Evaluacion de La Rodilla

226 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 40
Las afecciones de la rodilla constituyen una de las princi-

pales causas de consulta mdica, tanto en Atencin Primaria
como en Atencin Especializada, as como una importante li-
mitacin funcional del paciente al trastornar la marcha.
En las primeras dcadas de la vida predominan la patolo-
ga condral (condromalacia y osteocondritis) y los tumores,
los traumatismos en la tercera y cuarta dcadas, y los proce-
sos degenerativos, a partir de la quinta.
La rodilla es una articulacin bicondlea, desde un punto
de vista anatmico, y troclear desde un punto de vista mec-
nico. Su principal movimiento es la flexoextensin. Posee
dos componentes claramente diferenciados: la articulacin
femorotibial y la patelofemoral. Est diseada, sobre todo,
para aportar estabilidad al cargar peso y en la movilidad y lo-
comocin. Sin embargo, es muy inestable lateral y medial-
mente. La estabilidad de la rodilla viene dada por la morfo-
loga de la articulacin, las estructuras cpsulo-ligamentosas
y meniscales (que proporcionan la estabilidad pasiva) y, la
estructura muscular, fundamentalmente el cudriceps, que
proporciona la estabilidad activa.
En este artculo se refieren sus principales mtodos de ex-
ploracin y se definen los criterios diagnsticos sindrmicos:
sndrome femoropatelar o rotuliano, sndrome sinovial, sndro-
me de inestabilidad de rodilla y sndrome meniscal. Adems, se
consigna sintticamente la patologa: yuxtaarticular o periarti-
cular, la articular de la rodilla (de origen traumtico, inflama-
torio, degenerativo, tumoral, etc.), la intrnseca y las patologas
relacionadas con ella, as como los factores agravantes.
La evolucin diagnstica y teraputica de estos procesos ha
experimentado importantes avances en los ltimos aos, es-
pecialmente la ciruga artroscpica, que ha permitido un cam-
bio radical en la terapia de las lesiones articulares y ha redu-
cido los tiempos de recuperacin funcional de los pacientes,
que se exponen (con el asesoramiento de expertos) junto a los
criterios de valoracin de incapacidad permanente, en el
apartado de menoscabo funcional y orgnico. Estos avances
junto a la importancia epidemiolgica de las lesiones de rodi-
lla, sumamente frecuentes y con gran nmero de secuelas, por
tratarse de una articulacin compleja y de carga, han motiva-
do su seleccin a la hora de realizar el protocolo de valora-
cin, cuyo objetivo es ayudar a los mdicos de Atencin Pri-
maria en la difcil tarea de resolver en su prctica clnica
diaria, las solicitudes de incapacidad temporal y orientar las
solicitudes de incapacidad permanente en esta materia.
Palabras clave: rodilla, valoracin, incapacidad.
Knee conditions make up one of the main causes of medi-
cal visits, both in Primary Health Care as well as in Speciali-
zed Care and are an important functional limitation of the
patients as its affect walking.
Chondral disease (chrondromalacia and osteochondritis)
predominates in the first decades of life, tumors and trau-
matisms in the third and fourth decades and degenerative
conditions after the fifth decade.
The knee is a bicondylar joint from an anatomical point of
view and trochlear one from the mechanical point of view. Its
main movement is flexoextension. It has two clearly differen-
tiated components: femorotibial and patellofemoral joints. It is
designed, above all, to contribute stability on loading weight
and in mobility and locomotion. However, it is very laterally
and medially unstable. Knee stability comes from the morpho-
logy of the joint, the capsuloligamentous and meniscal structu-
res (that provide passive stability) and the muscle structure, ba-
sically the quadriceps, that provide active stability.
This article reports the main examination methods and
defines the syndromic diagnostic criteria: femoropatellar or
patellar syndrome, synovial syndrome, knee instability syn-
Protocolo de valoracin de la patologa
de la rodilla
J. Vergara Hernndez
a
, M.R. Daz Peral
b
, A. Ortega Cabezas
a
, J.A. Blanco Leira
a
,
J.M. Hernndez Catao
c
, A. Pereda Herrera
d
, R. Muelas Velasco (consultor)
e
y L. Molina Rodrguez (consultor)
f
a
Mdico de Familia.
b
Mdico Inspector. Especialista en Medicina del Trabajo.
c
Mdico Inspector.
d
Residente 3.
er
ao Medicina Familiar y Comunitaria.
e
Traumatlogo.
f
Rehabilitador. Centro de Salud Polgono Norte. Sevilla. U.V.M.I. Sevilla. Unidad de rodilla. Hospital Virgen del Roco. Sevilla.
Correspondencia: J. Vergara Hernndez.
Plaza de la Encarnacin,32, portal 2-3
o
B.
41003 Sevilla.
Correo electrnico:juanvergarah@hotmail.com
Llisterri Caro JL, et al. Protocolos de validacin de los dispositivos automticos de medicin de la presin arterial
tema central
tema central
Patologa de la rodilla
06 TEMA CENTRAL 655 (226-244) 10/5/04 15:19 Pgina 226
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drome and meniscal syndrome. In addition, the pathology is
recorded synthetically: juxtaarticular or periarticular, articu-
lar of the knee (of traumatic, inflammatory, degenerative, tu-
mor, etc., origin), intrinsic and conditions related with it, as
well as aggravating factors.
The diagnostic and therapeutic course of these conditions
have undergone important advances in recent years, especially
arthroscopic surgery, that has allowed for a radical change in
the therapy of the articular lesions and has reduced the func-
tional recovery times of the patients. This is explained (with
the advise of experts) together with the assessment criteria of
permanent incapacity, in the section of functional and organic
reduction. These advances, together with the epidemiological
importance of knee injuries, very frequent and with a large
number of sequels, as it is a complex and weight-bearing joint,
have motivated its selection when performing the assessment
protocol, whose objective is to help Primary Health Care phy-
sicians in the difficult task of solving the requests for Tempo-
rary Incapacity and orienting the requests the Permanent In-
capacity in this matter in their daily practice.
Key words: knee, assessment, incapacity.
INTRODUCCIN
Las afecciones de la rodilla, de origen traumtico o infla-
matorio, constituyen una de las principales causas de con-
sulta, as como una importante limitacin funcional del
paciente al trastornar la marcha.
En las primeras dcadas de la vida predominan la pato-
loga condral (condromalacia y osteocondritis) y los tumo-
res, los traumatismos en la tercera y cuarta dcadas, y los
procesos degenerativos, a partir de la quinta.
La evolucin diagnstica y teraputica de estos procesos ha
experimentado importantes avances en los ltimos aos; es-
pecialmente la ciruga artroscpica ha permitido un cambio
radical en la terapia de las lesiones articulares y ha reducido
los tiempos de recuperacin funcional de los pacientes. Estos
avances junto a la importancia epidemiolgica de las lesiones
de rodilla, sumamente frecuentes y con gran nmero de se-
cuelas, por tratarse de una articulacin compleja y de carga,
han motivado su seleccin a la hora de realizar el protocolo.
RECUERDO ANATMICO
La rodilla es una articulacin bicondlea, desde un punto de
vista anatmico, y troclear desde un punto de vista mecni-
co. Su principal movimiento es la flexoextensin. En flexin
permite, adems, un pequeo grado de rotacin axial.
Posee dos componentes claramente diferenciados: la ar-
ticulacin femorotibial y la patelofemoral (figs. 1-3).
Est diseada, sobre todo, para aportar estabilidad al
cargar peso, en la movilidad y la locomocin. Sin embargo,
es muy inestable lateral y medialmente. La estabilidad de la
rodilla viene dada por la morfologa de la articulacin, las
estructuras cpsulo-ligamentosas y meniscales (que pro-
Vergara Hernndez J, et al. Protocolo de valoracin de la patologa de la rodilla
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Ligamento
cruzado
anterior
Menisco
externo
Tendn
del msculo
cudriceps
Ligamento
lateral
externo
Ligamento
rotuliano
Superfcie
articular
de la rtula
Figura 1. Visin anterolateral de la rodilla.
Cndilo
interno del
fmur
Menisco
interno
Ligamento
cruzado
posterior
Ligamento
lateral
interno
Figura 2. Visin posterointerna y posterior de la rodilla.
Menisco
externo
Ligamento
cruzado
posterior
Ligamento
lateral interno
de la articulacin
de la rodilla
Ligamento
cruzado
anterior
Menisco
interno
Ligamento
cruzado
anterior
Peron
Tibia
Menisco
interno
Ligamento
cruzado
anterior
Figura 3. Meseta tibial.
porcionan la estabilidad pasiva) y la estructura muscular,
fundamentalmente el cudriceps, que proporciona la esta-
bilidad activa (tabla 1).
ANAMNESIS
Debe seguir las pautas de la patologa general: anteceden-
tes familiares, fisiolgicos y patolgicos, para centrarse
despus en el motivo de consulta.
En relacin con la edad, existe cierta patologa (como la
degenerativa o alguna de ndole tumoral) de presentacin
en la edad madura, mientras otra es ms tpica de la ado-
lescencia (enfermedad de Osgood-Slatter).
En relacin con el sexo, las artropatas microcristalinas
(gota) se dan ms en varones, mientras que la artritis reu-
matoide es ms frecuente en mujeres.
Con respecto al dolor, se debe resear la topografa
exacta, intensidad, factores desencadenantes y ritmo (me-
cnico en artrosis, nocturno en patologa inflamatoria).
En relacin con la impotencia funcional se establecer si
se trata de rigidez persistente o intermitente, bloqueo, ro-
dilla laxa, etc.
Otros factores a considerar sern la afectacin pluriarti-
cular, la evolucin, las enfermedades relacionadas o inter-
currentes, etc.
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin
Se realizar mediante comparacin bilateral y en dos posi-
ciones, de pie y tumbado (decbito supino y prono):
En bipedestacin se valorarn:
1) Desviaciones axiales, unilaterales o bilaterales. En el
plano frontal se puede observar genu varo (rodillas separa-
das) o genu valgo (rodillas juntas). En el plano lateral, genu
recurvatum (rodillas hacia atrs) o genu flexum (rodillas ha-
cia delante).
