SOCIEDADE PARANAENSE DE ENSINO E INFORMTICA

FACULDADES SPEI
INSTITUTO BRASILEIRO DE HIPNOSE APLICADA



MARIA DE NAZARETH DA FONSECA SOLINO




MINDFULNESS A PRTICA DA ATENO PLENA
COMO UM RECURSO COMPLEMENTAR TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL.









RIO DE JANEIRO

2013
MARIA DE NAZARETH DA FONSECA SOLINO













Trabalho de Concluso de Curso
apresentado a Sociedade
Paranaense de Ensino e Informtica
Faculdades SPEI e INSTITUTO
BRASILEIRO DE HIPNOSE
APLICADA, como requisito parcial
para obteno do ttulo de
Especialista em TERAPIA
COGNITIVO COMORTAMENTAL,
sob orientao do(a) Mestre e
Doutorando Gil Gomes.




RIO DE JANEIRO

2013
MARIA DE NAZARETH DA FONSECA SOLINO


MINDFULNESS A PRTICA DA ATENO PLENA COMO UM
RECURSO COMPLEMENTAR TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL.










Trabalho de Concluso de Curso
apresentado a Sociedade
Paranaense de Ensino e Informtica
Faculdades SPEI e INSTITUTO
BRASILEIRO DE HIPNOSE
APLICADA, como requisito parcial
para obteno do ttulo de
Especialista em TERAPIA
COGNITIVO COMPORTAMENTAL,
sob orientao do(a) MESTRE E
Doutorando Gil Gomes.
.



Banca Examinadora: _____________________________________



Aprovada em: ___________________________________________________






















DEDICATRIA


Dedico este trabalho minha me Lola, sempre presente
em minha vida; aos meus amigos e amigas, que so a
minha famlia csmica e Profa. e amiga Clystine Abram,
grande incentivadora para que eu me aventurasse e me
encantasse com Mindfulness.























AGRADECIMENTO


Meus agradecimentos aos Profs. Gilson Gomes e Denise
Bloise, a Vanessa e Belinha e amiga Rosa, que foram
incansveis ao me encorajar para que eu desafiasse as
dificuldades at o fim.
RESUMO


Embora numa primeira impresso uma proposta teraputica extica que tem suas
razes num contexto cultural diverso ao da cincia ocidental contempornea possa
suscitar alguma desconfiana ou mesmo incredulidade, Mindfulness demonstra o
seu potencial de mltiplas aplicaes e as possibilidades de dilogo se tornam
evidentes sob num olhar mais cuidadoso sobre experincia relatada na literatura
especializada. Embora o mtodo tenha sido inicialmente aplicado no final da dcada
de 70 e na dcada de 80 em programas para reduo de estresse, ao longo das
dcadas seguintes foram empiricamente comprovados os efeitos do treinamento em
Mindfulness como um recurso complementar Terapia Cognitivo-Comportamental
por meio do aumento da equanimidade, da interocepo que favorece a
identificao de pensamentos automticos disfuncionais e da observao interna
sem julgamento, que contribui para o abandono de comportamentos desadaptados.
consenso entre os autores pesquisados que embora os efeitos da meditao
Mindfulness estejam validados por meio da experincia clinica, h necessidade do
desenvolvimento de pesquisa aplicada que atenda rigorosamente aos padres
cientficos. Este trabalho tem como objetivo contribuir para o debate sobre
Mindfulness no Brasil por meio de um levantamento na bibliografia especializada
sobre o tema e do estabelecimento de relaes com diferentes recursos teraputicos
da Medicina e Psicologia tal como exercidas no Ocidente.

Palavras-chave Mindfulness, Ateno Plena, TCC, Terapia Cognitivo-
Comportamental, Meditao, Atentividade, Smrti, Sati
ABSTRACT


An exotic therapeutic method which has its roots in a cultural context diverse from
the occidental contemporary science may cause some mistrust or even disbelief at
first sight. However, Mindfulness has demonstrated its potential for multiple
applications and the possibilities of dialogue become evident at a more careful sight
at the experience presented in the specialized literature. Although its first
application was in the context of stress reduction and control in the 70s and 80`s
years, in the following decades the effects of Mindfulness meditation as a
complementary resource to Behaviour and Cognitive Therapy have been empirically
validated through the enhancement of equanimity, of interoception which favours the
identification of authomatic disfunctional thinking, of the inner observation without
judgment, which contributes to the release of non-adapted behaviour. The need for
the development of further applied research on Mindfulness following rigorous
scientific standards is a consensus among the investigated authors. Nevertheless
they also recognize the empirical validation of the clinical positive effects of
Mindfulness. This study aims to contribute to the debate about Mindfulness in Brazil
through the presentation of the specialized bibliography on the theme and the
establishment of relations with different medical and psychological therapeutical
western resources.


Key-words - Mindfulness, Atentiveness, Behaviour-Cognitive Therapy, Meditation,
Smrti, Sati
SUMRIO



1 INTRODUO......................................................................................................... 9
1.1 BREVE REFLEXO CONCEITUAL.................................................................... 9
1.2 DO XTASE PARA A MEDITAO SEGUNDO JOHNSON................................ 17
1.3 OBJETIVOS................................................................................................................. 21
2 DESENVOLVIMENTO................................................................................................. 22
2.1 MINDFULNESS NO OCIDENTE.................................................................................... 22
2.2 MECANISMOS E HABILIDADES DE MINDFULNESS............................................ 27
2.3 INTEGRAO ENTRE MINDFULNESS E TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL..............................................................................................

32
3 CONCLUSES..................................................................................................... 39
3.1 ESTUDOS CLNICOS......................................................................................... 40
3.2 ESTUDOS PSICOMTRICOS................................................................................................ 46
3.3 ESTUDOS DA DINMICA CEREBRAL COM REGISTROS E IMAGENS............................ 47
3.4 CONSIDERAES FINAIS..................................................................................... 49
4. REFERNCIAS.................................................................................................................... 50
9

1 INTRODUO

1.1 Uma breve reflexo conceitual
Goleman (1996), psiclogo e pesquisador de Harvard que realizou uma
pesquisa sobre os mtodos meditativos orientais, afirma que vivemos numa cultura
que se agarra viso cientfica do mundo. Neste caso, uma proposta como
mindfulness, a qual tem sua origem em prticas exticas ao Ocidente, tais como
meditao e budismo, exige certa dose de esforo para ser compreendida em sua
essncia e causa estranheza em alguns contextos cientficos, apesar de bem
estabelecida como recurso teraputico efetivo em alguns pases, como Inglaterra e
Estados Unidos, onde pesquisadores e clnicos abraaram a incluso de
mindfulness na estrutura cognitivo-comportamental (CAYOUN, 2004)
Sobre a distncia entre o conhecimento e prticas do Oriente e do Ocidente,
observou Goleman (1996, p.26):
Os psiclogos ocidentais, como um todo, tm sido refratrios s psicologias
orientais. Esses psiclogos no se deram conta de que elas so
psicologias. (...) Os insights de Gautama Buda no sculo V a.C. e a
psicologia que deriva desses insights refinaram-se e evoluram nas vrias
correntes, doutrinas e escolas do budismo, num processo de evoluo
parecido com aquele pelo qual, por exemplo, o pensamento de Freud se
desenvolveu em escolas separadas de psicanlise.
Contudo, complementa, diferentes cdigos lingusticos produzidos no contexto
de diferentes culturas podem interferir nesta falta de comunicao intercultural e
afirma: o antroplogo reconhece que o estudo de um cdigo diferente do nosso pode
nos levar a conceitos e aspectos de realidade a partir dos quais nossa prpria
maneira de olhar para o mundo nos exclui. (GOLEMAN,1996 p. 27):

Alm disso, tambm enfatiza Goleman (1996, p. 28),
as culturas asiticas tm vocabulrios altamente desenvolvidos para
descrever e delimitar graus, nveis e tipos distintos de estados (da mente)
alterados pela meditao, que nossa lngua s vagamente ou
desajeitadamente pode comear a abordar.
Isso explica, do ponto de vista cultural e lingustico, o porqu de uma certa sensao
de incompletude de nossa parte no que diz respeito ao entendimento do vocabulrio
recheado de sutilezas das culturas asiticas. Portanto, nos debruaremos aqui ao
longo do texto sobre alguns aspectos filosficos, uma vez que sem uma
referenciao cultura e ao idioma original, lacunas importantes podem dificultar o
10

nosso entendimento do assunto. A experincia apresentada na literatura pesquisa
demonstra que possvel afastar as formas religiosas e adotar uma perspectiva
no-religiosa da filosofia e da psicologia, ao mesmo tempo em que se mantm as
origens e a estrutura epistemolgica do contexto histrico e cultural de mindfulness.
Bishop et al. (2004) afirmam que embora a popularidade inicial das aplicaes de
mindfulness na reduo do estresse tenha se consolidado de forma emprica e na
ausncia de uma avaliao rigorosa, estudos randomizados e controlados j foram
realizados e os seus resultados so encorajadores: com estudos controlados
demonstrando uma reduo notvel na morbidade psicolgica associada a doenas
mdicas (REIBEL, D. K. et al., 2001; SPECA, M. et al., 2000, CARLSON, L. E. et
al., 2001), assim como a mitigao do estresse e o aumento do bem estar
emocional em amostras no-clinicas (ASTIN, J., 1997; SHAPIRO, S. L.;
SCHWARTZ, G. E.; BONNER, G., 1998; WILLIAMS, K. A.; KOLAR, M.M.;
PEARSON, 2001).
Kabat-Zinn (2011) prospectando o futuro, fala das possibilidades de uma
nova gerao de pesquisas que unam as aplicaes clnicas baseadas em
mindfulness com os campos emergentes do que ele denomina a neurocincia
contemplativa ou neurofenomenologia.
Na bibliografia pesquisada, a palavra mindfulness utilizada como a traduo para o
ingls do termo smrti no idioma snscrito, sati no dialeto pali, e vem sendo traduzida
para o portugus como atentividade
(
exclui. (GOLEMAN,1996) ou ateno plena

(www.nucleoanthropos.com/site/fundamentacao-teorica/Medicina -
integrativa/atencao-plena-mindfulness.html; mindfulnessbrasil.com/o-que-e-
mindfulness/) e pode ser definida como:
um estado de ateno com foco no momento presente, no qual a pessoa
pode tomar conscincia dos seus pensamentos, sensaes fsicas,
emoes ou eventos quando estes ocorrem, sem reagir da forma
automtica ou habitual. Esta abordagem permite-lhe escolher como
responder ao que vai acontecendo e consequentemente ter uma vida mais
rica e plena, mesmo quando vivenciando circunstncias difceis. (BAER, A.
R, 2003)
Cayoun (2004) e Baer (2003) ratificam Kabat-Zinn (1982) ao afirmar que a
observao dos eventos internos e externos no momento atual de forma consciente
e sem julgar, tal como proposto em mindfulness, comum a vrias propostas
teraputicas. Segundo Baer, os benefcios da prtica de mindfulness podem ser
obtidos por meio de numerosos exerccios de meditao, descritos na literatura
(HANH, T. N., 1976; KABAT-ZINN, 1990; KABAT-ZINN, J, 1994; LINEHAN, M. M.,
11

1993-a), sendo que muitos deles incluem a ateno s experincias internas, tais
como sensaes corporais, de momento-a-momento e/ou ateno a aspectos do
ambiente, tais como sons e imagens. (KABAT-ZINN, J, 1994; LINEHAN, M. M.,
1993-a) Um trao comum a todos a atitude de aceitao e no-julgamento, o que
significa que todos os fenmenos que entram na conscincia individual durante a
prtica, tais como as percepes, cognies, emoes, ou sensaes, so
observadas cuidadosamente mas no so avaliadas como sendo boas ou ruins,
verdadeiras ou falsas, doentias ou saudveis, importantes ou triviais. (MARLATT, G.
A.; KRISTELLER, J. L., 1999)
Assim, mindfulness a observao isenta de julgamento do fluxo atual dos
estmulos externos e internos medida que eles emergem no campo de ateno do
meditador.

