Bronquiolitis

Bronquiolitis

Rayos X de trax mostrando hiperinflacin con diafragma aplanado y atelectasias bilaterales en un recin nacido de 16 das.
La bronquiolitis es la inflamacin de las vas areas pequeas, fundamentalmente en nios menores de 2 aos.
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En la
mayora de los casos, la bronquiolitis es precursora de asma y se caracteriza por secrecin nasal, tos y dificultad para
respirar en lactantes con o sin fiebre, presidido por una infeccin respiratoria alta, tal como una coriza o una otitis media.
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La causa ms frecuente es viral (coronavirus, virus sincitial respiratorio, Paramyxoviridae y otros).
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En adultos, la bronquiolitis es una lesin que se desarrolla en los pulmones de pacientes fumadores y aunque en general
tiene buen pronstico, tiende a evolucionar hacia la fibrosis pulmonar y ocasionar en el paciente franca limitacin
funcional y muerte.
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El tratamiento para los recin nacidos con bronquiolitis incluye la administracin de oxgeno suplementario, succin
nasal, toma de abundantes lquidos para prevenir la deshidratacin y otras terapias apoyo. Los nios de alto riesgo que
deben ser hospitalizados incluyen aquellos menores de tres meses de edad y aquellos obtenidos de un parto prematuro, o
que tengan una enfermedad cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia, dificultad respiratoria o insuficiente
oxigenacin.
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El uso de corticosteroides sigue siendo controversial.
Epidemiologa
La bronquiolitis suele ser una infeccin estacional caracterstica de las temporadas frasprincipalmente en invierno y
primavera
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y afecta por igual a lactantes del gnero masculino que el femenino, aunque puede verse una leve tendencia
a favorecer a los varones hasta una relacin de 1,25-1.7:1 con las nias.
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Aunque los datos son incompletos, la
frecuencia de la bronquiolitis en pases en vas de desarrollo parece ser muy similar a los indicados en los Estados Unidos
y otros pases desarrollados.
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La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad comn en la infancia que afecta a nios menores de 2 aos en quienes
representa la causa ms frecuente de consulta hospitalaria durante las pocas de invierno.
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Es la infeccin respiratoria
ms frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalizacin. El pico de incidencia
de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos y el perodo de incubacin es de 7
das con epidemias que suelen durar 5 meses.
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Los nios que nacieron prematuramente constituyen un grupo de riesgo ms susceptible a la bronquiolitis por razn de su
menor grado de maduracin pulmonar.
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Etiologa
La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos.
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Otros
microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la
parotiditis, rinovirus.
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La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis.
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Los
adenovirus suelen ser los causantes de los cuadros ms graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de
bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampin.ltimamente se han encontrado nuevos agentes virales
causales de la bronquiolitis como son bocavirus en el 15% y metaneumovirus en el 5%.
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La fuente de infeccin suele ser un nio mayor con una infeccin respiratoria superior y que una semana antes le
transmite la infeccin al entrar en contacto con el lactante.
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Se ha demostrado que la contaminacin ambiental es capaz
de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en nios con sntomas respiratorios.
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Patogenia


Microscopa electrnica del virus respiratorio sincitial, la principal causa de bronquiolitis en menores de 2 aos de edad.
Siguiendo los criterios de McConnochie se considera bronquiolitis como el primer episodio agudo de dificultad
respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vas altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a nios
menores de 2 aos, aunque preferentemente se da en el primer ao de vida.
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La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso en los bronquiolos de las vas areas ms distantes, causa que
conlleva a la produccin excesiva de moco, muerte de las clulas epiteliales, infiltrado de clulas linfocitarias y
neutroflicas y edema de la capa submucosa.
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Todo ello produce un estrechamiento de las vas respiratorias pequeas, una
disminucin de la ventilacin en las zonas afectadas causando un trastorno en la relacin ventilacin:perfusin y
suministro inadecuado de oxgeno.