2) Tipo de marcha (por ejemplo, la rigidez de rodilla en
extensin origina marcha en circunduccin), dismetras,
bscula plvica, etc.
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En decbito supino se valorarn:
1) Actitudes viciosas.
2) Aumento de volumen: bursitis, quistes, etc.
3) Rubor, equimosis o dermopatas.
4) Cicatrices, tofos.
5) Varices, infiltrados celulticos.
6) Disminucin de la masa muscular, sobre todo de la
extensora (poliomielitis, atrofia cuadricipital, etc.).
Palpacin
Se proceder a:
Comprobar la temperatura local (aumentada en pro-
cesos inflamatorios) y los pulsos distales.
Buscar puntos dolorosos (localizados preferentemen-
te en inserciones de ligamentos colaterales, interlneas ar-
ticulares o hueco poplteo). El punto de insercin de los
tendones de la pata de ganso, en la cara interna de la tibia,
es positivo en la bursitis anserina y los trastornos estticos
del miembro inferior.
Objetivar la existencia de signos:
El signo del cepillo (previa colocacin de la mano sobre
la rodilla, realizndose movimientos de flexoextensin)
consiste en la percepcin de crujidos o roce de la rtula so-
bre la trclea femoral, junto con dolor en la artrosis femo-
ropatelar.
La compresin de la rtula sobre el plano frontal (cn-
dilos femorales) produce dolor en la condromalacia,
en las lesiones del cartlago articular y en la artrosis de ro-
dilla.
El signo del choque o peloteo rotuliano consiste en sujetar
la rodilla con ambas manos, situando una sobre el muslo
y otra en la pierna, se deslizan entonces hacia la rtula,
efectuando al mismo tiempo una expresin para compri-
mir los fondos de saco subcuadricipital y peritibial, y as
acumular lquido sinovial bajo la rtula. Con el dedo ndi-
ce de la mano situada en la pierna presionamos sobre la
rtula. Si hay derrame, notaremos que la rtula se hunde,
percibiendo el choque entre la rtula y los cndilos femo-
rales.
El signo de la bayoneta o de aumento del ngulo Q, se con-
sidera positivo cuando es superior a 20 en mujeres y a 15
en varones. Se da en procesos patolgicos que originen
modificacin en el ngulo del cudriceps o ngulo Q (n-
gulo que forma una lnea trazada desde la espina ilaca an-
terosuperior al centro de la rtula, y otra lnea desde la tu-
berosidad tibial anterior hasta el centro de la rtula, cuyos
valores normales son < 20 en mujeres y < 15 en varo-
nes).
Descartar dolores irradiados (patologa de cadera,
lumbar, pies, etc.).
Tabla 1. Estructura muscular de la rodilla
Localizacn Msculo Accin en rodilla
Cara interna de la rodilla Semimembranoso Flexin
Rotacin interna de pierna
Tendn anserino
Sartorio Flexin
Semitendinoso Flexin
Recto interno Flexin
Cara externa de la rodilla Bceps crural Flexin
Rotacin externa de pierna
Poplteo Flexin
Rotacin lateral del muslo
Cara anterior de la rodilla Cudriceps Extensin
Las afecciones de la rodilla, de origen traumtico o
inflamatorio, constituyen una de las principales
causas de consulta, as como una importante limitacin
funcional del paciente al trastornar su marcha.
Valoracin del estado muscular
Para efectuarla:
1) Investigar antecedentes como ciruga previa, traumatis-
mos en la infancia, poliomielitis, anomalas congnitas, etc.
2) Realizar una medicin muscular comparativa con
cinta mtrica y tras contraccin isomtrica, rodeando a los
muslos, a unos 10 cm por encima de la rtula. Se indican
los centmetros de diferencia con respecto al miembro sa-
no. La atrofia ms frecuente, de instauracin rpida, es la
cuadricipital, sobre todo, a expensas del vasto oblicuo in-
terno, y suele ser secundaria a la inmovilidad.
3) Proceder al establecimiento de la fuerza o balance
muscular (tabla 2) del cudriceps y de los flexores de la ro-
dilla (stos deben tener un 60%-70% de la fuerza de los
cudriceps).
Movilidad articular
La rodilla puede desarrollar tres movimientos:
Flexin: activa 0-130. Pasiva, 0-145 (taln-nalga)
Extensin: activa: 0. Pasiva, hasta 10 (recurvatum
fisiolgico).
Estos dos movimientos se exploran en decbito supino.
La mayora de las lesiones de rodilla limitan, principal-
mente, la flexin.
Rotacin: interna 10. Externa 10.
Se explora en decbito supino con la rodilla en flexin,
estabilizando el fmur con una mano y con la otra se coge
el taln para hacer girar la tibia.
Maniobras exploratorias especiales
A) Determinacin del grado de inestabilidad en las lesiones
ligamentarias:
Prueba del valgo forzado (ligamento colateral interno)
En decbito supino y con las piernas extendidas, se colo-
ca una mano en la cara externa del muslo y con la otra ma-
no se sujeta con fuerza el tobillo. Se separa la extremidad
(abduccin) de modo que la pierna caiga fuera de la ca-
milla. En esta posicin inducimos el valgo, suavemente
forzado, empujando con la mano situada en el muslo con-
tra la camilla, y con la otra mano, empujamos el tobillo en
sentido contrario al tiempo que lo giramos (rotacin ex-
terna) ligeramente. Esta maniobra se realizar en dos posi-
ciones: rodilla en extensin y a 30 de flexin.
Se observar que se entreabre la articulacin (bostezo),
si existe lesin, y que al volver de su posicin de inicio, se
provoca un ruido que corresponde a choque entre cndi-
lo interno y platillo tibial interno. En la figura 4 se apre-
cian las roturas de los ligamentos colaterales externo (LCE)
e interno o medial (LCI).
Prueba del varo forzado (ligamento colateral externo)
Se efectuar igual que la prueba anterior, y a 0 y a 30 de
flexin. Slo cambiaremos la posicin de las manos y la di-
reccin de las fuerzas. La mano que estaba en el tobillo pa-
sa a la cara interna del muslo y viceversa.
Prueba del cajn anterior (ligamento cruzado anterior)
En decbito supino y con la cabeza apoyada, se le flexio-
na al paciente la articulacin de la cadera a 45 y la rodilla
a 80-90, quedando la planta del pie sobre la mesa. El ex-
plorador se sentar encima del pie y colocar ambas ma-
nos en la parte superior de la tibia situando los dedos so-
bre los tendones del hueco poplteo, comprobando as que
estn relajados. Entonces, ejercer traccin de la pierna
hacia delante para averiguar el grado de deslizamiento an-
terior (fig. 5). En la figura 6 se aprecian las roturas de los
ligamentos cruzados, anterior (LCA) y posterior (LCP).
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Figura 4. A la izquierda, rotura del ligamento colateral externo (LCE). A la
derecha, rotura del ligamento interno o medial (LCI).
Tabla 2. Balance muscular
Grado 0 Inmovilidad absoluta
Grado 1 Slo contraccin isomtrica
Grado 2 Mueve la pierna sin ayuda de la gravedad
Grado 3 Mueve la pierna contra la gravedad
Grado 4 Mueve la pierna contra la gravedad y contra la resistencia
del explorador
Se subdivide en 4+, 4++ y 4 +++
Grado 5 Normal
A B
Figura 5. La A corresponde a la posicin inicial en rotacin externa y la B a
la traccin ventral anterior.
La atrofia muscular ms frecuente, de instauracin
rpida, es la cuadricipital, sobre todo a expensas del
vasto oblicuo interno, y suele ser secundaria a la
inmovilidad. La mayora de las lesiones de la rodilla
limitan principalmente la flexin.
Prueba del cajn posterior (ligamento cruzado
posterior)
Se realizar de la misma manera que la prueba anterior,
pero empujando suavemente la pierna hacia atrs. Si hay
derrame puede negativizarse la prueba (fig. 7).
Prueba de Lachman
Es la prueba del cajn anterior realizada con la rodilla a
20-30 de flexin. Produce menos dolor al paciente.
Prueva pivot shift de McIntosh
En decbito supino y con la cabeza apoyada se le flexiona
al paciente la articulacin de la cadera 45 y la rodilla se
deja extendida, con una mano se coge el pie y se realiza
una rotacin interna del mismo, mientras con la otra apo-
ya la palma de la mano con los dedos hacia arriba sobre la
superficie externa de la rodilla (regin de la articulacin ti-
bioperonea) y realiza un valgo forzado a la vez que lleva a
la rodilla a una flexin de 90.
Cuando la prueba es positiva se produce una luxacin
pasajera de la tibia sobre el fmur. Suele indicar lesin del
LCA, a veces, en combinacin con el LCE.
B) Determinacin de la existencia de meniscopata.
Son pruebas de presuncin que manifiestan tanto alte-
raciones parameniscales como roturas.
Signo de Bragard
Con el paciente en decbito supino y la rodilla flexionada
90, se localiza el dolor en la interlnea articular con la
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punta del dedo. ste desaparecer al realizar la flexin de
la rodilla y volver a aparecer si manteniendo la rodilla en
flexin y sujetando con la otra mano el pie, imprimimos
un movimiento de rotacin a la pierna orientando el taln
hacia el lado doloroso, a la vez que se extiende la rodilla
(fig. 8). En la figura 9 se muestran diferentes tipos de des-
garros meniscales.
A B
Figura 7. La A corresponde a la posicin inicial en rotacin externa y la B al
cajn por desplazamiento dorsal de la tibia.
A B
Figura 8. La A corresponde a la flexin y la B a la extensin de la rodilla
con rotacin de la pierna.
Desgarro en asa
del cubo del menisco
interno
Desgarro del asta
posterior del menisco
externo
Desgarro del asta
posterior del menisco
interno
Figura 9. Diferentes tipos de desgarros meniscales.
