Ttulo original: Concurso de casos clnicos para residentes de Urologa.

2012, Asociacin Espaola de Urologa. Todos los derechos reservados.

ISBN: 978-84-7989-723-9

Realizado por:
Luzn 5, S. A. de Ediciones
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
28027 Madrid
e-mail: luzan@luzan.es
http://www.luzan5.es


Los contenidos expresados en cada uno de los casos reflejan la opinin de los autores de cada
uno de ellos. En ningn caso los miembros del comit cientfico, la editorial, ni el patrocinador de
la obra, han de compartir necesariamente el contenido de cada uno de los captulos, debindose
remitir el lector a la bibliografa original o a los autores en caso de precisar informacin adicional
sobre lo publicado.

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modo, medio o formato de esta publicacin. La infraccin de los derechos mencionados puede
ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (artculos 270 y siguientes del Cdigo
Penal).

Un prlogo (del griego pro, antes, y lgos, palabra, discurso) es el texto situado al principio
de una obra escrita, entre los documentos llamados preliminares, que sirven para justificar
el haberla compuesto y al lector para orientarse en la lectura. El prlogo es, adems, el
escaln previo que sirve para explicar o mostrar algunas circunstancias importantes sobre
la obra que interesa destacar o se quiere enfatizar.
Pues bien, en esta obra escrita son dos las cosas que queremos destacar o enfatizar: 1) la
excelente presentacin de casos clnicos de la prctica clnica habitual urolgica, y 2) la
autora de los mismos por Residentes de Urologa de todo el mbito nacional.
Dentro de la Formacin MIR de Urologa, perfectamente reglada por la Comisin Nacional
de la Especialidad, estn la adquisicin de competencias, conocimientos y habilidades
para prestar la mejor atencin a los pacientes con cualquier patologa del aparato
urogenital, que desarrollar en su labor asistencial, as como la dedicacin a otras
actividades de investigacin, docencia y comunicacin de resultados, que completarn su
formacin como Urlogo.
La presentacin de casos clnicos es una actividad cotidiana y habitual dentro de las
sesiones clnicas de cualquier Servicio de Urologa, y que generalmente realizan los
Residentes MIR de dichos Servicios con la interaccin y feedback del Tutor, J efe de
Servicio y resto de Mdicos Adjuntos. Dichas sesiones vienen recomendadas en el
programa de formacin de la especialidad como una forma excelente de aprendizaje y
puesta en prctica de los mencionados conocimientos y habilidades diagnstico-
teraputicas que el Residente debe ir adquiriendo, en funcin de su ao y responsabilidad.
Teniendo en cuenta todo ello, surge este Proyecto del Concurso de Casos Clnicos en
Urologa, como una oportunidad para que nuestros Residentes den salida a ese trabajo
que habitualmente hacen a la hora de preparar la presentacin de los casos clnicos en las
sesiones de su Servicio, y adems, practiquen otra de las habilidades necesarias de su
formacin, tan importante como es la escritura cientfica (preparacin de los textos y
figuras, revisin de la literatura mdica a propsito del caso clnico, discusin con otros
resultados de la bibliografa y conclusiones a las que llega tras todo el proceso).
La acogida del proyecto por parte de los MIR de Urologa ha sido realmente buena, ya que
siendo 2012 el primer ao que se realizaba, en un corto espacio de tiempo se recibieron
cerca de 200 casos clnicos, con la particularidad de que todos cumplan sobradamente las
normas de publicacin y los criterios de calidad exigidos.
4

El esfuerzo para seleccionar de entre todos a los mejores, objetivo ltimo de todo
concurso, ha sido enorme, siendo preciso realizar distintas fases de valoracin de todos los
casos evaluados annimamente por evaluadores independientes entre s. Cruzadas las
evaluaciones de estos, pasaban los de ms alta puntuacin (en originalidad, calidad de
presentacin, tcnica de exposicin, etc.), y as sucesivamente hasta llegar a los tres
finalistas.
Felicitamos a los autores premiados y sus Tutores, as como a todos los participantes,
pues el resultado final, adems de esta obra (editada con IBSN y por tanto referenciable
para el currculum), es que ha demostrado la gran inquietud cientfica e investigadora de
nuestros Residentes, y ello nos ha animado a los Coordinadores y al Patrocinador de los
Premios, Almirall Espaa, a continuar con futuras ediciones de este Concurso de Casos
Clnicos en Urologa.
Dar las gracias a Almirall, y en especial a Marisa, por su sensibilidad y buen hacer para
iniciar y continuar con este proyecto que, junto con la Asociacin Espaola de Urologa
(AEU), comparte el principal objetivo de estimular y mejorar la formacin urolgica de los
Residentes de Urologa.

Los Coordinadores
J avier Angulo. Director de Actas Urolgicas Espaolas
J os Manuel Czar. Vocal de Actividades Cientficas de la AEU
Bernardino Miana. Coordinador Grupo Uro-oncologa de la AEU

Concurso de Casos Clnicos para
Residentes de Urologa 2012

Primer premio

Varn joven con un cuadro de diplopa y alteraciones

del comportamiento (pg. 319)

Autor principal: Flix Guerrero Ramos
Colaboradores: Luca Garca Gonzlez, Estbaliz Jimnez Alcaide, Irma Amparo Ospina
Galeano
Supervisor: ngel Tejido Snchez (Mdico Adjunto y Tutor de Residentes)
Hospital: Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

Segundo premio

Alternativa de tratamiento de la hipertensin vsculo-renal (pg. 215)

Autor principal: Francisco Javier Casas Nebra
Colaboradores: Antn Zarraonanda Andraca, Paula Portela Pereira, Daro Vzquez-
Pazos Martul
Supervisor: Javier Rodrguez-Rivera Garca (Tutor de Residentes)
Hospital: Complejo Hospitalario Universitario (A Corua)

Tercer premio

Autotrasplante renal en los aneurismas de la arteria renal (pg. 219)

Autor principal: Poldark Francisco Cceres Rodrguez
Supervisor: Jorge Garca-Olaverri Rodrguez (Mdico Adjunto y Tutor de Residentes)
Hospital: Hospital de Cruces (Barakaldo)
6

Seccin I. Androloga

Herida en el pene: automutilacin genital ............................................................................. 18
Urgencia miccional de larga evolucin en un adulto joven ................................................... 22
Ereccin mantenida e indolora tras un traumatismo perineal ............................................... 26
El chasquido .......................................................................................................................... 30
Orquiepididimitis aguda de etiologa infrecuente .................................................................. 35
Disuria y uretrorragia ............................................................................................................. 39
Siringocele ............................................................................................................................. 43
Sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber que se presenta
con varicosidades escrotales ........................................................................................... 48
Dolor perineal progresivo en el varn adulto ........................................................................ 52
Complejo diagnstico etiolgico: a propsito de un caso de priapismo isqumico .............. 56
Priapismo isqumico transformado a priapismo de alto flujo:
a propsito de un caso ..................................................................................................... 61
Paciente de 43 aos con una masa en el pene de lento crecimiento ................................... 65
Necrosis de glande peneano tras sondaje traumtico .......................................................... 68
Manejo de un traumatismo peneano singular en gravedad .................................................. 72
Manifestaciones clnicas poco habituales del hipogonadismo .............................................. 77


Seccin II. Endourologa, laparoscopia y robtica urolgica

Sntomas irritativos urinarios derivados del uso del hem-o-lock
en la prostatectoma radical laparoscpica ...................................................................... 82
Infeccin urinaria y prdida de peso ..................................................................................... 86
A propsito de un caso de infeccin urinaria recurrente ....................................................... 91
Hallazgo casual de una masa vesical en una paciente embarazada
de 6 semanas ................................................................................................................... 96
Uretrorraga masiva secundaria a una uretrografa retrgrada ............................................ 100
Fallo multiorgnico con foco primario urolgico .................................................................... 104
Sndrome de la unin pielo-ureteral ...................................................................................... 109
Distensin abdominal en el postoperatorio de una linfadenectoma
retroperitoneal laparoscpica ........................................................................................... 114
Indestructible litiasis vesical .................................................................................................. 118
Uropata obstructiva izquierda tras ciruga de cordoma lumbar ........................................... 121
Dolor lumbar derecho ............................................................................................................ 125
Hematuria unilateral monosintomtica en un varn joven .................................................... 130
Sndrome miccional obstructivo en un varn joven............................................................... 135
Nuseas y clnica miccional .................................................................................................. 139
Infeccin del tracto urinario inferior recurrente en un paciente joven
con reflujo vesicoureteral izquierdo .................................................................................. 144

7

Preservacin de las arterias pudendas accesorias durante

la prostatectoma radical robtica .................................................................................... 150
Impacto de un perdign en el rin y posterior migracin a travs
del tracto urinario .............................................................................................................. 153


Seccin III. Litiasis

Sepsis urolgica secundaria a calcificacin ureteral:
es siempre una litiasis? .................................................................................................. 159
Abdominalgia en Urologa ..................................................................................................... 164
Presentacin atpica de un clico renal ................................................................................ 169
Clico nefrtico de repeticin de causa vascular poco habitual ............................................ 173
Trastornos metablicos postgastrectoma: origen de un cuadro urolgico? ...................... 178
Calcificaciones atpicas de la va urinaria de origen infeccioso ............................................ 183
Singular caso de hematuria e insuficiencia renal aguda ...................................................... 187
Sntomas del tracto urinario inferior en un varn de 29 aos ............................................... 191
Tratamiento conservador de la lesin heptica tras una nefrolitotoma
percutnea ....................................................................................................................... 195


Seccin IV. Trasplante

Causa infrecuente de fstula urinaria tras trasplante renal de donante
cadver y el manejo diagnstico-teraputico ................................................................... 199
Fiebre y dolor abdominal en una mujer trasplantada renal ................................................... 203
Complicacin excepcional en un trasplante renal ................................................................. 207
Hipertensin renovascular asociada a aneurisma en una paciente joven ............................ 211
Alternativa de tratamiento de la hipertensin vsculo-renal ................................................. 215
Autotrasplante renal en los aneurismas de la arteria renal ................................................... 219
Embolizacin de una fstula calicial en un aloinjerto renal funcionante ................................ 223
Trasplante renal de evolucin trpida ................................................................................... 227
Sin inmunosupresin gracias a la gentica ........................................................................... 232


Seccin V. Urologa femenina, funcional y urodinmica

Presncopes de repeticin en el postoperatorio inmediato de ciruga
vaginal con colocacin de malla ...................................................................................... 237
Hematuria con sndrome miccional ....................................................................................... 242
Dolor lumbar, fiebre y hematuria en una mujer joven: la trada
de un reto diagnstico ...................................................................................................... 246
Masa lumbar derecha ............................................................................................................ 250
Cuadro de dolor en la fosa renal resistente al tratamiento en una mujer
de 27 aos ........................................................................................................................ 254
Hematuria en una mujer gestante de 31 semanas ............................................................... 259
Sntomas del tracto urinario inferior en un varn adulto con una lesin medular:
cmo y cundo realizar tratamiento quirrgico? ............................................................ 263
Incontinencia urinaria insensible tras una cesrea ............................................................... 269
Abdomen agudo urolgico .................................................................................................... 273
Dolor abdominal en una mujer diabtica descompensada ................................................... 276

8

Pielonefritis de repeticin en un varn tras nefrectoma radical

Laparoscpica monopuerto .............................................................................................. 280
Evaluacin pretrasplante de un varn joven con disfuncin miccional
crnica no filiada .............................................................................................................. 284
Controversia sobre la hiperactividad vesical, a proposito de un caso .................................. 289
La inspeccin como herramienta diagnstica en mujeres con infecciones
del tracto urinario recurrentes asociadas a micciones por rebosamiento ........................ 293
Incontinencia urinaria continua .............................................................................................. 297
Sntomas incapacitantes del tracto urinario inferior tras ciruga
antiincontinencia femenina ............................................................................................... 301
Dolor en la fosa renal: cuando no se trata de un clico nefrtico .......................................... 305
Complicacin tarda de la correccin quirrgica transobturatriz
por incontinencia urinaria femenina ................................................................................. 310
Retencin aguda de orina tras una artroplastia total de rodilla ............................................. 314


Seccin VI. Urologa oncolgica

Varn joven con un cuadro de diplopa y alteraciones del comportamiento ........................ 319
Hemoperitoneo espontneo retroperitoneal por rotura del tumor
estromal gastrointestinal extraperitoneal ......................................................................... 323
Tumor de vas con anatoma patolgica sorprendente ......................................................... 328
Gran masa paratesticular: un nuevo caso de rareza histopatolgica ................................... 333
Historia de una diarrea y su asociacin con un tumor de vas ............................................. 337
Trombosis de la vena renal: hallazgo casual ........................................................................ 342
Masa en el hemiescroto izquierdo......................................................................................... 348
Masa abdominal .................................................................................................................... 352
Hipertensin arterial: signo de alarma? .............................................................................. 357
Tumoracin atpica en un paciente portador de una colocistoplastia
de ampliacin por tuberculosis genitourinaria ....................................................................... 361
Bulto y sangrado vaginal tras una cistectoma radical y uretrectoma .................................. 365
Hallazgo casual de anemia y un hematoma retroperitoneal ................................................. 370
Hematuria como presentacin de una patologa extremadamente infrecuente ................... 376
Clico renal en el contexto de una hemorragia retroperitoneal atraumtica
o sndrome de Wnderlich ............................................................................................... 381
Hemoptisis y shock hemorrgico como primera manifestacin
de un tumor urolgico ...................................................................................................... 386
Anemizacin en el contexto de un clico renoureteral izquierdo .......................................... 392
Mujer joven con dolor abdominal y sndrome constitucional:
un drama con final feliz .................................................................................................... 397
Estirpe excepcional de cncer de prstata ........................................................................... 403
Diagnstico y tratamiento de la hematuria en un paciente joven ......................................... 406
Masa testicular derecha, dolor abdominal y prdida de peso en un varn joven ................. 410
Sndrome miccional irritativo como forma de presentacin
de una tumoracin prosttica infrecuente ........................................................................ 414
Tumor paratesticular ............................................................................................................. 419
Lesin renal asintomtica como hallazgo casual .................................................................. 423
Sndrome paraneoplsico en Urologa .................................................................................. 428
Paciente con una masa en el glande y sndrome miccional irritativo ................................... 434
Fiebre y sndrome miccional ................................................................................................. 439
Sepsis en un paciente con derivacin urinaria tipo Bricker .................................................. 444
Dolor lumbo-inguinal y lesin gltea de origen poco frecuente ............................................ 449
Hematuria macroscpica y hemoptisis ................................................................................. 453
9

Paciente varn con oliguria y una masa abdominal palpable ............................................... 458
Encefalitis autoinmunitaria en Urologa ................................................................................. 463
El clico maligno ................................................................................................................. 467
Por qu buscar un diagnstico etiolgico ante un priapismo? ........................................... 473
Manejo de la citologa urinaria positiva de repeticin con cistoscopia normal ..................... 478
Hematuria recurrente en un paciente con rin en herradura .............................................. 482
Mujer de 15 aos en estudio por presncopes ...................................................................... 486
Dolor lumbar: la importancia de la biopsia renal en el diagnstico
de las lesiones sospechosas ........................................................................................... 491
Masa renal asintomtica en un paciente con antecedente de linfoma Hodgkin ................... 495
Clnica miccional en un varn joven ...................................................................................... 499
Tumoracin escrotal izquierda dolorosa a la palpacin ........................................................ 504
Tumor suprarrenal rabdoide .................................................................................................. 508
Fiebre y dolor lumbar en un paciente con un tumor vesical ................................................. 513
Vejiga rectal: a propsito de un caso .................................................................................... 517
Varn joven con lumbalgia y edemas en los miembros inferiores ........................................ 521
Carcinoma renal multifocal bilateral con quistes pancreticos ............................................. 525
Hematuria .............................................................................................................................. 531
Sndrome febril persistente tras instilacin endovesical ....................................................... 536
Melanoma escrotal primario .................................................................................................. 540
Uropata obstructiva y hematuria en un paciente con antecedentes
de cncer de sigma .......................................................................................................... 543
Dos urteres y un destino ..................................................................................................... 547
Cncer prosttico de clulas pequeas ................................................................................ 552
Varn joven con dolor abdominal y fiebre ............................................................................. 556
Recidiva en un carcinoma renal ............................................................................................ 561
Braquiterapia en el tratamiento del carcinoma epidermoide de pene ................................... 565
Varn de 32 aos con hematuria y molestias en el hemiescroto derecho ........................... 569
Dolor lumbar izquierdo e hipertensin arterial en una paciente de 47 aos ......................... 573
Tumor vesical infrecuente: a propsito de un caso............................................................... 577
Infeccin urinaria persistente y hematuria ............................................................................ 583
Dolor de pene tras una cistectoma radical ........................................................................... 588
Carcinoma renal metastsico: tratamiento secuencial con antiangiognicos ...................... 592
Masa abdominal palpable ..................................................................................................... 595
Dolor abdominal secundario a una masa renal agresiva ...................................................... 599
Metstasis suprarrenales bilaterales de cncer renal ........................................................... 604
Enfisema subcutneo masivo tras una prostatectoma radical abierta ................................. 608
Hematuria intermitente en una mujer con enterocistoplastia de ampliacin ........................ 613
Mltiples lesiones diacrnicas de tejidos blandos ................................................................. 617
La exanteracion plvica total en el sarcoma de prstata ...................................................... 621
Dolor dorsolumbar como primera manifestacin de un proceso urolgico ........................... 626
Dolor escrotal como primer sntoma de un tumor testicular ................................................. 631
Reseccin en bloque con tcnica sand wedge de un tumor
linfoepitelial de vejiga ....................................................................................................... 635
Plipo vesicular: hallazgo de enfermedad maligna? .......................................................... 638
Tumor renal con invasin de la vena cava: nefrectoma y reconstruccin
con prtesis de tefln ....................................................................................................... 642
Derrame pleural complicado ................................................................................................. 646
Bultoma de cordn espermtico ............................................................................................ 651
Masa retroperitoneal de origen indeterminado ..................................................................... 656
Hematuria macroscpica monosintomtica: cuando el diagnstico
se torna un desafo........................................................................................................... 661
Trombosis venosa en un tumor renal: manejo multidisciplinario .......................................... 665
10

Angiomiolipoma epiteloide renal: un tumor benigno? ......................................................... 667

Anuria en una mujer sana: debut de carcinoma vesical en nidos ......................................... 671
Uropata obstructiva bilateral por fibrosis retroperitoneal secundaria ................................... 675


Seccin VII. Urologa peditrica

Sndrome obstructivo miccional en un nio de 6 aos.......................................................... 680
Tumoracin vulvar en una lactante ....................................................................................... 684
Uropata obstructiva intrauterina ........................................................................................... 688
Fungus ball en un paciente intervenido de vlvulas de la uretra posterior ........................... 692
Clicos nefrticos de repeticin en un varn de 13 aos de edad ........................................ 696
Insuficiencia renal secundaria a una uropata obstructiva infravesical
en un varn joven ............................................................................................................. 701
Falso tumor en un rin en herradura. Presentacin de un caso ......................................... 705
Malformacin congnita a nivel del aparato urogenital ......................................................... 709
Adolescente con dolor testicular y una tumoracin escrotal:
pensamos en todos los diagnsticos posibles? ............................................................. 712
Incontinencia urinaria persistente en una nia con agenesia renal ...................................... 715
Presentacin clnica de un absceso umbilical ....................................................................... 719


Seccin VIII. Miscelnea

Quiste del seno urogenital: paciente de 21 aos con un quiste de seno
urogenital y revisin de la bibliografa .............................................................................. 724
Masa renal sorprendente ...................................................................................................... 729
Hematocele gigante .............................................................................................................. 733
Clico renal resistente a tratamiento ..................................................................................... 737
Sndrome miccional crnico y dolor en la fosa renal derecha .............................................. 741
Hematoma retroperitoneal espontneo ................................................................................. 746
La gran imitadora .................................................................................................................. 750
Ppulas genitales: es posible la coexistencia de varias infecciones? ................................ 755
Absceso perirrenal con extensin a la cavidad pleural ......................................................... 759
Sndrome nutcracker (cascanueces) .................................................................................... 762


11

Algarra Navarro, R.
Aller Rodrguez, M.
lvarez Barrera, A.
lvarez Buitrago, L.
lvarez Rodrguez, S.
Amir Nicolau, B. F.
Amores Bermdez, J.
Amors Torres, A.
Andrs Boville, G.
Aragn Chamizo, J.
Aranda Lozano, J.
Arrabal Polo, M. .
Arrbola Pajares, A.
Arredondo Calvo, P.
Ascensios Vargas, J. P.
Auguet Martn, J. M.
Baena Villamarn, C.
Barba Abad, J.
Barghouti, I.
Barnoiu, O. S.
Barriga Guijo, R. M.
Barrio Muoz, M.
Barroso Deyne, E.
Bautista Vidal, J. C.
Bedate Nez, M.
Belloso Loidi, J.
Benito Garca, P.
Bermell Marco, L.
Berrio Campos, R.

Blaha, I.
Blanco Chamorro, C.
Blanco Gmez, B.
Blzquez Vallejo, C.
Bolufer Moragues, E.
Buenda Gonzlez, E.
Bueno Bravo, C.
Busto Martn, L.
Cabo Gonzlez, J. A.
Cceres Rodrguez, P. F.
Calvo Gonzlez, R.
Campanario Prez, R.
Cano Castieira, R.
Cano Garca, M. C.
Cano Restrepo, C.
Cantero Mellado, J. A.
Capap Poves, V.
Carballo Quint, M.
Cardosa Benet, J. J.
Carlevaris Fernndez, A.
Carmona Soto, J. M.
Carracedo Calvo, D.
Casas Nebra, F. J.
Castell Porcar, A.
Castillo Gallardo, E.
Casu, V. C.
Chancy Castao, M. M.
Chvez Guzmn, A. I.
Cienfuegos Belmonte, I.
12

Conca Baenas, M. .
Conde Giles, .
Corchero Rubio, A.
Corchuelo Mallo, C.
Cordeiro Gonzlez, P.
Crdoba Martnez, L.
De Arriba Alonso, M.
De la CruzMartn, B.
Del Pozo Jimnez, G.
Del Rosario Rodrguez, V.
Daz Goizueta, F. J.
Daz Mndez, B.
Daz Naranjo, S.
Daz-Casanova Falcn, B.
Daz-Faes Gonzlez, F.
Dez Calzadilla, N. A.
Dez Razquin, M. E.
Dez Sicilia, L.
Durn Tocons, J. C.
Elizalde Benito, F. X.
Emiliani Sanz, E.
Escobar Castao, J. A.
Escudero Fontano, E.
Estrada Domnguez, F.
Fadil Hedachi, Y.
Fajardo Paneque, M.
Falcn Barroso, J.
Falcn Surez, C.
Flix Gonzlez, F. A.
Fernndez Anguita, P. J.
Fernndez-Pello Montes, S.
Flores Carbajal, J. A.
Flores Martn, J. F.
Fornas Buil, E.
Franco Maldonado, .
Freire Calvo, J.
Gallego Matey, .
Gambra Arregui, L.
Garca Calero, D.
Garca Gmez, B.
Garca Betancourth, N.
Garca Garca, N.
Garca Garca, D.
Garca Gmez, B.
Garca Gonzlez, L.
Garca Ruiz, R.
Garca Snchez, C.
Garca-Baquero Garca de Paredes, R.
Gavrilov, P.
Gil Guijarro, J.
Gimbernat Daz, H.
Gimnez Hernndez, G.
Golmayo Muoz-Delgado, E.
Gomriz Camacho, A.
Gmez del Caizo, C.
Gmez Lechuga, P. L.
Gonzlez Alfaro, A.
Gonzlez Baena, A. C.
Gonzlez Surez, J. M.
Gonzlez Tampan, J. F.
Gonzlez Torres, S.
Gonzlez Urndez, P.
Gordillo Morera, B. M.
Gorra Cardesa, .
Gual Frau, J.
Guerrero Ramos, F.
Guijarro Espadas, A.
Guiote Partido, I.
Gutirrez Garca, M. .
Gutirrez Gonzlez, M. .
Gutirrez Martn, P.
Halawa Gonzlez, O. B.
Hannoui Hadi, N.
Hernndez Martnez, Y. E.
13
Hernndez Medina, J. A.
Herrera Imbroda, B.
Hevia Palacios, V.
Hidalgo Agull, G.
Honorato Ruiz, L.
Husillos Alonso, A.
Jimnez Alcaide, E.
Jimnez Marrero, P.
Jimnez Parra, J. D.
Jimnez-Valladolid de
L'Hotellerie-Fallois, I. M.
Kim Lee, D.
La Iglesia Lozano, B.
Lacasa Viscasillas, I.
Lahoz Garca, C.
Lara Pea, L. G.
Laso Garca, I.
Laverde, D. V.
Leal Lombardo, J.
Lendnez Cano, G.
Len Delgado, C.
Len Ramrez, D.
Linazasoro Fernndez, I.
Lista Mateos, F.
Lobo Rodrguez, B.
Lpez Acn, J. D.
Lpez Garca, S.
Lpez Lpez, E.
Lpez Lpez, B.
Lpez Martnez, L.
Losada lvarez, I.
Mainez Rodrguez, J. A.
Marchal Torres, A.
Marrero Umpirrez, N.
Martnez Delgado, R.
Martnez Sanchiz, C.

Mata Ors, M.
Mateo Martnez, E.
Medina Gonzlez, A.
Meja Rendn, D.
Mndez Ramrez, S.
Merino Salas, S.
Mira Moreno, A.
Moctezuma Velzquez, J.
Molina Hernndez, J. M.
Monagas Arteaga, S.
Monserrat Jover, A.
Montoya Chinchilla, R.
Mora Christian, J.
Morn Pascual, E.
Moratalla Charcos, L. M.
Moreillo Vicente, L.
Morilla Garca, I.
Navarro Vlchez, P.
Novoa Martn, R.
Nez Sarrin, M. .
Nuo de la Rosa Garca, I.
Obeso Carillo, G. A.
Ochoa Vargas, D. C.
Ocn Revuelta, E. M.
Ogaya Pinies, G.
Oate Celdrn, J.
Ordaz Jurado, D. G.
Orosa Andrada, A.
Ortiz Snchez, L.
Ospina Galeano, I.
Padilla Fernndez, B.
Pascual Fernndez, .
Pelegr Gabarr, J.
Pellejero Prez, P.
Pern Teruel, M.
Prez Cadavid, S.

14

Prez Mrquez, M.
Prez Martnez, M. .
Prez-Carral Garca, J. R.
Pesquera Ortega, L.
Pian, H
Pietricica, B.
Pinzn Navarrete, I.
Piero Snchez, J.
Piqueras Bartolom, M.
Plaza Viguer, B.
Polo Rodrigo, A.
Portela Pereira, P.
Puche Sanz, I.
Puerto Puerto, A. L.
Queipo Gutirrez, F. J.
Quinteros Montano, E.
Ramrez Martn, D.
Reina Alcaina, L.
Reyes Figueroa, A. A.
Ripalda Ferreti, E.
Rivera Muoz, F.
Rivero Crdenes, A.
Rodrguez Cabello, M. .
Rodrguez Cruz, M. I.
Rodrguez Romero, M. A.
Rodrguez Villamil, N.
Rogel Berto, R.
Roman Birmingham, P.
Romn Martn, A. A.
Romero Barriuso, G.
Rosety Rodrguez, J.
Sez Barranquero, F.
Sahin, M.
San Juan Salas, A.
Snchez Bordn, S.
Snchez Garca, J. F.
Snchez Rodrguez, C.
Snchez Vzquez, A.
Sieso Gracia, M. R.
Sobrn Bustamante, M.
Sotil Arrieta, A.
Soto Poveda, A. M.
Spiru Barnoiu, O.
Tejero Snchez, A.
TenzaTenza, J. A.
Teryrouz Belliot, A.
Tienza Fernndez, A.
Toro Bobarn, C. J.
Torres Prez, D.
Torres Varas, L.
Tortolero Blanco, L.
Urbina Lima, . D.
Urdaneta Salegui, L. F.
Valderrama Illana, M. P.
Valero Rosa, J.
Valsero Herguedas, M. E.
Valverde Martnez, S.
Vzquez-Pazos Martul, D.
Velilla Asurmendi, P.
Velis Campillo, J. M.
Vilaseca Cabo, A.
Villavicencio Chvez, E.
Villegas Osorio, J. F.
Virseda Rodrguez, . J.
Wong Gutirrez, A.
Yez Glvez, A.
Zarraonandia Andraca, A.

16

Aldave Villanueva, J .
Alonso Prieto, M. .
Alonso Villalba, J . A.
Amaya Gutirrez, J .
Argelles Salido, E.
Arlandis Guzmn, S.
Arrabal Martn, M.
Artiles Hernndez, J . L.
Bonillo Garca, M. .
Boronat Tormo, F.
Broseta Rico, E.
Bueno Chomn, G.
Buitrago Sivianes, S.
Bujons Tur, A.
Burgos Revilla, F. J .
Cabrera Castillo, P. M.
Calleja Escudero, J .
Campanario Prez, F.
Carazo Carazo, J . L.
Carrera Puerta, C.
Castieiras Fernndez, J .
Castro Castro, C.
Castro Iglesias, M.
Conde Redondo, C.
Congregado Ruiz, C. B.
De la Morena Gallego, J . M.
Dez Nicols, V.
Donate Moreno, M. J .
Durn Merino, R.
Elizalde Benito, . G.
Fantova Alonso, A.
Fernndez Aparicio, T.
Fernndez Fernndez, E.
Fernndez Gmez, J . M.
Fernndez Snchez, A. J .
Fiter Gmez, L.
Fumero Arteaga, S.
Garca Gonzlez, J .
Garca Cruz, E.
Garca Galisteo, E.
Garca Navas, R.
Garca-Olaverri Rodrguez, J .
Gil Fabra, J .
Gil Martnez, P.
Gil Sanz, M. J .
Gimnez Bachs, J . M.
Gmez de Segura Melcn, C.
Gmez Pascual, J . .
Gmez Rodrguez, A.
Gmez Veiga, F.
Gonzlez Rodrguez, I.
Guate Ortiz, J . L.
J imnez Calvo, J . M.
J imnez Pacheco, A.
J ulve Villalta, E.
Llarena Ibarguren, R.
Lled Garca, E.
Loizaga Iriarte, A.
Lpez Alcina, E.
Lpez Garca, D.
Lpez Garca, J . A.
Lpez Len, V. M.
16

Lpez-Fando Lavalle, L.
Lorenzo Gmez, M. F.
Lozano Ortega, J. L.
Lozano Uruuela, F.
Lujn Marco, S.
Machuca Santa Cruz, F. J.
Madurga Patuel, M. B.
Marchal Escalona, C.
Martnez Jabaloyas, J. M.
Mateos Blanco, J.
Medrano Llorente, P.
Milln, J. A.
Montesino Semper, M.
Moralejo Grate, M.
Morera Martnez, J. F.
Musquera Felip, M.
Navarro Sebastin, F. J.
Nogueras Ocaa, M.
Ojea Calvo, A.
Oliva Encina, J.
Palacn Esteban, A. M.
Pascual Garca, X.
Pelluch Auladell, A. M.
Pea Gonzlez, E. I.
Pereira Arias, J. G.
Prez Bustamante Monasterio, J. I.
Prez Fentes, D. A.
Prez Garca, F. J.
Prez-Utrilla Prez, M.
Pins Paul, M.
Pontones Moreno, J. L.
Prera Vilaseca, .
Ramada Benlloch, F. J.
Ramos Martn, J. A.
Rapariz Gonzlez, M.
Rico Lpez, J.
Rioja Zuazu, J.
Rodrguez-Rivera Garca, J.
Romero Hoyuela, A.
Rosell Costa, D.
Rosino Snchez, A.
Ruiz Cerd, J. L.
Salvador Bayarri, J.
Snchez Ballester, F.
Snchez Zalabardo, J. M.
Sanchs Bonet, .
Sanchs Solera, L. F.
Santos Largo, J.
Soler Martnez, J.
Soto Villaba, J.
Subir Ros, D.
Tejido Snchez, .
Toms Ros, M.
Torrecilla Garca-Ripoll, J. R.
Trivez Boned, M. .
Valera, J. M.
Vzquez Alonso, F.
Villacampa Aub, F.
Virseda Chamorro, M.

Seccin I
Androloga
Seccin I
Androloga
18

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 51 aos de edad, sin antecedentes mdico-quirrgicos conocidos, que
acude al Servicio de Urgencias trado por la Polica tras producirse una hora antes
una autolesin en el pene con un cuchillo.

Exploracin fsica
Se evidencia un pene flccido con un gran corte transversal en la unin del tercio
proximal con los dos tercios distales. La direccin del corte es de ventral a dorsal,
afectando este a la prctica totalidad de la estructura peneana (uretra y ambos
cuerpos cavernosos) y respetando el complejo vascular dorsal del pene, del cual
pende el colgajo distal. Los bordes de la herida se encuentran frescos, limpios y
estructurados, y apenas existe destruccin tisular. Presenta asimismo una
hemorragia activa a travs de ambos cuerpos cavernosos que requiere torniquete.
El escroto y ambos testculos no presentaban alteracin o herida alguna (fig. 1).

Diagnstico
Herida abierta del pene con seccin completa de la uretra y ambos cuerpos
cavernosos.

Herida en el pene:
automutilacin genital

V. Hevia Palacios, S. lvarez Rodrguez,
I. Laso Garca, L. Crdoba Martnez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Colmenar
(Madrid)

SUPERVISOR:
R. Garca Navas
Mdico Adjunto
19

Tratamiento
Colocacin de un torniquete y exploracin quirrgica urgente. Lavado de la herida
e identificacin de las estructuras del pene. Refrescamiento de los bordes
uretrales, que se espatulan y se anastomosan de forma trmino-terminal con
puntos sueltos de hilo reabsorbible sobre catter de Foley de 14 Fr. Anastomosis
de ambos cuerpos cavernosos tambin con puntos simples de hilo reabsorbible.
Comprobacin de la hemostasia y cierre por planos del cuerpo esponjoso, fascia
de Buck y piel sucesivamente. Durante los siete das posteriores se mantuvo
antibioterapia con amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 horas, adems de
administrarse en el preoperatorio toxoide antitetnico y gammaglobulina
antitetnica humana (fig. 2).

Evolucin
La evolucin posterior result satisfactoria. La herida present buen aspecto, sin
hematoma u otras complicaciones. El primer da postoperatorio se realiz una
ecografa-doppler del pene, comprobndose la integridad de los cuerpos
cavernosos, la ausencia de hematoma y la buena perfusin distal. A las dos
semanas de la ciruga, y tras comprobar la ausencia de extravasacin de
contraste en la uretrografa retrgrada perisonda, se retir la sonda vesical.

DISCUSIN
Las heridas abiertas del pene son una entidad extremadamente infrecuente en
pases desarrollados. Nuestro caso en concreto se debe a una automutilacin por
causas desconocidas, si bien pudiera guardar relacin con el arrepentimiento tras
una agresin sexual, segn lo referido por el propio paciente. Este tipo de
conductas se observan con mayor frecuencia en pacientes psicticos, y entre las
causas enumeradas destacan alteraciones de la personalidad, travestismo,
complejos religiosos e incluso disfuncin erctil.
El uso de pruebas preoperatorias como la uretrografa, la ecografa o la
resonancia magntica puede tener su utilidad en heridas cerradas o en casos de
dudas acerca del alcance de la lesin. Sin embargo, cuando la lesin que se nos
presenta es abierta, la ciruga se torna imprescindible. Cuando las condiciones de
la herida lo permitan, la reconstruccin primaria de las estructuras del pene ofrece
resultados satisfactorios hasta en un 80% de los casos
1
. Sin embargo, si se trata
de heridas catastrficas, con grandes defectos tisulares y condiciones de asepsia
desfavorables, debe posponerse el tratamiento reparador.
La reconstruccin uretral deber llevarse a cabo de manera trmino-terminal
sobre catter uretral de Foley, tras espatular previamente ambos cabos y
utilizando hilo reabsorbible. La reconstruccin de los cuerpos cavernosos y el
cierre del cuerpo esponjoso y las capas del pene ha de realizarse igualmente con
hilo reabsorbible
2
.
20

Las complicaciones postoperatorias ms probables aunque con baja incidencia

son el hematoma o la infeccin de la herida, que son minimizadas con un correcto
vendaje compresivo, la amplia cobertura antibitica y la adecuada asepsia de la
herida. La presencia del catter uretral de Foley reduce significativamente la
probabilidad de fstula urinaria.
Los resultados funcionales pueden llegar a ser excelentes, excluyendo aquellos
pacientes con destrucciones tisulares masivas y heridas catastrficas. Cuando
existe mnima prdida de la tnica albugnea y el tejido cavernoso, se puede
esperar de forma razonable una satisfactoria funcin erctil
3
. Ocurre lo mismo con
los resultados estticos, con baja incidencia de placas fibrosas, curvaturas u otros
defectos estticos.
Por ltimo, la estenosis de uretra tras la reconstruccin puede acontecer
4
, si bien
la literatura mdica apenas aporta datos sobre esta complicacin, en parte por la
dificultad de seguimiento de estos pacientes.

CONCLUSIONES
Una adecuada exploracin fsica resulta una ms que correcta aproximacin al
global del defecto causado. Estas heridas abiertas requieren una correcta
exploracin quirrgica, debiendo intentarse la reparacin primaria siempre que la
situacin lo permita, ya que tanto la evolucin inmediata como los resultados
funcionales son excelentes en un gran nmero de casos.


BIBLIOGRAFA
1. Phonsombat S, Master VA, McAninch J W. Penetrating external genital trauma:
a 30-year single institution experience. J Urol. 2008; 180: 192-6.
2. Llarena R, Villafruela A, Azurmendi I, Garca J , Pertusa C. Fractura de pene
con rotura asociada de uretra. Arch Esp Urol. 2006; 59; 732-6.
3. Goldman HB, Dmochowski RR, Cox CE. Penetrating trauma to the penis:
functional results. J Urol. 1996; 155: 551-3.
4. Aboseif S, Gmez R, McAninch J W. Genital self-mutilation. J Urol. 1993; 150:
1143.

21

Fig.1A.Imagendelpeneenelmomentodesuexploracinenelboxdeurgencias,enlaqueseobserva
un gran corte que afecta a la prctica totalidad de la circunferencia; se observa tambin el torniquete
realizado. 1B. Visin en quirfano, donde se ponen de manifiesto la afectacin de ambos cuerpos
cavernososylaseccinuretralcompleta.



Fig.2A.Cuerpocavernosoizquierdopreviamenteaseranastomosado.Seidentificanasimismoelcuerpo
cavernosoderechoylauretra,yaanastomosados.2B.Visinpostoperatoriaalquintoda,conlaherida
enbuenaspectoenlaunindeltercioproximalconlosdosterciosdistales,ascomounasondavesical
tutorizandolaanastomosisuretral,quesemantuvodurante14das.
A B
A B
22

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un varn de 28 aos de edad que acude a Urgencias por
un cuadro clnico de polaquiuria y urgencia miccional de 10 meses de evolucin.
La sintomatologa se acompaa de molestias hipogstricas que mejoran con la
miccin. Nunca ha presentado fiebre ni otra clnica miccional de tipo escozor,
hematuria, alteraciones de la fuerza del chorro o sensacin de vaciado
incompleto. En la esfera sexual, no refiere alteraciones de la ereccin, orgasmo ni
eyaculacin. Actualmente se encuentra en estudio junto a su pareja por dificultad
para la concepcin. No refiere prdida de peso, nuseas ni vmitos. Tampoco
asocia otra clnica de otros sistemas.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica el paciente presenta constitucin atltica, con un peso
estimado de 80 kg. El abdomen es blando y depresible, y se palpa en la zona
hipogstrica una masa que podra ser compatible con globo vesical. Maniobra de
Guyon bilateral negativa. Los pulsos perifricos aparecen presentes y simtricos.
No existe edema de los miembros inferiores.
El pene y los testculos no muestran alteraciones morfolgicas visibles ni
palpables y no son dolorosos. Al tacto rectal se objetiva una prstata no
aumentada de tamao, bilobulada, no dolorosa y sin que se palpen zonas
induradas ni flemonosas.
Urgencia miccional
de larga evolucin
en un adulto joven

R. Rogel Bert, A. Polo Rodrigo,
A. M. Soto Poveda, J. D. Lpez Acn
Servicio de Urologa
Hospital Universitario La Fe (Valencia)

SUPERVISOR:
J. L. Ruiz Cerd
Jefe de Seccin Urologa
23

Con estos datos se procede a sondaje vesical bajo profilaxis antibitica y en

condiciones de esterilidad con Foley 18 Ch y se obtienen 100 ml de orina clara.
Se solicita ecografa renovesical y analtica de sangre.

Pruebas complementarias
La ecografa muestra ausencia renal derecha e hidronefrosis II izquierda.
No se aprecian imgenes clcicas. En la regin hipogstrica se observa
una imagen anecoica compatible con quiste que parece depender de las
vesculas seminales.
La bioqumica objetiva una creatinina de 0,89 mg/dl y una PCR de 3 mg/l.
El hemograma muestra 7.100 leucocitos/mm
3
y la hemostasia se encuentra
sin alteraciones.
Dada la estabilidad clnica del paciente y los resultados de las pruebas
complementarias realizadas, se procede al alta del Servicio de Urgencias y
se cita al paciente para la valoracin ambulatoria con una tomografa
computarizada abdmino-plvica con contraste (UROTC). En la UROTC
que aporta se observa ausencia de rin derecho as como hidronefrosis
grado II-III en rin izquierdo con dilatacin ureteral. Vejiga a escasa
replecin que aparece rechazada hacia pared abdominal por imagen
compatible con quiste dependiente de vescula seminal 11 cm
aproximadamente (fig. 1).
Con el diagnstico de quiste de vescula seminal se decide realizar una
puncin guiada con ecografa y colocar un tubo de evacuacin
autorretentivo. Para ello se utiliza una nefrostoma autorretentiva. En
condiciones de esterilidad se procede a la puncin y se obtiene un lquido
de aspecto verdoso turbio. Se enva la muestra a Anatoma patolgica,
microbiologa y al laboratorio para realizar la bioqumica de la muestra.
Tras la puncin, la sintomatologa del paciente mejora notablemente. Los
resultados de las pruebas realizadas sobre el lquido obtenido son:
Bioqumica: se observan abundantes espermatozoides maduros, as como
leucocitos y hemates. LDH: 1.218 UI/l.
Microbiologa: cultivo negativo.
Anatoma patolgica: las extensiones muestran histiocitos aislados y
numerosos espermatozoides maduros. No se observan granulomas,
clulas inflamatorias ni clulas malignas.
Se realiza una ecografa transrectal para la valoracin tras la retirada del
tubo de evacuacin y se objetiva una vescula seminal nica de 62 x 17,2
mm, de paredes engrosadas 3,97 mm. Contenido anecoico que es mayor
en lado izquierdo, con un volumen aproximado de 18 cc.
Tambin se realiza un nuevo control ecogrfico para valorar la ectasia de la
va urinaria izquierda tras la evacuacin, y que informa de rin izquierdo
24

de tamao, morfologa y estructura normales. Diferenciacin crtico-

medular satisfactoria. No se observan litiasis. Ectasia de va grado II. No se
visualiza el urter.

Tratamiento y evolucin
Dada la evolucin del paciente, se decide la colocacin de un catter J J izquierdo
para preservar el sistema urinario izquierdo nico de posible nueva obstruccin.
Actualmente, el paciente se encuentra asintomtico, es portador de catter J J
izquierdo y se encuentra en controles ecogrficos abdominales peridicos para
valorar el volumen del quiste seminal y la actitud posterior (fig. 2).
La mayora de los quistes seminales son de origen congnito y aparecen en
adultos jvenes
1
. En pacientes ancianos con historia de prostatitis crnica podra
parecer un quiste seminal adquirido. La hipoplasia renal, la displasia o la agenesia
pueden acompaar al quiste. Otros hallazgos posibles son anormalidad renal
poliqustica, hemivrtebra, ausencia o atresia de vas deferens y anorquia
ipsilateral
2
. Esta asociacin entre quiste seminal congnito y agenesia renal no es
inusual, dado el origen comn en el ducto mesonfrico
3
.
La sintomatologa de presentacin del quiste seminal puede ir desde dolor
abdominal inespecfico a hematuria, pasando por infecciones urinarias de
repeticin, urgencia miccional, hematospermia, infertilidad o disfuncin erctil.
En los quistes asintomticos no se precisa ningn tratamiento. Si exceden los 5
cm suelen presentar sntomas y, por tanto, precisar de una maniobra agresiva,
que puede ser desde el aspirado transrectal o transperineal a la vesiculectoma.
Aunque se trata de un hallazgo infrecuente, debemos conocer la asociacin entre
quiste seminal y agenesia renal, as como su relacin con patologas como la
infertilidad.


BIBLIOGRAFA
1. Bernstein G, Kehren J , Kaplan K, Kang P, McLeod D. Acquired seminal vesicle
cyst causing acute urinary retention and hydronephrosis. J Urol. 2004; 172:
1010-1.
2. Kosan M, Tul M, Inal G, Ugurlu O, Adsan O. A large seminal vesicle cyst with
contralateral renal agenesis. Int Urol Nephrol. 2006; 38: 591-2.
3. Kao CC, Wu CJ , Sun GH, Yu DS, Chen HI, Chang SY, et al. Congenital
seminal vesicle cyst associated with ipsilateral renal agenesis mimicking
bladder outlet obstruction: a case report and review of the literature. Kaohsiung
J Med Sci. 2010; 26: 30-4.
25

Fig. 1. Tomografa computarizada abdmino-plvica con contraste: vejiga a escasa replecin
que aparece rechazada hacia la pared abdominal por imagen compatible con un quiste
dependiente de la vescula seminal de 11 cm aproximadamente.


Fig. 2. Ecografa abdominal donde se aprecia la vejiga y el quiste de vescula seminal.
26

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 42 aos de edad sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters. Fue
remitido a consultas externas de Urologa por presentar desde hace 45 das
ereccin parcial mantenida e indolora tras un traumatismo perineal. No refiere
hematuria ni hematoma perineal, nicamente dolor intenso a nivel de la raz
escrotal tras el traumatismo, que cedi con antiinflamatorios en 7-10 das.
Presenta rigidez parcial e indolora del pene con imposibilidad de ereccin
completa. Miccin confortable sin cambios respecto a la dinmica miccional
previa.

Exploracin fsica
Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias. No se observa hematoma
perineal, escrotal ni peneano. A la exploracin el paciente presenta una ereccin
casi completa del pene, de consistencia elstica, tumescencia no completa, sin
puntos dolorosos a la palpacin ni identificacin de reas fibrticas peneanas.

Pruebas complementarias
Se realiza ecodoppler peneano, que muestra una imagen en el cuerpo
cavernoso derecho en la que se pierde parcialmente la estructura
esponjosa.
Ereccin mantenida
e indolora tras un
traumatismo perineal

M. R. Sieso Gracia
Servicio de Urologa
Hospital San Jorge (Huesca)

SUPERVISOR:
M. P. Medrano Llorente
Facultativo Especialista de rea
27

Con doppler se observan unos vasos en la parte perineal de dicha lesin,

con velocidades elevadas durante la sstole y ausencia de flujo durante la
distole. La compresin con el transductor sobre estos vasos, con el fin de
interrumpir el aporte sanguneo, provoca desaparicin de la ereccin.
Inmediatamente despus de cesar la compresin se recuperan las
velocidades elevadas y reaparece la ereccin. Estos hallazgos ultrasnicos
son compatibles con la existencia de una fstula arteriocavernosa derecha
evolucionada.

Diagnstico
Teniendo en cuenta la anamnesis, la exploracin y los datos que aporta la
ecografa doppler se llega al diagnstico de priapismo de alto flujo por fstula
arteriocavernosa unilateral derecha secundaria a un traumatismo perineal.

Tratamiento
Se realiza una arteriografa mediante abordaje arterial femoral izquierdo, que
pone de manifiesto la fuga de contraste a nivel de la arteria pudenda derecha,
evidenciando una fstula arterio-lacunar (fig. 1).
Se procede a la embolizacin supraselectiva de dicha fuga con cogulo autlogo
(fig. 2), sin complicaciones, siendo el paciente dado de alta a las 24 horas de su
realizacin.

Evolucin
A los 30 das de la embolizacin, el paciente presenta disminucin significativa de
la tumescencia peneana, aunque sin desaparicin completa de la ereccin.
En la revisin al cuarto mes de la embolizacin el paciente presenta
detumescencia completa en reposo, as como erecciones satisfactorias.

DISCUSIN
El priapismo se conoce como una ereccin peneana persistente, que no es
resultado del deseo sexual. Se trata de un desequilibrio entre el flujo arterial y el
drenaje venoso peneano. Existen dos tipos de priapismo: de bajo flujo (veno-
oclusivo o isqumico) y de alto flujo (arterial o no isqumico).
El primero es el ms frecuente y peligroso. Se produce una ereccin dolorosa con
compromiso del retorno venoso, que ocasiona hipoxia y muerte celular, por lo que
el tratamiento ha de ser urgente.
28

En el priapismo de alto flujo se produce una laceracin de la arteria cavernosa o

de una de sus ramas, lo que provoca una fstula arterio-lacunar. Al no haber
isquemia ni sufrimiento tisular la ereccin es indolora, el tratamiento puede ser
diferido y el pronstico es bueno. Generalmente, el priapismo de alto flujo se debe
a un traumatismo perineal
1
o ciruga de revascularizacin peneana
1,2
.
La anamnesis y la exploracin fsica son las bases del diagnstico. La gasometra
de sangre cavernosa muestra valores de sangre arterial. La ecografa doppler
peneana es la tcnica diagnstica de eleccin, mostrando un flujo turbulento con
velocidades elevadas ocasionado por la fstula arterio-lacunar
3
.
Aunque se ha visto que en ocasiones la fstula se corrige de forma espontnea o
con compresin local, el tratamiento de eleccin es la arteriografa con
embolizacin supraselectiva de la arteria pudenda
3-5
, que adems proporciona el
diagnstico definitivo en el mismo acto. Las sustancias utilizadas para la
embolizacin pueden ser reabsorbibles (cogulo autlogo y esponjas
reabsorbibles) o no reabsorbibles, siendo de eleccin las primeras
1,4,5
, ya que
permiten la recanalizacin del vaso con la consiguiente recuperacin completa de
la capacidad erctil
5
. Si no es efectiva la embolizacin, la siguiente lnea de
tratamiento es la ligadura directa de la arteria afectada
4,5
.
La recuperacin completa suele producirse en un perodo de 3 a 4 meses tras el
tratamiento
5
.


BIBLIOGRAFA
1. Witt MA, Goldstein I, Saenz de Tejada I, Greenfield A, Krane RJ . Traumatic
laceration of intracorporal arteries: The pathophisiology of non ischemic, high-
flow priapism. J Urol. 1990; 143: 129-32.
2. Rodrguez Tolr J , Cuadrado Campaa J M, Ropero Valverde J , Ruiz Salas V,
Franco Miranda E. Nuestra experiencia en el priapismo de alto flujo por fstula
arterio-lacunar uni y bilateral. Actas Urol Esp. 2007; 31: 113-9.
3. Wolkmer BG, Nesslauer T, Kuefer R, Kraemer S, Goerich J , Gottfried HW.
High-flow priapism: A combined interventional approach with angiography and
colour doppler source. Ultrasound Med Biol. 2002; 28: 165-9.
4. Fernndez Rosado E, Blanco Dez A, Barbagelata Lpez A, lvarez Castelo L,
Lancina Martn A, Cao Gonzlez J I, et al. Priapismo arterial de alto flujo
secundario a fstula arteriocavernosa bilateral post-traumtica. Embolizacin
supraselectiva con cogulo autlogo. Actas Urol Esp. 2004; 28: 152-6.
5. Ciampalini S, Savoca G, Buttazzi L, Gattuccio I, Mucelli FP, Bertolotto M, et al.
High-flow priapism: treatment and long-term follow up. Urology 2002; 59: 110-3.

29

Fig.1.Arteriografaconimagendefugaaniveldelaarteriapudendaderecha.

Fig.2.Arteriografatraslaembolizacin:cesedelflujoanmalo.
30

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 37 aos de edad que acude a Urgencias en noviembre de 2011 por
dolor en el pene de dos horas de evolucin. No refiere alergias medicamentosas,
ni antecedentes mdicos de inters. Osteosntesis por fractura tibial. Niega
tratamiento habitual. Bebedor ocasional. Niega otros hbitos txicos.
El paciente refiere que hace unas dos horas, durante el transcurso de una
relacin sexual con su pareja y de forma brusca, se ha producido un chasquido en
el pene, tras lo cual refiere inmediata detumescencia del mismo e inicio de dolor.
Desde ese momento el dolor se ha intensificado. Ha aparecido un hematoma
peneano en la cara ventral del pene que ha progresado rpidamente. Refiere
posibilidad para la miccin, con uretrorragia. Niega dolor suprapbico.

Exploracin fsica
A la exploracin, se objetiva un hematoma peneano que afecta a la cara ventral
del pene en su tercio proximal, sin extensin suprapbica ni perineal. Edema
peneano. No se objetiva uretrorragia en el meato. A nivel abdominal se descarta
globo vesical (fig. 1).
El chasquido

D. Ramrez Martn, E. Lpez Lpez,
A. Husillos Alonso, J. Aragn Chamizo
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario Gregorio
Maran (Madrid)

SUPERVISOR:
R. Durn Merino
MdicoAdjunto
31

Pruebas complementarias
Ante la sospecha de fractura peneana se solicita una ecografa: en la cara
posterolateral del cuerpo cavernoso derecho se aprecia una solucin de
continuidad en la tnica albugnea como dato de rotura peneana.
Asocindose a esta se identifica un importante hematoma en toda la cara
ventral del pene, con unos dimetros mximos aproximados de 2 x 4 cm
(ejes anteroposterior y transverso respectivamente) en la base del pene.
En el seno de dicho hematoma se aprecian varias fstulas
arteriosinusoidales (fig. 2).

Tratamiento y evolucin
Con el diagnstico de sospecha de rotura de cuerpo cavernoso derecho y posible
rotura de uretra, y previa valoracin anestsica que no contraindica la ciruga, el
paciente es intervenido de urgencia. En un primer momento se intenta sondaje,
sin posibilidad de progresin de la sonda vesical a nivel de la uretra peneana. Se
realiza una incisin longitudinal en la parte ventral del pene, evacuando el
hematoma de las cubiertas, se abre la fascia de Buck y se objetiva una rotura
completa de la uretra y hemiseccin ventral de ambos cuerpos cavernosos. Se
realiza el cierre de ambos cuerpos cavernosos con vicryl 3/0 puntos sueltos. Se
introduce una sonda vesical Foley 16 Ch por el meato uretral con salida por el
cabo distal de la uretra seccionada. Se identifica el cabo proximal seccionado y se
introduce la sonda vesical de 14 Ch hasta la vejiga. Se lleva a cabo una
anastomosis uretral trmino-terminal con monocryl 5/0 puntos sueltos, dejando la
sonda vesical de 16 Ch. Se cierra la fascia de Buck con vicryl 2/0. Cierre de piel
con vicryl rapid 3/0. El diagnstico postquirrgico es rotura completa de la uretra y
hemiseccin de ambos cuerpos cavernosos. El postoperatorio cursa sin
incidencias y es dado de alta con sonda vesical a los tres das de la intervencin.
El paciente acude a su centro de salud para la retirada de la sonda vesical a las
dos semanas de la ciruga. Posteriormente es valorado en consultas. El paciente
refiere chorro miccional de buen calibre, sin prdida de fuerza y buenas
erecciones desde antes de la retirada de la sonda vesical, sin incurvacin del
pene durante las mismas. A la exploracin, se observa un pene no edematoso y
sin signos de hematoma. Herida quirrgica con pequeo defecto de cicatrizacin
en el vrtice superior, sin signos de infeccin. Meato algo estentico, sin signos
de meatitis. Se solicita una uretrografa de control, que se realiza en enero de
2012 y que objetiva una estenosis uretral corta y abrupta en el seno de un rea de
discreta disminucin del calibre uretral situada en la uretra bulbar. Ante estos
hallazgos, y dada la proximidad de la ciruga y la clnica favorable del paciente, se
decide la vigilancia con seguimiento estrecho.
En marzo de 2012 acude a Urgencias por un cuadro similar al presentado en
noviembre de 2011. El paciente refiere que ha comenzado con dolor durante un
acto sexual acompaado de detumescencia inmediata del pene, sin percibir
chasquido. Refiere adems uretrorragia posterior. En la exploracin fsica se
observan ambos testes en la bolsa escrotal sin alteraciones de tamao y
32

consistencia. Hematoma de aproximadamente 1,5 cm en la base de la cara dorsal

del pene, que a lo largo de dos horas se hace ms voluminoso. El paciente
presenta imposibilidad para la miccin, objetivando globo vesical a la exploracin,
por lo que se coloca una talla vesical, sin incidencias.
Se solicita una ecografa peneana, en la que se aprecia un extenso
engrosamiento de las cubiertas del pene, ms evidente en su porcin ventral,
identificando en la base del mismo una alteracin en la estructura del cuerpo
esponjoso con presencia de lquido extravasado que podra corresponder a
contenido urinario/hemtico. Por otra parte, se visualizan los cuerpos cavernosos
con dificultad para identificar la albugnea, ya que existe abundante lquido y
engrosamiento alrededor de los mismos. No existen claros signos de rotura de los
cuerpos cavernosos. Finalmente, se llega al diagnstico de rotura uretral y posible
rotura de cuerpos cavernosos.
Previa valoracin anestsica que no contraindica la intervencin urgente, se lleva
a cabo ciruga con hallazgo de una hemifractura de ambos cuerpos cavernosos y
seccin completa de la uretra peneana 0,5-1 cm distal a la estenosis uretral ya
conocida. Se dilata dicha estenosis y se procede de igual forma que en la ocasin
anterior a reparar ambos cuerpos cavernosos y cuerpos esponjosos realizando
una uretroplastia trmino-terminal sobre sonda vesical de 16 Fr. El postoperatorio
cursa sin incidencias destacables y el paciente es dado de alta a los tres das.
Se retira la talla vesical a las 3 semanas y la sonda vesical a las 4 semanas. El
paciente es evaluado en consultas, refiriendo mejor chorro miccional que el previo
a la segunda fractura y erecciones mantenidas. Pendiente en el momento actual
de valoracin con uretrografa y flujometra.

DISCUSIN
La fractura de pene es una entidad clnica poco habitual que se produce sobre el
pene en ereccin, ya que la albugnea se adelgaza con la expansin de los
cuerpos cavernosos, lo que los hace ms vulnerables a una fractura, cuyo
mecanismo ms frecuente en oriente es traumtico y en occidente se asocia a
relaciones sexuales. Lo ms frecuente es la rotura aislada de uno o dos cuerpos
cavernosos o de la uretra, siendo muy infrecuente la seccin conjunta de los tres.
La clnica tpica es la de dolor peneano con detumescencia inmediata y
chasquido. La uretrorragia debe hacer sospechar lesin uretral. El diagnstico
est basado en la sospecha clnica
1
, siendo tiles el eco-doppler peneano, de
eleccin
2
, y la resonancia magntica. La cavernosografa se encuentra en desuso
en el momento actual
3
. Hay que realizar diagnstico diferencial con el sndrome
de Mordor y la fractura de vena dorsal de pene
4
. El tratamiento de eleccin es la
reparacin quirrgica precoz
5
. No existe acuerdo en cuanto al abordaje quirrgico
de eleccin.


33

BIBLIOGRAFA
1. Mydlo J H, Hayyeri M, Macchia RJ . Urethrography and carvernosography
imaging in a small series of penile fractures: a comparison with surgical
findings. Urology. 1998; 51: 616-9.
2. Gedik A, Kayan D, Yami S, Ylmaz Y, Bircan K. The diagnosis and treatment
of penile fracture: our 19-years experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.
2011; 17: 57-60.
3. Baran C, Topsakal M, Kavukcu E, Karadeniz T. Superficial dorsal vein rupture
imitating penile fracture. J Urol. 2011; 52: 293-4.
4. Mart de Gracia M, Muiz Iriondo I, Garca Fresnadillo J P, Rodrguez Requena
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emergency diagnosis. Radiologia. 2011; Nov 22.
5. Mensah J E, Morton B, Kyei M. Early surgical repair of penile fractures. Med J .
2010; 44: 119-22.




Fig. 1A. Exploracin en la mesa de quirfano: hematoma de cubiertas. 1B. Imagen ecogrfica de corte
transversaldelpene:fstulaarteriovenosaencorrelacinconroturadecuerpocavernoso.
A
B
34

Fig. 2. Tratamiento quirrgico. Imagen intraoperatoria: se observa la seccin completa de la uretra y

hemiseccin bilateral de ambos cuerpos cavernosos. Salida de sonda vesical por el cabo distal de la
uretraseccionada.

35

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 43 aos de edad, sin antecedentes mdicos de inters y con un nico
antecedente quirrgico de apendicectoma en la adolescencia.
El paciente refiere que el primer da comienza con un cuadro de dolor lumbar en
el contexto de sobreesfuerzo en el trabajo. El da 11 al dolor lumbar previo se
asocia febrcula vespertina, por lo que decide acudir a su mdico de Atencin
Primaria; tras la exploracin existe un nico hallazgo de dolor lumbar de
caractersticas mecnicas y febrcula de 37,5 C; se solicita una radiografa de
raquis dorsal y lumbar (que es informada como normal) y comienza tratamiento
con antiinflamatorios.
El da 16 el paciente acude al Servicio de Urgencias por empeoramiento de la
febrcula (ahora tiene picos de fiebre de hasta 39 C) y haber comenzado adems
con dolor a nivel del hemiescroto izquierdo.

Exploracin fsica
A la exploracin, presenta una temperatura axilar de 38,6 C e inflamacin del
epiddimo y testculo izquierdos.
Orquiepididimitis aguda
de etiologa infrecuente

A. Sotil Arrieta
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario de Navarra-B (Navarra)

SUPERVISOR:
J. M. Jimnez Calvo
Tutor de Residentes
36

Pruebas complementarias
Analtica de sangre: leucocitosis con neutrofilia y protena C reactiva elevada.
Sedimento de orina: normal.
Ecografa escrotal: hallazgos ecogrficos compatibles con orquiepididimitis
izquierda con algn rea focal hipoecoica que requiere controles evolutivos
hasta su resolucin completa (figs. 1 y 2).
Solicitados hemocultivos y urocultivo.

Tratamiento y evolucin
Se diagnostica al paciente de orquiepididimitis izquierda y se comienza
tratamiento con ciprofloxacino 500 mg/12 horas, solicitando consulta ambulatoria
con el Servicio de Urologa. El da 20, frente a la persistencia del cuadro clnico,
sin mejora sintomtica, el paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias,
donde se consultan los resultados de los cultivos realizados previamente:
Hemocultivo: positivo para Brucella melitensis.
Urocultivo: negativo.
Con la sospecha de un cuadro de brucelosis se ingresa al paciente en el Servicio
de Medicina Interna, donde permaneci durante 10 das:
Se comienza tratamiento antibitico intravenoso con gentamicina 240 mg/da +
doxiciclina 200 mg/da oral +rifampicina 600 mg/da oral.
Se ampla la anamnesis: la nica posible fuente de contacto es la ingesta de
cuajada casera habitual en un restaurante de Navarra (ltima vez hace un
mes).
Hemocultivos en dos nuevas ocasiones: positivos para Brucella melitensis.
Serologa para Brucella: positiva.
Rosa de Bengala: positiva.
Nueva ecografa testicular: progresin de los hallazgos de imagen en relacin
con orquiepididimitis izquierda, comparado con el estudio previo. No se
aprecian imgenes sugestivas de absceso.
Resonancia magntica sacro-ilaca: hallazgos radiolgicos compatibles con
sacroiletis leve bilateral.
Ecocardiograma transtorcio: normal.

37

Diagnstico
Brucelosis con afectacin genital (orquiepididimitis) y sea (sacroiletis leve
bilateral). Dado que precisa de tratamiento antibitico intravenoso con
gentamicina los 15 primeros das (adems de tratamiento oral con doxiciclina y
rifampicina durante 2 meses) es derivado a un hospital de cuidados intermedios
para continuar y finalizar el tratamiento intravenoso.

DISCUSIN
La brucelosis (tambin conocida como fiebre ondulante) es una zoonosis
bacteriana causada por la Brucella melitensis, de distribucin mundial (ndice
epidmico en Navarra en 2011 igual a 0,50). Hasta el 10% de los varones que la
padecen presentan una orquiepididimitis aguda
1
; sin embargo, la Brucella es una
causa muy poco frecuente de inflamacin testicular y epididimaria (a excepcin de
reas endmicas, donde puede suponer hasta el 10-20%
2
), por lo que no se suele
tener en cuenta en el diagnstico diferencial. Desde el punto de vista clnico, la
inflamacin orquiepididimaria no presenta ningn sntoma ni signo especfico
respecto al resto de las posibles etiologas
3
, por lo que lo ms importante es
sospechar de ella, sobre todo, ante una orquiepididimitis de evolucin trpida,
especialmente en reas endmicas y en personas que hayan podido tener
contacto con ganado o ingesta de derivados lcteos
4
. El diagnstico clnico debe
ser reforzado por los resultados de estudios bacteriolgicos (hemocultivos
positivos en el 50-70%) o serolgicos (prueba de Rosa de Bengala y anticuerpos
especficos, ambas con alta sensibilidad). El urocultivo apenas tiene validez.
Aunque el pronstico de la orquiepididimitis por Brucella es bueno, el retraso en el
diagnstico o el tratamiento inadecuado pueden ocasionar complicaciones serias,
como el absceso testicular, que podra requerir orquiectoma.


BIBLIOGRAFA
1. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, editors. Harrisons principles of
internal medicine. 17. ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division;
2008; p.973-5.
2. Colmenero J D, Muoz-Roca NL, Bermdez P, Plata A, Villalobos A, Reguera
J M. Clinical findings, diagnostic approach, and outcome of Brucella melitensis
epidiymo-orchitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 57: 367-72.
3. Gallego Vilar D, Povo Martn I, Gimeno Argente V, Bosquet M, Rivadulla
Serrano I, Martnez Ramos D, et al. Orquiepididimitis por Brucella spp. Arch
Esp Urol. 2008; 61: 442-4.
38

4. Alapont Alacreu J M, Gmez Lpez L, Delgado F, Palmero Mart J L, Pacheco

Bru J J , Pontones Moreno J L, et al. Orquiepididimitis por Brucela. Actas Urol
Esp. 2004; 28: 774-6.




Fig.1.Sepuedeapreciarunreahipoecognicaeneltestculoizquierdo.


Fig.2.Aumentodelavascularizacindeltestculo.
39

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 16 aos de edad que acude a Urgencias en diciembre de 2011 por
dolor uretral y ligera uretrorragia. Refiere haberse introducido hace 12 horas, y
voluntariamente, un rotulador en el pene por fetichismo en bsqueda de placer.
No ha podido extraerlo por sus propios medios, introducindolo ms en la uretra
durante la automanipulacin con fines extractivos. Como antecedentes personales
destacan: cistitis hemorrgica en el ao 2009, tratada por su pediatra y sin
comprobarse analticamente la existencia de infeccin del tracto urinario. Herida
superficial en la zona ventral del pene en abril de 2011.

Exploracin fsica
Pene flcido, pero ascendido (simulando semiereccin), mantenido por el cuerpo
extrao intrauretral que no se puede ver a travs del meato. Se palpa el extremo
distal del rotulador a 5 cm del orificio uretral externo, y el extremo proximal en la
uretra bulbar prximo al margen anal. Discreta uretrorragia en forma de lquido
serosanguinolento. Tacto rectal con prstata plana, elstica, sin ndulos, y no
dolorosa a la palpacin. Abdomen blando, depresible, sin dolor espontneo, ni
durante la exploracin.
Disuria y uretrorragia

E. Fornas Buil, L. Bermell Marco,
L. M. Moratalla Charcos, J. J. Cardosa Benet
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia)

SUPERVISOR:

J. F. Morera Martnez
TutordeResidentes
40

Pruebas complementarias
Radiografa simple del aparato urinario: al estar el pene levantado,
mantenido por el cuerpo extrao, el eje longitudinal de ambos es
perpendicular a la placa. Se puede apreciar una circunferencia de densidad
aire que corresponde al interior del rotulador (fig. 1).

Diagnstico
Cuerpo extrao intrauretral.

Tratamiento
Mediante compresiones perineales sucesivas, y apretando el pene para sujetar el
rotulador y que no volviera a reintroducirse, el cuerpo extrao fue aproximndose
al meato uretral. El rotulador haba sido introducido sin la tapita posterior y
habindole sacado la mina de tinta de su interior.
Una vez se vio el cuerpo extrao a travs del meato, se introdujo un rinoscopio
largo en la uretra, canalizando posteriormente el interior del rotulador. Separando
las palas y traccionando con firmeza, fue aproximndose el objeto hacia el
exterior hasta que fue extrado (fig. 2). Debido a la leve uretrorragia que
presentaba el paciente y a que las maniobras de extraccin podan haber
erosionado la mucosa uretral, procedimos a colocar una sonda vesical 18 CH, que
fue mantenida durante cinco das. J unto al sondaje, se asoci la toma de
cefuroxima 500 mg 12 h durante 8 das.

Evolucin
El paciente fue dado de alta tras extraer el cuerpo extrao. A los 15 das del alta
ingres por una orquiepididmitis derecha. Aprovechando este ingreso se le realiz
una valoracin psiquitrica que se refleja a continuacin textualmente.
Nos avisan para valorar a un varn de 16 aos que el da 23 de diciembre se
introdujo en el pene un rotulador (con finalidad de bsqueda de placer,
satisfacerme).
Los antecedentes urolgicos previos han sido, segn el paciente, de origen
accidental.
Como antecedentes psiquitricos: ha sido visto en dos ocasiones por un psiclogo
de SEAFI de su ayuntamiento, finaliz porque, segn dice, su padre se neg a
continuar el seguimiento. Padres separados, hijo nico. Vive actualmente con su
padre por razn de estudios.
41

En la exploracin del estado mental destaca: discurso sin alteraciones formales,

con trasfondo de importante rigidez cognitiva y pensamiento dicotmico (todo o
nada), creencias culturales y sociales con rechazo de minoras (admite estar
involucrado en partidos polticos de ultraderecha). No se observan alteraciones
ideoperceptivas de ndole psictico ni sintomatologa depresiva mayor, s cierta
disforia en relacin con acontecimientos vividos en su infancia.
Actividades de ocio no del todo ptimas (reconoce pasar muchas horas jugando a
la consola). Niega consumo de txicos. Patrn de sueo y alimentacin
adecuados.

Diagnstico
Rasgos paranoides de personalidad.
Por el momento no se pauta tratamiento farmacolgico alguno, pero se considera
apoyo psicoteraputico durante el ingreso, por lo que recibir asistencia
psicolgica.

DISCUSIN
No es frecuente en la prctica urolgica el diagnstico de cuerpos extraos en la
uretra. La causa puede ser mltiple, pueden ser introducidos por el propio
paciente de forma voluntaria. Esto es lo ms frecuente, y sucede en enfermos
psiquitricos, aunque la mayora de los casos se dan en sujetos sin patologa
psiquitrica mayor que buscan placer con esta prctica. La naturaleza de estos
objetos es variada, habindose descrito en la literatura mdica la introduccin de
cables, pajitas, tornillos, etc. Tambin pueden aparecer de forma iatrgena o tras
traumatismos
1,2
. La clnica suele manifestarse mediante disuria, uretrorragia,
retencin aguda de orina, polaquiuria, etc. El diagnstico suele ser clnico,
pudiendo ayudar la realizacin de una radiografa simple de aparato urinario. El
tratamiento es la extraccin del objeto, en la mayora de los casos mediante
uretrocistoscopia, que adems nos da un diagnstico de confirmacin. Es
recomendable realizar una valoracin psiquitrica posterior en los pacientes que
se han introducido voluntariamente algn objeto en la uretra
3
.


BIBLIOGRAFA
1. Briones G, J imnez M, Senz J , Pozol B, Sanz J L, Cruz N. Cuerpos extraos
uretro-vesicales. Actas Urol Esp. 2001; 25: 456-7.
2. Osca J M, Broseta E, Server G, Ruiz J L, Gallego J , J imenez-Cruz J F. Unusual
foreign bodies in the urethra and bladder. Br J Urol. 1991; 68: 510-2.
42

3. Bosquet M, Gimeno V, Palmero MA, Bonillo Garca MA, Arlandis Guzmn S,

J imnez Cruz J F. Cuerpos extraos uretrovesicales: nuestra experiencia. Actas
Urol Esp. 2005; 29: 572-7.


Fig.1.Radiografaposteroanteriordepubis.

Fig.2.Rotuladorextradoyrinoscopiolargoempleado.
43

INTRODUCCIN
Las glndulas bulbouretrales son estructuras ectodrmicas que se originan en la
uretra bulbomembranosa a partir de la 12. semana de vida intrauterina. Estas
glndulas pueden ser afectadas por patologa inflamatoria, neoplsica, litisica y
qustica, y pueden asociarse con sntomas graves de la va urinaria inferior, como
consecuencia de la compresin de la uretra o de alteraciones del flujo urinario.
Las glndulas bulbouretrales fueron descritas por primera vez por William Cowper
en 1699
1
. En el siglo XIX se describieron varios casos de dilatacin qustica de las
glndulas de Cowper
2
, pero no fue hasta 1983 cuando se emple el trmino de
siringocele para referirse a este proceso.
La mayor parte de los siringoceles tienen una etiologa congnita y afectan
principalmente a nios y adolescentes. Son infrecuentes, aunque se ha
encontrado una incidencia del 2,3% en estudios de autopsia
2
.
Maizels, en el ao 1983, propuso clasificar los siringoceles en cuatro tipos: simple,
imperforado, perforado y roto. Posteriormente, en el ao 2000, Bevers lo simplific
al clasificarlos en cerrados, formas imperforadas que provocan sntomas
obstructivos y en abiertos, que abarcan los restantes tipos y se asocian
bsicamente con clnica de goteo postmiccional.
Siringocele

A. Medina Gonzlez, C. Corchuelo Maillo,
F. Daz-Faes Gonzlez, N. Rodrguez Villamil
ServiciodeUrologa
HospitalSanAgustndeAvils(Asturias)

SUPERVISOR:
J. L. Guate Ortiz
Jefe de Servicio
44

En los siringoceles asintomticos y en los de pequeo tamao se debe adoptar

una conducta expectante, mientras que en aquellos que producen sntomas se
debe realizar tratamiento quirrgico, bsicamente endoscpico.
Nosotros presentamos el caso de un siringocele abierto con clnica de infecciones
urinarias de repeticin y disminucin importante del flujo urinario que tratamos
mediante uretroplastia.

CASO CLNICO
Anamnesis
Se presenta el caso de un varn de 19 aos con antecedentes de infecciones
urinarias de repeticin desde los 3 aos y un episodio de hematuria macroscpica
a los 7 aos. Haba sido estudiado en otro Servicio y presentaba una ecografa y
una uretrocistografia normales. Al comienzo de la adolescencia continuaba con
infecciones urinarias de repeticin y un chorro miccional flojo.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica no presentaba alteraciones.

Pruebas complementarias
Se realiz una ecografa abdominal y se observaron unos riones y vejiga
sin alteraciones y un residuo postmiccional de 200 cc.
La flujometra presentaba una curva obstructiva con una Q
mx.
de 3 ml/s.
En la uretrocistografa se apreciaba un divertculo a nivel de la uretra
bulbar.
En la uretrocistoscopia se observ un divertculo en la uretra bulbar de
boca ancha.

Tratamiento y evolucin
Se realiz una reseccin del divertculo con circuncisin e injerto libre de 3 cm de
mucosa de prepucio a nivel ventral de la uretra.
A los 6 meses el paciente se encuentra asintomtico, y la flujometra muestra una
curva normal con Q
mx.
de 19,3 ml/s y una uretrocistografia con uretra de calibre
normal (figs. 1 y 2).
45

DISCUSIN
El siringocele es una patologa infrecuente que se presenta fundamentalmente en
nios y adolescentes, siendo la mayor parte de origen congnito
3
, aunque su
presencia en adultos cada vez es ms frecuente
4
.
Clnicamente, la mayor parte de los siringoceles son asintomticos
5
. Los cerrados
suelen dar clnica de obstruccin al flujo urinario y se manifiestan ms tarde, en la
adolescencia e incluso en adultos jvenes. La clnica ms frecuente de los
siringoceles abiertos es el goteo postmiccional, aunque tambin pueden presentar
frecuencia y urgencia miccional, hematuria, dolor uretral e infecciones urinarias de
repeticin, como tena nuestro paciente desde la infancia; adems, presentaba
obstruccin al flujo urinario producido por compresin de la uretra por la
membrana de separacin entre el siringocele y la uretra, como ya ha sido referido
por algunos autores
4
. Los siringoceles con sntomas obstructivos se asocian
frecuentemente con la presencia de estenosis congnita o collar de Cobb,
especialmente cuando el diagnstico se realiza en nios
2
. Por otra parte, se ha
comunicado un caso de litiasis dentro del siringocele.
El diagnstico suele ser casual, sobre todo en los nios, y suelen ser
diagnosticados en adolescentes, como ha ocurrido en nuestro caso. Se requiere
un interrogatorio adecuado acerca de las caractersticas de la miccin. Cuando
sospechamos esta patologa comenzamos el estudio mediante tcnicas
diagnsticas poco invasivas como la ecografa transrectal o perineal y la
flujometra, con las que hemos podido determinar la existencia de obstruccin al
flujo. En los siringoceles abiertos, los hallazgos de la ecografa deben confirmarse
mediante la realizacin de una uretrografa retrgrada y antergrada
4
. Selli ha
propuesto cuatro criterios diagnsticos radiolgicos para diagnosticar un
siringocele: paralelismo de la uretra, el lmite superior no supera el diafragma
urogenital, forma tubular y posicin del orificio en la faz ventral de la uretra bulbar.
Muy til es la realizacin de una uretrocistoscopia, que nos ha permitido descartar
la presencia de estenosis y visualizar directamente el divertculo. En los
siringoceles cerrados, el diagnstico se debe completar con la tomografa
computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM), que nos permiten relacionar
estructuras anatmicas con la formacin qustica.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la duplicacin uretral, divertculos de
uretra, collar de Cobb, estenosis uretral, megalouretra, abscesos periuretrales y
perianales, pliegues uretrales congnitos, tumores y clculos uretrales
4
.
El tratamiento es conservador, tanto en los siringoceles asintomticos como en
los de pequeo tamao; incluso aquellos que presentan sntomas requerirn un
tiempo de observacin, ya que en algunos casos se produce la resolucin
espontnea. En los nios solo se intervienen aquellos que presenten obstruccin,
ya que se intenta el tratamiento conservador siempre que sea posible. Para los
siringoceles abiertos sintomticos, el tratamiento de eleccin y menos invasivo es
el manejo endoscpico con la marsupializacin del siringocele, obteniendo la
resolucin de los sntomas en la mayor parte de los casos
4
. La ciruga abierta
representa una modalidad teraputica alternativa cuando fracasa la
marsupializacin o cuando existe un gran divertculo, especialmente en la edad
46

peditrica
4
. Nosotros empleamos esta tcnica al realizar la exresis del divertculo
y la membrana y sustituir el defecto uretral con un injerto libre de prepucio, porque
cuando existen problemas obstructivos en este tipo de divertculos, muchas veces
no se resuelven solo con la marsupializacin
3
.
La mayor parte de los siringoceles cerrados suelen ser de gran tamao y el
tratamiento debe ser por va abierta mediante abordaje perineal o va
laparoscpica. Se ha empleado el drenaje percutneo sin xito
5
.
Presentamos el caso de un siringocele abierto que hemos tratado mediante
uretroplastia con exresis del siringocele e injerto libre de prepucio debido a la
clnica obstructiva que presentaba.


BIBLIOGRAFA
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in human bodies. Phil Trns Roy Soc Lond. 1699; 258: 364-9.
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of 15 consecutive cases. Arc Dis Child. 1996; 75: 71-3.
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imperforado de las glndulas de Cowper. Tratamiento por va laparoscpica.
Actas Urol Esp. 2004; 28: 535-8.


Fig.1.Siringoceledurantelafasedemiccin.
47

Fig.2.Siringoceletraslafasedemiccin.
48

INTRODUCCIN
El sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber es una facomatosis congnita muy rara
de etiologa desconocida con una expresin variable, que se suele presentar en el
nacimiento y que se manifiesta durante la niez y la adolescencia. Descrito en el
ao 1900 por Klippel y Trenaunay, en el ao 1907 Weber le aadi la fstula
arteriovenosa, aunque es una alteracin poco frecuente. Clnicamente se suele
presentar con una trada caracterstica: hipertrofia asimtrica de los miembros
inferiores, hemangiomas y varicosidades venosas. Del mismo modo, se puede
presentar con afecciones renales, neurolgicas y oculares. El diagnstico es
clnico y radiolgico, mientras que su tratamiento es multidisciplinario y no
necesariamente quirrgico.

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 35 aos de edad sin alergias medicamentosas conocidas (y
diagnosticado en la adolescencia de sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber) en
estudio por esterilidad, que consulta por episodios repetidos de edema escrotal de
aparicin brusca, indolora y que son autolimitados o ceden parcialmente tras la
toma de antiinflamatorios.
Sndrome de Klippel-
Trenaunay-Weber que se
presenta con varicosidades
escrotales

F. Daz-Faes Gonzlez, A. Medina Gonzlez,
C. Corchuelo Maillo, N. Rodrguez Villamil
Hospital San Agustn. Avils (Asturias)

SUPERVISOR:
F. Javier Prez Garca
MdicoAdjunto
49

Exploracin fsica
A la exploracin fsica presenta edema escrotal indoloro y coloracin rojo vinosa
de la piel escrotal.

Pruebas complementarias
Se solicita una ecografa escrotal, que se informa sin alteraciones.
Presenta varicocele bilateral, ms evidente en el lado derecho con
dilatacin de las venas del plexo pampiniforme. Formaciones varicosas de
venas de la pared escrotal muy dilatadas; especialmente en el lado
derecho se observa la presencia de imgenes ecognicas en su interior,
sugestivas de trombosis parcial fig. 1).
Posteriormente, se solicita una tomografa computarizada (para la
valoracin de posibles conexiones venosas escrotales con el territorio de la
safena), en la que no se aprecian alteraciones definidas a ningn nivel, sin
evidencias de masas que condicionen compresiones vasculares, ni
aprecindose malformaciones vasculares (algunas imgenes hipodensas a
nivel intraescrotal que pudieran estar en relacin con varicocele
parcialmente trombosado), ni otras anomalas vasculares a ningn nivel de
la cavidad abdmino-plvica fig. 2).

Tratamiento y evolucin
Actualmente, el paciente se encuentra clnicamente asintomtico, en tratamiento
multidisciplinar y a la espera de acudir a su centro de referencia para tratamiento.

DISCUSIN
El sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber es una alteracin congnita del
desarrollo de la capa germinal mesoblstica cuya etiologa se desconoce y tiene
una expresin gentica variable
1
. El compromiso suele ser unilateral, aunque
pudiera presentarse de forma bilateral. Las extremidades y rganos no afectados
durante la infancia y la adolescencia no se vern comprometidos en el futuro.
Se desarrollan con frecuencia varicosidades venosas superficiales, tanto durante
la infancia como en la adolescencia
2
, como se describe en nuestro caso. Pueden
presentarse anomalas del sistema venoso profundo como dilatacin venosa,
ausencia de vlvulas venosas, hipoplasia y la ausencia completa del mismo.
Estas varicosidades tambin pueden comprometer rganos intraabdominales e
intraplvicos, causando hemorragia rectal y anamia crnica por varices colnicas
y hematuria por afectacin de la va urinaria
3
. Las comunicaciones arteriovenosas
son poco frecuentes y microscpicas, con una clnica poco caracterstica. En el
50

tracto urinario las alteraciones son poco comunes, aunque se observan

hipospadias e insuficiencia renal
4
.
El diagnstico es clnico y debe apoyarse en estudios de neurologa y
neuroimagen, aunque en muy raras ocasiones se realiza en el perodo prenatal;
suele realizarse mediante ecografa, especialmente tridimensional
5
. Para realizar
el diagnstico no es necesario que los tres signos clnicos estn presentes.
Las tcnicas de ecografa doppler y de doppler color permiten valorar estructuras
vasculares perifricas en la extremidad hipertrfica donde el sistema venoso
profundo puede estar ausente o anormalmente desarrollado, realizndose el
retorno venoso a travs de las venas superficiales dilatadas, tortuosas y sin
vlvulas funcionantes. La resonancia magntica (RM) es el examen
complementario de diagnstico no invasivo para controlar la evolucin de
malformaciones vasculares.
La evolucin suele ser buena sin tratamiento; por ello, el manejo de estos
pacientes es esencialmente no quirrgico, sino paliativo. La compresin de la
extremidad con soporte elstico disminuir de forma importante el edema. Se
indican el uso de ropas adecuadas segn las anomalas sean musculares o
esquelticas.
Para el tratamiento de las malformaciones venosas se puede usar como mtodo
alternativo la escleroterapia guiada por ultrasonido. Las venas varicosas
superficiales dolorosas y antiestticas pueden ser tratadas en determinados
pacientes manteniendo la integridad del sistema venoso profundo. Dado que el
sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber es poco comn, estos pacientes necesitan
de atencin multidisciplinaria en centros cualificados.


BIBLIOGRAFA
1. Morin J R, et al. Klippel-Trenaunay Syndrome. J Am Pediatr Med Assoc. 2000;
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51

Fig.1.Dilatacindelasvenasdelplexopampiniforme.

Fig.2.Imagenhipodensaconvaricoceletrombosado.
52

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 53 aos de edad, sin antecedentes de inters, que consulta de urgencia
por dolor opresivo de varias horas de evolucin en la regin perineal y que ha ido
aumentando progresivamente. Como antecedente manifiesta que la noche previa
present una ereccin mantenida tras un estmulo visual sin eyaculacin. Niega
traumatismo previo. No refiere otros sntomas generales ni genitourinarios.

Exploracin fsica
Aumento de volumen e induracin a nivel del perin correspondiente al tercio
proximal del cuerpo cavernoso izquierdo, doloroso a la palpacin, sin otros signos
inflamatorios. No secrecin uretral, ni adenopatas ganglionares locales.

Pruebas complementarias
Bioqumica y hemograma dentro de parmetros normales.
Sedimento urinario sin alteraciones patolgicas.
Dolor perineal progresivo
en un varn adulto

E. Quinteros Montano. J. D. Jimnez Parra,
D. Garca Garca, L. Torres Varas
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario de Navarra-B (Navarra)

SUPERVISOR:
M. Montesino Semper
Jefe de Seccin
53

Ecografa peneana: engrosamiento del tercio proximal del cuerpo

cavernoso izquierdo, a descartar ocupacin por cogulo.
Resonancia magntica nuclear: aumento del calibre de la raz del cuerpo
cavernoso izquierdo en el dimetro longitudinal de aproximadamente 6 cm,
con alteracin de seal en secuencias T1 y T2. En los cortes axiales y
coronales se aprecia una discreta protrusin del cuerpo cavernoso sobre el
contralateral, todo ello compatible con trombosis parcial de cuerpo
cavernoso izquierdo (figs. 1 y 2).

Diagnstico
Priapismo segmentario de cuerpo cavernoso izquierdo.

Tratamiento
Se instaura tratamiento conservador con antiagregantes (cido acetilsaliclico 300
mg/24 h) y hielo local.

Evolucin
Acude a revisin a los 15 das refiriendo disminucin del dolor perineal. Al examen
fsico se observa disminucin del tamao de la induracin en la base peneana
izquierda, aunque persiste dolor a la palpacin. Al mes presenta remisin
completa del cuadro clnico, con erecciones normales, ausencia de dolor y
desaparicin de la induracin perineal.

DISCUSIN
El priapismo segmentario es un cuadro clnico de etiologa dudosa y frecuencia
excepcional, con solo 24 casos descritos en la literatura mdica
1,2
. Todos los
casos descritos implicaron a varones jvenes con una edad media de 26 aos
(rango 18-54 aos), y todos ellos con presentacin de una masa unilateral y
dolorosa. En 7 casos tuvieron relaciones sexuales previas y 6 de ellos eran
ciclistas. El tiempo de evolucin vari entre 20 horas y 2 meses
3
.
La presentacin clnica, junto a la resonancia magntica, permiten un diagnstico
inequvoco de priapismo segmentario del cuerpo cavernoso, evitando as la
exploracin quirrgica y la biopsia, por lo que se considera el manejo conservador
como la opcin teraputica ms segura y eficaz.
En 11 casos de los descritos por la bibliografa se us tratamiento conservador
consistente en analgsicos, cido acetilsaliclico, anticoagulacin o antibiticos,
con preservacin de la funcin erctil en todos
1-5
. De entre los que fueron
54

sometidos a procedimiento quirrgico, uno present prdida parcial de la funcin

erctil y otro se perdi para el seguimiento. Finalmente, dos pacientes sometidos
a observacin presentaron remisin completa del cuadro clnico sin afectacin de
la funcin erctil. El seguimiento oscil entre un mes y dps aos.


BIBLIOGRAFA
1. Galvin SD, Letts J A, Sampangi NR. Magnetic resonance imaging of partial
segmental priapism (segmental thrombosis of corpus cavernosum). Urology.
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cavernosum. Urol Int. 1998; 60: 178-80.


Fig. 1. Intensidad brillante a nivel proximal del cuerpo cavernoso izquierdo que representa la sangre
coagulada.
55

Fig.2.Vistasagitalatravsdelabasedelcuerpocavernosoizquierdo.
56

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 43 aos de edad, de raza asitica y nacionalidad china, que acudi al
Servicio de Urgencias por molestias hipogstricas, disuria, visin borrosa, edemas
con fvea y priapismo de aproximadamente 24 horas de evolucin. Anamnesis
dificultosa por barrera idiomtica. No refera antecedentes mdicos o quirrgicos
de inters, era fumador de 20 paquetes/ao y negaba otros hbitos txicos.
Desde haca tres semanas presentaba un cuadro pseudogripal con fiebre,
mialgias y tos, acompaado de erecciones dolorosas intermitentes de resolucin
espontnea. Ante estos sntomas comenz a ingerir altas dosis de fitofrmacos de
origen chino y otros medicamentos.
Tras consultar con un intrprete conseguimos identificar algunos de los
compuestos que haba ingerido: paracetamol, amantadina, cafena,
dextrometorfano, pentoxiverina, roxitromicina, amoxicilina, bezoares artificiales,
guayacol, semillas de Andrographis, Gardia jasminoides, races de Ophipogonis y
de Angelica sinensis y otros preparados de hierbas naturales sin identificar. No
saba especificar las cantidades exactas que haba tomado, aunque reconoci
haber ingerido ms de 300 comprimidos en 14 das.

Complejo diagnstico
etiolgico: a propsito
de un caso de priapismo
isqumico

I. N. De la Rosa Garca, A. lvarez Barrera,
A. Amors Torres, E. Escudero Fontano
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario La Fe (Valencia)

SUPERVISOR:
F. Javier Ramada Benlloch
Mdico Adjunto
57

Exploracin fsica
El paciente presentaba afectacin del estado general, con sudoracin profusa,
subictericia conjuntival, fiebre de 39 C e hipotensin arterial, con cifras de 80/40
mmHg. El abdomen era doloroso a la palpacin en el hipogastrio e hipocondrio
derecho, sin signos de peritonismo. Se objetivaron edemas tibiomaleolares y una
ereccin completa del pene, dolorosa y sin tumefaccin del glande (fig. 1).

Pruebas complementarias
Las radiografas de trax y abdomen no revelaron ningn hallazgo
patolgico.
En el sedimento urinario se hallaron de 2 a 4 hemates por campo y
cilindros hialinos, con proteinuria de 70 mg/dl. No se detectaron metabolitos
de cocana u otras drogas en la orina.
En la analtica de sangre, los nicos valores alterados fueron la bilirrubina
(1,59 mg/dl), la glutamato-piruvato-transaminasa (55 mg/dl), y la protena C
reactiva (18 mg/dl). El antgeno prosttico especfico y el recuento
plaquetario y de reticulocitos fueron normales.
Se realiz aspiracin de sangre cavernosa con anlisis gasomtrico de la
misma, que revel un pH de 6,84, pCO
2
44 mmHg y pO
2
22 mmHg.
La ecografa doppler mostr ausencia de flujo arterial.

Diagnstico
Dados los resultados de estas pruebas, se diagnostic priapismo isqumico,
establecindose tratamiento urgente.

Tratamiento
Como primera lnea de tratamiento, se procedi a la aspiracin de sangre con
aguja 14 G en el cuerpo cavernoso, siendo este tratamiento fallido, por lo que se
procedi a la irrigacin intracavernosa con una solucin de fenilefrina de 250 g
cada 5 minutos.
Tras varias irrigaciones sin lograr la detumescencia, se decidi pasar a una
segunda lnea de tratamiento. Se realiz entonces un intento de derivacin distal
cavernoesponjosa tipo Winter, infructuoso, por lo que finalmente se practic un
shunt tipo El-Ghorab.


58

Evolucin
El paciente present discreta mejora tras la resolucin del priapismo y la
instauracin de fluidoterapia y tratamiento mdico, pero 48 horas despus
comenz con tendencia a la hipotensin, oliguria, baja agudeza visual bilateral,
picos febriles y anasarca.
Se realizaron entonces nuevas pruebas complementarias.
Los hemocultivos y urocultivos extrados durante los picos febriles fueron
negativos.
La analtica mostr anemia, trombopenia, hipoproteinemia,
hipoalbuminemia y disminucin del potasio. Se objetivaron tambin signos
de colestasis con elevacin de transaminasas, bilirrubina total y fosfatasa
alcalina. Se detect un sndrome nefrtico, con una proteinuria de 3,1 g/24
horas.
Las serologas realizadas fueron negativas (les, virus de las hepatitis B y
C, virus de la inmunodeficiencia humana, virus respiratorios, virus Ebstein-
Barr, citomegalovirus, Brucella, Lyme, C. burnetti), as como los
marcadores tumorales (CEA, CA 19.9, PSA) y los autoanticuerpos (ANA,
ANCA, SSA, SSB, RNP, Sm, J o-1, SLL-70).
El estudio toxicolgico ampliado fue positivo para salicilatos y negativo para
paracetamol y otras drogas.
Se realiz una tomografa computarizada (TC) traco-abdominal que
demostr un derrame pleural bilateral (tipo trasudado), mnimo derrame
pericrdico y lquido libre intraabdominal, sin masas ni megalias (fig. 2).
El paciente fue valorado por el Servicio de Oftalmologa, que detect un edema
retiniano con desprendimiento de retina.
Se estableci un tratamiento mdico con frmacos vasoactivos, diurticos,
seroalbmina y corticoides, con importante mejora clnica.
El paciente evolucion favorablemente, permaneciendo al alta hospitalaria
apirtico, normotenso y con mnimos edemas tibiomaleolares. El edema retiniano
haba revertido completamente y los parmetros analticos mejoraron, no
objetivndose al alta signos de colestasis ni proteinuria.
Aunque no conseguimos establecer una correlacin evidente y documentada
entre la ingesta de los medicamentos y el cuadro clnico, dados los resultados de
las pruebas complementarias que descartaban un origen infeccioso, tumoral o
autoinmunitario, se asumi la probable etiologa txico-medicamentosa, que
habra desencadenado un sndrome de extravasacin capilar, con lesiones
endoteliales, liberacin masiva de citoquinas y aumento de la permeabilidad
vascular, provocando los sntomas antes presentados.
A las cuatro semanas el paciente acudi de nuevo a Urgencias con inestabilidad a
la marcha con desviacin hacia el lado izquierdo, parestesias en el hemicuerpo
59

izquierdo, dolor en el hipocondrio derecho y adenopatas axilares e inguinales. Se

realiz una nueva TC traco-abdominal, que detect adenopatas hiliares
pulmonares bilaterales, axilares, pericrdicas y peripancreticas.
La resonancia magntica cerebral detect una lesin de naturaleza isqumica
lacunar subaguda en la vertiente posterolateral del bulbo raqudeo. Se realiz una
biopsia de una adenopata inguinal que demostr un linfoma difuso de clulas
grandes B con patrn en cielo estrellado, variante tipo Burkitt. Valorado por el
Servicio de Oncologa, no se inici tratamiento porque el paciente regres a su
pas natal.

DISCUSIN
Dos procesos se perfilan como posibles causantes de este caso de priapismo: de
una parte, la intoxicacin medicamentosa, responsable de hasta el 80% de los
casos de priapismo isqumico
1
, de otra, un linfoma, entidad poco frecuente de la
que solo se encuentran en la literatura mdica casos aislados
2-4
.
Aunque los medicamentos que tom el paciente no se relacionan directamente
con el priapismo isqumico, la lista de sustancias que pueden provocarlo es
innumerable, por lo que resulta difcil descartar la intoxicacin como causa. Sin
embargo, las erecciones dolorosas empezaron antes de la ingesta, lo que nos
obliga a considerar el linfoma difuso de clulas grandes B como posible causa del
priapismo, aunque la incidencia de esta presentacin sea casi anecdtica.
El linfoma difuso de clulas grandes B es un linfoma frecuente, que se presenta,
ms que cualquier otro tipo de linfoma, en localizaciones extranodales, pero es
muy rara la afectacin del pene y excepcional que provoque priapismo
5
. Este
podra deberse a la infiltracin tumoral de los cuerpos cavernosos, que dificultara
el retorno venoso. Solo se han publicado unos pocos casos, en los que la
presentacin clnica permiti sospechar el origen tumoral del priapismo.
En nuestro caso, el priapismo fue el signo gua, no existiendo adenopatas en el
momento de la presentacin, lo que dificult an ms un diagnstico precoz que
nos hubiera permitido iniciar un tratamiento quimioterpico especfico.


BIBLIOGRAFA
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60

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Fig.1.Priapismo.

Fig.2A.Tomografacomputarizadatracoabdominal.2B.Ecografadelaretina.

A B
61

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 60 aos de edad que consulta en el Servicio de Urgencias por
presentar un cuadro clnico de priapismo doloroso de 30 horas de evolucin de
inicio espontneo mientras dorma. No presenta ningn antecedente patolgico de
inters, ni refiere la toma de ningn frmaco ni txico. No realiza actividades
sexuales de riesgo y lo nico que destaca de su anamnesis es que recorre en
bicicleta diariamente unos 50 km.

Exploracin fsica
La exploracin fsica demostraba ambos cuerpos cavernosos y glande
ingurgitados con rigidez mxima. Resto de exploracin sin hallazgos de inters.

Pruebas complementarias y diagnstico
Hemograma, estudio de coagulacin y bioqumica dentro de los parmetros
normales.
Priapismo isqumico
transformado a priapismo
de alto flujo: a propsito
de un caso

F. Rivera Muoz, G. Lendnez Cano,
J. Leal Lombardo, S. Moreno de la Cruz
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Nuestra Seora de Valme
(Sevilla)

SUPERVISOR:
J. S. Amaya Gutirrez
Mdico Adjunto, Unidad de Androloga
62

En la extraccin de sangre de cuerpos cavernosos, se obtuvo sangre

oscura y muy viscosa, cuyos resultados en la gasometra fueron
compatibles con priapismo isqumico.

Tratamiento y evolucin
El priapismo se define como una ereccin persistente del pene que perdura
durante 4 horas o ms, no relacionada con la estimulacin sexual. Se puede
clasificar en priapismo isqumico o venoclusivo, y en priapismo no isqumico o de
alto flujo
1
. Es importante diferenciarlos, pues su manejo teraputico y pronstico
es completamente diferente.
Con el diagnstico de priapismo isqumico, iniciamos el procedimiento teraputico
con puncin-aspiracin y lavado con solucin salina de los cuerpos cavernosos.
Posteriormente continuamos con inyecciones repetidas de alfa-agonistas
(epinefrina 1/1.000) sin resultados satisfactorios.
Decidimos entonces la realizacin de tcnicas de derivacin mediante shunts
distales, Winter y Al-Ghorab, remitiendo el cuadro clnico parcialmente, y
recidivando al poco tiempo.
Al solucionarse el episodio solo en parte, sospechamos la transformacin en un
priapismo de alto flujo
2-4
, que se confirm posteriormente con la ecografa doppler.
El Servicio de Ciruga Vascular de nuestro hospital, tras la realizacin de una
arteriografa selectiva, diagnostica al paciente de una malformacin arteriovenosa
bilateral en el inicio de ambas arterias pudendas (fig. 1). Se realiz la
embolizacin selectiva de las mismas con material autlogo, cediendo el cuadro
clnico en los tres das siguientes (fig. 2).
En pruebas complementarias realizadas en consultas, se practic una biopsia
prosttica por antgeno prosttico elevado y ligero aumento de la consistencia
prosttica al tacto rectal, diagnosticndose al paciente de adenocarcinoma
Gleason 6 (3 +3) organoconfinado, tratndose mediante radioterapia y bloqueo
hormonal (por indicacin del radioterapeuta) satisfactoriamente.
Actualmente, el paciente presenta disfuncin erctil, rechazando la prtesis
peneana que se le propuso previamente al diagnstico del tumor prosttico y su
tratamiento oncolgico.

DISCUSIN
Cuando un priapismo de bajo flujo no remite realizando las tcnicas teraputicas
descritas para su resolucin, mediante aspiracin e irrigacin de suero salino en
los cuerpos cavernosos, inyecciones repetidas de alfa-agonistas, y con la
realizacin de shunts caverno-glandulares y caverno-esponjosos, tenemos que
sospechar la conversin del cuadro a uno de alto flujo (arterial).
63

Es una variante iatrognica de la etiologa traumtica que normalmente produce

este tipo de priapismo. Ante la sospecha clnica, la prueba diagnstica indicada es
la ecografa doppler. Si se confirma el cuadro clnico, como ocurri en nuestro
paciente, estara indicada la realizacin de una arteriografa selectiva de las
arterias pudendas. En nuestro caso, la arteriografa demostr la existencia de una
malformacin arteriovenosa bilateral en el origen de ambas arterias pudendas.
Tras la embolizacin selectiva de las mismas, el cuadro cedi en los tres das
siguientes.
No tenemos certeza de la relacin de las malformaciones arteriovenosas con la
conversin en alto flujo de nuestro caso de priapismo, al tener las malformaciones
arteriovenosas un origen crnico (descrito en el ciclismo). Creemos que
posiblemente la conversin est propiciada iatrognicamente por nuestras
maniobras. No pensamos que el adenocarcinoma prosttico diagnosticado tenga
relacin con nuestro caso de priapismo, siendo por tanto un diagnstico casual.
Actualmente, el paciente presenta disfuncin erctil, posiblemente provocada por
las horas de priapismo isqumico.


BIBLIOGRAFA
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64

Fig. 1. Arteriografa selectiva donde se observa una malformacin arteriovenosa en la arteria pudenda
derecha.













Fig.2.Arteriapudendaderechaeizquierdaembolizadasdeformasatisfactoria.

65

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 43 aos de edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos, que
acude a consultas externas refiriendo un ndulo en el pene de lento crecimiento
de 2 aos de evolucin. Se constata una masa elstica de unos 2 x 2 cm, mvil e
indolora, en la cara dorsolateral derecha del pene; el resto de la exploracin fsica
del paciente fue normal.

Tratamiento y evolucin
La exresis de dicho ndulo se realiz bajo anestesia local. En el acto quirrgico
se evidenci dicha masa adherida superficialmente a la fascia de Buck y con
extensin filiforme hasta el surco balano-prepucial.
El informe anatomopatolgico revel en el anlisis macroscpico una formacin
qustica con pelos de 3,5 x 2 x 1,5 cm. Al estudiar la pieza al microscopio se
describi como una nodulacin de paredes, constituida por epitelio escamoso
estratificado y presencia de queratina. No hay evidencia de recidiva hasta la
fecha.

Paciente de 43 aos
con una masa en el pene
de lento crecimiento

N. Marrero Umpirrez, P. Jimnez Marrero,
D. Kim Lee, D. Meja Rendn
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Dr. Negrn.
Las Palmas de Gran Canaria

SUPERVISOR:
M. Rapariz Gonzlez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
66

Diagnstico
Quiste de inclusin epidrmica con inflamacin aguda, presencia de pelos y
reaccin gigantocelular a cuerpo extrao (similar a un sino pilonidal) (fig. 1).

DISCUSIN
El quiste epidermoide puede aparecer en cualquier localizacin anatmica,
aunque en el pene es muy rara. Son de etiologa desconocida, con desarrollo
tanto congnito como adquirido, y suelen cursar de forma asintomtica y con un
crecimiento lento.
En la literatura mdica, el trmino quiste de inclusin epidermoide se usa
indistintamente para quiste epidermoide o quiste epidrmico
1
. A pesar de que no
se conoce con exactitud su etiologa, puede deberse tanto a defectos de cierre del
rafe medio durante la embriognesis como al origen adquirido de las mismas tras
la implantacin mecnica de fragmentos epidermoides
2
. El quiste epidermoide de
pene se describe tras cirugas reconstructivas de hipospadias, alargamiento y
circuncisin. Algunos autores afirman que aquellos quistes que nacen del rafe
medio constituyen una entidad distinta, ya que la mayora de los estudios otorgan
origen ebriolgico a dichas lesiones
3
. Las enfermedades qusticas pueden
aparecer en cualquier lugar del aparato genital y suelen ser nicas, siendo la
multifocalidad excepcional. El diagnstico diferencial incluye desde el divertculo
uretral o la fistula cutnea hasta el quiste dermoide o el teratoma. Hasta la fecha
no se ha descrito transformacin maligna de dichas lesiones
4
. Las indicaciones
para el tratamiento quirrgico son las mismas que para aquellos localizados en
otra regin: infeccin, dolor, esttica u obstruccin del tracto urinario. No se
recomienda la puncin y drenaje simple debido al alto riesgo de recurrencia que
existe al dejar tejido qustico
5
.


BIBLIOGRAFA
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67

Fig.1.Estructurahistolgicadelquistedeinclusin.
68

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un paciente varn de 74 aos de edad con antecedentes personales
de diabetes mellitus, ictus isqumico en la arteria cerebral media, oclusin
bilateral carotdea, enfermedad cerebrovascular crnica, encefalopata de
Binswanger. Dependiente para todas las actividades de la vida diaria, doble
incontinente, portador de sonda vesical permanente.
Acudi al Servicio de Urgencias por fiebre de hasta 38,5 C y uretrorragia tras el
recambio rutinario de la sonda vesical.

Exploracin fsica
Tensin arterial 80/40 mmHg. Temperatura 38,3 C. Taquipnea superficial. Se
objetiva regin escrotal edematosa y dolorosa con crepitacin a la palpacin.
Equimosis de pene con glande de coloracin ciantica y con signos de isquemia
(fig. 1A). Resto de la exploracin sin inters.


Necrosis de glande peneano
tras sondaje traumtico

S. Daz Naranjo, V. Hevia Palacios
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)

SUPERVISOR:
C. Carrera Puerta
Mdico Adjunto
Coordinador Unidad de Litotricia y Litiasis
69

Pruebas complementarias
Analtica: creatinina 0,47 mg/dl, urea 52 mg/dl, sodio 143 mEq/l, potasio 2,8
mEq/l, hemoglobina 9,3 g/dl, hematocrito 27,9%, plaquetas 46.000 l,
leucocitos 3.610 l (neutrfilos 89,3%), INR 1. Tiempo cefalina 32,2 s, tiempo
protrombina 11,60 s, fibringeno derivado >740 mg/dl.
Tomografa computarizada abdmino-plvica: prstata aumentada de tamao
con pequeas colecciones en su interior. Coleccin perineal con abundante gas
en su interior de 25 x 56 mm y que se contina a lo lago del trayecto uretral. El
componente gaseoso diseca los planos del tejido celular subcutneo del pene.
Burbujas en el trayecto de las venas femorales e ilacas externas, hallazgos
compatibles con gangrena de Fournier (figs. 2A y 2B).
Cultivos (hemocultivos, urocultivos, cultivo exudado): Klebsiella pneumoniae.

Diagnstico
La histopatologa definitiva indica fascitis necrotizante con extensos fenmenos
isqumico-hemorrgicos que afecta a la uretra bulbar, el prepucio, el cuerpo
esponjoso, la uretra peneana, el glande y los extremos distales de los cuerpos
cavernosos. Gangrena de Fournier secundaria a manipulacin urolgica con
sondaje vesical.

Tratamiento
Tras degloving del pene, se observa necrosis masiva de la uretra y el cuerpo
esponjoso, con coleccin purulenta periuretral a nivel bulbar. Se realiza
desbridamiento quirrgico y una uretrectoma subtotal hasta el nivel del bulbo
uretral, con seccin asociada parcial de cuerpos cavernosos, dejando un mun
peneano de unos 3 cm (fig. 1B). Finalmente, se realiza una uretrostoma perineal
cateterizada con sonda vesical Foley 20 Ch. De acuerdo con el Servicio de
Enfermedades Infecciosas, se realiza tratamiento intravenoso inicial con
imipenem y metronidazol, que es ajustado tras el resultado del antibiograma,
siendo cambiado por imipenem y amikacina.

Evolucin
Tras la intervencin quirrgica, el paciente permanece estable
hemodinmicamente en la UVI las primeras 48 horas, tras lo que es extubado y
pasado a hospitalizacin convencional, donde evoluciona favorablemente con
curas locales de la herida que no precisan nueva revisin quirrgica. Es dado de
alta 15 das ms tarde.

70

DISCUSIN
Si bien es cierto que Fournier describi esta gangrena como idioptica en 1883
1
,
posteriormente se ha podido identificar una puerta de entrada perfectamente
definida en la mayora de los casos
2
. Enfermedades crnicas o en cierto modo
inmunosupresoras (como la diabetes en este caso), predisponen en gran medida
para el desarrollo de este cuadro clnico.
Es probable que en la mayora de los casos de gangrena de Fournier la fuente de
infeccin sea el tracto genitourinario o la regin perianal. Cuando el origen es,
como en este caso, el tracto genitourinario, los factores ms frecuentemente
asociados son la colocacin de catteres (sea o no traumtica) y la estenosis
uretral
3
. En estos casos, parece que las bacterias del tracto urinario infectan las
glndulas periuretrales, extendindose hacia el cuerpo esponjoso, albugnea y
fascia de Buck, que puede resultar daada con la consecuecia de la extensin de
la agresin a la fascia de Dartos y la afectacin del escroto y el pene
4
.
Los testculos y los cuerpos cavernosos no suelen estar involucrados en el
proceso necrtico, ya que tienen vascularizacin independiente y debe estarse
ante un caso muy extendido para que la endarteritis obliterante caracterstica
produzca necrosis en estas estructuras
5
.
El caso descrito sirve para ilustrar un ejemplo de complicacin grave de un
sondaje rutinario.


BIBLIOGRAFA
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Urology. 1984; 23: 173-5.
2. Spirnak J P, Resnick MI, Hampel N, Persky L. Fournieres gangrene: report of
20 patients. J Urology. 1984; 131: 289.
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urethral catheterization. Arch Esp Urol. 2005; 58: 167-70.
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urethral catheterisation. J R Coll Surg Edinb. 1987; 32: 182.
5. Rodrguez Alonso A, Prez Garca MD, Nez Lpez A, Ojea Calvo A, Alonso
Rodrigo A, Rodrguez Iglesias B, et al. Gangrena de Fournier: Aspectos
anatomo-clnicos en el adulto y en el nio. Actualizacin teraputica. Actas Urol
Esp. 2000; 24: 294.

71

Fig.1A.Glandenecrticotraselrecambiodelasonda.1B.Aspectopostquirrgicoinmediatoenel
quirfano.


Fig.2.Coleccinperinealconabundantegasensuinteriorquesecontinaalolargodeltrayectouretral
disecandolosplanosdeltejidocelularsubcutneodelpene.
A B
72

CASO CLNICO
Anamnesis
Se recibe aviso para el tratamiento de un paciente con traumatismo peneano, por
accidente laboral, y que estaba siendo trasladado en helicptero desde la zona de
accidente a nuestro centro por el Servicio de Emergencias de nuestra comunidad,
con un perodo de unas 2 horas desde que se produjo el accidente hasta su
ingreso en Urgencias. Se trata de un paciente varn, de 59 aos, extranjero, que
no habla castellano, y en el que aparentemente no hay antecedentes urolgicos
destacables, salvo disfuncin erctil de 3 aos de evolucin, y de manera
retrospectiva. No cabe destacar ningn otro problema mdico de inters, salvo
una obesidad moderada.
El paciente confirma el carcter accidental del traumatismo en el centro de
trabajo, sin poder precisar de manera exacta cmo se produjo, pero el origen del
mismo era por un mecanismo avulsivo; lo que se concluy despus de entrevistar
a compaeros de trabajo, fue un mecanismo de arrancamiento, al ser el pene
atrapado por una cinta transportadora con el pantaln.

Exploracin fsica
El paciente presentaba una amputacin total del pene desde la base del mismo,
con un scalp escrotal, as como una distensin escrotal que sugera un hematoma
retrotesticular, el cual pareca contener la hemorragia activa. No presentaba
Manejo de un traumatismo
peneano singular en
gravedad

G. Gimnez Hernndez, I. Guiote Partido,
R. Martnez Delgado, R. Garca Ruiz
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

SUPERVISOR:
J. Rioja Zuazu
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
73

ninguna otra lesin asociada, ni traumatismo ms que el peneano.

Hemodinmicamente estable, con tensin arterial de 147/92 mmHg, y
hemoglobina 4,4 g/dl, hematocrito 41%. El pene estaba contenido en una bolsa,
con suero salino y hielo.
A la exploracin quirrgica del paciente (en posicin de litotoma), y tras la
apertura de la bolsa escrotal por el rafe medio, se visualiz un gran hematoma
retroescrotal que contena el sangrado activo de las arterias dorsales. Se
identific la uretra, que se encontraba seccionada a nivel bulbar, y se identificaron
ambas arterial dorsales, no consiguiendo identificar de manera ntida y clara las
venas dorsales ni los nervios. Los cuerpos cavernosos presentaban un
arrancamiento casi desde su insercin a nivel isquitico.
El pene estaba recubierto por piel en su tercio distal, el cuerpo del pene estaba
ntegro y en la base se visualizaba la uretra, con fragmentos del msculo bulbo-
esponjoso, la cual no presentaba ninguna otra lesin en su longitud. Se
identificaron todas las estructuras a nivel peneano, las dos arterias dorsales y las
dos venas dorsales (superficial y profunda), as como los dos nervios dorsales,
que presentaban un arrancamiento y una longitud ms all de la seccin
peneana, secundario al mecanismo de la amputacin (arrancamiento),
visualizando el nervio con la vaina de mielina y el axn con distintos puntos de
seccin (fig. 1).

Tratamiento
Ante la estabilidad clnica del paciente, con intencin de preservacin del rgano
seccionado, y bajo cobertura antibitica (amoxicilina-cido clavulnico), se realiza
un intento de reimplantacin inmediata del miembro afecto por parte de un equipo
multidisciplinar que incluye a Urologa, Traumatologa y Ciruga Plstica (ambos
con experiencia en tcnica microquirrgica).
Se realiza la cateterizacin de ambos cuerpos cavernosos con catter vascular
del 16 Ch, as como de las dos arterias dorsales del pene, y las venas dorsales
del pene (superficial y profunda), procediendo al lavado con suero fisiolgico y
heparina; se refrescaron los bordes de seccin de los cuerpos cavernosos y se
espatul la uretra.
Tras ello, se intent por va perineal la reimplantacin con las arterias dorsales
(paciente), no siendo posible por la gran dislaceracin que presentaban, con una
manifiesta alteracin de su flujo.
Tras esto se decidi la diseccin de la arteria epigstrica y el reimplante de una
de las arterias dorsales con la arteria epigstrica, descendiendo la arteria
epigstrica por medio del canal inguinal. Debido a la obesidad del paciente, la
arteria epigstrica no presentaba flujo tras su transposicin a nivel perineal, ni a
travs del canal inguinal, ni haciendo un tnel subcutneo.
En ltima instancia, y tras la diseccin de la arteria epigstrica y de la arteria
dorsal a nivel del paciente, se intent reimplante con injerto de la arteria
74

epigstrica de la arteria dorsal izquierda, consiguiendo una buena anastomosis,

longitud del injerto y buen flujo arterial, por lo que se decidi continuar con el
implante.
Se realiz el implante de los cuerpos cavernosos y de la uretra, previa
espatulacin de la misma en ambos extremos. Y en el momento de realizar la
anastomosis vascular, la arteria dorsal no presentaba flujo y se haba trombosado,
por lo que se decidi no proseguir con el intento de reimplante y realizar una
uretrostoma perineal (fig. 2).

Evolucin
Buen postoperatorio, donde se consult con Ciruga Vascular para descartar un
cuadro de posible trombosis venosa profunda en la extremidad inferior izquierda,
e igualmente fue valorado por el Servicio de Ciruga Plstica para valorar el
intento de reconstruccin peneana con injerto pediculado, que se desestim por
parte del paciente. Por las caractersticas emocionales del traumatismo fue
seguido en el Servicio de Psiquiatra, que paut medicacin ansioltica.
Tras diez das fue dado de alta, siendo trasladado a su pas de origen para
proseguir el tratamiento.

DISCUSIN
La amputacin total peneana es un cuadro clnico muy poco frecuente
1
, que
obedece a causas accidentales, o ms frecuentemente por autolesiones, en el
contexto de cuadros psiquitricos
2
. Siempre que sea factible sera conveniente
intentar la reimplantacin, siendo necesaria la utilizacin de tcnicas
microquirrgicas para las anastomosis vasculares, para lo cual se ha de disponer
de un equipo con experiencia en el rea, no estando al alcance de todos los
centros, y requiriendo de un enfoque multidisciplinar
3
.
Las series disponibles en la literatura mdica son escasas, y sus resultados
dependientes de la gnesis de la amputacin, siendo mejor en las secciones
mediante corte limpio, por menor alteracin de las estructuras, que en los casos
en los que hay un arrancamiento. La reimplantacin inmediata presenta una tasa
de xito alta, con una baja tasa de complicaciones en casos de seccin completa.
Los mecanismos avulsivos son ms complejos en su gnesis, traumatizando
mucho ms los tejidos y con una tasa de xito de reimplantacin menor. En
nuestro caso, el mecanismo de arrancamiento supuso la imposibilidad de la
reimplantacin.