Com o objetivo de contextualizar o leitor quanto s sutilezas que envolvem os
significados de palavras correspondentes nas vises do Oriente e do Ocidente,
pontuamos aqui perspectivas semnticas de alguns dos termos utilizados neste
texto:

1.1.1 Ateno
A ateno, segundo definio do Dicionrio de Psicologia (http://dictionary-
psychology.com/index.php?a=term&d=Dictionary+of+psychology&t=Attention) um
dos processos cognitivos, relacionado concentrao seletiva em um aspecto do
ambiente enquanto ignora os outros. James (1890) pontua que:

a ateno tomar posse por meio da mente, de forma vvida e clara, de
uma dentre vrios objetos possveis ou sequncia de pensamento.
Focalizao, concentrao da conscincia so a sua essncia. Implica em
retrair-se de algumas coisas para lidar de forma efetiva com outras e um
estado oposto ao estado de confuso, perplexidade, desconexo chamado
distrao. (<psychclassics.yorku.ca/James/Principles/prin11.htm>).


Williams (2008) enfatiza a complexidade deste processo, que compreende o
foco sobre uma fonte de estmulo e a excluso ou inibio simultnea e natural de
outras fontes, sem que tal seleo e filtrao de estmulos implique na perda de
informao importante oriunda de outros locais do ambiente.
Aproximando-se de James (1890), Goleman (1996, p. 133) esclarece que a
ateno considerada uma virtude no contexto oriental relativo meditao. Sob
essa perspectiva, a virtude e purificao psicolgica (no dialeto pali - sila) so
12

qualidades relacionadas capacidade de descartar pensamentos dispersivos.
Pensamentos no-virtuosos so aqueles que levam distrao do objetivo que se
quer atingir num empreendimento e representam perda de tempo e de energia.
Desta forma, para que a meditao atinja o objetivo esperado fundamental
desenvolver a capacidade de exercer a ateno de forma efetiva por meio do cultivo
sistemtico do pensamento, palavra e ato virtuoso, ou seja, manter o foco.
Mas se por um lado a mente pura favorece o aparecimento dos estados de
conscincia desejados, por outro lado, a meditao tambm pode ser considerada
como uma tcnica de purificao, ao disciplinar uma mente inquieta, ansiosa,
desfocada. importante enfatizar que virtude e pureza (sila) neste contexto so
isentas de contedo moral; so atributos obtidos pela eliminao sistemtica das
fontes de distrao e representam as condies nas quais a mente produz o
pensamento, o discurso e a ao adequados. Consequentemente, sati ou
atentividade (ou mindfulness), um meio de libertar a mente da distrao dos
sentidos, tornando habituais os estados mentais que possibilitam quele que medita
observar seu fluxo mental e separar suas prprias percepes dos pensamentos.
(GOLEMAN,1996, p. 156)
1.1.2 Conscincia
O desenvolvimento das cincias ligadas cognio, as quais incluem aspectos
alm dos humanos tambm aqueles relacionados inteligncia artificial, vem
promovendo uma ampla discusso em torno da natureza da conscincia, discusso
essa que acontece na interseo de vrias reas do conhecimento, incluindo a
medicina, psicologia, filosofia, fsica, engenharia, dentre outras. Sendo a conscincia
um conceito central na questo de mindfulness, apresentamos aqui algumas
consideraes sobre sua natureza, com base na argumentao de Fagundes
(2009).
Segundo Fagundes (2009), no cenrio atual emerge o debate entre duas
perspectivas opostas (e complementares!) na abordagem da conscincia: uma
perspectiva da primeira pessoa, na qual a conscincia fenomenolgica, singular, e
pertence dimenso da subjetividade, sendo abordada apenas por meio da
introspeco do sujeito. No centro desta perspectiva encontram-se os qualia,
qualidades subjetivas das sensaes do sujeito, ou seja, as propriedades das
13

sensaes experimentadas por meio de nossos rgos sensoriais diante de estmulo
especfico, como um som, um sabor, uma textura. Block (2005) afirma que existe,
subjacente ao conceito dos qualia, a idia de que nada que ns conheamos ou
possamos conceber que venhamos a conhecer acerca do crebro pode explicar
porque os qualia so sentidos da forma como so sentidos. Chalmers (1996)
afirma que a conscincia fenomnica no possui expresso comportamental e,
portanto, no pode ser estudada com auxilio dos mtodos cientficos
contemporneos. Seu carter subjetivo faz com que ela esteja alm de qualquer
explicao proveniente de uma perspectiva de terceira pessoa. Ela (a conscincia)
est alm das propriedades fsicas e da causalidade do mundo fsico e deveria ser
considerada uma propriedade fundamental tal qual a massa, a carga, o espao e o
tempo. (FAGUNDES, 2009, p.13)
Fagundes (2009) aponta algumas dificuldades relacionadas aos qualia:
a) A impossibilidade de um estudo sistemtico e objetivo da conscincia;
b) Se as qualidades subjetivas das sensaes no possuem expresso
comportamental, quando algum diz que gosta de um aroma, sua afirmativa no
se baseia pela sensao de prazer que o aroma causa. O mesmo se aplica
dor: se a dor um quale, quando algum diz que est com dor (e se o faz,
acredita estar com dor), a sua crena de estar com dor no seria causada pela
sensao de dor.
c) A ideia dos qualia no apresentarem expresso comportamental est em
oposio concepo de que somos o resultado de um processo evolutivo, uma
vez que a seleo natural no age sobre coisas que no se manifestam no
mundo fsico.
A outra perspectiva apresentada pela autora defendida por Dennett (1991) que
considera a conscincia um fenmeno difuso, resultado de diversos eventos
ocorrendo simultaneamente em nosso crebro. Se os qualia existem, o sujeito no
a maior autoridade acerca deles; isto , o sujeito pode se enganar a respeito de
seus qualia. Alem disso, segundo este autor, se h qualia, eles podem ser
expressos no comportamento. Dennet (1991) considera que a mente formada por
uma srie de processos que se intercomunicam; sua evoluo teria sido gradual e
cada um de seus subprocessos poderia ter sido selecionado separadamente. Sob
essa perspectiva, os fenmenos mentais podem ser estudados a partir de um ponto
14

de vista da terceira pessoa, sem deixar de levar em conta os relatos dos sujeitos
acerca de seus prprios estados mentais.
Um dos desafios na integrao das epistemologias distintas inerentes s
psicologias do oriente e do ocidente est na definio do que conscincia, pois
tem um impacto direto nos mtodos de avaliao dos diferentes estados da
conscincia.
O termo snscrito vijnaa traduzido como conscincia e tambm significa
discernimento. Essa conscincia, vijnaa, um dos cinco agregados ou
componentes (snscrito skandas) que se unem temporariamente para formar o
ser vivo individual, ou seja, a manifestao da vida individual somente se torna
possvel quando esses cinco componentes se congregam. O Dicionrio de Budismo
da Soka Gakkai (2002) descreve a dinmica dos componentes que formam todos os
seres vivos da seguinte forma:
O primeiro componente de todos os seres vivos a forma, que corresponde
aos aspectos fsicos, dentre os quais esto os rgos dos sentidos e o crebro, que
juntos percebem o mundo externo. O segundo componente , portanto, a
percepo, obtida por meio da ao dos rgos do sentido que colhem impresses
do ambiente e disponibilizam-nas para a mente, que as integra. Ao integr-las, a
mente concebe imagens mentais e conceitos a partir do que foi percebido: a
concepo o terceiro componente. O componente seguinte a volio, que
corresponde vontade que age sobre a concepo e motiva uma ao direcionada
ao que foi percebido. O quinto componente o discernimento ou conscincia
(vijnaa). Ao contrrio da forma, que pode levar um tempo maior para apresentar
mudanas, os componentes percepo, concepo, volio e conscincia esto
em contnua mudana, em resposta s mudanas do ambiente, num movimento
circular entre si (The Soka Gakkai Dictionary of Buddhism, 2002).
Como no h a dualidade mente-corpo e sim, a unicidade dessas duas
dimenses, a conscincia abrange corpo e mente e se manifesta em nove estratos
de profundidade, sendo que os cinco primeiros correspondem aos cinco rgos dos
sentidos, os quais filtram os estmulos do ambiente e os direcionam aos
compartimentos cerebrais especficos (cujas funes correspondem sexta
conscincia). As seis primeiras conscincias so fundamentais na definio da
15

nossa percepo, concepo e volio, tendo os estmulos do ambiente como
agentes determinantes.
medida que os estratos da conscincia se aprofundam - nas stima e oitava
conscincias se inicia a produo de realidades a partir de estmulos internos,
incluindo os domnios do pensamento abstrato, dos inconscientes individual e
coletivo, do registro do carma (que inclui as aes que precedem o nascer) e a
conscincia mais profunda, a nona conscincia, que corresponde raiz ou
semente da vida (The Soka Gakkai Dictionary of Buddhism, 2002).
Sob essa perspectiva, a prtica de mindfulness, ao interferir no sentido de
bloquear ou atenuar as funes das seis primeiras conscincias,
permite que emergncias das conscincias mais profundas sejam
percebidas no nvel consciente, o que refora a ideia de que essa prtica
promove acesso a novas perspectivas e desengajamento de conjuntos de
respostas habituais, incluindo pensamentos e comportamentos automticos
(CAYOUN, 2004).
A contraposio entre o modelo defendido por Chalmers (1996)

e aquele
proposto por Dennett (1991) aparece no debate que cerca os mtodos propostos
para tratar o sofrimento mental humano no Oriente e no Ocidente. Segundo Didonna
(2011), surgiu deste debate na rea da Psicologia, nas ltimas dcadas, uma viso
trans-epistemolgica, construda a partir do trabalho e os estudos independentes de
vrios terapeutas (citados ao longo deste texto), a qual combina,
procedimentos cientficos rigorosos que buscam um conhecimento
embasado na evidncia com os componentes inatos da natureza humana,
que so decisivos na influncia da interpretao que fazemos dos eventos e
de nossas emoes e condutas (JOHNSON, 1995).

1.1.3 Meditao
Adotamos aqui o significado de meditao, enquanto prtica secular, proposto
por Johnson (1995, p.12), como sendo a ampla variedade de atividades da mente
que procuram expandir e ressaltar o alcance e seu funcionamento possvel,
produzido quase sempre pelas formas de disciplina sensrio-motora.... Assim, trata-
se de uma tcnica, um modo de desenvolver a mente.
Escreve Baer (2003), pesquisadora da Universidade de Kentucky, a respeito da
meditao mindfulness:

uma forma de estar atento que se originou nas prticas de meditao do
Oriente. Foi descrita como trazer a completa ateno do indivduo para a
experincia presente numa base de momento-a-momento e como estar
atento de uma forma particular: voluntariamente, no momento presente e
16

sem julgar. A habilidade de estar atento desta forma pode ser
desenvolvida por meio da prtica da meditao, que definida como uma
auto-regulao intencional da ateno de momento a momento (KABAT-
ZINN, 1990)..


1.1.4 Espiritualidade
Embora o mtodo aqui estudado tenha suas origens na prtica da meditao
budista, no sero tratados os aspectos relacionados espiritualidade ou misticismo
dentro dos conceitos usualmente aceitos. Nas referncias aos termos budistas que
se fizerem necessrias, a definio de espiritualidade ser aquela apresentada por
Johnson (1995):
espiritualidade , assim, mais a consumao do que o meio para completar
as formas e os atos da nossa conscincia, de amar em lugar de agir (por
mais sutil que isso possa ser) como se a vida fosse ainda uma questo de
matar e ser morto, de participar da plenitude do Outro (nas relaes Eu-Tu),
em vez de considerar o outro apenas como objeto de aes instrumentais
de sobrevivncia (formas Eu-Ele)

(JOHNSON, 1995, p. 17) .

Sob essa perspectiva, so afetas dimenso espiritual as formas de
conscincia que vo alm daquelas relacionadas percepo, dominadas pelo
sensrio, as quais so mutveis e se alteram em funo das mudanas no
ambiente, tanto externo quanto interno. So as formas espirituais de conscincia
que permitem, alm de evitar leses e morte, a execuo de inmeras tarefas de
diferentes graus de complexidade que so realizadas durante todo o dia, tais como
aquelas relacionadas criao, comunicao, resoluo de problemas
(JOHNSON, 1995).