Figura 6. A la izquierda, rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). A la
derecha, rotura del ligamento cruzado posterior (LCP).
La TAC se reserva para el estudio de la articulacin
femoropatelar, especialmente cuando se sospecha
un mal alineamiento y para la deteccin de cuerpos
libres articulares. La RMN tiene como principal
indicacin el diagnstico de lesiones intraarticulares,
como la rotura y degeneracin meniscal y la rotura de
ligamentos cruzados. La sensibilidad de esta tcnica
para detectar roturas meniscales oscila entre el 85%
y 100%.
Prueba de McMurray
En decbito supino y con las piernas extendidas se coge el
taln con una mano y se flexiona completamente la pier-
na, colocando la otra mano sobre la rodilla de manera que
el pulgar y la regin tenar queden en contacto con la in-
terlnea articular del menisco que vamos a explorar y, a la
vez, se efecta una rotacin del taln hacia el interior o el
exterior, segn se vaya a explorar menisco interno o exter-
no, despus se procede a extender la pierna lentamente,
mientras se palpa la interlnea articular (fig. 10).
Si se produce un chasquido es posible que haya desga-
rro del menisco explorado.
Pruebas de compresin y distraccin de Appley
(grinding test)
En decbito prono y con la pierna en flexin de 90 se hace
una compresin firme sobre el taln para presionar los me-
niscos y se efectan movimientos de rotacin interna y ex-
terna de la tibia al mismo tiempo. Si esta maniobra despierta
dolor, es probable un desgarro de menisco que, si se localiza
en la regin interna, corresponder al menisco interno, y si
lo hace del lado externo, corresponder al menisco externo.
Si en la misma posicin se aplica traccin a la pierna,
con rotacin de la tibia en ambos sentidos, disminuir la
presin sobre los meniscos y aumentar la tensin sobre
los ligamentos laterales, produciendo dolor en caso de le-
sin de los mismos.
Maniobra combinada de Cabot-Moragas
Se combinan varias maniobras (de McMurray, Slocum, y
Appley) en una sola que consta de tres tiempos:
Para la lesin del menisco interno, con el paciente en
decbito supino y el explorador situado en el lado de la
47 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 231
rodilla afectada, ste colocar una mano con el dedo pul-
gar haciendo presin en la interlnea articular del menis-
co explorado e iniciar el primer tiempo imprimiendo
una rotacin externa del pie y una abduccin forzada de
la rodilla (varo forzado), efectuando movimiento de fle-
xin completa de la rodilla (exploracin del cuerno pos-
terior).
En el segundo tiempo, alcanzada la flexin completa
(taln toca la nalga), se va extendiendo la pierna hasta una
flexin de 90 (exploracin de la porcin media).
En el tercer tiempo, desde la posicin de flexin y
manteniendo la rotacin y abduccin, se ir extendiendo la
pierna por completo (exploracin de la porcin anterior).
Esta maniobra es positiva cuando la aparicin de chas-
quido se acompaa de dolor. Su valor, entonces, es patog-
nomnico e indica solucin quirrgica.
Para la lesin del menisco externo, la diferencia estriba
en que la rotacin del pie ser interna y se forzar el valgo
(adduccin de la rodilla).
Signos de Steinmann I y II
En decbito supino y con la rodilla en flexin de 90, se
imprimen de forma alternativa a la tibia rotaciones inter-
nas y externas. Si la rotacin externa origina dolor en la in-
terlnea interna puede existir lesin del menisco interno.
En cambio, si la rotacin interna desencadena dolor en la
interlnea articular externa puede haber lesin del menis-
co externo (Steinmann I).
Cuando existe lesin meniscal el dolor a la presin se
localiza en la parte anterior de la interlnea de la articula-
cin. La flexin de la rodilla desplaza el punto doloroso
hacia atrs y la extensin hacia delante (Steinmann II).
En la figura 11 se muestra la trada de ODonoghue, que
combina lesiones ligamentarias de LCI y LCA con desga-
rro meniscal interno.
A B
Figura 10. La A corresponde a la prueba en flexin mxima y la B en
flexin de 90.
Rotura de ligamento
lateral interno
Rotura del menisco
interno
Rotura de ligamento
cruzado anterior
Figura 11. Trada de ODonoghue.
La artroscopia ha cambiado todo el enfoque
diagnstico y teraputico de numerosas lesiones
articulares, particularmente de la rodilla, con
reduccin de los perodos postoperatorios, menor
derrame y dolor, as como una incorporacin ms
rpida del paciente a sus actividades habituales.
Las fracturas que alteran la congruencia articular, por
pequeas que sean, abocarn a artrosis de rodilla.
Las fracturas con hundimiento de los platillos tibiales
se acompaan generalmente de lesin meniscal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiologa convencional
Deber realizarse de manera sistemtica y comparativa,
existiendo cinco proyecciones posibles:
1) Frente o antero-posterior.
2) Lateral o de perfil.
3) Para la escotadura intercondlea (desfiladero), pro-
yeccin de Fick (rodillas flexionadas en ngulo recto).
4) Axiales de rtula.
5) Telerradiografas en extremidades, para desviaciones
axiales, dismetras, etc.
Examen del lquido sinovial
El lquido obtenido mediante artrocentesis o puncin eva-
cuadora puede aportarnos informacin para orientar el
diagnstico.
La celularidad del lquido sinovial es el mejor ndice pa-
ra determinar el estado de inflamacin articular, pudin-
dolo clasificar como se aprecia en la tabla 3.
Cuando el lquido es hemtico (hemartros) indica lesin
grave: ruptura de estructuras como LCA, esguince de liga-
mentos colaterales grado II, fracturas, etc., secundarias a
traumatismos, o bien, a alteraciones de la coagulacin tipo
232 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 48
hemofilias. Si vemos flotar en su superficie gotas de grasa
deberemos buscar fracturas asociadas, sobre todo, intraar-
ticulares no desplazadas que pueden haber pasado desa-
percibidas.
El hemartros recidivante debe hacer sospechar sinovitis
vellosonodular.
Biopsia sinovial
Puede orientar en determinadas artropatas infecciosas y es
muy demostrativa en la tuberculosis de rodilla. En las ar-
tritis microcristalinas (gota, condrocalcinosis) aparecen
cristales de urato o pirofosfato clcico en la sinovial.
Ecografa
Con el desarrollo tecnolgico de sondas lineales de alta fre-
cuencia, se pueden obtener imgenes de alta definicin de
las estructuras superficiales del organismo, que se visuali-
zan en la escala de los grises. Adems, se obtienen imge-
nes de las estructuras musculoesquelticas en movimiento.
La principal limitacin tcnica es la imposibilidad de vi-
sualizacin del hueso subcortical (ya que los ultrasonidos
se reflejan en la cortical sea).
Logra buenas Imgenes de:
1) Tendones: permite diagnsticos de inflamacin, de-
generacin, rotura y luxacin.
2) Bursas sinoviales periarticulares.
3) Ligamentos.
4) Deteccin de derrames y valoracin de la sinovitis
(medicin del espesor del cartlago).
5) Deteccin de cuerpos libres articulares.
6) Deteccin de alteraciones de la cortical sea del f-
mur, tibia o peron.
Es la tcnica de imagen ms sensible para la deteccin
del derrame articular, ideal para el estudio del quiste de Ba-
ker y sus complicaciones, y permite la aspiracin de derra-
mes mediante artrocentesis guiadas.
Tomografa axial computarizada y resonancia nuclear
magntica
Las indicaciones de cada una de ellas no estn an total-
mente establecidas, mientras que, en unos procesos, las in-
dicaciones son claras, en otros compiten ambas tcnicas.
La tomografa axial computarizada (TAC) consiste en la
reconstruccin por medio de una computadora de un pla-
no tomogrfico de un objeto, consiguindose la imagen
con un tubo emisor de rayos X.
La resonancia magntica nuclear (RMN) consiste en la
representacin digital de las caractersticas fisicoqumicas
de los tejidos respecto a su localizacin en el espacio. Los
principios fsicos se basan en que los ncleos de hidrge-
nos (protones) de cualquier tejido, en presencia de un cam-
po magntico externo, tienen un momento magntico (es
decir, tienden a alinearse en este campo magntico), y que
al aplicar pulsos especficos de radiofrecuencias se consigue
desplazar esos protones de su momento magntico; al ce-
sar esos pulsos de radiofrecuencia, los protones vuelven a
realinearse en el campo magntico emitiendo energa, que
es la que se utiliza para obtener las imgenes (tabla 4).
Tabla 3. Caractersticas del lquido sinovial
Celularidad
Tipo de lquido sinovial Aspecto (nmero de
clulas/microlitros)
Normal Claro, incoloro, viscoso < 200
< 25% de neutrfilos
No inflamatorio (tipo I) Claro, amarillo 200-2.000
Tpico de artrosis, y viscoso < 25% de neutrfilos
sinovitis
postraumtica,
osteocondritis
disecante
y colagenosis
Inflamatorio (tipo II) Turbio, acuoso, 2.000-50.000
Tpico de artritis xantocrmico > 50% de neutrfilos
inflamatorias: artritis
reumatoide,
espondiloartropatas,
etc.
Purulento (tipo III) Purulento, espeso, > 50.000
Tpico de artritis opaco, glucosa baja > 75% de neutrfilos
spticas
Los trminos condromalacia rotuliana y sndrome
femoropatelar no son sinnimos. Puede existir un
sndrome doloroso rotuliano con cartlago rotuliano
normal. El diagnstico de condromalacia rotuliana es
histolgico y se confirmar slo por ciruga
artroscpica. En su defecto, en la RMN se objetiva
buena correlacin con los cuatro grados descritos en
la artroscopia.
Desde la aparicin de la RMN, la indicacin de la TAC
se reserva para el estudio de la articulacin femoropatelar,
especialmente cuando se sospecha un mal alineamiento y
para la deteccin de cuerpos libres articulares. La principal
indicacin clnica de la RMN en la rodilla es el diagnsti-
co de lesiones intraarticulares, como la rotura y degenera-
cin meniscal y la rotura de ligamentos cruzados. Compa-
rada con la artroscopia la sensibilidad de la RMN para
detectar roturas meniscales oscila entre el 85%-100%.