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En los casos ms graves de bronquiolitis se produce necrosis del epitelio bronquiolar.
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Las clulas epiteliales liberan citocinas y quimiocinas, las cuales amplifican la respuesta de reclutamiento de clulas
inmunes a las vas areas afectadas provocando una regulacin anormal de linfocitos T, hiperproduccin de
inmunoglobulina IgE y liberacin de mediadores inmunitarios adicionales. El interfern y las interleucinas 4, IL-8 e IL-9
se encuentran en elevadas concentraciones en las secreciones de las vas respiratorias de pacientes con bronquiolitis.
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En infecciones por el virus sincitial respiratorio, se pueden aislar IgE especfica contra el virus, as como IgA secretora
contra el virus en la mucosa nasal. Los nios con elevados niveles de IgE pudieran tener factores genticos y ambientales
que los predisponen a tener asma en los primeros aos de vida.
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Cuadro clnico
En un caso tpico, la bronquiolitis se presenta en un nio menor de dos aos quien presenta un cuadro agudo de
obstruccin de las vias respiratorias inferiores, caracterizado por tos, silbidos en el pecho, crepitantes, subcrepitantes y
respiracin entrecortada y rpida de varios das de evolucin, habitualmente precedido de sintomatologa respiratoria de
las vias altas (como un resfriado comn).
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Otros sntomas incluyen piel azulada por falta de oxgeno, falta de respiracin o
dificultad respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebs.
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Los datos radiolgicos pueden mostrar
atrapamiento areo y aplanamiento de los arcos costales.
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Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna,
hacinamiento, asistencia a guarderas y convivientes fumadores.
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Los factores de riesgo para enfermedad severa son:
edad menor de 3 meses,
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antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatas
congnitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crnica, o inmunodeficiencias).
Diagnstico
El diagnstico se determina fundamentalmente por el examen clnico,
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debindose cumplir los siguientes requisitos,
siguiendo los criterios de McConnochie:
1. Edad < 1 ao: algunos autores la alargan a los 18-24 meses.
2. Primer episodio: criterio indispensable.
3. Cuadro clnico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria. En la exploracin destacarn la taquipnea, tiraje
intercostal y la auscultacin de sibilancias espiratorias.
Habitualmente no se necesitan exmenes complementarios para realizar el diagnstico, puede ser necesario realizar
radiografas de trax para descartar una posible neumona u otras complicaciones. No todos los pacientes con
bronquiolitis necesitan una radiografa de trax, solo aquellos nios en los que se considere que presentan una
complicacin o se est estableciendo otros diagnsticos diferenciales. Es posible realizar la deteccin de antgeno de VSR
por tcnicas de inmunofluorescencia sobre secreciones de la nasofaringe.
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El hemograma puede mostrar un conteo de
glbulos blancos variable con cierta neutrofilia inicial.
Despus de un cuadro agudo, puede ocurrir que las vas respiratorias continen muy sensibles durante varias semanas,
contribuyendo a la aparicin recurrente de tos y silbidos torcicos. Existe una relacin con la aparicin de asma a una
edad ms avanzada: posibles explicaciones son que la bronquiolitis causa asma debido a que produce una inflamacin por
un perodo largo de tiempo, o los nios que estn destinados a ser asmticos son ms propensos a desarrollar bronquiolitis.
El diagnstico diferencial cuenta con otras causas de dificultad respiratoria, como una laringitis o un cuerpo extrao
incrustado en las vas respiratorias altas, adenoides hipertrficas, intoxicacin con aspirina y fibrosis qustica, entre otras
patologas.
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Muchos menores de dos aos que persisten con el cuadro obstructivo deben tenerse en cuenta causas que se pueden
presentar en el lactante cmo bronquiolitis pero que su recurrencia o evolucin atpica obligan a replantear el diagnstico.