1.1.5 Smrti, Sati e Mindfulness
A palavra sati ou smrti apresenta uma variedade de significados, tanto na
lngua original, snscrito e no dialeto pali, quanto nos vrios idiomas para os quais
os textos budistas foram traduzidos. Kabat-Zinn (2011)

cita o trabalho realizado por
um grupo de mestres budistas visando a definio de mindfulness e apresenta a
contribuio de John Dunne (Universidade de Emory) que mindfulness inclui trs
termos:
sati (recordao), sampajanna (compreenso clara) e appamada, (ateno
consciente). Sampajanna est relacionada capacidade de perceber os
fenmenos eclipsados pelos estados mentais distorcidos (como as emoes
17

e os estados de humor) e a capacidade metacognitiva de monitorar a
qualidade da ateno. Appamada, neste mesmo contexto, pode ser
entendida como a capacidade de ter em mente, durante a meditao, aquilo
que aprendemos no passado sobre os pensamentos, as decises e as
aes que conduzem felicidade e aquelas que, ao contrario, conduzem ao
sofrimento (KABAT-ZINN, 2011).
Williams (2007) considera que ao longo da prtica do mindfulness, emerge a
conscincia autonotica, ou seja a conscincia de si mesmo, como um produto
secundrio de se cultivar trs habilidades:
a) intencionalmente prestar ateno nos eventos de momento a momento que
ocorrem no mundo interno e externo;
b) perceber as reaes habituais a estes eventos, frequentemente
caracterizadas por averso ou apego (resultando comumente m ruminao ou
evitao);
c) cultivar a habilidade de responder aos eventos e s prprias reaes a eles,
com uma atitude de curiosidade aberta e com compaixo.

Terminamos aqui esta breve reflexo sobre termos e conceitos, conscientes do
desafio que a esta correlao de representa e deixando para comentar os termos
relativos meditao e seus efeitos medida que forem aparecendo no texto.

1.2 DO XTASE PARA A MEDITAO SEGUNDO JOHNSON
Johnson (1995) faz uma interessante associao da produo do xtase
domesticao do fogo, que teria ocorrido h cerca de 800 mil anos e que teria
possibilitado uma evoluo radicalmente nova da conscincia. At onde possvel
inferir a partir dos estudos antropolgicos realizados em comunidades primitivas e
de registros descobertos, como as pinturas rupestres, grande parte do tempo dos
nossos antepassados do tempo das cavernas era dedicada sobrevivncia, seja se
defendendo contra as ameaas da floresta, seja coletando e caando para obteno
de alimento. Do ponto de vista da neurocincia, isto significa que praticamente todo
o tempo em que se encontravam acordados, nossos ancestrais se encontravam
alertas, prontos para reagir diante das ameaas e se defender de ataques de
elementos do ambiente. Mas havia tambm o momento em que abri gavam-se em
cavernas aonde acendiam o fogo que os aquecia enquanto l permaneciam
protegidos dos animais e intempries. A permanncia diante da fogueira com a
focalizao das chamas bailarinas associada excluso de outros estmulos
18

sensoriais, segundo Johnson (1995), bem poderia ter produzido calma, relaxamento
e estados extticos:
acocorados em suas cavernas ou apinhados em torno do fogo primevo na
selva, os Homindeos comearam a desenvolver uma forma diferente de
conscincia... Literalmente arrebatados pelo fogo, nossos ancestrais
comearam a experimentar o xtase, ou a posio da mente fora da sua
prontido de luta-fuga (JOHNSON, 1995, p.34).
Johnson (1995) defende enfaticamente que o estado a que denomina xtase
(ex-fora; stasis lugar habitual) pode ocorrer expontaneamente e algo passvel de
uma induo natural, configurando-se como um recurso efetivo para cultivar
harmonia, criatividade e capacidade para enfrentar desafios Assim Johnson define o
xtase ao qual se refere:
o estado em que o indivduo transcende a condio mental ordinria,
caracterizada pela conscincia mutvel de si mesmo, dominada pelo
sensrio, colorida por tons afetivos relacionados com o conflito e a
ansiedade negativa intra-psquicos. Pertencem a esta categoria de xtase
uma ampla variedade de estados mentais pacficos, tranquilos, perceptivos,
de aprendizagem, estendidos e expandidos que a disciplina da meditao
regular pode produzir (JOHNSON, 1995, p.14).

Vrias teriam sido as experincias dos seres primitivos que contriburam tanto
para a descoberta do xtase como um estado alterado da conscincia, quanto o
desenvolvimento das prticas e disciplinas que possibilitariam a produo de
experincias extticas. Dentre as situaes indutoras de xtase nos povos
primitivos, Johnson (1995, p. 36) cita as habilidades de caadores e guerreiros que,
para aumentar a eficcia da sua ao e evitar o bloqueio por medo ou outros
imprevistos, esvaziavam a mente das ansiedades de forma autoconsciente. Nas
culturas xamansticas, por exemplo, o xtase induzido por meio da dana, da
privao dos sentidos, pelos sons, movimentos repetitivos e a respirao profunda.
Johnson cita o caso da tribo dos !kung san do deserto de Kalahari que produzem a
!lkia (xtase) com o objetivo principal de cura e bem estar, da mesma forma que os
sufis rodopiam em crculos, empregam a respirao profunda e os movimentos de
cabea (JOHNSON, 1995, p. 38).
Na Antiguidade o xtase tambm foi induzido por meio do uso de substncias
psicoativas, que eram consideradas sagradas. H evidncias do cultivo do pio h
5.000 anos pelos Sumrios, que a denominaram planta da alegria. Na obra de
Homero, A Odissia, h referncias ao uso da papoula azul, cuja substncia ao ser
ingerida drenou Ulisses de toda sua fora de vontade e do nepente, um opiceo,
cujo nome significa ale que afasta as penas e que Helena de Tria teria dado a
19

Telmaco para que esquecesse seu sofrimento. O peyote, um cacto halucinognico
do deserto, considerado como sendo utilizado em rituais religiosos na Amrica do
Norte desde 8000 a.C e as civilizaes pr-colombianas dos Andes mastigavam a
folha de coca h mais de 4500 anos. (Drugs from Ancient Cultures and where to get
them, (2012); DUARTE, D. F., 2005; FERREIRA, P.E, MARTINI, R.K., 2001).
Johnson (1995) considera que as experincias extticas dos xams representaram
uma meditao primitiva e que a evoluo natural das tradies subsequentes foi a
obteno de estados semelhantes, porm sem a utilizao de substncias
psicoativas. De acordo com a perspectiva apresentada pelo autor, os ritos
historicamente ligados meditao budista se situam na ndia de 1500 a.C, nas
cerimnias de recitao dos Vedas, durante as quais era ingerido o Soma (Snscrito
sma), bebida ritual tambm utilizada na tradio de Zoroastro, praticada no Ir
por volta de 600 a.C.
O culto do soma, incluia a recitao dos Vedas, hinos que descreviam o
processo de consecuo do xtase, os resultados alcanados e as diferentes
manifestaes. De forma geral, eram atribudos os seguintes efeitos repetio da
experincia exttica: a elevao da conscincia, o aumento da agilidade mental,
bons pensamentos, alvio da ansiedade e proteo contra acidentes e doenas.
Segundo as pesquisas realizadas por Johnson (1995, p. 38), havia uma
sistematizao no xtase do soma, a qual inclua o canto e determinados atos com
consequente experincia exttica, que por sua vez era avaliada por outros extticos
em um simpsio. Tal experincia seria, segundo o autor, determinante para que uma
prtica singular da meditao surgisse na ndia, uma vez que o culto do soma
imprimiu indelevelmente na tradio sanscrtica um sentido das possibilidades da
experincia exttica. Ou seja, conclui Johnson, o culto do soma representou o incio
da induo sistemtica da experincia exttica (JOHNSON, 1995, p. 65).
O autor prope que um movimento de insatisfao com as cerimnias vdicas,
incluindo com os efeitos txicos do Soma, ter-se-ia iniciado no norte da ndia por
volta de 500 a.C e apresenta algumas linhas de pensamento acerca do abandono do
soma e adoo da meditao, como por exemplo: consta no Rig-Veda 10.71 que
somente alguns conseguiam atingir o nvel de percepo, enquanto outros,
embriagados e imveis, abandonavam os companheiros (JOHNSON, 1995, p. 63).
20

Yoga teria sido o primeiro termo associado meditao e sua origem est na
palavra yug que significa unir. Haveria uma associao entre o termo yug com a
prtica atrelar cavalos aos carros de combate (1500 a.C.), utilizados pelos indo-
arianos nmades que, cerca de 1500 a.C., transpuseram a passagem de Khyber
(que hoje conecta, nas montanhas, o Paquisto e o Afeganisto), para chegar s
plancies do rio Indo. Atrelar os cavalos aos carros de combate rudimentares da
poca, sem dispor de arreios ou outros recursos tornava a atividade extremamente
difcil e exigia fora e habilidade (Johnson, 1992, p.20). Os condutores que eram
capazes de tal feito - os suta ou aurigas se tornaram extremamente importantes na
cultura hindu posterior, de tal forma que na mitologia, quando o deus Vishnu decidiu
ajudar as foras do bem e vencer o mal na Terra, manifestou-se como Krishna e
instruiu o auriga Arjuna, conhecido como o mais preciso arqueiro, incomparvel
guerreiro e indefectvel heri no pico hindu Mahabharata.
O auriga pode, ento, ser considerado uma referncia simblica do ideal
original da meditao, pois simboliza a calma, o autodominio, o controle da prpria
mente e da psiqu instveis, sendo capaz de reduzir a multiplicidade de estmulos
que pressionam o ser humano a partir do exterior unidade interna por meio da
vontade. Por isso, ele est situado na ponte - antahkarana que une alma e corpo.
Ele a razo vigilante e inflexvel que controla e luta constantemente para dominar e
reconduzir os quatro cavalos (as paixes), que tentam tirar o carro do caminho
escolhido. Assim, complementa e harmoniza o ardor das paixes com a dimenso
da inteligncia e da razo. Arjuna o heri da guerra interior do Discpulo que,
seguindo o seu Mestre, trata de conquistar seu prprio Ser a cada dia vencendo e
conquistando a si mesmo. (Auriga. <www.acropolis.org.;
http://caminhodaverdade.wordpress.com/tag/auriga/>)
Em Fedro, Plato nos apresenta a figura do auriga no mito do cocheiro, no
qual a alma, psych (sendo a palavra psicologia formada pelas palavras gregas
psych e logos), representada como uma fora natural, formada por um
cocheiro e uma parelha de cavalos alados. Um dos cavalos faz o movimento para
alar-se s alturas enquanto o outro puxa o conjunto para baixo. Relata Chau:
No af de elevar-se, o carro alado puxado para cima por um dos corcis,
mas puxado para baixo pelo outro. A luta da parelha fora o cocheiro a olhar
os cavalos e no a regio celeste onde habitam a Beleza e a Verdade. A
parelha se machuca, o cocheiro tem as mos feridas pelas rdeas que
puxam em direes contrrias, carros alados chocam-se com outros e as
asas vo perdendo a fora, caindo, at que o carro, pesado, caia sobre a
21

terra, deixando no cocheiro apenas a nostalgia e a saudade do vo, a vaga
lembrana do que vira e o desejo insacivel de retornar aos cus. O
cocheiro a alma racional, o corcel que sobe, a alma valorosa da coragem,
o que puxa o carro para baixo, a alma concupiscente que, pelo prazer, troca
a Verdade pela Opinio (CHAU, 1994)..
Portanto, conforme nos apresenta Johnson (1995), a prtica meditativa
representa no seu significado original, o fortalecimento do auriga, o cocheiro, para
que a psych (alma) possa se movimentar com harmonia e vencer as restries e as
dores inerentes ao que Johnson (1995, p. 63) define: a condio mental ordinria,
caracterizada pela conscincia mutvel de si mesmo, dominada pelo sensrio,
colorida por tons afetivos relacionados com o conflito e a ansiedade negativa intra-
psquicos. Enfim, afirma Ram Dass (in Goleman, 1996, p. 158), quando realizada
em determinadas condies, a meditao pode ser vista como uma prtica que
integra filosofia e mtodo para libertar a conscincia da tirania da nossa prpria
mente. Desta forma, meditar de forma efetiva libertar-se da condio mental
ordinria reativa e dependente do fluxo dos acontecimentos, a qual fora o cocheiro
(meditador) a manter sua ateno nas foras e presses externas e o impede de
contemplar a essncia de si mesmo, sendo esta a dimenso humana
correspondente platnica regio celeste onde habitam a Beleza e a Verdade.


1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo principal
Este trabalho tem como objetivo principal demonstrar a contribuio de
mindfulness como um recurso complementar Terapia Cognitivo-Comportamental,
tendo como referncia uma anlise da literatura especializada.

1.3.2 Objetivos secundrios:
a) fazer uma reflexo sobre alguns aspectos do contexto histrico e
filosfico que deu origem a mindfulness no oriente e sua transposio
para o ocidente;
b) apresentar a experincia clinica publicada disponvel, a partir de
estudos de levantamento da literatura especializada.