Aunque el diagnstico de la condromalacia rotuliana es
histolgico, la RMN es la mejor tcnica de imagen para su
diagnstico y tiene buena correlacin con los 4 grados des-
critos por artroscopia. Tambin resulta muy adecuada pa-
ra evidenciar plicas sinoviales y en el diagnstico de la os-
teocondritis disecante y la osteonecrosis. Es igualmente
excelente para evaluar patologa tendinosa y de las bol-
sas serosas, pero debe reservarse para cuando no es posi-
ble la ecografa de alta frecuencia, ms barata y accesible
(fig. 12).
Artroscopia
Es un procedimiento endoscpico que permite la visuali-
zacin e instrumentacin de una articulacin sin necesi-
dad de desarrollar un abordaje quirrgico abierto. Esta
tcnica ha cambiado todo el enfoque diagnstico y tera-
putico de numerosas lesiones articulares, particularmen-
te de la rodilla. Posee la ventaja esttica de una mnima in-
cisin, ofrece un postoperatorio corto, menor derrame y
dolor, ejecucin ambulatoria, as como una incorporacin
del paciente ms rpida a las actividades habituales. Exige
una tcnica meticulosa y disciplinada.
El procedimiento requiere una buena irrigacin y dis-
tensin de la articulacin. Para ello se llena la articulacin
con un fluido (generalmente suero fisiolgico, a veces, di-
xido de carbono). Si la articulacin se distiende adecuada-
mente, la presin del fluido disminuye el sangrado, aun-
que, a veces, se requiere un manguito de isquemia. La
49 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 233
Tabla 4. Ventajas e inconvenientes de la tomografa axial
computarizada (TAC) y de la resonancia magntica nuclear (RMN)
Ventajas Inconvenientes
TAC Mejor tcnica para visualizar hueso Mala visualizacin de partes
blandas
Ms sensible que la radiografa Requiere conocer la
convencional para detectar localizacin concreta a
calcificaciones, aire o grasa estudiar, no permite
rastreos
Buena tolerancia a la exploracin Los objetos metlicos
artefactan la exploracin
Disponibilidad y rapidez Utiliza radiaciones ionizantes
RMN Excelente tcnica para visualizar No visualiza tejidos que
partes blandas contengan aire, hueso
y calcio
Realiza estudios extensos y en Exploracin esttica
varios planos que dan imgenes
anatmicas
Detecta lesiones seas precoces, Posee alta sensibilidad pero
no visibles en radiografa baja especificidad en el
convencional como fracturas estudio de la patologa
de estrs, necrosis avascular sea
y erosiones
No utiliza radiaciones ionizantes Generalmente, poco accesible
y costosa
No se le conocen efectos Contraindicadas en pacientes
secundarios portadores de materiales
ferromagnticos
(marcapasos cardacos,
clips, etc.), o que
presenten claustrofobia
Menisco
externo
Menisco
interno
Ligamento
cruzado
anterior
Ligamento
cruzado
posterior
Figura 12. Vista de un corte frontal
de la rodilla y su imagen en
resonancia magntica nuclear
magntica (RMN).
Son frecuentes los brotes sinovticos de las
artropatas degenerativas de la rodilla. Se deber
sospechar TBC osteoarticular en toda monoartritis de
rodilla. La rotura del ligamento cruzado anterior
completa requiere ciruga. Si no se trata, su evolucin
natural es hacia la rotura meniscal, sobre todo
interna, y la degeneracin articular, generalmente del
compartimiento interno. Muchas roturas meniscales,
sobre todo externas, son estables y posteriores, con lo
cual cicatrizan espontneamente y, por tanto, no son
susceptibles de incapacidad temporal.
anestesia utilizada suele ser locorregional. Se practican va-
rias miniincisiones (portales), cuatro anteriores y dos pos-
teriores. Por una de ellas, se introduce el artroscopio que
dispone de un complejo sistema ptico al que se le acopla
una vdeo-cmara y una potente luz fra que ilumina la ar-
ticulacin. Las imgenes se transmiten a un monitor de te-
levisin y pueden ser fotografiadas o grabadas en vdeo.
Seguidamente se practica una exploracin sistemtica, uti-
lizando un gancho palpador. Otros instrumentos bsicos
son la pinza sacabocados (basket), pinza de biopsia y tije-
ra, y otros equipos son el motor de artroscopia, el bistur
elctrico, etc. En la figura 13 puede observarse como el ar-
troscopio se introduce en la rodilla llena de lquido. A tra-
vs de un segundo orificio el cirujano puede introducir pe-
queos instrumentos en el interior de la articulacin. As
se puede inspeccionar los meniscos y extirpar, en su caso,
parte o incluso todo el menisco.
Principales indicaciones de la artroscopia.
Pueden objetivarse en la tabla 5.
Contraindicaciones.
Infecciones locales de la piel o del tejido subcutneo.
Trastornos de la coagulacin.
Complicaciones.
Derivadas de la anestesia.
Hemartros.
Lesiones vsculo-nerviosas.
Distrofia simptico-refleja (secundarias al uso de tor-
niquete).
Lesiones isqumicas neurales (secundarias al uso de
torniquete).
Trombosis venosas (secundarias a compresiones lo-
cales).
Artritis spticas.
Otras pruebas complementarias
Gammagrafa sea. til para el diagnstico de osteomieli-
tis, osteoporosis, enfermedad de Paget, tumoraciones
seas, etc.
Gammagrafa articular. Permite valorar la vasculariza-
cin de la membrana sinovial.
CRITERIOS DIAGNSTICOS SINDRMICOS
Se exponen sucintamente en tablas para facilitar su lectu-
ra y memorizacin.
Sndrome femoropatelar o rotuliano
Se resume en la tabla 6.
Sndrome sinovial
234 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 50
Meniscotomo
Artroscopio
Cndilo
interno
femoral
Meseta
tibial
interna
Meniscotomo
Desgarro
del menisco
interno
Figura 13. Instrumentos utilizados en la artroscopia.
Tabla 5. Indicaciones de la artroscopia
Localizacin Enfermedad Gestos teraputicos
Sinovial Plica Biopsia/extirpacin (sinovectoma)
Enfermedad inflamatoria Lavado, sinovectoma, desbridamiento
Enfermedad tumoral
Enfermedad infecciosa
Cartilaginosa Cuerpos libres Extraccin/fijacin
Osteocondritis Fijacin/perforacin del lecho
Enfermedad degenerativa Lavado o desbridamiento
Meniscal Rotura meniscal Extirpacin/sutura/trasplante
Menisco discoide Regularizacin/extirpacin
Ligamentosa Arrancamiento de espinas Fijacin
Rotura de ligamentos cruzados Plastia con injerto
Otras Rigidez de rodilla Artrlisis
Hiperpresin rotuliana externa Seccin del alern
Fracturas del platillo tibial Reduccin y sntesis
La gonartrosis se considera la causa ms frecuente
de dolor crnico en la rodilla a partir de los 50 aos
de edad. Es conocida la ausencia de correlacin
clnico-radiolgica. Sin embargo, se ha descrito
recientemente una estrecha relacin entre el grado de
osteofitosis y artrosis sintomtica.
Sndrome de inestabilidad de rodilla
Sndrome meniscal
PATOLOGA YUXTAARTICULAR
O PERIARTICULAR
Se trata de patologas de tejidos blandos periarticulares y
yuxtaarticulares que no afectan directamente a los compo-
nentes bsicos de la articulacin. Son entidades frecuentes
que se detectan fcilmente por ecografa de alta frecuencia
y que suelen tratarse en forma conservadora con antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE), analgsicos no narcticos
e inyecciones intralesionales de corticoides, en particular
si el proceso est muy localizado.
En la tabla 10 se resume brevemente las citadas patolo-
gas. La localizacin de los puntos dolorosos en la pato-
loga yuxtaarticular se puede apreciar en la figura 14.
PATOLOGA ARTICULAR DE LA RODILLA
En esta articulacin puede manifestarse gran cantidad de
procesos patolgicos de etiologa traumtica, inflamatoria
o degenerativa, as como tumorales y osteocondrosis, con
menor frecuencia. A continuacin se clasifican, segn etio-
loga:
53 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 235
Tabla 6. Sndrome rotuliano
Sntomas Dolor, por detrs y en los bordes laterales de la rtula que aumenta al subir, y sobre todo al bajar escaleras, tambin
al conducir largos trayectos o mantenerse en cuclillas. Puede ser bilateral
Chasquido rotuliano, a veces
Causas Afecciones primitivas de la rtula: luxacin recidivante, rtula alta, hiperpresin rotuliana externa, etc.
Afecciones de los cndilos: aplasia, desviaciones axiales (varo-valgo), osteocondritis disecante, etc.
Laxitud del complejo cpsulo-ligamentoso: enfermedad de Ehler-Danlos, enfermedad de Marfan, etc.
Artrosis femoropatelar
Condromalacia rotuliana
Exploracin Genus: varo o valgo
Signo de la bayoneta o aumento del ngulo Q
Signo del cepillo
Pruebas complementarias Radiologa: proyecciones anteroposterior, lateral y axiales de rtula
RMN: tcnica de eleccin
Gammagrafa sea
Ciruga artroscpica diagnstica y/o terapetica
Consideraciones de inters La condromalacia de rtula es una degeneracin prematura del cartlago rotuliano o cartlago blando (con edema,
fibrilacin, fisuracin e incluso rotura, segn el grado)
Los trminos condromalacia y sndrome femoropatelar no son sinnimos, pudiendo existir una sintomatologa dolorosa
similar con un cartlago de apariencia normal
Para algunos autores la condromalacia es secundaria a traumatismos o microtraumatismos repetidos, para otros,
es la etapa inicial de la artrosis femoropatelar
El desbridamiento artroscpico de pequeos fragmentos osteocondrales (procedentes de osteocondritis disecantes
o luxaciones rotulianas) es habitualmente eficaz. Sin embargo, los grandes fragmentos de cartlagos (> 1 cm -1,5 cm
de dimetro) deben ser repuestos y fijados de forma segura (artrotoma e injertos osteocondrales)
Clasificacin de la condromalacia segn ciruga artroscpica diagnstica
Grado I: reblandecimiento o aspecto ampolloso del cartlago rotuliano
Grado II: aparicin de fibrilacin superficial o fisuras leves en el rea afectada
Grado III: fibrilacin ms profunda con fisuras que afectan a ms de la mitad del espesor del cartlago
Grado IV: lesiones de espesor total con exposicin y erosin del hueso subcondral
RMN: resonancia magntica nuclear.