75

BIBLIOGRAFA
1. Perovic SV, Djinovic RP, Bumbasirevic MZ, Santucci RA, Djordjevic ML,
Kourbatov D. Severe penile injuries: a problem of severity and reconstruction.
BJ U Int. 2009; 104: 676-87.
2. Greilsheimer H, Groves J E. Male genital self mutilation. Arch Gen Psychiatry.
1979; 36: 441.
3. Ozturk A, Kilinc M, Guven S, Gormus N, Belviranli M, Kaynar M, et al. Penis
replantation after self-mutilation. Int Urol Nephrol. 2009; 41: 109-11. Epub 2008
J un 24.




Fig. 1. Paciente en la mesa quirrgica, donde se aprecia la amputacion peneana, asi como el scalp
escrotalyelhematomaescrotal.

76

Fig.2.Aislamientodelavenaylaarteriadorsalprofundapeneana,traslaintubacindeamboscuerpos
cavernosos.
77

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un paciente varn de 62 aos de edad con antecedentes
patolgicos de: no alergias medicamentosas conocidas; no hbito tabquico;
enolismo 80 g/d; diabetes mellitus tipo 2 de 15 aos de evolucin en tratamiento
con metformina; no afectacin de rganos diana; bocio intervenido; hipotiroidismo
en tratamiento con levotiroxina; temblor esencial en tratamiento con propranolol;
dispepsia ulcerosa en tratamiento mdico; herniorrafia umbilical; rtu de prstata
hace 10 aos.
El paciente acude a la consulta de Androloga por anorgasmia coincidiendo con el
inicio del tratamiento con metformina, haca 18 meses. El paciente no presenta
alteraciones de la funcin erctil (EHS 4) ni de la libido (IEF2 5/5) ni del tiempo de
latencia coital (IELT 30).

Exploracin fsica
Exploracin cardiorrespiratoria correcta, no soplos ni ruidos sobreaadidos.
Pulsos presentes y simtricos. Reflejos perineales normales. Genitales externos
normales. Tacto rectal normal. Tono normal del esfnter anal.

Manifestaciones clnicas
poco habituales
del hipogonadismo

M. Piqueras Bartolom
Servicio de Urologa
Hospital Clnic (Barcelona)

SUPERVISOR:
E. Garca Cruz
Responsable del rea de Medicina Sexual
y Salud del Hombre
78

Pruebas complementarias
Analtica de sangre: protena C reactiva 0,08 mg/dl, glucosa 148 mg/dl,
creatinina 0,81 mg/dl, FG calculado >60 ml/min, sodio 141 mEq/l, potasio
4,5 mEq/l, colesterol 209 mg/dl, triglicridos 305 mg/dl, antgeno prosttico
especfico (PSA) 0,46 ng/dl, 5.200 leucocitos/mm
3
(61,8% neutrfilos),
hematocrito 49% y 311.000 plaquetas/mm
3
.
Analtica hormonal: tirotropina 1.487 mUI/l, prolactina 3,77 ng/ml,
lutotropina 2,08 UI/l, testosterona directa 198 ng/dl y globulina ligada a las
hormonas sexuales (SHBG) 19,1 nmol/l.

Tratamiento y evolucin
En ese momento se inici tratamiento con alfuzosina 10 mg/24 h, y se decidi
control a los 3 meses.
A los 3 meses, el paciente refera poca mejora con el tratamiento mdico. Refera
que asociaba claramente el inicio del tratamiento con metformina con la
anorgasmia. Se decidi continuar el tratamiento y control en 6 meses, con una
nueva analtica de sangre.
En la nueva visita, en la analtica de sangre destacaba testosterona directa de
145,5 ng/dl y persistencia de la clnica. A pesar de la ausencia de otra
sintomatologa causada por el dficit de testosterona, se discute con el paciente la
posibilidad de que la anorgasmia est relacionada con el dficit de testosterona y
las ventajas e inconvenientes del tratamiento sustitutivo con testosterona. Se
decide conjuntamente tratamiento sustitutivo con testosterona gel.
A los 3 meses el paciente acude a la consulta con una nueva analtica, donde
destaca testosterona directa de 200 ng/dl, y refiriendo que la clnica de
anorgasmia haba mejorado. A la anamnesis tambin destaca EHS de 4/4 y IELT
10. Se decide continuar el tratamiento con testosterona y realizar un nuevo
control en 6 meses.

DISCUSIN
La disfuncin erctil y el sndrome del dficit de testosterona son dos entidades
propias y diferentes que normalmente pueden coexistir en los varones de edad
mediana o avanzada. Los andrgenos desempean un papel fundamental en la
funcin sexual, incluyendo la funcin erctil. La testosterona es el principal
andrgeno y su produccin principal se localiza en el varn en las clulas de
Leydig del testculo, bajo la influencia de la hormona luteinizante producida en la
adenohipfisis.
79

La prevalencia real del sndrome del dficit de testosterona es desconocida, pero

se estima que entre un 5-15% de los varones con disfuncin erctil presentan
niveles sricos disminuidos de testosterona.
El sndrome del dficit de testosterona es un sndrome clnico y bioqumico que se
desarrolla con el envejecimiento y que se caracteriza por una serie de sntomas y
por un dcit en los niveles sricos de testosterona, pudiendo dar lugar a
alteraciones signicativas de la calidad de vida y afectar adversamente la funcin
de mltiples rganos y sistemas
1
.
La sintomatologa incluye sntomas sexuales, psquicos y cambios en la
composicin corporal (tabla I). La instauracin de la sintomatologa es lenta y
progresiva y presenta una gran variabilidad individual. Se ha detectado, adems,
una estrecha relacin entre niveles sricos bajos de testosterona y obesidad,
hipertensin arterial, dislipemia, diabetes tipo 2 y el sndrome metablico
general
2.3
.
Ante la inespecicidad del cuadro clnico, el diagnstico del sndrome del dficit
de testosterona requiere la conrmacin bioqumica de los niveles sricos
disminuidos de testosterona. La extraccin sangunea para el anlisis hormonal
se debe realizar por la maana (de 7 a 11 horas), ya que los niveles sricos de
testosterona disminuyen por la tarde. La testosterona total se determina
habitualmente mediante inmunoanlisis.
La determinacin sistemtica de testosterona srica en los pacientes que
consultan por disfuncin erctil es altamente recomendable, ya que permite, en
una proporcin elevada de pacientes, mejorar las erecciones y el deseo sexual.
Adems, puede mejorar el resto de sntomas del sndrome del dficit de
testosterona y aumentar la ecacia de los inhibidores de la PDE5 cuando estos no
son ecaces como monoterapia.


BIBLIOGRAFA
1. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ , Gooren LJ , et al.
Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males:
ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations. Eur Urol. 2009; 55: 121-
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2. Laaksonen DE, Niskanen L, Punnonen K, Nyyssnen K, Tuomainen TP,
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metabolic syndrome and diabetes in middleage men. Diabetes Care. 2004; 27:
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3. Yassin AA, Saad F, Gooren LJ . Metabolic syndrome, testosterone deciency
and erectile dysfunction never come alone. Andrologia. 2008; 40: 259-64.

80

TablaI.Sintomatologadelsndromededficitdetestosterona
Sntomassexuales
Disminucindeldeseosexual
Disminucinelnmeroycalidaddelaserecciones
Disminucindelvolumendeleyaculado
Disminucindelacalidaddelorgasmo
Disminucindelnmerodeereccionesnocturnas

Sntomaspsquicos
Alteracionesdelhumor
Disminucindelaactividadintelectual
Disminucindelasfuncionescognitivas
Disminucindelaorientacinespacial
Depresin
Irritabilidad
Insomnio

Cambiosenlacomposicincorporal
Disminucindelamasaylafuerzamuscular
Aumentodelagrasavisceral
Cadadelvello
Alteracionescutneas
Disminucindeladensidadmineralsea

Seccin II
Endourologa, laparoscopia
y robtica urolgica
82

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 67 aos de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2,
fractura de cadera derecha e hipertensin, intervenido hace 3 meses de
prostatectoma radical laparoscpica transperitoneal segn la tcnica de
Montsouris y anastomosis uretrovesical con doble sutura continua siguiendo la
tcnica de Van Velthoven (pT2b) presentando durante el postoperatorio una
fstula uretrovesical resuelta con derivacin urinaria.
El paciente acude a revisin refiriendo sintomatologa urinaria irritativa junto con
infecciones urinarias repetidas con cultivos positivos a Escherichia coli.

Exploracin fsica
Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, no peritonismo, Blumberg,
Murphy y Rovsing negativo; buen aspecto de las incisiones abdominales, no
palpando hernias. Genitales: testculos y epiddimos de tamao, forma y
consistencia normales, mviles, no ascendidos, no dolorosos; pene normal; meato
uretral no estentico ni con signos de inflamacin. Tacto rectal: no doloroso; no se
palpan masas ni irregularidades.


Sntomas irritativos
urinarios derivados
del uso del hem- o- lock
en la prostatectoma radical
laparoscpica

C. Lahoz Garca, S. Merino Salas,
S. Gonzlez Torres, P. Valderramas Illana
Servicio de Urologa
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)

SUPERVISOR:
A. Jimnez Pacheco
Mdico Adjunto
83

Pruebas complementarias
El hemograma, la bioqumica y el sedimento urinario revelaron unos
parmetros normales.
Antgeno prottico especfico (PSA) <0,03 ng/ml.
Cultivo: negativo.
Cistouretrografa miccional seriada: se observa, en una localizacin
posteroinferior al lugar de la anastomosis, una leve coleccin de contraste
compatible con un pseudivertculo.
Uretrocistoscopia: se visualiza una calcificacin entre el esfnter externo y
la anastomosis. Al desprender la calcificacin se observa un hem-o-lok en
la luz uretral (fig. 1).

Diagnstico
Pseudodivertculo uretral secundario a la extrusin de un hem-o-lok utilizado para
el clipaje del pedculo lateroprosttico izquierdo en la luz uretral.

Tratamiento
Extraccin endoscpica del hem-o-lok.

DISCUSIN
Durante las ltimas dcadas hemos presenciado una evolucin en el tratamiento
quirrgico del carcinoma de prstata organoconfinado, con el desarrollo de
tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas, como son la ciruga laparoscpica y
robtica.
La prostatectoma radical laparoscpica es una tcnica compleja, reproducible,
que requiere, como cualquier tcnica, de una curva de aprendizaje, pero que ha
dotado al cirujano de una serie de ventajas como mejor visibilidad y mejora en los
resultados funcionales (en trminos de continencia y potencia sexual), existiendo
cierta controversia acerca de la mejora en los resultados oncolgicos
1
.
El hecho de que prostatectoma radical laparoscpica sea una tcnica
estandarizada en la mayora de los centros, hace que se vayan describiendo en la
literatura mdica complicaciones infrecuentes. Las complicaciones las podemos
dividir en precoces: hemorragia por lesin vascular, peritonitis por lesin intestinal,
retencin urinaria, hematuria, fstula urinaria, tromboembolismo pulmonar, leo
paraltico, etc.) y tardas (> 3 meses) como: estenosis de la anastomosis,
84

estenosis del meato uretral, erosin-migracin de clips vascular y hemo-o-lok,

hernias a travs del orificio de los trocares, etc.).
El empleo cada vez ms comn de clips metlicos y hemo-o-lock en la
prostatectoma radical laparoscpica con la finalidad de minimizar los efectos
lesivos de la energa trmica en las estructuras neurovasculares puede
condicionar la aparicin de complicaciones relacionadas con la migracin,
erosin, calcificacin o induccin de fibrosis, lo cual puede generar esclerosis de
la anastomosis o pseudodivertculos uretrales, como es nuestro caso
1
.
En la literatura mdica se han descrito pocos casos de migracin hacia la vejiga
de hem-o-lok tras una prostatectoma radical laparoscpica
2,3
, lo cual impide
determinar su incidencia real.

La sintomatologa descrita suele ser de estenosis de la anastomosis uretro-
vesical, sntomas irritativos del tracto urinario inferior, infecciones urinarias
recurrentes y litiasis vesical
4
.
El tratamiento de primera eleccin debe consistir en la extraccin por va
endoscpica. En caso de que est firmemente adherido, se debe realizar
reseccin transuretral o extraccin con ayuda de lser
5
.


BIBLIOGRAFA
1. Pereira Arias J G, Gamarra Quintanilla M, Leibar Tamayo A, Astobieta Odriozola
A, Ibarluzea Gonzlez G. Complications and incidences in our first 250 robotic
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bladder cuff excision. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21: 130-1.
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laparoscopic radical prostatectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;
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85

Fig.1A.Imagenpseudodiverticularaniveldelaanastomosisuretrovesical.1B.Imagenendoscpicadonde
seobservapartedelhemolokcalcificadoenlaluzuretral.
A B
86

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 74 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni
hbitos txicos. Antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, hipertensin
arterial, dislipemia, tromboembolismo pulmonar submasivo izquierdo y en estudio
por insuficiencia renal. Antecedentes quirrgicos de herniorrafia inguinal derecha
y colecistectoma laparoscpica (2010). Tratamiento habitual: omeprazol,
torasemida, enalapril, bisoprolol, insulina y acenocumarol.
Acude al Servicio de Urgencias del hospital por deterioro del estado general, con
astenia y prdida de peso, acompaado de dolor en el hipogastrio y en la regin
perineal ms disuria de un mes de evolucin. No refiere fiebre ni sensacin
distrmica. En tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico por parte de su
mdico de Atencin Primaria.

Exploracin fsica
Consciente, orientado. Palidez mucocutnea y normohidratado. Auscultacin
cardaca: rtmico a 88 lpm, no se auscultan soplos. Auscultacin pulmonar:
hipoventilacin generalizada. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la
palpacin en el hipogastrio, sin signos de irritacin peritoneal; no se palpan masas
ni visceromegalias; peristaltismo conservado. Genitales externos: testculo
derecho atrfico, teste izquierdo eritematoso, empastado sugestivo de
orquiepididimitis. Tacto rectal: regin perineal sin alteraciones; disminucin del
tono del esfnter anal; prstata blanda no sospechosa (GI) ni dolorosa; refiere
Infeccin urinaria
y prdida de peso

A. I. Chvez Guzmn, M. Mata Ors,
F. X. Elizalde Benito, D. Garca Calero
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
(Zaragoza)

SUPERVISOR:
J. M. Snchez Zalabardo
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
87

prdida involuntaria de heces. Se coloca una sonda vesical y se toma una

muestra para urocultivo.

Pruebas complementarias
Analtica: hemoglobina 11,4 g/dl, hematocrito 34,5%, leucocitos 14,2
mil/mm
3
, neutrfilos 72,3%.
Bioqumica: creatinina 1,6 mg/dl, glucosa 300 mg/dl.
Gasometra venosa: pH 7,45, PaO
2
36 mmHg, PaCO
2
29 mmHg, HCO
3

20,2 mmol/l.
Orina: pH 5,5, 60-100 leucocitos/campo, flora bacteriana +++.
Coagulacin: tiempo de protrombina 88,6 s, actividad de protrombina
9%.
INR-TP 7.31, TTPA 54,9 s, fibringeno derivado 794 mg/dl.
Ecografa: va biliar principal dilatada (13 mm). Rin derecho con
morfologa, tamao y ecoestructura normales. Rin izquierdo con
imgenes qusticas de 3,8 y 4 cm de aspecto simple. No dilatacin
pielocaliciar bilateral. Imagen hipodensa esplnica, heterognea, de 3,8
cm con extensin al borde esplnico inferior y anterior. No se observa
lquido libre.
Urocultivo: positivo a Klebsiella oxytoca, sin resistencias a los
antibiticos habituales.
Dado el estado general y los hallazgos ecogrficos, se decide su ingreso
a cargo del Servicio de Medicina Interna para su estudio. Se inicia
tratamiento antibitico con levofloxacino. Al sexto da presenta dolor
abdominal difuso y vientre en tabla por lo que se le realiza una
tomografa computarizada abdmino-plvica: derrame pleural bilateral y
lquido libre peritoneal. Lesin esplnica nodular hipodensa de
aproximadamente 5 cm de dimetro con rea perifrica que se extiende
hasta el hilio y el ligamento gastroesplnico, sin poder descartar
tumoracin. Marcados abscesos prostticos (6 cm lbulo izquierdo) y
vesculas seminales con descenso inferior interno del msculo elevador
del ano. Pequea cantidad de lquido retrovesical (figs. 1 y 2).

Diagnstico
Absceso interprosttico.
Masa esplnica pendiente de filiar.

88

Tratamiento
Se realiza una cistostoma suprapbica y drenaje percutneo perineal ecodirigido
del lbulo prosttico izquierdo, con salida de 60 cc de pus, y del lbulo derecho,
con salida de 15 cc. Se dejan dos drenajes tipo pigtail (uno en cada lbulo) y se
realiza instilacin intraprosttica con tobramicina. Se toman muestras para
Microbiologa (se asla Klebsiella pneumoniae sensible a tobramicina).

Evolucin
Durante el postoperatorio se le realiza una toracocentesis diagnstica de derrame
pleural derecho, siendo compatible con trasudado. Se solicita una tomografa de
control, en la cual se objetivan adenopatas en situacin retrocava, subartica,
cadena diafragmtica anterior y retrocrurales. Masa en el hilio esplnico,
probablemente por conglomerado adenoptico con signos de infiltracin tumoral
que sugieren la posibilidad de un proceso linfoproliferativo: linfoma.
Dada la mejora del estado general, se procede al alta con talla vesical, para
valorar la posibilidad de ciruga programada de esplenectoma y reseccin
transuretral de prstata, previa colocacin de filtro de cava.
El paciente reingresa a los 14 das del alta por un gran deterioro del estado
general, acompaado de diarrea, distensin abdominal y disnea de reposo sin
fiebre, secundaria a recidiva de su derrame pleural bilateral. Se practica una
nueva toracocentesis, con citologa de lquido pleural compatible con linfoma de
alto grado. Fallece por fracaso multiorgnico.

DISCUSIN
El absceso prosttico es una entidad relativamente rara, con una incidencia
estimada en torno al 0,5%, siendo el microorganismo ms frecuentemente aislado
el Escherichia coli (70%)
1
. La Klebsiella pneumoniae es un agente causal poco
frecuente (1,5%), aunque se ha descrito una mayor frecuencia en Asia del este
2
.
Entre los factores de riesgo del absceso prosttico se encuentran el etilismo
crnico, la diabetes mellitus, la instrumentacin uretral y la inmunosupresin
3
. El
factor patognico ms prevalente es el paso retrgrado de orina que contamina a
la prstata durante la miccin
4
. La presentacin clnica suele ser inespecfica,
dado que puede presentarse como disuria, urgencia y aumento de la frecuencia
miccional hasta en un 96% de los casos, pero el signo tpico es la fluctuacin al
tacto rectal en algunas reas prostticas, aunque este hallazgo vara entre un 16-
88%
4
.
La ultrasonografa transrectal es el mtodo ms sensible para el diagnstico, y el
drenaje percutneo ecodirigido es el tratamiento de eleccin
5
. El caso que
presentamos se asocia a un linfoma de alto grado, relacin que no hemos
89

encontrado presente en la literatura especializada como factor de riesgo para la

aparicin de abscesos prostticos.

BIBLIOGRAFA
1. Susanbar Napur LF, Simn Rodrguez C, Lpez Martn L, Monz Gardinier J ,
Cabello Benavente R, Gonzlez Enguita C. Prostatic abscess: Diagnosis and
treatment of an infrequent urological entity. Arch Esp Urol. 2011; 64: 62-6.
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3. Deem SG. Acute bacterial prostatitis differential diagnoses. Disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/2002872-differential.
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treatment of prostatic abscess. Int Braz J Urol. 2003; 29: 30-4.
5. Staiman VR, Lowe FC. Urologic problems in patients with acquired
immunodeficiency syndrome. ScientificWorldJ ournal. 2004; 4 (Suppl 1): 427-37.


Fig.1.Tomografacomputarizadaabdminoplvica:abscesosinterprostticos.

90

Fig.2.Tomografacomputarizadaabdminoplvica:postdrenajepercutneoecodirigido.
91

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 30 aos de edad con los antecedentes familiares de una
hermana en tratamiento por reflujo vesicoureteral bilateral. Cirugas previas:
apendicectoma y labio leporino. El paciente refera infecciones urinarias de
repeticin (5-6 episodios/ao), para lo cual haba estado en seguimiento y
tratndose en su rea de Atencin Primaria de salud. Se haba realizado mltiples
urocultivos, aislndose en la mayora de ellos Escherichia coli multisensible al
inicio y multirresistente en los ltimos meses, con poca mejora tras el tratamiento
con antibiticos. Dados los antecedentes descritos, se remiti a la consulta de
Urologa, donde el paciente refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical desde
hace 5 aos; asimismo, informa de que en los ltimos meses ha notado
disminucin del calibre del chorro miccional, asocindose goteo postmiccional.
Refiere adems que hace una semana, al sentarse, present salida de una
secrecin mucosa y amarillenta por la uretra. No ha tenido fiebre ni hematuria.

Exploracin fsica
Cara: cicatriz de ciruga de labio leporino. Auscultacin respiratoria: murmullo
vesicular conservado sin estertores. Cardiovascular: ruidos cardacos rtmicos, sin
soplos. Resto sin inters. Abdomen: cicatriz de apendicectoma; blando,
depresible, sin masas ni megalias. Genitales: testes de consistencia normal, sin
A propsito de un caso
de infeccin urinaria
recurrente

N. Garca Betancourth, L. G. Lara Pea,
E. Bolufer Moragues, P. Gutirrez Martn
Servicio de Urologa
Hospital Virgen de la Salud (Toledo)

SUPERVISOR:
A. Gmez Rodrguez
Jefe de Servicio
92

signos inflamatorios. Perin normal. Tacto rectal: prstata grado I adenomatosa

con bordes definidos, sin signos inflamatorios.

Pruebas complementarias
Hemograma: hemoglobina 15,5 g/dl. Leucocitos y frmula normales.
Creatinina: 0,9 mg/dl.
Sedimento de orina: leucocitos 50/campo, hemates 15/C. Bacterias
abundantes.
Urocultivo: Escherichia coli portador de BLEA.
Ecografa: riones de caractersticas normales, no se observa dilatacin de
la va urinaria. Vejiga de pared engrosada con residuo postmiccional de
100 ml.

Diagnstico de sospecha
Infeccin urinaria complicada por Escherichia coli portador de BLEA secundario
posiblemente a obstruccin del tracto urinario inferior.

Tratamiento y evolucin
Se instaura tratamiento con fosfomicina a dosis de 500 mg por va oral cada 8
horas durante 2 semanas y se solicitan nuevos estudios (flujometra y
uretrocistografa). Tras el tratamiento antibitico, el paciente mejora parcialmente
de sus sntomas, persistiendo el goteo postmiccional y la disminucin del calibre
del chorro.
Uretrocistografa (fig. 1A): se observa una imagen sacular que capta
contraste a nivel de la uretra bulbar.
Flujometra: flujo 10 ml/s.
Ante la sospecha clnica-radiolgica de quiste de glndula de Cowper (siringocele)
se solicita realizas el estudio con una resonancia magntica y una
uretrocistoscopia en vistas a un posible tratamiento quirrgico.
Resonancia magntica (fig. 1B): imagen qustica de glndulas de Cowper.
Uretrocistoscopia: pequeo orificio con hiperemia en su periferia a nivel de
la uretra bulbar.


93

Diagnstico definitivo
Siringocele simple de tipo obstructivo.

Tratamiento y evolucin
Se realiz marsupializacin endoscpica del quiste. El paciente mejor
completamente de los sntomas.
Flujometra control: 18 ml/s.
Uretrocistografa postmiccional (fig. 2). En la fig. 2B se observa la
disminucin de retencin de contraste a nivel del quiste con respecto a
la prequirrgica.

DISCUSIN
Las glndulas bulbouretrales estn localizadas en la espesura del diafragma
urogenital lateralmente a la uretra membranosa, y drenan por un conducto de 3-4
mm que discurre oblicuamente con un orificio paramediano en la uretra bulbar
1-3
.
Su funcin est relacionada con la defensa inmunitaria del tracto gnito-urinario y
con la lubrificacin de la uretra durante la eyaculacin
3,4
.

El trmino siringocele (del griego: syringo, tubo, y cele, dilatacin) se refiere a la
dilatacin qustica de los conductos de las glndulas de Cowper
4
. Se diagnostican
habitualmente en personas jvenes, con pocos casos descritos en el adulto. Su
incidencia real es desconocida, aunque en autopsias se han descrito entre 2-
3%
2,3
.
En la mayora de los casos su etiologa es congnita, pero tambin secundaria a
procesos infecciosos, inflamatorios o iatrognicos
3
. La sintomatologa es
inespecfica y suele ser un sndrome miccional irritativo u obstructivo del aparato
urinario inferior, micro o macrohematuria y sndromes infecciosos.
Segn Maizels et al., hay cuatro tipos de siringoceles: imperforados, simples
(comunicados con la uretra por un pequeo orificio), perforados (comunicados con
la uretra por un gran orificio) y rotos
3,5
. Sin embargo, Campobasso et al.
consideran ms apropiado clasificarlos en dos grupos: obstructivos (grupos 1 y 2
de Maizels) con alteracin del flujo miccional, y no obstructivos (grupos 3 y 4 de
Maizels)
1,3
.
.

El diagnstico se basa en una buena historia clnica, la uretrocistografa y
ltimamente la resonancia magntica
3
.
En los casos sintomticos el tratamiento es quirrgico, ya sea por endoscopia o
ciruga abierta
3
.

94

BIBLIOGRAFA
1. Campobasso P, Schieven E, Fernandes E. Cowpers syringocele: an analysis
of 15 consecutive cases. Arch Dis Child. 1996; 75: 71-3.
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J imnez Calvo J , Sarmiento Gmez C, et al. Siringocele de la glndula de
Cowper. Arch Esp Urol. 2001; 54: 381-3.
3. Cerqueira M, Xambre L, Silva V, Prisco R, Santo R, Lages R, et al. Siringocele
imperforado de las glndulas de Cowper: tratamiento por va laparoscpica.
Actas Urol Esp. 2004; 28: 535-8.
4. Navas Pastor J , Garca Ligero J , Garca Garca F, Tomas Ros M, Rico Galiano
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Presentacin de dos casos diagnosticados en la edad adulta. Arch Esp Urol.
2002; 55: 322-4.
5. Maizels M, Stephens FD, King LR, Firlit CF. Cowper's syringocele: a
classification of dilatations of Cowper's gland duct based upon clinical
characteristics of 8 boys. J Urol. 1983; 129: 111.

Fig.1A.Uretrocistografa.1B.Resonanciamagntica.

A B
95

Fig.2.Uretrocistografapostmiccionalprequirrgica(A)ypostquirrgica(B).

A B
96

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 26 aos, embarazada de 6 semanas. Sin alergias medicamentosas
conocidas. Sin antecedentes personales de inters. Sin intervenciones previas.
Durante la ecografa de control del primer trimestre de embarazo se detecta la
existencia de una masa intravesical. La paciente refiere episodios ocasionales de
disuria y escozor miccional, que fueron catalogados de infeccin del tracto urinario
inferior y tratados con fosfomicina.

Exploracin fsica
Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristaltismo presente. Puopercusin
renal bilateral negativa.

Pruebas complementarias
Como primera opcin diagnstica, dado el estado de gestacin de la
paciente, se realiza una resonancia magntica, en la que se observan:
pequeo saco gestacional a nivel del fundus uterino, y una masa de
dependencia vesical, slida, de 78 x 52 x 55 mm, con origen en la pared
vesical, compatible con una tumoracin de origen mesenquimal (fig. 1).
Hallazgo casual de una
masa vesical en una
paciente embarazada
de 6 semanas

V. Capap Poves, D. Garca Calero,
A. I. Chvez Guzmn, F. X. Elizalde Benito
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
(Zaragoza)

SUPERVISOR:
J. M. Snchez Zalabardo
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
97

Se decide intervencin quirrgica de la masa. Se recomienda aborto mediante

legrado previo a la intervencin, para lo cual la paciente da su consentimiento.
Tras el legrado, y antes de la ciruga, se realizan las siguientes pruebas:
Tomografa computarizada: masa en la pared vesical izquierda y posterior
en ntimo contacto con el tero, que penetra al interior de la vejiga con
tamao de 8 x 6 x 5 cm. En apariencia es homognea, bien definida.
Comprime y desplaza el urter izquierdo hacia la regin posterior, pero no
lo infiltra y no provoca ectasia. Sugiere posible lesin mesenquimal.
Cistoscopia ms biopsia vesical: en la cistoscopia se objetiva una masa
vesical gigante que depende del hemitrgono izquierdo y la pared izquierda,
y obstruye por completo el cuello vesical. No se observa el meato ureteral
izquierdo. El meato ureteral derecho aparece medializado. El resto de la
mucosa vesical normal se encuentra edematizada.

Diagnstico
En la biopsia vesical, realizada en el momento de la cistoscopia, el resultado
anatomopatolgico fue de leiomioma vesical. Tras la biopsia, la paciente
permaneci dos das hospitalizada. Se observ buena evolucin durante el
ingreso, la orina aclara progresivamente, retirando el lavado vesical el primer da
postoperatorio y la sonda el segundo da postoperatorio. El nico tratamiento que
precis fue analgesia ocasional (metamizol).

Tratamiento
Se plantea abordaje endourolgico de la lesin, bien mediante reseccin
transuretral o mediante va laparoscpica. Dada la dificultad para definir los lmites
del tumor, se opta por realizar la reseccin transuretral vesical, consiguiendo la
exresis completa de la lesin. Durante la reseccin se alcanza la cpsula
tumoral, logrando buen plano de clivaje respecto de la pared vesical sana. Tras la
ciruga se coloca una sonda vesical con lavado vesical continuo.

Evolucin
La evolucin fue favorable. Permaneci afebril y asintomtica, manteniendo
lavado vesical los tres primeros das, y precisando de manera puntual metamizol
para el dolor. Fue dada de alta al sexto da postoperatorio. La anatoma
patolgica definitiva confirma que se trata de un leiomioma vesical.
Tras la reseccin la paciente ha permanecido asintomtica. Se realiza ecografa
de control al mes de la ciruga, en la que no se observa recidiva, visualizando
edema de meato ureteral izquierdo con jet ureteral (fig. 2).

98

DISCUSIN
Los leiomiomas son tumores benignos del msculo liso, y pueden aparecer en
cualquier lugar del tracto urinario inferior, siendo ms frecuentes a nivel de la
cpsula renal
1
. El leiomioma vesical representa el 0,43% de todos los tumores
vesicales, siendo el ms frecuente de los benignos
2,3
. El 76% se dan en mujeres
de edad comprendida entre la tercera y la sexta dcadas
1
. Pueden ser
asintomticos, pero normalmente se presentan con sntomas obstructivos (49%),
irritativos (38%) o con hematuria (11%)
2,3
. Pueden aparecer formando parte de
una entidad denominada linfangioleiomiomatosis pulmonar
4
.
El diagnstico se puede realizar mediante urografa intravenosa, tomografa
computarizada o resonancia magntica (aporta mayor resolucin espacial)
1
.
El tratamiento habitual es la escisin de la lesin. Este tratamiento est descrito
mediante: reseccin transuretral
3
, cistectoma radical abierta o laparoscpica,
cistectoma parcial abierta o laparoscpica
1
o ciruga robtica
5
.
Presentamos un caso de linfoma vesical gigante tratado mediante reseccin
transuretral. Este tratamiento es el menos invasivo, demuestra ser un
procedimiento seguro y con buenos resultados curativos, como ya refleja la
literatura especializada
5
.


BIBLIOGRAFA
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urinary bladder: a series of nine cases and review of the literature. Urology.
2010; 76: 1425-9.
2. Sudhakar PJ , Malik N, Malik A. Leiomyoma of bladder. Saudi J Kidney Dis
Transpl. 2008; 19: 232-5.
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pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Urology. 2008; 71: 755.
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99

Fig.1.Resonanciamagnticaenlaqueaparecelamasavesicalyelembrinaniveldelfundusuterino.

Fig.2.Ecografatrasreseccintransuretralvesical:noseobservarecidivadelalesin;sevisualizaelmeato
uretralizquierdoconedemayjeturetral.
100

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 40 aos de edad, de raza negra, que como antecedente urolgico
presentaba un cuadro de sintomatologa del tracto urinario inferior compatible con
estenosis de uretra. Como estudio diagnstico se llev a cabo una uretrografa
retrgrada y miccional, en la que no se objetiv estenosis uretral. Como
complicacin inmediata present una uretrorragia leve autolimitada debida a un
sondaje traumtico durante el procedimiento radiolgico.
Tres semanas ms tarde acudi al Servicio de Urgencias de nuestro centro por
una uretrorragia activa y pulstil que se inici de forma espontnea durante el
descanso nocturno.

Exploracin fsica
El paciente presenta a su llegada a Urgencias palidez de mucosas, hipotensin y
taquicardia. A la exploracin se objetiv uretrorragia pulstil activa. El paciente no
presentaba otras alteraciones a la exploracin fsica.


Uretrorragia masiva
tras una uretrografa
retrgrada

A. Husillos Alonso, E. Lpez Lpez,
D. Ramrez Martn, I. Blaha
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario Gregorio
Maran (Madrid)

SUPERVISOR:
M. Moralejo Grate
Mdico Adjunto
y Facultativo Especialista de rea
101

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: hemoglobina 6 g/dl; no objetivando otras alteraciones
analticas.
Arteriografa plvica: se objetiva una extravasacin activa de contraste
dependiente de una rama bulbar de la arteria pudenda izquierda (fig. 1).

Diagnstico
Fstula arterial bulbouretral secundaria a cateterizacin uretral para la realizacin
de una uretrografa retrgrada.

Tratamiento
Como primera medida teraputica se procedi a la cateterizacin uretral con una
sonda vesical de silicona de 24 Fr de dos luces y a la colocacin de traccin de la
misma. Ello consigui una reduccin significativa del sangrado, pero no suficiente
para la estabilizacin del paciente.
Durante la hora siguiente el paciente experiment un cuadro de shock
hemorrgico, por lo que precis de medidas de resucitacin con transfusin de
hemoderivados y traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Dado que a pesar de las medidas de traccin de la sonda vesical, compresin
manual perineal y vendaje compresivo perineal no se control el sangrado, se
procedi a efectuar una arteriografa plvica urgente. Se realiz una embolizacin
supraselectiva de la fstula bulbouretral previamente descrita, con buen resultado
morfolgico (fig. 2).

Evolucin
El paciente evolucion satisfactoriamente, siendo dado de alta a los cuatro das
del procedimiento. La sonda vesical fue retirada a las 48 horas. Al alta presentaba
una hemoglobina de 10,2 g/dl en sangre perifrica, por lo que se le paut un
suplemento de hierro (sulfato ferroso) por va oral durante dos meses.
Tras dos aos de seguimiento, el paciente no ha vuelto a presentar otro episodio
de uretrorragia ni ha desarrollado una estenosis de uretra posterior. Tampoco
presenta disfuncin erctil secundaria al procedimiento.

DISCUSIN
La uretrorragia es una hemorragia activa originada distalmente al esfnter interno,
que cursa con emisin espontnea de sangre por el meato uretral
102

independientemente de la miccin. La principal causa es iatrgena, existiendo

hasta un 17,2% de microhematuria tras un sondaje atraumtico. La formacin de
una fstula arteriouretral es excepcional. La arteria pudenda es una rama de la
iliaca interna, dando en su recorrido ramas perineales, bulbares y uretrales antes
de constituir la arteria dorsal del pene.
La uretrorragia puede ser controlada por procedimientos conservadores en la
mayora de los casos: correcta cateterizacin uretral, colocacin de traccin a la
sonda vesical, compresin perineal, etc. Si estas mediadas fracasan, es necesaria
la realizacin de una arteriografa plvica con embolizacin supraselectiva del
punto sangrante, como en el presente caso. En nuestro conocimiento, se han
descrito siete casos tratados mediante embolizacin previamente en la literatura
mdica: cuatro secundarios a un traumatismo plvico (uno secundario a
uretrotoma endoscpica)
1-3
; uno tras una relacin sexual traumtica
4
y dos por
sondaje uretral traumtico
5
. En todos ellos se consigui el cese del sangrado tras
la embolizacin. De los siete casos, cinco evalan la funcin sexual tras la
embolizacin. De ellos, cuatro no presentaron ningn cambio en su funcin
sexual.
En resumen, la uretrorragia masiva como manifestacin de una fstula arterial
bulbouretral es una complicacin extremadamente rara del sondaje uretral. Si las
medidas teraputicas conservadoras fracasan, la arteriografa con embolizacin
supraselectiva es un procedimiento con buenos resultados morfolgicos y
funcionales.


BIBLIOGRAFA
1. Monga M, Puyau FA, Hellstrom WJ . Posttraumatic high flow internal pudendal
artery-urethral fistula. J Urol. 1995; 153: 734-6.
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embolization. J Urol. 2002; 168: 1498-9.
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post-traumatic urethral stricture. BJ U Int. 1999; 83: 353-4.
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induced pseudoaneurysm of the bulbar artery. Int J Urol. 2005; 12: 922-4.

103

Fig.1. Puntode sangrado intrauretral activo dependiente de la rama bulbar de la arteria pudenda
internaizquierda.

Fig.2.Resultadotraslaembolizacinselectiva.
104

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 56 aos de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo
II de larga evolucin en tratamiento con antidiabticos orales, fumador de un
paquete de cigarrillos al da, bebedor ocasional y con artritis gotosa.
El paciente acude al Servicio de Urgencias con un cuadro clnico de 10 das de
evolucin consistente en dolor lumbar izquierdo que se irradia hacia el
hemiabdomen inferior asociado a varios episodios de emesis de aspecto bilioso,
fiebre de 39 C, sudoracin profusa, hiporexia y coluria. El familiar comenta
episodios aislados de desorientacin y habla disrtrica.

Exploracin fsica
En Urgencias el paciente ingresa con mal estado general, fiebre elevada de hasta
39,5 C, tensin arterial 90/50 mmHg, sudoracin profusa y taquicardia a 140 lpm,
con bajo nivel de conciencia. En la exploracin por aparatos se observ lo
siguiente: ruidos cardacos rtmicos sin soplos, murmullo vesicular presente sin
ruidos agregados. El abdomen era blando, depresible, sin signos de irritacin
peritoneal. Extremidades fras sin signos de trombosis venosa profunda. Se
inician medidas de soporte bsico y se contacta con personal de Cuidados
Intensivos (UCI), quienes deciden el ingreso inmediato en su Unidad.
Fallo multiorgnico con
foco primario urolgico

C. Baena Villamarn, J. F. Villegas Osorio
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen del Roco
(Sevilla)

SUPERVISOR:
C. B. Congregado Ruiz
Facultativo Especialista de rea
y Tutor de Residentes
105

Pruebas complementarias
Gasometra venosa: pH 7,37, PaCO
2
30,9 mmHg, HCO
3
17,4 mEq/l,
hemoglobina 12,9 mg/dl, potasio 3,3 mEq/l, sodio 120 mEq/l, glucosa 266
mg/dl, lctico 1,9 UI/l.
Analtica en Urgencias (7/2/2012): creatinina 4,17 mg/dl, urea 177 mg/dl,
bilirrubina total 2,11 mg/dl, bilirrubina directa 1,69 mg/dl, glucosa 300 mg/dl,
sodio 133 mEq/l, leucocitos 21,6 x 10
9
/l, neutrfilos 18,6 x 10
9
/l, plaquetas 9
x 10
9
/l.
Orina: 250 leucocitos/campo, 30 hemates/campo.
Ecografa (6/2/2012): hallazgos ecogrficos compatibles con pielitis
enfisematosa del rin izquierdo con moderada dilatacin pielocalicial
asociada. Dudosa presencia de burbujas areas en la cortical del tercio
medio del rin izquierdo, en cuyo caso se tratara de una pielonefritis
enfisematosa. Esteatosis heptica grado 2. Hepatoesplenomegalia.
Por los hallazgos de la ecografa se decide realizar una tomografa
computarizada urgente: hgado aumentado de tamao, con disminucin de
su densidad en relacin con una esteatosis heptica difusa de grado 2. No
se identifican lesiones focales. Vescula y vas biliares, pncreas, bazo,
glndulas adrenales y rin derecho sin hallazgos significativos. El rin
izquierdo se encuentra aumentado de tamao, edematoso, con morfologa
globulosa y disminucin o retraso en la captacin del CIV, con moderada
ectasia de pelvis y urter proximal que muestra hipercaptacin de sus
paredes, como dato inflamatorio. No se objetivan colecciones intra o
perirrenales, observando un discreto aumento de la densidad de la fascia
perirrenal como nico hallazgo. No se identifican alteraciones significativas
en la distribucin y morfologa de asas intestinales y mesos, ni en el
retroperitoneo vascular. Pelvis sin hallazgos. No lquido libre.

Diagnstico
Shock sptico de origen urolgico secundario a uropata obstructiva an no filiada.

Tratamiento
Durante su estancia en la UCI, precisa de soporte con aminas en las primeras
horas de ingreso por fallo hemodinmico refractario a administracin de
sueroterapia. Se transfunden 2 pool de plaquetas para la realizacin de la
exploracin y derivacin urinaria, colocndose un catter de nefrostoma en el
rin izquierdo (fig. 1), obtenindose inicialmente material sanguinolento-
parduzco. Mejora clnica progresiva, con retirada de aminas a las 24-48 horas del
ingreso. Respiratoriamente, estable en todo momento con saturacin de O
2
98-
99% con Ventimask al inicio y posteriormente con gafas nasales. Diuresis
mantenida.
106

Evolucin
En la UCI evoluciona favorablemente, con mejora de los parmetros analticos, y
es trasladado a planta de Urologa al quinto da. Ya all el paciente comienza con
prdida de visin brusca de forma bilateral.
Una vez en la planta lo revisa el especialista de Oftalmologa, que lo diagnostican
de hemorragia vtrea bilateral con sinequias posteriores de iris. Le solicitan
ecografa ocular, que informa de una endoftalmitis bilateral secundaria a la sepsis
y tomografa computarizada craneal que descarta compromiso del sistema
nervioso central. El paciente solo vea sombras ocasionales.
El paciente permaneci febril durante la mayor parte de su ingreso (42 das en
total), por lo que se extrajeron cultivos seriados, aislndose Escherichia coli en
hemocultivo, Klebsiella pneumoniae, Enterococo faecium en cultivo de humor
vtreo y Acinetobacter baumanii en orina. Desde entonces se han realizado
sucesivos hemocultivos y cultivos de orina, que han sido todos negativos. Todos
se trataron exitosamente con antibiticos segn el antibiograma.
Desde el punto de vista urolgico, comenzamos el estudio de la dilatacin
pielocalicial izquierda, realizando pruebas de imagen, entre ellas radiografa de
abdomen, ecografa y una tomografa computarizada (TC), que informaron solo de
algunos microabscesos renales, absceso en el psoas ilaco y espondilodiscitis por
E. coli. Todos ellos se resolvieron, comprobndose en pruebas de imagen
posteriores.
El rin izquierdo se observaba sin dilatacin, con adecuada colocacin del
catter de nefrostoma y sin verse causa de la obstruccin.
Decidimos realizar un nefrostograma, donde se observa un stop al paso de
contraste a nivel del urter lumbar a la altura de L3-L4, que dibuja una forma
redondeada sugestiva de litiasis radiotransparente versus tumor de va.
Solicitamos otra TC para intentar aclarar la etiologa, y nuevamente no se observa
ocupacin del ureter (fig. 2).
Se solicita citologa de orina, que fue informada como de atipias celulares
rectivas, con leve exudado inflamatorio agudo y hongos del gnero Candida. El
Servicio de Enfermedades Infecciosas lo consider como contaminacin de la
muestra y no lo trat.
A la vista de los hallazgos confusos de todas las pruebas diagnsticas, se
programa al paciente para realizar una ureteroscopia izquierda, observndose
una lesin fibrinoide, friable, que no sangra, no encontrando litiasis a ningn nivel.
Se toma una muestra para biopsia con pinza fra y se deja catter doble J . La
anatoma patolgica del material remitido se informa como material fibrino-
inflamatorio con colonias cocceas, ausencia de neoplasia y de cristales litisicos.
Conjuntamente, los Servicios de Urologa, Oftalmologa y Enfermedades
Infecciosas deciden dar de alta al paciente con seguimiento en consultas. Al alta
el cuadro urolgico est controlado, pero la causa de la hidronefrosis an se
107

desconoce. Est pendiente de revisin por el equipo de Retina Quirrgica, pero el

paciente permanece invidente.

DISCUSIN
La sepsis de origen urolgico es la expresin ms grave de las infecciones
urolgicas, ya que la forma de presentacin puede ser rpida y fatal. Los factores
que favorecen y mantienen una uropata obstructiva favorecen y mantienen la
infeccin.
Existe una serie de factores predisponentes que hay que valorar seriamente ante
una infeccin urinaria, ya que aumentan el riesgo de sepsis de origen urolgico.
Los ms importantes son la edad, la diabetes, el enolismo, las infecciones
concomitantes, los estados de inmunodepresin, la uropata asociada y las
maniobras instrumentales urolgicas como sondajes y cateterismos.
La situacin ms extrema de la sepsis es el shock sptico, que supone
alteraciones hemodinmicas graves producidas por las toxinas de los grmenes,
que, al entrar en contacto con el torrente sanguneo, disminuyen las resistencias
perifricas y se eleva el gasto cardaco. Se produce una vasoconstriccin
generalizada que afecta a todos los tejidos corporales, con la produccin de
anoxia tisular que lleva a fallo multiorgnico. Estas toxinas, e incluso los propios
grmenes, migran y se pueden depositar en cualquier rgano. En nuestro caso,
las bacterias productoras del cuadro clnico se depositaron dentro de los globos
oculares, provocando una endoftalmitis bilateral con dao retiniano que ha
provocado la ceguera permanente de nuestro paciente.


BIBLIOGRAFA
1. Bagshaw SM, Lapinsky S, Dial S, Arabi Y, Dodek P, Wood G, et al. Acute
kidney injury in septic shock: clinical outcomes and impact of duration of
hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy. Intensive Care Med.
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2. Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ , Meddings RN, Hollins GW, Little B.
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calculi. J Endourol. 2010; 24: 185-9.
3. Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis from the view of the
urologist. Int J Antimicrob Agents. 2011; 38 (Suppl): 51-7.
4. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Optimal management of urosepsis
from the urological perspective. Int J Antimicrob Agents. 2007; 30: 390-7.

108

Fig. 1. Tomografa computarizada al ingreso despus de haber realizado derivacin con

nefrostomapercutnea.

Fig. 2. Tomografa computarizada posterior donde no se observa ocupacin del urter izquierdo,
aprecindoselaresolucindelahidronefrosisinicial,anconlanefrostomapuesta.
109

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 45 aos de edad con los siguientes antecedentes personales: no
alergias medicamentosas conocidas; clicos nefrticos de repeticin desde los 23
aos por litiasis renal derecha, que fue tratada con litotricia extracorprea derecha
(LEOCH); espongiosis renal izquierda; hiperparatiroidismo primario en
seguimiento por el Servicio de Nefrologa (tratamiento mdico con citrato potsico
y alopurinol, e higinico diettico con ingesta de abundantes lquidos y dieta pobre
en calcio, oxalato y purinas).
La paciente ingresa desde el Servicio de Urgencias por un cuadro clnico de dolor
clico derecho de 2 das de evolucin que se irradia desde la fosa renal derecha
hasta la ingle, siguiendo el trayecto ureteral, con un importante cortejo vegetativo
asociado y hematuria espordica ligera.

Exploracin fsica
Mal estado general, fiebre de 39 C, con nuseas y vmitos. Hemodinmicamente
estable (taquicrdica pero normotensa). Abdomen blando, depresible, no doloroso
a la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal. No se palpan masas ni
visceromegalias. Puopercusin renal derecha positiva, no globo vesical, no
hematuria macroscpica.
Sndrome de la unin
pielo-ureteral

M. Bedate Nez, R. Calvo Gonzlez,
M. E. Valsero Herguedas,
. Pascual Fernndez
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario (Valladolid)

SUPERVISOR:
J. R. Torrecilla Garca-Ripoll
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
110

Pruebas complementarias
Sistemtico de sangre: 17.090 leucocitos/mm
3
(90% de neutrofilia),
creatinina 1,11 mg/dl.
Sistemtico de orina: normal.
Hemostasia: normal.
Radiografa de abdomen: imagen radioopaca de 1 cm, en el urter
derecho, a nivel de la quinta vrtebra lumbar, sugestiva de litiasis. Litiasis
de 1,9 cm en el cliz inferior derecho de 2 cm.
Ecografa urinaria: litiasis en el cliz inferior derecho. Dilatacin pielocalicial
derecha hasta el tercio medio ureteral, donde se objetivan dos imgenes
de 1 y 0,9 cm. Rin izquierdo normal.

Diagnstico
Uropata obstructiva secundaria a litiasis renal y ureteral derecha.

Tratamiento
La paciente es intervenida con carcter de urgencia, derivndose la orina
mediante la colocacin retrgrada de un catter ureteral de doble J de 6 Ch x 28
cm en quirfano y bajo control fluoroscpico. Ante la mejora clnica y analtica, la
paciente es dada de alta pocos das despus.
Al mes y medio, se realiza una urografa intravenosa, en la que se visualizan una
litiasis renal y dos litiasis ureterales de 1 y 0,9 cm en el lado derecho, y el doble
J situado correctamente. Tras un preoperatorio dentro de la normalidad, y de
manera programada, la paciente es intervenida el 25/03/11 para la retirada del
doble J derecho y tratamiento definitivo de las litiasis ureterales derechas
mediante una ureterorrenoscopia flexible (URS) y litofragmentacin con
stonebreaker y posterior extraccin de fragmentos litisicos con cestilla N-Circle.
Tras finalizar la intervencin, se coloc un nuevo catter ureteral doble J de 6 Ch
x 28 cm, que fue retirado 24 horas despus. La paciente fue dada de alta a los
tres das, con consulta programada en la Seccin de Litiasis de Nefrologa y con
urografas intravenosas de control.

Evolucin
Acude, en contadas ocasiones, a revisiones ambulatorias en la consulta de
Endourologa, donde la paciente refiere encontrarse asintomtica, con alguna
molestia espordica en el flanco derecho. La urografa intravenosa muestra una
ectasia renal derecha con retraso en la eliminacin del contraste y con una
morfologa altamente sugestiva de sndrome de la unin pielo-ureteral derecha,
111

con paso de contraste al urter, pero sin visualizarse este completamente. Rin
izquierdo normal. Ante esta situacin se decide realizar una pielografa
percutnea derecha (PPT), en la que se confirma una marcada dilatacin
pielocalicial secundaria a una estenosis en la unin pielo-ureteral, con ligero paso
de contraste al urter y un parnquima conservado.
Se realiza una angio-tomografa computarizada (fig. 1) para esclarecer la etiologa
de la estenosis, demostrndose un estrechamiento del urter en la unin
pieloureteral, sin evidenciarse la presencia de vasos polares, por lo que se decide
realizar una endopielotoma derecha con catter-baln Acucise

y posterior
colocacin de doble J de 12 Ch x 26 cm.
Al cabo de un mes se realiza una nueva urografa intravenosa, que demuestra
una recuperacin del rin derecho con respecto a estudios previos. La paciente
refiere no tolerar bien el catter ureteral, presentando cuadros de disuria intensos
e incluso dolor y episodios de hematuria, por lo que se decide su retirada (fig. 2).
Un mes despus, la paciente se realiza nuevas urografas de control, donde
ambos riones presentan un tamao y contorno normales, con pequeas
imgenes radioopacas superpuestas en la silueta renal izquierda (pequeas
litiasis o calcificaciones); tras inyectarse contraste, se visualiza una dilatacin
pielocalicial derecha moderada con disminucin del calibre de la unin pielo-
ureteral. Al administrar un bolo de solucin salina, la dilatacin se incrementa, y
en las proyecciones de decbito el contraste progresa y la dilatacin disminuye,
aunque contina observndose una clara estenosis corta de la unin pielo-
ureteral, as como dos pequeas imgenes pseudodiverticulares a ese mismo
nivel. Rin y sistema excretor izquierdo normales. Ambos urteres y vejiga sin
alteraciones evidenciables. Ante esta situacin se solicita una gammagrafia renal.
La paciente permanece sin episodios de fiebre, hematuria, clico ni infecciones, y
en la gammagrafa diurtica con MAG 3 se obtiene un patrn obstructivo leve del
rin derecho con una funcin relativa restante del 42% en el rin derecho y del
58% en el izquierdo. Posteriormente, se llevan a cabo dos nuevas gammagrafas
diurticas con MAG 3 y DTSA respectivamente, con una funcin renal derecha
relativa del 47% en la ltima. La paciente se encuentra asintomtica, por lo que es
dada de alta por nuestra parte.

DISCUSIN
Entre las etiologas del sndrome de la unin pielo-ureteral (SUPU) se encuentran:
las congnitas intrnsecas, que son las ms comunes (urter aperistltico,
estenosis ureteral verdadera, insercin anmala del urter), congnitas
extrnsecas (vasos aberrantes) y causas adquiridas (litiasis, fibrosis, tumores,
etc.), como es nuestro caso, ya que se trata de una estenosis secundaria a una
litiasis ureteral. Para el diagnstico se utiliza como primera prueba la ecografa;
una vez sospechado un sndrome de la unin pielo-ureteral, se confirma con una
urografa o pielografa percutnea que dibuja la silueta tpica de dilatacin pielo-
calicial con un urter de calibre totalmente normal. Para conocer la causa exacta
(intrnseca o extrnseca) y conocer la existencia de vasos aberrantes se realiza
112

una angio-TC. El renograma isotpico o gammagrafa renal diferencian las

hidronefrosis obstructivas de las no obstructivas, adems de valorar el nmero de
unidades renales remanentes, as como la posibilidad de recuperacin posterior.
Durante el seguimiento utilizamos urografas y gammagrafas. La clnica ms
habitual es un dolor sordo continuo; otras formas son: hematuria, dolores clicos
recurrentes, infecciones urinarias de repeticin o hidronefrosis asintomticas que
con los aos acaban en anulacin renal.
El tratamiento del sndrome de la unin pielo-ureteral vara en funcin de la
etiologa y de la extensin de la estenosis. Desde ciruga endoscpica o
laparoscpica hasta la ciruga abierta en caso de pelvis renales de gran tamao e,
incluso, en algn caso es necesaria la realizacin de una nefrectoma como en
riones afuncionantes o pionefrticos. Nosotros optamos por realizar un
tratamiento mnimamente invasivo mediante una endopielotoma con catter-
baln (Acucise

).


BIBLIOGRAFA
1. Snchez Zalabardo D, Lpez Ferrandis J , Arocena Garca-Tapia J , Sanz Prez
G, Dez-Caballero Alonso F, Rosell Costa D, et al. Estenosis de la unin
pieloureteral: exposicin de nuestra experiencia y revisin de la literatura. Actas
Urol Esp. 2000; 24: 367-74.
2. Astudillo Neira P, Rod Salas J , Gonzlvez Piera J , Arza Maldonado H, Claret
Corominas I. CLARET I: El tutor transanastomtico en la pieloplastia en el
sndrome de la unin pieloureteral: Estudio comparativo en 72 casos. Actas
Urol Esp. 1989; 13: 236-9.
3. Gill HS, Lialo J C. Pelvi-ureteric function obstruction treated with ACUCISE
retrograde endopyelotomy. Br J Urol. 1998; 82: 8-10.
4. Reales Pez E, Daz E. Uropata obstructiva bilateral: estenosis-urtero plvica.








113

Fig.1.Angiotomografacomputarizada:seobservaestrechamientodelauninpieloureteral,sin
evidenciarselapresenciadevasospolares.

Fig.1.Urografaintravenosa:sistemaexcretornormal.




114

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 23 aos de edad, con antecedentes personales de orquiectoma radical
izquierda hace 7 meses por un tumor testicular con anatoma patolgica de tumor
germinal combinado (60% tumor del seno endodrmico, 20% carcinoma
embrionario, 20% teratoma). Masa retroperitoneal residual tras tratamiento con
quimioterapia, con marcadores tumorales negativos. Exresis de una masa
paraartica izquierda laparoscpica hace un mes sin incidencias reseables
(anatoma patolgica sin evidencia de malignidad).
Acude al Servicio de Urgencias por presentar distensin abdominal progresiva de
3 semanas de evolucin asociada a dolor abdominal difuso y vmitos en los
ltimos das. Ortopnea que se ha ido intensificando y que le obliga a dormir con
dos almohadas. No fiebre ni otra sintomatologa.

Exploracin fsica
Afebril, abdomen distendido y timpnico, doloroso de forma difusa a la palpacin.
Ruidos hidroareos presentes.


Distensin abdominal
en el postoperatorio
de una linfadenectoma
retroperitoneal laparoscpica
L. Dez Sicilia, B. Garca Gmez,
A. Arrbola Pajares, S. Prez Cadavid
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

SUPERVISOR:
F. Villacampa Aub
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
115

Pruebas complementarias
Analtica sangunea urgente: creatinina 0,8 mg/dl, protena C reactiva 0,5
mg/dl, leucocitos 6,10 x 1.000/l, hemoglobina 14 g/dl.
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica urgente: abundante
ascitis en todos los espacios. No captacin peritoneal ni signos de
diseminacin peritoneal. Cambios postquirrgicos en la regin
retroperitoneal izquierda. Moderada cantidad de derrame pleural bilateral
con atelectasia compresiva del parnquima adyacente (fig. 1).
Paracentesis diagnstica: toma de muestra de un lquido de aspecto
lechoso para su envo a Microbiologa (estril), citologa (negativo para
malignidad) y recuento de triglicridos (1.525 mg/dl).

Diagnstico
Ascitis quilosa como complicacin tras la realizacin de una linfadenectoma
retroperitoneal laparoscpica.

Tratamiento
Con el diagnstico de ascitis quilosa, se coloc de forma percutnea y guiado por
TC un catter de drenaje (fig. 2), evacuando 4.000 cc de lquido asctico en las
primeras 24 horas, con mejora sintomtica del paciente (disminucin del
permetro abdominal y desaparicin de la ortopnea).
Se realiz manejo conservador dejando al paciente en dieta absoluta y
progresando hasta una dieta con restriccin de lpidos las siguientes 3 semanas,
mantenindose el dbito del drenaje a cero durante este tiempo.
Tras la reintroduccin de las grasas en la dieta, en la cuarta semana de ingreso
comenz a aumentar el dbito del drenaje, permaneciendo a un ritmo en torno a
500 cc diarios, decidindose iniciar tratamiento con octretido 100 g/8 horas
durante 2 semanas y restringir los alimentos con grasas.

Evolucin
Tras cumplir tratamiento con octreotida persisti el dbito por drenaje prximo a
150 cc diarios a pesar de las restricciones dietticas. El paciente precis ser
ingresado por un episodio febril secundario a colonizacin bacteriana del lquido
asctico (Pseudomonas aeruginosa), con buena resolucin del mismo tras cumplir
ciclo de antibioterapia de amplio espectro (piperacilina-tazobactam).
Debido a la persistencia de dbito 3 meses despus del comienzo del cuadro
clnico, se inici nutricin parenteral total durante 2 semanas, con desaparicin de
la linforrea. Tras confirmar la ausencia de recidiva despus de la reintroduccin
116

progresiva de la alimentacin, se retir el drenaje, sin nuevo episodio asctico en

controles de imagen posteriores.

DISCUSIN
La ascitis quilosa es una complicacin poco frecuente tras la ciruga
retroperitoneal que aparece como consecuencia de la manipulacin de los vasos
linfticos retroperitoneales y puede condicionar importantes alteraciones
nutricionales e inmunolgicas
1
. La incidencia de ascitis quilosa tras la realizacin
de linfadenectoma retroperitoneal vara entre 2-7% segn las series
2,3
.
Su diagnstico se realiza tras el anlisis del lquido asctico, siendo este rico en
triglicridos (considerndose diagnstico de ascitis quilosa un nivel de triglicridos
mayor de 110 mg/dl) y pobre en colesterol.
Aunque el tratamiento debe ser individualizado, la primera maniobra ha de ir
encaminada a disminuir los lpidos de la dieta para reducir el dbito linftico,
introduciendo una dieta baja en grasas con triglicridos de media cadena. La
nutricin parenteral queda reservada para aquellos casos en los que las medidas
dietticas fracasen
4
. Los anlogos de la somatostatina (octreotida 100 g/8 horas)
han demostrado ser efectivos como medida para reducir la linforrea
5
, quedando la
actitud quirrgica (ligadura de los vasos linfticos) indicada nicamente cuando el
resto de medidas no hayan tenido xito.


BIBLIOGRAFA
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Radiol). 2005; 17: 118-21.

117

Fig.1.Tomografacomputarizadaabdominalmostrandoabundanteascitis.

Fig.2.Evacuacindelquidoascticoquilosomediantedrenajepercutneo.

118

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 91 aos de edad con demencia senil, hipertensin arterial,
colecistectoma, prtesis de cadera derecha, apendicectoma, histerectoma y
doble anexectoma por cncer de ovario y enfermedad diverticular intestinal con
numerosos ingresos en el Servicio de Aparato Digestivo de nuestro hospital por
cuadros pseudooclusivos intestinales. Historia urolgico-digestiva: incontinencia
urinaria de esfuerzo, infecciones de orina de repeticin (con urocultivos positivos
para Escherichia coli y Enterococcus faecalis).
Acude a consulta de Urologa por presentar episodios de molestias hipogstricas
acompaadas de disuria, hematuria ocasional y emisin frecuente de orinas
malolientes y colricas. Ingres a finales de ao en el Servicio de Ciruga General
por un cuadro oclusivo intestinal y fiebre. Se realiz una tomografa
computarizada (TC), en la que se apreci una diverticulosis +infiltracin grasa
perisigmoidea +fistulizacin de sigma y vejiga en su cara postero-lateral izquierda
+neumocisto +imagen de litiasis vesical de 1,5 cm (fig. 1A). Se realiz una
colostomia de descarga y cierre quirrgico de la fstula.
A los 2 meses de la ciruga, acudi de nuevo a consulta de Urologa por
persistencia de la disuria, hematuria y molestias en el hipogastrio, si bien las
orinas colricas y malolientes haban desaparecido tras la intervencin anterior.
En la ecografa y en la TC de control se apreci una imagen sugestiva de litiasis
de 1,5 cm en la vejiga, ya descrita en la TC anterior a la ciruga (fig. 1B).
Indestructible litiasis
vesical

J. Aranda Lozano, C. Blanco Chamorro,
Y. E. Hernndez Martnez, J. Pelegr Gabarr
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet
(Zaragoza)

SUPERVISOR:
A. Fantova Alonso
Facultativo Especialista de rea
119

Tratamiento
Se decide como tratamiento la extraccin-fragmentacin endoscpica de esta
litiasis. Apreciamos endoscpicamente la litiasis vesical, consiguiendo tan solo
fragmentar la cascarilla clcica perifrica, identificando un duro ncleo
infragmentable mediante litotricia endoscpica neumtica. Debido a la extrema
dureza, se desestima continuar con la litotricia endovesical y se extrae la litiasis
con apoyo de nefroscopio de 26 Ch y cestilla Dormia. Al analizar en la mesa de
quirfano dicha litiasis, nuestra sorpresa fue que dicho molde litisico
corresponda con un hueso de un fruto, probablemente de ciruela (fig. 2).
La anciana paciente, que presentaba dificultad para la masticacin, al ingerir una
ciruela haca ya ms de 6 meses, se trag de forma involuntaria el hueso de dicho
fruto, el cual a su llegada al tubo intestinal y a travs de la fstula colovesical que
presentaba por su enfermedad diverticular intestinal, qued alojado en su vejiga.
Tras la extraccin del hueso endovesical, la clnica de disuria y hematuria
desapareci.

DISCUSIN
Las fstulas enterovesicales son comunicaciones anormales entre la vejiga y el
tubo intestinal. En cuanto a su etiologa, la causa ms frecuente, tal y como
presentaba nuestra paciente, es la enfermedad diverticular o diverticulitis (70%),
seguida del cncer de colon y la enfermedad de Crohn. La neumaturia suele ser
el sntoma ms frecuente, acompaado en otras ocasiones de fecaluria,
hematuria, disuria, o molestias gastrointestinales. Se ha descrito tambin el
sndrome de Gouverneur, compuesto por dolor suprapbico, polaquiuria, disuria y
tenesmo. La TC es la prueba de imagen de eleccin, si bien no existen signos
patognomnicos, el neumocisto es muy sugestivo de fistulizacin enterovesical.
Otras pruebas que pueden resultar tiles en su diagnstico son la radiologa
baritada, la cistoscopia, las cistografias o la colonoscopia.
El tratamiento quirrgico es el nico que evita las recidivas; existe un amplio
abanico de posibilidades quirrgicas en funcin de la localizacin de la fistula,
clnica o antecedentes del paciente, como la sigmoidectoma, fistulorrafias,
colostomas o incluso cistectomas. En la enfermedad de Crohn se opta por
tratamientos ms conservadores dada la alta tasa de recidiva.


BIBLIOGRAFA
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5. Shackley DC, Brew CJ , Bryden AA, Anderson ID, Carlson GL, Scott NA, et al.
The staged management of complex enterourinary fistulae. BJ U International.
2000; 86: 624-9.


Fig.1.Imgenesdelatomografacomputarizada,enlasquesepuedeapreciarelneumocistoconlafstula
colovesicalensucaraposterolateralizquierda,ylafalsalitiasisenlavejiga.

Fig.2A.Imagendelafalsalitiasisextrada.2B.Huesodeciruela.
A B
A B
121

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 68 aos de edad, con los siguientes antecedentes personales: no
alergias medicamentosas conocidas; intervenida quirrgicamente de cordoma de
plexo lumbar (abordaje retroperitoneal paravertebral y reseccin tumoral) con
tratamiento radioterpico posterior; recidiva de cordoma de plexo lumbar (L1-L2
izquierda), que es reintervenido; faquectoma bilateral.
La paciente fue ingresada en el Servicio de Neurociruga por recidiva de cordoma
de plexo lumbar (L1-L2 izquierdo). En una arteriografa renal previa a la ciruga se
observa dilatacin pielocalicial izquierda, en relacin con una uropata obstructiva
incompleta. Se realiza una pielografa percutnea izquierda, en la que se visualiza
ectasia pielocalicial, sin aparente obstruccin al paso de contraste al urter, el
cual muestra un calibre normal. Se procede a la ciruga del cordoma, y en la
resonancia magntica lumbar de control postquirrgica se evidencia dilatacin de
los clices y de la pelvis renal izquierda (fig. 1). La cifra de creatinina es 1,12
mg/dl. La paciente se encuentra asintomtica y no refiere dolor en la fosa renal
izquierda.

Exploracin fsica
Puopercusin renal bilateral negativa.

Uropata obstructiva
izquierda tras ciruga
de cordoma lumbar

L. Pesquera Ortega, R. Calvo Gonzlez,
. Pascual Fernndez, M. Bedate Nez
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario (Valladolid)

SUPERVISOR:
J. Calleja Escudero
Tutor de Residentes
122

Pruebas complementarias
Pielografa percutnea traslumbar izquierda: dilatacin pielocalicial, sin
paso de contraste al urter. Se intenta pasar una gua, y tras no
conseguirse se deja colocada una sonda de nefrostoma (pigtail 8 F).
En un control posterior no se observa paso de contraste al urter. Se
intenta, sin xito, el paso al urter con una gua hidrfila.

Diagnstico
Uropata obstructiva izquierda, posiblemente secundaria a intervencin quirrgica
del cordoma lumbar.

Evolucin
La paciente es dada de alta con creatinina de 1,77 mg/dl y portando sonda de
nefrostoma izquierda, pendiente de ciruga abierta.
Durante la espera hasta la intervencin quirrgica requiere ingreso por infeccin
del tracto urinario complicada, precisando tratamiento antibitico y recambio de la
sonda de nefrostoma. Se intenta de nuevo mediante radiologa intervencionista,
realizndose simultneamente pielografa descendente por la sonda de
nefrostoma y pielografa ascendente por una sonda ureteral. Se observa una
estenosis de aproximadamente 1,5 cm entre la unin pieloureteral y el urter
proximal izquierdo, pero sin conseguirse paso a travs de ella.
Se realiza una lumbotoma para la reparacin de la zona estentica ureteral, que
resulta fallida por imposibilidad para la localizacin del urter debido a la gran
fibrosis que presenta tras las cirugas previas.
En una nueva pielografa combinada (ascendente y descendente) se perfora la
zona estentica con un fiador metlico y se pasa una gua al sistema pielocalicial
(fig. 2), dilatndose la zona fibrosada, y consiguindose finalmente la colocacin
de catter doble J de calibre 7 F, retirndose posteriormente la nefrostoma.
En el momento actual, la paciente se encuentra en revisiones en consultas
externas y en la ltima ecografa no presentaba ectasia pielocalicial izquierda.

DISCUSIN
La obstruccin de las vas urinarias puede deberse a un bloqueo mecnico o a
defectos funcionales
1
. En los adultos suele deberse a defectos adquiridos, y entre
las causas ms frecuentes se encuentran las litiasis, la inflamacin e infeccin y
los traumatismos. Solo el 1% de los traumatismos sobre la va urinaria afectan al
urter, siendo alrededor del 75% de causa iatrognica
2
.
123

Nuestra paciente no presentaba la clnica habitual, que suele ser dolor tipo clico
o cambios en la diuresis; sin embargo, tras el hallazgo casual en la resonancia
magntica se complet el estudio con las pruebas habituales de imagen, como
son la pielografa ascendente (la ms sensible) y la descendente. Ambas permiten
adems el intento de instrumentalizacin de la va urinaria como tratamiento
3
.
La obstruccin ureteral conlleva inflamacin renal junto con aumento de la matriz
extracelular, fibrosis intersticial y, finalmente, la apoptosis de las clulas tubulares
renales
4
, por lo que el tratamiento debe instaurarse lo ms rpidamente posible
para prevenir dao el renal.
En este caso, la ayuda de la radiologa intervencionista ha sido fundamental no
solo en el proceso diagnstico, sino en el teraputico, consiguindose finalmente
la restauracin de la va urinaria tras el fallo de la ciruga abierta.


BIBLIOGRAFA
1. Seifter J L, Brenner BM. Obstruccin de las vas urinarias. En: Fauci AS,
Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, J ameson J L, Loscalzo J
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(eds.). Campbell- Walsh Urology. 10. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2012; p. 1087-122.

124

Fig.1.Dilatacindelosclicesylapelvisrenalizquierdaenlaresonanciamagntica.

Fig.2.Pielografacombinadaascendenteydescendente.Semuestraelpasodeunfiadormetlicohastael
sistemapielocalicial.
125

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 32 aos de edad, sin antecedentes clnicos de inters, que acude al
Servicio de Urgencias por dolor lumbar derecho de tipo clico, irradiado a la fosa
ilaca derecha, acompaado de nuseas, vmitos y escalofros.

Exploracin fsica
En Urgencias, el paciente permanece estable hemodinmicamente, con
temperatura termometrada de 37,8 C. Respecto a la exploracin fsica, destaca
lo siguiente: malestar general, escalofros e importante cortejo vegetativo;
abdomen depresible, no distendido, sin signos de irritacin peritoneal; dolor en la
fosa lumbar derecha irradiado a los genitales; sucusin renal derecha positiva
(izquierda negativa); exploracin genital sin hallazgos patolgicos de inters; no
se palpan hernias ni adenopatas.

Pruebas complementarias
Ante la sospecha de clico renal derecho se solicitan las siguientes pruebas
complementarias:
Dolor lumbar derecho

M. Mata Ors, F. X. Elizalde Benito,
D. Garca Calero, V. Capap Poves
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
(Zaragoza)

SUPERVISOR:
J. M. Snchez Zalabardo
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
126

Analtica sangunea: destaca una leve elevacin de la creatinina (1,5 mg/dl)

y leucocitosis con desviacin izquierda (13.500 leucocitos/mm
3
). No se
muestran otras alteraciones clnicamente relevantes.
Sedimento urinario: leucocituria (10-20 leucocitos/campo) y microhematuria
(20-40 hemates/campo).
Ecografa: dilatacin pielocalicial derecha grado III, que contina hasta el
urter proximal, sin lograr visualizar el urter distal. No se aprecia imagen
endoluminal obstructiva, ni litiasis. Rin izquierdo de tamao y morfologa
normales.
Urocultivo: Escherichia coli (sensible a betalactmicos).

Diagnstico
Con la tomografa computarizada (TC) se constata el diagnstico de urter
retrocavo (fig. 2). Este tipo de patologa es el resultado de una alteracin vascular
durante el perodo embrionario. A consecuencia de ello, el urter se medializa,
pasando por detrs de la cava, y posteriormente vuelve a su posicin anatmica,
cruzando por delante de la misma
1
.

Es caracterstica la medializacin ureteral a nivel de L3-L4. La urografa
intravenosa muestra dilatacin del urter proximal en forma de J invertida o
anzuelo, y con frecuencia no se logra visualizar la porcin distal del urter
retrocavo. En caso de duda diagnstica, la prueba de eleccin es la TC con
contraste. El tratamiento de eleccin, si el paciente presenta sntomas, es
quirrgico
2,3
.

Tratamiento
Tras la resolucin del cuadro clnico agudo, se program la intervencin quirrgica
del urter retrocavo, llevndose a cabo una transposicin ureteral derecha
laparoscpica.
Bajo anestesia general, y con el paciente colocado en posicin de decbito lateral
izquierdo, se procede a la colocacin de un primer trcar supraumbilical (12 mm)
y generacin de neumoperitoneo. Bajo visin directa, se coloca otro trcar
subcostal derecho (12 mm) y dos trcares ms (5 mm) en la fosa ilaca derecha, y
flanco derecho. Se lleva a cabo la decolacin derecha, hasta descubrir el duodeno
y el msculo psoas. Tras identificar el urter, se procede a la diseccin del mismo
en todo su trayecto retrocavo. A continuacin se secciona el urter (respetando en
este caso el catter ureteral). Tras colocar el urter en posicin anatmica, se
procede a anastomosar los extremos ureterales. Es importante asegurar la
viabilidad del urter, resecando los extremos estenticos y espatulizando los
bordes previamente a la anastomosis. Finalmente, se realiza una anastomosis
trmino-terminal mediante doble hemisutura continua con monofilamento
reabsorbible (4/0). El tiempo operatorio fue de 110 minutos.
127

El postoperatorio inmediato transcurri sin incidencias. El paciente fue dado de

alta al tercer da postoperatorio. Actualmente permanece asintomtico, con
funcin renal conservada.

Evolucin
Con el diagnstico de clico renal derecho complicado, se indic derivacin
urinaria urgente, con catter ureteral doble J . En la radioscopia intraoperatoria de
control, se aprecia catter ureteral derecho correctamente colocado, con
medializacin del mismo a nivel de L3-L4 (fig. 1). Ante este hallazgo se solicita
una TC para descartar patologa compresiva extrnseca.
Tras la intervencin el paciente permanece ingresado para continuar tratamiento
analgsico y antibioterapia intravenosa con ceftriaxona. Durante su estancia
hospitalaria, el paciente evoluciona favorablemente, permanece apirtico y
asintomtico. Las analticas de control muestran una importante mejora, con
normalizacin de la leucocitosis y de las cifras de creatinina.
La TC abdmino-plvica realizada durante su ingreso muestra: riones de tamao
y morfologa normales; catter ureteral derecho correctamente colocado; variante
anatmica: urter derecho retrocavo. No se aprecian adenopatas abdominales ni
lquido libre peritoneal.

DISCUSIN
Aunque el urter retrocavo es una lesin congnita, de origen vascular, no suele
manifestarse antes de la tercera o cuarta dcadas de vida. La clnica de debut es
dolor en el flanco tipo clico, deterioro de la funcin renal, hematuria o infecciones
del tracto urinario de repeticin. El diagnstico se puede realizar mediante
urografa intravenosa, aunque en caso de duda diagnstica la prueba de eleccin
ser la TC con contraste.
Siempre que presente sintomatologa est indicado el tratamiento quirrgico
2,3
. La
ciruga abierta sigue siendo el tratamiento estndar para este tipo de patologa,
sin embargo la laparoscopia ha demostrado ser un mtodo seguro, viable y
efectivo
4
. Dados la edad media de estos pacientes y el tipo de patologa, la
laparoscopia debera ser una opcin a tener en cuenta a la hora de reparar un
urter retrocavo.


BIBLIOGRAFA
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128

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urter. En: Walsh PC (dir.). Campbell Urologa. 8. ed. Madrid: Editorial Mdica
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Fig. 1. Medializacin del catter ureteral derecho. Imagen de radioscopia intraoperatoria, tras
derivacin urinaria con catter ureteral doble J. Se aprecia medializacin del mismo a nivel L3L4
(flechas),imagencaractersticadelurterretrocavo.

129

Fig. 2. Urter retrocavo. Imagen coronal de la tomografa computarizada abdminoplvica, en la que se
apreciacatterureteralposterioralavenacava.Imagenqueconfirmaeldiagnsticodeurterretrocavo.
130

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 29 aos de edad, sin antecedentes familiares relevantes. No refiere
antecedentes personales mdicos ni quirrgicos. No alergias conocidas.
El paciente acude a Urgencias por hematuria macroscpica monosintomtica de
tres meses de evolucin y episodios intermitentes de hematuria macroscpica,
con emisin en alguna ocasin de pequeos cogulos. Al menos relata cinco
episodios de hematuria en los ltimos tres meses. No refiere antecedente
traumtico ni asociado a gran esfuerzo fsico. No lo relaciona con la ingesta de
alimentos ni frmacos. No ha realizado viajes a zonas de riesgo. No fumador, no
exposicin laboral a sustancias de riesgo. No relacionado con prdida de peso ni
sndrome constitucional asociado. Coincidiendo con el episodio de hematuria, no
presenta dolor en el flanco renal, ni dolor genital y ausencia de afectacin en la
esfera sexual. No aparece asociado a sndrome miccional, ni sndrome febril.

Exploracin fsica
Tensin arterial 112/77 mmHg. Auscultacin cardiopulmonar sin alteraciones
relevantes. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritacin
peritoneal. No se palpan masas ni megalias. Ambas fosas renales no dolorosas a
la palpacin bimanual. Genitales: sin alteraciones relevantes. Tacto rectal:
adenoma grado I/IV, no fija, lisa, no dolorosa sin reas sospechosas de proceso
Hematuria unilateral
monosintomtica
en un varn joven

J. A. Cabo Gonzlez
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario Hospital
Infanta Cristina (Badajoz)

SUPERVISOR:
J. Mateos Blanco
Mdico Adjunto
131

neoplsico ni inflamatorio. Uroscopia: hematuria total, de intensidad moderada,

sin objetivar cogulos.

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: hemoglobina 13,5 g/dl; hematocrito 40%; no se
observan alteraciones en el mielograma, serie plaquetaria ni en los
parmetros de coagulacin.
Analtica de orina: >100 hemates/campo; nitritos negativo, leucocitos 25.
Bioqumica sangunea: creatinina, ionograma y filtrado glomerular
normales.
Urocultivo: negativo.
Citologa urinaria: no hallazgos citolgicos compatibles con neoplasia
urotelial.
Ecografa de abdomen: riones de tamao y morfologa conservados. No
evidencia de alteraciones en el tramo urinario superior. Ausencia de
dilatacin de la va urinaria, y de imgenes compatibles con litiasis. Vejiga
de paredes lisas, con imagen ecgena en su interior que es mvil, con
ausencia de flujo y compatible con un cogulo intravesical.
Uretrocistoscopia: uretra anterior y posterior sin alteraciones. Mucosa
vesical sin anomalas ni lesiones sugestivas de patologa. Meatos
ureterales eutpicos y permeables, evidenciando emisin de orina
hemtica por el orificio ureteral izquierdo.
Urografa intravenosa: riones de morfologa y funcionalidad conservada.
No alteraciones de la va urinaria, donde se objetiva la ausencia de
hallazgos patolgicos como litiasis y neoformaciones en clices, pilicas y
ureterales. Vejiga de caractersticas normales. Ausencia de residuo
postmiccional valorable.
Tomografa computarizada: riones, suprarrenales, grandes vasos y resto
de estructuras retroperitoneales sin alteraciones. Vejiga y rganos plvicos
de caractersticas normales.
Arteriografa: no se objetivan fstulas arteriovenosas tras realizar una
arteriografa artica y de la arteria renal.
Resonancia magntica: rganos y estructuras abdominales y
retroperitoneales sin alteraciones, salvo ngulo de nacimiento de la arteria
mesentrica superior de 47, y una ectasia de la vena gonadal izquierda
(fig. 1).
Pielografa selectiva de rin izquierdo: se alcanza mediante catter guiado
con radioscopia la pelvis renal y grupos caliciliares del rin izquierdo, no
objetivando imgenes compatibles con lesiones endoluminales. Se procede
132

a la toma de muestra de orina para estudio citopatolgico, siendo negativo

para malignidad.
Ureterorrenoscopia izquierda: bajo anestesia general y profilaxis antibitica,
se realiza una ureteroscopia con ureteroscopio semirrgido, que objetiva
eyaculacin hemtica por el orificio ureteral izquierdo, sin apreciar lesiones
ureterales. Se alcanza a explorar los clices superiores y medio. Siendo
necesario para completar la exploracin el uso de un ureteroscopio flexible.
A nivel del grupo superior se objetiva vascularizacin de la mucosa muy
dilatada con facilidad al sangrado, que cede a la infusin a presin de
suero fisiolgico con bomba de ureteroscopio.

Diagnstico
Sndrome de cascanueces o sndrome de atrapamiento de la vena renal
izquierda.

Tratamiento
Tras la realizacin de la ureteroscopia, la hematuria cedi de manera espontnea.
Tras confirmar el diagnstico, fue dado de alta con suplemento de hierro oral.

Evolucin
Durante el seguimiento de 36 meses, tan solo ha referido dos episodios de
hematuria macroscpica no anemizante. Dichos episodios se manejaron de
manera conservadora, cediendo espontneamente.

DISCUSIN
La compresin de la vena renal izquierda fue descrita en 1950 por El Sadr et al.,
aunque en 1972 De Scheper et al.
1
describieron el sndrome de atrapamiento de
la vena renal izquierda, tambin denominado sndrome del cascanueces.
Constituye una causa rara de hematuria, cuya incidencia no es conocida, es ms
frecuente en mujeres y con una mayor incidencia en la tercera y cuarta dcadas
de la vida
2
.
Constituye, por tanto, una causa rara de hematuria procedente del sistema
colector izquierdo secundaria a compresin de la vena renal izquierda entre la
arteria mesentrica superior y la aorta
3
(fig. 2).
Clnicamente pueden permanecer silentes, o manifestarse con episodios de
hematuria, dolor abdominal o molestias en la fosa renal. La sintomatologa
aumenta en ortostatismo. Se asocia a proteinuria, varicocele o nefropata IgA.
133

Supone un reto diagnstico, debe iniciarse el mismo mediante mtodos rutinarios.

En la exploracin endoscpica se objetiva emisin de orinas hemticas por el
meato ureteral izquierdo. Los mtodos de imagen, tanto la tomografa
computarizada como la resonancia magntica, aportan informacin anatmica. El
diagnstico se confirma mediante el registro de gradientes de presin en las
porciones proximal y distal de la vena renal realizada mediante flebografa o
mediante ecografa doppler
4
.
El tratamiento indicado depender de intensidad del sangrado, y va desde
mantener una actitud expectante a maniobras teraputicas ms invasivas:
autotrasplante, transposicin de la vena renal izquierda y angioplastia con baln.


BIBLIOGRAFA
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Fig.1.Resonanciamagntica:compresindelavenarenalizquierda.
134

Fig.2.Fisiopatologadelsndromedecascanueces.
135

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos un caso clnico de un varn de 27 aos de edad que es estudiado
por un sndrome miccional obstructivo de 5 meses de evolucin. Tras el estudio
que posteriormente se detalla, es diagnosticado de quiste prosttico medial con
crecimiento cervical de comportamiento obstructivo, siendo precisa la ciruga
endoscpica para su resolucin.
Varn de 27 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni
antecedentes personales de inters, que es estudiado en consultas externas de
Urologa por un cuadro de reduccin progresiva del calibre del chorro, sin disuria,
con goteo postmiccional y sensacin de vaciado incompleto de al menos 5 meses
de evolucin; refera asimismo un episodio de infeccin urinaria intercurrente.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica, no existen hallazgos relevantes, genitales externos
normales, prstata volumen I, adenomatosa, no dolorosa al tacto.

Pruebas complementarias
Ecografa vesicoprosttica: formacin compuesta por al menos cuatro
quistes en el cuello vesical, sin otros hallazgos de inters. Vejiga muy
Sndrome miccional
obstructivo
en un varn joven

M. C. Cano Garca, B. Pietricica,
R. Montoya Chinchilla, G. Hidalgo Agull
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario Jos Mara
Morales Meseguer (Murcia)

SUPERVISOR:
T. Fernndez Aparicio
Jefe de Seccin
136

distendida sin evidencia de engrosamientos parietales. Prstata de 14 cc.

Se observa la presencia de dos pequeas imgenes qusticas de 14 y 6
mm en posicin medial justo en la zona del cuello vesical. Inicialmente
recuerda al aspecto de los ureteroceles, pero no muestra un jet ureteral
asociado. Se observan los dos meatos en posicin normal, ambos riones
son de morfologa normal y sin datos ecogrficos de doble sistema ni
dilatacin pielocalicial, pudiendo corresponder quiz a un quiste prosttico
medial con crecimiento cervical, siendo esta la estructura que condiciona la
obstruccin al vaciado vesical. Residuo postmiccional de 170 cc (fig. 1).
La uretrocistografa retrgrada y miccional muestra una uretra anterior de
calibre normal sin estenosis. Se identifica un defecto de replecin de 24
mm justo en torno al cuello vesical, estenosis corta de la uretra bulbar y
residuo postmiccional evidente. La serie miccional es de baja calidad.
Uretrocistoscopia: se observa una estenosis relativa de la uretra bulbar, de
carcter membranoso, que se vence sin dificultad con dilatacin. Se
evidencia asimismo la presencia de una formacin redondeada polilobular,
recubierta por mucosa vesical de aspecto normal, dependiente de la
vertiente anterior del cuello vesical, compatible con la formacin qustica
apreciada en exploraciones previas.

Tratamiento y evolucin
Bajo el diagnstico de sndrome miccional obstructivo secundario a estenosis
uretral y a probable displasia qustica de cuello vesical, el paciente ingresa de
forma programada para tratamiento quirrgico. Se realiza reseccin transuretral
(RTU) de prstata y uretrotoma interna bajo el protocolo quirrgico que a
continuacin se detalla: posicin litotoma. Introduccin de resector. Hallazgos:
estenosis preesfinteriana que no permite el paso del resector. Se practica una
uretrotoma mnima. Posterior paso de resector sin vaina de aspiracin hasta la
vejiga. Se aprecia una formacin qustica en el cuello dependiente de la cara
anterior y la cara lateral izquierda. Mnima lesin papilar, posiblemente
inflamatoria, en el trgono. Vejiga con alguna trabeculacin. Se biopsia la lesin
papilar <1 mm con pinza fra. RTU de la formacin qustica; se aprecian mltiples
lesiones qusticas al corte de forma difusa por todo el cuello. RTU poco agresiva
para preservar la eyaculacin. Hemostasia satisfactoria. Sonda vesical nmero 20
acodada (fig. 2).
El periodo postoperatorio cursa con normalidad, procedindose al alta en las 24
horas siguientes, con recomendacin de portar sonda vesical durante un perodo
no inferior a 7 das.
Al mes de la intervencin se cita al paciente en consultas externas de Urologa
para ver su evolucin y el resultado anatomopatolgico de la muestra, que
informa de fragmentos de pared vesical con leve inflamacin linfocitaria
inespecfica, sin evidencia de displasia; en un estudio inmunohistoqumico
posterior para antgeno prosttico especfico (PSA) y citoqueratinas, se
evidencian escasas glndulas prostticas y espacios qusticos revestidos por
137

epitelio cbico sin atipia, concluyendo que existe una lesin multiqustica
adyacente a la pared vesical sin evidencia de malignidad. El paciente no refiere
ningn sntoma, buena conducta miccional y no presenta eyaculacin retrgrada.
Se realiza una flujometra con valores de 27/ 13/ 252. Se volver a citar de nuevo
en 6 meses para realizar otra flujometra.

DISCUSIN
Las lesiones qusticas de prstata se dividen en
1
:
Laterales, ms frecuentes y que suelen acompaar a la hiperplasia y a
procesos inflamatorios de la glndula.
De lnea media, poco frecuentes y consideradas congnitas, bien por falta
de regresin de las estructuras embrionarias (quistes de los conductos de
Mller), o bien por persistencia de septos entre el utrculo y la uretra
posterior (quistes del utrculo
2,3
).
Suelen ser asintomticos y su hallazgo es casual. No obstante, pueden aparecer
sntomas derivados de la obstruccin de la uretra o de los conductos
eyaculadores, de la infeccin del quiste
2,4
o hematuria.
Con respecto al manejo, el tratamiento

activo (ciruga mnimamente invasiva por
medio de puncin-aspiracin o la reseccin del quiste de forma endoscpica) se
debe reservar para los pacientes sintomticos; en casos asintomticos, son
convenientes la observacin y el seguimiento a largo plazo, dado el riesgo de
malignizacin de alrededor del 3%.
En conclusin, es una patologa poco comn y de sencillo manejo que es preciso
considerar a la hora de tratar a un paciente joven con sntomas del tracto urinario
inferior.


BIBLIOGRAFA
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138

Fig.1.Ecografa:quisteprostticomedialconcrecimientovesical.

Fig.2.Reseccintransuretraldelaformacinqustica.readereseccin.

139

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 74 aos de edad con los siguientes antecedentes personales: no
reacciones alrgicas medicamentosas conocidas; niega hbitos txicos;
hipertensin arterial en tratamiento; diabetes mellitus tipo II; obesidad; fibrilacin
auricular paroxstica anticoagulada con acenocumarol; doble lesin en la vlvula
mitral; sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo; enfermedad renal
crnica estadio 3; hiperuricemia con crisis de podagra; poliartrosis; temblor
esencial y shock sptico de origen pulmonar hace dos aos. Intervenido por
prtesis de rodilla izquierda hace 4 aos. Intervenido por herniorrafia inguinal
bilateral. Tratamiento habitual: enalapril 20 mg, tamsulosina, torasemida 5 mg,
pramipexol, acenocumarol 4 mg segn pauta, alopurinol 300 mg, bisoprolol
fumarato 10 mg, pantoprazol 20 mg, metformina 850 mg, lercanidipino
hidrocloruro 20 mg.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por malestar general de 2 horas de
evolucin, acompaado de sensacin distrmica sin termometrar, nuseas sin
vmitos y clnica miccional consistente en polaquiruria, sin otra sintomatologa.

Exploracin fsica
Tensin arterial 164/97 mmHg; frecuencia cardaca 69 lpm; temperatura 37,5 C.
Consciente y orientado en las tres esferas. Sequedad mucocutnea. Auscultacin
Nuseas
y clnica miccional

I. M. Jimnez-Valladolid de LHotellerie-
Fallois, C. Blzquez Vallejo,
F. J. Daz Goizueta, B. Lpez Lpez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Fundacin (Alcorcn)

SUPERVISOR:
J. M. De la Morena Gallego
Tutor de Residentes
140

cardaca rtmica y sin soplos ni ruidos sobreaadidos. Auscultacin pulmonar con

murmullo vesicular conservado y ausencia de ruidos adventicios. Ruidos
hidroareos abdominales presentes y de intensidad normal. Abdomen blando y
depresible, no doloroso a la palpacin, sin signos de peritonismo, no se palpan
masas ni megalias. Hernia inguinoescrotal derecha irreductible, hernia inguinal
izquierda irreductible. Puopercusin renal bilateral negativa. Tacto rectal:
prstata de bordes regulares, no dolorosa, no heces en la ampolla rectal.
Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
Analtica de sangre: en la que destaca leucocitosis de 15,74 10
3
/l, con
neutrofilia (89,40%), aumento de reactantes de fase aguda y deterioro
de la funcin renal con urea 71 mg/dl y creatinina 1,60 mg/dl.
Sistemtico de orina: pH 5,5, densidad 1.010 g/l, protenas 20 mg/dl;
glucosa negativo; cuerpos cetnicos negativo; bilirrubina 0 mg/dl;
urobilingeno negativo; nitritos positivo; leucocitos 500 cel/l; hemates
300 cls./l.
Sedimento urgente: >100 leucocitos/campo, clulas de vas b aisladas y
bacteriuria.
Hemocultivos y urocultivo: Escherichia coli multisensible.

Tratamiento
Se diagnostic al paciente de infeccin del tracto urinario complicada, inicindose
tratamiento con ceftriaxona 1 g/12 horas por va intravenosa, y se dej en
observacin para valorar la respuesta al tratamiento, a pesar de lo cual persisti la
clnica y la fiebre.
Dados los antecedentes del paciente, y al existir empeoramiento de la funcin
renal del paciente, cuya creatinina srica basal era de 1,3 mg/dl, se decidi
solicitar una ecografa abdmino-plvica (fig. 1), donde se objetiv en el rin
derecho una hidronefrosis con ectasia pielocalicial grado III, con dilatacin del
urter en su recorrido, dirigindose a la regin inguinal, donde el paciente portaba
una hernia inguinoescrotal recidivada; en la regin yuxtavesical el urter
presentaba un calibre normal. Para valorar un posible compromiso de la va
urinaria como causante del fracaso renal agudo, se decide solicitar una
tomografa computarizada, en la que se observ uropata obstructiva con
hidronefrosis grado III y dilatacin significativa del urter derecho hasta alcanzar
una voluminosa hernia inguinal, donde se aloja; a la salida de la hernia presenta
un cambio de calibre causante de la patologa, que condiciona un retraso en la
eliminacin de dicho rin y una hernia inguinal izquierda de contenido graso (fig.
2). El paciente requiri ingreso hospitalario y antibioterapia intravenosa.

141

Diagnstico
Infeccin del tracto urinario febril.
Ureterohidronefrosis derecha grado III por herniacin del urter derecho.
Hernia inguinal bilateral recidivada.

Evolucin
Tres meses despus el paciente se someti a un tratamiento quirrgico,
practicndose:
Hernioplastia con malla de polipropileno 30 x 30 por va preperitoneal
segn tcnica de Stoppa, mediante incisin de laparotoma media
infraumbilical.
Cateterizacin del meato ureteral derecho con colocacin de catter
doble J 6 x 30.
Tras la intervencin quirrgica el paciente recuper sus niveles de creatinina
srica basales en torno a 1,3-1,5 mg/dl, y fue dado de alta tras 4 das desde la
intervencin. En el postoperatorio precoz present un hematoma en la regin
quirrgica y edema escrotal. A las cuatro semanas de la intervencin quirrgica se
procede a la retirada del catter doble J sin incidencias. La evolucin del paciente
ha sido satisfactoria.

DISCUSIN
La herniacin del urter a travs del canal inguinal es una entidad inusual
1
. En la
literatura cientfica se han descrito aproximadamente 140 casos, a partir de los
cuales se ha observado que existe predisposicin en varones de edad avanzada
con cierto grado de obesidad
2
.
Existen dos tipos de hernias ureterales, las paraperitoneales y las
extraperitoneales
2-4
. Las primeras son las ms habituales, aproximadamente el
80%, y son aquellas en las que el urter se haya asociado a un saco herniario
peritoneal, y frecuentemente asociado a otros rganos abdominales que se
hernian por deslizamiento, como la vejiga o el colon. Mientras que en las
extraperitoneales (20%), el urter se hernia sin saco peritoneal.
La clnica que presentan estos pacientes es muy variada, desde aumento del
tamao escrotal a fracaso renal agudo, siendo los sntomas puramente urinarios
poco frecuentes.
Ante pacientes con deterioro de la funcin renal portadores de hernias,
deberamos descartar compromiso de la va urinaria como posible, ya que es una
causa fcilmente corregible al reducir la hernia
5
, segn el tiempo transcurrido.
142

BIBLIOGRAFA
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ureteroinguinal herniation. Rev Urol. 2001; 3: 207-8.









Fig. 1. Ecografa abdminoplvica: se observa rin derecho con ectasia pielocalicial grado III, y
dilatacindedosterciossuperioresdelurterhasta17mm;elurterdistalparecedirigirsealaregin
inguinal,urterdistalenlareginyuxtavesicalnodilatado.Quistessimplescorticales.

143

Fig.2. Tomografa computarizada: signosde uropata obstructivagradoIII, conpelvis renal derechade

50 mm, sin adelgazamiento cortical. Marcada dilatacin del urter proximal de 30 mm de dimetro,
proximalalaentradadelmismoenlaherniainguinal,presentadimetrode14mm,localizandodentro
dedichahernia(flecha);asusalidadelamismapresentauncambiodecalibre,causantedelauropata
obstructiva.Enlauninurterovesicalpresentauncalibrenormal.Seidentificaunretrasosignificativo
enlaeliminacindelrinderecho.

144

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 31 aos de edad de origen rumano, sin antecedentes mdico-quirrgicos
de inters, remitida desde su mdico de Atencin Primaria por el hallazgo en una
ecografa renal de una ectasia pilica izquierda asociada a infecciones del tracto
urinario de repeticin desde la infancia.

Exploracin fsica
Paciente consciente y orientada en las tres esferas. Bien perfundida y
normocoloreada. Abdomen blando y depresible, sin signos de peritonismo.
Puopercusin renal bilateral negativa. No se aprecian signos de trombosis
venosa profunda en los miembros inferiores.

Pruebas complementarias
Cistografa: en el estudio permiccional se evidenci reflujo vesicoureteral
izquierdo hasta la pelvis renal ipsilateral, estando discretamente dilatada
con presencia de ureterocele izquierdo.
Infeccin del tracto
urinario inferior recurrente
en un paciente joven con
reflujo vesicoureteral
izquierdo

E. Mateo Martnez, F. Lista Mateos,
G. A. Boville, H. Gimbernat Daz
Servicio de Urologa
Hospital Universitario (Getafe)

SUPERVISOR:
P. M. Cabrera Castillo
Facultativo Especialista de rea
145

Urografa intravenosa (UIV): rin y urter derechos normales. En el

rin izquierdo existe un rin y urter ipsilateral de apariencia normal.
No obstante, existe discreto relleno de contraste de un cliz del polo
superior sin comunicacin con el resto. Doble sistema completo
izquierdo con uropata obstructiva del pieln superior que no se ha
rellenado en la UIV ni tampoco su urter correspondiente. En cambio, s
se rellenan en la cistografa previa con el reflujo vesicoureteral izquierdo
y el ureterocele visualizados. Vejiga urinaria sin alteraciones (fig. 1).
Resonancia magntica (RM) renal y uro-RM: rin derecho y sistema
excretor derecho de caractersticas normales. Se evidencia duplicidad
completa del sistema excretor izquierdo. El pieln superior del sistema
excretor izquierdo se encuentra dilatado, con un parnquima renal
adyacente atrfico. Estos hallazgos son secundarios a reflujo
vesicoureteral, como se demostr en la cistografa previamente
realizada. El urter correspondiente al pieln superior izquierdo
nicamente se visualiza dilatado en su tercio proximal y en su tercio
distal, y presenta una desembocadura ectpica a nivel de la porcin
inferior de la vejiga en la proximidad al cuello vesical. El pieln inferior
del sistema excretor izquierdo, el parnquima renal adyacente y el urter
correspondiente son de caractersticas normales.
Renograma isotpico: rin izquierdo de menor tamao que el
contralateral, con una funcin relativa del 41%. Rin derecho
normofuncionante.

Diagnstico
Urter bfido ciego craneal izquierdo.

Tratamiento
Bajo anestesia general y en posicin de litotoma se procedi a la colocacin de
un catter ureteral izquierdo. Seguidamente, en posicin de decbito lateral
derecho, se realiz una incisin de 25 mm de longitud a nivel umbilical hasta
alcanzar la aponeurosis. No se necesit corte radial alguno para aumentar la
longitud de la incisin, ni ampliacin de la incisin aponeurtica, introducindose
puerto nico mediante maniobra giratoria adaptada a las dimensiones de dicha
incisin, consiguiendo una excelente sujecin a la pared abdominal, sin precisar
sutura.
El pneumoperitoneo se consigui a travs de uno de los orificios de los que
dispone el puerto diseado para tal fin. Durante la intervencin se utiliz una
ptica larga de 30 y 5 mm de dimetro, y dos instrumentos especficos
(elementos precurvados de doble rotacin), tanto para la diseccin como para la
ureterectoma. Estos elementos se emplearon de forma alternante con el tubo
aspirador y con el sistema de hemostasia de 5 mm. Fue muy importante realizar
146

ocasionalmente aplicacin de gel transparente por fuera de la vaina externa de los

elementos para su correcta lubricacin, sin precisar ninguna otra maniobra
especfica
1
.
Una vez introducido el sistema de puerto nico se llev a cabo la decolacin
izquierda y la exposicin del espacio retroperitoneal. La colocacin del catter
doble J en el urter sano facilit la identificacin de estructuras. El urter bfido se
encontr dilatado y engrosado (fig. 2). Acto seguido se procedi a la diseccin del
espacio periesplnico, finalizando con la diseccin del urter. Se apreci la
existencia de varias anomalas vasculares, que incluan una arteria polar que
cruza sobre el urter bfido, y una vena polar renal que drena en la vena gonadal.
El urter bfido se disec cuidadosamente de estas estructuras y se seccion a
nivel craneal, separndose del rin sin lesionar estos vasos. Por debajo de los
vasos ilacos, el urter bfido se sell mediante la aplicacin de clipaje y
extrayndose el espcimen a travs del puerto nico, sin necesidad de ampliar la
incisin umbilical, que se cerr mediante sutura intradrmica. La extravasacin de
azul de metileno con la instilacin endovesical nos confirm la necesidad de dejar
catter doble-J y drenaje a travs del trcar accesorio de 3,5 mm. La incisin final
fue invisible gracias a sus escasas dimensiones y a su colocacin completamente
endoumbilical.

Evolucin
El tiempo quirrgico total fue 280 minutos y el sangrado menor de 200 cc. La
paciente fue dada de alta a las 48 horas sin dolor alguno, tanto a nivel de la
musculatura abdominal como con las maniobras iniciales de deambulacin. El
catter doble-J fue retirado a las 3 semanas. Al tercer da la paciente haba
recuperado su vida laboral. La anatoma patolgica de la pieza de ureterectoma
mostr uretritis crnica qustica. Durante la semana siguiente a la intervencin, la
paciente acudi al Servicio de Urgencias con clnica de dolor de tipo pleurtico que
empeoraba con la inspiracin profunda, sin acompaarse de disnea o
expectoracin alguna. Se realiz una tomografa computarizada (TC) de trax, en
la que pareca existir un defecto de replecin intraluminal en algunas ramas
subsegmentarias del segmento medial del lbulo medio derecho que podran
estar en relacin con tromboembolismo pulmonar (TEP) e imgenes compatibles
con atelectasias subsegmentarias en las bases pulmonares. El Servicio de
Neumologa decide el inicio de anticoagulacin, con adecuada respuesta a la
misma. Dada la buena evolucin clnico-analtica, se decide darle el alta el cuarto
da de ingreso.
En controles posteriores se realiza una cistoscopia, que no muestra alteraciones
relevantes, as como una TC de abdomen de control, en la que se aprecian
cambios en relacin con la nefroureterectoma del pieln superior del rin
izquierdo, con presencia de una coleccin lquida de aproximadamente 74 x 40 x
22 mm que podra corresponder con seroma, que se extiende desde el polo
superior del rin a lo largo del terico espacio pararrenal anterior. La paciente en
el momento actual se encuentra asintomtica desde el punto de vista clnico-
analtico, sin nuevos episodios de infeccin urinaria desde la ciruga.
147

DISCUSIN
El urter bfido ciego craneal con desembocadura ectpica es una anomala
ureteral de difcil diagnstico del que apenas hay descritos unos 50 casos. El
urter rudimentario se suele presentar en forma de terminacin ciega o en fondo
de saco. Clnicamente puede ser motivo de incontinencia en la niez, que cede
tras la atrofia del hemirrin superior. En adultos, la forma de presentacin ms
frecuente es la infeccin de orina recurrente. Son tres veces ms frecuentes en la
mujer que en el hombre, y dos veces ms habituales en localizacin derecha que
izquierda
2
.
Las pruebas de imagen son fundamentales para su diagnstico. La cistografa
miccional ayuda a mostrar urter refluyente y la TC abdominal
3
confirma la atrofia
de parnquima en el pieln. Anatmicamente, se muestra como una evaginacin
digitiforme que surge del urter, discurre paralelamente a l y en sentido craneal
de modo semejante al urter normal, presentando una terminacin ciega, pero
que no asocia rudimento ni parnquima renal.
Histolgicamente, el extremo ciego contiene todas las capas ureterales normales
4
.
Este segmento ciego puede variar entre un corto mun de algunos centmetros y
un segmento largo que se extiende hasta el interior de la fosa renal con tendencia
a presentar dilatacin. Tanto el urter como el extremo ciego comparten
vascularizacin, y la unin entre ambos segmentos se encuentra rodeada por una
vaina comn. Al ser la mayora de ellos asintomticos, no se diagnostican hasta la
tercera o cuarta dcadas de la vida.
Aun cuando estemos tratando de un hallazgo extremadamente infrecuente, si
consideramos que se trata de una alteracin en la gnesis del sistema urinario, es
posible que asocie otras malformaciones, como pueden ser la presencia de
ureterocele ectpico, rin multiqustico o incluso agenesia renal con urter en
terminacin ciega que drena al conducto eyaculador. Dado que histolgicamente
presenta las mismas caractersticas que el urter normal, no est exento de la
posibilidad de desarrollar carcinoma de clulas transicionales
5
, aunque sin
predisponer al mismo. Tambin se ha descrito la presencia de plipos
fibroepiteliales y litiasis mltiples en el fondo de saco del urter ciego.


BIBLIOGRAFA
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Fig.1.Reflujovesicoureteralizquierdohastalapelvisrenalipsilateralconpresenciadeureterocele
izquierdo.

149

Fig. 2. Imagen laparoscpica, durante la ciruga exertica por puerto nico, del urter sano y del urter
bfido,esteltimodilatadoyengrosado.
150

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un varn de 69 aos de edad con antecedentes de ngor
estable desde hace ms de un ao, remitido desde Atencin Primaria por
sntomas de tracto urinario inferior. El paciente presenta una puntuacin de
sntomas prostticos (IPSS) de 9; refiere ereccin satisfactoria, con test de la
disfuncin erctil (IIEF-5) de 23.

Exploracin fsica
Complexin corporal normal, con un ndice de masa corporal de 20. Al tacto rectal
se palpa una prstata sin hallazgos patolgicos de inters.

Pruebas complementarias
A nivel analtico se evidencia un antgeno prosttico especfico (PSA) de
7,22 con cociente PSA libre/PSA total de 0,19.
En la ecografa transrectal se aprecia una prstata de 44 g.
Se realiza una biopsia transrectal ecodirigida de prstata, con resultado de
adenocarcinoma de prstata Gleason 6 (3 +3) en el lbulo derecho.
Preservacin de las arterias
pudendas accesorias durante
la prostatectoma
radical robtica

P. L. Gmez Lechuga, O. Spiru Barnoiu,
J. C. Bautista Vidal
Servicio de Urologa
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
(Mlaga)

SUPERVISOR:
E. Garca Galisteo
Tutor de Residentes
151

Tratamiento y evolucin
Tras ofrecer las distintas opciones de tratamiento, el paciente opta por
prostatectoma radical robtica. Se realiza un abordaje intraperitoneal con
movilizacin vesical para acceder al espacio de Retzius. Tras la liberacin de la
grasa periprosttica y la apertura de la fascia endoplvica se advierte la presencia
de arterias pudendas accesorias (APA) bilaterales (fig. 1A). Ambas APA
transcurren en ntima relacin con la cpsula prosttica, siendo necesaria una
diseccin minuciosa para su conservacin (fig. 1B).
Tras identificar el cuello vesical, se procede a su seccin para acceder al espacio
retroprosttico. Se disecan y liberan los conductos deferentes y vesculas
seminales. A continuacin se procede a una diseccin interfascial bilateral de
bandeletas neurovasculares para su preservacin. Tras la seccin de los
ligamentos puboprostticos y del plexo de Santorini se secciona la uretra. Una vez
preservadas ambas APA se procede a la anastomosis vesicouretral con sutura de
monofilamento reabsorbible segn la tcnica de Van Velthoven (fig. 2). Por ltimo,
se procede al llenado de la vejiga para comprobar la estanqueidad de la sutura.
Sangrado aproximado intraoperatorio de 300 ml, tiempo de consola 120 minutos.
En las revisiones ulteriores el paciente recupera de forma progresiva la funcin
erctil, consiguiendo en la ltima revisin al ao un IIEF de 17. El valor del PSA
en la ltima revisin se mantiene en 0,00.

DISCUSIN
El riego arterial del pene es aportado por la arteria pudenda interna, rama terminal
de la arteria ilaca interna. Sin embargo, el hallazgo infrecuente de vasos
accesorios presenta una prevalencia que vara entre series del 4% al 75%,
dependiendo del mtodo usado para su deteccin. Las APA pueden originarse a
partir de la arteria vesical inferior, la arteria obturatriz y la pudenda interna. En
este caso, dada la disposicin de las APA, sospechamos como origen ms
probable la arteria vesical inferior. La distribucin de estos vasos hace que en la
ligadura del plexo dorsal del pene y en la diseccin del cuello vesical haya una
mayor probabilidad de daar estas estructuras
1
.
El papel de las APA en la preservacin de la funcin erctil an est por dilucidar.
Mientras algunas revisiones recomiendan una preservacin estricta de los vasos
accesorios
2
, otros estudios prospectivos recientes no encuentran relacin entre
potencia y preservacin de APA
3
. La mejora que aporta la videoasistencia en la
identificacin de las APA, de 10 a 15 veces superior con respecto a ciruga
abierta
4
, y una mayor maniobralidad, perfila la laparoscopia asistida por robot
como el abordaje ptimo para el manejo y preservacin de los vasos accesorios.



152

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Fig. 1A. Arterias pudendas accesorias bilaterales tras apertura de la fascia endoplvica. 1B. Arteria
pudendaaccesoriaderechadisecada.


Fig.2.Suturavesicouretralestanca.Arteriaspudendasaccesoriasbilateralespreservadas.
A B
153

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un varn de 14 aos de edad sin antecedentes de inters que,
mientras recoga aceitunas en una finca, recibe varios impactos de perdigones por
parte de un desconocido.

Exploracin fsica
A su llegada al Servicio de Urgencias est estable hemodinmicamente,
consciente, orientado y colaborador, con Glasgow 15. Refiere sensacin de
asfixia, pero est eupneico y con buena ventilacin en ambos campos
pulmonares. Auscultacin cardiopulmonar sin hallazgos patolgicos. Presenta
heridas cutneas por impacto de perdigones en la regin laterotorcica, nucal y
lumbar izquierdas. No se palpan cuerpos extraos ni presenta sangrado externo
de las lesiones. Abdomen y aparato locomotor sin alteraciones.

Pruebas complementarias
Analtica de sangre sin leucocitosis, con neutrofilia relativa del 91%,
hemoglobina 141 g/l y creatinina 0,83 mg/dl.
Impacto de un perdign
en el rin y posterior
migracin a travs
del tracto urinario

E. M. Ocn Revuelta, M. Fajardo Paneque,
J. F. Villegas Osorio
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla)

SUPERVISOR:
E. Argelles Salido
Tutor de Residentes
154

Analtica de orina con 300 hemates/campo, 25 leucocitos, protenas 100

mg/dl y nitritos negativos.
Radiografa de trax: se identifica un cuerpo extrao en la zona adyacente
al hilio pulmonar izquierdo, sin objetivarse derrame pleural ni neumotrax.
Tomografa computarizada (TC) de trax, abdomen y crneo (sin contraste
intravenoso, ya que no se autoriza inicialmente su administracin):
A nivel de cuello se evidencia un cuerpo extrao metlico en el tejido
celular subcutneo de la regin cervical posterior izquierda, sin
afectacin de otras estructuras.
En el trax se identifica mnima cmara de neumotrax a nivel
anterior del vrtice pulmonar izquierdo, un cuerpo extrao metlico
en el lbulo inferior izquierdo (LII), adyacente al margen inferior del
hilio pulmonar. Se aprecian opacidades alveolares algodonosas en
el LII en el contexto de hemorragia y contusin alveolar. Moderada
cuanta de derrame pleural izquierdo en probable relacin con
hemotrax.
A nivel abdominal se identifica un cuerpo extrao metlico en el hilio
renal izquierdo, un hematoma perirrenal de 13 mm de espesor
mximo, que rodea al rin en dos tercios de su permetro. No se
visualiza lquido libre en la cavidad abdominal ni lesiones
traumticas en el esqueleto seo (fig. 1).

Diagnstico
Heridas en el cuello, trax y abdomen por impacto de perdigones.
Lesin renal grado II segn la American Associaton for the Surgery of
Trauma (AAST) secundaria a herida penetrante por arma de fuego de baja
velocidad
1
.

Tratamiento
Con este diagnstico, y ante la estabilidad hemodinmica del paciente, se decide
manejo conservador, con reposo en cama y antibioterapia profilctica.

Evolucin
El paciente presenta evolucin favorable durante las primeras 24 horas de
hospitalizacin, manteniendo estabilidad hemodinmica.
El segundo da de ingreso se solicita una nueva TC con contraste traco-
abdominal para completar el estudio y ver la evolucin de las lesiones.
155

Coincidiendo con la realizacin de esta prueba, presenta un clico nefrtico

izquierdo, que se trata de forma conservadora, con analgesia habitual y
tratamiento expulsivo, con buena respuesta al mismo.
En esta segunda TC se evidencian los siguientes cambios con respecto a la
anterior:
En el trax, disminucin del derrame pleural y de la contusin pulmonar,
desaparicin del neumotrax y persistencia del cuerpo extrao metlico en
la misma localizacin y sin afectacin aparente de las estructuras
centrales.
A nivel abdominal, se definen adecuadamente las estructuras vasculares
del pedculo renal izquierdo, tanto arteria como vena, con caractersticas
normales. Persiste un pequeo hematoma perirrenal, que ha disminuido de
tamao, siendo en este momento laminar. En la fase nefrogrfica se
identifica un pequeo defecto triangular en la cortical anterior, sugestivo de
laceracin grado 1. Existe un retraso en el nefrograma con respecto al
rin contralateral y ectasia pielocalicial, con dilatacin del urter proximal.
Desplazamiento distal del cuerpo extrao metlico, que se encuentra a la
altura de la apfisis transversa izquierda L3. En la fase excretora no se
consigue visualizar el sistema excretor izquierdo (fig. 2).
Se decide realizar una radiografa de abdomen en fase tarda, en la que se
confirma uropata obstructiva en el rin izquierdo con stop ureteral a nivel del
cuerpo extrao, sin visualizarse el urter distal, lo que sugiere localizacin
intraureteral de dicho cuerpo extrao.
Despus de varias horas, se produce la expulsin espontnea del perdign y se
comprueba con una nueva placa la ausencia del mismo en el tracto urinario.
El paciente se mantiene estable clnica y analticamente, afebril y con el dolor
controlado, por lo que, tras cuatro das de ingreso, se decide darle elalta
hospitalaria. Posteriormente no ha acudido a las consultas de revisin.

DISCUSIN
Las heridas de bala y por arma blanca son las causas ms habituales de lesiones
renales penetrantes. Las balas se asocian con ms frecuencia a lesiones
multiorgnicas y, sobre todo las de alta velocidad tienen el potencial de provocar
una mayor destruccin parenquimatosa
1,2
.
El manejo teraputico de las heridas penetrantes por arma de fuego ha cambiado
en las ltimas dcadas, gracias a las mejores tcnicas de imagen, tendiendo en la
actualidad a un manejo conservador, siempre y cuando se confirme la estabilidad
hemodinmica
3,4
.
La obstruccin ureteral por migracin de proyectiles es una complicacin muy
poco frecuente de las lesiones renales por arma de fuego. Los casos provocados
por otro tipo de armas, como escopetas o fragmentos de metralla, por lo general,
156

tienen largos perodos de latencia desde la lesin inicial y normalmente precisan

ciruga para la extraccin del proyectil que est provocando la obstruccin. Sin
embargo, los casos de clicos por perdigones suelen ocurrir con un perodo de
latencia menor y a menudo se resuelven con el paso espontneo de la bala.
Como se demuestra en nuestro caso, el tratamiento conservador puede ser
exitoso en los casos de clicos por perdigones
5
.


BIBLIOGRAFA
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Fig. 1. Tomografa computarizada sin contraste de urgencias en la que se identifica un cuerpo extrao
metlicoenelhiliorenalizquierdoyunhematomaperirrenal.
157

Fig.2.Tomografacomputarizadaconcontrasteenfaseexcretoradondenosevisualizaelsistemaexcretor
izquierdo como consecuencia de la uropata obstructiva secundaria al desplazamiento distal del cuerpo
extraometlico,queenestemomentoseencuentraalaalturadelaapfisistransversaizquierdaL3.

Seccin III
Litiasis
159

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 27 aos de edad, con antecedentes personales de esclerosis mltiple
con nula adhesin al tratamiento, depresin y trastorno de la personalidad, vejiga
neurgena tratada con autocateterismos limpios intermitentes e infecciones del
tracto urinario de repeticin secundarias a los mismos.
Acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por un cuadro de dolor
abdominal y sensacin distrmica no termometrada de 3 das de evolucin, sin
otros datos clnicos acompaantes.