22

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 MINDFULNESS NO OCIDENTE

2.1.1 Aspectos histricos

Kabat-Zinn (2011), um dos pioneiros no trabalho com mindfulness no Ocidente,
esclarece que, no Centro de Mindfulness da Universidade de Oxford, o termo
mindfulness nunca foi limitado a seu sentido tcnico mais reduzido que implica na
ateno completa no objeto em um dado momento. Ele e sua equipe criaram uma
definio operativa com o objetivo de esclarecer o que os terapeutas queriam dizer
quando falavam da conscincia que surge ao se prestar ateno deliberadamente
no momento presente, sem julgamentos de valor... por meio de prticas de
meditao formais e informais. Essa definio operativa, na esperana dos que a
conceberam, ao ser devidamente interpretada e contextualizada, seria uma fator
facilitador para a incluso do tema no contexto cientfico e mdico predominante no
Ocidente, tornando-se mais um recurso para promover sade e a compreenso da
mente. Assim, mindfulness passou a ser um termo guarda-chuva para designar o
trabalho na clinica de reduo de estresse, que posteriormente foi designado de
reduo de estresse baseada em mindfulness (MBSR em ingls, ou REBM)
(KABAT-ZINN, 2011).

De meados dos anos 80 at final dos anos 90 a presena de mindfulness na
literatura esteve primariamente ligada rea comportamental. Por volta dos anos
90, aumentaram significativamente, tanto o nmero de trabalhos publicados, quanto
as novas abordagens dentro do campo da psicologia, da terapia cognitiva e da
neurocincia, alm da rea educacional, administrao e liderana. (KABAT-ZINN,
2011; WILLIAMS, 2008).
Em 1978 a Clinica de Reduo do Estresse do Centro Mdico da Universidade
de Massachusetts adotou a REBM e Instituto Nacional de Sade (NIH) dos Estados
Unidos passou a fomentar a pesquisa sobre o tema. Paralelamente, o Servio
Nacional de Sade (NHS) do Reino Unido passou a recomendar a REBM como um
tratamento de escolha para populaes especficas de paciente acometidas por
depresso major. A legitimao por parte dessas duas instituies-chave de sade
o Servio Nacional de Sade (NHS) do Reino Unido e o Instituto Nacional de
23

Sade (NIH) dos Estados Unidos foi um fator fundamental para o aumento do
interesse por esta modalidade teraputica na ltima dcada.
Foi realizada em Madison, em outubro de 2010, uma reunio cientfica sobre a
pesquisa de mindfulness dentro da neurocincia, medicina e psicologia, sendo que
representantes do NIH presentes afirmaram que a instituio apoiou mais de 150
projetos sobre mindfulness nos cinco anos anteriores. (KABAT-ZINN, 2011). Da
mesma forma, no perodo entre 1982, por ocasio da sua incluso de mindfulness
na psicoterapia ocidental at o ano de 2004, mais de 240 programas foram
implantados na Amrida do Norte e Europa. (CAYOUN, 2004).
Kabatt-Zinn (2011) e Williams (2008) enfatizam que, contrariando todas as
expectativas sobre a impossibilidade de conciliao entre a meditao budista e as
correntes dominantes na medicina e na cincia, a adeso a esta prtica cresce
mundialmente, no apenas na Amrica do Norte e Reino Unido. Como resultado, o
empiricismo e pragmatismo inicial que caracterizaram esta iniciativa vm evoluindo
para a definio de um modelo e suas prticas, caracterizado pela convergncia
dessas duas epistemologias e culturas distintas - da cincia e das disciplinas
contemplativas (mais especificamente a meditao e, com foco mais definido ainda,
nas formas de meditao budista).
Didonna (2011) pondera que no passado alguns autores recomendavam a
separao da meditao de suas razes orientais e dar-lhe uma formatao alinhada
psicologia, j que duas dcadas atrs a palavra meditao foi associada com
misticismo e fraude. O autor estima que hoje cerca de 10 milhes praticam
meditao nos Estados Unidos e 150 milhes em todo o mundo e concorda com
Goleman (1996) que os aspectos filosficos e epistemolgicos referentes ao
contexto em que a meditao emergiu e se desenvolveu no oriente podem ser um
fator positivo para a compreenso do mtodo e aderncia ao tratamento. O autor
aponta que mindfulness passou a ser um componente de vrios modelos de terapia
estandartizados, a maioria dos quais sob a tica cognitivo-comportamental e as
intervenes baseadas em mindfulness pertencem Diviso 12 da Associao
Americana de Psicologia, sendo classificadas como provavelmente eficazes.
Didonna (2011) aponta alguns aspectos a serem desenvolvidos na associao entre
mindfulness, tradies orientais e neurocincias:
a realizao de estudos transversais e de caso e controle;
24

a) a realizao de estudos com forte base metodolgica sobre os efeitos
das intervenes baseadas em mindfulness em morbidades especficas
e estudos comparativos com outras modalidades de interveno (no-
mindfulness) para as mesmas morbidades;
b) estudos para melhor compreenso sobre as indicaes e estratgias
para pacientes e enfermidades;
c) investigao de processos cerebrais subjacentes ou associados com
transtornos clnicos especficos para os quais a terapia com mindfulness
utilizada;
d) melhor compreenso dos fatores cognitivos, emocionais,
comportamentais, bioqumicos e neurolgicos relacionados prtica de
mindfulness;
e) os mecanismos de ao que mecanismos de ao da prtica que levam
mudana clinica (exposio, relaxamento, mudana cognitiva e
comportamental).

2.1.2 Aplicaes e prticas
Bishop et al. (2004), apontam que, aps os resultados encorajadores na
reduo do estresse e da dor crnica obtidos pelo tratamento desenvolvido
originalmente por Kabat-Zinn (1982), mindfulness tornou-se o foco da ateno de
uma grande comunidade de clnicos e, em menor extenso, da psicologia emprica.
A REBM passou a ser aplicada na reduo da morbidade psicolgica associada a
doenas crnicas e para tratar desordens emocionais e comportamentai s
36
. No
estudo Mindfulness: A Proposed Operational Definition (BISHOP, 2004) apresenta
um resumo da experincia de diversos autores nas aplicaes clinicas de
mindfulness:
a) na melhoria afetiva em geral e, em particular, na terapia dialtica
comportamental; na reduo da auto-mutilao e no comportamento suicida
em paciente crnicos com transtorno de personalidade borderline

(Linehan,
1993b);
b) na terapia cognitiva, tendo sido realizado um grande estudo multicntrico
controlado e randomizado, no qual foi demonstrado que a combinao terapia
25

cognitiva com as abordagens pode reduzir significativamente a recidiva da
depresso major recorrente (WILLIAMS, 2007).
Vrios outros autores so citados no estudo por proverem fundamentao
terica para a integrao de recursos de mindfulness no tratamento de uma gama
de sndromes clinicas, incluindo ansiedade generalizada (ROEMER, 2002; WELLS,
1999) estresse ps-traumtico (WOLFSDORF, 2001), abuso de substancias
qumicas (Marlatt, 1999)

e transtornos alimentares (TELCH, 2001).
Cayoun(2004) argumenta acerca de dois pontos importantes para o
estabelecimento dos efeitos provenientes da observao dos pensamentos
flutuantes e das sensaes corporais co-emergentes:
a) a produo de insights que favorecem a compreenso e aceitao de que
todas as experincias (incluindo a ruminao, os sinais de ansiedade e
mesmo a dor) so, na sua essncia, eventos impessoais e transitrios e que
levam a pessoa evitar a resposta de reforo e a afirmar: eu posso mudar esta
sensao/impulso/desejo/ se eu no reagir;
b) o desenvolvimento da equanimidade, sendo esta definida neste contexto
como a habilidade de permanecer imperturbvel por um evento que ocorre no
mbito do prprio corpo e pensamentos, obtida por meio da observao
objetiva. Isto decorre do fato de que a pessoa s pode ser equnime, se tiver
a conscincia a respeito do que est acontecendo, reavaliar as situaes
indesejveis e aceitar a mudana.

No que diz repeito TCBM (Teoria Cognitiva Baseada em Mindfulness),
Cayoun (2004) apresenta um processo teraputico em quarto estgios:
1. Estgio exposio interoceptiva para aumento dos nveis de
equanimidade.
2
o
. Estgio exposio para identificao de comportamentos desadaptados
e afirmativas sem fundamento sobre os fatores deflagradores (triggers)
externos. Quando a equanimidade est suficientemente desenvolvida
realizam-se testes, como por exemplo, em casos de agorafobia, uma
exposio prxima de casa.
3
o
. Estgio auto-observao e resposta adaptada na interao
interpessoal, incluindo treinamento de habilidades sociais e assertividade
baseada em equanimidade. Realizam-se testes para aumentar o senso de
26

controle nas interaes sociais, como por exemplo, verificar se a pessoa com
quem o cliente tem conflitos reage da mesma forma quando o cliente reage
com equanimidade; construir hipteses sobre as sensaes corporais de uma
pessoa significativa para o cliente enquanto ambos esto se confrontando. O
cliente aprende a perceber as dificuldades dos outros mais objetivamente.
4
o
. Estgio cultivar uma empatia essencial, considerada um fator
importante na preveno de recadas. Quando a equanimidade est
suficientemente desenvolvida e as sensaes corporais desagradveis
durante o treinamento j deram lugar, em sua maioria, a um fluxo de
sensaes sutis, os clientes so ensinados a pensar em algum a quem
amem e desejar que esta pessoa esteja bem, enquanto observam suas
prprias sensaes corporais agradveis. Em seguida, eles pensam em
algum com quem eles esto ou estiveram em conflito e agem da mesma
forma. A repetio diria deste exerccio, fazendo o acoplamento de alvos de
averso com experincias interoceptivas agradveis, age como um poderoso
mecanismo de contra-condicionamento.
O programa da REBM proposto por Kabat-Zinn (1982), que pode ser
considerado uma base a partir da qual outros programas foram desenvolvidos,
consta de um curso de 8 a 10 semanas para grupos de at 30 participantes, os
quais se encontram semanalmente por cerca de 2 horas, durante as quais aprendem
e praticam as habilidades para a realizao da prtica de mindfulness, alm de
participarem de debates sobre estresse, coping e seus deveres de casa. Na 6
semana, geralmente realizada uma sesso intensiva de 7 a 8 horas.
As atividades, realizadas tanto em grupo quanto individualmente, incluem:
a) exerccio de escaneamento corporal no qual a ateno direcionada de
forma sequencial a diferentes partes do corpo durante 45 mi nutos enquanto o
participante permanece deitado de olhos fechados e as sensaes em cada
rea so cuidadosamente observadas;
b) meditao com os participantes sentados numa postura relaxada, mas com
mente atenta, com os olhos fechados e direcionando sua ateno para a
respirao;
c) posturas de hatha yoga, utilizadas para ensinar mindfulness das sensaes
corporais durante movimentos suaves e alongamento;
27

d) a prtica de mindfulness durante atividades dirias como andando, parado em
p, sentado e comendo.
Essas atividades devem ser realizadas durante pelo menos 45 minutos por dia,
seis dias na semana. Apenas nas primeiras semanas os participantes utilizam
gravaes para praticarem os exerccios. Em todos os exerccios, deve-se manter o
foco da ateno no objeto da observao (ex, respirao, caminhada) e manter-se
cnscio do objeto em cada momento. Quando emoes, sensaes ou cognies
emergem, elas so observadas sem julgamento. Quando o participante nota que a
mente est vagando por pensamentos, lembranas ou fantasias, a natureza e
contedo delas identificada e, em seguida, a ateno deve retornar ao momento
presente. Assim, os participantes observam seus pensamentos e sentimentos, mas
no so absorvidos por eles (KABAT-ZINN, 1982). Mesmo pensamentos de
julgamento (ex- isto uma perda de tempo) devem ser observados sem
julgamento o participante deve considerar que so apenas pensamentos e voltar
sua ateno para o momento presente. Uma consequncia importante desta prtica
a descoberta de que a maioria das sensaes, pensamentos e emoes flutuam e
so transitrios, passando como ondas no mar (LINEHAN, 1993a).