QM
BA
BIN
EPS
QB
BP
BI
EOS
ESLJ
EH
Figura 14. Localizacin de los puntos dolorosos en la patologa
yuxtaarticular. QM: quiste de menisco; EPS: enfermedad de Pellegrini-
Stieda; BIN: bursitis innominada; BA: bursitis anserina; QB: quiste de Baker
o poplteo; BP: bursitis prerrotuliana o prepatelar; ESLJ: enfermedad de
Sinding-Larsen-Johansson; EH: enfermedad de Hoffa; BI: bursitis
infrapatelar; EOS: enfermedad de Osgood-Schlatter.
Los llamados desarreglos internos de la rodilla
estn relacionados con el desarrollo de artrosis a
largo plazo.
Etiologa traumtica
A) Fracturas
Condleas:
Arrancamiento de las inserciones ligamentosas de los
cndilos del fmur (LCA y LCP).
Parcelares u osteocondrales.
Rtula:
Simples.
Conminutas.
Tibia:
Hundimiento de los platillos tibiales.
Arrancamiento de las inserciones ligamentosas (LCA y
LCP).
Todas estas fracturas tienen en comn su comunicacin
con el espacio articular.
Las fracturas, por pequeas que sean, si alteran la con-
gruencia articular abocarn a artrosis de rodilla. Por eso,
precisan tratamiento quirrgico.
Las fracturas con hundimiento de los platillos tibiales se
acompaan generalmente de lesin meniscal (desgarro,
desinsercin, etc.).
El menisco discoideo es una anomala congnita en la que
el menisco presenta una forma de disco. Suele afectar al
menisco externo. Es frgil y suele romperse con facilidad.
B) Sndromes postraumticos
Afecciones periarticulares y articulares del tipo de quistes
de menisco, enfermedad de Pellegrini-Stieda, y artritis
236 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 54
Tabla 7. Sndrome sinovial
Sntomas Dolor, a veces muy intenso (en las artritis agudas)
Aumento de tamao de la rodilla por inflamacin y derrame de la membrana sinovial
Causas Mecnicas: por traumatismos o microtraumatismos repetidos endgenos o exgenos. Se incluyen aqu los brotes
sinovticos de las artropatas degenerativas de la rodilla y las hemorragias hemoflicas
Bioqumicas: en las sinovitis microcristalinas de la gota y de la condrocalcinosis
Patologa infecciosa, inflamatoria o tumoral
Artritis spticas (bacterianas, TBC, enfermedad de Lyme, etc.)
Artritis reumatoide
Artritis seronegativas (enfermedad anquilopoytica, A. psorisica, enfermedad de Reiter, etc.)
Sinovitis pigmentaria vellosonodular
Osteocondromatosis
Osteocondritis disecante, etc.
Exploracin Flexin antlgica de la rodilla, con aumento de tamao, y rubor ms aumento de la temperatura local en las artritis
Signo del choque o peloteo rotuliano
Limitacin dolorosa del balance articular de la rodilla
Pruebas complementarias Artrocentesis o puncin evacuadora: la celularidad del lquido sinovial es un buen ndice para determinar el estado
de inflamacin articular
Biopsia sinovial
Radiologa convencional
Ecografa de alta frecuencia: permite distinguir derrames pequeos. Es la tcnica de eleccin por ser ms barata
y accesible que la RMN
RMN: tcnica de eleccin, si no es posible la ecografa de alta frecuencia
TAC
Gammagrafa sea
Ciruga artroscpica diagnstica y/o terapetica
Consideraciones de inters En las artritis infecciosas la artrocentesis debe completarse con cultivo del lquido articular
Se deber sospechar TBC osteoarticular en toda monoartritis crnica de rodilla
En las artritis microcristalinas se pueden identificar los cristales de urato monosdico (gota) o de pirofosfato clcico
(condrocalcinosis) en el lquido articular. Estas artritis pueden ser monoarticulares o poliarticulares. La condrocalcinosis,
que suele presentarse en edades avanzadas, puede manifestarse como artritis aguda o como artropata crnica,
confundindose, a menudo, con la artrosis (de ah su denominacin de seudoartrosis). Es caracterstica la existencia
de calcificacin meniscal, visible en la radiografa convencional.
La sinovitis pigmentaria vellosonodular, en su forma difusa, se comporta como una monoartritis que cursa con derrame
indoloro recidivante, con frecuente dolor crnico en los intervalos. Precisa sinovectoma total
RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computrizada; TBC: tubersulosis.
Factores como la obesidad, la insuficiencia venosa
perifrica, el antecedente de poliomielitis, etc. pueden
agravar el pronstico de la patologa de la rodilla y
aumentar el menoscabo. La existencia de
inestabilidad a la marcha agrava las patologas
artrticas y artrsicas al caminar.
Un artrosis grave, sobre todo si es bilateral con
deformidad articular y dolor permanente, es
incapacitante para la mayora de las profesiones,
excepto las muy sedentarias.
postraumticas. La algodistrofia simptica calcificante de la
rodilla se caracteriza por brote doloroso similar a la sino-
vitis aguda, con gran osteoporosis moteada difusa en tibia,
cndilos y rtula que puede durar meses.
Etiologa inflamatoria
Sndromes poliarticulares
Se caracterizan porque, aunque la afectacin de la rodilla
puede ser el primer sntoma, siempre hay participacin de
otras articulaciones, como ocurre en:
Artritis reumatoide.
Lupus eritematoso sistmico.
Espondilitis anquilopoytica.
Artritis seronegativas: artropata psorisica, enferme-
dad de Reiter, artropatas enteropticas como las que
acompaan a la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, en-
fermedad de Whipple, etc. (fig. 15).
Sndromes monoarticulares
Suelen cursar con monoartritis, aunque algunas patologas
como las artritis microcristalinas pueden ser monoarticu-
lares o poliarticulares.
55 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 237
Tabla 8. Sndrome de inestabilidad de rodilla
Sntomas Dolor selectivo con edema o equimosis
Hemartros (descartada hemofilia) si
Rotura de LCA
Fractura osteocondral
Rotura meniscal
Rotura incompleta de ligamentos
Causas Traumtica (antigua o reciente)
Esguinces de rodilla Un ligamento se considera roto cuando aparece una laxitud articular grado III o IV, o sea, existe un apertura o traslacin
en un plano, superior a 6 mm, comparado con la rodilla sana
Los esguinces de rodilla se clasifican en
Primer grado
Unas cuantas fibras estn desgarradas o distendidas
La articulacin es estable
La inflamacin es escasa o nula
Puede haber cierta rigidez articular y dolor a punta de dedo
Segundo grado
Hay desgarro del ligamento profundo y parcial de la capa superficial
No hay inestabilidad, s existe ligera laxitud en extensin completa
Posible hemartros
Inflamacin ligera
Incapacidad a la extensin completa de la rodilla por dolor
Tercer grado
Rotura completa del ligamento. Lesiones meniscales asociadas, a veces
Inestabilidad completa
Inflamacin moderada
Inmovilidad por espasmo muscular
Exploracin de inestabilidades Ligamento lesionado Desplazamiento Prueba
Ligamento colateral interno Valgo De valgo en extensin y flexin de 30
Ligamento colateral externo Varo De varo forzado en extensin y flexin de 30
Ligamento cruzado anterior (LCA) Anterior Prueba del cajn anterior
Prueba de Lachman
Prueba de pivot shift
Ligamento cruzado posterior Posterior Prueba del cajn posterior
Clasificacin de inestabilidades Si realizamos las exploraciones anteriores durante las pruebas radiolgicas, podemos observar un grado
en pruebas funcionales Leve: si la separacin entre las superficies articulares es menor de 5 mm
radiolgicas Moderada: entre 5 y 10 mm
Grave: superior a 10 mm
Consideraciones de inters Los esguinces internos son ms graves que los externos, debido a su relacin ms directa con la cpsula articular
y el menisco interno
La incidencia de desgarros meniscales en la rotura del LCA es superior al 50% (ms del externo que del interno).
Son frecuentes las lesiones asociadas como la trada de ODonoghue: ruptura de LCI + ruptura del LCA + desinsercin
del menisco interno
La rotura del LCA completa requiere ciruga. Si no se trata, la evolucin natural, en rodillas que mantienen actividad,
es hacia la rotura meniscal (sobre todo interna) y degeneracin articular (generalmente en compartimento interno).
Esta ciruga se realizar superada la fase aguda para evitar artrofibrosis (rigidez) de rodilla
LCA: ligamento cruzado anterior; LCI: ligamento colateral interno.
La ciruga artroscpica ha reducido
considerablemente los tiempos de recuperacin
funcional de muchas patologas.
Artritis infecciosa: debe realizarse artrocentesis y culti-
vo del lquido articular. En toda monoartritis crnica de ro-
dilla deber descartarse tuberculosis (TBC) osteoarticular.
Hidrartrosis intermitente: se caracteriza por brotes
agudos de derrame articular, de breve duracin, recidi-
vantes y persistentes durante aos.
Reumatismo palindrmico.
Artritis microcristalinas (artritis gotosa y condrocalci-
nosis).
Sinovitis por cuerpo extrao, etc.