Exploracin fsica
A su llegada al hospital, se objetiva en la exploracin fsica palidez mucocutnea,
hipotensin, taquicardia e hipotermia. A la palpacin, abdomen blando,
depresible, doloroso en el hemiabdomen inferior y flanco izquierdo y
puopercusin renal izquierda positiva.

Pruebas complementarias
Se obtiene analtica de sangre, que evidencia leucocitosis con marcada
desviacin izquierda y alteraciones en la coagulacin.
Sepsis urolgica secundaria
a calcificacin ureteral:
es siempre una litiasis?
A. Guijarro Espadas, P. I. Roman Birmingham,
G. Romero Barriuso, J. Paul Ascensios Vargas
Servicio de Urologa
Hospital Universitario (Mstoles)

SUPERVISOR:
F. J. Navarro Sebastin
Tutor de Residentes
160

En el sistemtico de orina se describe intensa piuria. Se recogen muestras

para hemocultivos y urocultivo.
Se solicita radiografa simple de abdomen, en la que no se observan
alteraciones seas ni de partes blandas y no se evidencian imgenes
sugestivas de litiasis urinaria. Se objetiva una tenue imagen tubular
calcificada sobre la pelvis menor sugerente de artefacto.

Tratamiento y evolucin
Ingresa con diagnstico de shock sptico en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) para la monitorizacin y estabilizacin hemodinmica. Se realiza una
ecografa abdominal, en la cual se objetiva uretero-hidronefrosis izquierda con
contenido ecognico en la va excretora compatible con pionefrosis y una
coleccin perinfrica izquierda de 9 cm.
Reexplorada la paciente, se objetivan signos de irritacin peritoneal, por lo que se
solicita una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica urgente, que
objetiva una grave uretero-hidronefrosis izquierda, rotura del grupo calicial
superior que comunica con una gran coleccin perirrenal (de 10 cm de dimetro)
que se extiende al espacio subfrnico. En la vejiga se observa un cuerpo extrao
alargado que se contina por el urter izquierdo, muy sugestivo de sonda de
autocateterismo calcificada (fig. 1).
Ante estos hallazgos, se procede a la exploracin bajo anestesia urgente y se
realiza una cistoscopia, en la que se evidencia una sonda de autocateterismo
calcificada e introducida en el urter izquierdo a travs del meato ureteral. Se
retira dicha sonda con pinzas de cuerpo extrao, previa eliminacin del
recubrimiento de calcio que dificultaba su extraccin, y se coloca un catter
ureteral izquierdo, obteniendo abundante material purulento a travs del mismo
(fig. 2).
Posteriormente, se practica una puncin percutnea del absceso renal mediante
control por TC y la paciente permanece en la UCI para control de las
complicaciones multiorgnicas secundarias de su cuadro sptico. En los das
posteriores se obtiene el resultado del cultivo de orina y del material purulento,
siendo positivo para Staphylococcus aureus meticiln resistente.
Tras mejora clnica y analtica, es dada de alta de la UCI a los 20 das del
ingreso. Durante su estancia en planta de Urologa se mantiene tratamiento
conservador y en un posterior control ecogrfico, al mes del inicio del cuadro
clnico, se objetiva ausencia de lesiones renales focales y del absceso perirrenal.

DISCUSIN
La introduccin de cuerpos extraos en el aparato urinario, bien sea de manera
intencionada o iatrognica, es una urgencia urolgica muy poco frecuente
1
, pero
161

ha de ser tenida en cuenta al realizar un diagnstico diferencial en el paciente

urolgico
2
.
Se han descrito un gran nmero de casos de cuerpos extraos vesicales, pero es
muy infrecuente la localizacin intraureteral
3
. El modo de acceso del cuerpo
extrao a los urteres puede ser bien por traumatismo penetrante (metralla, balas,
accidentes laborales) o a travs de los meatos ureterales. La sospecha del cuerpo
extrao es difcil en la mayora de las ocasiones, debido a que gran parte de estos
pacientes asocia patologa psiquitrica y no referirn ningn antecedente,
llegando incluso a negar lo sucedido. La introduccin de los objetos puede
deberse a autolesiones, erotismo o evacuacin de orina, etc. La clnica asociada
puede variar desde cuadros asintomticos o clnica irritativa miccional hasta
sepsis urolgica por sobreinfeccin, como en nuestro caso.
El tratamiento en todos los casos ser la retirada del cuerpo extrao de la manera
ms inocua posible, extrayndolo en su totalidad y sin lesionar rganos vecinos,
as como control y estabilizacin hemodinmica, debido a los cuadros de extrema
gravedad que pueden desarrollar. El tratamiento por va endoscpica se ha
perfilado como primera eleccin en la extraccin del objeto
4
, si bien se han
descrito casos en los que se debe realizar ciruga abierta o laparoscpica
5
.


BIBLIOGRAFA
1. Bosquet Sanz M, Gimeno Argente V, Palmero Mart J L, Bonillo Garca MA,
Arlandis Guzmn S, J imnez Cruz J F. Cuerpos extraos uretrovesicales:
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2. Pascual Regueiro D, Garca de J aln Martnez A, Malln M, Sancho Serrano C,
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de la Literatura. Actas Urol Esp. 2003; 27: 265-73.
3. Hernndez Alcaraz D, Vozmediano Chicharro R, Morales J imnez P, Vivas
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5. Van Ophoven A, Dekernion J B. Clinical management of foreign bodies of the
genitourinary tract. J Urol. 2000; 164: 274-87.

162

Fig.1.Imgenesdelatomografacomputarizadaenlasqueseidentificaunasondadeautocateterismo
calcificada. A)Corte coronalen el que se evidencia absceso perirrenal (flecha fina)yparte de la sonda
de autocateterismo (flecha gruesa). B) Corte transversal en el que se observa la sonda de
autocateterismocalcificada(flechagruesa)yslaondavesical(cabezadeflecha).



A
B
163

Fig. 2A. Reconstruccin 3D de la sonda de autocateterismo (flecha gruesa blanca). 2B. Sonda de
cateterismo,trasserextradadelurteryvejiga.
B A
164

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 61 aos de edad, con los siguientes antecedentes personales:
intolerancia a los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; lupus
eritematoso sistmico sin brotes recientes; diabetes mellitus tipo II bien
controlada; tuberculosis renal izquierda tratada hace 3 aos con rin mastic
izquierdo, microvejiga y reflujo vsico-ureteral izquierdo como secuelas.
La paciente, portadora de una sonda vesical permanente por reflujo vsico-
ureteral izquierdo, acude al Servicio de Urgencias por abdominalgia inespecfica
asociada a vmitos y sensacin distrmica de 48 horas de evolucin. Refiere
sndrome miccional irritativo ocasional, que no ha empeorado actualmente y niega
episodios de dolor lumbar tipo clico reciente, hematuria, neumaturia o fecaluria,
as como alteraciones del ritmo gastrointestinal.

Exploracin fsica
Paciente consciente, orientada, colaboradora. Tensin arterial 103/65 mmHg.
Frecuencia cardaca 92 lpm. Buena saturacin de O
2
. Febrcula de 37,7 C.
Puopercusin renal bilateral negativa. Sonda vesical permeable con orina clara.
Buenas diuresis. Abdomen blando, depresible, con Blumberg negativo. Ruidos
hidroareos conservados.

Abdominalgia en Urologa

. Pascual Fernndez, R. Calvo Gonzlez,

M. Bedate Nez, L. Pesquera Ortega
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario (Valladolid)

SUPERVISOR:
J. R. Torrecilla Garca-Ripoll
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
165

Pruebas complementarias
En la analtica de sangre se aprecia leucocitosis de 23.260 x 10
3
l, con una
desviacin izquierda del 85%. Leve anemia con hemoglobina 10,7 g/dl y
hematocrito 32,4%. Plaquetas 467.000 x 10
3
l, creatinina 0,81 mg/dl, urea
135 mg/dl, amilasa y bilirrubina normales. Hiponatremia leve (131 mEq/l)
con potasio y osmolaridad normales. Protena C reactiva 193 mg/l y
procalcitonina 2,35 g/ml, lactato 21 mg/dl.
El sistemtico de orina presenta pH 6, leucocitos 7 a 10 por campo y
microhematuria, con nitritos positivos y flora negativa. Se aprecian
abundantes cristales de urato.
En la hemostasia se halla un ndice de Quick del 60% con INR de 1,43 y
ratio de TTPA normal.
En la radiografa simple de abdomen se aprecia abundante gas intestinal
con dilatacin de asas de intestino delgado. Se objetiva calcificacin en
silueta renal izquierda de aproximadamente 0,8 cm.
En la ecografa de abdomen se objetiva un rin derecho sin alteraciones,
con hipertrofia compensadora. Rin izquierdo aumentado de tamao con
mala diferenciacin crtico-medular y quistes calcificados en relacin con
rin mastic (fig. 1). No se aprecia ectasia ni colecciones perirrenales.
Ausencia de lquido libre intraabdominal.
La paciente permanece en Observacin pendiente de su evolucin a cargo
del Servicio de Urgencias. A las 8 horas, ante el empeoramiento clnico
(debido a inestabilidad hemodinmica con cada de la presin arterial a
60/40 mmHg) y con signos de abdomen agudo, se realiza una tomografa
computarizada (TC) urgente, presentando una imagen abigarrada
parauterina izquierda de unos 5 cm con zonas slido-qusticas compatible
con el diagnstico de quiste complicado dependiente de anejos
ginecolgicos. Litiasis ureteral distal izquierda de 5 mm (fig. 2). Se aprecia
una moderada cantidad de lquido libre intraabdominal.

Diagnstico y tratamiento
Ante dicho hallazgo se decide realizar una laparotoma exploradora por los
Servicios de Ciruga General y Ginecologa, quienes avisan a Urologa al
encontrar salida de orina purulenta a travs de una perforacin ureteral distal
izquierda, la cual se acumula en la regin parauterina izquierda, formando un
urinoma infectado. Adems, se aprecia una pionefrosis izquierda, por lo que se
lleva a cabo una nefroureterectoma izquierda y lavado de cavidades.
Se instaura tratamiento antibitico con metronidazol 500 mg/8 horas i.v. asociado
a piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/8 horas i.v. y sueroterapia. Se extraen
hemocultivos, cultivos de orina y cultivo del exudado purulento (se incluye estudio
del Mycobacterium tuberculosis).
166

Evolucin
En la TC de control a los 10 das se informa de posible absceso subcapsular
esplnico de 3 x 4 x 5 cm, por lo que se realiza el drenaje de dicha coleccin bajo
control ecogrfico y se sustituye la antibioterapia previa por meropenem 1 g/8
horas i.v. Todos los cultivos microbiolgicos resultaron negativos, incluyendo el
cultivo de Lowenstein-J ensen.
En la Anatoma patolgica se describe una pieza de 456 g que muestra una
superficie externa con abundantes zonas de aspecto hemorrgico adheridas a la
cpsula con marcada dilatacin pielo-calicial y reas de adelgazamiento de la
cortical con marcada atrofia tubular, estando todo ello ocupado por material
amarillo pastoso de aspecto purulento. Histolgicamente, se aprecian espacios
qusticos ocupados por material purulento con zonas de inflamacin aguda y
crnica. Presenta abundantes histiocitos xantomatosos, acompaados de
linfocitos y plasmticas. Concluye como pielonefritis xantogranulomatosa con
grandes focos de abscesificacin.
La evolucin clnica posterior es favorable, as como la TC de control a los 10 das
siguientes al drenaje de la coleccin esplnica, por lo que la paciente recibe el
alta hospitalaria.

DISCUSIN
La Organizacin Mundial de la Salud estima que un tercio de la poblacin mundial
est infectada con tuberculosis. Entre el 2,7% y el 8% de las tuberculosis
pulmonares por va hematgena desarrollan tuberculosis genitourinaria, siendo
esta la forma extrapulmonar ms frecuente. Los bacilos se encuentran en la
regin crtico-medular renal en forma de granulomas. Cuando el bacilo se
reactiva causa una papilitis.

La enfermedad progresa lentamente y provoca una
necrosis extensa de la papila, pudiendo incluso formarse cavidades con abscesos
y provocar destruccin del parnquima renal (rin mastic). La propagacin a lo
largo de toda la va urinaria viene determinada por los linfticos de la submucosa
y la adventicia, provocando una ulceracin de la mucosa, infiltracin y reaccin
esclerolipomatosa que afectan al urter y la vejiga
1
. El rin mastic predispone a
la formacin de litiasis en un 10% de los casos, cuyo enclavamiento provoca una
hidronefrosis renal, la cual conduce a una pionefrosis en la va excretora, en caso
de no ser solventada la obstruccin. La asociacin entre ulceracin urotelial
crnica, metaplasia submucosa y pionefrosis puede conducir a una perforacin y
salida de orina infectada, formando un urinoma
2,3
.
La pionefrosis renal con perforacin ureteral por litiasis antiguas enclavadas en el
trayecto ureteral con formacin de urinoma infectado
4
es una rara, pero posible
complicacin del clico nefrtico
5
en el contexto de lesiones residuales por
enfermedad tuberculosa genitourinaria avanzada resuelta, descrito con muy
escasa frecuencia en la bibliografa
1
. Este cuadro clnico tiene una alta
morbimortalidad asociada, por lo que la antibioterapia ha de ser instaurada de
forma temprana (cubriendo empricamente tanto Gram negativos como Gram
167

positivos debido a la afectacin intraperitoneal) y recurriendo, de forma

irremediable, a un tratamiento quirrgico urgente.


BIBLIOGRAFA
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a rare complication of tuberculosis. Int J Infect Dis. 2010; 14 (Suppl 3): e250-2.
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5. Leuthardt R, Bernhardt E, Gasser T, et al. Spontaneous perforation of the
ureter: a rare complication of urolithiasis. Eur J Pediatr Surg. 1994; 4: 205-6.

Fig. 1. Ecografa abdominal en la que se aprecia un aumento de tamao renal izquierdo con atrofia
crticomedularygrandescavernasconalgunacalcificacinensuinterior.
168

Fig. 2. Tomografa computarizada con imagen sugestiva de litiasis ureteral distal izquierda, prxima a
coleccinabigarradaparauterinaizquierda.

169

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 28 aos de edad. Antecedentes personales: no hipertensin
arterial, no diabetes mellitus, no alergias. Antecedentes urolgicos: no infecciones
del tracto urinario, no hematurias, no clicos renales.
Acude al Servicio de Urgencias por astenia de un mes de evolucin acompaada
de leve dolor lumbar izquierdo y sndrome febril intermitente que remite con
antitrmicos. No refiere sndrome miccional ni hematuria.

Exploracin fsica
Temperatura 37,8 C, tensin arterial 120/80 mmHg. Paciente consciente y
orientado en tiempo y espacio, regular estado general. Normohidratado y
normocoloreado. Actividad cardiaca: no soplos no extratonos. Actividad
respiratoria: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreaadidos. Abdomen
blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, ruidos gastrointestinales
normales, puopercusin izquierda ++, puopercusin derecha , Guyn bilateral
negativa. Pene exploracin normal no uretritis. Ambos testes de tamao y aspecto
normales, sin signos de infeccin, torsin o masa en estos momentos.


Presentacin atpica
de un clico renal

A. A. Reyes Figueroa,
Y. E. Hernndez Martnez, J. Aranda Lozano,
C. Blanco Chamorro
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet
(Zaragoza)
SUPERVISOR:
A. Fantova Alonso
Facultativo Especialista de rea
170

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: 13.600 leucocitos/mm
3
(76% neutrfilos), hemoglobina
14,2 g/dl, hematocrito 41%, creatinina 0,64 mg/dl. Sedimento de orina
normal.
Ecografa abdominal: hgado de ecoestructura conservada, vescula biliar
sin signos inflamatorios, vas biliares intrahepticas no dilatadas. Rin
derecho de tamao normal sin litiasis ni signos de ectasia renoureteral.
Rin izquierdo atrfico (76 mm) con hidronefrosis (imagen qustica de 140
x 138 mm) grado IV, sin apreciar dilatacin ureteral ipsilateral, en probable
relacin con sndrome de unin pieloureteral.
Tomografa computarizada (TC): rin derecho normal. A nivel del rin
izquierdo se identifican mltiples litiasis en todos los grupos calicilales, al
igual que varias litiasis en el urter lumbar e ilaco formando una calle
litisica. Voluminosa coleccin de baja densidad (15 x 13 x 19 cm)
rodeando al rin izquierdo, limitada por la fascia pararrenal sugestiva de
urinoma, identificando solucin de continuidad en el cliz superior, que se
comunica con el urinoma. Durante la TC el paciente presenta reaccin
alrgica al contraste intravenoso (figs. 1 y 2).

Tratamiento y evolucin
Tratamiento de urgencia: tras los hallazgos se decide colocar una nefrostoma
percutnea izquierda en la coleccin, con la finalidad de drenar el urinoma y el
catter ureteral izquierdo para solucionar el mecanismo desencadenante del
cuadro clnico. Se inicia tratamiento antibitico. Tras la derivacin urinaria el
paciente evoluciona satisfactoriamente y se decide realizar las siguientes pruebas
complementarias:
Gammagrafa renal para valorar la funcin renal diferencial, teniendo la
funcin renal izquierda del 41,3%.
Pieloureterografia por catter ureteral izquierdo: se observa una alteracin
morfolgica del grupo calicial superior en probable relacin con su ciruga
previa y mltiples defectos de replecin en la pelvis menor y clices
sugestivos de litiasis. Urter permeable hasta la vejiga, de calibre normal,
objetivndose varias litiasis en el urter lumbar e ilaco conformando una
calle litisica.
Se decide realizar una ureterorrenoscopia izquierda y se ascienden todas las
litiasis ureterales; y se contina con revisin abierta realizando una pielolitotoma
extrayndose todas las litiasis, se deja doble J izquierdo. En este momento no se
observa ruptura renal. Tras la intervencin quirrgica se realizan radiografas de
abdomen de control, no observndose litiasis residual. El paaciente presenta
buena evolucin y es dado de alta.

171

DISCUSIN
La extravasacin espontnea urinaria es un proceso poco frecuente, cuyos
mecanismos fisiopatolgicos de produccin atienden a dos situaciones diferentes;
por una parte, un mecanismo secundario a un hecho dinmico y otro mecnico
secundario a un hecho anatmico. La presin intrapilica normal es de 13 cm de
agua; si esta presin aumenta progresivamente de forma brusca se produce la
ruptura de la va urinaria. Dentro de las causas que se han estudiado
responsables del aumento de la presin, las ms frecuentes son: litiasis, adenoma
de prstata y cncer prosttico, entre otras.

El mecanismo de produccin
anatmico responsable de la extravasacin urinaria consiste en una debilidad de
la pared de la va urinaria, que puede ser a causa de ulceracin de esta, como por
ejemplo al impactarse un clculo o por tuberculosis.
La presentacin clnica es la de clico nefrtico o un cuadro sptico debido a
pionefrosis y/o perinefritis. El diagnstico habitualmente se realiza por urografa
intravenosa.

En los ltimos aos la uro-TC est desplazando a la urografa
intravenosa como prueba de referencia, mejorando su rentabilidad y sensibilidad.
El tratamiento puede variar desde la nefrectoma hasta el tratamiento conservador
con antibiticos y desobstruccin de la va urinaria.


BIBLIOGRAFA
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spontanes d'urine au niveau du haut appareil. A propos de 24 cas. J Urology
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secondary to acute ureteral obstruction. J Urol. 1973; 110: 39.
172

Fig. 1. Rin derecho normal. Voluminosa coleccin de baja densidad (15 x 13 x 19 cm) rodeando al rin
izquierdo,limitadaporlafasciapararrenalsugestivadeurinoma,identificandosolucindecontinuidadenel
clizsuperior,quesecomunicaconelurinoma.Elrinizquierdopresentarealceparenquimatosonormal y
aparececomprimidoporlacoleccincircundante,conmedidasde13x4,5mm.

Fig.2.Seidentificanmltipleslitiasisentodoslosgruposcalicialesenelurterproximalydistalizquierdo,
dondeseobservancalleslitisicas.
173

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 50 aos de edad con los siguientes antecedentes personales:
hipermenorea en seguimiento en consultas de Ginecologa. Historia de CRU
derechos de repeticin desde la adolescencia, asociados a episodios de
infecciones del tracto urinario, atendida en los perodos de dolor en Urgencias. No
aporta informes. No ha sido vista en consulta de Urologa ni tampoco se han
hecho ms estudios que los habituales de urgencias. Ha sido vista tambin en la
consulta de Vascular por varices inespecficas en el miembro inferior derecho. No
refiere expulsin de litiasis.
La paciente acude al Servicio de Urgencias, nuevamente, por aparicin de dolor,
tipo clico, en la fosa renal derecha y el hemiabdomen derecho, hace varias
horas, que ha ido aumentando de intensidad progresivamente, a pesar del
tratamiento analgsico adecuado. Refiere escalofros y sensacin distrmica.

Pruebas complementarias
Las pruebas iniciales que se realizan en urgencias (analtica general y radiografa
de abdomen) no muestran alteraciones significativas, excepto una ligera
leucocitosis.
Clico nefrtico de
repeticin de causa
vascular poco habitual

P. Gutirrez Martn, N. Garca Betancourt,
E. Buenda Gonzlez
Servicio de Urologa
Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
SUPERVISOR:
S. Buitrago Sivianes
Tutor de Residentes

174

Ante la persistencia del dolor, acompaado de fiebre y leucocitosis, se

decide solicitar una ecografa abdominal, que la informan como evidencia
de dilatacin renal derecha sin causa obstructiva aparente.

Tratamiento y evolucin
Con el diagnstico de uropata obstructiva derecha complicada, de causa no
filiada, se decide la colocacin de un catter de nefrostoma derecha e ingresa en
el Servicio de Urologa para completar el estudio e instaurar tratamiento.
Asimismo, se realizan las siguientes pruebas complementarias:
Control por nefrostoma: dilatacin pielocalicial y urter proximal derecho.
Estenosis filiforme angulada lisa a nivel de urter lumbar, que permite el
paso distal de contraste (fig. 1).
Pruebas de tuberculosis renal negativas.
Tomografa coomputarizada (TC) abdominal: buena eliminacin del
contraste por el rin izquierdo. Catter de nefrostoma en el rin
derecho.
Estenosis a nivel del urter lumbar derecho a la altura del cruce vascular
con la vena ovrica.
No se observan masas retroperitoneales ni signos de fibrosis
retroperitoneal.
Quiste en el ovario derecho de 2,5 cm. Resto sin hallazgos (fig. 2).
Una vez diagnosticada la paciente, se decidi un tratamiento quirrgico siguiendo
las recomendaciones ms actuales.
Se realiz una pieloplastia laparoscpica transperitoneal, con transposicin de la
vena ovrica y colocacin de catter doble J durante 6 semanas, siendo dada de
alta en 3 das. La paciente present muy buena evolucin.

DISCUSIN
El clico nefrtico es una patologa muy habitual en los Servicios de Urologa. No
siempre resulta sencillo realizar un diagnstico correcto en Urgencias y el
paciente requiere pruebas radiolgicas ms complejas. En ocasiones
malformaciones congnitas pueden dar la cara en la edad adulta.
Las malformaciones congnitas del aparato genitourinario son las ms frecuentes
en el ser humano. Si bien se producen durante la vida intrauterina, muchas de
ellas no se expresan hasta la vida adulta o son ignoradas por completo.
175

Se conoce su existencia cuando, por la gravedad o magnitud, comprometen la

vida o cuando se complican desarrollando, en cualquier etapa de la vida, una
infeccin, litiasis, hematuria o deterioro de la funcin renal.
Muchas de ellas no tienen tratamiento o solo puede buscarse el alivio sintomtico,
pero otras pueden ser corregidas quirrgicamente. Para ello, es fundamental
conocerlas, ya que los medios de diagnstico por imgenes actuales, TC y
resonancia magntica, permiten una exploracin precisa en la mayora de los
casos, siendo considerados como de eleccin.
Dentro de las malformaciones congnitas del aparato urinario, la estenosis
pieloureteral con hidronefrosis secundaria es relativamente frecuente. Es algo
ms habitual en varones que en mujeres y tiene una predominancia leve por el
rin izquierdo. Entre un 5% y un 20% puede ser bilateral. Las causas pueden
agruparse en:
Intrnsecas.
Extrnsecas.
La causa ms frecuente es un vaso aberrante, accesorio o que se ramifica de
forma precoz hacia el polo inferior del rin. A lo largo de cualquier punto de la
aorta, la arteria ilaca o la arteria renal, puede surgir un vaso hiliar inferior. Estos
vasos pueden cursar en posicin anterior respecto a la unin pieloureteral o a la
parte superior del urter, pudiendo ser la causa de la obstruccin.
Mucho menos frecuente es la estenosis del urter a nivel del cruce vascular con la
vena ovrica. El sndrome ovrico es una patologa controvertida desde el punto
de vista diagnstico y teraputico. Es ms habitual en la tercera y cuarta dcadas
de la vida.
Corresponde a una dilatacin del urter superior secundaria a la obstruccin por
la dilatacin de la vena ovrica. Fue descrito por Clark en 1964 y se describen dos
tipos:
Agudo: causado por tromboflebitis de la vena ovrica, se presenta siempre
en el perodo puerperal.
Crnico: se presenta meses o aos despus del parto. En la forma crnica
la sintomatologa consiste bsicamente en dolor clico en el flanco
ipsilateral de tipo intermitente; generalmente es de intensidad moderada,
pero aumenta con la ingesta excesiva de lquidos. En no pocas ocasiones
la nica manifestacin puede ser el desarrollo de infecciones urinarias
recurrentes.
El pronstico es siempre favorable y la cura es habitualmente completa despus
del procedimiento quirrgico, que tiene como principio la seccin de la vena
ovrica en el cruce ureteral. El tratamiento de eleccin en el momento actual es la
pieloplastia laparoscpica.

176

CONCLUSIONES
Este caso clnico nos debe ayudar a nosotros, que somos urlogos en formacin,
a valorar la importancia tan indiscutible que tiene una buena historia clnica y,
posteriormente, el plantearnos un amplio diagnstico diferencial de las patologas
que atendemos a diario, sin olvidarnos de las causas poco frecuentes.
A pesar de que el sndrome ovrico no es una causa habitual de CRU de
repeticin, deberamos tenerlo en cuenta en aquellas pacientes jvenes, en la
tercera o cuarta dcadas de la vida, donde no se evidencie una causa intrnseca
de la hidronefrosis y, sobre todo, si existe asociacin con varices en los miembros
inferiores.


BIBLIOGRAFA
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177

Fig.1.Controlpornefrostoma.

Fig.2.Tomografacomputarizadaabdominal.Flechahorizontal:venaovrica.Flechavertical:urter.

178

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 47 aos de edad con antecedentes de clico renal derecho
diagnosticado de litiasis renal derecha de 12 x 10 mm en el ao 2005, tratado
mediante litotricia extracorprea con ondas de choque. Adenocarcinoma unin
esfago-gstrica infiltrante tratado con gastrectoma total con anastomosis
esofago-yeyunal en Y de Roux, reseccin de pncreas distal y esplenectoma
ms quimioterapia y radioterapia en 2006, estando en tratamiento desde la
intervencin con suplementos de hierro intravenoso y vitamina B12.
El paciente fue remitido para estudio a consulta de Urologa general en el ao
2008 por presencia de orinas oscuras y dolor en la fosa lumbar izquierda irradiado
a los genitales, que se trat y cedi con tratamiento mdico. Present en 2008
cinco episodios de clico nefrtico derecho e izquierdo, con expulsin de litiasis
clcica, sin presentar dilatacin del sistema excretor en la ecografa realizada y
sin alteracin de la funcin renal, derivndose a la Unidad de Litiasis en 2009.
Ante los antecedentes quirrgicos del paciente y la reactivacin del proceso
litisico, se solicita analtica completa con perfil hormonal y una tomografa
computarizada (TC) abdmino-plvica sin contraste.



Trastornos metablicos
postgastrectoma: origen
de un cuadro urolgico?

S. Gonzlez Torres , M. . Arrabal Polo,
S. Merino Salas
Servicio de Urologa
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)

SUPERVISOR:
M. Arrabal Martn
Mdico Adjunto
179

Exploracin fsica
Al examen fsico se encuentra orientado y normohidratado. Abdomen: blando,
depresible, no signos de irritacin peritoneal, puopercusin bilateral negativa. No
refiere otros sntomas en el momento de la consulta salvo astenia.

Pruebas complementarias
En la TC se aprecia un quiste simple en el tercio medio del rin derecho y
foco litgeno en el rin derecho de 3 mm no obstructivo (fi. 1).
Analticamente presenta una funcin renal normal, protenas totales 6,3 g/dl
(normal 6,5-8,7), calcio plasmtico normal 8,9 mg/dl (normal 8,6-10,2),
calcio urinario en orina de 24 horas 3,5 mg/dl (normal 7-24), cloro en orina
de 24 horas 180 mEq/l (normal 46-168), hierro 36 ug/dl (normal 45-150),
ferritina 16,9 ng/ml (30-400), transferrina 436 mg/dl (212-360), ndice de
saturacin de transferrina 6,7% (normal 17,1-30,6%), hemoglobina 11,5
g/dl (normal 14-18), hematocrito 36,9% (normal 45-52), volumen
corpuscular medio 79,2 fl (normal 80-94), parathormona intacta 97,6 pg/ml
(normal 15-65), B-Crosslaps 1.470 ng/ml (normal 0,15-0,4), citrato orina (24
h) 318 mg/24 h (normal >320 mg/24 h), oxalato orina (24 h) 27,6 mg/24 h
(normal 7-47), citrato en orina 15,9 mg/dl (normal >25 mg/dl), oxalato en
orina 13,8 mg/dl (normal 1,8-2 mg/dl). Ante el cuadro de litiasis renal
recidivante con aumento de marcadores de resorcin sea, anemia
microctica hipocroma, hipoproteinemia y aumento de PTH se solicita la
realizacin de una densitometra sea y una gammagrafa con 99 mTc-
sestamibi.
La densitometra mostr T-score en columna lumbar 1,9 desviaciones
estndar (normal >1) y T-score de cadera de 2,9 desviaciones estndar
(normal >1) (fig. 2), estando segn criterios de la Organizacin Mundial
de la Salud en rango osteopnico en la columna lumbar y de osteoporosis
en la cadera.
La gammagrafa con 99 mTc-sestamibi fue negativa.

Diagnstico
Se diagnostica al paciente de cuadro malabsortivo postgastrectoma con dficit de
hierro y protenas junto con hiperparatiriodismo secundario a malabsorcin clcica
con aumento de la resorcin sea y disminucin de la densidad mineral sea,
englobando el cuadro las manifestaciones de anemia y episodios de litiasis renal
recidivante.


180

Tratamiento
Se instaura tratamiento con cido zoledrnico i.v., calcio oral con vitamina D,
suplemento de vitamina B-12, aportes proteicos y aporte oral de citrato potsico
cada 12 horas controlado junto con la Unidad de Nutricin. Elegimos este
bifosfonato porque en el caso de nuestro paciente la va oral no era una buena
opcin de tratamiento.

Evolucin
El paciente acude a revisin tras 6 meses de tratamiento sin presentar nuevos
episodios de clico renal, aportando una nueva analtica, donde presenta una
funcin renal normal, protenas totales 5,9 g/dl, calcio plasmtico 8,3 mg/dl, calcio
urinario en orina de 24 horas 3,77 mg/dl, cloro en orina de 24 horas 45,9 mEq/l,
hemoglobina 13,6 g/dl, hematocrito 40,4%, volumen corpuscular medio 83,4 fl,
PTH intacta 256,2 pg, B-Crosslaps 0,025 ng/ml. Cabe destacar tras el tratamiento
la normalizacin de B-Crosslaps, una hipocalcemia y aumento de los valores de
PTH, decidindose aumentar los aportes de calcio. Se cita a revisin en el plazo
de 6 meses con una nueva analtica completa, TC sin contraste y una nueva
densitometra.
En el segundo control bioqumico, se aprecia una funcin renal normal, protenas
totales 6,1 g/dl, calcio plasmtico normal 9 mg/dl, calcio urinario en orina de 24
horas 6,51 mg/dl, cloro en orina de 24 horas 88 mEq/l, hierro 100 ug/dl, ferritina
200 ng/ml, transferrina 280 mg/dl, hemoglobina 14,2 g/dl, hematocrito 47,5%,
volumen corpuscular medio 87,6 fl, PTH intacta 82,2 pg/ml, B-Crosslaps 0,275
ng/ml, citrato orina (24 h) 978,6 mg/24, oxalato orina (24 h) 13,1 mg/24 h, citrato
en orina 46,6 mg/dl, oxalato en orina 13,8 mg/dl. En la TC se evidencia un foco
litgeno mnimo de 3 mm en el rin derecho y un ndulo adrenal derecho
(posible adenoma) junto con cambios postgastrectoma. En la densitometra se
aprecia T-score columna lumbar 1,7 desviaciones estndar y T-score cadera de
2,1 desviaciones estndar.
El paciente actualmente sigue en revisiones con controles analticos de la funcin
renal, el perfil hormonal y los parmetros de metabolismo fosfo-clcico, sin haber
tenido nuevos episodios de clico renal, presentando gran mejora de su proceso
anmico y osteoportico, con aumento de la densidad sea y disminucin de los
parmetros de resorcin sea y normalizacin de los valores de PTH, as como
un aumento de los valores de citrato con la consecuente disminucin del riesgo
litgeno favorecido por el aporte de citrato potsico en el tratamiento de la
profilaxis de la litiasis recidivante.

DISCUSIN
Est documentada la aparicin de hiperparatiriodismo secundario tras la
realizacin de diversas tcnicas de bypass intestinal, derivaciones
biliopancreticas, bypass gstrico e incluso gastrectomas parciales. En el caso
181

de nuestro paciente, se realiz una gastrectoma total con anastomosis esfago-

yeyunal en Y de Roux, generndose un aumento de PTH (97,6 pg/ml) con niveles
normales o limtrofes inferiores de calcio plasmtico (8,9 mg/dl) y aumento de
marcadores de resorcin sea (B-crosslaps, 1,47 ng/ml), reactivo a diversos
factores: malabsorcin de vitamina D secundaria a esteatorrea por menor
exposicin del contenido intestinal a la secrecin biliopancretica
1
, disminucin de
la absorcin de calcio por el anterior motivo y por exclusin del segmento
intestinal de mayor absorcin (duodeno y yeyuno)
2
. El HPT secundario se genera
por un balance negativo de calcio, en nuestro caso por malabsorcin, provocando
una prdida de densidad mineral sea (T-score en columna lumbar 1,9 DS y T-
score de cadera de 2,9 DS) secundaria al aumento de resorcin sea favorecida
por el aumento de la PTH
3
, con el consecuente aumento de riesgo litgeno,
principalmente de oxalato y fosfato clcico.
El tratamiento con bifosfonatos ha demostrado inhibir la precipitacin del fosfato
clcico
4
, la desmineralizacin sea y disminuir los valores de calcemia y calciuria,
por lo que deben aadirse al tratamiento suplementos con calcio y vitamina D
para mejorar la densidad sea, siendo un tratamiento idneo en pacientes con
osteoporosis y litiasis renal recidivante, reduciendo el riesgo litgeno y de
fracturas osteoporticas. En el caso de generarse hipercalciuria durante el
tratamiento, lo cual generara aumento del riesgo litgeno, se sustituirn el calcio
y la vitamina D por una tiacida como tratamiento de eleccin
5
.

BIBLIOGRAFA
1. Chapin BL, Homer J , Knodel DH, Carter PL. Secondary hyperparathyroidism
following biliopancreatic diversion. Arch Surg.1996; 131: 1048-52.
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Arrabal Martn M. Enfermedades sistmicas y litiasis urinaria. Madrid: Editorial
Visin Net; 2004; p. 15-50.

182

Fig.1.Enlatomografacomputarizadaseapreciafocolitgenoenelrinderechode3mmno
obstructivo.

Fig.2.Enladensitometraseapreciaunrangoosteoporticoenlacadera:Tscore2,9.
183

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 65 aos de edad que presenta los siguientes antecedentes: enolismo
crnico, sigmoidectoma con colostoma de descarga por hernia inguinal
incarcerada izquierda e insuficiencia renal crnica. Bajo nivel socioeconmico,
con deficientes condiciones higinico-sanitarias. Antecedentes nefrourolgicos: 6
meses antes del ingreso actual, ingres por infeccin urinaria fngica e
insuficiencia renal aguda con ureterohidronefrosis grado III bilateral, HBP y litiasis
vesical de gran tamao, sin poder establecerse la presencia de globo vesical al
ingreso. Tras sondaje uretral, no hubo mejora significativa de la funcin renal,
persistiendo la ectasia del tracto urinario superior, por lo que se decidi la
colocacin de una nefrostoma bilateral, tras la cual la funcin renal mejor hasta
niveles basales en torno a 2,5 mg/dl de creatinina. Durante el mismo ingreso se
realiz una adenomectoma prosttica transvesical y una cistolitectoma. El
postoperatorio se caracteriz por infeccin de herida quirrgica por Enteroccocus
faecalis, que preciso tratamiento antibitico y dispositivo de vaco (VAC) para su
cierre. Tras 2 meses de hospitalizacin se dio de alta al paciente despus del
cierre y la retirada de ambas nefrostomas y la retirada de la sonda vesical, con
funcin renal estable en torno a 2,5 mg/dl de creatinina.
El paciente consulta en el Servicio de Urgencias del hospital por un cuadro de
febrcula, astenia, anorexia, hematuria, oliguria y sintomatologa del tracto urinario
inferior de varios das de evolucin.
Calcificaciones atpicas
de la va urinaria
de origen infeccioso

L. Bermell Marco, L. M. Moratalla Charcos,
J. J. Cardosa Benet,
M. . Prez Martnez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)

SUPERVISOR
J. F. Morera Martnez
Tutor de Residentes
184

Exploracin fsica
A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba mal estado general, estaba
consciente y orientado, con frialdad cutnea, livideces en los miembros inferiores
y sin focalidad neurolgica. A la auscultacin cardiopulmonar presentaba
taquicardia, sin soplos ni roces y con murmullo vesicular conservado. Tensin
arterial 108/80 mmHg, frecuencia cardaca 100 lpm, temperatura 36,5 C.
Abdomen blando, no doloroso, sin signos de irritacin peritoneal, sin evidencia de
visceromegalias ni masas. Puopercusin y palpacin bimanual renal bilateral
negativas.

Pruebas complementarias
En urgencias se solicit una radiografa de abdomen, analtica de sangre y orina,
urinocultivos y ecografa abdominal:
Analtica sangunea: urea 354 mg/dl, creatinina 8,3 mg/dl, sodio 130 mEq/l,
potasio 7,1 mEq/l, 13.500 leucocitos/mm
3
, 472.000 plaquetas/mm
3
,
hemoglobina 15,2 g/dl. Gasometra venosa: pH 6,9, bicarbonato 7,7 mmol/l,
ABE -25 mmol/l.
Sedimento urinario: pH 9, leucocituria y hematuria. En el Gram de orina se
aprecian bacilos y cocos Gram positivos.
Radiografa de abdomen: anodina.
Ecografa abdominal: se identifica hidronefrosis bilateral, objetivando una
calcificacin lineal a lo largo de todo el urotelio de ambas pelvis renales, as
como en grupos caliciales dispersos de ambos riones. El urter derecho
muestra engrosamiento urotelial y calcificacin de la pared de
caractersticas similares a las del resto del urotelio. Vejiga de paredes
engrosadas, escasamente replecionada y con sonda en su interior.
Estudios ecogrficos previos sin dichas calcificaciones (fig. 1).
Durante el ingreso:
Urinocultivo: Staphylococcus capitis subespecies urealitycum y Bacilos
Gram positivos tipo Corynebacterium.
TC sin contraste: calcificacin de forma lineal, con forma poligonal, en
ambos senos renales. Hallazgos caractersticos de pielitis incrustante.
Hidronefrosis bilateral (fig. 2).

Diagnstico
Pielitis incrustante.

185

Tratamiento y evolucin
Se realiza una sesin de hemodilisis urgente dado el deterioro hidroelectroltico y
de la funcin renal del paciente, precisando posteriormente infusin de drogas
vasoactivas por hipotensin mantenida, que se fueron retirando en los das
sucesivos, tras la normalizacin de las constantes hemodinmicas.
Dados los hallazgos ecogrficos iniciales y su discordancia comparativa con las
pruebas de imagen del ingreso previo (sin alteraciones), se decidi realizar una
TC abdominal sin contraste, la cual dio el diagnstico de presuncin de
pieloureteritis incrustante, que posteriormente se confirm con los hallazgos
analticos (pH urinario 9) y microbiolgicos (urinocultivo positivo para
Corynebacterium urealyticum).
Se estableci inicialmente antibioterapia emprica y posteriormente se modific
segn el antibiograma (se inici tratamiento con vancomicina). Inicialmente el
paciente evolucion satisfactoriamente, con mejora en los niveles de funcin
renal, correccin hidroelectroltica y retirada de frmacos vasoactivos por
estabilidad de las constantes hemodinmicas. Posteriormente inici un cuadro
brusco de febrcula, distrs respiratorio e inestabilidad hemodinmica, falleciendo
a las pocas horas, tras 2 semanas de su ingreso hospitalario.

DISCUSIN
La pielitis incrustante es una rara entidad de origen infeccioso consistente en una
inflamacin crnica de la mucosa con incrustaciones de sales inorgnicas en el
sistema pielocalicial. Producida principalmente por el Corinebacterium urealyticum
del grupo D2
1
, bacteria desdobladora de urea, que alcaliniza la orina, haciendo
que precipiten sales inorgnicas en el urotelio
1
. Como factores predisponentes
destacan
1,2
: manipulacin de la va urinaria, en nuestro caso nefrostoma
percutnea bilateral, adenomectoma prosttica, cistolitectoma, sondaje vesical;
inmunodepresin; hospitalizacin prolongada, en nuestro caso 2 meses de
ingreso; y prolongada terapia antibitica. El intervalo entre la instrumentacin de
la va urinaria y el diagnstico de pielitis incrustada puede variar desde pocos das
hasta 3 aos, 4 meses en nuestro caso.
El diagnstico se basa en el pH urinario alcalino, urinocultivo positivo para
Corynebacterium urealyticum, ecografa y, como gold standard la TC, pudiendo
ser, como en nuestro caso, la radiografa simple normal
2,3
. El tratamiento se basa
en: antibioterapia, acidificacin de la orina y, en caso necesario, eliminacin
quirrgica de las placas calcificadas. El Corynebacterium urealyticum es una
bacteria multirresistente a antibiticos, sensible al tratamiento con vancomicina y
teicoplanina, que se debe prolongar durante al menos 2 semanas.




186

BIBLIOGRAFA
1. Morales J M, Aguado J M, Daz-Gonzlez R, et al. Alkaline-encrusted
pyelitis/cistitis and urinary tract infection due to Corynebacterium urealyticum: a
new severe complication alter renal transplantation. Transplant Proc. 1992; 24:
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2. Giannakopoulos S, Alivizatos G, Deliveliotis C, et al. Encrusted cystitis and
pyelitis. Eur Urol. 2001; 39: 446-8.
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encrusted cystitis and pyelitis. AJ R Am J Roentgenol. 2002; 178: 389-92.




Fig.1.Calcificacionespilicasenlaecografa.



Fig.2.Imagentpicadepielitisincrustanteenlatomografacomputarizada.

187

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 84 aos de edad, hipertenso, exfumador. Accidentes cerebrovasculares
isqumicos hemisfricos izquierdos en los aos 2000 y 2005. Amputacin del
miembro inferior derecho por isquemia en mayo de 2011. Tratamiento crnico
con: bisoprolol, nifedipino, omeprazol, cido acetilsaliclico y candesartn-
hidroclorotiazida. Antecedentes urolgicos: tras la amputacin del miembro
inferior derecho, sufri varios episodios de infecciones del tracto urinario tratados
con antibitico y un solo cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa, solo
sensible a piperacilina-tazobactam e imipenem. Varios episodios de hematuria
autolimitados en los ltimos 4 meses, presentando hemograma y bioqumica
srica normales.
El paciente acude al Servicio de Urgencias (14/10/2011) por deterioro del estado
general, dolor abdominal difuso y hematuria macroscpica de semanas de
evolucin. No presenta fiebre, nuseas ni sndrome miccional.

Exploracin fsica
Consciente, eupneico y afebril, con marcada palidez cutneo-mucosa.
Auscultacin cardiopulmonar normal. Tensin arterial 104/51 mmHg. Frecuencia
cardaca 65 lpm. Abdomen blando, no doloroso, con puopercusin bilateral
Singular caso de
hematuria e insuficiencia
renal aguda

B. Daz Mndez
Servicio de Urologa
Hospital de Cabuees (Asturias)
SUPERVISOR:
I. Gonzlez Rodrguez
Tutor de Residentes
188

negativa. Genitales externos normales. Tacto rectal: prstata fibroelstica, II/IV,

mvil, no dolorosa.

Pruebas complementarias
Analtica sangunea (a su llegada a Urgencias): hemoglobina 4,6 g/dl,
hematocrito 14,4%, 452.000 plaquetas/mm
3
, 10.080 leucocitos/mm
3

(neutrfilos 79,2%). Tiempo de protrombina 62%, glucosa 100 mg/dl, urea
284 mg/dl, creatinina 8,97 mg/dl, Na+137 mEq/l, K+7,2 mEq/l.
Orina: densidad 1.015; pH 8. Sedimento con hematuria macroscpica y
microleucocituria.
Cultivo de orina: Klebsiella pneumoniae, solo resistente a ampicilina.
Ecografa abdominal: rin derecho atrfico (5,6 cm eje longitudinal). Rin
izquierdo con ocupacin del sistema pielo-infundbulo-calicial por imgenes
hiperecognicas que dejan sombra acstica posterior, compatibles con
litiasis. No se observa dilatacin de los sistemas excretores ni litiasis en el
trayecto ureteral. Vejiga no valorable. Prstata de 60 cc. Resto de
estructuras abdominales normales.
Tomografa computarizada (TC) abdominal sin contraste: rin derecho
atrfico. Rin izquierdo de tamao normal con leve ectasia del sistema
excretor, que muestra una pared engrosada con calcificacin de la
superficie mucosa en prcticamente todo su trayecto, de naturaleza
inespecfica. Vejiga de lucha, con calcificacin de la mucosa en la pared
posterior. Derrame pleural derecho.

Diagnstico
Pielitis incrustada en rin nico funcionante debida a Klebsiella pneumoniae.

Tratamiento y evolucin
A la llegada del paciente se realiza transfusin de hemates, hemodilisis y se
coloca una sonda vesical. La hematuria vara de intensidad a lo largo de los das,
sin llegar a desaparecer en ningn momento. Se inicia tratamiento antibitico con
piperacilina-tazobactam (2/0,5 g cada 8 h), en base a cultivo de orina previo y
cido ascrbico (500 mg/8 h) para acidificacin de la orina por pH urinario de 9,
pero se suspende a las 48 horas por acidosis metablica. Tras varias sesiones de
hemodilisis y transfusiones, presenta un deterioro progresivo de la funcin renal,
a pesar de presentar una diuresis diaria de 1.500 cc. Al duodcimo da de ingreso
presenta un cuadro de fibrilacin auricular, con insuficiencia cardaca y dolor
torcico con dao miocrdico. El paciente y su familia rechazan tratamientos ms
agresivos, falleciendo a los 15 das del ingreso.
189

DISCUSIN
La pielitis incrustante es una enfermedad infecciosa, caracterizada por la
presencia de depsitos de estruvita en la pared del sistema pielocalicial, pudiendo
extenderse al urter y a la pared vesical
1
. Est causada por organismos
desdobladores de urea, fundamentalmente Corynebacterium urealyticum y
excepcionalmente Klebsiella, Proteus, Staphylococcus y Pseudomonas
2
. Afecta
principalmente a riones trasplantados y a pacientes inmunodeprimidos, siendo
factores predisponentes las derivaciones urinarias, las manipulaciones urolgicas,
la hospitalizacin prolongada y el uso continuado de antibiticos
3,4
. La TC y la
ecografa muestran imgenes caractersticas de calcificaciones en la pared del
tracto urinario, fundamentales para el diagnstico
1
.
El tratamiento consiste en antibitico especfico, acidificacin de la orina, escisin
quirrgica de las calcificaciones e incluso nefrectoma. Puede tener graves
consecuencias si no se realiza un diagnstico temprano y un tratamiento
adecuado
5
.
En nuestro caso, el paciente no estaba inmunodeprimido, permaneci ingresado
tan solo 10 das en postoperatorio de Ciruga Vascular y llev una sonda vesical
nicamente durante 2 das. Posteriormente recibi varios ciclos de antibitico, por
lo que este fue su nico factor predisponente para la infeccin.

BIBLIOGRAFA
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190

Fig.1.Rinizquierdoconmarcadaecogenicidaddelsistemapielocalicial.

Fig. 2. Tomografa computarizada sin contraste: calcificacin de la pared del sistema pielocalicial y el
urter.
191

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 29 aos de edad, originario de Camern, remitido a nuestras consultas
para estudio de sntomas de vaciamiento del tracto urinario asociado a hematuria
intermitente autolimitada. Antecedentes personales de litiasis renal y herniorrafia
inguinal derecha realizada en su pas de origen hace 2 aos aproximadamente.
Paciente con cuadro de 18 meses de evolucin consistente en disuria, tenesmo
miccional, dolor ocasional en la fosa ilaca izquierda sin irradiacin, el cual se
incrementa con la maniobra de Valsalva y hematuria intermitente autolimitada.

Exploracin fsica
Al examen fsico abdomen blando, no doloroso a la palpacin, no masas ni
visceromegalias palpables, peristaltismo presente, orificios herniarios libres.
Genitales externos clnicamente normales.

Pruebas complementarias
Radiografa abdominal (fig. 1).
Sntomas del tracto
urinario inferior
en un varn de 29 aos

J. F. Gonzlez Tampan,
I. Lacasa Viscasillas, J. Moctezuma Velzquez,
M. M. Chancy Castao
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Basurto (Bilbao)
SUPERVISOR:
A. Loizaga Iriarte
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
192

Ecografa abdominal: se aprecian imgenes sugestivas de litiasis

intravesicales, la mayor de ellas de 2,5 cm. Resto de la exploracin normal.
Cistouretrografa miccional retrgrada: sin alteraciones a nivel uretral.
Defecto de llenado que corresponde a litiasis descrita en la ecografa
abdominal. Sin otros hallazgos patolgicos.

Tratamiento y evolucin
Ante los hallazgos anteriormente descritos, se decide realizar una cistoscopia bajo
anestesia y litotricia con lser Holmium de 3 litiasis intravesicales. Dos de estas
litiasis se encontraban parcialmente cubiertas de mucosa vesical. Se procede a
realizar seccin de la mucosa con asa de Collins para exponer las litiasis, y
posteriormente se inicia la fragmentacin, hallndose como ncleo de una de las
litiasis una gasa (fig. 2).
Debido al gran tamao del gosipivoma y la imposibilidad de fragmentarlo, se opta
por llevar a cabo una cistostoma suprapbica para su extraccin.
El paciente present un postoperatorio satisfactorio. En la actualidad se encuentra
asintomtico.

DISCUSIN
El tratamiento quirrgico de la hernia inguinal mediante herniorrafia a cielo abierto
es un procedimiento quirrgico comn, con una baja tasa de complicaciones y
que puede llevarse a cabo en un rgimen de ciruga mayor ambulatoria. Las
complicaciones ms comunes son la formacin de seroma, infeccin de la herida
quirrgica, hematoma y dolor postoperatorio. Sin embargo, pueden presentarse
complicaciones a largo plazo debido al uso de materiales sintticos utilizados
comnmente en estos procedimientos, o las iatrognicas, como el olvido de una
gasa en el campo quirrgico.
Se han descrito casos de calcificacin intravesical de cuerpos extraos
secundarios a ciruga laparoscpica, principalmente por el uso de materiales
sintticos (hem-o-locks, tackers, hemo clips), sin embargo, no hemos encontrado
publicaciones de casos en los que el cuerpo extrao intravesical calcificado sea
provocado por una gasa olvidada en una intervencin previa.
La migracin hacia la vejiga y la posterior calcificacin de diversos materiales
utilizados en ciruga son complicaciones tardas infrecuentes. En ocasiones, el
tipo de intervenciones quirrgicas previas puede orientar a posibles iatrogenias,
sin embargo resulta difcil sospechar este tipo de complicaciones.


193

BIBLIOGRAFA
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to a displaced tack: an unusual complication after laparoscopic incisional hernia
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Endosc Percutan Tech. 2004; 14: 238-9.


Fig.1.Litiasisenpruebadeimagen.
194

Fig.2.Cistoscopiabajoanestesia.


195

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 49 aos de edad que ingresa por sepsis de origen urolgico,
diagnosticndose de litiasis coraliforme pilica y en el cliz inferior del rin
derecho (fig. 1), procedindose de urgencia a la derivacin urinaria mediante la
colocacin de un catter ureteral externo, y posteriormente nefrostoma derecha
para mejor control del cuadro.
Tras 23 das se le practica una nefrolitotoma percutnea derecha guiada por
ecografa. El postoperatorio inmediato transcurre con normalidad y es dada de
alta. Cinco das despus acude al Servicio de Urgencias con dolor abdominal en
el flanco y en la fosa ilaca derecha, continuo, acompaado de malestar general.
No hematuria. No clnica miccional. Afebril. Hemodinmicamente estable.

Tratamiento y evolucin
Se realiza una tomografa computarizada abdmino-plvica, observndose en la
regin subheptica una coleccin lquida de 135 x 88 x 50 mm, que desplaza
medialmente el rin derecho y el colon ascendente. No se aprecia extravasacin
de contraste hacia dicha coleccin, se descarta posibilidad de urinoma. Hallazgos
sugestivos de hematoma (fig. 2).
Se instaura tratamiento antibitico y se procede a la puncin-drenaje de la
coleccin, obtenindose material hemtico-turbio. Segn la clasificacin de
Tratamiento conservador
de la lesin heptica tras
una nefrolitotoma
percutnea

J. Belloso Loidi, I. Linazasoro Fernndez,
M. . Gutirrez Garca, C. Cano Restrepo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Donostia (San
Sebastin)
SUPERVISOR:
J. A. Lpez Garca
Jefe de Seccin
196

Clavien, se tratara de una complicacin de grado 3a. En controles radiolgicos

posteriores se ve la disminucin progresiva de dicha coleccin hasta la completa
resolucin.

DISCUSIN
La nefrolitotoma percutnea es una tcnica mnimamente invasiva, aunque
presenta una incidencia de complicaciones que oscila entre el 3% y el 18%. Si
bien la literatura mdica recoge complicaciones de rganos vecinos como pleura,
colon o bazo, no es sencillo encontrar referencias bibliogrficas sobre lesiones
hepticas post-nefrolitotoma percutnea.
Durante el perodo de 4 aos se han realizado en nuestro centro 112 casos de
nefrolitotoma percutnea, observando un nico caso de lesin heptica (0,89%).
Se trata de una complicacin muy poco frecuente y que en muchas ocasiones
incluso pasa desapercibida, tal y como ocurri en el caso que presentamos.
Las lesiones viscerales son muy poco frecuentes, y muchas veces vienen
determinadas por alteraciones anatmicas (hepatomegalia, esplenomegalia, etc.),
como en este caso, que se trataba de un hgado de sepsis con hepatomegalia. Es
preciso valorar el tiempo transcurrido entre el cuadro sptico (hgado de sepsis) y
la ciruga percutnea, ya que tal vez se podra haber evitado la lesin heptica
retrasando un poco ms la ciruga.
En estas situaciones conviene realizar un estudio de imagen preoperatorio
exhaustivo, y es de gran ayuda realizar el acceso percutneo guiado por
ecografa.
La lesin heptica durante la nefrolitotoma percutnea est menos asociada a
hemorragias significativas, y en la mayora de las ocasiones se resuelve con
tratamiento conservador. Se trata de una complicacin que puede pasar
desapercibida por su baja incidencia y su escasa sintomatologa, pero que se
debe tener en cuenta entre las posibles complicaciones potencialmente graves de
la nefrolitotoma percutnea.


BIBLIOGRAFA
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Fig.1.Reconstruccindelatomografacomputarizadaenlaqueseaprecialitiasiscoraliformepilica+
clizinferiorderinderecho.Nefrostomaycatterureteralderechos.




Fig. 2A. Se aprecia trayecto de nefrostoma ntimamente cercano al hgado. 2B. Coleccin lquida
subheptica de 135 x 88 x 50 mm que desplaza medialmente el rin derecho y el colon ascendente,
compatibleconhematoma.


A B

Seccin IV
Trasplante
199

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un varn de 64 aos, diabtico, con enfermedad renal
terminal en tratamiento con hemodilisis, trasplantado en la fosa iliaca derecha,
con un rin derecho procedente de donante cadver fallecido por accidente
vascular cerebral hemorrgico, rin extrado en otro centro, con arteria y vena
nicas con grasa perirrenal ntimamente adherida y urter muy fino con poca
grasa periureteral, por lo que durante la ureteroneocistostoma extravesical se
coloca un catter doble J . El tiempo de isquemia fra fue de 16 horas y de
revascularizacin de 40 minutos.
En el postoperatorio inmediato el paciente evoluciona con oligoanuria y ascenso
de las cifras de creatinina srica, que requiere hemodilisis. En la ultrasonografa
doppler de rutina en el primer da postoperatorio no se muestra ningn hallazgo
de inters. El drenaje con escaso dbito se retira en el tercer da postoperatorio.
En la misma fecha se inicia el tratamiento inmunosupresor con anticalcineurnicos
segn protocolo estandarizado de pacientes con posible necrosis tubular aguda.
Para completar el diagnstico se realiza una biopsia renal que lo confirma. A partir
del noveno da postoperatorio, la diuresis muestra un ascenso progresivo pero sin
mejora de las cifras de creatinina srica. Se retira la sonda vesical, de forma
estandarizada, a los 10 das del trasplante renal.
Causa infrecuente de fstula
urinaria tras trasplante renal
de donante cadver
y manejo diagnstico-
teraputico

O. Spiru Barnoiu, P. L. Gmez Lechuga
Servicio de Urologa
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
(Mlaga)

SUPERVISOR:
J. Soler Martnez
Mdico Adjunto
200

A las dos semanas de la ciruga el paciente refiere dolor en el hemiabdomen

derecho y exudado seroso a travs de la herida quirrgica.

Exploracin fsica
En la exploracin fsica el paciente se encuentra afebril; a nivel del abdomen se
palpa el injerto renal con dolor leve, evidencindose el exudado de aspecto
seroso.

Pruebas complementarias
El anlisis bioqumico del exudado muestra niveles de creatinina
compatibles con orina.
Se realiza una ultrasonografa, que evidencia injerto renal con ectasia del
grupo calicial inferior, rodeado de una coleccin lquida de 11 x 3 cm.
Se realiza una nefrostoma percutnea a nivel del cliz inferior y se coloca
una sonda vesical con diuresis de 600 ml y 1.300 ml, respectivamente, en
24 horas.
Se realiza una cistografa retrgrada que evidencia reflujo del contraste por
el catter doble J a nivel del cliz superior sin reflujo a urteres nativos y
sin otras alteraciones (fig. 1A).
Dada la persistencia de un dbito alto del exudado por la herida quirrgica
(300-400 ml en 24 horas) se coloca un drenaje percutneo y se realiza una
pielografa antergrada, que evidencia contraste a nivel del cliz inferior y
extravasacin perirrenal del contraste (fig. 1B).

Tratamiento y evolucin
Se decide realizar intervencin quirrgica, que demuestra la presencia de un orificio
de 1,5 cm, a ras del parnquima renal, a nivel del seno renal (fig. 2A) con salida de
lquido infundido a travs de la nefrostoma, que nos hace sospechar una duplicidad
pieloureteral con pieln inferior seccionado y fstula urinaria secundaria. Se procede a
la anastomosis del mun pilico inferior al urter derecho nativo (fig. 2B) y
colocacin de catter doble J , manteniendo la nefrostoma percutnea en el sitio.
En el postoperatorio, el paciente evoluciona favorablemente, con escaso dbito
por el drenaje que permite la retirada de la nefrostoma en un primer paso en el
sptimo da postoperatorio tras la comprobacin de ausencia de fuga de contraste
en la pielografa antergrada y tras 24 horas de ausencia de sintomatologa tras el
cierre de la nefrostoma. La sonda vesical y el drenaje se retiran al dcimo da
postoperatorio, y los catteres doble J se retiran al mes de la reintervencin.
201

Los niveles de creatinina descienden a niveles de 1,4 mg/dl, y la ultrasonografa

de control, al mes de la reintervencin, evidencia la desaparicin de la coleccin.

DISCUSIN
La fstula urinaria es la complicacin precoz ms frecuente de un trasplante renal
y representa la principal causa de morbimortalidad del enfermo trasplantado.
Aparece entre el 3-5% de los casos en los que no se ha colocado un catter doble
J
1,2
. Puede producirse a cualquier nivel de la va urinaria. El estudio diagnstico
est encaminado a conocer la localizacin de la fistula y se realiza mediante
pruebas de imagen con contraste (cistografa retrgrada, pielografa antergrada,
etc.) o estudios radioisotpicos de excrecin.
La duplicidad pieloureteral es una anomala con una incidencia baja (0,8%),
siendo la presentacin unilateral seis veces ms frecuente que la bilateral
3
. Puede
ser incompleta o completa si los urteres drenan por orificios ureterales distintos.
Comprobar la existencia de una duplicidad pieloureteral es una obligacin durante
la extraccin de rganos y su preparacin en el banco previo al implante
4
. En los
casos en los que se advierte un compromiso de la va urinaria del injerto, una
alternativa de tratamiento es la anastomosis a la va urinaria nativa del receptor, si
no hay reflujo vsico-ureteral ni estenosis de la misma.


BIBLIOGRAFA
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202

Fig.1.Pruebasdeimagen.A)Cistografaderelleno.B)Pielografaantergrada.

Fig. 2. Aspecto intraoperatorio. A) Mun pieln inferior seccionado al ras del borde renal. B)
Anastomosispieloureteralalurterderechonativo.
A B
A B
203

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 61 aos de edad, trasplantada en el ao 2000 por insuficiencia renal
crnica secundaria a poliquistosis renal, con trasplante renal funcionante con
creatinina basal en torno a 1,91 mg/dl, que acude al Servicio de Urgencias por
fiebre de 5 das de evolucin, dolor a nivel del injerto y disminucin del ritmo de
diuresis.

Exploracin fsica
Hemodinmicamente estable y afebril en el momento de la exploracin. Abdomen:
blando y depresible, doloroso a la palpacin en la fosa ilaca derecha, sobre el
injerto. No signos de irritacin peritoneal.

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: creatinina 4,88 mg/dl, potasio 5 mEq/l, hemoglobina
12,3 g/dl, leucos: 9,19.
Sedimento de orina: piuria moderada, ligera bacteriuria.
Urocultivo: negativo.
Fiebre y dolor abdominal
en una mujer
trasplantada renal

C. Gmez del Caizo, V. Hevia Palacios,
S. lvarez Rodrguez, M. Sahin
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)

SUPERVISOR:
F. J. Burgos Revilla
Jefe de Servicio
204

Ecografa renal: riones nativos poliqusticos; injerto renal de 12 cm, con

parnquima conservado; hidronefrosis moderada.
Pielografa antergrada: defecto lacunar en pelvis del injerto, sugestiva de
ocupacin o compresin del sistema pielocalicial del mismo.
Tomografa computarizada abdominal: a nivel de la unin pieloureteral se
aprecia un marcado engrosamiento de las paredes de la pelvis renal, as
como del segmento ms inicial ureteral. Los hallazgos descritos sugieren
carcinoma urotelial a nivel de la unin pieloureteral del injerto renal (figs. 1
y 2).
Ureteroscopia diagnstica: se evidencia una lesin a nivel de la pelvis renal
y del urter proximal de gran tamao y de aspecto tumoral, de la que se
toman biopsias.
Biopsia de la lesin: fragmentos de un carcinoma de alto grado, compatible
con origen urotelial.

Diagnstico
Tumor urotelial de la pelvis y el urter proximal del injerto renal.

Tratamiento
Colocacin de nefrostoma percutnea en las primeras 24 horas por uropata
obstructiva del injerto. Trasplantectoma tras confirmacin del diagnstico.

Evolucin
La paciente evoluciona favorablemente tras la colocacin de la nefrostoma
percutnea, llegando a cifras de creatinina de 1,7 mg/dl. Tras la trasplantectoma,
se coloca un catter de dilisis peritoneal y la paciente entra en programa de
dilisis peritoneal.
El resultado anatomopatolgico de la pieza quirrgica fue de carcinoma urotelial
de alto grado, de patrn predominantemente slido; estadio pT3G4. El estudio
gentico del tumor objetiv un cariotipo 46XY en la celularidad del mismo. El
estudio de extensin result negativo.
La paciente actualmente est en seguimiento, sin signos de enfermedad activa
por el momento.


205

DISCUSIN
Los pacientes trasplantados renales tienen una incidencia mayor de sufrir
patologa oncolgica por la inmunosupresin a la que se encuentran sometidos.
Los tumores ms frecuentes son cutneos, linfomas y sarcoma de Kaposi.
Existe controversia en cuanto a la incidencia de tumores uroteliales en pacientes
trasplantados renales, sin embargo la presencia de un tumor urotelial del injerto
es extremadamente rara, existiendo pocos casos en la literatura mdica.
La realizacin de una ureteroscopia diagnstica con evidencia de una masa slida
y extensa y de una tomografa computarizada con una imagen de lesin infiltrante
desestiman la actitud conservadora y obligan a la realizacin de una
trasplantectoma.
La existencia de un tumor en el injerto establece la duda del origen citolgico del
mismo. En este caso, la diferencia de sexos entre donante y receptor permiti
establecer el origen del mismo en el donante.


BIBLIOGRAFA
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206

Fig.1.Corteaxialdelatomografacomputarizadaenelqueseobservaunengrosamientodelavaurinaria
proximal.



Fig.2.Cortecoronaldelatomografacomputarizadaenelqueseobservanefrostomapercutneayun
engrosamientodelapareddelavaurinaria.

207

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 67 aos de edad con intolerancia al ciprofloxacino y alergia a
contrastes iodados y yodo tpico. Diagnosticado de insuficiencia renal crnica
terminal secundaria a saturnismo, en dilisis peritoneal desde mayo de 2005.
Prtesis total de cadera izquierda en abril de 2005 y de cadera derecha en mayo
de 2006. Hipertensin arterial y anemia nefrognica tratada con eritropoyetina.
Trasplante renal de donante cadver funcionante, infeccin del tracto urinario por
Acinetobacter baumannii y anemia hemoltica microangioptica en relacin con
anticalcineurnicos en mayo del 2007. Fstula urinaria postrasplante tratada con
sonda de doble J y vesical, infeccin del drenaje por Stenotrophomonas
maltophilia y Candida albicans en septiembre de 2005. Estenosis significativa de
la porcin media de la arteria renal tratada con angioplastia y stent endovascular
en diciembre de 2007.
El da 10 de marzo del 2008 acude a Urgencias por un cuadro clnico de 72 horas
de evolucin caracterizado por deterioro progresivo del estado general y dolor
abdominal, con diuresis conservada y sin fiebre.

Exploracin fsica
Tensin arterial 130/70 mmHg. Afebril. Peso: 75 kg. Consciente y orientado.
Aceptable estado general. No se palpa bocio ni adenopatas, no ingurgitacin
yugular. Auscultacin cardaca rtmica y sin soplos. Abdomen blando, doloroso a
Complicacin excepcional
en un trasplante renal

A. Zarraonandia Andraca, F. J. Casas Nebra,
P. Portela Pereira, D. Vzquez-Pazos Martul
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario (A Corua)

SUPERVISOR:
D. Lpez Garca
Mdico Adjunto
208

la palpacin en la zona del injerto (fosa ilaca derecha). Extremidades: sin

edemas, ni datos de trombosis venosa profunda, pulsos presentes.

Pruebas complementarias
Analtica: urea 276 mg/dl, sodio 124 mEq/l, potasio 6,2 mEq/l, creatinina
plasmtica 6,24 mg/dl, hemoglobina 14,8 g/dl, hematocrito 44,8%, 11.000
leucocitos/mm
3
.
Ecografa abdmino-plvica: dilatacin pielocalicial y ureteral del injerto
renal, sin objetivarse la causa.
Radiografa de trax y abdomen: sin alteraciones.
Urocultivo: negativo.

Diagnstico
Uropata obstructiva de injerto renal.

Tratamiento y evolucin
Se decide su ingreso para estudio y tratamiento. El da 13 de marzo del 2008,
previamente a la colocacin de una nefrostoma percutnea guiada con ecografa,
adems de la dilatacin pieloureteral, en la zona parainjerto se aprecia una masa
pulstil, por lo que se suspende el procedimiento. Una nueva ecografa doppler
muestra una imagen compatible con un pseudoaneurisma ilaco (fig. 1). Se realiza
una arteriografa con gadolinio, que objetiva un pseudoaneurisma de 5-6 cm de la
arteria del injerto, con desplazamiento del stent, que se encontraba en la zona de
la anastomosis (fig. 2). Se realiza ciruga de urgencia, previa profilaxis antibitica
con vancomicina e imipenem. Se procede a la realizacin de una trasplantectoma
y un bypass fmoro-femoral. A las pocas horas de llegar a la Unidad de
Reanimacin sufre inestabilidad hemodinmica con anemizacin grave. Se decide
revisin quirrgica, encontrndose gran cantidad de sangre en la cavidad
abdominal y sangrado incoercible, que no se controla con maniobras
hemostticas, por lo que se realiza maniobra de packing y cierre. El paciente
fallece 3 horas despus de la reintervencin por shock hipovolmico en relacin
con posible coagulacin intravascular diseminada.

DISCUSIN
En el trasplante renal, las complicaciones vasculares son las segundas en
frecuencia despus de las urolgicas, siendo la estenosis de la arteria renal la
ms habitual. El pseudoaneurisma es una complicacin muy poco frecuente (<
209

1%)
1,2
. Pueden ser de origen mictico (infeccioso) o no mictico. Es ms
frecuente que ocurran en la arteria ilaca que en la misma arteria renal del injerto.
Dado que actualmente existen muy pocos casos publicados en la literatura
mdica, no existe consenso sobre el tratamiento. Se han descrito mltiples formas
de tratamiento, como manejo conservador, procedimientos endovasculares con
stents, embolizacin, reparacin del defecto vascular con prtesis, ligadura
arterial y transplantectoma con bypass
3
.
En este caso es importante destacar el diagnstico diferencial de las masas y
colecciones periinjerto renal, siendo estos: urinoma, absceso, linfocele, hematoma
y pseudoaneurisma de la arteria renal o ilaca
4
.


BIBLIOGRAFA
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A propsito de un caso y revisin de la literatura. Arch Esp Urol. 2009; 62: 399-
403.
210

Fig.1.Ecografadopplerdelamasaparainjertorenaldondeseapreciaflujosanguneocompatiblecon
pseudoaneurisma.

Fig.2.Arteriografacongadoliniodelterritorioilacoderecho,conextravasacindecontrasteanivelde
laarteriadelinjertorenalenlazonadelstentdesplazado.
211

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 35 aos de edad remitida desde otro centro por hipertensin arterial
secundaria a fibrodisplasia renal bilateral refractaria a tratamiento. Refiere
hepatitis A en la infancia. No consumo de txicos ni intervenciones previas.
Tratamiento domiciliario: carvedilol, amlodipino y diltiazem.

Exploracin fsica
Buen estado general, consciente y orientada. Obesidad troncular. Tensin arterial
150/95 mmHg. Abdomen globuloso, no doloroso a la palpacin. Sin soplos.
Auscultacin cardiorrespiratoria: rtmico sin ruidos sobreaadidos; buen murmullo
vesicular bilateral. Miembros inferiores: pulsos conservados en todos los niveles;
ndice tobillo/brazo de 1. Miembros inferiores: pulsos conservados en todos los
niveles.

Pruebas complementarias
La arteriografa revela estenosis de la arteria renal derecha del 90% y del
60% en la izquierda. Se demuestran estenosis arrosariadas de ambas
arterias renales compatibles con fibrodisplasia.
Hipertensin renovascular
asociada a aneurisma
en una paciente joven
A. San Juan Salas, C. Garca Snchez,
J. Fernando Villegas Osorio,
A. C. Baena Villamarn
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla)
SUPERVISOR:
C. B. Congregado Ruiz
Facultativo Especialista de rea
y Tutor de Residentes
212

Los parmetros analticos de funcin renal son normales.

Tras el fracaso del tratamiento mdico, se realiza una angioplastia de
ambas arterias renales, consiguiendo una reduccin moderada de la
estenosis, aunque persiste el control irregular de la tensin arterial.
En una angio-tomografa computarizada posterior se objetiva una
reestenosis tratada mediante una nueva angioplastia con pobres resultados
y diseccin de la arteria renal derecha, con formacin de un aneurisma
hiliar renal (fig. 1).

Diagnstico
Hipertensin arterial secundaria a estenosis de la arteria renal bilateral refractaria
a tratamiento mdico y endovascular. Aneurisma hiliar renal derecho.

Tratamiento
Se decide en sesin clnica, junto con el Servicio de Ciruga Vascular, abordaje
quirrgico bilateral en un solo acto. Descripcin de la intervencin:
Safenectoma interna derecha.
Laparotoma media xifo-pubiana. Apertura de parietoclico derecho y
maniobra de Kocher exponiendo cava y aorta. Seccin del urter, de la
arteria renal a nivel artico y de la vena renal con mnimo parche de cava.
Ciruga de banco: reseccin del aneurisma hiliar renal derecho.
Alargamiento de la arteria y la vena renal con safena. Reperfusin renal.
Autotrasplante en la fosa ilaca derecha: anastomosis trmino-lateral de la
arteria renal con la arteria ilaca externa y la vena renal con la vena ilaca
externa. Anastomosis trmino-terminal uretero-ureteral.
Bypass aorto renal izquierdo ascendente con vena safena interna (fig. 2).
Tras finalizar este paso, se objetiva que el retorno del rin derecho es
inadecuado por una trombosis de la vena renal secundaria a un calibre
insuficiente de la safena. Se decide un nuevo reimplante a cava empleando
prtesis de PTFE, comprobndose que el retorno es correcto (fig. 2).
Cierre de la pared abdominal.

Evolucin
La paciente permaneci 24 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos, con
episodio de necrosis tubular aguda autolimitada. Durante su estancia hospitalaria
se normalizaron los parmetros renales y se reajust el tratamiento
213

antihipertensivo. Al alta se encuentra asintomtica y con tensin arterial de 130/80

mmHg. Actualmente, la paciente mantiene una correcta tensin arterial con un
solo frmaco antihipertensivo.

DISCUSIN
La hipertensin renovascular puede definirse como aquella resultante de una
lesin renal que origina una disminucin en la presin de perfusin renal. La
etiologa es mltiple, aunque las dos principales causas son la arteriosclerosis
(70%) y la displasia fibromuscular (20%). Esta ltima afecta predominantemente a
mujeres antes de los 40 aos
1
y el aspecto angiogrfico en rosario es
caracterstico.

El tratamiento mdico no es una correcta eleccin para pacientes con
hipertensin arterial secundaria a lesiones vasculares, para quienes lo ms eficaz
es restablecer una perfusin renal adecuada. Los mtodos endovasculares tienen
la gran ventaja de permitir una revascularizacin renal efectiva con una
hospitalizacin ms breve y un menor riesgo relacionado con el procedimiento, si
se compara con la ciruga convencional. Pero la reestenosis se produce en un
nmero significativo de pacientes tratados con angioplastia
2
.
Hay lesiones ms favorables para cada una de las formas de revascularizacin.
La displasia fibrosa y los ateromas no complicados distales al ostium, a pesar de
la posibilidad de recurrencia, son lesiones ideales para la angioplastia por baln.
Los ateromas complicados, de localizacin ostial o asociados a patologa artica,
son resueltos en mejor forma por la ciruga.

En un metaanlisis de 183 artculos publicados sobre tratamientos quirrgicos y
endovasculares de estenosis arteriosclertica de la arteria renal se concluy que
existe un beneficio clnico marcado y duradero para la ciruga abierta frente al
tratamiento endovascular
3
.


BIBLIOGRAFA
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214

Fig.1A.Arteriografa:estenosisdelaarteriarenalbilateral.B)Tomografacomputarizadaconcontraste:
aneurismahiliarrenalderecho.


Fig. 2A. Bypass aortorenal izquierdo con vena safena interna. 2B. Autotrasplante en la fosa ilaca
derechaempleandoprtesisdePTFE.

A B
A B
215

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 38 aos de edad con antecedentes familiares de hipertensin arterial y
aneurisma cerebral que a los 20 aos de edad inicia estudios de hipertensin
arterial, sin llegar a completarlos debido a prdida de seguimiento. Con 26 aos
presenta isquemia cerebral transitoria y, ante la sospecha de hipertensin de
origen vsculo-renal, se le propone la realizacin de una arteriografa, a la que se
niega. Un ao despus sufre una hemorragia subaracnoidea por rotura de un
aneurisma de la arteria cerebelosa, con posterior recuperacin neurolgica
completa.
A los 28 aos de edad, con fracaso renal agudo en relacin con el uso de
antagonistas de receptores de angiotensina II, se le realiza una arteriografa renal,
confirmndose la sospecha de hipertensin arterial de origen vsculo-renal
secundaria a estenosis de las arterias renales principales. Se realiza una
angioplastia transluminal percutnea bilateral de ambas arterias renales,
recuperando posteriormente la funcin renal por completo.
Tras 8 aos el paciente se muestra asintomtico, con control de la presin arterial
mediante triple terapia antihipertensiva y con una exploracin fsica anodina. En
este momento, accidentalmente, se observa en una ecografa abdominal
asimetra renal. Esto conlleva ms estudios de imagen, demostrndose, tanto en
la angiotomografia computarizada (angio-TC) de las arterias renales como en la
angio-resonancia magntica abdominal, la existencia de aneurismas fusiformes
dependientes de ambas arterias renales, siendo en el lado derecho de 15 x 12
Alternativa de tratamiento
de la hipertensin
vsculo-renal

F. J. Casas Nebra, A. Zarraonanda Andraca,
P. Portela Pereira, D. Vzquez-Pazos Martul
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario (A Corua)
SUPERVISOR:
J. Rodrguez-Rivera Garca
Tutor de Residentes
216

mm a nivel de la bifurcacin de la arteria principal, y dos dependientes de la

arteria renal izquierda de 7,8 x 6,6 mm, y de 10 x 15 x 24 mm en el segmento
proximal de la bifurcacin de la misma (fig. 1). No padeca ninguna alteracin en
los parmetros sricos ni urinarios. En el ecocardiograma se observa buena
funcin global del ventrculo izquierdo, sin hipertrofia del ventrculo izquierdo,
ventrculo derecho ni de las vlvulas cardacas, con una fraccin de eyeccin de
59%.

Tratamiento y evolucin
Con el diagnstico de hipertensin arterial grado III secundaria a estenosis
bilateral de arterias renales por fibrodisplasia de las mismas y dilatacin
aneurismtica de las arterias renales, y de cardiopata hipertensiva grado II/IV
secundaria a la estenosis de la arteria renal, se decide autotrasplante con
abordaje combinado:
Nefrectoma izquierda laparoscpica con extraccin de pieza a travs de
hand-port, realizndose una incisin de Gibson para su colocacin.
Ciruga de banco con exresis del saco aneurismtico y remodelaje
posterior de la arteria renal con autoinjerto de la arteria ilaca interna
izquierda (fig. 2).
Implante retroperitoneal tras peritonealizacin del abdomen a travs de la
incisin del hand-port laparoscpico, anastomosando la arteria del injerto a
la arteria ilaca interna trmino-terminalmente, la vena del injerto a la vena
ilaca externa trmino-lateralmente y el urter a la vejiga mediante tcnica
de Lich-Gregoir.
El tiempo de isquemia caliente fue de 2 minutos 50 segundos, y una isquemia fra
de 2 horas 48 minutos, confirmndose en el estudio anatomopatolgico la
displasia arterial tanto de la arteria principal como del saco aneurismtico. El
paciente curs un postoperatorio normal, con reincorporacin a la dieta y
deambulacin precoz, y tensiones arteriales mantenidas en rango de la
normalidad. La ecografa doppler de control a las 72 horas mostr una pequea
zona de hipoperfusin polar inferior sin significacin clnica. Es dado de alta al
octavo da.
Tras un ao, el paciente se encuentra asintomtico, con control de la tensin
arterial y del saco aneurismtico de la arteria renal derecha y expectativas de
realizacin de un autoinjerto renal derecho si se observa descompensacin
tensional o evolucin aneurismtica.



217

DISCUSIN
La hipertensin vsculo-renal es una enfermedad poco comn, aunque causante
de aproximadamente el 5-10% de la hipertensin en la juventud. La causa ms
comn de la estenosis de la arteria renal es la displasia fibromuscular
1
.
Aunque la hipertensin puede desencadenar sntomas neurolgicos o cardiopata
congestiva, como se describe en el caso clnico, la gran mayora de los pacientes
se encuentran asintomticos. Existen varias modalidades no invasivas para el
diagnstico de la lesin vsculo-renal como son: la ecografa doppler color, la
angio-TC y la angiorresonancia, aunque el mtodo de referencia sigue siendo la
arteriografa renal selectiva
2
.
El abordaje teraputico de estos pacientes ha sufrido una evolucin significativa,
desde la nefrectoma como principal tratamiento hace dcadas, hasta nuestros
das, en los que, la evolucin de la tecnologa endovascular (como la angioplastia
transluminal percutnea, la colocacin de endoprtesis o la embolizacin
selectiva) ha permitido que este tipo de tcnicas se coloquen a la cabeza como
primera opcin en aquellas lesiones cortas localizadas en la parte media o distal
de la arteria renal principal, con una tasa de curacin del 34-94%, aunque con una
tasa de reestenosis al primer ao del 23%
2-4
. Actualmente, la indicacin de ciruga
abierta mediante endoarterectoma, bypass aortorrenal con parches o el
autotrasplante renal ha quedado limitada a casos debidamente seleccionados.


BIBLIOGRAFA
1. O'Neill J A, J r. Long-term outcome with surgical treatment of renovascular
hypertension. J Pediatr Surg. 1998; 1: 106-11.
2. Serrallach Mil N, Franco Miranda E, Riera Canals LI, Lpez-Costea MA,
Rodrquez Tolr J , Serrallach Orejas F, et al. Patologa vsculo-renal. Actas
Urol Esp. 2002; 26: 600-16.
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angioplasty for renovascular hypertension in children: initial and long-term
results. Pediatrics. 1997; 1: 44-9.


218

Fig.1A.Reconstruccintridimensionaldelaangiotomografacomputarizada,dondeseobservaelsaco
aneurismtico postestentico del rin izquierdo. 1B. Imagen real del rin izquierdo y la relacin del
sacoaneurismticoconlasdemsramasarterialesrenales.


Fig. 2A. Reseccin del saco aneurismtico, arteria renal principal y ramas arteriales segmentarias.
2B.Arteriarenalremodeladaconelautoinjertoilacointernoprevioalautotrasplante.

B
A
B
A
219

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 42 aos de edad; no refiere alergias mdicas conocidas.
Intervenciones previas: colecistectoma abierta, varicosafenectoma bilateral y dos
cesreas.
La paciente refiere un cuadro clnico de 8 meses de evolucin de dolor lumbar, no
asociado a esfuerzos fsicos, que ceda parcialmente con el uso de analgsicos.
Durante su estudio se solicita la realizacin de una tomografa computarizada
(TC), con evidencia de un aneurisma de la arteria renal izquierda, por lo cual es
referida al Servicio de Ciruga que, por la gran dificultad tcnica que presenta el
caso, la deriva a nuestra consulta.

Exploracin fsica
Paciente con buen estado general, con mucosa oral hmeda, cardiopulmonar sin
agregados; abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas.
Auscultacin femoral sin agregados. Extremidades sin edemas, con buena
perfusin distal.


Autotrasplante renal
en los aneurismas
de la arteria renal

P. F. Cceres Rodrguez
Servicio de Urologa
Hospital de Cruces (Barakaldo)

SUPERVISOR:
J. Garca-Olaverri Rodrguez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
220

Pruebas complementarias
TC: aneurisma con focos de calcificacin parietal de 2,5 x 2 cm con origen
en la cara inferior de la arteria renal izquierda distal previa a sus
ramificaciones segmentarias, aproximadamente a 3,5 cm de su origen en la
aorta.
Arteriografa: aneurisma izquierdo en la bifurcacin de la arteria principal en
la arteria retropilica y prepilica. Posteriormente a la inyeccin de
contraste, el mismo no sale distal, sino que rellena el bolsn y refluye por la
arteria retropilica, la cual irriga aproximadamente el 50% del parnquima
renal (fig. 1).
Renograma: en fase vascular se observa que la llegada del trazador es
ms precoz al rin izquierdo que al derecho, y tambin hay diferencia en
la intensidad de flujo, siendo mayor en el izquierdo. Eliminacin urinaria a
partir de 5 minutos con visualizacin de urteres y vejiga. Los porcentajes
de captacin renal han sido de 64% en el rin izquierdo y de 36% en el
derecho, siendo el filtrado glomerular estimado de 83 ml/min.

Diagnstico
Aneurisma de la arteria renal izquierda distal calcificado.

Tratamiento
Se practica una lumbotoma izquierda y exploracin renal, objetivndose un
aneurisma calcificado de 3 cm en la bifurcacin de la arteria renal principal distal
al ostium renal izquierdo, con la rama accesoria arterial saliendo de la pared del
aneurisma, que a su vez se encontraba estrechamente adherida a la pared de la
vena renal. La pared aneurismtica se palpa calcificada.
Posteriormente se realiza una nefrectoma izquierda, llevando el rin al banco
para la reparacin bajo isquemia fra (fig. 2) aproximadamente durante una hora.
Se realiza la reconstruccin extracorprea del pedculo renal, con reseccin del
aneurisma y separacin de la pared de la vena a la que estaba ntimamente
unida, procediendo seguidamente a la anastomosis de la arteria retropilica a la
arteria principal mediante microciruga.
Posteriormente se realiza el autotrasplante, con colocacin del rin izquierdo en
la fosa ilaca contralateral, con anastomosis trmino-terminal a los vasos ilacos
externos y ureteroneocistostoma tipo Paquin a la vejiga, dejando cateterizado el
urter con k-30.


221

Evolucin
El postoperatorio transcurri sin incidencias, y el doppler del primer da
evidenciaba autotrasplante bien perfundido con ondas doppler intrarrenales
normales (tipo 2) e ndices de resistencia de 0,60. El doppler del tercer da
tampoco mostr cambios significativos.
Recibi el alta a los 7 das de la intervencin, y se solicit una urografa
intravenosa para valorar el autotrasplante, siendo esta normal.

DISCUSIN
Los aneurismas de la arteria renal constituyen hoy en da una entidad poco
habitual, con una incidencia entre 0,09-0,13% de la poblacin general
1
, siendo el
manejo por el urlogo aun menos frecuente desde el uso de tcnicas
endovasculares que disminuyen la morbimortalidad propia de la ciruga. A pesar
de esto, en casos seleccionados el autotrasplante ofrece una muy buena
oportunidad de tratamiento para los aneurismas; aun sin existir un claro consenso,
autores como Whitsell
2
recomiendan que pacientes de alto riesgo como mujeres
embarazadas, pacientes con ruptura aneurismtica, sntomas como dolor en el
flanco o lumbar, y aquellos pacientes con hipertensin grave, deben recibir algn
tipo de tratamiento activo, que en el caso de la ciruga, se plantean dos posibles
tcnicas; la primera sera la aneurisectoma ms reparacin primaria, y la
segunda un bypass utilizando injertos de vena safena o implantes protsicos
3
. En
nuestra experiencia, consideramos que la aneurisectoma ms la reparacin en
banco con autotrasplante es una tcnica segura, como siempre en manos de
cirujanos entrenados, en pacientes que presenten aneurismas complicados.


BIBLIOGRAFA
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2. McCarron J P J r, Marshall VF, Whitsell J C 2nd. Indications for surgery on renal
artery aneurysms. J Urol. 1975; 114: 177-80.
3. Odland MD. Surgical technique/post-transplant surgical complications. Surg
Clin North Am. 1998; 78: 55-60.




222

Fig.1.Seapreciaaneurismadelaarteriarenalcalcificadode3cm.

Fig.2.Reseccindelaneurismayreconstruccindelpedculorenal.

223

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 54 aos de edad, FLVC. Antecedentes personales:
hipertensin arterial; insuficiencia renal crnica secundaria a glomerulonefritis
membranoproliferativa; inicio de dilisis peritoneal en agosto de 2005; trasplante
renal en el ao 2010 con fracaso vascular tipo trombosis venosa, que precis
nefrectoma urgente del injerto a los 3 das del trasplante; neurocisticercosis;
toxocariasis y giardiasis; tres embarazos/tres cesreas. Estaba en tratamiento
habitual con: calcio carbonato, sevelanero carbonato, Omacor

, cido
flico/vitamina 12, Becozyme

y omeprazol.
La paciente ingresa el da 5 de noviembre de 2012 como receptora de segundo
trasplante renal de donante cadver, el cual se realiza sin incidencias
destacables; se implanta el injerto renal en la fosa ilaca izquierda segn la
tcnica habitual, realizando anastomosis trmino-lateral de la arteria y la vena
nicas del aloinjerto a las vasos ilacos externos de la receptora, y reimplante
ureteral del injerto mediante tcnica extravesical de Taguchi tutorizada con catter
doble J .
Posteriormente inicia tratamiento inmunosupresor con timoglobulina, prednisona,
tacrolimus y micofenolato sdico.


Embolizacin
de una fstula calicial
en un aloinjerto renal
funcionante

L. Crdoba Martnez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)

SUPERVISOR:
V. Dez Nicols
Facultativo Especialista de rea
224

Exploracin fsica
ndice de masa corporal 30, tensin arterial 140/100 mmHg, frecuencia cardaca
80 lpm, frecuencia respiratoria 15 rpm (al momento del ingreso para el trasplante).
Abdomen con importante panculo adiposo, blando y depresible, no doloroso a la
palpacin. Cicatriz de Pfanesteil y de Gibson derecho sin signos de complicacin.

Tratamiento y evolucin
Presenta una evolucin favorable desde el perodo postoperatorio inmediato, con
descenso espontneo de productos nitrogenados. Cinco das despus del
trasplante presenta fiebre y dolor en la zona del implante, motivo por el cual se
realiza una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica, evidenciando una
coleccin periinjerto de 5 cm en el polo inferior con presencia de gas que sugiere
absceso plvico. Se trata inicialmente de forma conservadora.
Al decimoquinto da postrasplante, y en vista de la persistencia de fiebre, se
realiza una exploracin quirrgica que evidencia necrosis del polo inferior del
injerto renal, motivo por el cual se realiza una nefrectoma polar inferior y
colocacin de una nefrostoma percutnea, manteniendo el catter doble J (fig. 1).
Presenta dbito aumentado por el drenaje desde el segundo da de la
reintervencin, confirmando con el estudio bioqumico del lquido de drenaje la
presencia de una fstula urinaria. Se realiza una cistouretrografa y una TC
abdmino-plvica, confirmando la presencia de dicha fstula en la anastomosis
ureterovesical. Se realiza una nueva intervencin quirrgica confeccionando
uretero-uretero anastomosis a la va propia izquierda tutorizada con catter doble
J ; en la misma intervencin se lleva a cabo la colocacin de una malla de prolene
en la pared abdominal debido a la dificultad para la sntesis. Una semana despus
de la ciruga de la va urinaria, persiste con dbito aumentado a travs del
drenaje, motivo por el cual se realiza una pielografa antergrada por la
nefrostoma percutnea, evidenciando fuga de contraste a travs del polo inferior
del injerto. Se decide manejo conservador mediante la descompresin de la va
urinaria con catter doble J , sondaje vesical y nefrostoma percutnea.
Tras 15 das sin obtener disminucin del dbito del drenaje, se decide realizar
embolizacin percutnea de la fstula calicial previamente documentada. Se
mantiene NPC y catter doble J . La primera fue retirada tres das despus del
procedimiento y el catter se mantiene durante 2 meses.
En resumen, la paciente ha presentado tras un segundo trasplante:
Fstula de anastomosis ureterovesical: resuelta mediante urtero-
ureterostoma a va propia.
Fstula calicial inferior: tratada de forma secuencial (por fracaso
teraputico) de la siguiente forma:
Nefrectoma polar inferior del injerto renal.
225

Derivacin urinaria mediante nefrostoma percutnea, catter

ureteral doble J y sonda vesical.
Embolizacin percutnea de la fstula calicial mediante cola
quirrgica.
Actualmente, la evolucin del injerto es favorable, con creatinina basal en torno a
1,2 mg/dl, sin evidencia de fstula tras 3 meses del procedimiento.
Descripcin del procedimiento: bajo control radioscpico se realiza cateterizacin
selectiva del trayecto fistuloso desde el acceso percutneo calicial antergrado,
hasta el cliz accesorio inferior afectado. Posteriormente se realiza inyeccin de 3
cc de cola quirrgica a base de cianocrilato (Ifabond

, Ifamedical, Francia),
confirmando despus de 2 minutos de la inyeccin la ausencia de fuga de
contraste a nivel de la fstula previamente visualizada (fig. 2).

DISCUSIN
Presentamos un caso clnico de compleja resolucin de fstula calicial en un
segundo trasplante funcionante, con una tasa de filtrado glomerular ptima.
Las fstulas caliciales en trasplante renal, producidas habitualmente por necrosis
del parnquima renal, conllevan una alta tasa de casos la nefrectoma del injerto
renal y vuelta a dilisis del paciente.
La utilizacin de pegamentos sintticos en ciruga se ha extendido en los ltimos
aos, utilizndose en la actualidad de forma relativamente habitual en la fijacin
de mallas de pared abdominal, cierre de la pared abdominal, cura de heridas, etc.
Describimos una tcnica novedosa y no publicada de utilizacin de un pegamento
a base de cianocrilato (Ifabond

) de forma endourolgica para resolver el trayecto

fistuloso como alternativa ltima para la resolucin de este caso complejo, antes
de plantear la nefrectoma del injerto. El resultado del procedimiento ha sido
exitoso, y es esperanzador para el futuro.


BIBLIOGRAFA
1. Cimsit NC, Baltacioglu F, Cengic I, Akpinar IN, Ilker Y, Turkeri L. Transarterial
glue embolization in iatrogenic renovascular injuries. Int Urol Nephrol. 2008; 40:
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treatment of urinary-tract pathology. J Endourol. 2005; 19: 419-23.
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e71.


Fig.1.Imagenintraoperatoria:necrosisdelpoloinferiordelinjerto.



Fig. 2A. Cateterismo hasta el trayecto fistuloso e inyeccin de la cola de cianocrilato. 2B. Control
posterioralaembolizacindelafstulacalicial.
A B
227

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 48 aos de edad, con antecedentes personales de hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, herniorrafia inguinal izquierda, nefrectoma derecha por va
anterior por rin poliqustico, enfermedad renal crnica estadio V por enfermedad
poliqustica renal en tratamiento con hemodilisis desde hace 2 aos, sin alergias
medicamentosas conocidas.
Al paciente se le realiza trasplante renal (rin derecho) procedente de donante
cadver en la fosa ilaca derecha.
El injerto tena un punto de vicryl en el urter proximal, reparando una pequea
seccin procedente del centro extractor y biopsia renal realizada en el polo
inferior. Presentaba una arteria renal principal y una arteria polar inferior en
parche nico y vena renal nica, realizando anastomosis vascular trmino-lateral
de la arteria y vena renales sobre la arteria y vena ilacas externas derechas,
respectivamente. La anastomosis de la va urinaria empleada es una
ureteroneocistostoma intravesical segn la tcnica antirreflujo de Paqun, dejando
un catter doble J . La intervencin transcurre sin complicaciones.



Trasplante renal
de evolucin trpida
J. M. Molina Hernndez, R. Berrio Campos,
I. Puche Sanz, J. F. Flores Martn
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
(Granada)

SUPERVISOR:
F. Vzquez Alonso
Facultativo Especialista de rea
228

Pruebas complementarias y diagnstico

En los das siguientes al trasplante renal, el paciente presenta una funcin
retardada del injerto, con valores sricos de creatinina y urea elevados.
Tras una fase polirica inicial, en el cuarto da postoperatorio el paciente
entra en oligoanuria, por lo que se realiza una ecografa doppler (fig. 1),
mostrando esta un injerto renal de tamao normal, sin dilatacin de la va
excretora, con catter doble J correctamente alojado en la pelvis,
aprecindose hipoecogenicidad parenquimatosa geogrfica que afecta al
polo inferior, con ausencia de vascularizacin sugerente de isquemia renal
segmentaria. Asimismo, adyacente al polo inferior se visualiza una
pequea coleccin de 41 mm de dimetro mximo, sin poder confirmar si
se trata de hematoma, linfocele o urinoma.
El estudio doppler informa de ausencia de flujo al final de la distole en
probable relacin con necrosis tubular aguda o rechazo agudo del injerto.
En los das siguientes el paciente cursa con un buen estado general,
continuando con una funcin retardada del injerto con valores de creatinina
en torno a 5 mg/dl, debida a necrosis tubular aguda.
En las ecografas de control se confirman los hallazgos previos.
Al mes del trasplante renal, se retira el catter doble J , y a las 24 horas de
la retirada del mismo el paciente entra en anuria, por lo que se realiza una
nueva ecografa, que describe una ectasia pielocalicial similar a la previa,
habiendo crecido la coleccin perirrenal, encontrndose ahora con unas
dimensiones aproximadas de 11,6 x 6 cm, extendindose hacia la vejiga,
sugerente de urinoma.

Tratamiento
Ante la sospecha de una fstula urinaria, se decide realizar ciruga, confirmando
los hallazgos intraoperatorios la presencia de urinoma, polo inferior renal con
importante rea de necrosis, aislando asimismo el urter y apreciando una fstula
ureteral a nivel del urter proximal cercana a la unin pieloureteral, estando la
porcin distal del mismo necrosada. La anastomosis vascular se muestra en
perfectas condiciones. Ante los hallazgos descritos, se procede a la reseccin de
todo el urter necrosado hasta la vejiga, refrescando el borde de la pelvis renal y
anastomosndolo al urter nativo derecho previamente espatulado. Se deja sonda
k30 tutorizando la anastomosis con el extremo proximal en la pelvis del injerto
renal y exteriorizando el extremo distal por contraincisin a travs de la vejiga.
El resultado anatomopatolgico del fragmento de urter habla de la presencia de
necrosis y tejido de granulacin.


229

Evolucin
La evolucin postoperatoria fue satisfactoria; se realiz una pielografa retrgrada
(fig. 2) a los 15 das, que mostr mnima fuga a nivel de la anastomosis
pieloureteral, por lo que 10 das ms tarde se repiti la pielografa, no
aprecindose fuga de contraste en ningn punto de la va urinaria; de este modo,
se retir la sonda k30. En controles posteriores el paciente se encuentra con buen
estado general, asintomtico y con funcin renal normalizada, con valores de
creatinina en torno a 1,2 mg/dl.

DISCUSIN
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin en pacientes con insuficiencia
renal terminal. Las complicaciones quirrgicas pueden condicionar la prdida del
injerto, aunque su frecuencia ha ido disminuyendo en los ltimos aos, segn las
series de trasplantes publicadas en torno al 10-15%. Dentro de las
complicaciones quirrgicas, grupo donde se encuentran complicaciones
vasculares (infarto, hemorragia, trombosis, estenosis de los vasos y de la
anastomosis, etc.), complicaciones infecciosas y complicaciones de la va urinaria
(estenosis o fstulas), las ms frecuentes son estas ltimas. Las fstulas urinarias
pueden estar condicionadas por defectos en la vascularizacin pieloureteral del
injerto, como probablemente sea nuestro caso, o estar favorecidas o agravadas
por frmacos inmunosupresores. Actualmente, la mayora de las fstulas y
estenosis urinarias son resueltas por va endoscpica, aunque en los casos ms
graves es necesario recurrir a la ciruga abierta. En los casos de prdida del
urter del injerto, la utilizacin del urter nativo es un recurso quirrgico a tener en
cuenta.


BIBLIOGRAFA
1. Barry J M, J ordan ML, Conlin MJ . Trasplante renal. En: Campbell Urologa. 9.
ed. Vol 2. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008; p. 1318-24.
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Serrano C, Malln Mateo E, Gil Martnez P, et al. Transplante renal. Tcnica y
complicaciones. Actas Urol Esp. 2003; 27: 662-7.
3. Gonzalo Rodrguez V, Rivero Martnez MD, Trueba Arguiarena J , Calleja
Escudero J , Mller Arteaga C, Fernandez del Busto E. Diagnstico y
tratamiento de las complicaciones urolgicas del trasplante renal. Actas Urol
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4. Li Marzi V, Filocamo MT, Dattolo E, Zanazzi M, Paoletti MC, Marzocco M, et al.

The treatment of fistulae and ureteral stenosis after kidney transplant.
Transplant Proceedings. 2005; 37: 2516-7.
5. Shoskes DA, Hamburg D, Cranston D, Morris PJ . Urological complications in
1000 consecutive renal transplants recipients. J Urol. 1995; 153: 18-21.





Fig.1.Ecografadoppler:hipoecogenicidadparenquimatosageogrficadelpoloinferiorconausenciade
vascularizacinsugerentedeisquemiarenalsegmentaria.Adyacentealpoloinferior,pequeacoleccin
de 41 mm de dimetro. Ausencia de flujo al final de la distole debida a necrosis tubular aguda o
rechazoagudodelinjerto.

231

Fig.2.Pielografaretrgrada:fugadecontrasteaniveldelaanastomosispieloureteral.




232

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 39 aos de edad, con antecedentes patolgicos de sarcoma de
Ewing en la infancia, por el que recibi tratamiento mediante quimioterapia y
radioterapia, actualmente libre de enfermedad.
Insuficiencia renal crnica terminal de etiologa no filiada en situacin de
predilisis, el paciente acudi a nuestra consulta para la valoracin de receptor de
trasplante renal de donante vivo.

Exploracin fsica
Normocoloreado, normohidratado, auscultacin cardiorrespiratoria con murmullo
vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos, ritmo cardaco normofontico, sin
identificarse soplos cardacos. No edemas. Exploracin abdominal sin hallazgos
significativos. Pulsos femorales presentes y simtricos. ndice de masa corporal
27 kg/m
2
.

Pruebas complementarias
Radiografa abdominal sin objetivarse calcificaciones.
Pre-operatorio que no contraindica trasplante renal.
Sin inmunosupresin
gracias a la gentica

M. Prez Mrquez, A. Vilaseca Cabo
Servicio de Urologa
Hospital Clnic (Barcelona)

SUPERVISOR:
M. Musquera Felip
Mdico Adjunto
y Coordinador de Docencia
233

En el estudio de evaluacin de posibles candidatos a donante renal se

incluy a su hermano gemelo univitelino, varn de 39 aos, sin
antecedentes patolgicos de inters, que en la valoracin previa a la
donacin se diagnostica de manera fortuita mediante angio-tomografa
computarizada de un tumor renal de 4,3 cm, de bordes bien definidos, en el
rin izquierdo, con pedculo arteriovenoso nico bilateral (figs. 1 y 2).

Tratamiento
El paciente recibi un trasplante renal de donante vivo de su hermano gemelo
univitelino. Se administr una nica dosis endovenosa de prednisona durante la
induccin anestsica.
Durante la ciruga de banco del trasplante renal se realiz la tumorectoma previa
al implante. Se envi una biopsia de manera peri-operatoria, que inform de
carcinoma de clulas renales de bajo grado, por lo que se inici la ciruga del
implante en el receptor. La anatoma patolgica definitiva inform de carcinoma
de clulas renales tipo cromfobo, de 4,3 cm, con mrgenes libres.

Evolucin
Sin incidencias intraoperatorias y con perodo postoperatorio correcto. Present
un nivel de creatinina nadir de 1,5 mg/dl logrado al cuarto da, recibiendo el alta
hospitalaria al sptimo da.
Actualmente el receptor presenta una correcta funcin del injerto, con creatinina
de 1,2 mg/dl en la ltima visita, sin presentar recidiva tumoral durante el
seguimiento.

DISCUSIN
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin en los pacientes con insuficiencia
renal crnica terminal, mejorando la calidad y la expectativa de vida de los
pacientes en dilisis
1
. El trasplante renal de donante vivo, a su vez, ha mostrado
mejores resultados, con mejor supervivencia a largo plazo del injerto
2
.
Estudios longitudinales muestran que en el caso de tumores renales de pequeo
tamao presentan un patrn de crecimiento lento, con un 1-4% de probabilidad de
presentar recurrencia o metstasis en los tumores renales pT1a
3
. El tratamiento
estndar para los tumores renales de pequeo tamao es la nefrectoma parcial,
realizndose de forma laparoscpica en centros con experiencia. La recurrencia
local tras nefrectoma parcial en el caso de tumores de pequeo tamao se ha
cifrado en 0-4%
4
.
Hay diversos grupos que han publicado sus series de trasplante renal con injertos
con tumor renal de pequeo tamao con buenos resultados. Las series ms
234

grandes son las de Nicol et al., con 41 pacientes, encontrando recidiva tumoral en
solo un caso a los 9 aos del trasplante, manejndose de manera conservadora.
Otros grupos como Brook et al., o Sener et al., no hallaron recidiva tumoral en
ningn paciente de su serie.
En el caso presentado, se trata de un donante vivo en el que se diagnostic un
tumor renal de forma casual, estadio pT1b; como consecuencia, nos planteamos
si poda ser candidato a la donacin, pero al tratarse de hermanos gemelos
univitelinos, el receptor no precisa tratamiento inmunosupresor, con lo que al final
se acept para la donacin tras la evaluacin de riesgos.
El trasplante renal con injerto con tumor renal de pequeo tamao resecado
durante ciruga de banco es una alternativa que podra realizarse siempre en
casos muy seleccionados, ofreciendo una informacin detallada al receptor.


BIBLIOGRAFA
1. J ohnson DW, Herzig K, Purdie D, Brown AM, Rigby RJ , Nicol DL, et al. A
comparison of the effects of dialysis and renal transplantation on the survival of
older uremic patients. Transplantation. 2000; 69: 794-9.
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Complutense. 1999; 7: 661-73.
3. Nicol DL, Preston J M, Wall DR, Griffin AD, Campbell SB, Isbel NM, et al.
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transplantation. BJ U Int. 2008; 102: 188-93.
4. Sener A, Uberoi V, Bartlett Stephen T. Living-donor renal transplantation of
grafts with incidental renal masses after ex-vivo partial nephrectomy. BJ U Int.
2009; 104: 1655-60
235

Figs. 1 y 2. Imgenes correspondientes a la angiotomografa computarizada abdominal, enlas que se
realizeldiagnsticocasualdeltumorrenaleneldonante.

Seccin V
Urologa femenina,
funcional y urodinmica

237

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 58 aos de edad con antecedentes personales de hipertrofia
amigdalina y vegetaciones adenoides, obesidad moderada, paresia de CVI en
resolucin, hemorragia digestiva alta autolimitada secundaria a ulcus
gastroduodenal, hipertensin arterial. Intervenciones quirrgicas: tiroidectoma,
adenoidectomizada. Tratamiento actual: inhibidores de la bomba de protones,
antagonistas del calcio, tiazida y tiroxina. En seguimiento en la Unidad de Suelo
Plvico por incontinencia urinaria y prolapso de rganos plvicos.

Exploracin fsica
La paciente presenta buen estado general, consciente, orientada y colaboradora,
normohidratada y afebril. A la exploracin fsica presenta prolapso anterior III-IV
con Valsalva y test de Marshall positivo.

Pruebas complementarias
Urodinmica: incontinencia urinaria de esfuerzo, vejiga de capacidad
cistomanomtrica mxima menor a la normal (175 cc).

Presncopes de repeticin
en el postoperatorio
inmediato de ciruga vaginal
con colocacin de malla

J. Rosety Rodrguez,
R. Garca-Baquero Garca de Paredes,
. Conde Giles, C. Len Delgado
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz)

SUPERVISOR:
M. B. Madurga Patuel
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

238

Diagnstico de sospecha
Incontinencia urinaria y prolapso de rganos plvicos.

Tratamiento y evolucin
Se procede a la correccin de la incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso
anterior III-IV con colocacin de una malla en el compartimento anterior, y
colocacin de una mini-malla suburetral. No hubo complicaciones perioperatorias.
Una vez finalizada la intervencin, la paciente pas a la sala de Reanimacin
postquirrgica, y tras permanecer en la misma durante 2 horas se decide su alta a
planta. A su llegada a la planta la paciente sufre un cuadro presincopal, con
disminucin de tensiones, sudoracin profusa y palidez mucocutnea, que se
autolimita y que se resuelve con la colocacin en la postura antitrendelemburg. A
las 2 horas aproximadamente del primer episodio presincopal sufre otro episodio
similar, autolimitndose. Se solicit un hemograma.
Con un intervalo de 30 minutos desde el segundo episodio, la paciente comienza
con dolor a nivel del hipogastrio, acompaado de anuria. Se realiza comprobacin
de la sonda vesical sospechando una posible obstruccin de esta. Se procede a la
comprobacin de la permeabilidad de la sonda, siendo esta permeable; se realiza
la exploracin vaginal, retirando taponamiento vaginal, y a pesar de dichas
maniobras la paciente contina con aumento del dolor, sudoracin e hipotensin.
Lo ms destacable del hemograma solicitado tras el segundo presncope fue un
valor de hemoglobina de 8,4 g/dl.
Se decide realizar una ecografa abdominal urgente, no llegndose a visualizar el
globo de la sonda ni la localizacin de la vejiga. Ante tales hallazgos se realiza una
tomografa computarizada C/C, en la que se observa a nivel plvico y en
localizacin retroperitoneal una imagen con efecto masa y densidad de partes
blandas, de aproximadamente 13 cm de dimetro anteroposterior, y que desplaza
al tero posteriormente. Estos hallazgos pueden ser compatibles con hematoma
retroperitoneal. La vejiga urinaria vaca no se visualiza, observndose la sonda
urinaria, cuyo extremo distal se localiza a nivel del reborde superior de las palas
ilacas, sobre L4-L5, sin que se pueda determinar si existe perforacin vesical,
alrededor de la cual se observa una coleccin de unos 18 cm de dimetro, que
infiltra la grasa adyacente. Dicha coleccin asciende a travs del flanco derecho,
llegando a contactar con el msculo psoas derecho. Pequea cantidad de lquido
libre subheptico.
En resumen, los radilogos se plantean la posibilidad de que estemos ante un
hematoma en la regin plvica izquierda y alrededor de la sonda vesical de
caractersticas y localizacin previamente descritas.
Se decide la reintervencin quirrgica, resolvindose mediante ligadura de la ilaca
interna izquierda. No se objetiva perforacin vesical, sino el desplazamiento vesical
por el gran hematoma. Tras la intervencin presenta buena evolucin, con retirada
del drenaje por bajo dbito; buena tolerancia a la dieta. Se realiz transfusin de

239

dos concentrados de hemates por presentar hemoglobina de 8,4 g/dl, que

recupera tras la trasfusin, llegando a un valor de 10,4 g/dl.
Se retira la sonda vesical, presentando miccin espontnea (figs. 1 y 2).

Diagnstico definitivo
Hematoma retroperitoneal como consecuencia de una lesin iatrognica de la
arteria obturatriz izquierda tras la colocacin de una malla de correccin del
prolapso de rganos plvicos.

DISCUSIN
En la actualidad, la tcnica de correccin de incontinencia de orina y prolapso
mediante ciruga vaginal mediante mallas se considera como el mejor tratamiento
quirrgico por ser un procedimiento mnimamente invasivo, as como fcil y seguro.
Se puede realizar como ciruga mayor ambulatoria, con la consiguiente alta
hospitalaria el mismo da de la intervencin. Y el postoperatorio es poco molesto,
permitiendo hacer vida normal pero sin realizar esfuerzos.
Podemos diferenciar dos tipos de complicaciones en dicha ciruga: las
complicaciones tardas (> 6 semanas) y las inmediatas (< 6 semanas). Las
inmediatas que son las que nos interesan a nosotros, y en este caso son:
hemorragia, lesiones en vsceras huecas y otras estructuras como grandes vasos,
recto, vejiga, asas intestinales, nervios, urteres, etc. La lesin de los vasos
arteriales se da en un 10%, y en un 90% los venosos durante la diseccin.
Haciendo un repaso a la anatoma de la regin, dentro de los vasos arteriales
encontramos la arteria obturadora con la rama anterior y posterior, la arteria
pudenda, las arterias vesicales, uterinas y vaginales, la arteria ilaca externa.
Dentro de los vasos venosos encontramos el plexo venoso perivesical, el
hemorroidal, las venas uterinas, vesicales y vaginales.
La evaluacin de las complicaciones se lleva a cabo controlando el volumen de
sangrado operatorio, los datos analticos, con la ecografa postquirrgica y por
supuesto con los datos clnicos y la anamnesis.
El hematoma postquirrgico en la ciruga de cistocele se da en el 1,58% (2.795
pacientes) (Obstet Gynecol. 2001; 98: 732-6) y en un 0,25% en la correccin de
TVT (Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81: 72-7).
El tratamiento de un sangrado activo como es el de nuestro caso, que se da en
menos del 5%, con un paciente inestable y un hematoma progresivo, sera: el
acceso combinado de va vaginal y abdominal, el control de la arteria hipogstrica y
la revisin quirrgica y drenaje del hematoma.
Como mecanismo de prevencin hay que tener un conocimiento adecuado de la
anatoma de la zona y tener precaucin en el paso de las agujas a nivel del agujero
obturador, el ligamento sacro-espinoso y el espacio retropbico.

240

BIBLIOGRAFA
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treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.
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transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse.
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4. Response of The American College of Obstetricians and Gynecologists to the
FDAs 2011 patient safety communication, Update on serious complications
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prolapsed. Http://www.acog.org/from_home/Misc/20110713MeshResponse.cfm.
5. Urogynecologic Surgical Mesh: Update on the safety and effectiveness of
transvaginal placement for pelvic organ prolapse. Disponible en:
http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/UCM262
760.pdf.


Fig.1.Hematomaenlareginplvicaizquierda.


241

Fig.2.Desplazamientovesical.

242

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 31 aos de edad, sin antecedentes personales de inters,
alrgica al cido acetilsaliclico, que es remitida desde Urgencias a las consultas
externas de Urologa por un episodio de hematuria y disuria. Refiere varios
episodios previos, cada vez que terminaba con la menstruacin, por lo que acudi
a consultas externas de Ginecologa, donde se descart patologa ginecolgica. En
el momento de la consulta presentaba dolor genital al orinar como nica
sintomatologa.

Exploracin fsica
Buen estado general, consciente y orientada, normohidratada y normoperfundida,
eupneica en reposo. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin
masas ni visceromegalias. Puopercusin renal bilateral negativa. Exploracin
ginecolgica: genitales externos normales, meato uretral ortotpico, ausencia de
celes.

Pruebas complementarias
Analtica general: parmetros dentro de la normalidad.
Sedimento urinario: indicios de hemates, sin otros hallazgos.
Hematuria
con sndrome miccional

R. Barrabino Martn,
B. La Iglesia Lozano
Seccin de Urologa
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
(Granada)

SUPERVISOR:
A. J. Fernndez Snchez
Facultativo Especialista de rea

243

Urocultivo negativo.
Citologa urinaria: negativa para malignidad, presencia de clulas
inflamatorias.
Radiografa de abdomen anodina.
Ecografa de rin y va urinaria bilateral: hgado de tamao, contorno y
ecogenicidad normales, sin lesiones focales. Vescula de grosor parietal
normal, sin litiasis en su interior. Va biliar intra y extraheptica no dilatada y
sin litiasis. Pncreas y bazo normales. Ambos riones de tamao y
ecogenicidad normales, sin dilatacin de sus sistemas colectores. Lesin
focal en la pared posterior y lateral derecha de la vejiga urinaria adyacente al
meato ureteral derecho de contorno polilobulado, de unos 3 cm, en la que se
detecta flujo arterial intralesional. No se observan otras lesiones. Conclusin:
tumor vesical en la pared posterolateral derecha de 3 cm (figs. 1 y 2).
Tomografa computarizada (TC) de trax y abdmino-plvica con contraste
intravenoso: sin hallazgos a nivel torcico. Hgado y bazo de tamao normal,
isodenso, sin objetivar lesiones ocupantes de espacio. Sin alteraciones a
nivel del espacio retroperitoneal. tero aumentado de tamao y lateralizado
hacia la derecha.

Diagnstico
Sospecha de tumor vesical.

Tratamiento
Reseccin transuretral de vejiga: uretra normal, vejiga de buena capacidad. Se
observan ambos orificios ureterales desplazados hacia la derecha, y lesiones
blanquecinas planas a nivel del trgono sugerentes de trigonitis. Lesin
retrometica derecha de unos 3 cm no sugerente de neoformacin papilar tpica,
que se reseca en su totalidad, llegando a grasa. Previamente a la intervencin se
realiza un tacto bimanual, con sensacin de masa plvica de contornos bien
definidos.

Evolucin
Durante su estancia en planta la paciente evoluciona favorablemente, siendo dada
de alta con buen estado general y orinas claras al tercer da de la intervencin una
vez retirada la sonda urinaria.Tras el anlisis anatomopatolgico de la muestra se
diagnostica a la paciente de endometriosis vesical y es remitida a las consultas de
ginecologa.



244

DISCUSIN
La endometriosis es una enfermedad ginecolgica frecuente que en el 1% de
casos afecta al tracto urinario, siendo el rgano ms afectado la vejiga. El tejido
ectpico que de una forma u otra llega a la vejiga, prolifera bajo el efecto de los
estrgenos produciendo una reaccin inflamatoria local, con fibrosis y cicatrices.
Las manifestaciones clnicas aparecen de forma cclica (mxime en la
menstruacin) en forma de dolor suprapbico y sndrome miccional irritativo
(frecuencia, urgencia, escozor y tenesmo). El signo clsico de hematuria durante la
menstruacin tan solo aparece en el 20-30% de las ocasiones. Debemos
sospecharla en pacientes con esta sintomatologa, urocultivo negativo y que
adems han sido sometidas a una manipulacin o intervencin ginecolgica. La
cistoscopia es la prueba diagnstica ms fiable, aunque el diagnstico de
confirmacin siempre es histolgico (presencia de glndulas y estroma endometrial
en la pared vesical). Dado que los casos de endometriosis vesical son escasos, su
tratamiento sigue siendo discutido. Se defiende el tratamiento quirrgico, como de
eleccin, mediante la reseccin transuretral.
Como conclusiones, cabe destacar la necesidad de diagnstico precoz dado el
evidente aumento de morbilidad y gasto sanitario, as como la necesidad del
tratamiento quirrgico de las lesiones urolgicas antes de toda maniobra hormonal.