2.2 MECANISMOS E HABILIDADES DE MINDFULNESS

Cayoun (2004) considera que a contribuio de mindfulness para TCC
funo, em grande parte, da forma como as sensaes corporais e interocepo so
integradas e trabalhadas sob os aspectos vivenciais e cognitivos e levanta os
seguintes pontos:
a) o ponto central para o efeito terapia que o reconhecimento por parte do
cliente de que uma cognio com carga negativa gera sensaes corporais
desagradveis e que a reatividade passa a ser dirigida a essas sensaes ao
invs do evento-alvo (comportamento desadaptado). Num segundo
momento, h a constatao de que esta reao dirigida sensao refora o
comportamento desadaptado e diminui as chances de sucesso da terapia. A
associao entre as duas modalidades teraputicas impede que o foco no
contedo e estruturas do pensamento disfuncional se torne uma distrao por
parte do cliente quanto ao ponto central;
28

b) sendo a supresso da emoo tambm uma reao, um programa de TCBM
possibilita que pessoas menos reativas e com internalizao desenvolvam
habilidades que as tornem capazes de liberar a reao de primeira ordem
(supresso emocional) e de lidar com a reao de segunda ordem (o
comportamento que evitaram inicialmente, por exemplo, a resposta ao medo);
c) uma vez os mecanismos de evitao sendo neutralizados e as experincias
evitadas sejam enfrentadas, ento aumenta a probabilidade de que o efeito
da terapia se prolongue por longo prazo.

No estudo denominado: Mindfulness Training as a Clinical Intervention: A
Conceptual and Empirical Review, (BAER et al., 2003) apontam mecanismos e
habilidades desenvolvidas com a prtica de mindfulness que podem levar reduo
de sintomas e mudana de comportamento:

2.2.1 Exposio
Os exerccios da REBM (KABAT-ZINN, 1982) baseiam-se na meditao
tradicional, que frequentemente inclui perodos de imobilidade e mesmo sendo em
posio relaxada, podem levar a dor nos msculos e articulaes. Durante os
exerccios, os praticantes so incentivados a no mudarem de postura e a manterem
o foco na sensao de desconforto, sem julgamento das sensaes e das cognies
que emergem (isto insuportvel), emoes (ansiedade, raiva), e impulsos (mudar
de posio) que acompanham essas sensaes de dor. Com a continuidade, esta
observao do desconforto sem julgamento (desde que no seja acompanhada de
dano para o praticante), provoca uma reduo nas respostas emocionais
sensao percebida, diminuindo a reao emocional excessiva, o sofrimento e o
distresse diante da mesma. De forma equivalente, a observao das sensaes
relacionadas ansiedade sem julgamento e sem tentativas de escape, ou evitao,
podem levar reduo da reatividade emocional que estes sintomas provocam
(KABAT-ZINN et al.,1992).
Em mindfulness, ao contrrio estratgia interoceptiva de Barlow e Craske
(2000), no se realiza a induo de sintomas; eles so observados sem julgar,
medida que aparecem espontaneamente.
Linehan (1993a, 1993b) aplicou a estratgia de exposio em portadores de
transtorno de personalidade borderline com fobia aos estados de forte afetividade
29

negativa, j que costumam apresentar tais estados de forma intensa e com
consequncias desadaptativas. O autor sugere que a observao prolongada dos
pensamentos e emoes medida que emergem, sem tentar evit-los ou fugir
deles, seria um exemplo de exposio cuja repetio poderia resultar na extino
das respostas de medo e do comportamento de evitao frente a tais estmulos.
Assim, os estudos demonstram que a prtica de mindfulness pode melhorar a
habilidade dos pacientes de tolerarem estados emocionais negativos e lidarem com
os mesmos.

2.2.2 Mudana Cognitiva
Baer (2003) identificou que vrios autores concordam que a prtica de
mindfulness pode levar a mudanas nos padres de pensamento ou nas atitudes em
relao aos prprios pensamentos, uma vez que a observao sistemtica, sem
julgar, de pensamentos e emoes pode levar compreenso de que eles nem
sempre refletem a realidade. Exemplos:
a) ter medo no quer dizer que o perigo seja iminente; sentir-se um fracasso no
quer dizer que isso seja verdade (LINEHAN, 1993; 1993b);
b) pensamentos relacionados dor e da ansiedade podem ser compreendidos
como apenas pensamentos, e no refletem a verdade ou a realidade, no
sendo necessrio, portanto, fugir deles ou evit-los. (Kabat-Zinn, 1982,
1990);
c) padres de ruminao caractersticos dos episdios depressivos podem ser
modificados, quando indivduos previamente deprimidos percebem
pensamentos depressognicos e redirecionam sua ateno para outros
aspectos do momento presente, tais como a respirao, a forma de caminhar
ou elementos no ambiente. (TEASDALE,1999; TEASDALE et al, 1995);


d) nas desordens alimentares em que os excessos alimentares so uma fuga da
conscincia de si, mindfulness promove a aceitao sem julgamento das
cognies aversivas, tais como a comparao desfavorvel com outros e a
sensao de incapacidade de atender s demandas dos outros (Kristeller,
1999);
e) Teasdale et al. (1995) denominaram essa perspectiva acerca dos prprios
pensamentos de insight metacognitivo. Da mesma forma, consideram uma
vantagem o fato de que a prtica de mindfulness pode ser realizada a
30

qualquer tempo, inclusive nos perodos de remisso, quando o pensamento
depressognico pode estar ocorrendo muito raramente, para permitir a prtica
tradicional dos exerccios de terapia cognitiva, tais como a identificao e a
superao das distorses congitivas. Ou seja, uma perspectiva mindful sobre
os prprios pensamentos pode ser aplicada a todos os pensamentos.

2.2.3 Auto-gerenciamento
Foi observado que a prtica de Mindfulness promove vrias habilidades de
coping como resultado da auto-observao obtida:
a) o aumento da conscincia das sensaes dolorosas e das respostas ao
estresse medida que elas ocorrem possibilitam que os indivduos elaborem
vrias habilidades de coping que no foram includas no seu programa de
tratamento (KABAT-ZINN, 1982);
b) as habilidades de auto-observao desenvolvidas com a prtica de
mindfulness podem levar melhora no reconhecimento dos indicadores de
saciedade no caso dos que comedores compulsivos, assim como na
capacidade de observar os impulsos nas crises de compulso, sem aderir a
eles (Kristeller, 1999). Marlatt (1994) sugere efeito similar em pacientes
adictos em recuperao;
c) o aumento da conscincia de todos os eventos cognitivos e emocionais
medida que eles ocorrem (incluindo os primeiros sinais de uma recada
depressiva potencial) pode promover o reconhecimento dos primeiros sinais
de um problema, quando as habilidades aprendidas podem ser efetivas na
preveno da crise (TEASDALE, 1995);
d) a observao e descrio sem julgamento permite o reconhecimento das
consequncias dos comportamentos (ex: estou irritando o chefe com atrasos
frequentes), ao invs de emitir julgamentos sobre si (ex: sou um mau
empregado); Este reconhecimento pode levar a uma mudana mais efetiva do
comportamento, incluindo a reduo de comportamentos impulsivos e
desadaptados (LINEHAN, 1993b);
e) o aprendizado de manter o foco da mente no presente momento desenvolve o
controle da ateno, uma habilidade til para aqueles que so distrados de
tarefas importantes por preocupaes, memrias ou humor negativo
(LINEHAN, 1993b).
31


2.2.4 Relaxamento
Goldenberg, (1994) e Kaplan, (1993) sugeriram que a REBM pode ser tambm
aplicada a distrbios relacionados ao estresse, incluindo psorase e fibromialgia a
partir de observaes de que a meditao frequentemente induz relaxamento, o qual
pode ter um efeito positivo na auto-gesto dessas alteraes.
O objetivo da prtica de mindfulness no a induo do relaxamento, e h mesmo a
incompatibilidade entre alguns eventos observados e o relaxamento, como por
exemplo, as emergncias autonmicas, a fuga de ideias, a tenso muscular.
Contudo, o relaxamento pode ocorrer como um efeito secundrio.

2.2.5 Aceitao
A relao entre aceitao e mudana um conceito central nas discusses de
algumas linhas da psicoterapia (HAYES, 1994). Hayes (1994b) sugere que
aceitao envolve experienciar os eventos integralmente, sem defesas, como eles
so e que deve ser levada em conta no trabalho com os sintomas desagradveis.
Por exemplo, a aceitao de que os ataques de pnico podem ocorrer
ocasionalmente, no so perigosos e so limitados no tempo pode ser crtica para
um indivduo que, em funo dos ataques de pnico, evita atividades importantes e
faz vigilncia ansiosa excessiva em relao a sua condio corporal e desenvolve
comportamentos desadaptados numa tentativa de prevenir ataques futuros, tais
como, uso de lcool e drogas, Neste caso, os ataques so percebidos como
experincias breves, desagradveis, que podem ser toleradas, ao invs de
experincias assustadoras e perigosas a serem evitadas mesmo s custas de um
comportamento desadaptado importante.
Todos os tratamentos incluem a aceitao da dor, pensamentos, sentimentos,
urgncias e outros fenmenos corporais, cognitivos e emocionais sem tentar mud-
los, evit-los ou escapar deles. Kabat-Zinn (1990) descreve aceitao como um dos
vrios fundamentos da prtica de mindfulness. A terapia de comportamento dialtico
(TCD ou DBT em ingls), por exemplo, prov um treinamento explcito em vrias
tcnicas de mindfulness desenhadas para promover a aceitao da realidade.


32

2.3 INTEGRAO ENTRE MINDFULNESS E TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL

2.3.1 A perspectiva de Cayoun
Cayoun (2004), define como base de sua perspectiva os modelos
conexionistas de processamento de informao, os quais consideram que as
associaes armazenadas na memria podem se manifestar espontaneamente na
forma de redes de pensamento e sensaes co-emergentes, havendo uma
interao corpo-mente constante no processamento da informao e uma percepo
simultnea dos eventos em ambos os nveis, corporal e mental. Dessa forma, define
mindfulness como um amplo modelo de reforo e co-emergncia, no qual o reforo
depende de reaes aprendidas frente a cognies, as quais se acoplam a
sensaes corporais, configurando-se um mtodo no-dualstico de preveno e
exposio interoceptiva generalizada, fundamentado nos mecanismos de ao
apresentados por Baer (2003) , os quais incluem cinco aspectos: a exposio, a
mudana cognitiva , auto-gerenciamento, relaxamento e aceitao.
Sob a perspectiva da TCC, todos estes aspectos so permeados pelo binmio
pensamento automtico disfuncional-resposta desadaptada. Tendo em mente este
aspecto, Cayoun (2004) levanta alguns pontos para explicitar a contribuio de
mindfulness para TCC e as vantagens desta associao, fundamentando sua
argumentao nas evidncias apresentadas pela pesquisa emprica em psicologia
cognitiva acerca da existncia de mltiplos nveis de cognio e da necessidade de
distinguir entre os efeitos dos pensamentos e emoes nos vrios nveis do sistema
. Um resumo dos pontos levantados como argumentos referentes s
contribuies positivas de mindfulness encontra-se a seguir:
a) o trabalho teraputico associando as duas modalidades opera tambm no
nvel sensoriomotor (o que nem sempre ocorre na TCC) (WILLIAMS, 1997);

b) os eventos mentais dinmicos e auto-organizados que co-emergem com
sensaes somticas abaixo do nvel da conscincia tm tendncia a serem
ignorados na TCC tradicional, que atua preferencialmente nos nveis mais
altos do processamento cognitivo. Embora o padro de pensamento
automtico (isto , subconsciente) seja de difcil deteco em tempo real, a
ateno plena sobre a simultaneidade dos eventos externos e internos pode
captar pensamentos disfuncionais tpicos que, por refletirem hbitos antigos
33

de resposta, no requerem um processamento semntico e dificilmente so
registrados;
c) sendo provvel que o pensamento automtico seja parcialmente recuperado
ou reconstrudo racionalmente aps o evento, neste caso h um retardo (que
torna-se maior quando a reao negativa) entre a avaliao atual
(pensamento automtico) e a anlise da recuperao (ou reconstruo). A
ateno plena sobre a simultaneidade dos eventos externos e internos
permite a deteco em tempo real e a compreenso deste processo, sendo
este mecanismo um importante fator para o progresso do quadro. Esta
diferena influi na eficcia e durao do tratamento, principalmente nos casos
em que a pessoa est consciente de alguns dos seus modelos de esquema,
mas incapaz de prevenir os reflexos reativos, sejam eles cognitivos,
emocionais ou comportamentais;
d) to importante quanto os pequenos sucessos para o progresso teraputico
(Beck, 1979) a preveno e deteco precoce das reaes negativas
(recadas, sensao de incapacidade ou pensamentos do tipo: esse
procedimento muito complexo ou no efetivo), as quais podem ocorrer
enquanto o cliente tenta registrar os pensamentos disfuncionais e, ao
racionalizar a reao j tarde, porque a reao j aconteceu. Observar os
pensamentos e as sensaes corporais emergentes em cada momento
possibilita uma deteco precoce das alteraes psicopatolgicas, em um
momento em que ainda pode haver um gerenciamento da experincia
desagradvel no sentido de inibir dos hbitos reativos (CAYOUN, 2004).

