sntomas, es muy poco probable que el re-
cin nacido desarrolle miastenia neonatal. Aunque pueden resolverse sin trata-
miento especfico, los casos con mayor afectacin necesitarn anticolinestersicos
(Piridostigmina, 1-2 mg/Kg cada 4h) de forma transitoria, teniendo mucho cui-
dado en no prolongar su uso innecesariamente.
*Pueden usarse sin problemas penicilina, cloranfenicol, vancomicina y cefalosporinas. Si el
ATBgrama lo aconseja y no hay otra eleccin pueden administrarse los ATB contraindicados
valorando el riesgo y vigilando todo signo de alarma.
** En caso de necesidad y si son insustituibles pueden usarse con mucha precaucin.
BIBLIOGRAFA
L Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de Neurologa. 6 edicin. Mxico DF: McGraw
Hill Internacional; 1999.
L Samuels MA. Manual of Neurologic Therapeutics. 5
th
ed. Boston: Little-Brown; 1995
L Fox MW, Harm RW, Davis DH. Select neurologic complication of pregnancy. Mayo ClinProc
1990; 1595-1618.
Cuadro 64. 17: Frmacos de riesgo en la MG.
Relajantes Cardiovasculares** Anestsicos Agentes hormonales
musculares Quinina generales ACTH y corticoides
D-tubocuranina Procainamida ter y cloroformo (slo usarlos bajo
Pancuronio Lidocana Ketamina indicacin y
Galamina Propafenona Propanidid seguimiento por
Decametonio Verapamilo Metoxifluirano neurlogo)
Vecuronio Ajmalina Halotano Hormonas tiroideas
Piperonio Hidantona Ciclopropano Anticonceptivos
Doxacurio Guanetidina Fluotano Oxitocina
Mivacurio Gangliopljicos
Succinilcolina Betabloqueantes Anestsicos locales Antipaldicos
Suxametonio Sulfato de magnesio Lidocana Quinina
Decametonio Reserpina Procana Cloroquina
Benzodiacepinas
Meprobamato Anticomiciales Laxantes y enemas Analgsicos
Baclofeno Hidantonas Evitar preparados de Morfina
Dantroleno Barbitricos magnesio. Los Dipirona magnsica
Toxina botulnica A Trimetediona laxantes disminuyen Ketoprofeno
Benzodiacepinas la absorcin de los
Antibiticos* Etoxusimida anticolinestersicos Antihistamnicos
Aminoglucsidos orales Difenhidramina
Poliptidos Psicotropos,
Tetraciclinas hipnticos Anticolinestersicos Diurticos
Lincomicina Benzodiacepinas y Inhibidores reversibles Evitar los deplectores
Clindamicina derivados de la AchE (malatin, de potasio
Ciprofloxacino Carbonato de litio paratin y derivados
Telitromicina Amitriptilina del carbamato) Anticolinrgicos
Imipramina Inhibidores reversibles Pueden enmascarar
Antirreumticos IMAOs de AchE una crisis colinrgica
D-penicilamina Clorpromacina (Neostigmina, en pacientes tratados
Cloroquina Haloperidol Piridostigmina y con anticolinestersicos.
Colchicina Droperidol Edrofonio)
Clozapina
Anfetaminas
521
CAPTULO 64
L Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Course and treatment of myast-
henia gravis during pregnancy. Neurology 2000; 3 (1): 1-15.
L Mrquez Infante C, Bautista Lorite J. El cansancio: Miopatas con intolerancia al ejercicio,
miastenia y sndromes miastnicos. Continua Neurologa 2000; 3 (1): 1-15.
L Surez GA. Miastenia gravis: diagnstico y tratamiento. Rev Neurologa 1999; 29 82):
162-165.
L Serrano Munuera C, Illa. Avances teraputicos en enfermedades neuromusculares. Neurolo-
ga 1999; 14 (supl 6): 36-45.
L Criteria for diagnosis of Guillain-Barr Syndrome. Ann Neurol 1978; 3 (6): 565-566.
L Vaquero Ruiprez JA. Enfermedades agudas de la mdula espinal. En: Moreno Martnez JM,
ed. Urgencias en neurologa. 2 ed. Madrid: FAES; 1998. P 417-435.
L J.J. Zarranz. Compendio de Neurologa. Madrid: Ediciones Harcourt; 2001.
522
523
CAPTULO 65
Captulo 65
DIPLOPIA, NISTAGMUS Y PRDIDA VISUAL
C. Grau Jimnez - C. I. Cabeza lvarez
DIPLOPIA
Concepto: Se entiende por diplopia la visin doble. Est causada generalmente por
parlisis de los msculos oculomotores y la consiguiente desalineacin de los ojos for-
mndose as la imagen en distintos lugares de la retina en cada ojo. Los msculos en-
cargados de la motilidad ocular son:
L Rectos: superior, inferior, externo, interno.
L Oblicuos: superior, inferior.
En general, la diplopia es binocular (desaparece al cerrar uno de los dos ojos), aun-
que existen algunos casos de diplopia monocular (generalmente en relacin con tras-
tornos psicgenos o subluxacin del cristalino).
En principio y, salvo indicacin en contra nos referiremos a la diplopia relacionada
con la afectacin de los nervios craneales.
Figura 65.1: Esquema de la accin de los msculos oculares extrnsecos
RS: Recto superior; RI: Recto inferior; RE: Recto externo; RInt.: Recto interno; OS: Oblicuo supe-
rior; OI: Oblicuo inferior
Anamnesis:
L Historia clnica: Preguntar por antecedentes personales (enfermedades previas, in-
tervenciones quirrgicas, accidentes, traumatismos, ...) , antecedentes familiares,
historia de la enfermedad actual (cronologa, posibles desencadenantes, sntomas
acompaantes,...), ingesta de medicacin o txicos,...
Exploracin fsica:
Debe ser completa, incluyendo una exploracin neurolgica exhaustiva:
1. Valorar posicin espontnea de la cabeza (intenta compensar el dficit de movi-
miento ocular).
O. DCHO. O. IZDO.
RS RS (OI) OI OI RS (OI) RS
RE RInt RE
RI RI (OS) OS OS RI (OS) RI
2. Valorar posicin espontnea de los ojos (existe tendencia a mirar al lado contra-
rio de la lesin por accin de los msculos antagonistas).
3. Buscar limitacin en los movimientos oculares. Para ello se pide al paciente que fi-
je la mirada en todas las direcciones del espacio. Se realiza siempre con ambos
ojos y con cada uno por separado. A veces, por ser una paresia leve no identifi-
cable para la vista, no se descubre la parlisis de la mirada considerando enton-
ces la diplopia segn la posicin de la mirada en la que esta visin doble es m-
xima (normalmente desaparece al ocluir uno de los ojos).
4. Buscar trastornos asociados: Alteraciones en el reflejo fotomotor, ptosis, alteracio-
nes campimtricas, dolor orbitario...).
Diagnstico:
La zona de lesin debe buscarse a lo largo del trayecto de los nervios o msculos im-
plicados:
1. Nivel supranuclear: Se tratara de una lesin a nivel de vas corticales. General-
mente asocia otra sintomatologa. Suele ser de causa vascular.
2. Fascculo longitudinal medial que conecta III, IV y VII nervios craneales. Asocia nis-
tagmo. Se produce una alteracin en la mirada conjugada. Su causa ms fre-
cuente es la esclerosis mltiple.
3. Alteracin a nivel perifrico o infranuclear: Es la ms frecuente. Lesin en el tra-
yecto de los nervios craneales.
4. Musculatura ocular y unin neuromuscular (P. Ej. Miastenia gravis).
Cuadro 65.1: Etiologa de la paresia de n. craneales
III n.c.- Elevador del prpado superior. Constrictor de la pupila. Recto interno. Recto superior.
Recto inferior. Oblicuo menor. IV n.c.- Oblicuo mayor. VI n.c.- Recto externo.
Cuadro 65.2 Clnica y etiologa de las paresias oculares
III (motor ocular comn) IV (pattico) VI (motor
ocular externo)
Exploracin Ptosis, ojo abducido y Es la menos frecuente. Muy largo trayecto.
descendido, pupila normal Diplopia vertical. Diplopia horizontal.
o midritica. Diplopia mxima al En reposo el ojo se
Aparece diplopia en todas las mirar hacia abajo y encuentra desviado
direcciones de la mirada hacia dentro (leer o hacia dentro.
menos la abductora bajar escaleras).
Buscar desviacin
de la cabeza.
Etiologa 1-Nuclear: parlisis totales con 1-Traumatolgica: es la NO suele ser
funcin normal del elevador. ms frecuente. localizador de la
Etiologa vascular. 2-Vascular: diabetes. lesin por si solo.
2-Fosa interpeduncular: 3-Congnita 1-Localizantes:
ANEURISMAS, ISQUEMIA, 4-Tumores. protuberancia, seno
tumores, traumatismos, 5-Patologa orbitaria y cavernoso, silla turca,
edema, meningitis,... del seno cavernoso. etc.
3-Seno cavernoso: ver ms 6-Idiopticas. 2-No localizantes:
adelante. Vascular (diabetes), HIC,
4-rbita: ver ms adelante. traumatismos, etc.
Etiologa
III
IV
VI
Trauma
13%
28%
11%
Tumor
18%
10%
31%
Aneurisma
18%
-
3%
Indeterminada
20%
34%
22%
Miscelnea
14%
13%
24%
Vascular
17%
15%
9%
524
Es fundamental buscar, en el caso de afectacin del III nervio craneal, la afectacin o no
de la motilidad pupilar, ya que dicha afectacin indica una compresin extrnseca del
nervio. Puede ser el signo ms precoz de patologa aneurismtica (arteria comunicante
posterior) y suponer una urgencia que ponga en peligro la vida del paciente y nos obli-
gue a una conducta ms agresiva. Otros datos que apoyan este diagnstico son el he-
cho de que frecuentemente existen otros signos asociados, suele acompaarse de dolor
y, puede aparecer a cualquier edad. Por el contrario, la afectacin vascular, que es la
ms frecuente y en la que no se afecta a la pupila, suele ocurrir de forma aislada, afec-
ta a personas de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular (sobre todo dia-
betes) y requiere nicamente seguimiento con actitud expectante.
Diagnstico diferencial: (Ver cuadro 65.3)
1. Enfermedades tiroideas
2. Miastenia Gravis. Sndromes miasteniformes.
3. Miopatas.
4. Parlisis combinadas de los nervios oculomotores:
Lesiones orbitarias: -Oftalmoplejia dolorosa aguda ( trombosis de venas orbita-
rias, proptosis, edema palpebral, celulitis orbitaria ). -Mucormicosis ( diabetes).
-Pseudotumor orbitario. -Arteritis de clulas gigantes. En todas ellas suele haber
dolor acompaante.
Lesiones en hendidura esfenoidal-seno cavernoso: -Sndrome de Tolosa-Hunt
(dolor ocular por afectacin de la 1 rama del trigmino con oftalmoplejia com-
pleta , afectacin pupilar, y trastorno sensitivo por afectacin del nervio oftl-
mico. Su diagnstico es de exclusin). -Sndromes paraselares Aneurismas in-
tracavernosos.-Tumores.
Cuadro 65.3: Diagnstico diferenciales de las oftalmoplejias
Distiroidismo
Parlisis
combinadas
Miastenia Miopatas
Curso Oftalmopata de
Graves. Curso
crnico de Agudo/Crnico Agudo/Crnico Crnico
distiroidismo
Bilateralidad Frecuente Raro Frecuente Constante
Dolor Sensacin de
cuerpo extrao Variable No No
Pupilas Normal Variable Normal Normal
Edrofonio Negativo Negativo Positivo Negativo
Duccin
forzada Positiva Negativo Negativo Variable
Manejo del paciente con diplopia en Urgencias:
1. Historia clnica y exploracin:
Diferenciar monocular / binocular.
Descartar enfermedad sistmica.
Valorar afectacin de un nervio aislado o combinada.
Edad / factores de riesgo cardiovascular.
CRITERIOS DE GRAVEDAD: Lesiones asociadas, afectacin pupilar, dolor inten-
so, afectacin del nivel de conciencia.
525
CAPTULO 65
2. Exploraciones complementarias:
Pruebas de laboratorio (SS, BQ, EC, H. Tiroideas ): Si se sospecha etiologa sis-
tmica o infecciosa / inflamatoria.
Pruebas de imagen: TAC craneal: Si sospecha de aneurisma, tumor, Hiperten-
sin intracraneal, Patologa orgnica, etc. (sera preferible la utilizacin de
RMN pero no se dispone de esta tcnica en Servicios de Urgencias).
3. Tratamiento en Urgencias:
Control de constantes. Evaluacin neurolgica.
Oclusin ocular alternando un ojo cada da (evita el mareo secundario a la di-
plopia).
Complejo vitamnico B (Hidroxil B
12
,B
6
,B
1
): 1 comp. c/ 8 h. durante 1 3 meses.
Si sospecha de Sd. De Tolosa-Hunt utilizar corticoides a dosis altas (Prednisona
80 mgr. vo / 24 horas)
Si sospecha de Mucormicosis: Anfotericina B ms drenaje quirrgico.
Si hay criterios de gravedad valorar ingreso o derivar a consulta de neurologa
en breve plazo.
Resto derivar a consultas externas por va normal.
NISTAGMUS
Concepto
Consiste en la aparicin de movimientos rtmicos involuntarios de ambos ojos.
Clasificacin
N. en sacudida: un componente lento y uno rpido de correccin. La direccin la
marca el componente rpido. Es con diferencia el ms frecuente. Puede ser verti-
cal, horizontal, rotatorio o de torsin. El vertical suele indicar lesin central.
N. Pendular: Es muy raro. Slo diremos de l que puede aparecer en una amplia
gama de situaciones en las que se pierde la visin central en fases tempranas de
la vida: el albinismo, enfermedades de la retina, como anomala congnita aisla-
da, en mineros y espasmus nutans en los nios.
A partir de este momento nos referiremos exclusivamente al primer tipo descrito.
Etiologa:
L N.fisiolgicos: Consisten en sacudidas que aparecen al fijar la mirada en posicio-
nes extremas. Incluira el N. Optocintico (se produce al fijar la mirada en un ob-
jeto que se desplaza) y los secundarios a medicacin, alcohol, sedantes, hipnti-
cos, estimulacin laberntica,...
L N. patolgicos: Hay que diferenciar entre dos grandes grupos:
1. Nistagmo perifrico: se produce por lesin en el aparato vestibular. Se asocian
con vrtigo (captulo 60).
2. Nistagmo central: Se produce por lesin a nivel de tronco-encfalo o cerebelo.
Son evocados al fijar la mirada en una o varias direcciones. Puede acompa-
arse o no de vrtigo. No presentan un predominio direccional claro. No se
compensa ni se extingue (el nistagmus se mantiene mientras dura la explora-
cin). Se asocia con otros hallazgos patolgicos en la exploracin neurolgica.
En general, si slo aparecen en la mirada hacia abajo proceden de tronco (co-
mo en la Malformacin de Arnold-Chiari).
3. Otros: Sd. de Parinaud, N. retractorios, N. de vaivn (masas selares o parase-
lares), etc.
526
L Manejo del nistagmus en Urgencias:
1. Anamnesis: Historia clnica completa. Preguntar por el tiempo de evolucin, po-
sibles factores desencadenantes, sntomas acompaantes,...
2. Exploracin fsica incluyendo un examen neurolgico exhaustivo.
3. Exploraciones complementarias:
Si es un nistagmus fisiolgico no hacer nada.
Si se acompaa de vrtigo tratar ste segn se indica en el captulo 60.
Si tiene caractersticas centrales- Solicitar TAC / RMN para diagnstico etio-
lgico. La urgencia de la prueba depender de la sospecha clnica.
4. Tratamiento: el de la causa que lo est provocando.
5. Considerar el ingreso segn intensidad de la sintomatologa, clnica asociada,
hallazgos en exploracin fsica y en pruebas complementarias.
PRDIDAS DE VISIN
Constituyen un motivo muy frecuente de asistencia en Urgencias.
L Concepto
Prdida total o parcial de la capacidad para percibir imgenes.
L Clasificacin:
- Sbitas o progresivas.
- Monoculares o binoculares.
- Completas o incompletas.
L Anamnesis:
Preguntar por antecedentes, enfermedades sistmicas, FR cardiovascular, cronolo-
ga de la sintomatologa,...
L Exploracin: Exploracin clnica y neurolgica exhaustiva: valorar con ambos ojos
y con cada uno por separado el campo visual, las alteraciones pupilares y , sobre
todo, el fondo de ojo mediante un oftalmoscopio, fijndonos en la retina, vascula-
rizacin, mcula y papila.
L Etiologa
1. Prdida de visin brusca, monocular y transitoria: Amaurosis fugax: de etiolo-
ga en un 80% de los casos emblica. Su mayor importancia radica en el hecho
de ser factor de aviso para ACV posteriores ( en un 30% ). Debe estudiarse y
tratarse lo antes posible.
2. Prdidas de visin monoculares, sbitas y permanentes: Neuropata ptica isqu-
mica aguda (NOIA): Se debe a una trombosis de las arterias ciliares. Se relacio-
na con presencia de factores de riesgo cardiovascular. Puede ser dolorosa. Sus
dos etiologas principales son la ateroesclertica y la arteritis de clulas gigantes.
ATEROSCLEROSIS ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES
Edad Cualquier edad Mayores de 60 aos
Sntomas acompaantes HTA y diabetes Si
Bilateralidad Infrecuente Frecuente
Respuesta a corticoides No Si
Otra etiologa frecuente es la neuritis ptica que puede ser anterior (con papi-
litis en el fondo de ojo) o posterior (sin afectacin del fondo de ojo, siendo la
esclerosis mltiple una de las causas ms frecuentes).
Otras posibles etiologas: TCE, migraas, ambliopa alcohol-tabaco, ...
527
CAPTULO 65
3. Prdidas de visin bilaterales. Su causa ms frecuente es el papiledema cuya etio-
loga ms frecuente es el aumento de presin intracraneal, sea secundaria a pa-
tologa intracraneal o por Hipertensin Intracraneal (HTI) Benigna y patologas
que producen un aumento de protenas en el LCR. Cursa con alteracin en el fon-
do de ojo en forma de un borramiento que evoluciona hacia la atrofia ptica. Se
asocia con el resto de sntomas de HTI. Requiere una evaluacin urgente. Una pa-
tologa que puede ser confundida con papiledema son las drusas y las fibras mie-
lnicas. El pseudotumor cerebri (Hipertensin intracraneal benigna) tambin cursa
con papiledema, aunque generalmente sin alteraciones visuales iniciales,...
L Pruebas complementarias
1. Laboratorio: SS, BQ, EC.
2. Campimetra.
3. Pruebas de neuroimagen (TAC / RMN): indicadas en el caso de prdidas de agu-
deza visual progresivas y papiledema y siempre que se sospeche patologa org-
nica subyacente. Permiten detectar procesos vasculares, neoplsicos, infecciosos.
En general no son necesarias en NOIA .
L Manejo
1. Historia clnica y exploracin clnica (con examen neurolgico que incluya fon-
do de ojo).
2. Establecer si es uni / bilateral y si su instauracin es brusca o progresiva.
3. Sntomas acompaantes.
4. Signos de gravedad: Otros dficits neurolgicos asociados
Sntomas de HTI.
Curso progresivo.
Dolor.
5. Tcnica de neuroimagen (TAC) si esta indicada.
6. Tratamiento:
Si presenta amaurosis fugax remitir a consulta de neurologa preferente e ini-
ciar tratamiento antiagregante inmediato (AAS 300 mg./da o Clopidogrel
75 mg./da)
Si se sospecha una arteritis de clulas gigantes iniciar tratamiento con corti-
coides (Prednisona 1 mg/kgr./da) y remitir para estudio a consulta de M.I.
Si se sospecha etiologa desmielinizante enviar a consulta de neurologa.
Si se confirma que existe papiledema tratar la causa.
BIBLIOGRAFA
L Manual de urgencias neurolgicas. A. Prez-Sempere y B. Martnez Menndez. Ed. Ergon
(1993). Madrid.
L Neurolgical Differential Diagnosis. 2nd edition. John Patten. Ed. Springer (1996).
L Exploracin clnica neurolgica. Mayo clinic. Examination in neurology. Ed Mosby year bo-
ok (7 Ed.). 1998.
L Neuroftalmologa. Joel S. Glaser. M.D. 2 edicin. Ediciones cientficas y tcnicas S.A. (Mas-
son, Salvat).
528
529
CAPTULO 66
Captulo 66
SNDROME FEBRIL EN URGENCIAS
A. Barbado Cano - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El centro termorregulador est situado en el Hipotlamo anterior y trata de mantener
un equilibrio entre la produccin y la prdida de calor. Se considera que la tempera-
tura (T) normal del organismo en un adulto puede oscilar en funcin de: las ca-
ractersticas del individuo, el momento y el lugar de la determinacin. Pero teniendo
en cuenta estas variables tendramos que tener entre 36.4 - 37.7 C ya que:
G Se considera como media el intervalo entre 36.8 +/- 0.4 C.
G Existe un ritmo circadiano (que se mantiene incluso en los procesos febriles) con
valores mnimos de la temperatura a las 6:00 horas y mximos a las 16:00 horas.
G En general, se mide en la axila pero en ocasiones hay que hacerlo en el recto (ha-
bra que aadir 0.6 C a la medida axilar), boca o en una muestra de orina.
Es una consulta muy frecuente en Urgencias (5-10%), siendo originada muchas veces
por procesos autolimitados y banales.
Aunque deberamos considerar siempre el origen infeccioso del sndrome febril has-
ta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo y as es frecuente encontrarlo en
pacientes con: neoplasias, enfermedades hematolgicas, endocrino-metablicas, en-
fermedades sistmicas, autoinmunes o por el uso de distintos frmacos o drogas, etc.
Otras veces nos encontramos ante enfermedades infecciosas que cursan sin fiebre e
incluso se manifiestan con hipotermia (sobre todo en ancianos, diabticos, alcohli-
cos, inmunodeprimidos, etc.).
CONCEPTOS
L Fiebre: existencia de una temperatura corporal 38 C como respuesta del orga-
nismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores...). Representa
una respuesta fisiolgica del organismo.
L Febrcula: intervalo entre 37-37.9 C. Habr que valorar su significado en cada
situacin y en cada paciente de forma individualizada.
L Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador. Ge-
neralmente por encima de 39 C, como consecuencia de aumento en la produc-
cin o una disminucin en la eliminacin del calor corporal
L Fiebre de corta duracin: desde el inicio de la misma hasta su consulta no han pa-
sado ms de 2 semanas (Algunos autores hablan de Fiebre de Breve duracin si
lleva menos de 48 horas o Fiebre Aguda si est presente menos de una semana).
L Fiebre de larga evolucin: cuando el proceso se prolonga ms de 2-3 semanas.
L Fiebre de origen desconocido (FOD): para definirla como tal se requiere la exis-
tencia de temperaturas de ms de 38.3 C en determinaciones repetidas, con una
duracin de ms de 3 semanas y donde no se ha podido llegar a un diagnstico
tras una semana de ingreso y estudio hospitalario. Por todo ello rara vez se diag-
nostican en Urgencias.
VALORACIN Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON
SNDROME FEBRIL
L Actitud ante el paciente con Sndrome Febril en Urgencias.
Cuando un enfermo llega con fiebre al Servicio de Urgencias siempre surgen dis-
tintas preguntas que reclaman respuestas y decisiones inmediatas.
Para poder contestar a stas y otras preguntas tres herramientas bsicas e impres-
cindibles nos aproximarn al problema del enfermo que acude a urgencias con un
sndrome febril:
1. Historia clnica exhaustiva.
2. Exploracin fsica cuidadosa.
3. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.
Despus de esta toma de contacto inicial, deberemos adoptar las medidas y deci-
siones apropiadas en cada caso.
En cuanto a la primera parte, la Historia clnica exhaustiva, englobar la anam-
nesis, exploracin fsica y solicitud de las pruebas complementarias que estimemos
necesarias.
2.1. Anamnesis (Antecedentes personales y epidemiolgicos)
El sndrome febril representa uno de los motivos de consulta donde seguramente la
historia clnica necesita individualizarse y ser ms curiosa y policial que nunca.
Siguiendo el modelo base de toda historia investigaremos con especial atencin:
2.1.1. Antecedentes personales y epidemiolgicos: Deberemos de investigar sobre
los aspectos que puedan esclarecer la etiologa o influir en el desarrollo y
pronstico del enfermo con fiebre:
G Enfermedades crnicas: Diabetes Mellitus, insuficiencia renal, cirrosis heptica, insu-
ficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc.
G Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS...
G Ingresos hospitalarios y cirugas anteriores. Alguno reciente?
G Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. Existen fa-
miliares o personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro?
G Portador de algn tipo de prtesis, sondajes o derivaciones.
G Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre. Se
debe preguntar especficamente por la toma de antibiticos, antitrmicos y antiin-
flamatorios.
G Hbitos txicos: Consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia.
Cundo fue la ltima dosis? Cules son las vas de administracin?
G Hbitos y conducta sexual. Posibilidad de embarazo?
G Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental.
G Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
G Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los pases
y zonas visitadas en los ltimos meses-aos.
Cmo son las caractersticas y el patrn de la fiebre?
Conocemos la causa?
Existe un foco de la misma?
Representa la fiebre una urgencia mdica?
Cules son considerados Criterios de Gravedad?
Debo bajar la T en Urgencias?
Qu tratamiento le pongo?
Tengo que ingresar al enfermo?
530
G Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de
mordeduras, picaduras.
G Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche o quesos sin
control sanitario, carnes poco hechas, pescados o mariscos crudos.
G Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.
G Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos txicos.
G Inmigrantes: Lugar de procedencia (pas y regin) determinando el tiempo que lle-
va en nuestro pas.
2.1.2. Caractersticas de la fiebre:
G Duracin: cundo empez?
G Forma de inicio: cmo se di cuenta que tena fiebre? Por el termmetro, por sen-
sacin de calor, sudores, escalofros. Apareci bruscamente o poco a poco?
G Patrn:
Es continua o sostenida?: Oscilacin diaria de menos de un grado.
Remitente?: Oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser normal.
Intermitente?: Alterna das con fiebre y das con T normal (con un ritmo fijo).
Un subtipo de stas sera la fiebre Hctica o en agujas donde existen picos ele-
vados y descensos a la normalidad a lo largo del da como ocurre en bacterie-
mias, abscesos.
Recurrente? Donde encontramos periodos de fiebre continua a los que siguen
otros con temperatura normal. Ejemplos: Recurrente Regular: Fiebre de Pel-
Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 das con fiebre y 3-
10 das sin ella. O en la Fiebre Paldica donde la recurrencias se ven cada 72-
96 horas (terciana-cuartana). Recurrente Irregular: Cuando est causada por
Linfomas, frmacos. Recurrente Ondulante: En el caso de la Brucelosis.
A qu hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. Hasta qu grados sube?
2.1.3. Sntomas acompaantes:
Despus de lo aportado por el enfermo en su relato dirigiremos el interrogatorio
por aparatos. Todo sto nos ayudar a valorar la situacin clnica del enfermo y a
intentar localizar el foco.
G Generales: malestar, sudoracin, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, as-
tenia, anorexia, prdida de peso.
G Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, prdida
de fuerza.
G Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoracin (describirla), dolor torcico,
disnea, hemoptisis, palpitaciones.
G Digestivos: disfagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces.
G Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.
G Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas.
Tan importantes son los datos positivos como los negativos (tienen que quedar re-
flejados en la Historia).
2.2. Exploracin fsica
Deber seguir la misma sistemtica que se realiza en cualquier enfermo pero con
especial atencin trataremos de identificar:
1. Tensin arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura.
2. Estado e inspeccin general. Nivel de conciencia y atencin. Coloracin de piel
y mucosas. Nutricin. Hidratacin. Sudoracin.
3. Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar, describien-
do las caractersticas de las mismas.
531
CAPTULO 66
4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas
de vasculitis o de embolismos spticos...), hemorragias subungueales, ndulos.
5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arte-
rias temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de
Roth, embolismos o infartos...). Examen O.R.L (boca, odos, faringe, senos pa-
ranasales). Alteraciones en la exploracin tiroidea. Defectos en algn par cra-
neal. Rigidez de nuca. Signos menngeos.
6. Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: Ritmo, roce, soplos.
Auscultacin pulmonar: Describir ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibi-
lancias, soplo tubrico, roce pleural y abolicin de la ventilacin por campos.
7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas
dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos in-
testinales. Zona lumbar: puo-percusin renal.
8. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de
celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios,
puntos dolorosos.
9. Examen genital y ano-rectal.
10. Exploracin ginecolgica.
2.3 Pruebas complementarias en Urgencias.
Las pruebas a realizar en el Servicio de Urgencias dependern de la sospecha diag-
nstica que se basar en: la historia recogida, sintomatologa acompaante del pro-
ceso febril, los resultados de la exploracin fsica y la situacin del enfermo.
G Las pruebas bsicas y consideradas obligatorias en todo enfermo que decido in-
gresar para estudio de un Sndrome Febril son las siguientes: Hemograma, Bio-
qumica (glucosa, iones, urea, creatinina), S. Orina, Radiografa de trax y abdo-
men y Hemocultivos.
Otras pruebas se realizarn si se considera que pueden aportar algn dato para
aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias.
G Hemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. En la existencia de leucoci-
tosis con neutrofilia o desviacin izquierda o leucopenia (infecciones graves, bac-
terianas); monocitosis (virales); eosinofilia (parsitos, frmacos); linfocitos activa-
dos o atpicos (mononucleosis); Tambin comprobaremos una trombopenia o
anemia acompaante.
G Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal
pronstico), CPK (si sospecho rabdomiolisis).
G Gasometra arterial basal (si sospecho infeccin o insuficiencia respiratoria) o ve-
nosa en otras situaciones.
G S. Orina: Encontrar nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin urinaria.
G Radiografas de trax PA y lateral, simple de abdomen y en bipedestacin, de se-
nos paranasales, de columna, sacroiliacas... sern solicitadas si sospecho una fo-
calidad del sndrome febril.
G Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portado-
res de prtesis, endocarditis, osteomielitis, etc. En pacientes que ingreso para
G Siempre dejad reflejado la existencia o no de rigidez de nuca y la exploracin de los signos
menngeos.
G En ocasiones (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observacin) hay que
repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los hallazgos de la misma.
532
estudio o que no tienen foco claro o en los que impresionan de gravedad. Sern
tomados antes de comenzar un tratamiento antibitico emprico o simultneos al
mismo si urge comenzar con los antimicrobianos.
G Estudio de coagulacin, PDF, Etanol, Dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagu-
lopata de consumo.
G VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal.
G Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc (mltiples indica-
ciones en funcin de la sospecha clnica).
G ECG: con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pe-
ricarditis, miocarditis).
G Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.
G TAC craneal, torcico o abdominal si son precisos.
G Anlisis citolgico, bioqumico, Gram, Ziehl de lquidos estriles (puncin lum-
bar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).
G En ocasiones y segn la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo, co-
procultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bun-
nell (mononucleosis), extensin sangre perifrica (paludismo, enfermedades hema-
tolgicas), otras serologas, etc.
G En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una
muestra (Suero Archivo) que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sos-
pechas nos permitira solicitar estudios de un suero inicial o virgen de tratamien-
tos sin recurrir a las peticiones a caonazos sobre todo cuando el origen de la
fiebre es inexplicado.
2.4 Criterios de gravedad clnicos y analticos
Para establecer nuestra actuacin ante un paciente con fiebre tendremos en cuenta los
datos, signos y sntomas que vamos a encuadrar como los Criterios de gravedad cl-
nicos (Ver Cuadro 66.1) ya que su presencia nos servir para saber que la situacin
del enfermo es o puede hacerse en poco tiempo problemtica y su pronstico y evo-
lucin pueden ser desfavorables. Tendremos especial atencin y nos marcar a la ho-
ra de tomar la decisin de ingresar o no a un enfermo la existencia de: Alteracin ni-
vel de conciencia; Hipotensin; Taquicardia y/o Taquipnea; Existencia de Crisis
convulsivas; fiebre en pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes; Hi-
pertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada; Sospecha de infeccin bacte-
riana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico; Y en la sospecha de infeccio-
nes graves como en el caso de: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de
irritacin peritoneal; Rpido e intenso deterioro del estado general.
Del mismo modo tendremos en cuenta alteraciones analticas relevantes conocidas co-
mo Criterios de gravedad analticos (Ver Cuadro 66.2) entre los que incluiremos el
hallazgo de acidosis metablica y/o alteraciones hidroelectrolticas, rabdomiolisis,
Insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal asociadas, alteracin de la funcin he-
ptica y/o ictericia, gran leucocitosis o leucopenia, existencia de coagulopata (CID),
trombopenia, ditesis hemorrgica o anemia asociadas, o encontrar una neutropenia
en un paciente febril.
En el caso de en enfermos crnicos y ancianos todos estos criterios de gravedad ten-
drn ms relevancia.
533
CAPTULO 66
Cuadro 66.1: Criterios de gravedad clnicos
Criterios de gravedad clnicos
G Alteracin nivel de conciencia: desorientacin, estupor, coma.
G Hipotensin (T.A.S a 100 mm Hg) o signos de hipoperfusin perifrica.
G Taquicardia > 120 l.p.m.
G Taquipnea > 25-30 r.p.m. (disnea intensa, uso musculatura accesoria)
G Crisis convulsivas.
G Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes.
G Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada.
G Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico.
G Sospecha de infecciones graves: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irrita-
cin peritoneal.
G Rpido e intenso deterioro del estado general.
Cuadro 66.2: Criterios de gravedad analticos
Criterios de gravedad analticos
G Acidosis metablica.
G Alteraciones metablicas (Na+ < 130), rabdomiolisis.
G Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 en ancianos o PO2 < 75-80 en jvenes).
G Insuficiencia renal (Cr. > 2-2,5).
G Alteracin de la funcin heptica, ictericia.
G Leucocitosis > 12.000-15.000 o leucopenia < 4.000 con desviacin izquierda (> 10-20%
cayados).
G Coagulopata (CID), trombopenia, ditesis hemorrgica.
G Anemia (Hb < 10, Htco < 30).
G Neutropenia (< 1.000 Ne)
Estos valores analticos son orientativos y habr que ser flexibles en su interpretacin sobre to-
do en enfermos crnicos y ancianos.
CUNDO EL SNDROME FEBRIL SE CONVIERTE EN UNA URGENCIA MDICA?
Con frecuencia tenemos la tendencia a dejar al paciente con fiebre en los ltimos
puestos a la hora de clasificar o hacer el triaje, sobre todo, cuando el Servicio de
Urgencias se encuentra en hora punta. Pero debemos reconocer a aquellos Enfer-
mos que precisan de una valoracin rpida y deben considerarse prioritarios o en los
que descubrimos la existencia de ciertos Factores de Riesgo que hacen que la situa-
cin sea delicada para el paciente:
G Cuando existe una temperatura superior o igual a 41 C (Hiperpirexia) hay que dis-
minuirla inmediatamente porque la termorregulacin est condenada a fracasar y
se multiplicar la posibilidad de que aparezcan complicaciones (prdidas hidroe-
lectrolticas, hipercatabolismo, alteraciones hemodinmicas).
G Cuando surgen complicaciones en relacin con la fiebre que hay que tratar:
El enfermo impresiona de grave afectacin general.
Alteracin del nivel de conciencia: desde la bradipsiquia hasta el coma.
Convulsiones o historia de epilepsia.
Alteraciones del equilibrio cido-base o hidroelectrolticas.
534
Insuficiencia o deterioro funcional de algn rgano vital (cardaca, renal, res-
piratoria, heptica).
G Enfermos pluripatolgicos, ancianos y mujeres embarazadas.
G Enfermos con problemas de insuficiencia orgnica (cardaca, respiratoria, renal,
neurolgica) o Fallo multiorgnico que pudieran empeorar con la presencia de fie-
bre.
G Cuando sospecho que la fiebre es consecuencia de una patologa que precisa una
atencin y actuacin inmediata: meningitis, artritis sptica, empiema, peritonitis.
G Alta hospitalaria reciente (posibilidad de infeccin nosocomial).
G Enfermos inmunodeprimidos o considerados debilitados crnicamente por presen-
tar (*):
Diabetes Mellitus.
Neoplasias slidas o enfermedades hematolgicas malignas.
En tratamiento esteroideo o con quimioterapia (neutropnico?).
Esplenectomizados o con trasplante de algn rgano.
Portadores de prtesis, catteres, reservorios, derivaciones, sondas.
Inmunodeficiencias primarias, infeccin por VIH.
Alcohlicos crnicos, consumidores de drogas va parenteral (CDVP).
Cirrosis heptica.
(*)Son situaciones especiales que hay que valorar de forma individualizada.
ACTUACIN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE EN URGENCIAS EN FUN-
CIN DE: TIEMPO DE DURACIN DE LA MISMA, FOCALIDAD O NO Y EXISTENCIA
DE CRITERIOS DE GRAVEDAD O NO.
Inmediatamente despus de valorar la situacin del paciente con fiebre nos surgen
dos preguntas: Cundo debo ingresar al enfermo con fiebre?, Qu tratamiento le
pongo? Todo ello depender de muchas circunstancias y tras individualizar cada ca-
so nos apoyaremos en cuatro pilares:
1.- La existencia o no de foco o causa de la fiebre.
2.- La duracin del cuadro.
3.- Presencia de criterios clnicos de gravedad.
4.- Presencia de criterios analticos de gravedad.
Con todo ello se tomar una actitud con cada enfermo; decidiendo su alta, ingreso y
medidas teraputicas.
535
CAPTULO 66
Criterios clnicos
de gravedad
Foco o causa
localizados
Duracin
del cuadro
Criterios analticos
de gravedad
Ingreso? Planta, U.V.I
Tratamiento?
Antitrmicos, antibiticos
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE
Tras analizar cada caso (recordad que las recomendaciones son flexibles y siempre
deberemos de individualizar en cada situacin) podremos tener distintos supuestos
combinando las variables que antes hemos sealado:
4.1. PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS DE
GRAVEDAD.
Lo ms frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente de etio-
loga viral y autolimitado. Actitud a seguir:
Remitir a su mdico de atencin primaria, observacin domiciliaria.
No pautar antibiticos.
Recomendar medidas fsicas y valorar antipirticos tipo Paracetamol 500-650
mg/6-8 horas o cido Acetilsaliclico 500 mg/6-8 horas u otros antiinflamato-
rios no esteroideos en algunos casos seleccionados.
4.2. PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
Estos enfermos precisan ingresar para observacin y ser reevaluados en corto pe-
riodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a seguir:
Obtener Hemocultivos y Urocultivo previos al inicio de tratamiento antibitico
de amplio espectro va i.v, si continuamos sin conocer el foco. El antibitico se
escoger en funcin de la etiologa ms probable, la existencia de sepsis y las
caractersticas del enfermo. Valorar la posibilidad de archivar una muestra en
microbiologa.
Si descubro el foco el tratamiento se administrar segn la entidad causante.
(Este aspecto se consultar en los captulos del mdulo: Urgencias infecciosas).
4.3. PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
El enfermo no precisa ingresar. Actitud a seguir:
Tratamiento especfico segn el problema. (Ver captulos correspondientes).
Remitir a su mdico para seguimiento.
4.4.- PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, CON FOCO Y CON CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
Se precisar su ingreso en planta o en U.V.I. Actitud a seguir:
Obtener Hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la
patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, L.C.R...).
Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico v.i.v adecuado
al foco segn las recomendaciones (Ver captulos correspondientes).
4.5. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
El enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Actitud a seguir:
Algunos autores recomiendan derivar al enfermo a consultas de Medicina In-
terna o Enfermedades Infecciosas tras sacar, en Urgencias, Hemocultivos, Uro-
cultivo y Suero Archivo. (Siempre que el enfermo pueda ser visto por el espe-
cialista en muy breve espacio de tiempo y no tenga prdida de peso ni mal
estado general).
536
La mayora de los autores (incluidos nosotros) optamos por ingresar al enfermo
para estudio solicitando en Urgencias las pruebas comentadas antes. En fun-
cin del estado clnico del enfermo se comenzar con tratamiento o no.
4.6. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
El paciente quedar ingresado en planta o en la U.V.I en funcin de su estado.
Actitud a seguir:
Sacar Hemocultivos, Urocultivo y valorar Suero Archivo.
Iniciar en Urgencias tratamiento antibitico de amplio espectro v.i.v. as como
de soporte en funcin de sus necesidades.
4.7. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
Dependiendo de la patologa causante de la fiebre y el estado del enfermo se in-
gresar o no. Actitud a seguir:
Aplicar tratamiento emprico adecuado y remitir al especialista o mdico de
atencin primaria para seguimiento.
Si la causa de la fiebre requiere un estudio detallado, atencin quirrgica o
reevaluacin rpida de la evolucin o de la respuesta al tratamiento, se saca-
rn Hemocultivos y el enfermo quedar ingresado.
4.8. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, CON FOCO Y CON CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
Es un enfermo prioritario. Siempre se ingresa. Se obtienen Hemocultivos y se ini-
cia tratamiento adecuado en Urgencias. Es necesario reevaluar en breve espacio
de tiempo y si no mejora su situacin clnica, deberemos solicitar su valoracin por
U.V.I.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO SINTOMTICO EN URGENCIAS
Se indicar reducir la T en los enfermos: que presentan temperaturas extremas
(>39 C, hiperpirexia); con complicaciones derivadas de la existencia de fiebre o
descompensaciones de sus patologas de base por la misma (crisis comiciales, de-
lirio febril, hipotensin o shock, insuficiencia de rganos); y sobre todo si conoce-
mos la etiologa o una causa muy probable.
Tras haber obtenido los Hemocultivos y comenzado con los antibiticos, si stos es-
tuvieran indicados, se podr bajar la fiebre gradualmente.
Medidas fsicas: compresas empapadas en agua fra, bao, disminucin de la
temperatura ambiental, mantas hipotrmicas.
Medidas generales: reposicin hidroelectroltica.
Medidas farmacolgicas: valorando la situacin clnica y hemodinmica del en-
fermo se puede optar por Paracetamol (0.5-1 gr) Metamizol (0.5-2 gr) por
va oral o i.v.
En casos seleccionados se podrn usar AAS, otros antiinflamatorios no esteroideos
o esteroides.
537
CAPTULO 66
CONCLUSIONES
G Hay que distinguir entre Fiebre: existencia de una temperatura corporal 38 C
que representa una respuesta fisiolgica del organismo.; Febrcula: intervalo entre
37- 37.9 C; e Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro ter-
morregulador.
G La existencia de fiebre nos obliga a descartar un origen infeccioso aunque no siem-
pre esa es la etiologa. La ausencia de fiebre no nos descarta la existencia de un
problema infeccioso, sobre todo en ancianos e inmunodeprimidos.
G Tres herramientas bsicas e imprescindibles nos aproximarn al problema del en-
fermo que acude a Urgencias con un sndrome febril: Historia clnica exhaustiva;
Exploracin fsica cuidadosa y Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.
G Siempre deberemos describir el patrn, caractersticas y sntomas y signos acom-
paantes de la fiebre.
G Siempre dejad reflejado la existencia o no de rigidez de nuca y la exploracin de
los signos menngeos.
G En ocasiones (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observa-
cin) hay que repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los ha-
llazgos de la misma.
G Actuacin y actitud ante el paciente con fiebre en Urgencias en funcin de: tiem-
po de duracin de la misma, existencia de focalidad o no y existencia de criterios
de gravedad o no.
BIBLIOGRAFA
L Julin Jimnez A. Sndrome febril en Urgencias. En: Agustn Julin Jimnez, editor. Manual
de Protocolos y actuacin en Urgencias para Residentes. Nilo Industria Grfica S.A, Madrid,
2002. p. 363-370.
L Gelfand J.A, Dinarello C.A. Fiebre e Hipertermia. En: Braunwald E, Fauci A.S, Kasper DL,
Hauser S.L, Longo D.L, Jameson J.L, editores. Harrison, Principios de Medicina Interna. 15
ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana; 2001. p. 110-115.
L Mackowiak P.A. Regulacin de la temperatura y patogenia de la fiebre. En: Mandell, Dou-
glas y Bennett, enfermedades infecciosas principios y Prctica, 5 ed. Editorial Panamerica-
na, Buenos Aires; 2002. p . 732-753.
L Gutirrez A, Ugalde F, Martnez M. Sndrome febril en urgencias. En: Cisterna Cancer R, edi-
tor. Manejo de la infeccin en urgencias. GlaxoWellcome; 1999. p. 3-11.
L Moya Mir M.S. Sndrome febril. En: Normas de actuacin en urgencias. Ed 2000. Madrid:
SmithKlineBeecham; 2000. p. 45-50.
L Mensa J, Gatell J.M, Martnez J.A, Torres A, Vidal F, Serrano R, Losa J.E. Infecciones en Ur-
gencias. Cuarta edicin. Editorial Antares; 2002.
L Morales Conejo M, Garca Gil M E, Moreno Cuerda V.J. Sndrome Febril. Trastornos de la
regulacin de la Temperatura. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca Gil M.E, Me-
nassa A, Moreno Cuerda V.J, Muoz Delgado G, Olalla J, Varona J.F. Manual de Diagns-
tico y Teraputica Mdica. 5 Edicin. Egraf S.A; 2003. p. 99 108.
L Berlango Jimnez A, Caadillas Hidalgo I, Jimnez Murillo L, Kindelan Jacquotot, Jurado Ji-
mnez R, Snchez Guijo P. Sndrome febril: criterios de actuacin en urgencias. En: Jimnez
Murillo L, Montero Prez F.J. Medicina de Urgencias: Gua diagnstica y protocolos de ac-
tuacin. 2 edicin. Harcourt; 2002. p. 487-91.
538
539
CAPTULO 67
Captulo 67
FIEBRE Y EXANTEMA
C. Prez Hortet - C. Vlez Prez - F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
Un exantema es una erupcin cutnea de aparicin ms o menos sbita que se distri-
buye simtricamente por una amplia zona de la superficie corporal. Estn formados por
ppulas y/o mculas eritematosas, inicialmente no descamativas; ocasionalmente pue-
den observarse otros tipos de lesiones elementales (pstulas, vesculas, petequias.)
EVALUACIN INICIAL
En la primera aproximacin debemos ser capaces de establecer:
G La estabilidad clnica y determinar si el paciente necesita medidas de soporte in-
mediato.
G La necesidad de iniciar tratamiento antibitico urgente (sospecha de meningoco-
cemia o shock sptico)
G La necesidad de establecer medidas de aislamiento.
1. Debemos realizar una correcta y completa HISTORIA CLNICA (antecedentes per-
sonales y familiares, enfermedad actual), en la que debe figurar:
-Antecedentes Personales:
I Alergias medicamentosas conocidas.
I Estado inmune del paciente: inmunodeficiencias (VIH), inmunosupresin farma-
colgica con especial nfasis en tratamientos con corticoides y aesplenia anat-
mica o funcional.
I Toma de medicamentos en ltimos meses: Los frmacos pueden dar cualquier tipo de
exantema. Los ms frecuentes son: Penicilina, Cefalosporinas, Cotrimoxazol, Barbit-
ricos, Fenitona.
I Viajes realizados (en el rea mediterrnea es frecuente la fiebre botonosa).
I Inmunizaciones de la infancia (una historia de vacunacin incompleta es susceptible
de exantemas infantiles).
I Contactos con animales, mordeduras y picaduras (fiebre botonosa, enfermedad de
Lyme).
I Anomalas o prtesis cardaca (endocarditis bacteriana).
I Contacto con personas enfermas.
I Enfermedades de transmisin sexual (VIH, sfilis, infeccin diseminada del gonococo).
I La edad: en la infancia exantemas vricos tpicos, en la adolescencia la mononucleo-
sis infecciosa, y los frmacos en ancianos polimedicados.
I Estacin del ao. En verano y otoo son ms frecuentes las infecciones por enterovi-
rus, en invierno y principios de primavera el sndrome de Kawasaki y las infecciones
por parvovirus y meningoccicas y en primavera la rubola, el sarampin y las me-
diadas por garrapatas.
-Enfermedad actual: describiendo el inicio, la direccin, la velocidad y la evolucin
del exantema. Si ste es pruriginoso, doloroso o asintomtico. Si estuvo precedido de
sintomatologa (prdromos). Cundo apareci la fiebre (relacin temporal fiebre-
exantema), sin olvidar la clnica asociada al cuadro, muy importante para realizar un
diagnstico diferencial en Urgencias
2. EXPLORACIN FSICA GENERAL y completa:
Constantes vitales
Estado general
Signos de toxicidad
Signos de irritacin menngea o afectacin neurolgica.
Bsqueda de adenopatas y megalias.
Signos de artritis.
Examen detallado de toda la piel, incluyendo cavidad oral, conjuntivas, palmas
y plantas, cuero cabelludo y genitales.
Tipo de lesin/es presentes: mcula, ppula, ndulo, tumor, vescula, ampolla,
pstula, quiste, habn.
Descripcin del exantema: morfologa, disposicin, distribucin de las lesiones.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS en todos los casos: sistemtico de sangre,
sistemtico de orina y bioqumica bsica; hemocultivos si fiebre; otras en funcin de
la clnica y sospecha etiolgica:
Monotest (Paul-Bunnell): mononucleosis
Serologas (VEB, CMV, Rickettsias, Borrelias, sfilis, VIH) que se valora-
rn en planta o en la consulta a la que se derive al paciente
Rx trax en busca de foco infeccioso desencadenante (exantema ines-
pecfico, eritema exudativo multiforme)
Estudio de coagulacin si lesiones purpricas
Biopsia cutnea
Frotis farngeo en exantemas infantiles.
CLASIFICACIN
La clasificacin de los exantemas con fiebre se puede hacer en base a:
I La etiologa: infecciosa 65% (virus -75% de las infecciosas-, bacterias,
Rickettsias, hongos, protozoo), txica, alrgica.
I Las lesiones elementales predominantes (ms til para un diagnstico dife-
rencial en Urgencias)
Dentro de estas patologas, en Urgencias es frecuente encontrarnos:
-Mononucleosis infecciosa. Etiologa: VEB; el sndrome mononuclesico lo producen
CMV, toxoplasma, VIH, VHA. Perodo de incubacin: 1-2 semanas. Clnica: prdro-
mos con fiebre, malestar general, fatiga, nuseas, dolor abdominal, cefalea. Poste-
riormente fase de estado con fiebre alta la primera semana, faringoamigdalitis con
exudado blanco-grisceo, linfadenopatas, esplenomegalia, hepatomegalia, aumen-
to de transaminasas, edema parpebral, exantema maculopapuloso en <20% (hasta el
80% si toma de Amoxicilina o Ampicilina). Sistemtico de sangre: leucocitosis con lin-
focitosis >50% o ms de 5.000 linfocitos totales y >10% atpicos. Solicitar serologa
VEB y CMV. Complicaciones: dificultad respiratoria grave, rotura esplnica, altera-
ciones neurolgicas, neumona intersticial, miocarditis, anemia hemoltica o aplsica,
prpura trombopnica. Tratamiento sintomtico (reposo y antipirticos); corticoides
(1mg/kg/d Prednisona 3 das y reduccin progresiva) si complicaciones neurolgi-
cas y obstruccin respiratoria; antibitico (no penicilinas) si faringitis exudativa bac-
teriana. Ingreso si gran afectacin general o complicaciones.
540
Cuadro 67.2: EXANTEMAS CONFLUENTES CON DESCAMACIN
Enfermedades exantemticas de la Kawasaki: lengua en frambuesa, grietas labiales,
infancia: escarlatina y enfermedad de conjuntivitis, adenopatas. (Cap. Exantemas y
Kawasaki prpura pediatra).
Sndrome estafiloccico de la piel El primero afecta a nios y consiste en exantema
escaldada, Necrolisis epidrmica txica escarlatiniforme generalizado con lminas
(NET) descamativas. La NET presenta un eritema difuso
o lesiones en diana que evolucionan a ampollas
con desprendimiento y necrosis epidrmica; se
trata de una emergencia. (Cap. Urgencias
dermatolgicas)
Sndrome del shock txico Asocia hipotensin y fracaso multiorgnico.
Cuadro 67.1: EXANTEMAS MCULO-PAPULOSOS (los ms frecuentes)
Enfermedades exantemticas de la
Edad infantil/juvenil. Enantema. Cuadro catarral.
infancia (sarampin, rubola, eritema
Contactos con afectados.
infeccioso, exantema sbito)
Mononucleosis infecciosa Exantema inespecfico, faringitis, adenopatas
Infeccin primaria VIH Exantema inespecfico maculopapuloso no pruriginoso
transitorio en paciente con conductas riesgo. Solicitar
serologa VIH. Asocia astenia, anorexia, adenopatas,
faringitis. (Cap. Infeccin VIH en Urgencias)
Cualquier frmaco puede producir cualquier tipo
de dermatosis. Suelen ser afebriles, eritematosos y
Frmacos pruriginosos. Si fiebre y afectacin general sospechar
Stevens-Johnson, Necrolisis epidrmica txica. Retirar
frmacos posibles. (Cap. Urgencias dermatolgicas)
Fiebre reumtica Eritema marginado: lesiones
anulares eritematosas transitorias
Fiebre botonosa Exantema con afectacin palmo-plantar. Asocia
mancha negra
Enfermedad de Lyme Eritema crnico migratorio en rea de picadura
Sfilis secundaria Gran simuladora. Enfermedad de transmisin sexual.
Exantema generalizado, eritematoso, simtrico y poco
pruriginoso. Afectacin palmo-plantar. En Urgencias
se solicitar estudio serolgico, iniciaremos tratamiento
emprico con Penicilina (alternativa: Doxiciclina
o Eritromicina) y remitiremos a la consulta de
Dermatologa.
Escarlatina Asociada con faringitis por Estreptococo grupo A.
Rash eritematoso en papel de lija, lengua en frambuesa,
lneas de Pastia y descamacin posterior.
(Cap. Exantemas y prpura pediatra)
Enfermedad mano-pie-boca Vesculas palmares, plantares y mucosa oral. Exantema
en nalgas. (Cap. Exantemas y prpura pediatra)
Sndrome de hipersensibilidad Fiebre, aspecto txico, adenopatas, leucocitosis,
a fenitona exantema generalizado: cara edematosa y eritematosa,
eritema en tronco con escasa pstulas en flancos
Enfermedades del colgeno Lupus eritematoso (eritema malar)
Enfermedad de Still (erupcin fugaz en tronco asociada
a picos febriles)
Eritema exudativo multiforme Lesiones en diana de distribucin simtrica. Si fiebre,
afectacin palmo-plantar y mucosas: Sndrome
de Stevens-Johnson. (Cap. Urgencias dermatolgicas).
541
CAPTULO 67
-Fiebre botonosa. Etiologa: Rickettsia conorii y transmisin por la picadura de la ga-
rrapata del perro. PI: 1-2 semanas. Clnica: fiebre alta, cefalea y una escara necrti-
ca (mancha negra) en el lugar de inoculacin no siempre presente; 3-4 das despus
aparece un exantema papuloso (a veces petequiales o hemorrgicas) en todo el tron-
co, con afectacin palmo-plantar, que dura 1-2 semanas. Tratamiento: Doxiciclina v.o
100mg/12h 3-5 das; alternativa Ciprofloxacino: 750mg/12h v.o 5 das.
-Eritema exudativo multiforme (captulo Urgencias dermatolgicas)
Hay ciertos cuadros asociados con fiebre y exantema que constituyen emergencias
que debemos reconocer precozmente:
-Meningococemia. Etiologa: Neisseria meningitidis (diplococo gram negativo).
Epidemiologa: se observa ms frecuentemente en nios y adultos jvenes, en co-
lectivos, en dficit de complemento y en invierno o principios de primavera. Clni-
ca: suele cursar con fiebre, mialgias, somnolencia, cefalea, nuseas y en la mayo-
ra de los pacientes un rash, inicialmente papuloso evolucionando a petequial o
purprico, sobre todo en tronco y miembros (respeta palmas y plantas). Tambin es
Cuadro 67.4: EXANTEMAS PURPRICOS
Proceso infeccioso con alteraciones en la perfusin
tisular. Pueden aparecer distintos tipos de exantemas:
Sepsis purpricos, morbiliformes, urticariales, necrotizantes,
bullosos. (Ver cap. Sepsis. Tratamiento emprico
de infecciones).
Exantema maculoso inicialmente y despus purprico
Meningococemia aguda y crnica o petequial. Afecta zonas distales de miembros
y tronco, respetando regin palmo-plantar
Pacientes con prcticas de riesgo. Rash nodular,
Gonococemia
papular o petequial, que evoluciona a vesculo-pstulas
con aspecto hemorrgico. Artritis. La infeccin
diseminada cursa con rash en un 90%
Virus Coxsackievirus, Echovirus, Epstein-Barr, fiebres vricas
hemorrgicas
Vasculitis Prpura palpable
Petequias en extremidades o mucosas (ms frecuentes)
y hemorragias subungueales en astilla. Manchas
Endocarditis bacteriana subaguda de Janeway: mculas indoloras palmoplantares. Ndulos
de Osler violceos y dolorosos en pulpejos.
Manchas de Roth: lesiones edematosas y hemorrgicas
en la retina
Aparicin de petequias sobre todo en mujeres jvenes.
Prpura trombtica trombocitopnica Asocia fiebre, anemia hemoltica, trombopenia,
alteraciones neurolgicas y renales con estudio de
coagulacin normal
Cuadro 67.3: EXANTEMAS VESCULO-AMPOLLOSOS
Varicela, Herpes simple diseminado, (Cap. Urgencias dermatolgicas y cap.
herpes zoster, erupcin variceliforme Herpes zoster).
de Kaposi
Ectima gangrenoso Pseudomonas aeruginosa. Vesculas
hemorrgicas en inmunodeprimidos
Enfermedad mano-pie-boca (Cap. exantemas y prpuras pediatra).
542
comn observar lesiones mucosas. Tratamiento: medidas de soporte vital y trata-
miento antibitico (cefalosporinas de tercera generacin). Pronstico: puede ser rpi-
damente fatal, con una mortalidad 10-25%. Complicacin severa: prpura fulminan-
te (necrosis hemorrgica cutnea fulminante en asociacin con coagulacin
intravascular diseminada y shock).
-Sndrome de Shock Txico. Etiologa: toxinas de Staphylococcus aureus. Se ha aso-
ciado a menstruacin en mujeres jvenes, uso de tampones, heridas quirrgicas, ul-
ceraciones en la piel, quemaduras y catteres. Clnica: se caracteriza por fiebre, hi-
potensin, diarrea, mialgias, vmitos, fracaso multiorgnico y un rash difuso y
eritematoso (parece una quemadura solar) con descamacin posterior, que puede
afectar la conjuntiva.
El Sndrome Shock Toxic Like (Estreptococo grupo A) es un proceso similar, general-
mente asociado a infecciones de la piel o tejidos blandos. Presenta mayor mortalidad,
bacteriemia y necrosis tisular. El eritema generalizado es menos frecuente.
El tratamiento es similar para ambas entidades: retirar la fuente de infeccin, trata-
miento antibitico y terapia de soporte vital. Las inmunoglobulinas intravenosas son
tiles en el Sndrome Shock Toxic Like.
-Sepsis: Ver captulo Sepsis. Tratamiento emprico de infecciones
ACTITUD A SEGUIR
Lo ms frecuente es no llegar a un diagnstico etiolgico en Urgencias, ante un pa-
ciente con fiebre y exantema (la mayora de las confirmaciones diagnsticas tardan
tiempo). Por lo tanto, tendremos que actuar en funcin de la sospecha etiolgica y la
clnica del enfermo.
-Recomendaremos tratamiento sintomtico (antitrmicos si fiebre, antihistamnicos si
picor, hidratacin de la piel), observacin domiciliaria y derivaremos a la consulta
de Dermatologa para valoracin. Si tenemos sospecha de alguna patologa con tra-
tamiento especfico (fiebre botonosa, Lyme, sfilis) lo pautaremos y si no se puede des-
cartar un origen medicamentoso retiraremos los frmacos probables.
-Cundo tenemos que ingresar al paciente? En principio un paciente con fiebre y
exantema puede seguir tratamiento domiciliario y control en consultas externas de
Dermatologa. Se ingresar valorando estado general, edades extremas, trastorno
termorregulacin, deshidratacin/desnutricin, tipo de patologa, extensin y locali-
zacin, trastornos analticos, evolucin desfavorable, pruebas de imagen, previsin
de futuras complicaciones. Urgencias mayores que requieran ingreso: Sndrome de
Stevens-Johnson, Necrolisis epidrmica txica, eritrodermias extensas (medicamento-
sas,...), Sndrome estafiloccico de la piel escaldada, reaccin injerto contra husped
aguda, enfermedad Kawasaki, shock sptico, meningococemia.
BIBLIOGRAFA
L E. T. Kaye, K. M. Kaye. Fever and rash. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al.
Harrison principios de medicina interna. 14 ed. McGraw Hill Interamericana; 1998. Pag
90-97.
L Fitzpatrick TB et al: Dermatology in General Medicine, 5
th
ed. New York: McGraw Hill
1999.
L Acedo MS, Barrios S, Daz R, Orche S, Sanz RM editores. Manual de diagnstico y te-
raputica mdica Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD. 1998.
543
CAPTULO 67
L E. Ruano, ML Montes, L Snchez, M Rodrguez. Protocolo diagnstico del paciente con
fiebre y erupcin cutnea. Medicine 2002; 8 (65);3490-94.
L Lpez FA, Sanders CV. Fever and rash in the inmunocompetent patient. UpToDate. August
23, 2001
L R Ruiz Villaverde, J Blasco Melguizo et al. Criterios de ingreso hospitalario por causa der-
matolgica. Medicine 2002; 8 (89); 4847-49.
L MM Periro Ferreirs, B Monteagudo. Protocolo de diagnstico diferencial de los exantemas
febriles. Medicine 2002; 8 (88); 4784-86.
L M Girarte Val, C Paredes Surez. Protocolo de diagnstico diferencial de los exantemas afe-
briles. Medicine 2002; 8(88); 4781-83.
544
545
CAPTULO 68
Captulo 68
FIEBRE Y ADENOPATAS
J. Troya Garca - C. Vlez Prez - F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y ETIOLOGA
La existencia de fiebre y adenopatas es la expresin sistmica de una gran cantidad de
enfermedades, desde simples reacciones inflamatorias a importantes procesos tumora-
les, que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. La aproximacin diagnsti-
ca y la identificacin de las mismas es una tarea esencial del mdico de Urgencias.
Los ganglios linfticos son, por su capacidad de reaccin y por la frecuencia de afec-
tacin, los rganos ms importantes del sistema linfoide. Su tamao normal oscila en-
tre los 2 mm y los 10 mm, y se distribuyen por todo el cuerpo, quedando especial-
mente localizados en regin cervical, axilar, inguinal y sistema linftico profundo
(mediastnicos, retroperitoneales y mesentricos).
Cuadro 68.1: Etiologa de las adenopatas
INFECCIOSAS INFLAMATORIAS TUMORALES DEPOSITO ENDOCRINAS OTRAS
Virales Artritis Reumatoide Hematolgica Gaucher Hipertiroidismo Sarcoidosis
Bacterianas Lupus eritematoso Metastsicas Nieman - Amiloidosis
Fngicas Dermatomiositis Pick E.Kawasaki
Parasitarias Reaccin frmacos F.Mediterrnea
Sd. Sjgren Histiocitosis
Cirrosis biliar 1 KiKuchi
Enf. del suero
ACTITUD DIAGNSTICA
L HISTORIA CLNICA
El clnico debe plantearse ante todo paciente con fiebre y adenopatas si lo que tie-
ne delante se trata de un proceso banal o por el contrario es necesario profundizar
en su estudio para aclarar su etiologa, pues muchas enfermedades de pronstico in-
fausto, potencialmente curables, tienen como primera manifestacin las adenopatas.
1. Antecedentes personales y epidemiolgicos.
G Edad En mayores de 50 aos en un 60% las adenopatas sern malignas
(carcinoma), mientras que en menores de 30 en un 80% de los casos sern
benignas (infecciones virales, bacterianas)
G Enfermedades crnicas o enfermedades infecciosas previas (Lupus, VIH,
tuberculosis)
G Hbitos y conducta sexual (sfilis, VIH, gonorrea)
G Contacto o convivencia con enfermos potencialmente contagiosos
G Contacto con animales o insectos, mordeduras , picaduras
G Tratamiento farmacolgico, Difenilhidantona, ms frecuentemente, Hidralaci-
na, Carbamacepina, Sales de oro, Alopurinol, Indometacina, Sulfonamidas
G Viajes fuera del entorno habitual, zonas con enfermedades endmicas (Den-
gue, Leishmania, Filarias, etc).
G Profesin. Exposicin a sustancias txicas.
2. Clnica y forma de aparicin.
G Tiempo de evolucin. Adenopatas de pocos das de evolucin suelen ser in-
flamatorias. De varios meses, suele ser caracterstico de procesos linfoproli-
ferativos o infecciones crnicas tales como TBC o VIH.
G Dolor, tpico de procesos inflamatorios e infecciosos agudos. Los procesos tu-
morales no suelen cursar con dolor.
G Sntomas acompaantes, propios de cuadro infeccioso tales como faringitis
o linfangitis; o constitucionales como sudoracin nocturna o prdida de pe-
so, sugerentes de malignidad.
EXPLORACIN
G Tamao de las adenopatas: Adenopatas mayores de 2 cm suelen ser patolgi-
cas, teniendo alto riesgo tumoral las mayores de 4 cm. Adenopatas de 0.5-2 cm
de localizacin inguinal no suelen ser patolgicas.
G Caractersticas: en las infecciones agudas, los ganglios suelen ser blandos, y asi-
mtricos, mientras que en los linfomas son de consistencia media, estn agrupa-
dos, y en las metstasis suelen ser ms duros y estn adheridos a tejido circun-
dante.
G Localizacin: Las principales cadenas ganglionares se agruparn en cervicales,
axilares, inguinales y sistema linftico profundo.
Cuadro 68.2: Localizacin de las adenopatas
LOCALIZACIN TIPO DE PATOLOGA
CERVICAL Mononucleosis, estreptococos, rubeola, linfoma, carcinomas
de cabeza y cuello.
SUPRACLAVICULAR Neoplasias (mama, pulmn, gastrointestinales, germinales,
linfoma). Enfermedades bacterianas o micticas, torcicas
o retroperitoneales.
AXILAR Infecciones pigenas localizadas, enfermedad por araazo
de gato, tularemia, neoplasias (mama, linfoma,
melanoma).
INGUINAL Infecciones en extremidades inferiores, enfermedades de
transmisin sexual, linfomas, tumores malignos de pelvis.
GENERALIZADAS VIH, mononucleosis, hepatitis, tuberculosis, micosis,
brucelosis, endocarditis, enfermedades del colgeno,
leucemias y linfomas.
HILIAR/ Sarcoidosis, tuberculosis, cncer de pulmn, linfomas.
MEDIASTNICA
ABDOMEN/ Linfomas, tumores germinales y de prstata, tuberculosis.
RETROPERITONEO
546
L LABORATORIO
G En Urgencias:
Estudios hematolgicos, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin
Estudios bioqumicos, iones, creatinina, urea, sistemtico de orina
Estudios microbiolgicos, Rosa de Bengala, Monotest, Ziehl, Urocultivo, He-
mocultivos x 2
G En Planta:
Estudios microbiolgicos, hemocultivos, lquidos orgnicos, mdula sea y
ganglios
Serologa VEB, VIH, Citomegalovirus, Hepatitis, Herpes-virus, Brucella, Toxo-
plasma
Estudios de inmunidad, ANA, factor reumatoide, antiDNA
L PRUEBAS DE IMAGEN
G En Urgencias:
Radiografa de Trax, para el estudio de adenopatas hiliomediastnicas , as
como visualizacin de campos pulmonares
G En planta,
TAC, estudio cervical, torcico y abdominal
RNM, especialmente indicada para la distincin entre una masa residual fi-
brtica y una linfoproliferativa activa
Gammagrafa con Galio, muy sensible para la deteccin de focos ocultos ac-
tivos de enfermedad, principalmente torcicas.
L BIOPSIA
G En Urgencias,
PAAF (Puncin aspiracin con aguja fina), primer paso obligado en el diag-
nstico de una adenopata de origen incierto con sospecha de malignidad.
En este hospital slo se realiza en turno de maana.
G En planta
Aspiracin, indicada en adenopatas fluctuantes (TBC, Infeccin pigena)
Biopsia Ganglionar, es el mtodo ms preciso, requiere generalmente la ex-
tirpacin de la totalidad del ganglio, por lo que ser necesaria anestesia lo-
cal o general
A la hora de valorar el ingreso de un paciente es necesario individualizar cada ca-
so, teniendo en cuenta estos 4 criterios:
1. Existencia o no de foco causante del cuadro
2. Duracin del cuadro
3. Presencia de criterios clnicos de gravedad (ver captulo Sd Febril)
4. Presencia de criterios analticos de gravedad (ver captulo Sd Febril)
TRATAMIENTO
La actitud a seguir, no variar mucho de la que tendremos ante todo paciente con Sn-
drome febril, de ah que nos remitamos al captulo correspondiente.
Se pautar tratamiento sintomtico con AINES ante la existencia de adenopatas do-
lorosas.
547
CAPTULO 68
Figura 68.1: ALGORITMO DIAGNSTICO DE ADENOPATAS GENERALIZADAS
CADENAS GANGLIONARES A ESTUDIO
Adenopatas Cervicales
Adenopatas submentonianas, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipi-
tales, pre-postauriculares
Se explorarn con el examinador delante o detrs del paciente sentado
Adenopatas axilares
Adenopatas axilares centrales y laterales, subescapulares
El paciente permanecer sentado con el brazo en ngulo de 45
Adenopatas inguinales
Adenopatas inguinales del grupo oblicuo y del grupo longitudinal
Sistema linftico profundo
Adenopatas hiliares, mediastnicas, retroperitoneales y plvicas. Requieren de tcni-
cas de imagen para su estudio
548
Ingesta farmacolgica
Asintomtico,
exploracin normal
Disminucin medicacin
y ver evolucin
Regresin
No diagnstica
BIOPSIA
No regresin
Estudios de
extensin
- Hemograma, VSG
- Medula sea
- Funcin heptica,
renal, tiroidea
- Mantoux, Rx Trax
- Serologas
- ANA
- TAC hepatoesplnico
LINFADENOPATA
GENERALIZADA
Historia clnica y exploracin
Valorar riesgo de VIH e ingesta farmacolgica
Sndrome txico o
sospecha de neoplasia
PAAF
Tratamiento
etiolgico
Diagnstica No diagnstica
No Regresin
Regresin
Figura 68.2: ALGORITMO DIAGNSTICO DE ADENOPATAS CERVICALES
549
CAPTULO 68
ADENOPATAS
CERVICALES
Sin foco
- Hemograma
- Frotis
Ambulatoriamente/planta:
- Serologas (ASLO, VIH)
- Mantoux, VSG, Rx trax
Repetir en 1 sem:
- Hemograma, frotis, VSG
- Serologa Sd mononuclesico
Foco farngeo
Cultivo:
- Estreptococo
- Gonococo
No diagnstico Diagnstico
No Regresin Regresin
Mdula sea
Biopsia Ganglionar
Todo negativo
No Regresin
Biopsia Ganglionar
Microbiologa
Histologa
Vigilancia hasta
desaparicin
Regresin
Citopenia
Tratamiento AB
Foco ORL o dental
Figura 68.3: ALGORITMO DIAGNSTICO DE ADENOPATAS AXILARES E INGUINALES
BIBLIOGRAFA
L Pangalis, GA, Vassilakopoulos, TP, Boussiotis, VA, Fessas, P. Clinical approach to lymphade-
nopathy. Semin Oncol 1993; 20:570.
L Habermann, TM, Steensma, DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000; 75:723.
L Roush, MK, Nelson, KM. Understanding drug-induced febrile reactions. Am Pharm 1993;
NS33:39.
L Greenfield, S, Jordan, MC. The clinical investigation of lymphadenopathy in primary care
practice. JAMA 1978; 240:1388.
L Moya Mir M.S. Sndrome Fbril. En: Normas de actuacin en urgencias. Ed 2000. Madrid:
SmithKline Beecham; 2000. P. 45-50
L Hernndez N, Mir JM, Moreno A. Protocolo diagnstico diferencial del paciente con fiebre
y adenopatas. Medicine 2002, 8(71) 3842-3846
550
ADENOPATA
AXILAR
Todo negativo
Biopsia
Ganglionar
Sin sospecha
clnica
Lesiones focales
Compatible con:
-Herpes Genital
-Linfogranuloma
venreo
-Sfilis
Diagnstico
Tratamiento AB
o antiviral
Investigacin
etiologa
No diagnstico
Biopsia
Sospecha
malignidad
Masa en mama
Mamografa
y biopsia
ADENOPATA
INGUINAL
Tratamiento AB
Regresin
Vigilar hasta
desaparicin
No Regresin
-Hemograma, VSG
- Frotis
-Mantoux, Rx trax
-Serologas
-Eco abdominal, TAC
Citopenia
Mdula Osea
Biopsia Ganglionar
Heridas,
infecciones
551
CAPTULO 69
Captulo 69
SEPSIS Y SHOCK SPTICO.
TRATAMIENTO EMPRICO
J. L. Otero Uribe - I. Martn Prez - F. Cuadra Garca Tenorio
INTRODUCCIN
El sndrome sptico viene definido por un proceso infeccioso con evidencia de altera-
ciones en la perfusin tisular. Est desencadenado por la entrada de microorganis-
mos o sus toxinas en el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflamato-
ria por parte del husped, con prdida de autorregulacin e hiperproduccin de
sustancias proinflamatorias o mediadores inflamatorios, activadores de la coagula-
cin y fibrinolisis, que interrelacionan originando el control de la sepsis, su evolucin
a shock sptico o aparicin de coagulopata de consumo; todo ello origina un dao
multiorgnico, desarrollndose un cuadro clnico con inestabilidad hemodinmica y
disfuncin orgnica que se traduce en una elevada mortalidad. La bacteriemia es la
expresin ms clara de infeccin y expresa la situacin ms grave, en la que los me-
canismos de localizacin han fracasado permitiendo la libre circulacin en la sangre
de los microorganismos.
DEFINICIONES
Las definiciones actualmente utilizadas, segn American College of Chest Physi-
cians/Society of Critical Care Medicine para definir las distintas situaciones clnicas
son las siguientes:
L Infeccin: respuesta inflamatoria por la presencia de microorganismos en un lugar
normalmente estril, que puede, pero no necesariamente, estar acompaado de
manifestaciones clnicas.
L Bacteriemia: presencia en la sangre de microorganismos, confirmado por cultivos.
Puede observarse tres situaciones: transitoria (minutos a horas, en casos de mani-
pulacin de tejidos infectados, instrumentalizacin de mucosas infectadas o co-
mienzo de una infeccin); intermitente (absceso no drenado); y continua (infeccio-
nes endovasculares severas o endocarditis).
L Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta a una amplia va-
riedad de insultos clnicos (infeccin, quemaduras extensas, pancreatitis, politrau-
matismo, sangrado digestivo, etc.) que se caracteriza por dos o ms de las si-
guientes condiciones: a) temperatura > 38 C o < 36 C b) frecuencia cardiaca >
90 Lat/min c) frecuencia respiratoria > 20 o pCO
2
< 32 mm Hg d) leucocitos >
12.000 / mm
3
o < 4.000 / mm
3
o > del 10 % de cayados.
L Sepsis: situacin clnica de infeccin (documentada con cultivos positivos) con evi-
dencia de SRIS. Dentro de este concepto podemos establecer varios grados de gra-
vedad:
G Sepsis severa: aquella situacin asociada a disfuncin de rganos, hipoperfu-
sin o hipotensin; puede cursar con: a) acidosis metablica (lactato > 2 mEq/l),
b) hipoxemia (PaO
2
< 75 o PaO
2
/ FI O
2
< 250) c) oliguria (<10 ml / h o < 700
ml / 24h) d) alteracin del estado mental (Glasgow < 14) e) coagulopata (TP
prolongado, plaquetas < 100.000 o descenso del 50 %).
G Shock sptico: sndrome sptico con hipotensin a pesar de reposicin de volu-
men de al menos 500 ml de solucin salina.
G Shock sptico refractario: shock sptico de al menos una hora de duracin y
que no responde a la administracin de fluidos o de drogas vasoactivas.
L Sndrome de fallo multiorgnico: ocurre a la segunda o tercera semana del inicio
de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultneo de las funciones
de los distintos rganos.
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La prevalencia en los ltimos aos se ha multiplicado por envejecimiento de la po-
blacin, utilizacin creciente de procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos
(catteres, ciruga, ventilacin mecnica), uso de terapias inmunosupresoras o anti-
bioterapia de amplio espectro y realizacin de procedimientos quirrgicos complejos
(trasplantes, colocacin de materiales protsicos). Otros factores de riesgo a desta-
car son la presencia de patologas crnicas, inmunodeficiencias y neoplasias, la
produccin de quemaduras y heridas penetrantes, as como las obstrucciones anat-
micas (urinaria, biliar).
Es importante tener en cuenta los factores de riesgo del paciente, as como el posible
lugar de adquisicin de la bacteriemia o foco de sepsis ya que orienta sobre los mi-
croorganismos que posteriormente van a ser identificados; de estos el urinario es el
de mayor frecuencia y tras ste el respiratorio con mayor tasa de mortalidad, de gran
importancia en la evolucin del proceso.
La Sepsis primaria es aquella situacin en la que el foco de infeccin no ha podi-
do ser localizado (20 - 30 % de casos). En las de origen extrahospitalario sospe-
charemos etiologa por gram-negativos (E. coli, Enterobacterias), S. aureus, Es-
treptococos A y D, y S. pneumoniae. Se entiende como sepsis intrahospitalaria
aquella que se adquiere en el hospital y se considera que las 72 horas son la ba-
rrera que mejor divide a ambos grupos; las enterobacterias son la causa ms fre-
cuente de infecciones nosocomiales, y dentro de estas, E. coli es el agente causal
ms frecuente de infecciones desarrolladas durante la estancia hospitalaria. Histri-
camente, estafilococos, E coli y especies de Pseudomonas han sido las especies que
con mayor frecuencia se han implicado en las infecciones nosocomiales; en los ltimos
aos la aparicin y diseminacin de patgenos multiresistentes a antibiticos, como
Acinetobacter, SAMR, Enterococcus resistente a glicopptidos o enterobacterias pro-
ductoras de B lactamasas de espectro extendido (BLEA) ha producido un cambio sus-
tancial en la etiologa nosocomial. Entre el origen nosocomial juega un papel impor-
tante los dispositivos mdicos (catteres vasculares, urinarios, ventilacin mecnica)
procedimientos quirrgicos, siendo las localizaciones ms frecuentes el tracto urina-
rio, heridas quirrgicas, las vas respiratorias y las bacteriemias primarias o relacio-
nados con catteres vasculares.
L Infecciones por gram-positivos: suelen proceder de foco cutneo (o partes blandas
subyacentes), pulmonar y genitourinario. Su incremento se debe, en nosocomiales,
al uso de catteres endovasculares, aparicin de resistencias (incluidas las adqui-
ridas en la comunidad) y profilaxis frente a gram-negativos en pacientes someti-
dos a tratamiento con quimioterapia antineoplsica.
552
L Infecciones por gram-negativos: a menudo proceden de focos internos (tracto gas-
trointestinal, biliar o urinario). Estos agentes (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pro-
teus y Pseudomonas), son causantes de sepsis ms severas.
L Las infecciones vrales o fngicas sistmicas e incluso la tuberculosis pueden mani-
festarse como sndromes spticos graves.
En el cuadro 69.1 se describen los focos infecciosos, factores predisponentes y mi-
croorganismos causales.
Cuadro 69.1: Focos de sepsis y factores predisponentes
FOCO PRIMARIO
FACTORES
MICROORGANISMOS
PREDISPONENTES
URINARIO Ancianos, diabetes, E.coli (95 %), otros gram-negativos
litiasis renoureteral, (K. pneumoniae, Proteus,
sondaje vesical. Pseudomonas), Enterococo y S.aureus.
ABDOMINAL Cirrosis, patologa biliar, Polimicrobiana, aerobios y anaerobios
antecedente de ciruga (E.coli, Proteus, B.fragilis,
abdominal o enfermedad K.pneumoniae, Pseudomonas,
diverticular. Enterococo, y S. aureus).
RESPIRATORIO EPOC, intubacin, S.pneumoniae, H.influenzae,
alteraciones de deglucin, Estreptococos, E.coli, B.fragilis,
etilismo, bajo nivel K.pneumoniae, Pseudomonas,
de conciencia. Enterococo, y S. aureus.
DISPOSITIVOS Hickman; Port - a - cath. S. aureus, S.epidermidis, Pseudomonas,
INTRAVASCULARES Acinetobacter, Serratia.
PARTES BLANDAS lceras de decbito, Gram-positivos y Enterobacterias,
Quemaduras, CDVP anaerobios, polimicrobiana.
ACTITUD DIAGNSTICA ANTE LA SOSPECHA DE SEPSIS
L El diagnstico debe ir unido al tratamiento con antibiticos desde el principio, pre-
via extraccin de hemocultivos y otras muestras para estudio microbiolgico.
L El objetivo fundamental es en primer lugar una valoracin de la gravedad del pa-
ciente y posterior diagnstico clnico de Sepsis, descartando otros procesos que
cursan con un SRIS (ver cuadro 69.2) ya que el manejo clnico es diferente. En un
paciente con sospecha de Sepsis, como en todas las situaciones de gravedad con
inestabilidad hemodinmica, es de mxima importancia no demorar la terapia an-
timicrobiana.
L La Historia Clnica y la exploracin fsica siguen siendo la clave para establecer el
diagnstico de Sepsis y la localizacin del foco de origen.
L Ante un paciente con sospecha de sepsis debemos realizar la siguiente sistemti-
ca:
553
CAPTULO 69
Cuadro 69.2: Cuadros clnicos que pueden simular Sepsis
Hipertermia Hipotensin y acidosis
G Drogas y txicos (cocana, salicilatos) G Deshidratacin severa
G Tormenta tiroidea G Cardiopata isqumica aguda
G Sndrome neurolptico maligno G Taponamiento pericrdico
G Insuficiencia hipofisaria G Cetoacidosis diabtica
G Golpe de calor G Embolismo pulmonar masivo
G Insuficiencia adrenal
G Envenenamientos
G Hemorragia aguda
G Anafilaxia
A) Historia Clnica: debe ser detallada, con especial hincapi en condiciones predis-
ponentes, infecciones recientes, uso de antibiticos o frmacos en ltimas semanas,
exploraciones instrumentales y alergias previas.
B) Exploracin fsica : en el cuadro 69.3 figuran algunos de los signos o sntomas de
sospecha:
L La distincin entre manifestaciones primarias y complicaciones es arbitraria,
pues estas ltimas pueden estar presentes desde el inicio del cuadro; as, por
ejemplo, una descompensacin de cirrosis u otra patologa crnica puede ser la
primera, y a veces nica manifestacin de una infeccin grave.
L Fiebre y escalofros o encontrarnos con ausencia de fiebre (ancianos, trata-
miento con AINEs o corticoides, uremia) o hipotermia, siendo este dato un sig-
no de mal pronstico. La Hiperventilacin est a menudo presente y debe su-
poner un dato de sospecha de sepsis incipiente. Cambios hemodinmicos
(taquicardia, hipotensin, inicialmente piel caliente y en estadios avanzados va-
soconstriccin perifrica). Alteracin del nivel de conciencia, especialmente en
ancianos. Signos de disfuncin orgnica como cianosis y acidosis en pulmn;
oliguria y acidosis en rin; ictericia en hgado; o insuficiencia cardaca. Lesio-
nes cutneas asociadas a la Sepsis (como manifestacin sistmica o focos me-
tastsicos secundarios) son: exantemas morbiliformes y urticariales, y eritroder-
mia (infecciones por gram-positivos); exantemas purpricos (meningococo,
estreptococo y Haemophilus), y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gram-
negativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas). En toxicmanos deben buscar-
se signos de venopuncin reciente, estigmas de endocarditis y zonas sugerentes
de celulitis o abscesos.
L En ancianos con cuadros confusionales, deterioro inexplicable del estado gene-
ral o descompensacin de patologas crnicas deben sospechar la presencia de
una infeccin en curso.
L En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos la respuesta inflamatoria y los
signos de localizacin pueden estar atenuados o ausentes; se pueden observar
casos de meningitis con cefalea y confusin pero sin rigidez de nuca.
Deberemos descartar otros cuadros clnicos que puedan simular una sepsis, (ver
cuadro 69.2):
554
Cuadro 69.3: Sntomas y signos de Sepsis
PRIMARIOS SECUNDARIOS
Fiebre Hipotensin
Escalofros Hemorragias
Hiperventilacin Leucopenia
Hipotermia Trombopenia
Lesiones cutneas Disfuncin orgnica:
Cambios en estado mental Pulmn: cianosis, acidosis
Rin: oliguria, acidosis
Hgado: ictericia
C) Exploraciones complementarias:
L Analtica general: Hemograma y estudio de coagulacin con PDF y Dmero D;
Bioqumica (iones, glucosa, urea, creatinina, calcio inico, lactato, transamina-
sas y bilirrubina); Gasometra arterial (valoracin de la hipoxemia y equilibrio
cido-base); Elemental de orina
L Microbiologa: Hemocultivos en todo paciente con sospecha de Sepsis, an
cuando no presente fiebre; generalmente es suficiente con dos muestras para
medio aerobio y otras dos para anaerobio. Urocultivo si hay sospecha de origen
urinario; y muestras de cualquier foco potencial accesible para Gram y cultivo.
L Pruebas de imagen: Rx trax y abdomen. Ecografa o TAC segn la sospecha
clnica (servir para diagnstico y posiblemente con fines teraputicos como el
drenaje de colecciones o abscesos).
L Otras: ser til un ECG como valoracin de la situacin general; y dependien-
do de los sndromes sospechados se practicarn las tcnicas diagnsticas perti-
nentes (puncin lumbar, ecocardiograma, etc.).
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:
L Combatir los microorganismos con una antibioterapia bien seleccionada y la
correccin de los factores que contribuyen al mantenimiento de la infeccin ( ca-
tteres, cuerpos extraos, abscesos ).
L Control de las complicaciones hemodinmicas.
1. MEDIDAS GENERALES: mantenimiento ventilatorio y hemodinmico adecuado.
G Control de constantes (monitorizacin de TA, FC, FR y T). Asegurar una va
central para medida de PVC; colocar sonda urinaria para control de diure-
sis; iniciar la administracin de O
2
mediante mascarilla con Fi O
2
> 0.35.
G Mantenimiento adecuado de la perfusin tisular:
Perfusin de fluidos, si la PVC es < 5 cm H2O, en forma de coloides ( que
al parecer inducen un menor edema tisular y lesiones en rganos extra-
pulmonares) cristaloides (S. Salino al 0.9 %, o Ringer lactato), para
mantener una TA sistlica > 80 mmHg (TA media > 60-70 mmHg) y la
PVC en 8-10 mmHg. Si se mantiene hipotensin a pesar de la adminis-
555
CAPTULO 69
tracin de 2 - 3 litros (entre 1 - 3 horas del inicio del tratamiento) usar:
Aminas simpaticomimticas como Dopamina (2-20 g/Kg/min) y Nora-
drenalina (0,05-10 g/Kg/min). La administracin conjunta tiene el efecto
diurtico de la Dopamina (20 g/Kg/min) y vasopresor general de la No-
radrenalina, mantenindose un efecto inotrpico positivo. En caso de de-
presin miocrdica puede ser til la Dobutamina (2-30 g/Kg/min).
G Medida de soporte de los rganos insuficientes:
Intubacin y ventilacin mecnica si a pesar del aporte de oxgeno, la
PaO
2
se mantiene por debajo de 60 mm Hg o hay presencia de encefalo-
pata o trabajo respiratorio.
Manejo de los trastornos del equilibrio cido-base siendo necesario co-
rregir cuando el pH es < 7.20, administrando bicarbonato sdico.
Alteraciones de la coagulacin: si apareciera ditesis hemorrgicas en
relacin con CID, se iniciar tratamiento sustitutivo con plasma fresco (fac-
tores de la coagulacin y antitrombina III), plaquetas (si < de 20.000),
crioprecipitados (concentracin de fibringeno < a 100 g /dl). La Hepa-
rina slo se administrar si fracasa el tratamiento sustitutivo y la hemo-
rragia no se localiza en espacios que comprometan rganos vitales o pre-
dominio de signos de trombosis. El cido psilon aminocaproico (que
debe administrarse junto a dosis bajas de Heparina) podra utilizarse en
casos graves de CID que no responde a tratamiento sustitutivo.
Control de la diuresis si presenta oliguria (< 30 cc/ h) con parmetros he-
modinmicos adecuados tras la reposicin de volumen y drogas vasopreso-
ras, se administrar Furosemida 1mg /kg y vigilar la diuresis 1-2 horas. Si
no hay respuesta y la creatinina es < 5mg/dl, puede usarse dosis de 5 y 10
mg /kg sucesivas. La hemofiltracin puede ser otra prctica a considerar.
Transfusin de hemates en caso de anemia (Htco < 30 %) o sangrado activo.
Medidas sobre el tubo digestivo: sonda nasogstrica en caso de altera-
cin del nivel de conciencia o desarrollo de leo. Prevencin de las lceras
de stress con anti-H
2
o Sulcralfato.
2. CIRUGA:
G Drenaje y desbridamiento quirrgico del foco sptico (absceso, tejido ne-
crtico, perforacin de vscera hueca) si es posible. As como intervencin
quirrgica sobre una obstruccin de la va urinaria o biliar si existiera.
G En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares de-
be procederse a la retirada inmediata de ste, siempre que se pueda asegurar
otros accesos endovasculares. Est indicada la retirada del catter sobre todo en
tromboflebitis, bacteriemia, absceso matastsico y sepsis grave no controlada en
48 horas, shock sptico, neutropenia y enfermedad valvular cardiaca.
3. ANTIBIOTERAPIA:
Se deben obtener hemocultivos y muestras de los posibles focos infecciosos
para procesamiento microbiolgico antes del inicio de antibioterapia.
Debe utilizarse antibioterapia emprica inicialmente y en general combinaciones
antibiticas, bactericidas y de accin sinrgica, en administracin intravenosa,
para posteriormente variar el tratamiento en funcin del antibiograma. Debe
hacerse hincapi en la presencia o no de foco y en el estado previo del paciente,
edad y estado inmunolgico previo, as como alergias y disfuncin heptica o
renal. (ver cuadro 69.4)
556
G Debera utilizarse una antibioterapia de amplio espectro en monoterapia a
altas dosis o la combinacin de agentes antimicrobianos en infecciones se-
rias, especialmente en pacientes con factores pronsticos adversos.
G En la eleccin de la antibioterapia emprica hay que tener en cuenta:
a) La adiccin de Aminoglucsidos se justifica por la actividad antimicro-
biana sinrgica en combinacin con el beta-lactmico y poder disminuir
as, la liberacin de endotoxina inducida por los beta-lactmicos, ante la
sospecha de infecciones por gram-negativos resistentes.
b) Podra usarse Aztreonam o Quinolonas en sustitucin del aminoglucsido
en pacientes ancianos o con insuficiencia renal, salvo sospecha de endo-
carditis.
c) La cobertura frente a Pseudomonas debe plantearse en caso de foco des-
conocido intrahospitalario, en las neumonas nosocomiales, neutropnicos
y grandes quemados. Eficaces son la Ceftazidima, Cefepime, Imipenem,
Meropenem, Aztreonam, Aminoglucsidos y Quinolonas.
d) Si se sospecha foco gastrointestinal o enfermedad plvica se preferir Me-
tronidazol sobre Clindamicina (por la elevada resistencia del Bacteroides
fragilis a ella).
e) Si consideramos la posibilidad de Legionella como agente causal de una
neumona extrahospitalaria debe asociarse Macrlidos o Quinolonas.
f) Teicoplanina, Vancomicina y Linezolid se emplearn si existe riesgo de in-
feccin por S. aureus o estafilococo coagulasa-negativa resistente a meti-
cilina.
g) Imipenen posee la ventaja de aumentar relativamente poco la liberacin
de endotoxinas.
En la sepsis por catter se asociar de entrada un aminoglucsido al gluco-
pptido, durante 4-6 semanas, anticoagulando con heparina en la tromboflebi-
tis y /o plantearse la retirada de catter.
4. MEDIDAS PARA MODIFICAR LA SECUENCIA DE FENMENOS ETIOPATOGNI-
COS EN LA SEPSIS: interrumpiendo la cascada de acontecimientos inflamatorios
y procoagulantes.
1 El Drotrecogn alfa activado (protena C activada humana recombinante) 24
mg/kg iv 4 das en pacientes con sepsis grave ha demostrado reducir la mor-
talidad.
2 Los corticoides slo estn justificados ante sospecha de insuficiencia supra-
rrenal aguda.
Se encuentran en fase de ensayo clnico (o no eficaces): Naloxona, AINES, an-
ticuerpos monoclonales frente a lpido A o frente a diversas citoquinas, G-CSF
o la extraccin de mediadores de la inflamacin por tcnicas de afresis.
557
CAPTULO 69
Cuadro 69.4: Regmenes de antibioterapia emprica
SEPSIS SEVERA O SHOCK SPTICO :
1.1. Foco desconocido extrahospitalario:
(Ceftriaxona 1 g / 12 h iv Cefotaxima 1-2 g/6-8 h iv) + AmiKacina 15 mg/kg/da iv.
Monoterapia con Imipenem 1g / 6-8 h iv Meropenem 1 g / 8 h iv

1.2. Foco desconocido intrahospitalario (no neutropnico):
(Cefepima 2g /12 h iv, Ceftazidima 2 g / 8 h iv, Piperacilina-Tazobactam 4 g/6h
iv, Imipenem o Meropenem 1g / 8 h iv) + Amikacina 15 mgs / kg / da iv , + gluco-
pptido (Vancomicina 1 g / 12 horas iv Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv) Line-
zolid 600 mg/12 h iv
Piperacilina / Tazobactam 4 g/6 h iv + (Amikacina 15 mg/kg/da iv o Ciprofloxacino
400 mg/12 h i.v) +/- (Clindamicina 900 mg / 8 h iv o Metronidazol 750 mg/12 h iv)
Imipenem o Meropenem 1 g/8 horas iv + (Aminoglucsido o Ciprofloxacino si hay sos-

pecha de Pseudomonas).
Si alergia a betalactmicos podremos utilizar: Vancomicina 1 g/12 horas + (Aminoglu-
csido o Quinolona si sospecha de Pseudomonas).
2. SEPSIS DE ORIGEN URINARIO:
Cefalosporinas de 3 generacin (Ceftriaxona 2 g / 24 h i.v. o Ceftazidima 2 g / 8 h i.v.) o
Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mg / 12 h i.v.). Si se sospecha P.aeruginosa
o en caso de shock aadir aminoglucsidos (Gentamicina 5 mg / kg / da o Amikacina
15 mg/kg/da).
3. SEPSIS POR CATTER:
(Vancomicina 1 g / 12 horas iv Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv ) + (Gentamicina
1-1.5 mg/kg/8 horas Amikacina 15 mg/kg/da iv) + / - (retirada del catter).
4. QUEMADOS CON AL MENOS 20 % DE AFECTACIN DE SUPERFICIE CORPORAL :
(Ceftriaxona 2 g/ 12-24 horas iv Ceftazidima 2 g/8 horas iv Cefepime 2 g/12 horas iv
Piperacilina/Tazobactam 4 g/6 horas iv ) + (Gentamicina 1-1.5 mg/kg peso /8 horas iv
Amikacina 15 mg / kg peso/da iv ) +/- Vancomicina 1 g/12 horas iv.
5. ESPLENECTOMIZADO :
Cefotaxima 2 g / 4 - 6 horas iv Ceftriaxona 2 g / 12 - 24 horas iv.
BIBLIOGRAFA
L Lowel S. Young. Sepsis Symdrome. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and
Practice of Infections Diseases. 5 ed. Churchill Livingstone. New York. 2000. p. 806-819.
L Opal SM, Cross AS. Bacterial Sepsis and septic shock. Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13
(2). 285-311.
L Opal SM, Cohen J. Clinical Gram-positive sepsis: Does it fundamentally differ from Gram-
negative bacterial sepsis?. Crit Care Med 1999 ; 27: 1608-16.
L Bergogne-Bzenn E. Current guidelines for the tratment and prevention of nosocomial infec-
tions. Drugs 1999; 58: 51-67.
L Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med. 1999; 340 :
207-14.
L Grneberg RN, Moellering RC Jr.,editors. Gram-Positive Infections on the Threshold of the
21st Century. Drugs 1997 ; 54 Spp 6: 1-54
L J. Mensa J. M. Gatell, M, T. Jimnez de Anta, G. Prats, A. Domnguez-Gil Gua de Tera-
putica Antimicrobiana. 14 ed. Barcelona: Masson; 2004.
L Ciril, Rozman. Tratado de Medicina Interna 2000. OMN-ROZMAN 2002.
558
559
CAPTULO 70
Captulo 70
INFECCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS
P. de Mora Muoz - A. Garca Manrquez - M. Padilla Parrado - A. Julin Jimnez
SINUSITIS
L INTRODUCCIN Y CONCEPTOS:
Se conoce como Sinusitis a la inflamacin de las mucosas de los senos paranasales
debido a infecciones bacterianas, virales, fngicas o reacciones alrgicas. Dada la
estrecha relacin con la fosa nasal con frecuencia se denomina rinosinusitis.
Clasificacin:
- Rinosinusitis aguda (RSA): Los sntomas persisten unos 10-15 das (nunca ms de
ocho semanas).
- Rinosinusitis aguda recurrente: Cuadros repetidos de RSA que se resuelven y cur-
san con periodos libres de enfermedad.
- Rinosinusitis crnica (RSC): Los sntomas persisten ms all de ocho semanas y
es demostrable por TAC despus de cuatro semanas tras finalizar un tratamien-
to mdico.
La localizacin ms frecuente es: Senos Etmoidales (en nios) y Senos Maxilares
(en adultos).
Factores predisponentes: mucoviscidosis; desviacin del tabique; poliposis nasal;
trastornos del tiroides; hipertrofia de los cornetes; crestas y espolones del tabique;
deficiencias inmunolgicas; alergias; hbitos txicos; txicos ambientales, etc.
Etiologa:
Los virus respiratorios (rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus) solos o co-
mo facilitadores de la infeccin bacteriana participan en ms del 50% de los ca-
sos de RSA. Por su parte, la mayor parte de las bacterias implicadas son S. pneu-
moniae o H. influenzae (otros agentes que se aslan con menos frecuencia son:
M. catarrhalis, S. pyogenes, anaerobios, S. aureus, etc.)
Cuadro 70.1: Etiologa de la Rinosinusitis
Sinusitis Aguda o RSA
Sinusitis Crnica
Extrahospitalarias Intrahospitalarias o
Inmunodeprimidos
Ms frecuentes S.aureus Microorganismos aerobios y anaerobios
S.pneumoniae P.aeruginosa de la flora orofarngea
H.influenzae Enterobacterias S.aureus
Rinovirus Aspergillus fumigatus
Menos frecuentes S.pneumoniae Enterobacterias
M.catarrhalis H.influenzae C.pneumoniae
S.grupo A Hongos Nocardia
S. aureus Hongos
Anaerobios
Consideraciones especiales:
- ID Grave, pacientes con alteraciones del transporte mucociliar, portadores de son-
da nasogstrica...sufren con ms frecuencia RSA o episodios de agudizacin cau-
sados por S. aureus, gram negativos y hongos.
- En DM (cetoacidosis), IR crnica, grandes quemados, hemopatas malignas, neu-
tropenias, tratamiento corticoideo, terapia citorreductora, trasplante de mdula
sea, enfermedad granulomatosa crnica, SIDA Considerar etiologa fngica:
Aspergillus, Rhizomucor o Cndida.
- En sinusitis maxilar aguda de origen dentalConsiderar etiologa por microorga-
nismos de la flora orofarngea.
- En fases iniciales del SIDAConsiderar S.pneumoniae y H.influenzae como mi-
croorganismos ms frecuentes.
Diagnstico:
Basado principalmente en la clnica. Los sntomas caractersticos son rinorrea muco-
purulenta y el dolor frontal o facial localizado, son ms prominentes en las formas
agudas que en las crnicas. Los pacientes con RSC a menudo refieren sntomas me-
nos especficos como cefalea persistente o tos.
A la Triada clsica: Rinitis, rinorrea y dolor facial se le pueden asociar otros sntomas
como: hiposmia/anosmia, tos, fiebre, epstaxis, alteraciones dentales, etc.
Pruebas Complementarias:
Analtica general y hemograma Si infeccin grave o complicada.
MicrobiologaCultivo: de secrecin sinusal mediante rinoscopia y aspiracin del
pus del meato medio o por puncin directa del seno, en caso de: Infeccin grave
o complicada; Infeccin intrahospitalaria o en inmunodeprimidos; evolucin des-
favorable a pesar del tratamiento antibitico emprico.
Pruebas de imagen:
Radiografa de senos paranasales Cuando sinusitis complicada. Poca sensibili-
dad para senos esfenoidales y etmoidales.
G TAC craneal Si sospecha de complicaciones supuradas intracraneales.
G Ortopantografa Si sospecha de infeccin de origen odontgeno.
Otras pruebas: Transiluminacin; Endoscopia rino-sinusal; Biopsia de mucosa.
Tratamiento:
Cuadro 70.2: Tratamiento Antibitico de las Rinosinusitis
Entidad clnica Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo
G Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg G Telitromicina 800 mg/ 24 h v.o por
RSA v.o cada 12 h. 5 das.
Extrahospitalaria G Moxifloxacino 400 mg / 24h v.o o G Azitromicina 500 mg/24 h v.o o
Levofloxacino 500 mg / 24h v.o Claritromicina 500mg/12h v.o
Durante 10-14 das. Durante 3-5 das. (respectivamente)
RSA Cefepima 2 gr/ 12h iv. Ciprofloxacino 400 mg/12 h iv.
Intrahospitalaria o + +
Inmunodeprimidos Amikacina 15 mg/ Kg / 24h iv. Amikacina 15 mg/kg/24h iv. o
Aztreonam 1gr/8h iv.
Sinusitis Maxilar de Amoxicilina-Clavulnico 875/125mg/ Clindamicina 300 mg/ 8h v.o
Origen Dental 12 h v.o
G Invasora: Anfotericina B 1mg/kg/24h iv
o preparado lipdico 3-5mg/kg/24h iv
durante 4-6 das + Exresis quirrgica
Sinusitis fngica de estructuras afectadas. Itraconazol 8-10mg/kg/24h v.o
G Alrgica: Prednisona 05mg/kg/24h
durante 2 sem + pauta descendente de
1-3 meses + tratamiento a largo plazo
corticoides intranasales.
Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg/ Moxifloxacino 400mg/ 24h v.o
Sinusitis Crnica
12 h v.o o durante 3 semanas.
Clindamicina 300 mg/ 8h durante
3-4 semanas.
El tratamiento debe mantenerse hasta la evidencia obtenida mediante endoscopia y TAC repetidas de que
la infeccin ha sido completamente erradicada.
El 80% responde al tratamiento mdico.
560
Otras medidas teraputicas:
Vasoconstrictores Fenilefrina u Oximetazolina durante 3-5 das mximo.
Corticoides tpicos intranasales Beclometasona, Budesonida cuando existe aso-
ciacin a reaccin alrgica o a eosinoflia nasal o sistmica.
Humidificacin del aire inspirado (vahos).
Indicaciones de ingreso hospitalario:
1. Infeccin grave.
2. Sospecha de existencia de una complicacin supurada local.
3. Infeccin aguda en pacientes inmunodeprimidos.
4. Falta de respuesta al tratamiento antibitico emprico.
Manejo de la sinusitis complicada:
Aquella que se propaga a estructuras vecinas:
Osteitis maxilar o del frontal (con formacin de un absceso subperistico).
Afectacin de los tejidos de la rbita con aparicin de celulitis o de un absceso.
Afeccin del SNC en forma de: Absceso epidural; Empiema subdural; Meningitis;
Absceso cerebral o trombosis de los senos cavernosos.
Exploraciones indicadas
Hemograma y bioqumica general
Microbiologa: cultivo por puncin directa del seno; Hemocultivos.
Radiografa de senos paranasales:
Proyeccin Naso-Mentn-Placa S. Maxilares
P. Fronto-Naso-Placa S. Frontales y Etmoidales
P. Submento-Occipital S. Esfenoidal
P. Lateral S. Etmoidal, Esfenoidal y Frontal.
TAC craneal: si sospecha de complicaciones supuradas intracraneales.
Valorar uso de transiluminacin y TAC coronal de senos.
Enfoque teraputico:
Ingreso hospitalario.
Tratamiento antibitico:
Ceftriaxona 1-2gr/24h im o iv Amoxicilina-Clavulnico 2-02gr/6-8h iv
Moxifloxacino 400mg/24h v.o Levofloxacino 500mg/24h iv (no dar en nios)
Alternativa: Vancomicina 1gr/12h iv + Aztreonan 1gr/8h iv
Valorar drenaje quirrgico mediante sinusotoma frontal o antrotoma sublabial.
FARINGOAMIGDALITIS
Introduccin y Concepto:
Proceso inflamatorio difuso de los folculos linfoides de la faringe, con participacin
de la mucosa de las estructuras adyacentes (amgdalas, mucosa nasal, vula y pala-
dar blando).
Epidemiologa:
Representa el tercer cuadro respiratorio en frecuencia, despus del resfriado comn y
la traquebronquitis aguda. La edad de mayor incidencia es de 3-15 aos.
Factores de riesgo epidemiolgicos: Antecedentes familiares, hacinamiento, contami-
nacin ambiental (tabaco), etc.
Clasificacin clnica:
G Faringitis agudas (FA):
Inespecficas: FA vrica y FA bacteriana.
Especficas: Herpangina; Angina herptica; Mononucleosis; Difteria; Fuso-
espirilar; Sfilis; Pasteurella; Candidisica
Manifestaciones de procesos sistmicos: Agranulocitosis y Leucemias
561
CAPTULO 70
G Faringitis crnica (FC):
Hiperplasia de amgdala farngea
Amigdalitis de repeticin
FA inespecficas:
Diagnstico:
De presuncin Se hace basado en la clnica y la epidemiologa, de ah la im-
portancia de una anamnesis detallada y una exploracin fsica exhaustiva
De confirmacin Microbiologa.
Exploraciones:
Analtica general: generalmente no es necesaria. Hemograma: leucocitosis con
neutrofilia (faringitis estreptoccica), leucocitosis con linfocitosis (mononucleosis in-
fecciosa). Transaminasas elevadas (CMV o VEB). VSG > 30mm/1 hora.
Estudios microbiolgicos:
Cultivo de exudado farngeo si negativo descarta infeccin.
Deteccin de Ag del Streptococo del grupo A en frotis farngeo negativo no
excluye.
Serologa antiestreptolisina diagnstico retrospectivo.
Prueba de Paul-Bunnell sospecha de mononucleosis.
Cuadro 70.3: Caractersticas diferenciales de FA vrica y FA bacteriana
FA vrica FA bacteriana
Etiologa + frecuente Rinovirus Estreptococo grupo .A
Adenovirus (S.pyogenes)*
Coronavirus M. pneumoniae
C. pneumoniae /
C. trachomatis
Comienzo Gradual Brusco
Edad < 3 aos > 6 aos y < 50 aos
Fiebre Poco elevada Elevada > 385 C
Odinofagia Leve Intensa
Faringe Hipermica Amgdalas muy congestivas
No exudado o escaso Exudado blanquecino
Petequias en paladar No Si
Adenopatas cervicales Raro Frecuentemente dolorosas
Sntomas digestivos Diarrea Nuseas y vmitos
Rinorrea/Conjuntivitis/Tos Si No
Leucocitosis Si No
Complicaciones Fiebre reumtica
Glomerulonefritis aguda difusa
Absceso periamigdalino/retro
Farngeo
Linfadenitis cervical
* Tema enfocado bsicamente a FA estreptoccica por su elevada frecuencia.
Tratamiento:
G Tratamiento sintomtico: Antitrmicos. Evitar AAS en nios. Alimentacin ligera e
ingesta de lquidos abundantes.
G Tratamiento antibitico, Indicaciones:
FA de comienzo agudo con 3 de los siguientes signos: 1. Fiebre > 38 C; 2. Ade-
nopatas cervicales anteriores; 3.Exudado amigdalino; 4. Ausencia de tos.
562
FA en pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de fiebre reumtica.
FA en el curso de un brote comunitario de infeccin por S. Betahemoltico del
grupo A.
FA confirmada por microbiologa.
G Tratamiento de eleccin Penicilina V 250-500mg/8h vo durante 10 das. En < 3 aos
es de eleccin Azitromicina 10 mg/Kg/24h (max 50mg/24h) durante 3 das.
G Alternativas: Amoxicilina 05-1gr/12h vo durante 7-10 das; Cefadroxilo 0`5-
1gr/12h durante 7-10 das; Telitromicina 800mg/24h vo durante 5 das (NO dar
en nios <12 aos); Clindamicina 150-300 mg/8h.
G Tratamiento de la infeccin recurrente (Recurren en < 3meses) Clindamicina
150-300mg/8hvo; Telitromicina 800mg/24h vo; Amoxicilina-Clavulnico
500/125mg/8h vo.
G Indicaciones de amigdalectoma: Amigdalitis recurrente (4 recidivas estreptocci-
cas al ao, nefropata por Ig A, absceso periamigdalino 2 ocasiones, hipertrofia
amigdalar obstructiva); Amigdalitis causante de convulsiones febriles; Biopsia (sos-
pecha de proceso neoplsico).
Figura 70.1: Algoritmo diagnstico de la FA
Criterios de ingreso hospitalario
1. Paciente con fiebre alta, deshidratacin y nuseas o vmitos que impidan la hi-
dratacin y el tratamiento por va oral.
2. Hipertrofia amigdalar severa que provoque obstruccin respiratoria alta y que ha-
ga preciso tratamiento con corticoides.
3. Etiologa secundaria a una enfermedad sistmica grave.
4. Existencia de complicaciones supuradas: Absceso periamigdalar y retroamigdalar;
Absceso retrofarngeo y farngeo lateral.
5. Sospecha de Difteria o Angina de Lemirre.
563
CAPTULO 70
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
Antibitico
Tratamiento
sintomtico
Cultivo (en nios)
Tratamiento sintomtico
(en adultos)
Caractersticas clnicas y
epidemiolgicas
Sugestivo de
etiologa vrica
Cultivo
Negativo Positivo
Negativo
Deteccin de Ag de
S. grupo A exudado
faringeo
Sugestivo de
etiologa bacteriana
Cuadro 70.4: FA especficas
ANGINAS ETIOLOGA CARACTERSTICAS TRATAMIENTO
ESPECIALES
Angina de Ludwig Afectacin del suelo de la
boca. Posible mediastinitis
Angina de F. necrophorum Ulcera unilateral en boca Penicilina
Plaut-Vincent sptica.
Herpangina Coxsackie A Vesculas en pilar anterior Autolimitado en 4
que se ulceran.(+ en nios) -5 das
Angina herptica VHS y VVZ Vesculas generalizadas en Curacin en 1-2
cavidad bucal: semanas
Gingivoestomatitis.
Mononucleosis VEB Exudado amigdalar con Sintomtico
infecciosa membranas blancas. Hipertrofia
ganglios linfticos cervicales.
Angina diftrica C.diphteriae Falsas membranas grisceas Penicilina
que sangran al desprenderse.
Candidiasis farngea C.albicans Exudado mucoide blancuzco
sobre Amgdalas y cavidad
bucal
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Concepto:
Consiste en la acumulacin de pus alrededor de las amgdalas palatinas, por lo ge-
neral sobre su polo superior. Se encuentra implicada flora mixta aerobia y anaero-
bia, siendo el germen ms frecuentemente aislado el Streptococo -hemoltico del gru-
po A. La infeccin en su evolucin atraviesa la cpsula amigdalina hasta llegar al
tejido adyacente. Puede permanecer localizado, o al disecar dicha musculatura pro-
gresar hacia el espacio retrofarngeo vecino.
Clnica:
Va a presentar sntomas tpicos de amigdalitis aguda intensa, es decir, odinofagia
intensa e irradiada al odo homolateral, fiebre, malestar general, fonacin difcil.
El paciente suele presentarse con tendencia a la deshidratacin, con sialorrea y ha-
litosis.
Trismus debido a la extensin de la infeccin hacia la musculatura pterigoidea, lo
que nos va a dificultar la exploracin bucal.
Debido a la tumefaccin cervical y a las adenopatas regionales dolorosas, el en-
fermo tiende a inclinar la cabeza hacia adelante y al lado de la infeccin.
Diagnstico:
Es un diagnstico basado fundamentalmente en la clnica. La exploracin resulta a
menudo difcil por el dolor y el trismus. Se aprecia edema en grado variable de los
tejidos periamigdalinos y enrojecimiento de las mucosas. El polo superior amigdalino
se suele presentar abombado, con desplazamiento de la amgdala hacia la lnea me-
dia y del pilar anterior hacia adelante. As como desplazamiento de la vula hacia el
lado sano, y la lengua saburral y seca.
Pruebas complementarias:
La puncin y posterior localizacin de la bolsa de pus encima del tercio superior
del pilar farngeo anterior nos da el diagnstico certero y parte del tratamiento.
El hemograma mostrar una importante leucocitosis con neutrofilia.
564
Tratamiento:
1. Localizar y drenar la coleccin de pus. Si no colabora (nios, disminuidos psqui-
cos, etc), se necesitar anestesia general. Se realizar con el paciente sentado con
la cabeza apoyada en respaldo. El lugar de asentamiento de la coleccin de pus
suele localizarse por el abultamiento del pilar amigdalino anterior en su porcin
superior. Se realiza puncin-aspiracin, si se ha localizado, a continuacin se in-
cide con bistur sobre el lugar donde hemos puncionado. Posteriormente, se abre
dicha incisin para facilitar la salida espontnea de pus.
2. Si se logra el vaciado de la coleccin, el paciente mejorar espectacularmente,
pautndose posteriormente tratamiento antibitico con Amoxicilina-Clavulnico
500 mg/8h o Claritromicina 500 mg/12h si presenta alergia a -lactmicos, y
analgesia como Ibuprofeno 600 mg/6-8h y antisptico bucal como Clorhexidi-
na.
3. Si no se ha localizado la coleccin de pus, la infeccin se encuentra an en fase
de flemn. En este caso, si el trismus es muy acentuado, est indicado la hospita-
lizacin del paciente con pauta de antibitico intravenoso. De eleccin, Penicilina
G-Sdica entre 4 y 6 millones de unidades cada 4 horas; en caso de alergia a
-lactmicos; Clindamicina 600 mg/8h asociando analgesia como Paracetamol
1g/6-8h segn dolor. Acompaar una adecuada hidratacin y vigilancia. En su
evolucin puede terminar en absceso por lo que se drenara o en curacin sin lle-
gar al drenaje.
ABSCESOS DEL SUELO DE LA BOCA
Concepto:
Las infecciones del suelo de la boca invaden el espacio submandibular y se les suele
tambin llamar Angina de Ludwig. Consiste en una celulitis de los espacios sublingual
y submaxilar, habitualmente bilateral, que se propaga a travs de los planos apo-
neurticos por extensin directa.
Etiologa:
Est involucrada la flora polimicrobiana habitual existente en la boca. De todos ellos
destacan Streptococos -hemolticos y Staphylococus, y entre anaerobios los Pepto-
cocos, Peptostreptococos y Bacteriodes melanogenicus. Esta combinacin bacteriana
provoca una rpida progresin de la infeccin, con necrosis tisular, tromboflebitis lo-
cal, fetidez y formacin de gas. En su origen suelen estar involucrados:
Origen dentario la gran mayora de las veces, como post-extraccin de molar in-
fectado.
Lesiones traumticas del suelo de la boca.
Secundario a fractura de la mandbula.
Clnica:
Presentan sialorrea profusa, dificultad para hablar (voz de patata caliente), dolor,
tumefaccin oral y cervical progresivas; as como fiebre y trismus. En su evolucin for-
ma edema e induracin submandibular, inicialmente unilateral, pasando precozmen-
te a ser bilateral, desplazndose en direccin postero-superior, empujando la lengua
en direccin posterior y hacia el paladar blando. Debido a esto se debe tener espe-
cial precaucin en su evolucin.
Diagnstico
Se basa principalmente en los datos clnicos.
565
CAPTULO 70
La radiografa lateral de cuello evidencia la proliferacin de tejidos blandos su-
prahioideos, con estrechez de la va area y a veces presencia de imgenes que
indican el contenido de gas dentro de ese tejido inflamado.
La TAC cervical va a detallar el proceso y nos va delimitar su extensin.
Tratamiento:
Se deber hospitalizar al paciente.
En fases iniciales, con edema e inflamacin unilaterales leves, suele ser suficiente
un tratamiento antibitico intravenoso con Penicilina G-Sdica entre 4 y 6 millones
de unidades cada 6 horas, pudiendo recurrirse a Clindamicina 600 mg. cada 8
horas i.v. en casos de alergia a -lactmicos. Y vigilar evolucin. Curar espont-
neamente o terminar abscesificando por lo que pasaremos a drenarlo quirrgi-
camente mediante cervicotoma suprahioidea.
Complicaciones:
Como consecuencia de la progresin del edema puede llegar a originar obstruccin
de las vas respiratorias superiores que se va a detectar por presencia de disnea.
A veces puede llegar a requerir traqueotoma.
Progresin de la infeccin a la vaina carotdea o al espacio retrofaringeo y la di-
seminacin al mediastino, dando como resultado una mediastinitis de muy com-
plicado pronstico.
BIBLIOGRAFA
L Shumrick KA, Sheft SA. Infecciones cervicales profundas. En: Paparella MM, Shumrick DA,
Gluckman JL, Meyerhoff WI, editores. Otorrinolaringologa. 3 ed. Buenos Aires: Panameri-
cana; 1994. p. 2965-2987.
L Garca Gonzlez B, Gil Contel MC, Aznar Facerias E, Nogus Orpi J, Dicenta Sousa M. Pa-
tologa inflamatoria cervical: infecciones cervicales. En: Baragao Ro L, Frgola Arnau, Gil-
Carcedo Garca LM et al editores. Manual del Residente de O.R.L. y Patologa Crvico-Fa-
cial. 1 ed. Madrid: Glaxo Smith Kline; 2002. p. 1197-1212.
L Rivera Garca M, Rodrguez Pacheco A, Torres Expsito JA. Patologa inflamatoria de la Fa-
ringe. En: Baragao Ro L, Frgola Arnau C, Gil-Carcedo Garca LM et al editores. Manual
del Residente de O.R.L. y Patologa Crvico-Facial. 1 ed. Madrid: Glaxo Smith Kline; 2002.
p. 417-432.
L Prez Garrigues T. Faringoamigdalitis. Absceso periamigdalino. En: Toms Barbern M, Ber-
nal Sprekelsen M, editores. Tratado de Otorrinolaringologa Peditrica, 1 ed. Girona: Gr-
fiques Alzamora, S.A.; 2000. p. 449-455.
L Garca Rodrguez J.A, Garca Snchez J.E, Gobernado Serrano M, Mensa Puedo J. Diag-
nstico y tratamiento antimicrobiano de las sinusitis. Rev Esp Quimioterap, Junio 2003; Vol.
16 (n 2): 239-251.
L Censor C, Garca Rodrguez A, Ramos J, Cerbera J, Toms M, Asensi F, Caada J.L, Go-
bernado M; Isasi T; Lpez-Madroero C; Martnez M; Prez-Escanilla F; Picazo J; Prieto J;
Sampelayo T. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la Faringoa-
migdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 369-383.
566
Captulo 71
INFECCIONES DE
VAS RESPIRATORIAS BAJAS
G. Martinn Torres - C. Vlez Prez F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
L Las infecciones respiratorias representan un motivo de consulta frecuente en Aten-
cin Primaria; los procesos ms severos sern derivados a las consultas especia-
lizadas y frecuentemente a los Servicios de Urgencias de los hospitales.
L Como infecciones de vas respiratorias bajas (IVRB) consideramos las traquetis,
bronquitis agudas, infecciones asociadas a las exacerbaciones de la bronquitis
crnica y las neumonas.
L La traquetis es de causa vrica la mayora de las veces; cursa con malestar ge-
neral, fiebre, tos irritativa y una auscultacin pulmonar sin datos de focalidad. No
requerir pruebas complementarias ni tratamiento antibitico, siendo suficientes
medidas sintomticas (hidratacin, antitrmicos y antitusgenos).
L La bronquitis aguda consiste en una inflamacin aguda y difusa de la mucosa
bronquial, generalmente de causa infecciosa (en el 95 % de los casos vrica y en
menor proporcin por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae). Es
ms frecuente en nios y fumadores. Su curso suele ser autolimitado, con tos, ex-
pectoracin, que puede ser purulenta, fiebre, dolor retroesternal y sintomatologa
general; en la auscultacin pulmonar se aprecian roncus y sibilancias y la radio-
grafa de trax es normal. El tratamiento es sintomtico con analgsicos, antitus-
genos y broncodilatadores si hay broncoespasmo; cuando el esputo es franca-
mente purulento y hay datos de gravedad se asociarn antibiticos (pueden
utilizarse macrlidos -Claritromicina o Azitromicina- o quinolonas respiratorias -
Levofloxacino o Moxifloxacino- aunque las quinolonas deben evitarse en nios).
L Las infecciones asociadas a exacerbaciones de bronquitis crnica son tratadas
en tema aparte. Debe tenerse en cuenta que slo en un 50 % de los casos las agu-
dizaciones tienen una causa infecciosa y de stas un porcentaje importante son
de etiologa vrica.
L Las neumonas son las infecciones ms graves del parnquima pulmonar; es por
ello por lo que es importante hacer un buen enfoque diagnstico e iniciar un tra-
tamiento correcto rpidamente. El resto del captulo se centrar en el manejo
diagnstico y teraputico en Urgencias de las neumonas comunitarias y nosoco-
miales, dedicando algunos comentarios a la tuberculosis pulmonar. Las neumonas
en pacientes inmunodeprimidos (pacientes con infeccin por VIH, trasplantados y
neutropnicos) se tratan en captulos aparte.
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Representa la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa. En Espaa la in-
cidencia es de 5-10 casos por 1.000 habitantes al ao y de 25-35 casos por 1.000
habitantes en mayores de 70 aos.
Se consideran formas especiales de neumona comunitaria las que afectan a pacien-
tes inmunodeprimidos y residentes en instituciones de crnicos por las patologas con-
currentes en ellos.
567
CAPTULO 71
ETIOLOGA
Generalmente difcil de establecer incluso cuando se emplean mtodos diagnsticos
complejos y hasta invasivos (en algunas series solamente se consigue identificar la
causa en el 30 50 % de los casos).
L El agente causal ms frecuente es S. pneumoniae (20-65%), siendo otros
microorganismos importantes H. influenzae, M. catarrhalis y M. pneumoniae.
L La etiologa suele ser monomicrobiana excepto en las neumonas aspirativas,
producidas por mltiples microorganismos de la orofaringe (cocos grampositivos,
bacilos gramnegativos y raramente anaerobios).
Cuadro 71.1: Etiologa de la NAC
GRMENES HABITUALES O PRINCIPALES:
- Streptococcus pneumoniae (20-65%)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Virus respiratorios
- Chlamydia psittaci
- Coxiella burnetti (Noroeste peninsular y Pas Vasco)
GRMENES ASOCIADOS A DIVERSAS SITUACIONES DE RIESGO:
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- Legionella pneumophila
- BGN entricos o enterobacterias
- Anaerobios
- Pseudomonas
ENFOQUE DIAGNSTICO
Para llegar a un diagnstico de neumona se requiere ante todo una ANAMNESIS
DETALLADA que adems de acercarnos a la sospecha de NAC, permita poner de ma-
nifiesto condiciones epidemiolgicas o clnicas relacionadas con patgenos especfi-
cos y as clasificar al paciente en funcin de sus factores pronsticos:
Cuadro 71.2: Condiciones epidemiolgicas-clnicas relacionadas con patgenos especficos
EPOC, fumador S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, L.pneumophila
Bronquiectasias, Fibrosis qustica Pseudomona aeruginosa ,S.aureus
Alcoholismo S.pneumoniae, Kleibsella, anaerobios, S.aureus
Residencia de ancianos S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, BGN, TBC
Pjaros Chlamydia psittaci
Animales granja(ganado bovino,
ovino, gatos) Coxiella burnetti
Conejos Francisella turalensis
Epidemia de gripe S.pneumoniae,H.influenzae,S.aureus
Boca sptica, aspiracin Anaerobios
SIDA S.pneumoniae, H.influenzae, Pneumocystis carinii, TBC
ADVP S.aureus, Anaerobios, TBC, P.carinii
Comorbilidad (DM, Hepatopata, I.Renal) S.pneumoniae, H.influenzae, BGN
Antibitico reciente S.pneumoniae resistente, P.aeruginosa
L Con relacin a la SINTOMATOLOGA, suelen considerarse dos sndromes en fun-
cin de la forma de presentacin clnico-radiolgica:
568
a) Sndrome tpico: presentacin aguda, con fiebre alta, escalofros, tos productiva
y dolor pleurtico; en la auscultacin pueden apreciarse crepitantes consonantes
y/o soplo tubrico y en la Rx trax se objetiva una condensacin bien delimita-
da y homognea. Este cuadro clnico suele corresponder con infeccin
por S. pneumoniae, H. influenzae o M. catarrhalis.
b) Sndrome atpico: inicio subagudo o insidioso, con predominio de los sntomas
extrapulmonares (fiebre, artromialgias, cefalea, tos seca o escasamente producti-
va...) y ello a veces conduce a diagnsticos errneos en Urgencias. La radiologa
es variable, desde afectacin multifocal a patrones intersticiales, existiendo diso-
ciacin clnico-radiolgica Se habla de neumonas atpicas zoonticas (Psittaco-
sis, Fiebre Q y Tularemia) y no zoonticas (M. pneumoniae, C. pneumoniae y Le-
gionella), as como de distintos virus respiratorios (virus de la gripe, virus
Parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincital).
L En ocasiones se trata de un Sndrome mixto o indeterminado de inicio atpico que
evoluciona hacia uno tpico (no infrecuente en caso de Legionella).
L En el caso de los ancianos la forma de presentacin puede ser an ms atpica y
es en ellos donde debe elevarse el grado de sospecha: la fiebre puede estar au-
sente (posiblemente por la toma de AINEs para problemas reumticos), suele fal-
tar la expectoracin e incluso la tos puede ser escasa; no es infrecuente que la cl-
nica inicial de una neumona en estos enfermos sea el deterioro cognitivo, cadas
frecuentes, incontinencia de esfnteres reciente o descompensacin inexplicada de
sus patologas previas; adems, la presencia de cardiopata, enfermedad cere-
brovascular, demencia y broncopata crnica son factores de riesgo aadido para
determinados tipos de neumona como la neumoccica en la poblacin geritrica.
DATOS COMPLEMENTARIOS
L Hemograma: datos como la leucocitosis o leucopenia intensas pueden orientar so-
bre la gravedad del cuadro; la presencia de anemia o trombopenia pueden ser-
vir para valorar la situacin general del paciente.
L Bioqumica bsica: la presencia de hiponatremia, insuficiencia renal o hiperglu-
cemia pueden tener valor pronstico, aparte de servir para detectar patologas no
conocidas previamente y que pueden influir en la evolucin de la neumona.
L Saturacin de O
2
mediante pulsioximetra y gasometra arterial: debe realizar-
se cuando haya datos de insuficiencia respiratoria en sujetos jvenes y siempre en
pacientes mayores o con patologas de base, ya que ser un dato de gran valor
para decidir la necesidad de ingreso hospitalario.
L Coagulacin elemental: puede ser til en casos seleccionados para descartar si-
tuacin de sepsis.
L Hemocultivos: (x2) deben realizarse cuando el paciente vaya a ingresar, debien-
do extraerse antes del inicio del tratamiento antibitico; la positividad, aunque es
poco frecuente, sirve para establecer la etiologa y adems indica un peor pro-
nstico.
L Radiografa de trax PA y lateral: debe valorarse en casos dudosos conjunta-
mente con el radilogo (suministrndole datos clnicos para una mejor interpre-
tacin); la radiologa puede ser poco demostrativa en fases iniciales de la neu-
mona, as como en casos de deshidratacin, neutropenia e infeccin por
determinados patgenos (P. carinii en inmunodeprimidos). No debe asumirse
que todo infiltrado pulmonar se trata de una neumona y deben descartarse con
569
CAPTULO 71
datos clnicos otros procesos (insuficiencia cardaca, tromboembolismo pulmonar
con infarto, hemorragia pulmonar, etc.)
L La utilidad del anlisis del esputo (tincin de Gram y cultivo) es controvertida aun-
que en casos seleccionados puede resultar til (la presencia de abundantes diplo-
cocos grampositivos como especie predominante en una muestra de buena cali-
dad es prcticamente diagnstica de neumona neumoccica).
L No deben solicitarse sistemticamente serologas para microorganismos atpicos
ya que no sirven para el diagnstico ni manejo inicial; puede pedirse el archivo
de un suero por si posteriormente se considera indicado realizarlas (diagnstico
retrospectivo si hay seroconversin: aumento del ttulo de Ac 4 veces en 2-3 se-
manas).
L La determinacin de antgeno de Neumococo y Legionella en orina puede ser til
en casos seleccionados.
L Anlisis del lquido pleural: en caso de derrame para descartar empiema.
TRATAMIENTO
La dificultad en el diagnstico etiolgico hace que la prctica habitual sea el trata-
miento emprico.
En la eleccin de la pauta antibitica influyen la presentacin clnico-radiolgica, gra-
vedad del cuadro clnico, lugar de adquisicin (comunidad, residencias de crnicos),
datos epidemiolgicos, edad o enfermedades asociadas y el sitio donde se va a tra-
tar (domicilio u hospital).
L La gravedad de la neumona depende de la situacin inmunolgica del enfermo
y de las patologas asociadas (fundamentalmente cardiopulmonares) indepen-
dientemente del microorganismo causal; por lo tanto, el tratamiento antibitico se-
r el mismo en el caso de una neumona moderada y una grave.
L Es raro que patgenos tpicos y atpicos estn presentes en el mismo paciente; en
caso de que no puedan distinguirse con los datos clnicos entre un sndrome de
neumona tpica o atpica se emplearn antibiticos que cubran ambos tipos de
microorganismos (Doxiciclina, macrlidos o quinolonas respiratorias).
L Las neumonas por aspiracin suelen estar producidas por microorganismos
aerobios de la orofaringe; el uso de antibiticos con actividad especfica frente a
anaerobios puede estar indicado en pacientes con enfermedad periodontal seve-
ra, esputo ptrido o evidencia de neumona necrotizante o absceso pulmonar en
la radiografa. El tratamiento de eleccin en el absceso pulmonar es Clindamicina.
L Cuando la situacin clnica lo permita se debe plantear al menos la utilizacin de
antibiticos por va oral con buena biodisponibilidad y penetracin en tejido pul-
monar (macrlidos, quinolonas); de ellos deben elegirse aquellos con pocos efec-
tos adversos, escasas interacciones farmacolgicas y pocas dosis al da para fa-
vorecer una buena cumplimentacin (aspecto muy importante en enfermos que no
van a requerir ingreso hospitalario). En pacientes hospitalizados que inicien anti-
bioterapia i.v. debe pasarse a la va oral cuando el proceso est estabilizado ya
que la eficacia no va a ser menor con ello.
L Aunque la duracin del tratamiento antibitico no est claramente establecida,
se considera adecuada entre 10 y 14 das, en las neumonas que requieren in-
greso, excepto en casos de legionelosis que debe prolongarse al menos 3 sema-
nas. Para la neumona tratada con betalactmicos de forma ambulatoria ser su-
ficiente de 7 a 10 das. Si se emplean macrlidos (diferentes de la Azitromicina)
o fluoroquinolonas, 10 o ms das.
570
L Las siguientes recomendaciones representan las opiniones de la mayora de los
autores; en primer lugar se presentarn distintas pautas recomendadas por ellos
y posteriormente (dado su carcter de Consenso entre las Sociedades cientficas
implicadas) y a modo de esquema (cuadro 71.3) reproduciremos el cuadro resu-
men del ltimo Consenso para el tratamiento emprico inicial de la NAC en pa-
ciente adulto inmunocompetente actualizado con fecha Noviembre 2004 con las
ltimas novedades:
PAUTAS ANTIBITICAS INICIALES EN LA NAC:
L PACIENTES AMBULATORIOS SIN CRITERIOS DE INGRESO:
- Fluoroquinolonas respiratorias (Moxifloxacino 400 mgs / da v.o. o Levofloxaci-
no 500 mgs / da v.o.) o
- Macrlidos (Claritromicina 500 mgs / 12 h. v.o. o Azitromicina 500 mgs / da
v.o.) o
- Telitromicina 800 mgs da v.o. o
- Doxiciclina 100 mgs / 12 h v.o. o
- Amoxicilina / Clavulnico (liberacin prolongada) 2gr/125 mg / 12 h v.o. En
el caso de utilizar Azitromicina el tratamiento ser solamente de 3 das debido
a la larga vida media. Si el cuadro clnico y radiolgico va muy a favor de neu-
mona tpica se utilizarn betalactmicos.
L PACIENTES CON CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA:
- Monoterapia con Fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino 500 mgs / da v.o
o i.v. o Moxifloxacino 400mgs/24h v.o.) o
- Betalactmicos (Amoxicilina / Clavulnico 1 gr i.v / 8 h. o Cefalosporinas de 3
generacin: Ceftriaxona 1-2 grs i.v. o i.m. / 24 h. o Cefotaxima 1-2 grs i.v./ 6-
8h ) + Macrlidos (Claritromicina 500 mgs / 12 h. v.o o i.v Azitromicina 500
mgs / da v.o.)
L PACIENTES CON CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
- Betalactmicos + (Macrlido o Fluoroquinolona respiratoria) a las dosis antes
descritas. Si se plantea la posibilidad de neumona por Pseudomonas el trata-
miento debe consistir en betalactmicos antipseudomnicos (Ceftazidima 2 grs.
i.v./ 8 h. Cefepime 1-2 grs. i.v. o i.m. / 12 h. Imipenem 500 mgs-1 gr i.v.
/ 6-8 h. Meropenem 500 mgs-1 gr i.v./ 6-8 h.) junto con Ciprofloxacino 400
mgs i.v. / 12 h.
Cuadro 71.3: Pautas de tratamiento emprico de los pacientes con NAC
Fuente actualizada y modificada del Consenso del Tratamiento antibitico emprico inicial de la NAC en
adulto inmunocompetente.
571
CAPTULO 71
Pacientes con criterio de
tratamiento domiciliario
- Telitromicina v.o
- Moxifloxacino v.o
- Levofloxacino v.o
- Macrlido:
Azitromizina v.o
Claritromicina v.o
- Amoxicilina-clavulnico de accin prolongada v.o
Grupo Tratamiento Alternativas
Pacientes con criterios de
hospitalizacin en planta
- Ceftriaxona i.v asociada a
un Macrlido (Azitromizina
o Claritromicina v.o o v.i.v)
- Levofloxacino i.v o v.o
- Amoxicilina-clavulnico i.v asociada a un Macrlido
(Azitromizina o Claritromicina v.o o v.i.v)
hospitalizacin en U.V.I
Cefotaxima, Ceftriaxona o
Cefepima i.v asociadas a
Levofloxacino i.v
Cefotaxima, Ceftriaxona o Cefepima i.v asociadas a
un Macrlido (Azitromizina o Claritromicina v.i.v)
vigilancia breve ( 24 ho-
ras) en Urgencias
- Moxifloxacino v.o
- Levofloxacino v.i.v
seguido de v.o
- Telitromicina v.o
- Ceftriaxona i.v o Amoxicilina-clavulnico de accin
prolongada v.o v.i.v asociadas a un Macrlido
(Azitromizina o Claritromicina v.o)
Figura 71.1
SISTEMA DE PUNTUACIN
Los pacientes de los grupos IV y V son los de mayor riesgo, con mortalidad 15-25% y siempre deben in-
gresar. Los de los grupos I y II, los de menor riesgo, con mortalidad <2% pueden ser tratados ambulato-
riamente. La conducta en grupo III con mortalidad cercana al 4%, no ha sido todava bien definida. En to-
do caso la decisin debe hacerse de forma individualizada.
Es obligado realizar valoracin pronostica de la gravedad para decidir el lugar ade-
cuado de tratamiento (domicilio, hospital o UCI). Los criterios de ingreso hospitalario
ms comnmente empleados se detallan en el cuadro 71.5. En casos dudosos debe
572
Caractersticas del paciente
Factores demogrficos
Edad hombres
Edad mujer
Residencia de ancianos
Comorbilidad
Enfermedad neoplsica
Hepatopata
Enfermedad cerebrovascular
Nefropata
Examen fsico
Alteracin estado mental
Frecuencia respiratoria30mn
Presin sistlica<90mmHg
T<35 o >40
Frecuencia cardiaca125lpm
Hallazgos laboratorio
pH<7.35
BUN>10.7mmol/l
Na<134mEq/l
Glucosa>13.9mmol/l
Hematocrito<30%
pO
2
<60mmHg
Derrame pleural
Puntos asignados
n aos
n aos-10
n aos+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Riesgo
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto
Clase
I
II
III
IV
V
Basado en
Algoritmo
70 puntos
71-90 puntos
91-130 puntos
130 puntos
Edad >50 aos
SI
NO
SI
Enfermedad de base
Anormalidades en
la exploracin fsica
Asignar al paciente
al grupo I de riesgo
Asignar al paciente a los
grupos II-V de riesgo, segn
NO
NO
optarse por el ingreso hasta que la situacin clnica se considere estable como para
permitir con seguridad el tratamiento domiciliario.
Tratando de homogeneizar la utilizacin de estos criterios se ha propuesto el ndice
de Fine y cols. que recomienda la hospitalizacin de los pacientes teniendo en cuen-
ta el riesgo de mortalidad en funcin de las variables: edad, enfermedad de base,
datos exploratorios y analticos. La estrategia se basa en que la mortalidad a los 30
das es distinta para cada grupo: Figura 71.1
Cuadro 71.4: Criterios de neumona grave
L Inestabilidad hemodinmica: (TAS < 90, TAD < 60, FC > 125).
L Insuficiencia respiratoria: pO
2
/ FiO
2
< 300 o < 250 en EPOC.
L Frecuencia respiratoria > 30.
L Insuficiencia renal aguda.
L Alteracin de conciencia.
L Afectacin radiolgica multilobar, derrame pleural o cavitacin.
L Bacteriemia y / o complicaciones spticas o afectacin metastsica.
L Fiebre muy elevada (T > 40) o hipotermia (< 35 C).
L Datos analticos: anemia (Hcto<30% o Hb<9), leucopenia(<4.000) o leucocitosis
severa(>30.000), Urea > 60, Creat>1,2, Na <130, glucosa >250,
albmina < 3,1, pH < 7.35, trombopenia.
Cuadro 71.5: Criterios de ingreso hospitalario
L Edad avanzada.
L Enfermedades crnicas debilitantes (EPOC, insuficiencia cardaca ,diabetes, ci-
rrosis heptica, insuficiencia renal crnica, alcoholismo).
L Inmunodepresin.
L Datos clnicos de gravedad (cuadro 71.3).
L Datos radiolgicos de mal pronstico (cuadro 71.3).
L Sospecha de aspiracin.
L Problema social o psiquitrico que condicionen una probable mala cumplimenta-
cin del tratamiento.
L Falta aparente de respuesta al tratamiento antibitico emprico correcto (pasadas
48-72 h).
Cuadro 71.6:Criterios de ingreso en UCI
L Alteracin importante de la conciencia.
L Insuficiencia respiratoria grave (FR >35, utilizacin de la musculatura accesoria,
fatiga muscular diafragmtica, pO
2
/ FiO
2
< 250 o < 200 en EPOC).
L Inestabilidad hemodinmica grave (requerimiento de frmacos vasoactivos > 4 h
o diuresis < 20 ml / h o < 80 ml en 4 h); Shock.
L CID, insuficiencia renal aguda.
573
CAPTULO 71
NEUMONA NOSOCOMIAL
L Se considera como nosocomial a la neumona que se presenta tras las 48-72 ho-
ras de ingreso en el hospital o en los 7-10 das tras el alta hospitalaria.
L En pacientes que han estado ingresados (sobre todo aquellos que han precisado
hospitalizaciones prolongadas, ciruga mayor o estancia en UCI) las tasas de co-
lonizacin bacteriana de las secreciones bronquiales pueden ser elevadas. Algu-
nos pacientes con infiltrados pulmonares, fiebre y patgenos gramnegativos ais-
lados en secreciones bronquiales reciben antibiticos por supuesta neumona
nosocomial al pertenecer a grupos de alto riesgo; pero no infrecuentemente se tra-
ta de colonizacin ms que de infeccin del parnquima pulmonar, resultando ser
otra la causa de los infiltrados y la fiebre (embolismo pulmonar, sndrome de
distress respiratorio, hemorragia pulmonar, etc.).
L Cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias refiriendo un ingreso recien-
te y sntomas pulmonares o fiebre debe plantearse la posibilidad de neumona ad-
quirida en el hospital y procederse con una Historia Clnica completa, exploracin
detallada y pruebas complementarias como se ha comentado en el caso de la
neumona comunitaria.
L La etiologa de las neumonas nosocomiales se debe a un reducido nmero de
agentes en general; Pseudomonas, otros bacilos gramnegativos y S. aureus re-
presentan la gran mayora, pudiendo los anaerobios formar parte de los casos en
los que hay flora mixta; dentro de los patgenos atpicos, Legionella es probable-
mente el nico que puede adquirirse en el hospital. Determinadas situaciones pre-
disponen a ciertas etiologas (cuadro 71.2)
Cuadro 71.7: Condiciones predisponentes y etiologa de neumona nosocomial
Ciruga abdominal reciente
Aspiracin Anaerobios
Coma o TCE, Neoplasia pulmonar
Diabetes, Insuficiencia renal crnica S.aureus
Estancia en UCI
Enfermedad pulmonar crnica P.aeruginosa, Acinetobacter spp
Tratamiento antibitico previo S.aureus meticilin resistente
Tratamiento esteroideo L.pneumophila, P.aeruginosa
L El inicio del tratamiento antibitico emprico debe estar orientado a cubrir los pa-
tgenos ms habituales, centrndonos en P. aeruginosa; en general se prefiere ini-
ciar el tratamiento con monoterapia (Ceftazidima, Cefepime, Imipenem o Mero-
penem a las dosis sealadas en el apartado de la neumona comunitaria);
posteriormente y si se demuestra que la etiologa es P. aeruginosa se aadira otro
antibitico antipseudomnico (Ciprofloxacino o Aztreonam); los aminoglucsidos
no son considerados actualmente antibiticos de eleccin en el tratamiento de las
infecciones pulmonares por su pobre penetracin a nivel intracelular y en las se-
creciones bronquiales.
574
TUBERCULOSIS PULMONAR
L Los pacientes con tuberculosis pueden presentarse en Urgencias con diversos sn-
tomas y sndromes por lo que el grado de sospecha debe ser muy elevado dada
la alta prevalencia en nuestro pas; dicha sospecha ser mucho mayor ante de-
terminadas situaciones sociosanitarias (etilismo crnico, malnutricin, inmigrantes
de pases subdesarrollados, personas sin hogar, toxicmanos, pacientes con in-
feccin por VIH e inmunodeprimidos en general).
FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN
G Cuadro subagudo de tos ms o menos productiva y febrcula.
G Sntomas constitucionales con escasa clnica respiratoria.
G Clnica respiratoria aguda similar a una neumona con expectoracin
hemoptoica.
G Hemoptisis franca.
G Insuficiencia respiratoria aguda.
PATRONES RADIOLGICOS
G Infiltrados apicales y posteriores, uni o bilaterales, cavitados; en diabticos no
es infrecuente la localizacin en lbulos inferiores.
G Adenopatas hiliares y/o mediastnicas: frecuente en las formas primarias de tu-
berculosis y en pacientes con infeccin por VIH.
G Derrame pleural.
G Patrn micronodular (miliar) de predominio en lbulos inferiores.
G Cuadro radiolgico similar al distress respiratorio: raro, pero muy grave.
Ante un paciente con sintomatologa sospechosa de tuberculosis (incluso antes de
contar con la radiografa) se deben tomar una serie de medidas para evitar el po-
sible contagio a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias. Si se dispo-
ne de habitacin independiente se le colocar en aislamiento respiratorio y si ello
no es posible se le pondr una mascarilla adecuada.
G Analtica general (hemograma, bioqumica, GAB, estudio de coagulacin si hay
hemoptisis).
G Radiografa de trax en 2 proyecciones.
G Se solicitar lo antes posible una tincin en esputo especfica para micobacte-
rias (auramina-rodamina o Ziehl), debiendo tener en cuenta que aunque sea ne-
gativa no puede excluirse la posibilidad de tuberculosis ( la muestra posterior-
mente se procesar para cultivo).
L No todos los casos de tuberculosis pulmonar son tributarios de ingreso en el hos-
pital, habiendo motivos mdicos y en ocasiones sociales que aconsejan dicha ac-
titud. En el cuadro 71.8 se sealan los criterios de ingreso aceptados en general.
575
CAPTULO 71
Cuadro 71.8: Tuberculosis Pulmonar: Criterios de ingreso
G Duda en el diagnstico o necesidad de realizar pruebas complementarias espec-
ficas.
G Cuadro clnico grave: hemoptisis importante, insuficiencia respiratoria.
G Intolerancia a la medicacin oral.
G Patologas importantes asociadas (cirrosis heptica, diabetes, VIH).
G Riesgo de toxicidad por los frmacos antituberculosos o posibles interacciones con
otros ( anticoagulantes, fenitona, etc. ).
G Sospecha de mala cumplimentacin del tratamiento.
G Condiciones sociales o sanitarias deficientes con alto riesgo de diseminacin.
L Con relacin al tratamiento, si disponemos en Urgencias de una tincin de espu-
to positiva puede iniciarse el mismo. A veces, el cuadro clnico y radiolgico es
tan sugestivo o grave que est indicado el inicio del tratamiento sin datos micro-
biolgicos, pero en casos dudosos, es preferible confirmar el diagnstico (debe-
mos tener en cuenta que otros microorganismos pueden dar lugar a una tincin
de Ziehl positiva: Micobacterias atpicas, Nocardia, algunas especies de Legione-
lla y R. equi, aunque todos ellos son poco frecuentes).
El tratamiento debe iniciarse con 3 frmacos antituberculosos bactericidas de prime-
ra lnea:
- Isoniazida (INH) : 5 mgs / Kg / da (mximo 300 mgs).
- Rifampicina (RIF) : 10 mgs / Kg / da (mximo 600 mgs).
- Pirazinamida (PZA): 30 mgs / Kg / da (mximo 2 gramos).
Deben tomarse en una sola dosis al da con estmago vaco para favorecer la ab-
sorcin. Es preferible administrar los 3 frmacos en formulaciones integradas para
disminuir el nmero de comprimidos y asegurar una mejor cumplimentacin a largo
plazo. Rifater contiene 50 mgs de INH, 120 mgs de RIF y 300 mgs de PZA por
comprimido; en pacientes de 50 kgs o ms se administran en general 5 comprimidos
y por debajo de 50 kgs 4 comprimidos; cuando haya problemas para utilizar la va
oral pueden emplearse INH y RIF por va i.v. y sustituir PZA por Estreptomicina i.v.
(1 gr / da).
L En casos de sospecha de tuberculosis resistente (tratamientos incompletos previa-
mente, pacientes procedentes de prisiones, etc ) deber aadirse un cuarto fr-
maco al esquema anterior, generalmente Etambutol (800 -1200 mgs / da).
L En embarazadas PZA debe ser sustituida por Etambutol. No puede emplearse Es-
treptomicina.
L El enfermo que ingrese debe ser colocado en aislamiento respiratorio (debe ha-
cerse constar claramente en las rdenes de tratamiento).
L El caso debe ponerse en conocimiento del Servicio de Medicina Preventiva.
L Si el enfermo no ingresa debe indicrsele claramente las medidas para evitar el
contagio (durante las 2 primeras semanas sobre todo) y el tratamiento que debe
seguir (los 3 frmacos indicados arriba durante 2 meses para continuar con INH
y RIF 4 meses ms o 7 meses ms en el caso de los pacientes con infeccin VIH);
debe ser remitido en el plazo de unos das a una consulta especializada de Me-
dicina Interna, Enfermedades Infecciosas o Neumologa para valoracin. El caso
debe notificarse a Sanidad.
576
BIBLIOGRAFA
L Zalacan R, Dorca J, Torres A, Mensa J, Bouza E, Garca Rodrguez J.A, Picazo J, Azanza
J.R, Serrano R, Barbern J, Martnez Ortiz M. Tratamiento antibitico emprico inicial de la
neumona adquirida en la comunidad en el paciente adulto inmunocompetente. Rev Esp Qui-
mioterap, Diciembre 2003; Vol. 16 (n4).
L Cunha BA: Neumonas bacterianas. En: Rakel RE ed. Conns Current Therapy 1999.
L Cunha BA : Severe community-adquired pneumonia. En: Cunha BA ed. Infectious Diseases
in Critical Care Medicine. New York. Marcel Dekker 1998.
L Adelson-Mitty J: Treatment of community-acquired pneumonia. UpToDate 2000. Vol. 8 N 3.
L Marrie TJ:Community-Adquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis 2000; 31: 1066-
78.
L LA : Guidelines for community-adquired pneumonia: A tale of 2 countries. Clin Infect Dis
2000; 31 : 422-25.
L Marik PE: Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med, 2001; 344:
665-71.
L Dorca J, et al. Diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Arch
Bronconeumol 1997; 33: 240-246.
L Torres A, Celis MR, Blanquer J, et al. Normativas SEPAR. Diagnstico y tratamiento de la neu-
mona nosocomial. Arch Bronconeumol 1997; 33: 346-350.
L Celis Valeri MR, Angrill Paxeras J, Torres Mart A. Neumona nosocomial. En: Caminero Lu-
na JA, Fernndez Fau L, editores. Manual de Neumologa y Ciruga torcica. Madrid: Edi-
tores mdicos ; 1998. p. 1357-1378.
L Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM,
editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital "12 de Octubre".4 ed. Ma-
drid: Daz de Santos; 1998.
L Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. editores. Gua de Teraputica antimicro-
biana.13 ed. Barcelona: MASSON; 2003.
L Gilbert David N, Moellering Robert, Sande Merle A. The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 2003.
L Falguera M, Gudiol E, Sabri M, lvarez-Lerma E, Cordero E. Protocolos Clnicos SEIMC
(Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.
L Ethan A.Halm, Alvin S.Teirstein. Management of Community-Acquired Pneumonia. N.Egl J
Med 2002;347: 2039-2045.
L Almirante,B. Protocolo teraputico emprico de las neumonas intrahospitalarias. Medicine
2002: 8(64): 3429-3431.
L Rivero Romn A, Jurado Jimnez R. Protocolo diagnstico teraputico de la neumona ad-
quirida en la comunidad. Medicine 2002:8(62):3325-3329
577
CAPTULO 71
Captulo 72
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
C. Yera Bergua - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
La endocarditis infecciosa (E.I) es una de las infecciones ms graves que pueden ocu-
rrir en el organismo. La mayora de los casos ingresarn a travs del Servicio de Ur-
gencias por lo que habr que tener un alto ndice de sospecha para no infradiag-
nosticar esta enfermedad. Por otra parte, en este nivel se darn los primeros pasos
diagnsticos que son fundamentales para la toma de decisiones posteriores: extraccin
de hemocultivos en condiciones adecuadas antes de iniciar tratamiento o retirar anti-
biticos durante 48 horas en un paciente que los estaba tomando para extraer los he-
mocultivos en ptimas condiciones. Los falsos diagnsticos llevarn a semanas de tra-
tamiento innecesario con sus efectos secundarios y costes, y a la realizacin de
pruebas molestas y caras.
CONCEPTO
La endocarditis infecciosa (EI) es la colonizacin sptica de las vlvulas cardiacas, el
endocardio mural o los defectos septales, por bacterias o por hongos.
FACTORES DE RIESGO Y MICROBIOLOGA DE LA EI
Probablemente lo que tiene ms inters a la hora de evaluar a un paciente con sos-
pecha de EI y de clasificar sta, es la existencia de factores de riesgo para padecer-
la. Los grmenes responsables tambin varan en funcin del factor de riesgo.
L Usuarios de drogas intravenosas (UDI). Predispone sobre todo a EI derecha con
afectacin de la vlvula tricspide. Parece que la utilizacin de determinadas dro-
gas como es la cocana supone un riesgo adicional. Staphylococcus aureus es el
responsable de la mayora de los casos. Tambin existe un aumento de riesgo de
EI izquierda en estos pacientes.
L Vlvulas protsicas. Un 5-10% de EI asientan sobre una vlvula protsica. El ries-
go es similar en las mecnicas que en las biolgicas y es mayor en el primer ao
postciruga.
L Vlvula nativa con alteracin estructural. Tres cuartas partes de los casos de EI
se producen sobre una vlvula nativa alterada. Actualmente es menos frecuente
la valvulopata reumtica y ms frecuente encontrar valvulopatas degenerativas
como el prolapso de la mitral (cuando se acompaa de regurgitacin) o la valvu-
lopata artica, sobre todo la estenosis si tienen gradiente elevado. De las cong-
nitas las ms frecuentes son: vlvula artica bicspide, ductus arteriosus persis-
tente, defecto septal ventricular, coartacin artica y tetraloga de Fallot.
L EI previa. Existe aproximadamente un 5% de riesgo de recurrencia de la EI.
L EI nosocomial. Surge como complicacin de algunos procedimientos invasivos.
Aunque es poco probable una consulta en el Servicio de Urgencias por este pro-
blema habra que planterselo en un paciente que ha estado ingresado reciente-
mente y sometido a alguno de estos procedimientos.
579
CAPTULO 72
En las siguientes cuadros (72.1, 72.2, 72.3) se presentan los grmenes ms frecuen-
tes segn el factor de riesgo y la edad.
Tabla 72.1. Microbiologa ( % ) de la EI sobre vlvula nativa segn la edad
Microbiologa 15-60 aos > 60 aos
Estreptococos 45-65 30-45
Enterococos 5-8 15
S. aureus 30-40 25-30
S. coagulasa-negativo 3-5 5-8
Gram-negativos
1
4-8 5
Hongos 1 Raro
Cultivo negativo 3-10 5
1. Incluye los grmenes del grupo HACEK: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus spp, Cardiobacterium hominis,
Eikenella y Kingella.
Modificado de referencia 7.
Tabla 72.2. Microbiologa (%) de la EI asociada con el uso de drogas por va parenteral
Organismo Derecha Izquierda Todos los casos
S. aureus 77 23 57
Estreptococos 5 15 9
Enterococos 2 24 10
B gram-negativos 5 12 7
Hongos 0 12 5
Polimicrobiana 6 7 6
Cultivo negativo 3 3 3
Tomado de referencia 7.
Tabla 72.3. Microbiologa ( % ) de la EI sobre vlvula protsica
en funcin del tiempo que ha pasado desde la ciruga
Organismos < 2 meses 2-12 meses > 12 meses
S. coagulasa-negativo 38 50 15
S. aureus 14 11 13
Bacilos gram-neg 11 5 1
Estreptococos 0 3 33
Enterococos 7 5 11
Difteroides 12 3 2
Cocobacilos gram-neg 0 3 12
Hongos 10 5 3
Miscelnea 4 5 1
Cultivo-negativo 4 11 10
DIAGNSTICO
L Actualmente para el diagnstico de EI se utilizan los criterios propuestos en 1994
por investigadores de la Universidad de Duke que establecieron las categoras de EI
definitiva o posible en base a criterios patolgicos y clnicos ( cuadros 72.4 y 72.5).
580
L Sin embargo, en el Servicio de Urgencias no se va a disponer de datos patolgi-
cos y en la mayora de las ocasiones tampoco vamos a tener los resultados mi-
crobiolgicos ni ecocardiogrficos. El diagnstico lo haremos basndonos en:
- una historia clnica cuidadosa
- exploracin fsica
- estudios analticos
- hemocultivos
- electrocardiograma
- radiografa de trax
- ecocardiograma
L Historia clnica. Ir encaminada a investigar la existencia de cardiopata previa
predisponente y algn procedimiento que pueda haber causado bacteriemia. En
cuanto a las manifestaciones clnicas hay que tener en cuenta que la EI puede re-
medar a otras enfermedades y que aunque es fcil identificarla cuando tiene ma-
nifestaciones tpicas, a veces lo ms llamativo puede ser una complicacin pul-
monar, neurolgica, renal o de otro tipo que nos lleve a no considerar EI en el
diagnstico diferencial.
L Exploracin fsica. Es necesario una exploracin general completa haciendo es-
pecial hincapi en la bsqueda de fenmenos emblicos o inmunolgicos
( incluyendo fondo de ojo ), signos cardiacos y una exploracin neurolgica aun-
que el paciente no tenga sntomas.
L Estudios analticos. En el Servicio de Urgencias debemos solicitar:
- Hemograma: suele haber leucocitosis, pero tambin puede ser normal la cifra
de leucocitos. Dependiendo del tiempo de evolucin puede haber anemia nor-
moctica normocrmica. Aumento de la velocidad de sedimentacin.
- Bioqumica rutinaria: puede mostrar alteraciones renales.
- Anlisis elemental de orina: es muy frecuente encontrar hematuria microscpi-
ca, leve proteinuria o piuria que pueden ser inespecficos y no representar al-
teracin renal significativa. Sin embargo la presencia de cilindros hemticos si
se acompaa de hipocomplementemia es indicativo de afectacin inmunolgi-
ca renal.
- Gasometra arterial si hay afectacin pulmonar.
L Hemocultivos. El resultado de los hemocultivos es fundamental para el diagnsti-
co y el tratamiento por lo que se debe ser muy riguroso en su extraccin para evi-
tar errores de interpretacin. Nuestra recomendacin es:
- Extraer tres hemocultivos de tres sitios diferentes a lo largo de una hora; si el
paciente no est gravemente enfermo esperar unas 48 horas los resultados an-
tes de iniciar tratamiento. Si a las 48 horas son negativos y existe una fuerte
sospecha clnica, extraer otros tres antes de iniciar tratamiento emprico.
- Si el paciente estaba recibiendo antibiticos y no est grave, recomendamos re-
tirar 24-48 horas los antibiticos y extraer tres hemocultivos pasado este tiem-
po. Si el paciente est grave, extraer tres hemocultivos y avisar al laboratorio
para que los incube de forma prolongada dado que la toma de antibiticos re-
trasa el crecimiento de los grmenes.
- Si el paciente no est recibiendo antibiticos, pero est gravemente enfermo se
sacarn tres hemocultivos en una hora y se iniciar tratamiento emprico.
- Los hemocultivos se extraern siguiendo una tcnica estricta para evitar conta-
minantes de tres sitios diferentes y se inocularn al menos 10 mL de sangre en
cada frasco y si es posible 20. No es necesario procesar de forma rutinaria pa-
ra anaerobios.
L Electrocardiograma. Generalmente es normal, pero nos permitir comparar los
posteriores. Pueden aparecer, sin embargo, diversas alteraciones sobre todo tras-
tornos de la conduccin AV.
581
CAPTULO 72
L Radiografa de trax. Buscar signos de insuficiencia cardiaca o embolismos spticos
en el caso de la EI derecha.
L Ecocardiograma. Es una prueba fundamental, pero generalmente no es necesario ha-
cerla en el Servicio de Urgencias salvo que se sospeche una complicacin que requie-
ra ciruga como insuficiencia valvular aguda, absceso paravalvular o dehiscencia de
una vlvula protsica. El ecocardiograma transesofgico es ms sensible y especfico
que el transtorcico. Si la sospecha de endocarditis es baja no se debe hacer ecocar-
diograma. Si es moderada-alta y se trata de vlvulas nativas se practicar ecocardio-
grama transtorcico y si es anormal se completar con un transesofgico. Si se trata
de vlvulas protsicas es razonable realizar directamente el transesofgico.
Cuadro 72.4. Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa definitiva: Presencia de A o B.
A) Criterios patolgicos
A1. Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en un mbo-
lo perifrico o en un absceso intracardaco, o
A2. Vegetaciones o absceso intracardaco confirmados por histologa.
B) Criterios clnicos ( tabla 72.5 )
2 criterios mayores, o
1 criterio mayor y 3 criterios menores, o
5 criterios menores.
Posible EI: hallazgos compatibles con EI, pero sin cumplir criterios de definitiva ni de rechazada
EI descartada:
- Diagnstico alternativo firme
- Resolucin del sndrome en < 4 das con antibiticos.
- No EI en histologa despus de antibiticos por < 4 das.
Tabla 72.5: Criterios clnicos, modificados, usados para el diagnstico de EI
CRITERIOS MAYORES:
1. Hemocultivos positivos:
1a. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados
a1. S. viridans, S. bovis, HACEK, o
a2. S. aureus o Enterococci adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario, o
1b. Hemocultivos persistentemente positivos para cualquier microorganismo
b1. Hemocultivos extrados con ms de 12 horas de separacin
b2. 3/3 Hemocultivos positivos o la mayora de 4 ms hemocultivos separados siem-
pre que entre el primero y el ltimo haya al menos 1 hora.
b3. nico cultivo positivo para Coxiella burnetii o ttulos de Ac IgG a ttulos > 1:800.
2. Evidencia de afectacin endocrdica:
2a. Ecocardiografa positiva
a1. Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet. Material en
otras localizaciones (siempre que no exista otra explicacin anatmica)
a2. Absceso
a3. Nueva dehiscencia parcial de una vlvula protsica.
2b. Nueva regurgitacin valvular (el incremento o cambio en un soplo preexistente no es
considerado criterio mayor)
582
CRITERIOS MENORES:
1. Predisposicin: cardiopata preexistente o uso de drogas por va parenteral.
2. Temperatura mayor o igual a 38 C.
3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos pulmonares spti-
cos, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y le-
siones de Janeway.
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth
y factor reumatoide positivo.
5. Ecocardiograma sugestivo de endocarditis infecciosa sin alcanzar los criterios ma-
yores antes mencionados.
6. Evidencia microbiolgica (hemocultivos positivos que no cumplen los criterios ma-
yores, excluyendo un nico hemocultivo con estafiloco coagulasa negativo y mi-
croorganismos no relacionados con endocarditis infecciosa) o evidencia serolgi-
ca de infeccin con un microorganismo productor de endocarditis infecciosa.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo se realiza en funcin de los resultados microbiolgicos de los
que habitualmente no disponemos en el Servicio de Urgencias. Cuando decidamos
iniciar tratamiento tendremos que tener en cuenta una serie de principios como son:
- Utilizacin de antibiticos parenterales.
- Utilizar antibiticos bactericidas.
- Puede ser necesario utilizar combinaciones con efecto sinrgico.
- Los pacientes con EI izquierda deben ser manejados al menos inicialmente en un
Hospital con Servicio de Ciruga Cardiovascular.
Es razonable, si el paciente no est grave, esperar 24-48 horas para tener resultados
de los hemocultivos. Si el paciente est grave y sobre todo si se trata de una EI sobre
vlvula protsica o si necesitase antibiticos por otra razn, recomendamos como tra-
tamiento emprico:
- EI sobre vlvula nativa: Cloxacilina ( 2 g / 4h i/v ) ms Gentamicina (1 mg/kg/8h
iv). Si hay alergia a Beta-lactmicos se sustituir la Cloxacilina por Vancomicina.
- EI sobre vlvula protsica: Vancomicina ( 15 mg/kg/12h i/v ) ms Gentamicina y
puede aadirse Rifampicina ( 300 mg/8h por va oral ).
Anticoagulacin? En las EI sobre vlvula nativa no se recomienda anticoagular. En
los pacientes con EI sobre vlvula protsica mantener la anticoagulacin con Hepari-
na i/v en perfusin contnua.
PROFILAXIS
Para determinar si a un individuo dado es necesario administrarle profilaxis de EI, es
necesario estimar el riesgo relativo de desarrollar EI. Esto se puede calcular evaluan-
do el riesgo de un procedimiento dado de producir bacteriemia (cuadro 72.7) y el
riesgo de la alteracin cardiaca subyacente (cuadro 72.6). En el cuadro 72.8 se ofre-
cen algunas de las pautas recomendadas de profilaxis. Habr que tener en cuenta
que los pacientes anticoagulados no deben recibir inyecciones intramusculares.
583
CAPTULO 72
Tabla 72.7. Incidencia de bacteriemia en diversos procedimientos diagnstico/teraputicos
Procedimiento Porcentaje de HC positivos
Dental
Extraccin dental 18-85
Ciruga periodontal 60-90
Tracto respiratorio superior
Broncoscopia rgida 15
Amigdalectoma 28-38
Gastrointestinal
Endoscopia alta 0-8
Sigmoidoscopia/colonoscopia 0-5
Enema opaco 5-11
Urolgico
Dilatacin uretral 18-86
Sondaje uretral 0-26
Cistoscopia 0-17
Reseccin transuretral de prstata 12-46
Obsttrico/ginecolgico
Parto normal 1-3
Insercin/retirada de DIU 0
584
Cuadro 72.6. Riesgo de EI segn la existencia de una enfermedad de base
Riesgo elevado
Prtesis valvular:
- mecnica
- bioprtesis
Endocarditis infecciosa previa.
Cardiopata congnita ciantica
compleja.
Shunt sistmico/pulmonar cons-
truido quirrgicamente.
Riesgo moderado
La mayora de las otras cardio-
patas congnitas (ventrculo ni-
co, transposicin de grandes ar-
terias).
Prolapso de vlvula mitral con re-
gurgitacin valvular y/o engrosa-
miento valvular.
Disfuncin valvular adquirida.
Defectos intracardacos reparados
en los 6 meses previos.
Miocardiopata hipertrfica.
Riesgo Bajo
Lesiones intracardacas que han
sido reparadas hace > 6 meses y
con mnima anormalidad hemo-
dinmica residual.
Prolapso de la vlvula mitral sin
regurgitacin asociada o engro-
samiento de valvas.
Coronariopata incluyendo pre-
via CABG.
Regurgitacin tricuspdea leve o
hemodinmicamente insignifi-
cante.
Marcapasos endocavitario o des-
fibriladores.
Comunicacin interauricular
H de fiebre reumtica o enfer-
medad de Kawasaki sin disfun-
cin valvular.
Soplos fisiolgicos
Tabla 72.8: Profilaxis de la endocarditis infecciosa
Procedimientos orales, dentales y del tracto respiratorio superior
L El paciente es capaz de tomar medicacin por va oral
Paciente no alrgico a Penicilina:
- Amoxicilina 2 gramos/vo/ 1 hora antes del procedimiento seguido de 1,5 gr
6 horas despus.
Paciente alrgico a Penicilina:
- Claritromicina 0.5 gramos vo/ 1 hora antes del procedimiento seguida de la
mitad de la dosis 6 horas despus o
- Clindamicina 600 mg una hora antes y la mitad de la dosis 6 horas despus.
L El paciente no es capaz de tomar medicacin oral
Paciente no alrgico a Penicilina:
Ampicilina 2 gr/iv o im/ 30 minutos antes del procedimiento seguido por 1
gr/iv o im/ de Ampicilina o 1.5 gramos de Amoxicilina oral 6 horas despus.
Paciente alrgico a Penicilina:
Vancomicina 1 gr/iv/ durante 1 hora, 1 hora antes de la tcnica instrumental.
Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales:
- Paciente de bajo riesgo (controversias):
Amoxicilina 3 gr/vo/ 1 hora antes del procedimiento seguido de 1,5 gr 6 ho-
ras despus.
- Paciente de riesgo moderado o elevado
Paciente no alrgico a penicilina:
Ampicilina 2 gr/iv o im y Gentamicina 1,5 mg/kg/iv o im/ 30 minutos antes
del procedimiento seguido de 1,5 gr de Amoxicilina va oral 6 horas despus
del procedimiento, o bien la misma pauta inicial administrada 8 horas des-
pus.
Paciente alrgico a Pencilina:
Vancomicina 1 gr/iv/a pasar en 1 hora y Gentamicina 1,5 mg/kg/ inicin-
dose una hora antes de comenzar el procedimiento, repitiendo la dosis 8 ho-
ras despus.
Ciruga cardaca de recambio valvular, parches o suturas
Vancomicina 1 gramo iv lento a pasar en una hora inicindola 1 hora antes de
iniciar el procedimiento, 750 mg al terminar y luego 3 dosis de 500 mg con in-
tervalos de 6 horas. Se aade Gentamicina iv 1,5 mg/kg en todas las dosis, o
Cefazolina 2 g i/v con la induccin de la anestesia repetida 8 y 16 horas ms
tarde.
585
CAPTULO 72
BIBLIOGRAFA
L Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J, Karchmer AW, et al. Diagnosis
and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98:
2936-48.
L Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, Edmunds H, Fedderly BJ, Freed MD, et al. Guidelines
for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998; 98: 1949-84.
L Durack DT. Prophylaxis of infective endocarditis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors.
Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases.5
th
ed. Phila-
delphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 917-925.
L Durack DT, Lukes AS, Brigth DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utili-
zation of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96: 200-9.
L Bayer AS, Scheld WM. Endocarditis and intravascular infections. En: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious disea-
ses.5
th
ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 857-902.
L Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, Taubert KA, Bayer AS, Kaye D, et al. Antibiotic tre-
atment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphilococci,
and HACEK microorganisms: American Heart Association. JAMA 1995; 274: 1706-13.
L Karchmer AW. Infective endocarditis. En: Braunwald E, ed. Heart disease. 5
th
ed. Philadelp-
hia: W.B. Saunders company; 1997. p. 1077-1104.
L Li JS, Sexton DJ, Mick, N et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis
of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633.
586
Captulo 73
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
M. J. Sirvent Domnguez - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Aunque en el presente tema vamos a referirnos sobre todo a la Meningitis Aguda
en Urgencias, es inevitable e imprescindible encuadrar el Sndrome Menngeo en un
contexto ms amplio y una perspectiva ms genrica hablando de Infecciones del
Sistema Nervioso Central (SNC) en Urgencias, ya que esa ser nuestra sospecha ini-
cial y en funcin de la historia, exploracin, pruebas complementarias y estudio del
lquido cefalorraqudeo acotaremos el diagnstico o no.
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) engloban un grupo variado de cua-
dros clnicos causados por diferentes agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos,
parsitos). Estas infecciones son muy importantes desde el punto de vista clnico, tan-
to por su frecuencia como por las graves complicaciones que pueden tener si no se
aplica un tratamiento adecuado en las primeras horas de evolucin.
Las claves para su correcto diagnstico y tratamiento son:
- Definir un sndrome clnico genrico (menngeo, encefalomieltico) que nos en-
cuadre inicialmente la sospecha clnica.
- Considerar distintas posibilidades etiolgicas, al menos inicialmente.
- Tener siempre presente factores como: la edad, enfermedades de base, traumatis-
mos previos, antecedentes epidemiolgicos (considerando como casos especiales el
inmunodeprimido y el enfermo VIH que se comentarn en sus respectivos captulos).
Los cuadros que con ms frecuencia encontramos en Urgencias son:
1.- Meningitis agudas: vricas y bacterianas; 2.- Meningitis subagudas-crnicas;
3.- Encefalitis - Meningoencefalitis; 4.- Abscesos cerebrales.
Tambin encontraremos, aunque en los ltimos aos han disminuido, problemas
neurolgicos en relacin con el enfermo VIH.
Las principales variables que nos ayudan a definir un cuadro clnico en urgencias sern:
- La localizacin de la infeccin: menngea, encefaltica, medular. No obstante, es im-
portante recordar que, con frecuencia, se podrn afectar simultneamente varias lo-
calizaciones dando lugar a los cuadros conocidos como encefalomielitis, meningo-
encefalitis, etc.
- Duracin o curso evolutivo: Agudo (menos de 48-72 horas); Subagudo (ms de
3-7 das); Crnico (ms de 3-4 semanas).
En la mayora de las infecciones del S.N.C existe afectacin menngea. sta se refle-
ja por hallazgos patolgicos en el lquido cefalorraqudeo (L.C.R); por lo que el estu-
dio de este lquido es fundamental en el diagnstico de las infecciones del SNC (la
tcnica de la puncin lumbar e interpretacin del LCR se explicaron en el captulo 7:
tcnicas invasivas en Urgencias). Clnicamente el SNDROME MENNGEO se define
ante la existencia de alguno/s de los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea,
nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, los conocidos signos mennge-
os y rigidez de nuca. El hallazgo de un Sndrome menngeo puede ser el reflejo de
procesos infecciosos o no.
La interpretacin de los datos encontrados en el LCR es fundamental en el estudio de
las infecciones del SNC. Para poder analizar estos valores es necesario enviar pre-
587
CAPTULO 73
viamente una cantidad de LCR suficiente para el anlisis, detallando adems correc-
tamente las peticiones que hacemos a los distintos laboratorios.
Cuadro 73.1: Perfiles patolgicos del LCR
(*) Cuando la puncin lumbar (P.L) es traumtica o hay problemas de interpretacin de la celularidad debemos saber:
1. Si el hemograma es normal, por cada 700-1.000 hemates presentes en el L.C.R
deberemos restar un leucocito del recuento en el L.C.R para conocer el nmero real
de leucocitos presentes en el L.C.R.
2. Si el hemograma est alterado se usar la frmula:
Leucocitos reales (LCR) = (Leucocitos (LCR) Leucocitos (SG))(Hemates (LCR) / Hemates (SG))
(LCR): Lquido cefalorraqudeo; (SG): Sangre perifrica. Los valores se expresarn
en estas unidades:
Leucocitos(LCR) en unidades/mm3; Hemates(LCR) en unidades/mm3;
Hemates(SG) en unidades de milln/mm3; Leucocitos(SG) en unidades de millar/mm3.
588
El L.C.R normal es claro, transparente (como agua de roca); tiene una presin de
apertura de 5-20 cm H
2
O; contiene un mximo de 5 clulas/mm
3
que habitualmente
son mononucleares (MN). La presencia de 5-10 cl/mm
3
obliga a considerar que el l-
quido puede realmente ser patolgico. La proporcin de glucosa respecto a la gluce-
mia es del 60-80 % y hay de 15-45 mgr/dl de protenas.
Perfil de LCR que no se puede encuadrar en ninguno de los apartados anteriores,
por ej: aumento de clulas sin claro predominio mononuclear o linfocitario, gluco-
rraquia normal o baja y protenas variables. En esas ocasiones, tanto la actitud
diagnstica como la teraputica deben ser cautas y probablemente deben englobar
todas las posibilidades consideradas, incluyendo adems, estrecha vigilancia clni-
ca y nueva P.L.
Peticiones
Laboratorios
Gram, cultivo, antge-
nos capsulares. (Se-
gn la sospecha Ziehl,
cultivo para micobac-
terias, ADA anaero-
bios).
Gram, cultivo, Ziehl y
cultivo para micobac-
terias, estudio virus
neurotropos - P.C.R
para virus familia
Herpes, VIH...
ADA
Gram, cultivo, Ziehl y
cultivo para micobacte-
rias, antgenos capsula-
res bacterianos, tinta
china, antgeno cripto-
ccico, aglutinaciones
para Brucella, PCR para
virus neurotropos.
ADA
Etiologa
Lo ms probable es una MENINGITIS
AGUDA BACTERIANA (M.A.B)
Otras: M. viral aguda (fase precoz);
M. tuberculosa (precoz); M. por
Brucella (precoz); Sfilis, Leptospira,
M. fngicas, por amebas.
La mayora corresponden a una
MENINGITIS VIRAL, pero siempre
hay que considerar la posibilidad
de una meningitis decapitada bac-
teriana. Valorar tambin otras etio-
logas como M. tuberculosa (pre-
coz), Brucella, Toxoplasma,
malaria, M. bacteriana (precoz).
La ms caracterstica es la MENINGI-
TIS TUBERCULOSA, sin olvidar la po-
sibilidad de una meningitis bacteria-
na decapitada y meningitis o
meningoencefalitis viral. Adems
consideraremos Listeria monocytoge-
nes, Brucella, M. carcinomatosa, M.
fngica (Cryptococcus neoformans,
Candida sp).
Caractersticas
Pleocitosis con au-
mento de clulas de
predominio polimor-
fonuclear (PMN). Glu-
corraquia disminuida.
Aumento de prote-
nas.
Aumento de clu-
las con predominio
Mononucleares
(M.N);
Glucorraquia nor-
mal y aumento de
protenas.
Aumento de clu-
las con predomi-
nio M.N; Gluco-
rraquia
disminuida y au-
mento de prote-
nas.
Perfil normal
del LCR (*)
Perfil
purulento o
bacteriano
Perfil
linfocitario
con
glucorraquia
normal
Perfil
linfocitario
con
glucorraquia
baja
Perfil
mixto o
indeterminado
Las alteraciones del LCR y la Historia Clnica del enfermo nos ayudarn a: orientar la
posible etiologa del cuadro; saber las pruebas diagnsticas que debemos solicitar y
en consecuencia, a adoptar una actitud teraputica adecuada. Por ello, es muy im-
portante conocer los perfiles del LCR que, frecuentemente, se asocian a cada patolo-
ga. Ver cuadros 73.1 y 73.2.
El L.C.R normal es claro, transparente (como agua de roca); tiene una presin de
apertura de 5-20 cm H
2
O; contiene un mximo de 5 clulas/mm
3
que habitualmen-
te son mononucleares (MN). La presencia de 5-10 cl/mm
3
obliga a considerar que
el lquido puede realmente ser patolgico. La proporcin de glucorraquia respecto a
la glucemia capilar es del 60-80 % y hay de 15-45 mgr/dl de protenas.
CONCEPTOS Y CLASIFICACIN
L SINDROME MENNGEO (SM): As se define clnicamente la existencia de alguno/s de
los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, alteracin del
nivel de conciencia, rigidez de nuca y los conocidos signos menngeos de Ker-
nig y Brudzinski.
L MENINGITIS AGUDA (MA): Existencia de inflamacin en las meninges y el espacio
Subaracnoideo como consecuencia de una infeccin causada por algn germen,
que se desarrolla clnicamente por un sndrome menngeo en menos de 48-72 ho-
ras. En ella se encontrarn alteraciones en el anlisis del LCR.
L MENINGITIS AGUDA VIRAL o ASPTICA (MAV): Cuadro de MA cuya etiologa es un
virus.
L MENINGITIS AGUDA BACTERIANA (MAB): Cuadro de MA cuya etiologa es una bac-
teria.
L MENINGITIS SUBAGUDA (MSA) o CRNICA (MC): Proceso de inflamacin como con-
secuencia de una infeccin en las meninges y el espacio Subaracnoideo causadas
por algn germen que se desarrolla clnicamente durante ms de 3-7 das (MSA)
o ms de 3-4 semanas (MC). En ellas se encontrarn alteraciones en el anlisis
del LCR.
L ENCEFALITIS INFECCIOSA: Se denomina as a la inflamacin del encfalo, difusa o
focal, de causa infecciosa. Generalmente est producida por virus, como en el ca-
so de la Encefalitis Herptica.
589
CAPTULO 73
Tabla 73.2: Interpretacin del L.C.R
L.C.R Presin Aspecto Cl /mm
3
Prot (mgr/dl) Glu (mgr/dl)
L.C.R normal 5-20 cm H
2
O Claro <5 M.N 15-45 >50 mgr/dl 60-80 %
Meningitis Alta Turbio 1.000-2.000 100-1.000 Muy baja
bacteriana P.M.N
Meningitis vrica Normal o alta Claro <300 M.N 40-100 Normal
Meningitis Alta Opalescente 50-300 60-700 Baja
tuberculosa M.N
Meningitis fngica Alta Opalescente 50-500 M.N 100-700 Baja
Meningitis Alta Claro o turbio 20-300 M.N 60-200 Baja
carcinomato. y atpicas
Hemorragia Alta Hemtico Hemates 50-1.000 Normal/baja
Subaracnoid. xantocrmico
L ABSCESO CEREBRAL (A.C): Es aquella infeccin focal intracerebral que comienza co-
mo un rea localizada de cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodea-
da de una cpsula bien vascularizada.
VALORACIN Y ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON MENINGITIS
AGUDA.
Aunque hasta conocer el perfil del LCR y despus llegar al diagnstico definitivo, la
actuacin inicial ante una MAB, MAV y MSA deber ser la misma, trataremos los si-
guientes puntos:
2.1 Aproximacin diagnstica: Anamnesis y Exploracin fsica
2.2 Etiologa de la meningitis
2.3 Pruebas complementarias en Urgencias
2.4 Tratamiento de la meningitis aguda
Ante la sospecha de un cuadro compatible con MA en Urgencias, junto con la apli-
cacin de las medidas teraputicas inmediatas, nuestros esfuerzos se dirigirn a con-
firmar y/o descartar la existencia de una MAB, distinguindola de las dems MA.
Definimos MA ante la existencia de una infeccin en las meninges, el espacio suba-
racnoideo y LCR causada por algn germen que se desarrolla clnicamente en menos
de 48-72 horas. Distinguiremos entre MAB y MAV aunque en numerosas ocasiones
puede haber confusin a la hora de definir una MSA de distintas etiologas, por lo
que tambin hablaremos de ellas como cuadros que se pueden presentar como agu-
dos en la sala de Urgencias o as lo referirn los enfermos.
MENINGITIS AGUDA BACTERIANA
Es una infeccin-inflamacin de las meninges y del espacio subaracnoideo causada
por bacterias. Representa una URGENCIA MDICA por su gran morbi-mortalidad. Se
diagnostican en los Servicios de Urgencias unos 5 casos/100.000 habitantes/ao.
Ante la posibilidad de una meningitis aguda en Urgencias lo primero que deberemos
hacer es intentar distinguir entre meningitis aguda bacteriana (M.A.B) y otras menin-
gitis. As, clsicamente se dice que si existe la posibilidad de que pudiramos estar
ante una M.A.B habr que actuar de forma inmediata y en menos de 30 minutos ha-
ber iniciado el tratamiento emprico.
1.- Aproximacin diagnstica:
Habr que plantear una sospecha clnica ante todo paciente con sndrome menngeo
caracterizado por fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, rigidez de nuca y signos menn-
geos: Signo de Kernig (la progresiva elevacin de los miembros inferiores determi-
na una flexin invencible de las piernas por las rodillas; Signo de Brudzinski (fle-
xin de las rodillas por la flexin pasiva del cuello o nuca).
Algunos pacientes pueden presentarse con clnica insidiosa o atpica y sin meningis-
mo:
- En recin nacidos y nios aparecer irritabilidad y rechazo de alimentos.
- Los ancianos pueden estar afebriles y obnubilados.
- Los pacientes neutropnicos pueden tener manifestaciones sutiles dada la esca-
sa reaccin inflamatoria.
En ocasiones aparecen otros sntomas como: alteracin del nivel de conciencia, foto-
fobia, afectacin de pares craneales (sobre todo III, IV, VI, VII), crisis convulsivas (ms
frecuentes en nios) y dficits focales neurolgicos. En fases avanzadas de MAB pue-
590
de haber signos de hipertensin intracraneal o incluso un cuadro completo de her-
niacin transtentorial.
Habr que llevar a cabo la realizacin de una rpida Historia Clnica ante un enfer-
mo con un cuadro clnico compatible con una MAB, es decir, que presente: cefalea,
fiebre, nuseas o vmitos, alteracin del nivel de conciencia (Ojo en ancianos y en-
fermos debilitados donde la clnica puede ser mnima y sin los hallazgos explorato-
rios tpicos!). Habr que preguntar al enfermo o la familia por:
1.Duracin real del cuadro (agudo, subagudo, crnico);
2.Antecedentes inmediatos (catarros, toma de antibiticos y otros frmacos, da-
tos epidemiolgicos);
3.Antecedentes remotos (TCE, Ciruga ORL o neurociruga, enfermedades de ba-
se o factores crnicos debilitantes, inmunodepresin, TBC).
Se realizar una exploracin fsica completa descartando posibles focos primarios o
secundarios (lesiones cutneas, patologa ORL, neumona, endocarditis) y se vigilar
la estabilidad hemodinmica (T.A, F.C, F.R, T). Se har adems una exploracin neu-
rolgica completa donde nos fijaremos especialmente en la presencia de rigidez de
nuca y signos menngeos, alteracin de pares craneales, signos neurolgicos fo-
cales... y cualquier dato que sugiera la existencia de hipertensin intracraneal (HTIC)
(Fondo de ojo con papiledema, HTA, bradicardia, gran deterioro del nivel de con-
ciencia). La ausencia de rigidez de nuca o de los signos menngeos NO descarta el
diagnstico de meningitis aguda.
La presencia de petequias, zonas purpreas o equimticas presagia meningococ-
mia, aunque las petequias tambin las pueden ocasionar septicemias por S. pneu-
moniae, H. influenzae o S. aureus, entre otros.
Solicitar exploracin ORL ante la posibilidad de foco infeccioso a ese nivel.
Se solicitar:
- Hemograma: Valorar posible leucocitosis con desviacin izquierda, neutropenias,
eosinofilia. Comprobar siempre el nmero de plaquetas.
- Estudio de coagulacin: Descartar coagulopata y confirmar la existencia de un T.
Quick > 50 60 % .
- Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina): En ocasiones hay hiponatremia en re-
lacin con SIADH asociado en las infecciones del SNC.
- Hemocultivos: Previos o al mismo tiempo que la administracin del antibitico.
- Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones.
- Radiografa de trax. Valorar adems realizacin de Rx de senos paranasales, co-
lumna vertebral.
- TAC craneal previo a la P.L siempre que est indicado (ver cuadro 73.3).
Aunque sera ideal realizar TAC craneal a todos los enfermos y de hecho existen
algunos protocolos que lo contemplan, la mayora de los autores estn de acuerdo
con las indicaciones expuestas en el cuadro 73.3.
- Se realizar puncin lumbar inmediata siempre que no se requiera TAC previo.
En una M.A.B (ver cuadros 73.1 y 73.2) obtendremos habitualmente un L.C.R con un
perfil purulento (pleocitosis sobre todo de predominio PMN, con aumento de prote-
nas e hipoglucorraquia), no obstante, hay que recordar que en fases muy precoces
de la enfermedad podemos encontrar un perfil mixto o un perfil que no sea el puru-
lento tpico; sto no debe hacernos excluir la posibilidad de una MAB y el tratamien-
to debe ser aplicado, inmediatamente, en todo caso.
591
CAPTULO 73
Cuadro 73.3: Cundo hay que hacer TAC craneal antes de una puncin lumbar?
G En sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC cuando exista:
L Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma).
L Crisis comiciales.
L Focalidad neurolgica en la exploracin.
L Foco paramenngeo o sospecha de otitis, sinusitis, otomastoiditis.
L Datos que sugieran hipertensin intracraneal o herniacin progresiva: papiledema, paresia
del III o VI par.
L Ante un fondo de ojo dificultoso o no concluyente (cataratas, enfermo agitado, asimetr-
as) se solicitar la ayuda del oftalmlogo y si existe duda se har TAC.
G En todos los casos de sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, abscesos ce-
rebral.
G Sospecha de HTiC y/o LOE que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales.
G Sospecha de Hemorragia Subaracnoidea.
G Sospecha de Carcinomatosis menngea.
En situaciones compatibles con una M.A.B decapitada (es decir, aquella que ha reci-
bido alguna dosis de antibitico antes de ser evaluada en Urgencias) la actitud debe
ser la misma que para una MAB.
3.- Tratamiento en el rea de Urgencias:
A) LA CLAVE ES EL USO ADECUADO E INMEDIATO DE LOS ANTIBITICOS.
El tratamiento debe aplicarse bajo estas premisas:
1.- Lo ms precozmente posible; 2.- La bacteria debe ser sensible al antibitico (A.B);
3.- El A.B debe cruzar la B.H.E y alcanzar la concentracin suficiente para ser bac-
tericida.
Como habitualmente no es posible identificar el germen en Urgencias, deberemos
guiarnos por la edad, las caractersticas del enfermo y las circunstancias epidemiol-
gicas para iniciar un tratamiento emprico. Nos ayudaremos por las determinaciones
de urgencia que podamos conocer (Gram, antgenos capsulares) y el patrn de re-
sistencias existente en nuestro medio (ver cuadros 73.4, 73.5 y 73.6).
L El tratamiento antibitico se debe instaurar de forma inmediata ante la sospecha
clnica de M.A.B. La eleccin del mismo se har segn lo expuesto a continuacin
ya que las recomendaciones ms habituales de los distintos autores tienen en
cuenta:
- La edad del paciente; cada vez es menor la edad en las que las recomenda-
ciones se amplan para cubrir a otros grmenes que antes se consideraban s-
lo para pacientes mayores de 65-75 aos o personas inmunodeprimidas. En
distintas reuniones de consenso se ha hablado de los 50 aos como punto fle-
xible de corte. Ver cuadro 73.4
- Los microorganismos ms probables; en relacin con la edad.
- Distintas alternativas ante la posibilidad de alergias y resistencias.
En pacientes previamente sanos y con menos de 50 aos la mayora de las ocasio-
nes se aslan S. pneumoniae, N. meningitidis o H. influenzae (aunque sin llegar a ser
tan frecuente, hay que tener en cuenta que L. monocytogenes ha incrementado mu-
cho sus aislamientos) ver cuadro 73.4
En pacientes previamente sanos y con ms de 50 aos hay que instaurar un trata-
miento emprico que cubra, adems de los tres grmenes anteriores, los gram nega-
tivos y sobre todo, L. monocytogenes ver cuadro 73.4.
592
Cuadro 73.4: Tratamiento emprico de las Meningitis Agudas Bacterianas
Microorganismos
Edad ms frecuentes Tratamiento emprico
Jvenes adultos S.pneumoniae Ceftriaxona (2 gr/12 h)
De < 50 aos N. meningitidis
H.influenzae Cefotaxima (2 gr/ 4 h).
(Alternativa: Vancomicina 1-2gr/12h)*
Adultos > 50 aos S.pneumoniae Ceftriaxona (2 gr/12 h)
L.monocytogenes
N.meningitidis Cefotaxima (2 gr/ 4 h)
H. influenzae (Alternativa: Vancomicina)*
Gram negativos con
Ampicilina (2 gr /4 h) y Gentamicina
(5 mgr/Kg/da) repartidos en 3 dosis
Trimetoprim-sulfametoxazol (1)
(TMP-SMX): 5mg TMP/ Kg/ 6 h.
*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y
cefalosporinas de 3 generacin se aadir Vancomicina hasta conocer antibiograma y la C.M.I (si CMI<1 para cefalosporinas
de 3 generacin se retirar la Vancomicina). La dosis de Vancomicina recomendada es 1-2 gr/ 12 h.
(1) Numerosos autores avalan la eficacia del TMP-SMX como tratamiento de primera eleccin para L. monocytogenes
Todos los frmacos enunciados en el cuadro 78.4 deben administrarse por va intravenosa.
En el caso de pacientes o situaciones especiales la pauta de tratamiento emprico an-
timicrobiano puede cambiar al tener que ampliar la cobertura. Ver cuadro 73.5. As
por ejemplo:
- En el caso de los pacientes neutropnicos, independientemente del origen de la
neutropenia, hay que ampliar la cobertura habitual a los gram negativos y
L. monocytogenes. Adems, eligiendo cefalosporinas con actividad anti-pseu-
domonas y aadiendo a stas un aminoglucsido.
- En los esplenectomizados no debe faltar la Ceftriaxona, como frmaco de
eleccin ante el neumococo y grmenes encapsulados, y la cobertura para
L. monocytogenes.
- En los pacientes considerados como de alto riesgo o debilitados crnica-
mente, es decir; diabticos, alcohlicos, inmunodeprimidos, con insuficiencia
renal los grmenes ms probables sern el neumococo, Listeria y las entero-
bacterias.
- En los pacientes con neurocirugas, traumas o fstulas craneales tendremos que
asegurar un tratamiento frente a S. aureus, S. epidermidis, pseudomonas, gram
negativos y neumococos. Ver cuadro 73.5
En ocasiones, podremos conocer la primera valoracin del laboratorio de mi-
crobiologa respecto al gram y los antgenos capsulares de las muestras de LCR
enviadas, por lo que es posible que podamos hacer un tratamiento emprico
ms seleccionado en funcin del microorganismo y la sensibilidad de los gr-
menes. Ver cuadro 73.6
593
CAPTULO 73
594
(1): La clnica puede comenzar con dolor abdominal y fiebre junto con sintomatologa neurolgica. Deberemos
descartar foco abdominal primario, realizar TAC craneal y avisar a Neurociruga para recambio del dispositivo.
(2): Hablaremos de enfermos debilitados crnicamente en el caso de pacientes diabticos, pacientes alcohlicos,
pacientes sometidos a tratamiento esteroideo y pacientes con enfermedades de base que aumenten la susceptibi-
lidad ante agresiones externas. Adems, en estos enfermos hay que tener en cuenta la posibilidad de infeccin
por Mycobacterium tuberculosis (ver tratamiento posteriormente) y Cryptococus neoformans que requerira trata-
miento especfico con Anfotericina B liposomal 1-3 mg/Kg/da en dosis crecientes con 5-Fluocitosina
100mg/kg/da (alternativa Fluconazol).
(*) Numerosos autores avalan la asociacin sinrgica de Gentamicina a la Ampicilina en el tratamiento de L. mo-
nocytogenes.
Algunos autores establecen que los enfermos inmunodeprimidos no neutropnicos se debera tratar con: Cefta-
zidima Cefepime + Ampi/Genta TMP-SMX +/- Vancomicina. En este caso las alternativas seran Meropenem
+/- Vancomicina. En caso de alergia a beta-lactmicos: Levofloxacino + TMP-SMX.
(#) Rifampicina: 10 mg/ kg/ da. Dosis mxima 600 mg v.o en ayunas o v.i.v
Nota: los frmacos mencionados en el cuadro 73.5 deben administrarse por va intravenosa.
Tabla 73.5: Tratamiento emprico de las M.A.B en situaciones especiales
Microorganismos
Gram negativos
L. monocytogenes
Neumococo
L. monocytogenes
S. aureus
Gram negativos
P. aeruginosa
Neumococo
S. epidermidis
S. epidermidis
S. aureus
Enterobacterias
Propionibacterium
Neumococo
L.monocytogenes
Enterobacterias
Tratamiento emprico
Ceftazidima (2 gr/8 h) Cefepime (2gr/8-12h)
con
Amikacina (5 mgr/kg/ 8 h)
con
Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina (*)
(5 mgr/kg/da en 3 dosis/da) TMP-SMX
(5 mgr TMP/ kg/ 6 h).
Alternativa: (Meropenem 1-2 gr/ 8 h con
Ampi-Genta TMP-SMX).
Ceftriaxona (2 gr/ 12 h) (Alt. Vancomicina)
con
(5 mgr/kg/da en 3 dosis/da) TMP-SMX
(5 mg TMP/ kg/ 6 h).
Alternativa: Levofloxacino 500 mg / 12 h
con TMP-SMX
Vancomicina (1-2 gr/ 12 h).
con
Ceftazidima (2 gr/8 h) Cefepime (2 gr/12h)
Alternativa (Vancomicina + Meropenem).
Vancomicina (1-2 gr/ 12 h).
con
Cefepime (2 gr/12h) Ceftazidima (2g /8h)
Alternativas (Vancomicina + Rifampicina (#))
(TMP-SMX + Rifampicina).
Ceftriaxona (2 gr/ 12 h) (Alt. Vancomicina)
con
(5mg/kg/da en 3 dosis/ da) TMP-SMX
(5 mg TMP/kg/ 6 h).
Alternativa: Levofloxacino 500 mg / 12 h con TMP-SMX
Situacin
Neutropnicos
Esplenectomizado
Fstula craneal
abierta.
Trauma espinal.
Postciruga.
Derivacin
NeuroQx.
Shunt V-P u otros
(1)
Enfermos
debilitados
crnicamente
(2)
Tabla 73.6: Tratamiento antimicrobiano especfico segn microbiologa
Frmacos administrados v.i.v salvo donde se especifica.
B) Adems del tratamiento antibitico, tendremos en cuenta el TRATAMIENTO DE
SOPORTE con estrecha vigilancia hemodinmica y de la funcin respiratoria (si
se presentara deterioro clnico, avisad a U.V.I), proporcionar adecuado aporte hi-
droelectroltico, medidas fsicas para la fiebre, analgesia si precisa, ej: Paraceta-
mol 1-2 gr i.v cada 6-8 horas y antiemticos (si fuera necesario) tipo Metoclo-
pramida.
C) ESTEROIDES: su uso es controvertido ya que disminuyen la inflamacin de las me-
ninges y por tanto pueden dificultar el paso de los antibiticos (clsico ejemplo de
este hecho con la Vancomicina). Cuando se utilizan, deben comenzar a adminis-
trarse durante el primer da de tratamiento y suspenderse al tercer o cuarto da.
Clnicamente pueden utilizarse ante un gran deterioro clnico del paciente como
consecuencia del edema cerebral subyacente a la infeccin. Se administrar De-
xametasona en un primer bolo de 8-12 mgr y despus a dosis de 4 mgr/ 6-8 h.
Su utilizacin estara indicada ante la sospecha etiolgica de Neumococo y H. in-
fluenzae. Cada vez hay ms autores que indican el uso de los esteroides. Los da-
tos acerca de la eficacia del tratamiento esteroideo en los adultos son menos con-
cluyentes que en los nios. Podra estar indicado en casos de gran deterioro
clnico con edema cerebral o HTIC (donde parecen disminuir la mortalidad) y an-
te la sospecha de S. pneumoniae o H. influenzae. Actualmente tambin se acep-
ta su uso en la meningitis tuberculosa.
Un curso breve de tratamiento con corticoides no modifica el pronstico de la me-
ningitis vrica.
D) El tratamiento de la HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HTIC) incluye: cabecera
elevada 30 por encima de la horizontal; diurticos o agentes hiperosmolares co-
mo el Manitol al 20% a dosis de 1gr/Kg i.v en 15-20 minutos seguido si es ne-
595
CAPTULO 73
Frmaco de eleccin
Sensible: Penicilina G (4 x 10
6
UI cada 4 h)
Resistente a penicilina: Ceftriaxona (2g/12 h) o
Cefotaxima (2 gr/4 h)
Segn CMI a penicilina:
Si CMI < 0.1: Penicilina G (4 x 10
6
UI/4 h)
Si CMI: 0.1-1: Ceftriaxona (2 gr/ 12h)
Cefotaxima (2 gr/ 4 h)
Si CMI >1 alergia: Vancomicina (1-2 g/12h)
Dexametasona 0,4 mg/kg /12h x 2 das
Beta-lactamasa negativo: Ampicilina (2 gr/4h)
Beta-lactamasa positivo: Ceftriaxona (2gr/12h)
Cefotaxima (2 gr/4 h)
Ampicilina (2gr/ 4h) + Gentamicina (5 mg/kg/d)
TMP-SMX (5 mg TMP/kg/ 6h)
Si meticilin sensible: Cloxacilina (2 gr/4 h)
Si meticilin resistente: Vancomicina (1-2 gr/12 h)
Vancomicina (1-2gr/12h) (con o sin Rifampicina)
Ceftriaxona (2 gr/12 h) o Cefotaxima (2gr/4h) o (si
riesgo de pseudomonas): Ceftazidima
(2 gr/ 8 h) o Cefepime (2gr/12h) con Amikacina
Alternativa
Aztreonam (1-2 gr cada
8 h) o Cloranfenicol
(1 gr / 6 h vi.m)
Meropenem (1 gr / 8 h)
o Cloranfenicol
(1 gr cada 6 h)
Ciprofloxa. (400mg
/12h) o Aztreonam (1-2
gr/8h) o cloranfenicol
(1 gr/ 6h i.m)
Aztreonam (1-2 gr/8h),
Ciprofloxa. (400
mg/12h)
Microorganismo
Cocos Gram
N. meningitidis
Cocos Gram +
S. pneumoniae
H. influenzae
Bacilos o
cocobacilos
Gram positivos
Listeria monocyt
S. aureus
S. epidermidis
Enterobacterias
cesario de 0,25-0,5 gr/kg cada 4 horas pudindose repetir hasta dos veces; hi-
perventilacin (mantener la PCO
2
entre 25-30 mmHg). La hiperventilacin origi-
na vasoconstriccin y conlleva el riesgo de aumentar la isquemia cerebral por lo
que puede ser necesario colocar un transductor de presin intracraneal. Valores
superiores a 16-20 mmHg requieren tratamiento; y esteroides a las dosis descri-
tas previamente.
E) En los casos donde se presentan crisis epilpticas y de forma profilctica, segn
algunos autores, se valorar el uso de anticomiciales, p.ej: en casos de meningi-
tis neumoccicas. Se utilizar Difenilhidantona en dosis iniciales de 18 mgr/kg
seguido de 2 mgr/kg cada 8 horas IV diluidos en suero salino al 0.9% a razn
de 50 mgr/minuto (ms lentamente en el anciano). Es necesario monitorizar la TA
y el ECG.
4.- Profilaxis de los contactos:
Cuando se diagnostica una M.A.B siempre hay alguien que pregunta: se debe to-
mar algo? Quin tiene que hacerlo? Hay que comunicarlo a alguien?
Las recomendaciones a seguir, de acuerdo con el servicio de medicina preventiva y la
consejera de sanidad son:
1. Se debe avisar a Sanidad y al Servicio de Preventiva quienes estudiarn el caso y
tomarn las medidas oportunas (p.ej: estudio de contactos, compaeros en guarderas,
escuelas, resto de la familia).
2. En Urgencias, las medidas especiales estn indicadas slo en algunos casos de me-
ningitis bacteriana aguda. Habitualmente no se puede saber en Urgencias cul es el
agente responsable de la meningitis; por ello nos referimos a estos supuestos como
sospecha de:
2.a) Sospecha de MENINGITIS MENINGOCCICAS. Indicada la profilaxis en:
- Contactos ntimos o diarios estrechos del paciente.
- Convivientes del mismo domicilio, familiares, compaeros de guardera o ha-
bitacin (la indicacin para una clase, escuela y/o profesorado correr a car-
go de M. preventiva y/o Sanidad).
- No convivientes que hayan tenido contacto muy prximo y repetido (ms de 4
h/da, haber dormido en la misma habitacin en los 10 das antes, contactos
con secreciones nasofarngeas).
- Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del
enfermo o con el L.C.R del enfermo en la puncin o durante su manipulacin.
Disponemos de varias posibilidades:
- RIFAMPICINA (de eleccin): dosis de 600 mgs v.o cada 12 horas durante 2 das,
(restringir su uso en pacientes gestantes, con enfermedad heptica severa, al-
coholismo, porfiria)
- CIPROFLOXACINO: se utilizar en dosis nica v.o de 750 mgs. No indicada
esta opcin en embarazadas ni en nios.
- CEFTRIAXONA: dosis nica 250 mgs i.m. en dosis nica, (en nios de < 15
aos 125 mgs).
Se recomienda realizar la profilaxis lo ms precoz posible, en las primeras 24 ho-
ras desde la exposicin.
2.b) Meningitis por H. INFLUENZAE B:
Se har profilaxis en :
- Convivientes o contactos muy frecuentes o ntimos si son nios < 5 aos no va-
cunados. (familiar o guardera).
596
- En adultos y nios mayores de 6 aos, slo si conviven con nios < 6 aos no
vacunados frente a H.influenzae b, o trabajan con nios de esta edad.
- En principio, no indicado en personal sanitario tras valoracin individualizada
del caso.
El tratamiento se har con Rifampicina 600mg/da en dosis nica durante 4 das (20
mg/kg/da dosis nica durante 4 das), en nios sin sobrepasar los 600 mg/da de
forma que en nios < 1 mes 10 mg/kg 24 h y en > 1 mes 20 mg/kg 24 h).
L Los pacientes con Meningitis por meningococo y por H. influenzae b, deben in-
gresar bajo medidas de aislamiento respiratorio las primeras 24 h de instaurado
el tratamiento.
En definitiva, ante una sospecha de MAB, deberemos actuar lo ms rpido posible
realizando la extraccin de analtica y puncin lumbar (si no est contraindicada) pa-
ra inmediatamente poner la primera dosis de antibitico segn lo visto en los cuadros
78.3 y 78.4., posteriormente, si microbiologa nos puede dar datos del germen, ajus-
taremos el antimicrobiano. Si estuviera indicado (cuadro 78.3) se realizara la TAC
previa a la puncin pero sin dejar de administrar la primera dosis de antibitico en
ningn caso por esperar resultados. Ver Algoritmo de actuacin ante la sospecha
de MAB en la Figura 73.1 Recordad:
Cuando se detecta un caso de M.A.B se debe de comunicar el hallazgo a Sanidad. En el
caso de Toledo en el telfono 925-267396 (horas de oficina) y en fines de semana en el
siguiente nmero: 670928779. Tambin se notificar al Servicio de Preventiva.
Figura 73.1: Algoritmo de actuacin ante la sospecha de M.A.B
La realizacin de TAC craneal o la espera de los resultados de una P.L nunca deben retrasar la admi-
nistracin del tratamiento antimicrobiano!!
La 1 dosis de A.B se pondr al mismo tiempo que se extraen los hemocultivos.
597
CAPTULO 73
Sospecha de M.A.B
Analtica
puncin lumbar inmediata
Contraindicada
Precisa TAC previo a P.L?
ver cuadro 73.3
TAC normal
Otro
diagnsticos
Valorar tratamien-
tos adecuados
Hemocultivos
1 dosis de A.B segn
cuadros 73.4 y 73.5
Puncin lumbar
Otros Perfiles
Ingreso en aislamiento
Adecuar tratamiento A.B
segn cuadro 73.1
Perfil purulento M.A.B
Valorar perfil L.C.R
Indicada
MENINGITIS AGUDA VRICA
Existencia de inflamacin como consecuencia de una infeccin en las meninges y el
espacio Subaracnoideo causadas por algn virus y que se desarrolla clnicamente por
un sndrome menngeo en menos de 48-72 horas.
L De predominio en verano y otoo. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes.
Los virus ms habituales son los enterovirus (Coxsackie, Echo), VHS-I, VHS-II,
VVZ, EBV, Parotiditis, CMV, Rubeola, VIH.
L Precisan tratamiento de soporte y sintomtico con reposicin hidroelectroltica,
analgesia y antipirticos as como antiemticos dependiendo de la sintomatologa
(ver frmacos y dosis en el tratamiento de M.A.B).
L No son tan graves ni tan prolongadas como las bacterianas. Su evolucin es ge-
neralmente benigna con curacin en pocas semanas siendo raras las secuelas y
complicaciones.
L Si la sintomatologa del paciente y los datos del L.C.R (un perfil linfocitario con
glucosa normal) nos plantean la posibilidad de estar ante una meningitis aguda
vrica (M.A.V), hay siempre que tener en cuenta que es fundamental descartar la
posibilidad de una M.A.B decapitada u otras etiologas (ver descripcin del per-
fil linfocitario en cuadros 73.1 y 73.2).
L En M. virales (especialmente por enterovirus) puede haber una erupcin maculo-
papular.
Recuerda:
L Todas las Meningitis Agudas (incluso las vricas) deben ingresar.
L En caso de duda entre M.A.V y M.A.B se extraern hemocultivos y se comenza-
r el tratamiento antimicrobiano de forma inmediata.
L En el caso de duda entre una MAV o la posibilidad de estar ante una meningo-
encefalitis viral, sobre todo por VHS, al tratamiento de soporte y sintomtico se
aadir Aciclovir a dosis de 10 mg/kg/8h diluido en 250 ml de suero a pasar
en 60 minutos hasta establecer un diagnstico definitivo.
MENINGITIS SUBAGUDAS-CRNICAS
As definimos a aquellos cuadros que tienen una duracin desde 3-7 das hasta 3 se-
manas (subagudo) o ms de 4 semanas (crnico).
Este grupo incluye meningitis virales y un gran nmero de meningitis bacterianas que
se presentan como subagudas. Muchas veces no se puede definir clnicamente si, en
la sospecha de una meningitis, se trata de un problema agudo o subagudo por lo
que nos obligar a actuar de la misma forma que en los casos de MAB y MAV. En
caso de duda y cuando el cuadro sea claramente subagudo o crnico siempre ha-
remos una prueba de imagen (TAC o RMN) antes de realizar la puncin lumbar.
En Espaa y en enfermos no inmunodeprimidos las causas ms frecuentes y que de-
beremos descartar sern:
L Tuberculosis (40 %).
L M.A.B decapitada.
L Brucelosis.
L B. burgdorferi (enfermedad de Lyme); criptococosis; sfilis; leptospirosis y otras.
L Descartar si procede, procesos no infecciosos como: la meningitis carcinomatosa;
diseminacin menngea de una neoplasia (linfoma, leucemia, carcinoma o neo-
plasia primaria del SNC), enfermedad de posible origen inmunolgico (LES, vas-
culitis o Behet) y la meningitis linfocitaria benigna o meningitis crnica idioptica.
598
Los datos epidemiolgicos son muy importantes cuando sospechamos uno de estos
cuadros. La aproximacin diagnstica y las pruebas complementarias sern similares
a las que se especifican en los apartados de perfiles del L.C.R de meningitis agudas
linfocitarias. Ver cuadros 73.1 y 73.2
Si se llega a identificar la causa se comenzar tratamiento segn las siguientes reco-
mendaciones:
1) M.A.B decapitada: igual que en una M.A.B.
2) En la Meningitis por Brucella se puede optar por:
A) Doxiciclina 100 mg cada 12 h v.o i.v con Rifampicina 600 mg/ da v.o i.v
con/sin Estreptomicina 1 gr i.m/da Gentamicina 5 mg/ kg/da i.v.
B) Doxiciclina 100 mg cada 12 h v.o v.i.v con Cotrimoxazol (TMP-SMX) 5 mg
TMP/kg/ 6h i.v con/sin Rifampicina 600 mg/ da v.o o i.v.
3) Enfermedad de Lyme: Ceftriaxona 2 gr i.v cada 12 horas.
4) Por su frecuencia, la MENINGITIS TUBERCULOSA merece un especial comentario:
L Deberemos sospecharla en aquellos enfermos con historia previa o actual de po-
sible tuberculosis y en aquellos con contactos en su entorno o expuestos al bacilo,
tambin en enfermos inmunodeprimidos y debilitados crnicamente (alcohlicos,
diabticos) y en los pacientes con infeccin por VIH. Aunque lo habitual sera en-
contrar un L.C.R con una presin de apertura alta, opalescente, con pleocitosis de
50-500 clulas con predominio de M.N, hiperproteinorraquia y glucorraquia dis-
minuida (perfil linfocitario con glucosa baja) no es excepcional que, sobre todo,
en fases precoces encontremos otros perfiles.
L El tratamiento de la meningitis tuberculosa debe iniciarse con un mnimo de tres
frmacos: Isoniazida (INH), Rifampicina (RIF) y Pirazinamida (PZN) a los que ha-
bitualmente y en casos especiales se asociar un cuarto: Etambutol (ETB) o Es-
treptomicina (ES), dependiendo de la sensibilidad a la INH y RIF. No es excep-
cional que al principio el tratamiento deba administrarse por va parenteral, por
intolerancia oral, hasta poder dar tratamiento oral con la pauta habitual (en este
caso se administrara INH, RIF y ES i.v y posteriormente v.o: INH + RIF + PZN +/-
ETB ES).
L Una vez ms el uso de los corticoides es un tema controvertido para los distintos
autores aunque en la actualidad se acepta su uso a las dosis antes comentadas
en las M.A.B.
La dosificacin del tratamiento se realizar de esta forma:
Isoniazida: 5 mg/ Kg/ da. Dosis mxima 300 mg v.o en ayunas o v.i.v.
Rifampicina: 10 mg/ kg/ da. Dosis mxima 600 mg v.o en ayunas o v.i.v.
Pirazinamida: 25 mg/ kg/ da. Dosis mxima 2000 mg v.o en ayunas.
Etambutol: 25 mg/ kg/ da, mximo 1500 mg da v.o.
Estreptomicina: 15 mg/ kg/ da, mximo 1 gr da v.i.m o i.v.
Y para evitar neuropatas se administrar Piridoxina (vit B
6
) 25-50 mg v.o al da.
ENCEFALITIS
De la misma forma que a veces no podemos concretar la cronologa del proceso y as
calificar un proceso como agudo o subagudo, en otras ocasiones, y sobre todo en los
primeros momentos de la enfermedad, no podremos sealar al principio nada ms
que se trata de una infeccin del sistema nervioso central. Y as, adems de existir in-
feccin de las meninges y el espacio subaracnoideo, se afectarn tambin otras es-
tructuras. Por ello, hablaremos de meningoencefalitis infecciosa que puede presentar-
599
CAPTULO 73
se como un cuadro agudo, subagudo o crnico en la sala de Urgencias cuando se
origine inflamacin del encfalo, difusa o focal, de causa infecciosa. Generalmente
est producida por virus. Mencin especial se har en este captulo a la Encefalitis
Herptica ya que tambin se convierte en una URGENCIA MDICA y se debe actuar
inmediatamente como hemos descrito en las M.A.B. destacaremos los aspectos ms
importantes a tener en cuenta en Urgencias.
L La etiologa ms frecuente de las encefalitis infecciosas es la viral siendo los agen-
tes causales similares a los comentados en las M.A.V. Otras causas de meningo-
encefalitis pueden ser listeriosis (rombencefalitis), toxoplasmosis, criptococosis, tu-
berculosis (ms frecuente en inmunodeprimidos), Rickettsias, Espiroquetas, etc.
En pacientes que llegan del trpico pensar en Plasmodium falciparum, Togavirus y
Arbovirus.
L El cuadro clnico suele ser agudo-subagudo con fiebre, alteracin del nivel de
conciencia, meningismo, focalidad neurolgica (p.e: afectacin de pares cranea-
les, afasia, hemiparesia, alucinaciones), puede haber crisis comiciales. En caso de
existir adems afectacin medular (mielitis) podramos ver parlisis flcida, alte-
racin de la sensibilidad con un nivel sensitivo y disfuncin esfinteriana. Si se
afecta el hipotlamo podramos encontrar SIADH, diabetes inspida, hipertermia.
Por qu es la encefalitis herptica la ms importante?:
1.- El VHS-I es la causa de encefalitis espordica ms frecuente en nuestro medio.
2.- Produce una necrosis hemorrgica en lbulos temporales y frontales.
3.- Es la nica encefalitis viral que tiene un tratamiento eficaz.
4.- Sin tratamiento tiene una mortalidad del 70-80 %.
Por todo ello, es fundamental hacer un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento lo
antes posible (muchas veces de forma emprica). La evolucin y el pronstico de la
enfermedad estn en relacin directa con el momento de inicio del tratamiento.
Si existe la sospecha de tener un enfermo con una encefalitis herptica habr que re-
alizar en el menor tiempo posible:
L Rpida Historia Clnica preguntando sobre antecedentes de enfermedades virales,
TBC o sfilis previas, posibilidad de inmunodepresin o tratamientos depresores de
la inmunidad, catarros, vacunaciones o infecciones intestinales pasadas as como
historia de viajes o contacto con animales.
L Exploracin fsica y neurolgica completas valorando signos menngeos, rigidez
de nuca, fondo de ojo, nivel de conciencia, pares craneales, signos de focalidad
neurolgica...
L Ante la sospecha de una encefalitis siempre y de forma inmediata haremos TAC
craneal o R.M.N craneal (de eleccin ya que es ms sensible y precoz en el diag-
nstico) siendo necesarios hemograma y estudio de coagulacin, bioqumica b-
sica (glucosa, iones urea), Rx trax, hemocultivos. Si existieran signos de afecta-
cin medular focal se hara R.M.N medular para descartar procesos que
requieran ciruga.
L Despus de hacer TAC o RMN, y si no hay contraindicacin, se har P.L:
El perfil esperado en una encefalitis herptica es el linfocitario con glucosa normal o
baja (aunque es excepcional, y sobre todo en fases muy precoces de la enfermedad,
podramos obtener un L.C.R. normal). Lo ms caracterstico es encontrar un L.C.R con
600
presin de apertura elevada, claro, con pleocitosis de 10-1.000 clulas con predo-
minio M.N, presencia significativa de hemates (valorable sobre todo si la P.L no fue
traumtica), aumento de protenas y una glucorraquia normal o baja.
Se deber solicitar al laboratorio de Microbiologa la realizacin de PCR para los vi-
rus neurotropos (familia herpes, VIH); segn disponibilidad, deteccin de antgenos o
anticuerpos intratecales y cultivo para virus, adems de las determinaciones habitua-
les ante estos perfiles: cultivo, Gram, Ziehl y cultivo para micobacterias (ver descrip-
ciones en cuadros 73.1 y 73.2).
Actualmente se acepta que la realizacin precoz de RMN y PCR del DNA de VHS en
LCR tiene una sensibilidad diagnstica prxima al 100% incluso en fases iniciales.
Es muy importante recordar que la presentacin clnica de las encefalitis herpticas,
a veces, no lo es en su Forma Tpica: con fiebre (97%), alteracin del nivel de con-
ciencia (92%), cambios de personalidad y comportamiento (85%), cefalea con/sin v-
mitos (81%), alteraciones del lenguaje (76%), crisis (67%), ataxia, hemiparesia, afec-
tacin de pares craneales, alucinaciones... y aparece en su Forma Atpica (20%
casos) como una encefalopata aguda o subaguda febril con alteraciones del nivel de
conciencia o del comportamiento (incluso como verdaderos casos psiquitricos) en
ausencia de signos de focalidad neurolgica o crisis.
2.- Tratamiento en el rea de Urgencias:
L Debe ser inmediato ante la sospecha de una encefalitis herptica (EH). Demorar
su inicio en espera de la realizacin de TAC o RMN conlleva un riesgo inacepta-
ble de morbi-mortalidad no asumible dada la baja toxicidad del Aciclovir.
L Se administrar ACICLOVIR. La dosis es de 10 mg/ kg/ 8 horas (diluir en 250 ml
de S. Salino y pasar en 60 min).
L Si hay edema cerebral importante aadir Dexametasona comenzando con un bo-
lo inicial de 8-12 mg y posteriormente 4-6 mg / 6-8 horas.
ABSCESO CEREBRAL (A.C):
L Es aquella infeccin focal intracerebral que comienza como un rea localizada de
cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vas-
cularizada.
L Es el absceso ms frecuente del SNC.
L SIEMPRE deberemos buscar el origen ya que slo en el 20% de los casos no se lle-
ga a conocer. Habr que descartar: 1.- Focos supurativos contiguos o regionales
(sinusitis, otognico, dentario); 2.- Va hematgena desde focos a distancia (endo-
carditis, pulmonares); 3.- Relacionados con trauma o ciruga craneal previas.
L Clnicamente hay que sospecharlo ante un cuadro progresivo, generalmente su-
bagudo, de cefalea, alteracin del nivel de conciencia, signos de focalidad neu-
rolgica, crisis; ojo! Hasta en el 50% de los casos podemos no encontrar fiebre
y/o leucocitos. Ante un cuadro as, deberemos hacer el diagnstico diferencial
con tumores cerebrales, meningoencefalitis virales y crnicas y hematomas sub-
durales.
L Se realizar: Historia Clnica (muy importante los antecedentes y situacin basal
del enfermo) y exploracin fsica general (atencin a posibles focos craneales y a
distancia) y neurolgica detallada (captulo 1).
L Siempre se solicitar TAC craneal con contraste o R.M.N craneal.
L Adems, se requiere hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con gluco-
601
CAPTULO 73
sa, iones y urea, hemocultivos y cultivos de los posibles focos, Rx de Trax y otras
zonas dependiendo de la sospecha as como serologas y otras pruebas (ecocar-
diograma, otoscopia, exploracin de senos paranasales, fondo de ojo, examen
por O.R.L, etc) segn las posibilidades etiolgicas.
L La Puncin Lumbar no se realizar ya que es poco rentable microbiolgicamente
y puede existir riesgo de herniacin.
2.- Tratamiento:
- Mdico: Segn los microorganismos y el foco ms probable.
- Neuroquirrgico: Necesario para drenaje y cultivo en la mayora de los casos.
Siempre hay que comentar el caso con neurociruga aunque no se intervenga de for-
ma inmediata como puede ocurrir en los casos de abscesos mltiples, abscesos me-
nores de 2 cms. de dimetro, cerebritis o localizacin inaccesible, donde se inicia-
r slo tratamiento antibitico.
Cuadro 73.7: Tratamiento emprico de los A.C
1. En el caso de absceso secundario a otitis media crnica considerar la sustitucin de la Cefotaxima o Cef-
triaxona por otra Cefalosporina activa frente a P. aeruginosa (Cefepima o Ceftazidima)
2. Si se sospecha P. aeruginosa o se trata de un enfermo inmunodeprimido sustituiremos Ceftriaxona o Cefo-
taxima por Ceftazidima 2gr/8 h o Cefepime 2 gr/12 h
3. Si alergia a Beta-lactmicos: Vancomicina (1-2 gr/12h) + Aztreonam (1 gr /8 h) Ciprofloxacino (400
mg/12 h) (o Levofloxacino 400 mg / 12 h).
Si alergia a Metronidazol: Cloranfenicol ( 1 gr/6 h va i.m.)
Se podra usar Meropenem para sustituir Cefalosporina de 3 + Metronidazol.
NOTA: En los pacientes con sida, el tratamiento emprico inicial debe ser activo frente a toxoplasma. Sulfa-
diazina 1-1,5 gr/6 h v.o. junto con Pirimetamina 10 mg/24 h (dosis inicial) seguido de 50 mg/24 h v.o. 4-
8 semanas y cido Folnico 10 mg/24 h. Alternativa: Clindamicina 600 mg/6 h v.o. i.v. junto con Pirime-
tamina 50 mg/24 h v.o. 4-8 semanas y cido Folnico.
602
Microorganismos
Polimicrobianos
Estreptococos grupo viridans.
Anaerobios.
H.Influenzae.
S. aureus.
Igual que foco sinusal
Actinomyces.
Igual que foco sinusal
Enterobacterias (Proteus)
P. aeruginosa
2
Igual que foco sinusal.
Nocardia.
Actinomyces
S. aureus
Estreptococos grupo viridans
H. influenzae
Hongos
S. aureos
S. epidrmidis
Enterobacterias
P. aeruginosa
Tratamiento emprico
3
va I:V.
Ceftriaxona. 2gr/12 h
o
Cefotaxima 2gr/4 h
+
Metronidazol 10mg/Kg/8 h
(Alternativa: Meropenem 1-2g/8h
con/sin Vancomicina
1-2g/12h)
Meropenem o Cefepima 2g/8h
+
Cloxacilina 2g/4h
o
Vancomicina 1g/8-12h
Origen/situacin
predisponente
Foco desconocido
Foco sinusal
Foco dental
Foco tico
1
Foco pulmonar
Endocarditis
Traumatismo
o neurociruga
INFECCIONES PARAMENNGEAS (TROMBOFLEBITIS DE LOS SENOS DURALES,
EMPIEMA Y ABSCESOS DURALES INTRACRANEALES Y ESPINALES)
L Suelen ser complicaciones de procesos infecciosos previos.
L Sospecharemos tromboflebitis de los senos laterales, empiema subdural o abs-
ceso epidural intracraneal en caso de: Mastoiditis, sinusitis nasal o esfenoidal,
otitis media, infeccin orbitofacial, herida craneal traumtica o quirrgica y com-
plicacin de una meningitis (en neonatos o lactantes).
L Sospecharemos empiema subdural o absceso epidural o espinal en pacientes
con: Osteomielitis vertebral, discitis, metstasis hematgena (especialmente en
ADVP), inoculacin directa (por puncin lumbar, colocacin de catter epidural, in-
feccin de una herida traumtica o quirrgica, extensin de un absceso paraespinal
o de una lcera por decbito).
1. Aproximacin diagnstica
L Historia clnica. Preguntando por antecedentes de focos de infeccin y situacin
basal.
L Exploracin fsica general y neurolgica completa incluyendo fondo de ojo y es-
tudio ORL.
- Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y urea.
- Estudios microbiolgicos: Hemocultivos, tincin de Gram, cultivo de material del
foco infeccioso.
- Pruebas de imagen: Rx de trax y otras zonas segn la sospecha (crneo, se-
nos paranasales, mastoides, columna vertebral...). RM (ms sensible para de-
tectar afeccin de la duramadre. La distincin entre infeccin epidural y subdu-
ral en ocasiones es difcil de establecer). TAC (ms sensible para valorar
afectacin sea. Debe incluir el estudio de senos paranasales, odo medio y
mastoides).
- Slo se har puncin lumbar en caso de tromboflebitis de los senos durales. Es-
t contraindicado en caso de infeccin dural intracraneal por riesgo de encla-
vamiento.
2. Tratamiento:
Cuadro 73.8: Tratamiento antibitico emprico de las infecciones paramenngeas
1
En caso de tromboflebitis del seno cavernoso debe iniciarse precozmente anticoagulacin con Heparina IV.
En la trombosis de los senos laterales o del seno sagital los beneficios de la anticoagulacin son discutibles
(no se recomienda)
2
Absceso limitado por la fijacin de la duramadre al periostio. Suele coexistir con osteomielitis.
3
Alternativas de tratamiento son: Vancomicina 1gr/12h i.v., Teicoplamina 600 mg/24 h i.v. Linezolid 600
mg/12 h i.v. + Aztreonam 2 gr/8 h i.v. Ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v. Clindamicina 600 mg/8 h i.v.
4
Considerar la adicin de Metronidazol en caso de infeccin de origen odontgeno, sinusal u tico (otitis me-
dia crnica o mastoiditis). En caso de infeccin posquirrgica la Cefalosporina de 3 generacin podra sus-
tituirse por una de 4 generacin con actividad frente a P. aeruginosa (Cefepima 2gr/8-12h).
603
CAPTULO 73
Microorganismos
-Estreptococo del grupo Viridans
-Bacteroides y anaerobios
-S. aureus
-Proteus y otros BGN
-H. influenzae
-Hongos
-S. aureus
-BGN (E. coli, P. aeruginosa)
-M. tuberculosis
-Otros (Estreptococo del grupo Viri-
dans, Brucella, Salmonella...)
Tratamiento de eleccin
3
va i.v.
Cloxacilina 2gr/4h
+
Cefotaxima 2gr/6-8 h
Metronidazol
4
500 mg/8h
o
Meropenem 1 gr/6 h
Cloxacilina 2 gr/4h
+
Ceftriaxona 1-2 gr/12-24 h
o
Cefotaxima 2 gr/6-8 h
Entidad
Tromboflebitis de
los senos durales
1
,
empiema subdural o
absceso epidural
2
intracraneales.
Empiema subdural
o absceso epidural
espinales
- Mdico: Segn los microorganismos.
- Neuroquirrgico. Al igual que en el absceso cerebral siempre hay que comen-
tar el caso con neurociruga. Las colecciones epidurales o subdurales deben
drenarse (en caso de absceso epidural espinal asociado a dficit neurolgico o
dolor importante debe practicarse laminectoma y drenaje con carcter urgen-
te). Tambin se har tratamiento quirrgico del posible foco de origen (sinusi-
tis, otitis media crnica, mastoiditis).
- Otras medidas: Tratamiento de soporte, disminucin del edema cerebral o me-
dular, tratamiento de la HTI (ver meningitis).
MIELITIS TRANSVERSA (M.T)
L Es un trastorno inflamatorio agudo o subagudo, generalmente monofsico, de la
mdula espinal.
L Hasta un 40% de los casos tiene antecedentes de infeccin o vacunacin recien-
tes. Se ha implicado a muchos agentes infecciosos siendo los ms frecuentes los
virus. Entre las causas no infecciosas considerar la esclerosis mltiple, la radiote-
rapia, el LES, la encefalomelitis postvacunal, la isquemia medular aguda, para-
paresia espstica tropical producida por el HTLV-1 y la mielopata producida por
el VIH.
1. Aproximacin diagnstica:
L Clnicamente el primer sntoma suele ser dolor focal en el cuello o en la espalda,
seguido de diferentes combinaciones de parestesias, prdida de sensibilidad, pr-
dida de fuerza y alteracin de los esfnteres, que progresan durante varias horas
o das. Pueden producir nicamente leves sntomas sensitivos o una seccin trans-
versa devastadora de la mdula espinal.
L Se realizar historia clnica (preguntar por antecedentes infecciosos y vacunacio-
nes), exploracin fsica general y neurolgica detallada.
- Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones, urea.
- RM espinal.
- Puncin lumbar y examen del LCR. En la mielitis transversa el LCR puede ser
normal pero lo ms frecuente es que haya pleocitosis llegando a tener hasta va-
rios cientos de clulas MN por microlitro, en los casos graves o de rpida evo-
lucin las clulas pueden ser PMN. El contenido en protenas del LCR es normal
o ligeramente elevado, la presencia de bandas oligoclonales es un hallazgo va-
riable, pero cuando est presente, se asocia con una futura evolucin a escle-
rosis mltiple.
- Se deber solicitar al laboratorio de microbiologa: Serologa para virus del
grupo herpes, VHA, VHB, VIH, rubola, parotiditis, Parvovirus B19, influenzae,
enfermedad de Lyme y sfilis. RCP en muestra de lquido cefaloraquideo para
deteccin del VHS, VVZ, CMV, VEB y M. pneumoniae.
2. Tratamiento:
- Tratamiento antimicrobiano emprico.
- En casos con sntomas moderados o graves estn indicados los corticoides: Me-
tilprednisolona 250 mg en 250 ml de dextrosa al 5% en agua administrados 1-
2 h i.v. cada 6 h durante 3 das seguidos de prednisona oral (1 mg/kg en do-
sis nica por la maana).
604
1
Slo se dispone de tratamiento eficaz frente a los virus del grupo herpes. Si se considera necesario el inicio del tratamiento an-
tibacteriano puede elegirse la Doxiciclina, un Macrlido o una fluoroquinolona de 3 4 generacin.
CONCLUSIONES
L Todas las infecciones del S.N.C (incluyendo las meningitis virales) deben ser in-
gresadas en un Hospital.
L Si existen dudas sobre la etiologa de una infeccin del S.N.C es conveniente co-
menzar un tratamiento con mltiples frmacos hasta que se asle el agente causal
(p.e: Ceftriaxona + Ampicilina + Aciclovir + tratamiento para meningitis tubercu-
losa).
L Ante la sospecha de una infeccin del S.N.C es inadmisible no tratar de forma in-
mediata y sin demoras por esperar pruebas o resultados analticos.
L En una sospecha de MAB hay que extraer hemocultivos e iniciar el tratamiento
antibitico de forma emprica antes de hacer la P.L., si se va a demorar esta prue-
ba por cualquier motivo, o poner la primera dosis simultnea a su realizacin
si no hay contraindicaciones para hacerla.
L En caso incierto entre M.A.V y M.A.B se tratar con antibiticos inicialmente.
L Cuando se realice una P.L en Urgencias, el enfermo se quedar en observacin
manteniendo una va perifrica canalizada y reposicin hidroelectroltica, si pre-
cisa, durante al menos 4-8 horas antes de ser dado de alta, si procede (las 2 pri-
meras en decbito).
L En una meningitis con lquido claro y glucosa baja habra que valorar el incluir
en el tratamiento inicial: Ceftriaxona, Aciclovir, antituberculosos y Ampicilina o
Cotrimoxazol. En cualquier caso es necesario individualizar cada paciente y siem-
pre ser mejor administrar frmacos de ms que de menos.
L En pacientes con foco infeccioso ORL o paramenngeo y en los que se piensa que
existe afectacin encefaltica es imprescindible realizar TAC craneal previo a la
P.L.
L Cuando ni la clnica, ni las pruebas de imagen, ni el perfil del L.C.R sean defini-
torios para una meningitis o encefalitis determinada, habr que considerar iniciar
tratamiento adems de con antibiticos, con Aciclovir y/u otros frmacos que cu-
bran Listeria, TBC, hongos segn la valoracin apropiada de cada caso.
605
CAPTULO 73
Cuadro 73.9: Tratamiento antibitico emprico
1
de la M.T
Microorganismos
- Virus del grupo Herpes (VVZ, CMV,
VEB, VHS)
- Otros virus (Sarampin, rubola,
parotiditis, gripe, coriomeningitis
linfocitaria, enterovirus, adenovirus,
VIH, parvovirus B19, VHB y VHA)
- Postvacunal
- Bacterias (Brucella, M. tuberculosis,
Bartonella, Salmonella, etc.)
Tratamiento va i.v.
Aciclovir 10 mg/kg/8h (Ganciclovir 5
mg/kg/12h, en el paciente con inmunode-
presin celular)
Doxiciclina 100mg/12 h v.o. i.v.