BIBLIOGRAFA
1. Alapont JM, Andreu E, Herrero R, et al. Endometriosis vesical: dos nuevos
casos. Actas Urol Esp. 2004; 28: 789-91.
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de un nuevo caso y revisin de la literatura. Arch Esp Urol. 2006; 59: 290-2.
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y tratamiento. Actas Urol Esp. 2003; 27: 394.
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paciente con antecedentes de cesrea. Arch Esp Urol. 2003; 56: 952-4.
5. Snchez JM, Guillen C, Garca J. Tratamiento de la endometriosis vesical.
Revisin de la literatura espaola. Arch Esp Urol. 2005; 58: 189.


245

Fig.1.Lesinvesicaldeunos3cmenlaparedposterolateralderecha.

Fig.2.Flujointralesionalenlaecodoppler.


246

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 29 aos de edad, alrgica a los frutos secos (rush cutneo)
diagnosticada, a raz de aftosis urogenital recurrente, de sndrome de Behet.
La paciente acude al Servicio de Urgencias en repetidas ocasiones por dolor
lumbar bilateral, fiebre de 40 C y hematuria macroscpica, ingresando para su
estudio.

Exploracin fsica
En la exploracin fsica en Urgencias destaca mal estado general, diaforesis y
palidez cutneo-mucosa, tendencia a la hipotensin (tensin arterial 86/53 mmHg)
y taquicardia sinusal (frecuencia cardaca 126 lpm). Los tonos cardacos son
rtmicos, sin soplos ni roces, y la auscultacin respiratoria estrictamente normal. El
abdomen es blando y depresible, no doloroso, sin signos de irritacin peritoneal.
No se palpan masas ni organomegalias y la puopercusin lumbar es
bilateralmente negativa.

Pruebas complementarias
Analticamente no se evidencian alteraciones del hemograma ni de la
bioqumica, nicamente elevacin del dmero-D (3.890 ng/ml).
Dolor lumbar, fiebre
y hematuria en una mujer
joven: la trada
de un reto diagnstico

M. Barrio Muoz, Y. Fadil Hedachi, J. Gual Frau
Servicio de Urologa
Corporacin Sanitaria Parc Taul (Sabadell)
SUPERVISORES:
. Prera Vilaseca
Mdico Adjunto
N. Hannaoui Hadi
Tutor de Residentes

247

Con el fin de descartar foco respiratorio y urinario de la fiebre se realizan

radiologa simple de trax y sedimento urinario, resultando no patolgicos.

Tratamiento y evolucin
Tras iniciar medidas de soporte hemodinmico (sueroterapia intensiva), la paciente
recupera las tensiones arteriales correctas, pero la fiebre persiste a pesar de la
instauracin de antibioterapia de amplio espectro (ceftriaxona 2 g/24 h i.v.), por lo
que se realiza un estudio de imagen mediante TC abdmino-plvica con contraste,
que evidencia una extensa afectacin del parnquima renal de probable origen
vascular, compatible con infartos renales bilaterales (fig. 1).
El sndrome de Behet es una vasculitis sistmica que puede cursar con trombosis
arteriovenosas, por tanto, se buscan imgenes compatibles mediante arteriografa
renal y eco-doppler de la arteria renal, sin objetivar signos angiogrficos de
vasculitis ni distribucin tpica de origen isqumico en la ecografa.
Tampoco se detecta mediante cistografa isotpica y retrgrada reflujo vesico-
ureteral que justifique la clnica inicial. Por tanto, tras obtener resultados negativos
de hemocultivos y urocultivos y objetivar una importante mejora de la paciente tras
14 das de tratamiento antibitico, se orienta el cuadro clnico como una
pielonefritis aguda a un germen desconocido.
Cuatro meses despus, nuevos episodios de dolor lumbar y fiebre conducen a la
realizacin de ecografas renales y uro-resonancias, donde no existen ni signos de
uropata obstructiva ni colecciones intrarrenales o perirrenales. nicamente
destacan pequeos defectos de captacin bilaterales en el nefrograma compatibles
con pielonefritis, de manera que se tratan los episodios como tal, obteniendo buena
respuesta clnica.
Un mes ms tarde la paciente ingresa con clnica de tromboembolismo pulmonar
masivo. Radiolgicamente se objetivan aneurismas y trombosis de arterias y venas
pulmonares y un gran trombo a nivel de la aurcula derecha (fig. 2), compatible con
afectacin vascular por enfermedad de Behet. Se instaura de manera inmediata
tratamiento anticoagulante e inmunosupresor (infliximab, prednisona y azatioprina)
con mejora clnico-radiolgica progresiva hasta la prctica completa resolucin del
trombo intracardaco.

DISCUSIN
El reto que plante este caso fue si la afectacin renal inicial de la paciente estaba
relacionada con su enfermedad de base, el sndrome de Behet y, si era as, qu
mecanismo etiopatognico la perpetuaba. La arteriografa renal descart trombosis
in situ de las arterias renales, alteracin que puede estar presente en esta
entidad
1,2
. Asimismo, se han documentado determinados defectos en los factores
de coagulacin que predisponen a las personas afectas de dicho sndrome a un
mayor riesgo de eventos tromboemblicos que la poblacin general
1-3
. Nuestra
paciente presentaba una trombosis auricular derecha, de manera que nos

248

planteamos si el cardioembolismo derecho poda ser el origen del dao renal.

Anatmicamente sabamos que eso no era posible, excepto si se haca referencia
a un fenmeno, de carcter excepcional, conocido como embolismo paradjico, es
decir, el embolismo arterial originado por el paso de un trombo desde las cavidades
cardacas derechas a la circulacin sistmica a travs de una comunicacin
anmala
4,5
. Efectivamente, mediante ecografa cardaca transesofgica se confirm
la persistencia de un foramen oval permeable con flujo derecha-izquierda inducido
por Valsalva, defecto cardaco ms frecuentemente asociado a embolismo
paradjico
5
y que explica el porqu de la sintomatologa renal recurrente.
En conclusin, ante la trada clnica: dolor lumbar, fiebre y hematuria macroscpica,
lo primero que se ha de descartar atendiendo a la prevalencia de las entidades es
el origen infeccioso seguido del litisico y del tumoral, sin descuidar el proceso
isqumico, como en el presente caso. Es imprescindible buscar la etiologa de los
sntomas en base a los antecedentes patolgicos del paciente. Teniendo en cuenta
la enfermedad de base de la paciente estudiada, lo ms probable hubiera sido la
afectacin renal secundaria a la trombosis in situ de los vasos renales, ya que la
trombosis intracardaca es excepcional en el sndrome de Behet, del mismo modo
que resulta excepcional el tromboembolismo de origen cardaco derecho como
consecuencia de un foramen oval permeable. La coexistencia de estos fenmenos
infrecuentes en forma de una trada de sntomas frecuentes en la mujer joven ha
hecho de este caso un reto diagnstico tanto para urlogos como para internistas.


BIBLIOGRAFA
1. Espinosa G, Font J, Tssies D, et al. Vascular involvement in Behcet's disease:
relation with thrombophilic factors, coagulation activation, and thrombomodulin.
Am J Med 2002; 112: 37-43.
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North Am. 1997; 23: 461-79.
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5. Cruz-Gonzlez I. Foramen oval permeable: situacin actual. Rev Esp Cardiol.
2008; 61: 738-51.

249

Fig. 1. Tomografa computarizada de abdomen con contraste (fase excretora) que muestra reas de
hipoperfusinrenalescompatiblesconinfartosbilaterales.

Fig.2.Tomografacomputarizadadetraxconcontrastequeobjetivaunamasaheterogneade50x20x30
mmcompatibleconungrantromboauricularderecho.



250

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 54 aos de edad que consulta en Urgencias por la aparicin de una
tumoracin palpable en el flanco derecho de un mes de evolucin, con moderado
dolor sordo sobre la zona. Presenta adems sndrome constitucional con astenia
y prdida de peso el ltimo mes. No refiere hematuria, ni dolor clico renal. Como
antecedentes presentaba glaucoma, dislipemia, diverticulosis de colon izquierdo,
apendicectoma y ooforectoma bilateral por quistes epidermoides. Fumadora y
enolismo leve.

Exploracin fsica
Peso 52 kg. A la inspeccin se aprecia una tumoracin evidente. A la palpacin el
abdomen es blando, depresible, sin signos de irritacin peritoneal, peristaltismo
normal y una gran masa en el hipocondrio y el flanco derecho, de unos 20 x 10 cm,
no dolorosa a la presin, de consistencia firme. Puopercusin renal bilateral
negativa.

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: 8.600 leucocitos/mm
3
, hemoglobina 12,6 g/dl,
hematocrito 36,7%, actividad de protrombina 104%, creatinina 0,7 mg/dl.
Masa lumbar derecha

R. Martnez Delgado,
G. Gimnez Hernndez,
F. Estrada Domnguez, J. Aranda Lozano
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet
(Zaragoza)

SUPERVISOR:
J. M. Gil Fabra
Tutor de Residentes

251

Ecografia: masa de 20 cm de dimetro longitudinal en el hemiabdomen

derecho, sin calcificaciones, bien delimitada, vascularizada, que no puede
establecerse su dependencia heptica o renal. Rin derecho no
identificable. Resto normal.
Tomografa computarizada (TC) con contraste: gran tumoracin dependiente
de la regin interpolar y polo superior del rin derecho que presenta un
dimetro aproximado de 15 cm. La tumoracin muestra dos reas bien
delimitadas, la parte central, cerca del hilio renal, de densidad slida, y la
parte ms perifrica, de densidad lquida, con tabiques y ndulos en su
pared y en sus tabiques internos. Las imgenes descritas corresponden a un
hipernefroma con componente qustico. Adems, se observa una extensa
trombosis tumoral en la cava inferior que se contina desde la vena renal
hasta la proximidad de la aurcula derecha. Pequeas adenopatas
retroperitoneales homolaterales, inferiores a 8 mm de dimetro.
Radiografa de trax normal.
Valoracin anestsica: ASA II, Surgical Risk Scale: 9 puntos de 14 posibles.

Diagnstico
Tumor renal con trombo en la vena cava (fig. 1).

Tratamiento
Se propone una nefrectoma radical derecha con extraccin del trombo de la vena
renal. Para ello, se coordina la ciruga con los Servicios de Ciruga General y del
Aparato Digestivo, seccin Hepatobiliar y de Ciruga Cardaca.
Se realiza mediante laparotoma subcostal con apertura lateral bilateral ms
esternotoma. Tras la diseccin por planos, se procede a la diseccin y control de
la arteria renal derecha, de la vena cava, vena renal izquierda, pedculo heptico y
cava inferior en su ostium de entrada en la aurcula derecha. Se procede al
clampaje de la vena renal izquierda, pedculo heptico, cava infrarrenal y en su
ostium de entrada en la aurcula derecha. Se realiza cavotoma y extraccin de la
totalidad del trombo, con cierre de dicha apertura mediante sutura monofilamento
no reabsorbible de 4/0. Tras ello, se completa la diseccin del tumor, se colocan
tres drenajes tipo Blake en el pex pleural izquierdo, pericardio y lecho de
nefrectoma y se cierran las incisiones (fig. 2).

Evolucin
Tras la ciruga se extuba en quirfano y pasa a la Unidad de Reanimacin, donde
permanece un da. Pasa a planta, donde permanece 7 das ms. Los drenajes
torcicos se retiraron al segundo da y el del lecho de nefrectoma al tercero. No
hubo complicaciones.

252

Anatoma patolgica microscpica: tumoracin renal con un 50% de necrosis

tumoral, constituida por clulas poligonales montonas con ncleo claro y escaso
citoplasma, positivas con CD99 y negativas para Ck34B12, CD10, Bcl-2,
cromogranina, sinaptofisina y AE1-AE3. Diagnstico anatomopatolgico: tumor
neuroectodrmico primitivo de 13 cm de dimetro mximo, que infiltra la grasa
perirrenal y se extiende a la vena renal. Presenta un 50% de necrosis tumoral.
Extremos quirrgicos libres de neoplasia. Glndula suprarrenal sin signos
neoplsicos. Dos ganglios linfticos sin signos neoplsicos.
Dado el diagnstico, se presenta el caso en el comit de tumores urolgicos y se
decide solicitar una TC traco-abdominal y rastreo seo. La TC informa de
adenopatas mediastnicas de 23 x 12 mm de aspecto metastsico y microndulos
en ambos lbulos inferiores, el mayor de 11 mm, sospechosos de metstasis. El
rastreo seo no es concluyente.
Se solicita una tomografa por emisin de positrones (PET/TC) para plantear
rescate quirrgico pulmonar en caso de enfermedad localizada, pero este informa
de metstasis pulmonares izquierdas y metstasis ganglionar prevascular
izquierda. Se descarta tratamiento quirrgico. As, se decide iniciar quimioterapia
paliativa con VAC/IE y reevaluar despus la posibilidad de rescate quirrgico.

DISCUSIN
Bajo el trmino de tumores neuroectodrmicos primitivos de rin se incluye a un
grupo heterogneo de entidades patolgicas formadas por clulas redondeadas de
pequeo tamao, como tumor de Wilms, linfoma, sarcoma de clulas claras,
carcinoma de clulas pequeas, neuroblastoma o sarcoma de Ewing.
Los sarcomas representan el 1-2% de los tumores renales malignos del adulto. Son
menos frecuentes que en otras localizaciones del rea genitourinaria, pero ms
letales. Derivan de componentes mesenquimticos. Los sntomas del sarcoma
renal son los mismos que los de otros tumores renales, y adems presentan un
crecimiento rpido, alcanzando gran tamao en ausencia de linfadenopata.
Presentan un presunto origen en la cpsula renal o en la regin perisinusal, pueden
contener tejido adiposo o esqueltico y muestran un patrn hipovascular. En
general, no son detenidos por muchas de las barreras naturales que impiden la
diseminacin de otros tumores. Suelen estar rodeados de una pseudocpsula que
a menudo suele estar infiltrada con extensin tumoral a distancia de la misma, que
se manifiesta con recurrencias locales. Los sarcomas metastatizan sobre todo en
los pulmones, los ganglios linfticos y el hgado, y presentan muy mal pronstico.
Su tratamiento se basa en la ciruga, nefrectoma radical en bloque con rganos
circundantes. La quimioterapia y la radioterapia usadas en los sarcomas de
extremidades no resultas tan eficaces en los sarcomas renales.





253

BIBLIOGRAFA
1. Malln Mateo E, Sancho Serrano C, Pascual Regueiro D, et al. Tumor
neuroectodrmico primitivo renal/Sarcoma de Ewing. Actas Urol Esp. 2005; 29:
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Fig.1.Imagendelatomografacomputarizada.


Fig.2.Imagenquirrgicadelrinafecto.

254

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 27 aos de edad, con los siguientes antecedentes personales:
no alergias medicamentosas conocidas, no diabetes mellitus, no hipertensin
arterial, no otras enfermedades de inters. Amigdalectomizada hace 15 aos.
Fumadora espordica. Tratamiento: anticonceptivos orales indicados por el
Ginecologa por dismenorrea.
La paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro clnico de dolor en la
fosa renal derecha irradiado hacia los genitales, de dos semanas de evolucin,
acompaado de febrcula en los ltimos das. No hematuria, no sintomatologa del
tracto urinario inferior.

Exploracin fsica
Buen estado general. Consciente y orientada, buena coloracin de piel y mucosas.
Eupneica en reposo. Tensin arterial 143/72 mmHg, frecuencia cardaca 108 lpm.
Auscultacin cardaca: tonos rtmicos taquicrdicos, sin soplos, roces ni extratonos.
Auscultacin respiratoria: murmullo vesicular conservado en todos los campos, sin
ruidos sobreaadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin en
ningn punto; no masas ni visceromegalias; no irritacin peritoneal; puopercusin
renal derecha positiva, sin evidenciar masas. Extremidades inferiores: no edemas
ni signos de trombosis venosa profunda.

Cuadro de dolor en la fosa
renal resistente al
tratamiento en una
mujer de 27 aos

J. Valero Rosa, A. Gonzlez Alfaro,
R. Cano Castieira
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba)

SUPERVISOR:
J. L. Carazo Carazo
Tutor de Residentes

255

Pruebas complementarias
Analtica al ingreso. Hematimetra: hemoglobina 9,2 g/dl, hematocrito 26,3%,
volumen corpuscular medio 74,1 fl, 6.460 leucocitos/mm
3
, con frmula
normal, 270.000 plaquetas/mm
3
.
Bioqumica: glucosa 96 mg/dl, urea 61 mg/dl, creatinina 0,81 mg/dl,
bilirrubina 0,2 mg/dl, sodio 137 mEq/l, potasio 5 mEq/l, cloruro 103 mEq/l.
AST 42 UI/l, ALT 43 UI/l, GGT 210 UI/l, fosfatasa alcalina 221 mg/dl, lactato
deshidrogenasa 498 UI/l, colesterol total 127 mg/dl, HDLc 20 mg/dl, LDL 49
mg/dl, triglicridos 290 mg/dl, protenas 6,1 g/dl, albmina 1,80 g/dl, PCR
35,2 mg/l, cortisol 6,90 g/dl, tirotropina 0,00 mUI/ml, tiroxina 2,42 g/dl.
Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 115 lpm, sin alteraciones de la
repolarizacin.
Radiografa de trax: no cardiomegalia, no imgenes de condensacin ni
signos de redistribucin vascular.
Sistemtico de orina: pH 6,0, protenas > 300 mg, ndice de Cr/protenas en
orina 0,22, esterasa leucocitaria 70, hemoglobina 200 g/dl, metilcetona > 80,
nitritos negativos.
Ecografa abdominal: rin derecho con aumento focal de la ecogenicidad
cortical del tercio medio. No aumento del tamao del rin derecho. No
litiasis ni colecciones perirrenales, no dilatacin de la va excretora. Rin
izquierdo sin alteraciones.

Diagnstico
Pielonefritis aguda derecha. Foco de nefritis focal derecha.

Tratamiento y evolucin
Tratamiento: tras los hallazgos se decide su ingreso a cargo del Servicio de
Urologa para tratamiento mdico conservador y vigilancia.
Pasadas 24 horas la paciente sufre una reagudizacin importante del dolor renal,
sin acompaarse de fiebre. En la exploracin abdominal la puopercusin renal
derecha es positiva, muy dolorosa, evidenciando mediante palpacin bimanual la
aparicin de una masa en el hipocondrio derecho y la fosa renal derecha ausente
el da anterior. Sospechando una mala evolucin del cuadro de infeccin renal, se
solicita una ecografa renal urgente (fig. 1), que evidencia un aumento importante
del tamao renal, con discreta ectasia pielocalicial y contenido hipoecoico. En la
ecografa doppler se evidencia trombosis de la vena renal derecha, que se extiende
hacia arriba a la cava inferior.
Se realiza urgentemente una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica,
(fig. 2) con contraste oral e i.v. En esta se aprecia aumento de tamao del rin

256

derecho, con ausencia de captacin de contraste en los estadios iniciales y muy

discreta en cortes tardos. En la ecografa se observa una discreta ectasia
pielocalicial, con contenido hipoecoico.
El diagnstico definitivo es trombosis de la vena renal derecha, que se extiende
hacia arriba a la cava inferior, venas suprahepticas, sin llegar a introducirse en la
aurcula. Conclusin: nefritis aguda derecha, con trombosis de la vena renal que se
extiende a la vena cava inferior.
Valoramos como primera opcin de tratamiento la colocacin de un filtro de vena
cava y tromblisis local. Ambas opciones se desestimaron debido a que no hay
espacio entre el trombo y la aurcula y no se pudo colocar el filtro de cava; debido
al alto riesgo de sangrado debido a la trombosis aguda y el aumento del tamao
renal, que adems se aumentaran si se realizara una tromblisis local, y dado que
poda llevar unas 24 horas de evolucin y en la TC haba una escasa captacin, se
desestima dicha maniobra.
Como tratamiento, por tanto, para evitar el riesgo de sangrado y disminuir la clnica
de dolor, se decide la embolizacin de la arteria renal derecha. Tras la
embolizacin, la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para
tratamiento con heparina sdica en perfusin continua y monitorizacin
permanente.
Evolucin postratamiento: a las 72 horas de iniciado el tratamiento se realiza una
ecografa doppler renal, donde se objetiva la evolucin favorable del rin derecho,
que muestra vascularizacin venosa y arterial, tanto hiliar como en su interior. Los
IR arteriales son de baja resistencia, lo que indica que no existe compromiso de
drenaje venoso. Trombo no oclusivo en la vena cava inferior que no muestra
grandes cambios; se encuentra a 7,5-8 cm de la aurcula derecha.
Durante su ingreso, se inicia estudio por hipertiroidismo, con diagnstico posterior
de enfermedad de Graves. Se inicia tratamiento con carbimazol y prednisona.
Tras la mejora se decide darle el alta manteniendo tratamiento con enoxaparina 60
mg subcutnea cada 12 horas.

DISCUSIN
El cuadro clnico inicial de la paciente puede presentarse ante una trombosis de
vena renal. Sin embargo, ante la trada de fiebre, dolor en la fosa renal y
leucocitosis, el primer diagnstico es el de pielonefritis aguda. Lo que nos llev a
sospechar un cuadro clnico de mayor gravedad fue el empeoramiento clnico
agudo con el aumento del dolor y, sobre todo, el aumento importante del tamao
renal a la palpacin, confirmndose mediante pruebas de imagen.
En la analtica, la paciente presentaba hallazgos compatibles con pielonefritis,
como la leucocitosis, la trombopenia y la proteinuria, pero que adems pueden
tambin encontrarse en la trombosis de la vena renal.


257

En nuestro caso, el dolor renal clico se presenta como el primer sntoma, el cual
es frecuente que aparezca en casos de trombosis aguda de la vena renal
1
. La
posterior sensacin de masa nos gua an ms al diagnstico, confirmado con las
pruebas de imagen. La causa ms frecuente de trombosis de la vena renal es el
sndrome nefrtico (la disminucin de protenas hace que disminuya la antitrombina
III, lo que ocasiona un estado de hipercoagulabilidad). El sndrome nefrtico ms
frecuente es el ocasionado por la glomerulonefritis membranosa
2
. En nuestro caso
existe proteinuria, la cual tambin podra ser consecuencia de la glomerulonefritis
membranosa, e hipoalbuminemia, que pudiera ser secundaria a esta proteinuria.
Entre otras causas se encuentran estados de hipercoagulabilidad, como el que
produce la toma de anticonceptivos orales, que produce alteraciones en la cascada
de la coagulacin y aumento en los niveles de determinados factores de
coagulacin
3
. En un caso similar al nuestro recogido en el ao 2010, en el que se
describe una mujer de 35 aos con trombosis aguda de la vena renal secundaria a
toma de anticonceptivos orales, se trat con heparina y posterior anticoagulacin
oral, con buenos resultados
3
.
Entre otras opciones de tratamiento se encuentra tambin la colocacin de un filtro
de cava y la tromblisis local dirigida por catter, especialmente en pacientes con
TEP instaurado y cuando existe contraindicacin para la anticoagulacin
1,4,5
. La
decisin de embolizar la arteria renal fue tomada como medida de urgencia para
evitar las posibles complicaciones que pudieran poner en juego la vida de la
paciente.


BIBLIOGRAFA
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acute renal vein thrombosis, resulting in the diagnosis of nephrotic syndrome.
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258

Fig.1.Seapreciaeltromboenlavenarenalderecha.

Fig. 2. Corte coronal de la tomografa computarizada donde se aprecia el rin derecho aumentado de
tamao,con ausencia decaptacin decontraste, y ungran trombo queabarca la vena renal y la vena cava
inferior,acompaadodefocodenefritisfocal.

259

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 42 aos de edad, con antecedentes personales de alergia a la penicilina y
amigdalectomizada. Fumadora. Grupo sanguneo 0 negativo. Tercigesta; primer
embarazo hace 24 aos con parto vaginal sin incidencias; segundo embarazo hace
10 aos con cesrea por placenta previa oclusiva total. Gestacin actual
controlada. Amenaza de aborto en el primer trimestre. En el ltimo control
ambulatorio en la semana 30. se describe placenta anterior a 3,6 cm del orificio
cervical interno.
La paciente acude al Servicio de Urgencias en la semana 31. por dolor en ambas
fosas renales irradiado al hipogastrio y hematuria.

Exploracin fsica
A la exploracin se aprecia crvix en retro, sin sangrado, tero blando, feto en
podlica sobre estrecho superior. En la ecografa impresiona de crvix muy
acortado, podlica, placenta anterior previa, lquido amnitico normal y latido fetal
positivo. Se objetiva hematuria franca tras sondaje vesical. Ingresa con el
diagnstico probable de clico nefrtico y placenta previa oclusiva total.



Hematuria en una mujer
gestante de 31 semanas

A. Corchero Rubio, J. A. Cabo Gonzlez, .
D. Urbina Lima, B. M. Gordillo Morera
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Infanta Cristina
(Badajoz)

SUPERVISOR:
C. Castro Castro
Facultativo Especialista de rea

260

Pruebas complementarias
Consultan con el Servicio de Urologa, indicndose la realizacin de una
cistoscopia, en la que se objetivan vasos tortuosos sangrantes en el fondo-
cpula y la cara anterior de la vejiga. Posteriormente se realiza sondaje
vesical triple va con lavado continuo.
La ecografa abdominal describe unos riones de tamao, morfologa y
ecogenicidad conservados, sin dilatacin de la va. El estudio doppler vesical
demuestra la vascularizacin aumentada de la pared vesical, estando esta
en ntimo contacto con la pared uterina y en continuidad con la placenta (fig.
1).
A continuacin se realiza una resonancia magntica plvica, donde se
observa engrosamiento difuso de la pared vesical que en su cara superior
tiene amplio contacto con la pared posterosuperior del tero y est en
continuidad con la placenta uterina (fig. 2).

Diagnstico
Dada la persistencia de la hematuria y los hallazgos en las pruebas de imagen es
diagnosticada de placenta percreta.

Tratamiento y evolucin
Ante este diagnstico, se decide la realizacin de una cesrea programada, con la
participacin del urlogo. Se realiza laparotoma media infraumbilical sobre la
cicatriz de la cesrea previa e histerotoma segmentaria corporal, extrayendo el
feto vivo en podlica a travs de la placenta (recin nacido hembra, de 1.750 g de
peso, con un Apgar de 8-9, pH de cordn de 7,23, que ingres en Neonatologa,
con una evolucin posterior favorable).
Tras la extraccin fetal, en el acto quirrgico se observa que es imposible el
alumbramiento por encontrarse la placenta ntimamente adherida a la pared
posterior, anterior y cuello uterino. La placenta infiltra macroscpicamente la cara
superior y posterior de la vejiga; dada la amplia infiltracin a este nivel, con la
intencin de preservar la pared vesical, se decide la diseccin de la placenta
dejando mnimos restos placentarios adheridos a la pared vesical. Posteriormente,
se realiza una cistotoma longitudinal anterior y cateterizacin ureteral bilateral,
observndose neovascularizacin abundante de la mucosa vesical, fcilmente
sangrante. Debido a la imposibilidad de extraccin manual de la placenta y el
sangrado activo, se realiza una histerectoma total; a continuacin se procede a la
reconstruccin de la pared vesical realizndose sutura extramucosa continua en
dos planos, con fines hemostticos a nivel de la infiltracin placentaria. Se deja una
sonda vesical hipogstrica y catteres ureterales por contrabertura.
Durante la intervencin, la paciente mantiene tensiones de 80/40 mmHg, precisa
transfusin de nueve concentrados de hemates, cuatro unidades de plasma
fresco, 3.500 cc de cristaloides, 500 cc de coloides y 750 cc de bicarbonato.

261

Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos intubada con ventilacin mecnica. La

evolucin durante su estancia en esta unidad es favorable, con buena mecnica
respiratoria, precisando agentes vasoactivos por la tendencia a la oliguria. Es
extubada en los das sucesivos y pasada a planta de Obstetricia. La retirada de los
catteres ureterales se realiza a los 7 das de la intervencin y la sonda
suprapbica a los 8 das. El estudio anatomopatolgico confirma el diagnstico de
placenta percreta.
La paciente mantiene la sonda vesical durante mes y medio, realizndose a
continuacin una cistografa, donde se objetiva la presencia de una mnima fstula
vesicovaginal. Actualmente se encuentra en seguimiento para tratamiento y
correccin de la fstula.

DISCUSIN
Se define el acretismo placentario como un espectro de anomalas en la
placentacin y el grado de invasin al miometrio y rganos circundantes. Se
clasifica como placenta creta a la fijacin superficial de las vellosidades coriales al
miometrio (78% de los casos); placenta increta a la invasin profunda de las
vellosidades al miometrio (15%) y placenta percreta a la invasin vellositaria de
todo el espesor del miometrio con perforacin de la serosa y afectacin de rganos
vecinos (5%)
1-3
.
La placenta percreta con invasin vesical en una rara enfermedad placentaria, con
baja incidencia y de difcil diagnstico prenatal
4
. La presencia de hematuria
macroscpica solo est presente en el 20% de los casos y es una patologa que
debe sospecharse en pacientes con antecedente de cesrea y placenta previa
anterior
1,2,3,5
. La resonancia magntica resulta muy til en el diagnstico antenatal y
en la planificacin de la ciruga
4
. El tratamiento multidisciplinar con la colaboracin
del urlogo es fundamental para preservar la integridad vesical, disminuir las
complicaciones intraoperatorias y, por tanto, la morbimortalidad materna. Las
posibles complicaciones posteriores (lesin ureteral, fstula urinaria, etc.) van a ser
manejadas por el urlogo
1-3
.


BIBLIOGRAFA
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Fig. 1. Estudio doppler vesical: vascularizacin aumentada de la pared vesical, en ntimo contacto con la
pareduterinayencontinuidadconlaplacenta.

Fig.2.Resonanciamagnticaplvica:engrosamientodifusodelaparedvesicalqueensucarasuperiortiene
ampliocontactoconlaparedposterosuperiordelteroyencontinuidadconlaplacentauterina.


263

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 59 aos de edad que en el ao 2007, con 54 aos, sufri un traumatismo
lumbar con fractura vertebral y lesin medular a nivel metamrico C3 de grado
incompleto (ASIA C).
Acude al Servicio de Urologa de su hospital de referencia para la revisin anual. Al
interrogatorio refiere miccin involuntaria en colector asociada a nicturia de 2-3
veces al da, polaquiuria y urgencia miccional.

Exploracin fsica
Sensibilidad perineal disminuida, tono anal normal, reflejo bulbocavernoso presente
y control voluntario tambin presente. El tacto rectal mostr la existencia de una
prstata fibroelstica grado II/IV.

Pruebas complementarias
La ecografa renal es informada como normal.
En la cistouretrografa miccional seriada se observa un eflujo vesicoureteral
izquierdo grado I y un residuo postmiccional aumentado.
Sntomas del tracto urinario
inferior en un varn adulto
con una lesin medular:
cmo y cundo realizar
tratamiento quirrgico?

L. G. Lara Pea, N. Garca Betancourth,
E. Bolufer Moragues, P. Gutirrez Martn
Servicio de Urologa
Hospital Virgen de la Salud (Toledo)

SUPERVISOR:
M. Virseda Chamorro
Facultativo Especialista de rea

264

Ante la aparicin de un reflujo vesicoureteral se consider necesario realizar un

estudio videourodinmico (fig. 1), cuyos resultados son los que se muestran a
continuacin:
Flujometra:
Flujo mximo: 9 ml/s.
Volumen miccional: 113 ml.
Residuo postmiccional: 14 ml.
Actividad EMG durante la miccin: incremento intermitente.
Fase de llenado (cistomanometra):
Capacidad vesical: 376 ml.
Presin de llenado: 1 cm H
2
O.
Contraccin involuntaria del detrusor a partir de los 360 ml con sensacin de
urgencia y con incontinencia.
Videocistografa de llenado:
o Vejiga lisa y uniforme.
o Cuello vesical cerrado.
o Ausencia de reflujo vesicoureteral.
Fase miccional (estudio presin flujo):
Tipo de miccin: involuntaria.
Flujo miccional mximo: 10 ml/s.
Volumen miccional: 401 ml.
Residuo postmiccional: 0 ml.
Presin detrusor mxima: 130 cm H
2
O.
Presin detrusor a flujo mximo: 80 cm H
2
O.
Nmero de Abrams & Grififths: 34 cm H
2
O.
URA: 34 cm H
2
O.
W
mx
: 19,50 uW/ mm
2
.
Actividad EMG: incremento intermitente.
DURR: incremento inicial y final.
Videocistografa miccional:
o Vejiga con divertculo lateral.

265

o Buena apertura del cuello vesical.

o Elongacin de la uretra prosttica.
o Reflujo vesicoureteral izquierdo.
El diagnstico urodinmico fue:
Hiperactividad del detrusor.
Miccin no coordinada.
Miccin compensada.
Contractilidad normal.
Obstruccin orgnica del tracto urinario inferior.
Reflujo vesicoureteral activo involuntario.

Tratamiento y evolucin
Ante el diagnstico de obstruccin orgnica del tracto urinario inferior, y teniendo
en cuenta la presencia de un reflujo vesicoureteral izquierdo activo involuntario, se
decidi someter al paciente a reseccin transuretral de prstata. El resultado
anatomopatolgico fue de hiperplasia nodular adenomatosa, sin datos de
malignidad.
A los tres meses de la ciruga el paciente acude a revisin refiriendo miccin
voluntaria con episodios de urgencia. Se realiza un nuevo estudio
videourodinmico de control (fig. 2), cuyo resultado fue el siguiente:
Flujometra:
Flujo miccional maximo: 15 ml/min.
Volumen miccional: 100 ml.
Residuo postmiccional: 9 ml.
Actividad EMG durante la miccin: incremento intermitente.
Fase de llenado (cistomanometra):
Capacidad vesical: 285 ml.
Presin de llenado: 1 cm H
2
O.
Contraccin involuntaria del detrusor a partir de los 200 ml con sensacin de
urgencia y con incontinencia.
Videocistografa de llenado:
o Vejiga lisa y uniforme.

266

o Cuello vesical cerrado.

o Ausencia de reflujo vesicoureteral.
Fase miccional (estudio presin flujo):
Tipo de miccin: involuntaria.
Flujo miccional mximo: 20 ml/s.
Volumen miccional: 289 ml.
Residuo postmiccional: 0 ml.
Presin detrusor mxima: 130 cm H
2
O.
Presin detrusor a flujo mximo: 34 cm H
2
O.
Nmero de Abrams & Grififths: 6 cm H
2
O.
URA: 12 cm H
2
O.
W
mx
: 15,90uW/ mm
2
.
Actividad EMG: incremento intermitente.
DURR: incremento inicial y final.
Videocistografa miccional:
o Vejiga con divertculo lateral.
o Buena apertura del cuello vesical.
o Uretra normal.
o Ausencia de reflujo.
El diagnstico urodinmico fue:
Hiperactividad del detrusor.
Miccin no coordinada.
Miccin compensada.
Contractilidad normal.
Ausencia de obstruccin del tracto urinario inferior.
Ausencia de reflujo vesicoureteral.
Con el diagnstico urodinmico de hiperactividad del detrusor sin obstruccin
urinaria se instaura tratamiento anticolinrgico.


267

DISCUSIN
La lesin medular es una patologa frecuente en el adulto joven ocasionada
principalmente por los accidentes de trfico. Sin embargo, debido a las campaas
de seguridad vial y al aumento de la esperanza de vida, cada vez son ms
frecuentes la lesiones medulares traumticas en varones de ms de 50 aos
1
. La
lesin medular ocasiona en un porcentaje elevado de casos (entre el 70% y el
90%, segn el grado de lesin) una afectacin de la funcin del tracto urinario
inferior conocida coloquialmente con el nombre de vejiga neurgena y ms
formalmente con el nombre de disfuncin neurgena del tracto urinario inferior
(DNTUI). Si no se trata adecuadamente, la DNTUI termina produciendo una
insuficiencia renal debido principalmente a las infecciones urinarias (pielonefritis) y
al reflujo vesicoureteral
2
.
Uno de los tipos ms frecuentes de reflujo vesicoureteral es el que tiene lugar en
las lesiones medulares altas (por encima del centro medular sacro) originado por la
hiperactividad detrusor neurgena asociada a contraccin simultnea del esfnter
periuretral o disinergia detrusor-esfnter periuretral, y que desde el punto de vista
videourodinmico se conoce como reflujo vesicoureteral activo involuntario, como
el reflujo que presentaba el paciente del caso clnico
3
. En varones de ms de 50
aos con lesiones medulares incompletas, como nuestro caso, se plantea el
diagnstico diferencial entre disinergia detrusor-esfnter periuretral y la obstruccin
prosttica, dado que el tratamiento es totalmente diferente.
Hasta ahora no se dispona de un criterio que permitiera distinguir entre ambos
tipos de obstruccin. Recientemente se ha comprobado que el parmetro
urodinmico denominado DURR permite diferenciar entre ambas patologas, de
esta manera al realizar un diagnstico ms fiable, se puede indicar una
intervencin quirrgica correctamente
4
.
Para un buen resultado quirrgico tan importante es la pericia del cirujano como
una adecuada indicacin. En la mayora de las especialidades quirrgicas, se
realizan intervenciones para solucionar alteraciones anatmicas que son visibles o
palpables. Sin embargo, la urologa es una especialidad mdico-quirrgica en la
que en una parte importante de su actividad incluye el diagnstico y tratamiento de
alteraciones funcionales del tracto urinario que no se ven ni se tocan, pero que
tambin existen, y que es preciso diagnosticar a veces con pruebas sofisticadas.
Por eso nuestra especialidad es doblemente difcil, ya que a la habilidad quirrgica
hay que asociar un amplio conocimiento sobre la funcin del tracto urinario.


BIBLIOGRAFA
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Fig.1.Estudioprevio.

Fig.2.Estudiopostoperatorio.

269

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 34 aos de edad que en su 40. semana de
gestacin es sometida a una cesrea de urgencia por parto estacionado y
preeclampsia. Durante la intervencin se produce accidentalmente apertura de la
pared posterior vesical por dificultad en la diseccin del plano vesicouterino, que se
sutura durante la intervencin; al da siguiente, la paciente presenta dolor lumbar
izquierdo con irradiacin a la regin inguinal ipsilateral acompaado de fiebre (38
C). A la exploracin presenta abdomen blando, depresible, doloroso a nivel del
hipocondrio izquierdo con sucusin renal izquierda positiva. Se avisa a nuestro
Servicio para la valoracin de la paciente.
En la ecografa se observa dilatacin de la va urinaria izquierda, por lo que se
decide realizar cateterismo ureteral con pielografa retrgrada previa. En la
cistoscopia se aprecia una lesin eritematoso-inflamatoria en el fondo vesical en
probable relacin con la ciruga previa, y en la pielografa retrgrada izquierda se
objetiva estenosis ureteral a nivel del urter pelviano bajo con dilatacin pre-
estentica, que se franquea con cierta dificultad, dejando un catter doble J
ureteral. Presenta buena evolucin postquirrgica, por lo que es dada de alta
siendo portadora de catter ureteral bajo el diagnstico de atrapamiento ureteral
izquierdo iatrognico. La sonda vesical se retir una semana despus de la ciruga.
Un mes tras la intervencin, la paciente acude a revisin en nuestra consulta
refiriendo incontinencia urinaria insensible, tanto diurna como nocturna, de un par
de semanas de evolucin, sin relacin con los esfuerzos ni sntomas de urgencia
miccional.
Incontinencia urinaria
insensible tras una cesrea

L. Torres Varas, J. D. Jimnez Parra,
A. Sotil Arrieta, E. Quinteros Montano
Servicio de Urologa
Hospital Virgen del Camino (Navarra)

SUPERVISOR:
M. Pins Paul
Mdico Adjunto

270

Exploracin fsica
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin. Puopercusin renal
bilateral negativa. No se palpan masas ni megalias. A la exploracin genital no se
observa prdida de orina por la uretra; en cambio, s se objetiva salida de lquido
por la vagina al Valsalva, sin palpar lesin vaginal. Ante la sospecha de fstula
urogenital se realizan varias pruebas complementarias.

Pruebas complementarias
Ecografa: ambos riones de parnquima y tamao normales, sin dilatacin
de las vas urinarias. Vejiga sin alteraciones patolgicas en su interior.
Cistografa: se aprecia extravasacin de contraste a una coleccin posterior
a la vejiga.
Ureteropielografa: no hay signos de fuga ureteral ni estenosis.
Cistoscopia: se aprecia un orificio fistuloso en el suelo vesical.
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica: riones simtricos de
situacin, tamao y morfologa normales, con doble J en el rin izquierdo.
En fase de eliminacin se aprecia un trayecto fistuloso y una comunicacin y
extravasacin de contraste en la cara posterior izquierda de la vejiga hacia
el crvix, progresando el contraste hacia la cavidad vaginal (figs. 1 y 2).

Diagnstico
Fstula vesicocervical.

Tratamiento y evolucin
Con el diagnstico de fstula vesicocervical se decide realizar la exploracin bajo
anestesia e intervencin quirrgica. En primer lugar, se repite la cistoscopia,
visualizando un orifico fistuloso, por el que se pasa la gua para tutorizacin del
trayecto. En la exploracin vaginal no se observa orificio ni lesin vaginal. Ante
estos hallazgos, se decide realizar una laparotoma exploradora. Se realiza
apertura vesical y diseccin y exresis de trayecto fistuloso previa intubacin con
sonda vesical. Finalmente, se realiza una sutura vesical en dos planos y sutura de
la pared uterina anterior baja.
Tras la intervencin la paciente presenta buena evolucin, con retirada de la sonda
vesical a las dos semanas, previa cistografa, en la que no se observa fuga de
contraste. En controles posteriores la paciente se encuentra asintomtica y con
exploraciones normales.


271

DISCUSIN
Las fstulas del tracto urogenital femenino son comunicaciones anmalas entre las
vas urinarias y alguna cavidad de los rganos genitales. La fstula vesicouterina es
una de las menos comunes, tanto a la cavidad uterina como al canal cervical. La
causa ms comn es la iatrogenia ginecolgica y obsttrica. Los tumores plvicos
avanzados, anomalas congnitas, cuerpos extraos e infecciones son
responsables de la mayora de las fstulas no iatrognicas. La incidencia de esta
fstula ha aumentado significativamente en las ltimas dcadas por el incremento
de cesreas segmentarias bajas
1,2
.
El sntoma ms frecuente es la incontinencia urinaria insensible, a travs de la
vagina. Otros sntomas son: menuria (hematuria en relacin con la menstruacin)
sola o asociada a amenorrea y continencia vesical (estos sntomas asociados
forman el denominado sndrome de Youssef
3
, muy infrecuente). El diagnstico se
basa en la clnica y en los antecedentes, confirmando con pruebas de imagen el
paso de contraste de una cavidad a otra. La cistoscopia mostrar el orificio fistuloso
y su localizacin.
Generalmente, la resolucin requiere ciruga abierta para extirpar tejidos infectados
y desvitalizados (incluso con histerectoma si es necesario), aproximar tejidos
sanos, sin tensin, con sutura en varios planos y, a veces, con colgajos de
interposicin
4
. Alternativamente, se valorar tratamiento conservador con sondaje
vesical durante 4 semanas, asociando en algunos casos tratamiento hormonal o
fulguracin endoscpica de la fstula
5
.


BIBLIOGRAFA
1. Navarro Sebastin FJ, Garca Gonzlez JI, Castro Pita M, et al. Planteamiento
teraputico de las fstulas vesicogenitales. Anlisis retrospectivo de nuestra
serie. Actas Urol Esp. 2003; 27: 530-7.
2. Bonillo Garca MA, Pacheco Bru JJ, Palmero Mart JL, et al. Fstulas
vesicouterinas. Nuestra experiencia. Actas Urol Esp. 2003; 27: 707-12.
3. Gorostidi M, Arrue M, Navarrina P, et al. Sndrome de Youssef y fstulas
vesicouterinas. Prog Obstet Ginecol. 2009; 52: 708-11.
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ureterovaginal fistulas. [en lnea]. Walthman (MA): UpToDate; 2012 [acceso
marzo 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
5.Tarhan F, Erbay E, Penbegl N, et al. Minimal invasive treatment of vesicouterine
fistula: a case report. Int Urol Nephrol. 2007; 39: 791.


272

Fig. 1. Tomografa computarizada abdminopelvica: corte sagital en el que se observa extravasacin de
contrastedelavejigaalcrvixuterino.


Fig.2.Tomografacomputarizada:corteaxialenelqueseobservaeltrayectofistulosovesicouterino.

273

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 47 aos de edad que acude a Urgencias por dolor abdominal de 3-4
horas de evolucin localizado principalmente en el hipogastrio y ambas fosas
iliacas, junto con un episodio de vmito en las ltimas horas. Refiere tambin
imposibilidad para orinar y ventosear. No refiere diarrea ni sangrado genital. Entre
sus antecedentes destaca asma bronquial controlada por Neumologa,
diverticulosis de sigma en control por Ciruga General con un episodio previo de
diverticulitis y tres intervenciones quirrgicas: colecistectoma, apendicectoma y
cesrea.

Exploracin fsica
A su llegada al Servicio de Urgencias sus constantes vitales son normales. No se
evidencian signos de inestabilidad hemodinmica o sepsis. Se encuentra
consciente y orientada, con buen estado general, sin palidez de piel ni de mucosas.
La auscultacin cardiopulmonar es limpia. El abdomen est ligeramente distendido,
siendo doloroso en toda su extensin, pero ms intensamente en el hemiabdomen
inferior (hipogastrio y fosas ilacas), presentando asimismo defensa que dificulta la
exploracin a este nivel. No se aprecia edema de los miembros inferiores.

Abdomen agudo urolgico

J. J. Cardosa Benet, M. . Prez Martnez,
E. Fornas Buil, L. Bermell Marco
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)

SUPERVISOR:
J. F. Morera Martnez
Tutor de Residentes

274

Pruebas complementarias
Se procede a realizar un cateterismo vesical para analtica de orina.
Radiografa de abdomen: aireacin intestinal inespecfica.
Analtica sangunea: a destacar glucosa 117 mg/dl, urea 48 mg/dl, creatinina
2,07 mg/dl, leucocitos 13,4 x 10
9
/l, neutrfilos absolutos 11,9 x 10
9
/l,
neutrfilos 88,3%, linfocitos 9,8%.
Ante la clnica de defensa abdominal y la leucocitosis se decide solicitar una
ecografa abdominal al sospechar un cuadro de diverticulitis aguda, dados
sus antecedentes. Tras los resultados de la ecografa, Radiologa decide
completar el estudio con una tomografa computarizada (TC) abdmino-
plvica.
Ecografa abdominal: mnima cantidad de lquido en el espacio subfrnico
derecho y subheptico, sin observarse signos de laceracin heptica.
Hgado esteatsico sin lesiones focales.
Los riones son de tamao y ecoestructura normal. No se observa ectasia
ureteropielocalicial. Diverticulosis de hemicolon izquierdo sin signos de diverticulitis
aguda. Se observa distensin de asas de intestino delgado en el flanco izquierdo,
sin observar causa obstructiva en la zona de transicin a valorar posibilidad clnica
de brida en evolucin versus asa centinela. Mnima cantidad de lquido en la
gotiera paraclica derecha y en Douglas.
Descartada la diverticulitis y ante mnimo lquido libre se realiza una TC, que
corrobora lo hallado en la ecografa, aunque sin aportar diagnsticos adicionales,
por lo que finalmente se decide introducir contraste por la sonda vesical durante la
TC, evidencindose solucin de continuidad en la pared superior del fondo vesical
por orificio de 9 x 5 mm en relacin con perforacin. Salida de contraste a la
cavidad peritoneal (fig. 1).

Diagnstico
Perforacin vesical intraperitoneal.

Tratamiento y evolucin
Se decide realizar intervencin quirrgica urgente, evidencindose una coleccin
urinaria intraperitoneal, distensin del ciego y colon ascendente por brida, que se
libera, y un orificio de 2 cm en la cpula vesical, sin lesiones concomitantes. Se
realiza una cistorrafia en dos planos, comprobando estanqueidad de la sutura y
cierre peritoneal. Se mantiene el sondaje vesical. Tras la intervencin la evolucin
es favorable, sin complicaciones posteriores y progresiva normalizacin de los
parmetros clnico-analticos; la funcin renal y la serie blanca al da siguiente de la
intervencin se normalizan. Se procede al alta hospitalaria con sonda vesical, que
se retira a las dos semanas sin incidencias.

275

DISCUSIN
La rotura vesical es rara en ausencia de patologa concomitante. Los principales
factores de riesgo reconocidos o propuestos son: traumatismo en el hemiabdomen
inferior, cncer plvico, radioterapia, tumores vesicales, litiasis uretero-vesical de
tamao considerable, sonda vesical o suprapbica, postpartos complicados, vejiga
atnica por causa neurgena o bien transitoria, ingesta excesiva de alcohol
(deprime la sensacin de llenado como posible factor desencadenante)
1,2
,
retencin urinaria crnica e infeccin urinaria
2
. Los tipos de rotura vesical se
pueden clasificar segn sean intra o extraperitoneales, o dependiendo de la zona
topogrfica vesical: cpula, pared anterior y pared posterior. Las intraperitoneales
se relacionan con mayor ndice de complicaciones y mayor tasa de mortalidad, que
puede llegar al 47%
2
. Respecto a la topografa, no se encuentra una clara
correlacin entre zonas de ruptura e hipotticas causas. Con todo, se asocia la
ruptura de la cpula con la ingesta excesiva de alcohol, la de pared anterior con
postpartos complicados, y la de zona posterior con antecedentes de radioterapia
plvica
1
. Tambin est descrita la perforacin de un divertculo vesical por un
apndice epiploico sigmoideo
3
.
En nuestro caso, la paciente no presentaba ningn desencadenante como tal, lo
nico que pudiera entenderse como posible factor etiolgico es el antecedente de
diverticulitis aguda. El diagnstico se realiz de manera fortuita al introducir
contraste endovesical (al no estar indicada la administracin i.v. por el deterioro de
la funcin renal) tras ecografa y TC no concluyentes para causa etiolgica, con
motivo de descartar definitivamente y pese a las exploraciones previas una
diverticulitis aguda complicada dados sus antecedentes. Concluyendo, la rotura
vesical intraperitoneal debe tratarse quirrgicamente para evitar complicaciones, lo
que requiere no demorar el diagnstico. Sin embargo, en ausencia de factores
etiolgicos es difcil, dado que la rotura espontnea es una entidad rara. Una
clnica de dolor abdominal, peritonismo y deterioro de la funcin renal, aunque
inespecfica, puede orientarnos a su bsqueda.


BIBLIOGRAFA
1. Saleem MA, Mahmoud AM, Gopinath BR. Spontaneous urinary bladder rupture:
a rare differential for lower abdominal pain in a female patient. Singapore Med J.
2009; 50: e410.
2. Tassi FR, Figuereido AA, Gomes CA, et al. Abdome agudo: ruptura espontanea
de beixiga como um importante diagnstico diferencial. Rev Col Bras Cir.
[peridico na internet] 2009; 36(4). Disponible en: http://www.scielo.br/rcbc.
3. Dez-Caballero AF, Benjam Gual J. Perforacin divertculo vesical por apndice
epiploico. Actas Urol Esp. 2007; 31: 429.

276

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 63 aos de edad. Como antecedentes personales presenta: no alergias a
medicamentos, exfumadora desde hace dos meses, hipertensin, diabetes mellitus
en tratamiento con antidiabticos orales e insulina, hipercolesterolmica,
esquizofrenia paranoide en tratamiento, ictus isqumico sensitivo puro en el 2008
con cierta prdida de fuerza en el hemicuerpo derecho, parkinsonismo, demencia
senil progresiva, siendo totalmente dependiente para las actividades de la vida
diaria.
La paciente es trada a Urgencias al detectar la familia un empeoramiento de su
desorientacin habitual y cierta desviacin de la comisura bucal. Refieren que en
los das previos ha presentado episodios de fiebre, as como orina de color oscuro
y olor fuerte.

Exploracin fsica
Regular estado general, desorientacin, grandes dificultades de comunicacin con
la paciente. Deshidratada, eupneica. Temperatura de 38, tensin arterial 110/70
mmHg. Auscultacin cardiopulmonar: soplo sistlico II/IV, con murmullo
conservado; la exploracin neurolgica no indica focalidad; la exploracin
abdominal muestra un abdomen distendido, moderadamente timpnico, con leve-
moderado dolor en la zona periumbilical.

Dolor abdominal
en una mujer diabtica
descompensada

C. Corchuelo Mallo, A. Medina Gonzlez,
E. M. Ocn Revuelta, C. Garca Snchez
1
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla)

SUPERVISOR:
E. Argelles Salido
Tutor de Residentes

277

Pruebas complementarias
Electrocardiograma: normal.
Radiografa de trax sugestiva de pinzamiento bilateral.
Radiografa abdominal: dilatacin leve del marco clico izquierdo. Densidad
aire a nivel intravesical (fig. 1).
En la analtica destacan: creatinina 2,66 mg/dl (previas normales), urea 125
mg/dl, sodio 129 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, glucemia 304 mg/dl, creatina
kinasa 1.538 UI/l. Resto sin anormalidades.
Sedimento urinario: 500 leucocitos por campo, 200 hemates por campo, con
presencia de nitritos.
Tomografa computarizada (craneal): sin alteraciones significativas al
margen de los diagnsticos neurolgicos previos de la paciente.
TC abdmino-plvica: consolidaciones pulmonares bibasales, vescula biliar
distendida, con numerosos clculos en su interior, aunque sin signos
inflamatorios, granuloma heptico calcificado en el segmento VIII, riones
sin anomalas, signos degenerativos de columna vertebral, ateromatosis
aortoilaca calcificada; vejiga urinaria repleccionada, con pared engrosada
que presenta gas en su interior, que se acompaa de un aumento de la
grasa circundante, sin observarse lquido libre ni colecciones
intraabdominales (fig. 2).

Diagnstico
Cistitis enfisematosa.

Tratamiento
En un primer momento se realiza un tratamiento general de la paciente, con
hidratacin y correccin de las alteraciones metablicas, especialmente glucmicas
e inicas. Por parte de Urologa, se indica sondaje urinario, objetivndose
neumaturia y obtenindose una muestra para cultivo y antibiograma. Se inicia
tratamiento antibitico emprico con ceftriaxona 2 g cada 24 horas intravenosa,
hasta que se obtengan los resultados de Microbiologa. En vista de la situacin de
la paciente y de los resultados del escner, se descarta, al menos inicialmente, el
tratamiento quirrgico.

Evolucin
Tras las primeras 24 horas de tratamiento, la paciente mejor considerablemente
su estado general, estando desde entonces afebril y con una normalizacin
progresiva de los parmetros analticos, si bien los valores referentes a la funcin

278

renal tardaron 10 das en normalizarse (achacndose en todo momento a causas

prerrenales). El urocultivo del da del ingreso tuvo un resultado negativo, pese a
haberse tomado antes de iniciar el tratamiento antibitico, al igual que los
posteriores. Transcurrido ese tiempo, se solicit una ecografa abdominal de
control, donde se confirma la ausencia de aire en la pared vesical.
Tras 11 das de ingreso hospitalario, la paciente presenta un restablecimiento
completo de su estado, sin requerir siquiera mantener tratamiento antibitico
domiciliario.

DISCUSIN
La cistitis enfisematosa se constituye como una patologa muy poco frecuente que
se caracteriza por la presencia de gas en la pared vesical y tejidos adyacentes. Se
la considera una complicacin de la infeccin del tracto urinario, y suele presentar
predileccin por el sexo femenino (2:1), y muy especialmente por pacientes
diabticos (50-80% de los casos). El principal agente responsable
1
es la
Escherichia coli, aunque tambin puede asociarse a Enterobacter aerogenes,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Clostridium perfringens, Proteus
mirabilis, especies de Nocardia y Candidas, entre otros. La forma de presentacin
2

ms frecuente es el dolor abdominal (80%), pero puede variar desde la ausencia
de sntomas hasta el shock sptico. La prueba diagnstica
3
de mayor sensibilidad y
especificidad es la TC abdominal, ya que permite precocidad y conocer la gravedad
del cuadro clnico. El tratamiento se basa en un buen control glucmico, sondaje
vesical y antibioterapia de amplio espectro. Rara vez es necesaria la ciruga
(fundamentalmente, el drenaje de abscesos). El pronstico suele ser favorable
cuando se logra un diagnstico precoz y un tratamiento antibitico agresivo, con
una tasa de complicaciones del 18,8%
4
.


BIBLIOGRAFA
1. Yoshida K, Murao K, Fukuda N, et al. Emphysematous cistitis with diabetic
neurogenic bladder. Internat Med. 2010; 49: 1879-83.
2. Prez Fentes D, Blanco Parra M, Lema Grille J, et al. Cistitis enfisematosa: a
propsito de un caso. Arch Esp Urol. 2009; 62: 392-5.
3. Santos-Snchez JA, Martn-Snchez MJ, Dez-Hernndez JC, et al. Cistitis
enfisematosa. Valor de las pruebas de imagen. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;
40: 126-8.
4. Reese AC, Stoller ML. Emphysematous cystitis. Urology. 2010; 75: 1315-6.


279

Fig.1.Imagendelaradiografasimpleenlaquepuedeapreciarseelcontenidovesical.



Fig.2.Imagendelatomografacomputarizadaenlaquepuedenobservarseburbujasdegasenlapared
vesicalygrasaadyacente,ascomoanivelintravesical.

280

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un varn de 66 aos de edad. Antecedentes mdicos:
alergia a los antiinflamatorios no esteroideos, es hipertenso (en tratamiento con
amlodipino y ramipril) y dislipmico (en tratamiento con pravastatina). Como
antecedentes quirrgicos, en el contexto de revisin por salud prosttica se
evidenci una masa renal, confirmada como posible lesin neoplsica en una
tomografia computarizada (TC) por lo que se realiz una nefrectoma radical
laparoscpica derecha monopuerto en el ao 2010 (el resultado anatomopatolgico
fue de oncocitoma renal). En las pruebas complementarias previas a la ciruga
(ecografa y TC) el rin izquierdo fue normal y el paciente se encontraba
asintomtico. Cabe destacar la dificultad para el sondaje uretral preoperatorio.
El paciente acude a Urgencias a los 4 meses de la intervencin por retencin
aguda de orina. Refiere disuria y debilidad del chorro miccional progresivos desde
la intervencin. Adems, durante este tiempo ha presentado dos episodios de
pielonefritis aguda izquierda, precisando ingreso en una de esas ocasiones.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica presenta regular estado general, con dolor hipogstrico y
deseo miccional con imposibilidad para la miccin. Presenta globo vesical, por lo
que se decide derivacin urinaria.
Pielonefritis de repeticin
en un varn tras
nefrectoma radical
laparoscpica monopuerto

E. Morn Pascual, A. M. Soto Poveda,
R. Rogel Bert, A. Polo Rodrigo
Hospital Universitario y Politcnico La Fe
(Valencia)

SUPERVISOR:
M. . Bonillo Garca
Mdico Adjunto

281

Tratamiento y evolucin
Se realiza, bajo profilaxis antibitica con ceftriaxona 1 g intramuscular, intento
infructuoso de sondaje uretral con sensacin de stop en la uretra peneana distal,
por lo que se coloca una sonda suprapbica bajo condiciones de esterilidad,
obteniendo 600 ml de orina clara. Dado que no existe deterioro analtico y el estado
general del paciente es bueno, se decide darle el alta para control en consultas
externas.
En consultas externas se decide realizar una cistouretrografa miccional seriada
para la evaluacin del tracto urinario inferior. En esta prueba, en la fase de llenado
se observa estenosis doble en la uretra peneana, a nivel distal de
aproximadamente 45 mm y a nivel proximal de 14 mm. La vejiga presenta un
contorno regular sin divertculos ni lesiones endoluminales. En la fase permiccional
se aprecia dilatacin retrgrada preestentica. Adems, se observa reflujo sobre
remanente ureteral en el urter derecho y reflujo en el urter ectpico izquierdo,
desembocando en la uretra prosttica. No se aprecia reflujo en el urter del pieln
inferior (fig. 1).
Tras la uretrocistografa, el paciente volvi a presentar un cuadro de pielonefritis
con necesidad de tratamiento antibitico intravenoso durante 3 das. Con estos
resultados se piensa en la estenosis uretral como factor desencadenante del reflujo
sobre el urter ectpico en la uretra prosttica preexistente y hasta el momento de
la nefrectoma completamente asintomtico. Dadas las caractersticas de la
estenosis doble y debido a la escasa longitud del pene, se decide realizar una
uretrostoma perineal, que se lleva a cabo sin incidencias. El postoperatorio
inmediato es favorable, aunque el paciente vuelve a presentar pielonefritis de
repeticin, que en esta ocasin no precis ingreso hospitalario.
Se decide realizar una ecografa urolgica, donde se aprecia una dilatacin grado
III del pieln superior del rin izquierdo con conservacin del parnquima
adyacente. Se aprecia una prstata aumentada de tamao (58 ml
aproximadamente) con importante lbulo medio. Se solicit una TC para evaluar la
morfologa y funcin renal (fig. 2), evidencindose parnquima renal de pieln
superior relativamente conservado con ectasia pieloureteral. Con estos hallazgos, y
dada la persistencia de las infecciones urinarias de repeticin, se puede pensar
que el aumento del tamao prosttico pudiera generar altas presiones en la salida
del urter ectpico, desencadenando reflujo y las consecuentes infecciones
urinarias, por lo que se decide realizar la reseccin transuretral de la prstata a
travs de neomeato uretral perineal.
Durante el acto quirrgico se evidencia un meato ureteral ectpico amplio sobre
uretra prosttica. Se realiza la reseccin transuretral sin incidencias, con informe
anatomopatolgico de hiperplasia benigna de prstata.
A pesar de las maniobras endourolgicas, el paciente volvi a presentar un
episodio de pielonefritis, con necesidad de ingreso hospitalario, por lo que se le
solicita una gammagrafa renal (DMSA) con funcin separada por pielones (fig. 2)
con el objeto de evaluar la funcin del pieln superior de cara a decidir nefrectoma
polar versus derivacin urinaria.

282

La gammagrafa renal mostr una ubicacin ortotpica, con bordes regulares, solo
destacando una leve hipocaptacin en el pieln superior. La funcin relativa
normalizada por pielones fue la siguiente:
FRR por pielones FRR normalizada
PSI 50,8% PSI 47,5%
PII 49,2% PII 52,5%
Con estos resultados, y dado que el paciente sigue con pielonefritis de repeticin,
se decide realizar una plastia pielo-pilica con ureterectoma subtotal abierta, tras
lo que el paciente no ha vuelto a presentar pielonefritis, siendo los controles
normales hasta el momento.

DISCUSIN
El lugar ms frecuente de insercin ureteral ectpica en el varn es la uretra
posterior (40-50%) o las vesculas seminales (20-40%). Solo el 20% presenta
manifestaciones clnicas como infecciones; de hecho, en el 58% de los casos se
detecta de forma prenatal
1
en pruebas de imagen como la ecografa demostrando,
generalmente, ectasia de uno o ambos pielones. La aparicin en el adulto de forma
asintomtica es inusual
2
. Entre las pruebas diagnsticas mas empleadas estn la
ecografa, la cistografa (que permite detectar la presencia de reflujo) y la urografa,
TC o resonancia magntica
3
para evaluar el grado de dilatacin y funcionalidad de
la unidad renal. La gammagrafa renal permite valorar por separado el porcentaje
de funcin renal de cada pieln. En cuanto a las opciones teraputicas, se emplean
desde las terapias menos invasivas (materiales antirreflujo) frente a ciruga de
reimplante ureteral o reimplante de pelvis o urter proximal a la pelvis o el urter
del pieln inferior o nefrectoma polar asociando ureterectoma parcial (en casos de
disminucin de la funcin en el pieln afecto en la gammagrafa con el riesgo de
reintervencin por problemas derivados del remanente ureteral es del 8%
4
) o total
(tambin con riesgo de lesin del urter sano)
5
.


BIBLIOGRAFA
1. Martin MS, Garca-Ripoll TJ, Ruiz SA, et al. Ectopic ureter as cause of
pyonephrosis and urinary incontinence. Actas Urol Esp. 2008; 32: 256-60.
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prostatic urethra. Unusual discovery in an adult. Arch Esp Urol. 1995; 48: 843-6.
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the dysplastic renal moiety and ectopic ureter. J Urol. 2000; 164: 2034-9.
4. Ade-Ajayi N, Wilcox DT, Duffy PG, Ransley PG. Upper pole heminephrectomy: is
complete ureterectomy necessary? BJU Int. 2001; 88: 77-9.

283

5. Chadwick Plaire J, Pope IV JC, Kropp B, et al. Managemente of ectopic ureters:

experience with the upper tract approach. J Urol 1997; 158: 12458.

Fig.1.Cistouretrografamiccional.Fasedellenadoyfasepermiccional.

Fig.2.Gammagrafaconlevehipocaptacinenelpolosuperioreimagendelatomografacomputarizada
conectasiadepielnsuperior.


284

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 34 aos de edad, con insuficiencia renal crnica pendiente de trasplante
renal y disfuncin miccional crnica no filiada de 12 aos de evolucin.
Solicita una segunda opinin, dado que en otro hospital le han propuesto realizar el
trasplante con la singularidad de aadir una cistectoma tipo Bricker, debido a una
nefropata obstructiva secundaria a su disfuncin de vaciado, que es
farmacolgicamente y quirrgicamente refractaria y que adems ha favorecido la
aparicin de pielonefritis graves que finalmente tambin se han cronificado.
No tiene alergias medicamentosas conocidas, tampoco enfermedades neurolgicas
ni otra patologa mdica de inters salvo hipertensin arterial; cumple el tratamiento
nefroprotector y la dieta. Antecedentes quirrgicos, presenta una esfinterotoma,
inoculacin de toxina botulnica en el esfnter estriado, sin mejora, y se ha
considerado la posibilidad de implantar neuromodulacin sacra, que no acept.
Actualmente consigue miccin espontnea reforzada por una pauta de
cateterismos libres intermitentes (5 al da) bajo profilaxis con quinolonas con
residuos elevados de hasta 600-700 ml, del cual dice no apercibirse. Describe la
orina como si fuera agua. Su frecuencia miccional diurna supera las 2 horas, no
presenta nocturia, sin urgencia ni incontinencia. Refiere chorro dbil, disuria, goteo
postmiccional y sensacin de vaciado incompleto.

Evaluacin pretrasplante
de un varn joven con
disfuncin miccional
crnica no filiada

D. De Guzmn Ordaz Jurado, . Gallego Matey,
J. D. Lpez Acn, B. Plaza Viguer
Servicio de Urologa
Hospital Universitario y Politcnico La Fe (Valencia)

SUPERVISOR:
M. . Bonillo Garca
Mdico Adjunto

285

Exploracin fsica
Constitucin normal, buen estado general. Consciente y orientado, colaborador,
con sensibilidad perineal y en los miembros inferiores normal, fuerza y reflejos
conservados. No hay signos de focalidad neurolgica evidente, pares craneales
conservados. Abdomen blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal, no
se palpan masas o megalias, globo vesical presente. Maniobra de Guyon negativa
bilateralmente. Tono anal hipertnico, reflejo anal, bulbocavernoso y de la tos
conservados. Pene sin alteraciones, testculos simtricos, tamao normal,
consistencia normal y no dolorosos. Prstata I/IV, mvil, sin ndulos sospechosos
ni dolorosa, no masas en el recto.

Pruebas complementarias
Se solicita secuencialmente en nuestro servicio:
Flujometra con residuo postmiccional ecogrfico: se obtiene un flujo mximo
de 9 ml/s, con un flujo medio de 3 ml/s, volumen miccional de 128 ml, tiempo
de vaciado 89 s, residuo medido por cateterismo 443. Patrn interrumpido.
Ecografa: riones de tamao normal, morfologa irregular y lobulada, con
unas corticales adelgazadas (0,8 mm), con diferenciacin crtico-medular
poco satisfactoria. No se observa litiasis. Clices irregulares y dilatados sin
ectasia del resto de la va. Prstata simtrica, con cuerpos amilceos en la
unin de la zona transicional con la perifrica, bien delimitada, de 16 cc.
Vejiga de repleccin satisfactoria de morfologa normal y contorno
levemente trabeculado con engrosamiento de las paredes del detrusor.
Estudio urodinmico resultados del llenado y del vaciado (tabla I y fig. 1):
Fase de llenado: Se realiza a un ritmo de infusin de 20 ml/min, con primera
sensacin miccional a 167 ml y un deseo normal a los 500 ml, por lo que se
le diagnostica de hiposensibilidad vesical. La acomodacin es baja: 13,8
ml/cm H
2
O, sin contracciones involuntarias del detrusor. Fase de vaciado
(tabla I): el paciente presenta un flujo claramente bajo de 8 ml/s que parece
corresponder a obstruccin por un Schaffer uretra IV, presin detrusor
elevada en flujo mximo, siendo de 68 cm H
2
O y nmero de Abrams-Griffiths
de 52 (obstruccin). Todo ello debido a una actividad electromiogrfica
anormalmente alta coincidente con el flujo (fig. 1). Diagnstico urodinmico:
Fase de llenado; vejiga hiposensible, detrusor hipoacomodativo. Fase de
vaciado; miccin disfuncional con obstruccin infravesical.
Nota: El estudio urodinmico se repiti dos veces para comprobar los resultados,
siendo ambos similares, inclusive el patrn electromiogrfico.
Uretrocistoscopia: uretra fibrosa en el contexto de cateterismos, pero
franqueable en el tramo bulbar, uretra prosttica sin alteraciones, esfnter
competente (a pesar de las esfinterotomas) meatos eutpicos y
permeables. Vejiga con apariencia de cistitis glandular, sin otros hallazgos
de patologa.

286

Electromiografa de suelo plvico y conducciones en los miembros

inferiores: estudio de valoracin S2-S4 y nervio pudendo; el
electromiograma del esfnter anal externo bilateral muestra signos de
denervacin crnica con datos de reinervacin estable junto a polifasia y
componentes tardos, se obtienen descargas repetitivas complejas
abundantes (DRC) tanto en reposo como en estimulado tras la insercin y la
contraccin. Las respuestas voluntarias y reflejas (ano-anal, estimulacin
con tos y Valsalva y contraccin voluntaria) son normales. Conclusin: datos
compatibles con cambios neuropticos crnicos (denervacin crnica) en el
esfnter anal externo bilateralmente (S2-S4) de predominio del lado derecho,
que asocia abundantes DRC.
Tomografa computarizada (TC) helicoidal abdmino-plvica: riones de
aspecto atrfico con dilatacin calicial irregular, vejiga sin alteraciones,
arterias ilacas externas permeables, sin otros hallazgos de inters.

Diagnstico
Sndrome de Fowler en un varn.

Tratamiento
Se presenta el caso en sesin clnica conjunta de los Servicios de Nefrologa y
Urologa de nuestro hospital. Por parte del Servicio de Nefrologa se estudia y
confirma la necesidad de trasplante renal, y nuestro Servicio acepta la indicacin
quirrgica del mismo, pero se decide entre ambos no realizar una cistectoma tipo
Bricker, por la temprana edad y por las complicaciones que aadira, inclusive
infecciosas.
Consecuentemente, planteamos un seguimiento y vigilancia especial por parte de
sendos servicios de la evolucin del rin trasplantado controlando las infecciones,
los cateterismos libres y la repercusin de la dinmica miccional evolutivamente
sobre el mismo. Se podra reconsiderar nuevamente la posibilidad de implantar un
neuromodulador sacro como tratamiento para la disfuncin de vaciado por los
buenos resultados que presenta en esta patologa
1-3
.

DISCUSIN
El sndrome de Fowler se describi por primera vez en 1985 como causa de
retencin urinaria; la patologa se encuentra en el esfnter estriado
1
, que es incapaz
de relajarse lo suficiente para permitir un flujo normal de orina. No existe patologa
neurolgica asociada y se ha descrito en mujeres entre 20-30 aos, la mayora de
ellas con ovarios poliqusticos.
Clnicamente, los pacientes no tienen la sensacin de urgencia miccional con vejiga
llena, presentando residuos elevados y un patrn electromiogrfico en el esfnter

287

estriado consistente en descargas complejas y repetitivas, presin uretral elevada e

incremento del volumen del esfnter
1
.
En nuestro caso, tenemos un varn que cumple criterios clnicos, urodinmicos y
electromiogrficos del sndrome. Pese a que el electromiograma esfinteriano es
superior
4
, en ocasiones se puede detectar el patrn tpico con electrodos
superficiales evitando maniobras invasivas.
Se han propuesto varios tratamientos que no han resultado, el ltimo el sildenafilo
2
,
estableciendo la neuromodulacin sacra como eleccin
1-3
(72% de los pacientes
con respuesta a 5 aos
1
). Su mecanismo tampoco es bien conocido; en los ltimos
estudios se afirma que mejorara la contractilidad del detrusor permitiendo vencer
la obstruccin ms que provocar una relajacin del esfnter
3
. En cualquier caso,
esta patologa necesita de una deteccin temprana para evitar sus consecuencias,
como la insuficiencia renal, entre otras, y una vigilancia urolgica activa dado que
no tiene tendencia a desaparecer con la edad
1,2,4
.
Se ha descrito en mujeres, pero dado que la etiologa es desconocida
1-4
, no se
debera descartar su existencia excepcional en algunos varones, resultando un
diagnstico difcil y de exclusin, como muchos otros que constituyen la patologa
funcional urolgica.

BIBLIOGRAFA
1. De Ridder D, Ost D, Bruyninckx F. The presence of Fowlers syndrome predicts
succesful long-term outcome of sacral nerve stimulation in women with urinary
retention. Eur Uro. 2007; 51: 229-34.
2. Mahajan ST, Fitzjgerald MP, Kenton K, et al. Concentric needle electrodes are
superior to perineal surface-patch electrodes for electromyographic
documentation of urethral sphincter relaxation during voiding. BJU Int. 2006; 97:
117-20.
3. Soumedra N, Rajesh BC, Gonzales G. Results of double-blind placebo-controlled
crossover study of sildenafil citrate (viagra) in women suffering from obstructed
voiding or retention associated with the primary disorder of sphincter relaxation
(Fowler's Syndrome). Eur Urol. 2007; 51: 489-97.
4. Dasgupta R, Fowler C. Urodynamic study of women in urinary retention treated
with sacral neuromodulation. TJU. 2004; 171: 1161-4.

288

Flujo mximo 8 ml/s

Presin detrusor
en flujo mximo
68 cm H
2
O
Residuo 181 ml (seguramente mayor)
Presin detrusor de apertura 58 cm H
2
O
N. Abrams y Griffiths 52
Schaffer uretra IV
Schaffer detrusor W +
DAMPF 66 cm H
2
0
Electromiografa Actividad electromiogrfica con la contraccin del detrusor
Conclusiones Parmetros obstructivos con disinergia detrusor-esfnter.
Presiones del detrusor artefactadas por la hipoacomodacin

TablaI.Estudiopresinflujo.

Fig.1.Estudiopresinflujo,sepuedeobservardisinergiadetrusoresfnter.

289

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 71 aos de edad. Alergia a medicamentos: metamizol, vitamina
B6, cido acetilsaliclico, fosfocina, gentamicina, cefalosporinas, penicilinas y
derivados. Sin hbitos txicos. Enfermedades de inters: colelitiasis, quiste
heptico, hipertensin arterial y osteoporosis. Intervenciones quirrgicas. Tres
partos por va vaginal. Tratamiento habitual: cleboprida, valsartn, omeprazol,
paracetamol, duloxetina, diosmina, somazina, uridina.
La paciente acude a consulta de Urologa femenina, funcional y urodinmica
derivada de su centro de Atencin Primaria, por presentar incontinencia urinaria
mixta, relacionada con el esfuerzo y la urgencia miccional, de un ao de evolucin.
Refiere aumento de la frecuencia miccional que le afecta a la calidad de vida.
Nicturia de tres veces por noche. Se le realiza el cuestionario validado OAB-q
(Cuestionario de Calidad de Vida en Sntomas de Vejiga Hiperactiva), en el que
obtiene una puntuacin de 23. No refiere infeccin del tracto urinario ni otra
sintomatologa asociada.
Exploracin fsica
Buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Exploracin abdominal:
abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no masas ni megalias.
Exploracin genital, no prolapso de rganos plvicos, no carncula, no atrofia
vaginal, exploracin fsica genital anodina, excepto Marshall positivo. Exploracin
neurolgica, valoracin de la sensibilidad perineal y perianal, y reflejo
bulbocavernoso normales.
Controversia sobre la
hiperactividad vesical,
a propsito de un caso

. Conde Giles, C. Len Delgado,
J. Amores Bermdez,
R. Garca-Baquero Garca de Paredes
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz)

SUPERVISOR:
M. B. Madurga Patuel
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

290

Pruebas complementarias
Estudio urodinmico: flujometra libre con curva claramente obstructiva (fig.
1). Cistomanometra de llenado: vejiga de gran capacidad, 780 cc, se decide
suspender la prueba urodinmica antes de presentar sensacin de miccin.
No contracciones involuntarias del detrusor, ni espontneas, ni provocadas.
Baja acomodacin vesical con presiones del detrusor casi inexistentes. En
fase de vaciado no existe hipertona esfinteriana. Residuo postmiccional de
700 cc sin sensacin de urgencia miccional (fig. 2).
Ecografa abdominal: sin hallazgos patolgicos de inters. Quiste simple
heptico. Colelitiasis.
Resonancia magntica (RM) de columna: columna lumbar ligeramente
rectificada, aunque sin listesis significativas. Existe disminucin en los
dimetros de todos los formenes neurales y especialmente llamativo es el
correspondiente a L5-S1 del lado izquierdo. Actualmente el dimetro
anteroposterior del canal se encuentra conservado. Existen cambios de
atrofia muscular espinal y de la musculatura del psoas ilaco, especialmente
izquierda. Cambios de artrosis facetara. Quiste de Tarlov de 1 cm en la raz
S2 derecha. Cordn medular de caractersticas normales, localizando el
cono medular en el nivel correspondiente al espacio intersomtico L1-L2.

Diagnstico
Impaired detrusor contractility.

Tratamiento
Se decide realizar cateterismo permanente durante un mes para reeducacin
vesical, y posteriormente cateterismos intermitentes. Revisin en seis meses.

Evolucin
Tras el tratamiento pautado, a los 6 meses, la paciente presenta una clara mejora
clnica, con micciones espontneas, residuo postmiccional no patolgico, de tan
solo 70 cc; s refiere incontinencia urinaria relacionada con la urgencia, pero en
menor grado. Marshall negativo, ya no presenta incontinencia urinaria de esfuerzo.
En la actualidad permanece sin tratamiento, y ya no realiza cateterismos
intermitentes.

DISCUSIN
El deterioro de la contractilidad del detrusor es una entidad mal definida que
representa un desafo de tratamiento para el urlogo, siendo una entidad que viene

291

a aparecer en un 80% (segn series) en mujeres mayores de 70 aos con

sntomas del tracto urinario inferior. La etiologa del deterioro de la contractilidad
del detrusor es variable y puede incluir trastornos neurolgicos, afecciones
inflamatorias, causas farmacolgicas y psicgenas. Establecer el diagnstico
urodinmico es crucial para determinar el tratamiento de estos pacientes.
El estndar de oro para el tratamiento de deterioro de la contractilidad del detrusor
es el cateterismo intermitente limpio. Se descart el diagnstico de vejiga
neurgena porque la paciente no presentaba clnica de esta patologa, ni diabetes
mellitus; se realiz una RM, descartndose compresiones medulares y se deriv al
Servicio de Neurologa para su estudio y el descarte de esclerosis mltiple. En este
caso result fundamental la realizacin del estudio urodinmico, sin el cual nuestro
diagnstico, y por tanto su tratamiento, hubiese sido errneo.
Al realizar un estudio urodinmico en esta paciente, que en un principio se
diagnostic de vejiga hiperactiva, y que iba a ser tratada con anticolinrgicos y
posteriormente sometida a ciruga correctora de incontinencia urinaria de esfuerzo,
nos dimos cuenta de que la paciente en realidad lo que tena era una vejiga
retencionista crnica, con un elevadsimo volumen residual postmiccional que nos
hizo cambiar completamente el enfoque teraputico.


BIBLIOGRAFA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Campbell-Wallsh Urologa. 9. ed.
Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008.
2. Castieiras Fernndez J, Carballido Rodrguez J, Franco de Castro A. Libro del
residente de Urologa. Madrid.
3. Rahn D, Roshanravan, Shayzreen M. Fisiopatologa de la incontinencia urinaria,
la disfucin miccional y la vejiga hiperactiva. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;
36; 463-74.
4. Mndez-Rubio S, Chiarelli L, Salinas-Casado J, et al. Correlaciones
urodinmicas del residuo postmiccional. Actas Urol Esp. 2010; 34: 365-71.


292

Fig.1.Flujometralibre:curvaobstructiva.

Fig.2.Estudiourodinmico.

293

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 82 aos de edad remitida al rea de Urologa femenina, funcional y
urodinmica desde su mdico de Atencin Primaria por una historia de varios aos
de incontinencia urinaria por rebosamiento e infecciones de orina de repeticin.
Como antecedentes personales destaca una polipectoma endometrial por torsin
en la que se liberaron sinequias vulvares digitalmente 12 aos atrs. La paciente
mantuvo tratamiento con estrgenos locales durante un mes y no sigui revisiones
ginecolgicas posteriores. Aporta varios urocultivos positivos repetidas veces para
Escherichia coli multirresistente y una ecografa abdominal que muestra elevados
residuos postmiccionales de hasta 400-500 cc. La paciente refiere miccionar con
prensa abdominal y a veces con manipulacin genital.

Exploracin fsica
A la inspeccin se evidencia una piel perivulvar atrfica con una importante
retraccin del tejido circundante asociada a una sinequia vulvar completa. Durante
la exploracin la mujer tose en varias ocasiones, lo que permite la visualizacin de
un flujo maloliente babeante de orina a travs de un orificio puntiforme situado en el
tercio medio de la fusin labial. A la palpacin se puede notar una masa
hipogstrica no dolorosa sugestiva de globo vesical (fig. 1).
No se consideraron pruebas complementarias adicionales para realizar en
diagnstico de urocolpos.

La inspeccin como herramienta
diagnstica en mujeres con
infecciones del tracto urinario
recurrentes asociadas a micciones
por rebosamiento

R. Montoya Chinchilla, G. Hidalgo Agull, L. Reina
Alcaina
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario Morales Meseguer (Murcia)

SUPERVISOR:
A. Romero Hoyuela
Director Adjunto rea Urologa Femenina

294

Tratamiento y evolucin
Ante estos hallazgos, y en colaboracin con el Servicio de Ginecologa, se decide
realizar una adhesilisis de la sinequia vulvar bajo anestesia local. Se propone
tratamiento con esteroides locales, pero a la semana la paciente acude por una
nueva fusin de los labios menores, por lo que se decide la realizacin de una
vulvectoma simple. La intervencin supone una incisin semicircular que abarca
cltoris, labios mayores y menores y una aproximacin de los bordes de la vagina a
la piel. El estudio anatomopatolgico mostr liquen escleroatrfico.
Tras 4 meses de la vulvectoma la paciente presenta una apertura de 1,5 cm en el
tercio superior del introito vaginal, suficiente para una miccin espontnea, aunque
en regadera, con vaciado vesical completo y urocultivos negativos (fig. 2).

DISCUSIN
La sinequia vulvar en las mujeres postmenopusicas es tambin conocida como
fimosis femenina, o urocolpos, trmino acuado por Haddad
1
por la similitud al
hematocolpos, que es una alteracin provocada por un himen imperforado que
provoca la acumulacin de sangre proveniente de la menstruacin en la vagina. El
urocolpos es una patologa benigna de etiologa incierta que se ha visto asociada a
estados de hipoestrogenismo, que podra asociar daos epiteliales por atrofia
epitelial, cuyos mecanismos de cicatrizacin conllevaran la fusin de los labios
menores y mayores
2
. Esta situacin provoca incontinencia urinaria por
rebosamiento a travs de pequeos orificios, elevados residuos postmiccionales,
repetidas infecciones urinarias y en ocasiones extraordinarias complicaciones
mayores como retencin aguda de orina
3
o incluso peritonitis
4
. El tratamiento inicial
en casos incipientes supone la aplicacin de pomadas de estrgenos durante 1-4
semanas. Para casos ms graves la correccin quirrgica es el tratamiento de
eleccin, con tasas de 10-15% de recurrencia
4
.


BIBLIOGRAFA
1. Haddad FS, Kavena CF. Adhesion of the labia minora (female phimosis or
urocolpos) in the elderly. Scand J Urol Nephrol. 1994; 28: 111-2.
2. Arango-Toro O, Nohales-Taurines G, Carreras-Collado R, et al. Urocolpos: una
causa de falsa incontinencia en la mujer senil. Actas Urol Esp. 1996; 20: 72-7.
3. Topcuoglu MA, Koc O, Duran B, et al. Labial fusion causing acute urinary
retention in a young adult: a case report. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009; 49:
115-6.
4. Centeno-Wolf N, Chardot C, Le Coultre CP, et al. Infected urocolpos and
generalized peritonitis secondary to labia minora adhesions. J Pediatr Surg.
2008; 43: e35-9.

295

Fig.1.Aspectogenitalprevioalaciruga.Laflechaindicaelorificioquepermitaelrebosamiento.Puede
apreciarselaatrofiacutneaperivulvar.

296

Fig.2.Aspectogenitaltraslaciruga.Orificiosuficientementeamplioparaunamiccinespontnea.


297

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de una mujer de 65 aos de edad que acude a la consulta de
Urologa por incontinencia urinaria continua de 2 aos de evolucin. Ha sido
diagnosticada de carcinoma epidermoide de crvix estadio IB y sometida a
histerectoma, radioterapia plvica y braquiterapia hace 7 aos. Hace 5 aos
consulta por una fstula recto-vaginal y se realiza una colostoma.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica se aprecia un defecto muy extenso de la pared anterior
de la vagina, evidenciando salida de orina por l a vagina. Al realizar la
cistoscopia se confirma la comunicacin entre la vejiga y la vagina,
encontrndose los meatos ureterales muy prximos a la prdida de sustancia.

Diagnstico
Se diagnostica a la paciente de fstula vsico-vaginal.


Incontinencia urinaria
continua

B. Daz-Casanova Falcn, D. Kim Lee,
D. Meja Rendn, P. Jimnez Marrero

Servicio de Urologa
Hospital General Universitario (Gran Canaria)

SUPERVISOR:
M. Rapariz Gonzlez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes


298

Tratamiento y evolucin
La paciente fue intervenida practicndose una colpocleisis de Latzko con
colgajo de Martius bilateral. En la colpocleisis se oblitera la vagina con varios
planos de suturas reabsorbibles desde la cara anterior hasta la posterior de la
vagina (fig. 1). El colgajo de Martius utiliza tejido fibroadiposo del labio mayor,
muy vascularizado, movilizndolo y tunelizndolo bajo el labio menor hasta
llevarlo a la incisin vaginal, donde se fija con sutura reabsorbible. Se repite el
procedimiento en el labio mayor contralateral. Se dejan dos pequeos
drenajes para evitar la formacin de hematomas. El colgajo de Martius supone
un incremento en la vascularizacin de los tejidos intervenidos. Un ao despus
persiste la prdida de orina por la vagina. En la cistoscopia se puede
apreciar el tejido de la colpocleisis adyacente a los meatos ureterales.
Se realiza una cistografa que evidencia un cistograma bicameral (fig. 2),
correspondiendo la parte craneal a la vejiga (de poca capacidad) y la caudal a
la vagina, integrada en la colpocleisis. Se observa un pequeo trayecto fistuloso
en la pared posterior del cierre de la colpocleisis, que se trat sin
complicaciones mediante una pequea fistulorrafia y cierre por planos.

DISCUSIN
El 90% de las fstulas por histerectoma son resueltas en la primera
intervencin. El hecho de haber recibido radioterapia y/o tener un carcinoma
activo ensombrece notablemente los resultados.
La reparacin quirrgica se puede realizar por va abdominal, vaginal o
combinada. La decisin entre un abordaje u otro depende de las
caractersticas de la fstula, la calidad de los tejidos y de la experiencia del
cirujano. La va vaginal ha demostrado una menor morbilidad, con reducida
estancia hospitalaria y unas tasas de xito similares a la va abdominal. Sin
embargo, en casos seleccionados en los que el trayecto fistuloso sea
inaccesible por va vaginal, la va abdominal (preferentemente laparoscpica)
es una buena alternativa.
El tratamiento quirrgico de la fstula vsico-vaginal actnica es complejo y
tiene una tasa de fracaso muy elevada. La colpocleisis de Latzko es una
alternativa quirrgica sencilla y eficaz en estos casos. No obstante, es
importante que la paciente sea consciente de la limitacin de la esfera sexual
que esta tcnica supone; si bien, la mayora de las pacientes con fstula vsico-
vaginal actnica no tienen actividad coital. No se debe realizar una colpocleisis
de Latzko en pacientes no histerectomizadas, ya que en estas circunstancias
cualquier patologa uterina tendra consecuencias trgicas. La correccin
quirrgica de la fstula vsico-vaginal no actnica debe retrasarse 4-6 semanas
desde su instauracin para que desaparezca el edema de los tejidos. En el
caso de fstula vsico-vaginal rdica este perodo de tiempo no debe ser inferior
a 3 meses.


299

BIBLIOGRAFA
1. Hessami SH, Chang DT. Use of biomaterials as interposition grafo in the
treatment of vesicovaginal fistula. J Pelvis Medicine & Surgery. 2007; 13: 39-
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2. Lee RA, Symmonds RE, Wiliiams TJ. Current status of genitourinary fstula.
Obstet Gynecol. 1998; 72: 313-8.
3. Millar EA, Webster GD. Current management of vesicovaginal fistulae. Curr
Opin Urol. 2001, 11: 417-21.
4. Prez CA, Grigsby PW, Lockett MA, et al. Radiation therapy morbidity in
carcinoma of the uterine cervix: dosimetric and clinical correlation. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1999; 44: 855-66.
5. Sotelo R, Mariano MB, Garca-Segui A, et al. Laparoscopic repair of
vesicovaginal fistula. J Urol. 2005; 173: 1615-8.

Fig. 1. Detalle de la colpocleisis de Latzko en la que se oblitera la vagina con varios planos de suturas
reabsorbiblesdesdelacaraanteriorhastalacaraposterior.

300

Fig.2.Cistografaqueevidenciauncistogramabicameralcorrespondiendolapartecranealalavejigayla
caudal a la vagina, integrada en la colpocleisis. Se observa un pequeo trayecto fistuloso en la pared
posteriordelcierredelacolpocleisis.

301

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 65 aos de edad que acude a consulta remitida desde consultas
externas de Ginecologa por sntomas de tracto urinario inferior y dolor plvico
crnico incapacitantes. Como antecedentes destaca hipercolesterolemia, ex
fumadora, G2 P2 A0. Intervenida en marzo de 2010 por incontinencia urinaria de
esfuerzo moderada y prolapso de rganos plvicos: cistocele y prolapso uterino
GIII. Se realiz histerectomia vaginal, plastia anterior, colocacin de minisling tipo
TVT-Secure.
A los 2 meses tras la intervencin la paciente acude al Servicio de Urgencias por
dolor en el hipogastrio que se intensifica con la deambulacin, junto con sndrome
miccional consistente en escozor, polaquiuria y tenesmo.

Exploracin fsica
Afebril, abdomen blando y depresible. El tacto vaginal resulta muy doloroso, sobre
todo a la palpacin de la pared vaginal anterior; con espculo se observa vagina
bien epitelizada, cpula vaginal bien suspendida, tejido de granulacin a nivel de la
herida quirrgica sin signos de extrusin.

Sntomas incapacitantes
del tracto urinario
inferior tras ciruga
antiincontinencia femenina

B. Plaza Viguer, M. . Conca Baenas,
. Gallego Matey, J. D. Lpez Acn
Servicio de Urologa
Hospital Universitario y Politcnico La Fe
(Valencia)

SUPERVISOR:
S. Arlandis
Facultativo Especialista de rea

302

Pruebas complementarias
En el sedimento urinario destaca 60-100 hemates/campo, 3-6 leucocitos/campo,
por lo que es diagnosticada de infeccin urinaria.
Tratamiento y evolucin
Se instaura tratamiento antibitico para tratar la infeccin urinaria de forma
emprica con amoxicilina/cido clavulnico 875 mg 1 cp/8 h durante 10 das junto
con dexketoprofeno 25 mg 1 cp/8 h si tiene dolor. Ante la persistencia de la clnica
la paciente acude en dos ocasiones ms al Servicio de Urgencias, donde sin
nuevos hallazgos en las pruebas complementarias se diagnostica nuevamente de
infeccin urinaria y recibe antibioterapia de forma emprica con fosfomicina y
cefuroxima. Los urocultivos previos a la instauracin de tratamiento antibitico
resultaron negativos. En control de consultas externas se realizan como
pruebas complementarias una ecografa transvaginal, analtica y sedimento, sin
hallazgos patolgicos. A la exploracin fsica presentaba vulvodinia bilateral y dolor
en ambos ligamentos uterosacros.
Se diagnostic de dolor plvico crnico e inici tratamiento con pregabalina 75
mg dosis crecientes (1-0-1) y amitriptilina hidrocloruro 10 mg (0-0-1). En visitas
posteriores la paciente present empeoramiento del dolor plvico, llegando a ser
incapacitante para la deambulacin pese al tratamiento, por lo que se aument la
dosis de analgesia, se aadi un complejo vitamnico y se realiz una nueva
ecografa transvaginal, siendo nuevamente negativa. En este momento se remite
a la paciente al Servicio de Urologia, seccin recontructiva y funcional para su
estudio y tratamiento con sospecha diagnstica de neuropata pudenda.
En el momento de la valoracin por parte de Urologa la paciente presenta dolor
hipogstrico y plvico constante que empeora tras la miccin, sin sensacin
residual y sin otros sntomas de vaciado. Frecuencia miccional nocturna de 1 y
frecuencia miccional diurna cada 2 horas sin urgencia, sin hematuria ni secrecin
vaginal. A la exploracin fsica, se observa abdomen blando, depresible y doloroso
a la palpacin en el hipogastrio sin signos de irritacin peritoneal. Vagina bien
epitelizada, cpula vaginal bien suspendida, sin visualizarse extrusin de malla,
con palpacin vaginal dolorosa a nivel del introito y pared anterior vaginal. Se
realizan como pruebas complementarias una ecografa completa y flujometra, con
el siguiente resultado:
Ecografa de vas urinarias: riones sin hallazgos patolgicos. Vejiga:
replecin satisfactoria. Morfologa normal y contorno regular. Se observa
calcificacin de 16 x 21 mm fija en el rea del cuello.
Flujometria + RPM: Q
mx
30 ml/s, volumen 200 ml, tiempo 15 s, RPM 20 ml.
Ante los hallazgos ecogrficos la sospecha diagnstica es de malla
extruida y calcificada en la vejiga, por lo que se realiza una
uretrocistoscopia para confirmacin del diagnstico y planificacin de la
ciruga.
Uretrocistoscopia: a nivel de la uretra se visualiza un cuerpo extrao en la
uretra y cuello vesical calcificado en su extremo distal correspondiente a
una malla extruida (fig. 1). Vejiga sin hallazgos patolgicos.

303

Diagnstico
Extrusin de cinta TVT- Secure a nivel uretral.

Tratamiento
Tras los hallazgos de la uretrocistoscopia se program para ciruga endoscpica
para la extraccin de la malla. Durante un primer tiempo se realiza fraccin
mediante punch de la calcificacin distal de la malla previamente a su retirada,
se observa extremo libre (fig. 2). Se identifica la malla en su longitud, y mediante
traccin de la misma de forma cuidadosa se exterioriza, seccionando su extremo.
Se revisa la uretra en toda su longitud, comprobando que no existe cuerpo
extrao y se deja l a sonda vesical 16 Ch. El postoperatorio transcurre sin
incidencias, con desaparicin de la sintomatologa dolorosa; al alta la paciente
permanece con sonda vesical y muestra orina clara. Tras la primera semana
despus de la ciruga se retira l a sonda vesical y la paciente inicia miccin
espontnea sin dificultad de vaciado, no presenta incontinencia urinaria de
esfuerzo, aunque s leve urgencia. Al mes de la ciruga acude a consultas externas
para revisin, la paciente refiere encontrarse mucho mejor, sin dolor plvico.
Presenta leve urgencia miccional, que a veces llega a incontinencia urinaria de
urgencia, por lo que se pauta solifenacina 5 mg al da. La uretrocistoscopia de
revisin a los 6 meses de la ciruga no presenta hallazgos patolgicos, sin
encontrarse restos de la malla extruida a nivel uretral.

DISCUSIN
Actualmente est ampliamente establecida la eficacia y seguridad de las cintas
suburetrales para la correccin de la incontinencia urinaria femenina. Con los
avances en la tcnica y los diferentes abordajes, representando TVT-Secure las
cintas de tercera generacin por su menor tamao y tiempo operatorio, las
complicaciones se han reducido, pero debemos tener en cuenta que no se trata de
una tcnica exenta de riesgos
1
. Destacan como complicaciones intraoperatorias la
hemorragia y la lesin de la va urinaria; y como complicaciones postoperatorias la
disfuncin miccional, la retencin de orina, l a extrusin vaginal, l a erosin en la
va urinaria, el dolor en el muslo y la disfuncin sexual
2
. La extrusin a nivel
uretral que hemos presentado en este caso clnico es muy poco frecuente, en la
literatura mdica existen escasas referencias a esta complicacin y la resolucin
de la misma no est bien establecida
3
; se requiere un alto ndice de sospecha para
su diagnstico y una evaluacin individualizada del caso para el abordaje
quirrgico. Por tanto, es importante informar a nuestras pacientes sobre los
resultados de la tcnica y sus posibles complicaciones, as como realizar un
estrecho seguimiento postquirrgico para la deteccin de dichas complicaciones
4,5
.




304

BIBLIOGRAFA
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outcomes at 12 months. BJU Int. 2011; 108: 652-7.
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5. Daneshgari F, Kong W, Swartz M. Complications of mid urethral slings:
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Fig.1.Uretrocistoscopiaenlaquesevisualizaenlauretrayelcuellovesicaluncuerpoextraocalcificado
ensuextremodistalcorrespondienteaunamallaextruida.

Fig.2.Detalledelaretiradadelamallaextruida.



305

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un varn de 46 aos de edad, con los nicos
antecedentes personales de apendicectoma y tabaquismo de medio paquete
diario desde hace 20 aos aproximadamente, sin seguir ningn tratamiento
farmacolgico en su domicilio.
Acudi al Servicio de Urgencias tras la instauracin brusca de dolor en la fosa
renal y flanco izquierdos, de tipo continuo y no irradiado, acompaado de
sensacin distrmica y nauseosa. No presentaba hematuria ni tampoco
sintomatologa miccional de ningn tipo. La tensin arterial, la saturacin de
oxgeno y la temperatura se encontraban en los rangos considerados como
normales.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica, la auscultacin cardiopulmonar objetiv un soplo
pansistlico artico. En el abdomen constatamos dolor a la palpacin en las zonas
referidas, sin que se palpen masas ni signos de peritonismo. La maniobra de
Guyon izquierda es positiva. Los pulsos perifricos estn presentes y son
simtricos. No se observa edema de los miembros inferiores


Dolor en la fosa renal:
cuando no se trata
de un clico nefrtico

J. D. Lpez Acn, R. Rogel Bert,
M. . Conca Baenas, A. Polo Rodrigo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario y Politcnico La Fe
(Valencia)

SUPERVISOR:
F. Boronat Tormo
Jefe de Servicio

306

Pruebas complementarias
Analtica de sangre y radiografas de trax y abdomen: sin hallazgos.
Ecografa renal: se apreciaba un quiste simple de 3,5 cm en el tercio medio
del rin izquierdo, sin signos de complicacin.
Dada la persistencia del dolor intenso, y pese a la terapia analgsica
intravenosa, se realiz una tomografa computarizada (TC) abdominal con
contraste, en la que se apreciaba defecto de captacin del mismo en el
tercio medio del rin izquierdo con lmites irregulares, comprendiendo el
quiste simple ya descrito (fig. 1).

Tratamiento y evolucin
Con la sospecha diagnstica de infarto renal izquierdo, ingres para control
analgsico y evolutivo del episodio y estudio etiolgico del cuadro clnico. Durante
el mismo el paciente reconoci el consumo habitual de marihuana e intermitente
de cocana y herona, la ltima ocasin 15 das antes.
Entre las pruebas realizadas, se obtuvo un estudio de coagulacin, lipidograma y
proteinograma, que fueron normales. Una ecocardiografa revel una estenosis
artica leve y, dentro de las pruebas reumatolgicas, destacaba un anticoagulante
lpico dbilmente positivo.
Con estabilidad clnica y control analgsico fue dado de alta 5 das despus de su
ingreso con tratamiento con cido acetilsaliclico 100 mg cada 24 horas,
enoxaparina 100 UI subcutnea cada 24 horas y cefuroxima 500 mg cada 12
horas. Cuarenta y ocho horas tras el alta hospitalaria el paciente acudi de nuevo
a Urgencias por dolor en la fosa renal derecha de un da de evolucin. El dolor era
referido como sordo, no irradiado, de aparicin no tan brusca como el contralateral
de das previos. Asociaba distensin abdominal y estreimiento de una semana
de evolucin. El paciente presentaba fiebre (38 C), hipertensin arterial (170/90
mmHg) y afectacin general por dolor, con maniobra de Guyon positiva en el lado
derecho y negativa en el izquierdo. En la analtica de sangre se detect un leve
aumento en los valores de creatinina (1,2 mg/dl) y de los parmetros infecciosos
(protena C reactiva 111 mg/dl, 14.700 leucocitos/mm
3
con desviacin izquierda).
La orina era normal y los cultivos de orina previamente obtenidos negativos.
Una nueva TC abdominal con contraste objetiv la extensin de la zona afectada
por el infarto renal izquierdo, y en el rin derecho una pequea zona en la
cortical externa de 1,5 cm y contorno mal delimitado, que mostraba una menor
captacin de contraste que el resto. Dicha rea focal hipointensa fue confirmada
con ecografa doppler durante el reingreso, en el que se mantuvo la hipertensin
arterial, el dolor y el progresivo deterioro de la funcin renal.
Adoptando una conducta conservadora en esos momentos, se solicitaron una
gammagrafa renal y un renograma isotpico, que mostraron normalidad
anatomofuncional del rin derecho y la lesin ya conocida del izquierdo.

307

Se solicit una nueva TC ante la inestabilidad clnica del paciente (dolor no

controlado, inicio de hematuria, creatinina 1,7 mg/dl). Se evidenci hipoperfusin
del polo medio del rin derecho, debido a estenosis y formacin
pseudoaneurismtica de una arteria polar responsable de la irrigacin de la zona
hipoperfundida, as como reas de inflamacin circundante a los vasos renales.
Con estos hallazgos se program la actuacin por parte de Radiologa
Intervencionista. La angiografa realizada mostr una arteria polar de calibre
irregular en su origen, con un segmento aneurismtico significativo en su tercio
proximal. Se procedi a la exclusin del referido aneurisma mediante el implante
de un stent recubierto y la posterior remodelacin con un baln de angioplastia
(fig. 2). Tras ello el paciente evolucion favorablemente y fue dado de alta tres
das despus, asintomtico y con normalizacin de la funcin renal, y tratamiento
domiciliario consistente en doble antiagregacin, anticoagulacin, tratamiento
antihipertensivo y corticoterapia.
Durante su seguimiento en consultas externas se detectaron en el muslo y el
dorso de las manos lesiones cutneas con centro necrtico, compatibles con
infartos cutneos, que fueron biopsiadas. El paciente cumple criterios para el
diagnstico de poliarteritis nodosa clsica y es seguido en la actualidad en la
consulta de Medicina Interna.

DISCUSIN
El infarto renal es una patologa que puede pasar desapercibida con facilidad
debido a su baja incidencia (hallazgo en autopsia hasta el 1,4%)
1
y a la
inespecificidad de la sintomatologa de presentacin. Las patologas ms
frecuentemente asociadas son la aterosclerosis grave, la fibrilacin auricular, la
patologa valvular cardaca y las enfermedades autoinmunitarias
2
.
El infarto renal es una patologa poco habitual. La forma de presentacin ms
frecuente asocia dolor en el flanco, nuseas y vmitos, pudiendo aparecer fiebre.
En el anlisis sanguneo muestra elevacin de la lactato deshidrogenasa (LDH),
leucocitosis e hipertransaminasemia. A nivel urinario no es frecuente la hematuria
macroscpica, pero s la microscpica. La angiografa es el patrn oro para
realizar el diagnstico
3
. Como tratamiento en el momento agudo, la terapia
tromboltica selectiva intraarterial es una opcin segura y eficaz, reservando la
embolectoma quirrgica para pacientes seleccionados
4
. La prevencin de otros
infartos implicar un tratamiento etiolgico si fuese posible, antiagregacin,
anticoagulacin y corticoterapia, dependiendo de la causa.
La poliarteritis nodosa es una enfermedad sistmica descrita por primera vez en el
siglo XIX. Se trata de una inflamacin necrotizante, segmentaria y focal de las
arterias de pequeo y mediano calibre. Las manifestaciones clnicas se presentan
en funcin de la afectacin de los distintos rganos y sistemas; existe compromiso
renal hasta en un 60-80% de los casos segn las series. Puede cursar con
hipertensin arterial e insuficiencia renal rpida secundaria a infartos mltiples,
pudiendo adems verse implicados otros elementos de la va urinaria como el
urter
5
.

308

Concluimos que el infarto renal, pese a no tratarse de un evento habitual, es una

patologa potencialmente muy grave que debemos incluir en el diagnstico
diferencial del dolor en la fosa renal. Del mismo modo, debemos estar alerta en la
deteccin de la asociacin entre infarto renal y poliarteritis nodosa.


BIBLIOGRAFA
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case report and literature review. Saudi J Kidney Dis Transplant. 2001; 12:
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Fig. 1. Tomografa computarizada: se observa una extensa regin infartada en el tercio medio que
englobaunquistesimple.

309

Fig.2.Arteriografarenalderecha:defectodeperfusinenlacorticaldeltercioinferior.

310

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 41 aos de edad, exfumadora, diabtica y epilptica, que acude a
consulta de Urologa por incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Le haban sido
practicadas dos cesreas, y a los 39 aos se procedi a histerectoma y
anexectoma por una masa anexial izquierda.
Tras realizar la anamnesis, la exploracin fsica, una flujometra y una
cistouretrografa miccional seriada (CUMS), en noviembre de 2009 es intervenida
quirrgicamente para correccin de IUE mediante cinta suburetral transobturatriz
(TOT), con desaparicin de la incontinencia en los controles al mes y a los 3, 6 y
12 meses de la ciruga.
En febrero de 2011, la paciente es derivada desde su mdico de Atencin
Primaria a Ciruga General para el estudio de una posible fstula inguinal izquierda
de 2 semanas de evolucin.

Exploracin fsica
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin. Estoma fistuloso a nivel
de la ingle izquierda, con salida de material purulento a travs del mismo. Reflejo
bulbocavernoso y perianal (S2-S4): difcil de valorar. Tono y fuerza del esfnter
anal: moderadamente conservados. Sensibilidad en dermatomas L1 a S5:
conservada en rango normal IV-V/V. Valoracin muscular del suelo plvico: nivel
1 con contraccin dbil o fluctuante.
Complicacin tarda
de la correccin quirrgica
transobturatriz por
incontinencia urinaria
femenina

. J. Virseda Rodrguez, B. Padilla Fernndez,
S. Valverde Martnez
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario (Salamanca)

SUPERVISOR:
M. F. Lorenzo Gmez
Tutor de Residentes

311

Pruebas complementarias
Ecografa plvica y perineal: se describe un trayecto fistuloso de 6-8 cm en
la regin pararrectal izquierda, sin poder confirmarse o descartarse la
afectacin del recto.
Resonancia magntica (RM) plvica sin y con contraste con gadolinio:
trayecto fistuloso en la cara interna del muslo izquierdo, hacia la cara
anterior, junto al msculo sartorio, que llega hasta el receso vaginal
izquierdo a travs del agujero obturador. El mun uterino muestra
contornos irregulares con aumentos de la intensidad de la seal de la grasa
circundante, sugiriendo que podra ser la causa del punto de fuga de la
cavidad abscesificada hasta la cavidad abdominal. Adems, se objetiva
una lesin qustica de 4 cm de dimetro de alta intensidad de seal en
secuencias T1 en la regin anexial izquierda que sugiere quiste
hemorrgico (fig. 1).

Diagnstico
Absceso abdmino-plvico fistulizado a la piel de la cara anterior del muslo
izquierdo a travs del agujero obturador izquierdo.

Tratamiento y evolucin
La paciente consulta en Urgencias en enero de 2012 con clnica compatible con
absceso glteo izquierdo (dolor, eritema, fluctuacin, aumento de temperatura
local). Ante los hallazgos de las pruebas de imagen, la paciente ingresa en el
Servicio de Ginecologa, y posteriormente es derivada al Servicio de Urologa. El
urlogo indica revisin quirrgica urgente. Se encuentra extrusin de la cinta
transobturatriz a nivel del receso vaginal izquierdo. Se extirpa dicha cinta, sin
objetivarse salida de material purulento durante la maniobra (fig. 2).
Seguidamente, se procede, por parte de Ciruga General, al drenaje del absceso
glteo con limpieza de la cavidad con suero fisiolgico y povidona yodada,
dejando la herida abierta y colocado un drenaje.
Tras la extirpacin de la cinta suburetral, la paciente presenta incontinencia
urinaria grado 3 con uso de 5 absorbentes al da y adecuada evolucin de las
heridas quirrgicas. Se propone a la paciente realizar una nueva intervencin
quirrgica para la correccin de la incontinencia urinaria evitando la va
transobturatriz.

DISCUSIN
En la ciruga correctora de la incontinencia urinaria de esfuerzo, la tasa global de
complicaciones alcanza el 10,9%, siendo la ms frecuente de ellas la infeccin

312

recurrente del aparato urinario

1
. En segundo orden aparece la extrusin de la
malla a travs de la mucosa vaginal, identificndose como factores de riesgo la
edad avanzada, los bajos niveles hormonales y la administracin de agentes
quimioterpicos antes de la ciruga
11
. Otras complicaciones son la obstruccin
infravesical, las lesiones uretrales y vesicales y el hematoma plvico
2
, el cual
puede infectarse y conllevar una abscesificacin del mismo. No obstante, se ha
demostrado que la TOT presenta menor tasa de complicaciones que su
precursora, la TVT, sobre todo en cuanto a hemorragia intra y postoperatoria y
lesiones vsico-ureterales
3
.
En la bibliografa consultada, los autores coinciden en que las tcnicas que
utilizan cintas suburetrales son no solamente efectivas a largo plazo, sino tambin
seguras, con una tasa de xito comunicada del 75-85%. No obstante, esta tcnica
de nueva implantacin no est exenta de riesgos y complicaciones; el estudio de
los factores de riesgo (como la diabetes mellitus mal controlada, presente en esta
paciente), el proceder de manera meticulosa durante la intervencin y el anlisis a
largo plazo de la aparicin de complicaciones ayudan a prevenir los mismos
4
.


BIBLIOGRAFA
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de incontinencia urinaria de esfuerzo (TVT-TOT), diagnstico y manejo. Revista
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Silva-Abun JM, Mirn-Canelo JA, et al. Factores de riesgo de fracaso de la
correccin quirrgica de la incontinencia urinaria de esfuerzo mediante cinta
suburetral transobturatriz. Actas Urol Esp. 2011; 35: 454-8.







313

Fig.1.Resonanciamagnticanuclearplvica.

Fig.2.Detalledelacirugaenlaqueseextirpalacintatransobturatrizqueseencuentraextruidaanivel
delrecesovaginalizquierdo.

314

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 63 aos de edad, entre cuyos antecedentes personales
destacan 6 partos vaginales, obesidad, sndrome del tnel carpiano y depresin.
Dolor lumbosacro progresivo de aos de evolucin secundario a quiste de Tarlov
en S2-S3 diagnosticado por resonancia magntica, con el que se mantiene actitud
expectante. Distopia genital intervenida hace 7 aos mediante histerectoma
vaginal, plastia y colocacin de sling suburetral. Estreimiento pertinaz e
incontinencia fecal de 14 aos de evolucin, intervenida entonces mediante
plicatura esfinteriana, y de nuevo hace 4 aos realizando plastia vaginal posterior
y cleisis por rectoenterocele. Durante el estudio de esta ltima patologa fue
descubierta una hipomotilidad colnica e hipotona esfinteriana. Flebectoma de
miembros inferiores y extraccin de cataratas. Actualmente en tratamiento con
clonazepam, pregabalina, trazodona y lorazepam.
La paciente fue remitida a consultas de Urologa por retencin de orina de 2
meses de evolucin, que aparece tras la intervencin de artroplastia total de
rodilla derecha por gonartrosis realizada con anestesia locorregional epidural. La
paciente permanece sondada desde entonces. Refiere, adems, dolor perineal y
disminucin de la sensibilidad en ambos miembros inferiores.



Retencin aguda de orina
tras una artroplastia total
de rodilla

E. Escudero Fontano,
I. Nuo de la Rosa Garca,
A. Amors Torres, A. lvarez Barrera
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario (Valencia)

SUPERVISOR:
F. Snchez Ballester
Mdico Adjunto

315

Exploracin fsica
La exploracin uroginecolgica muestra laxitud del suelo plvico, prolapso de la
pared anterior estadio II y prolapso de la pared posterior estadio I, segn la
clasificacin POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), y alteracin de la
sensibilidad en el territorio S2-S4, sin otros hallazgos de inters. La exploracin
neurolgica muestra una espinopercusin dolorosa en L4-L5. La extensin y
rotacin derechas son muy expresivas, refiriendo dolor en la zona lumbar
derecha. El resto de la exploracin resulta anodina.

Pruebas complementarias
No se encuentran hallazgos patolgicos en el hemograma, la hemostasia y
la bioqumica.
Ecografa abdominal son hallazgos.
El sedimento de orina muestra piuria y el urocultivo es positivo a
Escherichia coli.
Se realiza una resonancia magntica (RM) para descartar una lesin
iatrognica por la tcnica anestsica, observndose una ampliacin del
canal espinal a nivel de S2-S3 informado como quiste de Tarlov ya
conocido, que no haba variado de tamao, no visualizando otros hallazgos
de inters (fig. 1).
La electroneurografa y la electromiografa muestran una afectacin
radicular subaguda leve en el territorio L5 izquierdo y crnica en S1
izquierdo. Se describe tambin una discreta asimetra y retraso de
conduccin de los potenciales evocados somatosensoriales desde el
miembro inferior izquierdo respecto al lado contralateral.

Tratamiento y evolucin
Se realizan con la paciente sesiones de reeducacin miccional supervisadas y se
inicia tratamiento con tamsulosina. Tras la retirada de la sonda, la paciente
presenta incontinencia, objetivndose en la ecografa residuo postmiccional, por lo
que se solicita un estudio urodinmico, que objetiva miccin coordinada,
incontinencia urinaria de esfuerzo sin sensacin de miccin y detrusor
hipocontrctil. Ante estos hallazgos se diagnostica de vejiga neurognica de baja
presin (fig. 2).
Se propone a la paciente realizar un cateterismo intermitente, que rechaza, por lo
que finalmente se decide llevar a cabo un sondaje permanente que mantiene en
la actualidad. Se descarta ofertarle neuromodulacin por la patologa sacra.

316

La patologa intestinal ha progresado durante la evolucin del caso, requiriendo

nuevamente una intervencin de correccin del rectocele, que ha recidivado de
nuevo tras la ciruga.

Diagnstico
Vejiga hipotnica e hiposensible asociada a dolor perineal. Etiologa mixta de
origen neurolgico, causado por el quiste de Tarlov a nivel de S2-S3, y
farmacolgico, dados los tratamientos antilgicos y antidepresivos que toma la
paciente y que producen, entre sus efectos secundarios, hipotona del detrusor.

DISCUSIN
El quiste de Tarlov es una dilatacin de la meninge en la raz nerviosa posterior
de la columna, normalmente a nivel sacro. Se desconoce su etiologa, aunque las
causas ms aceptadas son pequeos traumatismos repetidos o incrementos en la
presin del lquido cefalorraqudeo
1,2
. Su presencia no suele tener repercusiones
clnicas, siendo habitualmente un hallazgo casual. En raras ocasiones puede
mostrar manifestaciones clnicas, principalmente dolor y radiculopatas de los
nervios afectos, siendo estos casos ms frecuentes en las mujeres
3,4
, como
ocurre en este caso. Debe considerarse este diagnstico, aunque sea infrecuente,
especialmente en mujeres que presentan dolor lumbosacro o radiculopatas
asociadas a sntomas urinarios.
Hay controversia respecto al tratamiento. En pacientes asintomticos no est
indicada la intervencin. Si presentan clnica, hay diferencias de opinin respecto
a realizar o no un tratamiento quirrgico por el riesgo que este supone
5
. La
exresis del quiste por ciruga abierta es la tcnica de eleccin. No est
recomendada la aspiracin percutnea por el riesgo de complicaciones. A pesar
de no haber consenso, generalmente se considera que en lesiones pequeas
(<1,5 cm) con poca sintomatologa, la ciruga no ofrece muchos beneficios,
mientras que en lesiones de mayor tamao acompaadas de radiculopatas o
disfunciones vesicales o intestinales la ciruga puede conseguir mejores
resultados
2
. En nuestro caso, dados sus antecedentes quirrgicos, se valoran
ambas opciones teraputicas, decidiendo finalmente realizar tratamiento
conservador.