Etiologa degenerativa
Gonartrosis
Se caracteriza por la alteracin del balance entre la forma-
cin y degradacin del cartlago articular y el hueso sub-
condral, que origina reas de lesin morfolgica y, a veces,
dolor e incapacidad (fig. 15).
Se considera la causa ms frecuente de dolor crnico en
la rodilla a partir de los 50 aos de edad.
Puede clasificarse en primaria o secundaria, segn se iden-
tifique o no un agente causal. En la tabla 11 se exponen los
principales factores de riesgos y sus causas ms frecuentes.
Clnica. En etapas precoces aparece dolor de caractersticas
mecnicas, en cara anterior cuando existe afectacin pre-
dominante del compartimento femoropatelar (tpico al su-
bir y, sobre todo, al bajar escaleras o levantarse de una si-
lla), junto a posible crepitacin rotuliana, o bien, dolor ms
extenso cuando existe afectacin del compartimento fe-
morotibial. A veces, hay rigidez, de pocos minutos de du-
racin, tras perodos de descanso.
238 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 56
Tabla 9. Sndrome meniscal
Sntomas El dolor se sita en la interlnea articular y corresponde a la zona parameniscal alterada
El bloqueo aparece de forma brusca al realizar la extensin de la rodilla, y se acompaa de dolor muy vivo
A veces hay derrame articular
En lesiones agudas hay limitacin de la movilidad
Causas Lesiones agudas: etiologa postraumtica por extensin de la rodilla, en combinacin con rotacin forzada
(interna o externa) y el pie fijo en el suelo. El menisco interno se lesiona de 6 a 8 veces ms que el externo
Suelen ser roturas longitudinales o verticales
Lesiones crnicas: etiologa degenerativa. Generalmente, son roturas transversales que afectan al tercio posterior
del menisco
Exploracin Prueba de McMurray
Si duele durante la extensin de la rodilla en rotacin externa, lesin del menisco interno
Si duele durante la extensin de la rodilla en rotacin interna, lesin del menisco externo
Es negativa en roturas degenerativas antiguas
Pruebas de traccin y presin de Appley
Si duele durante la rotacin interna indica lesin de menisco externo
Si duele durante la rotacin externa indica lesin de menisco interno
Signos de Steimann I y II
Si duele en la interlnea articular interna, durante la rotacin externa, indica lesin de menisco interno
Si duele en la interlnea articular externa, durante la rotacin interna, indica lesin de menisco externo
Signo de Bragard
Maniobra combinada de Cabot-Moragas
Pruebas Complementarias RMN: tcnica de eleccin
Ciruga artroscpica
Consideraciones de inters Es la alteracin mecnica ms frecuente de la rodilla
Los meniscos desarrollan un importante papel biomecnico: intervienen en la amortiguacin, aumentan la superficie
de contacto, dan congruencia articular y estabilizan la articulacin
Las rodillas con LCA insuficiente y afeccin meniscal o meniscectoma muestran mayor laxitud. Ambas lesiones aceleran
los cambios degenerativos articulares
Los meniscos se encuentran irrigados por el plexo capilar perimeniscal (arterias geniculares). Los capilares se dirigen
radialmente desde la periferia hasta el centro de la articulacin. Esta vascularizacin perifrica es capaz de producir
una respuesta reparativa, en las zonas bien vascularizadas, como ocurre en los desgarros muy perifricos. Por ello,
la meniscectoma total se est abandonando como tcnica estndar de tratamiento y el objetivo actual es conservar la
mayor parte de menisco posible, retirando slo los fragmentos inestables o inviables desde el punto de vista
de la cicatrizacin, es decir, meniscectomas parciales
Muchas roturas meniscales (sobre todo externas) son estables y posteriores, con lo cual cicatrizan espontneamente
El candidato idneo para la reparacin meniscal es el paciente de edad inferior a 50 aos y rotura vertical en el tercio
perifrico, cuya sutura meniscal ser exitosa por verse favorecida la cicatrizacin
RMN: resonancia magntica nuclear; LCA: ligamento cruzado anterior.
Artritis Artrosis
Figura 15. Lesiones en la artritis y artrosis de rodilla.
En etapas tardas aumenta el dolor, las rodillas se van
deformando en varo o en valgo, y va aumentando la inca-
pacidad a la marcha. Pueden producirse derrames articu-
lares de repeticin, y bloqueos (si existe meniscopata de-
generativa asociada, sobre todo interna).
La artrosis tibiofemoral externa (sobre genu valgo), de
aparicin en edad tarda (media de 64 aos), se caracteriza
porque: son frecuentes las alteraciones angulares, perma-
nece localizada mucho tiempo en compartimento externo,
es frecuente la afectacin de la cadera y las alteraciones li-
gamentarias ms importantes se producen en el extremo
opuesto de la rodilla.
La artrosis tibiofemoral interna (sobre genu varo) es de
aparicin ms precoz (media de 55 aos), las angulaciones
son de menor cuanta, suele extenderse a toda la rodilla
y son raras la afectacin de la cadera y las alteraciones li-
gamentarias asociadas.
Radiologa. Es conocida la ausencia de correlacin clnico-
rradiolgica. Pueden darse casos con una radiologa rica
en signos de artrosis con escaso dolor y viceversa.
Sin embargo, recientemente se ha descrito una estrecha
relacin entre el grado de osteofitosis y artrosis sintomtica.
Clasificacin radiolgica de la gonartrosis (segn Kellgren y
Lawrence).
Grado 0: normal.
Grado I: dudoso.
Dudoso estrechamiento del espacio articular.
Posible osteofitosis.
Grado II: leve.
57 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 239
Tabla 10. Patologa yuxtaarticular o periarticular
Bursitis prerrotuliana o prepatelar Tumefaccin en la cara anterior de la rtula, generalmente secundaria a traumatismos repetidos o larga
permanencia arrodillado (rodilla de beata). A veces se puede infectar
Bursitis infrapatelar Tumefaccin en la zona distal del tendn rotuliano, caudal a la rtula. No debe infiltrarse con corticoides
Bursitis innominada Inflamacin de la bolsa del ligamento colateral interno, con dolor en la cara interna de la rodilla
Se debern excluir meniscopatas y necrosis avascular del cndilo femoral interno
Bursitis anserina Inflamacin de la bolsa de la pata de ganso (formada por los tendones de los msculos semimembranoso,
semitendinoso y sartorio), con dolor en la cara interna de la rodilla. Se infiltra con corticoides con buenos
resultados
Enfermedad de Pellegrini-Stieda Tumefaccin y dolor en ligamento colateral interno, secundaria a hematoma traumtico, con calcificacin
posterior del ligamento. Tratamiento conservador
Enfermedad de Hoffa Inflamacin de la almohadilla grasa infrarrotuliana, de origen traumtico, en jvenes. Puede ocurrir, adems,
en genu recurvatum y en gonartrosis
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson Apofisitis del polo inferior de la rtula, que aparece en adolescentes, tras microtraumatismos repetidos.
Tratamiento conservador
Quiste de menisco En adultos jvenes, tras traumatismos, o en forma espontnea, puede formarse un quiste en el seno
del menisco externo (en la zona perifrica de la porcin media)
Quiste de Baker o poplteo Se forma a partir de las bolsas serosas del hueco poplteo, que comunican con la cavidad articular
Se asocia a artrosis, artritis reumatoide y meniscopatas. Puede romperse simulando una trombosis venosa
profunda. Se explora en decbito prono y aumenta de volumen con la extensin
Tendinitis del cudriceps Se producen por sobrecarga del aparato extensor, muy frecuentemente en deportistas (rodilla del saltador
o chutador), y que pueden acompaarse de lesiones musculares del recto anterior, ruptura del tendn
rotuliano y del tendn del cudriceps (originndose un hemartros). Se asocia a artritis reumatoide,
lupus eritematoso diseminado, hiperparatiroidismo, etc. No se deben infiltrar con corticoides
(posible ruptura tendinosa)
Tendinitis popltea y otras tendinitis En la tendinitis popltea el dolor aumenta con la extensin forzada de la rodilla y se debe a sobrecarga
de los tendones poplteos. Tratamiento conservador
La rodilla del corredor o del ciclista es la que sufre frecuentes tendinitis o bursitis de la cintilla iliotibial
(con dolor en la cara externa) y de la pata de ganso (con dolor en la cara interna)
El tiempo de rehabilitacin normal no debe durar ms
de tres meses, excepto en las lesiones del ligamento
cruzado anterior, que pueden prolongarse hasta los
seis meses. A menor tiempo se inmovilizacin ms
rpida recuperacin funcional, porque disminuyen los
riesgos de rigidez y amiotrofia.
Tabla 11. Factores de riesgo y causas ms frecuentes
de gonartrosis
Factores de riesgo
Sistmicos Locales
Edad: aumenta en > 50 aos Traumatismos
Sexo: predominio femenino (1,3:1) Sobrecarga articular
Genticos (condrocalcinosis precoz) Obesidad
Nutricionales: aumenta si dficit Debilidad muscular
de vitamina C y D
Densidad mineral sea: aumenta Deformidad epifisaria
en la osteopetrosis, disminuye en secundaria a necrosis
la osteoporosis avascular condilar
o de meseta tibial
Causas
Osteonecrosis Ocronosis
Artritis infecciosa Enfermedad de Wilson
Artritis microcristalinas Enfermedad de Paget
Traumatismos: rotura meniscal, Deformidades epifisarias
fracturas, etc.
Posible estrechamiento del espacio articular.
Osteofitosis.
Grado III: moderada.
Estrechamiento del espacio articular. Signo del boste-
zo: en la artrosis femorotibial el pinzamiento de un
compartimento (interno o externo) puede ir asociado
a aumento compensatorio del espacio del comparti-
mento contrario.
Osteofitosis moderada mltiple.
Leve esclerosis.
Posible deformidad de los extremos de los huesos.
Grado IV: grave.
Marcado estrechamiento del espacio articular.
Abundante osteofitosis.
Esclerosis grave.
Deformidad de los extremos de los huesos.
Tratamiento. Medidas generales:
Disminucin de peso.