Tener en cuenta: Asma bronquial; aspiracin de contenido gstrico; malformacines intratorcicas (quiste broncgeno o
anillo vascular); Insuficiencia cardaca; Neumona multifocal; displasia broncopulmonar; y las ya mencionadas fibrosis
qustica y cuerpo extrao.
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Tratamiento
Criterios de hospitalizacin de nios con
bronquiolitis
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Edad: Menores de 3 meses
Edad gestacional: Menor de 34 semanas
Inmunodeficiencia o patologa cardiopulmonar de
base
Frecuencia respiratoria: > 70 respiraciones por minuto
Distrs respiratoria con oxigenoterapia, letargo
Atelectasia o consolidacin en radiografa de trax
En la mayora de los nios, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y puede ser manejada en la casa del paciente.
Sin embargo, para nios con factores de riesgo considerables o severos, incluyendo enfermedades concomitantes o
preexistentes, bajo peso, prematuridad o desnutricin, entre otros, el manejo de la infeccin debe ser supervisado por un
entorno mdico.
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El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los aos, no existen tratamientos cuya efectividad se
haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la efectividad de la estrategia teraputica empleada carece de
evidencias concluyentes.
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La terapia es principalmente de apoyo donde la oxigenacin e hidratacin constituye el pilar fundamental.
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En ocasiones
se precisa la administracin de terapia intravenosa, especialmente en nios muy pequeos en los que la dificultad
respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentacin.
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Tambin puede ser necesario suministrar oxgeno
para mantener los niveles de oxgeno en la sangre, y en casos severos el nio puede necesitar ventilacin mecnica. Se
deben usar antipirticos para el control de la fiebre. Diferentes publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de
la validez de la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis.
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No se ha demostrado si la nebulizacin o la humidificacin templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la
humidificacin en s misma tenga ningn efecto positivo en el tratamiento de la bronquiolitis.
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La ribavirina es una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos aos pero que
se encuentra en desuso en el momento actual porque su efectividad es controvertida.
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Generalmente no est admitido el
uso de antibiticos salvo que se sospeche infeccin bacteriana. Las drogas brocodilatadoras pueden producir cierto efecto
en algunos nios, as como el anticolinrgico bromuro de ipratropio.
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La adrenalina nebulizada parece producir mejora en
estos nios pero al terminar su perodo de accin puede producir un efecto de rebote, en que aumenta el cuadro
obstructivo de las vas respiratorias, por lo cual su utilizacin sigue siendo controvertida. No est indicada la
administracin de corticoides de forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso
obstructivo.
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Pueden proporcionar algn beneficio pero estudios de metaanlisis han producido resultados inconsistentes.
Prevencin
Hasta la fecha, no hay una vacuna disponible para prevenir la infeccin por el virus sincitial respiratorio. Sin embargo, la
profilaxis en lactantes con palivizumab, un anticuerpo monoclonal para bebs que estn en alto riesgo de desarrollar
enfermedad severa a partir del VSR,
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como los recin nacidos prematuros, ofrece una reduccin del riesgo de
hospitalizacin en un 45-55% de los casos.
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Por lo general se indica una vez al mes por inyeccin intramuscular en una
dosis de 15 mg/kg, durante la poca estacional de mayor riesgo.
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Otra opcin para bebs con alto riesgo de infeccin por el virus sincitial respiratorio, es la inmunoglobulina anti RSV por
va intravenosa (RSV-di [RespiGam]). La Academia estadounidense de Pediatra (AAP) recomienda profilaxis con
palivizumab o RSV-IG en lactantes y nios de alto riesgo.
La rentabilidad de la profilaxis de la bronquiolitis es incierta. Un estudio sugiere que la profilaxis proporciona ahorros
verdaderos, mientras que otros informes estiman costos mucho ms altos al prevenir los casos.
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El uso de medidas de control de infecciones puede reducir la transmisin nosocomial de infecciones del virus sincitial
respiratorio.
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