Alternativa: Foscarnet 60 mg/kg/8-12h
Un macrlido (Claritromicina o Azitromicina)

o
Una fluorquinolona (Moxifloxacino o Levo-
floxacino)
BIBLIOGRAFA
L Julin Jimnez A, Garca Barragn N. Infecciones del Sistema nervioso central. En: Julin Ji-
mnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Nilogrficas. Madrid;
2003.p. 401-414.
L Julin Jimnez A, Jimnez A, Grgolas M, Fernndez R, Fernndez Guerrero M.L. Infeccio-
nes por Listeria monocytogenes en el adulto. Aspectos clnicos y microbiolgicos de una en-
fermedad cambiante. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 297-303.
L Tunkel A R, Scheld W M. Acute Meningitis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R., editors.
Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th. ed. Phi-
ladelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 959-997.
L Cuadrado ML. Infecciones del SNC. En: Prez Sempere A. Editor. Manual de Urgencias Neu-
rolgicas del Servicio de Neurologa del Hospital Doce de Octubre. Madrid; 1993. 69-75.
L Fernndez Viladrich P. Infecciones del Sistema Nervioso Central. En: Cistierna Cancer R.,
editor. Manejo de la Infeccin en Urgencias 2 ed. GlaxoWellcome; 1999. p. 97-109.
L Scheld. W.M. Meningitis bacteriana, absceso cerebral y otras infecciones intracraneales su-
purativas. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL. Et
al., editores. Harrison, Principios de Medicina interna. 15 ed. Madrid. McGraw-Hill Intera-
mericana; 2002. p.2880-92.
L Koroshetz WJ; Swartz MN. Meningitis crnica y recurrente. En: Fauci AS, Braunwald E, Is-
selbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrison, Principios de Me-
dicina Interna. 15 ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana; 2002. p.2481-89.
L Tyler KL. Miningitis asptica, Encefalitis viral y enfermedades por priones. En: Fauci AS,
Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrison, Prin-
cipios de Medicina Interna. 15 ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana; 2002. p.2892-
2910.
L Mensa J; Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. Gua de Teraputica Antimicrobiana 13
ed. Barcelona. Masson; 2003.
L Mensa J; Gatell J.M, Martnez J.A, Torres A, Vidal F, Serrano R, Losa J.E,. Infecciones en ur-
gencias. 4 ed. Barcelona. Ediciones Antares; 2002.
L C. Cabellos, E. Navas, J. Martnez Lacasa, J.M Gatell. Protocolos clnicos S.E.I.M.C. II. In-
fecciones del sistema nervioso central.
L Garca Gil M E, Gmez Escalonilla C, Garca Morales I, Galn Dvila L. Infecciones del Sis-
tema Nervioso Central. En: Blanco Echevarra A, Cea Calvo L, Garca Gil M E, Menassa,
Moreno Cuerda V.J, Muoz Delgado G, Olalla J, varona J.F., editores. Manual de diagns-
tico y teraputica mdica. 5 edicin. Madrid. Egraf S.A; 2003.p.511-526.
606
Captulo 74
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
L. M. Cano Martn - M. A Seplveda Berrocal - F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
L La infeccin del tracto urinario comprende una serie de condiciones clnicas que
afectan a las diferentes porciones del tracto urinario. La presencia de piuria jun-
to con la presencia de un nmero significativo de bacterias en el urocultivo cons-
tituyen la base para el diagnstico.
L Se entiende por infeccin urinaria no complicada aquella que se presenta en pa-
cientes sin anomalas estructurales o funcionales de la va urinaria. Se considera
no complicada cuando aparece en mujeres jvenes y sanas, no embarazadas.
L Se define como complicada cuando el paciente es un varn, en pacientes en eda-
des extremas, menopausia, diabetes, inmunodeficiencia, insuficiencia renal, in-
feccin adquirida en el hospital, sntomas de ms de siete das de evolucin con
tratamiento adecuado, uso reciente de antimicrobianos, sonda vesical, manipula-
cin reciente del tracto urinario, anomala anatmica o funcional del mismo.
ETIOLOGA
L En la infeccin adquirida en la comunidad, en enfermos sin factores de riesgo espec-
ficos o enfermedades de base, Escherichia coli, es la bacteria que se asla en ms del
70% de los casos, seguida de Klebsiella spp, Proteus mirabilis y Enterococcus faecalis.
L En los hospitalizados, con enfermedad de base obstructiva, sometidos a manipula-
ciones instrumentales y/o con tratamiento antibitico, el porcentaje de Escherichia
coli desciende a favor de otras bacterias detectndose con frecuencia Enterobacter
spp., Serratia spp., Morganella morgagnii, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.
y otros microorganismos como levaduras, la ms frecuente Candida albicans.
1. ANAMNESIS
L Desde el punto de vista sintomtico distinguimos dos grupos de pacientes:
- Infeccin de la va urinaria inferior: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia
miccional y dolor suprapbico.
- Pielonefritis: fiebre, dolor lumbar y sndrome miccional bajo.
L Es importante interrogar sobre factores de riesgo de ITU complicada.
2. EXPLORACIN FSICA
L Adems de realizar una exploracin fsica general que incluya temperatura, ten-
sin arterial y frecuencia cardaca, podemos destacar determinadas maniobras
que nos orientarn hacia el diagnstico:
- Realizar siempre puo percusin renal para valorar una posible pielonefritis, a
pesar de ser poco sensible (aparece en el 50% de ellas) y especfica (tambin
puede ser positiva en tumores y litiasis).
- Examen vaginal en mujeres en presencia de signos de vulvovaginitis.
- Examen de genitales externos en el varn (descartar orquiepididimitis) y tacto
rectal para valorar la prstata. El hallazgo de una prstata tumefacta, caliente
y dolorosa es indicativo de prostatitis aguda.
607
CAPTULO 74
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
3.1 Sistemtico de orina y sedimento
La presencia de piuria definida como la deteccin de ms de 10 leucocitos/mm
3
de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifu-
gada y examinada con microscopio de 40 aumentos, tiene una sensibilidad su-
perior al 95% en los pacientes con cistitis.
La existencia de cilindros leucocitarios sugiere fuertemente el diagnstico de ITU
superior.
3.2 Hemograma y bioqumica general
Se debe realizar fundamentalmente en pacientes con ITU y sepsis o sospecha de
infeccin de vas urinarias superiores. Tiene como objetivo descartar leucocitosis
con desviacin izquierda y valorar funcin renal.
3.3 Urocultivo
No est indicado de forma rutinaria. En la interpretacin del resultado es obliga-
do conocer la sintomatologa del paciente. Se debe realizar si:
- Dudas sobre el diagnstico.
- Sospecha de infeccin del tracto urinario superior.
- Sepsis o bacteriemia.
- Infecciones recidivantes.
- Embarazada durante el primer trimestre.
- Transplantado renal.
- Infecciones complicadas.
3.4 Hemocultivos
Se deben realizar siempre ante pacientes con fiebre y/o afectacin del estado ge-
neral, sospecha de ITU superior o infeccin complicada, clnica sugerente de pros-
tatitis aguda, sospecha de bacteriemia (ms frecuente en ancianos, diabticos,
obstruccin del tracto urinario, clnica>5 das, infeccin nosocomial, manipula-
cin urolgica e infecciones por Proteus y Klebsiella).
Es importante tener en cuenta que los ancianos o pacientes en tratamiento con
antiinflamatorios pueden tener una respuesta febril atenuada an con infeccin
grave.
3.5 Tcnicas de imagen
Radiografa simple: permite objetivar clculos, calcificaciones, masas y coleccio-
nes anormales de gas.
Ecografa abdominal: se realizar de urgencia en pacientes con insuficiencia re-
nal aguda, dolor clico, falta de respuesta al tratamiento antibitico, hematuria
franca, presencia de una masa renal, prostatitis aguda o sepsis de probable ori-
gen urolgico.
Criterios de ingreso hospitalario
- Sepsis.
- Clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, in-
suficiencia renal aguda).
- Patologa de base (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, transplantados)
- Pacientes que no se estabilizan en 6-12 horas de observacin una vez iniciado
el tratamiento antibitico o que no puedan cumplir el tratamiento por va oral
(vmitos).
Tratamiento
1. Medidas generales
- Ingesta abundante de lquidos, de 2 a 3 litros en 24 horas.
608
- Correccin de hbitos miccionales: micciones cada 3 horas y despus de la re-
lacin sexual.
- Tratar estreimiento.
- Higiene anal hacia atrs en la mujer.
L Se debe iniciar tratamiento antibitico emprico segn los estudios de sensibili-
dad de los microorganismos prevalentes en el rea sanitaria.
CISTITIS AGUDA
L La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente
(sndrome miccional), acompaados a menudo de dolor suprapbico y orina ma-
loliente y en ocasiones hematuria.
L En la cistitis aguda no complicada est indicado el tratamiento va oral con:
- Pauta monodosis: Fosfomicina 3 gr en dosis nica
- Pauta de 3 das:
- Fluorquinolonas: Ciprofloxacino 250-500 mg/12h u Ofloxacino 200 mg /12h.
- Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg /8h.
- Cefuroxima acetilo 250 mg /8h.
- Pauta de 5 das:
- Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg /8h.
L En la cistitis complicada el tratamiento se realiza con los mismos antibiticos y en
la misma dosis pero durante 7 das.
INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE SONDADO
L Cualquier ITU en pacientes sondados que se acompae de sintomatologa debe
tratarse empricamente. Se debe proceder a la retirada de la sonda si es posible,
y si no es posible, a su sustitucin.
L En la ITU leve-moderada est indicado el tratamiento con:
- Fluorquinolonas: Ciprofloxacino 250-500 mg /12h u Ofloxacino 200 mg /12h
- Ceftriaxona 1-2 gr /24h IV.
L En la ITU grave est indicado el tratamiento con:
- Ceftazidima 1-2 gr /8h IV Aminoglucsido ajustado a funcin renal y peso
Si se sospecha infeccin por Enterococcus aadir al tratamiento:
- Ampicilina 500 mg /6-8h IV.
PIELONEFRITIS AGUDA
L La pielonefritis aguda (PNA) se define como la infeccin de la va urinaria que
afecta a la pelvis y parnquima renal. Cursa con manifestaciones locales como el
dolor lumbar y sistmicas como la fiebre.
L En la Pielonefritis aguda no complicada con estabilidad hemodinmica est indi-
cado el tratamiento con:
- Ceftriaxona 1 gr IV o Ciprofloxacino 400 mg IV o Ofloxacino 400 mg IV, ob-
servacin 6-72 horas y alta con Ofloxacino 200 mg /12h o Ciprofloxacino 500
mg /12h o Cefuroxima-acetilo 500 mg /12h hasta completar 7-14 das de tra-
tamiento (valorar antibiograma).
L En la Pielonefritis aguda con inestabilidad hemodinmica y/o riesgo de infeccin
por microorganismos resistentes est indicado el tratamiento emprico con:
- Meropenem 1 gr IV /8h o Piperacilina-tazobactam 4 gr IV / 6-8h.
En todas las pautas comentadas el tratamiento puede completarse por va oral
una vez estabilizado el paciente.
609
CAPTULO 74
PROSTATITIS AGUDA
L La prostatitis aguda se diagnostica cuando el paciente presenta fiebre, sintomato-
loga irritativa y/o obstructiva del tracto urinario inferior, y tacto rectal con prs-
tata agrandada y dolorosa. El diagnstico debe basarse en los cultivos de sangre
y orina, estando el masaje prosttico contraindicado.
L En la prostatitis aguda est indicado el tratamiento con:
- Ciprofloxacino 200-400 mg/12 IV seguido de Ciprofloxacino 500 mg /12h
hasta completar 4 semanas.
- Ofloxacino 200 mg IV o PO hasta completar 4 semanas.
- Ampicilina 2 g/6h IV + Gentamicina 240 mg/da IV .
- Ceftriaxona 1 gr/da IV/IM.
BIBLIOGRAFA
L Rodrguez Lpez F et al. Indicaciones y valoracin clnica del urocultivo. Medicine
2002;8(61):3270-72.
L Mensa J et al. Gua de Teraputica Antimicrobiana 2004. Masson.
L Mensa et al. Infeccin Urinaria. Capitulo IV. Protocolos clnicos de la SEIMC. 2001. 1-30.
L Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J
Med. 2003 Jul 17;349(3):259-66.
610
Captulo 75
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
J. M. Fernndez Blanco - A. Julin Jimnez
Al hablar de la infeccin intraabdominal nos referimos a una infeccin con repercu-
sin sistmica cuya localizacin puede encontrarse en un foco intraperitoneal, extra-
peritoneal, en un absceso visceral localizado o como una peritonitis generalizada.
Puede ser producida por contaminacin a partir de procesos patolgicos del conduc-
to gastrointestinal, va biliar, pncreas y tracto genitourinario, que pueden ser debidas
a alteraciones intestinales inflamatorias, mecnicas, vasculares o neoplsicas. Muchos
de los procesos se abordarn concretamente en los captulos correspondientes.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son: perforacin de lcus gastroduodenal, perforacin ye-
yuno-ileal, perforacin colnica, dehiscencia de anastomosis (sepsis postoperatorias),
pancreatitis aguda, isquemia mesentrica, apendicitis, diverticulitis, enfermedad in-
flamatoria intestinal (EII), enfermedad inflamatoria plvica (EIP), colecistitis aguda,
embarazo ectpico y torsin ovrica, entre otras.
En funcin de la forma de presentacin, las localizaciones ms frecuentes son:
G Absceso intraperitoneal: hgado, pncreas, rin y bazo.
G Absceso retroperitoneal: rin, pncreas, colon y apndice.
Los microorganismos ms comnmente implicados son:
G Grmenes aerobios y facultativos: E. coli, Enterococus y Klebsiella.
G Grmenes anaerobios: Bacteroides fragilis
No obstante, en la mayora de los casos la infeccin es polimicrobiana.
CLNICA
El diagnstico de Sepsis Intraabdominal suele ser difcil dada la gran variabilidad que
se puede encontrar en la presentacin del cuadro. Algunos abscesos pueden aparecer
mostrando datos clnicos poco especficos, incluso desde varios meses antes de esta-
blecerse el diagnstico. Por el contrario, podemos encontrar cuadros catastrficos que
cursan con Shock Sptico y fallo multiorgnico en caso de peritonitis generalizada.
No obstante, los signos y sntomas que nos van a orientar el diagnstico son:
- Dolor abdominal: La localizacin variar segn la vscera afecta o de si se trata de
una sepsis generalizada. Aumenta y se generaliza reaccionando con defensa y ri-
gidez de la pared abdominal que le lleva al paciente a adoptar una postura antil-
gica o fetal. Se agrava con el movimiento y la respiracin.
Podemos diferenciar algunos procesos concretos en cuanto a las caratersticas del do-
lor, ver cuadro 75.1
- Fiebre: Es frecuente pero puede faltar en ancianos o inmunodeprimidos, lo cual es
un signo de gravedad y mal pronstico.
- Escalofros: Ms frecuente en peritonitis y colangitis.
- Nuseas y vmitos: En colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal e isquemia me-
sentrica.
611
CAPTULO 75
- Diarrea: En isquemia mesentrica y enfermedad inflamatoria intestinal.
- Prdida de peso: Frecuente en la trombosis mesentrica.
- Cuadro confusional: En colecistitis y colangitis.
- Sntomas miccionales: En pielonefritis.
- Flujo vaginal: En enfermedad inflamatoria plvica.
Cuadro 75.1: Cuadros clnicos y caractersticas del dolor
Causa Forma Localizacin Carcter Tipo Irradiacin Intensidad
Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor FII Moderada
FID
Colecistitis Rpida Hipocondrio Localizado Presin Escpula Moderada
Dcho Dcha.
Diverticulitis Rpida Flanco y FII Localizado Dolor Ninguna Moderada
Ulcus pptico Brusco Epigastrio Localizado Quemazn Ninguna Severa
perforado al inicio
Obstruccin Gradual Periumbilical Difuso Retortijn Ninguna Moderada
I. Delgado
Isquemia Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa
mesentrica
Pancreatitis Rpido Hipoc. Dcho. Localizado Sordo Espalda Moderada
Epigastrio Severa
Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Clico Ninguna Moderada
EII Gradual Hipogastrio Localizado Dolor Caderas Moderada
Pelvis
Adems de los anteriores cabe resaltar otros que ponen de manifiesto gravedad del
cuadro:
Cuadro 75.2: CRITERIOS DE GRAVEDAD
- Frecuencia respiratoria >30 <10 rpm.
- Taquicardia > 120 lpm
- Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
- Signos de hipoperfusin de piel y mucosas.
- Distensin abdominal
- Hematoma o heridas.
- Ruidos de lucha o silencio abdominal.
DIAGNSTICO
Se basa en la historia clnica, exploracin fsica, datos de laboratorio y estudios ra-
diolgicos.
ANAMNESIS: Es fundamental realizar una buena historia clnica en Urgencias. Si no
es posible realizarla correctamente a travs del paciente se recurrir a familiares o
acompaantes.
Se debe recopilar todos los antecedentes patolgicos tales como la existencia de ci-
rugas previas, episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, lcus, co-
lelitiasis, ingesta de frmacos o alcohol, tipo de alimentacin, diabetes, ciclo mens-
trual, fecha de ltima regla o posibilidad de embarazo.
EXPLORACIN FSICA:
1 Estado general:
a) Determinar constantes vitales (FC, FR, TA y T)
612
b) Nivel de conciencia y respuesta a estmulos.
c) Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
d) Presencia de posicin antilgica y actitud (agitado, inquieto, estuporoso).
2 Exploracin abdominal:
a) Inspeccin: valoraremos la presencia de inmovilidad y respiracin superficial
(tpicos del abdomen agudo). Presencia de cicatrices de cirugas previas, sobre
todo si son recientes.
Existencia de signos externos tales como fstulas, abscesos, heridas o hemato-
mas. Si existe o no distensin abdominal que nos orienta hacia ascitis, obs-
truccin intestinal o peritonitis bacteriana espontnea. Presencia de peristaltis-
mo visible o de lucha que nos orienta a la obstruccin intestinal. Existencia de
asimetras o tumores abdominales.
b) Auscultacin abdominal. Se har antes de la palpacin. Podemos objetivar:
- Peristaltismo ausente: peritonitis, pancreatitis.
- Peristaltismo aumentado: gastroenteritis, inicio de obstruccin intestinal.
- Ruidos hidroareos o borborigmos: cuando hay aire y lquido abundantes
en la luz intestinal.
- Ruidos metlicos: obstruccin intestinal avanzada.
c) Palpacin: se valorar tensin del abdomen, signo de Blumberg (irritacin pe-
ritoneal), contractura involuntaria (peritonitis), abdomen o vientre en tabla (pe-
ritonitis generalizada), signo de Murphy y Courvoisier (colecistitis aguda), sig-
nos de Mcburney y Rovsing (apendicitis aguda).
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente
anciano debido a su delgadez y menor contractura muscular en presencia de
irritacin peritoneal, lo cual nos orienta hacia cuadros como la colecistitis agu-
da, diverticulitis o absceso periclico.
d) Percusin abdominal: presencia de timpanismo. No olvidar la puopercusin
renal bilateral.
e) Tacto rectal y vaginal: inspeccin de la zona sacrococcgea anal y perianal en
busca de abscesos, presencia de masas, zonas ulceradas y fecalomas. Exis-
tencia de dolor a la movilizacin de cervix o ambas fosas ilacas, as como la
ocupacin del espacio de Douglas. Siempre observar el dedo del guante en
busca de sangre, moco o pus.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
1- Sistemtico de sangre: datos significativos sern la leucocitosis con desviacin a
la izquierda, as como la leucopenia y plaquetopenia que pueden aparecer en los
cuadros de sepsis.
2- Bioqumica: glucemia, urea y creatinina (valoracin de repercusin renal), elec-
trolitos (signos de deshidratacin y en casos de obstruccin intestinal), amilasemia
(pancreatitis), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (colangitis).
3- Coagulacin con dmero D y PDF: sepsis con CID.
4- Analtica de orina: en busca de piuria (infeccin urinaria) y amilasuria (pancreatitis).
5- Gasometra arterial: en sospecha de pancreatitis, obstruccin intestinal o isquemia
mesentrica.
6- Hemocultivos: al inicio del cuadro y antes del tratamiento antibitico.
7- ECG: sobre todo en ancianos y diabticos.
613
CAPTULO 75
PRUEBAS RADIOLGICAS:
1- Rx trax PA y Lateral: buscaremos la presencia de neumoperitoneo (perforacin
de vscera hueca), deformidad diafragmtica (traumatismo abdominal) y eleva-
cin diafragmtica (absceso subfrnico y pancreatitis).
2- Rx Abdomen en bipedestacin, decbito supino y lateral: buscar la ausencia de la
lnea del Psoas derecho (apendicitis aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), pre-
sencia de aire libre (perforacin de vscera hueca), dilatacin de asas (obstruccin).
En la peritonitis difusa el hallazgo ms frecuente es el leo paraltico con disten-
sin de asas, niveles hidroareos intraluminales y separacin de asas por lquido
peritoneal.
3- Ecografa abdominal: til para patologa biliar (colecistitis aguda, coldocolitiasis
y colecistopancreatitis). Las colecciones lquidas infectadas no presentan signos
ecogrficos especficos, aunque las que presentan material ecognico en su inte-
rior y paredes irregulares tienen mayor probabilidad de estar infectadas.
4- TAC: es la ms rentable de todas las exploraciones, aunque se reserva a aquellos
casos en que, despus de la ecografa, tenemos an dudas diagnsticas. Es muy
especfica en la pancreatitis aguda, perforacin de vsceras huecas y deteccin de
plastrones inflamatorios.
OTRAS:
Lavado peritoneal: mtodo seguro y fiel. La presencia de 500 leucocitos /mm
3
tras la-
vado con 1 litro de solucin salina se considera positivo, aunque se pueden obtener
cifras superiores a 10.000 leucocitos/mm
3
. Debe ser guiada por ECO o TAC. Permi-
te el cultivo de exudado peritoneal o pus obtenidos con la puncin (cultivo en medio
aerobio y anaerobio).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la sepsis abdominal recoge las siguientes intervenciones:
Soporte general.
L PACIENTE ESTABLE:
1. Canalizar va venosa perifrica.
2. Control de constantes vitales.
3. Dieta absoluta.
4. Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin).
5. Si no es estrictamente necesario no se administrar analgesia hasta que no ten-
gamos un diagnstico.
6. Hidratacin iv. Las soluciones cristaloides son los fluidos de eleccin para man-
tener y restaurar la funcin tisular.
L PACIENTE INESTABLE:
1. Canalizar 2 vas venosas perifricas.
2. Monitorizacin y oxigenoterapia.
3. Dieta absoluta.
4. Colocacin de SNG y sonda vesical.
5. Realizacin de ECO abdominal (porttil si es preciso).
6. Analgesia. Es recomendable en casos de inestabilidad aliviar el dolor sin lle-
gar a la sedacin profunda. Como alternativas podemos usar Ketorolaco, Me-
peridina , Petidina , Metamizol, etc.
7. Hidratacin iv a base de cristaloides.
8. Correccin de trastornos metablicos.
614
ANTIBIOTERAPIA:
- TRATAMIENTO EMPIRICO:
La eleccin del rgimen teraputico se condicionar por: la gravedad del cuadro, la
edad del enfermo, la existencia o no de un foco o diagnstico concreto como origen
de la sepsis o peritonitis secundaria, la existencia de factores o enfermedades debili-
tantes en el enfermo (diabetes, insuficiencia renal o/y dilisis, neutropenia, hepato-
pata, neoplasia o enfermedad hematolgica, etc). Atendiendo a estos puntos y ante
la existencia de una sepsis de origen abdominal sin un diagnstico de certeza po-
dremos optar, siempre debiendo ser activo frente a Enterobacterias y bacterias anae-
robias intestinales:
- Metronidazol 500 mg/ 8h iv. o Clindamicina 600 mg/ 8h iv. + Gentamicina
5-7 mg/kg/24h iv.
- Cefotaxima 1-2 gr/ 8h iv. o Ceftriaxona 2 gr/24h iv.) + Metronidazol a las
dosis indicadas.
- Amoxicilina-Clavulnico 2-0.2 gr/ 6-8 horas i.v
- Ertapenem 1 gr/ 24 horas i.v
- Piperacilina-Tazobactam 4-0.5 gr/ 8 horas i.v
- Imipenem 500 mg-1 gr/ 6 horas i.v
- Meropenem 1 gr/ 8 horas i.v
L Adems en enfermos neutropnicos y en los que exista la sospecha de infeccin
por P. aeruginosa se utilizara Ertapenem o Piperacilina-Tazobactam o Imipenem
o Meropenem + Amikacina 15 mg/ Kg / da i.v
L En casos de alergia a los Beta-lactmicos, stos, se podran sustituir por Ciproflo-
xacino 400 mg / 12 horas i.v o Aztreonam 1-2 gr/8 horas a los que habra que
aadir Metronidazol con / sin Aminoglucsido.
- TRATAMIENTO ESPECIFICO
En los distintos captulos del bloque de Aparato Digestivo (39-55) se encontrarn las
pautas determinadas para los casos de pancreatitis, colecistitis y colangitis, obstruccin
intestinal, isquemia mesentrica, etc. Por ello slo recogeremos en este captulo las
pautas de tratamiento que no se incluyen en otras partes del manual, como:
- Abscesos heptico, esplnico, pancretico o de los espacios intra o retroperito-
neal o perirrectal:
- Cefotaxima 2 gr/8h iv. o Ceftriaxona 2gr/24h iv. + Metronidazol 500mg/8h
iv. con/sin Aminoglucsido (Gentamicina o Amikacina a las dosis comentadas)
- Alternativa: Imipenem o Meropenem 1gr/6h iv. o Piperazilina-tazobactam
4/0,5gr/8h iv. con/sin Aminoglucsido (Gentamicina o Amikacina a las dosis
comentadas)
- Enfermedad inflamatoria plvica.
- En rgimen ambulatorio:
- Cefixima 400mg vo. o Ceftriaxona 250mg im. en una sola dosis seguida de
Doxiciclina 100mg/12h vo. con/sin Metronidazol 500 mg/12h vo. (14das).
- Otra opcin es Levofloxacino 500mg/24h vo. asociado a Metronidazol
500mg/12h vo. (14 das)
- Paciente hospitalizada:
- Cefoxitina 2gr/6h iv. + Doxiciclina 100mg/12h iv. (al menos 4 das). Continuar
con Doxiciclina 100mg/12h vo. hasta completar 14 das.
615
CAPTULO 75
- Otra opcin Clindamicina 600 mg/8h iv. + Aminoglucsido a dosis nica dia-
ria (al menos 4 das) y continuar con Doxiciclina.
- TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Se reserva a los siguientes casos:
- Colecistitis complicada.
- Colecistitis alitisica.
- Obstruccin intestinal cuando no se resuelve en 48-72h.
- Neoplasias obstructivas de recto-sigma cuando hay datos de dilatacin del marco
clico y/o sepsis.
- Isquemia mesentrica.
- Diverticulitis
- Perforacin de vscera hueca.
Criterios de ingreso:
Como norma general todo paciente que presente signos y datos clnicos de sepsis
abdominal deber ser ingresado. Si adems, se objetivan criterios de gravedad se
valorar ingreso en UVI.
BIBLIOGRAFA
L Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practices of infections Diseases (4ed ). Nueva York:
Churchill Livinstone inc 1995; cap 57: 705-740.
L Snchez Turrin V. Dolor Abdominal. En: Moya MIR MS.Guas de Actuacin en Urgencias,
2 ed McGraw-Hill- Interamericana de Espaa, 2000: 188-193.
L Alarc Hernndez A, Yuste Garca P, Meneses Fernndez MM.Urgencias abdominales y del
aparato digestivo. Medicine 1999; 7(121):5660-5666.
L Larraaga I, Menda E, Die J, Lobo E. Abdomen agudo. En : Lobo Martnez E, director.Ma-
nual de urgencias quirrgicas, 2 ed . Coordinacin editorial: IM&C, 2000: 97-111.
L Westphal JF, Brogad JM. Biliary trat infections. A guide to drug treatment. Drugs 1999; 57:
81-91.
L Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G, Domnguez Gil A. Gua de teraputica
antimicrobiana, 13 ed . Ed Masson, 2003: 379-381.
L Torabadella de Reynoso P, Tomasa Torralardona A, Sarmiento Martnez X. Infeccin gene-
ralizada : sepsis y shock sptico. En: Tamames Escobar S, Martnez Ramos C.Ciruga. Ed Pa-
namericana, 1997: 196-205.
616
Captulo 76
INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
O. Lpez-Barrantes Gonzlez - F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
Infecciones de la piel y tejidos blandos son las que afectan a la epidermis, dermis, te-
jido celular subcutneo, fascia y tejido muscular, pudiendo incluir tambin entre ellas
las que afectan a los distintos anejos cutneos (folculo piloso, glndulas, etc.) Son in-
fecciones relativamente frecuentes en nuestro medio, especialmente en pacientes con
factores de riesgo asociados (ej. Diabetes, inmunodepresin, problemas circulatorios,
consumo de drogas intravenosas...). Es en estos casos donde habr que poner mayor
atencin y efectuar un rpido diagnstico, y precoz y adecuado tratamiento, dadas
las posibles complicaciones que pueden desarrollar.
Ante un paciente que acude a Urgencias con clnica de infeccin de partes blandas,
se deben plantear varias preguntas bsicas, que si bien no llevan al diagnstico con-
creto, ayudan a determinar tanto la gravedad del proceso como la necesidad de
actuacin mdica y/o quirrgica inmediata:
G Se trata de un paciente con factores de riesgo conocidos para infecciones cu-
tneas?
G Hay datos epidemiolgicos favorecedores de infeccin (consumo de drogas
parenterales, edad de riesgo, alteraciones de la inmunidad)?
G Es una infeccin superficial o afecta a capas ms profundas?
G Hay datos clnicos o analticos de repercusin sistmica?
G Es un cuadro de instauracin aguda o subaguda?
G Ha realizado ya el paciente algn tratamiento?
Estas cuestiones sern de gran utilidad en la aproximacin inicial al paciente y pro-
bablemente en la decisin sobre la necesidad de un ingreso hospitalario para diag-
nstico definitivo y tratamiento.
CLASIFICACIN
Segn el nivel de afectacin, describimos de forma resumida los principales tipos de
infeccin [Figura 76.1, Cuadro 76.1]
Figura 76.1
617
CAPTULO 76
L Imptigo: Frecuente en nios y en relacin con hacinamiento y humedad; se tra-
ta de una vesculo - pstula que se rompe y origina una placa costrosa melicri-
ca, altamente contagiosa y pruriginosa.
L Ectima: Ampollas o pstulas en nmero escaso, que evolucionan a fase costrosa
y dejan una lcera necrtica con cicatriz residual ; pueden cronificarse, especial-
mente en pacientes con problemas circulatorios.
Ectima gangrenoso: variedad producida por Pseudomonas aeruginosa en pa-
cientes con compromiso inmunolgico (neutropenia, neoplasias hematolgicas);
suele tener extensin drmica.
L Erisipela: Placa roja, edematosa, caliente, de borde neto y sobreelevado, en oca-
siones con componente hemorrgico o ampolloso, necrtico o costroso; localiza-
cin preferente en miembros; asociada a fiebre elevada y moderada afectacin
del estado general. Suele afectar a pacientes con patologa de base (compromiso
linftico, insuficiencia venosa, diabetes, etc.).
L Celulitis: Eritema mal delimitado con edema y signos de inflamacin local, oca-
sionalmente con linfangitis y adenopatas regionales; puede asociar fiebre, esca-
lofros y malestar general. En ocasiones complicaciones locales (tromboflebitis en
miembros inferiores, alteraciones neurolgicas en celulitis orbitarias). Tambin es
ms frecuente en pacientes con otras enfermedades crnicas.
L Fascitis necrotizante: Existen dos entidades diferentes: Fascitis tipo 1, producida
por flora mixta aerobia/anaerobia (ms frecuente en diabticos y tras procedi-
mientos quirrgicos), y la Fascitis tipo 2 producida por Streptococcus del grupo A
(puede afectar a sujetos previamente sanos) Cuadros muy graves, con rpida evo-
lucin hacia la necrosis tisular en los planos fasciales; los cambios en la piel pue-
den ser muy leves en las fases iniciales por lo que el intenso dolor junto con es-
casez de signos locales deben elevar nuestra sospecha; cuando aparecen bullas
hemorrgicas el proceso suele estar muy avanzado; las zonas que se hacen anes-
tsicas son la expresin de trombosis de los pequeos vasos del tejido profundo.
La afectacin sistmica es severa y puede evolucionar a shock sptico en pocas
horas. El desbridamiento quirrgico inmediato es fundamental para reducir la
mortalidad ( hasta un 70 % cuando no se realiza en las primeras 24 36 horas).
618
Cuadro 76.1: Clasificacin segn localizacin
INFECCIN
Imptigo
Ectima
Ectima gangrenoso
Erisipela
Celulitis
Fascitis necrotizante
Piomiositis
Gangrena gaseosa
Foliculitis
Fornculo
ntrax
Hidrosadenitis
ETIOLOGA
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus.
Streptococcus pyogenes.
Pseudomonas aeruginosa.
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyo-
genes.
Flora mixta (Anaerobios y enterobacterias) o
monomicrobiana (Streptococcus)
Staphylococcus aureus , Streptococcus.
Clostridium.
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus.
LOCALIZACIN
Epidermis
Epidermis - Dermis
Dermis
Tejido subcutneo
Msculo
Folculo
Glndula apocrina
L Piomiositis: Suele ser secundaria a la infeccin del msculo por va hematgena
desde un foco a veces inaparente. En nuestro medio afecta ms frecuentemente a
pacientes inmunodeprimidos y usuarios de drogas parenterales. La mayora de los
casos se presentan en la fase intermedia o supurativa, con fiebre, dolor y a veces
fluctuacin en msculos de las extremidades.
L Gangrena gaseosa: Tras contaminacin de heridas con tierra y otros productos.
La evolucin es rpida, con dolor muy intenso y sntomas de toxicidad general.
Hay formas de gangrena espontnea tras bacteriemia con puerta de entrada in-
testinal.
L Foliculitis, Fornculo y ntrax: Ppula inflamatoria con pstula central donde
pueden quedar restos del pelo; que ocurre especialmente en zonas de roce y en
relacin con mala higiene o con tratamientos corticoideos tpicos. Cuando la in-
flamacin se hace ms profunda y se destruye el folculo, aparece un ndulo ro-
jo edematoso, doloroso, que puede abscesificarse y acompaarse de fiebre, de-
nominndose Fornculo. La coalescencia de varios de ellos, con supuracin por
varios orificios, es el ntrax.
L Hidrosadenitis: Ndulos inflamatorios, dolorosos, que se pueden abscesificar y
drenar un material purulento, dejando en su evolucin cicatrices y trayectos fistu-
losos. Ocurre en las regiones axilar e inguinal fundamentalmente, en relacin con
uso de ropas ajustadas, obesidad o depilaciones traumticas.
APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS
Debe basarse en la clnica, comenzando por una anamnesis lo ms detallada posi-
ble, con especial hincapi en los factores de riesgo del enfermo y las condiciones fa-
vorecedoras ya sealadas.
Una exploracin cuidadosa nos indicar el tipo de infeccin de que se trata. Es im-
portante saber si afecta a capas profundas y si hay repercusin general grave (datos
como fiebre muy elevada, hipotermia o estado confusional son de mal pronstico).
Como se ha sealado anteriormente, y dentro de un contexto adecuado, un dolor des-
proporcionado ante leves cambios en la piel deben ponernos sobre la pista de una
fascitis necrotizante ya que es uno de los cuadros ms graves con los que nos vamos
a enfrentar.
Una batera analtica sencilla (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsi-
ca con iones, funcin renal, glucosa y CPK) nos informar de la posible repercusin
sistmica (datos como la leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, trombocitosis o
trombopenia importantes, hipoglucemia y alteraciones en la coagulacin son indica-
tivos de ello y tienen valor pronstico ) otros datos como la hiperglucemia o la eleva-
cin de las cifras de urea o creatinina pueden servir para detectar patologas no co-
nocidas hasta entonces e influir en la decisin sobre el manejo del paciente. Puede
observarse hipocalcemia moderada y una elevacin importante de la CPK ( 10 ve-
ces) en casos de miositis o fascitis necrotizante.
Si hay exudados visibles o zonas de fluctuacin debe tomarse una muestra para tin-
cin de GRAM y cultivo; si hay sintomatologa sistmica deben obtenerse hemoculti-
vos antes de iniciar el tratamiento antibitico.
Las pruebas de imagen pueden ser tiles cuando se sospeche afectacin de tejidos
profundos (as, por ejemplo, una TAC podr ser utilizada tanto para el diagnstico
como para realizar punciones aspiraciones con fines diagnsticos o teraputicos).
619
CAPTULO 76
TRATAMIENTO
Cuadro 76.2: Tratamiento de las infecciones de partes blandas.
620
TRATAMIENTOS RECOMENDADOS
Leve: Higiene local con jabones antispticos, descostrado con fo-
mentos con sulfato de Zinc o de cobre al 1/1.000 y antibitico tpi-
co (Mupirocina o cido fucsdico 2 aplic / d. )
Moderado: Lo anterior + Antibiticos va oral: Cloxacilina 500 mgs
-1gr. / 6 - 8h; Cefalexina 250 mgs / 6h; Clindamicina 300 mgs /
8h.
Igual que el imptigo.
Aplicacin de calor hmedo y en ocasiones drenaje quirrgico.
Antibiticos orales: Cloxacilina 500 mgs.-1 gr / 6 - 8 h.; Cefalexi-
na 500 mgs / 6 h.; Clindamicina 300 mgs / 8 h.
Aguda: NDULO: Triamcinolona intralesional 3 - 5 mgs / ml. di-
luidos en suero fisiolgico; ABSCESO: Igual ms drenaje y antibi-
tico v.o. (ver forma crnica)
Crnica: Antibiticos v.o.: Minociclina 100 mgs/ 12 h. Eritromicina
250 - 500 mgs / 6 h
En casos severos: Isotretinona v.o. 0,5 mg./ kg / d. durante 16 se-
manas
Igual que el Imptigo.
Leve: Amoxicilina 500 750 mgs / 8h v.o; Amoxicilina / Clav. 500
875 mgs / 8 12 h v.o ; Clindamicina 300 mgs / 8h v.o
Severa: Penicilina G 2 mill /4h i.v; Clindamicina 600 mgs / 8h i.v.
En caso de sntomas atpicos: Cloxacilina 500 mgs / 6 h v.o. o Ce-
fazolina 1gr./ 8 h i.v.
Leve: Tratamiento domiciliario : Cloxacilina 500 mgs / 6 h. v.o
Severa: Cloxacilina 2 grs. / 4 h i.v.; Cefazolina 2 grs / 8 h i.v;
Amoxicilina / Clavulnico 1 gr. / 8 h. i.,v. o Clindamicina 600 mgs
/ 8 h.
Si alergia a betalactmicos: Clindamicina 600 mgs / 8 h o Vanco-
micina 1gr / 12 h.iv.
Tipo 1: Cefotaxima 2 grs / 8 h i.v. o Ceftriaxona 2 grs. Iv./ 24 h.+
Clindamicina 600 - 900 mgs / 8 h. i.v. o Metronidazol 500 mgs i.v.
/ 8 h.; Imipenem 500 mgs i.v / 8 h o Meropenem 1 gr i.v./ 8h .
Tipo 2 : Clindamicina 600 - 900 mgs / 8 h. i.v.
Cloxacilina 2 grs / 4h. i.v. o Cefazolina 2 grs / 8h. i.v.
INFECCIN
IMPTIGO
FOLICULITIS
FORNCULO
Y NTRAX
HIDROSADENITIS
ECTIMA
ERISIPELA
CELULITIS
FASCITIS
NECROTIZANTE
PIOMIOSITIS
Establecer la necesidad o no de abordaje urgente mediante puncin y drenaje per-
cutneos o desbridamiento quirrgico del tejido desvitalizado. No est justificado el
retraso de una exploracin quirrgica ante la sospecha de fascitis necrotizante an
cuando las tcnicas de imagen no sean concluyentes ya que el pronstico est direc-
tamente relacionado con la precocidad de la intervencin.
Si hay datos clnicos de afectacin sistmica severa o sepsis, iniciar de inmediato el
tratamiento mdico con antibiticos y lquidos intravenosos abundante. Tener siempre
presentes, al seleccionar la pauta antibitica, a los microorganismos ms frecuente-
mente implicados en este tipo de infecciones (pensar por tanto en cocos grampositi-
vos solos o en combinacin con otras bacterias). La Clindamicina es superior a las pe-
nicilinas en el tratamiento de las infecciones estreptoccicas (no se ve afectada por el
tamao de la poblacin bacteriana y puede bloquear la produccin de diversas toxi-
nas y/o componentes de la pared celular que confieren virulencia a la bacteria ). En
pacientes alrgicos a betalactmicos se plantear la utilizacin de Macrlidos, Clin-
damicina o Glicopptidos segn los casos.
BIBLIOGRAFA
L Stapczynski JS. Infecciones de tejidos blandos. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores.
Medicina de Urgencias. 4 ed. Mexico: McGraw Hill interamericana editores S.A.; 1996.
p. 1069-1072.
L Swartz MN. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin
R, editors. Mandell, Douglas and Benetts principles and practice of infectious diseases. 5th
ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.1037-1055.
L Swartz MN. Myositis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Be-
netts principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingsto-
ne; 2000. p.1058-1065.
L Lee PK, Weinberg AN, Swartz MN, Johnson RA. Piodermas: Staphylococcus aureus, estrep-
tococos y otras bacterias grampositivas. En: Freedberg I, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Fitz-
patrick TB. Dermatologa en Medicina General. 5a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Pa-
namericana; 2001. p. 2312-2338
L Gonzalez Ruiz A, Bernal Ruiz A I, Tejerina J A. Urgencias de Dermatologa.1 ed. Signa-
ment Edicions, S.L.; 2001. p 21-31.
L Brogan TV, Nizet V. A clinical approach to differentiating necrotizing fasciitis from simple ce-
llulitis. Infect Med 1997; 14: 734-738.
621
CAPTULO 76
Captulo 77
EVALUACIN EN URGENCIAS DEL PACIENTE
CON INFECCIN POR VIH
A. Moreno Rodrguez - R. Crespo Moreno - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Por qu puede consultarnos un paciente con infeccin por VIH?
- Por complicaciones derivadas de su infeccin, fundamentalmente infecciosas.
- Por efectos secundarios de los frmacos que toma.
- Por cualquier otra enfermedad no relacionada con la infeccin por el VIH.
En este captulo nos ocuparemos de las dos primeras situaciones. Algunos de los al-
goritmos diagnsticos que presentaremos obviamente no se pueden desarrollar com-
pletamente en el Servicio de Urgencias.
Algunas consideraciones de la Historia clnica y la exploracin fsica:
L Prctica de riesgo: Determinadas complicaciones como el Sarcoma de Kaposi son
ms frecuentes en homosexuales; otras como la neumona bacteriana o la tuber-
culosis son ms frecuentes en consumidores de drogas.
L Exposiciones ambientales: Viajes, animales, pacientes con tuberculosis.
L Frmacos que toma: Entre ellos la profilaxis primaria y secundaria de infecciones
oportunistas y si las toma bien.
L Informes recientes sobre niveles de linfocitos CD4 y carga viral: En ninguna otra
enfermedad hay tan buena correlacin entre el grado de inmunosupresin medi-
do por la cifra de linfocitos CD4 y la aparicin de determinadas infecciones opor-
tunistas (Cuadro 77.1)
Tomado de referencia 3
623
CAPTULO 77
Cuadro 77.1: Correlacin de complicaciones con linfocitos CD4
Infecciones
Sndrome retroviral agudo
Vaginitis Candida
Neumona bacteriana
TBC pulmonar
Sarcoma de Kaposi
Herpes zoster
Candidiasis oral
Leucoplasia oral vellosa
PCP
Esofagitis Candida
Herpes simple diseminado
Toxoplasmosis
Criptococosis
Criptosporidiosis
LMP
TBC extrapulmonar
Enfermedad por CMV
MAC diseminada
No infecciones
Linfadenopata persistente
Polimiositis
Meningitis crnica
Guillain-Barr
Neoplasia de crvix intraepitelial
Cncer de crvix
Neumonitis linfoctica
Mononeuropata mltiple
Anemia
Trombopenia inmune ( PTI )
Wasting syndrome
Linfoma B
Cardiomiopata
Neuropata perifrica
Demencia-VIH
Linfoma del SNC
Nefropata-VIH
Linfocitos CD4/mm
3
> 500
200-500
< 200
< 50
En el cuadro 77.2 presentamos la clasificacin de los CDC que utilizamos desde 1993
basada en las complicaciones de la enfermedad y en el nivel de linfocitos CD4 /mm
3
.
En las tres tablas siguientes se enumeran las enfermedades incluidas en cada una de
las categoras clnicas.
Tomadas de referencia 1
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones respiratorias suponen una de las causas ms frecuentes de consulta en el
Servicio de Urgencias de los pacientes con infeccin por VIH. La forma de presentacin cl-
nica, la radiografa de trax y la situacin inmunitaria del paciente, si la conocemos, pue-
den orientarnos hacia la posible etiologa y ayudarnos a elegir el tratamiento emprico (Fi-
gura 77.1). Revisaremos las ms frecuentes:
L Bronquitis y neumona bacteriana: La forma de presentacin es aguda con fiebre, leu-
cocitosis y en el caso de Neumococo con un alto porcentaje de casos con bacteriemia
( 60-70% ). Las bacterias ms frecuentes son: Neumococo, H influenzae, S. aureus y
en fases avanzadas P. aeruginosa. Aunque L. pneumophila es mucho ms frecuente en
624
Cuadro 77.3. Categora clnica A
1. Infeccin asintomtica
2. Infeccin aguda por VIH
3. Linfadenopata generalizada
Cuadro 77.4. Categora clnica B
1. Angiomatosis bacilar
2. Candidiasis oral
3. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que
responde mal al tratamiento
4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ
5. Fiebre (> 38.5C) o diarrea de ms de un mes de evo-
lucin
6. Leucoplasia oral vellosa
7. Herpes zoster (2 episodios o uno que afecte a ms de
un dermatoma)
8. Prpura trombocitopnica inmune
9. Listeriosis
10. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se
complica con abscesos tuboovricos
11. Neuropata perifrica
12. Otras enfermedades cuyo curso clnico o tratamiento
se complica por la infeccin por el VIH
Tabla 5. Categora clnica C
1. Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial
o pulmonar
2. Carcinoma invasivo de crvix
3. Coccidiodomicosis diseminada (localiza-
cin diferente de pulmn, ganglios cervica-
les o hiliares)
4. Criptococosis extrapulmonar
5. Criptosporidiasis, con diarrea de > de un
mes de duracin
6. Infeccin por CMV en cualquier rgano di-
ferente de hgado, bazo o ganglios linfti-
cos
7. Infeccin por el virus del herpes simple con
lcera mucocutnea de ms de un mes de
duracin; o bronquitis, neumonitis o esofa-
gitis de cualquier duracin
8. Histoplasmosis extrapulmonar
9. Encefalopata por el VIH
10. Wasting syndrome
10. Isosporidiasis con diarrea de ms de un
mes de duracin
12. Sarcoma de Kaposi
13. Linfoma cerebral primario
14. Linfoma inmunoblstico o equivalente
15. Linfoma de Burkitt o equivalente
16. Infeccin por Mycobacterium avium o
M. kansasii diseminada
17. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
18. Nocardiosis
19. Neumona por Pneumocystis carinii
20. Neumona bacteriana recurrente
21. Leucoencefalopata multifocal progresiva
22. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi
23. Toxoplasmosis cerebral
24. Estrongiloidosis extraintestinal
Cuadro 77.2:
Clasificacin de la infeccin por VIH
Categora de Categoras clnicas
Linfocitos CD4 A B C
1 > 500 ( 29% ) A1 B1 C1
2 200-499 (14-28%) A2 B2 C2
3 < 200 ( < 14% ) A3 B3 C3
Se considera SIDA los casos incluidos en la zona
sombreada
los pacientes con SIDA que en la poblacin general sigue siendo una causa poco fre-
cuente de neumona en estos pacientes. Considerar la posibilidad de aspiracin sobre
todo en consumidores de drogas o alcohol. Desde el punto de vista radiolgico lo ms
frecuente es observar una consolidacin lobar o una bronconeumona; en fases avan-
zadas pueden presentarse como infiltrados pulmonares bilaterales indistinguibles de la
neumona por P. carinii (PCP); en este ltimo caso es ms frecuente aislar H. influen-
zae. En cuanto al tratamiento, si el cuadro es tpico recomendamos Amoxicilina-Cla-
vulnico o una cefalosporina de segunda generacin hasta tener resultados de los es-
tudios microbiolgicos. En pacientes graves es mejor utilizar una cefalosporina de
tercera o cuarta generacin o Levofloxacino. Si hay sospecha de infeccin por Legio-
nella administraremos Azitromicina, Claritromicina o Levofloxacino. Si se presenta con
infiltrados pulmonares bilaterales planteando diagnstico diferencial con PCP es mejor
asociar a lo anterior TMP-SMX hasta tener los estudios microbiolgicos.
Figura 1. Algoritmo diagnstico ante un paciente con infeccin por el VIH que
consulta por sntomas respiratorios
Modificada de referencia 3
625
CAPTULO 77
Sntomas pulmonares
Rx normal
PO
2
< 80 mmHg
Saturacin < 90%
Normal
Segui-
miento
Positivo para
PCP
Anormal
Inducir esputo
Rx anormal
Consolidacin neumnica
Bronconeumona
Hemocultivos
Examen esputo
Cultivo esputo
Tto
antibitico
Progresa el
infiltrado
Broncoscopia
Tratamiento
Dx
No Dx
Esputo:
Bacterias
Micobacterias
Hongos
Nocardia
Infiltrado
cavitado
Negativo o no conseguido
Broncoscopia
LAB +/- biopsia
Gasometra basal
(si no est hecha)
Tratar
PCP No PCP
Infiltrados
intersticiales
bilaterales
L La tuberculosis puede aparecer tambin en cualquier momento de la evolucin
(ms entre 200-300 CD4 ); no es infrecuente la presentacin extrapulmonar. El
curso clnico puede ser subagudo o crnico y a veces asintomtico. La imagen ra-
diolgica tiende a correlacionarse con el nivel de CD4: con ms de 200 tienen
con ms frecuencia un patrn de tuberculosis post-primaria con infiltrados en l-
bulos superiores o cavitacin; con menos de 200 tienden a tener Rx que pueden
ser normales o compatibles con una forma primaria de tuberculosis. Requiere ais-
lamiento respiratorio ante la sospecha aunque raramente vamos a plantearnos
tratamiento emprico desde el Servicio de Urgencias.
L La neumona por P. carinii (PCP) suele tener un curso subagudo o crnico. Es fre-
cuente en fases avanzadas de la infeccin generalmente cuando los CD4 son me-
nos de 200 (media 130 en los que no realizan profilaxis y 30 en los que la ha-
cen). En la Rx vemos infiltrados intersticiales bilaterales; un 10-30% de los casos
pueden tener una Rx normal o con ligeras anormalidades; pero en estos casos la
TAC helicoidal casi siempre ser anormal. En pacientes con sospecha de esta in-
feccin y enfermedad moderada-severa iniciaremos tratamiento emprico sin es-
perar los resultados microbiolgicos con Cotrimoxazol (Trimetoprim 15
mgs/kg/da + Sulfametoxazol 75 mgs/kg/da repartido en 3-4 dosis ) por va
oral o i.v. En pacientes con PO
2
basal menor de 70 mmHg se debe administrar
Prednisona: 40 mgs/12 h durante los primeros 5 das para ir disminuyendo pro-
gresivamente despus. Hasta tener confirmacin asociamos una cefalosporina de
tercera generacin o Levofloxacino para cubrir infecciones bacterianas como al-
ternativa diagnstica.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
Las complicaciones neurolgicas graves asociadas al VIH que pueden motivar una
consulta en el Servicio de Urgencias suelen aparecer en fases avanzadas. Quizs
una excepcin pueden ser la neurosfilis y la tuberculosis del SNC que pueden apa-
recer en cualquier estadio de la enfermedad, pero ambas son raras en nuestro me-
dio y suelen tener un curso clnico poco sintomtico o en cualquier caso crnico. (Fi-
guras 77.2 y 77.3)
L La toxoplasmosis cerebral es una de las ms frecuentes. Se presenta de forma
aguda o subaguda en pacientes con menos de 100 CD4, combinando signos fo-
cales con sntomas y signos de encefalitis (fiebre, cefalea, letargia). En la TAC sue-
len aparecer mltiples lesiones con efecto masa que captan contraste en anillo; la
mayora de los pacientes tienen IgG positiva frente a Toxoplasma. Ante hallazgos
clnicos y radiolgicos tpicos est indicado iniciar tratamiento emprico con Piri-
metamina (una dosis de 200 mgs. el primer da seguido de 50-75 mgs. poste-
riormente) ms Sulfadiazina 1-1.5 grs. cada 6 h. junto con 10-15 mgs/da de
cido Folnico. Corticoides si hay edema con desplazamiento de estructuras.
L El linfoma cerebral primario aparece en pacientes con menos de 100 CD4. Su
curso es subagudo y generalmente se diagnostica en un paciente que ha sido so-
metido a tratamiento emprico para toxoplasmosis sin respuesta.
L La meningitis criptoccica es el cuadro menngeo ms frecuente. Aparece con me-
nos de 100 CD4 y generalmente con menos de 50. El curso clnico puede ser agu-
do, subagudo o crnico con cefalea fiebre y letargia; rigidez de nuca slo en el
25 % y el LCR puede tener pocas anormalidades. No presenta lesiones focales en
las pruebas de imagen. El diagnstico se hace mediante tincin con tinta china o
mejor deteccin del antgeno criptoccico en LCR o suero (sensibilidad > 90%) o
cultivo de LCR.
626
Figura 77.2. Evaluacin de cefalea
El tratamiento ante la sospecha es Anfotericina B: 0.7-1 mg/kg/da i.v hasta quedar
asintomtico y posteriormente continuar con 400 mgs de Fluconazol al da v.o
L Las meningitis bacterianas (Neumococo, H. influenzae, Meningococo) se com-
portan clnicamente como en pacientes no VIH. El diagnstico y el tratamiento
tambin son similares a los pacientes sin infeccin por el VIH.
L Sndrome retroviral agudo: Es la infeccin aguda sintomtica que ocurre en
50-90% de los pacientes 2-6 semanas despus de infectarse. En el cuadro clnico
pueden aparecer manifestaciones neurolgicas como cefalea, neuropatas o me-
ningoencefalitis asptica.
L Efectos adversos de los frmacos: Neuropata perifrica en pacientes tomando
Zalcitabina, Didanosina o Estavudina. Con Efavirenz es frecuente el insomnio,
vrtigo, alteracin en la concentracin y sueos anormales al inicio del trata-
miento.
627
CAPTULO 77
Complicaciones del SNC:
Cefalea
Signos focales
Convulsiones
Alt. del nivel conciencia
TC con contraste
o RNM
Siguiente
algoritmo
Puncin
lumbar
Cefalea ten-
sional?
Migraa?
No fiebre
Sntomas de
sinusitis
Otras causas de cefa-
lea : Anemia,
infeccin sistmica
fiebre
Algoritmo de FOD
Rx de senos
Tto. sinusitis
Tratamiento
Considerar:
- M. bacteriana
- Neurosfilis
- Toxoplasmosis
- Linfoma
Aumento de
Protenas +/-
leucocitos
LCR normal
TC contraste o
RNM
Meningitis
criptoccica
Anfotericina B
+/-
drenaje de LCR
Siguiente
algoritmo
No signos focales
No meningismo
( s.t. si CD4 > 200 )
Fiebre, meningismo
No signos focales
Figura 77.3. Evaluacin de alteraciones del SNC
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Los problemas gastrointestinales ms frecuentes en pacientes con infeccin por VIH
son la intolerancia a las medicaciones, la candidiasis oral y la diarrea que general-
mente es crnica, acompaada de prdida de peso y malnutricin. Se deben tener en
consideracin una serie de principios generales cuando evaluamos este tipo de pro-
blemas:
- Existe una correlacin entre muchos de estos trastornos y el nivel de CD4 : Las in-
fecciones por bacterias o las neoplasias son ms probablemente la
causa de las molestias en pacientes con ms de 400 CD4/mm
3
. Las infecciones
por CMV, hongos, micobacterias atpicas o Cryptosporidium aparecern
siempre con menos de 100 CD4.
- Es frecuente el aislamiento de mltiples patgenos. En algunos de ellos como CMV
hay que demostrar que hay invasin tisular para darle valor patognico.
- En pacientes con infeccin por VIH avanzada hay que considerar que los patge-
nos gastrointestinales forman parte generalmente de infecciones sistmicas como
ocurre con CMV o M. avium complex ( MAC ).
L Paciente con infeccin por VIH que consulta por dolor abdominal: La etiologa
del dolor abdominal en estos pacientes es muy amplia e incluye adems de las es-
pecficas suyas, las de los pacientes no VIH. El abordaje diagnstico en general
es similar teniendo en cuenta las complicaciones especficas que se ven en estos
pacientes.
628
Infeccin por VIH avanzada +:
- Alt nivel de conciencia
- Convulsiones
- Cefalea, o
- Signos focales
TC con contraste o RNM
Lesin focal
Tratamiento emprico
de encefalitis por toxoplasma
( Pirimetamina + Sulfadiazina )
Efecto masa
Dexametasona
No lesin focal
Puncin lumbar
La perforacin intestinal generalmente se debe a infeccin por CMV, ocurre en fase
avanzada (< 100 CD4) y es la causa ms frecuente de abdomen agudo en esta fase.
La obstruccin intestinal est producida con ms frecuencia por neoplasias intestina-
les.
Los cuadros de peritonitis y ascitis pueden ser consecuencia de una perforacin vis-
ceral, de un proceso infeccioso o a veces de causas inespecficas en ausencia de per-
foracin intestinal. Las infecciones que causan con ms frecuencia peritonitis sin per-
foracin de vscera hueca son tuberculosis, MAC, Vibrio vulnificus, toxoplasmosis y
criptococosis. El abordaje diagnstico es igual que en pacientes no infectados, con
paracentesis y estudio del lquido asctico.
La pancreatitis en estos pacientes est generalmente producida por los frmacos que
toman o por infecciones. Es rara la etiologa litisica. De las medicaciones las ms
frecuentes son la Pentamidina y la Didanosina; entre las causas infecciosas desta-
can CMV, micobacterias, Cryptococcus y Herpes simple. La presentacin de la
Figura 77.4. Aproximacin diagnstica y teraputica al paciente
con diarrea aguda e infeccin por VIH
Modificada de referencia 3.
629
CAPTULO 77
Diarrea aguda
+/- fiebre
Historia de factor de
riesgo
No Historia
de factores de riesgo
Antibiticos en
las 8 semanas
previas
Exposicin a
pescado
Varn
homosexual
Viaje reciente
( s.t al 3
er
mundo )
Brote diarreico
Toxiinfeccin
Agente Norwalk
Otros virus
Hidratacin y reposicin elec-
troltica .Esperar resultados mi-
crobiolgicos
Tto. antibitico
( ver texto )
Inestable
Ingreso
Severa: > 8 de-
pos/da +/- fie-
bre, disentera
Proctitis:
- Gonococo
- Chlamydia
- Sfilis
- Herpes
Diarrea
Vibrio?
C. difficile?
- Coprocultivo y muestra para
estudio de parsitos
- Hemograma
- Bioqumica
- Hemocultivos
Diarrea leve
Observacin
ambulatoria sin
tratamiento
Situacin estable
pancreatitis y el abordaje diagnstico es similar a los pacientes sin infeccin por VIH.
El tratamiento en general de todos estos procesos de dolor abdominal es el etiolgico
y las indicaciones quirrgicas son las mismas que en pacientes no infectados por VIH.
L Evaluacin de la odinofagia y disfagia: El hallazgo que ms orienta en la eva-
luacin de este problema es la presencia de candidiasis oral ya que puede ser
predictivo de candidiasis esofgica ( causa ms frecuente de disfagia ). Sin em-
bargo, hasta un 18% de los pacientes con candidiasis esofgica no tienen a nivel
oral. En estos pacientes con disfagia generalmente administramos tratamiento em-
prico frente a Candida con 200 mg de Fluconazol el primer da seguido de 100
mg/da hasta completar dos semanas; slo si no hay respuesta al Fluconazol re-
comendamos realizacin de endoscopia para evaluar otras posibilidades como
esofagitis ulcerativa por CMV, Herpes simple o idioptica. En estos casos es ms
frecuente que el paciente se queje de odinofagia.
L Evaluacin del paciente con diarrea: Hay una gran cantidad de patgenos que pue-
den producir diarrea en estos pacientes. Factores importantes a tener en cuenta cuan-
do evaluamos este problema son: nivel de CD4, historia de uso reciente de antibiti-
cos y establecer si el cuadro es agudo o crnico. Cuando se acompaa de dolor en el
piso abdominal superior o medio junto a sensacin de plenitud y nuseas sugiere afec-
tacin de estmago, intestino delgado o ambos lo cual ocurre con ms frecuencia con
MAC, Cryptosporidium o Isospora belli. Un cuadro de diarrea severa acuosa que pue-
de causar deshidratacin y trastornos electrolticos es ms probable con Cryptospori-
dium. La presencia de hematoquecia y dolor en piso abdominal inferior generalmen-
te implica una infeccin a nivel de colon y los patgenos ms frecuentes seran: CMV,
C. difficile, Shigella o Campylobacter. Si hay tenesmo es ms probable que se trate de
una colitis bacteriana. En cuanto a la evaluacin diagnstica en el Servicio de Urgen-
cias, lo ms importante es valorar la repercusin hemodinmica del cuadro diarreico
para ver si requiere ingreso o se puede hacer estudio ambulatorio e iniciar la recogi-
da de muestras: Coprocultivo, investigacin de toxina de C. difficile en heces y reco-
ger 2-3 muestras para investigacin de huevos y parsitos. Los hemocultivos son tiles
si se consideran en la etiologa bacterias o micobacterias. En general, no se reco-
mienda tratamiento emprico en estos pacientes dada la gran cantidad de patgenos
que pueden producir diarrea; en el caso de que se utilice por cuadro severo de fiebre,
escalofros y afectacin del estado general lo ms recomendable sera una quinolona
(Levofloxacino o Ciprofloxacino) aadiendo Metronidazol si hay sospecha de C. diffi-
cile. En la figura 77.4 se propone un algoritmo diagnstico de la diarrea aguda.
FIEBRE EN EL PACIENTE CON INFECCIN POR VIH
La fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes con infeccin por VIH
y puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad. Puede ser debida al propio
virus, pero con ms frecuencia est causada por infecciones oportunistas, tumores o
por los frmacos que toman. Las causas ms probables dependern de la fase en la
que se encuentre la enfermedad y de la prctica de riesgo del paciente. Cuando la
fiebre ha persistido ms de 4 semanas en un paciente no ingresado o ms de 3 das
en uno ingresado hablamos de FOD en VIH. En la figura 77.5 presentamos un algo-
ritmo diagnstico del paciente que consulta por fiebre.
Si no hay clara focalidad y el paciente est estable es mejor recoger en 24-48 horas
las muestras adecuadas para el laboratorio de microbiologa y comprobar los hemo-
cultivos extrados en el momento de la valoracin inicial, antes de iniciar un trata-
miento emprico.
630
Figura 77.5. Algoritmo diagnstico del paciente con infeccin por VIH
que consulta por fiebre
Modificada de referencia 3.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTIRRETROVIRALES
Con las combinaciones utilizadas actualmente es frecuente que los pacientes nos con-
sulten por efectos adversos directamente producidos por los frmacos o por las inte-
racciones que tienen con muchos otros medicamentos. Siempre que se introduzca un
nuevo frmaco en el tratamiento de un paciente que toma antirretrovirales hay que
comprobar las posibles interacciones. Describiremos en este apartado los principales
efectos secundarios de estos frmacos:
Zidovudina. Generalmente se administran 300 mgs/12h. Cefalea, molestias GI, insomnio y
astenia las primeras 4-6 semanas, pero suele ceder espontneamente. Mielosupresin. Au-
mento del VCM. Infrecuentes: Hepatitis, miopata, acidosis lctica y decoloracin de uas.
Lamivudina o 3TC. Se administran 150 mgs/12h. Existe un preparado con 300 mgs de AZT
y 150 mgs de 3TC. Se tolera muy bien. A veces cefalea, nuseas, dolor abdominal o diarrea.
Didanosina o ddI. Se administran 400 mgs/da en una o dos tomas en pacientes de 60
o ms kgs. y 250 mgs en una o dos tomas en menores de 60 kgs.. Hay que tomarlo con
el estmago vaco. Los principales efectos adversos son: Neuropata perifrica, pancrea-
titis e intolerancia gastrointestinal.
Zalcitabina o ddC. Se administran 0.75 mgs tres veces al da. El principal efecto adverso es
la neuropata perifrica. Menos frecuente: Estomatitis, aftas orales, pancreatitis y hepatitis.
Stavudina o d4T. Se administran 40 mgs cada 12 horas en pacientes de 60 kgs o ms y
30 mgs/12 h en menos de 60 kgs. El principal efecto secundario es la neuropata perif-
rica que es dosis y tiempo dependiente. Raros: Pancreatitis, hepatitis y neutropenia.
Abacavir. Se administran 300 mgs cada 12 horas. Aparece rash cutneo en 3-5% en el
seno de reaccin de hipersensibilidad generalizada. Se resuelve en 2 das, pero no se
puede reintroducir el frmaco.
631
CAPTULO 77
Fiebre
Confirmar fiebre y excluir causa farmacolgica si
se puede
Signos focales
Diarrea
Algoritmo
correspondiente
- Hemograma
- Bioqumica
- Anlisis de orina
- Hemocultivos bacterias y
micobacterias
- Rx trax y senos?
No signos focales
Disnea
Alt. Neurolgica
Catter i.v Hemocultivos y Tto
emprico de sepsis
Tenofovir. Se administran 300 mg al da despus de una comida. Bien tolerado. Intole-
rancia gastrointestinal ocasionalmente y algn caso de insuficiencia renal.
Nevirapina. Se administran 200 mgs/da durante 2 semanas y posteriormente 200 mgs cada
12 h. El principal efecto adverso es rash cutneo en 15-20%; si el rash es severo o va acom-
paado de fiebre, ampollas, afectacin de mucosas, conjuntivitis, edema, artralgias o mal es-
tado general, hay que suspender el tratamiento y no volver a administrarlo. Puede producir he-
patitis. Es un inductor del citocromo P-450 pudiendo disminuir los niveles de otros frmacos.
Efavirenz. Se recomienda tomar 600 mgs en una sola dosis al irse a acostar el paciente. Pro-
duce efectos secundarios a nivel de SNC con sensacin de vrtigo, trastornos del sueo y del
comportamiento. A veces obligan a retirar el tratamiento. Puede producir rash cutneo que
suele mejorar con antihistamnicos y slo en 1-2% obliga a suspender el tratamiento.
Inhibidores de la proteasa. Como grupo todos ellos pueden producir hiperglucemia, hi-
perlipemia y lipodistrofia con redistribucin de la grasa corporal con atrofia en cara y
miembros y acmulo en la parte posterior del cuello, abdomen y ginecomastia. Pueden
aumentar el riesgo de sangrado en hemoflicos. Evitar la administracin concomitante con
Terfenadina, Astemizol, Cisapride, Triazolam y Midazolam.
Saquinavir. Se administran 600 mgs cada 8 horas de la formulacin de cpsula dura
(INVIRASE ) o 1.200 mgs cada 8 h de las cpsulas blandas ( FORTOVASE ) con co-
midas. Los efectos secundarios ms importantes son diarrea y molestias GI.
Ritonavir. Se administran 600 mgs cada 12 horas en cpsulas o jarabe. Nuseas, vmitos,
molestias abdominales, parestesias. En general es el antirretroviral que ms interacciones
farmacolgicas tiene; debe comprobarse siempre el efecto sobre otros frmacos.
Indinavir. Se administran 800 mgs cada 8 horas con estmago vaco. Debe recomendar-
se beber abundantes lquidos despus de tomarlo. Produce aumento de la bilirrubina in-
directa sin importancia clnica. Nefrolitiasis en 10% de casos. Alteraciones GI, hepatitis.
Nelfinavir. Se administran 750 mgs cada 8 horas o 1.250 mgs cada 12 h despus de una
comida. Es frecuente la diarrea, pero se tolera generalmente bien o mejora con Loperamida.
Amprenavir. Se administran 1.200 mgs cada 12 h con o sin comida. El efecto secunda-
rio ms frecuente es rash que si es severo impide la readministracin. Nuseas, vmitos y
diarrea frecuentes. Parestesias.
Lopinavir/Ritonavir. Se administran 3 cpsulas cada 12 horas con alimento (400/100 mg
cada 12 h). Produce alteraciones gastrointestinales, astenia y alteraciones hepticas.
BIBLIOGRAFA
L Centers for Diseases Control. 1993 revised classification system for HIV infection and ex-
panded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;
41 ( RR-17 ):1-19.
L Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Mir JM, Mallolas J. Gua prctica del SIDA Clnica,
diagnstico y tratamiento. 6 ed. Barcelona: MASSON; 2000.
L Bartlett JG. The Johns Hopkins Hospital 2000-2001 Guide to Medical Care of Patients with
HIV Infection. 9
th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000.
L Barlett JG, Gallant JE. Medical Management of HIV Infection. Baltimore:Johns Hopkins Uni-
versity; 2003.
L Wallace JM, Hansen NI, Lavange L, Glassroth J, Browdy BL, Rosen MJ, et al. Respiratory di-
sease trends in the Pulmonary Complications of HIV Infections Study cohort. Am J Respir Crit
Care Med 1997; 155:72-80.
L Sharpstone D, Gazzard B. Gastrointestinal manifestations of HIV infection. Lancet 1996;
348: 379-83.
L Simpson DM, Tagliati M. Neurologic manifestations of HIV infection. Ann Intern Med 1994;
121: 769-85.
632
Captulo 78
VALORACIN DEL PACIENTE CONSUMIDOR
DE DROGAS POR VA PARENTERAL
CON FIEBRE EN URGENCIAS
A. Blanco Jarava - R. Crespo Moreno - F. Cuadra Garca - Tenorio
INTRODUCCIN
Los consumidores de drogas por va parenteral (CDVP) son pacientes de muy difcil ma-
nejo tanto en Atencin Primaria como Especializada debido a las mltiples condicio-
nes socioeconmicas adversas que concurren en ellos. Cuando consultan en los Servi-
cios de Urgencias de los hospitales, las dificultades a veces se multiplican porque las
patologas que presentan son en ocasiones graves y los datos clnicos disponibles son
generalmente escasos y poco precisos. Por todo ello es importante tener un esquema
prctico de abordaje a estos enfermos que nos permita en poco tiempo valorar la si-
tuacin, orientar el diagnstico y decidir si es preciso o no su ingreso hospitalario.
En los ltimos aos hemos asistido a cambios en los hbitos de los toxicmanos, en
parte al menos, influido por el temor a la infeccin por VIH. Se ha podido apreciar un
descenso en el consumo de las drogas por va intravenosa y un incremento en el con-
sumo de cocana y herona inhaladas. Como consecuencia de ello, el nmero de in-
fecciones asociadas a la drogadiccin por va parenteral se ha reducido de forma con-
siderable (no as las infecciones que estos pacientes presentan por otro tipo de motivos:
malas condiciones higinicas, tabaquismo, promiscuidad sexual, etc.).
ABORDAJE DIAGNSTICO
Ante un paciente consumidor de drogas parenterales que acude al Servicio de Ur-
gencias con fiebre debemos realizar:
1. Una anamnesis dirigida lo ms exhaustiva posible.
Respecto a los antecedentes personales debemos preguntar sobre:
- Domicilio habitual, ocupacin, aficiones, realizacin de viajes y contactos con
animales.
- Hbitos txicos: es muy importante saber si existe drogadiccin activa, tipo de
droga utilizada, tiempo de evolucin de la drogadiccin (el consumo de hero-
na se asocia con candidemia y la utilizacin de cocana i.v. hace ms proba-
ble una endocarditis) y hbito o no de compartir jeringuillas.
- Es igualmente importante saber si el usuario de drogas est infectado por el VIH,
debiendo tenerse en cuenta las diversas complicaciones infecciosas o neoplsi-
cas secundarias a la inmunodepresin que origina esta infeccin, y que son tra-
tadas en captulo aparte.
- Hbitos sexuales.
- Contacto con pacientes con enfermedades infecciosas.
- Otras enfermedades e intervenciones quirrgicas previas.
Asimismo es muy importante detallar el tiempo de evolucin de la fiebre (aguda o su-
baguda) y la presencia de sntomas acompaantes.
2. Con respecto a la exploracin fsica, debe ser exhaustiva y repetirse con fre-
cuencia, dado que puede cambiar a lo largo del estudio y aparecer signos fsi-
cos, que no estaban presentes al inicio. Deberemos:
633
CAPTULO 78
L Valorar el estado general del paciente, en busca de signos de bacteriemia (hipo-
tensin, sudoracin, escalofros, etc.).
L Exploracin sistemtica de toda la superficie corporal en busca de:
- Signos de venopunciones recientes. Deben examinarse otros lugares menos ha-
bituales de punciones (venas del cuello, tringulo femoral); se conocen como
huecos de disparo.
- Presencia de lceras, heridas o signos de celulitis.
- Aspecto de las venas perifricas (flebitis sptica?).
- Examen del cuero cabelludo y zona de la barba (foliculitis?).
L Auscultacin cardiaca para detectar soplos cardiacos.
L Auscultacin pulmonar en busca de un posible origen respiratorio.
L Palpacin abdominal, que ir enfocada a la bsqueda de hepatomegalia o es-
plenomegalia.
L Bsqueda de adenopatas, que debe ser sistemtica, comenzando en la regin
cervical e incluyendo la zona retroauricular y retrocervical. Se valorar la pre-
sencia de adenopatas epitrocleares, supraclaviculares, axilares e inguinales. De
la misma forma se ir en busca de otros datos fsicos de infeccin por VIH no co-
nocida (muguet, lesiones extensas de dermatitis seborreica, etc.).
L Exploracin neurolgica completa, incluyendo fondo de ojo.
3. Tras la recogida de la Historia Clnica y la realizacin de una exploracin general
y neurolgica completas, pasaremos a solicitar las exploraciones de laboratorio
o de imagen pertinentes:
L El hemograma y la bioqumica elemental pueden considerarse tiles en todos los
casos. La solicitud de otras pruebas de laboratorio (CPK, enzimas hepticas) de-
be estar justificada por sospecha de sndromes concretos (rabdomiolisis, fallo he-
ptico, etc.).
L Un elemental de orina puede orientar en ciertos casos (piuria, hematuria en ca-
sos de endocarditis, etc.).
L Las pruebas de coagulacin deben solicitarse si se sospecha sepsis.
L En presencia de fiebre y sospecha de bacteriemia se proceder a la obtencin de
2 hemocultivos segn tcnica habitual.
L En cuanto a las pruebas de imagen, una radiografa de trax en 2 proyecciones
es recomendable en casi todos los casos; la solicitud en Urgencias de otras ex-
ploraciones radiolgicas (ecografas, TAC) debe estar siempre justificada.
L Debe obtenerse material para cultivo cuando existan colecciones o zonas abscesi-
ficadas accesibles mediante puncin aspiracin o biopsia en casos seleccionados.
SNDROMES CLNICOS
A) INFECCIONES DE PARTES BLANDAS (Celulitis, abscesos, fascitis y miositis):
La celulitis y los abscesos superficiales o profundos son los procesos ms comunes. Las
zonas de venopuncin son la puerta de entrada de los microorganismos (S. aureus y
S. pyogenes) que frecuentemente colonizan la piel de estos pacientes. Otros microor-
ganismos frecuentemente implicados son los bacilos Gram(-) y Pseudomonas proceden-
tes de la contaminacin de los materiales empleados en la preparacin de la droga.
Por lo general, una exploracin cuidadosa de los miembros revelar en las infeccio-
nes superficiales signos clnicos de sospecha (induracin, fluctuacin, cordn venoso
palpable). Deben palparse los pulsos perifricos (su ausencia hara sospechar embo-
634
lismo arterial sptico en el seno de una endocarditis izquierda) y buscar masas pul-
stiles (sugestivas de aneurismas).
Especial inters tiene el descartar abscesos del cuello y del tringulo femoral ante el
riesgo de extensin al mediastino y el espacio retroperitoneal respectivamente.
La presencia de foliculitis en cuero cabelludo y en la zona de la barba debe hacer-
nos sospechar la presencia de candidemia.
Debe tomarse material para tincin y cultivo de las zonas accesibles.
Cuando haya sospecha de infecciones profundas (fascitis necrotizante, miositis) ha-
br que recurrir a tcnicas de imagen (ecografa o TAC) para confirmar el diagns-
tico; en el mismo acto de la exploracin puede realizarse toma de material de los te-
jidos afectados mediante puncin aspiracin con aguja fina.
En las formas necrotizantes la cocana juega un papel favorecedor por la vasocons-
triccin (en el captulo sobre infecciones de piel y tejidos blandos se detallan las for-
mas clnicas de fascitis necrotizante y su abordaje diagnstico).
No debe olvidarse la posibilidad de ttanos.
B) ARTRITIS SPTICA Y OSTEOMIELITIS:
En la mayora de los casos son secundarias a bacteriemias transitorias y, con menor
frecuencia, son una metstasis sptica de una endocarditis. En ocasiones, el origen de
la infeccin es la inoculacin directa del germen o una infeccin contigua de partes
blandas.
Inicialmente puede manifestarse como dolores articulares o en espalda, no infrecuen-
temente sin fiebre o slo con febrcula. En el caso de la artritis de grandes articula-
ciones, la rodilla y la cadera son las afectadas con mayor frecuencia. No hay que ol-
vidar la infeccin de las articulaciones del esqueleto axial, la esternoclavicular y
condrocostal (estas ltimas bastante frecuentes en el sndrome de candidemia disemi-
nada), as como la afectacin de la columna cervical (a veces por contigidad desde
tejidos blandos del cuello). Otro cuadro caracterstico aunque infrecuente es la artri-
tis de la snfisis pbica (la inyeccin en la ingle o venas del pene puede conducir a
obstruccin de venas plvicas, lo que favorece el estasis venoso y consecuentemente
la infeccin).
La rapidez de sospecha diagnstica de osteomielitis es importante pues permite ini-
ciar precozmente el tratamiento, evitando cronicidad y necesidad de ciruga a la vez
que mejora su pronstico.
De nuevo, son los cocos Gram (+) los microorganismos ms frecuentemente implicados.
C) ENDOCARDITIS:
Es una de las complicaciones ms graves de la drogadiccin.
La frecuencia de Endocarditis en toxicmanos no es muy elevada (se estima en 1.5 -
20 por 1.000 adictos al ao) pero es muy importante pensar en ella cuando los sn-
tomas sean inespecficos y no haya otra clara focalidad infecciosa ante las importan-
tes repercusiones que pueden tener.
Como ya se ha sealado, el consumo de cocana i.v. es un factor predisponente pa-
ra endocarditis debido al vasospasmo y dao tisular resultante que ella produce.
L La endocarditis derecha representa el 5-10% del total de casos en la poblacin
general; sin embargo en los adictos a drogas parenterales suponen hasta el 76%.
Se han propuesto varias teoras para explicar la mayor predisposicin de los to-
xicmanos a padecer endocarditis derecha:
- Dao endotelial valvular por talco y otros contaminantes de la droga.
- Vasoespasmo y formacin de trombos in situ.
635
CAPTULO 78
- Hipertensin pulmonar inducida por las drogas que favorecen las turbulencias
en las cavidades cardacas derechas.
- Interacciones especiales entre ciertos microorganismos y el endotelio de cavi-
dades derechas.
- Disrregulacin inmune de pacientes adictos con o sin infeccin VIH.
Ninguno de los mecanismos propuestos parece por s solo justificar dicha predis-
posicin.
El agente etiolgico ms frecuentemente responsable es S. aureus (50-60%).
Las manifestaciones clnicas pueden ser exclusivamente fiebre y afectacin del es-
tado general, sobre todo, en fases iniciales en la que los soplos an no son audi-
bles; posteriormente pueden observarse signos de insuficiencia cardaca derecha
como consecuencia de dao valvular tricuspdeo.
Como complicacin tambin pueden aparecer embolismos spticos pulmonares.
L En cuanto a la endocarditis izquierda (mitral y artica) debe sospecharse tambin
y tratar de identificar soplos y fenmenos emblicos perifricos (ndulos en pul-
pejos de los dedos, hemorragias retinianas, etc.). La mortalidad de la endocardi-
tis izquierda es muy superior, sobre todo cuando el agente causal es P. aerugino-
sa y hongos, apareciendo signos de fallo cardaco que pueden requerir ciruga
con carcter de urgencia.
Cuando un paciente consumidor de drogas i.v. acuda a Urgencias con fiebre y no ha-
ya una causa clara que lo explique, la endocarditis infecciosa debe estar siempre muy
alta en la lista de los posibles diagnsticos. Ello nos debe llevar a actuar con celeri-
dad, obteniendo al menos 2 hemocultivos en poco tiempo e iniciar tratamiento anti-
bitico por va intravenosa. Adems deber solicitarse una batera analtica elemen-
tal y una radiografa de trax. Debe realizarse un ecocardiograma transtorcico lo
antes posible.
D) FIEBRE E INFILTRADOS PULMONARES:
L Infecciones respiratorias bajas: estos pacientes, en relacin con el frecuente h-
bito del tabaquismo pueden presentar cuadros infecciosos habituales como bron-
quitis agudas o neumonas por microorganismos comunes de la comunidad
(S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, etc.).No debe olvidarse el posible
origen aspirativo de los infiltrados en pacientes con frecuentes episodios de dis-
minucin del nivel de conciencia como consecuencia de la toxicomana.
L Embolismos pulmonares spticos: se presentan en el seno de bacteriemia con o
sin endocarditis derecha o tromboflebitis sptica. Pueden apreciarse varios infil-
trados (en ocasiones redondeados y a veces peor definidos) de localizacin peri-
frica que cuando se acompaan de cavitacin son prcticamente diagnsticos.
L Tuberculosis pulmonar: los hbitos de vida e higiene deficientes hacen a estos pa-
cientes candidatos a ella. Un infiltrado apical con signos de cavitacin debe su-
poner una fuerte sospecha y hacernos actuar de inmediato para evitar contagio
a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias.
E ) FIEBRE Y DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
Las causas ms frecuentes de alteracin del nivel de conciencia en toxicmanos son
de causa no infecciosa; son debidas a intoxicaciones agudas por drogas y secunda-
rias a traumatismos craneales. No obstante, hay una serie de causas infecciosas, por
lo general producidas por el S. aureus, que tambin debemos considerar:
- Sepsis grave.
636
- Meningitis aguda o microabscesos cerebrales: son complicaciones de endocar-
ditis izquierdas.
- Abscesos cerebrales de origen pigeno o fngico: poco frecuentes.
El abordaje diagnstico debe hacerse como en pacientes no adictos, valorando la
realizacin de TAC craneal y/o puncin lumbar segn los casos y tras obtener datos
de familiares o acompaantes del enfermo que permitan orientar el cuadro clnico.
F) CANDIDIASIS DISEMINADA:
Es un sndrome que merece ser considerado aparte, ya que a pesar de la escasa fre-
cuencia, es lo suficientemente caracterstico como para ser reconocido con facilidad
en el contexto apropiado.
La funguemia se produce como consecuencia de la contaminacin con Candida al-
bicans del limn utilizado para diluir la herona marrn. A las 48 - 72 horas de la
inyeccin el paciente presenta fiebre y a continuacin (en el plazo de das o sema-
nas) y con frecuencia variable: foliculitis del cuero cabelludo y la zona de la barba,
artritis sptica (osteocondritis costal) y afectacin visual por coriorretinitis. Ante la pre-
sencia de ndulos dolorosos en cuero cabelludo, dolor en zonas condrocostales y pr-
dida de visin (suele acompaarse de exudados blanquecinos en el examen de fon-
do de ojo) debe sospecharse fuertemente y procederse a la obtencin de hemocultivos
para hongos as como al inicio de tratamiento especfico. Hay que sealar que en
adictos que consumen herona marrn diluda con limn, la foliculitis estafiloccica es
menos frecuente ya que el limn tiene propiedades antibacterianas. Debe tenerse en
cuenta que esta candidemia es muy diferente, en cuanto al mecanismo de
produccin y repercusin clnica, a la que presentan los pacientes con neoplasias
hematolgicas en tratamiento con quimioterapia de induccin.
G) FIEBRE SIN FOCALIDAD:
L Si el paciente consulta por fiebre de menos de 24 horas de duracin, lo ms pro-
bable es que se trate de un sndrome febril por pirgenos, relacionado con los
cuerpos extraos (fibra de algodn), adulterantes de la herona o el material con-
taminado por bacterias y endotoxinas que se inyectan, por lo que puede mante-
nerse una conducta expectante, ya que la fiebre se autolimitar en unas horas.
L Si por el contrario, la fiebre dura ms de 24 horas, es probable que se trate de
una bacteriemia, con colonizacin endocrdica o sin ella, por lo que se debe in-
gresar al paciente e instaurar tratamiento antibitico.
H) CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE:
Sustancias estimulantes del SNC como cocana y anfetaminas pueden causar eleva-
cin de la temperatura por accin sobre el hipotlamo; asimismo, los pirgenos de la
droga pueden producir reacciones febriles de naturaleza no infecciosa (el llamado
sndrome msculo - esqueltico en relacin con herona marrn se debe a un fen-
meno de hipersensibilidad).
MEDIDAS TERAPUTICAS
1. Medidas generales: Las medidas iniciales de tratamiento en pacientes toxicma-
nos infectados son similares a las que se deben tomar en otros tipos de enfermos; as
por ejemplo, en caso de presentar signos de sepsis debe iniciarse la administracin
de lquidos i.v. y tras la obtencin de muestras para analtica y hemocultivos proce-
der al inicio del tratamiento antibitico.
2. Antibioterapia emprica: A la vista de lo comentado hasta ahora, debemos tener
en cuenta que, debido a la presencia de cocos Gram (+) y en concreto S. aureus en
637
CAPTULO 78
la mayora de los procesos, el rgimen antibitico emprico inicial debe contener un
frmaco con actividad antiestafiloccica y de ellos Cloxacilina es el de eleccin: las
dosis sern de 2 gramos i.v. cada 4 horas en las formas clnicas severas. En casos
menos graves y para administracin oral pueden utilizarse Cloxacilina, Clindamicina
Cotrimoxazol, cefalosporinas de 1, Penicilina + inhibidor de betalactamasas y Fluor-
quinolonas entre otros.
Ante la probabilidad de infeccin por cepas resistentes a meticilina (SAMR) elegire-
mos un Glucopptido (Vancomicina, Teicoplanina), Cotrimoxazol o combinaciones de
Rifampicina con Fluorquinolonas.
En caso de sospechar endocarditis se asociar Gentamicina a dosis habituales de 4
mg/Kg/da. En las osteomielitis donde se aslen bacilos Gram (-) o en formas poli-
microbianas, son tiles las cefalosporinas de 3, las fluoroquinolonas, penicilinas con
inhibidores de betalactamasas o carbapenmicos. No olvidar en estos pacientes
CDVP la posibilidad de infeccin por Pseudomona, siendo preciso utilizar antibiticos
especficos ( Piperacilina/Tazobactam, Ceftacidima, Cefepima).
En caso de infecciones respiratorias bajas u otros procesos focales, el tratamiento no
ser muy diferente al requerido por pacientes no adictos.
La coexistencia de infeccin por VIH en pacientes toxicmanos nos obligar a ampliar
el espectro de diagnsticos posibles (considerar incluso la primoinfeccin por VIH an-
te un cuadro febril de tipo gripal o mononuclesico). Las complicaciones infecciosas
secundarias a la infeccin por VIH son tratadas en captulo aparte.
No debemos olvidar por ltimo que estos enfermos, adems de las infecciones que
hemos tratado aqu, pueden padecer el resto de las patologas que afectan a la po-
blacin general y habr que tener presente las enfermedades infecciosas con alta pre-
valencia en la zona (Brucelosis, Rickettsiosis, etc.).
BIBLIOGRAFA
L Sterbach G, Moran J, Eliastam M: Heroin addiction: Acute presentation of medical compli-
cations. Ann Emerg Med 1980; 9:161-169.
L Marantz PR, Linzer M, Feiner CJ, et al.:Inability to predict diagnosis in febril intravenous drug
abusers. Ann Intern Med 1987; 106:823-828.
L Mir J. M., et al.: Infecciones en drogadictos. En: Perea, E. J.(eds): Enfermedades infeccio-
sas. Ediciones Doyma, S. A. Barcelona, 1991: 547-545.
L Frontera Jennifer A. : Right - Side Endocarditis in injection drug users : Review of proposed
mechanism of pathogenesis. Clin Infect Dis 2000; 30 : 374-9.
L Mir J.M., et al.: Infecciones en los adictos a drogas por va parenteral. Actitud ante un dro-
gadicto con fiebre. En: Farreras P., Rozman C.: Medicina Interna. Ediciones Harcourt, S.A.
Madrid, 2000: 2962-2967.
638
Captulo 79
INFECCIONES EN EL TRASPLANTADO:
J. Troya Garca - G. Muiz Nicols F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
L Los pacientes trasplantados representan uno de los grupos con especial predispo-
sicin a las infecciones, de tal forma que dichas complicaciones son las ms im-
portantes junto con la disfuncin del injerto.
L Es de especial importancia considerar a estos pacientes como inmunodeprimidos,
asumiendo de antemano el riesgo potencial que pueden entraar y manteniendo
una actitud de especial cautela ante las ms mnimas manifestaciones clnicas.
L El riesgo de infeccin estar relacionado con: a) Situacin inmunitaria del husped
(enfermedades crnicas, quimioterapia previa, infecciones virales latentes); b) Tipo
de trasplante y tcnica quirrgica; c) Intensidad de la exposicin a los agentes in-
fecciosos y virulencia de los mismos; d) Tratamiento inmunosupresor requerido.
L En cuanto a las infecciones virales crnicas subclnicas pueden considerarse va-
rias situaciones:
G El paciente receptor no tiene infeccin vrica crnica y el injerto funciona bien:
el tratamiento inmunosupresor suele ser de baja intensidad y por lo tanto tienen
las mismas infecciones que la poblacin general.
G El receptor tiene infeccin crnica por CMV y otros virus hepatotropos: presen-
tan mayor riesgo de prdida del rgano trasplantado y de neoplasias malignas
asociadas a los virus.
G El receptor tiene infeccin crnica, y es necesario aumentar la inmunosupresin
por disfuncin del rgano: este subgrupo presenta la mayor probabilidad de in-
fecciones por agentes oportunistas.
L Debemos distinguir entre el trasplante de mdula sea (inmunodeficiencia severa
con periodo de neutropenia) y el de rgano slido (ausencia de neutropenia pe-
ro con inmunosupresin farmacolgica permanente y el riesgo de infeccin aso-
ciado a la ciruga) ya que las infecciones y los periodos en los que stas se pre-
sentan son diferentes.
L En el caso de los trasplantes de mdula sea (ya sean clulas progenitoras de san-
gre perifrica o de mdula sea) el riesgo de infeccin ser menor si procede del
mismo paciente (autlogo) que de un donante (alognico).
L Ante un paciente que acude a Urgencias con fiebre y refiere ser receptor de un
trasplante, es importante conocer el periodo transcurrido desde el mismo para po-
der pensar en los posibles agentes causales de la infeccin, ya que stos varan
segn el intervalo de tiempo.
L Es necesario preguntar al paciente si est realizando alguna profilaxis antiinfecciosa;
las ms frecuentes son:
a) Ganciclovir en pacientes seropositivos para Citomegalovirus.
b) Aciclovir o Valaciclovir para Herpes simplex y Virus varicela zoster.
c) Cotrimoxazol frente a Pneumocystis carinii.
d) Fluconazol frente a hongos.
639
CAPTULO 79
L Junto con una anamnesis detallada ser muy importante una exploracin minu-
ciosa, sobre todo, en lo relativo al rgano trasplantado. En estos pacientes con-
viene no olvidar que la fiebre sin focalidad puede ser de origen no infeccioso, fun-
damentalmente en relacin con el rechazo del rgano.
INFECCIONES EN TRASPLANTES DE RGANO SLIDO
La mayora de las infecciones ocurren en los primeros 4 - 5 meses tras el implante del
rgano.
CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES
L En el periodo precoz habr que poner especial atencin a las infecciones rela-
cionadas con la ciruga y en general las de adquisicin nosocomial. En la fase in-
termedia destaca la infeccin por CMV, sobre todo en los trasplantes pulmonar y
cardaco; el rgano diana del proceso infeccioso suele ser el injerto pero la en-
fermedad puede manifestarse como un sndrome mononuclesico en el caso de
trasplante renal o cardaco. En el periodo tardo los pacientes con peor funciona-
miento del injerto necesitarn tratamiento inmunosupresor ms intenso y por lo
tanto, tendrn mayor riesgo de infeccin.
En el cuadro 79.1 figuran los agentes infecciosos causales segn el periodo transcu-
rrido desde el trasplante.
CLNICA
- Los pacientes pueden presentarse como un sndrome febril sin focalidad o con sin-
tomatologa sugerente de infeccin localizada (cuadro 79.2).
- Es importante no olvidar que el tratamiento inmunosupresor modifica la respuesta
inflamatoria, por lo que los sntomas y signos pueden ser inexpresivos an en pre-
sencia de infecciones avanzadas.
640
(1) Similares a los pacientes inmunocompetentes en el postoperatorio.
(2) Infecciones diseminadas, recurrentes y graves por microorganismos de crecimiento intracelular.
Cuadro 79.1: Cronologa de las infecciones en trasplantes de rgano slido
PERODO
PRECOZ
(Primer mes)
INTERMEDIO
(1 - 6 meses)
TARDO
(> 6 meses)
Bacterias
Estafilococos
Estreptococos
E.coli,
Legionella
Gram ( - )
Listeria
Micobacterias
Nocardia
Pseudomonas
Listeria
Nocardia
Micobacterias
Virus
CMV; VHB;
VHC; VEB;
VIH; Herpes
Hongos
Candida
Candida
Aspergillus
Criptococo
Parsitos
P.carinii
Toxoplasma
INFECCIN
- Quirrgicas
- Catteres
- Pulmonares
- Urinarias (1)
Secundarias a
dficit inmune
celular (2)
Quirrgicas
tardas
Secundarias a
dficit inmune
celular (2)
(1) Sobre todo por CMV; (2) Sndrome mononuclesico; (3) Herpes; (4) V. Varicela - Zoster; (5) Infeccin diseminada, casi ex-
clusiva en los trasplantes cardacos; (6) Generalmente son abscesos polimicrobianos. Alta incidencia de infecciones por hongos.
Se localizan en hgado, bazo, zonas periclicas y pelvis; (7) Estenosis biliares postquirrgicas. Agentes importantes son Herpes
tipo 6 y CMV. (8) Especialmente cuando se realiza intervencin extraperitoneal, no observndose en las intraperitoneales; (9)
Secundarias a drenaje pancretico a vejiga.
INFECCIONES EN TRASPLANTES DE MDULA SEA
Como se ha sealado anteriormente, este tipo de trasplantes tiene una serie de ca-
ractersticas diferenciales con respecto a los de rganos slidos. Debe precisarse bien
si se trata de un trasplante autlogo o alognico ya que los primeros solamente son
vulnerables a la infeccin en las fases pre y post trasplante inmediato.
CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES
Se distinguen 3 periodos algo diferentes a los de los trasplantes de rganos slidos
(Cuadro 79.3)
Cuadro 79.3: Cronologa de las infecciones en trasplantes de mdula sea
(1) Lesiones cutneas, inflamacin e infecciones del tubo digestivo, diarrea, neumonas.
(2) Enfermedad injerto contra husped; ms frecuente en trasplantes alognicos.
(3) Infecciones respiratorias altas y neumonas por H. influenzae y S. pneumoniae.
641
CAPTULO 79
Cuadro 79.2: Clnica predominante segn rgano trasplantado
Periodo Precoz
Foco quirrgico
Infecciones urinarias
Mediastinitis
Mediastinitis
Peritonitis
Abscesos
intraabdominales (6)
Peritonitis
Abscesos
peripancreticos e
intraabdominales (8)
Periodo Intermedio
Infecc. pulmonares (1)
Sndrome CMV (2)
Neumonas Esofagitis,
Gastritis
Sndrome CMV
Toxoplasmosis (5)
Neumonas
Colangitis (7)
Neumonas
Infecciones Urinarias (9)
Citomegalovirus,
Osteomielitis, artritis
Periodo Tardo
Lesiones orogenitales (3)
Lesiones cutneas
diseminadas (4)
Infecciones por Virus
Epstein Barr (VEB)
Infecciones por P. carinii
y VEB
rgano
trasplantado
RIN
CORAZN
PULMN
HGADO
PANCREAS
PREINJERTO
(< 3 semanas)
Infecciones propias de la
neutropenia (1)
Bacterias Gram negativas
Cocos Gram positivos
Candida
Aspergillus
POST-INJERTO INMEDIATO
(3 semanas 3 meses)
Infecciones por inmunodefi-
ciencia celular
EICH Aguda (2)
Listeria
Virus herpes, CMV
Aspergillus
POST-INJERTO TARDO
(> 3 meses)
Slo ocurren en casos de
trasplante alognico
Bacterias encapsuladas (3)
Virus Varicela Zoster; EBV
CLNICA
L En el periodo preinjerto las infecciones son similares a las padecidas por los pa-
cientes con leucemias agudas en tratamiento con quimioterapias de induccin.
Con la utilizacin extendida de profilaxis antibitica se ha producido en los
ltimos aos una disminucin de las infecciones por bacilos Gram (-) y un incre-
mento paralelo de las infecciones por cocos Gram (+). Tambin es muy frecuente
en este periodo la reactivacin de infecciones por Herpes simple en sujetos sero-
positivos para este virus. Otros sndromes caractersticos de esta fase son la Cisti-
tis Hemorrgica (viral o secundaria al tratamiento con Ciclofosfamida) y la Enfer-
medad Venooclusiva (afectacin heptica severa).
L En el segundo periodo (comienza con la recuperacin de los neutrfilos y se ex-
tiende aproximadamente hasta los 100 das) las infecciones son ms frecuentes
en los receptores de trasplante alognico; en sujetos seropositivos para CMV pue-
de presentarse una reactivacin hasta en el 40 % de los casos.
L En el periodo post injerto tardo (se prolonga hasta que el enfermo recupera la
inmunidad, 18 36 meses despus del trasplante) las infecciones son ms fre-
cuentes en casos de EICH crnico ya que es preciso mantener la inmunosupresin
farmacolgica; los pacientes de mayor riesgo son aquellos que han recibido el
trasplante de donantes no familiares. La reactivacin por Virus Varicela Zoster
y las infecciones respiratorias por bacterias encapsuladas son las ms comunes.
ABORDAJE DIAGNSTICO
L Tras una Historia Clnica detallada y una exploracin fsica meticulosa solicitare-
mos una analtica bsica (hemograma, coagulacin, bioqumica, sedimento de
orina). Se debern obtener siempre 2 hemocultivos, urocultivo si procede y toma
de exudados sospechosos de infeccin para tincin de Gram y cultivo. Las prue-
bas serolgicas sern poco tiles (por la alteracin en la capacidad de desarro-
llar anticuerpos debido a las terapias inmunosupresoras), siendo a veces necesa-
rio recurrir a la toma de muestras de tejido para cultivo y estudio histolgico.
L Con respecto al diagnstico de imagen, ser conveniente realizar siempre una ra-
diografa de trax y segn la clnica valorar la zona del injerto mediante ecogra-
fa o TAC. Se deber intentar hacer un diagnstico sindrmico y preferentemente
localizar el foco donde puede tener lugar la infeccin.
L Resulta lgico pensar que segn la localizacin sospechada para la infeccin se
indicarn las pruebas pertinentes (estudio del lquido pleural, puncin lumbar,
PCR para virus, etc.).
TRATAMIENTO
Tras considerar las posibilidades diagnsticas, segn lo expuesto hasta ahora, se in-
dicar el tratamiento antiinfeccioso de forma emprica ya que difcilmente podremos
contar con un diagnstico etiolgico en Urgencias:
L Clnica de infeccin focal: tratamiento antibitico emprico segn las recomenda-
ciones en captulos correspondientes. Considerar para la eleccin de la antibiote-
rapia emprica la posible participacin de bacterias intracelulares (Listeria, No-
cardia), parsitos y dems agentes oportunistas.
L Fiebre sin focalidad: pautas antibiticas adecuadas en ausencia de datos orien-
tadores al principio podran ser :
G Cefalosporina de 3 o 4 generacin + Aminoglucsido
G Carbapenem + Aminoglucsido
642
Se deber tener en cuenta la gravedad del cuadro clnico a la hora de realizar una
cobertura antimicrobiana ms o menos amplia: si el enfermo presenta datos de sep-
sis se deber iniciar tratamiento enrgico rpidamente (ver captulo de Sepsis); si por
el contrario, la situacin lo permite, es preferible esperar a realizar un diagnstico
preciso y cubrir solamente las infecciones ms probables. En casos de neutropenia fe-
bril se proceder segn se comenta en el captulo correspondiente.
Debemos recordar que es importante recoger una historia farmacolgica y precisar
las profilaxis que el paciente est realizando a la hora de decidir el tratamiento em-
prico inicial.
A la hora de pautar el tratamiento antibitico, es importante tener en consideracin
el tipo de tratamiento inmunosupresor que se est utilizando en el paciente, especial-
mente con el uso de frmacos tales como Ciclosporina o Tacrolimus, cuyo metabolis-
mo es heptico a travs del Citocromo P450, ya que cualquier frmaco que interfie-
ra bloqueando esta va (ej. Eritromicina,) puede agravar la situacin de
inmunodepresin, al producir un incremento de las concentraciones sricas de inmu-
nosupresores, con los consiguientes riesgos aadidos que esta situacin puede entra-
ar. No menos importancia tendrn aquellos frmacos que potencien el efecto del Ci-
tocromo, pudiendo disminuir el grado de inmunosupresin y con ello favoreciendo el
rechazo del injerto.
Asimismo prestaremos especial atencin a la funcin renal, en tratamientos en los que
aminoglicsidos, sulfamidas o Anfotericina estn implicados ya que pueden incre-
mentar marcadamente los efectos nefrotxicos de inmunosupresores como la Ciclos-
porina o Tacrolimus.
Todo paciente con fiebre y trasplante de rgano slido o mdula sea debe ingresar
para observacin y evaluacin completa. Cuando se trate de infecciones leves y loca-
lizadas se valorar el inicio de tratamiento antibitico y observacin domiciliaria pa-
ra una nueva valoracin en consulta especializada en un breve periodo de tiempo.
Como en otro tipo de patologas debern tenerse en cuenta las condiciones sociales
y culturales del paciente y ante la duda optar por el ingreso.
BIBLIOGRAFA
L Dunn DL, Acton RD. Solid organ transplantation. En: Armstrong D, Cohen J, editors. Infec-
tious Diseases. 1
st
ed. Mosby Harcourt ; 1999. p. 4.3.1-16.
L Bowde RA. Blood and Marrow Transplantation. En : Armstrong D, Cohen J, editors. Infec-
tious Diseases. 1
st
ed. Mosby Harcourt; 1999. p. 4.4.1-18.
L Garca Gil D. Fiebre en el receptor de trasplante de rgano slido. En : Garca Gil D, edi-
tor. Manual de Urgencias Hospital Universitario Puerta del Mar. 1 ed. Madrid : Roche Far-
ma EGRAAF, 2000. p. 633-41.
L Fishman JA, Rubin RH. Infection in Organ-Transplant Recipients. N Engl J Med 1998; 338:
741-51.
L Anaisse E. Kiwas E. Overview of infections following hematopoietic cell transplantation. Up-
toDate 2003; Vol 11 n 2.
L Fishman JA. Infection in the solid organ transplant recipient. UptoDate 2003; Vol 11 n 2.
643
CAPTULO 79
L Van Burik JA. Infections in recipients of blood and marrow transplantation. En : Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennetts principles and practice of in-
fectious diseases. 5
th
ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 3136 47.
L Klassen DK, Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Cangro CB, Fink JC, Barlett ST, Weir MR:
CMV allograft pancreatitis: diagnosis, treatment, and histological features. Transplantation
2000; 69: 1968-71.
L Keay S: CMV infection and disease in kidney and pancreas transpant recipients. Transpl In-
fect Dis 1999; 1 Suppl 1:19-24.
644
Captulo 80
BOTULISMO, TTANOS Y RABIA
J.L Cea Soria - M.A Seplveda Berrocal - F. Cuadra Garca-Tenorio
BOTULISMO
El botulismo es una enfermedad neuroparaltica, causada por la exotoxina del
Clostridium botulinum, que produce denervacin motora reversible, por inhibicin de
la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas perifricas.
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CUADROS CLNICOS
Intoxicacin alimentaria. Los primeros sntomas son cefaleas, nuseas, vrtigo y pa-
rlisis de pares craneales: estrabismo, diplopia, midriasis con rigidez pupilar, fotofo-
bia, disfagia, y disartria. El paciente conserva el conocimiento y la sensibilidad. El
cuadro puede progresar con parlisis de los msculos respiratorios.
Botulismo de las heridas. Clnicamente el cuadro es similar al alimentario. Puede ha-
ber fiebre y los sntomas gastrointestinales estn ausentes.
Otras formas clnicas. En pacientes adultos se han descrito ltimamente cuadros de
botulismo por colonizacin intestinal de la bacteria y produccin de toxina, favoreci-
dos por la alteracin ecolgica de la flora fecal, en relacin con la ciruga y la anti-
bioticoterapia.
Analtica bsica: Hemograma, iones, urea, glucosa, calcemia y gasometra arterial.
La magnesemia sirve para descartar la intoxicacin por magnesio que puede simular
un botulismo.
Microbiologa: determinacin de la toxina botulnica en sangre y muestras de heces
y de alimentos. Cultivo en medio anaerobio de heces o del exudado de una herida.
Pruebas de imagen: Radiografa de trax y abdomen.
Otras pruebas: El electromiograma es una prueba til para confirmar el diagnstico
de botulismo.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
Todos los pacientes con sospecha de botulismo deben ingresar en un hospital (prefe-
riblemente con UVI disponible).
TRATAMIENTO
Eliminacin de la toxina del tracto gastrointestinal (lavado gstrico si la ingestin ha
ocurrido unas horas antes o enemas si han pasado das). Se debe descartar el leo
paraltico.
Si el botulismo se origina en una herida, eliminacin del microorganismo mediante
desbridamiento quirrgico preferentemente despus de la administracin de la anti-
toxina.
645
CAPTULO 80
Antibitico: slo est indicado en el botulismo originado en heridas (y su eficacia es
desconocida).
- De eleccin: Penicilina G sdica 2-4 millones UI/ 4 horas iv.
- Alternativa: Metronidazol 500 mg/ 8 horas iv.
Administracin de antitoxina trivalente (A, B, C) equina (Liosiero): Indicada en el
botulismo alimentario y en el originado en las heridas. No revierte la parlisis pero
evita su progresin. Antes de administrarse deben extraerse muestras de suero para
deteccin de la toxina y realizar una prueba cutnea para descartar hipersensibili-
dad. Se administra por va intradrmica 0.1 ml de una dilucin 1:100 de antitoxina
en suero fisiolgico (0.05 ml de una solucin 1:1.000 si existen antecedentes de ato-
pia) y se valora como positiva la aparicin de una ppula urticariforme en los 30 mi-
nutos siguientes. Una prueba negativa no excluye la aparicin de enfermedad del
suero. Si no aparece reaccin de hipersensibilidad se administra un vial IV y otro vial
IM (para adulto).
TTANOS
El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina, que bloquea las
neuronas inhibitorias presinpticas medulares y del tronco cerebral.
Suele asociarse a herida cutnea o mucosa, quemaduras o congelacin, puncin hi-
podrmica (especialmente en UDVP), instrumentacin rectal, vaginal (parto y aborto)
u oral.
CUADRO CLNICO
Ttanos generalizado:
Contracturas musculares de los maseteros (trismus) y de otros grupos musculares (fa-
ciales: risa sardnica, cuello, paravertebrales, abdominales y de las extremidades in-
feriores). Contracciones tnicas episdicas generalizadas y dolorosas (opisttonos).
Hiperreflexia y clonus.
Disfuncin autonmica: Hipertensin y taquicardia sostenidas o lbiles, arritmias (ta-
quicardia ventricular o supraventricular paroxstica, bradicardia), diaforesis, hiper-
termia, vasoconstriccin perifrica.
Nivel de conciencia normal.
Ttanos localizado:
Ceflico: paresia o parlisis de la musculatura facial y ms raramente de la lengua,
faringe y ocular externa.
Otras localizaciones: rigidez de los msculos prximos a una herida con dolor, pare-
sia e hiperreflexia local. Contracciones tnicas episdicas de la musculatura afecta.
Analtica bsica: Hemograma, iones, urea, glucosa, calcemia, equilibrio cido-base,
CPK, magnesemia y determinacin de txicos en sangre y orina ( hay intoxicaciones
por anfetaminas y estricnina que pueden simular un ttanos, o si existe el anteceden-
te de ingestin de frmacos dopaminrgicos o hay dudas respecto a si el paciente su-
fre una distona farmacolgica).
646
Microbiologa: Aunque el diagnstico del ttanos es exclusivamente clnico se puede
realizar: Tincin Gram y cultivo en medio anaerobio y aerobio de muestra de exu-
dado de la eventual puerta de entrada. Determinacin del ttulo de anticuerpos de an-
titoxina tetnica en suero. Hemocultivos.
Pruebas de imagen: Radiografa de trax y de abdomen.
Todos los pacientes con criterios clnicos de ttanos deben ingresar un UVI.
TRATAMIENTO
Asegurar una va area, procediendo a la intubacin endotraqueal si es necesario,
bajo bloqueo neuromuscular, ya que el trismus puede dificultar la ventilacin del pa-
ciente. En caso de trismus severo es preferible la traqueotoma a la intubacin oro-
traqueal.
Administracin de benzodacepinas por va iv, Midazolam (Dormicum) 0.02-0.08
mg/Kg, se puede repetir en 5 minutos.
Gammaglobulina humana antitetnica: la dosis de 500 UI IM es igual que las dosis
de 3.000 UI recomendadas habitualmente.
Antibiticos:
- De eleccin: Metronidazol 500 mg/ 8 horas iv.
- Alternativa: Doxiciclina 100 mg/ 12 horas iv o Clindamicina 600 mg/ 8
horas iv.
Profilaxis
En cualquier tipo de herida en una persona no vacunada o que haga ms de cinco
aos que haya recibido la ltima dosis de vacuna.
Persona no vacunada, vacunacin dudosa o con menos de 3 dosis: vacuna antitet-
nica (Toxoide tetnico Leti): dosis de 0.5 mm3 a los 0, 1 y 12 meses ms inmuno-
globulina especifica IM ( 250 UI en nios y 500 en adultos). La vacuna y la inmuno-
globulina deben administrarse con jeringas y agujas distintas y en lugares separados.
Persona vacunada: vacunar si hace ms de cinco aos de la ltima dosis.
Todos los pacientes con un ttanos clnico deben ser inmunizados durante la convale-
cencia de la enfermedad.
RABIA
La rabia es una antropozoonosis producida por un virus neurotropo que, tras pene-
trar por una solucin de continuidad de la piel o a travs de las mucosas, se fija en
el SNC causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal.
EPIDEMIOLOGA
La exposicin al virus puede ser por mordedura (por perros o gatos domsticos no in-
munizados, o por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murcilagos) aunque
tambin podra producirse por lamedura en zonas lesionadas de la piel o en muco-
sas no intactas. Otros mecanismos de transmisin ms excepcionales que se han des-
crito son a travs del trasplante de tejidos infectados (crnea) y por va inhalatoria a
647
CAPTULO 80
partir del virus aerosolizado en laboratorios que trabajan con tejidos infectados o en
cuevas a partir de secreciones de murcilagos.
CUADRO CLNICO
Se reconocen cuatro fases o perodos: de incubacin, prodrmico, de excitacin y pa-
raltico.
Perodo de incubacin es inferior al ao, oscilando por lo general entre 1 y 3 meses.
Perodo prodrmico. Fiebre, cefalea, y sobre todo, alteraciones psquicas, parestesias
y/o fasciculaciones, trastornos de la respiracin, de la fonacin y de la musculatura
farngea.
Perodo de excitacin: Hidrofobia, aerofobia. Hay espasmos clnicos, excitabilidad
mental y accesos manacos de furor y angustia interna (rabia furiosa).
Perodo paraltico: Se instaura una parlisis muscular generalizada y sobreviene la
muerte por apnea de origen bulbar.
Todos los pacientes con sospecha de rabia deben ingresar en el hospital (preferible-
mente en UVI).
TRATAMIENTO
Sintomtico, pero la evolucin es uniformemente fatal salvo casos excepcionales. Se
han ensayado tratamientos con la vacuna antirrbica, Inmunoglobulina, Interfern,
Ribavirina y Ketamina con pobres resultados.
La profilaxis post-exposicin incluye las siguientes medidas:
El tratamiento local de la herida debe ser rpido, mediante lavado con agua y jabn
y aplicacin posterior de antispticos especficos como alcohol, tintura de yodo o
compuestos del amonio cuaternario. Hay que efectuar profilaxis antitetnica y trata-
miento antibitico y evitar la sutura quirrgica de la herida.
Persona no vacunada:
Inmunoglobulina antirrbica (Imogan rabia). Se puede administrar dentro de la pri-
mera semana de exposicin. La dosis es de 20 UI/ Kg. (la mitad de la dosis im y la
otra mitad infiltrada alrededor de la herida)
Vacuna: Vacuna antirrbica Merieux 1 ml im el primer da y 1 ml los das 3, 7, 14
y 28 (administrada en el deltoides).
Pacientes vacunados:
Vacuna: 1 ml el primer da y a los 3 das.
BIBLIOGRAFA
L Pegran S. Botulism. Up to Date on line, 11.1. 2003
L Duane R. Rabies in Primary Care. Clinician Reviews, 9(7): 55-68, 1999.
L Rozman C. Compendio de Medicina Interna, 2 edicin. Madrid 2002. Ed. Harcourt S.A.
681-686.
L Mensa J. et al. Infecciones en Urgencias. Barcelona 2002.Ediciones Antares, SCP
L Jackson A et al. Management of rabies in humans. Clin Infect Dis 2003;36: 60-3
648
Captulo 81
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
(ETS)
E. Vargas Baquero - E. Zafra Ocaa - F. Cuadra Garca-Tenorio
CONCEPTOS
Las ETS son aquellas enfermedades de naturaleza infecciosa para las que la transmi-
sin sexual tiene importancia epidemiolgica, aunque este mecanismo no sea el ni-
co o ms importante. Su importancia como problema de salud radica en su elevada
incidencia y las consecuencias econmicas y sanitarias que de ellas se derivan, como
la enfermedad inflamatoria plvica ( N. gonorrhoeae y C. trachomatis), el cncer ge-
nital ( Papilomavirus ) y la afectacin del recin nacido cuando la madre padece una
ETS (sfilis congnita, conjuntivitis o neumona por Chlamydia, oftalma neonatorum,
herpes neonatal y la infeccin por VIH del hijo de madre seropositiva ).
Magnitud del problema: Son la 2 causa de enfermedad infecciosa en Europa, slo
superadas por las infecciones del tracto respiratorio. Las ETS con mayor incremento
son la uretritis y la cervicitis no gonoccica y las causadas por virus ( Condilomas,
VIH y Herpes genital ); por el contrario la incidencia de sfilis y gonococia se ha re-
ducido. Es frecuente la asociacin de ms de un patgeno causante de ETS (la ms
frecuente C. trachomatis y N. gonorrhoeae), por lo que habr que investigar la exis-
tencia de otros patgenos responsables de ETS, sin olvidarnos de realizar despistaje
para VIH y les.
CLASIFICACIN
Las ETS pueden clasificarse en funcin de su etiologa o de sus manifestaciones clni-
cas predominantes (uretritis, lceras genitales, verrugas genitales, proctitis, prurito,
vulvovaginitis y cervicitis ).
Cuadro 81.1: Clasificacin de las ETS
ABORDAJE DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ETS
- Pautas de comportamiento sexual.
- Nmero de parejas recientes o actuales.- Prcticas sexuales.
- Historia de ETS de la pareja y del paciente.
649
CAPTULO 81
SNDROME
Uretritis: Disuria, polaquiuria, secrecin purulenta
uretral.
lceras genitales: lceras de diferente morfologa
con o sin adenopatas regionales.
Verrugas anales o genitales: Tumoraciones
excrecentes indoloras.
Vulvovaginitis: Secrecin vaginal maloliente con
irritacin vulvar.
Cervicitis mucopurulenta
Proctitis: Dolor, tenesmo y secrecin anorrectal.
Prurito genital
AGENTES RESPONSABLES
N.gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum,
T. vaginalis y VHS.
VHS-1 y 2, T. pallidum, H. ducreyi, C. trachomatis
(L1, L2, L3 ) y Calymmatobacterium granulomatis.
Papilomavirus.
Trichomona vaginalis.
C. trachomatis, N. gonorrhoeae.
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum y VIH.
Sarcoptes scabiei y Pthirus pubis.
- Sntomas y signos de ETS.
- Pruebas diagnsticas de confirmacin.
- Tratamiento especfico del paciente y de la pareja o contactos.
- En todo paciente con una ETS, realizar serologa para VIH y les, descartar resto de
ETS (frecuente asociacin) e investigar a la pareja.
SNDROMES CLNICOS
1. URETRITIS:
Es el sndrome ms comn de las ETS, aunque en descenso.
1.1.Etiologa:
Cuadro 81.2: Uretritis
Uretritis gonoccica ( UG ) 25% N. gonorrhoeae
Uretritis no gonoccica ( UNG ) C. trachomatis 15-40 %
Ureaplasma urealyticum 10- 40 %
Otros: T. vaginalis
VHS
Haemophilus
Hongos
Adenovirus
1.2. Clnica: Disuria, polaquiuria, secrecin purulenta uretral.
1.3. Diagnstico: Historia de secrecin uretral y/o disuria, tincin de Gram de
exudado uretral (ms de 5 leucocitos PMN por campo de 1.000 aumentos), cul-
tivo en medios selectivos. Recordar frecuente asociacin de UG y UNG.
1.4. Tratamiento:
Cuadro 81.3: Tratamiento de Uretritis
1.5. Tratamiento uretritis recurrente o persistente: Tratar de nuevo con el rgimen
inicial en el caso de no haber realizado correctamente el tratamiento o haber
tenido contacto con el compaero sexual no tratado.
1.6. Tratamiento de recurrencias no bien explicadas: Examen en fresco y cultivo
de exudado uretral para descartar T. vaginalis.
1.7. Consejos:
- Abstinencia de relaciones sexuales hasta despus de una semana de inicia-
do el tratamiento.
- Descartar otras ETS (incluyendo VIH y les).
650
Uretritis gonoccica (UG)
Ceftriaxona (Rocefalin) 250 mg
im.
o
Cefixima (Denvar) 400mg vo
o
Ciprofloxacino (Baycip) 500mg
vo
u
Ofloxacino (Surnox) 400mg vo.
Todos en monodosis.
Uretritis
no gonoccica (UNG)
Azitromicina (Zitromax) 1 gr vo
monodosis
o
Doxiciclina (Vibracina) 100 mg
/ 12 h 7 das
o
Eritromicina (Pantomicina) 500 mg
/6 h 7 das.
Segn orden de eleccin.
Tratamiento emprico
Tratamiento combinado de UG y
UNG (por la frecuente asociacin)
Ceftriaxona o cefixima o ciprofloxa-
cino u ofloxacino
+
Azitromicina o doxiciclina o eritro-
micina. (A dosis citadas)
- Revisin en UG a los 3-7 das y en UNG a los 7-14 das de finalizar el tra-
tamiento.
- Examen de todos los contactos sexuales en los 60 das previos, debiendo la
pareja sexual habitual realizar el mismo rgimen de tratamiento.
- Si se confirma UG, declaracin al Servicio de Salud Pblica.
2. LCERAS GENITALES
Menos frecuentes que la uretritis y la vulvovaginitis. Aumentan el riesgo de contraer
la infeccin por VIH.
Clasificacin: Por orden de frecuencia:
1 Herpes genital.
2 Sfilis.
3 Chancroide.
4 Linfogranuloma venreo y granuloma inguinal ( poco prevalentes en nuestro
medio ).
5 No infecciosas: traumticas, exantema fijo medicamentoso, enfermedades der-
matolgicas.
2.1. HERPES GENITAL:
L Etiologa: VHS generalmente tipo 2, aunque est aumentando la frecuencia del
VHS-1.
L Prevalencia: Infeccin por VHS-2 en aumento (20 %). Es una de las ETS ms fre-
cuentes.
L Edad: Mxima incidencia a partir de 40 aos.
L Factores de riesgo: Promiscuidad sexual, edad, sexo femenino, malas condiciones
socioeconmicas e infeccin por VIH.
L Clnica: - Infeccin primaria: Incubacin 2 12 das, seguido de prdromos co-
mo quemazn, dolor y eritema, apareciendo posteriormente mltiples vesculas
dolorosas que se ulceran en pene, regin perineal o perianal, vulva, vagina o cr-
vix, a veces con linfadenopata regional.
- Recurrencias: La infeccin persiste pese a resolucin de lesiones, reac-
tivndose el virus episdicamente, siendo las recidivas menos graves que la in-
feccin primaria y curando espontneamente en 5-15 das. La mayora de per-
sonas seropositivas son potenciales transmisores de la infeccin incluso en
ausencia de lesiones cutneas.
L Diagnstico: - Por la clnica.
- Cultivo y fluorescencia en clulas del raspado de la lesin.
L Tratamiento:
a) Primer episodio:
Cuadro 81.4
Frmaco Dosis, intervalo y duracin
Aciclovir (Zovirax) 400 mg / 8 h 7-10 das
o
200mg 5 veces/da 7-10 das
Valaciclovir (Valtrex) 1000 mg / 12h 7-10 das
Famciclovir (Famvir) 250 mg / 8h 7-10 das
b) Tratamiento del Herpes genital recurrente:
651
CAPTULO 81
Cuadro 81.5
Frmaco Dosis, intervalo y duracin
Valaciclovir (Valtrex) 500 mg / 12 h 5 das.
Aciclovir (Zovirax) 800 mg / 12 h 5 das
Famciclovir (Famvir) 125 mg / 12 h 5 das
- Sirve para reducir los sntomas y la infectividad sin influir en las recurren-
cias posteriores.
- El beneficio clnico es poco relevante por lo que slo se aconseja en recu-
rrencias muy sintomticas.
- Valaciclovir es el frmaco de eleccin por el precio y comodidad posolgica.
2.2. SFILIS
L Etiologa: Treponema pallidum.
L Transmisin: Contacto sexual con persona en estadio primario de la enfermedad
en la mayora de los casos. Se transmite en todos los periodos excepto en el de
sfilis tarda.
L Clnica:
- Sfilis primaria: Lesin solitaria e indolora (chancro), en el sitio de inoculacin a
los 9 a 90 das de la exposicin, en el varn en el pene, en la mujer en labios
mayores y en varones homosexuales en regin anorrectal, que puede acompa-
arse de adenopatas bilaterales indoloras y que se resuelven en 10-14 das.
- Sfilis secundaria: Gran variedad de lesiones (la gran simuladora), a las 6-8
semanas de la lesin primaria: Fiebre, rinorrea, faringitis, mialgias, cefalea, lin-
fadenopata generalizada, exantema maculoso, no pruriginoso, que afecta
tronco, extremidades, cara, palmas y plantas, transitorio (2 semanas), exante-
ma papuloso o maculopapuloso, predileccin por palmas y planta (Clavos si-
filticos), condilomas planos o condilomas lata.
- Sfilis terciaria: Afectacin de uno o ms rganos (Sfilis mucocutnea, sea,
visceral o neural, cardiovascular o neurosfilis). Las lesiones gomosas son las ca-
ractersticas de este periodo, son indoloras, destructivas y granulomatosas,
asentando en tejido subcutneo y se ulceran con un exudado caseoso.
L Diagnstico:
a) Diagnstico directo: Examen con microscopio de campo oscuro, tinciones (IFD,
inmunoperoxidasas), PCR.
b) Diagnstico indirecto: Ac. inespecficos o reaginas (VDRL, RPR), Ac. especficos
( FTA-ABS, TPHA)
L Tratamiento:
Tratamiento sfilis primaria y secundaria
Penicilina G benzatina ( tratamiento de eleccin) 2.4 millones unidades im dosis nica
Doxiciclina (Vibracina) 100 mg / 12 h vo 2 semanas
Azitromicina (Zitromax) 2 gr. vo dosis nica
Tratamiento sfilis latente precoz
Penicilina G benzatina 2.4 millones im dosis nica
Tratamiento sfilis latente tarda
Penicilina G benzatina 2.4 millones im / semana 3 semanas
652
Tratamiento sfilis tarda
Penicilina G benzatina 2.4 millones im / semana 3 semanas
Tratamiento neurosfilis
Penicilina G sdica 2-4 millones iv / 4 h 10-14 das
Penicilina procana 2.4 millones im / da
+
Probenecid 500 mg vo / 6 h, ambos 10-12 das
2.3. CHANCROIDE
L Etiologa: Haemophilus ducreyi.
L Clnica: Una o ms lceras genitales dolorosas, blandas, con adenopatas unila-
terales dolorosas que pueden supurar.
L Diagnstico: Cultivo H. ducreyi., Gram del pus aspirado de adenopatas.
L Tratamiento:
Azitromicina (Zitromax) 1 gr vo monodosis
Ceftriaxona (Rocefalin) 250 mg im monodosis
Ciprofloxacino (Baycip) 500 mg / 12h vo 3 das
Eritromicina (Pantomicina) 500 mg / 6h vo 7 das
3.- VERRUGAS
L Etiologa: Papilomavirus humano. VPH 6 y 11 (> 90 %). VPH 16 y 18 asociados
con neoplasia cervical y cncer anogenital.
L Clnica: Verrugas genitales (Condiloma acuminado).
L Diagnstico: Clnica, biopsia, inmunohistoqumica, deteccin genoma viral, ci-
do actico al 5%.
L Tratamiento:
4. VULVOVAGINITIS
L Etiologa:
- T. vaginalis (Tricomoniasis)
- C. albicans (Candidiasis) y vaginosis bacteriana (anaerobios, mycoplasmas,
G. vaginalis). No ETS.
4.1. TRICOMONIASIS
L Etiologa: T. vaginalis
L Clnica: Leucorrea maloliente verde-amarillenta con irritacin vulvar. Olor a ami-
nas (pescado).
L Diagnstico: Cultivo, microscopa de lesiones.
L Tratamiento:
- Recomendado: Metronidazol (Flagyl): 2 gr vo monodosis.
- Alternativo: Metronidazol (Flagyl): 500 mg/12h 7 das.
653
CAPTULO 81
Aplicado por el paciente
Podofilotoxina al 0.15% crema o solucin, 2 veces
/da, 3 das. Descansar 4 das y repetir si no han de-
saparecido las lesiones. Se pueden repetir los ciclos
hasta en 4 ocasiones.
Imiquimod crema al 5%, aplicar 3 noches a la se-
mana, lavando por la maana durante 16 semanas.
Aplicado por el mdico
Ciruga: Electrocoagulacin, lser, escisin.
Crioterapia con nitrgeno lquido.
Acido tricloroactico.
5. PROCTITIS
L Etiologa: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum y VHS.
L Clnica: Dolor, tenesmo o secrecin anorrectal. En personas con relaciones recep-
tivas anales.
L Tratamiento: Etiolgico.
6. PRURITO GENITAL
L Etiologa: Sarna (Sarcoptes scabiei) (Ver captulo 128) y Pediculosis pubis.
PEDICULOSIS PUBIS
L Etiologa: Pthirus pubis.
L Transmisin: Por contacto ntimo.
L Incubacin: 5 das a varias semanas.
L Clnica: Prurito.
L Diagnstico: Clnico y exploracin.
L Tratamiento: Permetrina al 1% en crema, lavando 10 minutos despus. Repetir a
los 3-7 das. Lindane al 1% en solucin o gel, dejar actuar 12 h y lavar. Repetir a
los 3- 7 das. Retirar las liendres con peines o pas especiales.
BIBLIOGRAFA
L Bouza E, Helln T, Rodrguez Pichardo A, Ribera E. Enfermedades de transmisin sexual. En:
Aguado JM, Almirante B, Fortn J., editores. Protocolos clnicos SEIMC. 2001.
L Fleming D, Gerbeding jl, Snider,Jr DE Thacker SB. Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines 2002. En: Ward JW, Hewitt SM, Wilson RJ, Heilman MA, editores. CDC. U.S.:
MMWR:2002;51 (No. RR-6)
654
Captulo 82
INFECCIONES IMPORTADAS Y PATOLOGA
DE LA POBLACIN INMIGRANTE EN URGENCIAS
B. Fernndez Martnez - A. Julin Jimnez
L En el ao 2003 el nmero de extranjeros residentes en Espaa, segn el padrn,
era 2.672.596 que supone el 6.26% de la poblacin (35% ms que en 2002). En
Castilla La Mancha, segn las mismas fuentes, slo el 3.91% son extranjeros frente
a la poblacin autctona.
L Las enfermedades importadas constituyen un tema de importancia creciente en
nuestra sociedad debido al aumento de la inmigracin, as como a los cada vez
ms numerosos viajeros hacia destinos exticos, ya sea por motivo de turismo o
como cooperantes en ONGs.
L El inmigrante, por lo general, procede de grupos seleccionados: estatus en su pas
de origen, joven, sano (soporta viaje) e instrudo. La mayora de las enfermedades
que padecen a su llegada, son las comunes del pas en el que viven o las propias
del viaje. Con el tiempo, la patologa se equipara a la ms prevalente del lugar de
destino (la patologa adquirida supone el 80-90%): infecciones banales (respirato-
rias), osteoarticular, gastroentrica, dermatolgica sin olvidar los problemas de
adaptacin o por su situacin social (situacin regular o irregular, con diferente per-
fil de demanda de servicios sanitarios). A menudo consultan en Atencin Primaria,
Servicios de Urgencias u ONG, y la patologa no llega a la consulta de Atencin
especializada.
L En nuestro Hospital en los ltimos dos aos, hasta Septiembre del 2004, se aten-
dieron 237.869 urgencias de las cuales 33.121 (13.92 %) no eran espaoles. De
stos ltimos slo el 10 % eran comunitarios y el 2% de otros pases occidentales
(casi todos turistas de paso), y el 88 % restante eran inmigrantes (29.146 del total
de estas Urgencias).
La procedencia fue de 93 pases aunque con claro predominio de: 1.- Marruecos
(25 %), 2.-Ecuador (20%), 3.- Colombia (16%), 4.- Rumania (12%). Segn regiones
Socio-Culturales fue: 1.- frica del Norte: 24%, 2.- Amrica del Sur: 21%, 3.- Am-
rica Central: 21%, 4.- Europa del Este: 16%, 5.- Europa Comunitaria: 10%, 6.- fri-
ca Subsahariana: 4%, 7.- Asia, 3% 8.- Amrica del Norte: 0.5%, 9.- Oceana 0.5%.
Durante ese tiempo se sospecharon en el S.U y finalmente se diagnosticaron en pa-
cientes inmigrantes y/o viajeros: 128 Tuberculosis, 12 Paludismos (3 en viajeros), 6
VIH, 6 Leishmaniasis, 5 Cisticercosis, 3 Amebiasis, 2 Meningitis meningoccicas, 2
Esquistosomiasis y una Filariasis. Adems 165 casos fueron etiquetados como en-
fermedades adaptativas (intentos de autolisis, crisis de ansiedad, sndrome depresi-
vos, etc). Por lo tanto, 1.- es evidente el gran impacto asistencial en el S.U por la
poblacin inmigrante que se manifiesta por mayor demanda asistencial, elevada
refrecuentacin, menor tasa de ingresos y "perfiles tpicos" de patologa segn na-
cionalidad y sexo. 2.- La magnitud de la asistencia y la existencia de patologa t-
pica adaptativa y la importada obligan a considerar circuitos de atencin y segui-
miento de los inmigrantes as como la actualizacin de conocimientos y formacin
continuada en enfermedades importadas.
655
CAPTULO 82
L Enfermedad importada: se habla generalmente de aquella enfermedad infeccio-
sa adquirida en un pas en que es frecuente, y que se manifiesta y diagnostica en
otro pas donde no existen o son poco frecuentes. A menudo se habla indistinta-
mente de enfermedades tropicales por ser en estos climas donde se dan con ma-
yor frecuencia.
L Grupo expuesto: Inmigrantes, viajeros.
L Poblacin no inmune: nios y viajeros, incluyendo inmigrantes asentados en pas
de destino sin patologa tropical, que viajan a su pas de origen en estancias
cortas.
Cuadro 82.1: Enfermedades importadas y patologa de la poblacin inmigrante en Urgencias
VALORACIN INICIAL
HISTORIA CLNICA
- Antecedentes mdico-quirrgicos. Enfermedades infecciosas y tratamiento realizado.
- De dnde procede? Rutas migratorias?
- Cunto tiempo lleva viviendo aqu / otros lugares?
- Viajes recientes a su pas / otros? Motivo del viaje?
- Situacin vacunal?
- Profilaxis?
- Historia ginecolgica y obsttrica
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
- Sntomas y cronologa. Interrogatorio por aparatos.
- Factores epidemiolgicos: alimentos, agua, picadura de insectos, contactos sexuales...
EXPLORACIN POR APARATOS
- Inspeccin: nutricin, coloracin, piel (lceras, pigmentacin, ndulos).
- Cabeza y cuello: adenopatas, masas, bocio, mucosas.
- Auscultacin cardiopulmonar.
- Abdomen: masas, visceromegalias.
- Miembros: lceras, rascado, edemas.
656
PATOLOGA
ADQUIRIDA
Infecciones banales:
ITU, respiratorias.
Dermatolgicas.
Osteoarticular: lum-
balgias.
Accidentes: heridas,
traumatismos.
Endocrina.
Ginecolgica
Cardiovascular: HTA
Dentales
Oftlmica
PATOLOGA DE
ADAPTACIN
Psiquitrica: depre-
sin, intento autol-
tico,.
Consumo de
txicos, alcohol.
Psicosomtica
Gastroenterolgica:
dispepsia
PATOLOGA DE
BASE GENTICA
Dficit de glucosa-6-
fosfato-deshidroge-
nasa
Hemoglobinopata S
Talasemia
PATOLOGA
IMPORTADA
Fiebre: paludismo, tripanosimiasis
(africana y americana), leishmania-
sis, arbovirus (Fiebre Amarilla,
Dengue, otras), fiebre tifoidea,
amebas (AHA).
Diarrea: virus (rotavirus), bacterias,
protozoos.
Helmintiasis: (filarias, nematodos
intestinales, tenias, cisticercosis).
Esquistosomiasis
Dermatolgicas: helmintiasis (fila-
rias), leishmaniasis cutnea, lce-
ras, micosis, escabiosis, lepra.
Meningitis
ETS
Tuberculosis
SIDA
PATOLOGA IMPORTADA
1. FIEBRE
PALUDISMO (Malaria)
Sospechar como primera causa de fiebre, sobre todo en inmigrantes procedentes del
frica Subsahariana y Sur de Asia (Ver zonas de riesgo en Figura 82.1). Transmiti-
da por vector (mosquito Anopheles).
Clnica:
L En poblacin inmune, cuadro febril leve o asintomticos. Formas graves y com-
plicaciones ms frecuentes en no inmunes.
L La trada tpica es:
- Fiebre. Paroxismo tpico: 1 Fase fra: escalofros (15 min.-horas); 2 Fase ca-
liente: hiperpirexia con taquicardia, hipotensin, tos, cefalea, sntomas digesti-
vos y alteracin consciencia (2-6 horas); 3 Sudoracin con disminucin trmi-
ca, astenia y sueo.
- Esplenomegalia.
- Anemia. A veces ictericia.
L P. falciparum produce cuadros ms graves, hiperparasitemia y enfermedad mi-
crovascular. Puede dar sntomas a nivel digestivo (vmitos, diarrea en nios), ce-
rebral (alteraciones de conciencia desde confusin a coma, desorientacin, deli-
rium, convulsiones, signos de focalidad neurolgica), renal (IRA, oliguria,
hemoglobinuria), pulmonar (edema agudo de pulmn), metablico (hipoglucemia
en nios y gestantes, acidosis).
L P. vivax y ovale pueden producir reactivaciones durante aos si no se eliminan los
hipnozoitos o forma heptica, producir rotura esplnica tarda y dar complica-
ciones en el embarazo.
L P. malariae puede dar clnica leve dcadas tras la infeccin inicial. Glomerulone-
fritis por inmunocomplejos.
Criterios de gravedad: anemia, trombopenia, hipoglucemia, alteraciones hidroelec-
trolticas, focalidad neurolgica, convulsiones, EAP y distrs respiratorio, shock y sep-
ticemia, IRA, ictericia, hiperpirexia, hiperparasitemia.
- Hemograma: descartar anemia normoctica, trombopenia.
- Bioqumica: glucemia, iones, creatinina, bilirrubina: descartar posibles complicaciones.
- S.Orina: hemoglobinuria.
- Gasometra: descartar acidosis
- P.L.: LCR claro; <10 cl/l; protenas y c. Lctico ligeramente elevados.
- Gota gruesa y extensin de sangre perifrica: diagnstico de enfermedad y especie;
lo ideal es hacer la extraccin durante el acceso febril y en diferentes ocasiones.
- Rx trax: Descartar EAP.
Manejo en Urgencias:
L Tratamiento: especfico en formas graves (P. falciparum; considerar como multi-
resistente): Quinina 10 mg/kg/8h v.o. 7 das (mx 600/8h) ms Doxiciclina 100
657
CAPTULO 82
mg/12h 7 das o Clindamicina 900 mg/8h 5 das (de eleccin en embarazadas
y nios).
L Afectacin cerebral: diagnstico diferencial con encefalopatas (LCR y TAC sin le-
siones).
- Medidas generales: monitorizar constantes, nivel de conciencia (Glasgow);
Sonda vesical y SNG aspiracin.
- Tratar convulsiones: Diazepam (Adultos: 0,15 mg/kg peso i.v. lento mx 10 mg
0,5-1 mg/kg i.r.; Nios: 0,3 mg /kg 0,5 i.r.) o Paraldehido (0,1 ml/kg pe-
so i.m. 0,4 ml/kg i.r.). Fenobarbital contraindicado.
- Evitar corticoides, AINE, Heparina, Adrenalina, Prostaciclina, Ciclosporina.
L Hiperpirexia: Paracetamol. Medidas fsicas.
L Hipoglucemia: 50 ml Dextrosa 50% (1 ml/kg nios) seguidos de Dextrosa 5-10%
en infusin venosa contnua. Monitorizar glucemias. SNG si precisa.
L Anemia: Transfusin sangre total o concentrado hemates. Adultos si Htco<20-
25% Hb<7-9. Nios 20 ml/kg sangre total 10 ml/kg concentrado si: distrs
respiratorio en nio con Hb <4,7-7 disminucin nivel de consciencia y Hg<5-7
hiperparasitemia Hb<4-7. estimular la funcin renal con Furosemida a bajas
dosis (20 mg i.v.) durante transfusin para evitar sobrecarga circulatoria.
L EAP / SDRA: Aumento Frecuencia respiratoria y disminucin PaO
2
.
- Medidas generales: cabecero elevado, O
2
altas concentraciones.
- Restriccin hdrica y Furosemida 40 mg i.v. (hasta 200 mg).
L Alteraciones hidroelectrolticas
- Medidas generales: soporte ventilatorio, monitorizar constantes, diuresis; pre-
venir convulsiones.
- Correccin de anemia severa (transfusin) y deshidratacin (S.SF 0,9%)
- Corregir la causa: shock, hipoglucemia, hiperparasitemia, IRA.
658
L Insuficiencia renal: descartar hipovolemia (hidratacin S.SF y monitorizar PVY),
Furosemida, dilisis si oliguria elevacin de Cr y urea tras adecuada rehi-
dratacin.
L Exanguinotransfusin: Parasitemia>30% sin complicaciones; >10% en enferme-
dad severa, I.R., distrs, anemia severa, ictericia; no respuesta al tratamiento en
12-24 h; factores de mal pronstico (ancianos, visualizacin de esquizontes).
TRIPANOSOMIASIS AFRICANA (ENF. DEL SUEO)
Sospecha si fiebre y clnica neurolgica, en procedentes de reas endmicas, frica
subsahariana, sobre todo: R.D. Congo, Angola, R.P. Congo, Sudn, Uganda, Costa
de Marfil, R. Centroafricana. Transmitida por vector (mosca Glossina); reas rurales.
Clnica:
L T.gambiense / del Oeste: semanas-meses tras la infeccin. Estadio hemolinftico:
fiebre intermitente, linfadenopatas (signo de Winterbottom: linfadenitis tringulo
cervical posterior), hepatoesplenomegalia leve, edema, prurito, erupcin circina-
da. Estadio meningoenceflico: indiferencia e hipersomnia diurna progresivas,
hasta coma y muerte.
L T. rhodesiense / del Este: das a semanas tras la infeccin. Fiebre intermi-
tente, erupcin, taquicardia. Afectacin hemolinftica leve, sin estadios dis-
tinguibles.
Diagnstico: visualizacin del parsito (extensin de sangre perifrica o puncin gan-
glionar). Examen de LCR.
Tratamiento: Fase hemolinftica: Suramina 20 mg/kg i.v. dosis nica das 1,3, 7, 14
y 21. Pentamidina 4 mg/kg/48 h i.m o i.v. hasta 10 dosis. Fase meningoenceflica:
Difluorometil-ornitina 400 mg/kg/da en 4 tomas 14 das; Melarsoprol.
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA (ENF. DE CHAGAS)
Fiebre o asintomticos. Procedentes de Brasil, Colombia, Per, Centroamrica. Vector
chinche Triatoma; reas rurales, transfusiones o accidente de laboratorio. T. cruzi.
Clnica:
L Infeccin aguda: clnica inespecfica leve (fiebre, malestar general, anorexia, ede-
ma facial y extremidades, chancro inoculacin / Chagoma).
L Enfermedad de Chagas crnica: aos a dcadas tras la infeccin. Miocardiopa-
ta dilatada (insuficiencia cardaca, trastornos del ritmo, tromboembolismo, muer-
te sbita). Megaesfago (acalasia, reflujo, dolor torcico, dolor abdominal, estre-
imiento, tos, neumonas por aspiracin, caquexia, cncer). Megacolon, leo
paraltico, perforacin.
Diagnstico: visualizacin del parsito.
Tratamiento: Nifurtimox 8-10 mg/kg/da 4 dosis y aumentar cada 2 sem. 2mg/kg
hasta 15 mg/kg/da, hasta 4 meses. Benzonidazol 5 mg/kg/da 2 meses.
LEISHMANIASIS VISCERAL (KALA AZAR)
Fiebre y afectacin del S.R.E. Procedentes de Brasil, Argentina, India, Bangladesh,
Sudn, Nepal, Kenia y Europa mediterrnea. Vector: Lutzomyia y Phlebotomus; trans-
fusin o pinchazo accidental con agujas. Asociada a VIH.
Clnica: Incubacin variable (meses). Fiebre intermitente, a veces contnua. Hepatoes-
659
CAPTULO 82
plenomegalia. Piel seca y griscea, alopecia. Hemorragias (gingivales, epistaxis, pe-
tequias). Edema perifrico. Inmunodepresin (sobreinfecciones). Desnutricin.
Diagnstico: Hallazgos laboratorio: anemia normoctica normocrmica. Leucopenia.
Hipergammaglobulinemia. Demostracin del parsito (puncin -aspirado M.O., gan-
glios) por visualizacin o cultivo.
Tratamiento: Glucantime o Pentostam 20 mg antimonio/kg/d i.m. 4 semanas o
preferiblemente Anfotericina B 0,5-1 g/kg/da i.v. 4 semanas.
ARVOVIRUS (DENGUE, FIEBRE AMARILLA, OTRAS)
Enfermedad febril sistmica (fiebre, anorexia, rush, conjuntivitis, artromialgias/po-
liartritis, adenopatas, leuco y/o trombopenia), fiebre hemorrgica o encefalitis. Es-
pectro clnico similar. En Urgencias, aproximacin diagnstico sindrmico y compli-
caciones. Casos graves tratamiento en UVI.
Fiebre amarilla: Procedentes de frica subsahariana y Amrica del Sur. Vector mos-
quito Aedes aegypti. Endmica en reas rurales-forestales; epidemias urbanas.
Clnica: Incubacin 3 a 6 das. Cuadro gripal inespecfico (fiebre, cefalea, mialgias,
inyeccin conjuntival. Forma grave: fiebre, somnolencia, vmitos, dolor abdominal,
hemorragias (hematemesis, gingivorragia, epistaxis, petequias-prpura), afectacin
heptica y renal, ictericia, acidosis, shock.
Pruebas complementarias: dao hepatocelular-necrosis, albuminuria, IRA (prerrenal
o Necrosis tubular aguda).
Dengue y fiebre hemorrgica por dengue (FHD): brotes epidmicos en el rea geo-
grfica del mosquito Aedes (trpicos), en relacin con hacinamiento, viajes. Asia (Tai-
landia, China, Taiwan, India, Oriente Medio), frica (este), Oceana, Latinoamrica
(Venezuela, Colombia, Brasil, Guayana francesa, Guyana, Mxico, Centroamrica).
Clnica: Incubacin 4 a 7 das. Fiebre brusca, escalofros, astenia, cefalea frontal y
retroorbitaria, artromialgias y dolor abdominal; eritema-erupcin inespecfica que
respeta palmas y plantas, tras cese de la fiebre. Puede haber hemorragias leves (epis-
taxis, gingivorragia, petequias...) y
hepatitis.
La FHD es clnicamente indistinguible
del cuadro anterior. Entre 2 y 7 das
despus de la fiebre, el enfermo en-
tra en shock (cianosis, piel fra, pulso
rpido y dbil y disminucin de la
presin de pulso), hemorragias, pe-
tequias y equmosis, hepatoespleno-
megalia, derrame pleural y peritone-
al, acidosis metablica y fallo
multiorgnico por hipoperfusin.
Pruebas complementarias: SS (trom-
bopenia, leucopenia, neutropenia), BQ (hiponatremina, aumento de ASAT, ALAT y
LDH), Gasometra (acidosis). Ecografa (detecta derrames) o Rx.
Manejo en Urgencias: medidas de sostn. Oxgeno, lquidos, anti-H2 (prevencin
sangrado gstrico), evitar sedantes y hepatotxicos. Control de hipoglucemia y otros
factores precipitantes de encefalopata. Transfusin de plasma fresco o vitamina K;
antipirticos (no AAS); monitorizacin de constantes, diuresis, hematocrito. Trata-
miento de sobreinfecciones.
660
FIEBRE TIFOIDEA
Fiebre y clnica gastrointestinal. Endmica en Centro y Sudamrica, subcontinente In-
dio, frica. Epidemias en momentos de catstrofes. Transmisin persona-persona, por
agua o alimentos contaminados (heces de enfermos o portadores asintomticos).
Clnica: Incubacin 5 a 21 das. Fiebre, dolor abdominal y cuadro inespecfico (aste-
nia-anorexia, cefalea, tos, artromialgias, faringitis, convulsiones, rush, lengua sabu-
rral, visceromegalia, bradicardia). Complicaciones: perforacin intestinal (peritonis-
mo), hemorragia, neuropsiquitricas, miocarditis, hepatitis, G.N., recadas.
Pruebas complementarias: SS (anemia, leucopenia o leucocitosis, trombopenia). BQ
(elevacin ASAT y ALAT). Diagnstico: aislamiento (cultivos de sangre, orina heces...)
Tratamiento: Ceftriaxona 2g/d i.v. o Levofloxacino 500mg/d o Ciprofloxacino 500
mg/12 h v.o. o i.v., 7 a 10 das.
HEPATITIS
Asintomtica-hepatitis fulminante. Prdromos inespecficos (cuadro gripal). Fase ict-
rica, colrica. Malestar general. Laboratorio: Aumento ASAT y ALAT ms de 8 veces
valor normal. Relacin AST/ALT menor de 1. Enzimas de colestasis levemente eleva-
das (1 a 3 veces). LDH levemente elevado
HEPATITIS A: transmisin feco-oral, por agua o alimentos, muy contagiosa; viajes; ins-
tituciones; catstrofes. Generalmente benigna autolimitada.
HEPATITIS B: transmisin parenteral, a veces inadvertida; contacto sexual, drogas in-
travenosas, sanitarios, productos biolgicos. Clnica ms insidiosa y prolongada; ten-
dencia a la cronicidad. Fiebre, rush, poliartritis en fase preictrica.
HEPATITIS C: transmisin parenteral, instrumentos contaminados. Mundial. Asintom-
tica.
2. DIARREA
En toda diarrea con fiebre sin productos patolgicos en procedentes de pases tro-
picales, hacer diagnstico diferencial con Paludismo.
661
CAPTULO 82
FIEBRE Y
SANGRE
Shigellosis
Campylobacter
Salmonella
EIEC, EHEC
Yersinia
FIEBRE
SIN SANGRE
Salmonella
P.falciparum
Campylobacter
ETEC, EAEC
Virus
SIN FIEBRE
CON SANGRE
Amebas
Ballantidium
Schistosoma
Trichiuris
Clostridium
SIN FIEBRE
NI SANGRE
Virus
Toxiinfecciones
ETEC
Giardia
Clera
L GIARDIA: Flatulencia, dolor abdominal, nuseas, malabsorcin. Cosmopolita.
Transmisin por agua, alimentos o persona-persona. Tratamiento de eleccin: Me-
tronidazol 250-500 mg/8 h (7 das).
L E.COLI: Enterotoxgena (ETEC): la ms frecuente en pases pobres y como diarrea
del viajero; autolimitada en 3-4 das. Transmisin por agua o alimentos; Trata-
miento: rehidratacin. Enteroadherentes (EAEC): produce diarrea del viajero en
Mxico y frica del norte. Enteropatgena (EPEC): causa frecuente de diarrea en
nios. Enteroinvasiva (EIEC) y enterohemorrgica (EHEC).
L DISENTERA BACILAR / SHIGELLOSIS: tenesmo severo. Muy contagiosa. Transmi-
sin feco-oral, por agua y alimentos. Tratamiento: rehidratacin y Ciprofloxacino
(cubre tambin Campylobacter).
L CAMPYLOBACTER: similar a Shigellosis. Dolor abdominal. Tratamiento: Macrli-
dos.
L SALMONELOSIS: con vmitos. Transmisin por alimentos. Tratamiento: rehidrata-
cin. Quinolonas si fiebre >48 h., septicemia, nios y anemia.
L C. WELCHII: vmitos, dolor abdominal, toxemia. Carne de cerdo infectada. Pro-
cedentes de Uganda, N. Guinea y China. Tratamiento: rehidratacin y antibiti-
co (Cloramfenicol, Ampicilina, Penicilina).
L CLERA: en agua de arroz. Declaracin obligatoria. Tratamiento: rehidrata-
cin; tetraciclinas.
L AMEBAS (Entamoeba histolytica): diarrea del viajero o disentera, abdomen agu-
do y complicaciones extraintestinales. Cosmopolita, ms frecuente en Centro y Su-
damrica (Mxico, Chile), frica (Guinea Ecuatorial, Tanzania, Sudn) y Asia (N.
Dheli, Bangladesh). Transmisin feco-oral, moscas y cucarachas, agua y alimen-
tos. Contacto homosexual. Riesgo en viajeros.
G Enfermedad intestinal: colonizacin asintomtica (90%); diarrea del viajero;
diarrea crnica intermitente; disentera amebiana (dolor abdominal, tenesmo,
diarrea mucosanguinolenta). Complicaciones: formas graves fulminantes en ni-
os, gestantes e inmunocomprometidos; peritonitis por perforacin intestinal;
megacolon txico; apendicitis amebiana; ameboma.
G Enfermedad extraintestinal:
- Absceso heptico amebiano (AHA): meses tras la exposicin, a menudo sin
clnica previa sugerente. Clnica aguda con dolor abdominal (HCD irradia-
do a dorso y hombro derecho, pleurtico) y fiebre (contnua o remitente, con
sudoracin nocturna) o subaguda con prdida de peso, con o sin diarrea;
a veces tos y hepatomegalia (puede haber ictericia obstructiva).
- Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitosis con neutrofilia y ane-
mia ligera. BQ: elevacin fosfatasa alcalina y bilirrubina directa; la AST
puede ser normal. Imagen: Rx trax (elevacin diafragmtica, derrame
pleural). Ecografa: lesin hipoecoica con pared ecoica. TAC lesin bien de-
finida de baja densidad.
- Complicaciones (rotura por contigidad o diseminacin hematgena) por
orden de frecuencia: amebiasis pleuropulmonar (tos, fiebre, dolor pleurti-
co, disnea, expectoracin en pasta de anchoas, caquexia), empiema por
rotura a cavidad pleural (disnea sbita y dolor; elevada mortalidad) a ve-
ces fstulas (curacin espontnea). Rotura intraperitoneal: abdomen agudo
(elevada mortalidad). Amebiasis pericrdica: rotura abscesos LHI, insufi-
ciencia cardaca o shock y disnea por taponamiento (grave). Amebiasis ce-
662
rebral: lesin nica en crtex; fiebre, convulsiones, cefalea, vmitos; pro-
gresin rpida a muerte sin tratamiento (metronidazol y descompresin qui-
rrgica). Amebiasis perianal (lceras, fstulas).
Tratamiento:
- Colitis, ameboma y absceso heptico: Metronidazol 750 mg/8h v.o.
500 mg/6h i.v. (30-50mg/kg/d en nios, mximo 2 g) 10 das, seguido
de Paramomicina 500 mg/8 h v.o. 10 d.
- Portador asintomtico: Paramomicina 500 mg/8h v.o. 7 das.
3. HELMINTIASIS. NEMATODOS TISULARES / FILARIASIS
DU: dosis nica
4. HELMINTIASIS INTESTINALES
NEMATODOS INTESTINALES: transmisin directa (alimentos o atravesando piel). Ciclo
biolgico complejo, determinante de la clnica particular. Parasitacin asintomtica y
poliparasitacin.
663
CAPTULO 82
Cuadro 82.2
Dracunculosis
frica y Asia. In-
gesta de agua
con coppodo
parasitado. Gu-
sano de Guinea.
Tejido conectivo
MMII: vescula
pruriginosa con
gusano vivo; abs-
ceso estril; lce-
ra-cicatriz.
Hipersensibilidad.
Clnica: gusano
en vescula.
Examen de lqui-
do drenado por
vescula (larvas).
Metronidazol 250
mg/8h 10 das y
extraccin mtodo
tradicional (enro-
llamiento).
Corticoides, anti-
biticos tpicos.
Oncocercosis
frica subsahariana
(90%). Vector mosca.
Ceguera de los ros.
Dermatitis pruriginosa,
despigmentacin (piel
leopardo),
engrosamiento piel,
oncocercomas
prominencias seas,
adenopatas, edema,
queratitis, conjuntivitis,
iridociclitis, catarata,
corioretinitis, atrofia
n. ptico.
Clnica.
Demostracin parsito
(biopsia cutnea, onco-
cercomas; visualizacin
filarias cmara anterior
con lmpara hendidu-
ra). Serologa.
Ivermectina 150 mg/kg
y repetir cada 6 meses.
Ciruga: nodulectoma.
Loiasis
frica occidental-
central (bosques).
Vector tbano.
Asintomtica.
Edema Calabar
(antebrazos-mal-
olos, blanco, in-
doloro, no fvea).
Urticaria, prurito.
Larva migrans.
Edema palpebral.
Larva migrans
subconjuntival.
Hipereosinofilia
Clnica.
Microfilarias en
sangre.
Adultos en piel o
conjuntiva.
DEC
Ivermectina (mis-
mas dosis que fi-
larias linfticas)
Linfticas
frica Subsaharia-
na, Sudeste Asiti-
co. Mosquitos. 90%
W. bancrofti.
Incubacin meses.
Asintomtica o ade-
nopatas, linfangitis
EEII, fiebre, cefalea,
linfedema, elefantia-
sis; funiculitis, hidro-
cele epididimitis.
Clnica. Demostra-
cin parsito (micro-
filarias sangre/linfa;
biopsia ganglionar).
Serologa.
DEC 2mg/kg/8h 3
sem. Ivermectina
200-400 g/kg DU.
Albendazol 6 mg en
combinacin.
Ciruga. Fisioterapia
Epidemiologa
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
CESTODOS/TENIASIS INTESTINALES
Cosmopolitas. Transmisin persona-persona (Hymenolepis nana), ingesta de pescado
de ro crudo, ahumado o salazn (Diphyllobothium latum), carne bovina (Tenia sagi-
nata) o carne de cerdo (T. solium). Adulto intraluminal en tubo digestivo.
Clnica: asintomticos o inespecfica (molestias abdominales, dispepsia/ulcus prdida
de peso, malabsorcin, hipersensibilidad, clico biliar,...). Complicaciones por mi-
gracin de progltides (va biliar, apndice) u obstruccin intestinal.
Diagnstico: visualizacin de huevos o progltides en heces.
Tratamiento: Praziquantel 10 mg/kg (DU). Niclosamida 2 g (adultos) o 1 g (nios, DU).
5. CESTODOS INVASIVOS (CISTICERCOSIS, HIDATIDOSIS)
Parasitacin ms frecuente del SNC. Centro y Sudamrica (Mxico, Ecuador, Per, Guate-
mala), frica, Europa del Este, Filipinas, India. Infestacin de quiste larvario de T. solium
que se liberan en intestino, migran y forman quistes en ciertos rganos. Reservorio huma-
no. Contagio por alimentos contaminados o feco-oral (probabilidad de autoinfestacin en
portadores de tenia adulta intestinal).
Clnica: incubacin 60-70 das. Asintomticos o clnica aos despus. Segn localizacin.
La ms frecuente es en SNC, quistes mltiples. Efecto masa y convulsiones. Una o varias
localizaciones.
Diagnstico: sospecha clnica e imagen. En TAC: pequeos quistes (calcificados o no), ge-
neralmente mltiples, que se realzan tras contraste. Rx simple: calcificaciones (quistes) en
partes blandas, crneo. Serologa y LCR.
664
Cuadro 82.3
STRONGYLOIDES
Cosmopolita.
Pobreza.
Migracin: larva cu-
rrens y respiratorio.
Digestivo: diarrea,
malabsorcin.
Hiperinfestacin.
Reinfestacin. Gra-
nulomas y abscesos
Hipereosinofilia.
Larva en heces.
Albendazol
400mg/12-24 h
(3-7 d).
Ivernectina 200
mg/kg/d (2 d)
Tiabendazol 25 mg
/kg/12 h (mx 3
g/d, 3-5 d).
TRICHURIS
Cosmopolita. Po-
breza. Clima h-
medo-clido.
Diarrea, malnutri-
cin, anemia.
Prolapso rectal. So-
breinfeccin bacte-
riana. Disentera.
Huevos. Prolapso.
Eosinofilia. Anemia
leve.
Mebendazol 100
mg/12 h (1-3 d) o
500 mg (DU).
Albendazol 400
mg (DU)
ANKYLOSTOMA
India, Japn,
Oriente Medio,
Mediterrneo.
Migracin: piel y
va area.
Digestivo: duodeni-
tis, anemia, malnu-
tricin.
Hiperinfestacin.
Ins. cardaca por
anemia. Abdomen
agudo.
Anemia. Hipoalbu-
minemia Eosinofi-
lia. Huevos.
Mebendazol 100
mg/12 h (1-3 d) o
500 mg (DU).
Albendazol 400
mg (DU)
Pirantel.
ASCARIS
Cosmopolita. Su-
deste Asia. frica.
Sd. Leffler (neumo-
nitis y eosinofilia).
Signos generales
(prurito, tos, tics) y
gastrointestinales.
Vlvulos, perfora-
cin, apendicitis,
afectacin v. biliar.
Malabsorcin (vit. A)
Huevos o parsitos
en heces.
Mebendazol 100
mg/12 (1-3 d) o
500 mg (DU).
Albendazol 400 mg
DU 200 (nios).
Pamoato de pirantel
11mg/kg (DU; mx
1 g). Eleccin en <2
a y embarazadas.
Piperacina
Epidemiologa
Clnica
Complicaciones
Diagnstico
Tratamiento
Transmisin feco-oral Transmisin cutnea
Tratamiento (hospitalario):
Anticonvulsivantes (Fenitona, Carbamazepina).
Manitol 2 mg/kg/da si HTIC.
Dexametasona 24 mg/da (4 das; inicio 2 das antes de Albendazol y 2 das
despus).
Albendazol 15 mg/kg/da (8-14 das), Praziquantel 50 mg/kg/da (14 das).
Quirrgico: derivacin ventricular, cistectoma...
6. ESQUISTOSOMIASIS (TREMATODOS)
Clnica digestiva o urogenital. S. mansoni: frica Subsahariana, Pennsula Arbiga,
Brasil, Surinam y Venezuela. S. japonicum: China, Indonesia y Filipinas. S. haemato-
bium: frica Subsahariana y Mediterrneo oriental. Viajeros riesgo por contacto (na-
dar) con agua dulce infectada (orina o heces); molusco intermediario. Poblacin de
reas endmicas, riesgo en edad escolar y cronicidad.
Clnica:
No inmunes: dermatitis del nadador. Sndrome de Katayama: fiebre e hipereosi-
nofilia, mialgias, tos seca, fatiga, hepatomegalia, diarrea.
Digestiva (S. mansoni, intercalatum, japonicum y mekongii): diarrea inespecfica,
plipos colnicos, granulomas portales, hepatoesplenomegalia, fibrosis heptica e
HTP.
Urinaria (S. haematobium): hematuria, papilomas vesicales, calcificacin ureteral o
vesical, ITU o pielonefritis de repeticin, hidronefrosis, cncer vesical.
Genital femenina (S. haematobium): cervicitis.
Complicaciones: afectacin SNC (S. japonicum); arteritis pulmonar; apendicitis; so-
breinfeccin por Salmonella.
Diagnstico: sospecha clnica; huevos en orina, heces o biopsia rectal. Inmunologa.
Tratamiento: Praziquantel 20 mg/kg/12 h v.o. 1 da (S. haematobium, intercalatum)
y misma dosis/8h 1 da (japonicum y mansoni).
7. MENINGITIS MENINGOCCICA
Ver captulo 73.
665
CAPTULO 82
Neurocisticercosis Oftlmica Muscular/Piel
Parnquima
Epilepsia
Sd. Pseudotmoral
Encefalitis/edema
Hipertensin
intracraneal
Meningitis cr-
nica
Hemipleja
Base
del crneo
Vasculitis/infar-
tos cerebrales
Aracnoiditis
Parlisis pares
craneales
Intraventricular o
meninges basales
Hidrocefalia
Trastornos
psiquitricos
Mdula espinal
Sndrome radi-
cular
Aracnoiditis
Mielitis
transversa
Corioretinitis,
vasculitis
Exoftalmia
Estrabismo
Iritis,
iridociclitis
Asintomticas
Ndulos en
muslos, nalgas,
cuello, labios,
maseteros,
miocardio.
Prurito.
Cuadro 82.4
L Serotipo A en Oriente Medio y Sudeste Asitico y epidemias en frica Subsaha-
riana(cinturn de la meningitis), pocas secas (diciembre a mayo), viento har-
matan, hacinamiento. Serotipo B en pases ricos. Serotipo C en Centro-Sudam-
rica. Meningitis epidmica en peregrinacin a la Meca (diferentes serotipos,
incluidos W135 e Y).
L Sospecha clnica y antecedente epidemiolgico.
8. TUBERCULOSIS
Ver captulo 71
L En inmigrantes la preva-
lencia de TBC es ms ele-
vada que en la poblacin
autctona, probablemen-
te en relacin con enfer-
medad importada en
combinacin con factores
sociales (hacinamiento,
nutricin, economa, si-
tuacin ilegal...). La fre-
cuencia de formas extra-
pulmonares es mayor
que en el resto de la po-
blacin.
L Sospechar en varn jo-
ven, magreb y de nivel
econmico y cultural bajo.
9. SIDA
Ver captulo 77
L Actualmente escasa re-
percusin en inmigran-
tes, aunque la tendencia
de casos nuevos va en
aumento. Alta prevalen-
cia en subsaharianos.
L Mayor vulnerabilidad en
mujeres; transmisin ver-
tical. Diagnstico y trata-
miento tardos. Sospe-
char si factores de riesgo.
666
Enfermedades de la poblacin no inmune / viajero
1. Paludismo grave (malaria cerebral por P.falciparum, otros cuadros).
2. Sd. Katayama (primoinfeccin por Schistosoma).
3. Hepatitis.
4. Diarrea.
5. Fiebre amarilla.
6. Dengue.
BIBLIOGRAFA
L Esteban y Pea MM. Motivos de consulta y caractersticas demogrficas de una comunidad
de inmigrantes sin papeles en el distrito de Usera-Villaverde (Madrid). Aten Primaria
2001;27:25-28.
L Zubero Sulibarra Z, Santamara Juregui JM, Muoz Snchez J, Teira Cobo R, Baraia-Et-
xaburu Artecha J, Cisterna Cncer R. Enfermdedades importadas tropicales: experiencia
de una consulta especializada en un hospital general. Rev Clin Esp 2000;10:533-537.
L Jans JM. Inmigracin extranjera en el Estado Espaol. Consideraciones desde la salud p-
blica. Rev Esp Salud Pblica 1998 [fecha de acceso 27 de mayo de 2003]; 72(3):165-168E.
URL disponible en:
http://www.msc.es/salud/epidemiologia/resp/199803/editorial2.htm.
L Rodrguez CB. Asistencia a inmigrantes: entre el mito y la realidad. Rev Esp Econ Salud.
Nov-dic 2002; 1(4).
L Vzquez Villegas J, Galindo Pelayo JP, Lujn Jimnez R, Gmez Gmez E, Ramos Muoz
JA, Lorente Serna J, Guirau Navarro JE, Delgado Fernndez M, Albarracn Vlchez MF.
Atencin inicial al paciente inmigrante en atencin primaria. Medicina de Familia (And)
2000;2:162-168.
L Alonso A, Huerga H, Morera J. Gua de atencin al inmigrante. Madrid: SMMFYC; 2003.
L Humar A, Keystone J. Evaluating fever in travellers returning from tropical countries. BMJ
1996;312:953-6.
L Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet 2003; 361:1459-69.
L Malaria situation 2002. International Travel and Health. WHO; 2002 [fecha de acceso 21
de enero de 2003]. URL disponible en:
http://www.rbm.who.int/cmc_upload/0/000/016/101/2002malaria_map.ht.
L Casalino E, Le Bras J, Chaussin F, Fichelle A, Bouvet E. Predictive factor of malaria in trave-
lers to areas where malaria is endemic. Arch Intern Med. 2002;162:1625-1630.
L Cabezos J, Durn E, Trevio B, Bada JL. Paludismo importado por inmigrantes en Catalua.
Med Clin (Barc) 1995;104:45-48.
L Espinosa G, Tortajada C, Gascn J, Miquel R, Nicols JM, Nadal P, Corachn M. Paludis-
mo grave por Plasmodium falciparum. Descripcin de cinco casos. Rev Clin Esp
1997;197:631-634.
L WHO. Management of Severe Malaria. A practical Handbook. 2
nd
ed. Geneva: WHO;
2000 [fecha de acceso 28 de marzo de 2003]. URL disponible en:
http://www.rbm.who.int/docs/hbsm_adults.htm.
L Ministerio de Sanidad y Consumo. Viajes internacionales y salud. Situacin a 1 de enero de
2002. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2002.
667
CAPTULO 82
L Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Prin-
cipios y prctica. 5 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2002.
L Manson-Bahr Pec, Bell Dr. Mansons Tropical Diseases. 9
th
ed. London: Baillire Tindall;
1997.
L Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G, Domnguez-Gil A. Gua de Teraputica
Antimicrobiana. 13 ed. Barcelona: Masson; 2003.
L Gascn J, Giner V,Vidal J, Jou JM, Mas E, Corachn M. Dengue: una enfermedad reemer-
gente. Estudio clinicoepidemiolgico en 57 viajeros espaoles.
L Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Tiphoid Fever. N Engl J Med 2002;
347(22): 1770-1781.
L Bell Dr. Lecture Notes on Tropical Medicine. 4
th
ed. Oxford: Blackwell; 1995.
L Ayeh-Khumi PF, Petri WA. Diagnosis and management of amebiasis. Infect Med.
2002;19:375-382.
L Terraza S, Pujol T, Gascn J, Corachn M. Neurocisticercosis: una enfermedad importada?.
Med Clin (Barc) 2001;116:261-263.
L Janeira LF. Cerebral cysticercosis. A disease to suspect in recent travelers or immigrants. Post-
graduate Medicine 1988;84:71-76.
L Bou A, Gascn J, Valls MA, Corachn M. Fiebre de Katayama en turistas espaoles: anli-
sis de 25 casos. Med Clin (Barc) 2001;116:220-222.
L Chirveches Prez E, Peleato Cataln MD, Cabello Daz MS, Torn Cachot J. Enfermedad tu-
berculosa en inmigrantes de la comarca del Garraf. Aten Primaria 2001;28:508.509.
L Ruiz Manzano J. Tuberculosis e inmigracin. Med Clin (Barc) 2000;114:257-258.
L Rivas Clemente FPJ, Ncher Conches M, Corrillero Martn J, Garca-Herreros Madueo MT.
Prevalencia de infeccin tuberculosa entre los inmigrantes magrebes. Med Clin (Barc)
2000;114:245-249.
668
Captulo 83
URGENCIAS ONCOLGICAS
A. Alfaro Acha - M.J. Moya Saiz - M.A Cruz Mora - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Debido a la gran diversidad de enfermedades oncolgicas, existen mltiples compli-
caciones que pueden requerir una actuacin urgente, bien porque existe compromi-
so vital, o bien para evitar posibles secuelas.
En este captulo nos ocuparemos de las principales patologas que pueden presentar
este tipo de pacientes.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR
Se denomina as al conjunto de sntomas producidos como consecuencia de la obs-
truccin parcial o completa del flujo sanguneo a travs de la vena cava superior ha-
cia la aurcula derecha.
ETIOLOGA
El sndrome de vena cava superior est producido en un 80-97% por neoplasias.
Los tumores que lo producen con mayor frecuencia son:
- Carcinoma de pulmn (80%). El microctico supone 2/3 de los casos.
- Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin (15%).
- Otros tumores (5%).
Las causas no tumorales del sndrome de vena cava suponen menos del 5% de los ca-
sos, son debidas a trombosis, fibrosis, bocio, pericarditis constrictiva, mediastinitis es-
clerosante, etc.
CLNICA
Es una complicacin subaguda que raramente constituye una urgencia vital, salvo que
se acompae de colapso circulatorio y signos neurolgicos de hipertensin intracra-
neal. Es fundamental establecer la velocidad de instauracin del sndrome de vena ca-
va superior.
La clnica viene determinada por la disminucin del drenaje de la vena cava superior
en la aurcula derecha, produciendo un aumento retrgrado de la presin venosa en
cabeza, cuello y extremidades superiores, apareciendo as:
- DISNEA (el ms frecuente), que tpicamente empeora con el decbito.
- Edema en esclavina (facial, en el cuello y extremidades superiores), cianosis facial,
circulacin colateral torcica superficial y aumento de la presin venosa yugular.
- Cefalea, convulsiones, sncope y papiledema (por aumento de la presin intra
craneal).
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Taponamiento cardiaco.
- Neumotrax a tensin.
Las exploraciones solicitadas sern las siguientes:
- Analtica convencional: hemograma, estudio de coagulacin, iones urea, glucosa
y gasometra arterial basal.
- Electrocardiograma.
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CAPTULO 83
- Radiografa de trax: donde podemos encontrar.
- Ensanchamiento del mediastino superior (64%)
- Derrame pleural (26%)
- Masa hiliares (16%)
- Normal (12%).
- TAC torcico con contraste (slo en caso de extrema urgencia se solicitar des-
de el Servicio de Urgencias).
- Estudio angiogrfico de la vena cava superior, que generalmente se pospone
hasta la colocacin de la prtesis vascular.
TRATAMIENTO
En general se debe esperar a tener el diagnstico histolgico antes de iniciar el tra-
tamiento especfico.
1. Tratamiento de soporte: Dieta hiposdica, oxigenoterapia (segn gasometra),
elevacin del cabecero 45. Furosemida 20-40 mg/iv/6-8h (no si bajo gasto car-
diaco o hipotensin). Dexametasona 4 mg/iv/8h.
2. Tratamiento especfico del tumor (se pospone al diagnstico). Quimioterapia si es
quimiosensible y radioterapia si es resistente a la quimioterapia.
3. Ms recientemente se est utilizando ENDOPRTESIS VASCULARES, que produ-
cen alivio de la sintomatologa en 24 horas sin interferir en el procedimiento diag-
nstico. Esta actuacin se valorar tras el ingreso.
4. La anticoagulacin (Heparina iv) y la fibrinolsis (Urokinasa, Estreptokinasa) SLO esta
indicada en caso de diagnstico seguro de TROMBOSIS DE VENA CAVA SUPERIOR.
URGENCIAS PULMONARES
HEMOPTISIS MASIVA
La hemoptisis masiva en los pacientes oncolgicos es una situacin grave que puede
ser mortal (ms por asfixia que por hipovolemia). Se define hemoptisis masiva como
la expectoracin de ms de 400ml/24h o 600ml/48h o un ritmo de sangrado ma-
yor o igual a 150ml/h o signos de asfixia o hipovolemia.
ETILOGA
La causa ms frecuente es la infecciosa: TBC, abscesos pulmonares, infecciones por
hongos (especialmente Aspergillus).
En segundo lugar se encuentran las neoplasias broncognicas, o trombopenias seve-
ras asociadas a leucemias.
En caso de hemoptisis masiva solicitaremos.
- Gasometra arterial basal.
- Hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas (por la posibilidad de
transfusin), bioqumica elemental.
- Radiografa de trax.
TRATAMIENTO
1. Control de la VA AREA: oxigenoterapia segn gasometra; si PaO2 < 50mm Hg
poner oxgeno VM al 50% y plantearse ventilacin asistida.
2. Control HEMODINMICO: sueroterapia, segn los casos plantearse necesidad de
transfusin.
3. Posicin semisentado decbito lateral del lado de la lesin con tendencia al Tren-
delemburg para favorecer la expectoracin sangunea.
670
4. Corregir posibles alteraciones de la coagulacin: plasma fresco, vitamina K, crio-
precipitados.
5. Localizacin del punto sangrante: mediante FIBROBRONCOSCOPIA o ARTERIO-
GRAFIA bronquial con intencin de embolizar el punto sangrante, o bien plantear-
se reseccin lobar QUIRRGICA.
6. La hemoptisis masiva siempre es un criterio de ingreso (valorar ingreso en UCI por
necesidad de intubacin selectiva).
URGENCIAS NEUROLGICAS
COMPRESIN MEDULAR
INTRODUCCIN
Esta complicacin ocurre en el 5% de todos los pacientes con neoplasias, y en el 20%
la compresin medular es el primer signo del tumor. Ante la sospecha clnica de com-
presin medular las maniobras diagnsticas y teraputicas deben realizarse lo antes
posible, debido a que condiciona el pronstico neurolgico, as por ejemplo, la pr-
dida de la deambulacin y la alteracin esfinteriana previa al tratamiento conlleva un
mal pronstico. Por lo tanto, la compresin medular es una URGENCIA ABSOLUTA.
Los tumores que lo producen con mayor frecuencia son:
- Neoplasia de pulmn.
- Neoplasia de mama.
- Linfomas, Mieloma.
- Prstata y rin.
La localizacin ms frecuente de la compresin medular es a nivel DORSAL, seguida
de la lumbar, sacra y cervical.
CLNICA
El DOLOR constituye uno de los sntomas ms frecuentes (96%), por este motivo la
evaluacin de este sntoma debe ser distinta en el paciente oncolgico que en la po-
blacin normal. El dolor aumenta de forma selectiva a la presin de las apfisis es-
pinosas, es caracterstico que empeore con el decbito y mejora con la sedestacin
(lo que lo diferencia del dolor por patologa del disco intervertebral), as mismo em-
peora con las maniobras de Valsalva. El dolor puede tener tambin irradiacin me-
tamrica. Recordad que el paciente con cncer no tiene citica, tiene metstasis.
El segundo sntoma en frecuencia es la DEBILIDAD MOTORA, localizada en funcin
del nivel de afectacin medular (paraparesia o tetraparesia).Como produce lesin de
la primera motoneurona se produce debilidad simtrica, bilateral en miembros infe-
riores de predominio proximal y despus distal, ROT aumentados, Babinsky y espas-
ticidad.
La ALTERACIN DE LA SENSIBILIDAD aparece caractersticamente por debajo de la
lesin.
Las ALTERACIONES ESFINTERIANAS suelen ser las ms tardas y se asocian a mal
pronstico.
Es fundamental la sospecha clnica para realizar un diagnstico lo ms precoz posi-
ble. En el Servicio de Urgencias solicitaremos:
- Analtica habitual: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica elemental,
gasometra arterial basal.
- La RADIOLOGA SIMPLE, puede demostrar alteraciones caractersticas como
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CAPTULO 83
erosiones en pedculos, lesiones osteolticas u osteoblsticas, o bien aplasta-
mientos vertebrales. Una radiologa simple normal no excluye el diagnstico.
- La RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR constituye en la actualidad la tcni-
ca de eleccin para el diagnstico de este proceso. Debe realizarse lo ms pre-
cozmente posible. La resonancia se solicitar de toda la columna, ya que el ni-
vel sensorial puede estar muy por debajo de la compresin medular.
TRATAMIENTO
ESTEROIDES: Se debe iniciar tratamiento con Dexametasona , la dosis inicial a ad-
ministrar est discutida; se debe pautar en bolo entre 40 y 100mgr/i.v. seguido de
32mg/8h/i.v. Se pautar proteccin gstrica y se controlar la glucemia.
El tratamiento definitivo ser la RADIOTERAPIA local, que se debe iniciar lo antes
posible.
Es necesaria la valoracin por neurociruga.
METSTASIS CEREBRALES
Constituyen la complicacin neurolgica ms frecuente en el paciente oncolgico. A
su vez las metstasis cerebrales son 10 veces ms frecuentes que los tumores prima-
rios del SNC.
En adultos, los tumores que con mayor frecuencia metastatizan al SNC son: carcino-
ma de pulmn, carcinoma de mama y melanoma.
En menores de 21 aos los responsables de las metstasis son: sarcomas seos,
rabdomiosarcomas y tumores germinales.
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Cefalea progresiva: est presente en la mitad de los casos, es el sntoma clnico ms
frecuente.
- Alteraciones cognitivas y del comportamiento.
- Dficit neurolgicos focales.
- Crisis convulsivas.
- Estupor e incluso coma.
En todo paciente con sospecha de metstasis cerebrales solicitaremos un TAC CRA-
NEAL con contraste que generalmente ser suficiente para hacer el diagnstico. Sin
embargo, cuando la clnica es sugerente y en la TAC no se demuestran las lesiones
est indicado realizar una RMN.
Adems solicitaremos las siguientes determinaciones: hemograma, estudio de coagu-
lacin, bioqumica con calcio, gasometra arterial basal (s ha existido crisis comicial)
y radiologa de trax.
TRATAMIENTO
- Tratamiento sintomtico:
- Dexametasona a dosis de 10-100mg/iv en bolo (lo habitual es pautar 10 mg),
seguidas de 4-24 mg/iv/6h
- Si existen convulsiones. Trataremos la crisis de forma convencional con Diace-
pam IV, y posteriormente iniciaremos la impregnacin con Fenitona va oral o
va intravenosa en funcin de la situacin clnica del paciente. El uso de frma-
cos anticomiciales en pacientes con metstasis cerebrales que no han presenta-
do convulsiones est discutido.
- Tratamiento especfico:
- Radioterapia craneal: es el tratamiento de eleccin
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- Valorar neurociruga s: metstasis tcnicamente extirpables con tumor primario
controlado, o bien necesidad de diagnstico etiolgico.
URGENCIAS GASTROINTESTINALES
VMITOS POSTQUIMIOTERAPIA
INTRODUCCIN
A la hora de valorar al paciente oncolgico con vmitos, debemos tener en cuenta
que existen mltiples causas por las que estos enfermos sufren vmitos distintas del
efecto secundario de la quimioterapia. Por este motivo, estaremos obligados a des-
cartar en funcin de la clnica otras patologas como: obstruccin intestinal, hiperten-
sin intracraneal, hipercalcemia, vmitos secundarios a tratamiento con mrficos, etc.
La capacidad emetgena de los citotxicos es muy variable, a continuacin vamos a
citar una relacin de los citostticos segn el porcentaje de pacientes que desarrollan
este efecto secundario.
Muy alto: Cisplatino, Dacarbacina, Ara-C (dosis altas), Estreptotozina
Alto: Ciclofosfamida, Ifosfamida, Adriamicina, Daunorrubicina Carboplatino, Nitro-
sureas, Actinomicina D, Procarbacina.
Moderado: Metotrexate, Etopsido 5-Fluorouracilo, Mitomicina-C
Bajo: Bleomicina, Busulfan, Melfalan, Cloranbucil, Ara-C (dosis bajas).
1. Solicitar analtica convencional, que incluir: sistemtico de sangre, iones, urea,
glucosa, creatinina, calcio y gases venosos.
2. Coger va para iniciar hidratacin endovenosa si se precisa, e iniciar tratamiento con:
- Ondansetrn a dosis de 8 mg /IV diluido en 100cc de suero salino 0,9% a pa-
sar en 20 minutos (utilizaremos Ondansetrn, s el paciente ya est siendo tra-
tado con Tropisetrn). O bien Tropisetrn 5 mg/IV diluido en 100cc de suero
salino 0,9% a pasar en 30 minutos (s el paciente ha recibido previamente On-
dansetrn).
- Metilprednisolona 125 mg iv/24h (se administrar junto con la pauta anterior).
3. Se mantendr al paciente en observacin durante 3 horas, y posteriormente se in-
tentar tolerancia oral. Si el paciente tolera, se proceder al alta domiciliaria con
el siguiente tratamiento:
- Ondansetrn 8 mg/8h/vo o bien Tropisetrn 5 mg/24h/vo durante 3-5 das.
- Metilprednisolona 125 mg IM/24h durante 3-5 das.
- Metoclopramida 10 mg/8h o Clorpromazina 10-25 mg/6-8h durante 10-15 das.
Si el paciente no tolera, o bien existen alteraciones hidroelectrolticas se valorar el
ingreso hospitalario con el siguiente tratamiento:
- Dieta absoluta.
- Sueroterapia intravenosa segn estado de hidratacin del paciente, con suple-
mentos de CLK segn analtica.
- Ondansetrn 8 mg/iv/8h o Tropisetrn 5 mg/iv/24h
- Metilprednisolona 125 mg/iv/24h.
URGENCIAS METABLICAS
HIPERCALCEMIA
INTRODUCCIN
La hipercalcemia es la complicacin metablica ms frecuente en el paciente oncol-
673
CAPTULO 83
gico, los tumores que la producen con ms frecuencia son:
- Cncer de pulmn, mama, prstata, ovario y rin.
- Mieloma mltiple.
- Cualquier tumor que curse con metstasis seas.
- Linfoma no Hodgkin, leucemia-linfoma de clulas T del adulto.
CLNICA
La sintomatologa de la hipercalcemia depender del nivel de calcio y de la veloci-
dad de instauracin del mismo. Generalmente la clnica aparecer con niveles de cal-
cio inico por encima de 11,5 mg/dl.
No debemos olvidar que el valor del calcio en sangre debe ser correlacionado con el
nivel de albmina srica. Esta apreciacin es especialmente importante en el pacien-
te oncolgico que con mucha frecuencia tiene hipoalbuminemia, pudiendo presentar
clnica de hipercalcemia con niveles de calcio normales o ligeramente elevados.
Calcio corregido=calcio determinado(mg/dl) + [4-albumina (g/dl)] x 0,8
La clnica de la hipercalcemia es muy inespecfica e insidiosa. Lo fundamental para
diagnosticarla es PENSAR EN ELLA.
- Sntomas digestivos: astenia, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento.
- Sntomas neurolgicos: letargia, confusin, hiporreflexia y coma.
- Sntomas renales: polidipsia, poliuria, deshidratacin como consecuencia de la
diuresis calciurica que puede producir insuficiencia renal.
- Sntomas cardiolgicos: arritmias y muerte sbita.
- Hemograma, estudio de coagulacin.
- Iones, urea, glucosa, creatinina, calcio, albmina.
- Electrocardiograma: alargamiento PR, acortamiento QT, ensanchamiento T,
arritmias.
- Sedimento de orina con sodio y potasio.
TRATAMIENTO
Requerir tratamiento urgente y generalmente ingreso todas las hipercalcemias ma-
yores de 10,5 mg/dl que sean sintomticas, o aquellas por encima de 13 mg/dl aun-
que sean asintomticas.
Tratamiento general:
- Evitar inmovilizacin. Dieta pobre en calcio.
- Suspender frmacos con suplementos de calcio y vitamina D, diurticos tiazidas, an-
tiH2, AINEs y hormonoterapia que ha producido aumento del calcio.
- HIDRATACIN: Se administrar 1 litro en la primera hora, y posteriormente entre 2
y 6 litros para 24 horas de suero salino isotnico al 0,9%. Se aadir CLK segn los
niveles de potasio plasmtico. Es conveniente disponer de una va central para con-
trol de la PVC y medicin de diuresis horaria.
Tratamiento especfico:
- BIFOSFONATOS: Actualmente los ms utilizados son el cido Pamidrnico a dosis
de 90 mg/IV diluido en 500cc de suero salino 0,9% a pasar en 3 horas cada 4 se-
manas; y el cido Zoledrnico a dosis de 4 mg diluido en 100 cc de suero salino
0,9% a pasar en 30 minutos cada 4 semanas. La ventaja de este segundo es la co-
modidad en la administracin. En ambos casos conviene hidratar adecuadamente
al paciente antes y despus del tratamiento.
Otro bifosfonato utilizado es el Clodronato disdico a dosis de 300 mg/IV/24h di-
luidos en 500cc de suero salino 0,9% a pasar en 2-6 horas. Cuando hemos conse-
674
guido normalizar la calcemia, pero existe riesgo de recidiva, pasaremos al trata-
miento oral a dosis de 800mg/12 h.
- ESTERIODES: Es til en la hipercalcemia de los tumores hormonosensibles como
el mieloma, prstata y mama. Se utiliza la metilprednisolona un bolo inicial de
1 mg/Kg y posteriormente 20 mg/iv/6 horas.
- FUROSEMIDA: 40-60mg/iv/6-8h.
- OTROS: Otros frmacos como la Mitramicina y la Calcitonina estn en desuso.
La calcitonina se emplea en caso de hipercalcemia grave, ya que es ms rpido el
efecto que el de los bifosfonatos, la dosis es 100-200 U/sc/6 horas.
SNDROME DE LISIS TUMORAL
INTRODUCCIN
El Sndrome de lisis tumoral es una complicacin metablica que consiste en la apa-
ricin de una serie de alteraciones electrolticas como son la hiperuricemia, hiperpo-
tasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, que pueden producir acidosis lctica y fra-
caso renal agudo.
Aparece fundamentalmente durante la administracin de quimioterapia (del primer al
quinto da) pero tambin puede ocurrir con la radioterapia, ciruga, tratamiento en-
docrino, glucocorticoides o espontneamente.
Consiste en la destruccin de una gran cantidad de clulas neoplsicas que tienen un
crecimiento rpido, saliendo del interior de las mismas al plasma una serie de sus-
tancias que producen el sndrome.
ETIOLOGA
Se produce con mayor frecuencia en:
- Tumores con alta fraccin de crecimiento (Burkitt, Leucemia Linfoide Aguda, Lin-
foma de alto grado de malignidad).
- Tumores de gran masa tumoral y altamente sensibles a la quimioterapia.
- Presencia de insuficiencia renal previa.
- Tratamiento con ciertos frmacos: drogas mielosupresoras,
Interfern alfa, Tamoxifeno, Cladribina, Fludarabina y Metrotexato intratecal.
CLNICA
Las diferentes alteraciones electrolticas producen una serie de sntomas y complicaciones:
- HIPERURICEMIA: astenia, anorexia, nauseas, vmitos, sabor metlico, hipo,
irritabilidad, prurito, falta de concentracin, piernas inquietas.
- HIPERPOTASEMIA: Parestesias, debilidad, calambres musculares, vmitos, cli-
co intestinal, arritmias y alteraciones electrocardiogrficas (ondas T picudas,
ondas P alargadas y PR alargado).
- HIPERFOSFATEMIA: produce fallo renal agudo y aumenta los niveles de potasio.
- HIPOCALCEMIA: parestesias, tetania, ansiedad, espasmos, broncoespasmo,
arritmias y convulsiones.
La hiperuricemia y la hiperfosfatemia pueden producir insuficiencia renal aguda,
que aadido a la liberacin de cido intracelular, conlleva a una acidosis lctica.
- Hemograma, estudio de coagulacin, iones, urea, creatinina, calcio y fsforo.
- Gases venosos.
- Sistemtico de orina, iones en orina.
675
CAPTULO 83
TRATAMIENTO
El objetivo fundamental es la PREVENCIN antes del inicio del tratamiento quimiote-
rpico:
- Hidratacin parenteral (3.000 cc/24h).
- ALOPURINOL 600-900 mg/vo/24h, para prevenir hiperuricemia.
- Evitar frmacos que alteren la excrecin renal: Provenecid, diurticos Tiazidas,
Aspirina, contrastes radiolgicos y medicacin con potasio y fsforo.
- FUROSEMIDA de forma prudente porque aumentan la precipitacin de cido
rico y de fsforo en el tbulo proximal.
Una vez instaurado el Sndrome , el objetivo ser la correccin de las alteraciones
electrolticas especficas (ver captulo correspondiente a cada una de ellas).
Si existe fallo renal agudo (cualquiera de los siguientes casos):
- Potasio srico > 6 mEqv/ L (6 mmmol/L).
- cido rico > 10 mg/dL (590 umol/L).
- Creatinina srica > 10 mg/dL.
- Fsforo srico > 10 mg/dL o elevndose rpidamente.
- Hipocalcemia sintomtica o calcio inico < 075 mmol/L
se proceder a realizar HEMODILISIS.
BIBLIOGRAFA
L Artal A, Espinosa E, Garca Paredes ML. Urgencias Oncolgicas. En: Gonzlez Barn M,
Ordez A, Garca de Paredes M L, Feliu J, Zamora P. Oncologa clnica . Fundamentos y
patologa general. 1 Ed. Madrid: Mc Graw-Hill; 1992. p. 198-213.
L Chacn JI. Urgencias en Oncologa. En: Abad Esteve A, Lluch Fernndez A, Martn Jimnez
M, Mendiola Fernndez C, eds. Protocolos en oncologa. 2 Ed. Madrid 1998. p. 537-557.
L Rodrguez Snchez CA, Lpez Mateos Y, Cruz Fernndez JJ, Garca Prez M, Garca Do-
mnguez R, Salazar Sez R, y cols. Manual de urgencias en oncologa.1 ed. Salamanca;
Bristol-Myers; 1998.
L Tintinalli JE. Urgencias por complicaciones neoplsicas malignas. En Medicina de urgencias.
Volumen 1. 4 Ed 1996. p. 1232-1237.
L Schiff D, Batchelor T, Wen PY. Neurologic Emergencies in cancer patients. En: Neurologic
Clinics of North America1998; 16: 449-483.
L Rasim Gucalp, Janice Dutcher. Urgencias Oncolgicas. Harrison Principios de Medicina In-
terna. Mc Graw Hill-Interamericana. Vol 1.15 Ed. 2001. Pag 760-769.
L Brinden. ML. Hematologia and Oncologic emergencias. Doing the most good in the least ti-
me. Postgrad Med 2001; 109 (3) : 143-6.
L Flombaum CD. Metabolic emergencias in the cancer patient. Semin. Oncol 2000; 27 (3) :
322-34.
L Nicolin G. Emergencias and their management. Eur. J. Cancer 2002; 38 (10) : 1365-79.
676
Captulo 84
SINDROME ANMICO EN URGENCIAS
A. Fajardo de Campos - E. Martnez Salinero - R. Salcedo Martnez
A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
La anemia es una de las manifestaciones ms comunes de enfermedad. Alrededor del
35% de los pacientes que ingresan en un Servicio de Urgencias tienen anemia. No es
frecuente encontrarla como primer diagnstico, sin embargo, como segundo diag-
nstico ocupa el tercer lugar, tras la diabetes mellitus y la hipertensin arterial. Se de-
be considerar la anemia como un indicador o manifestacin de un trastorno subya-
cente, y no como una entidad en s. Nunca deberemos interpretar un dato analtico
aisladamente, sino en el contexto clnico del paciente.
DEFINICIN
Se define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina, eritrocitos o del he-
matocrito ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un
paciente dado sobre la base de la edad, sexo y estado fisiolgico. Un descenso de he-
moglobina, incluso dentro de los lmites normales, puede indicar un proceso anmico.
Cuadro 84.1: Valores de referencia ms habituales
PRUEBA MUJERES VARONES
Hematocrito (%) 36-48 40-52
Hemoglobina (g/dl) 12-16 13.5-17.7
Eritrocitos ( x 10
6
) 4.0-5.4 4.5-6.0
Volumen corp. medio 80-100 80-100
ESTUDIO PRIMARIO DEL PACIENTE ANMICO
Basaremos nuestro estudio en 4 puntos:
1. ANAMNESIS:
La anamnesis minuciosa nos proporcionar informacin crucial para el diagnstico de
la causa subyacente de la anemia. Por este motivo haremos especial hincapi en ante-
cedentes personales y familiares (rasgos talasmicos, hemlisis hereditarias), ingestin
de frmacos (antibiticos, quimioterpicos, gastroerosivos, etc.), sangrado a cualquier
nivel, infecciones recientes, enfermedades crnicas de base, hbitos txicos, etc.
Asimismo es de gran ayuda tratar de determinar la duracin y los sntomas asocia-
dos a la anemia.
2. SNTOMAS Y SIGNOS DE LA ANEMIA
Las molestias producidas por la anemia se relacionan con la hipoxia hstica y depen-
den de diversos factores:
L Magnitud de la anemia
L Ritmo de instauracin de la anemia.
677
CAPTULO 84
L Edad del paciente.
L Rgimen de vida y tolerancia al esfuerzo
L Presencia de vasculopata subyacente
- Los sntomas comunes incluyen:
Generales: astenia e intolerancia al fro.
Cardiovasculares: disnea de esfuerzo, ortopnea, angina, claudicacin, palpi-
taciones, sncope.
Neurolgicos: cefalea, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin y
memoria, aturdimiento, alteracin del sueo.
Gastrointestinales: anorexia, nuseas, estreimiento, diarrea.
- Los signos ms frecuentes incluyen palidez de piel y mucosas, taquicardia, ta-
quipnea, aumento de la presin del pulso, soplos de expulsin sistlica y ede-
ma perifrico.
3. EXPLORACIN FSICA
Se debe realizar examen fsico completo incluida la exploracin neurolgica y tacto
rectal en busca de datos que puedan sugerir el origen de la anemia.
La presencia de marcha anormal o el deterioro de modalidades sensoriales apuntan
a anemias por dficit de vitamina B12 o cido flico; la ictericia escleral y la esple-
nomegalia se relacionan con anemias hemolticas y la presencia de trastornos fsicos
que induzcan a pensar en enfermedades primarias como causa de la anemia (hipo-
tiroidismo, hepatopata...). Por otro lado, son manifestaciones secundarias a la ferro-
penia, la fragilidad ungueal, coiloniquia, cada y fragilidad del cabello, queilitis, glo-
sitis, disfagia, y, raramente el sndrome de Plummer Vinson.
4. DATOS DE LABORATORIO
Donde incluiremos siempre:
L Hemograma completo incluido recuento reticulocitario en determinados casos. Un
parmetro de inters es el RDW (red cell distribution width), cuyo valor se en-
cuentra elevado(> 15%) en anemias carenciales y hemolticas.
L Estudio de coagulacin
L Frotis sanguneo.
L Bioqumica bsica: iones, urea, glucosa, creatinina.
L Sedimento de orina.
L Rx de trax y abdomen
Valorar otras determinaciones segn casos y disponibilidad. Recordad siempre la ne-
cesidad de extraer muestras para estas determinaciones previamente a transfusin
sangunea o inicio de tratamiento sustitutivo (Fe oral, vitamina B12, etc.).
L Hierro y ferroprotenas.
L Velocidad de sedimentacin globular (VSG).
L Bilirrubina fraccionada
L Haptoglobina y LDH.
L Test de COOMBS.
L Hormonas tiroideas.
L B12 y cido flico
678
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
Clasificaremos las anemias segn 2 parmetros:
L Volumen corpuscular medio (VCM):
- Microcticas (VCM <80).
- Normoctica (VCM 80-100)
- Macroctica (VCM >100).
L Recuento de reticulocitos: es un indicador de la respuesta de la mdula sea a la
anemia.
Utilizaremos el recuento de reticulocitos corregido:
Reticulocitos corregidos= reticulocitos medidos x Hematocrito/45
- Hipoproliferativa o central ( <2%): por insuficiencia medular
- Hiperproliferativa o perifrica( >2%): respuesta medular adecuada
Cuadro 84.2: Clasificacin de las anemias
El mismo tipo de anemia se puede manifestar morfolgicamente de distintas formas;
asimismo hay que tener en cuenta que en un gran porcentaje de casos (>50% en al-
gunas series) el origen de la anemia es multifactorial.
ANEMIAS MS FRECUENTES EN URGENCIAS
L ANEMIAS MICROCTICAS
1.Anemias por prdidas hemticas crnicas; Es la anemia ms frecuente en el
Servicio de Urgencias. Se caracteriza por Hb disminuida, VCM<80, hierro y fe-
rroprotenas muy disminuidas, o incluso en niveles indetectables. En el varn y
en la mujer postmenopusica, las prdidas ms frecuentes son las gastrointesti-
nales, por lo que habr que preguntar acerca de la toma de antiinflamatorios
y ritmo intestinal para solicitar ms adelante si fuera preciso, hemorragia ocul-
ta en heces, estudio gastrointestinal y enema opaco, y por ltimo, endoscopia-
biopsia. En las mujeres postmenopusicas es importante la exploracin gineco-
lgica y la ecografa plvica.
No olvidar la celiaqua como causa de la anemia.
2.Anemia de los trastornos crnicos.
3.Talasemias.
679
CAPTULO 84
HIPOPROLIFERATIVAS HIPERPROLIFERATIVAS
Microcticas
- Dficit frrico
- Enf. Crnicas
- Talasemias
- Tirotoxicosis
- Sideroblsticas
- Aluminosis
Normocticas
- Enf. Crnicas
- Dficit frrico
- Insuf. Renal
- Hepatopatas
- Endocrinopata
- Trastorno medu-
lar primario
- Infecciones
(TBC, virus)
Macrocticas
-Megaloblstica:
. Dficit B12
. Dficit A. Flico
. Congnitas
-Etilismo
- Frmacos
-Trastorno medu-
lar primario
(aplasia, VIH,
neoplasias he-
matolgicas)
- Reticulocitosis
- Hipotiroidismo
Hemlisis
- Corpusculares:
. Hemoglobinopatas
. Enzimopatas
. Alteraciones de
la membrana
(esferocitosis,
HPN)
- Extracorpusculares:
. Agentes txicos
(As, Cu, veneno
de serpientes)
. Infecciones: (ma-
laria, babesiosis)
. Autoinmunes
. Esplenomegalia
Hemorragia aguda
Origen:
- Gastrointestinal
- Urogenital
- Fracturas
- etc.
L ANEMIAS NORMOCTICAS
1.Anemia de los trastornos crnicos; suele ser normoctica y normocrmica aso-
ciando niveles de hierro normales y ferritina normal o alta. No obstante, se
puede encontrar este tipo de anemia con patrn microctico debido a la aso-
ciacin de ferropenia.
Los procesos crnicos a estudio posterior incluirn conectivopatas, neoplasias, insu-
ficiencia renal, endocrinopatas, trastornos medulares primarios e infecciones de cu-
so subagudo y crnico.
L ANEMIAS MACROCTICAS
1.Anemia por dficit de vitamina B12 y/o cido flico; asociada frecuentemen-
te con alteracin de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. Es importante
el interrogatorio sobre sintomatologa digestiva de larga evolucin por ser la
gastritis crnica atrfica la causa ms frecuente de este tipo de anemia; asi-
mismo deberemos realizar exploracin neurolgica en busca de alteraciones
sensoriales provocadas por el dficit vitamnico. Descartar siempre la deficien-
cia de vit B12 en personas con demencia.
2.Anemia de las hepatopatas: siendo el etilismo la causa ms frecuente. Se so-
licitar la determinacin de GGT, AST y ALT, as como de fosfatasa alcalina. La
AST se eleva en mayor grado que la ALT en hepatopatas alcohlicas, a la in-
versa de lo que ocurre en las virales.
3.Trastornos medulares primarios (Sndromes mielodisplsicos, infiltracin, apla-
sia y leucemias).
4.Frmacos: Metotrexate, Cotrimoxazol, quimioterpicos, etc.
5.Anemias hemolticas: Son diversos los mecanismos de produccin de estas ane-
mias siendo el ms frecuente la etiologa autoinmune por anticuerpos calientes
tipo IgG. Cabe resear la existencia de frmacos productores de hemlisis (Al-
fametildopa, Procainamida, Penicilina y Cefalosporinas).
Se caracterizan por VCM elevado, recuento reticulocitario elevado (>2%), bili-
rrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. Ante la sospecha de he-
mlisis deberemos solicitar el test de COOMBS con el fin de determinar la au-
toinmunidad del proceso teniendo en cuenta que la negatividad de dicho test
no excluye el diagnstico de anemia hemoltica autoinmune.
6.Anemia por hemorragia aguda.
- Con expresin clnica de la hemorragia: hemorragia digestiva alta o baja,
epistaxis o hemoptisis copiosa y persistente, ditesis hemorrgica, rotura de
una variz, hemorragia externa postraumtica y rara vez la hematuria.
- Sin expresin clnica de la hemorragia: rotura de vscera abdominal (bazo,
hgado, etc.), rotura de embarazo extrauterino, etc.
MANEJO DE UNA ANEMIA EN URGENCIAS
Ante un paciente anmico deberemos:
L Estimar y vigilar la situacin hemodinmica ( TA, FC, FR, T ).
L Determinar el tipo de anemia para una correcta filiacin y aproximacin diag-
nstica en base a los datos clnicos y analticos.
L Tratar de determinar la causa de la anemia teniendo en cuenta que habr oca-
siones en que sto no ser posible en el Servicio de Urgencias dada la limitacin
de pruebas diagnsticas.
680
L Evaluar el tiempo de evolucin y velocidad de instauracin de la anemia.
L Valorar la necesidad de tratamiento transfusional as como el inicio de otras al-
ternativas teraputicas como hierro oral a dosis de 40-80 mg al da realizndo-
se control analtico a los 15 das del inicio del tratamiento; vitamina B12 a dosis
de 1 ampolla i.m (1.000 gammas) al da durante una semana y posteriormente 1
ampolla i.m a la semana o al mes; cido flico a dosis de 10-20 mg v.o al da o
por va parenteral en casos de malabsorcin*. Si se recibe tratamiento con anti-
folatos (Metotrexate) se utiliza cido Folnico.
Segn lo anterior distinguiremos 2 categoras:
1. Paciente hemodinmicamente inestable:
La principal causa es el choque hemorrgico en paciente con sangrado agudo de
cualquier origen:
L Acceso venoso perifrico de calibre grueso en cada brazo( p. Ej: Abocath n 14).
L Inicio de infusin de sustancias cristaloides o coloides expansoras de volumen( Po-
ligenina, Hidroxietilalmidn, Ringer, Suero Salino 0,9%, etc.) con el fin de recu-
pera la volemia en el menor tiempo posible.
L Oxigenoterapia a flujos altos.
L Correccin de la causa desencadenante (hemostasia, endoscopia, etc.)
L Correccin de factores promotores de hemorragia atendiendo fundamentalmente
al estado de la coagulacin.
L Valorar transfusin urgente (si lo requiere la situacin) de concentrados de hema-
tes y/o plasma fresco congelado en caso de coagulopata severa asociada.
2. Paciente hemodinmicamente estable:
L Vigilancia.
L Evaluar la necesidad o no de ingreso.
L Evaluar la necesidad de transfusin o tratamiento sustitutivo.
INDICACIONES DE INGRESO
1. Anemia aguda (posthemorragia y hemlisis).
2. Anemia grave sintomtica y/o con patologa concomitante (angor, Insuficiencia
cardiaca, etc.).
3. Cifra de Hb inferior a 8-10 g/dl o hematocrito inferior a 25-30% no explicables.
4. Dificultad importante en el acceso del paciente al hospital si es necesario un estu-
dio extenso.
Siempre teniendo en cuenta que:
- En determinadas anemias crnicas y sintomticas (sndromes mielodisplsi-
cos), el paciente puede ser transfundido en el rea de Urgencias y posterior-
mente ser dado de alta.
- Una anemia crnica y estable puede ser estudiada de forma ambulatoria.
TRANSFUSIN DE HEMATES (TH)
En general, los concentrados de hemates son la forma ms habitual de aportar gl-
bulos rojos.
681
CAPTULO 84
Consideraciones previas:
La evaluacin clnica debe ser el principal factor determinante de la necesidad de la
TH: No se transfunde un anlisis sino a un paciente. Tampoco se transfunde para
mantener un determinado hematocrito o hemoglobina sino para mantener unas de-
terminadas necesidades de aporte de oxigeno, que pueden variar, segn las circuns-
tancias, incluso para un mismo individuo.
No se debe trasfundir si existe una alternativa satisfactoria, por ejemplo, la
administracin de cido flico o vitamina B12 o hierro en una anemia carencial.
En caso de ser precisa la transfusin, debe administrarse la mnima cantidad necesa-
ria para alcanzar el objetivo establecido.
La TH es siempre de una medida soporte, nunca el tratamiento definitivo de la ane-
mia.
La indicacin de la transfusin debe ser siempre INDIVIDUALIZADA, teniendo en
cuenta la etiologa de la anemia, los signos y sntomas clnicos y las circunstancias del
paciente.
En cada caso hay que dejar constancia de la historia clnica de los motivos de la
transfusin.
Recordar siempre que antes de la transfusin se deben obtener muestras para la de-
terminacin de Fe, transferrina, ferritina, vitamina B12 y cido flico.
INDICACIONES DE TRANSFUSIN
Resulta imposible establecer criterios especficos para la transfusin aunque se pue-
den usar guas generales adaptndolas a cada situacin clnica. Deberemos tener en
cuenta:
G Causa subyacente y la rapidez de instauracin de la anemia.
G Tasa de prdida hemtica: En general, prdidas de 1 litro de sangre se pueden
reponer con cristaloides exclusivamente; prdidas de 1-2 litros pueden o no re-
querir transfusin sangunea; y prdidas superiores a los 2-3 litros de sangre
requieren habitualmente transfusin.
G Situacin hemodinmica del paciente.
G Reversibilidad de la anemia a corto y a largo plazo.
G Reserva cardiopulmonar.
G Grado de actividad del paciente: No precisa la misma concentracin de he-
moglobina un joven activo y deportista que un anciano sedentario.
1.- En anemia aguda.
En situaciones de hemorragia aguda es de suma importancia la situacin clnica del
paciente. Lo absolutamente prioritario es corregir la volemia con soluciones cristaloi-
des y coloides para conseguir estabilizacin hemodinmica y despus valorar ade-
cuadamente la necesidad de TH.
En un adulto previamente sano prdidas de hasta un 25% de la volemia ( Hemato-
crito 30%) son toleradas y no precisan de transfusin; un neonato o un nio no de-
be soportar prdidas ms all del 15% de su volumen sanguneo total sin ser trans-
fundido.
Una vez restablecida la volemia, cifras de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl son sufi-
cientes para mantener a un adulto con una buena situacin hstica y solamente se
transfundir si existen sntomas de hipoxia tisular.
Cuando haya riesgo aadido de isquemia cerebral o miocrdica, enfermedad car-
diorrespiratoria, etc, an estando el enfermo asintomtico, puede ser recomendable
682
alcanzar una cifra entre 9 y 10 g/dl.
En neonatos de menos de 24 horas o con distrs respiratorio, son necesarias con-
centraciones en torno a los 13 g/dl de hemoglobina.
2.- En anemia subaguda.
Transfundiremos concentrados de hemates si:
G Hematocrito > 30% cuando haya descendido 6 puntos en 24 horas o 12 pun-
tos en 50 horas.
G Hematocrito 24%-30% cuando haya descenso de 6 puntos en 24 horas o exis-
tan datos clnicos en el EKG de isquemia miocrdica o insuficiencia respirato-
ria agua.
G Hematocrito < 24%.
3.- En anemia crnica.
Se recomienda transfusin en los siguientes casos:
G Anemia sintomtica (disnea, angor, etc.).
G Anemia refractaria al tratamiento etiolgico.
G Enfermedad cardiopulmonar de base asociada.
G Pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas diagnsticas invasivas (gas-
troscopia, colonoscopia, etc.).
G Niveles de hemoglobina mayor de 10g/dl casi nunca requieren transfusin.
Entre 5 y 8 g/dl la decisin depende de otros criterios clnicos; cifras inferiores a 5
g/dl requieren transfusiones repetidas la mayora de los casos.
En toda anemia crnica la transfusin supone un riesgo de sobrecarga circulatoria
muy importante sobre todo en personas de edad avanzada o con insuficiencia car-
daca y el riesgo es mayor cuanto ms severa es la anemia. Por ello, en estos pa-
cientes la transfusin debe realizarse lentamente y precedida de la administracin
de diurticos.
En el Servicio de Urgencias se requerirn tipificacin y pruebas cruzadas en los si-
guientes casos:
G Signos de choque de cualquier causa.
G Prdida de sangre identificada mayor de 1.000 ml.
G Hemorragia gastrointestinal franca.
G Enfermos con hemoglobina < 10 gr/dl o hematocrito < 30%.
G Pacientes que se sometern a ciruga o pruebas diagnsticas que conlleven pr-
dida de sangre. Actualmente, se considera aceptable un mnimo preoperatorio
de 8 g/dl para aquellas cirugas en las que se prevea prdidas de sangre de
hasta 500 ml.
NOTAS DE INTERS
L Recordad que la anemia es la expresin de una enfermedad subyacente.
L Gran importancia a la anamnesis y exploracin fsica para filiar el origen de la
anemia.
L La situacin clnica, ms que valores analticos, marcar nuestra pauta de ac-
tuacin.
L En muchas ocasiones las anemias son multifactoriales.
L La mayora de las anemias que veris en Urgencias sern carenciales.
L Recordad que cada unidad de concentrado de hemates (CH) transfundida debe
elevar el hematocrito en un 3% y la hemoglobina en 1g/dl a las 24 horas de la
transfusin en condiciones normales en el adulto medio.
683
CAPTULO 84
BIBLIOGRAFA
L Hillman RS. Anemia ferropnica y otras anemias hipoproliferativas. En: Fauci AS, Braunwald
E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrison principios de
medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 729-37.
L Eberest ME. Transfusin de sangre y tratamiento de componentes. En: Tintinalli JE, editor.
Medicina de Urgencias. 4 ed. Mxico: Interamericana McGraw Hill. 1997. p. 1225-31
L Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editores. Manual Washington de teraputica mdica. 10 ed.
Barcelona: Masson; 1999.
L Acedo Gutirrez MS, Hernndez Ruiz B, Gimnez Mesa E. Anemias. En: Acedo Gutirrez
MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Ma-
nual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4ed. Ma-
drid: MSD;1998. p. 683-93.
L Lindembaum J. Estudio de anemias. En: Bennet JC, Plum F., editores. Cecil tratado de me-
dicina interna. 20ed. Mxico: McGraw Hill Interamericana;1997.p.943-52
L Vargas Nez JA. Anemias. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en Urgencias.
Edicin 2000. Madrid:IM&C;2000.p.369-374.
L Algora Weber M, Fernndez Montoya A, Gmez Villagran JL, Martn Vega C, Prats Arrojo
I, Puig Alcaraz N et al. Gua sobre la indicacin de la transfusin de glbulos rojos, pla-
quetas y productos plasmticos lbiles. Med Clin (Barc) 1999; 113: 471-474.
L Pintado Cros T, Mayayo Crespo M, Gmez Pineda A. Indicaciones de la transfusin de he-
mates. Medicine ( Barc ) 2001; 8 (51): 2725-2728.
L Gutirrez Macras A, Nez Cuerda E, Sanz Prieto JC, Martnez Ortiz M. Cartas al director.
Med Clin (Barc) 1997; 109: 396.
684
Captulo 85
LEUCOPENIA. TROMBOPENIA. PANCITOPENIA
I. Snchez Matas - G. Muiz Nicols - S. Carmona Lambooy - A. Julin Jimnez
LEUCOPENIA
Es el descenso en la cifra de leucocitos totales <4.000-4.500/mm
3
.
Segn el tipo de leucocito que desciende hablaremos de:
NEUTROPENIA <1000-1500/mm
3
, LINFOPENIA <1.000/mm
3
MONOCITOPENIA <100/mm
3
y EOSINOPENIA <50/mm
3
.
NEUTROPENIA
La neutropenia produce una mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas y fn-
gicas. Es la entidad de mayor transcendencia clnica y frecuencia en el Servicio de
Urgencias. Por ello a partir de ahora en este captulo identificaremos leucopenia con
neutropenia.
CLASIFICACIN
- LEVE: con >1.000/mm
3
. Se asocia a baja frecuencia de infecciones, por lo que se
puede manejar de forma extrahospitalaria.
- MODERADA: entre 500-1.000/mm
3
. Presenta mayor frecuencia de infecciones y re-
quiere un seguimiento clnico-analtico.
- GRAVE: con <500/mm
3
. La frecuencia de infeccin es alta, se altera la flora end-
gena, y con <200/mm
3
MUY GRAVE no se inicia el proceso inflamatorio. Requie-
ren ingreso hospitalario.
ETIOLOGA
Tabla 85.1 Etiologa de las neutropenias
Por disminucin de la produccin en la mdula sea
Inducida por frmacos**
Enfermedades hematolgicas: neutropenia cclica idioptica, Chediak-Higashi, anemia aplsica
Infiltracin tumoral, mielofibrosis
Dficit nutricional: vitamina B12, folatos (especialmente alcohlicos)
Infecciones: tuberculosis, sarampin, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, mononucleosis infecciosa, paludismo, hepatitis viral,
leishmaniasis, SIDA.
Destruccin perifrica
Anticuerpos antineutrfilos, atrapamiento esplnico o pulmonar o ambos
Procesos autoinmunes: sd. Felty, artritis reumatoide, lupus eritematoso
Frmacos como haptenos: aminopirina, a-metildopa, fenilbutazona, diurticos mercuriales, algunas fenotiazinas
Granulomatosis de Wegener
Acumulacin perifrica (neutropenia transitoria)
Infeccin bacteriana masiva (endotoxemia aguda)
Hemodilisis
Derivacin cardiopulmonar
** Ver Cuadro 85.2: frmacos de uso habitual que producen neutropenia
685
CAPTULO 85
La causa ms frecuente de neutropenia es la yatrgena, producida por frmacos ci-
totxicos e inmunosupresores.
APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA NEUTROPENIA CONFIRMADA
1. ANAMNESIS: Debemos preguntar por enfermedades crnicas, hematolgicas, neo-
plsicas y hereditarias. Toma de frmacos o contacto con sustancias txicas (sobre to-
do en el ltimo mes). Ciclos de quimioterapia o radioterapia. Signos o sntomas de
neoplasia (cuadro constitucional, adenopatas, petequias) y signos de infeccin agu-
da, crnica o peridica en el tiempo.
2. EXPLORACIN FSICA: Reflejar las constantes, siendo muy importante la presencia o
ausencia de fiebre (Neutropenia febril ver cap.86) Explorar todas las zonas gan-
glionares, as como la valoracin de megalias. Atencin especial merecen la piel, mu-
cosas (boca, faringe, perianal, vas urinarias) y el pulmn, ya que son los sitios ms
frecuentes de infeccin en estos pacientes.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Solicitaremos en Urgencias:
- Hemograma: Atendiendo al recuento y frmula leucocitaria, pero sin olvidar el res-
to de las series de la sangre, ya que segn su nmero y morfologa nos apoyarn
a un posible origen central.
- Frotis o extensin de sangre perifrica, existencia de formas atpicas o blastos en
sangre, sobre todo si la neutropenia es grave o se asocia a linfocitosis, monocitosis,
anemia o trombopenia.
- Estudio de mdula sea (M.O): segn los hallazgos y la sospecha clnica, consul-
tando con el hematlogo.
- Estudio de coagulacin y Bioqumica bsica.
- Hemocultivos, urocultivos, cultivos de catteres... segn la sospecha clnica de in-
feccin.
- Pruebas de imagen: radiografa de trax, radiografa de abdomen, ecografa ab-
dominal (descartar hiperesplenismo) segn sospecha clnica.
686
**Tabla 85.2. Frmacos de uso habitual que producen neutropenia
Analgsicos
y AINES
AAS
Aminopirina
Dipirona
Fenacetina
Fenilbutazona
Ibuprofeno
Indometacina
Mesalazina
Sulindaco
Diurticos
Acetazolamida
Tiazidas
Antihistamnicos
Cimetidina
Ranitidina
Anticomiciales
Carbamacepina
Difenilhidantona
Etosuximida
Valproico
Antitiroideos
Carbimazol
Metimazol
Propiltiouracilo
Antidepresivos
Amitriptilina
Imipramina
Antibiticos
Cefalosporinas
Ciprofloxacino
Cloranfenicol
Clindamicina
Cotrimoxazol
Doxiciclina
Estreptomicina
Gentamicina
Imipenem
Isoniacida
Lincomicina
Metronidazol
Nitrofurantona
Penicilina
Rifampicina
Sulfamidas
Tetraciclinas
Vancomicina
Frmacos
Cardiovasculares
Captopril
Diazxido
Disopiramida
Hidralacina
Metildopa
Nifedipina
Procainamida
Propranolol
Propafenona
Quinidina
Ticlopidina
Hipoglucemiantes
Clorpropamida
Tolbutamida
Frmacos
Psicotropos
Clorpromacina
Clozapina
Diazepam
Fenotiacina
Imipramina
Risperidona
Otros
Alopurinol
Penicilamina
Antivirales
Colchicina
Levodopa
1. Neutropenia febril, segn la situacin clnica y el nmero de neutrfilos
2. Neutropenia aguda grave (menos de 500/mm
3
)
3. Neutropenia a estudio, si la situacin clnica del paciente no permite hacerlo
de forma ambulatoria (Neutropenia de reciente diagnstico o desconocida)
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa y la gravedad. Siempre que sea posible se inte-
rrumpen los frmacos que podran causar neutropenia.
L Medidas generales:
La evolucin y el pronstico de la neutropenia dependen del control de las complica-
ciones infecciosas. Por ello hay que tomar una serie de medidas preventivas:
1.Higiene corporal y oral estricta. Enjuagues orales con Clorhexidina o Hexediti-
na, 5-10 cc de solucin cada 8 horas.
2. Dieta exenta de alimentos crudos, para evitar la colonizacin del tubo digesti-
vo por enterobacterias.
3. Aislamiento inverso en habitacin individual (con restriccin de visitas, lava-
do de manos, uso de bata, mascarilla y guantes) o en cmaras estriles (con fil-
tros HEPA) con aire a presin positiva o flujo laminar, no disponibles en todos
los hospitales, pero mucho ms eficaces.
L Profilaxis antibitica
No se han establecido acuerdos, entre los distintos autores, sobre la profilaxis an-
tibitica en pacientes neutropnicos. Las recomendaciones ms aceptadas son:
1 Profilaxis con quinolonas. Disminuyen las sobreinfecciones por gram negativos,
pero aumentan las producidas por gram positivos y gram negativos resistentes.
Se usa para la descontaminacin oral, ya que los patgenos entricos son una
importante causa de infeccin. Es una profilaxis muy discutida, hay que valo-
rar su uso individualizado en cada caso. Se recomienda Ciprofloxacino 500
mg. v.o. cada 12 horas. Como alternativa, Trimetropim-Sulfametoxazol
160/800 mgr. v.o. cada 12 horas.
2 Profilaxis fngica. En neutropenias prolongadas que requieren tratamiento con an-
tibiticos de amplio espectro y/o corticoides. Los hongos ms frecuentes son Cndi-
da spp. y Aspergillus spp. para los cuales se utiliza, Fluconazol 100-200 mg. v.o.
al da, (que tiene buena absorcin y poca toxicidad, pero Aspergillus y algunas ce-
pas de Cndida son resistentes), e Itraconazol 100-200 mg. v.o. al da, activo fren-
te a Aspergillus, pero con absorcin oral irregular en pacientes con mucositis.
L Factores estimulantes de las colonias (G-CSF y GM-CSF):
Se ha demostrado una disminucin de la duracin de la neutropenia y disminuyen
la frecuencia y duracin de los episodios febriles despus del tratamiento con qui-
mioterapia. No afectan a la mortalidad del proceso. Est indicado en la neutrope-
nia prolongada, si el paciente presenta infeccin severa, en el fallo multiorgnico
por sepsis, en la agranulocitosis por frmacos (tras descartar otra etiologa en el es-
tudio de M.O) y sobre todo si no hay respuesta al tratamiento antimicrobiano ade-
cuado. Se utiliza G-CSF (factor estimulante de las colonias de granulocitos) 5mcg
por kilo de peso y da, sbc. o GM-CSF (factor estimulante de las colonias de gra-
nulocitos y macrfagos) 5-10 mcg por kilo de peso y da, sbc. Ambos frmacos se
retiran cuando los neutrfilos se encuentren entre 500-1.000/mm
3
.
687
CAPTULO 85
L Tratamiento emprico de las infecciones en la neutropenia (ver captulo 86):
Todo paciente con fiebre y neutropenia severa, y aquellos con neutropenia mode-
rada, en los que se espera descenso del nmero de neutrfilos; deben ser trata-
dos con antibiticos de amplio espectro, bactericidas y a dosis mximas. Las in-
fecciones deben ser tratadas de forma precoz, pues pueden ser fatales en poco
tiempo. Se debe ser muy exhaustivo en su despistaje, buscando signos y sntomas
de infeccin. No olvidar que puede existir infeccin sin fiebre.
L Tratamiento etiolgico, segn la causa desencadenante:
- Neutropenia inducida por frmacos, la medida ms importante es la retirada
del mismo.
- Neutropenia postinfecciosa, es relativamente frecuente tras infeccin vrica, sue-
le ser autolimitada, la actuacin es igual que en el resto de los neutropnicos.
- Neutropenias cclicas o en aquellas neutropenias en las que la cifra es constante-
mente < 500/mm
3
se recomienda el uso de antibioterapia y factor de G-CSF.
Tabla 85.3 Criterios de riesgo infeccioso en la neutropenia
TROMBOPENIA
CONCEPTO
Es el descenso del nmero de plaquetas circulantes, por debajo de 100.000-
150.000/mm
3
. Al ser las responsables de la hemostasia primaria, su principal mani-
festacin clnica es el sndrome hemorrgico.
CLASIFICACIN
A. Segn el recuento plaquetario:
- Ms de 50.000/mm
3
, el sangrado es raro salvo en presencia de traumatismos,
lesin local, trombopata o alteraciones de la coagulacin.
- De 20.000 a 50.000/mm
3
, sangrados espontneos y leves.
- Menos de 10.000/mm
3
, sangrados espontneos y graves (hemorragia cere-
bral).
B. Segn su mecanismo de produccin (ver cuadro 85.4):
L Pseudotrombocitopenia o falsa trombopenia debida en general a recuentos au-
tomticos, uso de EDTA como anticoagulante en los tubos de extraccin, y en el
caso de que existan plaquetas gigantes.
L Produccin deficiente, se suelen afectar otras series, p.ej: drogas, anticuerpos que
afectan a la stem-cell o a los megacariocitos.
L Destruccin acelerada, es la causa ms frecuente, se debe a defectos intra o ex-
tracorpusculares.
L Distribucin anormal del pool, p.ej, desrdenes con esplenomegalia.
688
ALTO RIESGO
Neutrfilos <500/mm
3
Recuperacin medular >7 das
Mala situacin basal
Barreras mucocutneas alteradas
BAJO RIESGO
Neutrfilos >1000/mm
3
Recuperacin medular <7 das
Buena situacin basal
Barreras ntegras
Tabla 85.4. Clasificacin de las trombopenias
APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA TROMBOPENIA CONFIRMADA
1. ANAMNESIS
Indagar sobre enfermedades hereditarias, infecciones, frmacos, hbitos txicos,
transfusiones previas, embarazos, abortos de repeticin, hepatopatas o anteceden-
tes de sangrado, infeccin HIV, existencia de fiebre. Se suele presentar como hemo-
rragia cutneo-mucosa tipo prpura, predominando gingivorragias o metrorragias.
(Una hemorragia a nivel digestivo, urolgico o del SNC obligan siempre a descartar
un trastorno de la coagulacin).
2. EXPLORACIN FSICA
Examen cuidadoso de la piel y las mucosas, observando signos de sangrado. Explo-
rar todas las zonas ganglionares y descartar megalias, signos de hepatopata y pe-
tequias.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma: permite valorar de forma cuantitativa todas las series. Nos puede ayu-
dar en el diagnstico el volumen plaquetario medio (VPM) que aumenta en las trom-
bopenias perifricas y congnitas; y est descendido en las de causa central y se-
cuestros.
- Frotis o extensin de sangre perifrica, para valorar cualitativamente las clulas he-
matolgicas. Permite descartar la presencia de pseudotrombopenia.
- Si se sospecha origen central consultar con el Hematlogo para realizar Estudio
de M.O.
- E.C: permite descartar coagulopata. Solicitar productos de degradacin del fibri-
ngeno (PDF) y Dmero D para valorar la posibilidad de CID.
- Bioqumica con funcin renal y heptica.
- Pruebas de imagen: radiologa de trax, abdomen, ecografa abdominal...
689
CAPTULO 85
CENTRALES (produccin deficiente)
Aplasia / Hipoplasia de la M.O:
Anemia de Fanconi
Anemia aplsica
Frmacos mielosupresores
Radiaciones
Infecciones vricas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Trastornos de la maduracin
Sndromes mielodisplsicos
Dficits nutricionales
Procesos malignos
Leucemias agudas
Linfomas
Metstasis
POR SECUESTRO
Hiperesplenismo
Hepatopata
Hipotermia
PERIFRICAS (destruccin acelerada)
Inmune
Prpura trombopnica idioptica (PTI)
Lupus eritematoso sistmico (LES)
VIH
Linfomas
Infecciones (bacterianas, virales, hongos)
Sndrome antifosfolpido.
Frmacos: heparina, quinina, sulfamidas, AINES, ri-
fampicina, hidantona, valproico, tiazidas, herona,
ranitidina, alfametildopa, clorpropamida, sales de
oro, estrgenos, mielosupresores, carbamacepina
Prpura postransfusional
Sndrome de Evans (con anemia hemoltica)
No inmune
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombopnica trombtica (PTT)
Sndrome hemoltico urmico (SHU)
Preeclampsia- eclampsia
Sndrome HELLP (anemia hemoltica, elevacin de
enzimas hepticas y trombopenia)
1. Trombopenia aguda intensa, menos de 20.000/mm
3
, valorando la causa subya-
cente y la situacin clnica del paciente (con/sin sangrado).
Si el recuento es mayor de 20.000 se valorar cada caso individualmente (con-
sultar con el hematlogo).
2. Trombopenia (independiente del recuento) con manifestaciones hemorrgicas.
3. Anemias hemolticas microangiopticas (PTT/SHU, Sd. HELLP)
4. Asociada a coagulacin intravascular diseminada.
TRATAMIENTO
Se debe iniciar tratamiento con <20.000 plaquetas/mm
3
o con hemorragia difusa.
Los dems casos se valorarn individualmente.
L Medidas generales:
G El paciente debe evitar traumatismos que puedan inducir sangrado: cepillado
de dientes, afeitado con cuchilla y maniobras de Valsalva, para lo cual se pau-
tarn laxantes. No se deben usar frmacos antiagregantes ni administrar me-
dicacin i.m.
G Retirar frmacos sospechosos de ser su origen y aporte de vitaminas en caso de
dficit.
L Trasfusin de plaquetas:
La dosis habitual es 1 unidad/ 10 kilos de peso, aunque si el consumo es se-
vero se puede aumentar la dosis o el intervalo. El rendimiento que se obtiene
de cada unidad sera la elevacin del recuento plaquetario entre 5.000 y
7.000/mm
3
.
- Indicaciones teraputicas:
Plaquetas <50.000/mm
3
y hemorragia grave.
- Indicaciones profilcticas:
1. Plaquetas <10.000/mm
3
con una causa reversible a corto-medio plazo.
2. Plaquetas <20.000/mm
3
con leucocitosis importante, fiebre de 38 C, sep-
sis, CID o lesin anatmica.
3. Pacientes con <50.000 plaquetas que se vayan a someter a ciruga mayor
o tcnicas invasivas
4. No se debe transfundir profilcticamente a pacientes refractarios a los
tratamientos pero estables, en PTT, SHU, PTI y anemia aplsica, sobre todo
si se va a hacer transplante.
L Tratamiento farmacolgico: esteroides e inmunoglobulinas en trombopenia de
origen inmunolgico (PTI):
Los esteroides suponen la primera lnea de tratamiento, son esperables respues-
tas en 2-4 semanas cuando se administra Metilprednisolona 20-150 mg/d, y co-
mo dosis de mantenimiento 2,5-15 mg/da. Otra pauta es 0.25 mg-1 mg/kg/da
durante 3 semanas e iniciar pauta de descenso en la 4 semana. Cuando se ne-
cesita una rpida recuperacin del recuento plaquetario o la situacin clnica lo
requiere se pueden usar las macrodosis administrando una pauta de 1 gramo
al da durante 3-5 das (1 g. diluido en 500 cc de suero a pasar en 3-6 horas).
La inmunoglobulina (Inmunoglobulina humana polivalente) est indicada en san-
grados que comprometen la vida, PTI refractaria al tratamiento, previo a la ciru-
ga y postrasfusin de plaquetas para alargar la vida de las mismas. Se utiliza in-
munoglobulina humana polivalente a dosis de 400 mg/kg/d durante 5 das, o
bien 1.000 mg/kg/d durante 2 das. Es un frmaco muy caro y de efecto transi-
torio. Como efectos secundarios produce: cefalea, mialgias, fiebre y rash cutneo.
690
La esplenectoma: ante trombopenia severa que no responda al tratamiento, por re-
cada durante el tratamiento con esteroides o por presentar <30.000 plaquetas du-
rante un periodo de 3 meses. No es una medida de urgencias.
Tabla 85.5. Tratamiento de la trombopenia segn patologas
PANCITOPENIA
Se define como la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia. El hallazgo de una pan-
citopenia de reciente aparicin, obliga a descartar la presencia de fallo hematopoytico.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente es el fracaso en la funcin de la M.O.
Tabla 85.6. Etiologa de una pancitopenia
Tabla 85.7. Frmacos que producen pancitopenia
Carbamazepina Citotxicos Felbamato
Fenitona Mecaprina Perclorato potsico
Sales de oro Ticlopindina Trimetadiona
Carbimazol Cloranfenicol Fenilbutazona
Mefenitona Oxifenbutazona Quinacrina
Sulfamidas Tiouracilos Zidovudina
1. ANAMNESIS: Antecedentes de hepatopata crnica, historia de neoplasia y trata-
mientos recibidos (quimio y radioterapia), toma de frmacos y contacto con anima-
les y txicos, infeccin por VIH, antecedentes de ciruga gstrica, sndrome constitu-
cional, clnica compatible con sndrome anmico, susceptibilidad a padecer
infecciones, hematomas o sangrado fcil.
691
CAPTULO 85
TRATAMIENTO INICIAL
Glucocorticoides (si<20.000-
30.000 plaquetas o clnica
hemorrgica)
Glucocorticoides
Glucocorticoides y Plasmafresis
y/o criosobrenadante
FALTA DE RESPUESTA
Inmunoglobulina (si no ha existido
respuesta al 1 o si la situacin es
grave)
Valorar otros tratamientos
Valorar otros tratamientos
PTI aguda
PTI crnica
PTT
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Neoplsicas
Mielodisplasias
Leucemias agudas.
Linfomas
Sndromes linfoproliferativos
Anemia aplsica
No Neoplsicas
Anemia megaloblstica
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Anemia aplsica congnita (A. Fanconi)
Mielofibrosis
ENFERMEDADES NO HEMATOLGICAS
1 Hiperesplenismo (hipertensin portal y cirrosis)
2 Frmacos: AINES, Antihistamnicos, Anticomicia-
les y Antineoplsicos...(Ver Tabla 85.7)
3 Txicos: radiaciones, benceno, tolueno, insectici-
das, conservantes textiles...
4 Infecciones: virus, brucelosis, tuberculosis, fiebre
tifoidea, fiebre Q y Legionella y Leishmania.
5 Infiltracin medular por tumores slidos.
2. EXPLORACIN FSICA: debe ser minuciosa en busca de adenopatas, visceromega-
lias, estigmas de hepatopata, masas palpables, petequias, desnutricin, sospecha de
infeccin, lesiones dermatolgicas, etc.
- Hemograma: valora la presencia y severidad de la pancitopenia.
- Frotis de sangre perifrica, permite ver la presencia de blastos, hipersegmentacin de
los neutrfilos, as como la determinacin de los reticulocitos, los cuales si estn ele-
vados sugieren cuadro hemoltico, hemorragia o hiperesplenismo, y si estn descen-
didos indican hipoplasia o aplasia medular.
- Estudio de coagulacin y Bioqumica bsica, con funcin heptica y renal, LDH y Bi-
lirrubina indirecta
- Ecografa abdominal, que permite demostrar la presencia de hipertensin portal, he-
patopata e hiperesplenismo.
- Se comentar con el hematlogo de guardia para realizar de forma urgente o
programada estudio de M.O. que revela la desaparicin total o parcial del tejido
hematopoytico. El aspirado de la mdula nos confirma la citomorfologa. La
biopsia de la arquitectura y celularidad, siendo esta ltima obligada en el estudio
de aplasia.
1. Presencia de fiebre y requerimientos transfusionales
2. Sospecha de anemia aplsica o leucemia aguda.
3. Cualquier otra pancitopenia a estudio, que por la situacin clnica del paciente, no
pueda ser manejada de forma ambulatoria.
TRATAMIENTO:
1 Tratamiento etiolgico especfico
2 Tratamiento de soporte ante cada citopenia segn lo comentado. Ante un fallo he-
matopoytico, si la anemia es sintomtica, se transfunde concentrado de hemates
si los niveles de hemoglobina son inferiores a 8-9 gr/dl. Tambin se puede reali-
zar transfusin profilctica de plaquetas, salvo en casos intratables de mal pro-
nstico en cuyo caso se transfundir slo si hay hemorragia. Es necesaria la pro-
filaxis y el tratamiento de las complicaciones infecciosas.
BIBLIOGRAFA
L Watts R. Captulo 73. En Lee R., Foester J., Lukens J., Paraskeves R., Greer J., Rodgers GM.
Wintrobes Clinical Hematology. 10 edicin. 1999. 1862-1888.
L Recomendaciones para el manejo de hemoderivados primarios. Complejo hospitalario de
Toledo 1999.
L R. Handin. Captulo 117: Alteraciones de las plaquetas. Harrison. Principios de Medicina In-
terna. 14 edicin 1999. 834-837.
L Manual de diagnstico y teraputica mdica. Captulo 59: Leucopenia. Trombopenia. Pan-
citopenia. Departamento de Medicina Interna. Hospital 12 de Octubre. 4 edicin 1998.
695-706.
L D. Garca Gil: Orientacin de una trombopenia en urgencias. Aproximacin a una panci-
topenia en urgencias. Manual de urgencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
555-563.
692
Captulo 86
NEUTROPENIA FEBRIL
A. Alfaro Acha - M.J. Moya Saiz - M. A. Cruz Mora A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
L Las infecciones en el paciente oncolgico son ms frecuentes que en la poblacin
general debido a la propia inmunosupresin del tumor, as como a la producida
como consecuencia del tratamiento quimioterpico.
DEFINICIN
La definicin de neutropenia febril segn los criterios de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas es la siguiente:
L FIEBRE: Una sola toma de temperatura oral de 38,3 C, o una temperatura de 38 C
mantenida durante una hora (la temperatura axilar es 0,5 C inferior a la oral).
L NEUTROPENIA: Menos de 500 neutrfilos/mm
3
o menos de 1.000 neutrfi-
los/mm
3
si se prev un descenso a menos de 500.
VALORACIN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL
L En esta situacin se considerar siempre que la etiologa de la fiebre es de natu-
raleza infecciosa.
L Desde el punto de vista prctico se dividir a los pacientes en dos grupos:
BAJO RIESGO (Segn la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas):
- Recuento neutrfilos > 100 cel/mm
3
.
- Recuento monocitos > 100 cel/mm
3
.
- Radiografa de trax normal.
- Test de funcin heptica y renal prcticamente normales.
- Duracin de la neutropenia menos de 7 das.
- Expectativas de resolucin de la neutropenia menor de 10 das.
- No infeccin del catter parenteral.
- Evidencia de reproduccin temprana de la mdula.
- Malignidad en remisin.
- Pico de la temperatura menor de 39 C.
- No cambios neurolgicos.
- No dolor abdominal.
- Edad mayor de 16 aos, y menor de 60 aos.
- No complicaciones ni comorbilidad (shock, hipoxia, neumona, infeccin,
vmitos, diarrea).
ALTO RIESGO Todos los dems casos
L Se debe tener en cuenta que el reconocimiento de la existencia de una infeccin,
no siempre es fcil debido a la escasa respuesta inflamatoria que se desarrolla
pudiendo incluso no producirse fiebre.
L Los patrones de infeccin en estos pacientes estn bien establecidos, de forma que
el primer episodio febril suele estar producido por bacterias que suelen ser sensi-
bles a antibiticos (los ms frecuentes son los gram positivo y estn en aumento
los gram negativos: Pseudomonas, E.coli, Klebsiella). Mientras que en las neutro-
penias profundas y prolongadas, las infecciones por hongos (fundamentalmente
Candida) y por bacterias resistentes suelen ser la norma.
693
CAPTULO 86
EVALUACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS
L La historia clnica de estos pacientes ser similar a la de cualquier enfermo con
fiebre, teniendo en cuenta los siguientes datos.
-Qu tipo de tumor padece el paciente?.
-Qu tipo de quimioterapia recibe?. Fecha del ltimo ciclo.
-Estaba el paciente neutropnico antes de consultar?.
-Cuntos das lleva con sntomas?.
- Ha tenido episodios previos de neutropenia?.
-Toma esteroides u otros inmunosupresores de forma prolongada?.
-Es portador de un acceso vascular central o de otro tipo de catteres?.
-Ha estado expuesto a algn tipo concreto de infeccin?.
L En los signos clnicos de estos pacientes tendremos en cuenta:
- Los pacientes neutropnicos no expresan los signos clnicos tpicos, debido a
una disminucin de la respuesta inflamatoria. Se considerar la fiebre siempre
signo de infeccin.
- La tos no productiva, la taquipnea y la disnea son sugestivas de afectacin pul-
monar an en ausencia de lesiones radiolgicas.
- El dolor abdominal puede significar infeccin grave (colecistitis, tiflitis, diverticu-
litis...) an en ausencia de signos de irritacin peritoneal o de abdomen agudo.
- Pueden tener infeccin del tracto urinario sin piuria.
L La exploracin fsica debe ser especialmente cuidadosa, haciendo hincapi en los
siguientes puntos:
- Inspeccin de senos paranasales y de la cavidad bucal buscando la existencia
de mucositis.
- Inspeccin del ano y rea perineal (no se har tacto rectal por el peligro de pro-
ducir lesiones durante el mismo).
- Existencia de catteres intravasculares (tipo Hickman) con signos de infeccin
local.
- Exploracin ocular, mirando el fondo de ojo.
- Inspeccin de piel, fundamentalmente en sitios de aspiracin medular y tejido
alrededor de uas.
- Exploracin pulmonar.
L Dentro de las exploraciones complementarias solicitaremos:
- Dos hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibitico, que sern proce-
sados tambin para microorganismos de larga incubacin (estos se repetirn
cada 48 horas mientras persista la fiebre y no se haya identificado el patge-
no responsable).
- Si el paciente es portador de un catter intravascular, se obtendrn cultivos de
cada una de las luces del catter as como de sangre perifrica.
- Exudado faringeo.
- Urocultivo.
- Si diarrea, coprocultivo.
- Si lesin de piel, aspiracin o biopsia para citologa, gram y cultivo.
- Analtica convencional: sistemtico de sangre, iones, urea, glucosa, calcio, creatini-
na, estudio de coagulacin con PDF y dmero D, bioqumica heptica (si es posible).
- Radiografa de trax: se ha discutido sobre el valor inicial de la radiografa en
pacientes sin sintomatologa, ya que la clnica puede ser muy leve y no existir
694
infiltrados debido a la escasa respuesta inflamatoria del paciente. Sin embar-
go, es extremadamente til tener una radiografa basal, dado que el paciente
puede desarrollar en la evolucin infiltrados pulmonares.
- Radiografa de senos: til en pacientes con sonda nasogstrica, dolor facial u
obstruccin nasal.
- TAC abdominal si se sospecha infeccin intraabdominal.
- TAC craneal s cefalea no febril, focalidad neurolgica o alteracin del estado
mental.
L A pesar de la valoracin meticulosa de estos pacientes slo en un 20-50% se con-
sigue encontrar el foco infeccioso. Por este motivo es muy importante la valora-
cin clnica meticulosa diaria mientras siga persistiendo la fiebre. A medida que
se prolonga la neutropenia, aumenta el riesgo de infecciones por bacterias resis-
tentes as como de infecciones por hongos, virus y parsitos.
TRATAMIENTO
Debido a la gran mortalidad que se asocia a la infeccin en el paciente inmunocom-
prometido, el tratamiento antibitico debe ser PRECOZ e iniciarse antes de conocer
la etiologa. Es preciso asegurarse de que se inicia en la sala de Urgencias tras ex-
traer los dos hemocultivos y la analtica general.
La neutropenia febril siempre es un criterio de ingreso.
L Cuidados generales.
- Aislamiento del paciente.
- Dieta sin crudos.
- Lavados corporales con Hibitane.
- Enjuagues orales con un colutorio antisptico Oraldine +/- Mycostatn
L Tratamiento antibitico.
La eleccin del antibitico debe de ser teniendo en cuenta el tipo de infeccin, sus-
ceptibilidad, resistencias del hospital y funcin renal y heptica (Cisplatino, Anfo-
tericina B, Ciclosporina, Vancomicina y Aminoglucsidos son nefrotxicos).
PACIENTES SIN FOCO INFECCIOSO
Como norma general se usar un beta-lactmico con actividad frente a Pseudomonas
ms un aminoglucsido. La combinacin actualmente ms recomendada es:
Cefepime 2gr/iv/8h o Ceftazidima 2 gr/iv/8h
+
Amikacina 500mg/iv/12h 1gr/iv/24h en 250cc de salino 0,9% en 60-90
minutos.
En pacientes alrgicos a penicilina:
Ciprofloxacino 400mg/iv/8h + Vancomicina 500 mg/iv/6h +/- Amikacina
1gr/iv/24h.
Actualmente se estn haciendo algunos estudios donde hablan de que no existen di-
ferencias, en pacientes de bajo riesgo, entre monoterapia parenteral (Cefepime, Cef-
tazidima o Carbapenem) y la combinacin de varios frmacos (siempre que la Van-
comicina no sea necesaria). Tambin se est valorando la posibilidad en pacientes de
bajo riesgo, sin foco infeccioso y sin signos de infeccin sistmica ni otros (tan slo
fiebre) el uso de antibiticos por va oral a nivel de domicilio (siempre que cumplan
todos los criterios), como es el caso del Levofloxacino.
695
CAPTULO 86
PACIENTES CON FOCO INFECCIOSO.
L Pacientes con mucositis, infeccin perineal o intraabdominal:
Meropenem 1 gr/iv/8h.
+
Amikacina 1 gr/iv/24h diluido en 250cc de suero salino 0,9% en 60-90
minutos.
L Infeccin del catter intravascular:
Aadiremos al tratamiento con Cefepime y Amikacina:
Vancomicina 1 gramo en 500cc de suero salino 0,9%/iv/12h a pasar en 60-90
minutos.
Si el paciente es alrgico a Vancomicina, se usar Teicoplanina 600 mg/IV/24h.
Ser necesario retirar el catter cuando exista una tromboflebtis sptica o
infeccin purulenta del tnel.
El uso de la Vancomicina en estos pacientes desde urgencias, se limita a la evi-
dencia de infeccin del catter, o bien en ausencia de sta, cuando exista coloni-
zacin asociada de neumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas o SAMR,
o cultivo positivo para gram+ antes de saber el antibiograma o inestabilidad he-
modinmica (hipotensin o evidencia de fallo cardiaco).
No usar de forma profilctica.
L Infiltrados pulmonares:
El paciente neutropnico con infiltrados pulmonares suele tener mal pronstico. Se
deber considerar la realizacin de broncoscopia con lavado broncoalveolar de
forma precoz para intentar aislar los microorganismos responsables.
Inicialmente desde la sala de Urgencias pautaremos tratamiento antibitico con
Cefepime ms Amikacina, a las mismas dosis recomendadas en apartados ante-
riores. Una vez dispongamos del lavado broncoalveolar, modificaremos el trata-
miento en funcin de los grmenes aislados.
L Meningitis aguda bacteriana:
Anta la sospecha de meningitis aguda bacteriana en paciente neutropnico, ini-
ciaremos tratamiento con: Ceftacidima 2gr/8h o Cefepime 2gr/12 horas ms
Ampicilina 2 gr/ 4 h ms Amikacina (a dosis antes descritas)
L Factores estimulantes de colonias.
El uso de factores estimulantes de colonias ha demostrado disminuir la duracin
de la neutropenia, aunque es controvertido que disminuya de forma significativa
la morbimortalidad.
En general se usar G-CSF (Neupogen) 30 millones de unidades/sc/24H, pe-
ro no se deben de usar de forma generalizada, sino en los siguientes casos (se-
gn las Guas de la Asociacin Americana de Oncologa Clnica):
- Neumona.
- Episodio de hipotensin.
- Celulitis severa.
- Sinusitis severa.
- Infeccin sistmica por hongos.
- Fallo multiorgnico por sepsis.
- Neutropenia severa permanente.
- Documentada la infeccin y no responde al tratamiento antibitico.
696
L Uso de frmacos de forma profilctica?
No se deben usar de forma profilctica porque aumentan las resistencias y no dis-
minuyen la mortalidad.
S se recomienda el uso de Trimetoprin-Sulfametoxazol en pacientes de alto ries-
go de P. carinii (leucemia, tumor slido diagnosticado, histiocitosis, adicto a dro-
gas por va parenteral)
Tambin se recomienda el uso de Fluconazol cuando haya alta probabilidad de
infecciones por Cndida y desde el transplante de mdula sea hasta el injerto.
No se deben de usar antivirales de forma profilctica. Se deben de usar Valaci-
clovir o Famciclovir cuando exista evidencia de lesiones en mucosa y piel de virus
herpes simple o de virus herpes zoster ( aunque no sea la causa de la fiebre, por-
que mejora el pronstico).
BIBLIOGRAFA
L Berrocal A, Clavijo Frutos E, Gonzlez Barn M. Infecciones en el paciente oncolgico: pro-
filaxis y tratamiento. En: Gonzlez Barn M, Garca de Paredes ML, Felu J, Zamora P, edi-
tores. Oncologa clnica. Fundamentos y patologa general. 1 ed. Madrid 1992. p. 558-
570.
L Rodrguez Snchez CA, Lpez Mateos Y, Cruz Fernndez JJ, Garca Prez M, Garca Do-
mnguez R, Salazar Sez R, y cols. Manual de urgencias en oncologa.1 ed. Salamanca;
Bristol-Myers; 1998.
L Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999; 341: 893-900.
L Pizzo PA. Empirical Therapy and Prevencion of Infection in the Immunocompromised Host.
En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. Fifth
edition. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000.p. 3102-3107.
L Avery RK, Longworth DL. Evolving concepts in the management of patients with neutropenia
and fever. Cleveland clinic journal of medicine 1999; 66 ( 3 ):173-180.
L Hugues WT.Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Can-
cer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51.
L Freifeld A. A double comparison of empirical oral and intravenous antibiotic therapy for low-
risk febrile patients with neutropenia during cancer chemotherapy. N Engl J. Med 1999; 341
( 5) : 305-11.
697
CAPTULO 86
Captulo 87
DITESIS HEMORRGICAS
A. Moreno Rodrguez - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Se denomina ditesis hemorrgica al estado en que un paciente presenta sangrado
espontneo o desproporcionado para la lesin que padece. Esta anormalidad puede
resultar de un proceso patolgico localizado o de un desorden de la hemostasia, en-
globando una serie de mecanismos complejos que comprenden la integridad vascu-
lar y el nmero y funcin de las plaquetas por una parte (hemostasia primaria), y los
factores de la coagulacin y la fibrinolisis por otra (hemostasia secundaria).
RECUERDO FISIOLGICO
La hemostasia sangunea comprende un conjunto de mecanismos que mantienen la
integridad del sistema vascular para limitar la prdida de sangre tras una lesin, ase-
gurando adems que el tapn hemosttico no perdure ms tiempo de lo necesario
para restablecer la continuidad del vaso. La primera fase se realiza a travs de la he-
mostasia primaria (vasoconstriccin del vaso daado con posterior formacin del ta-
pn plaquetario, reaccin mediada por el factor de Von Willebrand) y de la hemos-
tasia secundaria (formacin de un cogulo estable de fibrina, mediado por los
factores de la coagulacin). La segunda fase se realiza a travs de la fibrinolisis. En
la figura 1 se representa un esquema de la cascada de la coagulacin.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE DITESIS HEMORRGICA.
1. ANAMNESIS
Antecedentes personales de hemorragia o de ausencia de ella ante: traumatismos, ci-
ruga, extracciones dentales, anemia ferropnica, epistaxis, hematuria, sangrado di-
gestivo, metrorragias, menorragias o necesidad de transfusiones.
Antecedentes familiares, teniendo en cuenta que una historia familiar negativa de he-
morragias no excluye el diagnstico de un trastorno hereditario.
Hbitos dietticos, uso de preparados de herbolario o txicos como alcohol.
Consumo de frmacos: antiagregantes, anticoagulantes, antibiticos o frmacos que
puedan potenciar el efecto de los anticoagulantes orales.
2. MANIFESTACIONES CLNICAS
Aunque es altamente variable de unos pacientes a otros, pueden orientar para saber
si se trata de un trastorno de la hemostasia primaria o secundaria. En la tabla 87.1
se enumeran algunas de las caractersticas clnicas de las alteraciones que ocurren en
cada una de ellas.
699
CAPTULO 87
Figura 87.1. Cascada de la coagulacin
PK: precalicrena. KAPM: kiningeno de alto peso molecular. PL: fosfolpidos.
FT: factor tisular.
700
VII VIIa FT
IX
Ca
PL
Ca
Ca, PL
KAPM
Va intrnseca
Va extrnseca
PK,
KAPM
IXa
XI
XII
XIIa
VIII VIIIa
X Xa
V Va
IIa II
XIIIa XIII
Fibringeno
Monmero de fibrina
Polmero de fibrina
Cogulo estable
XIa
Tabla 87.1. Caractersticas clnicas de los trastornos de la coagulacin
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el Servicio de Urgencias se dispone de unas pruebas generales, para el estudio de
los trastornos de la hemostasia, que nos permitirn diagnosticar u orientar a la ma-
yora de los pacientes. Slo en situaciones especiales se requerirn pruebas ms es-
pecficas. Por otra parte, solicitaremos las pruebas necesarias para diagnosticar la
causa del trastorno hemorrgico y su repercusin.
L En cuanto a las pruebas generales:
- Hemograma y extensin de sangre perifrica: nos permite cuantificar las pla-
quetas, comprobar la repercusin del sangrado por el nivel de hemoglobina y
diagnosticar algunos problemas hematolgicos que pueden alterar la hemosta-
sia u orientar hacia problemas no hematolgicos como una sepsis ( leucocito-
sis, vacuolizacin de los neutrfilos ). Se debe tener en cuenta que el nivel de
hemoglobina puede no reflejar la severidad en una hemorragia aguda.
- Bioqumica rutinaria: podemos obtener datos acerca de la etiologa o de la re-
percusin de la hemorragia.
- E.C.G.
L Test especficos de la hemostasia primaria:
- Tiempo de hemorragia: nos informa de la funcin plaquetaria, del estado del endo-
telio y de la interaccin entre ellos. Prcticamente no se utiliza en nuestro hospital.
- Recuento plaquetario y extensin de sangre perifrica.
L Test especficos de la hemostasia secundaria:
- Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) o tiempo de cefalina. Valora
las vas intrnseca y comn de la coagulacin, aunque es menos sensible para
valorar la actividad de los factores de esta ltima. Se utiliza tambin para mo-
nitorizar el tratamiento con Heparina Sdica i/v.
- Tiempo de protrombina (TP) o de Quick. Valora las vas extrnseca y comn
(ms sensible para sta ltima que el TTPa) de la coagulacin en las que inter-
vienen factores vitamina K dependientes (VII, X, protrombina). Se utiliza para
monitorizar la antiacoagulacin oral con dicumarnicos.
- Tiempo de trombina (TT). Valora la conversin de fibringeno en fibrina en pre-
sencia de trombina, por lo que se modifica en alteraciones cuantitativas o cuali-
tativas del fibringeno, ante la presencia de inhibidores de la trombina (Hepari-
na, anticuerpos) o ante inhibidores de la polimerizacin (PDF, paraprotenas).
701
CAPTULO 87
Clnica
Localizacin
Sangrado con pequeos traumas
Petequias
Equmosis
Hemartrosis y
hematomas en msculo
Hemorragia tras la ciruga
Defecto Plaquetario
Piel y mucosas (encas, epistaxis,
TGI, orina)
S
S
Pequeas y superficiales
Poco frecuente
Inmediata y leve
Defecto coagulacin
Tejidos blandos profundos (articu-
laciones, msculo)
Poco frecuente
No
Grandes y profundas
Frecuente
Diferida y severa
Trastorno hemorrgico
- Tiempo de reptilase (TR). Valora la conversin de fibringeno a fibrina en au-
sencia de trombina por lo que las causas que lo alteran son las mismas que al-
teran el TT con excepcin de los inhibidores de trombina (la presencia de He-
parina en plasma produce un TT alargado con un TR normal).
Niveles de fibringeno
L Test especficos de la fibrinolsis:
- Productos de degradacin del fibringeno y fibrina (PDF). Son fragmentos de
fibringeno y/o fibrina que se producen por la accin de la plasmina. Se en-
cuentran elevados en la CID, tratamiento fibrinoltico, traumatismo reciente, ci-
ruga, hepatopata. No diferencian degradacin de fibringeno de fibrina.
- Dmero D (DD). Subpoblacin de los PDF especficos de la degradacin del
coagulo de fibrina ya estabilizado.
Una vez obtenida la historia clnica y realizada la exploracin fsica, en el Servicio
de Urgencias pueden orientarse o diagnosticarse la mayora de los trastornos hemo-
rrgicos disponiendo del recuento plaquetario, el tiempo de protrombina y el tiempo
de tromboplastina parcial activado. Si es necesario se puede completar un estudio
posteriormente con pruebas ms especficas.
L Trombopenia: si el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 / mm
3
y el paciente
tiene hemorragia en general no hay que hacer ms investigaciones, si la historia cl-
nica no orienta hacia otro tipo de problemas. Sin embargo, si el paciente tiene un
trastorno hemorrgico y tiene ms de 50.000 habra que investigar otra causa: al-
teracin de la funcin plaquetaria, trastorno de la hemostasia secundaria u otros.
TTPa y TP normales: habra que pensar en primer lugar en un trastorno de la he-
mostasia primaria. La causa ms frecuente es la trombopenia. Si el recuento pla-
quetario es normal o no justifica el sangrado, habra que considerar un trastor-
no de la funcin plaquetaria, un problema de la pared del vaso o un dficit del
factor XIII. Si la historia clnica no aporta datos concluyentes (como la toma de
antiagregantes) habra que consultar con el hematlogo para programar prue-
bas especficas.
TTPa est prolongado y TP normal: en primer lugar hay que investigar si el pa-
ciente est recibiendo Heparina que es la causa ms frecuente de esta situacin.
Si no es as tendramos que pensar en deficiencias genticas o inhibidores ad-
quiridos de los factores que intervienen en la va intrnseca de la coagulacin.
TP est prolongado y TTPa es normal: es indicativo de una alteracin en la va
extrnseca de la coagulacin y sugiere una deficiencia del factor VII (congnita
o adquirida). Las causas ms frecuentes de esta alteracin son el uso de dicu-
marnicos, las hepatopatas y las deficiencias de vitamina K.
TP y TTPa prolongados: el problema reside en la va comn (deficiencias cong-
nitas de factor X, factor V, protrombina o fibringeno) o bien en un proceso com-
plejo que afecta a ambas vas (hepatopata severa, dficit de vitamina K, coa-
gulacin intravascular diseminada y fibrinolsis). Para hacer el diagnstico
deferencial, adems de una completa historia clnica, se debe cuantificar el fi-
bringeno y sus productos (disminucin de ambos en las hepatopatas graves,
disminucin de fibringeno y aumento de PDF en la CID y valores normales en
el dficit de vitamina K). Otras causas son la sobredosificacin de dicumarni-
cos, heparina o el empleo conjunto de ambos.
702
TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS HEMORRGICOS EN EL REA
DE URGENCIAS
L La trombopenia y la hemorragia por anticoagulantes se describen en los captu-
los correspondientes.
L Dficit de vitamina K. Puede darse por trastornos nutricionales por falta de apor-
te, sobre todo en ancianos, o en los trastornos del aparato digestivo que cursan
con malabsorcin de vitaminas liposolubles. A veces tambin se produce como
consecuencia de la toma de antibiticos que alteran la flora intestinal productora
de vitamina K. El tratamiento consiste en administrar fitomenadiona por va oral,
intramuscular o intravenosa (entre 2 y 10 mg/da) en funcin de la situacin cl-
nica. Si el paciente tiene una hemorragia moderada-severa debe utilizarse tam-
bin plasma fresco dado que el tratamiento con vitamina K tardar varias horas
en comenzar su efecto.
L Enfermedades hepticas. Se pueden producir fenmenos hemorrgicos por varios
mecanismos; uno de ellos es el dficit de factores de la coagulacin por dficit de
sntesis. El primero que se afecta es el F VII por tener vida media ms corta pro-
vocando un alargamiento del TP. Sin embargo, posteriormente y en trastornos ms
severos se produce una disminucin de la sntesis de otros factores, dando lugar
a un alargamiento tambin del TTPa, TT, tiempo de reptilase y disminucin del fi-
bringeno. Cuando hay una hemorragia moderada-severa administraremos plas-
ma fresco que aportar los factores deficitarios (ver captulo correspondiente). En
casos de sangrado leve de mucosas o como profilaxis en casos como extraccio-
nes dentarias, pueden utilizarse antifibrinolticos como el cido tranexmico.
L Coagulacin intravascular diseminada aguda (CID). La CID es un proceso sist-
mico en el que se producen trombosis y hemorragia al mismo tiempo y que pue-
de ser precipitado por diferentes enfermedades. Las causas ms frecuentes son: la
sepsis, los tumores, sobre todo la leucemia promieloctica, los traumatismos seve-
ros y tras algunas cirugas y como complicacin del embarazo. En la CID puede
aparecer un fallo multiorgnico, pero la manifestacin ms frecuente es la hemo-
rragia. En presencia de uno de los trastornos predisponentes y de las manifesta-
ciones clnicas compatibles el diagnstico se hace sobre la base de la presencia
de trombopenia, cambios microangiopticos en la extensin de sangre perifrica,
hipofibrinogenemia y aumento de PDF y DD. En el tratamiento, lo ms importan-
te es controlar la enfermedad subyacente lo antes posible. Administrar soporte he-
modinmico si el paciente lo requiere. Con relacin a la hemorragia, se adminis-
trarn plaquetas si stas son inferiores a 50.000 /mm
3
y el paciente est
sangrando; y se administrar plasma fresco y crioprecipitado, si hay aumento sig-
nificativo del INR o disminucin del fibringeno por debajo de 50 mg/dl y el pa-
ciente est sangrando. No se recomienda administrar antifibrinolticos en esta si-
tuacin. Puede utilizarse Heparina a dosis bajas (unas 500 unidades/h), con
extrema precaucin, en aquellos pacientes en los que predominen los fenmenos
trombticos; deberamos asegurarnos antes de que los niveles de antitrombina III
sean normales; no se debe utilizar bolo inicial.
703
CAPTULO 87
BIBLIOGRAFA
L Arrabal Arrabal MA, Julin Jimnez A, Adrados Ruiz MA. Ditesis hemorrgicas.En: Julin
Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. Comple-
jo Hospitalario de Toledo. 1 edicin: 2002. p. 471-6.
L Linker CA. Disorders of hemostasis. En: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editors. Cu-
rrent Medical Diagnosis & Treatment. 42
nd
ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill;
2003. p. 505-21.
L Handin RI. Trastornos de la coagulacin y trombosis. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher
KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL., et al., editores. Harrison Principios de Medicina Inter-
na. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998.p. 842-50.
704
Captulo 88
LEUCOSIS AGUDA
C. Yera Bergua - M. Gonzlez Rubio - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
L Las leucemias conforman un grupo heterogneo de neoplasias que surgen de la
transformacin maligna de las clulas hematopoyticas. Su caracterstica comn es
la proliferacin descontrolada de las clulas leucmicas y su acumulacin en la m-
dula sea y tejidos linfoides, donde desplazan a los elementos celulares normales
y provocan alteraciones de la hematopoyesis y la inmunidad. Posteriormente emi-
gran hacia la sangre perifrica e infiltran otros rganos y tejidos.
L Se pueden clasificar segn el grado de diferenciacin:
* Leucemia aguda (LA): las clulas que invaden la mdula son muy indiferencia-
das o poseen un mnimo grado de diferenciacin (blastos).
* Leucemia crnicas (LC): en el infiltrado medular predominan las clulas diferen-
ciadas.
Este captulo no pretende hacer una descripcin exhaustiva de lo que es la leucemia
aguda, sino de dar unas guas bsicas de cara al manejo en Urgencias de pacientes,
bien con leucemia aguda diagnosticada y de sus complicaciones ms habituales, bien
de diagnstico en Urgencias de dicha enfermedad.
LEUCEMIA AGUDA (LA)
L Proliferacin maligna de clulas hematopoyticas inmaduras de tipo blstico, cuya
acumulacin progresiva conduce a la insuficiencia de la mdula sea y a la infil-
tracin de diversos rganos.
L Segn la lnea celular proliferante se clasifican en linfoides (LAL) y mieloides (LAM).
L Suponen el 10% de todos los cnceres. En los nios prevalece la LAL, el 80% de
los casos, con un pico de mxima incidencia entre los 3 y 5 aos. Las LAM pre-
dominan en el adulto, especialmente a partir de la 5 dcada de la vida.
CLNICA
Los diferentes tipos de LA tienen muchos signos clnicos en comn, derivados de dos
hechos fisiopatolgicos fundamentales: la insuficiencia medular y la infiltracin de r-
ganos (Cuadro 88.1).
La acumulacin progresiva de clulas leucmicas y la produccin por las mismas de
factores inhibidores de la hematopoyesis provocan una disminucin de los precurso-
res normales de las series eritroide, granuloctica y megacarioctica. Todo ello se tra-
duce en una pancitopenia en sangre perifrica.
L Anemia: palidez, astenia, disnea de pequeos esfuerzos, mareo. En pacientes con
enfermedad a nivel de las arterias coronarias pueden dar lugar a cuadro de an-
gina, incluso infarto agudo de miocardio (en personas de edad avanzada puede
ser la primera manifestacin de LA).
L Infeccin: debida al descenso en los granulocitos circulantes, siendo especialmen-
te graves cuando la cifra de granulocitos es inferior a 500/litro. As mismo inter-
vienen otros factores como, los defectos en la funcin fagoctica, las alteraciones
705
CAPTULO 88
del sistema inmunolgico o la destruccin de las barreras cutneo-mucosas a con-
secuencia del propio proceso leucmico o de su tratamiento. Entre las localizacio-
nes ms frecuentes de las infecciones se encuentran la faringe, pulmn, piel, vas
urinarias y tejidos perirrectales; sin embargo como la respuesta inflamatoria est
alterada por la granulopenia e inmunodepresin, en muchas ocasiones la fiebre es
el nico signo de infeccin. Con frecuencia las bacteriemias sin foco aparente tie-
nen su origen en la flora endgena del propio individuo, especialmente los gr-
menes gram negativos del tubo digestivo (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) o los
cocos gram positivos de la piel (Staphilococcus epidermidis, S. aureus). A parte de
las infecciones bacterianas, que son la mayora, hay que considerar las infeccio-
nes por hongos (Candida, Aspergillus), virus (herpes simple y zoster) y protozoos
(Pneumocistis carinii), particularmente cuando la neutropenia es prolongada y se
han utilizado antibiticos de amplio espectro.
L Ditesis hemorrgica: Las hemorragias en estos pacientes son imputables bsica-
mente a la trombopenia y, eventualmente, a trastornos asociados de la funcin pla-
quetaria. Es habitual la presencia de hematomas espontneos, prpura petequial,
gingivorragias o epistaxis, y ms raramente se desarrollan hemorragias digestivas
y en sistema nervioso central. La presencia de coagulacin intravascular disemi-
nada (CID) es un factor de mxima importancia debido a su mal pronstico. Se
asocia con mayor frecuencia a leucemia promieloctica M3, aunque puede apare-
cer en cualquiera de los tipos.
L Infiltracin de rganos:
- Infiltracin medular masiva puede ocasionar dolor seo.
- La presencia de adenopatas es ms frecuente en la LAL, siendo caracterstica su
presentacin en forma de masa mediastnica, en las LLA-T.
- Hay hepatoesplenomegalia moderadas en la mayora de los enfermos con LAL
y en una minora de las LAM.
- La hipertrofia gingival e infiltracin de la piel, con lceras drmicas y anorrec-
tales, son tpicas de las LAM con componente monoctico.
- La infiltracin del sistema nervioso central ocurre con frecuencia en las LAL. Las
clulas neoplsicas invaden el espacio subaracnoideo originando un sndrome
menngeo con cefaleas, nuseas, vmitos y papiledema, o ms raramente, el pa-
rnquima cerebral, dando lugar a sndromes deficitarios neurolgicos y altera-
cin mental.
- La LA puede infiltrar otros tejidos, como el pulmn, ojos, nasofaringe o riones,
ocasionando la sintomatologa clnica correspondiente.
- En la LAL no es rara la participacin testicular.
L Otras manifestaciones : astenia, debilidad, prdida de peso, afectacin de la fun-
cin renal, etc., que son expresin de las alteraciones metablicas, ocasionadas
por los productos de las clulas leucmicas o la destruccin de las mismas. Cuan-
do las cifras de blastos circulantes es muy alta (por encima de 100x10
9
/litro), pue-
de producirse el sndrome de leucostasis, originado por la obstruccin de la mi-
crocirculacin afectando particularmente a los capilares cerebrales y del pulmn.
Su diagnstico requiere un tratamiento inmediato (leucofresis).
706
Cuadro 88.1. Caractersticas clnicas de la leucemia aguda.
L Insuficiencia medular:
Anemia
Granulocitopenia: tendencia a infecciones.
Trombocitopenia: ditesis hemorrgica.
L Infiltracin de rganos:
Linfadenopatas especialmente en LAL
Esplenomegalia y hepatomegalia moderadas.
Hipertrofia gingival, lceras anorrectales (LAM4-M5)
Infiltracin menngea (LAL, M4-M5).
Dolor seo, inflamacin testicular, masa mediastnica por infiltracin (LAL)
L Otras manifestaciones:
Coagulacin intravascular diseminada (M3-M4-M5).
Trastornos metablicos.
Sndrome de leucoestasis.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A REALIZAR EN URGENCIAS
L Hemograma: anemia normoctica, normocrmica arregenerativa. El nmero de
leucocitos es muy variable, dependiendo del grado de infiltracin blstica de la
sangre perifrica. Puede haber neutropenia y los granulocitos pueden estar fun-
cional y morfolgicamente alterados. Trombocitopenia. Blastos >10% (es el dato
que define la leucemia)
L Estudio de coagulacin: descenso de los factores de la coagulacin (fibringeno,
factor V, factor VII), aumento de los productos de degradacin del fibringeno
(PDF) y dmero D.
L Bioqumica: aumento en la produccin de cido rico por destruccin de las clu-
las leucmicas. Aumento de LDH. Alteracin de la funcin renal.
L S. Orina: valorar la presencia de infeccin urinaria.
L Radiografa de trax: En los casos de diagnstico en Urgencias (valorar la pre-
sencia de masas mediastnicas). En los casos ya conocidos, para descartar afecta-
cin pulmonar (sobre todo como complicacin infecciosa).
L Mdula sea (en caso de ser un hallazgo en Urgencias): hipercelular y, en gene-
ral, muestra una infiltracin masiva por elementos blsticos monomorfos, acompa-
ada de una marcada disminucin de los precursores hematopoyticos normales.
La presencia de ms de 30% blastos, propuesto por el grupo FAB, se admite co-
mo criterio diagnstico de LA.
L Puncin lumbar: Debe realizarse siempre que se sospeche clnicamente infiltracin
del sistema nervioso central, raramente necesario en Urgencias. El lquido cefalo-
rraquideo mostrar aumento de protenas y descenso de glucosa, as como, en
ocasiones, la presencia de clulas de hbito blstico.
TRATAMIENTO
En este apartado vamos a especificar el tratamiento de soporte que requiere un pa-
ciente con leucemia aguda, ya que el tratamiento especfico quimioterpico corre a
cargo de los especialistas, y se realizar en planta.
707
CAPTULO 88
L Soporte transfusional: Debe procurarse mantener una cifra de hemoglobina supe-
rior a 10 gr/dl mediante la transfusin de concentrados de hemates.
L Para prevenir el riesgo hemorrgico se recomienda la transfusin profilctica de
plaquetas (1U/10Kg de peso) con la periodicidad necesaria para mantener cifras
superiores a 20x10
9
/L. En la actualidad, esta pauta transfusional slo se aplica ri-
gurosamente cuando la trombocitopenia se asocia a otros factores de riesgo he-
morrgico (infeccin, uremia, coagulopata) o cuando la cifra de plaquetas es in-
ferior a 10x10
9
/L. En los casos en los que se requieren procesos quirrgicos y en
las leucemias promielocticas M3, tenemos que mantener unas cifras por encima
de 50x10
9
/L.
L El tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID) se basa en la re-
posicin de los factores de la coagulacin consumidos, mediante la administracin
de plasma fresco, crioprecipitados o fibringeno y plaquetas.
L Profilaxis de las infecciones: Se refieren, sobre todo, a las situaciones de neutro-
penia (extremas en las fases de induccin a la remisin de la enfermedad mediante
quimioterapia). Aislamiento estricto (lavado de manos, uso de bata, calzas, gorro
y mascarilla, cuidado minucioso de los catteres intravenosos), todo ello para evi-
tar infecciones de tipo exgeno. Dieta estril o escasamente contaminada (sin cru-
dos), sin frutas ni vegetales frescos, para evitar la colonizacin del tubo digestivo
por enterobacterias.
L El uso de antibiticos profilcticos en los casos de neutropenia sin fiebre es con-
trovertido. Algunos clnicos lo utilizan, sobre todo, en aquellos pacientes que estn
recibiendo tratamiento de induccin. Las terapias ms utilizadas son: Ciprofloxa-
cino 500 mg/12 h. Fluconazol 200 mg/24 h. Aciclovir 200 mg 5 veces/da.
L Los factores de crecimiento hematopoytico (G-CSF y GM-CSF) se pueden admi-
nistrar con seguridad en las LA, excepto en la LMA M3, acortando el tiempo de la
neutropenia postquimioterapia, y por tanto disminuyendo los das de hospitaliza-
cin, as como el riesgo de infecciones graves.
L Tratamiento de las infecciones: La instauracin temprana de una terapia antibi-
tica emprica de amplio espectro en el momento del inicio de un sndrome febril es,
como en el resto de pacientes neutropnicos, fundamental en el tratamiento de la
infeccin del paciente con LA. Extraer hemocultivos y cultivo de orina, en caso de
ser portador de catter central, se extraern otros dos hemocultivos (uno de cada
luz del catter). La combinacin de antibiticos ms empleados asocian un beta-
lactmico con un aminoglucsido. Si en 72 horas no hay respuesta a la antibiote-
rapia inicial valorar la administracin emprica de Vancomicina y Anfotericina B
para la cobertura de cocos meticilin resistentes y hongos respectivamente.
L Prevencin y tratamiento de la nefropata rica: el riesgo de nefropata rica des-
pus de la citolisis que se produce con la quimioterapia, puede evitarse mediante
hiperhidratacin, alcalinizacin urinaria y administracin de Alopurinol (10
mg/Kg/da). Si existe insuficiencia renal, puede administrarse Pirazinamida (1
g/8 h), un potente inhibidor de la excrecin tubular de uratos, Acetazolamida
(250 mg/6-8 h) para provocar una diuresis alcalina y, si la uricemia es elevada y
se acompaa de insuficiencia renal aguda, debe realizarse hemodilisis.
L En la actualidad se ha comenzado a utilizar Rasburicasa (Fasturtec
), enzima ura-
to-oxidasa recombinante. Indicado en enfermos peditricos con leucemia o en
708
adultos con Linfoma Burkitt (paradigma de Linfoma Linfoblstico con gran masa tu-
moral) con alta grado de lisis tumoral durante el tratamiento. Asegurar antes del
uso de dicho frmaco la normalidad de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (en ca-
sos de dficit podra ocasionar episodio de hemlisis). La dosis recomendada es de
0.2 mg/Kg, diluida en 50 cc de suero salino, en infusin continua durante 30 mi-
nutos, una vez/da durante 5-7 das. Iniciar tratamiento 24 horas antes del inicio
de la quimioterapia, en caso de niveles basales elevados de cido rico.
L Tratamiento de las hiperleucosis: En pacientes con una cifra elevada de blastos es
fundamental la prevencin de la leucostasis cerebral y pulmonar. Para ello deben
efectuarse hiperhidratacin y citorreduccin rpida. En ocasiones pueden ser efec-
tivas las leucafresis. Mientras se produce una disminucin de la leucocitosis, pue-
de ser conveniente restringir las transfusiones de hemates para no contribuir al au-
mento de viscosidad sangunea.
L Nuseas y vmitos: son las complicaciones ms frecuentes y peor toleradas de la
quimioterapia. Aunque la Metoclopramida a altas dosis (2-3 mg/Kg) se ha mos-
trado efectiva en el control del vmito, su uso ha sido desplazado por Ondanse-
trn o Granisetrn que actan bloqueando los receptores 5-HT3 y que tienen un
potente efecto antiemtico sin los efectos secundarios de la Metoclopramida, sobre
todo reacciones distnicas por extrapiramidalismo. Otros frmacos eficaces son los
glucocoticoides a altas dosis (Dexametasona, Metilprednisolona), fenotiazinas
(Clorpromazina) o butirofenonas (Haloperidol y Droperidol). Las benzodiacepinas,
como Lorazepam, se emplean como coadyuvantes, reducen la ansiedad y algunos
efectos indeseables de la Metoclopramida.
L El dolor es una manifestacin habitual en los paciente con LA. Se emplean pautas
analgsicas convencionales. En situaciones especiales, como mucositis graves, se
requiere la administracin de Morfina por va intravenosa.
BIBLIOGRAFA:
L Moraleda JM. Trastornos cuantitativos de los granulocitos. En: Pregrado de Hematologa.
Madrid. Luzan 5; 1990. p. 113-124.
L Charles A, Linker MD. Blood. Leukemias and other myeloproliferative disorders. En: Lawren-
ce M. Tierney JR, Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis editores: Current Medical. Diag-
nosis and Treatment. 42ND ed. McGraw-Hill; 2003. p.495-497.
L Ribera Santasusana JM, Ortega Aramburu JJ, Sierra Gil J, Sanz Alonso MA. Leucemias agu-
das. En: Ausina V, Balls C, Callejas JM, Cardellach F, Carmena R, Carreras A, Castillo R,
Dranell A, Estap J, et al., editores. Medicina Interna Farreras Rozman.14 ed. Madrid. Har-
court; 2000. p. 1917-1933.
L Frederick R, Appelbaum. Leucemias agudas. En: Claude Bennett J, Fred Plum, editores: Ce-
cil Tratado de Medicina Interna. 20 ed. Mjico. McGraw-Hill;1996. p. 1074-1080.
L Lwenberg B, Rand Delwel F. The pathobiology of Human Acute Myeloid Leukemia. En: Hoff-
man R, J. Benz E, J. Shattil S, Furie B, J. Cohen H, editores. Hematology. Basic priciples and
practice. United States of America. Churchill Livingstone; 1991. p. 708-727.
L Godwin JE, Kopecky KJ, Head DR: A double-blind placebo-controlled trial of granulocyte co-
lony-stimulating factor in elderly patientes with previously untreated acute myeloid leukemia:
aSouthwest oncology group study (9031). Blood 1998. May 15; 91(10): 3607-15.
709
CAPTULO 88
Captulo 89
ANTIAGREGACIN Y ANTICOAGULACIN
EN URGENCIAS
J. Grande Saurina - R. Salcedo Martnez - A. Snchez Castao
HEMOSTASIA NORMAL. GENERALIDADES
El mecanismo hemosttico normal depende de la interaccin entre las clulas del en-
dotelio, las protenas coagulantes y sus inhibidores, las plaquetas y el sistema fibri-
noltico.
Este proceso consta de 4 fases, claramente diferenciadas:
1. Vasoconstriccin del vaso lesionado.
2. Hemostasia primaria: es un proceso de formacin del tapn plaquetario en las zo-
nas de lesin para evitar el sangrado. Requiere 3 fenmenos:
- Adhesin plaquetaria.
- Activacin y secrecin de las plaquetas.
- Agregacin plaquetaria.
Con esto se consigue la formacin de un tapn plaquetario sobre la superficie vas-
cular alterada (reaccin mediada por el factor de von Willebrand).
3. Hemostasia secundaria: su finalidad es la formacin de un cogulo estable de fi-
brina. Se puede dividir en una serie de reacciones mediadas por factores de la
coagulacin, que culminan con la produccin de una cantidad suficiente de trom-
bina que convierte una pequea parte del fibringeno plasmtico en fibrina.
La trombina da lugar a la formacin de fibrina a partir de fibringeno.
Estos factores de la coagulacin se dividen en:
- Factores dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X. Tienen sntesis heptica.
Va intrnseca Va extrnseca
XII XII activado III
XI XI activado
VII
IX IX activado
VIII
X X activado X
V
Protrombina Trombina
711
CAPTULO 89
- Factores sensibles a la trombina: I, V, VIII y XIII.
- Factores del sistema de contacto: XII, XI, kiningeno de alto peso molecular y pre-
calicrena.
4. Fibrinolsis con resolucin del cogulo de fibrina, mediada por la plasmina, dan-
do origen a los productos de degradacin de la fibrina y a la restitucin de la in-
tegridad de la pared vascular.
ESTUDIO DE LA FUNCIN HEMOSTTICA
En el estudio de coagulacin que nos facilita el laboratorio tenemos reflejados los si-
guientes parmetros:
L Tiempo de Quick: Mide la actividad de la coagulacin extrnseca y sirve para el
control de la anticoagulacin oral, ya que el primer factor que se agota al actuar
los anticoagulantes orales es el factor VII. Debe mantenerse entre 2-3 veces (entre
2,5-3,5 en pacientes portadores de prtesis metlica) el valor del INR ( el INR se
obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del paciente entre el tiempo de pro-
trombina control y elevando el resultado a una potencia denominada ISI, que es el
ndice de sensibilidad internacional).
L Tiempo de tromboplastina parcial: Mide la actividad de la coagulacin intrnseca
y sirve para monitorizar el tratamiento con Heparina. Debe mantenerse entre 1,5-
2,5 veces el valor control cuando administramos Heparina como anticoagulante.
L Fibringeno.
L Recuento plaquetario.
ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
Los antiagregantes son frmacos cuya principal actividad a este nivel es impedir la
agregacin plaquetaria, que da lugar a la formacin de trombos en la luz vascular y
la unin de stos al endotelio de los vasos. Los principales antiagregantes plaqueta-
rios son:
- cido Acetilsaliclico
- Clopidogrel
- Dipiridamol
- Ticlopidina
Estos tres ltimos se usan cuando existen contraindicaciones para el uso de cido
Acetilsaliclico, ya que no hay grandes diferencias de eficacia entre ellos, aunque Clo-
pidogrel y Dipiridamol tienen menor tasa de efectos secundarios respecto a Ticlopidi-
na. En el caso de Clopidogrel no es necesario ajustar la dosis en los casos de enfer-
medad renal ni con insuficiencia heptica leve o moderada, aunque se debera evitar
su administracin en casos de insuficiencia heptica grave debido al riesgo de dite-
sis hemorrgica. Una dosis nica comienza a tener efecto antiagregante significativo
ya a las 2 horas de su ingestin, con unos niveles en equilibrio de la inhibicin pla-
quetaria despus de 7-10 das. Es ms seguro que Ticlopidina y se administra slo 1
vez al da.
INDICACIONES DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Ver cuadro 89.1
712
Cuadro 89.1: Indicaciones de los antiagregantes plaquetarios.
- Angina estable: AAS 125-300 mg/d o clopidogrel 75mg/d
- Angina inestable: AAS 325 mg/d o ticlopidina 500 mg/d
ENFERMEDADES - IAM: AAS 300 mg en una dosis inicial continuando con
CARDIOVASCULARES 125-300 mg/d o clopidogrel 75 mg/d o ticlopidina 500 mg/d
- Fibrilacin auricular (si es <65 a. y sin alteracin estructural
cardaca): AAS 125-300 mg/d
ENFERMEDADES - ACV isqumico o AIT: AAS 300 mg/d o clopidogrel 75 mg/d
CEREBROVASCULARES o ticlopidina 250 mg/d
ENFERMEDAD ARTERIAL
-AAS 300 mg/d o clopidogrel 75 mg/d
OCLUSIVA PERIFRICA
- Prevencin primaria del fenmeno trombtico en pacientes con
riesgo trombognico (DM, hiperlipidemia, HTA)
Otras indicaciones: - Ciruga valvular cardaca
- Preeclampsia
- Glomerulonefritis
-Angiopata diabtica
CONTRAINDICACIONES EN EL USO DE LOS ANTIAGREGANTES
L Antecedentes de reaccin de hipersensibilidad
L lcera pptica activa o factores de riesgo para gastropata como edad > 60 aos,
uso concomitante de esteroides, antecedentes de enfermedad ulcerosa, incapaci-
dad funcional grave, asociacin de anticoagulantes
L Insuficiencia renal avanzada
L Problemas hemodinmicos subyacentes (dficit de factores de coagulacin)
L Hepatopata crnica
L Alteraciones de la coagulacin sangunea
L Primer trimestre del embarazo
L Interacciones con otros frmacos
L Ciruga prxima
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTIAGREGANTES:
L Potencian su efecto y toxicidad: - Anticoagulantes orales,
- Litio
- Difenilhidantona y cido valproico
- Metotrexate
- Hipoglucemiantes orales
- Aminoglucsidos
- Ciclosporina A
L Disminuyen su eficacia: - Colestiramina
- B-bloqueantes
- IECAS
- Diurticos de asa
INDICACIONES DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
El tratamiento con anticoagulantes pretende prevenir la aparicin o evitar la progre-
sin de la enfermedad trombtica, preservando al mismo tiempo una adecuada he-
mostasia. Para iniciar este tratamiento es necesario valorar la indicacin y el riesgo
que puede conllevar para el paciente. Adems del control analtico es importante el
control clnico del paciente, vigilando signos de sangrados.
713
CAPTULO 89
Dentro de los anticoagulantes hay 2 grupos principales: heparinas y anticoagulantes
orales.
HEPARINAS
Hay dos tipos de heparinas: heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso mo-
lecular.
L Heparina no fraccionada
Su efecto es prcticamente inmediato por va intravenosa. Su vida media es dosis de-
pendiente y est acortada en el TEP, mientras que se encuentra alargada en pacien-
tes con cirrosis heptica o insuficiencia renal.
Hay dos tipos de heparina no fraccionada: Heparina clcica, que se administra por
va subcutnea y se usa en la profilaxis de la TVP y el TEP, y la Heparina sdica, que
se administra por va intravenosa y se usa en el tratamiento de la TVP, el TEP, la fi-
brilacin auricular, la angina inestable y el IAM sin Q.
L Heparinas de bajo peso molecular
Se obtienen por fragmentacin de la Heparina estndar, teniendo una vida media
mayor que sta y una respuesta anticoagulante ms predecible, con dosis ajustadas
al peso. No alargan el TTP y no requieren monitorizacin, salvo un control del re-
cuento plaquetario, dado que pueden inducir trombopenia.
Sus principales indicaciones son la profilaxis y el tratamiento de la TVP y el TEP y el
tratamiento de la angina inestable y el IAM sin Q.
Las principales HBPM son: - Enoxaparina sdica
- Dalteparina sdica
- Nadroparina sdica
CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICOAGULACIN
- Hemorragia activa
- Ditesis hemorrgica
- HTA severa no controlable
- Ciruga o procedimientos invasivos recientes
- Pericarditis o derrame pericrdico
- Traumatismo grave
- Tendencia a traumatismos frecuentes por inestabilidad
- Dificultad para la supervisin por el laboratorio
- Falta de colaboracin del paciente
INDICACIONES DE ANTICOAGULACIN EN URGENCIAS
PROFILAXIS TVP Y TEP BAJO RIESGO ALTO RIESGO
- Heparina clcica
subcutnea
5000 UI/12h 5000 UI/8h o segn el TTP
- Enoxaparina sdica 20 mg/d 40 mg/d
- Dalteparina sdica 2500 UI/d 5000 UI/d
- Nadroparina sdica 0,3 ml/d si>70 kg: 0,4 ml/d 3 das y luego 0,6 ml/d
si<70 kg: 0,3 ml/d 3 das y luego 0,4 ml/d
TRATAMIENTO DE TVP Y TEP
- Heparina sdica Bolo inicial de 5000 UI (10000 UI en TEP masivo), seguida de
dosis diaria de 400 UI/kg/d
- Enoxaparina sdica 100 UI/kg/12h
- Dalteparina sdica 120 UI/kg/12h
- Nadroparina clcica 90 UI/kg/12h
714
TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE Y EL IAM SIN Q
- Heparina sdica Bolo IV de 5000 UI y continuar con perfusin contnua de
1000 UI/h
- Enoxaparina sdica 1 mg/kg/12h subcutneo precedido o no por 30 mg IV en bolo
- Deltaparina sdica 120 UI/kg/12h subcutneo
- Nadroparina sdica 86 UI/kg/12h subcutneo
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON HEPARINA
- Sangrado por exceso de dosis
- Trombopenia
- Trombosis asociada a trombopenia
- Osteoporosis
- Hipersensibilidad
- Necrosis cutnea
- Alopecia
- Hipoaldosteronismo por disminucin sntesis suprarrenal de aldosterona
SOBREDOSIS DE HEPARINA
Su antdoto es el plasma fresco congelado.
1.- Paciente en tratamiento con heparina intravenosa: Este caso es poco probable
que se nos de en Urgencias. Slo estaremos ante l en ocasiones contadas como
cuando un paciente es trasladado desde otro hospital hasta el nuestro.
SIN SANGRADO ACTIVO
TTP MEDIDAS
>90 sg
- Suspender la perfusin 3h y posterior control de coagulacin
- Ajustar la dosis segn el control
- Suspender la perfusin 2h
70-90 sg - Bajar la dosis de heparina en 3.000 unidades
- Hacer un control de coagulacin 6 h despus de haber reiniciado la perfusin.
- Suspender la perfusin 1h
50-70 sg - Bajar la dosis de heparina en 2.000 unidades
- Hacer un control de coagulacin 6h despus de haber reiniciado la perfusin
35-50 sg
- Bajar la dosis de heparina en 2.000 unidades
- Hacer un control de coagulacin 12h despus
CON SANGRADO ACTIVO
E. COAGULACIN MEDIDAS
HEMORRAGIA Alterado Cuando ceda la hemorragia actuar
LEVE-MODERADA segn el TTP
HEMORRAGIA
GRAVE PLASMA FRESCO CONGELADO
715
CAPTULO 89
2.- Paciente en tratamiento con heparinas de bajo peso molecular: en estos casos,
el nico dato analtico que confirmara una anticoagulacin excesiva sera la me-
dicin de anti-Xa, (esta determinacin no est disponible en todos los Servicios de
Urgencias) ya que no se producen alteraciones en el estudio de coagulacin.
ANTICOAGULANTES ORALES
Los anticoagulantes orales inhiben el efecto de la vitamina K, y por tanto la sntesis
heptica de los factores II, VII, IX y X. Dado su mecanismo de accin, a las 24 h. de
su administracin se logran efectos anticoagulantes, pero al suspenderlos no se vuel-
ve a los niveles normales hasta despus de 3 das, aunque a las 48 h. ya se alcan-
zan ndices de Quick del 70 %. Actualmente el anticoagulante oral ms utilizado en
nuestro pas es el Sintrom (Acenocumarol). El control de la medicacin anticoagulan-
te se realiza por el INR, que debe mantenerse entre 2-3 en la mayora de los casos,
excepto en portadores de prtesis mecnicas, que vara entre 2,5-3,5.
INDICACIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
L Pacientes con riesgo de tromboembolismo arterial: INR 2-3
L Fibrilacin auricular: INR 2-3
L Prtesis valvulares:
- Mecnicas: - Alto riesgo: INR 2,5-3,5: -prtesis mitral
-alto gradiente transvalvular
-bajo gasto cardaco
-fibrilacin auricular
-aurcula izquierda dilatada
-embolismos previos
- Bajo riesgo: INR 2-3
- Biolgicas: Se pautan anticoagulantes orales durante 3 meses, manteniendo un
INR 2-3; posteriormente pasan a antiagregantes las situadas en posicin mitral,
retirndose toda profilaxis en las articas.
L IAM: durante 3 meses si es anterior y/o extenso, y toda la vida si hay aneurisma
de VI o trombo mural.
L Insuficiencia cardaca
L Miocardiopata dilatada severa
L Cardioversin elctrica
L Prolapso mitral + AIT en tratamiento con antiagregantes
L Arteriopata perifrica agudizada o "by-pass" obstrudo, bajo tratamiento antia-
gregante
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
L Hemorragias
L Necrosis cutneas
L Alopecia
L Sndrome del dedo prpura
L Alergia/rash cutneo
L Impotencia
L Osteopenia
L Calcificaciones traqueobronquiales
716
CONTRAINDICACIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
L Absolutas: hemorragia activa grave
L Mayores: - Aneurisma intracraneal y ciruga sobre el SNC reciente
- Retinopata hemorrgica
- HTA severa no controlada
- Coagulopata severa
- Gestacin y lactancia
L Menores: - Problemtica pscosocial
- Insuficiencia renal crnica
- HTA
- TCE (3-4 semanas)
- Ciruga
- Ulcus pptico activo
- Cirrosis heptica con varices esofgicas
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Coagulopata menor (50.000-100.000 plaquetas)
- Edad >85 aos
SOBREDOSIS DE ANTICOAGULANTES ORALES
SIN SANGRADO ACTIVO
PORTADOR <75 aos INR >7,5 2 mg vitamina K
DE INR < 7,5 Medidas generales
PRTESIS >75 aos INR >7 2 mg vitamina K
METLICA Medidas generales
INR <7 Medidas generales
NO PORTADOR DE PRTESIS INR >6 2 mg vitamina K
METLICA Medidas generales
CON SANGRADO ACTIVO
HEMORRAGIA Portador de INR >6 Ingreso hospitalario
LEVE- prtesis metlica 2 mg vitamina K
MODERADA MG+ML
INR <6 2 mg vitamina K
MG+ML
No portador de INR >5 2 mg vitamina K
prtesis metlica MG+ML
INR <5 MG+ML
HEMORRAGIA GRAVE 2 MG VIT. k+MG+ML
*MG (medidas generales): suspender ACO ese da, vigilar sangrados, control del estudio de coagulacin en
24 h.
*ML (medidas locales): enjuagues con cido E Amino-caprico;
717
CAPTULO 89
INTERACCIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
L ANALGSICOS: AAS, fenilbutazona, piroxicam, diclofenaco,...
L ANTIMICROBIANOS: griseofulvina, penicilina (sobre todo a altas dosis), carbeni-
cilina, moxalactam, isoniacida, rifampicina, metronidazol, cotrimoxazol, eritromi-
cina, ketoconazol, fluconazol, ...
L FRMACOS QUE AFECTEN DIRECTAMENTE LA COAGULACIN: heparina y he-
parinoides (tambin en pomada), dipiridamol, ticlopidina, cido E Amino-capri-
co, cido tranexmico,...
L OTROS: sulfinpirazona, disulfiram, amiodarona, esteroides anabolizantes, clofi-
brato, sinvastatina, lovastatina, colestiramina, cimetidina, omeprazol, tiroxina, ta-
moxifen, quinidina, vitamina E (en megadosis), fenitona, barbitricos, carbama-
zepina, alcohol, etc.
BIBLIOGRAFA:
L Handin RI. Trastornos de la coagulacin y trombosis. En : Fauci AS, Braunwald E, Isselba-
cher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al. editores. Harrison Principios de Medicina In-
terna 14 edicin. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana, 1998 p. 842-50
L Castillo Colfio R, Ordinas Bauz A, Reverter Calatayud C, Vicente Garca V, Rocha Her-
nando E. Trombosis y tratamiento antitrombtico. Enfermedades de la hemostasia. Medicina
Interna Farreras-Rozman. Editorial Mosby-Doyma libros SA. 13 edicin. p. 1797-1800.
L Vernon S. HBPM en sndrome coronario agudo. Bhatt Deepak L y Topol Eric J en Tratamien-
to anticoagulante y antiagregante en la prevencin secundaria de la cardiopata isqumica.
Clnicas cardiolgicas de Norteamrica. Editorial Mc Graw-Hill-Interamericana. Madrid
2001. p. 247-281.
L Ayala Daz R, Schoebel Orbea N, Cedena Martn T. Trastornos de la hemostasia. Anticoa-
gulacin. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S,
Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universi-
tario 12 de Octubre. 4 edicin. Madrid: MSD; 1998. p. 705-20
L Arrabal Arrabal MA, Julin Jimnez A, Adrados Ruiz MA. Ditesis hemorrgica. Manual de
protocolos y actuacin en Urgencias para Residentes. Toledo 2001. p. 471-76.
718
Captulo 90
TRANSFUSIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS EN
URGENCIAS
J. Gonzlez Barboteo - R. Salcedo Martnez - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
No es pretensin de este captulo explicar detenidamente las caractersticas de los dis-
tintos productos sanguneos de los que disponemos actualmente sino establecer una
gua, que pueda ser til a los facultativos en el servicio de urgencias.
Un uso adecuado de las transfusiones evitara una prdida de productos sanguneos
necesarios y una disminucin en los riesgos que presenta este tratamiento.
PRINCIPALES PRODUCTOS SANGUNEOS QUE SE PUEDEN EMPLEAR
EN URGENCIAS
Ver cuadro 90.1 .
Cuadro 90.1 . Principales productos sanguneos en Urgencias.
Producto Composicin Vol. Indicaciones
Hemates, leucocitos, Reponer glbulos rojos.
Sangre total plaquetas, plasma. 500 ml Aumentar la volemia
Ausencia de factores V y VIII
Hemates, leucocitos, plaquetas,
Concentrado plasma ( en pequea cantidad ), 400 ml Anemia sintomtica
de hemates plaquetas y leucocitos no viables.
Hto. 55%-65%
Hemates En enfermos sensibilizados
congelados
Hemates 180 ml
o grupos sanguneos raros
Concentrado
de plaquetas 5,5 x 10
10
plaquetas/unidad, 50 ml Sangrado por trombopenia
donante leucocitos , escasos hemates o trombopata
mltiple (PDM)
Concentrado 4 x 10
11
plaquetas/unidad, 300 ml En pacientes que van a
de plaquetas leucocitos y hemates. precisar mltiples
de donante Equivale a 6-8 PDM transfusiones
nico (PDU)
Plasma fresco Plasma y factores de la Alteracin de la
congelado coagulacin 200 ml coagulacin
719
CAPTULO 90
INDICACIONES DE USO EN URGENCIAS DE LOS PRODUCTOS SANGUNEOS
a) Transfusin de sangre total
El uso de este producto sanguneo slo est indicado en las siguientes situaciones:
1- Exanguinotransfusin .
2- Shock hipovolmico por hemorragia masiva (en esta situacin, tambin estara
indicado la transfusin de concentrados de hemates, ms plaquetas, ms plas-
ma)
b) Transfusin de concentrados de hemates.
En general , ser la clnica la que nos indique la necesidad de la transfusin. Los ni-
veles de hemoglobina y el hematocrito son valores indirectos de la capacidad de
transferencia de oxgeno a los tejidos . El transporte adecuado de oxgeno por parte
de los hemates no se ve alterado hasta que la hemoglobina no desciende por deba-
jo de 7g/dl , en condiciones de euvolemia . Por cada concentrado de hemates as-
ciende aproximadamente 1-1,5 g/dl la hemoglobina en sangre o en 3% el hemato-
crito. La vida media aproximada de los hemates transfundidos es de 57 das.
Clsicamente se dividen las necesidades de transfusin de concentrados de hemates
segn la tipologa de la anemia:
1- ANEMIA AGUDA ( generalmente hemorrgica ):
L Se iniciar el tratamiento con soluciones cristaloides y coloides.
L Se transfundir
1. Si despus del tratamiento con soluciones el paciente persiste sintomtico.
2. Enfermos asintomticos, tras la primera medida , con factores de riesgo (ver
nota al final del prrafo ).
3. O en aquellos casos que se produce una prdida de ms del 20-25% de la
volemia total en un paciente adulto y de 15% en un nio.
L El objetivo es mantener un adecuado volumen sanguneo .Unas cifras de Hb 7-
9gr/dl son suficientes para mantener una adecuada oxigenacin de los tejidos
en adultos . Si se asocia patologa cardiorrespiratoria previa o isquemia cere-
bral ser necesario mantener una Hb por encima de 10 gr/dl . En recin na-
cidos de menos de 24h o distrs respiratorio mantener en torno a 13 gr/dl.
L Si existe anemia hemoltica inmune evitar la transfusin , salvo riesgo vital en
que se transfundir lo menos posible.
2- ANEMIA CRNICA:
a. Sin hemorragia activa, potencialmente tratable con frmacos:
- Pacientes sintomticos.
- Pacientes asintomticos , slo transfundir con Hb < 7gr/dl
- Pacientes asintomticos con factores de riesgo , transfundir con Hb < 9gr/dl.
b. No recuperable con frmacos:
- Pacientes sintomticos
- Pacientes asintomticos , transfundir si Hb < 8gr/dl
- Pacientes asintomticos con factores de riesgo , transfundir con Hb < 9gr/dl.
c. Si existe hemorragia activa, transfundir si Hb < 9 gr/dl.
720
NOTA: Se consideran pacientes sintomticos aquellos que presentan sncope, disnea,
taquicardia, hipotensin ortosttica, angor o isquemia cerebral. Pacientes de riesgo
aquellos que tiene antecedentes de: cardiopata isqumica, valvulopatas, insuficien-
cia cardaca, patologa respiratoria, isquemia o infarto cerebral.
* Se recomienda comenzar la transfusin de 2 concentrados de hemates , adminis-
trando 10-20 mg de Furosemida despus de cada bolsa. En pacientes ancianos o pa-
tologa cardiopulmonar previa, salvo riesgo vital, es aconsejable espaciar en el tiempo
la administracin de una segunda tanda de concentrados, para evitar la sobrecarga de
volumen. La transfusin se realizar en 60-90 minutos y en no ms de 4 horas.
c) Transfusin de plaquetas.
1- Transfusin teraputica:
a. Si hemorragia activa por plaquetopenia y/o trombopata intrnseca de las pla-
quetas. Transfundir si :
Hemorragia leve y plaquetas < 20.000/mm
3
.
Hemorragia severa por trombopenia y plaquetas < 50.000/mm
3
.
En aquellos casos en que se produce un consumo perifrico de plaquetas (Hi-
peresplenismo, sepsis, coagulacin intravascular diseminada, prpura trombo-
pnica tromboptica (PTT), etc. no est recomendado la transfusin de plaque-
tas pues tiene escasa eficacia y se debe realizar tratamiento de base. En
pacientes con prpura trombopnica idioptica (PTI), slo est indicado la
transfusin de plaquetas en el caso de que existan hemorragias graves intra-
craneales, retinianas o digestiva
2- Transfusin profilctica:
- Si plaquetas < 10.000/mm
3
y no existen factores de hiperconsumo.
3
y factores de hiperconsumo asociado
3
y previsin de tcnicas invasivas o intervenciones
quirrgicas .
3- Contraindicaciones: 1) Trombocitopenias perifricas de causa autoinmune, ex-
cepto hemorragia cerebral grave o hemorragia digestiva. 2) PTT. 3) SHU. 4)
Trombopenia inducida por Heparina .
* Se recomienda la transfusin de un pool de plaquetas por cada acto transfusional.
En caso de transfusin de plaquetas de mltiples donantes (PDM) la cantidad ser de
1 unidad por cada 10 kg de peso. Si se transfunden plaquetas de donante nico 1
unidad corresponde a 6-8 unidades de PDM.
d) Transfusin de plasma congelado (PFC)
1- Indicaciones absolutas:
a. PTT
b. Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia con-
gnita de la protena C o de la protena S, siempre que no se dispon-
ga de estos preparados .
c. Exanguinotransfusin en neonatos cuando no se disponga de sangre total.
2- Si existencia de hemorragia grave y alteracin de la coagulacin:
a. En pacientes que reciben transfusin masiva (volumen transfundido > a la vo-
lemia en < de 24 h.).
b. Reposicin de factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuan-
do no hay concentrados de factores especficos.
721
CAPTULO 90
c. Situaciones clnicas en las que existe dficit de vitamina K y no se puede espe-
rar a la respuesta al tratamiento con vitamina K intravenosa
d. Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes .
e. Hemorragia secundaria a tratamiento con fibrinolticos.
f. Coagulacin intravascular diseminada aguda .
g. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular
difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.
3- Sin hemorragia y alteraciones de la coagulacin :
a. Como profilaxis de hemorragia en pacientes con hepatopatas agudas y crni-
cas y trastornos de la coagulacin, incluyendo a pacientes con anticoagulacin
oral, que deben ser sometidos a intervenciones quirrgicas y/o procedimientos
invasivos.
* La dosis habitual es de 10-15 ml/Kg. Una unidad de PFC contiene aproximada-
mente 200-250 ml.
COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL
El uso de productos sanguneos no est exento de complicaciones. Pueden ser
infecciosas, de mecanismo inmune o de mecanismo no inmune .Aquellas que pueden
aparecer en el transcurso de una transfusin en Urgencias son las que se describen
en el cuadro 90.2 .
En caso de sospecha de reaccin transfusional aguda deberamos: 1) Suspender la
transfusin; 2) verificar la identidad del paciente y de la bolsa; 3) examen fsico: cons-
tantes, diuresis , signos de distrs respiratorio, insuficiencia cardiaca, alteraciones cu-
tneas,... 4) notificar al Banco de Sangre (enviando muestra de sangre del paciente
y de la bolsa ). 5) Descartar hemlisis intravascular solicitando sistemtico de sangre,
estudio de coagulacin, bioqumica sangunea con urea y creatinina, test de Coombs,
LDH, bilirrubina y niveles de haptoglobina.
Habitualmente son reacciones de poca gravedad y que se suelen resolver colocando
un filtro, administracin de corticoides y antihistamnicos.
Cuadro 90.2 . Complicaciones agudas de las transfusiones sanguneas.
A.- Infeccin aguda
Tipo Etiologa Sintomatologa Tratamiento
Sepsis Bacilos Gram (-) Puede producir shock sptico Extraer hemocultivos y
cultivo de la bolsa. ATB
de amplio esprecto de
forma inmediata
B.-Reacciones transfusionales agudas de mecanismo inmune
1. Hemoltica Grupo sanguneo Fiebre, escalofros, hipotensin, Emergencia mdica.
incompatible oliguria, dolor en zona de Sueroterapia y diurticos
puncin, CID para mantener el flujo
renal >100ml/h.
Alcalinizar la orina.
Tratamiento de CID.
722
2. Anafilctica Anticuerpos anti- Urticaria, eritema, disnea, Corticoides a dosis
protenas del hipotensin, broncoespasmo, elevadas, antihistamnicos,
plasmadonante dolor abdominal, nuseas beta2-agonistas.
o vmitos Adrenalina: 0,3-0,5 ml
1:1000sc/im. Repetir
cada 3-5 min
3. Alrgica Ac anti-protenas Rash, prurito, exantema Antihistamnicos. Se
del plasma puede reiniciar la
donante transfusin una vez
desaparecidos los
sntomas.
4.- Febril no Ac anti-linfocito Fiebre , vmitos , cefalea Premedicacin con
hemoltica (la donante antitrmicos (no se
ms frecuente) recomienda el uso de
AAS)
C.- Reacciones transfusionales agudas no inmunes
Insuficiencia Sobrecarga de Principalmente en ancianos Tratamiento especfico
cardiaca volumen y nios o enfermedad de insuficiencia cardiaca
cardiopulmonar previa.
Signos clnicos de IC
Hipocalcemia Transfusin Parestesias , alteraciones ECG Infusin lenta de calcio iv.
masiva (prolongacin QT), tetania Monitorizacin de calcio.
En casos leves calcio oral
Hipotermia Infusin rpida Arritmias Calentamiento corporal
de productos
sanguneos fros
NOTAS DE INTERES
L El suero salino es la nica solucin adecuada para su uso junto con la sangre.
L Si la transfusin no se inicia en los 30 minutos siguientes a su dispensacin de-
ber devolverse al banco.
L Algunos pacientes precisarn tratamiento previo con antitrmicos, antihistamni-
cos, y/o corticoides 30 minutos antes de la transfusin (sobre todo si han tenido
reacciones transfusionales previamente)
BIBLIOGRAFA:
L Hemoterapia .FE Barrign, MPM Snchez y VQ Redondo. En Manual de diagnstico y te-
raputica mdica A Blanco-Echevarra, L Cea-Calvo, ME Garca-Gil, A Menassa, VJ Mo-
reno-Cuerda, G Muoz-Delgado, J Olalla y JF Varona, eds. 2003;829-836.
L MA Weber, AF Montoya, JLG Villagrn, CM Vega, IP Arrojo, NP Alcaraz, MP Bosch y MAV
Carasa. Gua sobre la indicacin de la transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos
plasmticos lbiles. Conferencia de Consenso de la Sociedad Espaola de Transfusin san-
gunea. Med Clin ( Barc ) 1999;113:471-474.
723
CAPTULO 90
L K Sazama, PJ DeChristophe, R Dodd, CR Harrison, IA Shulman, ES Cooper et al. Practice
Parameter for the recognition , management , and prevention of adverse cosequences of blo-
od transfusion. Arch Pathol Lab Med 2000;124:61-70.
L British Society for Haematology. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions . Br J
Haemtol 2001;113:24-31.
L Sangre y hemoderivados. Gwendolyn L. Hoffman. En Medicina de Urgencias Vol I. Rosen.
ED.Elsevier Science-Mosby 2003; pgs.48-52
Captulo 91
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
D. Regidor Rodrguez - A. Roca Muoz
INTRODUCCIN
El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas
cracterizado por un rpido descenso en la filtracin glomerular (horas o semanas) y
retencin de los productos nitrogenados como la urea y creatinina, pudiendo tambin
producir alteraciones hidroelectrolticas (hiperpotasemia, hipercalcemia, hiponatre-
mia, hiperfosfatemia, hipomagnesemia) y del equilibrio cido-base. Es potencial-
mente reversible. Aproximadamente un 60% de los casos cursan con oliguria.
En un estudio epidemiolgico sobre FRA, realizado en la Comunidad de Madrid, se
objetiv que en un 60% de los casos el deterioro de la funcin renal (Crs>1.5mg/dl)
es anterior a su ingreso en el hospital y el 40% restante se presentaba en pacientes
hospitalizados con funcin renal previa normal. Las causas ms frecuentes fueron la
necrosis tubular aguda, el FRA prerrenal, la insuficiencia renal crnica reagudizada
y la uropata obstructiva.
CLASIFICACIN
El FRA puede clasificarse en tres grandes grupos segn la causa que lo produce:
1. FRA FUNCIONAL O PRERRENAL: Se produce por disminucin de la perfusin re-
nal, mantenindose el rin indemne. El descenso del filtrado glomerular es secun-
dario a una cada de la presin de perfusin y/o a una vasoconstriccin renal in-
tensa que sobrepasan los mecanismos de autorregulacin intrarrenales. La
insuficiencia renal que se produce es reversible tras restaurar el flujo plasmtico: es
un FRA funcional. Pero si persiste la situacin que lo ha desencadenado evoluciona-
r hacia la necrosis tubular aguda, es decir, a un FRA parenquimatoso, establecido,
de origen isqumico. Las causas que pueden provocarlo se enumeran en cuadro 1.
Cuadro 91.1: Causas de fracaso renal agudo prerrenal
DISMINUCIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR EFECTIVO
- Prdidas reales: hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, diurticos, poliura osmtica, ne-
fropatas.
- Por redistribucin: hepatopatas, sndrome nefrtico, insuficiencia cardiaca, obstruccin intes-
tinal, pancreatitis, peritonitis, malnutricin, traumatismos.
DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO
Shock cardiognico, valvulopatas, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insufi-
ciencia cardaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco.
VASODILATACIN PERIFRICA
Hipotensores (hipotensin excesiva), sepsis, hipoxemia, shock anafilctico, sndrome de
hiperestimulacin ovrica, tratamiento con IL-2 o interfern.
VASODILATACIN DE LA ARTERIOLA EFERENTE
Inhibidores de la enzima de conversin (IECA)
725
CAPTULO 91
2. FRA PARENQUIMATOSO: hay una lesin renal estructural, establecida, que se puede
afectar predominantemente al tbulo, al intersticio, al glomrulo o a los vasos
sanguneos (grandes o pequeos) lo que da lugar a diferentes sndromes clnicos:
Tbulo: sta es la afectacin ms frecuente y da lugar a la necrosis tubular aguda (NTA).
El origen de la NTA es fundamentalmente isqumico o txico. Las causas que pueden pro-
ducirla se enumeran en el cuadro 91.2. Todas las situaciones que provocan un fallo re-
nal prerrenal, si se mantienen, pueden dar lugar a una necrosis tubular. Cuando la is-
quemia es muy severa puede producirse incluso una necrosis cortical (en situaciones de
hemorragia severa, la mayora de las veces en relacin con procesos obsttricos y coa-
gulacin intravascular diseminada). La NTA secundaria a nefrotoxicidad es muy fre-
cuente en pacientes hospitalizados, sobre todo en relacin con aminoglucsidos y con-
trastes iodados. La edad avanzada, la deplecin de volumen, la diabetes mellitus, el
mieloma, la existencia de nefropata previa y la concurrencia de varios nefrotxicos son
factores predisponentes para desarrollar una NTA.
Intersticio: se afecta por hipersensibilidad a frmacos, procesos inmunolgicos o
infecciosos, y da lugar a la nefritis tubulointersticial aguda (NTIA). El cuadro clnico es
muchas veces incompleto pero puede presentarse con fiebre, artralgias, erupcin cut-
nea, eosinofilia y en un 30% de los casos elevacin de la Ig E. Sus causas se enumeran
en el cuadro 91.3.
Glomrulo: el deterioro agudo de la funcin renal se produce en la glomerulonefritis
(GN) aguda postinfecciosa (postestreptoccica, postestafiloccica, asociada a cortocir-
cuito o endocarditis), GN rpidamente progresivas con proliferacin extracapilar, GN
mesangial IgA, GN membranoproliferativa y GN con anticuerpos anti-membrana basal
glomerular. En otras GN, sin afectacin histolgica tan severa, se puede producir un FRA
por sndrome nefrtico o nefrtico (secundario a NTA por disminucin del volumen extra-
celular eficaz, tratamiento diurtico excesivo o trombosis de venas renales), o hematuria
macroscpica (por el dao tubular que producen los cilindros hemticos). Tambin pue-
de producirse un FRA de origen glomerular en el contexto de enfermedades sistmicas
como LES, crioglobulinemia, prpura de Schnlein-Henoch y otras vasculitis.
Vasos: tanto la obstruccin de las arterias renales principales como la afectacin de las
arteriolas de pequeo calibre pueden daar la funcin renal por disminucin del flujo a
travs de la arteriola aferente. Ver cuadro 91.4.
Cuadro 91.2: Causas de necrosis tubular aguda
- De origen isqumico: las mismas del cuadro 91.1.
- De origen txico:
- Frmacos:
- Antibiticos: Aminoglucsidos, Cefalosporinas, Anfotericina B, Sulfamidas, Cotrimoxazol,
Pentamidina, Tetraciclinas, Aciclovir, Foscarnet, Vancomicina, Eritromicina.
- Anestsicos: Metoxifluorano, Enfluorano.
- Quimioterpicos: Cisplatino, Metotrexate, Nitrosoureas, Ifosfamida.
- Otros: dosis elevadas de Manitol, Ciclosporina A.
- Txicos:
- Contrastes radiolgicos iv.
- Metales pesados: arsnico, cadmio, plomo, mercurio, antimonio.
- Varios: fungicidas y pesticidas, solventes orgnicos (glicoles, tolueno), veneno de
serpiente, amanita faloides, anilinas.
726
727
CAPTULO 91
3. FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO: se produce un aumento de la presin en
la va urinaria que se transmite retrgradamente comprometiendo el filtrado glomerular
normal. Ver cuadro 5.
Cuadro 91. 5: Causas de fracaso renal agudo por uropata obstructiva
NIVEL URETERAL
- Obstruccin intraureteral: litiasis, cogulos, tumores, necrosis papilar, edema urete-
ral tras cateterizacin, amiloidosis.
- Obstruccin extraureteral: fibrosis peritoneal (idioptica, por frmacos, paraneo-
plsica, por radiacin, traumtica), tumores retroperitoneales (ginecolgicos, vesi-
cales, prostticos, linfomas), ligadura yatrognica de urteres, endometriosis, vasos
anmalos, aneurismas.
NIVEL VESICAL Y URETRAL
- Tumores: vejiga, prstata, ginecolgicos.
- Hipertrofia benigna de prstata.
- Estenosis uretrales.
- Vejiga neurgena.
Cuadro 91. 4: Causas de fracaso renal agudo por lesin vascular
Arterial (afectacin bilateral o unilateral si es rin nico): trombosis, embolia, vasculitis,
diseccin de aneurisma artico.
Venosa: trombosis.
Arteriolar: hipertensin arterial maligna, crisis esclerodrmica, vasculitis, sndrome hemol-
tico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, ateroembolismo por colesterol, sndro-
me antifosfolpido, coagulacin intravascular diseminada, LES, FRA postparto, nefritis
postradiacin.
Cuadro 91. 3: Causas ms frecuentes de nefritis tubulointersticial aguda
- Inducida por frmacos:
- Antibiticos: Cloxacilina, Penicilina, Ampicilina, Cefalosporinas, Sulfamidas,
Rifampicina.
- AINE: Fenoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno, Amidopirina, Acetaminofeno
- Diurticos: Furosemida, Tiacidas, Clortalidona, Triamterene.
- Otros: Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Captopril, Anticomiciales.
- Asociada a infecciones:
- Salmonella, Leptospira, Legionela, Neumococo, Yersinia, Toxoplama.
- Inmunolgica:
- LES, rechazo de trasplante renal.
- Neoplsica: Mieloma, linfomas, leucemias agudas.
- Idioptica: aislada o asociada a uvetis.
- Origen endgeno.
- Pigmentos: mioglobina, hemoglobina, bilirrubina.
- Protenas intratubulares: cadenas ligeras (mieloma).
- Cristales: cido rico (hiperuricemia masiva), oxalato clcico en intoxicacin
por etilenglicol.
- Hipercalcemia severa.
CRITERIOS DIAGNSTICOS. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Los pacientes con insuficiencia renal aguda pueden presentarse con variedad de mani-
festaciones clnicas:
1.Signos y sntomas resultantes directamente de alteraciones en la funcin renal (hema-
turia, edemas, anorexia, vmitos, hipertensin).
2.En el contexto de un cuadro clnico definido (insuficiencia cardiaca, pancreatitis, vas-
culitis...)
3.Elevaciones asintomticas de la creatinina plasmtica como hallazgo en la analtca
realizada.
4.Pacientes en oliguria, oligoanuria, anuria o con diuresis conservada:
Oliguria: diuresis inferior a la mnima necesaria para la eliminacin de los productos ca-
tablicos habituales (400-500 ml/24h).
Oligoanuria: situacin en que la cantidad de orina excretada es inferior a 100ml/24h.
Anuria: ausencia de flujo de orina.
El fracaso renal agudo no-oligrico conlleva un mejor pronstico comparado con el
oligrico y nos orienta a patologas como NTA por txicos y NTIA. Ocasionalmente,
sin embargo, pueden desarrollar uremia y requerir dilisis. La anuria total es muy ra-
ra y debe hacer pensar en una obstruccin total del sistema colector o de las arterias
renales (bilateral o unilateral en el caso de rin nico funcionante) secundaria por
ejemplo a cardiopata embolgena o diseccin artica. Tambin puede verse en la ne-
crosis cortical y las GN con gran proliferacin extracapilar. La diuresis fluctuante es
tpica de la uropata obstructiva.
Ante una concentracin elevada de productos nitrogenados y/o la disminucin de la
diuresis debe iniciarse un diagnstico diferencial que se basa en la Historia Clnica,
la exploracin fsica y la realizacin secuencial de pruebas complementarias. El diag-
nstico temprano de la NTA mediante la exclusin de causas prerrenales y postrena-
les, el examen del sedimento urinario y anlisis de medidas urinarias (EFNa en au-
sencia de diurticos) permiten un tratamiento ms dirigido y un aumento de la
supervivencia. Debemos seguir los siguientes pasos:
Se considera que hay insuficiencia renal cuando la cifra de creatinina srica es ma-
yor de 1.5 mg/dl.
1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE IRA, IRC O IRC REAGUDIZADA:
nicamente el conocimiento de que la funcin renal previa era normal (por informes pre-
vios o analtica) nos permite asegurar que el fracaso renal es agudo. Adems, la evolu-
cin de la elevacin de la creatinina plasmtica nos puede ayudar a distinguir entre po-
sibles etiologas. As, la concentracin de creatinina plasmtica tiende a elevarse
progresivamente en 0.3-0.5 mg/dl por da en NTA. Sin embargo, la elevacin ms len-
ta es ms sugestiva de IRA prerrenal.
El tamao renal disminudo es indicativo de un proceso crnico aunque hay nefropatas
crnicas con tamao renal conservado (amiloidosis, diabetes mellitus).
La historia previa de nefropata, diabetes o hipertensin arterial de larga evolucin, la
presencia de poliuria, polidipsia, nicturia, calambres y prurito de meses de evolucin jun-
to con palidez y coloracin amarillenta de la piel, y la buena tolerancia al sndrome ur-
mico orientan hacia un proceso crnico.
La presencia de anemia nos orienta ms hacia una IRC auque hay pacientes en IRA y
con anemia y pacientes en IRC sin anemia.
728
2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IRA PRERRENAL, IRA PARENQUIMATOSA E IRA
POSTRENAL:
Es en este punto donde la importancia incide especialmente debido a que la IRA pre-
rrenal y postrenal son enfermedades potencialmente reversibles.
2.1. Descartar patologa obstructiva: sospecha clnica y realizacin de ecografa re-
nal.
2.2. Diferenciar IRA prerrenal de IRA parenquimatosa:
A) HISTORIA CLNICA:
Investigar sobre antecedentes personales y familiares de nefropata, datos pre-
vios de funcin renal, diabetes mellitus, hipertensin arterial, arteriosclerosis,
enfermedades sistmicas, procesos infecciosos recientes, tratamiento habitual
y de pauta reciente (dosis y duracin), exposicin a txicos y a contrastes io-
dados intravenosos. Controlar la evolucin de la diuresis. Investigar episodios
de hipotensin recientes.
Antecedentes de ciruga previa, hemorragia gastrointestinal, deshidratacin y
prdidas de lquido pueden constituir las claves en el establecimiento de la
etiologa de la IRA.
Debe investigarse el uso de frmacos potencialmente nefrotxicos (AINE,
IECA, ARA-II) o de combinaciones de frmacos que pueden actuar sinrgica-
mente y causar IRA. Los diurticos, los aminoglucsidos y los AINE son noxas
habituales.
Empleo de frmacos que pueden producir nefritis intersticial por hipersensibi-
lidad (p.ej. penicilinas, AINE, cefalosporinas)
Volumen de diuresis. (Comentado previamente).
Historia previa de patologa urolgica que nos orientar a causa obstructiva.
Valorar sntomas que orienten hacia una enfermedad sistmica.
Tener en cuenta que muchas veces concurren muchos factores.
B) EXPLORACIN FSICA:
El aspecto de mayor importancia en la exploracin fsica es el estudio del es-
tado del sistema circulatorio y de la hidratacin. El hallazgo de falta de tur-
gencia, hipotensin ortosttica, taquicardia y prdida de peso apoyan el
diagnstico de hipovolemia y etiologa prerrenal.
El edema, la distensin de venas del cuello y la congestin pulmonar sugieren
la presencia de un volumen circulatorio adecuado o incrementado, como el
que pueda haber en la insuficiencia cardiaca congestiva o en la cirrosis he-
ptica. En cualquier caso, en tales enfermedades puede existir un descenso del
flujo sanguneo renal efectivo.
Valorar soplos vasculares, globo vesical e hipertrofia prosttica (destacar el
aumento de la etiologa postrenal en los ltimos aos debido al envejecimien-
to de la poblacin).
Bsqueda de lesiones en piel y mucosas (orientan a etiologa parenquimatosa
por vasculitis, mbolos de colesterol, nefritis intersticial...) y otros signos de en-
fermedad sistmica.
Explorar fondo de ojo (retinopata hipertensiva o diabtica. Cristales de co-
lesterol...).
729
CAPTULO 91
730
C) ORIENTACIN SINDRMICA DE LOS SNTOMAS FRECUENTES EN URGENCIAS:
D) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Aunque la historia y exploracin fsica nos pueden ayudar, la informacin ms til se ob-
tiene mediante pruebas analticas, en especial con la estimacin del filtrado glomerular y
el examen del sedimento urinario. Ante un paciente con sospecha de IRA debemos soli-
citar las siguientes pruebas:
En sangre:
Sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, ionograma (con Ca si es posible),
urea, creatinina, glucosa.
Osmolalidad (si es posible).
Gasometra arterial o venosa.
En orina (ver cuadro):
S.Orina (sedimento).
Iones ( Na, K, urea si es posible).
Creatinina y osmolalidad.
EKG.
Insuficiencia Renal Parenquimatosa (NTA tipo ms frecuente)
Historia de: toma de frmacos nefrotxicos, rabdomiolisis, colestasis, hemlisis, causas de
isquemia renal mantenida.
Hipotensin arterial mantenida. Sepsis oculta.
Datos analticos especficos en orina (ver cuadro).
Sintomatologa especfica Patologa a descartar
Hematuria, edemas Glomerulonefritis
Lesin cutnea mbolos de colesterol
Dolor abdominal Embolia renal
Rash, fiebre Nefropata intersticial
Prpura Vasculitis
Insuficiencia Renal Postrenal
Historia de: prostatismo, clico nefrtico. Paciente monorreno. Encamamiento o tto. con
opiceos o anticolinrgicos. Pacientes sondados.
Globo vesical. Pelvis congelada.
Datos analticos en orina son poco especficos.
Sintomatologa especfica Patologa especfica
RAO (retencin aguda de orina) Enfermedad prosttica. Vejiga neurgena.
Vmitos Masa abdominal
Dolor fosa renal Litiasis renal
Ante la duda: realizar ecografa abdominal.
Insuficiencia Renal Prerrenal
Historia clnica compatible: GEA, I.Cardaca, I.Respiratoria, disminucin de la ingesta,
tercer espacio (pancreatitis, obstruccin intestinal), ITU, descompensacin
diabtica, hemorragia digestiva, AINE, endocarditis, colitis isqumica,
Crohn.
Hipotensin, hipovolemia, tto. con antihipertensivos.
Datos analticos especficos en orina (ver cuadro).
Especial atencin a: embolia renal (FA+dolor renal+ aumento LDH)
Ante la duda: restaurar la volemia ( ver tratamiento).
731
CAPTULO 91
Pruebas de imagen:
Rx de trax (segn situacin clnica del paciente).
Rx de abdomen (til en ocasiones para visualizar litiasis y calcificaciones vascula-
res).
Ecografa abdominal: la ms til. Mide tamao renal y descarta la uropata obs-
tructiva (aunque hay casos sin dilatacin de la va urinaria). Debe solicitarse siem-
pre en Urgencias a no ser que podamos establecer con gran seguridad la etiologa
de la insuficiencia renal.
E) ANLISIS DE PARMETROS URINARIOS EN IRA:
Adems de los datos proporcionados por la exploracin clnica, para diferenciar los
tipos sindrmicos de IRA es muy til el estudio de ndices obtenidos a travs de sen-
cillas determinaciones analticas en sangre y orina (ver cuadro).
En la IRA prerrenal el rin est ntegro por lo que responde a la hipoperfusin me-
diante la retencin de Na y agua por el tbulo a fin de mantener el volumen de san-
gre circulante. As encontramos una orina concentrada con osmolalidad y concen-
tracin de creatinina elevadas y una natriuresis muy baja.
En la IRA parenquimatosa hay afectacin tubular por lo que no retiene sodio y agua
y las concentraciones de solutos en orina son similares a las del plasma.
La excrecin fraccional de sodio (EFNa) es el parmetro con mayor sensibilidad y
especificidad para medir la reabsorcin tubular de sodio y diferenciar IRA prerre-
nal y parenquimatosa (ver cuadro). Hay que tener en cuenta que el uso reciente de
diurticos puede alterar la utilidad de estas medidas urinarias.
Hay excepciones en las que la IRA parenquimatosa, al contrario de lo esperable,
cursan con EFNa y sodios urinarios tan bajas que parecen fracasos prerrenales:
GNA, nefropatas pigmentarias y por contrastes iodados, nefritis intersticial inmu-
noalrgica por rifampicina, rechazo agudo de trasplante renal, esclerodermia, hi-
pertensin vasculorrenal.
F) SEDIMENTO EN ORINA:
Las caractersticas del sedimento urinario y del anlisis de la orina tambin vara y
nos orienta entre las distintas formas de IRA. Un sedimento en el que encontramos
proteinuria, hematuria, cilindros, lo consideramos como activo:
- IRA prerrenal: anodino o cilindros hialinos.
- NTA: cilindros granulosos. Proteinuria +/++
- NTIA: leucocitos, eosinfilos. Proteinuria +/++
- Glomerulonefritis: cilindros varios, hemates dismrficos. Proteinuria ++/+++.
Hemoglobina.
- IRA postrenal: cristales, hemates, leucocitos. Hemoglobina.
La proteinuria constituye el sello de la patologa glomerular. Se consideran dentro de los
lmites normales cifras de hasta 150mg/dl. Tasas entre 500mg/dl 1.5g/dl se pueden
ver despus del ejercicio vigoroso, con fiebre, con alteraciones en la posicin del cuerpo
o en insuficiencia cardiaca congestiva. Tasas hasta 3g/dl se pueden ver en enfermeda-
des renales primarias con escasa o nula afectacin glomerular.
Hematuria (ver tema correspondiente).
Las recomendaciones en la IRA a seguir en el servicio de urgencias son las siguientes:
1. Evaluar a un paciente de IRA cuando Cr sangre >1.5mg/dl o exista un incremento de 0.5 mg/dl
respecto a Cr previas. 2. Excluir causas prerrenales. 3. Excluir causas postrenales. 4. Revisar sedi-
mento urinario. 5. Evaluar parmetros e ndices urinarios. 6. Tras excluir causas pre y postrenales y
confirmar NTA con el anlisis urinario, notificar al nefrlogo cuando Cr sangre sea >2.o mg/dl.
7. Valorar la necesidad de dilisis. 8. Evitar una excesiva reposicin de volemia que nos podra lle-
var a complicaciones multiorgnicas. 9. Evitar hipotensin. Generalmente no es necesario tratar de
forma agresiva la hipertensin en ausencia de crisis hipertensiva. 10. Mantener un balance de l-
quidos y tratar la hiperpotasemia. No usar dopamina. 11. En pacientes con IRA, revisar sus medi-
caciones por la posible necesidad de ajuste de dosis. 12. Si estuviera indicado, usar alimentacin
enteral preferentemente a la parenteral.
IFR=(Nao x Cro). EFNa=(Nao x Crpl)/(Napl x Cro) x 100. U: urea; Cr: creatinina, o: en orina;
pl: en plasma.
Para el ajuste de las dosis del tratamiento en pacientes con IRA debemos conocer la
funcin renal. Su clculo teniendo slo en cuenta la cifra de creatinina plasmtica
puede ser errnea y sobrevalorada. Una medida ms exacta y que podemos obtener
fcilmente en urgencias es el aclaramiento de creatinina (norma> 100ml/min) me-
diante la ecuacin de Cockcroft y Gault:
TRATAMIENTO DEL FRA
Tras la valoracin diagnstica inicial el tratamiento depende de la etiologa del fra-
caso renal agudo. No cabe duda que el mejor tratamiento es la prevencin, pero ini-
ciado ya el FRA hay que evitar que situaciones de FRA prerrenal se transformen en
FRA parenquimatoso por si peor pronstico.
Aclaramiento de Creatinina = (140-Edad) x Peso / 72 x Creatinina plasmtica) (x 0.8 en mujeres).
IRA funcional (prerrenal) IRA establecida (NTA)
Osmolalidad urinaria >500 <350
Densidad urinaria >1020 <1010
Na orina (mEq/l) <20 >40
Urea orina/urea plasma >10 <10
Cr orina/Cr plasma >20 <15
EFNa <1 >2
IFR <1 >2.5
Sedimento urinario Anodino Cilindros granulosos, hialinos.
Clulas epiteliales.
Cuadro 91.6: Parmetros e ndices urinarios en el diagnstico diferencial
de la insuficiencia renal aguda
IRA IRA IRA IRA
prerrenal NTA NTIA glomerular Obstructiva Por oclusin
arterial
Densidad > 1.020 > 1.010 < 1.020 < 1.020 < 1.020 < 1.020
Osmoladilad
(mOsm/Kg) > 500 < 350 300 400 300-400 300
Sodio en
orina < 20 > 40 20 30 Variable >100
(mEq/l)
Uo/Upl > 10 < 10 < 10 variable 10 1
Cro/Crpl > 20 < 15 >15 variable 15 < 2
IFR < 1 > 2,5 < 1 > 2 < = 1 Variable > 80
EFNa (%) < 1 > 2 < 1 > 2 < = 1 Variable > 80
Cilindros Cilindros
Sedimento Anodino Granulosos leucocitarios Cilindros Variable Variable
Hialinos c.epiteliales hemticos
c.epiteliales eosinofiluria
Proteinuria
(gr/24h) Variable Variable 1-2 > 3 Variable Variable
732
Siempre hay que considerar varios aspectos:
1.- TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS VITALES: IDENTIFICAR Y CORREGIR aquellas
complicaciones que, independientemente de la causa del FRA, pueden conducir a la
muerte del paciente:
I EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP) por sobrecarga de volumen; dependiendo de
la situacin del paciente (grado de disnea o hipoxemia) puede intentarse el trata-
miento habitual con restriccin hdrica, oxigenoterapia, vasodilatadores y diurtico
de asa a dosis alta (Furosemida 250mg iv) y si no hay respuesta diurtica existe in-
dicacin de ultrafiltracin urgente por lo que debe ser valorado por Nefrologa. En
ocasiones precisa la intubacin del paciente y su ingreso en UVI antes de iniciar el
procedimiento.
I HIPERPOTASEMIA: Es ms frecuente en las formas oligricas. La sepsis, la rabdo-
miolisis, la uropata obstructiva, el uso de AINE, IECA o diurtico ahorrador de po-
tasio son factores predisponentes o desencadenantes. Si la cifra es <6,5mEq/l, el
paciente mantiene diuresis y el ECG es normal o slo aparece un aumento de la on-
da T, puede tratarse de forma conservadora monitorizando el ECG. En caso con-
trario est indicada la hemodilisis.
2.- TRATAMIENTO SINDRMICO:
2.1.- MANEJO DEL AGUA CORPORAL. Hay que mantener al enfermo normohidratado.
Consideraremos el estado de hidratacin previo, las prdidas y las necesidades actuales.
Para medir la diuresis si el paciente est consciente, con buen estado general y orina es-
pontneamente no es necesario el sondaje vesical, en caso contrario o si sospechamos
uropata obstructiva baja debemos colocar una sonda vesical. Cuidado con la hematu-
ria ex vacuo!
- En el FRA prerrenal: el tratamiento va dirigido a restaurar una adecuada presin de
perfusin y depende de la causa desencadenante. Hay que suspender toda medi-
cacin que haya podido contribuir a su desarrollo (AINE, IECA, diurticos, etc):
I Si hay prdida de volumen extracelular hay que corregirlo con infusin iv de lqui-
dos semejantes a los que se han perdido (soluciones salinas isotnicas o bideriva-
dos). La velocidad de infusin depender del grado de deshidratacin y el estado
circulatorio del paciente (precaucin en pacientes ancianos y cardipatas), puede
administrarse la mitad del dficit calculado en las primeras 24 horas (dficit de vo-
lumen extracelular = 0,2 x peso(Kg) x (Hto/Hto normal 1) aadiendo las prdidas
habituales (insensibles, diuresis, diarrea...) o iniciar un ritmo de 70-100 ml/h. Si hay
que hacerlo ms rpido (shock) o hay riesgo de insuficiencia cardaca secundaria a
la sobrecarga de volumen, se debe controlar la reposicin midiendo la presin ve-
nosa central (PVC) o incluso en UVI con catter de Swan-Ganz. Hay que reevaluar
al paciente a las 4-6 horas. Una vez alcanzado un volumen circulante eficaz ade-
cuado, PVC + 6-8 cm de agua, pueden administrarse, a dosis moderadas o altas,
por ejemplo 80-250mg furosemida o 25-50g manitol iv, con lo que a veces se con-
sigue transformar el FRA oligrico en no oligrico. Si no hay respuesta diurtica y
funcional hay que pensar en que se ha producido dao parenquimatoso y no insis-
tir en la hidratacin ni tampoco con los diurticos. En estas circunstancias hay que
ajustar los aportes a las prdidas y evitar sobrecargas de volumen innecesarias.
I Si hay un aumento del lquido corporal total y disminucin del volumen circulante
eficaz (insuficiencia cardiaca, hepatopatas, sndrome nefrtico) el tratamiento es el
de la enfermedad de base, la restriccin severa de agua y sal, la utilizacin cuida-
733
CAPTULO 91
dosa de expansores de volumen y el uso de diurticos evitando los ahorradores de
potasio.
I En los casos en los que hay disminucin del volumen circulante eficaz (shock spti-
co) tras la expansin de volumen hay que utilizar drogas vasopresoras, drenajes, y
otras excretas). En un paciente normohidratado aportaremos un volumen diario si-
milar a la diuresis ms las prdidas insensibles (800-1000 cc). Utilizaremos diurti-
cos de asa (Furosemida o Torasemida) para forzar la diuresis. Si estas medidas no
consiguen evitar la sobrecarga de volumen est indicada la ultrafiltracin.
- En el FRA parenquimatoso: cuando hay oliguria utilizaremos diurticos de asa (Fu-
rosemida o Torasemida) para forzar la diuresis. Si no se logra, restriccin hdrica.
Hay que ajustar los aportes hidrosalinos a las prdidas diarias del enfermo (diure-
sis, prdidas insensibles, drenajes y otras excretas). En un paciente normohidratado
aportaremos el volumen de la diuresis ms las prdidas insensibles (800-1.000cc).
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos y tratamiento precoz de las infeccio-
nes. Si estas medidas no consiguen evitar la sobrecarga de volumen est indicada
la ultrafiltracin.
- En el FRA postrenal: si sospechamos uropata obstructiva baja debemos colocar una
sonda vesical. Cuidado con la hematuria exvacuo!
2.2.- TRASTORNOS ELECTROLTICOS Y DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE.
Las alteraciones que encontramos con ms frecuencia son las hiperpotasemia y la acido-
sis. Si el trastorno es severo puede precisar hemodilisis. Puede haber hipo o hiperna-
tremia, dependiendo de la situacin del volumen corporal y del tratamiento posterior del
FRA. La hipocalcemia siempre hay que descartarla y tratarla en su caso con suplemen-
tos de calcio, se acompaa generalmente de hiperfosforemia que se trata con quelantes
clcicos (carbonato clcico 2,5-10 gr/da) o quelantes alumnicos (hidrxido de alumi-
nio 2-9 gr/da) o dilisis si es severa (FRA por lisis tumoral). La hipercalcemia slo apa-
rece en la IRA si hay otra patologa asociada por ejemplo en el mieloma mltiple.
2.3.- NUTRICIN: es precisa una nutricin adecuada, ya que la malnutricin se asocia
a una mayor morbi-mortalidad, preferiblemente oral y si no es posible enteral o paren-
teral, con un aporte calrico de 30.35 Kcal/Kg/da y proteico de 1gr/Kg(da en situa-
cin estable. Es necesario ajustar la ingesta de sal y agua para equilibrar las prdidas.
La ingesta de sodio recomendada en un FRA oligrico es de 35.75 mEq/da o lo que es
lo mismo una dieta sin sal y el aporte de potasio debe ser el mnimo posible (el conteni-
do en las protenas de la dieta).
3.- TRATAMIENTO ETIOLGICO: debe ir dirigido a la enfermedad responsable del FRA.
Retirar siempre los frmacos potencialmente nefrotxicos (NTA, NTIA). Tratamiento espe-
cfico de cada entidad, por ejemplo, el tratamiento inmunosupresor en algunas patolo-
gas glomerulares. La uropata obstructiva siempre debe descartarse en Urgencias y
tratarse en su caso mediante la derivacin de la va (sondaje vesical, nefrostoma o cat-
ter endoureteral).
4.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES: las ms frecuentes son las infecciosas, hay
que diagnosticarlas y tratarlas precozmente. Evitar las hemorragias digestivas por lce-
ras de estrs con el uso de antagonistas H2 (Ranitidina 150 mg vo o 50 mg iv cada 12
horas). Valorar el tratamiento de la anemia, de origen multifactorial, con eritropoyetina.
En ocasiones es precisa la transfusin de hemates concentrados por anemia severa.
734
5.- POSIBLES CAMBIOS DE MANEJO DEL FRA EN EL FUTURO: no debemos dejar pasar
por alto los ltimos estudios que sobre la utilidad del tratamiento diurtico en el FRA han
tenido lugar en los ltimos meses siendo caldo de cultivo para nuevas investigaciones.
Aunque todava queda mucho por decir, y los estudios realizados en este campo tienen
muchas limitaciones, las conclusiones a las que se est llegando son las siguientes:
Se est determinando que el uso de diurticos puede asociarse a un mayor riesgo de
muerte y de insuficiencia renal irreversible en enfermos crticos con FRA por: su propio
efecto, conllevar un retraso en la realizacin de la dilisis (provocando sobrecarga de vo-
lumen y mayor nivel de uremia) y por otros factores desconocidos.
No se trata de abandonar el uso de diurticos tan utilizado hasta hoy, pero si modificar
sus indicaciones en el tratamiento del FRA, llegando incluso a ser desaconsejado su uso
en algn artculo.
Otros estudios encaminados al tratamiento de la NTA estn en marcha planteando la
utilidad de nuevos frmacos. Entre ellos: fenoldopan (agonista selectivo de los recep-
tores dopaminrgicos), antagonistas del factor de activacin de plaquetas, bloquea-
dores de los receptores de adenosina, anticuerpos contra determinadas molculas de
Figura 91.1: Tratamiento del FRA
735
CAPTULO 91
FRACASO RENAL AGUDO.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Aumento lquido corporal y
disminucin volumen circulante
Disminucin del
volumen
extracelular
Expandir volemia
(mantener PVC 5-
14 cm H2O)
Seguimiento y
observacin
Furosemida a
dosis altas
Diuresis insuficiente
Diuresis
insuficiente
Diuresis
insuficiente
Diuresis
adecuada
Diuresis
adecuada
Seguimiento y
observacin
Restriccin
hdrica.
Dilisis
No hidratacin ni diurticos.
Ajustar los aportes a las prdidas
Restriccin de H20 y sal.
Expandir volemia con
cuidado.
Uso de diurticos (no
ahorradores de K)
Furosemida 80-120mg.
Corregir
tnos.hidroelectrolticos.
Ajustar los aportes a las
prdidas diarias.
Tratamiento etiolgico.
Tratamiento precoz de
las infecciones.
FRA PRERRENAL
FRA RENAL (NTA)
adhesin... Todos ellos tratamientos fisiopatolgicos que siendo prometedores experi-
mentalmente, quedan pendientes de resultado en estudios clnicos.
El futuro debe ir encaminado a la prevencin de la lesin tubular ms que a la regu-
lacin de los mecanismos compensadores que se ponen en funcionamiento cuando
aquella ha ocurrido, portando, de esta manera, importancia relevante el tratamiento
del FRA en el servicio de urgencias.
6.- TRATAMIENTO CON DILISIS: de todos los fracasos renales agudos el 30-40%
precisan dilisis. El retraso en el inicio de la terapia con dilisis puede tener efectos
adversos al poder provocar empeoramiento de los sistemas respiratorio, cardiovas-
cular, sistema nervioso central y funcin inmune, debido a la sobrecarga de volumen
y los efectos de la uremia. Las indicaciones son fundamentalmente:
1) Retencin nitrogenada severa
2) Acidosis metablica severa (bicarbonato srico<10mEq/l despus de adminis-
trar bicarbonato)
3) Hiperpotasemia txica a pesar del tratamiento.
4) Insuficiencia cardaca congestiva/EAP por sobrecarga de volumen, rebelde al
tratamiento diurtico.
5) Cuando es preciso, durante el tratamiento, infundir grandes volmenes de lqui-
dos (nutricin parenteral, tratamiento de una hipercalcemia, etc.).
6) Presencia de convulsiones, ditesis hemorrgica, pericarditis, enteropata o en-
cefalopata urmicas.
Figura 91.2: Tratamiento del FRA
736
FRACASO RENAL AGUDO.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
ACIDOSIS HIPONATREMIA
HIPERPOTASEMIA
SOBRECARGA
DE VOLUMEN
CONTROL INGESTA
DE SAL Y AGUA.
CONTROL DEL PESO.
DIETA
K< 6.5mEq/l
K 6.5-7
Aadir: Bicarbonato.
S. glucosado + insulina.
(Gluconato clcico iv).
K > 7
Aadir:
Gluconato clcico.
Dilisis.
Resinas intercambio
catinico.
Restriccin de K
Bicarbonato oral o iv.
Mantener
HCO3>15mmol/l.
Restriccin hdrica.
Restriccin de
sal + diurticos.
BIBLIOGRAFA
L Liao F, J. Pascual, Caramelo C, Lpez Farr A, Rodrguez Puyol D. Fracaso renal agudo.
En: Hernando Avendao L, editor. Nefrologa clnica. 1 Ed. Madrid: Panamericana; 1997.
P.481-526.
L Liao F, Pascual J. Insuficiencia renal aguda. En: Lorenzo Sellars V, editor. Manual de Ne-
frologa clnica, dilisis y trasplante renal. 1 Ed. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998.
P.105-141.
L Burton David Rose, editor. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 4 Ed.
New York: Mc Graw Hill; 1994.
L Approach to the patient with renal disease including acute renal failure. Up to Date 2002.
737
CAPTULO 91
Captulo 92
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN URGENCIAS
M. J. Led Domnguez - A. Roca Muoz
INTRODUCCIN
Insuficiencia renal crnica (IRC) es la disminucin del filtrado glomerular (FG) irrever-
sible, con la consiguiente retencin de productos txicos por prdida de la capacidad
excretora y reguladora del metabolismo hidrosalino y cido-base, y disminucin de la
actividad endocrinolgica renal, que determinan el sndrome urmico (cuadro 92.1).
Los trastornos comienzan a aparecer cuando el FG es inferior a 30-40 ml/min.
Las causas ms frecuentes de IRC son: diabetes, hipertensin arterial y glomerulonefritis
crnica. Otras menos frecuentes son: patologa intersticial, uropata obstructiva, enfer-
medades sistmicas (lupus, mieloma...), enfermedades heredo-familiares (poliquistosis...).
Cuadro 92.1 Trastornos en la insuficiencia renal crnica
L Alteraciones del equilibrio cido-base e hidroelectrolticas (acidosis metablica, hiper-hipo-
natremia, hiperpotasemia)
L Alteraciones cardiovasculares:
- hipertensin arterial
- arteriosclerosis
- insuficiencia cardaca
- pericarditis
L Alteraciones seas y del metabolismo calcio-fsforo:
- ostetis fibrosa (hiperparatiroidismo secundario)
- osteomalacia (intoxicacin alumnica)
- enfermedad sea adinmica
L Alteraciones hematolgicas:
- anemia normoctica normocrmica
- trastornos de la coagulacin (ditesis hemorrgica)
L Alteraciones neurolgicas:
- polineuropata urmica
- sndrome de las piernas inquietas
- calambres musculares
- encefalopata urmica (asterixis, convulsiones, coma)
L Alteraciones gastrointestinales:
- anorexia
- nuseas y vmitos
- hemorragia digestiva
- pancreatitis aguda
- estreimiento
El tratamiento habitual del paciente con insuficiencia renal es el siguiente:
a) Intentar frenar la progresin de la IRC mediante: dieta hipoproteica; control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y frmacos); control de la hipertensin
arterial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los
antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II) son renoprotectores,
pero pueden producir deterioro de la funcin renal, por lo que se debe tener es-
pecial cuidado en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 20
ml/min y en situaciones que conllevan una disminucin del flujo glomerular (ne-
fropata isqumica, uso de antiinflamatorios no esteroideos y diurticos, etc) y
pueden tambin producir o agravar una hiperpotasemia.
739
CAPTULO 92
b) Corregir las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: se ajusta
la ingesta hdrica segn la patologa y se administran diurticos si es necesario
(los diurticos de asa son de eleccin, una dosis inicial de Furosemida 40-80
mg/da Torasemida 10-20 mg/da); se previene o trata la hiperpotasemia con
la restriccin de alimentos ricos en potasio, correccin de la acidosis metablica
y resinas de intercambio inico (poliestireno Sulfonato clcico, 10-80 mg/da); se
corrige la acidosis metablica cuando el bicarbonato srico es inferior a 20 mEq/l
(se administrar bicarbonato sdico oral en dosis de 1 a 8 gr/da).
c) Control del metabolismo calcio-fsforo: es precisa una dieta baja en fsforo y ad-
ministrar el aporte de calcio necesario con carbonato o acetato clcico (dosis des-
de 400 mg/da) que adems actan como quelantes del fsforo. Si no se corrige
la hiperfosforemia a veces hay que administrar quelantes, se utiliza Sevelamer
que es un polmero que no se absorbe en el tubo digestivo (406-806 mg cada 8
horas como dosis inicial), se desaconseja el hidrxido de aluminio como quelan-
te (por el riesgo de sobrecarga de aluminio) y se debe evitar el uso de otros fr-
macos que contengan magnesio; el tratamiento de eleccin para prevenir y tratar
el hiperparatiroidismo son los derivados de la vitamina D (Calcitriol 025-050
mcg a das alternos), una vez corregida la hiperfosforemia, en las situaciones de
hiperparatiroidismo secundario no controlado mediante el tratamiento farmacol-
gico es necesaria la paratiroidectoma quirrgica.
d) Tratamiento de la anemia: siempre hay que descartar la existencia de ferropenia,
dficit de vitamina B12 y/o cido flico y en su caso iniciar el tratamiento sustitu-
tivo. Una vez corregidos y si es necesario se administrar Darbepoetina alfa (do-
sis de inicio de 0.45 mcg/Kg en inyeccin subcutnea semanal). El objetivo es
mantener la cifra de hemoglobina a 12 gr/dl. Se ha limitado el uso de Eritropo-
yetina alfa por va subcutnea por el riesgo de anemia aplsica severa de origen
inmunolgico.
e) Tratamiento renal sustitutivo: con frecuencia, a pesar de las medidas de proteccin
de la funcin renal y del tratamiento farmacolgico, dicha funcin va empeoran-
do con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina, decidiendo, tras
una evaluacin individualizada del paciente, incluirlo en un programa de dilisis
cuando ste es 10-15 ml/min e incluso antes, si su situacin clnica lo precisa.
Los mtodos utilizados son: hemodilisis (generalmente tres sesiones semanales
de 3-4 horas de duracin, en sus diferentes tcnicas) y dilisis peritoneal, que
puede ser continua ambulatoria (DPCA) automtica (DPA).
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
1- El paciente con insuficiencia renal puede acudir a Urgencias por varias patologas:
a) Enfermedad comn: cuya actitud diagnstica y de tratamiento es similar a la
de un paciente no renal pero SIEMPRE ajustando el tratamiento a su funcin
renal (sueroterapia, dosis de frmacos) y evitando la administracin de ne-
frotxicos en la medida de lo posible (frmacos, contraste iodado).
b) Enfermedad primaria causante de su insuficiencia renal: sntomas y signos que
se derivan de la patologa de base del paciente, por ejemplo: fiebre, dolor ar-
ticular y erupciones cutneas si se trata de una conectivopata, hemoptisis si es
un sndrome de Goodpasture, descompensacin glucmica si diabetes
c) Sntomas y alteraciones propias de la insuficiencia renal:
- sndrome urmico: nuseas, vmitos, hiporexia, fatiga, debilidad, hipoter-
mia, alteracin del estado mental (incluso coma), y signos como palidez te-
740
rrosa, prurito, fetor urmico o amoniacal, roce pericrdico en la pericarditis
urmica, pie o mano pndulos en neuropata motora urmica
- anemia: astenia, fatigabilidad, palpitaciones(en muchas ocasiones con la
correccin de la anemia disminuyen los sntomas urmicos, mejora la tole-
rancia al ejercicio, e incluso hay mejora de la funcin cognitiva).
- otras como: hiperpotasemia, acidosis metablica, sobrecarga de volumen en
forma de insuficiencia cardaca-edema agudo de pulmn, hipertensin arte-
rial (HTA), hiper-hiponatremia, hiperuricemia, intoxicacin farmacolgica
2- En su valoracin, cuando realizamos la historia clnica hay que tener en cuenta lo
siguiente:
a) Anamnesis:
- Siempre interrogar sobre antecedentes familiares de nefropata, y antece-
dentes personales de HTA, enfermedades y factores de riesgo cardiovascular,
diabetes mellitus, otras enfermedades sistmicas, infecciones del tracto urina-
rio (ITU) de repeticin, litiasis renal y tratamiento actual.
- Causa de la IRC y su situacin previa (si es posible comprobar los datos ana-
lticos ms recientes).
- Es muy importante saber si el paciente precisa ya tratamiento renal sustituti-
vo, y si es as, que tipo de tratamiento recibe, si ste es hemodilisis cundo
ha recibido su ltima sesin.
- Historia actual: adems de interrogar al paciente sobre el motivo de consul-
ta, hay que valorar su situacin cardiovascular y su historia nefro-urolgica
(nicturia, hematuria macroscpica, sndrome miccional, oliguria, episodios
de litiasis o de ITU)
b) Exploracin fsica: muy importante es la medida de la tensin arterial y de la
frecuencia cardaca, as como valorar el estado del volumen extracelular (so-
brecarga o depleccin), y si presenta soplos vasculares. Puede presentar de-
terioro nutricional, alteracin de la coloracin cutnea, signos de rascado, ten-
dencia a ditesis hemorrgica
Si el paciente es portador de un acceso vascular para hemodilisis (fstula ar-
terio-venosa o catter central) o de un catter peritoneal, hay que comprobar
que est en buen estado y evitar su manipulacin.
c) Exploraciones complementarias:
- Sangre: hemograma, estudio de coagulacin, iones, urea, creatinina, glucosa,
calcio, gasometra (venosa o arterial, segn la situacin clnica del paciente).
- Orina: sedimento, iones
- ECG siempre (valorar signos de hiperpotasemia txica)
- Tcnicas de imagen: Rx trax y ecografa abdominal (valorar tamao renal,
descartar patologa obstructiva), Rx abdomen en ocasiones
ACTUACIN EN URGENCIAS
1- Avisar siempre a NEFROLOGA para valoracin del paciente, sobre todo ante
aquellos que ya reciben tratamiento sustitutivo o presentan un CCr 20 ml/min,
y ante situaciones que puedan requerir hemodilisis urgente (insuficiencia cardia-
ca-edema agudo de pulmn e hiperpotasemia txica).
2- Valorar si existe o no deterioro agudo de la funcin renal, y si existen factores que
hayan contribuido o causado dicho deterioro que podamos corregir (ver captulo
IRA):
741
CAPTULO 92
Obstruccin de las vas urinarias: es la causa ms frecuente de deterioro agu-
do de la funcin renal, aumentando el riesgo en determinados pacientes como
los ancianos, diabticos o enfermos neurolgicos (vejiga neurgena). Se debe
realizar una ecografa renal, previo sondaje vesical.
Infeccin urinaria o sistmica.
Disminucin del flujo sanguneo arterial eficaz, por ejemplo en situaciones de
deplecin de volumen, insuficiencia cardiaca
Alteraciones de la presin sangunea (hiper-hipotensin arterial).
Alteraciones del filtrado glomerular, por ejemplo, en el tratamiento con IECA o
inhibidores de las prostaglandinas (AINE).
Hipercalcemia e hiperuricemia.
Alteraciones vasculares, como trombosis de la vena renal, estenosis de la arte-
ria renal, enfermedad ateroemblica,etc.
Agentes nefrotxicos, investigar sobre la ingesta de nuevos frmacos, el con-
sumo de drogas, el empleo de contrastes
Otros (ciruga, traumatismo, etc.)
3- Ajustar meticulosamente la dosis del frmaco a tomar y evitar dentro de lo posi-
ble la administracin de nefrotxicos. Asegurar un control frecuente de la funcin
renal y los iones en pacientes en los que se decide tratamiento con IECA o ARA II
y tratar de evitar su asociacin con diurticos ahorradores de potasio y AINE.
BIBLIOGRAFA:
L Allen C. Alfrey. Chronic renal disease. En: Schrier RW, editor. Manual of Nephrology. 4 ed.
Boston: Little, Brown and Company; 1995. p. 152-160.
L Insuficiencia renal crnica. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Or-
dre Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hos-
pital Doce de Octubre. 4 ed. Madrid: EGRAF, SA; 1998. p.
L Martn de Francisco AL. Sistemtica diagnstica en el enfermo con insuficiencia renal crni-
ca. En: Hernando Avendao, editor. Nefrologa clnica. 1 ed. Madrid: Panamericana;
1997. p. 529-534.
L Signs and symptoms of uremia. En: Rose BD, Black RM, editores. Clinical problems in Neph-
rology. 1 ed. Boston: Little, Brown and Company; 1996. p. 497-523.
L Montolu Duran J, Lorenzo Sellars V. Insuficiencia renal crnica. En: Lorenzo Sellars, edi-
tor. Manual de Nefrologa Clnica, Dilisis y Trasplante renal. 1 ed. Madrid: Harcourt Bra-
ce de Espaa; 1998. p. 183-213.
742
743
CAPTULO 93
Captulo 93
CRISIS RENOURETERAL
J. L. Cea Soria - S. Buitrago Sivianes - E. Buenda Gonzlez
INTRODUCCIN
La crisis renoureteral aguda o clico nefrtico es un sndrome que consiste en la apa-
ricin brusca de dolor secundario a una alteracin dinmica o mecnica que condi-
ciona una distensin de la va urinaria.
ETIOLOGA DE LA CRISIS RENOURETERAL
La causa ms frecuente de clico nefrtico es la litiasis urinaria (90% de los casos). El
resto pueden ser debidos a otras causas de obstruccin ureteral: intrnsecas, extrnse-
cas o lesiones ureterales propiamente dichas.
1. Obstrucciones ureterales intraluminales:
G Litiasis: Enclavamiento de clculo pilico.
Emigracin de clculo ureteral.
Eliminacin de cristales precipitados.
Post-litotricia extracorprea.
G Hematuria con cogulos: Tumor de vas urinarias.
Tuberculosis.
Infarto renal.
G Hidatiduria.
G Eliminacin de fragmentos tumorales.
G Necrosis papilar.
2. Estenosis Ureterales por lesin ureteral:
G Congnitas (estenosis de la unin pieloureteral, ureterocele)
G Tuberculosis.
G Post-ciruga.
G Tumores.
3. Compresiones ureterales de causa extrnseca:
G Vasculares (aneurisma).
G Enfermedades benignas y malignas del aparato genital femenino.
G Enfermedades gastrointestinales (apendicitis, diverticultis)
G Procesos retroperitoneales.
G Tumores malignos vsico-prostticos
CRITERIOS DIAGNSTICOS EN URGENCIAS
El diagnostico de clico nefrtico se basa en:
1) La clnica: dolor agudo paroxstico localizado en fosa renal, irradiado por el
trayecto ureteral hasta genitales. Se puede acompaar de sntomas vegetativos
(nuseas, vmitos, sudoracin, palidez).
La presencia de clculos en urter yuxtavesical origina un sndrome miccional irritati-
vo que se manifiesta por disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
Segn la altura en la que se localice el dolor ureteral ste puede irradiarse a distin-
tas zonas:
G Dolor ureteral superior puede irradiarse al testculo o a los labios vulvares ho-
molaterales.
G Dolor ureteral medio se irradia al hemiabdomen inferior o la zona inguinal.
G Dolor ureteral inferior se irradia a la regin suprapbica o a la uretra distal.
2) Exploracin fsica: el abdomen puede presentar cierta defensa voluntaria, la
puo percusin renal puede ser positiva motivo por el cual hay que realizarla
con extrema suavidad. Puede existir una marcada hiperalgesia en el ngulo
costo-vertebral y en el flanco.
3) Exploraciones complementarias:
G Presencia de microhematuria en el sistemtico de orina.
G Posible visualizacin del clculo en la radiografa simple de abdomen. La no
visualizacin no excluye la presencia de litiasis, pues la radiotransparencia o la
radiodensidad dependen tanto de la composicin como del tamao del clculo.
Para establecer el diagnstico de clico nefrtico deben cumplirse dos de los tres cri-
terios siguientes:
1. Clnica compatible.
2. Exploracin fsica positiva.
3. Presencia de microhematuria.
- Sedimento urinario: hallazgos habituales de cristaluria, micro o macrohematuria y
leucocitos (con o sin infeccin asociada).
- Hemograma, estudio de coagulacin y bioqumica elemental ante la sospecha de
complicaciones.
- Radiografa simple de abdomen:
G Ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto.
G Discreto aumento de la silueta renal.
G Posibles imgenes radiopacas sugestivas de clculos. A veces aparecen imge-
nes de densidad calcio que no son clculos (flebolitos, adenopatas calcifica-
das), y ser necesario obtener proyecciones oblicuas derecha o izquierda.
- Ecografa abdominal:
G Indicacin: clico nefrtico resistente a tratamiento, fiebre, leucocitosis con des-
viacin a la izquierda.
G Hallazgos: valoracin del grado de ectasia pielocalicial, causa de la obstruccin
(cuando se localiza en rin o urter proximal).
- Urografa intravenosa (se realiza de forma diferida):
G Indicacin: cuando la obstruccin sea por obstculo radiotransparente, para va-
lorar la repercusin de la obstruccin sobre el sistema excretor renal.
G Hallazgos: abolicin o retraso funcional del rin obstruido, caractersticas y ni-
vel del obstculo, grado de dilatacin.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la crisis renoureteral suelen deberse a tres problemas:
a. La distensin de la va urinaria puede provocar una nefropata obstructiva que
sera responsable de una atrofia progresiva y una falta de funcionamiento del
parnquima renal.
b. La anuria puede producirse de modo reflejo o bien por obstruccin bilateral de
la va urinaria.
744
c. La infeccin puede acompaar a la crisis renoureteral e incluso ser origen de un
cuadro sptico. La sospecha de un cuadro sptico asociado a un proceso obs-
tructivo obliga a maniobras endourolgicas inmediatas (cateterismo ureteral o
nefrostoma).
G Dolor rebelde al tratamiento mdico. Se incluye dentro de este concepto tanto la
no mejora del cuadro clnico tras tratamiento correcto como el carcter recidi-
vante del mismo en un corto espacio de tiempo.
G Sospecha de uropata obstructiva.
G Sospecha de sepsis.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha de tener un paciente con un clico nefrtico en Urgencias se admi-
nistrarn:
1. Analgsicos menores como primer escaln teraputico va parenteral (i.m. o i.v.):
Metamizol magnsico a dosis de 2 gr diluido en 100 cc de suero fisiolgico
2. Se puede asociar un ansioltico va i.m., tipo Diazepam a dosis de 10 mg, se
puede mezclar con el analgsico.
3. AINEs, se pueden utilizar como primer escaln o asociados a los analgsicos,
son frmacos inhibidores de las prostaglandinas que estn implicadas en la fi-
siopatologa del cuadro. Entre ellos: Diclofenaco sdico a dosis de 75 mg va
i.m., Dexketoprofeno trometamol a dosis de 50 mg, diluido, va i.v. o i. m..
4. Ante la persistencia del cuadro clnico, pasaramos a los analgsicos mayores:
opiceos o neurolpticos, como Clorhidrato de petidina, a dosis de 50 mg va
subcutnea.
5. Si el dolor no cede puede realizarse la infiltracin del rea de Head con un
anestsico local sin vasoconstrictor como Mepivacaina al 1%
Tratamiento al ingreso:
1. Si existe uropata obstructiva resistente a tratamiento mdico, datos de sepsis o
anuria (pacientes monorrenos) se debe realizar derivacin urinaria urgente:
- Cateterismo ureteral: cuando se evidencie la causa de la obstruccin y sea posi-
ble tcnicamente.
Cuadro 93.1: Diagnstico diferencial
Procesos renales Cuadros embolgenos arteriales
Apendicitis
Diverticulitis aguda
Procesos digestivos Pancreatitis aguda
Isquemia mesentrica
Compresin por quistes ovricos
Torsin de quiste ovrico
Procesos ginecolgicos Anexitis
Embarazo ectpico
Procesos vasculares Isquemia mesentrica
Aneurisma de aorta
Patologa osteomuscular Causa osteomuscular de lumbalgia aguda
Procesos extraabdominales Infarto agudo de miocardio
745
CAPTULO 93
- Nefrostoma percutnea: cuando existe dilatacin del sistema excretor sin evi-
denciarse la causa, cuando fracasa el cateterismo ureteral.
- Tratamiento etiolgico: se har de forma diferida (litotricia, ciruga).
2. Dieta absoluta o blanda segn tolerancia.
3. Tratamiento sintomtico: analgsicos va parenteral de forma pautada, AINEs
va oral o parenteral, antiemticos, etc.
4. Si existe sospecha de infeccin o cuadro sptico se asociarn antibiticos de for-
ma emprica (ver captulo de Infecciones del Tracto Urinario).
Tratamiento domiciliario:
El objetivo del tratamiento mdico es el control del dolor y favorecer la expulsin de
la litiasis.
G Dieta con abundantes lquidos (3-4 litros), recomendando la restriccin hdrica
en el periodo de dolor agudo.
G Calor local seco (aplicacin de manta elctrica o bolsa de agua caliente sobre
la zona afecta).
G Analgsicos va oral: Metamizol magnsico a dosis de 575 mg cada 6-8 horas,
de forma pautada o Tramadol en comprimidos de liberacin prolongada (re-
tard), a dosis de 100 150 mg cada 12 horas.
G Asociando AINEs va oral: por ejemplo Diclofenaco a dosis de 50 mg cada 8
horas.
G Si existe riesgo de infeccin se puede realizar profilaxis con quinolonas o Amo-
xicilina/Clavulnico va oral, 7 das.
BIBLIOGRAFA
L Jimnez Leiro JF, Sampietro Crespo A. Clico Nefrtico. En: Julin Jimnez A, editor. Ma-
nual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Madrid: Nilo Grfi-
cas; 2002. p. 489-492
L Medina Lpez R, Garca Matilla F. Dolor urolgico. En: Garca Matilla F, editor. Patologa
urogenital de urgencia. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 217-27.
L Chinarro Almazara J, Hermida Gutirrez JF, Moreno Sierra J, Silmi Moyano A. Uropata
obstructiva supravesical. Crisis renoureteral. En: Resel Estvez L, Esteban Fuentes M, edito-
res. Urgencias en Urologa, manual para residentes. 1 ed. Madrid: Jarpyo Editores; 1995.
p.155-65.
L George W. Drach. Litiasis urinaria: Etiologa, diagnstico y manejo mdico. En: Walsh, Re-
tik, Stamey, Vaughan, editores. Campbell Urologa. 6 ed. Buenos Aires: Panamericana;
1994; 2068-2089.
L Barbudo Merino J, Jimnez Murillo L, Prieto Castro R, Requena Tapia MJ, Montero Prez FJ.
Clico renoureteral. Actitud diagnostica y teraputica de urgencia. En: Jimnez Murillo L,
Montero Prez FJ, editores. Manual de urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actua-
cin. 2 ed. Madrid: 2001. p. 473-475
746
Captulo 94
HEMATURIA
E. Rubio Hidalgo - E. Buenda Gonzlez
INTRODUCCIN
La hematuria es una de las principales causas de consulta urolgica en Urgencias, ya
que es un sntoma que suele alarmar mucho. Lo primero que hay que hacer es tran-
quilizar al paciente. Lo segundo es descartar la repercusin general del sangrado y
orientar la etiologa. Posteriormente se ha de hacer un estudio completo, puesto que
aunque la hematuria responde a mltiples etiologas, puede ser debida a un proceso
tumoral del tracto urinario, sobre todo en varones mayores de cincuenta aos. Es mo-
tivo de consulta de aproximadamente el 30% de los tumores renales, del 60% de los
pieloureterales y del 84% de los vesicales.
CONCEPTOS
L Hematuria: emisin simultnea de sangre y orina durante la miccin.
G Microhematuria: se considera patolgica la presencia de ms de 2-3 eritrocitos
por campo de 400 aumentos en el sedimento.
G Macrohematuria: a partir de 100 hemates por campo se comienza a distinguir
la hematuria a simple vista.
L Uretrorragia: sangrado a travs de la uretra, independientemente de la miccin.
Sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra.
L Pseudohematuria o falsa hematuria: caractersticas organolpticas de la orina que
le dan un color rojizo que nos puede llevar a confusin. Se deben a pigmentos en-
dgenos, alimentos, frmacos,... y tambin a la confusin que puede crear la mez-
cla de la orina con sangre procedente del aparato genital femenino.
En este captulo hablaremos de la hematuria macroscpica no traumtica, quedando
fuera la microhematuria, que ha de ser objeto de los mismos estudios que la macros-
cpica. As mismo, ante cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo y pre-
sente hematuria, hay que determinar el nivel del tracto genito-urinario lesionado y la
actuacin teraputica ser sobre ella.
ETIOLOGA
En el Servicio de Urgencias es muy importante descartar que la hematuria repercuta
en el estado general del individuo; pero lo es tambin el hacer una buena orientacin
al diagnstico etiolgico, que facilite posteriormente el diagnstico exacto. Para ello
contamos con la historia clnica, que con una buena anamnesis y exploracin fsica,
nos aportar mucha informacin.
L Urolgica: es la ms frecuente en Urgencias. Suele ser una hematuria con cogu-
los, y le acompaa la clnica del proceso subyacente. Las causas ms frecuentes
son: litiasis, neoplasias, ITUs, e hiperplasia benigna de prstata. Ante toda hema-
turia asintomtica, caprichosa, con cogulos, intensa, debemos sospechar un pro-
ceso tumoral.
L No urolgica: suele ser una hematuria sin cogulos (por presencia de uroquinasa)
y sin alteraciones miccionales, asociado a una intensa proteinuria.
747
CAPTULO 94
Cuadro 94.1: Causas de falsa hematuria
1. Hemorragia vaginal
2. Ficticia - Sd Munchausen.
- Drogadiccin.
3. Alimentos - Setas.
- Remolachas.
- Moras...
4. Frmacos - Laxantes: fenoftalena).
- Anticoagulantes orales.
- Tranquilizantes: fenotiacina.
- Analgsicos: ibuprofeno.
- Antiparkinsonianos: levodopa.
- Anticonvulsivantes: fenitona.
- Antibiticos: sulfamidas, nitrofurantona,
metronidazol, rifampicina.
5. Pigmentos endgenos - Mioglobina.
- Hemoglobina.
- Porfirinas.
- Bilirrubinas.
- Uratos.
EVALUACIN EN URGENCIAS
Se debe determinar la gravedad del cuadro y guiar hacia un diagnstico etiolgico,
mediante un estudio bsico.
a) HISTORIA CLNICA. Ha de ser lo ms detallada posible, puesto que nos dar gran
informacin. En la anamnesis hemos de ser exhaustivos al preguntar sobre:
Caractersticas de la hematuria: inicial sugiere origen uretral, total sugiere ne-
fropata, terminal sugiere origen vesical.
Sintomatologa sistmica y genitourinaria acompaante: sndrome miccional,
dolor clico, edemas...
Medicamentos, factores de riesgo y antecedentes familiares.
Cuadro 94.2: Datos clnicos que orientan a la procedencia del sangrado
Glomerular Vas urinarias
Sangre roja con cogulos - +++
Sangrado no uniforme - +++
Dolor + +++
Sndrome miccional + +++
Cilindros eritrocitarios +++ -
Dismorfia eritrocitaria +++ -
Urografa Normal Anormal
En la exploracin se incluye la toma de constantes vitales (T, TA, FC), inspeccin
de genitales externos (cuerpos extraos, litiasis uretral, condiloma, sangrado vagi-
nal...), palpacin abdominal (globo vesical, masas...), bsqueda de otros signos (ede-
mas, petequias...) y el tacto rectal, obligatorio en todo paciente que acude a Urgen-
cias por hematuria, evaluando masas rectales, patologa prosttica o en la pared
vesical posterior.
748
HEMATURIA DE CAUSA UROLGICA (CON COGULOS, CASI SIEMPRE):
G Infecciones urinarias (25%). Las cistitis hemorrgicas se acompaan de sndrome
miccional (disuria, polaquiuria y tenesmo).
G Litiasis urinarias (20%). Dolor agudo, tipo clico, en fosa renal, flanco o fosa iliaca,
que irradia a abdomen anterior o genitales.
G Tumores (15%): Hematuria total, espontnea, caprichosa, indolora.
- Parnquima renal. - Renal: se puede acompaar de dolor lumbar sordo y
- Uroteliales. cogulos alargados.
- Prostticos. - Vesical: asintomtico o sndrome irritativo.
- Uretrales - Prosttico o uretral: sndrome obstructivo y hematuria inicial.
G Otros:
- Cistopatas: cistitis intersticial, eosinoflica, rdica, postQT.
- Patologa qustica.
- Cuerpos extraos.
- Hematuria ex-vacuo.
- Traumatismos.
- Post-ciruga urolgica (frecuente post RTU).
- Post-litotricia.
HEMATURIA DE CAUSA NO UROLGICA:
G Enfermedades hematolgicas:
- Defectos plaquetarios Hematuria y signos y sntomas propios de la
PTI enfermedad, como equimosis, hematomas...
Trombastenia
Enf de mdula sea
- Dficit de protenas de la coagulacin: Entre el 60-80% de pacientes anticoagulados con
Hemofilia hematuria macroscpica, pueden tener una
Anticoagulantes orales lesin urolgica importante
- Hemoglobinopatas:
Anemia de clulas falciformes
- Otras:
Escorbuto
Telangiectasias
G Nefropatas:
- Primarias Son poco frecuentes.
Nefropata Ig A de Berguer (la ms frecuente). En fase aguda suele ser macroscpica sin
GN post-estreptoccica. cogulos; en fases de remisin suele quedar una
GN rpidamente progresiva. microhematuria persistente.
GN membranoproliferativa. Clnica: HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis,
GN proliferativa mesangial. antecedentes de infeccin respiratoria o cutnea,
GN focal y segmentaria. enfermedad multisistmica...
- Secundarias Caractersticas asociadas:
LES proteinuria (mayor de 1g/24h), cilindros
Prpura de Schlein-Henoch hemticos, dismorfia eritrocitaria (mayor del 80%
Vasculitis de hemates dismrficos).
Endocarditis y sepsis
Amiloidosis, otros...
G Otras:
- Metablicas: - Metablicas:
Hipercalciuria Suelen ser microhematurias aisladas
Hiperuricosuria - Vasculares:
- Vasculares: En pacientes con valvulopatas, endocarditis,
Angiomas renales manipulacin de vasos renales (arteriografa).
Fstulas arteriovenosas Clnica: dolor lumbar, sbito y agudo.
Trombosis/ embolia arteria renal Diagnstico: ECO doppler.
Trombosis de vena renal Tratamiento: embolizacin selectiva del vaso
Necrosis papilar focal
- Frmacos: Analgsicos (AINEs), Ciclofosfamida
Rifampicina, Anfotericina B, Anticoagulantes
749
CAPTULO 94
b) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante la sospecha de hematuria se ha de realizar un sedimento de orina, que con-
firme o descarte la presencia de sangre. Aunque a veces la simple inspeccin
macroscpica es suficiente.
Sistemtico de sangre, para descartar anemia.
Estudio de coagulacin, sobre todo si toma anticoagulantes.
Rx simple de abdomen, es la prueba de imagen de mayor rentabilidad en ur-
gencias, ya que permite valorar las siluetas renales, la presencia de litiasis, ma-
sas (globo vesical), signos indirectos de patologa retroperitoneal, etc. Otras ex-
ploraciones como la ecografa, UIV, la TC o la arteriografa renal, tendrn
indicaciones muy precisas en Urgencias.
TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA
El tratamiento de la hematuria en Urgencias depender de la causa que la ha pro-
vocado y de la intensidad de la misma.
L CONSIDERACIONES GENERALES
G Cuando la hematuria est causada por la administracin de algn frmaco, s-
te deber ser sustituido por otro de efecto similar.
G Las hematurias de causa nefrolgica no suelen ser muy copiosas, y lo impor-
tante es orientarlas adecuadamente.
G En la hematuria de causa hematolgica ver captulo 68.
G En las hematurias de origen urolgico:
Si es monosintomtica, moderada, no anemizante y no provoca dificultad
miccional (lo ms frecuente), nicamente debemos tranquilizar al paciente,
indicar una ingesta abundante de lquidos, reposo relativo, advertirle que se-
r necesario realizar un estudio urolgico completo ambulatoriamente.
Si se acompaa de otros sntomas se realizar el tratamiento especfico del
proceso.
El cncer de vejiga, la cistitis rdica o post-quimioterapia, y la hematuria ex-
vacuo (hematuria provocada por descompresin brusca de la vejiga despus
de su distensin severa y mantenida: globo vesical) son causas de hematuria
grave (con repercusin del estado general y retencin por cogulos). Si es
necesario se transfundir y se proceder a la colocacin de una sonda vesi-
cal tipo Couvelaire o de triple va nmero 20-22 Fr para realizar un lavado
manual estril con una jeringa de 50-100 cc con SSF, intentando evacuar to-
dos los cogulos. Posteriormente se colocar un sistema de lavado continuo
fro con suero salino.
L CRITERIOS DE INGRESO
1. Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas.
2. Retencin urinaria por cogulos.
3. Hematuria recidivante.
750
Figura 94.1: Pauta de actuacin ante la hematuria en Urgencias:
BIBLIOGRAFA
L Segura Martn M, Lorenzo Romero JG, Salinas Snchez A. Hematuria. En: Resel Estvez L,
editor. Libro del residente. 1 ed. Madrid: Smithkline Beechman; 1998. p.45-50.
L Sanz Chinesta S, Jimnez Cruz F. Microhematuria. Pautas diagnsticas. Actas Urol Esp.
1998; 22:83-93.
L Snchez-Carrera Aladrn F, Leal Hernndez F, Moncada Iribarren F, Rodrguez Fernndez E,
Dez Cordero JM. Hematuria. En: Urgencias urolgicas. Tema monogrfico LXI Congreso
Nacional de Urologa. Madrid: Ene; 1996. p. 73-83.
L Lowe FC, Brendler CB. Evaluacin del paciente urolgico. En: Walsh, Retik, Stamey, Vaug-
hau, editores. Campbell Urologa. 6 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1994. p. 303-323.
751
CAPTULO 94
Bacteriuria/
leucocituria
NO OBSTRUCTIVA
CAUSA UROLGICA
INGESTA HDRICA +++
TRATAMIENTO ETIOLGICO
ESTUDIO AMBULATORIO
NEFROPATA
COLOCAR SONDA VESICAL
3 VAS, LAVADO CONTINUO
INGRESO HOSPITALARIO
RX Abdomen
Hemograma
( - ) FALSA
HEMATURIA
( + )
ITU
( - ) ( + )
Clnica
Exploracin
Tira reactiva y/o sedimento
Estudio de hemates
Grave:
+Anemizante.
+Inestabilidad
hemodinmica
Leve/ Moderada:
+No anemizante.
+Estabilidad
hemodinmica
Macrohematuria
Hemograma
Presin arterial
OBSTRUCTIVA
Microhematuria
L Sambls Garca RJ, Cabo Ripoll M, Salinas Casado J. Hematuria. En: Resel Estvez L, Este-
ban Fuertes M, editores. Urgencias en urologa, manual para residentes. 1 ed. Madrid:
Jarpyo Editores; 1995. p. 96-108.
L Conde JM, Rico J, Espinosa J. Hematuria. En: Garca Prez M, Camacho Martnez E, edito-
res. Patologa urogenital, pautas de actuacin y guas de orientacin diagnosticoteraputi-
cas. 1 ed. Barcelona: Ediciones Mayo; 2003. p. 9-18.
L Buenda Gonzlez E, lvarez Fernndez F. Hematuria. En: Julin Jimnez A, editor. Manual
de Protocolos y Actuacin en Urgencias para residentes. 1 ed. Madrid: Nilo Grficas;
2002. p. 493-498.
752
753
CAPTULO 95
Captulo 95
UROPATA OBSTRUCTIVA
E. Rubio Hidalgo - A. Sampietro Crespo E. Buenda Gonzlez
CONCEPTO
La uropata obstructiva (UO) se define como el cese del paso de orina en alguna par-
te del tracto urinario (desde el rea cribosa del rin al exterior) por un obstculo me-
cnico o funcional, de causa congnita o adquirida.
ETIOLOGA
Existen una gran variedad de causas, siendo las ms frecuentes por edad y sexo:
CLASIFICACIN
G UO de tracto urinario superior:
Aguda
+Clico nefrtico.
+Anuria excretora.
Crnica
+Hidronefrosis.
+Megaurter.
+Ectasias renales.
G UO de tracto urinario inferior:
Retencin aguda de orina.
Retencin crnica de orina.
DIAGNSTICO
G Historia clnica: Una historia detallada y bien dirigida nos orientar al origen
de la UO: antecedentes, dolor, ritmo de diuresis, sntomas de tracto urinario in-
ferior (STUI).
Antecedente de traumatismo pelviano o perineal nos orienta a etiologa uretral.
Fiebre y sndrome miccional, con tenesmo rectal, sugiere proceso infeccioso:
prostatitis aguda.
Exudado uretral y antecedentes de enfermedad de transmisin sexual, su-
giere estenosis uretral inflamatoria.
Infancia Mujer adulta Varn adulto
Sobre todo congnitas: - Embarazo - Hipertrofia benigna de
- Estenosis de la unin - Litiasis prstata (HBP)
pieloureteral - Tumores ginecolgicos - Litiasis
- Reflujo vesicoureteral - Vejiga neurgena
- Vejiga neurgena (lesin medular)
- Nios: Valvas uretrales - Estenosis uretrales
- Nias:ureterocele - Neoplasias
ectpico - Compresin vascular
(aneurisma)
- Patologa retroperitoneal
(fibrosis)
STUI o sndrome prosttico en pacientes de edad avanzada, orienta a pro-
cesos prostticos, malignos o benignos.
Dolor en fosa renal, tipo clico, irradiado a genitales, sugiere uropata obs-
tructiva alta, clico nefrtico.
G Exploracin: es importante la palpacin abdominal, buscado masas o globo ve-
sical, tacto rectal, puo percusin renal, auscultacin en busca de soplos abdo-
minales, constantes vitales, etc.
G Datos analticos:
o En sangre: hemograma y bioqumica (iones, creatinina y urea).
o En orina: sedimento (signos de infeccin, cristales...) y bioqumica.
G Estudios de imagen: radiografa abdomen simple, ecografa abdominal, UIV...
CLICO NEFRTICO
Ver captulo 93.
ANURIA EXCRETORA
Se suele producir generalmente por obstruccin del urter en paciente con rin ni-
co funcionante.
G Clnica: suele estar precedido de clico nefrtico. No hay deseo miccional al es-
tar la vejiga vaca. Sntomas de insuficiencia renal.
G Diagnstico diferencial: Insuficiencia renal y prerrenal.
G Pruebas complementarias:
a) Obligatorias (en Urgencias):
Estudio analtico: funcin renal y hemograma.
Rx simple de abdomen: siluetas renales, clculos...
Ecografa abdominal: dilatacin de sistema excretor, obstculo
b) Diferidas:
UIV, si la funcin renal lo permite, para visualizar el obstculo y la localiza-
cin.
G Tratamiento: Cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea.
G Criterios de ingreso: Siempre.
HIDRONEFROSIS
Dilatacin de la cavidad pielocalicial. Sndrome de la unin pieloureteral.
G Clnica:
Dolor en fosa renal, que suele ser fijo y persistente, de menor intensidad que
el clico nefrtico. Puede irradiar hacia genitales.
Derivado de complicaciones: hematuria, piuria, fiebre, expulsin de clculos
y arenillas, insuficiencia renal crnica si es bilateral.
Analtica de sangre, sistemtico de orina y urocultivo.
Radiografa simple de abdomen: descarta clculos.
Ecografa abdominal: dibuja con gran nitidez el rbol pielocalicial y visua-
liza el espesor del parnquima.
b) Diferidas:
UIV: retraso en eliminacin de contraste. Dibuja el rbol pielocalicial com-
pleto.
754
Renograma isotpico (Tc99 DTPA + Furosemida): diferencia una dilatacin
residual (sin obstculo) de una dilatacin por un proceso obstructivo. En la
obstruccin no se registra la fase diurtica.
Test urodinmico de Whitaker y Vela Navarrete: precisa nefrostoma.
G Tratamiento:
Endopielotoma percutnea o transuretral.
Pieloplastia desmembrada: mediante ciruga abierta o laparoscpica.
Nefrectoma: cuando la lesin renal es irreversible.
G Criterios de ingreso: en las complicadas.
MEGAURTER
Urter grande. El megaurter obstruido puede ser primario o secundario a obstruccin
ureteral, vejiga neurognica u obstruccin ureteral extrnseca. El primario se asocia
con un segmento distal adinmico, suele ser unilateral, ms frecuente en varones y en
el lado izquierdo.
G Clnica: Anodina: malestar o ligero dolor renoureteral.
Complicaciones: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal.
Radiografa simple de abdomen.
Ecografa abdominal.
b) Diferidas:
UIV: urter que se va dilatando distalmente hasta alcanzar una forma fusi-
forme o bulbosa que bruscamente se convierte en un corto segmento urete-
ral no dilatado que ingresa en la vejiga.
Cistografa: diferencia el megaurter primario del reflujo vesicoureteral.
Renograma isotpico: en neonatos.
G Tratamiento:
Megaurter funcional, discreto sin repercusin clnica: observacin.
Megaurter que da problemas: ciruga. Se hace reimplante ureterovesical
con tcnica antirreflujo, tras la extirpacin del segmento adinmico.
G Criterios de ingreso: en los complicados.
CALIECTASIA, PIELOCALIECTASIA, URETEROPIELOCALIECTASIA
Obstruccin a nivel de los infundbulos caliciales, unin pielocalicial, urter, vejiga,
cuello vesical o uretra. Suelen ser adquiridos.
G Clnica: asintomtico o leve dolor.
Radiografa simple de abdomen.
Ecografa abdominal.
b) Diferidas:
UIV, puede apreciarse:
Caliectasia: clices distendidos. Habr que hacer diagnstico di-
ferencial con los divertculos caliciales.
Ureteropielocaliectasia: dilatacin del rbol excretor.
755
CAPTULO 95
Urter retrocavo: signo de Cambell-Randall (urter se incurva y
aproxima hacia la columna en L3-L4).
G Tratamiento: Conservador, si es posible. Debe ser etiolgico, desde observacin
a ciruga.
G Criterios de ingreso: en los complicados (infeccin, dolor intenso, alteracin de
la funcin renal).
RETENCIN AGUDA DE ORINA (RAO)
G Clnica: intenso dolor en hipogastrio con necesidad imperiosa de orinar sin con-
seguirlo. Sntomas vegetativos y agitacin.
G Pruebas complementarias (en Urgencias):
Exploracin fsica: globo vesical (masa en hipogastrio, dolorosa a la pal-
pacin y que despierta el deseo miccional).
En caso de duda diagnstica: Rx simple de abdomen o ecografa.
G Tratamiento: Cateterismo vesical: sondaje uretral. Si fuera imposible el sondaje
vesical, ser preciso un drenaje percutneo mediante cistostoma suprapbica
(talla vesical). Se debe hacer vaciado intermitente, por el riesgo de aparicin de
hematuria ex vacuo, pinzando la bolsa cada 150 cc, durante 5-10 minutos.
G Criterios de ingreso: si aparece hematuria ex vacuo intensa.
RETENCIN CRNICA DE ORINA
Mucho ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede llegar a daar de forma
irreversible la funcin renal.
G Clnica: incontinencia urinaria por rebosamiento (sobre todo nocturna), globo
vesical bien tolerado, sntomas de insuficiencia renal.
G Pruebas complementarias (en Urgencias):
Analtica sangunea.
Rx simple de abdomen.
Ecografa abdominal.
G Tratamiento:
Evacuacin vesical.
Etiolgico: esclerosis del cuello vesical, procesos prostticos, estenosis de la
uretra, etc; de forma diferida.
G Criterios de ingreso: si la funcin renal est muy alterada.
BIBLIOGRAFA
L Ambroj Navarro C, Valdivia Uria JC. Uropata obstructiva. En: Resel Estvez L, editor. Uro-
loga: libro del residente. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 89-103.
L Garca Matilla F, Medina Lpez R. Retencin aguda de orina. En: Garca Matilla F, editor.
Patologa urogenital de urgencias. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 193-203.
L Martnez Rodrguez J, Garca Matilla F. Fracaso renal agudo. Anuria obstructiva. En: Gar-
ca Matilla F, editor. Patologa urogenital de urgencia. 1 ed. Madrid: ENE publicidad SA;
1998. p. 157-67.
L Jimnez Leiro JF, Sampietro Crespo A. Uropata Obstructiva. En: Julin Jimnez A, editor.
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Madrid: Nilo Gr-
ficas; 2002. p. 499-502
756
Captulo 96
ESCROTO AGUDO
S. Callejas Prez - S. Buitrago Sivianes - E. Buenda Gonzlez
INTRODUCCIN
El escroto agudo o sndrome escrotal agudo (SEA) es una urgencia urolgica que se
caracteriza por la aparicin brusca de dolor escrotal, que puede ser el nico sntoma
que presente el paciente. La edad del paciente puede orientarnos al diagnstico etio-
lgico pero ser la exploracin clnica, lo que nos d la clave para realizar un diag-
nstico diferencial correcto. Este hecho va a ser clave para conservar la viabilidad tes-
ticular, con las repercusiones que esto conlleva tanto psicolgicas y de la fertilidad
futura del paciente, como mdico-legales, para el mdico.
ETIOLOGA
Las causas del sndrome escrotal agudo pueden variar en los pacientes dependiendo
fundamentalmente de la edad de presentacin y sus antecedentes.
En la edad peditrica debe ser considerado una urgencia urolgica. Las posibilida-
des diagnsticas abarcan desde lesiones benignas que requieren observacin hasta
problemas cuyo retraso diagnstico pone en peligro la viabilidad testicular.
Por orden de frecuencia en su presentacin nos encontramos:
- Torsin de testculo (ms correcto torsin del cordn espermtico).
- Torsin de los apndices testiculares (la ms frecuente la de Hidtide de Morgagni).
- Orquiepididimitis.
En la edad adulta debemos distinguir entre los adolescentes, donde la torsin testicu-
lar comparte frecuencia con la orquiepididimitis y segn se acercan a la edad adulta
es esta ltima entidad la principal causa de SEA.
CARACTERSTICAS CLNICAS
L Torsin testicular
Es ms apropiado hablar de torsin del cordn espermtico, causa ms comn
de SEA en nios. Ocurre en 1 de cada 4.000 varones menores de 25 aos, con
dos picos de incidencia , neonatos y pberes entre 8 y 15 aos.
El defecto predisponente es una fijacin inadecuada del testculo a la pared es-
crotal. La torsin puede producirse:
- T. Extravaginal: frecuente en el perodo neonatal. Testculo, epiddimo y tnica
vaginal rotan a nivel del anillo inguinal externo.
- T. Intravaginal: ocurre en nios y adolescentes. El cordn se torsiona sobre su
eje vertical pudiendo girar una o ms veces (para que el compromiso de los va-
sos nutricios llegue a producir isquemia debe girar al menos 360). Las ano-
malas anatmicas que predisponen a este tipo de torsin suelen ser bilaterales.
Existen factores desencadenantes de la torsin testicular:
- Ejercicio fsico.
- Sedestacin.
- Tos.
- Sueo (el 50% se producen por la noche).
757
CAPTULO 96
- Coito.
- Traumatismo.
- Antecedentes de episodios de dolor testicular transitorio.
- Testes en ascensor/criptorquidia (cursan con dolor abdominal).
El paciente es trado a Urgencias por un dolor sbito e intenso escrotal, a menu-
do acompaado de dolor abdominal, nuseas y vmitos. Frecuentemente estos
sntomas despiertan al nio en la noche.
Los hallazgos exploratorios van a depender de la duracin de la torsin. El test-
culo afecto suele encontrarse elevado y horizontalizado respecto al contralateral,
con el epiddimo en posicin anterior e incluso puede palparse el cordn retorcido
encima del teste. Si el proceso ya lleva tiempo de evolucin podemos encontrarnos
una masa intraescrotal con transiluminacin negativa (diagnstico diferencial con
un hidrocele) y tumefaccin por el stasis venoso del testculo primero y posterior-
mente arterial. Hay ausencia del reflejo cremastrico del lado afecto. El signo de
Prehn es positivo (aumento del dolor al elevar el testculo al canal inguinal).
El diagnstico rpido es esencial para asegurar la recuperacin del testculo. As
se afirma que, en general, aquellos testes que permanecen isqumicos ms de
6 h es improbable que se recuperen tras la detorsin, sin embargo dado que el
nivel de isquemia puede ser variable se debe hacer igual tratamiento aunque ha-
ya pasado ms tiempo (entre 6-12 h se recuperan el 70%, ms de 12 h, el 20%
y tras 24 h, todos son irrecuperables).
Los mtodos diagnsticos a tener en cuenta, cuando nos encontramos casos muy
evolucionados, en los que el edema de cubiertas y el hidrocele reaccional impi-
den identificar las estructuras intraescrotales, son:
- Sedimento urinario: habitualmente normal.
- Ecografa testicular: aisladamente tiene una capacidad diagnstica muy limitada.
- Eco-Doppler color: es la prueba de mayor rendimiento diagnstico ya que va-
lora el flujo sanguneo testicular. Precisa personal con experiencia.
- Gammagrafa testicular: generalmente no disponible de urgencia.
El tratamiento en los casos de duda razonable o certeza diagnstica por edad, cl-
nica y exploracin fsica, es el abordaje quirrgico de urgencia. En ocasiones pue-
de llevarse a cabo una detorsin manual de los testculos con el paciente sedado, te-
niendo en cuenta que el testculo derecho suele torsionarse en sentido de las agujas
del reloj y el izquierdo en el sentido contrario (el mdico mirando al enfermo desde
los pies de la cama), pero estas maniobras no sustituyen a la fijacin quirrgica pos-
terior. En caso de xito, puede convertirse una urgencia en una ciruga electiva.
L Torsin de los apndices testiculares
Existen pequeos apndices rudimentarios adheridos al testculo, pedunculados
que pueden torsionarse espontneamente con el subsiguiente estasis venoso, com-
promiso arterial e infarto. Puede producirse a cualquier edad, pero es ms fre-
cuente entre los 3-13 aos.
El nio presenta dolor escrotal e inflamacin y no suele acompaarse de dolor ab-
dominal, nuseas o vmitos. Inmediatamente despus de la torsin el nio es ca-
paz de localizarse el dolor en la parte superior y anterior del testculo, el resto no
suele ser doloroso precozmente. El grado de reaccin escrotal es significativa-
mente menor que en la torsin testicular. Sin embargo, si acude despus de largo
tiempo de iniciados los sntomas, el grado de enrojecimiento y edema escrotal pu-
de hacer imposible distinguirlo de la torsin.
758
En la exploracin debe palparse siempre primero el polo inferior testicular, que si
es muy doloroso es ms probable que sea debido a torsin testicular; si el dolor
est ms localizado en el polo superior nos har sospechar torsin del apndice,
siendo definitivo si la piel sostenida tensa sobre la masa aparece de color viol-
ceo, lo que denominamos signo de la mancha azul.
Si el diagnstico clnico de torsin de apndice testicular pude hacerse con certe-
za, la exploracin quirrgica no es necesaria. El nio continuar con sntomas du-
rante 48-72 h, e irn desapareciendo gradualmente. La exploracin quirrgica
ser necesaria si los sntomas son intensos o si no se puede descartar la torsin
testicular.
El tratamiento consiste en antiinflamatorios y analgsicos.
L Orquiepididimitis
Es la causa de SEA ms frecuente en los mayores de 18 aos, en los menores de
35 aos se relacionan con enfermedades de transmisin sexual (ETS) y en los ma-
yores con problemas miccionales u obstructivos.
En los nios y prepberes suelen acompaarse de infeccin del tracto urinario o
anomala anorrectal (hipospadias, vlvulas uretrales o estenosis congnitas) por
lo que la orquiepididimitis justifica una evaluacin urolgica que incluya cistoure-
trografa miccional y ecografa renal.
Al inicio del proceso, el dolor e induracin estn limitados al epiddimo, segn
progresa el cuadro, la respuesta inflamatoria se extiende al testculo, tnicas es-
crotales y pared escrotal, haciendo difcil el diagnstico diferencial con otras cau-
sas de escroto agudo. Puede acompaarse de mal estar general, fiebre (39-40)
y ocasionalmente se asocian sntomas miccionales (molestias, infeccin urinaria o
uretritis). stos pueden, a veces, preceder a la sintomatologa testicular. Es muy im-
portante fijarse en el desarrollo insidioso de la patologa, clave para el diagns-
tico diferencial con las torsiones que son de aparicin brusca.
A la exploracin nos encontramos aumento del volumen del hemiescroto afecto,
con signos inflamatorios locales, dolor intenso que se intensifica con el roce e im-
pide una correcta exploracin fsica. Frecuentemente disminuye el dolor con la
elevacin del escroto (signo de Prehn negativo).
El diagnstico generalmente es clnico, en las exploraciones complementarias po-
demos encontrar:
- Piuria en el sedimento urinario.
- Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma.
- La ecografa escrotal muestra aumento de las cubiertas y del testculo, aumen-
to de la vascularizacin y zonas hipoecoicas si existe pus.
El tratamiento depender de la edad de presentacin e incluye:
MEDIDAS GENERALES: reposo, suspensorio (elevacin escrotal), fro local, anal-
gsicos y antinflamatorios.
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA:
- EN NIOS: se tratar como una infeccin urinaria, durante 7-10 das.
Trimetoprin/Sulfametoxazol v.o. a dosis de 8/40 mg/kg/da cada 12 horas
Amoxicilina v.o. a dosis de 25-50mg/kg/da cada 8 horas
- EN ADULTOS < 35 AOS: posible ETS (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis), durante 10 das:
Ceftriaxona i.m. a dosis nica de 250 mg y Doxiciclina v.o. a dosis de 100mg
cada 12 horas Tetraciclina v.o. a dosis de 500 mg cada 6 horas
759
CAPTULO 96
Quinolonas v.o.: Ciprofloxacino a dosis de 500 mg cada 12 horas, Ofloxacino
a dosis de 400 mg cada 12 horas Levofloxacino a dosis de 500mg cada
24 horas. Segn la gravedad del cuadro pueden asociarse aminoglucosidos.
- EN ADULTOS > 35 AOS: el agente causal ms frecuente es el Escherichia coli.
La duracin del tratamiento debe ser de 10-14 das, en casos de evolucin trpi-
da hasta 4 semanas. Se emplearn las quinolonas a las mismas dosis del grupo
anterior asociadas o no a aminoglucsicos, los cuatro primeros das segn la gra-
vedad del cuadro, Tobramicina i.m. a dosis de 100 mg cada 12 horas.
Otras pautas:
Amoxicilina/Clavulnico v.o. a dosis de 875/125 mg cada 8 horas asociado
o no a aminoglucsidos
Trimetropin/Sulfametoxazol v.o. a dosis de 160/800 mg cada 12 horas
OTRAS CAUSAS DE SEA MENOS FRECUENTES
L Absceso de pared escrotal
Pueden desarrollarse a partir de infecciones de los folculos pilosos o glndulas
sebceas, abrasiones de la piel o quistes sebceos infectados, los cuales son fre-
cuentes en escroto. Otras causas ms importantes son la extensin de infecciones
periuretrales, abscesos anorrectales y abscesos del epiddimo o testculo.
El diagnstico es clnico, aprecindose a la exploracin una zona fluctuante con
signos inflamatorios. Se puede acompaar de fiebre y dolor intenso
El tratamiento es la incisin y drenaje quirrgico.
L Orquitis aguda sin epididimitis
La inflamacin testicular puede ocurrir por diseminacin hematgena de diversas
infecciones sistmicas (brucelosis, parotiditis, tuberculosis).
La causa ms frecuente en postpberes de orquitis unilateral es la parotiditis. Suele
presentarse a los 7-10 das del inicio de la infeccin, se acompaa de fiebre alta (39-
40). El edema y el dolor testicular persisten 3-7 das y ceden gradualmente as co-
mo la fiebre. Pueden asociar un hidrocele inflamatorio que dificulta la exploracin.
En general el tratamiento de estas orquitis ser el de la infeccin sistmica de ba-
se y medidas generales.
L Gangrena escrotal
Las causas ms frecuentes son: lesin de la uretra, producindose extravasado de
orina dentro del escroto, alteraciones trficas de la piel (abrasiones o lesiones pro-
ducidas por las uas) y enfermedades sistmicas (diabetes o alcoholismo). Un
cuadro extremadamente grave es la gangrena de Fournier: gangrena genitope-
rineal de rpido desarrollo, la puerta de entrada puede ser genitourinaria o ano-
rrectal. El origen es multibacteriano (aerobios y anaerobios).
Clnicamente aparece un edema de la piel escrotal seguido del inicio de dolor y eri-
tema. El escroto se torna tenso y el proceso infeccioso se puede extender a la parte
baja del abdomen. La piel adquiere un color negro y se necrosa. Una pequea zo-
na necrtica puede extenderse de forma fulminante en el curso de unas horas. Pue-
de palparse crepitacin en la piel secundaria a la formacin de gas. Suele asociar-
se a grave afectacin del estado general, con escalofros, fiebre, nuseas y vmitos.
El tratamiento ser desbridamiento y drenaje amplio de la piel y tejido subcut-
neo necrtico as como administracin de antibiticos de amplio espectro hasta
obtener los resultados del cultivo y antibiograma.
760
Cuadro 96.1: diagnstico diferencial SEA.
TORSIN
TORSIN
TESTICULAR
APNDICES ORQUIEPIDIDIMITIS
TESTICULARES
Edad de 2 picos:
presentacin -P. Neonatal 3-13 a > 18 a
- Pubertad (815 a) adultos
DOLOR - Aparicin brusca - Brusco - Comienzo insidioso
Intenso - < Intensidad - Referido a ingle/
- Referido a ingle o - Localizado en polo flanco
abdomen superior testculo
Sntomas NO NO SI
miccionales (uretritis aguda)
Nuseas
Vmitos
SI NO NO
Fiebre NO ( salvo torsin NO SI
evolucionada) Afectacin general
Eritema SI SI - Muy importante
edema de (> evolucin) (> evolucin) - Sntomas inflamacin,
escroto hidrocele
Posicin Teste ascendido, - Normal
testicular horizontalizado Normal - Aumento de
(signo Gouverneur) consistencia,
Cordn acortado que persiste tiempo
Relacin Se pierde, epiddimo Normal Se borra el lmite
epiddimo- en anterior normal entre epiddimo
testicular y testculo
Signo de Prehn
(elevacin del teste dolor
dolor
hacia el canal (positivo) (negativo)
inguinal)
Reflejo
cremastrico
Abolido Conservado Conservado
Mancha
Signo del punto azul
azulada (patognomnico)
761
CAPTULO 96
BIBLIOGRAFA:
L Peinado Ibarra F, Gmez Snchez F, Fernndez Arjona M. Sndrome Escrotal Agudo. En: Re-
sel Estvez L, editor. Libro del Residente. 1 ed. Madrid: Smithkline Beecham; 1998. p. 81-
87.
L Granados EA, Caicedo P, Garat JM. Torsin testicular antes de 6 horas. Arch Esp Urol.
1998; 51: 971-974.
L Rodrguez Fernndez E, Dez Cordero JM, Moncada Iribarren I, Snchez Carreras F, Leal
Hernndez F. Escroto Agudo. En: Urgencias Urolgicas. Tema Monogrfico LXI Congreso
Nacional de Urologa. Madrid: Ene; 1996. p. 43-51.
L Vicente J. Pauta de Actuacin. Sndrome Escrotal Agudo. En: Vicente J. Pautas de Actuacin
y Protocolos asistenciales. 1 ed. Barcelona: Pulso; 1995. p. 35-39.
L David N, Gilbert MD, Robert C, Moellering Jr MD, Merle A, Sande MD. The SANFORD gui-
de to antimicrobial therapy 2001 ( 31 st Edition). Tabla 1(17).
L Dvila Ribes JC, Tejido Snchez A, Villacampa Auba F. Escroto Agudo. En: Manual Prctico
de Urgencias Quirrgicas del Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid: ENE Publici-
dad; 1998. p. 409-418.
L Fernndez Leal F. Escroto Agudo. En: Pacheco Snchez D. Manual del Residente Quirrgi-
co. Madrid: Daz de Santos;1998.p. 777-783.
L Buenda Gonzlez E, Gmez Rodrguez A. Escroto Agudo. En: Julin Jimnez A, editor. Ma-
nual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Madrid: Nilo Grficas;
2002. p. 503-507
762
Captulo 97
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
M.T Len Martn - R. Salcedo Martnez - J.G Sentenac Merchn
CONCEPTO
El pH arterial sistmico se define por la actividad de los hidrogeniones en la sangre, si-
tundose sus valores normales entre 735-745. Se mantiene gracias a la amortiguacin
qumica extra e intracelular, junto al efecto regulador de dos sistemas:
1.- Sistema respiratorio: De rpida instauracin (aproximadamente 1 hora) y de claudi-
cacin temprana.
2.- Sistema renal: Instauracin tarda (24-48 horas) y de accin ms duradera. Los ri-
ones regulan el bicarbonato (HCO3
) plasmtico mediante tres procesos:

1.-Reabsorcin del bicarbonato filtrado.
2.-Formacin de acidez titulable.
3.-Excrecin de amoniaco por la orina.
Cl
P
=cloro en sangre; Cl
U
=cloro en orin
Cuadro 97.2: TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
ACIDOSIS RESPIRATORIA - - Crnicos:EPOC.
pH < 7.35 PaCO2 >45 HCO3

(alto) - Agudos:ASMA
- Prdidas digestivas de bicarbonato
- Acidosis renal
ANIN GAP normal - Hiperpotasemia por frmacos
ACIDOSIS Cl
P
alto* - Otras: Sobrecarga de cidos; disminucin de
METABLICA bicarbonato; acidosis por expansin; hipurato;
pH<7.35 resinas de intercambio inico.
PaCO2<35 - Ac. Lctica
HCO3
(bajo) - Cetoacidosis
ANIN GAP alto
- Toxinas
Cl
P
normal*
- IRC /IRA
- Aporte exgeno
Cl
U
< 15 mEq /24 h.* - Prdidas GI renales
ALCALOSIS - Alcalosis por contraccin
METABLICA
TA alta
-
HiperALD
pH>7.45
- ALD normal
PaCO2>45
- Diurticos
HCO3
-
(alto) Cl
U
>15 mEq/24 h.*
- S.Bartter
TA normal - HipoK+
- Hipercalcemia
- HipoPTH
ALCALOSIS RESPIRATORIA
pH>7.45 PaCO2<35 HCO3 (bajo)
- Ansiedad
- TEP, sepsis
- Fiebre, hipotensin
Cuadro 97.1: CARACTERSTICAS DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO BASE
TRASTORNO ALTERACIN INICIAL RESPUESTA
COMPENSADORA RELACIN FINAL
ACIDOCIS
disminucin HCO3
disminucin PaCO2 BIC PaCO2 pH

METABLICA
ALCALOSIS
aumento HCO3
aumento de PaCO2 BIC PaCO2 pH

METABLICA
ACIDOSIS
aumento PaCO2 aumento de HCO3
BIC PaCO2 pH
RESPIRATORA
ALCALOSIS
disminucin PaCO2 disminucin HCO3
BIC PaCO2 pH
RESPIRATORIA
763
CAPTULO 97
ACIDOSIS METABLICA
Se trata del trastorno primario de mayor relevancia clnica en el Servicio de Urgencias.
G DEFINICIN: Se define como un incremento en la concentracin plasmtica de
hidrogeniones, con un pH<735 debido al descenso de la concentracin de bi-
carbonato, obtenindose como respuesta compensadora hiperventilacin con el
objeto de disminuir la pCO2.
G CLNICA: Taquicardia, diaforesis, dolor abdominal y taquipnea (respiracin de
kussmaul con pH>720) son los sntomas ms frecuentes, pudiendo evolucionar
a alteraciones del nivel de conciencia, hipotensin, arritmias, signos de mala
perfusin, shock y muerte.
G CLASIFICACIN: Distinguiremos dos grandes grupos segn el anin gap (AG)
que representa aquellos iones no medidos en el plasma.
1) ACIDOSIS METABLICA CON AG ELEVADO (normoclormica)
Son las ms frecuentes y se producen por un aumento en la produccin de cidos en-
dgenos por descenso de su eliminacin.
Existen numerosas causas, entre las principales destacamos:
1.1 Cetoacidosis diabtica: existe un dficit insulnico que provoca un aumento de la
lipolisis, generndose de este modo cuerpos cetnicos (acetato, hidroxibutirato)
La cetoacidosis diabtica suele presentarse en pacientes insulino-dependientes,
asociada a interrupcin de la insulinoterapia enfermedad intercurrente (siendo
las infecciones la causa ms frecuente).
Otras causas de cetoacidosis son el etilismo y el ayuno prolongado, aunque ge-
neralmente suelen revestir menor gravedad que la cetoacidosis diabtica.
1.2 Acidosis lctica: (lactato > 4 meq/l.) distinguiremos dos tipos:
Tipo A: ocasionado por hipoxia tisular (hipotensin, shock, sepsis, anemia gra-
ve, intoxicacin por CO, cianuro)
Tipo B: causado por hiperglucemia, enfermedades por depsito de glucgeno,
convulsiones, diabetes mellitus, etanol, insuficiencia heptica, salicilatos, tumo-
res hematolgicos, biguanidas, fructosa, isoniacida,etc.
1.3 Intoxicaciones: producidas por salicilatos, etilenglicol y metanol. Se caracterizan
por tener un hiato osmolar elevado, es decir, hay una diferencia entre la osmolali-
dad medida (determinada en laboratorio) y la calculada
[2 x (NA
+
+K
+
)+Glu/18+Urea/5,2] superior a 10mOsm/Kg.
1.4 Rabdomiolisis: la destruccin muscular causada por infecciones, traumatismos,
intoxicaciones, etc. liberar aniones del msculo pudiendo llegar a provocar un de-
terioro de la funcin renal debido a mioglobinuria masiva.
1.5 Insuficiencia renal: se produce una disminucin en la excrecin renal de cido
debido a una disminucin del filtrado glomerular por lo que asociar datos analti-
cos de dicha disfuncin: niveles de creatinina y urea en sangre elevados.
2) ACIDOSIS METABLICA CON ANIN GAP NORMAL (hiperclormica).
En este tipo de acidosis la disminucin del bicarbonato plasmtico se compensa por
una elevacin de la cloremia.
2.1 Prdidas gastrointestinales de bicarbonato: la diarrea ser la causa ms fre-
cuente, suelen acompaarse de hipopotasemia y ser situaciones transitorias que
AG = Na
+
(CI
+HCO
3
) =122 mEq/l
764
habitualmente no requerirn del uso de bicarbonato en el tratamiento, bastando con
la reposicin hidroelectroltica y el tratamiento del trastorno de base para la correccin
de la alteracin metablica.
Otras causas: fstulas pancreticas, intestinales, biliares, ureterosigmoidostoma, tra-
tamiento con colestiramina.
2.2 Prdidas renales de bicarbonato: Existen varios tipos de acidosis tubular renal:
G Distal tipo 1: existe un dficit en la secrecin distal de hidrogeniones.
G Proximal tipo 2: dficit en la reabsorcin de bicarbonato.
G Mixta tipo 3: combinacin de las anteriores.
G Tipo 4 hiperpotasmica: la ms frecuente, se produce un dficit en la
excrecin de potasio por hipoaldosteronismo hiporreninmico, asocia-
do frecuentemente a nefropata intersticial y diabtica.
2.3 Administracin de cloro: alimentacin parenteral, cido clorhdrico, cloruro
amnico...
2.4 Otras causas: administracin de Acetazolamida, enfermedad de Addison, uso de
diurticos distales.
L EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La principal prueba en la que basaremos el diagnstico es la gasometra. Otros
tests en que nos apoyaremos para la correcta filiacin de la acidosis metabli-
ca sern: glucosa, iones, creatinina, osmolalidad, cetonemia/cetonuria, cido
lctico, CPK, hemograma, orina con sedimento (incluyendo iones), mioglobinu-
ria, ECG y radiografa de trax.
No obstante, stas pruebas diagnsticas deben solicitarse en base a un razona-
miento clnico previo, por lo que es de vital importancia una anamnesis detalla-
da y exhaustiva exploracin fsica.
L TRATAMIENTO
1. Valorar situacin hemodinmica del paciente: TA, FC, FR.
2. Asegurarnos dos buenas vas perifricas :
G Hidratacin: como norma general para un paciente adulto administra-
remos 500 cc de suero salino fisiolgico en la primera media hora y
otros 500 cc en la hora siguiente. Dicha pauta ser modificada en fun-
cin de la situacin clnica y hemodinmica del paciente (sobrecarga
de volumen, deshidratacin severa).
G Infusin de bicarbonato sdico: en casos de acidemia grave causas
no tratables. Por norma se suele administrar con valores pH<7.20.
El dficit de bicarbonato lo calcularemos mediante la siguiente frmula:
3. Se recomienda administrar la mitad del dficit calculado en 12 horas, siempre de-
pendiendo de la gravedad del cuadro y con controles peridicos. Normalmente bi-
carbonato 1M equivale a 1meq/cc; en farmacia se dispone de preparados de 10 y
250 cc.
G Tambin podemos emplear bicarbonato 1/6M que equivale a
0.166meq/cc (envases de 250 y 500cc). A la media hora de haber ter-
minado la perfusin se realiza una nueva gasometra y un nuevo cl-
culo del dficit de bicarbonato si el pH es inferior a 7.20.
G Habitualmente mantendremos la perfusin de bicarbonato hasta que
comience a ser franca la mejora tanto clnica como gasomtrica del
Dficit de bicarbonato = 0.5 x peso en Kg x (HCO3
-
deseado HCO3
-
medido)
765
CAPTULO 97
paciente, (aumento del pH por encima de 7.25) teniendo en cuenta que
los valores de bicarbonato aumentarn de forma tarda.
Debemos tener presentes las potenciales complicaciones de la adminis-
tracin de bicarbonato: sobrecarga de volumen, alcalosis postrata-
miento, hipopotasemia, hipocalcemia y arritmias si la perfusin pasa
rpidamente no est bien diluda.
4.Valorar respuesta diurtica y reajustar sueroterapia si es preciso.
5.Medidas especficas: en acidosis metablica hay que tratar el trastorno subyacente:
Cetoacidosis diabtica: ser de vital importancia aparte de rehidratar al pa-
ciente, la insulinoterapia.
Shock: valorar el uso de drogas vasoactivas transfusiones, expansores de
plasma, inicio de antibioterapia con toma previa de hemocultivos.
Intoxicaciones: salicilatos, etanol y metanol como causa ms frecuente.
ALCALOSIS METABLICA
DEFINICIN: Se define por un pH > 7.45 y aumento del bicarbonato plasmtico por
encima de 26 mEq/l. Debe ser inicialmente generada por prdidas digestivas re-
nales de cidos por aporte exgeno de lcalis y mantenida por factores que impi-
dan al rin eliminar el exceso de HCO3
_
(deplecin de volumen y potasio) y los ex-
cesos de actividad mineralocorticoide.
Figura 97.1: ACIDOSIS METABLICA
766
NORMAL
Prdidas renales
GAP orina negativo
ATR distal
Prdidas extrarrenales
GAP en orina positivo
ATR proximal
Vigilar hemodinmica (TA,FR, FC, DIURESIS)
Correccin de factores desencadenantes.
Valorar ingreso en UCI planta si hay inestabilidad
hemodinmica o disminucin del nivel de conciencia
Insuf. Suprarrenal
Dficit de ALD
Resistencia a ALD >10
Etanol
Etilenglico
<10
salicilatos
otros
GAP en orina= (Na + K) Cl
NORMAL = 40
ANIN GAP
ELEVADO
Evaluar segn antecedentes
y clnica actual:
-Cetoacidosis (BMtest, c. cetnicos)
-Acidosis lctica (shock, sepsis)
-Insuf. Renal (urea, creatinina)
-Rabdomiolisis (CPK)
-Intoxicaciones: HIATO OSMOLAR
L ETIOLOGA:
1. Por contraccin del VEC: causa ms frecuente.
Prdidas digestivas de Cl
-
e H
+
: vmitos, aspiracin gstrica, dia-
rrea, laxantes.
Prdidas renales de Cl
-
e H
+
: diurticos y sndrome de Bartter.
2. Por exceso de actividad mineralocorticoide:
Hiperaldosteronismo primario.
Sndrome de Cushing.
Frmacos con actividad mineralocorticoide: Fludrocortisona, Car-
benoloxona.
3. Aporte exgeno de lcali: infusin I.V. de bicarbonato precursores: ci-
trato y acetato.
4. Alcalosis posthipercpnica.
5. Hipoparatiroidismo secundario: Sndrome leche-lcali y la hipercalcemia
inducida por tumores.
6. Otras: hipopotasemia importante, hipoproteinemia grave, deshidrata-
cin, uso excesivo de anticidos, etc.
L CLNICA: La alcalosis metablica se caracteriza clnicamente por respiraciones
lentas y superficiales. Los sntomas sern inespecficos y estarn en relacin con
la deplecin de volumen, la hipopotasemia (debilidad, leo paraltico), la hipo-
calcemia (taquiarritmias, tetania), incluso si la alcalosis es grave producir dis-
funcin cerebral (estupor y coma) al aumentar la amoniemia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Gasometra, urea, iones, glucosa, S. Orina con io-
nes, Rx de trax y ECG.
TRATAMIENTO:
1. Salinosensibles: Son aquellas alcalosis metablicas con valores de Cl uri-
nario < 15mEq/l. Se generan por prdidas digestivas renales de Cl y se
mantienen por deplecin de volumen.
Su tratamiento consiste en reposicin de volumen con suero salino y suple-
mentos de potasio (0.6 mEq/Kg de peso reponen 1 mEq de potasio plas-
mtico) y retirada de diurticos si est en tratamiento con ellos.
La mitad del dficit se corrige en forma de ClK a una velocidad no superior
a 20 meq/hora, evitndose si la potasemia es > 5meq/l. El resto se admi-
nistra en forma de cloruro sdico (podr administrarse diluda en agua v.o.
bien en sueroterapia).
2. Salinorresistentes: Se generan y mantienen por un exceso de actividad mi-
neralocorticoides hipopotasemia grave. El Cl en orina es >15mEq/l. se
debe tratar la enfermedad subyacente y usaremos suplementos de ClK y diu-
rticos distales como Espironolactona (1 comp = 50 mg); 100mg/8-24 ho-
ras Amiloride (1 comp = 5 mg); 10-20 mg/24 h.
En alcalosis graves que no respondan al tratamiento habitual recurriremos
a la hemodilisis a la administracin de Clorhidrato i.v.
767
CAPTULO 97
ACIDOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIN: Se produce en situaciones clnicas con pH<7.35 que tienen como trastorno
primario un aumento de la pCO2>45, siendo el principal desencadenante la hipoventila-
cin prolongada en pacientes broncpatas crnicos. Otras causas de hipoventilacin se-
ran: TCE, traumatismos torcicos, sedacin excesiva, enfermedades neuromusculares, etc.
CLNICA:
Pacientes crnicos: toleran bien la hipercapnia gracias al mecanismo compensa-
dor renal que mantiene el pH en niveles aceptables. Presentan flapping, hipersom-
nia, disminucin del nivel de conciencia, en fases de reagudizacin de su patologa
que provocan aumento de sus niveles habituales de pCO2.
Pacientes agudos: la causa ms frecuente es la crisis asmtica: presentan disnea se-
vera, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, taquicardia, sudoracin. La tera-
pia precoz mejora el pronstico de estos enfermos por lo que debemos actuar con
premura, para mejorar la ventilacin alveolar con dos finalidades:
conseguir una mayor oxigenacin.
aumentar el intercambio gaseoso.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Gasometra, hemograma, glucosa, urea, iones, Rx de
Trax y ECG.
TRATAMIENTO: Mejorar ventilacin alveolar.
1. En pacientes con EPOC la insuficiencia respiratoria mejora con broncodi-
latadores, simpticomimticos y esteroides junto con la administracin cui-
Figura 97.2: ALCALOSIS METABLICA
-
Sindromes adrenogenitales
ALD
- Ingesta de regaliz
TA normal - Cushing
alta - ACTH ectpica
Tratamiento
-HTA renal
-
Tratar
-HTA maligna enfermedad
- T. secretor de
subyacente
ALD REN alta renina Suplementos de
SALINORRESISTENTES alta ClK
Cl
-
en orina >15 meq/24 h.
REN baja Hiperald. 1
- Diurticos
- Diurticos distales
- S. Bartter - Hemodilisis
TA normal - Hipopotasemia
- Hipercalcemia
- hipoPTH
Alcalosis por contraccin
- Suspensin de
diurticos
Renal - Penicilina
- Carbenicilina
SALINOSENSIBLES - posthipercapnia Tratamiento
Cl
-
en orina <15 meq/24 h. - Vmitos
- Reponer
Prdidas - Aspiracin volumen: SSF al
de cido - Diarrea crnica 0,9 %.
Digestivas - Laxantes - Suplementos de
- Adenoma k.
velloso - Retirar diurticos.
Alcali exgeno - Bicarbonato
- Citrato
- acetato
768
dadosa de pequeos volmenes de oxgeno (evitar excesiva retencin de
pCO2).
2. En casos particulares ser preciso ventilacin mecnica, especialmente en
situaciones agudas sin mejora gasomtrica (disminucin del pH y au-
mento de pCO2) signos evidentes de claudicacin respiratoria: dismi-
nucin de la frecuencia respiratoria, respiracin superficial, hipersomnia).
3. En pacientes con acidosis respiratoria crnica, la reduccin de pCO2 de-
be hacerse lentamente, no mayor de 5 mEq/hora y hasta niveles de esta-
bilidad clnica.
4. La correccin rpida da lugar a alcalosis y acidosis MUY GRAVES, arrit-
mias convulsiones debido al descenso brusco del calcio ionizado.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIN: Se produce en situaciones de hiperventilacin alveolar: pH>7.45 y
pCO2< 35mmHg.
ETIOLOGA:
Estimulacin del centro respiratorio: ansiedad e histeria (causas principales).
Otras: encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos sepsis, estados hiper-
metablicos (fiebre, hipertiroidismo, delirium), enfermedades del sistema ner-
vioso central.
Estimulacin de quimiorreceptores perifricos: hipoxemia, hipotensin, anemia
grave.
Estimulacin de mecanorreceptores pulmonares: neumona, asma, tromboembo-
lismo de pulmn (TEP), edema pulmonar, enfermedades intersticiales.
Ventilacin mecnica excesiva.
CLNICA: La sintomatologa aparece en situaciones agudas en las que el rin no ha
tenido tiempo de compensar el pH. Puede haber parestesias, espasmos musculares,
taquicardia, taquipnea, arritmias, alteraciones del nivel de conciencia y en sncopes
en ocasiones.
Es de vital importancia el diagnstico diferencial con TEP y sepsis. Al inicio de estos cua-
dros la pO2 puede ser normal pero luego puede disminuir. Los datos clnicos son los prin-
cipales indicadores de esta patologa.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La gasometra es la prueba fundamental, tambin solici-
tar: hemograma ,bioqumica, Rx de Trax, ECG.
TRATAMIENTO:
Correccin del trastorno causal.
En la hiperventilacin histrica, el mejor tratamiento es reinhalar el aire espirado,
cuya pCO2 equivale a dos tercios de su similar en aire espirado (el flujo sanguneo
cerebral mejora en grado suficiente para corregir su acidosis y normalizar la ven-
tilacin): hacer respirar en una bolsa y dar ansiolticos si es necesario.
NOTAS DE INTERS
G Los trastornos del equilibrio cido-base son siempre secundarios, por lo que
habr que investigar su causa.
G Su diagnstico ser gasomtrico pero la clnica nos lo puede sugerir.
G En muchas ocasiones sern alteraciones transitorias y leves.
G Para una aproximacin diagnstica rpida consultad con las tablas que hay
al final del captulo.
769
CAPTULO 97
BIBLIOGRAFA
L Hood VL, Tannen RL, Protection of acid-base balance by PH regulation of acid production. N
Engl J Med1998;339:819-26.
L Gluck SL. Acid-base. Lancet1998;352:474-9.
L Dubose TD, Martin JB, Kasper DL, et al, editores.Harrison:Principios de medicina interna.14
edicin. Madrid: McGrau-Hill Interamericana;1998.p.316-26.
L Wilson RF, Barton C, Problemas en el equilibrio acido - base. En: Tintinalli JE, editor. Medi-
cina de urgencias. 4 edicin. Mjico: interamericana McGrau -Hill;1997.p.116-33.
L Black RM. Metabolic acidosis and metabolic alcalosis. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, edi-
tores. Intensive care Medicine. 4 edicin. Phyladelphia. Lippincott-Raven;1999. pp. 926-40.
L Caldern de la Barca Gazquez JM, Glez Barranco JM, Jimnez Murillo L. Alteraciones en el
equilibrio cido-base. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, editores. Protocolos de ac-
tuacin en medicina de urgencias. Hospital Reina Sofa de Crdoba. 2edicin. Madrid:
Harcourt Brace, S.A;1998. pp. 249-252.
L Salcedo R, Trastornos del equilibrio cido-base. En: Manual de protocolos de actuacin en
urgencias para residentes. Complejo hospitalario de Toledo: 1 edicin.2001.p. 509-15.
770
Captulo 98
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL SODIO
M.T. Len Martn - J.G. Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
El agua, componente ms importante del organismo (60%), se reparte entre el espa-
cio intracelular, cuyo principal catin intracelular es el potasio, y el espacio extrace-
lular; este ltimo formado por lquido intravascular y espacio intersticial, siendo el so-
dio (Na
+
) el principal soluto extracelular y el determinante de la osmolalidad
plasmtica (Osm.p).
Los trastornos del sodio no se dan de forma aislada sino que a menudo se acompa-
an de una alteracin en el balance del agua que depende de la sed, hormona anti-
diurtica (ADH) y manejo del Na
+
por el rin.
Pequeos cambios en la osmolalidad plasmtica son detectados por osmorreceptores hi-
potalmicos que estimulan el centro de la sed y liberan ADH que reabsorbe agua en los
tbulos colectores renales para mantener una osmolalidad = 280-295 mOsm /l a ex-
pensas del Na
+
que ha de mantenerse entre 135-145 mEq/l en el espacio intravascular.
HIPONATREMIA
Se define la hiponatremia como una concentracin de Na
+
en plasma <135 mEq/l, e in-
dica exceso de agua en relacin con el soluto total. Es el trastorno electroltico ms fre-
cuente, y por si mismo puede ser causa de dao cerebral permanente, demencia y muer-
te. Se produce por dos mecanismos (con frecuencia hay una combinacin de ambos):
Ganancia neta de agua con Na
+
normal
Prdida de Na
+
Hablamos de hiponatremia aguda cuando su instauracin se produce en un plazo
inferior a 48 horas. Habitualmente se produce por aporte de agua o lquidos hipot-
nicos en las ltimas horas y puede producir sintomatologa neurolgica aguda y flo-
rida.
Cuando el tiempo de instauracin es superior a 48 horas se trata de hiponatremia
crnica y no suele provocar sintomatologa neurolgica.
L ACTITUD EN URGENCIAS
Ante el hallazgo de una hiponatremia, en primer lugar hay que confirmarlo con
una segunda determinacin analtica y solicitar Osm.p adems de iones y osmo-
lalidad en orina (Osm.u). La Osm.p se puede calcular con la siguiente frmula:
Osm.p = 2 (Na
+
+ K
+
) + Glucosa/18 + Urea/5,2 (normal=280-295 mOsm/l)
El valor de la Osm.p nos permitir distinguir entre hiponatremia falsa (Osm.p
normal aumentada) e hiponatremia verdadera (Osm.p baja)
1. Falsa hiponatremia:
a) Hiponatremia isotnica: Osm.p normal (280-295 mOsm/l): Puede haber
una disparidad entre la osmolalidad medida en laboratorio y la calculada
(frmula anterior):
Aumento de lpidos en plasma.
771
CAPTULO 98
Aumento de protenas en plasma (mieloma mltiple, macroglobulinemia).
b) Hiponatremia hipertnica: Osm.p alta (>295 mOsm/l)
Aumento en plasma de sustancias osmticamente activas: Manitol (ej. tra-
tamiento del edema cerebral), glicerol, glucosa (por cada 100 mgr /dl
disminuye el Na
+
entre 1,6-1,8 mEq /l).
2. Hiponatremia verdadera (hipotnica): Osm.p baja (<280 mOsm/l):
En este caso hay que valorar el estado del volumen extracelular (VEC): tensin ar-
terial, presin venosa central, turgencia cutnea, perfusin tisular, urea y creatinina.
a) VEC bajo: Hiponatremia hipovolmica
G Prdidas renales: Na
+
en orina>20 mEq/l:
Uso de tiacidas, diurticos de asa.
Enfermedad renal.
Diuresis osmtica (diabetes, cuerpos cetnicos, manitol)
Dficit de mineralocorticoides: Addison, hipoaldosteronismo.
Acidosis tubular renal proximal: prdida de bicarbonato
Sndrome de prdida cerebral de sal: exceso de pptido natriurtico atrial
G Prdidas extrarrenales: Na
+
en orina < 20 mEq/l
Cutneas: sudoracin excesiva, quemaduras extensas.
Digestivas: vmitos, aspiracin gstrica, diarrea.
Prdidas de tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, leo.
b) VEC alto: Hiponatremia hipervolmica (con edemas)
Na
+
en orina <20 mEq/l: cirrosis, sndrome nefrtico, insuficiencia car-
diaca congestiva.
Na
+
en orina >20 mEq/l: insuficiencia renal aguda o crnica.
c) VEC normal o ligeramente aumentado: Hiponatremia euvolmica (sin edemas)
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SSIADH).
Antes de diagnosticar SSIADH descartar:
Hipotiroidismo.
Polidipsia psicgena.
Potomana por cerveza.
Dficit de glucocorticoides (Addison).
Liberacin de ADH: estrs, dolor, ciruga,..
Criterios diagnsticos de SSIADH:
1. Hiponatremia euvolmica
2. Funcin renal, suprarrenal y tiroidea normales.
3. Osm. u. > 100
4. Na
+
orina > 20
Causas de SSIADH
AUMENTO EN LA PRODUCCIN HIPOTALMICA
Alteraciones neurolgicas: ACVA, neoplasias, traumatismos, infecciones.
Frmacos: ciclofosfamida, carbamacepina, amitriptilina, vincristina, IMAOS,
haloperidol, clofibrato, inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina.
Enfermedades pulmonares: neumonas, tuberculosis, insuficiencia respiratoria
aguda, neoplasias.
Idioptico.
PRODUCCIN ECTPICA DE ADH
772
Carcinoma de pulmn, duodeno, pncreas.
ADMINISTRACIN EXGENA: Vasopresina, Oxitocina.
L CLNICA
La disminucin de Na
+
srico condiciona la entrada de agua en las clulas, pro-
vocando edema celular. El edema a nivel cerebral es la causa de los sntomas y
signos de la hiponatremia, dependiendo del grado y de la rapidez de instauracin.
1) Forma crnica, de instauracin lenta: Na
+
120-125 mEq/l: anorexia, nuseas,
vmitos, leo paraltico, trastornos musculares, debilidad, calambres.
2) Forma severa y/o aguda: Na
+
<110 o de instauracin rpida, (mortalidad 8-
50%, encefalopata 6-60%): cefaleas, convulsiones, hiporreflexia, disminucin
reflejos osteotendinosos, reflejos patolgicos, dficits focales, parlisis pseudo-
bulbar, depresin respiratoria, herniacin transtentorial, coma y muerte.
L APROXIMACIN DIAGNSTICA
1) Historia clnica, anamnesis detallada: edad, sexo del paciente, enfermedades
subyacentes o concomitantes, toma de frmacos.
2) Exploracin fsica: evaluar volemia y el espacio intersticial (edema, signo del
pliegue).
Hiponatremia con VEC bajo, signos de hipovolemia: hipotensin, taquicardia, obnu-
bilacin, piel fra y sudorosa, oliguria, puede progresar a shock. El espacio intersticial
se valora con el signo del pliegue, mucosas secas, disminucin de la turgencia ocular.
Hiponatremia con VEC alto, signos de hipervolemia: hipertensin, poliuria, insufi-
ciencia cardiaca, aumento del peso corporal, edemas, piel hmeda y empastada.
3) Pruebas complementarias: electrocardiograma, radiografa de trax y abdo-
men, sistemtico de sangre, bioqumica sanguinea (glucosa, urea, iones, crea-
tinina, Osm.p), gasometra venosa, orina (sistemtico, iones, Osm.u).
G Criterios de ingreso
Hiponatremia leve (135-125 mEq/l): el ingreso o no depende de la patolo-
ga subyacente y de la situacin clnica (valorar cada caso).
Hiponatremia moderada (125-115 mEq/l) o grave (<115 mEq/l): ingreso.
L TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica una hiponatremia hay que decidir si hay que elevar la na-
tremia no, y si ha hacerse de forma pasiva restringiendo lquidos, de forma ac-
tiva con aporte de Na
+
y/o diurticos.
1) Hiponatremia isotnica: No precisa tratamiento.
2) Hiponatremia hipertnica: Tratamiento de la causa subyacente (p. ej. control de
la glucemia).
3) Hiponatremia hipotnica o verdadera:
3.1) Forma aguda y/o sintomtica, Na
+
< 115mEq/l: urgente aumentar el Na
+
plasmtico. Hay que estabilizar el Na
+
entre 120-125mEq/l. Administrar,
tras calcular el dficit de sodio, suero salino hipertnico al 3% junto con fu-
rosemida intravenosa a dosis de 1mg/Kg/6-8 h.
Clculo del dficit de sodio:
Dficit de Na
+
0,6 x pero (KG) x (Na
+
deseado Na
+
actual)
773
CAPTULO 98
Aumentar la natremia lentamente, 1-2 mEq/litro/hora, de tal manera que
no la aumentaremos nunca ms de 12-15 mEq /24 horas, (riesgo de mie-
linosis central pontina) y se suspender el tratamiento cuando el paciente
se encuentre asintomtico independientemente de la natremia.
Pasar la mitad del dficit calculado en las primeras 12 horas con contro-
les analticos seriados y el resto en las siguientes 24-36 horas.
3.2) Hiponatremia crnica: debe tratarse corrigiendo la causa. Elevar el sodio de
forma muy lenta (riesgo de mielinosis central).
Hiponatremia hipovolmica: suero salino fisiolgico (0,9 %).
Hiponatremia euvolmica: restriccin de la ingesta de agua (500-700ml/da).
SSIADH: adems de la restriccin hdrica y dieta rica en sodio, hay que
tratar la causa si es posible. Si no es suficiente aadir Furosemida De-
meclociclina por va oral.
Hiponatremia hipervolmica: restriccin de lquidos y sal, diurticos (Fu-
rosemida).
Secundaria a diurticos: suspenderlos.
Proporcin de Na
+
en los sueros salinos
Volumen S.salino fisiolgico al 0,9% S.salino al 3%
250 cc. 38,5 mEq 128 mEq
500 cc. 77 mEq 256,5 mEq
1000 cc. 154 mEq 513 mEq
HIPERNATREMIA
L CONCEPTO
Se define como una concentracin de Na+ > 145 mEq/l con aumento de la Osm.
p. Supone un dficit de agua corporal total en relacin con solutos corporales y
ocurre en pacientes con difcil acceso al agua: nios, ancianos, pacientes en co-
ma, trastornos psiquitricos.
L CLNICA
La hipernatremia induce una salida de agua del interior de la clula al espacio ex-
tracelular con la consiguiente deshidratacin celular.
La clnica depende de la rapidez de instauracin y del grado de hipernatremia, y es
derivada de la deshidratacin neuronal: letargia, irritabilidad, hiperreflexia, espasti-
cidad, convulsiones, coma. En ancianos se pueden producir trombosis de los senos ve-
nosos cerebrales y hemorragias cerebrales (intraparenquimatosas o subaracnoideas).
L ACTITUD EN URGENCIAS
Ante una hipernatremia hay que valorar el estado del volumen extracelular (VEC):
1) VEC bajo: Hipernatremia hipovolmica: es lo ms frecuente, se produce por pr-
didas de Na
+
y agua .
Prdidas extrarrenales: Na
+
en orina < 20 mEq/l y Osm. u. aumentada.
Externas: Vmitos, aspiracin sonda nasogstrica, diarreas, fstulas digestivas.
Internas: prdidas a tercer espacio.
Prdidas renales: Na
+
en orina >20 mEq/l y Osm u. Osm p.
Diuresis osmtica: glucosa (diabetes, ingesta excesiva), urea (ingesta protei-
ca, aumento del catabolismo), Manitol (tras administracin intravenosa).
Diurticos potentes: Tiazidas, Furosemida.
774
Fracaso renal no oligrico.
Diuresis postobstructiva.
2) VEC normal: Hipernatremia normovolmica : Dficit de agua pura.
Hipodipsia primaria (ausencia de sensacin normal de sed).
Hipodipsia geritrica.
Falta de acceso al agua o incapacidad para beber: ancianos ,nios...
Aumento de las prdidas insensibles (fiebre, hipertermia, hipertiroidismo, hi-
perventilacin, grandes quemados).
Diabetes inspida (DI): sndrome caracterizado por la disminucin de la capaci-
dad renal de concentrar la orina y es consecuencia de una deficiencia de ADH
cuando es de origen central, o de falta de respuesta renal a la accin de la ADH
cuando es de origen nefrognico.
1.DI Central: idioptica, ciruga hipotlamo-hipfisis, traumatismo craneal, neo-
plasias, infecciones, procesos infiltrativos hipotalmicos, encefalopata anxica.
2. DI Nefrognica:
2.1.Primaria o familiar.
2.2.Secundaria: Hipopotasemia, hipercalcemia, nefritis intersticial, enfermedad
qustica medular, amiloidosis, mieloma, frmacos (Litio, Demeclociclina, Difenil-
hidantoina, Aciclovir, Colchicina)
3) VEC alto: Hipernatremia hipervolmica (situacin rara):
Administracin de lquidos hipertnicos.
Ahogamiento en agua salada.
Nutricin parenteral.
L VALORACIN INICIAL
1. Historia clnica: enfermedades concomitantes, frmacos, traumatismos, cirugas
previas.
2. Exploracin fsica:
Sntomas de hipernatremia: sed, irritabilidad, ataxia.
Signos de deplecin de volumen: taquicardia, hipotensin, disminucin de
presin venosa central (PVC), shock.
Signos de deshidratacin tisular: frialdad, obnubilacin, piel y mucosas se-
cas, disminucin de la turgencia ocular, signo del pliegue, oliguria, poliuria
(postobstructiva y en DI).
Disminucin del peso corporal:
-2% deshidratacin leve.
-8-10% deshidratacin moderada.
- >15% deshidratacin grave.
3. Pruebas complementarias:
Electrocardiograma, radiografa de trax.
Hemograma: aumento del hematocrito o hemoglobina.
Bioqumica: glucosa, iones en plasma, urea, creatinina, Osm.p.
S.Orina (densidad aumentada excepto en DI), iones, Osm.u.
Gasometra venosa.
S clnica neurolgica florida realizar TAC craneal.
Criterios de ingreso
Pacientes conscientes con natremia < 160 mEq/l: manejo ambulatorio con apor-
tes orales de agua si la etiologa y la clnica del paciente lo permiten.
Natremia >160 mEq/l y / o sintomtica deben ser hospitalizados para tratamiento
parenteral.
775
CAPTULO 98
L TRATAMIENTO
1. Normas generales
Clculo del dficit de agua:
Dficit de agua (litros) = 0,6 X peso (kg) X ( [Na
+
actual / Na
+
deseado] - 1)
Al volumen calculado aadir las prdidas insensibles (800-1.000 ml/da).
No administrar ms del 50% del dficit calculado en las primeras 24 horas.
No disminuir la Osm.p a una velocidad superior a 2 mOsm/l/h.
2. Normas especficas segn el estado del VEC
2.1. VEC bajo
1) Reponer la volemia con s. salino fisiolgico (0,9%) hasta normalizar el
VEC.
2) Posteriormente reponer el dficit hdrico restante con s. glucosado 5%,
S. salino hipotnico (0,45%) o s. glucosalino.
2.2. VEC normal
G Hipodipsia primaria o geritrica: Forzar ingesta de agua.
G DI central: Tratamiento sustitutivo con ADH.
En situaciones agudas: Desmopresina va sc., im. o iv. a dosis de 0,5-2
mcg/12-24 h.
En enfermos crticos es preferible utilizar la hormona natural (Pitressin so-
luble) a la dosis de 5 U. va sc./3-4 h.
En situaciones crnicas: Desmopresina en forma de aerosol intranasal a do-
sis de 10-20 mcg (1-2 insuflaciones) cada 12 h. Tambin se puede usar car-
bamacepina (100-300 mg/da), clofibrato (500 mg/da) o clorpropamida.
G DI nefrognica:
Suspender frmacos responsables.
Corregir los trastornos metablicos (hipopotasemia, hipercalcemia).
En situaciones crnicas se pueden usar tiazidas, como la hidroclorotiazi-
da (25-100 mg/da) y reducir el aporte de Na
+
.
2.3. VEC alto El edema pulmonar es frecuente!
G Con funcin renal normal: Furosemida y s. glucosado 5%.
G Con funcin renal alterada: Dilisis (avisar al nefrlogo).
1 litro de S. glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre.
1 litro de S. salino hipotnico (0,45%) aporta 0,5 litros de agua libre.
1 litro de S. glucosalino aporta 0,66 litros de agua libre.
776
Figura 98.1: HIPONATREMIA
777
CAPTULO 98
(<135 mEq/l)
Normal (280-295) Alta (>295) Baja (<280)
H. isotnica H. hipertnica H. hipotnica o verdadera
VEC VEC normal o ligeramente VEC
(Hipovolemia) (Normovolemia)
(Hipervolemia)
Sin edemas Con edemas
Na
+
+ agua agua Na
+
+ agua
Na
+
o>20 Na
+
o <20 Na
+
o >20 Na
+
o>20 Na
+
o <20
P. renales P. extrarrenales
-Diuresis
osmtica
-Diurticos
-Fallo renal
no oligrico
-Diuresis post-
obstructiva
-Externas
(digestivas)
-Internas
(3 espacio)
-Hipodipsia
-Falta acceso
al agua
- prdidas
insensibles
-DI (central o
nefrognica)
-Lquidos hipertnicos
-Nutricin parenteral
-Ahogamiento en agua
salada
HIPERNATREMIA
(Na+ >145 mEq/l)
P. renales P. extrarrenales
(Na+ o>20) (Na+ o<20)
-Diurticos
-Enf. renal
-Diuresis
osmtica
- mineralcorticoides
--ATR proximal
-S. prdida
cerebral de sal
-Cutneas
-Digestivas
-3 espacio
-SSIADH
-Hipotiroidismo
-Polidipsia sicgena
-Potomana cerveza
-Dficit glucocorticoides
-Liberacin ADH (estrs,
dolor, cirugia)
I. Renal
(aguda o
crnica)
-Cirrosis
-S. nefrtico
-ICC
Osm.p
VEC
VEC alto VEC normal
VEC
VEC bajo
BIBLIOGRAFA
L Serrano I. Jimnez I., Muoz J, Montero FJ. Trastornos del equilibrio hidrosalino. En: Ber-
lango A, Benavides J, Caldern JM, Jimnez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuacin
en medicina de urgencias. Madrid: Mosby / Doyma Libros; 1996. pp. 253-257.
L Martnez A, Torras A, Alteraciones del metabolismo hidrosalino. En Rozman C., Castillo R.,
Estap J., Foz M., Lience E., Monserrat E., et al. editores. Farreras Rozman medicina inter-
na. 13 edicin. Madrid: Mosby /Doyma Libros;1997.pp.1827-1839.
L Singer G. G., Brenner M. B., Alteraciones de lquidos y electrolitos. En: Fauci A.S., Braund-
wald E. , Isselbacher K.J., Wilson J.D., Kasper D.L. et al. editores. Harrison principios de me-
dicina interna .14 edicin. Madrid: Mc Grau-Hill interamericana ;1998. pp. 303-310.
L Calabresse S., Moya M.S., Alteraciones del equilibrio del sodio. En : Moya MS, editor. Gu-
as de actuacin en urgencias. Madrid: Mc Grau-Hill interamericana; 1999. p. 149-153.
L Mosquera JM. Trastornos del metabolismo del sodio. En: Principios de urgencias, emergen-
cias y cuidados crticos. SAMIUC. http://www.uninet.edu/tratado/c050202.html [consulta:
2 de abril de 2002].
L Gmez F.J., Hervs J.G. Protocolo diagnstico de hiponatremia. En: Medicine 8 serie, n
16. Doyma. 2000-2001.pp.878-879.
L Salina I. Enfermedades de la neurohipfisis. En: Medicine 8 serie, n 16. Doyma. 200-2001
p. 865-870.
L Tbar F.J.,Segura P. Sndrome de secreccin inadecuada de hormona antidiurtica. Aspec-
tos teraputicos de la demeclociclina. En: Medicine 8 serie, n 16. Doyma. 2000-2001. p.
871-874.
L Sentenac J.G. Alteraciones del equilibrio del Sodio. En: Julin A, editor. Manual y protoco-
los de actuacin en urgencias,1 ed. Complejo hospitalario de Toledo. 2001. p.515-520.
L Cea-Calvo L, Martnez AJ, Alvaro J. Trastornos hidroelectrolticos. En: Blanco-Echevarria A,
Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ et al, editores. Manual de
Diagnstico y Teraputica Mdica. 5 ed. Madrid. MSD; 2003. p. 677-688.
778
779
CAPTULO 99
Captulo 99
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO
E. lvarez Fernndez M. A. Marcos Martnez - J.G Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
I El contenido total de potasio en un adulto de 70 Kg es de 3.500 mEq (50
mEq/Kg), localizndose el 98% del mismo en el espacio intracelular (140-150
mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular (3.5-5 mEq/l). Esta amplia
diferencia de concentracin a ambos lados de la membrana celular es el
determinante del potencial de membrana en reposo, siendo fundamental para la
transmisin neuromuscular y el mantenimiento de las funciones celulares.
I El aporte del K
+
al organismo se produce a travs de la ingesta y la eliminacin
se realiza en el 90% por el rin y el 10% por el colon y por el sudor.
I La alcalosis, insulina, catecolaminas y aldosterona favorecen la entrada de potasio
en la clula. La acidosis, el ejercicio y la lisis celular favorecen la salida de potasio
de la celula.
HIPOPOTASEMIA
DEFINICIN
Disminucin del potasio plasmtico por debajo de 3.5 mEq/l. Puede ser el reflejo de
una prdida absoluta de K
+
o de la redistribucin de ste por su paso al interior de
las clulas.
ETIOLOGA
1) Por falta de aporte:
I Anorexia nerviosa.
I Alcoholismo.
I Sueroterapia intravenosa libre de potasio.
2) Por redistribucin (extracelular intracelular):
I Alcalosis.
I Aporte de insulina.
I Descarga de catecolaminas en situaciones de estrs.
I Frmacos betadrenrgicos.
I Hipotermia.
I Parlisis peridica hipopotasmica.
I Tratamiento de anemia megaloblstica con B12 y cido flico.
3) Por prdidas extrarrenales (K + en orina < 20 mEq/l):
a) Si acidosis metablica diarrea, laxantes, fstulas.
b) Si alcalosis metablica aspiracin nasogstrica, vmitos, adenoma
velloso de colon.
4) Por prdidas renales (K + en orina > 20mEq/l):
a) Si acidosis metablica, calcular el anin GAP [Na-( Cl + CO3H)]
Normal (10-14) acidosis tubular renal.
Alto cetoacidosis diabtica.
b) Si alcalosis metablica:
TA elevada hiperaldosteronismo, HTA maligna, estenosis
arteria renal, corticoides, regaliz, Sind. Cushing.
TA normal diurticos, sndrome de Bartter.
c) Si equilibrio cido-base variable poliuria postnecrosis tubular aguda y
postobstructiva, hipomagnesemia, Penicilina, Carbenicilina, leucemias
(sobre todo la mielomonoctica).
No suelen existir manifestaciones por encima de 3 mEq /l, aunque hay situaciones
especialmente sensibles a la hipopotasemia como la toma de digitlicos, patologa
cardaca o neuromuscular previa, hipocalcemia e hipomagnesemia, y la disminucin
rpida de la concentracin plasmtica de potasio. Las manifestaciones pueden ser:
a) Neuromusculares: debilidad, astenia, parlisis con hiporreflexia e incluso parada
respiratoria por afectacin de los msculos respiratorios, rabdomilisis con fracaso
renal agudo (hipopotasemia grave), atrofia muscular (hipopotasemia crnica),
estreimiento e leo paraltico por alteracin de la fibra muscular lisa del tubo
digestivo.
b) Cardacas: alteraciones ECG tales como aplanamiento e inversin de las ondas T,
onda U prominente, descensos del ST, prolongacin del QT y PR. Todo ello predispone
a latidos ectpicos aurculo-ventriculares y se potencia la toxicidad digitlica,
pudiendo producirse arritmias mortales.
c) Renales: por alteracin de la funcin tubular, produciendo una disminucin de la
capacidad de concentrar la orina con poliuria y polidipsia secundaria.
d) SNC: letargia, irritabilidad, sntomas psicticos, favorece la entrada en
encefalopata heptica (en hipopotasemia grave crnica).
1. Anamnesis e Historia Clnica: valorar antecedentes de vmitos, diarrea, episodios
de debilidad muscular, toma de diurticos o laxantes, etc.
2. Exploracin fsica: buscar signos de deplecin de volumen (vmitos, diurticos),
HTA (hiperaldosteronismo), etc.
3. ECG.
4. Pruebas de laboratorio:
I Hemograma con frmula y recuento leucocitario.
I Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio.
I Bioqumica orina: sodio, potasio.
I Gasometra.
I Ingresarn los pacientes con hipopotasemia grave (K
+
< 25 mEq/l) e
hipopotasemia moderada (25-3 mEq /l) y leve (3-35 mEq/l) siempre que exista
intolerancia oral.
I Si los niveles de potasio son > 25 mEq /l y no existe intolerancia oral, los
criterios de ingreso dependern de la causa desencadenante per se y de la
situacin clnica del paciente.
TRATAMIENTO
A) Hipopotasemia leve (K
+
= 3-35mEq/l). Suplementar la dieta con alimentos ricos
en potasio como naranja (10-15 meq/pieza), pltano(10-20meq/pieza), tomate, etc.
B) Hipopotasemia moderada (K
+
= 25-3mEq/l). Aporte oral de potasio, siendo
recomendable su administracin con la comida por riesgo de ulcus gastroduodenal.
780
Ascorbato potsico: de 2 a 8 comprimidos/da repartidos en 2-3 tomas.
Ascorbato-aspartato potsico: de 2-4 comprimidos/da en 2-3 tomas.
Glucoheptonato de potasio: de 20 a 50 ml/da.
Cloruro de potasio: de 5 a 8 comprimidos/da en 2-3 tomas.
C) Hipopotasemia grave (K
+
< 25mEq/l) o intolerancia oral
Aporte intravenoso de cloruro potsico.
G Por cada mEq/l que baja de 3, se produce un dficit total de 200-400 mEq.
G La reposicin de potasio no debe superar los 100-150 mEq/da.
G La concentracin de potasio en los sueros no debe superar a 30 mEq por
cada 500 cc de suero.
G El ritmo de infusin no debe superar a 20 mEq/hora.
G Cuando se usan vas perifricas, un efecto indeseable muy comn es el dolor
en el lugar de puncin y flebitis.
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN
Elevacin del potasio plasmtico por encima de 5 mEq/l. Es una situacin infrecuente
cuando la funcin renal es normal; en estos casos suele existir redistribucin del
potasio al espacio extracelular, yatrogenia o alguna forma de hipoaldosteronismo.
ETIOLOGA
1) Por exceso de aporte:
Es excepcional con funcin renal normal.
Suplementos orales de potasio o sustitutivos de la sal.
Administracin intravenosa desproporcionada.
Tratamiento con Penicilina a altas dosis.
Transfusin de sangre vieja.
2) Por redistribucin (intracelular extracelular):
A: Destruccin celular:
Rabdomiolisis.
Hemlisis.
Traumatismos.
Agentes citotxicos.
Cuadro 99.1
NOMBRE COMERCIAL: COMPOSICIN
ORALES:
- BOI-K Ascorbato potsico :1comp=10meq
- BOI-K ASPRTICO Ascorbato y Aspartato potsico:
1comp=25meq.
- POTASIN ClK grageas:0,25gr
Comp=1gr
Glucoheptanato de potasio
1ml=1meq
INTRAVENOSO:
- CLK Amp 10 ml: 1M = 1mEq/ml
2M = 2mEq/ml
- FOSFATO 2meq/ml
DIPOTSICO
781
CAPTULO 99
B: Frmacos:
Arginina.
Succinilcolina.
Intoxicacin digitlica.
B-bloqueantes (los B1 cardioselectivos tienen menor
interferencia).
C: Acidosis.
D: Hiperosmolaridad.
E: Dficit de insulina. Hiperglucemia.
F: Parlisis peridica hiperpotasmica.
G: Ejercicio extenuante.
3) Por excrecin inadecuada:
La eliminacin urinaria de potasio depende de la tasa de filtrado glomerular y de la
aldosterona.
A: Insuficiencia renal (IR):
IRA: en presencia de oliguria o anuria se produce una
hiperpotasemia progresiva.
IRC: la capacidad de excretar K
+
se conserva hasta fases muy
avanzadas de la IR. Se debe a cambios adaptativos que
incrementan la excrecin de K
+
por las nefronas residuales.
Trastornos tubulares:
G Disfuncin tubular primaria.
G Acidosis tubular renal hiperpotasmica iv.
B: Disminucin del volumen circulante eficaz: Disminuye la velocidad de
filtracin glomerular y aumenta la reabsorcin proximal de lquido.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Deplecin de sal y agua.
C: Hipoaldosteronismo:
Frmacos:
G Diurticos ahorradores de K
+
: Amiloride, Triamtereno y
Espironolactona.
G AINES
G IECAS
G Trimetoprim
G Heparina
G Ciclosporina
Insuficiencia suprarrenal primaria.
Hipoaldosteronismo hiporreninmico: se asocia a nefropata
diabtica y tbulointersticial.
Trastornos enzimticos de la glndula suprarrenal: dficit de
21-Hidroxilasa.
Pseudohipoaldosteronismo: insensibilidad del tbulo distal a la
aldosterona. Existen formas hereditarias y adquiridas (asociado
a amiloidosis, pielonefritis, nefritis intersticial aguda,
obstruccin tracto urinario).
4) Pseudohiperpotasemia: La concentracin de potasio, est aumentada slo en la
muestra.
Sospechar cuando no hay otra causa aparente ni alteraciones ECG.
A: Trombocitosis ( > 1.000.000 plaquetas/ml).
782
B: Leucocitosis (> 70.000 leucocitos/ml).
C: Mala tcnica venopuncin (compresin excesiva torniquete).
D: Hemlisis in vitro.
Suelen aparecer cuando K
+
> 65 meq / l.
a) Manifestaciones neuromusculares: debilidad, parestesias, arreflexia, parlisis
muscular ascendente que progresa hasta cuadriplejia flccida y parada respiratoria.
b) Manifestaciones cardacas: cambios ECG progresivos tales como ondas T picudas,
bloqueo AV 1 grado, ensanchamiento QRS, depresin del ST, onda bifsica (fusin
QRS ancho y onda T), FV y PCR.
El ECG sirve de apoyo diagnstico, pero nunca se debe considerar criterio nico.
1. Anamnesis e Historia Clnica: investigar ingesta de suplementos de K
+
, toma de
frmacos, historia de enfermedad renal y diabetes, etc.
2. Exploracin fsica: buscar signos de deplecin de volumen, estados edematosos,
hiperpigmentacin (enf. Addison), etc.
3. ECG: hacerlo en todos los pacientes, especialmente digitalizados y con
insuficiencia renal, ya que la hiperpotasemia aumentar el bloqueo AV inducido
por niveles txicos de digital.
4. Pruebas de laboratorio:
G Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
G Bioqumica sangunea: glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, urea,
creatinina.
G Bioqumica orina: potasio, sodio.
G Gasometra.
Ingresarn todos los pacientes con hiperpotasemia moderada (K
+
= 65 - 75mEq/l)
e hiperpotasemia grave o txica (K
+
> 75 mEq/l). Si los niveles son < 65 mEq/l la
indicacin de ingreso depender de la patologa causal.
TRATAMIENTO
A) Hiperpotasemia leve (K
+
= 55 -65mEq /l):
GRestriccin de potasio de la dieta: excluir zumos y frutas.
GResinas de intercambio inico : Poliestireno sulfonato clcico (Resin
calcio). Se unen al K
+
a cambio de liberar otro catin, en general el
calcio, en el intestino delgado, se intercambian 2 molculas de potasio
por una de calcio. Puede administrarse va oral a dosis de 20-40 gr
diluidos en 200 cc de agua cada 8 horas o por va rectal en forma de
enemas de 50-100 gr en 200 cc de agua cada 6-8 horas.
B) Hiperpotasemia moderada (K
+
= 65-75 mEq /l):
Adems de las medidas adoptadas en la hiperpotasemia leve previamente
descritas, tambin administraremos:
G 500 cc de suero glucosado al 20 % con 15 U.I. de insulina cristalina a
pasar en 1 hora. Si existen problemas de sobrecarga de volumen se pone
100 cc de suero glucosado al 50 % en 5 minutos seguidos de 10 U.I. de
insulina cristalina por va iv. Esta medida favorece el paso del potasio al
783
CAPTULO 99
interior de la clula , su efecto se obtiene en 30-60 minutos y dura
unas 6 horas.
G Bicarbonato sdico 1 M a dosis de 1 mEq / Kg de peso por va iv a
pasar en 30 minutos. Esto favorece la captacin celular de potasio. til
en acidosis.
G Furosemida: A dosis de 40 mg va intravenosa (o dosis mayores si hay
insuficiencia renal). Est contraindicado si existe hipotensin o
deplecin de volumen significativa. Comienza a actuar a los 5 minutos
y su efecto dura 2-3 horas.
C) Hiperpotasemia txica (K
+
> 75 mEq / l o con alteraciones ECG):
Se usar en caso de toxicidad cardiaca severa y con control electrocardiogrfico
continuo. Adems de las medidas anteriores se administrar:
G Gluconato clcico 10 %: se administran 2 ampollas iv a pasar en 2-5 mi-
nutos, que se puede repetir a los 5 minutos si no hay respuesta. Su
efecto dura 1hora.
G Salbutamol: se administra 05 mg en 100 cc de glucosado al 5 % en
20 minutos va iv o en aerosolterapia a dosis de 20 mg en 1 cc de
suero fisiolgico nebulizado en 10 minutos. El estmulo betadrenrgico
favorece la entrada de K
+
al interior de la clula.
G Hemodilisis: nica medida teraputica eficaz en pacientes con
insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia txica.
BIBLIOGRAFA
L Levinsky NG. Lquidos y electrolitos. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,
Martn JB, Kasper DL. et al., editores. Harrisn principios de medicina interna. 14 ed.
Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 271-276.
L Kohan DE. Tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos. En: Dunagan WC, Ridner
ML.,editors. Manual de teraputica mdica, department of Medicine Washington University.
7 ed. Barcelona: Salvat; 1990. p. 72-78.
L Iglesias ML, Gutirrez J, Lpez MJ, Pedro-Botet J. Eficacia del salbutamol en el tratamiento
de la hiperpotasemia aguda grave. Emergencias 1999; 11: 54-57.
L Serrano I, Jimnez L, Berlanga A, Montero FJ. Trastornos del equilibrio del potasio. En:
Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. 1 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1996.
p.259-262.
L Kamel KS, Halperin ML, Faber MD, Steigerwalt SP, Heilig CW, Narins RG. Disorders of
potasium balance. En: Brenner BM; editor. The kidney. 5
th
.ed. Philadephia: W.B. Saunders
company; 1996. p.1007-1030.
L Mon C, Daz R, Alegre de Montaner R. Trastornos hidroelectrolticos. En: Acedo MS, Barrios
S, Daz R, Orche S, Sanz RM., editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica
Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p.591-598. 5 ed.
Madrid MSD 2003 p.689-698.
784
Captulo 100
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL CALCIO
E. Santa - Eufemia Mateo-Sidrn - I. Balaguer Guallart
S. Lzaro Rodrguez - J.G Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
G El calcio es el catin ms abundante del organismo, localizndose el 99% en el
esqueleto seo.
G La funcin del calcio es primordial para la excitacin neuromuscular, la
estabilizacin de membrana, la coagulacin y en otros mltiples procesos.
G Las cifras normales de calcio en plasma son de 8.5 a 10.2 mg/dl. El calcio se halla
en plasma en tres fracciones: 47% calcio libre o calcio inico, 40% calcio unido a
protenas, principalmente albmina, y el 13% calcio unido a aniones.
G El calcio inico es la forma activa. Est regulado por la parathormona (PTH) y la
Vitamina D por un circuito de retroalimentacin negativo.
G Debido a la ntima relacin entre las protenas plasmticas y el calcio srico, habr
que corregir su determinacin segn la siguiente frmula:
Ca real = Ca medido - (protenas totales x 0.676) + 4.87
G El calcio inico tambin vara con las alteraciones del equilibrio cido-base:
aumentando en la acidosis y disminuyendo en la alcalosis.
G La hiperpotasemia y la hipomagnesemia disminuyen el calcio inico potenciando
la irritabilidad cardaca.
HIPERCALCEMIA
Es la elevacin del calcio plasmtico por encima de 10.5 mg/dl. Es importante
confirmarlo con una segunda analtica. Suele ser asintomtico hasta 12 mg./dl. Cifras
de 12 a 15 mg./dl. se suelen acompaar de alteraciones de nivel de conciencia. En cifras
mayores a 15 mg./dl. el paciente suele estar en coma. Con cifras mayores de 18 mg./dl.
se producen alteraciones cardacas, pudindose llegar a una parada cardaca.
ETIOLOGA
1) Tumoral (55%): metstasis seas, ca. pulmn, ca. renal, ca. prstata, mieloma,
linfoma y leucemia. Es la causa ms frecuente de Hipercalcemia severa.
2) Hormonal: hiperparatiroidismo (35%), hiper o hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma, adenomatosis mltiple. Es la causa ms frecuente de
Hipercalcemia leve, y suelen ser asintomtico.
3) Insuficiencia renal crnica.
4) Ingesta de frmacos: Vit. D, Vit. A, aluminio, tiazidas, litio, Sd. leche-lcalis.
5) Enfermedades granulomatosas: TBC, sarcoidosis, beriliosis, histoplasmosis.
6) Inmovilizacin prolongada.
7) Hipercalcemia idioptica familiar.
CLNICA
Es muy variable, dependiendo de la cifra de calcio y de la velocidad de instauracin
de la hipercalcemia. Sntomas ms frecuentes:
G Neurolgicos: estupor, obnubilacin, debilidad, cefalea, crisis convulsivas, etc.
G Gastrointestinales: anorexia, vmitos, lcera, pancreatitis, etc.
785
CAPTULO 100
G Renales: poliuria, nicturia, insuficiencia renal, etc.
G Cardiovasculares: bradicardias, bloqueos, asistolia, etc.
En Urgencias se debe solicitar la siguiente analtica:
G Bioqumica: Sodio, potasio, cloro, calcio, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa,
gasometra y si es posible magnesio.
G Hemograma y estudio de coagulacin.
G Electrocardiograma.
G RX trax.
En planta se debera completar con fsforo, fosfatasa alcalina, proteinograma,
PTH, Vit. D, calcio y fsforo en orina de 24 h. y serie sea radiolgica.
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA AGUDA
L OBJETIVOS: Aumentar la excrecin de calcio y disminuir la resorcin sea.
1. MEDIDAS GENERALES:
Sonda vesical, control de diuresis cada 4 h.
Determinacin de urea, sodio , potasio y calcio cada 6 h.
Si calcio mayor de 15 mg./dl: monitorizacin ECG, T.A horaria y
determinacin de PVC.
2. TRATAMIENTO ESPECFICO:
1. HIDRATACIN INTENSIVA. Generalmente existe una deshidratacin.
Se debe realizar una expansin de volumen con S.S.Fisiolgico al 0.9% o
S.S.hipotnico. Se administra de 300 a 500 cc./h. o 2.500 a 6.000 cc.
cada 24 h.
2. CALCITONINA. Inhibe la resorcin sea y aumenta la excrecin renal de
calcio. Accin rpida pero de corta duracin. Posible efecto rebote a las 48 h.
Se utiliza de forma temporal y asociada a bifosfonatos en la hipercalcemia
severa Dosis: De 4 U.I./kg. cada 12 h a 8 U.I./kg. cada 6 h va IM o SC.
No causa toxicidad grave, es segura en insuficiencia renal.
Efectos secundarios: rubefaccin, nuseas y reacciones alrgicas.
3. INDUCCIN DE LA DIURSIS: Favorecer la excrecin urinaria de calcio
despus de reponer volumen, con S.S. Fisiolgico al 0.9% a 100-200
cc./hora, Cuidado con insuficiencia cardiaca!.
Dosis de Furosemida: 20-40 mg., intravenosos, cada 6 o 12 h.
Slo en casos de insuficiencia cardaca. Precaucin si existe deshidratacin.
Evitar el uso de Tiazidas, ya que disminuyen la excrecin urinaria de calcio
y aumentan los niveles de calcio srico.
4. BIFOSFONATOS. Inhiben la resorcin sea. Su accin comienza a las 48 h
pero el efecto es duradero, 2 semanas. Existen varios tipos de bifosfonatos:
Clodronato: a dosis de 5 mg./kg. por da, disuelto en 500 cc. de
S.S.Fisiolgico al 0.9% a pasar en 6 h (comercializado en ampollas de 300 mg).
Es el frmaco hipocalcemiante ms eficaz.
Pamidronato: a dosis de 60 mg en 500 cc. de S.S.F al 0.9 % o Dextrosa al
5% durante 4 horas. O bien 90 mg en 1.000 de cc. de S.S.F. al 0.9 % o
Dextrosa al 5% durante 24 horas. La respuesta se observa en 48 horas,
alcanza la normalizacin de los niveles de calcio en una semana y persiste
el efecto durante 1 mes. Se puede repetir el tratamiento si recurre la
hipercalcemia.
786
Efectos secundarios: Hipomagnesemia, hipofosfatemia, fiebre transitoria.
5. GLUCOCORTICOIDES. Inicio de accin a los 5 das.
Indicado en las hipercalcemias producidas por: sarcoidosis, mieloma y linfoma.
Dosis inicial: Hidrocortisona 200 mg. iv cada 8 h. o Metilprednisolona 40 mg.
iv cada 8 h.
Dosis de mantenimiento: Prednisona 80 mg./ da vo.
6. HEMODILISIS. En pacientes en los que est contraindicado la sobrecarga
de volumen o en los que la funcin renal est comprometida.
Ver cuadro 100.1.
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA CRNICA
1) Tratamiento etiolgico. En el hiperparatiroidismo primario, seguimiento clnico ,
analtico y valorar tratamiento quirrgico.
2) Restriccin de calcio.
3) Evitar encamamiento.
4) Mantener adecuada hidratacin.
5) Bifosfonatos tiles en la hipercalcemia maligna. Clodronato a dosis de 800 mg/12 h
va oral.
6) Glucocorticoides. Prednisona en dosis de 40 a 100 mg/d, indicado en enfermedades
tumorales y sarcoidosis.
Cuadro 100.1: Esquema teraputico en Hipercalcemias agudas
- Ca < 125 mg./dl...........Hidratacin
- Ca =125 15 mg./dl.......Hidratacin + Furosemidas slo si I.C.C. y/o
Bifosfonatos si hay sntomas, Corticoides
cuando est indicado.
- Ca > 15 mg./dl............Hidratacin + Calcitonina + Furosemida +
Bifosfonatos (Corticoides cuando est
indicado)
- Cuando est contraindicada la sobrecarga de volumen: DILISIS.
HIPOCALCEMIA
Concentracin plasmtica de calcio inferior a 8 mg/dl.
ETIOLOGA
1. HIPOALBUMINEMIA: es una falsa hipocalcemia. Los niveles de calcio total estn
disminuidos, permaneciendo normal el calcio inico. No ocasiona sntomas. Si se
determinara el calcio corregido, ste tendra un valor dentro de la normalidad. Es
la causa ms frecuente de hipocalcemia.
2. HORMONAL: DFICIT DE PTH: PTH + FSFORO:
Hipoparatiroidismo primario o postquirrgico.
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: PTH + FSFORO normal:
Insuficiencia renal crnica.
3. DFICIT DE VITAMINA D: PTH + FSFORO.
Raquitismo, desnutricin, Sd. de malabsorcin y raquitismo Vit. D resistente.
4. HIPOMAGNESEMIA/HIPERFOSFATEMIA
787
CAPTULO 100
5. FRMACOS: Antineoplsicos (Cisplatino) Antibiticos (Pentamidina, Ketoconazol,
Foscarnet), y frmacos empleados en tratamiento de hipercalcemia.
6. MOVILIZACIN Y DEPSITO DE CALCIO PLASMTICO.
Pancreatitis aguda, sndrome del hueso hambriento, transfusiones masivas,
rabdomiolisis, shock sptico etc...
CLNICA
G Puede producirse parestesias acras y peribucales, espasmos musculares, incluso
espasmo larngeo, trastornos de memoria, confusin, alucinaciones, paranoia,
convulsiones, alargamiento del QT y alteraciones inespecficas de la onda T; pero
la manifestacin ms caracterstica es la tetania.
G En ocasiones existe tetania latente que se pone de manifiesto con determinadas
maniobras: Signo de Chvostek (contraccin muscular al percutir el nervio facial en
la regin preauricular prxima al trago) y Signo de Trousseau (espasmo del carpo
y la mano tras comprimir con el manguito del esfingomanmetro por encima de la
presin sistlica).
En Urgencias se debe solicitar la siguiente analtica:
G Bioqumica: Na, K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK, gasometra y si es
posible Mg.
G Hemograma y estudio de coagulacin.
G Electrocardiograma.
G Rx trax.
TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA
G La Hipocalcemia aguda sintomtica o Ca corregido < de 75 mg/dl es una
urgencia mdica. Se debe corregir inmediatamente con una infusin de calcio. En
farmacia existen:
- Ampollas de 5 ml. de gluconato clcico equivalente a 45 mg. de calcio.
- Ampollas de 10 ml. de cloruro clcico equivalente a 270 mg. de calcio.
Su eficacia es similar pero el cloruro clcico si se extravasa produce mayor
irritacin.
G El calcio no se puede mezclar con el bicarbonato porque precipita.
G En la fase aguda se administra, dependiendo de la cifra de calcio, de 100 a
300 mg. de calcio diluido en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en
15 minutos. Se debe monitorizar al paciente durante este proceso de infusin
rpida de calcio.
G Posteriormente, se administra calcio en infusin continua de 0.3 a 2 mg./kg./h (Ej:
para un paciente de 70 kg. a dosis de 1mg./kg/h seran 560 mg. diluidos en 500
cc. de S. Glucosado al 5% cada 8 h.).
G Cuando el paciente tolera dieta oral, el tratamiento se acompaa de comprimidos
de calcio de 500 mg. / 6 h. y Vit. D en forma de Calcitrol, cpsulas de 0.50 mcgr.
/24 h.
G Ante una hipocalcemia refractaria al tratamiento en 24 h., y en ausencia de
insuficiencia renal, se debe administrar Sulfato de Magnesio, ampolla de 2 mg.
diluda en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en 20 minutos; y continuar con
magnesio oral, grageas de 50 mgr. cada 8 h.
788
G Si hay acidosis metablica (Sepsis, Insuf. renal crnica), 1 corregir la
hipocalcemia y posteriormente el pH.
La administracin de calcio puede potenciar la toxicidad digitlica.
TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA CRNICA
Debe ser individualizado. Hay que intentar la correccin causal si fuera posible.
Se administrar suplemento de calcio oral, de 1 a 3 gr. al da, y de Vit. D en forma
de Calcitrol, a dosis de 025 a 050 mcgr./ da. Realizar peridicamente control de
calcemia y Vit. D.
BIBLIOGRAFA
L David A Businsky, Rebeca D Monk. Calcium. The Lancet 1998; 352: 306-11
L Reber PM, Heath H 3rd. Hypocalcemic Emergencies. Med Clin North Am1995; 79: 93-106.
L Edelson GW, Kleerekoper M. Hypercalcemic Crisis. Med Clin North Am 1995; 79: 79-91.
L Bilezikian, J.P. Management of Acute Hipercalcemia. N Engl J Med 1992; 326: 1196-203.
L Serrano I, Jimnez L, Quesada M, Caldern de la Barca JM, Montero JF. Trastornos del
Metabolismo del Calcio. En: Jimnez L, Montero JF, editores. Protocolos de actuacin en
Medicina de Urgencias. Hospital Reina Sofa de Crdoba. Madrid: Harcout Brace; 1996.
P. 263-6.
L Yage R, Pastor C, Medina P. Alteraciones del Metabolismo del Calcio, Fsforo y Magnesio.
En: Carnevali D, Medina P, Pastor C, Snchez MD, Satu JA et al, editores. Manual de
Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital 12 de Octubre. 3 ed. Madrid: 1994. p. 593-
02. , 4 ed. Madrid: 1998. p. 599-06 y 5 ed. Madrid : 2003 p. 699- 705.
L .Potts J T. Enfermedades de las Glndulas Paratiroides y otros procesos hipercalcmicos e
hipocalcmicos. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL
et al, editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: Mc Graw Hill
Interamericana; 1998. p. 2534-57.
L Lucero Ocaa MJ, Calabrase Snchez S, Hipercalcemia-Hipocalcemia. En: Moya Mir MS,
editor. Normas de actuacin en Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Ed. 2000. p.408-
14.
789
CAPTULO 100
Captulo 101
URGENCIAS EN EL DIABTICO. HIPERGLUCEMIA.
CETOACIDOSIS DIABTICA. SITUACIN
HIPEROSMOLAR. HIPOGLUCEMIAS.
A. Blanco Jarava - G. Muiz Nicols - J. Lpez Lpez - J.G. Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus (DM) es un sndrome caracterizado por hiperglucemia crnica
que predispone al desarrollo de una serie de complicaciones y que, sin tratamiento,
aumenta el catabolismo graso y de las protenas. Es causada por un descenso
absoluto o relativo de la secrecin o de la accin de la insulina.
Las patologas que se deben de tener en cuenta ante un diabtico que llega a
Urgencias son:
- La hiperglucemia aislada.
- La cetoacidosis diabtica o descompensacin cetsica.
- El coma hiperosmolar o situacin hiperosmolar.
- La hipoglucemia.
HIPERGLUCEMIA AISLADA
CONCEPTO
Se entiende por hiperglucemia aislada cifras de glucemia en sangre mayores de 200
mg/dl en un anlisis sistemtico o en glucemia capilar, sin otros problemas
metablicos agudos asociados.
CAUSAS
G Si el paciente es diabtico conocido, las posibles causas desencadenantes de su
actual situacin de hiperglucemia pueden ser; infecciones, corticoides, abandono
de tratamiento.
G Si el paciente no se conoca diabtico, y es joven (edad inferior a 40 aos),
debemos de pensar en el debut de una DM tipo 1. Con ms de 40 aos y/o si es
obeso, pensaremos en una DM tipo 2.
TRATAMIENTO
1. Durante su estancia en Urgencias se administrarn 500 cc de suero salino 0,9%
con 6-8 UI de Insulina rpida a pasar en 2 horas. Despus, segn el grado de
hiperglucemia, se ajustar el tratamiento para el alta.
2. Si el paciente se va de alta:
2.1. Si es diabtico conocido, en tratamiento con Insulina, se corregir la hiperglu-
cemia con Insulina rpida o anlogos de insulina rpida a razn de 1 unidad
por cada 50 mg/dl que la glucemia est por encima de 150 mg/dl antes del
desayuno, comida y cena, y se aumentar en 10-20% la dosis habitual de In-
sulina que se inyectaba segn la intensidad del proceso desencadenante. Si el
791
CAPTULO 101
paciente no es insulin-dependiente se dan recomendaciones dietticas, se pau-
ta o ajustan ADOs o se insulinizar.
2.2. Si no es diabtico conocido, y es obeso, se darn recomendaciones dietticas
y se pautarn, si procede, dosis bajas de ADOs. Si el paciente no es obeso, se
recomendar dieta, ADOs o se insulinizar segn la intensidad de la
hiperglucemia inicial. De insulinizarse, se comenzar con dosis bajas (0,3 UI /
Kg. de peso) en dos dosis:
2/3 del total calculado en el desayuno, y de stas, 2/3 de insulina
intermedia y 1/3 rpida.
1/3 del total en la cena, fraccionando tambin con 2/3 de intermedia y 1/3 de
rpida.
Valoracin en breve por el Endocrinlogo y/o el mdico de Atencin
Primaria.
1. Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo.
2. Hiperglucemia mayor de 300 mg / dl y deshidratacin sin situacin hiperosmolar.
ENFERMEDAD AGUDA CRTICA E HIPERGLUCEMIA
Otro punto importante a destacar es la asociacin entre hiperglucemia aislada y
enfermedad aguda crtica, tambin conocida como Hiperglucemia de estrs.
Existen evidencias clnico-epidemiolgicas que relacionan la hiperglucemia con el
pronstico de determinadas enfermedades agudas, tanto en pacientes diabticos
como en pacientes no diabticos. La hiperglucemia en el paciente crtico se
relaciona en la clnica con un aumento de la susceptibilidad a las infecciones, fallo
multiorgnico y muerte en pacientes ingresados en cuidados intensivos, y con
reinfarto mortal inmediato y a largo plazo en pacientes diabticos y no diabticos
que han sufrido un infarto agudo de miocardio o cerebral. Tambin hay indicios de
que, incluso los pacientes hospitalizados, en general, pueden ver afectada su
supervivencia por la hiperglucemia. Sobre la base de los conocimientos obtenidos
en la experimentacin bsica y clnica, se abre la posibilidad de que el estricto
control glucmico, con un tratamiento insulnico intensivo, mejore la
supervivencia de estos pacientes, llegndose a afirmar que desde la introduccin
de la ventilacin asistida no se haba conseguido una disminucin de la mortalidad
tan espectacular en determinados subgrupos de pacientes crticos. Asimismo,
parece que, el tratamiento insulnico intensivo reduce el uso de recursos, con una
mejor relacin coste-efectividad.
En un sentido prctico, se recomienda la pauta indicada para el tratamiento de la
CAD (apartado 2.2 de CAD)
CETOACIDOSIS DIABTICA
CONCEPTO
La Cetoacidosis diabtica (CAD) es un cuadro caracterizado por hiperglucemia y ce-
tonemia, debido a un dficit de Insulina total o relativo, con aumento de las hormo-
nas contrarreguladoras secundariamente, que produce por todo, movilizacin de ci-
dos grasos y cetognesis importante. Se ve con mayor frecuencia en los pacientes
792
insulin-dependientes. El inicio del cuadro suele ser de forma progresiva, en pocas ho-
ras o bien en varios das.
CAUSAS
G Si el paciente es diabtico conocido, el factor precipitante ms frecuente es la
infeccin. Otros son la suspensin o errores en el tratamiento insulnico, las
transgresiones dietticas, problemas vasculares (ACVA, IAM), pancreatitis aguda.
G Si el paciente no es diabtico conocido hay que pensar en una deficiencia de
insulina por debut de DM tipo 1.
1. Por la clnica y la exploracin sospecharemos el cuadro.
Cuadro 101.1: Sntomas y signos en la cetoacidosis diabtica
Sntomas Signos Mecanismo posible
Poliuria, polidipsia, nicturia. Deshidratacin, hipotensin. Diuresis osmtica.
Debilidad, malestar general. Hiperglucemia.
Dolor abdominal, nuseas, Fetor cetsico Cetonemia.
vmitos, anorexia.
Somnolencia. Respiracin de kussmaul, Acidosis.
piel caliente y seca.
Cierto grado de disfuncin Hiperosmolaridad.
cerebral.
Calambres musculares. Anormalidad en el ECG. Prdida de electrolitos.
Astenia, prdida de peso. Prdida de tejido adiposo Estado catablico.
y muscular.
2. Las pruebas complementarias que se deben solicitar son:
- Glucemia capilar. Glucosuria y cetonuria (con tiras reactivas). Se deben realizar
a la cabecera del enfermo, para luego confirmar con la analtica. Hay
disponibles tiras para determinar betahidroxibutirato en plasma directamente.
- Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, amilasa.
- Sistemtico de sangre.
- Gasometra arterial.
- Sistemtico de orina, sedimento.
- Radiografa de trax PA Y L.
- ECG.
- Pruebas destinadas a identificar la causa desencadenante (frotis de garganta,
hemocultivos, sedimento y urocultivo, radiografa de trax...).
793
CAPTULO 101
Cuadro 101. 2: Pruebas complementarias en la cetoacidosis diabtica
Hallazgos de laboratorio en orina
Glucosuria positiva.
Cetonuria positiva
Albuminuria y sedimento anormal a veces, por CAD o infeccin o nefropata.
Hallazgos de laboratorio en sangre
Hiperglucemia > 300 mg/dl.
Acidosis metablica anin GAP positiva (bicarbonato bajo < 15 mEq/l, pH disminuido < 7.3,
anin GAP (Na - [ Cl + CO3H ]) > 14mEq) ms o menos compensada con alcalosis
respiratoria (pCO2 disminuida y p02 aumentada o normal).
Betahidroxibutirato aumentado.
Sodio depleccionado
Potasio variable inicialmente y posteriormente disminuido
Urea y osmolalidad normales o elevadas.
Hemograma: leucocitosis y desviacin izquierda, an en ausencia de cuadro infeccioso.
Fsforo normal en un principio y bajo postratamiento.
TRATAMIENTO
- Toma de constantes: T, TA, FC, FR.
- Control de PVC si hay riesgo de insuficiencia cardiaca.
- Sonda nasogstrica para evitar aspiracin en pacientes con nivel de conciencia
disminuido.
- Sonda vesical en aquellos casos que la situacin del enfermo no permita un
buen control de la diuresis.
- La glucemia y la cetonuria se debe controlar con una frecuencia de una vez por
hora, hasta conseguir cifras de glucemia alrededor de 250 mg/dl, posterior-
mente se espaciarn a determinaciones cada 4-6 horas.
- Dejar al paciente en dieta absoluta
- Heparinizacin profilctica en pacientes de riesgo.
- Vigilaremos cifras de potasio y bicarbonato (ver apartados correspondientes).
2. Tratamiento especfico:
2.1. Hidratacin: es importante, en los primeros momentos, atender a la correccin
de los lquidos, pues estos pacientes tienen una prdida de 5-10 % de su peso
y una falta de sodio de unos 450 mEq.
Deberemos de usar suero salino normal o isotnico (0. 9%), hasta que las cifras
de glucemia sean < 250 mg/dl, que ser, cuando comencemos a pasar sueros
glucosados (5%) con insulina, y sueros salinos para completar la hidratacin.
El ritmo de infusin depender del grado de deshidratacin y del estado
hemodinmico del paciente. De forma orientativa, y para el caso de una CAD
moderada, ver ritmo de infusin del cuadro 101.3.
Cuadro 101.3: Ritmo de infusin de fluidoterapia
Tiempo de infusin Cantidad de suero Ritmo de infusin
Primeras 2 horas 1.000 cc 500 cc / hora
Siguientes 4 horas 1.000 cc 500 cc / 2 horas
794
2.2. Insulina: se requieren dosis bajas y continuas de Insulina. Usaremos Insulina
rpida, a razn de 0,1 UI/ Kg/ hora inicialmente, administrada de forma i.v.
mediante bomba de infusin o en el suero, segn experiencia, disponibilidad
del centro y la gravedad del paciente. (Vanse cuadros 101.4 y 101.5).
Cuadro 101.4: Pauta de insulinoterapia en sueros
1) Bolo de 10 UI de Insulina rpida i.v. continuando despus con Insulina en sueros segn cifras de
glucemia.
Cifra de glucemia Tipo de suero / dosis de Insulina
> 250 mg/dl 500 cc de S. Salino + 6 UI / hora
250-180 mg/dl 500 cc de S. Glucosado 5% + 12 UI / tres horas (4 UI/ h)
< 80 mg/dl 500 cc de S. Glucosado 5%, no se pone Insulina se repite
glucemia a las dos horas para ajustar.
Cuadro 101.5: Pauta de insulinoterapia en bomba
Se preparan 50 UI de Insulina rpida en 500 cc de suero salino 0,9 % 1 UI =10 ml.
1) Bolo inicial de 10 UI i.v., de insulina rpida.
2) Se inicia la perfusin con bomba a un ritmo de 50-60 ml/h (5-6 UI/hora).
3) Cuando glucemia es < 250 mg/dl se reduce la perfusin con bomba a 20-40 ml/h (2-4 UI/hora). Se
ajusta dosis con glucemia capilar horaria.
2.3. Bicarbonato sdico: el bicarbonato est indicado s: pH < 7,1
La correccin se calcula y la reposicin se realiza con bicarbonato 1/6 M, el
50% del dficit calculado en 30-60 minutos, a los 60 minutos de administrarlo
se extraen nuevos gases y se realiza nuevo clculo. (Vase cuadro 6).
El bicarbonato se administra en Y con el resto de la fluidoterapia.
Cuadro 101.6: Pauta de reposicin de bicarbonato
pH > 7,1 No se pone.
pH 7,1 a 7 40 mEq (250cc de S. Bicarbonatado 1/6 M +10 mEq de K)
pH < 7 80 mEq (500cc de S. Bicarbonatado 1/6 M + 20 mEq de K)
2.4. Potasio: se comienza con 20 mEq/hora, siempre que se haya comprobado
diuresis, junto con la fluidoterapia y la Insulina. Posteriormente se ajusta segn
niveles plasmticos.
El aporte medio diario oscila entre 150-250 mEq.
Se debe monitorizar el K a las dos y seis horas de comenzar tratamiento y
despus cada ocho horas. (Vase pauta).
Cuadro 101. 7: Pauta de administracin de potasio
Cifra de K ( mEq/L ) MEq de K / hora
3 mEq/L 20 mEq/hora/dos horas y nuevo control
3-4 mEq/L 15 mEq/hora
4-5 mEq/L 10 mEq/hora
5-6 mEq/L 2,5 mEq/hora
> 6 mEq/L u oligoanuria No se pone
795
CAPTULO 101
Siempre hay que ingresar a estos pacientes ya que los episodios requieren ms de
24 horas para su resolucin. No debemos olvidar que estos pacientes pueden
presentar en las primeras 24-48 horas dos complicaciones graves, edema cerebral
e hipopotasemia.
COMA HIPEROSMOLAR O SITUACIN HIPEROSMOLAR NO CETSICA
CONCEPTO
Se caracteriza por hiperglucemia generalmente > de 600 mg/dl, hiperosmolalidad
plasmtica > 350 mOsm/Kg. Es ms frecuente en el diabtico no insulindependiente.
Hay ausencia de cetosis, alteraciones neurolgicas y sensoriales variables.
CAUSAS
- Si el paciente es diabtico conocido, el factor precipitante ms frecuente es la
infeccin. Otros son la suspensin o errores en el tratamiento, las transgresiones
dietticas, problemas vasculares (ACVA, IAM),pancreatitis aguda.
- Si el paciente no es diabtico conocido, hay que pensar en un debut de DM tipo 2.
1. Por la clnica y la exploracin fsica sospecharemos el cuadro ante un paciente con
DM tipo 2, no conocida, o en tratamiento con dieta y/o antidiabticos orales que
presenta hiperglucemia progresiva, con poliuria y diuresis osmtica,
producindose como consecuencia deshidratacin y en sangre aumento de la
osmolalidad. El estado de deshidratacin provoca alteraciones del nivel de
conciencia, aumento de la viscosidad e hipovolemia, aumentando el riesgo de
trombosis venosas y arteriales.
No hay cetoacidosis, pero podemos encontrar acidosis lctica secundaria a la
hipoperfusin perifrica debido a la deshidratacin. Esta situacin tambin
provoca insuficiencia renal.
2. Las pruebas complementarias que se han de solicitar son:
- Sistemtico de sangre.
- Estudio de coagulacin.
- Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, osmolalidad, CPK. Es
conveniente solicitar amilasemia por la posibilidad de una pancreatitis aguda
como causa desencadenante.
- Gasometra arterial para valorar pH y bicarbonato que estn alteradas en la
acidosis lctica.
- Sistemtico de orina, sedimento.
- Radiologa de trax PA y L.
- ECG.
- Pruebas destinadas a identificar la causa desencadenante (frotis de garganta,
hemocultivos, sedimento y urocultivo, radiografa de trax...)
796
Cuadro 101.8: Frmulas
Sodio corregido con hiperglucemia = Na medido + 1.6 x glucemia (mg/dl) / 100.
Dficit de agua = 0.6 x peso(en Kgs) x (Na actual / Na deseado -1).
Dficit de bicarbonato = 0.3 x Kgs x exceso de bases.
Osmolalidad = 2(Na + K) + (glucemia / 18) + (urea/ 5.2).
Cuadro 101.9: Pruebas complementarias en la situacin hiperosmolaridad no cetsica
HALLAZGOS DE LABORATORIO EN ORINA
Glucosuria positiva
Cetonuria negativa o dbilmente positiva
Patrn de hiperaldosteronismo secundario (Na disminuido y K elevado)
HALLAZGOS DE LABORATORIO EN SANGRE
Hiperglucemia > 500-600 mg/dl
Osmolalidad plasmtica > 340 mOsm/kg
Urea > 100 mg/dl
Sodio habitualmente > 145 mg/dl, aunque en ocasiones puede estar normal o bajo. Hay que determinar el
sodio corregido con la hiperglucemia (ver frmulas)
Potasio suele estar elevado o normal hasta el inicio del tratamiento.
Por definicin no hay acidosis, aunque no es infrecuente encontrar un pH ligeramente bajo y un anin GAP
algo elevado. Si ambos estn alterados en exceso se debe descartar acidosis lctica.
Hemograma: Hematocrito elevado (por la hemoconcentracin); leucocitosis y desviacin izquierda (aun en
ausencia de infeccin).
TRATAMIENTO
Valoracin clnico-analtica del grado de deshidratacin del paciente, estado
general, causa desencadenante y posible riesgo de shock.
Va venosa central segn la gravedad del paciente.
Colocar una sonda vesical para un correcto balance de fluidos.
Colocar una sonda nasogstrica si el nivel de conciencia est disminuido.
Es necesario realizar controles:
Horarios: FC, TA, PVC, diuresis, glucosurias y cetonurias.
Cada 4-6 horas: T.
A las 6,12 y 24 h.: balances hdricos, bioqumica srica (iones, urea,
glucemia y creatinina) y gasometra.
2.1. Hidratacin: en general haremos la misma reposicin que en la CAD, teniendo
en cuenta que si el sodio est en cifras mayores de 155 mEq repondremos con
suero salino hipotnico (0,45%), si no, lo haremos con suero salino isotnico
hasta que la glucemia sea menor de 250 mg/dl para pasar posteriormente a
glucosados. (Ver apartado 2.1 del tratamiento de la CAD).
Para el mejor manejo se puede calcular el dficit de agua libre, corrigiendo la
mitad del dficit en 12-24 h y la otra mitad en las siguientes 24 h, sin olvidar
aadir las necesidades basales y las prdidas insensibles y por diuresis. (Ver
cuadro de frmulas).
797
CAPTULO 101
2.2. Iones: el sodio se repone con el suero salino, sabiendo que el salino al 0,9%
tiene 154 mEq/l y el salino al 0,45% tiene 77 mEq /l de sodio. Si el sodio es
normal o elevado hay que corregirlo respecto a la glucemia, y hay que calcular
el dficit real de sodio para reponer. (Ver cuadro de frmulas).
El bicarbonato slo se repone si existe acidosis lctica con pH < 7,20. (Ver
apartado 2.3 de tratamiento de la CAD).
El potasio se repone despus de confirmar que existe buena funcin renal, buen
ritmo de diuresis y de conocer su cifra. (Ver apartado 2.4 de tratamiento de la
CAD).
2.3. Insulina: se deben administrar dosis bajas continuas i.v. en bomba de infusin
a razn de unas 6 UI/h inicialmente. Se administra en Y con la sueroterapia.
Otra forma de administrar la Insulina es en la sueroterapia. Se debe conseguir
un descenso de 75-100 mg/dl/hora hasta una cifra de 250 mg/dl. (Vase
apartado 2.2 de tratamiento de la CAD y pautas en los cuadros).
2.4. Heparina: se puede administrar Heparina de bajo peso molecular 20-40 mg
s.c., como profilaxis de trombosis.
2.5. Antibioterapia: Siempre que, con fiebre o sin ella, se sospeche un foco
infeccioso desencadenante se debe utilizar antibiticos de amplio espectro hasta
obtener el resultado de los hemocultivos y urocultivos, que se han debido de
sacar previamente.
2.6. Otros tratamientos: cuando existen complicaciones, tipo edema cerebral, se
puede administrar Manitol o Dexametasona.
Se ingresa siempre ya que el tratamiento especfico requiere entre 24-48 horas por
lo menos.
HIPOGLUCEMIA
CONCEPTO
Es un sndrome clnico que se define como niveles de glucemia inferiores a 50 mg/dl
reversible con la administracin de glucosa. Pueden existir sntomas de hipoglucemia
con cifras normales de glucemia, debido al descenso brusco de los niveles. Se trata
de una urgencia peligrosa, ya que al ser la glucosa un nutriente importante del SNC
puede ocasionar lesiones irreversibles e incluso la muerte.
CAUSAS
Cuadro 101.10: Causas de hipoglucemia
Paciente diabtico Paciente no diabtico
Dosis excesiva de Insulina o Sulfonilureas. Hiperinsulinismo endgeno (insulinoma, frmacos)
Dieta inadecuada (baja ingesta, omisin de tomas). Comidas poco frecuentes.
Horario de ingesta alterado Hipoglucemia postprandial: post-ciruga gstrica.
Exceso de ejercicio fsico.
Aumento de la vida media de los hipoglucemiantes
por insuficiencia renal.
798
1. Por la clnica y la exploracin fsica a la cabecera del enfermo. Puede presentar
tres tipos de sntomas:
Adrenrgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblor, hambre. Los sntomas
adrenrgicos predominan cuando la glucemia desciende rpidamente, y se en-
mascara cuando hay tratamiento con beta-bloqueantes o si existe neuropata.
Neuroglucopnicos: trastornos de la conducta, agresividad, confusin, focali-
dad neurolgica, somnolencia, convulsiones, coma.
Si se sospecha hiperinsulinismo endgeno ha de objetivarse la trada de Whipple:
sntomas de hipoglucemia con el ayuno, hipoglucemia analtica, se recupera con
glucosa.
2. Las pruebas complementarias que se deben solicitar son:
Glucemia capilar a la cabecera del paciente confirma el diagnstico.
Bioqumica con glucosa, iones, creatinina, urea.
3. Grados de severidad:
Leve: si se autorresuelve.
Seria: moderada: se resuelve por va oral (con ayuda de una tercera persona).
severa: se resuelve por va parenteral.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento urgente:
Segn el estado de conciencia del paciente usaremos va oral o intravenosa:
S el paciente est consciente y tolera la va oral sin riesgo de aspirar, primero
se administran lquidos azucarados con 20 g de glucosa.
Si el paciente est inconsciente o no tolera la va oral: se canaliza una va ve-
nosa perifrica, aportando glucosa hipertnica, que se pueden dar 20 cc al 50%
(1 ampolla) o 30 cc al 33% (3 ampollas de 10 cc). Si no es posible canalizar una
va perifrica, se puede administrar 1 mg de glucagn i.m. (1 ampolla) o s.c. (al-
ternativa ambulatoria) y despus sueros glucosados (10%).
En situaciones excepcionales, si tras 1.000 cc de solucin glucosada hipertnica
no se controla la cifra de glucemia, se pueden agregar 100 mg de hidrocortisona
y 1 mg de glucagn a cada litro de solucin.
Si se sospecha alcoholismo, no se debe olvidar administrar tiamina 100 mg i.m.
o i.v.
2. Tratamiento de mantenimiento:
Para el seguimiento de estos pacientes es necesario control horario por tira
reactiva de glucemia, hasta la normalizacin, alrededor de 120 mg/dl,
posteriormente cada 4-6 horas hasta 24 horas.
Tras remontar al paciente se contina con glucosa al 5-10%, hasta que el
paciente pueda reanudar la alimentacin oral.
Si la hipoglucemia ha sido por antidiabticos orales, hay que seguir con sueros
glucosados entre 12-24 horas (hay que tener en cuenta la vida media del
antidiabtico que caus la hipoglucemia).
Ajustar tratamiento para el alta, en aquellos casos que se considere necesario.
799
CAPTULO 101
1. Si la hipoglucemia es secundaria a ADO, es importante saber cul es el frmaco
causal, conocer su vida media y observar al paciente entre dos y tres veces el
tiempo de su vida media. En general estos frmacos tienen una vida media de 4-
24 horas (3-4 horas la Repaglinida y 12-24 horas Sulfonilureas).
2. Si la hipoglucemia es causada por Insulina, para calcular la observacin hay que
conocer el tipo de accin y duracin.
3. Si se sospecha una enfermedad orgnica no diagnosticada, se ingresa para una
vez remitido el proceso agudo se haga el diagnstico etiolgico.
4. Si el paciente tras el tratamiento y la observacin en Urgencias no recupera
completamente el estado de conciencia o hay secuelas neurolgicas.
5. Si se trata de una hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno.
BIBLIOGRAFA
G Lpez Lpez J. Cetosis y cetoacidosis diabtica. Educ Diabetol 1991; 1(3): 36-39.
G Jimnez L, Durn M. Coma hiperosmolar. Cetoacidosis diabtica. Actitud de urgencia ante
una hipoglucemia. En: Jimnez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuacin en medicina
de urgencias. 1 ed. Madrid: Mosby / Doyma Libros; 1994. p. 87-97.
G Pesquera C. Diabetes Mellitus. Hipoglucemia. En: Garca-Monc JC, editor. Manual del
mdico de guardia. 4 ed. Madrid: Daz de Santos ; 1998. p. 243-61.
G Ragland G. Hipoglucemia. Cetoacidosis diabtica. Coma hiperosmolar. En: Tintinalli J,
Krome R, Ruiz E, editores. Medicina de urgencias. 3 ed. Mxico: Nueva Editorial
Interamericana, McGraw-Hill; 1993. p. 885-900, 904-8.
G Ricart W. Enfermedad aguda crtica e hiperglucemia. Endocrinologa y Nutricin 50(7):
266-273,2003.
G Estopian Garca V. Algoritmo diagnstico y teraputico de la cetoacidosis diabtica en el
paciente adulto. Endocrinologa y nutricin 50(supl.1):11-13,2003.
G Domnguez Escribano J. Algoritmo diagnstico y teraputico de la hipoglucemia.
Endocrinologa y nutricin 50(supl.1):14-15,2003.
G Daz Cadrniga F.J. y Delgado lvarez E. Algoritmo diagnstico y teraputico del coma
hiperglucmico hiperosmolar. Endocrinologa y nutricin 50(supl.1):16-19.2003
G Hyperglycemic crises in patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 26(suppl.1):s109-
s117,January 2003.
G Continuous subcutaneus insulin infusion. Diabetes Care 26(suppl.1):s125-s128,January
2003.
800
Captulo 102
URGENCIAS TIROIDEAS
O. Rodrguez Rodrguez - J. Sastre Marcos - J.G. Sentenac Merchn
COMA MIXEDEMATOSO
L INTRODUCCIN
El hipotiroidismo es la situacin clnica resultante de la disminucin de la actividad
biolgica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, por disfuncin de:
G La glndula tiroidea (hipotiroidismo primario ,la ms frecuente, 95% de los casos).
G La glndula hipofisaria (hipotiroidismo secundario).
G El hipotlamo (hipotiroidismo terciario).
CONCEPTO
El coma mixedematoso es la situacin caracterizada por depresin del estado de con-
ciencia que constituye el estadio ms grave (mortal sin tratamiento) y avanzado del
hipotiroidismo. Tiene una elevada mortalidad (alrededor del 50%) y es excepcional
en personas menores de 50 aos.
ETIOLOGA
Puede aparecer en pacientes con hipotiroidismo larvado no diagnosticado (es decir,
como primera manifestacin ) o en pacientes con hipotiroidismo conocido que han
abandonado el tratamiento sustitutivo con tiroxina o precipitado por situaciones de
estrs (que al aumentar las necesidades metablicas del organismo incrementan el d-
ficit hormonal tiroideo ya existente). (ver cuadro 102.1).
El cuadro clnico es clave para el diagnstico y tratamiento precoz del coma mixe-
dematoso, no debiendo esperar a la confirmacin analtica dada la gravedad de la
situacin clnica.
1. De sospecha: Paciente con historia clnica compatible con hipotiroidismo (ver
cuadro 2) que presenta letargia progresiva, estupor y coma. En el hipotiroidismo se-
vero la funcin de cualquier rgano o sistema metablico est disminuida. Los datos
clnicos claves para el diagnstico de coma mixedematoso son la aparicin de hipo-
termia, hipoventilacin, bradicardia, hiponatremia, hipoglucemia e hipotensin (cri-
terios de gravedad, ver delante).
Cuadro 102.1: Factores precipitantes del coma mixedematoso
Precipitantes Coadyuvantes
Intervenciones quirrgicas Exposicin al fro
Traumatismos Frmacos
Infecciones Sedantes
Respiratorias Narcticos
Urinarias Analgsicos
Gastrointestinales
ACV isqumico
Infarto agudo de miocardio
Hipoglucemia
Hemorragia digestiva
801
CAPTULO 102
2. De confirmacin:
Niveles de T4 libre disminuidos o indetectables.
G Niveles de TSH elevados si el hipotiroidismo es primario o disminuidos si es se-
cundario o terciario.
G En urgencias se debe hacer la extraccin analtica hormonal previa al inicio del
tratamiento.
Cuadro 102. 2: Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
1. PIEL Y ANEJOS: piel fra y plida por vasoconstriccin perifrica y amarillenta (hipercarotinemia). Escasa
sudoracin. Piel edematosa con mixedemia (por acmulo de cido hialurnico en dermis y retencin de
agua). Localizacin preferente a nivel periorbitario, dorso de manos y pies y fosa supraclavicular. Pelo seco
y quebradizo con cada de la cola de las cejas y axila y/o alopecia. Uas quebradizas. En hipotiroidismo
secundario y terciario, las alteraciones de piel y anejos son menos caractersticas y destaca ms la
despigmentacin de zonas normalmente pigmentadas (areola). Presencia de cicatriz de tiroidectoma
2. S. CARDIOVASCULAR: cardiomegalia, derrame pericrdico (si tamao normal sospechar origen
hipotlamo-hipofisario). ECG: bradicardia sinusal, prolongacin del segmento PR, menor amplitud de onda
P y del complejo QRS, alteraciones segmento ST, aplanamiento o inversin onda T. Elevacin CPK, LDH,
AST, ALT, con IAM en angor.
3. S. RESPIRATORIO: es frecuente encontrar derrame pleural en formas severas. Hipoventilacin alveolar con
hipercapnia, apnea obstructiva del sueo y voz ronca.
4. S. DIGESTIVO: apetito disminuido con aumento moderado de peso. Macroglosia (por mixedema).
Estreimiento, y en casos severos, megacolon mixedematoso, ascitis (raro), transaminasas discretamente
elevadas.
5. S. NERVIOSO: enlentecimiento de funciones intelectuales, con disminucin de memoria, somnolencia y
letargia. Demencia. Cefalea comn. Depresin resistente al tratamiento. Sndrome del tunel del carpo.
Ataxia cerebelosa o alteraciones psiquitricas.
6. OTROS: pubertad retrasada. Disminucin de la libido, anovulacin, amenorrea, fertilidad disminuida,
abortos frecuentes, galactorrea, impotencia y oligospermia. Anemia normoctica y normocrmica.
Hiponatremia dilucional. Proteinuria moderada. Hipercolesterolemia (en origen tiroideo, no en hipofisario)
y aumento de LDH. Historia previa de tratamiento con I-131.
I Hipotermia: temperatura rectal < 35C . A veces es difcil de detectar con los
termmetros automticos. El grado de hipotermia est asociado inversamente a
la mortalidad en el hipotiroidismo severo. Si la temperatura es normal en el
contexto de un coma mixedematoso, sospechar infeccin o sepsis.
I Hipoglucemia severa: por el hipotiroidismo en s mismo o ms frecuentemente si
coexiste con insuficiencia suprarrenal (Enfermedad autoinmune suprarrenal o
por enfermedad hipotlamo hipofisaria).
I Hiponatremia dilucional: aparece en el 50% de los pacientes con mixedema,
puede ser severa y empeorar el estado mental del paciente. A veces se asocia
a una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), que obliga a
una correccin gradual de la natremia, (con riesgo aadido de mielinolisis
central pontina).
I Hipoventilacin: generalmente por depresin ventilatoria central, ocasiona
hipercapnia y acidosis respiratoria.
I Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin arterial, bradicardia intensa. La
insuficiencia cardiaca es rara, si no existe enfermedad cardiaca concomitante,
por la disminucin de las necesidades de oxigeno en los tejidos perifricos en
el hipotiroidismo.
En Urgencias debemos solicitar la siguiente analtica: (en rojo lo ms significativo)
802
I Bioqumica: Na (), K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK (), GOT(),
GPT(), GGT y LDH.
I Gasometra arterial: es esencial para constatar hipoventilacin severa, que es
un criterio de intubacin endotraqueal (hipoxemia con hipercapnia, acidosis
respiratoria)
I Hemograma (anemia) y estudio de coagulacin
I ECG (bradicardia sinusal, voltajes disminuidos, aplanamiento de onda T)
I Radiografa de trax (derrame pleural o pericrdico)
I Sistemtico y sedimento de orina
I Hemocultivo (si se sospecha sepsis)
I Niveles de TSH y T4 libre. (Ojo! Siempre antes de poner tratamiento sustitutivo).
Si se sospecha insuficiencia suprarrenal asociada es necesario hacer extraccin
de cortisol y ACTH antes de iniciar el tratamiento esteroideo (de forma ideal
hacer test de ACTH).
TRATAMIENTO
Tras el diagnstico de sospecha, se debe comenzar con el tratamiento, puesto que la
rapidez en la instauracin del mismo es un factor de gran importancia en el pronstico
del cuadro. El coma Mixedematoso es una urgencia endocrinolgica que debe tratarse
en la UCI y que a pesar del tratamiento presenta una elevada mortalidad.
Las medidas teraputicas deben dirigirse a corregir las numerosas alteraciones de
repercusin vital asociadas (medidas generales), a tratar el hipotiroidismo y a
corregir los factores desencadenantes.
1. Medidas generales
G Hipoventilacin: Intubacin endotraqueal si PCO2>50 mm.
G Hipotermia: Se prefiere el calentamiento pasivo (habitacin caldeada, manta
trmica). Si la temperatura es menor de 30 C o existe arritmia ventricular iniciar
maniobras de recalentamiento interno. (Aun as el incremento trmico no debe ser
mayor a medio grado por hora de T rectal).
G Hipotensin e Insuficiencia adrenal concomitante: hasta que sta pueda ser
descartada se debe iniciar tratamiento con Hidrocortisona a dosis de estrs (300-
400 mg/da i.v). Generalmente la hipotensin asociada a hipotiroidismo responde
en horas a la administracin de Tiroxina.
G Hiponatremia dilucional: Restriccin hdrica si Na<120 mEq/l administrar
Furosemida en bolo inicial de 40-60 mg. i.v y posteriormente suero salino
hipertnico al 3% i.v monitorizando la natremia.
G Hipoglucemia: si es severa correccin con Glucosa al 50%.
2.- Medidas especficas (Tratamiento sustitutivo hormonal)
La forma de administracin de la Tiroxina en el coma mixedematoso es controvertida.
La rpida administracin de Tiroxina a dosis altas incrementa el riesgo de arritmias
cardacas o puede precipitar la aparicin de cardiopata isqumica, pero dada la
gravedad del cuadro clnico, estos riesgos deben ser asumidos. La pauta ms
recomendada es la siguiente:
G Levotiroxina (T4) dosis de carga inicial de 200-500 mcg. i.v en bolo lento (dosis
nica). Posteriormente dosis de mantenimiento de 75-100 mcg./da i.v. o por va
oral si se puede. Si no es posible disponer de medicacin i.v podemos utilizar
Triiodotironina (T3) por va oral a travs de SNG a dosis de 20 mcg. /da. Hay
autores que utilizan el tratamiento mixto
803
CAPTULO 102
G Iniciar el tratamiento con corticoterapia sustitutiva SIEMPRE antes de administrar
hormonas tiroideas ,con el fin de evitar la crisis addisoniana.
3. Correccin de los factores precipitantes
G Si hay sospecha de infeccin, comenzar tratamiento emprico con antibioterapia
de amplio espectro.
G Suspensin de determinados frmacos: barbitricos, antihistamnicos.
CRISIS TIROTXICA
L INTRODUCCIN
El trmino tirotoxicosis engloba las manifestaciones clnicas, secundarias al exceso de
hormonas tiroideas, tanto exgenas como endgenas (hipertiroidismo).
CONCEPTO
La crisis tirotxica es una respuesta exagerada del organismo a una elevacin aguda
de hormonas tiroideas.
Su diagnstico es clnico y debemos sospecharlo ante la presencia de sntomas
sugestivos de hipertiroidismo florido, lo que se traduce en una situacin
hipermetablica y de hiperactividad simptica: taquicardia, arritmias, nerviosismo e
intranquilidad, temblor distal, fallo ventricular , diarrea e hipertermia.
Puede desencadenar un coma y sin tratamiento alcanza una mortalidad del 20%.
ETIOLOGA
En el siguiente cuadro aparecen las principales causas de tirotoxicosis
*modificado de. Martnez Brocca y Gmez Duarte. En: Basilio Moreno Esteban. Manual del
Residente en Endocrinologa y Nutricin. Editado por GlaxoSmithKline. Madrid 2.001
La enfermedad de Graves-Basedow es la causa ms comn de hipertiroidismo.
La crisis tirotxica puede surgir en pacientes con cualquiera de las entidades
etiolgicas de hipertiroidismo, no controlado.
En la prctica los factores desencadenantes de la crisis tirotxica suelen ser : la ciruga
tiroidea o extratiroidea, traumatismos, terapia con I-131, infecciones, estrs
emocional o el parto.
Desde el punto de vista fisiopatolgico conviene recordar que la verdadera hormona
activa sera T3, siendo la tiroxina (T4) una prohormona, a partir de la cual por
deiodacin perifrica se formara la primera. Este hecho es importante en la
orientacin teraputica del hipertiroidismo.
Cuadro 102. 3: Causas de tirotoxicosis*
Asociadas a hiperfuncin tiroidea No asociadas a hiperfuncin tiroidea
Por estimuladores tiroideos anmalos Por destruccin de los folculos
- Enfermedad de Graves-Basedow (tiroiditis subaguda)
- Hipersecrecin de TSH molar - Tiroiditis linfocitaria crnica
Por autonoma tiroidea - Tiroiditis por parto
- Bocio multinodular hiperfuncionante - Tiroiditis por litio
- Bocio uninodular hiperfuncionante - Tiroiditis aguda granulomatosa
Por induccin del yodo Por fuentes extratiroideas
- Efecto Yodo-Basedow - Tirotoxicosis facticia
Por produccin excesiva de TSH - Tejido tiroideo eptpico
- Hipersecrecin de TSH hipofisaria I Carcinoma tiroideo
I Estruma ovrico
804
En primer lugar hay que sospechar el cuadro clnico y los posibles desencadenantes
patolgicos del mismo.
1. Diagnstico de sospecha:
Debemos sospechar una tormenta tiroidea ante la intensificacin de los sntomas
de hipertiroidismo, pudindose dar: nerviosismo, temblor fino, manos calientes,
hipersudoracin, fiebre o hipertermia (la presencia de fiebre en un paciente
diagnosticado de hipertiroidismo sin foco infeccioso, debe hacernos pensar en el
inicio de una crisis tirotxica, siendo ste un signo de alarma); vmitos y/o dia-
rrea, disminucin del nivel de conciencia, taquiarritmias, palpitaciones, isquemia
miocrdica. Si la crisis progresa y no se instaura un tratamiento adecuado apa-
recer hipotensin arterial, delirio y coma.
En la exploracin fsica la existencia de bocio, exoftalmos, edema y retraccin
palpebral pueden ser muy orientativos de la existencia de hipertiroidismo.
Suelen ser desencadenantes la tormenta tirotoxica, traumatismos previos, inter-
venciones quirrgicas, exploraciones y masajes tiroideos y tratamiento de pa-
cientes hipertiroideos con yodo radioactivo (debido a la destruccin del tiroides,
con liberacin de su contenido, ocurre de 10-14 das despus de la administra-
cin del mismo); cetoacidosis diabtica (coexistencia de diabetes tipo1 y enfer-
medad tiroidea autoinmune),crisis tiroidea yatrgena (cada vez ms frecuente
por algunos compuestos dietticos, o por intento de autolisis).
2. Diagnstico de confirmacin:
No debemos esperar la confirmacin analtica para comenzar el tratamiento.
Ante la duda de una hiperfuncin tiroidea en la crisis tirotxica, extraeremos
muestra de sangre para confirmar el diagnstico posteriormente. Encontraremos:
Niveles de T4 muy elevados.
Niveles de TSH disminuidos.
Nota: los niveles de TSH pueden estar normales, o incluso elevados en algunos
casos (hipertiroidismo central).
Debe realizarse rpidamente la anamnesis y la exploracin fsica valorando el
nivel de conciencia, monitorizando hemodinmica y electrocardiogrficamente,
tomar va venosa perifrica y realizar toma de glucemia capilar.
I Bioqumica: glucosa, urea, iones, creatinina, Ca (puede encontrarse una
hipercalcemia moderada), enzimas hepticas (suele haber elevacin).
I Hemograma (podemos encontrar linfocitosis).
I Gasometra arterial
I Orina completa con sedimento
I Hemocultivos y urocultivos si se sospecha infeccin
I Radiografa de trax y abdomen (tras estabilizacin del paciente).
I Electrocardiograma (taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, extrasistolia, etc)
TRATAMIENTO
La crisis o tormenta tirotxica es un cuadro grave que precisa ingreso en la UCI, en los
casos ms graves. El tratamiento debe ir dirigido a control de los sntomas generales
asociados, a la disminucin de los niveles elevados de hormona tiroidea (inhibiendo su
sntesis, su liberacin o su conversin perifrica) y al control de las causas
desencadenantes.
805
CAPTULO 102
1. Medidas de soporte
G Oxigenoterapia
G Reposicin hidorelectroltica
G Tratamiento de la hiperglucemia y/o de la hipercalcemia
G Tratamiento de las complicaciones cardiovasculares (diurticos, cardiotnicos)
G Control de la hipertermia
G Medidas fsicas (hielo, manta refrigeradora...)
G Medidas farmacolgicas
Paracetamol 1gr./6 horas i.v.
Clorpromacina 25 mg./6 horas i.v.
Meperidina 100 mg/6 horas i.v.
Est contraindicado el empleo de salicilatos, ya que pueden aumentar la fraccin de hor-
monas tiroideas libres desplazndolas de su protena transportadora.
2. Inhibir la sntesis de hormona tiroidea (antitiroideos)
Los antitiroideos de sntesis comienzan a bloquear la sntesis de hormonas tiroideas a la
hora de su administracin pero carecen de efecto clnico inmediato y tardan ms de
48 horas en comenzar a producir resultados:
PTU (Propiltiouracilo): dosis inicial de 300 mg./6 8 horas v.o., manteniendo 100
mg/8 horas hasta normalizar la funcin tiroidea. Slo disponible a travs de medi-
camentos extranjeros. Adems inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. En algu-
nos casos se ha llegado a diluir en suero salino para su administracin i.v.
Metimazol o Carbimazol: dosis inicial de 40 mg./12 horas o hasta 30 mg/6h v.o.,
manteniendo 100 mg./8-12 horas hasta normalizar la funcin tiroidea. Son ms
potentes que PTU.
3. Bloqueo de la liberacin hormonal
Se recomienda demorar este tratamiento 1-3 horas tras la administracin de los antiti-
roideos de sntesis, para evitar que el exceso de yodo aportado pueda ser utilizado pa-
ra la biosntesis de hormonas
G Yoduro potsico saturado: 5 gotas/8 horas v.o.
G Lugol (12,5%+IK al 10% equivalen a 150 mg. de yodo/ml): 10 gotas/ 8 horas v.o.
G Contrastes yodados
G cido yopanoico: 1 gr./da v.o. (0,5 gr/12h).
G Ipodato sdico :1 gr./da v.o (0,5 gr/12h).
Descienden los niveles de hormonas tiroideas drsticamente, inhiben adems la conver-
sin perifrica de T4-T3; es de primera eleccin cuando debemos disminuir rpidamen-
te los niveles de hormonas tiroideas.
G Yoduro sdico:1 gr./8-12 horas i.v. en infusin continua.
G En caso de hipersensibilidad al yodo, litio 600 mg. de inicio v.o., seguido de 300
mg./6 horas. Poco utilizado por sus efectos adversos
4. Bloqueo de efectos perifricos de hormonas tiroideas (bloqueo adrenrgico)
G Propranolol 40-80 mg./4-8 horas v.o., o 2-10 mg./4 horas i.v.
G Alternativas betabloqueantes selectivos beta 1.
G Atenolol 50-100 mg./24 horas v.o.
G Metoprolol 100-400 mg./12 horas v.o.
G Si existe insuficiencia cardiaca y/o asma, contraindicados los betabloqueantes Re-
serpina 1 mg./6 horas i.m. (agota los depsitos de catecolaminas).
806
5. Inhibir la conversin perifrica T4 a T3
G Propiltiouracilo. Ver dosis apartado 3.
G Glucocorticoides Dexametasona 2 mg./6 horas v.o., i.m., i.v. Alternativa Hidro-
cortisona 100 mg/8h iv.
G Propranolol. Ver dosis apartado 4.
G Acido yopanoico. Ver dosis apartado 3.
6. Tratamiento de los factores desencadenantes.
Debe buscarse siempre un factor desencadenante y tratarlo. La prevencin es el mejor
medio de evitar una crisis tirotxica. Evitar la ciruga tiroidea o extratiroidea y el
tratamiento con I-131 de los pacientes hipertiroideos sin conseguir una hormonemia
normal.
BIBLIOGRAFA
L M D. Mrquez Moreno, en: A. Julin Jimnez, Fundacin para la investigacin sanitaria en
Castilla La Mancha. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Toledo. 2.001. 539-
544
L Sierra Vaquero J.M, Rodrguez Rodrguez I, Martinez Brocca M.A, Gonzlez Duarte D, en:
Moreno Esteban B, Glaxo Smithkline editors. Manual del residente en Endocrinologia y Nu-
tricion.Madrid.2001.347-475
L Reasner C.A,Isley W.L. Endocrine emergencies.Postgraduate Medicine 1997;101:237-241.
L Esposito S, Prange A.J Jr, Golden R.N. The thyroid axis and mood disorders: overview and
future prospects.Psychofarmacology 1997;33:205-17
L Andru Ballester J.C,Iigo Zaera P.en:Andreu Ballester ,Tormo Calandn C .Algoritmos de
medicina de urgencias, Abbot.Valencia.2003;146-48.
L Myxedema coma. Ross DS. UPTODATE 2002.
L Thyroid storm. Ross DS. UPTODATE 2002.
807
CAPTULO 102
Captulo 103
URGENCIAS DE LA GLNDULA SUPRARENAL
O. Rodrguez Rodrguez - A. Vicente Delgado - J.G. Sentenac Merchn
INSUFICIENCIA SUPRARENAL AGUDA
(CRISIS ADRENAL)
INTRODUCCIN
La insuficiencia adrenocortical es la incapacidad de la corteza suprarrenal para se-
cretar la cantidad suficiente de esteroides necesarios para los requerimientos meta-
blicos del organismo.
sto puede producirse por dos causas:
L Destruccin o disfuncin de la corteza suprarrenal: insuficiencia primaria o enfer-
medad de Addison.
L Dficit de la secrecin de ACTH o CRH: insuficiencia secundaria.
La insuficiencia suprarrenal aguda (ISA) es un cuadro grave, que puede constituir una
amenaza vital, por lo que debe diagnosticarse y tratarse sin dilacin.
Dado que el principal factor hormonal precipitante es el dficit mineralocorticoide, el
cuadro clnico de ISA suele ser ms frecuente en la Insuficiencia suprarrenal primaria.
ETIOLOGA
El cuadro clnico de ISA puede aparecer en:
L Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria sin diagnosticar y que se ve so-
metido a un estrs mayor (infeccin, ciruga mayor, traumatismo).
L Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria diagnosticada y tratada que no
incrementan adecuadamente la dosis de esteroides ante un estrs.
L Pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria, especialmente de
instauracin rpida (apopleja hipofisaria, Sndrome de Sheehan).
Aunque la suspensin brusca de un tratamiento esteroideo prolongado a dosis
elevadas es la causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria, es una
causa rara de ISA . Estos pacientes presentarn sntomas de exacerbacin de su
enfermedad de base e hipotensin.
L Pacientes crticos sin patologa suprarrenal previa, por destruccin brusca de am-
bas glndulas suprarrenales o de la hipfisis ( sepsis meningoccica, coagulopat-
as, pacientes crticos u oncolgicos ).
Las etiologas detalladas de la crisis adrenal se pueden ver en el cuadro 103.1.
Cuadro 103.1: Etiologa de la insuficiencia suprarrenal
Primaria Secundaria
Autoinmune 75% forma parte del sndrome Por supresin del eje hipotlamo-hipofisario-
de deficiencia poliendocrina adrenal
Tuberculosis 20% Supresin de glucocorticoides
Infecciones ACTH ectpico
Bacterianas: Neisseria meningitidis Por causas hipotlamo-hipofisarias
(Waterhouse Friederischen), Tumores
H.influenzae, S. pneumonie, S. pyogenes Infecciones
809
CAPTULO 103
Fngicas: criptococosis, sporotricosis, Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis)
coccidioidomicosis, blastomicosis, Traumatismos
histoplasmosis. Yatrogena (ciruga, radioterapia)
Vricas: VIH Eliminacin de Cushing endgeno
Frmacos: Ketoconazol, Itraconazol, Dficit hipofisario de ACTH
Rifampicina, Ciproterona.
Metstasis y tumores
Ciruga (adrenectoma bilateral)
Sndrome de resistencia a cortisol
Adrenoleucodistrofia
Hiperplasia adrenal congnita
Radioterapia
Hemorragia adrenal bilateral
CRITERIOS DIAGNSTICOS EN URGENCIAS
1. Diagnstico de sospecha: es fundamentalmente clnico y se debe pensar en la ISA
ante pacientes con los siguientes sntomas y signos clnicos y hallazgos bioqumicos:
Cuadro 103. 2: manifestaciones clnicas de insuficiencia adrenal
Primaria Secundaria
Debilidad generalizada Ausencia de: - Hiperpigmentacin
Anorexia - Sntomas derivados del
Prdida de peso dficit mineralocorticoide
Hiperpigmentacin y/o vitligo
I
Deplecin de volumen
Hipotensin y shock
I
Deshidratacin
Sntomas gastrointestinales (puede simular
I
Hipercaliemia
un abdomen agudo)
Ortostatismo
Prdida de vello axilar y pbico
Hipercalcemia
Hipoglucemia
Hiperpotasema
Hiponatrema
Linfocitosis y eosinofilia
*modificado de. R. Mateo Lobo.En: Basilio Moreno Esteban. Manual del Residente en Endocrinologa y Nutri-
cin. Editado por GlaxoSmithKline. Madrid 2.001
2. De confirmacin: Extraer en Urgencias analtica hormonal previa al tratamiento, si
es posible sin demorarlo:
L Niveles de cortisol plasmtico y ACTH plasmtica.
3. Etiolgico: se realizar en planta y con el paciente estabilizado.
En Urgencias debemos solicitar la siguiente analtica:
L Hemograma y estudio de coagulacin
L Bioqumica: Na, K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina.
L Gasometra arterial
L ECG
L Radiografa PA y lateral de trax
L Sistemtico y sedimento de orina (especificar determinacin de urea, creatini-
na, Na y K)
L Hemocultivos y urocultivos (si se sospecha sepsis)
810
En pacientes ancianos o con cardiopata asociada debemos realizar monitorizacin
ECG y PVC. Valorar nivel de conciencia y determinar glucemia capilar.
TRATAMIENTO
Tras el diagnstico de sospecha comenzar con el tratamiento. ste debe ir dirigido a
la reposicin hidroelectroltica y la sustitucin esteroidea.
Tratamiento de urgencia
L Va venosa perifrica (si no se consigue, va central)
L Infusin de suero glucosalino 500-1.000 ml en 1 hora, para completar un volu-
men de 4-6 litros en las primeras 24 horas.
L Administracin simultnea de Hidrocortisona 100 mg. i.v en bolo, para continuar
con 100 mg. I.v cada 6-8 horas.
L Acetato de dexosicorticosterona (DOCA) 10 mg i.v., si hay hipotensin arterial o
hiperpotasemia. No suele ser preciso, pues la hidrocortisona a dosis elevadas tie-
ne accin mineralocorticoide.
L Glucosa hipertnica al 50% i.v., si hay hipoglucemia.
L Antibiticos de amplio espectro.
Tratamiento de mantenimiento
L Reduccin gradual de la dosis de Hidrocortisona a 50 mg. diarios para pasar a
va oral y mantener dosis sustitutivas de 30 mg. diarios de Hidrocortisona.
L Aadir alfa-Fluorhidrocortisona como mineral corticoide a dosis de 0,05 a 0,2
mg/da, cuando la dosis de Hidrocortisona sea de 50-60 mg/da. Valorar si se
necesita en funcin de los controles de potasio plasmticos y niveles tensionales.
BIBLIOGRAFA:
L M D. Mrquez Moreno, en: A. Julin Jimnez, Fundacin para la investigacin sanitaria en
Castilla La Mancha. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Toledo. 2.001. 544-
546.
L A. Gmez-Pan, J. Salvador, R. Mateo Lobo. En: Moreno Esteban B, Glaxo Smithkline editors.
Manual del residente en Endocrinologia y Nutricion.Madrid.2001.347-475
L Reasner C.A,Isley W.L. Endocrine emergencies. Postgraduate Medicine 1997;101:237-241.
L Orth DN. Clinical manifestations of adrenal insufficiency. UpToDate 2003.
L Esposito S, Prange A.J Jr, Golden R.N. The thyroid axis and mood disorders: overview and
future prospects.Psychofarmacolo 1997;33:205-17.
811
CAPTULO 103
Captulo 104
ACTITUD GENERAL EN LAS INTOXICACIONES
AGUDAS
J. Gonzlez Hernndez - N. Lan Ters
INTRODUCCIN
Los pacientes que presentan un cuadro de Intoxicacin Aguda, en primer lugar, de-
ben ser sometidos a una rpida valoracin de sus constantes vitales, y si es preciso,
proceder a estabilizarles y comenzar en caso necesario con maniobras de RCP.
Mientras se procede a lo anterior, debe evitarse que se retire cualquier testigo, ya que
puede aportar informacin sobre el caso.
El Instituto Nacional de Toxicologa da informacin telefnica sobre todos los pro-
ductos txicos y otras cuestiones las 24 horas del da, en los telfonos:
HISTORIA CLNICA. GENERALIDADES
Una vez valorada la situacin y estabilizado el paciente, hay que realizar una Histo-
ria Clnica completa.
L Anamnesis: se realizar al propio paciente, y si ste est inconsciente o se trata
de un intento autoltico, se realizar a un familiar o a testigos. Ser preciso reali-
zar preguntas especficas sobre lo siguiente:
- Nombre del medicamento o sustancia qumica
- Cantidad aproximada a la que se expuso al paciente.
- Va de exposicin.
- Tiempo transcurrido desde la exposicin.
- Sntomas presentes antes de acudir al hospital, especialmente de vmitos, que
nos puede orientar sobre la eliminacin del txico o la aspiracin.
- Enfermedades y tratamientos previos.
- Existencia de otras personas con los mismos sntomas.
- Tened en cuenta que en ocasiones la informacin obtenida no es totalmente fia-
ble por: desconocimiento, bajo nivel cultural, mentira deliberada del paciente o
ausencia de testigos.
L Exploracin Fsica completa y cuidadosa, poniendo especial cuidado en:
- Constantes vitales (tensin arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca, temperatura).
- Nivel de conciencia. Es preciso registrarlo a su llegada a Urgencias, as como
las posibles variaciones que experimenta durante su estancia en el Servicio.
- Exploracin neurolgica detallada.
L Aunque no exista informacin directa, se debe sospechar una intoxicacin en las
siguientes circunstancias:
- Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad.
- Pacientes con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique.
- Coma de etiologa no esclarecida en personas jvenes.
- Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas.
- Acidosis metablica no justificada.
Madrid: 915620420 Barcelona: 933174400
Telfono de uso exclusivo para facultativos: 914112676
813
CAPTULO 104
MANEJO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN AGUDA
1. VALORACIN CLNICA Y ESTABILIZACIN DEL PACIENTE
Como ya se ha explicado, los pacientes intoxicados deben ser sometidos a una
rpida valoracin y estabilizacin clnica, y si es necesario, a medidas de des-
contaminacin. El mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable
pero su bsqueda nunca debe retrasar el inicio de estas medidas teraputicas.
Las prioridades son:
A. VA AREA; VENTILACIN Y OXIGENACIN:
L En primer lugar, debe comprobarse que se encuentra libre; sta puede obstruir-
se por saliva y secreciones mucosas, restos de vmito, prtesis dentarias o una
simple cada de la lengua hacia atrs. Si se observan signos o sntomas de obs-
truccin de la va area, hay que retirar manualmente los cuerpos extraos, aspi-
rar las secreciones, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuello o proce-
der a la intubacin traqueal (ver cap. 7).
L Una vez asegurada la va area, hay que asegurar una adecuada ventilacin y
oxigenacin. La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del cen-
tro respiratorio por la accin de psicofrmacos, etanol, opiceos o disolventes clo-
rados. Tambin la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin
pueden provocar hipoventilacin e hipoxemia, al igual que ciertas complicaciones
como la broncoaspiracin, atelectasias o edema agudo de pulmn.
L Hay otras causas de hipoxia tisular sin hipoxemia, como el bloqueo en el trans-
porte de oxgeno por formacin de carboxihemoglobina o metahemoglobina, o la
afectacin mitocondrial en intoxicaciones con cido sulfhdrico o cianhdrico.
L El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intubacin tra-
queal y/o la ventilacin mecnica y, en su defecto, la respiracin asistida con ba-
ln autohinchable acoplado a una mascarilla.
B. CIRCULACIN:
L La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las in-
toxicaciones y puede tener mltiples causas.
L Su tratamiento habitual (p. ej. en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la po-
sicin en ligero Trendelenburg, la canalizacin venosa y la perfusin cristaloides
(suero fisiolgico) o de expansores plasmticos (Poligelina al 3.5% o Hidroxieti-
lalmidn al 6%). En casos refractarios, los enfermos pueden precisar frmacos va-
soactivos (Dopamina, Dobutamina o Noradrenalina) siendo preciso, controlar la
presin venosa central, monitorizacin electrocardiogrfica
L En caso de parada cardiorespiratoria, est indicada la RCP durante tiempo pro-
longado (ver captulo 12).
C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC):
L La accin de los txicos sobre el SNC se puede manifestar fundamentalmente en
forma de coma y/o convulsiones.
L Respecto al coma, mientras no se conozca la causa, los pasos que recomendamos
seguir, de forma sucesiva son y si no hay respuesta, son:
1. Solicitar de urgencia: glucemia, gasometra arterial basal y niveles de carbo-
xihemoglobina.
2. Solicitar hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con CPK, transamina-
sas, sistemtico de orina, ECG y monitorizacin cardaca. Dejar una va venosa.
3. Extraer muestra problema para bioqumica solocitando: presencia de Pa-
racetamol, Etanol, Etilenglicol y Metanol (estos tres ltimos si hay acidosis).
814
4. Extraer muestra de orina problema para investigar txicos (fundamentalmen-
te drogas de abuso).
5. O2 al 50%.
6. 50 ml de glucosa al 50%.
7. Naloxona (Naloxona Abell ampollas de 0,4 mg a dosis de 0, 4-1, 6mg (de
1 a 4 ampollas) diluidas en suero fisiolgico.
8. Flumazenilo (Anexate
) ampollas de 1mg con 10 cc a dosis de 0, 3 mg (3cc),

repetido hasta 1mg. (El Flumacenilo est contraindicado si se sospecha la
existencia de una intoxicacin por txicos convulsivantes a dosis capaces de
producir este efecto).
9. Tiamina (Benerva
) ampollas de 100mg a dosis de 1amp im.

10. Descartar patologa orgnica mediante la realizacin de TAC craneal y si es
preciso, seguido de puncin lumbar.
L Las Convulsiones se tratarn sintomticamente con Diacepam (Valium
) a dosis de
10 mg iv lentamente (ampollas de 10mg) o Clonacepam a dosis de 2mg diluidos
en 100 ml de suero a pasar en 10 minutos. Se suspender la perfusin cuando
ceda la convulsin (ampollas de 1mg) (Rivotril
). A los pacientes agitados, con

riesgo de auto o heteroagresin, se les sedar con benzodiacepinas (Valium
) a
dosis de 5-10mg iv lentamente como frmaco de primera eleccin.
2. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN DEL TXICO
Los txicos pueden absorverse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cut-
nea, nasal y parenteral. Existen diferentes opciones para impedir o disminuir su ab-
sorcin y empezaremos por comentar las relacionadas con la absorcin digestiva.
A. VACIADO GSTRICO:
Los dos mtodos disponibles son los emticos y el lavado gstrico. Algunos pa-
cientes pueden beneficiarse de esta tcnica si se realiza poco tiempo despus de
la ingesta de una dosis txica.
A.1 Emtico:
L El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no est co-
mercializado en Espaa, pero que la OMS ha considerado como esencial y que pue-
de obtenerse mediante una frmula magistral en los servicios u oficinas de farmacia.
L Su administracin requiere que el paciente est consciente.
L Est contraindicado si hay COMA o en caso de ingesta de casticos, aguarrs u
otros hidrocarburos, barnices, pacientes en tratamiento con anticoagulantes, con
ditesis hemoorrgica de cualquier origen o en shock, mujeres embarazadas o ni-
os menores de 6 meses y en presencia o sospecha de aparicin inmediata de
convulsiones o coma.
L La emesis forzada, en general, es una tcnica poco utilizada en el medio hospi-
talario en pacientes adultos, slo se utiliza en nios.
A.2 Lavado Gstrico:
L Habitualmente se considera til en las 4 horas posteriores a la ingesta, sin embargo
con ciertos frmacos (antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, salicilatos, fenotiaci-
nas), y algunos preparados galnicos, puede realizarse hasta 12 horas ms tarde.
L Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbn activado,
retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con los dedos o
con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vace en la faringe.
L Si el paciente est en coma profundo se puede realizar el lavado, pero siempre
con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de que se produzca la
broncoaspiracin.
815
CAPTULO 104
L Contraindicaciones:
- Coma sin proteccin de la va area.
- Lesiones esofgicas conocidas.
- Ingesta de casticos.
- Ingesta de derivados del petrleo.
- Otras complicaciones descritas son el laringoespasmo, las lesiones mecnicas
sobre la garganta, esfafo y estmago y los trastornos hidroelectrolticos.
A.3 Carbn activado:
L Es una sustancia con gran capacidad adsorvente para muchos txicos, constituyendo
una alternativa o un complemento a las maniobras de vaciado gstrico en las inges-
tas recientes (menos de 4 horas) de una dosis txica. Se administra por va oral o,
ms comnmente por sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago.
L Preparado (Carbn Activado Lainco
) 50 gr de polvo para preparar solucin.

L Contraindicado o es ineficaz: en las intoxicaciones por Casticos, cido brico,
Cianuro, Hierro, Litio, Etanol, Metanol, Etilenglicol y derivados del petrleo.
L La dosis inicial, y habitualmente nica, en el adulto es de 50-100 gr diluidos en
unos 250 ml de agua. En los nios menores de 12 aos, la dosis es de 50gr. Do-
sis de Lactantes: 1 gr/Kg.
L En caso de ingestin de preparaciones farmaceticas de tipo retard o de sustan-
cias con recirculacin enteroheptica activa (Digitoxina, Carbamazepina, Mepro-
bamato, Indometacina, Antidepresivos Tricclicos, Amanita Phalloides) o en aquellas
en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbn a partir de
los capilares de la mucosa intestinal (Fenobarbital, Digoxina, Teofilina), se pueden
administrar dosis repetidas de 30gr cada 3 horas, hasta un mximo de 24 horas.
L El efecto secundario ms frecuente es el vmito, por lo que debe tenerse en cuen-
ta el riesgo de broncoaspiracin en pacientes con depresin del nivel de concien-
cia. Las dosis repetidas de carbn activado producen estreimiento, por lo que
han de asociarse algn catrtico, por ejemplo, Sulfato sdico o magnsico (30 gr
en una solucin acuosa al 30% en dosis nica, esta solucin se prepara de forma
magistral en la farmacia del hospital).
A.4 Lavado Intestinal Total (LIT):
L Consiste en instilar grandes volmenes de lquido, mediante sonda nasogstrica,
con la finalidad de realizar un lavado completo del tubo digestivo.
L En Espaa se utiliza la solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm
) que
se prepara diluyendo 1 sobre de solucin (17,5 gr) en 250 cc de agua a pasar,
por sonda nasogstrica a velocidad de 2 litros/hora hasta que sale lquido claro
por el orificio anal. Habitualmente se requieren 4-6 litros. Nios: 500 ml/h.
L Indicacin:
- En intoxicaciones potencialmente graves en las que no est indicado el uso de
carbn activado (hierro, plomo, litio, sustancias de liberacin retardada a dosis
masiva).
- Body Packers, que son personas que transportan en su intestino grandes can-
tidades de drogas habitualmente de abuso. Por las implicaciones legales que
puede tener este tema, lo trataremos de forma ms extensa en el captulo de dro-
gas de abuso (ver cap. 105).
L El LIT no est indicado: en caso de ausencia de ruidos intestinales, perforacin u
obstruccin intestinal.
L Hay riesgo de vmitos, evitables con Ondansetrn (Zofrn
) ampollas de 4 y 8 mg
a dosis de 4-8mg/6-8 h.
816
A.5 Endoscopia y ciruga:
La ciruga es la tcnica de eleccin en el tratamiento de los body packers y
body stuffer (pacientes que esconden drogas de abuso en orificios naturales),
cuando estn sintomticos, es decir, cuando se les rompe alguno de los paque-
tes que portan. En algunos casos se ha practicado gastrostoma para extraer
masas de txicos radiopacos como hierro o arsnico, que no se pudieron ex-
traer por otros mtodos, y cuya absorcin habra sido fatal para el paciente.
La endoscopia tambin puede ser una tcnica til en la evacuacin de txicos.
B. OTRAS MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN:
L Si se produce contacto cutneo con casticos, disolventes o plaguicidas es esencial
realizar descontaminacin cutnea, procedimiento que se olvida con frecuencia. Di-
cha descontaminacin debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn
y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin;
la persona que lleve a cabo esta descontaminacin debe estar protegida con guan-
tes. El contacto con casticos requiere la irrigacin contnua de agua durante 15 min.
L En caso de contacto ocular con irritantes o casticos se debe proceder a la irrigacin
ocular contnua durante 15 min con suero fisiolgico o con agua de grifo. No debe
intentarse ningn tipo de neutralizacin, y siempre se debe remitir a un oftalmlogo.
L La absorcin respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la atmsfera t-
xica y por lo tanto, no es preciso realizar medidas especiales de descontaminacin.
3. ANTDOTOS
Los antdotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos
sntomas y signos de las intoxicaciones.
Los antdotos tambin pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso debe estar
justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente; los ni-
veles plasmticos de un txico (Paracetamol, Metanol, Monxido de Carbono) pue-
den justificar la decisin de iniciar, prolongar o suspender un tratamiento con un an-
tdoto. En el cuadro 104. 3 se muestran los antdotos ms utilizados en nuestro medio.
4. MEDIDAS PARA FAVORECER LA ELIMINACIN DE TXICOS
Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va respiratoria, he-
ptica y renal. En algunas ocasiones podemos favorecer activamente esta elimi-
nacin, pero slo la renal, no pudindose actuar hoy da en las otras vas. Los m-
todos de los que disponemos son:
4.1. Diuresis forzada:
L La diuresis forzada slo puede tener justificacin en las intoxicaciones graves en
las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente va
renal, lo cual requiere que el txico sea hidrosoluble, con pequeo volumen de dis-
tribucin y que circule en el plasma escasamente unido a protenas.
L El cuadro 104. 2 recoge una pauta de diuresis forzada pero que debe ser indivi-
dualizada para cada paciente en funcin de su respuesta a la sobrecarga de vo-
lumen, de diuresis (necesariamente superior a 2 ml/kg/h) y de los cambios en los
iones y en el pH. La prctica de la diuresis forzada requiere un mnimo de con-
troles y respetar las contraindicaciones. Se debe medir la presin venosa central y
diuresis horaria; adems, hay que controlar el balance hdrico, los iones y el pH.
L Las complicaciones ms frecuentes de la diuresis forzada son los trastornos hidro-
electrolticos y el edema pulmonar.
L Contraindicaciones absolutas: Edema pulmonar, edema cerebral, shock, fracaso
renal agudo o crnico en programa de hemodilisis, alteraciones hidrolectrolti-
cas y del cido-base.
817
CAPTULO 104
L Contraindicaciones relativas: Insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia renal,
hipotensin o hipertensin arterial.
L Cuando slo se pretende una diuresis alcalina, slo se deber prestar atencin a
las consecuencias de una sobrecarga de sodio y bicarbonato. La diuresis forzada
cida se considera obsoleta.
4.2. Depuracin extrarrenal; hemoperfusin y hemodilisis:
Son necesarios unos criterios para indicar la depuracin extrarrenal en una in-
toxicacin:
- Que el txico sea dializable.
- El estado del paciente: Slo sern candidatos los pacientes muy graves (coma
profundo, hipoventilacin, convulsiones) o con insuficiencia del rgano de ex-
crecin del txico (insuficiencia heptica o renal).
- El nivel plasmtico del txico nos ayuda a decidir sobre la conveniencia o no de
la depuracin, aunque siempre predominar el criterio clnico.
5. TRATAMIENTO PSIQUITRICO
Todos los intentos de suicidio con txicos debern ser valorados y/o tratados por
un psiquiatra, por tanto:
1) Si no precisan ingresar en el hospital por ausencia de sintomatologa somtica,
debern ser vistos por el psiquiatra del hospital previamente al alta o traslada-
dos con las correspondientes medidas de seguridad a un centro con psiquiatra
de guardia, (en nuestro centro, al psiquiatra de guardia del Hospital Provincial).
2) Si ingresan en el hospital, debern tomarse medidas de seguridad (bloqueo
ventana, presencia permanente de un familiar, evitar que salga de la habita-
cin, sujetar o sedar si es preciso, etc), y se deber consultar siempre al psi-
quiatra para que se haga cargo de los aspectos psiquitricos del caso.
En ocasiones no es posible la identificacin del txico responsable del cuadro, en
dicha circunstancia la clnica nos puede ayudar a orientar la posible etiologa.
Cuadro 104. 1
SNDROME CLNICA AGENTES CAUSANTES
Sndrome Sequedad y enrojecimiento cutneo, hipertermia, Antihistamnicos, antiparkinsonianos,
anticolinrgico taquicardia y otras arritmias, retencin urinaria, Atropina, espasmolticos, antipsicticos,
leo, mioclonas, convulsiones, delirio, midriasis. antidepresivos, relajantes musculares.
Sndrome Bradi o taquicardia, edema pulmonar, vmitos, Insecticidas organofosforados y
colinrgico espasmos intestinales, hipersalivacin, lagrimeo, carbamados, Fisostigmina, Edrofonio.
sudoracin, incontinencia fecal y urinaria,
convulsiones, miosis, disminucin del nivel de
conciencia.
Sndrome Sudoracin, piloereccin, hiperpirexia, Cocana, anfetaminas,
simpticomimtico taquicardia, hipertensin, arritmias, hiperreflexia, descongestionantes nasales, cafena,
convulsiones, midriasis, paranoia. teofilina, (estos dos ltimos sin
alucinaciones).
Sndrome por Bradicardia, hipotensin, edema de pulmn, Opiceos, barbitricos,
depresin del hipotermia, leo, hiporreflexia, convulsiones, benzodiacepinas, etanol, clonidina.
sistema nervioso coma, miosis, (sobre todo los opiceos).
central
Sndrome Aumento del tono muscular, hipertermia, Meperidina o Dextrometorfano +
serotoninrgico hiperreflexia, temblores intermitentes de todo el IMAO, ISRS + ATC, IMAO, ISRS o ATC
cuerpo, alteraciones del nivel de conciencia. + anfetaminas, sobredosis de ISRS.
FUENTE: Normas de actuacin en Urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Edicin ao 2000. Captulo Intoxicaciones.
818
Cuadro 104.2
1 Restablecer una volemia adecuada (la mayora de estos pacientes estarn hipovo-
lmicos). A ttulo orientativo: 500 ml de solucin glucosada al 5% + 500 ml de so-
lucin salina al 0, 9% + ClK en funcin del ionograma, a pasar en 1h.
Despus se optar por:
2.1 Alcalina: Continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h: 500 ml de bicarbona-
to 1/6M, en perfusin contnua y 500 ml de suero glucosado al 5% +
20 mEq ClK, en perfusin contnua.
Repetir este ciclo cada 4 h hasta la mejora clnica o el descenso signi-
ficativo de la concentracin plasmtica del txico, aadiendo bolos ho-
rarios de 20 mEq de bicarbonato sdico si el pH en orina es < de 7.
2.2 Neutra: Continuar con la siguiente pauta a pasar en 2 h: 500 ml de solucin
glucosalina + 10 mEq ClK. Proseguir hasta la mejora clnica o el des-
censo significativo de la concentracin plasmtica del txico.
FUENTE: Boletn n4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de toxicologa clnica.
Cuadro 104.3
ANTDOTO INDICACIONES
PAUTA INICIAL
EN EL ADULTO
1. Adrenalina ADT, cloroquina, cocana, calcio 0,1-0,5 mg/Kg/min.
Ampollas 1 mg/ml. antagonistas, reacciones Aumentar segn respuesta y
hipersensibilidad, B-bloqueantes. tolerancia.
Digoxina, digitoxina y derivados 50 mg de Fab neutraliza 1 mg
2. Acs. Antidigitlicos de digoxina. de digoxina. Si no conozco
dosis: 480 mg de Fab.
3. Atropina Insecticidas, carbamatos y
(Atropina
) amp. 1 mg. organofosforados. 1 mg (iv) y repetir.

4. Azul de metileno Metahemoglobinemia 1 mg/Kg (iv)
5. Carbonato calcio (vo)
Intoxicacin por fluoruros. 2, 5 gr en solucin acuosa.
sobres 2, 5 gr.
6. Desferroxamina
(Desfern
) amp. 500 mg.