2.3.2 A perspectiva de Didonna

Didonna (2011) se refere a uma sntese natural e frutfera entre a meditao
proposta por mindfulness e as abordagens cognitivo-comportamentais e aponta
alguns fatores internos que produzem e mantm o sofrimento mental e sua relao
com os conceitos e as prticas da TCC e de mindfulness:
a) A relao dos indivduos com sua experincia interna, com a mutabilidade e
flutuaes da mente propicia a identificao do indivduo com seus
pensamentos;
34

A meditao faz com que a pessoa se d conta de que est imersa
continuamente num fluxo ininterrupto de pensamentos que emergem
independentemente da vontade de t-los ou no. Sendo esse funcionamento
da mente uma forma evolutiva de percepo-processamento-resposta, ento
sua mutabilidade e oscilao tornam-se fundamentais no processo de
mltiplas interaes com o ambiente interno e externo. Dessa forma, o
objetivo deste tipo de meditao (mindfulness) no mudar o contedo da
mente ou parar o fluxo dos pensamentos e, sim, fazer com que o indivduo se
des-idendtifique deles por meio da observao com aceitao, resultando na
diminuio progressiva e at mesmo o desaparecimento do poder co-ativo de
alguns contedos cognitivo-afetivos;
Didonna (2011)

aponta uma analogia existente entre o conceito da
psicologia de que o ego tende a identificar-se com objetos e pessoas
(estmulos do mundo exterior) e a concepo de Patanjali de que, a idia
largamente aceita no ocidente de que Penso, logo existo, favorece a
identificao do ego com os pensamentos, e o indivduo passa a crer que
seus pensamentos. Segundo esta viso contrria a este aforisma,
considerado uma das referncias do pensamento ocidental, o indivduo
diferente dos prprios pensamentos!
55
b) a automatizao dos processos cognitivos e emocionais e a cristalizao de
configuraes de pensamento, memrias, emoes e reaes fisiolgicas tm
um papel importante na produo da psicopatologia;
Em sua origem a abordagem baseada em mindfulness, objetiva o
desapego e a des-identificao do que o indivduo cr ser real. Desta forma,
ao contrrio da terapia cognitiva, o descentramento e a des-identificao, so
fins em si mesmos e no apenas meios para a mudana do contedo do
pensamento.
A ruminao um dos principais processos cognitivos que propicia e
desencadeia crises em muitas doenas mentais;
c) uma vez que a ruminao traz implcita o julgamento da experincia, o ato de
ruminar e preocupar-se d ao indivduo a sensao de que ele est a
caminho da resoluo do problema, quando na verdade frequentemente est
se distanciando de uma percepo direta da natureza da dificuldade. Ao
deixar os pensamentos acontecerem naturalmente e liber-los (porque so
35

apenas pensamentos) o indivduo se libera de um conjunto de pensamentos
circulares que produzem sofrimento. Na depresso, exemplifica Didonna, o
mecanismo de ruminao faz com que o pensamento recorrente se
retroalimente de forma continua, produzindo emoes cada vez mais intensas
e distantes da situao real. Este processo torna cada vez mais difcil
estabelecer a diferena entre a realidade e o juzo que se faz da mesma. A
des-identificao dos pensamentos promovida por mindfulness possibilita que
o indivduo se libere de apegos mais fortes e profundamente arraigados: o
apego ao pensar, a dependncia da conversao produzida incessantemente
nos nossos processos mentais, alimentada pela crena de a soluo de todos
os problemas se encontra na esfera mental (DIDONNA, 2011). Comenta
Didonna (2011), como se tivssemos uma espcie de f cega no presuntivo
poder mgico de pensar e repensar. A prtica de mindfulness desenvolve a
habilidade de lidar com os pensamentos e de compreender sua natureza, de
questionar sua concretude e de estabelecer diferenas entre seu contedo e
a realidade.

Didonna (2011)

aponta ainda os mecanismos pelos quais a meditao opera,
tendo como referncia a psicologia ocidental, em especial a neurocincia:
a) mecanismos psicolgicos: o relaxamento, a exposio, a dessensibilizao, a
deshipnose, a desautomatizao, a catarse e o contracondicionamento
(Murphy, 1997; o insight, o auto-monitoramento, a autoceptao e a auto-
compreenso (BAER,2003);
b) mecanismos fisiolgicos potenciais: menor ativao e mudanas na atividade
do sistema nervoso, imunizao ao estresse, sincronizao hemisfrica e
mudanas na lateralidade (CAHN, 2006).

2.3.3 A experincia relatada na literatura
Apresentamos abaixo alguns resultados do levantamento da literatura e
apresentado por Baer (2003) no artigo Mindfulness Training as a Clinical
Intervention: A Conceptual and Clinical Review.
2.3.3.1 Terapia cognitiva baseada em Mindfulness
Teasdale et al (1995) propuseram a aplicao de mindfulness na preveno de
recadas de episdios de depresso maior, uma vez experincia clinica demonstra
36

que os indivduos que apresentaram tais episdios so vulnerveis a recorrncias
toda vez que entram em estados disfricos suaves, os quais podem reativar os
padres de pensamento depressivo dos episdios anteriores, precipitando assim um
novo episdio. Teasdale et al (2000) desenvolveram um protocolo cuja interveno
em grupo dura 8 semanas, tendo como base o programa de REBM de Kabat-Zinn
(1990), ao qual foram incorporados elementos de terapia cognitiva. Essa Terapia
Cognitiva Baseada em Mindfulness (MBCT em ingls ou TCBM) facilita uma viso
distanciada ou descentrada dos prprios pensamentos, incluindo afirmaes tais
como pensamentos no so fatos e eu no sou meus pensamentos. A
abordagem descentrada tambm aplicada a emoes e sensaes corporais.
TCBM indicada para prevenir recorrncia ensinando os indivduos que j
passaram pela experincia da depresso a observarem seus pensamentos e
sentimentos sem julgar e a consider-los simplesmente como eventos mentais que
vem e vo, ao invs de consider-los inerentes a si mesmos ou como reflexos
precisos da realidade. Acredita-se que esta atitude em relao s cognies
relacionadas depresso pode prevenir a escalao dos pensamentos negativos e
padres de ruminao (TEASDALE, 1995). Didonna (2011) enfatiza a experincia
positiva do mtodo no tratamento dos vrios transtornos de ansiedade, em especial
o transtorno de ansiedade generalizada, pnico e fobia social.

2.3.3.2 Terapia de comportamento dialtico
Trata-se de uma abordagem multifacetada para o tratamento do transtorno de
personalidade borderline (LINEHAN, 1993a, 1993b). Baseia-se numa viso de
mundo dialtica que postula que a realidade consiste de foras opostas, sendo que
a sntese dessas foras leva a uma nova realidade, que por sua vez consiste em
foras opostas, num processo contnuo de mudana.
Na Terapia de Comportamento Dialtico (TCD) a dialtica central consiste na
relao entre aceitao e mudana. Os clientes so incentivados a aceitarem sua
histria e sua situao atual exatamente como so, enquanto trabalham
intensamente para mudar seus comportamentos e ambientes para viverem uma vida
melhor. O objetivo central da TCD a sntese dessa aparente contradio entre
foras opostas e inclui uma ampla variedade de procedimentos teraputicos
cognitivos e comportamentais, a maioria dos quais objetivam a mudana de
pensamentos, emoes ou comportamentos. Mindfulness atua neste contexto, na
37

sntese da aceitao e mudana. Embora as habilidades ensinadas sejam similares
s da reduo do estresse, incluindo a observao sem julgamento dos
pensamentos, emoes, sensaes e estmulos ambientais, os conceitos ao
organizados de forma diferente.
Linehan (1993a, 1993b) descreve trs habilidades relativas ao qu fazer
(observar, descrever, participar) e trs habilidades relativas ao como fazer (sem
julgar, com foco, efetivamente). O protocolo prev o aprendizado das competncias
de mindfulness, acrescidas da melhoria na relao interpessoal, regulao da
emoo e tolerncia ao distresse, em sesses em grupo semanais ao longo de um
ano. Durante esse perodo os clientes so acompanhados por seus terapeutas
individuais para facilitar a aplicao nas suas vidas dirias das habilidades
aprendidas no grupo. O autor observa que algumas pessoas com transtornos
severos podem apresentar uma incapacidade ou falta de vontade de meditar to
intensamente quanto o programa REBM original de Kabat-Zinn (1990) recomenda.
Na TCD, as metas so estabelecidas por cada cliente com seus terapeutas. H
numerosos exerccios que os clientes podem escolher. Exemplos:
1 O cliente imagina que a mente uma correia de transmisso numa linha de
produo. Pensamentos, sentimentos e sensaes que chegam correia so
observadas, rotuladas e categorizadas.
2 O cliente imagina que a mente o cu pensamentos, sentimentos e sensaes
so nuvens que ele observa passar.
As variaes podem incluir: observar a respirao, acompanhar todo o ciclo
respiratrio de ins- e expirao, fazer a contagem dos ciclos, coordenar a respirao
com os passos ao se caminhar, observar a respirao enquanto ouve msica.
Alguns exerccios incentivam a ateno plena durante as atividades dirias, tais
como fazer caf, lavar pratos ou roupa, limpar a casa ou tomar banho.
Didonna (2011) enfatiza a contribuio de mindfulness para a reduo de
comportamentos multi-impulsivos e suicidas em pacientes com transtorno limtrofe
de personalidade.

2.3.3.3 Terapia da Aceitao e Comprometimento
A Terapia de Aceitao e Comprometimento (TAC), proposta por Hayes,
Strosahl, & Wilson (1999), baseia-se na anlise do comportamento (Hayes &
Wilson, 1993) e metodologicamente no descrita como terapia baseada em
38

mindfulness ou qualquer prtica meditativa, mas Bishop e colaboradores
3
justificam
a incluso da mesma no seu artigo pelo fato de que vrias de suas estratgicas
apresentam analogias com as abordagens de mindfulness, por exemplo: na TAC os
clientes so ensinados a conceber um eu que reconhece as sensaes corporais,
pensamentos e emoes e so incentivados a ver esses fenmenos como sendo
separados da pessoa que os manifesta, como por exemplo, na expresso: - Estou
tendo o pensamento de que sou uma pessoa ruim, ao invs de - Sou uma pessoa
ruim. (Kohlenberg, Hayes, & Tsai, 1993). Complementarmente, eles tambm so
orientados a estarem conscientes de seus pensamentos e emoes a medida que
emerge, sem julgamento, avaliao ou tentativa de modific-los ou evit-los. Hayes
(1987) descreve um exerccio no qual o cliente imagina que os seus pensamentos
esto escritos em cartazes carregados por soldados desfilando numa parada. A
tarefa do sujeito observar a parada de pensamentos sem ser absorvido pelos
mesmos. A TCA explicita que as tentativas de controle de pensamentos e
sentimentos devem ser abandonadas e que os mesmos devem ser observados sem
julgamento e aceitos como se apresentam. O foco da mudana est no
comportamento, de forma construtiva (Hayes, 1994b).