BIBLIOGRAFA
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Fig.1.QuistedeTarlovenlaresonanciamagntica.


Fig.2.Estudiopresinflujo.

Seccin VI
Urologa oncolgica
319

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 40 aos de edad sin antecedentes de inters que consulta por
un cuadro de 3 meses de evolucin de diplopa y alteraciones mnsicas
consistentes en confabulacin, episodios de desorientacin tmporo-espacial,
labilidad emocional, crisis de ansiedad y episodios autolimitados de desconexin
del medio. No refiere consumo de txicos o frmacos.

Exploracin fsica
Parcialmente orientado en tiempo y espacio, exploracin neurolgica sin
hallazgos relevantes. Abdomen normal. Genitales externos normales. Tacto
rectal: prstata volumen I/IV de consistencia normal.

Pruebas complementarias
Bioqumica de sangre: sin hallazgos relevantes.
Hemograma: sin hallazgos relevantes.
Coagulacin: normal.
Varn joven con un cuadro
de diplopa y alteraciones
del comportamiento

F. Guerrero Ramos, L. Garca Gonzlez,
E. Jimnez Alcaide, I. A. Ospina Galeano
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

SUPERVISOR:
. Tejido Snchez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
320

Sistemtico y sedimento de orina: normal.

Urocultivo: estril.
Antgeno prosttico especfico: 0,83 ng/ml.
Alfafetoprotena, -hCG y lactato deshidrogenasa: negativos.
Anticuerpos anti-Ma2 en lquido cefalorraqudeo y en sangre: positivos.
Ecografa escrotal: no se observan masas testiculares.
Resonancia magntica (RM) craneal (fig. 1): datos de encefalitis lmbica.
RM testicular: rea hipodensa de 9 x 5 mm en el polo inferior del testculo
izquierdo sugerente de tumoracin quemada.
Tomografa computarizada (TC): no datos de extensin de la enfermedad.

Diagnstico
Encefalitis paraneoplsica mediada por anticuerpos anti-Ma2 en relacin con
probable neoplasia testicular.

Tratamiento y evolucin
Orquiectoma radical izquierda por va inguinal y biopsia testicular derecha
abierta.
El examen anatomopatolgico de la pieza arroja un resultado de reas de
carcinoma in situ en el testculo izquierdo (fig. 2) paradjicamente ninguna de
ellas se encuentra en el polo inferior, rea sospechosa visualizada en la RM; por
otro lado, no se evidencia malignidad en la biopsia del testculo derecho. Durante
los das posteriores a la orquiectoma el paciente presenta una importante mejora
neurolgica. Tras 5 meses de evolucin, no ha presentado recidiva de su cuadro
clnico de encefalitis.

DISCUSIN
Desde el ao 2000
1
se han descrito 29 casos de asociacin entre el cncer
germinal de testculo y el anticuerpo anti-Ma2. Se trata de pacientes menores de
50 aos, con un cuadro clnico de encefalitis lmbica, dienceflica o
suprapontina
2,3
, que pueden mejorar de forma parcial o total tras la realizacin de
una orquiectoma
4
. En 6 de los 29 pacientes descritos no se sospech la
presencia de tumor testicular en las exploraciones preoperatorias (imagen no
concluyente, marcadores negativos, exploracin normal), a pesar de lo cual se
321

produjo mejora del cuadro neurolgico en 4 de ellos tras la orquiectoma. Nuestro

caso presenta estas ltimas caractersticas.
La expresin de los anticuerpos anti-Ma2 produce disfuncin del sistema lmbico,
dienceflico o del tronco cerebral. Se asocia a la presencia de tumores de clulas
germinales, sobre todo carcinoma in situ testicular. La clnica neurolgica puede
remitir tras la orquiectoma en aproximadamente la mitad de los casos. Aunque
excepcional, debe pensarse en el cuadro anterior en pacientes jvenes, con
dficit neurolgico progresivo de etiologa desconocida, presencia de anticuerpos
anti-Ma2 y alteraciones testiculares o factores de riesgo de tumor testicular.


BIBLIOGRAFA
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with anti-Ma2 associated encephalitis. Neurology. 2007; 68: 900-5.
322

Fig.1.Resonanciamagnticaconreasdehiperintensidad(flechas)sugerentesdeencefalitislmbica.



Fig. 2. Pieza de orquiectoma izquierda con clulas vacuoladas (flechas) de carcinoma germinal in situ
testicular.
323

INTRODUCCIN
Los tumores estromales del tracto gastrointestinal (GIST) representan los tumores
mesenquimales ms frecuentes del tracto gastrointestinal, siendo definidos
actualmente, gracias a los estudios inmunohistoqumicos realizados por Mazur y
Clarks, como tumores mesenquimales CD 177 positivo, fusiformes (77%),
epitelioides (8%) o mixtos (15%), primarios del tracto gastrointestinal, epipln,
mesenterio y retroperitoneo
1
. El origen de estas neoformaciones sern las clulas
intersticiales de Cajal, situadas entre la inervacin autonmica intestinal y las
fibras musculares lisas, mostrando mutaciones en el protooncogn KIT.
A nivel del tracto digestivo presentan un porcentaje de aparicin en el estmago
de entre 50-60%, en el intestino delgado del 20-30% y en el intestino grueso del
10%, presentando una incidencia de aparicin marginal en el resto del tracto
gastrointestinal. En localizaciones extradigestivas destacan el mesenterio, omentos
y retroperitoneo, con una baja frecuencia de aparicin, menos del 5%,
denominndose en conjunto tumores estromales extragastrointestinales (EGIST)
2,3
.

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un varn de 84 aos de edad con antecedentes
personales de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hiperplasia benigna de
Hemoperitoneo espontneo
retroperitoneal por rotura
del tumor estromal
gastrointestinal extraperitoneal

F. Sez Barranquero, B. Herrera Imbroda,
E. Castillo Gallardo, J. A. Cantero Mellado
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Virgen de la Victoria (Mlaga)

SUPERVISOR:
F. J. Machuca Santa Cruz
Mdico Adjunto
324

prstata y fibrilacin auricular crnica, con drenaje percutneo de quiste simple de

rin izquierdo hace unos 10 aos, que acude al Servicio de Urgencias por un
cuadro sincopal, con dolor abdominal difuso y cortejo vegetativo acompaante.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica se evidencia una sensacin de masa que ocupa todo el
flanco izquierdo, hasta la lnea media, de contornos irregulares y superficie
abollonada, por lo que se solicitan nuevas pruebas complementarias.

Pruebas complementarias
Se realiza analtica de sangre, donde se objetiva hemoglobina 8 g/dl,
hematocrito 25%, con frmula leucocitaria y coagulacin normales. La
creatinina era de 1,2 mg/dl y la urea normal.
En la tomografa computarizada de Urgencias se objetiva un rin derecho
de tamao normal y un rin izquierdo desestructurado con
desplazamiento anterolateral. Se objetiva una masa retroperitoneal
vascularizada con reas de menor atenuacin sugestiva de necrosis que
parece depender del rin izquierdo, con unas dimensiones aproximadas
de 15,8 x 18 cm en el plano axial y de 16,5 cm en el craneocaudal. Se
objetiva una lesin cortical en el tercio medio del rin izquierdo de
morfologa irregular, hipodensa, con calcificaciones parietales con
contraste, sugestiva de lesin qustica ya conocida (fig. 1). Asimismo, se
objetivan adenopatas retroperitoneales y plvicas, las de mayor tamao de
13 mm, y moderada cantidad de lquido libre hiperdenso (45 UH) sugestivo
de hemoperitoneo localizado a nivel periheptico, ambas goteras
parietoclicas y en la pelvis.

Tratamiento y evolucin
Dado el sangrado activo de la masa pararrenal se decide realizar ciruga exertica
de la misma de modo urgente, evidenciando en el quirfano un sangrado activo
de una gran masa retroperitoneal a la cavidad abdominal a travs de una apertura
en meso de unos 3 cm (fig. 2).
Se realiza una nefrectoma radical izquierda sin incidencias, con resultado
anatomopatolgico de tumor estromal gastrointestinal (retroperitoneal) de unos 29
cm de tamao, fusocelular, que infiltra el rin. ndice de proliferacin de 42/50
cga. Presencia de necrosis (<50%). Parnquima renal sin hallazgos relevantes.
Tras la intervencin el paciente presenta buena evolucin y es dado de alta,
permaneciendo en la actualidad asintomtico.

325

DISCUSIN
Los EGIST son tumores extraordinariamente raros, con escasos estudios y casos
reportados en la literatura mdica
2
. Desde el punto de vista anatomopatolgico
destacan rasgos estructurales como son evidencia de estroma hialino, con
abundantes fibras colgenas, un infiltrado inflamatorio linfocitario, as como la
posible presencia de un estroma mixoide.
La clnica con la que debutan es bastante variable, desde cuadros de tipo oclusivo
a nivel yeyuno-ileal o colnico, hemorragias digestivas en los gstricos o
sensacin de masa acompaada o no de compresin de estructuras vecinas en
los retroperitoneales, si bien el debut del caso clnico que se presenta, como es
un hemoperitoneo secundario, es inusual
4
.
Un aspecto que se ha estudiado en estas neoformaciones han sido los factores
pronsticos que permitan una aproximacin al comportamiento biolgico y la
agresividad de estos tumores, con aportaciones de diferentes autores como
Fletcher, que en el ao 2002 propuso los grupos de riesgo de recidiva, basndose
principalmente en el ndice mittico y en el tamao tumoral
5
.
Posteriormente, Miettinen modifica el ndice de riesgo aadiendo la localizacin
de la tumoracin en el tracto gastrointestinal, si bien, en el caso de los EGIST, la
presencia de necrosis, as como la celularidad e ndice mittico, arrojan un peor
pronstico, basndose tales observaciones en la revisin realizada por Reith et al.
Igualmente se ha apuntado la posible utilidad de marcadores genticos con un
papel pronstico, como son la ganancia y prdida de material gentico (menores
copias de ADN orienta a benignidad), delecciones o sobrexpresiones gnicas
como el VIL2 o FAK, as como mutaciones de c-Kit, sin que a da de hoy existan
datos concluyentes al respecto. Para su diagnstico diferencial se deben de
considerar neoformaciones con expresin de CD34 o c-Kit, como son neoplasias
fibrohistiocitarias, leiomiosarcoma, liposarcomas o adenocarcinomas poco
diferenciados.
Como modalidades teraputicas, la reseccin quirrgica es la primera opcin a
considerar, siempre que la morbilidad sea aceptable y realizada con carcter
radical
2
. Otra opcin de tratamiento, como es el tratamiento adyuvante con
Imatinib mesilato tras la ciruga, se debe considerar experimental, siguiendo las
recomendaciones del Grupo Espaol de Sarcomas, dada la ausencia de estudios
aleatorizado que apoyen su uso de modo habitual.


BIBLIOGRAFA
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Fig.1.Tomografacomputarizadaabdominalconlesinenelretroperitoneo.
327

Fig.2.Piezaquirrgica.

328

CASO CLNICO 1
Varn de 82 aos de edad con antecedentes patolgicos de tabaquismo,
hipertensin arterial, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
claudicacin intermitente, poliposis colnica y gastrectoma parcial por
adenocarcinoma gstrico moderadamente diferenciado pT1N0 estadio Ia en otro
centro haca 6 meses.
Ingres desde el Servicio de Urgencias por un sndrome urmico con malestar
general y anorexia de dos semanas de evolucin.

Exploracin fsica
Talla 160 cm, peso 55 kg, ndice de masa corporal 21,48.

Pruebas complementarias
En la analtica destacaba creatinina 6,15 mg/dl y hemoglobina 100 g/dl, con
hematocrito 35%.
En la tomografa computarizada (TC) de estudio (fig. 1) se evidenci
hidronefrosis moderada bilateral hasta el tercio medio-inferior del urter
derecho y hasta la entrada en la vejiga en el urter izquierdo. Adems,
Tumor de vas con
anatoma patolgica
sorprendente

A. Vilaseca Cabo, M. Prez Mrquez
Servicio de Urologa
Hospital Clnic (Barcelona)

SUPERVISIOR:
M. Musquera Felip
Mdico Adjunto y Coordinador de Docencia
329

informaban de una lesin ocupante de espacio a nivel del urter derecho

de 65 x 15 mm.
Electrocardiograma y radiografa de trax sin alteraciones.

Diagnstico
Tumor de vas bilateral.

Tratamiento y evolucin
Se coloc una sonda de nefrostoma derecha y un catter ureteral doble J
izquierdo, observndose una mejora paulatina de la funcin renal, con
desaparicin de la clnica urmica, llegando a niveles de creatinina de 2 mg/dl.
Ante la sospecha de tumor de vas bilateral, se le realiz una nefroureterectoma
derecha laparoscpica con desinsercin abierta y ureterectoma distal izquierda
con orquiectoma del mismo lado por identificacin durante la ciruga de un cordn
espermtico engrosado sospechoso de afectacin tumoral.
En el postoperatorio present infeccin urinaria por Escherichia coli BLEA que
requiri tratamiento con antibitico. Adems, el paciente tuvo una
descompensacin respiratoria que se resolvi con medidas no agresivas, siendo
dado de alta a los 17 das. La anatoma patolgica evidenci una extensa
infiltracin perirrenal, periureteral, peritesticular y perivesical por adenocarcinoma
de probable origen gastrointestinal. Al cabo de un mes y medio del alta el paciente
ingres por desaturacin debido a broncoaspiracin, falleciendo a las pocas horas
de su llegada a Urgencias.

CASO CLNICO 2
Anamnesis
Paciente de 68 aos de edad sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador,
antecedentes patolgicos de diabetes mellitus tipo II no insulinodependiente,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal crnica con
creatininas habituales de 1,3 mg/dl, apendicectoma y gastrectoma parcial con
linfadenectoma por adenocarcinoma gstrico moderadamente diferenciado
pT3N1 estadio IIB que recibi tratamiento quimiorradioterpico adyuvante 6 aos
antes. En la actualidad est aparentemente libre de enfermedad.
En el seguimiento por TC del tumor gstrico se identifica un posible tumor de vas
en el ureter distal izquierdo que condiciona una ectasia pieloureteral izquierda y
anulacin funcional del rin.

330

Exploracin fsica
Talla 162 cm, peso 70 kg, ndice de masa corporal 26,67.

Pruebas complementarias
La TC (fig. 2) mostraba obstruccin pieloureteral izquierda de larga
evolucin secundaria a un tumor de urter distal izquierdo de 2 cm de
longitud situado a 3 cm del meato ureteral izquierdo.
Analtica de sangre con creatinina 1,30 mg/dl, hemoglobina 150 g/l y
hematocrito 48%.
Electrocardiograma y radiografa de trax sin alteraciones.
Renograma con reparto funcional del 13,3% para el rin izquierdo y del
86,7% para el rin derecho.

Diagnstico
Tumor de vas izquierdo.

Tratamiento y evolucin
Se le realiz una nefroureterectoma izquierda por laparoscopia que requiri
conversin a abierta por dificultad en la diseccin del urter distal.
En el postoperatorio el paciente present como complicaciones un
tromboembolismo pulmonar, requiriendo descoagulacin y colocacin de un filtro
en la vena cava, hematoma intraabdominal secundario a la descoagulacin, leo
paraltico prolongado y sepsis de origen respiratorio con mala evolucin,
falleciendo a las 3 semanas de la ciruga. La anatoma patolgica mostr
infiltracin periureteral por adenocarcinoma pobremente diferenciado sin afectar al
urter propiamente dicho. Immunohistoqumica positiva para CK7, CEA,
cromogranina, sinaptofisina y focalmente por CK20, compatible con origen
gstrico.

DISCUSIN
Las metstasis en la va urinaria de origen extraurolgico son muy raras,
representando en el caso de la vejiga el 2% de los tumores vesicales. Los
tumores que ms frecuentemente metastatizan en la vejiga son el
adenocarcinoma gstrico, el melanoma maligno y el adenocarcinoma de mama
1,2
.
Su forma de presentacin es similar a la de un cncer de vejiga convencional
331

(hematuria o clnica miccional)

3
. Hasta la fecha no hay publicado ningn caso de
metstasis ureteral secundaria a tumores gstricos.
Los casos que hemos presentado tenan un diagnstico inicial por imagen de
tumor de vas sin sospecha de posible metstasis, realizndose el tratamiento
habitual para este tipo de tumor, que es la nefroureterectoma. El estudio
anatomopatolgico nos dio el diagnstico de metstasis de adenocarcinoma
gstrico en ambos casos.
Los dos pacientes tenan antecedentes de tumor gstrico moderadamente
diferenciado y estadio Ia y IIb haca 6 meses y 6 aos, respectivamente. Vemos
que la aparicin de metstasis puede ser precoz o a largo plazo. En estos casos
el tratamiento complementario es dudoso. Estos dos pacientes evolucionaron de
manera trpida, con un postoperatorio complejo con mltiples complicaciones,
falleciendo en uno de los casos en dicho perodo.
Existe en la literatura mdica referencia a metstasis vesicales de
adenocarcinoma gstrico, con resultados parecidos a los que hemos presentado.
Neves et al. presentan dos casos clnicos en los que se realiza ciruga paliativa en
un caso y quimioterapia neoadyuvante con ciruga en el segundo, falleciendo
ambos pacientes en el postoperatorio
4
. Contrariamente, Ota et al. publican un
caso de metstasis vesical de origen gstrico tratado con quimioterapia que
evolucion favorablemente, sin recidiva tras 12 meses de seguimiento
5
.


BIBLIOGRAFA
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332

Fig. 1. Imagen radiolgica por tomografa computarizada de la lesin ureteral nica compatible con
tumordevasdelcaso1.

Fig. 2. Imagen radiolgica por tomografa computarizada de la lesin ureteral nica compatible con
tumordevasdelcaso2.
333

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un varn de 42 aos de edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de
inters.
El paciente acude a consulta de Urologa por el incremento progresivo en los ltimos
meses de una tumoracin a nivel de la regin inguino-escrotal izquierda, sin referir
otra sintomatologa acompaante. El paciente niega historia de infeccin genital,
traumatismo o tuberculosis.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica, se palpa una gran masa slida, mvil, indolora, de
localizacin inguino-escrotal englobando todo el cordn espermtico izquierdo hasta
su entrada en el conducto inguinal, no siendo posible la individualizacin del teste de
la masa descrita y sin signos inflamatorios ni infecciosos visibles.


Gran masa paratesticular:
un nuevo caso de rareza
histopatolgica

I. Morilla Garca, M. A. Rodrguez Romero,
A. L. Puerto Puerto
Servicio de Urologa
Hospital San Pedro de Alcntara (Cceres)

SUPERVISOR:
J. A. Ramos Martn
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
334

Pruebas complementarias
Analticamente, los parmetros sricos se encuentran dentro de la normalidad,
incluyendo la determinacin de marcadores tumorales testiculares (alfa-
fetoprotena y hormona gonadotropina corinica humana).
En el estudio ecogrfico, ambos testes y cabezas epididimarias son de
tamao y ecogenicidad normales, destacando en situacin extratesticular a
nivel del cordn espermtico izquierdo una lesin de ecogenicidad
heterognea, morfologa ovoidea y contornos bien definidos, cuyos dimetros
en los ejes transversal y anteroposterior son de 5 x 2,5 cm respectivamente,
no pudindose establecer la medicin del eje longitudinal. Desde el punto de
vista ecogrfico se trata de una lesin inespecfica y de etiologa incierta.

Tratamiento y evolucin
Con el diagnstico de tumoracin paratesticular, se procede a la exresis quirrgica
de la misma, realizando orquiectoma radical izquierda con reseccin en bloque del
testculo y el cordn espermtico por va inguinal, hasta su entrada en el anillo
inguinal profundo (fig. 1). El postoperatorio curs sin incidencias relevantes, siendo
dado de alta aproximadamente a las 48 horas tras la intervencin quirrgica. En el
estudio macroscpico de la pieza se describe una tumoracin de 12 x 2,5 x 5,5 cm
de dimetros mximos, blanquecina, firme, de aspecto trabeculado y bordes bien
definidos. A los cortes seriados, el tumor engloba el cordn espermtico sin infiltrarlo,
estando parcialmente rodeado por tejido adiposo y en sentido caudal adherido a la
tnica vaginal. En el testculo y epiddimo no se describen alteraciones evidentes.
En la descripcin microscpica se observa proliferacin circunscrita de clulas
poligonales con abundante citoplasma eosinfilo con presencia de estriaciones
transversales y escasa atipia nuclear degenerativa, sin mitosis ni pleomorfismo, en el
seno de abundante estroma desmoplsico. En el estudio inmunohistoqumico se
observa en las clulas positividad difusa frente a la desmina y fast-miosina, as como
negatividad frente a MDM2 y CDK4 (fig. 2). El diagnstico anatomopatolgico fue de
rabdomioma paratesticular.
Debido a la posibilidad de afectacin del resto del cordn espermtico, se solicit
durante el postoperatorio una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica, sin
evidenciarse crecimiento superior de la tumoracin ni ganglios en las cadenas
retroperitoneales, ilacas e inguinales. La evolucin cursa sin incidentes y se
encuentra asintomtico en la actualidad.

DISCUSIN
Los tumores paratesticulares representan del 7-10% de las masas intraescrotales,
siendo los tumores adenomatoides del epiddimo y el rabdomiosarcoma la
presentacin ms comn
1
.
335

Los rabdomiomas son tumores benignos de msculo estriado, diferencindose

rabdomiomas cardacos, relativamente frecuentes y que se suelen asociar a otras
anomalas congnitas como esclerosis tuberosa, adenomas sebceos y
angiomiolipomas renales
2
; y rabdomiomas extracardacos, muy raros y que representan
solo el 2% de todos los tumores con diferenciacin musculoesqueltica
2-5
. En este
ltimo se distinguen cuatro categoras segn sus caractersticas clnicas y
morfolgicas: los de tipo adulto y fetal, que ocurren frecuentemente en cabeza y
cuello, hamartoma mesenquimal rabdomiomatoso con presentacin en nios en la
regin perioral y periorbitaria
3,4
, y tipo genital, que usualmente se desarrolla en el
crvix, vagina o tero de mujeres de edad media
2
, siendo pocos los casos descritos
en varones.
Tras una exhaustiva revisin de la literatura mdica solo hemos identificado ocho
casos aislados de rabdomioma paratesticular, dos de ellos descritos en nios, cinco
en adolescentes y un octavo en un paciente anciano, dependientes del epiddimo y/o
el cordn espermtico y un nico caso dependiente de la tnica vaginal del escroto
5
.
Destacamos el gran tamao de la masa resecada, siendo el rabdomioma
paratesticular de mayor tamao reportado en la literatura mdica.
El diagnstico diferencial se debe realizar con otras tumoraciones paratesticulares
ms frecuentes como el tumor adenomatoide, leiomioma, linfangioma, hemangioma,
lipoma, tuberculosis, mesotelioma o cistoadenoma papilar (especialmente si existe
historia familiar de enfermedad de Von Hippel-Lindau)
2,4
, siendo el principal
diagnstico diferencial con el rabdomiosarcoma, que queda descartado ante la
ausencia de atipia, pleomorfismo y alta actividad mittica.
Son tumores con un comportamiento benigno y baja incidencia de recurrencias,
siendo el tratamiento de eleccin la exresis quirrgica completa. No hay lneas
establecidas para el seguimiento de estos tumores, aunque se aconseja su estudio
mediante TC abdmino-plvica dada la disposicin de estos tumores a un
crecimiento a travs del cordn espermtico
5
.


BIBLIOGRAFA
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Fig. 1. Pieza de orquiectoma radical izquierda con reseccin en bloque del testculo y cordn
espermticocontamaode14x6x5cm.


Fig.2.Clulaspoligonalesconampliocitoplasmaeosinfiloconpresenciadeestriacionestransversales
enelsenodeabundanteestromadesmoplsico(tricmicodeMassonx400).
337

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 39 aos de edad estudiado por un cuadro clnico de 2 meses de
evolucin de diarrea, astenia y prdida de 10 kg de peso, evidencindose en la
analtica anemia microctica hipocrmica. Como antecedentes mdicos destacan
un enolismo moderado de 10 aos de evolucin, es fumador de 20 paquetes/ao,
con consumo espordico de marihuana y hachs, un sndrome depresivo y dos
episodios de prdida de conciencia no estudiados, as como de crisis comicial
secundaria a sndrome de abstinencia en abril de 2011 (tomografa computarizada
[TC] cerebral sin alteraciones del parnquima). Present meningitis a los 12 aos
de edad, sin secuelas. Antecedentes familiares de padre y to paterno con
neoplasia de colon. Sus antecedentes quirrgicos eran de apendicectomia y
crioterapia por condilomas acuminados en el surco balanoprepucial en junio de
2010, con serologas para ETS negativas. Se encontraba en tratamiento con
lorazepam 1 mg por la noche y pizotifeno 0,5 mg tres veces al da.

Exploracin fsica
Delgadez marcada, palidez mucocutnea. Consciente y orientado, sin evidencia
de focalidad neurolgica. Reflejos normales. Auscultacin cardiopulmonar normal.
Abdomen blando y depresible, con hepatomegalia de 3-4 traveses de dedo
parcialmente dolorosa, sin signos de irritacin peritoneal. Al tacto rectal dedil
Historia de una diarrea
y su asociacin
con un tumor de vas

L. M. Moratalla Charcos,
J. J. Cardosa Benet, M. . Prez Martnez,
E. Fornas Buil
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)

SUPERVISOR:
J. F. Morera Martnez
Tutor de Residentes
338

limpio, prstata no dolorosa, bien delimitada. Miembros inferiores sin edemas, con
pulsos perifricos presentes. Lesiones papulceas en el raquis sacrolumbar.

Pruebas complementarias
A destacar de la analtica de sangre: creatinina 0,6 mg/dl, hemoglobina 8,6
g/dl, 16.700 leucocitos/mm3, bilirrubina total 0,17 mg/dl, glutamato-
piruvato-transaminasa 11 UI/l.
Radiografa de trax: sin alteraciones.
Serologa para los virus de las hepatitis B y C, as como virus de la
inmunodeficiencia humana negativas.
Endoscopia digestiva baja: se observa una masa excrecente que abarca
prcticamente toda la circunferencia del colon ascendente, sin permitir el
paso del colonoscopio. La biopsia inform de adenocarcinoma
moderadamente diferenciado, ulcerado.
TC traco-abdmino-plvica: cambios de enfisema sin lesiones sugestivas
de metstasis, sin adenopatas mediastnicas de tamao significativo.
Tumoracin localizada en el ciego y colon derecho (tramo de 10 cm de
longitud), con reas de hipoatenuacin en su interior en relacin con
necrosis. Ulceracin de la misma. Alteracin grasa pericolnica con
adenopatas de tamao significativo. En el polo inferior renal izquierdo
existe una lesin infiltrativa de aproximadamente 34 x 38 x 49 mm con
prdida de la diferenciacin crtico-medular, sin alteracin de la grasa
perirrenal ni adenopatas locorregionales. Hgado, pncreas, bazo,
suprarrenales y rin derecho sin lesiones. No adenopatas
retroperitoneales ni inguinales de tamao significativo. Para su mejor
caracterizacin se realizaron las siguientes prueba.
Uro-TC (fig. 1): confirma la existencia de una tumoracin con crecimiento
infiltrativo en el polo inferior del rin izquierdo afectando al grupo calicial
inferior. Adenopatas en hilio renal.
Citologa urinaria (urter izquierdo): sospechosa de carcinoma papilar
urotelial de bajo grado.

Diagnstico
Ante los resultados de las diferentes pruebas se diagnostic de:
Tumoracin de colon derecho estadio T4N2M0.
Tumoracin en el polo inferior del rin izquierdo con crecimiento infiltrativo
probablemente en relacin con tumor de vas urinarias T3N2M0.
339

Tratamiento
Se realiz en un primer tiempo una colectoma derecha por laparotoma con
anastomosis laterolateral (enero 2012), cuya anatoma patolgica fue de
adenocarcinoma moderadamente diferenciado con parcial diferenciacin
mucinosa: pT3N1. Un mes despus se realiz la nefroureterectoma izquierda
laparoscpica, con anatoma patolgica de carcinoma de clulas transicionales
poco diferenciado, con patrn slido, que afectaba a la pelvis renal y clices
medio e inferior, con extensin al parnquima renal en el polo inferior. Trombosis
neoplsica masiva en la vena renal y de pequeos vasos intraparenquimatosos,
con borde de reseccin de vena renal infiltrado por tumor, por lo que se estadi de
pT3.

Evolucin
Durante el postoperatorio de la nefroureterectoma presenta hemiparesia
izquierda y comportamiento extrao caracterizado por desinhibicin fsica y
verbal, por lo que se le solicit una TC cerebral, que evidenci una lesin solitaria
heterognea con marcado edema vasognico situada en la porcin posterior del
lbulo frontal derecho por debajo de la sutura coronal, de 37 mm de dimetro
mayor, que ocasionaba una discreta herniacin subfalcial con herniacin del
ventrculo lateral derecho, siendo estos hallazgos compatibles con una lesin
metastsica solitaria frontal derecha. Ante los hallazgos el paciente fue derivado a
su centro de referencia para intervencin quirrgica de la metstasis.
El estudio inmunohistoqumico de las piezas quirrgicas (colectoma y
nefroureterectoma) puso de manifiesto la prdida de expresin de MLH-1, con
expresin parcial de MSH-2 y MSH-6. El patrn inmunohistoqumico del tumor
urotelial mostr un patrn fenotpico aberrante: CK7, CK20, CDX2+, con
actividad proliferativa elevada (Ki-67 70%), sin diferenciacin neuroendocrina
(cromogranina negativa). De la misma forma, el anlisis microscpico de la lesin
cerebral fue compatible con metstasis de carcinoma indiferenciado de origen
intestinal (CK7, CK 20+).
Gracias a los criterios de Bethesda (2003) (tabla I) y al estudio
inmunohistoqumico pudimos llegar al diagnstico definitivo de sndrome de
Lynch.

DISCUSIN
El cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (en ingls HNPCC) o
sndrome de Lynch es una enfermedad hereditaria que incrementa la probabilidad
de presentar cncer colorrectal debido a una mutacin en uno de los genes
reparadores del ADN, que son: MSH2, MLH1, MSH6, hPMS2
1
. El gen MSH2 est
implicado en el 60% de los casos, como as se ha visto en nuestro paciente, el
MLH1 en el 30% y el MSH6 en menos del 10%. El sndrome de Lynch tipo 1
asocia mayor riesgo de cncer colorrectal, a diferencia del sndrome de Lynch tipo
340

2 o sndrome de cncer familiar, que asocia adems otras neoplasias

(endometrio, ovario, intestino delgado, va biliar, glndulas sebceas, cerebro y
carcinoma urotelial del tracto urinario superior pelvis y urter). La edad media
de presentacin del cncer de colon es de 44 aos (64 aos en la poblacin
general). El carcinoma urotelial aparece en gente ms joven que en la poblacin
general, sin diferencias entre sexos; supone un 5-10% de los tumores uroteliales
en la poblacin general
2
, aumentando el riesgo en el sndrome de Lynch a un
22% segn algunos estudios
3
. Es la tercera neoplasia ms comn de este
sndrome despus del cncer de colon y de endometrio
4
. Pese a que el tumor
cerebral es una de las neoplasia extra-colnicas que pueden aparecer, en nuestro
caso la lesin cerebral fue secundaria a metstasis de cncer de colon
moderadamente diferenciado.


BIBLIOGRAFA
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341

1. Cncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 aos de edad; Tumores colorrectales
sincrnicos o metacrnicos u otros relacionados con HNPCC (incluye estmago, vejiga,
urter, pelvis renal, tracto biliar, cerebro, adenomas de glndulas sebceas,
queratoacantomas y carcinoma de intestino delgado), sin considerar la edad.
2. Cncer colorrectal con una elevada inestabilidad microsatelital que fuera diagnosticada
antes de los 60 aos.
3. Cncer colorrectal con uno o ms familiares de primera generacin con cncer colorrectal u
otros tumores relacionados con HNPCC. Uno de los cnceres puede ser diagnosticado
antes de los 50 aos (esto incluye adenomas, que pueden haber sido diagnosticados antes
de los 40 aos de edad).
4. Cncer colorrectal con dos o ms familiares con cncer colorrectal u otros tumores
relacionados con HNPCC, sin considerar la edad.
TablaI.CriteriosdeBethesda(2003).




Fig.1.Lesinde3,5x2,7cmenelpoloinferiordelrinizquierdoqueafectaalgrupocalicialinferior.
342

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 71 aos de edad que presenta como antecedentes personales
dislipemia, exfumador de un paquete de tabaco al da durante 10 aos, episodio
de neumona en el lbulo inferior izquierdo en el ao 2005 y en el lbulo medio
derecho en el 2010, trombosis venosa profunda de miembros inferiores con
tromboembolismo pulmonar asociado en el ao 2011. Antecedentes quirrgicos:
adenocarcinoma de prstata tratado con prostatectoma radical en 2002, y
schwanoma del ngulo pontocerebeloso tratado quirrgicamente en febrero de
2012.
Quince das despus de la ciruga neurolgica, el paciente acude de nuevo al
hospital por la presencia de fiebre, siendo diagnosticado de meningitis
postquirrgica. Ante la persistencia de picos febriles de hasta 38,5 C tras 3
semanas de tratamiento antibitico intravenoso, la normalizacin bioqumica y la
esterilidad en los estudios microbiolgicos del lquido cefalorraqudeo, se realiz
una ecografa abdominal para descartar un posible foco infeccioso intraabdominal,
donde se describe la presencia de lengetas de lquido libre en partes blandas y
tejido celular subcutneo perivesical; a la vista de estos hallazgos se decide
indicar la realizacin de una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica con
administracin de contraste intravenoso.
La TC muestra la presencia de una asimetra renal con importante retardo en la
fase nefrogrfica del rin izquierdo que muestra una trombosis venosa extensa
Trombosis de la vena
renal: hallazgo casual

D. Carracedo Calvo, A. Orosa Andrada,
C. Gmez del Caizo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)

SUPERVISOR:
L. Lpez-Fando Lavalle
Mdico Adjunto
343

que llega hasta la vena cava, con drenaje venoso renal inferior a venas
colaterales gonadales; asimismo, se describe la presencia de adenopatas de
tamao significativo en el hilio renal izquierdo en nmero aproximado de entre 2 y
3, con un tamao de entre 3 y 5 cm (fig. 1).

Exploracin fsica
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda,
ruidos hidroareos presentes, cicatriz de laparotoma media infraumbilical, hernia
inguinal bilateral y eventracin de laparotoma media infraumbilical. No se palpan
masas ni megalias. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis
venosa profunda.

Pruebas complementarias
Analtica. Bioqumica: creatinina 0,79 mg/dl, urea 29 mg/dl, electrolitos
dentro de la normalidad. Hemograma: hemoglobina 12,7 g/l, no leucocitosis
ni neutrofilia. Coagulacin normal. Bsico de orina: protenas 250 mg/dl y
sedimento con hematuria intensa.
Resonancia magntica (RM) craneal: no se visualizan signos de infeccin
ni residuo tumoral.
Estudio de hipercoagulabilidad: destaca una cifra de protena C de 47%.
Ante el hallazgo de una trombosis venosa renal con rin aumentado de tamao y
adenopatas hiliares, para establecer el diagnstico diferencial entre patologa
infecciosa y tumoral, se realizaron una ecografa y una puncin-aspiracin con
aguja fina guiada por TC.
Puncin-aspiracin con aguja fina de la adenopata del hilio renal izquierdo,
obtenindose una muestra de material seroso que tras el anlisis citolgico
es informado como cmulos de clulas epiteliales de amplio citoplasma
microvacuolado con ncleo central de nuclolo prominente,
establecindose el diagnstico anatomopatolgico de carcinoma renal de
tipo convencional (clulas claras).
Posteriormente a la puncin con aguja fina se realiza una ecografa renal,
donde se observa una imagen compatible con una lesin slida de
aproximadamente 26,2 mm de eje mayor en el polo superior del rin
izquierdo (fig. 2).
Anatoma patolgica: carcinoma de clulas renales grado 4 de Fuhrman
con patrn mixto de clulas claras y papilar, que presenta infiltracin
cordonal amplia del tejido graso perirrenal, tromboembolismo neoplsico
del sistema venoso muscular afectando a la vena renal y metstasis
tumoral en tres de las seis adenopatas hiliares aisladas. Estadio
pT3a(m)N1 segn la Unin Internacional contra el Cncer (UICC).
344

Diagnstico
Carcinoma renal izquierdo de tipo convencional pT3aN1M0, estadio III.

Tratamiento
Cuando se estableci el diagnstico de trombosis venosa renal izquierda se inici
tratamiento con perfusin continua de heparina no fraccionada. Previamente a la
intervencin quirrgica, ante el elevado riesgo trombtico del paciente y la
necesidad de suspender temporalmente la anticoagulacin, se decide la
implantacin de un filtro de vena cava infrarrenal retirable. Posteriormente, se
realiz tratamiento quirrgico de la lesin mediante nefrectoma radical izquierda
abierta con exposicin del pedculo vascular hasta la vena cava, retraccin
manual del trombo hacia el rin, ligadura de la arteria y vena renal
proximalmente y linfadenectoma retroperitoneal izquierda paraartica. En el
mismo acto se procedi a la reparacin quirrgica de la eventracin y de ambas
hernias inguinales.

Evolucin
El paciente present una adecuada evolucin, sin complicaciones quirrgicas
postoperatorias y con desaparicin del sndrome febril tras la exresis del tumor.
Tras la nefrectoma radical izquierda, el paciente ha mantenido una adecuada
funcin renal, presentando cifras de creatinina en torno a 0,8 mg/dl.

DISCUSIN
La trombosis de la vena renal suele desarrollarse como complicacin secundaria
de otra patologa, por lo que debe realizarse no solo un diagnstico de la misma
sino tambin un diagnstico etiolgico. Entre las causas de trombosis de la vena
renal se encuentran
1
:
Sndrome nefrtico: constituye la etiologa ms frecuente. La prevalencia
de trombosis venosa renal en estos pacientes es entre el 5% y el 62%.
Carcinoma de clulas renales: prevalencia de trombosis venosa renal del
23%
2
.
Deplecin de volumen: especialmente en la infancia.
Traumatismos renales.
Sepsis.
Estados de hipercoagulabilidad.
345

Dao endotelial tras procedimientos vasculares invasivos o trasplante

renal.
Compresin extrnseca: aneurisma de aorta abdominal o fibrosis
retroperitoneal.
Para realizar el diagnstico diferencial entre las diversas causas de trombosis
venosa renal se debe tener en cuenta la presentacin clnica, los hallazgos de
laboratorio y las pruebas de imagen. La presentacin clnica depende
fundamentalmente del tiempo de instauracin y del desarrollo de circulacin
colateral, de modo que en las formas agudas la presencia de dolor en el flanco,
hematuria macro o microscpica y un deterioro rpido de la funcin renal
constituyen los hallazgos cardinales, mientras que en las formas de instauracin
mas crnica y progresiva suelen permanecer asintomticos e incluso mantener
una funcin renal normal gracias al desarrollo de colaterales venosas
3
.
Ante una trombosis de la vena renal deben solicitarse inicialmente como pruebas
de laboratorio anlisis de sangre y orina que pongan de manifiesto procesos
infecciosos o sndrome nefrtico; el estudio debe completarse mediante pruebas
de imagen, entre las que se encuentran la ecografa con estudio doppler, que
constituye el estudio inicial de eleccin, la tomografa computarizada, que con
administracin simultnea de contraste presenta una sensibilidad y especificidad
para detectar trombosis de la vena renal de aproximadamente un 100%,
permitiendo adems demostrar la presencia de tumores u otras patologas
estructurales renales
4
, la angiorresonancia magntica, que constituye la mejor
prueba de imagen para el diagnstico de trombosis venosa renal ya que permite
una mejor visualizacin de las estructuras vasculares renales y evita el uso de
contraste nefrotxico
5
.
El tratamiento se basa en una correcta anticoagulacin y en el tratamiento
etiolgico de la causa desencadenante de la trombosis de la vena renal:
reduccin de sal y protenas en la dieta, diurticos, frmacos inhibidores de la
enzima conversora de la angiotensina, corticoides e inmunosupresores en caso
de sndrome nefrtico, ciruga en el carcinoma de clulas renales, corticoides e
inmunosupresores en el sndrome antifosfolpido o antibioterapia y medidas de
resucitacin en situaciones de sepsis. En casos seleccionados como trombosis
renal bilateral o sobre rin nico, tromboembolismo pulmonar asociado,
extensin a la vena cava inferior o contraindicacin para la anticoagulacin
sistmica puede estar indicada la realizacin de una trombectoma o una
tromblisis
1
.
En nuestro paciente, el cuadro clnico y las pruebas complementarias de
laboratorio e imagen realizadas sugeran como posibles causas de trombosis de
la vena renal la presencia de patologa infecciosa o tumoral. En consenso con el
Servicio de Radiologa se considero que la prueba ms rentable para realizar el
diagnstico etiolgico sera la puncin y aspiracin guiada por TC de las
adenopatas hiliares con obtencin de material para su estudio
anatomopatolgico, que permiti establecer como proceso primario un carcinoma
de clulas renales. Ante un carcinoma de clulas renales con trombosis venosa
renal y adenopatas tumorales, estadio cT3aN1M0, el tratamiento de eleccin es
346

la reseccin quirrgica con intencin curativa mediante nefrectoma radical abierta

y linfadenectoma. La influencia que la trombosis venosa asociada a este tipo de
tumores puede tener sobre la supervivencia del paciente es algo que an no se
ha dilucidado, un estudio reciente ha mostrado que la trombosis tumoral de la
vena renal es una variable con valor pronstico independiente de supervivencia
cncer-especfica, con una probabilidad de supervivencia a los 3 y 5 aos en
pacientes con estadio pT3a del 61,03% y 55,65%, respectivamente
2
.

BIBLIOGRAFA
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thrombosis: review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 34: 217-23.
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Fig.1.Trombosisdelavenarenalizquierdayadenopatashiliaresizquierdasdeentre3y5cm.

347

Fig.2.Lesinslidadeaproximadamente26,2mmdeejemayorenelpolosuperiordelrinizquierdo.
348

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 28 aos de edad que acude a consulta por un bultoma en el testculo
izquierdo de meses de evolucin. Indoloro a la palpacin. No refiere
sintomatologa del tracto urinario, signos inflamatorios ni sndrome febril
acompaante.

Exploracin fsica
Se trata de una masa testicular izquierda lobulada heterognea. No adherida y
con el cordn espermtico libre. Resto de estructuras dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias
Hemograma, bioqumica y coagulacin dentro de la normalidad.
La ecografa revela reas qusticas, muy heterogneas, con tabiques y
pared irregular en el polo superior del teste izquierdo.
Marcadores tumorales: gonadotropina corinica humana 24,1 UI/,
alfafetoprotena 0,7 ng/ml, lactato deshidrogenasa 276 UI/l.
Masa en el hemiescroto
izquierdo

I. Losada lvarez, A. Teyrouz Belliot,
. Gorra Cardesa, I. Losada lvarez
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario (Navarra)

SUPERVISOR:
J. Aldave Villanueva
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
349

La tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica de extensin

sin alteraciones patolgicas significativas. Ganglios mesentricos de
tamao no significativo y quistes renales bilaterales.

Tratamiento
Inicialmente se decidi realizar una orquiectoma va inguinal con clampaje alto
del cordn y colocacin de prtesis testicular, a la vista de los resultados de los
marcadores y datos ecogrficos sugestivos de malignidad. La intervencin
transcurri sin incidencias, siendo dado de alta a las 24 horas.
El diagnstico anatomopatolgico fue de cistoadenoma papilar de epiddimo, por
lo que no requiri tratamiento adyuvante.
La lesin se encontraba a nivel de epiddimo y de la rete testis provocando una
obstruccin de la misma con dilatacin de los conductos con contenido de tipo
coloidal. Se confirma mediante estudio inmunohistoqumico con positividad para
alfa-1-antitripsina, EMA, vimentina AE1, CAM 5,2.

Evolucin
A da de hoy mantiene controles peridicos con marcadores y estudios de imagen
dentro de la normalidad. Ante la ausencia de lesiones sugestivas de la
enfermedad de Von Hippel-Lindau en el estudio de extensin se descart en su
momento la remisin al Servicio de Gentica para su estudio.

DISCUSIN
El cistoadenoma papilar de epiddimo es un tumor de estirpe epitelial, cuyo origen
puede radicar en restos mullerianos del tejido conectivo entre el epiddimo y el
testculo
1
. Los tumores de epiddimo son una entidad poco frecuente,
representando el 5-10% de todos los tumores intraescrotales. De todos ellos, los
benignos ocupan el 75%, siendo los ms frecuentes el tumor adenomatoide
(73%), el leiomioma (11%) y el cistoadenoma papilar (9%)
2
. Puede constituir una
entidad independiente o formar parte de la enfermedad de Von Hippel-Lindau
3
.
Clnicamente suele presentarse como una masa slida o qustica, asintomtica o
acompaada de dolor, de localizacin intraescrotal y situada principalmente en la
regin de la cabeza del epiddimo
4
, aunque se han descrito casos
histolgicamente con origen en el cordn espermtico.
Aunque el diagnstico definitivo es el estudio histoanatomopatolgico de la pieza
quirrgica, pueden existir datos ecogrficos que orienten el diagnstico. La
naturaleza habitualmente benigna obligara a practicar la extirpacin local como
tratamiento de eleccin, y ante la sospecha de una posible tumoracin maligna
350

debera confirmarse el diagnstico mediante una biopsia intraoperatoria antes de

practicarse la orquiectoma
5
.


BIBLIOGRAFA
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Fig.1.Aspectomacroscpico:lesinqusticade2,5x1,2cmaniveldelpolosuperior.
351

Fig. 2. Anatoma patolgica: tallos vasculares rodeados de clulas epiteliales sin atipia. Vacuolas
subnucleares.
352

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 65 aos de edad con los siguientes antecedentes personales: no
reacciones adversas a medicamentos conocidas; clicos renoureterales con
expulsin de litiasis hace aos; sin otros antecedentes mdico-quirrgicos de
inters. Sin tratamiento habitual.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por sensacin de una masa abdominal
de dos semanas de evolucin. Refiere dolor en el hipocondrio, el flanco y la regin
lumbar izquierda, que ha ido en aumento en los ltimos 2 das, provocando
impotencia funcional. Astenia, anorexia y prdida de peso. No otra sintomatologa.
Afebril.

Exploracin fsica
Tensin arterial 149/86 mmHg, frecuencia cardaca 110 lpm, temperatura 36,6 C.
Palidez cutnea y mucosas. Normohidratado. Eupneico. Cuello: no adenopatas
palpables, pulso carotdeo presente. Auscultacin cardaca rtmica y sin soplos ni
ruidos sobreaadidos. Auscultacin pulmonar con murmullo vesicular conservado
y aislados crepitantes bibasales. Abdomen globuloso, doloroso de forma difusa,
ms acentuado en el hipocondrio y el flanco izquierdo, se palpa una masa
indurada desde el reborde costal izquierdo hasta el flanco izquierdo, dolorosa, mal
Masa abdominal

C. Blzquez Vallejo,
I. M. Jimnez-Valladolid de LHotellerie-
Fallois, F. J. Daz Goizueta,
B. Lpez Lpez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn
(Madrid)

SUPERVISOR:
J. M. De la Morena Gallego
Tutor de Residentes
353

delimitada, no mvil, de superficie lisa; ruidos hidroareos escasos;

puopercusin renal bilateral negativa. Tacto rectal: esfnter tnico, dedil
manchado de heces. No focalidad neurolgica. No edemas en los miembros
inferiores ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
Analtica de sangre: leucocitos 11,28 x 10
3
/l, con neutrofilia (79%),
fibringeno 1.050 mg/dl, urea 22 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, glucosa 90
mg/dl.
Sistemtico de orina: normal.
Ante la presencia de una masa abdominal dolorosa, se realiza una
tomografa computarizada (TC) de urgencias con hallazgo de una gran
masa renal izquierda, slida y heterognea, con reas de
necrosis/degeneracin qustica y septos. Excrecente, que se extiende
desde la cortical renal por todo el espacio perirrenal, improntando la fascia
pararrenal posterior, con descenso caudal a travs del espacio perirrenal y
del psoas ilaco ipsilateral. Presenta unas dimensiones de 16 x 15 x 15 cm.
El rin se encuentra ascendido y horizontalizado por el efecto masa.
Estructuras vasculares desplazadas, no infiltradas. Tampoco se observa
uropata obstructiva ni adenopatas locorregionales (fig. 1).
Ante el hallazgo y la clnica del paciente, con mal control del dolor, se decide su
ingreso para realizar ciruga preferente.

Diagnstico
Masa de gran tamao que parece depender del rin, al que desplaza por el
efecto masa.

Tratamiento
En la intervencin quirrgica se observa una gran tumoracin encapsulada que no
permite la identificacin del rin, de aspecto slido-qustico, de un tamao
aproximado de 20 cm, que no infiltra las estructuras adyacentes. Se realiza
nefrectoma radical izquierda abierta, sin complicaciones intraoperatorias.
Exresis completa de la masa.

Evolucin
Buena evolucin postoperatoria inmediata. El paciente es dado de alta el sexto
da postciruga.
354

Primer control a las cuatro semanas postciruga, con evolucin favorable tras el
alta, con aumento de peso, actividad de vida normal.
La anatoma patolgica del tumor, de 2.272,80 g, que mide 24 x 16 x 11 cm, es un
tumor mesenquimal extrarrenal (en la grasa perirrenal) de alto grado, con
inmunofenotipo CD34+, CD31+y S100+focal, que corresponde a un liposarcoma
mixoide con reas desdiferenciadas. Contacta con la fascia renal sin
sobrepasarla. No se observa invasin vascular. Glndula suprarrenal y
parnquima renal sin evidencia de neoplasia. Bordes quirrgicos libres de tumor.
Control a las tres semanas con TC de control, donde se observan cambios
postquirgicos, sin evidencia de recidiva locorreginal, ni de enfermedad a
distancia. Paciente asintomtico.
Das antes del tercer control en consulta, a los 5 meses de la ciruga, acude al
Servicio de Urgencias por la aparicin de una masa abdominal y dolor de un mes
de evolucin que ha aumentado, produciendo impotencia funcional en las ltimas
horas. Refiere la misma sintomatologa que en el ingreso previo.
A la exploracin abdominal se palpa una masa abdominal de gran tamao,
dolorosa, desde el reborde costal hasta el flanco izquierdo, indurada, lisa. En la
radiografa de abdomen se observa efecto masa en el hipocondrio y el flanco
izquierdo.
Ante la sospecha de recidiva tumoral y la impotencia funcional con mal control del
dolor, se realiza una TC, observando una masa de 15 x 17 x 17 cm en el lecho
quirrgico, heterognea, probablemente de necrosis/degeneracin qustica, y
reas hipodensas, muy similar a la del tumor original sugerente de recidiva local.
No se observan lesiones focales que indiquen diseminacin heptica, sea o
pulmonar (fig. 2).

Diagnstico definitivo
Liposarcoma mixoide retroperitoneal.

DISCUSIN
El liposarcoma es un tumor derivado del primitivo tejido mesodrmico capaz de
diferenciarse hacia tejido adiposo. Es una neoplasia que se observa con ms
frecuencia en la edad adulta, con un pico de incidencia entre los 40 y los 60 aos,
siendo ms frecuente en varones
1
. Se encuentran entre los tumores primarios
ms frecuentes en el retroperitoneo. Hay cuatro subtipos: bien diferenciado,
mixoide, lipoblstico o de clulas redondas y pleomrfico, siendo esta ltima
variedad la de peor pronstico
2
. Se caracteriza por un crecimiento lento y
expansivo, al momento del diagnstico el 50% miden ms de 20 cm
3
.
El tratamiento quirrgico es la nica terapia con capacidad curativa. Aunque los
tumores de alto riesgo tienen una alta tasa de recurrencia y de aparicin de
355

enfermedad a distancia
4
. En este caso, aunque se realiza una extirpacin
completa del tumor con bordes quirrgicos libres, presenta una recidiva precoz,
con un tamao tumoral mayor al del diagnstico, a pesar de controles radiolgicos
precoces. Este tipo de tumor tiene un peor pronstico cuando se localiza en el
retroperitoneo o visceral que cuando est localizado en las extremidades
5
.


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43.
356

Fig.1.Tomografacomputarizadaaldiagnstico:granmasarenalizquierdade15x15x16cmsliday
heterognea, con reas de necrosis, degeneracin qustica y spetos, desplaza el rin ascendindolo y
horizontalizandoporefectomasa.
Fig.2.Tomografacomputarizadaalos5mesesdelaciruga:seobservaunagranmasade15x17x17
cm,conreashipodensas,sugerentesderecidivalocal.
357

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de mujer de 21 aos de edad con diagnstico de sndrome de Von
Hippel-Lindau (VHL) desde hace 10 aos, que debut inicialmente con clnica de
dficit visual progresivo, siendo diagnosticada de angiomas retinianos hasta
evolucionar finalmente a ceguera bilateral pese a mltiples cirugas
oftalmolgicas.
Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro clnico caracterizado por
palpitaciones, cefalea generalizada de predominio tmporo-occipital, sudoracin,
prdida de peso, nuseas y vmitos ocasionales.

Exploracin fsica
Paciente en regulares condiciones generales, afebril, deshidratada, consciente y
orientada. Tensin arterial 180/98 mmHg, frecuencia cardaca 114 lpm, frecuencia
respiratoria 24 rpm, temperatura 36,5 C. A la auscultacin cardiopulmonar se
aprecian ruidos cardacos rtmicos taquicrdicos con soplo telesstlico y tercer
ruido audible, no alteracin en la auscultacin pulmonar. Abdomen blando,
depresible, no doloroso. Resto de la exploracin no contributoria.

Hipertensin arterial:
signo de alarma?

N. A. Dez Calzadilla
J. A. Hernndez Medina,
A. Monserrat Jover, A. Castell Porcar
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario (Valencia)

SUPERVISOR:
J. M. Martnez Jabaloyas
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
358

Pruebas complementarias
Analtica bsica general dentro de la normalidad, salvo sodio 147 mEq/l y
urea 53 mg/dl.
Electrocardiograma: taquicardia supraventricular paroxstica.
Ecocardiograma: insuficiencia mitral grave.

Diagnstico
Dada la historia clnica, se decide ingresar a la paciente a cargo del Servicio de
Medicina Interna de nuestro hospital con los diagnsticos de taquicardia
supraventricular paroxstica e insuficiencia cardaca aguda secundaria a
insuficiencia mitral grave y crisis hipertensiva de causa no conocida.

Tratamiento y evolucin
En vista de la clnica y dados los antecedentes de VHL, se solicitan catecolaminas
y cido vanililmandlico en orina, los cuales se encontraron elevados. Ante la
sospecha de la existencia de feocromocitoma, se solicita la realizacin de una
resonancia magntica (RM) abdominal (fig. 1), que evidencia una masa
suprarrenal izquierda de 2,3 cm de dimetro, as como una masa qustica
heterognea en el rin izquierdo de 7,6 x 6,2 cm de dimetro, exoftica,
heterognea, con mltiples septos y tabiques finos regulares e irregulares con
engrosamientos nodulares que realzan tras el contraste, as como focos de
sangrado y calcificaciones en su interior; sin infiltracin de cava ni de hilio renal
(fig. 2). En el resto de ambos riones se aprecian mltiples quistes simples
menores de 1 cm de dimetro. En dicho estudio, adems, se visualizan mltiples
quistes pancreticos en cabeza, cuerpo y cola, estando el mayor localizado en el
cuerpo de aproximadamente 2,6 cm de dimetro mximo.
Posteriormente a la estabilizacin clnica de la insuficiencia cardaca y al bloqueo
beta y alfa-adrenrgico previo a la ciruga, se nos remite la paciente para
nefrectoma radical y suprarrenalectoma, la cual se decide realizar mediante
abordaje laparoscpico.
La ciruga fue realizada sin incidencias, con un tiempo operatorio de 140 minutos
y sangrado escaso (150 cc), no objetivndose variaciones significativas de
presin arterial durante la ciruga. Anatoma patolgica: carcinoma renal de
clulas claras multiqustico grado 1 de Furhman, estadio 1 de Robson +
feocromocitoma en suprarrenal asociado. La evolucin postoperatoria fue
satisfactoria, con una estancia de 6 das sin complicaciones.


359

DISCUSIN
El sndrome de VHL es una enfermedad rara de carcter hereditario autosmico
dominante, dentro del grupo de las facomatosis ocasionado por la mutacin del
gen oncosupresor VHL (brazo corto del cromosoma 3). La prevalencia es de al
menos 1/36.000
1
. Las primeras manifestaciones suelen aparecer entre los 20 y
los 30 aos
2
. Las caractersticas ms frecuentes y precoces de la VHL son los
hemangioblastomas de retina y sistema nervioso central. La afectacin del
aparato genitourinario en la VHL se limita bsicamente a los riones, glndulas
suprarrenales y epiddimos. Estas manifestaciones son con frecuencia precoces,
multifocales y bilaterales
3
.
Los quistes renales son relativamente frecuentes y se aprecian en casi dos
terceras partes de los afectados por VHL. La existencia de quistes puede
preceder a los tumores en cinco o ms aos
4
. Las lesiones malignas son en su
mayora adenocarcinomas de clulas claras, que suelen ser multifocales y
bilaterales hasta en el 75% de los casos, por lo que hasta el 50% de la mortalidad
en el VHL se asocia al carcinoma renal
5
. El feocromocitoma adrenal afecta al 10-
20% de pacientes afectos y puede ser la nica manifestacin de la enfermedad.
La clnica de los pacientes se debe a la liberacin de catecolaminas a la
circulacin general.
El diagnstico se basa en estudios bioqumicos y radiolgicos. La valoracin de
normetanefrina en plasma es el ms sensible (97%), pero habitualmente se
realiza como screening la deteccin de catecolaminas en orina de 24 horas
(adrenalina, noradrenalina y cido vanililmandlico). Los estudios radiolgicos de
mayor utilidad son la tomografa computarizada y la resonancia magntica.
La alta incidencia de lesiones qusticas y slidas viscerales, y la posibilidad de
desarrollar nuevas en el futuro, hacen de la ciruga laparoscpica un abordaje
ideal para este tipo de entidades, debido a su baja morbilidad y a sus excelentes
resultados quirrgicos y estticos.


BIBLIOGRAFA
1. Neumann HP. Von Hippel Lindau disease: a model project. Prevention and
preventive intervention in a hereditary tumor syndrome. 1998.
2. Friedrich CA. Von Hippel Lindau disease, a pleomorphic condition. Cancer.
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Urology. 9. ed. Philadelphia: Saunders; 2011; p. 1459-60.
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The natural history of renal lesions in VHL disease: a serial CT study in 28
patients. AJ R Am J Roentgenol.1992; 159: 1229-34.
360

5. Maher ER, Neumann HP, Richard S. Von Hippel-Lindau disease: a clinical and
scientific review. Eur J Hum Genet. 2011; 19: 617-23.

Fig.1.Resonanciamagnticaabdominalqueevidenciaunamasasuprarrenalizquierdayuntumorrenal
declulasclaras.

Fig.2.Resonanciamagnticaabdominalquedemuestrauntumorrenalizquierdodeclulasclaras.
361

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 84 aos de edad, exfumador desde hace 15 aos, con
antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrgico en el ao 2004. Como
antecedentes urolgicos destacamos tuberculosis genitourinaria que precis
nefrectoma derecha hace 60 aos y colocistoplastia de ampliacin con segmento
de colon sigmoides y tcnica antirreflujo tipo Politano hace 41 aos. Adems,
exista una insuficiencia renal crnica secundaria a reflujo vsico-ureteral
izquierdo, con anulacin del grupo calicial inferior como secuela de la tuberculosis
genitourinaria. Se haba realizado una reseccin transuretral de prstata en el ao
2007 con diagnstico anatomopatolgico de hiperplasia benigna.
En revisiones habituales se constat en una tomografa computarizada (TC) de
control (octubre de 2011) una formacin heterognea localizada en el asa
intestinal de la neovejiga, en la regin adyacente al cuello vesical y en contacto
con la prstata (fig 1), razn por la cual se indic una cistoscopia bajo anestesia y
reseccin. Las tres citologas de orina resultaron negativas.

Exploracin fsica
La exploracin del abdomen, genitales, sistema cardiovascular, respiratorio y
neurolgico resultaron inespecficas.
Tumoracin atpica
en un paciente portador
de una colocistoplastia de
ampliacin por tuberculosis
genitourinaria

P. Pellejero Prez, S. Mndez Ramrez,
B. Lobo Rodrguez, J. M. Gonzlez Surez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

SUPERVISOR:
J. M. Fernndez Gmez
Tutor de Residentes
362

Tratamiento y evolucin
En enero de 2012 se realiz una reseccin transuretral (RTU) de una
neoformacin en el cuello vesical que se extenda hacia la cpula y la cara lateral
izquierda. En el informe anatomopatolgico se constataba la presencia de un
carcinoma transicional papilar TaG1 (bajo grado).
A las 48 horas de la RTU el paciente present disminucin progresiva de diuresis
acompaada de dolor abdominal, nuseas y vmitos. A pesar de la permeabilidad
de la sonda se palpaba un gran globo vesical, que se confirm mediante ecografa
y TC plvica, observndose adems ureterohidronefrosis izquierda, por lo que se
coloc un catter de nefrostoma, con mejora clnica y analtica.
Se estudi el caso mediante pielografia antergrada, cistografia y TC,
objetivndose que el asa de derivacin urinaria (colocistoplastia) presentaba dos
cmaras (derecha e izquierda) separadas por una tumoracin amplia y un
engrosamiento de las paredes del urter distal que no dejaba pasar el contraste al
asa, lo que sugera una infiltracin del mismo (fig. 2).
Dados los hallazgos, se decidi realizar neocistectoma y derivacin urinaria con
asa ileal tipo Bricker, practicndose la reimplantacin directa del urter izquierdo
(nico) y colocacin de catter ureteral con J proximal.
Los resultados anatomopatolgicos de la pieza quirrgica mostraban un
carcinoma urotelial de alto grado, variedad en nidos, que afectaba a la pared
vesical, al asa intestinal de la colocistoplastia, a la grasa perivesical, urter y a
dos ganglios perivesicales. Tras un postoperatorio prolongado por complicaciones
mdicas que precisaron tratamiento sintomtico, pudo retirarse la nefrostoma y el
catter ureteral, siendo el paciente dado del alta al 17. da de la cistectoma.
Actualmente el paciente est asintomtico, con controles ambulatorios y
pendiente de valoracin de quimioterapia adyuvante, dada la comorbilidad
asociada.

Diagnstico
Carcinoma urotelial msculo-infiltrante avanzado, variedad en nidos en una
vejiga sometida a ampliacin con colon por tuberculosis genitourinaria.

DISCUSIN
Este caso recoge el desarrollo de un tumor agresivo en una microvejiga
secundaria a tuberculosis genitourinaria antigua en la que se realiz una
ampliacin con segmento de colon sigmoides y una larga evolucin posterior.
Existen escasas referencias en la bibliografa urolgica acerca de la asociacin
entre carcinoma vesical y tuberculosis genitourinaria, presentndose
generalmente de forma asincrnica y resultando la mayora carcinomas
escamosos
1
. Asimismo, una de las complicaciones a largo plazo de las
363

derivaciones y ampliaciones intestinales es la aparicin de neoplasias, que son

mucho ms frecuentes cuando se emplea colon sigmoideo
2
, de ah la importancia
del seguimiento de estos pacientes con cistoscopia y citologas urinarias
2,3
.
Sin embargo, la particularidad de este caso reside en la forma de presentacin,
con un tumor que produce una obstruccin de la conexin con la bolsa de
ampliacin colnica, hecho que supuso una dificultad diagnstica evidente. Pero
adems, la aparicin de una variedad de carcinoma urotelial en nidos aade un
valor especial de singularidad. Se han publicado nicamente unos 80 casos de
esta variedad, representando un 0,3% de todos los carcinomas transicionales
invasivos
4
. Suelen tener un comportamiento agresivo, infiltrante y con metstasis
al diagnstico, si bien el urotelio superficial suele ser normal o presenta ligera
displasia (en la RTU inicial encontramos un Ta de bajo grado) con citologas
negativas.


BIBLIOGRAFA
1. Takayama K, Kumazawa J , Minoda K. Bladder tumor occurring in the
contracted bladder following urinary tract tuberculosis. Eur Urol. 1986; 12: 448-
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Navarro P, Gonzalvo Ibarra A, Roncals Badal A, et al. Derivaciones urinarias y
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lvarez J . Adenocarcinoma de clulas en anillo de sello en colocistoplastia.
Actas Urol Esp. 2001; 25: 312-4.
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carcinoma urotelial con implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas.
Actas Urol Esp. 2007; 31: 989-1001.

364

Fig. 1. Tomografa computarizada abdminopelrico con contraste intravenoso. A) Se observa una

formacin heterognea con necrosis centrales que infiltra el asa de la ampliacin vesical. B) Fase
retardada.Latumoracinsecomportacomoundefectodereplecinrodeadodecontraste.
Fig. 2A. Tomografa computarizada con contraste introducido por sonda vesical. Se observan dos
cmaras separadas por una masa heterognea que no permite el paso de contraste a todo el asa de
ampliacin (flecha: globo de la sonda). 2B. Reconstruccin tridimensional de la tomografa
computarizada(contrasteintravenosoyvesical)enlaqueseobservadilatacindelrinizquierdocon
urter visible hasta la cavidad de colocistoplastia rellena de orina (flecha). Adems, se objetiva otra
cavidaddistalvesicalsuprapbicaconampliatumoracin(estrella).
B
A
A B
365

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 68 aos de edad, con alergia a la penicilina y derivados. Hipertensin
arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente; insuficiencia circulatoria en los
miembros inferiores; tromboembolismo con infarto pulmonar en el ao 2005; bocio
en seguimiento por Endocrinologa. Tratamiento habitual: cido acetilsaliclico,
enalapril, paracetamol, omeprazol, betametasona y medias de compresin.
Antecedentes urolgicos: primer tiempo de reseccin transuretral de vejiga
(parcial): mltiples implantes de todos los tamaos en fondo, cpula, caras
laterales, trgono y cuello vesical. Anatoma patolgica: carcinoma urotelial pTaG3
(sin fragmentos de muscular, ni invasin vascular ni linftica). Al mes, segundo
tiempo de reseccin transuretral de vejiga (parcial): vejiga ocupada por mltiples
implantes neoplsicos en fondo, caras laterales, trgono y cuello vesical de gran
tamao, con hemivejiga izquierda casi totalmente ocupada. Anatoma patolgica:
pT1G3 (con fragmentos de muscular y sin invasin vascular ni linftica).
Tras la imposibilidad de control endoscpico del tumor se realiza una tomografa
computarizada (TC) traco-abdmino-plvica como estudio de extensin, sin
objetivar adenopatas patolgicas ni diseminacin a distancia, con lo que se
programa la realizacin de una cistectoma radical abierta +doble anexectoma e
histerectoma + linfadenectoma iliobturatriz bilateral + ureteroileostoma tipo
Bricker. Anatoma patolgica: carcinoma urotelial pT2G3 N0 M0 que afecta a toda
la mucosa vesical hasta el cuello vesical (margen quirrgico de reseccin
afectado), carcinoma in situ del urotelio adyacente y distal al tumor, endometrio,
Bulto y sangrado vaginal
tras una cistectoma
radical y urectrectoma

G. Del Pozo Jimnez, A. Husillos Alonso,
J. Piero Snchez, J. Aragn Chamizo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Gregorio Maran
(Madrid)

SUPERVISOR:
G. Bueno Chomn
Mdico Adjunto
366

ovario y cerviz normales, linfadenitis reactiva inespecfica (0/8). A las seis

semanas de la cistectoma, se lleva a cabo uretrectoma por afectacin del
margen quirrgico a nivel uretral, con hallazgos anatomopatolgicos de cistitis
glandular, sin objetivar signos de malignidad.
Un mes despus de la uretrectoma, la paciente acude a revisin refiriendo
sensacin de bulto vaginal y sangrado ocasional por la vagina de
aproximadamente unos das de evolucin. No refiere vmitos ni nuseas ni
alteraciones del hbito intestinal. No fiebre. No otra sintomatologa de inters.

Exploracin fsica
Exploracin vaginal: se objetiva un defecto de la pared a nivel de la cara anterior
vaginal, con protrusin de un asa intestinal no congestiva, aunque ligeramente
edematosa. No zonas hemorrgicas ni ulceradas (fig. 1). Abdomen blando y
depresible, no doloroso; no signos de irritacin peritoneal; ruidos hidroareos
positivos.

Pruebas complementarias
Ante los hallazgos descritos, se decide derivar a la paciente al Sercivio de
Urgencias, realizndose las siguientes pruebas complementarias:
Analtica: hemoglobina 12,7 g/dl, 170.000 plaquetas/mm
3
, 4.600
leucocitos/mm
3
(70% neutrfilos), razn internacional normalizada (INR)
1,04, creatinina 0,64 mg/dl, protena C reactiva 0,1 mg/dl.
TC abdmino-plvica: No colecciones abdominales ni plvicas. En partes
blandas a nivel de los genitales externos derechos existe solucin de
continuidad que se pone en relacin con ciruga uretral. En partes blandas
de la pared abdominal, desde la snfisis del pubis y de extensin distal,
existe un infiltrado de la grasa subcutnea que se pone en relacin con
edema.

Diagnstico
Evisceracin transvaginal tras cistectoma radical y uretrectoma.

Tratamiento
Se decide realizar ciruga de urgencia para reparar el defecto vaginal, llevando a
cabo una plastia vaginal con flap adiposo de Martius por va vaginal pura,
corrigiendo la evisceracin.
367

Para el procedimiento se realiza anestesia general y se coloca a la paciente en

posicin de litotoma. Recibe profilaxis antibitica de amplio espectro con
metronidazol, vancomicina y gentamicina. Se objetiva en una primera exploracin,
protrusin contenida de asa de intestino delgado a travs del lecho de
uretrectoma. Se utiliza un separador perineal de Scott para la exposicin vaginal
y se procede a realizar liberacin de los bordes del defecto y del asa intestinal
para quitar la tensin. A continuacin se realiza una incisin longitudinal en el
borde medial del labio mayor izquierdo y se diseca el tejido fibroadiposo del
mismo, liberndolo del borde superior y manteniendo la fijacin del vrtice inferior,
por donde se irriga el flap mediante ramas de la arteria pudenda externa o de la
epigstrica, dada la constancia de estas arterias (fig. 2A). Despus de la
movilizacin de la almohadilla grasa, el injerto se tuneliza por va submucosa
vaginal, desde el labio hasta la incisin vaginal, y se sutura sobre el defecto con
material reabsorbible (fig. 2B). Posteriormente la pared vaginal se cierra sobre el
flap adiposo y se cierra por planos la incisin longitudinal (msculo
bulbocavernoso-subcutneo-piel). Al finalizar se deja un taponamiento vaginal
impregnado en povidona yodada y en crema antibitica, as como un drenaje en
el lecho del labio mayor izquierdo.

Evolucin
La evolucin de la paciente en el postoperatorio fue favorable, retirndose el
taponamiento vaginal a las 48 horas y el drenaje a los 4 das. No present
complicaciones inmediatas ni tardas, siendo dada de alta sin incidencias.
En revisones posteriores la paciente evolucion correctamente sin recidiva de la
evisceracin. No obstante, a los tres meses de la plastia vaginal, se decide
solicitar una TC abdmino-plvica por la presencia de exudado serohemtico
vaginal, evidencindose en la misma adenopatas retroperitoneales, plvicas e
inguinales. Se completa el estudio con una resonancia magntica (RM) plvica,
donde se objetiva recidiva tumoral en el lecho de la cistectoma con infiltracin
plvica y extensin fuera de la cavidad abdominal hasta el perin, con lo que se
decide iniciar tratamiento con quimioterapia.
Tras terminar esta, a los seis meses de la reparacin con el flap de Martius, la
paciente presenta sangrado vaginal con induracin a nivel del labio mayor
izquierdo de la vulva, que se contina con una zona indurada en la cara lateral
izquierda de la vagina, con biopsia positiva para cncer epidermoide (ya sea
vaginal primario versus diferenciacin epidermoide de carcinoma urotelial). La
paciente es valorada por el Servicio de Ginecologa, que descarta tratamiento
quirrgico, con lo que se inicia tratamiento con radioterapia paliativa hemosttica.
En dicha fecha tambin se ponen en evidencia metstasis pulmonares bilaterales
con componente hemorrgico y la presencia de una fstula recto-vaginal,
precisando entonces manejo por el Servicio de Cuidados Paliativos y falleciendo
la paciente un mes despus.


368

DISCUSIN
La evisceracin vaginal es un hecho infrecuente, ya que desde que fuera descrita
por primera vez en 1864 por Hyernaux, se han publicado unos 100 casos
1
, con
una incidencia despus de cualquier tipo de ciruga plvica de 0,03%
2
. Se
relaciona con la postmenopausia, la ciruga plvica (sobre todo histerectoma
vaginal
1
) y cierto grado de disfuncin de suelo plvico. Es una urgencia quirrgica,
y el abordaje puede ser vaginal o abdominal mediante laparoscopia, laparotoma
o combinacin de ambas. Los objetivos son restablecer la viabilidad del intestino y
reparar el defecto vaginal mediante puntos/mallas de material irreabsorbible
3
.
Existe controversia sobre el momento ideal para reparar la disfuncin de suelo
plvico, aunque la mayora prefieren la reparacin primaria
1
. En casos de defectos
amplios de la pared vaginal, se pueden utilizar diferentes colgajos o pedculos
para su cobertura, como el conocido flap de Martius
1
,

empleado en nuestro caso.
Se han descrito en la literatura mdica diferentes utilizaciones de este injerto:
reparacin de fstulas vesicovaginales (incluidas en neovejigas
4
) y rectovaginales,
divertculos uretrales e incluso fstulas peritoneovaginales postcistectoma
5
. El
objetivo sera aumentar la vascularizacin y promover una buena cicatrizacin
1
.
No obstante, no tenemos evidencia de que en la literatura mdica se haya
empleado para la reparacin de una evisceracin transvaginal postcistectoma-
uretrectoma, concluyendo, segn nuestra experiencia, igualmente buenos
resultados funcionales con el flap de Martius.


BIBLIOGRAFA
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Cir Esp. 2008; 84: 101-11.
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evisceration in a premenopausal woman: a case report. Patient Safety in
Surgery. 2011; 5: 6.
3. Vettoretto N, Balestra L, Taglietti L, Giovanetti M. Transvaginal evisceration
after laparoscopic adrenalectomy in neurofibromatosis. J Emerg Trauma Shock.
2010; 3: 204-5.
4. Bestard J E, Orsola A, Ravents CX, Planas J , Morote J . Closure of neobladder-
vaginal fistula in patient with studer neobladder using vaginal approach and
interposition of Martius flap. Arch Esp Urol. 2009; 62: 56-9.
5. Blander D, Zimmern P, Lemack G, Sagalowsky A. Transvaginal repair of
postcystectomy peritoneovaginal fistulae. Urology. 2000; 56: 320-1.
369

Fig. 1. Protrusin de asa intestinal a travs del defecto de la cara anterior de la vagina. No datos de
estrangulacin.

Fig.2A. Flap de Martius (tejido fibroadiposo del labio mayor)con pedculo fijado en el vrtice inferior,
donde recoge la irrigacin de la arteria pudenda externa. 2B. Trasposicin del injerto a travs de la
tunelacindelmismopordebajodelaparedvaginal,desdeellabiohastalazonadereparacinvaginal.
A B
370

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 72 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, exfumador con criterios de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y claudicacin intermitente desde hace un ao. En la anamnesis el
paciente niega antecedente traumtico ni urolgico previo salvo sndrome
prosttico. No presenta dolor lumbar ni abdominal, no ha tenido hematuria ni otra
sintomatologa acompaante.
El paciente acude al Servicio de Urgencias remitido por su mdico de Atencin
Primaria ante el hallazgo analtico de anemia en el contexto de un estudio por
astenia y dolor en los miembros inferiores.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica presenta buen estado general, con telangiectasias en la
cara y el dorso. Saturacin percutnea de oxgeno del 90% con roncus aislados
en la auscultacin pulmonar. Exploracin abdominal: destaca una masa que
ocupa el hemiabdomen derecho. Miembros inferiores sin edemas ni signos de
trombosis venosa profunda.

Hallazgo casual
de anemia y un hematoma
retroperitoneal

N. Garca Garca
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Severo Ochoa (Madrid)

SUPERVISOR :
L. Fiter Gmez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
371

Pruebas complementarias
Bioqumica: protena C reactiva 99 mg/l, lactato deshidrogenasa 540 UI/l,
sideremia 17 g/dl, transferrina 188 mg/dl con saturacin del 7%, ferritina
446 ng/ml. Resto normal.
Hemograma: hemoglobina 8,1 g/dl, hematocrito 27,8%, volumen
corpuscular medio 78 fl, hemoglobina corpuscular media 22,8 pg,
concentracin de hemoglobina corpuscular media 29 g/dl, plaquetas 233
mil/mm
3
, leucocitos 12,12 mil/mm
3
(neutrfilos 81%, linfocitos 9,4%).
Frotis: serie roja con anisopoiquilocitosis y policromatofilia, no esquistocitos
ni eritroblastos. Se observan microagregados plaquetarios y algunas
plaquetas gigantes. En la serie blanca no se observan blastos.
Hemostasia: tiempo de protrombina 16,4 s, ndice de Quick 65%,
fibringeno 529 mg/dl. Resto normal.
Radiografa simple de abdomen: masa de aproximadamente 20 cm en el
hipocondrio y flanco derechos que desplaza medialmente las asas
intestinales y borra la lnea del psoas, por lo que podra estar localizada en
el retroperitoneo. No se observan signos de obstruccin intestinal.
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica urgente: masa
heterognea perirrenal derecha de 14 x 17 x 18 cm de dimetro transverso,
anteroposterior y longitudinal respectivamente, donde predominan los bajos
valores de atenuacin y con imgenes serpiginosas de alta densidad en el
estudio en fase portal que parecen continuarse con el hilio renal y sugieren
la presencia de sangrado activo. La lesin es polilobulada y de contornos
bien definidos, rodea al rin derecho, el cual presenta en la regin anterior
de su polo inferior alteracin en la cortical en el nefrograma. La lesin
descrita es sugerente de corresponder a hematoma perirrenal derecho con
sangrado activo como primera posibilidad, sin poder descartar lesin slida
subyacente.
Se visualizan dos lesiones ocupantes de espacio hipodensas milimtricas
en el segmento VI heptico. No se visualizan adenopatas
retroperitoneales, mesentricas ni plvicas sospechosas de malignidad.
Resto de la exploracin sin alteraciones evidentes.
Arteriografa selectiva renal derecha: probable malformacin o masa
hipervascular externa al rin y localizada en el polo inferior de la celda
renal derecha; parece depender de una rama arterial procedente de la
arteria renal y de una arteria segmentaria inferior del propio rin. Se
intent embolizacin sin xito al no conseguir canalizar la arteria nutricia.
TC abdmino-plvica de control: mltiples lesiones hipodensas menores de
1 cm inespecficas e intrahepticas, la mayor de 9 mm en el segmento VI.
Existencia de una gran masa que rodea al rin derecho de
aproximadamente 18 x 14 cm, es heterognea con una zona central de
372

necrosis y una zona perifrica que capta contraste, muy vascularizada e

impronta el rin infiltrndolo de forma difusa. Presenta un plano graso de
separacin con el hgado y es sugestiva de neoplasia maligna renal. Vena
cava y venas renales permeables. Ateromatosis artica y de arterias
renales. Se visualiza alguna imagen ltica en planos seos que
probablemente est en relacin con ndulos de Schmorl degenerativos,
recomendndose su valoracin con gammagrafa sea (fig. 1)

Diagnstico de sospecha
Anemia microctica e hipocroma.
Hematoma perirrenal derecho.
Probable neoplasia maligna renal derecha.

Tratamiento
Ante los hallazgos descritos previamente se decide realizar una nefrectoma
radical derecha. Informe anatomopatolgico: pieza de nefrectoma que pesa 2.250
g y mide 23 x 14 x 19 cm. A la seccin la pieza se encuentra ocupada por una
tumoracin de coloracin parduzca y aspecto necrtico con parnquima renal
preservado en el centro, en relacin con la medular.
El estudio histolgico muestra una proliferacin constituida por estructuras
vasculares de carcter irregular y anastomosante, con un patrn marcadamente
infiltrativo. En extensas zonas, el endotelio de estas estructuras prolifera
mostrando atipia evidente. Se reconocen ocasionales figuras de mitosis, as como
extensas reas de necrosis y hemorragia. El tumor afecta masivamente al tejido
adiposo perirrenal y focalmente al parnquima renal, donde muestra un patrn
infiltrativo con extensas zonas de necrosis parenquimatosa. La proliferacin
maligna se encuentra en la inmediata vecindad de la superficie de la pieza, que a
ese nivel muestra una pseudocpsula de tejido conectivo. Los cortes practicados
de los vasos hiliares y del urter no muestran cambios relevantes. No se reconoce
glndula adrenal ni ganglios linfticos (fig. 2).
El estudio inmunohistoqumico muestra intensa positividad en las clulas para
CD31 y CD34. Ha sido negativo para pancitoqueratinas y citoqueratinas de bajo y
alto peso molecular.

Diagnstico definitivo
Angiosarcoma renal derecho con reas pobremente diferenciadas y con extensos
focos de necrosis y hemorragia, que afecta focalmente al parnquima renal y
extensamente al tejido adiposo perirrenal.
373

Evolucin
La evolucin postoperatoria fue favorable, nicamente cabe destacar un cuadro
diarreico con toxina positiva para Clostridium difficile que cedi con tratamiento
antibitico. El paciente fue dado de alta a los 14 das de la ciruga. Se realiz una
primera revisin en consulta, solicitndose el estudio de extensin; en ese
momento el paciente refiere dolor lumbar y escpulo-humeral izquierdo. Unos
das despus, el paciente acude a Urgencias refiriendo dolor de caractersticas
neuropticas en el hombro y brazo izquierdos con irradiacin distal hacia los
dedos tercero, cuarto y quinto de la mano, que ha ido aumentando
progresivamente hasta hacerse insoportable. A la exploracin presenta
monoparesia en el brazo izquierdo, fundamentalmente distal 3/5 sin alteracin
sensitiva, y en el hemograma destaca una hemoglobina de 7,5 g/dl. Se realiza
una TC, que muestra mltiples ndulos pulmonares de diferentes tamaos y en
mltiples localizaciones, as como mltiples lesiones ocupantes de espacio
hepticas de diferentes tamaos y que afectan a todos los segmentos, siendo la
mayor de 7 cm localizada en el segmento II heptico sugerentes de metstasis.
Presenta mltiples lesiones lticas que afectan a la prctica totalidad de los
cuerpos vertebrales dorsales y arcos costales sugestivas de metstasis seas. Se
administra dexametasona y se realiza una RM de columna que confirma
aplastamiento del cuerpo vertebral D1 con compresin medular a dicho nivel y
afectacin del foramen de conjuncin, presencia de metstasis seas difusas y
tumoracin en la fosa renal derecha. Se decide realizar radioterapia
descompresiva medular urgente. Finalmente, el paciente fallece por enfermedad
tumoral diseminada a los 2 meses de la ciruga.

DISCUSIN
Los angiosarcomas son tumores malignos que imitan las caractersticas
morfolgicas del endotelio normal y representan una de las formas ms raras de
tumores de partes blandas (1% de todos los sarcomas). El lugar ms frecuente de
aparicin es la piel (un tercio de los casos), aunque tambin puede afectar a otras
vsceras, fundamentalmente mama, hgado, bazo o hueso
1-5
.
Los angiosarcomas renales primitivos son neoplasias excepcionalmente
infrecuentes, siendo objeto de aisladas publicaciones en la literatura mdica.
Hasta la fecha se han documentado alrededor de 40 casos
2
. Tienen mayor
incidencia en varones entre la sexta y la sptima dcadas de la vida. Son tumores
muy agresivos y de pronstico fatal en casi todos los casos
3
. Al ser tumores de
rpido crecimiento suelen debutar clnicamente en estadios avanzados, siendo
frecuente la diseminacin metastsica (pulmn, hgado, huesos, etc.) en el
momento del diagnstico.
El factor pronstico ms importante es el tamao del tumor y la presencia o
ausencia de metstasis
4
. Las manifestaciones clnicas son inespecficas (dolor en
flanco, masa palpable, hematuria, etc.) y el diagnstico de sospecha se basa
generalmente en los hallazgos radiolgicos; suelen ser masas
hipervascularizadas, aunque se han descrito casos hipovasculares. La
374

confirmacin diagnstica deber realizarse mediante el estudio histopatolgico con

ayuda de tcnicas de inmunohistoqumica con positividad para marcadores de
diferenciacin endotelial (CD31, CD34, factor VIII)
1-5
.
En los pocos casos en los que se han realizado, los estudios citogenticos y de
biologa molecular no son homogneos ni recurrentes, con reordenamientos
clonales complejos
2
.
Al ser tumores generalmente hemorrgicos, los pacientes pueden presentar
anemia como hallazgo inicial, siendo capaces de simular un hematoma
retroperitoneal o causar hematuria
1,5
.
Teniendo en cuenta la escasez de casos publicados, no existe una nica
estrategia definida de tratamiento, y aunque la nefrectoma es el enfoque
quirrgico estndar, el tratamiento posterior (quimioterapia, radioterapia o ambas)
es variable
1,2,4,5
. La recidiva local tras la ciruga es frecuente y la supervivencia
media de los pacientes es de unos 2 a 10 meses tras el diagnstico
2
.
Es importante tener en cuenta la posiblidad de angiosarcoma renal en pacientes
con hematomas renales o retroperitoneales y en aquellos que presentan tumores
renales con un importante componente hemorrgico.
En conclusin, el angiosarcoma renal representa una variante poco frecuente de
cncer del parnquima renal. La muy baja incidencia de este tumor y la extrema
variabilidad en su curso clnico significa que an estamos lejos de la definicin de
un protocolo diagnstico y teraputico.

BIBLIOGRAFA
1. Papadimitriou VD, Stamatiou KN, Takos DM, Adamopoulos VM, Heretis IE,
Sofras FA. Angiosarcoma of kidney: a case report and review of literature. Urol
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angiosarcoma: case report and review of world literature. Tumori. 2011; 97: e6-
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diagnosis and straight forward surgery of an asymptomatic primary
angiosarcoma of the kidney led to long-term survival. Int J Urol. 2006; 13: 1112.
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literature. Urol Oncol. 2006; 24: 307-12.
5. Souza OE, Etchebehere RM, Lima MA, Monti PR. Primary renal angiosarcoma.
Int Braz J Urol. 2006; 32: 448-50.
375

Fig.1.Arteriografarenalderecha.Granmasaperirrenalqueocupaelhemiabdomenderecho.
Fig. 2. Pieza de nefrectoma > 20 cm, donde se aprecia una gran tumoracin con escaso parnquima
renalreconocible.

376

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 60 aos de edad con los siguientes antecedentes personales: no hbitos
txicos; no fumadora; nulpara; diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con
antidiabticos orales; sndrome de Cushing secundario a adenoma hipofisario
intervenido mediante hipofisectoma hace 9 aos, con recidiva posterior tratada
con radioterapia. Intervenciones quirrgicas: hipofisectoma, legrado uterino,
artroscopia de rodilla, cierre de ductos arterioso en la infancia. No alergias
medicamentosas conocidas. Tratamientos farmacolgicos: metformina,
ketoconazol y ranitidina.
La paciente acude a Consultas de Urologa por hematuria franca, sin cogulos, en
el contexto de sndrome miccional y febrcula de 37,5 C, autolimitado, de
aproximadamente 3 das de evolucin. No episodios previos de hematuria. No
dolor hipogstrico. No dolor lumbar. No prdida de peso ni sndrome
constitucional. No refiere antecedentes de infecciones del tracto urinario ni litiasis.

Exploracin fsica
Buen estado general, normohidratada, normoperfundida, buena coloracin
mucocutnea. Facies redondeada, hbito cushingoide. Auscultacin cardaca:
ruidos cardacos rtmicos, sin soplos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular
conservado sin ruidos sobreaadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso
Hematuria como
presentacin de una
patologa extremadamente
infrecuente

S. lvarez Rodrguez, V. Hevia Palacios,
H. Pian
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)

SUPERVISOR:
E. Fernndez Fernndez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
377

a la palpacin superficial ni profunda, sin signos de irritacin peritoneal. No masas

ni megalias palpables. Puopercusin renal bilateral negativa. Extremidades
inferiores: pulsos perifricos conservados, no se objetivan edemas, ni
adenopatas.

Pruebas complementarias
Analtica de sangre: bioqumica, hemograma y hemostasia sin alteraciones
de inters.
Sistemtico de orina: discreta bacteriuria, 3-5 hemates por campo.
Citologa urinaria: sin alteraciones celulares.
Cultivo de orina: <10.000 UFC.
Ecografa: ambos riones de tamao y ecoestructura normales. En la pared
vesical, a nivel de la cara inferior, estructura polipoidea menor de 1 cm,
poco valorable por escasa replecin vesical.
Uro-tomografa computarizada (TC): vejiga con la pared discretamente
trabeculada que muestra una imagen nodular de base de implantacin de 6
mm a nivel de la cara inferior compatible con una pequea lesin ssil
hacia la luz. No existen alteraciones de planos de clivaje con estructuras
adyacentes. Resto de la va excretora sin alteraciones. Riones sin
evidencia de lesiones. No hay evidencia de afectacin ganglionar inguinal,
plvica ni retroperitoneal. Resto sin alteraciones.
Uretrocistoscopia: vejiga de capacidad conservada, orificios ureterales
libres. A nivel del cuello vesical se evidencia una tumoracin pigmentada
de aspecto rojizo de aproximadamente 1,5 cm, no papilar, que ocluye
parcialmente el cuello (fig. 1).

Diagnstico de sospecha
Tumor vesical pendiente de anatoma patolgica.

Tratamiento
Se realiza reseccin transuretral (RTU) de la lesin vesical descrita, evidenciando
en el acto quirrgico una lesin pediculada, de aspecto necrohemorrgico a nivel
del hiato vaginal, que se extirpa.


378

Diagnstico definitivo
Melanoma vaginal lcero-infiltrante. Mucosa y muscular vesical con infiltracin por
melanoma de las mismas caractersticas de la muestra de la vagina (fig. 2).

Evolucin
Se complet el estudio de la pieza quirrgica mediante estudio
inmunohistoqumico, mostrando ambas muestras positividad para S-100, Melan-A
y HMB-45, siendo negativos para citoqueratinas 7 y 20. El estudio gentico no
demostr mutaciones en el gen BRAF nativo.
El estudio de extensin mediante resonancia magntica y tomografa por emisin
de positrones (PET-TC) no evidenci lesiones a distancia ni infiltracin
locorregional, con plano de separacin entre la vagina y la vejiga no
desestructurado.
La paciente se someti a una segunda RTU vesical y ampliacin de mrgenes
quirrgicos en horquilla vulvar, siendo negativos los mrgenes vaginales y
persistiendo fragmentos con focos de melanoma in situ en la vejiga. Se procedi a
una tercera reseccin, sin evidencia de neoplasia residual.
La paciente se encuentra a los 4 meses de la primera intervencin asintomtica,
sin evidencia de recidiva local ni a distancia. El tratamiento fue exclusivamente
quirrgico.

DISCUSIN
Las lesiones metastsicas vesicales son excepcionales, constituyendo del 0,1 al
6,2% de todos los tumores vesicales
1
. Sin embargo, no es extrao que estas sean
causadas por un melanoma (40%)
2
. Solamente un 15% son sintomticas, siendo
la hematuria la forma ms comn de presentacin. Los datos de la literatura
mdica son escasos y provienen de pequeas revisiones retrospectivas y series
de casos. No hemos encontrado en la bibliografa ningn caso de metstasis
vesicales de un melanoma de vagina. El melanoma genital es ms frecuente en
mujeres postmenopusicas en torno a los 60 aos. El pronstico de los
melanomas mucosos es significativamente peor que el de los cutneos
3
. Aunque
los datos difieren, segn las series, la supervivencia libre de enfermedad a los 5
aos oscila entre el 20% y el 60%, y la mediana de supervivencia global es de 31
meses (12-83)
4
, llegando en algn caso a los 13,6 aos de manera excepcional.
El nico tratamiento que ha demostrado un aumento en la supervivencia es la
ciruga radical, que incluye desde resecciones parciales con mrgenes adecuados
en funcin del ndice de espesor de Breslow a ciruga radical y mutilante como la
cistectoma y la exanteracin pelviana. Se han utilizado otros tratamientos para
disminuir la recidiva local como el interfern, anticuerpos monoclonales,
379

quimioterpicos (imatinib, dacarbacina), interleucina, sin lograr hasta el momento

una mejora en la supervivencia.


BIBLIOGRAFA
1. Nohara T, Sakai A, Fuse H, Imamura Y. Metastatic malignant melanoma of the
urinary bladder: a case report. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2009; 100: 707-
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2. Menndez Lpez V, lvarez-Vijande Garca R, Sol Arqus M, Carretero
Gonzlez P. Bladder metastasis of malignant melanoma: report of a case. Arch
Esp Urol. 2002; 55: 1277-9.
3. Gauthier T, Uzan C, Gouy S, Kane A, Calvacanti A, Mateus C, et al. Mlanome
vaginal: une localisation particulirement dfavorable. Gynecol Obstet Fertil.
2012; 40: 273-8.
4. Tcheung WJ , Selim MA, Herndon J E 2nd, Abernethy AP, Nelson KC.
Clinicopathologic study of 85 cases of melanoma of thefemale genitalia. J Am
Acad Dermatol.2012 J an 11 En prensa).


Fig.1.Imagendelacistoscopia.

380

Fig. 2. Positividad de la inmunohistoqumica para MelanA en muestras vesicales. Las mismas

caractersticasseevidenciaronanivelvaginal.
381

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un paciente varn de 29 aos de edad entre cuyos
antecedentes personales destaca una obesidad mrbida con un ndice de masa
corporal superior a 35 kg/m
2
.
El paciente acude a la consulta de Urologa por presentar dolor en la fosa lumbar
izquierda, febrcula y microhematuria de varios meses de evolucin.

Exploracin fsica
No se palparon masas abdominales ni en los flancos a la exploracin fsica.

Pruebas complementarias
Analitica: se objetivaron unas cifras de creatinina de 1,2 mg/dl.
Se realiz una ecografa abdominal, en la que se observ la presencia de
una lesin qustica de 13 x 8 cm aproximadamente en el rin izquierdo.
Clico renal en el contexto
de una hemorragia
retroperitoneal atraumtica
o sndrome de Wnderlich

R. Algarra Navarro, A. Tienza Fernndez,
J. M. Velis Campillo, J. Barba Abad
Servicio de Urologa
Clnica Universidad de Navarra (Navarra)

SUPERVISOR:
D. Rosell Costa
Tutor de Residentes
382

Ante estos hallazgos se decidi completar el estudio con una tomografa

computarizada (TC) abdominal, que confirm la presencia de una
coleccin subcapsular sin captacin de contraste sugestiva de hematoma.
Dicha coleccin condicionaba una compresin del parnquima y del hilio
renal, siendo el rin no funcionante.

Diagnstico, tratamiento y evolucin
El rin de Page es un cuadro clnico de constriccin parenquimatosa renal
debido a un hematoma subcapsular o un gran hematoma perirrenal; dados estos
datos, fue un posible diagnstico que se incluy en el diagnstico diferencial de
esta patologa.
La hemorragia retroperitoneal atraumtica o sndrome de Wnderlich fue otra de
las opciones que se consideraron como primera impresin diagnstica. El
adenocarcinoma renal seguido del angiomiolipoma, suelen ser las causas ms
habituales de esta infrecuente entidad, que puede comprometer seriamente la
vida del paciente.
No pudo confirmarse un punto de sangrado activo con la TC, y mediante esta
tcnica tampoco poda descartarse la existencia de una neoplasia como causa del
hematoma.
Por ello, se realiz una arteriografa renal, observndose permeabilidad de la
arteria renal izquierda con un calibre normal. Adems, se identific una lesin con
neovascularizacin en el polo inferior, que no desapareca tras la inyeccin de
0,01 mg de adrenalina. La imagen result ser compatible con un hipernefroma.
Se program de manera electiva una nefrectoma ampliada laparoscpica
izquierda, que tuvo que realizarse con carcter urgente a los pocos das debido a
una reagudizacin del cuadro clnico y a un incremento del hematoma objetivado
en una nueva TC.
El tumor produca infiltracin de la grasa adyacente, de la vena y de la cpsula
renal. Los mrgenes de reseccin se encontraron libres de tumor.
Dentro del estudio anatomopatolgico, en la tincin con hematoxilina-eosina con
aumento x 10 se observa una neoformacin de estirpe mesenquimal de
crecimiento difuso, constituida por clulas de pequeo tamao, escaso citoplasma
y nucleo ovalado, con disminucin irregular de la cromatina, adems de un gran
nmero de mitosis y zonas de necrosis acompaadas de hemorragia.
El estudio inmunohistoqumico revel unas clulas que presentaban positividad
para los marcadores vimentina, O13 (CD-99) y WT1, siendo negativas para
citoqueratina, desmina, S-100 y CD-34. El cctel de citoqueratinas fue negativo
para adenocarcinoma renal.
El diagnstico anatomopatolgico inform de tumor neuroectodrmico primitivo de
origen renal (rPNET), de 9 cm (fig. 1).
383

Tres meses ms tarde, se realiz una tomografa por emisin de positrones (PET)
de control, que evidenci focos hipermetablicos compatibles con implantes
peritoneales. En los segmentos hepticos VI y VII tambin se observaron
depsitos hipercaptantes que sugeran enfermedad metastsica.
Bajo control tomogrfico se realiz una biopsia de un implante, que fue informado
de tumor neuroectodrmico perifrico.
Debido a la situacin actual de progresin de la enfermedad, el paciente inici
tratamiento quimioterpico siguiendo el esquema VAC-IE (vincristina, adriamicina,
ciclofosfamida, ifosfamida y etopsido), con adecuada respuesta y buena
tolerancia actual al mismo. Por cistitis se redujo la dosis de ciclofosfamida a 1.000
mg/m
2
y la de ifosfamida a 1.200 mg/m
2
a partir del segundo ciclo.
Tres meses despus se realiz una PET-TC tras dos ciclos completos,
evidencindose una respuesta parcial metablica con persistencia de un implante
en el peritoneo del flanco izquierdo. Se valor el caso con el Departamento de
Hematologa, considerndose al paciente candidato a un tratamiento de
consolidacin con altas dosis de quimioterapia con soporte autlogo de
progenitores de sangre perifrica. La biopsia de mdula sea fue negativa para
malignidad.
Un mes despus se realiz la leucoafresis, tras la cual finaliz el cuarto ciclo de
quimioterapia de induccin (etopsido 240 mg durante 5 das, ifosfamida 3.500
mg durante 5 das). Al mes siguiente inici quimioterapia a altas dosis con
metfaln, etopsido y carboplatino (MECb) con soporte autlogo de progenitores
hematopoyticos de sangre perifrica.
En la siguiente revisin trimestral, la TC de abdomen objetiv signos de
progresin tumoral mostrando la presencia de una lesin de reciente aparicin de
4,8 x 3,3 cm en el vientre del msculo psoas izquierdo y con extensin anterior,
contactando con asas del intestino delgado (fig. 2). Tambin se observaron unos
ndulos en la grasa omental en el espacio subfrnico izquierdo (de 3,3 y 2,9 cm) y
en la gotiera paraclica izquierda de 1,7 cm. Dichas lesiones se mostraron como
focos hipermetablicos de carcter patolgico en la PET. La TC de trax no
evidenci signos que indicasen extensin torcica de la enfermedad.
A los pocos das de dichos hallazgos se procedi a la reseccin quirrgica de
estas nuevas lesiones. La intervencin requiri una seccin de un pequeo tramo
de asa ileal con anastomosis trmino-terminal debido a la infiltracin de la misma
por la masa psoica. El estudio anatomopatolgico inform de recidiva de tumor
neuroectodrmico.

DISCUSIN
Los tumores neuroectodrmicos primitivos de origen renal (rPNET) son
neoplasias excepcionales y pertenecen al grupo de tumores neuroectodrmicos
perifricos malignos.
384

Su origen no est claro, aunque se cree que se originan a partir de clulas

migradas desde el tubo neural con capacidad de diferenciacin ectodrmica o
neuronal variable.
Son tumores extremadamente agresivos, con tendencia a la recurrencia y a la
metastatizacin temprana
1
.


La presentacin clnica, el patrn histolgico y las tcnicas de inmunohistoqumica
orientan a un diagnstico que no deja de ser dificultoso debido a su escasa
frecuencia y a que en ocasiones ha de verse apoyado en tcnicas de citogentica
y de anlisis molecular
2,3
. Esta entidad puede ser confundida con toda la variedad
de tumores de clulas redondeadas de pequeo tamao, de manera que es
importante hacer el diagnstico diferencial con ellas por sus implicaciones
teraputicas y pronsticas
1-5
.
En cuanto al pronstico, malo per se, con tratamiento agresivo multimodal
combinando ciruga, quimioterapia y radioterapia, la tasa libre de enfermedad a
los 5 aos es de un 45-55%
1-5
. Cuando la enfermedad est diseminada al
diagnstico, la supervivencia media es de 2 aos.


BIBLIOGRAFA
1. Malln Mateo E, Sancho Serrano C, Pascual Regueiro D, Garca de J aln
Martnez A, Gil Sanz MJ , Rioja Sanz LA. Primitive neuroectodermal tumor.
Ewings Sarcoma. Actas Urol Esp. 2005; 29: 311-3.
2. Cuesta Alcal J A, Solchaga Martnez A, Caballero Martnez MA, Gmez
Dorronsoro M, Pascual Piedrola I, Ripa Saldas L, et al. Tumor
neuroectodrmico primitivo renal (PNET): 26 casos. Estado actual de su
diagnstico y tratamiento. Arch Esp Urol. 2001; 54: 1081-93.
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of EWS-FLI-1 fusion in Ewings sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal
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4. Cabrera-Meirs F, Duque Ruiz G, Martnez-Silva VM, Leiva-Galvis O. Primitive
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5. Yuvaraja B, Thyavihally YB, Tongaonkar HB, Gupta S, Kurkure PA, Amare P, et
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patients. Urology. 2008; 71: 292-6.

385

Fig. 1A. Corte coronal de la pieza quirrgica de 1.255 g correspondiente al rin izquierdo. Se observa
enelpoloinferiorunatumoracinde76x89mm.Superioraltumorapareceunhematomade80mm,
se observa adems una coleccin de aspecto pigeno en estrecho contacto con la coleccin hemtica.
Las paredes laterales muestran un aspecto inflamatorio. La regla del lado derecho mide 50 mm. 1B.
InmunohistoqumicafuertementepositivaparaelmarcadorCD99.

Fig.2A.Cortecoronaldelatomografacomputarizadaenelqueseobservaunalesinde4,8x3,3cmen
elvientredelmusculopsoasizquierdo.2B.Corteaxialenelquesemuestraunaextensinanteriordela
masacontactandoconunasadelintestinodelgado.
B A
B
A

386

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 25 aos de edad, sin antecedentes mdico-quirrgicos ni familiares
urolgicos de importancia, quien refiere dolor lumbar de 3 meses de evolucin
acompaado de prdida de peso cuantificada aproximadamente en 3 kg. Acude a
consulta por presentar un episodio de hemoptisis franca, cuadro clnico que se
repite en el Servicio de Urgencias, evolucionando a presncope e inestabilidad
hemodinmica que no responde a sueroterapia, razn por la cual ingresa en la
Unidad de Cuidados Intensivos.

Exploracin fsica
Tensin arterial 150/70 mmHg. Frecuencia cardaca 100 lpm. Frecuencia
respiratoria 23 rpm. Temperatura 36,5 C. Consciente, orientado y colaborador,
sin focalidad neurolgica grosera a la exploracin bsica. Palidez cutneo-
mucosa generalizada. No sudoracin. Auscultacin cardiopulmonar: hipofonesis
basal derecha; cor rtmico; sin soplos audibles. Abdomen: distendido, doloroso a
la palpacin difusa, sin masas ni visceromegalias apreciables. Peristaltismo y
timpanismo disminuido. Genitales externos masculinos de aspecto y configuracin
normales. Ambos testculos en bolsas escrotales de superficie lisa, consistencia y
tamao normales, no dolorosos, mviles, sin masas palpables. Ambos cordones
espermticos sin alteraciones valorables.
Hemoptisis y shock
hemorrgico como
primera manifestacin
de un tumor urolgico

S. Monagas Arteaga, L. Ortiz Snchez,
M. De Arriba Alonso, J. A. Flores Carbajal
Servicio de Urologa
Hospital Universitario. Len

SUPERVISOR:
M. . Alonso Prieto
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
387

Pruebas complementarias
Hemograma: hemoglobina 8,8 g/dl, hematocrito 26,7%; 10.200
leucocitos/mm
3
, neutrfilos 88,6%, plaquetas 185.000/mm
3
.
Coagulacin: tasa de protrombina 75%; razn internacional normalizada
1,25.
Bioqumica: enzimas hepticas, glutamato-oxalacetato-transaminasa
(GOT) 43 UI/l, glutamato-piruvato-transaminasa (GPT) 55 UI/l, lactato
deshidrogenasa (LDH) 611 UI/l. Resto normal.
Radiografa de trax: lesiones nodulares bilaterales.
Tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica: ndulos
pulmonares bilaterales, lesin de mayor tamao de 2,5 cm en el lbulo
inferior izquierdo. Lesiones ocupantes de espacio en el hgado que afectan
a ambos lbulos, siendo la de mayor tamao de 5,5 cm. Masa
retroperitoneal de 9 cm a nivel de los hilios renales, que desplaza y
comprime la cava y engloba la aorta (fig. 1). Importante cantidad de lquido
libre peritoneal sugestiva de hemoperitoneo.
El paciente contina anemizndose y mantiene inestabilidad
hemodinmica, por lo cual precisa transfusin de gran cantidad de
hemoderivados. Bajo la impresin diagnstica de shock hemorrgico
secundario a hemoperitoneo y masas pulmonares, hepticas y
retroperitoneales a estudio, se decide realizar una laparotoma exploradora
de carcter urgente a las 4 horas de su ingreso. En la intervencin
quirrgica se evidencia abundante cantidad de sangre en el peritoneo,
aproximadamente 3 litros, y rotura de un ndulo perifrico en el segmento
III del hgado con sangrado activo, procedindose a la reseccin local y
electrocoagulacin.
Anatoma patolgica de la masa heptica: metstasis heptica de
coriocarcinoma. Se realizan tcnicas inmunohistoqumicas, observndose
positividad para beta-gonadotropina corinica humana (HCG) y
citoqueratinas AE1-AE3, CAM 5,2 y citoqueratina 19, con negatividad para
alfafetoprotena, CD30, CEA, EMA, fosfatasa alcalina placentaria y C-kit, lo
cual es compatible con un cariocarcinoma.
Ecografa testicular: masa hipoecognica de 1 cm de dimetro en el
testculo derecho, con focos ecognicos en su periferia y en el interior,
compatible con un tumor de clulas germinales, sin alteraciones en el teste
izquierdo (fig. 2).
Marcadores tumorales: LDH 1.444 UI/l, beta HCG 371.082 mUI/ml,
alfafetoprotena 1.182 ng/ml.
TC craneal: sin alteraciones valorables.
388

Biopsia de mdula sea: cilindro y cogulo de mdula sea: cilindro no

valorable para diagnstico. Cogulo de mdula sea con representacin de
las tres series hematopoyticas madurando correctamente, hiperplasia
megacarioctica. Los hallazgos inmunohistoqumicos no confirman
infiltracin por neoplasia germinal.
Hormonas: testosterona total 10,9 ng/ml.

Diagnstico
Tumor de clulas germinales no seminomatoso en el teste derecho:
T1N3M1bSIII. Estadio III del American Joint Committee on Cancer (AJ CC)
y estadio IV del Children's Oncology Group (COG). Grupo de Riesgo del
International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG): pobre
pronstico.
Metstasis retroperitoneales Bulky con sangrado activo, hemoperitoneo y
shock hemorrgico.
Mltiples metstasis pulmonares bilaterales.
Mltiples metstasis hepticas.

Tratamiento y evolucin
Despus de la ciruga abdominal urgente, evoluciona satisfactoriamente y se
estabiliza. Valorado por el Servicio de Urologa y Oncologa se decide iniciar
quimioterapia urgente estando en planta de hospitalizacin. Se empieza con
cisplatino, etopsido e ifosfamida alternando con bleomicina, vincristina,
metotrexato y cisplatino. Inicia la administracin de citotxicos a los 4 das del
postoperatorio. Al sexto da se realiza una orquiectoma radical inguinal derecha.
La anatoma patolgica describe una pieza de orquiectoma derecha con dos
focos tumorales de 7 y 10 mm constituidos en un 60% por carcinoma embrionario
y en un 40% por coriocarcinoma. La tumoracin muestra amplias reas de
necrosis, probablemente secundarias al tratamiento. Se encuentra limitada al
testculo, no observndose invasin del epiddimo ni de la tnica albugnea o
tnica vaginal. No se observa invasin vascular ni linftica. Mrgenes quirrgicos
libres.
Despus de recibir dos ciclos de quimioterapia con el esquema antes
mencionado, contina con otros cuatro ciclos con cisplatino, etopsido y
bleomicina. Muestra buena tolerancia al tratamiento. Presenta respuesta parcial
con disminucin de lesiones metastsicas pulmonares y hepticas y reduccin del
tamao de la masa retroperitoneal. Posteriormente cumple cinco ciclos de
tratamiento de segunda lnea con paclitaxel, cisplatino e ifosfamida.
389

Aproximadamente al ao de su debut se realizan dos trasplantes autlogos de

progenitores hematopoyticos como terapia de rescate. Secundariamente se
objetiva la normalizacin de todos los marcadores tumorales (LDH 294 UI/l, beta
HCG 0,2 mUI/ml, alfafetoprotena 6,5 ng/ml), con reduccin significativa de los
ndulos pulmonares a tamao milimtrico y disminucin importante de las masas
hepticas. La masa retroperitoneal presenta un tamao de 3 cm en la resonancia
magntica, pero an comprime la vena cava inferior y el duodeno. Por esta causa
se decide realizar la reseccin de las metstasis hepticas y la masa
retroperitoneal de manera programada a travs de una laparotoma media
supraparaumbilical prolongada con incisin subcostal anterior derecha. Se realiz
la exresis exitosa de todas las lesiones.
La anatoma patolgica de la masa retroperitoneal interaortocava y metstasis
hepticas describi amplias reas de necrosis y alteraciones histolgicas
atribuibles a tratamiento quimioterpico. No se observ tumor residual.
En la actualidad se mantiene asintomtico. Actualmente sin tratamiento y en
vigilancia por Oncologa Mdica. En el ltimo control, en febrero de 2012,
presentaba una ligera elevacin de la alfafetoprotena (LDH 306 UI/l beta HCG 0,1
mUI/ml, alfafetoprotena 8,9 ng/ml).

DISCUSIN
Los tumores testiculares representan el 1-1,5% de todas las neoplasias en el
varn. Habitualmente se presentan entre los 15 y los 35 aos. El 90-95% de estos
tumores suelen ser de clulas germinales. De ellos, los no seminomatosos se
consideran de peor pronstico. Son de las pocas neoplasias urolgicas que se
relacionan con marcadores tumorales, por lo cual es obligatoria su medicin. La
lactato deshidrogenasa es el marcador menos especfico y su concentracin es
proporcional a la masa tumoral
1
. El coriocarcinoma es infrecuente y suele ser la
variedad con mayor malignidad. Se presenta con metstasis precoces va
sangunea, como es el caso que nos ocupa. Suelen ser masas testiculares
pequeas no palpables
2
.
Segn el European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG), el grupo de
riesgo clasificado como pronstico pobre tiene una supervivencia libre de
progresin a los 5 aos del 41% y una supervivencia general a los 5 aos del
48%
3
. Es importante tener en cuenta que en los casos que debutan con
enfermedad diseminada, el tratamiento debe ser agresivo, con oportuna reseccin
de masas. En casos de metstasis que amenacen la vida del paciente se debe
iniciar inmediatamente la quimioterapia retrasando la orquiectoma
1
.


390

BIBLIOGRAFA
1. Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, et
al. Guidelines on testicular cancer: 2011 update. Actas Urol Esp. 2012; 36: 127-
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2. Richie J , Steele G. Neoplasias de testculo. En: Wein AJ , Kavoussi LR, Novick
AC, Partin AL, Peters CA (eds.). Campbell-Walsh Urologa. 9. ed. Buenos
Aires; Editorial Mdica Panamericana; 2008; 895.
3. Krege S, Beyer J , Souchon R, Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al. European
consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report
of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group
(EGCCCG): part II. Eur Urol. 2008; 53: 497-513.


Fig.1.Tomografacomputarizadaabdminoplvicaquemuestraunagranmasaretroperitonealde
9cmqueenglobalacavaylaaorta.


391

Fig.2.Ecografatesticularconunaimagenhipoecognicade1cmsugestivadeneoplasiagerminal.
392

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 63 aos de edad con los siguientes antecedentes personales: no
reacciones alrgicas medicamentosas conocidas; no fumador; consumo ocasional
de alcohol; hipertensin arterial en tratamiento con losartn 100 mg cada 24
horas; dislipemia en tratamiento con simvastatina 10 mg cada 24 horas; sin
antecedentes quirrgicos; rin en herradura; clicos renoureterales de repeticin.
El paciente es derivado por su mdico de Atencin Primaria al Servicio de
Urgencias al objetivarse anemizacin de 3 mg/dl de hemoglobina en analticas de
sangre realizadas con un intervalo de 2 semanas. El paciente se haba realizado
dichas analticas para el estudio de un clico renoureteral izquierdo, motivo por el
cual haba acudido a Urgencias 15 das antes (analtica de sangre sin alteraciones
y radiografa de abdomen poco valorable por patrn gaseoso, sin claras imgenes
litisicas). Se interroga al paciente, que refiere disminucin de 4-5 kg de peso en
6 meses, secundario a dieta. Refiere ligera astenia. No anorexia, no fiebre, no
alteraciones del ritmo gastrointestinal, no hematuria. nicamente refiere
antecedente traumtico de alta intensidad en el flanco izquierdo dos meses antes.

Exploracin fsica
Tensin arterial sistlica 145 mmHg, diastlica de 70 mmHg. Frecuencia cardaca
83 lpm. Palidez cutaneomucosa, sin otras alteraciones.
Anemizacin en el
contexto de un clico
renoureteral izquierdo

E. Lpez Lpez, J. Aragn Chamizo
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario Gregorio
Maran (Madrid)

SUPERVISOR:
D. Subir Ros
Mdico Adjunto
393

Pruebas complementarias
En el Servicio de Urgencias se llevan a cabo las siguientes pruebas:
Analtica de sangre: hemoglobina 10,8 g/dl, 367.000 plaquetas/mm
3
, 6.900
leucocitos/mm
3
, creatinina 0,70 mg/dl.
Analtica de orina: sin alteraciones significativas.
Urografa con tomografa computarizada (TC) en fase tarda de eliminacin
y TC a las 24 horas de la administracin del medio de contraste (fig. 1):
riones en herradura con un istmo de unin de aspecto fibroso. En la
superficie anterior del rin izquierdo y, en ntima relacin con la pelvis
renal, que aparece comprimida, se observa una masa heterognea de 6
cm de tamao, con dos calcificaciones perifricas. Presenta reas
hiperdensas en su interior y asocia un hematoma perirrenal de pequeo-
moderado tamao. La masa experimenta un realce diferencial entre ambas
TC mayor de 20 UH. Condiciona la dilatacin de los clices. En el hilio
renal se objetivan ganglios de tamao no patolgico.
El paciente permanece en observacin en Urgencias, mantenindose
hemodinmicamente estable, sin objetivarse anemizacin en la analtica de
sangre, por lo que es dado de alta para estudio ambulatorio, realizndose
una TC 15 das despus.
TC (fig. 2) estudio ambulatorio: en la superficie anterior renal izquierda se
identifica una lesin slida, heterognea, con dimetros 65 x 50 mm, con
calcificaciones en la periferia, sin comprometer la pelvis renal. El estudio
simple muestra reas hiperdensas en relacin con zonas de sangrado. En
la fase venosa se aprecia un realce mayor de 30-40 UH, en relacin
probable con etiologa tumoral. Disminucin del hematoma perirrenal
visualizado en el estudio previo. No se constata afectacin de las
estructuras vasculares. Ganglios de pequeo tamao en el hilio renal
derecho, inespecficos.

Tratamiento
Se decide realizar ciruga para exresis de la masa renal. Mediante abordaje
laparoscpico se lleva a cabo una heminefrectoma renal izquierda laparoscpica.
El postoperatorio transcurre sin incidencias y el paciente es dado de alta 72 horas
tras la intervencin quirrgica. La ciruga se lleva a cabo 15 das tras la realizacin
de la ltima TC.
La anatoma patolgica es la siguiente: Macroscpicamente, se trata de una pieza
de nefrectoma de 414,3 g, que mide 14 x 9 x 6 cm. El rin mide 10 x 4 x 5 cm de
ejes mayores. Decapsula con facilidad. En la proximidad al hilio renal se objetiva
una masa renal de 5 x 3,5 x 3 cm, con fragmento de parnquima renal de 5 x 4 x
3 cm. Al corte se observa una tumoracin de coloracin amarillenta, lobular, con
394

reas de necrosis y hemorragia. Histolgicamente se objetiva una neoplasia

constituida por clulas de citoplasma escaso y ncleos vesiculares, con nucleolo
prominente e hipercromatismo ocasional. No infiltracin de grasa perirrenal ni
hiliar ni vasos hiliares. No invasin vascular. Dicha proliferacin muestra
positividad difusa para marcadores neuroendocrinos (sinaptofisina, enolasa
neuronal especfica). Carcinoma neuroendocrino moderadamente diferenciado.
ndice de proliferacin tumoral (Ki-67 1%).
Con este informe, el paciente se presenta en comit de tumores del centro
decidindose completar el estudio previo para el inicio de un posible tratamiento
sistmico.