Hierro. 15 mg/Kg (iv).
7. Diacepam Cloroquina, sndrome neurolptico 1 mg/Kg iv y posteriormente:
amp.: 10 mg/2 ml maligno, hipertermia maligna por 0, 25-0, 40 mg/Kg/h
frmacos. durante 48 h.
8. Dimercaprol (BAL)
Arsnico, bismuto, mercurio, plomo. 3 mg/Kg (im)
(Sulfactn Homburg
)
9. Dopamina Cloroquina, calcio-antagonistas y distintos 5-20 mcg/Kg/min segn
amp. 200 mg/50 ml frmacos que producen cardiotoxicidad respuesta.
200 mg/10 ml con hipotensin arterial o shock.
10. EDTA Ca disdico Plomo, cobalto, zinc. 1 g (iv)
11. EDTA dicobltico
(Ketocyanor
) amp. 300 mg Cianuro. 600 mg (iv)

12. Fisostigmina
(Anticholium
) Anticolinrgicos. 1 mg (iv)
amp. 2mg
13. Fitomenadiona
(Konaquin
) amp. 10 mg.
Cumarnicos. 10 mg (im)
14. Flumacenilo Benzodiacepinas, coma de
(Anexate
)amp. 1 mg. origendesconocido. 0, 25-1 mg (iv)

819
CAPTULO 104
ANTDOTO INDICACIONES
PAUTA INICIAL
EN EL ADULTO
15. Glucagn Bloqueadores beta. 0, 1 mg/Kg (iv)
16. Gluconato clcico cido oxlico, magnesio, fluoruros, vo: 10-20 g en 25 ml de agua.
cido fluorhdrico, calcio-antagonistas iv durante 5 minutos: 10 ml de
y etilenglicol. Parlisis neuromuscular solucin al 10% de gluconato.
debida a hipocalcemia o hipermagnesemia.
17. Glucosa Antidiabticos orales, coma
desconocido, insulina.
25 g (iv)
18. Haloperidol Agitacin, delirio, alucinaciones, Im: 3-5 mg, repetir a los
amp. 5 mg/ml sndrome confusional agudo por frmacos. 20-30 min.
19. Heparina sdica Hipercoagulabilidad debida a sobredosis
de cido aminocaproico o tranexmico.
Iv: 30. 000 50. 000 UI/da.
20. Hidroxicobalamina Cianuro. 5 g (iv)
21. N-Acetil-Cistena Paracetamol, tetracloruro de
(Fluimucil antdoto
) carbono. 150 mg/Kg (iv)

amp. 2g
22. Naloxona (Naloxona Coma de origen desconocido,
Abell
) amp 0,4 mg opiceos. 0, 4-1, 6 mg (iv)

23. Oxgeno Cianuro, sulfhdrico, monxido de
carbono, metahemoglobinemia. Fi O2 > 0, 5
24. Piridoxina
(Benerva
) amp. 100 mg
Isoniacida. 5 g (iv)
25. Pralidoxima
(Contrathion
)
amp. 200 mg Organofosforados. 1 g (iv)
26. Protamina Depender de la dosis de
50 mg Protamina Intoxicacin por heparina. heparina, nunca > 50 mg de
sulfato/5 ml protamina de una vez.
27. Suero antibotulnico
Frasco 250 ml de Intoxicacin por toxina botulnica. Dosis inicial: 500 ml
antitoxina botulnica
equina
28. Tiamina Enolismo agudo y crnico, caquexia,
amp.: 100 mg/1 ml desnutricin, intoxicacin por etilenglicol.
Iv / im: 100 mg en 5 min.
FUENTES: Boletn n 4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de Toxicologa clnica. CD-Rom To-
xicologa. Net. Universidat Autnoma de Barcelona.
BIBLIOGRAFA:
L Grupos de trabajo de Toxicologa de la ACMI (GITAB) y de la SEMIUC (GT-TOX). Recomen-
daciones de la indicacin de depuracin renal y extrarrenal en las intoxicaciones agudas.
Med Intensiva 1997;21:156-166.
L American College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the Initial Approach to Patients
Presenting with Acute Toxic Ingestion or Dermal or Inhalation Exposure. Ann Emerg Med
1999;33:735-761.
L Asociacin Espaola de Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica. Tratamiento General de
las Intoxicaciones Agudas. Bol AET-STC 1998; (4): 1-7.
L Hoffman RS, Goldfrank LR: The poisoned patient With altered consciousness. JAMA
1995;274:562-569.
L CD-Rom Toxicologa. Net. Universitat Autnoma de Barcelona.
L Normas de Actuacin en Urgencias. Manuel S. Moya Mir. Edicin 2000. Intoxicaciones,
623-630.
820
Captulo 105
INTOXICACIONES. MEDIDAS ESPECFICAS
E.M. Aguilar Blanco - N. Lan Ters
AGENTES DOMSTICOS E INDUSTRIALES
A. ALCOHOLES
Hablamos de sustancias de amplia utilizacin industrial que a veces tambin son usa-
das como sustituto del ETANOL en la fabricacin fraudulenta de bebidas alcohlicas
o son ingeridas voluntariamente por alcohlicos crnicos.
La toxicidad la produce no tanto el producto como sus metabolitos.
El cuadro clnico que provocan se caracteriza por un estado de embriaguez similar
al producido por el Etanol, pero sin el olor caracterstico de ste, que puede llegar a
convertirse en coma o llevar a la muerte. Destaca en la analtica la presencia de ACI-
DOSIS METABLICA.
La va de intoxicacin ms frecuente es la va oral, tambin pueden serlo la inhalato-
ria y la cutnea.
Destacamos dos de estos productos: METANOL y ETILENGLICOL
A1. Metanol
El METANOL es una sustancia de amplia utilizacin industrial como disolvente en pin-
turas, barnices, lacas, lquidos de fotografa y fotocopiadoras o aditivos de gasolina.
Puede usarse en los hogares como fuente de calor (alcohol de quemar o alcohol
de madera). Tambin es utilizado como sustituto del Etanol en la fabricacin de be-
bidas clandestinas. La intoxicacin suele ser accidental. La toxicidad no se debe tan-
to al propio metanol sino a sus metabolitos, entre los que se encuentra el c. Frmi-
co (6 veces ms txico que el metanol).
La dosis txica mnima suele ser de 30 ml de Metanol puro considerndose poten-
cialmente letal una dosis de 60-240 ml.
Es una intoxicacin grave, con una mortalidad alta.
CLNICA
El inicio de los sntomas suele ocurrir en las 12-24 horas siguientes a la ingesta, aun-
que pueden presentarse desde los 40 min a las 72 horas, si se asocia a etanol o se
han ingerido alimentos previamente.
Se puede producir:
L Afectacin ocular: disminucin de agudeza visual, visin borrosa, fotofobia, midria-
sis hiporreactiva, edema de papila y al final ceguera por atrofia del nervio ptico.
L Afectacin metablica: acidosis metablica que es lo ms caracterstico, con dis-
minucin de bicarbonato y aumento de ac. lctico y del anion-gap. El grado de
acidosis se correlaciona con los sntomas visuales, los niveles de ac. frmico y la
mortalidad.
L Afectacin del SNC: desde un estado de embriaguez, similar al producido por el
etanol, con cefalea, mareo, ataxia, letargia... hasta convulsiones, coma, edema
cerebral...
L Alteraciones hemodinmicas: hipotensin y bradiarritmias (empeoran el pronstico).
L Sntomas digestivos como dolor abdominal, anorexia, nuseas y vmitos.
821
CAPTULO 105
L Aumento de hematocrito y de VCM, aumento de la osmolalidad plasmtica, hiperglu-
cemia e hiperamilasemia por la importante deshidratacin que se produce.
Cuadro 105.1: Factores pronsticos de la intoxicacin por Metanol
Gravedad y mal pronstico Buen pronstico
- Ingestin superior a 30 ml - Ingesta de dosis fraccionadas en el tiempo.
- Niveles sricos > 50 mEq/l. - Ingestin conjunta con etanol.
- Bicarbonato < 18 mEq/l. - Instauracin rpida del tratamiento especfico
- Aumento de VCM y del hematocrito.
- Presencia de convulsiones, coma,
bradicardia y/o hipotensin.
DIAGNSTICO
L Historia clnica, es fundamental conocer la posibilidad de contacto con la sustancia.
L Analtica completa: Hemograma, S. Orina, E. Coagulacin, Bioqumica completa,
ECG y Gasometra arterial basal (para valorar el grado de acidosis).
L Se debera confirmar el tipo de intoxicacin con niveles de Metanol en sangre, pe-
ro estos slo suelen hacerse en laboratorios especializados y tardan un tiempo (va-
rias horas o das) durante el cual es preciso haber tratado al paciente.
Tambin seran necesarios niveles de Etanol para valorar la posible ingestin mixta.
TRATAMIENTO
La intoxicacin de Metanol debe considerarse muy grave, debe instaurarse trata-
miento precoz, sin esperar a confirmaciones analticas. Es preferible tener una acti-
tud inicial agresiva que lamentar despus la inhibicin teraputica.
Se iniciar la administracin del antdoto si hay sospecha de ingesta y acidosis o coma.
L Medidas generales de soporte vital bsico (captulo 12).
L Lavado gstrico, eficaz hasta 2 horas postingesta. NO indicado el Carbn acti-
vado ni los catrticos.
L Alcalinizacin para correccin de la acidosis. Iniciar lo antes posible la adminis-
tracin de Bicarbonato 1M (Bicarbonato Griffols
1M, 1ml= 1 mEq) si el bicarbo-

nato en sangre es menor de 18. Calcular el dficit total (capitulo 75) e iniciar una
perfusin para 24 horas (a veces de 500 1.000 mEq). Es frecuente que los pa-
cientes presenten pH inferior a 7, que es muy difcil tratar a pesar del bicarbonato.
L Antdoto: FOMEPIZOL o 4 METIL-PIRAZOL (Antizol
, un vial = 1.5 ml =1.500 mg),

que se considera de eleccin por tener menos efectos secundarios (menor seda-
cin). Dosis de ataque: 15 mg/kg que se diluyen en 100 ml de suero salino a pa-
sar iv en 30 minutos, seguido de 10 mg/kg diluido cada 12 horas durante 2 das
(4 dosis) y posteriormente de 15 mg/kg diluido cada 12 horas hasta la normali-
zacin del estado del paciente.
L Otro antdoto: ETANOL vo o iv: hay que tener en cuenta que el Etanol puede in-
crementar la sedacin del paciente y favorecer la aparicin de hipoglucemia.
Dosis inicial de ataque:
- 1 mg/kg peso de Etanol (en la farmacia del Hospital se dispone de ampollas de
10 ml de Etanol puro estriles para preparar la dilucin):
- Si es VO (por SNG) solucin en agua al 20%. Ejemplo: para 70 kg de peso di-
luir 70 ml de etanol puro en 280 ml de agua.
- Si es IV (va central, preferiblemente) solucin al 10%. Ejemplo: para 70 kg, di-
luir 70 ml de Etanol al 100% en 630 ml de SG al 5% en 30 min.
822
Dosis de mantenimiento
- 016 ml/kg/h de Etanol puro. Ejemplo: 70 kg de peso
- Si es VO: 016 x 70 = 112 ml de Etanol puro diluidos en 56 ml de agua dn-
dolo cada hora.
- Si IV: 112 ml de Etanol puro diluido en 100 ml de SG al 5% cada hora o per-
fusin de 100 ml de Etanol puro en 1.000 ml de SG al 5% a pasar en 45 ho-
ras a ritmo de 112 ml/h en bomba.
Se debe mantener la perfusin de Etanol hasta que los niveles de Metanol sean infe-
riores a 20 mg/100ml o si no se dispone de este dato, hasta que el pH se mantenga
por encima de 730 sin bicarbonato.
Se aconseja determinar los niveles de Etanol cada 6 horas, si es posible y mantener
los niveles en sangre en 1 g/l. Se aconseja tambin determinar la glucemia capilar
cada 3 horas.
L Hemodilisis: es muy eficaz. (ver cuadro 105.2)
Cuadro 105.2: Indicaciones de Hemodilisis en intoxicacin por Metanol
- Metanol en sangre es superior a 50 mg/100 ml.
- Acidosis metablica con pH < 725
- Alteraciones visuales y/o depresin del nivel de conciencia
- Insuficiencia renal
La hemodilisis debe mantenerse hasta tener niveles de metanol inferiores a 20 mg/100 ml en
sangre. Durante la hemodilisis se debe continuar administrando Etanol pero al doble de la do-
sis administrada previamente.
L La diuresis forzada NO es eficaz
L Recomendaciones:
- Se valorar su ingreso en UVI
- Si existe antecedente de ingesta de Metanol, aunque est asintomtico, debe
realizarse SIEMPRE observacin hospitalaria durante 24-48 horas (recuerda su
amplio periodo asintomtico).
A2. Etilenglicol
El Etilenglicol es una sustancia incolora, inodora y de sabor dulce que se emplea ha-
bitualmente como disolvente en pinturas, betunes, detergentes y anticongelantes. La
causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental de anticongelante. A ve-
ces es utilizado por alcohlicos crnicos como sustituto del alcohol.
Dosis letal: 100 g de Etilenglicol.
Concentracin plasmtica txica: 05 g/l
CLNICA
L Inicialmente (primeras 12 horas) nuseas y vmitos, disminucin del nivel de con-
ciencia (los enfermos parecen estas ebrios, pero sin el olor tpico a Etanol), que
puede llegar al coma, junto con ACIDOSIS METABLICA muy intensa.
L En fases posteriores (a partir de 12-24 horas) se produce taquicardia, taquipnea,
insuficiencia cardiaca y a veces shock.
L Algo ms tarde suele producirse insuficiencia renal por necrosis tubular debido al
depsito de oxalato clcico, con dolor en fosa renal y eliminacin de cristales de
oxalato clcico en orina, hipocalcemia con probabilidad de tetania y alargamien-
to del intervalo QT.
823
CAPTULO 105
DIAGNSTICO
L Historia clnica y Exploracin fsica.
L Analtica completa con Gasometra arterial basal para valorar el grado de acido-
sis, Hemograma (puede existir leucocitosis sin infeccin), S. Orina (presencia de
cristales de oxalato clcico), E. Coagulacin, Bioqumica con CPK (suele estar au-
mentada), calcio y magnesio (suele disminuir) y creatinina.
L Niveles de Etilenglicol en sangre que confirmen el diagnstico.
TRATAMIENTO
L Medidas generales de soporte vital bsico (captulo 12).
L Lavado gstrico, eficaz hasta 4 horas postingesta. NO til el carbn activado ni
los catrticos.
L Alcalinizacin para correccin de la acidosis (ver pauta descrita para el Metanol).
L Antdoto: FOMEPIZOL, utilizado de la misma forma que en la intoxicacin por Me-
tanol. Se iniciar su administracin si existe alteracin del nivel de conciencia y/o
acidosis y si se ha ingerido ms de 50 ml de Etilenglicol.
L Otro antdoto: Etanol vo o iv con la misma pauta y dosis utilizadas en intoxicacin
por Metanol.
L Vitamina B1 o Tiamina (Benerva
ampollas de 100 mg) a dosis de 100 mg/6h im

y Vitamina B6 o Piridoxina (Benadn
ampollas de 300 mg) a dosis de 300 mg

im cada 24 h.
L Gluconato clcico, si existe hipocalcemina (Calcio Sandoz
al 10 % ampollas de
5 ml) a dosis inicial de 2 ampollas diluidas en 100 ml de suero, a pasar iv en 15
minutos. Las dosis posteriores dependern de los controles.
L Hemodilisis (ver cuadro 105. 3).
Cuadro 105.3: Indicaciones de Hemodilisis en intoxicacin por Etilenglicol
- Ingesta superior a 50 ml
- Acidosis metablica grave pH< 725, que no se corrige con bicarbonato
- Disminucin del nivel de conciencia
- Niveles plasmticos de Etilenglicol > 05 g/l
Mantener hemodilisis hasta que los niveles sean inferiores a 02 g/l.
L Recomendaciones:
- Valoracin de ingreso en UVI de enfermos sintomticos
- Observacin hospitalaria de todos los enfermos con antecedente de ingesta
aunque haya sido mnima y estn asintomticos.
B. CASTICOS
Son productos cuya caracterstica principal es producir una accin corrosiva, funda-
mentalmente por contacto. Son de dos tipos: lcali o cido.
Tambin existen PRODUCTOS NO CASTICOS o de escasa accin corrosiva que
suelen producir sntomas gastrointestinales, a veces neumonitis qumica por aspira-
cin, pero no las lesiones destructivas de los casticos. Los ms habituales son: jabo-
nes, lavavajillas a mano, lavarropa a mano y a mquina (la mayora), suavizantes,
enceradoras y limpiasuelos con aceite de pino, pastillas para la cisterna...
CLNICA
L Los casticos slidos suelen producir lesiones ms graves en la boca, laringe y fa-
ringe y daar menos el esfago, en cambio, los casticos lquidos suelen causar
lesiones ms importantes en tractos inferiores, en esfago y estmago.
824
L Sntomas orales-digestivos: dolor, disfagia, odinofagia y a veces incapacidad para
deglutir, sialorrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves hemorragia di-
gestiva, perforacin gstrica o esofgica, con abdomen agudo, infecciones, shock.
L Si existe afectacin laringea, produce estridor.
L En caso de inhalacin de vapores de la mezcla de productos de limpieza que con-
tengan cido+lcali (Leja+Salfumn; Leja+Amoniaco) se suele producir lagrimeo,
tos seca e irritativa y en casos severos traqueobronquitis con broncoespasmo y
neumonitis qumica.
Cuadro 105.4: Productos casticos
LCALI: pH >12 CIDOS: pH <2
- Sosa custica - Limpiadores sanitarios
- Amoniaco - cido clorhdrico (Salfumn)
- Cal viva - cido Ntrico (Agua Fuerte)
- Cemento - Agua oxigenada
- Desatascadores - Abrillantador de mquina lavavajillas
- Lavavajillas a mquina - Limpiamentales (c. Fluorhdrico, ac. Oxlico..)
- Leja y afines - Lquido de bateras.
- Detergentes de lavadora (algunos)
- Limpiasuelos con amoniaco
DIAGNSTICO
L Se realizar pH al producto ingerido, si tenemos una muestra.
L Interrogar al paciente o acompaantes es fundamental para averiguar qu ha in-
gerido hace cunto tiempo, qu cantidad... Es necesario averiguar la composicin
del producto y sus caractersticas, obtener una muestra y medir su pH, si es posible.
L En cuanto a la Exploracin Fsica:
- Inspeccin de la cavidad oral en busca de lesiones (su ausencia no excluye la
existencia de lesiones ms distales).
- Auscultacin pulmonar por posible afectacin de la va respiratoria.
- Palpacin abdominal buscando signos de perforacin.
L Se solicitar ECG, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con iones, amilasa, calcio
y CPK, Gasometra arterial basal (pH < 72 es indicativo de necrosis tisular severa).
L Rx de trax y abdomen, para descartar neumomediastino y neumoperitoneo por
perforacin de vsceras.
L Endoscopia: es la base del diagnstico. Se debe realizar siempre salvo contrain-
dicaciones aunque no existan lesiones orales. La nica salvedad ser nios con in-
gesta accidental de lquidos con pH comprobados >2 y <11.
Se realizar entre 4 24 horas (lo ideal antes de las 12 horas) postingesta. En el
caso de ingesta de Salfumn se realizar precozmente con la intencin de extra-
er el cido del estmago para evitar la perforacin de ste.
Se aconseja la repeticin a las 2 o 3 semanas en lesiones grado II y III. Se valora-
r su utilidad en grado I.
Cuadro 105.5: ENDOSCOPIA en la intoxicacin por casticos
Indicacin Contraindicaciones
- Enfermos con shock
SIEMPRE entre las 4-24 horas - Sospecha clnica de perforacin (laparotoma
urgente sin endoscopia)
825
CAPTULO 105
TRATAMIENTO
L Medidas de soporte vital
L CONTRAINDICADO:
- Lavado con SNG, Carbn activado, induccin al vmito
- Neutralizacin, porque desprende gran cantidad de calor que puede aumentar
la intensidad de las lesiones.
L Dilucin: su utilizacin es un tema controvertido, ya que slo es til en los prime-
ros minutos tras la ingesta (no ms de 30 minutos) y en muchos casos, hara falta
una gran cantidad de diluyente para conseguir algn efecto. Se justificara en ca-
so de ingesta de slidos para arrastrar stos e intentar reducir al mnimo el tiem-
po de contacto con la mucosa oral, faringea, laringea y esofgica.
L Diluyente: agua, leche fra o agua albuminosa (agua + claras de huevo) en una
sola toma de 250 cc.
Nuestra recomendacin: No utilizar diluyente si han pasado ms de 30 minutos
desde la ingesta o si el paciente presenta nuseas. Suspender la administracin si
aparecen nuseas durante su administracin.
L Antiemticos: Hay que administrarlos siempre, si es posible iv.
- Ondansetrn (Zofrn
ampollas de 8 mg) a dosis de 1 ampolla diluida en 100

cc de SF o SG al 5% cada 8 horas.
- Metoclopramida (Primpern
ampollas de 100 mg) a dosis de 1 ampolla dilui-

da cada 8 horas.
L Analgsicos:
- Metamizol magnsico (Nolotil
) 1 ampolla de 2 g iv diluida cada 6-8 horas.

- Si a pesar de lo anterior el paciente tiene dolor: Morfina (Cloruro mrfico Braun
ampollas de 10 mg) 5-10 mg iv o subcutneos cada 4 horas.

Cuadro 105.6: Tratamiento de una causticacin segn hallazgos endoscpicos
LAusencia de lesiones
G
Sucralfato (Urbal
sobres de 5 ml) media hora antes de cada

comida y al acostarse.
G
Alta hospitalaria
LLesiones de Grado I:
G
Sucralfato 1 sobre media hora antes de cada comida.
Hiperemia, eritema,
G
Omeprazol 20 mg cada 24 h o Ranitidina 150 mg cada 12 h vo
edema. No lceras
G
Antiemticos
G
Iniciar tolerancia gstrica a las 24 h
G
En observacin hospitalaria durante 24-48 h y alta con posterior
control ambulatorio
L Lesiones de Grado II:
G
Dieta absoluta, sueroterapia.
lceras superficiales,
G
Omeprazol iv (ampollas de 40 mg) segn pauta del Hospital:
localizadas o 80 mg diluidos en 100 ml de SF en 30 minutos, posteriormente
circunferenciales 3 ampollas en 500 cc de SF a pasar en 12 h con bomba de
perfusin
G
Valorar iniciar corticoides
G
Ingreso hospitalario
L Lesiones de Grado III:
G
Dieta absoluta, sueroterapia, Omeprazol como grado II.
lceras profundas,
G
Valorar corticoides
escaras, necrosis
G
Valorar ingreso en UVI
L Lesiones de Grado IV:
G
Dieta absoluta, sueroterapia, Omeprazol como grado II
perforaciones
G
Antibioterapia
G
CIRUGA lo ms precoz posible, sobre todo si es un cido.
826
L Anti-H2 va parenteral: Ranitidina 1 ampolla IV cada 8 horas.
L NO se debe ingerir alimentos hasta que no se realice la gastroscopia.
L Endoscopia, fundamental para decidir el tratamiento definitivo (ver cuadro 105.6)
L Corticoides: su utilizacin es bastante discutida. Su uso de forma precoz disminu-
ye la fibrosis esofgica (ver cuadro 105.7)
L Antibiticos: uso discutido. Indicacin: infeccin constatada, perforacin visceral,
administrar siempre que se paute terapia corticoidea.
Cuadro 105.7: Utilizacin de Corticoides en la intoxicacin custica
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Siempre que exista afectacin de la va area Hemorragia digestiva
Lesiones esofgicas por ALCALI grado II y III. Perforacin
Lesiones gstricas en ausencia de lesiones
esofgicas importantes.
Dosis: 1-2 mg/kg/da de Metilprednisolona repartidos en 3 dosis, inicindose de manera precoz
despus de la endoscopia y mantenindose 1o 2 semanas, con posterior pauta descendente
C. CIANURO
Los compuestos conocidos como Cianuro son sales derivadas de cido cianhdrico
ms otros compuestos. Es utilizado en la produccin de plsticos, solventes, esmaltes,
pinturas, pesticidas, fertilizantes, pulidores de metales (fbricas de espadas y damas-
quinados) o de productos para quitar el pelo de la piel (curtidores y talabarderos).
Est presente en ciertas nueces, plantas y frutas.
L Vas de intoxicacin:
- Inhalatoria: incendios con combustin de materiales sintticos y plsticos... Se
absorbe rpidamente produciendo sintomatologa inmediata.
- Digestiva: fundamentalmente por cianuro potsico tras la ingesta de raticidas,
insecticidas, esmalte de uas... puede producirse con fines autolticos, homicidas
o accidentales.
- Cutnea: rara pero posible incluso a travs de piel intacta.
- Yatrognica: por perfusin de Nitroprusiato IV durante tiempo prolongado.
En este captulo nos encargamos fundamentalmente de la intoxicacin por va digestiva.
CLNICA
Produce un cuadro similar al de la hipoxia pero sin cianosis, con afectacin metab-
lica, cardiaca y del SNC.
L Fases iniciales:
- Taquipnea con hiperventilacin y ansiedad (sensacin de muerte inminente).
- Acidosis metablica, dato clave de la intoxicacin en estas fases.
L Fases ms tardas: una vez que se inicia lo anterior en 30-60 minutos se desarrollar:
- Afectacin del SNC: cefalea, agitacin, estupor, convulsiones y coma
- Afectacin cardiovascular: taquicardia, hipotensin, extrasstoles ventriculares y
posteriormente shock, bradicardia y finalmente asistolia por toxicidad miocrdica.
DIAGNSTICO
L Historia clnica: importante averiguar profesin y circunstancias que han rodeado
el hecho.
L Exploracin fsica: se observa rpido deterioro del nivel de conciencia, alteracio-
nes del ritmo respiratorio y cardiaco, en un 20-40 % de los pacientes un tpico olor
a almendras amargas. Debe explorarse cavidad oral ya que puede provocar le-
827
CAPTULO 105
siones en la mucosa, quemaduras como las de los casticos, e irritacin gastroin-
testinal.
L Gasometra arterial: Acidosis metablica con aumento del cido lctico y con car-
boxihemoglobina normal.
L Detectar la presencia en sangre de Cianuro (no es posible su cuantificacin). Si en
nuestro Hospital no es posible, valorar la posibilidad de envo al Instituto Nacional
de Toxicologa. Iniciar el tratamiento sin esperar los resultados.
L Si no existe antecedente claro de exposicin se debe descartar causa orgnica: ha-
cer TAC craneal.
TRATAMIENTO
1. General
L La gravedad de la intoxicacin es extrema y se requiere aplicar medidas de so-
porte vital rpidamente y observacin continua por la posibilidad de parada car-
diorrespiratoria. Se recomienda el traslado a UVI lo antes posible.
L Oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo, a 15 l/min.
L Correccin de la acidosis con Bicarbonato 1M a dosis de 1mEq/kg a pasar en 15-
30 min. Repetir dosis si es necesario ms lentamente.
L Lavado gstrico SIEMPRE, aunque hayan pasado ms de 4 horas, con proteccin
de la va area si el paciente est en coma.
L Carbn activado 50 g por SNG.
L Est contraindicada la administracin de Jarabe de Ipecacuana.
2. Especfico
L Antdoto: Hidroxicobalamina o vitamina B12: no est comercializada en Espaa.
Se debe pedir como medicamento extranjero.
- Recomendado administrarlo en incendios cuando se objetiva disminucin del ni-
vel de conciencia ms holln en cavidad bucal o nasal.
Cuadro 105. 8: Dosis de Hidroxocobalamina segn grado de Intoxicacin
L Intoxicacin leve 25 g iv*
L Intoxicacin moderada 5 g iv*
L Intoxicacin grave 10 g iv*
*Diluidos es 100 ml de SG al 5% a pasar en 15 minutos
L Si no hay respuesta aadir como tratamiento complementario a la Hidroxocoba-
lalamina Tiosulfato sdico al 25% (Tiosulfato sdico
al 25 % en ampollas de 50
ml con 125 g) 1 ampolla a pasar en 10 minutos por una va central. Se pondr
media ampolla a los 30 minutos.
L No indicado: diuresis forzada, hemoperfusin, dilisis, cmara hiperbrica.
L Los agentes metahemoglobizantes de kit Anticianuro (Nitrito de amilo, Nitrito s-
dico) hoy se consideran obsoletos en Europa, aunque todava se recomiendan en
la bibliografa americana.
D. HIDROCARBUROS
Este grupo lo constituyen una amplia variedad de sustancias, las ms frecuentes co-
mo causa de intoxicacin son los derivados del petrleo, y entre ellos la Gasolina (in-
gesta accidental al transportarla de un depsito a otro).
Hidrocarburos ms frecuentes en Toxicologa: Aguarrs, Benceno, Fueloil, Gasolina,
Gasoil, Nafta, Parafina, Queroseno, Tolueno, Xileno.
828
CLNICA
Son sustancias voltiles y liposolubles y atraviesan la barrera hematoenceflica.
L Sntomas digestivos: son precoces pero de escasa importancia: nuseas, vmitos
y a veces diarrea.
L Sntomas del SNC: aparecen sobre todo con el Benceno, Tolueno, Xileno y Gaso-
lina. Irritabilidad o euforia, letargia, estupor y coma.
L Sntomas respiratorios: se producen por aspiracin durante la ingesta y varan
desde una pequea irritacin de la va area con tos irritativa hasta importante
neumonitis qumica con disnea, cianosis e hipoxia severa, as como roncus, sibi-
lancias y estertores en la auscultacin. A veces la auscultacin es mnima y existen
grandes alteraciones radiolgicas.
DIAGNSTICO
L Historia Clnica y Exploracin fsica.
L Solicitar Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con transaminasas, Gasometra
arterial, ECG.
L Solicitar Rx de trax: las alteraciones tardan en aparecer entre 30 min y 8 horas.
Las lesiones son muy variables, lo ms frecuente es la existencia de infiltrados in-
tersticiales o alveolares mltiples, pero a veces slo existe un ligero infiltrado pe-
rihiliar.
TRATAMIENTO
L Contraindicado el lavado gstrico y la induccin al vmito por el riesgo de aspi-
racin. Excepciones: ingesta masiva o ingesta asociadas de derivados del petr-
leo con otros venenos o insecticidas. En estos casos se proteger la va area an-
tes de realizar el lavado gstrico.
L No indicada la endoscopia.
L No es til el carbn activado
L Administrar antiemtico: Ondasetrn 8 mg iv diluidos o Metoclopramida 1 am-
polla iv diluida cada 8 horas.
L Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria, si la hubiera:
- O2 con ventimask al 35-50% y si es preciso intubacin y respiracin mecnica.
- Salbutamol en cmara de nebulizacin, dosis de 05 ml diluidos en 5 ml de SF,
a flujo de 6 l/min, pudindose repetir cada 4 horas. Si la situacin lo requiere,
media ampolla subcutnea.
L Glucocorticoides: no se ha demostrado que mejore significativamente el pronsti-
co de la neumonitis en estos enfermos, pero hay autores que defienden su utiliza-
cin. Metil-prednisolona 1-2 mg/kg/24 horas repartidos en 3 dosis/ da.
L Antibiticos: no utilizados de entrada a no ser que se sospeche sobreinfeccin o
haya progresin de los infiltrados. Se emplean antibiticos de amplio espectro:
Amoxicilina-clavulanico 1 g/8h iv (otras posibilidades: Cefalosporinas de 3G, Pi-
peracilina-Tazobactam).
E. INSECTICIDAS
E1. Organofosforados
Los organofosforados (OPP) son productos ampliamente utilizados, fundamentalmen-
te como insecticidas en forma slida o lquida, en agricultura y jardinera. Tambin
encontramos OPP en el campo de la Medicina (Fisostigmina, Neostigmina) o con fi-
nes blicos, son los llamados gases nerviosos (Tabun, Sarn, Soman, DFT, VX), uti-
lizados como arma qumica.
829
CAPTULO 105
L Vas de intoxicacin:
- Enteral, por ingestin accidental o con intenciones autolticas.
- Respiratoria, como en la guerra qumica o por incorrecta manipulacin del pro-
ducto.
- Cutnea accidentalmente o por mala manipulacin.
Son productos liposolubles, distribuyndose por todos los tejidos, sobre todo por el
graso. Se metabolizan en el hgado y se eliminan va renal y fecal en un periodo cor-
to, aunque algunos compuestos (Fenthin, Fenitrothin) pueden permanecer varias se-
manas en el organismo.
CLNICA
Los OPP actan unindose de forma irreversible a la Acetilcolinesterasa (ACHE) pro-
duciendo como consecuencia una excesiva actividad de la acetilcolina sobre recepto-
res muscarnicos y nicotnicos, responsable de la sintomatologa, del sndrome coli-
nrgico (Cuadro 105.9).
Si se acta precozmente, antes de que se produzca la unin irreversible, se puede ac-
tivar ACHE. Si ya se ha producido la unin irreversible slo se conseguir la accin
con sntesis de nueva enzima.
Cuadro 105. 9: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin por OPP
L MANIFESTACIONES MUSCARNICAS:
OFTLMICAS: miosis, epfora, inyeccin conjuntival, dolor ocular, visin borrosa.
RESPIRATORIAS: rinorrea, estridor, hipersecrecin bronquial, disnea, cianosis, apnea.
CARDIOVASCULARES: bradiarritmias, bloqueos A-V, hipotensin
DERMATOLGICAS: flush, sudoracin
GASTROINTESTINALES: salivacin, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, tenesmo,
incontinencia fecal.
GENITOURINARIAS: frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria.
L MANIFESTACIONES NICOTNICAS
MSCULO ESTRIADO: fasciculaciones, calambres, debilidad y parlisis.
CARDIOVASCULARES: taquicardia, hipertensin.
METABLICAS: hiperglucemia, acidosis metablica, cetosis, leucocitosis, hipocaliemia.
L MANIFESTACIONES DEL SNC
Ansiedad, insomnio, depresin, confusin, ataxia, convulsiones, depresin respiratoria, coma.
L Complicaciones:
G Respiratorias:
- Neumona (responsable de la mayora de las muertes). Entre sus causas es-
tn la aspiracin, la broncorrea, el uso de ventilacin mecnica. Una co-
rrecta atropinizacin, la favorece.
G Neurolgicas:
- Neuropata tarda: se manifiesta a las 2-4 semanas del cuadro colinrgico y
consiste en debilidad y parestesias en zonas distales de extremidades y a ve-
ces espasticidad.
- Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteracio-
nes de la memoria, psicosis.
- Sndrome intermedio: descrito por algunos autores, se manifiesta a los 4-6
das de la intoxicacin tras una mejora inicial y consiste en debilidad mus-
cular, incluida la musculatura respiratoria, que obliga a la ventilacin mec-
830
nica. Este cuadro es controvertido puesto que otros autores consideran que
se debe a un aumento de los niveles de OPP en sangre, procedentes del te-
jido graso donde estaban almacenados, en el consiguiente descenso de la
ACHE que ya empezaba a recuperarse.
DIAGNSTICO
L Es fundamentalmente CLNICO
L Solicitar siempre Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumica
con CPK.
L ECG y Rx de trax.
L Determinacin en suero de la actividad plasmtica de la ACHE y la actividad in-
traeritrocitaria de la ACHE que son extraordinariamente bajas:
- La actividad plasmtica de ACHE disminuye en hepatopatas, desnutricin, em-
barazo, infecciones y contracepcin oral.
- La actividad de ACHE intraeritrocitaria depende la vida media del eritrocito y de
las variaciones que puede sufrir por diferentes patologas.
Ante una sospecha de intoxicacin por OPP nunca se debe demorar el tratamiento
en espera de los niveles de ACHE.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento general:
- Medidas de soporte vital con ventilacin mecnica si es preciso.
- Medidas de descontaminacin cutnea si la intoxicacin es por esa va, con re-
tirada de la ropa y lavado de la piel con agua y jabn. Proteccin del personal
que lo atienda con guantes.
- Lavado gstrico y carbn activado (50-100 mg).
- Soporte inotrpico y medidas antiedema cerebral.
Se realiza con ATROPINA iv y OXIMAS, fundamentalmente Pralidoxima, la Obidoxi-
ma se utiliza mucho menos.
L ATROPINA: (Atropina
, ampollas de 1 mg)
- 1 dosis de prueba: 1-2 mg iv. Si no aparecen signos de atropinizacin, seguir.
- 2 dosis: 2-4 mg iv, repitiendo cada 5-10 minutos hasta que se objetiven signos de
atropinizacin (fundamentalmente desaparicin de la hipersecrecin bronquial).
- 3 dosis: perfusin continua (si persisten sntomas): 002- 008 mg/kg/h. Por
ejemplo: en un paciente de 70 kg se diluyen 24 ampollas en 500 cc de SF a pa-
sar en 4-16 horas.
L OXIMAS: iniciarlas siempre tras haber iniciado la atropinizacin, nunca solas.
G Pralidoxima (Contrathin
): 1 g iv diluido en 100 cc de SF.

- repetir cada 6 horas si intoxicacin grave.
- repetir cada 12 h si intoxicacin moderada.
Lo ms cmodo es poner una perfusin tras la primera dosis. Dosis mxima 05 gr/h.
G Obidoxima (Toxogonin
): 200-400 mg im o iv, repetir si es necesario. Dosis

mxima 15 mg/kg.
3. Recomendamos: ingreso en UVI siempre que sea necesario el tratamiento con
Atropina y Pralidoxima.
E2. Carbamatos
Son insecticidas que producen una inhibicin reversible de la ACHE, por lo que la intoxi-
cacin se manifiesta con los mismos sntomas que la de OPP, pero con menor intensidad.
La afectacin del SNC es poco frecuente.
831
CAPTULO 105
El DIAGNSTICO es similar a los OPP, aunque la determinacin de ACHE tiene es-
caso valor.
TRATAMIENTO
- Medidas similares a OPP
- Antdoto: Atropina, con la misma pauta que en la intoxicacin por OPP.
- Oximas: en general no indicadas.
F. METALES PESADOS
F1. Hierro
Ver en Frmacos.
F2. Arsnico
Compuesto altamente txico con diversas utilidades como hervicida y fungicida (sa-
les inorgnicas), tambin se utiliza en la industria del vidrio.
La Arsina es la forma gaseosa del arsnico y es la ms txica. Se produce en los gal-
vanizados, fundidos y refinados del metal.
En nuestro medio la causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental de
sales inorgnicas, utilizadas como herbicidas para los viedos, por confusin con el
agua, ya que estas sales no tienen ni olor ni color.
Dosis txica de Arsnico inorgnico: 05 mg/Kg
Dosis mortal: 2 mg/ kg
CLNICA
L Sales inorgnicas: ingeridas en cantidad importante suelen provocar sntomas a
los pocos minutos, si la ingesta es menor pueden presentarse varias horas despus.
G Sntomas gastrointestinales: al ser muy irritante produce nuseas, vmitos muy
copiosos con tpico olor a ajos, diarrea coleriforme e importante dolor abdo-
minal.
G Sntomas cardiovasculares: taquicardia, trastornos inespecficos de la repola-
rizacin en el ECG, aumento del QT, taquicardia ventricular helicoidal, edema
de pulmn, hipotensin, insuficiencia renal y muerte.
G Sntomas neurolgicos: delirio, agitacin, desorientacin, disestesias, debili-
dad muscular, coma, convulsiones.
G Otros: rabdomiolisis, pancitopenia, se han descrito casos de necrosis masiva
heptica, etc.
G En los casos de intoxicacin subaguda o crnica, o en los casos que sobrevi-
ven a una intoxicacin aguda, aparecen:
- Neuropata perifrica, con parestesias en guante o en calcetn y posterior-
mente sntomas motores.
- Manifestaciones cutneas como por ejemplo hiperpigmentacin, lneas
transversales en las uas (lneas de Mees-Aldrich), que aparecen varios me-
ses tras la exposicin, cada del pelo...
L Arsina: no cuadro intestinal (es gaseosa), tampoco tiene efecto irritante. Se pro-
duce una hemlisis muy severa con cefaleas, debilidad, dolor abdominal, hemo-
globinuria, ictericia, oliguria e insuficiencia renal.
DIAGNSTICO
L Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Bioqumica con amilasa, CPK, transami-
nasas, bilirrubina y creatinina.
832
L Monitorizacin cardiaca, ECG.
L Rx de trax y Rx de abdomen: el Arsnico es radiopaco y se puede detectar su
presencia en Rx.
TRATAMIENTO
1. Intoxicacin por sales inorgnicas:
L La intoxicacin por Arsnico es extremadamente grave y potencialmente letal, por
lo que hay que iniciar rpidamente medidas de soporte vital e hidratacin del
paciente para evitar la rabdomiolisis.
L Lavado gstrico y Carbn activado.
L Antdoto: Dimercaprol (BAL) (Sulfactn Homburg
).
- Dosis: 3-5 mg/Kg cada 4 h va im durante 48 h,
- Posteriormente 3 mg/kg im cada 6 h durante 24 h y 3 mg/kg im cada 8-12 h
durante 7-10 das o hasta que desaparezcan los sntomas.
Otro antdoto anlogo al BAL es el Dimercapto succnico (DMSA) que tambin
es eficaz y menos txico.
L En las intoxicaciones agudas masivas o en las crnicas se aconseja asociar Peni-
cilamina (Cupripn
) a dosis de 250 mg cada 6 horas vo durante 5 das.

L En los casos que se objetive la presencia de arsnico en el estmago como una ma-
sa radiopaca, que no sale con el lavado, est indicada la gastrostoma urgente.
L Resto de tratamiento, sintomtico, de acuerdo con las complicaciones que vayan
surgiendo.
2. Intoxicacin por Arsina: no son tiles los antdotos. Transfundir hemates para tra-
tar la hemlisis e incluso valorar la exanguinotransfusin.
3. Recomendaciones: ingreso hospitalario de todos los pacientes con sospecha de in-
toxicacin an sin sntomas. Se valorar ingreso en UVI.
INTOXICACIN AGUDA POR FRMACOS
A. ANALGSICOS
A.1 Salicilatos
En este grupo se incluyen el AAS y todos sus derivados, que producen un cuadro txico
similar. Por ser el ms genrico y tambin el ms frecuente, nos centraremos en el AAS.
Cuadro 105.10: Dosis txica de AAS
L Leve: hasta 150 mg/kg de peso
L Moderada: 150-300 mg/kg de peso
L Grave: desde 300 mg/ kg de peso
CLNICA
L Intoxicaciones leves-moderadas o primeras fases de una grave:
- Taquipnea con hiperventilacin y ALCALOSIS RESPIRATORIA.
- Dolor abdominal y vmitos
- Hipertermia, diaforesis, deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia, altera-
ciones del sodio (hipo o hipernatremia) a veces hipoglucemia.
L Intoxicaciones graves:
- ACIDOSIS METABLICA por la prdida de bicarbonato producido en las fases
iniciales de la intoxicacin.
- Neurotoxicidad con edema cerebral, convulsiones, coma y muerte cerebral.
- Se han descrito casos de edema de pulmn no cardiognico.
833
CAPTULO 105
DIAGNSTICO
L Analtica completa: Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Gasometra arterial
basal, Bioqumica con ionograma completo, glucemia y pruebas de funcin hep-
tica y renal.
L Es fundamental para el control evolutivo del paciente repetir el pH, bicarbonato,
glucemia e iones al menos cada 4 horas hasta su normalizacin.
L Niveles plasmticos de AAS: deben ser obtenidos no antes de 6 horas tras inges-
ta. Son muy tiles, ya que gracias al normograma de DONE (figura 105.1) se pue-
de establecer una correlacin entre los niveles sanguneos, tiempo transcurrido
desde ingesta y gravedad de la intoxicacin (el normograma no es til si la inges-
ta ha sido fraccionada a lo largo de ms de 6 horas).
TRATAMIENTO
L Lavado gstrico (hasta las 4 horas tras ingesta) y Carbn activado (100 g) intro-
ducido por SNG.
L Anti-H2: Ranitidina 1 ampolla de 50mg/cada 8 horas iv.
L Tratamiento de la deshidratacin: rehidratar iv con suero glucosalino.
- Si existe hipernatremia, con SG al 5% ms hiposalino (045 %) en Y.
- Si el enfermo est en coma aadir 100 cc de SG al 50% a pesar de normoglu-
cemia (no poner en diabticos con hiperglucemia ya que puede haber hiperglu-
cemia cerebral).
- Ritmo de infusin en adultos sanos: 500 cc/hora hasta corregir la deshidratacin,
siempre que mantenga una buena diuresis. Si aparece edema pulmonar no car-
diognico o patologa de base que lo contraindique, ritmo de infusin ms lento.
L Aadir Bicarbonato 1M a dosis de 1mEq/kg diluido en el primer suero, con el fin
de alcalinizar la orina y favorecer la eliminacin del txico.
L Tratamiento de la hipopotasemia: a la hora de corregirla tened siempre presente
la funcin renal (creatinina) y mantened una buena diuresis. Ritmo de infusin: 10
mEq/hora diluidos en 500 cc de suero. Se usar una va diferente a la del bicar-
bonato para evitar la formacin de sales de bicarbonato.
L Correccin de la acidosis: debe hacerse de forma muy lenta para no agravar la
hipopotasemia.
- Si el pH > 7,30 basta con la dosis de bicarbonato inicial.
- Si el pH < 7,20 aadir una nueva dosis de Bicarbonato 1M de 1mEq/kg en 15
minutos y volver a controlar el pH.
- Con cifras intermedias a las anteriores infundir ms lentamente.
L Diuresis forzada alcalina: clsicamente se ha utilizado, nosotros no la recomen-
damos debido a sus numerosas contraindicaciones, ya que no tienen ningn be-
neficio y puede agravar notablemente los trastornos hidroelectrolticos.
L Hemodilisis
Cuadro 105.11: Indicaciones de hemodilisis en intoxicacin por AAS
L Intoxicaciones graves: ingesta superior a 300 mg/kg o niveles por encima de 100mgr/100 ml.
L Intoxicaciones menos graves, pero en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o acidosis
intratable.
L Enfermos con sintomatologa severa
L Se recomienda tratamiento en UVI de las intoxicaciones graves o con sntomas se-
veros.
834
Figura 105.1: Nomograma de Done
Estimacin gravedad en intoxicacin por salicilatos
A2. PARACETAMOL O ACETAMINOFENO
Es un analgsico y antipirtico muy utilizado. Las intoxicaciones suelen producirse por
ingesta masiva de carcter voluntario, o menos frecuentemente por sobredosis en he-
patpatas, alcohlicos y desnutridos que lo toman de forma crnica.
Cuadro 105.12: Dosis txica de Paracetamol
L 75 g en pacientes etlicos, hepatpatas, malnutridos, etc.
L 10 g en pacientes sanos.
L 140 mg/kg en nios menores de 12 aos, ingeridos en 24h.
835
CAPTULO 105
CLNICA
L 1 Fase: de 0-24 horas: asintomtico o nuseas y vmitos copiosos. No hay alte-
raciones del SNC.
L 2 Fase: de 24 a 96 horas: hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas e
insuficiencia heptica (hipoprotrombinemia, hipoglucemia, encefalopata).
L 3 Fase: a partir del 4 da: comienza la resolucin del cuadro o la evolucin fa-
tal a la insuficiencia heptica fulminante con coma, sangrados y a veces sndrome
hepatorrenal.
Los pacientes que superan el cuadro clnico recuperan ad integrum la arquitectura he-
ptica en 2 o 3 meses. Se han descrito pocos casos de hepatopata crnica o cirrosis
por esta causa.
DIAGNSTICO
L Se solicitar Analtica: Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Bioqumica com-
pleta pruebas de funcin heptica (transaminasas) y renal (creatinina)
L Niveles de Paracetamol a partir de 4 horas tras la ingesta, ya que el normogra-
ma de RUMACK-MATTHEWS (figura 105.2), nos permite establecer una correla-
cin entre los niveles en sangre, el tiempo transcurrido desde la ingesta y el riesgo
de hepatotoxicidad.
TRATAMIENTO
L Lavado gstrico y Carbn activado (100 g en dosis nica), al parecer no interfie-
re gran cosa con la absorcin del antdoto.
L Antdoto N-Acetilcistena (NAC) cuyo nombre comercial es Flumil antdoto, co-
mercializado en ampollas de 10 ml al 20 % (2.000 mg).
G En caso de disponer de niveles, administrarlo cuando haya riesgo de hepato-
toxicidad, si no se dispone de ellos, cuando la ingesta supere los 7,5 gr o 140
mg/kg. en nios. Si la ingesta es importante, no esperar a los niveles, iniciar
la administracin de NAC y luego modificarla de acuerdo a los resultados.
G Dosis de NAC:
- por vo o SNG: 1 dosis de 140 mg/kg diluidos en agua, seguidos de 70
mg/kg cada 4 horas durante 3 das (17 dosis de 70 mg/kg ).
- por va iv:
1 dosis de 150 mg/Kg diluido en 250 ml de SG 5% en 15 minutos.
2 dosis: de 50 mg/kg en 500 cc de SG al 5% en 4 horas.
3 dosis: de 100mg/kg en 1.000 cc de SG al 5 % en 16 horas.
G Recientemente se ha sealado que en las intoxicaciones severas con insufi-
ciencia heptica debe prolongarse la administracin de NAC iv a dosis de 150
mg/kg/da durante 80-96 horas ms.
L El paciente debe ingresar en el Hospital y si existe riesgo de hepatotoxicidad es
recomendable que sea en UVI.
836
Figura 105.2: Nomograma de RUMACK-MATTHEWS
Toxicidad del Paracetamol segn niveles plasmticos
Fuente: Modificado de Nomograma de Done: Apndices 1031. Manual de diagnstico y teraputica Mdi-
ca. Hospital Universitario 12 de octubre. 5 edicin. 2003
837
CAPTULO 105
B. ANTIEPILPTICOS DE USO MS FRECUENTE
Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, generalmente por so-
bredosificacin en pacientes epilpticos, consumidores habituales. En este caso, la in-
toxicacin suele ser leve. Pero tambin existen casos con fines autolticos, con inges-
ta importante, en cuyo caso son graves.
DIAGNSTICO
En toda sospecha de intoxicacin por alguno de estos frmacos es preciso:
L Hemograma, gasometra, E. Coagulacin, Bioqumica con creatinina, transamina-
sas y CPK y niveles en sangre de los frmacos sospechosos.
L ECG
L Rx de trax
La clnica y las medidas teraputicas se comentan especficamente en el apartado de
cada frmaco.
Cuadro 105. 13: Niveles de antiepilpticos ms frecuentes
Fenitona ..................................... 10 20 g/ml
Valproato .................................... 50 100 g/ml
Carbamacepina........................... 4-12 g/ml
Fenobarbital ................................ 10-40 g/ml
B1. Fenitona
La gravedad de la intoxicacin depende de las dosis y de la va de administracin:
L Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia, a veces
irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles < 40 g/ml) coma y depresin res-
piratoria, ms raramente convulsiones paradjicas y toxicidad cardiovascular.
L Va intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensin, sobre todo en administra-
ciones rpidas. Es conveniente monitorizacin cardiaca del enfermo en caso de
impregnacin IV, as como realizarla en un tiempo no inferior a 1 hora.
TRATAMIENTO
L Medidas de soporte para corregir la hipotensin (sueroterapia y si es preciso dro-
gas vasoactivas)
L Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (50 g cada 4 h durante 24 h)
L Tratamiento especfico de las arritmias, si las hubiera.
L Recomendamos:
- Ingreso hospitalario.
- Si existen arritmias cardiacas, depresin severa de la conciencia o niveles en
sangre altos valorar ingreso en UVI.
B2. Valproato
L Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas y son fun-
damentalmente neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia, miosis, hipo-
rreflexia, mioclonias, depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir con una
intoxicacin por opiceos.
L Tambin aparecen
- Convulsiones paradjicas, edema cerebral
- Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica
- Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulacin, hipertransaminase-
mia (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara).
838
TRATAMIENTO
L Medidas de soporte bsico.
L Lavado gstrico y Carbn activado (50 g cada 4 h durante 24 h).
L Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos. Los resultados son discor-
dantes, pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo si hay duda
sobre la ingesta de opiceos.
L Si convulsiones: Diacepam 10 mg iv lentamente, repitiendo si es necesario.
L Si edema cerebral: Manitol al 20 % (250 ml en 30 minutos) y Dexametasona 12
mg iv y posteriormente 4 mg/6 horas iv.
L Si acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la primera dosis a pasar en 30 minutos,
posteriormente ajustar la dosis segn controles .
L Hemoperfusin o dilisis si niveles >10.500 g/ml
L Recomendamos ingreso hospitalario. Se valorar UVI si intoxicacin o clnica
grave.
B3. Carbamacepina
Estructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta acti-
vidad anticolinrgica, por lo que puede producir nistagmus, oftalmopleja, crisis ocu-
logiras, midriasis, depresin del nivel de conciencia y respiratoria. Tambin podemos
encontrar arritmias diversas, prolongacin del QT y del QRS, hipotensin arterial,
leo, hiponatremia...
TRATAMIENTO
L Medidas de soporte cardiocirculatorio.
L Lavado gstrico y Carbn activado a dosis (50 g cada 4 h durante 24 h).
L Tratamiento sintomtico de las complicaciones que surjan.
L Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis.
L Se recomienda ingreso hospitalario. Monitorizacin cardiaca si signos de cardio-
toxicidad y valorar ingreso en UVI.
B4. Fenobarbital
Puede haber toxicidad a dosis relativamente bajas y se caracteriza por disminucin
del nivel de conciencia hasta coma profundo con hipotermia, hiporreflexia, depresin
respiratoria.
En casos severos, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco.
TRATAMIENTO
L Medidas de soporte cardiorrespiratorio
L Lavado gstrico y Carbn activado (50 g cada 4 horas durante 24 horas)
L Se valorar hemoperfusin en intoxicaciones severas (con sntomas de gravedad).
L Ingreso hospitalario y valorar UVI si sintomatologa severa.
C. PSICOFRMACOS
C1. Antidepresivos tricclicos
Habitualmente se trata de intoxicaciones graves, o cuanto menos de curso impredeci-
ble por su toxicidad cardiovascular.
Tiene una absorcin intestinal lenta y enlentecen el vaciamiento gstrico.
- Dosis txica: 10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos)
- Dosis letal: ms de 25 mg/kg.
839
CAPTULO 105
Los antidepresivos ms utilizados son Imipramina (Tofranil
), Clorimipramina (Ana-
franil
) y Amitriptilina (Tryptizol
).
CLNICA
L Sntomas del SNC: disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, agitacin,
mioclonias y convulsiones tipo gran mal (son excepcionales, aparecen en nios
y adultos jvenes).
L Sntomas anticolinrgicos: temblor fino, midriasis, piel seca, sequedad de boca,
estreimiento y retencin urinaria.
L Sntomas cardiovasculares: trastornos de la repolarizacin, taquicardia, trastor-
nos de la conduccin, alargamiento del PR, del QT, ensanchamiento del QRS, blo-
queos de rama, bloqueos AV, arritmias ventriculares. Shock cardiognico.
L Analtica con Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica completa con CPK, Gaso-
metra arterial.
L ECG y tira de ritmo, Rx de trax.
TRATAMIENTO
L Soporte vital: canalizacin de una va venosa, monitorizacin ECG; soporte res-
piratorio. En la mayora de los pacientes con intoxicaciones severas se produce de-
presin del SNC y respiratoria, que obliga a la ventilacin mecnica.
L Lavado gstrico y Carbn Activado, especialmente indicado, aunque hayan pasa-
do ms de 4 horas tras la ingesta.
L Es recomendable mantener un pH por encima de 740 con Bicarbonato 1M a do-
sis de 1-5 mEq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre.
L Tratamiento de las complicaciones:
- Convulsiones: Diacepam a dosis de 10 mg iv, repitiendo a los 15 min y si no ce-
den se aade Fenitona (ampollas de 250 mg) a dosis de 4 ampollas diluidas en
500 cc de suero fisiolgico a pasar en una hora, para impregnar al paciente (no
es til para las mioclonias). Se puede optar o asociar, si con lo anterior no ce-
den, Fenobarbital a dosis de 200 mg (1 ampolla) iv diluido en 100 cc de SG al
5% a pasar en 1 min.
- Arritmias: Bicarbonato 1M, a dosis de 1mEq/kg en 15 min y repetir si fuera ne-
cesario, e hiperventilacin para alcalinizar el pH. Si arritmias ventriculares: Li-
docana a dosis de 50 mg en bolo repitiendo hasta 200 mg.
- Contraindicado: Quinidina, Flecainida, Procainamida, Digital, Propranolol.
L El enfermo debe ingresar en UVI para monitorizacin cardiaca y vigilancia aun-
que no presente sintomatologa a su llegada a Urgencias.
C2. Benzodiacepinas
Es la causa ms frecuente de intoxicacin con fines autolticos, aunque en muy pocos ca-
sos resulta si se toma de forma aislada. Hay que tener en cuenta que en un porcentaje
alto, la intoxicacin suele ser mixta, asociada sobre todo a Alcohol y Antidepresivos.
CLNICA
L Sintomatologa neurolgica: ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, dismi-
nucin de las funciones intelectivas. Disminucin del nivel de conciencia.
L Depresin respiratoria.
L Hipotensin ocasional.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
L Habitualmente el diagnstico se realiza por la Historia Clnica, siendo minucioso
recogiendo datos, interrogando al paciente y a los familiares o acompaantes.
840
Tener en cuenta siempre la posibilidad intoxicacin mixta fundamentalmente con
alcohol y antidepresivos.
L Canalizacin de una va. Se solicitar Hemograma, Gasometra arterial, Bioqu-
mica bsica.
L Administracin de O2 con Ventimask.
L Lavado gstrico y carbn activado (50 mg).
L Si hay disminucin del nivel de conciencia, utilizar un antdoto: Flumacenil (Ane-
xate
ampollas de 0.5 mg =5 ml 1g=10ml):

- Dosis 03 mg/min (3 ml) hasta 2 mg (2 ampollas).
- Si reaparece la somnolencia o entra en coma poner una perfusin de 4 mg (4
ampollas) en 500 cc de SG al 5% en 4 h 01 mg/kg/min.
L Recomendamos mantener al paciente en observacin hospitalaria hasta 6 horas
despus de que haya recuperado el nivel de conciencia y se mantenga estable sin
perfusin de Flumacenil.
L Se realizar valoracin psiquitrica antes del alta domiciliaria.
C3. Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la recaptacin de Serotonina a
nivel presinptico.
Son ms selectivos que los IMAO y que los Tricclicos y con menos efectos txicos, por
lo que actualmente son ms utilizados.
CLNICA
L Con dosis inferiores a 1.500 mg casi siempre asintomticos.
L A dosis ms altas:
- Sintomatologa cardiaca: taquicardia sinusal, cambios inespecficos en el ST y
en la onda T, no en el QT, PR o en el QRS.
- Somnolencia temblores, nuseas y vmitos e HTA leve. A veces se produce el
sndrome serotoninrgico.
- Tambin se han observado casos de hiponatremia, sobre todo en ancianos.
L Sndrome Serotoninrgico(SS):
- Se suele producir cuando se asocia un ISRS con otro serotoninrgico.
- Los sntomas que produce son: agitacin, ansiedad, inquietud, diaforesis, hipe-
rreflexia, taquicardia sinusal, HTA, temblores, diarrea, mioclonias, contracturas.
Raramente: convulsiones, coma, taquicardia ventricular, hipertermia, hipoten-
sin.
- El diagnstico es clnico, por exclusin.
Cuadro 105. 14: Relacin con ISRS en la produccin de SS
Producen SS al asociarse NO producen SS al asociarse
- Litio - Buspirona - AINE
- Cocana - Bromocriptina - AAS
- Clorimipramina - Destrometrofan - Paracetamol
- Levodopa - Codena - Morfina
- Fentanilo a dosis bajas
DIAGNSTICO
L Antecedentes, Historia clnica y Exploracin fsica.
L Se recomienda ECG, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica bsica con CPK.
841
CAPTULO 105
TRATAMIENTO
L Si es sobredosis de un nico frmaco, el pronstico es bueno.
L Lavado con SNG + Carbn activado.
L Tratamiento sintomtico y observacin hospitalaria durante 6 horas, posteriormente:
- Si dosis menor de 1.000 mg y est asintomtico: observacin domiciliaria.
- Si dosis mayor de 1.000 mg y/o sntomas: observacin hospitalaria. Si tras 6
horas en observacin est asintomtico, dar el Alta.
L Si Sndrome Serotoninrgico:
- Ingreso hospitalario.
- Tratamiento sintomtico y preventivo de la rabdomiolisis.
- Benzodiacepinas: Diacepam a dosis de 10 mg iv (repetir si es preciso) pasando
luego a va oral 5-10 mg/8h. Son antagonistas inespecficos.
- Valorar el uso de antiserotoninrgicos dependiendo de la severidad de los sn-
tomas o si persisten a pesar del Diacepam.
Suele haber mejora a las 24 horas de la aparicin de los sntomas.
Cuadro 105. 15: Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Fluvoxamina
D. Teraputica 5-80 mg 50-200 mg 10-50 mg 20-60 mg 50-200 mg
Dosis txica 1.000-1500 mg
Adofen
Aremis
Carbol
Prisdal
Dumirox
Prozac
Besitran
Frosinor
Seropram
Reneurn
Motivan
Seroxat
C4. Litio
El Carbamato de Litio se utiliza en Psiquiatra como tratamiento de los trastornos bi-
polares, como estabilizador del estado de nimo. Por su estrecho ndice teraputico,
es mnima la diferencia entre las dosis adecuadas y las dosis txicas, por lo que pa-
ra el control del tratamiento es preciso la monitorizacin de sus niveles en sangre.
Nombre comercial: Plenur
, comprimidos de 400 mg
- Dosis txica aguda: mayor de 40 mg/kg
- Las intoxicaciones durante el tratamiento crnico con litio son las ms frecuen-
tes. Un ejemplo: al disminuir la ingesta de agua y/o sal de la dieta disminuye el
aclaramiento renal de Litio y aumenta el riesgo de toxicidad.
Cuadro 105. 16: Frmacos que aumentan el riesgo de toxicidad del Litio
Disminuyen la excrecin renal Aumentan los efectos sobre SNC
Tiacidas Haloperidol
Triamtereno Otros neurolpticos
Ibuprofeno
Indometacina
CLNICA
L La gravedad de la intoxicacin depende de la afectacin del SNC. Enumeraremos
los sntomas por orden de aparicin y gravedad:
- Temblores, irritabilidad neuromuscular con espasmos, hiperreflexia, clonus y fas-
ciculaciones, ataxia, letargia, disartria, confusin, estupor, convulsiones, coma.
842
L Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea, en general precoces, pe-
ro poco importantes.
L Sntomas cardiovasculares: cambios en el ST y onda T, bradicardia sinusal, blo-
queos, arritmias ventriculares; tambin se ha descrito algn caso aislado de hi-
pertensin, aunque lo ms, la hipotensin generalmente por la deshidratacin.
DIAGNSTICO
L Historia Clnica (antecedentes) y Exploracin fsica.
L Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial basal,
S. Orina, Bioqumica, ECG.
L El anion-gap se encuentra disminuido en los pacientes que toman Litio.
L Niveles de Litio en sangre: se recomienda una determinacin inicial y otra a las
12 h de la ingesta o de la ltima toma teraputica. Los obtenidos a partir de las
12 h de la ingesta pueden ser orientativos de la gravedad de la intoxicacin, aun-
que no la predicen de manera estricta.
Cuadro 105. 17: Niveles de Litio en sangre
0.8-1.2 mEq/l Nivel teraputico
1.6-2.5 mEq/l Intoxicacin leve
2.5-3.5 mEq/l Intoxicacin moderada-grave
>3.5 mEq/l Intoxicacin grave-muy grave
TRATAMIENTO
L Lavado gstrico: si se ha ingerido ms de 40 mg/kg y el tiempo transcurrido des-
de la ingesta es inferior a 4 h.
L NO est indicados ni el Carbn Activado ni los Catrticos, salvo que se trate de
ingesta mixta, de varios tipos de frmacos.
L Medidas de soporte: es bsica la administracin de lquidos, fundamentalmente SF
para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica. Resto de medidas de
captulo 4.
L Hemodilisis: es el tratamiento de eleccin, debe hacerse lo ms precozmente po-
sible, si est indicada y debe prolongarse de 8 a 10 horas, debido a la lenta re-
distribucin del Litio, con controles posteriores de litemias.
Cuadro 105. 18: Indicaciones de Hemodilisis en intoxicacin por Litio
L Signos clnicos y/o analticos de intoxicacin grave (litemia >2.5 mEq/l)
L Intoxicacin con litemia > 1.2 mEq/l si existe insuf. renal previa o aguda
L Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave y litemias >3.5 mEq/l
L Si el paciente presenta niveles en sangre > 2.5 mEq/l o presenta sntomas de in-
toxicacin grave (an con niveles < 2.5 mEq/l) deberan permanecer monitoriza-
dos, y si es posible en la UVI.
L Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas, o con ingesta de dosis txica,
deberan permanecer en observacin hospitalaria al menos 12 h y repetir litemia.
C5. Neurolpticos
Los neurolpticos son frmacos antipsicticos, o tranquilizantes mayores, utilizados no
slo como tratamiento en enfermedades psiquitricas.
843
CAPTULO 105
CLNICA
El rango teraputico es alto, pero dado que su uso es frecuente en pacientes psiqui-
tricos nos encontramos intoxicaciones de etiologa fundamentalmente autoltica.
L La sobredosis puede producir:
- Manifestaciones neurolgicas: sedacin, letargia, disartria, ataxia, coma, deli-
rio y agitacin, en raras ocasiones depresin respiratoria y convulsiones.
- Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin ortosttica, taquiarritmias, alte-
raciones en la conduccin (prolongacin del QT, inversin de la T, ensancha-
miento del QRS, sobre todo con la Tioridacina). El Haloperidol no tiene efectos
cardiovasculares.
- Efectos anticolinrgicos como midriasis, sequedad de boca, leo, retencin uri-
naria.
- A veces rabdomiolisis.
L Sin relacin con la dosis nos encontramos con :
- Cuadros extrapiramidales, son muy frecuentes, sobre todo en el grupo de fr-
macos descritos en el cuadro como no neurolpticos estrictos.
- Son de muy variada ndole: distonas agudas (espasmos musculares,crisis ocu-
logiras, tics mandibulares, tortcolis), reacciones parkinsonianas (acinesia, tem-
blor, salivacin), acatisia (imposibilidad de estar quieto), agitacin motora, dis-
cinesias orolinguales, etc.
- Sndrome neurolptico maligno, del que hablaremos en otro apartado.
DIAGNSTICO
L Rx de abdomen, ya que algunos de estos preparados son radiopacos y se pueden
ver el la misma.
L Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Gasometra arte-
rial, ECG y monitorizacin.
TRATAMIENTO
L Lavado gstrico, til hasta 6 12 h despus de la ingesta, ya que el efecto coli-
nrgico retrasa el vaciamiento gstrico.
L Carbn activado: 50 g. Se recomienda repetir cada 4-6 h dosis de 30 g.
L Si sntomas Extrapiramidales: Biperidn (Akinetn
ampollas de 5 mg)
- Dosis de 5 mg im iv, diluido en 100 cc de SG a pasar en 30 min.
- Repetir dosis hasta un mximo de 20 mg/da. Se puede continuar con prepara-
dos orales, tras la primera dosis parenteral.
L Si existe acatisia, aadir por vo: Loracepam 2g/8h y valorar Propranolol 10-20
mg/8h.
L Si Hipotensin: perfundir cristaloides (suero fisiolgico) y coloides (Poligenina o
Hidroxietalmidn), y si no responde, usar Noradrenalina. No utilizar Dopamina.
L Si aparecen convulsiones: Diacepam, Fenobarbital, Difenilhidantona, a las dosis
habituales (ver apartado de A. tricclicos de este captulo).
L Si aparecen Arritmias: Bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg diluidos, Lidocana, Dife-
nilhidantona.
Contraindicados: Quinidina, Procainamida, Disopiramida.
L Recomendaciones:
- Si slo existen sntomas extrapiramidales sin sobredosificacin, se mantendr en
observacin hospitalaria al paciente hasta que desaparezcan y posteriormente
se pautar tratamiento vo ambulatoriamente.
844
- Si hay evidencia, o sospecha de intoxicacin y el paciente no tiene afectacin
cardiovascular o del SNC, se recomienda observacin hospitalaria y monitori-
zacin 6-12 h.
- Si tiene afectacin cardiovascular, o del SNC se valorar su ingreso en UVI.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO (SNM)
El SNM es una respuesta idiosincrsica a distintos medicamentos, caracterizada por
hipertermia, trastornos de conciencia, rigidez muscular y disfuncin autonmica. Es
impredecible y puede aparecer incluso con la primera dosis.
Se produce en un 01-25 de cada 100 enfermos tratados con neurolpticos.
Todos los neurolpticos pueden producirlo, incluido en grupo de las Benzaminas sus-
tituidas, aunque existe una mayor probabilidad con los neurolpticos clsicos sobre
todo con los preparados depot.
Adems de los neurolpticos, se han descrito casos en los que estaban implicados
otros frmacos, como el Litio y otros antidepresivos tricclicos, bien es cierto que a ve-
ces usados en combinacin con neurolpticos.
Clnica
El cuadro clnico suele desarrollarse en 3 das y se caracteriza por:
- Disminucin del nivel de conciencia: desde un estado de hipersomnia o mutista,
palpndose continuamente la ropa, a casos de coma profundo.
- Hipertermia: con temperatura > 38 C.
- Rigidez de carcter plstico, a veces opisttonos, trismus y postura con miem-
bros superiores en flexin.
- Trastornos disautonmicos: suele haber diaforesis intensa, oscilaciones de la ten-
sin arterial, taquicardia, taquipnea, incontinencia urinaria.
Las complicaciones ms frecuentes son: insuficiencia respiratoria por la rigidez, neu-
monas por aspiracin, tromboflebitis y TEP y edema agudo de pulmn.
Diagnstico
L Historia Clnica y antecedentes.
L Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG.
L Los hallazgos de laboratorio ms comunes son: leucocitosis (>20.000 leucos ge-
neralmente), elevacin de CPK.
L Rx de trax, TAC craneal y Puncin Lumbar para descartar causa orgnica.
La clnica clsica junto con el antecedente de ingesta de Neurolpticos, as como leu-
cocitos y aumento de CPK, sugiere diagnstico de SNM, pero siempre que se haya
descartado infeccin del SNC (TAC craneal y Puncin lumbar negativas).
Tratamiento
L El punto clave es un diagnstico precoz y retirada rpida del frmaco inductor.
L Medidas de soporte vital, valorar ingreso en UVI.
L Se aplicarn medidas de soporte vital, con refrigeracin e hidratacin.
L Benzodicepinas para el tratamiento de la rigidez: Diacepam (Valium ampollas
de 10 mg) iv 10 mg, pudindose repetir cada 15 minutos. Slo con esto la mayo-
ra de los pacientes se recuperan en una o dos semanas.
Clsicamente se ha utilizado Bromocriptina y Dantroleno (dosis de inicio: 1-25
mg/kg/6 h) pero actualmente este asunto es controvertido, ya que en algunos estu-
dios, la recuperacin de los enfermos se prolong y las secuelas fueron ms frecuen-
tes con estos tratamientos que con los tratados slo con medidas de apoyo.
Su efecto no es rpido, por lo que su utilidad es escasa en el tratamiento inmediato
del SNM en el Servicio de Urgencias.
845
CAPTULO 105
Una vez recuperado el cuadro, es recomendable no volver a utilizar Neurolpticos en
estos pacientes, al menos los clsicos. Aunque no estn exentos totalmente de riesgo,
si no hay otra posibilidad se utilizar un Neurolptico atpico.
D. OTROS FRMACOS
D1. Hierro
El hierro se utiliza como tratamiento de las anemias ferropnicas.
Cuadro 105. 19: Dosis txicas del Hierro
L >20 mg/kg de hierro elemento, produce toxicidad gastrointestinal.
L > 60 mg/kg de hierro elemento, produce toxicidad sistmica
L 180- 300 mg/kg de hierro elemento, dosis mortal
CLNICA
L Clsicamente se divide en tres fases:
- Fase I, las 2 primeras horas: nuseas, vmitos, diarrea, hematemesis y melenas
(el hierro a altas dosis produce efecto corrosivo).
- Fase II, de 2 a 12 horas: falsa mejora con desaparicin de los sntomas de la
fase I.
- Fase III, de 2 a 12 horas: si la ingesta ha sido suficientemente grande, o si el
enfermo no es tratado precozmente, reaparece la hemorragia digestiva, acido-
sis metablica, shock, insuficiencia hepatorrenal, convulsiones, letargia y coma.
L Si se supera lo anterior, tras das o semanas de la ingesta, aparecern estenosis y
obstrucciones intestinales secundarias a cicatrices, por la accin corrosiva del hierro.
DIAGNSTICO
L Historia clnica y exploracin fsica.
L Sideremia (normal hasta 150 g/100 ml). Debe hacerse en las primeras 4 horas
ya que ms tarde no es fiable, pues el hierro desaparece del plasma al fijarse en
los tejidos.
L Rx de trax y abdomen: pueden verse comprimidos radiopacos en el estmago.
TRATAMIENTO
L Lavado gstrico, aadiendo al lquido de lavado Bicarbonato sdico 1M a dosis
de 50 mEq por cada 1.000 ml de lquido, dejando tras el lavado 100 ml de sue-
ro con 5 mEq de bicarbonato 1M (5 ml).
L Tras el lavado se realizar una Rx de abdomen para comprobar que no han que-
dado pelotas de pastillas que no han salido por la sonda, si no han salido todas
puede estar indicada la laparotoma media urgente para extraerlas.
L NO indicado, Carbn activado, no absorbe el hierro. Tampoco se ha demostrado
til el lavado con Deferoxamina.
L Hidratacin correcta del enfermo para garantizar una diuresis adecuada.
L Tratamiento de la acidosis con Bicarbonato 1m a dosis de 1 mEq/kg repitiendo si
es necesario.
L Antdoto: Deferoxamina (Desfern
viales de 05 g). Se iniciar iv precozmente en

casos de intoxicaciones graves, en pacientes con buena funcin renal.
- Con niveles de hierro > 500 g /100 ml
- Si sntomas graves de intoxicacin (shock, letargia, coma).
L En pacientes con niveles inferiores a 500 g/ 100 ml o asintomticos, pero con
una ingesta supuesta de hierro elemento > 50 mg/kg se recomienda realizar la
prueba de la Deferoxamina.
846
- Inyectar Deferoxamina im 40 mg/kg, sin superar 1 g y recoger la orina duran-
te 6 horas:
- Si la orina aparece color rosado o vinosa, o los niveles de hierro en orina reco-
gida en las 6 horas son 1-15 mg interpretamos que existe acumulacin patol-
gica de hierro, que se est eliminando unido a la Deferoxamina por la orina y
es preciso continuar la administracin de Deferoxamina iv.
D2. Teofilina
La Teofilina es una metilxantina ampliamente utilizada en el tratamiento de algunas
patologas respiratorias.
Su absorcin oral es completa y se alcanzan niveles a la 1-2 h postingesta de pro-
ductos de liberacin rpida y a las 4-6 h de los de liberacin retard.
- Dosis txica: 10 mg/kg de peso
- Niveles teraputicos: 10 20 g /ml
- Niveles txicos: >20 g/ml siendo grave si >100 g/ml
CLNICA
L Con dosis teraputicas puede haber manifestaciones como nuseas, dispepsia,
diarrea, temblores, cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia sinusal.
L Las manifestaciones txicas son ms graves y precoces en pacientes con los si-
guientes antecedentes: cardiopata, hepatopata, ancianos, ingesta de productos
de liberacin retardada, hipocaliemia, acidosis metablica.
- Toxicidad cardiovascular: extrasstoles, taquicardia y fibrilacin auricular. Arrit-
mias ventriculares.
- Toxicidad neurolgica: descenso del umbral convulsivo, con difcil control de
convulsiones.
- Toxicidad gastrointestinal: aumento de nuseas y vmitos, dolor abdominal, he-
morragia digestiva.
- Toxicidad metablica: hipocaliemia, acidosis lctica, cetosis.
DIAGNSTICO
Solicitar niveles en sangre.
TRATAMIENTO
L Ranitidina 50 mg iv, antes de iniciar el lavado gstrico, ya que todos los enfermos
tienen importante sintomatologa digestiva.
L Lavado gstrico y Carbn activado, dosis inicial de 50 g, repitiendo dosis de 30 g
cada 4 horas hasta un mximo de 24 h. Asociar un catrtico (Sulfato de magnesio
o S. sdico 30 g en solucin acuosa) en una sola dosis, para evitar el estreimiento.
L Convulsiones: Diacepam iv, Fenobarbital y Fenitona a las dosis descritas en el
apartado de intoxicacin por A. Tricclicos de este captulo. Si se produce status
epilptico estas medidas no suelen ser eficaces y se requiere anestesia general.
L Arritmias: Lidocana a dosis de 50 mg en bolo y repeticiones hasta 200 mg, si hay
arritmias ventriculares. Resto de arritmias aplicar su tratamiento habitual.
L Hemoperfusin: es el tratamiento de eleccin. Es ms eficaz utilizando cartuchos
de Carbn activado:
- Indicada si cifras superiores a 60 g/ml
- Dudosa con cifras de 30 60 mg/l
- No indicada con cifras menores de 30 g/ml.
L Si no puede realizarse hemoperfusin, hacer hemodilisis.
L NO hay antdoto, la diuresis forzada es ineficaz.
847
CAPTULO 105
L Recomendaciones:
- Monitorizacin cardiaca y vigilancia estrecha en pacientes con factores de ries-
go y niveles txicos, repitiendo niveles cada 6 h. Hasta que estos se normalicen,
aunque no exista sintomatologa inicial.
- Monitorizacin de todo paciente sintomtico, an con toxicidad leve, repitiendo
niveles cada 6 h.
- Monitorizar y repetir titulacin a los pacientes con niveles >60 g/ml, aunque
estn asintomticos.
- Pacientes asintomticos, sin factores de riesgo y con niveles < 40 g/ml, slo
requieren observacin hospitalaria. Se repetirn niveles cada 6 h hasta su nor-
malizacin. Si durante el periodo de observacin apareciesen sntomas o se ele-
vasen los niveles actuar segn lo explicado.
INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO
A. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO
La Anfetamina y sus derivados son probablemente las drogas de abuso ms consu-
midas en la actualidad. Los compuestos ms utilizados son:
- MDA: droga del amor
- MDEA: Eva
- MDMA: xtasis o Adn
- Metanfetamina cristalina: se puede utilizar fumada, pudiendo producir edema
pulmonar. Tambin se utiliza iv.
Todos son derivados anfetamnicos y tienen los mismos efectos que la anfetamina. Ge-
neralmente son de produccin casera y clandestina, en forma de comprimidos con al-
gn dibujo popular grabado.
Se toman vo de forma discontinua ya que si no puede tener importante efecto rebo-
te. No se deben asociar a otras drogas ni a alcohol.
CLNICA (xtasis)
L El efecto ocurre 1 hora tras la ingesta.
L Euforizante, empatgeno, no claramente afrodisiaco.
L Menos txico que el resto de las anfetaminas.
L Los cuadros de toxicidad grave son bastante poco frecuentes.
L Toxicidad aguda: la dosis txica de los anfetamnicos depende del grado de tole-
rancia del paciente y los niveles plasmticos son poco tiles a la hora de estable-
cer un pronstico individual.
Los sntomas generalmente aparecen en el siguiente orden dependiendo de la gra-
vedad del cuadro:
- Alteracin en la percepcin de las formas y colores de los objetos, alucinaciones.
- Hiperactividad
- Distonas mandibulares, bruxismo: los consumidores mastican chicle muy fre-
cuentemente.
- Midriasis, piloereccin, diaforesis.
- Ansiedad, cuadros psicticos.
- Hipertermia.
- Hipertensin. Taquicardia supraventricular y otras arritmias, incluso F.V.
- Convulsiones
L Presenta sndrome de abstinencia. Slo provoca dependencia psquica.
848
DIAGNSTICO:
L Historia clnica y Exploracin fsica.
L Solicitar analtica completa, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK,
ECG, Rx de trax.
L Detectar la presencia de Anfetaminas en Orina.
TRATAMIENTO
L Lavado con SNG si la ingesta ocurri antes de las 4 horas + Carbn Activado (50
g en dosis nica)
L Si hipertermia: bajar la temperatura, con medidas fsicas (paos fros y hielo, si es
preciso) y Paracetamol a dosis de 500-1.000 mg vo o iv.
L Si hiperactividad: colocar al enfermo en un rea tranquila, con mnimos estmulos
sensoriales. Benzodiacepinas, por ejemplo Diacepam (Valium
ampollas de 10
mg), a dosis de 10 mg im o iv a pasar en un minuto, pudiendo repetir a los 15
30 min. Si sta es extrema y no se controla con lo anterior: Midazolam (Dormi-
cum
ampollas de 5 mg y 15 mg) a dosis inicial de 5 mg iv e ir repitiendo, de

acuerdo a la respuesta. Es preferible evitar en lo posible, los neurolpticos.
L Si convulsiones: Diacepam iv, a las dosis anteriores.
L Hay que conservar la diuresis en lmites fisiolgicos.
L No acidificar la orina, no se ha demostrado til, y puede tener riesgos.
B. OTRAS DROGAS DE DISEO NO ANFETAMNICAS
xtasis lquido (Gamma hidroxi butrico). Llega a Espaa en 1995 y la primera in-
cautacin es en Septiembre de 1997. No es una anfetamina.
Globos de la Risa (Protrxido Nitroso). Gas hilarante utilizado en Anestesia.
XTASIS LQUIDO
Es un polvo blanco, soluble en agua, utilizado con fines anestsicos en la prctica m-
dica. Acta como un neurotransmisor cerebral inhibiendo la liberacin de Dopamina
en el SNC. Es probable que acte sobre receptores opiceos.
El efecto mximo es a los 15-30 min de ingerirlo y dura 2 horas.
Slo se elimina por orina un 1% y ha desaparecido a las 12 horas de la ingesta.
L Usos Mdicos:
- En el parto, favorece la dilatacin.
- Se utiliza en el sndrome de abstinencia a opiceos y deshabituacin al alcohol.
- Induccin y mantenimiento de la anestesia.
- Escasos efectos adversos.
L Uso como droga:
- Se vende en botellas de 075-15 mg y se aconseja tomarlo con leche o zumo,
nunca con alcohol.
- Es de muy fcil fabricacin, incluso casera.
- Afrodisiaco, favorece la ereccin, alarga los orgasmos.
- Desinhibicin, sociabilidad, placidez, sensualidad, aumenta el sentido del tacto.
- No deja resaca.
L Toxicidad:
- Es dosis-dependiente (> 25 g) y es potenciado por alcohol, marihuana, benzo-
diacepinas, herona.
- Afectacin neurolgica: somnolencia, sedacin profunda y coma de corta dura-
cin, 2-3 horas. Raramente muerte (slo tres casos descritos en la literatura).
- Otros: vmitos, bradicardia, mioclonias, HTA, delirio y a veces convulsiones.
- Sndrome de abstinencia en consumidores crnicos.
849
CAPTULO 105
TRATAMIENTO
L Individualizado para cada paciente dependiendo de la sintomatologa.
L No til el lavado gstrico, ya que la absorcin es muy rpida (15 min). No til uti-
lizar Anexate ni Naloxona, aunque no estn contraindicadas, deberan utilizarse
en el caso de que el paciente presentase coma de etiologa no aclarada.
L El paciente debe permanecer en observacin hospitalaria, hasta que recupere
completamente el nivel de conciencia.
C. COCANA
Es un alcaloide natural que se encuentra en las hojas de una planta.
Como droga de abuso puede encontrarse en forma slida o Crack que se fuma, ab-
sorvindose va pulmonar con un efecto muy rpido, y en forma de polvo o Clorhi-
drato de Cocana que se puede ingerir o esnifar y si se disuelve con el solvente ade-
cuado se puede consumir va iv.
CLNICA
Los sntomas suelen ocurrir en consumidores de altas dosis de forma repetida.
L Hipertermia muy severa (se han descrito casos de hasta 45 C).
L Hipertensin, midriasis, taquicardia, diaforesis...
L Agitacin psicomotriz, convulsiones y coma.
L Complicaciones:
- Cardacas: IAM, arritmias supraventriculares y ventriculares, miocardiopata di-
latada.
- SNC: ACV, hemorragia subaracnoidea, cefalea, convulsiones.
- Psiquitricas: agitacin psicomotriz y delirio paranoide.
- Respiratorias: edema agudo de pulmn, hemorragia pulmonar.
- Otras: rabdomiolisis, isquemia intestinal, obstruccin de la arteria central de la
retina, etc.
DIAGNSTICO
L Historia clnica.
L Se solicitar Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG, Gasometra
arterial basal.
L Detectar metabolitos de la coca en orina (presentes hasta 3 das en consumidores
no habituales y hasta 7 das en habituales).
TRATAMIENTO
L Soporte respiratorio, monitorizacin ECG
L Descender la temperatura corporal con hielo generalmente y manteniendo en un
ambiente fro.
L Reposicin hidroelectroltica va iv con SG (existe hipoglucemia y deplecin de vo-
lumen) y SF.
L Sedacin: Benzodiacepinas si agitacin: Diacepam iv o im 10 mg de inicio y re-
petir tantas dosis como se precise cada 30 min.
L Evitar neurolpticos (Haloperidol).
L Si con lo anterior no se logra la tensin arterial, es preciso poner Nitroprusiato en
perfusin.
L Estudios experimentales con animales han demostrado que algunos frmacos lejos
de ser beneficiosos empeoran el pronstico del cuadro, por lo que se aconseja no
administrar:
850
- Antagonistas del Calcio: aumenta el riesgo de crisis y la mortalidad.
- Betabloqueantes: al bloquear los receptores beta, se hiperestimulan los alfa, au-
mentando el riesgo de hipertensin.
- Bicarbonato: ms riesgo de arritmias.
- Haloperidol: sube la temperatura, provoca arritmias, rabdomiolisis, aumento de
la mortalidad.
L Si el enfermo presenta temperatura mayor o igual a 41 C o hipertensin arterial
rebelde al tratamiento, se recomienda ingreso en UVI.
D. OPICEOS
Amplio grupo de sustancias derivadas de la amapola del opio y que se han utili-
zado a lo largo de la historia en Medicina por sus efectos analgsico, antitusgeno,
astringente, somnfero y sedante. Los principales compuestos de esta familia se enu-
meran en el cuadro siguiente.
Cuadro 105. 20: Tipos de opiceos
Naturales Semisintticos Sintticos
Opio Herona Metadona
Morfina Oxicodona Meperidina
Codena Hidroximorfona Fentanilo
Papaverina Oximorfona Defenoxilato
La causa ms frecuente de intoxicacin por opiceos es la sobredosis de Herona
intravenosa o inhalada.
Cualquiera de las sustancias anteriores puede producir la intoxicacin y adems pue-
de producirla casi por cualquier va: oral, nasal, inhalatoria, subcutnea, intramus-
cular, intravenosa o rectal.
CLNICA
L HIPOVENTILACIN, que puede convertirse en parada respiratoria.
L Miosis, hipotermia.
L Somnolencia, estupor, coma.
L Arritmias cardiacas
L leo paraltico, retencin urinaria.
L Edema pulmonar no cardiognico, cuya fisiopatologa no est bien aclarada.
DIAGNSTICO
L Historia clnica y exploracin fsica, poniendo especial atencin en signos de ve-
nopuncin.
L Determinacin de la presencia de Herona en orina
TRATAMIENTO
L Soporte ventilatorio, a veces intubacin.
L Antdoto: Naloxona (Naloxona Abell
amp. de 0,4 mg) que se puede adminis-

trar iv, subcutnea o travs del tubo endotraqueal.
- Dosis: 04 mg iv en bolo si se produce parada respiratoria o coma.
- Si la situacin no es tan crtica se administrar diluida en SG al 5% a pasar en
15-20 minutos.
- Administrarla varias veces seguidas para evitar la reaparicin de los snto-
mas en la siguiente hora al ser la vida media de los opiceos ms larga que
851
CAPTULO 105
la de Naloxona. Si es necesario, se pondr perfusin de 5 ampollas de Na-
loxona en 500 cc de SG al 5% a pasar en 5 horas, aunque con precaucin
por el incremento de intoxicaciones mixtas (Herona + cocana) observada en
los consumidores porque al antagonizar los efectos opiceos prevalecern los
efectos de la cocana, que en ocasiones son ms severos y difciles de con-
trolar.
L En pacientes adictos a Opiceos la Naloxona produce un Sndrome de abstinen-
cia que tarda en resolverse de 20 a 45 minutos y slo requiere tratamiento sinto-
mtico.
L Si no hay respuesta a la Naloxona se debe considerar a la posible asociacin de
opiceos con otros depresores del SNC como Benzodiacepinas.
L El edema agudo de pulmn se trata con oxigenoterapia y soporte ventilatorio. NO
son tiles ni diurticos ni esteroides.
E. BODY PACKERS Y BODY STUFFERS
Se denomina as a los portadores de droga en el tracto digestivo. Habitualmente lo
hacen para ocultar la presencia de sta a la polica. Son la cocana y la herona las
drogas ms frecuentemente transportados as.
- Los body packers tambin llamados mulas o culeros transportan grandes can-
tidades de droga en su organismo, habitualmente bien empaquetada con condo-
nes de ltex.
- Los body stuffers son portadores accidentales que han ingerido la droga ante el te-
mor de ser descubiertos con ella por la polica.
Pueden acudir al Hospital de forma voluntaria por presentar sntomas tras romperse
una de las bolsas o de forma involuntaria y asintomtica, acompaados por la poli-
ca, detenidos por sospecha de trfico de drogas. En este ltimo caso acudirn al
Servicio de Urgencia con una orden judicial en la que el juez especificar que el pa-
ciente se debe someter a las exploraciones precisas para el diagnstico de cuerpos
extraos y a la extraccin de los mismos.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
L Habitualmente una Rx simple de abdomen detecta los paquetes.
L Body packers asintomticos:
- Realizar lavado intestinal total (LIT) hasta que salgan todas las bolsas (el paciente
suele saber cuntas porta). Se realiza con la solucin evacuante Bohm
o Goly-
tely
diluyendo cada sobre en 250 cc de SF a pasar por SNG a un ritmo de 2

litros/hora.
L Body packers sintomticos:
- Si la droga es Herona: medidas de soporte ventilatorio (ventilacin mecnica si
precisa), Naloxona en perfusin mientras se realiza LIT y el enfermo se recupe-
ra.
- Si la droga es Cocana: no puede realizarse tratamiento conservador ya que no
hay antdoto. Es preciso realizar medidas de soporte y realizar una LAPARO-
TOMA URGENTE con el fin de evacuar las bolsas
L Body stuffers asintomticos:
- No es aconsejable realizar ninguna maniobra instrumental para la extraccin,
aunque est accesible, ya que existe riesgo de romper el paquete.
- Es preferible esperar a su eliminacin de forma natural o favorecer la elimina-
cin administrando 2 sobres de solucin Bohm
en 250 ml de agua, mante-

852
niendo en observacin hospitalaria hasta la eliminacin de la misma ante la po-
sibilidad de aparicin de sntomas.
L Body stuffers sintomticos:
- La cantidad que portan estos pacientes suele ser pequea, generalmente uno o
dos dosis para autoconsumo, peor envueltas y protegidas, por lo que existe ma-
yor riesgo de rotura aunque menor peligro para la salud.
- Es preciso tratamiento de soporte, con Naloxona en el caso de Herona, Benzo-
diacepinas o enfriar al paciente en caso de Cocana.
- Habitualmente no se precisa laparotoma, a no ser que se sospeche o confirme
la ingesta de cantidades importantes de droga.
SETAS
Hay muchos tipos de setas txicas que pueden producir diferentes cuadros txicos
(alucingenos, cuadros colinrgicos, muscarnicos, antabs...). Para facilitar el mane-
jo de la intoxicacin por setas, vamos a dividirla en dos grandes grupos sindrmicos,
dependiendo del tiempo de latencia en la aparicin de los sntomas.
A. SNDROME DE LATENCIA PROLONGADA (> de 6 h)
El ms grave de todos ellos es el sndrome Faloidiano que producen la Amanita pha-
loides y otras especies de Amanitas. Estas setas tienen unas toxinas (amatoxinas) ca-
paces de producir la muerte slo con la cantidad existente en 1 seta.
CLNICA
L Sndrome Feloidiano: (Amanita phalloides y otras amanitas)
La toxicidad heptica es la causante de la muerte, pero sta no se manifiesta has-
ta los 3 o 4 das de la ingesta.
- Fase de sntomas gastrointestinales: son los primeros en aparecer y ocurren tras
un periodo libre de sntomas o de latencia de 6-24 horas, desde la ingesta. Con-
siste en vmitos intensos y diarrea coleriforme.
- Fase de mejora aparente: tras el tratamiento sintomtico de la fase anterior, a
las 24-48 h de la ingesta, aparece mejora clnica.
- Fase de afectacin visceral: insuficiencia heptica y renal, con ictericia, asteri-
xis, hepatomegalia, encefalopata, acidosis metablica, hipoglucemia, elevacin
de transaminasas, coagulopata. A partir del sptimo da puede producirse el
inicio de la mejora lentamente o producirse la muerte.
L Sndrome Orelaniano: (Cortenarius orellanus u otros).
- Un periodo de latencia de 1 a 14 das, producindose dolor abdominal, vmi-
tos, diarrea, mialgias y mioclonias y ms tardamente insuficiencia renal.
L Sndrome Giromitriano: (setas Gyromitras).
- Su toxina es termolbil, por lo que perdera su toxicidad con la coccin. Slo se
producira intoxicacin al ingerirlas crudas o poco cocinadas.
- Poco frecuentes en Espaa.
- Su periodo de latencia es de 6-12 h. Produce dolor abdominal, vmitos, diarrea,
cefalea, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia, necrosis heptica, cri-
sis hemolticas.
853
CAPTULO 105
Cuadro 105. 21: Intoxicacin por setas. Sndrome de latencia prolongada
P de latencia Cuadro clnico Ejemplo
Gastrointestinal 30 min a 3 h. dolor abdominal, - setas en mal estado
puro (cede en 24 -72 h) vmitos y diarrea - falso nscalo
Micoatropnico 30 minutos a 3 h midriasis, sequedad de boca, - Amanita muscaria como
o Anticolinrgico (cede en 24 h) taquicardia, cuadro confusional las setas de los enanitos
agudo, incluso delirio e leo
Muscarnico o 15 min 2 h miosis, sudoracin, sialorrea, - gnero Clytocybe con
Colinrgico (cede en 24 h) bradicardia, broncoespasmo, efecto colinrgico
diarrea...
Alucingenos 30 min 3 h alucinaciones desagradables, - setas con deriv. ndoles
ataque de pnico, agitacin que se cultivan y consumen
psicomotriz y agresividad con fines recreativos
B. SNDROME DE LATENCIA CORTA: (< de 6 h)
Suelen ser cuadros ms leves.
CLNICA
L Sndrome gastrointestinal puro: (setas en mal estado y algunas especie, como el lla-
mado falso nscalo). Es el ms frecuente. Aparece precozmente (de 30 min a 3 h.)
con dolor abdominal, vmitos y diarrea, y cede espontneamente en 24-72 h.
L Sndrome Micoatropnico o Anticolinrgico (setas con efecto anticolinrgico, ej:
Amanita muscaria que tiene el sombrero rojo con motas blancas como las setas
de los enanitos). Tiempo de latencia de 30 minutos 3 h. producindose midria-
sis, sequedad de boca, taquicardia, cuadro confusional agudo, incluso delirio e
leo. Suele ceder espontneamente en 24 h.
L Sndrome Muscarnico o Colinrgico (setas del gnero Clytocybe con efecto coli-
nrgico, y no por la A. muscaria, que produce el anterior). Tiempo de latencia de
15 min a 2 h. Se produce miosis, sudoracin, sialorrea, bradicardia, broncoes-
pasmo, diarrea. Suele ceder en 24 h.
L Sndromes Alucingenos: setas con derivados de ndoles, que se suelen cultivar y
consumir con fines recreacionales, como sustitutos de otras drogas. Tiempo de la-
tencia de 30 min 3 h., pudiendo aparecer alucinaciones desagradables, ataque
de pnico, agitacin psicomotriz y agresividad. En nios, el cuadro puede ser muy
grave, en adultos raramente lo es.
DIAGNSTICO
L Historia Clnica y Exploracin completa, indagando sobre el antecedente de in-
gesta de setas, si se ha producido sobre el origen de las mismas y si eran de un
solo tipo o de varios.
- Averiguar el nmero de personas que las han ingerido.
- Se anotar siempre la hora de la supuesta ingesta, ya que el tiempo de laten-
cia hasta el inicio de los sntomas nos puede ayudar en el diagnstico y en el
pronstico del proceso.
- Se resear tambin el nivel de conciencia a su llegada a Urgencias y los pos-
teriores cambios si los hubiera.
L Recoger muestras: restos sin ingerir, restos de vmito... Conservarlos en papel, no en
plstico, llamar al telfono de Toxicologa (ver cap. anterior) e informarnos del cen-
tro con expertos en micologa ms cercano y enviar, si es posible, all las muestras.
854
L Analtica completa: Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial. Bioqumi-
ca con creatinina y transaminasas. S. Orina, Rx de trax y de abdomen. Dejar una
va perifrica.
TRATAMIENTO
L Medidas iniciales de soporte hemodinmico, si fuesen precisas.
L Evitar dar antiemticos o antidiarreicos si existe vmito o diarrea, ya que con la
diarrea y el vmito se favorece la evacuacin del txico.
L Lavado gstrico siempre con SNG, o mejor sonda duodenal, manteniendo poste-
riormente la sonda en aspiracin.
L Carbn Activado: a dosis de 50 g y repetir 50 g/4h durante 48 h, Tras cada do-
sis de carbn activado pinzar la sonda durante 1 hora, despus continuar con la
aspiracin. Si no hay diarrea, junto con el carbn activado se debe administrar un
laxante, por ejemplo Lactulosa (30 cc por sonda) o Sulfato de Magnesio (30 g por
sonda).
L Hidratacin con sueroterapia, recomendamos iniciarla con 500 cc de SG al 5% o
al 10% si hay hipoglucemia. Luego alternar con SF.
L Diuresis forzada neutra (cap. 104), iniciarla cuando se haya repuesto la volemia,
no antes.
2. Medidas especficas: si no se es un experto miclogo, si hay duda con respecto al
tipo de seta ingerida o si sta ha sido mixta, recomendamos iniciar este trata-
miento siempre, sin esperar los resultados del anlisis micolgico.
L Sibilina (Legaln
) acta bloqueando la entrada de toxinas a la clula heptica.

- Dosis: 25 mg/kg/da iv repartidos en 4 dosis (cada 6 h), durante 1 semana.
L Penicilina G sdica iv: otro bloqueante. Dosis 12.500 U/kg/h en perfusin conti-
nua. Ejemplo: para 70 kg de peso seran 21.000.000 U/da en 500 cc de s. Fi-
siolgico, a pasar en 24 h con bomba.
L No se usar Ranitidina, se emplear Cimetidina iv (Tagamet
ampolla de 200 mg)

en infusin continua: 800-2.000 mg da o divididos en 4 dosis (mximo 2 g diarios).
L Piridoxina iv (Benadn
) a dosis de 25mg/kg/da (1.800 mg para 70 kg).

L cido flico 50-200 mg/da vo.
L Si existen signos de insuficiencia heptica:
- N-Acetilcisteina (Flumil antdoto
) 150 mg/kg/da en perfusin continua.