Aumento de la fuerza de la musculatura extensora de
la rodilla.
Tratamiento farmacolgico. General:
Paracetamol.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Condroprotectores: sulfato de glucosamina, condroi-
tn sulfato, diacerena.
Local:
Infiltracin con corticoides.
Viscosuplementacin con infiltracin de cido hialu-
rnico.
Lavado articular mediante artroscopia.
Tratamiento quirrgico:
Osteotomas valguizantes o varizantes: la osteotoma
varizante de tibia corrige genu valgo de menos de 12 de an-
gulacin. Para mayor angulacin se precisa osteotoma vari-
zante supracondlea de fmur. La osteotoma valguizante s-
lo debe realizarse cuando afecta a un nico compartimento
y la desviacin en varo sea de 15 a 20, como mximo.
Condroplastias.
Patelectomas.
Osteotomas de adelantamiento de la tuberosidad ti-
bial (tipo Maquet).
Artroplastia total de rodilla, con o sin patelectoma,
etc. (fig. 16).
Tratamiento rehabilitador:
Aplicacin de calor local: superficial por infrarrojos o
conduccin, o profundo con microondas, ultrasonido y
onda corta.
Aplicacin local de fro.
Hidroterapia.
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS).
Laserterapia.
Reposo: debe durar poco tiempo, ya que produce atro-
fia muscular y desmineralizacin del hueso. Si se emplea,
deber ir acoplado con alguna modalidad de ejercicio.
Ejercicios teraputicos de la rodilla: pueden ser estti-
cos (isomtricos) o dinmicos (isocinticos e isotnicos).
Los ejercicios aerbicos como bicicleta esttica, natacin,
etc., aumentan la tolerancia al dolor y reducen la rigidez
matinal en pacientes con artritis reumatoide y artrosis.
Otras patologas articulares de diversas etiologas
Aunque, como ya se ha indicado son muy numerosas, se
destacan por su mayor frecuencia las siguientes patologas
articulares:
Necrosis avascular: aparece por bloqueo del aporte
sanguneo a un segmento seo. Se da ms en edades avan-
zadas y con factores de riesgo (obesidad, genu varo, alco-
holismo y tratamiento corticoterpico). Suele afectarse el
cndilo femoral interno o la meseta tibial interna. La RMN
y la gammagrafa sea permiten un diagnstico precoz y
tratamiento conservador. Si la lesin es muy extensa o fra-
casa el tratamiento referido se precisar ciruga.
Sinovitis pigmentaria velloso nodular.
Osteocondritis disecante.
Tumores:
Osteocondromatosis sinovial.
Sinovialoma maligno o sarcoma sinovial: tumor
maligno, que se da en jvenes, es raro y de diagnstico
histolgico. Hay tumefaccin de partes blandas con cal-
cificaciones.
Fibroma no osificante: tumor benigno que, junto al
osteocondroma sinovial, es el ms frecuente tumor seo en
la zona de la rodilla. Se da en jvenes adolescentes y afec-
ta a las metfisis de fmur distal y tibia proximal. Suele ser
asintomtico y est constituido por tejido fibroso. En la ra-
diologa es caracterstica su imagen intracortical o subpe-
ristica y el refuerzo escleroso en la zona central metafisa-
ria. Puede regresar espontneamente.
Condroblastoma: tumor benigno de localizacin epi-
fisaria (afecta principalmente a hmero proximal, y la ro-
dilla es su segundo lugar en frecuencia), se caracteriza por
dolor, limitacin articular y atrofia cuadricipital. Trata-
miento quirrgico mediante curetaje.
240 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 58
Rtula
artificial
Meseta tibial
artificial
Componente tibial
de la prtesis total
de rodilla
Componente femoral
de la prtesis total
de rodilla
Figura 16. Endoprtesis total de rodilla.
Osteosarcoma: tumor maligno que se da en jvenes,
prevalente en el rea de la rodilla (metfisis distal de fmur
y proximal de tibia).
Tumor de clulas gigantes: en principio es benigno pe-
ro su comportamiento es agresivo con frecuentes recidivas,
pudiendo incluso metastatizar a pulmn. Se da en jvenes
a partir de los 20 aos y afecta a epfisis distal de fmur o
proximal de tibia.
Fibrohistiocitoma maligno: es histiolgicamente de al-
to grado, similar al sarcoma de partes blandas. Se da en
edades ms avanzadas que el osteosarcoma. Aunque es ra-
ro, tiene una elevada incidencia en la rodilla.
Condrosarcoma: es relativamente poco comn en la
zona de la rodilla puesto que suele afectar ms a la pelvis
y fmur proximal.
Sarcoma de Ewing: constituye junto al osteosarcoma
(primero en frecuencia) y el condrosarcoma (segundo), el
tercer tumor seo maligno en incidencia, pero su localiza-
cin en rodilla es rara, dado que afecta principalmente a la
pelvis y al fmur proximal y diafisario.
PATOLOGA INTRNSECA DE LA RODILLA
Se denominan tambin como Desarreglos internos de la rodi-
lla y comprenden un nmero variado de patologas de etio-
loga diversa que, en un momento dado de su evolucin, pre-
sentan caractersticas clnicas similares. Incluyen en forma
global alteraciones que afectan tanto a los componentes intra-
articulares como al cartlago articular, as como a componen-
tes extraarticulares, especialmente de la regin femoropatelar.
Entre sus manifestaciones clnicas se observan episodios
dolorosos agudos, con prdida de control de la rodilla y
sensacin de cada inminente, probable derrame articular,
bloqueos (con incapacidad para la extensin completa de
la rodilla), etc. La hiperlaxitud articular y los ratones arti-
culares son factores predisponentes.
Un hecho importante a considerar es la relacin de todas
estas patologas con el desarrollo de una artrosis a largo pla-
zo. Por ello, el diagnstico y tratamiento precoz de las mis-
mas puede evitar la aparicin de cambios degenerativos. Una
vez eliminada la causa, la evolucin suele ser satisfactoria.
Clasificacin
En la tabla 12 se consigna la patologa intrnseca de origen
traumtico y en la tabla 13, la de origen no traumtico.
PATOLOGAS RELACIONADAS CON LA RODILLA
Y FACTORES AGRAVANTES
Deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de la
patologa de rodilla las siguientes patologas:
Afecciones neurolgicas, en especial del plexo lumbosacro
y sobre todo, del nervio crural: ste se forma con las races
L2-L4 y al afectarse por cualquier causa se producir do-
lor en cara anterior del muslo, cara anterior y lateral inter-
na de la rodilla y de la pierna. Tambin, cualquier patolo-
ga discal y vertebral L3 y L4 puede afectar a la raz lumbar
IV, con dolor referido a la cara anterior del muslo y rodilla.
La meralgia parestsica de Bernhard que se caracteriza por
la afeccin del nervio femorocutneo, produce dolor loca-
lizado siempre en muslo, raramente alcanza la rodilla.
Cualquier patologa pelviana sea o visceral, de origen
traumtico, neoplsico o inflamatorio, especialmente las
artropatas de cadera, artrsicas o artrticas.
Osteopatas yuxtaarticulares de fmur y tibia: absceso de
Brodie u osteomielitis metafisaria con secuestros, metsta-
sis seas, enfermedad de Paget, etc.
Patologa del pie: pie plano descompensado, aplana-
miento del arco anterior, sndrome del tunel tarsiano, etc.
Los factores agravantes pueden afectar al pronstico y au-
mentar el menoscabo. Se consideran relevantes: la obesidad,
la insuficiencia venosa perifrica, el antecedente de poliomie-
litis, la arteriopata obliterante de miembros inferiores, etc.
Para resear la importancia de la obesidad, se deber
considerar que, normalmente, la articulacin de la rodilla
est sujeta a fuerzas que llegan a 6 veces el peso corporal.
Por tanto, 15 kg de peso adicional pueden aadir hasta
90 kg de fuerza sobre la rodilla.
MENOSCABO FUNCIONAL U ORGNICO
La rodilla precisa un rango de movimiento mnimo de 70
de flexin para mantener su actividad funcional. Una limi-
tacin de la flexin de la rodilla a 90 dificulta actividades tan
sencillas como subir o bajar escaleras, o entrar en la bae-
ra. Una flexin inferior a 110 impide arrodillarse. Una li-
61 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 241
Tabla 12. Patologa intrnseca de origen traumtico
Meniscopatas Meniscitis, parameniscitis y esguinces
Desinserciones (ms frecuentes en MI)
Desgarros en MI o en ME
Quistes (ms frecuentes en ME)
Lesiones ligamentarias Esguinces o lesiones de ligamentos
colaterales (ms frecuentes en LCI)
Lesin del LCA
Lesin del LCP
Lesiones mltiples, a veces asociadas
a lesiones meniscales y fracturas
Enfermedad de Pellegrini-Stieda
Fracturas (suelen ser secuelas Fracturas de fmur distal
de reducciones incorrectas Fracturas de rtula
o consolidaciones viciosas Fracturas de tibia y peron
de) De las mesetas tibiales
De la espina tibial
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Epifisilisis proximal de tibia
De extremo proximal de peron
Osteocondritis disecante Necrosis del hueso subcondral,
generalmente, en la zona
posterointerna del cndilo femoral
interno, aunque, a veces se localiza
en la cara posterior de la rtula
Puede desprenderse dentro de la
articulacin
Tratamiento conservador, aunque
puede requerir ciruga artroscpica
LCI: ligamento colateral interno; LCA: ligamento cruzado interior; LCP: ligamento cru-
zado posterior; MI: menisco interno; ME: menisco externo.
mitacin a la extensin, por pequea que sea, disminuye la
eficiencia al caminar y aumenta el riesgo de lesiones y
cadas. De ah, que sea til la valoracin del menoscabo,
en funcin del balance articular (tabla 14):
Al considerar el balance muscular (tabla 2) se tendr en
cuenta que el fortalecimiento del cudriceps (musculatura ex-
tensora), especialmente del vasto oblicuo interno, aumenta la
sensacin subjetiva de estabilidad y mejora la capacidad
funcional. La potenciacin de la musculatura flexora (que
tambin interviene en la movilidad de la cadera y el tobillo)
produce disminucin del dolor y mejora la funcin.