Evolucin
Dos meses tras la ciruga, el paciente refiere buen estado general, est
asintomtico, desarrollando sus actividades habituales con normalidad. No refiere
nuevos episodios de dolor en la fosa renal. No prdida de peso, no anorexia, no
astenia.
Se realizaron las siguientes pruebas como complemento al estudio:
Octreoscn: las imgenes planares obtenidas a las 4 y 24 horas de la
administracin del radiotrazador no muestran depsitos focales en la regin
torcica, aprecindose un discreto depsito en la regin inferior del lbulo
heptico derecho. En los cortes tomogrficos realizados mediante SPECT
se observa aumento de captacin entre los segmentos V y VI hepticos
que pudiera corresponder a la imagen descrita en la TC, por lo que
sugerira una lesin neoplsica secundaria.
TC de control: nefrectoma izquierda en un paciente con rin en
herradura. Ndulo heptico de 1 cm con densidad de partes blandas
estable respecto a los estudios previos disponibles (todos recientes) y de
naturaleza indeterminada por su comportamiento. No se puede descartar
origen neoplsico secundario (correlacionar resultados del resto de las
exploraciones).
Catecolaminas y metabolitos en orina: dentro de la normalidad.
Marcadores tumorales: negativos.
Actualmente, el paciente se encuentra pendiente de revisin en consulta para
valoracin del inicio de tratamiento a raz de los hallazgos objetivados en las
pruebas realizadas tras la ciruga.

Diagnstico
Tumor renal neuroendocrino en el hemirrin izquierdo en un paciente
diagnosticado de rin en herradura.
395

Posible metstasis heptica de tumor neuroendocrino.

PLAN.
En la actualidad est pendiente de decisin de un posible tratamiento sistmico
en Consultas de Oncologa.

DISCUSIN
Los tumores neuroendocrinos son neoplasias que provienen del neuroectodermo
embrionario, siendo muy poco frecuentes. Pueden aparecer en cualquier rgano o
tejido, incluso en aquellos que normalmente no poseen clulas neuroendocrinas.
El rin en herradura es la anomala congnita de fusin renal ms frecuente, con
una incidencia de 0,25%. Se considera que el 19,3% de los tumores
neuroendocrinos renales asientan en el rin en herradura, siendo el riesgo
relativo de tumor neuroendocrino en rin en herradura de 77 veces superior
respecto a riones no fusionados
1,2
.
El diagnstico de sospecha es difcil, ya que lo ms frecuente es que los
pacientes estn asintomticos. El sndrome carcinoide solo est presente en el
10-15% de los casos, mientras que otros sndromes secundarios a la liberacin de
hormonas son poco habituales
3
. No existe ninguna prueba diagnstica en la
actualidad que filie una masa renal como tumor neuroendorino, y la gammagrafa
con octeotrida solo es til en aquellos tumores con actividad. En tumores
localizados, el tratamiento quirrgico agresivo es el idneo, ya que la
quimioterapia y la radioterapia son solo paliativas
4
. El factor pronstico ms
importante de estas neoplasias es el estadio tumoral.


BIBLIOGRAFA
1. Motta L, Candiano G, Pepe P, Panella P, Galia A, Aragona F. Neuroendocrine
tumor in a horseshoe kidney. Case report and updated follow-up of cases
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herradura: Riesgo relativo de asociacin de dos entidades relacionadas. Arch
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and prostate. Arch Pathol Lab Med. 2006; 130: 1693.
396

Fig.1.Tacurografa:masaaniveldelhiliorenal.

Fig.2.Tomografacomputarizada:masade6cmenlacaraanteriordelhemirrinizquierdo.
397

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 23 aos de edad que acude a consulta de Urologa remitida por su
gineclogo por un cuadro clnico de dolor abdominal localizado en el flanco
izquierdo de varias semanas de evolucin asociado a nuseas y prdida de
apetito y peso sin cuantificar y el hallazgo casual ecogrfico de una masa
retroperitoneal. Como antecedentes mdico-quirrgicos refiere un fibroadenoma
de mama y gestacin con parto vaginal eutcico seis meses antes. Niega
antecedentes familiares de inters.

Exploracin fsica
En la exploracin fsica no se encuentran hallazgos patolgicos significativos. La
paciente presenta constitucin fsica normosmica, bien hidratada y perfundida,
sin signos de anemia o desnutricin. Ruidos intestinales conservados, abdomen
blando y depresible, sin masas a la palpacin. Percusin abdominal timpnica.

Pruebas complementarias
El estudio analtico de sangre se encuentra dentro de los lmites de la
normalidad.
Mujer joven con dolor
abdominal y sndrome
constitucional:
un drama con final feliz

I. Blaha, G. Ogaya Pinis, E. Lpez Lpez
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario Gregorio
Maran (Madrid)

SUPERVISOR:
E. Lled Garca
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
398

En la radiografa simple de abdomen no se objetivan imgenes

sospechosas.
En la ecografa renovesical que aporta la paciente se visualiza una masa
retroperitoneal de gran tamao, sin poder determinar el origen de la misma.
Se solicitan una tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica y
una angio-resonancia magntica con efecto Doppler para determinar el
origen de la masa. Esta ltima prueba muestra una masa de dimensiones
aproximadas de 11,7 cm x 8 cm x 14 cm, situada en el retroperitoneo a
nivel del hilio renal izquierdo, desplazando anteriormente el rin, la cola
del pncreas, la curvatura mayor gstrica y el bazo. Presenta consistencia
slida, con componente de necrosis central y estructura capsular,
hipervascularizacin con mltiples shunts arterio-venosos intratumorales y
drenaje venoso prominente directo y colateral a la vena renal izquierda y a
la vena cava. No se objetivan adenopatas ni afectacin torcica
sugerentes de metstasis. El estudio con efecto Doppler de aorta y vena
cava inferior no muestra alteraciones.
Tras valorar el caso en un comit multidisciplinar del hospital se indica
completar el estudio con una angiotomografa abdmino-plvica (fig. 1A).
En esta, adems de los hallazgos previos, se visualiza un contacto extenso
de la masa con la aorta en su cara lateral izquierda y anterior y la presencia
de un tejido de densidad de partes blandas, sugerente de ganglio o tejido
tumoral, de localizacin intercavoartica a la altura de la vena renal
izquierda.
El estudio de deteccin de marcadores tumorales en sangre es negativo y
los niveles de catecolaminas en orina estn dentro del rango normal.

Diagnstico
Los hallazgos anteriores son compatibles con hemangiopericitoma o
paraganglioma extraadrenal.

Tratamiento
Como primera medida teraputica se indica realizar la embolizacin de la masa
por va percutnea para disminuir el aporte sanguneo de la misma y prevenir una
hemorragia intraquirrgica, sin perjudicar la irrigacin de otros rganos
abdominales. Bajo sedacin se realiza la cateterizacin supraselectiva va femoral
de la arteria renal izquierda, la duodcima arteria intercostal izquierda, la arteria
lumbar baja izquierda, una rama colateral de la arteria mesentrica superior y
ramas de la arteria uterina izquierda (fig. 1B), siendo todas estas originarias de
ramas nutrceas tumorales. Se efecta la embolizacin de las mismas con
espirales metlicos y tapn vascular en la arteria renal izquierda. En la angiografa
de control se objetiva una importante disminucin de la vascularizacin de la
399

masa con aportes arteriales de calibre reducido que no se logran identificar y

embolizar de forma aislada.
Al da siguiente se efecta ciruga abierta mediante abordaje anterior
transperitoneal segn tcnica de Chevron ampliada. Se realiza la diseccin roma
de la masa con hemostasia de todos los vasos arteriales y venosos
macroscpicos, ligadura y seccin de la vena y arteria renales izquierdas y
reseccin en bloque de la masa retroperitoneal y rin izquierdo (fig. 2). La
biopsia intraoperatoria es informada como altamente sospechosa de malignidad
debido a las caractersticas celulares de la masa, sin poder confirmar su origen
histopatolgico. Se administra radioterapia intraoperatoria con dosis nica de 10
Grays en el lecho quirrgico. Durante la intervencin la paciente presenta un
importante sangrado que requiere transfusin de ocho concentrados de hemates,
dos unidades de plasma y 1 g de fibringeno, manteniendo la estabilidad
hemodinmica en todo momento. El tiempo total de la ciruga es de cinco horas y
cuarenta minutos. Se deja puesto drenaje tipo J ackson-Pratt retroperitoneal.
En el examen histopatolgico el tumor presenta dimensiones de 11,5 x 9,5 x 9,5
cm, peso de 420 g, conformacin lobulada, encapsulada y slida al corte. Es de
consistencia blanda y coloracin parduzca, con extensas reas de necrosis.
Microscpicamente el tumor forma nidos y trabculas de tamao variable,
separados por tractos fibrosos finos, constituidos por clulas poligonales o
elongadas con citoplasmas eosinfilos claros de lmites celulares mal definidos y
ncleos redondeados u ovalados, que en algunas zonas se muestran ms
pleomrficos e hipercromticos. No se observan mitosis. La tincin
inmunohistoqumica es positiva de forma difusa para vimentina, cromogranina y
enolasa y focal para la protena S-100. No se observa invasin peritumoral
extracapsular ni invasin vascular, estando los mrgenes quirrgicos de reseccin
libres de afectacin. Estos datos confirman el diagnstico de paraganglioma
extraadrenal retroperitoneal.

Evolucin
La paciente presenta buena evolucin postoperatoria, con recuperacin de la
tolerancia oral a lquidos al segundo da tras la ciruga, que es suspendida dos
das despus y sustituida por nutricin parenteral debido al cuadro de nuseas sin
vmitos. El drenaje se retira al quinto da, presentando un pico febril aislado de
37,9 C al da siguiente. Es dada de alta 7 das despus de la intervencin, con
tratamiento analgsico con paracetamol y dexketoprofeno. No recibi ningn
tratamiento radioterpico o quimioterpico adyuvante posterior. En la TC de
control realizada 3 meses despus no se objetivan signos de recidiva,
adenopatas ni metstasis.
A los 8 meses la paciente permanece completamente asintomtica. La ausencia
de invasin peritumoral y de metstasis a distancia y la buena evolucin clnica y
radiolgica son altamente sugerentes del diagnstico definitivo de paraganglioma
benigno.

400

DISCUSIN
Los paragangliomas son tumores derivados de clulas neuroendocrinas que
constituyen los denominados paraganglios
1
. Estos son agrupaciones
extraadrenales de clulas procedentes de la cresta neural que siguen la
distribucin anatmica del sistema nervioso simptico. La localizacin habitual de
estos tumores es el retroperitoneo
2
. Los funcionantes (secretores de
catecolaminas) pueden presentar clnica similar a la de los feocromocitomas,
como hipertensin arterial paroxstica o persistente, cefaleas, palpitaciones,
taquicardia y sudoracin, detectndose niveles elevados de noradrenalina y
adrenalina en sangre
3
y de la metanefrina en orina

recogida durante 24 horas. Los
no funcionantes son habitualmente diagnosticados de forma casual, pero pueden
presentar clnica derivada de la localizacin, crecimiento y expansin tumoral,
siendo el sntoma ms frecuente el dolor y la presencia de una masa abdominal
4
.
Estos ltimos radiolgicamente presentan hallazgos similares a otros tumores
retroperitoneales
1,5
, como densidad de tejidos blandos, hipervascularizacin,
captacin heterognea de contraste y estrecha relacin con la aorta
1,2,5
, este
ltimo es un rasgo tpico de los paragangliomas. El diagnstico definitivo es
inmunohistolgico
1,4
, siendo el nico criterio fiable de malignidad la invasin de
rganos adyacentes y la presencia de metstasis
1,2,4
. Los malignos constituyen un
14-50% del total
1-3
. El tratamiento suele ser quirrgico
1,4
, siendo la supervivencia
tras la exresis completa a los 5 aos del 95% para los tumores benignos frente al
52% para los malignos
4
.


BIBLIOGRAFA
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Ablanedo P. Paragangliomas retroperitoneales extradrenales no secretores.
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Esp. 2002; 26: 445-62.
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retroperitoneal. Presentacin de dos nuevos casos. Cir Esp. 2000; 67: 110-3.
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retroperitoneal paraganglioma: clinical, pathologic, and CT findings. Am J
Roentgenol. 1990; 155:1247-50.
401

Fig. 1A. Imagen de la angiotomografa abdominal en la que se observa una masa retroperitoneal
hipervascularizada con centro necrtico en estrecha relacin con la aorta. 1B. Imagen arteriogrfica
previaalaembolizacin.

A
B
402

Fig.2A.Masaretroperitonealinsitutraslaaperturatransperitoneal.2B.Cortesagitaldeltumortrasla
extirpacinenbloqueconelrinizquierdo.

A
B
403

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 82 aos de edad, con los siguientes antecedentes personales:
hipertensin arterial, no diabetes mellitus, no dislipemia, no accidente
cardiovasculares. Intervenciones quirrgicas: carcinoma de colon en el ao 2000
y eventracin posterior. En el ao 2005 fue diagnosticado de linfoma no Hodgkin
de alto grado, con buen control por parte del Servicio de Hematologa.
Antecedentes urolgicos: no clicos renales, no infecciones del tracto urinario de
repeticin, no hematurias.
El paciente inici entonces seguimiento en el Servicio de Urologa por el hallazgo
de unos valores anormales de antgeno prosttico especfico (PSA) de 10,56
ng/ml, junto con un leve sndrome miccional asociado, sin hematuria ni datos
clnicos relevantes.

Exploracin fsica
Abdomen y genitales anodinos, sin signos de masas ni adenomegalias. Tacto
rectal: grado I no sospechoso, sin palpacin de ndulos ni induraciones, no
doloroso.


Estirpe excepcional
de cncer de prstata

C. Blanco Chamorro, J. Aranda Lozano,
Y. E. Hernndez Martnez, A. A. Reyes Figueroa
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

SUPERVISOR:
M. J. Gil Sanz
Jefe de Seccin Urologa Oncologa
404

Tratamiento y evolucin
Dada la edad del paciente, y la escasez de sntomas asociados, y sin diagnstico
claro de hipertrofia benigna de prstata (HBP)/cncer de prstata, se decide,
como primera opcin, la monitorizacin del PSA sin tratamiento mdico
adyuvante.
En julio de 2010 se inicia tratamiento para heparina de bajo peso molecular (5-ARI
+alfa-bloqueante) y control anual (tabla I). En octubre 2011 contina la progresin
de PSA a pesar del tratamiento, junto con la disminucin del porcentaje de PSA
libre/total, que orienta hacia patologa maligna, y se realiza un nuevo tacto rectal
en el apex izquierdo, con palpacin de un ndulo apical. En enero de 2012, por
todo ello, se decide la realizacin de una biopsia de prstata.
La anatomia patolgica informa de un adenocarcinoma de prstata Gleason 9 (5 +
4) en 2/4 cilindros del lbulo perifrico izquierdo. Adenocarcinoma de clulas en
anillo de sello. Tras el diagnstico, se realiza la prueba inmunohistoqumica para
PSA, certificando el caso como un cncer de prstata primario (fig. 1).

Tratamiento
Se decide, por el momento, iniciar bloqueo hormonal y solicitar estudio de
extensin mediante ecografa abdominal y rastreo seo, en el que no se aprecian
metstasis viscerales, con un volumen de 34 cc de prstata, de densidad
heterognea. En el rastreo seo se aprecia una imagen metastsica de foco
hipercaptante a nivel de L2. No se realiza estudio digestivo completo, ya que con
el estudio anatomopatolgico se confirma el origen prosttico primario.
A pesar del mal pronstico, actualmente el paciente presenta, en un nuevo control
de PSA realizado, un valor de 1,15 ng/dl. Actualmente est bajo tratamiento
hormonal.

DISCUSIN
Dado el diagnstico anatomopatolgico excepcional, se revisa la literatura mdica
existente relativa al caso y se concluye que se trata de una estirpe
extremadamente rara en el cncer de prstata (menos del 1%)
1
. El carcinoma
mucinoso de prstata es una variante de alto grado de adenocarcinoma de
prstata, y en el 80% de los casos se manifiesta con un aumento del PSA, de
manera similar al adenocarcinoma clsico
2
.
Un bajo porcentaje de los mismos corresponde a metstasis de cncer gstrico, y
por ello en el momento del diagnstico es necesario descartar mediante estudios
de inmunohistoqumica y de pruebas de imagen cncer de origen gstrico.
Presenta muy baja incidencia y prevalencia, nicamente un 1%, y en los casos
estudiados muestra una alta mortalidad a corto plazo, con una supervivencia a los
3 aos del 50% y del 25% a los 5 aos. Actualmente no existe un abordaje de
405

seguimiento homogneo y tampoco un protocolo teraputico establecido, dada la

escasez de casos a nivel mundial
3
.


BIBLIOGRAFA
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PSA (ng/dl) % PSA libre/total
Enero 2010 14,11 7,58%
Julio 2010 15,50 6,88%
Octubre 2011 16,50 6,12%

TablaI.Evolucinanalticadelpaciente:antgenoprostticoespecfico(PSA)yporcentaje
PSAlibre/total.

Fig. 1. Estudio anatomopatolgico de cncer de prstata de clulas en anillo de sello: el nucleo se
rechazahacialaperiferiaporunaproduccinanmalademucinaenelcitoplasma.
406

CASO CLNICO
Anamnesis
Una paciente de 36 aos de edad acude a consulta por un episodio de hematuria
macroscpica sin cogulos y dolor disociado de la miccin en la fosa ilaca
derecha. No refera antecedentes obsttricos ni antecedentes de infecciones
urinarias. Tampoco refera hbito tabquico ni exposicin a tabaco o sustancias
nocivas. Su historia ginecolgica estaba dentro de la normalidad, con ciclos
regulares.
Primeramente haba acudido a su mdico de Atencin Primaria, quien le realiz
una tira reactiva con resultado positivo para leucocitos en orina. Inici entonces
tratamiento antibitico, sin percibir mejora, por lo que decidi acudir al
especialista. Debido a la edad de la paciente, la sospecha inicial era infeccin del
tracto urinario como cistitis, aunque tampoco se descart una posible causa
litisica.

Exploracin fsica
La paciente mostraba abdomen blando y depresible, sin puntos dolorosos.
Presentaba complexin delgada, sin cicatrices de ciruga abdominal previa.
Refera aspecto de la orina claro.


Diagnstico y tratamiento
de la hematuria
en un paciente joven

A. Tienza Fernndez, J. M. Velis Campillo,
R. Algarra Navarro, F. J. Queipo Gutirrez
Servicio de Urologa
Clnica Universidad de Navarra (Navarra)

SUPERVISOR:
D. Rosell Costa
Tutor de Residentes
407

Pruebas complementarias
Ecografa urolgica: los riones mostraban parnquima y va urinaria sin
anomalas ni presencia de litiasis. En el interior de la vejiga se objetiv una
masa de unos 2 x 2 cm.
Ante el hallazgo de esta masa, se realiz una exploracin vesical ms
detallada con uretrocistoscopio flexible. Mediante visin directa se hall
una lesin de aspecto slido, base ancha y forma esferoide en la cpula
vesical (fig. 1).

Tratamiento y evolucin
Se propuso tratamiento mediante reseccin transuretral ante la sospecha de un
tumor vesical. Se llev a cabo la intervencin resecando el tejido tumoral,
requiriendo en el postoperatorio inmediato sondaje vesical con equipo lavador,
retirndose progresivante en un plazo de 3 das.
El patlogo inform la lesin enviada como neoformacin epitelial atpica con
crecimiento de moco en forma de lagos y sobrenadando clulas cilndricas
mucosecretoras, con ncleo relativamente pequeo hipercromtico, que infiltraba
la capa muscular. Todo ello compatible con adenocarcinoma mucinoso de vejiga.
Se decidi ampliar estudios mediante una tomografa computarizada (TC) de
abdomen ante la sospecha de adenocarcinoma de uraco y posible invasin de la
pared abdominal hasta el obligo. No se hall infiltracin grasa prevesical ni
enfermedad a distancia, ni tampoco presencia de adenopatas ni patologa
intestinal, nicamente mnima ascitis a nivel plvico. Tras recibir el informe
anatomopatolgico y el resultado de la TC se decidi valorar un tratamiento
quirrgico mediante cistectoma parcial, debido a la edad joven de la paciente, a
la ausencia de signos radiolgicos que sugieran malignizacin de los restos de la
alantaoides y al carcter nico de la lesin. La ciruga se llev a cabo por va
abdominal y abordaje abierto, resecando la zona vesical afecta con suficiente
margen de seguridad.
El anlisis posterior anatomopatolgico mostr en la pared vesical una zona
ulcerada con fondo de tejido de granulacin e islotes de moco y clulas
neoplsicas cbicas o cilndricas de citoplasma basfilo PAS positivo que
sobrenadan con ncleo redondo con nuclolo prominente, as como infiltracin de
la capa muscular (fig. 2). Se solicita valoracin al Servicio de Oncologa para
completar el tratamiento, proponiendo quimioterapia con cisplatino y gemcitabina
y radioterapia adyuvante mediante intensidad modulada.

DISCUSIN
La hematuria macroscpica es un motivo muy frecuente de consulta, aportando
una sensibilidad cercana al 80% para patologa tumoral vesical. El subtipo ms
frecuente es el transicional, con un 90%, siendo los adenocarcinomas en conjunto
408

un 0,5-2%
1-4
.

Dentro de estos, los mucinosos son los ms habituales, cerca del
70%
1
. Entre el 0,17-0,34% de todos los tumores vesicales se deben a
adenocarcinomas mucinosos de origen uracal
1
.
El sntoma ms frecuente es la hematuria
1
, y en el 25% de los casis mucosuria en
subtipo mucinoso.
Para el adenocarcinoma de uraco, Sheldon propuso unos estadios de I a IV,
clasificacin modificada por Sung Yong Cho levemente; y posteriormente Mostofi
decribi cuatro criterios definitorios
1,2
.
El diagnstico, como cualquier tumor vesical, se realiza con cistoscopia y
reseccin
1
, descartando la afectacin del uraco mediante pruebas de imagen,
encontrndose avanzado en la mayora de los casos
2
.
El tratamiento es la cistectoma radical o parcial, aunque a veces se
desaconseja
4
, y la radioterapia, que mejora el control local en el caso de
adenocarcinoma
3
.
La supervivencia cncer especfica y por estadio no difiere entre el tipo mucinoso
o de origen uracal, pero un tamao tumoral pequeo y histologa de mucinoso
indican mejor asociacin
3,4
. Cabe concluir, en cualquier caso, que el pronstico es
malo y la supervivencia corta
1,4
.


BIBLIOGRAFA
1. Soto Delgado M, Pedrero Mrquez G, Varo Sols C, Rodrguez-Rubio
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409

Fig.1.Lesindeaspectoslido,baseanchayformaesferoidelocalizadaenlacpulavesicalmediante
videouretrocistoscopioflexible.

Fig. 2. Corte histolgico de la lesin que muestra tejido de granulacin e islotes de moco en la zona
ulceradaconclulasneoplsicascbicasocilndricasdecitoplasmabasfiloPASpositivo.
410

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 27 aos de edad sin alergias medicamentosas conocidas, con los
siguientes antecedentes personales de inters: hepatitis B en la infancia y ciruga
previa de apendicectoma. Consulta en el Servicio de Urgencias por testculo
derecho aumentado de tamao. Sntomas acompaantes: dolor abdominal
intenso y emaciacin.

Exploracin fsica
Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpacin difusa, sin defensa ni
signos de irritacin peritoneal. Signos de Blumberg y Rovsing negativos. Genitales
externos: testculo derecho aumentado de tamao a la inspeccin. Palpacin:
testculo derecho mayor que el izquierdo, de consistencia ptrea.

Pruebas complementarias
Analtica de sangre al diagnstico: urea 25 mg/dl, creatinina 0,90 mg/dl,
hemoglobina 16,4 g/dl, 423.000 plaquetas/mm
3
, 8.620 leucocitos/mm
3
.
Masa testicular derecha,
dolor abdominal y prdida
de peso en un varn joven

P. J. Fernndez Anguita,
C. Martnez Sanchiz, M. Pern Teruel,
M. . Nez Sarrin
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario (Albacete)

SUPERVISOR:
M. J. Donate Moreno
Tutor de Residentes
411

Marcadores tumorales iniciales: lactato deshidrogenasa 879 UI/l, beta-

gonadotropina corinica humana 149.679 mUI/ml, alfafetoprotena 16,4
ng/ml.
Ecografa: tumoracin slida que ocupa todo el teste derecho, con reas
necrticas y calcificadas. Teste izquierdo normal.
Tomografa computarizada traco-abdmino-plvica con contraste:
mltiples ndulos pulmonares bilaterales metastsicos. Hgado con tres
lesiones ocupantes de espacio, tambin sugerentes de metstasis.
Conglomerado adenoptico necrtico de 5 cm retroperitoneal, adems de
otras adenopatas a nivel de los hilios renales.

Diagnstico
Se realiza con fines diagnstico-teraputicos orquiectoma radical derecha va
inguinal. La anatoma patolgica demuestra la existencia de un tumor de testculo
de clulas germinales no seminomatoso mixto: carcinoma embrionario (90%) y
coriocarcinoma (10%) con imgenes de embolismo tumoral vascular (dato de
diseminacin a distancia) (figs. 1 y 2).

Tratamiento
Se realiza una orquiectoma radical derecha inguinal y se prescribe quimioterapia
adyuvante. Se trata con cuatro ciclos de tratamiento BEP (bleomicina, etopsido y
cisplatino). Se aprecia la normalizacin de los marcadores tumorales tras el cuarto
ciclo, con mejora en las pruebas de imagen de las lesiones ocupantes de espacio
pulmonares y hepticas y de las adenopatas retroperitoneales. Se lleva a cabo
ciruga de la masa residual postquimioterapia, con resultado de anatoma
patolgica de fibrosis y cambios postratamiento previo, sin evidenciarse clulas
neoplsicas.

Evolucin
En el ltimo control evolutivo, tres meses despus de la linfadenectoma
retroperitoneal, el paciente se encuentra asintomtico, con recuperacin de masa
corporal y mejora radiolgica de ndulos pulmonares y hepticos, decidindose
el seguimiento estricto de su proceso. En el ltimo control, los marcadores
tumorales se encuentran negativizados.

DISCUSIN
El cncer testicular representa en torno al 1-1,5% de los procesos neoplsicos en
el varn, y afecta principalmente a varones por debajo de los 40 aos
1
. Los
412

tumores de clulas germinales suponen el 90-95% del total, ocupando el grupo de

los no seminomatosos el 50%
2
. Normalmente, el cncer de testculo debuta como
una masa unilateral indolora en el escroto, si bien existe sintomatologa en un
porcentaje no despreciable de casos. El dolor de espalda y en el flanco aparece
en cerca del 11% de los afectados. La ecografa es la prueba estndar para el
diagnstico local de tumor testicular, con una sensibilidad de casi el 100%. Los
marcadores tumorales, la alfafetoprotena y la beta-gonadotropina corinica
humana se encuentran elevados en el cncer de testculo, aunque valores
normales no lo excluyen. La lactato deshidrogenasa se eleva en el 80% de los
pacientes con cncer de testculo avanzado, por lo que debe medirse siempre en
estos casos
4
. Una tomografa computerizada con contraste traco-abdmino-
plvica es la prueba de imagen ms indicada para el estudio de enfermedad a
distancia, valorando las reas anatmicas principalmente afectadas: pulmn,
retroperitoneo e hgado. El tratamiento de eleccin en estos casos es la
orquiectoma seguida de quimioterapia adyuvante y manejo de la masa residual
retroperitoneal.


BIBLIOGRAFA
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413

Fig1.Tumoracinslidaconzonascalcificadasynecrticasensuinteriorqueocupatodoeltestculo.

Fig.2.Imgenesdelaenfermedadadistancia.A)Adenopatasretroperitoneales.B)Lesinocupantede
espaciohepticaynduloenelcampopulmonarderecho.
A B
414

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varon de 72 aos de edad remitido a la consulta de Urologia por un
cuadro clnico miccional irritativo de 2-3 semanas de evolucin, etiquetado de
infeccin del tracto urinario inferior tratada con antibioterapia (ciprofloxacino 500
mg, un comprimido cada 12 horas durante 14 das) y analgesia, sin mejora.
Historia urolgica de hiperplasia benigna de prstata (HBP) controlada por su
mdico de Atencin Primaria sin necesidad de tratamiento. Analticas seriadas en
los ltimos aos para la valoracin del antgeno prosttico especfico (PSA) con
valores dentro de la normalidad (ltimo PSA en 2010 de 3,2 ng/ml).

Exploracin fsica
Paciente que refiere disuria y polaquiuria leve. No refiere nocturia. Chorro
miccional algo dbil. No dolor hipogstrico. Tacto rectal: muy doloroso, sin
apreciarse hemorroides externas ni internas. Dolor a nivel de la palpacin
prosttica, con prstata dura, a expensas sobre todo del lbulo prosttico
derecho, con contorno prosttico no definido. Exploracin adenoptica: se palpan
adenopatas subcentimtricas a nivel axilar izquierdo que presentan
caractersticas inciertas.

Sndrome miccional irritativo
como forma de presentacin
de una tumoracin
prosttica infrecuente

J. M. Auguet Martn, P. Gonzlez Urndez,
E. Villavicencio Chvez,
A. Gomriz Camacho
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida)

SUPERVISOR:
X. Pascual Garca
Mdico Adjunto
415

Pruebas complementarias
Revisamos las pruebas realizadas por su mdico de Atencin Primaria,
donde objetivamos sedimento urinario no patolgico, analtica sangunea
sin alteraciones y urinocultivo estril.
Ecografa abdominal, que no objetiv patologa renovesical.
En la ecografa prosttica transrectal se observ una imagen hipoecoica
heterognea a nivel del lbulo prosttico perifrico derecho, borrndose la
lnea virtual de separacin entre el adenoma y la zona perifrica y ausencia
de plano de la grasa rectoprosttica (fig. 1).

Diagnstico diferencial
Tras las pruebas iniciales nos planteamos un diagnstico diferencial para seguir
con nuestro estudio, estableciendo como diagnsticos: una neoplasia de origen
prosttico, una prostatitis crnica (NIH II), un sndrome del dolor plvico crnico
(NIH III), un absceso prosttico u otro tipo de enfermedades de carcter infiltrativo
o de depsitos.

Otras pruebas complementarias
Tras el tacto rectal patolgico y la ecografa transrectal decidimos la
realizacin de una biopsia de prstata (seis cilindros por lbulo prosttico).
La anatoma patolgica, tras una serie de tinciones, descarta proceso
neoformativo (no se observan clulas tumorales), descarta proceso
infeccioso agudo (no se objetiva infiltracin de neutrfilos), no se aprecian
depsitos de hierro ni de calcio. Se observa proliferacin de clulas
linfoplasmocitarias y una gran proliferacin de linfocitos B, vasculitis
circundante y esclerosis. Se realiza inmunohistoqumica, donde se
comprueba la sobreexpresin de IgG4 en las clulas plasmticas,
descartndose con esta el mieloma y llegando al diagnstico.

Diagnstico definitivo
Prostatitis Ig G4.

Tratamiento
La prostatitis Ig G4 es una patologa que responde muy bien a la administracin
de corticoterapia durante 3 meses en pauta descendente. Asimismo, debe
416

realizarse profilaxis de la osteoporosis secundaria al tratamiento corticoideo con

calcio y bifosfonatos.

Evolucin
Tras el inicio del tratamiento especfico para este tipo de prostatitis se realiz una
tomografa por emisin de positrones (PET-TC) para descartar actividad
inflamatoria de esta patologa a nivel sistmico, solo objetivndose captacin del
trazador a nivel prosttico y leve captacin a nivel axilar izquierdo, compatible con
las adenopatas palpables en la exploracin fisica.
A las 3 semanas de inicio del tratamiento el paciente refiere estar asintomtico,
con ausencia de sndrome miccional; se realiza entonces un nuevo tacto rectal,
siendo este no doloroso.
Se realiz una ecografa prosttica transrectal a los 3 meses del inicio del
tratamiento, objetivndose la desaparicin de las lesiones preexistentes en la
ecografa previa; se advirti buena diferenciacin entre la zona de adenoma y la
zona perifrica (fig. 2).

DISCUSIN
La prostatitis Ig G4 es una entidad descrita recientemente, enmarcada dentro de
un grupo de patologas que reciben por nombre sndrome de Ig G4 o
enfermedad esclerosante Ig G4, con el denominador comn de elevacin de
este tipo de inmunoglobulinas
1,2
. La etiologa de la misma es desconocida,
aunque se ha objetivado una activacin de la respuesta inmunitaria y
predominancia en varones de edad avanzada
3
.
Clnicamente, se caracteriza por una afectacin multisistmica, consistente en
una infiltracin de clulas plasmticas en diferentes rganos que provoca
infiltracin e inflamacin de los mismos. Se han descrito patologas como
pancreatitis autoinmunitaria, sialoadenitis, fibrosis retroperitoneal o nefritis
tubulointersticial. La afectacin orgnica puede ser uni o multiorgnica, y esta
puede ser sincrnica o no. Es caracterstica la presencia de tumoraciones
(pseudo-tumores) y la linfadenopata
4
.
El diagnstico se basa en la anatoma patolgica, y este suele ser por exclusin al
descartarse patologa oncolgica, infecciosa o enfermedades autoinmunitarias y
observarse la presencia de una extensa infiltracin de inmunoglobulinas Ig G4 en
los tejidos afectos
5
. Responden muy bien al tratamiento corticoideo de larga
evolucin, con desaparicin de las lesiones preexistentes en las pruebas de
imagen y ausencia de sntomas en meses.
Presentamos el primer caso descrito en la literatura mdica de sndrome de Ig G4
de inicio de la sintomatologa a nivel prosttico, siendo este el nico rgano
afectado.
417

BIBLIOGRAFA
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perspective. J Rheumatol. 2010; 37: 1369-70.
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Fig. 1. Ecografia transrectal: imagen hipoecoica a nivel de la zona perifrica del lbulo prosttico
derecho.Ausenciadeplanodegrasaprostticorectal,observndoseunazonahipoecoica.





418

Fig. 2. Ecografa transrectal: ausencia de imagen hipoecoica previa. Se observa una zona transicional y
unazonaperifricabiendiferenciada.
419

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 53 aos de edad, que acude a consulta por presentar desde hace 2
meses aumento progresivo del volumen en el hemiescroto izquierdo, no doloroso.
Antecedente urolgico de exresis de quiste de cordn testicular derecho e
hidrocelectoma ipsilateral.

Exploracin fsica
Paciente con buen estado general, afebril, hidratado. Aparatos y sistemas dentro
de los lmites normales. Urolgicamente, presenta testculos de tamao y forma
normales, el izquierdo desplazado de su ubicacin normal por masa intraescrotal,
de consistencia slida, no dolorosa, mvil, no adherida a planos profundos ni
superficiales, con transiluminacin negativa; no se objetiva presencia de hernias
inguinoescrotales.

Pruebas complementarias
Analtica y radiografa de trax: dentro de los lmites normales.
Ecografa escrotal (fig. 1): testes de tamao, morfologa y ecoestructuras
normales. Bolsa escrotal izquierda ampliamente ocupada por un material
Tumor paratesticular

Y. E. Hernndez Martnez,
A. A. Reyes Figueroa, C. Blanco Chamorro,
J. Aranda Lozano
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

SUPERVISORES:
J. A. Milln
Mdico Adjunto
P. Gil Martnez
Mdico Adjunto
420

hiperecognico, con zonas de diferente densidad, que desplaza ambos

testes hacia la derecha, de unos 85 x 23 mm, sugestivo de grasa epiploica,
sin objetivar presencia de asas intestinales en la bolsa escrotal.

Diagnstico y tratamiento
Con la duda diagnstica entre masa intraescrotal izquierda versus hernia inguinal,
es llevado a quirfano para exresis de la misma, con hallazgo de un tumor slido
de 10 x 7,5 x 6 cm, pseudoencapsulado, no adherido al testculo, epiddimo ni
cordn espermtico, que pes 226 g.
Se realiz la exresis del tumor, conservndose los testculos. El informe de
anatoma patolgica fue liposarcoma mixto (40% bien diferenciado y 60%
mixoide) (fig. 2).

Evolucin
Al paciente se le realiz una tomografa computarizada traco-abdominal, sin
evidencia de enfermedad local ni a distancia, siendo evaluado por Oncologa
Radioterpica. Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento con
radioterapia adyuvante.

DISCUSIN
Los tumores paratesticulares son tumores raros, de difcil diagnstico
preoperatorio
1
y representan el 7-10% de las masas intraescrotales, siendo casi
todos de naturaleza benigna; el 30% son malignos
2
y en general son de estirpe
mesenquimal, siendo los ms frecuentes el liposarcoma (20%), el
leiomiosarcoma, el rabdomiosarcoma y el fibrohistiocitoma maligno
2,3
. Los
liposarcomas se clasifican en cuatro grupos principales: bien diferenciados,
mixoides, pleomrficos y desdiferenciados; la combinacin de liposarcoma bien
diferenciado y mixoide (como en el caso de nuestro paciente) es una variante
poco frecuente
4
.
Los tumores paratesticulares afectan a varones mayores de 40 aos
2,4
y se
presentan como masas escrotales slidas, negativas a la transiluminacin
2
, como en
nuestro caso. El crecimiento es lento y alcanzan gran tamao
4
, siendo el tamao
medio de los sarcomas genitourinarios de 9,5 cm
3
. El diagnstico diferencial incluye
hernia, hidrocele, lipoma, quistes de cordn, orquiepididimitis
2,4
. La ecografa tiene
95% de sensibilidad en el diagnstico de masas escrotales
2
.
Las opciones teraputicas no estn del todo establecidas, ya que por su baja
incidencia no se han podido comparar pautas de tratamiento
2
. El tratamiento
estndar es quirrgico, y consiste en la exresis completa con mrgenes libres
para evitar recidivas
2,4
; esta exresis puede incluir o no el testculo
1,5
. Se puede
421

utilizar la radioterapia adyuvante en el tratamiento, principalmente en caso de

sospecha de enfermedad microscpica o de recidiva local
4
.

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Fig.1.Imagenhiperecognica,conzonasdediferentedensidad,deunos85x23mm.
422

Fig.2A.Imagenmacrscopicadelamasaescrotalslidade10x7,5x6cm,desuperficiebrillante.2B.
Imagen microscpica: tumoracin constituida por tejido adiposo con clulas de diferente tamao con
lipoblastos y clulas estromales (liposarcoma bien diferenciado); en la esquina inferior derecha se
observa el centro de la lesin constituido por clulas fusiformes entre una delicada red de capilares
plexiformes(componentemixoide).
A B
423

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 58 aos de edad, sin alergias farmacolgicas conocidas, hbito
tabquico de 15 cigarrillos diarios durante 40 aos. Sin antecedentes familiares de
inters. Antecedentes personales de arritmia completa por fibrilacin auricular en
tratamiento con acenocumarol, apendicectoma laparoscpica por peritonitis tras
plastrn apendicular retrocecal y reseccin transuretral (RTU) de carcinoma de
clulas uroteliales papilar vesical multifocal no infiltrante (pT1G2) tratado adems
con bacilo de Calmette-Guerin (BCG) endovesical hace un ao en otro centro
hospitalario.
Controlado en el Servicio de Ciruga General por el hallazgo ecogrfico de una
coleccin abdominal de probable origen postquirrgico entre el diafragma y el
hgado, se realiza una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica, que
confirma la coleccin organizada de evolucin prolongada sin signos de
componente inflamatorio, vejiga con rea de engrosamiento nodular parietal con
realce sugestiva de carcinoma papilar en la pared lateral derecha, sin condicionar
ectasia retrgrada de vas excretoras, ambos riones con buen espesor
parenquimatoso y diferenciacin crtico-medular. A nivel del rin izquierdo se
observa una pequea lesin focal en el tercio inferior de 8 mm isodensa en el
estudio basal, que muestra un ligero realce tras la inyeccin de contraste
intravenoso, se recomienda controlarla.
Se realiza RTU vesical de la neoformacin vesical anteriormente descrita sin
incidencias; durante la uretrocistoscopia se observa un meato ureteral izquierdo
Lesin renal asintomtica
como hallazgo casual

F. X. Elizalde Benito,
A. I. Chvez Guzmn, V. Capap Poves,
M. Mata Ors
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
(Zaragoza)

SUPERVISOR:
. G. Elizalde Benito
Facultativo Especialista de rea
424

previamente resecado amplio (fig. 1), el diagnstico anatomopatolgico es

carcinoma de clulas uroteliales papilar exoftico bien diferenciado que no infiltra
el tejido conectivo subepitelial y no invade vasos linfticos pT1G2; se realiza
instilacin endovesical de mitomicina C peroperatoria y se contina con BCG
endovesical.

Exploracin fsica
Buen estado general, buena coloracin de piel y mucosas. Tensin arterial 125/70
mmHg, frecuencia cardaca 77 lpm, saturacin de oxgeno 97%. Temperatura
axilar 36,3 C. No ingurgitacin yugular ni adenomegalias. Sin alteraciones
neurolgicas destacables. Auscultacin cardaca rtmica, sin soplos ni extratonos
a 72 lpm. Auscultacin pulmonar con murmullo vesicular conservado con roncus
aislados e hipoventilacin en las bases. Abdomen con cicatrices de ciruga
laparoscpica previa, normal en la palpacin superficial, blando, depresible, sin
puntos dolorosos y peristaltismo conservado. Sin puntos dolorosos a la
exploracin de trayectos ureterales. Sucusin renal bilateral negativa. Palpacin
bimanual de Guyon y palpacin vesical sin alteraciones apreciables. Genitales
externos normales. Extremidades superiores e inferiores sin alteraciones. Pulsos
radiales, femorales y pedios conservados y simtricos. Tacto rectal no doloroso,
no se palpan masas ni productos patolgicos. Prstata grado II simtrica de
consistencia elstica y morfologa regular.

Pruebas complementarias
En el hemograma se objetiv una anemia normoctica, con valores de la
serie blanca normales. No hubo hallazgos significativos en la bioqumica
sangunea, incluyendo los parmetros de funcin renal, ni en la gasometra
venosa. El estudio de coagulacin reflejaba un aumento de fibringeno
derivado, manteniendo la razn internacional normalizada (INR) en rango
para tratamiento con acenocumarol.
Sedimento y bioqumica de orina sin alteraciones, con densidad y pH
urinarios normales.
Durante el seguimiento urolgico, tras un ciclo de BCG se realiza una TC
abdmino-plvica de control, no observando modificacin de manera
significativa de la lesin renal izquierda previamente descrita, con hallazgo
a nivel de dicho rin de reas mal definidas de morfologa irregular y
lmites imprecisos, isodensas con el parnquima renal e hipodensas y
heterogneas tras la introduccin de contraste intravenoso (fig. 2B). La
vejiga presenta una morfologa normal.
Se realiza la ampliacin del estudio con una tomografa por emisin de
positrones con tomografa multicorte (PET-TC) de cuerpo completo,
realizada con 6,35 mCi de 18 fluorodesoxiglucosa, observando una lesin
hipermetablica en el polo superior del rin izquierdo de 26 x 22 x 30 mm
425

y otra lesin en el polo inferior de menor tamao y captacin tarda de

glucosa, sugestivas de malignidad, sin hallazgo de adenopatas (fig. 2A).

Diagnstico
Con estos datos, se realiza una nefrectoma radical laparoscpica izquierda; la
evolucin postoperatoria transcurre sin incidencias. El diagnstico
anatomopatolgico es de parnquima renal con inflamacin crnica y granulomas
necrotizantes con clulas gigantes de Langhans, tincin de Zielh Neelsen
negativa, sugestivas de tuberculosis con pelvis, hilio renal y urter sin
alteraciones.
Tras el hallazgo anatomopatolgico, se procesan tres muestras de orina con
baciloscopia, cultivo de micobacterias en medio lquido tras 40 das de incubacin
y cultivo de Lowestein J ensen tras 60 das de incubacin negativos. Citologa con
clulas epiteliales y uroteliales sin atipias. La radiografa simple de trax no
mostr alteraciones patolgicas significativas. La prueba tuberculnica segn la
tcnica de Mantoux result negativa, al igual que la baciloscopia y el cultivo de
esputo.
Se realiza una uretrocistoscopia de control, donde se observa el meato ureteral
izquierdo amplio, sugestivo de reflujo vesicoureteral, sin recidiva de carcinoma
vesical.
Se concluye con la impresin diagnstica de tuberculosis renal secundaria a
tratamiento con BCG debido a reflujo vesicoureteral izquierdo.

Tratamiento
Se suspende el tratamiento endovesical con BCG y, consultado el Servicio de
Enfermedades Infecciosas, se pauta tratamiento con isoniacida 300 mg/da,
rifampicina 600 mg/da y etambutol 100 mg/da en dosis nica diaria durante 6
meses.

Evolucin
El paciente permanece asintomtico, con buena tolerancia al tratamiento
antituberculoso, analticamente sin alteraciones en la funcin renal ni heptica.

DISCUSIN
En el ao 1976 Morales et al. introdujeron el tratamiento intravesical con BCG del
cncer vesical no infiltrante. Pese a la buena tolerancia y excelentes resultados, el
60-80% de los pacientes presentan cistitis y el 5% infecciones graves
1,2
.
426

Las lesiones granulomatosas renales son una reaccin adversa potencialmente

grave, con una incidencia del 0,1%
3
, subestimada por los casos asintomticos
4
.
Se describe su formacin a travs de reflujo vesicoureteral o por va hematgena,
respecto al reflujo la instilacin al sistema colector renal de BCG arroja resultados
contradictorios
4
y no contraindica el tratamiento
3
, sin esclarecerse la necesidad de
profilaxis tuberculosttica en estos casos
4
, mientras que la va hematgena se
presenta por depsito de inmunocomplejos en vasos sanguneos glomerulares y
peritubulares
1,4
, por sangrado activo ureterovesical o inflamacin grave urotelial,
contraindicando el tratamiento y postponindolo 1 a 3 semanas tras la RTU
2,4
.
En la TC representan masas slidas hipovasculares, aconsejndose la biopsia.
Se ha descrito el signo del cliz central no afectado, a travs de la papila indemne
se afecta el parnquima renal por reflujo y, a diferencia de los tumores malignos
que desestructuran los clices, esta masa los desplaza y deforma
1,4
.
Est indicado el tratamiento antituberculoso durante 3 a 6 meses en dosis diaria
nica con isoniacida 600 mg/da, rifampicina 300 mg/da y etambutol 15
mg/kg/da
2
, y no debe usarse ms BCG intravesical
2
. La eficacia ptima del BCG
se consigue en pauta de mantenimiento, adquiriendo la toxicidad mayor
relevancia, proponindose instilaciones de la tercera o cuarta parte de dosis, no
observando diferencias en eficacia ni incidencia de toxicidad sistmica grave
5
.


BIBLIOGRAFA
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infections of the genitourinary system. En: Wein AJ , Kavoussi LR, Novick AC,
Partin AW, Peters CA (eds.). Campbell-Walsh Urology. 10. ed. Philadelphia:
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En: Wein AJ , Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds.). Campbell-
Walsh Urology. 10. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012; p. 2336-54.
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et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the
bladder, the 2011 update. Eur Urol. 2011; 59: 997-1008.
427

Fig.1A.Carcinomaurotelialvesical.B.Meatoureteralizquierdoresecadoyrefluyente.

Fig.2A.Tomografaporemisindepositrones:reahipercaptantedelpolosuperiordelrinizquierdo.
2B.Tomografacomputarizada:lesinheterognearenalizquierda.
B A
B A
428

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 68 aos de edad con los siguientes antecedentes personales: fumadora
de 30 cigarrillos al da; diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina glargina
22 U y metformina; hipertensin arterial en tratamiento con enalapril 20 mg;
obesidad; sndrome depresivo; asma bronquial en tratamiento con
broncodilatadores; pielonefritis aguda hace 4 aos; exresis de fibroadenoma
mamario derecho hace 20 aos; intervenida de legrado hace 30 aos y de
correccin de incontinencia urinaria mediante tcnica Burch hace 13 aos.
Antecedentes familiares sin inters.
La paciente acude al Servicio de Urgencias tras presentar un cuadro clnico de
disnea y tos no productiva de 5 das de evolucin, junto con sensacin distrmica.
Asimismo, refera edemas en los miembros inferiores, astenia y prdida de peso
de 10 kg durante los ltimos dos meses. Adems, coment algn episodio aislado
de epistaxis autolimitado.

Exploracin fsica
Consciente y orientada. Bien hidratada. Tensin arterial 130/95 mmHg. Saturacin
de oxgeno 93%. No estigmas cutneos. Auscultacin pulmonar: mnimos
crepitantes bibasales. Abdomen globuloso, blando, depresible, no doloroso.
Sensacin de masa palpable en el flanco derecho. Cicatriz de laparotoma media
infraumbilical. Exploracin oftalmolgica sin alteraciones. Exploracin
otorrinolaringolgica: masas muy vascularizadas en ambas fosas nasales.

Sndrome paraneoplsico
en Urologa

M. I. Rodrguez Cruz,
J. A. Escobar Castao,
E. Golmayo Muoz-Delgado,
D. Torres Prez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Prncipe de Asturias
(Alcal de Henares)

SUPERVISOR:
A. M. Palacn Esteban
Facultativo Especialista de rea
429

Pruebas complementarias
Analtica al ingreso: hemoglobina 9 g/dl, 141.000 plaquetas/mm
3
, glucosa
127 mg/dl, potasio 4,6 mmol/l, calcio 9,4 mg/dl. Resto sin alteraciones.
Radiografa simple de trax: derrame pleural bilateral.
Tomografa computarizada (traco-abdmino-plvica): aumento del lbulo
tiroideo compatible con bocio, enfisema centroacinar y bullas aisladas en
los lbulos superiores. Masas suprarrenales de 12 x 5 x 8 cm con
captacin heterognea. En el rin izquierdo existen ndulos hipodensos
mltiples de entre 1 y 3 cm. En el polo inferior del rin derecho se observa
una masa heterognea de 15 x 10 cm de dimetro que produce dilatacin
de la pelvis renal grado I.
Catecolaminas y cortisol en orina de 24 horas normales.
5-deshidroepiandrosterona (5-DHEA), testosterona, androstenodiona y
cortisol en sangre tras supresin nocturna con 1 mg de dexametasona sin
alteraciones.
Resonancia magntica (RM) abdominal: masas slidas con reas
necrticas en ambas glndulas suprarrenales de 12,5 x 6 x 7 cm en el lado
derecho y 10,5 x 7,4 x 9,2 en el lado izquierdo, as como mltiples tumores
slidos en ambos riones que producen captacin.
Ante la sospecha de posible enfermedad de Von Hippel-Lindau, se decide solicitar
adems:
TC craneal: ocupacin de senos frontales y celdas etmoidales de
morfologa pseudonodular.
RM craneal: se confirman masas que afectan al seno frontal izquierdo y
parcialmente derecho, fosa nasal izquierda y fosa nasal derecha que
invaden la rbita produciendo exoftalmos izquierdo, abomban la pared
nasal de la rbita derecha que se ven tras contraste paramagntico (fig. 1).

Tratamiento
Nefrectoma radical derecha, suprarrenalectoma bilateral y 8 tumorectomas de
rin izquierdo va anterior sin clampaje de pedculo mediante incisin tipo
Chevron.
Anatoma patolgica: pieza de nefrectoma derecha con carcinoma de clulas
renales grado 3 de Furhman de 14 cm de tamao, con infiltracin de tejido
adiposo perirrenal, cpsula renal y afectacin trombtica de la pared de la vena
renal con ndulos tumorales satlites, estadio pT3a segn la clasificacin TNM
2009 para el carcinoma renal. Suprarrenal derecha e izquierda con infiltracin
difusa de un carcinoma renal de clulas claras grado 3 Furhman. Tumorectomas
430

renales izquierdas con carcinoma renal de clulas claras grado 2 Furhman (un
total de 7), el mayor de 3,2 cm y un quiste renal simple (fig. 2).
En el Servicio de Endocrinologa se prescribe tratamiento sustitutivo con
corticoides.

Diagnstico
Carcinoma renal de clulas claras sincrnico bilateral.
Metstasis de carcinoma renal de clulas claras en las glndulas
suprarrenales bilaterales.
Probables metstasis nasosinusales de carcinomas de clulas claras.

Evolucin
Durante el postoperatorio, la paciente present importantes episodios de epistaxis
con anemizacin, que requiri transfusin y taponamientos nasales por parte del
Servicio de Otorrinolaringologa, as como insuficiencia cardaca controlada por el
Servicio de Medicina Interna. Se traslado a su hospital de referencia para realizar
la embolizacin de las masas nasales y se recomend ciruga de masas nasales,
que la paciente rechaz solicitando el alta voluntaria.
Tras unos das en su domicilio, la paciente fallece por una posible ICC; por deseo
de la familia no se realiz la autopsia, quedando pendiente la confirmacin
histolgica de las masas nasosinusales, que podan ser compatibles con
metstasis de carcinoma renal de clulas claras.

DISCUSIN
El carcinoma de clulas renales es la neoplasia slida ms frecuente del rin
(80-90%). Hay casos que se pueden asociar a enfermedades genticas, como la
enfermedad de Von Hippel-Lindau, la esclerosis tuberosa o por tratarse de un
carcinoma renal hereditario
1,2
. En estas situaciones, se presenta de forma
multifocal y bilateral con mayor frecuencia que en los casos espordicos. Como
nuestra paciente presentaba masas renales mltiples y en ambas suprarrenales,
se plante el diagnstico diferencial de enfermedad de Von Hippel-Lindau, dado
que se asocian en un 35% con carcinoma renal y en un 17% existen
feocromocitomas. Sin embargo, al no objetivar hemangioblastomas en la TC,
quedara pendiente de realizar el estudio gentico para descartar la enfermedad.
Los sndromes paraneoplsicos en el cncer renal se encuentran en el 20% de
los casos sintomticos al diagnstico y son metastsicos en un 20-30%. Las
localizaciones ms frecuentes de afectacin metastsica son el hgado, el
431

pulmn, el sistema nervioso y el hueso. Las metstasis suprarrenales y las

nasosinusales son una presentacin rara de carcinoma de clulas renales
metastsico
3,4
. Se asocian a un peor pronstico. El tratamiento debe ser
invidualizado y en funcin de la localizacin de las metstasis
2
.


BIBLIOGRAFA
1. Prez Fentes DA, Blanco Parra M, Toucedo Caamao V, Lema Grille J ,
Cimadevila Garca A, et al. Carcinoma renal metastsico de localizacin
atpica. Revisin de la literatura. Actas Urol Esp. 2005; 29: 621-30.
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case report. Cases J ournal. 2009; 2: 7298.
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nose and ethmoid sinus. Urology. 2006; 67: 199.e21-3.

432

Fig. 1A. Tomografa computarizada (visin frontal) de masas renales bilaterales y suprarrenales. 1B.
Cortes frontales de la resonancia magntica (t1) de la masa etmoidal en un paciente con carcinoma
renal.
A
B
433

Fig.2A.MicroscopiadecarcinomadeclulasclarasdeFurhmann.2B.Macroscopiadlerinderechoy
suprarrenalderecha.

B A
434

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un varn de 29 aos de edad que consulta por un ndulo ptreo en el
glande, dolor local, disuria y dificultad miccional de 4 meses de duracin.

Exploracin fsica
A la exploracin se observan mltiples ndulos de 1 cm, adheridos a los cuerpos
cavernosos.

Pruebas complementarias
Se realiz en ese momento la biopsia de un ndulo, con el resultado de
tumor maligno glandular de probable origen uretral, con
inmunohistoqumica compatible con adenocarcinoma.
Como marcadores tumorales solo presentaba elevacin de CA 19,9 810,5
(0-30), y estudio de extensin negativo, momento en el que es remitido a
nuestro hospital.
Paciente con una masa
en el glande y sndrome
miccional irritativo

I. Ospina Galeano, S. Prez Cadavid,
L. Dez Sicilia, F. Guerrero Ramos
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de octubre
(Madrid)

SUPERVISOR:
F. Villacampa Aub
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
435

En la resonancia magntica (RM) de control se observa engrosamiento de

la uretra membranosa bulbar, con un ndulo en la pared medial izquierda y
otros mltiples ndulos parauretrales.
En la tomografa por emisin de positrones (PET) se informa captacin en
la pelvis, en la regin uretral en la zona de transicin de uretra prosttica-
esponjosa de probable naturaleza maligna.
Por los hallazgos de la PET se efecta una exploracin endoscpica de la
uretra y una nueva biopsia del ndulo (fig. 1). La anatoma patolgica
describe una neoplasia epitelial maligna de carcter glandular constituida
por formaciones glandulares tapizadas por epitelio columnar
pseudoestratificado con frecuentes atipias y mitosis; ocasionalmente, hay
presencia de clulas caliciformes y vacuolas intracitoplasmticas; en las
luces de las glndulas con frecuencia hay material de secrecin mezclado
con detritus celulares y leucocitos neutrfilos; adicionalmente se observa
infiltracin del cuerpo cavernoso.

Tratamiento y evolucin
Esta neoplasia es compatible con un origen en la glndula de Cowper. Ante el
diagnstico de tumor maligno glandular con estudio de extensin negativo y tras
comentarlo extensamente con el paciente y la familia, se decide realizar una
cistoprostatectoma ms penectoma total y exresis del diafragma urogenital y
derivacin urinaria tipo bricker, conservando ambos testculos. En la pieza de
penectoma se confirma un adenocarcinoma de glndulas de Cowper con
infiltracin de cuerpos cavernosos, prstata y cuello vesical, hasta el glande y la
dermis, con extensin hacia el msculo esqueltico del suelo plvico, con
mrgenes libres.
A los 5 meses de la ciruga, ya sin sntomas locales, es diagnosticado de ndulos
pulmonares sugerentes de malignidad, siendo valorado por el Servicio de
Oncologa Mdica. Al no existir prcticamente antecedentes en el tratamiento de
este tumor, se decide iniciar la terapia con un rgimen estndar de
adenocarcinomas metastsicos con carboplatino-taxol. A los 9 meses se detecta
una nueva progresin de la enfermedad a nivel heptico y pulmonar; sin tener
claro el papel de la quimioterapia de segunda lnea se inicia tratamiento con TIP
(taxotere +ifosfamida +cisplatino) con poca respuesta. Tras el segundo ciclo, el
paciente presenta progresin de sus metstasis iniciales, asociada a recidiva en
el lecho quirrgico con afectacin de recto y sigma. Finalmente, el paciente recibe
tratamiento paliativo, falleciendo a los 24 meses del diagnstico inicial.

DISCUSIN
Las glndulas de Cowper (bulbouretrales) se ubican en el diafragma urogenital y
un segundo par se sita en el tejido bulboesponjoso; su funcin principal es
436

secretar un material mucoso que contribuye a la lubricacin uretral y adems da

alcalinidad al semen
1,2
.
Los tumores primarios de estas glndulas son extremadamente raros y hasta la
fecha solo han sido publicados 18 casos con este tipo de neoplasia
3,4
.
Inicialmente, los pacientes presentan sntomas miccionales irritativos y
obstructivos, con la progresin de la enfermedad aparece dolor perineal y en
algunos casos hematospermia y hematuria
4
. El diagnstico definitivo se hace
mediante confirmacin histolgica, la uretrografa y la uretroscopia pueden revelar
estenosis a nivel de la uretra bulbo-membranosa o la presencia de alguna masa,
que se puede confirmar con TC y RM
4,5
(fig. 2).
El diagnstico diferencial incluye carcinoma de prstata, ano, recto y uretra,
quistes calcificados o litiasis en las glndulas de Cowper y prstata; cowperitis y
prostatitis; estenosis uretral y divertculo; o absceso perineal y periuretral
5
. Para el
diagnstico final solo su anlisis anatomopatolgico es definitivo.
Dentro de la poca evidencia existente, parece que la ciruga radical se ha
mostrado como la mejor alternativa de tratamiento, presentando en dos casos una
supervivencia de 2 aos, comparado con una supervivencia mucho menor en la
reseccin limitada a las glndulas de Cowper. Aunque est descrita la
emasculacin asociada, en este caso decidimos preservar ambos testculos para
evitar el tratamiento sustitutivo con testosterona
5
. El efecto de la radioterapia para
este tipo de tumor no est establecido y nuestro paciente fue valorado por el
Servicio de Radioterapia Oncolgica, quienes decidieron abstencin teraputica
por la poca evidencia cientfica
4
.
Entre lo publicado, solo un caso ha sido tratado con quimioterapia, sin alterar
significativamente el curso de la enfermedad; en nuestro caso el paciente recibi
tratamiento con quimioterapia en primera lnea con carboplatino-taxol, y como
segunda lnea taxotere +ifosfamida +cisplatino.
En resumen, el adenocarcinoma de glndulas de Cowper es una entidad poco
frecuente y oncolgicamente agresiva, el 30% de los pacientes presentan
metstasis a distancia en el momento del diagnstico y en ningn caso se ha
observado una supervivencia mayor de 5 aos. A raz de nuestra experiencia,
recomendamos un tratamiento agresivo y un abordaje multidisciplinar como
nicos medios para tratar una neoplasia tan infrecuente.


BIBLIOGRAFA
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treated with chemotherapy. J Urol. 1970; 104: 854-9.


Fig.1.Biopsiadelnduloenelcuerpocavernosoizquierdo.

438

Fig. 2. Resonancia magntica: engrosamiento de la uretra membranosabulbar con mltiples ndulos
parauretralesyenamboscuerposcavernosos.

439

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 49 aos de edad, con los siguientes antecedentes personales:
insuficiencia renal crnica secundaria a nefropata intersticial por tuberculosis urinaria
en programa de hemodilisis peridicas desde el ao 2009. Tuberculosis
genitourinaria diagnosticada a los 24 aos, con realizacin de una nefrectoma
izquierda y ureteroileostoma derecha por microvejiga posteriormente. Infecciones
urinarias de repeticin, con deterioro agudo de la funcin renal. Fstula arterio-
venosa hmero-ceflica. Sndrome nefrtico, descartada amiloidosis renal.
Anemia con resistencia a la eritropoyetina y leucopenia, en estudio en el Servicio
de Hematologa. Alergia: episodio de edema angioneurtico secundario a la
ingesta de cilazapril.
El paciente fue ingresado en Nefrologa con fiebre de hasta 39 C junto con orinas
oscuras de 3 das de evolucin. A los 3 das de su ingreso contina con fiebre,
junto con empastamiento y dolor en el flanco derecho, as como necrosis cutnea
de rpida evolucin.

Exploracin fsica
Paciente febril, con empastamiento y dolor a nivel del flanco derecho, fosa renal
derecha con aparicin de necrosis cutnea de rpida evolucin (fig. 1).

Fiebre
y sndrome miccional

C. Bueno Bravo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal
(Madrid)

SUPERVISOR:
V. Dez Nicols
Facultativo Especialista de rea
440

Pruebas complementarias
En la analtica de sangre destaca deterioro de la funcin renal junto con
anemia y leucopenia.
Orina: piuria intensa, con intensa bacteriuria y hematuria moderada.
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica urgente: rin derecho
de 16,6 cm con dilataciones de los clices y burbujas de aire que sugieren
pielonefritis enfisematosa. Se acompaa de engrosamiento de partes
blandas adyacentes, con abundante gas y lquido que contactan con la
vertiente posterior del rin y que sugieren fistulizacin. Afectacin difusa
del tejido celular subcutneo. Hallazgos compatibles con pielonefritis
xantogranulomatosa con fistulizacin pararrenal posterior y pared lumbar
adyacente.

Diagnstico
Piohidronefrosis hemorrgica derecha con fistulizacin y afectacin de
grasa perirrenal. Hallazgo casual de carcinoma de clulas renales de 1,8
cm en la pieza de nefrectoma derecha. Paniculitis necrotizante y celulitis
necrotizante. Absceso subheptico. Hematoma en la pared del hemitrax y
flanco derecho.
Paciente anfrico.
Insuficiencia renal crnica secundaria a nefropata intersticial por
tuberculosis genitourinaria. Anemia con resistencia a la eritropoyetina que
requiere mltiples transfusiones.

Tratamiento
Se realiza de forma urgente una nefrectoma derecha por va abierta y reseccin
de pared abdominal por parte de Ciruga Plstica por gran necrosis de pared
abdominal asociada que progresa con gran rapidez, realizando colgajo pediculado
dorsal. El paciente queda anfrico (fig. 2).

Evolucin
El paciente permaneci en la UVI durante 15 das, donde ingres
hemodinmicamente inestable con perfusin continua de noradrenalina y
politransfusin. Ingres con diagnstico de shock sptico de origen renal,
precisando frmacos vasoactivos y antibioterapia de amplio espectro.
Ha precisado soporte respiratorio y hemodilisis veno-venosa continua, junto con
mltiples transfusiones de concentrados de hemates.
441

De la UVI pasa a la Unidad de Enfermos Agudos de Nefrologa, presentando un

nuevo pico febril 22 das despus de la ciruga, siendo diagnosticado mediante
nueva TC abdominal de absceso subheptico derecho, que se puncion, con
crecimiento en el cultivo de dicho material purulento de Escherichia coli sensible a
meropenem.

Anatoma patolgica
Pieza de nefrectoma derecha: rin derecho de 21 x 15 x 2 cm con parnquima
renal atrfico y grave piohidronefrosis hemorrgica con fistulizacin e importante
componente inflamatorio agudo en la grasa perirrenal. Se observa un carcinoma
de clulas renales papilar grado II limitado al rin de 1,8 cm. Glndula
suprarrenal marcadamente congestiva. Piel y tejido subcutneo con signos de
celulitis necrotizante, paniculitis abscesificante, ulceracin cutnea y numerosas
colonias bacterianas.
Se reintervino de forma programada por parte de Ciruga Plstica, en relacin con
colgajo dorsal ancho. El postoperatorio curs con hematoma en el lecho
quirrgico, que tuvo que ser drenado en una nueva ciruga de urgencias,
permaneciendo en la UVI 48 horas.
Finalmente, el paciente permaneci hemodinmicamente estable y afebril una vez
suspendido el tratamiento antibitico pautado, con revisiones y curas por parte de
Ciruga Plstica. Recibi el alta hospitalaria tras dos meses de ingreso, con
sesiones hospitalarias de hemodilisis tres veces por semana.

DISCUSIN
La pielonefritis xantogranulomatosa es una entidad con una baja prevalencia,
normalmente asociada a litiasis y destruccin del parnquima renal
1
. Suele afectar
a mujeres entre la quinta y sexta dcadas de la vida, existiendo una historia de
infecciones urinarias de repeticin o presencia de litiasis
2
.

Los sntomas son inespecficos y se caracterizan habitualmente por fiebre,
astenia, anorexia, dolor lumbar y, en ocasiones, masa abdominal palpable. Se
denomina la gran simuladora. No presenta signos patognomnicos especficos
2
.

Se acompaa de destruccin parcial

o total del parnquima renal, siendo esta la
forma ms comn. La TC es el mtodo diagnstico ideal, ya que no solo permite
determinar la magnitud de la afectacin del parnquima, sino tambin su
extensin extrarrenal y su asociacin con neoplasia
3
.
A pesar de que esta enfermedad se presenta con infeccin concomitante, con
microorganismos aislados como E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp,
Staphylococcus aureus, Enterococcus spp, Pseudomonas spp, Streptococcus
spp, e incluso anaerobios, el empleo de antibiticos aislados no resuelve el
problema. La nefrectoma, ya sea parcial o total, es la resolucin definitiva,
442

siempre asociada a antibioterapia. El diagnstico de certeza es siempre

histopatolgico
4
.
Microscpicamente existe una reaccin inflamatoria difusa (pielonefritis crnica)
que infiltra el rin con histiocitos cargados de lpidos denominados clulas
espumosas (o foamy cells), que se disponen en bandas o islotes, clulas
gigantes, leucocitos neutrfilos, linfocitos y clulas plasmticas, con escaso
parnquima funcionante
5
.


BIBLIOGRAFA
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xantogranulomatosa: Revisin de 10 casos. Arch Esp Urol. 2009; 62: 259-71.

443

Fig.1.Necrosiscutneaenunpacienteconpielonefritisxantogranulomatosa.

Fig.2.Piezaquirrgicadelanefrectomaderecha.
444

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 68 aos de edad, con antecedentes mdicos de hipertensin arterial y
diabetes mellitus tipo 2. Apendicectomizado e intervenido de neumotrax
recidivante derecho en dos ocasiones.
Historia oncolgica: tumor vesical primario en enero de 2007 intervenido mediante
reseccin transuretral (RTU) con resultado histopatolgico pT1 G3. RTU en junio
de 2007, despus de tratamiento de induccin con bacilo de Calmette-Gurin
(BCG), resultando nuevamente pT1G3. Se decide realizar una
cistoprostatectoma radical con derivacin urinaria tipo Bricker, con resultado
histopatolgico de carcinoma invasivo vesical, micropapilar y multifocal
pT3aN2G2. Progresin tumoral en octubre de 2008, recibi quimioterapia con
cisplatino-gemcitabina-herceptn. Durante el seguimiento oncolgico permanece
libre de enfermedad hasta junio de 2011: creatinina 1,19 mg/dl, tomografa
computarizada (TC) sin signos de recidiva tumoral, con ectasia bilateral G II,
asintomtico.
En octubre de 2011 acude al Servicio de Urgencias por mal estado general,
vmitos y fiebre de hasta 39 C de 2 das de evolucin que no mejora con
antitrmicos. Niega clnica respiratoria, sin alteracin en el hbito intestinal ni
cambios en la diuresis.


Sepsis en un paciente
con derivacin urinaria
tipo Bricker

M. . Conca Baenas, J. D. Lpez Acn,
B. Plaza Viguer, . Gallego Matey
Servicio de Urologia
Hospital Universitario y Politcnico La Fe
(Valencia)

SUPERVISOR:
J. L. Pontones Moreno
Mdico Adjunto
445

Exploracin fsica
Presenta afectacin del estado general, est consciente y orientado, sin focalidad
neurolgica. Tensin arterial 176/79 mmHg, frecuencia cardaca 130 lpm,
saturacin de O
2
91%, temperatura 39 C. La auscultacin cardiopulmonar y la
exploracin fsica son normales y la urostoma funcionante, orina clara en bolsa.

Pruebas complementarias
Radiografa de trax y abdomen sin hallazgos.
Analtica: urea 115 mg/dl, creatinina 2,97 mg/dl, hemoglobina 10,4 g/dl,
hematocrito 29,5%, leucocitos 18 x 10
3
/l, neutrfilos 87,5%, protena C
reactiva 275 mg/l, plaquetas 92 x 10
3
/l, ndice de Quick 58%, pH arterial
7,47.
Se extraen hemo y urocultivos y se inicia tratamiento intravenoso con
ceftriaxona 2 g/24 horas y antitrmicos.

Diagnstico
El paciente ingresa en el Servicio de Urologa con diagnstico de sepsis de
probable origen urinario para observacin y tratamiento.

Tratamiento y evolucin
Durante el ingreso se ajusta la antibioterapia al resultado de los cultivos (bacilo
gramnegativo en sangre y Enterobacter cloacae en orina), con mejora progresiva
del estado general, quedando el paciente afebril el segundo da. Diuresis de
aproximadamente 2.000 ml de orina clara al da. Mejora progresiva de los
parmetros analticos de infeccin, aunque persiste el deterioro de la funcin
renal, alcanzando unos valores de creatinina de 4,21 mg/dl. Se realiza una
ecografa renal, donde como nico hallazgo significativo aparece ectasia grado III
y II en el rin derecho e izquierdo respectivamente. Con estos hallazgos se
decide realizar una nefrostoma derecha, que se lleva a cabo sin incidencias. A
las 24 horas de la puncin se observa mejora de la funcin renal: creatinina 3
mg/dl.
La diuresis por nefrostoma derecha es aproximadamente de unos 2.400 ml al da,
mientras que el dbito por ileostoma es menor de 100 ml al da. En la ecografa
de control se objetiva un rin derecho sin ectasia de va y un rin izquierdo con
va patente. Ante la desaparicin de la fiebre y del estado general, y ante la
mejora progresiva de la funcin renal (creatinina 2,16 mg/dl), se decide alta y
seguimiento en consultas externas.
446

En el primer control al mes del ingreso, el paciente est asintomtico.

Analticamente se constata mejora de la funcin renal, con creatinina de 1,3
mg/dl, nefrostoma derecha funcionante, diuresis de aproximadamente 2.500 ml al
da junto con algn episodio infrecuente de diuresis por ileostoma. Se solicitan
una gammagrafa renal y un renograma para estudiar la funcionalidad de ambos
riones debido a la supuesta ausencia de diuresis del rin izquierdo. En la
gammagrafa renal se aprecia captacin simtrica de ambos riones, con
renograma normal: funcin del rion izquierdo 48,3%, y del rin derecho 51,7%.
Se realiza adems una urografa intravenosa (UIV) para estudiar la anatoma de
la va urinaria, aunque no resulta concluyente, puesto que solo se observa un
urter izquierdo permeable, sin visualizarse correctamente dbito por asa de
Bricker aun en tiempos tardos.
Por otra parte, se realiza una TC de control oncolgico: catter de nefrostoma
derecha. Rin izquierdo con captacin homognea, va excretora normal,
ausencia de signos de recurrencia o progresin tumoral.
Se decide realizar una pielografa derecha por nefrostoma (fig. 1), donde se
observa paso inmediato del contraste al urter izquierdo desde el tramo comn
ileal. Mediante ileografa (fig. 2) se observa estenosis larga que abarca toda la
longitud del asa de Bricker, lo que sugiere compromiso vascular del asa intestinal.
Aunque las imgenes sugieren un proceso isqumico, se solicitan una ileoscopia
y una biopsia del asa ileal para descartar causa tumoral en la estenosis del asa.
Se introduce el endoscopio de 5,9 mm de calibre con dificultad por estenosis y
angulacin de la luz. Aunque se consigue pasar por el asa, su calibre est muy
reducido y el aspecto es de mucosa blanquecina y cicatricial de posible origen
isqumico. Finalmente, tras explorar unos pocos centmetros del asa se alcanza
una zona ciega donde no se observan los meatos, compatible con una estenosis
completa de la luz. El resultado histopatolgico de la biopsia de mucosa intestinal
es intensa reaccin fibrosa submucosa acompaada de fibrosis en el intersticio
del corion y atrofia del epitelio glandular, junto a un significativo refuerzo
inflamatorio mononuclear, sin observarse signos de isquemia activa en las
muestras examinadas ni lesiones histolgicas malignas.
Se confirma por tanto el diagnstico de atrofia completa del asa de Bricker por
compromiso vascular, y se le explican al paciente las posibilidades de tratamiento:
nefrostoma permanente versus ciruga reconstructiva. A pesar de la complejidad
y posibles complicaciones, el paciente opta por el tratamiento quirrgico, y
actualmente est en lista de espera quirrgica.
La derivacin urinaria mediante asa ileal tipo Bricker consiste en la creacin de un
conducto con un segmento aislado de leon de unos 12-15 cm, abocando los
urteres a su extremo proximal y con anastomosis directa del extremo distal a la
pared abdominal
1
. Sigue siendo hoy en da la tcnica ms utilizada en pacientes
que precisan sustitucin vesical por tumor vesical infiltrante. Pese a los avances
tcnicos, tiene importantes complicaciones precoces (leo paraltico, obstruccin
mecnica, fuga y colecciones, etc.) y tardas (infeccin, litiasis, herniacin,
estenosis ureteral y recurrencia tumoral)
2
. La estenosis ureteral es poco frecuente
y suele suceder uno o dos aos despus de la ciruga, su principal causa es la
447

isquemia del urter distal que produce fibrosis y de forma retrgrada obstruccin
de la va urinaria. Por otra parte, la estenosis completa del asa intestinal es
excepcional y se han descrito pocos casos en la literatura mdica
3
, siendo una
complicacin que genera importantes dificultades diagnsticas y de resolucin
teraputica. Respecto a su etiologa, en pacientes diabticos y con
arteriosclerosis, el rea de la arteria ileoclica puede ser un punto crtico de
irrigacin. Las placas esclerticas se sitan ms frecuentemente en los pequeos
vasos de las arcadas vasculares, pudiendo causar isquemia crnica del segmento
intestinal
4
. Es necesario en estos casos hacer un diagnstico diferencial mediante
estudios radiolgicos, endoscpicos y de biopsia con la estenosis limitada al
estoma, con otros cuadros clnicos de causa benigna que cursan con
hidronefrosis, oliguria o anuria y con complicaciones tumorales a dicho nivel
5
.


BIBLIOGRAFA
1. Bernstein IT, Bennicke K, Rrdam P, et al. Bricker's ileal conduit urinary
diversion with a simple non-refluxing uretero ileal anastomosis. Scand J Urol
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espontnea despus de estenosis completa de un conducto ileal, con cuatro
aos de seguimiento conservador. Actas Urol Esp. 2009; 33: 97-100.

448

Fig.1.Pielografadescendente,pasoalurterizquierdodesdeeltramocomnileal.

Fig.2.Ileografa,estenosislargaqueabarcatodalalongituddelBricker.
449

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 61 aos de edad que acudi a un centro de especialidades de Urologa
por episodios de hematuria macroscpica de un ao de evolucin, con emisin
ocasional de cogulos, y sntomas del tracto urinario inferior (disminucin de la
fuerza del chorro miccional y disuria ocasional). Como antecedentes destacaba
ser monorreno izquierdo (don el rin derecho a su hija), intervencin de
hidrocele derecho y exfumador de 50 aos-paquete.
Tras realizarse las exploraciones complementarias, se detect un tumor vesical y
se deriv a consultas externas de nuestro hospital para solicitar valoracin
preanestsica y ser incluido en lista de espera quirrgica.
En el transcurso de este perodo, el paciente acudi en varias ocasiones a
Urgencias por dolor lumbar irradiado hacia la zona inguinal y cadera derecha, que
no mejoraba a pesar del tratamiento analgsico. En la ltima visita a Urgencias
refera, adems, una lesin en la nalga derecha y dificultad para la deambulacin.
Tras las exploraciones complementarias realizadas, el paciente fue ingresado a
cargo de nuestro Servicio.

Exploracin fsica
Abdomen globuloso, blando y depresible. Cicactriz de lumbotoma derecha.
Cicatriz en el hemiescroto derecho. Tacto rectal: prstata de consistencia
fibroelstica, sin ndulos, mvil, no dolorosa, grado I-II. Maniobras de Bragard y
Lassgue positivas. Lesin eritematosa sobreelevada en el pliegue interglteo-
nalga derecha.
Dolor lumbo-inguinal
y lesin gltea de origen
poco frecuente

M. . Prez Martnez, E. Forns Buil,
L. Bermell Marco, L. M. Moratalla Charcos
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)

SUPERVISOR:
J. F. Morera Martnez
Tutor de Residentes
450

Pruebas complementarias
Ecografa urolgica y de retroperitoneo: vejiga con tumoracin de la pared
posterolateral derecha de 3,1 cm. Rin izquierdo de 12,7 cm con un quiste
cortical de 4,2 cm. Ausencia de rin derecho.
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica: tumoracin en la cara
lateral derecha vesical de 45 x 31 mm. Mltiples lesiones de partes blandas
en la hemipelvis derecha (msculo glteo mayor y medio, msculo gmino
superior, msculo obturador interno y externo, msculo pectneo, msculo
adductor mayor). Fractura patolgica en la rama ileopbica derecha.
Cutnide en la pared abdominal anterior derecha. Adenopatas en la
cadena ilaca externa derecha (figs. 1 y 2).

Diagnstico
Inicialmente, el paciente fue diagnosticado de tumor vesical. Al continuar el
estudio mediante TC en el Servicio de Urgencias, fue diagnosticado de tumor
vesical metastsico.

Tratamiento
Se realiz reseccin transuretral de una gran masa polipoidea vesical con aspecto
papilar que ocupaba toda la cara lateral derecha, sin observar fibras musculares.
Asimismo, se resec el alfombrillado papilar en la prstata y el fondo vesical. En
el mismo acto quirrgico se tom biopsia con tru-cut de la lesin gltea derecha
bajo control ecogrfico.

Evolucin
La anatoma patolgica de las muestras remitidas mostraba carcinoma de epitelio
urotelial slido de alto grado de la Organizacin Mundial de la Salud, con amplias
reas de necrosis e infiltracin de muscular propia de la pared vesical, asociado a
componente de carcinoma de clulas gigantes de tipo osteoclasto. El material
remitido de la biopsia de la lesin gltea era escaso, mostraba fragmentos de
msculo esqueltico con infiltracin por foco de clulas atpicas que no permitan
precisar el diagnstico.
El paciente present una trpida evolucin, con mal control sintomtico,
hipercalcemia y fiebre. Se realiz tratamiento activo con cido zoledrnico,
antibioterapia de amplio espectro, analgesia y medidas de soporte, a pesar de lo
cual el paciente present un marcado empeoramiento clnico. Dada la nula
respuesta al tratamiento mdico activo y el estado avanzado de la enfermedad sin
opciones de curacin, se decid instaurar tratamiento sintomtico hasta su
fallecimiento, que se produjo a los 25 das de su ingreso hospitalario.
451

DISCUSIN
El carcinoma urotelial de vejiga es la neoplasia maligna ms frecuente del aparato
urinario. El 70-85% de los pacientes con cncer de vejiga debuta con una
enfermedad limitada a la mucosa o submucosa
1
. Histopatolgicamente, alrededor del
90% de los tumores vesicales son carcinomas uroteliales, solo en un pequeo
porcentaje de los casos pueden aparecer otros tipos de carcinomas (epidermoides,
adenocarcinomas primarios, carcinomas neuroendocrinos) u otros tumores no
epiteliales (tumores del tejido conjuntivo, hematopoyticos o melanomas)
2
.

El carcinoma de clulas gigantes tipo osteoclasto es una variante que rara vez
aparece en la vejiga. Se han publicado muy pocos casos. Tpicamente aparece en
los huesos, presentando un crecimiento lento, benigno, localmente agresivo, a
diferencia de lo que ocurre cuando aparece en la vejiga, que presenta un
comportamiento muy agresivo y con mal pronstico, considerndose una variante
de alto grado de carcinoma urotelial
3
.

El carcinoma de clulas transicionales suele propagarse a los ganglios linfticos
plvicos, la afectacin visceral es poco frecuente. La metastatizacin a la
musculatura plvica o a la piel, como ha ocurrido en nuestro caso clnico (aunque
no conseguimos la confirmacin patolgica), es extremadamente rara
4
.


BIBLIOGRAFA
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&script=sci_arttext
452

Fig.1.Tomografacomputarizadaabdminoplvica:tumorvesical.Metstasisalamusculaturaplvica
conafectacindelaramaileopbicaderecha.


Fig.2.Tomografacomputarizadaabdminoplvica:metstasisgltea.

453

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 46 aos de edad, fumador de 20 cigarrillos/da durante 34 aos, con
criterios clnicos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
hipertensin arterial, que refiere hematuria macroscpica intermitente,
monosintomtica, de 2 meses de evolucin, en ocasiones con cogulos. Remitido
a nuestro Servicio por el urlogo de zona con urografa intravenosa en la que se
constata gran defecto de replecin en la cpula vesical, buena captacin y
eliminacin del contraste por ambos riones y ausencia de hidronefrosis.

Exploracin fsica
El examen fsico era anodino, con buen estado general, eupneico. No se
palpaban masas abdominales y los genitales externos eran normales. El tacto
rectal denotaba una prstata pequea y blanda.

Pruebas complementarias
Dada la alta sospecha de neoplasia vesical extensa se solicita una
tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica y se indica
reseccin transuretral vesical (RTU-V).
Dos semanas despus, el paciente acude a Urgencias con disnea y
hemoptisis de 12 horas de evolucin. En la radiografa de trax se aprecian
Hematuria macroscpica
y hemoptisis

E. Barroso Deyne, S. Snchez Bordn,
D. Vladimir Laverde
Servicio de Urologa
Hospital Insular de Las Palmas (Gran
Canaria)

SUPERVISOR:
J. L. Artiles Hernndez
Jefe de Seccin y Tutor de Residentes
454

mltiples ndulos pulmonares en ambos hemitrax (suelta de globos), que

sealaba como primera posibilidad diagnstica metstasis pulmonares.

Tratamiento y evolucin
Ingresado en el Servicio de Oncologa Mdica, se realiza una TC, que informa de
ndulos en ambos campos pulmonares, adenopata paratraqueal derecha de 10 mm,
tumoracin hipercaptante en la cpula vesical de 7 cm y adenopatas de 21 y 13
mm en la cadena ilaca externa derecha e izquierda respectivamente (figs. 1 y 2).
El hemograma, la bioqumica de rutina y la coagulacin eran normales. Como
hallazgo patolgico, en la determinacin de marcadores tumorales se encontr
una elevacin importante de la subunidad beta de la hormona gonadotropina
corinica humana (beta-HCG) de 35.580 mUI/l, ascendiendo en pocos das a
49.783 mUI/l. Alfa-fetoprotena normal. Nuevamente se le examinan los testculos
y se realiza una ecografa escrotal, resultando absolutamente normal. Con el
diagnstico clnico de tumor germinal extragonadal no seminomatoso, se inicia
tratamiento quimioterpico (esquema BEP: bleomicina-etopsido-cisplatino).
Dada la estabilidad clnica del paciente, se programa la RTU-V. Sin embargo, el
da previo a la ciruga el paciente presenta un sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST, realizndose una angioplastia y, por supuesto, se
cancela la intervencin.
Posteriormente, dada la recuperacin del paciente desde el punto de vista
cardiolgico y la persistencia de hematuria, se decide realizar la RTU-V de una
neoplasia extensa de aspecto slido ubicada en la cara anterior, el fondo y la cara
lateral derecha. El informe patolgico es de carcinoma de clulas transicionales
de alto grado, que infiltra planos musculares (pT2G3), con diferenciacin
histolgica e inmunohistoqumica de tipo trofoblstico (presencia de clulas
atpicas de gran tamao que se marcan con la tincin para beta-HCG).
En Comit Uro-Oncolgico se descarta realizar tratamiento quirrgico con
intencin curativa del cncer de vejiga, continuando el paciente en control por
parte del Servicio de Oncologa, que plantea realizar un nuevo ciclo de
quimioterapia. En cuanto a la evolucin de los valores de beta-HCG, se produjo
un descenso importante tras finalizar el primer ciclo, mantenindose luego por
debajo de 10 mUI/l. Es dado de alta pocos das despus de la intervencin, sin
hematuria y con estado general conservado.
Tras 4 meses de diagnstico el paciente se encuentra en seguimiento por parte
del Servicio de Oncologa, recibiendo quimioterapia, aunque con escasa
respuesta; en una TC reciente se ha observado una discreta disminucin del
tamao de las metstasis pulmonares, y por el momento no precisa atencin de
urgencias por hematuria.


455

DISCUSIN
Es conocida la produccin ectpica de beta-HCG por tumores epiteliales, no
germinales, como los del tracto gastrointestinal, pulmn, prstata, tiroides y
mama, adems del cncer vesical
1-4
. Civantos y Rywlin
3
describieron por primera
vez en el ao 1972 la produccin de gonadotropina corinica por tumores
uroteliales. Se publicaron posteriormente varios estudios que intentaban definir el
papel de la beta-HCG como marcador tumoral en el cncer de vejiga
2,5
.
Se han asociado los tumores no trofoblsticos con produccin de beta-HCG a
enfermedad avanzada con pobre pronstico
1-3
. En un metaanlisis de 40 estudios
sobre tumores epiteliales de clulas no germinales productores de beta-HCG, el
78% de los estudios que investigaron el pronstico, reportaron una fuerte
asociacin a pobre pronstico y a enfermedad metastsica
2,5
.

La produccin
ectpica de beta-HCG, y particularmente de la subunidad libre beta, ha sido
reconocida como relativamente comn entre los tumores que crecen de cualquier
parte del tracto urinario, con caractersticas de epitelio de clulas transicionales.
La beta-HCG se detecta en aproximadamente el 35% de los carcinomas
transicionales de vejiga, correlacionndose significativamente con mayor
agresividad, alto grado tumoral y estadio, pobremente diferenciados, resistentes a
la radioterapia, desarrollo de enfermedad metastsica y, en definitiva, con escasa
supervivencia
1-5
.
La ausencia de ginecomastia en nuestro paciente se explica por la prdida de la
cadena de carbohidrato de la molcula, que se produce en los tumores no
trofoblsticos, provocando una vida media en sangre de la beta-HCG menor de un
minuto. Dado que la presencia de esta hormona en los tumores vesicales no es lo
suficientemente alta (35%), y que su deteccin no implicara cambios en la
supervivencia, su uso sistemtico no parece estar justificado. Sin embargo, su
presencia puede servirnos para detectar aquellos pacientes con tumores de peor
pronstico. Este caso tambin nos demuestra la necesidad de tener en cuenta
otros diagnsticos diferentes al de tumor germinal en pacientes con importante
elevacin de los niveles de beta-HCG.


BIBLIOGRAFA
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Fig. 1. Tomografa computarizada abdminoplvica: se observa una gran masa vesical que parece
infiltrarlaparedvesicalanterior.
457

Fig. 2. Tomografa computarizada torcica: ndulos pulmonares de gran tamao en ambos campos
pulmonares,sugestivosdemetstasis.

458

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 53 aos de edad, sin enfermedades mdicas ni tratamientos habituales,
que presenta como nico antecedente relevante un accidente de trfico con
fracturas costales haca 2 aos.
Acude a nuestro centro a travs del Servicio de Urgencias por mal estado general,
vmitos y oligoanuria. La bioqumica sangunea demuestra datos de insuficiencia
renal con creatinina de 13 mg/dl y potasio de 7,5 mEq/l.

Exploracin fsica
El paciente est afebril y normotenso, as como eupneico y normocoloreado tanto
en piel como en mucosas. La auscultacin cardiopulmonar es normal. Aunque
consciente y orientado, con Glasgow 15, presenta debilidad generalizada en las
cuatro extremidades de forma simtrica, sin evidencia de focalidad grosera en los
pares craneales. A nivel abdominal, se aprecia una masa en el epigastrio y la
regin umbilical, no dolorosa a la palpacin.

Pruebas complementarias
Se realiza una ecografa abdominal urgente, observando una masa de
componente qustico y septos gruesos en la zona de unin de un rin en
Paciente varn
con oliguria y una masa
abdominal palpable

R. Novoa Martn, L. Honorato Ruiz,
P. Cordeiro Gonzlez, B. Blanco Gmez
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario (Santiago
de Compostela)

SUPERVISOR:
D. A. Prez Fentes
Mdico Adjunto
459

herradura, que se acompaa de hidronefrosis bilateral, de predominio

izquierdo.
Ante el hallazgo de una insuficiencia renal aguda de probable etiologa
obstructiva, se decide derivacin urinaria retrgrada bilateral mediante
catteres doble J , requiriendo posteriormente nefrostoma percutnea
izquierda ante la no mejora de la funcin renal pese a la derivacin urinaria
interna.
Una vez normalizada la funcin renal, se realiza una tomografa
computarizada (TC) con contraste intravenoso, confirmando el diagnstico
de rin en herradura, con masa qustica de 12,5 x 10,3 cm en su itsmo,
con calcificaciones perifricas, que impresiona de quiste complicado, que
comprime ambos urteres de forma extrnseca (fig. 1).

Tratamiento y evolucin
Ante el diagnstico de quiste complicado en el itsmo de un rin en herradura, se
decide programar al paciente para exresis quirrgica de dicha lesin. Mediante
laparotoma media se localiza dicha masa qustica, que parece depender del
itsmo-polo inferior renal derecho. Gracias a la cateterizacin ureteral previa, se
consigue la liberacin de la lesin de ambos urteres, requiriendo una seccin
parenquimatosa mnima del polo inferior renal para completar su exresis, sin
necesidad de isquemia arterial. Pese al extremo cuidado en las maniobras de
liberacin y movilizacin de la lesin, esta se abre accidentalmente en el campo
quirrgico, con salida de material mucinoso a la cavidad peritoneal, que es
retirado y lavado abundantemente de forma inmediata. Finalmente, se sutura el
defecto parenquimatoso renal con material reabsorbible 3/0.
La pieza resecada se enva a estudio anatomopatolgico, donde se obtiene el
diagnstico de cistoadenocarcinoma mucinoso de rin.
En el postoperatorio precoz el paciente vuelve a presentar oligoanuria. Se realiza
una pielografa descendente a travs de la nefrostoma izquierda, observando una
obstruccin a nivel del tercio proximal ureteral izquierdo. El estudio se completa
mediante TC abdmino-plvica, que sugiere como causa del cuadro obstructivo la
presencia de una coleccin postquirrgica.
Tras un mes de evolucin manteniendo la nefrostoma percutnea abierta, se
realiza una nueva TC que descarta el diagnstico previo de coleccin
postquirrgica, al evidenciarse una masa slida retroperitoneal infrarrenal de 50 x
35 mm.
Con la sospecha diagnstica de recidiva local de la lesin previamente resecada,
se programa reintervencin quirrgica. Adems de la exresis de la lesin, se
requiere realizar una ureterectoma parcial con anastomosis ureteropilica sobre
catter doble J . El estudio anatomopatolgico confirma la recidiva del
cistoadenocarcinoma mucinoso. El postoperatorio transcurre de modo favorable,
pudindose retirar las derivaciones urinarias.
460

Al mes del alta hospitalaria, el paciente reingresa por un cuadro febril,

acompaado de sndrome general y dolor generalizado en los miembros inferiores
y la parrilla costal. Se realiza una gammagrafa sea, donde se observan mltiples
focos de captacin aumentada del trazador en la parrilla costal bilateral y el tercio
proximal de ambos fmures, sugestivos de metstasis seas de su enfermedad
de base.
Ante el diagnstico de un adenocarcinoma mucinoso renal estadio IV, se remite al
paciente al Servicio de Oncologa Mdica para iniciar tratamiento quimioterpico
con capecitabina, con mala respuesta clnica, falleciendo a los 5 meses desde
que inicia dicho tratamiento.

Diagnstico
En este caso, el diagnstico de confirmacin de cistoadenocarcinoma mucinoso
renal se obtuvo mediante el anlisis anatomopatolgico de la pieza quirrgica.
Macroscpicamente, se trataba de una lesin qustica de 11,3 x 8,2 cm,
parcialmente abierta, con contenido mucinoso hemtico-blanquecino, sin
evidencia de reas slidas ni papilas (fig. 2).

DISCUSIN
El cistoadenocarcinoma mucinoso retroperitoneal es una patologa poco
frecuente, con mayor incidencia en mujeres. Segn las escasas referencias
bibliogrficas disponibles, la relacin mujer:varn es de 8:1. Nuestro caso
constituye el quinto caso en varn descrito en la literatura mdica
1,2
.
El diagnstico preoperatorio es complicado. Dado que la clnica suele ser
inespecfica, el diagnstico de sospecha se establece a partir de pruebas de
imagen, principalmente la TC abdmino-plvica o la resonancia magntica. Su
diagnstico diferencial puede ser difcil y no es raro que se confundan con
lesiones qusticas renales
3
. La confirmacin final se establece mediante estudio
anatomopatolgico de la pieza quirrgica.
Hoy en da, el tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica de la lesin,
extremando el cuidado en evitar la apertura accidental de la pieza por el riesgo de
siembra tumoral en el lecho quirrgico. El papel de las pautas de quimioterapia y
radioterapia an no est establecido.
Todava no se puede determinar el pronstico de estas neoplasias debido a su
baja frecuencia y los cortos perodos de seguimiento. La evolucin ms larga que
se ha registrado ha sido de 6 aos, aunque la mayora de los casos presenta un
comportamiento agresivo
4
.



461

BIBLIOGRAFA
1. Hrora A, Reggoug S, J allal H, Sabbah F, Benamer A, Alaoui M, et al. Primary
retroperitoneal mucinous cystoadenocarcinoma in male patient: a case report.
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gastric carcinoma and a long postoperative survival: case report. J Surg Oncol.
2000; 73: 26-30.


Fig.1.Tomografacomputarizadaabdminoplvica,corteaxial.

462

Fig.2.Piezadereseccinquirrgica.

463

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 16 aos de edad ingresado en el Servicio de Neurologa por episodios
de repeticin de desconexin del medio. Como nico antecedente de inters
destaca un diagnstico reciente de epilepsia parcial compleja en tratamiento con
cido valproico desde haca un mes. Durante su ingreso, el paciente presenta
episodios de intensa agitacin psicomotriz y heteroagresividad verbal y fsica,
alternados con crisis de ausencia.
En el estudio de extensin que se realiza, se incluye una ecografa testicular,
donde se objetivan lesiones hiperecognicas sugestivas de microcalcificaciones
diseminadas y bilaterales, as como la presencia de una masa slida y
heterognea en el tercio medio e inferior del testculo derecho (fig. 1).

Exploracin fsica
A su ingreso, el paciente se encuentra estable hemodinmicamente y afebril. El
abdomen era blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal. No se
palparon masas ni megalias. Genitales: pene y testculos de aspecto normal, a la
palpacin se aprecia un testculo derecho aumentado en tamao y consistencia
con respecto al contralateral, de forma ovoide y superficie lisa. Epiddimos de
consistencia normal y bien posicionados. En la exploracin neurolgica exista
una tendencia al sueo, estaba orientado en persona y parcialmente en espacio y
tiempo. Glasgow 14. Discreta bradipsiquia. Dificultad fluctuante para la
Encefalitis
autoinmunitaria
en Urologa

A. Orosa Andrada, C. Gmez del Caizo,
D. Carracedo Calvo, E. Ripalda Ferreti
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal
(Madrid)

SUPERVISOR:
L. Lpez-Fando
Mdico Adjunto
464

comprensin de rdenes verbales. Pares craneales normales. Fuerza y

sensibilidad conservadas. Resto, sin focalidad neurolgica.

Pruebas complementarias
Analtica: marcadores tumorales (gonadotropina corinica humana,
alfafetoprotena, cido lctico deshidrogenasa): dentro de los parmetros
de la normalidad. Testosterona: dentro de los parmetros de la normalidad.
Anticuerpos onconeuronales en suero: negativos.
Resonancia magntica (RM) cerebral: sin alteraciones.
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica: no se observan
adenopatas retroperitoneales de tamao significativo. Parnquima
pulmonar sin alteraciones. Hgado de tamao y morfologa normales. Resto
sin alteraciones.
Estudio de lquido cefalorraqudeo: ndices de inmunoglobulinas normales;
anticuerpos onconeuronales negativos; tincin de gram, cultivos de hongos
y cultivo aerobiosis normales; citologa del lquido cefalorraqudeo sin
alteraciones celulares significativas.
Video-electroencefalograma (prequirrgico): actividad cerebral
discretamente desorganizada. Foco de escasa persistencia fronto-temporal
izquierda. Movimientos de flexo-extensin y rotacin de la cabeza, sin
repercusin en la actividad cerebral.

Tratamiento
Se practica orquiectoma radical derecha por va transinguinal, identificndose
una masa testicular de 3 x 3 cm, con colocacin de prtesis de silicona en la bolsa
escrotal derecha. Se realiza biopsia contralateral en cua por dos.

Diagnstico
Quiste epidermoide de testculo derecho. Probable encefalitis autoinmunitaria.

Evolucin
Tras la realizacin de la orquiectoma, remitieron los sntomas neurolgicos. Pese
a la no obtencin en la biopsia de una neoplasia, no se descarta el quiste
epidermoide como posible origen de los sntomas neurolgicos. Actualmente, el
paciente se encuentra en tratamiento con cido valproico con el objetivo de
retirarlo en funcin de su evolucin por parte del Servicio de Neurologa.
465

DISCUSIN
Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos presentan una frecuencia del 0,01%
en los pacientes con cncer. En el caso de las encefalitis paraneoplsicas, hasta
en el 15% de los pacientes subyace una neoplasia testicular, tpicamente el
teratoma inmaduro testicular. Las manifestaciones neurolgicas son variables,
pero comprenden crisis parciales complejas, cambios en el comportamiento y
disfuncin cognitiva, entre otras, y tpicamente preceden al diagnstico de un
tumor, lo que complica an ms su diagnstico
1,2
. Pese a que es una patologa en
estudio, la mayor parte de los investigadores postulan una teora autoinmunitaria,
donde protenas expresadas normalmente por el tejido nervioso son expresadas
ectpicamente por el tumor, generando una reaccin autoinmunitaria. En el caso
de los pacientes con tumores testiculares, se ha identificado una protena de 40
kD, que se ha denominado MA2, frente a la cual se forman unos anticuerpos
especficos, tanto en suero como en lquido cefalorraqudeo
3,4
. Sin embargo,
hasta en el 30% de los casos, los pacientes no tienen anticuerpos detectables, y
cerca del 10-15% tienen un anticuerpo atpico no identificado por las tcnicas
inmunolgicas habituales. Su asociacin es tal, que en pacientes jvenes con
encefalitis asociada a MA2, su origen debe atribuirse a un tumor de clulas
germinales del testculo, salvo que se demuestre la existencia de otro tumor. La
negatividad para marcadores tumorales, RM, body TC y PET no debe excluir
neoplasia testicular. De hecho, si no se encuentra tumor, la orquiectoma puede
llevarse a cabo si cumple los siguientes supuestos: 1) Demostracin de
anticuerpos anti-MA2 con imagen en la RM y/o clnica sugestiva de encefalitis; 2)
dficit neurolgico progresivo; 3) edad inferior a 50 aos; 4) ausencia de otros
tumores; 5) crecimiento testicular reciente, factores de riesgo para neoplasia de
clulas germinales, fundamentalmente criptoorqudea y/o microcalcificaciones en
la biopsia testicular
5
.
En el caso de nuestro paciente, la produccin de protenas ectpicas por un tejido
anmalo, como el de un quiste epidermoide, podra explicar la produccin de
anticuerpos con la consecuente reaccin inmunolgica que justificase tanto la
clnica neurolgica del paciente, como la resolucin de la misma tras la
orquiectoma. La negatividad de los anticuerpos no excluye el origen de una
encefalitis autoinmunitaria, pues no se han descrito tcnicas para la deteccin de
todos los posibles anticuerpos responsables. Solo un seguimiento a largo plazo
que demuestre la remisin completa de las crisis permitir confirmar el
diagnstico definitivo.


BIBLIOGRAFA
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Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, immunological
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Rosenfeld MR, et al. Orquiectomy for suspected microscopic tumor in patients
with anti-MA2 associated encephalitis. Neurology. 2007; 68: 900.

Fig. 1. Se aprecian microcalcificacionesbilaterales. Destaca una masa de 3 x 3 cm en el tercio medio e
inferiordeltestculoderecho.
467

CASO CLNICO
Anamnesis
La siguiente historia comienza en el Servicio de Urgencias, cuando una mujer de
49 aos de edad, exfumadora de 2 paquetes/ao y sin antecedentes mdico-
quirrgicos de inters, consulta por un cuadro clnico exacerbado de dolor lumbar
izquierdo, de caractersticas clicas, irradiado a la fosa ilaca izquierda y a la
regin inguinal ipsilateral, de unas 3 semanas de evolucin. Refiere
sintomatologa vegetativa sin sndrome febril. No referencia a hematuria ni ningn
otro sntoma del tracto urinario inferior.

Exploracin fsica
La exploracin fsica es ortodoxamente normal, tratndose de una mujer de
fenotipo leptosmico con una altura de 1,74 m y un peso de 61 kg (ndice de
masa corporal (20,14 kg/m
2
).

Pruebas complementarias
Los resultados de la analtica de sangre y orina no arrojan ningn dato
significativo, al igual que la radiografa simple de aparato urinario. Tras el
cese del dolor despus de la administracin intramuscular de una ampolla
de metamizol, y con el diagnstico sindrmico de clico renoureteral
El clico maligno

J. A. Tenza Tenza, J. Gil Guijarro,
I. Pinzn Navarrete, A. Mira Moreno
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario (Alicante)

SUPERVISOR:
A. M. Pelluch Auladell
Jefe de Seccin y Tutor de Residentes
468

izquierdo, se remite a su mdico de Atencin Primaria, solicitando una

ecografa y la remisin al urlogo de zona.
La ecografa detecta una ureteropielocaliectasia por uropata obstructiva a
nivel del urter proximal izquierdo, motivo por el que se solicita una
urografa intravenosa, en la que no se observan calcificaciones en el
trayecto nefroureteral, pero s llama la atencin un retraso en la captacin
del rin izquierdo, que en proyecciones posteriores presenta un
nefrograma denso y persistente. No se ven la pelvis ni el urter en las
proyecciones realizadas, siendo los hallazgos compatibles con obstruccin
de la va excretora sin objetivar causa obstructiva.
Merced a dicha exploracin se procedi a la localizacin de la paciente para
ingreso hospitalario con un doble objetivo: a) derivacin urinaria mediante catter
de nefrostoma, y b) determinar la causa de dicha obstruccin en aras de
conseguir un tratamiento lo ms raudo posible.
En la tomografa computarizada (TC) se observa una ureterohidronefrosis
izquierda moderada con dilatacin del urter lumbar hasta L3-L4, donde se
identifica una imagen nodular polilobulada de unos 2,8 x 2,3 x 1,8 cm que
impresiona de lesin extrnseca. Se repite de nuevo la exploracin
aadiendo pielografa antergrada por nefrostoma, rellenndose los
clices, la pelvis y la porcin ms proximal del urter, sin evidencia de paso
distal, compatible con obstruccin ureteral completa por la masa
anteriormente descrita. La resonancia magntica defini con mayor detalle
dicha imagen polilobulada, sin obtener nuevos datos relevantes en el caso.

Diagnstico y diagnstico diferencial
Se completa el estudio con una exploracin fsica ginecolgica y una ecografa
transvaginal, ambas dentro de la normalidad, e igualmente se solicita citologa
urinaria tanto por va uretral como por catter de nefrostoma, sin encontrar
evidencia de malignidad para clulas transicionales.
Llegados a este punto, estaba claro que nos encontrbamos con una masa
tumoral que comprima extrnsecamente el urter izquierdo, si bien el diagnstico
diferencial se planteaba, entre otras opciones, con lesin retroperitoneal primaria
o ureteral, linfoma o tumor de la vaina nerviosa. Qu tipo de lesin era esta? Fue
entonces cuando se decidi realizar una biopsia percutnea ecodirigida, siendo
los hallazgos concordantes con una proliferacin miofibroblstica con criterios
orientativos de malignidad de bajo grado (sarcoma miofibroblstico de bajo
grado), sin poder descartar la posibilidad de un pseudotumor inflamatorio con
caractersticas atpicas.


469

Tratamiento
Con este diagnstico presuntivo y tras la discusin del caso en comit oncolgico,
se planific una ciruga exertica de la masa. El abordaje fue mediante
lumbotoma con reseccin parcial de la XII costilla, encontrndonos ante una
masa ptrea que engloba el urter izquierdo, inmediatamente por debajo del
rin, por lo que se realiza la nefrectoma y extirpacin del tumor en bloque.
Igualmente se realiz la linfadenectoma de tejido periartico lumbar (fig. 1).
El diagnstico anatomopatolgico fue de leiomiosarcoma de alto grado de
localizacin periureteral con un tamao de 4 cm y mrgenes de reseccin libres.
Los 14 ganglios linfticos aislados fueron negativos. Por tanto, nos encontramos
ante un estadio IIA (T1b, N0, M0, alto grado) segn la clasificacin de la TNM y
grado 3 de la clasificacin de la FNCLCC (Federation Nationale des Centres de
Lutte Contre le Cancer)
1
.

Evolucin
La paciente permanece asintomtica a los 3 meses de la ciruga. Sabiendo que la
reseccin haba sido completa, se procedi a radioterapia externa adyuvante de
intensidad modulada en las dosis de tolerancia (50 Gy), ya que se sabe que
aumenta el tiempo de supervivencia libre de recurrencia local cuando las
resecciones son R0, aunque no est demostrado que aumente la supervivencia
en casos de resecciones macroscpicamente completas.
A los 8 meses de la ciruga la paciente se mantiene asintomtica, pero llama la
atencin el resurgimiento de tres masas retroperitoneales nuevas en la TC de
control, una de 3 x 2 cm (en contacto con la cola del pncreas, infiltracin de la
vena esplnica, borde inferior de la glndula suprarrenal, musculatura
paravertebral y aorta abdominal alcanzando la bifurcacin ilaca), otra de 1,5 cm
(a nivel de la arteria ilaca comn izquierda) y otra de 1 cm (en contacto con la
musculatura del psoas izquierdo), adems de una lesin heptica de 1 cm
caracterizada como metstasis heptica en el segmento VII.
El destino ya est escrito o hay que escribirlo? Es evidente que el final de este
caso clnico todava no ha terminado, pero cuando hablamos del pronstico de los
sarcomas retroperitoneales casi todos los autores coinciden en cuanto a la
evolucin y los factores pronsticos
2,3
, especialmente en el caso del
leiomiosarcoma debido a su alta tasa de recidiva y biologa feroz, ya que ms del
75% de los pacientes fallecen por la enfermedad
4
.
Los tumores retroperitoneales primarios producen escasa sintomatologa y no
suelen dar la cara hasta fases avanzadas. En el 78% de los casos el tumor es
palpable, visible e indoloro y los sntomas derivan de la compresin de las
distintas estructuras. Nuestro caso es realmente fortuito, ya que su tamao era
inferior a 5 cm y se manifest merced a la compresin del urter dando una
clnica de clico renoureteral. Incluso a pesar de conseguir una reseccin
completa (R0), principal factor pronstico, el grado tumoral y el tipo histolgico
470

eran muy desfavorables, lo cual explica la rpida recidiva local de la paciente

(tabla I).
Tras discutir el caso en sesin multidisciplinar se decidi monoterapia adyuvante
con un rgimen de quimioterapia basado en adriamicina 75 mg/m
2
, dentro de un
ensayo clnico del Grupo Espaol de Investigacin en Sarcomas (GEIS), estando
en el momento actual la paciente recibiendo su segundo ciclo y con un ndice de
Karnofsky del 100%.
Deca Friedrich von Bodenstedt que Las buenas noticias siempre llegan tarde; las
malas, demasiado pronto. Haciendo alusin a esta sentencia, confiamos en que
a pesar del mal pronstico de los leiomiosarcomas las grficas y curvas de
Kaplan-Meier se mantengan en el tiempo sin disminuir escalones en trminos de
supervivencia.

DISCUSIN
Los tumores retroperitoneales primarios son poco frecuentes (< 0,2%), siendo
aproximadamente el 70% malignos, de los cuales la mitad corresponden a
sarcomas. El leiomiosarcoma es el segundo en frecuencia (el primero es el
liposarcoma).
En el proceso diagnstico se han enumerado casi todas las tcnicas disponibles,
siguiendo un orden lgico. Existe controversia en cuanto a la utilizacin de la
puncin-biopsia dirigida. En nuestro caso, acert el diagnstico y ayud a la
planificacin quirrgica, pero no hay que olvidar que se trata de un anlisis
limitado del componente tumoral (pueden coexistir varios subtipos celulares y el
cilindro de la biopsia solo es una representacin del amplio ocano tumoral).
El tratamiento de la recidiva sigue los mismos criterios que el tratamiento de una
lesin primaria. En nuestro caso, se plante la cuestin de la resecabilidad ante la
recidiva, debido a la invasin de grandes vasos y el ntimo contacto con
estructuras viscerales que tericamente van ms all de las posibilidades de una
reseccin ampliada
5
.
Hay que tener en mente el diagnstico diferencial del clico renoureteral, ya que
que bajo este ttulo de El clico maligno se podra haber presentado un
aneurisma de aorta disecante o un proceso quirrgico, si bien es cierto que la
forma de presentacin de este tumor retroperitoneal, adems de ser muy
infrecuente, no va a suponer una urgencia vital en el momento de la consulta
inicial.



471

BIBLIOGRAFA
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cancer staging manual. 7. ed. New York, NY: Springer; 2010.
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tissue sarcoma. Ann Surg. 1995; 221: 185-95.
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recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneum. Ann Surg. 1990; 212: 51-
9.


Fig. 1. Pieza en bloque de nefrectoma y tumor. Adyacente al polo inferior se identifica una masa de
coloracinamarillentaycarnosaqueenglobaurterymide4x3x2cm(lneadiscontinua).Fjenseenel
detalleanatmicodelamucosadelurterycmoesengullidoporlamasatumoral.

472

Tabla I. Los principales factores pronsticos son la reseccin quirrgica, el grado tumoral, el tipo
histolgicoylaexistenciademetstasisatiempocero.Obsrvesequeapesardequenuestrareseccin
fuecompleta,lapacientecumplelamayoradelosfactoresdemalpronstico.
Factor pronstico Menos malo Malo
Reseccin quirrgica R0 (*) R1, R2
Grado tumoral Bajo Alto (*)
Tipo histolgico Liposarcoma Leimosarcoma (*)
Existencia de metstasis No (*) S
Tamao <5 cm (*) >5 cm (*)
ndice mittico <10-15 / 10 HFP >10-15 HFP (*)
Necrosis Ausencia Presencia (*)
Edad Nios Adulto (*)
Infiltrado inflamatorio Ausencia Presencia (*)
Calcificaciones intratumorales Presencia Ausencia (*)
473

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 50 aos de edad, con los siguientes antecedentes personales:
no alergias medicamentosas, no enfermedades de inters, no intervenciones
quirrgicas. Hbitos txicos: fumador de 40 cigarrillos al da. Niega otros txicos.
El paciente acude derivado desde un centro concertado por un posible priapismo.
Presenta tumefaccin peneana con dolor de un mes de evolucin. Previamente a
este cuadro clnico padeca infecciones de orina de repeticin, uretritis y
uretrorragia asociando un cuadro de retencin aguda de orina que requiri
sondaje vesical. No padeca fiebre, ni sndrome constitucional.
Acude derivado por el empeoramiento del dolor peneano y un cuadro clnico de
obstruccin urinaria en las ltimas horas, a pesar de tratamiento mdico con
analgsicos, antiinflamatorios y antibiticos. Se indaga sobre relaciones de riesgo
o toma de txicos o frmacos, con negativa absoluta por parte del paciente.

Exploracin fsica
Buen estado general, consciente, orientado y colaborador, buena coloracin de
piel y mucosas. Auscultacin cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen blando y
depresible, sin masas ni megalias, doloroso a la palpacin en el hipogastrio por
posible retencin aguda de orina. No muestra signos de irritacin peritoneal.
Exploracin genital: se evidencia pene aumentado de tamao, signos de
inflamacin aguda, con induracin difusa de ambos cuerpos cavernosos y cuerpo
Por qu buscar un
diagnstico etiolgico
ante un priapismo?

C. Len Delgado, J. Rosety Rodrguez,
R. Garca-Baquero Garca de Paredes,
J. Amores Bermdez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz)

SUPERVISOR:
M. B. Madurga Patuel
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
474

esponjoso. A nivel del glande se aprecian lesiones ulceradas y una secrecin

uretral de coloracin blanquecina no maloliente. Testculos de tamao y
morfologa normales, sin masas y en la bolsa escrotal, resto sin alteraciones.

Pruebas complementarias
Eco-doppler peneano: en situacin basal no se aprecian calcificaciones en
los cuerpos cavernosos ni en las cubiertas de la regin dorsal del pene; el
calibre de las arterias cavernosas es normal, los registros doppler son de
tipo pulstil, sin distoles, normales. Arteria y vena dorsal del pene con
morfologa normal, y flujo claramente aumentado. Tumescencia peneana
grado III. No se visualizan anomalas vasculares, fistulas arteriovenosas,
malformacin arterial en las arterias cavernosas, ni en las arterias plvicas.
Aorta abdominal y vasos ilacos con paredes ateromatosas, calcificaciones,
sin estenosis morfolgicas ni hemodinmicas (fig. 1). Ante estos hallazgos
se establece el diagnstico de priapismo de bajo flujo.

Tratamiento
Se intenta sondaje vesical, resultando el mismo imposible, dada la tumefaccin
peneana y la exudacin uretral. Por ello, se decide realizar derivacin urinaria
suprapbica temporal, extrayndose orina clara.
Se realiza una gasometra de cuerpos cavernosos: con pH 7,27, presin parcial
de anhdrido carbnico (PaCO
2
) 35 mmHg y presin parcial de oxgeno (PaO
2
) 64
mmHg. Y muestra de exudado uretral para cultivo.
Se intenta realizar una puncin evacuadora, aunque sin resultados, y se recurre a
la infiltracin de efedrina, sin conseguir la detumescencia, por lo que finalmente se
decide realizar una fstula cavernoesponjosa segn tcnica de Al-Ghorab y
Ercole. Por ello se decide el ingreso para observacin y tratamiento antibitico
intravenoso de amplio espectro con doxiciclina y piperaciclina-tazobactam. Tras
una evidente mejora, con disminucin del volumen peneano, el paciente es
derivado a su centro de referencia para continuar con antibioterapia y posterior
estudio ambulatorio.

Diagnstico
Priapismo de bajo flujo y uretritis aguda.