- Si hay alteraciones en la coagulacin: Vit. K iv (Konakion
, amp. de 10 mg) a
dosis de 1 ampolla cada 6 h por va central en infusin lenta y plasma fresco
(inicialmente 2 unidades, despus segn controles de la coagulacin).
L Si hay convulsiones: Diacepam iv 10 mg en un minuto, repetir cada 15 minutos.
L En casos graves, valorar hemoperfusin en las primeras horas tras la ingesta. Si
insuficiencia renal hacer hemodilisis.
L En casos excepcionalmente graves: transplante heptico.
Las medidas descritas hasta aqu son las recomendadas en caso de ingestin de Ama-
nita phalloides o seta de tipo desconocido. Si el paciente presenta sintomatologa es-
pecifica de un determinado grupo sindrmico en tratamiento es el siguiente:
L Si Sndrome Muscarnico: Atropina 05-1 mg iv repitiendo cada 15 minutos has-
ta dosis mxima de 1 mg/kg o signos de atropinizacin.
L Si Sndrome Micoatropnico: Fisostigmina (Anticholium
) a dosis de 2 mg iv lenta,
pero slo debe ponerse en casos de gravedad extrema, ya que la Fisostigmina
puede producir bradicardia, asistolia y convulsiones.
855
CAPTULO 105
BIBLIOGRAFA:
L Roldn J, Frauca C, Dueas A. Intoxicacin por alcoholes. Toxicologa clnica. Anales del sis-
tema sanitario de Navarra 2003; Vol 26 Suplemento 1: 129.
L Ferrer A. Intoxicacin por plaguicidas. Toxicologa clnica. Anales del sistema sanitario de
Navarra 2003; Vol 26 Suplemento 1: 155.
L Burillo-Putze G, Munne P, Dueas A, Pinillos MA, et al. National multicenter study of acute
intoxication in emergency departments of Spain. European J. of Emergency Medicine 2003;
Vol 10 No 2: 101-104.
L Dueas A, Nogu S, Prados F. Accidentes o atentados con armas qumicas: bases de la aten-
cin sanitaria. Med Clin 2001; Vol 117 No 14: 541-554.
L Bugarn R, Alonso C, Galego P, et al. Alteraciones electrocardiogrficas en la intoxicacin
por antidepresivos. Emergencias 2002; 14: 85-88.
L Ballesteros S, Ramn F, Torrecilla JM, Sancho M. Los antdotos: el centro antitxico como bo-
tiqun de referencia. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 1999; Vol.23,
No 3: 74-88.
L Lan Ters N. Intoxicaciones. Medidas Especficas. En: Julin A. Manual de protocolos y ac-
tuacin en urgencias para residentes. Toledo 2001; 555-589.
L Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil M.E, Menassa A, Moreno-Cuerda V.J, Mu-
oz-Delgado G, Olalla J, Varona J.F. Editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdi-
ca. Hospital 12 de Octubre. 5 edicin. Madrid: 2003.
856
Captulo 106
INTOXICACIN ETLICA
INTRODUCCIN
G El consumo de alcohol es una prctica generalizada en toda la poblacin
(90%). De ellos, el 10% sufren problemas de alcoholismo. El consumo de gran-
des cantidades de alcohol produce alteraciones multiorgnicas tanto en perso-
nas con consumo espordico como en personas con consumo crnico del mis-
mo. Nuestro objetivo en este captulo no es revisar todos los problemas
derivados del consumo agudo o crnico del alcohol, sino de aquellos que con
ms frecuencia nos plantean problemas en los Servicios de Urgencias y duran-
te los primeros das de ingreso hospitalario.
G El alcohol puede causar problemas tanto por exceso como por abstinencia en
una persona que bebe de forma habitual una cierta cantidad.
INTOXICACIN ALCOHLICA
G Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda por etanol se relacionan con las
concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre (tabla 106.1), que traducen
los niveles de etanol en el cerebro. Los niveles sanguneos dependen de la can-
tidad, de la rapidez con la que se haya consumido y del tiempo que ha pasa-
do desde el consumo.
G El etanol es un depresor del SNC que disminuye la actividad de las neuronas,
aunque las concentraciones sanguneas bajas producen cierta estimulacin del
comportamiento. Esta sustancia tiene tolerancia cruzada con otros depresores
cerebrales, como las benzodiacepinas, los barbitricos.
MANEJO DE LA INTOXICACIN ALCOHLICA AGUDA
Cuando sospechamos que un paciente tiene una intoxicacin alcohlica aguda, de-
bemos hacernos varias preguntas:
1) Tiene realmente una intoxicacin alcohlica? Aunque las manifestaciones clni-
cas suelen ser evidentes, la informacin clnica a menudo es incompleta, sobre todo
en situaciones de estupor o coma. En estos casos es necesario plantearse el diagns-
tico diferencial con el resto de las causas de coma (ver captulo 16).
2) Si aceptamos que tiene una intoxicacin alcohlica, puede tener una complica-
cin u otro trastorno concomitante? Debemos tener en cuenta siempre la posibilidad
de: hipoglucemia, aspiracin broncopulmonar, traumatismo craneoenceflico o a
otros niveles, infecciones, arritmias cardacas, cetoacidosis, convulsiones (raras en la
intoxicacin aguda) o consumo simultneo de frmacos u otras drogas.
3) Qu exploraciones solicitar?
En una intoxicacin leve no se necesitan pruebas diagnsticas ni medidas terapu-
ticas especiales salvo vigilancia hasta que disminuyan los niveles de alcohol.
En una intoxicacin moderada-severa solicitaremos:
Glucemia capilar a la cabecera del enfermo, para descartar hipoglucemia.
Hemograma: nos permitir detectar manifestaciones hematolgicas del
alcoholismo o de la afectacin de otros rganos.
857
CAPTULO 106
Estudio de coagulacin: alterado en caso de afectacin heptica o infeccin se-
vera.
Bioqumica rutinaria: comprobar si hay alteraciones inicas, de la funcin renal y
sobre todo niveles de glucosa.
Gasometra arterial basal: nos permite evaluar las complicaciones respiratorias y
del equilibrio cido-base.
ECG: presencia de arritmias.
Radiografa de trax: aparicin de infiltrados en caso de aspiracin
broncopulmonar o neumona concomitante. Traumatismo torcico.
TAC craneal: indicado cuando hay signos externos de traumatismo craneoencefli-
co (heridas, hematomas,..), signos neurolgicos de lateralizacin o evolucin atpi-
ca del cuadro.
Niveles de alcohol si nos los proporciona el laboratorio y muestra a toxicologa si
hay sospecha de consumo de otros txicos.
TRATAMIENTO
La intoxicacin alcohlica aguda es una urgencia mdica y puede ser letal. Las me-
didas teraputicas iniciales se deben tomar antes de las exploraciones complementa-
rias y al mismo tiempo que hacemos la valoracin diagnstica.
G Si el paciente est en coma, con alteraciones del patrn respiratorio o hay
acmulo de secreciones, se proceder a la intubacin.
G Colocar en postura de seguridad en decbito lateral para evitar aspiraciones
por vmitos.
G Generalmente el lavado gstrico no es necesario. Slo se practicar si la in-
gestin es muy reciente o hay sospecha de ingestin de otros txicos que pue-
dan retrasar el vaciado gstrico. Si se hace, y el paciente est estuporoso, pre-
viamente habr que intubar para proteger la va area.
Cuadro 106.1: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin alcohlica
en funcin de los niveles sanguneos de alcohol.
Niveles sanguneos de
Sntomas
etanol (mg/dL )
Bebedor espordico Bebedor crnico
Euforia
50-100 Incoordinacin Poco efecto
Locuacidad
Disartria
Ataxia Cierta incoordinacin
100-200 Somnolencia Euforia
Nistagmus, diplopia
Letargia
Agresividad Alteraciones emocionales y
200-300 Vmitos motoras leves
Lenguaje incoherente
300-400 Coma Somnolencia
Depresin respiratoria Letargo
> 500 Muerte Estupor
Coma
858
G Administrar Tiamina, 1 ampolla (100 mg) im (hay autores que abogan por la
administracin iv), sobre todo si se va a infundir suero glucosado.
G La administracin de vitamina B6, 1 ampolla 300 mg, es una prctica habi-
tual en los Servicios de Urgencias, bien es cierto que no se ha demostrado la
utilidad que presenta en el tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda,
no as en el caso del S. de abstinencia, como se ver en el captulo 151.
G Se puede hacer una prueba diagnstico-teraputica con Naloxona 1 ampolla
0,4 mg o Flumazenil, 1 ampolla 1 mg (se recomienda comenzar con 0,25 mg)
iv, si hay sospecha de intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas respecti-
vamente.
G Mantener con suero glucosado 5% y aadir suero salino 0,9% si hay hipoten-
sin. Corregir alteraciones inicas.
G Administrar oxgeno siempre que exista hipoxemia.
G En caso de agitacin se intentar colocar al paciente en un ambiente tranqui-
lo y si es necesario se le sedar con Haloperidol 1 ampolla (5 mg) iv o im.
I En planta:
Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia
en Urgencias.
Pobre recuperacin del nivel de conciencia tras las medidas teraputicas, con es-
tabilidad hemodinmica y respiratoria.
I En UVI:
Estupor o coma.
Inestabilidad hemodinmica.
Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.
BIBLIOGRAFA
L Lieber C.S. Medical disorders of alcoholism. N Engl J Med. 1995; 333: 1058-65.
L Fernndez J, Estruch R. Alteraciones del sistema nervioso asociadas al alcoholismo. En: Fa-
rreras P, Rozman C,editores. Farreras Rozman.Tratado de Medicina interna. 13 Ed. Madrid.
Mosby-Doyma; 1995. p. 1528-30.
L Schucit M, Segal D.S. Alcohol y alcoholismo. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wil-
son JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editores. Harrison. Principios de Medi-
cina Interna. 14 Ed. Madrid. Mac Graw Hill-Interamericana; 1998. p. 2853-56.
L Yamada K, Mozaffar T, Awadalla S. Abstinencia alcohlica. En: Manual Washington de te-
raputica mdica, 10 Ed. Masson; 1996. p. 558-60.
L Castro C, Medina J. Alcohol y sndrome de abstinencia. En: Medina J.editor. Manual de ur-
gencias mdicas. 12 de Octubre. 2 Ed. Madrid. Daz de Santos; 1996. p. 139-43.
Antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprobar la ausencia de
heridas/hematomas que indiquen traumatismo craneoenceflico, dada la alta in-
cidencia de lesiones intracraneales.
859
CAPTULO 106
Captulo 107
INTOXICACIONES POR HUMO.
TXICOS INHALADOS
R. Parejo Miguez -S. Arribas Blanco - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En la sociedad actual es frecuente la exposicin a txicos inhalados, siendo el origen
en la mayor parte de las ocasiones los incendios y accidentes laborales o domsticos.
Podemos hacer una clasificacin segn el mecanismo por el que actan as como por
la frecuencia con que se dan:
1) Segn el mecanismo:
Cuadro 107.1: Clasificacin por mecanismos de accin
Gases irritantes
Gases asfixiantes *
Inhalacin humo**
Fsicos Qumicos
Amoniaco, cloro, Pozos minas , Monxido Partculas en gas caliente,
azufre, dixido de alcantarillas de carbono, liberadas en combustin:
formaldehdo. : CO2, cido CO, CO2, benceno,
Ejemplos H2, butano, cianhdrico, amoniaco, cido
propano, sulfuro de cianhdrico.
gas natural. hidrgeno.
Efecto oxidante en Toxicidad sistmica una Combinacin de los
pulmn produciendo vez inhalado y absorbido mecanismos anteriores;
quemadura qumica, el gas a la circulacin. dao del epitelio resp.,
Mecanismo inflamacin de la mucosa, Desplazan el O2 del aire permeabilidad
broncoespasmo, inspirado e interfieren en vascular, edema y obs.
edema pulmonar o su transporte a los tejidos de va area, sndrome
neumona. (hipoxia). distrs resp. Adulto.
- Permeabilidad de va - Oxigenoterapia a altas Aspiracin frecuente de
area. concentraciones (100%). secreciones.
- Oxigenoterapia. O2 humidificado.
Tratamiento - Broncodilatador Broncodilatador.
(broncoesp.) Observacin 6-12 h,
- Observacin 6-12 h. y si grupo de riesgo,
si Rx y gases normales durante 24h.***
y asintomtico.
*La exposicin a gases asfixiantes puede ocurrir sin que el sujeto se percate de ello.
Los de tipo qumico producen sntomas de asfixia como cefalea, prdida de concien-
cia, incoordinacin motora, taquipnea, estupor, coma y muerte.
**La clnica ms frecuente de la inhalacin de humo es tos, expectoracin negruzca,
estridor, disnea, broncoespasmo y edema.
***Existen unos grupos de riesgo con mayor frecuencia para hacer complicaciones
respiratorias:
exposicin intensa y duradera en lugares cerrados
acompaantes de otros que han muerto o estn graves
quemaduras faciales o cilios nasales chamuscados.
861
CAPTULO 107
2)Segn la frecuencia:
Cuadro 107.2: Clasificacin segn frecuencia
Monxido de carbono Productos domsticos Productos industriales
Endgeno. - cidos: Salfumn (HCl),
Exgeno: motores de desincrustadores de WC, cido sulfhdrico, cloro.
combustin, estufa de cafeteras, planchas. cianuro (platera y fines
carbn, calentador de - Antioxidantes. industriales), bromuro,
agua, horno, humo de - lcalis: Leja, amoniaco, arsina...
tabaco, fundiciones de desatascadores...
acero, fbricas de papel. - Otros irritantes: aguarrs.
INTOXICACIONES POR GASES
En este apartado se tratarn aquellas intoxicaciones producidas por sustancias que
en condiciones normales y a temperatura ambiente se encuentren en estado gaseoso.
Segn el mecanismo de accin por el que produzcan su toxicidad se hablar de ga-
ses txicos irritantes y no irritantes:
Irritantes: La presencia de gases irritantes es habitual en determinadas industrias e
incluso en el hogar si se mezclan ciertos tipos de limpiadores. Estas sustancias se di-
viden en dos grandes grupos: gases hidrosolubles y gases poco hidrosolubles.
A) Gases hidrosolubles: amonaco, formaldehdo (formol) y otros aldehdos, cloro y
derivados clorados (cloruro de hidrgeno, HCL), flor y sus compuestos, xidos nitro-
sos (NO2,N2O4 y otros), sulfuro de hidrgeno o cido sulfhdrico(H2S), acrolena.
B) Gases poco hidrosolubles: fosgeno (COCL2), ozono (O3), bromuro y cloruro de
metilo (CH3Br y CH3CL).
Todos estos gases, por sus caractersticas qumicas, se comportan como irritantes de
las vas respiratorias superiores e inferiores. Su accin irritante no slo la efectan a
nivel de las vas respiratorias sino que tambin actan sobre el resto de las mucosas
con las que entra en contacto produciendo entre otras cosas lagrimeo, odinofagia, es-
tornudos, etc.
El nivel que afectan en la va area va a depender no slo del tiempo de exposicin
y de la concentracin del gas en el aire ambiente, sino tambin de su solubilidad
acuosa. Los gases ms hidrosolubles pueden provocar intensas lesiones en el tracto
respiratorio superior y en las mucosas externas, que comprenden desde lagrimeo,
irritacin ocular, rinitis, dolor de garganta, tos ronquera, disnea, traqueobronquitis,
edema de glotis, broncoespasmo, neumonitis qumica, insuficiencia respiratoria agu-
da y edema agudo de pulmn no cardiognico en pocas horas (8-10 h). Sin em-
bargo los gases poco solubles apenas ejercen efecto sobre la va area superior pe-
ro si penetran fcilmente hasta alcanzar los alvolos, originando un cuadro de tos,
broncoespasmo, dolor torcico , edema agudo de pulmn no cardiognico en el pla-
zo de 12-24 h.
No irritantes: no provocan lesiones a nivel local. Se absorben hacia la sangre y ejer-
cen su efecto a nivel sistmico. Van a interferir con la cadena respiratoria tisular pro-
vocando de esta manera hipoxia tisular por lo que tambin se les conoce como ga-
ses asfixiantes. Dentro de este grupo se encuentran: monxido de carbono, cianuros,
dixido de carbono, nitrgeno, metano.
1. INTOXICACIN POR HUMO:
El humo de un incendio es una mezcla compuesta de vapor de agua, gases txi-
cos y partculas de carbn que se desprende en forma de gas de una combustin
862
incompleta. El vapor es un fluido aeriforme en que, por la accin del calor, se con-
vierten ciertos cuerpos, generalmente los lquidos.
El humo es la primera causa de morbimortalidad en un incendio. Las vctimas de un
incendio pueden presentar mltiples lesiones que las hacen susceptibles de trata-
mientos en unidades de cuidados intensivos para atender quemaduras cutneas, in-
toxicaciones por gases, posibles traumatismos etc. El 70-80% de las vctimas presen-
tan lesiones por inhalacin de humo, siendo sta, adems, la causa ms frecuente de
muerte tanto en pacientes que presentan quemaduras como los que carecen de ellas.
El fallo respiratorio no se debe nicamente a intoxicacin por gases, sino que tam-
bin puede ser secundario a lesiones por calor, a quemaduras extensas o a fracaso
multiorgnico.
Las lesiones respiratorias se producen por el calor, por la ausencia de oxigeno y la
inhalacin de gases txicos desprendidos durante la combustin.
Aunque la composicin del humo de un incendio vara en funcin del material que se
queme, los productos liberados de la combustin son principalmente:
Gases txicos irritantes para la va area: acrolena, formaldehdo, acetaldehdo,
amoniaco, benceno, fosgeno, xidos nitrosos, etc.
Gases txicos no irritantes: el monxido de carbono (CO) siempre est presente pu-
diendo existir en ocasiones tambin cido cianhdrico (CNH) (se produce cuando hay
combustin de lana, seda, vinilo, poliuretano, ya que estos productos tienen polme-
ros de nitrgeno). Estos gases son considerados como los ms peligrosos de todos los
que podemos encontrar en el humo. En diversos estudios se ha visto que la actuacin
sinrgica entre el calor, la falta de oxgeno y la presencia de CO y cianuro hace que
las intoxicaciones por estos gases sean ms graves que si ocurrieran por separado.
Partculas como el holln de carbn.
Debido a la mezcla de gases que se encuentran en el humo de un incendio tambin
se le llama gas mixto.
Las manifestaciones clnicas que se producen tras la inhalacin de humo van a estar
relacionadas con la presencia de:
Gases irritantes
Gases no irritantes
Partculas de carbn
Ambiente pobre en oxgeno
Altas temperaturas
Estados que disminuyen el nivel de conciencia.
Gases irritantes: se comportan como txicos irritantes para la va respiratoria supe-
rior e inferior produciendo lesiones en la mucosa respiratoria con inflamacin, bron-
coespasmo y edema, pudiendo llegar a producir un edema agudo de pulmn no car-
diognico.
Gases no irritantes: el CO y el CNH producen una intoxicacin aguda al generarse
carboxihemoglobina y cianohemoglobina.
Partculas de carbn: los hollines del carbn son partculas no txicas pero que por
su pequeo tamao pueden llegar a los bronquiolos terminales, donde producen una
reaccin inflamatoria con broncoespasmo y edema.
Ambiente pobre en oxigeno: segn la concentracin de oxigeno en el aire ambien-
te, el paciente presentar una clnica u otra. Cuando la concentracin de oxigeno en
el aire ambiente desciende del 21% al 15-18% el paciente presentar disnea de es-
863
CAPTULO 107
fuerzo; entre el 10-14% la disnea se hace de reposo y entre el 6-8% se produce pr-
dida de conciencia y muerte a los pocos minutos.
Altas temperaturas: Los gases que se inhalan en un incendio alcanzan altas tempe-
raturas. La lesin trmica se limita a la va respiratoria superior (inflamacin, ulcera-
cin, necrosis..) ya que los gases inhalados se enfran rpidamente, por lo que el pa-
rnquima pulmonar no se suele afectar. A mayor temperatura y mayor tiempo de
exposicin se producen lesiones ms graves.
Estados de bajo nivel de conciencia: cuando a la exposicin de humo se asocia una
situacin de bajo nivel de conciencia como ocurre en intoxicaciones etlicas, trauma-
tismos craneoenceflico, etc, las lesiones pueden agravarse.
Clnica
Los sntomas que puede presentar una persona que ha sufrido una intoxicacin por
humo puede ser muy variada: irritacin ocular, rinorrea, tos, disfona, disfagia, estri-
dor laringeo, esputo negruzco, disnea, broncoespasmo, edema pulmonar, bajo nivel
de conciencia, cianosis y muerte. Aunque puede producirse broncoespasmo en las
primeras horas, el edema de las vas respiratorias inferiores se suele producir despus
de las primeras 24 horas, sin embargo el edema de las vas altas se produce rpi-
damente. Las complicaciones respiratorias (neumonas, edema agudo de pulmn)
se pueden producir hasta pasados varios das y sobre todo cuando la exposicin ha
sido intensa y prolongada, cuando se han producido quemaduras faciales o cilios na-
sales chamuscados; cuando han sufrido lesiones graves en el incendio; cuando son
acompaantes de otros que estn muy graves o han fallecido.
Complicaciones ms tardas que se pueden presentar das o semanas despus son bron-
quiectasias, atelectasias, lesiones cerebrales postanoxia, estenosis subglticas, etc.
Valoracin inicial y diagnstico
A. Anamnesis: habr que obtener la anamnesis del propio paciente cuando la situa-
cin lo permita o de sus acompaantes. En principio, todo paciente que proceda de
un incendio est intoxicado por CO hasta que no se demuestre lo contrario. Le pre-
guntaremos:
Antecedentes quirrgicos y mdicos de inters
Alergias medicamentosas
Tratamiento habitual
Consumo de drogas, tabaco.
Conocer las caractersticas del incendio: material combustible, si ha tenido lugar en
un espacio abierto o cerrado, tiempo de exposicin, lesiones por quemaduras, trau-
matismos, prdida o no de conciencia.
-Presencia de tos, dolor de garganta, disfagia, esputo negruzco, estridor laringeo,
disnea, dolor torcico
B.Exploracin fsica: hay que realizar una exploracin general.
Tomar TA,FC,FR y Temperatura.
Valorar presencia y extensin de quemaduras corporales.
Exploracin de cabeza y cuello: pelo nasal chamuscado, holln en boca, nariz, es-
puto carbonceo, abrasiones corneales
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin neurolgica completa.
C.Pruebas complementarias:
ECG.
Pulsioximetra.
Sistemtico de Sangre.
864
Bioqumica con iones, urea, glucosa y creatinina.
Gasometra arterial basal, Carboxihemoglobina.
Rx Trax: aunque en un principio ser normal se solicita para poder compararla
con Rx posteriores, cuando sea necesario realizarlas.
La broncoscopia con fibra ptica se realiza cuando se sospecha lesin por inhala-
cin de humo y en intubados. Permite visualizar la regin supra e infragltica y diag-
nosticar el grado de lesin pulmonar, la presencia de inflamacin, edema o necrosis,
por lo que ayudar a tomar decisiones teraputicas.
Tratamiento
A nivel prehospitalario es necesario dar una atencin rpida a las vctimas alejn-
dolas del proceso de combustin, quitarles la ropa que est ardiendo y hacer una va-
loracin del estado de la va respiratoria, respiracin, circulacin (ABC). Se debe-
rn iniciar las primeras medidas de descontaminacin.
A continuacin, administrar a todos los pacientes oxigeno humidificado al 100% en
mascarilla con reservorio o intubado, segn la situacin del paciente. Siempre se da-
r oxigeno a las vctimas de un incendio porque la mayora presentan asfixia e into-
xicacin por CO y cianuro. El oxigeno debe administrarse humidificado pues esto dis-
minuye las lesiones.
En determinadas situaciones ser necesario intubar al paciente. Se suele aconsejar
intubar de forma temprana ya que las vas respiratorias pueden inflamarse rpida-
mente por lo que la intubacin tarda puede hacerse muy difcil. La intubacin profi-
lctica se aconseja en quemaduras faciales. Cuando sea preciso intubar se har con
tubos endotraqueales anchos para poder introducir despus un broncoscopio.
Aspirar las secreciones bronquiales o extraer con broncoscopio los tejidos desvita-
lizados.
En caso de broncoespasmo por los gases irritantes administrar agonistas b2 adre-
nrgicos en aerosol (1 cc Salbutamol en 3-5 cc suero fisiolgico. Repetir dosis si fue-
ra necesario.)
Inicialmente no se recomienda utilizar corticoides en los pacientes con lesiones por in-
halacin, pues segn algunos estudios, aumentan la mortalidad, sobre todo a costa
del aumento de las infecciones. Slo se utilizaran en casos de broncoespasmo resis-
tentes al tratamiento con broncodilatadores y para el tratamiento de la bronquiolitis
obliterante tpica de los xidos nitrosos.
Resto de tratamiento ser sintomtico
antdoto-hidroxicobalamina?
-El papel del oxigeno hiperbrico en el manejo de la intoxicacin por inhalacin de
humo no est muy estudiado. Algunos autores consideran que disminuye el edema de
las mucosas, independientemente de la intoxicacin por CO.
2. INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO
Introduccin
El monxido de carbono (CO) es el gas txico ms comn. Es un gas que se caracteriza
por ser menos denso que el aire, incoloro, inodoro, sin sabor y no irritante de la va a-
rea pues su mecanismo de accin es asfixiante. Dadas sus caractersticas, su exposicin
puede pasar completamente desapercibida. El cuerpo humano produce de forma conti-
nua pequeas cantidades de CO, como uno de los productos finales del catabolismo de
la hemoglobina y otros grupos hemo. De esta manera es normal que en un individuo sa-
no exista una saturacin de COHb del 0,4-0,7%, o que en situacin de anemia hemol-
865
CAPTULO 107
tica aumente la produccin endgena de CO, llegando a una saturacin de COHb del
4-6%. Sin embargo, esta produccin endgena es raro que pueda provocar sntomas de
intoxicacin en un sujeto normal.
Las principales fuentes de produccin de CO, en nuestro medio, por orden de fre-
cuencia son:
a) combustin incompleta (hay llama o calor pero quema mal o hay poca ventilacin)
de calentadores de agua alimentados por propano, gas ciudad; hornillos, braseros, bar-
bacoas, chimeneas, estufas de queroseno, carbn, lea, etc.
b) Maquinaria de combustin interna. La fuente principal son los motores de autom-
viles.
c) Humo de incendios: contina siendo una causa frecuente de muerte por intoxica-
cin.
d) Otros procesos industriales.
e) Aerosoles domsticos e industriales, quitamanchas , disolventes de pinturas y barni-
ces que contienen diclorometano, sustancia disolvente que tras ser inhalada o absorbida
va cutnea se metabolizada de forma lenta hacia CO por lo que la sintomatologa de la
intoxicacin puede aparecer de forma tarda y, adems, los niveles de COHb se mantie-
nen durante ms tiempo ya que la vida media de CO producido en el organismo es ma-
yor que la del inhalado.
f) Tabaco: una fuente muchas veces olvidada es el tabaco. Una persona que fuma
aproximadamente a diario un paquete de cigarrillos alcanza unos niveles de COHb de
5-6%. Lo mismo ocurre en fumadores pasivos cuando viven en ambientes con elevado
consumo de tabaco.
La existencia de mala ventilacin, material defectuoso o la deficiente evacuacin de los
gases aumenta el riesgo de intoxicacin. Adems de ser un gas txico muy frecuente en
el medio industrial, es una forma de intoxicacin habitual en el mbito domstico, aun-
que se ha conseguido disminuir el nmero de intoxicaciones con el uso de otras energ-
as. Se ha sustituido el gas ciudad con un contenido en CO del 9 % por el gas natural que
carece en su composicin de CO pero su combustin incompleta es capaz de generarlo.
Clnica: Las manifestaciones clnicas y la gravedad de la intoxicacin por CO depen-
den de:
Concentracin de CO inhalada
Tiempo de exposicin
Patologa de base, sobre todo cardiopulmonar
Grado de actividad del paciente
Edades extremas: nios, ancianos; embarazadas
Aunque es discutido, se acepta que la clnica se correlaciona con los niveles de COHb en
sangre (no equivalentes a los niveles de CO tisular cuando el paciente ha sido retirado
del lugar de exposicin o ha recibido oxigenoterapia a altas concentraciones).Otros au-
tores consideran que la gravedad de la intoxicacin parece estar ms relacionada con
la unin del CO con los citocromos, lo cual explicara los sntomas que se presentan cuan-
do los niveles de carboxihemoglobina se consideran no txicos.
Los principales sntomas de intoxicacin se hacen ms evidentes en los rganos que
tienen una mayor demanda de O2 (SNC y cardiorrespiratorio).
En intoxicaciones leves o moderadas los sntomas son muy inespecficos y tan solo la
sospecha clnica o el contexto en el que se encuentra el paciente (incendio, casas con
estufas) nos van a hacer sospechar la intoxicacin por CO. Con frecuencia esta in-
toxicacin se confunde con intoxicacin aguda por etanol, delirium tremens, ACVA,
migraa, etc.
866
El sntoma ms frecuente es la cefalea. Los episodios de IAM y arritmias son debidos
a la unin del CO a la mioglobina.
Cuadro 107.3: Clnica segn nivel de COHb:
Niveles de COHb Sntomas y signos
0-5% Ninguno( individuos normales pueden tener 1,5% y en reas urbanas
contaminadas hasta 2,5%).
5-10% Fumadores.Disminucin de tolerancia al ejercicio en personas con
coronariopata previa o enfermedad vascular perifrica
10-20% Cefaleas,nuseas,vmitos,vrtigos,alteraciones de la visin(hemo
rragias retinianas en llama, sensibilidad a la luz y AV disminuidas), a
veces diarrea en nios, clnica de angor en coronariopatas previas,
disnea con el ejercicio
20-30% Se aade cefalea pulstil, alteraciones del juicio
30-40% A lo anterior se suma:confusin, desorientacin, irritabilidad,
obnubilacin, cianosis y palidez, impotencia muscular, alteraciones
ECG con anomalas de segmento ST y onda T
>40-45% Adems:diferentes grados de depresin del nivel de conciencia,
hiperreflexia, hipertona muscular,clonus, Babinski, temblor, crisis
convulsivas, hipertermia, sncope, edema y hemorragia pulmonar,
color rojo cereza de la piel, epidermolsisy rabdomiolisis, fracaso
renal, CID, prpura trombocitopnica, hipotensin, IAM incluso en
ausencia de coronariopata previa, arritmias cardiacas.
>60% Potencialmente letal.
Nos vamos a encontrar con los siguientes sntomas:
SNC:
En intoxicaciones leves nos encontramos fundamentalmente cefalea (secundaria a la va-
sodilatacin refleja a la hipoxia tisular), siendo este el sntoma ms frecuente de todos,
fotofobia, vrtigo, nuseas, irritabilidad. En intoxicaciones ms graves aparecen altera-
cin del nivel de conciencia, convulsiones tnico-clnicas generalizadas, reflejos osteo-
tendinosos aumentados, rigidez muscular generalizada. La historia natural de las altera-
ciones neurolgicas hace que el paciente intoxicado sufra una disminucin del nivel de
conciencia si la hipoxia es severa. Si el paciente no fallece, se recuperar sea tratado o
no, pudiendo sufrir un nuevo deterioro tras un intervalo lcido que oscila entre varios
das o semanas (sobre todo 1-21 das). Es lo que se conoce como Sndrome neurops-
quico tardo o sndrome diferido (por oxidacin del SNC)que se caracteriza por un cua-
dro de alteraciones neurolgicas, cognitivas y psiquitricas como son irritabilidad, cam-
bios de comportamiento, incontinencia de esfnteres, alteraciones de la memoria, de la
marcha, afasia, alucinaciones...No se han encontrado indicadores clnicos sobre el ries-
go de aparicin de este sndrome, por lo que se recomienda, tras la recuperacin del pa-
ciente y unas tres semanas despus, realizar una exploracin neuropsiquitrica, con el
fin de detectar secuelas tardas.
Cardiovascular:
El CO produce un efecto txico directo sobre el miocardio pudiendo producir arritmias
cardiacas, que constituyen la causa ms frecuente de muerte precoz en esta intoxicacin.
Dado que el CO se une a la mioglobina pueden aparecer episodios de isquemia mio-
crdica. En pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica la intoxicacin leve
puede provocar angina y disminucin del umbral de esfuerzo para el desarrollo de un
cuadro agudo de isquemia miocrdica.
Los signos clnicos ms frecuentes son hipotensin, taquicardia, depresin de la funcin
miocrdica.
867
CAPTULO 107
Pulmonar:
En las intoxicaciones leves el examen fsico pulmonar suele ser normal. Los signos fsicos
ms frecuentes son taquipnea, respiracin superficial y disnea.
En los casos graves podemos encontrarnos con edema de pulmn no cardiognico, he-
morragia pulmonar...
Renal: La lesin renal ms frecuente es la secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria.
El CO por accin directa sobre el rin puede producir necrosis tubular y fallo renal.
Otros sntomas:
El tpico color rojo cerezaa nivel mucocutneo es muy poco frecuente y aparece de for-
ma tarda en aquellos pacientes con niveles de carboxihemoglobina superiores al 40%.Su
presencia es un signo de mal pronstico.
Hoy en da las alteraciones ms frecuentemente encontradas son la cianosis y las lesio-
nes ampollosas sobre todo en las zonas de presin.
Defectos visuales, ceguera, hemorragias retinianas,hipoacusia, ataxia, nistagmus, acfe-
nos...
La intoxicacin por CO en la edad peditrica difiere clnicamente poco con respecto a
la del adulto. Los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea) son ms tpicos
a estas edades y aparecen con niveles muy bajos de carboxihemoglobina (niveles con los
que los adultos pueden estar totalmente asintomticos) por lo que el tratamiento debe ini-
ciarse con niveles muy bajos de carboxihemoglobina.
La intoxicacin por CO en una mujer embarazada es una situacin muy grave y so-
bre todo para el feto. El CO en la sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por
un mecanismo de difusin simple. La hemoglobina fetal tiene an mayor afinidad por el
CO que la Hb materna, por lo que se pueden alcanzar niveles mayores de carboxiHb en
el feto que en la madre. Por todo esto el tratamiento debe ser ms agresivo, precoz y pro-
longado (incluso ms all de la normalizacin de los niveles de carboxiHb maternos)
2.3 Exploracin fsica
Constantes vitales: TA (hipotensin), FC (taquicardia), FR (taquipnea), T ( hipertermia)
Aspecto general: nivel de conciencia, actitud del paciente a su llegada a urgencias (irri-
tabilidad, labilidad emocional, agresividad...)
Piel y mucosas: palidez, cianosis, piel color cereza(poco frecuente), pelos nasales
chamuscados...
-Cabeza y cuello: boca y faringe (esputo carbonceo), fondo de ojo (visualizar venas re-
tinianas.El color rojo brillante es indicador de intoxicacin por CO)
A. Cardaca: Tonos arrtmicos...
A. Pulmonar:estertores...
Abdomen: incluido un tacto rectal(melenas)
Extremidades
Exploracin neurolgica completa
2.4 Pruebas complementarias
Sistemtico de sangre: puede haber leucocitosis reactiva de hasta 30.000/mm3.
Bioqumica:iones, urea y glucosa, amilasa y creatinina que pueden estar alterados (po-
ca utilidad clnica), mediciones seriadas de CPK (elevado).
Estudio de Coagulacin: alteracin de los paramtros si hay CID.
Gasometra arterial:
868
PaO2 normal o algo baja
PaCO2 normal o ligeramente baja debido a la taquipnea
Acidosis metablica (tanto mayor cuanto mayor sea la gravedad de la intoxica-
cin y se debe al acmulo de cido lctico que provoca una acidosis con anin
GAP elevado).
Saturacin de O2 disminuida
Niveles de COHb elevados: En el Hospital Virgen de la Salud de Toledo se con-
sideran niveles patolgicos de COHb por encima del 5%. Las cifras de COHb en
fumadores varan entre 5-10% (hasta un 20%). Una COHb alta establece el diag-
nstico, sin embargo una cifra normal no descarta una intoxicacin. Si el inter-
valo de tiempo entre la extraccin de muestras y el momento de la intoxicacin
es grande y an ms si se ha administrado O2 al 100%, los niveles bajos de
COHb subestiman la real gravedad de la intoxicacin. Existe una frecuente dis-
paridad entre la clnica, pronstico y nivel de COHb.
Sistemtico de orina:proteinuria (mioglobinuria)
ECG: a menudo es anormal, siendo lo ms frecuente taquicardia sinusal y alteraciones
del segmento ST.
Radiografa de trax: sobre todo en vctimas de incendios. Muchas veces es normal al
principio. La aparicin de edema perihiliar o intraalveolar es signo de mal pronstico.
TAC craneal: en intoxicaciones graves y especialmente si existen alteraciones neurol-
gicas hay que realizar un TAC craneal. Puede encontrarse edema cerebral difuso como
hallazgo muy precoz y en estudios posteriores pueden aparecer lesiones hipodensas lo-
calizadas sobre todo en aquellas zonas de menor aporte sanguneo como son hipocam-
po y globo plido. Estos hallazgos se correlacionan ms con el grado de hipotensin que
con el de hipoxemia. Los enfermos en coma con alguna de estas imgenes en la TAC se
asocian a un peor pronstico.
2.5 Conducta a seguir:
Dado lo inespecfico del cuadro clnico, sobre todo en intoxicaciones leves, hace falta
tener un alto grado de sospecha para poder diagnosticarlo. El tratamiento debe ser lo
ms precoz posible as como la determinacin de COHb. Por ello, la atencin al paciente
debe iniciarse a nivel extrahospitalario.
Lo primero es la retirada del intoxicado de la fuente de exposicin y mantener libre la
va area para asegurar una correcta ventilacin. A continuacin, administrar oxigeno a
la mayor concentracin posible. Si existe una insuficiencia respiratoria grave o el nivel de
conciencia es bajo habr que intubar al paciente. En caso de parada cardiorrespirato-
ria o de politraumatismo iniciar los protocolos de soporte vital avanzado.
Coger va/s venosa/s.
El tratamiento fundamental es el oxgeno a altas concentraciones (100%) con mascari-
lla de alto flujo, con reservorio, a 8-10 lpm, con la que se pretende reducir la vida me-
dia de la COHb de 4-5 horas a 90 minutos y as conseguimos disminuir el nmero, se-
veridad y gravedad de las secuelas. No interrumpir la oxigenoterapia hasta que el
paciente no tenga sntomas y las cifras de COHb sean < 5%. Se repetir la gasometra
con niveles de COHb cada 4 horas hasta su normalizacin. Por ello, ante la sospecha de
intoxicacin por CO no se debe retrasar el inicio del tratamiento con oxgeno.
La oxigenoterapia hiperbrica se utiliza en casos muy graves no slo para curar con
mayor rapidez (ya que disminuye an ms la vida media del CO) sino tambin para pre-
venir secuelas neurolgicas tardas.
869
CAPTULO 107
Cuadro 107.4 Cundo deberamos utilizar las cmaras hiperbricas?
1.Coma o cualquier alteracin neurolgica
2.Acidosis metablica
3.Edema agudo de pulmn
4.Arritmias ventriculares con independencia de nivel COHb, tiempo de exposicin o intervalo asistencial
5.COHb>40% an estando asintomtico
6.Isquemia miocrdica
7.Cardiopata previa y COHb> 20%
8.Embarazadas y COHb >15%
Recomendaciones segn situacin y disponibilidad de cmara hiperbrica
En general sera ideal utilizar estas cmaras para administrar oxgeno al 100% al menos
35-45 minutos (presin 2,5-3 ATM) pero el escaso nmero de las mismas en nuestro
pas hace que se deriven pocos casos a ellas.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua
Reposo absoluto para reducir las necesidades de oxigeno de los tejidos.
Mantener al paciente en normotermia porque la hipertermia aumenta el consumo de
oxigeno.
Tratamiento sintomtico de:
Acidosis, suele responder cuando se corrige la hipoxia. La acidosis va a provocar un
desplazamiento de la curva de disociacin de la Hb hacia la derecha, contrarres-
tando de esta manera la desviacin a la izquierda que provoca el CO, por ello no
se indica inicialmente el tratamiento de la acidosis ya que aumentaramos el efecto
del CO sobre la Hb. Adems el bicarbonato provocara un desplazamiento de dicha
curva ms hacia la izquierda. Por esto, la acidosis slo debe tratarse con el aporte
de oxgeno y mejorando el estado hemodinmico.
Edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml para 60 minutos) y elevar la cabecera de
la cama, estando el tratamiento con dexametasona todava discutido.
Crisis convulsivas.
Cuadro 107.5: Criterios de observacin/ingreso hospitalario
-Aquellos pacientes con intoxicacin leve y que tras la administracin de oxigeno al 100% se en-
cuentren asintomticos y con COHb <5% pueden ser dados de alta desde el Servicio de Urgencia,
sin olvidar que en 3 semanas deberan ser nuevamente explorados para detectar alteraciones neu-
ropsiquitricas tardas.
-Son criterios de ingreso hospitalario:
G Historia de disminucin del nivel de conciencia.
G Alteraciones neurolgicas
G Evidencia clnica o electrocardiogrfica de isquemia o arritmias cardiacas.
G Acidosis metablica.
G Radiografa trax anormal
G Paciente embarazada con algn sntoma o con COHb>10%.
G Intoxicacin de CO como intento de suicidio.
G Niveles de COHb>40%.
G Niveles de COHb >25-39% segn juicio clnico.
Todos los pacientes hospitalizados deben estar monitorizados para la deteccin rpida de arritmias cardiacas.
3. INTOXICACIN POR CIANHDRICO
Gas cianuro: el cido cianhdrico se utiliza como insecticida y raticida, puede ser libera-
do en el humo del tabaco, se desprende como producto de combustin de determinadas
sustancias como plsticos, materiales que contengan lana, seda, nylon, poliuretano.
870
Otras fuentes industriales de gas cianuro son las refineras petrolferas, la minera, la in-
dustria metalrgica, en el refinamiento de metales preciosos.
La absorcin por va respiratoria es muy rpida (segundos) y por tanto los efectos del cia-
nuro se hacen patentes en pocos minutos. Una vez absorbido el transporte se realiza en
un 60% unido a protenas plasmticas, una pequea parte en hemates y el resto en for-
ma libre. La eliminacin se realiza en un 80% en forma de tiocianato (va renal) y el res-
to del cianuro se excreta va renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cistena y oxi-
dado.
Las dosis letales para el cido cianhdrico es de 50 mg.
3.1.Clnica: No existen sntomas especficos de la intoxicacin por cianuro y por lo tan-
to la clave para llegar al diagnstico est en la sospecha por las circunstancias donde se
produce la intoxicacin. Tan solo existen dos hallazgos que pueden orientarnos hacia el
diagnstico:
G El olor a almendras amargas: su presencia es til pero su ausencia no excluye el
diagnstico
G La desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido
a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno, al disminuir la ex-
traccin tisular de oxgeno.
Los primeros sntomas se inician rpidamente debido a la velocidad de absorcin, aun-
que el momento de aparicin de los sntomas va a depender tambin de la gravedad de
la intoxicacin. Inicialmente aparecen cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, taquicardia, hi-
pertensin, nuseas, vmitos. En caso de intoxicaciones ms graves el cuadro evolucio-
na apareciendo disminucin del nivel de conciencia, convulsiones, trismus y opisttonos
y a nivel cardiovascular edema agudo de pulmn, arritmias, bradicardia e hipotensin.
Esta intoxicacin puede provocar secuelas tardas al igual que el monxido de carbono,
fundamentalmente encefalopata anxica, aunque no est muy claro si es por efecto di-
recto del txico o secundario a la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria.
3.2. Pruebas complementarias
Sistemtico de sangre:
Bioqumica con iones, urea, glucosa, creatinina, mediciones seriadas de CPK (MB)
GAB: PaO2 normal
Sat O2 normal
Gradiente Alv-Art O2 disminuido (tambin se encuentra disminuido en shunt A-V y
en intoxicaciones por sulfuros).
Acidosis metablica con GAP aumentado debido al acmulo de cido lctico. En
las fases finales de una intoxicacin grave, el fracaso respiratorio conduce a una
acidosis tambin respiratoria.
ECG: pueden aparecer arritmias siendo las ms frecuentes las taquiarritmias, bradia-
rritmias, ritmo idioventricular, bloqueo A-V completo.
Rx trax
3.3. Tratamiento: Las medidas deben iniciarse lo ms precozmente posible, debido a la
rapidez de absorcin.
Las primeras medidas incluyen retirada del paciente del foco de exposicin, soporte vi-
tal avanzado evaluando la va area, asegurando aporte de oxgeno a concentracin
elevada, y si es necesario intubacin endotraqueal y ventilacin artificial.
Mantener la estabilidad hemodinmica y tratamiento sintomtico de las complica-
ciones.
871
CAPTULO 107
Se debe iniciar el tratamiento especfico lo antes posible con un antdoto con nitrito de
amilo, nitrito sdico y tiosulfato sdico, junto con oxgeno a altas dosis en los pacientes
con alteracin del nivel de conciencia, signos vitales alterados o acidosis metablica. El
fundamento del tratamiento con el antdoto consiste en la produccin de forma yatrog-
nica de metahemoglobina a travs de la administracin de nitratos. Los nitratos inducen
metahemoglobinemia; la metahemoglobina tiene mayor afinidad por el cianuro que la
citocromooxidasa, promoviendo as su disociacin de esta enzima. El tiosulfato reaccio-
na con el cianuro que se va liberando lentamente de la cianometahemoglobina, forman-
do tiocianato que es relativamente inocuo y que se excreta por la orina. El oxgeno, a su
vez revierte la unin del cianuro con la citocromooxidasa y facilita la eficacia del nitrito
sdico y del tiosulfato sdico, adems de actuar como sustrato para el metabolismo.
Generalmente se utiliza el nitrito de amilo por va inhalatoria hasta que se dispone de
una va venosa para administrar el nitrato sdico. El nitrito de amilo se presenta en am-
pollas. Se rompe la ampolla entre dos gasas y se coloca sobre la va respiratoria para
que el paciente lo inhale durante 30 segundos de cada minuto. Con esto se consigue una
metahemoglobinemia del 5%. Se debe usar una ampolla nueva cada 3 minutos.
Una vez que se dispone de una va venosa se inicia la administracin de nitrato sdi-
co en solucin al 3% a una dosis para adultos de 0.9 mgr/Kg/gr de hemoglobina, has-
ta una dosis mxima de 300-450 mg (10-15 ml), a una velocidad de 2-5 ml/minuto, y
para nios 10 mg/Kg. En caso de no producirse repuesta repetir el tratamiento tras 30
minutos pero con la mitad de dosis de las dosis iniciales de nitrito sdico y de tiosulfato
sdico. Con ello se consiguen niveles de metahemoglobinemia del 20-30%, los cuales de-
ben ser monitorizados para mantenerlos por debajo del 40%.
Tras la administracin del antdoto hay que administrar tiosulfato sdico como dador
de grupos sulfuros que faciliten la conversin del cianuro en tiocianato a nivel heptico.
La dosis a infundir va iv es de 12.5 gr de solucin al 25%(50 ml). En nios la dosis es
de 1.65 ml/ Kg de solucin de tiosulfato al 25%.
La hidroxicobalamina (vitamina B12) se ha estudiado como posible antdoto del cia-
nuro, al tener mayor afinidad por l que la que presentan la citocromooxidasa. Al unir-
se la vitamina B12 con el cianuro se forma cianocobalamina que es eliminada va renal.
La ventaja de sta sobre los nitratos es que carece de efectos adversos, no produce me-
tahemoglobinemia, ni hipotensin, por lo que puede administrarse de forma segura a pa-
cientes crticos. La dosis es de 4 gr iv.
No hay que olvidar que la exposicin por va inhalatoria provoca sintomatologa inme-
diatamente, por lo que si sta no se presenta, el paciente puede ser dado de alta tras un
breve perodo de observacin.
En los pacientes con sintomatologa leve no es preciso el tratamiento si rpidamente es
evacuado del lugar de la intoxicacin, ya que la absorcin del txico finaliza cuando el
paciente pasa a un ambiente sin txico.
El problema se produce en incendios en los que el riesgo de intoxicacin por cianuro es
elevado, pero la sintomatologa al ser tan inespecfica podra justificarse por otros txi-
cos. En este caso, la administracin de nitritos provoca una alteracin mayor del trans-
porte de oxigeno, con el consiguiente empeoramiento de la hipoxemia. En este caso ha-
bra que utilizar tiosulfato y la vitamina B12.
4. INTOXICACIN POR CIDO SULFHDRICO
4.1 Introduccin: El cido sulfhdrico (SH2) es un gas de accin rpida, muy txico, in-
coloro, muy irritante, inflamable y con un peso mayor que el aire por lo que tiende a ocu-
par las zonas ms bajas del lugar donde sea liberado. Es mal oliente con un caracters-
872
tico olor a huevos podridos, que slo es posible detectar a bajas concentraciones. Por en-
cima de 50 ppm en el aire respirado se produce una parlisis del nervio olfatorio que
produce anosmia.
4.2 Fuentes de exposicin: Las principales fuentes de exposicin son a partir de la des-
composicin de la materia orgnica. La intoxicacin es siempre secundaria a la exposi-
cin laboral siendo las fuentes ms frecuentes en la industria petroqumica durante el re-
finado y bsqueda de gas y petrleo, en minas, fbricas de viscosa y rayn, de papel,
en cloacas y fosas spticas en las que se produce descomposicin de materia orgnica
rica en azufre, en la fabricacin de pegamento, en la produccin de agua pesada para
los reactores nucleares.
El hecho de que sea un gas con un fuerte olor no significa que siempre una persona sea
consciente de la existencia de este gas, ya que concentraciones elevadas en el aire ins-
pirado provoca parlisis del nervio olfatorio. Concentraciones superiores a 150 ppm que
se alcancen de forma brusca no son detectables.
4.3 Clnica: Dadas las caractersticas del txico la clnica es doble, por un lado irritativa
local en exposiciones a bajas concentraciones prolongadas y por otro sistmica, con efec-
tos muy graves que aparecen rpidamente en intoxicaciones con dosis elevadas.
Cuadro 107.6: Clnica segn concentracin de SH2
0-25 ppm Intenso olor nauseabundo
100-150 ppm Irritacin mucosa ocular y nasal
250-500 ppm Tos, queratoconjuntivitis, dolor torcico, edema
pulmonar
500-1000 ppm Cefalea, desorientacin, cianosis, coma y
convulsiones
>1000 Dosis letal
Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes son sncope, coma, focalidad neurol-
gica, cefalea, agitacin, somnolencia, convulsiones, opisttonos, mareo. El sntoma ms
frecuente es la disminucin transitoria del nivel de conciencia que aparece en el 75 % ca-
sos, aparece de forma brusca y que se suele acompaar de recuperacin espontnea so-
bre todo si se retira rpidamente al intoxicado de la fuente de exposicin.
Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria el paciente presenta tos, disnea, he-
moptisis, dolor torcico, edema pulmonar.
Por efecto directo sobre el centro respiratorio se puede producir apnea, la cual no se re-
cupera espontneamente aunque sea apartado el enfermo del foco de intoxicacin, por
lo que si no es rpidamente atendido el intoxicado sufrir parada cardiaca y muerte.
La cianosis que aparece en estos pacientes se produce por la insuficiencia respiratoria se-
cundaria al edema pulmonar, la hipoperfusin secundaria a la hipoxia y por la unin del
SH2 a la hemoglobina.
Por la hipoxia que se produce pueden aparecer alteraciones cardiovasculares tales co-
mo arritmias, isquemia miocrdica e hipotensin.
Otros sntomas son nuseas, vmitos, fotofobia, queratoconjuntivitis.
4.4 Pruebas complementarias
El diagnstico en este caso viene dado por la clnica y la exposicin laboral ya que hoy
en da no se dispone de forma generalizada de determinacin del txico en sangre.
Sistemtico de sangre
Bioqumica con iones, urea, glucosa, creatinina.
GAB: la pO2 puede ser normal, sin embargo, es frecuente la hipoxia secundaria a la
insuficiencia respiratoria.
873
CAPTULO 107
Rx trax: edema pulmonar.
TAC craneal: lesiones a nivel de los ganglios basales.
4.5 Tratamiento
Retirada rpida del enfermo del ambiente contaminado.
El soporte vital avanzado es esencial debido a la frecuencia con que se presenta
apnea.
Administrar siempre oxigeno al 100%, aunque por si solo no afecta a la evolucin
de la intoxicacin por SH2.
La hipotensin se trata con volumen.
Dada la similitud de accin del SH2 con el cianuro se ha utilizado como antdoto
los nitritos, sin embargo, su uso es controvertido (la metahemoglobina retrasa la oxi-
dacin del sulfuro).
5. INTOXICACIN POR DERIVADOS DEL FLOR
El cido fluorhdrico es el compuesto fluorado ms utilizado a nivel industrial. Es un gas
incoloro, cuya caracterstica principal es la de ser altamente corrosivo en cualquiera de
sus formas de presentacin.
5.1 Fuentes de exposicin:
Las fuentes de intoxicacin ms importantes de compuestos fluorados son:
Pesticidas: las sales de fluoruro sdico se han utilizado como pesticidas, siendo txi-
cos aquellos cuya concentracin es superior a 30%. No son muy utilizados ya que no
han demostrado ser muy efectivos.
El cido sulfhdrico (HF) es el compuesto que ms veces se ve envuelto en intoxica-
ciones. Se emplea en la industria del plstico, en la purificacin del aluminio, en la
fabricacin de la gasolina, el deslustrado de cristales, industria del vidrio, en la mi-
nera al aadir cido sulfrico a minerales fluorados.
5.2 Clnica:
Son los compuestos gaseosos o bien soluciones de HF que entran en contacto con la ca-
ra, cuello o la parte superior del trax los que pueden provocar intoxicaciones al ser in-
halados por la va respiratoria. Estas sustancias a su paso por la va area provocan ne-
crosis de mucosa, sangrado bronquiolar, obstruccin bronquial y edema pulmonar no
cardiognico.
Una vez que el flor ha producido lesiones locales se absorbe pasando a inducir altera-
ciones sistmicas por su bloqueo de la respiracin celular:
Nos podemos encontrar con arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva en parte de-
bidas a la hipocalcemia e hipomagnesemia y por otro lado al efecto directo que induce
necrosis miocrdica hipereosinoflica.
Proteinuria , hematuria, necrosis cortical renal.
Cefalea, nistagmus, convulsiones y coma.
La alteracin ms importante del flor en cuanto a las causas de mortalidad precoz son
las alteraciones electrolticas: hipocalcemia (por la formacin de complejos insolubles de
flor con calcio y magnesio) que se presenta clnicamente como tetania, alargamiento del
segmento del QT del ECG y arritmias; hiperpotasemia secundaria al bloqueo de la bom-
ba sodio-potasio celular.
El cido fluorhdrico no slo tiene efectos en exposiciones agudas sino que en exposi-
ciones a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo se han descrito sntomas como
enfermedad pulmonar restrictiva, hepatopatas, alteraciones del hbito intestinal y dete-
rioro intelectual.
874
5.3 Pruebas complementarias:
Sistemtico de sangre
Bioqumica con iones (solicitar calcio y magnesio), urea, glucosa, creatinina
Sistemtico de orina
Estudio de coagulacin
GAB
Rx trax
ECG
5.4 Diagnstico
Para el diagnstico de intoxicacin por HF es necesario tener una alta sospecha clnica
dado que el diagnstico de certeza se realiza de forma tarda y no se debe esperar su
resultado para iniciar el tratamiento.
El diagnstico de confirmacin se obtiene con la determinacin de fluoruro. En sangre
pueden detectarse niveles de fluoruro elevados durante las primeras 24 horas porque
posteriormente se deposita en hueso o es eliminado va renal. Valores normales son 0.01-
0.20 mg/ l.
Si la determinacin se realiza en orina sta es positiva durante varios das tras la expo-
sicin.
5.5 Tratamiento
Retirar a la vctima de la fuente de exposicin y administrar oxigeno humidificado.
Realizar tratamiento sintomtico en funcin de los sntomas que presente.
5.6 Intoxicacin por compuestos orgnicos fluorados
Se incluyen aqu las intoxicaciones por aquellos compuestos denominados genricamen-
te fluorocarbonos en cuya composicin intervienen no slo la porcin orgnica y el fluor
sino tambin otros gases halogenados como cloro y bromo. Se pueden encontrar en es-
tado gaseoso y lquido a temperatura ambiente.
Se emplean en los sistemas de refrigeracin, como propelentes en aerosoles, en los ex-
tintores para el fuego.
Clnica:
La clnica a concentraciones bajas es inicialmente de afectacin del SNC ejerciendo un
efecto anestsico, con prdida de la coordinacin motora, estupor y finalmente coma.
Convulsiones y edema cerebral aparecen a concentraciones altas y es secundario a la hi-
poxia.
El mecanismo de toxicidad fundamental de estos compuestos a altas concentraciones es
la sensibilizacin del miocardio a la accin de catecolaminas circulantes. Pueden apare-
cer arritmias que son la causa ms frecuente de muerte en las intoxicaciones por fluoro-
carbonos.
Tambin van a producir broncoconstriccin, edema pulmonar, neumona.
Tratamiento:
Retirar rpidamente a la vctima del foco de exposicin y actuar sobre los principales pro-
blemas que pueden surgir: hipoxia, alteraciones del SNC y las arritmias cardiacas. No
administrar nunca frmacos adrenrgicos y mantener al paciente en un ambiente tran-
quilo que evite la ansiedad.
6. INTOXICACIN POR DERIVADOS DEL CLORO
6.1 Intoxicacin por cloro
El cloro (Cl2) es un gas de color amarillo verdoso, con un olor caracterstico, altamente
hidrosoluble y ms denso que el aire. Aunque es un gas detectable por su olor, tras un
corto tiempo de exposicin ste deja de percibirse.
875
CAPTULO 107
6.1.1 Fuentes de exposicin: Empleado en la industria del plstico y del papel, en la fa-
bricacin de leja y desinfectantes, en la industria qumica. Es detectable a dosis tan ba-
jas como 1 ppm.
6.1.2 Clnica:
Inicialmente se produce ahogo y tos que cesan cuando la vctima respira aire puro.
Si la exposicin es lo suficientemente grave se produce laringoespasmo o edema agu-
do de pulmn, que puede conducir a la muerte.
El problema fundamental del cloro es que aunque inicialmente la clnica sea leve, de
forma tarda (horas a das) puede ir apareciendo progresivamente lesiones ms graves,
tales como edema de la va area superior que produce estridor, edema pulmonar y
bronquitis exudativa que puede provocar atelectasia y bronconeumona. Todo ello de-
semboca en una insuficiencia respiratoria grave. Generalmente estas alteraciones revier-
ten aunque pueden quedar secuelas tales como bronquiolitis obliterante, asma.
En caso de intoxicaciones graves puede absorberse hacia la sangre cantidades eleva-
das de cido clorhdrico provocando una acidosis metablica hiperclormica.
6.1.3. Tratamiento:
Retirar a la vctima del foco de exposicin
Oxigenoterapia y ventilacin mecnica si precisa.
La obstruccin al flujo de la va area se trata con broncodilatadores va inhalatoria,
dejando el uso de corticoides para aquellos casos rebeldes al tratamiento inicial o para
cuando existan complicaciones tardas.
6.2 Intoxicacin por cido clorhdrico
Es mucho menos txico que el cloro. Se utiliza a nivel industrial en la fabricacin de fer-
tilizantes, textiles. Su inhalacin puede producir edema pulmonar y neumonitis qumica.
6.3 Intoxicacin por fosgeno
El fosgeno es el nombre que recibe el cloruro de carbonilo (COCl2), sustancia utilizada
para la fabricacin de pesticidas, isocianatos, en la industria farmacutica, por los bom-
beros y pintores.
Es un gas incoloro, que no existe en la naturaleza, ms pesado que el aire y con un olor
caracterstico.
El fosgeno una vez en contacto con la mucosa, se combina con el agua hidrolizndose
en monxido de carbono y cido clorhdrico, reaccin que se produce de forma lenta
por lo que su poder irritante es menor que la del Cl2 o el HCl. Esto justifica que la clni-
ca sea de aparicin tarda, incluso hasta 72 horas tras la exposicin. Su inhalacin pro-
duce sntomas de irritacin de la va area superior, edema pulmonar, neumonitis. El da-
o pulmonar puede ser severo y permanente. El tratamiento es similar al de la
intoxicacin por Cl2.
7. INTOXICACIN POR DERIVADOS NITROGENADOS
7.1 Intoxicacin por amoniaco
El amoniaco es un gas incoloro, pero detectable por su mal olor e inflamable. Es muy pe-
ligroso al mezclarse con leja.
Se utiliza en la fabricacin de fertilizantes por su contenido en nitrgeno, en la industria
textil, en la de plsticos, en la fabricacin de explosivos, productos farmacuticos, como
solvente en la manufactura del cuero.
Clnica: Produce cefalea, lagrimeo, visin borrosa. A nivel pulmonar produce laringi-
tis, traqueobronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar y gran cantidad de secreciones
876
traqueales que pueden provocar obstruccin y atelectasia. Se han descrito fallecimientos
por edema de glotis.
Sistemtico sangre
Bioqumica
GAB: insuficiencia respiratoria
ECG
Rx trax
Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan con la gravedad de la in-
toxicacin
Tratamiento:
retirar al paciente del lugar de la intoxicacin, retirar toda la ropa y lavar toda la
superficie con agua abundante.
Administrar oxgeno humidificado a flujos elevados. Si fuera necesario ventilacin
mecnica. Algunos autores recomiendan la realizacin de traqueostoma inmedia-
ta en lugar de la intubacin, ya que sta puede verse dificultada por las lesiones y
el edema existente en la va area superior.
Administrar lquidos iv.
7.2 Intoxicacin por xidos de nitrgeno
Son gases de color marrn amarillento, ms pesados que el aire y que se caracterizan
por ser poco solubles en agua. Se utilizan para la fabricacin de fertilizantes, explosivos,
limpieza de monedas. Tambin se liberan en la combustin interna de maquinaria, con
el humo de tabaco. Estos gases dan lugar a una entidad clnica muy conocida en la to-
xicologa laboral que es la enfermedad del silo. Esta enfermedad es provocada por va-
pores nitrosos desprendidos de silos y otros lugares cerrados en los que se acumulan gra-
nos de cereales, en los cuales los nitratos son anaerbicamente convertidos en NO y otros
derivados nitrosos. Esta reaccin ocurre en el aire por encima de la zona ms alta del si-
lo recin llenado, alcanzando niveles txicos en pocas horas y que se mantienen duran-
tes das. Dada su escasa capacidad para combinarse con el agua las lesiones en la va
area superior son escasas, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvolos don-
de se combina con agua produciendo nitrgeno y cido ntrico. Se lesionan sobre todo
las clulas tipo I de los alvolos, las cuales son reemplazadas por clulas con caracters-
ticas de tipo II. La clnica se desarrolla en tres fases:
La ms precoz se caracteriza por disnea, broncoespasmo, dolor torcico, taquicardia.
Puede haber leucocitosis y fiebre.
Tras un perodo libre de sntomas de unas horas, (aunque a veces pueden ser varios
das) se produce un edema pulmonar no cardiognico y bronquiectasias que persisten
hasta 3-5 semanas.
En la fase ms tarda el paciente refiere nuevamente, tras varias semanas desde la ex-
posicin, tos, disnea, hipoxia, confusin, fiebre, hipotensin. En la Rx de trax se pueden
ver infiltrados micronodulares difusos debido al desarrollo de una bronquiolitis oblite-
rante.
El tratamiento ser sintomtico. La nica posibilidad teraputica posible para evitar el de-
sarrollo de bronquiolitis obliterante es la utilizacin de corticoides, aunque no hay un
acuerdo unnime. Lo ms importante para evitar la intoxicacin por vapores nitrosos en
el mbito agrcola es tomar unas medidas de precaucin: tras el llenado de un silo man-
tenerlo cerrado durante al menos 2 semanas y antes de entrar ventilarlo.
877
CAPTULO 107
BIBLIOGRAFA
L Barrios Blandino AM, Abelln Martnez J, Vaquerizo Alonso C, Rodrguez Torresano J. Intoxi-
caciones. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz
Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. Madrid: MSD; 1998.
P. 835-51.
L Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona:
Masson; 1999.
L Lovejoy FH, Linden CH. Intoxicacin aguda y sobredosis medicamentosa. En:Fauci AS, Braun-
wald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB et al.editores Harrison Principios de Medicina In-
terna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 2873-98.
878
Captulo 108
FRACTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES.
R. Gmez Mendieta - V. Delgado Alcal -
C. Martnez Velsquez - E. Zafra Ocaa
FRACTURAS
L CONCEPTO
Fractura es toda interrupcin de la continuidad sea y/o cartilaginosa.
L CAUSAS
Traumatismo directo de intensidad superior a la que el hueso puede soportar.
Traumatismo indirecto: origina una fractura a distancia del punto de aplicacin
de la fuerza.
Dos variantes son:
G Fractura por fatiga o estrs: resulta de aplicar repetidamente una fuerza sobre
el hueso.
G Fractura patolgica: consecuencia de un traumatismo leve sobre hueso patol-
gicamente alterado (osteoporosis, osteomalacia)
L MANIFESTACIONES CLINICAS
Clnicamente las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefaccin, deformidad e impo-
tencia funcional.
L DIAGNSTICO
1. Historia clnica (anamnesis)
Se deben obtener datos sobre el paciente, la lesin y la repercusin funcional.
2. Inspeccin
General (postura, marcha, movilidad) y local (deformidades, alteraciones cut-
neas). Comparar siempre con el miembro contralateral.
3. Palpacin
Piel (inflamacin, sensibilidad),articulaciones (derrame, crepitacin),relieves
seos (dolor, movilidad anormal, continuidad), partes blandas (dolor, atrofia mus-
cular, continuidad).
4. Exploracin de la movilidad
Se deben evaluar los arcos de movilidad activa y pasiva, alteraciones de la mo-
vilidad por exceso o por defecto, fuerza muscular, marcha, etc.
5. Exploracin neurovascular
6. Exploracin radiolgica
Se necesitan dos proyecciones, AP y lateral, a veces oblicua o axial (rtula, hom-
bro, cadera). La Rx debe incluir las articulaciones adyacentes al foco de fractura.
En ocasiones conviene realizar Rx del miembro contralateral para comparar; til
sobre todo en nios, donde las lneas de los ncleos de osificacin pueden con-
fundirse con lneas de fractura.
L TRATAMIENTO
1. Se deben evitar los movimientos del foco de fractura mediante una inmovilizacin
transitoria hasta completar el estudio radiolgico u otras pruebas. Ello disminui-
r el dolor, la hemorragia y la probabilidad de que la fractura cerrada se con-
vierta en abierta..
879
CAPTULO 108
2. Reduccin
Se trata de disminuir la deformidad. Est indicada en fracturas con acortamiento, ro-
tacin o angulacin y fracturas muy desplazadas. Puede ser cerrada o abierta.
3. Inmovilizacin
*Sistemas no rgidos (cabestrillo, venda, esparadrapo).
Disminuyen el dolor, la tumefaccin, el edema y el hematoma.
*Traccin continua cutnea o transesqueltica.
*Yeso (frula o vendaje circular).
Cada articulacin se inmoviliza en una determinada posicin: HOMBRO
(posicin neutra); CODO (100 flexin, rotacin neutra); MUECA
(rotacin y flexin neutra); METACARPOFALNGICA (60-90 flexin);
INTERFALNGICA (5-10 flexin); RODILLA (0-30 flexin); TOBILLO Y
ANTEPI (dorsiflexin 90, varo-valgo).
*Fijacin externa: til en fracturas abiertas.
*Fijacin interna: placa y tornillos, clavos intramedulares flexibles (Ender) o
rgidos (Kntcher), artroplastia, etc.
FRACTURA DE COLLES
Se trata de una fractura de la metfisis radial distal situada a menos de 25 cm de la
superficie articular. Produce deformidad en dorso de tenedor, fragmento distal im-
pactado desplazado a dorsal y radial. Puede haber avulsin de la apfisis estiloides
cubital. Es frecuente en ancianas con osteoporosis tras cada con mueca extendida.
Son criterios de inestabilidad:angulacin
dorsal > 20, acortamiento radial > 10
mm y conminucin dorsal. La presencia
de trazos intraarticulares asociados en-
sombrece el pronstico. Lesiones asocia-
das: fractura de escafoides, sndrome del
tnel carpiano agudo, rotura del tendn
extensor largo del pulgar
Tratamiento
Reduccin cerrada + yeso: una vez corre-
gida la deformidad se coloca un yeso ante-
braquial en fracturas estables no desplaza-
das braquiopalmar en fracturas inestables
durante 6 semanas.
Fijador externo: en fracturas desplazadas
o abiertas.
Reduccin abierta + fijacin interna: en
fracturas desplazadas intraarticulares.
FRACTURA DE CADERA
Es muy frecuente en ancianos, sobre todo mujeres osteoporticas, en las que un trau-
matismo de baja energa suele ser el desencadenante. La mortalidad en el primer ao
oscila entre el 20 y 30%.
880
Clasificacin
1. Fracturas intracapsulares: son frac-
turas del cuello femoral (subcapital,
transcervical y basicervical). Su princi-
pal problema es la interrupcin de la
precaria vascularizacin de la cabeza
femoral, que puede conducir a la ne-
crosis avascular, de ah que su trata-
miento de eleccin sea la artroplastia
de sustitucin.
2. Fracturas extracapsulares:
Pertrocantrea y subtrocantrea
Se producen en hueso bien vasculariza-
do, por lo que su principal problema es
mecnico, por su frecuente conminucin.
Diagnstico
I Clnicamente se caracterizan por incapacidad para la deambulacin (excepto cier-
tas fracturas no desplazadas), acortamiento, rotacin externa de la extremidad y
dolor sobre cara anterior de cuello femoral o trocnter mayor..
I La Rx AP de pelvis y lateral de cadera nos dar el diagnstico definitivo.
I Una vez confirmada la fractura se debe solicitar estudio preoperatorio completo.
Tratamiento
1. General
Traccin cutnea: alivia el dolor y disminuye el desplazamiento.
Analgesia.
Profilaxis tromboemblica.
Proteccin gstrica.
Lquidos i.v. si deshidratacin.
2. Especfico
G Fracturas intracapsulares - PTC
(cuello femoral) - Hemiartroplastia (ancianos con poca
expectativa de vida y escasa demanda
funcional)
G Fracturas extracapsulares
Pertrocantreas
- Clavo Gamma intramedular
- Clavos condiloceflicos Ender (ancianos
con mala calidad de vida y fractura estable)
Subtrocantreas - Clavo intramedular bloqueado.
FRACTURA DE TOBILLO
La estabilidad del tobillo depende de la integridad de los dos complejos osteoliga-
mentosos medial y lateral, unidos entre s por la sindsmosis tibioperonea.
881
CAPTULO 108
El mecanismo de la lesin suele ser un traumatismo enrgico con giro. A menudo se
asocia lesin de tejidos blandos con edema y luxacin de la articulacin, por lo que
debemos vigilar el estado neurovascular y el posible desarrollo de un sndrome com-
partimental.
Clasificacin
1. Fractura aislada unimaleolar.
2. Fractura bimaleolar
3 Fractura equivalente bimaleolar:
fractura de maleolo peroneo ms
rotura del ligamento deltoideo. Con
frecuencia asocia subluxacin as
tragalina.
4. Fractura trimaleolar.
Tratamiento
I Yeso: frula o botn . Indicado en lesiones de un solo complejo y fracturas no des-
plazadas.
I Reduccin abierta y fijacin interna. En lesiones de los dos complejos, fracturas
desplazadas y luxaciones.
FRACTURAS EN RODETE, TORUS O CAA DE BAMB
Frecuente en nios, sobre todo en el radio. El
hueso cortical se insufla debido a la compresin
vertical diafisaria formando un engrosamiento
anular subperistico. Son estables y precisan
inmovilizacin 3-4 semanas
FRACTURAS EN TALLO VERDE
Frecuente en nios en huesos de longitud media
(clavcula, radio y cbito). Una inflexin rompe la
cortical en un lado y la contralateral se arruga y
abomba sin romperse. Son inestables y precisan
inmovilizacin y vigilancia estrecha
FRACTURAS ABIERTAS
Definicin
Hablamos de fractura abierta cuando el foco de fractura comunica con el exterior a
travs de una herida.
Clasificacin (Gustilo)
G Grado I: se produce de dentro a fuera. Herida < 1 cm. Mnima contaminacin.
G Grado II: 1-10 cm. Moderada contaminacin.
G Grado III: de fuera a dentro. > 10 cm. Importante contaminacin y destruccin.
III A: todo el hueso expuesto se puede cubrir con partes blandas.
III B: para cubrir el hueso se precisa injerto o colgajo.
III C: existe lesin vascular asociada.
Tratamiento
1. Evaluacin de la herida, estado neurovascular y lesin sea.
2. Lavado y desinfeccin de la herida.
882
3. Vendaje compresivo y frula provisional.
4. Profilaxis antitetnica.
5. Antibioterapia: Cefalosporina 2g i.v. dosis nica.
6. Desbridamiento y reparacin quirrgica.
LUXACIONES AGUDAS
Definicin
Luxacin o dislocacin: prdida de contacto normalmente existente entre dos su-
perficies articulares.
Subluxacin: prdida de la relacin normal pero conservan contacto mutuo.
Introduccin
Las luxaciones deben considerarse una urgencia. Pueden ser reductibles (espontnea-
mente, especialmente si son recidivantes, o con maniobras) e irreductibles y precisar re-
paracin quirrgica.
Deben reducirse lo antes posible para evitar alteraciones patolgicas, especialmente en
la cadera. Aun as, sto no garantizar un resultado satisfactorio. Las lesiones del cart-
lago, cpsula y ligamentos pueden provocar artrosis postraumtica, necrosis avascular u
osificaciones ectpicas.
A veces se asocian a lesiones neurovasculares. Se suelen producir estiramientos de un
nervio, teniendo la mayora continuidad. La seccin completa del nervio es rara y la re-
cuperacin comienza aproximadamente a las 6 semanas.
La luxacin de la articulacin glenohumeral es la ms frecuente representa el 60% de las
mismas. Las lesiones de los dedos de la mano destacan por su importancia y necesidad
de un diagnstico precoz.
LUXACIN DE HOMBRO
Clasificacin: cabeza humeral queda por delante de la cavidad glenoidea (luxacin an-
terior), por detrs (luxacin posterior) o por debajo (luxacin erecta).
1. Luxacin anterior: es con diferencia la ms frecuente. Aparece en jvenes y ancianos
tras una cada que provoca rotacin externa del hombro. Se asocia a dao de las es-
tructuras anteriores (cpsula, manguito rotador) y a veces a fractura del troquter.
El diagnstico es clnico presentando mucho dolor y gran impotencia funcional. Para evi-
tar los movimientos se sujeta la extremidad lesionada. Se confirma con una radiografa
AP clsica.
Tratamiento: A- Reduccin por el mtodo Milch: el ms utilizado. Con el paciente en de-
cbito supino se ejerce traccin sobre el miembro luxado con el brazo abducido , al tiem-
po que se efectan suaves movimientos de rotacin interna y externa y una presin en la
axila. El ayudante ejerce traccin en sentido contrario por medio de una sbana alrede-
dor del trax.
883
CAPTULO 108
B-Reduccin por el mtodo de Kocher: consiste en aplicar traccin y empezar a rotar el
brazo externamente hasta alcanzar los 90 lentamente. El hombro a menudo se reduce
con una sensacin de chasquido durante la rotacin; si sto no sucede, se coloca el
hombro en aduccin, de modo que el codo comience a cruzar el trax, rotando interna-
mente el hombro y llevando la mano del paciente hacia el hombro contrario; estos mo-
vimientos deben hacerse rpidamente.
Hay que realizar radiografa de control, comprobar el estado neurovascular e inmovili-
zar el brazo para disminuir los riesgos de una reluxacin inmediata con un cabestrillo
ancho. En jvenes durante 3 semanas; el codo se puede extender varias veces al da pa-
ra evitar rigideces. En mayores de 30 aos, dada su baja tendencia a recidivar y la al-
ta tendencia a anquilosarse se mantiene inmovilizado slo 1 o 2 semanas. A partir de la
semana se permiten los ejercicios pendulares, flexin de 90 y la rotacin externa hasta
30, hasta cumplir las 3 semanas.
2. Luxacin posterior: aparece tras cada con la mano extendida y en rotacin interna o
un traumatismo directo sobre regin anterior del hombro. A la exploracin hay dolor y
deformidad. La proyeccin AP puede ser normal siendo necesaria una proyeccin late-
ral adicional. La reduccin se consigue con el paciente en decbito supino aplicando trac-
cin al brazo en 90 de abduccin y rotando luego externamente la extremidad. Si es
estable se inmoviliza con un cabestrillo; si la estabilidad es dudosa se debe inmovilizar
en rotacin externa con una espica de yeso o una ortesis y se mantiene durante 3 se-
manas.
LUXACIN DE RTULA
Se suele luxar en sentido lateral y se reduce extendiendo la rodilla flexionada y aplican-
do una presin sobre el borde lateral de la rtula. Se inmoviliza durante 3 semanas con
frula posterior o una calza de yeso.
LUXACIONES ARTICULACIONES MCF E IF
Secundarias a hiperextensin, casi siempre son luxaciones posteriores. Se reducen me-
diante traccin rpida. Despus se inmovilizan con una sindactilia durante 2 semanas.
PRONACIN DOLOROSA
Se produce en nios de edades comprendidas entre los 2 y 6 aos generalmente. Tras
traccionar de forma brusca del miembro superior la cabeza del radio estira al ligamen-
to anular y se desliza fuera de l. El diagnstico nos lo dar, adems del antecedente de
traccin brusca, el dolor
en la parte externa de la
articulacin o referido a
la mueca ms limitacin
de la supinacin. Las ra-
diografas son normales.
La reduccin se logra lle-
vando rpidamente el an-
tebrazo desde la posicin
de pronacin a la de su-
pinacin o colocando la
mueca en desviacin ra-
dial completa y el ante-
brazo en supinacin for-
zada.
884
ESGUINCES
Definicin:
Desgarro de un ligamento o de un complejo de ligamentos responsables de la esta-
bilidad de una articulacin..
ESGUINCE DE TOBILLO
Anatoma:
Las lesiones de los tejidos blandos del tobillo se presentan como lesiones menores de
los ligamentos (esguince tipo I), lesiones incompletas de los ligamentos (esguinces ti-
po II), o rotura completa del ligamento (esguince tipo III). En la cara medial del tobi-
llo est el ligamento deltoideo con una porcin superficial y otra profunda. En la ca-
ra lateral est el ligamento lateral, dividido en tres: ligamento peroneoastragalino
anterior, ligamento peroneocalcneo y ligamento peroneoastragalino posterior.
1. Esguince del ligamento lateral: El mecanismo de produccin es una inversin for-
zada del pie. A la inspeccin aparece tumefaccin y dolor en el malolo peroneo y
por delante del mismo. En Rx a veces existe un fragmento seo arrancado en el caso
de un esguince fracturario. Un movimiento excesivo del astrgalo al aducirlo mientras
se sujeta el pie sugerir una ruptura completa del ligamento. Se puede confirmar con
una Rx forzada, donde una angulacin mayor de 15 es patolgica.
Tratamiento: los esguinces leves se resuelven en pocos das con vendaje compresivo,
reposo y elevacin. Los desgarros completos pueden tratarse con: reparacin quirr-
gica, inmovilizacin con yeso durante 6 semanas o vendaje hasta que remitan los sn-
tomas, seguido de ejercicios funcionales.
2. Esguince del ligamento deltoideo: El mecanismo de produccin es una eversin. A
la exploracin aparece dolor, equmosis y tumefaccin en el malolo medial. Nor-
malmente la distancia entre el malolo medial y el astrgalo no debe ser superior a
4 mm; si es mayor indica una ruptura completa del ligamento deltoideo. Tratamiento
similar al anterior.
BIBLIOGRAFA
L Snchez Manual de osteosntesis. Tcnicas recomendadas por el Grupo de la AO. 1993. P.
521-532, 595-612, 683-688.
L Snchez R. McRae. Ortopedia y fracturas. Exploracin y tratamiento. 2000. P. 206-228,
264-269.
L Snchez Hoppenfeld & Murthy. Fracturas: tratamiento y rehabilitacin. 2001. P. 191-
207,257-301, 401-425.
L Snchez L. Munuera. Traumatologa y Ciruga Ortopdica. McGraw-Hill. Interamericana.
1996. P. 3-53.
L Luxaciones. Curso bsico fundacin SECOT. 2000. P. 109-115.
885
CAPTULO 108
Captulo 109
SNDROME COMPARTIMENTAL
Y. Guindal Prez - C. Martnez Velzquez - E. Zafra Ocaa
INTRODUCCIN
El sndrome compartimental comprende el conjunto de sntomas que expresan un pro-
blema entre un compartimiento osteoaponeurtico y su contenido (msculos, nervios,
vasos). Se define como el cuadro clnico que se establece cuando la presin tisular en
el interior de un compartimiento osteofascial aumenta hasta ocluir la circulacin ca-
pilar. Su presentacin puede ser de forma aguda, tras una agresin exterior (trau-
matismo, quemadura, compresin muscular prolongada, inyeccin de sustancias en
compartimiento) o bien de forma crnica (consecutiva a esfuerzos musculares repeti-
dos). En las formas agudas, en ausencia de un tratamiento urgente que acte antes
de la 6 hora, el sndrome del compartimiento provoca lesiones celulares irreversibles.
ETIOLOGA
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LOS SNDROMES COMPARTIMENTALES AGUDOS:
1.- Disminucin del tamao del compartimiento:
L Vendajes y yesos constrictivos.
L Cierre de los defectos fasciales.
L Lesiones trmicas y por congelacin.
2.- Aumento del contenido del compartimiento:
L Acumulacin primaria de edema:
- Tumefaccin postisqumica:
G Lesiones arteriales.
G Trombosis o isquemia arteriolas.
G Ciruga reconstructiva y de derivacin.
G Reimplantaciones.
G Tiempo prolongado de isquemia mediante torniquete.
G Espasmos arteriales.
G Cateterismo cardaco y arteriografa.
G Ingestin de ergotamina.
- Inmovilizacin prolongada con compresin de la extremidad:
G Sobredosis de frmacos o drogas con compresin del miembro.
G Anestesia general en posicin genupectoral.
- Lesiones trmicas y por congelacin.
- Ejercicio.
- Enfermedad venosa.
- Mordedura de serpiente venenosa.
L Acumulacin primaria de sangre:
- Alteraciones hereditarias de la coagulacin.
- Teraputica anticoagulante.
- Herida vascular.
L Combinacin de la acumulacin de edema y sangre:
- Fracturas:
L Tibia, antebrazo, codo, fmur, osteotomas.
887
CAPTULO 109
- Patologas diversas:
L Infiltraciones intravenosas.
L Quiste poplteo.
L Atadura prolongada del miembro.
FISIOPATOLOGA
Se produce isquemia muscular, con aparicin de edema y aumento de volumen del
msculo, lo que a su vez eleva la presin intramuscular resultante de la contrapresin
que ejerce la aponeurosis del compartimiento cuando ha alcanzado su lmite de elas-
ticidad. Se trata por tanto, de un crculo vicioso fisiopatognico. Si la presin persis-
te durante algunas horas, la funcin normal de los msculos y nervios resulta com-
prometida. Lo que potencia el sufrimiento muscular es la asociacin de la isquemia
muscular con el aumento de presin en el seno del compartimiento.
ESTUDIO CLNICO
Es obligado un diagnstico muy precoz para tomar una actitud teraputica rpida
que lleve a la curacin completa. Hay que buscarlo de forma sistemtica en los pa-
cientes de riesgo, sin esperar a que se establezca el cuadro clnico caracterstico, si-
nnimo de retraso diagnstico y muy nocivo.
Deben considerarse como pacientes de riesgo:
- Los traumatizados de los miembros.
- Los portadores de inmovilizacin (escayola) o un vendaje que pueda ser com-
presor.
- Los operados de los miembros y, sobre todo, los que han sido sometidos a un
cierre aponeurtico o sufrido una hemorragia abundante intracompartimental.
- Los pacientes mantenidos en una misma posicin prolongada con compresin
muscular: Comas, intoxicacin etlica, cada de un anciano que no puede le-
vantarse, incarceraciones accidentales ( accidentes de coche, de tren, cada en
un agujero o en una zanja etc.).
- Los pacientes con sndrome isqumico agudo, sobre todo tras una segunda
revascularizacin.
- Los que han recibido una inyeccin de sustancia txica intraarterial o de sus-
tancias nocivas en el seno del compartimiento.
- Los que presentan un hematoma voluminoso en un compartimiento.
- Los enfermos que han realizado un esfuerzo muscular muy intenso y prolongado
(remeros, ejercicio militar, corredores de fondo, descompensacin de un sn-
drome compartimental crnico en los deportistas, etc.).
SIGNOS CLNICOS
El dolor: Suele ser el primero y el ms importante de los sntomas. Es un dolor pro-
fundo y pulstil y sin alivio posicional y de una intensidad anormal. Generalmente au-
menta con las maniobras de estiramiento pasivo (Streching test).
La sensacin objetiva de tensin del compartimiento muscular: Es un signo funda-
mental que hay que buscar siempre de una manera sistemtica. Debe ser palpable la
tensin y tumefaccin del miembro.
El dficit sensitivo: Es un signo muy fiable de aumento de presin intramuscular, re-
sultante de la compresin y la isquemia de las ramas nerviosas que atraviesan el com-
888
partimiento muscular. Inicialmente pueden existir slo parestesias, pero si se demora
el tratamiento, la hipoestesia evoluciona progresivamente hacia la anestesia.
El dficit motor: Es secundario a la isquemia o a un compromiso nervioso.
Los pulsos inferiores: Los pulsos perifricos son palpables, salvo en raras ocasiones
en que la presin es tan elevada como para ocluir una arteria importante. Por lo tan-
to, la persistencia de pulso es un dato a favor de sndrome compartimental y permite
eliminar la posibilidad de una isquemia vascular.
Sndrome de Volkman: Retraccin isqumica tpica que afecta de forma residual a los
msculos extrnsecos e intrnsecos del miembro superior a causa de vendajes apreta-
dos. Constituye la ltima etapa de la necrosis despus de un sndrome agudo del com-
partimiento muscular anterior del antebrazo.
ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNSTICO
El diagnstico slo puede establecerse de forma precoz con una exploracin fsica
cuidadosa y repetida, que se debe realizar en cualquier enfermo de riesgo y ms an
si presenta un dolor no habitual, discordante con el contexto. Esta exploracin debe
ser obligatoriamente consignada por escrito, registrando la hora, la tensin del
compartimento, la localizacin del dficit sensitivo y la valoracin del dficit motor.
La gravedad potencial de un sndrome compartimental agudo tratado con retraso
obliga a una rpida decisin en cuanto a la oportunidad de realizar de urgencia una
fasciotoma descompresora. Slo las medidas de las presiones intramusculares en el
seno del compartimiento permiten actuar sin retraso alguno. Esta medida se impone
ante la menor duda clnica, sin perjuicio de repetirla en caso de valores lmites o de
agravacin de la sintomatologa.
Los pacientes inconscientes tras una compresin muscular prolongada, estn espe-
cialmente expuestos a un retraso o una omisin diagnstica. Desde el momento que
se establece el diagnstico, nada debe retrasar la descompresin quirrgica que
constituye aqu una verdadera urgencia.
MEDIDA DE LA PRESIN INTRATISULAR
Existe isquemia inicial en el interior del compartimiento desde el momento en que la
presin intratisular se sita de 10 a 30 mm Hg por debajo de la presin arterial dias-
tlica segn Whiteside. Sin embargo, para poder hablar de un sndrome comparti-
mental agudo establecido, la mayora de los autores coinciden en el valor umbral de
30 mm Hg determinado por Mubarack. Existen muchas formas de medir la presin
en el compartimiento afectado, siendo la ms utilizada la del catter en mecha de Mu-
barack. Otras tcnicas son la de Whiteside (la ms sencilla que se trata de una agu-
ja conectada a un manmetro), Tcnica del catter hendido, la del STIC catter etc.
La mayora de los sndromes compartimentales pueden diagnosticarse clnicamente.
Documentar la elevacin de la presin puede ser slo un dato que confirma el diag-
nstico y sin embargo muy tiles en los casos en que los signos y sntomas clnicos es-
tn ausentes o sean confusos.
OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A excepcin de la arteriografa de urgencia, estas exploraciones complementarias no
suelen realizarse ms que en los sndromes crnicos, en los que ayudan a excluir otras
causas de dolor crnico.
889
CAPTULO 109
L Arteriografa: Slo se requiere cuando los pulsos inferiores estn abolidos.
L Radiologa simple: Es normal y permite cerciorarse de que el dolor no es de ori-
gen crnico.
L Ecografa de Doppler: Se puede realizar en una pierna si existen dudas con una
arteria popltea pinzada.
L Electromiografa: Debe realizarse cuando se observa sintomatologa neurolgica
para establecer el grado de sufrimiento nervioso.
L Gammagrafa muscular con difosfonatos de Tc: Puede poner de manifiesto un x-
tasis muscular en el tiempo vascular.
L Gammagrafa con Talio 201: Se objetiva una hipofijacin muscular por disminu-
cin del gasto microcirculatorio.
El diagnstico diferencial de los pacientes que tienen lesiones en las extremidades
acompaadas de dficit neurovascular, se plantea fundamentalmente con las siguien-
tes patologas:
1. Sndromes compartimentales.
2. Lesiones nerviosas.
3. Lesiones arteriales.
TRATAMIENTO
La primera medida a tomar ser abrir el yeso o vendajes de forma inmediata. La ma-
yora de los sndromes compartimentales son resueltos de este modo. Si esta medida
no fuera eficaz hay que recurrir sin perder tiempo a la ciruga, realizando una apo-
neurotoma amplia, de urgencia, de todos los compartimientos afectados.
Se recomienda la fasciotoma cuando la presin intracompartimental es mayor de 30
mm Hg y son positivos los signos clnicos ya descritos. Adems, puede ser necesaria
una epimisiotoma sistemtica en la afectacin de algunos grupos musculares. Las es-
cisiones musculares slo se realizarn en caso de lesiones irreversibles.
Las incisiones de piel debern dejarse inicialmente abiertas para ser cerradas poste-
riormente de forma gradual a medida que desciende la presin intracompartimental.
La oxigenoterapia puede ser un mtodo complementario a la aponeurotoma ya que
se ha demostrado que reduce de manera significativa el edema y la necrosis muscu-
lar. En caso de formas tratadas tardamente, puede recurrirse a la rehabilitacin con
movilizacin activa y pasiva combinndolo con el uso de ortesis dinmicas.
BIBLIOGRAFA
L Cceres E. Et al. Sndromes compartimentales. Manual SECOT de ciruga ortopdica y trau-
matolgica. Madrid: Panamericana, 2003; p. 412-422.
L Canale S. Sndromes compartimentales. En: Campbell, editor. Ciruga ortopdica. Madrid:
Panamericana; p. 3661-3674.
L Lesservre C., Le Nen D., Riot O. Sndromes compartimentales des fractures. Enciclopedia m-
dicoquirrgica. Paris: p. 7-8.
L Canale S. Trastornos traumticos. En: Campbell, editor. Ciruga ortopdica. Madrid: Pana-
mericana; p. 1405-1411.
890
Captulo 110
MONOARTRITIS AGUDA
E. Poveda Santos - S. Redondo de Pedro - J. Zubieta Tabernero
E. Zafra Ocaa
DEFINICIN
La monoartritis es definida como la inflamacin intraarticular a consecuencia de una
sinovitis de una sola articulacin. Segn el tiempo de evolucin se clasifican en:
1.- Monoartritis aguda (MA): duracin inferior a 6 semanas. Suelen comenzar
rpidamente (en pocas horas / das) y acompaarse de abundantes signos flo-
gticos e importante impotencia funcional.
2.- Monoartritis crnica (MC): evolucin superior a 6 semanas, inicio solapado,
(aunque a veces es rpido y estrepitoso), y el curso clnico es mejor tolerado que
en las agudas.
La actitud del mdico ser diferente segn sea una situacin u otra: los pacientes con
MA siempre requieren una evaluacin inmediata por el riesgo de padecer procesos,
como son las infecciones pigenas, que pueden destruir la articulacin en pocos
das. En cambio, los procesos de larga duracin permiten una evaluacin ms pau-
sada y no exigen un tratamiento inmediato.
Debe diferenciarse de condiciones que simulan artritis, como la afectacin de tejidos
periarticulares (edema, abscesos, celulitis, paniculitis), estructuras yuxtaarticulares (fas-
citis, bursitis, tendinitis, miositis) e intraarticulares (ligamentos, osteomielitis, fracturas).
PRESENTACIN CLNICA
Se puede presentar con una clnica llamativa, con enrojecimiento, calor, aumento de
volumen de la articulacin (a expensas del engrosamiento de la sinovial, de la can-
tidad del lquido articular y afectacin de estructuras periarticulares) y dolor e impo-
tencia funcional; el dolor es intenso, no desaparece con el reposo, es de predominio
nocturno y aumenta con la movilizacin. Otras veces, la presentacin es ms lenta y
menos aparatosa.
PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO
El enfoque diagnstico incluye:
1. Confirmar diagnstico de articulacin inflamada, excluyendo afeccin poliar-
ticular y procesos peri y yuxtaarticulares.
2. Establecer el tiempo de evolucin ( menor o mayor de 6 semanas).
3. Establecer si la monoartritis es mecnica o inflamatoria.
4. Si es inflamatoria, descartar que sea o no de etiologa infecciosa.
5. Establecer si estamos ante una entidad aislada o es una manifestacin de una
enfermedad sistmica.
A) ANAMNESIS:
1. Edad: en mayores de 65 aos la causa ms comn de MA son las microcris-
talinas. En las MA infecciosas los grmenes cambian segn la edad.
2. Sexo: la gota y la espondiloartropata son ms frecuentes en varones, y en las
mujeres otras como la artritis gonoccica, AR y LES.
3. Factores predisponentes de artritis infecciosa: historia de fiebre, picaduras,
contactos sexuales extrapareja, consumo de drogas intravenosas, infiltraciones lo-
cales, prtesis articulares o enfermedades concomitantes.
891
CAPTULO 110
4. Antecedente traumtico: pueden producir lesiones intraarticulares que simula MA.
5. Forma de comienzo: el comienzo del dolor en segundos o minutos sugiere frac-
tura o cuerpo libre intraarticular; el comienzo agudo (horas) es tpico de las MA
bacterianas y microcristalinas, aunque tambin es posible verlo en otras como la
artritis psorisica, AR y sndrome de Reiter.
6. El tipo de dolor: mecnico o inflamatorio ayuda a separar las verdaderas ar-
tritis de otros procesos intraarticulares mecnicos.
7. Profesin: en pastores, matarifes y carniceros la brucelosis es frecuente.
8. Existencia de episodios previos: episodios previos monoarticulares, autolimi-
tados y de corta duracin son orientativos de microcristalinas.
B) EXPLORACIN FSICA
1. Confirmar la existencia de un proceso monoarticular: explorando el resto de
las articulaciones, incluidas la columna vertebral y sacroilacas.
2. Distinguir un proceso intraarticular de un proceso periarticular.
3. Exploracin general: buscar aftas ( Behcet, Reiter LES), placas de psoriasis
(buscar en zonas ocultas como pliegues interglteos, cuero cabelludo y uas), pa-
niculitis (LES, sarcoidosis, enfermedades inflamatorias intestinales), hemorragias
subungueales en astilla (endocarditis bacteriana), lceras o lesiones prximas a la
articulacin (fuente de infeccin bacteriana), erupcin mculo-vesculo-pustulosa
(septicemia gonoccica).
C) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
1. ESTUDIO ANALTICO
En Urgencias solicitar hemograma completo con recuento y frmula leucocitaria,
bioqumica sangunea y sistemtico de orina.
2. RADIOLOGA
Radiologa simple de la articulacin afecta y de la contralateral. En el caso de
sospecha de pseudogota, resulta til proyeccin de rodillas, snfisis del pubis y li-
gamento triangular del carpo. Frecuentemente, slo se observa un aumento de
partes blandas. La imagen artrtica radiolgica (osteopenia subcondral, pinza-
miento global de la articulacin y erosiones) slo se ve en las MC y en las bacte-
rianas a los 4-6 das. Ayuda a detectar algunos de los procesos simuladores de
una monoartritis, como los tumores seos primitivos y metastsicos de vecindad,
fracturas, osteomielitis, osteocondromas, osteonecrosis, distrofia simptico refleja
o artrosis.
La ecografa es, junto a la radiologa simple, la tcnica de eleccin para iniciar
el estudio de las monoartropatas, por su gran utilidad como mtodo sencillo, ba-
rato y no cruento para detectar abscesos, derrames y sinovitis. Tiene tambin uti-
lidad para realizar punciones evacuadoras y toma de biopsias.
La RMN est indicada en las monoartropatas persistentes de etiologa no filiada.
Es superior a otras tcnicas de imagen en el diagnstico temprano de la osteone-
crosis, la enfermedad de Perthes, y otras patologas simuladoras de monoartritis
(osteomielitis, tumores seos, neoplasias hematolgicas e infartos seos).
3. ARTROCENTESIS Y ANLISIS DEL LQUIDO SINOVIAL:
La valoracin del lquido sinovial (LS) (ver tabla 1) debe realizarse en todos los
pacientes con monoartritis, sobre todo si se sospecha infeccin articular. En arti-
culaciones profundas, como caderas y sacroilacas, la artrocentesis puede reali-
zarse bajo gua de ECO, TAC o radioscopia. Es esencial enviar el lquido a labo-
ratorio inmediatamente despus de su extraccin, realizando:
892
3.1. Examen macroscpico: es muy simple, segn el grado de transparencia o
turbidez y viscosidad, nos orienta hacia un problema mecnico (claro), infla-
matorio (turbio), claramente sptico (purulento) o si hay sangre en la cavidad a
hemorrgico.
3.2. Recuento celular y frmula leucocitaria:
a) Si <2.000 cels/mm
3
: lquido mecnico.
b) entre 2.000 y 50.000 cels/mm
3
: lquidos inflamatorios.
c) >50.000 cels/mm
3
: posibilidad infecciosa.
d) >100.000 cels/mm
3
: sptico.
Existen excepciones a esta clasificacin: podemos encontrar recuentos
<50.000: TBC, gonococo, Brucella, hongos e incluso algunas artritis por gr-
menes pigenos, sobre todo estafilococo y recuentos >50.000: monoartritis mi-
crocristalinas, artritis reumatoide, artritis psorisica y sndrome de Reiter.
3.3. Tincin de Gram urgente y cultivos de lquido sinovial son siempre nece-
sarios cuando se sospecha artritis sptica; puede ser conveniente solicitar culti-
vos de LS en medios especiales (micobacterias, hongos, N. gonorrhoeae, Bru-
cella). Son obligados ante sospecha de artritis infecciosa: hemocultivos, cultivos
de orina, orofaringe y posibles fuentes distantes.
Cuadro 110.1. Caractersticas diferenciales del LS
NORMAL INFLAMATORIO SPTICO NO INFLAMATORIO
ASPECTO Transparente Opaco, traslcido Opaco, amarillo Transparente,
Incoloro amarillo amarillo
VISCOSIDAD Alta Baja Variable Alta
LEUCOCITOS <200 / mm
3
5000 - 75000/ mm
3
>50000/ mm
3
200 - 2000/ mm
3
GLUCOSA Normal <50% glucemia <50% glucemia Normal
PMN (%) <25 >50 >75 <25
GRMENES No No Frecuente No
3.4. - Estudio bioqumico: Glucosa cuando es cercana a 0 mg puede ser indi-
cativa de artritis tuberculosa y reumatoide, se encuentra descendida en lquidos
muy celulares aunque no sean infecciosos, cuando es < 50 mg. con respecto a
la glucemia capilar indica lquido sptico.
3.5. - Estudio del lquido, para identificar cristales. La forma ms fcil de verlos
es con microscopio ptico de luz polarizada. Los cristales ms frecuentemente en-
contrados son los de urato monosdico (en la gota, forma de aguja y birrefrin-
gencia negativa, amarillos los paralelos a la luz polarizada y azules los perpen-
diculares) y los de pirofosfatoclcico ( en la pseudogota, forma romboidal y
birrefringencia positiva dbil). La presencia de cristales no excluye la infeccin so-
breaadida, por lo que se debe solicitar cultivo si se tiene la ms mnima duda.
ETIOLOGA
1. ARTRITIS MICROCRISTALINAS
1.1. Artritis gotosa: por depsito de cristales de urato monosdico, suele presentar-
se con mayor frecuencia en varones mayores de 40 aos. La podagra - inflamacin
aguda de la 1
a
articulacin metatarsofalngica - es la manifestacin inicial de la en-
fermedad en casi la mitad de los pacientes, en el resto la enfermedad se inicia como
893
CAPTULO 110
una monoartritis aguda de tarso, tobillo, rodilla, mueca o de alguna articulacin
metacarpofalngica, inflamacin del tendn de Aquiles o bursa olecraniana. Los
signos caractersticos son el dolor intenso y la tumefaccin de inicio rpido y con im-
portantes signos flogticos externos e incluso fiebre. Los factores asociados a ata-
ques agudos de gota son: abusos dietticos o de ingesta alcohlica, traumas loca-
les, diurticos.
1.2. Condrocalcinosis: por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado,
suele aparecer en pacientes mayores de 50-60 aos y tiene varias formas de evolu-
cin crnica, aunque suele presentarse un episodio agudo llamado Pseudogota. Es-
ta, como la gota, puede desencadenarse por acontecimientos estresantes como ciru-
ga, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares o traumatismos. Se produce
de forma repentina e intensa, como en la gota, en crisis o ataques, que suelen ser me-
nos dolorosos, autolimitados y pueden acompaarse de fiebre. La rodilla es la arti-
culacin ms frecuentemente afectada. Hay muchas enfermedades que pueden aso-
ciarse a condrocalcinosis.
2. ARTRITIS SPTICAS: generalmente son monoarticulares y en articulaciones de gran
tamao (rodilla en el adulto y cadera en el nio) En ADVP es frecuente la infeccin
esternoclavicular y manubrio esternal. Los factores que influyen en la susceptibilidad
a la infeccin son: pacientes inmunodeprimidos o tratados con citotxicos o cortico-
esteroides, diabetes, insuficiencia renal, enfermedad heptica, linfomas y carcinomas,
instrumentacin urogenital, cateterismos intravenosos, y la AR.
Cuadro 110.2: Etiologa ms frecuente de artritis bacteriana segn edad
EDAD GRMENES
< 3 meses S. aureus, Enterobacterias, Estreptococo grupo B
3-6 meses S. aureus, H. influenzae, Estreptococo, Entero
bacterias.
Adultos sin contactos S.aureus(40-55%), Estreptococo A,
sexuales fuera de pareja Enterobacterias.
Adultos con contactos fuera pareja Gonococo
Artritis por inoculacin directa S. epidermidis (40%), S. aureus (20%), Entero
(puncin, ciruga, prtesis) bacterias, Pseudomona.
La articulacin presenta signos inflamatorios generalmente llamativos con dolor in-
tenso, incluso en reposo absoluto que no permite la movilizacin articular e impo-
tencia marcada y precoz; puede establecerse una atrofia precoz muscular, con con-
tracturas; suelen aparecer adenopatas y pueden aparecer abscesos de partes
blandas.
3. OTRAS ARTRITIS
Las artritis reactivas, despus de infeccin gastrointestinal (Salmonella, Shigella,
Yersinia ) o genitourinaria, incluyendo la fiebre reumtica y tambin las artritis pos-
testreptoccicas pueden aparecer como MA/oligoartritis con LS inflamatorio, simu-
lando artritis sptica.
Tambin pueden debutar como MA /oligoartritis, la espondilitis anquilopoytica y las
artropatas secundarias a colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, formas graves de
acn y sndrome SAPHO. En la artritis reumatoide juvenil, es ms frecuente la pre-
894
sentacin como monoartritis a veces con fiebre alta y escalofros; menos en la forma
del adulto.
Espordicamente puede haber MA en la Fiebre mediterrnea familiar, Behcet y en la
Sinovitis eosinoflica.
Ocasionalmente, se encuentran MA por cuerpo extrao (esporas vegetales y anima-
les, esquirlas metlicas), sobre todo en nios, jardineros, pescaderos.
4. HEMARTROS
L Las hemartrosis frecuentemente son traumticas o en relacin con fracturas y le-
siones msculotendinosas; a veces el LS puede adoptar un aspecto hemopuru-
lento, debido a la grasa, e incluso falsearse el recuento de glbulos blancos.
L Tratamientos anticoagulantes, fibrinolticos, hemofilia congnita o adquirida,
trombocitopenia, procesos mieloproliferativos y prtesis articulares pueden aso-
ciarse a hemartros. Rara vez la sinovitis villonodular pigmentada puede debutar
como MA. No es frecuente en pacientes con gota, condrocalcinosis, artrosis, ar-
tropatas neuropticas.
TRATAMIENTO
1. ARTRITIS MICROCRISTALINAS: los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y
la hinchazn de la artritis aguda y prevenir ulteriores ataques de artritis aguda. En el
tratamiento de la artritis por gota / pseudogota, se utilizan AINE a las dosis mximas
recomendadas, habitualmente va oral. Los frmacos deben mantenerse hasta que
desaparezcan los sntomas.
Tratamiento ataque agudo:
1.1. Colchicina (Colchicina Houde 1 mg, Colchimax 0,5 mg): especialmente til en
la gota, en la condrocalcinosis puede o no ser efectiva. Es muy eficaz en la fase agu-
da si se administra en las primeras 12-24 horas. Alivia los sntomas en 6 - 12 horas.
Se utiliza a dosis de 1 mg inicialmente, seguido de 0,5 mg/2h hasta que se produce
la remisin clnica o aparecen efectos secundarios (nuseas, vmitos, diarrea); la do-
sis mxima es de 8 mg/da. La dosis que se utiliza ms frecuentemente es de 1,5-2
mg/da, con lo que los ataques suelen ir cediendo y disminuye los efectos secundarios.
1.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Su eficacia es similar a la de la Col-
chicina pero su accin comienza en 12-24 horas. Inicialmente deben administrarse
dosis altas, que se reducen luego rpidamente en 2 - 8 das. El frmaco ms emple-
ado es la Indometacina (Inacid) a dosis inicial de 50 mg/6-8 h durante 2-3 das
con disminucin progresiva hasta suspender.
Conviene administrar gastroprotectores (Omeprazol a dosis de 20 mg/24 horas).
1.3. Glucocorticoides: Se utilizan cuando el tratamiento con Colchicina y con AINE
est contraindicado, habiendo descartado previamente infeccin articular. Es una op-
cin teraputica en pacientes ancianos con insuficiencia renal, lcera pptica u otras
enfermedades intercurrentes. Se utiliza Prednisona (Prednisona Alonga o Dacor-
tin) a dosis de 30-50 mg/da va oral.
1.4. Nunca se debe instaurar tratamiento hipouricemiante (Alopurinol, uricosricos)
ni suprimir el ya existente durante el episodio agudo.
2. ARTRITIS SPTICA: lo ms importante a la hora de iniciar la antibioterapia en las
artritis bacterianas es la precocidad. Una vez que se han tomado las muestras de LS
de sangre y secreciones de las posibles puertas de entrada, debe iniciarse el trata-
miento antibitico, basndose en datos clnicos, edad del paciente y resultado del
examen directo con tincin del LS.
895
CAPTULO 110
La duracin total del tratamiento es como mnimo, de 6 semanas. La administracin
ser endovenosa en todos los casos durante al menos 2 semanas, luego se puede con-
tinuar con antibiticos por va oral hasta completar tratamiento segn la respuesta del
enfermo.
A) Si disponemos de Tincin de Gram: iniciaremos tratamiento antibitico emp-
rico intravenoso:
1. Cocos Gram +: Cloxacilina a dosis de 2gr / 4-6 h o Cefazolina 1gr/8h, aso-
ciando o no un aminoglucsido los primeros 3-5 das.
2. Cocos Gram-: Ceftriaxona 2gr/24h o Cefotaxima 1 gr/8h
3. Bacilos Gram -: Ceftriaxona 2gr/24h o Cefotaxima 2gr/8h o un Carbapenem.
B) Si no disponemos de Tincin de Gram: y existe alta sospecha de proceso sp-
tico articular, se iniciar tratamiento antibitico emprico en funcin de la edad
del paciente y el germen ms probable. En inmunodeprimidos se debe realizar
cobertura antiestafiloccica y para bacilos Gram negativos. Si se sospecha artri-
tis gonoccica: Ceftriaxona 2 gr/24h. Si no existe un foco infeccioso que justifi-
que la artritis se inicia tratamiento con Cloxacilina 2 gr/4-6h asociado a una ce-
falosporina de 3 generacin.
L Monoartritis sptica o su simple sospecha razonable (MA febril de dudoso diag-
nstico).
L Monoartritis en paciente con mal estado general, siempre que predomine la afec-
tacin del aparato locomotor.
L Evidencia de LS hemtico sin trastorno de la coagulacin.
BIBLIOGRAFA
L Montejo C, Zarzuelo N. Monoartritis aguda. Diagnstico y tratamiento en Urgencias.
Hospital Severo Ochoa de Legans (Madrid). Madrid: Emisa,1997: p. 263-270.
L Jimnez F, Pecondn A. Monoartritis. En: Alonso A, lvaro-Gracia JM, Andru JL, Blanch J,
Collantes E, Cruz J. et al.Manual S.E.R. de las Enfermedades Reumticas. 3 ed. Madrid: Pa-
namericana, 2000; p. 78-83.
L Reginato A.J. Evaluacin del paciente con Monoartritis Aguda. Tratado de Reumatologa.
Madrid: Aran, 1998; p. 359 -371.
L Rosas J, Pascual E. Evaluacin del paciente con Monoartritis Crnica. Tratado de Reumato-
loga. Madrid: Aran,1998; p. 373 -377.
L Garca - Moneo J.C. Conducta ante una Monoartritis Aguda en Urgencias. Manual del m-
dico de Guardia. Daz de Santos Madrid 1998 4a edicin.
L Jimnez L, Montero F.J. Monoartritis Agudas. Protocolos de actuacin en Medicina de Ur-
gencias. Harcourt Brace, S.A. Madrid :1998; p. 279 -283.
L Almodvar R, Matas MA, Moreno VJ. Monoartritis y Poliartritis. En: Blanco-Echevarra A,
Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G. et al. Ma-
nual de Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 ed.
Madrid: Grupo MSD, 2003; p. 109-117.
896
Captulo 111
POLIARTRITIS AGUDA
R. Expsito Manzano - J. Lpez Daz - J. Zubieta Tabernero
E. Zafra Ocaa
DEFINICIN
Para hablar de poliartritis se precisan dos requisitos. El primero es que haya sinovitis
(signos inflamatorios ms o menos evidentes de la membrana sinovial articular) y el se-
gundo es que la sinovitis afecte a ms de una articulacin. Se denomina poliartritis a
la inflamacin de cuatro o ms articulaciones y oligoartritis a la inflamacin de dos
o tres. Segn su tiempo de evolucin se clasifican en poliartritis aguda si es menor
de 6 semanas, subaguda hasta 12 semanas y crnica si las supera.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON POLIARTRITIS AGUDA
1.- ANAMNESIS
Orientan a la existencia de una poliartritis el ritmo inflamatorio del dolor ( persisten-
cia en reposo), la posible presencia de signos constitucionales, la tumefaccin articu-
lar y la presencia de rigidez matutina de ms de 30 minutos de duracin.
La anamnesis es el pilar fundamental para la orientacin y el diagnstico; se realiza-
r recogiendo los siguientes datos:
L La edad, el sexo y la raza.
L Antecedentes personales: la presencia de diabetes, inmunodeficiencias, neopla-
sias actan como predisponentes de la artritis infecciosa. Cualquier enfermedad
reumatolgica basal puede predisponer a nuevos brotes de poliartritis aguda (PA).
L Interrogar sobre la historia familiar nos puede ayudar en ciertas patologas que
presenten un componente hereditario como las espondiloartropatas.
L El dolor y sus caractersticas: su inicio brusco nos debe orientar haca una artri-
tis viral, por microcristales o, excepcionalmente, una poliartritis bacteriana en
inmunodeprimidos. En otras patologas como la artritis Ipica, psorisica o reu-
matoide, el dolor suele ser de aparicin gradual.
L El nmero, patrn y cronologa de las articulaciones afectadas tambin deben
formar parte de la anamnesis. Tambin se debe interrogar por la simetra o asi-
metra de la poliartritis y por el predominio distal o rizomilico.
L La fiebre asociada a PA nos obliga a descartar en primer lugar una etiologa sp-
tica sobre todo si es elevada y se acompaa de mal estado general y escalofros.
En las poliartritis no infecciosas que cursan con fiebre, sta se debe al proceso in-
flamatorio de base y no a la afectacin articular propiamente dicha; en estos ca-
sos suele ser inferior a 38 C.
L Los antecedentes de diarreas crnicas previas se asocian a artritis reactiva o pue-
den estar en relacin con la enfermedad inflamatoria intestinal.
L Interrogar sobre alteraciones cutneas resulta de inters. Si apreciamos lesiones
psorisicas nos ayudan a confirmar la artropata psorisica. El eritema nodoso se
asocia frecuentemente a artritis, tanto el idioptico como el secundario a infeccio-
nes (especialmente Yersinia), sarcoidosis, Behet, enfermedad inflamatoria intesti-
nal y frmacos. La enfermedad de Still se asocia a exantema no pruriginoso. En
897
CAPTULO 111
el LES gran parte de los criterios diagnsticos se basan en manifestaciones cut-
neas. Las lceras orales se asocian a enfermedad de Behet o artritis reactivas y
a LES. La picadura de una garrapata nos sugiere enfermedad de Lyme.
L Existencia de afectacin ocular: la uvetis nos debe hacer descartar la presencia
de espondiloartropatas, sarcoidosis o enfermedad de Behet; la epiescleritis se
asocia a AR.
L La presencia de factores desencadenantes incluye la ingesta previa de frmacos
como diurticos, Pirazinamida, Etambutol o Aspirina que pueden provocar hipe-
ruricemia aguda y poliartritis gotosa. La Hidralazina, Procainamida o Isoniacida
pueden agudizar cuadros de lupus. Otros factores desencadenantes son los trau-
matismos previos o la presencia de infecciones asociadas.
L Interrogar sobre hbitos sexuales nos ayuda a diagnosticar la poliartritis gono-
ccica, el sndrome de Reiter, la artritis asociada a hepatitis B o trastornos aso-
ciados a la infeccin por el VIH. La presencia de uretritis o cervicitis tambin orien-
ta hacia esos cuadros.
2. EXPLORACIN FSICA
L Lesiones en piel y mucosas: aftosis oral y genital, ndulos subcutneos en super-
ficies de extensin, talones o calota, tofos en pabellones auriculares y en codos,
lesiones purpricas, lvedo reticularis, psoriasis oculta en pliegues, zona retroauri-
cular y en cuero cabelludo. En las uas hay que buscar datos que sugieran osteo-
artropata hipertrfica, psoriasis, Sndrome de Reiter o endocarditis bacteriana.
L La exploracin general: incluir la bsqueda de adenopatas, la inspeccin oro-
farngea, la palpacin del tiroides, la auscultacin cardiopulmonar y una explo-
racin abdominal detallada.
L Se debe valorar en las articulaciones:
1.Confirmar la existencia de sinovitis (se detecta como un almohadillado).
2.Localizacin de la afectacin.
3.Deformidad articular; diferenciar la artritis de la tumefaccin periarticular y
edemas de partes blandas.
4.Grado de limitacin funcional activa y pasiva.
5.Presencia de alteraciones periarticulares: musculares, tendinosas o ligamentosas.
6.Alteraciones de la columna vertebral.
ENFERMEDADES QUE CURSAN CON POLIARTRITIS AGUDA
A. ORIGEN INFECCIOSO.
A1. Spticas o bacterianas.
La infeccin gonoccica es la que con mayor frecuencia causa PA. Con un patrn mi-
gratorio o aditivo y asociada a fiebre y/o lesiones cutneas vesiculopustulosas o pur-
pricas en zonas distales de miembros; requiere cultivos en medios especiales. La bru-
celosis es muy frecuente en algunas reas de Espaa, y puede presentarse en diversas
formas: como poliartritis perifrica, sacroiletis o espondilitis, todas ellas acompaa-
das de fiebre. La meningococemia puede ser similar a la gonococia. La PA por gr-
menes pigenos (estafilococo, estreptococo, bacilos gramnegativos) son raras salvo
en pacientes inmunodeprimidos (especialmente en adictos a drogas por va parente-
ral (ADVP), donde suele afectarse la articulacin esternoclavicular.
A2. Vricas.
La rubeola, y con menor frecuencia su vacuna, pude producir un cuadro similar a la
898
AR, de carcter agudo. La hepatitis B en su fase preictrica puede producir PA sim-
trica, migratoria que afecta a pequeas articulaciones de manos y rodillas y que ge-
neralmente remite al aparecer la ictericia. La hepatitis crnica por virus C, puede
acompaarse de artralgias, mialgias y de crioglobulinema con artritis. Otros virus co-
mo el de la varicela, los arbovirus y el parvovirus B19 tambin pueden producir PA.
La infeccin por VIH puede manifestarse de forma diversa: 1. Sndrome de Reiter es-
pecialmente en pacientes homosexuales, en los que generalmente se presenta como
oligoartritis grave y persistente con predileccin por las grandes articulaciones de
miembros inferiores. 2. La artropata psorisica con mayor incidencia que en la po-
blacin general, y de gravedad mayor, con artritis poliarticular, asimtrica, erosiva y
deformante, que afecta en ocasiones articulaciones sacroilacas y columna vertebral.
3. Artritis asociada a VIH es una oligoartritis muy dolorosa de curso subagudo con
predileccin por rodillas y tobillos, en las que el lquido sinovial es de tipo no infla-
matorio, y que responde bien a analgsicos no esteroideos (AINE) y remite sin se-
cuelas despus de 1-6 semanas de evolucin; y puede aparecer en fases iniciales del
SIDA. 4. Las artritis spticas son ms frecuentes en ADVP y hemoflicos, y habitual-
mente por S. aureus; las articulaciones ms frecuentemente afectadas son: rodillas,
sacroilacas, condrocostales y discos intervertebrales.
A3. Fiebre reumtica.
Antecedente de faringitis estreptoccica 2 -3 semanas antes del proceso inflamatorio
articular. La artritis suele ser migratoria y es ms frecuente y grave en adolescentes y
adultos jvenes que en nios, suele afectar a grandes articulaciones con artritis de
mxima actividad a las 12-24 horas, que ceden en una semana y migran a otra ar-
ticulacin. Este diagnstico se confirma mediante los criterios de Jones.
A4. Artritis reactivas.
Se utiliza este trmino en los ltimos aos en relacin a las artritis con o sin espondilitis
secundarias a infecciones entricas o urogenitales, que aparecen preferentemente en
pacientes HLA B27(+), incluye:
L Sndrome de Reiter: se caracteriza por artritis perifrica asimtrica que afecta so-
bre todo a miembros inferiores, sacroiletis, conjuntivitis, lceras mucosas no do-
lorosas y uretritis o diarrea.
L Otras: incluye infecciones entricas por Yersinia, Shigella, Salmonella, Campilo-
bacter y Chlammydia.
A5. Enfermedad de Lyme.
Est provocada por una espiroqueta, Borrellia burgdorferi; es una entidad multisist-
mica que se caracteriza por la lesin cutnea que aparece al inicio de la enferme-
dad: el eritema crnico migrans. La afectacin articular puede presentarse como ar-
tralgias en una primera fase y en los meses siguientes se puede producir artritis que
suele ser oligoarticular y puede ser crnica o recurrente con perodos de remisin.
B. ARTRITIS POR MICROCRISTALES
B1. Gota
Hasta una tercera parte pueden ser poliarticulares a lo largo de su evolucin. Puede
ser a veces aguda, evolucionando en brotes recurrentes, o ms frecuentemente crni-
ca asociada con la presencia de tofos y nefropata. El diagnstico se confirma visua-
lizando cristales de urato monosdico intraleucocitarios en el lquido sinovial.
B2. Artropata por cristales de pirofosfato clcico dehidratado (PPCH)
La condrocalcinosis puede ser asintomtica o cursar como monoartritis, oligoartritis,
899
CAPTULO 111
ocasionalmente como poliartritis y excepcionalmente simular una artropata neuro-
ptica; cuando aparece como poliartritis, puede hacerlo con brotes de poliartritis re-
currentes hasta la cronicidad, asociado a cristales de PPCH intraleucocitarios en l-
quido sinovial y calcificacin radiolgica de cartlagos hialinos y fibrosis (snfisis del
pubis, meniscos de rodillas y ligamento triangular del carpo de muecas).
C. ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
Generalmente el comienzo es insidioso, aunque puede aparecer de forma aguda. La
afectacin simtrica de pequeas articulaciones de manos y pies, con rigidez matuti-
na, sntomas generales, afectacin radiolgica y factor reumatoide positivo, da el diag-
nstico (vanse criterios de la ARA). En los ancianos, debuta con frecuencia como po-
liartritis asociado a edema (sndrome S3RPE) y con rasgos de pseudopolimialgia.
D. ARTRITIS CRNICA JUVENIL: el 15 % se presenta en forma poliarticular.
E. ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS
E1. Espondilitis anquilosante.
Afecta predominantemente a varones y preferentemente HLA B27(+), cursa inicial-
mente con sacroiletis bilateral y limitacin de la motilidad lumbar. La artritis perifri-
ca generalmente es oligoarticular, ms frecuente en mujeres con inicio tardo de la en-
fermedad y predomina en extremidades inferiores.
E2. Artropata psorisica.
Puede cursar como PA, oligoarticular o monoartritis; suele ser asimtrica y de peque-
as articulaciones. Hay un grupo de pacientes que cursa con afectacin axial (sa-
croiletis y/o espondilitis) aunque es menos frecuente. Rara vez aparecen las artritis
previamente a las lesiones cutneas.
E3. Artropata enteroptica.
Engloba las manifestaciones articulares (poliartritis, sacroiletis) de las enfermedades
intestinales como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Habitualmente cursa
en brotes que coinciden con los intestinales. En el 90% de los casos es poliarticular y
en un 50% migratoria.
Aunque la artropata por enfermedad de Whipple se incluya entre las enteropticas,
realmente es infecciosa, de etiologa bacilar y se trata mediante antibiticos. Predo-
mina en varones blancos de mediana edad. Cursa con artritis en el 90% de los ca-
sos, suele ser migratoria y durar pocos das.
F. ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES
Incluyen el LES, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la esclerodermia sistmica,
la vasculitis (vasculitis necrosante), el sndrome de Sjgren, la polimiositis/dermato-
miositis y la polimialgia reumtica.
G. OTROS
Son la enfermedad del suero, la fiebre mediterrnea familiar, la amiloidosis, algunos
trastornos hematolgicos, la sarcoidosis, algunos frmacos (diurticos, Pirazinamida,
Etambutol, Aspirina, o Citostticos) y el alcohol. Excepcionalmente la artrosis puede
acompaarse de inflamacin en varias articulaciones remedando una PA.
900
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A SOLICITAR EN URGENCIAS
1. Analtica sangunea
Hemograma completo con recuento, frmula y plaquetas, estudio de coagulacin,
bioqumica (glucosa, urea, iones), sistemtico de orina y sedimento, y hemocultivos
si fiebre. Puede existir leucocitosis en la poliartritis, pero tambin se puede asociar a
algn proceso intercurrente que coincida con la poliartritis.
Posteriormente, tras descartar patologa infecciosa, se solicitarn las pruebas necesa-
rias, segn la sospecha clnica.
2. Puncin-aspiracin de lquido sinovial. Artrocentesis.
Es ms orientativo y est ms indicado en monoartritis, pero tambin es de utilidad
en PA con componente de derrame articular. Las dos principales aportaciones del l-
quido sinovial son, por un lado, para descartar etiologa sptica y, por otro, poder
diferenciar las etiologas inflamatorias de las no inflamatorias. Valorar artrocentesis
en Urgencias segn el captulo de la monoartritis aguda, (Captulo 110). Valorar cul-
tivos de heces, orina y sangre si se sospecha PA infecciosa.
3. Radiologa y tcnicas de imagen
El estudio radiolgico debe incluir una radiografa de trax. La radiologa de las ar-
ticulaciones afectadas en la PA suele ser normal o mostrar un aumento de partes blan-
das, por lo que generalmente no se requiere radiologa articular. Si pensamos en
una espondiloartropata seronegativa, puede pedirse una radiografa de sacroilacas,
una radiografa simple de manos, rodillas y pelvis ante la sospecha de condrocalci-
nosis. Su principal utilidad es valorar la progresin de la enfermedad cuando el cua-
dro se mantiene en el tiempo.
BASES PARA EL TRATAMIENTO
L Etiologa sptica: en este caso el paciente necesita tratamiento por va intraveno-
sa, por lo que precisa ser ingresado para iniciar pauta antibitica segn el ger-
men que se sospeche o aparezca en la tincin de Gram. En caso de que sospe-
chemos un proceso sptico se debe emplear un analgsico puro como la Codena:
a dosis de 30 mg/6 h Tramadol: a dosis de 50 mg/6 h para no enmascarar
una posible fiebre que nos puede ser de ayuda para el dignostico.
L Etiologa microcristalina: el tratamiento del episodio agudo consiste en Indometaci-
na a dosis de 50 mg/6 h el primer da, continuando con 50 mg/ 8 h hasta remi-
sin total. Otra alternativa es el uso de Colchicina a dosis de 1 mg/ 8-12 h segn
tolerancia intestinal los primeros dos das, y mantener a 1 mg/24 h durante 1 se-
mana. En la gota no se debe suspender el Alopurinol cuando se tome, ni instau-
rarlo si no se empleaba, durante el episodio agudo; resuelto ste se puede plante-
ar el inicio o el aumento de dosis del Alopurinol, empleando Colchicina 0.5 1
mg/24 h durante el primer mes de la instauracin o aumento del hipouricemiante.
L En el resto de procesos: como tratamiento inicial podemos emplear un AINE: In-
dometacina a dosis de 25-50 mg/8 h, Diclofenaco a dosis de 50 mg/8 h o Na-
proxeno: a dosis de 50 mg /12 h ms protector gstrico (Omeprazol a dosis de
20 mg/24 h). Adems del tratamiento antiinflamatorio puede ser necesario un
tratamiento especfico segn la etiologa de la poliartritis (una artritis reumatoide
puede precisar tratamiento de fondo con agentes inductores de remisin) que sue-
le ser competencia del reumatlogo. Si el enfermo presenta gran derrame articu-
lar se debe proceder a realizar artrocentesis con evacuacin y estudio rutinario
del lquido articular (incluido cultivo convencional).
901
CAPTULO 111
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
1. Afectacin importante del estado general.
2. Sospecha de proceso neoplsico subyacente.
3. Fiebre elevada.
4. Sospecha de etiologa sptica.
BIBLIOGRAFA
L Loza E, Calvo J. Poliartritis con erupcin cutnea: enfoque diagns-tico y manejo inicial. En:
Calvo J, editor. Manual del mdico de guardia. 4 ed. Madrid: Daz de Santos; 1998. p.
375-380.
L Garca R, Leal M, Garca MM. Poliartritis aguda. FMC 1996; 3: 361-368.
L Kahl LE. Artritis y enfermedades reumticas. En: Ewald GA, McKenzie CR, editores. Manual
de Teraputica Mdi-ca. 9 ed. Barcelona: Masson; 1996. p.601-626.
L Muoz J, Caldern de la Barca JM, De Burgos J, Martnez F, Montero FJ, Jimnez L. Mono-
artritis agudas. En:Jimnez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuacin en medicina de
urgencias. 1 ed. Crdoba: Harcourt Brace;1998. p. 279-283.
L Almodvar R, Matas MA, Moreno VJ. Monoartritis y poliartritis. En: Blanco-Echevarra A,
Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ Muoz-Delgado G, et al, edi-
tores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12 de octu-
bre. 5 ed. Madrid: MSD; 2003; p. 109-119.
L Mulero J, Andru JL. Poliartritis. En: Alonso A, lvaro-Gracia JM, Andru JL, Blanch J, Co-
llantes E, Cruz J, et al, editores. Manual S.E.R. de las Enfermedades Reumticas. 3 ed. Ma-
drid: Panamericana, 2000; p. 84-90.
902
Captulo 112
HOMBRO DOLOROSO
J.A. Herrera Molpeceres - C. Snchez Ros - E. Zafra Ocaa
INTRODUCCIN
En la movilizacin del hombro intervienen tres articulaciones (acromio-clavicular, es-
ternoclavicular y glenohumeral) y dos complejos anatmicos que desde el punto de
vista funcional se comportan como tales (escapulotorcico y subacromial), este ltimo
tambin llamado segunda articulacin del hombro. La estabilidad inherente a los
componentes osteocartilaginosos es muy pequea, permitiendo as un arco grande de
movilidad (la mayor de todo el organismo) y precisando una compleja estructuracin
de partes blandas para estabilizar la articulacin tanto en reposo como en movi-
miento (bursas, inserciones musculotendinosas, ligamentos...); destacar el manguito
de los rotadores: conjunto musculotendinoso formado por cuatro msculos que en-
vuelven la cabeza humeral dando estabilidad y movilidad simultneamente (msculos
supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor).
El 80-90% de los casos de dolor en hombro son causados por afecciones periarticu-
lares como tendinitis, bursitis, tenosinivitis bicipital...
Hemos de tener siempre en mente que el hombro es asiento de dolor referido de
otras estructuras del organismo, principalmente de patologas cervicales y peridia-
fragmticas.
CONCEPTO
Bajo el trmino de hombro doloroso conviven multitud de patologas que presentan
dentro de su abanico sintomtico dolor en esa zona anatmica, no constituyendo un
diagnstico en s.
Dentro de la patologa osteomuscular otro diagnstico que debe evitarse es el de pe-
riartritis escapulohumeral, utilizado hace dcadas como cajn desastre de cualquier
dolor periarticular. El conocimiento actual patolgico y funcional del hombro nos per-
mite un diagnstico clnico ms detallado.
CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO
INTRNSECAS
A) Articulares:
Artritis inflamatorias.
Artritis infecciosas.
Artropata degenerativa.
Necrosis sea avascular.
Fracturas seas del esqueleto del hombro.
Luxacin-subluxacin de articulaciones del hombro.
B) Periarticulares:
Tendinitis del manguito de los rotadores.
Rotura del manguito de los rotadores.
Tendinitis calcificante.
Tenosinovitis bicipital.
903
CAPTULO 112
Rotura bicipital.
Bursitis subacromio-deltoidea.
Capsulitis adhesiva-hombro congelado.
EXTRNSECAS
El hombro es una zona clsica de dolor reflejo; la irritacin diafragmtica se rela-
ciona con sntomas en el hombro pues comparten las mismas races nerviosas del der-
matoma de ste (C4 y C5); las patologas de estructuras abdominales altas (pan-
creatitis, gastropata, neumoperitoneo, absceso subfrnico...) y de caja torcica
(patologa mediastnica, mesotelioma...) pueden cursar con dolor en sta articulacin.
Los problemas del cuello (discopatas, cervicoartrosis...) pueden irradiar molestias a
hombro, en estos casos una primera aproximacin diferencial lo constituye la seali-
zacin de la zona dolorosa: en las cervicopatas el paciente indica la zona medial del
hombro cubriendo con la mano el trapecio y en el dolor articular primario lleva la
mano a la regin deltoidea.
Patologas en zonas prximas como tumor de Pancoast, sndrome del estrecho superior...
CAUSAS INTRNSECAS DE HOMBRO DOLOROSO MS FRECUENTES
TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Se presenta en la cuarta dcada de la vida en personas con sobrecarga laboral o de-
portiva del hombro. La forma de inicio puede ser aguda o insidiosa, siendo el dolor
ms intenso por la noche. La movilidad pasiva es normal. La abduccin es dolorosa
por encima de los 60. Puede afectar con mayor intensidad a cualquiera de las por-
ciones que constituyen el manguito.
La causa no traumtica ms frecuente de hombro doloroso es la tendinitis del mscu-
lo supraespinoso.
ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Puede ser aguda (traumatismo por cada con el brazo en abduccin forzada) o des-
pus de un proceso degenerativo (quinta-sexta dcada) por sobreuso puro en aso-
ciacin a compresin subacromial. Prueba de la cada del brazo positiva. Dolor en
abduccin mayor de 60. En pacientes mayores de 40 aos con luxacin de hombro
y persistencia de dolor despus del tratamiento oportuno es frecuente la rotura aso-
ciada de msculo subescapular. Rx: ascenso de cabeza humeral en roturas masivas.
TENDINITIS-ROTURA DEL TENDN LARGO DEL BCEPS
De origen traumtico o por sobreuso (ms frecuente). Dolor en cara anterior de hombro, la
palpacin del mismo y ponerlo en tensin (maniobra de Yergason) nos dan el diagnstico.
La rotura se produce por un proceso degenerativo de aos de evolucin. La equmo-
sis anterolateral proximal del brazo, con aumento de volumen bicipital en la contraccin
(signo de Popeye) forman parte de la clnica.
SNDROME DE COMPRESIN O IMPINGEMENT
Disminucin del espacio interseo destinado al deslizamiento de las partes blandas.
El ms frecuente es el subacromial, muy relacionado con lesin del manguito de los
rotadores degenerativo y bursitis de repeticin. Rx: disminucin del espacio cabeza
humeral-acromion; artrosis acromio-clavicular; variantes anatmicas de acromion.
904
TENDINITIS CALCIFICANTE
Es el depsito de calcio en el manguito rotador cerca de su insercin en el troquter.
Predomina en la mujer en la cuarta dcada, frecuentemente asintomtica. Produce
sntomas si hay conflicto del espacio subacromial (forma crnica) o si hay reabsor-
cin de calcio (forma aguda) que produce clnica muy intensa.
CAPSULITIS RETRCTIL-HOMBRO CONGELADO
Es la prdida de movilidad activa y pasiva del hombro por adherencia de partes blan-
das. Puede ser idioptica, que se produce en la quinta-sexta dcadas y cursa con li-
mitacin progresiva de la movilidad hasta la anulacin casi total, y una lenta recu-
peracin parcial de la misma; esto en un periodo de 3-4 aos. Un grupo importante
de pacientes son diabticos.
Hay una forma secundaria a la ciruga de hombro de peor pronstico.
ANAMNESIS
Forma de comienzo: agudo como en la bursitis, infecciones, lesiones traumticas agu-
das o ms insidioso como en las tendinitis crnicas por compresin del manguito o
subluxaciones crnicas.
Historia reciente de traumatismo: mecanismo, tipo de lesin, como en las roturas agu-
das de manguito, que se asocian a luxaciones glenohumerales de pacientes mayores
de 40 aos. Esfuerzos inhabituales, comienzo de actividad deportiva a edades me-
dias de la vida que producen dislaceracin del supraespinoso.
Actividad laboral: profesiones que exigen elevacin de los miembros superiores por
encima de la cabeza (mecnicos, pintores...) y movimientos repetitivos.
Presencia de enfermedad sistmica: diabetes, enfermedades del tejido conectivo, al-
coholismo, hipotiroidismo...
Caractersticas del dolor: localizacin, ritmo, circunstancias que lo agravan o lo miti-
gan, movimientos que lo intensifican, limitacin de la vida diaria.
EXPLORACIN FSICA
1. INSPECCIN
Ha de ser siempre bilateral; observar mientras deambula y se desviste; los movimien-
tos de proteccin nos dan una impresin inicial del nivel de afectacin.
Cutneos: signos flogticos, cicatrices, equmosis (proximal del miembro en la rotura
de la porcin larga del bceps).
Atrofias musculares: localizadas en deltoides (nervio circunflejo), trapecio (n. espinal),
supra-infraespinosos (n. supraescapular). La patologa crnica puede producir atro-
fia en todo el permetro del hombro por desuso.
Deformidades: signo de la charretera en lux. escpulo-humeral, lux. acromioclavicu-
lar, tumores, contractura de trapecio y musculatura paravertebral en las cervicalgias
.
2. PALPACIN
Buscar puntos dolorosos y deformidades. Los principales son:
Articulaciones acromio y esterno claviculares: ubicacin de esguinces, luxaciones y
subluxaciones. Signo de la tecla: presin sobre clavcula distal que desciende y al sol-
tar asciende en luxacin acromio-clavicular.
905
CAPTULO 112
Troquter: insercin de msculos supra e infraespinosos y redondo menor.
Troqun: insercin del msculo subescapular.
Surco bicipital: situado entre las dos anteriores estructuras, la porcin larga del ten-
dn bicipital transcurre por l.
Axila: ganglios hipertrficos, rotura del msculo pectoral mayor, tumores.
3. MOVILIDAD
Se explora la movilidad activa, si sta no es normal se explora la pasiva. La movili-
dad contra resistencia cuando el paciente es colaborador permite afinar en la valo-
racin de las estructuras periarticulares.
3.1 Movilidad activa
La forma eficaz y ms rpida de valorarla es con la prueba del rascado de Apley:
tocar con la mano por detrs de la cabeza el hombro opuesto, esto supone
abduccin (180) ms rotacin externa (40-45).
Tocar con la mano por delante del trax el hombro opuesto, supone adduccin (45)
y rotacin interna (55).
Elevacin de mano mxima es la flexin (160).
Mano hacia dorsal es la extensin (60).
La normalidad en la exploracin de la movilidad activa excluye patologa articular.
La movilidad dolorosa a partir de los 60 de abduccin hasta los 120 y que despus
desaparece (este gradiente recibe el nombre de arco doloroso) indica conflicto de es-
pacio entre acromion y cabeza humeral, con afectacin de partes blandas ah ubi-
cadas (manguito rotador y bursa subacromial).
El omplato comienza a moverse en abduccin mayor de 20 a partir de los cuales
articulaciones escpulo-humeral y escpulo-torcica funcionan sincrnicamente; si
existe hombro congelado la abduccin mxima ser de 90 y nicamente a expen-
sas del desplazamiento del omplato sobre el trax; si bloqueamos la escpula con
la mano sobre el acromion no habr movimiento.
La sensacin de salida de hombro y miedo a continuar la movilidad a partir de algunas
posiciones es signo de subluxacin gleno-humeral o inestabilidad por distensin capsular.
La abduccin dolorosa en ms de 130 indica patologa en articulacin acromio-clavicular.
3.2 Movilidad pasiva
Si la limitacin del arco de movilidad se produce con la movilizacin pasiva nos in-
dica bloqueo, que puede ser: intraarticular (seo), cuando parece inflexible y queda
limitado el movimiento de forma sbita; extraarticular (partes blandas), cuando es fle-
xible y cede ligeramente bajo presin.
3.3 Movilidad isomtrica o contra resistencia
Traduce afectacin msculotendinosa si es dolorosa.
Abduccin: lesin del manguito en porcin del msculo supraespinoso.
Rotacin interna: lesin en porcin del msculo subescapular.
Rotacin externa: lesin en porcin del msculo infraespinoso.
L Maniobra de compresin o impingement: se lleva la mano del miembro a ex-
plorar al hombro sano y se realiza elevacin del brazo contra resistencia; produ-
ce compromiso del espacio subacromial.
L Maniobra de Yergason: codo flexionado a 90 y supinacin contra resistencia, si apa-
rece dolor en la corredera bicipital indica patologa de la porcin larga del bceps.
L Adduccin forzada con los brazos cruzados: si se produce dolor en articulacin
acromioclavicular indica patologa en la misma, si hay limitacin de la movilidad
indica rigidez-adherencia de la cpsula posterior.
906
L Prueba de la cada del brazo: partiendo de abduccin de 90, se pide al paciente
que baje el brazo con lentitud, si hay rotura del manguito de los rotadores es in-
capaz de hacerlo y baja rpidamente,
Dentro de la orientacin del dolor reflejo es necesario incluir la exploracin cer-
vical (palpacin, movilidad y pruebas de distraccin y compresin nos dan una
aproximacin inicial), torcica y abdominal.
L Prueba de Adson: el paciente, conteniendo la respiracin, gira el cuello hacia el
lado examinado y se objetiva disminucin e incluso desaparicin del pulso radial
(sndrome del estrecho superior).
RADIOLOGA
Proyeccin anteroposterior: luxacin y subluxacin, valoracin del espacio subacro-
mial. Dinmica con peso para subluxacin acromioclavicular.
Axilar: valoracin del perfil glenoideo, luxacin posterior e inestabilidades.
Lateral en Y: permite valorar articulacin esterno y acromio claviculares y las ines-
tabilidades glenohumerales.
TAC
Casos seleccionados en los que se precisa mayor nitidez de relaciones articulares.
RMN
Prueba de eleccin en la valoracin del estado del manguito de los rotadores y el ti-
po de hombro congelado extraarticular.
ECOGRAFA Y GAMMAGRAFA
Utilizadas en sospechas diagnsticas muy puntuales.
TRATAMIENTO
TENDINITIS-BURSITIS
Reposo en la fase aguda y tan pronto como sea posible, ejercicios pasivos. Uso de
AINEs 8-10 das. Si existen episodios sucesivos valorar infiltracin con corticoide ms
anestsico local (Mepivacana 1ml ms Acetato de Parametasona 1 2 ml).
ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR
Pacientes jvenes con actividad fsica activa: tratamiento quirrgico. Pacientes ancia-
nos con poca actividad fsica: tratamiento conservador (antiinflamatorios en fase agu-
da y posterior rehabilitacin).
SNDROME DE COMPRESIN
Inicialmente conservador con analgesia, reposo y antiinflamatorios. Si no cede trata-
miento quirrgico (descompresin).
ROTURA TENDN BICIPITAL
Paciente activo: tratamiento quirrgico.
TENDINITIS CALCIFICANTE
Inicialmente AINEs y reposo. Slo en cuadros muy limitantes y de larga evolucin se
plantea ciruga.
907
CAPTULO 112
BIBLIOGRAFA
L Hoppenfeld S. Exploracin fsica del hombro. En: Hoppenfeld S., editor. Exploracin fsica
de la columna vertebral y las extremidades. Madrid: El manual moderno,1976; p. 1-59.
L Fonseca del Pozo FJ, Fernndez JA, Martnez de la Iglesia J. Un hombro doloroso. Medici-
na integral 1992; 8: 384-393.
L Rodrguez JJ, Valverde L. Cintura escapular. En: Rodrguez JJ, Valverde L., editores. Manual
de traumatologa de atencin primaria. 1 ed. Madrid: Smithkline Beecham, 1996; p. 125-
152.
L Rockwood & Matsen. Evaluacin clnica de los problemas del hombro. En: Rockwood & Mat-
sen, editores. Hombro. 2 ed. McGraw-Hill Interamericana, 1998; p. 162-195.
L Rockwood & Matsen. Manguito de los rotadores. En: Rockwood & Matsen, editores. Hom-
bro. 2 ed. McGraw-Hill Interamericana, 1998; p. 751-841.
908
Captulo 113
CERVICALGIA
V. Delgado Alcal - J.M. Madruga Sanz - E. Zafra Ocaa
INTRODUCCIN
L El raquis cervical es una estructura compleja formada por 7 vrtebras unidas entre
s por articulaciones seas (interapofisarias y uncovertebrales), ligamentos y discos
intervertebrales. Se relaciona estrechamente con estructuras vasculares, neurolgi-
cas (centrales, perifricas y vegetativas), musculares y orgnicas (esfago, trquea,
ganglios, tiroides, paratiroides). Su funcin consiste en conectar la cabeza al tron-
co, soportar y dotar de movilidad a crneo y cara y proteger parte del SNC.
L Todas estas estructuras son susceptibles de enfermar por mltiples causas y pro-
ducir gran variedad de sntomas que, por su presentacin clnica, son difciles de
atribuir a una patologa determinada que, a menudo, no puede ser inicialmente
identificada. Esto obliga a que el diagnstico en el Servicio de Urgencias sea
esencialmente un diagnstico de descarte (fundamentado en la clnica y apoyado
por la radiologa), a prescribir un tratamiento sintomtico y al seguimiento de la
evolucin bien ambulatorio bien intrahospitalario.
CLASIFICACIN
I. CUADROS SISTMICOS:
L Infecciosos: Espondilodiscitis (S. aureus, Estreptococos, E. coli, Gram negativos e
infecciones crnicas como TBC o brucelosis).
Diagnstico difcil: 50% sin fiebre ni leucocitosis. Analtica: VSG, anemia nor-
moctica-normocrmica.
Radiologa: Normal en la mayora de los casos. Signos: Disminucin de la altura
de un espacio discal con erosiones en platillos vertebrales adyacentes (2-3 meses
en aparecer).
Importantes los antecedentes: ADVP, focos a distancia (amgdalas, urinario), etc.
L Tumorales: Poco frecuentes, sobre todo metstasis (pulmn, mama, rin, mela-
noma, mieloma), tumores benignos (osteoma osteoide, hemangioma) o tumores
medulares (meningioma, neurofibroma).
Radiologa: Cambios en la consistencia de una vrtebra (ltica o blstica) o en sus
lmites (insuflacin o erosin cortical), alteracin de pedculos.
L Reumatolgicos o metablicos: AR, polimialgia, arteritis de clulas gigantes, Pa-
get, hiperostosis anquilosante,etc. Generalmente hay antecedentes: Poliartralgias,
cuadro sistmico.
Radiologa: Calcificaciones alrededor del anillo fibroso discal (sindesmofitos), os-
teoporosis, subluxacin o luxacin atloaxoidea (proyeccin transoral) en AR.
II. CUADROS LOCALES:
L Degenerativos: Osteoartropata articular, degeneracin discal, etc.
Radiologa: Crecimiento exoftico (osteofitos), osteoporosis, acuamientos verte-
brales, esclerosis subcondral, pinzamiento articular.
L Postraumticos: Las fracturas y luxaciones del raquis son producidas por trauma-
tismos importantes (accidentes de trfico, laborales, casuales, deportivos). En
909
CAPTULO 113
todo traumatismo vertebral la inmovilizacin es crucial. La movilizacin de un pa-
ciente con lesin inestable de columna puede precipitar una lesin medular o
agravar la preexistente. Consideramos lesin inestable aquella con riesgo de des-
plazamiento de fragmentos seos y peligro de compresin de estructuras neuro-
lgicas. Debe sospecharse compromiso de la columna cervical ante todo pacien-
te traumatizado con dolor cervical, occipital o en hombro, tortcolis, limitacin de
la movilidad cervical e inconsciencia. La anamnesis, exploracin y sobre todo las
pruebas de imagen (Rx, TAC, RMN) nos aproximarn al diagnstico. El trata-
miento en lneas generales de los traumatismos raquimedulares cervicales consis-
te en la inmovilizacin precoz mediante collarn cervical; reduccin mediante
traccin transcraneal en caso de luxacin. Si hay afectacin neurolgica sern
precisas medidas antiedema celular, descompresin quirrgica y fijacin medular.
L Luxacin occipitoatloidea: Mal pronstico, produce compresin medular inme-
diata y parada cardio-respiratoria.
L Luxacin atloaxoidea: Provoca compresin medular. Tratamiento: Reduccin me-
diante traccin craneal con halo o comps; corticoterapia si hay compresin me-
dular. Fijacin quirrgica occpito-atlo-axoidea.
L Fractura del atlas: a) Fx de Jefferson o estallido. b) Fx del arco posterior a travs
del surco de la arteria vertebral. Ambas suelen ser estables, pueden producir dis-
fagia por hematoma retrofarngeo, es poco frecuente la compresin medular. Tra-
tamiento: Reduccin mediante traccin craneal; inmovilizacin con minerva de
yeso, halo ceflico con chaleco torcico o con Somi.
L Fractura del Axis: a) Fx de odontoides: tipo 1 (punta), tipo 2 (cuello), tipo 3 (ba-
se). b)Fx de Hangman o del ahorcado (fx de los pedculos). Ambas producen con
frecuencia compresin medular. Tratamiento: Reduccin mediante traccin craneal,
corticoterapia, inmovilizacin con halo, fijacin quirrgica si es inestable.
L Lesin en latigazo (Whiplash): Lesin por mecanismo de aceleracin-desacelera-
cin en accidentes de trfico que afecta a tejidos blandos del cuello. Cursa con
cervicalgia, vrtigo, disfagia. Tratamiento: Analgsicos-antiinflamatorios, relajan-
tes musculares, collarn cervical.
L Esguince cervical: Se produce por el mecanismo del latigazo que ocasiona disten-
sin ligamentosa. El dolor, sobre todo paravertebral, y la limitacin de la movilidad
suelen ir en aumento a partir de las primeras horas. En la Rx no se aprecia ms que
una rectificacin de la lordosis fisiolgica cervical. Tratamiento: Conservador.
L Sndrome de Barr-Lieou: Aparece tras un latigazo cervical, cursa con cefalea,
vrtigo, tnnitus, problemas oculares, dolor facial, alteracin de sensibilidad en der-
matoma C4, con debilidad en hombro y escpula. Se cree que es debido a afec-
tacin simptica C3-C4. Tratamiento: Discectoma anterior + artrodesis cervical.
L Luxacin cervical: Rotura de ligamentos y deslizamiento de cuerpos vertebrales
contiguos. Produce compresin medular. Tratamiento: Reduccin mediante traccin
craneal, corticoterapia, inmovilizacin, fijacin quirrgica.
L Fractura-acuamiento de cuerpo vertebral: Si el acuamiento es < 50% la
fractura es estable y no suele presentar compromiso neurolgico. Tratamiento: In-
movilizacin.
L Fractura-estallido de cuerpo vertebral (Burst fracture): Fractura conminuta del
cuerpo vertebral. Produce compresin medular. Tratamiento: Reduccin mediante
traccin craneal, corticoterapia, descompresin quirrgica del canal raqudeo y
fijacin vertebral.
910
L Fractura de apfisis espinosas: Por mecanismo de hiperflexin. Tratamiento: In-
movilizacin con collarn cervical.
III. SNDROMES CERVICALES:
Cuadros clnicos cuya etiologa no se identifica debido generalmente a que el pa-
ciente no reconoce el factor desencadenante (traumatismo antiguo directo o indirecto
ya olvidado, sobreesfuerzo, posturas viciosas, exposicin al fro o humedad, altera-
ciones rotacionales o axiales mnimas, psicolgicas) o a que el substrato etiolgico
sea una patologa degenerativa no evidente en la Rx a una edad temprana que no
hace sospecharla. En todos los cuadros la Rx es normal.
L Cervicalgia simple: Dolor localizado a nivel del raquis seo o de estructuras blan-
das afines, sin irradiacin a otras zonas ni sntomas aadidos.
L Sndrome cervicoceflico: Dolor cervical, generalmente crnico, irradiado a re-
gin occipital (nucalgia) y vrtex, acompaado de sntomas de naturaleza impre-
cisa que pueden sugerir algn trastorno intracraneal pero sin alteracin neurol-
gica objetiva (cefalea, mareo, nuseas, dolor retroorbitario, inestabilidad de la
marcha). Causas: Afectacin del simptico vertebral, arteria vertebral, neur-
tico-psicolgica?
L Sndrome cervicobraquial: Dolor cervical irradiado a miembros superiores pro-
ducido generalmente por irritacin de las races a su paso por los agujeros de
conjuncin debido a causas no evidentes en la Rx (patologa ligamentosa, sinovi-
tis de las articulaciones posteriores, artrosis incipiente, degeneracin, protrusin
o hernia discal).
IV. CUADROS CON IRRADIACIN A RAQUIS CERVICAL:
Tumor de Pancoast, IAM, angina, diseccin cayado artico-grandes vasos, esofagitis,
faringitis, tiroiditis, afectacin ganglionar cervical, irritacin cpulas pleurales, etc.
CONCEPTOS
La columna cervical es una gran exportadora de dolor.
Los signos y sntomas clnicos pueden ser:
L Locales
- Dolor cervical.
- Contractura muscular.
- Limitacin funcional (movilidad).
- Actitudes posturales (tortcolis).
L Irradiados: 3 vas de irradiacin fundamentales. Se pueden superponer y ser ori-
ginados por cualquier osteoartropata cervical (degeneracin artrsica, neopla-
sia, infeccin, reumatismo, traumatismo).
1. Va ascendente. Vascular y simptica.
-Afectacin del agujero transverso y su contenido vascular (arteria vertebral) y
neurovegetativo por alteracin de las articulaciones interapofisarias o uncover-
tebrales. Se produce: Mareo, vrtigo, cefalea
2. Va transversa. Radicular y vascular.
-Afectacin a nivel del agujero de conjuncin de las races, nervios espinales o si-
novertebrales a consecuencia de patologa discal o de articulaciones interapofi-
sarias o uncovertebrales. La irradiacin de los sntomas tendr una expresin me-
tamrica (miotomas zona interescapular y miembros superiores) si se afecta la
raz anterior o irregular si se afecta la raz posterior o el nervio sinovertebral.
911
CAPTULO 113
-Afectacin de los vasos subclavios y plexo braquial en los sndromes escalni-
co y de la costilla cervical, robo subclavia, Raynaud, alteracin del pulso en
miembros superiores, ingurgitacin venosa
Cuadro 113.1: Races nerviosas comnmente afectadas en la columna cervical
DEBILIDAD DISMINUCIN AFECTACIN
RAZ MOTORA REFLEJOS SENSITIVA
C.5 Deltoides. Deltoideo. Hombro.
C.6 Bceps. Biccipital. Lateral antebrazo.
Braquiorradial. Supinador. 1 y 2 dedos mano.
C.7 Trceps. Tricipital. Central antebrazo.
Extensores antebrazo. 3 dedo mano.
C.8 1 dedo. Digitales. Borde cubital antebrazo
Musc.intrnseca mano. 4 y 5 dedos mano.
3. Va descendente. Medular.
Afectacin del conducto raqudeo y la mdula por osteofitos posteriores del cuerpo
vertebral, hernia discalHay afectacin de miembros superiores e inferiores.
Parestesias en MMSS y MMII.
Signo de Lhermite: Aumento de parestesias al flexionar el cuello.
Alteracin de 2 motoneurona en MMSS: Debilidad, amiotrofia, disminucin ROT.
Alteracin 1 motoneurona en MMII: Espasticidad, aumento ROT.
Alteraciones esfinterianas y reflejos patolgicos (Babinski).
CLNICA
L Cuadros sistmicos: Infeccin, tumor, reumatismo.
Dolor y rigidez generalizada.
Contractura bilateral, afectando todos los grupos musculares.
Limitacin funcional global afectando a la mayora de movimientos cervicales.
Ritmo doloroso tipo inflamatorio (no cede en reposo, incluso se exacerba).
Valorar antecedentes: ADVP, focos infecciosos, neoplasias, psicolgicos
Cualquier tipo de irradiacin de sntomas.
L Cuadros locales: Degenerativos, postraumticos.
Dolor y rigidez ms localizada.
Contractura asimtrica, afectando generalmente a uno o dos grupos musculares.
Limitacin funcional parcial, afectando slo algunos movimientos cervicales.
Ritmo doloroso mecnico (disminuye en reposo).
Valorar antecedentes: Edad, ocupacin, traumatismo antiguo...
Cualquier tipo de irradiacin de sntomas.
EXPLORACIN
L Anamnesis: Intentar filiar alguna causa o antecedente (trauma, infeccin, tu-
mor), ritmo del dolor, inicio y duracin de los sntomas, prdida de peso, aste-
nia, depresin, etc.
L Inspeccin: Postura antilgica (tortcolis), proyeccin anterior de la cabeza, cifoes-
coliosis, tumoracin visible, observar al enfermo al desvestirse, moverse, etc (fit test).
912
L Palpacin:
De espinosas: Intentar focalizar el dolor en una vrtebra o en toda la columna
cervical.
De partes blandas: Contracturas musculares focalizadas o generalizadas, pul-
so carotdeo, ganglios, glndulas salivares
L Exploracin de la movilidad: Flexo-extensin (70), rotaciones (90), lateralidad
(45) del cuello (alteracin global o focal), activa y pasiva. Explorar movilidad y
funcionalidad de hombros.
L Exploracin neurolgica: S.N. Central y S.N. Perifrico.
Exploracin de fuerza, sensibilidad, reflejos, parestesias en miembros.
Descartar afectacin esfinteriana, piramidalismo, reflejos patolgicos, Romberg.
Descartar sndromes de atrapamiento nervioso perifricos (tnel carpiano, ca-
nal Guyn, canal epitrcleo-olecraniano).
L Exploracin vascular: Descartar alteraciones vasculares en MMSS: Raynaud, al-
teraciones trficas o del pulso, ingurgitacin vascular; maniobra de Adson, soplo
subclavio, etc.
RADIOLOGA
L Bsicamente proyeccin AP y L (incluir 7 vrtebras).
L Valoracin de:
Alineacin del muro posterior.
Rectificacin de curvas cervicales.
Prdida de consistencia o contorno de los cuerpos vertebrales.
Pinzamiento de los espacios discales.
Signos degenerativos: Osteofitos, esclerosis subcondral, osteoporosis.
Signos reumatolgicos: Sindesmofitos, luxacin atloaxoidea.
Aparicin de costillas cervicales o megaapfisis transversas.
Valorar partes blandas: Esfago, glotis, calcificaciones
L Otras proyecciones:
Oblicuas: Visin de agujeros de conjuncin y de su posible compromiso por os-
teofitos.
Transoral: Visin de la posicin de la odontoides respecto a las masas del atlas.
Dinmicas: Se observa subluxacin de algn segmento cervical sobre otro. No
se realizarn en traumatismo agudo sin haber visto antes la Rx AP y L y des-
cartar fractura o luxacin vertebral.
Si no se pueden obtener las 7 vrtebras cervicales o hay patologa medular se
solicitar TAC urgente.
TRATAMIENTO
Inmovilizacin: Con collarn cervical flexible (efecto analgsico) o rgido (si
afectacin neurolgica o inestabilidad): 7-15 das segn la intensidad de los
sntomas y su evolucin. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso
de la cabeza (decbito). Se retira gradualmente llevndolo a tiempo parcial.
Analgesia: Inicialmente con analgsicos tipo Metamizol magnsico a dosis de
1 gr/6-8 h, Tramadol 50 mg/6-8 h, o Paracetamol 500-650 mg/6-8 h, pu-
diendo asociarse dos de ellos segn la intensidad del dolor.
913
CAPTULO 113
- Antiinflamatorios: Inicialmente cualquier tipo de antiinflamatorio no esteroideo
pautado como Naproxeno 500 mg/12 h, Diclofenaco 50 mg/8 h o Ketorola-
co 10 mg/6-8 h. En casos intensos o rebeldes se puede administrar una pauta
de corticoides.
- Relajantes musculares: Tetrazepam 50 mg/8 h o Diacepam 2-10 mg/6-8 h pa-
ra romper el ciclo contractura-dolor.
- Medidas fsicas: Calor local.
L Sospecha de infeccin: Se tomarn hemocultivos y se pautar antibioterapia em-
prica: Cloxacilina 2 gr/6 h + Gentamicina 3-5 mg/kg/da.
L Sospecha de tumor no filiado: Ingreso con criterios de estudio.
L Tras traumatismo con Rx negativa pero con signos neurolgicos centrales o pe-
rifricos positivos: Se realizar TAC urgente + inmovilizacin + ingreso en Servi-
cio de Traumatologa o Neurociruga segn el caso.
L Medulopata no filiada: TAC URGENTE + INGRESO.
L Cuadro clnico muy florido que requiera tratamiento sintomtico intrahospitalario.
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA DE CIRUGA ORTOTRAUM-
TICA (C.O.T)
L Esguince cervical con clnica severa.
L Cervicalgia crnica no filiada.
L Cuadro degenerativo sintomtico de larga evolucin o gran afectacin.
L Sospecha de hernia discal.
L Cuadro clnico agudo, sin criterios de ingreso, que precisa seguimiento estrecho
de su evolucin por sospecha clnica de posibles cambios significativos en su sin-
tomatologa.
BIBLIOGRAFA
L Andreu JL, Sanz JJ, Mulero. Cervicalgia. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en
urgencias. Madrid: 2000; p. 500-03.
L Mathews JA. Neck pain. Spinal diseases. En: Klippe JA. Dieppe PA. Rheumatology. London:
Mosby-Year Book Europe Limited; 1994. Chapter 5.
L LaBan MM. Dolor de cuello. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores. Medicina de Urgen-
cias 4 ed. New York: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p: 1561-66.
L Martnez Rodrigo A. Urgencias raquimedulares. En: Lobo E., editor. Manual de Urgencias
Quirrgicas. Madrid: IM&C; 1997. p:171-81.
L Corts Giner JR, Casrellano Cuesta JA. Artrosis cervical y otros sndromes cervicales. En: He-
rrero-Beaumont G, Martn Mola E, Riestra Noriega JL, Tornero Molina J, editores. Manual
de Enfermedades Reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Doyma;
1992. p: 290-99.
914
Captulo 114
LUMBALGIA
O. Mlaga Shaw - L. Bonilla Madiedo E. Zafra Ocaa
INTRODUCCIN
La lumbalgia es una entidad clnica caracterizada por dolor en la regin vertebral o
paravertebral lumbar. Es un sntoma que hasta un 80% de los individuos lo padecer
al menos una vez en la vida. As mismo es una de las principales causas de absen-
tismo laboral entre la poblacin activa. Las lumbalgias son en su mayora episodios
transitorios producidos por lesiones poco importantes, pero existe un porcentaje de
ellas que tienen su origen en una patologa sistmica grave, que puede incluso poner
en peligro la vida del paciente, o ser cuadros de dolor que se prolonguen durante me-
ses o incluso aos produciendo graves trastornos personales, sociales o psicolgicos
al individuo que los padece.
CLASIFICACIN
A) SEGN ETIOLOGA
1. LUMBALGIA MECNICA: el 90% de las lumbalgias pertenecen a este grupo. Se
caracteriza por: dolor lumbar que empeora con la movilizacin, cede con el re-
poso, no existe dolor nocturno espontneo, no fiebre ni sintomatologa sistmica
asociada y frecuentemente tiene un desencadenante. Puede ser debido a:
a) Alteraciones estructurales de la columna lumbar:
Adquiridas: espondilosis, espondilolistesis, patologa discal, escoliosis,
artrosis interapofisarias posteriores.
Congnitas: espina bfida, anomalas de transicin.
b) Sobrecarga funcional y postural de la columna lumbar: hiperlordosis, so-
brecargas articulares y discales, dismetras plvicas, hipotona muscular abdo-
minal, hipertona muscular posterior, sobrecargas articulares y discales, emba-
razo, sedentarismo, deportivas.
2. LUMBALGIA NO MECNICA: dolor diurno y/o nocturno, no cede o empeora
con el reposo, le despierta por la noche, de intensidad progresiva, acompaado
de fiebre y/o sntomas generales, y primer episodio de lumbalgia en un paciente
mayor de 60 aos. Su origen puede ser:
a) Lumbalgias inflamatorias: espondiloartritis anquilosante, espondiloartropatas.
b) Lumbalgias infecciosas: discitis u osteomielitis.
c) Lumbalgias tumorales: tumores seos benignos y malignos, metstasis verte-
brales, tumores intrarraqudeos.
d) Lumbalgias no vertebrales y viscerales: patologa osteoarticular no vertebral
(caderas, sacroilacas), patologa gastrointestinal (lcus gastroduodenal, tumores
pancreticos, duodenales, gstricos, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis), pato-
loga vascular (aneurisma disecante de aorta abdominal), patologa retroperito-
neal (hemorragia, linfoma, fibrosis), patologa genitourinaria (Ca. vejiga, rin,
genital femenino, endometriosis, EPI, embarazo ectpico, cistitis, prostatitis)
e) Otras causas de lumbalgia no mecnica: endocrinas y metablicas (osteo-
porosis con fracturas, osteomalacia, acromegalia, condrocalcinosis), hematol-
gicas (leucemias, hemoglobinopatas, mielofibrosis, mastocitosis), miscelnea
(Paget, artropata neuroptica, sarcoidosis).
915
CAPTULO 114
B) SEGN EVOLUCIN: este parmetro ayuda a orientar y definir ms el cuadro y
es de especial inters en las lumbalgias mecnicas ya que su tratamiento cambia se-
gn el tipo de evolucin:
L. Aguda: menos de 6 semanas.
L. Subaguda: entre 6 semanas y 3 meses.
L. Crnica: ms de 3 meses.
ANAMNESIS
La historia clnica nos permite mediante la recogida de datos orientar el cuadro clni-
co con bastante precisin. Lograremos saber, en la mayora de los casos, si estamos
ante una lumbalgia mecnica o no mecnica. Para enfocar bien el diagnstico con-
viene responder a estas tres preguntas:
1) Existe alguna causa sistmica que justifique el dolor? 2) Existe compromiso
neurolgico que requiera evaluacin quirrgica? 3) Existen factores sociales o psi-
colgicos que puedan aumentar o prolongar el dolor?
L Sobre el dolor
- Forma de comienzo: sbito (esguinces, fracturas, hernia discal, aneurisma di-
secante de aorta) o insidioso (degenerativo, infeccioso, tumoral).
- Localizacin: dentro de la regin lumbar puede ser central, unilateral o bilate-
ral. El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de los muslos es muy
frecuente, sin que ello implique la existencia de dolor radicular.
El dolor irradiado no suele acompaarse de parestesias y no suele llegar por
debajo de las rodillas a diferencia del dolor radicular. La lumbalgia bilateral se-
r considerada de etiologa maligna a priori.
- Tipo de dolor: mecnico (97%): contractura lumbar (70%), degeneracin discal
o articular (10%), hernia discal (4%), estenosis de canal (3%), fractura osteopo-
rtica (4%), espondilolistesis (2%), fractura traumtica (<1%) o inflamatorio
(3%): neoplasias ( 0.7%): mieloma mltiple, carcinoma metastsico, linfoma, tu-
mores retroperitoneales, primarios vertebrales, medulares, infecciones (0,01%):
osteomielitis, discitis, absceso paraespinal, espondilitis inflamatorias (0,3%): an-
quilosante, psorisica, Reiter, viscerales (2%): aneurisma de aorta, pancreatitis,
colecistopatas, litiasis renal.
- Sntomas acompaantes: fiebre, hipotensin, cuadro constitucional, dficit neu-
rolgico (si prdida del control esfinteriano, anestesia en silla de montar y de-
bilidad en miembros inferiores pensar en el sndrome de la cola de caballo).
L Sobre el paciente
- Datos demogrficos y socioculturales:
LEdad:
- Nios: escoliosis, osteocondritis.
- 15-30 aos: espondiloartropatas inflamatorias, espondilolisis, espondiloliste-
sis, fracturas, embarazo, postural, tumores vertebrales benignos.
- 30-50 aos: lumbalgia mecnica inespecfica.
- Mayor 50 aos: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturas vertebrales
por osteoporosis, neoplasias, pseudoespondilolistesis.
L Sexo:
- Varones: espondiloartropatas inflamatorias, osteomielitis, discitis infecciosa,
enfermedad de Paget, hiperostsis anquilosante vertebral.
916
- Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofofosfato clcico.
- Antecedentes personales: enfermedades conocidas (tuberculosis, tumores, reu-
matismos inflamatorios), intervenciones quirrgicas de la columna lumbar, h-
bitos posturales y de ejercicio fsico, alteraciones del estado de nimo y patolo-
ga psiquitrica, ingesta de lcteos no pasteurizados.
- Antecedentes familiares: en casos de enfermedades reumticas: espondilitis an-
quilopoytica, enfermedad de Whipple, fiebre mediterrnea familiar.
EXPLORACIN
GENERAL: estado de nutricin, signos inflamatorios articulares, tensin arterial, fre-
cuencia cardaca, pulsos femorales, temperatura, exploracin abdominal y renal.
DE LA ESPALDA:
L Inspeccin: debe realizarse siempre con el paciente de pie, de espaldas al explo-
rador, y se empezar por valorar la esttica vertebral y despus la marcha. Bus-
caremos deformidades y prdida de la lordosis habitual.
L Exploracin: en busca de puntos dolorosos a la palpacin tanto de las apfisis es-
pinosas como de la musculatura paravertebral y reproduccin del dolor a la mo-
vilizacin de la columna lumbar. Deben explorarse las articulaciones sacroilacas
mediante las maniobras de Ericksen (en decbito supino se presionan las espinas
ilacas hacia dentro), contra Ericksen (en la misma posicin presionar hacia
abajo y hacia fuera) y Fabre (en la misma posicin realizar flexin, abduccin y
rotacin externa de la pierna, estabilizando la cadera con la otra mano).
NEUROLGICA:
L Exploracin de fuerza, reflejos osteotendinosos, flexin y extensin de rodillas, to-
billos y dedos del pie y sensibilidad incluida la perineal.
- Afectacin de L2: debilidad en flexin y adduccin de cadera.
- Afectacin de L3: debilidad en extensin de rodilla, con abolicin del refle-
jo rotuliano.
- Afectacin de L4: debilidad en extensin rodilla y dorsiflexin del pie con
abolicin del reflejo rotuliano.
- Afectacin de L5: debilidad en dorsiflexin del dedo gordo, flexin de la ro-
dilla e inversin del pie.
- Afectacin de S1: debilidad a flexin plantar del pie y flexin de la rodilla
con abolicin del reflejo aquleo.
- Afectacin de S2-S4: Sndrome de la cola de caballo, con incontinencia o
retencin urinaria, disminucin del tono rectal y debilidad de la musculatu-
ra intrnseca del pie.
L Maniobras radiculares: por medio de las maniobras radiculares ponemos en tensin
las races nerviosas que salen por los agujeros de conjuncin vertebrales, y poste-
riormente, descienden a extremidades inferiores para constituir plexos y nervios pe-
rifricos. En situaciones patolgicas la prctica de estas maniobras es dolorosa.
- Maniobra de Lassgue: con el paciente en decbito supino se eleva la extremidad
en extensin. En condiciones normales no provoca dolor hasta llegar a los 70-
90. Es positivo si en algn momento del trayecto, antes de los 70, el paciente re-
fiere dolor irradiado a la extremidad explorada por debajo de la rodilla.
- Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece
el signo de Lassgue positivo, se retrocede unos 5 hasta que desaparece el do-
lor y se imprime una flexin dorsal del pie, con lo que aumentamos la tensin
de la raz nerviosa. Si hay lesin radicular el dolor reaparece.
917
CAPTULO 114
Analtica: generalmente no est indicado en el estudio de rutina de una lumbalgia,
salvo sospecha de enfermedad sistmica, en cuyo caso se realizar hemograma con
VSG, y bioqumica incluyendo segn la sospecha determinacin de calcio, fsforo,
fosfatasa alcalina y PSA.
Tcnicas de imagen:
L Radiologa columna lumbar (PA, lateral y oblicuas): slo deben realizarse en ca-
so de sospecha de enfermedad sistmica, si existe afectacin neurolgica o edad
superior a 50 aos.
L TAC y RMN: ms sensibles en la deteccin de infecciones espinales incipientes, tu-
mores, hernias discales y estenosis espinales. Deben reservarse para casos con
sospecha clnica alta de estos padecimientos.
L Mielografa: en la actualidad no se utiliza como proceder diagnstico sino como
estudio preoperatorio.
L Radiografa de sacroilacas: si procediera.
L Gammagrafa sea (Ga-Tc): puede ser til en la deteccin precoz de tumores o in-
fecciones y en casos incipientes de sacroiletis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
L Reposo en cama dura no ms de 4-5 das, con movilizacin temprana.
L Disminucin de peso en caso de obesidad.
L Ejercicios para desarrollar la musculatura lumbar y abdominal.
L Actitudes posturales adecuadas.
TRATAMIENTO MDICO:
L Dolor lumbar agudo: Antiinflamatorios: Diclofenaco: 100 mg/8 horas, Indome-
tacina: 25 mg/8 horas. Relajantes musculares: Diacepam: 5-10 mg/8-12 horas,
Tetracepam: 50 mg/8-12 horas.
L Dolor lumbar crnico: el tratamiento inicial es conservador (mdico y ortopdico)
y segn evolucin se realizar tratamiento quirrgico, se enviar a una unidad de
dolor
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
INDICACIONES: Dolor intenso, duradero o incapacitante.
Fracaso del tratamiento mdico.
Dficit neurolgico grave o progresivo.
Estenosis espinal grave.
Radiculitis adhesiva.
Sndrome de la cola de caballo (urgencia quirrgica).
BIBLIOGRAFA
L Jenner JR, Barry M. Low back pain. BMJ 1995; 310: 929-932.
L Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 334: 363-369.
L Joven B, Garca C, Senz del Castillo JI. Dolor lumbar y cervical. En: Blanco-Echevarra A,
Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, et al, edi-
tores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octu-
bre. 5 ed. Madrid: MSD; 2003; p. 77-86.
L Moy F. Lumbalgia. En: Alonso A, lvaro-Gracia JM, Andru JL, Blanch J, Collantes E, Cruz
Jet al, editores. Manual S.E.R. de las enfermedades reumticas. 3 ed. Madrid: Panameri-
cana; 2000. p. 96-103.
918
Captulo 115
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
G. Prez Almenares - M. J. Herguido Bveda - A. Blanco Bravo
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) constituyen la primera causa de muerte e in-
capacidad en menores de 45 aos en los pases desarrollados, afectando sobre todo
a la poblacin activa, originando terribles secuelas. La incidencia del TCE en Espaa
se estima en 200 casos por 100 000 habitantes, de los cuales el 90 % recibe atencin
mdica. La incidencia es mayor en hombres con una relacin de 3:1 y sobre todo en-
tre los 15 y 25 aos. Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico seguido
de las cadas. En las ltimas tres dcadas se han producido grandes avances en el
diagnstico y tratamiento de esta patologa lo cual se ha traducido en una reduccin
de la morbimortalidad de estos pacientes. Estudios bien documentados de los TCE
severos han demostrado una reduccin de la mortalidad del 50 % en los aos 70 a
cerca del 36 % en la dcada de los 80 y las principales causas de esta notable mejora
en los resultados son la ms amplia disponibilidad de los servicios mdicos de emer-
gencia y una mejor aplicacin de las metodologas de los cuidados intensivos. El prin-
cipal objetivo es prevenir la aparicin de las lesiones secundarias en las neuronas, lo
cual se consigue manteniendo un nivel de oxigenacin adecuado, evitando la hipona-
tremia y la hiperglucemia, existen numerosos factores que conspiran en contra de sto,
entre ellos tenemos lesiones con efecto de masa que incrementan la presin in-
tracraneal (PIC), hipotensin, hipoxia secundaria a complicaciones pulmonares. Por lo
que todas estas situaciones deben ser monitorizadas y tratadas precozmente.
De manera general podemos definir el TCE como las lesiones que se producen en los
tejidos blandos epicraneales, hueso, meninges y encfalo por la accin de un agente
vulnerante.
Concusin o conmocin cerebral: Ocurre como resultado de una lesin no penetrante
sobre el cerebro, que no produce afectacin macroscpica ni microscpica, originando
una prdida transitoria del conocimiento. No existe consenso en cuanto al tiempo de
prdida del conocimiento. Algunos autores plantean slo unos segundos y otros hasta
6 horas. Puede existir un periodo de amnesia. El TAC o RMN no muestra alteraciones.
Contusin cerebral: Contusiones Hemorrgicas. Lesin de intensidad suficiente para
producir dao del parnquima cerebral. En el TAC craneal aparecen como reas de
alta densidad con efecto de masa. Ocurren con mayor frecuencia en aquellas zonas
donde la desaceleracin brusca de la cabeza hace que el cerebro impacte sobre las
prominencias seas, como los polos frontal, temporal y occipital. Clnicamente se
puede traducir por signos neurolgicos focales irritativos o deficitarios en relacin con
la zona afectada, as como prdida del conocimiento de tiempo variable o coma. Si
bien hemos visto pacientes con contusiones cerebrales y lesiones abiertas con salida de
masa enceflica sin apenas afectacin neurolgica lo que se explica porque han sido
lesionadas zonas del parnquima cerebral con poca traduccin clnica.
Lesin por contra golpe: Sumado a la lesin que se puede producir en el encfalo en
el sitio del impacto, las fuerzas ejercidas sobre la cabeza pueden producir que el
cerebro se golpee contra el crneo en el lado opuesto al impacto.
Lesin axonal difusa: Lesin cerebral primaria producida por mecanismos de acele-
racin desaceleracin rotacional. En su forma severa se producen pequeos focos he-
919
CAPTULO 115
morrgicos en el cuerpo calloso, zona rostral y dorsolateral del tronco cerebral y sus-
tancia blanca con evidencias microscpicas de dao axonal difuso que producirn
una degeneracin waleriana. Produce una alteracin del nivel de conciencia ms o
menos importante llegando a veces a la muerte cerebral.
CLASIFICACIN DEL TCE
Segn su severidad y segn la escala de Glasgow para el coma:
Cuadro 115.1: Escala del Coma de Glasgow
PUNTUACIN OCULAR VERBAL MOTOR
6 - - Obedece rdenes
5 - Orientado y confuso Localiza estmulos dolorosos
4 Apertura Desorientado y confuso Retira
espontnea
3 Estmulos Respuesta inapropiada Flexin (rigidez de decorticacin)
verbales
2 Estmulos Sonidos Extiende (rigidez)
dolorosos incomprensibles de descerebracin
1 No respuesta No respuesta No respuesta
Grave: EGC Igual o menor de 8; Moderado: EGC entre 9 y 13; Leve: Entre 14 y 15
Segn la integridad de la duramadre:
TCE cerrado: No existe solucin de continuidad de la duramadre.
TCE abierto: Existe solucin de continuidad en la duramadre. Ejemplos son las
fracturas de la base del crneo abiertas a las cavidades areas craneales que
producen salida de lquido cefalorraqudeo al exterior ya sea por las fosas na-
sales o conducto auditivo externo, heridas penetrantes y fracturas abiertas de la
bveda craneal.
El dao cerebral que se produce como consecuencia de un TCE deriva de 2 causas
fundamentales:
1.- El dao por el impacto directo a lo que se le llama lesin cerebral primaria y s-
ta incluye laceraciones corticales, contusiones cerebrales, lesin axonal difusa y con-
tusin del tronco cerebral.
2.- Lesin cerebral secundaria, se desarrolla posteriormente e incluyen: Hematomas
intracraneales (epidurales, subdurales e intraparenquimatosos), Edema cerebral, hi-
poxemia, Isquemia cerebral (debido al aumento de la PIC o Shock), todas ellas au-
mentan el dao cerebral y empeoran el pronstico.
Como la lesin primaria no puede ser modificada por la accin del mdico que tra-
ta al paciente, el inters fundamental est dirigido a evitar la aparicin de la lesin
cerebral secundaria lo cual requiere una correcta comprensin de los factores que in-
fluyen en el control de la PIC.
Raramente se puede atribuir hipovolemia a un TCE, excepto:
En nios con prdidas intracraneales o en el espacio subgaleal
A travs de heridas epicraneales
TCE severos en fases avanzadas con disfuncin del tallo cerebral (bulbo raqu-
deo) con colapso cardiovascular.
Valoracin inicial
El diagnstico de las posibles lesiones intracraneales no es prioritario en un primer
momento y, sin embargo, si lo es establecer una enrgica resucitacin cardio-respi-
920
ratoria, para evitar una isquemia cerebral asociada a una ya posible hipertensin in-
tracraneal.
Se debe realizar una rpida valoracin primaria (ABC) comprobando la permeabili-
dad de la va area (con control cervical), ventilacin/ oxigenacin, descartando neu-
motrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, herida torci-
ca abierta, valorando soporte ventilatorio administrando oxgeno con el objetivo de
mantener una saturacin mayor de 90 %. Detener hemorragias externas, fluidoterapia,
descartar inestabilidad hemodinmica (Shock) y monitorizacin del paciente, casi si-
multneamente realizar una valoracin neurolgica que nos permita sospechar la
existencia y/o gravedad de posibles lesiones intracraneales y/o medulares.
La evaluacin neurolgica inicial se realiza valorando el nivel de conciencia mediante
la escala de Glasgow para el coma (EGC) Cuadro 115.1. As que obtendremos un
valor numrico entre 3 y 15, mientras mayor nmero mejor es el nivel de conciencia.
Esta escala permite uniformidad a la hora de evaluar el paciente inclusive entre diferentes
observadores eliminando el subjetivismo y nos permite clasificar la severidad del TCE.
Debemos observar las pupilas, tamao y reactividad, si existe anisocoria > 1 mm, re-
flejo fotomotor lento o ausente. La focalidad motora observando la actitud del pa-
ciente, los movimientos espontneos de las extremidades o a los estmulos dolorosos
y la respuesta plantar.
Indicaciones de intubacin:
Bajo nivel de conciencia, EGC menor o igual a 8
Necesidad de hiperventilacin PaCO2 30-35 mm de Hg, nunca menos de 25
mm de Hg.
Trauma maxilofacial severo
Necesidad de sedacin para estudios
Evitar intubacin nasotraqueal en fracturas de la base del crneo.
En la valoracin secundaria buscaremos:
Inspeccin del crneo:
A. Evidencia de fracturas de la base del crneo:
1. Ojos de mapache: Equimosis periorbitaria
2. Signo de Batle: equimosis retroauricular
3. Rinorrea u otorrea
4. Hemotmpano
B. Descartar fracturas faciales:
1. Fracturas de LeFort: palpar para descartar inestabilidad de los huesos faciales,
incluyendo el arco zigomtico
2. Fracturas del reborde orbitario: palpando todo el reborde buscando escalones
C. Proptosis. Edema periorbitario
Auscultacin Crneo cervical
Auscultar sobre las arterias cartidas: Los soplos pueden estar asociados a diseccin
carotdea.
Auscultacin sobre los globos oculares: Soplos pueden indicar una fstula cartido-
cavernosa traumtica
Descartar signos de lesin de la columna
Examen neurolgico
1. Examen de los nervios craneales:
A. Funcin de los nervios pticos
Agudeza visual (en el paciente consciente)
Descartar defecto pupilar aferente
921
CAPTULO 115
B. Pupila: reflejos fotomor directo e indirecto (consensual)
C. Examen del nervio facial (VII), parlisis central o perifrica
D. Examen del fondo de ojo: descartar papiledema, hemorragia pre-retinal,
desprendimientos de retina, anormalidades de la retina sugestivas de lesin de la
parte anterior del nervio ptico, si es necesario se pueden emplear agentes midriti-
cos, teniendo en cuenta que esto producir una parlisis pupilar por un tiempo vari-
able que deber ser tenido en cuenta para futuros exmenes
2. Nivel de conciencia y estado mental: EGC
3. Examen de la fuerza muscular
Si coopera examinar la fuerza muscular de las 4 extremidades
Respuesta a estmulos dolorosos
Si existen dudas de la integridad de la mdula espinal explorar la regin anal,
el tono muscular del esfnter y su reflejo, contraccin voluntaria del mismo, si el
paciente coopera, y el reflejo bulbo cavernoso
4. Examen sensitivo:
Si coopera: Explorar la sensibilidad en el tronco y las 4 extremidades, tacto y
dolor.
No coopera: ver la respuesta a los estmulos dolorosos
5. Reflejos
Osteotendinosos: un reflejo conservado en una extremidad flcida indica que la
lesin es en el SNC y no debido a un dao de la raz nerviosa y viceversa
Reflejo plantar
Reflejos bulbo cavernosos y anal
CRITERIOS DE GRAVEDAD Y RECOMENDACIONES
Riesgo bajo de lesin intracraneal:
Asintomtico
EGC > 14
Cefalea local poco intensa
Mareos
Hematoma, laceraciones o abrasiones del cuero cabelludo
Exploracin neurolgica normal
Ausencia de factores de riesgo:
Trastornos de la coagulacin
Alteraciones metablicas
Intoxicacin etlica
Consumo de drogas
Edad avanzada
Epilepsia
Enfermedad neurolgica previa
Nios con cefalea persistente, vmitos, confusin o alteraciones de la conciencia
Prdida de la conciencia > 10 minutos o duracin desconocida
Recomendaciones
Observacin domiciliaria por un periodo de 24 a 48 horas, bajo supervisin de un adulto
responsable e instruirlo y darlo por escrito, para que lo lleve a Urgencias en caso de:
Signos de alarma ante los cuales debe regresar a Urgencias
Disminucin del nivel de conciencia, incluyendo dificultad para despertarlo
Comportamiento inadecuado o trastornos de conducta
Cefalea progresiva
Dificultades para el lenguaje
Dificultad para usar las extremidades
Vmitos persistentes
Agrandamiento de alguna pupila (anisocoria)
922
Si sospechamos traumatismo de gran intensidad aunque cumpla estos criterios de bajo riesgo
pediremos una radiografa AP y lateral de crneo para descartar fracturas o si ha presentado
un traumatismo frontal u occipital, refiera dolor cervical o sospechemos traumatismo cervical
pediremos radiografa de columna cervical. En caso de fractura lineal de la bveda craneal se
recomienda un periodo de observacin de 24 horas, especial vigilancia si la lnea de fractura
cruza un surco vascular correspondiente a la arteria menngea media, por el riesgo de
hematoma epidural. Fracturas con hundimiento mayor de un cm o con una depresin que supere
el grosor del diploe debern ser valoradas por el neurocirujano.
Si presentara una EGC inicial de 14 deben ser vigilados en el Servicio de Urgencias por un pe-
riodo de 6 horas, si pasa a tener una EGC de 15 se seguirn las recomendaciones aqu ex-
puestas. Si por el contrario su puntuacin se mantiene o disminuye pasar a formar parte del
grupo de riesgo moderado.
Indicaciones mdicas
Reposo en cama con elevacin de la cabeza de 30 a 45 grados
Exploracin neurolgica cada 2 horas
Dieta absoluta hasta que est bien alerta que comenzaremos con lquidos
Fluidoterapia con soluciones isotnicas a razn de 100 ml/hora en adultos y en nios 2.000
ml/m2/da
Analgesia si precisa, Ej.: Acetaminofen, Codena si es necesario
Antiemticos si precisara, evitar su uso para no producir sedacin, evitar uso de Fenotiaci-
das porque reducen el umbral convulsivo
Riesgo moderado de lesin intracraneal
Prdida o disminucin del nivel conciencia durante o despus del traumatismo
EGC de 13 y EGC de 14 que no mejoraron despus de un periodo de observacin de 6 horas
Cefalea intensa o progresiva
Intoxicacin etlica o por drogas
Crisis comiciales post-traumticas
Menores de 2 aos de edad, excepto un traumatismo trivial
Sospecha de maltrato domstico
Vmitos persistentes
Amnesia post-traumtica
Signos de fractura de base
Traumas mltiples
Traumatismo facial importante
Fractura deprimida o lesin penetrante
Recomendaciones
1. TAC de crneo con ventana sea para descartar fracturas, radiografa de columna cervical si se
sospecha lesin a dicho nivel
2. Observacin domiciliaria durante 24 o 48 horas si cumple los siguientes criterios:
TAC craneal normal
EGC inicial de 14 puntos
Ausencia de criterios de riesgo alto o moderado
Asintomtico con exploracin neurolgica normal, se acepta la amnesia del episodio
Adulto responsable que vigile al paciente y lo lleve a Urgencias si apareciera algn signo de
alarma descrito arriba
Fcil acceso al hospital si lo necesitara
Ausencia de otras circunstancias que compliquen la situacin como, sospecha de maltrato do-
mstico incluyendo abuso de menores.
3. Ingreso hospitalario a cargo de neurociruga ms la consulta al neurocirujano si el paciente no
cumple los criterios arriba mencionados. Incluiremos tambin aquellos en los que no se ha podido
realizar el TAC craneal y la presencia de criterios de riesgo alto de lesin intracraneal
923
CAPTULO 115
Hallazgos con alto riesgo de lesin intracraneal
Depresin del nivel de conciencia que no sea debido a intoxicacin etlica, por drogas, tras-
tornos metablicos, estado post-crtico
EGC < 13
Signos de focalizacin neurolgica
Fractura deprimida y/o lesin penetrante
Recomendaciones
1. TAC de crneo con ventana sea para descartar fracturas, si existe una lesin focal avisar al
neurocirujano
2. Consultar al neurocirujano o intensivista, si presentara lesin intracraneal o EGC < 10
3.Ingreso hospitalario que deber ser en UCI si EGC < 10 o segn los hallazgos del TAC
Indicaciones para el uso de Manitol en Urgencias:
Evidencia de signos de hipertensin intracraneal
Evidencia de signos de efecto de masa ( defecto neurolgico focal)
Rpido deterioro neurolgico previo a la realizacin del TAC craneal
Despus del TAC si se aprecia una lesin con incremento de la PIC
Despus del TAC, si el paciente va a quirfano
Prueba de viabilidad de un paciente, Ej. En paciente con ausencia de reflejos del tronco ce-
rebral de poco tiempo de evolucin para ver si estos reaparecen
Contraindicaciones del uso de Manitol
Hipotensin
Trastornos de la coagulacin (relativa)
Dosis: bolo de 1 gramo / Kg en menos de 20 minutos
Indicaciones para la realizacin del TAC craneal inicial
Presencia de algunos de los criterios de riesgo de lesin intracraneal moderados o altos
Previo a una anestesia general para otros procedimientos, debido a la imposibilidad de la
exploracin neurolgica pera detectar un posible empeoramiento.
Hallazgos ante los cuales se debe avisar al neurocirujano. Indicaciones de tratamiento quirrgi-
co
Fracturas deprimidas con hundimiento que supera el grosor de la calota craneal
Lesiones penetrantes con exposicin de masa enceflica
Signos de herniacin cerebral
Heridas por arma de fuego
Lesiones focales con desplazamiento de la lnea media mayor de 5 mm
Hematomas de la fosa posterior
BIBLIOGRAFA
L Greenberg M S, Handbook of Neurosurgery, 4
th
Ed, Vol 2: 690-99.
L Blanco Bravo, M.J. Herguido Bveda. Cap. 52 pag 357-62 . Manual de Protocolos y Ac-
tuacin en Urgencias para Residentes. A. Julin Jimnez (coordinador).
L Ingebrigtsen R, Romer B: Routine Early Ct-Scan is Cost Saving After Minor Head Injury. Ac-
ta Neurol Scand 93: 207-10,1996.
L Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al,: Skull X-Ray Examination after Head Trauma. N
Engl J Med 316: 84-91, 1987.
L Protocolo del American College of surgeons. Comit de trauma. Rev. Argentina de medicina
y ciruga del trauma, Nro 1, Vol. 1, octubre 1999
924
Captulo 116
TRAUMATISMO TORCICO
P. Toral Guinea - M.J Estebarn Martn
INTRODUCCIN
El traumatismo torcico incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torcica (cos-
tillas, esternn), mediastino, grandes vasos intratorcicos y corazn.
Puede comprometer de forma directa la vida del paciente por afectar la va area, as
como las funciones respiratoria y hemodinmica. La mortalidad del traumatismo to-
rcico aislado es baja, pero en 2/3 de las ocasiones se asocia a lesiones craneoen-
ceflicas, abdominales y/o ortopdicas, lo que aumenta explonencialmente su mor-
talidad (el trauma torcico es la causa directa de la muerte en el 25% de los
traumatizados graves).
Hay que tener en cuenta que el hecho de que no haya lesin externa y/o fractura cos-
tal, no excluye la existencia de lesin intratorcica grave.
VALORACIN INICIAL
Ante un paciente con traumatismo torcico grave, que ponga en peligro su vida, hay
que llevar a cabo rpidamente una serie de actuaciones:
1- Asegurar la permeabilidad de la va area y mantener adecuada ventilacin. La
obstruccin de la va area y el fallo respiratorio se tratan extrayendo posibles
cuerpos extraos, con intubacin endotraqueal, aspiracin traqueobronquial y
ventilacin mecnica.
Criterios para intubacin endotraqueal:
PaO2 < 50 mmHg o FIO2 > 05 (50%), PaCO2 > 55 mmHg.
pH < 725
Coma.
Hemorragia no controlada en la va area.
Apnea.
Estridor progresivo.
2- Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de compresin.
3- Mantener hemodinmica estable.
Si es necesario, hay que canalizar una va venosa central para asegurar
una volemia adecuada.
La funcin ventricular debe ser mantenida.
4- Evaluacin clnica:
Presin arterial, frecuencia y ritmo cardacos.
Evidencia de dificultad respiratoria.
Ruidos pulmonares asimtricos.
Venas cervicales distendidas o colapsadas.
Heridas en la pared torcica o en el cuello.
Dolor a la palpacin en la pared torcica.
Movimiento paradjico de la pared torcica.
Enfisema subcutneo.
Hematoma cervical.
925
CAPTULO 116
Pulsos carotdeos y braquiales disminuidos.
Establecer desde el principio si hay fractura cervical (si se sospecha, ma-
nejar como si la tuviera).
5- Pruebas complementarias en el momento del ingreso:
Hematocrito/Hemoglobina.
Rx trax, ECG.
Gasometra de sangre arterial.
Pruebas cruzadas.
6- Valorar lesiones con compromiso vital agudo:
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Taponamiento cardiaco / Rotura cardiaca.
7- Valorar lesiones con compromiso vital potencial:
Volet costal.
Rotura de va area.
Traumatismo / rotura esofgica.
Hemotrax.
Contusin cardaca.
Traumatismo de grandes vasos.
Lesin diafragmtica.
Neumotrax simple.
Contusin pulmonar.
Fracturas costales.
Fractura esternal.
LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO
1- NEUMOTRAX A TENSIN
La causa ms frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla fracturada
lacerando la pleura visceral y dejando pasar el aire al espacio pleural. Otras causas
pueden ser la yatrogenia (ventilacin mecnica, va central) o una herida penetrante.
Sea cual sea el desencadenante, se instaura un mecanismo valvular por el que el aire
puede pasar al espacio pleural pero no salir, con la consiguiente inestabilidad hemo-
dinmica. Se llega a colapsar totalmente el pulmn afecto. La tensin que produce el
aire en el trax provoca tambin la desviacin del mediastino al lado contralateral, au-
mentando la insuficiencia respiratoria. Adems, la compresin mediastnica produce
una disminucin del retorno venoso, con un bajo gasto cardaco como consecuencia
final.
Clnicamente observamos una insuficiencia respiratoria severa y situacin de shock,
con riesgo vital inmediato. En la exploracin puede aparecer enfisema subcutneo,
abolicin del murmullo vesicular del lado afectado y aumento del timpanismo del mis-
mo lado. En el cuello puede verse una desviacin traqueal al lado contrario de la le-
sin y una ingurgitacin yugular. Tambin puede aparecer taquicardia, hipotensin y
cianosis tarda.
El tratamiento debe ser inmediato descomprimiendo el neumotrax mediante la inser-
cin de un catter intravenoso grueso o de un catter de drenaje pleural en el 2 es-
pacio intercostal, plano anterior y lnea medioclavicular siempre por encima del borde
superior de la 3 costilla del hemitrax afecto. El tratamiento definitivo es la insercin
de un tubo de trax (en el 5 espacio intercostal, anterior a la lnea axilar media).
926
2- NEUMOTRAX ABIERTO
Consecuencia de una herida penetrante en trax de un dimetro superior a 2/3 del
dimetro de la trquea (comunicacin del espacio pleural con el exterior). El aire en-
tra en el trax con ms facilidad en la inspiracin que cuando sale en la espiracin,
lo que provoca colapso pulmonar progresivo, desviacin mediastnica (incluso bam-
boleo mediastnico) y compresin del pulmn contralateral.
La clnica y la exploracin son similares al del neumotrax a tensin, aunque el pa-
ciente est menos grave.
El tratamiento inicial es similar al del neumotrax simple, con la salvedad de que aqu
se debe colocar un mecanismo valvular para evitar la entrada de aire con la inspira-
cin mediante la aplicacin de un apsito estril sobre la herida, sellado con espa-
radrapo por tres lados, dejando el otro lado libre.
El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de trax, distante de la
lesin y en el cierre quirrgico de la herida.
3- HEMOTRAX MASIVO
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a
1.500 mI. Se suele producir por la rotura de un gran vaso (aorta, mamaria interna,
subclavia, etc) rotura cardaca o estallido pulmonar.
Clnicamente el paciente estar en shock (sobre todo, hipovolmico) y con insuficien-
cia respiratoria. A parece disminucin o ausencia del murmullo vesicular en la zona
afectada, con matidez a la percusin (a diferencia del neumotrax a tensin).
El tratamiento ser la reposicin de volumen de forma agresiva y la descompresin
del hemitrax en el 5 espacio intercostal (lnea media axilar), del lado afecto. Ser
necesaria la toracotoma si:
Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
Persiste un drenaje superior a 1.500 ml en las primeras 12-24 h.
Drenaje superior a 200ml/hora en 4 horas.
Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).
4-TAPONAMIENTO CARDACO Y ROTURA CARDACA.
Son lesiones de gran riesgo vital inmediato, dado el compromiso hemodinmico que
producen. Se dan en grandes traumatismos torcicos (traumatismos torcicos abier-
tos y heridas por arma de fuego o arma blanca).
Rotura cardaca: produce un taponamiento cardaco masivo al llenarse el saco peri-
crdico con la sangre procedente de las cavidades cardacas. Si es una rotura abier-
ta, origina un shock hipovolmico con hemotrax masivo, sin taponamiento carda-
co. Pronstico fatal.
Taponamiento cardaco: el pericardio tiene poca elasticidad, por lo que pequeas
cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Clnicamente se manifiesta
por la triada de Beck: aumento de presin venosa central (puede no manifestarse
por la hipovolemia), disminucin de la presin arterial y apagamiento de los ruidos
cardacos. La aparicin de ingurgitacin yugular en la inspiracin (si el paciente ven-
tila espontneamente) es el llamado signo de Kussmaul (tpico de taponamiento).
Adems, hay disminucin de los complejos en el ECG.
Tratamiento: aportar volumen mientras se prepara la pericardiocentesis. En casos me-
927
CAPTULO 116
nos urgentes y si hay dudas, se realiza ecocardiografa urgente. Si la pericardiocente-
sis es positiva se practica toracotoma abierta.
LESIONES CON COMPROMISO VITAL POTENCIAL
1- VOLET COSTAL.
Se produce por la fractura en doble foco de varias costillas consecutivas en el mismo
hemitrax, lo que origina una porcin en la pared torcica flotante, que oscila con
la respiracin de un modo inverso (se deprime en inspiracin y protuye en espiracin).
Es lo que se llama movimiento paradjico.
Clnicamente aparece inestabilidad de una zona del trax y una insuficiencia respira-
toria de grado variable (depende del dolor producido por las fracturas costales, de la
probable contusin pulmonar subyacente y del grado de desestructuracin del trax).
El tratamiento se basa en una buena ventilacin, eventualmente mecnica con presin
positiva, y analgesia agresiva. Si el paciente no est en shock hay que tener cuidado
con la administracin de fluidos, para evitar la sobrehidratacin y el consiguiente ede-
ma pulmonar.
2- ROTURA DE VA AREA.
Laringe.- triada: ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin local.
Traqueobronquial.- clnicamente es muy variable (enfisema subcutneo, neumotrax
cerrado o a tensin y grados variables de insuficiencia respiratoria). El neumotrax es
unilateral en las roturas bronquiales y bilateral en las traqueales tpicamente.
El diagnstico se confirma con Rx y fibroscopia. Pueden requerir intubacin orotra-
queal o traqueostoma. Hay que tener cuidado con la intubacin de estos pacientes, ya
que si la lesin est en la porcin distal de la trquea, carina o grandes bronquios, la
intubacin va a agravar el escape de aire hacia el mediastino.
La reparacin suele ser quirrgica.
3- TRAUMATISMO I ROTURA ESOFGICA.
Se sospecha por: neumo o hemotrax a la izquierda sin fracturas costales, trauma di-
recto a esternn o epigastrio con dolor y/o shock no explicado, salida de contenido
digestivo por tubo de trax y enfisema mediastnico. Clnicamente produce dolor tor-
cico, disfagia y fiebre.
El tratamiento es quirrgico.
4- HEMOTRAX.
Es el acmulo de sangre en el espacio pleural < 1.500 cc. Con mucha menos reper-
cusin y riesgo vital que el hemotrax masivo. El tratamiento consiste en la colocacin
de un tubo de trax en el 4-5 espacio intercostal (lnea media axilar).
5- CONTUSIN CARDIACA.
Es una lesin bastante frecuente en los traumatismos torcicos, y bastante difcil de
diagnosticar clnicamente. En muchas ocasiones pasa desapercibida. Casi siempre se
asocia a fracturas de esternn y a traumatismos importantes en la cara anterior de t-
rax (impacto del automvil contra el pecho).
Pericarditis traumtica.- El diagnstico se basa en el antecedente traumtico y en la exis-
tencia de voltajes bajos en el ECG, alternancia elctrica del eje y alteraciones del seg-
mento ST. Suele generar derrame pericrdico (100-150 ml) que no produce alteraciones
hemodinmicas. Suele evolucionar de forma favorable con tratamiento conservador.
928
Contusin miocrdica.- Puede cursar asintomtica o con dolor tipo anginoso y cuadro
de bajo gasto cardaco (que en principio se achaca en el politraumatizado a hipovo-
lemia). Aparecen alteraciones en el electrocardiograma (pueden ser similares a las del
infarto, con trastornos del ritmo y de la conduccin aadidos). Tambin produce ele-
vacin de CPK-Mb.
6- TRAUMATISMO DE GRANDES VASOS.
Tienen alta mortalidad, aunque en algunas ocasiones las vainas periarteriales contie-
nen la hemorragia y se origina un pseudoaneurisma. Deben sospecharse ante una Rx
de trax que evidencie ensanchamiento mediastnico, desviacin traqueal y esofgica
hacia la derecha, fractura de 1 y 2 costillas, borramiento del botn artico. Ningu-
no de estos hallazgos es definitivo, por lo que la angiografa en todo paciente con an-
tecedente de trauma torcico y mediastino ensanchado en la Rx de trax debera ser
la regla.
El tratamiento es quirrgico.
7 - LESIN DIAFRAGMTICA.
La localizacin ms frecuente es el hemidiafragma izquierdo (en el lado derecho est
el hgado que oblitera el defecto). Hay que sospecharla ante heridas penetrantes bajo
el 6 espacio intercostal. Si la lesin diafragmtica es pequea puede pasar desaper-
cibida. Si es un desgarro importante, el gradiente de presin que existe a travs del
diafragma origina una herniacin de las vsceras abdominales al interior de la cavi-
dad torcica, presentando el enfermo disnea y cianosis.
Diagnstico: suele existir elevacin diafragmtica. Tambin puede aparecer nivel hi-
droareo en relacin con la vscera herniada, derrame pleural, atelectasia del lbulo
inferior o desviacin mediastnica contralateral en la Rx.
El tratamiento es la reparacin quirrgica.
8- NEUMOTRAX SIMPLE O CERRADO.
Es el ms frecuente. El espacio pleural no es ocupado totalmente por aire, por lo que
el colapso pulmonar es parcial. La causa suele ser una lesin pleural provocada por
una fractura costal. La clnica vara desde ser asintomtico hasta grados variables de
insuficiencia respiratoria. La auscultacin puede ser normal o presentar disminucin
variable del murmullo vesicular, coexistiendo con un aumento del timpanismo torcico
en el lado afecto. Puede haber enfisema subcutneo.
El tratamiento depende de la clnica del paciente. Vara desde actitud conservadora en
neumotrax pequeos hasta drenar con tubo de trax en el 4-5 espacio intercostal
(en lnea axilar media) si nos enfrentamos a un neumotrax > 20%
9- CONTUSIN PULMONAR.
Lesin muy frecuente en traumatismos torcicos de mediana y gran intensidad, gene-
ralmente en relacin con fracturas costales o trax inestables (aunque en pacientes j-
venes puede existir contusin pulmonar sin lesiones esquelticas, dada su elasticidad
sea).
Su gravedad es muy variable y puede no ser evidente en la Rx de trax inicial. Pro-
duce una desestructuracin de la arquitectura alveolar con extravasacin de sangre lo
que genera una alteracin del intercambio gaseoso.
La clnica es la de una insuficiencia respiratoria de grado variable, hemoptisis, disnea,
taquipnea, febrcula y en la exploracin disminucin del murmullo vesicular y matidez
a la percusin.
929
CAPTULO 116
El tratamiento es, de inicio, conservador. Si existe insuficiencia respiratoria importan-
te, se intubar y se realizar ventilacin mecnica. La complicacin ms frecuente es
la sobreinfeccin con el desarrollo de neumona.
10-FRACTURAS COSTALES.
Son las lesiones ms frecuentes en el traumatismo torcico. En general, el diagnsti-
co suele ser clnico, pero la radiografa de trax es una ayuda (hay que tener en cuen-
ta que el 50% de las fracturas no se visualizan en la Rx de trax inicial, aprecindo-
se la fractura tardamente). El estudio radiogrfico inicial es ms importante para
descartar lesiones internas asociadas (neumotrax, hemotrax) que por la fractura
costal en s.
Fractura costal simple: existe dolor torcico espontneo o provocado por los movi-
mientos respiratorios y por la palpacin externa, lo que restringe la movilidad venti-
latoria de la caja torcica.
El objetivo fundamental del tratamiento de una fractura costal, una vez descartada la
existencia de lesiones asociadas, es la analgesia (que facilita una adecuada ventila-
cin pulmonar evitando complicaciones futuras). Evitar los vendajes.
Fractura costal complicada: aparecen lesiones asociadas:
Precoces: desgarro pulmonar que origine neumotrax o hemotrax, o con-
tusin pulmonar.
Tardas: atelectasia, neumona por mala sedacin del dolor (fundamental-
mente en grupos de riesgo).
Fracturas de la 1, 2 y/o 3 costilla: son infrecuentes. Indican traumatismo intenso,
ya que estas costillas estn protegidas por el hombro y la clavcula. Se asocian fre-
cuentemente a fractura de clavcula o del omplato. En este tipo de fracturas, hay que
estar alerta por la posibilidad de la existencia de una ruptura traqueal o bronquial,
una seccin transversal de la aorta torcica o una contusin miocrdica. Tambin se
pueden lesionar vasos prximos como los subclavios o la yugular interna.
El callo de fractura puede dar como resultado en el futuro una interferencia del flujo
de sangre a travs de los vasos subclavios.
Fracturas de 4 - 7 costilla: se pueden asociar a neumo/hemotrax pequeos con
posible enfisema subcutneo a nivel del foco de fractura. Si el traumatismo es muy
violento, pueden originar hemo/neumotrax masivo.
Fracturas de 8 - 10costilla: pueden originar lesiones de vsceras abdominales.
En general, la decisin sobre el tratamiento y el ingreso hospitalario en las fracturas
costales depende de la clnica del paciente y de su situacin basal.
11-FRACTURA DE ESTERNN
Precisa de gran energa para producirse, por lo que se puede asociar a otras lesio-
nes (contusin miocrdica, lesiones traqueobronquiales y/o de aorta). Se sospecha
por dolor esternal a la palpacin. Tambin puede existir deformidad palpable. El
diagnstico se confirma con Rx lateral del trax. Si no hay desplazamiento se trata
slo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reduccin y fijacin quirrgica. Solici-
tar CPK (Mb) y Troponina I con ECG para descartar contusin miocrdica.
BIBLIOGRAFA
L Thoracic Surgery: surgical management of chest injures. Webb WR, Besson A. International
trends in General Thoracic Surgery. Editorial Mosbi Year Book, 1991.
L McNevin M, Buchman T, Lippincot W. Washington (Departament of Surgery Washington
University. School of Medicine St. Louis, Missouri). 2001.
930
Captulo 117
TRAUMATISMO ABDOMINAL
D. Cuevas del Pino - M. J. Estebaran Martn
INTRODUCCIN
Se debe enmarcar el trauma abdominal dentro del contexto general del POLI-
TRAUMATIZADO.
Frecuentemente se trata de pacientes que presentan lesiones en otras reas del or-
ganismo y en los que existen dificultades importantes para el diagnstico clnico de
las mismas.
VALORACIN INICIAL:
1- Reconocimiento primario: valoracin y tratamiento de la Urgencia vital
Asegurar va area permeable y control columna cervical.
Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin.
Control hemodinmico: tratamiento del shock y control de hemorragia externa.
2- Reconocimiento secundario:
Inspeccin del resto de las lesiones.
Accesos venosos para reposicin volemia. Analtica completa incluyendo prue-
bas cruzadas.
Mediciones seriadas del hematocrito.
SNG: extraccin y valoracin del contenido gstrico, reduciendo el volumen y la
presin y por tanto el riesgo de aspiracin. La presencia de sangre en el aspi-
rado puede debe hacer sospechar lesin gastrointestinal.
No introducir la sonda por la nariz en caso de traumatismo del macizo facial ya
que existe el riesgo de crear una falsa va e introducir la sonda en el crneo al
haber lesin de la lamina cribiforme.
Sonda vesical: Descompresin vesical y permite medir la diuresis como ndice de
perfusin. La hematuria es un signo de posible lesin genitourinaria.
Debe realizarse tacto rectal:
La existencia de desplazamiento de la prstata, sangre en el meato uretral o he-
matoma en el escroto es una contraindicacin para la colocacin de la sonda
vesical; en estos casos debe realizarse una puncin suprapbica.
Estudio radiolgico.
Rx simple: trax y pelvis siempre. El resto segn lesiones del traumatizado.
Eco abdominal: Detecta la existencia, localizacin y volumen de lquido libre in-
traperitoneal y pone de manifiesto hematomas en rganos slidos.
TAC traco-abdominal: pacientes que estn hemodinmicamente estables y no tie-
nen signos evidentes de peritonitis. Pacientes en los que el lavado peritoneal no es
concluyente y la exploracin fsica no es fiable o impracticable (alteracin del nivel
de conciencia, trauma raquimedular etc), pacientes con alto riesgo de lesiones re-
troperitoneales.
INCIDENCIA:
Los accidentes de trfico son responsables del 60% de los traumatismos abdo-
minales.
El estudio de las lesiones torcicas debe realizarse en conjunto con las lesiones ab-
dominales, al menos desde el punto de la evaluacin del paciente politraumatizado.
931
CAPTULO 117
Tener en cuenta que los signos peritoneales pueden estar enmascarados por el
dolor de causa extraabdominal, la existencia de un traumatismo craneal aso-
ciado o la ingesta etlica.
CLASIFICACIN
A. TRAUMA CERRADO
Fundamentalmente los traumas cerrados en los accidentes de trfico son debidos a la
deceleracin que produce disrupcin visceral por estallido o desgarros, impacto di-
recto o aumento brusco de presin con estallido de rganos huecos.
Los rganos que con mayor facilidad se lesionan en los traumatismos cerrados, son
el hgado, el bazo y los riones, aunque cada vez se detectan mayor nmero de per-
foraciones de vscera hueca por el uso incorrecto de los cinturones de seguridad.
B. TRAUMA PENETRANTE
Puede ser debido a efectos directos como perforaciones o lesiones en el trayecto que
ha recorrido el proyectil u objeto productor de la lesin y a efectos indirectos por es-
tallido.
El tipo de lesin est determinado por el tamao de la vscera y la distancia que se
encuentra la puerta de entrada del traumatismo.
Las heridas por arma de fuego pueden afectar a mltiples rganos en la trayectoria
del proyectil; las heridas por arma blanca afectan en general a las estructuras adya-
centes.
Un tipo especial los constituyen las heridas por asta de toro, ya que adems de la
puerta de entrada, es previsible la existencia de varios trayectos de diversa intensi-
dad con avulsin y desgarro de los tejidos adyacentes.
En heridas penetrantes con shock, evisceracin de asas, irritacin peritoneal, hemorragia
digestiva o heridas por arma de fuego, est indicada la laparotoma urgente.
En lesiones por arma blanca, slo en el 30% se comprueba la existencia de lesiones
de rganos intraperitoneales. Si el paciente est estable, puede realizarse TAC o pun-
cin lavado peritoneal y exploraciones fsicas seriadas durante un periodo de explo-
racin.
C. REGIONES DEL ABDOMEN
L PERITONEO: La cavidad peritoneal puede dividirse en una parte intratorcica y
otra intraabdominal. La porcin intratorcica es la que est cubierta por la parri-
lla costal e incluye el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso.
El diafragma puede llegar hasta el cuarto espacio intercostal en una espiracin
profunda, teniendo las vsceras abdominales riesgo de ser lesionadas en un trau-
matismo torcico bajo, sobre todo en las heridas penetrantes.
As mismo, las fracturas de costillas inferiores pueden afectar fcilmente al hgado,
bazo y rin.
L RETROPERITONEO: Contiene los grandes vasos (aorta, cava), pncreas, riones y
urteres, as como porciones del colon y duodeno.
Son lesiones difciles de reconocer por no tener gran expresin clnica y no ser
accesibles al diagnstico con la puncin lavado peritoneal (PLP).
L PELVIS: aloja al recto, vejiga, vasos iliacos y en la mujer tero, trompas y ovarios.
Las fracturas de pelvis pueden producir shock, en ocasiones, muy severo. Hemato-
ma perineal y genital pasadas 24-48 horas del trauma. Hematoma retroperitone-
al en ausencia de hemoperitoneo.
932
EXPLORACIN FSICA
-INSPECCIN:
Identificar heridas, contusiones, laceraciones o heridas penetrantes. Realizar examen
completo de la cara anterior y posterior de trax (las fracturas costales bajas se rela-
cionan con laceraciones hepticas y esplnicas) y abdomen as como del perin.
-AUSCULTACIN:
Determinar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.
Tanto la sangre como el contenido intestinal, producen diversos grados de leo, resul-
tando como consecuencia la disminucin o prdida de los ruidos abdominales. Tam-
bin puede producirse leo en heridas extraabdominales como fracturas costales, le-
siones de la columna vertebral o fracturas de la pelvis.
-PERCUSIN:
Matidez o timpanismo.
-PALPACIN:
Valoracin de la intensidad y localizacin del dolor si el paciente est consciente.
Contractura involuntaria como signo de irritacin peritoneal.
-EXPLORACIN RECTAL.
La existencia de sangre en el tacto rectal puede ser expresin de heridas penetrantes
o perforacin intestinal.
Tambin nos orienta sobre el estado de la medula espinal.
-EXPLORACIN GENITAL.
Cuadro 117.1: Indicaciones de laparotoma Urgente
Herida abdominal por arma de fuego.
Herida abdominal penetrante por arma blanca con inestabilidad del paciente o ante la
sospecha de lesin de vscera hueca o diafragma.
Evisceracin traumtica.
Paciente con traumatismo abdominal, hipotensin y distensin abdominal.
Signos evidentes de peritonitis.
Evidencia de lesin de rganos abdominales (rectorragia tras fractura plvica, etc)
Evidencia radiolgica de gas libre intraperitoneal.
Evidencia radiolgica de rotura diafragmtica.
La evidencia de trauma abdominal en un paciente con inestabilidad hemodinmica es
indicacin de laparotoma urgente.
El 40% de los pacientes con hemoperitoneo significativo no tienen signos clnicos.
Entre el 10-20% de las lesiones esplnicas presentan una ruptura en dos tiempos y por lo
tanto, una ausencia de sospecha clnica en el momento del traumatismo.
Puncin lavado peritoneal:
Se introduce un catter en la cavidad peritoneal y se aspira el contenido para detectar la
existencia de sangre o contenido intestinal como signos de lesin de rganos intraab-
dominales.
En enfermos con inestabilidad hemodinmica se indicar PLP en caso de sospechar la
existencia de hemoperitoneo traumtico, hipovolemia no filiada. Si es positiva, precisar
laparotoma exploradora urgente.
Los criterios para indicar una laparotoma exploradora segn los hallazgos de la PLP son:
->10ml sangre no coagulada.
-contenido intestinal.
-bilis
933
CAPTULO 117
Anlisis de laboratorio del lquido de puncin:
->100.000 hemates/mm3
->500 leucos/mm3
-Hematocrito >2%
-Amilasa >175 UI.
Existe un 2% de falsos negativos (lesiones de estructuras retroperitoneales).
En pacientes hemodinmicamente estables se debe valorar la utilidad de la ECO y
TAC abdominal como tcnicas electivas en el diagnstico del hemoperitoneo traumtico.
Contraindicaciones absolutas: indicacin de laparotoma urgente, masa pulstil.
Contraindicaciones relativas: obesidad mrbida, ciruga abdominal previa, embarazo.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
-TRAUMATISMOS DEL DIAFRAGMA:
La lesin ms tpica es en hemidiafragma izdo, en su cara posterior. En ocasiones los
hallazgos Rx son inespecficos, en otros la existencia en la cavidad torcica de es-
tructuras intraabdominales indica la rotura diafragmtica, la SNG puede identificarse
a veces encima del diafragma.
-TRAUMATISMO GASTROINTESTINAL:
La existencia de neumoperitoneo es indicador de laparotoma urgente.
La lesin duodenal se puede encontrar en un impacto frontal sin el uso de cinturn de
seguridad. Es de diagnstico difcil por ser un rgano parcialmente retroperitoneal.
El diagnstico tardo produce un aumento importante de la mortalidad por sepsis.
El intestino delgado y el mesenterio se afectan con facilidad tanto en el trauma
cerrado como en el penetrante y tiene una incidencia frecuente con el uso del cinturn
de seguridad.
El colon se rompe en relacin con aumento de presin o en traumatismos penetrantes.
Sus lesiones oscilan desde la contusin parietal hasta la rotura de la pared.
-TRAUMATISMO HEPTICO:
Tipo I: laceracin capsular o hematoma subcapsular no expansivo.
Tipo II: Hematoma subcapsular sin hemorragia que afecta a la superficie en un 10-
50%; hematoma intraparenquimatoso no expansivo <2cm. o laceracin de menos de
3 cm profundidad.
Tipo III: Laceracin > 3 cm o hematoma subcapsular > 50% de la superficie o expan-
sivo o hematoma intraparenquimatoso > 2cm.
Tipo IV: Destruccin parenquimatosa que afecta al 25-75% de un lbulo heptico o
ruptura de un hematoma central.
Tipo V: Destruccin parenquimatosa > 75% de un lbulo heptico o traumatismo vas-
cular (vena cava retroheptica, venas suprahepticas, vena porta).
Tipo VI: Avulsin heptica.
El tratamiento conservador puede realizarse en un paciente estable y que en el TAC
podamos objetivar:
-Laceracin simple parenquimatosa
-Hematoma intraheptico simple
-No evidencia de hemorragia activa
-Prdida de sangre intraperitoneal < 250cc;.
-Ausencia de otras lesiones intraabdominales
934
-TRAUMATISMO ESPLNICO
Es el rgano intraabdominal que con mayor frecuencia se lesiona en los traumatismos
abdominales cerrados.
Tiene importancia descubrir si existen roturas de costillas en el lado izdo.
Las lesiones oscilan desde contusiones a desgarros, estallido, o rotura de los vasos del
hilio.
Existen tres formas de ruptura: ruptura traumtica aguda, diferida y espontnea.
Dependiendo del tipo de lesin se puede realizar un tratamiento conservador con
control peridico (clnico, analtico y ecogrfico).
Si el paciente no est hemodinmicamente estable, requiere una laparotoma explo-
radora inmediatamente.
-TRAUMA PANCRETICO:
Impactos y compresin del epigastrio sobre la columna vertebral.
La existencia de valores normales de amilasa no excluye un trauma pancretico
severo
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
La existencia de un traumatismo abdominal con shock, evisceracin, irritacin
peritoneal, hemorragia digestiva o en heridas por arma de fuego indica la necesi-
dad de laparotoma urgente.
En lesiones por arma blanca, slo en el 25-30% de los casos se comprueban le-
siones de rganos intraabdominales. Si tras la exploracin local se confirma que
la lesin es penetrante pero el paciente est estable, puede realizarse TAC o pun-
Figura 117.1: TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
935
CAPTULO 117
PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE
VALORACIN SECUNDARIA VALORACIN SECUNDARIA
QUIRFANO ECO.TAC
PACIENTE INESTABLE
SIGNOS ABDOMINALES
PACIENTE INESTABLE
PACIENTE INESTABLE
NO SIGNOS ABDOMINALES
SOSPECHA CLARA DE LESIN ABDOMINAL
VALORACIN INICIAL
REANIMACIN REANIMACIN
VALORACIN INICIAL
QUIRFANO PLP+ PLP- OBSERVACIN
cin lavado peritoneal y exploraciones fsicas seriadas durante un periodo de ob-
servacin.
Existe una frecuencia alta de perforacin de vscera hueca o de lesin de grandes
vasos.
BIBLIOGRAFA
L Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fisher JE, Galloway AC. Principles of Surgery.
7 ed. New York: McGraw Hill; 1999.
L Alted E, Chico M. Trauma abdominal. En: Hernando A, Rodrguez M, Snchez-Izquierdo JA,
editores. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona: Masson; 2000. p.171-188.
L Weigelt JA, Brasel KJ. Penetrating Abdominal Trauma. En: Cameron JL, ed. Current Surgical
Therapy. 6 ed. St. Louis, Mosby, 1998.
L Blow O, Basam D, Butler K et al. Speed and efficiency in the resucitacion of blunt trauma pa-
tients with multiple injuries: the advantage of diagnostic peritoneal lavage over abdominal
computerized tomography. J Trauma 1998; 44: 287-90.
L Jover JM, Lpez-Espadas F. Ciruga del paciente politraumatizado. Guas Clnicas de la Aso-
ciacin espaola de Cirujanos. Madrid: Aran; 2001.p, 178-278.
Figura 117.2: HERIDA PENETRANTE
936
HERIDA PENETRANTE
INESTABLE ARMA DE FUEGO ESTABLE
EVISCERACIN
PENETRANTE NO PENETRANTE
TAC ABDOMEN
LQUIDO LIBRE
LAPAROSCOPIA
PLP
EXPLORACIN LOCAL
LAPAROTOMA SI VSCERA HUECA NO EXAMEN CLNICO
DIAFRAGMA SERIADO
Captulo 118
SNDROME DE APLASTAMIENTO, RABDOMIOLISIS
R. Bellini Garca C. Cordn Snchez - I. Salaverra Garzn
M. J. Estebarn Martn
INTRODUCCIN
El msculo estriado contiene gran cantidad de agua, el 70% del potasio del organis-
mo y la mayor concentracin de bombas de Na-K ATPasa. El dao muscular extenso
provoca cambios en el metabolismo hidroelectroltico, en el equilibrio cido-base y en
la distribucin de los fluidos corporales.
La rabdomiolisis es la lesin de las clulas musculares estriadas o esquelticas y la
consecuente liberacin de su contenido en el torrente circulatorio, afectando a dife-
rentes rganos, en especial al rin.
FACTORES ETIOLGICOS
Existen mltiples mecanismos lesivos (compresin, isquemia, toxemia, etc) siendo has-
ta en un 60% de etiologa multifactorial (cuadro 118.1).
CLNICA
La rabdomiolisis per se produce poca clnica y muy inespecfica, consistente en dolo-
res, calambres y contracturas musculares, parestesias, debilidad muscular, msculos
edematosos y blandos, y en caso de mioglobinuria > 100 mg/dl la aparicin de una
orina marrn oscura.
La lesin muscular produce entrada en el sarcolema de sodio, calcio y agua (llegan-
do a producir sndrome compartimental y shock hipovolmico), y salida de potasio,
fosfato, purinas y mioglobina. La hiperpotasemia y la hipocalcemia tienen efecto car-
diotxico.
El fracaso renal agudo (FRA) es la complicacin ms significativa y es debida a me-
canismos vasomotores, estrs oxidativo y por nefrotoxicidad directa de la mioglobi-
na. La probabilidad de FRA es baja si la CPK es menor de 6.000 UI/L
DIAGNSTICO
El diagnstico de rabdomiolisis se obtiene por (una de las tres):
1.- Mioglobinemia mayor de 70 ng/ml. Habitualmente no se solicita por requerir tc-
nicas complicadas y caras.
2.- Mioglobinuria. En Urgencias se realizar una prueba de la ortotoluidina (uri-
ne dipstick) que mediante una tira detecta la presencia de sangre oculta en ori-
na. La positividad de esta prueba unida a la ausencia de hemates en un exa-
men microscpico del sedimento de orina es diagnstico de mioglobinuria
(excepto en casos de hemlisis). El 18-26% de las rabdomiolisis no tienen mio-
globinuria.
3.- Creatinfosfocinasa (CPK) es el marcador ms usado. Un incremento de 5 veces su
valor normal se considera diagnstico de rabdomiolisis, diferencindolo del au-
mento que se produce en el IAM o en el ACV. Su pico mximo aparece a las 24
horas y tiene una semivida de 36-48 horas.
Adems deben solicitarse:
- Bioqumica sangunea urgente: potasio, calcio, urea y creatinina.
937
CAPTULO 118
- Bioqumica sangunea no urgente: cido rico (se eleva), fsforo, GOT/AST (se
eleva), LDH (se eleva). La aldolasa se eleva y es la nica enzima especfica del
msculo.
- Gasometra: acidosis metablica con anin GAP elevado.
Estos parmetros ser necesario controlarlos a lo largo de todo el episodio.
TRATAMIENTO
Debe instaurarse tratamiento si existe mioglobinuria o CPK mayor de 6.000 UI/L.
Los objetivos fundamentales son: resolver la causa desencadenante (convulsiones, sn-
drome compartimental, isquemia...), evitar el posible desarrollo del FRA y controlar
las alteraciones hidroelectrolticas.
1. Fluidoterapia
Debe comenzarse lo antes posible, incluso sin tener al paciente monitorizado.
Hay que administrar suero salino fisiolgico (NaCl 0.9%) o glucosado 5% a un rit-
mo de 1l/h durante 4-8 horas. En cuanto sea posible se debe monitorizar tensin
arterial, PVC, diuresis y frecuencia cardiaca para ajustar la fluidoterapia.
El objetivo de la reposicin volumtrica es conseguir estabilidad hemodinmica y
una diuresis mantenida de 200-300 ml/ h. Para ello se suele necesitar infundir
hasta 12 litros/da.
2. Alcalinizar la orina
El objetivo es conseguir un pH urinario > 6,5 para evitar la precipitacin de mio-
globina y uratos y as evitar el FRA. Para ello se infunde bicarbonato a un ritmo
de 200 a 300 mEq el primer da. Se debe solicitar un pH en orina cada 4-6 ho-
ras y mantener la alcalinizacin urinaria hasta que desaparezca la mioglobinu-
ria (aproximadamente 3 das).
3. Correccin alteraciones inicas
a. Hiperpotasemia: administrar resinas de intercambio inico (Resincalcio) va
oral 20-40 g/8h o en enemas 50-100 gr con 200 ml de agua cada 8 horas.
La medidas que introducen potasio en la clula (glucosa con insulina, bicar-
bonato) pueden ser ineficaces por no estar ntegro el sarcolema, por lo que
deja salir nuevamente el potasio.
b. Hipocalcemia: no tratar salvo que exista disfuncin ventricular o arritmias por
hiperpotasemia severa. En ese caso administrar gluconato clcico 10% 1 am-
polla (10 cc) en 2 minutos. El tratar la hipocalcemia asintomtica slo favore-
ce la calcificacin metastsica ya que el cociente fsforo-calcio es constante
en la rabdomiolisis.
4. Utilizacin de diurticos
* Manitol: 25 gr cada 6 horas
Se utiliza para reducir el acmulo de lquido en el msculo, reducir la toxicidad
tubular de la mioglobina y forzar la diuresis. Primer diurtico a utilizar si no
existe hipovolemia
* Furosemida: 20-250 mg iv al da
Se utiliza como apoyo del Manitol si no hay una respuesta suficiente a ste.
Siempre hay que alcalinizar la orina previamente a utilizar Furosemida.
* Acetazolamida (Edemox
)
Est indicada su utilizacin cuando el pH sanguneo es > 7,45 (debido gene-
ralmente a la infusin de bicarbonato). Se usa en bolos de 250 500 mg has-
ta que desaparezca la mioglobinuria.
938
5. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal
Si a pesar de las medidas anteriores se produce FRA con alteraciones hidroelec-
trolticas, acidosis metablica severa, o anuria refractaria tendr que recurrirse a
la dilisis.
** Si con el tratamiento, la CPK no desciende un 50% en las primeras 48 horas
hay que sospechar que existe una causa que mantiene la rabdomiolisis (sndrome
compartimental, infeccin...). Si la circulacin arterial se viera comprometida se-
ra necesario hacer una fasciotoma, esto ocurre en un porcentaje pequeo de los
casos.
Cuadro 118.1. Etiologa de la rabdomiolisis
L Lesin muscular directa
- TRAUMATISMO DIRECTO
- Quemaduras, congelaciones
- Electrocucin
L Actividad muscular excesiva
- EJERCICIO FSICO
- Convulsiones
- Delirium tremens
L Isquemia muscular
- Compresin por carga ponderal durante tiempo prolongado (por ejemplo
durante el coma )
- Sndrome compartimental
- Oclusin vascular
- Drepanocitosis
L Trastornos metablicos:
- Hipopotasemia, hipocaliemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipotiroidismo
- Hipernatremia y diabetes mellitus
L Drogas y txicos (descritos hasta 150)
- ALCOHOL
- Herona, metadona, anfetaminas, cocana, LSD
- Lovastatina, Sinvastatina, Ac. Aminocaproico, Terbutalina
- Picaduras de insectos y mordedura de serpiente
L Infecciones
- Ttanos, Legionella
- VIH, VEB, influenza
L Otras
- Distrofias musculares
- Hipotermia e hipertermia
- Dficit enzimticos
- Idioptica
BIBLIOGRAFA:
L F.J. Gainza, I. Gimeno. Mioglobina y fracaso renal agudo: rabdomiolisis y sdr. de aplasta-
miento. En: A. Net, L. Marruecos-Sant. El paciente politraumatizado. Barcelona. Ed. Sprin-
ger- Verlag Ibrica 2001. Pag. 219-228.
L S.G. Holt, K.P. Moore. Pathogenesis and treatment of renal dysfunction in rhabdomyolysis.
Intensive care Med (2001) 27: 803-811.
939
CAPTULO 118
L Theodore H.Lewis, Jesse B. Hall. Rhabdomyolysis and myoglobinuria. En: Jesse B. Hall , Gre-
gory A. Schmidt, Laureence D.H. Wood. Principles of critical care. Ed: Mc Grow-Hill 1998.
Pag. 1133-1140
L David.W.S. myoglobinuria. Neurol Clin. 2000 feb ; 18(1) : 215-43.
940
Captulo 119
LESIN MEDULAR AGUDA
O. Drozdowskyj Palacios - R. Parrn Cambero - J. Moreno Prez -
M. J Estebarn Martn
INTRODUCCIN
La mdula espinal es un cordn nervioso que protegido por la columna vertebral se
extiende desde la base del cerebro hasta la regin lumbar. A lo largo de ella salen
los nervios raqudeos, que segn la zona de donde emergen, se denominan cervica-
les, torcicos, lumbares y sacros.
La mdula espinal forma parte del sistema nervioso central y constituye la va princi-
pal por la que el cerebro recibe informacin del organismo y enva las rdenes que
regulan los movimientos. Su interrupcin produce la parlisis, ausencia de sensibili-
dad por debajo de la zona afectada, falta de control de los esfnteres de la miccin
y de la defecacin, alteraciones en el sistema nervioso vegetativo y riesgo de otras
complicaciones (lceras por presin, espasticidad, procesos renales...).
EPIDEMIOLOGA
Esta entidad es ms frecuente en adultos jvenes varones. La causa ms frecuente es
la traumtica, y dentro de sta son los accidentes de trfico (40-60%), seguidos de los
accidentes deportivos (6-13%), cadas de altura (20-30%), heridas por arma de fue-
go, y otras causas (7-15%). De igual forma, existen mltiples enfermedades que pue-
den provocar un dao en la mdula espinal, destacndose como causas mdicas ms
frecuentes: las lesiones vasculares, los procesos compresivos, inflamatorios, degene-
rativos y tumorales entre las ms importantes sin olvidarnos de las causas congnitas
(mielomeningocele, etc.).
CLASIFICACIN Y CLNICA
De una forma esquemtica describiremos los distintos tipos de presentacin:
1.- Sndrome de compresin anterior: Se produce parlisis y analgesia bajo el nivel
de lesin, con mayor o menor afectacin del tacto y de la propiocepcin.
2.- Sndrome central: Se caracteriza por una mayor afectacin motora en las extre-
midades superiores que en las inferiores, siendo el defecto sensorial muy varia-
ble.
3.- Sndrome de hemiseccin medular (de Brown-Sequard): Se produce una parlisis
y afectacin de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral, y prdida de la sensibili-
dad termoalgsica contralateral.
4.- Sndrome de seccin medular completa: Se produce una primera fase de shock
medular con instauracin inmediata de parlisis flcida y anestesia bajo el nivel
de lesin as como arreflexia con una duracin entre 3 a 6 semanas, para dar lu-
gar despus a una exaltacin de la actividad refleja. Se asocian adems dolor y
trastornos autonmicos que afectan al control de la temperatura, tensin arterial
(estos pacientes en general presentan hipotensin alternando con episodios paro-
xsticos de hipertensin en relacin, fundamentalmente, con distensin vesical o
rectal).
Para la orientacin del nivel de lesin se tendrn en cuenta al menos:
941
CAPTULO 119
Cuadro 119.1
NIVEL MOTOR SENSITIVO REFLEJOS
C4 Diafragma
C5 Flexin de codo Hombro Bicipital
C6 Extensores del carpo Dedo pulgar
C7 Extensores del codo Tercer dedo de la mano Tricipital
C8 Flexores de los dedos 5 dedo de la mano
T1 Abductores de los dededos
T2-T9 Intercostales
T4 Mamila
T10 Ombligo
L2 Flexores de cadera
L3 Extensores de rodilla Rtula Rotuliano
L4 Dorsiflexores de tobillo Maleolo interno
L5 Peroneos 1 dedo del pie Aquleo
S1 Flexin plantar Maleolo externo Aquleo
S4-S5 Perineal
MANEJO DEL PACIENTE CON LESIN MEDULAR
Hay que diferenciar necesariamente la diferencia entre el lesionado medular pos-
traumtico y el de causa mdica.
Medidas Generales:
L Sospecharla ante: Cualquier paciente trado a Urgencias tras sufrir un traumatis-
mo craneoenceflico, abdominal y/o torcico de alta energa, o una combinacin
de ellos y tratarlo como si lo tuviera mientras no se demuestre lo contrario, con me-
didas generales como la inmovilizacin y el traslado de una camilla a otra en blo-
que. La inmovilizacin se realizar a nivel cervical con collarn cervical y a nivel
lumbar y dorsal con un soporte en la base de la camilla duro y sujecin a la mis-
ma para evitar el desplazamiento durante el transporte al Servicio de Urgencias.
Tambin se sospechar ante cualquier paciente que tras un politraumatismo refie-
ra dficit motor o sensitivo a nivel de miembros superiores y/o inferiores as como
dolor en alguna zona de la columna vertebral. Tambin la sospecharemos en pa-
cientes que sin traumatismo previo presente la clnica citada y tenga un proceso tu-
moral previo, presente fiebre o dolor en alguna zona de la columna vertebral o
una clnica larvada de dficit motor o sensitivo en los miembros.
Exploraciones complementarias:
L Radiologa simple AP y lateral de columna vertebral cervical que incluya la C7 y
con buena visibilidad de odontoides, dorsal, y/o lumbar, as como Rx de trax,
pelvis y huesos largos para descartar fracturas.
L RMN de columna en el caso de visualizar fracturas o cuando no se vean clara-
mente las mismas, o cuando no exista antecedente traumtico.
L Mielografa en la mielopatas de origen no traumtico.
L S. Sangre, bioqumica (glucosa, urea, creatinina, iones, CPK), gasometra en caso
de lesiones cervicales y dorsales, S. Orina.
942
TRATAMIENTO. MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
El tratamiento inicial del paciente con lesin de la columna y/o de la mdula espinal
empieza en el lugar del accidente. La evolucin final de un paciente con una lesin
raqudea depende de la identificacin precoz de la lesin, de una reanimacin m-
dica inmediata, de la consecucin de una estabilidad raqudea, de la prevencin de
otras lesiones adicionales y de la evitacin de complicaciones.
El equipo de urgencia hospitalaria contina la aplicacin de las tcnicas de apoyo vi-
tal bsicas y avanzadas, iniciadas en el lugar del accidente.
L Asegurar la mecnica ventilatoria: en lesiones cervicales, sobre todo a nivel C4 o
superior, precisarn ventilacin con respirador por parlisis diafragmtica. Admi-
nistraremos oxigeno si es necesario.
L Administracin de la pauta NASSCISS II:
* En las primeras 8 horas desde el accidente: Dosis masiva de 30mg/ Kg de Me-
tilprednisolona a perfundir durante un periodo de 15 minutos.
* Transcurridos 45 minutos de lo anterior y durante las 23 horas siguientes:
5.4mg/Kg cada hora.
L Va perifrica con administracin de suero fisiolgico ms suero glucosado al 5%
que no deber sobrepasar los 3.000cc/24 horas.
L Sonda nasogstrica con o sin aspiracin para evitar la gastroparesia.
L Dieta absoluta al menos 48 horas. Alimentacin parenteral si es necesario.
L Sonda vesical permanente para evitar las retenciones urinarias.
L Ranitidina 50 mg/iv/8 horas para evitar las ulceras gstricas por estrs.
L Nadoprina 0.3ml/ da/sc para evitar la trombosis venosa profunda.
L Tratamiento del dolor con analgsicos.
L En el caso de las metstasis de tumor primario conocido, en primer lugar estar in-
dicada la radioterapia urgente.
Tratamiento quirrgico:
Este manejo varia segn el nivel de lesin cervical, torcica o lumbar y segn el gra-
do de lesin medular.
L Lesin cervical: Las fracturas por aplastamiento o conminutas y las subluxaciones cer-
vicales pueden, en principio, ser tratadas con inmovilizaciones, con traccin esquel-
tica que se mantiene por el periodo suficiente para obtener realineacin y evitar la re-
cidiva de la luxacin, plazo generalmente de 4 a 6 semanas. Si hay lesin neurolgica
medular o radicular debe plantearse la ciruga de urgencia para extirpar fragmentos
seos o discos que comprimen la mdula e inmovilizar la lesin. As se abre la posi-
bilidad de recuperacin espontnea a las estructuras nerviosas comprimidas y se evi-
ta el dao mayor causado por movilizaciones del cuello en lesiones inestables.
L Lesiones torcicas y lumbares: En fracturas conminutas o por aplastamiento la in-
movilizacin se obtiene por reposo en cama dura hasta la desaparicin del dolor,
normalmente de tres semanas o ms. Si hay dao medular se debe buscar la pre-
sencia de fragmentos seos o discales en el interior del canal raqudeo, que cons-
tituyen indicacin de ciruga urgente por va anterior o posterior, segn corres-
ponda. En casos de fracturas-luxaciones graves es habitual la lesin medular
irreversible. Si se puede obtener la realineacin de vrtebras, el reposo llevar a
la consolidacin, en estos casos aunque no cabe esperar mejora de la funcin me-
dular por la reduccin, puede hacerse una reduccin quirrgica que acorte el pe-
riodo de reposo y permita la movilizacin precoz.
Tambin estar indicado el tratamiento quirrgico urgente en caso de abscesos o
hematomas epidurales.
943
CAPTULO 119
COMPLICACIONES
L Shock hipovolmico: que se caracteriza por taquicardia, hipotensin arterial y pul-
so irregular. Para el tratamiento acudir a captulo especfico.
L Shock neurognico: que se caracteriza por bradicardia, hipotensin arterial y pul-
so regular y se debe a la interrupcin de las vas simpticas descendentes.
L Trombosis venosa profunda
L Tromboembolismo pulmonar.
L Insuficiencia respiratoria aguda debido a fallo en la mecnica ventilatoria o de
obstruccin de va area por tapn mucoso.
BIBLIOGRAFA:
L Frankel HL, Hancok DO, Hyslop G y cols: The value of postural reduction in the initial ma-
nagement of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia: I. Paraplegia 1969;
7:179-192.
L Slucky AV, Eismont FJ: Treatment of acute injury of the cervical spine. J Bone Joint Sugery
1994; 76 A: 1882-1886.
L Vaccaro AR, AN HS, Betz RR, Cotler JM, Balderston RA: The management of acute spinal
trauma: prehospital and in-hospital emergency care, en Springfield DS: instructional course
Lectures 46. Rosemont, IL, American Academy of Ortopaedic Surgeons, 1997, pags. 113-
125.
L Bracken MB; Administration of methylprednisolone for 24 or48n hours or tirilazad mesylate
for 48 hours in the tretment of acute spinal cor injury: results of the third National acute spi-
nal cord injury randomized constrolled trial. JAMA 1997; 277: 1597-1604.
944
Captulo 120
TRATAMIENTO URGENTE DE HERIDAS
(HERIDAS POR ARMA BLANCA Y DE FUEGO)
V. Delgado Alcal - D. Cuevas del Pino - M.J. Estebarn Martn
DEFINICIN
Una herida es la consecuencia de un traumatismo mecnico que provoca solucin de
continuidad en la superficie de un tejido o un rgano.
CLASIFICACIN
1. Segn el mecanismo
L H. incisas: por un agente cortante. Bordes limpios. Sangran mucho.
L H. contusas: por objeto de superficie roma. Bordes contundidos. Sangran me-
nos.
L H. punzantes: por objeto puntiagudo. Predomina la profundidad sobre la su-
perficie.
L H. por desgarro o arrancamiento: una traccin violenta origina separacin,
irregularidad y despegamiento de bordes.
L H. por mordedura: potencialmente infectadas.
L H. abrasivas: por roce; afecta a epidermis.
L H. por aplastamiento: lesin superficial aparentemente banal pero puede com-
plicarse con un sndrome compartimental.
L H. por arma de fuego: el orificio de entrada suele ser menor que el dimetro
del proyectil y el orificio de salida mayor. En disparos a corta distancia el ori-
ficio de entrada presenta estallido de tejidos.
2. Segn la forma
L H. lineales: rectas, curvas, estrelladas
L H. en colgajo: separacin tangencial de los tejidos unidos por un pedculo.
L H. con prdida de sustancia: seccin total sin pedculo de unin, con prdida
cutnea.
3. Segn la gravedad
L H. simples: superficiales, no afectan a estructuras nobles (vasos, nervios, tendo-
nes).
L H. complicadas: profundas, afectan a varios tejidos.
L H. graves: penetrantes (penetran en cavidades) o perforantes (penetran y lesio-
nan vsceras).
CLNICA
1. Local: dolor (variable segn la zona del cuerpo, mecanismo de produccin, um-
bral de dolor, estado psquico,etc.), hemorragia (arterial: sangre roja sincrnica
con los latidos cardacos; venosa: oscura y sin presin; capilar: roja de aspecto
difuso, en sbana), separacin de bordes de la herida. Alteraciones en la mo-
tilidad o sensibilidad.
2. General: Depende del tipo de herida as como los rganos y tejidos a los que in-
teresa la lesin. Grandes heridas con hemorragia profusa clnica de shock hipo-
volmico.
945
CAPTULO 120
EXPLORACIN
El objetivo de la exploracin es determinar la gravedad de la lesin y sus potenciales
complicaciones. Se debe valorar:
1. Estado general.
2. Lesiones asociadas (vascular, sea, nerviosa, tendinosa, politraumatismo, etc).
3. Caractersticas de la herida.
L Limpia o contusa.
L Prdida o no de sustancia.
L Localizacin topogrfica y profundidad.
L Grado de contaminacin y tiempo transcurrido desde la lesin. El tiempo lmi-
te para poder suturar una herida es 6 h (excepto cara y cuero cabelludo 12-24
h); un tiempo superior a 6 h obliga a cicatrizacin por 2 intencin.
El cierre primario de la piel y tejido subcutneo nunca est indicado en heridas
fuertemente contaminadas.
L Herida tetangena: > 6h de evolucin, bordes contusos, > 1 cm de profundidad,
con tejido no viable y contaminantes, producida por arma de fuego, quemadu-
ra, congelacin, asta de toro, etc.
TRATAMIENTO
1. Anestesia. Se puede utilizar anestesia local dependiendo del estado general, ex-
tensin de la herida, localizacin y grado de colaboracin del paciente. Se suele
emplear Scandicana 1-2% hasta 50 ml, cuya accin es inmediata y dura 3-5 h.
No se aconseja el uso de ningn vasoconstrictor tipo adrenalina, ya que a los
efectos sistmicos se aade una disminucin local de las defensas; prohibida en
zonas acras.
En heridas contaminadas se prefiere el bloqueo nervioso regional y la infiltracin
perilesional a la infiltracin intralesional por el riesgo sobreaadido de extender
el inculo bacteriano.
2. Asepsia. Lavado de la herida con suero fisiolgico y agentes antispticos (Povi-
dona yodada, Clorhexidina).
3. Exploracin y limpieza quirrgica. Identificacin y eliminacin de cuerpos extra-
os y tejido desvitalizado. Descartar afectacin de vasos, nervios, tendones, etc.
Es imprescindible la extraccin de todos los cuerpos extraos, la eliminacin del
tejido no viable, la hemostasia cuidadosa y la irrigacin a presin de las superfi-
cies contaminadas.
4. Sutura de la herida. Material de sutura: se utiliza material reabsorbible (Vicryl,
Dexon) para tejido subcutneo, mucosas o msculo, y material irreabsorbible (se-
da, nylon, dacrn, polipropileno) para piel. Las tiritas estriles de esparadrapo
son tiles en heridas pequeas, en cara y nios. Se deben seguir las siguientes
normas bsicas:
L Suturar por planos sin dejar espacios libres.
L Suturar sin isquemizar, basta con aproximar bordes.
L Generalmente usar puntos simples.
L Dar puntos equidistantes.
L Dar primero los puntos de referencia.
L Evertir los bordes para asegurar el contacto drmico.
L Dejar los nudos a un lado de la herida para facilitar su retirada.
5. Drenajes. Indicados en procesos supurativos o en los que la hemorragia o exu-
dacin de lquido comprometen el resultado final. Pueden ser abiertos (Penrose,
946
catteres de silicona) o cerrados (tipo aspirativo) que presentan menos riesgo de
infeccin.
6. Apsitos. Intentan prevenir la contaminacin de la herida. Si est limpia basta
con gasas secas. Si la herida es sucia se aplicarn gasas impregnadas en poma-
das antispticas. Los vendajes se aplicarn de forma suave con vendas elsticas
de distal a proximal.
7. Profilaxis antibitica. En heridas potencialmente contaminadas se recomienda
Amoxicilina-clavulnico, Cloxacilina o Cefazolina. En caso de alergia: Doxicicli-
na+Clindamicina.
H de inmunizacin toxoide. Heridas limpias y pequeas. Otras heridas.
- No inmunizado - - - - - - - - - Toxoide (x 3) - - - - - - - - - - - - - - - - - Toxoide (x3) + Ig
(Desconocida o < 3 dosis)
- Inmunizado - - - - - - - - - - - Toxoide (recuerdo) - - - - - - - - - - - - - Toxoide (recuerdo)
(> 3 dosis) si ltima dosis > 10 aos si ltima > 5 aos
Toxoide (x3) + Ig
si ltima > 10 aos
COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS
- Infeccin: inflamacin alrededor de la herida y a veces supuracin. Se deben reti-
rar puntos, drenar el pus, lavar con suero y yodo, dejar drenaje y administrar an-
tibioterapia.
- Hematoma: debe drenarse y aplicar vendaje compresivo.
- Dehiscencia: se dejar cerrar la herida por 2 intencin.
- Necrosis: se realizar desbridamiento del tejido necrtico y curas locales.
LESIONES MANEJABLES EN LA SALA DE CURAS
- Heridas superficiales. - Avulsiones y roturas de ua.
- Cuerpos extraos. - Amputaciones del pulpejo que
- Fracturas cerradas simples. no precisen cobertura.
- Seccin de tendones extensores - Infecciones localizadas.
con cabos accesibles.
LESIONES MANEJABLES EN QUIRFANO
- Amputaciones del pulpejo que - Cuerpos extraos profundos.
precisen cobertura. - Fracturas desplazadas inestables o
- Heridas profundas, extensas o muy irreductibles.
contaminadas que precisen exploracin. - Lesiones extensas por aplastamiento.
- Seccin mltiple de tendones - Infecciones profundas.
extensores. - Amputaciones y heridas complejas.
- Seccin de tendones flexores.
- Lesiones nerviosas.
947
CAPTULO 120
HERIDAS POR ARMA BLANCA. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Heridas torcicas y abdominales
L HERIDAS POR ARMA BLANCA
Debe considerarse siempre su localizacin anatmica y son en principio graves las
heridas que afecten al cuello y a la parte central del trax, por la posibilidad de
afectar a rganos mediastnicos.
Durante la espiracin, el diafragma puede ascender hasta 5 cm y las heridas pe-
netrantes por debajo del 5 espacio intercostal pueden afectar a vsceras intraab-
dominales.
Las lesiones penetrantes mediales a la mamila o las posteriores mediales a la es-
cpula requieren vigilancia muy atenta, por la posibilidad de compromiso de
grandes vasos, estructuras mediastnicas o corazn.
Es importante el trayecto de la hoja en el interior del cuerpo.
Ante deterioro hemodinmico, respiratorio o sospecha de lesiones abdominales,
debe realizarse exploracin quirrgica y tratamiento definitivo.
Exploracin del trayecto y determinar si es posible, si son o no penetrantes en ca-
vidad torcica o abdominal.
L HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
La herida en el punto de entrada est determinada por:
- La forma del proyectil (hongo).
- Su cambio de direccin durante la trayectoria.
- Su fragmentacin (tipo de proyectil: cartuchos de caza, balas blindadas, semi-
blindadas, punta hueca, tefln etc).
Suele existir una zona alrededor del orificio de entrada de piel ennegrecida por
quemadura o abrasin. Puede observarse tatuaje por las partculas de plvora in-
candescentes que dejan seal en la piel. La herida de salida habitualmente tiene
aspecto estrellado.
En el trayecto del proyectil se produce una cavidad temporal que, al cesar el mo-
vimiento, da paso a una cavidad permanente.
La bala a lo largo de su trayectoria tiende a producir un desplazamiento en el eje
vertical y transversal aumentando as su capacidad lesiva.
Las escopetas de caza utilizan cartuchos que tienen en su interior una serie de bo-
las de plomo que cuando son disparadas a corta distancia, producen lesiones gra-
ves, muchas veces mortales, pero que disipan su energa en general en distancias
relativamente cortas.
Trayectos irregulares que dependen del tipo y velocidad de proyectil, lesionando
gran nmero de estructuras a su paso. Lesiones por impacto y desgarro y lesiones
por abrasin.
SIEMPRE REQUIEREN EXPLORACIN QUIRRGICA BAJO ANESTESIA GENERAL.
Heridas torcicas
L Evaluacin inicial:
Tipo de accidente: laboral, agresin, casual, domstico etc.
Reconocimiento primario con la regla general ABC en el tratamiento del politrau-
matizado: va area, ventilacin/oxigenacin, circulacin.
Despejar va area, proporcionar ventilacin mecnica si es necesario y controlar
la hemorragia por lesin abierta o cerrada.
948
G
Valorar si el tipo de herida supone un riesgo vital para el enfermo:
- Taponamiento cardiaco
- Neumotrax a tensin
- Neumotrax abierto
- Neumotrax masivo
G
Identificar las principales lesiones con potencial compromiso vital:
- Lesin cardiaca
- Lesin de grandes vasos
- Lesin esofgica
- Lesin diafragmtica
- Neumotrax/hemotrax simple
Profilaxis antitetnica
L Exploracin cuidadosa de las heridas: orificios de entrada y salida, hemorragia
a su travs, presencia de cuerpos extraos, amplitud y simetra de los movimientos
torcicos, movimiento paradjico de alguna porcin de la pared torcica y esta-
do de las venas del cuello.
En la exploracin de la herida torcica, es fundamental determinar si es o no pe-
netrante en cavidad torcica (solucin de continuidad completa de la pared).
Suele tratarse de heridas por arma blanca o arma de fuego.
- Signos: crepitacin o enfisema subcutneo por fuga area (lesin parnquima
pulmonar); sangrado activo con inestabilidad hemodinmica: precisa explora-
cin quirrgica ante la sospecha de lesin de vasos arteriales importantes (in-
tercostales, mamaria interna o grandes vasos).
En la auscultacin el murmullo vesicular puede estar disminuido o abolido (neu-
motrax, hemotrax masivo).
L Procedimientos diagnsticos:
G
Analtica general; gasometra arterial, ECG.
G
Rx simple de trax: en todas las heridas torcicas salvo en aquellos pacientes
con mnimas lesiones superficiales de la pared.
Descartar neumotrax, hemotrax o lesiones parenquimatosas (neumatocele
traumtico, hematoma etc). Lesiones diafragmticas.
G
Eco: ante la sospecha de derrame pericrdico.
G
TAC: evaluacin del parnquima pulmonar y cavidad pleural.
G
Broncoscopia: traumatismos penetrantes en la lnea medioclavicular en el cuello.
Sospecha de lesin traqueal o de bronquios principales.
Ante lesiones superficiales que afecten a la pared: cuidados generales de las he-
ridas, lavado, arrastre de material extrao con irrigacin con suero salino, an-
tisptico local, sutura. Profilaxis antitetnica.
En heridas complejas de la pared torcica pero no penetrantes: lavado, desbri-
damiento, Friedeich, drenajes, sutura de aproximacin o dejar cierre por se-
gunda intencin protegiendo la herida y curando diariamente.
INDICACIONES DE TORACOTOMA URGENTE
- Neumotrax de succin abierto
- Herida contaminada penetrante que precisa revisin y desbridamiento
- Prdida hemtica persistente y considerable a travs de los tubos de drenaje
endotorcico
- Hemoptisis masiva como consecuencia de desgarro pulmonar
949
CAPTULO 120
- Escape excesivo de aire a travs de la herida con ausencia de reexpansin pul-
monar
- Rotura traqueobronquial
- Taponamiento cardaco
- Lesiones del corazn o grandes vasos
- Lesin diafragmtica
- Lesin esofgica
Heridas abdominales
L Valoracin inicial:
G
Reconocimiento primario: valoracin y tratamiento de la urgencia vital
-asegurar va area permeable
-asegurar correcta ventilacin/oxigenacin
-tratamiento del shock y control de la hemorragia externa
G
Reconocimiento secundario: valoracin y tratamiento especfico de las heridas.
Profilaxis antitetnica.
Actitud a seguir igual que en el trauma abdominal.
EXPLORACIN DE LA HERIDA Y DETERMINAR SI STA ES O NO PENETRANTE
EN LA CAVIDAD ABDOMINAL.
La exploracin de la herida debe hacerse en condiciones de esterilidad y convie-
ne que se realice bajo anestesia local, intentando canalizar el trayecto de la heri-
da. Si es necesario, ampliaremos la incisin hasta que se vea que existe un plano
ntegro.
Si la exploracin de la herida no es satisfactoria, bien por que el paciente es obe-
so, no coopera o hay una hemorragia de partes blandas, es mejor considerar la
herida como penetrante e ingresarlo para realizar una evaluacin continua.
Es importante la causa y el mecanismo que ha producido la lesin.
Las heridas por arma de fuego producen lesin por efecto directo (perforaciones,
desgarros o lesiones mltiples en el trayecto) y por efecto indirecto (estallido, que-
maduras).
Las heridas por arma blanca afectan en general a las estructuras adyacentes.
Explorar de forma cuidadosa orificios de entrada y de salida.
A.-HERIDAS NO PENETRANTES
Heridas que slo afectan a la pared abdominal. Paciente estable hemodinmica-
mente con exploracin abdominal normal (no evidencia de signos de irritacin pe-
ritoneal).
Rx simple trax y abdomen: no imgenes de neumoperitoneo.
Tipo: puntiformes, incisas, contusas, abrasiones, quemaduras, prdida de sustan-
cia etc.
Manejo:
- Tratamiento general de las heridas.
- Profilaxis antitetnica.
- Lavado y exploracin cuidadosa de la herida bajo anestesia local, regional o
general.
- Lavado de arrastre abundante con suero salino, antispticos locales, desbri-
damiento, sutura por planos.
- El uso de drenajes y cierre diferido (5-7 das) reduce el riesgo de infeccin en
heridas potencialmente contaminadas o con gran prdida de sustancia.
950
B.-HERIDAS PENETRANTES
Si tras la exploracin local se confirma que la lesin es penetrante pero el pacien-
te est estable, puede realizarse TAC o puncin lavado peritoneal y exploraciones
fsicas seriadas durante un periodo de observacin.
Slo en el 30% de las heridas por arma blanca existe lesin de rganos intraab-
dominales.
L Pruebas diagnsticas:
G
Rx simple: presencia de aire libre en cavidad peritoneal (neumoperitoneo); en
heridas penetrantes ayuda a localizar la zona de penetracin e intentar valorar
el trayecto seguido por el arma.
G
Puncin lavado peritoneal: positivo si hemates > 100.000/mm
3
, leucos >
500/mm
3
, amilasa >20 UI/l, bilis, contenido intestinal.
G
Eco abdominal: identifica lquido libre. Regla de las cuatro P: regin pericr-
dica, periheptica, periesplnica y plvica.
G
TAC toracoabdominal: poco sensible para determinar lesiones en vsceras hue-
cas y diafragma en heridas penetrantes.
G
Arteriografa
G
Estudios con contraste
G
Laparoscopia diagnstica
Manejo y tratamiento:
La decisin de tratamiento quirrgico se basa en la situacin del estado hemodi-
nmico, el mecanismo de la lesin y localizacin de la misma.
La existencia de shock, evisceracin, irritacin peritoneal en la exploracin, hemo-
rragia no controlada o en las heridas por arma de fuego estara indicada la la-
parotoma urgente.
Consultar capitulo 117: Trauma abdominal penetrante. Ver protocolos.
BIBLIOGRAFA:
L Jover JM, Lpez-Espadas F, editores. Ciruga del paciente politraumatizado. Madrid: Arn;
2001.
L Hernando A, Martnez Monzn C. Biomecnica del traumatismo. En: Hernando A, Rodr-
guez Serra M, Snchez Izquierdo JA., editores. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barce-
lona: Masson; 2000. p. 25-48.
L Snchez-Izquierdo JA, Caballero R. Traumatismo torcico. En: Hernando A, Rodrguez Se-
rra M, Snchez Izquierdo JA., editores. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona: Mas-
son; 2000. p. 155-170.
L Cushing BM, Clark DE, Cobean R, Schenarts PJ, Rutstein LA. Blunt and penetrating trauma
has anything changed? Surg Clin North Am 1997; 77: 1321-1332.
L Bellamy RF. History for penetrating chest trauma. Chest Surg Clin North Am 2000; 10: 55-
70.
L Von Oppell UO, Bautz P, De Groot M. Penetrating thoracic injuries: what we have learnt.
Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48: 55-61
L Snchez Olaso A, Arvez P. Principios generales en el tratamiento de las heridas. En: More-
no J, Vincent E., editores. Urgencias Quirrgicas. Madrid: Arn; 1992. p. 25-38.
951
CAPTULO 120
Captulo 121
DRENAJE DE ABSCESOS
S. Callejas Prez - A. Cid Prados - M. J. Estebarn Martn
INTRODUCCIN
El absceso es un acmulo de pus en una cavidad neoformada, y se caracteriza por la
presencia de signos inflamatorios (calor, dolor, rubor, tumor) y es la fluctuacin su signo
ms caracterstico. Cuando sta es ms evidente nos indica el momento idneo para el
drenaje del mismo sobre todo cuando el absceso se encuentra en planos superficiales.
Aunque en determinados casos pueda optarse por un tratamiento conservador con
antibiticos ( p. ej., pequeos abscesos faciales), su tratamiento es preferentemente
quirrgico y bsicamente consiste en la evacuacin de la coleccin purulenta.
En este captulo nos ocuparemos de los abscesos que se encuentran en tejidos super-
ficiales, si bien los principios generales son bsicamente iguales para cualquier tipo,
siempre que puedan ser abordados mediante anestesia local.
ETIOLOGA
Los mecanismos de produccin ms frecuentes son por inoculacin directa y por con-
tigidad. El germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus. En situaciones como
mordeduras de animales o ADVP el origen puede ser polimicrobiano.
(Vase el captulo sobre Infecciones de piel y tejidos blandos).
ANAMNESIS E INTERROGATORIO
Anamnesis general, centrada fundamentalmente en situaciones de inmunodepresin
(SIDA, diabetes, etc.), que puedan condicionar el tratamiento, as como posibles fac-
tores de riesgo ( p. ej., ADVP). Tambin es importante tener constancia de posibles
ditesis hemorrgicas y/o toma de medicacin anticoagulante / antiagregante.
Se har constar la localizacin, tiempo de evolucin y sintomatologa acompaante
(escalofros, sensacin distrmica, etc.).
EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Adems de la exploracin bsica del paciente, se prestar especial atencin a :
G Reaccin sistmica: fiebre, inestabilidad hemodinmica, etc. en estos casos se de-
be solicitar una analtica hemograma, bioqumica y coagulacin.
G Si existen dudas diagnsticas, lipomas, aneurismas, etc, puede ser aconsejable la
puncin de la lesin y la toma de muestra para cultivo.
G En determinadas localizaciones (especialmente cuello) es conveniente establecer la
posible afectacin de estructuras vecinas ( p. ej., cartida y yugulares), incluso me-
diante la realizacin de ecografa o TAC.
EVACUACIN DEL ABSCESO
1 Preparacin del campo: lavado con solucin antisptica (la Povidona Yodada de-
be extenderse de dentro a fuera de la lesin, en lneas concntricas y esperar a
que se seque durante un par de minutos, para que sea efectivo), preparacin del
material estril y uso de paos fenestrados.
953
CAPTULO 121
Material
G Solucin de povidona yodada.
G Gasas y guantes estriles.
G Anestsico local (Lidocana 1%. Bupivacana al 2%, etc)
G Bistur n 11.
G Pinza de Kocher o tijera.
G Pinza de diseccin.
G Suero fisiolgico o agua oxigenada.
G Drenajes: tira de gasa o Penrose.
G Agujas sbc o im.
2 Infiltracin con anestsico local a 1cm del
borde del absceso sobre tejido sano. Si in-
cluimos a ste en un rombo imaginario,
pinchamos por el vrtice del mismo e infil-
tramos a lo largo de ambos lados de
nuestro rombo y posteriormente realiza-
mos la misma maniobra sobre el vrtice
opuesto al que hemos pinchado.
La utilizacin de anestesia por refrigera-
cin (tipo Lidocana en aerosol) no es
aconsejable.
En determinadas lesiones, muy superficia-
les (contenidas prcticamente en la epi-
dermis) y/o con piel macerada y necrti-
ca, la anestesia puede no ser necesaria
para la incisin de la piel, pero s lo es,
para la realizacin de una adecuado desbridamiento posterior. Slo en los alrgi-
cos a la anestesia no se les infiltra.
3 La incisin debe realizarse amplia, generalmente en la zona de mxima fluctua-
cin, que permita un adecuado drenaje de la coleccin y un correcto desbrida-
miento. Recomendando realizar la incisin siguiendo las lneas de Langer, con el
fin de dejar la mnima cicatriz.
4 Desbridar mediante una pinza tipo Kocher o mosquito, que se ir abriendo en el in-
terior en las distintas direcciones. Si la incisin y la regin anatmica lo permite, se
realizar con el dedo, para hacernos una mejor idea de la situacin de la cavidad.
5 Compresin perifrica para extraer todo el contenido.
6 Lavado de la cavidad con suero fisiolgico a chorro y/o soluciones de Povidona
Yodada y Agua Oxigenada al 50%.
7 Colocacin de drenaje.
En los abscesos pequeos se introduce a travs de la incisin una punta de gasa
(1-2 cm de ancho) empapada en soluciones antispticas. Su objetivo es impedir el
cierre precoz de la cavidad y taponar la posible hemorragia. El sangrado es fre-
cuente en este tipo de lesiones, aunque generalmente no suele ser importante, pe-
ro puede preocupar al paciente.
En colecciones ms grandes y/o en las que no estemos convencidos de haber lo-
grado un correcto drenaje, puede ser conveniente la colocacin de drenajes sen-
cillos tipo Penrose, incluso la realizacin de incisiones contralaterales.
8 Cura oclusiva.
954
TRATAMIENTO POSTEVACUACIN
Curas locales cada 24horas con abundante lavado y cambio del drenaje. Una vez la
cavidad est limpia, se ir retirando progresivamente el drenaje para ir permitiendo
el cierre de la cavidad.
Analgesia, si el paciente tiene molestias, tipo Paracetamol.
El tratamiento antibitico no est indicado de forma rutinaria, ya que, el correcto dre-
naje del absceso supondr el cese del cuadro inflamatorio infeccioso en sujetos in-
munocompetentes. Slo est indicado y nunca por va tpica:
G En situaciones de inmunodepresin ( diabetes, SIDA)
G Abscesos con importante celulitis a su alrededor.
G Si existen signos de infeccin sistmica.
G Riesgo de endocarditis.
Puede utilizarse de entrada Cloxacilina 500 mg/ 6 horas va oral. En pacientes ADVP
con SIDA la etiologa suele ser polimicrobiana, a veces con grmenes no habituales,
por lo que aconsejamos Amoxi-Clavulnico 500-1.000 mg/ 8 horas va oral. A ve-
ces las lesiones son tan importantes que requieren amplio desbridamiento bajo anes-
tesia regional o general, y antibioterapia de amplio espectro tipo Imipenem 1 g/ 8
horas iv.
SITUACIONES ESPECIALES
Especial atencin debemos tener ante determinadas localizaciones:
Los abscesos situados entre la comisura de la boca y la base de la nariz tienen un al-
to riesgo de producir tromboflebitis sptica de los senos venosos intracraneales, por
lo que est indicado el drenaje en mbito hospitalario y antibiticos sistmicos.
Los abscesos anorrectales son generalmente debido a la obstruccin de una de las 6-
10 glndulas que drenan en las criptas anales. En ocasiones, y hay que tenerlo muy
en cuenta, son secundarios a procesos concretos, tales como, cncer anorrectal, fisu-
ras o traumatismos.
Segn el espacio anorrectal afectado, se clasifican en:
Perianales: Los ms frecuentes. Se caracterizan por una tumefaccin eritematosa y
muy dolorosa prxima al ano. El tacto rectal puede ser ms o menos doloroso, y
no hay induracin ni prominencia por encima de la tumoracin.
Isquiorrectales: Junto con los anteriores constituyen el 80% de los abscesos anorrec-
tales. Aparecen como una tumefaccin y dolor perianal, no necesariamente fluc-
tuante. En el tacto rectal suele existir una tumoracin dolorosa en la porcin distal del
canal. Su diagnstico como tal, se suele realizar en la exploracin quirrgica.
Submucoso e interesfinteriano: Producen un dolor sordo, continuo e insidioso en
el recto, sin asociar signos inflamatorios externos. En el tacto rectal se palpa una
tumoracin lisa en la parte superior del canal y recto inferior, muy dolorosa e in-
durada, con o sin fluctuacin central.
Pelvirrectales: Generalmente provienen de abscesos interesfinterianos o isquio-
rrectales y ms raramente de patologa abdominal (apendicitis, diverticulitis, Enf
de Crohn, etc.); los abscesos pelvirrectales puros son excepcionales. Se caracteri-
zan por presentar sintomatologa sistmica sin signos perianales externos, al me-
nos al principio. Estos pueden aparecen posteriormente al extenderse al absceso a
la fosa isquiorrectal. En el tacto rectal puede palparse una induracin dolorosa en
la zona alta de la pelvis.
955
CAPTULO 121
Ante todo dolor perianal intenso, con fiebre y tacto rectal doloroso es necesario des-
cartar un absceso submucoso o interesfinteriano.
Su tratamiento es quirrgico bajo anestesia regional o general en quirfano.
Los abscesos en herida quirrgica son una complicacin postoperatoria importante.
Nos debe dar la voz de alarma que el paciente presente fiebre y una zona de fluc-
tuacin cercana a la herida quirrgica con signos inflamatorios alrededor de la zona.
Se ven favorecidos ante situaciones de inmunosupresin, problemas circulatorios, en-
fermedades crnicas y/u oncolgicas, etc. (factores dependientes del paciente).
Dependen del tipo de ciruga empleado: localizacin e infecciones en otras localiza-
ciones, estancia en quirfano y hospitalaria, as como factores locales, entre ellos su-
ciedad de la herida, la mala perfusin o necrosis del tejido adyacente, presencia de
cuerpo extrao o hematomas, etc.
No podemos olvidarnos del tipo de germen, ya que unos son ms proclives a produ-
cir abscesos tras infeccin de la herida quirrgica.
Predominan los sntomas locales como el eritema, el dolor e hinchazn y a veces la su-
puracin y la fiebre (siendo una de las causas ms importantes de fiebre postoperatoria).
Tras el drenaje esperaremos el cierre por segunda intencin sin necesidad de anti-
bioterapia.
Lo ms importante son las medidas preventivas: rasurado y empleo de antispticos en
la zona quirrgica y profilaxis antibitica.
Abscesos intraabdominales
Se drenan como alternativa a reintervencin quirrgica siempre y cuando se identifi-
que por TAC o ECO que estn bien delimitados, que exista accesibilidad a la puncin
percutnea, ausencia de lquido peritoneal libre y sin necrosis tisular extensa. La pun-
cin evacuadora es ms adecuado realizarla con control ecogrfico.
Se deben tomar muestras, sin antisptico previo, de zona profunda.
Angina de Ludwig: Es una complicacin de la faringitis aguda o infeccin de la bo-
ca por Streptococcus hemoltico.
Se produce una celulitis entre el mentn y el cuello donde a la palpacin, tiene una
consistencia dura, localizada en planos profundos, ocupando el piso de la boca y es-
pacios sublinguales.
Presentan gran dolor que les produce disfagia, leve disnea y sialorrea.
Est indicado el ingreso con antibiticos sistmicos y el drenaje se realiza en quir-
fano con anestesia general e intubacin endotraqueal. Se realiza una incisin amplia
submentoniana o sublingual, dejando drenaje con Penrose hasta que disminuya la in-
flamacin as como el riesgo de obstruccin de la va area.
Absceso de Bartholin: Como consecuencia de la infeccin del conducto de Bartholin.
La paciente suele referir que tiene un bulto en genitales externos e intenso dolor in-
cluso con fiebre.
Su tratamiento consiste en drenaje bajo anestesia regional o general en quirfano.
Presenta un riesgo alto de recurrencias y formacin posterior de un quiste, en cuyo
caso estara indicado la marsupializacin mediante una incisin longitudinal en el la-
bio menor, drenaje del contenido, lavado con solucin salina y se voltea la pared del
quiste suturndola a la piel.
Panadizo: Es un absceso en el pulpejo del dedo que produce intenso dolor. El trata-
miento quirrgico es el ms eficaz y se recomienda hacerlo en fases tempranas por
el riesgo de osteomielitis y necrosis de la piel. Mediante bloqueo anestsico e incisin
en palo de hockey alrededor de la punta del dedo como 1-2mm, por el lado cubi-
956
tal y en 1 y 5 dedos por el lado radial. La incisin se realiza
por la cara palmar para no daar el lecho ungueal.
No es necesario dejar drenajes y cicatriza por segunda inten-
cin. Se recomienda antibioterapia.
Absceso en mama: En la mama de una mujer en perodo de
lactancia el tratamiento se tiende a que sea ms conservador,
suspendiendo la lactancia, antibioterapia y sino cede drenaje
(generalmente bajo anestesia general).
Si no existe lactancia puede producir infecciones crnicas por lo que si el tratamien-
to conservador fracasa se recurrir al tratamiento quirrgico en quirfano realizan-
do una incisin amplia circunareolar, levantando la areola y extirpando la zona afec-
tada hasta el pezn.
Absceso en quiste sebceo epidrmico. En general est indicado drenaje del absce-
so y/o tratamiento antibitico. Cuando ya est curado excisin del quiste.
BIBLIOGRAFA
L lvarez Lerma F. En: Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de la ciruga abdomi-
nal. Ed. Ergn S.A. Madrid 2000.
L Arribas J.M. Caballero F. En: Manual de ciruga menor y otros procedimientos en la con-
sulta de medicina del mdico de familia. Jarpyo editores S.A,1993.
L Benavides Budeleje J.A, Garca Borda F.J, Guadarrama Gonzlez F.J, Lozano Salv L.A. En:
Manual Prctico de urgencias quirrgicas. Hospital Universitario 12 de Octubre. 1998.
L George J. Hill, M.D. En: Ciruga menor. Ed. Iberoamericana, 3edicin 1990.
L Richard A., Assaf E. Anestesia local. En: Klippel AP, Anderson CB: Tcnicas y procedimien-
tos en urgencias. Mxico DF.Interamericana, S.A., 1988.
L Vzquez Perfecto R., Talln Iglesias B. Abscesos. En: Pacheco D. Manual del residente qui-
rrgico. Ed. Daz de Santos S.A.; 1998. p. 402 406.
L Vzquez Perfecto R., Martn- Merino R. Abscesos anorrectales. En: Pacheco D. Manual del
residente quirrgico. Ed. Daz de Santos S.A.; 1998. p. 497 499.
957
CAPTULO 121
Captulo 122
EPISTAXIS
M. A. Daz Sastre M. Padilla Parrado
CONCEPTO
Consiste en todo sangrado originado en las fosas nasales y/o senos paranasales.
Pueden exteriorizarse por narinas (anterior), o por boca (posterior). Es la urgencia
otorrinolaringolgica ms frecuente. Es importante conocer su manejo y dominio, tan-
to para la atencin primaria como para la especializada.
CLASIFICACIN SEGN LA CAUSA
I Causas Locales:
1. Traumatismos:
G Traumatismos naso-faciales (con o sin fractura).
G Legrados repetitivos en nariz, ms frecuente en infancia.
G Barotraumatismos: viaje en avin o durante el buceo.
G Yatrognicos: post-ciruga nasal y/o sinusal, post-intubacin nasal o se-
cundario a colocacin de sonda nasogstrica.
2. Rinitis de cualquier origen.
3. Presencia de cuerpo extrao.
4. Neoplasias naso-sinusales: benignas o malignas.
5. Factores ambientales como pueden ser clima muy seco, temperaturas extre-
mas. Favorecen rotura capilar espontnea. Son las ms frecuentes.
6. Perforaciones septales secundarias a:
G Traumatismos crnicos.
G Enfermedades sistmicas granulomatosas.
G Ciruga del tabique.
G Inhalacin de sustancias txicas (estupefacientes).
I Causas Sistmicas:
1. Discrasias sanguneas: trombocitopatas 1
as
2
as
, coagulopatas 1
as
2
as
.
2. Vasculopatas congnitas: enfermedad de Rendu-Osler (la ms frecuente).
3. Cardiopatas: valvulopatas, hipertensin arterial.
4. Hormonales: como pubertad, embarazo, menopausia. Secundario a una
disminucin en sangre de los estrgenos.
5. Idiopticas o esenciales: despus de descartar las anteriores causas.
CLASIFICACIN SEGN LOCALIZACIN DEL SANGRADO
I ANTERIORES: Las ms frecuentes. Origi-
nadas en la mancha vascular de Little,
Kiesselbach o regin antero-inferior del
septum nasal. Lugar de asentamiento de
una rica red de vasos sanguneos anasto-
mticos entre sistema carotdeo interno
I SUPERIORES: Foco hemorrgico habitual
en el cornete medio. Procede de la arte-
ria etmoidal anterior, posterior o alguna
rama superior de la arteria esfenopalati-
na. Se manifiestan tanto hacia narinas
como hacia orofaringe.
959
CAPTULO 122
A. ETMOIDAL
ANT Y POST
A. ESFENOPALATINA
I POSTERIORES: Procede de la arteria esfenopalatina. Son las ms difciles de lo-
calizarles el punto sangrante, y de tratar. Se manifiestan ms frecuentemente ha-
cia orofaringe.
Actitud en Urgencias ante una epstaxis
1. Si la situacin clnica del paciente nos lo permite, el diagnstico y tratamiento
se va a realizar en posicin semi-sentado, usando buena fuente de luz. En ca-
so de disminucin del nivel de concien-
cia, hay que diferenciarlas de hemoptisis
y de hematemesis realizando una minu-
ciosa exploracin farngea y de fosas
nasales.
2 Valorar situacin hemodinmica: tensin
arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, nivel de con-
ciencia.
3. Limpieza de cogulos de ambas fosas
nasales permitindonos, a veces, locali-
zar el punto sangrante y coagularlo con
nitrato de plata. Si es as, puede ser su-
ficiente taponar dicha fosa nasal con
material absorbible. En caso contrario:
4. Mientras se corrige situacin hemodi-
nmica, se debe ir realizando un tapo-
namiento nasal provisional con mechas
de algodn impregnadas en solucin
anestsica-vasoconstrictora, que se co-
locan en posicin horizontal una sobre
otra hasta taponar toda la fosa nasal;
lo que nos va a facilitar el taponamien-
to definitivo que se va a llevar a cabo
posteriormente, al anestesiar la zona y
retraer los cornetes. A continuacin, se
realizar anamnesis para identificar si
es posible, las posibles causas de esta
hemorragia.
5. Si el sangrado ha sido copioso, ser
necesario hacer pruebas complementa-
rias tales como hemograma y estudio
de coagulacin. Y valorar la hemo-
transfusin.
6. El taponamiento definitivo: A) Se lleva-
r a cabo con tiras de gasa o mediante
gasa orillada embebida en pomada an-
tibitica. Se irn introduciendo en la fosa
nasal sangrante, con la intencin de ir situndolas a modo de empalizada des-
de la regin posterior a la anterior; y desde la pared inferior hacia la superior.
Se introducir aquella cantidad de gasa necesaria hasta obtener una eficiente
hemostasia. Casi siempre ste va a tener que ser bilateral para ejercer mayor
960
TAPONAMIENTO CON
GASA ORILLADA
TAPONAMIENTO
CON MATERIAL
AUTO-EXPANSIBLE
SONDA
NEUMTICA
compresin y ser ms eficaz. Si cede el sangrado, mantener 48 horas como m-
nimo y 4 das como mximo. Si ste no es efectivo, tendremos que recurrir al ta-
ponamiento mediante sonda neumtica. La sonda neumtica posee dos balones
(uno anterior y otro posterior), que desde las vlvulas que presenta en el extre-
mo proximal vamos a ir transmitindole suficiente presin con suero por ambas,
hasta que ceda la hemorragia. Un baln est diseado para la coana y el otro
para la regin anterior. B) O con mechas autoexpansiva post-humidificacin
que son eficaces y pueden llegar a cavum.
MANEJO DEL ENFERMO CON EPSTAXIS EN URGENCIAS
Figura 122.1: Manejo del Enfermo con Epstaxis en Urgencias
961
CAPTULO 122
VALORAR SITUACIN HEMODINMICA DEL PACIENTE
ALTA Y RETIRAR EN 72 HORAS
NEUMOTAPONAMIENTO E IN-
GRESO HOSPITALARIO
ESTABLE
ESTABLE
LIMPIAR COGULOS DE
AMBAS FOSAS NASALES
TAPONAR CON TIRAS DE ALGODN
CON SOLUCIN ANESTSICA Y
VASOCONSTRICTORA
TAPONAMIENTO ANTERIOR CON GASAS EN TIRAS O
GASA ORILLADA, CON POMADA ANTIBITICA
ANAMNESIS
CEDE EL
SANGRADO
CEDE NO CEDE
NO CEDE EL
SANGRADO
INESTABLE
CORREGIR
SITUACIN HE-
MODINMICA
1. Canalizar dos vas
venosas.
2. Hemograma
3. Estudio de
coagulacin.
4. Pruebas cruzadas.
7. Cobertura antibitica con Amoxicilina 500mg/8h, Claritromicina 250mg/12h
si alergia a -Lactmicos; mientras permanece taponado, analgesia con Para-
cetamol 650mg/6h o Ibuprofeno 600mg/6h y tratamiento de la enfermedad de
origen si existe:
ALTERACIN DE HEMOSTASIA: Sustitutivo del elemento deficitario, si su
enfermedad sistmica nos lo permite:
G Dficit de factor de coagulacin: Plasma fresco congelado o crioprecipi-
tado.
G Dficit de plaquetas: Concentrados plaquetarios.
EPSTAXIS POR ACO: Plasma fresco (10ml/kg/peso) y bajar dosis de dicu-
marnicos.
G EPSTAXIS POR HEPARINA: Sulfato de protamina.
G EPSTAXIS POR FIBRINOLISIS: cido aminocaproico.
G ANEMIA AGUDA POR EPSTAXIS: Concentrados de hemates.
8. A veces conviene administrar algn sedante va oral como Diazepam 5mg (do-
sis nica), para tranquilizar al paciente, ya que ste siempre acude muy agita-
do por el sangrado; lo que lleva a simular una crisis hipertensiva.
9. Tratamientos Invasivos: slo en ltima instancia, al fallar las medidas anteriores.
Sern llevados a cabo por personal especializado. Van a ser el taponamiento
posterior, la cauterizacin del vaso sangrante mediante endoscopia, la emboli-
zacin mediante radioscopia de la arteria causante de la hemorragia, ligadura
de la arteria cartida externa mediante cervicotoma, ligadura de arteria maxi-
lar interna mediante Caldwell-Luc, dermoplastia septal en casos de vasculopatas
congnitas.
BIBLIOGRAFA
L Montogomery WW, Lazor JB. Surgery of the nose. In: Montogomery WW, editor. Surgery
of the upper respiratory system. 3
rd
ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p.441-528.
L Abelson TI. Epistaxis. En: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff Wl, edito-
res. Otorrinolaringologa. 3a ed. Buenos Aires: Panamericana; 1994. p. 2140-2152.
L Raboso Garca-Baquero E, Frgola Arnau C. Urgencias ORL. Barcelona: Laboratorios Me-
narini; 1999. p.65-74.
L Valls H. Epistaxis. In: Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma; 1992.
p.311-316.
L Gicquel P, Fontanel JP. Epstaxis. Enciclopedia Mdico Quirrgica. Otorrinolaringologa, 20-
310-A-10, 2001. 9 p.
L Baragao L, Frgola C, Gil-Carcedo L.M, Muoz C, Ortega P, Snchez J, Surez J. Manual
del residente de O.R.L. y patologa cervico-facial. 2002 Tomo 2 p.1015-1021.
962
Captulo 123
OTALGIAS
A. Garca Manrquez - M. Padilla Parrado
CONCEPTO
Dolor referido en odo de cualquier causa.
CLASIFICACIN
1. DE ODO EXTERNO
G PATOLOGA NO INFLAMATORIA:
TRAUMATISMOS: Las lesiones que pueden presentar el pabelln auricular
(PA) y/o el conducto auditivo externo (CAE) pueden ser:
Heridas: deben ser suturadas sin atravesar el cartlago, y cubriendo a s-
te completamente con la piel para evitar necrosis del mismo, si ocurren en
el PA. A veces se requerirn colgajos cutneos para cubrirlos. Cuando
ocurre en CAE se tapona con gasa orillada con pomada antibitica (Te-
rramicina), apoyando la piel en las paredes del CAE y cambiar diaria-
mente durante 7 das, que es el tiempo aproximado en cicatrizar.
Otohematoma: hematoma subpericndrico del PA sin solucin de conti-
nuidad en la piel adyacente. Tratamiento: se incide el borde anterior del
hlix, drenaje, vendaje compresivo por 1 semana y proteccin antibitica
con Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h o Claritromicina 250mg/12h, si
alergia, durante 7 das.
Congelacin, sabaones o perniosis, etc. se tratarn como en cualquier
zona de la piel.
Cuerpos extraos: remitir a este captulo.
TUMORES: dentro de su evolucin pueden presentar dolor unilateral de inten-
sidad variable segn extensin. Los ms frecuentes en esta zona son basocelu-
lares y epidermoides por orden de frecuencia. A valorar por otorrinolaring-
logo.
G PATOLOGA INFLAMATORIA:
PERICONDRITIS DEL PABELLN:
ETIOLOGA: quemaduras, congelacin, otitis externa aguda difusa.
CLNICA: otalgia, tumefaccin del pabelln auricular. Puede evolucionar a
la necrosis del cartlago y posterior deformidad del PA.
TRATAMIENTO: corticoterapia empezando con Metil-prednisolona
1mg/Kg/24h en dosis nica matutina durante 3 das, disminuyendo
gradualmente la dosis, con antibioterapia como Amoxicilina-Clavulnico
500mg/8h o Claritromicina 500mg/12h si alergia, durante 7 das. Si tie-
ne coleccin localizada, se drenar, aplicndose apsito compresivo pos-
teriormente para evitar la recidiva.
ERISIPELA: infeccin causada por Streptococos o Staphylococus, que afecta al
tejido celular subcutneo del pabelln y regin periauricular. Se aprecia un
rea enrojecida y dolorosa, de bordes prominentes; fiebre alta y adenopatas
963
CAPTULO 123
regionales. Tratamiento: Cloxacilina 500 mg/8h o Amoxicilina-Clavulnico
500 mg/8h, y Claritromicina 500mg/12h si alergia.
IMPTIGO: Infeccin de la piel por Streptococo -hemoltico grupo A o
Staphylococcus aureus. Presenta placas eritematosas y pstulas que al rom-
perse dejan costras. Afectan meato y concha. Tratamiento: Cloxacilina
500mg/8h o Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h; y Claritromicina
500mg/12h si alergia. Antispticos locales (Clorhexidina, Povidona yodada)
y aplicacin de crema antibitica con Mupirocina.
FORNCULO DEL ODO: dolor intenso a nivel del CAE cartilaginoso sobre
todo al comprimir sobre el trago o al traccionar del PA. Por Staphylococcus
aureus, asociado o no a Streptococo Grupo A. Tratamiento: drenaje si hay
fluctuacin, analgsicos (Paracetamol 500mg/8h) y antibiticos como Clo-
xacilina 500 mg/8 h o Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8h, o Claritromici-
na 25mg/12h si alergia; y tratamiento tpico en gasa orillada con pomada
antibitica (Mupirocina) introducida en CAE a cambiar diariamente durante
7 das.
OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSA BACTERIANA: Inflamacin del CAE.
ETIOLOGA: infeccin por Pseudomona aeruginosa secundario a
maceracin de piel por entrada de agua y por inmunodeprimidos.
CLNICA: dolor intenso espontneo, a la traccin del pabelln o a la
presin sobre el trago (signo del trago +).
DIAGNSTICO: Otoscopia dolorosa por el edema del CAE. Puede llegar
a ser oclusivo, con hipoacusia y secrecin serosa.
TRATAMIENTO: antibitico tpico 3-4 gotas/8h 7 das (Gentamicina +
Dexametasona, Ciprofloxacino + Mometasona). Gasa orillada en CAE,
cambiando diariamente.
OTOMICOSIS: micosis del CAE por Aspergillus o por Cndidas.
CLNICA: exudado blanquecino o negruzco dependiendo del hongo. A
veces se distinguen las hifas. En estadios iniciales slo da prurito, pero
evoluciona taponando el CAE y produciendo otalgia e hipoacusia.
TRATAMIENTO: Aspirado de secreciones o lavado con solucin de povi-
dona yodada + agua oxigenada (en odos no perforados). A continuacin
gotas de solucin preparadas que determinen un medio cido (en odos
no perforados) como cido Brico y Acetilsaliclico. O por el contrario an-
timicticos locales: Clotrimazol, Bifonazol.
OTITIS EXTERNA BULLOSA HEMORRGICA O MIRINGITIS BULLOSA:
Coincide con un proceso gripal. Manifiestan otalgia intensa. En la otoscopia
presentan formacin de ampollas de contenido hemorrgico en tmpano y
piel de CAE. Su tratamiento es sintomtico. Se aadir antibiticos tpicos
(Gentamicina-Dexametasona 3-4gotas/12h) si otorrea.
OTITIS EXTERNA MALIGNA O NECROSANTE: otitis externa aguda compli-
cada con necrosis seo-cartilaginosa grave, causada por Pseudomona aeru-
ginosa en inmunodeprimidos o en diabticos descompensados. Tratamiento:
ingreso hospitalario y tratamiento con Ceftazidima o Ciprofloxacino i.v. y vi-
gilancia, puesto que a veces necesitan limpieza quirrgica de tejidos necr-
ticos.
964
2. ODO MEDIO
G TRAUMATISMOS:
DIRECTOS: por la introduccin de un instrumento punzante, lesionando
directamente la piel del CAE slo, o perforando el tmpano con o sin lesin
de la cadena osicular.
Clnica: otalgia con o sin otorragia e hipoacusia.
Tratamiento: no mojar odo, analgsico y control en consultas externas
para evaluar perforacin timpnica y posible dao en cadena osicular.
INDIRECTOS: secundario a fracturas de peascos por traumatismos cranea-
les. Aparecer hemotmpano con o sin parlisis facial perifrica, y a veces
otorragia.
Tratamiento: tratar el traumatismo craneal primero, valoracin por el ORL
y posteriormente valorar en consultas externas problemas de hipoacusia
resultante del mismo. Si otorragia, gasa orillada en CAE con Ciprofloxa-
cino + Dexametasona 3-4 gotas/12h, a cambiar cada 24h.
G OTOTUBARITIS: otalgia intensa relacionada con cambios bruscos de altura
(antecedente de viaje en avin), acompandose de autofona y acfenos. A
veces se llega a producir rotura timpnica con otorragia.
Otoscopia: tmpano retrado pudiendo evolucionar a nivel hidro-areo.
Tratamiento: permeabilizar la trompa con corticoides tpicos nasales (Bude-
sonida) y analgesia. Control posterior en consultas externas.
G OTITIS MEDIA AGUDA:
ETIOLOGA: el Neumococo y el Haemophilus influenzae como grmenes ms
frecuentemente implicado.
CLNICA: suele coincidir con catarro. Evoluciona en fases pudiendo faltar
alguna de ellas:
Catarral: Otalgia de intensidad variable con taponamiento auditivo. En la
otoscopia aparece tmpano abombado.
Supurativa: El cese de la otalgia coincide con leve otorragia y otorrea,
persistiendo la autofona. En la otoscopia se ve perforacin timpnica
puntiforme autolimitada y secrecin por la misma.
Resolutiva: Cede la otorrea, en la otoscopia el tmpano aparece ntegro, y
puede quedar la autofona que desaparecer espontneamente.
TRATAMIENTO: Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h durante 6-10 das, Cla-
ritromicina 500/12h si alergia, analgesia, calor local. Puede ayudar a su
evolucin los descongestionantes como los compuestos de Pseudoefedrina
Difenhidramina./12h.
G MASTOIDITIS: complicacin de una otitis media aguda. Consiste en una infeccin
extendida desde la caja timpnica al sistema neumtico de la mastoides. Se ma-
nifiesta por el empeoramiento de la sintomatologa de una otitis media aguda
con idntica otoscopia pero con la diferencia de que el pabelln auricular sue-
le encontrarse desplazado hacia delante, como consecuencia de edema en la
regin mastoidea, acompandose de dolor intenso al palpar en sta. Trata-
miento: valoracin por el ORL y tratamiento hospitalizado.
965
CAPTULO 123
3. OTALGIAS REFERIDAS
Son dolores que surgen en territorios diferentes al odo, que se irradian a ste. Su
estudio requiere una valoracin de cabeza y cuello, en busca de infecciones, neo-
plasias, problemas articulares, neuralgias, etc.
G A TRAVS DEL TRIGMINO: Nariz, senos, fosas nasales, rinofaringe, dientes,
mandbula, glndulas salivales.
G A TRAVS DEL GLOSOFARINGEO Y DEL NEUMOGSTRICO: faringe, laringe,
lengua, neuralgia, estiloides larga.
G A TRAVS DEL PLEXO CERVICAL: lesiones de columna.
BIBLIOGRAFA
L Sendra Tello J, Raboso Garca-Baquero E. Otalgia. En: Raboso Garca Baquero E, Fragola
Arnau C, editores. Urgencias ORL. Barcelona: Menarini; 1999: 22-32.
L Domnech J. Semiologa del odo. En: Avello P, Trasera J, editores. Otorrinolaringologa. 1
ed. Barcelona: Doyma; 1992:121-122.
L Becker W, Naumann H, Pfaltz C, editors. Otorrinolaringologa. Manual Ilustrado. 2 ed. Bar-
celona: Doyma; 1992:52-60.
L Davidson T.M. Manual clnico de Otorrinolaringologa. 2 ed. Mxico: Interamericana;
1994:56-57.
L Gil Carcedo L.M. Otologa. Barcelona: Menarini; 1995:237-50.
966
Captulo 124
DISNEA DE CAUSA LARNGEA
A. Garca Manrquez M. Padilla Parrado
DEFINICIN
Se entiende como disnea, la percepcin anormalmente desagradable de falta de ai-
re durante la respiracin. Su intensidad puede medirse averiguando la cantidad de
esfuerzo fsico necesario para producir dicha sensacin.
ETIOLOGA
1. PRESENTACIN PROGRESIVA:
Neoplasias larngeas o de vecindad.
Estenosis cicatriciales por traumatismos, infecciones granulomatosas, intubacio-
nes prolongadas.
Enfermedades de depsito: Amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis.
2. PRESENTACIN AGUDA:
Edema larngeo infeccioso, inflamatorio, alrgico, angioedematoso.
Parlisis de msculos larngeos abductores: de origen larngeo perifrico o de
origen central.
Cuerpos extraos larngeos.
Traumatismos crvico-faciales.
CLNICA DE UNA OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS
En el paciente consciente es posible observar disnea, estridor, tos dbil, dificultad
para hablar, tiraje intercostal y cianosis.
En el enfermo inconsciente, se llega al diagnstico al comprobar la ausencia de
ventilacin cuando se emplean las tcnicas de mascarilla-vlvula-bolsa o la respi-
racin boca a boca.
MANEJO DEL PACIENTE CON DISNEA DE CAUSA LARNGEA
1. HISTORIA CLNICA: se tiene que prestar especial atencin en la forma de inicio y
en la evolucin. Si presenta estridor inspiratorio se debe sospechar orgenes gl-
tico o supragltico. Si es estridor espiratorio o bifsico se debe sospechar de ori-
gen subgltico o traqueal. Esto nos orientar al tratamiento y a la necesidad o no
de intubacin o traqueotoma de urgencia.
2. EXPLORACIN:
Inspeccin: se debe tener especial cuidado en nios ya que son sensibles a las
maniobras invasivas. Se debe valorar la voz, babeo, caractersticas de la tos y
la temperatura que presenta el paciente.
Orofaringe: se debe examinar vula, amgdalas y sus pilares; as como la po-
sibilidad de presentar algn cuerpo extrao.
Hipofaringe: se explora mediante laringoscopia indirecta, en adultos y nios
que colaboren. Se debe tener especial precaucin al realizarla, ya que se pue-
de provocar un empeoramiento de la clnica.
Endoscopia larngea con laringoscopio flexible: prueba diagnstico-teraputi-
ca rpida y generalmente bien tolerada. Se puede emplear para extraccin de
cuerpos extraos.
967
CAPTULO 124
Radiografa lateral y antero posterior de cuello. Aporta informacin sobre el es-
tado de los tejidos blandos (epiglotis, retrofaringe) y presencia de determinados
cuerpos extraos.
Analticas: gasometra arterial, hemograma, bioqumica bsica.
TRATAMIENTO
L DISNEA SEVERA:
Situacin que compromete la vida del paciente. Se debe actuar con rapidez y se
deben seguir los siguientes pasos:
1. Maniobra de Heimlich ante la sospecha de introduccin de cuerpo extrao en la
va area. Nos situamos detrs del paciente, se colocan nuestros brazos debajo
de los suyos, se colocan ambos puos nuestros debajo del apndice xifoides, en
epigastrio; y a continuacin apretamos fuertemente los dos puos a la vez en ese
lugar. En el caso que no fuera exitosa, se pasa al siguiente paso:
2. Cabeza en hiperextensin y aspiracin de secreciones de faringe. En esta po-
sicin y con laringoscopio, a veces se puede ver el cuerpo extrao, si es as se
puede intentar extraer con pinzas Magill. Si persistiera la disnea, o no se hu-
biese localizado el cuerpo extrao, se pasar al siguiente:
3. Cricotirotoma o Coniotoma: se sita el cuello en hiperextensin, se lleva a cabo
en la regin prelaringea incisin cutnea, a continuacin incisin en la membra-
na crico-tiroidea la cual se palpa fcilmente, se comprueba como se ha entrado
en la luz larngea. Una vez realizado esto, se mantiene introducido un trcar con
luz suficiente para poder ventilar a travs del mismo. Despus de haber logrado
una ventilacin del paciente pasamos a llevar a cabo una traqueotoma.
4. Traqueotoma de emergencia: indicada en casos de disnea progresiva provo-
cada por un agente obstructivo de las vas areas, cuya progresin puede de-
sencadenar la imposibilidad de intubacin y en aquellos casos de disnea de ins-
tauracin aguda que no remite al tratamiento mdico y pone en peligro la vida
del paciente. Niveles de traqueotoma:
Superior tiroidea: se llevar a cabo superiormente al istmo tiroideo. A este
nivel est indicada ms en traqueotomas de emergencia.
Media tiroidea: se lleva a cabo a travs del istmo tiroideo, previa ligadura
de ste.
Inferior tiroidea: se realiza debajo del istmo. Es la que se suele utilizar de
eleccin en nios.
L DISNEA MODERADA: se proceder segn la causa:
1. Epiglotitis: corticoides en altas dosis: Metil-prednisolona 250mg en bolo iv. y
hospitalizacin, con tratamiento corticoideo iv. de mantenimiento, como Metil-
prednisolona 80mg/24h e ir disminuyendo dosis segn evolucin; a lo que se
le aadir Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h iv o Claritromicina 500mg/12h
iv. si existiera alergia a -Lactmicos. Dieta absoluta. Vigilancia estrecha, por
posibilidad de recurrir a traqueotoma.
2. Crup viral: aerosolterapia con broncodilatadores + fluidificantes + antibiticos
de amplio espectro y humedad ambiental. Budesonida 0,50mg + Ambroxol
2cc/12h en nebulizacin + Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h iv o Claritro-
micina 500mg/12 iv si alergia a -Lactmicos.
3. Cuerpos extraos: extraccin por personal especializado.
968
L DISNEA EN PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO:
1. Explorar el traqueostoma: ya que existe la posibilidad de presentar:
Tapn de moco, el cual se podr extraer mediante la irrigacin con suero en
la trquea y aspirados continuos, hasta la extraccin o expulsin del mismo.
Descolocacin accidental de la cnula: Se debe retirar, a continuacin se ex-
plora el traqueostoma por la posibilidad de que existiera una falsa va por la
que se ha introducido la cnula, y a continuacin se volver a colocar, veri-
ficando la posicin del cabo distal en la trquea comprobando la adecuada
ventilacin del paciente a travs de la cnula.
Estenosis del traqueostoma. Situacin con la que nos podemos encontrar al
realizar el cambio de la cnula, que se comprueba por la dificultad que s-
ta ofrece al introducirla en trquea. Si es as, se realizarn dilataciones pro-
gresivas mediante fiadores de dimetros ascendentes, hasta lograr introducir
la cnula.
2. Una vez confirmada la perfecta permeabilidad del traqueostoma, si persiste
disnea, valorar causas cardiovascular, pulmonar, cerebral, etc.
BIBLIOGRAFA
L Lore M. Atlas de Ciruga de cabeza y cuello. Buenos Aires: Panamericana;1996.
L Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma;1992.
L Paparella MM, Shumrick DA, Glckman JL, Meyerhoff WI, editores. Otorrinolaringologa.
Volumen III. Buenos Aires: Panamericana; 1994.
L Garca Gil D, editor. Manual de Urgencias. Madrid: Egraf: 2000.
L Orland MJ, Saltman RJ. Manual de teraputica mdica. Salvat Editores, SA 1986.
L Fauci AS, Braunwald E,Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL,Hauser SL, Longo
DL, editores. Harrison, principios de medicina interna. Mc. Graw Hill. Interamericana. 2000.
L Jenkins JL, Loscalzo J. Manual de medicina de urgencia. Salvat Editores SA 1989.
969
CAPTULO 124
Captulo 125
CUERPOS EXTRAOS
EN OTORRINOLARINGOLOGA
M. A. Daz Sastre - M. Padilla Parrado
INTRODUCCIN
La presencia de cuerpos extraos (CE) dentro de las cavidades del organismo abar-
cadas por la otorrinolaringologa constituye un problema de Urgencias muy frecuen-
te. Algunas de riesgo vital. Los clasificaremos en:
CUERPO EXTRAO EN EL ODO
Ms frecuente en nios, disminuidos psquicos y a veces, de forma accidental, en
adultos. En nios, o pacientes poco colaboradores, por el riesgo de lesionar el con-
ducto, puede ser necesaria la extraccin del CE bajo sedacin o incluso a veces con
anestesia general. Un CE en el odo no es una emergencia, salvo la presencia de pi-
las de botn u objetos que protruyan fuera del CAE y se desconozca su grado de im-
pactacin. Si su extraccin plantea dudas, o el paciente es poco colaborador, se lle-
var a cabo la extraccin por parte del especialista.
L CLASIFICACIN.
Animados: como insectos.
Inanimados: algodn, minas de lpiz, semillas. stas ltimas pueden aumentar de
volumen al absorber agua y agregan una dificultad mayor para su extraccin.
L CLNICA.
Asintomticos: hallazgo casual durante alguna exploracin.
Hipoacusia de transmisin:
Pasan desapercibidos, acumulan cerumen a su alrededor formando un tapn.
Se introducen en odo medio despus de haber lesionado el tmpano y la ca-
dena osicular.
Hipoacusia neurosensorial: en el caso extraordinario de si llega al odo interno.
Otalgia/otorrea: si el CE es un insecto, habr dolor y picor. Un CE vegetal au-
mentar de volumen debido a la humedad del CAE, favoreciendo una otitis ex-
terna. Si daa el tmpano, la otalgia ser intensa.
Acfenos: en caso de ser un CE animado vivo.
Vrtigo: en aquellos casos que exista afectacin del odo interno.
L DIAGNSTICO: Anamnesis y otoscopia para identificarlo. Si va acompaado de se-
creciones, stas se aspiran primero y despus se extraer por personal especializado.
L DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Se llevar acabo con tumoraciones del CAE.
L TRATAMIENTO.
Inanimados, slidos: Si no hay antecedente de perforacin timpnica, se extrae
mediante lavado con agua tibia.
971
CAPTULO 125
Impactados: Con anestesia local y ayudndose del microscopio, se extrae con
lazo romo sobrepasando el cuerpo extrao y deslizarlo al exterior. Si tiene for-
ma irregular y es blando, a veces se puede extraer con pinza.
Vegetales: mediante lavado con agua tibia si no se ha inflamado, por el con-
trario se llevar a cabo con instrumental especfico.
Animados: primero matar el insecto con ter, alcohol o aceite. Luego se extrae
como cualquier cuerpo extrao inanimado.
Si el CE est, o ha podido lesionar piel de CAE, se pautar tratamiento analgsico y
antibitico tpico post-extraccin, ej. Gentamicina 3 gotas c/8 h, o Ciprofloxacino 3
gotas c/8 h durante 5 a 7 das. Si ha habido afectacin del odo medio, se agrega
antibiticos sistmicos, ej. Amoxicilina 500 mg/8h durante 1 semana, y Eritromicina
500 mg/6h durante el mismo tiempo, si alergia.
CUERPO EXTRAO EN NARIZ
Ms frecuente en nios y en adultos disminuidos psquicos. Son variados: bolitas, ve-
getales, gomas, rinolitos (CE recubierto por una placa calcrea), etc. Mencin espe-
cial merecen las pilas de botn, que precisan una extraccin urgente, por el riesgo de
necrosis septal debido a sus componentes.
L CLNICA.
Dolor: sobre todo si el CE es afilado.
Obstruccin nasal unilateral.
Rinorrea: ftida y a veces sanguinolenta con el paso de los das.
L DIAGNSTICO.
Se aplica anestesia local con vasoconstrictor para visualizar mejor.
Rinoscopia anterior: aparece congestin de la mucosa, rinorrea, granulaciones
y en algn caso ulceraciones. En la mayora de las ocasiones se localiza el CE.
Rinoscopia posterior: en los raros casos de CE en rinofaringe.
Radiografa de cavum o Watters: si son CE radioopacos (ej; rinolitos).
L TRATAMIENTO.
En pacientes peditricos con CE posteriores, difciles de extraer o pacientes no co-
laboradores; a veces se tendr que recurrir a sedacin o anestesia general.
1. Invitar al paciente a sonarse con fuerza, obstruyendo la fosa nasal contralateral.
2. Extraccin con instrumental que siempre se realizar con gancho romo o termi-
nal en forma de asa.
CUERPO EXTRAO LARINGO-TRAQUEO-BRONQUIALES
Pueden constituir una emergencia mdica, con riesgo vital. El 90% son alimentos. Es
poco frecuente que se impacten en la laringe, ya que tienden a avanzar y alojarse en
el bronquio derecho, que es menos angulado que el izquierdo.
L CLNICA:
Tos es el principal sntoma de aspiracin.
Segn localizacin del CE:
G CE. LARNGEO: urgencia vital inmediata. Presentan disnea inspiratoria, es-
tridor, disfagia, sialosis, tiraje y disfona.
G CE. TRAQUEOBRONQUIALES: sibilancias unilaterales no cambiantes, dismi-
nucin del murmullo vesicular.
972
G CE. BRONQUIALES: abolicin del murmullo vesicular localizado, neumonas
localizadas y recidivantes, bronquiectasias, enfisema y atelectasias distales.
L DIAGNSTICO.
ANAMNESIS al paciente, o ms bien, al acompaante. An en presencia de
una historia y radiografas negativos, deber pensarse en la aspiracin de un
CE, ante toda asfixia de inicio sbito y con la clnica detallada anteriormente.
RADIOGRAFA cervical lateral en hiperextensin del cuello y pstero-anterior
de trax en inspiracin y espiracin, aunque el 35% de los CE no se vean, pue-
den ayudar a localizar el CE. Si se mueve, puede crear un efecto de vlvula,
con signos radiolgicos de enfisema o de atelectasia. Y en un perodo tardo,
neumonas, bronquiectasias. Se deben evitar las radiografas con contraste, ya
que dificultan la endoscopia posterior.
L TRATAMIENTO.
OBSTRUCCIN SUBTOTAL, se instaura tratamiento con corticoides, ej. Metil-
prednisolona 125 mg iv. en bolo, previo a la extraccin por personal y material
especializado.
OCLUSIN TOTAL de la va area:
G NIOS MENORES DE 1 AO:
1. Se sita en prono sobre el antebrazo del explorador, con la cabeza ms
baja que el resto del cuerpo y se da varios golpes interescapulares.
2. Si se mantiene la obstruccin, poner en posicin supina y dar 4 masajes
como maniobra de resucitacin.
3. Intentar el boca-boca.
4. Repetir estos pasos hasta reiniciar la respiracin.
G MAYORES DE 1 AO:
1. Maniobra de Heimlich (no en lactantes): situarse detrs del paciente, bra-
zos debajo de los suyos, apretar los 2 puos a la vez debajo del apndi-
ce xifoides del paciente, mediante una maniobra brusca y breve.( En lac-
tantes, se les sita en prono, con la cabeza ms baja que el resto del
cuerpo y se procede a dar varios golpes interescapulares.)
2. Si lo anterior no resulta efectivo, se coloca la cabeza del paciente en hi-
perextensin y se aspiran las secreciones farngeas. Mediante laringosco-
pio se puede conseguir ver y extraer con pinzas de Magill.
3. Si sigue sin resultar efectivo, se realiza cricotirotoma o coniotoma: colo-
car el cuello del paciente en hiperextensin, se incide la piel y la mem-
brana cricotiroidea, tras los cual se entra en la luz larngea y se introdu-
ce trcar con luz suficiente para ventilar a travs del mismo.
4. Traqueotoma de emergencia: en casos de disnea progresiva de causa
obstructiva, cuya progresin va a desencadenar la imposibilidad de intu-
bacin y el fallecimiento del paciente, o en casos de disnea aguda que no
cede con el tratamiento mdico y pone en peligro la vida del paciente. A
distintos niveles:
a. Por encima del istmo de la tiroides. De eleccin en emergencias.
b. A travs del istmo tiroideo, previa ligadura del mismo.
c. Debajo del istmo tiroideo. Mayor probabilidad de complicaciones. De
eleccin en nios.
973
CAPTULO 125
CUERPO EXTRAO FARINGO-ESOFGICOS
Suelen ser espinas de pescado, trozos de carne, huesos, etc.
L LOCALIZACIONES: de ms a menos frecuente: amgdalas palatinas, base de la
lengua, seno piriforme, esfnter cricofarngeo, tercio medio del esfago, estrecha-
miento artico del esfago, unin gastro-esofgica. En un gran nmero de casos
no se localiza.
L CLNICA.
ANAMNESIS donde el paciente relata el antecedente de la ingesta y suele se-
alar a punta de dedo la localizacin.
SNTOMAS DE OBSTRUCCIN: disfagia en grado variable, algias farngeas,
sialorrea, disfona, disnea, sensacin de CE retro-esternal, otalgia. La combina-
cin de otalgia, dolor cervical, fiebre y enfisema del cuello, indican posibilidad
de rotura esofgica.
L DIAGNSTICO -TRATAMIENTO.
Buena fuente de luz.
Relajar al paciente para que colabore. Puede requerirse anestesia tpica.
Comenzar explorando boca y orofaringe, despus hipofaringe, mediante espe-
jillo larngeo. As se localizar la mayora de los aqu situados. Una vez locali-
zados, se extraer con pinzas de Magill.
Si no se localiza y no existen sntomas de obstruccin, se dar de alta con ob-
servacin domiciliaria, advirtindole que vuelva al hospital si presenta fiebre, si
persisten o aumentan los sntomas en un plazo variable de das.
Si no se localiza y existen sntomas de obstruccin, probablemente haya im-
pactacin en el esfago, por lo que se tiene que recurrir a la extraccin me-
diante esofagoscopia flexible o rgida (sta ltima bajo anestesia general) para
diagnosticar y extraer los aqu situados.
La palpacin manual puede ayudar para detectar algn punto doloroso que
oriente durante la exploracin.
La radiografa cervical y de trax para partes blandas ayuda en los casos de
CE radioopacos.
No se aconseja las radiografas con contraste por interferir con la endoscopia
y por peligro de aspiracin.
Cuando ha estado enclavado en la mucosa o sospecha de perforacin, se le
mantiene ingresado en observacin durante 24 horas, con dieta absoluta y an-
tibiticos que cubran anaerobios, ej.: Ceftriaxona 1g/12h. i.v. o Clindamicina
600/8h i.v. si alergia.
BIBLIOGRAFA
L Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma;1992.
L Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WI, editores. Otorrinolaringologa.
Buenos Aires: Panamericana;1994.
L Valor Garca C, Castillo Serrano E, Iglesias Moreno MC. Cuerpos extraos en ORL. En: Ra-
boso Garca-Baquero E, Fragola Arnau C, editores. Urgencias ORL. Barcelona: Menari-
ni;1999.
L Menndez Colino LM, Alobid I, Bernal Sprekelsen M. Cuerpos extraos farngeos y laringo-
traqueales. En: Toms Barbern M, Bernal Sprekelsen M. Editores. Tratado de otorrinolarin-
gologa peditrica. Girona: Almirall Prodesfarma, 2000.
974
Captulo 126
URGENCIAS OFTALMOLGICAS
M. Cabezas Len - C.M. Sevilla Garca - S. B. de Miguel Martn-
M. Padilla Parrado
LA EXPLORACIN OFTALMOLGICA
L MATERIAL: En una Consulta de Urgencias Oftalmolgicas necesitamos:
1. Frmacos DIAGNSTICO:
Colirio anestsico de Tetracana y Oxibuprocana para explorar polo anterior
en pacientes con dolor ocular severo, sobre todo por patologa corneal, y para
extraer cuerpos extraos corneales y/o conjuntivales.
Colirio midritico de Tropicamida: para explorar fondo de ojo. 1g/10 min/3
veces.
Tiritas de Fluorescena: para teir defectos epiteliales, para poner de manifies-
to lesiones corneales y conjuntivales.
2. Frmacos TERAPUTICOS:
Colirio ciclopljico: relaja el espasmo del msculo ciliar calmando el dolor y pro-
duciendo midriasis. Para el tratamiento de la patologa corneal y uveal.
Colirio antibitico: como Tobramicina y Cloranfenicol.
3. Linterna con luz azul-cobalto.
4. Hemostetas o bastoncillos para extraccin de cuerpos extraos (CE) corneales,
conjuntivales y de fondos de saco. Tambin pueden utilizarse torunda de algo-
dn o irrigacin para aquellos que estn en tarso.
5. Lupa.
6. Optotipos de lejos y cerca para tomar la agudeza visual (AV), y estenopeico.
7. Oftalmoscopio.
L EXAMEN COMPLETO DEL OJO.
1. Medida de la AV de lejos y de cerca, explorando tambin la ganancia de AV
con el estenopeico para descartar defectos de refraccin.
2. Examen externo: rbita y prpados.
3. Examen de la reactividad pupilar (MOI: Motilidad Ocular Intrnseca).
4. MOE: Motilidad Ocular Extrnseca.
5. Polo Anterior: bordes palpebrales, conjuntiva bulbar y tarsal (evertir el prpa-
do superior con una torunda), esclera, crnea, cmara anterior y cristalino.
6. Fondo de ojo: si es necesario, dilatar con Tropicamida (1g/10 min. 3 veces).
7. P.I.O.: Presin intraocular.
8. Visin perifrica: campimetra por confrontacin.
9. Visin de colores.
CLASIFICACIN DE URGENCIAS OFTALMOLGICAS
En Oftalmologa, la urgencia por excelencia que precisa tratamiento inmediato
es la causticacin. Pasos a seguir: lavado abundante e inmediato (preferiblemen-
te en el lugar de los hechos) con agua o suero fisiolgico, tras haber instilado anes-
975
CAPTULO 126
tsico tpico (si se tiene), al menos durante 10 minutos. Y, posteriormente remi-
tir al Oftalmlogo.
Traumatismo, un dao ocular severo y amenazante para la visin no siempre es
fcil de identificar (un marcado edema palpebral tras un trauma contuso puede
ocultar un globo roto). La Historia Clnica (como en cualquier otra especialidad)
es fundamental para hacer un diagnstico certero y pautar el tratamiento co-
rrecto. En caso de traumatismo ocular debemos saber:
1. Cmo y cundo ocurri y si est afectado un ojo slo o los dos.
2. AV (agudeza visual) actual y, si se puede, la previa.
3. Otros sntomas adems de disminucin de AV.
4. Patologa ocular previa y/o cirugas previas en ese ojo.
Sospechar globo roto con posibilidad de cuerpo extrao intraocular (CEIO) an-
te:
1. Historia de trauma contuso severo, uso de proyectiles u objetos afilados, ante-
cedente de martillear con objetos metlicos.
2. Hemorragia subconjuntival postraumtica, herida conjuntival o escleral que
pueden ser penetrantes con prolapso uveal.
3. Hipema (sangre en cmara anterior) o hemorragia vtrea.
4. Catarata.
5. PIO (Presin intraocular)
Ante la sospecha de un globo roto:
1. Dejar inmediatamente de explorar al paciente para evitar la excesiva manipu-
lacin del ojo.
2. No poner un parche que puede extruir el contenido del ojo a travs de la heri-
da perforante, si no un protector para evitar una excesiva presin sobre el ojo.
4. Avisar inmediatamente al oftalmlogo.
OJO ROJO. CLASIFICACIN.
1. INYECCIN CONJUNTIVAL: Coloracin rojo intenso de los vasos superficiales
(se movilizan con una torunda). Sugiere afectacin palpebral o conjuntival, ge-
neralmente banal.
2. INYECCIN CILIAR: Coloracin rojo vinoso que afecta sobre todo al limbo es-
clerocorneal. Afecta a vasos ms profundos (no se movilizan). Sugiere patolo-
ga corneal, de iris o cuerpo ciliar.
3. HIPOSFAGMA ESPONTNEO: Hemorragia en sbana por extravasacin san-
gunea. Suele ser debido a hipertensin arterial, traumatismos leves sobre la
conjuntiva (rascado), maniobras de Valsalva, discrasias sanguneas o toma de
frmacos antiagregantes-anticoagulantes. NO PRECISA ESTUDIO OFTAL-
MOLGICO, slo control de los factores de riesgo.
976
Figura 126.1: Ojo rojo doloroso
977
CAPTULO 126
OJO ROJO
DOLOROSO
AVISO URGENTE AL OFTALMLOGO
Disminuc.
A.V.
Dism. A.V. leve
o A.V. normal
Patologa cor-
neal. Fluo (+)
lcera
corneal.
Queratitis
actnica.
lceras
dendrticas.
Lesiones
vesiculosas en
prpados y/o
cara.
Antecedentes
de herpes.
Irrigar con suero
abundante mni-
mo 15 minutos.
Si posible, pre-
via instilacin
con anestsico
tpico
Ciclopjico
y antibiti-
co tpico.
Tapar
Inyec.ciliar.
gradual
Dolor creciente
Crnea normal
Miosis reactiva
dbilmente
Inyec.mixta
brusca.
Dolor intenso
brusco.
Cortejo vegetativo.
Crnea turbia por
edema.
Midriasis media
arreactiva.
Ojo duro al
palparlo
Colirio midritico
1gota/12h.
Colirio antibitico
1gota/6h.
Oclusin 48h
Cuerpo
extrao.
Crnea,
fondos
de saco y
conjuntiva
tarsal.
lcera corneal
por LDC
blandas.
Causticacin
(antec. muy claro)
Queratitis
herptica
Extraerlo bajo
anest. tpica
Sospecha
Glaucoma
Agudo
No
mejora
Sospecha
Uvetis ant. aguda
TRAUMATISMO OCULAR INCISO-CONTUSO
Figura 126.2: TRAUMATISMO OCULAR INCISO-CONTUSO
Cuadro 126.1: Ojo rojo no doloroso o con dolor leve-conjuntivitis
Con secrecin Sin secrecin
Secrecin mucopurulenta. Inyeccin conjuntival intensa Inyeccin conjuntival sobre
Inyeccin conjuntival. Flor (-) con reaccin folicular todo tarsal con reaccin
Lagrimeo. Edema palpebral, papilar. Picor y escozor
Flor (+) dbil, Petequias en intensos. Flor (-). Quemosis
conjuntiva tarsal (edema conjuntival).
(patognomnico si las hay).
Antecedente de gripe.
Adenopata preauricular
Conjuntivitis bacteriana Conjuntivitis vrica Conjuntivitis alrgica
Colirio AB: Tobramicina o Col. AB: Rifampicina 1g/6h. Interrogar Fc.
Cloramfenicol 1g/6h. Col. Col.AINE: Diclofenaco 1g/8h. desencadenante Col.
AINE:Diclofenaco 1g/8h. Al Al menos durante 15 das. Antihistamnico: 1g/12h + Col.
menos por 7 das lavados con Extremar medidas higinicas AINE: 1g/12h. Durante el
SF. episodio
978
EXPLORACIN DETALLADA
PRPADO
RBITA MOE
POLO
ANTERIOR
Avisar a Oftal-
mologa o a Ci-
ruga Plstica
para suturar.
AVISAR URGENTE A OFTALMOLOGA.
Hielo local
AINES
POLO
POSTERIOR
N.O.
Herida
Afecta
borde libre
del prpado
o la va la-
grimal?
Equimosis o
Hemorragia
periorbitaria
Palpacin del
reborde
orbitario:
-crepitacin.
-escalones.
-asimetras
Alteraciones
locales de la
sensibilidad.
No
S
Suturar
Diplopia
Descartar
atrapamiento
muscular
Aplanamiento
Sangre
Hernia de iris
Pupila deformada
Miosis/Midriasis
Rx rbita
TAC
orbitario
Sospecha
de
perforacin
Alt MOI
Dism AV
Oftalmoscopia
Descartar
fracturas
AFECCIONES DE PARTES BLANDAS
I Dacriocistitis aguda: es una infeccin bacteriana del saco lagrimal con formacin
de un absceso muy doloroso en el ngulo interno del ojo. En la inspeccin vemos
eritema y edema que se extiende a prpado inferior y mejilla. A la palpacin se
encuentra una tumoracin empastada en un principio, que posteriormente flucta
y al presionar puede drenar por el canalculo inferior. Si no se resuelve, puede fis-
tulizar a piel. A veces cursa con fiebre. Puede requerir tratamiento quirrgico si es
recidivante.
Tratamiento: Antibiticos: Cloxacilina 500mg/6h 15 das, antiinflamatorios no
esteroideos como Diclofenaco 50 mg/8h.
I Celulitis preseptal: muy importante la distincin entre celulitis preseptal y celulitis
orbitaria. En la celulitis preseptal se afectan exclusivamente estructuras palpebra-
les y tejido orbitario anterior, y a la exploracin se encuentra edema y eritema pal-
pebrales, estando el globo ocular normal (AV, motilidad y estructuras oculares nor-
males).
Tratamiento: Aplicacin de compresas tibias, antibiticos generales (Amoxicili-
na + Clavulnico 500 mg/8h 7 das, antiinflamatorios no esteroideos como Ibu-
profeno 400-600 mg/8h. Radiografa, si trauma previo o sospecha de sinusitis.
I Celulitis orbitaria: implica afectacin de la rbita en si misma, y puede acompa-
arse de dolor, disminucin de AV, afectacin de la MOE, defecto pupilar aferen-
te, proptosis y edema del nervio ptico. Descartar mucormicosis en diabticos e in-
munodeprimidos. Puede requerir ciruga.
Tratamiento es urgente: hemocultivos y cultivos de nasofaringe, antibioterapia i.v
como Vancomicina 1g/12h + Ceftazidima 1g/12h.
DIPLOPIA
Consiste visin doble, generalmente producida por una prdida del paralelismo en-
tre los dos ejes visuales. Ver captulo 65.
Clasificacin:
I Monocular puede ser debida a astigmatismo, catarata incipiente o a una iridecto-
ma maculopata. Debe ser estudiada en consultas externas de Oftalmologa.
I Diplopia binocular se debe a una alteracin de la motilidad extraocular, de etio-
loga miognica (alteracin de la placa motora -miastenia-, distrofias, miositis, de-
generaciones o fibrosis) o neurgena (vascular -ACVA-, metablica -diabetes, hi-
povitaminosis, tumores, enf. degenerativas, procesos infeccioso-inflamatorios) y
descompensacin de forias.
PARLISIS DEL III PAR
El III par o motor ocular comn inerva todos los msculos extrnsecos excepto el mo-
tor ocular externo y el oblicuo superior. La parlisis puede ser incompleta si slo se
afecta la motilidad ocular extrnseca, o completa si se afecta tambin la reactividad
pupilar. La etiologa ms importante es la Diabetes Mellitus. Otras son el aneurisma
carotdeo que constituye una urgencia mdica, los tumores y los procesos inflamato-
rios (meningitis, encefalitis).
979
CAPTULO 126
Figura 126. 3: Disminucin agudeza visual
980
Duradera.
Dolorosa
Acompaa
ojo rojo
No dolorosa
Brusca
Progresiva
Desprendimiento retina.
Desprendimiento vtreo
posterior.
Hemorragia vtrea.
Hemorragia macular.
Oclusin arterio-venosa.
Catarata: ms en
ancianos.
Defecto de
refraccin: ms en
jvenes.
Glaucoma de
ngulo abierto.
Patologa retiniana
crnica
Urgente al
oftalmlogo
Consultas
externas
Transitoria (< 24h) Segundos
Minutos
Bilateral Unilateral
PAPILEDEMA
AMAUROSIS
FUGAX
INSUF.
VERTEBROBASILAR
MIGRAA
Frmacos:
Colirios midriticos,
antidepresivos.
Valorar cambio o
retirada del frmaco.
Informar al paciente
Valorar por neurologa
y/o Cardiologa en
consultas
10-60 Minutos
Horas
Suele ser
bilateral
DISMINUCIN
AGUDEZA
VISUAL
PARLISIS DEL IV PAR
El IV par o pattico inerva el oblicuo superior. La diplopia aparece al mirar con el ojo
afecto abajo y adentro. Suele cursar con tortcolis compensador.
PARLISIS DEL VI PAR
El VI par o motor ocular externo inerva el recto lateral. En caso de parlisis el pa-
ciente tendr diplopia en la mirada lateral al lado afecto.
Las parlisis oculomotoras deben ser estudiadas en Consultas Externas de Oftalmolo-
ga y Neurologa.
BIBLIOGRAFA
L Douglas J. Rhee, Mark F. Pyfer editors. The Wills Eye Manual. 3 ed. Philadelphia: Lippincott;
1999.
L Pastor Jimeno JC, editor. Guiones de Oftalmologa. Nueva ed. Madrid: McGraw-Hill, Inte-
ramericana; 1999.
L Medina Asensio J, editor. Manual de urgencias mdicas. 2 ed. Madrid: Daz de Santos;
1996.
L Kanski JJ, editor. Oftalmologa Clnica. 2 ed. Barcelona: Mosby- Doyma; 1992.
L Blanco Echevarria A., Cea-Calvo L.,Garca Gil M.L.Manual de diagnstico y teraputica m-
dica.5 edicin. MSD.2003.
981
CAPTULO 126
Captulo 127
EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO
EN OFTALMOLOGA
M. Cabezas Len - M. Padilla Parrado
INTRODUCCIN
Nuestro objetivo es proporcionar un conocimiento clnico bsico que permita un correc-
to enfoque de uno de los problemas oftalmolgicos ms frecuentes en la prctica diaria.
La superficie del globo ocular est directamente expuesta a agentes ambientales in-
fecciosos, irritantes...de los que se defiende a travs de mecanismos de defensa que
son principalmente la lgrima, los prpados y el tejido linfoide conjuntival.
Cuando hablamos de Cuerpo extrao en Oftalmologa es fundamental diferenciar en-
tre dos tipos:
Cuerpo extrao extraocular: Enclavado en la superficie del globo, bien en crnea
conjuntiva .Es uno de los motivos de consulta urgente ms frecuente en Oftalmo-
loga.
Cuerpo extrao intraocular: Presencia de herida perforante con entrada de part-
cula al interior del globo ocular. Frecuente cuando se realizan actividades como pi-
car, cavar martillear.
CLNICA. EXPLORACIN
La entrada y retencin de cuerpo extrao en la superficie del ojo es un accidente
comn en la vida domstica, industrial y agrcola. A veces el cuerpo extrao sale
slo por la accin de las lgrimas. Frecuentemente incapacita al paciente mientras
permanezca en el ojo. Adems del trauma ocasionado por los intentos de extraccin
o la infeccin introducida, pueden causar un dao permanente en la visin y en
ocasiones prdida del globo ocular.
Todo ojo afecto de inflamacin presenta Blefaroespasmo + Fotofobia + Lagrimeo.
La molestia que ms frecuentemente produce la inflamacin ocular es la sensacin
de Cuerpo extrao, que es molesta por lo persistente.
Debemos contar, para una correcta valoracin del paciente con:
Buena iluminacin: linterna, oftalmoscopio directo, lmpara de pie...
Luz azul cobalto: existen linternas con esta luz, puede servir un papel de celo-
fn azul oscuro sobre la bombilla.
Colirio Anestsico Doble: (Tetracana + Oxipuprocana), slo para explorar,
NUNCA PRESCRIBIRLO!
Fluorescena: en colirio es muy fcilmente contaminable, por eso aconsejamos
la fluorescena disponible en tiritas.
Hemostetas: muy tiles para extraer sin causar dao.
Aguja de Insulina: para extraer cuerpos extraos enclavados.
La lcera corneal traumtica por Cuerpo Extrao es una entidad frecuentsima .La
fluorescena nos detecta defectos epiteliales al iluminar con luz azul cobalto.
La localizacin ms frecuente de los cuerpos extraos extraoculares es la crnea y la
conjuntiva tarsal superior.
El prpado superior se debe evertir siempre que se objetiva ojo rojo + sensacin de
cuerpo extrao, ya que es lugar frecuente de enclavamiento de cuerpos extraos. De-
983
CAPTULO 127
be ser rutinario en la valoracin del paciente, y obligatorio cuando veamos ero-
siones corneales lineales, ya que son muy orientativas de cuerpo extrao en tarso.
ACTITUD
Ante la sospecha de Cuerpo extrao:
1.Instilar una gota de colirio anestsico doble y esperar unos segundos. Facilita la
exploracin al calmar las molestias del paciente.
2.Colocar al paciente bajo una buena fuente de iluminacin. La exploracin ideal
del segmento anterior se realiza con Lmpara de Hendidura, pero una buena
fuente de luz y la ayuda de una lente de aumento nos proporcionan suficiente
informacin para una primera actitud teraputica.
3.Poner tirita de fluorescena junto con otra gota de colirio anestsico, el paciente
cierra el ojo unos segundos y ya podemos retirar la tirita y explorar
ayudndonos de la luz azul cobalto.
El diagnstico generalmente es fcil. Debe adoptarse una rutina de exploracin vi-
sualizando primero el frnix inferior, superficie corneal, conjuntiva bulbar, eversin
del prpado superior y evaluar el surco subtarsal (sitio de predileccin).
El tratamiento requiere especial cuidado para causar el menor dao posible a la vi-
sin. Cuando es muy superficial se puede retirar con lavados de suero fisiolgico, si
no con hemosteta o torunda de algodn .Si es ms profunda utilizar aguja de insuli-
na o lanceta de punta roma. En todo caso hacerlo lo ms limpio y suave posible, no
olvidar que la infeccin y la perforacin de la membrana de Bowman producen opa-
cidades corneales permanentes que pueden incapacitar al paciente.
Podemos observar:
Erosiones corneales lineales, fluorescena positivas, en tercio superior. Evertir tarso
superior en busca de cuerpo extrao all enclavado. Retirar con hemosteta o aguja
de insulina.
Cuerpo extrao corneal metlico: Pueden salir fcilmente con la ayuda de una agu-
ja de insulina, siempre bajo colirio anestsico .Si queda halo de xido es necesa-
rio remitir al especialista para su completa extraccin.
TRATAMIENTO
Requiere especial cuidado para causar el menor dao posible de la visin y evitar las
complicaciones.
1.Extraccin:
Bajo fuente de luz adecuada y con la cabeza del paciente apoyada, instilamos una
gota de colirio anestsico, separamos los prpados con una mano y le pedimos que
mire a un punto.
2-Tratamiento mdico :
Colirio midritico: Ciclopljico 1% .Ciclopentolato(1 gota/8 horas, 2 das) . Parali-
za el msculo ciliar y disminuye el dolor.
Colirio antibitico: Tobramicina (1 gota/8 horas, 7 das). Previene la sobre
infeccin.
3-Oclusin: 2 das. Favorece la epitelizacin acelerando la curacin y disminuyendo
las molestias. Se debe mantener el prpado cerrado bajo el parche.
984
HERIDA PERFORANTE. CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR
Es una patologa relativamente frecuente en actividades rurales. Importante su diag-
nstico diferencial por la necesidad de ciruga para su extraccin y el potencial ries-
go de infeccin cuando proceden de medio rural.
Para que una partcula penetre dentro del ojo es preciso que pase a gran energa.
Ciertas actividades producen partculas de pequeo tamao que salen a gran veloci-
dad: martillear, picar , cavar. Cuando estos pacientes refieren entrada de cuerpo ex-
trao es preciso una exploracin minuciosa sin presionar nunca el globo ocular bus-
cando una herida perforante. Se debe incluir en la exploracin la agudeza visual de
ambos ojos .
Hay que preguntar por la naturaleza del cuerpo extrao ya que tiene factor prons-
tico. Los cuerpos extraos metlicos son los ms frecuentes y suelen entrar con gran
velocidad alcanzando el segmento posterior. Los vegetales estn potencialmente in-
fectados y suelen quedar en segmento anterior.
Clnica: Vara en funcin del tamao de la partcula. Si es pequea y el ojo no se de-
sorganiza, causa poco o ningn dolor, poca disminucin de la visin o importante re-
duccin por colapso de cmara anterior o por una hemorragia. La sintomatologa es
ms evidente si aparecen complicaciones como infeccin o ruptura de las estructuras
intraoculares.
Siempre que se sospeche es indicacin de derivacin urgente al especialista.
BIBLIOGRAFA
L Oftalmologa Clnica. Kansky. Ed. Mosby. 2000 .
L Protocolos de Urgencia en Oftalmologa. JC Pastor Jimeno. Universidad de Valladolid. IOBA.
1998 .
L Manual de Urgencias mdico-quirrgicas. Hospital 12 de Octubre .
985
CAPTULO 127
Captulo 128
PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN URGENCIAS
I. Cervign Gonzlez - A. B. Gargallo Quintero - D. Garca Almagro
INTRODUCCIN
L URGENCIAS DERMATOLGICAS
Los procesos dermatolgicos que suponen un riesgo vital para el paciente son
poco frecuentes. Ms numerosos son los cuadros que, sin ser necesariamente
graves, producen gran ansiedad al paciente y/o familiares, debido a la apara-
tosidad de la clnica cutnea.
Siempre que la situacin clnica del paciente lo permita es preferible un diag-
nstico certero (valoracin por un dermatlogo) a un tratamiento emprico.
L HISTORIA CLNICA DERMATOLGICA
I Anamnesis:
Filiacin.
Motivo de consulta: lesiones cutneas, sntomas cutneos, otros.
AP, AF, tratamientos realizados.
Enfermedad actual:
G Lesiones cutneas: cundo aparecen, cmo es su aspecto, dnde se loca-
lizan, a qu las atribuye, cul es su evolucin.
G Sntomas cutneos.
G Sntomas generales.
G Exploracin fsica:
Lesiones elementales.
Descripcin: forma, contorno, lmite, color, superficie, consistencia, infiltracin,
tamao, agrupamiento y distribucin.
Localizacin.
CONCEPTOS
L URGENCIAS DERMATOLGICAS
I Urgencia relativa: no supone un riesgo vital para el paciente, pero es vivida con
preocupacin y ansiedad. A veces pueden evolucionar a urgencias absolutas.
I Urgencia absoluta: supone un riesgo vital para el paciente y obliga a un trata-
miento inmediato.
L LESIONES ELEMENTALES
I Primitivas (sobre piel sana):
Slidas:
Mcula: cambio de coloracin.
Ppula: lesin circunscrita, sobreelevada, que cura sin dejar cicatriz.
Placa: confluencia de ppulas, formando una lesin mayor.
Habn: lesin circunscrita, escasamente sobreelevada, de tamao y forma variable,
color de rojo a blanquecino, consistencia elstica y duracin fugaz.
Tubrculo: lesin circunscrita, sobreelevada, que cura dejando cicatriz.
Ndulo: lesin circunscrita, que se palpa ms que se ve, que cura dejando cicatriz
(a veces inaparente porque la cubre piel sana). Pueden ser mltiples, pero no tien-
den a confluir.
Goma: ndulo que pasa por las fases de crudeza (crece y asciende), reblande-
cimiento (eritema y empastamiento), ulceracin con fondo necrtico y cicatriza-
cin lenta.
987
CAPTULO 128
Tumor: lesin circunscrita, sobreelevada, que crece y persiste. Es independiente
del tejido donde asienta.
Lquidas:
Vescula: lesin circunscrita, sobreelevada, generalmente pequea y de conteni-
do claro. Se debe a espongiosis (eccema) o a balonizacin (herpes virus).
Ampolla: Lesin circunscrita secundaria a despegamiento. Una ampolla de gran
tamao, producida por quemadura, se denomina flictena.
Pstula: lesin circunscrita, pequea y de contenido purulento. Pueden confluir
formando lagos de pus.
Quiste: cpsula epitelial con contenido lquido o semilquido. Es una masa esf-
rica, ms o menos sobreelevada, bien delimitada y de consistencia elstica.
I Secundarias (evolucin o transformacin de las primitivas):
Destinadas a eliminarse:
Escama: fragmento de capa crnea que tiende a desprenderse.
Costra: desecacin de exudados que cubre soluciones de continuidad y lesiones
lquidas rotas.
Escara: tejido necrtico de color negro y lmites netos.
Soluciones de continuidad:
Erosin: solucin de continuidad hasta dermis papilar que cura sin cicatriz. Una
erosin lineal secundaria a rascado se denomina excoriacin.
Fisura: solucin de continuidad en pliegues, periorificial y en zonas hiperquera-
tsicas. Cura sin cicatriz.
lcera: solucin de continuidad hasta hipodermis o ms profunda. Cura con ci-
catriz. Hay que describir bordes, profundidad y fondo.
Reparadoras, hiperplsicas:
Cicatriz: tejido conjuntivo reparativo.
Atrofia: disminucin de componentes de la piel. En epidermis produce una piel
fina, lisa, transparente y brillante.
Esclerosis: tejido conjuntivo neoformado que deja una piel dura, que no puede
ser pellizcada ni desplazada.
Liquenificacin: aumento de la cuadrcula cutnea secundario a rascado crnico.
L TERAPUTICA DERMATOLGICA EN URGENCIAS
I Antispticos: Clorhexidina, compuestos yodados.
I Fomentos: indicados en los procesos inflamatorios agudos, exudacin, erosiones,
lceras y heridas. Se formulan en solucin acuosa y se aplican mediante compre-
sas durante 10 minutos dos veces al da.
Permanganato potsico 1/10.000.
Sulfato de cinc 1/1.000.
Sulfato de cobre, solucin de Burow, borato sdico, cido actico...
Suero salino fisiolgico 0,9% para mucosas y lavado ocular.
I Antibiticos tpicos:
cido Fusdico 2% o Mupirocina 2% dos veces al da.
Contraindicados antibiticos tpicos como Penicilina, Neomicina, Sulfamida y
nitrofurantona por su gran poder sensibilizante (eccema alrgico de contacto).
I Antibiticos sistmicos.
I Corticoides tpicos.
988
I Corticoides sistmicos. Se usan en pauta descendente. Puede utilizarse la Predni-
sona u otros equivalentes.
I Adrenalina. Se emplea en el tratamiento de urticaria-angioedema grave y anafila-
xia, va subcutnea o intramuscular.
I Antihistamnicos. tiles para controlar el prurito. Deben usarse va oral (tpicos son
sensibilizantes).
Hidroxicina diclorhidrato 25 mg/12-24h vo. Preferible por la noche (sedacin).
Dexclorfeniramina maleato 6 mg/8h vo.
Otros.
CLASIFICACIN
L RELATIVAS:
I Infecciosas:
Zooparasitosis: sarna, picaduras y mordeduras, lesiones por animales marinos.
Bacterianas.
Vricas: exantemas, herpes, varicela, zoster.
I Tumorales:
Tumores y pseudotumores sangrantes.
I Sistmicas:
Paniculitis: eritema nodoso.
Vasculitis: leucocitoclsticas y Schnlein-Henoch.
Sndrome de Sweet.
Eritema exudativo multiforme.
I Por agentes exgenos o endgenos:
Dao fsico: quemaduras, fotodermatosis, congelaciones.
Eccemas agudos.
Urticaria y angioedema.
I Eritematodescamativas:
Pitiriasis rosada de Gibert.
I Ampollosas.
L ABSOLUTAS:
I Eritrodermia.
I Sndrome de Stevens-Johnson/Necrolsis epidrmica txica.
I Shock estafiloccico de la piel escaldada.
I Celulitis y fascitis necrotizante.
I Herpes diseminado.
I Ampollosas.
I Anafilaxia.
URGENCIAS RELATIVAS
L ESCABIOSIS (SARNA):
I Enfermedad cutnea debida a la infestacin y sensibilizacin del caro Sarcoptes
scabiei. Considerada en este captulo por la gran alarma social que produce y el
riesgo epidemiolgico que supone.
I Clnica:
Erupcin cutnea con prurito intenso de predominio nocturno, que respeta ca-
beza y cuello, y que afecta al paciente y a los convivientes.
989
CAPTULO 128
Descripcin: surco acarino (patognomnico), eminencia acarina, ppulas per-
sistentes morena, vesculas perladas, prrigo, eccema, excoriacin, liquenifica-
cin e impetignizacin.
Localizacin: pliegues y cara lateral de dedos de la mano, cara anterior y bor-
de cubital de mueca, codos, axilas, arolas, genitales, rodillas, tobillos... En ni-
os pequeos tambin se afectan palmas y plantas. La cabeza y el cuello estn
respetados.
I Pruebas complementarias:
No son necesarias.
I Tratamiento (a todos los convivientes, aunque estn asintomticos).
Lavar ropa con agua muy caliente.
Antihistamnicos para prurito.
Escabicidas:
Permetrina 5% crema (o benzoato de bencilo 10-30%): aplicar durante 3 noches
tras el bao por todo el cuerpo, respetando la cabeza e insistiendo en manos.
Dejar actuar toda la noche. No aplicar ms de 3 das seguidos. Repetir una apli-
cacin a la semana.
Ivermectina (pendiente de aprobacin):
Solucin tpica al 1%: aplicar una vez y repetir a la semana.
Comprimidos orales: 150-200 g/kg peso en monodosis y repetir a los 10 -14
das.
Consulta a Dermatologa.
I Criterios de ingreso:
Incumplimiento teraputico.
L LESIONES POR ARAAS DE MAR Y AFINES
I Las especies ms caractersticas son el pez araa, el pez escorpin, las rayas y los
erizos. La mayora se encuentran semienterrados en los fondos arenosos y, al pi-
sarlos o manipularlos, puncionan e inoculan una toxina. Tambin pueden ocasio-
nar accidentes domsticos al encontrarse en las pescaderas.
I Clnica:
Punto de inoculacin (las rayas pastinacas, con un aguijn en sierra, producen una
herida extensa), edema, dolor local intenso y duradero.
Alguna espina o aguijn puede fragmentarse y quedar incluida en la dermis, oca-
sionando una lesin punzante o un granuloma.
Sntomas generales ausentes o leves. Los cuadros de afectacin sistmica impor-
tante y la anafilaxia son excepcionales.
I Pruebas complementarias.
Rx para detectar fragmentos incluidos en la pie.
I Tratamiento:
Limpieza con agua salada y antispticos.
Inactivar toxina (termolbil) mediante inmersin del rea afectada en agua a 50 C
al menos durante 30 minutos.
Analgesia sistmica o infiltrativa local si el dolor persiste.
Extraccin de fragmentos.
Tratamiento sintomtico y vigilancia en casos de afectacin general.
I Criterios de ingreso.
Afectacin general importante o anafilaxia.
990
L LESIONES POR MEDUSAS Y AFINES
I Slo en el Mediterrneo existen unas 300 especies. Disponen de tentculos con di-
minutos orgnulos a modo de arpn enrollado, que se proyecta e inocula el txico
ante cualquier cambio de presin u osmolalidad (nemastocitos).
I Clnica:
Lesin dolorosa, urente, pruriginosa. A veces ppulas o vesculas. Puede dejar ci-
catriz lineal durante meses.
Sntomas generales ausentes o leves. A veces hipotensin en inoculaciones mlti-
ples. Es posible la reaccin alrgica grave.
No son necesarias.
I Tratamiento:
Limpieza con agua salada y antispticos.
Inactivar nemastocitos con solucin de alcohol o vinagre.
Eliminar nemastocitos mediante afeitado de la piel.
Fro local, corticoides tpicos.
Tratamiento sintomtico y vigilancia en casos de afectacin general.
Afectacin general importante o anafilaxia.
L HERPES SIMPLE
I Infeccin por VHS. Distinguimos la primoinfeccin y las recurrencias. Las localiza-
ciones habituales son los labios y los genitales.
I Clnica:
Lesiones vesiculosas agrupadas en ramillete sobre base eritematosa. Rpidamente
se transforman en erosiones y costras. En inmunodeprimidos son ulceradas, pro-
fundas y persistentes.
En primoinfeccin suele haber fiebre, MEG y adenopatas.
No son necesarias.
I Tratamiento:
Fomentos, antibiticos tpicos si sobreinfeccin bacteriana.
Casos extensos o con afectacin ocular:
Primeras 72h: Antivirales va oral (contraindicados los tpicos por su gran po-
der sensibilizante).
Aciclovir 200 mg/4h vo durante 5 das.
Valaciclovir 500 mg/12h vo durante 10 das en primoinfeccin o duran-
te 5 das en recurrencia.
Nios >2 aos: Aciclovir 2,5 ml/12h susp oral durante 7 das.
Nios <2 aos: Aciclovir 1,25 ml/12h susp oral durante 7 das.
Consulta a Oftalmologa si afectacin ocular.
Inmunodeprimidos:
Aciclovir 400 mg/4h vo durante 7-10 das, seguido de 400 mg/8h du-
rante un mes.
Erupcin diseminada.
991
CAPTULO 128
L VARICELA:
I Primoinfeccin por VVZ. Suele afectar a nios. Se contagia fcilmente va respira-
toria.
I Clnica:
Prdromo de febrcula, MEG.
Varios brotes (3) de ppulas pequeas muy pruriginosas que evolucionan a
vesculas, pstulas umbilicadas y costras (coexisten los distintos estadios: pa-
trn en cielo estrellado). Se localizan en cara y tronco.
Riesgo de complicaciones, sobre todo en neonatos, adultos e inmunodeprimi-
dos:
Sobreinfeccin bacteriana de las lesiones (lo ms frecuente).
Neumona bacteriana (nios) o varicelosa (adultos).
Varicela grave (neonatos de madre con varicela desde 5 das antes del
parto a 2 das despus).
Otros (raros): meningoencefalitis, ataxia, artritis, prpura trombocitop-
nica, Sndrome de Reye.
SS, BQ, Rx Trax si sospecha de neumona.
I Tratamiento:
Baos con jabn de avena maana y noche, sustituyendo al gel habitual.
Fomentos.
Antibiticos tpicos si sobreinfeccin bacteriana.
No dar salicilatos por riesgo de sndrome de Reye.
Antivirales va oral en primeras 72h:
Aciclovir 800 mg/5 veces al da vo durante 5 das.
Valaciclovir 1.000 mg/8h vo durante 7 das.
Famciclovir 750 mg/24h vo durante 7 das.
En nios < 40kg: Aciclovir 2,5 mg/6h sol oral durante 5 das.
Inmunodeprimidos.
Complicaciones graves.
L TUMORES Y PSEUDOTUMORES SANGRANTES
I El grado de urgencia vara segn la cuanta de la hemorragia, generalmente leve.
I Se har hemostasia (compresin local, toques con barritas de Nitrato de Plata) y se
derivar a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico.
L ERITEMA NODOSO
I Proceso reactivo de hipersensibilidad que produce una paniculitis septal aguda. En
la mayora de los casos es idioptico o relacionado con el embarazo o la toma de
anticonceptivos. Otras posibles causas son: faringitis estreptoccica, tuberculosis,
sarcoidosis, frmacos, etc.
I Clnica:
Puede precederse o acompaarse de fiebre y MEG.
Aparicin brusca de ndulos eritematosos, redondeados, que se palpan ms que
se ven y miden varios centmetros de dimetro. Estn calientes y son dolorosos a la
palpacin. No confluyen ni se ulceran. Se localizan en la cara anterior de las pier-
nas, de forma bilateral y simtrica.
Curso autolimitado en 1-2 meses. Recidivas frecuentes.
992
SS (leucocitosis). Rx trax para valorar Tuberculosis y Sarcoidosis. VSG, ANAs,
Mantoux.
I Tratamiento:
Etiolgico.
Sintomtico:
Reposo de las piernas.
AINEs: cido Acetil Saliclico 500-1.500 mg/6h vo o Indometacina 25-
50 mg/8h vo + Omeprazol 20 mg/24h vo.
Yoduro potsico (625 mg por ml de solucin acuosa): 10 gotas/8h vo.
Cuadro extenso o muy sintomtico.
Tuberculosis, Sarcoidosis.
L VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICAS (POR HIPERSENSIBILIDAD)
I Vasculitis necrotizante con afectacin de vasos de pequeo calibre. Es la forma ms
frecuente de vasculitis necrotizante y se caracteriza por lesiones de prpura palpa-
ble. Suele deberse a agentes precipitantes: infecciones, frmacos, colagenosis...
I Clnica:
Mculas y ppulas de color rojo vivo que no desaparecen a la presin. Se locali-
zan en zonas declives y de presin. Segn evolucionan adquieren tonalidades ma-
rrones y amarillentas.
A veces hay afectacin del estado general y de rganos internos, pero de forma le-
ve y autolimitada.
Prpura de Schnlein-Henoch: sndrome caracterizado por la aparicin de prpu-
ra palpable, artralgias y/o artritis, dolor abdominal clico y glomerulonefritis leve.
Es ms frecuente en varones y suele afectar a nios y jvenes durante la primave-
ra, 1-3 semanas despus de haber padecido una infeccin ORL, generalmente es-
treptoccica. En ocasiones se ven formas incompletas del sndrome.
SS (leucocitosis leve con eosinofilia), EC, BQ, SO (microhematuria, proteinuria), Rx
trax.
I Tratamiento:
Eliminar o tratar agente desencadenante.
Sintomtico:
Reposo.
cido acetil saliclico 500 mg/8h vo.
En casos severos o recidivantes: Prednisona 1-2 mg/kg peso/24h vo en pauta des-
cendente.
Afectacin del estado general y clnica sistmica importante.
L SNDROME DE SWEET (DERMATOSIS NEUTROFLICA FEBRIL)
I Dermatosis inflamatoria reactiva. Suele afectar a mujeres de edad media. Muchas
veces es idioptico, pero puede asociarse a cuadros infecciosos y a trastornos lin-
foproliferativos.
I Clnica:
Fiebre elevada de inicio brusco. MEG importante.
993
CAPTULO 128
Mltiples placas eritematoedematosas de lmites netos, superficie irregular (en mon-
taa rusa) y aspecto pseudovesiculoso (slidas a la palpacin). Son muy dolorosas.
Se localizan en cara, cuello y extremidades, de forma bilateral y asimtrica.
Sin tratamiento regresan en 1-2 meses sin secuelas. Recidivas frecuentes.
SS (leucocitosis con neutrofilia), BQ.
I Tratamiento:
Los antibiticos son ineficaces.
Prednisona 0,5-1 mg/kg peso/24h vo en pauta descendente o Yoduro potsico
(625 mg por ml de solucin acuosa) 10 gotas/8h vo durante 24 semanas o Col-
chicina 0,5 mg/12h vo.
Afectacin importante del estado general.
L ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME (ERITEMA POLIMORFO)
I Sndrome eruptivo agudo definido por la morfologa de sus lesiones.
Reaccin de hipersensibilidad frente a diversos estmulos, sobre todo infecciosos
(fundamentalmente al virus herpes simple). En ocasiones se asocia a infeccin por
Mycoplasma pneumoniae o a frmacos.
Su morbimortalidad es pequea pero, a veces, tiene un curso recurrente.
Clsicamente se subdivide en la forma minor, con leve afectacin del estado gene-
ral y de, como mximo, una mucosa; y forma maior, con afectacin sistmica ms
intensa y dos o ms mucosas afectadas. Actualmente no se acepta la equiparacin
entre la forma maior y el Sndrome de Stevens-Johnson.
I Clnica:
Prdromo: fiebre, MEG.
Descripcin: lesiones que debutan como ppulas eritematoedematosas brillantes y
que evolucionan presentando modificaciones concntricas de color (lesin en dia-
na o escarapela). El centro es oscuro (en lesiones severas hay una ampolla y un cir-
culo marginal de vesculas: herpes iris de Bateman) y est rodeado por una franja
clara y un borde perifrico eritematoso.
Localizacin: simtrica en manos y miembros superiores. Otras localizaciones son
menos frecuentes. La mucosa oral se afecta en un 25-60% de los casos. En la for-
ma maior se afecta ms de una mucosa.
Las lesiones brotan durante 3-5 das y se resuelven en pocas semanas.
En la forma minor la afectacin del estado general es leve. En la forma maior la
afectacin sistmica es ms importante.
SS, BQ, Rx trax (si se sospecha neumona por M. pneumoniae).
I Tratamiento:
Lesiones denudadas: fomentos.
Sobreinfeccin bacteriana: ATB tpicos.
Prurito: antihistamnicos.
Afectacin sistmica importante.
L QUEMADURA SOLAR
I Eritema en reas fotoexpuestas que aparece tras la exposicin intensa y/o prolon-
gada a la luz solar.
994
I Clnica:
Eritema limitado a reas fotoexpuestas que se acompaa de calor local, edema y
sensacin de quemazn. Si es intenso aparece vesiculacin y sintomatologa gene-
ral: fiebre, MEG.
Fototoxicidad: cuadro similar a quemadura solar pero de mayor intensidad, ms
edema y ms vesiculacin. Suele dejar hiperpigmentacin residual. Se debe a sus-
tancias fotosensibilizantes (plantas, perfumes, Tetraciclinas, Sulfamidas, Tiacidas,
Furosemida, AINEs...) que disminuyen el umbral de proteccin frente al sol.
No son necesarias, excepto en las quemaduras graves (captulo 129).
I Tratamiento:
Cuadros leves: emolientes, antispticos, corticoides tpicos.
Cuadros moderados:
Vesiculacin: fomentos.
Fiebre, MEG: AINEs.
Cuadros severos: Prednisona 0,5-1 mg/kg peso/24h vo en pauta descendente.
Quemadura grave.
L ECCEMAS AGUDOS
I Reaccin de intolerancia cutnea frente a diversos agentes, exgenos o endgenos.
Es una epidermodermitis superficial que cursa en brotes y cuyo sntoma principal
es el prurito.
I Clnica:
Eritema, edema, vesiculacin, exudacin y erosiones.
Prurito variable.
No son necesarias.
I Tratamiento:
Fomentos.
Corticoides tpicos.
Cuadros severos agudos: Prednisona 0,5-1 mg/kg peso/24h vo en pauta descen-
dente.
No requiere.
L TOXICODERMIAS: EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS.
I Los frmacos pueden causar clnica dermatolgica muy diversa (prcticamente
cualquier manifestacin cutnea):
Lo ms frecuente es que produzcan exantemas maculopapulosos.
Los frmacos son la principal causa de Sndrome de StevensJohnson y Necrolsis
epidrmica txica (urgencias absolutas).
Los frmacos ms frecuentemente implicados son: Penicilinas, Sulfamidas, Nitrofu-
rantonas, AINEs, Carbamacepinas, Fenilhidantonas, Alopurinol, Sales de Oro,
Fenilbutazona...
Es fundamental una buena historia clnica para valorar la relacin entre la erup-
cin y la toma del medicamento.
I Clnica:
Exantema maculopapuloso morbiliforme, similar a los exantemas vricos.
A veces prurito y fiebre.
995
CAPTULO 128
SS (eosinofilia).
I Tratamiento:
Suspender el frmaco.
Antihistamnicos.
Afectacin severa.
L PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT
I Dermatosis inflamatoria aguda, benigna y autolimitada. Tpica de adultos jvenes
en otoo y primavera. Su etiologa se desconoce, aunque probablemente sea viral.
I Clnica:
Medalln herldico: una o varias placas ovaladas, de 23 cm de dimetro, con ha-
lo eritematoso, zona intermedia con collarete descamativo y centro amarillento con
fina descamacin. Aparece en tronco y es indistinguible de una tia.
Erupcin: a los das brotan multitud de lesiones similares al medalln herldico pe-
ro de menor tamao, distribuidas por las lneas de tensin de la piel (en rbol de
navidad) y localizadas en tronco y raz de los miembros. Puede haber prurito leve.
Hay que hacer diagnstico diferencial con psoriasis guttata y con rosela de sfilis
secundaria.
Resolucin sin secuelas en 46 semanas.
I Pruebas complementarias.
No son necesarias.
I Tratamiento:
Antihistamnicos si prurito.
No requiere ingreso.
L AMPOLLOSAS
I Mltiples causas: infecciosas, fsicas, qumicas, farmacolgicas, metablicas, au-
toinmunes. En cuadros leves se pautarn medidas tpicas con fomentos y se remi-
tir a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico.
ABSOLUTAS
L ERITRODERMIAS
I Procesos inflamatorios extensos o generalizados que se caracterizan por la pre-
sencia de enrojecimiento y descamacin cutnea. Entre sus causas encontramos
eccemas, psoriasis, frmacos (Sulfamidas, Difenilhidantonas, Penicilinas...),
micosis fungoide, neoplasias hematolgicas... En > 20% son idiopticas.
I Clnica:
Eritema generalizado rojo violceo que evoluciona a una descamacin fina o ex-
foliativa.
Presencia variable de lesiones inflamatorias: edema, vesculas, pstulas...
Afectacin de mucosas y faneras variables.
Sensacin de prurito y tirantez.
Sensacin distrmica (fiebre, hipotermia), MEG, taquicardia, adenopatas, viscero-
megalia.
Riesgo de complicaciones:
Alteraciones hidroelectrolticas.
ICC, shock cardiognico.
Infeccin cutnea, neumona (1 causa de mortalidad).
996
Escaras, tromboflebitis, TEP.
Ansiedad, depresin.
I Criterios de gravedad:
Grado y extensin importante.
Afectacin del estado general.
Edad avanzada, patologa de base.
Leucopenia.
Complicaciones.
SS, EC, BQ, SO, ECG, Rx trax. Cultivos sistemticos de piel, sangre y orina.
I Tratamiento:
T ambiental >30-32 C.
Control de constantes, diuresis y nivel de consciencia.
Correccin hidroelectroltica.
Dieta hipercalrica e hiperproteica.
Omeprazol 20 mg/24h vo.
Tratamiento tpico: hidratacin intensa (crema de prematuros, vaselina lquida),
fomentos, SSF para mucosas.
Antibiticos sistmicos de amplio espectro ante la sospecha de sobreinfeccin.
Evitar vas centrales y sondaje.
Siempre se ingresa.
L SNDROME DE STEVENS-JOHNSON/NECRLISIS EPIDRMICA TXICA (LYELL
POR FRMACOS)
I En el amplio captulo de las toxicodermias destaca, por su gravedad, el complejo
SSJNET. En la etiologa de este cuadro se deben considerar los frmacos (Sulfo-
namidas, AINEs, Hidantonas, Alopurinol...) y las enfermedades de base (como
predisponentes del proceso). El pronstico es variable y depende de la clnica y la
situacin basal del paciente. En la NET la mortalidad es del 20-40%, mientras que
en el SSJ no supera el 5%.
I Clnica:
Prdromo: hipersensibilidad cutnea, sensacin de quemazn y escozor, fiebre, ar-
tralgias, MEG.
Descripcin:
Lesiones no desepitelizadas: mculas eritematosas, purpricas o en dia-
na atpica.
Lesiones desepitelizadas: vesculas, ampollas, costras, lminas de epider-
mis necrtica, erosiones y exantema con signo de Nikolsky positivo. En el
SSJ ocupan menos del 10% de la superficie corporal total y en la NET
ms del 30%. Entre el 10-30% se considera cuadro de solapamiento SSJ-
NET.
Localizacin:
Predominantemente truncal: cara, tronco y parte proximal de extremida-
des. Puede hacerse generalizada en los cuadros ms intensos.
Despegamiento en reas de presin.
Afectacin variable de mucosas.
Fiebre, MEG.
997
CAPTULO 128
Afectacin sistmica: pulmonar, heptica, renal, hematolgica (pancitopenia).
Edad avanzada, patologa de base.
Mltiples frmacos.
Afectacin sistmica.
SS, EC, BQ, SO, Rx trax, ECG, hemocultivos si picos febriles.
I Tratamiento:
Aislamiento de contacto.
T ambiental > 30-32 C.
Omeprazol 20 mg/24h vo. Evitar antagonistas H2.
Tratamiento tpico: evitar friccin y desbridamiento, fomentos, SSF para mucosas y la-
vado ocular. Abstenerse de dar ATB y corticoides tpicos (barrera cutnea alterada).
Tratamiento sistmico:
ATB sistmicos si se sospecha sobreinfeccin.
Ciclosporina 3-4 mg/kg peso/24h.
El uso de corticoides es controvertido. Pueden disminuir la supervivencia.
Evitar vas centrales y sondas. Vas perifricas en reas no afectadas.
Consulta a Dermatologa y Oftalmologa. Biopsia cutnea.
Siempre se ingresa.
Valorar ingreso en UVI o en Unidad de Quemados.
SNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCCICA (LYELL ESTAFILOCCICO)
I Entidad producida por la toxina epidermoltica del S. aureus grupo II fago 71. El
foco infeccioso suele localizarse en reas ORL, vas respiratorias altas o piel. Es t-
pico del recin nacido y de nios pequeos y excepcional en adultos. Hay que ha-
cer diagnstico diferencial con el Lyell por frmacos, que tiene mucho peor pro-
nstico.
I Clnica:
Descripcin: comienzo abrupto de eritema difuso. Posteriormente vesculas y am-
pollas y despegamiento de la epidermis en zonas de presin (Nikolsky +).
Localizacin: cara, cuello y parte superior del tronco. No se afectan mucosas.
Riesgo elevado de sobreinfeccin y sepsis.
Estado general conservado.
Sepsis.
SS, EC, BQ, SO, Rx trax, ECG. Frotis nasofarngeo y conjuntival para S. aureus
(lesiones cutneas estriles: proceso mediado por toxinas).
I Tratamiento:
Aislamiento de contacto.
T ambiental > 30-32 C.
998
Tratamiento tpico: evitar roce y friccin, fomentos.
Cloxacilina 50-100 mg/kg de peso/6h iv.
Siempre se ingresa.
L AMPOLLOSAS
I Mltiples causas.
I Si grave (lesiones numerosas, extensas, activas) se maneja igual que la necrolsis
epidrmica txica.
I Solicitar consulta a Dermatologa para diagnstico y tratamiento.
L HERPES DISEMINADO
I En pacientes inmunodeprimidos o afectados por dermatosis generalizadas (atopia,
eritrodermia, Darier) la infeccin por virus herpes puede hacerse extensa y disemi-
nada. La erupcin variceliforme de Kaposi (eccema herptico) es una grave
infeccin generalizada por herpes simple, tpico de atpicos.
I Clnica:
Lesiones vesiculosas y pustulosas extensas, adenopatas regionales, fiebre y afecta-
cin del estado general.
Riesgo de afectacin sistmica.
Inmunodepresin.
Complicaciones sistmicas.
I Tratamiento:
Fomentos.
ATB tpicos si sobreinfeccin bacteriana.
Aciclovir 10 mg/kg peso/8h iv, diluido en 100 cc de SSF, a pasar en una hora du-
rante 10 das (ajustar dosis en insuficiencia renal).
Siempre se ingresa.
BIBLIOGRAFA
L Rasmussen JE. Erythema multiforme: A practical approach to recent advances. Pediatric Der-
matology 2002; 19(1):824.
L Kokelj F, Plozzer C. Irritant contact dermatitis from the jellyfish Rhizostoma pulmo. Contact
Dermatitis 2002; 46(3):179180.
L Scharf MJ. Cutaneous injuries and envenomations from the fish, sharks and rays. Dermato-
logic Therapy 2002; 15(1):4757.
L Sez de Ocariz M, Duran Mckinster C, OrozcoCavarrubias L, TamayoSnchez L,
RuzMaldonado R. Treatment of 18 children with scabies or cutaneous larva migrans using
ivermectin. Clinical and Experimental Dermatology 2002; 27:2647.
L Garca Fernndez D, GarcaPatos Briones V, Castells Rodellas A. Sndrome de
StevensJohnson/necrlisis epidrmica txica. Piel 2001; 16:44457.
L Jairo Victoria MD, Rodolfo Trujillo MD. Topical Ivermectin: a new successful treatment for sca-
bies. Pediatric Dermatology 2001; 18(1)635.
L Piette WW. Therapy of leukocytoclastic (necrotizing) cutaneous vasculitis. Dermatologic The-
rapy 2001; 14:95101.
999
CAPTULO 128
L Daz JL, Vicente JM, Mitxelena J, Daz L, Gardeazabal J. Vasculitis. En: Ocaa J, editor. Lec-
ciones de Ctedra en Dermatologa. Madrid: Drug Farma, S.L. 1999. p.4353.
L Camacho F. Toxicodermias. En: Armijo M, Camacho F, editores. Tratado de Dermatologa.
Madrid: Grupo Aula Mdica, S.A. 1998. p. 66790.
L Herrera M. Urgencias en Dermatologa. Actas Dermosifilogrficas 1996; 87:67580.
L CastaoMolina C, Cockerell CJ. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas en
huspedes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. En: Sadick NS, editor.
Clnicas Dermatolgicas. Mxico: McGrawHill, Interamericana. 1997. vol. 2: p. 27677.
L Del Pozo Losada J. Tratamiento de la necrlisis epidrmica txica. Piel 1995; 10:43538.
L Tejedor J, Rdenas JM. Diagnstico y tratamiento del eritema nodoso. Piel 1994; 9:285.
L Enfermedades cutneas de etiologa viral. En: Lzaro Ochata, editor. Dermatologa: Texto y
atlas. Madrid: DigraPubli. 1993. p. 15776.
1000
Captulo 129
QUEMADURAS
C. Prez Hortet - S. Honorato Guerra - D. Garcia Almagro
EVALUACIN INICIAL
Cuando un paciente llega a la Urgencia con una quemadura lo primero que tene-
mos que hacer es una valoracin de la gravedad y estabilizacin si precisa.
HISTORIA CLNICA COMPLETA en la que debe figurar: Hora del accidente; tipo de
accidente (domstico; laboral; agresin); mecanismo [trmicas (85%); qumicas;
elctricas; por radiacin].
EXPLORACIN FSICA GRAL, que debe incluir: Estado de conciencia; permeabili-
dad va area; signos de inhalacin de humo (sospecha en incendios, espacios ce-
rrados, quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos,
afona...) pulso, temperatura, tensin arterial. Atencin a posible Shock por que-
maduras (hipovolmico).
EXPLORACIN QUEMADURA: extensin; profundidad; localizacin y edad.
CLASIFICACIN DE LA QUEMADURA
Vamos a clasificar las quemaduras en funcin de su extensin, profundidad, locali-
zacin y edad del paciente. Muy importante para decidir el ingreso, el tratamiento y
el pronstico del enfermo quemado.
a) Extensin:
Cuadro 129.1 REGLA de los 9
% de Superficie
Corporal
Quemada
Adultos Nios
(<10 aos)
Cabeza 9 19
Extremidades
superiores
9 9
Tronco
anterior
18 18
Tronco
posterior
18 18
Extremidades
inferiores
18 13
Genitales 1 1
G Regla de la palma de la mano (del
paciente) = 1% superficie corporal
1001
CAPTULO 129
b) Profundidad
Cuadro 129.2 Clasificacin de la quemadura segn la profundidad:
Clasificacin Aspecto clnico Sntomas Pronstico
1
er
Grado Piel eritematosa Dolor Curacin completa en
(Q. epidrmica) No exudativa Hipersensibilidad 1 semana
No ampollas Sin cicatriz
2 Grado Eritema Dolor intenso Curacin completa en
superficial Exudacin Hipersensibilidad 3 semanas
(Q. dermis Ampollas al pinchazo Sin cicatriz
superficial)
Poco dolor
2 Grado Alternan zonas Zonas anestsicas
profundas induradas, blanquecinas al pinchazo Curacin en >3 semanas
(Q. dermis y violaceas Traccin sin resistencia Cicatriz
profunda) Puede haber ampollas de pelos
3
er
Grado Blanco nacarado Anestesia Curacin mediante
(Q. subdrmica) o carbonceo injertos cutneos
1
er
Grado 2 Grado superficial
2 Grado profundas 3
er
Grado
1002
Puede existir transicin de grados (a ms o a menos) y reas con distintos grados. A
mayor grado peor pronstico.
Un paciente con zonas amplias quemadas, excitado y sin dolor tiene pocas posibili-
dades de buena evolucin; y es importante explicarlo cuanto antes a los familiares.
c) Localizacin
Atencin a secuelas funcionales y estticas por quemaduras en: crneo, cara, cue-
llo, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensin.
d) Edad
Peor pronstico en edades extremas: nios y mayores de 60 aos.
(Regla de Beaux. Edad + %Superficie quemada: mayor 100% casi siempre mue-
ren; >75% mortalidad del 50% y <50% buen pronstico vital).
En una quemadura leve slo se precisa una exploracin fsica completa y observa-
cin del paciente. Ante una quemadura moderada o grave se deben solicitar: He-
mograma; Bioqumica sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa); Ga-
sometra arterial (con carboxiHb, si sospecha inhalacin); Estudio de coagulacin
y Sistemtico de Orina; Monitorizacin cardiaca en quemaduras elctricas (ver
Cap. 153).
TRATAMIENTO
L AMBULATORIO:
1. Analgesia: Metamizol (Nolotil
cps 575 mg): 575 mg/6-8 horas

2. Profilaxis antitetnica (ver cp. 80)
3. Cura local (ver apartado de Medidas especficas o tratamiento local)
4. Vigilancia de infecciones (NO antibiticos profilcticos)
L HOSPITALARIO:
a) Medidas generales:
1. Va area permeable
O
2
40 % con flujos altos
Intubacin endotraqueal (evitando traqueotoma urgente)
2. Va perifrica: 500cc Ringer Lactato
perfusin en 30 mtos y calcular lqui-

do a administrar (Frmula Parkland o Regla de Evans )
3. Sondaje vesical y medicin horaria
4. Sondaje Naso-Gstrico s vmitos
5. Analgesia: -Tramadol (Adolonta
ampollas 100 mg/ml): 100 mg diluidos en

100 cc de Suero Glucosado al 5% en perfusin a pasar en 20 minutos.
Morfina (Cloruro Mrfico Braun

amp de 10 mg) :10 mg i.v. en 5 minutos
cada 4-6 horas
Meperidina (Dolantina
amp 100 mg/2ml): 100 mg i.m c/ 3-4 horas s

agitacin.
6. Proteccin gstrica: Ranitidina (Zantac
amp 50 mg/5 ml): 50 mg diluidos

en 100 cc de Suero Glucosado al 5 % a pasar en 2 horas c/ 8 horas
7. Profilaxis antitetnica (ver cp. 80)
8. No pautar antibiticos profilcticos
1003
CAPTULO 129
Frmula de Parkland:
% Superficie quemada* x Kgr peso x 4= ml Ringer Lactato
a administrar
*(Si % de superficie quemada es >50 %: se calcula como si fuera 50)
La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se
produjo el accidente); el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2 da:
50 % de lo calculado para el 1
er
da.
Regla de Evans:
El 1
er
da se administran:
1cc de coloides x % de superficie quemada x Kg peso
1cc de cristaloides x % superficie quemada x Kg peso
1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5 %
2 da:
Mitad de dosis de coloides y cristaloides
1.000 a 2.000cc solucin dextrosada al 5%
Das sucesivos:
Reduccin progresiva de estas cantidades
Comienzo administracin oral: dietas hiperproteicas e hipercalricas
I Estas son dosis orientativas para lograr mantener una DIURESIS de:
>100 cc/hora en Q. elctricas
50 cc/h en adultos
25 cc/h en >2 aos y 1 cc/kg peso/da en los <2 aos
I La velocidad de goteo se puede calcular dividiendo la cantidad total de lqui-
do por 2 y sta a su vez por 8 que sera la cantidad a administrar por hora.
b) Medidas especficas o Tratamiento local:
I Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de
suero fisiolgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras...).
I Evitar antispticos colorantes como la povidona yodada (por posible enmas-
caramiento); preferible Clorhexidina (Clorhexidina al agua al 0,5%).
I Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensin y/o dolor (dejan-
do la piel de la ampolla cubriendo zona quemada); pero no extirpar ampo-
llas pequeas.
I En Q. de 3
er
grado: no se extirpa el tejido muerto de inmediato (se deja
das o semanas) por peligro de prdidas sanguneas y shock hipovolmico.
Aunque se debe realizar escarotoma (incisin sobre la escara hasta tejido
celular subcutneo) en aquellas quemaduras circulares que comprometan la
circulacin distal de un miembro.
I Antiinflamatorios locales :
Fomentos con Sulfato de Cobre o Zinc al 1 por 1.000 o Permanganato po-
tsico 1/10.000: 1-2 v/da (durante 5 minutos) durante 2-3 das;
Corticoides tpicos en formas de locin [Prednicarbato (Batmen solucin
o Peitel solucin
)] o espuma [Hidrocortisona (Hidrocortisona isdin 0,5%

aerosol
), dipropionato de beclometasona (menaderm simple)]; Betame-

tasona valerato (Bettamousse 0,1% espuma
); Fluocinolona acetnido (Sy-

nalar 0,025% espuma
): de menor a mayor potencia] 2 aplicaciones/da

durante 3-4 das. (Uso controvertido en quemaduras profundas).
I Los antibiticos tpicos ms recomendables son la Mupirocina tpica (Bac-
troban
o Plasimine

crema) o el Acido fusdico (Fucidine
crema); que se de-

1004
ben aplicar tras limpieza y secado de la piel a tratar 1-2 veces al da durante
los das necesarios, segn evolucin. Primero se aplicara el fomento y a los
10 min el antibitico. (Evitar la Sulfadiazina Argntica, la Neomicina o Ni-
trofurantona por el riesgo de sensibilizacin tpica y desarrollo de eczema
alrgico de contacto). Se pueden usar tambin combinaciones de antibiti-
cos y corticoides tpicos (Celestoderm gentamicina crema o Fucibet crema).
Ante sospecha de sobreinfeccin se deben tomar muestras, para cultivo y an-
tibiograma, de los exudados (Para Tratamiento emprico ver cp 76).
I En quemaduras qumicas:
1. Los cidos (sulfrico; ntrico; tricloroactico; fenol...) pueden neutralizarse
con Bicarbonato sdico al 5% (el Fenol con alcohol).
2. Los lcalis (sosa y potasa custica; cal viva...) pueden neutralizarse con
soluciones avinagradas (Acido actico al 5%) o Cloruro de Amonio al 5%
(que permite lavar incluso ojos).
3. Por Fsforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente
de aire (ya que produccin de calor continua mientras exista exposicin
al mismo): inicialmente con Aceite y seguido con Sulfato de cobre al 2 %
(para inactivar al fsforo).
Estos neutralizantes (elaborados por la Farmacia del Hospital) se aplican en
forma de fomentos tpicos (con gasas o compresas estriles empapadas) so-
bre la zona quemada, durante unos 5 minutos.
I INGRESO HOSPITALARIO en los casos de:
Compromiso vital, afectacin va respiratoria, sospecha inhalacin.
Quemadura 2 grado del 10-25 % (adultos) o 5-15% (nios y >60 aos).
Q. 3
er
grado >2%.
Quemaduras ms patologa asociada grave.
Q. elctricas (efecto iceberg: afectacin cutnea horas tras accidente; y segn tipo
de corriente: posible afectacin sistmica (corazn, cerebro, rin) (ver Cap. 153).
Q. Qumicas.
I TRASLADO A UNIDAD DE QUEMADOS en los casos de:
Quemaduras 2 grado >25% (adultos) o >15% (nios y >60 aos)
Q. 3
er
grado >10 %
Localizaciones con importante compromiso esttico-funcional (crneo, cara,
cuello, axilas,manos, genitales, pliegues de flexo-extensin)
Normas previas al traslado:
1. Pedir autorizacin a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera tras-
ladar (Ver Relacin de Centros al final).
2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabi-
lizar constantes vitales y la situacin hemodinmica, y ante sospecha de com-
promiso de la va area (quemaduras naso-bucales, inhalacin de humo,...)
siempre intubacin endotraqueal previa al traslado (ver Medidas generales
del Tratamiento hospitalario).
3. Aportar la mayor informacin posible obtenida acerca del paciente: edad;
hora-mecanismo-tipo-clasificacin de la quemadura; constantes vitales que
presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, as como la me-
dicacin administrada y todos los datos analticos de que se dispongan.
1005
CAPTULO 129
Cuadro 129.3 Relacin de Centros/Unidades de Quemados en Espaa:
A Corua: Hospital Juan Canalejo (Tlf: 981 28 74 77)
Alicante: Hospital General (Tlf: 96 24 42 00)
Barcelona : Hospital Vall DHebron (Tlf: 93 358 33 11)
Bilbao: Hospital de Cruces- Baracaldo (Tlf: 94-490 31 00)
Burgos: Hospital Yage (Tlf: 947 22 18 00)
Cceres: Hospital San Pedro de Alcntara (Tlf: 927 22 03 50)
Crdoba: Hospital Reina Sofa (Tlf: 957 29 11 33)
Granada: Hospital Virgen de las Nieves (Tlf: 958 27 64 00)
Las Palmas: Hospital Ntra. Sra. del Pino (Tlf: 928 23 11 99
Madrid:
1. Hospital La Paz (Tlf: 91-734 26 00)
2. Hospital Universitario de Getafe (Tlf: 91 683 93 60)
3. Cruz Roja (Tlf: 91-544 52 05)
4. Hospital 12 de Octubre (Tlf: 91 460 54 34)
5. Hospital Militar Gmez Ulla (Tlf: 91 462 40 00)
Mlaga: Hospital Carlos Haya (Tlf: 952 39 04 00)
Murcia: Hospital Virgen de la Arrixaca (Tlf: 968 84 15 00)
Oviedo: Hospital Virgen de Covadonga (Tlf: 98 23 04 54)
Pamplona: Hospital Virgen del Camino (Tlf: 948 25 22 00)
Salamanca: Hospital Virgen de la Vega (Tlf: 923 23 32 00)
San Sebastin: Hospital Ntra Sra de la Aranzazu (Tlf: 943 45 38 00)
Sevilla: Hospital Virgen del Roco (95 61 00 00)
Valencia: Hospital La F (Tlf: 96 340 07 50)
Valladolid: Hospital del Ro Ortega (983 35 76 00)
Zaragoza: Hospital Miguel Servet (Tlf: 976 35 57 00)
BIBLIOGRAFA
L Braun-Falco et al.Quemaduras y Escaldaduras en Dermatologa. Springer-Verlag Ibrica,
S.A. Barcelona.1995 .379-382
L Camacho F. Quemaduras en Tratado de Dermatologa. Grupo Aula Mdica. Madrid 1998.
(Vol 2) 629-638.
L Sheridan R.,Tompkins R. Evaluation and Management of The Thermally Injured Patient in Fitz-
patricks Dermatology in General Medicine.Fifth edition.McGraw-Hill. New York.
1999.1505-1514.
1006
Captulo 130
HERPES ZOSTER
I. Cervign Gonzlez - I. Martn Prez D. Garca Almagro
INTRODUCCIN
El Herpes Zoster (HZ) es una enfermedad producida por el virus Varicela-Zoster
(VVZ), virus DNA de la familia herpesviridae. La primoinfeccin causa la varicela, en-
fermedad contagiosa y generalmente benigna que cursa en epidemias en pacientes
no inmunizados. Subsecuentemente la reactivacin de los virus en estado de latencia
en los ganglios de las races dorsales o en las partes sensitiva de los ncleos de los
pares craneales, ocasiona el HZ.
El herpes zoster puede aparecer en cualquier persona que haya padecido la varice-
la, siendo los principales factores de riesgo la edad avanzada y la inmunodepresin
(por patologa o por tratamiento farmacolgico). El diagnstico de esta patologa es
fundamentalmente clnico.
CONCEPTOS
I Varicela: Primoinfeccin por VVZ. Se caracteriza por brotes sucesivos de lesiones
maculopapulosas que evolucionan a vesculas, pstulas y costras. Generalmente
afecta a nios menores de 10 aos en forma de brotes epidmicos. El contagio se
produce por va respiratoria.
I Herpes Zoster: Reactivacin de infeccin por VVZ. Radiculitis aguda que se acom-
paa de una erupcin de vesculas agrupadas sobre una base eritematosa, y que
se localiza en el dermatomo correspondiente al ganglio sensitivo afectado. El vi-
rus se multiplica y produce una necrosis neuronal (neuralgia aguda) y viaja centr-
fugamente por los nervios hasta la piel (lesiones cutneas).
La reactivacin ocurre en el 15-20% de las personas que han padecido la varice-
la. Aunque puede presentarse a cualquier edad, es ms frecuente en ancianos
(75% en mayores de 75 aos). En inmunodeprimidos, sobre todo VIH, la inciden-
cia es mucho mayor.
En inmunocompetentes el curso de la enfermedad suele ser benigno, siendo la neu-
ralgia postherptica (NPH) la principal complicacin. En inmunocomprometidos el
cuadro es ms agresivo, con mayor nmero de complicaciones y riesgo de disemi-
nacin hematgena.
I Neuralgia postherptica (NPH): definida como dolor que persiste ms de 30 das
despus del inicio del rash o despus de la curacin de las lesiones cutneas. Es la
complicacin ms temida y frecuente en pacientes inmunocomprometidos. Se des-
cribe como dolor agudo (punzante, penetrante, lacerante, lancinante), parestesias
(quemazn, entumecimiento, hormigueo, prurito) o alteraciones de la sensibilidad
(anestesia, hiperestesia, disestesia, alodinia). Los factores de riesgo asociados a
NPH son edad > 50 aos, intensidad de la neuralgia aguda y de las lesiones cu-
tneas, y grado de inmunodepresin. Cuando concurren dos o ms de estos facto-
res, el riesgo de persistencia del dolor aumenta. Una vez establecida es difcil de
tratar. Suele terminar resolvindose con el tiempo aunque, a veces, persiste de for-
ma indefinida.
I Sndrome de Ramsay-Hunt: Zoster que afecta al ganglio geniculado. Cursa con le-
siones en concavidad del pabelln auricular y conducto auditivo externo y con
afectacin del VII par (parlisis ipsilateral del facial, prdida de sentido del gusto
1007
CAPTULO 130
en 2/3 anteriores de la lengua) y del VIII par (disminucin de la audicin, acfe-
nos, vrtigos).
I Zoster oftlmico: Zoster trigeminal con afectacin de ramas nasociliares del V
par. Se presenta con lesiones caractersticas en nariz, boca, ojos. Tiene riesgo
de complicaciones oculares, que pueden llegar a ser graves: conjuntivitis, que-
ratitis, escleritis, uveitis, coriorretinitis, iridociclitis, neuritis ptica, ptosis, retraccin
palpebral y glaucoma. Siempre debe valorarlo un oftalmlogo.
I El Zoster diseminado, visceral, neurolgico o cutneo, es una complicacin in-
frecuente y grave, que acontece en pacientes con immunodepresin importante.
Las complicaciones viscerales son neumonitis, pleuritis, pericarditis, miocarditis,
esofagitis, gastritis, colitis, hepatitis, pancreatitis, cistitis, artritis, miositis... La di-
seminacin neurolgica puede producir meningoencefalitis, encefalitis de pe-
queo vaso, ventriculitis, angeitis granulomatosa cerebral (ACV), necrosis agu-
da de la retina, parlisis motora, mielitis transversa... El zoster cutneo
diseminado se presenta con un nmero variable de lesiones en dermatomos no
contiguos.
I El diagnstico del zster es fundamentalmente clnico. La aparicin de las lesio-
nes cutneas es suficientemente distintiva para el diagnstico del proceso.
I No son rutinarias en un Servicio de Urgencias pruebas como el citodiagnstico
de Tzanck, inmunofluorescencia directa, serologa o cultivo viral de las lesiones
o biopsia cutnea.
I Dependiendo de los posibles diagnsticos diferenciales o de las complicaciones
viscerales o neurolgicas, se pedirn las pruebas complementarias oportunas
(SS, BQ con CK y transaminasas, ECG, puncin lumbar y Rx. Trax).
I Solicitar consulta oftalmolgica a todo paciente con sospecha de zoster oftlmi-
co.
TRATAMIENTO
I Tratamiento HZ:
1. Sintomtico: analgsicos habituales.
2. Local: soluciones antispticas y fomentos (sulfato de Zinc 1/1.000 o perman-
ganato potsico 1/10.000 en solucin acuosa durante 10 minutos dos veces al
da).
3. Terapia antiviral: Los frmacos empleados son el Aciclovir, Valaciclovir, Famci-
clovir y Bivudina (Cuadro 130.1). Est basada en la inhibicin de la replica-
cin del DNA viral, acelerando la curacin de las lesiones y reduciendo la du-
racin e intensidad de la neuralgia aguda y postherptica.
Aciclovir. Slo se absorbe el 15%-20% de la dosis oral disponible.
Valaciclovir (prodroga del Aciclovir), Famciclovir (prodroga del Penciclovir) y
Brivudina. Se prefiere su utilizacin a la del Aciclovir, por su mejor biodis-
ponibilidad y pauta de administracin ms sencilla.
No hay contraindicaciones para su uso. Se requiere ajuste de dosis en la in-
suficiencia renal (no para la Brivudina). Ninguna est aprobada en las em-
barazadas.
1008
I Deben tratarse todos los zoster? El tratamiento antiviral es recomendable en to-
dos los pacientes, ya que reduce la duracin de las lesiones y de la neuralgia, sien-
do sus riesgos mnimos. Se considera opcional en pacientes inmunocompetentes
menores de 50 aos y sin complicaciones. Siempre hay que tratar a pacientes con
alto riesgo de complicaciones: edad avanzada, zoster oftlmico, Ramsay-Hunt y en
inmunodepresin.
I El tratamiento antiviral debe utilizarse de forma rutinaria antes de las 72 h, salvo
en los de localizacin oftlmica, donde son efectivos en los 5 primeros das. Cuan-
to antes se inicie el tratamiento antiviral mayor va a ser la respuesta clnica. Des-
pus de 72 horas de la aparicin de las lesiones pueden indicarse para acortar la
duracin del proceso, sobre todo si hay datos de replicacin viral (aparicin de ve-
sculas nuevas).
I El uso de corticoides orales ha sido ampliamente cuestionado. Parece que pueden
acelerar la resolucin de la neuralgia aguda moderada-severa, pero no actan so-
bre la NPH. Nunca deben usarse sin antivirales asociados. Se emplea Prednisona
oral (u otros equivalentes) a dosis de 60 mg/24h durante 1 semana, 30 mg/24h
durante 1 semana, 15 mg/24h durante 1 semana y suspender.
I En inmunodeprimidos deben emplearse los antivirales hasta la resolucin de las le-
siones. En inmunodepresin severa o en complicaciones graves ha de usarse Aci-
clovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg. peso/8h o 500mg/m
2
superficie corpo-
ral/8h durante 7-10 das. Si hay resistencia a Aciclovir (VIH avanzado) se pautar
Foscarnet 40mg/kg peso/8h IV hasta la curacin de las lesiones.
I Tratamiento de NPH:
El tratamiento de la NPH es complejo y requiere, a menudo, un manejo multifacto-
rial. Varios trabajos muestran que los opiceos, los antidepresivos tricclicos y la
gabapentina, como agentes nicos o en combinacin, reducen la severidad y du-
racin del proceso. La crema de capsaicina, los anestsicos tpicos y los bloqueos
nerviosos pueden ser de utilidad en algunos pacientes. (cuadro 130.2).
1) Opiceos: pueden ser necesarios para el control del dolor severo. Efectos adver-
sos son sedacin, nuseas, mareo, estreimiento, tolerancia y dependencia.
2) Antidepresivos tricclicos: Su uso est limitado por los efectos adversos, sobre to-
do en personas de edad avanzada. Para minimizarlos se comienza con dosis de
Amitriptilina de 10-25 mg/noche y se va aumentando semanalmente en 10-25
mg hasta llegar a dosis de 75-150 mg. La eficacia teraputica tarda en alcanzarse
1-2 semanas. Efectos adversos son sedacin, confusin, nuseas, efectos anticoli-
nrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin de orina), to-
lerancia y dependencia.
Cuadro 130.1: Terapia oral recomendada para HZ en adultos
Inmunocompetentes con funcin renal normal.
Frmaco Dosis Duracin
Aciclovir 800 mg/4 horas 7-10 das
Valaciclovir 1.000 mg/8 horas 7 das
Famciclovir 750 mg/24 horas 7 das
Brivudina 125 mg/24 horas 7 das
1009
CAPTULO 130
3) Anticonvulsivantes:
a) Gabapentina. Si se asocia a antidepresivos tricclicos aumenta su eficacia. La
dosis inicial es de 300 mg al da, con aumento de 300 mg cada 3-5 das has-
ta alcanzar una dosis efectiva de 900-3.600 mg, a repartir en tres dosis dia-
rias. Los efectos secundarios son somnolencia, mareo, ataxia y nistagmo.
b) Carbamacepina. Es til para el dolor lancinante. Se inicia a dosis de
100 mg/8h vo, aumentndola progresivamente hasta alcanzar 400-
1.200 mg/24h.
4) Parches de Lidocana, EMLA: Aplicar en reas dolorosas, sin lesiones activas. Pue-
de provocar irritacin local. Es rara la toxicidad sistmica por absorcin cutnea.
5) Crema de Capsaicina. Uso tpico 3-4 veces al da. La irritacin local y sensacin
de quemazn puede limitar su uso.
Tabla 130. 2. Opciones de tratamiento en la NPH
1. Opiceos
2. Antidepresivos tricclicos: Nortriptilina o Desiprimina, Amitriptilina
3. Anticonsulsivantes: Gabapentina, Carbamacepina
4. Crema de capsaicina 0,025-0,075%.
5. Anestsicos tpicos: parche o gel de Lidocana (5%)
I Inmunodepresin.
I Complicaciones importantes: oculares, viscerales, neurolgicas.
BIBLIOGRAFA
L Gnann JW, Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med 2002 Aug; 347(5): 338-47.
L De-Clercq E. Antiviral drugs: current state of the art. J Clin Virol 2001 Aug; 22(1): 73-89.
L Balfour Jr HH. Antiviral drugs. N Engl J Med. 1999; 340 (16): 1255-68.
L Cohen JL, Brunell PA, Straus SE, Krausse PR. Recent advances in varicella zoster virus infec-
tion. An Intern Med 1999; 130: 922-32.
L Snoeck R, Andrei G, De Clercq E. Current farmacological approaches to the therapy of va-
ricella zoster virus infections: a guie to treatment. Drugs. 1999; 57: 187-206.
L Beydoun A. Postherpetic neuralgia: role of gabapentin and other treatment modalities. Epi-
lepsia 1999; 40 Suppl 6: S51-6; discussion S73-4.
L Whitley RJ. Varicela-zoster virus. En Mandell GL, Bennet JE, Dolin R editors, Mandell, Dou-
glas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Chur-
chill Livingstone, 2000. p. 1580-86.
L Strauss SE, Oxman MN. Varicela y herpes zster. En Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ,
Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA et al, editores. Dermatologa en Medicina General 5 edi-
cion. Madrid: Panamericana. 2001 p. 2571-95.
L Enfermedades cutneas de etiologa viral. En: Lzaro Ochaita, editor. Dermatologa: Texto y
atlas. Madrid: Digra-Publi. 1993. p. 157-76.
1010
Captulo 131
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA
M. Jimnez Lara - M. Hernndez Quiles - A. Moral de Gregorio
D. Garca Almagro
IDENTIFICACIN DEL CUADRO
La urticaria se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tamao y forma
variable, eritematosas y pruriginosas, de consistencia elstica, palidecen a la presin
y de carcter fugaz y cambiante, duracin menor de 24 horas y sin dejar lesiones re-
siduales. El sntoma fundamental es el prurito. Tales lesiones se denominan habones y
son el resultado del edema y vasodilatacin que tiene lugar en la dermis superficial.
En general, se habla de urticaria aguda cuando las lesiones tienen una duracin me-
nor a 6 semanas y urticaria crnica a aquellas que se mantienen por encima de 6 se-
manas.
El ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURTICO O EDEMA DE QUINCKE, se presenta
en forma de placas edematosas, de color rosado o del de la piel normal, no presen-
tan aumento de la temperatura, son elsticas, indoloras y no dejan fvea tras la pre-
sin. Pueden localizarse en cualquier rea, igual que la urticaria, pero lo hace pre-
ferentemente en zonas ricas en tejido conjuntivo laxo: prpados, labios y genitales.
Este cuadro es el resultado de los fenmenos de vasodilatacin y edema que tienen
lugar en la dermis profunda. Debido a la ausencia de terminaciones nerviosas a es-
te nivel no suele acompaarse de prurito, sino de sensacin de tirantez o quemazn.
La urticaria y el angioedema se asocian con mucha frecuencia, coexistiendo hasta en
un 50% de los pacientes.
La existencia de episodios de angioedema sin urticaria en pacientes con anteceden-
tes familiares deben hacernos pensar en una forma particular de este cuadro deno-
minada Angioedema por dficit de C1 inhibidor, del cual existen dos tipos, las ms
frecuentes de carcter hereditario, y el resto formadas por aquellas de carcter ad-
quirido. Se caracteriza por brotes recidivantes de angioedema, de predominio en ca-
ra y extremidades, pudindose afectar tambin el aparato respiratorio y digestivo. En
ocasiones se acompaa de lesin macular similar al eritema marginado. La duracin
del brote es autolimitada, entre 48 y 72 horas y generalmente vienen desencadena-
das por estmulos como traumatismos, intervenciones quirrgicas, infecciones, estrs,
con menos frecuencia por fro o cambios bruscos de temperatura. En algunos casos
no se evidencia desencadenante.
Su complicacin ms severa es el edema laringeo, siendo la causa de mayor morta-
lidad en esta enfermedad.
La ANAFILAXIA constituye una verdadera urgencia mdica de aparicin brusca y
afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y
de sistema nervioso central). En la prctica, para hablar de anafilaxia se requiere
que al menos 2 de estos rganos estn afectados.
Segn su patogenia se clasifica en anafilaxia propiamente dicha, cuando se debe
a una reaccin inmunolgica tipo I (mediada por IgE), y reaccin anafilactoide, cl-
nicamente similar a la anterior pero no se puede demostrar un mecanismo inmu-
nolgico.
Su gravedad vara en funcin del nmero de rganos o aparatos afectados, siendo
la obstruccin de las vas areas superiores (edema laringeo), y/o inferiores (bron-
1011
CAPTULO 131
coconstriccin severa) o bien el colapso vascular (shock anafilctico) las formas ms
severas de presentacin.
El comienzo es brusco, a veces en segundos. El cuadro clnico suele completarse en
30 minutos. Puede comenzar con sntomas de malestar general, sensacin de calor,
prurito palmo-plantar que se generaliza asociando eritema, lesiones habonosas y an-
gioedema.
A nivel respiratorio, si se afecta la va area superior existe sensacin de ocupacin
farngea, disfagia, disfona o estridor. Se produce por edema laringeo y es la causa
de 2/3 de las muertes por anafilaxia. Sntomas de tos, disnea, sibilancias, opresin
torcica sern consecuencia de la afectacin de vas areas inferiores. Estos sntomas
conducen a una situacin de hipoxemia y cianosis.
Los sntomas cardiovasculares pueden iniciarse con sensacin de palpitaciones debi-
do a la taquicardia, sensacin de mareo o inestabilidad que puede seguirse de pr-
dida de conciencia. La vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad vascular con-
ducen a hipotensin y shock, que incrementan la taquicardia y reducen la perfusin
coronaria. Todos estos fenmenos junto a la hipoxemia debido a la obstruccin de las
vas respiratorias y a la hipotensin reducen la oxigenacin miocrdica, dando lugar
a arritmias y necrosis miocrdica, pudiendo conducir a parada cardiaca.
Los sntomas gastrointestinales pueden ser de nuseas, vmitos, dolor abdominal c-
lico e incluso diarrea, a veces sanguinolenta.
Otros sntomas incluyen desorientacin, ansiedad, convulsiones y sudoracin profusa.
No se debe olvidar que una anafilaxia puede debutar como un sncope o incluso co-
mo muerte sbita.
Podemos hablar de cuadros leves como aquellos con sintomatologa cutnea y mu-
cosa, cuadros moderados los que incluyen adems afectacin de vas respiratorias
altas y/o bajas y severos los que suman afectacin cardiovascular y de otros r-
ganos conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria y colapso vascular
(shock).
FACTORES ETIOLGICOS
Medicamentos: son la principal causa de urticaria-angioedema-anafilaxia, siendo
los ms frecuentes Penicilinas y derivados, Pirazolonas y otros AINES, pero cual-
quier frmaco puede producir potencialmente un cuadro urticarial.
Alimentos: son la segunda causa ms frecuente, destacando en adultos frutos secos
y mariscos, y en los nios, leche, huevos y pescado. No hay que olvidar la exis-
tencia de alergenos ocultos en los alimentos, como es el parsito del pescado Ani-
sakis simples, caros de almacenamiento que contaminan las harinas de reposte-
ra, conservantes, etc.
Ltex: se ve cada vez con ms frecuencia, especialmente en personal sanitario. De-
ben tener especial precaucin en intervenciones quirrgicas y en manipulaciones
con sondas, catteres, etc.
Infecciones y parasitosis: mononucleosis, virus Coxsackie, oxiuros, ascaris, equino-
cocus, anisakis (parsito del pescado fresco).
Heminopteros: las picaduras de abeja y avispas constituyen una causa importante
de anafilaxia, especialmente en el medio rural.
Agentes fsicos: fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo o urticaria fac-
ticia, por presin, solar, angioedema vibratorio.
Por contactantes: alimentos, telas, productos animales, medicamentos...
1012
Por inhalantes: plenes, hongos, epitelios animales...
Secundarias a otras enfermedades: LES, amiloidosis, neoplasias, leucemias, tras-
tornos tiroideos, trastornos gastrointestinales, urticaria vasculitis.
Por ejercicio fsico: per se o dependiente de alimento.
Angioedema por dficit de C1 inhibidor (hereditario, adquirido)
Angioedema con C1 inhibidor normal (idioptico, fsico, episdico)
Idioptica.
DIAGNSTICO
La herramienta ms importante, y en algunos casos el nico mtodo diagnstico del
que podremos disponer es la Historia Clnica, por lo cual sta ha de ser detallada y
dirigida a la bsqueda de posibles factores relacionados con la aparicin del cuadro.
En un Servicio de Urgencias, en situaciones ms severas (urtacaria-angiodema con
afectacin gltica, anafilaxia) deber solicitarse hemograma, gasometra basal, elec-
trocardiograma y radiografa de trax. Puede ser de utilidad la determinacin de trip-
tasa srica (mediador que se libera casi exclusivamente de los mastocitos) sus niveles
comienzan a elevarse inmediatamente y descienden a partir de las 4-6 horas, siendo
indetectables a las 24 horas. Si es posible, y se sospecha la existencia de angioede-
ma por dficit de C1 inhibidor deberamos determinar los niveles de C4, C2 y activi-
dad de C1 inhibidor.
Existen otras tcnicas que se pueden realizar, ya en servicios especializados, una vez
iniciado el estudio etiolgico de estos cuadros.
TRATAMIENTO
A.Urticaria-Angioedema:
I Episodio agudo: La base del tratamiento de estos cuadros son los antagonistas de
los receptores H1 (utilizados hasta 3-5 das tras desaparecer las lesiones en el ca-
so de urticaria aguda). Pueden usarse los de primera generacin, con capacidad
sedativa, o los de segunda generacin, o no sedativos. En aquellas urticarias agu-
das ms persistentes y refractarias y en las crisis agudas de urticaria crnica, ser
necesario la asociacin de un corticoide de accin intermedia y con la menor re-
tencin de sodio posible, entre ellos Prednisona, Prednisolona o Metilprednisolona.
Nunca deben administrarse en dosis nica ya que se favorece el efecto rebote, si-
no en pauta corta (Prednisona 50 mg en pauta descendente cada 3 das).
Es importante tener presente:
Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la accin del
mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo.
Si se usan 2 antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico.
Debe tenerse en cuenta que a las 57 horas de su administracin persiste el 50%
de su efecto teraputico.
Cuadro 131.1
AntiH1 de 1 generacin mg/dl
Clorhidrato de Hidroxicina (Atarax
, comp. 25 mg) 75-200

Dexclorfeniramina (Polaramine
, comp. 2 y 6 mg) 4-16

Clorhidrato de Difenhibramina (Benadryl
, comp. 25 y 50 mg) 50-200

Ciproheptadina (Periactin
, comp. 4 mg) 4-20

Bifumarato de Clemastina (Tavegil
, comp. 1 mg 1-2
1013
CAPTULO 131
*Frmacos sin efecto sedante pero con menor potencia, tiles en casos de urticaria moderada y
urticaria crnica.
I Urticaria crnica idioptica: Muchas veces se realiza una combinacin de antihista-
mnicos.
Los antihistamnicos anti-H2 (Cimetidina 200 mg/8 horas) se han usado en combi-
nacin con los H1, siendo su eficacia dudosa.
Los corticoides sistmicos pueden precisarse de forma puntual (urticaria crnica que
se controla mal con antihistamnicos, o son muy intensas), siempre administrndose
durante periodos limitados de tiempo, a la mnima dosis eficaz.
Otros frmacos utilizados ocasionalmente son la Doxepina (antidepresivo tricclico
con potente accin antihistamnica, a dosis de 75 mg al acostarse), anabolizantes y
Sulfasalazina (como ahorradores de corticoides), Colchicina y Dapsona, Ciclospori-
na A y plasmafresis, se han usado como solucin temporal en cuadros severos, de
forma experimental.
Se aconseja, en la urticaria crnica, evitar aquellos agentes que incrementen la va-
sodilatacin cutnea (alcohol, ansiedad, AINES), los que contengan gran cantidad
de histamina o sean liberadores inespecficos de la misma (tomate, chocolate, fresas,
conservas, picantes...).
B. Tratamiento en situaciones severas. Edema angioneurtico de localizacin orofarn-
gea o laringe y/o urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso:
Asegurar va area. Vigilar TA y pulso.
Adrenalina 1/1.000, entre 0.3-0.5 ml. Va subcutnea (Adrenalina precargada
Level
) o intramuscular (Adreject
nios, 0.15 ml o Adreject
adultos, 0.3 ml).

En nios menores de 30 kg la dosis es de 0.01 ml/kg. Puede repetirse cada 15-
20 min 2 3 veces.
Anti H1 intravenoso, p.e. Clorfeniramina 5-10 mg i.v.
Corticoide intravenoso, p.e. Hidrocortisona 200-400 mg i.v.
C. Angioedema Hereditario por dficit de C1 inhibidor: en el brote agudo que afecte
a la zona cervicofacial o que curse con dolor abdominal intenso, concentrado de
C1-inhibidor intravenoso, entre 500-1.000 unidades. Su accin se inicia entre 30
minutos y 2 horas tras la perfusin, y dura hasta 3 das. Si el brote es leve, cido
Tranexmico (Amchafibrin
) a dosis de 500-1.000 mg cada 8 horas, va oral o pa-

renteral. Tambin puede usarse de forma profilctica, aunque si los brotes son fre-
cuentes ser preciso utilizar andrgenos de sntesis (Danazol, 20 mg cada 8 horas
y Estanozolol, 4 mg cada 6 horas), que favorece la sntesis de C1-inhibidor. En la
preparacin para intervenciones quirrgicas, se combina el uso de andrgenos y la
administracin pre e intraoperatoria de C1-inhibidor.
Es importante tener presente:
Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la accin del
mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo.
Si se usan 2 antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico.
Cuadro 131.2
AntiH1 de 2 generacin* mg/dl
Loratadina (Clarityne
, comp. 10 mg) 10-30

Cetirizina (Zyrtec
, comp. 10 mg) 10-30

Fexofenadina (Telfast
, comp. 180 mg) 180

Ebastina (Ebastel
, comp. 10 mg) 10-30

1014
Debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas de su administracin persiste el 50%
de su efecto teraputico.
La urticaria aguda es de curso autolimitado y habitualmente controlada con an-
tihistamnicos. No debe administrarse de rutina, en urgencias, una dosis nica de
corticoides por el probable efecto rebote y la nueva demanda de asistencia del
paciente en pocas horas. El uso de corticoides debe quedar relegado a los casos
ms rebeldes, siempre en ciclos cortos, e intentar la retirada lo ante posible.
Evitar los antihistamnicos tpico por su poder sensibilizante.
D. Anafilaxia: El reconocimiento rpido del cuadro y un tratamiento inmediato son de
mxima importancia.
Comprobar permeabilidad de la va area. O2 en mascarilla de tipo Venturi. In-
tubacin endotraqueal o traqueostoma segn gravedad (edema laringeo,
shock).
Comprobar el nivel de conciencia.
Comprobar constantes vitales (TA, FC, FR). Monitorizacin si cuadro severo
(shock).
Posicin de Trendelemburg si hipotensin y el paciente lo tolera.
En caso de anafilaxia por inyeccin de antgeno (p.e. picadura de abeja o avis-
pa) hacer torniquete proximal al lugar de inyeccin y aflojar cada 10 minutos.
Canalizacin de una va venosa perifrica.
Sondaje vesical con medicin de diuresis (shock).
Si se presenta parada cardiaca, iniciar maniobras de resucitacin.
Debido a la posibilidad de recurrencia de los sntomas se debe mantener al pa-
ciente en observacin 12-24 horas.
Recordad que el angioedema hereditario no responde al tratamiento habitual de
la anafilaxia.
Tratamiento farmacolgico:
Adrenalina al 1/1.000 por va sc. o im, 0.3-0.5 ml, y en nios 0.01 ml/kg, pu-
dindose repetir cada 15-20 minutos, hasta 2-3 dosis. En caso de picadura de
insecto administrar una dosis adicional de Adrenalina sbc. en la zona de inocu-
lacin. La Adrenalina no tiene contraindicaciones absolutas, ya que estamos an-
te una urgencia vital. Las contraindicaciones relativas son hipertensin arterial
importante, hipertiroidismo mal controlado y cardiopata isqumica.
Antihistamnicos: Dexclorferinamina (Polaramine
) 5-10 mg (1-2 ampollas im o

iv lento).
Corticoides: aunque no son frmacos a utilizar de primera lnea en el tratamien-
to de la anafilaxia (inician su accin a las 3-4 horas), estn indicados, ya que
adems de su efecto sobre la reaccin inmediata, previene el desarrollo de la fa-
se tarda. El corticoide de eleccin es la Hidrocortisona (Actocortina
) que es el
de ms rpido comienzo de accin, administrando 7-10 mg/kg (4-6 ampollas
de 100mg en 100 ml de suero glucosado en 10 minutos). Tambin se puede usar
Metilprednisolona (Urbason
) a dosis de 80-120 mg iv.

Broncodilatadores:
2 agonistas: Salbutamol 0.5-1 cc en 5 cc SSF/4 horas nebulizado (Ventolin
soluc. Nebulizacin 5 mg/cc) o 0.25-0.5 subcutneo (Ventolin
inyectable
amp. 0.5 mg) cada 30 min. Droga de eleccin, til para el broncoespasmo que
no responde a la adrenalina.
Aminofilinas: (Eufilina
por ampolla de 10 cc 175.7 mg) 6 mg/kg en 250 cc de

suero glucusado en 20 minutos. Luego seguir con perfusin iv 0.3-0.9 mg/kg/ho-
1015
CAPTULO 131
ra. Si tomaba teofilinas poned la mitad de dosis. De segunda eleccin, en bron-
coespasmos refractarios o pacientes betabloqueados.
Expansores de volumen:
Cristaloides (SSF o Ringer
) 1-2 litros rpidamente (100 cc/min max. 3 litros).