2.3.3.4 Abuso de substncias qumicas: preveno da
recada
Marlatt e Gordon (1985) elaboraram um protocolo para a preveno das
recadas no tratamento cognitivo-comportamental (TCC) de pessoas em tratamento
para abuso de substncias qumicas. Neste protocolo, mindfulness est presente
como uma tcnica para lidar com a fissura para o uso da substncia. Marlatt (1994)
observa que mindfulness envolve a aceitao da mudana constante das
experincias no momento presente, enquanto a adio caracterizada pela
incapacidade de aceitar o momento presente e pela busca persistente da prxima
embriagus associada com a adio. A metfora fissura de surfar facilita os clientes
imaginarem que as fissuras so como as ondas do oceano, que se crescem at a
crista e depois diminuem. O cliente surfa na onda sem se deixar vencer pela fissura,
aprendendo assim, que a fissura passa. O cliente tambm aprende que outras
fissuras aparecero e que tampouco sero facilmente eliminadas. Assim, as fissuras
devem ser observadas medida que aparecem, serem aceitas sem julgamento e o
aprendizado consiste em lidar com elas.
39

3 CONCLUSES

Nesta seo sero apresentados alguns aspectos relativos mensurao dos
efeitos das prticas de mindfulness sob trs perspectivas: a perspectiva clinica,
relacionada a sinais, sintomas e relatos de pacientes; a perspectiva psicomtrica e a
perspectiva das mudanas na dinmica cerebral, por meio de registros e imagens.
Na seqncia, sero feitas as consideraes finais.
Cardaciotto (2005) afirma que o fato de se utilizar alternadamente os termos
mindfulness e meditao mindfulness cria confuso porque em alguns contextos
mindfulness entendido como mtodo ou tcnica e, em outros, como processo.
Uma das diferenas seria que a meditao mindfulness, tambm denominada
satipatana vipassana, meditao da conscincia, meditao do insight, enfatiza a
observao distanciada de um campo de objetos em constante mutao no
momento presente. A meditao Mindfulness, por outro lado, envolve o
desenvolvimento de um eu que observa

(Deatherage e a definio de um tempo
regular para a prtica de estar mindful (Robins, 2002). Sob essa perspectiva a
meditao mindfulness uma tcnica ou mtodo que pode aumentar o estado
psicolgico denominado mindfulness.
Outra diferena reside no fato de que as abordagens meditativas com base na
concentrao (ex, Meditao Transcendental, meditao para relaxamento, Raja
Ioga, meditao samatha) restringem o foco de ateno a um nico estmulo (ex.,
um mantra, som, objeto, sensao, processo de respirao), e quando a ateno se
esvai ou h distrao, ela deve ser redirecionada ao objeto em foco (BAER, 2003).
Em contraste, a observao durante as prticas de mindfulness envolve uma
variedade de estmulos internos ou externos captados pela conscincia do indivduo
(BAER, 2003), e trazem uma atitude de aceitao quando distraes inevitveis
ocorrem (BRESLIN, 2002). O autor afirma existirem evidncias de que a abordagem
baseada na concentrao e a abordagem baseada em mindfulness so processos
distintos: a primeira enfatiza o controle do foco de ateno enquanto esta ltima
promove uma ampliao da conscincia. So citados como exemplo desta
afirmativa, os achados de Logsdon-Conradsen (2002), de que os praticantes de
mindfulness superam os praticantes da concentrao na habilidade de manter a
ateno na presena de um estmulo no-condicionado.
40

Uma vez definida essas diferenas, observa-se que h na literatura
especializada uma abundncia de estudos que analisam a relao entre a
meditao e a dinmica cerebral enquanto os estudos envolvendo mindfulness
dentro de critrios metodolgicos mais rigorosos ainda so parcos.

3.3 ESTUDOS CLNICOS
O estudo de Baer (2003) uma boa referncia para a avaliao da experincia
clinica com Mindfulness, atendendo funo de prover um quadro geral consistente,
seja pela amplitude e profundidade do levantamento acerca dos estudos publicados,
seja pela metodologia utilizada para quantificar os achados relativos aos efeitos das
intervenes baseadas em mindfulness por meio de uma pesquisa nas bases de
dados da PsycInfo e Medline, utilizando as palavras mindfulness e meditao.
Na sistematizao, Baer (2003) classificou os estudos pesquisados em cinco
categorias principais:
a) estudos com portadores de dor crnica;
b) estudos com portadores de desordens do eixo1 - ansiedade, problemas
1.3 alimentares e depresso major;
c) estudos com portadores de outros problemas fibromialgia, psorase e
cncer;
d) estudos com populao mista psicoterapia e pacientes mdicos;
e) estudos com populaes no-clinicas estudantes e outros voluntrios.
Alm da categorizao acima, Baer (2003)

listou os estudos por data de
publicao e definiu a variao de alguns fatores: a) o tamanho das amostras variou
de 16 a 142; a idade mdia dos participantes variou de 38 a 50 anos e a taxa de
gnero variou de 0 a 46% de homens. Educao raa, aspectos tnicos foram
raramente considerados nos estudos e dois aspectos foram enfatizados:
Nove estudos se basearam na avaliao pr e ps-exposio sem grupos
controle.
Nove estudos utilizaram comparao entre grupos em tratamento ou
grupos controle em lista de espera.
A maioria dos estudos utilizou a interveno em grupo de REBM por 8 a 10
semanas proposta por Kabat-Zinn (1982, 1990) apresentada no item 3.2, ou uma
variao da mesma adaptada para a populao estudada. As variveis dependentes
incluram uma variedade de auto-avaliaes de dores e outros sintomas mdicos,
41

ansiedade, depresso, desordens alimentares e funcionamento psicolgico geral,
assim como medies objetivas como anlise qumica da urina.
Ao contrrio de outras modalidades, nas quais as intervenes baseadas em
mindfulness ocuparam uma posio perifrica no tratamento, os estudos de REBM
foram selecionados pelo fato do treinamento de mindfulness estar no foco central da
abordagem, mesmo com na presena de tcnicas cognitivas.
Ao final da busca feita nas referncias bibliogrficas apresentadas pelos
autores, as quais levaram a novas buscas, tendo sido selecionados para o estudo de
Baer um total de 21 artigos publicados em ingls com dois tipos de padro
metodolgico: a- estudos que baseavam na comparao entre um grupo exposto,
treinado em mindfulness e um grupo controle no-treinado e b) estudos que se
baseavam na comparao de dados de um mesmo grupo antes e depois do
treinamento.
Variveis demogrficas e metodolgicas dos estudos selecionados foram
codificadas, tais como: nmero, tipo e caractersticas dos participantes; desenho do
estudo; natureza da interveno de mindfulness, tipo de grupo de controle; se a
escolha havia sido aleatria em algum dos grupos; as variveis dependentes que
foram reportadas; os intervalos e dados de acompanhamento.
As interferncias resultantes das diferenas nos tamanhos dos grupos foram
neutralizadas com a utilizao de vrios mtodos de bioestatstica. Foi realizada a
converso dos escores individuais encontrados para avaliao da significncia
clinica dos resultados, como por exemplo: nos estudos que apresentaram os
escores do ndice de Severidade Global (ISG) do Questionrio de Sintomas 90-
Revisto (SCL-90-R) (Derogatis, 1992) os resultados individuais foram convertidos
para equivalentes para homens e mulheres e entre os estudos. Nos casos em que
foram utilizados o Inventrio para Depresso de Beck (IDB) e o Inventrio para
Ansiedade de Beck (IAB) os dados individuais foram agrupados em faixas de
funcionamento descritas nos manuais do autor (Beck & Steer, 1987, 1993). Baer
(2003) alerta que essas indicaes de significncia clinica no podem ser
consideradas definitivas porque so baseadas em nmero insuficiente de estudos,
mas de forma geral, elas sugerem que o treinamento em mindfulness pode levar
participantes em condies de estresse suave e moderado aos nveis considerados
normais.
42

Baer (2003) apresenta ainda a avaliao dos autores da reao dos pacientes
ao tratamento:
Kabat-Zinn et al. (1987) - nos seus estudos de follow-up, a maioria dos
pacientes que se realizaram a REBM considerava-se melhor e atribuiu 50 a
100% de sua melhora a REBM; a maioria atribuiu 8 a 10 pontos um valor
numa escala que variava numa escala de 1 a 10 para a importncia de
completar o programa (1 = Absolutamente sem importncia; 10 = muito
importante), e 86% relataram que receberam algo de valor duradouro do
programa, as mudanas mais comumente relatadas foram uma novo olhar
sobre a vida e maior habilidade para controlar, compreender e lidar com a
dor e com o estresse;
Miller et al. (1995) pacientes com transtorno de ansiedade com tres anos de
follow-up, foram solicitados a avaliar a importncia do programa de REBM
utilizando uma escala de 1 a 10 (1 = nenhuma importncia; 10 = muito
importante). A maioria avaliou em 7 ou mais e 89% afirmaram que o programa
tem um valor duradouro para eles;
Astin (1997)

- estudantes de graduao foram solicitados a avaliar a
extenso do seu programa de mindfulness em valor duradouro e
importncia. Numa escala de 10 pontos os participantes atriburam um valor
mdio de 9.3;
Randolph et al (1999) reportaram que 98% dos seus pacientes portadores
de dor crnica relataram ter benefcios valor duradouro e atriburam ao
programa uma importncia de 8,3 numa escala de 10 pontos;
Reibel et al. (2001)

reportaram que na sua amostra mista de mdicos e
pacientes a satisfao atingida com REBM foi de 4,90 numa escala de 5
pontos;
Kazdin (1994) afirma que a satisfao do cliente um dado importante que
influencia na escolha do cliente e que os seus resultados sugerem que uma boa
parcela considera as intervenes baseadas em mindfulness beneficiais e observa
tambm que no h correlao entre a satisfao do cliente e o grau de disfuno.
Por outro lado, Brock et al. (1996) sugerem uma associao entre o grau de
investimento (de tempo e esforo) do cliente no programa e o resultado da
avaliao que estes realizam. Contudo, Baer (2003) alerta que esses resultados dos
43

estudos apresentados se referem apenas aos pacientes que aderiram ao
tratamento; portanto, devem ser interpretados com cautela, j que no contemplam
uma poro da amostra que desistiu de participar.
Quanto consolidao de resultados das cinco categorias de estudos criadas
por Baer(2003), a autora apresenta um resumo cujo contedo encontra-se a seguir:

a) Estudos sobre dor crnica
Constataram a melhora estatisticamente significativa na dor e outros sintomas
mdicos, sintomas psicolgicos gerais, sendo que muitas dessas mudanas
permaneceram no follow-up. A maioria desses estudos utilizou comparao entre
nas fases pr e ps-exposio de um mesmo grupo, sem grupo controle.

b) Estudos sobre desordens do eixo1
Estudo1 - Vinte e dois pacientes com ansiedade generalizada e desordens do
pnico apresentaram melhoras significativas em vrias medidas de ansiedade e
depresso, constatadas no ps-tratamento e em 3 meses de follow-up. Sem grupo
controle (KAZDIN, 1994). No acompanhamento de alguns participantes por 3 anos
foi constatada permanncia das melhoras (MILLER, 1995).
Estudo 2 - Dezoito mulheres com compulso alimentar - melhoras
estatisticamente significativas de vrias medidas de desordens alimentares e de
humor; Comparao no mesmo grupo nas fase pr e ps exposio. Sem grupo
controle (Kristeller, 1999).
Estudo 3 - Grande amostra de pacientes com depresso major com remisso
ps-tratamento medicamentoso e que suspenderam medicao pelo menos 12
semanas antes do incio do TCBM, que durou 8 semanas. Foi realizada distribuio
aleatria em 2 grupos: grupo1 TCBM e grupo 2 terapia comumente indicada
(TCI). Nos pacientes com trs ou mais episdios depressivos prvios, os resultados
mostraram taxas mais baixas de recidiva no grupo (37% dos pacientes recidivaram)
do que no grupo TCI (66% dos pacientes recidivaram) durante um ano de
acompanhamento. Nos pacientes com apenas um ou dois episdios anteriores no
houve diferena significativa na taxa de recidivas em ambos os grupos em um ano
de acompanhamento (TEASDALE, 2000).