Evolucin
A los 15 das del alta el paciente acude de nuevo a Urgencias derivado de su
hospital de referencia, en esta ocasin por paraplejia incompleta, con fractura
475

patolgica de L4, tras presentar lumbalgia de ms de una semana con irradiacin

hacia las rodillas y espasmos musculares intensos, con dificultad para la marcha.
En este mismo centro se le realiz una analtica, evidencindose unos valores de
hemoglobina de 8,8 g/dl y creatinina de 8,78 mg/dl y potasio de 7,12 mEq/l, como
datos ms significativos.
Se realiz una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica, identificndose
una masa suprarrenal izquierda de 3 cm, dilatacin de colon transverso y
ascendente, adenopatas paraarticas e inguinales bilaterales,
ureterohidronefrosis bilateral, vejiga de pequeo tamao con irregularidad en la
pared anterior y dilatacin de ambos urteres a nivel ureterovesical, a nivel de L4
lesin de partes blandas que destruye el hemicuerpo vertebral derecho y pedculo
e invade el espacio medular contactando ntimamente con la mdula, altamente
sugestiva de lesin metastsica o tumor primario (fig. 2).
Ante los hallazgos se coloca un catter de nefrostoma derecha, con imposibilidad
de colocacin de izquierdo por escasa ectasia; se realiza dilisis (cinco sesiones)
para tratamiento de la insuficiencia renal aguda y se ingresa en la Unidad de
Columna de Traumatologa para el estudio de extensin y valorar una
intervencin quirrgica.
Presenta mejora analtica tras precisar transfusiones sanguneas en varias
ocasiones. Posteriormente se consigue colocar una nefrostoma izquierda, dado
el aumento de la ectasia.
Se completa el estudio con una TC craneal y una TC torcica, con resultado de
ndulos pulmonares en los lbulos superior izquierdo e inferior izquierdo, de
naturaleza tumoral, pudindose corresponder con lesiones metastsicas.
Se realiza una resonancia magntica de columna, que muestra lesiones seas
metastsicas a nivel de D12, L1, L2 y L4, estando L4 especialmente
comprometida, tanto el cuerpo vertebral como los elementos vertebrales
posteriores con expansin del pedculo.
Finalmente, la gammagrafa sea objetiva focalidades patolgicas en la columna
lumbar, sacroilaca derecha y fmur derecho compatibles con metstasis seas.
Ante estos hallazgos se propone tratamiento paliativo sintomtico con radioterapia
3D de la masa de partes blandas a nivel vertebral.
Se realiza reseccin transuretral vesical para la valoracin de la lesin vesical,
resultando esta tejido fibromuscular infiltrado por carcinoma urotelial de alto
grado. Se coment el caso en comit de tumores (formado por onclogos
mdicos, onclogos radioterapeutas, urlogos y anatomopatlogos), decidindose
mantener una actitud paliativa con quimioterapia con radioterapia 3D de la masa
de partes blandas a nivel vertebral. Por parte de Traumatologa, se realiza la
valoracin por puntuacin de Tokuhashi (6 puntos) decidiendo tratamiento
conservador.
El paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Paliativos, donde presenta infeccin
por Acinetobacter baumannii y fallece al mes de su ingreso por fallo multiorgnico.
476

DISCUSIN
En los varones, el cncer vesical es el cuarto tumor en frecuencia en los pases
desarrollados. Casi una tercera parte de los tumores vesicales infiltrantes va a
presentar metstasis a distancia no evidenciadas en el momento del diagnstico.
El cncer de vejiga provoca un 4,1% de todas las muertes por cncer en varones,
siendo la novena causa de muerte por cncer a nivel mundial.
El priapismo metastsico es poco comn, se asocia principalmente a tumores
vesicales y prostticos, aunque tambin se ha registrado en la literatura mdica
su aparicin tras tumores de pulmn, testculos y rin. Principalmente aparece
secundariamente a la infiltracin de los cuerpos cavernosos, aunque tambin
puede deberse a afectacin del glande y el cuerpo esponjoso. Comnmente se
asocia a un pronstico nefasto.
La ecografa Doppler es una prueba complementaria til, pero el diagnstico
definitivo lo da la biopsia de cuerpos cavernosos.
El tratamiento del priapismo de origen metastsico va a depender de la esperanza
de vida, en general corta, dado que se asocia a enfermedad avanzada. Se puede
recurrir a la ciruga, la radioterapia o la quimioterapia paliativa.
Es importante descartar ante todo priapismo un origen tumoral, al menos con una
ecografa abdominal, dada la importancia clnica de las patologas asociadas a
este.


BIBLIOGRAFA
1. Snmez NC, Cokun B, Arisan S, Gney S, Dalkili A. Early penile metastasis
from primary bladder cancer and the first systematic manifestation: a case
report. Cases J . 2009, 2: 7281.
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5. Celma Domnech A, Planas Morin J , De Torres Ramrez I, Bestard Vallejo J ,
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por contigidad de carcinoma vesical infiltrante. Actas Urol Esp. 2008; 32: 749-
51.

477

Fig.1.Aumentodelflujoenlaarteriadorsaldelpene.



Fig.2.TumoracinvesicalylesindepartesblandasaniveldeL4.

478

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 68 aos de edad que presenta como antecedentes personales alergia
a la penicilina, hipertensin arterial, sndrome de apneas e hipopneas obstructivas
durante el sueo con presin continua positiva en las vas respiratorias y
cardiopata isqumica (infarto agudo de miocardio 10 aos antes). Medicacin
habitual.
Como antecedentes urolgicos, cabe destacar que fue estudiado en consultas, a
las que acudi por episodios de hematuria total macroscpica intermitentes de
varios meses de evolucin sin cogulos. No se acompaaba de ninguna otra
sintomatologa ni provocaban anemizacin del paciente. Hbito miccional
satisfactorio sin medicacin. Fue diagnosticado de tumor vesical papilar multifocal
y sometido a reseccin transuretral (RTU), con anatoma patolgica de carcinoma
urotelial T1 GIII. En la urografa intravenosa (UIV) previa a la intervencin no se
evidencian defectos de replecin en el tracto urinario superior (TUS).
Se incluy en protocolo de instilaciones endovesicales con bacilo de Calmette-
Gurin (BCG) y seguimiento estrecho cada 3 meses con citologa y cistoscopia. El
paciente recibe sin incidencias el ciclo de induccin de BCG de 6 semanas,
siendo la primera revisin normal. Ya en perodo de mantenimiento (pauta SWOG
6 + 3 durante 2 aos) y 9 meses despus de la RTU aparece una citologa
urinaria positiva, permaneciendo el paciente totalmente asintomtico sin haber
presentado nuevos episodios de hematuria macroscpica.

Manejo de la citologa
urinaria positiva
de repeticin
con cistoscopia normal

G. Lendnez Cano, F. Rivera Muoz
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Nuestra Seora de
Valme (Sevilla)

SUPERVISOR:
J. Rico Lpez
Facultativo Especialista de rea
479

Exploracin fsica
Genitales externos normales y tacto rectal adenomatoso grado II sin ndulos y no
doloroso.

Pruebas complementarias
Analticamente no presenta alteraciones bioqumicas ni en el hemograma,
siendo las cifras de antgeno prosttico especfico de 2,5 ng/ml.
Cistoscopia normal, sin encontrar ninguna zona sospechosa.

Diagnstico y tratamiento
Estamos pues ante un paciente con antecedente de un tumor vesical de alto
grado multifocal actualmente asintomtico y dentro de un programa de
instilaciones endovesicales con BCG que presenta citologa positiva con
cistoscopia normal, por lo que seguiremos el algoritmo diagnstico de este tipo de
pacientes (fig. 1).
Se repite el estudio citolgico, que contina siendo positivo a carcinoma urotelial,
y se solicita una UIV, que no presenta claros defectos de replecin. No se
encuentran alteraciones en la mucosa vesical en la cistoscopia y en el tacto rectal
realizado no se palp ningn rea indurada.
Decidimos, como primera maniobra, y dado que hasta en el 60% de estos casos
estaremos ante un carcinoma in situ vesical, la realizacin de una biopsia mltiple
normalizada vesical (BMN). En el mismo acto llevamos a cabo la toma de
citologa ureteral selectiva bilateral.
No se encontraron evidencias de tejido tumoral en la BMN, pero se constat
citologa ureteral izquierda positiva para carcinoma urotelial de alto grado.
Paralelamente solicitamos una uro-TC para afinar el examen del tracto urinario
superior, que no present alteraciones.
Tras este hallazgo y por la posibilidad de hasta un 50% de que la positividad de la
citologa ureteral se deba a un arrastre de clulas perimeticas, decidimos realizar
un nuevo ciclo de induccin de BCG durante 6 semanas y posteriormente
recogida de una nueva citologa ureteral selectiva junto con ureteropielografa
retrgrada izquierda (UPR).
La UPR (fig. 2) mostr una leve ectasia ureteral distal izquierda con dudoso
defecto de replecin de pequeo tamao que no se objetiv en las imgenes
previas de la UIV y la TC. Una vez ms, la citologa ureteral izquierda fue positiva,
con cistoscopia sin reas sospechosas. El siguiente paso fue la realizacin de una
ureterorrenoscopia flexible con fines diagnsticos. En ella se puso de manifiesto la
existencia de un tumor ureteral y pilico izquierdo multifocal de aspecto papilar.
480

Ante este hallazgo indicamos una nefroureterectoma izquierda junto con rodete
vesical, que como resultado histopatolgico ofreci carcinoma urotelial multifocal
ureteral GII T1 y carcinoma urotelial en la pelvis renal GIII T1 con mrgenes
quirrgicos negativos.

Evolucin
El paciente ha seguido los controles habituales, presentando 8 meses ms tarde
una nueva recidiva vesical superficial en la cara lateral derecha de unos 2 cm que
se trat de manera endoscpica (GII T1) con UIV, sin alteraciones.
Se encuentra actualmente asintomtico dentro del programa de instilaciones de
BCG con controles trimestrales con citologa y cistoscopia y UIV anual.

DISCUSIN
La inmunoterapia endovesical con BCG en tumores vesicales superficiales de alto
riesgo se recomienda en las guas de prctica clnica y ha demostrado una
reduccin de las tasas de recidiva y progresin, si se realiza un ciclo de
mantenimiento de al menos un ao. En caso de recidiva tumoral precoz, existe
hasta un 50% de posibilidades de respuesta completa tras un nuevo ciclo de
BCG, aunque aumenta el riesgo de progresin, por lo que se debe valorar la
cistectoma. Se requiere por tanto un protocolo de seguimiento estricto y a largo
plazo.
La citologa urinaria es un mtodo fiable para el seguimiento del tumor vesical de
alto grado (sensibilidad >90%). En el caso de presentarse citologa repetidamente
positiva con cistoscopia normal habr que ampliar el estudio para el despistaje de
una posible enfermedad en el TUS y urotelio prosttico, aunque casi en un 60%
de las ocasiones estaremos ante un cis vesical, por lo que la primera maniobra
consistir siempre en una BMN vesical con biopsia de uretra prosttica y toma de
muestra de citologa selectiva ureteral bilateral. La positividad de la citologa
selectiva ureteral con pruebas de imagen normales obliga a realizar un examen
endoscpico de TUS.

BIBLIOGRAFA
1. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, Kaasinen E, Bhle A, Palou-Redorta J ,
et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the
bladder, the 2011 update. Eur Urol. 2011; 59: 997-1008.
2. Rouprt M, Zigeuner R, Palou J , Boehle A, Kaasinen E, Sylvester R, et al.
European Guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract
urothelial cell carcinomas. 2011 Update. Eur Urol. 2011; 59: 584-94.

481

Fig.1.Algoritmodeactuacin.

Fig.2.Ureteropielografaretrgradaizquierdacondudosodefectodereplecindelurterdistal.
Citologapositiva
UIV/TCnormal
Cistoscopianegativa
BMNconuretra
prosttica
Citologaselectiva
ureteral
Negativa
Positiva
Negativa
Positiva Ureteroscopia
Seguimiento
BCGyreevaluar
Seguimiento
Positiva
Negativa
ManejoTmTUS
482

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un varn de 66 aos de edad, exfumador desde hace 15 aos, con
episodios de clicos nefrticos no expulsivos hace 2 aos, que acude al Servicio
de Urgencias en dos ocasiones durante la misma semana por un cuadro clnico
de hematuria total con cogulos recurrente asociado a dolor lumbar bilateral, sin
otra sintomatologa asociada.

Exploracin fsica
Al examen fsico se describe un abdomen blando, depresible, sin masas
palpables y puopercusin renal bilateral negativa. Al tacto rectal presenta una
prstata volumen I, no sospechosa.

Pruebas complementarias
Tras la resolucin de su cuadro de hematuria con sondaje vesical y lavados
vesicales continuos durante 48 horas no se evidenci alteracin de los
parmetros hematolgicos, bioqumicos o de la coagulacin. Antgeno
prosttico especfico: 1,03 ng/ml.
En la urografa intravenosa se objetiv la presencia de un rin en
herradura con buena funcin renal bilateral, sin imgenes de litiasis ni
Hematuria recurrente
en un paciente con rin
en herradura

P. Romn Birmingham
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Mstoles (Madrid)

SUPERVISOR:
J. Garca Gonzlez
Mdico Adjunto
483

defectos de replecin en el tracto urinario superior, aunque se describi un

dudoso defecto de replecin en el cistograma.
La citologa de orina result negativa para clulas malignas en dos
ocasiones.
En la cistoscopia se identific una prstata pequea con lbulos no
coaptantes, cuello vesical sangrante al roce asociado a edema bulloso en
el hemitrgono derecho que ocultaba el meato, por lo que se toman
biopsias mltiples, con informe anatomopatolgico de inflamacin y
cambios reactivos.

Tratamiento y evolucin
Ocho meses despus presenta un nuevo episodio de hematuria con cogulos
monosintomtica, por lo que se solicita una nueva citologa de orina, en la que se
observa atipia indeterminada.
Se realiza una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica con contraste
intravenoso y oral, que evidenci una lesin ocupante de espacio en el grupo
calicial superior y medio del hemirrin izquierdo, con ocupacin parcial de la
pelvis renal (fig. 1); no se identificaron adenopatas locorregionales ni afectacin
de la grasa perirrenal. En la reconstruccin vascular se describe la presencia de
una arteria renal para cada hemirrin y una arteria renal accesoria que emerge
de la arteria mesentrica inferior y que irriga el istmo (fig. 2). El sistema venoso se
compone de dos venas renales derechas y una vena renal izquierda.
Con el diagnstico de sospecha de lesin neoplsica del tracto urinario superior,
se programa para nefroureterectoma izquierda con sinfisectoma del istmo renal.
Tras la seccin del istmo se extirpa el hemirrin izquierdo, suturando el
parnquima del itsmo residual correspondiente al hemirrin derecho con puntos
de hemostticos. Se retir todo el hemirrin izquierdo junto con su pedculo
vascular y el urter ipsilateral con rodete vesical.
El diagnstico anatomopatolgico de la pieza fue de carcinoma papilar superficial
urotelial de bajo grado (pT1G1) que ocupaba todo el sistema pielocalicial superior
del hemirrin resecado, no estaban afectados los grupos caliciales inferiores ni el
resto del urter. No se constat tampoco invasin vascular o de las estructuras
adyacentes.
No hubo complicaciones en el postoperatorio. Durante el seguimiento (40 meses)
despus de la ciruga el paciente ha presentado dos recidivas vesicales (12 meses y
20 meses despus) de neoplasia urotelial de bajo grado (TaG1) menores de 1 cm,
resueltas mediante reseccin transuretral vesical. Actualmente el paciente
persiste asintomtico y no ha mostrado hasta la fecha evidencia de nuevas
recidivas.

484

DISCUSIN
El rin en herradura es la anomala de fusin ms habitual, con una incidencia
del 0,25% en la poblacin general
1
. En los riones en herradura, el tumor ms
frecuente es el carcinoma de clulas renales seguido por los carcinomas
uroteliales y tumores de Wilms
2
. Se ha observado que la incidencia de los
tumores uroteliales en riones en herradura es al menos tres veces ms frecuente
que la descrita en riones normales
3
. Este dato se atribuye al estmulo nocivo
crnico asociado a la estasis, la infeccin y los clculos.
En el caso que presentamos, la urografa realizada no detect defectos de
replecin en la va urinaria que hicieran sospechar de una neoplasia a este nivel;
este hecho se debi probablemente a la anomala anatmica renal del paciente
que dificultaba la evaluacin de las imgenes. Sin embargo, la TC helicoidal
multicorte con contraste intravenoso realizada 8 meses ms tarde, al tener
diferentes tipos de cortes (sagital, coronal y transversal) facilit la identificacin de
la lesin y adems nos proporcion en las reconstrucciones poder conocer con
detalle la localizacin y la irrigacin del tumor
4
, lo que ayud en la realizacin de
la ciruga.


BIBLIOGRAFA

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485

Fig.1.Lesinqueocupalosgruposcalicialessuperiorymedioylapelvisrenaldelhemirrinizquierdo.

Fig.2.Reconstruccinportomografacomputarizadadelosvasosqueirrigabanelrinenherradura.

486

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 15 aos de edad con los siguientes antecedentes personales: no
alergias medicamentosas conocidas; embarazo y parto normales. Valorada por
Neurologa Peditrica a los 5 aos por trastornos del comportamiento y crisis de
irritabilidad tras un traumatismo craneoenceflico, siendo dada de alta sin apreciar
patologa neurolgica. Valorada por Endocrinologa peditrica a los 9 aos por
hipotiroidismo subclnico, con seguimiento de las cifras de tirotropina (TSH).
Estudiada a los 10 aos por Neurologa Peditrica por cefalea persistente, con
tomografa computarizada (TC) craneal normal, siendo diagnosticada de migraa
con excesiva patologa funcional y gran ansiedad familiar.
Enfermedad actual: la paciente est en seguimiento en consultas externas de
Endocrinologa por elevacin persistente de la TSH e hipercolesterolemia,
refiriendo cuadros repetidos de mareo con sudoracin y astenia, sin prdida de
conciencia, que ceden con la ingesta, compatibles con hipoglucemias no
objetivadas con el test del ayuno. Refiere ocasionalmente dolor torcico, por lo
que es estudiada por Cardiologa Peditrica, descartndose patologa cardaca.
Siguiendo controles peridicos en consulta, se produce un aumento en la
frecuencia de estos cuadros presincopales, en los que se objetivan hipoglucemias
con medidas de glucemia domiciliarias, que remontan con la ingesta. Se realiza
un estudio analtico y hormonal.
La paciente consulta a su mdico de Atencin Primaria por crisis presincopales,
con sudoracin y astenia.
Mujer de 15 aos en
estudio por presncopes

M. . Nez Sarrin, M. Pern Teruel,
P. J. Fernndez Anguita,
L. Moreillo Vicente
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario
(Albacete)

SUPERVISOR:
J. M. Gimnez Bachs
Mdico Adjunto
487

Exploracin fsica
Peso 53 kg, talla 170 cm, buen estado general, no impresiona de gravedad.
Buena hidratacin, coloracin y perfusin. No exantemas ni petequias. No bocio.
Fenotipo normal. Auscultaciones cardaca y pulmonar normales. Abdomen blando
y depresible. Masa en el hipocondrio derecho, mal delimitada. Exploracin
neurolgica dentro de la normalidad. Desarrollo puberal completo.

Pruebas complementarias
Hemograma: normal.
Bioqumica: cortisol basal 27,5 g/dl, glucemia 85 mg/dl, colesterol total
219 mg/dl. Perfiles renal, lipdico y heptico normales.
Insulina, pptido C, cidos grasos no esterificados, beta-hidroxi-butirato
normales. Anticuerpos antiinsulina negativos.
Hormonas tiroideas: TSH 4,77 mcU/ml, T4 libre 1,23 ng/dl.
Test de la corticotropina (ACTH) normal.
Ecografa tiroidea normal.
Ecografa abdominal: masa slida mesorrenal derecha de unos 8 cm de
dimetro mayor, heterognea y vascularizada, con probable necrosis
central. Ectasia pielocalicial renal derecha leve. Resto del estudio sin
hallazgos sonogrficos de inters.
TC abdominal (fig. 1): masa slida renal derecha, de aproximadamente 7,6
x 5,4 x 7,2 cm, localizada en el tercio medio e inferior, exoftica. Muestra
una densidad heterognea, con zonas de densidad idntica a las partes
blandas y zonas de grasa. No se identifican calcificaciones. Importante
vascularizacin con imgenes de dilataciones aneurismticas
intratumorales. No se observan adenopatas locorregionales ni signos de
infiltracin venosa, arterial o de la va excretora, aunque s mnima ectasia
pielocalicial.
Compatible con angiomiolipoma como primera posibilidad diagnstica.

Tratamiento y evolucin
Ante el hallazgo casual de la masa renal la paciente es trasladada al Servicio de
Urologa para su valoracin. Asimismo es remitida a Dermatologa por la
presencia de lesiones cutneas faciales, que son diagnosticadas de acn
papuloso y tratadas de forma tpica, descartndose fibromas faciales.
488

Se decide tratamiento quirrgico, realizndose una nefrectoma parcial a travs de

lumbotoma posterolateral derecha. En la ciruga se halla una tumoracin de 6-7
cm, de aspecto cerebriforme, en el polo inferior, que se diseca hasta el seno
renal, consiguindose la exresis completa con margen de parnquima sano.
El postoperatorio transcurre sin incidencias, y es dada de alta a los 8 das de la
ciruga.
El resultado histopatolgico de la pieza quirrgica fue de tumoracin constituida
por tejido adiposo maduro, tejido muscular liso y vasos de paredes irregulares,
engrosados. Destacan reas ms slidas constituidas por clulas epitelioides, con
moderado pleomorfismo nuclear, que muestran expresin de HMB45 y de actina
de msculo liso focal. Bajo ndice de proliferacin (Ki-67), bajo ndice mitsico, sin
atipias, necrosis, ni infiltracin muscular. Conclusin: angiomiolipoma epitelioide
(fig. 2).
Ante el diagnstico se realiza una TC crneo-traco-abdmino-plvica, que
descarta lesiones cerebrales que acompaan en la esclerosis tuberosa,
metstasis y/o afectacin visceral o ganglionar. Posteriormente se realiza un
estudio estrecho (trimestral durante el primer ao) con pruebas de imagen dentro
de la normalidad, sin signos de recidiva y/o metstasis. Tras dos aos desde la
ciruga, la paciente se encuentra libre de enfermedad.

DISCUSIN
Los angiomiolipomas se consideran tumores benignos e infrecuentes que pueden
aparecer de forma aislada o asociados a facomatosis. Recientemente se ha
descrito una variante denominada epitelioide, o pecoma, a la que se le reconoce,
aparte de su origen en las clulas epitelioides perivasculaes (PEC), un potencial
maligno
1
.
Aparece por igual en personas sanas (vase el caso de nuestra paciente), como
en aquellos con facomatosis, con igual proporcin entre ambos sexos y con una
media de edad de 38 aos
2
. Aunque comnmente asintomticos, pueden
presentar sntomas como dolor en el flanco, masa palpable o insuficiencia renal.
Debido a su escasez en el tejido adiposo, puede simular un carcinoma renal en
imgenes radiolgicas
3
.
Histopatolgicamente se caracteriza por clulas poligonales con citoplasma
eosinoflico, diferentes grados de atipia nuclear, reas de hemorragia y necrosis, e
inmunomarcacin positiva para HMB-45, HMB-50, CD63 y actina, y negativa para
marcadores epiteliales
4,5
. Se le reconoce un comportamiento maligno,
presentndose metstasis a distancia en un tercio de los casos, con un pobre
pronstico
2
, aunque en nuestro caso la evolucin hasta la fecha ha sido favorable.
La reseccin tumoral es la base del tratamiento, pero parece no ser suficiente, por
lo que est en estudio la utilizacin de quimioterpicos como doxorrubicina e
inhibidores de M-TOR como rapamicina o tensirolimus
5
. Debido a su infrecuencia
489

y su potencial maligno, los profesionales debemos tener en mente esta variante

tumoral en la valoracin de las masas renales.


BIBLIOGRAFA
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angiomyolipoma: a malignant disease. J Nephrol. 2011; 24: 18-22.



Fig. 1. Tomografa computarizada abdminoplvica, cortes transversal y parasagital. Masa renal
derechaheterognea.


490

Fig. 2A. Anatoma patolgica. Proliferacin de tejido adiposo con vasos prominentes junto a reas
slidas fusocelulares y epitelioides (hematoxilinaeosina x 4). 2B. Positividad con tcnicas de
inmunohistoqumicadeestaproliferacinconactinademsculoliso.
B A
491

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 47 aos de edad, sin antecedentes
mdicos y familiares de inters y con antecedentes quirrgicos de una conizacin
y dos partos por cesrea.
Acude al Servicio de Urgencias, remitida por el mdico de Atencin Primaria, por
un cuadro clnico de dolor en la fosa lumbar izquierda, con irradiacin
anterodescendente, de 2 das de evolucin y rebelde al tratamiento analgsico;
por lo que requiere de ingreso y valoracin por nuestro Servicio.

Exploracin fsica
La paciente est afebril, con las constantes dentro de los parmetros de la
normalidad, consciente y orientada, con regular estado general. A la exploracin
abdominal, el abdomen se muestra blando y depresible, con ligera defensa
abdominal en el flanco izquierdo. El signo de Blumberg es negativo. La
puopercusin lumbar es positiva en el lado izquierdo, al igual que la maniobra de
Guyon. Dado el estado de la paciente y la exploracin fsica, se decide iniciar
tratamiento analgsico intravenoso y se procede a la realizacin de pruebas
complementarias.


Dolor lumbar: importancia
de la biopsia renal
en el diagnstico de las
lesiones sospechosas

J. Pelegr Gabarr
1
, I. Guiote Partido
1
,
J. Aranda Lozano
2
, R. Garca Ruiz
2

Servicio de Urologa
1
Hospital Royo Villanova (Zaragoza)
2
Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

SUPERVISOR:
J. Oliva Encina
1

Mdico Adjunto y Colaborador Docente
492

Pruebas complementarias
En la analtica sangunea se aprecia una leucocitosis de 20.800, con una
neutrofilia de 82,7%. El resto de la hematimetra, la hemostasia y la
bioqumica srica no presentan alteraciones relevantes. En la analtica de
orina aparece como hallazgo relevante una luecocituria de 100 ul y una
hematuria de 250/ul.
En la radiografa simple de abdomen no se observan imgenes sugestivas
de litiasis ni patolgicas relevantes. Con la sospecha de clico nefrtico
rebelde a tratamiento analgsico se opta por solicitar una ecografa
abdominal.
En la ecografa abdominal se desvela en el rin izquierdo una masa
heterognea de 7 cm de dimetro mayor, en el tercio medio renal, slida,
vascularizada y con alguna calcificacin puntiforme, sugestiva de
carcinoma de clulas renales. No hay ectasia de vas colectoras y el resto
de la exploracin es anodina (fig. 1).
Con la sospecha de una imagen sugestiva de carcinoma renal izquierdo y
con la intencin de confirmar el diagnstico y decidir el tratamiento
quirrgico ptimo, se solicita una tomografa computarizada (TC), donde se
observa como imagen relevante, en el tercio medio del rin izquierdo, una
masa compleja de baja densidad, de 7 cm de dimetro mayor, con paredes
engrosadas que se realzan con el medio de contraste, con engrosamiento
y aumento de la densidad de la grasa perirrenal, as como engrosamiento
de la fascia perirrenal. No se identifican adenopatas satlites ni trombosis
de la vena renal. El rin izquierdo se encuentra aumentado de tamao
con aspecto edematoso, sin signos de obstruccin. El cuadro clnico
radiolgico sugiere como primera posibilidad la existencia de un absceso
renal, con muy baja probabilidad de que se trate de un tumor abscesificado
(fig. 2).
Debido a la discordancia entre las imgenes proporcionadas por la
ecografa y la TC, se opta por delegar la responsabilidad diagnstica a la
biopsia renal percutnea guiada por ecografia con aguja de 18 G y a la
aspiracin percutnea del contenido de dicha lesin mediante puncin-
aspiracin con aguja fina (PAAF) y tambin guiada por ecografa.
La biopsia renal resulta ser indeterminada, con altos focos de necrosis,
pero el anlisis citolgico del lquido obtenido por puncin es positivo para
clulas malignas y compatible con tumor epitelial necrosado.

Diagnstico
Tumor renal izquierdo.

493

Tratamiento
Dada la confirmacin anatomopatolgica diagnstica, se opta por realizar una
nefrectoma laparoscpica izquierda, con extraccin de la pieza quirrgica con
mnima incisin abdominal anterior.
El resultado del anlisis anatomopatolgico de la pieza de nefrectoma fue de:
carcinoma renal no clasificable con reas sarcomatoides. Grado II de Fuhrman
(pT2a). Ausencia de invasin del urter y los vasos del hilio renal. Cpsula renal
libre de infiltracin. Mrgenes quirrgicos libres.

Evolucin
Tras la nefrectoma, la paciente fue dada de alta despus de 4 das de
postoperatorio, con una muy buena recuperacin. En la actualidad, la paciente
presenta un buen estado general y sigue controles por nuestra parte, no hallando
recidiva tumoral hasta la fecha.

DISCUSIN
En la actualidad, el incremento en la incidencia de tumores renales, el aumento
del diagnstico de pequeas masas renales sin signos radiolgicos tpicos de
malignidad y las nuevas tcnicas de tratamiento localizado y mnimamente
invasivas, han hecho que el uso de la biopsia renal haya ido en ascenso.
Estudios clnicos recientes demuestran un alto grado de fiabilidad diagnstica
para determinar patologa tumoral en lesiones sugestivas de malignidad o que no
se pueden confirmar mediante tcnicas de imagen, como las del caso clnico
presentado, mediante biopsia percutnea renal con aguja gruesa y PAAF, guiadas
por ecografia
1,2
.
Aunque el diagnstico por puncin de las masas renales parece ser seguro y lleva
un mnimo riesgo de propagacin del tumor
3
, se considera que hay que limitar la
biopsia sobre masas renales en los casos de lesiones dudosas y de pequeo
tamao, en pacientes con una funcin renal comprometida, en los que precisen
de un tratamiento ablativo y/o sistmico sin histologa previa y para formular
estrategias de vigilancia activa
3-5
.


BIBLIOGRAFA
1. Caoili EM, Bude RO, Higgins EJ , Hoff DL, Nghiem HV. Evaluation of
sonographically guided percutaneous core biopsy of renal masses. AJ R Am J
Roentgenol. 2002; 179: 373-8.
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masas renales una tcnica diagnstica fiable. Anlisis inicial. Presentado a la
XXVIII Reunin Nacional del Grupo de Urologa Oncolgica de la AEU, Murcia,
Espaa; Abril 2012.


Fig.1.imagenecogrficadelrinizquierdoconunamasaheterogneade7cmsugestivadecarcinoma
renal.


Fig.2.imgenesdelestudioTDMhelicoidalcentradosobreambosriones.A)Sincontraste.B)Enfase
deeliminacin.Imagenessugestivasdeabscesorenal.
B A
495

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 53 aos de edad con antecedente de enfermedad de Hodgkin de
celularidad mixta diagnosticada en el ao 2009 y en remisin tras tratamiento
quimioterpico con ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina). En
2010, tras finalizar el tratamiento quimioterpico, en los estudios radiolgicos de
control se identifica la persistencia de adenopatas retroperitoneales, de aspecto
radiolgico patolgico. Se programa para la reseccin de estas adenopatas
residuales por parte de Ciruga General, con diagnstico final anatomopatolgico
de fibrosis retroperitoneal.
En marzo de 2012 ingresa desde consultas externas de Urologa con diagnstico
de masa renal derecha a estudio, tras el hallazgo casual en un estudio de control
(una tomografa computarizada [TC]), no asocindose a ningn otro sntoma o
signo clnico.

Exploracin fsica
La exploracin fsica del paciente no revela ningn dato semiolgico relacionado
con el proceso actual.


Masa renal asintomtica
en un paciente
con antecedente
de linfoma Hodgkin

. Franco Maldonado
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Cruces (Bizkaia)

SUPERVISOR:
R. Llarena Ibarguren
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
496

Pruebas complementarias
En la TC abdmino-plvica se objetiva una pequea masa renal de 3 cm
de longitud localizada en el tercio superior del rin derecho, nica, con
bordes bien definidos, sin otros hallazgos significativos (fig. 1).
Se procede a realizar una biopsia percutnea ecodirigida con aguja 18 G
de la lesin renal derecha a estudio, obtenindose dos cilindros de 23 mm
por parte del Servicio de Radiologa Intervencionista (fig. 2). El estudio
anatomopatolgico de la lesin renal describe una lesin infiltrada por
linfoma folicular grado I/II (linfoma no Hodgkin).

Tratamiento y evolucin
El paciente es derivado al Servicio de Hematologa para su control y tratamiento.

DISCUSIN
Los linfomas son un conjunto de enfermedades neoplsicas que se desarrollan en
el tejido linfoideo, dividindose principalmente en: linfomas Hodgkin y linfomas no
Hodgkin.
El rin es el rgano ms afectado en la diseminacin extranodal de un linfoma,
afectando con mayor predominio a varones en edad media-avanzada
1
. Por lo
general, la enfermedad de Hodgkin se disemina de manera predecible por los
grupos ganglionares
2
, siendo muy rara la afectacin al sistema genitourinario, de
lo contrario, la afectacin extranodal suele ser ms frecuente en aquellos
pacientes que presentan linfoma no Hodgkin (LNH).
Los linfomas primarios del rin son extremadamente excepcionales, siendo
cerca del 1% de los tumores del rin, el trmino primario queda reservado solo
cuando la enfermedad se inicia y queda confinada al rin
3
. Generalmente, son
linfomas no Hodgkin del tipo B, siendo los que mayor afectacin extraganglionar
producen. El compromiso secundario renal en un paciente que es portador de un
linfoma es muy frecuente, llegando a ser del 34% al 48%.
La etiologa es desconocida, aunque se han descrito diferentes factores como la
inmunodeficiencia, procesos inflamatorios crnicos o infecciones por virus de
Epstein-Barr
4
. Asimismo, se ha propuesto que la enfermedad pueda tener un
origen en los ganglios del seno renal o de la red linftica de la cpsula renal
formando cordones de clulas.
La diseminacin extranodal de los linfomas no Hodgkin hacia el rin se produce
bien por va hematgena o bien por contigidad a travs de ganglios afectados
del retroperitoneo
3
.
497

La clnica de la afectacin renal en el LNH es inespecfica (ya sea primario o

secundario) y en algunos casos puede llegar a presentar sntomas B: fiebre
superior a 38,5 C, diaforesis nocturna y prdida de peso del 10%
1
.
El diagnstico suele ser casual por pruebas de imagen o debido a control en
pacientes con linfomas previos. La forma de presentacin en la TC puede ser el
de una masa nica (difcil de diferenciar del carcinoma renal de clulas claras),
mltiples masas renales o infiltraciones difusas del parnquima renal.
Ecogrficamente puede describirse como una lesin hipoecoica con bordes no
definidos
5
. En pacientes que presentan un antecedente de linfoma,
linfadenopatas retroperitoneales o ganglionares en otras regiones, debe
realizarse una puncin de la masa renal para su estudio anatomopatolgico
2
.
El pronstico de esta enfermedad es muy variable, dependiendo mayormente de
la histopatologa y el estadio de la enfermedad. El tratamiento de eleccin es la
quimioterapia sistmica con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona
(CHOP), aunque no existe una terapia estndar
5
. En algunos casos se utiliza una
terapia combinada con CHOP y rituximab, aumentando el porcentaje de respuesta
y el perodo libre de la enfermedad
5
.


BIBLIOGRAFA
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and-staging-of-non-hodhkin-lymphoma.

498

Fig.1.Tomografacomputarizadaabdminoplvicadondeseobjetivaunapequeamasarenalde3cm
delongitudlocalizadaenelterciosuperiordelrinderecho,nicayconbordesbiendefinidos.



Fig.2.Imagenecogrficadelamasarenalderecha.

499

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 45 aos de edad con los siguientes antecedentes personales:
no alergias medicamentosas conocidas; no hbitos txicos; deportista; no refiere
enfermedades crnicas de inters. Intervenciones quirrgicas previas: artroscopia
bilateral de rodilla. Tratamiento crnico habitual: no refiere. Antecedentes
urolgicos: no historia previa de clicos nefrticos, hematuria ni infecciones
urinarias. Frecuencia miccional diurna mayor a 3 horas y nocturna de cero veces.
El paciente acude a consulta de Urologa por sndrome miccional sin respuesta a
varios tratamientos antibiticos.
Refiere que aproximadamente 2 meses antes de acudir a la consulta comienza
con un cuadro de polaquiuria, sndrome irritativo miccional y episodios aislados de
hematuria macroscpica, valorado y tratado de forma ambulatoria como una
infeccin de orina sin respuesta a los diferentes tratamientos antibiticos
prescritos. Ante la persistencia de la clnica es remitido a la consulta de Urologa
para su valoracin.
En el momento de la consulta, el paciente refiere una frecuencia miccional diurna
variable entre 30-90 minutos y nocturna de 8-9 veces. Adems, cursa con
episodios de dificultad miccional y expulsin de cogulos, asociados a hematuria
macroscpica prcticamente diaria y dolor a nivel del hipogastrio que no cede con
tratamiento analgsico (paracetamol, metamizol, dexketoprofeno).

Clnica miccional
en un varn joven

M. De Arriba Alonso, S. Monagas Arteaga,
L. Ortiz Snchez, J. A. Flores Carbajal
Servicio de Urologa
Complejo Asistencial Universitario (Len)

SUPERVISOR:
M. . Alonso Prieto
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
500

Exploracin fsica
Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado y con ligera palidez
mucocutnea. Afebril. Eupneico en reposo. Sin alteraciones sensitivo-motoras ni
signos de focalidad neurolgica. Auscultacin cardaca: ruidos cardacos rtmicos,
sin soplos audibles. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin
ruidos sobreaadidos. Exploracin abdominal: abdomen blando, depresible y no
doloroso a la palpacin salvo ligera molestia a la palpacin del hipogastrio. Ruidos
hidroareos presentes. Puopercusin renal bilateral negativa. No signos de
irritacin peritoneal. Se palpa una masa a nivel del hipogastrio. Tacto rectal:
prominencia de una masa en la cara anterior del recto. Resto de la exploracin:
sin hallazgos significativos de inters.

Pruebas complementarias
Analtica: hemoglobina 11,6 g/dl, hematocrito 30%, 10.400 leucocitos/mm
3
(frmula normal), 172.000 plaquetas/mm
3
, tasa de protrombina 94%, INR
1,0, glucosa 95 mg/dl, urea 14 mg/dl, creatinina 1,02 mg/dl, sodio 145
mEq/l, potasio 3,5 mmol/l.
Ecografa abdominal: gran masa intravesical vascularizada de 9 x 7,6 x 7,8
cm que ocupa prcticamente el 90% de la luz vesical y sugiere neoplasia.
Lesin ocupante de espacio en el segmento posterior del lbulo heptico
derecho de 5,4 cm compatible con lesin metastsica.
Tomografa computarizada traco-abdominal: gran masa neoplsica
intravesical de 9 x 8 x 9,5 cm, indiferenciable de la prstata (fig. 1). Riones
normales, no dilatados. Lesiones sugerentes de metstasis en ambos
campos pulmonares, la mayor de ellas de aproximadamente 1,3 cm.
Lesiones hepticas de 5,6 y 1,5 cm de dimetro, tambin compatibles con
metstasis.
Gammagrafa sea: no se observan focos patolgicos compatibles con
infiltracin sea metastsica.

Diagnstico de sospecha
Gran masa vesical compatible con proceso neoplsico.
Lesiones hepticas y pulmonares compatibles con metstasis.

Tratamiento
El paciente es intervenido de reseccin transuretral de vejiga, sin conseguir
resecar completamente la gran masa vesical que presentaba (ocupaba la prctica
totalidad de la vejiga). El resultado de la anatoma patolgica del material obtenido
501

fue un carcinoma transicional infiltrante tipo sarcomatoide grado III de la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en estadio PT (fig. 2).
Con posterioridad, el paciente fue intervenido de cistoprostatectoma radical con
derivacin urinaria tipo Bricker. Inicialmente se opt por un abordaje
laparoscpico, pero hubo que reconvertirlo a tcnica abierta, ya que la vejiga
superaba cranealmente la lnea umbilical. La anatoma patolgica de la pieza fue
un carcinoma transicional sarcomatoide grado III de la OMS en estadio PT2B, con
infiltracin del urter derecho y dos focos de neoplasia prosttica intraepitelial de
alto grado (PIN3) en el lbulo prosttico izquierdo. No se realiz linfadenectoma
ante la ya conocida existencia de metstasis hepticas y pulmonares.

Diagnstico definitivo
Carcinoma transicional sarcomatoide de vejiga grado III de la OMS en
estadio PT2B.
Lesiones hepticas y pulmonares compatibles con metstasis.
Neoplasia prosttica intraepitelial de alto grado (PIN3).

Evolucin
En ambas intervenciones el paciente present una evolucin postoperatoria
favorable, siendo dado de alta a las 24 horas y a los 7 das, respectivamente.
Anotar que previamente a la segunda intervencin el paciente precis de
transfusin sangunea de 2 concentrados de hemates por presentar cifras de
hemoglobina de 7,5 g/dl (hemoglobina postransfusional de 11,2 g/dl).
En la actualidad, el paciente ha recibido tres ciclos con gemcitabina y cisplatino y
est pendiente de realizar control peridico con el Servicio de Oncologa.

DISCUSIN
El carcinoma sarcomatoide de vejiga es una extraa variante del carcinoma de
clulas transicionales que representa el 0,3% del total de neoplasias vesicales. Es
ms frecuente en el sexo masculino, con una relacin aproximada de 4:1, y
predomina en las ltimas dcadas de la vida.
Histolgicamente se caracteriza por la presencia de una proliferacin importante
de clulas fusiformes similares a las que se originan en los sarcomas, pero de
naturaleza epitelial (se demuestra mediante tcnicas de inmunohistoqumica o
mediante microscopia electrnica).
502

La clnica de este tipo de tumores se caracteriza por hematuria macroscpica

(57%), microscpica (28%), disuria (28%) o polaquiuria (21%). Con frecuencia
metastatiza en ganglios linfticos y a distancia.
En los escasos casos clnicos publicados de este tipo de variante histolgica el
tratamiento de eleccin es la cistectoma radical asociada a radio o quimioterapia
adyuvante. El curso clnico es muy agresivo y su pronstico es malo, incluso tras
la instauracin de tratamiento. La supervivencia aproximada a los 5 aos es del
30%, siendo la media de 17 meses.


BIBLIOGRAFA
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Pathol. 1988; 90: 653-61.


Fig.1.Tomografacomputarizada:granmasaintravesicalcompatibleconneoplasia.

503

Fig. 2A. Estroma sarcomatoide con atipia y mitosis (tincin hematoxilinaeosina). 2B. Aspecto
macroscpico.

a b
B A
504

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un varn de 70 aos de edad sin antecedentes mdico-
quirrgicos relevantes que consulta por una tumoracin escrotal izquierda de 6
meses de evolucin, de crecimiento progresivo y dolorosa a la palpacin, sin otra
clnica acompaante.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica se detecta una masa redondeada e irregular paratesticular
izquierda, que impresiona depender del epiddimo, de unos 3 cm de dimetro y
consistencia ptrea.

Pruebas complementarias
Analtica: lactato deshidrogenasa 276 UI/l, alfafetoprotena 7,7 ng/ml, beta-
gonadotropina corinica humana (HCG) total <2 mIU/m.
Ecografa escrotal: ndulo paratesticular izquierdo heterogneo de unos 3 cm
de dimetro con parnquima testicular bilateral dentro de la normalidad.

Tumoracin escrotal
izquierda dolorosa
a la palpacin

P. Portela Pereira, D. Vzquez-Pazos Martul,
M. Aller Rodrguez, L. Busto Martn
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario
(A Corua)

SUPERVISOR:
F. Gmez Veiga
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
505

Tratamiento
Ante los hallazgos descritos se decide llevar a cabo la exploracin quirrgica
escrotal y una orquiectoma radical izquierda con ligadura alta del cordn
espermtico.
La pieza quirrgica inclua un testculo de 76 g y un dimetro de 8 x 5,5 cm que al
corte mostraba una tumoracin blanco-amarillenta, redondeada, bien delimitada,
dependiente del epiddimo de 2,5 x 3 cm de dimetro (fig. 1).
El examen microscpico revel una tumoracin compuesta por clulas fusiformes
que forman estructuras fasciculares entremezcladas entre s, de citoplasmas
eosinfilos con bordes poco netos y ncleos hipercromticos con marcada atipia,
dismrficos y polilobulados. Presentaba entre 5 y 10 mitosis por cada 10 campos
de aumento, as como ausencia de necrosis y hemorragia. Al estudio
inmunohistoqumico resultaron positivas para actina (fig. 2) y Ki-67. Con estos
datos se concluy que era un leiomiosarcoma fusocelular de alto grado (pT1 N0
M0 segn la clasificacin TNM).
El tejido testicular y el borde quirrgico no mostraban alteraciones histolgicas ni
infiltracin tumoral.

Evolucin
Dada la escasa evidencia en cuanto al tratamiento adyuvante de este tipo de
tumores, se opt por el seguimiento del paciente. A los 3 meses de la ciruga el
paciente no presenta sintomatologa relevante y no se detectan datos de recidiva
local ni sistmica en las pruebas de imagen de control.

DISCUSIN
La mayora de las masas halladas a nivel escrotal son neoplasias testiculares,
pero un porcentaje (2-3%) de estos tumores son paratesticulares. Aunque son
infrecuentes, los tumores paratesticulares tienen una elevada incidencia de
malignidad (30%) siendo principalmente sarcomas (90%)
1-3
y clnicamente pueden
ser indistinguibles de los tumores testiculares, lo que provoca que se presten a un
diagnstico inicial errneo
3
.
El leiomiosarcoma es el segundo sarcoma paratesticular ms comn tras el
liposarcoma, y su afectacin al epdidimo es extremedamente rara
4,5
.
Dada su escasa incidencia, las opciones teraputicas no estn del todo
establecidas y no se han determinado pautas y protocolos para su tratamiento.
Cuando se sospecha malignidad debe realizarse una orquiectoma radical con
ligadura alta del cordn espermtico
3
, y el diagnstico definitivo debe establecerse
mediante la evaluacin histolgica, considerndose la alta actividad mittica un
importante criterio de malignidad
4
.
506

La terapia adyuvante puede ayudar a limitar la recurrencia local, pero las opciones
son limitadas. La linfadenectoma retroperitoneal no ha demostrado mejora
significativa en cuanto a supervivencia. Algunos estudios demostraron beneficios
con radioterapia en trminos de recurrencia local
1
. En trminos de terapia
sistmica, se ha empleado quimioterapia basada en doxorrubicina, sin mejora
significativa de la supervivencia
1
.


BIBLIOGRAFA
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paratesticular region. A clinicopathologic study. Am J Surg Pathol. 2001; 25:
1143-9.

Fig.1.Tumoracinparatesticular.
507

Fig.2.Estudiohistolgico:positividadparaactina.

508

INTRODUCCIN
Los tumores rabdoides se caracterizan por su patrn de crecimiento agresivo e
infiltrante y su alta mortalidad asociada. Son ms frecuentes en la edad peditrica
y normalmente son de origen renal, constituyendo el 1,8% de los tumores renales
malignos
1,2
. Representan el 2% de los tumores renales en la edad peditrica y el
80% de estos se diagnostica al ao o a los 2 aos de edad.
La forma ms comn de presentacin es la hematuria con enfermedad ya
diseminada en el momento del diagnstico en la mayora de los casos.
Macroscpicamente se caracterizan por ser de gran volumen, hemorrgicos y
necrticos, con bordes mal definidos y de naturaleza muy invasiva. En cuanto a la
histopatologa, no suelen estar capsulados y la invasin vascular suele ser
masiva. Se caracterizan por presentar en el anlisis anatomopatolgico clulas
con cromatina formando vesculas, con nucleolos prominentes e inclusiones
hialinas intracitoplasmticas. En la tincin inmunohistoqumica suelen presentar
positividad a la vimentina y a EMA. Su pronstico es ciertamente sombro y el
80% de los pacientes fallecen dentro de los 2 primeros aos tras el diagnstico.

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 71 aos de edad con antecedentes de hiperuricemia,
hiperlipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y tuberculosis en
Tumor suprarrenal
rabdoide

R. Garca-Baquero Garca de Paredes,
J. Rosety Rodrguez, . Conde Giles,
C. Len Delgado
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz)

SUPERVISOR:
M. B. Madurga Patuel
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
509

la infancia, que presenta dolor sordo de 6 meses de evolucin en la fosa renal

derecha.

Pruebas complementarias
Presenta en anlisis sanguneos seriados leucocitosis y neutrofilia
elevadas y persistentes, de 36.450 y 89% respectivamente en la analtica
ms reciente que aporta.
Mediante la realizacin de una ecografa abdominal se visualiza una masa
en el espacio pararrenal derecho, siendo difcil localizar su dependencia,
pudindose tratar de una masa suprarrenal derecha o en su lugar un
hipernefroma de origen exoftico.
Se procede a la realizacin de una tomografa computarizada (TC)
abdmino-plvica con contraste (fig. 1), aprecindose hallazgos
compatibles con carcinoma qustico de clulas renales con componente
exoftico de 10,4 x 12,7 x 16 cm en el polo superior del rin derecho con
bordes relativamente bien definidos con desaparicin de plano graso de
separacin con el parnquima heptico, pero sin signos claros de
infiltracin, no es posible descartar la posibilidad de tratarse de un
carcinoma suprarrenal derecho, y presencia de metstasis ganglionares
paraarticas derechas.
Mediante TC torcica con contraste se descarta la afectacin metastsica
pulmonar y se informa de lesiones compatibles con secuelas de un proceso
tuberculoso antiguo.
Previamente a la ciruga se realiza una ecografa con contraste de segunda
generacin, identificndose dicha masa slida renal derecha, sin poder
independizarse de la glndula suprarrenal derecha y con posible afectacin
heptica, desplazando las estructuras vasculares y sin infiltrar las venas
renales.

Tratamiento y evolucin
Tras valoracin en sesin clnica del Servicio, se decide realizar intervencin
quirrgica. Se procede, mediante acceso subcostal, a exresis de la gran masa
en la fosa renal derecha adherida al lbulo derecho heptico e infiltrante de la
vena cava y a nefrectoma radical derecha, resultando imposible la reseccin
completa de la misma, con valoracin intraoperatoria por parte del Servicio de
Ciruga General.
Durante el postoperatorio el paciente experimenta una evolucin ciertamente
trpida. Presenta un leo paraltico prolongado de 10 das de evolucin,
requiriendo nutricin parenteral por va venosa central y sondaje nasogstrico, as
como un cuadro respiratorio en relacin con un episodio de reagudizacin de la
EPOC resuelto con tratamiento inhalatorio convencional. Los resultados de los
510

cultivos de lquido del interior de la masa neoplsica y de sangre del

postoperatorio resultaron negativos. Cabe destacar que tras la intervencin el
paciente padece un dolor en la fosa renal derecha persistente. Se realiza una TC
abdmino-plvica con contraste (fig. 2) una semana despus de la intervencin,
describindose una gran masa de 7 x 10,2 cm con bordes mal definidos con el
parnquima heptico, pequeas burbujas de aire en su interior, abundante lquido
peritoneal en la regin subheptica, fosa parietoclica y regin plvica y una gran
masa adenoptica que engloba grandes vasos desplazando en sentido anterior la
vena renal izquierda. El paciente mantiene una leucocitosis de 34.500 y con
desviacin izquierda del 86% al alta hospitalaria.
El informe de Anatoma patolgica revela la presencia de un carcinoma
escasamente diferenciado con focos de patrn rabdoide que infiltra masiva y
difusamente el parnquima renal, el tejido adiposo perirrenal y pericalicial, con
ganglios con rebasamiento de cpsula. Este carcinoma tiene un origen incierto
por la escasa diferenciacin morfolgica y la no correlacin microscpica con los
resultados de la inmunohistoqumica, con expresin positiva para vimentina,
CD10 y un ndice de proliferacin nuclear (Ki-67) del 95% y en algunas reas del
100% y sin expresin de marcadores epiteliales. Se decide enviar la muestra al
Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO) para su valoracin. El
anlisis informa de rin infiltrado por carcinoma pobremente diferenciado con
focos de patrn rabdoide con patrn y fenotipo sugestivos de origen suprarrenal.
La presencia de clulas rabdoides, junto con una tincin positiva con anticuerpos
anti-vimentina y anti-citoqueratina, son rasgos que sugieren poderosamente el
diagnstico, confirmado por la prdida de expresin de protenas hSNF5/INI1
puesta de manifiesto mediante tcnicas de inmunohistoqumica.
El paciente es derivado al Servicio de Cuidados Paliativos por dolor crnico en la
regin lumbar y obstruccin digestiva mecnica con episodios de melenas y
hematoquecia asociada a la infiltracin tumoral del intestino delgado. Finalmente,
el paciente padece un cuadro de insuficiencia respiratoria de origen multifactorial
(neumona, edema pulmonar y linfangitis), falleciendo a los 3 meses del
diagnstico.

DISCUSIN
En cuanto a la presencia suprarrenal de tumores de rasgo rabdoide, podemos
afirmar los siguientes aspectos. El trmino rabdoide fue establecido debido a la
presencia de tumores con falta de evidencia de diferenciacin rabdomioblstica.
La gran mayora son tumores renales y los tumores rabdoides extrarrenales son
extremadamente raros. Sotelo-Avila et al. encontraron tan solo 5 casos sobre un
total de 160.000 muestras de tejido de biopsias renales
2
.
Los tumores rabdoides se pueden originar de una gran variedad de tejidos como
partes blandas, cerebro, hgado o vejiga
1,2
, pero solo existen dos casos descritos
hasta la fecha en la literatura mdica revisada de tumores rabdoides de origen
suprarrenal
3,4
. Cabe destacar que estos casos se presentaron en un nio de 3
511

aos de edad y en un adolescente de 16 aos, y que no se ha descrito ningn

caso en edad adulta, salvo el caso que presentamos.
Por otra parte, tambin es cierto que es importante diferenciar entre verdaderos
tumores rabdoides extrarrenales y otros tumores que puedan mostrar rasgos de
patrn morfolgico rabdoide, ya que esto puede influir tanto en el pronstico como
en el enfoque teraputico del tumor. Se considera tumor con rasgo rabdoide aquel
con reas localizadas de patrn rabdoide.
En casos donde se sospeche el diagnstico de tumor rabdoide pero el patrn
histolgico y el fenotipo inmunolgico sean equvocos, el anlisis molecular de los
genes hSNF5/INI1 o la tincin inmunolgica para la protena del gen INI1, pueden
ayudar a revelar el diagnstico correcto
5
.

CONCLUSIONES
En el caso clnico que presentamos destacamos la rareza del diagnstico
anatomopatolgico, un tumor rabdoide con una extraa localizacin suprarrenal,
describindose tan solo dos casos hasta la fecha en la bibliografa revisada.
Asimismo, tambin llama la atencin la edad avanzada del paciente, ya que la
edad tpica de presentacin de este tipo de tumor es la peditrica. Debido a estos
dos factores no nos sorprende el desenlace infausto del curso clnico del paciente.


BIBLIOGRAFA
1. Berry PJ , Vujanic GM. Malign rhabdoid tumor. Histopathology. 1992; 20: 189-
93.
2. Sotelo-vila C, Gonzlez-Cruddi F, DeMello D, Vogler C, Gooch WM 3rd, Gale
G, et al. Renal and extrarenal rhabdoid tumors in children: a clinicopathologic
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3. Yaris N, Cobanoglu U, Dilber E, Ahmetolu A, Saruhan H, Okten A. Malignant
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5. Biegel J A, Zhou J Y, Rorke LB, Stenstrom C, Wainwright LM, Fogelgren B.
Germ-line and acquired mutations of INI1 in atypical teratoid and rhabdoid
tumors. Cancer Res. 1999; 59: 74-9.



512

Fig.1.Tomografacomputarizadaabdminoplvicaconcontrastepreoperatoria.

Fig.2.Tomografacomputarizadaabdminoplvicaconcontrastepostoperatoria.

513

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 64 aos de edad, con antecedente de tumor transicional vesical de alto
grado sobre el meato ureteral derecho (pT1GII y carcinoma in situ) en programa
de instilaciones intravesicales con bacilo de Calmette-Gurin (BCG).
Coincidiendo con la segunda instilacin, el paciente presenta fiebre y un cuadro
irritativo miccional grave con intensa afectacin del estado general. Tras ser
valorado en Urgencias extrahospitalarias, comienza tratamiento antibitico ante la
sospecha de infeccin urinaria. Dos semanas despus, acude al Servicio de
Urgencias por persistencia de la sintomatologa, con fiebre vespertina, sudoracin
intensa y dolor lumbar derecho durante la miccin.

Exploracin fsica
Buen estado general, correcta coloracin de piel y mucosas. Tensin arterial
142/73 mmHg, frecuencia cardaca 85 lpm y temperatura 39,8 C. Abdomen
blando, depresible, no doloroso a la palpacin profunda ni superficial.
Puopercusin renal bilateral negativa. Pene normal y ambos testculos no
dolorosos. Tacto rectal: prstata no dolorosa, grado II, de consistencia
adenomatosa con surco medio presente no sospechosa.

Fiebre y dolor lumbar
en un paciente
con un tumor vesical

D. Garca Garca, L. Torres Varas,
A. Sotil Arrieta, E. Quinteros Montano
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona)

SUPERVISOR:
F. Lozano Uruuela
Facultativo Especialista de rea
514

Pruebas complementarias
Analtica: sin leucocitosis, funcin renal e ionograma dentro de parmetros
normales, protena C reactiva 27,96 mg/dl y procalcitonina 2,3 ng/ml.
Radiografa de trax: normal, sin infiltrados.
Sedimento: piuria y microhematuria (2-4 hemates/campo).
Cultivo de orina y el especfico para Mycobacterias: negativos.
Baciloscopias de orina: negativas.
Hemocultvo y especfico para Mycobacterias: negativos.
Ecografa: lesin focal isoecognica, redondeada, de 4,5 cm en la zona media
del rin derecho, resto sin alteraciones significativas (fig. 1B).
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica: rin derecho de tamao
normal, con mltiples lesiones nodulares de localizacin parenquimatosa y
afectacin corticomedular, la mayor de ellas de 5 cm de dimetro sin afectacin
del sistema colector. Las lesiones son isodensas en el estudio sin contraste,
con captacin de contraste inferior al parnquima. Rin izquierdo con
mltiples quistes simples. Resto de estructuras visualizadas normales (fig. 1A).

Diagnstico
Lesiones granulomatosas mltiples renales.
Tumor transicional vesical de alto grado.

Tratamiento
Previamente al inicio del tratamiento el paciente es valorado por el Servicio de
Medicina Interna, que descarta otra afectacin sistmica, y por el Servicio de
Oftalmologa. Se solicita analtica general, que no demuestra alteraciones en el
hemograma, el perfil heptico, la funcin renal ni el urato.
Comenzamos tratamiento antituberculoso con rifampicina 600 mg/24 horas,
isoniacida 300 mg/24 horas y etambutol 1.600 mg/24 horas, que se mantienen
durante 2 meses los tres antituberculostticos y 7 meses ms los dos primeros.

Evolucin
Una vez comenzado el tratamiento antituberculosttico intravenoso, la fiebre
remite en 3 das y el paciente presenta buena evolucin clnica, por lo que es
dado de alta hospitalaria. Ante este diagnstico, se suspende el tratamiento
515

inmunoterpico endovesical. El paciente ha sido controlado analticamente, sin

presentar alteraciones en el perfil heptico ni en el hemograma.
El paciente contina con los controles habituales en nuestro Servicio del tumor
vesical de alto grado (cistoscopia, biopsias mltiples normalizadas y citologas de
orina), sin presentar recidiva. A los 9 meses tras finalizar el tratamiento, se solicita
control de imagen de las lesiones renales. La TC informa de la persistencia de las
lesiones, pero con disminucin del 50% de su tamao (fig. 2).

DISCUSIN
La inmunoterapia intravesical con BCG ha demostrado su eficacia en el
tratamiento y profilaxis del tumor vesical superficial recurrente y del carcinoma in
situ. Generalmente es bien tolerada, pero pueden surgir complicaciones locales y
sistmicas. Cuando esto ocurre, son de carcter leve, siendo lo ms frecuente la
presencia de un sndrome irritativo miccional (91%)
1
que desaparece en 48 horas.
La incidencia global de complicaciones graves es menor del 5%
2
, siendo
excepcional la presencia de granulomas renales aislados (0,1%
1
).
Desde el punto de vista terico, la afectacin renal se producira por dos vas:
reflujo vesicoureteral y va hematgena. En nuestro caso, presuponemos la va
ascendente por el antecedente de reseccin transuretral sobre el meato ureteral
derecho, ya que el 70% de las resecciones prximas al ostium ureteral presentan
reflujo
3
. Sin embargo, la presencia de reflujo vesicoureteral no es contraindicacin
para la terapia intravesical con BCG
1,3
y podra estar justificado el uso de profilaxis
antibitica
4
.
Existen dos hiptesis para la formacin de granulomas: reaccin de
hipersensibilidad versus infeccin activa. Una masa slida en el rin tras
tratamiento con BCG, especialmente con fiebre resistente a antibiticos, nos
debera hacer pensar en esta complicacin. La puncin-aspiracin con aguja fina
puede ser de utilidad en el diagnstico diferencial
5
(carcinoma y absceso). En
nuestro caso no fue necesario porque disponamos de una TC previa reciente sin
lesiones renales. El tratamiento con antituberculostticos durante 6-9 meses
consigue la desaparicin de las lesiones. Algunos pacientes con mala evolucin
podran beneficiarse de tratamiento con corticoides a dosis altas.


BIBLIOGRAFA
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HW, et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Gurin
intravesical therapy in superficial bladder cncer. J Urol. 1992; 147: 596-600.
516

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Walthman (MA): UpToDate; 2011 [acceso 30 marzo 2012].
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3. Sens AT, Badet L, Lyonnet D, Rouvire O. Granulomatous renal masses
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fine-needle aspiration. Urology. 1991; 37: 557-60.
5. Rocha Mde S, Campagnari J C. Granulomatous renal mass after treatment with
intravesical bacille Calmette-Gurin. AJ R Am J Roentgenol. 1994; 163: 996-7.

Fig.1A.Tomografacomputarizada:seobservandoslesionesnodularesparenquimatosasconcaptacin
decontrasteinferioralparnquimaenelrinizquierdo;rinderechoconmltiplesquistessimples.
1B.Ecografaconunalesinisoecoicade4,5cmenlazonamedia.

Fig.2.Disminucin detamaodelaslesionesnodularesenelrinderecho,mltiplesquistessimples
enelrinderecho.
A B
517

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 36 aos de edad, no fumadora, dos embarazos con partos vaginales sin
complicaciones. Dos aos antes de la consulta sufri un episodio autolimitado de
rectorragia no estudiada.
La paciente acude a consulta en marzo de 1983 para la valoracin de una lesin
exoftica vesical, diagnosticada por ecografa, la cual fue solicitada por su mdico
de Atencin Primaria por un episodio espontneo de hematuria macroscpica
autolimitada, acompaada de cogulos y asociada a un sndrome miccional
irritativo.

Exploracin fsica
Consciente, orientada en espacio y tiempo, con buen estado general, afebril.
Exploracin abdominal anodina. Tacto vaginal: vagina amplia, no dolorosa, no
celes. Tacto rectal: pared anterior del recto de consistencia ptrea, irregular, no
bien delimitable.

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: normal, incluida la funcin renal.
Vejiga rectal:
a propsito de un caso

P. Gavrilov, E. Emiliani Sanz,
A. Wong Gutirrez
Servicio de Urologa
Fundaci Puigvert (Barcelona)

SUPERVISOR:
J. Salvador Bayarri
Jefe del Gabinete de Urologa Endoscpica
518

Ecografa reno-vesical: tracto urinario superior normal, masa exoftica vesical

de aspecto irregular, que sugiere infiltracin.
Urografa: no afectacin del tramo urinario superior, con irregularidad en la
pared vesical.
Cistoscopia: reportada como tumoracin ssil de gran tamao.
Colonoscopia: neoplasia intestinal a 30 cm del margen anal.

Tratamiento
En ese momento, dada la afectacin aparente de la pared vesical y rectal, se
decidi realizar una laparotoma media, en la que se observ una vejiga de
consistencia ptrea, epipln e intestino grueso indurados y adheridos a la pared
vesical posterior.
Se decidi optar por una exenteracin plvica, practicando una histerectoma con
doble anexectoma, sigmoidectoma con realizacin de una colostoma izquierda y
cistectoma radical con transureteroureterostoma con elaboracin de una
neovejiga rectal (tcnica de Mauclaire) (fig. 1).
La pieza quirrgica mostr:
Sigma: adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrando toda la
pared y el tejido perifrico. Plipo adenomatoso.
Vejiga: infiltracin neoplsica por adenocarcinoma intestinal
moderadamente diferenciado.
tero: sin cambios neoplsicos.
Se aadi protocolo de quimioterapia adyuvante.

Evolucin
A los 2 aos tras la ciruga, la paciente fue intervenida por estenosis uretero-
rectal, practicndosele un reimplante uretero-rectal en puo de camisa (como
mecanismo antirreflujo ureteral). Un ao despus, se practic una nefrolitotoma
percutnea derecha ante el diagnstico de litiasis renal de estruvita.
La paciente evolucion libre de recidiva tumoral, aunque en el ao 2007 se le trat
endoscpicamente de un adenoma velloso de la neovejiga rectal. Actualmente la
paciente se encuentra libre de enfermedad tumoral tras los controles peridicos.
Urolgicamente, la paciente es continente, con micciones va rectal cada 3 a 4
horas. Aqueja de 4 a 5 infecciones del tramo urinario superior anualmente, en
relacin con un reflujo recto-renal bilateral leve con presencia de litiasis calicilares
inferiores junto a ureterohidronefrosis, que ha permanecido estable a lo largo del
519

tiempo, las cuales se controlan con ecografa renovesical cada 6 meses y TC

bianual (fig. 2). Las infecciones se tratan con antibioterapia de forma ambulatoria,
sin haber requerido manejo intrahospitalario. La paciente ha seguido tratamiento
mediante cido aceto-hidroxmico para evitar infecciones por grmenes que
desdoblen la urea. La funcin renal se mantiene estable, con creatinina de 122
umol/l y filtrado glomerular de 38 ml/min/1,73 m, bicarbonato en sangre 15,9
mmol/l. Control endoscpico de la neovejiga rectal cada 6-12 meses,
descartndose procesos neoformativos a ese nivel hasta el momento. La ltima
fecha de control en nuestro centro fue en noviembre de 2011.

DISCUSIN
La primera derivacin urinaria rectal fue descrita por Mauclaire en 1895, quien la
realiz de modo experimental en un perro, realizando previamente una colostoma
proximal y luego utilizando el recto como reservorio, haciendo uso del esfnter
anal para la conservacin de la continencia. Esta tcnica fue reintroducida y
modificada por Boyce y Vest en 1952, siendo una de las tcnicas de derivacin
urinaria de primera eleccin durante los aos setenta.
Entre las posibles complicaciones que puede presentar esta derivacin, se
encuentran la estenosis ureterointestinal tarda, las infecciones urinarias de
repeticin, cuya principal causa sera el reflujo recto ureteral, la litiasis renal que
en su mayora son de estruvita, dada la presencia de grmenes que desdoblan la
urea, y, el tumor intestinal en la neovejiga correlacionado con los cambios
producidos posiblemente por el contacto persistente de la mucosa intestinal con la
orina (se ha descrito que la presencia de material de sutura podra tener un papel
importante en esta complicacin, ya que la zona ms frecuente de carcinognesis
es la zona anastomtica uretero-rectal)
1,2
.
Recordemos que existen otros tipos inhabituales en la actualidad de realizacin
de derivaciones urinarias, que fueron utilizadas con cierta profusin anteriormente
y que en la actualidad tal vez en casos seleccionados podran tener una utilidad
real. Este tipo de derivacin permite la continencia y la evacuacin urinaria a
travs del orificio natural, evitando as otro estoma aparte de la colostoma
definitiva.


BIBLIOGRAFA
1. Bracci U. Rectal bladder with definitive left colostomy, using the Mauclaire
technic. Minerva Urol. 1979; 31: 199-208.
2. Kotanagi H. Colon cancer en rectal bladder. J Gastroenterol. 2001; 36: 718-22.


520

Fig.1.TcnicadeMauclairedeneovejigarectal.

Fig. 2. Tomografa computarizada de control donde se observa una discreta ectasia bilateral, litiasis
calicilarinferiorrenalderechaylaneovejigarectalconreflujobilateral.
521

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 18 aos de edad, sin antecedentes mdicos relevantes, que consulta en
Urgencias por dolor lumbar bilateral y edema en los miembros inferiores de varios
das de evolucin. Refiere como dato de inters aumento del tamao testicular
derecho no doloroso desde hace 3 meses.

Exploracin fsica
Abdomen plano con sensacin de masas fijas retroperitoneales. Hidrocele en el
escroto derecho con testculo irregular y cordn indurado. Teste izquierdo normal.
Edema duro en los miembros inferiores hasta las races de los muslos.
Adenopatas mviles inguinales derechas de aproximadamente 1 cm.

Pruebas complementarias
Ecografa escrotal: escroto derecho con importante hidrocele. Teste derecho de
4,3 cm, heterogneo, con mltiples ndulos hipoecoicos, sugestivo de
neoplasia testicular. Teste izquierdo normal.
Ecografa abdominal: ureterohidronefrosis derecha grado II-III/IV; el urter
proximal se sigue dilatado hasta que termina en un gran conglomerado
Varn joven
con lumbalgia y edemas
en los miembros inferiores

L. Garca Gonzlez, E. Jimnez Alcaide,
F. Guerrero Ramos, V. C. Casu
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

SUPERVISOR:
. Tejido Snchez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
522

adenoptico retroperitoneal. Rin izquierdo ligeramente ectsico. Trombosis

de la vena cava a partir de su confluencia con la vena renal izquierda y que
contina hasta el territorio ilaco.
Marcadores tumorales: alfafetoprotena (AFP) 124 g/l, beta-gonadotropina
corinica humana (-HCG) 310.

Diagnstico
Tumor testicular derecho con adenopatas retroperitoneales.
Trombosis de la vena cava y sndrome de la vena cava inferior.
Ureterohidronefrosis derecha.

Tratamiento
Orquiectoma radical derecha.

Evolucin
La anatoma patolgica demostr un tumor germinal no seminomatoso mixto
(70% carcinoma, 27% tumor endodrmico, 3% coriocarcinoma) pT2NXMX.
Los marcadores tumorales postorquiectoma disminuyeron (AFP 58 y -HCG: 43).
En la tomografa computarizada (TC) y en la resonancia magntica (RM) de
extensin se encuentran ndulos pulmonares mltiples bilaterales, compatibles
con implantes secundarios. Grandes adenopatas retroperitoneales en el rea
interaortocava y paracava derecha desde la bifurcacin artica hasta la
desembocadura de las venas renales en la cava inferior, que engloban al urter
derecho produciendo uropata obstructiva grado II/IV. Trombosis oclusiva en la
vena cava inferior desde un nivel craneal a la desembocadura de las venas
renales y continundose hasta el territorio ilaco y femoral bilateral (figs. 1 y 2).
Recibi tratamiento anticoagulante con heparina y, previa crioconservacin de
semen, tres ciclos de BEP (bleomicina, etopsido y cisplatino) con buena
tolerancia y remisin biolgica completa. La TC de reevaluacin y la RM
mostraron disminucin de la masa retroperitoneal y la prctica resolucin de las
lesiones pulmonares, salvo las localizadas en el lbulo inferior izquierdo. Por ello
se realiz una toracotoma con reseccin de las lesiones pulmonares y una
linfadenectoma retroperitoneal de la masa residual, sin evidencia de malignidad
en el estudio anatomopatolgico de ambas piezas.
Tras 7 aos de seguimiento no hay signos de recidiva de la enfermedad y el
paciente present como nica complicacin un episodio de hemorragia digestiva
en probable relacin con una enteropata de la hipertensin portal, debido a
523

trombosis crnica de la cava inferior y abundante circulacin colateral

(paraesofgicas, en hilio esplnico, venas epigstricas, retroperitoneales y varices
plvicas), siendo tratado con betabloqueantes no cardioselectivos.

DISCUSIN
La afectacin de la vena cava inferior (VCI) secundaria a tumor germinal testicular
es poco frecuente. Husband evalu 650 casos de tumor testicular mediante TC y
encontr afectacin de la vena cava inferior en un 0,6% de los casos
1
. Se han
descrito dos mecanismos: extensin a travs de la vena espermtica (ms
frecuente en los tumores testiculares derechos), y mediante extensin linftica y la
invasin directa desde las masas adenopticas metastsicas
2
. Las adenopatas
retroperitoneales de gran tamao son el principal factor de riesgo para la
afectacin de la VCI. El trombo tumoral se considera refractario al tratamiento
anticoagulante y tromboltico, por lo que est indicada su extirpacin quirrgica
(cavotoma o reseccin de VCI)
3
. Sin embargo, nuestro paciente recibi
tratamiento quimioterpico y anticoagulante, desarrollando una trombosis crnica
de la VCI con formacin de circulacin colateral. As pues, la quimioterapia puede
conseguir buenos resultados oncolgicos, pero la afectacin venosa no tratada
quirrgicamente puede derivar en sndrome de vena cava inferior crnico con
aparicin de complicaciones secundarias al desarrollo de circulacin colateral
4
.


BIBLIOGRAFA
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testicular tumors. AJ R Am J Roentgenol. 1985; 145: 1165-71.
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temporary inferior vena cava filter. Int J Urol. 2005; 12: 513-5.
4. Leslie J A, Stegemann L, Miller AR, Thompson IM. Metastatic seminoma
presenting with pulmonary embolus, inferior vena caval thrombosis, and
gastrointestinal bleeding. Urology. 2003; 62: 144.

524

Fig.1.Reconstruccincoronaldelaresonanciamagnticaenlaqueseapreciaoclusindelavenacava
inferior,drenandoatravsdevoluminosascolaterales.


Fig. 2. Corte axial de la tomografa computarizada en el que se aprecia bloque adenoptico
retroperitonealenglobandoalavenacava.Uropataobstructivaderecha.
525

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 48 aos de edad. Antecedentes personales: nacionalidad marroqu
(barrera idiomtica), diabetes mellitus tipo 2; intervenida de colecistectoma.
Antecedentes ginecolgicos: seis partos de seis embarazos. Antecedentes
familiares: una hija fallecida tras una intervencin neuroquirrgica por neoplasia
intracraneal en su pas (no aporta informes).
La paciente es remitida a consultas de Urologa por dolor abdominal inespecfico.
Refiere desde hace 3 meses dolor sordo en el flanco izquierdo, sin irradiacin.
Niega fiebre ni otra sintomatologa acompaante.

Exploracin fsica
Consciente y orientada. Presenta buen estado general. Afebril y normotensa. Bien
nutrida, perfundida e hidratada. Abdomen: blando y depresible. No se palpan
masas ni visceromegalias. Doloroso a la palpacin profunda, focalizado en el
flanco izquierdo. La paciente no presenta signos de irritacin peritoneal ni
defensa.


Carcinoma renal
multifocal bilateral
con quistes pancreticos

P. Velilla Asurmendi, J. Oate Celdrn,
C. Snchez Rodrguez
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario Reina Sofa
(Murcia)

SUPERVISOR:
M. Toms Ros
Jefe de Seccin
526

Pruebas complementarias
Ecografa de abdomen: en ambos riones se aprecian masas slidas
bilaterales hiperecognicas. Rin izquierdo: dos masas de 7,4 y 2,5 cm de
dimetro mayor y varios quistes simples. Rin derecho: dos masas de 3,5 y
2,8 cm de dimetro mayor; una lesin sugestiva de quiste complicado (o bien
masa slida); varios quistes simples. Quistes pancreticos en la cabeza y la
cola.
Tomografa computarizada abdmino-plvica con contraste (fig. 1): lesiones
renales slidas bilaterales hipercaptantes. Las lesiones son coincidentes en
nmero y dimetro con la ecografa. Se confirma que la tercera lesin del rin
derecho es de tipo slido. Pncreas: lesiones qusticas (en la cabeza y la cola)
que sugieren cistoadenoma seroso; parnquima pseudotumoral entre las
lesiones qusticas.
Resonancia magntica (RM) abdominal con contraste: idnticas imgenes a los
estudios previos en ambos riones y en el pncreas. Hemangioma seo en el
cuerpo vertebral L3.
RM craneal: signos inflamatorios del seno maxilar derecho. Resto sin
hallazgos.
Interconsulta al Servicio de Oftalmologa. Fondo de ojo: posibles
hemangioblastomas capilares en ambas retinas. Angio-fluorescngrafa:
lesiones sugestivas de retinopata diabtica. Se descarta la presencia de
hemangioblastomas.
Interconsulta al Servicio de Nefrologa: ponderacin de dilisis postoperatoria
inmediata, en caso de realizar nefrectoma radical bilateral. Se decide realizar
el ingreso 2 das antes de la ciruga para hacer todos los preparativos
oportunos. Se evala la posibilidad de trasplante en el futuro.
Presentacin del caso clnico en el comit de tumores urooncolgicos: se
decide realizar ciruga oncolgica con intencin curativa.
Interconsulta al Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo:
- Sesin clnica: valoracin de la realizacin de ciruga pancretica.
- Se decide realizar la exploracin intraoperatoria del pncreas en el
mismo acto quirrgico.
Se programa el plan de la intervencin:
- Nefrectoma radical izquierda (el rgano afectado por las lesiones ms
importantes).
- Exploracin macroscpica del pncreas: solo se realizar
pancreatectoma radical en caso de que las lesiones pancreticas
tengan aspecto macroscpico de malignas y una biopsia extempornea
confirme la presencia de patologa tumoral maligna pancretica. En caso
527

de que el pncreas contenga una neoplasia maligna y sea irresecable,

no se proceder a intervenir el rin contralateral (ya que el pronstico lo
marcara entonces el pncreas) evitando anefria en la paciente.
- Nefrectoma radical derecha en caso de no hallarse lesiones malignas
en el pncreas.
- Analtica de sangre con realizacin de estudio gentico molecular a la
paciente y sus cinco hijos: enfermedad de Von Hippel-Lindau en la
paciente y en cuatro de sus hijos.

Diagnstico
Enfermedad de Von Hippel-Lindau.

Tratamiento
Ciruga programada: laparotoma exploradora. Nefrectoma radical izquierda.
Exploracin macroscpica del pncreas (solo se apreciaron lesiones qusticas de
aspecto benigno). Nefrectoma radical derecha. Informe de Anatoma patolgica
(fig. 2): dos carcinomas renales de clulas claras en el rin izquierdo y tres en el
rin derecho, grado 3 de Fuhrman. Las lesiones infiltran focalmente la cpsula
sin rebasarla.

Evolucin
Ingres en la Unidad de Cuidados Intensivos e inici el programa de hemodilisis.
Se traslad a planta al sexto da postoperatorio sin incidencias. Estuvo en planta a
cargo del Servicio de Urologa, sin incidencias, siendo dada de alta al 14. da
postoperatorio.

DISCUSIN
La enfermedad de Von Hippel-Lindau es un trastorno autosmico dominante, que
asienta en el gen OMIM 1933001. Provoca tumores vasculares benignos y
malignos. Afecta a uno de cada 36.000 recin nacidos vivos
2
. La edad media de
aparicin de los sntomas es a los 26 aos. La principal causa de muerte es la
metstasis por carcinoma renal.
Se clasifica en dos tipos:
Sin feocromocitoma asociado.
Con feocromocitoma. A su vez, esta se subdivide en tres subtipos:
528

- Baja incidencia de carcinoma renal.

- Alta incidencia de carcinoma renal.
- Solo feocromocitoma.
Las lesiones asociadas son quistes pancreticos (lo ms frecuente),
hemangioblastomas cerebelosos, quistes renales, hemangioblastomas retinianos,
carcinoma de clulas renales (24-45%), feocromocitoma, etc.
El diagnstico se realiza mediante estudio molecular: anlisis cualitativo y
cuantitativo del ADN de leucocitos procedentes de sangre perifrica (sensibilidad
cercana al 100%).
No existe tratamiento
3
etiolgico, y se tratan las lesiones asociadas. En el caso de
carcinomas renales, se realiza tratamiento quirrgico si las lesiones son mayores
de 3 cm. Es de eleccin la ciruga conservadora de nefronas (nefrectoma parcial,
crioterapia, radiofrecuencia). Si no es posible, se realiza nefrectoma radical.
Se debe ofrecer asesoramiento gentico si el paciente desea tener
descendencia
4
.
Seguimiento: fondo de ojo (cada ao), catecolaminas en sangre (anual), ecografa
abdominal (anual desde los 11 aos), RM cerebral (anual desde los 11 aos),
exploracin de odo, nariz y garganta, incluyendo audiometra (al menos una vez).
El pronstico
5
lo marca el cncer renal. El 46% de los pacientes fallecen por
carcinoma renal metastsico. La multifocalidad no empeora el pronstico.

BIBLIOGRAFA
1. Gayun Chan-Smutko MS, et al. Clinical features, diagnosis, and management
of von Hippel-Lindau disease. Uptodate, 2012.
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features and impact on survival. J Urol. 2004; 171: 615.
529

Fig. 1. Tomografa computarizada abdminoplvica con contraste. A) Se aprecia una de las masas
renales derechas, de 3,5 cm de dimetro mayor. B) Se aprecian en el pncreas lesiones qusticas en la
cabeza y la cola (compatibles con cistoadenoma seroso), con parnquima de aspecto pseudotumoral
entre las lesiones. En el rin izquierdo se aprecia una masa renal en el polo superior, slida e
hipercaptante,de7,4cmdedimetromayor.

B
A
530

Fig. 2. Piezas de nefrectoma radical bilateral. Rin derecho: se aprecian dos de los tres carcinomas
renales de clulas claras que se hallaron. Quistes simples. Rin izquierdo: se aprecian los dos
carcinomasrenalesdeclulasclaras.Elmayor(polosuperior)de7,5cmdedimetromayor.
531

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 78 aos con los siguientes antecedentes personales: no reaccin
alrgica a medicamentos conocida, diabetes mellitus tipo 2, no otras
enfermedades mdicas de inters. Antecedentes urolgicos: nefrolitiasis
coraliforme izquierda tratada mediante nefrolitotoma percutnea hace 11 aos.
Tumor urotelial TaG1 hace 17 aos libre de enfermedad y recidiva desde
entonces.
El paciente acude a consulta por un cuadro clnico de hematuria macroscpica sin
cogulos ni otra clnica acompaante, no dolor, no clnica miccional, no sndrome
febril. Aclara con ingesta hdrica. No refiere otra sintomatologa sistmica
acompaante.

Exploracin fsica
Normotenso, frecuencia cardaca 80 lpm, afebril. Buen estado general,
normocoloreado, eupneico. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin signos
de irritacin peritoneal, puopercusin renal bilateral negativa. No masas ni
organomegalias palpables. Genitales sin alteraciones. Tacto rectal: prstata no
sospechosa, fibroelstica, grado II.


Hematuria

R. M. Barriga Guijo
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario
(Ciudad Real)

SUPERVISOR:
M. Prez-Utrilla Prez
Facultativo Especialista de rea
y Tutor de Residentes
532

Pruebas complementarias
Analtica: hemoglobina 11,5 mg/dl, creatinina 1,3 mg. Resto de parmetros
dentro de la normalidad.
Ecografa de abdomen: masa vesical de 3 x 3,2 cm en la cara lateral
derecha (fig. 1).
Citologa de orina: negativa para malignidad.

Diagnstico de sospecha
Neoplasia vesical.

Tratamiento
Reseccin transuretral-vesical (RTU-V): se realiza exploracin bajo anestesia,
identificando una neoformacin en la pared lateral derecha atrapando el orificio
ureteral derecho. rea displsica que ocupa toda la pared lateral derecha y el
fondo. Se reseca completamente y se coloca catter doble J derecho.

Evolucin
Se solicita durante el ingreso una tomografa computarizada (TC) traco-
abdmino-plvica para completar el estudio de extensin.
El diagnstico de la anatoma patolgica es adenocarcinoma moderadamente
diferenciado con zonas mucosecretoras; existe infiltracin superficial de haces
musculares (fig. 2). Aunque parece originarse en la vejiga, convendra descartar
origen intestinal. La TC no describe enfermedad regional ni a distancia. Se
consulta con el Servicio de Ciruga General y con el de Aparato Digestivo por si
estuviera indicada colonoscopia para el despistaje de una neoplasia de colon,
pero, dados los marcadores negativos y los hallazgos de la TC, no la consideran
indicada.
Tras el alta, y conocido el diagnstico anatomopatolgico, se decide la
reevaluacin mediante una nueva RTU-V (al mes de la reseccin inicial). Durante
la reevaluacin se identifica una cicatriz de aspecto inflamatorio, que se reseca
hasta el msculo, y una extensa rea eritematosa, displsica, con aspecto en
empedrado, que ocupa toda la pared lateral derecha, y parte del fondo y la cara
anterior. Se resecan la cicatriz y la zona sospechosa. Se retira el doble J derecho.
Informe de Anatoma patolgica: fragmentos de RTU de vejiga con extensa
metaplasia intestinal, adenocarcinoma residual en dos de los fragmentos y
cambios postreseccin. Fragmentos de tejido de pared vesical sin evidencia de
533

malignidad. Ante estos hallazgos no se considera indicada la cistectoma radical y

se plantea reevaluacin en unos 3-6 meses.
La siguiente evaluacin vesical (4 meses despus) evidencia una regresin muy
significativa de la zona displsica y estabilidad de la cicatriz. Se reseca
nuevamente la cicatriz y el remanente de la zona displsica.
Informe anatomopatolgico: metaplasia intestinal extensa, moderada inflamacin
linfoplasmocitaria en el corion y cambios adenomatosos focales con displasia de
bajo grado.
Al ao de la primera intervencin, se repite la TC, sin objetivar progresin de la
enfermedad. No se objetivan adenopatas retroperitoneales, estando el resto del
estudio dentro de la normalidad, excepto litiasis biliar. Se realiza una nueva RTU-
V con diagnstico anatomopatolgico de extensa metaplasia intestinal y
moderada inflamacin crnica con algn cambio adenomatoso focal con displasia
epitelial leve. Se lleva a cabo una nueva evaluacin vesical a los 18 meses de la
primera intervencin, que evidencia la prctica desaparicin de la zona
metaplsica, ligeros cambios inflamatorios y ausencia de displasia (diagnstico
anatomopatolgico).
En la actualidad, se encuentra asintomtico, con buena calidad de vida, no ha
vuelto a presentar ningn episodio de hematuria y realiza una actividad normal
para su edad. Han transcurrido 28 meses desde el diagnstico y se encuentra
libre de enfermedad, sin datos que sugieran recidiva local o a distancia.

Diagnstico
Adenocarcinoma vesical primario asociado a metaplasia intestinal.

DISCUSIN
En occidente, el cncer de vejiga supone la cuarta neoplasia maligna en el sexo
masculino y la octava en el sexo femenino
1
. El adenocarcinoma de vejiga
presenta una incidencia 0,5-2% de todos los tumores malignos de vejiga
2
, siendo
ms frecuente en la sexta dcada de la vida y en los varones
3
.
El adenocarcinoma se ha clasificado histolgicamente en los subtipos: entrico,
mucinoso, de clulas en anillo de sello, hepatoide, de clulas claras, mixto y no
especfico. El adenocarcinoma enteroide de vejiga se clasifica en primario,
metastsico y uracal
2
.
Histricamente se ha considerado la metaplasia intestinal de larga evolucin
como predisponente para desarrollar adenocarcinoma primario enteroide; no
obstante, existe controversia en la bibliografa. En el adenocarcinoma primario
enteroide el estudio inmunohistoqumico se asemeja al del adenocarcinoma
colorrectal: CDK20+, CEA+, CDX2+, Villin+, CA125+/.La tincin nuclear con
beta-cateninas se ve en el 81% de los adenocarcinomas metastsicos, si la
534

tincin queda limitada a citoplasma es tpico del adenocarcinoma primario. La

elevacin de los marcadores Ki-67, AgNOR y PCNA se ve asociada con un
aumento de la recurrencia local y metstasis a distancia
3
.
El tratamiento es controvertido, parece existir mayor consenso en la cistectoma
radical como tratamiento de eleccin, aunque en casos muy concretos con bajo
estadiaje podra ser til la cistectoma parcial o incluso la RTU y seguimiento
estricto
4,5
.

BIBLIOGRAFA
1. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, Algaba F, Busch C, Cheng L, et al. Bladder
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192 patients. Urol Oncol. 2006; 24: 13-20.
535

Fig.1.Ecografadondesepuedeapreciarlalesinexcrecenteenlaparedlateralderecha.

Fig.2.Histologadelapieza:obsrveseelepiteliocolumnar,cambiosmetaplsicos.

536

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 54 aos de edad, fumador, en seguimiento por Urologa por sntomas de
tracto urinario inferior de larga evolucin en tratamiento con silodosina y
diagnosticado mediante cistoscopia de neoplasia vesical de 1,5 cm a raz de un
episodio de hematuria. Tratado mediante reseccin transuretral de vejiga, con
diagnstico de carcinoma urotelial papilar de bajo grado que infiltra la lmina
propia (T1G2).
Tras la ciruga comienza tratamiento con instilaciones endovesicales con bacilo de
Calmettte-Gurin (BCG) durante 6 semanas, con buena tolerancia a las mismas.
Tras la sptima dosis de BCG comienza con fiebre, que persiste pese al
tratamiento antibitico con ciprofloxacino y posteriormente con cefuroxima, motivo
por el cual acude a Urgencias. Refiere picos febriles vespertinos de hasta 39 C
asociados a astenia, prdida de 5 kg, tos y disnea de esfuerzo. No presenta
sndrome miccional ni otra clnica acompaante.

Exploracin fsica
Afebril, hemodinmicamente estable. Saturacin de oxgeno al 95% en reposo.
Auscultacin cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen blando y depresible, no
doloroso a la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal. Puopercusin renal
bilateral negativa. Tacto rectal: III/IV, adenomatosa. No sugestivo de prostatitis.
Sndrome febril
persistente tras
instilacin endovesical

A. Arrbola Pajares, L. Garca Gonzlez,
E. Jimnez Alcaide, V. C. Casu
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre
(Madrid)

SUPERVISOR:
. Tejido Snchez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
537

Pruebas complementarias
Hemograma y bioqumica en sangre sin alteraciones significativas.
Sistemtico de orina: no aporta informacin relevante.
Tincin de fluorescena en orina (bacilos cido-alcohol resistentes): negativo.
Baciloscopia de esputo negativo.
Radiografa de trax (fig. 1): se observa afectacin parenquimatosa bilateral y
nodular que sugiere una diseminacin de tuberculosis miliar como primera
posibilidad. No se observan alteraciones pleurales ni mediastnicas.

Diagnstico
BCG-itis.

Tratamiento
Se inicia tratamiento antibitico tuberculosttico oral con rifampicina (600 mg/da),
isoniazida (300 mg/da) y etambutol (500 mg/da).

Evolucin
Se decide ingreso hospitalario del paciente para vigilar la evolucin del cuadro
clnico. Durante el ingreso presenta sndrome miccional irritativo y episodios de
sudoracin nocturna sin fiebre termometrada. Ante la desaparicin de la fiebre y la
buena evolucin clnica se decide darle el alta hospitalaria y la continuacin con el
tratamiento antibitico tuberculosttico de forma ambulatoria con rifampicina e
isoniacida hasta completar 6 meses de tratamiento y etambutol hasta completar 2
meses.
En el seguimiento posterior en la consulta a las 4 semanas del alta hospitalaria, el
paciente no refiere haber vuelto a presentar fiebre, aunque ocasionalmente
presenta ligera febrcula y sudoracin nocturna.
Para vigilar los posibles efectos secundarios del tratamiento tuberculosttico se
solicitan controles analticos peridicos, sin encontrarse deterioro de la funcin
heptica y presencia de fondo de ojo normal.

DISCUSIN
El tratamiento con instilaciones de BCG intravesical en el carcinoma superficial de
vejiga se ha asociado a una disminucin de la progresin de la enfermedad y de
538

la mortalidad
1
. No obstante, el tratamiento con BCG intravesical no est exento de
complicaciones, tanto locales como sistmicas
2
. Las complicaciones locales ms
frecuentes consisten en sntomas miccionales irritativos, generalmente de
carcter autolimitado. Puede inducir tambin la aparicin de sndrome febril,
hematuria, cistitis, orquiepididimitis, granulomas prostticos e incluso episodios de
artritis. Las complicaciones sistmicas son raras, presentndose en el 7-15% de
los casos. Se han descrito casos de neumonitis, granulomas hepticos o
espondilodiscitis. En la mayora de las ocasiones el diagnstico es de
probabilidad, dada la dificultad de demostracin de micobacterias, por lo que no
se debe retrasar el inicio del tratamiento por esta causa
3
. En la mayora de los
efectos adversos leves-moderados un tratamiento tuberculosttico con
fluorquinolonas es suficiente. En casos graves, o episodios febriles que persistan
durante ms de 48 horas, como es el caso de nuestro paciente, deben ser
hospitalizados e iniciar tratamiento antibitico emprico con isoniazida, rifampicina
y etambutol
4
.


BIBLIOGRAFA
1. Siatelis A, Houhoula DP, Papaparaskevas J , Delakas D, Tsakris A. Detection of
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539

Fig.1.Radiografadetraxposteroanteriorenlaqueseobservaafectacinparenquimatosabilateraly
nodularquesugierediseminacindetuberculosismiliar.


540

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 52 aos de edad que acude a consulta por una lesin ulcerada escrotal
de forma ovalada de 1,5 cm. Intervenido de vasectoma hace 10 aos como nico
antecedente de inters.

Exploracin fsica
Masa ulcerada no supurativa que afecta a 1-2 cm de piel escrotal junto a rafe
medio. Testculos y cordn espermtico de aspecto normal, no dolorosos a la
palpacin.

Tratamiento
Se decide realizar la extirpacin/biopsia de la lesin bajo anestesia local, con la
sospecha de granuloma secundario a vasectoma como primer diagnstico. Se
realiza la exresis completa, comprobando la ausencia de afectacin de planos
profundos.
Anatoma patolgica: melanoma maligno con ndice de Clark 4 y espesor de
Breslow >7 mm. Bordes quirrgicos libres. Se puede observar en la zona de la
biopsia una zona pigmentada residual donde se haba ulcerado el melanoma que
confluye con la cicatriz de vasectoma previa en el rafe medio.
Melanoma escrotal
primario

A. Rivero Crdenes,
J. Antonio Minez Rodrguez,
J. F. Snchez Garca, B. de la Cruz Martn
Servicio de Urologa Oncolgica
Hospital Universitario Ro Hortega (Valladolid)

SUPERVISOR:
C. Conde Redondo
Facultativo Especialista de rea
541

Tras solicitar el estudio de extensin (tomografa computarizada [TC] y

gammagrafa sea), que result negativo, se revisa la literatura mdica, y en
decisin conjunta con los Servicios de Dermatologa y Oncologa, se opta por
realizar la biopsia del ganglio centinela y en funcin del resultado, mantener
actitud expectante o proceder a realizar linfadenectoma inguinal.
Para la identificacin del ganglio centinela se inyect un radioistopo, tecnecio 99-
sulfuro de antimonio, en los cuatro puntos cardinales de la lesin. Posteriormente
se realiza la linfoscintigrafa dinmica y esttica, observando aquellos ganglios a
los que primero drena el trazador para marcarlos como puntos calientes. Ya en
quirfano, se realiza la deteccin del ganglio centinela con la ayuda de una sonda
de deteccin gammagrfica y una gammacmara. El resultado intraoperatorio fue
negativo, por lo que se decidi no realizar la linfadenectoma (fig. 1).
La deteccin del ganglio se llev a cabo mediante inyeccin de radiostopo y
ganglio centinela resecado.

Evolucin
El paciente comenz tratamiento con interfern durante 6 meses, tiempo durante
el cual se realiz el seguimiento a cargo de Oncologa mediante una TC semestral
y una radiografa de trax. Durante el primer ao el paciente se encuentra libre de
enfermedad y no ha visto alterada su calidad de vida. A los 18 meses se detectan
en la radiografa metstasis pulmonares; el paciente fallece a los 3 meses.

DISCUSIN
El melanoma genitourinario, y ms en concreto el escrotal, es una entidad muy
poco frecuente de la que actualmente solo se han descrito 25 casos. La forma de
presentacin puede ir desde una pequea ppula pigmentada hasta formas
ulceradas y exofticas. En la gran mayora de los casos, el pronstico es infausto,
falleciendo el paciente antes de los 6 meses.
Teniendo en cuenta los casos anteriormente publicados y la evolucin del
paciente, el melanoma parece tener un comportamiento variable en la localizacin
escrotal. Dentro de la agresividad de la enfermedad, el caso descrito (a pesar de
su alto estadio y su presentacin ulcerada), no se corresponde con la evolucin
habitual de esta patologa. Por ello, creemos que la linfadenectoma inguinal ha
de reservarse para casos muy seleccionados por su gran morbilidad, y en los
casos genitourinarios, cada localizacin ha de ser tratada como una entidad
diferente, segn las circunstancias del paciente.



542

BIBLIOGRAFA
1. Damala K, Tsanou E, Pappa L, Sintou-Mantela E, Peschos D, Agnantis NJ , et
al. A rare case of primary malignant melanoma of the scrotum diagnosed by
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case report and literature review. J Urol. 1991; 145: 1056-7.


Fig.1.Deteccindelgangliocentinelamedianteinyeccinderadioistopo.

Fig.1.Gangliocentinelaresecado.
543

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 76 aos de edad, exfumador de 40 cigarrillos/da y exbebedor moderado
hace ms de 10 aos, con antecedentes de tuberculosis diagnosticada en la
juventud, bronquitis crnica en tratamiento con broncodilatadores a demanda, y
adenocarcinoma de sigma diagnosticado en el ao 2006 en el contexto de un
estudio por dolor abdominal y estreimiento, habiendo sido sometido a
sigmoidectoma con anastomosis colorrectal. La anatoma patolgica mostr
adenocarcinoma de colon bien diferenciado sin infiltracin ganglionar (estadio B2
de Astler-Coller). Es remitido por su cirujano a nuestras consultas en marzo de
2010 por el hallazgo de ureterohidronefrosis izquierda en una tomografa
computarizada (TC) de control, sin sintomatologa acompaante.

Exploracin fsica
Abdomen no doloroso, no se palpan masas ni megalias.

Pruebas complementarias
Aporta una TC traco-abdmino-plvica con contraste (fig. 1) donde se
observa recidiva local de la lesin tumoral de sigma y ocupacin del urter
izquierdo que provoca ureterohidronefrosis del sistema excretor izquierdo.
Uropata obstructiva
y hematuria en un paciente
con antecedentes
de cncer de sigma

C. Garca Snchez, A. San Juan Salas,
I. Cienfuegos Belmonte, A. A. Romn Martn
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla)

SUPERVISOR:
C. B. Congregado Ruiz
Facultativo Especialista de rea
y Tutor de Residentes
544

Se decide la colocacin de una nefrostoma percutnea (NPC) izquierda

urgente, y tras la descompresin de la va se realiza un nefrostograma,
encontrando stop a nivel del urter lumbosacro por defecto de replecin
intraluminal irregular y deflecado.
Se realiza una citologa urinaria selectiva, que es negativa para clulas
neoplsicas.

Diagnstico
Uropata obstructiva por recidiva metastsica de adenocarcinoma de sigma.

Tratamiento
Se realiza reseccin quirrgica de la recidiva en sigma y reseccin segmentaria
del urter izquierdo con anastomosis trmino-terminal con retirada de la NPC. El
estudio anatomopatolgico revel recidiva de adenocarcinoma intestinal y
metstasis ureteral de adenocarcinoma. Tras estos resultados, el paciente realiza
quimioterapia adyuvante con seis ciclos de capecitabina.

Evolucin
La evolucin inicial es favorable, comprobndose mediante TC de control de la
enfermedad, pero en el seguimiento semestral el paciente refiere orina
hematrica, detectndose en la TC (fig. 2) recidiva tumoral en el urter distal y en
la vejiga. Dado que el estado general del enfermo no permite una intervencin
mayor, se decide toma de biopsia vesical mediante reseccin transuretral (RTU)
para descartar tumor urotelial, identificndose de nuevo por anatoma patolgica
una lesin compatible con metstasis de adenocarcinoma colnico. Antes de
completar el tratamiento quimioterpico se detecta una metstasis heptica, por lo
que se decide manejo paliativo del paciente, al no poderse someterse a ciruga
curativa y no haber respondido al tratamiento quimioterpico.

DISCUSIN
Las metstasis en el urter son muy infrecuentes. Se han descrito en pacientes
con carcinoma de mama, estmago, pncreas, colon, vejiga, prstata y crvix
1-3
.
La afectacin del urter puede ser de tres tipos: infiltracin periureteral (ms
frecuente), transmural e invasin de la mucosa
4
.
La mayora de las veces el paciente con metstasis ureteral no presenta clnica
alguna, y el diagnstico se hace por hallazgo de obstruccin urinaria al detectar
empeoramiento de la funcin renal en la analtica de control o en pruebas de
imagen durante el seguimiento de la enfermedad de base (como fue el caso de
545

nuestro paciente), pero en ocasiones puede hacerse presente la clnica de clico

renoureteral
4
. Ms infrecuente es an la aparicin de hematuria, que ocurre
cuando la mucosa se ve afectada.
Nuestro caso es especialmente relevante, ya que el mecanismo de afectacin por
el que se produjo es el menos frecuente y el paciente present hematuria, que
tambin es algo inusual. Cuando la mucosa ureteral se ve afectada, las pruebas
de imagen identifican defectos de replecin
5
. Aunque las pruebas de imagen
pueden orientar hacia el diagnstico, es necesario un estudio anatomopatolgico
para confirmar el diagnstico, que en nuestro caso se hizo por reseccin ureteral
inicialmente y mediante RTU en la segunda ocasin.
El pronstico para los pacientes con este tipo de metstasis es muy pobre, ya que
el 75% muere a los 6 meses de establecerse la obstruccin urinaria
3
. Por este
motivo, es importante tener en cuenta esta posibilidad, para hacer un diagnstico
precoz y que el enfermo pueda beneficiarse de la quimioterapia.


BIBLIOGRAFA
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546

Fig.1.Ureterohidronefrosisizquierda.

Fig.2.Urterocupadoporlesinslidametastsica.

547

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 69 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Presenta
diabetes mellitus no insulinodependiente e hipercolesterolemia. Como
antecedente quirrgico consta nicamente una intervencin de varices (stripping)
hace 13 aos.
La paciente debuta con hematuria macroscpica monosintomtica hace 2 aos.
La ecografa vesical evidenciaba dos lesiones slidas intravesicales excrecentes,
de 2 cm la mayor de ellas, sugestivas de neoplasia vesical con moderada ectasia
del sistema excretor derecho en probable relacin con atrapamiento del urter por
las formaciones descritas. Se realiz reseccin transuretral (RTU) de dos
formaciones exofticas en el hemitrgono derecho y el segmento del urter
intramural derecho, establecindose el diagnstico de carcinoma de clulas
transicionales pT1G3, sin evidencia de neoplasia en el segmento ureteral.
Posteriormente, se realizaron instilaciones segn pauta de induccin y
mantenimiento con bacilo de Calmette-Gurin (BCG).
Despus de la cistoscopia de control sin hallazgos de recidiva, a los 6 meses se
observaron recidivas intravesicales en mltiples localizaciones, incluyendo la zona
de reseccin previa con idntico estadio anatomopatolgico, persistiendo en la TC
con contraste intravenoso la uropata obstructiva derecha acompaada de
disminucin del parnquima renal. Ante estos hallazgos se indic cistectoma
radical y derivacin urinaria tipo Bricker. La anatoma patolgica de la pieza
quirrgica inform de la presencia de carcinoma papilar de clulas transicionales
Dos urteres y un destino

M. Carballo Quint, J. Freire Calvo,
S. Lpez Garca, D. Len Rodrguez
Servicio de Urologa
Hospital Xeral-Ces (Vigo)

SUPERVISOR:
A. Ojea Calvo
Jefe de Servicio
548

pT1G3 sin mrgenes afectados, con segmentos ureterales y ganglios linfticos

ilacos remitidos sin evidencia de neoplasia.
La paciente presenta una evolucin clnica satisfactoria, con inicio de tolerancia
oral al sexto da y retirada de NTP al sptimo. A los 10 das, la paciente presenta
vmitos y distensin abdominal.

Exploracin fsica
Paciente afebril. Tensin arterial 120/65 mmHg. Abdomen con evidente distensin
abdominal, no depresible, doloroso a la palpacin, con rebote positivo. La
urostoma es funcionante, observndose orina clara con discreto residuo mucoso
en la bolsa colectora.

Pruebas complementarias
Analtica de sangre: hemograma, 12.950 leucocitos/mm
3
, neutrfilos 63,3%,
hemoglobina 9,7 g/dl, hematocrito 29,3%.
Bioqumica: creatinina 1,27 mg/dl, urea 56 mg/dl, glucosa 171 mg/dl.
Radiografa simple de abdomen-pelvis: distensin de asas del intestino
delgado. Presencia de gas a nivel distal del tubo digestivo.
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica con contraste intravenoso:
coleccin hipodensa de paredes bien definidas de aproximadamente 17 x 14 x
10 cm localizada en el flanco derecho extendindose a la lnea media, hallazgo
en probable relacin con un urinoma. No se visualizan fugas de contraste.
Catter ureteral izquierdo con extremo proximal a nivel del tercio medio
ureteral.

Diagnstico
Se establece el diagnstico de urinoma secundario a fuga de la anastomosis
ureteroileal Wallace II, si bien no se evidencia fuga activa en fase excretora de la
TC con contraste intravenoso.

Tratamiento y evolucin
Se decide la colocacin de un tubo de drenaje percutneo en la coleccin
mencionada. Tras una semana, persiste el dbito a travs del tubo de drenaje y
se produce un empeoramiento de las cifras de funcin renal, alcanzando la
creatinina un valor de 2,7 mg/dl.
549

En la TC sin contraste intravenoso se evidencia una moderada dilatacin de

ambos sistemas excretores, adems de la persistencia de la coleccin que ha
disminuido de tamao (10 x 9 x 6 cm), por lo que se decide la realizacin de
nefrostomas percutneas bilaterales. En la TC con contraste a travs de ambas
nefrostomas y en la pielografa antergrada se observa extravasacin a nivel del
urter distal izquierdo. Asimismo, se observa fuga en la anastomosis ureteroileal
tras inyeccin de contraste por nefrostoma derecha (fig. 1).
Basndonos en la evolucin clnica y en la presencia de fugas activas a nivel de la
anastomosis Wallace II y el urter distal izquierdo, se decide reintervenir a la
paciente. Dado que el rin derecho muestra un parnquima atrfico en las
pruebas de imagen y considerando la fuga en el urter distal izquierdo, se realiza
una nefrectoma derecha, exresis del segmento distal del urter izquierdo y
anastomosis uretero-ureteral izquierda-derecha, utilizando el remanente ureteral
derecho para realizar la anastomosis ureteroileal.
Anatoma patolgica: la pieza de nefrectoma derecha muestra hallazgos
morfolgicos concordantes con nefroangioesclerosis. El segmento del urter
izquierdo remitido presenta signos de necrosis y ausencia de afectacin
neoplsica.
En el postoperatorio, la paciente experimenta una mejora progresiva de los
valores de la funcin renal. La TC con contraste intravenoso realizada a la
semana de la intervencin demuestra permeabilidad de la va ureteral izquierda-
derecha sin fuga de contraste a nivel de la anastomosis ureteroileal, por lo que se
retiran la nefrostoma y el catter ureteral izquierdos. La paciente presenta una
buena evolucin clnica, con alta hospitalaria a los 14 das de la intervencin. Al
ao y medio de seguimiento la paciente no ha presentado complicaciones
relacionadas con su proceso urolgico y se mantiene libre de enfermedad (fig. 2).

DISCUSIN
Las actuales guas europeas de actuacin frente al cncer de vejiga no msculo
invasivo de alto riesgo consideran indicada la cistectoma con un grado de
recomendacin B cuando se produce un fracaso de la respuesta a la
inmunoterapia
1
. La derivacin ortotpica presenta buenos resultados funcionales,
pero se acompaa de mayores complicaciones tardas en comparacin con el
reservorio ileal
2
, por lo que en pacientes de mayor edad se suele optar por la
segunda tcnica.
Es muy conocida la considerable morbilidad de la intervencin, con un porcentaje
de complicaciones totales, complicaciones mayores y mortalidad del 64%, 13% y
2,7%, respectivamente, durante los primeros 90 das postciruga
3
. Las
complicaciones que conllevan el fracaso de la anastomosis ureteroileal se pueden
presentar entre un 12% y un 35% de los casos
3
.
La transureteroureterostoma es una tcnica indicada en el tratamiento de
lesiones del urter distal cuando no es factible la realizacin de la anastomosis
ureteroileal
4
, con buenos resultados a largo plazo
5
. En nuestro caso, hemos
550

realizado una transposicin del segmento proximal sano del ureteral izquierdo al
lado contralateral. Dado que se realiz nefrectoma derecha por rin no
funcionante, se aprovech el remanente ureteral derecho para completar la
anastomosis ureteroileal.


BIBLIOGRAFA
1. Raj GV, Herr H, Serio AM, Donat SM, Bochner BH, Vickers AJ , et al. Treatment
paradigm shift may improve survival of patients with high risk superficial bladder
cancer. J Urol. 2007; 177: 1283-6.
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551

Fig.1A.Tomografacomputarizadaencortecoronaloblicuoqueevidenciaextravasacindecontrastea
nivel del urter distal izquierdo. 1B. Pielografa antergrada que muestra la fuga en la anastomosis
ureteroilealtraslainyeccindecontrastepornefrostomaderecha,ascomoextravasadodecontrastea
niveldelurterdistalizquierdo.


Fig. 2A. Tomografa computarizada en corte coronaloblicuo a la semana de la reintervencin, que
muestra una va unaria permeable y sin fugas, resultante de transposicin ureteral izquierdaderecha
trasnefrectomaderecha.2B.Reconstruccintridimensionaldelavaurinariaydelreservorioileal.



B A
B A
552

INTRODUCCIN
El carcinoma de clulas pequeas forma parte del 5% de las neoplasias
prostticas diferentes del adenocarcinoma de los acinos prostticos. Es muy
infrecuente, representando menos del 1% de todas las neoplasias de la prstata
1
.
Se caracteriza porque es capaz de producir hormonas de origen ectpico. Es
similar al carcinoma de clulas pequeas del pulmn, por lo que puede estar
asociado a sndromes paraneoplsicos.

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un paciente varn de 64 aos de edad que acudi
derivado del Centro de Especialidades de Urologa por elevacin de las cifras de
antgeno prosttico especfico (PSA) y dolor seo en la columna lumbar. Entre sus
antecedentes personales destacaba dislipemia y hernia de hiato, y haba sido
intervenido de rinoplastia y ciruga del menisco derecho. En la anamnesis el
paciente relataba dolor seo a nivel de la columna vertebral lumbar, continuo, de
intensidad moderada y que no se modificaba con la postura, junto con astenia y
anorexia de aproximadamente 3 meses de evolucin. Refera adems un
sndrome prosttico de 4-5 meses de evolucin y curso rpidamente progresivo
que estaba tratando con un alfabloqueante ms un inhibidor de la 5-alfa-
reductasa.

Cncer prosttico
de clulas pequeas

L. Ortiz Snchez, M. De Arriba Alonso,
S. Monagas Arteaga, J. A. Flores Carbajal
Servicio de Urologa
Hospital Universitario (Len)

SUPERVISOR:
F. Campanario Prez
Tutor de Residentes
553

Exploracin fsica
En la exploracin fsica presentaba al tacto rectal una prstata de consistencia
muy blanda y fibroelstica con un tamao grande III/IV.

Pruebas complementarias
La cifra de PSA era de 15,36 ng/ml.
La ecografa transrectal evidenci un volumen prosttico de 78,4 cm
3
, con
una prstata de contornos mal definidos.
En el estudio de extensin, la tomografa computarizada abdominal
evidenci una prstata muy aumentada de tamao (8,7 cm de dimetro
antero-posterior) con densidad heterognea, y contornos lobulados (fig. 1).
Adems se observaron adenopatas patolgicas en las cadenas ilacas
internas y obturatriz derecha.
El rastreo seo fue sugestivo de metstasis seas blsticas mltiples en la
pelvis y la columna lumbar y torcica.
La puncin biopsia ecodirigida prosttica mostr una invasin masiva del
estroma por un carcinoma prosttico indiferenciado, compuesto por
cmulos de clulas de pequeo tamao, con citoplasma escaso y ncleos
con cromatina granular en sal y pimienta y abundantes mitosis celulares
(fig. 2). La tcnica de tincin inmunohistoqumica mostr positividad a
citoqueratinas AE1/AE3, a CAM 5.2, as como positividad para marcadores
neuroendocrinos como sinaptofisina, cromogranina y enolasa, con
negatividad para PSA, PSAP, citoqueratina 20, p53 y CD56. En esta
biopsia prosttica tambin se hallaron reas de infiltracin por
adenocarcinoma Gleason 8 (4 +4). Se instaur tratamiento con bloqueo
andrognico completo y corticoides, envindose a la consulta de Oncologa
Mdica.

Tratamiento y evolucin
Durante el seguimiento ingres de urgencia por un episodio de tromboembolismo
pulmonar. En la ltima TC abdominal que se realiz para el control evolutivo a los
3 meses del diagnstico presentaba metstasis pulmonares. La ltima cifra de
PSA, a los 4 meses del diagnstico, fue de 0,18 ng/ml. Ha recibido tres ciclos de
cisplatino ms etopsido, con respuesta parcial.
Actualmente se encuentra asintomtico y en seguimiento por el Servicio de
Oncologa.


554

DISCUSIN
El cncer prosttico de clulas pequeas se presenta a una edad media de 67
aos. La mayora de los pacientes presenta sntomas al diagnstico. Los signos y
sntomas, en orden de frecuencia, son obstructivos, neurolgicos y
constitucionales, seguidos de sndromes paraneoplsicos, dolor seo,
hidronefrosis, dolor abdominal y hematuria
2
. Los hallazgos clnicos en este tipo de
tumor son la presencia de una gran masa prosttica, cifras de PSA
desproporcionadamente bajas y la presencia de metstasis viscerales junto con
una alta proporcin de lesiones seas que pueden ser lticas o blsticas.
El diagnstico es inmunohistoqumico, ya que se positivizan marcadores
neuroendocrinos y no expresan PSA
3
.
Este tumor se puede asociar de forma concomitante con un adenocarcinoma de
prstata en torno al 50% de los casos, como en este que se presenta, por lo que
si expresan PSA, en el tratamiento se habra de incluir la terapia hormonal
1
.
El tratamiento estndar es la quimioterapia, con los agentes utilizados para el
cncer de clulas pequeas pulmonar, usando habitualmente cisplatino y
etopsido. La radioterapia se puede utilizar para ayudar al control local y a la
paliacin de los sntomas. La ciruga se usa para tratamiento del cncer
localizado, pudiendo ser curativa.
El pronstico es malo, ya que es un tumor agresivo, con una supervivencia media
muy baja entre los 5-17,5 meses
5
.


BIBLIOGRAFA
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555

Fig.1.Tomografacomputarizadaabdominalenlaqueseobservaunaprstataaumentadadetamaoy
heterognea.

Fig.2.Tincindehematoxilinayeosinadeclulaspequeastumoralesenlaprstata.
556

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 27 aos de edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de
inters, acude al Servicio ce Urgencias por dolor abdominal difuso, vmitos
ocasionales y fiebre intermitente de hasta 38 C, de predominio vespertino, desde
hace 2 meses aproximadamente. Hasta ahora la clnica mejoraba con
paracetamol, pero desde hace unos das ha notado un importante
empeoramiento. Adems, refiere dolor leve en el testculo izquierdo y
hematospermia desde hace 6 meses aproximadamente.

Exploracin fsica
A su llegada a Urgencias el paciente se encuentra apirtico y normotenso.
Auscultacin cardaca sin alteraciones. A la auscultacin respiratoria destaca la
presencia de crepitantes en ambas bases pulmonares. El abdomen es blando y
depresible, doloroso a la palpacin en el epigastrio y la fosa ilaca izquierda, sin
palpar masas ni organomegalias. Exploracin genital: teste izquierdo intraescrotal,
no doloroso a la palpacin, de tamao y consistencia dentro de la normalidad;
teste derecho intraescrotal, no doloroso a la palpacin, destaca un aumento de
consistencia respecto al teste contralateral, sin alteraciones en la forma; ambos
epiddimos sin alteraciones palpables, no dolorosos a la exploracin.

Varn joven con dolor
abdominal y fiebre

A. Mira Moreno, J. A. Tenza Tenza,
J. Gil Guijarro, I. Pinzn Navarrete
Servicio de Urologa
Hospital Universitario (Alicante)

SUPERVISOR:
A. M. Pelluch Auladell
Jefe de Seccin y Tutor de Residentes
557

Pruebas complementarias
Analtica sangunea urgente: bioqumica, protena C reactiva (PCR) 9,54 mg/dl,
resto sin alteraciones.
Hemograma: 12.940 leucocitos/mm
3
(80% neutrfilos, 8,8% linfocitos),
hemoglobina 11,2 g/dl, hematocrito 32%, 197.000 plaquetas/mm
3
. Resto de
parmetros dentro de la normalidad.
Coagulacin sin alteraciones.
Analtica de orina sin alteraciones.
Radiografa de trax (fig. 1): mltiples ndulos pulmonares bilaterales, imagen
en suelta de globos.
Ecografa testicular: lesin intratesticular derecha de mrgenes bien definidos,
de 3,2 x 2,8 cm de dimetro mximo de patrn mixto con calcificaciones
excntricas y vascularizacin de predominio perifrico. Teste izquierdo sin
alteraciones.
Ante la sospecha de un tumor testicular metastsico, el paciente ingresa para
completar el estudio.
Tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica (fig. 2): afectacin
pulmonar metastsica con mltiples ndulos pulmonares bilaterales. Lesiones
hipodensas hepticas sugestivas de metstasis. Se observan dos grandes
masas retroperitoneales infrarrenales, la derecha colapsa posteriormente la
cava y comprime el urter, ocasionando leve dilatacin ureteropielocalicial
proximal. La masa izquierda es heterognea, de aspecto infiltrante, atrapando
el urter ipsilateral, condicionando dilatacin ureteropielocalicial. No lesiones
seas sospechosas.
TC craneal: en el lbulo temporal izquierdo se aprecia un ndulo de 0,8 cm que
podra corresponder a metstasis.
Marcadores tumorales iniciales: alfafetoprotena 5,3 ng/ml; beta-gonadotropina
corinica humana (b-HCG) 400.068 mUI/ml.