Si la hipotensin o los signos de colapso perifrico persisten a pesar de la
Adrenalina.
Coloides: Poligenina (Hemoc
) o Hidroxietilalmidn (ELHOES
, HISTERIL
) 500
cc rpidos seguidos de perfusin lenta (adultos).
Vasopresores: (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina) Si la infusin de lqui-
dos iv junto al resto de medidas son inefectivas, o si la hipotensin es severa.
Pacientes betabloqueados:
La respuesta a la Adrenalina est disminuida, siendo til el Glucagn, 1-5 mg iv.
en bolo lento y seguir con perfusin de 1 mg en un litro de suero glucosado al
5% a 10 ml/min. Estimula el ionotropismo y cronotropismo cardiaco sin afectar-
se por el bloqueo adrenrgico.
Atropina: 0.5 mg iv puede repetirse cada 10 min (mx 2 mg).
En general, cualquier paciente con compromiso respiratorio o cardiovascular grave
debe ser hospitalizado y debe considerarse control en unidad de cuidados intensivos.
En los casos de edema angioneurtico de localizacin orofarngea y laringea, y en
la urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso, se debe mantener
en observacin al paciente al menos en las siguientes 12-24 horas.
Por la posibilidad de que un episodio de anafilaxia inicialmente controlado, presen-
te una fase tarda con reaparicin de los sntomas, los pacientes deben permanecer
en observacin al menos 6-12 horas en casos moderados y 24 horas en casos ms
severos. Mantener en estos casos antihistamnicos y corticoides en el tratamiento del
paciente.
CRITERIOS DE ALTA
Episodio nico de urticaria aguda aparentemente idioptica, no requiere ningn es-
tudio. La urticaria y el angioedema son afecciones comunes que pueden llegar a afec-
tar al menos hasta un 25% de la poblacin una vez en la vida. En estos casos se de-
be proceder al alta y deber ser controlado por el mdico de atencin primaria.
Episodio de urticaria aguda en el que sospeche agente desencadenante (alimento,
medicamento, picadura de abeja o avispa) o episodios agudos de presentacin in-
termitente derivar al servicio de Alergologa.
Urticaria crnica, derivar al servicio de Alergologa/Dermatologa.
BIBLIOGRAFA
LHernndez F. De Rojas M.D., Moral de Gregorio A, Senent Snchez C. Anafilaxia. Tratado de
Alergologa e Inmunologa Clnica de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa. To-
mo VII. Ediciones Luzn 5 S.A.. 1986. Pag. 385-408.
LKaplan A.P.. Urticaria and Angioedema. Allergy Principles and Practice. Mosby edition. Fith
edition. 1998. Pag. 1585-1606.
LSenent Snchez C. Urgencias en Alergia. Pregrado de Alergologa. Ediciones Luzan 5 S.A.
1985. Pag. 512-527.
1016
Captulo 132
PARADA CARDIORRESPIRATORIA.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRA
M. D Mrquez Moreno - E. Zambrano Prez - E. Crespo Ruprez
INTRODUCCIN
Basado en las Recomendaciones Internacionales de Reanimacin Cardiopulmonar Pe-
ditrica y Neonatal del ao 2.000. (Guas de actuacin 2.000 para la reanimacin
cardiopulmonar y cuidados cardiovasculares de emergencia de la ILCOR) y en las Re-
comendaciones Espaolas de Reanimacin cardiopulmonar peditrica bsica, avan-
zada y neonatal segn la adaptacin realizada por el Grupo Espaol de RCP Pedi-
trica y Neonatal.
La Parada cardiorrespiratoria se define como la interrupcin brusca, inesperada y
potencialmente reversible de la ventilacin y respiracin.
La causa ms frecuente de PCR (Parada cardiorrespiratoria) en la infancia es: en < 1
ao: muerte sbita del lactante y en > 1 ao por accidente.
El origen de la PCR en Pediatra es fundamentalmente respiratorio por obstruccin de
la va area con partes blandas anatmicas (lengua...), inflamaciones, infecciones
respiratorias. Las de origen cardiaco se ven casi exclusivamente en nios con cardio-
patas congnitas. En tercer lugar: fallo hemodinmico y shock.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
La RCP bsica identifica una situacin de parada cardiorrespiratoria en el nio, mediante
la aplicacin secuencial de una serie de maniobras, cuyo objetivo es conseguir una oxi-
genacin urgente, que preserve de forma temporal las funciones de rganos vitales
(SNC) Su fin es restablecer la funcin cardiaca y respiratoria, hasta que el nio pueda
recibir atencin ms especializada, con los medios tcnicos adecuados (RCP avanzada).
La RCP debe suspenderse cuando: el nio salga de la PCR, cuando haya orden de no
reanimar (enfermedad incurable) ,cuando la duracin de la PCR supere los 30 minu-
tos sin signos de recuperacin de la actividad cardiaca (excepciones: ahogados en
agua helada, intoxicados por drogas depresoras del SNC o pacientes hipodrmicos,
en los que hay que prolongar las maniobras de RCP).
CARACTERSTICAS
No precisa equipamiento especfico.
Requiere rapidez y eficacia en su actuacin.
Se debe iniciar la RCP bsica dentro de los 4 primeros minutos de la PCR.
Es prioritario recordar el orden secuencial de los pasos.
Cada una de las maniobras ha de ser efectiva.
Asegurar que la maniobra anterior est bien realizada.
Un error en la secuencia puede llevar al fracaso de la reanimacin.
SECUENCIA DE LA RCP BSICA
L SEGURIDAD DEL NIO Y DEL REANIMADOR: Asegurar la zona en caso de ser pe-
ligrosa.
1017
CAPTULO 132
1. COMPROBAR LA INCONSCIENCIA:
Mediante la aplicacin de estmulos: sacudirle, hablarle, llamarle.
Si hay sospecha de lesin de columna cervical: Primero se inmovilizar el cue-
llo y luego se aplicarn los estmulos.
Si se produce respuesta (habla, gime, se mueve, o llora): Dejarle en la posicin
inicial siempre que no corra peligro, comprobar su estado fsico y pedir ayuda.
Se debe controlar peridicamente su situacin.
Si no hay respuesta: continuar de forma secuencial los pasos de RCP bsica.
2. PEDIR AYUDA
A las personas del entorno sin abandonar al nio.
3. APERTURA DE LA VA AREA
Es la medida bsica inicial en nio inconsciente incapaz por s solo de mante-
ner permeable su va area, y se consigue con 2 maniobras:
Maniobra frente mentn
Traccin de la mandbula
MANIOBRA FRENTE-MENTN:
Colocar una mano sobre la frente y efectuar la extensin del cuello, (moderada en
nios pequeos y neutra en lactantes).
Levantar el mentn con la otra mano y colocar la punta de los dedos por debajo
del mismo, cuidando de no inducir el cierre de la boca. Esta maniobra est con-
traindicada si hay sospecha de traumatismo crneo-cervical, en este caso se rea-
lizar la siguiente:
TRACCIN DE LA MANDBULA:
Es fundamental mientras se consigue la apertura de la va area mantener el eje
cabeza-cuello alineado y la columna cervical inmovilizada.
Tirar de la mandbula hacia arriba (con una mano), mientras con la otra se sujeta
la cabeza, para impedir que la columna se desplace en cualquier direccin. Si hay
2 reanimadores, uno se encarga de fijar el cuello.
4. COMPROBAR LA RESPIRACIN
Ver, Or y Sentir:
Tras abrir la va area, el reanimador aproximar su odo y mejilla a la boca del
nio (10 segundos), para: Ver si realiza movimientos torcicos y/o abdominales,
Or si existen ruidos respiratorios, Sentir si el aire golpea su mejilla.
Si respira: se colocar al nio en posicin de seguridad.
POSICIN DE SEGURIDAD
Tras arrodillarse junto al paciente se colocar el brazo ms prximo al reani-
mador en ngulo recto al cuerpo, con el codo girado hacia la cabeza y la pal-
ma de la mano mirando hacia arriba.
Colocar el otro brazo del nio cruzando el trax hasta que la palma de la ma-
no toque la mejilla opuesta.
Sujetar y doblar la pierna ms lejana del nio por debajo de la rodilla con la
otra mano y girarla hacia el reanimador unos 90.
El nio debe quedar en una posicin casi lateral. La postura debe ser estable y
para ello puede necesitar colocar una almohada en la espalda y asegurar que
la cabeza y rodillas dobladas queden en ngulo recto. La postura debe permi-
tir que la va area contine abierta y que se pueda comprobar peridicamen-
te la respiracin as como girar fcilmente al nio para colocarle boca arriba
en caso de necesidad.
1018
Esta maniobra est contraindicada si hay sospecha de traumatismo cervical.
Posicin de seguridad
Si no respira: Se iniciar la ventilacin con insuflaciones efectivas.
5. VENTILAR
Ventilacin boca-boca y nariz en lactantes y neonatos
Ventilacin boca-boca en los nios, tapando sus orificios nasales con los dedos.
Los volmenes de ventilacin en el nio varan dependiendo de la edad y ta-
mao de ste. Debe ser el suficiente para movilizar el trax y no excesiva para
evitar el riesgo de provocar barotrauma o distensin gstrica.
Ritmo: Inicialmente 5 insuflaciones de rescate. Antes de cada insuflacin, el
reanimador coger aire para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado,
observando el ascenso y descenso del trax, tras cada ventilacin. Sern lentas
(1-1,5 segundos) y con pausa entre ellas (debern ser efectivas al menos 2 de
ellas). Se continuar a ritmo de 20 insuflaciones por minuto.
Si tras ello, el trax no se eleva nada o muy poco, debemos de reajustar la aper-
tura de la va area:
1) Abrir la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
2) Asegurar que la maniobra frente-mentn est bien realizada y en su defec-
to volver a reposicionar la va area.
3) Volver a realizar 5 insuflaciones para conseguir que al menos 2 sean efectivas.
4) Si no conseguimos ventilar pese a todo sospecharemos obstruccin de la va
area por cuerpo extrao y se tratar como tal.
6. COMPROBAR SIGNOS DE CIRCULACIN
Mediante la palpacin de los pulsos arteriales centrales (10 segundos): braquial
en lactantes y carotdeo en nios.
Pulso arterial braquial en lactantes: Colocar el brazo en abduccin y rotacin
externa e intentar palpar en su zona interna (entre el codo y el hombro), el la-
tido arterial con los dedos en pinza.
Pulso carotdeo en nios: Colocar los dedos en la lnea media del cuello y efec-
tuar un barrido lateral, hasta localizar la cartida.
Al mismo tiempo comprobar la existencia de otros signos vitales (movimientos,
respiraciones, tos, degluciones).
Si nio mayor con pulso o lactante con > 60 latidos por minuto: Continuar ven-
tilando al ritmo indicado, hasta que el nio respire por s mismo con eficacia. Si
lo hace as y permanece inconsciente, se le colocar en posicin de seguridad.
1019
CAPTULO 132
Si no hay pulso en nio mayor o si lactante con < 60 latidos por minuto:
Iniciar masaje cardiaco coordinado con la respiracin.
7. MASAJE CARDIACO
Se debe colocar al nio sobre un plano duro.
Frecuencia del masaje: aproximadamente 100 por minuto (2/segundo).
Relacin masaje cardiaco-ventilacin: El Grupo Espaol de RCP Peditrica y
Neonatal recomienda mantener la relacin masaje cardaco/ventilacin de
5/1. En caso de nios > 8 aos y si hay un slo reanimador se podra utili-
zar la relacin 15/2.
MASAJE CARDIACO EN EL LACTANTE
Con dos dedos, (si hay 1 reanimador): Colocar los dedos medio y anular en
el esternn, 1 dedo por debajo de la lnea intermamilar. Deprimir el esternn
con la punta de los dedos aproximadamente 1/3 de la profundidad del trax.
Abarcando el trax con las dos manos, (si hay 2 reanimadores): Colocar los
pulgares sobre el tercio inferior del esternn, justo por debajo de la lnea me-
dia intermamilar y abarcar el trax con el resto de los dedos (si el reanima-
dor puede hacerlo). Comprimir el esternn con los dos pulgares.
Frecuencia: 100/minuto (2/segundo). Relacin masaje/ventilacin: 5/1.
EN NIOS PEQUEOS (1 y 8 aos)
Para localizar la zona del masaje, colocar el taln de la mano en la mitad inferior
del esternn. Para ello se realizar un barrido por la arcada costal hasta el extre-
mo distal del esternn y se colocar el taln dos dedos por encima de ste y el bra-
zo en posicin vertical sobre el trax del nio.
Deprimir 1/3 de la profundidad del trax. Levantar la punta de los dedos para que
la presin no se aplique sobre las costillas.
Frecuencia de compresin: 100/minuto (poco menos de 2 compresiones por se-
gundo). Relacin masaje/ventilacin: 5/1.
EN NIOS MAYORES (>8 aos)
Segn la fuerza del reanimador y el tamao del nio puede ser necesario utilizar
las 2 manos para realizar el masaje cardiaco. La localizacin, el grado de pro-
fundidad de la compresin, duracin, frecuencia y relacin masaje/ventilacin se-
r igual que en el caso anterior.
8. ACTIVAR EL SISTEMA DE EMERGENCIAS
Si hay ms de 1 reanimador: uno realizar la reanimacin mientras el otro
pide ayuda.
Si hay un nico reanimador: ste efectuar las maniobras de RCP durante al
menos 1 minuto, tras lo cual, se encargar de pedir ayuda, debiendo volver
inmediatamente para continuar con la RCP.
En lactantes muy pequeos: se puede intentar realizar el transporte y la RCP
simultneamente, apoyndole sobre un antebrazo. Con la otra mano se da-
r masaje cardiaco, efectuando la ventilacin boca-boca y nariz. Tiene el in-
conveniente de no poder realizar una correcta apertura de la va area y que
la ventilacin no resulte eficaz.
9. COMPROBAR LA EFICACIA DE LA REANIMACIN
Suspender la RCP cada 2 minutos durante unos segundos para comprobar si
ha recuperado el pulso y la respiracin espontnea.
1020
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO
Iniciar de forma inmediata maniobras de desobstruccin de la va area, porque si la
obstruccin no se resuelve con rapidez, el nio puede terminar en parada cardio-
rrespiratoria.
-Si respira de forma espontnea se le debe estimular para que tosa (nio) o llore (lac-
tante), pero si los esfuerzos respiratorios son inefectivos, la tos se vuelve dbil o el ni-
o pierde la conciencia, se proceder a la desobstruccin de la va area siguiendo
los pasos secuenciales de desobstruccin.
5.1. EXTRACCIN MANUAL
1. Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible: Slo se reali-
zar si es fcil de ver y extraer.
Si no es fcilmente visible: No debe llevarse a cabo una extraccin manual
a ciegas por el riesgo de empujar el cuerpo extrao hacia el interior de la
va area, produciendo una obstruccin mayor.
Si el objeto es claramente visible: Se introduce un dedo por el lateral de la
boca para intentar extraerlo (maniobra de gancho).
2. Abrir la va area y comprobar si el nio respira espontneamente:
Si respira: colocar en posicin de seguridad y comprobar la respiracin.
Si no respira: Ventilar:
3. Dar 5 insuflaciones de rescate con ventilacin boca-boca observando si as-
ciende y desciende el trax:
Si moviliza el trax continuar ventilando.
Si no se logra movilizar el trax:
1021
CAPTULO 132
Lactante < 1 ao
Comprobar inconsciencia
Pedir ayuda al entorno
Abrir va area
Comprobar si respira
Ventilar
Comprobar pulso
Despus de 1 minuto
Activar sistema de emergencia
Compresiones torcicas
(5 compresiones/ 1 ventilacin)
Nio > 1 ao
MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN LACTANTE
Dar 5 golpes en la espalda:
Se colocar al lactante en decbito prono
apoyndolo sobre el antebrazo, sujetndolo
por la mandbula con la cabeza ligeramente
extendida y ms baja que el tronco. Se darn
5 golpes rpidos y fuertes con el taln de la
otra mano en la zona interescapular.
Dar 5 golpes en el pecho:
Se cambiar al lactante al otro antebrazo po-
nindolo en decbito supino. Se sujetar la
cabeza con la mano, que deber estar en po-
sicin ms baja que el tronco. Se efectuarn 5
compresiones torcicas con los dedos ndice y
medio, en la misma zona que el masaje car-
diaco, pero ms fuertes y ms lentas y en direccin a la cabeza.
Examinar nuevamente la boca y ver si existe un cuerpo extrao, extrayndolo si es
posible.
MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN NIOS
En los nios las compresiones torcicas se sustituyen por compresiones abdomina-
les (maniobra de Heimlich) y segn su estado de conciencia puede realizarse en
decbito supino o en posicin vertical.
Si est consciente:
Hay que estimularle para que tosa y si la tos es inefectiva, el reanimador se situa-
r de pie y sujetar a la vctima por detrs, pasando los brazos por debajo de las
axilas y rodeando el trax del paciente. Se colocarn las manos sobre el abdomen
efectuando 5 compresiones hacia arriba y atrs.
Si est inconsciente:
Si no se consigue ventilar, dar 5 compresiones
abdominales:
Se coloca al nio en decbito supino, colo-
cndose el reanimador a horcajadas sobre
sus caderas y se gira la cabeza de la vctima
hacia un lado. Se coloca el taln de la mano
sobre su abdomen en la lnea media, por en-
cima del ombligo y por debajo del apndice
xifoides y seguidamente la otra mano se colo-
ca sobre el dorso de la primera. Se efectuarn
5 compresiones con ambas manos sobre el
abdomen, hacia arriba y atrs.
4. Abrir la va area y comprobar si tiene res-
piraciones espontneas:
Si no respira: Dar 5 insuflaciones. Si no se consigue ventilar porque persiste la obs-
truccin, volver a repetir toda la secuencia anterior, hasta conseguir solucionar la
obstruccin.
-Se considerar que la obstruccin se ha solucionado cuando conseguimos que en-
tre aire con nuestras ventilaciones o el nio inicia respiraciones espontneas.
1022
Desobstruccin de la va area en Lactantes
Examinar la boca Abrir la va area y comprobar si respira
Dar 5 golpes en trax Dar 5 golpes en espalda Ventilar
Desobstruccin de la va area en Nios
Examinar la boca Abrir la va area y comprobar si respira
Dar 5 golpes en abdomen Ventilar
RCP AVANZADA
Aplicacin del conjunto de medidas que precisan medios tcnicos especficos para
su ejecucin, cuyo objetivo es conseguir el tratamiento definitivo de la parada car-
diorrespiratoria (restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiaca). Debe ser
realizado por profesionales expertos y entrenados en estas tcnicas.
Para que sea eficaz, es imprescindible mantener la optimizacin de las medidas em-
prendidas en la RCP bsica y es fundamental que los pasos se ejecuten de forma si-
multnea. Debe iniciarse dentro de los 8 primeros minutos de la PCR.
OPTIMIZACIN DE LA RCP BSICA
L A) CONTROL DE LA VA AREA
1. Mantener la posicin de apertura de la va area, iniciada en la RCP bsica.
2. Colocar una cnula orofarngea (Guedel), si el nio est inconsciente. Ele-
gir la de tamao adecuado (igual a la distancia entre los incisivos centrales su-
periores y el ngulo de la mandbula). Esta maniobra permite abandonar la
traccin del mentn y ayuda a optimizar la ventilacin (Abrir la va area). Tc-
nica de introduccin: en lactantes con la convexidad hacia arriba, siguiendo el
eje de la lengua. En nios (igual que en adultos) con la concavidad hacia arri-
ba, hasta que la punta llegue al paladar blando, momento en que se gira 180
y se desliza por detrs de la lengua.
3. Aspirar secreciones con sondas de succin de tamao adecuadas, sin sobre-
pasar los 80-120 mm Hg de presin.
4. Ventilacin con oxgeno al 100%: Con mascarilla facial, bolsa autoinflable y
bolsa o tubo reservorio conectada a un flujo de oxgeno a 15 litros/minuto se
logra una concentracin de oxgeno mayor del 90%. Se utilizarn mascarillas
faciales transparentes, con manguito con cmara de aire para ajustarla a la ca-
ra. Las mascarillas son de diferente tamao y forma, dependiendo de la edad:
redondas o triangulares en < de 6 aos y triangulares en > 6 aos. Hay 3 ta-
maos de bolsas autoinflables: >450 ml (modelo infantil), de 1.600-2.000ml
(modelo adulto) y de 250 ml (prematuros).
1023
CAPTULO 132
VENTILACIN CON BOLSA AUTOINFLABLE Y MASCARILLA
Acoplar la mascarilla a la cara (abarcando boca y nariz), desde el puente de la na-
riz hasta la hendidura de la barbilla, sujetndola con los dos primeros dedos prxi-
mos a la conexin con la bolsa, el 3 dedo a nivel del mentn y el resto por detrs
de la mandbula.
Se darn compresiones con la bolsa ajustada para suministrar un volumen que per-
mita una movilizacin adecuada del trax a una frecuencia de 30-40 rpm en el re-
cin nacido, 20-25 en lactantes y 15-20 en nios mayores. La distensin gstrica
puede minimizarse con la maniobra de Sellick (presin en el anillo cricoides), pero
en lactantes una excesiva presin puede colapsar la va area.
5. Intubacin endotraqueal: las diferencias anatmicas de la va area del
nio condicionar la eleccin del tamao de la pala del laringoscopio (recta en re-
cin nacidos y lactantes y pala curva en el resto) y del tubo endotraqueal (TET):
RN a trmino hasta los 6 meses: N: 3,5
De 6m a 1 ao: N4
Nios > 1 ao: 4 + edad/4.
Siempre se deben tener preparados un tubo de tamao superior y otro inferior por
si fueran necesarios. En nios<8 aos: se elegir tubo sin baln.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
1. Alinear al paciente y colocar la cabeza en posicin neutra (en recin nacidos y
lactantes) o en hiperextensin (ser moderada en el nio pequeo) Si se sospecha
traumatismo cervical se inmovilizar la cabeza durante la intubacin.
2. Abrir la boca con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha.
3. Introducir con la mano izquierda y por el lado derecho de la boca, la pala del la-
ringoscopio, desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la pala hasta la
vallcula (pala curva) o hasta deprimir (calzar) la epiglotis (pala recta).
4. Traccionar verticalmente del mango para visualizar la glotis, e introducir el tubo,
hasta rebasar 1-2 cm las cuerdas vocales. En casos de intubacin difcil utilizare-
mos un fiador semirrgido.
5. Fijar el tubo y comprobar su correcta posicin, observando el desplazamiento si-
mtrico de ambos hemitrax y la entrada de aire con la auscultacin.
Si no se consigue intubar en 30 segundos, hay que colocar la cnula orofarngea
y ventilar, antes de realizar un nuevo intento de intubacin.
Si tras la intubacin la ventilacin y/o la oxigenacin empeoran, habr que descar-
tar: intubacin selectiva del bronquio derecho, obstruccin del tubo, extubacin, neu-
motrax o fallo del equipo de ventilacin, (desconexin de la bolsa o del oxgeno).
Mascarilla larngea: esta tcnica est indicada cuando exista inexperiencia del rea-
nimador o dificultad para intubar: trauma facial o cervical, quemaduras en cara o
anomalas anatmicas.
Tamao de la mascarilla segn el peso del paciente:
5 Kg: n 1
5-10Kg: n 1,5
de 10-20 Kg: n 2
de 20-30 Kg: n 2,5
de 30 70 Kg: n3
> 70 Kg: n4
> 90 Kg: N 5
Cricotiroidotoma: se utiliza como ltima alternativa por el alto ndice de compli-
caciones, cuando sea imposible intubar al paciente.
1024
B. SOPORTE CIRCULATORIO
Se colocar al nio sobre un plano duro, no deformable y se comprobarn peri-
dicamente los pulsos. Si PCR se realizar masaje cardiaco coordinado con la ven-
tilacin: 5 compresiones torcicas/1 ventilacin.
VAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUIDOS
En situacin de parada cardiorrespiratoria y debido al colapso venoso puede resul-
tar difcil conseguir la canalizacin de un acceso vascular. Es prioritario conseguir lo
antes posible una va venosa perifrica y en su defecto buscar vas alternativas para
la instilacin de frmacos y la infusin de fluidos.
VA VENOSA PERIFRICA
Son de eleccin las venas de las extremidades superiores localizadas en la fosa an-
tecubital (mediana ceflica, mediana baslica y antecubital). Si tras 90 segundos o 3
intentos no se ha logrado canalizar, hay que buscar inmediatamente una va alterna-
tiva.
VAS ALTERNATIVAS
1. VA ENDOTRAQUEAL
Permite la instilacin rpida de determinados frmacos como Adrenalina, Atropi-
na, Lidocana y Naloxona, si el paciente est intubado. Si no lo est, se coger
una va intrasea. La medicacin debe ir disuelta en 1-2 ml de suero salino (fisio-
lgico al 0,9%). Las dosis de Adrenalina por esta va son siempre 10 veces mayor,
excepto en neonatos. Tras introducir la medicacin por el TET efectuar 5 hiperin-
suflaciones para impulsar el medicamento hasta los alvolos pulmonares y conti-
nuar la ventilacin al ritmo marcado.
2. VA INTRASEA
Permite la administracin de cualquier tipo de frmacos y la infusin de grandes
cantidades de lquidos, que acceden a la circulacin central con la misma rapidez
a como lo haran por una vena perifrica. Por ello, en situacin de parada car-
diorrespiratoria, a veces puede ser la primera va a conseguir. Es muy eficaz, fcil
de obtener y de tcnica sencilla. Tras administrar frmacos, lavar con 10 ml de sue-
ro salino. Se evitar esta va en huesos fracturados, previamente puncionados o en
extremidades inferiores tras traumatismo abdominal grave.
Material para optimizacin de la va area y ventilacin:
Edad RNa<6m >6m a 1 a 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos >8 aos
Cnula
orofarngea
0 1 2 3 4 4 -5
Mascarilla redonda Redonda o triangular triang triang triang
facial triangular
Bolsa
autoinflable
500 ml 500 ml 500 ml 1,6-2L 1,6-2L 1,6-2L
TET 3,5 4 4-4,5 4+aos/4 4+aos/4 4+aos/4
Cm a introducir 10-12 12 14 16 18 20 -22
Laringoscopio Pala recta Pala recta Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
N1 N1 N1-2 N 2 N 2-3 N 2-3
Sonda aspiracin 6- 8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
1025
CAPTULO 132
Localizar el sitio de puncin: En nios < 6 aos: en el punto medio de la lnea que
une la tuberosidad anterior de la tibia y su borde interno, colocar la aguja per-
pendicular a 1-2 cm por debajo del punto. En > 6 aos: 1-2 cm por encima del
malolo tibial interno.
3. CANALIZACIN DE VENAS CENTRALES
Se proceder a canalizar una va venosa central slo cuando hayan fracasado los
intentos de conseguir las 3 vas anteriores. En Pediatra la de eleccin es la vena
femoral por ser la que menos interfiere con las maniobras de RCP.
4. CANALIZACIN DE VENA SAFENA POR DISECCIN
Como nica alternativa si fracasa cualquier intento anterior, en el malolo tibial in-
terno porque tampoco interfiere con las maniobras de RCP.
FRMACOS, LQUIDOS
ADRENALINA
Frmaco de primera eleccin, ante cualquier tipo de ritmo en el ECG. Ningn otro
ha demostrado ser superior a la Adrenalina.
Dosificacin:
1 dosis: siempre diluida, por va intravenosa o intrasea.
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/10.000)
Preparacin: en una jeringa de 10 ml, cargar 1 ampolla de Adrenalina
(1 ml) y 9 ml de suero salino fisiolgico.
2 dosis y siguientes en vas intravenosa e intrasea y todas las dosis por va en-
dotraqueal: 10 veces mayor:
0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/1.000)
Recin nacidos y neonatos siempre diluda, cualquiera que sea la va de admi-
nistracin, pero tras la 1 dosis, se triplicar la cantidad a administrar:
1 dosis: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/10.000)
2 dosis y siguientes: 0,03mg/kg (0,3 ml/kg de la dilucin al 1/10.000).
No se deber emplear con soluciones alcalinas, ni por la misma va tras adminis-
trar bicarbonato porque se inactiva.
BICARBONATO SDICO
Se recomienda ante PCR prolongada (>10 minutos) y en casos de acidosis meta-
blica documentada (pH<7,10).
Dosificacin
1mEq/kg diludo al medio con suero fisiolgico, va intravenosa o intrasea.
Las dosis se repetirn cada 10 minutos de reanimacin.
No administrar por va intratraqueal.
CLORURO CLCICO
Indicada ante hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnese-
mia o bloqueo de los canales del calcio.
Dosificacin
20 mg/kg (0,2 ml de la solucin de cloruro sdico al 10%), diludo al medio en
suero fisiolgico e inyectada en 10-20 segundos.
No se infundirn por la misma va cloruro clcico y bicarbonato sdico porque
precipita.
ATROPINA
Tiene indicaciones concretas en el bloqueo aurculo ventricular completo, bradi-
cardia sintomtica y en la prevencin y tratamiento de la bradicardia secundaria
a estimulacin vagal durante la maniobra de intubacin endotraqueal.
1026
Antes se debe asegurar que la ventilacin y oxigenacin son adecuadas (en el ni-
o la causa ms frecuente de bradicardia es la hipoxia). Si tras ello persiste:
Dosificacin
0,02 mg/kg cada 5 minutos intravenosa, intrasea o intratraqueal.
Dosis mnima: 0,1 mg (mxima: 0,5 mg en nios, 1 mg en adolescentes).
Dosis total: 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes.
GLUCOSA
Su nica indicacin en la PCR es la hipoglucemia.
Dosificacin
0,5-1 gr/kg (2-4 ml/kg de glucosa al 25%)
Tras cada dosis de frmaco se deber administrar un bolo intravenoso de 5-10 ml
de suero salino, para favorecer su transporte al sistema cardiocirculatorio.
LQUIDOS
La parada cardiaca secundaria a shock hipovolmico es ms frecuente en nios que
en adultos. La indicacin de expansin con volumen en PCR son: la actividad elctri-
ca sin pulso y la sospecha de que la parada est producida o acompaada de hipo-
volemia.
La expansin puede realizarse con soluciones de cristaloides, coloides y hemoderiva-
dos. Lo ms frecuente es iniciar tratamiento con soluciones cristaloides (SSF, Ringer) en
bolos intravenosos a dosis de 20 ml/kg en 20 minutos, en tanto persistan los signos de
shock hasta dosis de carga de 40-60 ml/kg. Las soluciones coloides se emplean si fra-
casan dos bolos consecutivos de cristaloides (dextranos, gelatinas, albmina al 5%). En
nios con hemorragia severa, se continuar con transfusin de sangre.
No se recomienda el empleo de soluciones glucosadas en Pediatra (por asociarse a
peor pronstico neurolgico), excepto si es un neonato o existe episodio de hipoglu-
cemia documentada.
ARRITMIAS CARDIACAS. ALGORITMOS DE TRATAMIENTO
El diagnstico del ritmo cardiaco durante una parada cardiorrespiratoria se puede
realizar mediante la monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador (slo en
el diagnstico inicial pues interfiere con el masaje cardiaco) o con electrodos auto-
adhesivos conectados a un monitor.
El diagnstico de las arritmias debe ser rpido y sencillo. El objetivo es clasificar el
ritmo en uno de los grupos fundamentales de arritmias e inmediatamente determinar
si ese ritmo es efectivo o no (si tiene o no pulso arterial).
Los ritmos ms frecuentes en la PCR en la infancia son:
1 Asistolia: Ms frecuente y de peor pronstico.
2 Bradicardia severa.
3 Actividad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica: es un ritmo organizado
que no produce un pulso arterial palpable (se excluye la bradicardia severa y la
taquicardia ventricular sin pulso).
4 Fibrilacin ventricular: sobre todo en cardiopatas congnitas.
5 Taquicardia ventricular sin pulso
6 Bloqueo aurculo-ventricular completo: congnito, secundario a ciruga cardiaca o
intoxicacin por Digital.
1027
CAPTULO 132
TCNICA DE DESFIBRILACIN:
Material:
Palas grandes (8 a 10 cm de dimetro) nios >1 ao o > 10 kg de peso.
Palas pequeas (4,5 cm de dimetro) nios < 1 ao o < 10 kg de peso.
Pasta conductora o compresas empapadas en suero salino.
Tcnica:
1 Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas empapadas
evitando que contacten entre s.
2 Poner el mando en asncrono.
3 Cargar el desfibrilador a 2 J/kg.
4 Colocar las palas presionando contra el trax.
Una infraclavicular derecha
Otra en pex
5 Separacin del paciente de todo el personal reanimador y comprobar de nuevo
que persiste la fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso.
6 Apretar simultneamente los botones de ambas palas.
7 Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esqueltico, lnea isoe-
lctrica).
8 Comprobar si se ha modificado el ritmo en el ECG y si el nio ha recuperado el
pulso.
TRATAMIENTO DE LA ASISTOLIA, BRADIARRITMIAS SEVERAS, BLOQUEO
AURICULOVENTRICULAR COMPLETO, ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO.
RCP Bsica
Oxigenar, ventilar, intubar
Va venosa, intrasea o intratraqueal
Adrenalina: 0,1 ml (dilucin 1/10.000)
Si intratraqueal : 0,1 ml (dilucin 1/1.000)
RCP 3 minutos Valorar:
Bicarbonato: 1meq/kg si pH<7,1 o
> 10 minutos de PCR
Adrenalina 0,1 ml/kg (1/1000) lquidos: 20 ml/kg
(si hipovolemia, actividad
elctrica sin pulso)
* Si bradicardia severa o bloqueo auriculoventricular : Atropina: 0,02 mg/kg
(mnimo: 0,1 mg). Dosis mxima total: 1mg (nios), 2 mg (adolescentes).
Si no respuesta: Marcapasos
Si actividad elctrica sin pulso descartar:
Hipovolemia - Neumotrax a tensin - Taponamiento cardiaco
Intoxicaciones - Hipotermia - Alteraciones electrolticas
1028
BIBLIOGRAFA
L Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:
International Consensus on Science. Resuscitation, 2000; 46:301-416.
L Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:
International Consensus of Science. Circulation, 2000; 102 (supplI):1-376.
L Calvo C, Rodrguez A, Lpez-Herce J, Manrique I y Grupo Espaol de Reanimacin Car-
diopulmonar Peditrica y Neonatal. Recomendaciones de Reanimacin Cardiopulmonar Pe-
ditrica y Neonatal (II). Reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra. An Esp Pediatr,
1999; 51:409-416.
L European Resuscitation Council. Paediatric basic life support. Resuscitation, 1998; 37:97-
100.
L International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric Life Support: An Advi-
sory statement by the Paediatric Life Support Working Group of he International Liaison Com-
mittee on Resuscitation. Resuscitation, 1997; 34:115-127.
TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIN VENTRICULAR
Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
Golpe precordial
Desfibrilacin 2J/kg
Desfibrilacin 2J/kg
Desfibrilacin 4J/kg
RCP 1 minuto
Ventilar, oxigenar, intubar
Va venosa, intrasea o intratraqueal
ADRENALINA: 0,1 ml/kg (Dilucin 1/10.000)
Desfibrilacin 4J/kg
Desfibrilacin 4J/kg
Desfibrilacin 4J/kg
RCP 1 minuto
Adrenalina: 0,1ml/kg (Dilucin 1/1.000) cada 3 min
Tras 2 ciclos de 3 desfibrilaciones: Lidocana: 1mg/kg
Bicarbonato: 1 mEq/kg si pH<7,1 o > 10 min de PCR
1029
CAPTULO 132
Captulo 133
FIEBRE EN EL NIO
M. J. Santiago Lozano - P. Gutirrez Martn - M. Zamora Gmez
E. Crespo Ruprez
INTRODUCCIN
L La fiebre es uno de los motivos de consulta ms frecuente en pediatra.
L Se considera fiebre toda temperatura axilar superior a 38C o rectal superior a 38.5C.
L La temperatura del cuerpo est regulada por el hipotlamo. La temperatura nor-
mal vara durante el da, siendo ms alta por la tarde que por la maana tem-
prano. La variabilidad de los nios entre la medicin matutina y la vespertina pue-
de ser de 1C.
L La fiebre no constituye una enfermedad en s misma, sino que es una respuesta del
organismo a la enfermedad o a la invasin por patgenos.
L La fiebre se acompaa de unos efectos beneficiosos que debemos recordar: Dis-
minuye la replicacin viral en las clulas infectadas, favorece la respuesta inmune,
facilita la fagocitosis y la produccin de interfern.
L La fiebre mayor de 39 C no es sinnimo de bacteriemia, aunque s aumenta la
frecuencia de hemocultivos positivos.
L La fiebre por s misma no siempre indica un proceso agudo, puede ser el comien-
zo de un cuadro crnico: colagenosis, tumores
L Los pacientes que presentan una inmunodepresin de base (asplenia, prpura
trombocitopnica idioptica, tumores, SIDA, fibrosis qustica, tratamientos prolon-
gados con corticoides) deben ser valorados con especial atencin. Hay que sos-
pechar infecciones por grmenes oportunistas. Generalmente sern necesarias
pruebas de laboratorio e incluso la hospitalizacin.
APROXIMACIN AL PACIENTE FEBRIL
a) Anamnesis:
L La fiebre genera gran ansiedad en la mayora de los padres, y habitualmente su-
cesivas consultas en el Servicio de Urgencias para recoger distintas opiniones.
L La edad del nio/a diferenciar los grupos de pacientes y la futura actuacin.
L La historia clnica debe reflejar informacin acerca de:
G
Los antecedentes personales de inters. En los lactantes resulta muy impor-
tante conocer la historia perinatal.
G
El tiempo de evolucin, caractersticas de la fiebre y los sntomas acompa-
antes: tos, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, dolor abdominal, otalgia
G
La respuesta a antitrmicos.
G
Aparicin de exantemas y/o alteraciones cutneas.
G
La alteracin del nivel de actividad del nio (sueo, comidas y juegos).
G
Antecedentes de contacto con otros nios con enfermedad anloga.
G
Vacunaciones recientes. La vacuna de la difteria-ttanos-tos ferina puede
producir fiebre durante las 24-48 horas despus y la triple vrica hasta 7-10
das despus.
b) Exploracin:
L La exploracin del paciente febril debe ser detallada y sistemtica.
1031
CAPTULO 133
L En primer lugar, y desde que el nio ha entrado en la consulta, debemos fijar-
nos en la postura adoptada por el nio, que puede indicar la presencia de do-
lor localizado o compromiso de la va area y en la situacin general del pa-
ciente (decado, ojeroso, irritable, activo, sonriente).
L Cuantificar la fiebre en este momento, medir la frecuencia respiratoria y obser-
var si realiza algn tipo de trabajo respiratorio extraordinario.
L Buscaremos la presencia de exantemas y/u otros tipos de lesiones cutneas,
por lo que la exploracin debe realizarse con el nio desnudo.
L La auscultacin cardiopulmonar es fundamental para la evaluacin del nio
con fiebre aunque resulta en ocasiones, sobre todo en neonatos y en los lac-
tantes, muy difcil de realizar correctamente. La experiencia nos proporcionar
estrategias para combatir los llantos de los pacientes.
L Una vez auscultado el paciente, si es > 18 meses, exploraremos los signos menn-
geos (rigidez de nuca y los signos clsicos de Kernig y Brudzinsky), en los lactantes
debe palparse la fontanela anterior para comprobar si se encuentra abombada.
L Palpacin: Debemos palpar las cadenas ganglionares, el abdomen, realizar la
puopercusin en las fosas renales.
L La exploracin ORL es bsica en pediatra, nos va a proporcionar en muchas
ocasiones la causa de la fiebre. Hacer especial hincapi en la presencia de ero-
siones o aftas en la cavidad oral, amgdalas hipertrficas y/o enrojecidas, im-
genes timpnicas compatibles con otitis media, etc.
SIGNOS DE ALARMA EN UN NIO CON FIEBRE
L Nio hipotnico o en coma.
L Presencia de un exantema petequial.
L Fiebre de > 40.5C
L Rechazo de tomas e irritabilidad paradjica en un lactante.
L Signos menngeos positivos
L Apariencia de enfermo en periodos afebriles.
L Signos de dificultad respiratoria.
FIEBRE EN LACTANTE MENOR DE TRES MESES
a) Caractersticas de esta edad:
L El sistema inmune, en este grupo de edad, es todava inmaduro por lo que no
localizan la infeccin existiendo una mayor incidencia de sepsis.
L Hay que considerar siempre la posibilidad de un proceso grave aunque el nio
presente buen estado general. Existe una incidencia del 17 % de infeccin bac-
teriana grave (IBG) en nios con aspecto sptico pero sigue existiendo un por-
centaje de 8.6% en lactantes que son considerados sin aspecto de sepsis.
L La normalidad de las pruebas complementarias no excluye la posibilidad de
una infeccin grave.
L En este grupo de edad los signos y sntomas de enfermedad son muy inespecficos
y sutiles. Durante el primer mes de vida una infeccin grave no suele producir una
elevacin importante de la temperatura o incluso se puede presentar con hipoter-
mia por lo que el grado de fiebre no es un criterio fiable de sepsis a esta edad.
L En la anamnesis del grupo de edad menor de dos meses hay que otorgar es-
pecial importancia a los antecedentes perinatales de riesgo infeccioso.
1032
L Los microorganismos que ms frecuentemente provocan sepsis tarda (aproxi-
madamente hasta los 60 das de vida) son: Estreptococo del grupo B tipo III,
E. coli Ag K1, L. monocytogenes, H. influenzae no tipificable, Enterococo. Se-
gn el nio se aleja del periodo neonatal hay que pensar en los grmenes que
afectan a los lactantes de mayor edad.
b) Valoracin
Para ayudarnos en la evaluacin de estos nios existen escalas de valoracin cl-
nica (Y.I.O.S.)
Estas escalas no deben suplantar el criterio clnico del mdico que evala sino ser-
vir de apoyo.
YIOS (YOUNG INFANT OBSERVATION SCALE)
Esfuerzo respiratorio
Vigoroso 1
Taquipnea, retraccin o quejido 3
Distrs respiratorio (apnea, fallo respiratorio) 5
Perfusin perifrica
Rosado, extremidades calientes 1
Moteado extremidades fras 3
Plido, shock 5
Afectividad
Tranquilo y/o sonre 1
Irritable consolable 3
Irritable no consolable 5
Puntuacin en la escala mayor de 7 indica alto riesgo de infeccin bacteriana grave.
c) Algoritmo de decisiones:
Hemograma.
PCR.
Tira reactiva de orina.
Urocultivo.
Hemocultivo (opcional en > 1 mes de bajo riesgo).
Valorar: Rx. Trax.
Puncin Lumbar (sobre todo en < 1 mes).
Si diarrea: coprocultivo.
< 1 MES: INGRESO
PARA OBSERVACIN
> 1MES SI CUMPLE
CRITERIOS DE
ROCHESTER*:
SEGUIMIENTO
AMBULATORIO;
si no los cumple:
considerar ingreso.
NORMALES
ALTERADAS
INGRESO
INGRESO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
SI NO
ESTADO GENERAL ALTERADO O YIOS > 7
LACTANTE < 3 MESES
1033
CAPTULO 133
*Criterios de bajo riesgo de Rochester:
Buen aspecto general.
Previamente sano: Nacido a trmino.
No antibioterapia neonatal ni est recibiendo antibiticos.
No hiperbilirrubinemia no explicada.
No hospitalizacin previa.
No enfermedad crnica.
No evidencia de infeccin de piel tejidos blandos, hueso, articulaciones u odo.
Valores de laboratorio:
Leucocitos: 5000-15.000/mm
3
.
Recuento absoluto de cayados < 1.500/mm
3
.
Sedimento urinario: < 10 leucocitos/por campo.
FIEBRE ENTRE TRES MESES Y DOS AOS
a) Caractersticas de este grupo de edad:
L En este grupo hay una mayor capacidad para localizar la infeccin pero toda-
va existe un dficit en la actividad opsonizante, en la funcin macrofgica y en
la actividad de los neutrfilos. Adems, la produccin de IgG especfica frente
a bacterias encapsuladas est disminuida durante este periodo.
L Hay mejor correlacin entre el estado general y la gravedad del proceso pero
hay que tener en consideracin:
1- Las infecciones del tracto urinario pueden no alterar el estado general.
2- El riesgo de bacteriemia oculta: situacin en la que el aspecto general del
nio est conservado y aunque parece tratarse de una infeccin viral banal
se asla un microorganismo en el hemocultivo y en ocasiones se complica
con el desarrollo de una infeccin bacteriana grave focal.
b) Valoracin:
La escala de valoracin ms utilizada en estos nios
es la de YALE OBSERVATION SCALE. (Y.O.S.).
Datos de observacin 1 punto 3 puntos 5 puntos
Llanto Fuerte o no llora Gemido o llanto Dbil
Reaccin a los padres Llora brevemente Llora a intervalos Llanto continuo o no
despus contento responde
Respuesta estmulos Sonrisa o alerta Alerta o sonrisa breve. Rostro ansioso
Estado de conciencia Despierto Le cuesta despertar No se despierta
Coloracin Rosada Extremidades plidas Plido, ciantico o
o cianosis acra. moteado
Hidratacin de piel Piel y ojos normales y Piel y ojos normales y Piel pastosa, mucosa
y mucosas mucosas hmedas boca algo seca secas y ojos hundidos
La frecuencia de bacteriemia oculta es del 8 % cuando la temperatura es > 39 C
y el recuento de neutrfilos es > 10.000/mm
3
(en este grupo de edad el grado de
fiebre si es un factor de riesgo).
La causa en el 80% de los casos es el Neumococo aunque tambin pueden produ-
cirla: Meningococo, Salmonella, Haemophilus influenzae tipo b (si no vacunado).
1034
L Puntuacin menor o igual a 10: implicara bajo riesgo de infeccin bacteriana
grave. Incidencia de IBG: 2,7%.
L Puntuacin entre 11-15: incidencia de IBG del 26%.
L Puntacin mayor o igual a 16: alto riesgo de IBG. Incidencia:92,3%.
c) Manejo:
L Si sospecha de cuadro vrico: observacin, antitrmicos y medidas generales.
L Si tiene foco bacteriano iniciaremos tratamiento especfico valorando la nece-
sidad de ingreso segn el estado general del nio y la necesidad de tratamien-
to antibitico I.V.
L Si presenta fiebre sin foco:
FIEBRE EN NIOS MAYORES DE 2 AOS
a) Caractersticas de este grupo:
L A esta edad el desarrollo inmunolgico ya es completo y se considera que la
posibilidad de infeccin bacteriana grave subyacente es baja.
L Solemos encontrar signos localizadores de foco.
L Adems la exploracin de los pacientes suele ser ms concluyente y fcil.
SOSPECHA
DE ITU.
ALTERADA:
RX DE TRAX
LCR
INGRESAR
NORMAL:
VALORAR
ALTA
ALTERADA:
SOSPECHA
DE ITU.
NORMAL: ALTA Y
VALORACIN
POR PEDIATRA
EN 24 HORAS.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-HEMOGRAMA.
-PCR.
-TIRA DE ORINA.
-VALORAR HEMOCULTIVOS.
TIRA DE ORINA EN VARONES
MENORES DE 12 MESES O
MUJERES MENORES DE 2 AOS
SI NO
SOSPECHA DE SEPSIS O
MENINGITIS: ESTABILIZAR
E INGRESAR (VALORAR
UCIP)
PRESENTA FACTORES DE RIESGO?
(PATOLOGA DE BASE, FIEBRE > 39`5 C...)
SI NO
ESTADO GENERAL ALTERADO
Y/O Y.O.S. mayor de 16.
FIEBRE SIN FOCO (3 MESES-2 AOS)
1035
CAPTULO 133
b) Manejo:
L Siguen predominando los cuadros vricos benignos.
L En caso de foco bacteriano potencialmente grave o que precise antibiticos in-
travenosos considerar ingreso.
L Fiebre sin foco:
ACTITUD TERAPETICA:
1- Hidratacin: La fiebre elevada induce una prdida rpida de lquidos que podra
conducir a la deshidratacin. Se deben ofrecer lquidos adicionales, en pequeas
tomas, a los lactantes y, en funcin de la sed, a los nios mayores.
Las bebidas con cafena se deben evitar porque pueden actuar como diurticos y
podran producir irritabilidad.
La alimentacin del nio con fiebre debe ser rica en zumos y frutas.
2- Ubicacin: El lugar ms adecuado para el nio febril, sin patologa grave, es su
casa. Si el nio se encuentra bien se recomienda reposo relativo pero no tiene por-
qu estar en la cama. Parece prudente que el nio no acuda al colegio o la guar-
dera hasta que la temperatura permanezca normal durante 24 horas.
3- Medios fsicos: Se debe mantener al nio febril en un ambiente trmico de unos
20-22 C con muy poca ropa o casi desnudos. El abrigo excesivo puede agravar
la fiebre. Cuando la temperatura es alrededor de 40 C se puede baar al nio.
El agua debe estar 5 C por debajo de la temperatura axilar y la duracin puede
ser de 30 min. No se debe utilizar agua fra ya que puede producir escalofros.
4- Antitrmicos: los tres frmacos que se utilizan ms comnmente en el tratamiento
de la fiebre en el nio son el Paracetamol, el Ibuprofeno y el Metamizol. Todos ellos
-HEMOGRAMA.
-PCR.
-TIRA DE ORINA.
-VALORAR HEMOCULTIVOS,
RX TRAX Y LCR.
OBSERVACIN Y
ANTITRMICOS
SI NO
INICIAR ESTUDIO COMO
FIEBRE DE ORIGEN INDE-
TERMINADO
ESTADO GENERAL ALTERADO
> DE 72 HORAS < DE 72 HORAS
DURACIN
FIEBRE SIN FOCO (EN > DE 2 AOS)
1036
actan a travs de la inhibicin que ejercen sobre la sntesis de las prostaglandi-
nas. En la prctica extrahospitalaria la eleccin se limitar a los dos principales
frmacos disponibles: Ibuprofeno y Paracetamol.
Estos dos frmacos poseen unos niveles de seguridad y eficacia muy similares, no
obstante existen, en el momento actual ms datos disponibles en cuanto a la se-
guridad de la administracin del Paracetamol.
El Paracetamol es de eleccin para el tratamiento de la fiebre y el dolor leve-mo-
derado, mientras que el Ibuprofeno debe reservarse para reducir la inflamacin de
un foco infeccioso conocido, ya que supone una desventaja cuando no conocemos
el origen de la fiebre y su administracin puede retrasar la aparicin de signos
precoces de localizacin.
ANTITRMICOS EN PEDIATRA
FRMACO DOSIS
VA DE
ADMINISTRACIN
REACCIONES ADVERSAS
PARACETAMOL 10-20 mg/kg/dosis. Oral (gotas, solucin, Frmaco muy seguro.
Dosis txica: comprimidos). Aumento de transaminasas
140mg/kg/da Rectal (pero absorcin reversible.
ms errtica). Raramente ha producido
discrasias sanguneas.
Precaucin: la sobredosis
puede provocar necrosis
heptica.
IBUPROFENO Analg: Oral (solucin y No utilizar en menores de
20-40 mg/kg/da comprimidos). 6 meses.
cada 6-8 h. Bien tolerado a dosis
Antiinf: No hay preparados analgsicas.
30-70 mg/kg/da rectales. A dosis antiinflamatorias se
Dosis txica: ha descrito: irritacin
100 mg/kg gstrica, hemorragia
digestiva, edemas,
agranulocitosis, anemia a
plsica e insuficiencia renal
aguda.
METAMIZOL Analg: Oral , IV, IM. Discrasias sanguneas
20-25 mg/Kg/dosis Indicar siempre que la (agranulocitosis).
cada 6 horas. inyeccin I.V. debe ser La inyeccin I.V. rpida
lenta, diluida y bajo puede provocar hipotensin,
control de la tensin taquicardia, rubor facial y
arterial nuseas.
CONSEJOS PRCTICOS
Al indicar a los padres observacin domiciliaria hay que valorar:
- Que haya posibilidad de realizar un seguimiento estrecho.
- Que la vivienda est situada a menos de 30 minutos del hospital y si tienen ve-
hculo de transporte y telfono.
- Madurez de los padres.
Debemos tener siempre presente la posibilidad de una bacteriemia oculta.
Es de especial importancia definir con precisin la cronologa del proceso porque se
tiende a unir episodios febriles padecidos en cortos periodos de tiempo dando lugar
1037
CAPTULO 133
a errores y catalogar la fiebre como prolongada cuando realmente es debida a pro-
cesos febriles recidivantes.
Es un error frecuente pensar que una buena respuesta a antitrmicos descarta infeccin
bacteriana.
Numerosos autores desaconsejan recomendar el uso combinado de antipirticos. Es
ms eficaz el uso de un solo antitrmico ya que se mantienen ms constantes los ni-
veles sanguneos del frmaco y su eficacia aumenta, existe la posibilidad de un si-
nergismo en la toxicidad renal de ambos frmacos, con la alternancia de antitrmi-
cos reforzamos la idea errnea de que la fiebre es siempre peligrosa y tambin, esta
prctica puede llevar a confusin en los padres y sobredosificacin.
Es muy conveniente que consigamos un clima de dilogo con los padres informndo-
les de la naturaleza, evolucin y tratamiento del proceso febril. Se les debe explicar
las medidas antipirticas elegidas y, lo que es ms importante, los padres suelen ne-
cesitar palabras tranquilizadoras que les aseguren que la fiebre es un estado transi-
torio que no les causar dao permanente a sus hijos.
BIBLIOGRAFA:
L Avner J.R., Douglas Baker M. Management of fever in infants and children. Emer-Med-Clin-
North-Am 2002;20(1):49-67.
L Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. El nio febril. Resultados de un estudio mul-
ticntrico. An Esp Pediatr 2001; 55:5-10.
L Mintegui S. Fiebre. En: Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 ed. Bilbao:
Hospital de Cruces, 2002.
L Powell K. Fiebre sin foco evidente. En: Nelson. Tratado de Pediatra. Mc. Graw Hill Intera-
mericana, 2002.
L Ramos J.T. Ruiz J. Fiebre sin foco. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Aso-
ciacin Espaola de Pediatra, 2000.
1038
Captulo 134
DOLOR ABDOMINAL
F. Fernndez Alarcn - E. Sanz Tellechea - E. Crespo Ruprez
INTRODUCCIN
Es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Urgencias de pediatra. Incluye
mltiples patologas con diversa gravedad y formas de presentacin. Cada caso de-
ber ser valorado para excluir patologa urgente, quirrgica o no, realizando una
aproximacin diagnstica y teraputica en las no urgentes. En los casos de dolor ab-
dominal agudo existe mayor nmero de causas orgnicas, en el caso del dolor ab-
dominal crnico o recidivante su etiologa es funcional en la mayora de los casos por
lo que ser el dolor abdominal agudo el cuadro que nos ocupe mayor espacio en la
exposicin. Es imprescindible la realizacin de una anamnesis detallada que nos
permita saber si el proceso es agudo o crnico y la sintomatologa del mismo, antes
de pasar a la exploracin fsica.
CLASIFICACIN
El dolor abdominal se clasifica en:
1. Dolor abdominal agudo, aquel de reciente aparicin, horas generalmente, de co-
mienzo brusco y que obliga a descartar patologa quirrgica.
2. Dolor abdominal crnico o recidivante, es aquel que se repite de forma recurrente.
1. La etiologa del dolor abdominal agudo vara con la edad que tenga el nio:
L Neonato:
- Malrotacin y vlvulo intestinal.
- Atresia o bandas duodenales.
- Atresia yeyuno-ileal.
- leo o tapn meconial.
- E. De Hirschprung. Colon izquierdo hipoplsico.
- Obstruccin funcional. Adinamia congnita.
- Ectopia-atresia anal. Duplicaciones intestinales.
- Enterocolitis necrotizante.
L Lactantes menores de 2 aos:
- Comunes: Clicos del lactante (en menores de 3 meses). Gastroenteritis agu-
da (G.E.A.). Sndromes virales.
- Poco frecuentes: Invaginacin intestinal. Hernias inguinales. Traumatismos
(malos tratos). Anomalas intestinales.
- Infrecuentes: Apendicitis aguda. Alergia/intolerancia a las protenas vacu-
nas. Tumores. Intoxicaciones. Deficiencia de disacaridasas.
L Preescolares (2-5 aos):
- Comunes: G.E.A. Infeccin urinaria. Traumatismos, apendicitis. Neumona y
asma. Sndrome de clulas falciformes. Infecciones virales. Estreimiento.
- Poco frecuentes: Divertculo de Meckel. Prpura de Schnlein-Henoch. Fibro-
sis qustica. Invaginacin. Sndrome nefrtico.
- Infrecuentes: Hernia incarcerada. Neoplaias. Sndrome hemoltico-urmico.
Fiebre reumtica. Hepatitis. Enfermedad inflamatoria intestinal (E.I.I.) Quiste
de coldoco. Anemia hemoltica. Diabetes mellitus. Porfirias.
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CAPTULO 134
L Edad escolar. (mayores de 5 aos):
- Comunes:G.E.A. Traumatismos. Apendicitis. Infeccin urinaria. Estreimiento.
Infecciones virales.
- Poco frecuentes: Neumona, asma, fibrosis qustica. E.I.I.. lcera pptica. Co-
lecistitis, pancreatitis. Diabetes mellitus. Embarazo, quistes ovricos. Enferme-
dades del colgeno. Dolor intermenstrual.
- Infrecuentes: Fiebre reumtica. Clculos renales. Enfermedad inflamatoria
plvica. Tumores. Torsin testicular u ovrica.
2. La etiologa del dolor abdominal crnico o recidivante es un 90% funcional y 10%
orgnica. Vara segn la edad del nio:
- Lactantes: Clicos del lactante, estreimiento, intolerancia alimentaria y Trans-
gresiones dietticas.
- Preescolares (2-5 aos): Dolor abdominal recurrente, estreimiento, parasitosis
intestinal, enfermedad pptica, intolerancias alimentarias.
- Escolares (6-14 aos): Dolor abdominal recurrente, estreimiento, enfermedad
pptica, enfermedad inflamatoria intestinal.
El Dolor Abdominal Recurrente es la causa de dolor abdominal crnico ms fre-
cuentemente atendida en Urgencias. Se define como: tres o ms episodios de do-
lor abdominal al mes durante ms de tres meses, que interfiere con la actividad
normal. Afecta al 10-15% de los escolares, ms frecuente de 5-14 aos y en ni-
as. La clnica se caracteriza por dolor periumbilical de intensidad y duracin va-
riables, no suele afectar el sueo ni despierta de noche. Puede asociarse cefalea,
cansancio, dolor torcico fatigabilidad, palidez, alteraciones del ritmo intestinal,
etc. Se consideran sntomas de alarma: fiebre, prdida de peso, retraso del cre-
cimiento, sangrado digestivo, dolor alejado de la lnea media, enfermedad pe-
rianal, piuria, hematuria.
El manejo en Urgencias se limitar a descartar sntomas sugerentes de organici-
dad y derivar para estudio en consultas externas.
Para poder valorarlos deberemos realizar una detallada anamnesis de las caracte-
rsticas del dolor y una minuciosa exploracin fsica.
L CARACTERSTICAS DEL DOLOR: Usar como regla nemotcnica: ALICIA.
Aparicin del dolor:
- Modo de aparicin: Brusco, sugiere perforacin. Gradual orienta a proceso
inflamatorio.
- Tiempo de evolucin: Horas en caso de dolor agudo. Das en el crnico.
Localizacin: Periumbilical, simtrico o asimtrico, localizado o difuso.
Irradiacin:
- Al hombro: posible irritacin diafragmtica: neumona, peritonitis, abscesos.
- Al testculo: Patologa renoureteral.
- A la espalda: Pancreatitis. Enfermedad uterina.
Carcter: Continuo en procesos inflamatorios, clico en espasmos intestinales o
urolgicos.
Intensidad y duracin: el dolor intenso de ms de 6 horas de evolucin sugiere pa-
tologa quirrgica.
Anorexia: Si se conserva el apetito sugiere patologa no quirrgica.
Existen otros datos a valorar como son: la existencia de fiebre, vmitos, diarrea, sn-
tomas respiratorios o urinarios
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L EXPLORACIN FSICA. Es fundamental para el diagnstico, sobre todo para des-
cartar o confirmar patologa quirrgica, no puede sustituirse por ningun otro m-
todo complementario (analtica, pruebas de imagen, etc.):
G
Determinacin de constantes vitales.
G
Estado general, nutricin, hidratacin y perfusin.
G
Aparicin de lesiones cutneas: Exantema, petequias, hematomas, etc.
G
Actitud general: Inmvil en caso de irritacin peritoneal. Agitados en caso de
dolor clico.
G
Exploracin de focos ORL, mengeo, etc.
G
Auscultacin cardiopulmonar: Descartando crepitantes o soplo tubrico, sibilan-
cias u otro signo de enfermedad pulmonar.
G
Exploracin abdominal:
1. Inspeccin: cicatrices previas, distensin, hematomas, etc.
2. Auscultacin de ruidos abdominales: Aumentados en obstruccin intestinal y
G.E.A. Disminuidos en peritonitis o leo paraltico.
3. Palpacin: Debe ser suave y cuidadosa, evitando las manos fras, empezan-
do en el lugar ms distante del que se refiere el dolor. Valoracin de la de-
fensa muscular como voluntaria o involuntaria, localizada o generalizada
(vientre en tabla). El rebote doloroso (Blumberg) es signo de irritacin perito-
neal, pero es fcil de simular, pudiendo ser falsamente positivo si no se dis-
trae convenientemente al paciente o se realiza de manera brusca o reitera-
da. En los nios puede manifestarse tambin como dolor al incorporarse del
decbito sin apoyo, al elevar extendido el miembro inferior derecho (signo
del Psoas) o al saltar a la pata coja. La palpacin profunda nos informar
sobre la existencia de visceromegalias, masas o tumoraciones.
4. Percusin: timpanismo, matidez u organomegalias.
G
Tacto rectal: presencia de heces en ampolla rectal, sangre, abombamiento del
Douglas...
G
Exploracin genital, sobre todo testicular, para descartar torsin u otra patolo-
ga escrotal.
G
Puopercusin renal: para valorar posible patologa nefrourolgica.
Consideraremos criterio de gravedad:
L Afectacin del estado general, mala perfusin perifrica, hipotona generalizada,
pobre reaccin a estmulos, taquipnea.
L Signo de deshidratacin, mucosas secas, ojos hundidos, prdida de turgencia de
la piel, avidez por el agua.
L Signos de peritonismo, Blumberg positivo, Psoas positivo, defensa localizada con
palpacin de masa.
L Fiebre persistente, de duracin mayor a 10 das.
L Sangrado digestivo, hematemesis, melenas o hematoquecia.
L Prdida de peso en procesos crnicos, retraso del crecimiento.
L Patologa perianal.
L Dolor localizado lejos de la lnea media.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. ACTITUD EN URGENCIAS
Las exploraciones complementarias no siempre son necesarias. Se realizarn siempre
tras la anamnesis y la exploracin fsica, en funcin de la sospecha diagnstica que
tengamos. Bsicamente son:
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CAPTULO 134
1. Hematologa: Sistemtico de sangre (valoracin de leucocitosis y desviacin iz-
quierda, Hcto y Hb en sospecha de hemorragia), estudio de coagulacin (en caso
de sospecha de patologa quirrgica como preoperatorio).
2. Bioqumica: Glucosa, urea, iones, PCR, como peticiones bsicas para valorar es-
tado de hidratacin y balance hidroelectroltico. En caso de sospecha de patolo-
ga heptica: GOT y GPT. Si se sospecha patologa pancretica: Amilasa y lipasa.
Si existen vmitos o diarrea importantes pedir gasometra venosa y bicarbonato
para valorar equilibrio cido-base.
3. Si se sospecha posible patologa urinaria se realizar sistemtico de orina y uro-
cultivo en caso de existir una tira de orina patolgica, que se realizar siempre en
primer lugar como screening. Tambin se puede pedir amilasa en orina, siendo tan
especfica coma la medicin plasmtica.
4. Estudio de imagen: Rx simple de abdomen (valorar fundamentalmente distribucin
del aire, existencia de retencin fecal, presencia de lneas del psoas, presencia de
clculos, coprolitos, niveles hidroareos, etc). En caso de dudas, en caso de sos-
pecha de invaginacin, masa abdominal, plastrn, etc. pedir ecografa. Rx de t-
rax si se sospecha patologa pulmonar. TAC.
5. En caso de sangrado puede estar indicada una endoscopia, es raro que se preci-
se de urgencia.
ACTITUD EN URGENCIAS, MEDIDAS GENERALES
Evaluar el estado general y la volemia; estabilizar al enfermo antes de cualquier va-
loracin ulterior.
Establecer diagnstico diferencial por la anamnesis y exploracin y solicitar pruebas
complementarias.
Si se sospecha causa quirrgica mantener al nio en ayunas y sin analgesia y hacer
interconsulta con ciruga.
Se tendr siempre en cuenta la situacin del paciente, pero tambin factores como la
distancia al centro hospitalario, nivel cultural de los padres, etc. Fundamentalmente son:
L Sospecha de patologa quirrgica
L Presencia de shock hipovolmico o afectacin del estado general.
L Deshidratacin o vmitos incoercibles.
L Invaginacin intestinal revertida mediante enema.
L En caso de duda se puede ordenar volver en 12-24 horas para reevaluar en ur-
gencias.
BIBLIOGRAFA:
L Garca Aparicio J. Abdomen agudo en el nio. Protocolos de la AEP.
L Nelson N. Dolor Abdominal. Tratado de pediatra (Ed. 15). Mc Graw-Hill, Interamericana,
Vol. 1:103-6.
L Bentez AM. Sarri J. Dolor Abdominal. Manual Prctico de pediatra en Atencin Primaria.
Tema V-2: 312-18.
L Molina M. Dolor Abdominal. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. Tema 7: 55-59.
L Benito J, Mintegui S. Dolor Abdominal en Pediatra. Diagnstico y Tratamiento en Urgencias
Peditricas. Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces, Bilbao, 1999.103-9.
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Captulo 135
ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO
INVAGINACIN INTESTINAL. HERNIA INGUINAL
P. Escribano Santos - P. Falero Gallego - M. A. Fernndez Maseda
I. ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO
L DEFINICIN
Consiste en un engrosamiento de la musculatura circular a nivel del ploro, lo que
produce una obstruccin de la evacuacin gstrica. Se desconoce la etiologa. Los
nios estn afectados de cuatro a cinco veces ms que las nias y es ms frecuen-
te en primognitos. En un 5-15% de los casos se encuentra una historia familiar de
estenosis pilrica.
L CLNICA
Lo ms caracterstico son los vmitos no biliosos, que suelen comenzar entre la ter-
cera y la sexta semana de vida. En un principio los vmitos son intermitentes, pue-
den ser o no en escopetazo y aparecen inmediatamente despus de la toma.
Ms tarde, van aumentando en frecuencia y cantidad y ocurren despus de cada
toma, a chorro. En algunos casos pueden contener sangre en posos de caf.
El nio permanece hambriento tras la toma y, si se le ofrece alimento, lo vuelve a
tomar ansiosamente.
Aparece estreimiento por no retener alimentos y el volumen de orina va disminu-
yendo hasta hacerse ms concentrada. Tambin puede aparecer ictericia, que se
resuelve una vez liberada la obstruccin. Esta clnica, de prolongarse, conduce a
una prdida de peso, retraso en el crecimiento y deshidratacin.
En la exploracin fsica, generalmente el abdomen es blando y no distendido, aun-
que a veces se puede observar distensin epigstrica y, tras la toma, en escasas
ocasiones, se pueden visualizar unas ondas peristlticas gstricas que viajan del
cuadrante superior izquierdo al cuadrante inferior derecho (difciles de ver). Des-
pus del vmito se puede palpar el ploro engrosado como una masa con forma
de oliva en epigastrio o en hipocondrio derecho, por debajo del reborde heptico
(oliva pilrica). Slo se palpa en raras ocasiones, y se requiere para ello pacien-
cia y mucha experiencia.
En fases avanzadas, el nio presenta aspecto distrfico con signos de deshidrata-
cin de distinto grado.
L DIAGNSTICO
1.- Anamnesis
2.- Exploracin fsica
Comentada en el apartado anterior.
3.- Exploraciones complementarias
Radiografa de abdomen: Se observa un estmago distendido, junto con es-
caso gas distal intestinal. Tambin puede ser normal.
Ecografa abdominal: Sirve para confirmar el diagnstico. Los criterios
diagnsticos son:
Engrosamiento del msculo pilrico >3mm.
Longitud del ploro: transversal >14mm, longitudinal >16mm.
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CAPTULO 135
Trnsito baritado: Apenas se utiliza, slo si las medidas del ploro estn en
el lmite. Se observa un canal pilrico alargado en forma de lnea de bario
nica, signo de la cuerda, y un bulbo duodenal en forma de paraguas.
Perfil bioqumico (iones, urea) y gasometra: Se puede encontrar una alca-
losis metablica hipoclormica e hipopotasmica en una fase avanzada de
la enfermedad, debido a la prdida de iones hidrgeno y cloruro por los v-
mitos de repeticin.
En la mayora de las ocasiones, con la anamnesis y la exploracin fsica se suele ha-
cer una correcta aproximacin diagnstica. Despus, con la ecografa se confirma o
no el diagnstico.
L DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe establecer con las siguientes patologas:
Reflujo gastroesofgico, el cual generalmente causa regurgitaciones o vmitos no
proyectivos.
Gastroenteritis.
Membrana o atresia antral, que ocasionan obstruccin de la salida gstrica, pero
los sntomas se presentan en una etapa ms temprana de la vida y el cuadro ra-
diogrfico es diagnstico.
Otras causas de obstruccin , como estenosis duodenal, pncreas anular, malrota-
cin intestinal...
Algunas patologas que cursan con vmitos recurrentes: sepsis, infecciones urina-
rias...
L TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico, se indica el ingreso del paciente, se deja a dieta
absoluta y se procede a su tratamiento. Aunque es una entidad quirrgica, el motivo
de la urgencia es mdico, debido a la deshidratacin y a las alteraciones hidroelec-
trolticas.
Los vmitos suelen cesar cuando el estmago est vaco y nicamente en raras oca-
siones ser necesaria la aspiracin con sonda nasogstrica.
1.- Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas
Se deben reponer las prdidas de lquidos y electrolitos, as como corregir el equi-
librio cido-base antes de proceder al tratamiento quirrgico (para pautar la flui-
doterapia, ver el tema Diarrea. Deshidratacin). Debido a la hipopotasemia
puede ser necesario aadir entre 30 y 50 mEq/l de cloruro potsico, si el nio es-
t orinando bien. Si hay prdida de volumen, se deben ir administrando ya en Ur-
gencias 20ml/Kg de suero salino fisiolgico intravenoso, en bolo.
La fluidoterapia debe mantenerse hasta que el lactante est rehidratado y las con-
centraciones de bicarbonato srico sean inferiores a 30 mEq/100ml, lo cual im-
plica que se ha corregido la alcalosis.
2.- Tratamiento quirrgico
Se debe retrasar 1 2 das hasta que se consiga una adecuada hidratacin y la
normalizacin de las alteraciones inicas.
La tcnica de eleccin es la piloromiotoma de Ramstedt. Se trata de escindir la
masa muscular pilrica sin cortar la mucosa. En la mitad de los casos aparecen
vmitos en el postoperatorio, no obstante, en la mayora de los lactantes se pue-
de reanudar la alimentacin oral con pequeas cantidades a las 12-24horas de
la intervencin.
1044
En el caso de lactantes con historia muy sugerente, en los que no se haya podido con-
firmar el diagnstico por ecografa pero que continan vomitando, se debe tambin
indicar su ingreso y seguir su evolucin, adems de descartar otras patologas. En oca-
siones, al repetir la ecografa en 24-48 horas s se puede asegurar el diagnstico.
II. INVAGINACIN INTESTINAL
L INTRODUCCIN. DEFINICIN
Consiste en la introduccin de un segmento intestinal en otro inmediatamente cau-
dal a l . Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2 meses y los
2 aos de edad (hasta los 6 aos). El 70% se presenta en el primer ao de vida,
sobre todo entre los 4 y los 10 meses. Es ms frecuente en los varones. La invagi-
nacin ms frecuente es la ileoclica (70-75%) y dentro de ella la ileocecal.
L ETIOLOGA. TIPOS
Primarias o Idiopticas: De etiologa desconocida (95%). Con frecuencia apa-
recen tras una gastroenteritis aguda o una infeccin respiratoria de vas altas.
Se cree que son secundarias a una hipertrofia de las placas de Peyer (tejido lin-
ftico intestinal). Ocurre en lactantes alrededor del primer ao de vida.
Secundarias: Se producen a partir de lesiones anatmicas o afecciones linfoi-
des del intestino: divertculo de Meckel, plipos, duplicaciones, linfomas, hema-
tomas en la pared abdominal (prpura de Schnlein-Henoch)... Aparecen en
nios mayores. Suelen ser invaginaciones ileoileales o leo-ileo-clicas. A veces
las invaginaciones ileoileales pueden presentarse sin causa aparente.
L CLNICA
1.- Anamnesis
Lo ms caracterstico es que un nio, generalmente lactante, previamente sano, co-
mience sbitamente con dolor abdominal clico, paroxstico, intenso, de unos mi-
nutos de duracin, que se repite cada 10-15 minutos. Durante estos paroxismos
el lactante est irritable, encoge los miembros inferiores y presenta sintomatologa
vagal (palidez, sudoracin fra, decaimiento). Al principio se encuentra asintom-
tico entre los episodios, pero al cabo de unas horas se mantiene decado y plido
de forma continua.
Progresivamente se eliminan escasas o ningunas heces. Pueden aparecer vmitos
(50% de los casos), en ocasiones biliosos y, en un tercio de los casos, se presen-
tan las tpicas heces sanguinolentas con moco en gelatina o jalea de grosellas;
otros pueden presentar sangre oculta en heces. Aparece rectorragia en 1/4 de los
casos.
2.- Exploracin fsica
Normal entre los episodios, inicialmente. A la palpacin abdominal presenta do-
lor y defensa muscular en hemiabdomen derecho; el resto del abdomen puede es-
tar blando en el inicio del cuadro. En el 70-85% de los casos se puede palpar una
masa en forma de salchicha o morcilla en hemiabdomen derecho (la cabeza de
la invaginacin). Los ruidos intestinales pueden estar aumentados al inicio. En el
tacto rectal raramente se aprecia moco sanguinolento.
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CAPTULO 135
L DIAGNSTICO
En general la historia clnica y los signos fsicos de la exploracin suelen ser sufi-
cientes para sospechar el diagnstico. Las exploraciones complementarias que se
solicitarn en Urgencias y que nos pueden ayudar en el diagnstico son:
1. Radiografa simple de abdomen: Alterada en ms del 90% de los casos: im-
genes de efecto masa en fosa iliaca derecha, distribucin anormal del aire in-
testinal, ausencia de aire distal a la obstruccin, distensin de asas de intesti-
no delgado, con niveles (en casos evolucionados), etc.
Una radiografa sin hallazgos no excluye el diagnstico de invaginacin intes-
tinal. No se debe realizar tacto rectal hasta haber realizado la radiografa pa-
ra no introducir aire en la ampolla rectal.
2.- Ecografa abdominal: Siempre debe realizarse ante la sospecha clnica, an
con radiografa normal. Confirma el diagnstico de invaginacin. En ella se
observan, casi en el 100% de los casos, imgenes de la cabeza de la invagi-
nacin en donut o en diana en cortes transversales y de sandwich o
pseudorrin en los longitudinales.
Se debe realizar con entidades como:
Malrotacin intestinal con vlvulo.
Divertculo de Meckel, que en ocasiones presenta hemorragia intestinal, aunque
suele ser indolora.
Prpura de Schnlein-Henoch, que puede cursar tambin con dolor abdominal c-
lico similar y hemorragia intestinal, aunque los sntomas articulares y la prpura cu-
tnea (no siempre presentes al inicio del cuadro) ayudan al diagnstico diferencial...
L TRATAMIENTO
Confirmado el diagnstico, se indica el ingreso del paciente y se procede a su tra-
tamiento urgente:
1. Reduccin mediante presin hidrosttica: Tras la confirmacin diagnstica eco-
grfica, se reduce la invaginacin con enema de suero salino fisiolgico me-
diante control ecogrfico. En otros centros se utiliza enema de aire o de bario.
No se considera reducida la invaginacin hasta conseguir relleno de las ltimas
asas de intestino delgado, ya que podra persistir una invaginacin leoileal.
Es exitosa en el 70-80% de los casos.
Contraindicaciones de la reduccin hidrosttica:
- Sospecha de invaginacin leoileal.
- Invaginacin evolucionada (36-48 horas).
- Distensin abdominal importante.
- Sospecha de perforacin, peritonitis, necrosis intestinal.
- Hemorragia rectal.
- Signos de shock.
Tras la reduccin, dejar a dieta absoluta al menos durante 12 horas y mante-
ner en observacin durante unas 24 horas con el fin de detectar una posible
reinvaginacin.
2. Tratamiento quirrgico: Si fracasa la reduccin hidrosttica o si sta est con-
traindicada, se realizar tratamiento quirrgico.
1046
Consiste en la simple desinvaginacin manual, o bien, reseccin intestinal y
anastomosis, si la porcin de intestino afectada no es recuperable.
L PRONSTICO
Las posibilidades de recuperacin del intestino estn directamente relacionadas
con la duracin de la invaginacin antes de la reduccin.
La tasa de recidiva es de un 5-10% con tratamiento conservador y con ciruga de
un 1-2%.
Si hay recidivas mltiples, o ante una invaginacin en un nio mayor, descartare-
mos patologa orgnica subyacente.
III. HERNIA INGUINAL
L INTRODUCCIN. DEFINICIN
Es la protusin de un rgano o tejido a travs de una apertura anormal del abdo-
men y la salida de contenido intraperitoneal, que puede llegar hasta el escroto o
los labios mayores.
En la lactancia e infancia lo ms comn es la hernia inguinal indirecta, secunda-
ria a un proceso vaginal permeable en su porcin proximal. Las hernias inguina-
les femorales y directas son raras en los nios. A continuacin nos vamos a referir
nicamente a la hernia inguinal indirecta.
La hernia inguinal indirecta es ms frecuente en varones (4:1) y en los nios pre-
maturos. Tiene una incidencia de 10-20/1.000 recin nacidos vivos. Aproxima-
damente la mitad se manifiestan antes del primer ao, la mayora en el primer se-
mestre. Son ms frecuentemente unilaterales, sobre todo derechas.
Hernias inguinales en nias: suponen el 10% de las hernias inguinales infantiles.
El ovario es el rgano que se hernia al canal inguinal; dichas hernias se pueden
confundir con una linfadenitis inguinal.
L CLNICA
Se presenta como una tumoracin en la regin inguinal que puede extenderse ha-
cia delante o hasta el interior del escroto o de los labios mayores, acompaada o
no de molestia o dolor inguinal. A veces el nio presenta una tumefaccin escro-
tal sin que se abulte previamente la regin inguinal. La mayora de las veces se po-
ne de manifiesto al llorar o al hacer esfuerzos. Cuando el nio duerme o se rela-
ja, la hernia se reduce espontneamente.
En fases ms avanzadas, si la hernia no se ha podido reducir, aparecen signos y
sntomas de obstruccin intestinal (vmitos, distensin abdominal, estreimiento y
niveles hidroareos en la radiografa de abdomen). Se habla entonces de hernia
inguinal incarcerada. El intestino es el rgano que con ms frecuencia se incarce-
ra, aunque en las nias pequeas es el ovario. En el conducto inguinal o en el es-
croto habr una masa dolorosa y firme, con la piel que la recubre edematosa y
con un ligero cambio de color; el nio llora desconsoladamente. La incarceracin
es ms frecuente en nios menores de un ao, sobre todo en el primer semestre de
vida, en las nias y en los prematuros de ambos sexos.
Los nios con una hernia estrangulada muestran afectacin del estado general y
signos sistmicos de alteracin vascular, como taquicardia y fiebre. La masa in-
guinal presenta entonces eritema y un dolor extraordinario a la palpacin.
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CAPTULO 135
L DIAGNSTICO
Se hace con la historia clnica y la exploracin fsica. Si no est presente la hernia,
se puede inducir el llanto en el nio pequeo para su observacin. Al nio con ms
edad se le pone de pie, con lo que aumenta la presin intraabdominal y protruye
la hernia; si no, al comprimir el mdico el abdomen tambin se puede evidenciar
la hernia. Se pueden escuchar ruidos intestinales en el escroto.
A la palpacin podemos notar el signo del guante de seda o signo de la seda.
Se trata de un engrosamiento del cordn espermtico que, al palparlo sobre el tu-
brculo pubiano, transmite la sensacin de la seda al frotarse conjuntamente las
dos capas de peritoneo.
En la transiluminacin se observa contenido opaco dentro del escroto (diagnstico
diferencial con un hidrocele).
En el caso de que se haya producido obstruccin intestinal, en la radiografa de
abdomen se pueden observar asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos,
junto con un asa intestinal en el escroto.
Se deben tener en cuenta otras tumoraciones de la regin inguinoescrotal:
Hidroceles, sobre todo los comunicantes, que cambian de tamao con la ma-
niobra de Valsalva.
Quistes de cordn.
Testculos no descendidos o retrctiles de localizacin inguinal.
Adenopatas inguinales, generalmente de menor tamao que las hernias, no
mviles y no dependientes del canal inguinal...
L TRATAMIENTO
Reduccin manual de la hernia
Una hernia inguinal siempre debe ser reducida. En ocasiones cuando el nio lle-
ga a Urgencias ya se ha reducido de forma espontnea. Si no ha sido as, se
intentar reducir, en ocasiones con la colaboracin del cirujano.
Una hernia que se reduce fcilmente no precisa tratamiento urgente. Se expli-
ca a los padres lo que es, cmo deben actuar cuando aparezca (intentar redu-
cirla ellos mismos, acudir a su Centro de Salud) y se les indica que pidan cita en
Consulta Externa de Ciruga Peditrica para que pueda programarse una repa-
racin electiva.
No es frecuente que un nio con una hernia inguinal incarcerada requiera una
ciruga de urgencia. Si es necesario se puede administrar un relajante muscular
(por ejemplo, Diacepam en enema; Hidrato de cloral, va oral). Tambin puede
ayudar colocar al paciente en posicin de Trendelenburg; al cabo de 20-30 mi-
nutos se podr reducir la hernia manualmente. Despus de reducir una hernia
incarcerada debe procederse a la ciruga electiva en un plazo de 24-48 horas,
una vez que desaparezca el edema.
Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento definitivo corrector. Se realiza herniorrafia. Se persigue evitar las
complicaciones como la isquemia intestinal, la gangrena del segmento intestinal in-
carcerado o el infarto venoso del testculo, por compresin del cordn espermtico.
Siempre que se pueda se debe realizar de forma programada, ya que el ndice de
complicaciones de la ciruga de urgencia en la hernia incarcerada o estrangulada
es aproximadamente 20 veces mayor que el de la ciruga programada.
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Se debe realizar ciruga urgente cuando fracasa la reduccin manual, cuando
hay alteracin de la perfusin sangunea del rgano comprometido (habitual-
mente el intestino, en las nias pequeas el ovario), cuando hay signos de obs-
truccin intestinal y cuando la hernia est estrangulada.
Los resultados de la reparacin quirrgica son excelentes, las recurrencias tras
la ciruga son menores del 1% y el nmero de complicaciones es bajo.
BIBLIOGRAFA
L DAgostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg Med Clin North Am.
2002; 20(1). p. 139-153.
L Fleisher G. Urgencias gastrointestinales. En: Crain EF, Gershel JC, Gallagher EJ editors. Ma-
nual clnico de urgencias en pediatra. 2 ed. Mxico DF: Interamericana McGraw-Hill;
1994. p. 249-58.
L Katz DA. Evaluation and management of inguinal and umbilical hernias. Pediatr Ann. 2001;
30(12). p. 729-35.
L Lobato R, Mndez P, Molina M. Dolor abdominal. En: Zafra MA, Calvo C, Garca ML, Ba-
quero F, Arribas N, Jimnez J, Bueno M editors . Manual de diagnstico y teraputica en pe-
diatra. 3 ed. Madrid: Publires; 1996. p. 49-50.
L Lorente RM, Estrada C, Palomo V, Del Valle Y. La Radiologa en las Urgencias de Pediatra.
En: Zafra MA, Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N, Jimnez J, Bueno M editors . Ma-
nual de diagnstico y teraputica en pediatra. 3 ed. Madrid: Publires; 1996. p. 148.
L Maisonet L. Inguinal hernia. Pediatr Rev 2003; 24(1). p. 34-5.
L Mndez R, Novo A, Tellado M, Montero M, Vela D, Pais E et al. Patrones actuales en el diag-
nstico y tratamiento de la estenosis hipertrfica de ploro en la era de la ecografa: anli-
sis clnico de una serie de 116 casos en 5 aos. Cir Esp. 2000; 67. p. 349-53.
L Prez-Prado C, Morales. rganos genitales masculinos y canal inguinal. En: Cruz M editor.
Tratado de Pediatra. 7 ed. Barcelona: EXPAXS, S.A.; 1994. p. 1714-7.
L Ramia JM, Pardo R, Lpez A, Martn J, Padilla D, Cubo T et al. Invaginacin intestinal por
plipo yeyunal gigante en un nio con sndrome de Peutz- Jeghers. Cir Esp. 1998; 63. p.
77.
L Snchez I. Vmitos. En: Zafra MA, Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N, Jimnez J,
Bueno M editors. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 3 ed. Madrid: Publires;
1996. p. 46.
L Shochat SJ. Hernias inguinales. En: Behrman RE, Kliegman RM editors. Nelson. Tratado de
Pediatra. 14 ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hil; 1993. p. 1403-6.
1049
CAPTULO 135
Captulo 136
VMITOS
M. Valdeavero Pastor - P. Escribano Santos - M. Zamora Gmez
M. A. Fernndez Maseda
DEFINICIN
El vmito es la expulsin forzada del contenido gastrointestinal por la boca, que se
acompaa de actividad motora antral. Es un hecho antifisiolgico, pero extraordina-
riamente frecuente en el nio. Debe diferenciarse de la regurgitacin, que consiste en
el reflujo de pequeas cantidades de alimento ya deglutido, sin esfuerzo y sin activi-
dad motora antral. La rumiacin es la regurgitacin repetida, seguida de masticacin
y deglucin del material refluido.
El vmito puede ser el sntoma de un proceso banal y autolimitado, como un error
diettico, o constituir la primera manifestacin de un proceso grave, como enferme-
dades metablicas complejas.
DIAGNSTICO
Lo primero es realizar una buena anamnesis, ya que el diagnstico diferencial de los
vmitos est basado fundamentalmente en la historia clnica. Los datos ms signifi-
cativos son: la edad, la cantidad, la evolucin, el contenido, la frecuencia, la tcnica
de alimentacin en lactantes, la fiebre y los sntomas de infeccin asociados, los da-
tos de alteracin neurolgica, digestiva, metablica y renal (cuadro 136.1).
L Exploracin fsica:
Debe ser sistematizada y dirigida, valorando el estado general del nio y la reper-
cusin sobre el equilibrio hidroelectroltico y el grado de hidratacin. Tambin de-
bemos buscar datos que contribuyan al diagnstico etiolgico y prestar atencin:
- Piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia.
- Estado nutritivo, grado de hidratacin.
- Auscultacin cardiopulmonar, buscando cuadros broncopulmonares.
- Distensin abdominal, palpacin de masas, visceromegalias, oliva pilrica en
el lactante, ruidos hidroareos, puntos dolorosos en el abdomen y defensa ab-
dominal.
- Examen anogenital.
- Signos y sntomas de patologa extradigestiva.
La mayora de los vmitos son agudos y autolimitados no precisando pruebas com-
plementarias. Pero si los vmitos se asocian a otra clnica que nos haga sospechar
patologa asociada o alteracin del estado general del nio nos debemos ayudar
de ellas.
- Alteracin en la exploracin neurolgica: Fondo de ojo, tomografa axial com-
puterizada, anlisis de lquido cefalorraqudeo, resonancia nuclear magntica,
electroencefalograma.
- Exploracin sugestiva de patologa abdominal: Radiografa de abdomen, eco-
grafa, trnsito esofgico, enema de bario, lipasa amilasa, endoscopia.
- Infecciosa asociada a fiebre: Sistemtico de sangre con frmula y recuento leu-
cocitario, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, anlisis de
orina, cultivos, radiografa de trax.
1051
CAPTULO 136
- Metablica: Glucemia, cetonemia, pH, gases, bicarbonato, iones, amonio, ci-
do lctico, cidos orgnicos, sustancias reductoras en orina, cortisol, ACTH,
GOT, GPT, nivel de actividad de enzimas del metabolismo.
- Renal: Creatinina, urea, anlisis de orina, ecografa renal, gammagrafia, cisto-
grafia, urografa intravenosa.
TRATAMIENTO
El tratamiento ha de ser, siempre que sea posible, etiolgico, ya que en muchos ca-
sos los vmitos no cesarn hasta que no tratemos la causa que los desencadena. Exis-
ten medidas especficas para los vmitos de distinto origen.
L Estabilizacin de pacientes graves: La mayora de los pacientes peditricos estn
hemodinmicamente estables, aunque existen situaciones graves donde se necesi-
ta valorar y estabilizar rpidamente al nio, mediante monitorizacin de las cons-
tantes vitales, canalizacin de una va venosa perifrica para poder extraer mues-
tras sanguneas y poder reponer los hidroelectrolitos perdidos; se debe colocar
sonda para aspirar contenido gstrico en las obstrucciones o en la disminucin del
nivel de conciencia. Se deben ingresar aquellos nios con afectacin del estado
general, intolerancia oral y neonatos con vmitos persistentes.
L Tratamiento de los pacientes con buen estado general: Los nios con buena hidra-
tacin y tolerancia pueden tratarse ambulatoriamente con la siguiente pauta:
1- Se debe ofrecer en pequeas cantidades lquidos azucarados o soluciones co-
merciales de hidratacin, una cucharada cada 5-10 minutos. Se aumentar la
frecuencia paulatinamente.
2- Si los vmitos continan se puede esperar una hora, incluso ms de una hora
en nios mayores, sin tomar nada y despus renovar la tolerancia.
3- No se deben hacer soluciones caseras, limonada alcalina, ya que se cometen
errores en la preparacin.
4- Cuando el nio tolere lquido se le ofrecer comida frecuentemente y en pe-
queas cantidades. Nunca se le forzar a comer.
L Frmacos antiemticos: Normalmente son innecesarios en los vmitos agudos, sien-
do potencialmente peligrosos (frecuentes reacciones extrapiramidales). Tenemos los
antagonistas dopaminrgicos (domperidona, dosis oral: 0,3 mg/Kg/cada 8-12 ho-
ras) y los procinticos (cisapride, dosis oral: 0,15-0,3 mg/Kg/cada 8 horas, mximo
10 mg, de uso hospitalario por el riesgo arritmognico) que estn indicados en los v-
mitos por reflujo gastroesofgico. En las intoxicaciones graves con vmitos intensos se
puede usar metoclopramida (dosis oral: 0,5 mg/Kg/da cada 6-8 horas mximo 10
mg o dosis parenteral: 1-2 mg/Kg/cada 2-6 horas) o clorpromacina (dosis oral y pa-
renteral: 2,5-6 mg/Kg/da, cada 6-8 horas). En vmitos con sintomatologa neuro-
vegetativa importante, tietilperazina (nios mayores, dosis oral o rectal: 6,5 mg/cada
8-24 horas). En vmitos secundarios a quimioterapia, ondansetrn (antagonista se-
lectivo de los receptores 5HT) a dosis de 5 mg/m
2
/dosis 15 minutos previo quimiote-
rapia y a las 4 y 8 horas postquimioterapia (o cada 8-12 horas) va intravenosa u
oral, no utilizndose en menores de 2 aos, con dosis mxima de 8 mg.
SITUACIONES DE ACTUACIN URGENTE
L Sepsis o infeccin con gran repercusin del estado general.
L Meningitis aguda. Hipertensin intracraneal.
L Obstruccin intestinal. Abdomen agudo.
L Alteracin del metabolismo grave.
1052
Cuadro 136.1. Historia clnica. Anamnesis.
Edad Los vmitos son un sntoma de distinto significado segn la edad (tabla II)
Cantidad
Si los vmitos son abundantes existe mayor riesgo de deshidratacin y suelen
indicar mayor grado de intolerancia.
G Progresivos: Si empeoran en horas o das se asocian con mayor frecuencia
a alteraciones graves, debut de diabetes, obstruccin intestinal, hiperten-
sin intracraneal.
Evolucin G No progresivos: No suelen ser secundarios a alteraciones graves, como en
el reflujo gastroesofgico.
G Recidivantes: Como ocurre en los vmitos cclicos, alteracin del metabolis-
mo congnito y malabsorcin intestinal.
G Sangre: Suele estar originado en vas respiratorias superiores, aunque
otras veces es secundario a sndrome de Mallory-Weiss, gastritis por an-
tiinflamatorios no esteroideos,...
Contenido
G Bilis: Hay que descartar inmediatamente obstruccin intestinal distal al n-
gulo de Treitz.
G Heces: Indica obstruccin distal, de intestino grueso.
Frecuencia
Cuanto ms frecuentes indican mayor grado de intolerancia y mayor posibi-
lidad de producir deshidratacin.
G Vmitos inmediatamente despus de comer en un lactante de quince das
Relacin con indican obstruccin pilrica.
las comidas G Vmitos postprandiales al introducir alimentos nuevos sugieren intolerancia
o alergia a alimentos.
Tcnica de Debemos preguntar la cantidad diaria de lquidos, forma de preparacin y
alimentacin tcnica de alimentacin.
G Fiebre o datos de infeccin: Las infecciones son la causa de vmitos ms
frecuente en los nios. En la mayora de los casos se trata de procesos no
graves (infecciones respiratorias de vas altas, gastroenteritis aguda, otitis
media aguda, infeccin urinaria), pero en ocasiones puede tratarse de un
proceso sptico de pronstico grave. En los nios con fiebre y vmitos no
hay que olvidar una infeccin del sistema nervioso central.
Enfermedad
G Sntomas urinarios: Las infecciones urinarias son una causa frecuente de
vmitos, sobre todo en lactantes; existen otros cuadros del sistema renal,
menos frecuentes, que se asocian a vmitos como las uropatas obstructi-
vas, las litiasis y las glomerulonefritis.
de base
G Signos neurolgicos: Cuando existen signos de alteraciones neurolgicas
con vmitos muy intensos puede tratarse de un cuadro de hipertensin in-
tracraneal.
G Signos digestivos: Aunque la mayora de los procesos digestivos que cau-
san vmitos son infecciones vrales como la gastroenteritis aguda, nunca
debemos olvidar procesos ms graves que tambin cursan con vmitos co-
mo las obstrucciones intestinales, esofagitis, pancreatitis, gastritis, hepato-
patas.
G Intoxicaciones: Las ms comunes que cursan con vmitos son por cido
acetilsalicilico, paracetamol, hierro.
G Signos metablicos: Existen muchos errores congnitos del metabolismo los
que ms frecuentemente cursan con vmitos son las aciduras orgnicas, los
defectos del ciclo de la urea y los defectos del metabolismo de los princi-
pios inmediatos.
1053
CAPTULO 136
Cuadro 136.2 Posibles causas por edades de vmitos.
GASTROINTESTINAL: Alergia a protenas de leche de vaca, reflujo gastro-
esofgico, malformaciones gastrointestinales congnitas, enterocolitis ne-
crotizante.
INFECCIOSAS: Infeccin urinaria, infeccin respiratoria, meningitis, sepsis,
otras infecciones.
RECIN NACIDO NEUROLGICAS: malformaciones cerebrales congnitas, hipertensin in-
tracraneal, hemorragia cerebral.
RENALES: Uropata obstructiva, malformaciones genitourinarias.
SUFRIMENTO FETAL.
METABLICAS. Errores innatos del metabolismo.
GASTROINTESTINALES: Errores dietticos, reflujo gastroesofgico, gastro-
enteritis aguda, estenosis hipertrfica de ploro, hernia incarcerada, invagi-
nacin intestinal, cuerpo extrao esofgico, malformaciones congnitas del
tubo digestivo, enfermedad celiaca, alergia a protenas de leche de vaca.
1
er
MES HASTA
NEUROLGICAS: Hipertensin intracraneal, edema cerebral, tumores ce-
rebrales, hematomas, abscesos, hidrocefalia.
CUATRO AOS
RENALES: Uropata obstructiva, insuficiencia renal, acidosis tubular renal.
INFECCIOSAS: Meningitis, encefalitis, sepsis, infeccin urinaria, absceso
retrofaringeo, otitis, tos ferina.
METABLICAS: Vmitos cetonmicos, errores innatos del metabolismo.
INTOXICACIONES: Paracetamol, salicilatos, ibuprofeno.
GASTROINTESTINALES: Gastroenteritis aguda, hernia incarcerada, cuer-
po extrao esofgico, gastritis, lcera pptica, apendicitis, fibrosis qustica,
pancreatitis, colecistitis, hepatitis
MAYORES DE
NEUROLGICAS: Hipertensin intracraneal, edema cerebral, tumores ce-
rebrales, hematomas, migraa.
CUATRO AOS
RENALES: Litiasis renal, uropata obstructiva, insuficiencia renal, acidosis
tubular renal
METABLICAS: Vmitos cetonmicos, cetoacidosis diabtica, insuficiencia
adrenal.
INTOXICACIONES: Paracetamol, salicilatos, ibuprofeno.
OTRAS CAUSAS: Embarazo, causas psicosomticas, anorexia, bulimia.
BIBLIOGRAFA:
L Tamayo Lpez G, Prieto Bozano G. Vmitos en el nio. Manual prctico de pediatra. 1 ed.
Madrid, 2001. 307311.
L Gonzlez Meneses A, Lpez J, Duran LE. Vmitos y regurgitaciones. En: Pediatra integral.
Madrid, 1999. 6873.
L Murray KF, Dennis C. Vmitos. Pediatrics in review. 10 (19) Dec 1998. 373377.
L De la Torre Esp M. Vmitos. Protocolos teraputicos de la AEP.
L Ramos AG. Vmitos persistentes. Pediatrics in review. 1 (15) En 1994. 29-36.
1054
Captulo 137
DIARREA AGUDA. DESHIDRATACIN
M. P. Snchez Miranda - P. Falero Gallego - M. A. Fernndez Maseda
DEFINICIN
La diarrea es un incremento en la prdida hidro-electroltica a travs de las heces, lo
que supone un aumento en la frecuencia y/o una disminucin en la consistencia en
las deposiciones.
Se considera aguda cuando su duracin es inferior a 15 das.
Un lactante padece una media de 1-2 episodios de diarrea aguda al ao.
ETIOLOGA
Infecciones enterales (90%): vricas (80%), bacterianas, fngicas, por protozoos...
- Salmonella: todo el ao con pico en verano
- Rotavirus: todo el ao con pico en otoo e inicio de primavera
- Shigella: septiembre y octubre
- Yersinia enterocoltica: otoo e invierno
- Campylobacter: todo el ao.
Infecciones no enterales, sobretodo en lactantes: virales generalizadas, otitis, in-
fecciones de orina, foco intraabdominal (apendicitis retrocecal, peritonitis)
Frmacos: laxantes, antibiticos
Causas dietticas: intolerancias alimentarias, frmulas hiperconcentradas, sobrea-
limentacin o hipoalimentacin, realimentacin enteral tras ayuno prolongado...
Las causas de diarrea crnica pueden manifestarse al inicio o en algn momento de
la evolucin como agudas: enfermedad inflamatoria intestinal, invaginacin, inmu-
nodeficiencias, fibrosis qustica, hipertiroidismo...
CLNICA
A.- Vricas: Rotavirus
Afecta principalmente a nios de 3-15 meses y es el germen ms frecuentemente im-
plicado en la diarrea nosocomial. Produce una diarrea acuosa, incolora, que no con-
tiene moco ni generalmente sangre, vmitos muy frecuentes, febrcula y dolor abdo-
minal no muy intenso, de tipo clico. El cuadro suele ser prolongado.
En el 20-40% asocia infeccin de vas respiratorias altas
B.- Bacterianas
La diarrea suele ser acuosa y frecuentemente con sangre. Los vmitos son menos per-
sistentes y la fiebre ms elevada que en las virales.
Salmonella: debida a la ingesta de productos contaminados. Tiene una incubacin
de 12-72 horas. Origina deposiciones acuosas, ftidas, sin sangre ni moco con
afectacin del estado general
Shigella: generalmente cuadro leve aunque puede originar disentera bacilar con
fiebre elevada, dolor abdominal intenso, tenesmo y sangre, moco y pus en las he-
ces; pueden presentar convulsiones o meningismo (neurotoxina). Tiene un periodo
de incubacin de 24-48 horas.
1055
CAPTULO 137
C.- Parsitos:
Cryptosporidium: En nios inmunocompetentes produce diarrea acuosa autolimita-
da (generalmente 2 semanas), con dolor epigstrico y vmitos. En inmunodeprimi-
dos origina diarrea grave y prolongada.
DIAGNSTICO
1.- Anamnesis:
Edad: los lactantes tienen mayor riesgo de deshidratacin al presentar mayor
agua corporal total, mayor superficie corporal con relacin al peso, localiza-
cin preferente del agua en el espacio extracelular y en los menores de 3 me-
ses limitacin en la capacidad para concentrar la orina. Tambin presentan ma-
yor riesgo de desnutricin debido a una mayor respuesta catablica frente a la
infeccin y a la anorexia que suele acompaar el cuadro.
Ambiente epidemiolgico familiar y/o contactos con poblacin infectada
Ingesta de alimentos posiblemente contaminados o introduccin de alimentos
nuevos
Administracin de medicamentos
Caractersticas de las deposiciones y otros sntomas acompaantes: el riesgo de
deshidratacin aumenta si > 6-8 deposiciones / da, >3-5 vmitos / da y du-
racin > 7 das.
Cuanta y calidad de los lquidos ingeridos
2.- Exploracin:
A.- Valorar origen extra-enteral
B.- Valorar grado de deshidratacin
En funcin de la prdida de peso:
- Nios pequeos: <5% leve; 5-10% moderada; > 10% grave
- Nios mayores: < 3% leve; 3-7% moderada; >7% grave
- Shock 12-15% de perdidas
Por exploracin
Una deshidratacin de menos del 5% puede ser asintomtica.
Ningn signo clnico de forma aislada tiene validez. Los signos que ms fiables son
la aparicin del signo del pliegue, la sequedad de mucosas, los ojos hundidos y la al-
teracin del nivel de conciencia.
Leve Moderada Grave
Sed + ++ +++ / incapaz de beber
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Mucosa oral Pastosa Seca Muy seca
Turgor cutneo Normal Bajo Pastoso
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Lgrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Extremidades Calientes Llenado capilar lento Fras, cianticas
Nivel de conciencia Normal Decado / intranquilo Letrgico
PA sistlica Normal Normal Baja
Diuresis (anamnesis) N / escasa Escasa Mnima o ausente
1056
G Analtica sangunea: slo si clnicamente existe deshidratacin moderada o severa.
Gasometra: valorar equilibrio cido-base; basta con extraccin capilar (salvo
en caso de hipoperfusin perifrica) o venosa
Glucemia
Urea, creatinina: permite valorar la existencia de insuficiencia renal (general-
mente es prerrenal)
Ionograma: aporta datos sobre la gravedad y clasifica la deshidratacin en hi-
po, iso o hipernatrmica; en nuestro medio la ms frecuente es la isonatrmica
(80%), seguida de la hipernatrmica (15%)
En los lactantes conviene valorar calcemia
Deshidratacin hipotnica: descenso de la osmolaridad (< 280 mOsm/l) y la
natremia (<130 mEq/l). Se afecta fundamentalmente el compartimento extrace-
lular con clnica de hipotona e hipovolemia y alto riesgo de shock
Deshidratacin isotnica: no existe alteracin de la osmolaridad ni de la natre-
mia. Se afecta fundamentalmente el compartimento extracelular aunque tam-
bin el intracelular.
Deshidratacin hipertnica: aumento de osmolaridad (>310 mOsm/l) y natre-
mia (>159 mEq/l) con afectacin del compartimento intracelular, clnica neuro-
lgica y fiebre de sed. El shock aparece slo en casos muy severos.
El sodio corporal total est disminuido en todas ellas.
G Coprocultivo: slo asla germen causal en el 20% de los casos; est indicado si:
- Afectacin del estado general
- Diarrea grave o prolongada
- Pacientes de riesgo: inmunodeficientes, patologa crnica severa
- Moco y sangre en heces (relativo)
- Epidemiolgico: guarderas, hospitales
- Todo nio que ingresa
TRATAMIENTO
A.- Generalidades
Es importante explicar a los padres que se trata de un cuadro autolimitado (ge-
neralmente dura 7-10 das) y que la principal complicacin es la deshidratacin.
La deshidratacin es peor tolerada si la instauracin es brusca.
Otras posibles complicaciones son intolerancia secundaria a la lactosa, sndrome
hemoltico-urmico, convulsiones.
No se recomienda el uso de frmacos antidiarreicos:
Antiperistlticos: pueden producir somnolencia, vmitos, taquicardia y depre-
sin respiratoria y potenciar la infeccin en caso de grmenes invasivos.
Antiemticos: alta frecuencia de efectos extrapiramidales en menores de 20
aos.
Los lactobacilos slo tienen efecto demostrado en las disbacteriosis secundarias a
tratamientos antibiticos prolongados; es discutido que acorten las diarreas por
rotavirus.
B.- Rehidratacin oral:
Indicado en las formas leves-moderadas. La va oral puede usarse para reponer las
prdidas mantenidas en las formas severas con sueroterapia i.v. de mantenimiento.
1057
CAPTULO 137
Las soluciones de rehidratacin oral se basan en que la concentracin de sodio
en las heces de la diarrea no secretora es de 30-40 mEq/L y en que el cotrans-
porte de sodio-glucosa permanece intacto independientemente del tipo de dia-
rrea. La absorcin de electrolitos y agua es mxima cuando la relacin de gluco-
sa y sodio es cercana a 1 (eficaz si menor de 2:1)
No se recomiendan las preparaciones caseras por el difcil control de la osmola-
lidad y composicin inica
Soluciones de rehidratacin oral disponibles:
Preparacin
Glucosa Na K Cl Base
mOsm/l
mmol/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l
ESPGHAN 74-111 60 20 > 25 Citrato 10 200-250
S. hiposdico
1 sobre/1 litro
111 + 58
sacarosa
50 20 41 HCO3- 30 305
S. hiposdico
sabor naranja
1 sobre/1 litro 111 50 20 41 Citrato 10 251
Oral suero
Preparado
lquido
81 60 20 38 Citrato 14 212
Bebesales 1 sobre/500 cc 110 50 20 50 HCO3- 24 251
80 + DMT +
Isotonar 1 sobre/250 cc arroz + 60 25 50 Citrato 28 250
zanahoria
Ges 45 1 sobre/200 cc
108 + 55 Citrato 9
sacarosa
48 25 26
HCO3- 9
298
Citorsal 1 sobre/500 cc 278 50 20 30 Citrato 35 420
Miltina electrolit
Preparado
lquido
90 + DMT 60 20 50 Citrato 10 230
Las presentaciones en polvo deben reconstituirse con agua mineral baja en sales;
una vez preparadas slo duran 24 horas. Las soluciones listas para el consumo
deben conservarse refrigeradas una vez abierto el envase.
Las bebidas isotnicas son pobres en sodio y en potasio. Las bebidas carbonata-
das son muy pobres en sodio y en potasio y contienen un exceso de glucosa lo
que conlleva un exceso de osmolalidad. Las bebidas light tienen insuficiente can-
tidad de glucosa, sodio y osmolalidad. Los zumos de frutas contienen adecuada
cantidad de potasio pero son pobres en sodio y tienen excesiva osmolalidad
Protocolo de rehidratacin oral:
Fase de rehidratacin: bajo control mdico
- Volumen a administrar igual al dficit de lquidos Ej.: deshidratacin del 5%
supone una prdida de 50 cc/kg
- Deshidratacin isotnica o hipotnica en 3-4 horas
- Deshidratacin hipertnica en 8-12 horas
Fase de mantenimiento: hasta que ceda el cuadro
- Volumen: 5-10 cc/ Kg por cada deposicin diarreica y 2 cc/kg por cada v-
mito. Mximo 150 cc/ kg/ da de solucin de rehidratacin + agua a de-
manda. Generalmente la sed del paciente regula la ingesta.
- Para evitar los vmitos administrar pequeas cantidades (con cucharilla o 2 cc
con jeringuilla) cada 5 minutos. Si reaparecen los vmitos descansar 15-30 mi-
nutos y comenzar de nuevo. Si tolera aumentar progresivamente hasta 5 cc ca-
da 2 minutos.
1058
C.- Sueroterapia iv:
Indicaciones:
- Deshidratacin grave (oligo-anuria, letargia, shock)
- Vmitos incoercibles con fracaso de la rehidratacin oral
- Grandes prdidas fecales con insuficiente aporte oral
- Posibilidad de entidad quirrgica
- leo paraltico
Lquidos:
- Shock: expansin con 10-30 cc/kg de SSF o Bicarbonato 1/6 M a pasar en 20-
30 minutos. Si no existe respuesta se repite la expansin.
- El volumen a aportar es la suma de:
Necesidades basales (NB): segn la regla de Holliday:
- Primeros 10 Kg 100 Kcal./ kg 100 cc/ kg
- 10-20 Kg 50 Kcal/kg 50 cc/kg
- > 20 kg 20 Kcal/ kg 20 cc /kg
Algunos autores aconsejan reducir el aporte basal a 60 cc/ 100 Kcal. en las
deshidrataciones hipernatrmicas.
I Correccin del dficit: siempre en su totalidad aunque el ritmo de correccin va-
ra segn el tipo de deshidratacin:
I D. Hipotnica: 24-36 horas
I D. Hipertnica: 48-72 horas (por el riesgo de edema cerebral ante
descenso brusco de la natremia)
I Prdidas mantenidas: en este caso persistencia de la diarrea. Se aaden tras 6-
12 horas del inicio de la perfusin: en diarreas leves 10-25 cc/kg/da, en las
moderadas 25-50 cc/kg/da y en las graves 50-75 cc/kg/da.
I Prdidas insensibles: en condiciones normales suponen el 30-40% de las ne-
cesidades basales y slo se incluyen en el clculo de lquidos si estn aumen-
tadas. Ej.: fiebre: se aumenta un 12% de las NB por cada grado centgrado
mayor de 38)
Equilibrio cido-base:
- Acidosis (pH < 7.35): por la prdida de bicarbonato en las heces aunque pue-
de asociarse cetosis por ayuno, descenso en la eliminacin de la acidez titulable
por hipoperfusin renal y en los casos de shock acidosis lctica (en estos tres ca-
sos se produce un aumento del anin GAP)
Anin GAP = Na (Cl + CO3H) = 12 +/- 4 mEq/L.
No existe correlacin fija entre grado de deshidratacin y acidosis.
Se calcula el dficit segn la frmula de Astrup:
mEq de HCO3 = EB x 0.3 x peso (kg)
En recin nacidos la constante es 0.5
I Se corrige si pH < 7.20, EB < -10 o CO3H < 11-12
I Opciones:
I 1/3 del dficit con HCO3 1/6 M, directo, en 1 hora y
1/3 con s. glucobicarbonatada (SGB) en 8 horas
I 1/2 del dficit en forma de HCO3 1 M aadido al goteo previsto pa-
ra 24 horas
Control a las 8 horas de iniciada la correccin puesto que los nios corrigen muy
rpidamente la acidosis con una correcta hidratacin.
Hay que tener en cuenta el sodio contenido en los sueros bicarbonatos al calcular
los aportes de sodio.
1059
CAPTULO 137
- Alcalosis (pH >7.45): menos frecuente; por la prdida de cido clorhdrico gs-
trico por los vmitos.
Electrolitos:
Necesidades basales:
- Na y Cl: 2-3 mEq/100 cc
- K: 2 mEq/100 cc
- Ca: 0.5-1 mEq/ Kg /da. En RN 1-2 mEq/ Kg/ da
- Mg: 0.2-0.5 mEq/ Kg /da
Si la natremia es menor de 120 mEq/L o sintomtica se administra salino hi-
pertnico (al 3%) 4 cc/kg en 10 minutos.
Las alteraciones en la calcemia se dan sobre todo en la fase de rehidratacin por
lo que, salvo clnica, deben corregirse terminada dicha fase. Se usa gluconato
clcico 10%. Nunca debe administrarse calcio junto con bicarbonato puesto que
precipitan.
Esquema prctico:
- D. Isotnica: se usa solucin glucosalina (SGS) 1/3 y se corrige 1/2 dficit en
las primeras 8 horas (+ 1/3 de NB) y la otra mitad en las siguientes 16 horas
(+ 2/3 de NB)
- D. Hipotnica: se usa SGS 1/3 o 1/2 y se corrige de igual modo que en la iso-
tnica.
- D. Hipertnica: se usa SGS 1/5 y se corrige el dficit en 48 horas (la mitad +
NB cada 24 h.) o en 72 horas (1/3 + NB cada 24 h.)
- Sueroterapia de mantenimiento (cuando no existe deshidratacin y slo se pre-
cisa aportar las necesidades basales)
I Si < 2 aos/ < 20 Kg: SGS 1/5
I Si > 2 aos/ > 20 Kg: SGS 1/3
- Si existe acidosis asociada: se pueden usar sueros bicarbonatados hasta que pH
> 7.20 y posteriormente glucosalinos salvo en las deshidrataciones hipertnicas
en las que se mantienen hasta que el pH sea > 7.30.
D.- Realimentacin
La realimentacin precoz tiene un efecto positivo sobre la regeneracin de la mucosa
intestinal. Si se indica la realimentacin oral el periodo de dieta lquida no debe ser
mayor de 4-6 horas. En caso de rehidratacin endovenosa debe introducirse lo an-
tes posible valorando cada caso.
La lactancia materna no debe suspenderse.
No existe mejor evolucin ante la dilucin de la leche ni con las restricciones dietti-
cas severas.
La leche exenta en lactosa o baja en lactosa slo esta indicada en caso de diarrea
prolongada o signos clnicos de intolerancia secundaria a la lactosa (heces muy li-
quidas, muy cidas con gran eritema de la zona perianal).
Los nios mayores deben seguir una dieta normocalrica normoproteica evitando las
grasas y los azcares simples.
E.- Tratamiento antibitico: uso restringido a casos concretos:
Salmonella: el tratamiento aumenta la incidencia de portadores; est indicado si
paciente menor de 3 meses, con enfermedad severa de base o si curso grave o pro-
longado:
1060
- Amoxicilina a 50 mg/kg/da, cada 8 horas, durante 10-14 das
- Amoxicilina-clavulnico a 40 mg/kg/da, cada 8 horas, durante 10-14 das
- Ceftriaxona a 50-100 mg/kg/da, dosis nica durante 10-14 das
Shigella: si la enfermedad persiste cuando se dispone del resultado del cultivo:
- Amoxicilina-clavulnico a 40 mg/kg/da, cada 8 horas, v.o. durante 10 das
o en caso de sepsis 100 mg/kg/da, cada 6 horas, i.v. durante 10-14 das.
- Azitromicina: 12 mg/kg/da, dosis nica, durante 5 das
Yersinia enterocoltica: diarrea prolongada: TMP-SMX o Cloramfenicol 7 das.
Acorta el periodo de evolucin
Campylobacter: si la enfermedad no se ha resuelto cuando se disponga del co-
procultivo aunque el tratamiento es ms eficaz en las fases iniciales:
- Eritromicina a 50 mg/kg/da, cada 8 horas, durante 7
- Claritromicina a 15 mg/kg/da, cada 12 horas, durante 7-10 das
- Azitromicina: a 10 mg/kg/da, dosis nica, durante 3-5 das
E. coli: si persiste la clnica cuando se dispone del coprocultivo; Amoxicilina-clavu-
lnico o un aminoglucsido
BIBLIOGRAFA
L lvarez Calatayud G, Manrique Martnez I, Benito Fernndez J, Pou Fernndez J. Manual
de rehidratacin oral. Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. Editorial Bj; 2000.
L lvarez Calatayud G, Rivas Castillo A y Caete Daz A. Deshidratacin aguda. En: Delga-
do Rubio A. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Urgencias. AEP; 2002. p.
169-178
L Carrera Polanco M. y Scherer JI. Parasitosis intestinales. En: Zafra M Calvo Rey C, Garca
Fraile ML, Baquero Artigao F, Arribas Alonso N, Jimnez Martnez J y Bueno Campaa M.
Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 3 ed. Madrid: Editorial Publires; 1996.
pp. 444-446
L De Ceano-Vivas La Calle M, Ros Granell MB, Martnez Martnez L, De la Oliva Senovilla P
y Ruza Tarro F. Lquidos y electrolitos. En: Zafra MA, Calvo Rey C, Garca Fraile ML, Ba-
quero Artigao F, Arribas Alonso N, Jimnez Martnez J y Bueno Campaa M. Manual de
diagnstico y teraputica en pediatra. 3 ed. Madrid: Editorial Publires; 1996. pp. 203-213
L Freijo Martn M.C. Gastroenteritis aguda. En: Delgado Rubio A. Protocolos diagnsticos y
teraputicos en pediatra. Urgencias. AEP; 2002. p. 191-195
L Gonzlez Armengod MC, Martn-Ibez Ferrero M y Carrasco Ganda S. Diarrea aguda.
Deshidratacin. En: Zafra MA, Calvo Rey C, Garca Fraile ML, Baquero Artigao F, Arribas
Alonso N, Jimnez Martnez J y Bueno Campaa M. Manual de diagnstico y teraputica
en pediatra. 3 ed. Madrid: Editorial Publires; 1996. pp. 39-43
L Rodrguez Soriano J. Fisiologa de lquidos y electrolitos. Deshidratacin. En: Argelles Mar-
tn F. Urgencias gastrointestinales en el nio. Barcelona: Editorial Prous Science; 2000. p. 1-
15
L Romn Riechmann E y Barrio Torres J. Diarrea aguda. En : Delgado Rubio A. Protocolos
diagnsticos y teraputicos en pediatra. Gastroenterologa. AEP; 2002. p. 19-26
L Vitoria Miana I, Castells Piera X, Calatayud Ferr O, Arias Jord T. Rehidratacin oral con
bebidas refrescantes. Riesgo de yatrogenia. Acta Pediatr Esp 2002; 60 (4): p.
205-210
1061
CAPTULO 137
Captulo 138
EXANTEMAS Y PRPURAS EN LA INFANCIA
L. Sentchordi Montan - J. Cobas Pazos - E. Crespo Ruprez
INTRODUCCIN
Los exantemas, acompaados o no de fiebre o de otra sintomatologa, constituyen un
motivo de consulta frecuente en la prctica diaria, tanto en el S. de Urgencias como
en Atencin Primaria. El diagnstico diferencial es extremadamente amplio; lo ms
importante en la aproximacin inicial es distinguir si representan la primera manifes-
tacin de infecciones subyacentes, a veces potencialmente letales, enfermedades con-
tagiosas que precisen aislamiento o patologa que precise de pruebas complementa-
rias para su diagnstico o remisin al especialista.
DIAGNSTICO
L Exantemas eritematosos localizados: quemaduras, erisipela, celulitis subcutnea.
L Exantemas morbiliformes:
a) Afebriles: reaccin alrgica, milaria rubra, sudamina.
b) Febriles: Sarampin, rubola, eritema infeccioso, exantema sbito, Kawasaki,
mononucleosis infecciosa, escarlatina, SSTS, exantemas inespecficos.
L Exantemas purpricos y petequiales:
a) Afebriles: PTI, prpura de Schnlein Henoch, sndrome del nio maltratado,
edema hemorrgico agudo del lactante, por sudor, rascado, vmitos...
b) Febriles: Infeccin meningoccica, otras bacteriemias (neumococo y H. influen-
zae) y viriasis (Cosxackie, Echo, VEB, CMV, etc).
L Exantemas urticariformes: Reacciones alrgicas, medicamentosas, alimentarias,
eritema multiforme, picaduras de insecto.
L Exantemas papulosos: Fiebre botonosa, sndrome de Gianotti Crosti, picaduras.
L Exantemas nodulares: Eritema nodoso, molluscum contagioso.
L Exantemas vesiculosos: Varicela, herpes zoster, boca-mano-pie, herpes simple, im-
ptigo, prrigo-estrfulo.
L Enfermedades ampollosas: Eritema multiforme, necrolsis epidrmica txica, S. de
la escaldadura estafiloccica.
ORIENTACIN
(ver cuadro 138.1)
L Establecer la estabilidad clnica, con especial atencin a constantes vitales, estado
general, signos de toxicidad (coloracin, perfusin, relleno capilar, nivel de con-
ciencia), signos de irritacin menngea o afectacin neurolgica y la necesidad de
aislamiento.
L Anamnesis detallada: edad, estado vacunal, estado inmunolgico, antecedentes
personales (incluyendo atopia, alergias medicamentosas) posibilidades de contagio
(ambiente epidmico, asistencia a guardera, viajes recientes), frmacos (AINES,
Penicilinas, Cefalosporinas, Cotrimoxazol, Fenitona), exposiciones (solar, insectos,
mordeduras, picaduras, mascotas, zonas rurales, enfermos), infecciones recientes
(respiratoria, diarrea).
L Evolucin del cuadro cutneo: Forma de presentacin y progresin de las lesiones,
as como relacin temporal con fiebre u otra sintomatologa asociada.
1063
CAPTULO 138
L Exploracin fsica general, con especial atencin a mucosas (oral, genital y con-
juntival), adenopatas regionales, hepatoesplenomegalia, artritis, piel y faneras. Ti-
po, distribucin y configuracin de las lesiones cutneas y mucosas: descripcin
de las lesiones elementales.
1. EXANTEMAS VIRALES
Son el grupo ms frecuente dentro de los febriles, aunque la vacunacin ha contri-
buido a disminuir su frecuencia as como a la aparicin de nuevos exantemas.
El diagnstico en la mayora de los casos es clnico, y no requieren ms que tratamien-
to sintomtico. Hay que prestar especial atencin a las complicaciones, pues no son ba-
nales y requieren en muchas ocasiones ingreso en UCIP y tratamiento especfico. Los
exantemas vricos ms frecuentes en la edad peditrica se reflejan en cuadro 138. 2
OTROS EXANTEMAS VRICOS:
L MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB) y S. MONONUCLESICO(CMV, Toxoplasma,
VIH, VHA): Se caracteriza por unos prdromos con nuseas, astenia, cefalea o dolor
abdominal tras los cuales sobreviene la fase de estado. Aparece fiebre alta (1-2 sem),
faringoamigdalitis con exudado blanco-grisceo, linfadenopata predominio cervical,
hepatoesplenomegalia, edema palpebral y exantema maculopapuloso. Este slo apa-
rece en 20% de los casos y puede llegar al 80% si se administra Amoxicilina o Am-
picilina. En los menores de 5 aos el cuadro puede ser un cuadro inespecfico.
Diagnstico: linfomonocitosis (ms del 10% de linfocitos atpicos) y serologa VEB
(Paul Bunnel y Ac especficos) o CMV.
El tratamiento es sintomtico y no requiere ingreso, salvo complicaciones.
L MOLUSCUM CONTAGIOSO: Producido por Poxvirus. Exantema aislado en ausen-
cia de clnica general. Son ppulas perladas con umbilicacin central de las que
se obtiene material espeso al exprimirlas. Predomina en cara, cuello, axilas y mus-
los. Suele producirse curacin espontnea pero a veces persisten y en atpicos o
inmunodeprimidos pueden diseminarse.
L ACRODERMATITIS PAPULOSA DE GIANOTTI-CROSTI: Asociada a VHB, VEB, Virus
Herpes 6, Coxackie. Exantema maculopapuloso rosado, formado por elementos fo-
liculares de 1-2 mm de dimetro. Se inicia en dorso de las manos, muecas y extre-
midades inferiores para extenderse a continuacin respetando el tronco. No es pru-
riginoso y a veces se acompaa de febrcula, catarro de vas altas y micropoliadenia.
L HERPES SIMPLE: Provoca un amplio espectro de manifestaciones que dependen de
la competencia inmunitaria del husped. La lesin tpica es la vescula sobre base
eritematosa. Es importante detectar las sobreinfecciones y las formas graves, ms
habituales en inmunodeprimidos.
L HERPES ZOSTER: Aparece por reactivacin del VVZ latente. Puede aparecer a
cualquier edad, aunque su frecuencia aumenta con al edad, siendo mayor en in-
munodeprimidos. Al principio aparece malestar general, fiebre y dolor con sensi-
bilidad a la palpacin en la zona afecta. Despus aparecern las lesiones carac-
tersticas a lo largo de uno o varios dermatomas. Es raro el dolor y la neuralgia
postherptica. El tratamiento es sintomtico salvo en inmunodeprimidos, que re-
quiere Aciclovir i.v.
L EXANTEMAS INESPECFICOS: Son el grupo ms frecuente. Se trata de exantemas
de distinta morfologa, que aparecen en el contexto de infecciones respiratorias de
vas altas o cuadros gastrointestinales, que no encajan en ninguna de las etiolog-
as caractersticas. El manejo es el mismo: determinar la gravedad y tratamiento
sintomtico del prurito si existiera.
1064
Cuadro 138.1. Algoritmo para la aproximacin diagnstica de los exantemas
INMUNOALRGICO
Urticaria, picaduras
insecto, r. alimentarias
exantemas inducidos por
agentes fsicos eritema
nodoso, eritema
multiforme, s. de Lyell,
s. de Stevens-Johnson,...
ENFERMEDADES CUTNEAS
RN: eritema txico, miliaria pustulosa,
dermatitis seborreica
NIO: dermatitis atpica, eccemas
HEMATOLOGA
PTI,
coagulopatas
CONECTIVOPATAS
AIJ, Kawasaki, LES,
PSH, vasculitis
BACTERIANAS
Escarlatina, imptigo,
erisipela, celulitis,
ricketsiosis, Lyme, SSTS,
s. piel escaldada, sepsis
VRICAS
Sarampin,
rubola,
varicela,
herpes,
zoster,
eritema
infeccioso,
e. sbito,
molluscm,
boca-mano-
pie...
CARACTERSTICAS:
Morfologa
Inicio y progresin
Pruriginoso
Relacin con fiebre y
otros sntomas
ANAMNESIS:
Edad
Estado inmune, vacunacin
Fuentes de contagio
Exposiciones
reas rurales
SNTOMAS y SIGNOS
ASOCIADOS:
Fiebre
Hepatoesplenomegalia
Adenopatas
Artralgias/artritis
Signos menngeos
Afectacin mucosas y
faneras
CONSIDERAR
INFECCIN
BACTERIANA GRAVE
Y ACTUACIN
URGENTE
Valoracin completa
Valoracin
del estado general
- Mal estado general
- Mala perfusin
perifrica, signos de
deshidratacin
- Exantema petequial,
purprico,
eritrodermia
descamacin
- Hipotensin,
taquicardia, dificultad
respiratoria
EXANTEMA
1065
CAPTULO 138
2. EXANTEMAS EN INFECCIONES BACTERIANAS
L ESCARLATINA: Enfermedad infantil producida por Estreptococo hemoltico grupo
A, que afecta a nios entre 5 y 15 aos. Se caracteriza por unos prdromos de ini-
cio brusco con fiebre alta, dolor abdominal, vmitos, cefalea y odinofagia. En la ex-
ploracin aparece una faringoamigdalitis pultcea, con enantema, lengua saburral
o ms caractersticamente aframbuesada y adenopatas submandibulares.
En 12-48 horas aparece el exantema, que se inicia en cuello y parte proximal de
miembros, extendindose a continuacin hacia el tronco y la parte distal de las ex-
tremidades. En la cara la afectacin no es intensa y respeta de manera caracte-
rstica el tringulo nasogeniano. Son ppulas de pequeo tamao, color rojo in-
tenso, muy confluentes y de tacto rasposo. En los pliegues puede ser ms
marcado, y aparecen pequeas petequias o equimosis (lneas de Pastia)
Diagnstico: se basa en la sospecha clnica y la positividad del test rpido de
Streptococo o el frotis farngeo. Tratamiento: De eleccin PENICILINA va oral. Dosis:
25-50 mg/kg/da durante 10 das. En general <27 kg; 250 mg c/ 12 h y >27 kg
500 mg c/ 12 h. Si se sospecha que pudiera haber incumplimiento teraputico se
administrar una dosis de Penicilina G Benzatina: 600.000 UI en < de 27 kg y
mg/kg/da en 3-4 dosis durante 10 das.
L EXANTEMAS EN INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES: Es vital detectarlos a
tiempo, ya que requieren una actuacin rpida debido a su elevada mortalidad.
Se acompaan de clnica general y una evolucin rpida, que nos va a ayudar a
diferenciarlos de infecciones banales con exantemas similares.
3. CONECTIVOPATAS-VASCULITIS
L PRPURA DE SCHNLEIN HENOCH: Afecta a nios entre 2 y 11 aos. Se cree
que un estmulo antignico desconocido desencadena mediante mecanismos in-
munes mediados por Ig A una vasculitis necrotizante.
CLNICA:
G
Manifestaciones cutneas (100%): Prpura palpable, exantema maculopapulo-
so eritematoso que evoluciona a petequias, equmosis, vesculas y pstulas, de
predominio en miembros inferiores y nalgas, de carcter simtrico. Se mani-
fiesta en brotes, a lo largo de 6-8 semanas.
G
Edema doloroso: sobre todo en dorso de manos y pies, cara, escroto y cuero
cabelludo.
CLNICA GENERAL: Fiebre o hipotermia, polipnea, respiracin superficial, escasa reactivi-
dad, obnubilacin, llanto dbil o quejumbroso.
VALORACIN: Hipotensin, taquicardia, mal relleno capilar, cutis reticular, coloracin pli-
do-griscea, gradiente trmico.
EXANTEMA:
L Meningococemia y otras bacterias: Inicialmente exantema macular vinoso; despus rash
maculopetequial desde puntiforme hasta verdaderas equmosis.
L S. de la piel escaldada estafilioccico: eritema macular generalizado doloroso, que pa-
sa a ser escarlatiniforme y a veces ampolloso. Respeta mucosas y se suele preceder de
conjuntivitis supurativa, OMA o imptigo. Nikolski positivo. Descamacin harinosa pre-
coz. Riesgo alto de sobreinfecciones y sepsis.
L SSTS: Eritema difuso seguido de descamacin. Hipotensin y fallo multiorgnico.
1066
G
Manifestaciones articulares (65-75%): Inflamacin periarticular dolorosa en
rodillas y tobillos.
G
M. Gastrointestinales (50-60%): Dolor abdominal paroxstico, vmitos, hemo-
rragia digestiva, invaginacin, pancreatitis...
G
M. Renales (25-50%): Aparece en las cuatro semanas que siguen a la prpura,
aunque a veces meses o aos despus. Se manifiesta como hematuria, protei-
nuria, s. nefrtico, s. nefrtico o nefropata residual.
G
M. Neurolgicas: Cefalea, convulsiones...
DIAGNSTICO:
Es clnico. Importante descartar en el momento afectacin renal u otras complica-
ciones (TA, tira reactiva orina, hemograma, e. coagulacin).
TRATAMIENTO:
Sintomtico si slo existe afectacin cutnea o articular. En caso de dolor abdo-
minal importante, MEG, alteracin neurolgica, afectacin testicular, alteracin re-
nal salvo hematuria microscpica o hemorragia digestiva se indica ingreso y tra-
tamiento con Prednisona 1-2 mg/kg/da durante 5-7 das. En cualquier caso
habra que remitir a consultas externas para seguimiento.
L ENFERMEDAD DE KAWASAKI: Enfermedad de etiologa desconocida. Para su diag-
nstico se requieren: + 4 criterios mayores o 3 criterios menores con lesin coronaria.
Requiere ingreso y tratamiento precoz con AAS e Inmunoglobulina i.v., as como
seguimiento estrecho y vigilancia de las posibles complicaciones.
L EXANTEMAS EN ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL (AIJ):
G
AIJ de comienzo sistmico: En el 95% de los casos la fiebre se acompaa de un
rash caracterstico. Es una erupcin maculo-papular, de color rosa asalmonado,
con pequeas placas de 2-3 mm, localizadas en tronco y extremidades. Es eva-
nescente, coincide con el pico febril y no es pruriginoso.
G
AIJ comienzo poliarticular seropositivo: Es caracterstica la presencia de ndu-
los subcutneos con histologa reumatoide tpica.
4. EXANTEMAS INMUNOALRGICOS
L URTICARIA: Se caracteriza por la formacin de habones muy pruriginosos en cual-
quier localizacin. La mayora de las veces aparece en forma leve; pero en oca-
siones se presenta con afectacin extensa y asociado a angioedema y anafilaxia.
En su etiopatogenia se ven implicados: frmacos, alimentos, aditivos de la ali-
mentacin, sustancias inhalantes, infecciones (VHB, VEB, virus respiratorios, par-
sitos...), picaduras de insecto, agentes fsicos, etc. La forma aguda (<6 semanas)
se presenta en brotes de <24 horas de duracin, con habones de distribucin
CRITERIOS MAYORES: Fiebre alta persistente, exantema polimorfo,inyeccin conjuntival bi-
lateral, manifestaciones orofarngeas (labios rojos, fisurados, lengua aframbuesada, hiper-
trofia de papilas, faringe hipermica sin exudados), lesiones palmoplantares (eritema y ede-
ma indurado; descamacin en lminas de inicio subungueal) y adenopata cervical.
CRITERIOS MENORES: Irritabilidad (y otras manifestaciones neurolgicas: letargia, meningi-
tis asptica...), artralgias o artritis, uretritis con piuria estril y hematuria, manifestaciones
gastrointestinales, hidrocele.
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: Inicialmente miocarditis, pericarditis, insuficien-
cia valvular, arritmias y alteraciones en ECG. A partir de la segunda semana aneurismas co-
ronarios; marcan el pronstico.
1067
CAPTULO 138
cambiante que desaparecen sin dejar seal. La urticaria crnica dura ms de 6 se-
manas y en ella la etiologa es desconocida en el 80-90% de los casos.
L INDUCIDO POR FRMACOS: Son muy frecuentes y difciles de distinguir de pro-
cesos vricos. Suelen ser ms eritematosos y pruriginosos. La falta de postracin y
el antecedente de tratamientos farmacolgicos pueden ayudar a distinguirlas.
L ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME (forma minor): Etiologa multifactorial; el ms
frecuentemente implicado es el herpes simple, aunque es necesario descartar fr-
macos. Lesiones en diana, maculares o urticariformes, con vesculas o ampollas en
el centro, distribuidas simtricamente. Afecta a palmas, plantas y mucosas. En la
cavidad oral mculas hipermicas, vesculas o ampollas que se erosionan y pro-
ducen sangrado; pueden afectarse tambin los labios dando lugar a costras sero-
hemticas. El tratamiento consiste en limpieza de las lesiones, tratamiento antibi-
tico con eritromicina a dosis habituales si fiebre o foco infeccioso y corticoides
orales en caso de afectacin extensa.
L SNDROME DE STEVENS JOHNSON: La forma mayor del eritema exudativo mul-
tiforme. Lesiones ms intensas, extendidas y duraderas, con Nikolski positivo y des-
camacin precoz en lminas. Lesiones mucosas habituales, fiebre, afectacin del
estado general, artralgias y lesiones viscerales. Requiere ingreso (UCIP)
L ERITEMA NODOSO: Ndulos subcutneos dolorosos, no supurativos, indurados
enrojecidos y calientes que se localizan en cara anterior de las piernas, aunque
pueden tener otras localizaciones. Reflejan un proceso de base, infeccioso o no,
aunque en 20-50% de los casos se considera idioptico. El diagnstico es clnico,
pero debe intentarse el etiolgico. El tratamiento es sintomtico (reposo, piernas
elevadas y AINES) y de la enfermedad de base desencadenante.
L PRRIGO: Erupcin cutnea pruriginosa, en forma de ppula eritematosa dura
con base urticariada, que evoluciona con una pequea vescula y que se sigue de
la formacin de una costra y/o liquenificacin. Aparece en relacin a procesos
muy dispares (infecciones, dermatitis atpica, picadura de insecto, VHC...) El tra-
tamiento consiste en antihistamnicos, corticoides tpicos u orales y el etiolgico.
5. ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Los trastornos de la hemostasia y las trombopatas de cualquier origen van a provocar
manifestaciones cutneas caractersticas. Aparecen extravasaciones como equmosis
superficiales (pequeas y mltiples), petequias o prpuras. Por la clnica y los datos de
laboratorio (hemograma y estudio de coagulacin) podremos orientar el diagnstico.
FORMAS LEVES:
L Retirar agente causal + medidas tpicas (compresas fras, talco)
L Antihistamnicos anti-H1 v.o. Dexclorfeniramina 0.15-0.3 mg/kg/da cada 6-8h o Hi-
droxicina 2 mg/kg/da cada 8h.
FORMAS GRAVES: Valorar ingreso/observacin en rea de urgencias.
L Adrenalina 1/1.000 (subcutnea): 0.01 ml/kg (mx 0.3-0.5ml).
L Corticoides (oral o iv): Metilprednisolona 2 mg/kg en dosis de carga y despus
2 mg/kg/d dividido en tres dosis (cada 8 horas).
L Antihistamnicos anti H1 v.oral o iv.
URTICARIA CRNICA: (remitir a alerglogo)
L Anti H1 clsicos o de nueva generacin.
L Dos anti H1 o un anti H1 + un antiH2
1068
L PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA: Sndrome purprico agudo por
trombopenia perifrica. Trastorno hemorrgico adquirido ms frecuente de la in-
fancia.
6. PATOLOGA DERMATOLGICA
L ERITEMA TXICO: Proceso inflamatorio que aparece hasta en el 50% de los RN,
generalmente en las primeras 48 h de vida, aunque puede hacerlo hasta 2 sema-
nas despus. Consiste en ppulas o pstulas duras, de 1-2 mm , de color blanco-
amarillo, con un halo eritematoso. El diagnstico es clnico y no precisa trata-
miento.
L MILARIA PUSTULOSA: Se trata de vesculas claras puntiformes, asintomticas y de
carcter no inflamatorio en zonas extensas de la superficie corporal, que originan
una descamacin indurada al curar. Se debe a la retencin del sudor en los con-
ductos sudorparos y no requiere tratamiento.
L DERMATITIS ATPICA: De etiologa an desconocida, pero seguramente gentica-
mente determinada. Relacionada con: irritantes, infecciones, factores emocionales,
aeroalrgenos, defectos de inmunidad celular, rinoconjuntivitis atpica, asma ex-
trnseco y alergia alimentaria entre otros.
Las formas de presentacin ms tpicas:
L El tratamiento se basa en:
- Evitar factores desencadenantes: irritantes, alergenos, factores fsicos.
- Higiene e hidratacin: Ducha o bao diario corto con jabones suaves. Se pue-
den utilizar emolientes (vaselina, cera de abejas, aceites) o humectantes (urea,
cido lctico) a continuacin y en fases exudativas sustancias astringentes (sul-
fato de cobre o de zinc al 1/1.000).
L LACTANTES: Placas eritematoexudativas en mejillas que se extienden a cuello, manos, ab-
domen y superficies extensoras. Prurito intenso, excoriaciones y riesgo de sobreinfeccin.
L INFANCIA (2-10 AOS): Sequedad de piel y prurito intenso. Tendencia a la liquenifi-
cacin. Zona antecubital, popltea, dorso de manos, tobillos,cara, cuello y detrs de las
orejas.
L ADOLESCENTE: Placas engrosadas y liquenificadas con similar distribucin.
L Clnica: Hemorragias cutneas, y segn disminuye el nmero de plaquetas afectacin de
mucosas y vsceras. SNC <1%.
L Diagnstico: Trombocitopenia con estudio de coagulacin normal.
L Tratamiento: por especialista; corticoides, gammaglobulina e incluso esplenectoma.
L PRPURAS VASCULARES: Petequias y equmosis cutneas. Hemograma y estudio de
coagulacin normal.
L PRPURAS INMUNOLGICAS: Anafilactoide o Schnlein-Henoch.
L PRPURAS PLAQUETARES: Las ms frecuentes en la infancia. Por alteracin en el nme-
ro o funcin de las plaquetas. Petequias y equmosis en zonas descubiertas. Riesgo de
sangrado espontneo por debajo de 20.000 plaquetas/mm
3
.
1069
CAPTULO 138
Cuadro 138.2. Exantemas vricos propios de la infancia.
Contagiosidad EXANTEMA CLNICA Diagnstico/ Complicaciones
Tratamiento
SARAMPIN - 5 das antes y - Maculopusloso, - Fiebre alta - Clnico - Neumona
(Paramyxovirus) despus de confluente - Tos, rinitis, - Sintomtico (bacteriana
aparicin - Cuello en conjuntivitis c. gigantes)
exantema sentido - Sntomas - OMA
- Mx. en descendente. gastrointestinales - Encefalitis, PES
prdromos - Palmas - Adenopatas
y plantas - Manchas de
Koplick
RUBOLA - 7 das antes y - Maculopapuloso - Cuadro - Clnico/ - Artritis
(Togavirus) despus del centrfugo catarral leve. serologa. pequeas
exantema. - No palmo - Adenopatas - Sintomtico. articulaciones
plantar. retroauriculares - Encefalitis,
- Enantema. suboccip. y rara.
- Menor cervicale
duracin. posteriores.
EXANTEMA - Tras 3-5 das - Fiebre muy - Clnico Convulsiones
SBITO, fiebre alta sin foco - Leucocitosis febriles
ROSEOLA, - Macular o - Desaparece y neutrofilia
6 ENF maculopa- con exantema 24-36h inicio,
(Herpes puloso despus
virus 6) - Tronco leucopenia
- No cara y - Sintomtico
extremidades
MEGALOERITEMA - E. lvido en - Afebril - Clnico - Crisis aplsicas
ERITEMA mejillas (bofetn) - Posibilidad de - Sintomtico - Artritis,
INFECCIOSO - Maculopapular recrudescencia artralgias
5 ENF respeta palmas con el ejercicio
(Parvovirus B19) y plantas
- P. Reticular
VARICELA - Ms - Mcula, ppula, - Sndrome febril - Clnico Impetiginizacin
(VVZ) contagioso vescula, pstula moderado - Aislable en - Neumona
- Aislamiento y costra. - Adenopatas vesculas - Encefalitis, Reye
mientras - Generalizado - Muy - Varicela
lesiones en incluye mucosas pruriginoso neonat.,
fase de costra hemorrgica
- Invierno y
primavera
- En cielo
estrellado
BOCA- - Vesculas claras - Sndrome febril - Clnico. - Meningitis
MANO-PIE manos, pies, moderado y - Sintomtico. asptica,
(Coxackie A16 y palmas y plantas. cuadro catarrral. encefalitis,
Enterovirus 71) - Ulceras orales parlisis.
- Lesiones no (Enterovirus 71)
vesiculosas en
nalgas.
1070
- Corticoides tpicos: En los brotes se utilizar uno potente durante 5-7 das, pa-
sndose a continuacin a uno de baja potencia durante 2-3 semanas hasta que
desaparezcan las lesiones. En los pacientes con lesiones crnicas se pueden uti-
lizar corticoides de baja potencia de manera continuada.
- Corticoides orales: Reservados para formas graves y en periodos cortos de
tiempo.
- Antihistamnicos orales como tratamiento sintomtico del prurito, Hidroxicina
(2 mg/kg/da) o Difenhidramina (5mg/kg/da).
- Tratamiento oral o tpico de las sobreinfecciones bacterianas o micticas.
BIBLIOGRAFA:
L Benito FJ, Mintegui S. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 edicin. Bilbao:
Ergon; 2002.
L Garca-Sicilia Lpez J. Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. 1 edicin. Ma-
drid: Publimed; 2001.
L Zafra MA, Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N, Jimnez J et al. Manual de diagns-
tico y teraputica en pediatra. 3 edicin. Madrid: Publires; 1995.
L Mckinnon HDJr, Howard T. Evaluating the febrile patient with a rash. Am Fam Physician
2000; 15: 804-816.
L Mancini AJ. Exanthems in childhood: an update. Pediatric Ann 1998; 27: 163-17.
1071
CAPTULO 138
Captulo 139
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRA
L. M. Cano Martn - M. P. Gil Ibez - M. A. Fernndez Maseda
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) constituye la infeccin bacteriana no epidmica
ms frecuente en Pediatra. Su deteccin es de enorme importancia en el nio, debi-
do que pueden indicarnos la existencia de alteraciones anatmicas o funcionales sub-
yacentes, adems de por su morbilidad asociada.
DEFINICIONES
L Infeccin urinaria: Proceso en el que existen bacterias multiplicndose activamen-
te en el tracto urinario. Se tiende a utilizar el trmino ITU cuando existen sntomas
clnicos asociados a un crecimiento bacteriano significativo en la orina. En ausen-
cia de sintomatologa podemos estar ante una bacteriuria asintomtica o un falso
positivo del urocultivo. La definicin cuantitativa de bacteriuria significativa de-
pende del mtodo de recogida de la orina como se ver en el apartado de diag-
nstico.
L Sndrome miccional: cuadro clnico en el que aparece disuria, polaquiuria, tenes-
mo vesical y urgencia miccional. Aunque es tpico de afectacin principalmente ve-
sical cursando, a veces tambin, con hematuria macroscpica; sin embargo, no es
sinnimo de ITU.
L Cistitis o cistouretritis (ITU baja): infeccin urinaria localizada en la vejiga y/o trac-
to urinario inferior. Clnicamente suele manifestarse en forma de sndrome miccio-
nal.
L Pielonefritis (ITU alta): infeccin urinaria que afecta al parnquima renal. Predo-
mina la sintomatologa sistmica.
L Bacteriuria asintomtica: presencia de bacteriuria significativa en ausencia de sin-
tomatologa.
L Infeccin urinaria recurrente: aparicin de 3 ms episodios al ao de infeccin
urinaria con funcin renal y estudio de imagen normales.
ETIOPATOGENIA
Vas de infeccin
L Va ascendente: a partir de grmenes presentes en el tracto gastrointestinal que
contaminan la zona perianal, perineal y genital y que posteriormente ascienden
por la uretra.
L Va hematgena: es probable que la ITU en el periodo neonatal sea secundaria a
una diseminacin hematgena en el transcurso de una sepsis bacteriana.
Etiologa
Los grmenes que causan la mayora de las infecciones urinarias en pediatra son las
bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal. El agente etiolgico ms
frecuente es el E. coli (79-80%) siguindole a distancia otras enterobacterias como
Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomona. Entre las bacterias gram po-
sitivos destacar Enterococos y Staphilococus saprophyticus.
Virus, sobre todo el adenovirus 8, que produce cistitis hemorrgicas.
1073
CAPTULO 139
Hongos, aunque es raro en nios, pueden originar infeccin de orina en nios pre-
maturos multitratados con antibiticos, en pacientes inmunodeprimidos, diabticos o
con sondajes.
CLNICA
La clnica de presentacin de la infeccin urinaria en la infancia es muy variada de-
pendiendo tanto de la edad del nio como de la localizacin (alta o baja) de la misma.
L Recin nacidos: sintomatologa inespecfica, como fiebre sin foco claro, estaciona-
miento de la curva ponderal o incluso prdida de peso, vmitos , diarrea, anore-
xia, ictericia, distensin abdominal. En ocasiones, nos encontramos con un nio
con aspecto sptico, cianosis, hipotermia, respiracin irregular, letargia y/o irrita-
billidad, convulsiones o temblor.
L Lactante y menores de dos aos: los sntomas siguen siendo inespecficos lo que
suele retrasar el diagnstico. Refieren fiebre sin foco, anorexia, estacionamiento de
la curva de peso, sntomas digestivos, raramente sntomas relacionados con el
tracto urinario como orina maloliente o malestar cuando moja el paal.
L Nios mayores: en los nios que controlan esfnteres, normalmente aparecen sn-
tomas localizables a nivel del tracto urinario, con sndrome miccional, escasa afec-
tacin del estado general y sin fiebre o febrcula en la cistitis, y clnica de pielone-
fritis con fiebre, afectacin del estado general, escalofros, lumbalgia, vmitos,
dolor abdominal, puede acompaarse o no de sintomatologa miccional en las in-
fecciones del tracto urinario superior.
DIAGNSTICO
Es importante realizar un diagnstico correcto que permita la identificacin, trata-
miento y evaluacin de los nios que tienen riesgo de dao renal as como evitar tra-
tamientos y pruebas complementarias innecesarias en nios sin dicho riesgo.
L HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
Habr que pensar en una ITIU siempre que se presenten los sntomas anteriormente
expuestos dependiendo de la edad del nio, teniendo un alto ndice de sospecha
en menores de dos aos con fiebre inexplicada o sntomas inespecficos.
Se debe realizar un examen fsico completo incluidos genitales externos, valoran-
do la presencia de globo vesical y masas abdominales.
G
Urocultivo: proporciona el diagnstico de certeza, identifica al germen cau-
sante y su patrn de sensibilidad y resistencia antibitica por lo que se debe
realizar siempre, antes de iniciar el tratamiento antibitico.
Tanto para la realizacin del urocultivo como para el anlisis general de orina,
que veremos posteriormente, es de vital importancia la recogida correcta de la
muestra, efectuando previamente un lavado de genitales externos con agua ja-
bonosa o suero sin utilizar antispticos, en los varones se retrae el prepucio y
en las nias se separan los labios mayores. La orina debe enviarse al labora-
torio en envase estril y procesarse inmediatamente o antes de 24h. Si se con-
serva en nevera, a 4 C.
Mtodos de recogida de orina: el mtodo de obtencin del urocultivo en nios
afecta de manera directa a los resultados por lo que la recogida de la muestra
debe realizarse tratando de minimizar tanto los falsos negativos como los fal-
sos positivos. Los mtodos para obtener la orina, en orden de menor a mayor
sensibilidad son:
1074
Bolsa adhesiva perineal: se cambiar cada 20 30 minutos si el nio no ha
orinado, lavando previamente los genitales en cada cambio. Es til como
mtodo de exclusin y slo tiene valor para descartar infeccin de orina ya
que dado el alto porcentaje de falsos positivos (60%), los urocultivos positi-
vos recogidos mediante este mtodo deberan ser confirmados mediante
puncin suprapbica o sondaje vesical. Si sto no fuera posible habra que
correlacionar el resultado con la sintomatologa clnica.
Miccin media limpia: se utiliza en nios que controlan esfnteres. El ideal es
que se recogiera la primera orina de la maana. Se considera positivo cuan-
do existen un nmero igual o mayor a 105 col/ml. En caso de polaquiuria
pueden considerarse significativos recuentos inferiores si la sintomatologa
clnica es concordante.
Sondaje vesical dependiendo de los autores se considera positivos recuentos
entre 10.000 y 50.000 col/ml.
Puncin suprapbica: mtodo de eleccin para obtener orina para cultivo en
neonatos y lactantes en los que es difcil conseguir muestra adecuada. Cual-
quier recuento bacteriano se considera positivo. Se utiliza en nios menores
de 2 aos para recoger urocultivo:
- cuando existe sospecha de ITU por alteracin del sistemtico o la tira
reactiva recogidos mediante bolsa.
- en nios asintomticos con urocultivos repetidos positivos o contami-
nados.
- cuando por la situacin clnica del paciente urge iniciar el tratamiento
antibitico.
Por el riesgo de dao renal, es conveniente no demorar el inicio del tratamien-
to hasta obtener el resultado del urocultivo, por lo que tenemos que valernos de
otros mtodos en urgencias para establecer el diagnstico de sospecha de ITU
aunque debemos insistir en que el anlisis general de la orina no sustituye al
urocultivo para el diagnstico de ITU.
G
Tira reactiva de orina como mtodo de screening inicial. En dicha tira valora-
mos principalmente la presencia de leucocituria y el test de los nitritos:
- Esterasa leucocitaria: la positividad de esta prueba se debe a la presencia de
leucocitos en la orina, frecuente en las personas con infeccin de orina, sin em-
bargo no indica necesariamente ITU ya que puede aparecer en otros trastornos
inflamatorios no infecciosos. Tienen una sensibilidad del 87% y una especifici-
dad 78%. El resultado negativo de esta prueba en ausencia de sntomas hace
poco probable la existencia de bacteriuria significativa.
- Test de los nitritos: basada en la capacidad de las bacterias para convertir los
nitratos en nitritos, presenta una sensibilidad de un 53% y una especificidad del
98%. Es preciso que haya nitratos en la orina y que estn el tiempo suficiente
para que puedan ser convertidos en nitritos, por lo que lo ideal es realizar la
prueba en la primera orina de la maana o tras 4-6 horas sin orinar. La mayor
parte de bacterias Gram + y Pseudomonas no se pueden identificar mediante
este mtodo.
La prueba de la tira reactiva de orina, en caso de positividad de ambas determina-
ciones, alcanza elevados valores de sensibilidad y especificidad, permitiendo un alto
grado de sospecha de infeccin urinaria.
1075
CAPTULO 139
G
Sedimento urinario: Se pueden visualizar leucocitos y grmenes. Podemos con-
siderar leucocituria como valores ms de 10 leuc/mm3 en varones y ms de
15-20 leuc/mm
3
en las nias, o bien si el recuento se hace por campo con 5
ml de orina centrifugada, ms de 5 en varones y ms de 10 en nias.
Igualmente importante es valorar la presencia de nitritos, por las razones ex-
puestas en la utilizacin de la tira de orina (alta especificidad). La presencia de
cilindros leucocitarios representa un dato importante de infeccin urinaria pa-
renquimatosa. Puede aparecer hematuria y proteinuria, pero como datos aisla-
dos pueden encontrarse en procesos febriles de cualquier etiologa.
G
Tincin de Gram se realiza con una gota de orina no centrifugada. La observa-
cin de una bacteria por campo con objetivo de inmersin sugiere 10
5
col/ml.
G
Otras pruebas de laboratorio: sistemtico de sangre, bioqumica con PCR, he-
mocultivo. La necesidad de realizarlas depender de la edad del nio, de su
sintomatologa y afectacin del estado general. As, nios de edades avanza-
das con infecciones del tracto urinario inferior y de escasa afectacin general
no precisan la realizacin de estas pruebas. Por el contrario, nios de escasa
edad o lactantes, sospecha de infecciones altas del tracto urinario y/o afecta-
cin del estado general si precisan dichos estudios.
G
Pruebas de imagen: generalmente no son necesarias en Urgencias cuando se
sospecha una infeccin de orina. En ocasiones, es necesario realizar una Rx de
abdomen o una Eco abdominal cuando se plantea el diagnstico diferencial
con otro proceso o existe algn hallazgo a la exploracin que lo indique. ej.
masa abdominal.
DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN
En la prctica se pueden utilizar parmetros clnicos y biolgicos:
Fiebre elevada sin foco 38,5
Leucocitosis>10.000
VSG 35 mm en la 1 h.
Protena C reactiva 20 mg/dl
Procalcitonina>1ng/ml
Cilindros leucocitarios en el sedimento
Baja osmolalidad urinaria
La existencia de tres o ms criterios tienen buena correlacin con pielonefritis aguda.
La presencia de sndrome miccional sin sntomatologa sistmica orienta ms hacia
una cistitis o ITU baja.
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnstico de presuncin de infeccin del tracto urinario, y en es-
pera del resultado del urocultivo (recordemos que es el nico mtodo de certeza pa-
ra el diagnstico de ITU), iniciaremos el tratamiento. A la hora de iniciarlo hemos de
tener en cuenta los criterios de ingreso hospitalario y cuando el tratamiento puede ser
ambulatorio:
Criterios de ingreso hospitalario:
- Sospecha de infeccin urinaria en nios menores de 3 meses con fiebre.
- Sospecha de pielonefritis en nios menores de 2 aos.
- Sospecha de pielonefritis en nios de cualquier edad con:
- Aspecto sptico
1076
- Vmitos
- Alteracin del equilibrio hidroelectroltico y/o de la funcin renal.
- Dudas de seguimiento de tratamiento ambulatorio
- Sospecha o diagnstico previo de uropata.
Medidas generales:
Antitrmicos; hidratacin adecuada.
Antibioterapia:
Se iniciar tratamiento emprico en base a los grmenes ms frecuentes y a la polti-
ca antibitica del medio donde trabajamos. En todos los casos, tras la eleccin inicial
del antibitico, ste deber adaptarse al resultado de la sensibilidad del germen se-
gn el antibiograma. Las posibilidades antibiticas que podemos encontrar son:
Antibiticos de uso oral
Antibitico Dosis (mg/kg/da) Intervalo (horas)
Cefixima 8 24
Cefuroxima 15-30 12
Ceftibuteno 9 12
Cefaclor 40-50 8
Cefalexina 50 6
Cefradina 50-100 6
Cefadroxilo 30 12
Nitrofurantona 3-7 8
Fosfocina 100-200 6-8
Trimetropim-sulfametoxazol 5 12
Amoxicilina 50-100 8
Amoxicilina-clavulnico 40-45 8
Antibiticos de uso parenteral
Antibiticos Dosis (mg/kg/d) Intervalo ( horas)
Cefotaxima 100 8 i.v. o im.
Ceftriaxona 75-100 12-24 iv. o im.
Cefazolina 50-100 8
Ceftazidima 60-100 8 (Pseudomona)
Tobramicina 5-7 8-12-24 iv. o im.
Gentamicina 5-7 8-12-24 iv. o im.
Amikacina 15 8 (Pseudomona)
Ampicilina 100 6
Imipenem 60-100 6
Aztreonam 90-120 6
En el recin nacido y el lactante menor de 3 meses se emplea Ampicilina y cefa-
losporina de 3 generacin o Ampicilina y un aminoglucsido siempre por va pa-
renteral, pudindose completar el tratamiento con monoterapia segn el antibio-
grama.
En los nios mayores de esta edad que precisen ingreso se aplicar monoterapia
parenteral con aminoglucsido pudiendo pasar a va oral cuando haya mejora
1077
CAPTULO 139
clnica, el nio se encuentre afebril y se conozca el resultado del antibiograma, ge-
neralmente a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento.
En los nios con pielonefritis que se puedan manejar de forma ambulatoria se utili-
zarn antibiticos por va oral, siendo una prctica recomendada la utilizacin de
una o dos dosis de tratamiento parenteral (iv. o im.) en el Servicio de Urgencias.
En las cistitis, el tratamiento se realizar preferentemente con antispticos urinarios.
Duracin del tratamiento antibitico:
- Cistitis o ITU baja, se recomienda un tiempo de 5-7 das.
- Pielonefritis o ITU alta, se recomienda una duracin del mismo de 10-14 das.
Es necesario realizar un control mediante urocultivo a las 48-72 horas del ini-
cio del tratamiento y a los 7 das de finalizado el mismo con el fin de observar
la negativizacin del mismo.
SEGUIMIENTO
Este punto no es objeto de ser tratado en un captulo de Urgencias, por lo que sola-
mente se har un breve comentario. Con el tratamiento deben planificarse las explo-
raciones para el diagnstico de posibles anomalas nefrourolgicas, especialmente
las pruebas de imagen, que se completaran durante el periodo de vigilancia pos-
terior. Generalmente la primera prueba a realizar ante una infeccin de orina es
una ecografa renal. La mayor o menor extensin del estudio depende del tipo de
infeccin, edad del paciente, evolucin , hallazgos ecogrficos y protocolos locales.
El seguimiento se puede realizar en Atencin Primaria y sern remitidos para control
a la consulta de Nefrologa Peditrica en caso de ITUs recurrentes, anomalas ne-
frourolgicas, alteracin de la funcin renal, sospecha de disfuncin vesical, no dis-
ponibilidad de alguna prueba necesaria para la adecuada evaluacin del paciente .
BIBLIOGRAFA:
L American Academy of Pediatrics.Subcommitte on urinary tract infection. Practice Parameter:
The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants
and young children. Pediatrics 1999;103:843-851.
L Chon C.H., Lai F.C., Dairiki Shortlife L. M. Infecciones de las vas urinarias. Clin Ped N
Am.2001(6).p.1489-1506.
L Espinosa Romn L. Infeccin urinaria . En: Nefrologa Peditrica. V. Garca Nieto y F. San-
tos editores. Madrid :Aula Mdica; 2000.p. 205-215.
L Fernndez Escribano A. Concepto de infeccin urinaria en nios y adolescentes. Monogra-
fas de pediatra 1991; Sept-Oct.(72): 13-16
L Liao, JC and Churchill BM: Pruebas de orina.Clin Ped N Am. 2001(6).p.1473-1487,
L Loris C., Carpena R.,Escribano J., Mlaga S. Infeccin urinaria. En protocolos diagnsticos
y teraputicos de nefro-urologa peditrica. Delgado A. Mlaga S. Editores. AEP. Madrid
2000:165-174.
L Martnez Ruiz M., Fernndez Camblor C. Infeccin del tracto urinario. En Manual diagns-
tico y teraputica en pediatra. Residentes Hospital Infantil La Paz. 4 ed. Madrid: Publi-
med; 2003.p.659-663.
1078
Captulo 140
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NIO
L. Sentchordi Montan - R. Velasco Bernardo - E. Crespo Ruprez
INTRODUCCIN
La dificultad respiratoria es un sntoma frecuente en la infancia. La etiologa casi siem-
pre se relaciona con patologa del rbol traqueobronquial o del rea ORL, siendo la
causa cardiaca menos frecuente. Puede ser un signo precoz de enfermedades graves
como la sepsis o las metabolopatas. La primera causa de muerte en el nio es la pa-
rada respiratoria.
CLASIFICACIN
1. Por edades:
Recin nacido: Sepsis, bronquiolitis, rinitis, atragantamiento, cardiopata con-
gnita, muerte sbita abortada, aspiracin, causas perinatales.
Lactante (hasta los 2 aos): Bronquiolitis, asma del lactante, laringitis, neumo-
na, aspiracin de cuerpo extrao, cardiopata congnita.
Nio: Asma, laringitis, hipertrofia adenoidea, neumona, aspiracin de cuerpo
extrao, apnea obstructiva del sueo.
Nio mayor-adolescente: Asma, neumona, ansiedad, neumotrax, deformida-
des de la caja torcica (PCI)...
2. Segn la causa:
Respiratoria:
Dificultad respiratoria alta: Laringitis, epiglotitis, traquetis bacteriana, absceso
retrofarngeo, aspiracin de cuerpo extrao, edema angioneurtico, causas
traumticas, tumores cervicales compresivos, parlisis de cuerdas vocales, ano-
malas congnitas (laringotraqueomalacia, estenosis subgltica, laringocele)
Dificultad respiratoria baja: Bronquiolitis, asma, neumona, derrame pleural,
aspiracin de cuerpo extrao, neumotrax.
Cardiaca: Cardiopatas congnitas que provocan insuficiencia cardiaca, edema
agudo de pulmn.
Esqueltica: deformidades caja torcica ( parlisis cerebral infantil, escoliosis ),
traumatismos.
Neuromuscular.
Metablica: shock, sepsis, cetoacidosis diabtica...
BRONQUIOLITIS
Concepto: Infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en lactantes. Se pro-
duce de manera epidmica entre diciembre y marzo por el VRS.
Clnica: Lactante con sntomas respiratorios menores (tos, rinorrea, estornudos) que
comienza con dificultad respiratoria progresiva, polipnea, retracciones musculares y
espiracin alargada. Puede haber irritabilidad, rechazo de tomas y fiebre o febrcu-
la. En la exploracin podemos encontrar distrs ms o menos severo, trax hiperin-
suflado, hipoventilacin, crepitantes, sibilancias y roncus. La duracin media es de 3-
7 das, la dificultad respiratoria de 5 das y la mejora a partir del 3.
1079
CAPTULO 140
Complicaciones: Otitis media aguda (30-50%), neumona (15%), apneas, miocardi-
tis, arritmias, SIADH.
Diagnstico: Es clnico. Las pruebas complementarias se indican en casos severos y
sospecha de complicaciones.
Hemograma: Ante la sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
Gasometra: Ante cuadros graves o con mala evolucin.
Rx de trax: Indicada en sospecha de neumona, en casos severos o con patologa de
base, evolucin trpida. Lo habitual es encontrar atrapamiento areo, con aplana-
miento diafragmtico, hiperclaridad, atelectasias laminares o infiltrados perihiliares.
Etiolgico: Ag del VRS en moco nasal, serologa de virus.
Valoracin de la gravedad: El ms utilizado el Score de Wood-Downwa modificado
por Ferres.
SCORE DE WOOD-DOWNES MODIFICADO POR FERRES
0 1 2 3
SIBILANTES No Final espiracin Toda espiracin Ins/esp
TIRAJE No Subcostal/ +supraclavicular +intercostal
intercostal +aleteo +supraesternal
FR <30 31-45 46-60
FC <120 >120
VENTILACIN Buena simtrica Regular simtrica Muy disminuda Trax silente
CIANOSIS No Si
1-3 Bronquiolitis leve, 4-7 B. moderada, 8-14 B. Grave
Tratamiento:
Criterios de ingreso, teniendo en cuenta que la gravedad es poco predecible
Menores de 6 semanas.
Factores de riesgo: bronquiolitis grave, cardiopata congnita, HTP, prematuridad,
DBP, neumopata crnica, fibrosis qustica, inmunodeficiencia, anomalas congni-
tas, enfermedad metablica o neurolgica.
1080
VALORACIN INICIAL, SCORE DE DOWNES, SAT DE O2, FACT ALTO RIESGO
LEVE MODERADA GRAVE
SALBUTAMOL
NEBULIZADO 0.03 ml/kg.
MEDIDAS FSICAS:
- Lavados nasales.
- Fisioterapia
respiratoria.
- Posicin
incorporada.
- Humedad relativa.
- Asegurar nutricin
e hidratacin
adecuadas.
CONSIDERAR:
- SALBUTAMOL
nebulizado o
inhalado c/4-6-8h
0.03 ml/kg + 3 ml
SSF
ALTA DOMICILIARIA:
- BUENA RESPUESTA.
- NO NECESIDAD O2.
- DESCARTAR
COMPLIACIONES
- VALORAR FACTORES
DE RIESGO.
INGRESO PLANTA/UCIP SI
MALA/ESCASA RESPUESTA:
- ADRENALINA NEBULIZADA
0.5 ml/kg + 3 ml SSF.
- OXIGENOTERAPIA.
- MEDIDAS FSICAS
Bronquiolitis moderada-grave: considerar edad, saturacin de O2...
Dificultad de observacin por parte de la familia.
Intolerancia a lquidos.
Complicaciones: neumona, atelectasia.
CRISIS ASMTICA
Introduccin: El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por obs-
truccin reversible de la va area y que se presenta en forma de crisis de tos, sibi-
lancias y dificultad respiratoria en ocasiones severa. Es la enfermedad crnica ms
frecuente durante la infancia y representa un motivo de consulta habitual.
Valoracin:
Anamnesis: duracin de la crisis, tratamiento recibido y respuesta al mismo, exposi-
cin a alergenos, irritantes, ejercicio, infecciones virales, visitas a Urgencias, ingresos
previos, necesidad de UCIP, uso de corticoides en el ao previo, tratamiento de man-
tenimiento.
Valoracin clnica: FC y FR, nivel de conciencia, cianosis, calidad de la respiracin,
ventilacin, sibilancias, uso de musculatura accesoria, pulso paradjico.
Destaca la importancia de las escalas de valoracin de la gravedad: escala de Wood-
Downes modificada por Ferres y valoracin de la gravedad de la crisis.
CRISIS LEVE CRISIS CRISIS GRAVE PARADA RESP.
MODERADA INMINENTE
DISNEA Caminando Hablando Reposo
HABLA Oraciones Frases Palabras
ESTADO Puede estar Agitado Agitado Con sopor,
DE ALERTA agitado confuso
FR 0 0 A menudo
> 30 rpm
MUSC. No habitualmente Habitualmente Habitualmente Movimiento
ACCESORIA toracoabdominal
paradjico
SIBILANCIAS Moderadas final Audibles Habitualmente Ausencia
esp. audibles de sibilancias
FC <100 100-200 >120 Bradicardia
FLUJO PICO 80% valor previo 60-80% <60%
TRAS BD o terico
SAT 02 >95% 91-95% <90%
pO2 Normal <60 mm Hg <60, posible
PaCO2 <45mm Hg >45mm Hg cianosis
<45, posible
fallo respiratorio
El score clnico es una herramienta muy til para orientar la actuacin, pero no per-
mite por s solo definir el tratamiento, la necesidad de ser hospitalizado, ni el ingre-
so en UCIP, ya que no tiene en cuenta las caractersticas individuales de cada paciente
ni es idneo para todas las edades. Es muy til para valorar la respuesta al trata-
miento, y de gran ayuda si se correlaciona con sat. de O2 y PEF.
1081
CAPTULO 140
Pulsioximetra: Aporta una informacin crucial en el manejo del nio asmtico. Dos
limitaciones: 1) Poco sensible para monitorizar la respuesta al tratamiento, sobre to-
do en crisis leves, ya que puede permanecer igual o incluso bajar tras tto. broncodi-
latador, a pesar de producirse mejora clnica y de la funcin respiratoria. 2) Corre-
lacin clnica escasa en menores de 2 aos; pueden tener gran trabajo respiratorio y
saturaciones por encima del 95%. An as, y en general:
Lmite de seguridad para tto. ambulatorio: Sat 94%.
Valor inicial < 91% independientemente de la respuesta al tratamiento obliga, al
menos, a la observacin hospitalaria.
En condiciones normales no se debe dar de alta a un paciente hasta que su satu-
racin est por encima de 93%.
Medicin del flujo pico: De gran utilidad en pacientes que lo monitorizan
habitualmente. La comparacin con valores previos es el parmetro ms sensible a la
hora de valorar la severidad de la crisis. Se habla de: >80%: crisis leve,50-80%: c.
Moderada,<50%: c. Grave,<20%: c.muy grave
En general la clnica y la PEF informan de lo que acontece en la va area grande, y
experimentan una mejora ms rpida. La sat. de O2 es ms sensible a las variacio-
nes en la va area pequea, por lo que tiene mayor lentitud de recuperacin.
Pruebas complementarias: Slo necesarias en circunstancias especiales:
Rx de trax: sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, neumona, complicacio-
nes, crisis severa... Siempre indicada en la primera crisis.
Gasometra: Se puede hacer capilar o venosa para valorar pCO2; arterial en si-
tuaciones graves, perfusin continua de 2 agonistas o VM.
Analtica: Hemograma ante sospecha de infeccin y bioqumica si probabilidad de
efectos secundarios producidos por el tratamiento.
Tratamiento: ver algoritmo figura 140.1
SNTOMAS GUA GENERALES EN LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
IMPORTANCIA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. SE CONSIDERA SIGNIFICATIVO UNA FR >60 EN MENORES
DE 2 MESES, >50 ENTRE LO 2 Y LOS 12 MESES Y >40 A PARTIR DEL AO.
CUALQUIERA QUE SEA SU ORIGEN PROVOCA EN SITUACIONES SEVERAS: Cianosis, agitacin o disminucin
PECULIARIDADES DE LOS LACTANTES: Considerar no slo la FR, sino tambin signos y sntomas propios de este
grupo de edad como son: quejido, gruido, aleteo, retracciones torcicas, disociacin toracoabdominal, rechazo
de la toma, respiracin irregularsuperficial.
SNTOMAS ESPECFICOS DE DIFICULTAD RESP. ALTA: Tos perruna, afona, estridor inspiratorio, retraccin
supraesternal, posicin trpode, babeo, ruidos nasales, sialorrea, ronquido nocturno, pausas de apnea,
respiracin bucal.
SNTOMAS ESPECFICOS DE DIFICULTAD RESP. BAJA: Tos, sibilancias, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal.
OTRAS:
Cardiaca: Cianosis y signos y sntomas de Insuficiencia Cardiaca: Disnea de esfuerzo (alimentacin en lactantes,
ejercicio fsico en mayores), polipnea, tos, crepitantes, respiracin superficial, retracciones subcostales e intercostales,
Sepsis: Los sntomas de dificultad pueden aparecer de manera precoz y plantear la sospecha diagnstica.
RECIN NACIDOS: Cianosis y sntomas inespecficos de distrs (polipnea, quejido, aleteo, retracciones, tiraje,
disociacin toracoabdominal, respiracin superficialentrecortada)
LACTANTE Y NIO MAYOR: Polipnea.
Acidosis: Respiracin de Kussmaul.
Shock: Polipnea.
Neuromuscular o central:
INSUFICIENCIA RESP. CRNICA: Prdida de apetito, escasa ganancia ponderal, fatigabilidad, periodos de
letargia, cefaleas matutinas, irritabilidad, somnolencia diurna, respiracin superficial, apnea o hipopnea.
IRA: Incremento en la utilizacin de musculatura accesoria, signos de hipoxemia, letargia, estupor y depresin del
centro respiratorio.
1082
DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA
Las situaciones que con mayor frecuencia la provocan son:
CRUP LARNGEO: Figura 140.1
1083
CAPTULO 140
ASMA, SIBILANCIAS, TOS, DISNEA
1. Valoracin clnica: exploracin, score,
saturacin de O2, PEF.
2. Considerar diagnstico diferencial
(aspiracin cuerpo extrao, patologa
infecciosa) Si primera crisis RX
TRAX.
3. Necesidad pruebas complementarias;
slo si duda diagnstica o gravedad.
CRISIS MODERADA
+ CORTICOIDES V.O.
dosis de carga 2 mg/kg
(mximo 60 mg) T. de
actuacin: 2 horas
- MEJOR 2
NEBULIZADOS CON O2
REEVALUACIN (mnimo 20 min)
- Sat de O2.
- Auscultacin pulmonar.
- Uso musculatura accesoria
MEJORA:
- Downes-Ferres <3
- Score de gravedad
menor que al inicio
- Sat de O2>94%
ALTA DOMICILIARIA:
- 2 inhalados o nebulizados cada 4-6 horas.
- Corticoides orales 2 mg/kg/da en 3 dosis durante
3-5 das. Si crisis moderada o segn historia previa.
- Evitar factores desencadenantes.
- Mantener corticoides inhalados si los haba e incluso
aumentar la dosis.
- Control por mdico atencin primaria en las
siguientes 24-48 horas.
NO MEJORA:
- Downes-Ferres >5 a pesar
del tratamiento
- Mismo score moderada
- Necesidad de O2
- Falta de observacin
familiar
- SALBUTAMOL neb. (0.03
ml/kg/dosis; mx. 1ml) +
3 ml SSF.
- SALBUTAMOL O
TERBUTALINA inhalados
1-2-4 puff (segn edad)
Con cmara espaciadora
en menores de 7 aos.
- SI NO MEJORA REPETIR
LA DOSIS
CRISIS GRAVE
INGRESO
TTO. HOSPITALARIO:
(escalonado)
- Monitorizacin.
- Oxigenoterapia.
- Salbutamol neb. c/
2-4 horas
- Corticoides sist. 1-2
mg/kg/da en 3 dosis
UCIP
- Salbutamol neb.
continuo (0.3-0.5
mg/kg/h hasta 20
mg/h)
- Bromuro de ipratropio
neb. 250-500 mcgr
c/4h
- Teofilina i.v. bolo +
perfusin continua
- Sulfato de magnesio
- Ketamina
INTUBACIN
CRISIS LEVE
ACTUACIN EN
URGENCIAS:
- SALBUTAMOL neb.
continuo si es preciso
- BOLO
CORTICOIDES i.v.
- ADRENALINA s.c.
(0.01 mg/kg/dosis)
si no se dispone de
va inhalatoria
- OXIGENOTERAPIA
DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA
A continuacin se exponen las causas ms frecuentes que la producen.
LTA
LARINGITIS
EPIGLOTITIS
TRAQUETIS
ESTRIDULOSA BACTERIANA
EDAD 6m- 3 a 2 a-6 a 1 a-6 a 3m-12m
INICIO Prdromos Brusco nocturno Brusco Prdromos
catarrales, Tendencia a catarrales
gradual recurrir
FIEBRE Febrcula/fiebre No Alta,aspecto Alta, aspecto
moderada txico txico
DISFAGIA +/- +/- Si Rara
BABEO No No Si +/-
ESTRIDOR Si, marcado Si Raro Raro
VOZ Disfona Disfona Variable N/Disfona
TOS Perruna Perruna No Variable
POSTURA Prefiere sentado Cualquiera Sentado TRPODE Cualquiera
RADIOGRAFA Estenosis Estenosis Tumefaccin Irregularidad
subgltica subgltica/normal epiglotis traqueal
LARINGITIS AGUDA: Proceso inflamatorio agudo del rea subgltica, que responde
a distintas etiologas. Se caracteriza por la trada tpica: ESTRIDOR INSPIRATORIO,
AFONA Y TOS PERRUNA. Las dos formas clnicas ms tpicas:
- L. estridulosa o crup espasmdico, parece deberse a una hiperreactividad.
- Laringotraquetis aguda: Etiologa viral, con afectacin ms o menos severa.
El diagnstico en ambas es clnico. El score de Taussig orienta las medidas teraputicas.
El pronstico es mejor que en las otras dos entidades, pero an as pueden aparecer
cuadros severos, muy agobiantes para el nio, que requieren ingreso incluso en UCIP.
SCORE DE TAUSSIG
0 1 2 3
ESTRIDOR NO LEVE MODERADO GRAVE
EN REPOSO INS/ESP O NINGUNO
RETRACCIN NO LEVE MODERADA GRAVE,
UTILIZACIN
MUSCULATURA
ACCESORIA
ENTRADA NORMAL LEVE O MODERADA GRAVE
DE AIRE DISMINUCIN DISMINUCIN DISMINUCIN
COLOR NORMAL CIANOSIS
CONCIENCIA NORMAL INTRANQUILO ANSIOSO LETRGICO
AGITADO DEPRIMIDO
EN REPOSO
LEVE: <5, LEVE-MODERADO:5-6, MODERADO: 7-8, GRAVE:>8.
1084
LARINGITIS
LEVE MODERADA GRAVE
Medidas fsicas: Medidas fsicas
- Humedad ambiental Dexametasona (0.3 0.6mg/kg)
- Contacto con aire fro Adrenalina nebulizada
- Posicin incorporada (0.5mg/kg + 5 ml SSF)
- Ambiente tranquilo
Dexametasona oral (0.15mg/kg)
(dosis nica oral o im)
Budesonida nebulizada 2 mg
Mejora No mejora
INGRESO
ALTA - Monitorizacin
- Medidas fsicas. - Medidas fsicas
- Considerar - Oxigenoterapia
DEXAMETASONA - Adrenalina nebulizada a
oral 0.15-0.6 mg/kg/da demanda.
- DXM 0.3-0.6 mg/kg/da
- Considerar intubacin.
EPIGLOTITIS AGUDA: Inflamacin aguda de causa bacteriana del rea supragltica.
Constituye una autntica emergencia. Afortunadamente muy rara en nuestro medio
debido a la inclusin de la vacuna contra H. influenzae en el calendario vacunal.
Afecta a nios entre 2 y 6 aos y predomina en varones.
Clnica: 1-DISFAGIA de instauracin brusca, ESTRIDOR Y SIALORREA,TRPODE.
2- FIEBRE ELEVADA, AFECTACIN DEL ESTADO GENERAL, TOS Y AFONA.
Diagnstico:1-CLNICO. MNIMA MOLESTIA AL NIO. NO INSPECCIN CAVIDAD
OROFARNGEA, PELIGRO ESPASMO GLOTIS. 2- Rx lateral de cuello si sospecha le-
ve. Siempre en presencia de mdico. 3- Leucocitosis con desviacin izquierda, he-
mocultivo positivo en 70-90%, cultivo de secreciones de epiglotis.
Tratamiento(UCIP):
Intubacin electiva en presencia de anestesista, ORL, intensivista.
Antibioterapia iv: Cefotaxima 150 mg/kg/da, Ceftriaxona 50 mg/kg/da o Cefu-
roxima 150 mg/kg/da, pasando a va oral en 4-5 das hasta completar 14 das.
TRAQUETIS BACTERIANA: Infeccin bacteriana de la trquea que afecta a nios de
cualquier edad. Se caracteriza por edema subgltico con secreciones mucopurulen-
tas intratraqueales. El germen ms frecuentemente aislado es S. aureus.
Clnica: Precedido de infeccin respiratoria de vas altas. En 8-10 horas se instaura
cuadro de dificultad respiratoria alta con fiebre elevada que no responde al trata-
miento habitual del crup. En la exploracin: MEG, ESTRIDOR, TOS, RETRACCIONES
COSTALES Y CIANOSIS.
1085
CAPTULO 140
Diagnstico: Rx lateral de cuello en presencia de un mdico muestra: estrechamiento
subgltico, imagen borrosa de columna de aire y bordes traqueales irregulares. Leu-
cocitosis con desviacin izquierda y cultivo de secreciones.
Tratamiento: Manejo similar a la epiglotitis. La laringoscopia o broncoscopia es diag-
nstica y teraputica, al visualizarse directamente las secreciones purulentas presen-
tes en trquea. La antibioterapia debe cubrir S. aureus.
Aspiracin de cuerpo extrao
Patologa propiamente peditrica, con dos picos de incidencia: el segundo ao de vi-
da, donde predomina la aspiracin de material orgnico (cacahuetes, pipas...) y la
edad escolar donde se aspiran sobre todo objetos inorgnicos (material escolar). En
ocasiones requiere asistencia urgente con una elevada mortalidad. Como en todos los
accidentes la medida ms importante es la prevencin.
SUPRACARINALES:
LARNGEOS: Mxima gravedad. Provoca asfixia aguda con afona, disnea
creciente, tos y cianosis. Ocasiona la muerte en pocos segundos sin actuacin
urgente
TRAQUEALES: Menos graves que los anteriores si no ocluyen totalmente la va
area; aunque un golpe de tos o movimiento pueden hacer que el cuerpo se
haga larngeo. Provoca insuficiencia respiratoria menos severa con cianosis,
tiraje y tos coqueluchoide.
BRONQUIALES: Se localizan sobre todo en bronquio principal derecho.
Ocasionan tos, disnea, asfixia o sibilancias. Pueden diagnosticarse de manera
tarda tras historia de neumona recurrente o broncoespasmo que responden mal
a tratamiento habitual.
1086
BIBLIOGRAFA
L Benito F.J., Mintegui S. Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. Tercera Edicin.
Bilbao: Ergon; 2002.
L Garca-Sicilia Lpez J. Manual prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Primera edicin.
Madrid: Publimed; 2001.
L Zafra MA, Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N, Jimnez J et al. Manual de diagns-
tico y teraputica en pediatra. Tercera edicin. Madrid: Publires; 1995.
L Martinn-Torres F, Rodrguez Nez A, Martinn Snchez JM. Bronquiolitis aguda: evalua-
cin y tratamiento basado en la evidencia. An Esp Pediatr 2001; 55: 345-354.
L Kellner JD et al. Bronchodilators for bronchiolitis. The Cochrane Library, 1, 2002.
1087
CAPTULO 140
SOSPECHA ASPIRACIN CUERPO EXTRAO
ASFIXIA, CIANOSIS
1. INTENTO EXTRACCIN MANUAL.
Slo si fcil de ver y extraer.
2. MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN.
- Abrir la va area y comprobar
respiracin espontnea. Si ventila
conservar posicin de seguridad.
- Ventilar: 5 insuflaciones maniobra
boca-boca (y nariz). Si se consigue
movilizar el trax continuaremos con la
ventilacin.
- Dar 5 golpes en la espalda y despus 5
en el trax en lactantes y realizar la
maniobra de Heimlich en decbito
supino o de pie en nios.
3. REINICIAR DESDE PASO 1 HASTA QUE
SE SOLUCIONE LA OBSTRUCCIN
FRACASO DE MANIOBRAS ANTERIORES:
- INTUBACIN E INTENTO EMPUJAR
CUERPO EXTRAO HACIA BRONQUIO
PRINCIPAL.
- CRICOTIROIDOTOMA DE URGENCIA
- Estimular la tos o el llanto si
el nio respira espontneamente.
- Si esfuerzos inspiratorios inefectivos,
tos dbil o disminucin de conciencia:
TOS, SIBILANCIAS, DISNEA
1. ANAMNESIS: Antecedente de
atragantamiento, tiempo de
evolucin
2. EXPLORACIN: Signos de
dificultad respiratoria, tos
irritativa, sibilancias e
hipoventilacin si obstruccin
parcial y silencio auscultatorio si
ob. total. Sibilancias diseminadas
por broncoespasmo reflejo.
3. RX DE TRAX EN INSP Y ESP O
EN DECBITO LATERAL.
- Hasta 1/3 casos normales.
- Atrapamiento areo con
desviacin mediastnica,
neumotrax, neumomediastino o
enfisema segn la severidad.
- Colapso alveolar y atelectasia si
obstruccin completa.
- Neumona lipoidea en casos
evolucionados.
3. BRONCOSCOPIA: Exploracin
bajo anestesia general y
extraccin mediante broncoscopio
rgido.
Captulo 141
SNCOPE EN EL NIO
A. Crespo Alonso - M. R. Cazorla Calleja - M. A. Fernndez Maseda
DEFINICIN
Sncope es una prdida brusca, completa y transitoria de conciencia y del tono postural,
debido a una isquemia, hipoxia o hipoglucemia cerebral. Se caracteriza por la recu-
peracin espontnea y su corta duracin. Se da con mayor frecuencia en la primera in-
fancia (suelen ser benignos) y adolescencia. Constituye el 3% de las Urgencias peditri-
cas y hasta 15% de los nios y adolescentes tendr un sncope entre los 8 y 18 aos de
edad.
Presncope es la sensacin inminente de prdida de conciencia, sin llegar a perderla. Es
un episodio benigno vasopresor por vasodilatacin perifrica.
ETIOLOGA
Se resume en el cuadro 141.1
Cuadro 141.1: Etiologa del Sncope
Sncope cardiaco
1.Obstruccin del flujo de salida del ventrculo derecho o izquierdo.
2.Cardiopata congnita ciangena.
3.Disfuncin miocrdica.
4.Arritmias:
- Sndrome de QT largo.
- Taquicardia ventricular.
- Displasia arritmognica del ventrculo derecho.
- Taquicardia supraventricular (Wolff-Parkinson-White).
- Disfuncin del nodo sinusal.
- Bloqueo aurculo-ventricular.
Sncope neurocardiognico
- Episodios vasovagales/vasodepresores.
- Espasmos del sollozo.
Sncope neurolgico
- Crisis epilptica.
- Migraa.
- ACV.
- Traumatismo.
- Narcolepsia/cataplejia.
Sncope ortosttico
- Hipotensin ortosttica.
- Hipovolemia.
Sncope metablico
- Hipoglucemia.
- Anemia.
Varios
- Reflujo gastroesofgico.
- Disautonoma familiar.
- Enfermedad de la mdula espinal (inestabilidad autonmica).
- Situacional (tos, miccin, venopuncin).
- Txicos/frmacos: Antihipertensivos, antiarrtmicos, cocana, monxido de carbono,
tranquilizantes, vasodilatadores
- Hiperventilacin.
- Histeria.
- Fiebre (sncope febril).
1089
CAPTULO 141
Clnica
A continuacin se describen los sncopes ms frecuentes:
SNCOPES CARDACOS: 20% del total de sncopes en la infancia. Las causas se pue-
den dividir en:
1. Obstruccin del flujo de salida: Cardiopatas congnitas o adquiridas que dis-
minuyen el volumen de eyeccin del ventrculo derecho (VD) o ventrculo iz-
quierdo (VI). Sncope en relacin con el esfuerzo o el estrs.
- Obstruccin a la salida del VI: Mixoma auricular, estenosis artica severa, mio-
cardiopata hipertrfica.
- Obstruccin a la salida del VD: Por dificultad de llenado del VI. Hipertensin
pulmonar, estenosis pulmonar severa, tetraloga de Fallot.
2. Cardiopata congnita ciangena: Crisis hipoxmicas por aumento del shunt de-
recha-izquierda.
3. Disfuncin miocrdica
- Cardiomiopatas: Miocardiopata dilatada, miocarditis
- Enfermedad de Kawasaki
- Arteria coronaria anmala
4. Arritmias: Los ms frecuentes. Debidos a alteracin del sistema de conduccin.
- Sndromes de QT largo: Predisposicin a arritmias ventriculares, torsades de
pointes y pueden resultar en muerte sbita. Son:
- Sndrome de Jervell y Lange-Nielsen: asocia sordomudez. Herencia au-
tosmica recesiva.
- Sndrome de Romano-Ward: variante del anterior sin sordomudez. Heren-
cia autosmico dominante.
- Casos espordicos.
- Taquicardia ventricular
- Displasia arritmognica del ventrculo derecho
- Taquicardia supraventricular (Wolff-Parkinson-White): PR corto con onda delta
precediendo al QRS. Produce taquicardia supraventricular reentrante.
- Disfuncin del nodo sinusal
- Bloqueo aurculo-ventricular: En hijos de madre con LES, conectivopatas.
5. Mixtas: Existe una anomala estructural, pero el sncope es de causa arritmog-
nica. En la miocardiopata hipertrfica, estenosis artica severa y prolapso mi-
tral.
SNCOPES NEUROCARDIOGNICOS: Los ms frecuentes. Pueden acompaarse de
anomalas del ritmo cardaco de origen reflejo. Se deben a una disfuncin auton-
mica. El tono vagal excesivo puede ser secundario a una apnea (espasmo del sollo-
zo), tos, deglucin, miccin o defecacin, sensibilidad del seno carotdeo a la presin
y ortostasis. La va final comn resultante en disfuncin del SNC es la disminucin del
flujo sanguneo cerebral.
1. Vasovagal: El ms frecuente en el nio, sobre todo en el adolescente. Producido
por diferentes estmulos (calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad). Asocia sntomas
prodrmicos (nuseas, sudoracin, debilidad, mareo). Se describen 3 mecanis-
mos:
- Sndrome vasodepresor: Reaccin vasodepresora primaria con hipoten-
sin y preservacin relativa de la frecuencia cardiaca. Benigno. Suele
acompaarse de diaforesis, palidez y tpicamente se normaliza en
decbito.
1090
- Sndrome cardioinhibitorio (ms frecuente): Se inicia por bradicardia si-
nusal, seguida de paro sinusal o bloqueo AV completo e hipotensin.
- Mixto: Hipotensin y bradicardia simultneas.
2. Espasmos del sollozo: Entre los 6 meses y 6 aos. Incidencia del 4,6%. Estmulo
desencadenante (dolor, frustracin, enojo). Resolucin espontnea en la edad es-
colar.
Espasmos cianticos (80%): Tras llanto aparece una espiracin forzada, apnea
y cianosis, seguido de rigidez y prdida de conciencia. Se deben a hipoxia ce-
rebral secundaria a apnea y descenso del flujo cerebral por la reduccin del
gasto cardiaco en la espiracin forzada. Pueden acompaarse de movimientos
clnicos generalizados.
Espasmos plidos: Tras una noxa dolorosa o frustracin queda plido, hipot-
nico e inconsciente. Se producen por un aumento del tono vagal que desenca-
dena un reflejo cardioinhibitorio y asistolia.
SNCOPES NEUROLGICOS:
1. Crisis comiciales: Por alteracin del ritmo cardiaco. Son crisis tnico-clnicas ge-
neralizadas, atnicas y parciales complejas. Recuperacin gradual y estado
postcrtico.
2. ACVA: Cursan con intensa cefalea previa al sncope. Sncope por disminucin del
flujo sanguneo cerebral.
3. Migraa: En la migraa basilar se produce alteracin del flujo sanguneo del
tronco del encfalo durante la fase vasoconstrictora que constituye el aura. Esta-
bilidad hemodinmica durante el episodio. Cefalea despus de recuperar el co-
nocimiento.
SNCOPES ORTOSTTICOS: Disminucin de la tensin arterial (TA) al pasar desde la
posicin de decbito a bipedestacin de manera brusca. Relacionados con el reposo
prolongado, hipovolemia, anemia, infecciones, diurticos, antidepresivos o tranquili-
zantes. Puede aparecer en la evolucin de TCE por reajuste de la regulacin central
del bulbo sobre el control autonmico de la TA.
SNCOPES METABLICOS:
1. Hipoglucemia: Precedido de prdromos (debilidad, apetito, sudoracin, agita-
cin y confusin). Inicio gradual y estabilidad hemodinmica. Pensar en ellos en
adolescentes diabticos.
2. Anemia crnica: Provoca fatiga, debilidad o sncope.
SNCOPE PSICGENO:
1. Hiperventilacin: Cambios del flujo sanguneo cerebral por hipocapnia y alca-
losis metablica. Relatan adormecimiento y hormigueo de extremidades y sen-
sacin de opresin torcica.
2. Sncope histrico: Crisis en presencia de audiencia, descripcin del paciente con
detalles y no se producen cambios hemodinmicos, palidez o sudoracin.
EVALUACIN DEL NIO CON SNCOPE
Una anamnesis completa y un examen fsico exhaustivo, junto con unas pruebas com-
plementarias elementales, nos proporcionan una orientacin diagnstica en la mayo-
ra de los casos.
1091
CAPTULO 141
Si se trata de un verdadero sncope, no atribuible a mecanismo benigno, sobre todo
si tiene relacin con el ejercicio, deberemos solicitar una evaluacin cardiolgica y
neurolgica especializada. En caso de sncopes severos o repetitivos, utilizaremos es-
tudios complejos como EEG o tcnicas de imagen.
ANAMNESIS
Caractersticas:
- Momento del da.
- Hora de la ltima comida.
- Actividades que preceden, reposo o ejercicio, postura en decbito o bi-
pedestacin. Acostado sugiere convulsiones o arritmias, asociado al ejerci-
cio sugiere miocardiopata hipertrfica, de pie sugiere sncope vasovagal.
- Causa desencadenante: Calor, dolor o visin de sangre en el vasovagal, tos
o miccin en el situacional.
- Prdromos y sntomas asociados (palpitaciones, taquicardia, dolor precor-
dial, cefalea, disnea, nuseas, sudoracin, cambios visuales o auditivos). Sin
aviso previo sugiere etiologa cardiovascular primaria y la presencia de au-
ra sugiere migraa.
- Duracin.
- Descripcin del episodio por un testigo.
Antecedentes personales: Enfermedad de Kawasaki, tratamiento farmacolgi-
co, ciruga cardaca. Tratamiento farmacolgico del paciente o de la familia
cercana, consumo de sustancias txicas.
Antecedentes familiares: Muerte sbita de causa desconocida, IAM en perso-
nas jvenes, sordera, arritmias, enfermedades metablicas. El sndrome de
Marfan, el sndrome de QT prolongado y la estenosis subartica hipertrfica
idioptica pueden ser hereditarias.
EXPLORACIN FSICA
General: Constantes. Inspeccin (coloracin de piel y mucosas, perfusin), ca-
beza y cuello, auscultacin pulmonar, abdomen y extremidades.
Cardiolgico: Pulso y presin arterial en decbito y tras bipedestacin-sedesta-
cin 510 minutos (descenso de 15-20 mmHg la TA en ortoestatismo). Arrit-
mias. Extratonos, Soplos patolgicos, chasquidos de obstruccin.
Neurolgico: Signos de focalidad neurolgica. Fondo de ojo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Orientadas por la anamnesis y el examen fsico.
De primer nivel:
- ECG: Se debe realizar siempre. Ver ritmo, conduccin, extrasstoles, onda
delta, signos de hipertrofia o dilatacin, ondas Q, intervalos PR, QRS y QTc
(QT/ RR, normal menor de 0,44 segundos).
- Consulta cardiolgica: En caso de soplo patolgico, QT largo, dolor pre-
cordial, arritmias, onda Q, onda delta, antecedentes familiares de muerte
sbita o de miocardiopata, sncope asociado con ejercicio o con el sueo,
sncope con palpitaciones, sncopes de repeticin.
- Hemograma (descartar anemia). Bioqumica (glucemia y electrolitos).
- Rx de trax: En sncope inexplicado y sncope cardiaco.
- Determinacin de txicos: Si sospecha de exposicin o arritmias.
1092
De segundo nivel:
- Prueba de mesa basculante (tilt test): Indicado en los sncopes neurocardio-
gnicos. Se debe monitorizar la FC y la PA, mientras el paciente pasa brusca-
mente desde decbito supino a bipedestacin. Se producen bradicardia e
hipotensin arterial resolvindose los sntomas al retornar a la posicin supina.
- Ecocardiograma: En antecedentes familiares de muerte sbita o car-
diomiopata y/o ECG anormal
- Monitorizacin Holter de 24 horas: Pacientes con palpitaciones relacionadas
con el sncope.
- Prueba de esfuerzo: Sncope relacionado con ejercicio.
- EEG y consulta a Neuropediatra: En prdida prolongada de conciencia, ac-
tividad convulsiva y fase postictal de letargo o confusin.
- Neuroimagen: TC craneal o RM cerebral cuando hay anomalas en la ex-
ploracin neurolgica.
- Estudio hemodinmico (cateterismo) y estudio electrofisiolgico en disrrit-
mias cardiacas.
CONDUCTA TERAPUTICA
1. MEDIDAS GENERALES
- Monitorizacin ECG si sospecha de arritmia o sncope cardiaco, y/o in-
estabilidad hemodinmica.
- Va perifrica y sueroterapia, en algunos casos.
- Oxgeno si precisa.
2. MEDIDAS ESPECFICAS
Puede ser tan simple como una actitud conservadora o tan compleja como un tra-
tamiento farmacolgico, implantacin de un marcapasos o incluso medidas qui-
rrgicas.
La mayora son benignos y basta con tranquilizar a los padres e informar del me-
canismo que produce la crisis.
Segn etiologa:
- Sncopes sin alteraciones estructurales y con riesgo de recurrencia bajo:
Medidas generales como tener cuidado al incorporarse, evitar circunstancias
desencadenantes e incremento de la ingesta de sal y agua.
- Sndrome de hiperventilacin: Reinspirar el aire espirado en una bolsa,
sedar si precisa.
- Espasmos del sollozo ciangenos: El tratamiento con hierro puede disminuir
la incidencia de crisis.
- Crisis plidas: tratamiento anticolinrgico si la crisis aumenta de frecuencia
o de intensidad. Sulfato de Atropina o Metonitrato de Atropina orales, o bien
parches de Escopolamina para bloquear el vago. Se ha propuesto el
marcapasos cardiaco para prevenir la asistolia en los casos severos.
- Sncope neurocardiognico: Evitar desencadenantes, suplemento oral de
sal y lquidos. La Fludrocortisona como expansor de volumen y los -blo-
queantes (Atenolol, Propranolol, Metoprolol), que previenen la descarga
vagal intensa al imitar al tono parasimptico aumentado, son los ms em-
pleados. Los -agonistas como Pseudoefedrina o Cafena estimulan la fre-
cuencia cardiaca y el tono vascular perifrico. En pacientes con sncope re-
fractario o con mala tolerancia a las medicaciones anteriores, la Sertralina
puede ser efectiva.
1093
CAPTULO 141
- Arritmias: Tratamiento farmacolgico y desfibrilacin/cardioversin de
manera aguda. Precisarn algunos casos ablacin de vas de conduccin
anmala o colocacin de marcapasos.
- Sndromes QT largo: No deben recibir tratamiento con Antiarrtmicos, Anti-
histamnicos, Fenitiazidas, Macrlidos ni Cisapride. Pueden utilizarse Fle-
cainida, Propafenona, o Amiodarona. El tratamiento de eleccin son los be-
ta-bloqueantes. Restriccin del ejercicio. La denervacin simptica cardiaca
izquierda puede ser efectiva. En pacientes de alto riesgo (QTc mayor de 0,6)
se debe implantar un marcapasos y desfibrilador.
- Cardiopatas estructurales: Ciruga especfica.
BIBLIOGRAFA
L Driscoll DJ, Jaccobsen SJ, Porter CJ, Wollan PC. Syncope in Children and Adolescents. J Am
Coll Cardiol 1997; 29: 1039-1045.
L Fyler DC, Nadas AS. Historia, exploracin y pruebas de laboratorio. En Fyler DC. Nadas
Cardiologa Peditrica. Ed. Mosby, 1994: 101-116.
L Floriach-Robert M, Parrilla J, Jadraque R, Simn R. Trastornos paroxsticos no epilpticos: cri-
sis anxicas. En Nogales A. Monografas de Pediatra. Aula Mdica Ediciones, 2001 (128):
49-56.
L Lewis DA, Dhala A. Sncope en el paciente peditrico. Perspectiva del cardilogo. Clnicas
Peditricas de Norteamrica. Cardiologa. Ed McGraw-Hill, 1999 (2): 225-240.
L McDonald DL. Sncope. En Hoekelman. Atencin Peditrica en Pediatra. Ed. Harcourt, 2002
(II): 1401-1405.
L McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, Norrie J, Stephenson JB. Heart 1999, 82 (6): 721-5.
L Narchi H. El nio que pierde el conocimiento. Pediatrics in Review, 2001, Vol. 22 (2): 43-
47.
L Park MY. Syncope. En Pediatric Cardiology for Practitioners. Ed. Mosby, 1996: 452-461.
L Villelabeitia JA. Sncope en la edad peditrica. An. Esp. Pediatr., 1993; 39 (5): 405-410.
1094
Captulo 142
CRISIS EPILPTICAS EN LA INFANCIA
A. Crespo Alonso - M. R. Cazorla Calleja - M. A. Fernndez Maseda
Las crisis epilpticas son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra (0,5-1%
de las consultas en los Servicios de Urgencias). La mayora se presenta en los doce
primeros meses de vida, siendo muy frecuentes en el periodo neonatal.
ETIOLOGA
Ante la presencia de una crisis epilptica se deben considerar varios factores: Edad
del paciente, antecedente de epilepsia y existencia de encefalopata aguda o suba-
guda.
Causas ms frecuentes segn la edad:
Neonato:
- Encefalopata hipxico-isqumica.
- Infeccin sistmica o del SNC.
- Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia.
- Dficit de piridoxina.
- Errores congnitos del metabolismo.
- Hemorragia cerebral, infarto cerebral.
- Malformaciones del SNC.
- Dependencia materna de drogas: abstinencia neonatal
Lactantes y nios:
- Convulsin febril.
- Infeccin sistmica o del SNC
- Alteraciones hidroelectrolticas.
- Intoxicaciones.
- Epilepsia.
Adolescentes:
- TCE.
- Epilepsia.
- Tumor intracraneal.
- Intoxicaciones.
Causas ms frecuentes en el paciente epilptico:
- Modificaciones del tratamiento: Supresin, inadecuado cumplimiento, asocia-
cin de frmacos antiepilpticos.
- Abuso o privacin de alcohol.
- Infeccin intercurrente.
- Privacin de sueo.
- Otros (igual que los casos de novo).
Causas ms frecuentes de crisis sintomticas agudas:
- Convulsin febril.
- Primera crisis epilptica.
- Infeccin febril sistmica
- Infeccin aguda del SNC: Meningitis, encefalitis.
- Encefalopata hipxico-isqumica
- Enfermedad vascular cerebral: Aguda o secuelas.
- TCE.
- Abstinencia de txicos (alcohol) o frmacos (sedantes).
1095
CAPTULO 142
- Frmacos productores de crisis: Antidepresivos, psicoestimulantes (Anfetaminas,
Cocana), inmunosupresores, antineoplsicos, antimicrobianos (Penicilinas, Ci-
profloxacino, Isoniacida), Cloroquina, antifngicos, Amantadina, anestsicos,
antiarrtmicos, opiceos, neurolpticos, Sales de litio.
- Patologa estructural del SNC: Tumores, abscesos.
- Alteraciones metablicas: Hipocalcemia, hipoglucemia, hiperglucemia no cet-
sica, hiponatremia/hipernatremia, insuficiencia renal, sepsis.
- Otros: Vacunas, radioterapia, contrastes intravenosos.
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO
Para facilitar su estudio, las crisis se pueden dividir en febriles y afebriles:
La ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) clasifica las crisis epilpticas en:
Crisis parciales:
Crisis parciales simples (sin afectacin de la conciencia):
- Con sntomas motores
- Con sntomas somatosensoriales o sensoriales
- Con sntomas o signos autonmicos
- Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin de la conciencia).
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas (tnicas, clnicas, tni-
co-clnicas).
Crisis generalizadas:
Ausencias: Tpicas y Atpicas.
Crisis mioclnicas.
Crisis clnicas.
Crisis tnicas.
Crisis tnico-clnicas.
Crisis atnicas.
1. CRISIS AFEBRILES:
El tratamiento ser distinto dependiendo de que se trate de una primera crisis o una
crisis en nio epilptico conocido.
1. Primera crisis:
Valoracin:
Anamnesis:
- Semiologa comicial: Tipo y localizacin de movimientos, afectacin del nivel de
conciencia, duracin, incontinencia de esfnteres, postcrisis.
- Estado previo a la crisis: Sntomas subjetivos (mareo, palpitaciones, aura), TCE,
ingesta de txicos, llanto o miedo sbitos.
- Sntomas acompaantes: Irritabilidad, vmitos, rechazo de tomas.
- Antecedentes personales: Enfermedad metablica o neurolgica.
Exploracin fsica: Estado general (descartar cuadros graves como sepsis e hiperten-
sin intracraneal-HIC), buscar signos de infeccin, deshidratacin, fontanela en lac-
tantes, discromas, examen neurolgico (meningismo, nivel de conciencia, pupilas, fo-
calidad neurolgica), fondo de ojo.
- Analtica: Hemograma, bioqumica con glucemia, urea, creatinina, calcio, mag-
nesio, sodio, potasio, lctico y amonio, y gasometra. Valorar txicos en sangre
y en orina.
1096
- Puncin lumbar: Descartar previamente HIC. Indicada si signos menngeos y en
menores de 12 meses con fiebre.
- Ecografa cerebral (recin nacidos y lactantes).
- TAC craneal: Indicado en TCE, signos de HIC, focalidad neurolgica, crisis par-
ciales o focalidad en EEG.
- RM cerebral en el estudio de epilepsia.
Diagnstico diferencial: Sncope vasovagal, sncope cardiaco, sncope febril, es-
pasmo del sollozo, migraa con aura, vrtigo paroxstico benigno, trastornos del
sueo, crisis psicgena y trastornos del movimiento.
- Sospecha de crisis sintomtica: Proceso expansivo intracraneal (tumor, absceso,
hemorragia), TCE, infeccin del SNC y alteraciones electrolticas o metablicas.
- No recuperacin completa del nivel de conciencia.
- Angustia familiar.
Tratamiento:
1. Valoracin general y neurolgica. Estabilizacin (permeabilidad de la
va area, O2 indirecto). Acceso venoso.
2. Diazepam rectal (0,5 mg/kg) o iv (0,3 mg/kg, velocidad mxima 1
mg/min, dosis mxima 10 mg). Alternativa: Midazolam im (0,1-0,3
mg/kg, mx 7 mg), iv (0,15-0,2 mg/kg), rectal (0,15-0,3 mg/Kg) o in-
tranasal (0,5 mg/kg, mx 10 mg).
3. Analtica:
- Si hipoglucemia: Glucosmn R50 1cc/kg diluido al 1/2 con SSF.
- Corregir otros trastornos electrolticos.
4. Pasados 10 minutos, si crisis no cede:
- Segunda dosis de Diazepam iv o Midazolam iv (o im), mx 3 do-
sis, dosis total 1 mg/kg; y/o,
- Fenitona iv 20 mg/kg, mximo 1 gr/dosis, ritmo 1 mg/kg/min.
No en suero glucosado; o,
- Acido Valproico iv 20 mg/kg en 5 min. A los 30 minutos del bolo:
Acido Valproico en perfusin continua 1 mg/kg/hora, diluido en
SSF o en s. glucosado.
5. Pasados 15-20 minutos, si crisis no cede:
- Fenitona iv: Si es la primera dosis, a 20 mg/kg. Si es la segunda
dosis, 10 mg/kg a los 10 min de la primera dosis.
- Fenobarbital iv: 20 mg/kg, velocidad mxima 100 mg/min. A los
10 minutos puede repetirse una segunda dosis a 10 mg/kg.
6. Si crisis persiste, seguir pauta de actuacin del Estado Epilptico.
2. Paciente epilptico:
Valoracin:
- Control de crisis previo.
- Si tratamiento antiepilptico: Niveles de medicacin y ajuste de dosis.
- Interconsulta a Neuropediatra.
- Aumento significativo del nmero de crisis.
- Los mismos criterios que en una primera crisis.
1097
CAPTULO 142
2. CRISIS FEBRILES (CF):
Incidencia del 2-5% poblacin infantil menor de 5 aos. Edad entre 6 meses-5 aos
(mxima incidencia 17-24 meses). Se relacionan con un proceso febril (primer da de
fiebre). No debe existir afectacin intracraneal ni trastorno metablico.
Semiologa: Mayora tnico-clnicas generalizadas, seguidas de tnicas y clnicas.
Clasificacin:
- Simples o Tpicas: Edad entre 6 meses y 5 aos, primeras 24 horas de fiebre,
generalizadas, duracin menor de 15 minutos y no se repiten en el mismo epi-
sodio.
- Complejas o Atpicas: Edad menor de 6 meses o mayor de 5 aos, focales, du-
racin mayor de15 minutos, con repeticin en el mismo episodio y periodo post-
crtico prolongado o parlisis de Todd.
Valoracin:
Anamnesis.
Exploracin clnica: Identificar foco febril y signos de focalidad neurolgica.
- Analtica sangunea: Si se considera preciso por ausencia de foco febril identifi-
cable o por afectacin del estado general. Hemograma, bioqumica, PCR, he-
mocultivo.
- Puncin lumbar: Descartar hipertensin intracraneal previamente. Indicada en:
signos menngeos positivos, CF compleja sin foco febril, CF con focalidad neu-
rolgica.
- EEG: En algunos casos de CF compleja.
- CF compleja.
- Focalidad neurolgica.
- Afectacin del estado general.
- Sospecha de infeccin del SNC.
- Angustia familiar.
Tratamiento:
1. Fase crtica:
- Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura de la va area. O2 en mascarilla.
- Diazepam rectal: dosis 0,5-0,9 mg/kg (equivale a 5 mg en < 2 aos, 10 mg en
mayores de 2 aos).
- Bajar temperatura corporal.
- Si no cede: continuar pauta de tratamiento de convulsiones afebriles.
2. Fase postcrtica:
- Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura de la va area. O2 en mascari-
lla.
- Identificar el foco febril.
Profilaxis:
Indicada en menores de 12 meses (riesgo de recidiva del 50%), CF complejas repeti-
das, antecedentes familiares de epilepsia, trastorno neurolgico y angustia familiar.
1. Profilaxis intermitente: Al inicio del cuadro febril. Diazepam rectal /12 horas (0,3
mg/Kg/dosis, mximo 10 mg/dosis y 48 horas). Su desventaja es que dificulta la
valoracin del nivel de conciencia y el examen neurolgico.
2 Profilaxis continua: Administracin de un frmaco antiepilptico durante el perio-
do de vida de mayor incidencia de CF. El ms utilizado es el cido valproico. Pre-
cisa monitorizacin de niveles teraputicos.
1098
ESTADO EPILPTICO (STATUS EPILEPTICUS)
Se define como toda crisis epilptica, en cualquiera de sus tipos, de duracin supe-
rior a 30 minutos, o crisis que se repiten en el espacio de 30 minutos sin recupera-
cin entre las mismas.
Supone un 0,2% de los pacientes atendidos en un hospital general. Un 10-25% de los
nios epilpticos (2-10% de los adultos) tiene al menos un estado epilptico (EE), con
ms frecuencia en los casos sintomticos.
Constituye una urgencia neurolgica y debe ser tratado radicalmente para yugular
la crisis, mantener las constantes vitales e impedir la aparicin de todas las compli-
caciones inmediatas (fracaso cardiovascular, respiratorio y renal), al tiempo que pa-
ra evitar secuelas neurolgicas que pueden resultar irreversibles.
Etiologa:
En los menores de 2 aos, la infeccin febril sintomtica y las lesiones neurolgi-
cas agudas son las causas ms frecuentes. Por encima de los 2 aos, se relaciona
con causas criptogenticas o lesiones neurolgicas residuales. En el 10-30% de los
casos no se encuentra una causa precipitante.
Clasificacin:
1. Estado Epilptico (EE) Convulsivo
- Generalizado: Tonicoclnico (primario, secundario), sutil, mioclnico, tnico y
clnico.
- Parcial: Somatomotor, postural motor, epilepsia parcial continua.
2. Estado Epilptico No Convulsivo
- Generalizado: Ausencias (tpicas/atpicas)
- Parcial simple: Somatosensitivo, sensorial, autonmico (vegetativo), psquico (te-
mor, dj vu, jamais vu, alteraciones conductuales, pensamiento forzado).
- Parcial complejo.
Tratamiento:
Si la crisis es presenciada en Urgencias, asumir que lleva 10-15 minutos y empezar
el tratamiento inmediatamente.
E.E INICIAL (Urgencias)
Asegurar va area
Oxgeno
Monitorizar FC, TA, ECG, Sat O2
Posicin decbito lateral semiprono
Glucemia
Documentacin clnica: - Diagnstico correcto.
- Tipo de EE.
- Anamnesis.
- Exploracin fsica.
Diacepam rectal: 0,5-0,75 mg/kg (mx 10 mg/kg/dosis)
Va iv Analtica: glucosa, electrolitos, GAB,
hemograma, coagulacin, txicos,
niveles antiepilpticos.
Suero iv de mantenimiento
Si hipoglucemia: Glucosa iv 1 cc/kg al 25% (Glucosmn 50%
al medio). Adultos: 50 cc al 50%.
1099
CAPTULO 142
No cede
Diacepam iv: 0,2-0,4 mg/kg (mximo 10 mg/kg/dosis). Directo. (ve-
locidad mxima 1 mg/min). En <18 meses: Piridoxina iv: 100-200
mg (50 mg en RN). Pasar en 10 min.
No cede (5-10 min)
Diacepam iv (2 dosis): 0,2-0,4 mg/kg (mx 10 mg/dosis)
No cede
Diacepam iv (3 y ltima dosis): 0,2-0,4 mg/kg
y simultneamente Fenitona iv: 20 mg/kg. Mximo 1 gramo, diluido
en 20-50 cc de SSF (no en glucosado). Pasar en 20 min. Inicio de
efecto en 10 min. Mantiene concentracin eficaz 12-24 horas.
Vigilad TA, arritmias, trastornos de la conduccin (QT).
Otras opciones:
- cido valproico iv: 20 mg/kg. Pasar en 5 min. Puede
producir bradicardia e hipotensin. No en hepatopatas,
coagulopata o enfermedad mitocondrial.
- Midazolam: 0,5-0,75 mg/kg. No de eleccin, posibilidad
de administrar im (alternativa a Diacepam rectal si no va iv).
Efecto en 5-10 min.
No cede
EE ESTABLECIDO (30 min)
Ingreso en UCIP
Fenobarbital: 20 mg/kg. Velocidad mxima 50 mg/min. Inicio de
accin a los 10-30 min, y se prolonga ms de 48 horas.
Riesgo de depresin respiratoria, sedacin e hipotensin.
No cede
EE RESISTENTE (entre el minuto 30-40)
Fenobarbital: 10 mg/kg, (a los 15-20 min de la 1, despus
A los 20-30 min. Mx 40 mg/kg).
Otra opcin: Fenitona: 10 mg/kg. A los 10-15 min de la 1).
No cede
EE REFRACTARIO (60 min)
Intubacin ET y ventilacin mecnica. Si es posible,
Monitorizacin EEG (objetivo: patrn brote-supresin)
Anestesia general. Opciones:
- Tiopental:
- Bolo: 3 mg/kg, en 1 hora. Diluir hasta 20 mg/ml.
- Perfusin continua: 1-6 mg/kg/h.
1100
- Midazolam: recomendable antes del Tiopental.
- Bolo: 0,15-0,2 mg/kg.
- Perfusin continua: 1-10 mcg/kg/min. Inicio
escalonado. Subir dosis antes de probar otro
frmaco. A veces no precisa intubacin.
- Propofol: Rpido inicio de la accin. Vida media corta.
No en inestabilidad hemodinmica. Si en las primeras horas
no se controla, suspender.
- Bolo: 2-3 mg/kg.
- Perfusin continua: 4-12 mg/kg/h.
(Patrn salva-supresin a dosis: 8-12 mg/kg/h.)
Tratamiento especfico
- Estado epilptico generalizado tnico-clnico, clnico, parcial simple convulsivo
y parcial complejo (urgencia mdica): El esquema anterior.
- Estado epilptico generalizado mioclnico: No es urgencia mdica. Benzodia-
cepinas IV de eleccin.
- Estado epilptico generalizado tnico: Fenitona y Valproato IV. Las benzodia-
cepinas pueden desencadenarlo o empeorarlo.
- Estado epilptico de ausencia: No es urgencia mdica. Benzodiacepinas o Val-
proato IV.
CONVULSIONES NEONATALES (CN)
Incidencia del 0,15-1,4% en neonatos, ms elevada en pretrminos (6%).
Clasificacin
1. Ocasionales: Crisis por agresin sobre el SNC. Causas ms frecuentes encefalo-
pata hipxico-isqumica, infecciones, trastornos metablicos y hemorragias.
2. Epilepsias del recin nacido:
2.1. C.N Idiopticas y familiares benignas
2.2. Encefalopatas epilpticas del neonato: Encefalopata mioclnica neonatal y
encefalopata epilptica infantil precoz.
2.3. Estados de mal epilptico
3. Epilepsias especficas sintomticas: Errores del metabolismo, malformaciones
SNC, hemorragias y ACV.
Manifestaciones clnicas
Formas clnicas de presentacin: Sutiles, tnicas, clnicas y mioclnicas.
Examenes complementarios
Primera lnea
- Analtica bsica: Hemograma, glucosa, electrolitos, funcin heptica, gasome-
tra.
- Cribaje infeccin: Sangre, orina y LCR.
- EEG.
- Ecografa cerebral.
Segunda lnea
- Aminocidos (plasma, orina, LCR), sulfito oxidasa en orina, disialotrasferrina en
plasma. Amonio, lactato, piruvato, cido rico. Ensayo biotina, piridoxina, ci-
do folnico, tiamina (recogida de muestras en plasma previa para biotinidasa y
niveles de vitamina B6).
- Serologa TORCH, HIV.
1101
CAPTULO 142
- Fondo de ojo.
- Neuroimagen.
- Potenciales evocados visuales, auditivos.
Tratamiento
1. Fenobarbital iv: 20 mg/kg en dosis nica de carga y mantenimiento a 3-5
mg/kg/da en 2 dosis.
2. En crisis idiopticas, intentar Piridoxina iv: 100 mg dosis nica. Algunos autores
emplean tambin Biotina 20 mg im/oral y Acido folnico 5 mg cada 12 horas, len-
to en 15 minutos.
3. No cede: Fenitona iv: 15-20 mg/kg y mantenimiento a 7 mg/kg/da en 2 dosis
iv o en 3 dosis vo.
4. No cede: cido Valproico iv: 15 mg/kg en dosis nica en 5 min, seguido de una
dosis de mantenimiento de 1-2 mg/kg/h en perfusin continua.
5. No cede: Midazolam iv en perfusin continua a 0,1-0,3 mg/kg/h, o Clonazepam
iv: 0,02-0,8 mg/kg/h.
6. No cede: Tiopental iv: 3 mg/kg, y mantenimiento a 1-6 mg/kg/h (con soporte vi-
tal y cerebral).
7. Otras opciones: Lidocana iv: 3 mg/kg, y mantenimiento a 1-6 mg/kg/h con Fe-
nobarbital iv a 7 mg/kg/da en 2 dosis. Se pueden emplear tambin: Diazepam,
Carbamacepina, Loracepam, Paraldehido o Hidrato de Cloral.
BIBLIOGRAFA
L Campistol J. Epilepsias en la etapa neonatal (primer mes de vida): Crisis neonatales. Carac-
tersticas, EEG, etiologa, tratamiento y pronstico. En Epilepsia, Ed. Ergon, 2003: 337-344.
L Casado J. Convulsiones y status convulsivo. Casado J y Serrano A. Urgencias y tratamiento
del nio grave, Ed. Ergon, 2000: 321-326.
L Hirtz DG. Febrile seizures. Pediatr Rev 1997;18: 5-8.
L Martnez MJ, Snchez J. Enfermedades y sntomas neurolgicos. En Benito FJ, Mintegi S.
Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas (3 edicin), Ed. Ergon, 2002: 276-284.
L Molina JC, De la Torre M. Convulsiones. Protocolos Diagnsticos-Teraputicos en Pediatra.
Urgencias. Asociacin Espaola de Pediatra. 2001: 139-146.
L Nieto M. Clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos en funcin de la edad. Ge-
neralidades del tratamiento antiepilptico en la infancia. En Nieto M, Manual de Trata-
miento de las Epilepsias y Sndromes Epilpticos del nio, Janssen-Cilag,1999: 7-18.
L Rufo M. Crisis febriles. Protocolos Diagnsticos-Teraputicos en Pediatra. Gentica-Dismor-
fologa y Neurologa. Asociacin Espaola de Pediatra. 2001: 106-111.
L Tejeiro-Martnez J. Status Epilepticus. Rev Neurol Clin 2000; 1:355-378.
L Velasco A, Martnez MA, Martnez A, Garca S. En Zafra MA y col. Manual de Diagnsti-
co y Teraputica en Pediatra. Ed Publires, 1996: 70-73.
1102
Captulo 143
SHOCK. SEPSIS
M. D. Mrquez Moreno - J. Cobas Pazos - E. Crespo Ruprez
DEFINICIN
El Shock es una situacin que se caracteriza por una incapacidad del aparato circula-
torio para mantener una perfusin celular adecuada, lo que determina una reduccin
progresiva del aporte de oxgeno a los tejidos, que si no se corrige de inmediato,
conducir al fallo multiorgnico y a la muerte tisular. Existen 3 fases:
Shock compensado: cursa con TA normal o levemente alterada.
Shock descompensado: cursa con hipotensin arterial.
Shock irreversible: tras desarrollo de fallo multiorgnico. Esta fase es refractaria al
tratamiento.
CLASIFICACIN
Segn el mecanismo de afectacin del sistema circulatorio, se clasifica en:
G Hipovolmico: por disminucin del volumen sanguneo circulante, producindose
una disminucin de los volmenes y de las presiones telediastlicas ventriculares.
Es la causa ms frecuente de shock en Pediatra.
G Cardiognico: es la consecuencia de una grave depresin de la funcin cardiaca.
El shunt izquierda-derecha, sera la causa ms frecuente en el nio.
G Obstructivo: por gasto cardiaco inadecuado, a pesar de un volumen intravascular
y una funcin cardiaca normal. Ej: Tamponamiento cardiaco.
G Distributivo: por alteracin del tono vascular (debido a una vasodilatacin perif-
rica profunda). El prototipo es el shock sptico. Tambin se incluye el shock anafi-
lctico.
El diagnstico est basado en mantener un alto ndice de sospecha, por el reconoci-
miento de los sntomas y signos de alarma. El establecimiento de un diagnstico pre-
coz es fundamental, para iniciar rpidamente un tratamiento eficaz, encaminado a
detener su progresin.
1) Datos clnicos: sntomas y signos iniciales ms frecuentes (ninguno es especfico):
Taquicardia (>180 lpm a cualquier edad > 140-160 lpm en nios mayores), pul-
sos dbiles o filiformes, piel plida, extremidades fras (con o sin cianosis), relleno
capilar enlentecido (>3 segundos), taquipnea, estado mental alterado (irritabili-
dad, confusin, letargia, disminucin del nivel de conciencia o situacin de coma),
fiebre o hipotermia (shock sptico), oliguria o anuria (por vasoconstriccin de ve-
nas perifricas y redistribucin de la circulacin a los rganos vitales), hipotensin
arterial, prpura
2) Exmenes complementarios:
G Es obligado realizar un mnimo de pruebas complementarias:
- Sistemtico de sangre con PCR y niveles de procalcitonina.
- Gasometra arterial, para valorar equilibrio cido base, oxigenacin, venti-
lacin e intensidad de la acidosis metablica.
1103
CAPTULO 143
Estudio bioqumico con glucemia, estudio electroltico (sodio, potasio, calcio
total e inico, fsforo, magnesio), funcin renal y heptica con transaminasas.
cido lctico.
G Considerar:
Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas con peticin de transfusin al
banco de sangre, si shock hipovolmico (hemorrgico) o sptico.
Cultivos de muestras biolgicas (hemocultivos, urocultivos, cultivo de pus, de
lquido cefalorraqudeo), si hay sospecha de shock sptico.
Rx de trax y abdomen. Valorar tras la estabilizacin cardiorrespiratoria,
otras pruebas de imagen: Ecocardiograma, TAC, Ecografa, etc.
TRATAMIENTO
Debe ser rpido y agresivo, (y simultneo a la sospecha diagnstica inicial), porque
una vez instaurado el fallo multiorgnico ste es difcil de revertir.
A) Medidas Generales
Se instaurarn de forma simultnea, pero es prioritario instaurar medidas de so-
porte vital para conseguir estabilizar la va area y mantener la circulacin (ABC).
Ambiente trmico neutro. Evitar la hipotermia y combatir la hipertermia.
Monitorizacin continua de FC, FR, PA y ECG. Saturacin de oxgeno por
pulsioximetra. Estado de conciencia (escala de Glasgow cada hora).
Asegurar y estabilizar la va area (A y B): Administrar oxgeno al 100% (en
gafas nasales o mascarilla). Valorar intubacin y ventilacin mecnica si hay
aumento severo y mantenido del trabajo respiratorio, hipoxemia y/o hiper-
carpnia (PaO2 < 60 mmHg con Fi02 de 50% y/o retencin de carbnico),
shock establecido o estado de conciencia disminuido (Glasgow <8).
Canalizar vas: como primera opcin intentar canalizar 2 vas perifricas de grue-
so calibre. Si no es posible, se intentar una va intrasea para la administracin
de frmacos y fluidos. Si no ha sido posible la obtencin de ninguna de estas vas
se canalizar una va venosa central (siendo de eleccin en Pediatra la vena fe-
moral). La canalizacin de la va central tambin se realizar una vez conseguida
la estabilizacin y el paciente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos.
Canalizar va arterial, si es posible, para monitorizacin continua de la presin ar-
terial y medicin de los gases arteriales (se realizar preferentemente en la UCIP).
Sondaje nasogstrico si vmitos y/o alteracin del sensorio.
Sondaje vesical para control de la diuresis horaria (Hipoperfusin renal si < 1
ml/Kg/h).
Monitorizacin invasiva: en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Se
medir Presin venosa Central, Presin arterial invasiva, y con menor frecuen-
cia Presin Capilar Pulmonar, Gasto cardiaco y otros parmetros hemodinmi-
cos invasivos, mediante catter de Swan-Ganz, segn caractersticas y sospecha
etiolgica de shock.
B) Tratamiento Especfico
B.1. SHOCK HIPOVOLMICO Y DISTRIBUTIVO
1) REPOSICIN DE LA VOLEMIA: Se emplean 2 tipos de soluciones: cristaloides
(suero salino fisiolgico, Ringer, Lactato, bicarbonato 1/6 molar) o coloides
(dextranos, albmina, plasma, concentrado de hemates). Es prctica habi-
tual iniciar el tratamiento con cristaloides y posteriormente segn la causa y
situacin del shock, se valorar el empleo de coloides. Se administran en bo-
los i.v. Tras cada bolo, se volver a valorar clnicamente al paciente, con es-
1104
pecial atencin a la frecuencia cardiaca, perfusin perifrica, pulso, estado
mental, TA y respiracin
1.1) Shock por prdida de lquidos y electrolitos :
Iniciar reposicin con cristaloides: Suero salino 20 cc/Kg en bolo i.v.
rpido, en 10-20 minutos:
Si hay acidosis metablica documentada (leve o moderada): puede
compensarse con la expansin de volumen.
Si la acidosis es importante (pH< 7,20): seguir con bolo i.v. de bi-
carbonato 1/6 molar 20 cc/Kg.
Si la expansin es refractaria a cristaloides: perfundir coloides, se-
roalbmina al 5% en bolo a 20 cc/Kg en 10-20 minutos y valorar
respuesta. Si persiste el shock monitorizar PVC, si < 10 mmHg, con-
tinuar con expansiones de volumen y valorar drogas inotropas (la
acidosis deprime la funcin miocrdica y hace descender el efecto
de los inotrpicos sobre la contractilidad miocrdica).
1.2) Shock Hemorrgico :
Cuadro 143.1: CLNICA SEGN PORCENTAJE DE PRDIDA DE VOLUMEN SANGUINEO
<15% 15-25% 25-40% >40%
TA Normal Normal o bajo Bajo Muy bajo
FC Taquicardia Taquicardia Taquicardia Taquicardia
PULSO Lleno Poco lleno Filiforme Filiforme
PIEL Fra Palidez/sudoracin Cianosis Palida/Fra
NEUROLGICO Irritable Letargia Mala resp. al dolor Coma
DIURESIS Normal o baja Baja Muy baja Anuria
Si el shock es por prdida aguda de sangre (25-40%): administrar
concentrados de hemates a 10-15 ml/Kg para mejorar el aporte de
oxgeno a los tejidos. Si no se ha podido transfundir, comenzar con
bolo i.v. de seroalbmina al 5% a 10-20 cc/Kg, con suero salino o
un expansor de la volemia.
Si la prdida de sangre es mayor del 40%: reponer el 50% del volumen
perdido con transfusin de sangre 0Rh(-) y la otra mitad, con suero sa-
lino o Ringer a 3ml por cada ml de sangre perdida o inicialmente con
bolos i.v. de sangre total (10-20 ml/Kg) o con concentrados de hema-
tes, que se repetir o nuevamente con cristaloides a 10-20 ml/Kg.
Si hay alteracin importante de la coagulacin se emplear plasma
fresco congelado a 10-20 ml/Kg. (Ej. shock meningoccico).
Valorar respuesta a la expansin inicial:
Si no hay respuesta o slo es transitoria, evaluar al paciente (posi-
bilidad de hemorragia oculta sobre todo abdominal, que requerir
de hemoderivados) y valorar nueva expansin a 20 ml/Kg de cris-
taloides y/o coloides.
Si el shock se mantiene a pesar de haber realizado expansin a 40
ml/Kg valorar entonces el empleo de drogas vasoactivas (es obliga-
do la monitorizacin de la presin venosa central).
Si el shock hipovolmico no hemorrgico es de causa poco clara, se
debe pensar en factores que mantengan el shock: neumotrax, de-
rrame pericrdico, isquemia intestinal (vlvulo, invaginacin, ente-
1105
CAPTULO 143
rocolitis, necrotizante), disfuncin miocrdica, insuficiencia supra-
rrenal y sepsis, entre otras.
2) VALORAR NECESIDAD DE FRMACOS VASOACTIVOS
G Si a pesar de realizar una adecuada reposicin de volumen existen sig-
nos de bajo gasto cardiaco, se utilizar: Dopamina: 1-20 microgra-
mos/Kg/min. Es el ideal en situaciones de bajo gasto, sobre todo si las re-
sistencias vasculares perifricas estn disminuidas.
3) CORRECCIN DE ACIDOSIS METABLICA Y ALTERACIONES HIDROELEC-
TROLTICAS.
La acidosis es secundaria a hipoperfusin (acidosis lctica).
G Si pH < 7,2 valorar tratamiento con bicarbonato 1 molar (1-2 mEq/Kg) di-
ludo en agua destilada al medio, asegurando una adecuada ventilacin.
G Si acidosis refractaria, puede ser necesario perfusin continua de bicar-
bonato a 1 mEq/Kg/h (Tener en cuenta que puede aumentar el carbni-
co, sobre todo si no recibe ventilacin).
B.2. SHOCK ANAFILCTICO
El frmaco inicial es la adrenalina i.m. o i.v. a 0,01 mg/Kg, junto a expansin
de volumen, antihistamnicos H1 (Difenhidramina 1,25 mg/Kg/6h), antihista-
mnicos H2 (Ranitidina 1,5 mg/Kg/6h) y corticoides (Hidrocortisona
10mg/Kg/dosis o Metilprednisolona 2 mg/Kg/dosis) i.v. Ver algoritmo 1.
B.3. SHOCK CARDIOGNICO
Requiere tratamiento inmediato en una UCIP. Como principios generales, hay que ini-
ciar tratamiento con Dopamina o Dobutamina a dosis de 5-10 mcg/Kg/min y aso-
ciar vasodilatadores: Milrinona 0,375 mcg/Kg/min o Nitroprusiato a 0,5
mcg/Kg/min valorando la administracin de diurticos (Furosemida 1-2 mg/Kg/do-
sis), en situaciones de insuficiencia cardiaca o disminucin de la precarga.
SHOCK SPTICO
Concepto
En la actualidad rigen los trminos y definiciones establecidos en la conferencia de la
American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine,
ACCP/SCCM, de 1991, sobre infeccin, bacteriemia, sepsis, shock sptico y fallo
multiorgnico (adaptada para nios por Hayden).
INFECCIN
Fenmeno microbiolgico caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presen-
cia de microorganismos o a la invasin por estos microorganismos, de tejidos habi-
tualmente estriles.
BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables en la sangre.
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS)
Respuesta sistmica a una serie de diferentes agresiones (infecciones, traumatismos,
quemaduras). La respuesta se manifiesta por 2 ms de los siguientes:
T>38 o <36 C.
FC > de 2DS los valores normales para su edad.
FR de 2DS para la edad.
Leucocitosis > 12.000/mm3, <4.000/mm3, o >10% de formas jvenes (bandas).
SEPSIS
SRIS ms infeccin.
1106
SEPSIS SEVERA
Sepsis con presencia de disfuncin orgnica, manifestada clnicamente con signos de
hipoperfusin o hipotensin, con acidosis lctica, oliguria y alteracin del nivel de
conciencia.
SHOCK SPTICO
Persistencia de hipotensin (< 2 DS, los valores normales para su edad) y signos cl-
nicos de hipoperfusin, a pesar de una expansin adecuada con lquidos.
HIPOTENSIN
Presin arterial sistlica < 2 DS para la edad.
SNDROME DE FRACASO MULTIORGNICO
Presencia en un paciente crtico de disfuncin orgnica tan severa que la homeosta-
sis no se puede mantener sin intervencin. Sucede cuando existe fracaso de 2 ms
de los siguientes rganos o sistemas: cardiovascular, respiratorio, neurolgico, renal,
hematolgico, gastrointestinal y heptico. Es la ltima fase del SRIS. En el nio, la evo-
lucin al Sndrome ocurre mucho ms rpidamente que en el adulto y en 72 horas se
encuentra totalmente establecido.
Etiologa
Implica agentes infecciosos muy variados: bacterias, virus, hongos, Rickettsiaspero
la causa ms frecuente es la bacteriana. El establecimiento de una sospecha etiolgi-
ca segn la edad, es fundamental para instaurar un tratamiento antimicrobiano de
forma precoz (en el cuadro 143.2 se resumen las posibles etiologas).
Criterios Diagnsticos
1. Manifestaciones Clnicas
La clnica puede ser muy inespecfica sobre todo en las fases iniciales del shock
sptico: puede debutar con fiebre, escalofros, vmitos, malestar general, astenia,
dolor abdominal, taquipnea y taquicardia (cuyo objetivo es aumentar el gasto car-
diaco, muy dependiente en el nio pequeo de la frecuencia cardiaca).
G La aparicin de signos de hipoperfusin tisular: cambios del nivel de concien-
cia, oliguria, hipoxemia y acidosis lctica o el inicio de un exantema petequial
de rpida progresin, identifican a los pacientes con mayor riesgo de evolucio-
nar a shock y muerte orgnica.
G En fase refractaria del shock aparecer: hipotensin arterial (signo de alarma
en el nio), que ir precedida de signos premonitores: frialdad y palidez de las
zonas acras y relleno capilar enlentecido (> 3).
2. Exploraciones Complementarias
G Hemograma con frmula, recuento de leucocitos y plaquetas: En la sepsis bac-
teriana habr leucocitosis (>10.000/mm3), con desviacin izquierda (>500 ca-
yados/mm3), aunque en estados avanzados o en sepsis fulminante, puede ha-
ber leucopenia, incluso un recuento normal. Pueden existir granulaciones
txicas en los leucocitos y trombocitopenia.
G Protena C Reactiva: es un buen indicador de sepsis. Inconveniente: no aumen-
ta hasta pasadas 24 horas, por ello es mejor monitorizarla, ya que su descen-
so progresivo es un buen indicador de mejora.
G Los niveles de procalcitonina (mucho ms sensible que la PCR), aumentan mu-
cho en la sepsis y se correlacionan con la severidad de la respuesta inflamato-
ria/infecciosa.
G Estudio de coagulacin: si hay coagulopata de consumo, habr alargamiento
de los tiempos de protrombina y cefalina, con fibringeno elevado (descendido
en estados ms avanzados). Solicitar productos de degradacin del fibringe-
1107
CAPTULO 143
no (PDF), que estarn aumentados y niveles de Dmero D (si la fibrinolisis es muy
intensa, los PDF pueden ser negativos).
G Gases arteriales: acidosis (mixta): metablica, por mala perfusin tisular y res-
piratoria, secundaria a la hipoventilacin.
G Bioqumica sangunea con glucemia, nivel de electrolitos, calcemia, funcin re-
nal (urea y creatinina), transaminas hepticas y cido lctico.
G Extraer muestras biolgicas para cultivos:
1. Hemocultivos (bacterias aerobias y anaerobias). Extraer 2 3 por venopun-
cin (no a travs de catteres).
2. Cultivos de otras localizaciones: pus, exudado faringeo, conjuntival, urocul-
tivos, lquido peritoneal, de aspirado bronquial .
3. LCR: Si el paciente est inestable se demorar la realizacin de puncin lum-
bar. Si no lo est, se enviarn muestras de LCR para tincin con Gram, estu-
dio bioqumico con recuento diferencial de clulas y cultivo microbiolgico
rpido, con deteccin de antgenos capsulares.
4. En sepsis meningoccica se realizar una biopsia por raspado de las lesio-
nes purpricas cutneas, para cultivo (ventaja: no se altera si fue tratado pre-
viamente con antibiticos) y Gram, que permitir de forma precoz establecer
un diagnstico de sospecha etiolgico.
G Bioqumica sangunea con glucemia, nivel de electrolitos, calcemia, funcin re-
nal (urea y creatinina), transaminas hepticas y cido lctico.
Complicaciones
Shock sptico y alteraciones de la coagulacin: con disminucin de los factores de-
pendientes de la vitamina K, coagulacin intravascular diseminada Sndrome del
distrs respiratorio (SDRA). Isquemia y necrosis de territorios vasculares distales. Pre-
sencia de focos metastsicos con produccin de neumona, meningitis o hepatitis y le-
siones secundarias al shock: hemorragia digestiva, insuficiencia hepatocelular y renal.
Tratamiento
El tratamiento se basa en medidas de soporte vital, asegurar la ventilacin-oxigena-
cin y en el mantenimiento de la hemodinmica, con fluidos cristaloides o coloides,
drogas vasoactivas y tratamiento del origen de la sepsis con antibiticos y drenaje de
focos spticos (Figura 143.2).
A) MEDIDAS INMEDIATAS DE SOPORTE VITAL
Ver apartado de tratamiento general de los distintos tipos de shock.
B) EXPANSIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE
1. Administrar bolo iv de suero salino fisiolgico, Ringer lactato o seroalbmina al
5%, rpidamente, en 10-15 minutos.
2. Repetir bolos si no hay mejora (vigilar nivel de conciencia, relleno capilar, TA),
hasta conseguir su estabilizacin. Si tras 3 bolos i.v. no hay respuesta, canali-
zar va central, o si se consigui va central, continuar perfundiendo hasta con-
seguir una PVC de 10-12 cm H
2
0 o hasta que aparezcan estertores crepitantes
en bases pulmonares o ritmo de galope.
3. Si existe coagulopata de consumo: administrar plasma fresco congelado, en
bolos i.v. a 20 ml/kg.
C) TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
Instaurar antibioterapia emprica i.v. lo antes posible y segn sospecha etiolgica
(Cuadro 143.2).
1108
Cuadro 143.2: ETIOLOGA MS FRECUENTE DE LA SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
EN PEDIATRA. ANTIBIOTERAPIA EMPRICA RECOMENDADA.
EDAD MICROORGANISMO ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA
(PROBABLE)
Neonato Enterobacterias AMPICILINA + CEFOTAXIMA
S. grupo B (agalactiae) (si se sospecha meningitis)
Enterococo o
L. monocytogenes AMPICILINA + GENTAMICINA
Si hay sospecha de I. nosocomial aadir
VANCOMICINA o TEICOPLANINA
<3meses Enterobacterias AMPICILINA + CEFOTAXIMA
N. meningitidis o
S. pneumoniae AMPICILINA + CEFTRIAXONA
H. influenzae +
L. monocytogenes VANCOMICINA
(si se sospecha S. pneumoniae)
3 meses N. meningitis
a 5 aos H. influenzae CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONA
S. pneumoniae +
Estafilococo VANCOMICINA
Si es portador de catter venoso
o si se sospecha S. pneumoniae
>5 aos N. meningitidis CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONA
S. pneumoniae +
Estafilococo VANCOMICINA
Estreptococo si es portador de catter venoso o si se
sospecha S. pneumoniae.
Inmunocomprometido, Neutropnico febril
S. epidermidis CEFTAZIDIMA + AMINOGLUCOSIDOS.
S. aureus +
Grmenes Gram (-) VANCOMICINA
si es portador de catter
Infeccin masiva
Estreptococo grupo A PENICILINA + CLINDAMICINA
D) DROGAS VASOACTIVAS (manejo en UCIP)
1. Iniciar el tratamiento con Dopamina o Dobutamina a dosis bajas y en perfusin
continua (va venosa central slo para su infusin). Dosis: Dopamina o Dobuta-
mina a 5-10 mcg/Kg/min, y aumentar progresivamente hasta conseguir la nor-
malizacin hemodinmica.
2. Si no hay respuesta (persiste la hipotensin y no hay mejora de la perfusin, ni
del nivel de conciencia), se seguir aumentando la dopamina hasta alcanzar la
cifra de 20 mcg/Kg/min, en cuyo caso se asociar Dobutamina, (si no se inici
el tratamiento con sta), comenzando con 5 mcg/Kg/min, hasta 10 mcg/Kg/min.
3. Si tampoco la hay, o la tensin no puede mantenerse, se asociar un 3 frma-
co: si la presin arterial diastlica, sigue descendida, se asociarn drogas con
mayor accin presora: Adrenalina a 0,05-0,1 mcg/Kg/min (ir aumentando
hasta normalizar la hemodinmica o hasta 3 mcg/Kg/min), y si sigue sin pro-
1109
CAPTULO 143
ducirse respuesta (shock refractario) se asociar Noradrenalina a 0,05-0,1
mcg/Kg/min (hasta 2 mcg/Kg/min).
4. Tras lograr remontar la TA y restaurar la perfusin y si el paciente est estable,
disminuir la Dopamina hasta 3-5 mcg/Kg/min, por su efecto beneficioso sobre
la perfusin renal y esplcnica.
Figura 143.1: TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILCTICO
SOSPECHA DE ANAFILAXIA
SIGNOS:
Urticaria, angioedema, Hipotensin
Obstruccin respiratoria
I
I
ACTITUD
Oxgeno, Monitorizacin
Canalizar va venosa
Anamnesis (informacin)
I
I
GRAVE
Hipotensin, Hipoxemia
Mala perfusin perifrica
Alteracin conciencia
Obstruccin respiratoria grave
ABC Adrenalina i.m. 0,01 mg/kg.
Oxigeno mejora (hasta 3 dosis cada 20 minutos)
S. salino 20 ml/kg------------------------------------------------Si broncoespasmo asociar:
Adrenalina i.v. 0,01 mg/kg Salbutamol o Terbutalina inhalada.
Si broncoespasmo asociar:
Salbutamol o Terbutalina inhalados
HG, bioqumica, coagulacin.
I
no mejora I
I
Ingreso en UCIP Hidrocortisona i.v.
Ventilacin y oxigenacin 10-15 mg/kg/6 horas o
Tratamiento avanzado Metilprednisolona i.v.
del shock 2 mg/kg/6 horas.
(va central, volumen, inotropos) Difenhidramina
1-2 mg/kg/4-6 horas
I
I mejora
I
Observacin (24 horas)
Antihistamnico y corticoide oral 5-7 das.
Aplicar medidas de evitacin del alergeno y
de desensibilizacin, si existen
Recomendar tener a mano Adrenalina autoinyectable.
Si no se consigue acceso vascular rpido administrar Adrenalina i.m.
1110
ALGORITMO 2. SOPORTE HEMODINMICO DEL SHOCK SPTICO
CREAR ACCESO VENOSO
I
I
SUERO SALINO FISIOLGICO: BOLO i.v. 20 ml/kg hasta 60 ml/kg
TRATAR HIPOCALCEMIA, HIPOGLUCEMIA
I
I
SHOCK REFRECTARIO A FLUIDOS
I
I
ACCESO VENOSO CENTRAL
DOPAMINA
I
I
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS/
RESISTENTE A DOPAMINA
I I
I I
ADRENALINA NORADRENALINA
(SHOCK FRIO) (SHOCK CALIENTE)
I I
SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS
I I I
TA NORMAL TA BAJA EXPANSIN DE VOLUMEN
SHOCK FRO SHOCK FRO SHOCK CALIENTE
SVCO2 < 70% SVCO2 < 70%
I I I
VOLUMEN VOLUMEN VOLUMEN
VASODILATADOR TITULAR TITULAR
I ADRENALINA NORADRENALINA
I -------------- SHOCK REFRACTARIO--------I
CATTER ARTERIA PULMONAR
MTODO PICCO
IC > 3,3 < 6,0 L/min/m2.
SVC: saturacin venosa central (arteria pulmonar o vena cava superior); IC: NDICE CARDIACO;
Mtodo Pico: mtodo de monitorizacin del IC por termodilucin a travs de arteria femoral.
Shock refractario a fluidos: Cuando no cede en la primera hora tras la administracin de 60
mL/Kg.
Shock resistente a Dopamina: shock que persiste tras la administracin de 10 mcg/Kg de Do-
pamina.
Shock resistente a catecolaminas: shock que no cede a Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina.
Shock refractario: shock que persiste despus de la administracin de fluidos, drogas presoras,
vasodilatadores, inotrpicos, corticoides y correccin de hipocalcemia.
Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. Crit Care Med 2002; 30: 1365-78.
1111
CAPTULO 143
BIBLIOGRAFA
L American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine Consensus Confe-
rence: Definitions for sepsis and multiple organ failure and guidelines for the use of innova-
tive therapies in sepsis: Crit Care Med. 1992; 20: 864-874.
L Butt W. Choque sptico. Clin Pediatr North Am 2001; 3: 621-48.
L Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for he-
modinynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med
2002; 30: 1365-78.
L Casado J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. (Casos Clnicos). Madrid, Er-
gon; 2003.
L Cates CJ, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist tratment of acute
asthma (Cochrane Review). The Cochrane Library, 2, 2001.
L Hayden WR. Sepsis terminology in pediatrics. J Pediatr 1994; 124: 657-658.
L Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R, Mugnaini L, Caffarelli C, Cavagni G et al. Anaphy-
laxis in children: clinical and allergologic features. Pediatrics 1998; 10: E8.
L Task Force ACCM. Practice parameters for hemodynamic support od sepsis in adults patients
in sepsis. Crit Care Med 1999; 27: 639-60.
L Thomson APJ, Still JA, Hart CA. Validation of Glasgow meningococcal septicemia prognos-
tic score: a 10-year retrospective survery. Crit Care Med 1991; 19: 26-30.
1112
Captulo 144
ICTERICIA EN LA URGENCIA PEDITRICA
M. J. Navarro Carmona - M. P. Gil Ibez - E. Crespo Ruprez
CONCEPTO
Ictericia: Coloracin amarillenta de la piel, escleras y mucosas por aumento de la bi-
lirrubina en sangre y su acumulacin en los tejidos. Se aprecia fsicamente cuando la
bilirrubina srica es mayor de 5 mg/dl en el recin nacido o mayor de 2 mg/dl en
el resto de las edades del nio. Este incremento puede deberse tanto a la fraccin di-
recta o conjugada, como a la indirecta o no conjugada.
CLASIFICACIN:
ANAMNESIS
Adems de registrar la edad del paciente y sus antecedentes personales y familiares,
es importante averiguar datos especficos del proceso ictrico: Fraccin de bilirrubi-
na que se ha elevado; si fuese la forma indirecta, si se debe a un aumento de su pro-
duccin o a un defecto de su conjugacin (teniendo en cuenta el probable dao neu-
rolgico); si es la forma directa, localizar el problema a nivel intra o extraheptico;
forma de presentacin aguda o crnica; y detectar sntomas o signos asociados que
indiquen una posible evolucin fatal del proceso.
EXPLORACIN FSICA
Se detecta blanqueando la piel mediante presin digital de la misma. La progresin
de la ictericia es cefalocaudal.
RECUERDO FISIOPATOLGICO
Alteraciones en los distintos pasos del metabolismo de la bilirrubina pueden producir
diferentes formas de hiperbilirrubinemia:
- Reduccin de la bilirrubina en el sistema reticulocitario a partir de la degrada-
cin del grupo Hem, mayoritariamente procedente de la hemoglobina.
- Transporte hacia el hgado unida a la albmina.
- Captacin por el hepatocito.
- Conjugacin en el sistema reticulo-eritrocitario por la glucoroniltransferasa.
- Secrecin activa de bilirrubina conjugada hacia el canalculo biliar.
Zonas de Kramer:
Intensidad Regin Bilirrubina (mg/dl)
I Cara < 5
II Mitad superior del tronco 5-12
III Incluyendo abdomen 8-16
IV Porcin proximal de extremidades 10-18
V Porcin distal de extremidades >15
Ictericia neonatal Hiperbilirrubinemia no conjugada
Hiperbilirrubinemia conjugada
Ictericia no neonatal Hiperbilirrubinemia no conjugada
Hiperbilirrubinemia conjugada
1113
CAPTULO 144
- Excrecin de la bilirrubina directa y resto de los componentes de la bilis al
rbol biliar y a la luz intestinal.
- Circulacin entero-heptica.
ICTERICIA EN EL PERODO NEONATAL
L HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA O INDIRECTA
G Ictericia fisiolgica: es un fenmeno normal debido a su inmadurez. Es la con-
secuencia de una mayor sntesis de novo de bilirrubina, una menor captacin y
conjugacin heptica, y a una mayor absorcin intestinal. Aparece a partir de
las 24-36 horas de vida, con un pico mximo de bilirrubina de 12.5 mg/dl en-
tre el 3 y 5 da, no persistiendo ms all del 7 da.
G Ictericia por lactancia materna: el neonato est asintomtico, es de inicio tar-
do entre la 2 y la 3 semana de vida. El diagnstico es por exclusin y el tra-
tamiento consistir en el aumento del nmero de tomas, una buena hidratacin
y si fuese preciso, fototerapia.
G Ictericia patolgica: dentro de este tipo se diferencian 4 alteraciones patogni-
cas distintas:
- Ictericia por anemias hemolticas: las formas isoinmunes ms graves y
precoces que se deben a incompatibilidad de grupo Rh (manifestacin
ms importante) o AB. Las formas no isoinmunes se debern a hemli-
sis intravascular como en la policitemia, o a hemlisis extravascular co-
mo en el cefalohematoma, hemorragia intracraneal o sangre deglutida.
- Ictericia por obstruccin gastrointestinal: en el caso de la estenosis hi-
pertrfica del ploro, el leo meconial, la enfermedad de Hirschsprung o
la atresia duodenal.
- Ictericia por endocrinopata: como en el caso del hipotiroidismo o en hi-
jo de madre diabtica.
- Ictericia por defecto de la conjugacin: entre estas alteraciones se descri-
ben la Galactosemia, el Crigler-Najjar I o el sndrome de Lucey-Driscoll.
- El Sndrome de Crigler-Najjar tipo 1 es autosmico dominante y consis-
te en la ausencia de glucoroniltransferasa. Se trata de una ictericia pre-
coz e intensa con niveles de bilirrubina indirecta de ms de 25 mg/dl
llegando a tener riesgo de Kernicterus. No responde al Fenobarbital.
- En el Sndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar
transitoria la ictericia se inicia en las primeras 48 horas para normali-
zarse alrededor de los 14 das de vida. Est causado por un inhibidor
de la glucuroniltransferasa en el suero de los recin nacidos y sus ma-
dres.
HIPERBILIRRUBIEMIA CONJUGADA O DIRECTA
G Ictericia por afectacin hepatocelular:
- Hepatitis infecciosa. La ictericia se presenta de forma brusca acompa-
ada de otras manifestaciones como irritabilidad, fiebre, vmitos, mi-
crocefalia, hepatoesplenomegalia, etc. Entre sus formas vricas ms fre-
cuentes son por TORCH, siendo ms raras por el virus de la hepatitis B
C. Tambin se observan hepatitis bacterianas (E.coli, estreptococo, Lis-
teria, etc.), sepsis o infecciones del tracto urinario.
1114
- Hepatitis idioptica neonatal o colestasis idioptica: aparece en las pri-
meras 2-3 semanas de vida asociada a vmitos, escasa ingesta y heces
aclicas de forma intermitente. Su causa es desconocida.
- Hepatopata hipxico-isqumica.
- Hepatopata de base metablica: entre ellas se encuentran la Galacto-
semia, intolerancia a la fructosa, Tirosinemia, Dficit de a1-antitripsina
y la Fibrosis qustica.
- Hepatopata por nutricin parenteral.
G Ictericia por fallo de las vas biliares:
- Hipoplasia de las vas biliares intrahepticas: asociado a la ictericia se
comprueban signos de colestasis y una hepatomegalia. Tienen trata-
miento mdico no resolutivo. Se pueden asociar a sndromes como el de
Alagille, o no asociarse a sndrome alguno.
- Atresia biliar extraheptica: en la 2-3 semana de vida se manifiesta la
ictericia junto a colestasis y hepatomegalia. Su tratamiento debe ser qui-
rrgico y lo ms precoz posible (6-10 semana de vida).
- Quiste del coldoco: se diagnosticar por ecografa abdominal y su tra-
tamiento nicamente es quirrgico.
G Otras: Sepsis; infecciones urinarias. Sospecharlas ante todo neonato con icte-
ricia sin diagnstico previo de afectacin heptica.
CLNICA
En la valoracin de un recin nacido ictrico hay que considerar varios factores:
G Factores que sugieren la posibilidad de enfermedad hemoltica: historia familiar
de ictericia neonatal; inicio de la misma antes de 24 horas y/o aumento de la
bilirrubina ms de 0.5 mg/dl/h; palidez; hepatomegalia; aumento rpido de la
bilirrubina despus de 24-48 horas de vida coincidiendo con dficit de gluco-
sa-6-fosfato-deshidrogenasa; fracaso de la fototerapia.
G Signos que sugieren sepsis o galactosemia: vmitos, letargia, rechazo del ali-
mento, hepatomegalia, prdida de peso o inestabilidad de la temperatura.
G Signos de ictericia colestsica: persistencia de ictericia ms de 3 semanas, aco-
lia, colria.
G Otros factores de ictericia no fisiolgica: crecimiento intrauterino retardado por
causas placentarias o con microcefalia, o sangre extravasada por cefalohema-
toma, hemorragia cerebral o suprarrenal, onfalitis, coriorretinitis o hipotiroidis-
mo.
Por orden de importancia se exponen las determinaciones necesarias para completar
el estudio de la ictericia:
Hiperbilirrubinemia indirecta:
- Bioqumica: Bilirrubina total seriada y fraccionada.
- Grupo sanguneo; Rh; Coombs directo e indirecto.
- Tira reactiva de orina para evaluar la fraccin directa de la bilirrubina
- Sistemtico de sangre (hemograma y reticulocitosis).
- Ecografa cerebral si el parto fue traumtico o existe sospecha de san-
gre extravasada.
1115
CAPTULO 144
Hiperbilirrubinemia directa: Bioqumica, con funcin heptica, estudio de coagula-
cin, ecografa abdominal, Urocultivo.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico:
- Fenobarbital: inductor de los enzimas microsomales y con capacidad de
incrementar la conjugacin y excrecin de la bilirrubina. La dosis em-
pleada es de 5-8 mg/kg/d. Tarda entre 6 y 7 das en ser efectivo. Se
usa en el Crigler-Najar y en el aumento de la bilirrubina directa por nu-
tricin parenteral.
- Inmunoglobina intravenosa: se usa en las inmunizaciones Rh, tanto para
la madre como para el recin nacido. Disminuye la sntesis de anticuerpos
y limita su paso transplacentario. Su dosis habitual es de 0.5 mg/kg/d. in-
travenosa y durante 4 das.
Tratamiento de hiperbilirrubinemia neonatal en forma de bilirrubina total (mg/dl).
Exanguino-
Edad (horas) Prob. Fototerapia transfusin Exanguino
Fototerapia post-fototerapia + fototerapia
< 24 * * * *
25-48 > 12 > 15 > 20 > 25
49-72 > 15 > 18 > 25 > 30
> 72 > 17 > 20 > 25 > 30
*valoracin individual del caso.
Figura 144.1: Aumento de la bilirrubina indirecta
1116
Aumento
de la Bilirrubina
indirecta
Coombs positivo
Coombs negativo
Isoenzimas
Rh
ABO
Normal / baja
Reticulocitos altos
Morfologa eritrocitaria
caracterstica
Esferocitosis
Eliptocitosis
Estomatocitosis
Picnocitos
Dficit de G6PdH
Dficit PK
Otros dficits
Morfologa eritrocitaria
inespecfica
Hemorragia
encapsulada
Circulacin
enteroheptica
Aporte calrico
inadecuado
Asfixia neonatal
Reticulocitos normales
Elevada
*Transfusin
gemelar
* BPEG
Hb
ICTERICIA EN PERODO NO NEONATAL
Ictericia no conjugada en perodo no neonatal
Ictericia por sobreproduccin de bilirrubina
G Anemia hemoltica inmune
G Anemia hemoltica no inmune
- Defectos corpusculares: defectos enzimticos, hemoglobinopatas, alte-
raciones de la membrana del hemate
- Defectos extracorpusculares: microvasculopatas, hiperesplenismo.
Ictericia por defectos de la conjugacin
G Sndrome de Gilbert: Autosmica recesiva. Hiperbilirrubinemia no conjugada
leve, habitualmente de 5 mg/dl causado por una mutacin del gen UGT1 que
deteriora el funcionamiento de la enzima UDP-glucuroniltranferasa. Entre los
adolescentes, lo ms frecuente es que la ictericia se manifiesta en asociacin con
enfermedades infecciosas intercurrentes leves, ayuno y estrs fsico. Son pa-
cientes sanos y no tienen signos clnicos ni de laboratorio especficos. Su pro-
nstico es excelente.
G Sndrome de Criggler-Najjar tipo II:
- Autosmica recesiva: Dficit intenso de la glucuronil-transferasa.
- Autosmica dominante: Hiperbilirrubinemia en rango menor que la tipo I.
Responde al Fenobarbital.
Otras formas de ictericia: Sepsis; infecciones urinarias.
ICTERICIA CONJUGADA EN PERODO NO NEONATAL
Ictericia por afectacin hepatocelular
G Hepatitis vricas agudas.
G Hepatitis por frmacos. Los ms frecuentes son el Paracetamol, los Salicilatos y
el cido valproico.
G Hepatitis autoinmune. Se asocia a anticuerpos circulantes de etiologa descono-
cida.
G Base metablica. Son las ms frecuentes. Se acompaan de hepatoesplenome-
galia, alteraciones del metabolismo y del crecimiento: enfermedad de Wilson,
dficit de 1- antitripsina y fibrosis qustica.
Ictericia por afectacin de la va biliar extraheptica.
G Coledocolitiasis ,colangitis y quiste o duplicacin del coldoco: dolor abdomi-
nal con masa palpable en hipocondrio derecho y retencin obstructiva. Su tra-
tamiento es quirrgico.
Ictericia sin afectacin hepatobiliar.
G Sndrome de Dubin-Johnson. Autosmica recesiva. Defecto del transportador de
la bilirrubina la cual se encuentra por debajo de 2-5 mg/dl. No precisa trata-
miento.
G Sndrome de Rotor. El nio est sintomtico y es de carcter benigno. No pre-
cisa tratamiento.
G Enfermedad de Byler. Enfermedad congnita que cursa con diarrea acuosa gra-
ve y colestasis.
EVALUACIN CLNICA
El primer proceso es distinguir entre Hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada. La
presencia de colria, acolia o prurito en el nio ictrico sugiere la forma conjugada.
1117
CAPTULO 144
La sintomatologa depende de la causa que lo produce.
La aparicin sbita de la ictericia en cualquier nio puede ser la primera manifesta-
cin de una enfermedad heptica crnica no diagnosticada previamente.
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA: Hemograma completo, recuento leucocitario,
Coombs directo e indirecto, frotis de sangre, haptoglobulinas sricas, electroforesis de
hemoglobina, determinacin de enzimas eritrocitarias.
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA: Funcin heptica (GOT, GPT, GGT, FA), funcin de
sntesis heptica (TP, protenas, albminas, glucosa), ecografa abdominal.
SIGNOS DE ALARMA EN UN NIO CON ICTERICIA
Encefalopata heptica Aumento de la creatinina
Tiempo de protombina alargado Hipoglucemia
resistente a la vitamina K Sepsis
Bilirrubinemia > 18mg/dl. pH < 7.3 en sobredosis de Paracetamol
Bilirrubina indirecta con ALAT/ASAT Ascitis
decreciente Edema cerebral
TRATAMIENTO
Criterios de ingreso: ante el riesgo vital o de que queden secuelas neurolgicas im-
portantes, se ingresarn los nios que presenten:
- Fallo heptico fulminante
- Septicemia
- Infeccin abdominal: absceso heptico, colangitis supurativa, peritonitis.
- Crisis hemolticas, anemias con inestabilidad hemodinmica.
- Nivel de bilirrubina en recin nacido que precisen fototerapia o exan-
guino-transfusin.
El tratamiento especfico depende de la etiologa del signo.
Cualquier nio con Hiperbilirrubinemia conjugada y encefalopata con signos bio-
qumicos de alteracin de la fase de sntesis heptica, cuya mejor comprobacin es
el tiempo de protombina prolongado, presenta alto riesgo de cursar con una evolu-
cin ms fulminante y por tanto un pronstico fatal. Es necesario por tanto el trata-
miento en cuidados intensivos.
BIBLIOGRAFA
L Pashnkar D, Schreiber RA. Jaundice in older children and adolescents. Pediatr Rev 2001;
22:219-225.
L Pinto fuentes MI, Vzquez Lpez M, Cilleruelo Pascual ML, Romn Richman E. Protocolos
diagnosticos y teraputicos en pediatra. Ictericia. 15;213-223.
L Laurence M, Gartner MD. Ictericia neonatal. Pediatr Rev 1994; 15:422-432.
L Dinesh Pashankor, MD y Richard A. Scheiber. Ictericia en nios mayores y adolescentes. Pe-
diatrics in Review 2001; 22(7): 219-226.
L Hospital infantil La Paz. Manual de diagnostico y tratamiento en pediatra. 3 edicin. Ma-
drid: Hospital infantil La Paz, 1996
L Benito J, Mintegui S, Snchez J. Diagnostico y tratamiento de urgencias peditricas. 3 edi-
cin: Hospital de Cruces, 2002.
L Cruz Hernndez M. Tratado de pediatra. 8 edicin. Bilbao: Hospital de Cruces, 2002.
1118
Captulo 145
ANALGESIA Y SEDACIN EN PEDIATRA
M. P. Snchez Miranda - E. Zambrano Prez - M. A. Fernndez Maseda
INTRODUCCIN
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a lesin tisu-
lar, real o potencial, o a una consecuencia de sta. Los fetos, recin nacidos y lactantes
tienen mayor capacidad de transmisin nociceptiva que nios y adultos. Con un buen
manejo de la analgesia y la sedacin se evita la respuesta neuroendocrina al dolor fa-
voreciendo mayor estabilidad hemodinmica y respiratoria. Contamos con medidas far-
macolgicas y no farmacolgicas (posicin confortable, presencia de los padres..)
ANALGESIA
Escalas de valoracin del dolor
Es importante que cada unidad maneje aquellas con las que est familiarizado.
Por parte del personal sanitario
G Nios recin nacidos y lactantes
2 1 0
Expresin facial De dolor Variable Relajada
Llanto Agudo, continuo Consolable No llora
Movilidad espontnea Gran agitacin Agitacin moderada Normal
Respuesta a estmulos Tembloroso Hiperexcitable Tranquilo
Aduccin pulgares Constante Intermitente Ausente
Succin Ausente Intermitente Firme, rtmica
Tono global Hipertnico ++ Hipertnico + Normal
PA y FC Basal + 10-20% de basal + >20% de basal
G Nios a partir de los 2 aos:
0 1 2
PA +15% +15-25% +25-35% de la basal
Llanto No llora Consolable No consolable
Movimientos No Intranquilo Movimientos continuos
Agitacin Calmado Leve Importante
Postura Normal Rgido Rgido, postura defensiva
Focalidad Dormido No localiza dolor Localiza dolor
Por parte del nio
G < 6 aos: escalas de caras (4-7 caras que reflejan desde ausencia de dolor hasta su-
frimiento) y escala de color (del blanco o ausencia de dolor al rojo o mximo dolor).
1119
CAPTULO 145
G 6-12 aos: escala numrica (del 0 o ausencia de dolor al 10 o mximo dolor ima-
ginable) y de color
G > 12 aos: escala numrica, analgica visual y verbal
No dolor 2 4 6 8 Insoportable
Usar la misma pues valores de escalas diferentes no son comparables.
Analgsicos tpicos:
Crema EMLA
: Gel de Lidocana y Prilocana. Se aplica una capa de 1-2 gr/10 cm