44

c) Estudos sobre outros problemas mdicos
Fibromialgia - Dois estudos investigaram os efeitos da REBM na fibromialgia. Ambos
reportaram melhora numa srie de sintomas.
Psorase - Um estudo sobre pacientes com psorase que foram submetidos
audio de fitas com prticas de mindfulness durante as sesses de aplicao de luz
visvel mostraram regresso das leses com menos tempo de tratamento um mdia
de 65 dias enquanto os pacientes que receberam apenas a aplicao da luz
apresentaram melhoras com um tempo mdio de 97dias (KABAT-ZINN, 1998).
Cncer - As sesses de REBM segundo o protocolo Kabat-Zinn num grupo de
pacientes portadores de cncer resultaram em diminuio significativa das
alteraes de humor e dos nveis de estresse (CARLSON, 2001).

d) Estudos com populao mista
Estudo 1 - Em uma grande amostra de pacientes em terapia psicodinmica
diagnosticados com ansiedade, neurose obsessiva e desordens de personalidade
limtrofe narcsicas, a aplicao do programa de REBM de 10 semanas
complementarmente terapia mostrou reduo significativa em uma variedade de
sintomas relatados pelos prprios pacientes e pelos terapeutas (BROCK, 1996).
Estudo 2 - Pacientes externos de populao latina de baixa-renda atendidos
em uma clinica de medicina interna apresentaram melhoras significativas nas reas
mdica e psicolgica. No houve grupo controle (ROTH, 1997).
Estudo 3 - Pacientes com vrios diagnsticos mdicos e psiquitricos
apresentaram melhora significativa nos sintomas mdicos e psicolgicos. No houve
grupo controle (Reibel, 2001).

e) Estudos com populaes no-clinicas
Observaes:
a) a anlise de nveis de um metablito da melatonina (que, segundo os
autores pode estar relacionada funo do sistema imune) em dois
grupos de mulheres: grupo1, previamente treinado em REBM e que
mantiveram a prtica da meditao regular e grupo 2, de no-meditadoras
e que nunca haviam entrado em contato com o tema sugere que a
meditao do tipo mindfulness pode influenciar a sade por meio do nveis
daquela substncia (MASSION, 1995);
45

b) os estudos realizados com grupos de estudantes que fizeram o
treinamento em REBM apresentaram, como resultados, efeitos
significativos em sintomas psicolgicos, nveis de empatia e experincias
espirituais (Astin, 1997 Shapiro, 1998). Nestes estudos os estudantes na
lista de espera foram utilizados como grupo controle;
c) voluntrios de comunidades que realizaram o treinamento com REBM
para reduzir seus nveis de estresse, apresentaram melhora significativa
nos sintomas mdicos e psicolgicos (WILLIAMS, 2001).
Baer (2003) levanta uma srie de questes metodolgicas, algumas das quais
interferem com a significncia dos resultados e dificulta a elaborao de concluses
acerca dos efeitos das intervenes baseadas em mindfulness. As principais
questes levantadas referem-se a: - critrios para escolha dos grupos controles, o
tamanho dos grupos amostrais, as restries na comparao entre o treinamento em
mindfulness e outras abordagens psicolgicas especficas, a ausncia de descrio
dos procedimentos (observao direta, reviso da gravao das sesses e
feedback) utilizados para treinar os terapeutas ou para avaliar como o treinamento
em mindfulness foi ministrado. Por exemplo, em muitos estudos os terapeutas foram
classificados como experientes, sem que o termo tenha sido explicado; Teasdale et
al. (2000) relatam que suas sesses de TCBM foram gravadas para permitir
monitoramento da integridade do tratamento, mas os critrios utilizados na anlise
no so descritos. Muitos dos estudos tenham sido realizados por autores que
conceberam o mtodo, como no caso de REBM de Kabat-Zinn (1982,1990) e
especialistas que desenvolveram o tratamento, como no caso da TCBM e Teasdale
et al. (2000), o que garante a eficincia na conduo do mesmo. Mas Baer (2003)
pondera que, uma vez que as intervenes baseadas em mindfulness relativamente
novas se comparadas com as intervenes cognitivo-comportamentais, descries
do treinamento e superviso dos terapeutas para as intervenes de mindfulness
deveriam constar em futuros estudos. Outra questo apresentada pela autora se
refere ausncia de referncia significncia clinica dos achados por parte dos
autores dos estudos selecionados.





46

3.2 ESTUDOS PSICOMTRICOS
Estes estudos consistem usualmente na anlise de questionrios, inventrios e
outros instrumentos correspondentes, concebidos, aplicados e avaliados
sistematicamente. A concepo dos questionrios como premissa os elementos que
compes o mtodo a ser avaliado, no caso presente, mindfulness. Apresentamos
abaixo trs exemplos de estudos:
Fresco et al (2007), por exemplo, consideraram um elemento importante da
prtica do mindfulness o descentramento, por eles definido como sendo a habilidade
de observar os prprios pensamentos e emoes como sendo eventos da mente
objetivos e temporrios, ao contrrio das reflexes do self que so necessariamente
verdadeiras. Os autores prope um questionrio concebido com o objetivo de medir
o descentramento e a ruminao, mas no momento do estudo ainda sem validao
emprica, o Experiences Questionnaire (EQ). Os autores concluem que os achados
oferecem um suporte inicial para a validao do EQ como uma medida de
descentramento. Os autores recomendam a realizao de estudos futuros
utilizando o EQ na avaliao de outras medidas de mindfulness.
A partir da definio de mindfulness como sendo um constructo composto por
dois elementos, a conscincia do momento presente e a aceitao, Cardaciotto
(2005) prope o desenvolvimento de uma medida bi-dimensional de mindfulness e
aponta para a Escala Filadlfia de Mindfulness (EFM; em ingles, Philadelphia
Mindfulness Scale - PHLMS) como a evidncia psicomtrica da possibilidade de
mensurao desses dois componentes.
Baer et al (2008)

consideram cinco habilidades includas em mindfulness:
observao, descrio e ao com conscincia; no-julgamento da experincia
interna e no-reatividade experincia interna. Com o objetivo de medir esses
elementos os autores aplicaram o Questionrio de Cinco Facetas de Mindfulness
(Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) em grupos de meditadores
experientes e grupos de controle de no-meditadores. A maioria das facetas foram
significativamente relacionadas experincia com meditao, aos sintomas
psicolgicos e sensao de bem-estar. De forma geral, os resultados sugerem que
a meditao cultiva vrias habilidades de mindfulness, as quais podem ser medidas
pelo FFMQ. Os autores reconhecem que os achados provm um bom suporte para
a validao do constructo, para a validao do FFMQ e para a continuao de
estudos sobre as mltiplas facetas de mindfulness.
47

O Guia de Pesquisa de Mindfulness apresenta doze inventrios e escalas para a
mensurao do constructo (Mindfulness Research Guide, 2009).



3.3 ESTUDOS DA DINMICA CEREBRAL COM REGISTROS E IMAGENS
As iniciativas de registro da dinmica cerebral sob o efeito da meditao
iniciaram-se nos anos 60 com Anand et al (1961) e Kasamatsu Hirai (1969).
Goleman (1996) descreve como Anand e colaboradores levaram um aparelho
porttil de EEG para ndia e mediram um iogue que dizia entrar num estado de
samadhi e encontraram um forte ritmo alfa que permaneceu na presena de
estmulos auditivos e de temperatura. Da mesma forma, Kasamatsu e Hirai levaram
um aparelho para um mosteiro zen, registraram a atividade de monges em
meditao e descobriram que trs dos monges considerados os mais avanados
pelo mestre apresentaram um padro que indicava um estado de prontido atetiva e
constante, para alm da faixa normal dos estados de viglia (GOLEMAN, 1996). Com
base em seus prprios estudos anteriores que demonstraram que a meditao era
acompanhada de sincronizao teta e alfa, assim como um aumento da
conectividade teta a longa distncia, Alfanas e Golocheikine (2002) utilizaram uma
medida geomtrica, a complexidade dimensional do Eletroencefalograma (DCx),
para avaliar a forma como a experincia dinmica de mudana interna durante a
meditao indexada no eletroencefalograma (EEG) e no (DCx). A base
conceitual deste estudo se encontra na na aplicao da teoria de sistemas no-
lineares ao EEG, a qual oferece novos meios para avaliar a regulao de unidades
de processamento neuronais (grupo de neurnios que oscilam sincronicamente em
freqncias diferentes). A medida geomtrica DCx tem sido utilizada na
elucidao de aspectos chave da dinmica cerebral e varia segundo a complexidade
computacional da atividade neuronal, apresentando variaes durante processos de
discriminao da perpeptual e formao de imagens (Lutzenberger, 1992 SCHUPP,
1994) differentes estados emocionais (AFTANAS et al., 1998) e de ateno
(MOLLE, 1995) e modos de pensamento convergente (FRESCO, 2007). O estudo
demonstrou que durante a meditao houve mudanas significativas na
complexidade dinmica, refletidas na diminuio das estimativas do DCx nas regies
frontal anterior e frontal central e os autores concluem que, de forma geral, a
48

combinao das variveis lineares e no-lineares do EEG reflete melhor a
experincia interior dinamicamente varivel alm de fornecer insights acerca do
funcionamento integrado do crebro na vigncia de estados alterados de
conscincia.
Um exemplo de avaliao dos efeitos do treinamento em mindfulness por meio
da criao de cenrios encontra-se no estudo de Kirk e Downar, (2011) que
utilizaram o jogo Ultimatum Game, por meio da exposio a cenrios nos quais
crtica a tomada de deciso em situaes envolvendo aspectos econmicos, com o
objetivo de avaliar a regulao de processos emocionais por parte de meditadores
budistas comparados com controles. O estudo, utilizando tcnicas de neuroimagem
constatou que os meditadores ativam uma rede de reas cerebrais diferente dos
controles, o que possibilita aos primeiros desacoplar do seu comportamento as
reaes emocionais negativas. As imagens de ressonncia magntica funcional
demonstraram que durante a tomada de deciso, os participantes do grupo controle
ativaram uma rede de reas que inclua o crtex pr-frontal medial, o crtex
cingulado anterior e o sulco temporal superior, tal como verificado em estudos
anteriores e que esto envolvidas na prospeco, memria episdica e erro. Os
meditadores, por outro lado, mostraram atividade em reas totalmente distintas,
mais relacionadas interocepo que compreende o tlamo ventral posterior e a
nsula media e posterial, reas de interocepo e ateno ao momento presente.
Os autores concluem que estes achados enfatizam a possibilidade, importante do
ponto de vista social e clinico, de que o treinamento mantido em meditao
mindfulness pode causar impacto em regies distintas na tomada de deciso
humana.
No que diz respeito ao controle da dor, Gard et al (2011) investigaram os
mecanismos cerebrais envolvidos no estado de mindfulness, capazes de reduzir a
dor. No estudo em questo, praticantes de mindfulness e controles foram expostos
a estmulos eltricos enquanto submetidos a ressonncia magntica funcional; os
primeiros em condio de mindful e os restantes em condio controle. Apenas os
praticantes de mindfulness no estado mindfulforam capazes de reduzir a sensao
desagradvel da dor em 22% e a ansiedade antecipatria em 29%. Os resultados da
ressonncia mostraram que este aspecto estava relacionado com uma diminuio
da ativao do crtex pr-frontal lateral e um aumento da ativao na nsula
posterior lateral durante a estimulao e aumento na ativao do crtex cingulado
49

rostral anterior durante a antecipao da dor. Os autores consideram que os
achados revelaram um mecanismo singular de modulao da dor que compreende o
aumento no processamento sensorial e diminuio do controle cognitivo, diferente
dos mecanismos habituais conhecidos.



3.4 CONSIDERAES FINAIS


Williams & Kabat-Zinn (2011) enfatizam que construir pontes entre as duas
epistemologias oriental e ocidental - implica em enfrentar circunstncias
desafiadoras e que essa construo pode se tornar um processo doloroso para
aqueles que assumirem a posio de dualidade e contraposio entre as duas
vises.
A leitura dos diversos autores aqui citados sugerem fortemente que, de fato, as
intervenes baseadas em mindfulness podem ter um efeito positiva de alvio no
sofrimento mental e na melhora do funcionamento psicolgico. Complementarmente,
uma considerao frequente dos autores que novos estudos e maior rigorosidade
metodolgica devem ser perseguidos. Da mesma forma, no parece haver dvida
de que essas intervenes so passveis de conceitualizao, sistematizao e
avaliao, aspectos fundamentais para o dilogo entre essas duas epistemologias e
a aceitao da contribuio do Oriente pelo Ocidente. Entretanto, um dos desafios a
serem enfrentados que, embora a meditao mindfulness possa ser abordada
seguindo critrios da cincia, o seu objetivo original, que reflete a sua tradio de
longo tempo, o cultivo da conscincia, do insight, da sabedoria e da compaixo,
conceitos que so difceis de serem avaliados empiricamente. Mas que, de qualquer
forma, esses aspectos no devem ser ignorados (BAER, 2003).
Embora historicamente a trajetria da aplicao de mindfulness no Ocidente
tenha se iniciado na area de Reduo do Estresse, o treinamento em mindfulness,
conforme amplamente apresentado no item 3 desse texto, se mostrou consistente
com a Terapia Cognitivo-comportamental na experincia de vrios autores aqui
citados em vrios aspectos, com especial destaque no contexto da depresso.
50

4 REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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