Cualquier patologa de rodilla que curse con amiotrofia
cuadricipital importante implica desuso (porque ante el
dolor no se produce el apoyo en el miembro afecto y apa-
rece la amiotrofia).
Por tanto, en lesiones agudas o subagudas que cursen con
un balance articular defectuoso y un desarrollo muscular defi-
ciente, se evidencia impotencia funcional objetiva.
Si no hay dolor y el paciente colabora, la recuperacin de
la fuerza del cudriceps con tratamiento rehabilitador puede
conseguirse en un mes. En lesiones que no mejoren tras tra-
tamiento rehabilitador es obvia la existencia de una mala
evolucin.
Pero, obsrvese que estas consideraciones se refieren a
la fuerza muscular, no al volumen. En algunas lesiones
pueden objetivarse amiotrofias (sobre todo pequeas) con
perfecta conservacin de la fuerza muscular, propia o bien
por suficiente desarrollo de otros msculos que compen-
sen la prdida. Por eso, podemos apreciarlas en patologas
crnicas sin que indiquen incapacidad funcional alguna.
Ante lo expuesto, deber tenerse en cuenta que, al mar-
gen del tipo de lesin y del tratamiento empleado, el pro-
nstico variar en funcin de la obtencin del fortaleci-
miento muscular, sobre todo del cudriceps.
Menoscabo en distintas patologas
Gonartrosis
La artrosis de rodilla tiene una evolucin lenta e insidiosa.
Para la mayora de los autores es poco invalidante en for-
ma permanente, salvo en estadios evolucionados clnica y
radiolgicamente, con gran destruccin articular monobi-
lateral o bilateral (ms an si la afectacin es bilateral).
No obstante, siempre debern evaluarse los requisitos
de los puestos de trabajo en funcin del profesiograma. De
esta forma:
Una artrosis grave (sobre todo bilateral), con deformi-
dad articular y dolor permanente que no permite la bipe-
destacin y la deambulacin prolongada, es incapacitante
para la mayora de las profesiones, excepto las muy seden-
tarias (teniendo en cuenta, en estos casos, los perodos
de incapacidad temporal que precisen en los momentos de
reagudizacin).
Una artrosis moderada podra incapacitar para el
desarrollo de profesiones que exijan deambulacin o bipe-
destacin prolongada; deambulacin por terrenos irregu-
lares o blandos; por rampas o escaleras, o bien, que exijan
posicionamiento mantenido en cuclillas, dado que la sin-
tomatologa dolorosa se acenta en estas situaciones.
Por idntica causa, una artrosis leve podra ser inca-
pacitante en determinadas profesiones que exijan un man-
tenimiento sostenido de posturas desaconsejadas (arrodi-
llados, en cuclillas, etc.) durante casi toda la jornada
laboral; para trabajar en atmsferas muy fras y hmedas o
realizando grandes esfuerzos sobre extremidades. Estas
242 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 62
Tabla 13. Patologa intrnseca de origen no traumtico
Plicas sinoviales Son repliegues sinoviales inconstantes intraarticulares, vestigios del desarrollo embrionario
Tipos
Superior (50% en frecuencia)
Inferior (70%)
Interna (25%), es la que suele ser sintomtica con dolor en el borde interno de la rtula
La artroscopia es casi la nica va de confirmacin diagnstica eficaz de una plica sintomtica, constituyendo
tambin su tratamiento
Condromatosis sinovial Afeccin benigna de predominio en adultos jvenes (tercera a quinta dcadas)
Se trata de una metaplasia cartilaginosa de la sinovial que incluye y libera, posteriormente, cuerpos extraos
que pueden calcificarse
Cursa clnicamente con episodios de sinovitis subaguda, con frecuentes bloqueos articulares
Tratamiento quirrgico
Sinovitis pigmentaria vellosonodular Afecta a adultos jvenes varones, en forma generalmente unilateral
En la artroscopia se objetivan ndulos y vellosidades oscuras
En la biopsia sinovial se ven depsitos de hemosiderina en la sinovial y clulas histiocitarias, xantomatosas,
rodeadas de reaccin gigantocelular
La proliferacin sinovial invade el hueso y los tejidos vecinos
Su forma nodular o localizada suele comportarse clnicamente como un trastorno intrnseco de la rodilla
Su forma difusa cursa como monoartritis y ocasiona derrames indoloros recidivantes, aunque con frecuente dolor
crnico mecnico en los intervalos. Suele requerir sinovectoma total
Tabla 14. Menoscabo en funcin del balance articular de la rodilla
Grado Funcin Balance
I Bueno o aceptable De 0 a 120
II Disminucin moderada o deficiente De 5 a 110
III Disminucin severa o insuficiente De 15 a 90
IV Disminucin muy severa o muy insuficiente Inferior al anterior
consideraciones son igualmente aplicables a patologas ar-
trticas.
Por otra parte, la existencia de inestabilidad a la marcha,
que puede ser consecuencia de desviaciones axiales (sobre
todo, genu varo o valgo), meniscopatas o lesiones liga-
mentarias intraarticulares, agrava las patologas artrticas y
artrsicas al caminar. Por ello, estas lesiones, as como la
coexistencia de gonartrosis con otras patologas asociadas
(coxartrosis, pie plano descompensado, etc.) o de factores
agravantes (obesidad, varices, poliomielitis, etc.), debern
tenerse en cuenta en la evaluacin del menoscabo.
Tiempos de recuperacin funcional en distintas
patologas
En el Manual de ayuda al mdico para la gestin de la inca-
pacidad temporal, del Ministerio de Sanidad y Consumo,
editado por el INSALUD en 1994 y reeditado amplin-
dolo en 1997, se exponen los tiempos estndar de dura-
cin de la IT aconsejables en las patologas referidas en la
tabla 15.
En virtud de los avances en el conocimiento mdico y
en las terapias actualmente aplicadas, sobre todo, en el
tratamiento mediante ciruga artroscpica de numerosos
procesos patolgicos de la rodilla, se han reducido con-
siderablemente los tiempos de recuperacin funcional
de muchas patologas. Tras consulta con expertos (espe-
cialistas en traumatologa y en rehabilitacin, encarga-
dos de sendas unidades de rodilla) se resumen a conti-
nuacin las consideraciones de mayor inters con
respecto a la valoracin de los tiempos promedio de du-
racin de la incapacidad temporal en determinados pro-
cesos frecuentes:
El tiempo de rehabilitacin normal no debe durar ms
de 3 meses, excepto en las lesiones del LCA, que puede
prolongarse hasta los 6 meses.
Debe tenerse en cuenta que, al margen del tipo de le-
sin y el tratamiento empleado, el pronstico variar en fun-
cin de la consecucin de fortalecimiento muscular, sobre to-
do del cudriceps.
Si se requiere artrotoma, en lugar de ciruga artrosc-
pica, se deber aadir un mes ms de reposo.
A menor tiempo de inmovilizacin, ms rpida recupera-
cin funcional, porque disminuyen los riesgos de rigidez y
amiotrofia.
En la tabla 16 se exponen los tiempos promedios de re-
cuperacin funcional de diferentes patologas frecuentes
63 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 243
Tabla 15. Patologas de rodilla y duracin promedio de IT
segn INSALUD
Patologas Criterios clnicos Duracin de IT
Gonartrosis Dolor mecnico importante De 0 a 14 das
sin signos inflamatorios
Si existen signos De 7 a 21 das
inflamatorios tipo
derrame y/o con rodilla
en flexo y/o dolor bilateral
Fracturas de tibia Cerradas (oblicuas De 90 a 180 das
y peron o espiroideas)
Abiertas o con lesiones De 180 a 300 das
graves de partes blandas
Fractura aislada del peron De 28 a 35 das
Contusiones Sin herida, sin afectacin De 0 a 10 das
y golpes en articular u sea, sin
la extremidad limitacin funcional
inferior Si afecta al pie De 0 a 12 das
Con afectacin articular, 14 das
sin derrame
Con afectacin articular 25 das
y derrame
IT: incapacidad temporal.
Tabla 16. Tiempos promedio de recuperacin funcional de diversas patologas de rodilla
Patologas Criterios clnicos Duracin-promedio
Fracturas de rtula De cualquier tipo De 90 a 120 das
Lesin de ligamentos colaterales Esguince grado I 21 das de reposo y 14 de tratamiento rehabilitador (35 das)
Esguince grado II 35 das de reposo y 14 de tratamiento rehabilitador (49 das)
Esguince grado III Depende, si ciruga o no
Sin ciruga 60 das
Con ciruga Segn lesiones asociada
Lesin del LCA (o ms raramente del LCP) Con ciruga 180 das
Sin ciruga De 90 a 120 das
Luxacin recidivante de rtula Sin ciruga 45 das (si se trata del primer episodio, en sucesivos menor
lesin, por tanto, tiempo inferior)
Con ciruga De 90 a 120 das
Condromalacia rotuliana Sin ciruga Segn dolor y en profesiones sedentarias. Reposo por brote:
de 21 a 28 das
Si se efecta liberacin externa de la rtula 30 das
Si se realizan perforaciones sobre cartlago De 30 a 90 das
Osteocondritis disecante Asintomtica o simple hallazgo Rx o de RMN No suele precisar reposo
Ciruga de extirpacin de fragmento seo 30 das
Ciruga con reimplantacin fragmento seo 90 das para el injerto y 60 ms de tratamiento rehabilitador
posterior (150 das)
Meniscopatas (sobre todo internas) Lesin aguda De15 a 20 das
Con derrame articular Lo que tarde en desaparecer
Con ciruga artroscpica De 30 a 90 das
LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior; RMN: resonancia magntica nuclear; Rx: radiografa.
de rodilla, que siempre incluyen el tratamiento rehabilita-
dor, aunque no se haya especificado en la misma.
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Las afecciones de la rodilla constituyen una de las princi-

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