2
sobre piel intacta con cura oclusiva durante 1-2 horas para vacunaciones, interven-
ciones dermatolgicas, canalizacin de vas y puncin lumbar. La superficie mxima
a cubrir en < 10 Kg es de 100 cm
2
. Produce anestesia de 3-5 mm de profundidad
durante varias horas. Rara vez aparece edema, prurito, dermatitis de contacto o pe-
tequias. Por el riesgo de metahemogoblinemia tras la absorcin de Prilocana se con-
traindica en menores de 3 meses y en menores de 12 meses con antecedente de
metahemoglobinemia o en tratamiento con Nitroprusiato, Sulfamidas, Paracetamol o
Fenitona. Tambin contraindicada si dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Cloruro de etilo: se vaporiza desde un envase presurizado produciendo descenso de
la temperatura de la piel a 20 C. Produce analgesia instantnea pero breve (un
minuto).
Analgsicos sistmicos
Accin perifrica
1. Analgsicos-antitrmicos:
Analgesia variable y gran efecto antipirtico pero sin efecto anti-inflamatorio.
*Metamizol: inhibe las prostaglandinas (PG) a nivel central e inactiva los recepto-
res. Tiene mayor efecto analgsico que AAS y efecto espasmoltico
*Paracetamol: inhibe las PG a nivel central; accin analgsica similar a AAS.
Administracin Carga Mantenimiento Advertencias
Metamizol v.o. No si alergia a AAS
v.r. 40 mg/kg 10-20 mg/kg c/6 h. Descenso transitorio de PA
i.v. (en 15 min.) Pancitopenia (raro)
Paracetamol v.o. 20 mg/kg 15 mg/kg c/ 4-6 h. Insuficiencia heptica en
< 3 meses 15 mg/kg 10 mg/kg c/ 4 h. ingestin masiva
v.r. habitual 30 mg/kg 20 mg/kg c/ 6 h.
pre-ciruga 40 mg/kg 30 mg/kg c/ 4-6 h.
< 3 meses 20 mg/kg 15 mg/kg c/ 6 h.
Proparacetamol i.v. (en 15 min.) 20-40 mg/kg 20-40 mg/kg c/ 6 h.
2. AINEs
Tienen efecto analgsicos, antipirtico y anti-inflamatorios.
Efectos secundarios debidos a la menor produccin de prostaglandinas:
Ulcus: el duodenal se puede prevenir con antiH2 pero no el gstrico.
Prolongacin del tiempo de hemorragia.
Alteraciones renales.
Disponemos de diversos AINEs:
*AAS: nunca utilizar en varicela o gripe
1120
*Ibuprofeno: analgesia similar a AAS con menor riesgo de sangrado. Puede provo-
car meningitis asptica en pacientes con lupus.
*Diclofenaco: mayor potencia analgsica que AAS con igual efecto antipirtico.
*Ketorolaco: Gran potencia analgsica con poco efecto anti-inflamatorio
Administracin Advertencias
AAS Va oral:
Analgsico 10-20 mg/kg c/4-6h. Dosis mxima:
Antiagregante 2-10 mg/kg c/24h. 60-80 mg/kg/da
Anti-inflamatorio 60-100 mg/kg/da
Salicilato
i.v. 15-30 mg/kg c/4-6h 900 mg = 500 mg de ASA
de lisina
Diclofenaco
v.o. 0.5-1 mg/kg c/ 8h.
Hipertransaminemia transitoria
v.r 0.5-1.5 mg/kg c/ 8h.
Ibuprofeno v.o. 5-10 mg/kg c/ 6 h.
Riesgo de nefritis intersticial
Riesgo de hepatopata
Ketoloraco v.o. 0.1-0.2 mg/kg c/ 6h. No en insuficiencia renal
Carga 1 mg/kg (mx. 60) Tratamientos cortos
i.v. en Mantenimiento (< 3-5 das)
20 minutos - 1 mg/kg c/6 h (mx. 30) No recomendado < 7 aos
- 0.2 mg/kg/h
Naproxeno v.o. 5-7.5 mg/kg c/8-12 h.
Ninguno debe utilizarse en caso de alergia a AAS
Analgsicos mayores
1. OPIODES
No deben usarse como sedantes salvo si se precisa analgesia o si los sedantes por
s solos no bastan. Conviene asociar un analgsico no central para lograr una
analgesia balanceada. Los neonatos desarrollan rpidamente tolerancia y preci-
san duplicar o triplicar las dosis a las 24-48 horas. En menores de 6 meses se ad-
ministra slo el 25-50% de la dosis y se espacia la administracin. A partir de 50 Kg
se utilizan dosis de adultos. En caso de escasa reserva respiratoria o neurolgica
se usan dosis menores y se titula su efecto.
Contraindicaciones:
* En insuficiencia heptica no usar Meperidina, Ketamina, Alfentanilo, Sulfentani-
lo ni Metadona.
* En insuficiencia biliar o pancretica no utilizar Cloruro mrfico ni Fentanilo
* En insuficiencia renal no usar Cloruro mrfico, Tramadol ni Meperidina
* En inestabilidad hemodinmica no se usa Cloruro Mrfico.
* En hiperreactividad bronquial slo se usa el Fentanilo
* Ante hipertensin intracraneal no conviene usar Cloruro Mrfico
* En politraumatizados pueden provocar hipotensin y en caso de traumatismo to-
rcico, al suprimir la tos, pueden interferir con la movilizacin de secreciones.
Administracin oral: en general mala absorcin
Cloruro mrfico: 0.3 mg/kg c/3-4 h. Su efecto dura 12 horas.
Codena: 0.5-1 mg/kg c/4-6 h. Gran efecto antitusgeno con escasa depresin
respiratoria. No se administra i.v. porque induce gran liberacin de histamina
Citrato de Fentanilo: 15-20 g/kg. Produce prurito facial y tiene un alta inci-
dencia de nuseas y vmitos.
Meperidina: 2-3 mg/kg c/4 h.
1121
CAPTULO 145
Tramadol: 0.5-1 mg/kg c/6 h. (rectal 1 mg/kg c/6h.)
Administracin endovenosa (en 10-15 minutos):
Edad
Administracin Perfusin continua
Advertencias
discontinua Carga Mantenimiento
> 3 meses 0.05-0.1 mg/kg 0.1-0.15 20-40 g/kg/h Numerosas contraindicaciones
Cloruro
c/2-3 h. mg/kg Dosis de carga mxima 15 mg
mrfico
< 3 meses 0.05 mg/kg 0.05 10-20 g/kg/h Inicio: 15-20 minutos
c/2-4 h. mg/kg Duracin: 4-6 horas
2-4 g/kg Si dosis altas, rpidas Rigidez
c/1-1
1
/
2
h. torcica y espasmo de glotis
> 3 meses 2-4g/kg 2-4 g/kg/h Bradicardia sin hipotensin
Inicio: 1-2 min. De eleccin en asmticos
Fentanilo
100 veces > potencia q morfina
2-4 mg/kg
V. Espontnea
< 3 meses
c/ 2-4 h.
2-4 g/ kg 0.5 mg/kg/h
De eleccin en RN
en 20 min.
en 20 min. V. Mecnica
2-5 mg/kg/h
Nunca asociar IMAO
Meperidina
> 3 meses
0.5-1.5 mg/kg FC y GC
c/ 4 h. 10 veces < potencia que morfina
De eleccin en patologa biliar
Tramadol
> 3 meses
1-2 mg/kg
1-2 mg/kg 0.2-0.4 mg/kg/h
transitorio de FC y PA
c/4-8 h. 10 veces < potencia que morfina
PIC: presin intracraneal, RN: recin nacido; FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco
Poseen un antdoto especfico: Naloxona.
R. Parcial: 1-2 g/ kg c/2-3 minutos 1-2 g/ kg/ h
R. Completa: 10-20 g/ kg c/ 2-3 minutos 3-5 g/ kg/ h
La dosis mxima inicial es 0.4 mg aunque puede subirse hasta 2 mg/ dosis.
La remisin completa puede producir agitacin, dolor (lo que aumenta la presin
intracraneal), vmitos, edema agudo de pulmn, hipertensin pulmonar y arritmias
por lo que est contraindicada en cardipatas.
Actuacin ante los efectos secundarios:
*Desaturacin sin bradicardia: estimular al paciente y si no se recupera, suspen-
der el opiode, ventilar con O2 al 100% y valorar remisin parcial.
*Depresin respiratoria con bradicardia: estimular al paciente, suspender el opio-
de, ventilar con O2 al 100% y administar Naloxona (remisin parcial o completa)
y si persiste valorar intubacin.
*Parada respiratoria: suspender la administracin, intubar y valorar remisin com-
pleta.
*Nuseas, vmitos o espasmos abdominales: Metoclopramida (0.1-0.2
mg/kg/6-8 h) u Ondansetron (0.1-0.2 mg/kg/6h); si no responde Difenhidra-
mina (1.25 mg/kg/6h) y por ltimo valorar el uso de Naloxona.
*Prurito intenso: valorar pasar a Fentanilo o administrar Difenhidramina; en casos
severos valorar remisin parcial o administrar Propofol a dosis bajas
*Retencin urinaria: Betanecol 0.05 mg/kg/8h s.c. y en caso de no respuesta va-
lorar remisin parcial con Naloxona.
La tolerancia y dependencia son ms precoces cuanto ms pequeo es el nio.
El sndrome de abstinencia se caracteriza por excitabilidad neurolgica y altera-
ciones gastrointestinales y autonmicas. Para prevenirlo en tratamientos cortos
1122
(menos de una semana) se realiza la retirada en 72 horas y en los largos se dis-
minuye la dosis un 20% cada 8-12 horas y se continua despus con codena oral.
Si a pesar de esto aparece, el tratamiento inicial consiste en administrar el opiode
a dosis similar a la previa y tras 24-48 horas disminuir en un 10% la dosis cada
12-24 horas hasta retirar; puede asociarse Diazepam 0.1-0.3 mg/kg/6h o cloni-
dina 2-4 g/ kg/4-6h si no se logran controlar los sntomas.
2. KETAMINA
Presenta un potente efecto analgsico y buena accin sedante.
Aumenta el gasto cardiaco, lo que lo contraindica en insuficiencia cardiaca e HTA;
tampoco debe usarse en hipertensin pulmonar. En bolo i.v. rpido puede originar
depresin respiratoria. En menores de 6 meses es menos eficaz y las dosis nece-
sarias para alcanzar el efecto deseado se suelen asociar a depresin respiratoria.
Puede producir laringoespasmo por lo que se contraindica si estenosis traqueal, in-
tervenciones en faringe o trquea. Aumenta la presin intracraneal por lo que no
se usa en TCE, tumores del sistema nervioso central ni hidrocefalia. No se aconse-
ja en heridas con apertura del globo ocular ni si glaucoma pues aumenta la pre-
sin intraocular. Puede producir hipertona, movimientos anmalos y nistagmus
por lo que no se aconseja en pacientes neurolgicos. No debe usarse ante insufi-
ciencia heptica. Puede producir alucinaciones que se evitan asociando una ben-
zodiacepina, generalmente Midazolam a 0.1 mg/kg/dosis.
Tiene efecto broncodilatador por lo que, aunque produce hipersecrecin salivar y
bronquial, se usa en los pacientes con hiperreactividad bronquial.
Vas Dosis mg/kg Inicio Efecto mximo Duracin
Oral 6-10 10-15 min. 20-45 minutos 2-3 horas
Rectal 6-8 5-10 min. 10-20 minutos 2-3 horas
Intramuscular 2-4 1-2 min. 2-4 minutos 30-60 minutos
Intravenosa
Carga: 0.5-1 en 2-3 minutos Sedacin: 15 min.
Mantenimiento:0.5-2mg/kg/h
1 minuto 1-2 minutos
Analgesia: 2-3 h.
Modificado de referencia 9
Eleccin del analgsico segn intensidad
DOLOR INTENSO Opiode potente (fentanilo) + AINE potente
Metamizol
DOLOR MODERADO
AINE potente (Ketoloraco)
Opiode suave (Codena o Tramadol)
Opiode suave + AINE potente
DOLOR LEVE Paracetamol o AINE
Primera valoracin a los 60 minutos para Paracetamol, Codena y Metamizol y a
los 10 minutos tras opiode potente. Si persiste el dolor se modificarn las dosis
dentro del mismo escaln o se cambiar de escaln, sin suspender los frmacos
del anterior (salvo en el caso de la Codena que s se suspende al iniciar opiode
1123
CAPTULO 145
potente) Se revalora peridicamente para mantenerse dentro de la ventana tera-
putica, evitando niveles tanto supra como infrateraputicos.
Coma
Hipotensin
Sobretratamiento Depresin respiratoria
Analgesia
Ansiolisis
Patrn de sueo normal
Infratratamiento Extubacin
Miedo y ansiedad
Carga
Dolor
El mantenimiento se hace preferentemente con perfusin continua. Si se administran
de forma discontinua debe hacerse a intervalos fijos y no si dolor.
SEDACIN
Sedacin consciente o ansiolsis: ligero descenso del nivel de conciencia, conservan-
do los reflejos protectores, permeable la va area de forma espontnea y adecuada
respuesta a estmulos.
Sedacin profunda: estado de depresin de la conciencia en el que el paciente no
puede ser despertado con facilidad, con prdida parcial o completa de los reflejos
protectores.
Cada estado conlleva el riesgo de caer en un nivel de sedacin ms profundo. Indi-
caciones.
Sedacin consciente:
Procedimientos no dolorosos: pruebas de imagen
Procedimientos dolorosos en > 12 aos (siempre asociado a analgesia)
Ansiedad, agitacin
Sedacin profunda:
Procedimientos dolorosos en < 12 aos (siempre asociado a analgesia)
Ventilacin mecnica
Sedantes
Midazolam: tiene efecto sedante y ansioltico y origina amnesia retrgrada. Va in-
travenosa se administra en 2 minutos para evitar parada respiratoria; a dosis altas
disminuye el tono muscular de la va area superior y puede producir hipoxia e hi-
percapnia; puede disminuir la presin arterial un 15%. En tratamientos prolongados
puede producir confusin y alucinaciones. La administracin nasal produce escozor
debido a su pH cido; no debe tamponarse con bicarbonato pues precipita.
El Flumacenilo es el antdoto especfico de las benzodiacepinas
*Bolo: 5-10 g/ kg/ dosis. Mximo: 0.2 mg/ dosis; dosis mxima total 2 mg
Inicio: 30-60 segundos. Puede repetirse cada 1-2 minutos
*Perfusin. 10 g/ kg/ hora
*Rectal: 15-30 mg/ kg/ dosis. Inicio: 5-10 minutos.
1124
Propofol: tiene efecto inotrpico negativo y vasodilatador venoso y arterial por lo que
hemodinmicamente se tolera peor que el Midazolam. A dosis elevadas por efecto
relajante muscular puede producir hipercapnia e hipoxia. En infusin rpida puede
inducir depresin respiratoria. Se han descrito casos de muerte sbita en neonatos.
Etomidato: Se excreta casi en su totalidad por orina. Puede producir mioclonas (se
evitan con la administracin previa de un opiceo), supresin adrenocortical y con-
vulsiones aunque sin elevacin de la presin intracraneal.
Hidrato de cloral: Carece de efecto analgsico. Por va oral tiene mal sabor y puede
producir nuseas y vmitos; no se absorbe a nivel gstrico, por lo que en vaciamien-
to gstrico lento puede no alcanzarse o retrasarse el efecto. La va rectal presenta una
absorcin muy errtica. Su principal ventaja es que apenas origina depresin respi-
ratoria. Su mayor limitacin es que puede haber agitacin tarda (tras 12-24 horas).
Barbitricos: Producen gran repercusin hemodinmica, leo paraltico y no permiten
una rpida recuperacin por lo que se restringen al tratamiento de la hipertensin in-
tracraneal refractaria. Estn contraindicados en porfiria.
Dosis Inicio Duracin Principal
indicacin
Midazolam iv S. Consciente: 0.05-0.1 mg/kg 2-3 min. 15-30 min. Sedacin
S. profunda: 0.2-0.5 mg/kg prolongada
Perfusin: 0.05-0.2 mg/kg/h
vo 0.5-0.75 mg/kg 20-30 min. 30 min. Procedimientos
vr 0.5-0.75 mg/kg 10-20 min. no dolorosos
sl/in 0.2-0.5 mg/kg 15 min.
Diazepam iv/vr S. consciente: 0.1-0.15 mg/kg 1-2 min. 30 min.
S. profunda: 0.3-0.5 mg/kg
0.1-0.7 mg/ kg/ h
Propofol iv S. Consciente Procedimientos
0.5-1 mg/ kg 0.1-1 mg/kg/h cortos
S. profunda
2-3 mg/kg 2-4 mg/kg/h 15-45 seg. 5-10 min.
Etomidato iv 0.2-0.3 mg/kg Inmediato 6-10 min. Inestabilidad
20 g/ Kg/ hora hemodinmica
Hidrato vo/vr S. Consciente: 25-50 mg/kg 30-60 2-4 horas Pruebas de
de cloral S. profunda: 50-100 mg/kg minutos imagen < 3 aos
Mximo 2 gr.
Tiopental iv 3-5 mg/kg 1-5 mg/ kg/ h segundos 5 minutos HTIC refractaria
Valoracin del nivel de sedacin:
Sedacin consciente:
Nivel 1: despierto, alerta, orientado.
Nivel 2: letrgico; despierto y orientado al hablarle.
Sedacin profunda:
Nivel 3: dormido; despierta desorientado slo con estmulos fsicos.
Nivel 4: sin respuesta a estmulos fsicos.
AGITACIN Y AGRESIVIDAD
*Clorpromazina:
Oral: 0.5 mg/kg/ dosis cada 6-8 horas
Intravenoso/intramuscular: 0.1-0.2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
1125
CAPTULO 145
Dosis mxima < 5 aos. 40 mg/da; 5-12 aos: 75 mg/ da
*Haloperidol:
Oral: 0.5-1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas
Intravenoso: 50-150 g/kg/dosis cada 6 horas.
Inicio: 5-15 minutos Duracin: 6-8 horas
Si existe componente psiquitrico conocido se prefiere el Haloperidol
Tienen riesgo de vasodilatacin e hipotensin
RELAJANTES MUSCULARES
Son de uso restringido pues aumentan las complicaciones de la inmovilizacin.
Su principal indicacin es la ventilacin mecnica; tambin son tiles en la hiperten-
sin intracraneal, el ttanos y la ciruga laringotraqueal.
Despolarizantes:
Succinil-colina De eleccin en intubacin urgente por su rpido inicio y corta duracin.
Se administra en unos 30 segundos para no aumentar la presin intracraneal. Aumenta
la kaliemia por lo que se contraindica en insuficiencia renal, politraumatismos, quema-
dos, lesionados medulares, enfermedades neuromusculares. Eleva la presin intraocular
lo que contraindica su uso en heridas abiertas del globo ocular y glaucoma. En pacien-
tes con antecedentes familiares puede precipitar un cuadro de hipertermia maligna.
No Despolarizantes: si relajacin prolongada o contraindicada la succinil-colina:
Vecuronio: apenas libera histamina por lo que puede usarse en asmticos. Presenta
mayor duracin de su efecto en pacientes con colestasis o insuficiencia renal. Tiene
mnimos efectos hemodinmicas.
Atracurio: libera histamina lo que lo contraindica en la hiperreactividad bronquial.
Puede producir bradicardia e hipotensin. Se utiliza en pacientes con eliminacin al-
terada y en miopatas. No debe mezclarse con Tiopental ni con soluciones alcalinas.
Pancuronio: de eleccin en la relajacin puntual no de emergencia (cambios postu-
rales, aspiracin endotraqueal). No libera histamina. Produce taquicardia e hiper-
tensin. Aumenta la presin intracraneal.
Pueden revertirse con:
Neostigmina 0.04-0.06 mg/ kg (mximo 2.5 mg)
Previamente debe administrase Atropina. Puede producir broncospasmo.
Piridostigmina: 0.15-0.3 mg/ kg
Edofronio: 0.5 mg/ kg
Dosis Inicio Duracin Mantenimiento Principal
(mg/kg) (minutos) (minutos) (mg/kg/h) indicacin
Succinilcolina 0.5-1 Inmediato 5-10 De eleccin
Lactante: 60
Vecuronio 0.1-0.2 2-4 Nio: 20 0.05-0.1 Asmticos
Adolescente: 40
Miopata
Atracurio 0.5 1.5-2 15-35 0.25-0.75 Colestasis
Insuficiencia renal
Cambios posturales
Pancuronio 0.1 2-4 45-60 0.05-0.1 Aspiracin
endotraqueal
En lactantes menores de 6 meses deben reducirse las dosis un 25-50%
1126
MEDIDAS DE SEGURIDAD
Salvo emergencia debe solicitarse consentimiento informado a los padres.
El nio no debe haber ingerido alimentos en las 6-8 horas previas, y en caso de lac-
tancia materna en las 4 horas previas. En situacin urgencia debe valorarse realizar
un lavado gstrico o administrar Metoclopramida a 0.15 mg/kg (alta incidencia de re-
acciones extrapiramidales) y Ranitidina o Cimetidina. Es preciso monitorizar la Sat O
2
y frecuencia cardiaca del nio. Las constantes vitales se determinarn basalmente, tras
la administracin del frmaco y previo al alta. La administracin desde el inicio de ox-
geno suplementario es controvertida pues disminuye la incidencia y severidad de la hi-
poxia pero retrasa la deteccin de apnea por pulsioximetra. Si se decide utilizar es
importante vigilar los movimientos torcicos con la respiracin. Debe disponerse de an-
tdotos especficos para el frmaco usado y de material de reanimacin.
ESQUEMAS DE ACTUACIN
Debe usarse slo frmacos cuya farmocintica y farmacodinamia conozcamos.
Intubacin
1 Atropina 0.01-0.02 mg/ kg/ dosis i.v.
Dosis mnima: 0.1 mg (menos dosis produce efecto paradjico)
Dosis mxima: 1 mg en nios; 2 mg en adolescentes
2 Sedante: Midazolam 0.2 mg/ kg/ dosis
Asmticos: Ketamina 1-2 mg/ kg/ dosis
Inestabilidad hemodinmica: Etomidato 0.2-0.3 mg/ kg/ dosis
3 Analgsico: Fentanilo 2 g/ kg/ dosis
4 Relajante muscular: Succinilcolina 1-2 mg/kg/dosis
Si contraindicada: Vecuronio 0.1-0.2 mg/kg/dosis
Procedimientos
No dolorosos: pruebas de imagen, EEG, ECG...
G Con va: Midazolam 0.2 mg/ kg/ dosis a pasar en 5 minutos
Puede repetirse a los 5 minutos a 0.1 mg/kg
G Sin va: 30 minutos antes del procedimiento
Hidrato de cloral: mximo 2 gr.
Oral: 25-75 mg/kg/dosis
Rectal: 50-100 mg/kg/dosis
Midazolam:
Oral: 0.5-0.75 mg/ kg/ dosis
Nasal: 0.3-0.5 mg/ kg/ dosis
Moderadamente dolorosos y breves: puncin lumbar...
Sedacin no farmacolgica o Midazolam + Crema EMLA 1 hora antes
Dolorosos: toracocentesis, biopsias percutneas...
G 1 opcin:
Midazolam iv: 0.2 mg/kg/dosis (mx. 10 mg) en 2 minutos +
Fentanilo iv: 2 g/kg/dosis (mx. 100 g) en 2 minutos
En caso necesario puede repetirse a los 10 minutos:
Midazolam 0.1 mg/kg/dosis + Fentanilo 1 g/kg/dosis
G 2 opcin:
Fentanilo iv: 1-2 g/ kg/ dosis (mx. 100 g) en 2 minutos +
Propofol iv: 1-2 mg/kg en 3 min. perfusin a 2-4 mg/kg/h
1127
CAPTULO 145
G 3 opcin:
Ketamina i.v. 0.5-1 mg/kg/dosis + Midazolam i.v. 0.1 mg/kg/dosis
Politraumatismo
Si precisa intubacin: Atropina + Midazolam + Fentanilo + Vecuronio
Analgesia y sedacin:
Midazolam + Fentanilo en perfusin continua
Discutido el uso de relajantes musculares
Ventilacin mecnica:
Carga: Midazolam 0.2 mg/kg/dosis + Fentanilo 2 g/kg/ dosis
Mantenimiento: Midazolam 0.1-0.2 mg/ kg/ hora + Fentanilo 2-4 g/kg/hora
Manipulaciones:
Bolos de Midazolam 0.1 mg/kg + Fentanilo 1 g/kg
y/o
Bolos de Pancuronio 0.1 mg/kg
BIBLIOGRAFA
L Gmez lvarez P. Sedacin y analgesia en UCI peditrica. En: Ruza F. Cuidados intensivos
peditricos. 2 ed. Madrid: Ediciones Norma;1994 p. 84-104
L Gmez de Quero P. Frmacos analgsicos administrados por va sistmica. En: XLIV curso
de actualizacin en pediatra para postgraduados. Madrid: Ediciones Gelos; 2000
L Krauss B. y Green S. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med.
2000; 342 (13): 38-945
L Moral Torrero R. Analgesia y sedacin. En: In A, Navascus JA, Parise J y Vzquez J. Ma-
nual de asistencia inicial al trauma peditrico. 2 Edicin. Madrid: Editorial Pharmacia &
Upjohn. p. 135-142
L Nogales A. Dolor fsico y sufrimiento en el nio. En: XLIV curso de actualizacin en pedia-
tra para postgraduados. Madrid: Ediciones Gelos; 2000.
L Snchez Daz J. Tratamiento del dolor en la UCIP. En: XLIV curso de actualizacin en pedia-
tra para postgraduados. Madrid: Edicones Gelos; 2000
L Valdivieso A. Analgesia y sedacin en el nio sometido a procedimientos diagnsticos y te-
raputicos. En: Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid:
Editorial Ergn; 2000 p. 801-808
L Valdivieso Serna A, Marn Barba C, Prez Hernndez A. Analgesia, sedacin y relajacin.
En: Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaimovich D, Baltodaro Agero A.
Manual de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Publimed; 2001. p. 481-500
L Vivanco Martnez JL. Mtodos de evaluacin del dolor. En: XLIV curso de actualizacin en
pediatra para postgraduados. Madrid: Ediciones Gelos. 2000
1128
Captulo 146
ASISTENCIA URGENTE AL PARTO
R. Parejo Miguez - A. Meja Fernndez de Velasco - M. L. Caete Palomo
INTRODUCCIN
Aunque lo habitual es que un parto sea atendido en un Servicio de Obstetricia Hos-
pitalario por personal experto, hay situaciones de emergencia que obligan a mdicos
de un Servicio de Urgencias Generales a atender a una mujer de parto. Dado que
para el personal no experto esta situacin puede generar gran nerviosismo, es con-
veniente tener unos conocimientos bsicos para poder reconocer el trabajo de parto
activo y atender correctamente un parto urgente.
Conceptos
Se considera que un parto es normal cuando se produce entre las 37-42 semanas de
gestacin, el feto pesa entre 2.500-4.000 gr, el recin nacido tiene buena vitalidad y
se produce una expulsin completa de la placenta. Las fases del parto son las si-
guientes:
- Fase latente del parto: la mujer no est de parto. La dilatacin cervical es
de 0-3 cm. Da tiempo a trasladar a la paciente a un Servicio de Obstetri-
cia.
- Fase activa del parto: la dilatacin es de 3-10 cm. Da tiempo a trasladar a
la paciente si el hospital est prximo.
- Periodo expulsivo: este periodo se inicia con la dilatacin completa y fina-
liza con la expulsin fetal.
- Periodo alumbramiento: se produce la expulsin de la placenta. Tiene una
duracin media de 30 minutos.
Duracin de las diferentes fases
Nulparas Multparas
Periodo de latencia 8 horas (mximo 20 horas) 5 horas (mx 14 horas)
Fase activa 5 horas (mx 12 h) 2 horas (mx 6 h)
Fase expulsiva 50 mtos (mx 2-3 h) 20 mtos (mx 1-2 h)
Esttica fetal: Se utilizan los trminos de actitud, situacin, presentacin y posicin
para describir la disposicin espacial del feto en el interior del tero y su relacin con
la pelvis.
I ACTITUD: Relacin que guardan entre s las distintas partes del cuerpo fetal. La
actitud ms frecuente es la de flexin completa (cabeza flexionada sobre el trax,
espalda con forma convexa, muslos flexionados sobre abdomen y piernas flexio-
nadas sobre muslos, brazos flexionados en contacto con cara anterior del trax).
I SITUACIN: Relacin entre el eje longitudinal de la madre y el feto.
- Longitudinal: si ambos coinciden.
- Transversa: si son perpendiculares.
- Oblicua: cuando el ngulo entre la madre y el feto es agudo. Suele ser tran-
sitorio porque el feto rota o a ceflica o a transversa.
I PRESENTACIN: Es la parte del feto que entra en la pelvis materna.
1129
CAPTULO 146
a) Ceflica o de vrtice: Es la ms frecuente. Todas las presentaciones ceflicas se
dan en situacin longitudinal. Segn la relacin entre la cabeza y el tronco fetal
existen distintos tipos de presentacin ceflica:
- Occipucio: Es la ms frecuente. La cabeza est completamente flexionada.
- Sincipucio: Hay una ligera deflexin de la cabeza.
- Cara.
- Frente: la presentacin ceflica de frente o cara cuando el mentn est en
posterior hace inviable el parto va vaginal.
b) Podlica: Nalgas simples, nalgas y pies, pies, rodillas.
c) Tronco o Transversa.
I POSICIN: Relacin que existe entre el dorso del feto y la pared del abdomen
materno
Exploracin fetal:
1.- Inspeccin del abdomen:
I Si el tamao del tero se proyecta hacia arriba y hacia abajo, pensar en una si-
tuacin longitudinal.
I Si el tero se dirige de izquierda a derecha, pensar en una situacin transversa.
2.- Palpacin abdominal: las maniobras de Leopold son una manera clsica de so-
pechar la posicin fetal travs de la palpacin externa del abdomen materno.
Se debe colocar a la paciente en decbito dorsal con el abdomen descubierto y las
rodillas ligeramente flexionadas. Las maniobras se harn entre contracciones. En las
tres primeras maniobras nos colocaremos de cara a la mujer.
G 1 Maniobra de Leopold: Se palpa la
parte alta del abdomen con ambas
manos. Con esta maniobra tenemos
que averiguar qu hay en el fondo ute-
rino (cabeza o glteos). La cabeza fe-
tal es firme, dura, redonda y se mueve
independientemente del tronco. Los
glteos son ms blandos, irregulares,
con pequeas prominencias seas y se
mueven con el tronco.
G 2 Maniobra de Leopold: Sirve para
determinar la colocacin del dorso fe-
tal (derecha o izquierda). Se palpa el
abdomen empleando las palmas. La
mano derecha debe estar quieta y con
la izquierda exploramos el lado dere-
cho del tero. A continuacin, dejamos fija la izquierda y con la derecha pal-
pamos el abdomen. El dorso se debe notar como una superficie suave y firme.
G 3 Maniobra de Leopold: Es para determinar qu parte fetal se encuentra sobre
el estrecho plvico superior (presentacin fetal). Hay que sujetar la porcin infe-
rior del abdomen, justo por encima de la snfisis del pubis, entre el pulgar y los
dedos de la mano derecha. Cuando la presentacin es la cabeza y an no es-
t encajada, podemos empujarla suavemente con un movimiento de vaivn.
G 4 Maniobra de Leopold: Ahora nos ponemos mirando hacia los pies de la
paciente. Esta maniobra nos ayuda a localizar la frente fetal. Hay que des-
1130
plazar suavemente los dedos de ambas manos hacia abajo por los lados del
tero en direccin al pubis. La frente se localiza sobre el lado en el que hay
ms resistencia al descenso de los dedos hacia el pubis.
Para conocer la esttica fetal lo indicado es realizar una ecografa, pero si no se dis-
pone de ella se realizar una radiografa simple de abdomen. Actualmente las ma-
niobras de Leopold han quedado relegadas por estas pruebas de imagen.
Exploracin vaginal :
Estudiaremos las caractersticas del cervix:
G Borrado: El conducto cervical se reblandece, adelgaza y acorta. Se valora
durante el trabajo de parto en porcentaje (0% si no hay borramiento y 100
% si el cuello est completamente borrado).
G Dilatado: El orificio cervical externo se abre y se distiende, llegando a la di-
latacin mxima cuando alcanza los 10 cms.
ASISTENCIA AL PARTO
I. EVALUACIN INICIAL DE LA PACIENTE
Lo primero que hay que hacer ante una gestante que dice haberse puesto de parto es
determinar si realmente est de parto y en qu fase se encuentra. Para ello, a toda
mujer que acuda al hospital con posibilidades de estar de parto hay que realizarle
anamnesis y exploracin fsica general, siempre que dispongamos de tiempo.
Anamnesis:
I Motivo de consulta.
I Antecedentes mdicos de inters.
I Antecedentes obsttricos: edad materna, duracin de los embarazos, problemas
durante los mismos, tipos de parto (normal o eutcico, distcico, ventosas, fr-
ceps, cesrea), complicaciones durante el parto, abortos previos, prematuridad,
retraso en el crecimiento fetal, malformaciones fetales
I Embarazo actual: fecha de la ltima regla (FUR), fecha probable del parto (FPP),
edad gestacional (se calcula sumando 7 das y 9 meses a la FUR y se expresa en
semanas completas ms los das que correspondan), problemas durante el emba-
razo (HTA, edemas, diabetes gestacional). Si nos trae su historial obsttrico del
embarazo actual, podremos ver tambin las analticas y ecografas realizadas.
I Valorar el estado general de la paciente. Tomar las constantes (Tensin Arterial,
Frecuencia Cardiaca FC- y Respiratoria FR-, Temperatura). La FC y FR pueden
aumentar con la ansiedad y el ejercicio, pero la temperatura se mantiene nor-
mal. Una elevacin de temperatura sugiere infeccin materna. Cuando la FC sea
mayor de 100 lpm o la FR mayor de 20 rpm hay que descartar que no haya una
hemorragia, deshidratacin o proceso infeccioso.
I Valorar el estado del trabajo de parto: momento en que se iniciaron las contrac-
ciones, momento en que se hicieron regulares, frecuencia, intensidad
I Hora de la ltima ingesta.
Exploracin fsica:
I Explorar el abdomen: maniobras de Leopold, , contracciones (si existen o no,
ritmo regular o no, frecuencia, duracin, intensidad). Escuchar el latido car-
diaco fetal con un Sonicaid.
I Exploracin vaginal:
- Se realizar un tacto vaginal utilizando los dedos ndice y medio, con guan-
tes estriles y en condiciones de mxima asepsia posible, siempre que no
1131
CAPTULO 146
haya habido un sangrado anormal previo o est diagnosticada de placen-
ta previa.
- La paciente estar colocada en posicin ginecolgica.
- Valoraremos las caractersticas del cervix: borramiento, dilatacin
- Presentacin fetal: ceflica, nalgas, hombros.
- Valorar el estado de las membranas: si estn intactas o ha roto aguas, y en
caso de que se rompan cuando estemos explorando determinar las carac-
tersticas del lquido amnitico (color, olor, cantidad).
- Al sacar el dedo de guante, ver si sale manchado de sangre, moco, lquido
amnitico, olor
La valoracin de una paciente que acude a un Servicio de Urgencias refiriendo es-
tar de parto, con metrorragia o con rotura prematura de membranas, debe ser r-
pida y concisa para decidir si dar tiempo para trasladarla desde el Servicio de
Urgencias Generales, Centro de Salud o cualquier medio extrahospitalario a un
Servicio de Obstetricia y qu medio de transporte utilizaremos en funcin de la ur-
gencia del caso.
Tras la exploracin nos podemos encontrar con varias situaciones:
I Cervix sin modificar, contracciones uterinas espordicas :
- Si paciente estable, sin complicaciones, enviar a su Centro de Obstetricia de
referencia para valoracin.
- Si paciente estable pero con sntomas y/o signos que indiquen alguna com-
plicacin (hemorragia vaginal, dolor abdominal intenso, alteracin del
LA) derivar en UVI mvil a su Centro de Obstetricia de referencia.
- Si paciente inestable y/o con criterios de gravedad, estabilizar y derivar en
UVI mvil a su centro de referencia.
I Cervix parcialmente modificado, contracciones regulares, intensas y frecuentes:
- Si paciente estable y prxima a su centro de referencia y siempre que los
antecedentes obsttricos sean favorables, se enviar en ambulancia con-
vencional o vehculo privado.
- Si no se da alguna de estas circunstancias se enviar en UVI mvil.
I Cervix dilatado 10 cm y borrado 100 %, contracciones intensas y regulares ca-
da pocos minutos :
- Si presentacin ceflica se realizar una asistencia urgente al parto.
- Ante cualquier otra presentacin, si se dispone de transporte en helicpte-
ro, se utilizar con un mdico que pueda atender el parto en caso de tra-
tarse de una podlica. Es discutible la utilidad del Prepar en estos casos, pe-
ro en las presentaciones en transversa, puede servir para ganar tiempo
hasta llegar al hospital donde se realizar una cesrea. Se usar Ritodrine
1 ampolla en 500 cc suero fisiolgico a pasar con bomba de perfusin a un
ritmo de 20 ml/h.
II .ASISTENCIA URGENTE AL PARTO
La situacin que exige una asistencia urgente ser aquella en la que la mujer se en-
cuentre en el perodo expulsivo. Comienza una vez que se ha comprobado por me-
dio de un tacto vaginal que se ha alcanzado la dilatacin cervical completa (10 cm).
1. PREPARACIN DE LA PACIENTE:
I La paciente se colocar en la camilla en posicin ginecolgica (decbito supino
con las rodillas en flexin ligera y las piernas separadas). Elevar la cabecera de
1132
la cama 30 - 60 , ya que as se le ayudar a la mujer con los esfuerzos del ex-
pulsivo.
I El personal sanitario que vaya a intervenir en el parto emplear guantes estri-
les, mascarilla, gorro y calzas, as como ropa estril si se dispone de ella.
I Se realizar limpieza del perineo con unas compresas y un antisptico (Povido-
na yodada o Clorhexidina). El lavado se
har antes y despus de cada explora-
cin vaginal, miccin o defecacin. Es
conveniente seguir unos pasos a la hora
de proceder a la limpieza de esta zona:
- Limpieza desde el monte de Venus
hasta llegar a la parte baja del ab-
domen.
- Con la 2 compresa se limpia la
parte interna de la ingle y del mus-
lo de un lado, siempre desde dentro
hacia fuera para evitar contaminar
la salida de la vagina.
- Con otra compresa limpiamos el
muslo del otro lado igual.
- Por ltimo, limpiamos los labios y la
entrada a la vagina con un movimiento de arrastre hacia abajo.
I Rasurado de genitales externos. El rasurar el vello de la regin perineal tiene co-
mo objetivo disminuir la contaminacin bacteriana durante la exploracin vaginal.
I La paciente deber intentar orinar por s misma para vaciar la vejiga. Si no lo
consigue se le har un sondaje vesical.
I Coger una va venosa perifrica (catter n 16-18) para la administracin de
sueros, frmacos, transfusiones de sangre si lo precisara. Una vez que ha co-
menzado el parto, la mujer no deber ingerir ni slidos ni lquidos va oral. Pa-
ra hidratarla se le administrar suero glucosado al 5% a un ritmo de aproxima-
damente 100 ml/h alternndolo con suero glucosalino intravenoso.
I A continuacin el responsable de atender el parto colocar un pao estril ba-
jo los glteos de la mujer, otro sobre cada pierna y uno sobre el abdomen.
I Preparar el material estril necesario para el expulsivo: mesa auxiliar, gasas,
compresas, tijeras
I Por medio del tacto vaginal se valorar el estado de la bolsa amnitica. Si la bol-
sa est integra al comenzar el expulsivo proceder a romperlas (amniorrexis arti-
ficial). Tcnica:
- Realizar un tacto vaginal para identificar a travs del cuello cervical
el polo inferior de la bolsa.
- Introducir a travs de la vagina, con la mano no utilizada para ha-
cer el tacto, una lanceta con punta cortante especfica para desga-
rrar membranas.
- Se recomienda hacer la rotura cuando la mujer no tenga una con-
traccin para disminuir el riesgo de prolapso de cordn.
- Se producir la salida de LA (ver color y cantidad).
- Comprobar que no existe prolapso de cordn por medio de un tac-
to vaginal.
1133
CAPTULO 146
I Con la dilatacin y el borramiento cervical la mujer siente la necesidad de
empujar. Hay que asegurarse de que el cuello est borrado y dilatado com-
pletamente antes de permitir a la mujer empezar a empujar para as evitar
desgarros importantes.
I Los pujos debern coincidir con las contracciones uterinas. Si no hay contraccin
uterina se le dir a la mujer que no puje. La mejor manera de realizar los pujos
es con una maniobra de Valsalva (aumentando la presin abdominal, haciendo
una inspiracin profunda, cerrar la boca para que no se escape el aire y man-
tenerlo todo el tiempo posible durante la contraccin). De este modo, al comen-
zar la contraccin, la mujer har una inspiracin profunda haciendo fuerza co-
mo si tuviera ganas de defecar. El pujo debe ser intenso mientras dure la
contraccin. Puede hacer varios pujos en una misma contraccin. Cuando no ha-
ya contracciones uterinas la mujer dejar de pujar y har respiraciones suaves.
2. CONTROL DEL ESTADO MATERNO: tensin arterial, frecuencia cardiaca, fre-
cuencia respiratoria y temperatura.
3. EXPULSIN FETAL EN UN PARTO CON PRESENTACIN CEFLICA: Un expulsi-
vo normal no debe superar los 60 minutos en primparas y los 30 en multparas.
I El perineo empieza a abombarse y a aplanarse al descender la cabeza fetal y
se produce generalmente una hemorragia algo mayor que las ocurridas hasta
entonces.
I La cabeza fetal desciende con cada contraccin y retrocede ligeramente entre ellas.
I Empiezan a separarse los labios vulvares y se adel-
gaza an ms el perineo, visualizndose cuero ca-
belludo fetal en el introito vaginal.
I Hay que proteger, con nuestra mano izquierda en-
vuelta en una compresa, la parte inferior del peri-
n (ano y esfinter anal) para evitar desgarros y que
la cabeza se desprenda bruscamente.
I Conforme la cabeza va asomando podemos ayu-
dar la salida introduciendo un dedo de nuestra ma-
no derecha entre el borde de la cabeza y el peri-
n, suavemente.
I En este momento se realizar la episiotoma de ser
necesaria para facilitar la salida del feto y evitar
desgarros, previa administracin de un anestsico local.
I En cuanto asoma la cabeza (por lo general con la cara hacia abajo) se coloca-
r una mano con los dedos extendidos sobre el vrtice para facilitar su extensin
normal y as evitar tambin que salga bruscamente y con la otra mano cubierta
con una compresa estril sujetamos la barbilla.
I Cuando la cabeza est coronando se le dir a la ma-
dre que no empuje. Para ello se le aconseja que haga
respiraciones rpidamente por la nariz como si estuvie-
ra jadeando.
I Inmediatamente despus de salir la cabeza fetal sta se
sita de manera que la cara fetal mira al ano materno.
El occipucio rota rpidamente hacia uno de los muslos
maternos, por lo que la cabeza adopta una posicin
transversa.
1134
I Para evitar que el nio aspire se-
creciones se limpia la nariz y la
boca con una compresa o bien,
con un aspirador blando, elimi-
nando las secreciones que tenga
en la boca.
I A continuacin, se explora el
cuello para ver si el cordn umbi-
lical est alrededor del cuello. Si
la vuelta o vueltas de cordn son
laxas se intenta reducir pasando
el cordn por encima de la cabe-
za. Si estn a tensin se pinza en
2 puntos muy cercanos de la zo-
na ms accesible y se corta entre
ellos y se libera el cuello.
I Despus el mdico coloca sus
manos a ambos lados de la ca-
beza del nio y con una suave
traccin hacia abajo se libera
primero el hombro anterior (evi-
tar hacer una fuerza excesiva pa-
ra no daar el plexo braquial).
I Una vez que ha salido el hombro
anterior se hace una traccin
suave hacia arriba para liberar
el hombro posterior.
I El resto del cuerpo sale sin necesi-
dad de hacer ninguna maniobra
especial. Si ocurre algn retraso
en la expulsin, una presin mo-
derada sobre el fondo de tero
junto con una traccin suave sobre el cuerpo del feto permite terminar el expulsivo.
Debe evitarse la colocacin de los dedos en la axila y traccionar slo en la
direccin del eje principal del nio, ya que si se tracciona de forma oblicua se pue-
de producir una flexin de la nuca y una posible lesin del plexo braquial.
I El cuerpo del feto es resbaladizo por lo que el mdico tiene que sujetar con am-
bas manos al recin nacido para evitar que se le caiga. En este momento finali-
za el periodo expulsivo.
I Tras la expulsin completa del feto se procede a cortar el cordn:
- Tener al recin nacido a nivel de la vulva materna.
- Cortar el cordn entre 2 pinzas que se habrn colocado a 10 cm del om-
bligo del recin nacido. Posteriormente se coloca una pinza de cordn a 2
cm del abdomen fetal.
I Si todo ha ido bien se colocar el beb sobre el abdomen materno durante unos
segundos para que pueda existir ya un primer contacto fsico entre madre-hijo.
I A continuacin, dejaremos a la madre por un momento y nos dedicaremos al re-
cin nacido si no hay en ese momento un pediatra que se pueda encargar de la
valoracin del recin nacido.
1135
CAPTULO 146
4. ASISTENCIA AL PARTO EN PRESENTACIN DE NALGAS
Cuando un feto se presente de nalgas y la madre acuda a un Servicio de Urgencias
Generales se trasladar a un Servicio de Obstetricia siempre que sea posible.
Si el parto de nalgas es inminente, al tacto vaginal se percibe una nalga o un pie en
el tercio inferior de la vagina o incluso asoma por la vulva, son importantes una se-
rie de recomendaciones:
I TRANQUILIDAD: aunque actualmente en la mayora de los partos de nalgas se
realiza una cesrea por recomendacin de la S.E.G.O (Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia), basndose en los estudios multicntricos realizados
(Hannah y cols. Lancet 2000), si el parto es inminente seguiremos unas normas
para atenderlo correctamente.
I NO TOCAR AL FETO: en el parto de nalgas, es una premisa fundamental para
no deshacer el cilindro fetal. Se deben dirigir los pujos maternos. Cuando la ma-
dre tenga contraccin se la mandar empujar con una intensa maniobra de Val-
salva, aprovechando toda la contraccin. La nalga o los pies fetales irn des-
cendiendo y el feto entre contraccin y contraccin quedar colgando. Si se
manipula o se toca el feto en esta situacin se estimularn los movimientos res-
piratorios y el feto puede hacer aspiraciones meconiales. No se tocar al feto
hasta la salida de los omplatos.
I El lquido teido, es ms frecuente en el parto de nalgas.
I Cuando salga el abdomen fetal, a nivel del ombligo se har un asa de cordn
que consiste en liberar unos 7-10 cm de cordn, para evitar la compresin.
I Cuando asome la escpula del feto, es cuando realizaremos la maniobra de
Bracht: la ms sencilla y por lo tanto la primera a utilizar. Se coge al feto con am-
bas manos por las nalgas con las extremidades inferiores flexionadas sobre el
MANIOBRA DE BRACHT
tronco, de modo que los pulgares abracen los muslos y los restantes dedos se co-
loquen sobre el sacro fetal. A continuacin, se bascula el cuerpo fetal sobre el
vientre de la madre haciendo que la espalda se dirija hacia la snfisis pubiana
materna a la vez que un ayudante realizar una ligera presin sobre el fondo
uterino para facilitar la flexin y descenso de la cabeza.
1136
I Maniobra de Rojas-Lwset: se utliza para la ex-
traccin de los hombros. Visualizando la escpula
se coge el feto por la cintura plvica y se ejerce
una traccin hacia abajo hasta que la escpula
pase la arcada pbica y una rotacin fetal de
180, para permitir que el hombro posterior apa-
rezca bajo la snfisis del pubis, lo que favorece el
descenso natural de los hombros y su desprendi-
miento. A continuacin, rotamos 180 en sentido
inverso a la vez que traccionamos hacia abajo
para volver a convertir el hombro posterior en
anterior dando lugar al desprendimiento del se-
gundo hombro y el brazo. Despus se realizar
la extraccin de la cabeza.
MANIOBRA DE ROJAS-LWSET
Al realizar la extraccin de los hombros hay que evitar que el dorso del feto que-
de hacia atrs, ya que esto supone un gran riesgo para el feto porque tendra
que extraerse en occipito-sacra.
I Maniobra de Mauriceau: consiste en traccionar y flexionar la cabeza antes de
tirar de la misma. Una vez que se han desprendido los hombros, se pasa el bra-
zo derecho entre los muslos del feto y se introducen los dedos ndice y medio en
la boca del feto. La mano izquierda se coloca a modo de tenedor sobre los hom-
bros, y el dedo ndice presiona el occipucio para ayudar a la flexin de la ca-
beza. En un segundo tiempo se eleva el tronco fetal sobre el abdomen materno
para lograr la salida total.
5. ASISTENCIA AL PARTO EN PRESENTACIN TRANSVERSA: Si nos encontramos en
la exploracin vaginal un hombro, un brazo o una mano, el parto va vaginal es
imposible. Se deber trasladar a la paciente a un centro con un Servicio de Obs-
tetricia.
1137
CAPTULO 146
6. ASISTENCIA A UN PARTO CON DISTOCIA DE HOMBROS: La distocia de hombros
es la incapacidad de los hombros para atravesar la pelvis de forma espontnea
una vez que ha salido la cabeza fetal. Es una situacin que no se puede preve-
nir y representa una complicacin grave durante el parto. Ante esta situacin una
traccin excesiva de la cabeza puede lesionar gravemente al nio. Ante una dis-
tocia de hombros nunca presionar el fondo uterino porque impacta ms el hom-
bro anterior en la snfisis del pubis.
Tcnicas para liberar el hombro anterior impactado en la snfisis del pubis:
1. Ejercer una presin suprapbica por encima de la snfisis del pubis por un ayu-
dante mientras se tira de la cabeza.
2. Hiperflexionar las piernas de la parturienta por encima de su propio abdomen
(Maniobra de Mc Roberts).
3. El hombro anterior impactado es liberado mediante una rotacin progresiva del
hombro posterior de 180, a modo de giro de sacacorchos (Maniobra de giro
en sacacorchos de Woods).
4. Adduccin de los hombros para conseguir un dimetro bisacromial menor (Ma-
niobra de Rubin).
5. Maniobra de Gaskin: la gestante debe pasar a una posicin ventral y quedar
apoyada en sus manos y en sus rodillas. Esta posicin modifica los dimetros de
la pelvis.
6. En el caso de que estas maniobras no sean efectivas se volver a introducir la ca-
beza fetal dentro de la vagina de nuevo y se procede a la realizacin de una ces-
rea (Maniobra de Zavanellli). Esta maniobra slo se realizar en casos extremos.
7. ASISTENCIA AL RECIN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS:
I Envolver al nio en una toalla estril y caliente cubrindole la cabeza para evi-
tar que pierda calor.
I Colocarlo en una cuna bajo una fuente de calor y aspirar suavemente las secre-
ciones.
I Test de Apgar al 1 y 5 minuto de vida:
Puntuacin 0 1 2
Frecuencia cardiaca Ausente <100 lpm >100 lpm
Esfuerzo
respiratorio
Ausente Dbil, ineficaz Llanto enrgico
Tono muscular Hipotona marcada
Cierta flexin Movimiento activo
de extremidades
Irritabilidad refleja
(sonda)
Sin respuesta Muecas Tos o estornudo
Color
Cianosis central.
Palidez
Acrocianosis Totalmente rosado
8. ALUMBRAMIENTO:
I Se inicia con la expulsin del feto y finaliza con la expulsin de la placenta .
I Hay que procurar que el alumbramiento sea espontneo.
I En esta fase del parto es inevitable la prdida sangunea. Prdidas de 500-
1.000 cc se toleran bien.
I Su duracin mxima se estima en 30 mtos con una prdida de sangre inferior a
500 ml.
1138
I Durante este periodo se pueden producir complicaciones graves para la madre
como hemorragia, inversin uterina (muy rara), inestabilidad hemodinmica,
atona uterina...
I Una vez que se ha cortado el cordn umbilical se har un tacto vaginal para ver
si el cordn est enrollado en el interior de la vagina. Si estuviera enrollado se
estirar suavemente.
I Observar la altura a la que se encuentra la pinza que se ha utilizado para la
seccin del cordn.
I Mediante una palpacin suave determinaremos a qu altura se encuentra el fon-
do uterino. El tero se contrae y queda a 1-2 traveses de dedo por encima del
ombligo.
I Cuando el estado materno sea bueno (tensin arterial y frecuencia cardiaca nor-
males, no hay sangrado vaginal abundante...) no se har ninguna maniobra pa-
ra intentar extraer la placenta hasta que no se observen los signos clsicos de
desprendimiento placentario que son los siguientes:
1. Expulsin sbita de sangre oscura por la vagina que procede del hematoma re-
troplacentario.
2. La mujer puede referir contracciones dolorosas y sensacin de peso en la vagina.
3. Cambios en la forma, tamao y consistencia del tero.
4. Alargamiento del cordn umbilical desde la vagina (observar cmo va descen-
diendo la pinza que se utiliz para el pinzamiento del cordn).
I Cuando se observen los signos anteriores se realizarn las siguientes maniobras
para facilitar la expulsin de la placenta:
- La mujer volver a pujar como lo haca en el expulsivo.
- Realizaremos un masaje suave sobre el fondo del tero para estimular las
contracciones uterinas (globo de seguridad).
- Cuando haya una contraccin u observemos que el cordn desciende, con
una mano empujaremos suavemente el fondo del tero hacia abajo y con la
otra mano haremos una traccin suave del cordn (Maniobra de Brandt-An-
drews). Nunca se tirar bruscamente del cordn porque se puede romper,
se puede producir una inversin uterina, una hemorragia importante...
- Cuando la placenta va saliendo por la vulva se debe de suspender la
traccin sobre el fondo uterino y se deja que vaya cayendo por su propio
peso sobre nuestras dos manos, que las tendremos bien abiertas. Una vez
que la tengamos en nuestras manos, se la gira para que las membranas se
enrollen sobre si mismas (Maniobra de Dublin).
I Si durante el alumbramiento se produce un deterioro del estado materno, una
hemorragia vaginal importante o han transcurrido ms de 30 mtos desde el naci-
miento del nio sin haberse producido los signos del desprendimiento placentario,
se proceder a realizar las maniobras que facilitan la expulsin de la placenta.
I Revisin de la placenta y el cordn: sobre la mesa auxiliar revisaremos la pla-
centa una vez extrada y las membranas para comprobar que estn completas y
ver si hay alguna alteracin en ellas.
a) Inspeccionar la superficie fetal placentaria:
- La superficie fetal es la cara lisa de la placenta.
- Ver dnde est inserto el cordn (central, marginal...).
- Seguir la trayectoria de los vasos hacia la periferia para identificar cualquier
desgarro vascular (sto podra indicar la existencia de un lbulo accesorio).
1139
CAPTULO 146
b) Inspeccionar la superficie materna placentaria:
- Se trata de la superficie rugosa.
- Limpiar la superficie de cogulos y comprobar que no faltan fragmentos de
los cotiledones, ver si hay zonas de desprendimientos.
c) Inspeccionar el cordn umbilical:
- Contar el nmero de vasos (2 arterias y 1 vena).
- Determinar la longitud del cordn (lo normal es 54- 61 cm).
- Ver si hay nudos.
9. VALORACIN DEL ESTADO MATERNO:
I Una vez expulsada la placenta y sus membranas se palpar el fondo uterino pa-
ra comprobar que est por debajo del ombligo y que se encuentra contrado.
I Tomar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y valorar la prdida de sangre va-
ginal.
I La administracin de Oxitocina a razn de 10 U en 500 cc de suero glucosado
al 5% a pasar a 10 ml/mto desde que sale la placenta y las primeras dos horas
postparto, reduce las prdidas sanguneas.
I Si el sangrado despus de salir la placenta es excesivo o el tero no est bien
contrado (est blando y a varios traveses por encima del ombligo), se debe ma-
sajear el fondo del tero y se tomar la tensin y siempre que sta sea normal y
la paciente no fuera hipertensa previamente se administrar una ampolla de Er-
gonovina va im.
I El sondaje, despus del parto, es importante porque si hemos administrado mu-
chos lquidos y la vejiga est llena, el tero no se contrae bien.
10. REVISIN DEL CANAL DEL PARTO:
Despus del parto se revisan los genitales externos, vagina y cuello uterino en busca
de hematomas, desgarros...
En todos los casos despus de un parto de emergencia fuera de un Hospital, se reco-
mienda trasladar a la madre y al nio, para que sean evaluados por el pediatra el
nio y por el obstetra la madre, siendo necesario su ingreso hospitalario 48 horas.
En el puerperio inmediato y durante el traslado al hospital, se recomienda suerotera-
pia, con suero glucosado al 5% con 10 U de Oxitocina.
SITUACIONES ANMALAS
I Sangrado vaginal:
- Si el sangrado es escaso y la mujer aporta las ecografas del embarazo con
una placenta normal, lo ms frecuente es que se trate de un sangrado se-
cundario a la dilatacin y que ste provenga del cuello.
- Si el sangrado es abundante, oscuro o rojo intenso y se acompaa de un
dolor abdominal intenso con una contraccin uterina que no se pasa, pue-
de tratarse de un abruptio plancetae, que se asocia con una alta morbi-
mortalidad neonatal y materna. Si el parto no es inminente se debe realizar
una cesrea.
- Si en la ecografa del tercer trimestre se diagnostic una placenta previa
parcial, es posible el parto vaginal si la cabeza se adapta al cuello.
- Si en la ecografa del tercer trimestre se diagnostic una placenta previa
completa, el parto vaginal no es posible y hay que trasladarla a un centro
1140
donde se pueda realizar una cesrea. No explorar a una placenta previa
completa porque sangrar ms.
I Expulsin de lquido amnitico :
- Si es claro se actuar segn la dilatacin.
- Si es teido (verde) cuanto ms espeso sea ms riesgo de aspiracin y de
sufrimiento fetal. Escuchar la frecuencia cardiaca fetal. Si el feto no late nos
deberemos ocupar slo de la madre.
I Parto pretrmino:
- Por debajo de las 36 semanas, en funcin de la dilatacin y la presentacin,
se decidir cual es el modo de traslado ms adecuado. Tener en cuenta que
los partos pretrminos en multparas a veces evolucionan rpidamente.
- Un feto por debajo de las 33 semanas, si no nace en un centro con atencin
neonatal, tiene pocas posibilidades de sobrevivir.
I Paciente con contracciones y TA elevadas: pensar en la preeclampsia.
- Si no se puede trasladar porque el parto es inminente se hace una protei-
nuria y si es de 150 mg o ++++, con TA > 140/90 y edemas, se pondr
tratamiento con Sulfato de magnesio: 500 cc de suero glucosado al 5 % con
5 ampollas de sulfato de Magnesio a pasar con bomba de perfusin a un
ritmo de 83 ml/hora, para prevenir el riesgo de eclampsia. Dado que el sul-
fato de magnesio es tocoltico puede frenar las contracciones del expulsivo,
por lo que a la vez que se pone Sulfato de Magnesio en otro suero gluco-
sado al 5 % se aadirn 10 U de Oxitocina.
I Al realizar la exploracin vaginal se toca un cordn que late: se trata de un pro-
lapso de cordn. Slo la realizacin de una cesrea urgente o extraer inmedia-
tamente al feto va vaginal podr salvarle. Si el feto est muerto el parto vaginal
es lo indicado.
BIBLIOGRAFA
L Fabr Gonzlez E. Editor. Manual de Asistencia al parto y puerperio normal. Za-
ragoza: Ino Reproducciones; 1995.
L Caete Palomo M.L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM: Albacete;
2003.
1141
CAPTULO 146
Captulo 147
FRMACOS USADOS EN URGENCIAS
EN LA MUJER EMBARAZADA Y LACTANTE
J. Grande Saurina - P. Lafuente Gonzlez A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Las mujeres embarazadas y las lactantes se presentan en Urgencias con las mismas
afecciones y enfermedades que otro tipo de pacientes, sin embargo, el mdico de Ur-
gencias debe afrontar el reto adicional del embarazo y la lactancia y todo lo que ello
implica.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO
La gestacin cursa con cambios anatmicos y funcionales que tienen una gran im-
portancia y repercusin sobre la fisiologa de la mujer. Es preciso reconocer y com-
prender este tipo de alteraciones para as evitar considerar e interpretar como un he-
cho patolgico lo que no es ms que un cambio adaptativo normal.
CAMBIOS SNTOMAS y PRUEBAS
ANATMICOS SIGNOS COMPLEMENTARIAS
- Aumento del tamao - Edemas, -Rx. Trax:
cardaco y maleolares, cardiomegalia.
desplazamiento varices en EEII y -ECG: desviacin del
izquierdo. vulva, eje hacia la izquierda.
- Aumento del volumen hemorroides
sanguneo. - Sncope, mareo,
- Aumento del gasto hipotensin
SISTEMA cardaco (30-40%). - Soplo sistlico,
CARDIOVASCULAR - Aumento de la refuerzo del
frecuencia cardaca. primer tono y
- Disminucin ocasionalmente
resistencia vascular cuarto tono
perifrica.
- Aumento de la
presin venosa en EEII
- Compresin de la
vena cava inferior en
decbito supino.
CAMBIOS ANATMICOS SNTOMAS y SIGNOS
- Disminucin de la presin del - Nuseas, vmitos, pirosis, reflujo
esfnter esofgico inferior. gastroesofgico.
- Disminucin del tono y motilidad - Digestiones lentas, pesadas,
APARATO gastrointestinal (prolonga el estreimiento, flatulencia.
GASTROINTESTINAL vaciamiento gstrico y el trnsito).- Apendicitis en el tercer trimestre
- Aumento del tamao uterino que con dolor en hipocondrio derecho.
provoca desplazamiento crneo- En el primer trimestre
caudal del colon y ciego (cambia en fosa ilaca derecha.
la localizacin del apndice).
1143
CAPTULO 147
CAMBIOS ANATMICOS SNTOMAS LABORATORIO
- Aumento del tamao renal. - Hidronefrosis e - Glucosuria.
- Dilatacin del sistema hidrourter. - Disminucin de la
colector (ms pronunciado - Polaquiuria. concentracin
en el lado dcho. por la plasmtica de urea
APARATO dextrorrotacin uterina). y creatinina
GENITOURINARIO - Compresin de la vejiga.
- Reflujo vesicoureteral.
- Aumento del flujo renal
plasmtico.
- Aumento de la filtracin
glomerular.
CAMBIOS ANATMICOS LABORATORIO
- Aumento del volumen sanguneo
(hemodilucin).
SISTEMA - Aumento del estado de - Disminucin de la Hb.
HEMATOLGICO hipercoagulabilidad (riesgo - Aumento del fibringeno.
de trombosis). - Disminucin de la actividad
- Plaquetopenia. fibrinoltica.
- Leucocitosis.
CAMBIOS ANATMICOS SNTOMAS
- Mucosa nasofarngea edematosa. - Congestin nasal, epistaxis.
- Aumento del volumen minuto. - Alcalosis respiratoria
- Aumento del consumo de O2. (cierto grado de disnea en
APARATO - Disminucin de la PCO2 el tercer trimestre).
RESPIRATORIO - Aumento del volumen corriente
- Disminucin del volumen residual
y capacidad funcional.
- Frecuencia respiratoria sin
cambios.
VALORES DE LABORATORIO EN GESTANTES.
BIOQUMICA
TEST
RANGO EFECTO DE LA CAMBIO DEL
NORMAL GESTACIN VALOR
ALBMINA 3.5-4.8 g/dl 1 g/dL A mitad gestacin
CALCIO 9-10.3 mg/dl 10% Cada gradual
CLORO 95-105 meq/L No cambia
POTASIO 3.5-4.5 meq/L 0.2-0.3 meq/L A mitad gestacin
SODIO 135-145 meq/L 2-4 meq/L A mitad gestacin
COLESTEROL 200-240 mg/dl 50% Progresivamente
CREATININA 0.6-1.1 mg/dl 0.3 mg/dL A mitad gestacin
FIBRINGENO 200-400 mg/dl 600 mg/d A termino
GLUCOSA 65-105 mg/dl <10% Cada gradual
PROTENAS 6.5-8.5 g/dL 1 g/dL A mitad gestacin
ACIDO RICO 3.5-8 mg/dl 33% Primer trimestre
UREA 12-30 mg/dl 50% Primer trimestre
1144
VALORES EN LA ORINA
TEST RANGO EFECTO DE LA CAMBIO DEL
NORMAL GESTACIN VALOR
CREATININA 15-25 mg/Kg/d No cambia
PROTENAS 150 mg/d hasta 250-300 mg/d A mitad gestacin
ACLARAMIENTO 90-130 ml/min por
DE CREATININA 1.73m
2
40-50% 16 semanas
ENZIMAS SRICAS
Fosfatasa alcalina 42-98 U/l 3-5 veces 20 semanas
AMILASA 23-84 U/l Controvertido
CPK 26-140 U/l 2-4 veces Despus del parto
(fraccin MB)
LIPASA 10-140 U/l No cambia
GPT (ALT) 5-35 mU/l No cambia
GOT (AST) 5-40 mU/l No cambia
HEMOGRAMA
HEMATOCRITO 36-46%
<4-7%
30-34 semanas
HEMOGLOBINA 12-16 g/dl 1.4-2.0 g/dl 30-34 semanas
Incremento gradual hasta
LEUCOCITOS 4.8-10.8 x 1.000/mm
3
3.5 x 1.000/mm
3
el trmino de la gestacin
(25x1.000/mm
3
en el parto)
PLAQUETAS 150-400 x 1000/mm
3
Leve descenso
FRMACOS Y EMBARAZO
G En el ejercicio de la profesin mdica es importante conocer los frmacos que se
emplean, pero lo es ms an en el mundo de la obstetricia, ya que si cometemos
algn error de administracin, puede tener graves consecuencias tanto para la
madre como para el feto.
G Los frmacos siempre deben tomarse cuando estn indicados y ms an en una
gestante. El riesgo potencial para el feto, producido por la mayora de los medi-
camentos, no se conoce con exactitud.
G Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan mucho, dependiendo
principalmente del momento del embarazo en que se tomen. Durante el perodo
de organognesis (12 semanas), los frmacos teratognicos producen abortos o
malformaciones congnitas. Tomados despus, especialmente en las ltimas sema-
nas del embarazo o durante el parto, pueden alterar la funcin de rganos o sis-
temas enzimticos especficos afectando as al neonato y no al feto.
G Deben considerarse los cambios farmacocinticos que ocurren durante el embara-
zo y a su vez la variabilidad de la capacidad del frmaco para llegar al feto, ya
sea a travs de la placenta o de la leche materna. As el metabolismo de los fr-
macos en la gestante se ve modificado por los siguientes factores:
1-Nuseas y vmitos (muy frecuentes en el primer trimestre)
2-Debido a la hemodilucin hay una disminucin de la cantidad de frmaco ligado
a protenas, aumentando por tanto la cantidad de frmaco libre
3-Trastornos de la depuracin renal
4-A la presencia del feto y placenta
1145
CAPTULO 147
La cantidad de frmaco que llega al feto va a depender de la cantidad adminis-
trada, de la va de administracin, edad gestacional (a mayor madurez placenta-
ria, mayor difusin), del flujo y metabolismo placentario y del grado de transferen-
cia placentaria (a mayor liposolubilidad, menor grado de ionizacin y a un menor
peso molecular mejor paso transplacentario)
G La FDA (Food and Drug Administration) ha propuesto una clasificacin en cinco
categoras de frmacos con relacin a los riesgos que conlleva la utilizacin de s-
tos durante el embarazo.
Clasificacin de la FDA segn el riesgo en el embarazo
CATEGORA A Sin riesgos aparentes. No hay evidencia de riesgo fetal.
Pueden emplearse.
CATEGORA B Sin riesgos No existen pruebas de riesgo en la especie
confirmados. humana. Probablemente seguro.
No se puede descartar la existencia de riesgo.
No existen estudios en el ser humano. En animales
indican riesgo fetal o no han podido demostrar
CATEGORA C Riesgo su inocuidad. Los frmacos de esta categora slo
no detectable. deben usarse cuando los beneficios potenciales
justifiquen los posibles riesgos fetales.
Evitarlos si existe otra alternativa.
Existen pruebas de riesgo fetal en el hombre.
Los beneficios potenciales de su uso en la mujer
CATEGORA D Riesgo demostrado embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su
empleo, como situaciones que amenacen la vida de
la mujer o cuando existe una enfermedad grave.
Evitarlos si existe otra alternativa.
Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano.
CATEGORA X Contraindicados. El riesgo sobrepasa cualquier beneficio del empleo
del frmaco.
Contraindicados.
As pues, los frmacos de las categoras A y B pueden ser administrados durante la
gestacin. Los frmacos de las categoras C y D pueden ser usados cuando el bene-
ficio potencial justifica el posible riesgo para el feto. Los frmacos de la categora X
estn contraindicados.
A continuacin vamos a enumerar los diferentes medicamentos utilizados en cada sis-
tema del organismo y sealar la categora al que pertenecen segn la FDA. As el m-
dico es el que debe juzgar la necesidad de la indicacin y el que debe sopesar los
riesgos-beneficios.
Por otra parte hemos de educar a la poblacin para que huya de la automedicacin.
1146
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Uso durante el embarazo Efectos adversos FDA
DIURTICOS Uso como en mujeres no Pueden exacerbar la Furosemida C
gestantes. No se deben preeclampsia, Tiazidas D
indicar profilcticamente ni reduciendo el flujo Espironolactona D
para el edema pdico, a sanguneo uterino. Amiloride B
menos que halla congestin Bumetanida C
vascular. Clortalidona B
Indapamida B
Metolazona B
Triamtereno B
Triclorometiazida D
AGENTES El embarazo no modifica las En mujeres medicadas
Digoxina C
INOTRPICOS indicaciones de tratamiento con digital, el trabajo
Digitoxina C
digitlico. A veces se necesita de parto es
Atropina C
una dosis ms alta para potencialmente ms
Adrenalina C
alcanzar niveles sricos corto y precoz.
aceptables.
Los agentes beta-estimulantes Pueden disminuir
AGENTES o dopaminrgicos se deben potencialmente el flujo Categora D
DOPAMINERGICOS reservar para situaciones uterino.
potencialmente fatales.
VASODILATA- Agentes reductores de la La hipotensin puede
DORES postcarga. poner en peligro el Hidralazina C
Agentes reductores de la flujo sanguneo Nitratos C
precarga: nitratos misma uterino; y anomalas
indicacin que en estado no en flujo uterino fetal.
gestacional
AGENTES El embarazo no modifica las Arritmias fetales Adenosina B
ANTIARRITMICOS indicaciones de tratamiento. potenciales. Lincana B
Quinidina B
Disopiramida C
Procainamida C
Anomalas fetales.
Flecainida C
Propafenona C
Amiodarona D
ANTI- Acenocumarol, Warfarina Hemorragia
Categora X
COAGULANTES placentaria y fetal.
Heparina subcutnea de bajo Hipocalcemia,
Categora B
peso molecular, es la de osteoporosis.
eleccin.
AGENTES Se pueden indicar para Todos pertenecen
BETA- tratar la HTA, la angina de a la Categora C
BLOQUEANTES pecho, y las taquiarritmias Excepto el Atenolol
supraventriculares cuando Los bloqueantes beta 1 que est en
no hay alternativas selectivos pueden provocar Categora D
razonables. Se requiere menos efectos adversos fetales.
monitorizacin estricta del
feto y del recin nacido.
ANTIAGREGANTES AAS. Categora C/D
Clopidogrel Categora B
Dipiridamol Categora B
Ticlopidina. Categora C/D
CALCIOANTAGO- Verapamilo Categora C
NISTAS Nifedipino. Categora C
Nicardipino Categora C
Nimodipino Categora C
Diltiazem Categora C
Labetalol. Categora B/C
Metil-dopa. Categora B/C
IECAs. Categora D/X
Hidralazina. Categora C
HTA Diazxido Categora C
Clonidina Categora C
Nitroprusiato Categora C
Reserpina Categora C
Terazosina Categora C
1147
CAPTULO 147
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS, ANTIINFLAMATORIOS
FRMACO FDA
AAS Categora C/D (a altas dosis, y en el tercer trimestre)
Paracetamol Categora B (es el de eleccin)
Diclofenaco Categora B/D (en el tercer trimestre)
Piroxicam Categora B/D (en el tercer trimestre)
Ibuprofeno Categora B/D (si uso ms de 48 horas)
Naproxeno Categora B/D (si uso ms de 48 horas)
Metamizol Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Tramadol Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Nabumetona Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Indometacina Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Ketorolaco Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Diflunisal Categora C
Buprenorfina Categora C
Morfina Categora C
Fenilbutazona Categora C
Metadona Categora C
Pentazocina Categora C
Pirazolona Categora C/D
APARATO RESPIRATORIO
GRUPO FRMACO FDA
Dexclorfenamina Categora B
Difenhidramina Categora B
Ciproheptadina Categora B
Cetirizina Categora C
Terfenadina Categora C
ANTIHISTAMNICOS Astemizol Categora C
Hidroxicina Categora C
Loratadina Categora B
Bromfeniramina Categora C
Cimetidina Categora B
DESCONGESTIONANTES Fenilefrina Categora C
Efedrina Categora C
Pseudoefedrina Categora B
ANTITUSGENOS Codena Dextrometorfano Categora C/D
EXPECTORANTES Yoduro Categora D
Cromoglicato sdico Categora B
ANTIASMTICOS Betamimticos inhalados Categora B
Nedocromil Categora B
Teofilina Categora C
BRONCODILATADORES Salbutamol Categora C
Adrenalina Categora C
Bromuro de ipratropio Categora B
1148
SISTEMA NERVIOSO
GRUPO FRMACO FDA
cido valproico Categora D
Fenitona Categora D (interviene en el
metabolismo del ac.
flico). Produce dficit de vit K
en el recin nacido.
Fenobarbital Categora D
ANTICONVULSIVANTES Produce dficit de vit K en el recin nacido.
Carbamacepina Categora C
Clonacepam Categora C
Diacepam Categora D
Sd. de abstinencia del sedante en el RN.
Etosuximida Categora C
Primidona Categora D
Fenihidantona Categora D
Meprobamato Categora D
ANSIOLTICOS Clordiacepxido Categora D
Loracepam Categora C
Alprazolam Categora D
Clorazepato Categora D
ANTIPSICTICOS Clorpromacina Categora C
Haloperidol Categora C
ANTIDEPRESIVOS Tricclicos: Fluoxetina Categora B
Los ms indicados.
IMAO Categora D Contraindicados.
ISRS: Sertralina Categora C
(mejor vida
1/2 ms corta)
ANTIMANIACOS Litio Categora D
Fuera del primer trimestre
til para tratar los brotes.
APARATO DIGESTIVO
GRUPO FRMACO FDA
ANTIEMTICOS Metoclopramida Categora B
Doxilamina Categora B
Ondasetrn Categora C
Fenotiacidas Categora C
Dimenhidrato Categora B
Prometazina Categora B
ANTICIDOS Ranitidina Categora B (de eleccin)
Omeprazol Categora C
Famotidina Categora B
Cimetidina Categora B
EIIC Sulfasalacina y Mesolazina Categora B/D
PROTECTORES Hidrxido de aluminio o magnesio. Categora B/C
Almagato Categora B
Misoprostol Misoprostol X
Sucralfato Categora B
ANTIDIARREICOS Loperamida Categora B
Difenoxilato Categora C
1149
CAPTULO 147
SISTEMA ENDOCRINO
FRMACO FDA
Levotiroxina Categora A
Corticoides (excepto Dexametaxona),
Insulina, Glucagn, Acarbosa, Desmopresina Categora B
Dexametasona, Calcitonina Categora C
Beclometasona Categora C (esteroide inhalado
de eleccin en el embarazo)
Antidiabticos orales y antitiroideos Categora D
Yodo Categora X
Bromocriptina Categora C
Danazol y otros andrognicos y estrgenos Categora X
ANTIBITICOS
FRMACO FDA
Penicilinas y derivados Categora A/B
Cefalosporinas Categora B
Amikacina, Gentamicina, Neomicina,
Estreptomicina, Kanamicina, Tobramicina Categora C/D
Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino,
Norfloxacino Categora C
Tetraciclinas, Estreptomicina Categora D
Eritromicina, Azitromicina, Lincomicina,
Claritromicina, Roxitromicina Categora B/C
Clindamicina y Espectinomicina Categora B
Polimixina B Categora B
Cloranfenicol Categora C/X (en el tercer
trimestre Sd gris del RN)
Vancomicina y Teicoplanina Categora C
Sulfamidas Categora B/D (D: inme
diatamente antes del parto)
Metronidazol Categora B/D ( D: en el primer tri
mestre totalmente contraindicado)
Cotrimoxazol (TMP-SMX) Categora C
Aztreonam Categora B
Imipenem Categora C
c. nalidxico Categora B
Novobiocina Categora C
Nitrofurantona Categora B
Isoniazida, Rifampicina, Etambutol Categora B
ANTIMICTICOS
FRMACOS FDA
Anfotericina B, Nistatina, Clotrimazol Categora B
Fluconazol, Miconazol, Itraconazol,
Griseofulvina, Flucitosina Categora C
1150
ANTIVRICOS
FRMACO FDA
Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir,
Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina
Categora B
Aciclovir Categora B/C
Vidarabina, Cidofovir, Efavirenz,
Abacavir, Zidovudina, Zalcitabina,
Indanavir, Lamivudina, Nevirapina,
Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir,
Amantadina, Interfern alfa Categora C
Rivavirina, Delaravina Categora D
ANTIPARASITARIOS
FRMACO FDA
Pamoato de Pirantel, Proguanil Categora A
Prazicuantel, Cloroquina, Quinidina,
Crotamiton, Lindano Categora B
Mefloquina, Primaquina, Albendazol,
Mebendazol, Tiabendazol, Dietilcarbamazina,
Pentamidina, Dapsona, Pirimetamina Categora C
Quinina Categora D
INMUNOSUPRESORES
FRMACO FDA
Ciclosporina Categora C
Azatioprina Categora D
VACUNAS
SEGURAS PELIGROSAS
Gripe Sarampin
Clera Rubeola
Tos ferina Parotiditis
Neumococo Fiebre amarilla
Meningococo Varicela
Haemophilus Polio Sabin
Estreptococo Fiebre tifoidea
Difteria TBC
Ttanos
Hepatitis B
Rabia
Polio Salk
VITAMINAS
Son de categora A, excepto la vitamina A cuando se administra por encima de 25.000 U/d
que es de categora X
1151
CAPTULO 147
UTEROINHIBIDORES
FRMACO FDA
Ritodrine Categora B
Orciprenalina Categora C
Isoxuprine Categora C
Nifedipina Categora C
Indometacina Categora B
Etanol Categora D
FRMACOS CLASIFICADOS DENTRO DEL GRUPO X
c. acetohidroxmico Etretinato Plicamicina
c. xenodeoxiclico Goserelina Trilostano
Aminopeptirina Isotretinona Urofilitrofina
Andrgenos Leuprolena Yodo-131
Benzofetamina Lovastatina Penicilamina
Danazol Metotrexate
Ergotamnicos Misoprostol
Dietilestilbestrol Nafarelina
RECUERDA
G Durante el embarazo, la paciente debe huir de la automedicacin y el tabaco, y
el mdico restringir a lo estrictamente necesario los medicamentos prescritos.
G En el primer trimestre evitar, si es posible, cualquier tipo de medicacin.
G Debemos preferir los frmacos que llevan largo tiempo en el mercado, frente a los
de reciente aparicin.
G Hemos de considerar si es mejor o peor informar a la paciente de los posibles efec-
tos teratognicos asociados al medicamento que necesitamos prescribir durante la
gestacin para el tratamiento de una enfermedad.
FRMACOS EN LA MUJER LACTANTE
Se sabe poco de los efectos que ejercen los frmacos en la lactancia. Hay que consi-
derar el equilibrio entre el riesgo y el beneficio, y cuando se decide tratar hay que
disminuir al mnimo la exposicin al lactante, con recomendaciones tales como evitar
frmacos de accin prolongada, as como dar la dosis inmediatamente despus de la
toma. El paso a la leche del frmaco depende de:
La concentracin del mismo en el plasma
El tiempo de mantenimiento de los niveles
Va de administracin
Tamao de la molcula: las grandes (Heparina, insulina) no pasan a la leche
Unin a protenas
Nmero de dosis: cuanto ms fraccionada ms pasa
Velocidad de metabolizacin: cuanto ms lento ms pasa
Grado de ionizacin: cuanto ms ionizados ms fcilmente atraviesan la mem-
brana celular y llegan a la leche
Liposolubilidad
Si poseen receptores celulares hormonales
La mayor parte de los medicamentos pasan a la leche por difusin pasiva, pero tam-
bin por difusin facilitada y pinocitosis. Puesto que la leche humana es ligeramente
cida respecto del plasma (pH: 6.9-7), las bases dbiles estn ms ionizadas, con-
1152
centrndose en la leche y pasando al lactante, al contrario de los cidos dbiles. El
padecimiento de insuficiencia renal o heptica en la madre implicar mayor concen-
tracin plasmtica del frmaco y ms paso a la leche de ste.
Si hemos de administrar frmacos a la mujer lactante hemos de seguir unas pautas:
Elegir el frmaco eficaz menos txico
Dar la dosis mnima eficaz
Mantenerlo el menor tiempo posible
Administrarlo tras la toma y esperar un mnimo de 3-4 horas para realizar la si-
guiente
Vigilar los posibles efectos txicos en el lactante
Evitar frmacos nuevos o con poca bibliografa sobre su paso a la leche.
FRMACOS USADOS
G ANALGSICOS: se prefieren Paracetamol y resto de AINEs (salvo Sulindac) a AAS
y resto de salicilatos. En cuanto a narcticos se pueden usar Codena, Morfina, Me-
peridina (produce sedacin a altas dosis)
G ANTICOAGULANTES: Heparina, Enoxaparina
G ANTIHISTAMNICOS: astemizol, broncofeniramina, dexbronfeniramina, difenhidra-
mina, mefodilazina
G ANTIINFECCIOSOS: penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, tetraci-
clinas tpicas, aztreonam, moxalactam, antifngicos (nistatina, clotrimazol), ami-
noglicsidos (gentamicina, estreptomicina, kanamicina), antispticos urinarios (ci-
do nalidxico,nitrofurantona), trimetropim, rifampicina
G APARATO DIGESTIVO: cimetidina, loperamida, sucralfato
G APARATO RESPIRATORIO: teofilina, aminofilina, salbutamol, terbutalina
G HORMONAS: corticoides (prednisona, prednisolona), antitiroideos (propiltiouraci-
lo, metimazol, carbimazol), L-tiroxina, antidiabticos orales e insulina.
G DIURTICOS: acetazolamida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, torase-
mida, espironolactona
G SISTEMA CARDIOVASCULAR: digoxina, diltiazem, isopiramida, hidralacina, labe-
talol, lidocana, captopril, enalapril, alfa-metildopa, propranolol
G ANTIGOTOSOS: alopurinol, colchicina
G SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO: atropina, baclofeno, escopolamina, metocar-
bamol, piridostigmina, pseudoefedrina
G SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: cido valproico, carbamacepina, domipramina,
etosuximida, fenitona, sulfato de magnesio, amitriptilina, lormetacepam, metado-
na, oxacepam
G USAR CON PRECAUCIN:
acetato de ciproterona cisapride haloperidol metoprolol
aciclovir clomipramina imipramina nicotina
AAS clonazepam isoproterenol nortriptilina
aztreonam diazepam levonorgestrel norgestrel
bicarbonato sdico efedrina lorazepam sotalol
cafena etanol maprotilina timolol
cefadroxilo etinilestradiol metilprednisolona tobramicina
cefalexina fenobarbital metoclopramida
1153
CAPTULO 147
GCONTRAINDICADOS:
BIBLIOGRAFA
L Garca Mutiloa MA, Lapea Calavia SS, Ceres Ruz R y Aguirre Gorospe S en Protocolo de
utilizacin de frmacos en embarazadas y lactancia. Medicine. Ed Doyma SL Madrid. 8
edicin, n 81. pp 4378-4379
L Estefana Moreira FJ, Puy Goyache M, Rosario Pacheco L y Segura Cebollada P en Manejo
de frmacos en embarazo y lactancia. rea 9. Atencin Primaria Insalud. Madrid.1997
L Durn Snchez P en Frmacos y gestacin. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obs-
tetricia. Ed Comunicacin y Servicio. Madrid. 1994 pp 209-211
L Lombarda Prieto J, Fernndez Prez ML en Frmacos y embarazo. Problemas de salud en
el embarazo. Ed Ergon SA. 2 edicin. Madrid. 2000. p 81-89
L Melero Lpez A, Valverde Martnez JA, Garca Izquierdo E y Fernndez Prez ML en Fr-
macos y embarazo. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Ed Janssen-Cilag. Madrid.
2001. pp 555-561
L De Ureta Huertos A, Estvez Molinero F, Cobas Pazos J en Lactancia materna. Gua prcti-
ca en Ginecologa y Obstetricia. Ed Janssen-Cilag. Madrid. 2001. pp 707-714
L Vidal Algarra C, Alejandre Lzaro G en Lactancia materna. Problemas de salud en el em-
barazo. Ed Ergon SA. 2 edicin. Madrid. 2000. pp 353-361
L Rabasseda X en Frmacos y embarazo. Qu medicamentos prescribir. JR Prous Editores.
Barcelona. 1992
L Lafuente Gonzlez P y Julin Jimnez A en Frmacos usados en la mujer embarazada. Ma-
nual de protocolos y actuacin en Urgencias para Residentes. pp 683-690
amiodarona ciproheptadina fenindiona quinilonas
anfotericina B clofibrato indometacina radiofrmacos
atenolol clonidina ketoconazol ranitidina
bromocriptina cloranfenicol L-DOPA reserpina
calciferol clorpromacina litio sales de oro
calcitonina clortalidona metronidazol tetraciclinas
ciclofosfamida cumarnicos metotrexate tiazaidas
ciclosporina ergotamina nadolol
1154
Captulo 148
DOLOR ABDOMINAL Y EMBARAZO.
EMBARAZO ECTPICO
M. E. Medina Chozas - A. Meja Fernndez de Velasco - R. Parejo Miguez
M. L. Caete Palomo
EMBARAZO ECTPICO
Se define el Embarazo Ectpico (EE), como toda implantacin embrionaria fuera de los
lmites del endometrio. La ms frecuente, es la tubrica (95%), los cornuales (3%) y los
abdominales (1%). Los menos frecuentes son los ovricos (0.5%) y los cervicales (0.1 %).
En los ltimos 20 aos se ha duplicado o triplicado en los pases desarrollados la in-
cidencia de embarazo ectpico. Es la primera causa de mortalidad materna en el pri-
mer trimestre del embarazo, el 90 % por la hemorragia.
L CLNICA: La clnica del EE, es muy variada en funcin de la fase en que nos en-
contremos a la paciente.
Embarazo Ectpico en Evolucin: En esta fase los sntomas son escasos y algo
confusos. Dolor difuso en hipogastrio y en una o ambas fosas iliacas. Si hay
amenorrea, sta no suele ser superior a dos meses. En algunas ocasiones, no
hay amenorrea y el sangrado escaso se confunde con una regla normal. La he-
morragia suele ser intermitente.
Si hay hemorragia interna leve, la paciente puede presentar lipotimia de la que
se recupera espontneamente. Al tacto vaginal, la movilizacin del cuello es do-
lorosa, y suele palparse una masa en Douglas. El tero est blando, y general-
mente de menor tamao del que correspondera por la edad gestacional.
Embarazo Ectpico Accidentado: Tanto el aborto tubrico del EE como la rotu-
ra tubrica son dos entidades clnicas difciles de distinguir que producen he-
morragia interna, aunque la primera es menos intensa que la segunda.
El dolor se hace intenso, y es el que obliga a acudir a Urgencias. Se puede re-
flejar en el hombro por irritacin del frnico por el lquido libre. La metrorragia
es escasa o moderada. El estado general est alterado por el intenso dolor, por
la reaccin peritoneal y sobre todo, por la hemorragia interna. La paciente lle-
ga en ocasiones a Urgencias con Shock hipovolmico .
No hay fiebre, pero si una leucocitosis. El tacto vaginal es muy doloroso.
En la ecografa se ve un tero vaco (sin gestacin) y abundante cantidad de l-
quido libre.
L DIAGNSTICO
Sospecha clnica: dolor en hipogastrio, amenorrea y metrorragia escasa.
-HCG: Ttulos 1.000-1.500 UI/l se debe visualizar vescula gestacional intraute-
rina en ecografa (excepto en gestaciones mltiples). El aumento normal de -HCG,
es del 60% cada 48 h. Los niveles decrecientes, nos pueden orientar haca un abor-
to tubrico.
Laparoscopia Diagnstica: su utilidad ha disminuido desde que tenemos la eco-
grafa de alta resolucin, el Doppler color y la posibilidad de determinar en Ur-
gencias la -HCG.
1155
CAPTULO 148
L TRATAMIENTO
Tratamiento mdico conservador: Actualmente el tratamiento ms utilizado es el
Metotrexate que es un antagonista del cido flico y tiene como misin destruir el
trofoblasto. La pauta ms utilizada es la de 50 mg/m2 va im (monodosis). Se tie-
ne que seguir el descenso de la -HCG (tiempo medio de resolucin 35 das) sien-
do a veces necesaria una segunda dosis.
Tratamiento Quirrgico: la laparotoma se realiza cuando hay un shock hipovo-
lmico por rotura tubrica, o en caso de un sndrome adherencial grave. Se se-
lecciona en el resto de casos la laparoscopia.
Est contraindicado el tratamiento conservador cuando:
Tamao del EE superior a 5 cm
Rotura tubrica
Hemorragia incoercible tras la evacuacin del EE
Recidiva de un EE anterior
Ausencia de deseo gensico
DOLOR ABDOMINAL Y GESTACIN
L CAUSAS OBSTTRICAS DE DOLOR ABDOMINAL
Parto: Es la causa obsttrica ms frecuente de dolor abdominal. El dolor se
acompaa de endurecimiento uterino, dura segundos y el dolor desaparece, a
la vez que el abdomen pierde la dureza. Son contracciones.
Abruptio placenta: Es una de las causas ms graves y potencialmente mortales
de dolor abdominal en la gestacin. En el abruptio existe una intensa con-
traccin que no permite que el tero se relaje y se produce un sangrado de
sangre oscura. En la placenta previa no suele existir dolor y la sangre es roja.
Rotura uterina: Se suele producir en pacientes con ciruga uterina previa (ces-
rea y miomectoma). Es difcil de diferenciar del abruptio, pero en la rotura ute-
rina se pierde la dinmica y no hay tono uterino. En la rotura se puede ser con-
servador si la rotura es de menos de 4 cm y recubierta de peritoneo. Sin
embargo, a veces hay que hacer una cesrea urgente y una histerectoma.
Preeclampsia severa:La clnica consiste en cefalea, escotomas y dolor en hipo-
condrio derecho y epigastrio. El dolor abdominal se relaciona con el hgado (por
isquemia y edema heptico). Una de las complicaciones ms temida asociada
con el dolor abdominal son los hematomas subcapsulares (la rotura de stos se
asocia con una alta morbilidad). La presencia de dolor epigstrico sirve como
marcador de la severidad de la preeclampsia. El dolor cede temporalmente con
la administracin de Sulfato de magnesio. Est indicado terminar la gestacin.
L CAUSAS GINECOLGICAS DE DOLOR ABDOMINAL
DEGENERACIN LEIOMIOMATOSA: El leiomioma uterino con frecuencia au-
menta de tamao durante la gestacin debido al estmulo hormonal. Es fre-
cuente que el crecimiento se asocie a infartos hemorrgicos y stos a dolor ab-
dominal. La degeneracin puede producir: dolor, fiebre y a veces, irritabilidad
uterina y parto pretrmino.
Hacer diagnstico diferencial con desprendimiento placentario, apendicitis y
torsin ovrica. El tratamiento consiste en, analgesia con AINES (Ibuprofeno, In-
dometacina). Hay que tener precaucin con el uso de estos frmacos, porque
por encima de la semana 32 inducen el cierre del ductus, disminuyen la pro-
duccin de orina fetal, produciendo oligoamnios y pueden producir hemorra-
gias intraventriculares. La ciruga rara vez est indicada.
1156
MASAS ANEXIALES Y TORSIN: La gran mayora de las masas anexiales que
vemos en la gestacin son benignas (cistoadenomas, teratomas...). Lo ms fre-
cuente es que sean un hallazgo casual, durante la realizacin de una cesrea.
El dolor abdominal severo debido a su torsin es raro. La clnica consiste en do-
lor en hipogastrio, con leucocitosis y febrcula. Con Doppler podramos ver la
falta de irrigacin del ovario torsionado. El tratamiento consiste, en laparotoma
con extirpacin quirrgica del anejo si est necrosado.
L CAUSAS GASTROINTESTINALES DE DOLOR ABDOMINAL
REFLUJO GASTROESOFGICO/ PIROSIS: Aparece en un 30-80 % de las em-
barazadas, sobre todo en el 3 trimestre. Se puede presentar como ardor retro-
esternal, nuseas, dolor, tos o asma .El tratamiento son los anti-H2, unidos a bi-
carbonato y citrato monosdico que aportan mayor rapidez de accin.
APENDICITIS: Es una de las indicaciones ms frecuentes de exploracin quirr-
gica del abdomen de la embarazada. Su incidencia es de 1/1.500. Se presen-
ta por igual en los tres trimestres.
En el embarazo el diagnstico se retrasa porque el apndice est desplazado,
las nuseas y los vmitos son frecuentes en el embarazo y los signos de irrita-
cin peritoneal estn disminuidos durante el embarazo y el postparto. La fiebre
y la anorexia son infrecuentes. Hay dos signos que nos pueden ayudar a diag-
nosticar la apendicitis en la embarazada: la leucocitosis persistente y el signo
de Bryant: el dolor no se desplaza hacia la izquierda cuando hacemos pasar a
la embarazada de posicin en decbito supino a decbito lateral izquierdo. El
tratamiento de una sospecha de apendicitis, es la ciruga. Un 25 % de las apen-
dicitis no se tratan hasta que existe perforacin.
COLECISTITIS AGUDA: Se manifiesta con dolor abdominal de comienzo brusco
en el epigastrio y se irradia a hipocondrio derecho, espalda y regin escapu-
lar. Suelen presentar nuseas y vmitos asociados. La fiebre suele ser alta y es-
t acompaada de escalofros.
Hay leucocitosis con desviacin izquierda. Aumento moderado de GOT, GPT en
las fases tempranas y de FA y GGT con o sin hiperbilirrubinemia tras los pri-
meros das. El tratamiento consiste en hospitalizacin, dieta absoluta, sonda na-
sogstrica y analgesia si precisa.
Se instaura tratamiento antibitico si el cuadro dura ms de tres das, los snto-
mas no mejoran o aparece fiebre alta o escalofros. En infecciones moderadas
Ampicilina o cefalosporina.
El tratamiento quirrgico, si se puede, se debe dilatar hasta el segundo trimes-
tre, excepto cuando aparecen complicaciones o hay una pancreatitis asociada.
PANCREATITIS AGUDA: Es una complicacin grave de la gestacin. Es ms fre-
cuente en primparas y en el 3 trimestre. La causa ms frecuente en la gesta-
cin es la colelitiasis .Una hipertrigliceridemia por encima de 1.000 mg/dl com-
porta un riesgo alto de pancreatitis. Se manifiesta como dolor en epigastrio o
en hipocondrio izquierdo que se irradia a la espalda, nuseas, vmitos, leo pa-
raltico y febrcula.
El diagnstico y el tratamiento no difiere de la mujer no embarazada, pero hay
que tener en cuenta que si la edad gestacional permite acabar la gestacin, in-
mediatamente bajar la hipertrigliceridemia. Si se precisa tratamiento quirrgi-
co ste ser conservador limitndose a la desobstruccin de la va biliar y dre-
naje de las colecciones.
1157
CAPTULO 148
OBSTRUCCIN INTESTINAL: Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal
son las adherencias (cuando el tero pasa de ser un rgano plvico a ser un r-
gano abdominal a las 12-14 sem, cuando la cabeza fetal desciende a la pelvis
entre las 36-40 sem y despus del parto cuando involuciona el tero) y el vl-
vulo. En el momento de decidir si hacer una laparotoma, debemos considerar
que una laporotoma exploradora en blanco, tiene una baja morbimortalidad,
y retrasar esta decisin puede tener graves consecuencias.
LCERA PPTICA: mejora en el embarazo (por el incremento del moco y el des-
censo en la secrecin de cido gstrico). El tratamiento es similar a la mujer no
embarazada. No se aconseja la lactancia materna, por un aumento de recu-
rrencias en ese momento.
L CAUSAS UROLGICAS DE DOLOR ABDOMINAL
PIELONEFRITIS AGUDA: Es una de las complicaciones ms frecuentes del embara-
zo. Se asocia a un aumento en la incidencia del parto prematuro, por lo que ade-
ms de valorar a la paciente desde un punto de vista urolgico, se debe valorar la
dinmica y la longitud del cervix para descartar un parto prematuro. La clnica y
el diagnstico es la misma que en la no gestante. El tratamiento ser el habitual y
los antibiticos empricos utilizados, sern la Ampicilina 1gr iv/6h y la Gentamici-
na 240 mg/24 h iv.
LITIASIS URINARIA: Es la causa ms frecuente de dolor abdominal no uterino,
que exige hospitalizacin durante la gestacin. No empeora el pronstico de la
gestacin siempre que no se produzcan infecciones recurrentes del tracto uri-
nario. La clnica y el diagnstico es igual a la de la no gestante. Suele ser sufi-
ciente, con ingreso, hidratacin intravenosa y analgesia. En un tercio de las pa-
cientes, es necesaria la colocacin de un pig-tail, nefrostoma percutnea.
BIBLIOGRAFA
L Caete Palomo M. L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM: Albacete; 2003.
L Verd L.I, Santamara R. Aborto: concepto y clasificacin. Etiologa, anatoma patolgica y
tratamiento. En: Cabero L, Cabrillo E. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. Tomo I. Panamericana, Madrid 2003. 500-8.
L Al-Fozan H, Tulandi T. Spontaneus abortion. En: uptodate 9. 3 Sep 14; 2001
L Rodrguez O, Caete ML. Metrorragia en las primeras 25 semanas de gestacin. En: Cae-
te ML. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM. Albacete 2003. 51-63.
L Carazo S. Carazo A. Complicaciones del aborto. En: Caete ML. Urgencias en Ginecologa
y Obstetricia. FISCAM. Albacete 2003. 73-83
L Martn E. Embarazo Ectpico. En: Caete M.L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FIS-
CAM. Albacete 2003. 43-50
L Lafuente P. Traumatismos durante el embarazo. En: Caete M.L. Urgencias en Ginecologa y
Obstetricia. FISCAM. Albacete 2003. 105-116
L Carazo S, Tejada F. Dolor Abdominal en la embarazada. En: Caete ML. Urgencias en Gi-
necologa y Obstetricia. FISCAM. Albacete 2003. 235-247.
1158
Captulo 149
URGENCIAS PSIQUITRICAS
A. Zafra Villena - C. Galn Snchez - A. Julin Jimnez
CRISIS DE ANSIEDAD
L DEFINICIN
Aparicin temporal y aislada de miedo y malestar intensos, acompaados por una
serie de sntomas que se inician bruscamente y suelen alcanzar su mxima expresin
en los primeros 10 minutos, con una duracin aproximada de unos 30 minutos (muy
variable de una persona a otra).Tambin se le denomina ataque de pnico. Los sn-
tomas tpicos en una crisis de ansiedad son palpitaciones, sudoracin, temblores, ver-
tigo, disnea o sensacin de ahogo, opresin torcica, mareo, nuseas o molestias
abdominales, parestesias en diversas partes del cuerpo, escalofros, despersonaliza-
cin o desrealizacin, miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control.
Ms frecuente en mujeres, con una prevalencia en poblacin general del 2%.
L ACTUACIN EN URGENCIAS
1. Sospecha diagnstica: aunque las crisis de ansiedad se suelen dar conformando
el sndrome clnico del trastorno de angustia, tambin pueden darse dentro de:
1.1. Otros trastornos psiquitricos: depresiones ansiosas, trastorno de ansiedad
generalizada, trastornos obsesivos, fobias, etc.
1.2. Como respuesta a una situacin ambiental estresante.
1.3. Txicos: son frecuentes sobre todo tras el consumo de estimulantes del SNC
(como la cocana, anfetaminas, cafena) y en cuadros de abstinencia a de-
presores del SNC (como el alcohol o las benzodiazepinas).
1.4. Otras causas orgnicas que habr que descartar (cuadro 149.1)
Cuadro 149.1:Principales causas orgnicas de las crisis de ansiedad.
- Hipertiroidismo - Feocromocitoma
- Hipotiroidismo - Embolismo pulmonar
- Angor o infarto agudo de miocardio - Crisis hipoglucemicas
- Taquiarritmias - EPOC
- Hipercortisolismo - Hiperparatiroidismo
- Prolapso de vlvula mitral - Sndrome carcinoide
2. Pruebas complementarias: ante una crisis de ansiedad en la que el origen psi-
quitrico no quede claro habr que realizar un examen fsico detallado, hemo-
grama y bioqumica general, placa de trax, screening toxicolgico urinario, ECG
y una gasometra arterial ( si ha habido una gran hiperventilacin, por el riesgo
de alcalosis respiratoria). En caso de sospecha de otras patologas deberemos de-
rivar al paciente a consulta ambulatoria para un estudio ms detallado.
1159
CAPTULO 149
3. Tratamiento y medidas generales:
3.1. Una vez descartada cualquier causa orgnica, habr que calmar al paciente,
informarle que su problema no entraa ningn riesgo vital y que todos los sn-
tomas que presenta se deben a su estado ansioso. En la medida de lo posible
conviene explicarle la naturaleza de la sintomatologa (contencin psicolgica).
3.2. Las medidas abortivas de la ansiedad habr que tomarlas inmediatamente, an-
tes incluso de realizar cualquier prueba, debido a la presentacin aguda del
cuadro y a que una respuesta positiva a los ansiolticos ya nos puede orientar
sobre la naturaleza de la crisis. Se puede recomendar al paciente que se colo-
que en decbito supino y respire de forma pausada y profunda, y si persiste la
hiperventilacin se le puede indicar que respire con una mascarilla con los agu-
jeros taponados con el fin de retener CO2 (no ms de 10 minutos) para co-
rregir los trastornos gasomtricos. De cualquier manera, en la mayora de los
casos resulta conveniente utilizar medidas farmacolgicas para controlar los
sntomas ansiosos. En principio se deben utilizar benzodiazepinas, a ser posi-
ble de alta potencia, Alprazolam, 1 comp.= 0.5 o 1 mg, a dosis de 0.5 o 1
mg, o Loracepam 1 comp.= 1 mg, a dosis de 1 mg, por va sublingual, pue-
den ser suficientes para revertir en poco tiempo una sintomatologa modera-
damente ansiosa. Si en diez o quince minutos sigue presentando sntomas im-
portantes podremos repetir la dosis. En casos ms extremos podemos recurrir
a benzodiazepinas por va intramuscular, por ejemplo 1 ampolla de Diaze-
pam, 1 amp. =10 mg, a dosis de 1 ampolla, pudiendo tambin repetir la pau-
ta en pocos minutos si no logramos estabilizar al paciente y con una dosis m-
xima de hasta 60 mg/da. En pacientes ancianos, broncpatas y hepatpatas
es preferible BZD de menor vida media (Oxacepam, Loracepam).
3.3. Una vez resuelta la crisis podremos remitir al paciente a su domicilio, reco-
mendndole seguimiento psiquitrico ambulatorio, y pautndole ya desde el
Servicio de Urgencias un tratamiento profilctico de las crisis, por ejemplo,
aquel que le haya sido til para la crisis aguda, Alprazolam a dosis de 0,5
a 1 mg cada 6-8 horas, o Loracepam a dosis de 1 mg cada 8-12 horas.
4. Criterios de derivacin:
La derivacin al psiquiatra desde Urgencias se har:
4.1. Cuando las crisis de ansiedad, por su elevada frecuencia o intensidad, inca-
paciten al paciente en su vida cotidiana, por lo que necesitar un tratamien-
to ms ajustado desde el primer momento, por ejemplo con antidepresivos.
4.2. En casos de depresin subyacente o cualquier duda sobre el diagnstico psi-
quitrico.
LA CONDUCTA SUICIDA
L INTRODUCCIN
La ideacin y el intento suicida son dos de las causas ms frecuentes de las Ur-
gencias mdicas en general y psiquitricas en particular. Por s solas pueden ser el
motivo de la consulta; puede existir riesgo suicida encubierto en todos los pacien-
tes afectos de: trastorno psiquitrico mayor, enfermedad terminal, dolor crnico o
crisis personales recientes con importantes sentimientos de desesperanza.
Aunque existen criterios de gravedad que ayudan a evaluar al paciente suicida,
hay que tener en cuenta los siguientes principios:
1160
G Ningn factor o combinaciones de factores de riesgo tienen una especificidad o
sensibilidad suficiente para seleccionar a los pacientes con ideacin suicida que
van a intentar posteriormente el suicidio.
G Tomar en serio todas las amenazas de suicidio.
L CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para determinar la gravedad de la ideacin o intento autoltico habrn de valo-
rarse varios aspectos:
1. Factores de riesgo:
Principales factores de riesgo del suicidio consumado
G Varn G Intentos previos G Enfermedad psiquitrica
G <19 aos y >45 aos G Antecedente familiar (depresin > esquizofrenia
G Soledad, viudedad, de suicidio crnica > dependencia a
soltera G Enfermedad fsica alcohol).
G Marginacin social incapacitante o crnica G Plan organizado
G Desempleo de suicidio.
2. Es conveniente establecer la naturaleza del acto suicida en base a dos categoras:
G Intento autoltico o suicidio frustrado: gran letalidad del mecanismo utilizado
(ingesta de tricclicos, anticomiciales, litio, salicilatos, paracetamol, hidrocar-
buros, solventes, custicos. Armas de fuego. Defenestraciones. Ahorcamien-
to), baja probabilidad de ser descubierto (sin aviso previo, lugares solitarios),
plan detallado, premeditacin, nota de despido, nula crtica de lo ocurrido,
escasos proyectos de futuro, estados depresivos o psicticos.
G Gesto autoltico o parasuicidio: escasa letalidad del mecanismo utilizado, al-
ta probabilidad de rescate o ayuda ( llamada telefnica previa, presencia de
personas durante la realizacin del mismo), impulsividad, crtica parcial de
lo ocurrido, historia previa de autoagresividad (cortes superficiales, ingesta
de frmacos que no tienen capacidad letal), existencia de ambiente familiar-
social susceptible de ser manipulado, proyectos de futuro a corto-medio pla-
zo, rasgos de personalidad histrinicos o lmites.
L ACTITUD EN URGENCIAS:
G Dar al paciente la posibilidad de hablar a solas con el mdico, pues de lo con-
trario, puede tener dificultades para expresar sus ideas y sentimientos suicidas.
El paciente puede describir su ideacin autoltica de forma espontnea, si no lo
hace, conviene preguntarle directamente por ideas de muerte o de querer ma-
tarse, ya que es falso que hablar sobre el suicidio en la entrevista pueda in-
ducir a realizarlo.
G Los pacientes de alto riesgo no han de dejarse nunca solos, y si el paciente de-
sea abandonar la Sala de Urgencias antes de la evaluacin hay que retenerlo,
an en contra de su voluntad. Se tratar de contar con la ayuda de la familia,
se avisar al Jefe de Guardia y si es preciso, a la polica.
G Todo paciente que haya cometido un intento suicida o con ideas autolticas ac-
tivas debe ser valorado por el psiquiatra de guardia, ste deber determinar
la verdadera gravedad y riesgo, as como la posterior actuacin.
G Tras la valoracin psiquitrica pertinente, el manejo depender en gran medi-
da del diagnstico:
1161
CAPTULO 149
Depresin severa: pueden ser tratados de manera ambulatoria si las familias
pueden supervisarlos de manera constante y si puede iniciarse el tratamien-
to de forma inmediata.
Trastornos de personalidad: la implicacin de la familia y los amigos y la ma-
nipulacin ambiental pueden resultar tiles a la hora de resolver la crisis.
Trastornos psicticos: deben ser tomadas en serio, dado que suelen hacer
tentativas violentas con mtodos muy letales.
G Podremos remitir al paciente a su domicilio cuando exista un bajo riesgo suici-
da y el suficiente apoyo social o familiar. A veces es beneficiosa una sedacin
ligera, mediante benzodiacepinas, por ejemplo Loracepam, 1 mg 1-3 veces al
da, siempre que cuente con alguien que pueda hacerse cargo de administrr-
selo, para evitar que sea utilizado como instrumento suicida. Hay que dejar cla-
ro dnde deben acudir para recibir asistencia psiquitrica ambulatoria, a ser
posible, con la cita concertada y con la mayor premura.
G Criterios de ingreso hospitalario: alto riesgo suicida, insuficiente apoyo socio-
familiar y aquellos en los que, tras una correcta evaluacin, persistan dudas.
EL PACIENTE AGITADO
L INTRODUCCIN
La agitacin es un estado de excitacin mental con aumento de la actividad motriz
que puede presentarse en gran variedad de trastornos psquicos, constituyendo ha-
bitualmente una emergencia mdica.
L ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS
1. La presentacin de un sndrome de agitacin en un paciente sin historia previa
de trastorno psiquitrico debe hacernos sospechar una causa orgnica o txica:
Trastornos mentales orgnicos: delirium, TCE, infecciones intracraneales, tu-
mores cerebrales, ACVA, epilepsia, etc.
Trastornos sistmicos que afectan al SNC: hipoxia, hipertiroidismo, acidosis,
uremia, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio del Na+, K+ Ca+, infeccio-
nes con afectacin sistmica.
Txicos: simpticos-mimticos (cocana, anfetaminas), frmacos anticolinr-
gicos, digoxina, corticoides, alucingenos, fenciclidina, alcohol ( tanto into-
xicacin como abstinencia), abstinencia de depresores del SNC (benzodia-
cepinas, barbitricos). Consultar captulos 104 y 105.
2. En estos casos es imprescindible la evaluacin por parte de Medicina Interna,
debiendo realizarse siempre que sea posible las pruebas complementarias b-
sicas para descartar el trastorno orgnico que se sospeche. Bsicamente, siste-
mtico de sangre y orina, glucosa, iones incluyendo Ca+, urea, creatinina, ga-
sometra arterial, placa de trax, ECG, y si es preciso TAC y puncin lumbar.
3. Si todo es normal pensaremos en la posible causa psiquitrica de la agitacin:
Trastornos psiquitricos mayores: descompensaciones psicopatolgicas en
pacientes esquizofrnicos o con trastornos delirantes crnicos, episodios ma-
nacos, depresiones agitadas, psicosis agudas.
Otros trastornos psiquitricos: trastornos de la personalidad (antisocial, pa-
ranoide y lmite con ms frecuencia), retraso mental, cuadros disociativos y
conversivos.
1162
L MEDIDAS GENERALES
Hay que procurar calmar al paciente, si es posible establecer un dilogo con l; no
enfrentarse, hacer saber que se escucharn sus quejas, no engaar acerca del tra-
tamiento, asegurar confidencialidad y seguridad. Es conveniente aparentar calma,
serenidad y control de la situacin, mantener una actitud firme y segura. Si sto no
resulta eficaz habr que aislar al enfermo y evitar una excesiva estimulacin. An-
te un paciente agitado y con riesgo de cometer conductas violentas se debern de
tomar siempre medidas preventivas:
1. Los miembros del personal deben protegerse. No hay que ponerse en situacio-
nes en las que se pueda sufrir un ataque. Se debe contar con un nmero sufi-
ciente de miembros del personal para sujetar al paciente si es preciso. Puede ser
conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte
seguridad y confianza.
2. Prestar atencin a cualquier indicio de violencia inminente: cambios en la con-
ducta, humor, habla o afecto.
3. Si las medicaciones son ineficaces o el riesgo de violencia es inminente ha de
utilizarse la sujecin mecnica.
4. Si el paciente amenaza con dejar el Hospital en contra del consejo mdico, hay
que decidir si ese paciente est capacitado para tomar esa opcin. Si se estima
que la capacidad de la persona est disminuida y existe riesgo, el paciente no
podr abandonar el Hospital, dando parte en dicho caso al jefe de la guardia
y si es preciso al juez o a la polica.
L TRATAMIENTO
Si el paciente no est excesivamente agitado se le pueden ofrecer sedantes orales
(Olanzapina en forma dispersablevelotab 5 10 mg) aunque en la mayora de
los casos y en previsin de una escalada sintomtica, se debern utilizar frmacos
por va intramuscular (im). Se utilizan neurolpticos y benzodiacepinas teniendo en
cuenta los siguientes principios:
G En Pacientes Psicticos: los neurolpticos son la primera opcin (tambin en los
cuadros de delirium).
Neurolpticos de alta potencia o incisivos: Haloperidol (1 ampolla = 5 mg)
a dosis de 1 ampolla /im, que puede repetirse, si es preciso, cada hora, con
una dosis mxima de hasta 100 mg/da. Si se producen efectos secundarios
extrapiramidales se pueden corregir fcilmente con anticolinrgicos como el
Biperideno ( 1 ampolla = 5 mg) a dosis de 1 ampolla /im.
Tambin podemos utilizar neurolpticos de baja potencia o sedativos Clorpro-
macina ( 1 ampolla = 25 mg) a dosis de 1 ampolla /im, o Levomepromacina
(1 ampolla = 25 mg) a dosis de 1 ampolla /im. Se pueden repetir las dosis en
6-8 horas. No suelen provocar efectos extrapiramidales, pero no se deben ad-
ministrar a pacientes hipotensos por el riesgo de aumentar este efecto.
En caso de gran agitacin utilizar conjuntamente benzodiacepinas y neuro-
lpticos, esta combinacin es segura y se utiliza a menudo. Una combinacin
til puede ser Haloperidol y Cloracepato ( 1 ampolla = 50 mg) a dosis de 1
ampolla/im de cada frmaco, pudiendo repetirse esta combinacin con se-
guridad si el paciente contina agitado.
G En Intoxicacin por Alcohol o Depresores del SNC son contraindicacin relati-
va los neurolpticos de baja potencia y las benzodiacepinas, ya que se puede
1163
CAPTULO 149
producir una sumacin de efectos. En estos casos utilizar Tiapride (1 ampolla =
100 mg) a dosis de 1 2 ampollas /im, pudindose repetir en 4-6 horas, ya
que afecta muy poco al nivel de conciencia, adems de la ventaja de la ausen-
cia de metabolismo heptico.
G En Intoxicacin por Estimulantes estn indicadas las Benzodiacepinas, pode-
mos utilizar Diazepam ( 1 ampolla = 10 mg) a dosis de 1 ampolla /im, o Clo-
racepato, a dosis de 1 ampolla /im. Las dosis pueden repetirse cada hora, a
menos que aparezcan signos de toxicidad (ataxia, disartria, nistagmus).Se han
descrito reacciones paradjicas (aumento de irritabilidad, hiperactividad, es-
pasticidad...) ms frecuente en nios y ancianos, suele responder a Haloperidol.
G En cuadros de Abstinencia a Alcohol o Depresores del SNC evitar los neuro-
lpticos por riesgo de crisis comiciales, siendo de eleccin las benzodiacepinas:
Diazepam o Cloracepato.
G En Trastornos Mentales Orgnicos evitar las benzodiacepinas y los neurolpti-
cos de baja potencia, ya que pueden agravar la confusin ya existente, siendo
de eleccin los neurolpticos de alta potencia: Haloperidol y el Tiapride.
EFECTOS SECUNDARIOS A NEUROLPTICOS
Los neurolpticos son la piedra angular del tratamiento de la psicosis. Son seguros,
es raro que el paciente se quite la vida con estos frmacos, pero producen efectos se-
cundarios que pueden provocar malestar, rechazo del frmaco por el paciente, des-
figuracin de movimientos involuntarios o sntomas catatnicos graves o que pueden
imitar una exacerbacin del trastorno psiquitrico. Adems, tambin pueden produ-
cir, el raro pero letal Sd. Neurolptico Maligno.
Un problema habitual en Urgencias y de fcil tratamiento es la aparicin de cuadros
extrapiramidales secundarios a los neurolpticos, ms frecuentemente con los de alta
potencia (Haloperidol, Zuclopentixol, Flufenacina) aunque puede ser producido por
cualquier antipsictico.
L DISTONAS AGUDAS
G Son contracciones tnicas (frecuentemente dolorosas) en cuello, boca, lengua,
musculatura axial o extremidades. Tambin pueden darse crisis oculgiras,
opisttonos. Las distonas de laringe, aunque raras, constituyen una amenaza
para la vida y requieren una rpida actuacin.
G Es ms frecuente en jvenes y en la primera semana tras administracin o au-
mento de neurolptico. Tambin si ha habido disminucin reciente de medica-
cin anticolinrgica.
G Tratamiento: Anticolinrgicos y benzodiazepinas. Se administrar Biperideno
(1 ampolla = 5mg) a dosis de 1 ampolla / im. Si es muy intenso se administra-
r conjuntamente Diazepam (1 ampolla= 10mg) a dosis de
1
/
2
amp/im. En ca-
so de no ser efectivo se puede repetir dicha indicacin.
Asimismo se pautar tratamiento oral a razn de 2-8mg de Biperideno /24ho-
ras/oral, segn intensidad.
L ACATISIA
G Sensacin subjetiva intensamente desagradable de necesitar moverse, acompa-
ada frecuentemente de inquietud motora, desasosiego interno e irritabilidad.
Los movimientos tpicos son ponerse de pie y sentarse repetidamente, cruzar y
separar piernas, taconear.
1164
G Es habitual en jvenes y en la primera semana tras administracin o aumento
de neurolptico; tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin an-
ticolinrgica. Los casos leves suelen diagnosticarse errneamente como ansie-
dad; los casos graves pueden confundirse con agitacin psictica.
G Tratamiento : anticolinrgicos y benzodiazepinas. Se administrar Biperideno
(1 ampolla = 5mg) a dosis de 1 ampolla / im. Si es muy intenso se administra-
r conjuntamente Diazepam ( 1 ampolla= 10mg) a dosis de
1
/
2
amp/im.
Asimismo se pautar tratamiento oral: Biperideno a dosis de 2-8mg/24ho-
ras/oral. Si es muy intenso pautar conjuntamente Diazepam a dosis de 5-
15mg/24horas/oral
L PARKINSONISMO
G Aparicin de bradicinesia, rigidez crea, temblor en reposo, facies en msca-
ra, posicin encorvada, marcha acelerada, sialorrea indistinguible del parkin-
sonismo idioptico.
G Es frecuente en ancianos y tras varias semanas de tratamiento o aumento re-
ciente de neurolptico; tambin si ha habido disminucin reciente de medica-
cin anticolinrgica. Los casos graves son clnicamente indistinguibles del Sd.
Catatnico inducido por neurolpticos.
G Tratamiento : anticolinrgicos. Se administrar Biperideno (1 ampolla = 5mg) a
dosis de 1 ampolla/im.
Asimismo se disminuir el neurolptico hasta la dosis mnima teraputica y pau-
tar tratamiento oral: Biperideno a dosis de 2-8mg /24horas/ oral.
L DISCINESIA TARDA
G Aparicin de movimientos insidiosos, anmalos, involuntarios, irregulares de ti-
po coreoatetsico en lengua, cabeza, tronco y miembros. Es tpico de este cua-
dro la protusin, retorcimiento y temblor de lengua; as como movimientos de
chupeteo o succin con los labios (Sd. de conejo). Aumenta con la tensin emo-
cional y disminuye con el sueo.
G Aparece en pacientes que toman neurolpticos a altas dosis durante meses y
aos. Ms frecuente en ancianos y tomadores de medicacin anticolinrgica
adyuvante. A menudo desencadenado por una reciente disminucin en la do-
sis habitual de neurolptico.
G Tratamiento: No requiere tratamiento especfico en Urgencias. Remitir de forma
preferente a su psiquiatra de zona.
BIBLIOGRAFA
L Hyman SE, Tesar GE. Urgencias psiquitricas. 3 ed. Barcelona: Editorial Masson; 1996.
L Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatra. 8 ed. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2000.
L Kaplan HI, Sadock BJ. Manual de psiquiatra de urgencias. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana; 1996.
L Bonom Snchez L, Julin Jimnez A. Urgencias Psiquitricas. En: Julin Jimnez A, editor.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Nilo Grficas: Madrid; 2003.p. 673-8.
1165
CAPTULO 149
Captulo 150
AHOGAMIENTO Y LESIONES EN EL BUCEO
J. Gonzlez Hernndez S. Castillo Portales - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fun-
damental para lograr la supervivencia, y as, evitar las graves complicaciones aso-
ciadas que puede conllevar. Se estima que los daos irreversibles secundarios a la in-
mersin se desarrollan entre 3 - 10 minutos, siendo este tiempo modificable por la
temperatura del agua, la ingesta de barbitricos, etc. La reanimacin precoz y las me-
didas encaminadas a prevenir complicaciones tardas son fundamentales en el ma-
nejo de estos pacientes, que deben ser trasladados lo antes posible al Hospital.
DEFINICIN
Podemos referirnos al ahogado si la muerte de la persona se debe a la falta de ai-
re por sumersin en agua u otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la
sumersin en lquido. Deberamos distinguir entre el ahogamiento propiamente dicho
(fallecimiento) y el casi o semi-ahogamiento en el que la persona puede ser reani-
mada y sobrevivir. De manera prctica vamos a utilizar el trmino ahogamiento co-
mo sinnimo de casi-ahogamiento.
CLASIFICACIN
1. MUERTE SBITA (hidrocucin): situacin de parada cardaca sbita tras la inmer-
sin en agua fra. En probable relacin con reflejo vaso-vagal.
2. AHOGAMIENTO SIN ASPIRACIN DE LQUIDO: (20% de los casos). Se produce
por un laringoespasmo, con cierre de la glotis, al intentar respirar bajo el agua.
3. AHOGAMIENTO CON ASPIRACIN DE LQUIDO: (80% de los casos). Se produce
por la entrada en va area de lquido. Lo ms frecuente es que sea agua dulce (hi-
potnica), pudiendo producirse signos de hipervolemia, debido a la rpida ab-
sorcin en alveolos, y hemodilucin. En el caso del agua salada puede producirse
hipovolemia y hemoconcentracin.
Tanto en el caso de aspiracin de agua dulce o salada la hipoxia prolongada
es la causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxemia a su vez de la
acidosis metablica. En ambos casos se arrastra la sustancia tensoactiva de los
alveolos, diluyndola y provocando atelectasias, desigualdad entre la ventilacin
y la perfusin y la rotura de la membrana alveolo capilar.
La rara aparicin de complicaciones electrolticas, la ms frecuente la hiperpota-
semia, as como los casos de anemia o de hemlisis, se pueden producir con la as-
piracin de agua dulce o salada respectivamente.
La funcin renal suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos encontrar
proteinuria y hemoglobinuria, con necrosis tubular.
En caso de sobrevivir tras sufrir ahogamiento con aspiracin de lquido, puede de-
sarrollarse horas o das despus un sndrome de distrs respiratorio agudo (aho-
gamiento secundario), caracterizado por edema pulmonar, atelectasias e hipoxia.
1167
CAPTULO 150
Manejo del enfermo ahogado
Es fundamental tener en cuenta que la muerte clnica NO implica muerte cerebral, es-
pecialmente en nios y en situaciones en las que el proceso se enlentece (hipotermia
la hipotermia protege al cerebro de la hipoxia, y se han observado recuperaciones
completas despus de inmersiones en agua muy fra durante ms de treinta minutos,
intoxicacin por barbitricos, de alcohol, otras drogas...).
As pues HAY QUE REANIMAR SIEMPRE, y prolongar la RCP en las situaciones men-
cionadas, especialmente en la hipotermia (ver captulo 154).
L PASOS EN LA ACTUACIN CON EL PACIENTE AHOGADO
A. Manejo extrahospitalario:
Habitualmente desarrollamos nuestra actividad profesional en un medio dota-
do, bien sea el hospital o un centro de salud, sin embargo podemos estar ante
una situacin de ahogamiento en el mismo lugar del accidente, en este caso
conviene tener presente:
G Tener especial precaucin con la columna cervical y, ante la duda, inmovilizar-
la y actuar como si fuese un lesionado medular realizando la apertura de va
area mediante traccin mandibular, con mantenimiento de la cabeza en posi-
cin neutra.
G Respiracin boca a boca en cuanto se pueda, tratar de extraer posibles cuerpos
extraos en boca o faringe.
G No se recomienda la aplicacin sistemtica de las maniobras de Heimlich o de
drenaje postural sin evidencia de obstruccin de va area, pues no mejora los
resultados de la resucitacin y, sin embargo pueden producir vmitos y aspira-
cin, complicando an ms el caso.
G Masaje cardaco externo, si se comprueba ausencia de pulsos mayores.
G Traslado inmediato al hospital ms cercano sin interrumpir las maniobras de
reanimacin.
B. Manejo a nivel hospitalario:
1. Interrogar sobre una posible prdida de conciencia previa al ahogamiento:
traumatismo (tener en cuenta las posibles lesiones crneo - enceflicas, me-
dulares, etc), consumo de drogas, enfermedad de base (epilepsia, cardiopa-
ta isqumica, etc). Ante la duda hay que manejar al enfermo como un TCE,
inmovilizando con collarn.
2. Exploracin fsica:
Podemos encontrarnos situaciones clnicas muy dispares, pero debemos pres-
tar especial atencin a la presencia de lesiones asociadas y complicaciones:
Apnea, disnea, taquipnea (atencin al uso de msculos accesorios).
Cuerpo extrao en va area.
Traumatismo craneoenceflico, cervical o de otros rganos.
Hipotensin arterial.
Hipotermia.
Arritmias.
Alteraciones neurolgicas (aplicar escala de coma de Glasgow).
3. Valorar Conciencia:
3.1. SI EL PACIENTE EST CONSCIENTE:
Tomar constantes (T. arterial, Frecuencia cardaca, Frecuencia respira-
toria y Temperatura rectal).
1168
3.1.1. Sin dificultad respiratoria:
O2 al 100% + collarn cervical.
3.1.2 Con dificultad respiratoria:
Asegurar va area (guedel) + lo anterior.
3. 2. SI EL PACIENTE EST INCONSCIENTE:
3.2.1 Sin parada cardiorrespiratoria:
Apertura de va area + extraccin cuerpos extraos (maniobra de
traccin de mandbula con inmovilizacin de cuello, sospecha de
lesin cervical) + O2 al 100% + collarn cervical + monitorizar fun-
cin cardio-respiratoria.
3.2.2. Con parada cardiorrespiratoria:
Maniobras RCP bsicas (ver cap. 12: Soporte vital).
Como ya hemos visto todos los pacientes deben recibir oxgeno al
100% mientras se les valora, pero si la pO2 arterial no se man-
tiene por encima de 60 mmHg en adultos, o de 80 mmHg en ni-
os, se debe intubar y dar ventilacin mecnica.
La intubacin electiva debe considerarse incluso en ausencia de
depresin respiratoria, con el objetivo de proteger la va area, es-
pecialmente en individuos que estn neurolgicamente deprimidos.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, POSIBLES ALTERACIONES:
S. Sangre: anemia por hemodilucin, leucocitosis de estrs, hemlisis.
E. Coagulacin: CID (raro).
Bioqumica: Lo habitual es que no presente alteraciones hidrelectrolticas
(hiperpotasemia la ms frecuente).
Gasometra arterial: pO2 con de la pCO2. Acidosis metablica.
ECG: ARRITMIAS.
Rx. Trax: en un primer momento puede ser normal; posteriormente sig-
nos de neumonitis o incluso de edema pulmonar.
Rx de columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal si hay in-
dicios de lesiones en estos niveles.
Niveles de frmacos y txicos si es preciso.
5. VALORAR LESIONES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES:
5.1. Si el paciente est estable:
Siempre en todo ahogado OBSERVACIN 24 HORAS + vigilancia es-
trecha de FUNCIN RESPIRATORIA (importante riesgo de neumonitis
y de distrs respiratorio): monitorizar funcin cardiovascular + vigi-
lancia del NIVEL de CONCIENCIA.
Si hipovolemia: suelo salino fisiolgico o coloides.
1169
CAPTULO 150
5.2. Si el paciente est inestable:
O si existen complicaciones en la evolucin
G Si el paciente est normotrmico, no se recomienda inducir hipotermia, ni ad-
ministrar barbitricos, ya que no se ha demostrado que estas medidas mejoren
el pronstico.
G Son los pacientes con hipoxemia que precisan intubacin los que se pueden be-
neficiar de la aplicacin de presin positiva al final de la espiracin (PEEP), o
presin contnua positiva en la va respiratoria (CPAP). Se consigue en estos ca-
sos disminuir el riesgo de desarrollar atelectasias.
G La administracin de antibiticos y esteroides parecen no alterar la evolucin de
la neumona por aspiracin, ni del edema pulmonar en ahogamiento; por lo
tanto no se deben administrar de forma profilctica, en general. Pero si hay evi-
dencia de aguas contaminadas o se duda de posible infeccin se puede optar
por Piperacilina-Tazobactn 4/0.5 gr cada 6-8 horas o Amoxicilina-Clavulni-
co 1-2 gr cada 8 horas o Meropenem 1 gr cada 8 horas. En alrgicos a peni-
cilinas: Ciprofloxacino 400 mg/ 12 h (o Levofloxacino 500 mg/24 h) ms Clin-
damicina 600 mg/ 8h.
Pronstico
Depende en general ms del estado neurolgico que presente que de las lesiones pul-
monares (salvo el desarrollo de complicaciones como neumona por aspiracin).
La intubacin y ventilacin mecnica son factores de mal pronstico tambin.
BIBLIOGRAFA
L Martnez J.L., Romera M.A., Ruiz de Luna R. Ahogamiento. En: Moya MS. Guas de actua-
cin en urgencias. McGraw Hill Interamericana; 1998 p. 376-78.
L Sachdeva RC. Near Drowing. Crit. Care Clin. 1999. Apr; 15(2): 281-96.
L Haynes BE. Semiahogamiento. En: Tintinalli. Medicina de urgencias. 4 ed. McGraw Hill In-
teramericana; 1997. p 1092-1095.
L Denicola LK, Falk JL, Swanson ME, Gayle MO, Kisson N. Submersion injuries in children and
adults. Crit. Care Clin. 1997 Jul; 13(3): 477-502.
L J. M. Mosquera Gonzlez. Ahogamiento. En: Manuel S.Moya. Normas de actuacin en ur-
gencias. McGraw Hill Interamericana; 2000. p. 599-602.
L M. Ruano. Ahogamiento. En: Manual de soporte vital avanzado Consejo Espaol de RCP.
Masson. 2.Ed. p. 206-208.
INGRESO EN UCI RCP avanzada Si parada cardiorrespiratoria
Dificultad respiratoria, neumona, fracaso renal.
Hipoxemia, hipercapnia, coma Glasgow<8, acidosis grave, hipotermia.
1170
Captulo 151
SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA.
DELIRIUM TREMENS
INTRODUCCIN
G El etanol es un depresor del SNC. En los alcohlicos, el sistema nervioso central se
adapta a la exposicin crnica del etanol incrementando la actividad neuronal.
Cuando se abandona o se suspende bruscamente la ingesta, la actividad neuronal
aumentada queda liberada, y ello provoca hiperexcitabilidad. Esto muestra la de-
pendencia fsica del alcohol.
G El sndrome de abstinencia alcohlica es un diagnstico de exclusin; sobre todo
en casos ms graves, tenemos que hacer el diagnstico diferencial con otras con-
diciones que puedan remedar el mismo cuadro: infecciones, traumas, trastornos
metablicos, encefalopata heptica o sobredosis de frmacos o drogas.
MANEJO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA
CLNICA
G Existen diferentes formas clnicas de manifestarse la abstinencia alcohlica. En el
cuadro 151.1 se muestran las manifestaciones clnicas que suelen aparecer res-
pecto al tiempo de abstinencia.
Cuadro 151.1: Sndromes de abstinencia alcohlica: formas clnicas y cronologa.
Sndrome Hallazgos clnicos Comienzo desde la ltima ingesta
Temblores
Ansiedad leve
Abstinencia menor Cefalea
Sudoracin 6-36 horas
Palpitaciones
Insomnio
Convulsiones Tnico-clnicas
Status epilptico (raro ) 6-48 horas
Alucinosis alcohlica Alucinaciones visuales
Ocasionalmente auditivas o tctiles 12-48 horas
Delirio
Taquicardia
Delirium tremens Hipertensin 48-96 horas
Agitacin
Fiebre, sudoracin
DIAGNSTICO
Clnica previamente descrita.
Signos fsicos de alcoholismo crnico.
Datos analticos: GGT, GOT, VCM.
Arrtmias inexplicables.
Descartar otras patologas causantes de un cuadro clnico similar.
1171
CAPTULO 151
TRATAMIENTO
Administrar: Vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo Tiamina (B1) (100
mg/da). En caso de ingreso, sta administracin se debe prolongar durante una
semana o ms tiempo, junto con cido flico.
La mayora de los pacientes inician la abstinencia con cantidades normales de
agua corporal o cierto grado de sobrehidratacin, por lo que no es necesario ad-
ministrar lquidos intravenosos salvo en el delirium tremens, en el que por el con-
trario se producen grandes prdidas de lquidos.
El tratamiento va dirigido al control de sntomas y a identificar y corregir los tras-
tornos metablicos. El delirium tremens (sndrome de abstinencia mayor) debe tra-
tarse en UCI, aunque en ocasiones es necesario hacerlo en planta bajo estrecha vi-
gilancia. En el cuadro 151.2 sugerimos algunas recomendaciones o criterios para
ingreso en UCI de un paciente con sndrome de abstinencia alcohlica.
SNDROME DE ABSTINENCIA MENOR
L En nuestro hospital utilizamos para el control de estos sntomas frmacos beta-blo-
queantes (controlan la hiperactividad noradrenrgica central) o actualmente con
ms frecuencia benzodiacepinas por la capacidad de disminuir el riesgo de con-
vulsiones y delirium tremens.
L Comenzamos con Lorazepam a dosis de 1 mg. cada 4-6 horas (de eleccin en ca-
so de disfuncin heptica) o Clorazepato dipotsico 25-50 mg. cada 6-8 horas o
Diazepam 10 mg. cada 6 horas, aumentando o disminuyendo la dosis en funcin
de los sntomas y el grado de sedacin.
L Alternativas usadas con menor frecuencia: Propranolol comenzando con 10 mg.
cada 6 horas y aumentando la dosis en funcin de los sntomas con control estric-
to de la T.A y la F.C. o Clometiazol en dosis de 2-3 cpsulas cada 6 horas o Tia-
pride 600-800 mg disueltos en 500 cc de SS 0,9% en 24 h.
CONVULSIONES: La mayora de las convulsiones asociadas a abstinencia alcohlica son
autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, estudios recientes han demostra-
do que las benzodiacepinas disminuyen el riesgo de recurrencias. Nosotros actualmente
recomendamos el uso de benzodiacepinas en los pacientes con sntomas de abstinencia
menor, en aquellos que ya han presentado una convulsin y en pacientes con historia pre-
via de crisis convulsivas en episodios anteriores de abstinencia. Se utilizan Lorazepam,
Diazepam o Clorazepato dipotsico orales segn pauta previa, excepto en el caso de
que ya se haya producido una convulsin que se utilizarn por va iv.
L En estatus epilptico utilizamos Difenilhidantona iv: impregnacin con 18 mg/Kg
de peso administrada disuelta en suero salino al 0,9%, en perfusin a una veloci-
dad mxima de 50 mg/minuto (pauta orientativa a seguir: 70 Kg, 1 g, equivalen-
te a 4 ampollas, en 500 cc a pasar en una hora). Posteriormente se pasar a va
oral a dosis de 300 mg/da (1 c/8h).
L Otra posibilidad es el uso de Diazepam iv, teniendo en cuenta que requiere in-
greso en UCI o vigilancia permanente por el peligro de parada respiratoria.
En caso de usar tratamiento anticonvulsivante se debe interrumpir en el plazo de
5-7 das.
L Siempre que se den alguna de estas caractersticas en las crisis convulsivas: esta-
tus epilptico, crisis focales, ms de 6 crisis y/o estado postcrtico prolongado, hay
que buscar una causa sobreaadida.
1172
DELIRIUM TREMENS
Sndrome de abstinencia grave, en su grado mximo. Se produce en el 5% de los al-
cohlicos. Los factores de riesgo para padecerlo son: Enfermedades concurrentes; his-
toria previa de Delirium; antecedentes de convulsiones por abstinencia y la mayor fre-
cuencia y cantidad de ingestin de alcohol. Suele ocurrir a las 72-96 horas de la
abstinencia de la bebida. Los sntomas suelen remitir en 3-5 das. La mortalidad sin
tratamiento oscila entre 10-15%.
TRATAMIENTO
L Colocar al paciente en una habitacin tranquila y bien iluminada. Si est muy agi-
tado es mejor sujetarlo a la cama para evitar que se lesione o que agreda a sus
cuidadores.
L Reposicin hdrica adecuada que suele requerir de 4-8 litros de suero al da. Se
puede comenzar con 2.000 ml de suero glucosado al 5% (siempre Tiamina pre-
viamente, ya que la glucosa produce un hiperconsumo de la misma) y 2.000 ml de
suero salino al 0,9% con control y reposicin de potasio, magnesio y fsforo.
L SEDACIN:
G Se recomienda en primer lugar benzodiacepinas por va oral: Diazepam 10-
20 mg/4-6 h. o Lorazepam 2 mg/4-6 h. o Clorazepato dipotsico 50-100
mg/6 h. o Clometiazol 3 cpsulas/6 h. La dosis se ajusta en funcin del gra-
do de sedacin valorando la situacin del paciente con frecuencia.
G Si no se tolera la medicacin oral utilizamos Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 mi-
nutos hasta obtener sedacin, o bien Clorazepato dipotsico por va im, 50-
100 mg/8 horas.
G Otra posibilidad es utilizar Clometiazol iv en infusin continua. Se comienza
con una infusin rpida hasta obtener un sueo superficial del que se despier-
ta fcilmente el paciente y se pasa posteriormente a una dosis de mantenimien-
to entre 30-60 ml/hora, segn grado de sedacin. No es recomendable el uso
de este frmaco por va iv fuera de UCI por el riesgo de parada cardiorrespi-
ratoria. En situaciones de extrema necesidad se utilizar teniendo una vigilan-
cia estrecha del paciente.
G No estn recomendados los antipsicticos por disminuir el umbral para las con-
vulsiones. Si fuese necesario se recomienda Haloperidol ya que ha demostrado
ser el ms seguro, 5-10 mg im o iv.
Cuadro 151.2. Recomendaciones para ingresar a un paciente con S. de abstinencia en UCI
Edad > 40 aos
Enfermedad cardaca
Inestabilidad hemodinmica
Trastornos severos del equilibrio cido/base
Trastornos electrolticos severos
Insuficiencia respiratoria
Infecciones potencialmente severas
Signos de patologa gastrointestinal grave
Hipertermia persistente (T
a
> 39 C)
Evidencia de rabdomiolisis
Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de lquidos
Necesidad de dosis altas de sedantes sobre todo intravenosos
1173
CAPTULO 151
BIBLIOGRAFA
L Lieber CS. Medical disorders of alcoholism. N Engl J Med 1995; 333: 1058-65.
L Estruch R, Urbano-Mrquez A. Patogenia de las enfermedades neurolgicas asociadas al al-
coholismo. En: Rozman C, Ausina V, Bllus C, Callejas JM, Cardellach F, et al., editores. Fa-
rreras. Tratado de Medicina interna. 14 Edicin. Madrid. Hartcourt. 2000. p. 1732-38.
L Schucit M, Segal DS. Alcohol y alcoholismo. En: Fauci AS, Braundwald E, Isselbacher KJ,
Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al., editores. Harrison principios de Medicina Interna.
14 ed. Madrid: MacGraw Hill Interamericana; 1998. p. 2853-56.
L Yamada K, Mozaffar T, Awadalla. Sndrome de abstinencia alcohlica. En: Manual Was-
hington de teraputica mdica, 10 ed. Barcelona. Masson; 1996. p. 558-60.
L Castro C, Medina J. Alcohol y sndrome de abstinencia. En: Medina J, editor. Manual de ur-
gencias mdicas. Hospital 12 de Octubre. 2 ed. Madrid. Daz de Santos; 1996. p. 139-
43.
L Jaeger TM, Lohr RH, Pankratz VS. Symtomp-triggered therapy for alcohol withdrawal sym-
drom in medical inpatients. Mayo Clin Proc 2001 ; 76 :695.
L Addolorato G, Caputo F, Capristo E, et al. Rapid suppression of alcohol withdrawal syndro-
me by baclofen. Am J Med 2002 ; 112 :226.
1174
Captulo 152
PICADURAS Y MORDEDURAS
M. J. Sirvent Domnguez - M. Soto Garca - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Constituyen un grupo relativamente frecuente de consultas en los Servicios de Urgen-
cias hospitalarios. La mayora de las veces tienen un carcter benigno pero en ocasio-
nes revisten gravedad y excepcionalmente pueden producir la muerte. Por lo que es
muy importante saber reconocer estos casos y manejarlos correctamente en Urgencias.
MORDEDURAS DE ANIMALES Y HUMANOS
La principal causa de infeccin es la flora oral del animal, aunque los grmenes tam-
bin pueden provenir del medio ambiente o de su flora cutnea.
L HISTORIA CLNICA:
Debe incluir, el tipo de animal responsable, si el ataque fue provocado o no, interva-
lo de tiempo que ha pasado desde que ocurri la lesin, estado de vacunacin, en-
fermedades de base del paciente.... En caso de mordedura humana, considerar la
posibilidad de violencia domstica.
L EXPLORACIN:
G Fsica general.
G De la mordedura: valorando qu tipo de herida es (puncin, laceracin, aplas-
tamiento, araazo), su profundidad, la afectacin de articulaciones, huesos,
tendones, nervios. Buscar cualquier signo de infeccin (enrojecimiento, exuda-
do, olor desagradable, linfangitis, linfadenopatas). Puede producirse osteomie-
litis o artritis sptica.
L PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Solicitar en caso de sntomas sistmicos:
G Hemograma, bioqumica con CPK, E. Coagulacin, ECG.
G Rx de trax y de la zona afectada (descartar fracturas, cuerpos extraos, afec-
tacin articular o gas en los tejidos ).
G TAC (tcnica ms sensible para detectar gas tisular) o RM (tcnica ms sensible
para evaluar la afectacin muscular) de la zona, en pacientes con dolor o sig-
nos de sepsis grave cuando las manifestaciones locales son poco expresivas.
G Toma de muestra para cultivo en medio aerobio y anaerobio previo al inicio del
tratamiento antimicrobiano, en heridas que puedan estar infectadas y en mor-
deduras de animales distintas a perros y gatos (por no poder predecir la flora
que puede contaminar en estos casos).
G Cuando la prdida de sangre ha sido importante cruzar y reservar dos unida-
des de concentrado de hemates.
G Si fiebre elevada, sacar hemocultivos.
L TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
G Evaluar la permeabilidad de la va area, respiracin, estado circulatorio.
G Lavado de la herida con abundante suero fisiolgico y Povidona Yodada.
1175
CAPTULO 152
G Desbridamiento cuidadoso de los tejidos desvitalizados y extraccin de cuerpos
extraos bajo anestesia local sin olvidar explorar las estructuras profundas (va-
sos, nervios, msculos, tendones).
G Analgesia (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor).
Paracetamol, Metamizol magnsico y Ketorolaco Trometanol.
G Elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada.
G Considerar en cada caso la profilaxis de trombosis venosa con Heparina de
bajo peso molecular.
G La sutura de las heridas es un tema controvertido, en principio no deben sutu-
rarse por el riesgo de infeccin que producen. En caso de grandes desgarros
con abundante prdida de sustancia podra hacerse regularizacin y aproxi-
macin de los bordes con sutura parcial, dejando drenaje y cierre por segunda
intencin. Valorar cada caso en particular.
G Tratamiento antibitico. (ver cuadro 152.1).
Cuadro 152.1: Tratamiento antimicrobiano
Tipo de mordedura AB de eleccin AB alternativo
Amoxicilina-Clavulnico Clindamicina 300 mg/6-8h
875/125/8h v.o. v.o. o 600 mg/8h i.v.
2-0,2 gr/6-8h i.v. +
Humana y perro Ciprofloxacino 750 mg/12h
v.o. o 400 mg/12h i.v.
En caso de infeccin grave:
Piperacilina- Tazobactan
4-0,5gr/6-8h i.v. o Imipenem
Cefuroxima acetilo 500 mg/12h
Gato
o Meropenem 1 gr/6-8h i.v.
v.o. o Ceftriaxona 1gr/12h i.v.
o Doxiciclina 100 mg/12h v.o.
Murcilago y Rata Doxiciclina 100 mg/12h v.o.
G Profilaxis antitetnica. Todo paciente debe recibir inmunizacin frente a ttanos
(250 UI i.m. de gammaglobulina antitetnica en las primeras 48-72h de la
agresin) y en caso de no haber recibido vacunacin en los ltimos cinco aos
se administrar adicionalmente 0.5 ml de toxoide que deber repetirse al mes
y a los doce meses.
G Profilaxis de la rabia (ver indicaciones en el cuadro 152.2).
Cuadro 152.2: Profilaxis rabia
Tipo de mordedura Profilaxis de la rabia
Humana No precisa
No profilaxis: en animal sano y disponible para la
observacin durante diez das
Gato o perro domstico S profilaxis: cuando aparecen sntomas en el
animal durante los diez das despus, en animal
rabioso o en animal huido.
Murcilago, coyote, lince, zorro,
otros carnvoros S profilaxis
(incluidos perros y gatos salvajes)
Ganado, conejos, ardillas, cobayas, En principio no profilaxis aunque se debe consultar
ratas, ratones, hmsters con las autoridades sanitarias.
1176
Administracin de inmunoglobulina antirrbica a dosis de 20 UI/KG. La mitad
de la dosis se infiltrar alrededor de la herida y la otra mitad por va i.m. gl-
tea. Iniciar la vacunacin con 1 ml seguido de 1 ml los das 3, 7, 14 y 28 I.M.
(en el deltoides) en personas no vacunadas. En personas vacunadas administrar
1 ml de vacuna los das 0 y 3.
No olvidar que la rabia es una enfermedad de declaracin obligatoria urgente
que habr que comunicar a las autoridades sanitarias.
L CRITERIOS DE INGRESO.
G Signos de compromiso hemodinmico.
G Signos de toxicidad sistmica.
G Lesin vsculonerviosa u ostearticular.
G Prdida de sustancia importante.
MORDEDURA DE SERPIENTE
En Espaa hay dos especies de serpientes venenosas:
G Las vboras: V. Hocicuda (en regiones montaosas de la Sierra de Guadarrama y Gre-
dos); V. spid y V. Comn o Europea (en la Cornisa Cantbrica y Pirineos). Tienen ca-
beza triangular, con dibujo en zig-zag en el dorso del cuerpo y pequeo tamao.
G Las Culebras: Culebra Bastarda o de Montpellier (la ms venenosa) y la Culebra Co-
golluda (ambas en la zona centro peninsular). Presentan cabeza ovalada, pupilas re-
dondas y hasta dos metros de tamao. Son mucho menos peligrosas que las Vboras.
La mortalidad por mordedura de serpiente es baja 4/1000.
L CLNICA
G Vboras:
Producen mordedura con dos heridas incisas (aunque no siempre se observa):
Dolor local, equmosis y edema de la extremidad (que puede producir un sn-
drome compartimental), linfangitis y adenopatas regionales.
En casos excepcionales, toxicidad sistmica con dolor abdominal, vmitos,
convulsiones, rabdomiolisis, CID, coma, shock y fracaso renal agudo.
G Culebras:
Producen mordedura con dos filas casi paralelas de punciones.
Principalmente son manifestaciones locales: edema poco doloroso y pareste-
sias en la extremidad afecta.
En alguna ocasin, ptosis palpebral, disnea, disfagia y dificultad para hablar.
Cuadro 152.3: Clasificacin de las mordeduras segn su gravedad
Grado 0
Ausencia de reaccin local (probable mordedura de culebra o vbora que no ha
podido inyectar el veneno).
Grado I Edema local moderado.
Grado II Reaccin local intensa con sntomas sistmicos leves y mnimas alteraciones en
pruebas complementarias.
Grado III
Reaccin local que desborda la extremidad, graves alteraciones sistmicas y de
pruebas complementarias.
L EXPLORACIN.
G General completa.
G De la mordedura: caractersticas, signos de infeccin, estructuras profundas
(vasos, nervios, msculos, tendones). Es aconsejable medir el permetro del
1177
CAPTULO 152
miembro mordido a la altura de la herida y de su parte media por encima de
la articulacin para valorar despus la progresin del edema.
L PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Si afectacin sistmica se solicitar: hemograma, bioqumica con CPK, coagula-
cin, ECG, Rx de trax.
L TRATAMIENTO EN URGENCIAS
G Evaluar la permeabilidad de la va area, respiracin y estado circulatorio.
G Limpieza y desinfeccin de la herida con agua y jabn, sin utilizar desinfec-
tantes coloreados (pues no permiten observar la evolucin de la herida).
G Aplicacin de fro local moderado (de forma excesiva podra aumentar la ne-
crosis de la herida).
G No hacer ni incisin, ni succin, ni colocar un torniquete apretado.
G Inmovilizacin en posicin fisiolgica y elevacin del miembro afecto. Conside-
rar en cada caso la profilaxis de trombosis venosa con Heparina de bajo pe-
so molecular.
G Analgesia. Paracetamol, Metamizol magnsico, Ketorolaco Trometalol (dosis y
va de administracin en funcin de la intensidad del dolor). Si persiste el dolor
se puede aadir Meperidina 1/2 ampolla subcutnea o I.V. No usar salicilatos
porque interfieren en la coagulacin.
G En caso de prurito, antihistamnicos H
1
: Dexclorfeniramina 5mg i.m. i.v dilui-
do 2-6 mg/6-12horas v.o.
G Profilaxis antitetnica.
G Antibiticos. Amoxicilina-Clavulnico 875/125 v.o./8 horas Ceftriaxona 1gr
i.m. i.v./24 horas.
G Antdoto especfico para las picaduras de vboras, suero antiofdico. Indica-
do en caso de:
Sntomas sistmicos graves (shock, coagulopata, hemlisis, fracaso renal)
Gran afectacin local: ms del 50% del miembro afecto.
Antes de su empleo debe llevarse a cabo pruebas cutneas previas y precisa de
la administracin posterior de corticoides de forma prolongada.
Modo de administracin para disminuir la posibilidad de anafilaxia.
G Inyectar 0,1 ml de suero subcutneo. Esperar 15 minutos.
G Inyectar 0,25 ml de suero subcutneo. Esperar 15 minutos.
G Si no aparece reaccin (eritema y/o edema > 10 mm), administrar 2-3 envases (5 ml), segn la gra-
vedad del cuadro, diluidos en 250 cc de SSF. A pasar en 60 minutos.
G Se puede repetir la dosis a las 5 horas si fuera preciso.
G Tratamiento de otros sntomas o complicaciones (SD. Compartimental, hemli-
sis, rabdomiolisis....).
G Los pacientes asintomticos deben ser observados durante 8 horas.
G Deben ingresar:
Pacientes que han recibido el antdoto especfico.
Pacientes con manifestaciones locales graves y sistmicas (grado II y III de la
clasificacin antes vista).
1178
CENTROS ASISTENCIALES EN ESPAA CON DISPOSICIN DE SUERO ANTIOFDICO
MORDEDURA DE ANIMALES EXTICOS
L En general, lo mejor es suponer que la bacteriologa de la herida, reflejar la flo-
ra bucal normal del animal.
L Se deben seguir los principios generales para la atencin de cualquier mordedura
(ya vistos en mordeduras de animales y humanos).
L Llamar al Instituto Nacional de Toxicologa (91/ 562 04 20).
DESTINATARIO
C. A. ANDALUCA
H. VIRGEN DE LAS MONTAAS
H. REINA SOFA
H. VALLE DE LOS REPROCHES
H. VIRGEN DE LAS NIEVES
H. GRAL. JUAN R. JIMNEZ
H, GRAL. BSICO DE RONDA
C.A. ARAGN
H. GRAL. OBISPO POLANCO
H. CLNICO LOZANO BLESA
C.A. ASTURIAS
H. DEL ORIENTE
H. SAN AGUSTN
C.A. CASTILLA LA MANCHA
H. NTRA. SRA. DE ALARCOS
H. SANTA BRBARA
C.A. CASTILLA LEON
H. RIO ORTEGA
C.A. CATALUA
H. GRAL. DE VIC
H. DE MORA DE EBRO
C.A. EXTREMADURA
H. SAN PEDRO DE ALCNTARA
C.A. GALICIA
FUND. PUBL. H. DE BARBANZA
COMP. HOS. XERAL. CALDE
H. COMARCAL DE MONFORTE
COMP. HOS. CRITAL. PIOR
FUNDACIN HOSP. VERIN
C.A. MADRID
H. LA PAZ
H. DE EL ESCORIAL
C.A. MURCIA
H. SANTA MARA DEL ROSELL
H. VIRGEN DEL CASTILLO
C.A. VALENCIANA
H. LUIS ALCAZ
C.A. PAIS VASCO
H. NTRA. SRA. ARANZAZU
H. DE GALDAKAO
DESTINO
VILLAMARTN (CDIZ)
CRDOBA
POZOBLANCO (CRDOBA)
GRANADA
HUELVA
RONDA (MLAGA)
TERUEL
ZARAGOZA
ARRIONDA (ASTURIAS)
AVILS (ASTURIAS)
CIUDAD REAL
PUERTOLLANO (CIUDAD REAL)
VALLADOLID
VIC (BARCELONA)
MORA DE EBRO (TARRAGONA)
CCERES
RIBEIRA (LA CORUA)
CALDE (LUGO)
MONFORTE (LUGO)
ORENSE
VERIN (ORENSE)
MADRID
SAN LORENZO (MADRID)
CARTAGENA (MURCIA)
YECLA (MURCIA)
JATIVA (VALENCIA)
SAN SEBASTIN (GUIPZCOA)
GALDAKAO (VIZCAYA)
1179
CAPTULO 152
PICADURAS DE HEMINPTEROS (ABEJAS, AVISPAS Y ABEJORROS)
L CLNICA.
Vara mucho en funcin de ciertos factores (cantidad de veneno inoculado, sensi-
bilidad de la vctima, lugar de la picadura, nmero de picaduras).
G Reaccin local. Dolor, eritema, edema, calor, sensacin de prurito, que se re-
suelve espontneamente en unas horas.
Las picaduras bucofarngeas, en cuello o por deglucin de un heminptero,
pueden producir edema de glotis y obstruccin de la va area.
G Picaduras mltiples. Pueden producir un cuadro txico sistmico con vmitos,
diarrea, inestabilidad, sncope, cefalea, fiebre, rabdomiolisis, insuficiencia re-
nal, convulsiones y muerte. Se cree que las reacciones txicas son una respues-
ta a las propiedades no antignicas del veneno del heminptero.
G Reaccin anafilctica. Por hipersensibilidad sistmica tipo I: Urticaria, angioe-
dema, broncoespasmo, calambres abdominales, hipotensin y shock. La mayo-
ra de las reacciones se producen en los primeros 15 minutos y prcticamente
todas en el transcurso de 6 horas.
G Reaccin tarda. Aparece a los 10-14 das despus de la picadura con clnica
parecida a la enfermedad del suero (fiebre, cefalea, urticaria, linfadenopatas
y poliartritis). Con frecuencia el paciente olvid el episodio y se sorprende por
la aparicin sbita de los sntomas.
En caso de sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica con CPK, E.
Coagulacin, ECG, Rx de trax.
G Extraccin del aguijn (en abejas) sin presionarlo para evitar que se expulse ms
veneno. En picaduras mltiples extraer los aguijones con maquinilla rasuradora.
G Limpieza y desinfeccin de la zona.
G Hielo local, amoniaco o solucin de procana al 2%.
G Antihistamnicos H
1.
Dexclorfeniramina 2-6 mg/6-12 horas v.o. 5 mg i.m. o
i.v. diluido, en funcin de la intensidad de la clnica.
G Corticoides tpicos. En grandes reacciones locales o antecedentes de reaccin
anafilctica estn indicados va oral, i.m. i.v.
G Si reaccin anafilctica. Ver captulo 131 (anafilaxia).
G Los pacientes con anafilaxia grave o signos de toxicidad sistmica (picaduras
mltiples por enjambres o colmenas) deben ingresar.
G Los pacientes con antecedentes de cuadro anafilctico deben permanecer en
observacin para vigilar posibles reacciones tardas.
PICADURAS DE ARAAS
En general las araas que se encuentran en la Pennsula son inofensivas, producien-
do su picadura un efecto local, salvo tres especies de especial inters por los efectos
sistmicos que pueden originar.
I VIUDA NEGRA. (Latrodectus Tredecinngutattus). Es de color negro con manchas ro-
jas en el abdomen. Frecuente en el campo e incluso en el mbito domstico en la
zona mediterrnea. Secreta una protena neurotxica que provoca liberacin de
acetilcolina y noradrenalina en la unin neurosinptica produciendo contracciones
musculares incoercibles y finalmente fatiga muscular.
1180
CLNICA.
Dolor y eritema en punto de picadura apenas perceptible.
A los 20-60 minutos, aumento del dolor, edema intenso, intranquilidad, calam-
bres y contracturas que comienzan a nivel de la picadura y se extienden a gran-
des grupos musculares (muslos, hombros, espalda, pared abdominal simulando
una peritonitis), cefalea, hipertensin, taquicardia, dificultad respiratoria, au-
mento de sudoracin, sialorrea, nuseas, vmitos.
Casi todos los sntomas ceden de manera espontnea en una semana. La debi-
lidad y los espasmos musculares pueden persistir semanas o meses.
I ARAA PARDA. (Loxosceles Rusfescens). De color ocre sucio a marrn, con abdo-
men ovalado, con una marca ms oscura en forma de violn en el dorso del cefa-
lotrax.
CLNICA.
En la zona de la picadura aparecen lesiones cutneas inflamatorias con forma-
cin de una ampolla hemorrgica que evoluciona a necrosis y lceras de 1-5 cm
de dimetro que posteriormente cicatrizar.
Las manifestaciones sistmicas pueden aparecer a las 24-48 horas con fiebre,
escalofros, mialgias, raramente hemlisis, insuficiencia renal y CID.
I TARNTULAS. Slo provocan reaccin local con dolor, tumefaccin y aumento de
temperatura que puede durar varias horas.
En caso de manifestaciones sistmicas solicitar hemograma, bioqumica con CPK,
E. Coagulacin, ECG, Rx de trax.
L TRATAMIENTO DE URGENCIAS
G Limpieza y desinfeccin de la herida.
G Aplicacin de fro local.
G Elevacin del miembro afecto e inmovilizacin.
G Analgsicos, (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del do-
lor). Paracetamol, Metamizol magnsico, Ketorolaco Trometanol.
G Antihistamnicos H
1
: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg i.m. o i.v. diluido 2-
6mg/6-12horas v.o.
G Viuda negra:
En caso de contractura muscular Diacepam, Metocarbamol Gluconato cl-
cico.
Existe un antdoto de suero equino que debido al riesgo de reacciones alr-
gicas que produce, se debe reservar para casos graves, gestantes, sujetos de-
bilitados o con enfermedades importantes de base.
G Araa parda:
En algunos casos se ha utilizado la Dapsona (inhibidor de PMN) para redu-
cir la necrosis que induce la picadura, a dosis iniciales de 50 mg/da hasta
alcanzar paulatinamente los 200 mg/da.
Otros autores son partidarios de corticoides sistmicos.
G Tarantulismo. Se puede aplicar corticoides tpicos sobre la picadura.
G Si sntomas sistmicos dejar en observacin al enfermo.
1181
CAPTULO 152
PICADURAS DE ESCORPIN O ALACRN
Las picaduras ms frecuentes en Espaa son las producidas por alacranes del gne-
ro Buthus Occitanus o, ms raramente Buthus Androctonus. De color amarillo pajizo
y Tamao de 6-8 cm.
L CLNICA
G Local, con dolor intenso e irradiado al resto del miembro, intranquilidad, ede-
ma y eritema que remite en 48 horas.
G En ocasiones, hay necrosis en la zona de la picadura, vmitos, fiebre, diarrea
y adenitis regional.
G Excepcionalmente en Espaa, pueden producir sntomas ms graves.
G Las picaduras en nios y ancianos son de peor pronstico.
Si sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica, E. Coagulacin, ECG, Rx
de trax.
G Limpieza y desinfeccin de la herida.
G Aplicacin de fro local, elevacin y reposo de la extremidad.
G Analgsicos: Paracetamol, Metamizol magnsico o Ketorolaco Trometanol (do-
sis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor)
G Si el paciente presenta un dolor muy intenso se puede infiltrar en la zona de la
picadura un anestsico local sin adrenalina como la mepivacana.
G Si aparece prurito antihistamnicos H
1:
Desclorfeniramina a dosis de 5 mgr i.m.
o i.v: diluido 2-6mg/6-12horas v.o.
G No se aconseja en nuestro medio, el suero antiescorpin, ya que las especies
espaolas no son peligrosas y el suero podra ser ms peligroso que el propio
veneno.
G En caso de sntomas sistmicos siempre dejar en observacin al paciente.
PICADURAS DE GARRAPATAS
Son artrpodos que viven en el campo. Es frecuente su picadura en excursionistas y
en personas en contacto con perros, ganado, y animales salvajes.
Hay que tenerlas en cuenta por la posibilidad de transmitir enfermedades infecciosas
de carcter grave, como son la enfermedad de Lyme y la Fiebre Botonosa mediterr-
nea frecuentes en Espaa.
L CLNICA
G Suelen quedarse fijadas al cuero cabelludo y zonas de pliegues dando una imagen
globulosa (a expensas de la sangre que han chupado del husped), por lo que en
ocasiones se confunden con verrugas o tumores u otra alteracin cutnea.
G Pueden producir una ppula pruriginosa e indolora.
G Otras veces sobre la lesin inicial aparecen sobreinfecciones secundarias.
G Si la eliminacin de la garrapata es incompleta, quedan retenidas partes buca-
les del parsito que originan un ndulo o granuloma de cuerpo extrao.
S sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica, E. Coagulacin, ECG,
Rx de trax.
1182
G Matar la garrapata antes de extirparla, aplicando un algodn empapado en al-
cohol, gasolina, vaselina o aerosol de piretrinas sobre la misma, hasta que sus
patas suelten la piel.
G Una vez muerta, extraer la cabeza con unas pinzas, asegurndose de que no
quede dentro por el riesgo de infeccin que supone.
G Limpieza y desinfeccin de la zona.
G Observar la evolucin.
G La profilaxis antibitica de las enfermedades que puede transmitir es discutido.
Algunos autores recomiendan en zonas endmicas de enfermedad de Lyme,
profilaxis con Doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. durante dos das.
PICADURAS DE MOSQUITOS
L CLNICA.
G Producen habn pruriginoso que remite en unas horas.
G En algunos pacientes hay una respuesta urticariforme con ronchas grandes que
duran una semana.
G A veces puede haber reacciones locales intensas e incluso generales de tipo
anafilctico por hipersensibilidad frente a diferentes antgenos presentes en la
saliva de los mosquitos.
G En mujeres, en las piernas y en los tobillos, la picadura puede originar una am-
polla subepidrmica con lquido claro a tensin.
G Recordar que pueden ser vectores de mltiples enfermedades: paludismo, leish-
maniasis, fiebre amarilla y otras muchas enfermedades por arbovirus.
L PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
S sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica, E. Coagulacin, ECG,
Rx de trax.
L TRATAMIENTO EN URGENCIAS.
G Limpieza, desinfeccin y aplicacin de hielo local.
G Corticoides tpicos.
G Antihistamnicos H
1
: Dexclorfeniramina a dosis de 5mg i.m. o i.v: diluido 2-
6mg/6-12horas v.o.
G No utilizar nunca Prometazina tpica ya que aunque su uso est muy extendi-
do, con gran frecuencia producen dermatitis de contacto de tipo fotoalrgico.
OTROS INSECTOS
G Oruga del pino, hormigas, chinches, pulgas, escolopendras. Pueden inyectar
sustancias que producen irritacin de la piel y de forma muy excepcional
reacciones de hipersensibilidad.
G El tratamiento consiste en lavados y desinfeccin de la zona, corticoides tpicos
y antihistamnicos H
1
(Dexclorfeniramina), en caso de prurito.
1183
CAPTULO 152
LESIONES PRODUCIDAS POR ANIMALES MARINOS
L ARAAS DE MAR Y ESCORPENAS.
Las especies ms caractersticas son: el pez escorpin (trachinus draco) el pez v-
bora (trachinus vpera), el rascceo (scorpena porcus), el cabracho (scorpena scro-
fa). La mayora se encuentran semienterrados en fondos arenosos. Al pisarlos o
manipularlos puncionan e inoculan la toxina, por lo que ocasionan picaduras en
baistas o en personas que los manipulan (pescaderos, cocineros...).
L RAYAS.
Poseen en la cola un aguijn provisto de glndulas venenosas. No son agresivas,
pero al pescarlas, pisarlas o acorralarlas, pueden agitar la cola y propinar un gol-
pe clavando el aguijn.
G CLNICA.
Intenso dolor local irradiado al resto de la extremidad y edema. En lesiones
por rayas, sensacin de rigidez en toda la zona afectada.
Raramente pueden aparecer sntomas sistmicos como nuseas, vmitos, hi-
potensin, convulsiones, arritmias cardacas, siendo excepcional la anafilaxia.
G TRATAMIENTO.
Limpieza y desinfeccin de la herida con suero salino y Povidona Yodada.
Desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos.
Inmersin de la extremidad en agua tan caliente como el paciente pueda to-
lerar (45-60 grados) durante 30-60 minutos (pues son toxinas termolbiles).
Analgsicos convencionales. Si fuera necesario por intenso dolor se podran
realizar infiltraciones con un anestsico local (Mepivacana) en los contornos
de la herida.
Profilaxis antitetnica y antibitica (Ciprofloxacino 500 mg. v.o./12h ).
Los antihistamnicos y los glucorticoides no han demostrado eficacia salvo en
caso de anafilaxia.
Tratamiento sintomtico.
En caso de sntomas sistmicos, solicitar: hemograma, bioqumica con CPK,
E. Coagulacin, ECG, Rx de trax, valorar Rx de la zona para descartar po-
sibles fragmentos incluidos (frecuente en lesiones por corales, erizos o es-
ponjas) y dejar en observacin al enfermo.
L CELENTREOS MEDUSAS Y OTROS.
En este grupo se incluyen las anmonas, medusas (destacando la fragata portu-
guesa), acalefos, falsos corales o coral de fuego, actinias....
Poseen tentculos con unos orgnulos que contienen un nematociste o filamento ar-
ponado que se proyecta e inocula en la piel (ante cualquier presin, contacto o
cambio de osmolalidad), un txico urticariforme.
G CLNICA.
Dolor intenso y prurito local con halo eritematoso a veces papuloso o vesicular.
Pueden aparecer sntomas sistmicos como hipotensin, vmitos, cefalea, es-
pasmos musculares, arritmias cardacas, anafilaxia, en picaduras mltiples o
sujetos sensibilizados
G TRATAMIENTO.
Separar los nematocistos (apenas visibles) de la piel del enfermo con cido
actico al 5% (vinagre), alcohol isopropanol al 40-70%, o en su defecto pue-
1184
de emplearse agua de mar. Eliminar los restos con unas pinzas o mejor con
un raspado de la piel (afeitado, filo de un cuchillo ). No se aconseja usar
agua dulce, etanol o bebidas alcohlicas, aceite, gasolina, toallas, arena,
papeles... ya que irritaran ms las clulas urticariformes y podran aumen-
tar las lesiones.
Hielo local durante un corto perodo.
Corticoides tpicos o parenterales.
Antihistamnicos H1 orales o parenterales.
Tratamiento sintomtico.
Si sntomas sistmicos, solicitar, hemograma, bioqumica con CPK, E. Coa-
gulacin, ECG, Rx de trax y dejar en observacin al enfermo.
BIBLIOGRAFA
L Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. Gua de Teraputica Antimicrobiana 13
ed. Barcelona. Masson; 2003.
L Goldstein E. Bites. En: Mandell GL, Bennett J.E, Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Ben-
netts principles and practice of infectous diseases. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingsto-
ne; p. 2765-2769.
L Santos FJ. Mordeduras y picaduras. Em: Garca-Monc JC. Manual del Mdico de Guardia.
3 ed; 1993. p. 720-728.
L Zooparasitosis. Enfermedades por artrpodos. Enfermedad de Lyme. Fiebre botonosa medi-
terrnea. Leishmaniasis cutnea. En: Dermatologa texto y atlas. Pablo Lzaro Ochaita 3
ed. 2003. pg. 89-98
L Dueas A, Calvo JA, Ganda F: Intoxicacin por venenos de animales. En: Rodes J, Guar-
dia J, eds. El Manual de Medicina. Barcelona: Masson-Salvat Medicina, 1993.
L Dueas A, Martn Escudero JC. Intoxicaciones agudas por venenos animales. En: Rodes J,
Guardia J, eds. Medicina Interna (Tomo II). Barcelona: Masson, 1997.
L Salluzo R. Picaduras de insectos y araas. En: Tintinalli JE, Ruz E, Hrome RL, editores. Me-
dicina de Urgencias. 4 ed. Mjico: MacGraw Hill Interamericana: 1997. pg. 1049-1058.
L Heridas por puncin y mordeduras. En: Tintinalli JE, G. Keller y Stapczynski, editores. Me-
dicina de urgencias. 5 ed. Mjico. MacGraw Hill interamericana 2002. pg. 378-381.
1185
CAPTULO 152
Captulo 153
LESIONES POR ELECTRICIDAD. ELECTROCUCIN
R. Rodrguez Snchez - N. Campos Campos - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
La mayor parte de las lesiones por electricidad se producen de forma accidental en
el hogar con corrientes de bajo voltaje (110-220). Las corrientes de alto voltaje
(>1.000v) generalmente se dan en la industria y producen quemaduras por transfor-
macin de energa elctrica en calor.
CONCEPTOS
L Lesiones por electricidad: lesiones resultantes de los efectos directos de la corrien-
te en el organismo y de la transformacin de la energa elctrica en energa tr-
mica al atravesar los tejidos.
L Efectos de la corriente sobre el organismo (de menor a mayor intensidad):
G Hormigueo.
G Dolor.
G Quemaduras cutneas.
G Contraccin muscular tetnica (que puede producir parada respiratoria).
G Fibrilacin ventricular.
G Asistolia.
Existen una serie de factores que condicionan que las lesiones tengan mayor o menor
importancia. (Ver cuadro 153.1)
Cuadro 153.1: Factores de gravedad de las lesiones por electricidad
rea de contacto: circunscrita o difusa.
Circunstancias en torno a la lesin: contacto a travs de metal, agua ...
Duracin del contacto: a mayor duracin ms gravedad.
Grado de afectacin sistmica.
Intensidad: umbral de percepcin (0,2-0,4miliamperios), a partir de los 6miliamperios exis-
te peligro de contraccin tetnica, a los 10-20 riesgo de parada respiratoria y a partir de
los 4050, puede haber fibrilacin ventricular.
Potencia de la corriente: a mayor voltaje, mayor gravedad.
Resistencia de los tejidos al paso de la corriente: de mayor a menor: hueso, grasa, tendones,
piel, msculo, sangre y nervios. La piel seca ofrece bastante resistencia, en cambio la hme-
da es muy buena conductora.
Tipo de corriente: Alterna o continua, siendo la alterna ms peligrosa ya que aumenta la
posibilidad de fibrilacin ventricular. La corriente alterna suele ser la usada en el mbito do-
mstico e industrial. La corriente continua lesiona por fulguracin.
Trayectoria: mano a mano, mano a pie
Manifestaciones clnicas
Ver cuadro 153.2
1187
CAPTULO 153
Cuadro 153.2: Manifestaciones sistmicas
Auditivas Hipoacusia, perforacin timpnica.
Cardiovasculares Dolor precordial. Arritmias y alteraciones en la conduccin.
Alteraciones del ST. Shock, hipotensin por hipovolemia,
hipertensin por descarga de catecolaminas endgenas.
Muerte sbita por fibrilacin ventricular (con corriente alterna)
o asistolia (con corriente continua).
Dermatolgicas Quemaduras superficiales y/o profundas. Buscar marcas de
entradas o salidas de la corriente y la mancha elctrica.
Digestivas Perforacin intestinal, leo paraltico, necrosis heptica o
pancretica, hemorragia digestiva, lcus por estrs.
Infecciosas Infeccin local de la herida, celulitis, sepsis.
Metablicas Acidosis metablica, hiperglucemia, hipocalcemia e
hipopotasemia.
Msculo-esquelticas Luxaciones, fracturas (sobre todo de fmur y hmero, menos
frecuentes articulacin gleno-humeral y hmero-cubital),
mionecrosis y rabdomiolisis. Sndrome compartimental (dolor
muy intenso en la zona lesionada, tensin extrema,
disminucin de fuerza, impotencia funcional, hiperestesias,
parestesias, pulsos distales conservados con signos de mala
perfusin distal).
Neurolgicas Alteracin del nivel de conciencia, agitacin, convulsiones.
Alteraciones motoras, neuropata perifrica dolorosa (sobre todo
cubital y radial), edema cerebral, inestabilidad autonmica,
amnesia transitoria tras el accidente.
Oculares Conjuntivitis, quemadura corneal, cataratas a largo plazo.
Renales Mioglobinuria, insuficiencia renal aguda en el seno de
rabdomiolisis, shock o deplecin de volumen.
Respiratorias Contusin pulmonar, neumona por aspiracin, EAP y PCR por
tetania de los msculos respiratorios.
En un primer momento: valorar afectacin respiratoria, cardaca y neurolgica.
Posteriormente valoraremos la existencia de afectacin renal y las secuelas neuro-
lgicas.
MANEJO DEL PACIENTE
1. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
a. Inconsciente: Medidas de RCP (inmediatas y prolongadas en el tiempo) y pro-
teccin de la columna cervical.
b. Consciente: Constantes vitales (T, TA, FC y FR), monitorizar ECG, T, saturacin
de O2, diuresis y nivel de conciencia. Valorar estado hemodinmico:
Inestable hemodinmicamente: vas venosas perifricas y reposicin hidroe-
lectroltica (va central y control de PVC si precisa). Infusin de soluciones sa-
linas, coloides o expansores del plasma segn las necesidades del paciente.
Estable hemodinmicamente: historia clnica completa.
2. HISTORIA CLNICA:
Adems de una historia clnica completa, incluir:
1188
Potencia de la corriente ( voltaje).
Tipo de corriente (alterna o continua).
Probable trayectoria ( mano a mano, mano a pie ).
Posibles factores desencadenantes ( accidental, autoltico).
rea, duracin e intensidad del contacto.
Sntomas que sugieran afectacin sistmica.
En los casos en los que el paciente se encuentre inconsciente, con amnesia o con-
fundido, el diagnstico de lesin elctrica puede resultar complicado si no hay tes-
tigos o no tenemos signos externos de lesin.
Dejar siempre reflejadas las constantes vitales y el estado general del paciente.
Buscar quemaduras cutneas (la llamada mancha elctrica: lesin negruz-
ca, indolora con zona isqumica alrededor), intentando identificar las lesio-
nes de entrada y de salida de la corriente, que nos orientarn hacia los po-
sibles daos orgnicos que se encuentren en su trayecto.
Buscar lesiones traumticas.
Exploracin neurolgica.
ECG y monitorizacin de TA y saturacin de O2.
Pruebas de laboratorio:
Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK (CPK-MB). En ocasiones
troponina I y amilasa.
Sistemtico de orina. Determinar Mioglobina si existe afectacin renal o rabdo-
miolisis.
Gasometra arterial: si afectacin respiratoria.
Pruebas cruzadas: si lesin grave y posible ciruga o desbridamiento extenso.
Estudio radiolgico: segn estado del paciente y sospecha de posibles lesiones.
Si est inconsciente: estudio de columna cervical.
TAC craneal: si sospecha de edema cerebral o alteraciones neurolgicas.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales: combinar tcnicas de observacin, soporte vital bsico y
avanzado respecto a problemas cardiacos y traumatolgicos.
2. Medidas especificas:
Descartar y tratar arritmias e inestabilidad hemodinmica. Desfibrilacin precoz.
Si lesiones o quemaduras en cara o boca: asegurar va area (valorar intuba-
cin precoz para preservar la va o necesidad de traquetoma).
Buscar heridas, quemaduras, fracturas, luxaciones, sndrome compartimental
(descartarlo y prevenirlo). Debern ser valoradas siempre por un especialista
(ciruga-traumatologa).
Profilaxis antitetnica y de las posibles complicaciones infecciosas.
Correccin de las alteraciones del equilibrio cido-base y sus consecuencias. Si
pH menor de 7,20 reponer bicarbonato.
1189
CAPTULO 153
Prevenir la insuficiencia renal por rabdomiolisis con mioglobinuria: reposicin
forzada para conseguir diuresis de 100 ml/hora y si no se consigue, y es ne-
cesario, alcalinizar la orina aadiendo bicarbonato sdico a los lquidos i.v. (44
mEq de bicarbonato por cada litro de solucin salina). Para forzar an ms la
diuresis se podra usar adems diurticos de asa o Manitol al 20%.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG, tras haber per-
manecido en observacin durante 12 horas y habiendo sido valoradas las lesiones
cutneas y msculo-esquelticas por ciruga y por traumatologa.
L Lesin elctrica por corrientes de alta tensin (mayor de 1.000V): ingreso en plan-
ta y vigilar al menos 24 horas.
L Lesin elctrica por corrientes de baja tensin (menor de 1.000V): ingresarn en
planta o UVI acompaados de:
G Sospecha de flujo de corriente conductiva, en especial a travs de la cabeza y
tronco.
G Alteraciones en la exploracin fsica o en las pruebas complementarias.
G Sntomas que sugieran afectacin multisistmica.
G Afectacin de una extremidad con probable lesin neurovascular.
G Alteracin del nivel de conciencia, convulsiones o focalidad neurolgica.
G Rabdomiolisis con CPK mayor de 1.500, insuficiencia renal aguda (urea mayor
60 y/o creatinina mayor 1,4) o ambas.
G Enfermedades de base importantes.
G Circunstancias violentas o intento autoltico.
G Cuando lo aconseje el cirujano y/o traumatlogo por las lesiones cutneas o
msculo-esquelticas.
Ingreso en UVI:
+ PCR recuperada.
+ Arritmia.
+ Insuficiencia renal con necesidad de hemodilisis.
+ Grandes quemados.
+ Edema cerebral, TCE, precipitacin o coma.
BIBLIOGRAFA
L Fontanarosa PB. Lesiones elctricas y por relmpagos. En : Tintinalli, J.E. Medicina de Ur-
gencias. Vol II. 4 edicin. New York: McGraw-Hill Interamericana. 1997.p.1110-21.
L Fauci AS, Braunwald E. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14edicin. Madrid. MC-
Graw-Hill/Interamericana. 1998. P.2913-5.
L Julin A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. Complejo Hospi-
talario de Toledo. 2000. p. 701-4.
L Mosquera J.M. Electrocucin. En Moya Mir, M.S. Manual de actuacin en urgencias. Clni-
ca Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid. Smithkline-Beechan. P602-6.
1190
Captulo 154
HIPOTERMIA Y CONGELACIN
R. Rodrguez Snchez - R. Snchez Garca - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
L El hombre no puede sobrevivir a no ser que se encuentre rodeado de una tempe-
ratura en la superficie de la piel de 21,7 C .
L Personas con ms predisposicin a padecer hipotermia: ancianos y neonatos, perso-
nas con alteracin del nivel de conciencia, con enfermedades crnicas o debilitantes.
L Mecanismos para producir y conservar calor: vasoconstriccin cutnea, supresin
del calor, estmulo muscular para la produccin de escalofros.
CONCEPTO
Hipotermia: Situacin en la que la temperatura central o corporal menor o igual a
35 C.
TIPOS
1. Segn la causa:
- Hipotermia accidental o primaria: consecuencia de la exposicin prolongada al
fro.
- Hipotermia secundaria a enfermedades agudas o crnicas (no existe exposicin
al fro).
- Hipotermia por inmersin.
2. Segn la gravedad:
- Leve: de 35 C a 32,2 C.
- Moderada: de 32,2 C a 28 C.
- Grave: menos de 28 C.
Menos de 25-26 C es incompatible con la vida.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Clnica
Ver cuadro 154.1
MANEJO DE LA HIPOTERMIA
1. COMPROBAR LA HIPOTERMIA. En los Servicios de Urgencias los termmetros ge-
neralmente no miden por debajo de los 35 C, por lo que se deben usar term-
metros de incubadora o ambientales.
Se debe medir la temperatura central (rectal, vaginal, timpnica, esofgica o de
grandes vasos). La temperatura axilar es 0,6 C menor que la central.
Monitorizar la temperatura cada 30 minutos.
2. HISTORIA CLNICA: sealando el lugar y las condiciones en las que estaba el pa-
ciente cuando se le ha encontrado.
G
Constantes y BMTest.
G
S. Sangre y estudio de coagulacin: Pudiendo aparecer leucopenia, granuloci-
topenia, trombocitopenia, hemoconcentracin o CID.
1191
CAPTULO 154
G
Bioqumica: con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa, calcio, pruebas
de funcin heptica y hormonas tiroideas. Nos podemos encontrar:
- Hiperpotasemia.
- Hipoglucemias que pueden ser las causantes de la hipotermia, o hipergluce-
mias (que no deben tratarse).
- Aumento de CPK: rabdomiolisis.
- Amilasemia: la hipotermia puede ser causa de pancreatitis y viceversa.
* Siempre que sepamos que el paciente es alcohlico pediremos calcio y enzi-
mas hepticas.
Ante la duda de que estemos o no frente a un mixedema, administraremos hi-
drocortisona.
Cuadro 154.1: Manifestaciones clnicas segn el tipo de hipotermia.
1. Cardiovasculares: taquicardia seguida de bradicardia,
vasoconstriccin, aumento del GC, TA, FC y PVY.
2. Digestivo: leo paraltico y pancreatitis.
Hipotermia leve 3. Metabolismo basal: aumentado.
(35-32,2 C) 4. Neuromusculares: ataxia, disartria, amnesia, apata, escalofros,
Fase de escalofros aumento del tono muscular y temblores.
5. Renales: Aumento de la diuresis.
6. Respiratorias: taquipnea, broncorrea y broncoespasmo.
7. SNC: puede estar consciente. Lo ms frecuente es que se encuentre
aptico, con disartria, alteraciones en el comportamiento.
1. Cardiovasculares: hipotensin grave, disminucin progresiva de
la FC y del GC. Riesgo de desarrollar arritmias.
Hipotermia 2. Metabolismo basal: disminuido.
moderada 3. Neuromusculares: rigidez, hiporreflexia. Disminucin del nivel de
(32,2-28 C) conciencia.
4. Respiratorias: bradipnea e hipoventilacin. (Son ms frecuentes las
infecciones pulmonares por ausencia de los reflejos protectores de
la va area).
5. SNC: disminucin del nivel de conciencia, dilatacin pupilar.
1. Cardiovasculares: disminucin de la FC, TA y GC. Arritmias graves.
2. Metabolismo basal: disminucin hasta del 80%.
Hipotermia grave 3. Neuromusculares: ausencia de movimientos, desaparicin de ROT
(<28 C) profundos, hipertona muscular.
4. Renales: oliguria.
5. Respiratorias: respiracin superficial, edema y congestin pulmo-
nar. Apnea.
6. SNC: coma, ausencia de reflejos oculares, dilatacin pupilar arre-
activa. Muerte aparente.
G
GAB (o venosa): inicialmente tendremos alcalosis respiratoria, posteriormente
acidosis metablica derivada de la acidemia lctica. (Por cada grado de dis-
minucin de temperatura a partir de los 37 C, el pH aumenta en 0015, la
PCO2 disminuye en un 5% y la PO2 disminuye en un 7%) .
G
Sistemtico de orina.
G
Hemocultivos y urocultivos.
1192
G
Rx trax, abdomen y columna cervical: si antecedentes traumticos, lesiones por
inmersin o sospecha de alcoholismo.
G
ECG:
Cuadro 154.2: Alteraciones del ECG segn el grado de hipotermia.
Hipotermia leve Bradicardia sinusal con inversin de la onda T y QT ancho.
Hipotermia moderada Fibrilacin auricular. Onda J de Osborn en la unin del QRS y el
ST en DII y V6. Arritmias ventriculares.
Hipotermia grave Muerte por fibrilacin auricular o asistolia.
TRATAMIENTO
1. Maniobras de RCP si fueran necesarias.
2. Retirar ropa hmeda y aislar del fro al paciente. Si est consciente se adminis-
trarn bebidas calientes.
3. Mantener va area permeable administrando O2 calentado.
4. Monitorizacin cardaca. Control de las constantes, diuresis y gases.
5. Coger dos vas perifricas de grueso calibre (14G o 16G) y expansin de volu-
men con suero glucosado y salino o con expansores del tipo de la albmina, Hi-
droxietilamidn al 6% o Poligelina al 3,5% calentadas.
6. Vigilar el potasio.
7. Vigilar el pH. Si es menor de 7,20 administrar bicarbonato.
8. Recalentamiento:
L Recalentamiento externo pasivo: Temperatura ambiente >25 y cubrir con una
manta al paciente. La temperatura corporal aumentar entre 0,1-0,7 C/hora.
De eleccin en hipotermias leves-moderadas y ancianos previamente sanos.
Inconvenientes: mtodo lento.
L Recalentamiento externo activo: Aplicar:
- Manta elctrica (40-45 C).
- Bolsas de agua caliente.
- Circulacin de aire caliente.
- Bao con agua caliente.
Mtodos con los que conseguiremos aumentos de temperatura de 1-4 C y 5-
7 C respectivamente.
Los inconvenientes de los baos de agua caliente son que no es posible moni-
torizar al paciente, la TA y el flujo coronario disminuyen por vasodilatacin pe-
rifrica (con el consiguiente riesgo de arritmias).
El recalentamiento externo activo est indicado en jvenes con hipotermias en
los que ha fallado el recalentamiento externo pasivo y solamente hasta alcan-
zar una T corporal de 33 C.
L Recalentamiento interno activo: segn la situacin cardiovascular:
- Estable: Inhalacin de O2 calentado a 40-45 C, lquidos i.v. a 37-40 C y si
el nivel de conciencia del paciente lo permite bebidas calientes.
- Inestable: Lavado nasogstrico, colnico y vesical con soluciones calientes. He-
modilisis y hemofiltracin continua con lquidos de dilisis recalentado y en
contracorriente (aumentan la temperatura 2-4 C).
- Circulacin extracorprea a 40 C en caso de hipotermia grave o paro carda-
co. (Aumentan la T 10-12 C). Slo deben practicarse en la UVI o quirfano.
1193
CAPTULO 154
9. Tratamiento farmacolgico:
- Tiamina i.m. 1amp. de 1ml con 100mg (si sospechamos que el paciente es al-
cohlico).
- Antibioterapia de amplio espectro hasta descartar la existencia de infecciones.
- Dopamina: en hipotensiones que no responden al aporte de lquidos.
10. RCP: Ver captulo 13. RCP en situaciones especiales.
- Intubacin: la debe realizar un experto, dada la tendencia a desarrollar fibri-
lacin ventricular.
- No realizar RCP si existe ritmo ECG organizado.
- Si FV: Lidocana (aunque generalmente es ineficaz). El Bretilio es una buena
opcin en las arritmias o extrasistolias ventriculares.
ACTUACIN ANTE LA HIPOTERMIA
(Ver figura 154.1)
Figura 154.1: Actuacin ante la hipotermia
Figura 154.1: Actuacin ante la hipotermia
S No
T>32 C T<32 C
Recalentamiento Inestabilidad RCP + Recalentamiento
Externo Hemodinmica o interno activo hasta
Pasivo Enf. grave 32 o en su defecto
T<35 C
Recalentam. ext.activo
e interno activo
1. Observacin: hipotermia leve sin alteraciones neurolgicas, rigidez muscular generaliza-
da, FC<40lpm o FR<10rpm.
2. Planta o UVI: hipotermia moderada o grave.
HIPOTERMIA SECUNDARIA
Paciente tpico: anciano con T de 33,3 a 34.4 C con acidosis metablicas, arrit-
mias y en coma.
Existe un fracaso agudo de la termorregulacin.
Ritmo cardaco eficaz
1194
Cuadro 154.3: Causas de hipotermia secundaria.
1. Cardiovasculares: ICC severa, IAM.
2. Dermatolgicas: quemaduras, eritrodermia exfoliativa.
3. Digestivas: cirrosis, pancreatitis aguda.
4. Endocrinas: hipoglucemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, hipoadrenalismo, hi-
potiroidismo, hipopitituarismo, anorexia nerviosa, malnutricin proteico-calrica.
5. Nerviosas: encefalopatas, TCE, ACV, tumores cerebrales.
6. Renales: insuficiencia renal crnica.
7. Respiratorias: insuficiencia respiratoria crnica.
8. Txicos: alcohol, barbitricos, fenotiacinas, anestsicos generales, reserpina, herona, or-
ganofosforados.
9. Traumatismos severos.
10. Otros: Sepsis, LES, enfermedad de Hodgkin.
Tratamiento: Ver hipotermia accidental. Tratamiento etiolgico.
Pronstico: bueno si realizamos adems tratamiento etiolgico.
HIPOTERMIA POR INMERSIN
Las respuestas a la inmersin pueden ser las siguientes:
- Estimulantes (T central >35 C).
- Depresoras (T central entre 35 y 30 C).
- Crticas <30 C.
Diagnstico y tratamiento: Ver hipotermia accidental.
En la RCP es muy importante tomar las mismas precauciones que en un paciente trau-
matizado.
CRITERIOS DE INGRESO:
- Enfermedad grave de base, alteraciones fisiolgicas o T central<32 C: ingreso a
ser posible en UVI.
- Hipotermia leve (35 C-32,2 C) sin enfermedades sistmicas: ingreso en observa-
cin, se dar de alta cuando las constantes vuelvan a la normalidad y siempre tras
repetir los ECG y las analticas.
LESIONES POR CONGELACIN
L DEFINICIN
Lesiones localizadas por accin directa del fro en el transcurso de una exposicin
ms o menos prolongada a una T<0 C.
Factores de los que dependen las lesiones por congelacin:
- Intensidad del fro. - Velocidad del viento.
- Duracin de la exposicin. - Ropa de proteccin.
- Cantidad de ejercicio fsico. - Humedad ambiental
L CLNICA Y EVOLUCIN
Ver cuadro 154.4
- Enfermos con otros problemas mdicos como hipotermia generalizada, diabe-
tes mellitus o vasoconstriccin perifrica.
- Congelacin de la cara con edema periorbitario importante.
- Congelacin bilateral de extremidades.
- Congelacin unilateral de extremidad que abarca >65% de la piel.
1195
CAPTULO 154
Las lesiones por congelacin siempre deben ser valoradas por el especialista.
Cuadro 105.4: Clnica y evolucin de las lesiones por congelacin.
CLNICA EVOLUCIN
C. SUPERFICIAL Palidez cutnea post-calentamiento, Restitutium ad integrum.
Primer grado ligera cianosis, edema, sensibilidad Secuelas mnimas.
disminuda.
Segundo grado Eritema, cianosis persistente. Flictenas. Necrosis. Completa restitucin
Sensibilidad disminuda o abolida. Secuelas posibles
Hipersensibilidad al fro.
C. PROFUNDA Palidez, despus importante cianosis. Necrosis slo en dermis.
Segundo grado Flictenas serohemticas. Anestesia. Curacin: 4-6 semanas con
Pulsos perifricos positivos. secuelas.
Tercer grado Palidez, despus cianosis persistente. Necrosis con afectacin sea.
Edema importante. Extremidad. Amputacin.
Anestesia total Secuelas inevitables.
L TRATAMIENTO
G
Elevar la extremidad lesionada.
G
Medidas de asepsia: Nitrofurazona o Clorhexidina, 1-4 aplicaciones/da.
G
Drenaje precoz y asptico de las ampollas transparentes o blanquecinas (las he-
morrgicas).
G
Toxoide tetnico.
G
Analgesia potente.
G
Antibioterapia:
- Amoxicilina-clavulnico: 1gr/8h. i.v
- Vancomicina 1gr/12h. i.v
- Teicoplanina 400mg/24horas i.v + Amikacina 10-15mg/Kg/24h. i.v.
G
Tratamiento quirrgico conservador siempre que sea posible (no en sndromes
compartimentales). La amputacin slo debe realizarse para evitar la extensin
de una infeccin.
G
Recalentamiento general y local mediante la inmersin en agua que iremos ca-
lentando progresivamente desde los 10 C a los 40 C (5 C cada 5 minutos).
BIBLIOGRAFA:
L Petty KJ. Hipotermia. En: Fauci AS, Braunwald E. Harrison. Principios de Medicina Interna.
14 edicin. Madrid. McGraw-Hill/Interamericana. 1998.p.111-4.
L Kollef M, Goodenbenger D. Medicina Intensiva y Urgencias Mdicas: Enfermedades am-
bientales. En: Manual Washington, 9edicin. Barcelona. Masson. 1996. P. 243-6.
L Hanania NA, Zimmerman JL. Accidental Hypothermia. Crit Care Clin 1999;15: 235-49.
L Heller B. En: Tintinalli. Medicina de Urgencias. 4 edicin. New York. McGraw-Hill/Intera-
mericana. P. 781-3.
L Iglesias Diez L. Tratado de Dermatologa. 1 edicin. Madrid. Luzn. 1997. p.292-3.
L Kulkarni RG, Thomas SH. Severe accidental hypotermia: the need for prolonged aggresive
resucitative efforts. Prehosp Emerg Care 1999; 3: 254-9.
L Tamames S, Martnez Ramos C. Ciruga. Fisiopatologa general. Aspectos bsicos. 1 edi-
cin. Madrid. Panamericana. 1997. P-152-6.
1196
Captulo 155
URGENCIAS POR CALOR
R. Rodrguez Snchez L. Rivilla Marugn - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El organismo pone en marcha una serie de mecanismos cuando se produce una so-
brecarga de calor con el fin de eliminar ese exceso de temperatura corporal:
L Adaptacin inmediata: vasodilatacin cutnea y sudoracin, con el fin de dismi-
nuir las resistencias perifricas, aumentando el gasto cardaco y produciendo una
sobrecarga circulatoria.
L Adaptacin tarda: cambios hidroelectrolticos mediados por la aldosterona. En es-
te caso no se produce sobrecarga circulatoria.
CONCEPTO
Las tres urgencias por calor que vamos a ver son los calambres, agotamiento por ca-
lor y el golpe de calor. Los dos primeros son relativamente frecuentes y se traducen en
una prdida de sodio y/o agua ("deshidratacin"). El golpe de calor es una patolo-
ga grave y se debe a la accin citoltica directa del calor como agente fsico en los
distintos rganos diana (es llamado comnmente "insolacin"). No obstante, en mu-
chas ocasiones los cuadros clnicos se dan a la vez, apareciendo as cuadros mixtos.
Algo fundamental en una urgencia por calor es su sospecha diagnstica, el pensar en
ello y averiguar si el paciente ha estado expuesto a temperaturas elevadas o ha rea-
lizado ejercicio fsico.
Tabla 155.1: Factores de riesgo en las urgencias por calor
- Edad: lactantes y ancianos.
- Medio externo: temperatura elevada, alta humedad ambiental.
- Enfermedades de base: D.M., cardiovasculares, renales, EPOC, dermatopatas, lesiones me-
dulares.
- Profesin: deportista, militar, trabajador con importante esfuerzo fsico.
- Etilismo agudo o crnico.
- Ingesta hdrica insuficiente.
- Enfermedades psiquitricas.
- Situaciones con aumento de la produccin endgena de calor: ejercicio fsico, hipertiroidismo,
epilepsia, fiebre, Parkinson, feocromocitoma.
- Frmacos: Anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, cocana, antiparkinso-
nianos, anfetaminas, betabloqueantes, diurticos, neurolpticos y sedantes.
CALAMBRES POR CALOR
Paciente tpico: persona joven que ha realizado ejercicio fsico intenso y que repone
las prdidas por sudoracin slo con lquidos.
1197
CAPTULO 155
L Espasmos dolorosos de la musculatura estriada (incluso musculatura abdominal).
L Hiponatremia aislada.
Puede existir alcalosis respiratoria (por hiperventilacin).
Temperatura corporal normal. No existen signos de deshidratacin.
L Rabdomiolisis por ejercicio: con elevacin de CPK, mioglobinuria, y a veces, insu-
ficiencia renal.
Slo en algunos casos es necesaria una bioqumica con iones, glucosa, urea, creati-
nina, CPK y calcio.
El paciente permanecer en observacin si:
L Sintomatologa muy intensa.
L Sodio < 130, sin fiebre, normotenso y funcin renal normal.
Coexistencia de patologa favorecedora de enfermedad por calor. (Cuadro 155.1).
TRATAMIENTO
L Reposo en ambiente fresco.
L Si alta domiciliaria: reposicin salina oral (3 litros de limonada alcalina).
L Si ingreso: 3.000 ml de suero salino fisiolgico al 0,9%.
INDIVIDUALIZAR EN CADA PACIENTE EN FUNCIN DE SU ESTADO CARDIOVAS-
CULAR.
AGOTAMIENTO POR CALOR
Es la urgencia por calor ms frecuente. Se produce por la prdida de lquidos y/o
electrolitos.
Paciente tpico: anciano cardipata con tratamiento diurtico y en poca estival.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
L Clnica: inespecfica. Debilidad, cefalea, vmitos, diarrea, obnubilacin, hiperven-
tilacin y parestesias, tetania, etc.
L Temperatura corporal: normal. (Hay casos en los que est elevada, no llegando a
elevarse tanto como en el golpe de calor).
L Hipotensin.
L Deshidratacin.
L Sudoracin.
L Sistemtico de sangre: A veces existe hemoconcentracin. Descartar anemia y
otras alteraciones hematolgicas que puedan presentar la misma clnica.
L Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK y calcio. Generalmente el so-
dio es normal, incluso a veces est elevado en funcin de los lquidos que haya in-
gerido el paciente.
L Sistemtico de orina con iones: por si existe insuficiencia renal prerrenal.
L ECG: para descartar arritmias.
L GAB: si est hiperventilando.
1198
CRITERIOS DE INGRESO:
L Paciente joven y/o con sntomas leves: No es necesario ingreso hospitalario. Du-
rante su estancia en Urgencias se tratarn las alteraciones hidroelectrolticas.
L Paciente anciano, con deshidratacin importante, sntomas neurolgicos, sntomas
que no ceden con la rehidratacin inicial o T > 38-39 C: se ingresar en obser-
vacin o en planta.
TRATAMIENTO:
L Reposo en ambiente fresco.
L En Urgencias: Suero salino fisiolgico al 9%, hasta que conozcamos los resultados
de las analticas. Si existe riesgo de mala perfusin tisular se pueden pasar hasta
2 litros en las horas iniciales.
L Si alta domiciliaria: Reposicin salina oral ("limonada alcalina" 3 litros al da).
L Si ingreso hospitalario:
G Constantes por turno.
G Diuresis cada 4 horas ( a veces es necesario el sondaje vesical).
G Sueroterapia:
Si predomina el dficit de agua: suero glucosado al 5%.
Si predomina el dficit de sodio: suero salino fisiolgico al 9%.
G Tratamiento sintomtico:
Si vmitos: Metocloparamida ( 1 ampolla i.v. cada 8 horas diluida en 100ml
de suero salino fisiolgico al 9% ).
Si cefalea: Paracetamol (1 ampolla i.v. cada 6-8 horas diluda en 100ml de
suero salino fisiolgico al 9%).
GOLPE DE CALOR
Aunque es el cuadro menos frecuente de las urgencias por calor, es el cuadro ms
grave de los tres, es una emergencia mdica, cuya tasa de mortalidad oscila entre
un 10-15%, estando sta en relacin con la duracin de la hipertermia y la alteracin
SE EMPEZARN LAS MEDIDAS FSICAS DE ENFRIAMIENTO ANTES DE TENER EL
DIAGNSTICO DE CERTEZA.
CONCEPTO
Fracaso multiorgnico debido a un excesivo aumento de la temperatura corporal (al
menos 40,5 C) tras el fallo de mecanismos termorreguladores.
Se da tras exposiciones a temperaturas elevadas (>32 C), sobre todo si existe un al-
to grado de humedad ambiental. A veces se produce con temperaturas no tan altas
tras ejercicio fsico intenso.
CLASIFICACIN:
1. Golpe de calor clsico (ganancia pasiva de calor):
Paciente tpico: anciano, con enfermedades crnicas (D.M., cardiovasculares, re-
nales...), polimedicamentados. (Ver cuadro 155.1)
El cuadro se instaura en uno o dos das, presentndose sntomas inespecficos (letar-
gia, debilidad, nuseas, vmitos...) y descompensacin de la enfermedad de base.
2. Golpe de calor activo (por ejercicio):
Paciente tpico: joven tras ejercicio fsico intenso. La temperatura exterior elevada
lo favorece, pero no provoca el cuadro.
1199
CAPTULO 155
Generalmente se instaura de forma rpida (minutos u horas) y debuta con altera-
cin del nivel de conciencia.
Mejor pronstico que la forma clsica.
L Exposicin a temperatura ambiente elevada o ejercicio intenso.
L Hipertermia: > 40 C.
L Alteraciones neurolgicas: prdida brusca de conciencia (en ms del 80% de los
casos ), obnubilacin, anomalas pupilares (midriasis arreactiva), Reflejo cutneo
plantar extensor bilateral, disfuncin cerebelosa, descerebracin.
L Anhidrosis: no es imprescindible. Ms frecuente si el paciente toma frmacos que
disminuyen la sudoracin (anticolinrgicos).
L Otros sntomas:
G Circulatorios: taquicardia, hipotensin, shock cardiognico...
G Hematolgicos: prpuras, petequias y hemorragias subconjuntivales, general-
mente junto con plaquetopenia, fibrinolisis o CID.
G Msculo-esquelticas: mialgias, calambres musculares, necrosis muscular si es
un golpe de calor activo.
G Renales: insuficiencia renal prerrenal y/o secundaria al depsito de mioglobina (en el
golpe de calor activo). Slo en un 10 % de los casos la insuficiencia renal es grave.
L Sd. de abstinencia alcohlica
L Sd. Neurolptico maligno.
L Hipertermia maligna.
L Intoxicacin por anticolinrgicos, cocana, anfetaminas.
L Meningitis y encefalitis.
L Absceso enceflico
L Hemorragia cerebral.
L Paludismo, fiebre tifoidea, ttanos, sepsis.
L Tormenta tiroidea y feocromocitoma.
L Estatus epiltico.
L Cetoacidosis diabtica.
L Monitorizar la temperatura cada 5-10 minutos.
L Sistemtico de sangre: datos de hemoconcentracin, leucocitosis.
L Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK, GOT, GPT, calcio y
amilasa.
L E. Coagulacin: Disminucin del fibringeno, plaquetas, y alteraciones en TTP y
tiempo de Quick.
L Sistemtico de orina con iones: hematuria microscpica, proteinuria y cilindros en
orina. A veces mioglobinuria.
L GAB: hipoxemia con hipocapnia. El pH puede ser normal, podemos tener alcalo-
sis respiratoria y en casos graves, acidosis metablica severa.
L ECG: descartar arritmias e inversin de la onda T.
L Rx de trax: puede complicarse con una neumona aspirativa, SDRA y hemorra-
gia pulmonar.
1200
Si no existe otra causa de la alteracin del nivel de conciencia, solicitaremos:
G Hemocultivos y cultivo de orina.
G Txicos en orina.
G Puncin lumbar.
G TAC craneal.
FACTORES DE MAL PRONSTICO
L T rectal>42,2 C. L Acidosis lctica.
L Hiperpotasemia. L Coagulopata.
L GOT>1.000. L FRA.
L Observacin: hipertermia leve sin alteraciones neurolgicas, FC>40lpm, FR<10
rpm o rigidez muscular.
L Planta o UVI: hipertermia moderada o grave
TRATAMIENTO
Valorar siempre el ingreso en UVI.
1. Enfriamiento: no son tiles los antipirticos (pues los mecanismos termorregulado-
res sobre los que actan estn alterados). Slo son tiles las medidas fsicas, que
deben iniciarse cuanto antes y que mantendremos hasta que la temperatura cor-
poral sea de 38-39 C (0,1-0,2 C cada 2 minutos).
G Desnudar al paciente, colocarlo en decbito lateral y posicin fetal. Aplicar
agua fra en esponjas o compresas por todo el cuerpo, sobre todo en ingles, axi-
las y trax. Favorecer la aireacin.
G Masaje con el fin de favorecer el retorno de sangre perifrica enfriada y de dis-
minuir la vasoconstriccin provocada por el fro.
G Mantas de hipotermia, enemas fros, lavado gstrico con suero enfriado, solu-
ciones i.v a bajas temperaturas.
G Si escalofros o convulsiones:
Diacepan 5-10 mg (1/2 1 ampolla) i.v. a pasar en 5 minutos o Clorpro-
macina: 1 ampolla i.v. diluda en 100ml de suero salino fisiolgico a pasar
en media hora.
2. Medidas de soporte general:
G Va area permeable, con intubacin endocraneal y ventilacin mecnica si es
necesaria. Oxigenoterapia con VM al 50%.
G Monitorizar: TA, ECG, saturacin O2 y T.
G Sueroterapia: 1.000-1.500 ml de ringer lactato o suero salino fisiolgico 0,9%
en las primeras horas.
G Frmacos vasoactivos.
G Si pH < 7,20: bicarbonato.
3. Prevencin y tratamiento de las complicaciones:
G Arritmias ventriculares (Lidocana).
G Hemorragia digestiva (anti-H2) y trastornos hepticos.
G Insuficiencia renal aguda por precipitacin de mioglobina: hidratacin y forzar
la diuresis con Manitol (1-2mg/Kg) en 10-20minutos, seguido de Furosemida.
G Trastornos de la coagulacin.
1201
CAPTULO 155
BIBLIOGRAFA:
L Acedo MS, Barrios A. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octu-
bre. 4 edicin. MSD. 2000. p-117-20.
L Coto Lpez A. Alteraciones de la regulacin de la temperatura. En: Medina Asensio J. Ma-
nual de urgencias mdicas. 2 edicin. 1996. p. 609-14.
L Fauci AS, Braunwald E. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14edicin. Madrid. Mc-
Graw-Hill Interamericana. 1998. P.101-3.
L Gazapo Navarro M.T. Hipertermia. En : Moya Mir, M.S. Guas de actuacin en urgencias.
1 edicin. Madrid. McGraw Hill Interamericana. p.367-71.
L Serrano Alferez, I. Patologa inducida por el calor. En : Jimnez Murillo, L. Protocolos de ac-
tuacin en medicina de urgencias. Madrid. Ed. Harcourt Brace. 1998. p.299-305.
L Walker J.S., Vance M.V. Urgencias por calor. En: Tintinalli J.E. Medicina de Urgencias. 4
edicin. New York. McGraw Hill Interamericana. P.1043-9.
1202
Captulo 156
ENFOQUE PRCTICO DEL DOLOR EN URGENCIAS
L. Puerto Caballero - C. Carrero Garca - J. De Andrs Ares
CONCEPTOS
Definicin del Dolor segn la Sociedad Internacional del Estudio del Dolor (IASP): Es
una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesin tisu-
lar presente o potencial, o descrita en trminos de tal lesin, que permite al orga-
nismo responder ante una agresin interna o externa. Es una experiencia multisenso-
rial, con un marcado carcter subjetivo. Se llama Nocicepcin a la percepcin del
dolor y a su respuesta corporal.
Importancia del tratamiento del dolor: El dolor agudo (sntoma) alerta al paciente de
un dao real o potencial. Sin embargo, el dolor crnico (enfermedad) es intil, des-
tructivo. Por ello la importancia de tratarlo lo ms agresivo posible. Incluso se est
proponiendo que el dolor se establezca como el 5 signo vital, y que pase a formar
parte de las grficas de enfermera, donde quedara registrado. Importante sobre to-
do en pacientes postquirrgicos.
Conceptos:
L Algia: Dolor de cualquier causa, localizacin o carcter.
L Alodinia: Percepcin de un estmulo no doloroso como nocivo.
L Analgesia: Ausencia de dolor ante un estmulo doloroso.
L Anestesia: Abolicin de la sensibilidad.
L Anestesia Dolorosa: Dolor en un rea desensibilizada.
L Disestesia: Parestesia dolorosa.
L Dolor por desaferenciacin: Dolor producido por la prdida de aferencias nervio-
sas de una zona.
L Hiperalgesia: Nivel anormalmente elevado de la percepcin dolorosa.
L Hiperestesia: Percepcin anormalmente elevada de la percepcin sensitiva.
L Hiperpata: Sensacin dolorosa que persiste anormalmente tras el cese de un estmulo.
L Hipoalgesia: Percepcin disminuida de un estmulo doloroso.
L Hipoestesia: Disminucin de la sensibilidad a los estmulos.
L Mialgia: Dolor de origen muscular.
L Neuralgia: Dolor localizado en el territorio de un nervio sensitivo.
L Parestesia: Percepcin anormal de un estmulo.
L Radiculopata: Anormalidad funcional de una o ms races nerviosas.
CLASIFICACIN DEL DOLOR
Hacer una clasificacin del dolor es importante ya que va a facilitar la puesta en prc-
tica del tratamiento ms adecuado.
1. Segn aspectos temporales:
1.1- Dolor agudo: Duracin menor de 6 meses; se relaciona temporalmente con
una lesin y desaparece cuando se cura la lesin; aparicin brusca, con ori-
gen conocido, fcil localizacin del dolor; suele acompaarse de reaccin
vegetativa (taquicardia, polipnea, sudoracin, etc.) y ansiedad.
1.2- Dolor crnico: Duracin mayor de 6 meses o que perdura una vez curada la
causa; su inicio puede ser brusco o insidioso; dolor difuso, difcil de localizar
1203
CAPTULO 156
con exactitud; puede ser intermitente o persistente; suele acompaarse de sn-
tomas depresivos (irritabilidad, insomnio, aislamiento social, etc.)
2. Segn mecanismos neurofisiolgicos:
2.1- Dolor nociceptivo: Se produce por la activacin de los nociceptores, debido
a estmulos mecnicos, trmicos o qumicos. Existe una relacin causa lesiva-
efecto doloroso. Tienen buena respuesta a AINEs y opioides. (Tratamiento: Es-
calera de la OMS)
2.1.1- Dolor somtico: dolor bien localizado, debido a una lesin tisular sub-
yacente, desgarrador o en pualada; constante en el tiempo, se exa-
cerba con el movimiento y cede con el reposo. Ejemplos: dolor post-
quirrgico, postraumtico, musculoesqueltico.
2.1.2- Dolor visceral: dolor mal localizado, profundo o referido a una zona
cutnea; se debe a la distensin de una vscera hueca; sordo, cons-
trictivo y en forma de calambres; Puede ir acompaado de reacciones
autnomas (nuseas, vmitos y sudoracin). Ejemplos: Apendicitis
aguda, dolor por cncer pancretico, clico ureteral.
2.2- Dolor Neuroptico: Es debido a una lesin o irritacin del sistema nervioso
(SNC, SNP o SNAutnomo). Persiste tiempo despus de desaparecer el est-
mulo que lo origin. Es un dolor quemante, lancinante, como hormigueos. Los
estmulos inocuos se perciben como dolorosos (Alodinia). Raramente respon-
de a AINEs, y su respuesta a opioides es errtica. El tratamiento es comple-
jo, incluyendo Antidepresivos, Anticomiciales y Anestsicos Locales. Ejemplo:
Neuralgia herptica y postherptica, plexopatas, dolor regional complejo ti-
pos I y II.
2.3- Dolor Mixto: Con caractersticas de dolor somtico y neuroptico. Ejemplo:
Sndrome Postlaminectoma.
2.4- Dolor Psicgeno: Sospechar cuando el dolor no coincide con la distribucin
anatmica del sistema nervioso. Hay que descartar patologa orgnica que
lo justifique. Es un diagnstico de exclusin.
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DOLOR
L Localizacin y distribucin del dolor (corresponde al territorio de un nervio sensi-
tivo, de un dermatoma, etc)
L Superficial o profundo.
L Es constante o variable en localizacin y tiempo.
L Fecha de inicio; inicio sbito o progresivo; factores desencadenantes.
L El dolor es permanente o paroxstico, diurno o nocturno.
L Caractersticas clnicas del dolor: descripcin (quemazn, pulstil, descarga), In-
tensidad (moderado, intenso, muy intenso), factores agravantes (cambio de postu-
ra, tos, posicin), alivio (reposo, sueo, tranquilidad)
L Repercusin del dolor sobre la vida familiar, profesional, actividades sociales, etc.
L Repercusin psicolgica
L Qu tratamientos ha tenido y qu efectos le han producido: analgsicos, tranqui-
lizantes, hipnticos, antidepresivos, etc.
VALORACIN Y EVALUACIN DEL DOLOR
El dolor es subjetivo. No existe ningn signo objetivo que nos permita medir con exac-
titud la intensidad del dolor. Se han creado unas escalas para que la valoracin del
dolor sea lo ms individualizada posible (para ajustar el tratamiento) y que sean re-
1204
producibles, para poder valorar la respuesta al tratamiento. Disponemos de escalas
subjetivas y objetivas:
1- Subjetivas:
Escala Visual Analgica(EVA): la ms utilizada. Consiste en una lnea horizontal o
vertical de 10cm de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran no dolor y
mximo dolor imaginable que corresponden a las puntuaciones de 0 a 10.
Escala Numrica Verbal: El paciente ha de asignar una puntuacin a su dolor, de 0
a 10 (0=no dolor y 10=mximo dolor imaginable).
Escala de expresin facial: til en nios. Se les presentan unas caras dibujadas con
diferentes expresiones, desde la alegra hasta el llanto. A cada una se le asigna una
puntuacin
2- Objetivas: No son muy fiables, ya que el dolor es subjetivo. Se usan en nios pe-
queos que todava no son capaces de comunicarse.
Enfoque teraputico del paciente con dolor:
Escalera de la OMS. Creada en 1990 para el tratamiento del dolor oncolgico. Pos-
teriormente se ha aplicado a todo tipo de dolor. Consta de cuatro escalones segn la
intensidad del dolor:
Dolor
intenso tratamientos invasivos de dolor
Dolor
moderado-intenso Opioides Mayores+NOPCoadyuvantes
Dolor
moderado Opioides Menores+NOPCoadyuvantes
Dolor
leve No Opioides NOPCoadyuvantes
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No dolor Mximo dolor imaginable
1205
CAPTULO 156
1 ESCALN NO OPIOIDES(NOP) COADYUVANTES
Est formado por los analgsicos menores, perifricos o no opioides. Son un grupo
muy heterogneo de frmacos, entre los que se incluyen el cido Acetil saliclico, Pa-
racetamol, y los otros AINE (antiinflamatorios no esteroideos)
Mecanismo de accin Principal: Inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), que convierte el
cido araquidnico en prostaglandinas y tromboxanos. Hay dos isoenzimas: la COX-
1 cuya inhibicin producira los efectos adversos y la COX-2, cuya inhibicin sera res-
ponsable de la actividad antiinflamatoria. Ya hay AINE que slo inhiben la COX-2 (Ce-
lecoxiv
, Rofecoxib
). Se postula que el Paracetamol tiene una accin a nivel central

debida a la inhibicin de la COX-3. Son analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos.
Indicacin principal: Dolor tipo nociceptivo de intensidad leve-moderada (EVA 1-4),
con componente inflamatorio y que no estn recibiendo analgesia previamente. De
eleccin en algias infantiles. Poseen una accin sinrgica con los opioides.
Limitacin principal: Poseen un efecto techo para la analgesia, lo cual en ciertos ca-
sos, limita su uso aislado. No producen tolerancia.
El Paracetamol es un analgsico antipirtico pero no AINE ni antiagregante, con es-
casas alteraciones gastrointestinales, aunque puede producir dao heptico impor-
tante. Su techo teraputico aparece relativamente pronto en dolores moderados-in-
tensos. De eleccin en embarazadas y nios.
Principales Frmacos, va de admnistracin y dosis recomendada
Nombres comerciales Dosis Dosis Mxima Da
AAS Aspirina, Adiro 500-1000 mg vo/4-6h 4000mg
Acetil Inyesprin, ASL normon, 900-1800mg/6-8h vo,
salicilato de Solusprin im, iv (1800mg
lisina (ASL) ASL = 1g AAS)
Paracetamol Gelocatil, Dolostop, 500-1000 mg vo/4-6h 7200 mg
vo Termalgin
Paracetamol iv Perfalgan 500-1000 mg iv/6h 4000mg
Propacetamol iv Pro-efferalgan 1000-2000 mg iv/6h 4000mg
Ibuprofeno Neobrufen, Espidifen 400-600 mg/8h vo 8000mg
Naproxeno Naproxyn 250-500 mg/12-24h 2400mg
Ketorolaco Droal, Toradol 10 mg/6h vo#30mg/6hiv 1275mg
Diclofenaco Voltaren, Dolotren 50-100mg/8-12h vo 40mg vo#120mg iv
#75mg/da im
Metamizol Nolotil, Lasain 575mg/6-8h vo # 500mg vo # 150mg im
2000mg/6h iv 8000mg
Piroxicam Feldene, Improntal 10-20mg vo/12-24h 40mg
Celecoxib* Celebrex 100-200mg vo/12-24h 400mg
Rofecoxib* Vioxx, Ceoxx, Movtor 12,5 mg/24h vo
*Consultar ltimas recomendaciones de la Agencia Espaola del medicamento
Efectos secundarios: Se cree que son debidos a la inhibicin de la COX-1. Los principales efectos secun-
darios se muestran en la siguiente tabla:
AAS Paracetamol Ibuprofeno Ketorolaco
Irritacin Gstrica +++ ++ +++
Ulceracin Gstrica +++ + ++
Disfuncin Plaquetaria + +
Disfuncin Renal + + ++
Disfuncin Heptica ++ +++ + +
Reacciones Alrgicas +++ + +
1206
Contraindicados en el primer trimestre del embarazo, y en el perodo final del mis-
mo.
El Diclofenaco no interacciona con los anticoagulantes orales.
El menos gastroerosivo despus del Paracetamol, es el Ibuprofeno.
No asociar dos AINE por mayor riesgo de lcera pptica (El Paracetamol no se con-
sidera un AINE).
El paracetamol no es antiagregante, es decir que no produce disfuncin plaquetaria.
Se han descrito casos de agranulocitosis en relacin al tratamiento con Metamizol.
La ciruga prxima en el tiempo es una contraindicacin relativa.
Qu analgsico menor elegir segn el tipo de dolor y la patologa del paciente:
Paracetamol: dolor leve con poco componente inflamatorio. En embarazadas y nios.
Pacientes en tratamiento anticoagulante, o con ditesis hemorrgica. Asma, alergia
a AAS o AINE.
Diclofenaco: dolor inflamatorio o musculoesqueltico. Dolor clico.
Ibuprofeno: dolor inflamatorio o musculoesqueltico. En pacientes con alteraciones
gastrointestinales.
Metamizol: dolor visceral.
Ketorolaco: dolor visceral intenso.
2 ESCALN: OPIOIDES MENORES+NO OPIOIDESCOADYUVANTES
Comienzo en dolores moderados que no se controlen con analgsicos no opioides, o
cuando los analgsicos menores estn contraindicados.
Disponemos de diferentes opioides menores o dbiles: Codena, Dihidrocodena, Tra-
madol, Dextropropoxifeno.
Recomendaciones: iniciar la administracin del frmaco va oral y de forma pauta-
da, no a demanda. Prevenir y tratar los efectos secundarios. Valorar el desarrollo de
tolerancia. Prevenir la abstinencia.
Asociaciones farmacolgicas:
NUNCA ASOCIAR OPIOIDES MAYORES Y MENORES.
Usar asociaciones de frmacos con distinto mecanismo de accin, para conseguir una
mayor potencia analgsica con menores efectos secundarios, ya que nos va a permi-
tir disminuir las dosis de los frmacos empleados (se denomina analgesia multimo-
dal).Ejemplo: Paracetamol (500mg) + Codena (30mg).
Principales opioides menores, va de administracin y dosis:
Duracin Dosis de inicio Dosis mxima
Codena 4h 30mg/4h 60mg/12h
Dihidrocodena 8-12h 60mg/4h 120mg/8h
Dextropropoxifeno 4h 100mg/4-6h 150mg/8h
Tramadol 4-6h 50mg/6-8h 100mg/6h
Efectos secundarios: Estreimiento, nuseas, vmitos y mareo. Su tratamiento ser
sintomtico.
Caractersticas: El tramadol (Zytram, Adolonta) es el nico agonista opioide con
accin sobre el dolor neuroptico.
1207
CAPTULO 156
3 ESCALN: OPIOIDES MAYORES+NO OPIOIDES+COADYUVANTES
Los opioides mayores estn indicados en el tratamiento del dolor intenso tanto agudo
como crnico que no se controla con dosis mximas de opioides menores. Lo ade-
cuado sera suspender los opioides menores y comenzar con opioides mayores. Con
qu frmaco? A qu dosis? (Ver tabla de conversin de dosis). No todos los esta-
dos o cuadros dolorosos son susceptibles de tratamiento con opioides.
Caractersticas: son analgsicos potentes, sin techo farmacolgico, es decir que no
tienen dosis mxima.
Recomendaciones: Similares a las de los opioides menores.
Disponemos de distintos Opioides Mayores: Morfina, Meperidina, Metadona, Fenta-
nilo y Buprenorfina.
Meperidina o Petidina: (Dolantina
) De eleccin en el clico renal y biliar porque tie-

ne menor tendencia a producir parlisis tnica de la musculatura lisa. Dosis: 0,2-
0,5mg/Kg iv en infusin lenta (20 min) o 0,5-1mg/kg im o sc/4horas. Asociar un
antiemtico (metoclopramida= primperan
, ondansetrn= Zofran
) si precisa. Aten-
cin a la posible depresin respiratoria.
Morfina: Es el frmaco de eleccin. Es fundamental individualizar la dosis en cada
paciente para obtener unos efectos analgsicos adecuados con unos efectos indesea-
bles mnimos. Hay varias presentaciones:
1. Presentacin oral soluble: No est disponible y debe ser preparada por el farma-
cutico. Debe pautarse cada 4 horas.
2. Presentacin oral slida de liberacin inmediata (Sevredol): Para alivio del do-
lor intenso que requiera tratamiento con opioides. Se utiliza para ajustar la dosis
al inicio del tratamiento con morfina y se deja como tratamiento de rescate en pa-
cientes que precisan morfina de forma crnica. Se pauta cada 4 horas.
3. Presentacin oral slida de liberacin lenta: Se usa para el mantenimiento a largo
plazo del tratamiento con morfina. Pautar cada 12 horas (MST Continus, Ogros
Retard, Skenan) o cada 24 horas (MST Unicontinus), segn las presentaciones.
4. Presentacin parenteral (cloruro mrfico): De uso hospitalario. Para convertir la dosis
oral en intravenosa basta dividirla entre 3. Se recomienda la infusin intravenosa con-
tinua para una mayor efectividad analgsica con menores efectos secundarios. Otras
formas de administracin seran intramuscular o subcutnea cada 4 horas.
Tabla de conversin de los distintos frmacos opioides a 10mg de morfina va oral:
Cmo pasar de opioides menores a morfina va oral:
Suspender el tratamiento anterior. Convertirlos a morfina/da y pautarlos
como forma oral lenta (MST Continus) cada 12 horas. Dejar como
analgsico de rescate morfina de liberacin rpida (Sevredol) 1 comprimido
de 10-20mg cada 4 horas hasta control adecuado del dolor.
kCodena 130mg, Dihidrocodena 120mg, Tramadol 100mg,
Meperidina 80-100mg, Metadona 10mg, Herona 5mg, Fentanilo 0,1mg
morfina oral da
3
= morfina parenteral (IV) da
1208
Dosis Equipotentes de Opioides por va intravenosa:
Fentanilo: Opioide mayor sinttico con una potencia 100 veces superior a la morfina.
Formas de presentacin:
1. Parenteral (uso exclusivo en anestesiologa): intravenoso, epidural.
2. Transdrmico (Durogesic): Son parches que van liberando fentanilo a una velo-
cidad constante, determinada segn la preparacin (25, 50, 75, 100 microgra-
mos a la hora) durante 72 horas. Tarda 10-15 horas en alcanzar un nivel de anal-
gesia y si se retira el parche sigue liberando fentanilo durante 17 horas ms.
Existe la posibilidad de aplicar slo medio parche. Su uso se restringe al trata-
miento del dolor crnico intenso en pacientes sintomatolgicamente estables. To-
dava no est aprobado para el control del dolor agudo. Precaucin en pacien-
tes caqucticos o que pesen menos de 50 Kg. La fiebre puede aumentar la
liberacin del frmaco, por lo que se ha de disminuir la dosis y monitorizar los
efectos indeseables. Dosificacin: 1-Pacientes sin tratamiento previo con opioides:
Comenzar con un parche de 25 y si precisa por dolor, aadir morfina de libera-
cin inmediata (sevredol) cada 4 horas hasta conseguir un buen nivel de anal-
gesia (1-2das). Continuar con parche de 25 y sevredol como analgesia de res-
cate. 2-Pacientes con tratamiento previo con opioides mayores: Calcular la dosis
equianalgsica en morfina (ver tabla de conversin, arriba). Despus convertirlo a
fentanilo transdrmico segn la siguiente frmula:
Lugar de aplicacin del parche, precauciones: Colocar en una zona de piel con
poco pelo, limpia y sin erosiones. Rotar el lugar de aplicacin del parche. El ca-
lor sobre la zona del parche podra incrementar la liberacin del frmaco.
Contraindicaciones: Embarazo, nios menores de 12 aos, menores de 18 aos
que pesen menos de 50 Kg. Siendo esta ltima una contraindicacin relativa, ya
que muchos pacientes en tratamiento con esta sustancia estn caqucticos.
3. Citrato de Fentanilo Transmucosa Oral (CFTO): (Actiq) De momento su indicacin
estara reservada a las crisis sobreaadidas de dolor en pacientes con dolor crni-
co (dolor incidental) controlado con opioides mayores. Son piruletas que el pa-
ciente debe chupar sin masticar. Parte se absorbe por la mucosa de forma rpida
y eficaz (inicio de accin 5-10 min) y otra parte se deglute (duracin de accin 2,5-
5 horas). Est disponible en 6 dosis diferentes: 200, 400, 600, 800, 1.200, 1.600
microgramos. Precaucin en pacientes con insuficiencia heptica y renal. Dosifica-
cin: No se correlaciona directamente con la dosis total basal de opioide que pre-
viamente tomaba el paciente. Comenzar siempre con la dosis mnima (200 micro-
gramos). Si no se consigue analgesia, repetir la dosis en 15 minutos. Ajustar dosis
en funcin del dolor con MST. Dejar CFTO como tratamiento de rescate.
Buprenorfina: La buprenorfina es un agonista parcial mu y un antagonista kappa
opioide. Presenta una curva dosis respuesta caracterstica. Aumento de la relacin
dosis eficacia a dosis bajas y elevadas dosis con igual o menor efecto (efecto techo).
Buprenorfina transdermica (Transtec) Existen tres presentaciones: 35mcg/h;
52,5mcg/h; 70 microgramos a la hora que corresponden a la dosis sublingual de 0,8;
1,2 ; 1,6 mg/24 horas. Cada parche se cambia cada 72 horas. Las concentraciones m-
Morfina oral (mg da)/2= parche de fentanilo en microgramos hora
Morfina 10mg = Meperidina 100 mg = Fentanilo 0,1mg
1209
CAPTULO 156
nimas efectivas se alcanzan a las 11 y 21 horas de su administracin segn sea el par-
che de 70 y 35 microgramos respectivamente. Tras retirar el parche las concentraciones
decaen con una vida media de 25-30 h, bastante ms tiempo que tras una administra-
cin endovenosa (8-10h) lo que demuestra la existencia de un reservorio cutneo.
Efectos Secundarios: Similares a los dems opioides. Caracterstica: La depresin res-
piratoria producida por la buprenorfina, NO responde a naloxona, por lo que su tra-
tamiento consiste en soporte ventilatorio.
Indicaciones: dolor crnico oncolgico y no oncolgico que precisa tratamiento con
opioides.
Las recomendaciones de uso son semejantes a las del parche de fentanilo.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES:
Efectos sobre el SNC: Euforia, sedacin (que suele desaparecer al 3 da del trata-
miento. Si persiste, reducir dosis y aumentar la frecuencia de las mismas), convulsio-
nes (descritas en pacientes tratados de forma crnica con Meperidina. Secundarias a
la acumulacin del metabolito normeperidina. Se tratan con anticonvulsivantes).
Efectos sobre el tracto gastrointestinal: Estreimiento, espasmo biliar, nuseas y v-
mitos, que pueden precisar cambio de opioide y/o antiemticos.
Otros: retencin urinaria, prurito, (que puede ser controlado con pequeas dosis de
Naloxona, Nalbufina y/o Hidroxicina), tolerancia en tratamientos crnicos (descen-
so del efecto analgsico, precisando dosis progresivamente mayores), dependencia
fsica, sndrome de abstinencia.
COMPLICACIONES SEVERAS:
L Depresin respiratoria: es un efecto dosis dependiente, ms frecuente en ancia-
nos, alcohlicos y pacientes con patologa respiratoria, heptica o renal. Aparece
a los pocos minutos de la administracin intravenosa, pero tambin puede apare-
cer tras 90 minutos de su administracin subcutnea o intramuscular. El trata-
miento es Naloxona (0,1-0,4mg iv), pudiendo ser necesaria la repeticin de la do-
sis del frmaco por su rpida metabolizacin.
L En pacientes con terapia opioide crnica se administrar Naloxona lentamente, ya
que se puede desencadenar un Sndrome de abstinencia.
L Dependencia psicolgica: Adiccin.
L Todos los pacientes que reciban en urgencias opioides intravenosos deben ser
monitorizados adecuadamente y mantener un acceso venoso permeable.
Algoritmo de Decisin: Figura 156.2
COADYUVANTES:
Se utilizan como potenciadores del efecto analgsico y para tratar la sintomatologa
asociada. Algunos son de eleccin para determinados tipos de dolor.
1. Antidepresivos: indicados en dolor neuroptico con y sin depresin subyacente. El
ms til por su efecto analgsico es la Amitriptilina. Se utiliza en depresin, in-
continencia y espasmo de vejiga, pero sobre todo en el dolor neuroptico como
analgsico de eleccin. Ej neuralgia postherptica .Se comienza con dosis bajas
(25 mg/24h, por la noche) aumentando hasta 150 mg/da.
2. Neurolpticos: Dolor en pacientes con tolerancia a opiceos. Indicados como se-
dantes, antiemticos, dolor por tenesmo rectal, hipo. El ms utilizado la Clorpro-
mazina. Otros Levopromazina y Haloperidol. Presentan efectos secundarios anti-
colinrgicos, reacciones extrapiramidales y somnolencia.
1210
Dosificacin: empezar por dosis bajas y nocturnas (75-150 mg/da en tres tomas)
La va parenteral se utiliza en enfermos terminales para sedacin (25-50 mg /8-
12 horas segn respuesta del paciente) y en caso de vmitos continuos.
Figura 156.2
3. Anticomiciales: indicados en dolores neuropticos con descargas paroxsticas.
Carbamacepina, Clonacepam, Fenitona, Topiramato, Gabapentina. El ms utili-
zado es la Gabapentina indicado tpicamente en la neuralgia del trigmino. Ini-
ciar 200 mg noche (mximo tres veces al da).La Fenitona es un frmaco de se-
gunda lnea cuando el anterior no es eficaz. Ambos necesitan niveles teraputicos.
No as el Topiramato y Gabapentina (ambos frmacos usados en el tratamiento
del dolor neuroptico)
4. Corticoides: Poseen accin antiinflamatoria. Se emplean en ciclos cortos para pa-
cientes tumorales con metstasis seas, compresin medular, tumores craneales o
plvicos, e hipertensin intracraneal. Aumentan el apetito, la fuerza y la sensacin
de bienestar. Como analgsicos se utilizan en: sndromes de compresin nerviosa,
en la compresin medular, en el dolor seo, hepatomegalia, linfedema.
Especficamente usados en el Sndrome de Vena Cava Superior. Tambin se usan
para infiltraciones (Triamcinolona en su forma depot).
Efectos secundarios: Digestivos (hemorragias), Insomnio (pautarlos por la maa-
na), Candidiasis oral.
El ms utilizado es la Dexametasona que no produce retencin salina por carecer
de actividad mineralocorticoide.
Equivalencias de los corticoides:
0,75 mg de dexametasona = 4mg metilprednisolona = 5mg prednisolona
= 20mg hidrocortisona = 25mg cortisona = 7,5mg deflazacort
Escala de dolor
<1 >1
No tratar AINE
<3 >4
AINE Opioides Dbiles
<3 >4
Opioides Dbiles Opioides Potentes
<3 >4
Opioides Potentes Bloqueos Espinal
o Locorregional
1211
CAPTULO 156
Otros Coadyuvantes: Alcohol, Calcitonina, Capsaicina, Difosfonatos, Guanetidina, Li-
docana, Triptfano, Metoclopramida, Nifedipina, Octetrido, Ondansetrn, Ergote-
na, Somatostatina, Sumatriptn, Benzodiacepinas, Estimulantes, Antihistamnicos, etc.
4 ESCALN:
Sistemas implantables de control del dolor. Catteres Espinales. Reservorios subcu-
tneos. Bombas de infusin. Sistemas de PCA
Este escaln est reservado a los profesionales de las unidades del dolor.
1. Catteres espinales- La va espinal puede ser utilizada de varias formas epidural (cer-
vical, torcica y lumbar), intratecal (lumbar) e intraventricular (ventrculo lateral).La va
epidural se utiliza con infiltraciones en dosis nicas, con catteres, reservorios y bom-
bas de infusin. til en dolor postoperatorio, oncolgico localizado, arteriopata de
miembros inferiores y determinadas formas de dolor neuroptico. La va intratecal
lumbar se utiliza por medio de reservorios subcutneos conectados a sistemas de in-
fusin externos. Tambin pueden usarse bombas de infusin implantables .
2. Sistemas de PCA (Analgesia controlada por el paciente). Las vas de administra-
cin pueden ser intravenosa, epidural e intratecal. Consta de un sistema impulsor
de analgsico controlado por un microprocesador en el que se programa una do-
sis de carga, bolo, intervalo de seguridad, perfusin continua, lmite de dosis y
concentracin del frmaco. Las modalidades de uso son: PCA pura (bolos a de-
manda), Perfusin continua sin bolus, Perfusin ms bolus.
Para su administracin precisa seleccin del paciente y comprensin de la tcnica.
En pediatra, donde la comprensin de la tcnica no es posible se utiliza el siste-
ma NCA en los que es la enfermera o los padres los encargados de aplicar el bo-
lo cuando el nio refiere dolor.
Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una
Unidad de Dolor a un Servicio de Urgencias Hospitalarias son:
- Analgesia inadecuada
- Complicaciones sistmicas de alguno de los frmacos administrados:
Intoxicacin por anestsicos locales:
Signos del SNC: sensacin de entumecimiento en labios y lengua, sabor metlico,
somnolencia, tnnitus, habla ininteligible, temblor muscular, convulsiones, nistagmus;
Signos cardiovasculares: hipotensin arterial, taquicardia o bradicardia sinusal, ta-
quiarritmia ventricular, bloqueo AV, cambios en el segmento ST (Bupivacana), fibri-
lacin ventricular y asistolia.
Tratamiento:
1. Parar la infusin de anestsico local.
2. Oxgeno al 100%, pedir al paciente que hiperventile. Si disminuye el nivel de con-
ciencia intubacin orotraqueal.
3. Tratamiento sintomtico: convulsiones (benzodiacepinas), Arritmias (Amrinona 1-
4 mg/Kg o Bretillo 20 mg/Kg).
Problemas caractersticos en relacin con los diferentes sistemas:
a. Catteres Epidurales:
Meningitis: Retirar el catter (si estudio de coagulacin normal y no est anticoagu-
lado. Si no, corregir la coagulacin y retirar el catter), cultivo de la punta, ingreso y
tratamiento antibitico adecuado (Vancomicina + Cefepime o Ceftazidima)
Infeccin del Sistema: Retirada del catter y descartar meningitis.
Hematoma Epidural: Por puncin traumtica o alteraciones en la hemostasia. Trata-
miento: Ciruga emergente (laminectoma descompresiva) y corticoides a altas dosis
1212
(Comenzar con Dexametasona 100 mg iv y 24 mg vo/ 6 horas durante 3 das, re-
duciendo luego a 4 mg/6h).
Salida o Rotura del Catter: Contactar con la Unidad del Dolor y sustituir la analge-
sia equipotente por otra va de administracin.
Fin del Reservorio o Desconexin: Contactar con la Unidad del Dolor, o en su defec-
to con la guardia de Anestesiologa.
b. Reservorios Subcutneos: Desconexin del reservorio a su catter. Posibilidad de
decbito por su excesivo tamao y localizacin subcutnea. Contraindicada la reali-
zacin de RMN porque el reservorio es metlico.
c. Sistemas de PCA: (Analgesia Controlada por el Paciente). Averas e incapacidad
del sistema para infundir el tratamiento. Contactar con la Unidad del Dolor.
d. Tcnicas de Estimulacin Elctrica: Transcutnea (TENS) o Medular (Electrodos
Epidurales). TENS: inocuo. Efectos secundarios cutneos: dermatitis alrgica al espa-
radrapo, aumento de un edema preexistente por vasodilatacin, irritacin cutnea
por exceso de horas de estimulacin o lesiones por quemaduras elctricas leves.
e. Elastmeros
Ante cualquier duda sobre un paciente portador de un dispositivo analgsico, con-
tactar con la guardia de Anestesiologa.
BIBLIOGRAFA:
L Carrero Garca C, De Andrs Ares J. Enfoque prctico del dolor en urgencias. En: Julin A.
Editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Nilo Grficas: Madrid; 2003.p.725-
34.
L Catal E, Aliaga L. Manual del Tratamiento del Dolor. Permanyer
L Torres LM. Dolor Postoperatorio para Cirujanos. 2003
L Chabs E, Gomar C. Dolor Agudo Postoperatorio: protocolos analgsicos del Hospital Cli-
nic. ISBN 2003.
L Samper D. Manual de Frmacos para el Tratamiento del Dolor. 2002
1213
CAPTULO 156
Captulo 157
SEDACIN EN URGENCIAS
C. Moreno Daz - R. Casas Zarzuelo - F. Bustos Molina - J. Porro Hernndez
INTRODUCCIN
Cada da son ms las situaciones en los Servicios de Urgencias en los que se plantea
la necesidad de mantener a los pacientes en un estado tranquilo e incluso inmvil.
Con la sedacin conseguiremos una depresin del S.N.C. inducida farmacolgica-
mente para evitar o eliminar la ansiedad y disconfort en el paciente as como conse-
guir inmovilidad necesaria en algunas pruebas diagnsticas. Una buena sedacin
disminuye adems la aparicin del sndrome de stress postraumtico.
Se han desarrollado mltiples escalas descriptivas del nivel de sedacin, entre ellas la
ms utilizada es la Escala de Ramsay.
Escala de Ramsay
Nivel 1 - paciente despierto, ansioso o agitado.
Nivel 2 - paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.
Nivel 3 - despierto, pero slo responde a rdenes.
Nivel 4 - dormido con respuesta rpida a rdenes.
Nivel 5 - dormido con respuesta tarda.
Nivel 6 - sin respuesta
Dependiendo de la profundidad de la sedacin podemos diferenciar entre:
1. Ansiolsis: respuesta normal a estmulos verbales, funciones cognitivas y coordina-
cin disminuidas, no se afecta la funcin ventilatoria y cardiovascular.
2. Sedacin moderada o consciente: Respuesta a estmulos verbales y tctiles, no ne-
cesita mantener va area y no se afecta la funcin cardiovascular.
3. Sedacin profunda o inconsciente: No hay respuesta a estmulos verbales ni tcti-
les, se necesita mantener la va area y puede afectarse la funcin cardiovascular.
4. Neurolepsis: Estado de disminucin de la actividad motora y ansiedad, inducida
mediante neurolpticos (tipo Haloperidol y Droperidol).til en Urgencias para con-
trol de pacientes violentos o agitados.
Las indicaciones de sedacin y su grado dependern de:
ansiedad y escasa colaboracin,
necesidad de inmovilizacin,
dolor por su patologa o procedimiento realizado,
comodidad del equipo actuante,
Toda tcnica de sedacin conlleva un riesgo por lo que se debe vigilar al paciente hasta
su recuperacin y no pasar de un nivel a otro sin los conocimientos y medios necesarios.
REQUERIMIENTOS PARA EL MANEJO EN URGENCIAS
1. Evaluacin del paciente:
Como a todo paciente realizaremos una historia clnica previa incidiendo sobre ex-
periencias previas de sedacin o anestesia, otras patologas, alergias medicamen-
tosas ,tratamiento habitual, abuso de alcohol o drogas, situaciones de mayor ries-
1215
CAPTULO 157
go como obesidad, embarazo o ancianidad y hora de la ltima ingesta (menos de
6 horas conlleva riesgo de aspiracin).
Es importante tener en cuenta que durante la sedacin disminuyen los reflejos pro-
tectores de la va area favoreciendo la aspiracin pulmonar especialmente en si-
tuaciones de urgencia donde la mayora de los pacientes presentan estmago lle-
no. No olvidemos que muchos pacientes sobre todo ancianos padecen
deshidratacin lo que les hace ms sensibles a los efectos cardiovasculares de los
frmacos sedantes.
2. Monitorizacin:
Durante la sedacin se debe monitorizar de manera continua el nivel de concien-
cia, valorando la respuesta verbal o motora a rdenes, la ventilacin mediante la
observacin de la mecnica respiratoria y la auscultacin pulmonar y a ser posi-
ble mediante capnografa .La oxigenacin por pulsioximetra.
Estabilidad hemodinmica determinando la tensin arterial antes de la sedacin,
a intervalos regulares una vez establecida y durante el tiempo de recuperacin...El
registro electrocardiogrfico debe ser continuo.
3. Conocimiento farmacolgico.
El personal responsable de la administracin del agente sedante debera estar fami-
liarizado con estos frmacos y conocer bien los posibles efectos secundarios. Algu-
nas de las caractersticas propias de los sedantes y que debemos tener en cuenta son:
La potenciacin de la depresin respiratoria inducida por sedantes con la admi-
nistracin conjunta de opiides.
La combinacin de frmacos puede ser ms efectiva pero aumenta la aparicin
de efectos adversos, por tanto, disminuiremos la dosis de stos.
La administracin intravenosa de sedantes debe hacerse en pequeas dosis in-
crementables con intervalos suficientes entre ellas para permitir que se estabili-
ce el efecto de cada dosis.
La mayora de los sedantes pueden producir hipotensin y bradicardia por lo
que se debe disponer de Atropina y Efedrina precargadas.
Siempre que se utilicen opiceos o benzodiacepinas como sedantes se debe dis-
poner de sus antagonistas (Naloxona y Flumacenil respectivamente).Hay que tener
en cuenta que la reversin de los efectos de los opioides con Naloxona puede ori-
ginar dolor, HTA, taquicardia o edema pulmonar mientras que la reversin con Flu-
macenil de una sobresedacin con benzodiazepinas origina gran ansiedad. Una
vez revertida la sedacin debe vigilarse al paciente para asegurarse que la seda-
cin no recurre.
4. Material necesario:
Fuente de oxigeno.
Aspirador.
Material de intubacin: laringoscopio, tubos endotraqueales...
Frmacos y fluidos habituales.
Carro de parada cerca de la sala donde se realiza la sedacin.
5. Acceso intravenoso.
Dispondremos siempre de acceso venoso mantenindolo durante la fase de re-
cuperacin, independientemente de la va de administracin de los agentes se-
dantes.
1216
SEDACIN EN PACIENTE CON ENFERMEDAD SUBYACENTE
1. Paciente anciano: el volumen de distribucin es mayor por la falta de agua y dis-
minucin de masa corporal por lo que se disminuir la dosis de sedante y se vigi-
lar la hipotensin.
2. Paciente hepatpata: el metabolismo de los sedantes ser ms lento recomendn-
dose sedantes (benzodiazepinas y mrficos) de corta duracin como Midazolam y
Remifentanilo.
3. Paciente bronqutico crnico: se utilizar como sedante el Haloperidol o benzo-
diazepinas de vida media corta por el mayor riesgo de depresin respiratoria.
4. Paciente con demencia senil: no se recomienda el uso de benzodiazepinas ya que
pueden producir delirio; se usarn neurolpticos.
FRMACOS Y GUAS DE ADMINISTRACIN
Las caractersticas de los frmacos a utilizar, las dosis y ritmo de administracin se se-
leccionarn en funcin de la experiencia del mdico y de las necesidades: mayor o
menor nivel de colaboracin del paciente, patologa de base y repercusin de sus
efectos secundarios ( hipotensin...), e interacciones con otros frmacos .El frmaco
ideal sera aquel de inicio de accin rpido, duracin corta, capaz de producir anal-
gesia, sedacin, amnesia, control motor y la vez seguro y fcil de administrar.
I. Benzodiacepinas:
Son los frmacos ms utilizados por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticon-
vulsivantes, capacidad de producir amnesia antergrada y una cierta relajacin
muscular. No tienen accin analgsica.
En ancianos, debilitados o con enfermedades crnicas se recomienda una dosis
menor y como el efecto mximo tarda ms en alcanzarse, las dosis adicionales de-
ben regularse de manera lenta y cuidadosa.
Benzodiazepinas
Frmaco y presentaciones Dosis bolo Perfusin
Clorazepato (Tranxilium
) 50-300 mg/da
- 20 mg = 2 ml - Dosis < 30 mg: ansiolisis
- 50 mg = 2.5 ml - Dosis >30 mg: sedacin
- 100 mg = 5 ml
Midazolam (Dormicum
) - iv. 0.02-0.08 mg/kg. - 0.05-0.4 mg/Kg/h.

- 15 mg = 3 ml repetir en 5 min. (2)
- 5 mg = 5 ml - im: 0.07-0.08 mg/kg,
repetir en 10 min.
Diacepam (Valium
) - 0.04- 0.15 mg/kg - 2- 10 mg/h

- 10 mg=2 ml (1)
(1)
Perfusin Diacepam
(dilucin: 5 amp en 90 ml de SF 0.9% o SG 5% (0.5 mg/ml))
2 mg/h 4 ml/h
4 mg/h 8 ml/h
6 mg/h 12 ml/h
8 mg/h 16 ml/h
10 mg/h 20 ml/h
1217
CAPTULO 157
(2)
Perfusin de Midazolan
(dilucin:5 amp de 3 ml en 100 ml de SF 0.9% o SG 5% (0.65 mg/ml))
Ritmo de infusin 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
0.05 mg/kg/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h 6 ml/h 7 ml/h
II. Opiceos:
Son potentes analgsicos, pero moderados sedantes dosis dependiente. A dosis
mayores puede originar amnesia y prdida de conciencia. Deprimen el centro res-
piratorio y a nivel cardiovascular disminuye la tensin arterial y la frecuencia car-
diaca, siendo bastante estables hemodinmicamente. Otros efectos son rigidez
muscular y miosis (excepto la Meperidina que causa midriasis).
Se utilizan cuando se precisa una analgesia intensa y asociados a benzodiacepi-
nas cuando adems se pretenda sedar al paciente.
Opiceo Presentacin Potencia Bolo Perfusin
Morfina (Cl. Mrfico
) 10 mg = 1 ml 1 X - iv. 2- 10 mg 1-4 mg/h

Meperidina - im 50- 100 mg
(Dolantina
)
100 mg = 2 ml 1/8 X
- iv 20-50 mg
0,5- mg/kg/h
Fentanilo (Fentanest
) 0.15 mg = 3 ml 100 X - iv 0.05-0.2 mg/h 0.07-0.2 mg/h

Remifentanilo
Opiceo de ltima generacin mucho ms potente que la morfina y el fentanilo
que presenta como principal ventaja su eliminacin ultracorta (5-10 min.) , sin de-
jar analgesia residual convirtindolo en el frmaco ideal para sedaciones cortas y
pruebas diagnsticas. Como principales efectos secundarios presenta la hipoten-
sin y en raras ocasiones rigidez muscular. Asociado a Propofol permite reducir
las dosis de ambos, mantener ventilacin espontnea y una rpida recuperacin.
Una pauta sencilla de utilizacin segn nuestra experiencia consiste en:
1. Remifentanilo 0,05-1mcg/kg/min.
2. Propofol ( TCI) , a concentracin diana 0,4-0,8 mcg/ml.
3. Analgesia con AINE, previo a la finalizacin del procedimiento.
Perfusin de Ultiva (50 mcg/ml: diluir 1amp de 5mg en 100 ml de SF 0.9%)
Ritmo de infusin Peso del paciente ( Kg.)
(mcg/kg/min) 50 60 70 80 90 100
- 0.05 3.0 3.6 4.2 4.8 5.4 6.0
- 0.1 6.0 7.2 8.4 9.6 10.8 12.0
- 0.5 30.0 36.0 42.0 48.0 54.0 60.0
- 1.0 60.0 72.0 84.0 96.0 108.0 120.0
- 2.0 120.0 144.0 168.0 192.0 216.0 240.0
1218
Propofol
Hipntico de accin corta (10-15 min.), con moderado efecto ansioltico y amn-
sico. No tiene efecto analgsico .Puede producir hipotensin y bradicardia. Con-
traindicado en alrgicos a protena de huevo.
Su administracin IV es dolorosa, para evitar el dolor se utiliza vas de calibre
grueso, se inyecta de forma lenta y se puede aadir Lidocana.
Propofol (Diprivan
)
Presentaciones de 200/20ml Bolo Perfusin
o 500 mg/50 ml i.v. o,5-1mg/kg lento 1-5mg/kg/h
Peso 50 Kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
Perfusin
1 mg/Kg/h 5 ml/h 6 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 9 ml/h
2 mg/kg/h 10 ml/h 12 ml/h 14 ml/h 16 ml/h 18 ml/h
Ketamina
Agente con actividad analgsica y broncodilatadora. No produce inestabilidad
hemodinmica. Se ha relacionado con sensacin de disconfort y fenmenos aluci-
natorios, con dosis mayores de 2 mg/kg. Para disminuir la incidencia de estas se-
cuelas se asocia la administracin de una benzodiacepina.
Se utiliza como sedante y analgsico en procedimientos cortos. Est contraindica-
do en hipertensin intracraneal, glaucoma y cardiopata isqumica.
Ketamina (Ketolar
)
Presentacin de 100 mg/ml
Bolo
- iv 0.2 0.4 mg/kg, repetir cada 10- 15 min. si es necesario.
- im. 2- 4 mg/kg
Tiopental
Barbitrico de accin corta (3-4 min.). Constituye el grupo ms antiguo de sedan-
tes y aunque hoy estn prcticamente en desuso siguen teniendo indicaciones muy
concretas como la hipertensin intracraneal. No son analgsicos y tienen un efec-
to vasodilatador y de depresin miocrdica.
Tiopental (Pentotal sdico
).
Ampollas de 10ml con 1gr. Dosis de carga Perfusin
(100mg/ml) 3-5 mg/kg 1-5mg/kg/h
Perfusin de Tiopental (1amp mas 40ml de SG5%= 20mg/ml en bomba)
Perfusion 1-5 mg/kg/h
50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg
1 mg/kg/h 2.5 ml/h 3 ml/h 3.5 ml/h 4 ml/h 4.5 ml/h 5 ml/h
2 mg/kg/h 5 ml/h 6 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 9 ml/h 10 ml/h
4 mg/kg/h 10 ml/h 12 ml/h 14 ml/h 16 ml/h 18 ml/h 20 ml/h
1219
CAPTULO 157
Etomidato
Es un agente hipntico tipo Imidazol. Tiene unos efectos de depresin miocrdica
mnimos por lo que est indicado en intubacin de enfermos inestables hemodin-
micamente. Considerado el frmaco ideal para cardioversiones. No tiene efecto
analgsico. Sus efectos secundarios son mioclonas, nuseas y vmitos e irritacin
venosa.
Etomidato ( Hypnodate ) ampollas de10ml con 20 mg
Dosis de 0.1-0.3 mg/kg/i.v. lento
Haloperidol
Su uso est indicado en deprivacin alcohlica y paciente con agitacin psicomotriz.
Haloperidol (Haloperidol Esteve
)
Ampollas de 5 mg/ml Bolo Perfusin
2- 10 mg 1- 5 mg/h
Perfusin de Haloperidol
Dilucin: 10 amp en 250 ml de SF0,9 % o SG 5% (O,2 mg/ml )
1 mg/h ..........................................5 ml/h
2 mg/h .........................................10 ml/h
3 mg/h...........................................15ml/h
4 mg/h......................................... 20 ml/h
5 mg/h........................................ 25 mg/h
ANTAGONISTAS
Flumacenil (Anxate
1 mg.=1 ml).
Se caracteriza por un rpido comienzo de accin y una vida media corta, menor que
la de las benzodiacepinas, por lo que hay que tener en cuenta la posibilidad de que
aparezca una resedacin.
Naloxona (Naloxone
Abell 0,4 Mg. = 1 ml).

Antagonista competitivo de los receptores opiceos. Puede revertir la analgesia, hi-
pertensin, arritmias, edema pulmonar, delirio o sndrome de abstinencia. Su vida
media (15-40 min.) es menor que la mayora de los opiceos, lo que obliga a man-
tener vigilancia del paciente, una vez revertida la situacin de emergencia. La inver-
sin de la depresin respiratoria se produce en 1-2 min. y dura 30-60 min. En pa-
cientes con tratamiento opioide crnico, administrar lentamente ya que puede
desencadenar un sndrome de abstinencia.
Antagonistas
Antagonistas Bolo Perfusin
Flumacenil (Anexate
) i.v 0.2 mg en 15 seg. Pudiendo repetir 0.1-0.4 mg/h

Ampollas de 0.5 mg= 5ml 0.1mg/min., hasta un mximo de 1 mg
Naloxona(NaloxoneAbell
) i.v. 0.4 mg cada 2-3 min., hasta un 0.2-0.8 mg/h

Ampollas de o.4 mg= 1ml mximo de 2 mg
1220
Perfusin de Naloxona Perfusin de Flumacenil
Dilucin: 6 amp en 100ml de SF 0,9% Dilucin:2amp en 100ml de SF 0.9%
O S G 5% ( 0.023mg/ml) 0 SG 5% (0.09mg/ml)
0.2 mg/h ..........................9 ml/h 0.1 mg/h ...............................11 ml/h
0.3 mg/h ........................13 ml/h 0.2 mg/h ...............................22 ml/h
0.4 mg/h ........................18 ml/h 0.3 mg/h ...............................33 ml/h
0.5 mg/h ........................22 ml/h 0.4 mg/h ...............................44 ml/h
0.6 mg/h ........................27 ml/h
0.7 mg/h ........................31 ml/h
0.8 mg/h ........................35 ml/h
RELAJANTES MUSCULARES
Su uso en urgencias se limita a facilitar la intubacin endotraqueal y la tolerancia a
la ventilacin mecnica. El paciente debe estar adecuadamente sedado.
Relajantes musculares
Relajantes Succinilcolina Vecuronio(norcuron
) Cisatracurio
musculares (Mioflex
) vial de 10 mg a diluir (nimbex
) Amp. De
Amp. 500mg=10ml en 10 ml 20 mg= 10 ml
Dosis intubacin 1- 1.5 mg/kg 0.1 mg/kg 0.15 mg/kg
Inicio de accin 45- 90 seg. 3 min. 2 min.
Recuperacin 95% 10- 15 min. 45 min. 45 min.
Dosis 0.2- 0.5 mg/kg se usa 0.02 mg/kg 0.03- 0.05 mg/kg
mantenimiento en dosis nica cada 20 min.. cada 20 min.
Perfusin 0.6- 2 mcg/kg/min. 0.06-0.18 mg/kg/h
BIBLIOGRAFA
L Casas Zarzuelo R, Bustos Molina F. Sedacin en Urgencias. En: Julin A, editor. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias. Nilo Grficas: Madrid; 2003. p . 735-740.
L Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist.A report by the Ame-
rican Society of Anesthesiologist Task Force on sedation and Analgesia by Non-Anestesilo-
gist.Anesthesilogy 1996; 84;459-71
L Steven A Conrad, MD, PhD. Medicine Journal,April 11 2002, volume 3, number 4.
L G. Eduard Morgan,Jr. Maged S. Mikhail. Anestesia Clnica. Manual Moderno.1999
L F. Bustos Molina, A. Cortes Uribe. Utilizacin del Remifentanilo en CMA.Puesta al da en
anestesia regional y tratamiento del dolor.Volumen VI. 2003.
1221
CAPTULO 157
Captulo 158
EL PACIENTE GERITRICO EN URGENCIAS
C. Murillo Gayo - N. Parras Garca de Len
INTRODUCCIN
L No existen enfermedades nicas de la senectud, aunque algunas puedan ser ms
frecuentes; lo que cambia en estos casos no es el tipo de patologa, sino el sujeto
que las padece y las consecuencias funcionales, psquicas y sociales que tiene el
enfermar.
L La poblacin anciana considerando como tal, aquellos con edad por encima de los
65 aos, constituyen el subgrupo de poblacin con mayor ndice de frecuentacin
de los Servicios de Urgencias hospitalarios (25%-40%).
L La existencia de deterioro funcional, el estado socioeconmico y la ancianidad ex-
trema, son los factores que ms influyen en el ndice de frecuentacin hospitalaria.
L Los motivos ms frecuentes de consulta, son los traumatismos, la insuficiencia res-
piratoria y el deterioro del estado general.
L Los ancianos suelen acudir a los Servicios de Urgencias refiriendo sntomas ines-
pecficos o bien patologas graves y en las situaciones ms extremas, convirtin-
dose as en un candidato potencial al ingreso hospitalario (hasta seis veces ms
frecuente que en el joven).
L Para proporcionar una atencin eficaz desde el Servicio de Urgencias al anciano,
existen una serie de puntos que debemos tener en consideracin:
a) Comorbilidad presente, entendida como el conjunto de enfermedades y disca-
pacidades existentes previamente y/o que acontecen en el momento de acudir
a Urgencias.
b) La presentacin clnica atpica, as como los cambios fisiopatolgicos que ocu-
rren durante el envejecimiento, hacen al anciano especialmente vulnerable an-
te la enfermedad.
c) La polifarmacia y la susceptibilidad de reacciones adversas a los frmacos.
d) Las modificaciones del entorno que incidirn en el desarrollo y progresin de la
enfermedad.
PRESENTACIN CLNICA ATPICA
I La variabilidad de la presentacin clnica en los pacientes ancianos puede condu-
cir a una errnea interpretacin diagnstica y a una terapia inapropiada. En el
anciano pueden faltar sntomas y signos caractersticos de la enfermedad y pre-
sentar clnica inespecfica, ya que en l, existen disfunciones de los rganos y sis-
temas que justifican la presentacin atpica de las enfermedades. (Cuadro 158.1).
I Como ejemplos de esta atipicidad, cabe sealar como en el anciano, el infarto
agudo de miocardio (IAM) en ms de un tercio de los casos, cursa asintomtico.
Es frecuente la presentacin tarda y generalmente en forma de sntomas vagos e
inespecficos, como molestias abdominales o sncope aislado.
I En el caso de la patologa infecciosa, se debe prestar ms atencin a los cambios
en el patrn trmico de base, que a la presentacin de fiebre elevada.
1223
CAPTULO 158
I Existen unos datos propios del anciano, que van a condicionar la evolucin de los
procesos infecciosos por su mal pronstico (edad extrema, comorbilidad, malnu-
tricin, deterioro funcional previo, linfopenia absoluta (<1.000/mm3), fiebre ele-
vada o hipotermia...)
CARACTERSTICAS DEL ANCIANO EN URGENCIAS
I El Servicio de Urgencias se presenta para el anciano como un lugar hostil, poco
confortable, ruidoso y que en ocasiones atenta contra su privacidad. Supone as
mismo, una interrupcin en el sistema de cuidados continuados de su patologa ha-
bitualmente crnica, llevado a cabo de manera ambulatoria bien por atencin pri-
maria, geriatra y otros especialistas.
I Los factores que influyen en la demanda de asistencia en el Servicio de Urgencias
son de varios tipos:
- De necesidad; con dos vertientes, por un lado la necesidad autopercibida (por
el paciente anciano y/o sus familiares) y por otro, la del profesional sanitario.
Estos factores de necesidad son las predictores principales de ingreso hospita-
lario.
- Factores predisponentes (factores sociodemogrficos y hbitos de salud).
- Factores facilitadores de acceso, disponibilidad de recursos.
.
DIFICULTADES EN EL MANEJO DEL ANCIANO
I Entorno para la evaluacin habitualmente inadecuado.
I Desconocimiento de los procesos subyacentes, enfermedades previas y actuales,
tratamientos y apoyo sociosanitario.
I Limitacin en la obtencin de informacin bien por alteraciones sensoriales que di-
ficultan la comunicacin, por desconocimiento de la propia enfermedad, deterioro
cognitivo, etc.
I Polifarmacia. (Cuadro 158.2). En el Servicio de Urgencias debemos prestar aten-
cin a: dosis, tiempo y tipo de frmaco, informndonos sobre el cumplimiento y la
regularidad en la toma.
Cuadro 158.1: Caractersticas diferenciales de las enfermedades en el anciano
- No siempre se cumple el principio de causalidad (rgano enfermo/manifestacin)
- Cuanto ms tardo sea el diagnstico ms costar la" restitutio ad integrum"
- Sntomas atpicos e inespecficos.
- Con frecuencia diferentes sntomas y signos no slo se deben a una nica enfermedad, si
no a varias concomitantes
- La prdida de una funcin (fsica, cognitiva, social) puede ser la presentacin inicial de una
enfermedad.
- Fracaso del rgano ms frgil.
- Limitaciones diagnsticas
- Dificultades teraputicas
- Mayor utilizacin de recursos sanitarios
- Mayor necesidad de recursos sociales y de rehabilitacin
- Frecuentes problemas ticos.
1224
I Presentacin atpica de procesos que requieren intervencin urgente.
I Dificultades en seguimiento al alta y desarrollo de plan de continuidad de cuida-
dos
I Presencia de ancianos frgiles. Entre un 10 y un 20% de las personas mayores
de 65 aos, pueden considerarse as, alcanzando ms del 50% en el grupo de ma-
yores de 85 aos. (Cuadro 158.3)
VALORACIN DEL ANCIANO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
El proceso de evaluacin del anciano durante un proceso agudo, supone un desa-
fo para los profesionales de Servicio de Urgencias, en el cual tiene especial im-
portancia la determinacin del estado previo, tratamientos, la repercusin sobre su
estado funcional para as establecer las medidas adecuadas (Cuadro 158.4), por
ello se debe:
- Minimizar en lo posible las circunstancias adversas dedicando ms tiempo al an-
ciano, modificando el entorno (iluminacin, ruidos, compaa...).
- Recoger toda la informacin disponible del propio paciente, adecuando la
anamnesis. Comenzar con preguntas abiertas y concretar posteriormente, te-
niendo en cuenta, el nivel educativo, que en algunos casos la forma de presen-
tacin no es la habitual, o puede estar interferida por procesos subyacentes.
- Completarla con los cuidadores, familiares, instituciones y datos en soporte infor-
mtico.
- Realizar la exploracin fsica completa por rganos y aparatos y solicitar exme-
nes complementarios de acuerdo con el diagnstico de sospecha, teniendo en
cuenta las variables ligadas al envejecimiento fisiolgico para una adecuada in-
terpretacin de los resultados.
- Una vez emitidos los juicios diagnsticos se debe valorar si el anciano requiere in-
greso o puede ser derivado a otro nivel asistencial que asegure el seguimiento pos-
terior.
Cuadro 158.3. Indicadores de fragilidad
Los ms ancianos Los que viven solos
Comorbilidad Polifarmacia
Prdida de peso Viudedad reciente
Enfermedad mental Dependencia en ABVD
Hipoalbuminemia (<3g/l) Socialmente aislado
Cuadro 158.2: Factores asociados a un mayor consumo de medicamentos
- Padecer tres o ms enfermedades
- Tener una pobre percepcin de la salud
- Ser portador de algn tipo de incapacidad
- Edad > a 74 aos
- Padecer algn trastorno psiquitrico/depresivo
- Manejo de las patologas por diferentes facultativos
- Hospitalizacin en el ao previo 1 o ms veces
- Visitar con frecuencia el Servicio de Urgencias
1225
CAPTULO 158
a. Valoracin fsica
Se pretender como objetivo bsico obtener informacin acerca de la situacin
funcional y calidad de vida del anciano, intentando identificar cualquier incapaci-
dad que incida en su salud. Existen mltiples escalas de cada una de las reas a
analizar, en el caso concreto de Urgencias se usarn medidores sencillos y rpi-
dos, como es el ndice de KATZ (Cuadro 158.5), Barthel, etc.
Considerar otros factores, como la marcha, la agudeza visual, auditiva, si es por-
tador de sonda, etc.
b. Valoracin Psquica
Describiremos presencia o no de alteraciones cognitivas y/o de memoria, capaci-
dades verbales, cambios de personalidad y de afectividad. Una escala sencilla que
ayuda a valorar de manera subjetiva la presencia o no de deterioro es el Test de
Pfeiffer.
Cuadro 158.5: ndice de KATZ de independencia de las actividades de la vida diaria
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso de retrete, vestirse y ba-
arse
B. Independiente para todas las funciones, excepto una de las anteriores
C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adi-
cional
F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra
funcin adicional.
G. Dependiente en las seis funciones
Otros. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F
Cuadro 158.4: Evaluacin del anciano durante un proceso agudo:
a) Antecedentes personales: historia mdica previa
b) Comorbilidad, evolucin y repercusiones de la misma y quien realiza el seguimiento.
c) Hospitalizaciones recientes: motivo de ingreso, evolucin y complicaciones durante el
mismo, tratamiento al alta y modificaciones posteriores del mismo.
d) Uso de otros niveles asistenciales.
e) Frmacos: nmero, tipo de frmaco, administracin, adherencia al tratamiento, efectos
secundarios, cambios en la medicacin recientes y aquellos que han precisado retira-
da y motivo por el cual ha sido necesario suspenderlos.
f) Situacin funcional previa y cambios en la misma, en relacin con un proceso agudo,
ya que sta es uno de los mejores indicadores del estado de salud, predictor de mor-
bimortalidad y de consumo de recursos asistenciales.
1226
c. Evaluacin Social
Es fundamental en el Servicio de Urgencias que el mdico realice una evaluacin
bsica sobre las condiciones de vida y ambientales del anciano, porque cuando se
producen los problemas clnicos, la problemtica social latente se manifiesta en to-
da su intensidad.
Existe un grupo de ancianos de alto riesgo: los que viven solos, cuando no existe
cuidador principal, si viven itinerantes con los hijos, los muy incapacitados, y la
presencia de problemtica econmica.
UBICACIN DEL PACIENTE
Una vez evaluado el paciente en Urgencias y en virtud de la patologa que presente,
se podr proceder al ingreso en una unidad de agudos o remitirlo para estudio y se-
guimiento a la consulta externa de valoracin.
Otras unidades encaminadas fundamentalmente a la rehabilitacin de aquellos pa-
cientes con mayor o menor grado de dependencia, potencialmente reversibles, son las
unidades de recuperacin funcional tambin denominadas UME (Unidad de Media
Estancia), cuando precisan vigilancia hospitalaria a las 24 horas y Hospital de Da,
cuando no es necesario.
a. HOSPITALIZACIN DEL PACIENTE ANCIANO.
G La hospitalizacin supone la ruptura del anciano con su entorno habitual y se
asocia a mayor incidencia de problemas como la inmovilidad, incontinencia y
cuadros confusionales, por ello debe evitarse siempre que sea posible asegurar
la continuidad en los cuidados y la situacin fsica, psquica y social del ancia-
no lo permitan.
G Los procesos ms prevalentes en las unidades de agudos son: HTA, insuficien-
cia cardiaca, fibrilacin auricular, ACVA, EPOC, diabetes mellitus, demencia
neumona, cardiopata isqumica, etc.
Cuadro 158.6: SPMSQ DE PFEIFFER
Qu da es hoy? (mes/da/ao). 1
Qu da de la semana? 1
Dnde estamos ahora? 1
Cul es su nmero de telfono? 1
Cul es su direccin? 1
Cuntos aos tiene? 1
En que da, mes, ao, naci? 1
Cmo se llama el rey de Espaa? 1
Quin mandaba antes del rey actual? 1
Cmo se llama su madre? 1
Si a 20 le restamos 3, quedan?.1
Total aciertos: Puntuacin normal, entre 0 y 2 errores.
Total errores: A partir de 3, existe deterioro cognitivo
1227
CAPTULO 158
Factores de riesgo asociados a ingreso hospitalario
Edad Sexo masculino
Institucionalizacin Dependencia para las actividades de la vida diaria
Dficit visual Patologa degenerativa articular limitante
Cardiopata Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Consumo de alcohol Estado precario de salud la semana previa al ingreso
Ingreso hospitalario reciente
(menos de un mes)
Caractersticas del anciano asociadas a mal pronstico durante la hospitalizacin
Ancianidad extrema Estado funcional
Sndrome Confusional Disminucin de la funcin cognitiva
Depresin Malnutricin proteico-calrica
lceras por presin Cadas de repeticin previas al ingreso
Encamamiento Disminucin de la actividad social
Incontinencia Problemtica social (soledad, abusos, maltrato, etc)
Polifarmacia Enfermedad fsica
Fallo multiorgnico Institucionalizacin
Alteraciones sensoriales
b. DERIVACIN A ATENCIN PRIMARIA.
Debe realizarse siempre, independientemente de otros niveles asistenciales. El m-
dico de primaria debe asegurar el seguimiento evolutivo y cumplimiento teraputi-
co y coordinar intervenciones multidisciplinarias posteriores.
c. DERIVACIN A UNIDADES DE VALORACIN GERITRICA.
Realizar el estudio y seguimiento de procesos detectados en el Servicio de Ur-
gencias y una vez estabilizado el paciente, se realizar una valoracin geritrica
integral para conocer y cuantificar las capacidades y limitaciones del paciente an-
ciano y para establecer un plan de cuidados.
A su vez podr derivar a unidades asistenciales ms adecuadas si as se requiere
(hospital de da, unidades de ayuda a domicilio, consultas de especializada, re-
habilitacin, unidades de media estancia, etc).
L HOSPITAL DE DIA GERITRICO
Se trata de un centro diurno interdisciplinario, habitualmente integrado en un hos-
pital, al que acude el anciano frgil, con incapacidad fsica para recibir trata-
miento integral y/o valoracin geritrica y regresar posteriormente a su domicilio
y que acta en distintas reas de funcin rehabilitadora, social y clnica.
- Garantiza una asistencia clnica completa al anciano que lo necesita
- Permite el control de pacientes de alto riesgo
- Control de ingresos innecesarios por las valoraciones preingreso
- Facilita el alta hospitalaria de agudos y de media estancia
L HOSPITALIZACIN DE DA
Creado para evitar la ocupacin de camas de agudos donde se pueden llevar a
cabo controles clnicos, observacin, transfusiones y tcnicas instrumentales (tora-
cocentesis, paracentesis, etc).
Son pacientes subsidiarios del hospital de da:
1228
- Ancianos que precisan recuperacin funcional (ACVAs, patologa degenerativa
incapacitante, recuperacin de fracturas, patologa neurolgica crnica, tras-
tornos metablicos como diabetes, obesidad, trastornos mentales),
- Ancianos que necesitan cuidados de enfermera (cambios de sondas, cura de
lceras, controles de anticogulacin, etc.)
- Ancianos que precisan adiestramiento para actividades de la vida diaria.
L UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA (UME)
Destinada a pacientes en fase de recuperacin despus de un proceso agudo con
el objetivo de continuar los cuidados clnicos, de enfermera y rehabilitadores. La
estancia es limitada (alrededor de 30 das), proceden de diferentes servicios intra-
hospitalarios (ciruga, traumatologa, etc) y extrahospitalarios.
Son pacientes subsidiarios de ingreso en UME: ACVA, fracturas de cadera y otro
tipo de prtesis ortopdicas, enfermedades neurolgicas incapacitantes, inmovili-
dad, etc.
L EQUIPOS DE SOPORTE DOMICILIARIO
Actan en colaboracin con atencin primaria dando soporte y estableciendo la
coordinacin con otros recursos socio-sanitarios, todo ello en la comunidad. El ti-
po de pacientes incluidos en los programas de atencin domiciliaria son ancianos
enfermos, enfermos con patologa crnica y dependientes y enfermos terminales.
RECUERDA
Es imprescindible transmitir la importancia de considerar al anciano en su conjunto,
como una entidad multidisciplinar, teniendo en cuenta que de nuestra actitud en Ur-
gencias, depender no slo su evolucin inmediata y posterior, sino tambin el ma-
nejo y uso adecuado de los recursos sanitarios.
BIBLIOGRAFA
L Aminzadeh F, R. Burd Dalziel W. Older adults in the emergency department: A systematic
review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg
Med. March 2002;39:238-247
L Guilln Llera F. Ruiprez Cantera I. Manual de geriatra. Ed Masson 3 edicin, 2002.
L Chris J. Michalakes, Bruce J. Naughton, Evan Calkins and Chad Boult. Older Patients in the
Emergency Department.
L Prez Martn A, Garca Garca F. J, Martn Correa E y cols. Factores de riesgo de ingreso
hospitalario en mayores de 64 aos. Gac Sanit 2000;14(5):363-370.
L Ribera Casado JM, Cruz Jentoft. Formacin continuada en atencin primaria: geriatra IDEP-
SA. Madrid 1991.
L Colmenarejo J.C, Calle Cabada B, Snchez Jimnez, J. Problemas y patologas ms fre-
cuentes en la senectud. Medicina General. Revista S.E.M.G. Marzo 2000; 254-260
L Selva O Callagan A, San Jos Laporte A, Solans Lagu R, Vilardel Tarrs. Caractersticas di-
ferenciales de la enfermedad de los ancianos. Fragilidad. Medicine. 1999;7:5789-96
1229
CAPTULO 158
Captulo 159
EL PACIENTE PALIATIVO EN URGENCIAS
M. Cabrera Pajarn - I Boyado Snchez - M. Mareque Ortega
INTRODUCCIN
Los cuidados paliativos se definen como la atencin activa e integral a los pacientes
que presentan una enfermedad avanzada, progresiva e incurable (enfermedad ter-
minal). El objetivo de los cuidados paliativos es conseguir la mxima calidad de vida
para los enfermos y sus allegados. La OMS establece que los tratamientos curativos y
paliativos no se excluyen y que la calidad de vida de estos enfermos aumentara no-
tablemente, si tuviesen acceso a los cuidados paliativos a lo largo de todo el proceso
de su enfermedad, proponiendo el modelo reflejado en la siguiente figura:
TRATAMIENTO CURATIVO
ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
MOMENTO DEL DIAGNSTICO MUERTE
Hay distintas situaciones que conducen a una enfermedad terminal: neoplasias, sida,
trastornos neurolgicos (demencia, enfermedad de Parkinson avanzada), patologa
cardiorrespiratoria (insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento NYHA IV, EPOC
avanzado), insuficiencia renal crnica no susceptible de hemodilisis o trasplante re-
nal, hepatopata crnica en estadio clnico C de Child. En el caso de los ancianos se
produce una situacin de terminalidad por pluripatologa, conduciendo a un estado
de fragilidad y de deterioro funcional grave (KATZ F G ).
Los instrumentos bsicos en los cuidados paliativos son :
1. Control de sntomas: algunos se podrn controlar, otros ser preciso potenciar la
adaptacin del enfermo a los mismos.
2. Apoyo emocional y comunicacin con el enfermo, familia y equipo teraputico es-
tableciendo una relacin franca y honesta.
3. Equipo interdisciplinar:
Paciente > 65 aos Equipo de ayuda a domicilio de
Hospital V. del Valle y /o equipo de AP
Paciente < 65 aos Equipo de Atencin Primaria.
CONTROL DE SNTOMAS
L ALIVIO DEL DOLOR
En el manejo del dolor debemos tener en cuenta: la localizacin, la causa, su dura-
cin (agudo o crnico), su fisiopatologa (nociceptivo: somtico o visceral y neuro-
ptico: disestsico o neurlgico), as como su intensidad. Existen distintas escalas que
nos permiten medir el dolor, escala numrica, descriptiva, analgica visual, sirvin-
donos de gran ayuda para cuantificar la eficacia del tratamiento. La mayora de los
sntomas dolorosos se controlan con analgsicos (opioides o no) asociados o no con
coanalgsicos. Algunos como el dolor neuroptico puede resultar muy difcil de con-
trolar. Hay autores que hablan del concepto de dolor total haciendo referencia a los
1231
CAPTULO 159
factores fsicos, emocionales y sociales que influyen en la percepcin del dolor y que
debemos abordar ya que condicionan la respuesta de ste al tratamiento.
Para el control del dolor se utiliza la escalera analgsica de la OMS que consta de
3 escalones, compuestos por distintos tipos de frmacos, dispuestos de menor a
mayor potencia analgsica.
No todos los dolores responden al tratamiento farmacolgico. En algunos pacien-
tes debemos considerar la administracin espinal de analgsicos opiceos en
combinacin con anestsicos locales.
FRMACOS DEL PRIMER ESCALN
G Aspirina (AAS
). Muy efectiva en dolores seos. La dosis mxima es de 1 gr/4h.

Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales. Normalmente se
usa un derivado de la aspirina, acetilsalicilato de lisina (Inyesprn
, Solusprn
),
que tiene menos efectos secundarios a nivel gstrico, su absorcin ms rpida le
confiere mayor eficacia en dolor agudo (1.800 mg=1.000 mg de AAS).
G Paracetamol (Efferalgan
, Dolostop
. Gelocatil
). No tiene actividad antiinflama-

toria. Es la alternativa cuando no se puede usar Aspirina. Su dosis mxima es de
1 gr/4h. Hay un profrmaco del paracetamol de administracin parenteral (Pro-
efferalgan
).
G Metamizol (Nolotil
, Lasain
). Por su actividad espasmoltica es muy efectivo en

dolores viscerales. Dosis mxima=4 gr/24h.
G AINES. Estn indicados en el dolor causado por metstasis seas y tambin en
aquellos pacientes tratados con opioides que presenten toxicidad severa secunda-
ria a stos. Ibuprofeno (Espidifn
, Neobrufn
, Saetil
) buena analgesia en picos

dolorosos, dosis mxima 2400 mg/da. Naproxeno (Naprosyn
, Antalgin
) dosis
mxima 1250 mg/da. Ketorolaco (Droal
, Toradol
) su mayor ventaja frente a

otros AINES es que puede administrarse va parenteral dosis recomendada 10
mg/6h oral 10-30 mg iv/4-6horas.
FRMACOS DEL SEGUNDO ESCALN.
G Codena (Codeisn
). Dosis mxima 30 mg/4h. Su efecto secundario ms fre-

cuente es el estreimiento que debemos prevenir con el uso de laxantes. Su aso-
ciacin con Paracetamol hace que mejore la eficacia analgsica (Cod-efferalgan
:
Paracetamol 500 mg/Codena 30 mg). Dosis recomendada 1 comp/4-6h.
G Dihidrocodena (Contugesic
). Dosis habitual 60 mg cada 12 horas va oral. Do-

sis mxima=120 mg cada 12 horas va oral. Efectos secundarios similares a la Co-
dena.
1232
NO OPIOIDES
(AAS, AINES)
+/- Coanalgsicos
OPIOIDES POTENTES
(MORFINA,FENTANILO
METADONA,MEPERIDINA)
+/- Coanalgsicos
+/- No opioides
OPIOIDES DBILES
(CODENA, DIDROCODENA
TRAMADOL)
+/- No opioides
+/- Coanalgsicos
G Tramadol (Adolonta
, Tramadol asta
, Tradonal
). Agonista opioide con potencia

y efectos secundarios similares a la Codena. Dosis mxima = 400 mg/d.
FRMACOS DEL TERCER ESCALN.
G Morfina. Es el frmaco de eleccin para el dolor oncolgico moderado o intenso.
La va oral es la va ptima para su administracin. Existe una forma oral soluble
(solucin acuosa de morfina), no comercializada por lo que debe ser preparada
por el farmacutico y una forma oral slida de liberacin inmediata (Sevredol
10,20) ambas tienen una vida media de 4 horas. Existe tambin una forma oral
de liberacin controlada (MST Continus
5,10,15,30,60,100,200) tiene una vida

media de alrededor de 12 horas. Si no conseguimos controlar el dolor con un
opioide menor debemos sustituir ste por Morfina utilizando las tablas de equiva-
lencia analgsica.
Oral Parenteral Sublingual Transdrmico
Codena 360mg/d
Dihidrocodena 300mg/d
Tramadol 150mg/d 100mg/d (iv)
Morfina 30mg/d 15-10mg/d(sc/iv)
Metadona 1,5-30mg/d 10-200mg/d(iv)
Fentanilo 0,1-0,3mg/d(iv) 12,5g/h=0,3mg/d
Buprenorfina 0,3mg/d(iv) 0,4mg/d 17,5g/h=0,4mg/d
Se aconseja comenzar con morfina de liberacin inmediata cada 4 horas (Sevredol
) uti-
lizando dosis de rescate si fuera preciso. Cuando se haya conseguido un control ade-
cuado del dolor se pasa a morfina de liberacin retardada cada 12 horas (MST Conti-
nus
) utilizando como rescate morfina de liberacin inmediata (Sevredol
). Algunos
pacientes que reciben morfina oral, con o sin analgsicos no opiceos adyuvantes, pre-
sentan efectos adversos intolerables o precisan dosis muy elevadas antes de conseguir un
control del dolor, debiendo proceder a la sustitucin de la morfina por otro opiceo (ro-
tacin de opiceos) o a la utilizacin de otra va de administracin.
La utilizacin de Morfina por va subcutnea est indicada cuando la va oral se vuelve
impracticable, debido a nuseas o vmitos persistentes o en casos de disminucin de la
conciencia o importante debilidad. Debemos tener en cuenta que la potencia de la Mor-
fina oral y la Morfina subcutnea se sita entre 1:2 y 1:3. Existen presentaciones paren-
terales de Cloruro Mrfico
al 1% y 2%, con vida media de 4 h. Bsicamente poseemos

dos posibilidades para la administracin por va sc: en bolus o en infusin continua. La
forma ms sencilla es la administracin en bolus tal como se realiza en la administracin
por ejemplo de Insulina. Para evitar que el paciente sea pinchado repetidamente se utili-
zan las palomillas que se insertan en el espacio sc, se puede elegir cualquier zona para
la insercin de la aguja debiendo evitar la zona periumbilical, tras desinfeccin de la zo-
na se introduce la aguja con una inclinacin de 45, se fija con una banda a la piel, se
cubre con un apsito transparente y hacemos un bucle con el tubo de extensin para evi-
tar su salida con pequeos tirones. Para la infusin continua existen distintos dispositivos
uno de los ms empleados son los infusores tipo Baxter, garantizan un ritmo constante de
infusin. Distintos frmacos se utilizan por va sc: Midazolam, Metoclopramida, Ketoro-
lato, Tramadol, Haloperidol, Levomepromazina, Dexametasona, Escopolamina, adems
de la Morfina, para intentar conseguir un adecuado control sintomtico.
1233
CAPTULO 159
La perfusin intravenosa de la Morfina puede ser de eleccin si el paciente tiene una
va iv, edema generalizado, trastornos de la coagulacin o si desarrolla abscesos con
la administracin sc. Se utilizan las presentaciones parenterales comentadas. La po-
tencia de la Morfina oral y la Morfina iv se sitan entre 1:2 y 1:3.
G Fentanilo. Es un agonista opiceo puro, semisinttico y un anestsico intravenoso,
con efecto analgsico unas 100 veces ms potente que la Morfina parenteral. No
se utiliza va oral. El Fentanilo transdrmico Durogesic
es una adecuada alterna-

tiva a la Morfina en pacientes que precisan dosis estables de opioides o que no
pueden recibir Morfina oral siendo en este caso un sustituto a la perfusin subcu-
tnea. Existe Durogesic
de 25, 50 y 100, que liberan 25, 50 y 100 gr/h, (0.6,

1.2 y 2.4 mg/da respectivamente), de forma contina durante tres das, tarda 10-
15 horas en comenzar a actuar y tras retirar el parche tarda unas 16 horas en des-
cender su efecto al 50%. Si el paciente no ha estado previamente en tratamiento
con un opioide potente se debe comenzar con el parche de 25 gr/h. Mientras que
si ha estado en tratamiento con opioide potentes se deben utilizar las tablas de
equivalencia. Como rescate puede utilizarse citrato de fentanilo va transmucosa
oral (Actiq
) o morfina de liberacin inmediata (Sevredol
). El citrato de fentanilo
debe ponerse en contacto con la mucosa oral. Si en 15 minutos la analgesia no es
la adecuada se debe administrar una segunda unidad de Actiq
de la misma con-
centracin. Hay presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 gr.
G Buprenorfina. Es un potente analgsico opioide, agonista parcial, con efecto anal-
gsico unas 30 veces ms potente que la Morfina. Se puede utilizar va intraveno-
sa, sublingual y transdrmica (Transtec
) 35 gr/h equivale a 0.8 mg/da, 52.5

gr /h equivale a 1.2 mg/da y 70 gr/h equivale a 1.6 mg/da, su accin se
mantiene 72 horas. Como el Fentanilo transdrmico est indicado en pacientes que
precisan dosis estables de opioides.
G Metadona. Es una alternativa a la Morfina oral pero su utilizacin es compleja de-
bido a las importantes diferencias individuales en su vida media, potencia anal-
gsica y duracin de accin. Puede ser una buena alternativa para la rotacin de
opioides cuando se presente neurotoxicidad.
Efectos adversos de los opioides. Existen dos tipos de efectos: GENERALES: estrei-
miento, sequedad de boca, nuseas, vmitos, sudacin, sedacin y NEUROTXICOS:
delirio, alucinaciones y mioclonas principalmente. Estos efectos adversos aunque ini-
cialmente pueden ser un problema desaparecen cuando se desarrolla la tolerancia far-
macolgica, excepto en el caso del estreimiento, por lo que siempre se deben pres-
cribir laxantes profilcticos. Se recomiendan frmacos antiemticos durante los
primeros das de tratamiento hasta que se desarrolle la tolerancia farmacolgica.
FRMACOS COADYUVANTES.
G Corticoides. Dexametasona (Fortecortn
) la dosis de inicio 4-8 mg/6 8h. Est

disponible va oral y parenteral. Sus indicaciones incluyen: dolor debido a mets-
tasis seas, dolor visceral, dolor neuroptico, compresin nerviosa por masa tu-
moral, dolor musculoesqueltico debido a lesiones inflamatorias, cefalea secunda-
ria a aumento de presin intracraneal, dolor debido a compresin de la mdula
espinal. Tiene como ventaja sobre otros frmacos adyuvantes que posee acciones
antiemticas, aumenta el apetito e incrementa el bienestar del paciente.
G Antidepresivos. La Amitriptilina (Tryptizol
) es un antidepresivo tricclico indicado

en el dolor neuroptico tpicamente quemante o asociado a parestesias. Se suele
comenzar con una dosis de 25 mg cada 24 horas va oral, preferentemente por la
1234
noche, que se va aumentando paulatinamente en funcin de la respuesta. A veces
asociado a opioides, favorece la aparicin de efectos adversos como delirium, se-
dacin, boca seca, mioclonas y estreimiento. La Nortriptilina puede ser una al-
ternativa en caso de que exista un alto riesgo de obstruccin intestinal. Los ISRS son
mejor tolerados pero tiene resultados malos en el manejo del dolor oncolgico.
G Anticonvulsionantes. Carbamacepina (Tegretol
). Es usada para el dolor neurlgi-

co y para las mioclonas inducidas por opioides. La dosis de inicio es 100 mg/12h
va oral, se debe incrementar la dosis lentamente hasta un mximo de 400 mg/8h.
Los efectos secundarios ms comunes son las nuseas y vmitos que pueden pre-
venirse dando el frmaco despus de las comidas. Los niveles de Carbamacepina
deben de ser monitorizados al igual que la funcin heptica, renal y los recuentos
celulares. Fenitona utilizndose dosis de 100 mg/8h, es un frmaco de segunda
lnea, debe utilizarse cuando la Carbamacepina no se tolera o es ineficaz. Gaba-
pentina (Neurontin
) es un nuevo agente usado para el dolor neuroptico, su me-

canismo de accin es desconocido, la dosis empleada son 300 a 3.600 mg al da
dividido en 3 dosis, es bien tolerado siendo sus principales efectos secundarios la
sedacin, el vrtigo y la ataxia. Clonacepan (Rivotril
)
G Frmacos psicotrpicos. La Clorpromacina (Largactil
) es una fenotiacina con pro-

piedades antiemticas, sedantes y analgsicas. Dentro de los efectos secundarios
encontramos: somnolencia y reacciones extrapiramidales. Las dosis iniciales em-
pleadas son 125-25 mg i.v en caso de vmitos continuos 25-50 mg varias ve-
ces al da en casos de sedacin terminal. En jvenes se necesitan dosis mayores.
G Bifosfonatos. Pamidronato (Aredia
). Es analgsico y est indicado en pacientes

con metstasis osteolticas en los que la radioterapia est contraindicada y en pa-
cientes con mltiples puntos dolorosos que presenten riesgo de hipercalcemia. Se
debe dar va intravenosa a dosis de 90 mg cada 4 semanas. Para conseguir su
mayor efecto es necesario un uso prolongado del mismo. La hipocalcemia asinto-
mtica es comn al igual que la fiebre con su empleo.
G Benzodiacepinas. Diazepam (Valium
). Ejerce una actividad analgsica de dos

formas: como relajante muscular y por su efecto ansioltico que aumenta el umbral
doloroso. La dosis inicial suele ser de 2 mg/8-12h va oral.
G Midazolam (Dormicum
). Tiene una accin sedante de corta duracin. Se utiliza

como sedante en procesos menores (2-10 mg), como sedacin en agitacin termi-
nal (comenzar con 5 mg sc o im, luego 30 mg/24h en infusin continua) o en se-
dacin de emergencia 5-20 mg iv.
CONTROL DE SNTOMAS GASTROINTESTINALES
L NUSEAS Y VMITOS
Se deben tratar las causas reversibles como el estreimiento o la hipercalcemia. Ad-
ministrar profilcticamente antiemticos en aquellos pacientes en los que se van a
comenzar a utilizar opioides y sobre todo en aquellos que tengan antecedentes de
nuseas y vmitos. Se recomienda dar antiemticos por va parenteral si se vomita
ms de una vez cada 8 horas, en caso de vmitos postpandriales o si hay obstruc-
cin intestinal. Segn su mecanismo de accin clasificamos los antiemticos en:
A) Actan a nivel de la zona Trigger quimiorreceptora:
Butirofenonas: Haloperidol. Posee acciones antiemticas, ansiolticas y antip-
sicticas. Es el antiemtico de eleccin si la causa del vmito es un estmulo
1235
CAPTULO 159
central. Se puede empezar por 1.5 mg (15 gotas) en dosis nocturna. Si no
es efectivo, aumentar. Dosis mxima 5-20 mg repartidos en varias tomas al
da. En caso de vmitos persistentes se puede usar la va subcutnea.
Fenotiacinas: Clorpromacina. Se usa en vmitos de causa central y es una al-
ternativa al haloperidol cuando el paciente est muy ansioso o angustiado,
debido a que tiene un mayor poder sedante. Se puede empezar con 15 mg
(15 gotas) en dosis nocturna.
B) Actan a nivel perifrico:
Ortopramidas: Metoclopramida (Primpern). Se usa en vmitos producidos
por un retraso en el vaciamiento gstrico. La dosis usada es 10 mg cada 4-6h.
Efectos secundarios: reacciones extrapiramidales sedacin, somnolencia e hi-
potensin postural y Domperidona (Motilium) la nica ventaja frente al ante-
rior es que produce menos reacciones extrapiramidales porque no atraviesa la
barrera hematoenceflica. La dosis empleada es 10 mg/6 h oral o rectal.
C) Antagonistas receptores 5-HT3:
Ondansetron (Zofran). Se usa para vmitos inducidos por quimioterapia.
Dosis de 8-16 mg. /24h va oral o s.c.
L ESTREIMIENTO.
Para el tratamiento del estreimiento es importante la ingesta de lquidos, la movi-
lizacin del paciente si es posible, al igual que la administracin de laxantes. Co-
mo posibilidades de tratamiento podemos emplear:
Lactulosa (Duphalac
)+ Parafina (Hodernal
) 5cc de cada jarabe cada 8-12h.

Esta dosis se emplea las veces que sean necesarias.
Sensidos A y B (Puntualex
, X Prep
)+ Bisacodilo (Dulco Laxo
). Se emplean
5cc de sensidos cada 8-12h, combinados con un supositorio de Bisacodilo.
A veces es necesario la desimpactacin manual, mediante el uso de enemas de lim-
pieza.
L OBSTRUCCIN INTESTINAL.
El tratamiento de la obstruccin intestinal en Medicina Paliativa no es el conven-
cional. Sonda nasogstrica, aspiracin, sueroterapia slo estn indicadas si exis-
ten posibilidades de resolucin, en crisis pseudooclusivas o si hay posibilidades de
intervencin quirrgica. En primer lugar se descartar un fecaloma, en su caso ex-
traccin manual y enema de limpieza. Los frmacos se utilizarn preferentemente
por va s.bc.
A) Corticoides. Dexametasona a dosis de 16-24mg/24h, disminuyendo la dosis
segn respuesta. Accin antiedema tumoral.
B) Nuseas y vmitos
Haloperidol. 5-10 mg/24h. Es el antiemtico de eleccin.
Metoclopramida. 40-240 mg/24h. No utilizar si obstruccin completa o do-
lor clico.
Butilbromuro de hioscina. 60-120 mg/24h. Reduce las secreciones gastroin-
testinales y la motilidad.
Octeocride. 300-600 g/24h. Reduce secreciones intestinales y la motilidad.
C) Dolor abdominal
Morfina. 2.5-5 mg/4h, aumentando la dosis progresivamente. Si ya la to-
maba para control de otro tipo de dolor aumentar la dosis en un 50 %. Dis-
minuir el peristaltismo intestinal.
Butil bromuro de hioscina.
1236
CONTROL DE SNTOMAS RESPIRATORIOS
L DISNEA
La sensacin disneica puede ser vivida con tal dramatismo que puede constituir
una urgencia en medicina paliativa.
Se debe tratar la causa subyacente cuando sea posible: derrame pleural, anemia,
broncoespasmo, linfangitis carcinomatosa, TEP, neumona.
Medidas sintomticas generales: Explicar lo que est ocurriendo procurando un
ambiente y una compaa tranquilizadores.
Medidas farmacolgicas
Oxgenoterapia si hipoxemia,
Morfina: Se ha demostrado eficaz en el control de la disnea en el paciente con
cncer avanzado y en fase terminal. La morfina disminuye la sensibilidad del
centro respiratorio a la hipoxemia y a la hipercapnia, disminuye la ansiedad,
disminuye el dolor y mejora la hemodinmica en la insuficiencia cardaca. En
pacientes que no tomen opioides se comenzar con 2.5-5 mg/4h Si ya toma-
ba previamente se incrementar la dosis en un 50%.
Benzodiacepinas o neurolpticos, si predomina un gran componente de ansie-
dad. Si se pretende un efecto a corto plazo se puede administrar Loracepam su-
blingual (0.51 mg.) Si se requiere un efecto ms duradero utilizaremos Diace-
pam (Valium
) por va oral (5-10 mg.). Si se desea utilizar la va s.bc. el

frmaco a utilizar es el midazolam (Dormicum
) a dosis iniciales de 0.5-1

mg/h, mejorando la ansiedad sin disminuir el nivel de conciencia. En las crisis
de pnico se usar a dosis de 2.5-15 mg (el enfermo est convencido de que
va a morir inmediatamente).
Corticoides si linfangitis carcinomatosa, tumores obstructivos o broncoespasmo.
Comenzar con dexametasona (Fortecortin
) a dosis altas (16 mg/24h), dismi-

nuyendo segn respuesta.
L HIPO
Puede ser de causa central (ACV, tumor cerebral, uremia) o de causa perifrica por
irritacin del nervio vago o del nervio frnico (neoplasias de esfago, pulmonar o
cervical, neumonas, abscesos.). Entre las medidas generales se realizar una es-
timulacin farngea (provocacin reflejo nauseoso o erupto). Si falla, proceder a la
colocacin de catter oral o nasal. Las medidas farmacolgicas son:
Metoclopramida (Primpern
) 10 ml /4-6h si hay distensin gstrica;

Clorpromacina (Largactil
) 10-25mg /8h. o Valproato sdico (Depakine
) 500-
1.000 mg/ 24 h producen supresin central del reflejo del hipo.
Corticoides si tumor cerebral o distensin heptica.
Antibiticos si infeccin.
CONTROL DE SNTOMAS NEUROLGICOS
L ANSIEDAD
En el tratamiento de la ansiedad emplearemos medidas generales como tcnicas
de relajacin, un buen control de sntomas, comunicacin con el paciente y su fa-
milia y benzodiacepinas de vida media corta:
Loracepam (Orfidal
) 05-2 mg cada 3-6 horas es de eleccin en insuficiencia

heptica.
Alprazolam (Trankimazn
) 025-2 mg cada 6-8 horas es de eleccin en las cri-

sis de pnico.
1237
CAPTULO 159
L DEPRESIN
El sufrimiento del paciente con enfermedad terminal aumenta en presencia de de-
presin, por lo cual su alivio es tan importante como lo es el alivio del dolor . Pa-
ra el tratamiento de la depresin emplearemos: Psicoterapia individual o grupal,
tcnicas de relajacin y antidepresivo:
ISRS son eficaces y tienen pocos efectos indeseables cardacos y anticolinrgicos,
Sertralina (Besitrn
) 50 mg/da, Paroxetina (Seroxat
) 20 mg/da, Fluoxetina
(Prozac
) 20 mg/da.
Antidepresivos heterocclicos, Trazodona (Deprax
) 50 mg/da posee adems

efecto sedativo en caso de que el paciente asocie insomnio y agitacin.
Antidepresivos tricclicos, Amitriptilina (Tryptizol
) puede ser til por su efecto se-

dante su dosis inicial es de 25 mg diarios.
L SNDROME CONFUSIONAL
Produce gran desconcierto en la familia por lo que es necesario explicar la situa-
cin. El diagnstico se basa en la presencia de los sntomas siguientes: alteracin
de la conciencia y de la atencin, trastorno cognitivo global (percepcin, pensa-
miento, memoria), hiperactividad y/o hipoactividad, alteracin emocional (miedo,
euforia) y alteracin del ciclo sueo- vigilia. Si suponemos que la causa puede ser
farmacolgica debemos suspender o disminuir al frmaco causante, si se debe a
agitacin valorar pautar benzodiacepinas, si aparecen alucinaciones o sntomas
psicticos los frmacos empleados son neurolpticos como Haloperidol o Risperi-
dona (Risperdal
) o benzodiacepinas tipo Loracepam (no recomendable en ancia-

nos porque puede causar excitacin paradjica). Una alternativa al Haloperidol en
pacientes agitados o angustiados debido a su mayor poder sedante es la Clorpro-
macina. Si es necesario la sedacin se puede usar Midazolam (Dormicum
).
L INSOMNIO
Hay que tratarlo enrgicamente porque disminuye el umbral del dolor.
Se emplean tcnicas de relajacin, terapia ocupacional, y frmacos como las ben-
zodiacepinas. Si la actividad hipntica se quiere limitar al perodo nocturno se
emplean benzodiacepinas de vida media corta como Alprazolam (Trankimazin
)
025-2 mg cada 6-8 horas u Oxacepam (Adumbrn
) 10/15 mg cada 6-8 h. Si su

efecto se quiere prolongar o existe un estado de ansiedad importante emplear ben-
zodiacepinas de vida media larga como Diazepam (Valium
) 25/10 mg cada 8
12 horas o Clorazepato Dipotsico (Tranxilium
) 75- 30 mg cada 12 horas.

ALIMENTACIN E HIDRATACIN
La estrategia teraputica ante la anorexia se basa en: desmitificar la importancia de la
comida, consejos dietticos (fraccionar tomas, eliminar las restricciones, cuidar el gusto),
prestar adecuada atencin a los cuidados de la boca, al control de las nuseas, facilitar
el vaciamiento gstrico. Los frmacos ms empleados para aumentar el apetito son:
L Corticoides (Dexametasona 2-4 mg cada 24 horas) cuyo efecto puede disminuir a
las 46 semanas de su uso.
L Acetato de Megestrol (Megefren
) 160 mg cada 8-12horas.

La hidratacin del paciente terminal es un tema muy controvertida. Algunos autores
consideran la deshidratacin beneficiosa ya que contribuye a la disminucin de la
conciencia, producindose una menor percepcin del dolor y de otros sntomas por
parte del paciente. Otros autores opinan que la hidratacin va subcutnea asegura
1238
una va adecuada para la administracin de frmacos, alivia la inquietud de la fa-
milia y favorece la eliminacin urinaria de muchos de los frmacos.
HEMORRAGIA MASIVA
Algunos tumores, sobre todo de pulmn, cabeza y cuello, pueden producir hemorra-
gias masivas catastrficas. Debemos intentar anticiparnos y advertir a la familia. Si la
hemorragia no se controla con medidas locales puede resultar prudente una sedacin
de emergencia con Midazolam (Dormicum
) 5-20 mg iv.
CRISIS DE CLAUDICACIN FAMILIAR
Pueden aparecer crisis de descompensacin del enfermo y/o sus familiares que dan
lugar a numerosas demandas de intervencin mdica o tcnica, siendo una de las pri-
meras causas de ingreso hospitalario. Las causas ms frecuentes son: sntomas mal
controlados o aparicin de nuevos, sentimientos de prdida, miedos, temores o in-
certidumbre, depresin, ansiedad, soledad, dudas sobre tratamiento o evolucin. La
respuesta teraputica ser: instaurar medidas de control de sntomas, mostrar dispo-
nibilidad, revisar los ltimos acontecimientos, esclarecer dudas sobre la evolucin y el
tratamiento, volver a recordar los objetivos teraputicos, dar sugerencias como co-
municarse y estar con el enfermo.
Algunas de las indicaciones de ingreso hospitalario en el paciente paliativo son: si la
teraputica es muy compleja y la familia no es capaz de suministrar la medicacin
adecuadamente, como descanso de la familia cuando sta se encuentra agotada fsi-
camente por los cuidados o presente claudicacin emocional, cuando slo el hospital
puede ofrecer al paciente los servicios que mejoren su calidad de vida, por ejemplo,
radioterapia en el caso de metstasis seas que no respondan a otro tratamiento, si
el enfermo quiere que le mantenga a base de sueros o tratamientos invasivos.
BIBLIOGRAFA
L Ferris F, Emanuel L, et al. Ensuring competency in end-of-life care : controlling symptoms.
BMC Palliative Care 2002, 1:5.
L Walsh Declan. Pharmacological Management of Cancer Pain. Semin Oncol 2000;27:45-63.
L Breivik H. Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy-indications and contro-
versies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. October 2001; Vol. 45 Issue 9 Page 1059
L Cherny N, Ripamonti C, et al. Strategies to Manage the Adverse Effects of Oral Morphine:
An Evidence- Based Report. Journal of Clinical Oncology; Vol 19, Issue 9 ( May ),
2001:2542-2554.
L Douglas D, Ross M. D et al. Management of Common Symptoms in Terminally Ill Patients :
Part I. Am Fam Physician 2001; 64 : 807-14. Part II. Am Fam Physician 2001; 64:1019-26.
L Arranz P, Bays R et al. Intervencin emocional en cuidados paliativos. Modelo y Protocolos.
Editorial Ariel 2003. p. 17-24.
L Sanz Ortiz , J. Gmez Sancho, M. et al Recomendaciones de la sociedad Espaola de cui-
dados paliativos (SECPAL). Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
L Gmez Sancho, M. Cuidados paliativos : Atencin integral a enfermos terminales. Vol. I. 1
edicin. Las Palmas : ICEPSS Editores, S.L, 1998.
L Villa. L et al. Medimecum 2000. 5 edicin. ADIS Editores. P 548-559.
1239
CAPTULO 159
L Ojeda M, Garca E, et al. Control de sntomas en el enfermo de cncer terminal. 2 edicin.
Asta mdica. 1995
L Lamelo F. Control de sntomas en cuidados paliativos www. Fisterra. com. Atencin primaria
en la red.
L Rexach L. et al. Cuidados paliativos en las personas mayores (SEGG) ediciones Glosa 2001.
L Pereira, Bruera. Manual de cuidados paliativos de Edmonton. Alberta. 1997. Medicina Pa-
liativa. Arn Ediciones, S.A. 2002.
1240
Captulo 160
ACTITUD ANTE UN ACCIDENTE CON MATERIAL
BIOLGICO
J. Troya Garca - E. Muoz Platn - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Aunque hay ms de 20 enfermedades que se transmiten por sangre, fluidos sangui-
nolentos u otros fluidos corporales (pericrdico, peritoneal, pleural, sinovial, cerebro-
espinal, amnitico, semen, secreciones vaginales), slo vamos a ocuparnos en este te-
ma de las ms importantes: infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB), infeccin por
el virus de la hepatitis C (VHC) y de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Es necesario recordar que el mtodo ms efectivo para prevenir la in-
feccin por estos virus es evitar la exposicin a los mismos. Las medidas que utiliza-
mos para realizar profilaxis postexposicin no deben nunca suplir a las utilizadas pa-
ra evitar la exposicin, precauciones universales (utilizacin de guantes, material
desechable, vacuna frente al VHB, preservativo y otras).
En los ltimos aos diversas instituciones (CDC, OSHA), han difundido protocolos de ac-
tuacin ante accidentes con material biolgico dentro del mbito sanitario (exposiciones
ocupacionales); no obstante no existen datos fiables que nos permitan hacer recomen-
daciones claras fuera del ambiente laboral sanitario (exposicin no ocupacional).
En nuestro Hospital es el Servicio de Medicina Preventiva el que se encarga de ma-
nejar y hacer el seguimiento posterior de estas exposiciones accidentales. Al no estar
disponibles sus servicios durante las 24 horas del da, en muchas ocasiones es nece-
sario iniciar la valoracin del riesgo y las medidas oportunas para evitar el contagio
antes de que se le pueda consultar, dado que estas situaciones deben ser considera-
das una Urgencia mdica.
EXPOSICIN OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL
L VHB: es el que ms riesgo de contagio tiene de los tres discutidos aqu (cuadro
160.1). Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y mucosa as
como tras mordedura humana. Puede contagiarse por fmites tales como apara-
tos de control de glucemia o por endoscopios. Puede sobrevivir hasta 7 das en una
superficie contaminada. Se debe tener en cuenta que la transmisin parenteral
puede ser inaparente.
L VHC: la prevalencia de infeccin en el personal sanitario no difiere de la de la pobla-
cin general. El riesgo medio de seroconversin tras un pinchazo o corte accidental con
un objeto utilizado en un paciente con infeccin por VHC es del 1.8%, aunque en al-
gunos estudios en los que se ha utilizado como mtodo de deteccin el RNA-VHC la ta-
sa de seroconversin ha sido algo ms elevada. Su contagio se ha descrito con pin-
chazos, salpicaduras en conjuntiva, exposicin transmucosa o en piel lesionada, (no
hay estudios que demuestren transmisin a travs de mucosas o piel lesionada).
L VIH: el riesgo de transmisin del VIH tras un accidente ocupacional es ms bajo que
con el VHB o el VHC, pero est comprobado. Su prevalencia entre el personal sani-
tario es semejante a la de la poblacin general. Hasta diciembre de 2001 se hab-
an documentado 57 casos confirmados de transmisin de VIH por este mecanismo
1241
CAPTULO 160
en USA y hay ms de 138 posibles que no han podido confirmarse definitivamente.
En Espaa se han descrito 5 casos confirmados. El personal sanitario que ms ries-
go presenta es la enfermera, seguido de tcnicos de laboratorio, clnicos y otros.
Los fluidos que suponen riesgo de transmisin son:
Sangre.
Semen, secreciones vaginales y otros fluidos corporales contaminados con sangre
visible.
Lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y lquido amni-
tico (riesgo indeterminado de transmisin).
Concentrados de virus en los laboratorios de investigacin.
Las exposiciones que ms riesgo tienen para contagio de VIH son:
Un pinchazo profundo (cuanto ms profundo y sobre todo si es una aguja hueca
se ha demostrado que se transfiere ms sangre).
Un pinchazo con un dispositivo que est visiblemente contaminado con sangre del
paciente.
Un pinchazo con una aguja u otro dispositivo que ha estado colocado en una ve-
na o en una arteria del paciente.
Paciente fuente que tiene una enfermedad terminal, probablemente por tener con-
centraciones de virus ms elevadas en sangre.
Hay alguna evidencia de que el sistema inmune de la persona accidentada tam-
bin influye en el riesgo de contagio.
El riesgo medio de transmisin del VIH tras una exposicin percutnea es de un 0.3%
y de un 0.09% despus de una exposicin a mucosas. Se han documentado casos de
transmisin a travs de piel aparentemente sana, pero el riesgo de adquisicin a tra-
vs de esta va no est cuantificado; probablemente es menor que el de una exposi-
cin a mucosas. Entre el personal sanitario que seroconvierte tras una exposicin al
VIH el 80% experimentan el sndrome de infeccin aguda por VIH tras una mediana
de 25 das y la seroconversin tras una mediana de 46 das tras la exposicin.
L DEFINICIONES
Trabajador de la salud. En este captulo lo definimos como cualquier persona cu-
yas actividades se desarrollen en el mbito sanitario, en contacto con el paciente
o con sangre u otros fluidos corporales (mdicos, personal de enfermera, auxilia-
res, celadores, voluntarios, estudiantes, tcnicos de laboratorio y otros) as como
personas que trabajen en el laboratorio con concentrados de virus.
Fuente. Persona que potencialmente puede transmitir estos virus.
Exposicin. Situaciones que supongan algn riesgo de contagio por alguno de es-
tos virus:
Lesin percutnea (pinchazo con aguja, objeto cortante).
Salpicaduras en mucosas.
Contacto en piel no intacta (heridas, abrasiones, dermatitis).
En algunos casos contacto con piel sana: gran cantidad de sangre y exposicin
prolongada (varios minutos).
L PROFILAXIS PRE-EXPOSICIN. Actualmente slo puede realizarse profilaxis pre-
exposicin frente al VHB (vacuna), no as con VIH y VHC. Todos los trabajadores
con riesgo de exposicin al VHB deberan estar vacunados. Existen dos vacunas
en el mercado actualmente: Engerix-B de la que se administran 20 mcg im en el
1242
deltoides los meses 0, 1 y 6 0, 1, 2 y 12.; y Recombivax-HB de la que se admi-
nistran 10 mcg los meses 0, 1 y 6.
Uno o dos meses despus de la vacunacin deben cuantificarse los ttulos de anti-
HBsAg; los trabajadores de la salud cuyos ttulos de anti-HBsAg sean inferiores a
10 mUI/mL deben ser vacunados de nuevo y volver a cuantificar sus ttulos al final.
Si continan siendo inferiores a 10 mUI/mL se les considerar no respondedores.
Los anticuerpos producidos por la vacunacin descienden gradualmente en el tiem-
po, (el 60% de los respondedores a vacunacin no presentarn anticuerpos detec-
tables a los 8 aos), pero no parece necesario poner dosis de recuerdo de vacuna
para trabajadores sanitarios inmunocompetentes, pues una buena respuesta inicial
a la vacunacin, supone proteccin por muchos aos (no claro si esto se mantiene
de por vida) frente a la hepatitis clnica y frente a la hepatitis crnica incluso cuan-
do sus ttulos de anticuerpos se vuelven indetectables en sangre.
Cuadro 160.1: Riesgo de adquisicin de patgenos por va parenteral
VHB VHC VIH
Riesgo de infeccin segn modo de exposicin
Percutnea 6-30% 0-7% 0.2-0.5%
Mucosa Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.
Transmisin Transmisin 0.006-0.5%
documentada. documentada.
Piel lesionada Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. < 0.1% Riesgo no
Transmisin no bien Transmisin completamente
documentada. no documentada. cuantificado.
Mordedura humana Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.
Transmisin Transmisin Publicada posible
documentada. documentada. transmisin
VHB VHC VIH
Productos con riesgo de contagio
Documentada Sangre, Sangre, Sangre, productos
productos hemticos. inmunoglobulinas. hemticos, fluidos
corporales
Posible Semen, secrecin Productos hemticos, . Semen, secrecin
vaginal, lquidos fluidos sanguinolentos, vaginal, LCR, leche
sanguinolentos, saliva. semen, secrecin materna, exudados,
vaginal fluidos serosos, lquido
amnitico, saliva
(durante exploraciones
dentales)
No documentada Orina, heces Saliva, orina, heces Saliva, orina, heces
L PROFILAXIS POSTEXPOSICIN (PPE)
Qu hacer cuando nos consulte un trabajador de la salud que ha tenido un
accidente ocupacional?
Se deben recoger datos relevantes del accidente para valorar el riesgo de la ex-
posicin y la necesidad de PPE inmediata.
1. Se debe recoger algunos datos del accidente como: fecha, hora.
2. Los datos del procedimiento que se estaba realizando: cmo ocurri el acci-
dente, con que tipo de objeto ocurri (punzante, cortante, etc).
1243
CAPTULO 160
3. Detalles de la exposicin: el tipo y la cantidad de lquido o material que intervi-
no en la exposicin; el grado de lesin como una lesin percutnea; profundi-
dad de la lesin; si se inyect lquido o si fue una exposicin de la piel o las mu-
cosas: la cantidad de lquido y el tiempo que permaneci en contacto con la piel.
4. Recoger todos los datos posibles de la fuente:
- Si se conoce que tiene infeccin por VHB, VHC o VIH.
- Realiza prcticas de riesgo?.
- Si se sabe que est infectado es interesante saber las complicaciones que ha
tenido, el estado de la enfermedad, la carga viral en el caso del VIH, la si-
tuacin inmunolgica y si est realizando tratamiento y los que ha hecho pre-
viamente. Si no se conoce su status se debe intentar extraer una muestra de
sangre para estudio previa informacin.
5. Recoger datos del trabajador expuesto:
- Si tiene serologas previas para estos virus.
- Si se ha vacunado frente al VHB y si se sabe si hubo respuesta.
- Si padece alguna enfermedad previa que pueda alterar su sistema inmune.
Tratamiento de la zona expuesta. Las heridas o las zonas de la piel que han estado
en contacto con sangre u otros fluidos potencialmente contagiosos deben ser lavados
con jabn y agua; las mucosas se limpian slo con agua. No hay evidencia de que
el uso de antispticos en las heridas o exprimirlas reduzca el riesgo de transmisin
aunque la utilizacin de antispticos no est contraindicada.
PPE ESPECFICA DE CADA UNO DE LOS VIRUS:
L VHB. Se considerar la profilaxis postexposicin frente a este virus ante exposicio-
nes percutneas, salpicaduras en mucosas o piel no intacta o intacta si el contacto
es muy prolongado; tambin se considerar en casos de pinchazo sin lquido visi-
ble (inyecciones intramusculares o subcutneas o con aguja pinchando en goma sin
tener seguridad de no presencia de sangre). Consideraremos varias situaciones.
Fuente conocida con HBsAg positivo, o que se niega a realizarse serologa o que
no es posible por no ser conocida:
a) Si la persona expuesta sabe que tiene proteccin natural (anti-HBc y anti-HBs)
no es necesario tomar medida alguna en relacin al VHB.
b) Si la persona expuesta est vacunada existen varias posibilidades:
Si se sabe que tuvo buena respuesta despus de la vacunacin no se hace
nada.
Si se sabe que no respondi a la vacuna se administrar una dosis de gam-
maglobulina especfica anti-VHB en ese momento y otra un mes ms tarde.
Cuando no se cuantificaron los Ac anti-HBs tras la vacunacin puede extra-
erse una muestra para serologa y administrar una dosis de gammaglobuli-
na anti-VHB; posteriormente se actuar segn resultados de serologa.
c) Si el trabajador sanitario no est vacunado se extraer una muestra para reali-
zar serologa y se administrar una dosis de gammaglobulina anti-VHB (0.06
ml/kg). Posteriormente si no tiene inmunizacin natural se iniciar vacunacin lo
antes posible. No hay problemas en administrar la gammaglobulina anti-VHB o
vacuna a gestantes, vacunados o portadores ya del VHB. La gammaglobulina
anti-VHB puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna, pero en lugares
diferentes.
1244
Fuente conocida con HBsAg negativo:
No es preciso tomar medida alguna, pero es buen momento para recomendarle al
trabajador de la salud vacunacin si no lo haba hecho antes.
G VHC. Actualmente no disponemos de medidas de profilaxis postexposicin efecti-
vas frente al VHC. Se debe extraer muestra al trabajador expuesto para estudio
basal de Ac anti-VHC y transaminasas. Se har un seguimiento durante 12 meses.
Diversas fuentes cuestionan el uso de interfern alfa y ribavirina, aunque no exis-
te bibliografa ni guas teraputicas que lo justifiquen.
G VIH. Es el que ms angustia genera actualmente a pesar de ser el menos conta-
gioso. La necesidad de profilaxis postexposicin se establece en funcin del nivel
de exposicin y del status de la fuente. Es necesario comentar con la persona ex-
puesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis si el riesgo del accidente nos
lleva a recomendrsela y se debe solicitar siempre que nos firme su consentimien-
to informado. En los cuadros 2 y 3 se muestra la forma de determinar estas varia-
bles y en el 4 las recomendaciones de profilaxis postexposicin en funcin de ellas.
Cuadro 160.2. Determinar el Status de infeccin VIH en la fuente (S VIH)
1245
CAPTULO 160
1. Una fuente se considera negativa para VIH si hay documentacin de Ac anti-VIH, PCR-
VIH o Ag p24 de VIH negativos en el momento de la exposicin o cercano a ella y no
hay evidencia clnica de infeccin aguda por VIH reciente.
2. Una fuente es considerada positiva si hay evidencia de infeccin por VIH detectado por
una prueba de Ac, PCR para VIH o Ag p24.
Cul es el Status VIH de la fuente?
No PPE
S VIH 1 S VIH 2 S VIH desconocido
Fuente
desconocida
Status
desconocido
VIH negativo
3
Ttulo bajo de
exposicin
(p.e. asintomtico,
carga viral < 1500
cop/mL )
Alto ttulo de exposicin
( p.e. SIDA,infeccin
primaria, carga viral
elevada o CD4 bajos)
VIH positivo
4
Cuadro 160.3: Determinar el nivel de exposicin (NE)
1246
3. OMPI se refiere a semen, secreciones vaginales, LCR, lquido pericrdico, pleural, sino-
vial, amnitico o tejidos. En general el riesgo de contagio es muy bajo pero hay que va-
lorar cada caso individualmente.
4. El contacto con la piel intacta se considera que no tiene riesgo de transmisin. Sin em-
bargo, si la exposicin fue a sangre con gran cantidad de volumen, afectando a amplias
zonas y de varios minutos de duracin debe considerarse de riesgo.
El material de la fuente es sangre, fluido sanguinolento u otro material
potencialmente infectante (OMPI), o un instrumento contaminado con estas sustancias?
Qu tipo de exposicin ha ocurrido?
Si
Volumen
NE 2 NE 2 NE 3 NE 1
Pequeo
(unas pocas
gotas, corta
duracin)
Grande
(varias gotas,
manchas y varios
minutos)
Poco severa
(aguja slida,
erosin
superficial)
No PPE Severidad
Exposicin
percutnea
Piel intacta2
No hay
necesidad
de PPE
No
OMPI
1
Sangre o fluido sanguinolento
Mucosas o
piel no
ntegra
Ms severa
(aguja gruesa
hueca, pinchazo
profundo, sangre
visible, aguja en
vena o arteria de
fuente)
Cuadro 160.4. Determinar la necesidad de PPE
NE S VIH Recomendacin de PPE
1 1 La PPE puede no estar justificada. El riesgo es muy bajo, sin embargo
la administracin o no de PPE depender de la discusin del caso
y la toxicidad de los frmacos entre el mdico y el trabajador expuesto.
1 2 Considerar el rgimen bsico
5
. El riesgo de transmisin es muy bajo.
Discutir la toxicidad de los frmacos con el trabajador expuesto.
2 1 Recomendar el rgimen bsico. La mayora de las exposiciones estn en
esta categora.
2 2 Recomendar el rgimen expandido
6
. Este tipo de exposiciones
representan un incremento de transmisin de la infeccin por VIH.
3 1 2 Recomendar el rgimen expandido. Este tipo de exposiciones representan
un aumento del riesgo de infeccin por VIH.
Si la fuente o, en el caso de una fuente desconocida, el marco en el que la
Desconocido exposicin ha ocurrido sugiere un posible riesgo de exposicin y el NE
es 2 3, considerar el rgimen bsico.
5. Regmenes bsicos incluyen: administracin durante 4 semanas de: 300 mg cada
12 horas de Zidovudina (Retrovir
) ms 150 mg cada 12 horas de Lamivudina (Epi-

vir
) (Existe el preparado Combivir

en el que cada comprimido incluye los 300 mg
de Zidovudina y los 150 mg de Lamivudina); o Lamivudina ms Stavudina ( Zerit
)
30-40 mg/12 h ; o Stavudina ms Didanosina (Videx
) 250-400 mg/da.
6. El rgimen expandido consiste en la administracin durante 4 semanas del rgi-
men bsico ms: o Indinavir (Crixivan
) a la dosis de 800 mg cada 8 horas; o Nel-

finavir (Viracept
) a la dosis de 750 mg cada 8 horas o 1.250 mg cada 12 horas;

o Efavirenz ( Sustiva
) 600 mg/da al irse a acostar.

Seleccin del rgimen de PPE de VIH. Aunque hemos descrito el rgimen bsico y ex-
pandido en el cuadro 4, hay que individualizar el rgimen en cada paciente. Algu-
nos autores recomiendan utilizar siempre triple terapia. Por otra parte, si la fuente es-
t tomando antirretrovirales o los ha tomado antes sera razonable ofrecer un
rgimen que incluya frmacos frente a los que sea menos probable que haya resis-
tencias. Se deben tener en cuenta la toxicidad y las interacciones. Si se trata de una
mujer en edad frtil, comprobad si est embarazada. Si lo estuviese y la exposicin
aconseja PPE; explicar el riesgo de contagio y el desconocimiento que se tiene de los
posibles efectos de los antirretrovirales sobre el feto; firmndose siempre el consenti-
miento informado en caso de comenzar profilaxis.
Cundo iniciar la profilaxis?. La PPE debe ser iniciada lo antes posible; mejor en las
primeras horas tras el contacto. En humanos no se conoce realmente el intervalo den-
tro del cual es eficaz, pero parece poco probable que lo sea si han pasado ms de
48-72 h desde el contacto. La duracin recomendada es de cuatro semanas.
Seguimiento del trabajador accidentado. Se recomienda realizar la prueba de Ac
anti-VIH basal y a las 6, 12 semanas y 6 meses independientemente de si realiza PPE
o no. Un 5% de las seroconversiones ocurren despus de los 6 meses por lo que al-
gunos protocolos incluyen otra prueba a los 12 meses (en coinfeccin con VHC se han
descrito casos de seroconversin retardada). No est indicado de forma rutinaria la
investigacin del Ag p24 del VIH ni del ARN-VIH mediante la reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR), pues presenta alta tasa de falsos positivos. Si el trabajador tie-
ne un cuadro compatible con un sndrome antirretroviral agudo se investigar en ese
momento la presencia de Ac anti-VIH y de ARN-VIH por PCR.
1247
CAPTULO 160
Monitorizacin de la toxicidad farmacolgica. Son muy frecuentes los efectos secun-
darios con estos tratamientos, pero con estos regmenes de 4 semanas no suelen ser
habituales los efectos secundarios graves. Se realizar un hemograma y bioqumica
rutinaria basal y a los 15 das de iniciado el tratamiento. Si el rgimen incluye Indi-
navir se incluir un anlisis sistemtico de orina.
Con AZT lo ms frecuente es sufrir trastornos gastrointestinales que pueden responder
al aumento del intervalo (200 mg cada 8 horas) o a la ingestin con alimentos; no se
suele producir toxicidad hematolgica con estos regmenes tan cortos. Con Indinavir
se debe recomendar tomar ms de 1.5 litros de lquido al da por el riesgo de nefro-
litiasis aunque la frecuencia con el rgimen de un mes es del 0.8%. El Nelfinavir sue-
le producir diarrea que se tolera bien y mejora con Loperamida.
Consejos y educacin al trabajador expuesto. La exposicin al VIH genera en el pa-
ciente un gran estado de ansiedad, de ah que pueda ser necesario el ofrecerle apo-
yo psicolgico, salvaguardando en todo momento la confidencialidad. El trabajador
expuesto debe ser informado de la posibilidad de transmisin secundaria si l se in-
fecta y por lo tanto se le recomendar sobre todo durante las 6 a 12 primeras sema-
nas tras la exposicin: abstinencia sexual o uso de preservativo; no donar sangre,
plasma, rganos, tejidos o semen; a las mujeres en edad frtil les recomendamos que
eviten el embarazo en los siguientes 6 meses; si una mujer est lactando debe sus-
pender la lactancia de forma temporal. No es necesario que el trabajador expuesto
deje su trabajo habitual. Si va a realizar PPE es necesario informarle acerca de la im-
portancia de una buena cumplimentacin, as como de los efectos secundarios e in-
teracciones farmacolgicas de los frmacos que va a utilizar.
EXPOSICIN NO OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL
Basados en el conocimiento de la patogenia de estos virus y en el beneficio de las me-
didas de PPE en las exposiciones ocupacionales o en la transmisin vertical, posible-
mente las medidas de PPE tambin sean efectivas en las exposiciones no ocupacio-
nales como: exposicin sexual, uso de drogas por va parenteral u otras. El riesgo de
transmisin del VIH en una exposicin espordica por compartir una aguja intrave-
nosa es de 0.67%; de exposicin percutnea es de 0.4%; por exposicin sexual anal
receptiva es de 0.1-3%; el riesgo por episodio de exposicin receptiva vaginal es de
0.1-0.2%; si es vaginal insertiva 0.03-0.09%. No hay datos sobre el riesgo de la ex-
posicin receptiva oral, pero est descrita. Respecto al VHB y VHC se describen en el
cuadro 1. La PPE no debe ser nunca administrada de forma rutinaria o slo porque
la solicita el paciente; es, sobre todo en el caso del VIH un tratamiento complejo y ca-
ro que no puede convertirse en la pldora de la maana siguiente.
L CONSIDERACIONES A PROPSITO DE UNA EXPOSICIN NO OCUPACIONAL.
Evaluacin de todos los posibles problemas. Considerar ante determinadas ex-
posiciones no slo la posibilidad de transmisin de los virus referidos sino tambin
en el caso de una exposicin sexual la transmisin de otras enfermedades como
Sfilis, Gonococia, Chlamydia y otras o la de un embarazo no deseado. Tras rela-
ciones vaginales receptivas ofrecer contracepcin urgente y en el caso de violacio-
nes adems valoracin ginecolgica y psicolgica.
Qu profilaxis postexposicin ofrecer?. Respecto al VHB y VHC se actuar de la
misma forma que ante exposiciones ocupacionales. En relacin con la exposicin al
VIH no hay datos clnicos sobre los beneficios de la PPE aunque hay estudios en mar-
cha que los aportarn y ayudarn a resolver este problema. Sin embargo, se pue-
1248
den extrapolar datos de las exposiciones ocupacionales; por ejemplo, en los usuarios
de drogas por va parenteral (UDVP) se transfiere ms sangre que tras una exposi-
cin percutnea ocupacional. Generalmente se recomienda PPE cuando el riesgo tras
una exposicin espordica es igual o superior a 0.30% (sobre todo exposiciones pa-
renterales y anal receptiva). Si el riesgo es moderado (0.10-0.30%) no se debe re-
comendar PPE, pero se debe informar de los riesgos y beneficios individualizando los
casos y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes. En situaciones de bajo
riesgo (< 0.10%) se debe informar que la PPE no est recomendada. A continuacin
se describen algunas situaciones en relacin con la exposicin al VIH:
Qu hacer si nos consulta una persona que ha compartido una jeringa con un
compaero infectado por el VIH?. Debemos recomendar PPE. Si el status de la
fuente es desconocido la probabilidad de que sea positivo ser estimado sobre la
base de la seroprevalencia local de infeccin VIH entre la poblacin de UDVP. En
nuestro medio es difcil calcular la prevalencia en esta poblacin por lo que reco-
mendamos PPE. Dado que esta situacin sera de ms riesgo que un NE 3 de las
exposiciones ocupacionales lo aconsejado sera triple terapia.
Qu hacer ante un contacto sexual anal receptivo con un varn VIH positivo?.
Es una situacin de alto riesgo. Lo correcto es recomendar PPE y sera razonable
utilizar triple terapia.
Qu hacer ante una relacin heterosexual vaginal espordica sin preservativo
con una pareja con infeccin por VIH?. Sera de riesgo medio sobre todo si la
fuente es el varn. No se recomienda, pero se debe ofrecer PPE, informar de los
riesgos y beneficios y dejar que lo decida el paciente. Si decide tomarlo recomen-
daramos el rgimen bsico. En cada situacin individual debemos considerar los
factores que pueden incrementar la infectividad del VIH tales como la presencia de
sangrado, trauma o enfermedades de transmisin sexual.
Qu hacer ante una relacin heterosexual espordica con una persona cuyo
status VIH es desconocido?. El riesgo es bajo aunque ms alto para la mujer. De-
pender tambin de si existen otras prcticas de riesgo. En principio no se reco-
mienda PPE, pero si el paciente insiste se le ofrecer el rgimen bsico y si es po-
sible se les investigar para Ac anti-VIH a los dos. Si es negativo el estudio se
suspender la PPE.
Qu hacer ante una relacin sexual oral insertiva o receptiva con una persona
infectada?. El riesgo es muy bajo aunque est descrita la transmisin. No se debe
recomendar ni ofrecer PPE ni siquiera cuando haya eyaculacin.
Qu hacer si nos consulta una persona por exposiciones repetidas sexuales o
parenterales?. No se debe recomendar ni ofrecer PPE. No es conocida la efectivi-
dad de la profilaxis continua y tiene riesgo de efectos secundarios severos adems
de ser cara. Se le debe aconsejar que tome medidas para evitar la exposicin.
Qu hacer ante un caso de violacin?
Se recoger una Historia Clnica enfocada a los hechos y de los antecedentes de
alergias, vacunaciones, mtodos anticonceptivos as como la fecha de la ltima
menstruacin. Haremos una exploracin general y ginecolgica. Se tomarn culti-
vos de la zona vaginal, perianal u oral segn el sitio de penetracin para gono-
coco y Chlamydia (de la zona oral slo para gonococo); recogeremos una mues-
tra para serologa de VHB, VHC, VIH y sfilis as como una prueba de embarazo
para mujeres en edad frtil.
1249
CAPTULO 160
Ofreceremos a la paciente: profilaxis antitetnica si no est inmunizada; gamma-
globulina anti-VHB seguida de vacunacin si no tiene inmunizacin natural; y pro-
filaxis antibitica (ver cuadro 5).
Qu hacer en relacin con el VIH?: el umbral para recomendar PPE frente al VIH
en un caso de violacin debe ser ms bajo que en los casos anteriores. El riesgo
de transmisin del VIH tras violacin puede ser ms alto que con las relaciones se-
xuales consentidas debido a la posibilidad de trauma rectal o genital y sangrado,
exposicin a mltiples personas o exposicin a travs de mltiples sitios receptivos.
La PPE puede ayudar a disminuir la ansiedad. Si el violador puede ser detenido y
se le puede realizar una prueba para infeccin por VIH, la PPE se suspender si la
prueba es negativa. Recomendar el rgimen bsico o triple terapia depender de
las caractersticas individuales de cada caso. As mismo se ofrecer contracepcin
hormonal postcoito.
Cuadro 160.5. Profilaxis antibitica tras una violacin
Ceftriaxona (250 mg i/m)
o
Espectinomicina (2 g i/m)
+
Doxiciclina vo (100 mg/12h x 7 das)
Azitromicina (1 g vo en dosis nica)
+
Metronidazol 2 g (vo en dosis nica)
BIBLIOGRAFA
L Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med
1995; 332: 444-51.
L Centers for Diseases Control. Public health service guidelines for the management of health-
care worker exposures to HIV and recomendations for postexposure prophylaxis. MMWR
1998; 47 ( RR-7 ):1-39.
L Centers for Diseases Control. Management of possible sexual, injecting-drug-use, or other
nonoccupational exposure to HIV, including considerations related to antirretroviral therapy.
MMWR 1998; 47 ( RR-17 ): 1-19.
L Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposu-
res to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50 ( RR-11):1-52.
L Lurie P, Miller S, Hecht F. Postexposure prophylaxis after nonoccupational HIV exposure. JA-
MA 1998; 280: 1769-73.
L Dong BJ. Prophylaxis after nonoccupational exposure to HIV. Am J Health-Syst Pharm 1999;
56: 1011-18.
L Martin JN, Roland ME, Bamberger JD. Contrasting nonoccupational from occupational ex-
posures: initial findings from the San Francisco HIV postexposure prevention ( PEP ) project [
Abstract 215 ]. 6
th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 1999.
L Hampton HL. Care of the woman who has been raped. N Engl J Med 1995; 332: 234-7.
L Occupational Exposure to bloodborne Pathogens -OSHA. Final Rule. Fed Regist
1991;56:64004.
L Gerberding JL. Occupational Exposure to HIV in Health Care Settings. N Engl J Med
2003;348:826-33.
1250
APNDICE 1: VALORES DE REFERENCIA
N. Trapiella Pereiro - F. Rebollo Gonzlez - E. Fernndez Rodrguez
INTRODUCCIN
En este captulo presentamos una relacin de las determinaciones de laboratorio que
realizamos en nuestro Hospital (CHT), as como de los valores de referencia que usa-
mos para cada una de ellas. Dichos valores dependen del mtodo empleado, por lo
que son susceptibles de cambiar si as lo hace el instrumental de nuestro laboratorio.
El CHT dispone de un sistema informtico que permite consultar los resultados de las
analticas, accediendo desde el rea Clnica de la Intranet. ste tiene la ventaja de
mostrar los resultados en tiempo real.
Parmetros que se alteran en el suero hemolizado:
Durante el proceso de extraccin de la muestra puede producirse una hemlisis me-
cnica de la misma y pueden verse afectados, bien por liberacin al suero desde el
hemate o bien por interferencia con la tcnica, los siguientes parmetros analticos:
CPK, GOT, LDH, Magnesio, Osmolaridad, Potasio, Colinesterasa y otras determina-
ciones (dependiendo del grado de hemlisis y del mtodo utilizado).
Este fenmeno puede ocurrir sin hemlisis visible y puede resultar del contacto pro-
longado entre clulas y suero.
1. DETERMINACIONES BIOQUMICAS EN SANGRE
Todas las determinaciones que aparecen en este apartado se realizan en suero,
salvo aquellas en las que se indica que son en plasma o en sangre total.
Se han marcado en negrita aquellas determinaciones que pueden pedirse de for-
ma urgente y con un asterisco (*) las que requieren consulta al facultativo.
Prueba Valores normales
cido flico srico 2-12 ng/ml
cido flico intraeritrocitario 62-281 ng/ml
cido rico* 2.4-7 mg/dl
ACTH 7-51 pg/ml
Adenosn deaminasa (ADA) 6.8-18.2 U/L
Albmina 3.2-5 g/dl
Alcoholemia: En la extraccin de la muestra no utilizar alcohol ni desinfectante voltil para lim-
piar el sitio de recogida de la muestra, utilizar solamente desinfectantes acuosos. La muestra de-
be recogerse en tubo con tapn morado (EDTA).
Aldolasa 1-8 U/L
Alfa-fetoprotena 0-10 ng/ml
Alfa 1 antitripsina 88-174 mg/dl
Alfa 2 macroglobulina 132-301 mg/dl
Aluminio < 15 microg/L
Amilasa 30-110 mU/ml
Amoniaco (plasma) 9-33 micromol/L
Amoniaco: La extraccin se hace en un tubo con heparina de litio (tapn verde) que debe in-
troducirse en hielo inmediatamente y llevarse as al laboratorio.
1251
Ac antigliadina IgA <10 U/ml
Ac antigliadina IgG <10 U/ml
Ac antinucleares (ANA):
ELISA Negativo <1.5 U
Dudoso 1.5-2 U
Positivo >2 U
IFI < 1/40
Ac antiperoxidasa (TPO) 0-60 UI/ml
Ac antitiroglobulina(ATG) 0-130 UI/ml
Ac antitransglutaminasa (IgA) < 5 U/ml
Ac DNA 0-20 UI/ml
ENAS: Negativo <18 U/ml
Dudoso 18-25 U/ml
Positivo >25 U/ml
Ac JO-1
Ac RNP
Ac SCL-70
Ac SM
Ac SSA (RO)
Ac SSB (LA)
Antgeno carcinoembrionario (CEA) 0-5 ng/ml
Antgeno prosttico especfico (PSA) 0-4 ng/ml
ndice de PSA [IPSA = (FPSA/PSA)100] HBP > 20%
CP < 20%
APO A 90-170 mg/dl
APO B 56-162 mg/dl
ASLO 0-116 UI/ml
Beta 2 microglobulina 0.8-2.2 mg/L
Beta HCG 0-5 mU/ml
Bicarbonato 21-28 mEq/L
Bilirrubina total * 0.15-1 mg/dl
Bilirrubina directa* 0-0.25 mg/dl
Bilirrubina neonatal Prematuros 0-1 da <8 mg/dl
1-2 das <12 mg/dl
3-5 das <14 mg/dl
No prematuros 0-1 da 2-6 mg/dl
1-2 das 6-10 mg/dl
3-5 das 4-8 mg/dl
BP3 Hombres:
0-2 aos 0.94-1.76 microg/ml
6-10 aos 1.33-3.90 microg/ml
1252
>26 aos 1.24-4.10 microg/ml
Mujeres:
>26 aos 1.24-4.1 microg/ml
Cadenas kappa 629-1350 mg/dl
Cadenas lambda 313-723 mg/dl
C3 79-152 mg/dl
C4 16-38 mg/dl
C100 0-70 U/ml
CA 15-3 0-30 U/ml
CA 19-9 0-37 U/ml
CA 125 0-35 U/ml
Calcio 8.5-10.5 mg/dl
Calcio: No utilizar muestras de pacientes que hayan recibido contraste radiogrfico (HYPAQUE).
Calcio inico 4.0-5.2 mg/dl
Ceruloplasmina 22-58 mg/dl
CK total (qumica seca) 37-290 U/L
CKMB (qumica seca) <4% de CK total
4% - 25% diagnstico IAM
Cloro 95-110 mEq/L
Cobre Hombres: 70-140 microg/dl
Mujeres: 80-155 microg/dl
Gestantes: 118-302 microg/dl
hasta 6 meses 20-70 microg/dl
6 aos 90-190 microg/dl
12 aos 80-160 microg/dl
Colesterol <250 mg/dl
(deseable <200 mg/dl)
Colesterol HDL 41-58 mg/dl
Colesterol LDL 130-160 mg/dl
Colinesterasa 4.64-12.20 U/ml
Cortisol (basal) 5-25 microg/dl
Creatinina 0.7-1.2 mg/dl
Crioglobulinas negativo
Eritropoyetina 8-15 U/L
Estradiol Hombres 0-54 pg/ml
Mujeres:
Fase folicular 35-212 pg/ml
Mitad ciclo 199-567 pg/ml
Fase ltea 68-253 pg/ml
1253
Postmenopausia 0-54 pg/ml
Embarazo (3er.trm) 5.448-35.412 pg/ml
Factor reumatoide (RF) 0-20 UI/ml
Ferritina Hombres 17-280 ng/ml
Mujeres 10-150 ng/ml
Fosfatasa cida prosttica 0.2-0.7 U/L
Fosfatasa cida total <4 U/L
Fosfatasa alcalina 35-104 U/L
Fsforo* 2.5-4.5 mg/dl
FSH Hombres 1-10.5 U/L
Mujeres:
Fase folicular 2.4-9.4 U/L
Pico ovulatorio 3.9-13.3 U/L
Fase ltea 0.6-8 U/L
Menopausia 31-134 U/L
Nios prepberes <2.5 U/L
GGT 11-49 U/L
Glicohemoglobina A1C (sangre total) 3.7-5.1%Hb total
Glucosa (basal) 76-110 mg/dl
GPT / ALT* 5-40 U/L
GOT / AST* 5-37 U/L
Haptoglobina 34-205 mg/dl
Hierro Hombres 60-160 microg/dl
Mujeres 40-145 microg/dl
Homocistena Hombres 6.2-15 micromol/L
Mujeres 4.6-12.4 micromol/L
IgA 82-453 mg/dl
IgG 751-1.560 mg/dl
IgG Subclase 1 42-1.292 mg/dl
IgG Subclase 2 117-747 mg/dl
IgM 46-304 mg/dl
Lactato basal (plasma) 6.5-19.3 mg/dl
Lactato: La extraccin se hace sin isquemia (sin usar compresor) en un tubo con heparina de
litio (tapn verde) que debe introducirse en hielo inmediatamente y llevarse as al laboratorio.
LDH 230-480 U/L
LH Hombres 1.0-8.4 U/L
Mujeres:
Fase folicular 1.6-9.3 U/L
Pico ovulatorio 13.8-71.8 U/L
Fase ltea 0.5-12.8 U/L
Menopausia 15-64 U/L
Nios Prepberes < 0.15 U/L
1254
Lipasa 23-300 U/L
Magnesio 1.9-2.5 mg/dl
Osmolalidad 277-300 mOsm/kg
PCR 0-8 mg/L
Plomo(sangre total) Indice de exposicin 30 microg/dl
Sujetos no expuestos < 20 microg/dl
Potasio 3.5-5 mEq/L
Prealbmina 18-38 mg/dl
Prolactina basal 8.70-30.00 ng/mL
Progesterona Hombres 0.12-1.3 ng/ml
Mujeres:
Fase folicular 0.4-2.4 ng/ml
Fase ltea 1.26-25 ng/ml
Menopausia 0.27-1.2 ng/ml
Embarazo (30-40sem.) 76-366 ng/ml
Protenas totales 6-8 gr/dl
PTH intacta 10-65 pg/ml
Receptor tisular de la transferrina Hombres 1.6-5 mg/L
Mujeres 2.5-4 mg/L
Sodio 136-145 mEq/L
Somatomedina C(IGF1) Hombres:
2 meses-5 aos 17-248 ng/ml
6-8 aos 88-474 ng/ml
9-11 aos 110-565 ng/ml
12-15 aos 202-957 ng/ml
16-24 aos 182-780 ng/ml
25-39 aos 114-492 ng/ml
>40 aos 83-320 ng/ml
Mujeres:
2 meses-5 aos 17-248 ng/ml
6-8 aos 88-474 ng/ml
9-11 aos 117-771 ng/ml
12-15 aos 261-1.096 ng/ml
16-24 aos 182-780 ng/ml
25-39 aos 114-492 ng/ml
>40 aos 83-320 ng/ml
Sulfato dehidroepiandrosterona Hombres 80-560 g/dl
Mujeres 35-430 g/dl
T3 libre 1.7-4 ng/ml
Testosterona Hombres 1.74-8.43 ng/ml
Mujeres 0.11-0.79 ng/ml
Tiroglobulina 30-85 ng/ml
Tiroxina libre 0.8-2 ng/dl
Transferrina 200-350 mg/dl
1255
ndice de saturacin de la transferrina Hombres 20-80
Mujeres 20-40
Triglicridos 60-180 mg/dl
Troponina I 0.0-0.4 ng/ml
TSH 0.5-4 mU/L
Urea 10-45 mg/dl
Vitamina A 300-850 ng/ml
Vitamina B12 200-800 pg/ml
Vitamina C 5-15 g/ml
Vitamina D (25 hidroxi) 9-38 ng/ml
Vitamina E 5-15 g/ml
Zinc 60-150 microg/dl
2. GASOMETRA
Se emplea sangre total heparinizada. Una vez realizada la extraccin debe en-
viarse sin demora la jeringuilla tapada y sin aguja al laboratorio (preferiblemente
en mano).
Debe evitarse el empleo de torniquete cuando se tomen muestras para anlisis de ga-
ses en sangre. El stasis provocado lleva a un aumento del pH, disminuye la pO
2
y
aumenta la pCO
2
.
pH 7.35-7.45 (venosa: 7.33-7.43)
PO
2
80-105 mmHg (venosa: 30-50 mmHg)
PCO
2
35-45 mmHg (venosa: 38-50 mmHg)
HCO
3
22-26 mmol/L (venosa: 23-27 mmol/L)
ABE +/- 2 mmol/L
SBE +/- 3 mmol/L
SBC 22-26 mmol/L
Saturacin O
2
94-100 % (venosa: 60-85 %)
Carboxihemoglobina No fumadores 0.5-1.5 % Hb. total
Fumadores Hasta 10%
Nivel txico >20%
Metahemoglobina 0.2-0.6 %
Oxihemoglobina 94-99 %
3.-DETERMINACIONES DE FRMACOS
Es muy importante que el clnico informe del tratamiento farmacolgico que est re-
cibiendo el paciente, as como si ha recibido preparados a base de anticuerpos mo-
noclonales de ratn con fines diagnsticos o teraputicos, ya que el paciente puede
haber desarrollado anticuerpos que interfieren en el inmunoensayo.
Carbamacepina 4-10 microg/ml
Ciclosporina Post-tratamiento 150-300 ng/ml
Mantenimiento 100-250 ng/ml
1256
Digoxina 0.8-2 ng/ml
Digoxina: en aquellos pacientes que estn bajo tratamiento con inhibidores de la aldosterona
(Canrenona, Espironolactona) pueden darse desviaciones negativas en los niveles de Digoxi-
na. Se recomienda la extraccin de la sangre antes del comienzo de la infusin intravenosa.
Fenitona 10-20 microg/ml
Fenitona: si el paciente recibe tratamiento con fosfenitona, la extraccin debe realizarse al
menos 2 horas despus de la administracin intravenosa y 4 horas despus de la administra-
cin intramuscular. Pacientes urmicos pueden mostrar desviaciones positivas.
Fenobarbital 15-40 microg/ml
Litio Fase aguda 0.8-1.4 mmol/L
Mantenimiento 0.6-1.2 mmol/L
Metotrexate valorar segn caso
Paracetamol Teraputico 10-30 microg/ml
Toxicidad posible 150-200 microg/ml
Toxicidad probable > 200 microg/ml
Salicilato 2-20 mg/dl
Tacrolimus Post-tratamiento 10-15 ng/ml
Mantenimiento 5-10 ng/ml
Teofilina 10-20 microg/ml
Valproato 50-100 microg/ml
4. DETERMINACIONES EN ORINA
cido -aminolevulnico Muestra 24 horas 0.01-4.5 mg/L
Acido 5-hidroxiindolactico Muestra 24 horas < 10 mg/24H
Acido ctrico Muestra 24 horas 140-940 mg/24H
Acido homovanlico Muestra 24 horas
< 1 ao < 2.3 mg/24H
2-4 aos < 3 mg/24H
5-9 aos < 3.5 mg/24H
10-19 aos < 6 mg/24H
>19 aos < 6.8 mg/24H
Acido oxlico Muestra 24 horas 7-44 mg/24H
Acido rico Muestra 24 horas 250-750 mg/24H
Acido vanilmandlico Muestra 24 horas 1.8-6.7 mg/24H
Adrenalina Muestra 24 horas < 15 g/24H
Amilasa Muestra aleatoria 32-641 U/L
Bence Jones (kappa,lambda) Muestra 24 horas negativo
Cadenas kappa Muestra 24 horas negativo
Cadenas lambda Muestra 24 horas negativo
Calcio Muestra 24 horas 100-300 mg/24H
1257
Cloro Muestra aleatoria 55-125 mmol/L
Cobre Muestra 24 horas < 60 microg/24H
Coproporfirinas Muestra 24 horas 160-180 g/24H
Cortisol Muestra 24 horas 40-158 g/24H
Creatinina Muestra 24 horas 0.8-2.8 g/24H
Dopamina Muestra 24 horas 65-400 g/24H
Fsforo Muestra 24 horas 0.9-1.3 mg/24H
Hidroxiprolina Muestra 24 horas
1 semana-1 ao 55-220 mg/24H/m
2
1 ao-13 aos 25-80 mg/24H/m
2
22 aos-65 aos 6-22 mg/24H/m
2
> 66 aos 5-17 mg/24H/m
2
Hierro Muestra 24 horas < 150 microg/24H
Inmunoglobulinas(IgG,IgA,IgM) Muestra 24 horas negativo
Magnesio Muestra 24 horas 50-150 mg/24H
[depende
del contenido en dieta]
Microalbuminuria Muestra 24 horas 0-19 mg/L
Noradrenalina Muestra 24 horas 0-70 g/24H
Osmolalidad Muestra aleatoria 50-1.200 mOsm/kg
Muestra 24 horas 300-900 mOsm/kg
pH 5-8
Plomo Indice de exposicin <80micrg/g creatinina
No expuestos 150 microg/g creatinina
Porfobilingeno Muestra 24 horas <0.2 mg/dl
Potasio Muestra aleatoria 25-120 mmol/L
Protenas Muestra 24 horas 42-225 mg/24H
Sodio Muestra aleatoria 80-260 mmol/L
Test de embarazo BHCG en
orina (Galli) positivo > 25 U/L
negativo < 25 U/L
En las mujeres gestantes los niveles de BHCG en orina aumentan entre 9 y 12 das
despus de la primera falta. Muestras de orina muy diluidas pueden dar falsos ne-
gativos, por lo que se recomienda recogida de orina de la primera hora de la ma-
ana. Los conservantes de la orina que reducen el pH por debajo de 3 causan inter-
ferencias.
Txicos: se recoge una muestra de orina en tubo de sistemtico.
Urea Muestra aleatoria 7.49-21.4 g/L
Uroporfirinas Muestra 24 horas <35 g/24H
Zinc Muestra 24 horas 110-800 microg/24H
5.-DETERMINACIONES EN LQUIDOS
Todos los lquidos se recogern en tubos con tapn verde (heparina de litio) a excep-
cin del LCR, que puede recogerse en tubo de bioqumica sin gel separador. Una vez
realizada la extraccin deben entregarse al laboratorio sin demora y en mano (en ca-
1258
so contrario, debern guardarse refrigerados); ya que la temperatura ambiente afec-
ta gravemente a la supervivencia celular y causa alteraciones bioqumicas. Se reco-
mienda que para valorar el pH el lquido se extraiga en jeringuilla de gasometra.
Para estudios complementarios es importante la obtencin de muestras simultnea-
mente en lquido y suero.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Recuento celular Leucocitos < 10/mm
3
Glucosa 50-80 mg/dl 60-80%
del valor en suero
IgG 0.48-5.86 mg/dl
Protenas [Debe valorarse segn la edad del paciente
y el lugar de extraccin (regin lumbar, ventrculos,
cisternas)] 20-40 mg/dl [para
adultos y
puncin lumbar]
LDH 10% nivel srico
Xantocroma Negativa
LQUIDO PLEURAL
Recuento celular Leucocitos < 1.000 leucos/mm
3
Glucosa Dif. (Suero - Liq.) < 30 mg/dl
Adenosn deaminasa (ADA) < 40 U/L
LQUIDO SINOVIAL
Recuento celular Leucocitos < 200 leucos/mm
3
Glucosa Dif. (Suero - Liq.) < 10 mg/dl
LIQUIDO ASCTICO
Recuento celular Leucocitos < 300 leucos/mm
3
6. BIOPSIA HEPTICA
Hierro 530-1.600 microg/g peso seco
>10.000 microg/g peso seco seran compatibles
con hemocromatosis
Cobre 10-43 microg/g peso seco
1259
7. DETERMINACIONES HEMATOLGICAS
Coagulacin:
PDF (Productos de degradacin de la fibrina) < 10 microg/ml
Dmero D < 250 ng/ml (Tcnica ACL )
Tiempo de Protrombina 70-130 %
TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada) 25-37 seg.
Fibringeno (derivado) 100-600 mg/dl
Plaquetas x 10
3
130-350/microL
Hemograma:
Leucocitos x 10
3
4.8-10.8/microL
Hemates x 10
6
H 4.7-6.1/microL
M 4.2-5.4/microL
Hemoglobina H 14-18 g/dl
M 12-16 g/dl
Hematocrito H 42-52 %
M 37-47 %
VCM (Volumen corpuscular medio) 82-97 fl
Reticulocitos* 2-20
o
/
oo
HCM (Hemoglobina corpuscular media) 27-31 pg/clula
CHCM (Concentracin de hemog. corpuscular media) 33-37 g/dl
RDW (Amplitud de distribucin eritrocitaria) 11.5-14.5 %
VSG* <20 mm/h
Frmula leucocitaria:
Neutrfilos x 10
3
1.9-8/microL (40-74%)
Linfocitos x 10
3
0.9-5.2/microL (19-48%)
Monocitos x 10
3
0.16-1/microL (3.4-9%)
Eosinfilos x 10
3
0-0.8/microL (0-7%)
Basfilos x 10
3
0-0.2/microL (0-1.5%)
8. OTRAS DETERMINACIONES
Anlisis cualitativo de clculos urinarios
Cuerpos reductores en orina y heces
Sangre oculta en heces
Screening de aminocidos
Fuente: Laboratorio de Anlisis Clnicos-Bioqumica del Hospital Virgen de la Salud.
1260
1261
APNDICE 2: NDICE DE TRMINOS
A
Abdomen agudo: 361.
Abruptio placenta: 1156.
Absceso, definicin: 953.
--- abdominal: 418, 956
--- ---- - heptico amebiano: 662.
--- ---- -intrabdominal (heptico,
esplnico, intra y retroperitoneal):
615
--- anorrectales: 955.
--- --- perianales: 955.
--- --- isquiorrectales: 955.
--- --- submucoso o interesfinteriano:
955.
--- --- pelvirrectales: 955.
--- de Bartholin: 956.
--- cerebrales: 587,601-602
--- durales intracraneales y espinales:602-
604
-- Tratamiento emprico (Cuadro 73.7):
602.
--- en herida quirrgica: 956.
--- de mama: 957.
--- en quiste sebceo epidrmico: 957.
--- de pared escrotal: 760.
--- periamigdalino: 564.
--- perianales: 432.
--- prosttico y renal: 615.
--- del SNC: 587.
--- suelo de la boca: 565.
Abstinencia alcohlica: 448.
---- tratamiento agitacin: 1164.
---- menor: 1171.
Abuso sexual: 26.
--- Actuacin. (Fig 5.2): 29
Acatisia: 1164
Accidente cerebrovascular agudo (ACVA): 455-
467, 267
-- aterotrombtico: 456.
-- cardioemblicos: 456.
-- hemorrgico: 445.
-- isqumico: 445.
-- lacunares: 456.
-- tratamiento Cuadro 57.6: 463.
Accidente isqumico transitorio (AIT): 456, 481.
Accidente con mltiples vctimas (definicin): 45.
Accidente con material biolgico:1241-1250.
Acidosis (pediatra): 1059
--- lctica: 764.
--- metablica: 764.
--- ---- con anin gap elevado: 764.
--- ---- con anin gap normal: 764.
--- respiratoria: 768.
Aclaramiento de creatinina (clculo del): 728.
Acrodermatitis papulosa de Gianotti-Crosti:
1064.
ACTH: 803.
Actitud fetal: 1129.
Actuacin ante catstrofes y mltiples vctimas:
45-80.
---- Objetivos sanitarios: 46.
Actuacin hospitalaria en catstrofes externas:
49.
--- Alerta hospitalaria: 49.
----Organizacin general hospitalaria: 51.
----Asistencia mdica: 53.
----Agrupacin de pacientes en distintas
reas (Tabla 6.2.): 53.
---- Orden de tareas asistenciales (Tabla
6.3.): 53.
---- Evaluacin: 53
---- Manejo de situaciones especficas: 54
Adenopatas 545-550.
-- Algoritmo diagnstico 548-550.
Adenopatas mediastnicas (Rx): 102.
Adjunto: 15.
Aerobilia: 430.
Aerosoles: 333
-- (cuadro 34.4): 333.
Afasia de Wernicke :441.
Aftas: 892.
Agentes biolgicos: 123.
Agentes qumicos: 128.
---- Orientaciones diagnsticas y medidas
129.
Agitacin y agresividad: 1125, 1162.
Agonistas serotoninrgicos: 472.
Agotamiento por calor: 1198.
Agresin: 26.
Agujero estilomastoideo: 500.
Ahogamiento y lesiones en el buceo: 1167-1170.
--- , actuacin: 1168.
Alcalosis (pediatra): 1059.
---- hipoclormica: 358.
---- hipopotasmica: 358.
---- metablica: 767.
---- respiratoria: 769.
Alcohol: 387.
Algia: 1203.
Alimentacin e hidratacin en el paciente
paliativo: 1238.
A. Alfaro Acha - F. J. Tarazona Santabalbina - A. Julin Jimnez
Alodinia: 1203.
Alta mdica: 22.
--- voluntaria: 23.
Alteraciones del equilibrio cido-base: 763-
770, 296.
-- (Figura 29.3): 296 .
-- del calcio: 785-789.
-- potasio: 779-784.
-- sodio: 771-778.
Alucinosis alcohlica:1171.
Alumbramiento: 1138
Amaurosis fugax: 527.
Amebiasis 371, 662.
Amilasa: 183, 389.
Amoniaco: 410.
Ampolla: 988.
Ampollosas, lesiones drmicas: 996, 999.
Ampollantes, agentes :130.
Amputaciones: 55.
Anafilaxia: 1011-1016, 1015.
Analgesia y sedacin en pediatra: 1119-1128.
--- definicin: 1203.
Analgsicos: 472, 1205-1210.
---- administracin endovenosa (Cuadro):
1122.
---- eleccin del analgsico: 1123.
---- sistmicos (pediatra): 1120.
---- tpicos (pediatra): 1120.
Anciano: 1225.
Anemia: 677-684.
-- clasificacin: 678 (Cuadro 84.2) : 679.
-- estudio primario: 677.
-- hemoltica (pediatra): 1116.
-- macroctica: 680.
-- manejo: 680.
-- microctica: 679.
-- normoctica: 679.
-- valores de referencia (Cuadro84.1):677.
Anestesia dolorosa: 1203.
Aneurisma de aorta: 273.
Angina de Ludwig: 956.
Angina de pecho: 184.
-- estable, inestable y Prinzmetal :185.
Angina herptica: 564.
-- diftrica: 564.
-- Ludwing: 564.
-- Plaut-Vincent: 564.
Angiodisplasia: 383.
Angioedema: 1011.
---- hereditario por dficit de C1 inhibidor:
1011, 1014.
---- tratamiento (Cuadro 131.1): 1013.
Angioplastia: 197.
Angiorresonancia magntica: 340.
Angor estable: 185.
--- inestable: 185.
--- de Prinzmetal: 185.
Anin gap (clculo) : 764, (pediatra): 1059
Anorrectal (patologa): 431-440.
Ansiedad en el paciente paliativo: 1237.
Ansiolisis: 1215.
Antagonistas: 1220.
Antecedentes personales: 2.
Antiagregacin y anticoagulacin en Urgen-
cias: 711-718.
Antiagregantes plaquetarios: 712, 464.
--- --- contraindicaciones : 713
--- --- indicaciones (Cuadro
89.1): 713
--- --- interacciones
medicamentosas: 713
Antiarrtmicos: 220, 229.
-- Frmacos Tabla 22.1;
22.2;22.3,22.4 236-237.
Antibioterapia emprica: 558.
Antibiticos tpicos: 988.
----- va oral y parenteral en pediatra: 1077.
Anticoagulacin: 235, 281, 341, 464.
Anticoagulantes : 713-718.
--- orales, contraindicaciones: 716.
--- --- efectos secundarios: 716.
--- --- , indicaciones: 716.
--- --- , interacciones: 717.
--- --- , sobredosis: 717.
Anticomiciales (Cuadro 59.3, 59.4.): 481, 482,
748.
-- Frmacos antiepileptgenos Cuadro 59.5
484-485
-- tratamiento del dolor: 1211
Antitrmicos en pediatra: 1037.
Antiemticos en pediatra: 1052.
Antiemticos (Cuadro 39.4.): 359, 472
Anticuerpos antidigoxina: 241.
Antidepresivos (en el tratamiento del dolor):1210
Antdotos (Cuadro 104.3): 819.
Antiepilpticos, niveles plasmticos (Cuadro
105.13): 838.
Antgeno del VRS: 1080.
Antiinflamatorios (AINES): 472.
Antirretrovitales: 631.
ntrax: 124, 619.
Anuria: 728, 745.
Anuria excretora: 754.
Apendicitis: 615, 1157.
Aponeurotoma: 890.
Apopleja: 455
--- hipofisaria: 809
Arcada: 355.
Arbovirus: 660.
Arnold-Chiari: 496.
Arritmias: 215-232 (en pediatra): 1027-1029,
1094.
1262
--- algoritmo de tratamiento (pediatra).
1027.
--- Concepto: 215.
--- Manejo inicial :215.
--- supraventriculares: 225, 229.
--- ventriculares: 223.
Arteriografa: 285, 339, 385, 889.
---- pulmonar: 339.
---- abdominal: 385.
Arteritis de clulas gigantes: 471, 527.
Artritis crnica juvenil: 900.
--- gonoccica: 896
--- gotosa: 893, 899.
--- idioptica juvenil (exantema en pediatra):
1067.
--- microcristalina: 893, 899.
--- reactivas: 894.
--- reumatoide: 900.
--- reumatoide juvenil: 894.
--- sptica: 635, 894.
--- --- , etiologas ms frecuentes (Cuadro
110.2): 893.
Artrocentesis: 66, 892, 901.
Artropata psorisica: 900.
--- enteroptica: 900.
Atrofia: 988.
Ascitis: 403-408.
--- a tensin: 403, 407.
--- radiolgica: 110.
--- refractaria: 408.
Asfixia traumtica: 56.
Asfixiantes, agentes: 130.
Asistencia urgente al parto: 1129-1141
----- ---- ---- , presentacin ceflica:
1134.
----- ---- ---- , presentacin de nalgas:
1136.
----- ---- ---- , presentacin transversa:
1137.
----- ----- ---- con distocia de hombros:
1138.
----- al recin nacido: 1138.
---- valoracin del estado materno: 1140.
---- revisin del canal del parto: 1140.
---- situaciones anmalas: 1140.
Asma (Crisis de): 327-336.
--clasificacin (Cuadro 34.1, 34.2):
327, 328.
-- criterios de gravedad: 328.
-- extrnseco: 327.
-- intrnseco: 327.
-- tratamiento: 334.
-- cuadro 34.5: 334.
Aspectos mdico-legales: 19.
Aspiracin de cuerpo extrao: 1086.
--- -- --- , algoritmo de actuacin: 1087.
Asterixis: 409.
Ataque de pnico: 1159.
Atelectasia radiolgica: 102.
Atresia biliar extraheptica: 1115.
Auscultacin Craneo cervical: 921.
Ausencias tpicas: 478.
B
Babinski-Weil: 489.
Bacteriemia: 551-1106.
Bacteriuria:1073.
Bajo gasto: 205.
Barany: 489.
Beta-HCG: 1155.
Bicarbonato, pauta de reposicin en la CAD
(Cuadro 101.4): 795.
Bioqumica: 1251.
Bilirrubina: 393.
--- directa o conjugada: 393.
--- indirecta o no conjugada: 393.
Biopsia ganglionar: 547.
--- heptica, determinaciones: 1259.
Bioqumica (estudio de): 117.
Blefaroespasmo: 495.
Bloqueos: 218
Bloqueo AV de primer grado: 218.
--- -- - segundo grado: 218.
--- -- - --- --- tipo I o con
fenmeno Wenckebach: 218.
Bloqueo AV de 2 grado tipo II: 218.
--- -- - 3 grado: 218.
Blumberg: 363.
Boca-mano-pie: 1071.
Bolo alimentario: 424.
Botulismo: 124, 518, 645-646.
Box lento: 9.
Box rpido (consulta rpida): 9.
Bradiarritmias: 215-221.
--- clasificacin (Tabla 21.1) 215.
--- tratamiento 219.
Bradicardia (Fig. 21.9.): 220.
------ sinusal: 215.
Bridas: 427.
Bronquiolitis: 1079.
----- , algoritmo de actuacin: 1080
Bolsa adhesiva perineal: 1075.
Broncoaspiracin: 358.
Broncoespasmo: 327.
Bronquitis aguda: 567.
-- crnica 567
Boerhaave (sndrome): 358.
Brucelosis: 124.
Brugada (sndrome): 248.
Bursitis: 907
1263
C
Cadena de supervivencia: 13, 132.
Calambres por calor: 1197.
Calcio real (clculo): 785.
Caliectasia: 755.
Calor: 1199.
Cmaras hiperbricas: 869.
---- ---- , Cundo deberamos
utilizar? (Cuadro 107.4): 869
Campylobacter (tratamiento en pediatra): 1061.
Canal del facial (o acueducto de Falopio): 499.
Canalizacin de vas venosas: 61.
Cncer anorrectal (colorrectal): 435.
Candidiasis diseminada: 637.
-- Faringea: 564.
Cnulas orofaringeas :139.
--- nasofaringeas: 139.
Capnografa: 83.
Capsulitis retrctil: 905.
Carbn activado: 816.
Carcinomatosis peritoneal: 403.
Cardiopata estructural (pediatra): 1094.
Cardiopata isqumica: 269.
Cardioversin: 81
---interna y externa: 81
Catstrofe (definicin): 45
---- Organizacin: 47.
---- Triaje (algoritmo): 48.
---- Priorizacin asistencial (Tabla 6.1): 49.
Catecolaminas (exceso de): 269.
Catter Fogarty: 285.
-- de mecha de Mubarak: 889.
-- de Swan-Ganz: 162, 414.
Catteres espinales: 1212.
--- epidural: 1212.
Cateterismo ureteral: 746, 754.
Causas de dolor torcico (Tabla 18.1.): 181.
Causticacin (urgencia oftalmolgica): 975
Cautiverio (Sndrome de): 170.
Cefalea: 467-476.
--- aguda: 469.
--- Anamnesis (figura 58.1): 468.
--- caractersticas clnicas (Cuadro 58.3): 471.
--- crnica: 469.
--- Diagnstico diferencial (Cuadro 58.2): 469
--- en acmulos: 471, 474.
--- primaria: 467.
--- secundaria: 467.
--- Algoritmo dianstico (Figura 58.2):
470.
--- tensional: 467, 474.
Celulitis: 619.
--- orbitaria: 979.
--- preseptal: 979.
Certificado mdico de defuncin (Fig. 5.4.): 40.
Cervicalgia: 909-914, 911.
Cesrea: 143.
Cstodos: 664.
Cetoacidosis diabtica: 764, 792.
---- --- , pruebas complementarias
(Cuadro 101.2): 794.
---- --- , ritmo de infusin de
fluidoterapia (Cuadro 101.3): 794
Cetonemia: 792.
Chancroide: 653.
Charcot (triada): 402.
Cheyne-Stokes: 172.
Cicatriz:988.
Cilindros leucocitarios: 1076.
Cinetosis: 487.
Cirrosis heptica: 379, 403.
Cisticercosis 664.
Cistitis: 609, 1073.
Cistostoma suprapbica: 756.
Cistoureterografa miccional: 759.
Citodiagnstico de Tzanck: 1008
Citotoxinas: 367.
Coadyuvantes (tratamiento dolor): 1210, 1234.
Coagulacin (estudio de): 116.
---- , cascada de (Figura 87.1): 700, 711.
---- , caractersticas clnicas de los
trastornos de (Tabla 87.1): 701.
Coagulacin intravascular diseminada: 703.
Cocana: 425.
Codo (lquido sinovial): 68.
Colangiografa transheptica percutnea (PTC):
396, 402
ColangioRMN: 396, 402.
Colangitis: 402, 615.
Columna cervical, races nerviosas: 912.
Condrocalcinosis: 894
Cuerda del tmpano: 499.
Cuidados postresucitacin: 142.
Colescistectoma: 401.
Colecistitis aguda: 400, 615, 1157.
---- --- litisica: 400.
---- --- alitisica: 400.
Colecistostoma: 401.
Colelitiasis: 399.
Colestasis: 394.
Clico: 362.
-- heptico: 399.
-- nefrtico: 743-746, 754.
-- -- , diagnstico diferencial: 745
Colitis indeterminada: 417.
-- ulcerosa: 417.
-- ndice de Truelove-Witts (cuadro 49.3)
419.
Colonoscopia: 385.
1264
1265
Coma: 169-175.
--- Concepto: 169.
--- Coma Depass: 169.
--- Criterios de gravedad: 173.
--- Etiologa (Tabla 16.1): 170.
--- por intoxicacin aguda : 814
--- hiperosmolar o situacin hiperosmolar no
cetsica: 796.
--- --- --- --- --
pruebas complementarias(Cuadro 101.9): 797
--- mixedematoso: 801.
Comisin de docencia. 15
Compresin medular: 671.
Condrocalcinosis: 894, 899
Conducta suicida: 1160.
---- ---- , principales factores de riesgo:
1161
Conectivopatas (pediatra): 1066
Confusin: 169.
Confusional agudo (sndrome): 447-454
Congelacin: 1191.
Consentimiento informado: 19.
Consulta rpida (box rpido): 9.
Consumidor de drogas por va parenteral
con fiebre en urgencias (valoracin del):
633-638
Consumo de alcohol etlico (aspectos mdico-
legales): 33.
Contencin fsica de pacientes: 34
Control de hemorragias: 133
Control de va area: 135
Contusin o conmocin cerebral: 919
Contusin hemorrgica: 919
Contusin Cardiaca: 928
---- Miocrdica: 929
Contusin Pulmonar: 929
Conversivo (cuadros): 452.
Conversin de los distintos frmacos opiides:
1208
Convulsiones (en la intoxicacin aguda): 815.
----- (en el Sndrome de 1172
----- neonatales: 1101
Coordinador (mdico tutor): 15.
CPK: 191, 937
--- con fraccin MB: 191.
CPRE (Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica): 396, 402
Coprocultivos: 369.
Corticoides, tratamiento del dolor: 1211
Cortisol : 803
Costra: 988
Creatinfosfokinasa: 191
Cricotiroidotoma 75, 139, (en pediatra):
1024, 1087
Cricotirotoma o coniotoma: 968, 973.
Crisis Addisoniana: 809-811.
-- de ansiedad: 1159.
-- --- ----- , principales causas orgnicas
(Cuadro 149.1): 1159
-- de asma: 327-336, (pediatra): 1081,
(algoritmo de actuacin): 1083.
-- catecolaminrgica: 266
-- de claudicacin familiar: 1239
-- colinrgica 520
-- comiciales: 477-486
-- --- en la infancia: 1095-1103
--- febriles: 1098
-- Clasificacin semiolgica Cuadro 59.1
477, 1096
-- Crisis generalizadas: 477, 1096
-- Atnicas: 478
-- mioclnicas: 478
-- tnicas: 478
-- Crisis parciales: 477, 1096
-- Simples: 478
-- Complejas: 478
-- Crisis tnico-clnicas: 478
-- Indicaciones de TAC cuadro 59.2
480
-- epilpticas: 477.
-- Hipertensivas en urgencias 265-272.
-- miastnicas: 520
-- plidas: 1093
-- psicgena: 480
-- Renoureteral: 743-746
-- tirotxica: 804.
Cristales de urato monosdico: 893, 899
---- -- pirofosfatoclcico: 893, 899
Criterios diagnsticos de trasudados y
exudados: 351.
Criterios de gravedad del TCE: 922-924.
Crticos (zona de): 9.
Crup: 968
Cuerpos extraos en el tubo digestivo (manejo)
423-426
-- colorrectales: 425
-- esofgico: 424
-- gstrico: 424
-- intestino delgado 424
Cuerpos extraos en otorrinolaringologa:
971-974
---- ---- -- el odo: 971
---- ---- -- nariz: 972
---- ---- -- larngeos-traqueo-
bronquiales: 967, 972
---- ---- -- faringo-esofgico: 974
Cuerpo extrao extraocular: 983
---- --- intraocular: 983, 985
Cullen (signo): 363.
Cuidados paliativos: 1231
D
Dacriocistitis aguda: 979
DCI: 82
Debilidad aguda simtrica: 509-523.
----- asimtrica cuadro: 64.1 509
----- localizacin anatmica Cuadro 64.2: 510
Decerebracin: 173
Decorticacin: 173
Defensa: 363.
Dficit de agua (clculo): 776, 797
--- -- bicarbonato (clculo): 765, 797
--- -- sodio (clculo): 773
--- -- volumen extracelular (clculo): 733.
Dficit isqumico neurolgico reversible
(RIND): 456
Dficit neurolgico agudo: 457
-(Cuadro 57.4): 457
Degeneracin Leiomiomatosa: 1156
Dehiscencia , herida por arma blanca o de
fuego: 947
Delirium: 477-454.
-- Definicin: 447
--- tremens: 449, 1171, 1173
Demencia: 452.
--- terminal: 170.
Dengue: 660
Densidades radiolgicas: 97.
Depresin: 170.
---- severa: 1162
---- en el paciente paliativo: 1237
Depresin del automatismo sinusal: 215
Dermatitis atpica: 1069
Derrame pleural: 351-354.
--- --- radiolgico: 106.
--- --- algoritmo diagnstico: 353.
Desastre (definicin): 45
---- conceptos clave: 46
Descompensacin EPOC (Cuadro 33.1.
Criterios de): 319
Desequilibrio: 487.
Desfibrilacin 81, 138, (pediatra): 1027
Desfibrilador implantable 81, 230, 231
---- manual: 138.
---- monitor: 139.
Deshidratacin (pediatra) hipotnica, isotnica
e hipertnica: 1057,.
Desobstruccin respiratoria: 83,143
Diabetes en Urgencias: 791-800
--- Mellitus: 791
Dilisis: 241, 734, 939,
-- Peritoneal 241, 740
Diarreas agudas: 367-372.
--- definicin: 367.
--- etiologa (Tabla 41.1): 367.
-- leves: 370
-- moderadas: 370
-- graves y muy graves: 371
Diarrea aguda. Deshidratacin (pediatra):
1055-1061
--- --- ---- , clasificacin segn
clnica: 1056
Ditesis hemorrgica: 699-704
Dificultad respiratoria en el nio: 1079-1087
---- ---- -- -- ---, sntomas gua: 1082
---- ---- alta: 1084
Dmero D: 339, 702
Diplopia: 523, 979
Diplopia, nistagmus y prdida visual: 523-528
Diseccin artica: 269, 273
-clasificacin de Bakey y Stanford: 273
-- Algoritmo de manejo: 274
Disestesia: 1203
Disminucin de la agudeza visual (algoritmo
diagnstico): 980
Disnea en Urgencias: 287-304.
--- actitud inicial (Figura 29.1): 29
--- aguda: 288.
-- algoritmo de actuacin (Figura 29.2):
294
-- tratamiento: 297
--- crnica: 288.
-- Causas de reagudizacin (Tabla 29.6):
293
--- de causa larngea: 967-969
--- datos de alarma (Tabla 29.2): 289
--- grados (Tabla 29.1): 288
--- en paciente paliativo: 1237
--- patrones clnicos (Tabla 29.3, 29.4):
290, 291.
Disociacin AV: 226
Displasia arritmognica de ventrculo derecho:
248
Disquinesia tardia: 1165
Distensin abdominal: 361
-- de la va urinaria: 744
Distonas agudas: 495-498, 1164
-- clasificacin Cuadro 61.1 61.2: 495, 496
-- Frmacos responsables Cuadro 61.3: 497
-- Sntomas y signos Cuadro 61.5: 498
Diuresis forzada (Cuadro 104.2): 817, 819
Diverticulitis aguda: 615
Divertculos: 241
---- de Meckel: 241.
Dolor en Urgencias: 1203-1213,
--- , definicin: 1203
--- por desaferenciacin: 1203
--- agudo: 1203
--- crnico: 1203
Dolor abdominal y embarazo. Embarazo
ectpico: 1155-1158
1266
Dolor abdominal agudo: 361-366, 387.
-- ---- --- Algoritmo: 366.
-- ---- --- (Cuadro 40.1.) Localizacin
y etiologa: 362.
-- ---- y gestacin: 1156
Dolor abdominal en pediatra: 1039-1042
-- ---- -- ---- , clasificacin: 1039
-- ---- -- ---- , criterios de gravedad:
1040
-- ---- -- ---- , actitud en urgencias:
1041
-- neuroptico: 1204,
-- nociceptivo: 1204.
-- somtico: 1204
-- visceral: 1204
-- mixto: 1204
-- psicgeno: 1204
Dolor torcico: 181-188.
--- --- (Causas de Tabla 18.1.): 181.
--- --- (Evaluacin Figura 18.1.): 185
--- --- (probabilidad de enfermedad
coronaria Tabla 18.2.): 183
--- --- Manejo (algoritmo): 186
--- --- Perfiles (Tabla 18.3.): 187
--- --- Tipos (Tabla 24.2): 252
Donacin: 180
-- Tramitacin del proceso: 180
Donante de rganos: 177
-- Valoracin clnica: 178
-- Soporte hemodinmica: 178
Doppler arterial: 285
Dosis equipotentes de Opiides: 1209
DPPI (Derivacin portosistmica Percutnea
Intraheptica): 381
Drenaje de Abscesos: 953-957
---- -- ---- , material necesario: 954
---- -- ---- , evacuacin: 953
---- pleural: 348
---- quirrgico: 432
Drogas vasoactivas: 164
Duplex arterial: 285
Dupuytren (enfermedad de): 404
E
Eccemas agudos: 995
Eaton-Lambert (sndrome de): 517, 518
Eclampsia: 269.
Ecocardiograma: 1093
Eco- doppler color: 758, 890
Ecografa abdominal: 390, 395, 1076
--- articular: 892
--- testicular: 758, 760
--- renal: 759
Ectima: 618
Edema agudo de pulmn: 211-213, 262
--- criterios ingreso: 212
--- diagnstico diferencial (Tabla 20.7): 212
--- radiolgico: 105
--- angioneurtico o de Quincke: 1011
--- hemorroidal: 435.
--- larngeo: 967
--- subgltico: 1085
Edefronio (test de): 517
Elastmeros: 1213
Electrocardiograma: 87
---Derivaciones: 88
---Registro: 88
---Diagnsticos electrocardiogrficos: 91
Electrocucin. Lesiones por electrocucin:
1187-1191
Electrolitos (pediatra): 1059
Electromiografa: 890
El paciente geritrico en urgencias: 1223-1230
-- ---- ---- ---- , caractersticas
diferenciales de las enfermedades
(Cuadro 158.1): 1224
Factores asociados a un mayor consumo de
medicamentos (Cuadro 158.2): 1225
Embarazo (cambios fisiolgicos): 1143
---- valores de laboratorio: 1144
---- ectpico: 1155
Embolectoma: 342
Embolia arterial de extremidades: 283
Embolia grasa (sndrome de): 343-346
Embolia pulmonar: 279
Embolismo pulmonar: 279
Embolismos pulmonares spticos: 636.
Emergencia (concepto de): 7.
Emergencia hipertensiva: 265
---- ---- (Tabla 26.1.): 266.
-- Frmacos va parenteral (Tabla 26.2): 268.
-- Tratamiento: 266
Emticos: 355
Empiema: 354
-- subdural 603
Encefalitis: 587, 599-601
---- virales: 125
Encefalopata heptica: 409-416, 409
-- Diagnstico diferencial (Tabla 48.2): 410
-- Factores precipitantes (Tabla 48.1): 409
-- Tratamiento (Tabla 48.3): 411
Encefalopata hipertensiva: 266.
Endocarditis infecciosa: 579-586, 635
-- Citerios clnicos y diagnsticos Tabla 72.4,
72.5: 582
-- Microbiologa Tablas 72.1, 72.2, 72.3: 580
-- Profilaxis Tabla 72.8: 585
---- derecha: 579, 635
Endoscopia: 376
Endoscopia larngea con laringoscopio flexible:
967
1267
Enfermedad actual: 2.
---- de Addison: 809
---- ampollosas (pediatra): 1063,
---- de Byler: 1117
---- --- -- ---- bacteriana
(pediatra): 1066
---- --- -- ---- viral (pediatra):
1064
---- de Chagas (Tripanosomiasis
americana) 659.
---- colgeno-vasculares (en poliartritis
aguda): 900
---- de Crohn: 417.
-- CDAI (cuadro 49.4): 419
---- de Graves-Basedow: 804
---- hematolgicas (exantema en
pediatra): 1068
---- hemorroidal 434
---- importada 655
---- inflamatoria intestinal en
Urgencias: 417-422
-- Diferencias anatomopatolgicas
(Cuadro 49.1): 417
-- Manifestaciones extraintestinales
(Cuadro 49.2): 418
-- Farmacoterapia (Cuadro 49.5): 420
---- inflamatoria plvica: 616
---- de Kawasaki: 1067
---- de Lyme (poliartritis aguda): 899
---- de Mnire : 487, 492
Enfermedades del pericardio: 251-256
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en
Urgencias: 319-326.
---- ---- ----- ----
reagudizada: 319.
---- del sueo (Tripanosomiasis
africana): 645
Enfermedades de transmisin sexual: 649-654
Enfermedad tromboemblica venosa: 279
-- Factores de riesgo: 279
Enfoque prctico del dolor en urgencias: 1203-
1214
Enteroinvasivos: 368
Enterotoxinas: 368
Enzimas hepticas 119, 390
Epiglotitis: 968,
---- aguda (pediatra): 1084, 1085
Epilepsia: 477
Episiotoma: 890
Epistaxis: 959-962
---- , manejo (algoritmo): 961
Equilibrio cido-base: 763-770, 296
(pediatra): 1059
-- del calcio: 785-789
-- potasio: 779-784
-- sodio: 771-778
Equipos de soporte domiciliario: 1229
Equivalencia de los corticoides: 1211
Erisipela: 618
--- del pabelln auricular: 963
Eritema exudativo multiforme: 542, 994
---- infeccioso: 1071
Eritema 992, 897, 1068
---- txico: 1069
Eritrodermias: 996
Erosin: 998
E. coli (tratamiento en pediatra): 1061
Escabiosis (sarna): 989
Escala de Ramsay: 1215
Escalas de valoracin del dolor: 1119
---- --- --- -- --- , recin
nacidos y lactantes: 1119
---- --- --- -- --- , a partir
de dos aos: 1119
Escala Visual Analgica: 1205
--- de expresin facial: 1205
Esacala de Wood-Downes modificada por
Ferres: 1080, 1081
Escalones teraputicos del dolor: 1205
Escama: 988
Escara: 988
Escarlatina: 1066
Escleroterapia: 308
Esclerosis: 998
Escroto agudo: 757-762
--- -- , diagnstico diferencial: 761
Esguinces: 885
--- cervical: 910
--- de Tobillo: 885
--- de ligamento lateral: 885
--- -- ---- deltoideo: 885
Esofagitis: 378
Espasmos del sollozo: 481, 1091, 1093
----- ciantico: 1091
---- plido: 1091
Epilepsia del recin nacido: 1101
--- especficas sintomticas : 1101
Espondilitis anquilosante: 900
Espondiloartropatas seronegativas: 900
Esquistosomiasis: 665
Esquizofrenia: 452
Estabilizacin hemodinmica: 175
Estado epilptico (status epilepticus) en
pediatra: 1099
---- ----- algoritmo de tratamiento: 1099
---- ----- convulsivo: 1099
---- ---- no convulsivo: 1099
Estado vegetativo: 170
Esttica fetal: 1129
Estenosis hipertrfica del ploro. Invaginacin
intestinal. Hernia inguinal: 1043-1049
Estenosis artica: 258
1268
-- mitral: 260
-- uretral inflamatoria: 753
--- traqueostoma: 969
Esterasa leucocitaria: 1075
Estatus epilptico: 482
--- migraoso: 473.
Estreimiento (en el paciente paliativo): 1236
Estridor inspiratorio: 1084
Estupor: 169
Etilismo crnico (signos): 404
Evaluacin en urgencias del paciente con
infeccin por VIH: 623-632
--- del anciano durante el proceso
agudo (Cuadro 158.4): 1226
Exanguinotransfusin: 1116
Exantema: 539-544
-- Mculo-papulosos cuadro 67.1: 541
-- Confluentes cuadro 67.2: 541
-- Purpricos cuadro 67.3: 542
-- Vesculo-ampollosos cuadro 67.4: 542
-- Medicamentoso: 995
Exantemas y prpuras en la infancia: 1063-
1072
---- algoritmo para la aproximacin
diagnstica de los exantemas
(Cuadro 138.1.): 1065
---- eritematosos localizados: 1063
---- exudativo multiforme : 1068
---- infecciones bacterianas: 1066
---- inespecficos: 1064
---- inmunoalrgico: 1067
---- ----- por frmacos: 1068
---- morbiliformes: 1063
---- purpricos y petequiales: 1063
---- urticariformes: 1063
---- papulosos: 1063
---- sbito: 1071
---- nodulares: 1063
---- vesiculosos: 1063
---- virales (pediatra): 1064
--- --- propios de la infancia
(Cuadro 138.2): 1071
Exantema no pruriginoso (en poliartritis aguda):
897
Exceso de catecolaminas: 269
Excrecin fraccional de sodio (EFNa): 730
--- --- -- --- , clculo : 730
Exploracin fsica: 3
---- fetal: 1130
---- vaginal: 1131
Exploracin neurolgica: 4, 922
Exposicin a sustancias qumicas o nucleares 53
----- definicin: 1243
----- ocupacional a agentes de transmisin
parenteral: 1241
----- determinar el nivel de exposicin a
material potencialmente infectante
(Cuadro 160.3): 1246
---- no ocupacional a agentes de
transmisin parenteral: 1248
Extraccin del cuerpo extrao en oftalmologa:
983-985
Extranjeros, asistencia sanitaria: 36
Extrasstoles: 215
Exudado (derrame pleural): 351
F
Factores de riesgo cardiovascular: 181
Factores estimulantes de colonias: 696, 708
Falopio (acueducto de): 499
Fallo heptico fulminante: 412
Fallo multiorgnico: 413
Fallo ventricular izquierdo: 269
Faringoamigdalitis: 561-564
Frmacos, niveles en sangre: 1256
Frmacos antirretrovirales: 631
Frmacos usados en Urgencias en la mujer
embarazada: 1143-1154
---- en la mujer lactante: 1152
---- , clasificacin de la FDA segn el
riesgo : 1146
Frmacos vasoactivos: 164.
-Conversiones a ml/h (Tablas 15.4,15.5 y
15.6): 164, 165
Frmacos que producen:
-- neutropenia (Tabla 85.2): 686
-- pancitopenia (Tabla 85.7): 691
Frmacos antitiroideos: 806
Fasciculaciones: 510
Fasciotoma: 890
Fascitis necrotizante: 618
Febrcula: 529
Feocromocitoma: 266
Fibrilacin auricular: 223, 233-242
---- Actitud en Urgencias (algoritmo): 238
---- definicin: 233
---- clasificacin: 233
---- Tratamiento: 234
---- ventricular: 228
Fiebre en Urgencias: 529-538
-- adenopatas: 545-550
-- amarilla: 125, 660
-- botonosa: 542
-- corta duracin: 529
-- criterios de gravedad analticos
Tabla 66.1: 534
-- criterios de gravedad clnicos
Tabla 66.2: 534
-- definicin: 529
-- y exantema: 539-544
1269
-- larga evolucin: 529
-- en el nio: 1031-1038
-- -- -- --- , signos de alarma: 1032
-- en lactante menor de tres meses: 1032
-- -- --- --- -- --- ---- (algoritmo
de decisiones): 1033
-- -- --- --- -- --- ---- , Y.I.O.S:
1033
-- -- --- --- -- --- ---- , criterios
de bajo riesgo de Rochester: 1034
-- entre los tres meses y dos aos: 1034
-- --- -- --- ---- - -- --- , (algoritmo
-- --- -- --- ---- - -- --- , Y.I.O.S:
1034
-- en nios mayores de dos aos: 1035
-- -- --- ---- -- --- ---- (algoritmo
-- origen desconocido (FOD): 529
pacientes ADVP: 633-638.
--- - Q 125
-- reumtica (poliartritis aguda): 899
-- sin localidad: 637
-- tifoidea: 661
Fijacin externa: 880
Fijacin interna: 880
Filariasis: 663
Filtro vena cava inferior: 283, 342
Fine (ndice de): 571
Fisuras: 988,
--- anales: 433
Fstulas: 418
--- anales: 433
-- clasificacin de Parks (Tabla 52.2): 433
--- enterocutneas: 418
--- enteroentricas: 418
--- enterovesicales: 418
Flapping: 409
Flebografa de miembros inferiores: 340
Flemones: 432
Flujo pico, medicin : 1082
Flutter auricular: 222
--- y fibrilacin ventricular: 228
Fluidoterapia: 163
Foliculitis: 619
Fomentos: 988
Frmulas (Cuadro 101.8): 797
---- Parkland: 1004
Forrest (Cuadro 42.3 Clasificacin): 377
Fototerapia: 1116
Fornculo: 619
--- del odo: 964
Fracaso renal agudo obstructivo: 727
--- -- --- --- , causa
(Cuadro 91.5) : 727
--- -- --- prerrenal: 725,
--- -- --- --- , causas
(Cuadro 91.1): 725
--- -- --- parenquimatoso: 726,
--- -- --- vascular, causas
(Cuadro 91.4): 727
Fracaso ventilatorio 293
-- Signos (Tabla 29.5): 293
Fracturas, luxaciones y esguinces : 879-886
Fracturas: 879
---- Abierta: 882
---- de apfisis espinosas: 911
---- del atlas: 910
---- del axis: 910
---- Costales : 930
---- de Cadera: 880
---- -- --- intracapsulares: 881
---- -- --- extracapsulares: 881
---- -- Colles: 880
---- -acuamiento de cuerpo vertebral: 910
---- -estallido de cuerpo vertebral (Bursa
fracture): 910
---- -- Esternn: 930
---- -- LeFort: 921
---- -- reborde orbitario: 921
---- en Rodete, Torus o Caa de Bamb:
882
---- -- Tallo Verde: 882
---- de Tobillo : 881
---- -- --- aislada unimaleolar: 882
---- -- --- bimaleolar: 882
---- -- --- equivalente bimaleolar: 882
---- -- --- trimaleolar 882
Fragilidad, indicadores (Cuadro 158.3): 1225
Fuente: 1243
Fuerza (Tabla 1.3. Cuantificacin de la
fuerza): 5
G
Galactosemia: 1115
Gammagrafa muscular con difosfonatos de Tc:
890
---- ventilacin-perfusin: 339
---- con Galio: 547
---- con Talio 201: 890
---- testicular: 758
Gangrena gaseosa: 619
--- escrotal: 762
--- de Fournier: 432, 762
Gasometra arterial: 120, 295, 390, 1256
---- --- basal: 319
---- --- (Tabla 29.7): 295
Gasometra venosa: 120
Gastroenteritis aguda: 367
1270
Gastroscopia: 376
Gesto autoltico: 1161
Giardiasis: 371
Glasgow: 156, (Cuadro 16.2.): 173,
(Cuadro 115.1): 920, 921
Globo ocular roto: 976
Golpe de calor: 1199
Gota: 893, 899
Gradiente alveolo-arterial: 295
-- Sero-asctico de albmina: 405
Goma: 988
Goodsall (ley de): 433
Grey-Turner (signo): 363
Grupo expuesto: 655
Guillain-Barr: 514-516
-Criterios diagnsticos cuadro 64.10: 515
H
Habn: 987
Haemophilus influenzae: 319
Helmintiasis: 663
Hemartros: 895
Hematemesis: 312, 373
Hematolgicas, determinaciones: 1260
Hematomas: 273, 465
-- Intramural: 273
-- , herida por arma blanca o de
fuego: 929
Hematoquecia: 373, 383
Hematuria: 747-752, 730
---- , datos clnicos que orientan a la
procedencia (Cuadro 94.2): 748
---- urolgica: 749
---- no urolgica: 749
---- ex-vacuo: 750
---- , pauta de actuacin: 751
Hemicrnea continua: 476
---- paroxstica: 476
Hemiparesia: 509
Hemipleja: 509
Hemlich (Maniobra de): 85, 135, 143
Hemodilisis: 241, 740
Hemograma: 115
Hemoptisis: 311-318
-- Aproximacin diagnstica (Cuadro 32.3):
313
-- Causas (Cuadro 32.1): 311
-- Diagnstico diferencial (Cuadro 32.2): 312
---- leve (Fig. 32.1.): 314
---- masiva (Fig. 32.2. Manejo clnico
de): 315, 418, 670
Hemorragia masiva en el paciente paliativo:
1239
Hemorragia digestiva alta: 373-382, 357
-- Causas (Cuadro 42.1): 373
-- en el cirrtico: 379
-- Clasificacin (Cuadro 42.2): 374
Hemorragia digestiva baja: 383-386
---- Algoritmo: 386
---- intracraneal y subaracnoidea: 267
---- intraparenquimatosa: 457
---- Subaracnoidea: 457, 465, 470
---- subungueal: 892
Hemorroides: 434
-- Clasificacin (Tabla 52.1): 434
Hemostasia: 711
Hemotmpano: 921
Hemotrax masivo: 927, 928
Heparinas :714
--- ,contraindicaciones: 714
--- , indicaciones: 714
--- , complicaciones: 714
--- , sobredosis: 714
Hepatitis: 661
---- infecciosa: 1114
---- idiomtica: 1115
Hepatopata hipxico-isqumica: 1115
---- de base metablica: 1115
---- de nutricin parenteral: 1115
Heridas por arma blanca y de fuego: 945-951
--- -- --- ---- - -- --- , definicin: 945
--- -- --- ---- - -- --- , clasificacin:
945
--- -- --- ---- - -- --- , Torcicas: 948
--- -- --- ---- - -- --- , Abdominales:
950
--- -- --- ---- - -- --- penetrantes: 950
--- -- --- ---- - -- --- no penetrantes:
950
Herida perforante intraocular: 985
Hernias: 378, 445
--- abdominales: 445-446.
--- crurales: 445
--- epigstricas: 445
--- inguinales: 445.
--- (pediatra): 1047
--- umbilicales: 445
--- hiatal: 378
--- estranguladas: 445
--- incarceradas: 445
--- reductibles: 445
Herniorrafia: 1048
Herpangina: 564
Herpes diseminado: 999
--- genital: 651
--- simple: 991, 1064
--- zster: 1007-1010, 1064,
--- ---- , terapia oral recomendada
(Cuadro 130.1): 1009
Hiato osmolar : 764
Hidatidosis: 664
1271
Hidrocefalia aguda: 464
Hidronefrosis: 754
Hidrops endolinftico: 492
Hidrosadenitis: 619
Hiperalgesia: 1203
Hiperamilasemia (Tabla 44.2 causas): 389
Hiperbilirrubinemia: 390
-- : 394, (pediatra): 1114
-- indirecta: 393, (pediatra): 1114
-- Mixta: 394
Hipercalcemia: 673, 785
Hiperemesis gravdica: 359
Hiperestesia: 1203
Hiperpata: 1203
Hiperglucemia: 392, 791
Hipernatremia: 774
Hipernea: 288
Hiperpotasemia: 781
Hiperreactividad bronquial: 327
Hipersomnia: 170
Hipertensin arterial: 265
HTA acelerada maligna: 266
Hipertensin intracraneal (HTIC): 175, 591, 595
Hipertensin portal: 380
Hipertermia: 529
Hipertiroidismo: 804
Hiperventilacin neurgena central (Kussmaul):
172
Hipo: 309-310.
Hipoalbuminemia: 390
Hipoalgesia: 1203
Hipocalcemia: 392, 787
Hipoglucemia: 798
Hiponatremia: 771
Hipoplasia de las vas biliares intrahepticas:
1115
Hipopotasemia: 779
Hiposfagma: 976
Hipotensin: 161
Hipotermia y congelacin: 148, 802,
1191-1196
- manifestaciones clnicas: 1191
- manejo: 1192, algoritmo de actuacin
(Figura 154.1): 1194
- alteraciones del ECG: 1193
- por inmersin: 1195
- secundaria: 1194
- ---- , causas (Cuadro 154.3): 1195
- Soporte vital: 148
Hipotiroidismo: 801
Hipovolemia: 373
Hipoxemia: 288
Historia actual: 2
Historia Clnica en Urgencias: 1-6
--- Formato: 2
Holter: 234, 1093
Homanns: 280
Hombro (lquido sinovial): 68
--- congelado: 905
--- doloroso: 903-908
Horner (sndrome): 468
Hospital de da geritrico: 1228
Hospitalizacin de un da: 1228
I
Ictericia: 393-398
-algoritmo diagnstico (Figura 45.1): 397
-obstructiva: 396
---- en la urgencia peditrica: 1113-1118
---- -- -- ---- ----- , signos de
alarma: 1118
---- -- -- ---- ---- , clasificacin: 1113
---- fisiolgica: 1114
---- por lactancia materna: 1114
---- patolgica: 1114
---- en el periodo neonatal: 1114
---- -- --- ---- ---- , tratamiento: 1116
---- no conjugada en periodo no neonatal:
1116
---- por sobreproduccin : 1117
---- por defectos de conjugacin: 1117
---- conjugada en periodo no neonatal: 1117
---- por afectacin hepatobiliar: 1117
---- por afectacin de la va biliar
extraheptica: 1117
---- sin afectacin hepatobiliar: 1117
Ictus: 455
leo biliar: 430.
-- paraltico: 357, 427
Imagen en grano de caf: 430
Imptigo: 619
--- del pabelln auricular: 964
ndice de Katz (Cuadro 158.4): 1226
Indicacin de Barany: 489
Inestabilidad hemodinmica: 371
Infarto agudo de miocardio: 181, 190
-- Clasificacin Killip (Tabla 19.1): 190
-- Criterios diagnsticos: 190
IAM (Tabla 19.2. Clasificacin basada en
ECG): 194
Infarto cerebral: 456
Infarto mesentrico: 437
Infarto tromboemblico: 266
Infeccin: 551
-- parasitaria: 371
---- , herida : 947
Infecciones intrabdominales: 611-616
-- importadas y patologa de la poblacin
inmigrante: 655-668
-- paramenngeas: 602-604
1272
-- tratamiento emprico cuadro 73.8: 603
---- de piel y tejidos blandos: 617-608, 634
---- de vas respiratorias altas: 559-566.
---- de vas respiratorias bajas: 567-578, 636
---- del SNC: 587-606.
---- del tracto urinario: 607-610, (pediatra):
1073-1078
---- -- ----- Infeccin urinaria del
paciente sondado: 609
---- -- ---- ---- tratamiento
antibitico (pediatra): 1077
---- en el trasplantado: 639-644
---- en trasplantes de rgano slido: 640
---- en trasplantes de mdula sea: 641
---- urinaria recurrente: 1073
Infiltrados pulmonares: 636
Infusin intrasea: 79
Inhalaciones de gases o partculas: 56
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
(Cuadro 105.15): 842
Insuficiencia artica: 257
-- Mitral: 262
Insuficiencia cardaca. Edema agudo de
pulmn: 205-214.
-- Clasificacin funcional (Tabla 20.2): 206
-- Clasificacin ICC (Tabla 20.5): 209
-- Clnica (Tabla 20.3): 206
-- Diagnstico diferencial (Tabla 20.1): 205
-- Etiologa (Cuadro 20.1): 205
-- Factores precipitantes (Tabla 20.4): 206
-- Tratamiento de la IC (Tabla 20.6): 211
Insuficiencia cardaca aguda: 205
--- --- --- Algoritmo diagnstico: 213
-- crnica: 205
---- --- congestiva Cuadro 20.5.): 209
---- --- derecha: 206
---- --- diastlica: 205
---- --- izquierda: 206
---- --- istlica: 205
---- heptica aguda grave: 412-416
-- Causas (Tabla 48.4): 412
---- renal aguda: 725-736, 407
---- -- -- ,parmetros en el
diagnstico diferencial (Cuadro 91.6): 730
---- -- -- ,algoritmo : 735
---- -- crnica: 739-743
---- -- -- , transtornos
(Tabla 92.1): 739
---- respiratoria aguda: 287-304
---- respiratoria aguda: 288, 297
-- Algoritmo de actuacin (Figura
29.4): 301
-- Etiologa (Tabla 29.9) 299
-- Mecanismos fisiopatolgicos
(Tabla 29.8): 298
---- hipercpnica: 300
---- no hipercpnica: 300
---- suprarrenal aguda: 809-811
---- ---- --- , etiologa
(Cuadro 103.1): 809
Intento autoltico: 1161
Instituto Nacional de Toxicologa: 813
Insomnio en el paciente paliativo: 1238
Insulinterapia: 795
---- , pauta en sueros (Cuadro101.4):
795
---- , pauta en bomba (Cuadro 101.5):
795
Internamiento psiquitrico: 31-32
---- ---- involuntario: 31
---- ---- voluntario: 31
Interpretacin analtica en urgencias: 115-122
Interpretacin del electrocardiograma en
urgencias: 87-96
Interpretacin de radiografas de trax y
abdomen en urgencias: 97-114
Intoxicaciones agudas. Actitud general:
813-820
---- --- , clnica (Cuadro 104.1): 818
---- --- Medidas especficas: 821-856
Intoxicacin aguda por Alcoholes: 821
---- etlica: 857-860
---- --- , manifestaciones clnicas
segn niveles sanguneos (Cuadro 106.1): 858
---- ---- aspectos legales: 33
---- ---- actuacin (Fig. 5.3) 34
---- tratamiento agitacin: 1164
---- por Amoniaco: 875
---- -- Analgsicos: 833
---- -- Anfetaminas: 848
---- -- Antidepresivos tricclicos: 840
---- -- Antiepilpticos: 838
---- -- Arsnico: 862
---- -- Benzodiacepinas: 840
---- -- Body packers y Body stuffers:
852
---- -- Carbamacepina: 839
---- -- Custicos: 824
---- -- ---- , productos (Cuadro 105.4):
825
---- -- ---- , endoscpia (Cuadro
105.4): 826
---- -- ---- , tratamiento segn
hallazgos endoscpicos (Cuadro 105.6): 826
---- -- ---- , utilizacin de corticoides
(Cuadro 105.7): 827
---- -- Cianhdrico: 870
---- -- Cianuro: 827
---- -- ---- , dosis de Hidroxicobalamina
(Cuadro 105.8): 828
1273
---- -- derivados del Cloro: 875
---- -- cido clorhdrico: 875
---- -- cloruro de carbonilo (fosfgeno):
875
---- -- Cocana: 834
---- -- Drogas de abuso: 848-853
---- -- Drogas de diseo anfetamnicas:
848
---- -- --- -- --- no
anfetamnicas: 849
---- -- por estimulantes, tratamiento
agitacin: 1164
---- -- Etilenglicol: 823
---- -- ---- , indicaciones
hemodilisis (Cuadro 105.3): 824
---- -- xtasis lquido: 849
---- -- globos de la risa: 849
---- -- Fenitona: 838
---- -- Fenobarbital: 839
---- -- derivados del Flor: 873
---- -- fluorocarbonos: 874
---- -- fosfogeno (cloruro de
carbonilo): 875
---- -- Gas hilarante: 849
---- -- Gases : 862
---- -- Hidrocarburos: 829
---- -- Hierro: 846
---- -- --- , dosis txicas (Cuadro
105.19): 846
---- -- Humo: 862
---- -- Inhibidores de la recaptacin de
serotonina: 825,
---- -- Insecticidas: 830
---- -- ---- Carbamatos: 832
---- -- ---- Organofosforados: 830
---- -- ---- ----- ,
manifestaciones clnicas (Cuadro 105.9): 830
---- -- Litio: 842,
---- -- , indicaciones de hemodilisis
(Cuadro 105.18): 843
---- -- , frmacos que aumentan el
riesgo de toxicidad (Cuadro
105.16): 842
---- -- Metales pesados: 832
---- -- -- -- , Hierro : 832
---- -- -- -- , Arsnico: 832
---- -- Metanol: 821
---- -- --- , factores pronsticos
(Cuadro 105.1): 822
---- -- --- , indicaciones hemodilisis
(Cuadro 105.2): 823
---- -- Monxido de carbono: 865
---- -- ---- -- , clnica segn
nivel de COHb (Cuadro 107.3): 851
---- -- ---- -- - ,criterios de
observacin / ingreso (Cuadro 107.5): 870
---- -- Neurolpticos: 844
---- -- derivados Nitrogenados: 875
---- -- Opiceos: 851
---- -- xidos de nitrogeno: 877
---- -- Paracetamol o Acetaminofeno: 836
---- -- --- , dosis txica (Cuadro
105.12): 836
---- -- --- , nomograma de
Rumack-Matthews (Figura 105.2): 837
---- -- Psicofrmacos: 840
---- -- Salicilatos: 833
---- -- ---- , dosis txica (Cuadro
105.10): 834
---- -- ---- , indicacin de la
hemodilisis (Cuadro105.11): 835
---- -- ---- , Nomograma de Done
(Cuadro 105.1): 835
---- -- Setas: 853
---- -- --- , sndrome de latencia
prolongada (Cuadro 105.21): 854
---- -- --- , sndrome de latencia corta:
854
---- -- Sulfhdrico: 872
---- -- ---- , clnica segn
concentracin (Cuadro 107.6): 872
---- -- Teofilinas: 847
---- -- Txicos inhalados: 861-877
---- -- -- --- , clasificacin de los
mecanismos de accin (Cuadro 107.1): 861
---- -- -- --- , clasificacin segn
frecuencia (Cuadro 107.2): 862
---- -- Valproato: 838
Intoxicacin y consumo de alcohol etlico
(aspectos mdico-legales): 33
Intoxicacin digitlica: 239-242
-- Manifestaciones clnicas (Tabla 22.5): 239
-- Factores favorecedores (Tabla 22.6): 240
-- Tratamiento: 240
Intubacin endotraqueal (en pediatra): 1024,
1078
Intubacin orotraqueal: 59, 139
---- complicaciones: 60
--- indicaciones en el TCE: 921
--- indicaciones en el traumatismo torcico:
925
Intususcepcin: 383
Invaginacin intestinal: 413, (pediatra):
1045.
----- ---- (pediatra), tipos: 1045
Inyeccin conjuntival: 976
---- ciliar: 976
Irritacin peritoneal: 362
Irritantes, agentes 129
Isquemia arterial aguda: 283
--- focal segmentaria: 438
--- intestinal: 437
--- mesentrica aguda: 437-440, 615
--- no oclusiva: 438
1274
K
Kala azar (leishmaniasis visceral): 659
Kussmaul (signo de): 252, 254
L
LAMG (Lesin aguda mucosa gstrica): 377
Laberintitis: 493
Laparoscopia: 364, 1155
Laparotoma: 350, 371
----- urgente, indicaciones: 933
Laringitis aguda: 1084
Laringoscopia indirecta: 967
Lavado intestinal total(LIT): 816
Lavado peritoneal: 73, 364
Lieshmaniasis visceral (Kala azar): 659
Liquenificacin: 988
Leiomioma: 1156
Lesin axonal difusa: 920
Lesin por contragolpe: 920
Lesiones dermatolgicas elementales: 987
---- por araas de mar y afines: 990, 1184
---- por medusas y afines: 991
Lesin diafragmtica: 929
---- en latigazo (Whiplash): 910
Lesiones por electricidad. Electrocucin:
1187-1190
---- ---- , factores de gravedad
de las lesiones: 1187
---- ---- , manifestaciones
sistmicas (Cuadro 103.2): 1188
Lesiones por congelacin: 1195
---- ---- , clnica y evolucin
(Cuadro 105.4): 1196
Lesin infratentorial: 170
Lesin medular aguda: 497-500, 941-944
---- --- --- , manejo: 942
---- --- --- , tratamiento: 942
---- --- --- , complicaciones: 944
-- compresiva Cuadro 64.6: 512
-- incompletos Cuadro 64.4: 511
-- localizacin: 512
-- no compresiva Cuadro 64.7: 513
-- transversa completa 511
Lesiones psorisicas (en poliartritis aguda): 897
Lesin pulmonar aguda (LAP): 303
Lesin supratentorial: 170
Leucemia aguda: 705
--- caractersticas cnicas (Cuadro 88.1): 707
Leucocituria: 1076
Leucofresis: 706, 709
Leucopenia, trombopenia, pancitopenia: 685-
692
Leucosis aguda: 705-709
Ligadura endoscpica: 380
Lneas A y B de Kerley: 101
Lneas mediastnicas (radiolgicas): 98
Linfoma cerebral primario: 626
Linton-Nachlas (baln de): 380
Lipasa: 389
Lquidos, determinaciones: 1258
Lquido asctico: 73, 121
Lquido cefalorraqudeo: 71, 120
-- Interpretacin Tabla 73.2: 589
-- Perfiles patolgicos Tabla 73.1: 588
Lquidos extravasculares: 120, 121
Lquido pleural: 69, 121
Lquido sinovial: 66, 121
--- --- , caractersticas
diferenciales (Cuadro 110.1): 893
--- --- codo: 68
--- --- hombro: 64
--- --- rodilla: 68
--- --- tobillo: 68
Litiasis biliar: 387
--- urinaria: 753
Litio, niveles en sangre (Cuadro 105.17): 843
Lwenstein (cultivo): 352
Lumbalgia: 915-918
Luxaciones agudas: 883
---- articulaciones metacarpofalngicas
e interfalngicas: 824
---- atloaxoidea: 910
---- cervical: 910
---- de Hombro: 883
---- -- --- anterior: 883
---- -- --- posterior: 884
---- occipitoatloidea: 910
---- -- Rtula: 884
Lyel estafiloccico: 998
Lyme (enfermedad de): 599
M
Mcula: 987
Malaria (paludismo): 657
Maltrato a menores: 24
--- actuacin (fig. 5.1.): 25
--- domstico: 26
Mallory-Weiss: 358, 378
Manejo y actitud en situaciones de
bioterrorismo (agentes bioqumicos y
biolgicos): 123-130
Manejo del posible donante de rganos: 177-180
Manejo inicial del politraumatizado en
urgencias: 153-158
Mana: 452
Maniobra de adducin forzada con los brazos
cruzados
--- de Bragard: 917
--- de Bracht: 1136
--- de desobstrucin de la va area en
nios y lactantes: 1022, 1023, 1087
1275
--- compresin o de impingement: 906
--- contra- Ericksen: 917
--- de Ericksen: 917
--- de Fabre: 917
--- frente-mentn: 84, 135, 1018
--- de giro en sacacorchos de Woods: 1138
--- de Hemlich: 85, 135, 143, 968, 973
--- de Lassgue: 917
--- de Leopold: 1130
--- de Mauriceau: 1137
--- de Mc Roberts: 1138
--- de Rojas-Lowset: 1137
--- de Sellick: 60
--- de resucitacin cardiopulmonar
(indicaciones): 132
--- de resucitacin cardiopulmonar
(suspensin): 133.
--- traccin de la mandbula
(reanimacin): 1018
--- de Yergason: 906
--- de Zavanelli: 1138
Mantenimiento del estado de emergencia: 53
Marcadores de infarto agudo de miocardio:
118
Marcapasos: 82, 230
--- endocavitario: 221
--- indicaciones marcapasos definitivo: 221
Marcha en tandem: 489
-- Jacksoniana: 478
Mareo y vrtigo: 487-494
Mareo fisiolgico (cinetosis): 487
-- inespecfico 487
-- multisensorial: 487
-- psicgeno: 487
Marsupializacin: 956
Masa abdominal: 364
--- --- radiolgica: 101
Masas anexiales y torsin: 1157
Masas mediastnicas radiolgicas: 107
Masaje cardaco: 135 (en lactantes y nios):
1020
Mascarilla larngea 74, 139, (pediatra): 1024
Mastoiditis: 965
Material para optimizacin de la va area y
ventilacin (en pediatra): 1025
Matidez desplazable: 404
Mdico adjunto: 15
Mdico interno residente en Urgencias: 15-18
MIR (definicin): 15
Mdico tutor o coordinador: 15.
Medico-legales (aspectos): 19-42
--- Actuacin: 23
Mdula espinal: 941
Megacolon txico: 418
Megaloeritema: 1071
Megaurter: 755
Melancola estuporosa: 452
Melenas: 373, 383
Mnire: 487, 492
Meningitis aguda: 587-599.
---- -- bacteriana: 587, 589-598, 627
-- Algoritmo de actuacin Figura 73.1:
597
--Tratamiento Cuadro 73.4, 73.5, 73.6:
593, 594, 595
---- -- criptoccica: 626.
---- -- meningoccica: 596, 665
---- -- vrica: 587, 598
---- subagudas-crnicas: 587, 598-599
---- tuberculosa: 599
Meningococemia: 542, 1066
Meningoencefalitis: 587
Metablicos, agentes: 130
Metstasis cerebrales: 672
Mtodos de recogida de orina en pediatra:
1074
Mialgia: 1203
Miastenia gravis: 516-522
-- algoritmo teraputico cuadro 64.15: 519
-- clasificacin Osserman cuadro 64.12: 517
-- Diagnstico diferencial cuadro 64.13: 517
Miccin media limpia: 1075
Mielitis transversa: 604-605
Mielopata aguda: Cuadro 64.9: 513
Migraa: 467, 472, 481
Milaria pustulosa: 1069
Miller-fisher (sndrome de): 514
Mioglobinemia: 937
Mioglobinuria: 937
Mirada conjugada: 173
--- desconjugada: 173
Miringitis Bullosa: 964
Miopericarditis: 185
Molluscum contagioso: 1064
Monedas: 424
Monitor: 138
Monitorizacin: 138
-hemodinmica: 162
- invasiva: 1104
-respiratoria 162
Monoartritis aguda: 891-896
Mononucleosis infecciosa: 540, 1064
Monoparesia: 509
Monopleja: 509
Moraxella catarrhalis: 319
Mordedura de animales y humanos: 1175
---- de animales exticos: 1179
----- de serpiente: 1177
----- -- ----- , clasificacin segn
gravedad: 1177
1276
Motivo de consulta: 2
Movimientos oculares: 173
Movimiento paradjico: 928
Muerte cerebral: 169
Muerte enceflica: 177.
Muerte sbita: 259
Mutismo acintico: 170.
N
Narcolepsia: 170
Nuseas y vmitos: 355-360
---- (definicin): 355
---- etiologa (Tabla 39.2): 356
---- frmacos /Tabla 39.1): 355
---- en el paciente paliativo : 1235
Necrosis tubular aguda: 726
--- --- --- , causas (Cuadro 91.2): 726
Necrosis, herida por arma blanca o de fuego:
947
Nefritis tbulo-intersticial aguda: 727,
--- --- --- , causas (Cuadro 91.3): 727
Nefrostoma percutnea: 746, 754
Nematodos: 663
Nervio facial: 499
-- estatoacstico: 499
Neumogastrografa: 444
Neumomediastino: 349
Neumona: 567
---- adquirida en la comunidad: 567-573
-- Pautas antibiticas: 571
--- por aspiracin: 570
---- nosocomial: 573-574
Neumonitis qumica: 824
Neumoperitoneo: 79, 376
Neumotrax: 347-350, 107, 347
---- abierto: 927
---- simple o cerrado: 929
---- a tensin: 349, 926
---- espontneo: 347
---- radiolgico: 1074
---- traumtico: 347
---- iatrognico: 347
Neuralgia postherptica: 1007
---- , definicin: 1203
---- ---- , opciones de
tratamiento (Tabla 130.2): 1010
Neuralgia del trigmino: 475, 505-508
---- Etiologa Tabla 63.1: 505
Neuritis ptica: 527
Neurolpticos, efectos secundarios: 1164
--- en el tratamiento del dolor: 1211
Neurolpsis: 1215
Neuronitis vestibular: 493
Neuropata ptica isqumica aguda (NOIA):
527
Neutropenia: 685
---- criterios de riesgo infeccioso
(Tabla 85.3): 688
---- etiologa (Tabla 85.1): 685
---- por frmacos (Tabla 85.2): 686
---- profilaxis antibitica: 687
---- febril: 693-698
-- algoritmo antibitico: 697
Neurotropos, agentes: 129
Nistagmo (nistagmus): 490, 526-527
-- central: 490
-- perifrico: 490
--- (Cuadro 60.2 60.3.): 490, 491
Ndulo: 987
Ndulo pulmonar radiolgico: 101
Normas internas CHT: 38
NYHA: 206, 288
O
Objetos punzantes y cortantes: 424
Observacin (zona de): 9
Obstruccin intestinal: 427-430, 111, 457,
418, 615, 1158
-- Alteraciones fisiopatolgicas
(Figura 51.1): 428
--- en el paciente paliativo: 1236
Obstruccin mecnica: 427
---- radiolgica: 111
---- (Fig. 9.12., 9.13.): 111
---- de la va area por cuerpo extrao
(pediatra): 1021
Oclusin intestinal: 357
Ojo rojo: 976
-- -- doloroso (algoritmo de actuacin): 977
-- -- no doloroso: 978
Ojos de mapache: 321
Oleada asctica: 404
Oligoanuria: 728
Oligoartritis: 897
Opiceos, tipos (Cuadro 105.20): 851, 1218
Opioides: 1207, 1231
Organizacin del servicio de Urgencias: 7
Orina: 1257
Orquiepididimitis: 757, 759
Orquitis aguda sin epidimitis: 760
Ortopnea: 288
Ortostatismo: 247
Osmolalidad plasmtica: 119, (clculo): 764,
771, 797
Osteomielitis: 635
Otalgias: 963-966, 971
---- referidas: 965
Otitis externa aguda difusa bacteriana: 964
-- ---- bullosa hemorrgica o miringitis
bullosa: 964
1277
-- --- maligna o necrosante: 946
-- media aguda: 965
Otohematomas: 963
Otomicosis: 965
Otorrea: 965, 971
Ototubaritis: 965
Oxgeno: 319
--- (Cuadro 23.2. Sistemas de
administracin): 321
Oxigenoterapia: 302
-- Indicaciones: 302
P
Pa CO2: 298
Pa O2: 298
Paciente geritrico en Urgencias: 1223-1230
---- paliativo en Urgencias: 1231-1240
Paludismo (malaria): 657
Panadizo: 957
Pancitopenia: 691
-- etiologa (Tabla 85.6): 691
-- por frmacos (Tabla 85.7): 691
Pancolitis ulcerosa: 420
Pancreatitis aguda: 387-392, 615, 1157
-- etiologa (Tabla 44.): 388
-- leve: 387
-- severa: 387
-- (Tabla 44.3. Criterios de Ranson): 391
Paniculitis: 892
Papiledema: 528
Ppula: 987
Paracentesis: 64
---- diagnstica: 364 (Tabla 47.1.): 392.
---- evacuadora: 407
Parada cardiorrespiratoria: 131, 150,
(pediatra): 1079
---- ----- . Reanimacin en
pediatra: 1017-1029
Parlisis facial perifrica: 349-352
--- de Bell: 499, 502
--- bilateral 500
--- central: 500
--- Complicaciones cuadro 62.3: 503
--- Diagnstico topogrfico Figura 62.1: 487.
--- a frgore: 499
--- secundaria: 500
--- sntomas de alarma Cuadro 62.1: 501
--- sintomtica 502
Parlisis del III par craneal: 979
---- -- IV par craneal: 981
---- -- VI par craneal: 981
Parlisis de los msculos larngeos abductores:
967
Parlisis de Todd: 478
Paraparesia: 509
Parapleja: 509
Paresia: 509
Parestesia: 1203
Parquinsonismo: 1165
Parte de lesiones: 24
Parte judicial: 19-42
Patologa isqumica cerebral 458
- Cuadro 57.5: 458
Parto: 1129
--- fases: 1129
--- asistencia: 1131
--- ---- urgente: 1132
Patologa importada: 657-666
Patologa vascular perifrica aguda: 279-286.
Patrn respiratorio (Fig. 16.1.): 172
Patrn radiolgico alveolar: 93
--- ---- intersticial: 101
--- ---- miliar o micronodular: 101
--- ---- reticular: 101
Peak-flow meter: 329
--figura 34.1: 331
Pediculosis pubis: 654
Pelvis: 932
Pptido natriurtico cerebral (BNP): 207
Prdidas de visin: 527-528
Perfiles de dolor torcico (Tabla 18.3.): 187
Perforacin de vscera hueca: 441-446
-- gastroduodenal: 442
-- intestino delgado: 442
-- intestino grueso: 443
-- libre: 418
-- vescula biliar: 443
Pericardiectoma: 256
Pericardio (enfermedades del): 251-256
Pericarditis: 251
--- actitud (Figura 24.4): 254
--- aguda: 251
--- aguda recidivante: 253
--- causas (Tabla 24.1): 251
--- constrictiva: 255-256
--- Manejo: 253.
--- Traumtica: 928
Pericardiocentesis: 927
Pericondritis del pabelln auricular: 963
Peritoneo: 932
Peritonitis: 381
--- bacteriana espontnea: 381, 407
--- tuberculosa: 407
Peste 125
pH arterial sistmico: 763
Picaduras y mordeduras: 1175-1186
---- de heminpteros: 1180
---- de araas: 1181
---- de escorpin o alacrn: 1182
---- de garrapata: 1182
---- de mosquitos: 1183
1278
---- de otros insectos: 1184
Pielocaliectasia: 755
Pielonefritis: 609, 615, 1073, 1158
Pilas tipo botn: 424
Pila de monedas: 429
Pldora postcoital: 31
Piloromiotoma de Ramstedt: 1044
Piomiositis: 621
Pitiriasis Rosada de Gibert: 996
Placa: 987
Plan de actuacin ante catstrofes internas: 56
Plan de actuacin en situaciones de
bioterrorismo: 126
---- Acciones institucionales: 126
---- Sistema de declaracin: 127
---- Precauciones: 127-128
---- Profilaxis: 128
Plan de actuacin ante incendios 56
Plan de evacuacin: 57
Plastrn intestinal: 418
Platipnea: 288
Pleja: 509
Poblacin no inmune: 655
Poliartritis aguda: 897-902
---- subaguda: 897
---- crnica: 897
---- reactivas: 897, 899
---- spticas o bacterianas: 898, 899
---- vricas: 898
Polifracturado: 153
Polipnea: 288
Plipos: 383
Politraumatizado en Urgencias: 153-158
---- (definicin): 153, 931
---- manejo de la va area (Fig. 14.1): 154
---- Reconocimiento primario: 155
---- Reconocimiento secundario: 156
---- Traumatismos y lesiones asociadas
(Tabla 14.3): 157
---- Evaluacin secundaria del trax
(Fgura 14.2): 157
---- Evaluacin secundaria del abdomen
(Fgura 14.3): 158
Posicin de seguridad: 134, 1018, 1019
-- genupectoral o mahometana: 431
-- fetal: 1129
Posos de caf: 376
Potasio, pauta de administracin en la CAD
(Cuadro 101.7): 795
Preemclapsia severa: 1156
Presentacin fetal: 1129
Presncope: 480, 487 (pediatra): 1089
Presin intratisular segn Whiteside: 889
---- ---- ---- Mubarack: 889
Presin venosa central (PVC): 162, 733
Problemas dermatolgicos en urgencias: 987-
1000
Procalcitonina: 1108
Proctitis: 654
-- ulcerosa: 420
Proctologa (urgencias en): 431-436
-- sintomatologa patologa anorrectal
(Tabla 52.1): 431
Productos de la degradacin del fibringeno y
fibrina: 702
Productos sanguneos (Tabla 90.1): 719
--- --- , indicaciones: 719
Profilaxis antitetnica: 947, 1176
---- de la rabia: 1176
Profilaxis post-exposicin: 1244.
--- -- ---- , determinar la
necesidad (Cuadro 160.4): 1247
--- pre-exposicin: 1243
Prolapso mitral 264
Pronacin dolorosa: 884
Proptosis: 921
Prostatitis: 610, 616, 753
Protena C reactiva: 1107
Proteinuria: 730, 494
Protocolo de rehidratacin oral: 1058
Proyeccin radiolgica: 97
Prueba de Adson: 907
---- de cada del brazo: 907
---- de la apnea: 178
---- de la Atropina: 177
---- complementarias: 5
---- de embarazo (test gally) 120
---- de esfuerzo: 1093
---- de Babinski-Weil o marcha en tndem
489
---- de mesa basculante (tilt test): 1093
---- de Romberg : 489
Prurigo: 1068
Prurito genital: 654
Pseudocoma psiquitrico: 170
Pseudogota: 893, 894
Pseudohematuria: 747
--- , causas (Cuadro 94.1): 748
Psicticos, tratamiento en agitacin: 1163
Pulsioximetra: 75, 296, 1081
Pulso arterial braquial (en lactantes): 1019
--- --- carotdeo : 1019
Pulso parvus e tardus 259
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF): 547
Puncin-lavado peritoneal: 364, 933
Puncin lumbar: 71, 173
Puncin vesical suprapbica 67 (pediatra):
1075
Puopercusin precordial: 149
Pupilas midriticas: 172
1279
Pupilas miticas: 172
Prpura Scholein- Henoch: 993, 1066,
--- inmunolgicas: 1069
--- ----- idioptica: 1069
--- vasculares: 1069
Pstula: 988
Q
Quemadura solar: 994
Quemaduras: 1001-1006
---- , clasificacin (Regla de los 9)
(Cuadro 129:1): 1001
---- , clasificacin segn profundidad
(Cuadro 129.2): 1002
---- qumicas: 1005
---- elctricas: 1005
Quilotrax: 354
Quinta enfermedad (dermatologa pediatrica):
1071
Quiste: 988
---- del coldoco: 1115
R
Rabdomiolisis: 937-940
---- , etiologa (Cuadro 118.1): 939
---- , tratamiento: 938
---- , indicaciones de dilisis: 939
Rabia: 647-648
Radiculopata: 1203
Radiografas de trax: 97-107
--- sistemtica de lectura: 98
---- indicaciones de la Rx trax en urgencias
(Tabla 9.1) 100
---- patrones radiolgicos pulmonares: 100
--- patologa parenquimatosa pulmonar: 102
---- patologa de la pared costal: 106
--- patologa pleural: 106
--- patologa mediastnica: 107
--- patologa diafragmtica: 107
Radiografas de abdomen: 108-114
---Sistemas de lectura: 109
--- Distribucin del aire abdominal: 110
Races nerviosas, columna cervical: 912
Ramsay-Hunt: 503
Ranson (Tabla 44.3.): 391
Rash cutneo: 343
Reactividad pupilar: 172
Reagudizacin EPOC: 319
Realimentacin (pediatra): 1060
Reanimacin: (zona de): 9
Reanimacin cardiopulmonar avanzada 131,
149, 150, (peditrica): 1023-1029
Reanimacin cardiopulmonar bsica 131,
149, 150, (peditrica): 1017
Reclamacin: 37
Reconocimiento primario del politrauma: 154
Reconocimiento secundario del politrauma:
154
Rectorragia: 373, 383
Rectoscopia: 432
Reduccin abierta: 880
---- cerrada: 880
---- hidrosttica: 1046
---- ----- , contraindicaciones: 1046
---- por el mtodo Milch: 883
---- -- -- --- Kocher: 883
Reflejos oculoenceflicos: 173
--- oculovestibulares: 173
Reflejos osteotendinosos: (Tabla 1.4.
Cuantificacin de los ROT): 5
Reflujo gastroesofgico (RGE): 481, 1157
Regla de Beaux: 672
--- - Evans: 1004, 673
--- - los 9: 671
Regurgitacin: 1051
Rehidratacin: 357, (pediatra): 1057
Relajantes musculares: 1126, 1221
RMN craneal: 173
Renograma isotpico: 755
Repercusin: 196
Reservorios subcutneos: 1213
Resangrado (hemorragia subaracnoidea): 466
Respiracin apnustica: 172
Respiracin atxica de Biot: 172
Respiracin en cmulos: 172
Respuesta motora al dolor: 173
Resucitacin cardiopulmonar: 131
---- ---- avanzada: 131
---- ---- bsica: 121.
Resucitador manual con bolsa reservorio: 139
Reticulocitos, recuento: 679
Retencin aguda de orina: 756
--- crnica de orina: 756
Retroperitoneo: 932
Reynolds (pentada): 402
Rigidez de nuca 591
Rinorrea: 921
RMN articular: 892
Roce pericrdico. 251
Rochester , criterios de bajo riesgo (fiebre en
lactante menos de 3 meses): 1034
Rodilla (lquido sinovial): 68
Romberg: 489
Roseola: 1071
Rotura del manguito rotador: 904, 907
--- -- tendn bicipital: 904, 907
--- -- tubrica: 1156
Rotura uterina : 1156
Rotura de la va area: 928
---- -- -- laringe: 928
---- Traqueobronquial: 928
1280
---- Esofgica: 928
Rubola: 1071
Rumiacin: 1051
S
Salmonella (tratamiento en pediatra): 1060
Salud mental (atencin a vctimas de
catstrofes): 53
Sangrado hemorroidal: 434
Sangre oculta en heces: 383
Sarampin: 1071
Score de Taussig: 1084
--- de Wood-Downs modificado por
Ferres: 1080, 1081
Sedacin en pediatra: 1124
---- valoracin del nivel de sedacin:
1125
--- consciente o ansiolsis: 1124
-- profunda: 1124
--- medidas de seguridad: 1127
--- esquemas de actuacin: 1127
Sedacin en Urgencias: 1215-1222.
---- frmacos y guas de administracin:
1217
---- moderada: 1215
---- profunda: 1215
---- en paciente con enfermedad
subyacente: 1217
Sedimento urinario: 1076
Seguro de responsabilidad civil: 36.
---- Actuacin: 36
Seldinger (Tcnica): 63, 285.
Sengstaken-Blakemore (baln de): 380
Sepsis: 551-558, 551, 1107
--- meningoccica: 1108
-- severa: 551, 1107
--- urinaria: 616.
Serologa: 547
Servicio de Urgencias: 7-10.
Sexta enfermedad (dermatologa peditrica):
1071
Shigella (tratamiento en pediatra): 1060
Shock: 159-168, ,374, 387
Shock.Sepsis: 1103-1112, 1107
---- , etiologa ms frecuente. Antibioterapia
emprica (Tabla 143.2): 1109
--- adrenal: 166.
--- anafilctico: 1106
---- ---- tratamiento (algoritmo 143.1):
1110
--- cardiognico: 159,166,248 (pediatra):
1103, 1106
--- causas (Tabla 15.1): 160.
--- clasificacin (Tabla 14.1): 156.
--- definicin: 159.
--- diagnstico: 161.
--- distributivo: 159 (pediatra): 1103.
--- gua para el cuidado (Tabla 15.3): 163.
--- hemorrgico: 1105
---- ---- clnica segn porcentaje de
perdida de volumen sanguneo (Tabla 143.1):
1105
--- hipovolmico: 159, (pediatra). 1103,
1104,
--- medular: Cuadro 64.8 513.
--- obstructivo: 159, 166 (pediatra): 1103.
--- patogenia: 160.
--- sptico: 166, 552 (pediatra): 1106,
-- refractario 552, 1112
---- ---- , soporte hemodinmico
(Algoritmo 143.2): 1111
--- signos y sntomas (Tabla 15.2): 161.
Sfilis: 652
Signo de Bruzinsky: 459, 589
--- - Batle: 921
--- - Chvostek: 788, 543.
--- - desprendimiento placentario: 1139
--- - Grey-Turner o Cullen: 363, 246
--- - de la fstula: 493
--- - Kernig: 459, 589
--- - Kussmaul: 252, 254, 927
--- - menngeos: 459, 589, 591.
--- - del tmpano: 404.
--- - Trousseau: 788, 543.
Silencio abdominal: 362.
Sncope: 243-250, 480
--- en el nio: 1089-1094
--- cardaco (Cuadro 23.1.): 243,
(pediatra): 1090
--- cardiognico: 246.
--- concepto: 243.
--- criterios de ingreso: 249.
--- en crisis epilpticas: 246.
--- estratificacin del riesgo: 248.
--- metablico: 1091
--- neurocardiognico (pediatra): 1090,
1094
---- neurolgico: 1091
--- no cardaco (Cuadro 23.2):244
--- Frmacos que causan sncope (Tabla
23.3): 245.
--- ortosttico: 1091
--- psicgeno: 1091
--- sin alteraciones estructurales: 1093
--- Tratamiento (Tabla 23.4): 249.
--- vasovagal: 246.
Sndrome anticolinrgico: 818, 854,856
Sndrome artico agudo: 273-278
Sndrome anmico en urgencias: 677-684
Sndrome colinrgico (muscarnico): 854, 856
1281
Sndrome Compartimental: 55
Sndrome confusional agudo: 447-454
-- Actitud diagnstica (Cuadro 56.5): 449
-- Concepto: 447
-- Criterios diagnsticos (Cuadro 56.1): 447
-- Diagnstico diferencial: 452
-- Etiologa (Cuadro 56.2): 448
-- Factores ambientales y predisponentes:
(Cuadro 56.3 y 56.4): 449
Sndromes coronario agudo (SCA): 189-203
-- Definicin: 189.
-- Complicaciones: 203
-- Manejo: 191
-- Sndrome coronario agudo con elevacin
de ST (SCACEST): 189, 193
-- Sndrome coronario agudo sin elevacin
de ST (SCASEST): 189, 199
-- Estratificacin del riesgo: 201
-- Sospecha clnica (Fig.19.1): 203
Sndrome de Abstinencia Alcoholica.Delirium
Tremens: 1171-1175, 1123
---- ---- ---- , manejo: 1171
---- ---- ---- , formas clnicas
(Cuadro 151.1): 1171
---- ---- ---- , recomendaciones para
ingresar (Cuadro 151:2): 1173
---- ---- menor: 1172
---- Aplastamiento, Rabdomiolisis: 937-
940
---- de Barr-Lieou: 910
---- de Boerhaave: 358.
---- de Brugada: 248.
---- de Budd-Chiari : 413.
---- de cautiverio: 170
---- central-dienceflico precoz: 174
--- central-dienceflico tardo: 174
---- cervicoceflico: 911
---- cervicobraquial: 911
---- de cola de caballo: 917
---- confusional en el paciente paliativo:
1238
---- Compartimental: 887-890
---- de compresin o impingement (en
hombro doloroso): 904, 907
---- de Compresin medular anterior: 941
---- -- ---- --- central: 941
---- -- Hemiseccin medular (Brown-
Secquard): 941
---- -- Seccin Medular Completa: 941
---- colinrgico: 818
---- Crigler-Najjar 393,
---- ---- ---- tipo I :1114
---- ---- --- tipo II: 1117
----distrs respiatorio del adulto (SDRA): 303
-- Etiologa (Tabla 29.13): 304
---- Dubin-Johnson: 394, 1117
---- Eaton-Lambert: 518
----- de embolia grasa: 343-346
-- Factores de riesgo (Cuadro 36.1) 343
-- Criterios diagnsticos (Cuadro 36.2):
344
---- fallo multiorgnico: 552
---- febril en Urgencias: 529-538.
---- Feloidiano (Amanita phalloides) :
853
---- de fracaso multiorgnico: 1107
---- de Gilbert: 1117
---- Giromitriano (setas Gyromitras):853
---- hepato-renal: 407.
----- de hipersensibilidad del seno
carotideo 219
---- de hiperventilacin: 1093
---- de Gilbert: 393.
---- de lsis tumoral: 675
---- de Lucey-Driscoll: 1114
---- de Mallory- Weiss: 358, 378
---- menngeo: 587
---- mesenceflico o protuberancial
superior 174
---- muscarnico (colinrgico): :854, 856
---- miccional: 1073
---- micoatropnico (anticolinrgico) 854,
856
---- neurolptico maligno: 844, 845,1165,
---- Oreliano (Cortenarius orellanus):853
---- piel escaldada (Lyell estafiloccico):
998, 1066
---- postrombtico 279
---- prosttico: 754
---- protuberancial inferior o bulbar
superior 174
---- del QT largo: 1094
---- de Ramsay Hunt: 1007,
---- de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS): 551, 1106
---- de Reye: 413.
---- de Rotor: 394, 1117.
---- retroviral agudo: 627.
---- de Sheehan: 809
---- de secrecin inadecuada de ADH
(SSIADH): 772
---- serotonnico: 818, 841
---- ---- , relacin de ISRS en la
produccin del (Cuadro 105.14): 841
---- simpaticomimtico:818
---- de shock txico: 543
---- Steven- Johnson: 997, 1068
---- Sweet: 993,
---- urmico: 739, 741
---- vena cava superior: 669.
---- de Volkman: 889
1282
---- de Wilson 413.
Sntomas extrapiramidales:844
Sinus o quiste pilonidal: 435.
Sinusitis: 559-561
Sistemas implantables para control del dolor:
1212
---- de PCA: 1212
Sistemtico de orina: 121
Sistemtico de sangre: 115
Situacin fetal: 1129
Situacin funcional: 319
Sodio corregido (clculo): 797
Soluciones de rehidratacin oral disponibles
(pediatra):1058
Somnolencia: 169.
Sonda nasogstrica: 375, 376, 391
Sondaje uretral: 756
---- vesical (pediatra): 1075
Soplo mesosistlico: 259
Soplos (Tabla 1.2. Cuantificacin de los
soplos): 4.
Soporte ventilatorio: 324
-- Invasivo: 324
-- No invasivo: 324
Soporte vital: 131-152, 131.
--- avanzado: 132, 135, 135-142
--- -- control de la va area: 139
--- -- soporte circulatorio: 141
--- -- frmacos: 141
--- bsico: 132, 133, 131-135
---- en situaciones especiales: 143-152
--- -- en embarazada: 143
secuencia de actuacin (Fig. 13.1 y 13.2):
144,145
--- -- en el casi-ahogado: 150
--- -- el corazn desnervado: 152
--- -- tras electrocucin: 150
--- -- en hipotermia: 148
--- -- en fulguracin: 151
--- -- en el status asmtico: 152
Soporte vital avanzado (Fig. 12.2. Algoritmo
de actuacin): 137.
Soporte vital bsico (Fig. 12.1. Algoritmo de):
134.
Spieghel (hernia de): 445
SSTS: 1266
Streptococcus pneumoniae: 319
Stroke: 455
Sueroterapia intravenosa (pediatra): 1058
Suero antiofdico: 1178
--- ---- , modo de administracin:
1178
---- ---- , Centros Asistenciales en
Espaa: 1179
Subluxacin : 883
Swan-Ganz (catter de): 414
T
TAC abdominal: 385
-- helicoidal: 340
Tacto rectal: 375, 384, 748,
Taponamiento anterior (epistaxis): 960,
Taponamiento cardaco: 254-255, 927.
-- Manejo (Figura 24.3): 255
-- esofgico:380
Taquiarritmias: 221-232
Taquicardia de complejo ancho: 225-232.
---- - ---- --- (Fig. 21.16.):
228.
---- Diagnstico diferencial mediante
ECG: 226
---- Tratamiento 229
Taquicardia de complejo estrecho: 222-235.
---- - ---- --- (Fig. 21.12.):
224.
Taquicardia auricular: 222
--- por reentrada aurculo-ventricular:
225, 223
--- por reentrada intranodal: 223
--- sinusal: 222.
---- supraventricular: 225, 229.
--- por va aberrante: 229.
---- ventricular: 225, 229.
---- ---- sin pulso: 229.
Taquipnea: 288
Tcnicas invasivas en Urgencias: 59-86.
Tcnicas de desfibrilacin (en pediatra): 1027
---- de estimulacin elctrica: 1213
Tendinitis calcificante: 905, 907.
--- del manguito de los rotadores: 904,
--- -rotura del tendn largo del bceps:
904
Teniasis: 664
Test de Apgar: 1138
Test de Pfeiffer (Cuadro 158.5): 1227, 1226
Test urodinmico de Whitaker y Vela
Navarrete: 755
Test de los nitritos: 1075
Tetania: 792
Ttanos, botulismo, rabia: 645-648
Tetraparesia: 509.
Tetrapleja: 509.
Tiempo de hemorragia: 701
--- -- tromboplastina parcial activado o
cefalina: 701, 712
--- -- protrombina o Quick: 701, 712
--- -- trombina: 701
--- -- reptilase : 702.
Tincin gram (lquido sinovial): 893
--- ---- en orina: 1076
1283
Tira reactiva de orina: 1075
Tirotoxicosis: 804
Tiroxina libre (T4): 803, 804, 805
Tobillo (lquido sinovial): 68.
TAC Abdominal: 385.
TAC Helicoidal: 340,
Toracocentesis: 69, 352.
Toracotoma urgente, indicaciones en heridas
por arma blanca o de fuego: 949
Torsade de Pointes: 229.
Torsin testicular: 757,
--- de apndices testiculares: 757, 759,
Tos: 169-172.
Toxicodermia (exantemas medicamentosos):
995,
Txicos de hemoglobina, agentes: 130
Toxoplasmosis cerebral: 626.
Traccin continua: 880
Transfusin de productos sanguneos en
urgencias: 719-724.
-- de sangre total: 720.
-- de hemates: 681, 720
-- de plaquetas: 690, 721
-- de plasma congelado: 721
-- , complicaciones secundarias
(Tabla 90.2): 722.
Transmisin parenteral: 1241
--- ---- , riesgo de
adquisicin por va parenteral (Cuadro 160.1):
1242
Transplante heptico: 415
--- --- ,Indicaciones: 415
Transtornos de personalidad: 1162
---- psicticos: 1162
Traquetis: 567.
Traqueotoma: 968, 973
Traqueostoma, exploracin: 969
Transtornos del equilibrio Acido- Base: 763-
770
--- -- --- del sodio: 771-
778.
Transtornos Mentales Orgnicos: 1164
Trasudado (derrame pleural): 351.
Tratamiento antiagregante: 195
-- antiisqumico: 194
-- fibrinoltico: 282
Traquetis bacteriana: 1084,1085
Traumatismo Abdominal: 931-936
---- ---- , valoracin inicial: 931
---- ---- , cerrado: 932, 934,
(algoritmo actuacin): 935
---- ---- , penetrante: 932, 935,
(algoritmo actuacin): 936
---- ---- , exploracin fsica:
933
---- ---- , indicaciones
laparotoma urgente: 933
---- del Diafragma: 934
---- Gastrointestinal: 934
---- Heptico: 934
---- Esplnico: 934
---- Pancretico: 934
Traumatismo crneo-enceflico: 919-924
---- --- ----- cerrado: 920
---- --- ----- abierto: 920
---- --- ----- , criterios de
intubacin: 921
---- --- ----- , criterios de
gravedad: 922-924
---- --- ----- , indicaciones
de tratamiento quirrgico: 924
---- crvico-faciales: 967
Traumatismo odo externo: 963
---- --- medio: 965
Traumatismo ocular: 976
---- ---- inciso-contuso (algoritmo
de manejo): 978
Traumatismo de Grandes Vasos: 929
Traumatismo torcico: 925-930.
---- --- , criterios de intubacin:
925
Tremtodos: 665
Trepopnea: 288
Triada de Beck: 927
-- -- Charcot: 402
-- -- Virchow: 279
-- -- Whipple:799
Triaje: 7-10
Triaje (zona de): 9.
Tricomoniasis: 654
Tripanosomiasis africana (Enf. Del sueo): 659
-- americana (Enf. De Chagas): 659
Triptanos: 472
Trombectoma: 435
Tromboembolismo pulmonar (TEP): 337-346,
-- Algoritmo diagnstico: 340
-- TEP (Tabla 35.1. Factores de riesgo): 337.
-- Tromboflebitis de los senos laterales: 603
Trombolsis: 196, 342
--Administracin agentes fibrinolticos (Tabla
19.3): 197
-- Complicaciones: 197
-- Contraindicaciones: 197
-- Recomendaciones: 196
Trombopenia: 688, 702,
-- clasificacin (Tabla 85.4): 689
-- tratamiento (Tabla 85.5): 691
Trombosis arterial de extremidades: 284
Trombosis fmoropopltea: 280
Trombosis hemorroidal: 435
1284
Trombosis iliofemoral: 280
Trombosis infrapopltea: 280
Trombosis arteria mesentrica superior: 438
Trombosis popltea: 280
Trombosis venosa: 438
Trombosis venosa profunda (TVP): 279
-Sospecha (Algoritmo): 281
Troponina: 191.
TSH: 803, 805
Tubrculo: 987
Tuberculosis: 666
-- pulmonar: 575-576,
---- (radiolgica): 105.
Tubo de Mayo: 805
Tumarkin (catstrofes otolticas): 492
Tumores y pseudotumores sangrantes
(dermatologa): 992
Turalemia: 125
U
Unidades de quemados relacin de centros
(Cuadro 129.3): 1006
Unidad de Estancia Media: 1229
lcera: 988
---- genitales: 651
---- orales (en poliartritis aguda): 897
---- penetrante: 273
---- pptica: 377, 1158
---- por estrs: 378
Ulcus gastroduodenal: 377.
Urter retrocavo: 756
Ureteropielocaliectasia: 755
Uretritis: 650
Uretrorragia:747
Urgencia (Concepto de): 7.
Urgencia hipertensiva: 265.
---- Protocolo de actuacin (Fig.26.1):
270.
Urgencias (Servicio de): 7-10
Urgencias (centro coordinador) 11-14
Urgencias dermatolgicas: 987-1000
--- endocrinolgicas (Tiroideas y
suprarrenal): 801-807.
--- en el diabtico.
Hiperglucemia.Hipoglucemias: 791-800.
--- de la glndula suprarrenal : 809-
811
--- de psiquiatra: 1159- 1166,
--- oftalmolgicas: 975-981,
--- oncolgicas: 669-684.
--- por calor: 1197- 1202,
--- -- --- , factores de riesgo
(Cuadro 155.1): 1197
Urografa intravenosa:744, 750, 754,
Urocultivo: 1074,
Uropata obstructiva: 753- 756,
---- ---- , etiologa: 753
Urticaria- Angioedema y anafilaxia: 1011-
1016
--- (exantema en pediatra): 1067
--- tratamiento (Cuadro 131.1): 1013
--- crnica idioptica: 1014
Usuarios de drogas intravenosas (UDI): 579
V
Vaciado gstrico: 815
Valoracin del paciente consumidor de drogas
por va parenteral con fiebre en urgencias:
633-638
Valoracin geritrica integral: 1225.
Valores de referencia: 1251-1260
Vlvula nativa con alteracin estructural: 579
- Vlvulas protsicas: 579.
Valvulopatas agudas: 257-264
Varicela: 992, 1007, 1071
Varices gastroesofgicas: 379.
Vasculitis(pediatra): 1066
Vasculitis leucocitoclstica (por
hipersensibilidad): 993,
Ventilacin: 135.
Ventilacin mecnica: 76, 302-303
---- Contraindicaciones (Tabla 29.11): 303
---- Indicaciones en IRA (Tabla 29.10;
29.12): 302, 303
---- Modos del respirador: 77
--- Tipos: 76
Ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla
(en pediatra): 1023
--- , material para la optimizacin (en
pediatra): 1025
Verrugas: 653
Vrtigo: 487-494, 487.
--- central: 488, 491.
--- Diagnstico diferencial Cuadro 60.1:
488
--- perifrico: 488, 492.
--- posicional paroxstico benigno: 487,
492.
Vesicantes, agentes: 130
Vescula: 988
VIH en Urgencias: 623-632.
-- (Tabla 77.2. Clasificacin): 624.
Va de administracin de frmacos y fluidos
(RCP peditrica): 1025
Va area: 135,
-- ---- en pediatra: 1023.
-- ---- material para optimizacin de la
va area (pediatra): 1025
Va biliar (patologa urgente): 399-402.
-- venosa antecubital: 61, 141.
1285
-- central 61, 142, (pediatra): 1026
---- Indicaciones y
contraindicaciones 62, 142
---- Femoral 64, 142
--- Subclavia 63, 142
---- Yugular interna 63
---- Complicaciones vas venosas
centrales 64
-- endotraqueal 142, (pediatra):1025
-- intrasea 79, 142 (pediatra): 1025
-- safena por diseccin (pediatra) :1026
Vientre en tabla: 363.
Vitamina K (dficit): 703
Viruela: 126
Virus Hepatitis B: 1244
-- --- C: 1245
VIH: 1245
--- , determinar el Status de infeccin de VIH
en la fuente (Cuadro 160.2): 1245
--- seleccin de la necesidad de profilaxis
post-exposicin: 1247
Violacin: 1249.
---- , profilaxis antibitica (Cuadro
160.5): 1250
Volet Costal: 928
Vlvulo intestinal: 430.
-- sigmoide: 430
Vmitos: 355-360.
--- (Tabla.39.3 Caractersticas del vmito):
357.
--- (Figura.39.1 Actuacin en urgencias)
359
--- postquimioterapia: 673,
Vmitos en pediatra: 1051-1054
---- -- ---- , Historia clnica:
Anamnesis (Cuadro 136.1): 1053
---- -- ---- , Posibles causas por
edades de vmitos: 1054
Vulvovaginitis: 653
W
Wernicke (afasia de): 451
Wolff-Parkinson-White: 229.
Wrisberg (nervio intermediario de): 499
Y
Yersinia enterocoltica (tratamiento en
pediatra): 1060
Yeso: 880
Y.I.O.S. ( Young Infant Observation Scale):
(lactantes menores de 3 meses): 1033
Y.I.O.S. ( Young Infant Observation Scale):
(entre 3 meses y dos aos): 1034
Z
Ziehl: 575.
Zonas de Kramer: 1113
Zoster diseminado: 1008
Zoster oftlmico: 1008
1286
APNDICE 3: VADEMECUM
J. Troya Garca - T. Carro Garca - J. L. Otero Uribe A. Julin Jimnez
ABREVIATURAS: : registrado; v.o: va oral; v.i.v: va intravenosa; v.i.m: va intramuscular;
v.inh: va inhalada; v.i.inas: va intranasal; v.r: va rectal; v.sbc: va subcutnea; v.t: va tpi-
ca; caps: cpsulas; sobr: sobres; comp: comprimidos, sol: solucin; supo: supositorio; susp:
suspensin; tabl: tabletas amp: ampollas; mcg: microgramos; mg: miligramos; gr: gramos;
ml: mililitros; U.I: unidades internacionales. (EFG) Disponible como genrico.
L AAS: (EFG) (cido AcetilSaliclico BAYER, Adiro) v.o. comp de 100, 300. (Aspirina) v.o
comp de 100 y 500 mg. (Bioplak) v.o. comp de 125, 250mg. (Rhonal) v.o. comp 500
mg. (Tromalyt) v.o: caps 150 y 300 mg. (Acido AcetilSaliclico Mundogen) v.o: comp 500
mg
L ABACAVIR: (Ziagen) v.o comp 300 mg, sol 100 mg/5 ml
L ABCIXIMAB: (REOPRO) v.i.v 10mg/5ml
L ACENOCUMAROL: (SINTROM) v.o comp 1 y 4 mg
L ACETATO CLCICO: (Royen) v.o caps de 500 mg.
L ACETATO DE MEGESTROL: (MAYGACE) v.o comp. 40 y 160 mg susp. Oral 40mg/ml.
L ACETAZOLAMIDA: (Edemox) v.o comp de 250 mg.
L ACETILCISTENA: (FLUIMIL, FLUIMUCIL) v.i.v amp. 300mg, v.o sol. al 2 y 4 % , comp.
100 y 200 mg, sobres 100, 200 y 600mg. (FLUMIL ANTIDOTO) v.i.v vial 2g al 20%.
L ACETIL SALICILATO DE LISINA (ASC): (INYESPRIN) v.i.v iny. 900mg. V.o granulado en 900
y 1800 mg. (EFG) (A.S.L. NORMON) v.o. polvo 1,8 g
L ACICLOVIR: (EFG) (Aciclostad) v.o comp de 200 y 800 mg. (Maynar) v.o comp de 200
mg. (Virherpes) v.o forte susp 400 mg/5ml. v.i.v vial de 250 mg. (Virmen) v.o forte susp
400 mg/5ml. Comp 200 mg. Comp dispers 800 mg. (Zovirax) v.o comp de 200 y 800
mg, forte susp 400 mg/5ml. Comp dispers 200 y 800 mg. v.i.v vial de 250 mg.
L CIDO AMINOCAPROICO: (Caproamin Fides) v.o o v.i.v amp de 4 gr.
L CIDO FLICO: (Acfol) v.o comp de 5 mg.
L CIDO FUSDICO: (Fucidine) v.o comp de 250 mg. v.t crema y pomada 2%( tubo de 15
y 30 gr). (Fucithalmic) v.t gel oft 1%.
L ACIDO NALIDXICO: (Acido Nalidxico Prodes) v.o comp 500 mg.
L CIDO TRANEXMICO: (Amchafibrin) v.o comp de 500 mg. v.i.v o v.i.m amp de 500
mg.
L ADENOSINA: (Adenocor ) v.i.v: vial 2 ml = 6 mg. (Adenoscan ) v.i.v: vial 10 ml = 30 mg.
L ADRENALINA: (Adreject ) v.i.v jeringas de 2ml de 0.15 y 0.3 mg. (Adrenalina Braun)
v.i.v amp de 1mg/1ml. (Adrenalina level ) v.i.v jeringas de 1/1000 1ml.
L ALBENDAZOL: (Eskazole) v.o comp 400mg.
L ALMAGATO: (Almax) v.o comp 500mg. Forte sobr 1,5 g, susp 1g/7,5ml (fras 225 ml).
L ALMOTRIPTN: (Almogrn, Amignul) v.o comp 12.5 mg.
L ALOPURINOL: (EFG) (Zyloric) v.o comp de 100 y 300 mg.
L ALPRAZOLAM: (EFG) (Trankimazin) v.o comp de 0.25, 0.5, 1 y 2 mg. Retard comp 0,5,
1, 2 y 3 mg. got 0,75 mg/ml (fras 20 ml).
L ALTEPLASE: (Actilyse) v.i.v. vial liof 10 mg/10ml, 20mg y 50 mg.
L AMBROXOL: (EFG) (Ambrolitic, Naxpa) v.o caps 30 mg, sol jrbe 15 mg/5ml (fras 200
ml). (Dinobroxol, Mucibron) v.o jrbe 15 mg/5ml (fras 200 ml). (Motosol) v.o comp. 30
mg, caps Retard 75 mg, sobr 60 mg, jrbe 15 mg/5ml (fras 200 ml), sol 7,5 mg/ml (fras 60
ml). (Mucosan) v.o comp. 30 mg, caps Retard 75 mg, sobr 60 mg, jrbe 15 mg/5ml (fras
200 ml) v.i.m, v.i.v o v.s.b.c amp 15 mg.
1287
L AMIKACINA: (EFG) v.i.v vial 625, 125 y 250mg/ml, sol. para perf 500mg/100ml . (Bi-
clin) v.i.v vial 125mg/2ml y 500mg/2ml.(Amikacina Braun) v.i.v sol. para perf. 25, 5,
10mg/ml, vial 500mg/2ml. (Amikacina Normon) v.i.v vial 125, 250, 500mg/2ml.
L AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA: (Ameride, Diuzine) v.o comp 5 mg/ 50 mg.
L AMINOCIDOS RAMIFICADOS: (Aminosteril N Hepa 8%) frasco de 500 ml.
L AMINOFILINA: (Eufilina) v.i.v o v.i.m amp de 240 y 360 mg. supositorios de 360 mg. (Pi-
ridasmin Retard) v.o comp 300 mg
L AMIODARONA: (Trangorex ) v.o comp 200 mg v.i.v amp 150 mg.
L AMITRIPTILINA: (Deprelio) v.o caps de 25 mg. (Tryptizol) v.o comp de 10, 25, 50 y 75
mg.
L AMLODIPINO: (Norvas), (EFG)(Amlodipino Kern,Geminis) v.o comp. 5 y 10 mg
L AMOXICILINA SDICA: (EFG) (Agerpen) v.o caps y sobr de 500 mg. (Amoxaren) v.o
caps de 500 mg. Sobr de 125 y 250 mg. (Amoxi-Gobens) v.o caps de 500 mg. Sobr de
250, 500mg y 1 gr. Susp 250 mg/ 5ml (fras de 60 y 120 ml) v.i.v vial de 1gr. (Amoxibac-
ter) v.o caps de 500 mg. (Apamox, Tolodina) v.o caps de 500 mg. Susp 250 mg/5ml
(fras de 60 ml). (Ardine) v.o caps de 250 y 500 mg, comp. de 500 mg y 1 g. Sobr de
125, 250, 500 mg y 1 g. Susp 125 mg / 5ml y 250 mg/ 5ml (fras de 60 y 120 ml). (Bor-
balan, Co Amoxin, Dobriciclin, Remisan) v.o caps de 500 mg. (Britamox) v.o caps
de 500 mg. Sobr de 250, 500 mg. Susp 125 mg / 5ml y 250 mg/ 5ml (fras de 60 y 120
ml). (Clamoxyl) v.o caps de 500 mg. Comp de 750 mg y 1 g. Sobr de 125, 250, 500 mg
y 1 gr. Susp 250 mg/ 5ml (fras de 120 ml). Pedi got 100 mg/ ml (fras 20 ml). v.i.m viales
de 500 mg y 1 gr. (Eupen) v.o caps de 500 mg. Sobr de 250, 500 mg y 1g. (Flubiotic)
v.o sobr de 250 y 500 mg. (Hosboral) v.o caps de 500 mg. Sobr de 500 mg. Susp 250
mg/ 5ml (fras de 60 y 120 ml). (Salvapen) v.o caps de 500 mg. Sobr de 250 mg y 1 g.
(Superpeni) v.o susp 250 mmg/5ml (fras de 60 ml).
L AMOXICILINA-CLAVULNICO: (EFG) (Amoclave) v.o comp de 500/125 y 875/125 mg.
sobr de 250/62,5, 500/125 y 875/125 mg. Susp 125/31,25mg /5ml. (Amoxyplus
Augmentine oral, Burmicin. Clavucid, Clavumox, Eupeclanic, Kelsopen) v.o
comp de 500/125 y 875/125 mg. sobr de 250/62,5, 500/125 y 875/125 mg. Susp
125/31,25mg /5ml. (Augmentine iv) v.i.v viales de 500/50 mg, 1 gr/200 mg y 2
gr/200 mg. (Ardineclav) v.o comp de 500/125 y 875/125 mg. sobr de 500/125 y
875/125 mg. (Clavepen) v.o comp de 500/125 mg. sobr de 875/125 mg. (Duonasa)
v.o comp de 500/125 mg. sobr de 250/62,5, 500/125 mg. Susp 125/31,25mg /5ml.
L AMPICILINA: (Ampiplus) v.o caps 500 mg. (Britapn) v.o caps 500 mg. Comp 1gr. Susp
250 mg/5ml (fras 100 ml). v.i.v 500 mg. (Gobemicina ) v.o caps 500 mg. v.i.v 250, 500
y 1 gr.
L AMPRENAVIR: (Agenerase) v.o caps 50 mg, 150 mg, sol 15 mg/ml
L ANFOTERICINA B: (Anfotericina B Combino P) v.i.v vial de 50 mg. (Fungizona Endoveno-
sa) v.i.v vial de 50 mg. (Abelcet) v.i.v viales de 50 mg/10 ml y vial de 100 mg/20 ml.
L ANFOTERICINA B LIPOSOMAL: (Ambisome) v.i.v viales de 50 mg.
L ANTIMONIATO DE MEGLUMINA: (Glucantime) v.i.m, v.i.v amp 1.5 g/5ml.
L ANISTREPLASA: (Iminase ) v.i.v: vial 30 UI.
L APOMORFINA: (Apo Go Pen) v.sbc pluma 10 mg/ml.
L ASCORBATO POTSICO: (Boi-k) v.o comp de 10 mEq.
L ASCORBATO-ASPARTATO POTSICO: (Boi-k aspartico) v.o comp de 25 mEq.
L ATENOLOL: (EFG) (Atenolol Alter, Normon, Geminis, Blokium, Tanser) v.o comp 50
100 mg. (Neatenol) v.o comp 100 mg. (Tenormin ) v.o comp 50 y 100 mg v.i.v amp 10
ml/ 5 mg.
L ATROPINA: (Atropina Braun) v.i.v amp de 0.5 mg/1ml y 1 mg/1ml. (Atropina sulfato se-
rra ) v.i.v: amp 1mg/1ml.
1288
L AZATIOPRINA: (Imurel) v.o comp de 50 mg.v.i.v vial de 50 mg.
L AZITROMICINA: (Goxil) v.o caps de 250 mg. Comp de 500 mg. Sobr de 250, 500 mg y 1
g. Susp 200 mg/5ml (fras de 15 y 30 ml). (Toraseptol, Zentavion) v.o caps de 250 mg.
Sobr de 250, 500 mg y 1 g. Susp 200 mg/5ml (fras de 15 y 30 ml). (Zitromax, Vinzam)
v.o caps de 250 mg. Comp de 500 mg. Sob de 250, 500mg y 1 g. Susp 200 mg/5ml (fras
de 15, 30 y 37,5 ml).
L AZTREONAM: (Azactam) v.i.m y v.i.v viales de 500 mg, 1 gr.
L AZUL DE METILENO: FM. v.i.v ampollas de 10ml al 1%
L BACLOFENO: (Lioresal) v.o comp de 10 y 25 mg. (Lioresal Intratecal) amp 0,05
mg/1ml, 10 mg/20 ml, 10 mg/5ml.
L BECLOMETASONA: (Beclo Asma) v.i.inas aerosol 50 y 250 mcg/puls. (Becloforte Inha,
Betsuril, Broncivent, Decasona) v.i.inas aerosol 250 mcg/puls. (Beclomet Easyhaler)
v.i.inas polvo 200 mcg/plus. (Becotide) v.i.inas aerosol 50 mcg/plus. (Qvar Autohaler)
v.i.inas aerosol 100 mcg/plus.
L BECLOMETASONA DIPROPIONATO: (Beclosona) v.t crem 0,1% (tubo 20 g). (Dereme)
v.t crem y gel (tub 30 y 60 ml). loci 0,025% (fras 30 y 60 ml) y loci capil 0,025% (fras 60
ml). (Menaderm Simple) v.t loci 0,025% (fras 60 ml), pom y ungu 0,025% (tubo 30 y 60
g).
L BENZOATO DE BENCILO: (Tulgrasum cicatrizante) apsitos estriles
L BETAHISTINA: (Fidium) v.o comp 8mg, got 8 mg/ml. (Serc) v.o comp 8 y 16 mg, gotas
8 mg/ml.
L BETAMETASONA: (Celestone) v.o comp de 0.5 mg. (Celestone inyectable) amp de 1
ml/4 mg.
L BETAMETASONA VALERATO: (Betnovate) v.t crem 0,1% (tub 15 y 30 g). (Bettamousse)
v.t espum 0,1% (fras 100 g). (Celestoderm) v.t sol capil 0,1% (fras 30 ml). (Celestoderm
V) v.t crem 0,05 y 0,1% (tub 30 y 60 g). (Diproderm) v.t crem, ungu 0,05% (tub de 30
y 60 g) Sol 0,05% (fras de 30 y 60 ml).
L BICARBONATO SDICO: (Bicarbonato Sod Cinfa, Bicarbonato Sod PG, Bicarbonato
Sod Pege) v.o polv (bote 200g). (Bicarbonato Sod Edigen) v.o polv (bote de 120 y 180
mg). (Bicarbonato Sod Orravan) v.o comp de 500 mg.(Bicarbonato Sod Viviar) v.o polv
(bote 210, 250 y 500 mg) (Bicarbonato sdico Grifols ) v.i.v: amp 1 M de 10 ml (10 meq).
(Bicarbonato sdico Braun ) v.i.v: frascos 250 ml 1/6 M (41.5 meq), 250 ml 0.69 M (172.5
meq), 500ml y 1.000 ml al 1.4%. (Apir Bicarbonato sdico ) v.i.v: frascos 500ml 1/6 M (83
meq), viales de 250 y 1.000 ml 1/6 M.
L BIFONAZOL: (Bifokey ) v.t crema 1% (tub 20 y 30g). (Mycospor) v.t crema 1% (tubo 20g),
gel 1% (tub 20 g), polv 1% (bote 20 g), sol 1% (fras 30 ml).
L BIPERIDENO: (Akineton) v.o comp de 2 mg. v.i.v o v.i.m amp de 5 mg/1ml. (Akineton Re-
tard) v.o comp de 4 mg.
L BISACODILO: (DULCO-LAXO) v.o grag. 5mg y v. rectal sup. 10mg.
L BRETILIO: (Bretilate) v.i.v amp 50 mg/ml.
L BRIVUDINA: (Nervinex) v.o comp. 125 mg.
L BROMURO DE HIOSCINA + DIPIRONA: (Buscapina compositum) v.i.v amp 20 mg/
2.500 mg v.o grageas 10 mg/ 250 mg y supositorios 10 mg/ 1.000 mg.
L BROMURO DE HIOSCINA: (Buscapina) v.o comp 10 mg, supo 10 mg. v.i.v amp 20
mg/1ml.
L BROMURO DE IPATROPIO: (Atrovent) aerosol de 0.02 mg (Atrovent inhaletas) v.intra-
nasal caps de 0.042 mg (Atrovent monodosis) de 250 y 500 mcg (Atrovent nasal) en-
vase con 15 ml al 0.03%.
L BUDESONIDA: (EFG) (Miflonide) v.inh caps inha 200 y 400 mcg (Oflex Bucal) v.inh ae-
rosol 50 y 200 mcg/plus. (Pulmicort, Pulmictan) v.inh aerosol 50 y 200 mcg/plus. (Pul-
1289
micort Suspensin Nebulizado) amp 0,25 y 0,5 mg/ml. (Pulmicort Turbuhaler) polv de
100, 200 y 400 mcg/inh. (Ribujet) v.inh aerosol 200 mcg/plus. (Neo Rinactive) v.i.inas
aerosol 50 y 100 mcg/puls. (Oflex Nasal) v.i.inas caps inhal 100 mcg. (Rinocort)
v.i.inas spray 64 mcg/plus 10 ml.
L BUDESONIDO: (Entocord) v.o caps 3mg. Enema 2mg.
L BUPREMORFINA: (TRIQUISIC, TRANSTEC) v.t parches transdrmicos 35, 52,5 y 70
mcg/h (SUBUTEX) v.o comp. 8 mg y comp. Sublinguales 0,4 y 2 mg(BUPREX) v.o comp.
Sublinguales 0,2 mg v.i.v amp. 0,3 ng/ml
L C1 INHIBIDOR: (Berinert P) v.i.v viales de 500 U.I.
L CALCITONINA: (Almirall, Calsynar, Hubber) v.i.inas viales monodosis de 200 UI y
multidosis de 200 UI. v.i.m o v.sbc amp de 100 UI (Tonocaltin) v.i.inas monodosis de 200
UI. v.i.m o v.sbc amp de 100 UI. (Ospor, Osteobion) v.i.nas viales monodosis de 200
UI
L CALCITRIOL: (Rocaltrol) v.o caps de 0.25 y 0.50 mcg.
L CAPSAICINA: (Capsaicin Crem) v.t crem 0,075% (tub 30 g). (Capsicum Farmaya, Cap-
sidol, Gelcen, Katrum) v.t crem 0,025% (tun 15 y 30 g).
L CAPTOPRIL: (EFG) (Alopresin, Capoten, Cesplon, Dardex, Tensoprel) v.o comp
25, 50 y 100 mg. (Capoten Cor , Cesplon Cor) v.o comp 12.5 mg. (Captosina, Dila-
bar, Garanil) v.o comp de 25 y 50 mg.
L CARBAMACEPINA: (EFG) (Tegretol) v.o comp de 200 y 400 mg.
L CARBIMAZOL: (Neo Tomizol) v.o comp 5 mg.
L CARBN ACTIVADO: (Carbn activado Lainco) v.o frascos 25 y 50 gr de polvo.
L CARBONATO CLCICO: (Caosina): v.o sob de 2.5 gr. (Mastical) v.o comp de 500 mg.
L CARVEDILOL: (EFG)(Carvedilol Ratiopharm) v.o comp. 6,25, 12,5 y 25 mg (Coropres) v.o
comp. 6,25 y 25 mg
L CEFADROXILO: (EFG) (Duracef) v.o. caps 500 mg, sobr 250 mg, susp 250 mg/5ml (fras
60 ml).
L CEFALEXINA: (Sulquipen) v.o caps de 500 mg.
L CEFAZOLINA: (EFG) (Areuzolin) v.i.v vial 1g. (Brizolina) v.i.m viales de 500mg y 1g.
(Caricef, Zolival) v.i.m y v.i.v viales de 500 mg y 1g. (Cefadrex) v.i.m viales de 250,
500 mg y 1g. (Fazoplex, Tecfazolina) v.i.v viales de 500 mg y 1g. (Kefol) v.i.m viales
de 500 mg. v.i.v 500 mg,1 y 2 gr. (Kurgan) v.i.m viales de 250, 500 mg y 1g. v.i.v via-
les de 1 y 2 g.
L CEFEPIME: (Maxipime) v.i.v viales de 1 y 2 gr. v.im viales de 500 mg y 1 gr.
L CEFOTAXIMA: (EFG) (Claforan, Primafen) v.i.v amp de 250, 500 mg,1 y 2 gr. v.im vial
de 1 gr. (Cefotaxima Kern, Normon, RoviI) v.i.v vial de 500 mg, 1 y 2 g, v.i.m vial 1 g.
L CEFTAZIDIMA: (Fortam) v.i.v viales de 500 mg. 1 y 2 gr. v.im viales de 500 mg y 1 gr.
(Kefamin) v.i.v viales de 1 y 2 g.
L CEFTRIAXONA: (EFG) (Rocefalin) v.i.v viales de 250, 500 mg y 1 y 2 gr. v.i.m viales de
250, 500 mg y 1 gr.
L CEFUROXIMA-AXETILO: (Nivador, Selan, Zinnat) v.o comp de 125, 250 y 500 mg.
sob de 125, 250 y 500 mg. Susp 125mg/5ml y 250 mg/5ml (fras 60 ml).
L CEFUROXIMA: (Curoxima) v.i.v viales de 250, 750 y 1.500 mg.
L CELECOXIB: (ARTILOG Y CELEBREX) v.o cps. 200 mg (ONSENAL) v.o caps 400mg.
L CETIRIZINA: (EFG) (Alerlisin, Zyrtec) v.o comp de 10 mg, sol 5 mg/5ml (fras 60 y 200 ml),
got 10 mg/ml (fras 20 ml). (Virlix) v.o comp de 10 mg, sol 5 mg/5ml (fras 60 y 200 ml).
L CICLOPENTOLATO: (Ciclopegic Llorens, Colicursi Ciclopejico) v.t colir 1%.
L CICLOSPORINA: (Sandimmun Neoral) v.o caps de 25, 50 y 100mg. Sol 10% (fras 50 ml).
i.v amp 50 mg/1ml, 250 mg/5ml.
1290
L CIMETIDINA: (Fremet) v.o comp de 200 y 400 mg, sobr 200 mg. (Mansal) v.i.v amp de
200 mg/ 2ml. (Tagamet) v.o comp de 200, 400 y 800 mg. v.i.v amp de 200 mg/ 2ml.
L CIPROFLOXACINO: (EFG) (Baycip) v.o comp de 250, 500 y 750 mg, susp 500mg
/5ml. (Baycip Otico) monodosis de 0.5 ml/1 mg. (Baycip i.v) v.i.v sol para infusin de
200 mg (100 ml) y 400 mg (200 ml).
L CIPROFLOXACINO TP OFT: (Ciprofloxacino Lepori, Ciproxina Simple) got otic 0,3%.
(Oftacilox) colir 0,3%, pom 0,3%.
L CIPROFLOXACINO TP TIC: (Aceoto Otolgico, Cetraxal Otico) v.t got 0,3%. (Baycip
Otico, Ciprenit Otico, Septociptro Otico) v.t monodos 0,2%. (Velmonit Otico ) v.t sol
0,2% 0,5ml.
L CIPROFLOXACINO-FLUOCINOLONA: (Aceoto plus, Cetraxal Plus) v.t got 0,3/0,025%
(fras 10 ml).
L CIPROHEPTADINA: (Periactin) v.o comp de 4 mg.
L CISATRACURIO: (NIMBEX) v.i.v amp. 2mg/ml y 5mg/ml.
L CITALOPRAM: (EFG) (Genprol) v.o comp de 20 y 40 mg. (Prisdal, Seropram) v.o comp
de 20 y 30 mg.
L CITICOLINA: (Numatol) v.i.v amp 500 mg/4ml. (Somazina) v.o got 100 mg/ml (fras 30
ml) v.i.v amp de 200 mg/2ml, 500mg/4ml y 1g/ 4ml.
L CLARITROMICINA: (EFG) (Bremon, Klacid, Kofron) v.o comp de 250 y 500 mg. .Sobr
de 250 y 500 mg. Susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml (fras 100 ml). v.i.v vial de 500mg. (Bre-
mon Unidia, Klacid Unidia, Kofron Unidia ) v.o comp de 500 mg. (Talicix) v.o comp.
de 500 mg.
L CLEBOPRIDA:(Cleboril , Clanzol) v.o comp 0.5 mg y solucin 0.5 mg/ml
L CLEMASTINA: (Tavegil) v.o comp de 1 mg, sol 0,5 mg/5ml (fras 120 ml).
L CLINDAMICINA: (EFG) (Clinwas) v.i.v amp de 300 y 600 mg. (Dalacin) v.o caps de 150
y 300 mg. v.i.v amp de 300, 600 y 900 mg.
L CLOBAZAN:(Noiafrn) v.o vomp 10 y 25 mg.
L CLODRONATO DISDICO: (Mebonat, Bonefos, Hemocalcin) v.o cap de 400 mg. v.i.v
amp de 300 mg.
L CLOFIBRATO: (Neo-Atromid) v.o caps de 250 y 500 mg.
L CLOMETIAZOL: (Distraneurine) v.o caps de 192 mg.
L CLONAZEPAN: (Rivotril) v.o comp de 0.5 y 2 mg, got 2,5 mg/ml. v.i.v amp de 1 mg/ml.
L CLOPIDOGREL: (Iscover, Plavix) v.o comp 75 mg.
L CLORANFENICOL: (Normofenicol) v.i.v vial de 1 gr.
L CLORANFENICOL TP OFT: (Colicursi Cloranfenicol, Colirio Ocul Cloranfenic) v.t colir
0,5%. (Oft Cusi Cloramfenicol) v.t pom 1%.
L CLORAZEPATO: (Dorken) v.o comp de 5, 10 y 25 mg. (Tranxilium) v.o comp de 50 mg,
caps de 5, 10 y 15 mg. v.i.v o v.i.m viales de 20, 50 y 100 mg.
L CLORHEXIDINA : (Clorhexidina Sol Acuosa) sol 0,1 y 2% (fras 500 ml). (Clorxil) crem
0,5% (tub 50 y 100 g). (Cristalcrom, Curafil, Cuvefilm, Deratin, Menalmina) sol
1%. (Cristalmina) sol 1% (fras 25, 125 ml), sol 1% monodosis 3 ml, film 1% gel (env con
30 y 100 g). (Hibimax) sol conc 5% (fras 100 y 500 ml), crem antisep 1% (tub 50 g). (Hi-
biscrub) sol 4% (fras 100 y 500 ml). (Septisan) nebulizad 1% (fras 50 ml).
L CLORHIDRATO DE AZELASTINA: (Afluon) sol. oftlmica y spray nasal.
L CLORHIDRATO DE DIFENHIDRAMINA: (Benadryl) v.o caps de 25 y 50 mg.
L CLORHIDRATO DE HIDROXICINA; (Atarax) v.o comp de 25 mg.
L CLORHIDRATO DE PETIDINA: (Dolantina) amp de 100 mg.
L CLORPROMACINA: (Largactil) v.o comp de 25 y 100 mg, got 40 mg/ml (1ml = 40 got;
1 got = 1mg; fras 10 ml). v.i.v amp de 25 mg/5ml.
1291
L CLORTALIDONA: (Higrotona) v.o comp de 50 mg.
L CLORURO CLCICO: (Cloruro Calcico Braun) v.i.v amp de 10 ml al 10%.
L CLORURO DE AMONIO: (Apir Cloruro de Amonio) v.i.v amp de 500 ml 1/6 M.
L CLORURO MRFICO:(MST Continus retard) v.o: comp 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200mg,
sobres 30 mg. (Cloruro mrfico Braun) v.i.v: amp 1 ml =10 mg y 2 ml =20 mg (Oglos)
v.i.v: amp 1 ml =10mg y 2 ml =20 mg. (Oglos retard) v.o: comp 10, 30, 60, 100 y 200
mg. (Sevredol) v.o: comp 10 y 20 mg.
L CLORURO POTSICO: (Cloruro potsico Braun) v.i.v: amp 20 ml = 1.2 gr, miniplasco 5,
10 y 20 ml al 14.9%, miniplasco de 10 y 20 ml al 7.45%. (Cloruro potsico Grifols) v.i.v:
amp 10 ml = 1.5 gr y amp 10 ml 1 M 745 mg. (Cloruro potsico UCB) v.i.v: amp 745
mg/3 ml.
L CLOTRIMAZOL: (Canesten) crema, solucin y polvo al 1%. (Gine Canesten) v.t comp.
vag de 100 y 500 mg, crema 10% (tub 5 g) y 2% (tubo 20 g)
L CLOXACILINA: (EFG) (Anaclosin) v.o caps de 500 mg. v.i.v viales de 500 mg y 1 gr. (Or-
benin) v.o caps de 500mg. Susp 125 mg/5ml (fras 60 ml) v.i.v viales de 500 mg y 1 gr.
L CODENA: (Bisoltus, Fludan Codeina) v.o sol 10 mg/5ml (fras 200 ml). (Codeisan) v.o
comp de 30 mg. Jrbe 6,33 mg/5ml (fras 125 y 250 ml). (Histaverin) v.o jrbe 10 mg/5ml
(fras 100 y 250 ml). (Perduretas Codeina) v.o Retard comp 50 mg. (Toseina) v.o sol 10
mg/5ml (fras 250 ml).
L COLCHICINA: (Colchimax) v.o comp de 0.5 mg. (Colchicine Houde) v.o grnulos 1 mg.
i.v amp 1mg/2ml.
L COLECALCIFEROL: (Vitamina D3 Berenguer) v.o sol 2000 UI/ml.
L COLESTIPOL: (Colestid grnulos) v.o sobres 5 gr.
L COLESTIRAMINA: (Efensol) v.o sobres 3 gr. (Resincolestiramina) v.o sobres 4 gr. (Lis-
mol) v.o sobres 4 gr.
L COLOIDES: (Hemoce) poligelina al 3,5% 500ml. (Elo-Hes) hidroxietilalmidn al 6%, 500
ml
L CRISTALOIDES: (Salina Fisiolgica Grifols) cloruro sdico al 0,9%, 500 mg
L DALTEPARINA: (Fragmin) v.i.v 2500UI/0,2 ml 5000UI/0,2ml 7500UI/0,3ml
10.000UI/0,4ml 10000UI/ 1ml 12500UI/0,5ml 15000UI/0,6ml 18000UI/0,72ml
L DANAZOL: (Danatrol) v.o caps de 50, 100 y 200 mg.
L DAPSONA: (Sulfona) v.o comp. 100 mg.
L DARBOETINA ALFA: (Aranesp) v.sbc , v.i.v jer prec 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg, 30 mcg,
40 mcg, 50 mcg, 60 mcg, 80 mcg 100 mcg, 150 mcg, 300 mcg.
L DEFLAZACORT: (Dezacor) v.o comp de 6 y 30 mg. (Zamene) v.o comp de 6 y 30 mg.
L DEFEROXAMINA: (Desfern) v.i.v amp de 500mg.
L DESMOPRESINA: (EFG) v. i.inas aeros 10 mcg (Minurin) v.i. inas aerosol 10 mcg/5 ml. y
gotas de 10 mcg/2.5 ml, v.i.v, v.i.m v.sbc amp de 4 mcg/ml, v.o comp 0.1 mg, 0.2 mg.
L DEXAMETASONA: (EFG) (Dalamon Inyectable) v.i.v amp 4mg/1,5 ml y 4mg/2,5 ml. (For-
tecortin) v.o comp de 1 mg. v.i.v o v.i.m amp de 4 mg/1 ml, amp de 40 mg/5 ml.
L DEXCLORFENIRAMINA MALEATO: (Polaramine) v.o comp de 2 mg. Sol jrbe 2mg/5ml
(fras 60 ml) (Polaramine Repetabs) v.o grag de 6 mg. (Polaramine inyectable) v.i.v o
v.i.m amp de 5 mg/1 ml.
L DEXKETOPROFENO TROMETAMOL: (Adolquir) v.o comp de 25 mg. (Enantyum, Quira-
lam) v.o comp 12.5 y 25 mg. v.i.v amp 50 mg/2ml.
L DEXTROMETORFANO: (Frenatus) v.o sol. 3,665mg y 7,33 mg (Romilar Roche) v.o
comp. 15mg, gotas 15mg/ml y jar 15mg/5ml.
L DEXTROPROPOXIFENO: (Deprancol) v.o caps de 150 mg. (Darvon) v.o caps de 100
mg.
1292
L DIAZEPAM: (EFG) (Valium) v.o comp de 5 y 10 mg. v.i.m o v.i.v amp de 10 mg. (Sico Re-
lax) v.o comp de 5 mg. (Stesolid) microenema de 5 y 10 mg.
L DIAZXIDO: (Hyperstat) v.i.v amp 20 ml = 300 mg.
L DICLOFENACO: (EFG) (Di Retard) v.o comp retard de 100 mg. (Dolo Nervobion) v.o
caps de 50 mg. (Dolo Voltaren) v.o comp dispers 46,5 mg. (Dolotren) v.o comp de 50
mg, comp dispers 46,5 mg, caps retard 100 mg. v.rectal supo 100 mg. v.i.v amp 75
mg/3ml. (Luase) v.o comp de 50. v.rectal supo 100 mg. (Voltaren) v.o comp de 50,
comp retard de 75 y 100 mg. v.rectal supo 100 mg. v.i.v amp de 75 mg/3ml.
L DICLOFENACO TP OFT: (Diclofenaco Oftal Lepori) v.t colir 0,1%. (Voltaren colirio) v.t
colir 0,1%, colir monodos 0,1% 0,3 ml.
L DIDANOSINA: (Videx) v.o pediatr polv 2g, 4g, caps 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg,
comp 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg.
L DIFENHIDRAMINA: (Benadryl) v.o caps 50 mg, sol 12,5/ 5ml (fras 120 ml). v.i.v amp 50
mg. (Nytol) v.o comp 25 mg. (Soodor) v.o comp 50 mg.
L DIGOXINA: (Digoxina) v.o comp 0.25 mg, v.i.v amp 0.25 mg/ ml. (Lanacordin) v.o
comp 0.25 mg, sol 0,25 mg/5ml (fras 60 ml) v.i.v amp 0.25 mg/ ml.
L DIHIDROCODENA: (Paracodina) v.o comp de 10 mg. jar. 12mg/5 ml (Contugesic) v.o
comp. 60, 90 y 120 mg.
L DILTIAZEM: (EFG) (Angiodrox) v.o Retard caps de 90, 120, 180 y 300 mg. (Cardiser)
v.o Retard caps de 120, 240 y 300 mg. (Carreldon, Cronodine) v.o Retard caps de
120 y 240 mg. (Corolater) v.o caps de 60, 90 y 120 mg. Retard caps de 120 mg. (Di-
laclan) v.o caps Retard de 90, 120 y 180 mg. Caps HTA de 300 mg. (Diltiwas, Do-
clis) v.o comp de 60 mg, caps Retard de 120 y 240 mg.(Dinisor) v.o comp 60 mg,
comp Retard de 120, 180 mg, caps Retard de 240 mg. (Lacerol) v.o comp de 60 mg,
caps Retard de 120 y 300 mg. (Lacerol HTA) v.o caps Retard de 240 mg. (Masdil) v.o
comp 60 mg, comp retard 120 mg, caps 300 mg. v.i.v amp 25 mg/ 4ml. (Tilker) v.o
comp 60 mg, comp Retard de 200 mg, caps liber sosten de 300 mg, caps liber sostn Re-
tard de 200 mg. (Trumsal) v.o caps Retard de 180 mg. (Uni Masdil) v.o caps de 200
mg.
L DIMERCAPROL: (BAL) v.i.v amp de 100 mg.
L DOBUTAMINA: (EFG) v.i.v amp 250 mg/20 ml. (Dobucor) v.i.v amp de 250 mg/5 ml.
(Dobutrex) v.i.v vial de 250 mg/20 ml .
L DOMPERIDONA: (EFG) (Motilium) v.o comp 10 mg, susp 5mg/5ml (fras 200 ml). v.rectal
supo 30 y 60 mg.
L DONEPEZILO: (Aricept) v.o comp 5 y 10 mg.
L DOPAMINA: (Dopamina Grifols) v.i.v amp 200 mg/ 5ml. (Dopamina Fides) v.i.v amp
200 mg/10 ml.
L DOXEPINA: (Sinequan) v.o caps de 25 mg.
L DOXICICLINA: (EFG) (Dosil, Doxicrisol, Doxinate, Doxiten Bio, Peledox, Retens,
Rexilen) v.o caps de 100 mg. (Doxiclat) v.o comp. de 100 mg. (Proderma) v.o caps de
50, 100 y 200 mg. (Vibracina) v.o caps de 100 m. Susp 50 mg/ 5 ml (fras 60 ml). (Vi-
bravenosa) v.i.v amp de 100 mg/5ml.
L DOXILAMINA: (Dormidina) v.o comp de 12,5 y 25 mg. sob de 25 mg.
L DROTRECOGINA ALFA: (Xigris) v.i.v vial de 5 y 20 mg.
L EBASTINA: (Bactil, Ebastel) v.o comp de 10 mg, comp Forte 20 mg, sol 5mg/5ml (fras
120 ml)
L EDROFONIO: (Tensiln) v.i.v amp de 10 mg. (Anticude) v.i.v amp 25 mg/2ml.
L EDTA DICOBLTICO: (Ketocyanor) v.i.v amp de 300mg.
L EFAVIRENZ: (Sustiva) v.o caps 50 mg, 100 mg, 200 mg, comp 600 mg.
1293
L ENALAPRIL: (EFG) (Acetensil) v.o comp 5, 10 y 20 mg. (Baripril, Bitensil, Clipto, Con-
trolvas, Corprilor, Crinoren, Dabonal, Ditensor, Herten, Hipoartel, Lecatec,
Nacor, Naprilene, Neotensin, Pressitan) v.o comp 5 y 20 mg. (Renitec) v.o comp
5 y 20 mg. v.i.v amp 1 ml = 1 mg. (Insup, Reca) v.o comp 20 mg.
L ENOXAPARINA: (Clexane, Decipar) v.sbc jeringas precargadas: 0.2 ml =20 mg
(2000UI); 0.4 ml =40 mg (4000 UI); 0.6 ml =60 mg (6000 UI); 0.8 ml =80 mg (8000 UI);
100 mg/ml (10000 UI); amp 0.2 y 0.4 mg de 20 y 40 mg. (Clexane Forte, Decipar For-
te) v.sbc jeringas precargadas: 0.6 ml =90 mg (9000UI); 1 ml =150 mg (15000 UI); 0.8
ml =120 mg (12000 UI).
L EPOETINA ALFA: (Eprex, Epopen) v.i.v viales de 1.000, 2.000, 4.000, 10.000 UI. je-
ringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 10.000 UI.
L EPTIFIBATIDA: (Integrilin) v.i.v 0,75 y 2 mg/ml
L ERGOTAMINA (asoc): (Cafergot, Hemicraneal) v.o comp (1 mg de tartato de ergotami-
na). (Tonopan) v.o grag ( 0,5 mg de mesilato de dihidroergotamina).
L ERITROMICINA: (EFG) (Bronsema) v.o comp. 250 y 500 mg. Sobr 500 mg. (Eritrogo-
bens) v.o comp. de 500 mg. Susp 125 mg/ 5ml (fras de 50 y 100 ml). (Largamicin) v.o
caps de 250 mg. (Pantomicina) v.o comp. de 500 mg. Sobr 250, 500 mg y 1 g. Forte susp
500 mg (fras 100 ml).v.i.v vial de 1g.
L ESCOPOLAMINA: (Buscapina) v.o comp de 10 mg, v.r supo 10 mg v.i.v amp 20 mg/1ml
L ESMOLOL: (Brevibloc) v.i.v amp 10 ml = 2.5 g, vial 10 ml = 100 mg
L ESPIRONOLACTONA: (EFG) (Aldactone A) v.o comp de 25 mg. (Aldactone 100) v.o
comp de 100 mg.
L ESTANOZOLOL: (Winstrol) v.o comp de 2 mg. (Winstrol Depot) v.i.v amp de 50 mg.
L ESTAVUDINA: (Zerit) v.o caps 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, sol 5 mg/5 ml.
L ESTIBOGLUCONATO SODICO: (Pentostan) v.i.v v.i.m vial 10g/100ml.
L ESTREPTOKINASA: (Kabikinase) v.i.v: vial de 250.000 UI. (Streptase) v.i.v: vial
250.000 y 750.000 UI.
L ESTREPTOMICINA: (Estreptomicina Normon) v.i.v viales de 500 + amp 4 ml y de 1 gr +
amp 4 ml. (Estreptomicina Reig Jofre) v.i.v viales 1 gr + amp 3 ml..
L ETAMBUTOL: (Myambutol) v.o comp de 400 mg.
L ETOMIDATO: (EFG) (Hypnomidate) v.i.v amp. 20mg/10ml
L ETOSUXIMIDA: (Etosuximida) v.o caps de 250 mg. (Zarontn) v.o sol 250 mg/5ml (fras
200 ml).
L FAMCICLOVIR: (Ancivin, Famvir) v.o comp de 125, 250 y 750 mg.
L FELBAMATO: (Taloxa) v.o comp 400 y 600 mg. Susp 600 mg/ 5ml (fras 230 ml).
L FENILEFRINA: Tp nasal: (Ada, Disneumon Mentol, Disneumon Pernasal, Rin Up)
v.t. nasal spray 0,5%. Tp oft: (Colicursi Fenilefrina) colir 10%. (Boraline, (Visadron)
colir fras 10 ml. (Mirazul) colir 0,125%, monodos 0,5%/0,4 ml. (Vistafrin) colir 0,12%.
L FENITONA: (Epanutin) v.o caps de 100 mg. Susp 30 mg/5ml (fras 500ml). (Fenitona Ru-
bio) v.i.v amp de 250 mg/5ml y 100 mg/ 2ml. (Neosidantona, Sinergina) v.o comp
100 mg.
L FENOBARBITAL: (Gardenal) v.o comp 50 mg. (Gratusminal) v.o got 126 mg/ml (fras 15
ml). (Luminal) v.o comp 100 mg. v.i.v amp de 200 mg/ 1ml. (Luminaletas) v.o comp de
15 mg.
L FENTANILO: (Durogesic) v. transd parches de 2.5, 5, 7,5 y 10 mg. (Fentanest) v.i.v
amp. 0,05mg/ml (Actiq) v.o comp. 200, 400, 600, 800, 1200, y 1600 mcg.
L FENTOLAMINA: (Regitine) v.i.v amp 10 mg.
L FEXOFENADINA: (Telfast) v.o comp de 120 y 180 mg.
L FISOSTIGMINA: (Anticholium) v.i.v amp de 2 mg.
1294
L FLECAINIDA: (Apocard) v.o comp 100 mg. v.i.v amp 150 mg/15 ml. (Tambocor) v.o
comp. 100mg
L FLUCONAZOL: (EFG) (Diflucan, Loitin) v.o caps de 50, 100, 150 y 200 mg. Susp 50
mg/5ml (fras35ml) y 200 mg/5ml (fras 35 ml). v.i.v viales de 2 mg/ml.
L FLUDROCORTISONA: (Astonin merk) v.o comp 0.1 mg.
L FLUMAZENILO: (EFG) (Anexate Roche) v.i.v amp de 0.5 mg /5 ml y 1 mg/=10 ml.
L FLUNARICINA: (Flerudin, Flurpax, Sibelium) v.o comp 5 mg.
L FLUOCINOLONA ACETONIDO: (Co Fluocin Fuerte) v.t crem 0,1% (tub 15 y 30g). (Cor-
tiespec) v.t crem 0,025 % (tub 30 g). (Fluocid Forte) v.t crem 0,2% (tub 15, 30 y 60 g).
(Fluodermo Fuerte) v.t crem 0,2% (tub 30 y 60g) (Flusolgen) v.t sol 0,025% (fras 30 ml)
(Gelidina) v.t gel 0,025% (tub 30 y 60 g). (Synalar) v.t espuma 0,025% (fras 60 g y tub
15 g), crema 0,025% (tubo 30 y 60 g), gamma crem 0,01% (tub 30 y 60 g), crem Forte
0,2% (tub 15 y 30 g).
L FLUOXETINA. (Adofen, Prozac) v.o comp 20 mg. (Astrin) v.o sol 20 mg/ 5 ml.
L FOMEPIZOL : (Antizol) v.i.v vial 1500 mg/ 1.5 ml
L FOSCARNET : (Foscavir ) v.i vial 24 mg/ml en 250 ml.
L FUROSEMIDA: (EFG) v.o comp de 40 mg. v.i.v amp de 20 mg/2ml. (Seguril) v.o comp de
40 mg. v.i.v amp de 20 mg/2ml y amp de 250 mg/25 ml.
L GABAPENTINA: (EFG) (Gabatur) v.o caps de 300 y 400 mg. (Neurontin) v.o comp re-
cub 600 y 800 mg, caps de 300 y 400 mg.
L GAMMAGLOBULINA: (Flebogamma) v.i.v viales de 500 mg, 2,5 y 5 gr.
L G-CSF: (Neupogen) v.i.v o v.sbc viales y jeringas de 300 y 480 mcg.
L GENTAMICINA: (Genta Gobens) v.i.v viales de 80 mg/2 ml, 40 mg/2ml y 240 mg/3 ml.
(Gentamicina Grifols) v.i.v 1,2 mg/ml. sol 0,8mg/ml (bolsa de 100 ml). (Genticina) v.i.v
viales de 80 mg/2ml y 40 mg/2ml. (Gevramycin) v.i.v viales de 80/2 ml, 20mg/2 ml y
240 mg/3 ml. (Rexgenta) v.i.v vial 120 mg/3ml. (Colicursi Gentamicina) colir 0,3%.
(Oft Cusi Gentamicina) pom 0,3%.
L GENTAMICINA-BETAMETASONA: (Celestoderm Gentamicina) v.t crem (tub de 30 y 60 g)
L GENTAMICINA-DEXAMETASONA: (Colicursi Gentadexa) v.t colir (fras 10 ml).
L GLYPRESINA: (Glypressin) v.i.v viales de 1 mg.
L GLUCAGN: (Glucagn-Gen Hypokit) v.i.v vial de 1 mg.
L GLUCONATO CLCICO: (Calcium Sandoz) v.i.v amp de 5 ml.
L GM-CSF: (Leucomax) v.i.v o v.sbc viales de 150, 300 y 400 mcg.
L GRANISETRN: (Kytril) v.o comp. 1mg y v.i.v amp. 1mg/1ml y 3mg/3ml.
L HALOPERIDOL: (Haloperidol Esteve) v.o comp de 0,5 y 10 mg. sol oral 2mg/ml (20 g/ml; 1
got = 0,1 mg). v.i.mamp de 5 mg. (Haloperidol Prodes) v.o comp de 10 mg, sol oral 2mg/ml.
L HEPARINA SDICA: (Heparina Sodica Leo) v.i.v: vial 1% 5000 UI/ 5ml y vial 5% 25000
UI/ 5ml. (Heparina sdica Rovi) v.i.v: vial 5.000 UI/ 5ml y 25.000 UI/ 5ml), jeringa 1ml
(25.000 UI), 0.2 ml (5.000 UI), 0.3 ml (7.500 UI).
L HIDRALAZINA: (Hydrapres) v.o comp 25 y 50 mg. v.i.v 20 mg/ 1ml.
L HIDROCLOROTIAZIDA: (Esidrex) v.o comp de 25 mg. (Hidrosaluretil) v.o comp de 50
mg.
L HIDROCORTISONA: (Actocortina) v.i.v viales de 100, 500 y 1.000 mg. (Hidroaltesona)
v.o comp. 20 mg. (Dermosa Hidrocortisona) v.t pom 1, 2,5% (tub 30 y 60 g). Hidrocis-
din) v.t aeros (fras 50 g), crem 0,5% (tub 30 g). (Lactisona) v.t loci 1 y 2,5% (fras 60 ml)
(Schericur) v.t pom 0,25% (tub 30g).
L HIDROXICINA DICLORHIDRATO: (Atarax) v.o comp de 25 mg, sol jrbe 10 mg/5ml (fras
125 ml).
L HIDROXICOBALAMINA: (Megamilbedoce) v.i.m amp 10 mg/2 ml
1295
L HIDRXIDO DE ALUMINIO: (Alugel) v.o comp de 450 mg. sol de 350 mg/ 5 ml. (Pepsa-
mar) v.o comp de 233 mg.
L HIDROXIETILALMIDN: (Elo Hes) v.i.v sol 6% (fras 500 ml). (Haes Esteril, Hesteril) v.i.v
sol 6% (fras 250 y 500 ml).
L HIERRO: (Tardyferon) v.o comp de 80 mg.; (Fero-Gradumet) v.o comp de 105 mg.
L IBUPROFENO: (EFG) (Algiasdin) v.o comp. de 400 y 600 mg. Retard comp. de 600 mg.
(Algidrin, Alogesia, Dolorac,) v.o sobr 600 mg. (Babypiril) v.o got 200 mg/ml
(fras 18 ml). (Dalsy) v.o sobr granulados eferv 200 mg. Susp 100 mg/5ml (fras 200 ml).
(Espidifen) v.o comp recub 400 mg. Sobr 400 y 600 mg. (Gelofeno) v.o comp 400
mg. (Ibumac) v.o comp libe prolong 800 mg. (Ibuprox) v.o sobr de 100 y 200 mg.
(Junifen) v.o comp dispers 200 mg. Susp 100 mg/5ml (fras 150 ml) (Neobrufen) v.o
comp de 400 y 600 mg, Retard comp de 800 mg. Sobr de 600 mg. v.rectal supo de 500
mg.
L IMIPENEM: (Tienam) v.i.v viales de 250 y 500 mg. v.i.m 500 mg.
L IMIPRAMINA: (Tofranil) v.o grag de 10, 25 y 50 mg. (Tofranil Pamoato) v.o caps de 75
y 150 mg.
L INDINAVIR: (Crixivan) v.o caps 200 mg, 400 mg.
L INDOMETACINA: (Aliviosin) v.r supo 100 mg. (Artinovo) v.o caps 25 mg. v.r supo 50
y 100 mg. (Flogoter) v.o caps 25 mg. caps retard 75 mg. v.r supo 100 mg. (Inacid) v.o
caps 25 mg, caps retard 75 mg, v.r supo 50 y 100 mg. v.i.v vial 1 mg. v.t gel 1 %. (Indol-
gina) v.o caps 25 mg, v.r supo 100 mg. (Indonilo, Reusin) v.o caps de 50 mg. v.r su-
po 100 mg. (Mederreumol, Neo Decabutin) v.o grag 25 mg. v.r supo 100 mg
L INMUNOGLOBULINA ANTITETNICA: (Gamma Antittanos Grifol, Tetagamma) v.i.m
amp 250 UI/ml, 500 UI/ 2 ml.
L INMUNOGLOBULINA ANTIRRBICA: (Imogan Rabia) v.i.m vial 300 UI 2 ml.
L INMUNOGLOBULINA HUMANA POLIVALENTE: (Poliglobin) v.i.v viales 2.5 y 5 gr.
L INSULINA ASPART: (Novorapid) v.sc. vial 100 U/10 ml (Novorapid Flexpen) v.sc plum
100 U/ 3 ml.
L INSULINA CRISTALINA: (Actrapid, Humulina Regular) v.i.v, v.im, v.sc vial 100 U/ 10 ml
(Actrapid Innolet, Humaplus regular) v.sc plum prec 100 UI/ 3 ml (Actrapid Novolet)
v.sc jer prec 100 UI/ 3ml.
L INSULINA GLARGINA: (Lantus) v.sc cart 100 UI/ 3 ml, vial 100 UI/ 10 ml (Lantus Opti-
set) v.sc plum prec 100 UI/ml.
L INSULINA PROTAMINA: (Humaplus NPH, Insulatard NPH Flexpen) v.sc plum prec 100
UI/ 3 ml, (Humulina NPH, Insulatard NPH) vial 100 UI/ 10 ml (Insulatard NPH Novo-
let, Insulatard NPH Innolet) v.sc jer prec 100 UI/ 3ml.
L INSULINA LISPRO: (Humalog) v.sc vial 100 UI/ 10 ml, cart 100 UI/1,5 ml, (Humalog Hu-
majet, Humalog Pen) v.sc plum 100 UI/ 3 ml
L ISONIAZIDA: (Cemidon i.v) v.i.v amp de 300 mg (5 ml).
L ISONIAZIDA-PIRIDOXINA: (Cemidon 50 B6) v.o comp de 50/15mg. (Cemidon 150 B6)
v.o comp de 150/25mg. (Cemidon 300 B6) v.o comp de 300/55mg.
L ISONIAZIDA-RIFAMPICINA: (Rifinah, Rimactazid) v.o grag 150/300 mg.
L ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA: (Rifater) v.o comp de 50/120/300 mg.
L ISOPROTERENOL: (Aleudrina) v.i.v: amp de 1 ml = 0.2 mg.
L ISOTRETINONA: (Roacutan) v.o caps de 10 y 20 mg, (Isotrex) v.top gel 0,05%
L ITRACONAZOL: (Canadiol, Sporanox) v.o caps de 100 mg. Sol 50 mg /5ml (fras 150
ml). (Hongoseril) v.o caps de 100 mg.
L IVERMECTINA: (Mectizan) v.o cps 6 mg.
L KETAMINA: (Ketolar) v.i.v o v.i.m vial 50 mg/10 ml
1296
L KETOROLACO: (Algikey) v.i.v o v.i.m amp de 10mg/1ml y 30 mg/1ml. (Droal, Tora-
dol) v.o comp de 10 mg. v.i.v o v.i.m amp de 30 mg/1ml. (Tonum) v.o comp de 10 mg.
L LABETALOL: (Trandate) v.o comp 100 y 200 mg v.i.v amp 20 ml = 100 mg.
L LACTITOL: (Emportal, Oponaf) v.o sobres de 10 gr.
L LACTULOSA: (EFG) (Belmalax) v.o sol 15 ml = 10 gr. (Duphalac) v.o sobr 10 gr, sol 10
gr/15 ml.
L LAMIVUDINA: (Epivir) v.o comp 150 mg, 300 mg, sol 50 mg/5 ml, (Zelfix) v.o comp
100 mg, sol 25 mg/ 5 ml.
L LAMOTRIGINA: (Crisomet, Labileno) v.o comp de 50, 100 y 200 mg. Comp dispers de
2, 5, 25, 50, 100 y 200 mg. (Lamictal) v.o comp dispers de 2, 5, 25, 50, 100 y 200 mg.
L LANSOPRAZOL: (Estomil, Monolitum, Opiren, Proculco) v.o comp 15 y 30 mg.
L LEPIRUDINA: (Refludin) v.i.v 50 mg.
L LEVETIRACETAM. (Keppra) v.o comp de 250, 500 mg y 1g.
L LEVOFLOXACINO: (Tavanic) v.o comp de 250 y com. Recua. de 500 mg. (Tavanic) v.i.v
vial 500 mg/100 ml. (Prixar) v.o comp. recub. 250 y 500 mg.
L LEVOPROMAZINA: (Sinogan) v.o comp 25 y 100 mg, sol 4 % 1 mg / gota. v.i.v amp. 25
mg.
L LEVOSIMEDAN: (Simdax) v.i.v 2.5 mg/dl.
L LEVOTIROXINA: (Dexnon) v.o comp de 100 mcg. (Eutirox) v.o comp de 25, 50, 75,
100, 125, 150, 175 y 200 mcg. (Levothroid) v.o comp de 50 y 100 mcg. v.i.v vial de 500
mcg.
L LIDOCANA: (Lidocana Braun) miniplas 1, 2 y 5%. (Lidocana iv Braun) v.i.v sol 0.4%
(fras 500 ml). (Dermovagisil) v.t crem 2% (tub 15 g) (Xilonibsa Aerosol) v.t eros 10%
(fras 50 g). (Xylocana Gel Acorden) v.t gel 2% (tub 15 g), gel acorden 2% (tub 20 g).
(Xylocana Pomada) v.t pom 5% (tub 15 g).
L LINEZOLID: (Zyvoxid) v.o comp. de 600 mg. Susp 100 mg/5ml (fras 150 ml). v.i.v bols
2mg/ ml 300 ml.
L LISINOPRIL: (EFG) (Doneka, Iricil, Prinivil, Secubar, Tensikey, Zestril) v.o comp de
5 y 20 mg.
L LITIO: (Plenur) v.o comp 400 mg.
L LOPERAMIDA: (EFG) (Elissan) v.o comp 2mg. (Fortasec) v.o caps de 2 mg, gotas 0,2
mg/ml (fras 100ml). (Imodium) v.o caps de 2 mg, flas liof oral 2mg, (Loperan) v.o caps
de 2 mg. (Loperkey) v.o caps de 2 mg. (Protector ) v.o comp de 2 mg (Salvacolina) v.o
comp de 2 mg, susp 0,2mg/ml (fras100ml). (Taguinol) v.o caps de 2 mg, sol pediatr sol
0,2 mg/ml (fras100ml).
L LOPINAVIR: (Kaletra) v.o caps 133,3/33,3 mg, sol 400 mg/100 mg/5 ml
L LORATADINA: (EFG) (Civeran, Clarityne, Velodan) v.o comp recub 10 mg, jrbe 5
mg/5ml (fras 120 ml). (Optimin) v.o jrbe 5 mg/5ml (fras 120 ml).
L LORAZEPAM: (EFG) (Donix) v.o grag 1 y 5 mg. (Idalprem) v.o comp de 1 y 5 mg. (Or-
fidal, Sedicepan) v.o comp de 1 mg. (Placinoral) v.o comp de 2 mg.
L LORMETAZEPAN: (EFG) (Aldosomnil, Loramet) v.o comp de 1 y 2 mg. (Noctamid) v.o
comp de 1 y 2 mg, got 2,5 mg/ml (fras 20 ml).
L MAGALDRATO: (Bemolan) v.o comp de 800 mg, comp mastic 400 mg, sobr gel 800 y 2
g. (Gastromol) v.o comp mastic 800 mg, sobr 2g. (Magion) v.o comp mastic 450 mg.
(Minoton) v.o comp mastic 800 mg, sobr gel 800 y 2 g.
L MAGNESIO: (Sulmetin Simple Endovenoso) v.i.v amp 1.5 mg/10 ml
L MANITOL: (Manitol Baxter) v.i.v sol 10% (viaflex 250 y 500 ml) y sol 20% (viaflex 250 y
500 ml). (Manitol Mein) v.i.v sol 10% (fras 250 y 500 ml) y sol 20 %(fras 250 y 500 ml).
(Osmofundina concentrada) v.i.v sol (plastic 250 y 500 ml).
1297
L MELARSAPROL: (Arsobal) v.i.v amp 210 mg/6 ml.
L MELOXICAM: (Movalis, Parocin Uticox) v.o comp 7.5 y 15 mg
L MEPERIDINA: (Dolantina) v.i.v o v.i.m amp de 2 ml =100 mg.
L MEPIVACANA: (Mepivacana Braun) amp 1% de 5 y 10 ml. Miniplas 1% de 5, 10 y 20
ml. Sol 2% (miniplas 5, 10 y 20 ml). Vial 1% 20 ml. (Mepivacana Normon) amp 3% de
1,8 ml. (Scandinibsa) amp 3% de 1,8 y 2 ml. amp 1% de 10 ml, amp 2% de 2 y 10 ml.
L MEROPENEM: (Meronem) v.i.v viales de 500 mg (20 ml) y 1.000 mg (30 ml).
L MESALAZINA 5 ASA: (Claversal) v.o comp 500 mg, supo 500 mg. Espuma rectal 1gr.
(Lixacol) v.o comp 400 mg. (Pentasa) enemas 1 gr.
L METADONA: (Metasedin) v.o comp de 5, 30 y 40 mg.
L METAMIZOL MAGNSICO: (EFG) (Algi Mabo) v.o caps de 500 mg, supo 500 mg y 1 gr.
v.i.v amp de 2 gr/5ml. (Lasain) v.o caps de 575 mg, supo 1 gr. v.i.v amp de 2 gr/5 ml.
(Neo Melubrina) v.o comp de 500 mg. v.i.v amp de 2,5 gr/5 ml. (Nolotil) v.o caps de
575 mg, supo 500 mg y 1 gr. v.i.v amp de 2 gr/5 ml.
L METILDOPA: (Aldomet) v.o comp 250 mg, Forte comp de 500 mg.
L METILERGONOVINA: (Methergin) v.o got 0,25 mg/ml. i.v amp o,2 mg/1ml.
L METILPREDNISOLONA: (EFG) v.i.v o v.i.m 20 y 40 mg (Depo Moderin) v.i.v o v.i.m vial
de 40 mg. (Solu-moderin) v.i.v o v.i.m viales de 40, 125, 500 mg y 1 gr. (Urbason) v.o
comp de 4, 16 y 40 mg.(Urbason soluble) v.i.v o v.i.m amp de 8, 20, 40 y 250 mg.
L METIMAZN: (Tirodril) v.o comp de 5 mg.
L METOCARBAMOL: (Robaxin) v.o comp de 500 mg.
L METOCLOPRAMIDA: (Primpern) v.o comp de 10 mg. Sol 1mg/ml, gotas 2.6 mg/ml.
v.i.v o v.i.m amp de 10 mg (2ml)y 100 mg.
L METOPROLOL: (Lopresor) v.o comp 100 mg. (Seloken) v.o comp 100 mg v.i.v amp 5
mg/ 5 ml. (Seloken retard) v.o comp 100 y 200 mg.
L METOTREXATE: (Emthexate, Metotrexate Almirall) v.o, v.i.v, v.i.m, v.s.c, v. intratecal.
Vial 25 mg/ml. (Metotrexate Pharmacia) v.o vial sol 25 mg/ml.
L METOXAMINA: (Metoxamina Wellcome) v.i.v amp 20 mg/ml.
L METRONIDAZOL: (EFG) (Amotein) v.i.v frascos de 100 (5mg/ml) y de 500 ml (3mg/ml).
(Flagyl) v.o comp de 250 mg, suspensin 200 mg/5ml. v.i.v frascos de 100 y 300 ml
(5mg/ml). (Tricowas) v.o comp de 250 mg.
L MIDAZOLAM: (EFG) (Dormicum) v.o comp de 7.5 mg. v.i.v o v.i.mamp de 5mg/5ml y 15 mg/3ml.
L MILRINONA: (Corotrope) v.i.v amp de 1 mg/ml.
L MINOCICLINA: (Minocin) v.o caps 100 mg.
L MOMETASONA: (Elica, Elocom) v.t crem 0,1% (tub 30 y 60 g), sol 0,1% (fras 60 ml),
ungu 0,1% (tub 30 y 60 g). (Nasonex, Rinelon Acuoso) v.i.inas spray nasal.
L MORFINA: (Sevredol) v.o comp de 10 y 20 mg. (MST Continus) v.o Retard comp de 5,
10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg. (MST Unicontinus) v.o Retard caps de 30, 60, 90, 120,
150 y 200 mg. (Morfina Serra) v.i.v o s.c amp 10 mg/1ml (1%), amp 20 mg /1ml (2%).
(Oglos) v.o Retard comp de 10, 30, 60, 100 y 200 mg. (Skenan) v.o caps liber gradual
10, 30, 60, 100 y 200 mg.
L MOXIFLOXACINO: (Actira) v.o comp de 400 mg.
L MUPIROCINA: (Bactroban) v. tpica pomada al 2%. (Bactroban nasal) pomada al 2%.
(Plasimine) v. tpica pomada al 2%.
L N-ACETIL-CISTENA: (Fluimucil Antdoto) v.i.v amp de 2 gr. (Fluimucil oral Forte) v.o
comp de 600 mg. sob de 1gr.
L NADROPARINA SDICA: (Fraxiparina) v. sbc jeringas precargadas 0.3ml (2.850UI),
0.4ml (3.800UI), 0.6ml (5.700UI), 0.8ml (7.600UI). (Fraxiparina Forte ) v. sbc jeringas
precargadas 0.6ml (11.400 UI), 0.8ml (15.200 UI) y 1 ml (19.000UI).
1298
L NALOXONA: (Naloxona Abell) v.i.v amp de 0.4 mg.
L NAPROXENO: (EFG) (Aleve) v.o. comp de 275 mg. (Aliviomas, Naproval) v.o. comp
de 250mg. Supo de 500 mg. (Antalgin) v.o. comp de 550 mg. (Denaxpren, Lundiran)
v.o. caps 250 mg. (Naproxyn) v.o comp y sobr de 500 mg. (Tacron) v.o. comp de 250
y 500 mg.
L NARATRIPTN: (Naramig) v.o comp 2.5 mg.
L N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA/DIPIRONA: (Buscapina Compositum) v.o comp de
10/250 mg. v.i.v o v.i.m amp de 20/2.500 mg.
L N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA: (Buscapina) v.o comp de 10 mg. v.i.v o v.i.m amp de
20 mg.
L NELFINAVIR: (Viracept) v.o comp 250 mg, polv 50 mg/g
L NEOSTIGMINA: (Neostigmina Braun) v.i.v amp 0.5mg/ ml en 5 ml. (Prostigmine) v.i.v
amp 0.5 mg/1ml.
L NEVIRAPINA : (Viramune) v.o comp 200 mg, susp 250 mg/5 ml
L NICARDIPINO: (EFG) (Dagan, Flusemide, Lecibral, Lucenfal) v.o comp 20 mg. (Lin-
cil) v.o comp 20 y 30 mg, gotas 20 mg/ml (fras 30 y 60 ml). (Nerdipina) v.o grageas
20 mg, caps 30 mg, caps retard 40 mg. (Vasonase) v.o grageas 20 mg, caps 30 mg, caps
retard 40 mg. Sol. oral 2%. v.i.v amp 5 ml/ 5 mg.
L NICLOSAMIDA : (Yomesan) v.o comp 500 mg.
L NIFEDIPINO: (Adalat, Dilcor) v.o caps 10 mg, retard 20 mg. (Adalat oros) v.o comp
30 y 60 mg.
L NIMODIPINO: (EFG) (Admon, Nimotop, Remontal) v.o comp de 30 mg. v.i.v 0,2
mg/ml (fras 50 ml). (Brainal, Calnit, Kenesil, Modus) v.o comp de 30 mg.
L NISTATINA: (Mycostatin) v.o grag 500000 U, susp 100000 U/ml (fras 60 ml). (Mycosta-
tin tpico) v.t pomada 100000 U (tub 30 g). (Mycostatin Vaginal) v.t comp vag 100000
U.
L NITRENDIPINO:(Zorail, Sub-Tensin) v.o comp. 10 y 20 mg.
L NITROFURANTONA: (Furantona) v.o comp 50 mg, susp 50 mg/5ml (fras 80 ml). (Furo-
bactina) v.o grag de 50 mg.
L NITROFURAZONA: (Furacin) v. topica polvo, pomada y sol quirurgica al 0,2 %
L NITROGLICERINA: (Solinitrina) v.o: grageas 0.8 mg, v.i.v: amp 5 mg/5 ml y amp 50
mg/10 ml. (Nitroderm TTS) v.t: parches 5, 10 y 15 mg. (Nitroderm Matrix) v.t 18,36,
54 mg (Diafusor, Cordiplast) v.t: parches 5, 10 y 15 mg. (Epinitril) v.t 15,70, 31,37
mg, (Trinispray spray) v.inh: pulsin de 0.4 mg. (Cafinitrina) v. sl: (Vernies) v.sl: ta-
bletas 0.4 mg.
L NITROPRUSIATO: (Nitropussiat Fides) v.i.v: vial 50 mg
L NORADRENALINA: (Noradrenalina Braun) v.i.v: amp 10 ml al 0.1%
L NORFLOXACINO: (EFG) (Amicrobin, Senro) v.o caps de 400 mg. (Baccidal, Esclebin,
Espeden, Nalion, Norflok, Noroxin, Uroctal, Xasmun) v.o comp de 400 mg.
L NORTRIPTILINA: (Norfenazin) v.o comp. de 10 y 25 mg. (Paxtibi) v.o comp. de 25 mg.
L NOSCAPINA: (Tuscalman) v.o jar. 0,3g/100ml, v.rectal sup. 5 y 15 mg (Tusilac) v.o jar.
7,5 mg
L OBIDOXINA: (Toxogonin) v.i.v o v.i.m amp de 200 y 400 mg.
L OCTRETIDE: (Sandostatin ) v.sc o v.i.v vial 1 ml = 5 mg, amp de 1 ml de 50 y 100 mcg.
L OFLOXACINO: (Surnox) v.o comp de 200 mg. v.i.v vial con 2 mg/ml.
L OLANZAPINA: (Zyprexa) v.o comp de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg. (Zyprexa Velotab) v.o comp
dispers de 5 y 10 mg.
L OMEPRAZOL: (EGF). (Audazol, Aulcer, Ceprandal, Elgam, Emeproton, Gastri-
mut, Elgam, Indurgan, Miol , Norpramin, Novek, Nuclosina, Omapren,
1299
Ompranyt, Parizac, Pepticum, Prysma, Sanamidol, Ulceral, Ulcesep, Ulcome-
tiol, Zimor) v.o caps de 20 mg. (Losec) v.o caps de 20 mg. v.i.v vial de 40 mg. (Bel-
mazol) v.o caps de 10 y 20 mg.
L ONDASETRN: (Zofran, Yatrox) v.o comp de 4 y 8 mg. v.i.v o v.i.m amp de 4 y 8 mg.
L OXCARBAZEPINA: (Trileptal) v.o comp de 300 y 600 mg. Susp 300 mg/ 5ml (fras 250
ml).
L OXIMETAZOLINA: (Antirrinum, Corilisina Spray, Ilvinax, Nasolina, Nebulicina
adultos, Nebulicina infantil, Respibien, Respir Utabon) v.i.inas.
L OXITETRACICLINA: (Terramicina) v.o grag 250 mg. (Terramicina Oftlmica) v.t pom 1%
(tub 3,5 g). (Terramicina Topica) v.t pom.
L OXITOCINA: (Syntocinon) v.i.v amp 10 UI/1ml.
L PAMIDRONATO: (Aredia) v.i.v viales de 15, 30, 60 y 90 mg.
L PANTOPRAZOL: (Anagastra) v.o comp de 20 y 40 mg. (Pantocarm) v.i.v vial de 40 mg.
(Pantecta) v.o comp de 20 y 40 mg. (Ulcotenal) v.o comp de 20 y 40 mg
L PARACETAMOL: (EFG) (Actron) v.o comp 500 mg. (Antidol) v.o comp 500mg. (Apire-
tal) v.o comp 160 mg, caps 500 mg, supo 250 y 500 mg, gotas 100mg/ml (fras 30 y 60
ml) (Bandol) v.o comp 500 mg. (Cupanol) v.o comp de 250 y 500 mg, susp 120 mg/5ml
(fras 120 ml). (Dolgesic) v.o comp 500 mg. (Dolostop) v.o comp de 650 mg. Gotas 100
mg/ml (fras 30 ml). (Duorol ) v.o comp 500 mg. (Efferalgan) v.o comp de 500 mg y 1
gr, caps 500 mg, sup 150, 300 y 600 mg. sol 150 mg/5ml (fras 90ml). (Pro-Efferalgan)
v.i.v amp 1 y 2 gr. (Febrectal) v.o comp 650 mg, sol 150 mg/5ml (fras 120ml), Gotas 100
mg/ml (fras 30 ml). Supo 150, 300 y 600 mg, (Gelocatil ) v.o comp y sobr de 650 mg,
solucin oral 100mg/ml (fras 30 y 60 ml), supo 250, sol 325 mg/ml (fras 200 ml). (Mela-
bon Infantil) supo 250mg. (Panadol) v.o comp 500 mg, sobr 1 gr. (Perfalgan ) v.i.v
amp 10 mg/ml (100 ml). (Termalgin) v.o comp de 500 y 650 mg, flashtab comp 125, 250
y 500 mg, sol 120 mg/5ml. Supo 150, 325 y 650 mg.
L PARAFINA: (Emuliquen) v.o sobre 15ml emulsin oral 2,39g/5ml.
L PARAMOMICINA: (Humatin) v.o caps 250 mg, sol 125 mg/ 5 ml.
L PAROXETINA: (EFG) v.o comp. 20, 40 mg (Seroxat) v.o comp. 20mg.
L PENICILAMINA: (Cupripn) v.o comp de 50 mg. caps de 250 mg.
L PENICILINA G SDICA: (Penilevel) v.i.v vial de 1, 2, 5 y 10 millones de U.I y vial de
600000 UI. (Unicilina) v.i.v vial de 1, 2, 5 y 10 millones de U.I.
L PENICILINA G-BENZATINA: (Benzetacil) v.i.v vial de 1,2, 2,4 millones de UI y vial de
600000 UI. (Cepacilina) v.i.v vial de 1,2 millones de UI y vial de 600000 UI.
L PENICILINA G-PROCANA: (Aqucilina) v.i.v vial de 600000 UI. (Farmaproina) v.i.v vial
de 1,2 millones de UI y vial de 600000 UI.
L PENICILINA V: (Penilevel oral) v.o caps 600000 UI, sobr de 250 mg.
L PENICILINA V-BENZATINA: (Benoral) v.o susp de 250000 UI/ 5ml (fras de 60 y 120 ml).
L PENTAMIDINA: (EFG) (Pentacarinat) v.i.v 300 mg/3ml, inhal vial aeros 300 mg
L PENTOXIFILINA: (EFG) (Elorgan, Retimax) v.o comp 400 mg. (Hemovs) v.o grageas
400 mg, comp retard 600 mg. v.i.v amp 300 mg/ 15 ml.
L PERMETRINA: (Permetrina OTC, Sarcop) v.t crema 5%.
L PIPERACILINA-TAZOBACTAN: (Tazocel) v.i.v viales de 2/0.25 y 4/0.5 gr.
L PIRAZINAMIDA: (Pirazinamida prodes) v.o comp 250 mg.
L PIRIDOSTIGMINA: (Mestinn) v.o comp 60 mg. (Mestinn Retard) v.o comp 180 mg.
L PIRIDOXINA (vitamina B6): (Benadn Roche) v.o comp de 300 mg. v.i.v amp de 300 mg.
L PIRIMETAMINA: (Daraprim) v.o comp de 25 mg.
L PIROXICAM: (EFG) (FELDENE) v.o caps. 10 y 20 mg, v.i.m amp.20 mg y v. rect sup. 20mg.
L PLASMINOGENO: (Tissucol Duo) v.i.v 2, 5 ml
1300
L POLIESTIRENO SULFONATO CLCICO: (Resincalcio) v.o polvo de 400 gr.
L POLIETILNGLICOL: (Solucin evacuante Bohm) v.o sob de 17.5 gr.
L POVIDONA YODADA: (Acydona) v.t sol drm 10% (fras 50, 125 y 500 ml). (Betadine)
v.t sol drm 10% (fras 50, 125 y 500 ml), sol jabonosa 4% (fras 125 y 500 ml), pom 10%
(tub 100g), gel 10% (tub 30g), monodos 10% 10 ml. (Betadine Champu) v.t sol 7,5% (fras
125 ml). (Betadine Scrub) sol 7,5% (fras 500 ml). (Curadona) sol 10% (fras 30, 60 y 250
ml. (Iodina) sol 10% (fras 40 y 125 ml). (Orto Dermo P ) jabon 7,5% (env 250 ml), sol
10% (fras 50 ml). (Polividona Yodada Neusc) sol 10% (fras 30 ml). (Povidona Yodada Cu-
ve) sol 10% (fras 50, 100 y 500 ml). (Sanoyodo) sol 10% (fras 50 ml). (Topionic) sol
10% (fras 25, 100 y 500 ml). (Topionic Scrub) sol 7,5% (fras 100 y 1000 ml).
L PRALIDOXINA: (Contrathion) v.i.v amp de 200mg.
L PRAZIQUANTEL: (Biltricide) v.o comp 600 mg.
L PREDNICARBATO: (Batmen, Peitel) v.t crem, pom sol y ungu 0,25% (tubo 30 y 60 g, fras
60 ml)
L PREDNISONA: (Dacortin) v.o comp de 2.5, 5 y 30 mg. (Prednisona Alonga) v.o comp
de 5, 10 y 50 mg.
L PREDNISOLONA : (Dacortin H) v.o comp 5 mg. (Estilsona) v.o got 13,3 mg/ml (fras 10 ml).
L PRIMIDONA: (Mysoline) v.o vomp 250 mg.
L PROCAINAMIDA: (Biocoryl) v.o caps. 250 mg, v.i.v vial 1g (Pronestyl) v.o comp. 250 mg.
L PROPAFENONA: (Rytmonorm) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp 70 mg/20 ml.
L PROPARACETAMOL (PRO-EFFERALGAN) v.i.v 1 y 2 g.
L PROPILTIOURACILO: (Propilthiouracil) v.o comp de 50 mg.
L PROPOFOL: (EFG) (Diprivan) v.i.v amp de 200 y 500 mg.
L PROPRANOLOL: (Sumial) v.o comp de 10 y 40 mg. caps Retard de 160 mg. v.i.v amp de
5 mg/ 5ml.
L PROSTAGLANDINA: (Surgiran) v.i.v amp 20 mcg.
L PSEUDOEFEDRINA: (Neodurasina, Pseudoefedrina OTC Iber) v.o caps 120 mg.
L QUINACRINA: (Mepacrine Hydrochloride) v.o comp 100mg.
L QUINIDINA: (Cardioquine) v.o caps 275 mg. (Longacor Nativelle) v.o caps 275 mg.
L RACECADOTRILO: (Tiorfan) v.o caps 100 mg, sobr monodos 10 mg y 30 mg.
L RAMIPRIL: (EFG) v.o comp 2,5 y 5 mg (Acovil, Carasel) v.o comp. 125, 25, 5 y 10 mg.
L RANITIDINA: (EFG) (Alquen) v.o comp eferv 150. (Arcid ) v.o comp y sobr 75. (Ardoral)
v.o comp 750 mg. (Coralen) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg. (Denulcer) v.o
comp 150 y 300 mg. (Lake) v.o comp 150 mg. (Quantor) v.o comp 150 y 300 mg. (Ran
H
2
) v.o comp 300 mg. (Ranidin) v.o comp 150 y 300 mg (Ranix) v.o comp 150 y 300
mg. (Ranuber) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg. (Rubiulcer) v.o comp 300 mg.
(Tanidina) v.o comp 150 y 300 mg. (Terposen ) v.o comp 150 y 300 mg. (Toriol) v.o comp
150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg. (Zantac) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg.
L RETEPLASA: (Rapilsyn) v.i.v: viales 10 UI + jeringas 10 ml
L RIFAMPICINA: (Rifaldn) v.o caps de 300 mg, grag de 600 mg, susp 100mg/5ml (fras
120 ml). v.i.v vial de 600 mg. (Colirio de Rifamicina) sol. oftalmica. (Rimactan) v.o caps
de 300 mg, grag y comp de 600 mg, susp 100mg/5ml (fras 120 ml).
L RISPERIDONA: (Risperdal) v.o comp 1, 3 y 6 mg, sol 1 mg=1 ml. (Risperal Consta) v.i.m.
viales de 25, 37,5 y 50 mg.
L RITONAVIR: (Norvir) v.o caps blandas 100 mg, sol 80 mg/ml.
L RIZATRIPTN: (Maxalt) v.o comp 10 mg. (Maxalt Max) v.o comp 10 mg liotabs.
L ROFECOXIB: (Vioxx) v.o comp 12,5 y 25 mg, suspensin 12,5 mg/5ml y 25 mg/5ml (Ce-
oxx) v.o comp. 25 y 50 mg.
1301
L SALBUTAMOL: (EFG) (Aldobronquial) v.o comp de 2 mg, jrbe 2mg/5ml (fras 100 ml). (Bu-
to Asma Inhalador, Ventolin Inhal) aeros 100 mcg/plus. (Respiroma) v.o sol 2
mg/5ml (fras 100 ml). (Ventadur) v.o comp Retard de 4 y 8 mg, (Ventoln) v.o comp de
2 y 4 mg, jrbe 2mg/5ml (fras 100 ml). v.i.v o v.sbc amp 500 mcg/1ml. (Ventolin Respira-
dor) sol 0,5%.
L SAQUINAVIR: (Fortavase, Invirase) v.o caps 200 mg.
L SENSIDOS A+B (Justelax, X-Prep) v.o sol. extempornea 150mg (Modane, Purse-
nid) v.o grag. 12mg. (Puntual, Puntualex) v.o gotas 30mg/ml.
L SERTRALINA: (EFG) v.o comp. 50 y 100 mg (Aremis, Besitran) v.o comp de 50 y 100
mg. Got 20 mg/ml (env 60 ml).
L SIBILINA: (Legaln) v.o caps de 150 mg.
L SOMATOSTATINA: (EFG) v.i.v amp de 0,25 y 3 mg) (Somiaton, Somonal) v.i.v amp de
3 mg.
L SOTALOL: (EFG) (Sotapor) v.o comp. ranurados 80 y 160 mg.
L SUCCINILCOLINA/ SUXAMETONIO CLORURO: (Mioflex) v.i.v amp. 100mg/2ml. y
500mg/amp (Anectine) v.i.v amp. 100mg/2ml.
L SUCRALFATO: (Urbal) v.o comp de 1 gr. sob de 1gr.
L SULFADIAZINA/TRIMETOPRIMA: (Triglobe) v.o comp de 820/180 mg.
L SULFASALAZINA: (Salazopirina) v.o comp 500 mg, supo 500 mg.
L SULFATO DE MAGNESIO: (Sulfato de Magnesio 15% Lavoisier) v.i.m o v.i.v sol iny
1,5g/10 ml. Asoc: (Sulmetin Papaverina) v.r supo adultos e infantil.
L SULFATO DE PROTAMINA: (Protamina Rovi) v.i.v frasco de 5 cc/50 mg.
L SULPIRIDA: (Digton) v.o comp de 50 mg. Comp Forte de 200 mg. (Dogmatil) v.o caps
de 50 mg, sol 25 mg/5ml (fras 200 ml). v.i.m amp de 100 mg/2ml. (Dogmatil fuerte) v.o
comp 200 mg. (Guastil) v.o caps de 50 mg, susp 25 mg/5ml (fras 200 ml). (Lebopride)
v.o comp de 200 mg, caps de 50 mg, susp 25 mg/5ml (fras 150 ml). (Psiocen) v.o caps
50 mg. (Tepavil) v.o comp de 50 mg.
L SUMATRIPTN: (Arcoiran) v.o comp 50 mg. (Imigran) v.o comp 50 mg, intranasal 20
mg v.sbc jeringa 6 mg.
L TACRINA: (Cognex) v.o comp 10, 20, 30 y 40 mg.
L TEICOPLANINA: (Targocid) v.i.v o v.i.m viales de 200 y 400 mg.
L TELITROMICINA: (Ketek, Leviax) v.o comp. de 400 mg.
L TENECTEPLASA: (Metalyse) v.i.v 8000 y 10000 U.
L TENOFOVIR: (Tenofovir) v.o comp 245 mg.
L TEOFILINA: (EFG) v.o caps 300 mg. (Elixifilim) v.o sol 27 mg/5ml (fras 250 ml). (Eufilina
Venosa) v.i.v amp de 200 mg/10ml. (Histafilin) v.o elixir 80 mg/15 ml (fras 250 ml).
(Pulmeno) v.o Retard caps 200 y 350 mg. (Teofilina Predil Grifols) v.o sol 200 y 300
(fras 500 ml). (Teolixir) v.o sol 26,6 mg/5ml (fras 250 ml). (Teromol) v.o Retard comp
300 mg. (Theo Dur) v.o Retard comp de 100, 200 y 300 mg. (Theolair) v.o Retard comp
de 175 y 250 mg. (Theoplus) v.o comp 300 mg. (Vent Retard) v.o comp 600 mg, Retard
caps de 100, 200 y 300 mg.
L TETRACEPAM: (Myolastan) v.o comp de 50 mg.
L TETRACICLNA: (EFG), (Quimpe AB, Tetra-Huber)v.o. cps. 250 mg.
L TIABENDAZOL: (Triasox Berna) v.o susp 312,5/5 ml
L TIAGABINA: (Gabitril) v.o comp 5, 10 y 15 mg.
L TIAMINA (vitamina B1): (Benerva) v.o comp de 300mg. v.i.v o v.i.m amp de 100mg.
L TIAPRIDA: (Tiaprizal) v.o comp de 100 mg, got 12 mg/ml (1ml = 24 got; 1 got = 0,5 mg).
v.i.v o v.i.m amp de 2 ml/100 mg.
L TICLOPIDINA: (EFG) (Ticlodone, Tiklid) v.o comp de 250 mg.
1302
L TIETILPIPERACINA: (Torecan) v.o gragea 6.5 mg, v. rectal supo de 6.5 mg.
L TIOPENTAL: (Pentothal sdico, Tiobarbital Braun) v.i.v polvo vial 0,5 y 1g.
L TIOSULFATO SDICO: (Tiosulfato sdico al 25%) v.i.v amp de 12,5 gr/ 50 ml.
L TIROFIBAN: (Agastrat) v.i.v: vial 50 ml = 12.5 mg
L TOBRAMICINA: (Tobramicina Normon) v.i.v frasco 100 mg/100 ml, amp. 100mg/2ml y
50mg/2ml. (Tobrex) sol. y ungento oftlmico al 0,3%. (Tobramicina Braun) v.i.v viales
50mg/2ml y 100mg/2ml, sol. para perfusin 50mg/100ml, 100mg/100ml y
200mg/100ml. (Tobi) v.inh sol. para nebulizado 300mg/5ml.
L TOPIRAMATO: (Topamax) v.o comp de 25, 50, 100 y 200 mg. (Topamax Dispersable)
v.o comp de 15, 25 y 50 mg.
L TORASEMIDA: (Dilutol, Isodiur, Sutril) v.o comp de 5 y 10 mg. HTA comp de 2,5 mg.
v.i.v amp de 10 mg/2 ml y 20 mg/4 ml.
L TRAMADOL: (EFG) (Adolonta, Tioner) v.o caps de 50, comp Retrad 100, 150 y 200
mg. Sol 100 mg/ml (fras 10 y 30 ml). Supo 100 mg. vi.v. amp de 100 mg/2ml. (Cepari-
din) v.o caps de 50. (Tradonal ) v.o Retard caps 50, 100, 150 y 200 mg. (Tralgiol)
v.o caps de 50. Sol 100 mg/ml (fras 10 y 30 ml). Supo 100 mg. vi.v. amp de 100 mg/2ml.
(Zytram) v.o comp lib control 150, 200, 300 y 400 mg. (Zytram BID) v.o comp retard
75 mg.
L TRAZODONA: (Deprax) v.o comp. 100 mg. v.i.v vial 50 mg.
L TRIANCINOLONA: (Trigon Depot) v.i.m 40 mg/amp (Nasacort) v.inh spray nasal 55
mcg/aplic
L TRIFUSAL: (EFG) (Disgren) v.o caps de 300 mg.
L TRIMETOPRIN-SULFAMETOXAZOL: (Eduprim) v.o comp de 80/400. (Gobens Trim) v.o
comp de 80/400, suspensin 200/40. (Momentol oral) caps 80/400 (Septrin) v.o comp
de 80/400 (Septrin forte) v.o comp de 160/800 mg. (Soltrim) v.i.v amp de 160/800
mg.
L TROPISETRON: (Navoban) v.o caps de 5 mg. v.i.v amp de 5 mg.
L URAPIDIL: (Elgadil) v.o amp 25 y 50 mg.
L UROQUINASA: (Urokinase Vedim) v.i.v: viales de 100.000 y 250.000 UI. (Uroquidan)
v.i.v: inyectable 100.000 UI y vial 250.000 UI.
L VALACICLOVIR: (Valherpes, Valtrex, Virval) v.o comp de 500 mg y 1g.
L VALPROATO: (Depakine) v.o comp 200 y 500 mg, sol 200 mg /ml (fras 60 ml) v.i.v vial
400 mg. (Depakine crono) v.o comp 300 y 500 mg.
L VANCOMICINA: (EFG) (Diatracin) v.o caps de 250 mg. (Diatracin inyectable) v.i.v vial
de 500 mg y 1 gr.
L VASOPRESINA: (Pitressin Tanato)v.i.v amp de 5 U.I.
L VECURONIO: (Norcuron) v.i.v. vial 10 mg/vial.
L VERAPAMILO: (Manidon) v.o comp de 80 mg. (Manidon retard) v.o comp 120 y 180
mg (Manidon HTA) v.o comp 240 mg. v.i.v amp de 2 ml/ 5 mg. (Cronovera) v.o 180 y
240 mg.
L VIGABATRINA: (Sabrilex) v.o comp y sobr de 500 mg.
L VINCRISTINA: (Vincrisul) v.i.v vial de 1 mg.
L VITAMINA B1: (Benerva) v.o comp de 300 mg. v.i.v o v.i.m amp de 100 mg.
L VITAMINA B6: (Benadn Roche) v.o comp de 300 mg. v.i.v amp de 300 mg/2ml. (Go-
dabion B6) v.o comp de 200 mg.
L VITAMINA B12: (Cromatonbic B12) v.i.m amp de 1mg/1ml, 100 mcg/1ml y 250
mcg/1ml. (Optovite B12) v.i.m amp de 1mg/2 ml. (Reticulogen Fortificado ) v.i.m amp
de 100 mcg/1 ml.
L VITAMINA B1, B6 y B12: (Benexol, Hidroxil B1, B6, B12) v.o comp.
1303
L VITAMINA C: (EFG) v.o comp 1g (Cebion) v.o sobr de 500 y 1000 mg. (Citrovit) v.o sobr
de 1 g. (Redoxon) v.o comp eferv 1g. comp mastic 500 mg, got 200 mg/ml (1 got =10
mg, fras 20 ml). (Vitamina C Roche) v.o amp 1g/5ml.
L VITAMINA K: (Konakion) v.o gotas al 2% 1gota=1 mg. v.i.v amp de 10 mg.
L YODOQUINOL: (Yodoxin) v.o tabl 650 mg.
L ZALCITABINA: (Hibid) v.o comp 0,75 mg
L ZIDOVUDINA: (EFG) v.o caps 100mg, 250 mg, 300 mg, sol 50 mg/5 ml (Retrovir) v.o
caps 100 mg, 250 mg, comp 300 mg, sol 50 mg/5 ml v.iv vial 200 mg/20 ml.
L ZISAPRIDONA: (Zeldox) v.o caps de 20, 40 60 y 80 mg. v.i.m. 20 mg.
L ZOLMITRIPTN: (Flezol) v.o comp recub de 2.5 mg. Flas com disp 2,5 mg. (Zomig) v.o
comp recub de 2.5 mg, Flas com disp 2,5 mg. intranasal pulverz 5 mg.
L ZUCLOPENTIXOL: (Cisordinol, Clopixol) v.o comp 10 y 25 mg, sol 20 mg/ml (1ml = 20
got; 1 got = 1 mg; fras 20 ml). v.i.m Acufase 50 mg/ 1ml y depot 200 mg/ml.
1304

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Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias

). Administrada ajustada al peso del pa-

) 1 mg/kg peso/ cada 12 horas

) a dosis de 100 UI/kg/cada 12 horas

a dosis de 0,1 ml/10kg de peso/da Clexane

1mg/kg peso cada 12 horas va

a razn de 1,5 mg/kg/da. DALTEPARINA SDICA (Fragmn

) manteniendo INR entre 2-3 al menos durante 6 semanas.

250.000 UI en infusin i.v durante 30 minutos, se-

4.400 UI/kg i.v en 10 minutos, seguida de infusin i.v con-

ampollas de 2 gr.), mrficos (Dolantina

perfusin i.v de Cloruro mrfico) catter epidural para analgesia si precisa.

ampollas 300 mgr; 2-3

ampollas 20g, 2 ampollas i.v en 250 cc suero sali-

30 % o gafas nasales 2-3 lpm.

G Terbutalina 250 mcg Terbasmn

G Fenoterol 200 mcg Berotec

Beta2-agonista de larga duracin

100 mcg Qvar

250 mcg Becloasma

2) InhaIadores con sistema en polvo seco

G Budesonida 100,200,400 mcg Pulmicort Turbuhaler

G Formoterol 4.5/9 mcg Oxis Turbuhaler

G Formoterol(4.5)/ budesonida/ 160, 80mcg Symbicort Turbuhaler

G Fenoterol 200 mcg Berotec inhaletas

G Bromuro de Ipratropio 42 mcg Atrovent inhaletas

G Budesonida 200,400mcg Miflonide aerolizer

Cuadro 34.5: Tratamiento de la crisis de asma

o bien de forma domstica con limonada alcalina. Existen diversas mo-

Heparinizacin 400 UI/ Kg/ da

100. vo e IE. anemia

250 iv. rash cutneo.

(1cc- EMJ pancreatitis,

Prevencin 1 o 3 tomas megaloblstica,

250 3 tomas PB, DPH y CBZ parkinsonismo

Sd Lennox- DI:25mg/da Diminuye si La aparicin de

5, Gastaut Aumentar 25 se asocia a IE y rash cutneo es

EMJ hasta 100 a la mitad de tratamiento

CPC DI 500 mg/da Disminuye Somnolencia

EP. parcial DI:300mg/da No interacciones Somnolencia,

CPC con o sin DI: 250/12 h No interaccin Somnolencia

), comenzando con 10 a 25 mg/da en una sola toma nocturna y hasta

) a dosis de 100 a 300 mg/da y un

) a dosis entre 200 y 1.200 mg/da (puede producir hepatitis, aumento

) a dosis de 100 a 200 mg/da comen-

) a dosis de 25-50 mg/da hasta un mximo de 400 mg/da en

) a dosis de 12-56 mg/da en dos o cuatro tomas al da, Leveti-

) comenzando con un dosis de 1000 mg/da en dos dosis has-

), 0.5 a 3 mg/da (mximo 20 mg/da).

): Derivado del GABA cuya primera indicacin es el tra-

Monoterapia con Imipenem 1g / 6-8 h iv Meropenem 1 g / 8 h iv

Imipenem o Meropenem 1 g/8 horas iv + (Aminoglucsido o Ciprofloxacino si hay sos-

Doxiciclina 100mg/12 h v.o. i.v.

Un macrlido (Claritromicina o Azitromicina)

Signo del punto azul

) plasmtico mediante tres procesos:

disminucin PaCO2 BIC PaCO2 pH

aumento de PaCO2 BIC PaCO2 pH

) ampollas de 1mg con 10 cc a dosis de 0, 3 mg (3cc),

) ampollas de 100mg a dosis de 1amp im.

). A los pacientes agitados, con

) 50 gr de polvo para preparar solucin.

) amp. 1 mg. organofosforados. 1 mg (iv) y repetir.

) amp. 500 mg.