Diagnstico
Tumor testicular de clulas germinales metastsico.

Tratamiento
Con los datos de los que disponemos podemos clasificar este tumor como Tx
N3M1b, estadio IIIC, categora S31. Ante estos hallazgos, y dado lo avanzado de
558

la enfermedad, se inicia tratamiento con quimioterapia (bleomicina, etopsido y

cisplatino) y se realiza una orquiectoma inguinal derecha.

Evolucin
El estudio anatomopatolgico del teste extirpado revela que se trata de un
teratoma inmaduro limitado al testculo sin invasin vascular que afecta a la tnica
albugnea pero no a la vaginal, sin invasin de rete testis de 2,5 cm de dimetro,
por tanto se trata de un tumor testicular de clulas germinales no seminomatoso
pT1N3M1b segn la clasificacin TNM, estadio IIIC, categora S3. El paciente
evoluciona satisfactoriamente, aunque desarrolla algunas complicaciones
secundarias a la quimioterapia. En los anlisis de sangre de control se objetiva un
marcado descenso de la b-HCG hasta llegar a niveles de 0,5 mUI/ml a los 6
meses de tratamiento. La TC de control que se realiza a los 3 meses objetiva la
desaparicin de la lesin endocraneal y la reduccin del nmero y tamao de las
metstasis pulmonares, pero confirma la persistencia de las adenopatas
retroperitoneales, por lo que se decide la exresis quirrgica de dichas lesiones
2
.
Esta ciruga se lleva a cabo pasados cuatro meses del inicio de la quimioterapia,
siendo imposible la reseccin completa, ya que la masa izquierda engloba e
infiltra los grandes vasos. El anlisis histopatolgico confirma que se trata de
metstasis de teratoma inmaduro con zonas de necrosis masiva.
Actualmente, un ao despus del inicio del cuadro clnico, el paciente se
encuentra estable y es controlado trimestralmente con marcadores tumorales,
radiografa de trax y TC abdmino-plvica.

DISCUSIN
Los tumores de clulas germinales son los tumores slidos ms frecuentes del
adulto joven, representan el 1,5% de las neoplasias en el varn. Tiene dos picos
de mxima incidencia, uno en la edad peditrica y otro entre los 25 y 35 aos. El
teratoma es una variante poco frecuente de tumor de clulas germinales no
seminomatoso, y representa solo el 5% de estos. Existen tres subtipos: el
teratoma maduro, que se caracteriza por ser poco agresivo, el teratoma inmaduro,
ms agresivo y con tendencia a la diseminacin, y el teratoma con transformacin
maligna, que es muy raro y se caracteriza por desarrollar tejidos que no son
propios del testculo. En general, los tumores testiculares se manifiestan como
ndulos indoloros aunque, en algunos casos, pueden debutar con sntomas
secundarios a las metstasis. Se requiere un alto grado de sospecha clnica y una
exploracin fsica exhaustiva para realizar el diagnstico en estadios tempranos y
as mejorar el pronstico de esta enfermedad, que en ocasiones puede llegar a
ser muy agresiva. La ecografa testicular es la tcnica de eleccin para confirmar
el diagnstico, adems de completar el estudio con marcadores tumorales y TC
abdomino-plvica, que sern de utilidad para estadiar la enfermedad y tomar las
decisiones teraputicas adecuadas.

559

BIBLIOGRAFA
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teratoma inmaduro y malignizacin a tumor neuroectodrmico primitivo: reporte
de un caso. Rev Mex Urol. 2008; 68: 239-41.



Fig.1.Ndulospulmonaresbilaterales.

560

Fig.2.Masasretroperitoneales.

561

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un varn de 78 aos de edad con los siguientes
antecedentes personales: hipertensin arterial; sndrome de taquicardia-
bradicardia; cardiopata isqumica; hepatopata crnica por virus C; insuficiencia
renal crnica moderada con creatinina basal en torno a 1,46 mg/dl;
adenocarcinoma de prstata Gleason 7 tratado con radioterapia con 76 Gy en
junio de 2006.
Durante el seguimiento por su hepatopata se objetiv en una tomografa
computarizada (TC) abdominal sin contraste realizada el 30/12/2009, una masa
renal izquierda de 4 cm de dimetro mayor sugerente de tumor renal.

Exploracin fsica
Abdomen: blando, depresible, no se palpan masas ni megalias. Resto de
exploracin fsica normal.

Pruebas complementarias
TC abdmino-plvica: se observ una lesin slida interpolar del rin
izquierdo compatible con una neoformacin como primera posibilidad de 4 cm
Recidiva
de un carcinoma renal

J. A. Escobar Castao, M. I. Rodrguez Cruz,
D. Torres Prez, E. Golmayo Muoz-Delgado
Servicio de Urologa
Hospital Prncipe de Asturias
(Alcal de Henares)

SUPERVISOR:
. Sanchs Bonet
Mdico Adjunto
562

de dimetro. Se objetivaron, asimismo, lesiones ocupantes de espacio

hepticas inespecficas (fig. 1A).

Tratamiento
Primer procedimiento quirrgico: el 10/2/2010 se practic una nefrectoma parcial
izquierda mediante abordaje por lumbotoma. Diagnstico anatomopatolgico
1
:
carcinoma renal de clulas claras de 4 x 2,5 x 3 cm, grado IV de Fuhrman, que
infiltra la cpsula y el tejido adiposo perirrenal y que afecta ampliamente al borde
quirrgico (estadio patolgico pT3a Nx).
Segundo procedimiento quirrgico: ante la presencia del mal perfil histolgico de
la pieza y mrgenes quirrgicos amplios positivos se decidi completar la
nefrectoma el 10/5/2010.
Diagnstico anatomopatolgico
2
: sin evidencia de infiltracin neoplsica. Cambios
inflamatorios y reactivos postumorectoma.

Evolucin
En la TC abdmino-plvica del 27/6/2011 se observa una masa slida de
contornos mal definidos en la pared abdominal lumbar izquierda, con
trabeculacin de la grasa e imgenes pseudonodulares adyacentes a la celda de
nefrectoma, que progresa hacia el tejido subcutneo, de 6 cm de eje mayor (fig.
1B). El 8/7/2011 se practic una biopsia de dicha masa, confirmndose en el
estudio histopatolgico clulas tumorales compatibles con recidiva de carcinoma
de clulas claras.
Tercer procedimiento quirrgico: el 5/9/2011 se practica exresis de la recidiva
local mediante abordaje por lumbotoma.
Diagnstico anatomopatolgico
3
: masa de 11 x 8 cm infiltrada por carcinoma de
clulas claras.
Estado actual: la ltima TC practicada el 8/0/2012 no muestra signos de recidiva
local ni de enfermedad a distancia. Su ltima cifra de creatinina es 2,56 mg/dl.

DISCUSIN
Siempre que tcnicamente sea posible, la ciruga conservadora es el
procedimiento estndar para tumores renales de hasta 4 cm de dimetro, con
resultados oncolgicos similares a los de la ciruga radical
1
.
Nuestra indicacin de nefrectoma parcial fue relativa.
563

A largo plazo, la ciruga conservadora conlleva mejores tasas de preservacin de

la funcin renal, menor tasa de mortalidad global y menos eventos
cardiovasculares
1
.
La proporcin de mrgenes positivos tras una nefrectoma parcial descritos en la
literatura mdica oscilan entre el 0-7%
2
, y tras completar la nefrectoma se
encuentra tumor entre el 6,9-15% de las piezas
2,3
. Sin embargo, en pacientes con
tumores agresivos y mrgenes positivos, los cuales tienen un alto riesgo de
recurrencia, como en el caso expuesto, puede estar indicado completar la
nefrectoma; aun as, la influencia en la supervivencia global y cncer especfica
es limitada
2
. En algunos estudios a 10 aos tras una nefrectoma radical, en
pacientes con T1, el tiempo medio de recurrencia es de 40 meses y por lo general
el tratamiento de eleccin es la exresis, con buenos resultados
4
, sin embargo en
este caso la recidiva fue precoz con respeto a la bibliografa.


BIBLIOGRAFA
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carcinoma. J Urol. 2002; 167: 1630-3.

564

Fig.1A.Masarenalizquierda.1B.Cortecoronal,masarenalizquierda.

A
B
565

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso clnico de un varn de 78 aos de edad, alrgico a
penicilinas, exfumador, con diabetes mellitus tipo II en tratamiento con
antidiabticos orales, diagnosticado de adenocarcinoma de prstata en el ao
2003 con unos valores de antgeno prosttico especfico (PSA) al diagnstico de
31 ng/ml, Gleason 7, T2c y que fue tratado con radioterapia radical (70 Gy) y
bloqueo andrognico completo durante 2 aos. En el ao 2008 fue diagnosticado
de carcinoma microctico de pulmn, estadio T2N2M0, tratado con quimioterapia
sistmica, radioterapia pulmonar (45 Gy) y radioterapia profilctica holocraneal
(24 Gy), actualmente en remisin completa.
En una revisin urolgica rutinaria para el control de su patologa prosttica, el
paciente refiere la aparicin hace 2 meses de una lesin excrecente, de
aproximadamente 2 cm de dimetro, eritematosa, con prurito y dolor leve a la
palpacin, localizada en la regin derecha del surco balanoprepucial.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica, el paciente presentaba discreta palidez de piel y mucosas,
con una auscultacin pulmonar con hipoventilacin generalizada y roncus
aislados, abdomen sin hallazgos patolgicos de inters, no se palpaban
Braquiterapia en el
tratamiento del carcinoma
epidermoide de pene

A. Carlevaris Fernndez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo
(Bizkaia)

SUPERVISOR:
R. Llarena Ibarguren
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
566

adenopatas inguinales. A la exploracin genital presentaba un rea eritematosa,

granular de 1 x 0,5 cm en la regin lateral derecha del surco balanoprepucial.

Pruebas complementarias
Se realiz una biopsia de la lesin, con resultado histopatolgico
compatible con carcinoma epidermoide de pene con patrn verrucoide y
liquen escleroso.
Se realiz adems una tomografa por emisin de positrones (PET-TC),
que demostr la captacin en la regin lateral derecha del glande, sin
captacin de adenopatas locorregionales.

Diagnstico
Con el diagnstico de carcinoma epidermoide de pene se plante la posibilidad de
tratamiento radioterpico.

Tratamiento y evolucin
Se remiti al paciente al Servicio de Oncologa Radioterpica y se program para
braquiterapia de alta tasa de dosis con intencin radical. Se realiz un implante de
10 agujas de 12 cm de longitud, incluyendo el volumen tumoral del pene con
margen de seguridad, tras cateterizar la uretra con una sonda vesical (fig. 1). Se
administr un total de 39 Gy en 9 fracciones de 4,3 Gy cada una, a razn de dos
fracciones por da, separadas 6 horas. Finalizado el tratamiento, se retiraron las
agujas, realizando compresin para conseguir la hemostasia.
El paciente permaneci ingresado durante 5 das, sin objetivarse complicaciones. La
sonda urinaria fue retirada a los 3 das de finalizar el tratamiento, presentando
posteriormente hematuria y disuria leves, que se resolvieron de forma espontnea.
En la primera revisin, a los 6 das tras finalizar el tratamiento, nicamente se
identificaban pequeas reas blanquecinas fibrinosas secas y un leve edema en
el glande. Un mes despus, se objetiv mnima epitelitis en la zona tratada. A los
3 meses, el glande no presentaba lesiones (fig. 2).

DISCUSIN
Hoy en da, y cada vez con mayor frecuencia, los pacientes demandan calidad de
vida, lo que nos obliga a llevar a cabo terapias alternativas, que dentro de la
seguridad de no comprometer la vida del paciente permitan la conservacin del
rgano sexual
1,2
.
567

Para el tratamiento del carcinoma in situ de pene se han aceptado terapias

conservadoras (lser, ciruga de Mohs, crioterapia, fototerapia o cremas tpicas)
3
.
En lesiones TaT1, G1G2 puede optarse por tratamiento conservador si se
garantiza el seguimiento del paciente, siendo la braquiterapia
3
una alternativa
conservadora de rgano con resultados equiparables a la ciruga y una toxicidad
aceptable, evitando adems la afectacin psicosexual secundaria. Para las
lesiones T1G3 y T2 se recomienda ciruga radical.


BIBLIOGRAFA
1. Wals PC, Retik A, Vaughan D, Wein A. Campbell: Urologa. 8. ed. Buenos
Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2004; tomo IV.
2. J imnez Cruz J F, Rioja Sanz LA Tratado de Urologa. 2. ed. Barcelona: Proas
Science; 2006; tomo IV.
3. Girn M, Aguilera A, Prez-Utrilla M, et al. Tratado de tumores genitourinarios.
Madrid: Ergn; 2011; captulo 27.

Fig.1.Agujasparaeltratamientoconbraquiterapiadealtatasa.

568

Fig.2.Aspectotresmesesdespusdeltratamiento.

569

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un varn de 32 aos de edad, sin antecedentes mdicos de inters e
intervenido de apendicectoma hace aos. Present clnicamente un cuadro
caracterizado por hematuria y molestias escrotales derechas de unas semanas de
evolucin.

Exploracin fsica
La exploracin fsica fue anodina. Destacaba la presencia de un varicocele
derecho fijo.

Pruebas complementarias
Ecografa abdominal: rin derecho sustituido por una masa slida
heterognea de 20 x 16 x 12 cm, con rin izquierdo normal.
Tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica: gran masa renal
derecha de 20 x 14 x 14 cm. No se identifica contraste en la vena renal derecha
ni tampoco en gran parte de la luz de la vena cava inferior; la masa es
sugestiva de trombo probablemente tumoral a dicho nivel, cuya longitud es de
unos 3,8 cm. La masa est en ntimo contacto con el psoas, la pared traco-
Varn de 32 aos
con hematuria y molestias
en el hemiescroto derecho

E. Jimnez Alcaide, L. Garca Gonzlez,
F. Guerrero Ramos, A. Arrbola Pajares
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

SUPERVISOR:
F. Villacampa Aub
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
570

abdominal y el colon derecho, sin poder descartar infiltracin. Ndulos

subpleurales en ambos hemitrax (figs.1 y 2).
Analtica: el nico dato reseable es la presencia de unos valores de lactato
deshidrogenasa (LDH) de 731 UI/l.

Diagnstico
Masa renal derecha con:
Trombosis de vena cava (estadio T3bNxMx).
Varicocele derecho fijo.

Tratamiento
Nefrectoma radical derecha con cavotoma longitudinal y extraccin del trombo. A
travs de una incisin de hemi-Chevron derecha, y tras liberar el colon
ascendente, se accede a los grandes vasos. Se identifican y aslan la cava
inferior, la vena renal izquierda y el hilio renal derecho. Con la colaboracin del
equipo de trasplante heptico, se accede a la cava retroheptica y venas
suprahepticas, comprobndose in situ la permeabilidad de estas, aunque el
trombo llegaba hasta 1 cm caudal a las mismas. Tras el clipaje de la arteria renal
derecha, se clampa la cava craneal y caudal al trombo, y la vena renal izquierda.
Se realiza entonces una cavotoma longitudinal y se procede a la extraccin del
trombo en bloque junto con la pieza de nefrectoma. Durante el cierre de la
cavotoma se desclampa en sentido inverso para evitar el riesgo de embolia
gaseosa. El campo qued libre de tumor macroscpico.
Resultado anatomopatolgico: pieza de nefrectoma con sarcoma de Ewing
extraseo (tumor neuroectodrmico primitivo [PNET]) con un trombo de vena cava
con infiltracin por PNET. El estudio histoqumico mostr positividad para
vimentina, CD99 y enolasa parcialmente, y negatividad para AE1-AE3, CD10,
CD45, S-100, WT-1, CK7, CK13, CK20, sinaptofisina, cromogranina, INI-1, Fli1 y
CD56.

Evolucin
Tras pasar un postoperatorio sin complicaciones, ante el diagnstico de sarcoma
de Ewing extraseo, y con el estudio de extensin negativo (TC, medula sea y
gammagrafa osea), se decide iniciar tratamiento con esquema trimestral
VAC/ifosfamida-VP 16 (vincristrina, actinomicina D, ciclofosfamida) con soporte de
G-CSF como tratamiento complementario. El paciente ha presentado buena
evolucin clnica, sin presencia de nueva recidiva en las pruebas
complementarias, y actualmente se encuentra en el inicio del tratamiento de
consolidacin radioterpico.
571

DISCUSIN
Del caso clnico que presentamos se pueden extraer varias puntualizaciones
interesantes:
Ante la presencia de varicocele fijo, y sobre todo si es de localizacin derecha y
de reciente aparicin, es fundamental solicitar una prueba de imagen abdominal
como una ecografa en primer lugar para descartar la presencia de una masa
renal con posible afectacin de la vena cava
1
.
Ante la aparicin de una gran masa renal con un trombo se debe realizar lo antes
posible tratamiento quirrgico agresivo consistente en nefrectoma radical y
cavotoma con extraccin del trombo si el resto del estudio de extensin es
negativo. El abordaje del trombo en la cava a la altura de las venas
suprahepticas requiere la correcta exposicin de la vena cava, debindose
contar con equipos multidisciplinares y cirujanos habituados a dicho campo
2
.
El sarcoma de Ewing es un tumor de origen neurectodrmico que pertenece a la
familia de tumores seos primarios y raramente aparece con localizacin
extrasea. En estos casos, las localizaciones ms frecuentes son partes blandas
y retroperitoneo, siendo descrito de forma extraordinaria como tumor renal con
trombo en la cava, con slo 10 casos publicados en la literatura mdica. Es un
tumor de comportamiento muy agresivo, con altas tasas de recidiva local, por lo
que el tratamiento de estos pacientes debe ser multimodal; en primer lugar se
debe realizar una exresis amplia del tumor seguida de tratamiento
quimioterpico y radioterpico, junto con un seguimiento estrecho
3,4
.


BIBLIOGRAFA
1. Spencer Barthold J . Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical
management. En: Wein AJ , Kavoussi LR, Novick AC, et al, Campbell-Walsh
Urology. 10. ed. Philadelphia: Elsevier.
2. Kenney PA, Wotkowicz C, Libertino J A. Contemporary open surgery of the
kidney. En: Wein AJ , Kavoussi LR, Novick AC, et al, Campbell-Walsh Urology.
10. ed. Philadelphia: Elsevier.
3. Girot V, J ohann M, Sahyoun A, Platini C, Fery N, Khalife K. Primitive Ewing
sarcoma presenting as a left adrenal mass associated with a vena cava
thrombus; Prog Urol. 2002; 12: 668-71.
4. Karnes RJ , Gettman MT, Anderson PM, Lager DJ , Blute ML. Primitive
neuroectodermal tumor (extraskeletal Ewing's sarcoma) of the kidney with vena
caval tumor thrombus. J Urol. 2000; 164 (3 Pt 1): 772.

572

Fig.1.Tomografacomputarizadaabdminoplvica:masarenalderechacontromboenlavenacava.

Fig.2.Tomografacomputarizadaabdminoplvica(corteaxial):masarenalderechacontromboenla
venacava.

573

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 47 aos de edad, con antecedentes de clicos nefrticos de repeticin
bilaterales y episodios de taquicardia e hipertensin arterial, valorada por
Cardiologa, que no hall alteraciones significativas.
Acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por inicio brusco de dolor
lumbar izquierdo sin irradiacin abdominal, acompaado de cortejo vegetativo
importante y cefalea. Afebril en todo momento. No clnica urinaria ni hematuria.

Exploracin fsica
La paciente presentaba un abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacin
superficial/profunda, con sucusin renal izquierda positiva. Tensin arterial:
190/100 mmHg. Frecuencia cardaca: 90 lpm.

Pruebas complementarias
Se realiza una radiografa de abdomen simple, en la que no se objetiva
patologa significativa.
Dolor lumbar izquierdo
e hipertensin arterial
en una paciente de 47 aos

J. D. Jimnez Parra, D. Garca Garca,
L. Torres Varas, A. Sotil Arrieta
Servicio de Urologa
Hospital Virgen del Camino, Pamplona (Navarra)

SUPERVISOR:
J. M. Jimnez Calvo
Tutor de Residentes
574

En la ecografa se aprecia una masa slida de unos 6-7 cm de dimetro a

nivel de suprarrenal izquierda, de ecoestructura homognea y consistencia
slida, no pudiendo precisar la etiologa de la misma.
Completamos el estudio con una tomografa computarizada abdominal (fig.
1), en la que se observa una masa qustica retroperitoneal de alta densidad
(sugiere sangrado agudo) de unos 10 cm de longitud, con calcificaciones
grumosas craneales que asientan en el pilar diafragmtico, desplazando la
glndula suprarrenal izquierda en sentido lateral y anterior.
Realizamos pruebas para la valoracin de la funcionalidad: catecolaminas
en orina de 24 horas y plasma negativas. Test de Nugent (supresin con 1
mg de dexametasona) negativo.
Marcadores tumorales: CA-125, CA-19,9, alfafetoprotena y beta-
gonadotropina corinica humana (B-HCG) negativos.
Completamos el estudio con una gammagrafa MIBG-I123
(metayodobencilguanidina), no detectndose reas de hiperfijacin
sugestivas de feocromocitoma (fig. 1).

Tratamiento
Se decide realizar intervencin quirrgica extirpando una masa qustica con
contenido purulento-mixoide no maloliente (100 cc), ntimamente adherida al pilar
diafragmtico izquierdo y a la suprarrenal, que se respeta totalmente.
La anatoma patolgica de la masa se informa como: lesin qustica de 9 cm de
dimetro, multilocular, revestida por epitelio columnar ciliado con clulas
mucosecretoras. En el espesor de la pared de la lesin, se observa msculo liso y
grupos de glndulas bronquiales, sin observarse signos histolgicos de
malignidad (fig. 2).

Diagnstico
Quiste broncognico retroperitoneal.

Evolucin
Tras un ao y medio de seguimiento, la paciente se encuentra totalmente
asintomtica, y actualmente no presenta signos clnico-radiolgicos que sugieran
una recidiva.


575

DISCUSIN
Los quistes broncognicos se originan por alteraciones en el desarrollo del
intestino anterior primitivo y su localizacin suele ser intratorcica
1
. La afectacin
subdiafragmtica se considera extremadamente infrecuente (40 casos descritos
en la literatura mdica), producindose por un secuestro de la yema pulmonar y
atrapamiento de la misma a nivel abdominal, de forma previa al cierre
diafragmtico
2,3
.
Presenta cierta predileccin por el sexo masculino (60%) y su localizacin
retroperitoneal suele ser en el lado izquierdo (90%), sobre todo a nivel de la
glndula suprarrenal, como en nuestro caso
4
. La presentacin clnica es variable,
siendo el sntoma ms comn el dolor abdominal y/o en el flanco izquierdo (52%).
No es infrecuente el hallazgo casual de este tipo de lesiones. La asociacin con
hipertensin arterial en nuestra paciente la consideramos como un hallazgo
meramente casual.
La mejor prueba de imagen es la TC, pudiendo observar una masa bien
delimitada con componentes qusticos y/o slidos, que no se modifica con el
contraste intravenoso. En un 10% de los casos puede presentar calcificaciones
2
.
El tratamiento de eleccin es la enucleacin (laparotoma o laparoscopia) de cara
a la confirmacin patolgica y a evitar posibles complicaciones (hemorragia,
sobreinfeccin, compresin de rganos vecinos o malignizacin).


BIBLIOGRAFA
1. Montesino M, Gonzlez AS, J imnez J , Grasa V, Lozano F, De Pablo A, et al.
Quiste broncognico retroperitoneal simulando un tumor suprarrenal. Arch Esp
Urol. 2000; 53: 371-4.
2. Orellana F, Crdenas R, Manrquez MA, Ros H, Surez L y Videla D. Quiste
broncognico retroperitoneal. Caso clnico. Rev Med Chile. 2007; 135: 924-31.
3. Foerster HM, Sengupta EE, Montag AG, Kaplan EL. Retroperitoneal
bronchogenic cyst presenting as an adrenal mass. Arch Pathol Lab Med. 1991;
115: 1057-9.
4. Valero Lin AS, Gonzlez Masa J A, Rueda Martnez J L, Bermdez
Rodrguez A, Vzquez Aragn P. Retroperitoneal bronchogenic cyst in patients
with Crohn's disease. Rev Esp Enferm Dig. 2009; 101: 655-6.




576

Fig. 1. Tomografa computarizada: lesin qustica retroperitoneal que desplaza la glndula suprarrenal
izquierda(flecha).En laparte superior izquierdapodemos observar lagammagrafa con MIBGI123, en
laquenoseapreciacaptacindelradiotrazadorporpartedelalesin.

Fig.2.Lesinqustica.
577

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 51 aos de edad, administrativo de profesin, no fumador, sin
antecedentes mdico-quirrgicos de inters. En agosto de 2009 acude a consulta,
sin diagnostico definitivo, por un posible tumor vesical o de origen extravesical: el
paciente refera un sndrome miccional irritativo de 6 meses de evolucin, con
cultivos de orina negativos junto a episodios intermitentes de macrohematuria.
En mayo de 2009 en un centro clnico se le realizaron una analtica general
completa, una ecografa del tracto urinario, una tomografa computarizada
abdmino-plvica, una uretrocistoscopia, una citologa de orina, una resonancia
magntica (RM), una radiografa de trax y abdomen, y una biopsia de la masa
vesical. La conclusin en ese momento fue la presencia de una tumoracin que
comprometa la pared vesical, sin haberse obtenido con una biopsia vesical una
anatoma patologa concluyente.

Exploracin fsica
En el momento de la consulta, el paciente presentaba un ndice de masa corporal
de 32, con funciones vitales normales. Auscultacin cardiorrespiratoria sin
alteraciones. Abdomen: globuloso, blando depresible, no doloroso. No
adenopatas palpables. Puopercusin bilateral negativa. Genitales externos sin
alteraciones acordes a la edad. Tacto rectal: prstata grado II, fibroelstica, lisa,
regular y no dolorosa.
Tumor vesical infrecuente:
a propsito de un caso

W. Gutirrez, E. Emiliani Sanz,
P. Gavrilov, C. Ochoa
Servicio de Urologa
Fundacin Puigvert (Barcelona)

SUPERVISOR:
J. Salvador Bayarri
Jefe del Gabinete de Urologa Endoscpica
578

Pruebas complementarias
Pruebas realizadas hasta el momento:
Analtica de sangre (29/5/09): hemoglobina 14,5 g/dl, 6.100 leucocitos/mm
3
con
frmula normal, 270.000 plaquetas/mm
3
, glucosa 97 mg/dl, creatinina 1,07
mg/dl, antgeno prosttico especfico (PSA) 0,71 ng/dl. Coagulacin en rango
de normalidad.
Ecografa renovesical (5/6/09): masa vesical en la pared anterior, de aspecto
tumoral, con probable afectacin de la grasa perivesical superior (fig. 1).
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica (18/6/09): tumoracin
intraluminal vesical de 7 x 4 cm, slida, situada en la pared anterior. No se
aprecia afectacin de planos grasos adyacentes. Sin otras alteraciones
significativas.
Uretrocistoscopia (22/6/09): masa en la cara anterior vesical, junto al cuello, de
superficie plana, con aspecto slido y ssil de 6-7 cm de dimetro.
Citologa de orina (22/6/09): obtenida por lavado vesical, negativa para clulas
malignas con clulas uroteliales sin atipias, algunas clulas escamosas y
escaso componente inflamatorio (de predominio polimorfonuclear).
Resonancia magntica (RM) plvica (30/6/09): tumoracin en la pared anterior,
con afectacin de la base del uraco, la cual, dado su tamao y localizacin,
podra corresponder a un tumor vesical inusual, recomendndose descartar
adenocarcinoma de uraco con extensin de pared vesical anterior o bien, por
su seal en T2 y heterogenicidad, no pueden descartar que corresponda a un
sarcoma. No existe extensin a distancia en los cortes visualizados, pero no se
puede descartar una mnima infiltracin focal de los planos grasos perivesicales
anteriores.
Radiografa de trax y abdomen (10/7/09): compatibles con la normalidad.

Tratamiento
Ante la inexistencia de la masa sin diagnstico definitivo, en base a las pruebas
complementarias realizadas, le indicamos una reseccin transuretral de tumor en
profundidad y biopsia mltiple normalizada (1/8/09).
Tacto bimanual T0. Anatoma patolgica: Edema de la submucosa con formacin
de acmulos nodulares y con aspecto polipoide, sin alteraciones neoplsicas del
urotelio.
Sometido a discusin en la sesin oncolgica de nuestro centro, considerando
que la masa tumoral era de gran volumen y que la biopsia no era representativa
de la lesin (aunque orientaba ante la no existencia de un tumor transicional), se
opt por realizar una cistectoma parcial va suprapbica (12/10/09): mediante
579

incisin infraumbilical, se resec en su totalidad la lesin (con mrgenes de

seguridad).
La anatoma patologa report: formacin esfrica de tejido blanquecino y
consistencia elstica, que mide 7 x 4 x 4 cm. En un punto de su superficie se
reconoce un tejido granular grisceo; salvo en ese punto, la superficie es fibrilar.
Al corte se identificaba un tejido blanco fibrilar de consistencia elstica.
Microscpicamente la masa tumoral estaba constituida por una proliferacin de
clulas fusiformes, de ncleos elongados, de bordes romos, sin evidencia de
mitosis. El perfil inmunohistoqumico de esta masa demostraba una positividad
extensa e intensa a la desmina.

Diagnstico
Leiomioma vesical.

Evolucin
Tras la ciruga, se realiz una cistografa de relleno, que descart la existencia de
fstula. Los controles posteriores (citologas urinarias de miccin espontnea y
ecografas cada 6 meses) durante el primer ao y luego anuales, siendo todas
ellas normales. Tras 3 aos de control, el paciente se encontraba asintomtico,
por lo que se decidi el alta.

DISCUSIN
La existencia de una masa tumoral en la vejiga, que no se pudo catalogar desde
un primer momento, implicaba que muchas de las posibilidades diagnsticas
referidas a tumores vesicales y seudotumores estaban abiertas. Conociendo que
el tumor no era transicional (tras biopsias vesicales endoscpicas), pensamos
como elementos posibles que se pudiera tratar de una neoplasia de otro origen
epitelial, en concreto un adenocarcinoma de origen uracal, o tambin un tumor de
tipo mesenquimal (leiomioma o leiomiosarcoma) (fig. 2).
En relacin con el tumor vesical, la mayora se diagnostican mediante ecografa
y/o cistoscopia, por tanto, esa es la actitud inicial para establecer las
caractersticas tumorales. La reseccin transuretral determinar el diagnstico
histopatolgico
13
. En determinadas ocasiones, la TC sera til sobre todo
pensando en la posibilidad de un tumor primario del tracto urinario superior
(siendo tambin til la urografa vesical intravenosa), la lesin transmural o que
pudiera corresponder a una metstasis. La RM ofrecera imgenes de mayor
calidad y ms precisas, pero la relacin coste/beneficio la hacen poco apropiada
en el estudio de esta patologa
35
.
Sabemos que alrededor del 95% de los tumores primarios de vejiga se
desarrollan a partir del urotelio; los de origen mesenquimal corresponderan a
580

menos del 5%, teniendo por ello una escasa incidencia an siendo la mayora
malignos. No todos lo son, haciendo notar que de estos el ms frecuente es el
leiomioma. Dicho tumor representa un tercio de todo este grupo, correspondiendo
por ello al 0,43% de todos los tumores de vejiga. Su frecuencia es algo mayor en
mujeres de cualquier edad, sin existir un pico de incidencia etrea mxima. La
sintomatologa va a depender de su ubicacin y tamao, siendo lo ms frecuente
la existencia de un sndrome irritativo miccional con o sin hematuria, seguido de
sntomas obstructivos, pudiendo ser tambin completamente asintomticos. El
leiomioma, al asentarse en la zona muscular vesical, puede presentarse
completamente endovesical (63%), intramural (7%) y extravesical (30%), de ah
que a veces sea difcil el realizar, mediante intervencin endoscpica, un
diagnstico seguro. Su fisiopatologa aun es desconocida, plantendose una
cierta influencia hormonal estrognica (eso explicara que en la menopausia estos
tumores disminuyen de tamao), o bien por disontognesis (el leiomioma se
desarrollara a partir de restos embrionarios); tambin se asocia a procesos
inflamatorios y/o infecciosos crnicos.
Como ya se mencion, el estudio histopatolgico es necesario para confirmar el
diagnstico de leiomioma, siendo tambin importante el que las biopsias
endoscpicas sean amplias y profundas, ya en caso contrario obtendremos una
baja sensibilidad, quedndonos sin diagnstico endoscpico (como en nuestro
caso).
El leiomioma macroscpicamente se caracteriza porque la mayora son
pequeos, menores de 2 cm, firmes, con ausencia de necrosis, siendo
microscpicamente clulas de msculo liso intercaladas teniendo un nmero de
mitosis inferior a 10 por campo de gran aumento; frente a un nmero mayor de
mitosis ya se debera considerar la posibilidad de un proceso maligno
(leiomiosarcoma), el cual suele presentar clulas de aspecto fusiforme y de
caractersticas anaplsicas con ncleos pleomrficos, sealando un crecimiento
infiltrativo. Inmunohistoqumicamente expresan positividad para msculo liso:
actina, vimentina, resultando expresin negativa para los marcadores epiteliales
(citoqueratinas de alto peso molecular). Las tcnicas de biologa molecular no se
utilizan habitualmente.
Respecto a otro de los diagnsticos posibles, el tumor de uraco, habra que referir
que generalmente abarca la cara anterior de la vejiga, correspondiendo
comnmente a tumores histolgicamente adenocarcinomas mucinosos (69% de
los casos) siendo ms raros los de tipo intestinal (15%) y apareciendo como
excepcionales los sarcomas, los carcinomas de clulas transicionales o los
carcinomas epidermoides.
El leomioma vesical
2,3,5
se trata quirrgicamente, sobre todo cuando da sntomas.
Los leiomiomas de tamao pequeo y de localizacin submucosa pueden ser
abordados mediante reseccin transuretral, mientras que en los de mayor
tamao, la enucleacin o la cistectoma parcial sera el tratamiento de eleccin.
Con ello, la evolucin es correcta, como en el caso de nuestro paciente.

581

CONCLUSIONES
El leiomioma vesical es una lesin rara. El tamao tumoral y la localizacin parece
que condicionarn la sintomatologa. La ecografa y/o cistoscopia, as como la
reseccin transuretral, a veces no permiten hacer el diagnstico
anatomopatolgico seguro, necesitando intervenciones ms en profundidad o
ciruga exertica parcial. Estos tumores, tratados quirrgicamente, tienen un
pronstico satisfactorio.


BIBLIOGRAFA
1. Ferrero Doria R, Ramos Nguez J , Garca Vctor F, Gass Matoses M, Moreno
Prez F, Daz Calleja E. Leiomioma vesical. Presentacin de un caso clnico.
Act Urol Esp. 2005; 10: 1072-5.
2. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, Kaasinen E, Bhle A, Palou J , Rouprt
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3. Wider J eff A. Pocket Guide to Urology. 4. ed. 2010: 35-55.
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formacin Asociacin Espaola de Urologa. 2005; 2: 92-7.
5. Wein, Kavoussi, Novick, et al. Campbell-Walsh. Urology. 10. ed. 2012; 80:
2308-334.


Fig.1.Imagenecogrficadeltumorvesicalenlaparedanterior.
582

Fig.2.Diagramadetumoresvesicales.
583

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 71 aos de edad estudiada por su mdico de Atencin Primaria por un
episodio de hematuria y dolor lumbar bilateral, interpretado como infeccin
urinaria y tratado con antibioterapia emprica oral. Controles analticos de orina
posteriores indicaban hemates y leucocitos en cantidad importante, con
urocultivos repetidos negativos, encontrndose la paciente asintomtica. Se
repitieron diversas tandas antibiticas, sin conseguir la normalizacin del
sedimento. Tras 8 meses de seguimiento en su centro de Atencin Primaria es
remitida a Urologa para estudio. La paciente niega sntomas miccionales y
hematuria en fechas recientes. Dolor lumbar, alternando ambos lados, de forma
episdica, que cede con ibuprofeno. No otros sntomas reseables.
Antecedentes personales: posible alergia a contrastes yodados. Sndrome
ansioso-depresivo. Sndrome rgido acintico. Osteoporosis. Hemangiomas
hepticos. Histerectoma con doble anexectoma por motivo que no recuerda.
Exresis nevus facial.

Exploracin fsica
Exploracin fsica general y por aparatos dentro de la normalidad. Abdomen
blando y depresible sin masas ni visceromegalias. Palpacin y percusin de fosas
lumbares dentro de la normalidad.
Infeccin urinaria
persistente y hematuria

J. Freire Calvo, D. H. Len Ramrez,
M. Carballo Quint, L. Tortolero Blanco
Servicio de Urologa
Hospital General. Complejo Hospitalario
Universitario (Vigo)

SUPERVISOR:
M. Castro Iglesias
Mdico Adjunto
584

Pruebas complementarias
Analtica: hemograma, coagulacin y bioqumica srica dentro de la
normalidad; funcin renal normal. Analtica de orina: piuria intensa,
hematuria intensa, nitritos positivos. Urocultivo estril. Bacilos cido-alcohol
resistentes en orina negativos. Citologa negativa.
Ecografa abdominal: gran masa de aproximadamente 5 cm, vegetante, en
la luz vesical y que retrae la pared; riones normales, sin dilatacin de la
va excretora. Se confirma la tumoracin mediante cistoscopia (fig. 1).

Tratamiento
Se practica reseccin transuretral (RTU) de vejiga de la formacin descrita.
Informe patolgico: adenocarcinoma de tipo intestinal con amplias reas de tipo
mucinoso o coloide, que infiltra de forma masiva el tejido conectivo subepitelial.
Estadio patolgico pT1. Inmunohistoqumica: positividad para CK20 y beta
catenina y negatividad para vimentina, CK7 y RE.
Rastreo del tumor intestinal: buena evolucin postoperatoria, permaneciendo la
paciente asintomtica. Se inicia rastreo de tumoracin intestinal.
Colonoscopia: colon bien preparado. Se explora hasta el ciego, identificando
vlvula ileocecal lipomatosa. En el polo cecal, un microplipo ssil rojizo de 3 mm;
a 25 cm un plipo semipediculado de 6 mm y a 20 cm un plipo semipediculado
de 6 mm, que se biopsian. El informe patolgico es concordante con microplipos
adenomatosos-hiperplsicos.
Tomografa computarizada (TC) (sin contraste) y resonancia magntica (RM)
(contraste) abdmino-plvica: vejiga sin lesiones ocupantes de espacio, con un
asa de intestino en ntimo contacto con la pared lateral derecha vesical, que se
encuentra engrosada a ese nivel. No hay adenopatas de tamao patolgico en
las diferentes cadenas ganglionares valoradas a nivel plvico y en el
retroperitoneo.
Como tratamiento secundario se indica cistectoma parcial para completar el
estudio y tratamiento de la pared vesical y valoracin del asa intestinal (sospecha
de lesin tumoral intestinal). En el transcurso de la laparotoma de identifica el
apndice cecal engrosado y con su punta en aposicin con la cara lateral derecha
de la vejiga. Exploracin de asas intestinales normales. Se realiza cistectoma
parcial del rea en contacto con el apndice y cicatriz de la reseccin previa. Se
procede a hemicolectoma derecha.
Informe patolgico:
Hemicolectoma derecha: adenoma villoglandular de 5,3 cm ocupando la
totalidad del apndice leo-cecal, con rea distal de adenocarcinoma
moderadamente diferenciado que infiltra focalmente la adventicia, sin
perforarla. Bordes quirrgicos libres de neoplasia. Aislados cinco ganglios
mesentricos, sin evidencia de metstasis. Estadio pT3 a/b pN0
585

(inmunohistoqumica: CK7/CK20+, P53+en ncleos aislados, catenina beta: +

de membrana o citoplasmtica).
Cistectoma parcial: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de tipo
intestinal que infiltra el tejido conectivo subepitelial, con extravasacin de
mucina a la vecindad de la capa muscular propia.
Inmunohistoqumica: CK7/CK20+, P53+en ncleos aislados, catenina Beta: +
de membrana o citoplasmtica, en el tumor de ambas localizaciones.
Se busc pero no pudo encontrarse continuidad entre los dos tumores: no
perforacin de la serosa del apndice cecal por el tumor considerado como
primitivo ni afectacin muscular-serosa de la tumoracin en la vejiga, considerado
como secundario (fig. 2).

Evolucin
Evolucin postoperatoria dentro de la normalidad. Se remiti a la paciente a
Oncologa Mdica para la valoracin de tratamiento complementario, que fue
desestimado por vivir sola, sin apoyo familiar ni social y ser una paciente
psiquitrica por un cuadro ansioso-depresivo grave que precis internamiento
hospitalario.
Revisiones peridicas hasta un ao despus de la cistectoma sin demostracin
de recidiva tumoral (CEA, TC en lmites normales). Posteriormente la paciente no
realiz ms controles por agravamiento de su enfermedad psiquitrica con
importante limitacin en la capacidad para las actividades de la vida diaria. Las
referencias de su mdico de Atencin Primaria, a los tres aos de evolucin, no
indican clnica compatible con recidiva de la patologa tumoral.

DISCUSIN
Los carcinomas apendiculares son poco frecuentes (1% cncer colorrectal, <1%
apendicectomas) y con presentaciones clnicas diversas y tardas
1
. En ms de la
mitad de los casos la apariencia macroscpica intraoperatoria es sugestiva de
tumor apendicular
2
. La afectacin del aparato urinario secundaria a un
adenocarcinoma de apndice es una rareza, pudiendo producir afectacin ureteral
(obstruccin) o vesical, fistulizacin
3
, invasin tumoral directa
2
o por
metastatizacin, ms probable por va hematgena
4
. Algunos piensan que la
hemicolectoma derecha no aporta mejores resultados que la simple
apendicectoma, debiendo quedar reservada la primera para casos con afectacin
del mesoapndice, ganglios ileoclicos o mrgenes positivos
5
.
En este caso presentamos un adenocarcinoma mucinoso que parece
desarrollarse sobre un adenoma villoglandular, con una tumoracin vesical
concordante con un adenocarcinoma intestinal, sin que llegsemos a demostrar
una invasin directa o afectacin adenoptica regional y que se manifest por un
586

episodio de hematuria. Pensamos que la lesin vesical puede corresponder a la

expresin metastsica del tumor primario apendicular con diseminacin por va
hematgena.


BIBLIOGRAFA
1. Subramanya D, Grivas PD, Styler M. Appendiceal carcinoma: a diagnostic and
therapeutic challenge. Postgrad Med. 2008; 120(4): 95-100.
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Ramos M, Aguayo-Albasini J L. Incidental finding of cystadenocarcinoma of the
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survival advantage in patients with mucinous carcinoma of the appendix and
peritoneal seeding. Br J Surg. 2004; 91: 304-11.
587

Fig.1.Imagenecogrficadelalesintumoralenlavejigayenlaimagendelatomografacomputarizada
(sealadaporflecha);asaintestinalenaposicinalavejiga.

Fig.2.Imagenmacroscpicadelapiezadehemicolectomacondetalledelapndiceseccionado.
588

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 72 aos de edad, diagnosticado hace 4 aos de carcinoma papilar
urotelial de bajo grado que infiltra la lmina propia (T1G2 y estenosis grave de la
uretra peneana, que requiri uretrostoma perineal. Por hallazgos compatibles de
recidiva tumoral se realiza reseccin transuretral (RTU) vesical, cuya anatoma
patolgica es informada como carcinoma urotelial de alto grado que infiltra la capa
muscular. Posteriormente, se realiza una cistoprostatectoma radical y derivacin
urinaria tipo Bricker, con anatoma patolgica de carcinoma urotelial de alto grado
que infiltra la pared vesical, y que alcanza la grasa perivesical y el estroma
prosttico, con metstasis en un ganglio linftico de la cadena obturadora
(pT4aN1M).
A los 20 das de la cistectoma, el paciente refiere dolor peneano continuo, con
aumento de volumen y tumescencia parcial, de aparicin progresiva.

Exploracin fsica
Abdomen blando y depresible. Cicatriz de laparotoma media infraumbilical bien
consolidada. En la exploracin genital presenta tumefaccin parcial del pene, con
induracin dolorosa a la palpacin. El resto de la exploracin genital no
presentaba alteraciones significativas.
Dolor de pene tras una
cistectoma radical

S. Prez Cadavid, I. Ospina Galeano,
L. Dez Sicilia, B. Garca Gmez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

SUPERVISOR:
. Tejido Snchez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
589

Pruebas complementarias
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica: cambios secundarios a
cistectoma y derivacin urinaria tipo conducto ileal. Escaso lquido libre en
el lecho de la cistectoma. No haba datos de lesiones a distancia ni
afectacin ganglionar.
Gammagrafa sea: sin alteraciones significativas.
Resonancia magntica plvica: imagen sugerente de infiltracin tumoral de
cuerpos cavernosos (fig. 1).

Diagnstico
Pseudopriapismo maligno.

Tratamiento
Se inicia tratamiento con radioterapia y quimioterapia adyuvante, presentando
mejora clnica, con disminucin del dolor y la tumefaccin peneana.

Evolucin
Tres meses despus, el paciente presenta sangrado por uretrostoma perineal. Se
realizan diferentes maniobras teraputicas que incluyeron cierre simple,
embolizacin supraselectiva y desbridamiento tumoral local con empaquetamiento
y cierre. En el estudio anatomopatolgico de la zona resecada se informa de la
presencia de carcinoma urotelial de alto grado con diferenciacin escamosa que
infiltra los cuerpos cavernosos (fig. 2). Debido al pronstico del paciente se
continu manejo conservador, vigilando y controlando las complicaciones
subsecuentes. Pasado un mes desde la ltima intervencin quirrgica, es dado de
alta para continuar el tratamiento paliativo en su domicilio, falleciendo 15 das ms
tarde.

DISCUSIN
La metstasis maligna en el pene es una causa poco comn de priapismo, ya que
supone del 3% al 8% del total de los casos. En el 80% de los casos el origen se
encuentra en carcinomas del tracto genitourinario (principalmente prstata y
vejiga). La lesin neoplsica se extiende a los cuerpos cavernosos por infiltracin
directa, va linftica o venosa y embolismo arterial
1,2
. Los sntomas ms comunes
de la afectacin metastsica del pene son priapismo, tumefaccin de pene con o
sin dolor, dolor perineal, ndulos, ulceracin cutnea y epididimitis
3,4
.
590

El diagnstico definitivo debe hacerse mediante biopsia-aspiracin o por

reseccin de la zona infiltrada, aunque puede sospecharse por resonancia
magntica o tomografa computarizada
2-4
. Existen diferentes alternativas para
manejar las lesiones metastsicas, aunque el tratamiento paliativo es el que ms
se utiliza, dada la situacin clnica y el mal pronstico de estos pacientes cuando
son diagnosticados
4
. Entre las alternativas estn la radioterapia, la quimioterapia,
la escisin de la lesin y la penectoma parcial o total
2,4
. La decisin teraputica
debe estar fundamentada en la situacin clnica y el pronstico del paciente
2
. El
pronstico al momento del diagnstico es infausto, falleciendo la mayora de los
pacientes durante el primer ao
4
.


BIBLIOGRAFA
1. Guvel S, Kilinc F, Torun D, Egilmez T ,Ozcardes H. Malignant priapism secundary
to bladder cancer . J Andrology. 2003; 24: 499-500.
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secundario a infiltracin peneana por contigidad de carcinoma vesical infiltrante.
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priapismo metasttico. Actas Urol Esp. 2004; 28: 694-7.
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metastsico. Presentacin de cuatro casos nuevos y revisin de la literatura. Arch
Esp Urol. 2000; 53: 447-52.

591

Fig.1. Resonancia magntica coronal en T2: raz delcuerpo cavernoso derecho aumentado de tamao
portumoracinquerodeaeinfiltralaarteriacavernosa.

Fig. 2. Cuerpo cavernoso peneano con senos vasculares invadidos por nidos de carcinoma urotelial de
altogradocondiferenciacinescamosa(hematoxilinaeosinax100).


592

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 65 aos de edad, sin antecedentes mdicos de inters ni hbitos
txicos, en estudio por dispepsia. La paciente es derivada al Servicio de Urologa
debido a una masa renal slida diagnosticada casualmente por ecografa.

Diagnstico
Ante la sospecha de un carcinoma renal se solicita una tomografa computarizada
(TC) traco-abdominal de extensin, observndose una tumoracin renal
izquierda de 8 cm en el polo inferior, sin afectacin ganglionar ni metastsica.

Tratamiento y evolucin
Se decide realizar una nefrectoma radical laparoscpica, confirmndose la
malignidad de la lesin sospechosa: Carcinoma de clulas claras grado II
Fhrman que infiltra la cpsula renal y el tejido adiposo perirrenal (pT3a, estadio
III).
A los 5 aos de seguimiento, observamos en una TC abdominal de control tres
masas residuales hipercaptantes en la fosa renal izquierda compatibles con
metstasis por carcinoma renal (fig. 1). Tras estratificar al paciente segn el
MSKCC como bajo riesgo, se decide el inicio de terapia con antiangiognicos
Carcinoma renal
metastsico:
tratamiento secuencial
con antiangiognicos

R. Campanario Prez, J. M. Carmona Soto,
A. C. Gonzlez Baena, M. . Gutirrez
Gonzlez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla

SUPERVISOR:
J. Castieiras Fernndez
Jefe de Servicio
593

(sunitinib), obtenindose una respuesta parcial a dicha molcula (segn criterios

RECIST) (fig. 2), decidindose opcin quirrgica: metastasectoma, en la cual se
confirma la afectacin metastsica del hilio esplnico, cola de pncreas y glndula
suprarrenal.
En la TC de control realizada a los 9 meses se observa una nueva lesin
hipercaptante de 11 mm en el pncreas sospechosa de metstasis. Dado que la
paciente se opone a opciones quirrgicas, se propone el inicio de tratamiento con
frmacos antiangiognicos de segunda lnea (everolimus) con buena tolerancia
inicial, pendiente de valorar la respuesta.

DISCUSIN
Actualmente contina la investigacin sobre los antiangiognicos y otros frmacos
innovadores en el tratamiento primario o secundario del carcinoma renal
metastsico.
A pesar de la efectividad de los nuevos frmacos para el tratamiento del
carcinoma renal metastsico, ninguno consigue una respuesta completa y en la
mayora de los casos la enfermedad progresa a los 8-16 meses de iniciado el
tratamiento, estando por determinar en la actualidad una pauta ptima con
terapias diana.


BIBLIOGRAFA
1. Angela LA, Leibivich BC, Boorjian SA, Lohse CM, Blute ML. Complete
metastasectomy for patients with multiple metastases of renal cell carcinoma.
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3. Ljungberg, N, Cowan, DC, Hanbury M, et al. Sinescu. Guidelines on renal cell
carcinoma. European Association of Urology. 2010.

594

Fig. 1. Lesiones hipercaptantes en el hilio esplnico y suprarrenal izquierda compatibles con metstasis
porcarcinomarenal.

Fig.2.Disminucindeltamaoydensidadradiolgicadelaslesionesmetastsicas.

595

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 73 aos de edad, sin antecedentes mdicos de inters, que consulta por
un cuadro clnico de anorexia, molestias abdominales difusas, polaquiuria,
estreimiento y un aumento progresivo del permetro abdominal de unos 8 meses
de evolucin.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica, la paciente presenta caquexia y un abdomen globuloso. A
la palpacin abdominal se objetiva una masa que ocupa todo el abdomen, de
consistencia slida y bordes regulares, no dolorosa a la palpacin profunda. No se
palpan adenopatas.

Pruebas complementarias
El hemograma, la bioqumica de sangre y el sedimento de orina son
normales.
En la radiografa simple de abdomen se observa un silencio areo
abdominal con discreta visualizacin de gas en el hipocondrio derecho.
Masa abdominal palpable

B. F. Amir Nicolau, V. Del Rosario Rodrguez,
O. B. Halawa Gonzlez, J. Falcn Barroso
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Nuestra Seora
de La Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)

SUPERVISOR:
C. Gmez de Segura Melcn
Mdico Adjunto

596

En la tomografa computarizada (TC) con contraste se describe una masa

de gran tamao que ocupa la prctica totalidad de la cavidad abdominal, de
caractersticas heterogneas y que presenta un pobre realce tras la
administracin de contraste intravenoso. Adems, produce desplazamiento
y compresin de las estructuras adyacentes, visualizando las asas del
intestino delgado y el colon, as como el rin izquierdo con elongacin de
su pedculo en el hipocondrio derecho (fig. 1).
La resonancia magntica describe la existencia de una masa hiperintensa
en T1 y en T2, que en secuencias con saturacin grasa y en secuencias en
inversin y recuperacin presenta cada de la seal. Hallazgos que
confirman un componente graso de la lesin.

Tratamiento y evolucin
Tras el estudio preoperatorio que no contraindica la ciruga, se decidi la
realizacin de reseccin completa de la masa accediendo por laparotoma media
xifopubiana. Macroscpicamente, es una masa encapsulada que delimita y
engloba al rin izquierdo. Mediante una diseccin minuciosa se consigue la
preservacin del rin izquierdo.
La paciente fue dada de alta hospitalaria al quinto da postoperatorio, ya que no
present ninguna complicacin.
El informe anatomopatolgico fue de liposarcoma bien diferenciado de 9.050 g de
peso, categora pT2b (fig. 2).
Tras 22 meses de seguimiento de la paciente en consultas externas, no ha
presentado complicaciones ni hay signos de recidiva local en las distintas pruebas
de imagen realizadas.

DISCUSIN
Los tumores retroperitoneales son neoplasias poco frecuentes, en su mayora de
origen maligno y de extirpe mesodrmico
1
.
Generalmente, son tumores hipovasculares, de densidad grasa, gran tamao y
etiologa desconocida. Dentro de los sarcomas de partes blandas, el liposarcoma
es considerado el tumor retroperitoneal ms frecuente
2
y aparece sobre todo en
varones entre la cuarta y la sexta dcadas de la vida.
La variedad anatomoptolgica ms habitual de liposarcomas retroperitoneales es
el bien diferenciado o lipoma-like. Es el de mejor pronstico debido a la baja
probabilidad de metstasis a distancia; sin embargo, muestra una alta incidencia
de recurrencia local. En nuestro caso no ha presentado recurrencia local en 22
meses.
597

Clnicamente se caracterizan por sus escasas manifestaciones, y adems estas

no suelen aparecer hasta bien avanzada la enfermedad, motivo por el cual el
diagnstico es tardo. Por todo esto, la mayora van a debutar como una
tumoracin visible, palpable e indolora
3
, clnica muy similar a nuestro caso,
aadiendo adems clnica compresiva urolgica y digestiva.
En cuanto al tratamiento, la nica terapia curativa es la reseccin completa de la
neoformacin
2
. En nuestra paciente, los mrgenes fueron negativos y no precis
la reseccin del rin izquierdo.


BIBLIOGRAFA
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retroperitoneales primitivos. Actas Urol Esp. 1991; 15: 154-62.
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Tratado de Urologa. Barcelona: J R Prous Editores; 1993; tomo II, p. 1323-36.

Fig.1A.Cortecoronaldelatomografacomputarizadadondeseobservaunagranmasaabdominalcon
desplazamiento de estructuras vecinas. 1B. Reconstruccin en 3D donde se representa el
desplazamientodelrinizquierdohaciaelladocontralateral.
B A
598

Fig.2.Liposarcomabiendiferenciado.CategorapT2b,grado1.Tamao:39x30x20cm.Peso:9.050g.

599

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 67 aos de edad con antecedentes mdicos de hipertensin arterial,
diabetes mellitus no insulino-dependiente, hipotiroidismo y gastritis crnica, y
antecedentes quirrgicos de histerectoma vaginal.
La paciente refiere dolor epigstrico de 4 meses de evolucin junto con sndrome
general, con adelgazamiento de 5 kg en los ltimos 3 meses.

Exploracin fsica
La exploracin fsica resulta anodina.

Pruebas complementarias
Es estudiada por su mdico de cabecera, solicitndole analtica de control,
en la que como datos de inters aparecen: protena C reactiva 80 mg/l,
hemoglobina 9,6 g/dl, hematocrito 29%, ferritina 419 ng/ml y velocidad de
sedimentacin globular 62 mm/h. Con estos datos, y ante la persistencia
del dolor epigstrico, se remite a la paciente al Servicio de Aparato
Digestivo para completar el estudio.
Se solicita una gastroscopia, que resulta anodina.
Dolor abdominal
secundario a una masa
renal agresiva

L. Lpez Martnez, P. Arredondo Calvo,
F. A. Flix Gonzlez,
L. F. Urdaneta Salegui
Servicio de Urologa
Hospital de Galdakao Usansolo (Galdakao)

SUPERVISOR:
J. G. Pereira Arias
Jefe de Servicio
600

Se realiza una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica, en la que

se visualiza una extensa neoplasia renal izquierda (18,5 x 9,5 x 11,3 cm [cc
x tr x ap]) bilobulada que parece originarse en el polo superior renal, slida,
heterognea, con reas necrticas-qusticas en su interior. Se aprecian
signos de infiltracin del msculo psoas ipsilateral, una posible infiltracin
de la glndula suprarrenal izquierda, contactando con el margen medial del
bazo y desplazando en sentido anterior al pncreas. El pedculo vascular
se encuentra permeable y sin claros signos de infiltracin. No se observan
adenopatas ni datos de metstasis a distancia.

Diagnstico
Segn la TC estaramos ante una neoplasia renal estadio IV (T4 N0 M0).

Tratamiento y evolucin
Dado que no existen adenopatas ni metstasis, se decide abordaje quirrgico,
realizando una nefrectoma radical izquierda junto con esplenectoma y
pancreatectoma caudal de la masa renal izquierda que infiltra el bazo y la cabeza
del pncreas.
Durante el postoperatorio inmediato presenta una fstula pancretica hasta la
zona de drenaje, que se soluciona de forma espontnea.
La anatoma patolgica demuestra que se trata de una gran masa tumoral de 23
cm de dimetro mximo, compatible con un leiomiosarcoma que engloba el rin
y la grasa perirrenal de probable origen renal. Por tanto, el diagnstico ms
preciso sera el de leiomiosarcoma de origen renal. En la figura 1 se observan dos
imgenes del anlisis anatomopatolgico de la pieza quirrgica. A la izquierda en
tincin de hematoxilina-eosina (x 10) y a la derecha de calponina (x 20). Se
muestra una masa de crecimiento slido con amplias reas de necrosis, patrn
fasciculado y apariencia sarcomatosa, con reas de pleomorfismo y abundantes
mitosis. Expresa positividad para actina, calponina y caldesmn. CD 34 negativo.
A pesar de la recuperacin clnica, en el control de imagen rutinario, 6 meses
despus, y estando la paciente asintomtica, se aprecia en la resonancia
magntica (RM) una masa renal derecha de 9,5 cm con reas de necrosis y
sangrado, que afecta a los dos tercios inferiores del rin, sin poder descartar
infiltracin de la grasa perirrenal, sugestiva de leiomiosarcoma contralateral (fig.
1).
Se contacta con el Servicio de Nefrologa para la realizacin de una fstula arterio-
venosa de cara a un posterior hemodilisis y, de forma programada, se realiza
una nefrectoma radical derecha (fig. 2).
El examen anatomopatolgico de la muestra describe una tumoracin fusocelular,
slida, de patrn fasciculado con ncleos pleomrficos y alto ndice mittico. La
lesin muestra contornos lobulados y parece asentar sobre la cpsula renal con
601

extensin al parnquima renal a modo de crecimiento expansivo. Presenta

positividad para actina y calponina y caldesmn y negatividad para AE1/AE3 y
CD34.
A pesar de un primer control radiolgico postquirrgico sin datos de extensin y
de la mejora clnica de la paciente, la enfermedad avanza ferozmente y 5 meses
despus de la ltima intervencin consulta por la aparicin de una masa mamaria.
A la exploracin se palpan mltiples ndulos subcutneos distribuidos por la
cabeza y el tronco. Se realiza un nuevo estudio de extensin, descubriendo en la
TC mltiples ndulos metastsicos subcutneos, metstasis pulmonares y
hallazgo de una masa heterognea de 20 mm en la cabeza del pncreas
sugestiva de metstasis con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica, de
manera que los niveles de bilirrubina y transaminasas se elevan de forma
progresiva durante las siguientes semanas.
El caso se consulta con los Servicios de Oncologa Mdica y Aparato Digestivo,
considerndose que la realizacin de una colangiopancreatografa retrgrada por
va endoscpica (CPRE) para poder instaurar tratamiento quimioterpico no
aporta ningn beneficio a la paciente, motivo por el cual se instaura tratamiento
paliativo, evolucionando la paciente de forma trpida y falleciendo 2 meses
despus.

DISCUSIN
El leiomiosarcoma renal es el sarcoma renal ms frecuente (50%). Estos tumores
derivan del mesnquima y comprenden gran variedad de tipos histolgicos. El
leiomiosarcoma primario renal es una entidad realmente infrecuente,
constituyendo solo el 0,1% de los tumores renales
1
. Generalmente surge de los
vasos o de las fibras musculares de la pelvis renal
1
.
Suele afectar a pacientes entre la cuarta y la sexta dcadas de la vida. Afecta
ms a mujeres que a varones
2
. Suelen presentarse con dolor en el flanco,
hematuria y masa abdominal
2,3
. Es muy difcil distinguirlos del carcinoma de
clulas renales por la clnica y el estudio preoperatorio
4
.
Microscpicamente muestran caractersticas de tumores de msculo liso. Los
indicadores de malignidad son la necrosis, el pleomorfismo nuclear y la alta tasa
mittica
3
. Muestran reactividad para la vimentina, la actina, la miosina del msculo
liso, la desmina y el H-caldesmn
2,3
.
Hay que diferenciarlo de la variante sarcomatoide del carcinoma de clulas
renales
1,2
.
La nefrectoma radical es el tratamiento de eleccin, si fuera posible, ya que en la
mitad de los casos puede haber infiltracin de rganos vecinos que dificulte la
extirpacin total
3,5
. Resulta quimio y radiorresistente, por lo que las terapias
adyuvantes son intiles. El curso clnico suele ser agresivo, con recurrencias
locales y afectacin metastsica temprana, por lo que el pronstico a corto plazo
es infausto
4
: la supervivencia a 5 aos est entre 29-36%
5
. Como factores de
602

mejor pronstico se proponen: tamao menor de 5 cm, bajo grado histolgico,

posibilidad de extirpacin completa y la ausencia de metstasis en la ciruga
3
.


BIBLIOGRAFA
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presentation of a rare renal tumour. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25: 1713-5.



Fig 1. Dos imgenes del anlisis anatomopatolgico de la pieza quirrgica. A) Tincin de hematoxilina
eosina (x 10). B) Tincin de calponina (x 20). Se muestra una masa de crecimiento slido con amplias
reas de necrosis, patrn fasciculado y apariencia sarcomatosa, con reas de pleomorfismo y
abundantesmitosis.

B A
603

Fig. 2A. Imagen de la resonancia magntica en el que se describe la recidiva en el polo inferior renal
izquierdo. 2B. Imagen de la tomografa computarizada en la que se hall el leiomiosarcoma renal
derecho.
B A
604

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 54 aos de edad con los siguientes antecedentes personales: no
alergias medicamentosas conocidas; fumador de 28 paquetes/ao; diabetes
mellitus tipo 2 en tratamiento con sitagliptina 100 mg/24 horas; litiasis renal
derecha.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor lumbar derecho de
tipo clico acompaado de clnica vegetativa, sin otras alteraciones.

Exploracin fsica
Tensin arterial 102/98 mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, temperatura 36 C.
Abdomen blando depresible, sin dolor a la palpacin ni signos de irritacin
peritoneal. Sin masas ni visceromegalias, puopercusin renal derecha positiva.
Resto de la exploracin sin alteraciones significativas.

Pruebas complementarias
Analtica: sin hallazgos de inters (urea 42 mg/dl, creatinina 0,90 mg/dl, lactato
deshidrogenasa 180 UI/l, calcio total 9,68 mg/dl, hemoglobina 15,3 g/dl,
plaquetas 158 x 10
3
/l.
Metstasis suprarrenales
bilaterales de cncer renal

J. Moctezuma Velzquez, I. Lacasa Viscasillas,
J. F. Gonzlez Tampan,
M. M. Chancy Castao
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Basurto (Bilbao)

SUPERVISOR:
A. Loizaga Iriarte
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
605

Radiografa de trax sin alteraciones.

Tomografa computarizada (TC) (fig. 1): discreta dilatacin del sistema excretor
derecho, sin objetivarse causa en el momento actual compatible con clico en
resolucin, lesin nodular en el polo inferior de 3,4 cm.

Diagnstico
Tumor renal derecho.

Tratamiento
Se realiza una nefrectoma parcial asistida por robot sin incidencias. Tiempo de
isquemia arterial caliente de 28 minutos. El diagnstico anatomopatolgico fue de
cncer de clulas claras, grado 2 Furhman de 4 cm de dimetro, mrgenes
quirrgicos libres. Estadio pT1a.

Evolucin
Tras un postoperatorio inmediato satisfactorio, se inici tolerancia oral a las 24
horas, se retir el drenaje a las 48 horas y se dio de alta hospitalaria a los 4 das.
Se realiz seguimiento en consulta segn nuestro protocolo: al mes con analtica,
a los 3 meses con analtica y radiografa de trax; a los 12 meses con analtica y
TC a los 18 meses analtica, todos ellos sin alteraciones.
En el control de los 24 meses, con una exploracin fsica sin hallazgos, se
demostr en la TC (fig. 2) la existencia de ndulos suprarrenales bilaterales de
nueva aparicin compatibles con metstasis de hipernefroma confirmados
posteriormente con una biopsia ecodirigida.
Tras la valoracin del paciente por parte del Servicio de Endocrinologa, se realiz
una suprarrenalectoma bilateral laparoscpica, en un solo tiempo. Informe
anatomopatolgico: Ambas glndulas suprarrenales: infiltracin por
adenocarcinoma de clulas claras. Se inici tratamiento sustitutivo con
fludrocortisona 0,05 mg/da e hidrocortisona 30 mg/da. Actualmente se encuentra
asintomtico, en control multidisciplinar por parte de los Servicios de
Endocrinologa y Urologa en tratamiento.

DISCUSIN
En la actualidad, la mayora de los tumores renales se diagnostican como masas
incidentales o tumores de bajo estadio debido al uso masivo de estudios de
imagen
1
. El tratamiento de eleccin en este tipo de tumores es la nefrectoma
606

parcial. Las metstasis pueden aparecer en el momento del diagnstico o durante

el seguimiento. La mayora de las metstasis de clulas renales se localizan en el
pulmn, el hgado, el hueso y los ganglios. La afectacin suprarrenal metacrnica
es excepcional (1,4%
2
). Cuando aparecen metstasis, si son resecables est
indicada la ciruga como primera opcin. Tras la realizacin de una
suprarrenalectoma bilateral los pacientes requieren de seguimiento estricto y
monitorizacin de hormonas esteroideas.


BIBLIOGRAFA
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Fernndez Snchez A, Vzquez Alonso F, et al, Metstasis suprarrenal
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Fig.1.Tomografacomputarizadainicial:lesinenelpoloinferiordelrinderecho.

607

Fig.2.Tomografacomputarizadadecontrolalos2meses:ndulossuprarrenalesbilaterales.

608

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 57 aos de edad, sin antecedentes personales de inters,
diagnosticado mediante biopsia de prstata ecodirigida de adenocarcinoma acinar
prosttico Gleason 3 +3, en el lbulo prosttico izquierdo; antgeno prosttico
especfico (PSA) en el momento del diagnstico de 7,11 ng/ml.
Ingresa de forma programada para ser sometido a prostatectoma radical
retropbica abierta. Durante el acto quirrgico se advierte plano muy adherido a la
cara anterior del recto, producindose una pequea seccin de la misma. Se
procede al cierre directo con puntos sueltos. El cuarto da postoperatorio el
paciente comienza con malestar general, fiebre, disnea y dolor a nivel del hombro
izquierdo.

Exploracin fsica
El paciente se presenta consciente y orientado, normoperfundido, disnea de
reposo, con tiraje costal. Constantes: tensin arterial 110/60 mmHg, frecuencia
cardiaca 105 lpm, frecuencia respiratoria 30 rpm, temperatura 38,5 C.
Auscultacin cardiopulmonar: tonos rtmicos, sin soplos, murmullo vesicular
conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos patolgicos. Abdomen
blando y depresible, sin signos de peritonismo, destacando a la palpacin
crepitacin del tejido celular subcutneo que se extiende desde la regin inguinal
Enfisema subcutneo masivo
tras una prostatectoma
radical abierta

R. Berrio Campos, J. M. Molina Hernndez,
J. F. Flores Martn, I. Puche Sanz
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
(Granada)

SUPERVISOR:
F. Vzquez Alonso
Facultativo Especialista de rea
609

izquierda, hemiabdomen y hemitrax izquierdo, hasta llegar a la regin cervical

izquierda.

Pruebas complementarias
Electrocardiograma: ritmo sinusal, a 100 lpm, sin signos de isquemia aguda.
Hemograma/bioqumica: dentro de los parmetros de la normalidad, salvo
protena C reactiva 12 mg/dl.
Radiografa de trax (fig. 1): se descarta la presencia de neumotrax,
evidencindose un importante neumoperitoneo.
Tomografa computarizada de trax y abdomen (fig. 2): se observa abundante
cantidad de gas intraperitoneal, en los espacios subfrnicos y por detrs de la
pared abdominal anterior. Tambin escasa cantidad en el espacio subheptico,
y disecando el tejido periportal en el hilio heptico y alrededor de las ramas
periportales derecha e izquierda. En el retroperitoneo existe tambin abundante
cantidad de gas en el espacio de Retzius y en la celda de prostatectoma
radical, donde rodea al tejido periuretral y entre la base vesical y el recto en
situacin paramedial derecha. Dicho gas asciende cranealmente disecando
alrededor de ambos msculos psoas y al urter izquierdo, alcanzando los
espacios retroperitoneales alrededor del rin izquierdo. En la lnea media
superior rodea a la vena cava y medial a los pilares diafragmticos se introduce
en la cavidad torcica, observndose neumomediastino, particularmente en el
espacio anterior y rodeando la trquea, la aorta y los troncos supraarticos. De
forma concomitante existe abundante cantidad de enfisema subcutneo que se
ubica en el hemiabdomen y el hemitrax izquierdo y que alcanza cranealmente
la regin cervical y caudalmente se introduce rodeando las estructuras del
cordn espermtico. No signos de neumotrax. No signos de fuga urinaria en la
anastomosis vesicouretral. Existe aumento de la densidad de la grasa en el
tejido del mesorrecto anterior y ligero engrosamiento de la fascia del
mesorrecto.

Diagnstico
Los hallazgos clnicos y radiolgicos orientan hacia neumoperitoneo,
retroneumoperitoneo, neumomediastino y enfisema subcutneo con probable
origen en la perforacin de la pared anterior del recto durante el acto quirrgico.

Tratamiento
De modo conjunto entre los Servicios de Urologa y Ciruga General, el paciente
es sometido de forma urgente a exploracin endoanal, evidencindose en la cara
anterior del recto una lesin abierta de 2,5-3 cm del margen anal. Se procede a la
reparacin endoanal de la misma. Asimismo, se realiza una relaparotoma media
610

infraumbilical, lavado ms drenaje del espacio de Retzius y una colostoma en asa

sigmoidea desfuncionante. Por ltimo, se procede al drenaje del enfisema
subcutneo del hemitrax izquierdo.

Evolucin
La evolucin posterior es satisfactoria, con disminucin progresiva del enfisema
subcutneo, procedindose al alta hospitalaria tras 10 das de la ciruga urgente,
portando una sonda vesical y una colostoma funcionante. Se realiza una
cistografa de control al mes de la prostatectoma radical, descartndose la
presencia de fuga urinaria, por lo que se retira la sonda vesical. Actualmente el
paciente se encuentra pendiente de reconversin de la colostoma de descarga.

DISCUSIN
En los ltimos 20 aos, las complicaciones secundarias al tratamiento del cncer
de prstata localizado han ido disminuyendo
1
. La prostatectoma radical puede
presentar complicaciones comunes a cualquier procedimiento quirrgico
(infeccin, hemorragia, trombosis), as como complicaciones especficas tanto
inmediatas (hematoma, fstula urinaria) como tardas (incontinencia, disfuncin
erctil)
2
. Dentro de estas complicaciones inmediatas, se encuentra la posibilidad
de lesin rectal en el acto quirrgico. La frecuencia de lesiones rectales durante la
prostatectoma radical se sita entre el 0,49% y el 5%
3
, por lo que es una
complicacin infrecuente, pero grave
4
.
Cuando la lesin rectal se diagnostica de forma intraoperatoria, suele ser
suficiente un cierre directo del recto. La preparacin rectal preoperatoria con
enema y la presencia de lesiones de pequeo tamao facilitan el cierre directo de
la lesin. En caso de lesiones extensas o de ocupacin del recto por material
fecaloideo, se recomienda adems del cierre del defecto la realizacin de una
colostoma de descarga. Si se diagnostica la lesin rectal de forma postoperatoria,
se debe realizar la colostoma y mantener la sonda vesical
5
.


BIBLIOGRAFA

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y quirrgico. Tratado de tumores genitourinarios. Madrid: Ergn; 2011; p. 515-
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prostatectomy in a community based urology practice. J Urol. 1995; 154: 1435-
8.


Fig.1.Radiografadetrax:importanteelevacindelacpuladiafragmticaderecha(neumoperitoneo).
Tejidocelularsubcutneodehemitraxizquierdoinvadidoporabundantecantidaddegas.






612

Fig. 2. Corte transversal de la tomografa computarizada torcica: tejido celular subcutneo del
hemitraxizquierdoinvadidoporabundantecantidaddegas.
613

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 77 aos de edad que acude a nuestra
consulta por episodios de hematuria intermitente desde hace 5 meses. Como
antecedentes destacamos alergia al contraste iodado. Tuberculosis urinaria y
enterocistoplastia de ampliacin hace 30 aos.

Exploracin fsica
La exploracin fsica es anodina. La paciente presenta buen estado general. Est
afebril y normotensa. El abdomen es blando, depresible y no doloroso a la
palpacin superficial ni profunda y sin masas ni megalias palpables. La
puopercusin renal es negativa.

Pruebas complementarias
La analtica de sangre no presenta datos fuera de la normalidad.
La analtica de orina presenta ms de 100 hemates por campo. Se decide
solicitar un estudio de hematuria, realizando una uro-TC y una cistoscopia.
En la uro-TC se observa un engrosamiento asimtrico de la cara lateral
derecha vesical y el asa, compatible con tumor vesical (fig. 1).
Hematuria intermitente
en una mujer
con enterocistoplastia
de ampliacin

S. Lpez Garca, J. Freire Calvo,
L. Tortolero Blanco, M. Carballo Quint
Servicio de Urologa
Hospital Xeral-Ces (Vigo)

SUPERVISOR:
A. Ojea Calvo
Jefe de Servicio
614

En la cistoscopia posterior se objetiva una lesin en la cara lateral derecha

de aproximadamente 3 cm, compatible con tumor vesical.

Diagnstico y tratamiento
Con el diagnstico de tumor vesical se decide realizar una reseccin transuretral.
La anatoma patolgica de la pieza revel un adenocarcinoma moderadamente
diferenciado de rasgos imunohistoqumicos sugestivos de origen colorrectal.
Se informa a la paciente de las posibilidades y se decide realizar una cistectoma
radical +Bricker-Wallace, histerectoma y doble anexectoma. La ciruga se lleva a
cabo sin complicaciones.
Esta vez la anatoma patolgica describe ausencia de adenocarcinoma residual
en la pared vesical. Metaplasia escamosa del urotelio. Mrgenes de reseccin sin
evidencias de neoplasia. Carcinoma epidermoide pobremente diferenciado en el
cuello uterino, asociado a carcinoma in situ extenso. Anejos uterinos sin
alteraciones relevantes (fig. 2).

Evolucin
La paciente fue remitida a Ginecologa para valorar tratamiento adyuvante, y es
seguida en consultas externas de Urologa.
En el ltimo control, que fue 24 meses postciruga, la paciente est libre de
enfermedad.
En la TC de control se observan calcificaciones pleurales derechas y hepticas en
relacin con enfermedad granulomatosa previa. Quistes simples en el polo
superior del rin izquierdo. Cambios postquirrgicos plvicos. Sin otras
alteraciones de inters.

DISCUSIN
El adenocarcinoma vesical es un tumor infrecuente, con una incidencia entre el
0,5-2%. Se presentan habitualmente con hematuria y un importante sndrome
irritativo. El diagnstico definitivo suele realizarse mediante reseccin transuretral
y habitualmente se diagnostican en estadios avanzados, dada la agresividad del
tumor.
Su origen puede estar en la mucosa vesical, en el uraco o ser lesiones
metastsicas. Ante el hallazgo de un adenocarcinoma es primordial descartar
tumor primario en otra localizacin. Pueden clasificarse en uracales (20-40%) y no
uracales (60-80%)
1
; o en primarios, uracales y metastsicos
2
. Algunas series
describen afectacin vesical secundaria por infiltracin local de adenocarcinomas
originados en otros rganos (prstata, tumores digestivos, tumores ovricos). El
615

uso de marcadores inmunohistoqumicos (CK 7, CK 20 y beta-catenina), puede

ser de ayuda para determinar el origen de la neoplasia
3,4
.

Se ha descrito su asociacin con antecedentes como extrofia vesical,
esquistosomiasis e irritacin vesical
2
.

Debido a la baja incidencia de estos tumores, no existe consenso en cuanto al
tratamiento. La mayora de los grupos consideran la cistectoma parcial +
umbilectoma el tratamiento de eleccin en los adenocarcinomas uracales; y la
cistectoma radical en los no-uracales.


BIBLIOGRAFA
1. Snchez Zalabardo D, Rodrguez Gonzlez J , Fernndez Montero J M,
Lpez Ferrandis J , Arocena Garca-Tapia J , Sanz Prez G, et al.
Adenocarcinoma vesical primario: nuestra experiencia en los ltimos
diez aos. Actas Urol Esp. 2001; 25: 573-7.
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nuestra experiencia. Actas Urol Esp. 2005; 29: 257-60.
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bladder and secondary colorectal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2001,
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metastasic to the urinary tract versus primary tumors of the urinary tract with
glandular differentiation: a report of 7 cases and investigation using
inmuhistochemical panel. Arch Pathol Lab Med. 2002; 26: 1057-63.



616

Fig.1.Enterocistoplastiadeampliacin:engrosamientodelacaralateralderechavesicalyelasa.




Fig.2.Piezadecistectoma:lceradereseccinprevia.




617

CASO CLNICO

Anamnesis
Paciente mujer de 58 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin
arterial controlada con betabloqueantes e hipercolesterolemia en tratamiento
farmacolgico con estatinas. Presenta como antecedente quirrgico polipectoma
endometrial.
En el ao 2006 es diagnosticada de un tumor renal, y ese mismo ao es
intervenida de nefrectoma radical derecha; al examen histopatolgico, es
clasificado como tumor renal de clulas claras variante multilocular (pT3b). A los
18 meses de la intervencin quirrgica presenta una lesin palpable a nivel
abdominal.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica presenta abdomen blando, no doloroso a la palpacin, sin
visceromegalias, peristaltismo presente. A nivel infraumbilical se palpa una masa
subcutnea de 2 cm de dimetro, de consistencia dura, de bordes bien definidos,
mvil e indolora a la palpacin; la piel que cubre dicha lesin presenta calor y
eritema, sin otros cambios inflamatorios asociados. El resto de la exploracin
fsica es clnicamente normal.


Mltiples lesiones
diacrnicas de tejidos
blandos

M. M. Chancy Castao, I. Lacasa Viscasillas,
J. F. Gonzlez Tampan,
J. Moctezuma Velzquez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario (Basurto)

SUPERVISOR:
A. Loizaga Iriarte
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
618

Pruebas complementarias
Ecografa abdominal: en el tejido celular subcutneo se objetiva una lesin
nodular heterognea vascularizada de 2 cm de dimetro aproximadamente
en una paciente con antecedentes de hipernefroma. Lesin sospechosa de
implante tumoral.
Tomografa computarizada (TC) con contraste: cambios postquirrgicos de
nefrectoma derecha. Se aprecia un ndulo slido de 1 cm de dimetro
adherido a la fascia pararrenal posterior, lesin compatible con implante
tumoral. El rin izquierdo es de tamao y morfologa normales. Se aprecia
un ndulo infraumbilical slido de 2 cm. Sugestivo de implante tumoral.
Resto del estudio sin hallazgos patolgicos.
Anatomia patolgica: se realiza una biopsia de la lesin subcutnea
infraumbilical y de la lesin subheptica adherida a la fascia pararrenal
posterior derecha guiadas por ecografa. Anatoma patolgica de ambas
lesiones: metstasis de carcinoma renal de clula clara.

Tratamiento
Exresis del ndulo de tejido celular subcutneo de la pared abdominal de
localizacin infraumbilical.
Ablacin por radiofrecuencia de la lesin subheptica adherida a la fascia
pararrenal posterior derecha.

Evolucin
Se realiza seguimiento clnico de la paciente cada 3 meses con apoyo en estudios
de imagen tipo resonancia magntica y tomografa computarizada, alternando
para control de radiacin ionizante. Se realiza seguimiento durante un perodo de
28 meses aproximadamente, presentando en cada control una nueva lesin
nica; cada una de estas lesiones localizada caractersticamente en los tejidos
blandos. Estas lesiones nicas diacrnicas son tratadas mediante exresis o
ablacin por radiofrecuencia segn su localizacin anatmica (fig. 1).
Finalmente, en el ao 2010 en la imagen de control tipo resonancia magntica (fi.
2), se objetivan lesiones focales mltiples sincrnicas en diferentes tejidos
blandos sugestivas de implantes metastsicos localizadas en la regin
paracardiaca anterior, el msculo pectoral mayor izquierdo, el hilio esplcnico, el
msculo recto anterior izquierdo, el msculo paravertebral derecho a nivel de L1,
el msculo transverso derecho, la grasa pericecal, la musculatura inguinal
derecha, el msculo sartorio derecho y el msculo glteo mayor derecho.
Se decide, en comit interdisciplinario, iniciar sunitinb a dosis de 50 mg/da. La
paciente presenta efectos secundarios gastrointestinales que logran ser
controlados al ajustar la dosis a 12,5 mg/da. En la actualidad ha completado 12
619

meses con dicho tratamiento y los informes imagenolgicos de control reportan

implantes metastsicos mltiples que no se han modificado en tamao ni en
nmero respecto a estudios previos.

DISCUSIN
Mujer que tras recibir el nico tratamiento curativo conocido en la actualidad,
nefrectoma radical, presenta mltiples lesiones metastsicas a diferentes tejidos
blandos. Se realizaron mtiples intervenciones teraputicas de dichas lesiones,
aunque sin xito. Solo se logr estabilidad de la enfermedad neoplsica con el
uso de sunitinb.
Las series actuales sugieren que el carcinoma de clulas renales es
radiorresistente y quimiorresistente, lo que exige la investigacin de nuevas
alternativas teraputicas como la terapia antiangiognica. El sunitinib inhibe las
seales celulares por unin a mltiples receptores de tirosina cinasa, estos
incluyen los receptores de factor de crecimiento derivado de plaquetas y del factor
de crecimiento endotelial, los cuales desempean un papel importante en la
angiognesis y en la proliferacin de clulas tumorales. La inhibicin simultnea
de estos receptores genera una fuerte disminucin de la neovascularizacin
tumoral, y de esta manera lleva a la reduccin del tamao tumoral.


BIBLIOGRAFA
1. Ljungberg B, Hanbury DC, Kuczyk MA, Merseburger AS, Mulders PFA, Patard
J -J , et al. Guidelines on renal cell carcinoma. Disponible en:
http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/
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J J , et al; European Association of Urology Guideline Group for renal cell
carcinoma. Renal cell carcinoma guideline. Eur Urol. 2007; 51: 1502-10.






620

Fig.1.Tomografacomputarizadadelaslesionesenlostejidosblandos.

Fig.2.Resonanciamagnticaconmltiplesmetstasis.


621

INTRODUCCIN
El sarcoma de prstata es un tumor de origen mesenquimal, que deriva del
estroma prosttico, representa menos del 0,1% de las neoplasias malignas
prostticas, suele ser de crecimiento rpido, curso muy agresivo, y con
supervivencia pobre a largo plazo
1
, asociado a un alto desarrollo de metstasis y
de recidivas locales, frecuentemente irresecables debido a su tamao y a su
tendencia de infiltrar rganos adyacentes
2
.
No existe una gua teraputica establecida para esta neoplasia. Aunque la
mayora de los autores proponen la ciruga radical con mrgenes negativos como
el pilar del tratamiento asociado a quimioterapia y radioterapia a fin de aumentar
la supervivencia global de estos pacientes
2,3
.
En este sentido, la exanteracin plvica total (EPT) es en muchos casos la nica
opcin posible. Se trata de una operacin agresiva para tumores plvicos
avanzados, genitales externos y uretra, que consiste en la reseccin en bloque
del recto, vejiga y rganos genitales internos (prstata/vesculas seminales o
tero, ovarios y/o vagina)
4
.
Aportamos un caso de sarcoma de prstata que se logr extirpar completamente
con exanteracin plvica total, que inclua todos los rganos de la pelvis y la
mayor parte del pubis.



La exanteracin plvica
total en el sarcoma
de prstata

D. Len Ramrez, L. Tortolero Blanco,
M. l. Carballo Quint, J. Freire Calvo
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario (Vigo)

SUPERVISOR:
A. Ojea Calvo
Jefe de Servicio
622

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un paciente de 38 aos de edad que acudi a la consulta por sntomas
del tracto urinario inferior de predominio obstructivo con dos episodios de
retencin urinaria y dolor perineal.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica el tacto rectal detectaba una masa prosttica lisa, grande y
de consistencia blanda.

Pruebas complementarias
Los resultados analticos estaban dentro de la normalidad; el antgeno
prosttico especfico (PSA) era de 1 ng/ml.
Las tcnicas de imagen, la ecografa y la tomografa computarizada (TC)
revelaban la presencia de una tumoracin de prstata de 12 x 11 cm mal
delimitada, de estructura heterognea, que ocupaba prcticamente toda la
cavidad plvica, con signos de infiltracin de rganos vecinos, vejiga, recto
y msculos elevador del ano y obturador interno. No se describan
adenopatas, ni datos de metstasis a distancia (fig. 1A). El diagnstico
radiolgico fue de sarcoma de prstata.
La biopsia transrectal de la prstata confirm el diagnstico de sarcoma de
prstata.

Tratamiento
El tratamiento consisti en la exanteracin plvica con extraccin en bloque de:
vejiga, prstata, recto, sigma, linfticos, ano, msculos del suelo plvico, uretra y
cuerpo del pubis. La derivacin urinaria se hizo segn la tcnica de Bricker-
Wallace y la intestinal por colostoma. El suelo plvico se repar con malla de
polipropileno, que se protegi con epipln (fig. 2B).
El estudio anatomopatolgico macroscpicamente describa una pieza de 28,5 x
17,5 cm, constituida por: ano, recto, sigma, vejiga urinaria, uretra de 14 cm de
longitud, msculos del suelo plvico, ganglios linfticos y segmento cuneiforme de
snfisis del pubis de 5,5 x 6 x 2,8 cm. A nivel prosttico se identificaba una masa
de 8,5 cm de dimetro de consistencia elstica y coloracin pardo blanquecina. El
estudio microscpico mostr una neoplasia slida constituida por clulas
poligonales, con alto ndice de mitosis (> 15 x 10 campos de alto poder).
Inmunohistoqumicamente las clulas fueron positivas para vimentina, dbil
623

expresin para actina y expresin focal de receptores de progesterona, mientras

que fueron negativas para desmina, CD 34, CD 117 y queratina.
ndice de proliferacin celular (Ki-67) del 40%. El diagnstico anatomopatolgico
final fue de sarcoma del estroma prosttico de alto grado que contactaba con la
vejiga y los msculos plvicos, con mrgenes quirrgicos de reseccin y ganglios
negativos.
El paciente curs con una evolucin postoperatoria favorable, con controles
radiolgicos posteriores sin recidiva local ni a distancia (fig. 2B), estabilizndose la
pelvis para la marcha a las 2 semanas de la intervencin.

DISCUSIN
Los sarcomas de prstata son tumores raros, suelen presentarse principalmente
entre la cuarta y la sexta dcada de la vida, y en personas de raza blanca
1
. El
leiomiosarcoma es el tipo histolgico ms frecuente en los adultos.
Los sntomas iniciales estn relacionados con la infiltracin local o el efecto de
masa del tumor: obstruccin del tracto urinario inferior, con o sin hematuria, masa
rectal y dolor abdominal o perineal
5
.
La mayora de los casos reportados tienen los niveles sricos de PSA normales,
lo cual no es sorprendente dado el origen no epitelial del sarcoma de prstata
1,3
.
El diagnstico diferencial incluye el absceso prosttico, sarcomas de partes
blandas, tumor phyllodes y otras neoplasias poco frecuentes de la prstata,
vesculas seminales o recto
3
. El diagnstico definitivo de sarcoma de prstata
siempre es histopatolgico e inmunohistoqumico (positivo para vimentina y CD 34
y negativo para actina y desmina). Debido a su tamao, a veces existen
problemas para determinar si el origen de la tumoracin es rectal o prosttico.
Hasta una tercera parte de los casos presentan metstasis al diagnstico y lo
hacen de forma precoz por va hematgena principalmente al cerebro, pulmones y
huesos (lesiones osteolticas)
5
.
El nico tratamiento que ha demostrado aumentar la supervivencia global de los
pacientes es la extirpacin quirrgica total del tumor acompaada de
quimioterapia y/o radioterapia
2
.
Los mrgenes quirrgicos positivos, la presencia de metstasis y para otros el alto
grado tumoral
2
o el subtipo histolgico
5
son factores de mal pronstico que van a
disminuir la supervivencia global de estos pacientes. De todos ellos, la reseccin
completa del tumor con mrgenes negativos es el factor pronstico ms
importante, objetivo que suele ser difcil de lograr con las tcnicas quirrgicas
convencionales, debido a las caractersticas anatmicas de la zona y la relacin
del tumor con las estructuras adyacentes
1
.
Por tal motivo, la exanteracin plvica total es la nica alternativa quirrgica de
curacin que en muchas ocasiones podemos ofrecer a estos pacientes, con
624

evaluaciones de control local de la enfermedad aceptable y tasas de

supervivencia global alentadoras a 1, 3 y 5 aos de 81%, 43% y 38%,
respectivamente
1,4
.
En conclusin, el sarcoma de prstata es un tumor de mal pronstico, que al
diagnstico suele tener gran tamao, afectar a tejidos periprostticos y rganos
plvicos adyacentes, a menudo considerados irresecables, suponiendo la
exanteracin plvica total, la nica posibilidad de control local y supervivencia
global aceptable que justifica su uso a pesar de la alta agresividad. Por lo que el
urlogo debe estar familiarizado con el manejo de estas tcnicas quirrgicas.


BIBLIOGRAFA
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5. J anet L, May AW, Akins RS. Sarcoma of the prostate: a single institutional
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625

Fig.1A.Varnde38aosconobstruccinurinariaydolorperineal.Tomografacomputarizadade
la masa tumoral prosttica de 12 x 11 cm, heterognea, con lmites mal definidos que ocupa
prcticamente toda la cavidad plvica e infiltra rganos adyacentes. 1B. Pubectoma durante el
actoquirrgico.












Fig. 2A. Corte longitudinal de la pieza quirrgica que incluye: recto, sigma, ano, vejiga,
prstata, uretra, msculos del perin y snfisis del pubis. 2B. Tomografa computarizada
postoperatoria:ausenciadepubis,lechoquirrgicocubiertoconepipln,sindatosderecidiva
local.

A B
B
A
B A
B
A
626

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 38 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters, fumadora de
10 cigarrillos al da, que es remitida en noviembre de 2009 a consultas de
Traumatologa por su mdico de Atencin Primaria por dolor dorsolumbar de 4
meses de evolucin con escasa respuesta al tratamiento con analgsicos y
antiinflamatorios no esteroideos. El dolor no presenta irradiacin, no mejora con el
reposo ni vara con la deambulacin o en posicin sedente. Adems, la paciente
refiere presentar insomnio y anorexia. A la exploracin fsica, se evidencia dolor y
contractura paravertebral derecha muy intensa con puopercusin renal derecha
discretamente positiva.
Al mes, la paciente acude al Servicio de Urgencias por dolor intenso en la fosa
renal derecha, sin sndrome miccional acompaante ni fiebre o hematuria. Refiere
estar preocupada porque en la consulta de Traumatologa le sugirieron un posible
origen renal del dolor.

Exploracin fsica
Abdomen blando, no doloroso a la palpacin; se evidencia una masa en el
mesogastrio con puopercusin renal derecha discretamente positiva.


Dolor dorsolumbar como
primera manifestacin
de un proceso urolgico

B. Padilla Fernndez, S. Valverde Martnez,
. J. Virseda Rodrguez
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario (Salamanca)

SUPERVISOR:
M. F. Lorenzo Gmez
Tutor de Residentes
627

Pruebas complementarias
Se solicita una ecografa, en la que se describe una tumoracin de 17 cm
de dimetro en el hipocondrio derecho heterognea, con reas qusticas en
su interior que sugieren necrosis y abundante vascularizacin, que
desplaza y comprime el parnquima heptico y la vescula biliar
cranealmente. Se sugiere la posibilidad de hipernefroma al no lograr
visualizar el rin derecho.
Ante los hallazgos ecogrficos, se decide el ingreso de la paciente en el
Servicio de Urologa para completar el estudio. Se realiza una tomografa
computarizada (TC) abdominal, en la cual se evidencia una gran masa en
el hemiabdomen derecho de contorno liso y discretamente lobulado, de
densidad y captacin heterognea, de 16 x 13 x 20 cm, que condiciona un
descenso y rotacin del rin derecho y un desplazamiento anterior e
hipotrofia del LD heptico. La masa ocupa el espacio retroperitoneal
posterior adyacente al psoas, comprimiendo la cava inferior derecha, sin
descartar infiltracin de la misma. No se identifica la glndula suprarrenal
derecha, por lo que se sugiere que la masa podra depender de la misma.
Adems, se describe una vena cava izquierda como variante de la
normalidad, que se encuentra trombosada al menos hasta la ilaca primitiva
(fig. 1).
Se solicita una analtica completa con determinacin de catecolaminas en
orina de 24 horas ante el posible origen en la glndula suprarrenal de la
tumoracin, presentando una noradrenalina de 26 g/24 h (valores
normales 0-76), una adrenalina inferior a 2 g/24 h (0-18) y una dopamina
de 217 g/24 h (0-390). El resto de los parmetros no presentaron
alteraciones de inters.

Diagnstico de sospecha
Masa suprarrenal derecha.
Feocromocitoma.

Tratamiento
Con el diagnstico de masa suprarrenal derecha se lleva a cabo la intervencin
quirrgica a travs de una incisin de Chevron, abordando la regin suprarrenal
derecha. Se procede a la exresis de la masa retroperitoneal derecha junto con
nefrectoma y adrenalectoma ipsilateral y colecistectoma. Tambin se procede a
una linfadenectoma ampliada a los ganglios interaortocava. Al no hallarse plano
de separacin vascular, se decide llevar a cabo la exresis de la porcin de la
vena cava infiltrada (desde la vena cava retroheptica hasta el hilio renal), con
colocacin de 10 cm de prtesis de PTFE de 18 mm de dimetro y anastomosis
trmino-lateral de la vena cava inferior izquierda a la derecha (fig. 2).
628

El informe anatomopatolgico describe macroscpicamente una masa de 22 cm

de dimetro mximo que engloba y desplaza el parnquima del polo inferior del
rin derecho, sin infiltrarlo. El estudio microscpico evidencia un tumor
mesenquimal fusocelular de alto grado con caractersticas histolgicas e
inmunohistoqumicas de leiomiosarcoma retroperitoneal con origen primario en la
vena cava inferior (VCI), grado 2 (tumor bien diferenciado, >20 mitosis por 10
HPF, < 50% de necrosis tumoral). No se evidencia afectacin de ganglios
interaortocava ni del parnquima suprarrenal derecho. Con respecto a la vescula
biliar, se informa una colecistitis crnica colelitisica.
La paciente presenta una evolucin postquirrgica favorable, siendo trasladada a
Reanimacin durante 4 das; posteriormente se realiza el seguimiento en planta y
es dada de alta al 15. da postoperatorio.
Se solicita la valoracin por parte de los Servicios de Oncologa Mdica y
Radioterpica, decidindose iniciar tratamiento con ifosfamida (5 g/m
2
/da) y
adriamicina (50 mg/m
2
/da) cada 21 das ms radioterapia adyuvante. Tras el
cuarto ciclo de quimioterapia, se evidencia deterioro de la funcin renal de la
paciente (creatinina 2 mg/dl), por lo que se decide no administrar el quinto ciclo y
comenzar con el tratamiento radioterpico, con una dosis total de 45 Gy.

Evolucin
En la TC de control de octubre de 2010 se evidencia ausencia de enfermedad
local, ganglionar o metastsica, con imagen de fibrosis postoperatoria por detrs
de la prtesis, la cual es permeable.
Actualmente, la paciente entra en programa de predilisis por presentar unos
valores de creatinina de 4,2 mg/dl en el contexto de insuficiencia renal
presumiblemente de origen txico.

DISCUSIN
El leiomiosarcoma de VCI es un tumor maligno de origen mesenquimatoso que
nace de las clulas musculares de la capa media. Es el tumor primitivo ms
habitual en la VCI y el segundo en frecuencia del retroperitoneo tras el
liposarcoma
1
.
Es ms frecuente en mujeres, con una relacin de 4:1, postulndose una posible
influencia hormonal
2
. No hay evidencia cientfica de que haya una mayor
predisposicin al desarrollo de leiomiosarcoma en pacientes con VCI doble
3
.
Alrededor del 10% de estos tumores se diagnostican casualmente, siendo la
clnica la mayora de las veces inespecfica o secundaria a compresin
4
. Las
pruebas de imagen son muy sensibles, pero poco especficas, siendo pieza clave
en la aproximacin diagnstica y en la identificacin de metstasis a distancia
4
. La
629

mayor parte de las veces se llega a un diagnstico etiolgico definitivo durante el

acto quirrgico
5
.
La ciruga radical es la clave del tratamiento
5
. En ocasiones se requiere una
reparacin vascular compleja. Los efectos de la radio y la quimioterapia
adyuvantes son controvertidos. La tasa de recurrencias locales es muy alta,
siendo necesario un control radiolgico estricto de los pacientes. El pronstico
depende fundamentalmente del grado histolgico, de la localizacin y del estado
de los mrgenes de reseccin.


BIBLIOGRAFA
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and treatment of primary and recurrent disease. The American Sugeon. 2000;
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630

Fig.1.Tomografacomputarizada.

Fig.2.PrtesisdePTFEenlavenacavainferiorconanastomosistrminolateraldelavenacavainferior
izquierdaaderecha.
631

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 35 aos de edad sin alergias medicamentosas conocidas, ni
antecedentes mdicos de inters, salvo intervencin de apendicectoma hace 15
aos. Acudi a nuestro Servicio de Urgencias por dolor escrotal derecho de 2
meses de evolucin que aument en la ltima semana. No fiebre, hematuria,
hematospermia, sndrome miccional ni prdida de peso. No refiere antecedentes
traumticos.

Exploracin fsica
Se palp un ndulo intratesticular derecho, pequeo, indoloro y de bordes mal
definidos.

Pruebas complementarias
Ecografa escrotal: mostr un testculo derecho ligeramente agrandado con una
zona nodular heterognea, sugestivo de lesin testicular maligna (fig. 1A).
Marcadores tumorales: beta-gonadotropina corinica humana 5 mUI/ml
(normal), alfafetoprotena 47 ng /ml (ligeramente elevada).
Dolor escrotal
como primer sntoma
de un tumor testicular

I. Barghouti, L. Busto Martn,
M. Aller Rodrguez, A. Snchez Vzquez
Servicio de Urologa
Complexo Hospitalario Universitario
(A Corua)

SUPERVISOR:
J. Rodrguez-Rivera Garca
Tutor de Residentes
632

Diagnstico
Tumor testicular derecho.

Tratamiento
Se intervino quirrgicamente, llevndose a cabo una orquiectoma radical
derecha, realizndose a posteriori una tomografa computarizada (TC) traco-
abdmino-plvica, donde se identificaron dos conglomerados adenopticos
retroperitoneales perivasculares renales y en el territorio inter-aorta cava, de 2,2 y
2,7 cm respectivamente, compatibles con metstasis ganglionares de su tumor
testicular (fig. 1B). Se inici tratamiento con quimioterapia adyuvante.

Anatoma patolgica
Testculo de 4 x 2,3 cm con lesin nodular en su polo inferior, de 2,8 x 2 cm. Se
detecta una invasin vascular peritumoral significativa.
El estudio con inmunotincin demuestra ser positivo para citoqueratina, CD 30,
D2-40 y CD 117, y negativo para el antgeno de membrana epitelial.
Los hallazgos son compatibles con teratocarcinoma testicular.

DISCUSIN
Los tumores testiculares representan aproximadamente el 1% de todos los
cnceres en los varones
1
. Ms del 90% de las neoplasias testiculares se originan
en las clulas germinales.
El teratocarcinoma puro, aunque es relativamente poco frecuente, es el segundo
tumor germinal puro ms comn despus del seminoma. Por el contrario, el
teratocarcinoma mixto se presenta en ms del 80% de los tumores mixtos de
clulas germinales
1
.
La ecografa escrotal detecta las masas intratesticulares con una sensibilidad
cercana al 100% y existen datos ecogrficos que permiten la diferenciacin de
tumores seminomatosos y no seminomatosos. El seminoma se presenta como
masas homogneas hipoecoicas relativamente bien definidas. Los tumores no
seminomatosos, como el teratocarcinoma, son masas ms heterogneas, con
espacios pseudoqusticos o calcificaciones secundarias a necrosis y peor
definidas que los seminomas
1
.
El teratocarcinoma se presenta con mayor frecuencia en pacientes de edad
comprendida entre 25 y 35 aos, lo cual es 10 aos antes que el rango de edad
de presentacin del seminoma. El teratocarcinoma es raro despus de los 50
aos y no aparece nunca en la infancia. En la mayora de los pacientes se
633

presenta como una masa testicular unilateral indolora. Aproximadamente dos

tercios de los casos tienen ganglios linfticos retroperitoneales o metstasis a
distancia en el momento del diagnstico
4
.
En general, el tumor testicular es una neoplasia curable. En el estadio I todas las
modalidades de tratamiento disponibles (la vigilancia, la orquiectoma radical, la
diseccin de ganglios linfticos retroperitoneales, la quimioterapia adyuvante
inmediata, la diseccin de ganglios linfticos retroperitoneales ms quimioterapia
adyuvante en pacientes con ganglios positivos) dan excelentes resultados, con
una supervivencia a largo plazo de casi el 92%. La invasin vascular del tumor
primario es el factor pronstico ms importante segn la ltima clasificacin de la
Organizacin Mundial de la Salud
5
.
En el estadio II A y B a posteriori de la orquiectoma, se realiza diseccin de
ganglios linfticos retroperitoneales, o en caso de marcadores tumorales elevados
con quimioterapia adyuvante protocolo PEB (cisplatino, etopsido y bleomicina).
En el mismo estadio de tumores testiculares seminomatosos, se considera la
radioterapia como la opcin teraputica de oro.
En el estadio II C y ms avanzado, se considera la quimioterapia con protocolo
PEB la primera opcin de tratamiento.

BIBLIOGRAFA
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2006. CA Cancer J Clin. 2006; 56: 106-30.
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634

Fig.1A.Ecografaescrotal.1B.Tomografacomputarizadatracoabdminoplvica.

Fig.2A.Teratocarcinomatesticularquemuestraunpatrndecrecimientopapilar(Hematoxilinaeosina,
aumento original X 100). 2B. Las clulas del teratocarcinoma testicular se caracterizan por marcada
anaplasiayfigurasmitticasanormales(Hematoxilinaeosina,aumentooriginalX400).

B
B A
A
635

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 55 aos de edad con los siguientes antecedentes personales: padece de
poliomielitis, que ha precisado intervencin ortopdica de la cadera izquierda; y
tabaquismo importante de ms de 40 cigarrillos diarios. Antecedentes urolgicos:
en el ao 2004 fue diagnosticada e intervenida de carcinoma de clulas
transicionales de vejiga (pTa bajo grado). No se realiz instilacin intravesical de
quimioterpicos posterior. En el seguimiento de este evento se realizaron
citologas urinarias de forma anual, que fueron negativas. Las cistoscopias
seriadas de forma anual no detectaron recidiva alguna. A su vez, tambin se
solicit de forma habitual el marcador NMP22, con resultados negativos. Se
solicitaron urografas intravenosas en los aos 2006 y 2008, que no presentaron
alteraciones patolgicas.
La paciente acude a consulta de Urologa por hematuria macroscpica indolora de
varios das de evolucin. No presenta sntomas de disuria ni fiebre. Haba sido
diagnosticada 6 aos antes de carcinoma transicional de vejiga pTa bajo grado.

Exploracin fsica
No se detectaron anomalas significativas.

Reseccin en bloque
con tcnica sand wedge
de un tumor linfoepitelial
de vejiga

D. Kim Lee, B. Daz-Casanova Falcn,
D. Meja Rendn, P. Jimnez Marrero
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor
Negrn (Gran Canaria)

SUPERVISOR:
M. Rapariz Gonzlez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
636

Pruebas complementarias
Inicialmente se realiza una cistoscopia diagnstica, en la que se objetiva un
tumor de alrededor de 2 cm de implantacin nica, aspecto slido-papilar,
pediculado. El tumor es nico y se encuentra en la cara lateral derecha.

Tratamiento
Se realiza reseccin transuretral de vejiga (RTUV) utilizando la tcnica de sand
wedge. La intervencin no presenta complicaciones postoperatorias y cursa alta
hospitalaria a las 48 horas.

Evolucin
El anlisis histopatolgico de la pieza informa de un tumor infiltrante de clulas
transicionales de vejiga en un infiltrado linfoide denso tipo linfoepitelioma-like. La
neoplasia a su vez parece infiltrar de forma amplia los planos musculares
obtenidos (pT2). No se evidencia infiltracin vascular. Ante el sorprendente
hallazgo de esta variante, muy rara y escasamente descrita en la literatura
mdica, se solicita una segunda opinin a otro patlogo de otro centro
hospitalario, el cual confirma los hallazgos.
Se solicita un escner con contraste urolgico, en el que se objetiva
engrosamiento de la pared lateral derecha, que no muestra signos de invasin de
la grasa perivesical, pero que no se puede delimitar con claridad, por lo que
correspondera con estadio T1 o T2. A su vez, no se aprecian adenopatas
locorregionales de tamao significativo ni engrosamientos uroteliales adicionales
en el urter o los riones. Se aprecian quistes serosos en el hgado y una lesin
en el lbulo pulmonar superior derecho de 6 mm de carcter indeterminado.
Ante los resultados, y tras la revisin de la bibliografa, se solicita quimioterapia
sistmica con cisplatino y seguimiento para plantear actitud conservadora versus
cistectoma radical.

DISCUSIN
El carcinoma linfoepitelial de vejiga se ha descrito poco en la literatura mdica
1
.
Se describe as al foco de carcinoma pobremente diferenciado que se asocia con
un infiltrado linfoide denso. A diferencia del linfoepitelioma nasofarngeo, no
parece que tenga relacin con el virus de Epstein-Barr, y se ha descrito la
aparicin de lesiones linfoepiteliales en varias partes del cuerpo humano. Sin
embargo, la aparicin de esta estirpe en el tracto urinario es rara y se ha descrito
a travs de casos clnicos y series muy reducidas. La serie ms completa es de
34 casos a travs de una colaboracin de mltiples centros de forma retrospectiva
a lo largo de 30 aos
2
. En esta serie se describe cmo la mayora de los casos
637

tienen un estadio en el momento de su presentacin de pT2 o mayor, el 75% de

los casos eran fumadores y en un 50% de los casos exista una relacin con
carcinoma in situ de la vejiga previo o sincrnico.
En cuanto al tratamiento y la evolucin, no hay consenso ni evidencia estadstica
significativa. En algunos estudios se opt por un tratamiento conservador,
realizando quimioterapia sistmica tras la reseccin transuretral, con resultados
buenos en trminos de supervivencia. Se sospecha que los tumores de estirpe
linfoepitelial puros parecen responder mejor a la quimioterapia que aquellos con
focos de carcinoma transicional tradicional.
La tcnica de reseccin empleada es una modalidad de reseccin en bloque que
se asemeja visualmente a la tcnica empleada en el golf para salir de un bunker
de arena, es por ello que los que la describieron la denominaron sand wedge en
referencia al palo utilizado en esos casos
3
. El objetivo es resecar con un asa de
Collings lejos del tumor de forma centrpeta para as obtener una pieza ntegra
sobre una mucosa sana. Esta tcnica nace de la necesidad de realizar
resecciones en bloque de tumores de pequeo tamao que mejoren su anlisis
histolgico y que minimicen el efecto dispersor de la reseccin tradicional. Es una
tcnica vlida, recomendable para tumores de hasta 2 cm, nicos y entraa pocas
complicaciones
4
.


BIBLIOGRAFA
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carcinoma of the urinary tract: a clinicopathological study of 30 pure and mixed
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Eur Urol 2008; 7 (Suppl 7): 516-23.
638

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 53 aos de edad, en estudio en consultas externas de
Traumatologa por coxalgia resistente al tratamiento. Durante el estudio se le
realiza una tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica, hallndose
de forma casual en el polo superior del rin derecho una lesin focal slida
hipervascular dependiente de la cortical, de 27 mm, sugestiva de hipernefroma
(fig. 1). Se remite a las consultas externas de Urologa.
A su llegada a la consulta, el paciente niega hipertensin arterial y otros
antecedentes de inters, no ha presentado ningn episodio de hematuria, ni dolor
lumbar, ni fiebre y no refiere ninguna otra sintomatologa, salvo la ya estudiada
por el Servicio de Traumatologa.

Exploracin fsica
El paciente presenta constantes vitales estables, buen estado general, la
exploracin cardiopulmonar no muestra hallazgos de inters, el abdomen es
blando y depresible, no doloroso a la palpacin y no se objetivan masas ni
megalias.


Plipo vesicular: hallazgo
de enfermedad maligna?

A. Castell Porcar, N. A. Dez Calzadilla,
J. A. Hernndez Medina, A. Monserrat Jover
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario (Valencia)

SUPERVISOR:
J. M. Martnez Jabaloyas
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
639

Pruebas complementarias
La analtica muestra una hemoglobina de 13,3 mg/dl, con hematocrito de
34%, una funcin renal dentro de los parmetros de normalidad.

Tratamiento
Dada la edad del paciente, el tamao de la masa y su localizacin, se decide
realizar una nefrectoma parcial laparoscpica derecha. La intervencin se realiza
segn lo esperado, con una duracin de unos 120 minutos, sangrado
intraoperatorio de 150 cc y sin incidencias postoperatorias. El paciente requiere
un ingreso de 72 horas y tras una evolucin favorable se decide el alta
hospitalaria.
El estudio anatomopatolgico de la pieza concluye: carcinoma renal de clulas
claras grado 2 de Furhman estadio 1 de Robson con bordes de reseccin libres,
pT1aNxM0.
El paciente es seguido en las consultas externas con la realizacin de una TC
abdmino-plvica anual, sin presentar ningn cambio y con buen estado general.
En la ecografa de control a los 3 aos de la intervencin se objetiva una lesin
polipoidea, de aproximadamente 2 cm, en el fundus de la vescula biliar, que
muestra seal interna con doppler color, aparentemente de rpido crecimiento (no
descrita en estudios de imagen previos), asociada a colelitiasis y abundante barro
biliar, compatible con neoplasia de vescula biliar (fig. 2A). Dados los hallazgos, se
decide ampliar el estudio, realizndose una TC abdmino-plvica con contraste
intravenoso, objetivndose vescula biliar distendida con una lesin hiperdensa en
el fundus vesicular de 11,5 x 12,6 mm, pudiendo corresponder a neoplasia, sin
poder descartar metstasis (fig. 2B).
Con estos hallazgos, se decide remitir al paciente a consultas externas de Ciruga
General, donde se le realiza una colecistectoma laparoscpica con duracin de
60 minutos, sin incidencias perioperatorias y con favorable evolucin.
Los resultados del estudio anatomopatolgico de la pieza muestran que se trata
de metstasis vesicular por carcinoma renal de clulas claras.

DISCUSIN
El cncer renal representa el 2-3% de todos los cnceres y ms del 50% de estos
se detectan de manera fortuita y siendo de pequeo tamao al diagnstico
gracias al uso ms generalizado de las pruebas abdominales de imagen
1
. Dentro
de los subtipos histolgicos de carcinoma renal, el ms frecuente es el de clulas
claras, representando el 80-90% de los mismos.
Diversos estudios afirman que el potencial de presentar metstasis sincrnica o
metacrnica est en relacin con el tamao inicial del tumor renal
2
. Hablan del
bajo potencial metastsico de las masas slidas de pequeo tamao,
640

aumentando el riesgo de presentar metstasis o de muerte especfica por el tumor

cuando este es 4 cm. El riesgo de presentar metstasis a distancia en pacientes
con tamao tumoral entre 2,1-3 cm es del 5% a los 5 aos
3
; sin embargo, tambin
es cierto que los tumores renales en gente joven tienen un mayor porcentaje de
crecimiento (menores de 60 aos 0,7 cm/ao; mayores de 60 aos 0,26 cm/ao),
estando en relacin con una mayor agresividad del tumor.
Las localizaciones ms habituales de las metstasis de los tumores renales son el
pulmn y el hueso, siendo el resto de localizaciones raras e infrecuentes. En
nuestro caso, el paciente presenta una metstasis en la vescula biliar. El cncer
de vescula tan solo representa el 3% de todos los tumores slidos, y de estos el
de tipo polipoideo es el menos frecuente (15-25%). Las metstasis en esa
localizacin son poco habituales, predominando las producidas por el melanoma
4
.
Se han descrito en la literatura mdica muy pocos casos semejantes al nuestro,
destacando que en la mayora de ellos se trata de una lesin metastsica nica,
polipoidea y de buen pronstico (con respecto a otras localizaciones) por la
facilidad de la reseccin, al poder realizarse colecistectoma
5
.


BIBLIOGRAFA
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641

Fig.1.Incidentalomarenalenlatomografacomputarizada.

Fig. 2A. Imagen pediculada compatible con un tumor o metstasis en la ecografa. 2B. Imagen de la
mismalesinenlatomografacomputarizada.
642

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 63 aos de edad que presenta como antecedentes personales de
inters: hipertensin arterial, hiperuricemia, exfumador desde hace un ao, siendo
fumador desde los 16 aos de aproximadamente un paquete/ao. Presenta una
buena situacin basal.
El paciente acude a nuestro Servicio remitido desde Medicina Interna por el
hallazgo de una gran masa a nivel renal derecho en el estudio de un sndrome
anmico de 3 meses de evolucin.

Exploracin fsica
A la exploracin se objetiv sensacin de ocupacin en vaco derecho por una
masa de gran tamao, no adenopatas palpables, se descarta varicocele y mnimo
edema bilateral en las extremidades inferiores

Pruebas complementarias
En la analtica de sangre destaca un nivel de creatinina de 1,87 mg/dl y
potasio 5,7 mEq/l.
Tumor renal con invasin
de la vena cava:
nefrectoma y reconstruccin
con prtesis de tefln

P. Navarro Vlchez, J. C. Bautista Vidal
U.G.C. Urologa
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
(Mlaga)

SUPERVISOR:
J. . Gmez Pascual
Mdico Adjunto
y Facultativo Especialista de rea
643

En la tomografa computarizada (TC) de abdomen se aprecia una

neoformacin de 18 x 10 cm con un trombo en la vena cava que supera el
diafragma.
Tras el hallazgo de pruebas de estadificacin local, se realiza el estudio de
extensin para descartar metstasis a distancia mediante una TC de trax
(fig. 1).

Diagnstico
Tumor renal con invasin de la vena cava que supera el diafragma.

Tratamiento
Tras ser presentado el caso en sesin clnica oncolgica, se decide realizar junto
al Servicio de Ciruga Cardiovascular y Ciruga General una nefrectoma en
bloque con el segmento de cava afecto y la colocacin de una prtesis (fig. 2).
Anatoma patolgica: el estudio anatomopatolgico es informado como cncer de
clulas renales grado II de Fuhrman, masivamente sarcomatoide con focal
diferenciacin muscular (actina +) que infiltra el tejido adiposo perirrenal, la
glndula suprarrenal y la vena cava.

Evolucin
Actualmente, tras un ao, el paciente se encuentra sin signos de enfermedad y
contina en seguimiento por nuestro Servicio.

DISCUSIN
La nefrectoma radical y trombectoma es un procedimiento con una tasa de
mortalidad de hasta el 10%, con una mayor incidencia de recidiva local o
sistmica en pacientes con estadio nivel III o IV del trombo
1-3
, lo que implica una
disminucin de la supervivencia
4
. Otros estudios sugieren que este tipo de
pacientes pueden curarse mediante ciruga con un rin contralateral sano
2
. Las
diferentes series retrospectivas sugieren que la presencia de infiltracin grasa y la
presencia del trombo aislado se asociaron a peor pronstico
2
. El abordaje
quirrgico est dictado por el alcance del trombo. En casos en que el trombo
invade la pared de la vena cava, es necesaria la diseccin agresiva de la cava
para poder obtener mrgenes negativos y mejorar de este modo la supervivencia.
La reconstitucin del defecto de cava suele ser necesaria en estos pacientes
1,4,5
.
El tratamiento de las grandes masas renales de origen neoplsico obliga a una
exresis en bloque de toda la masa tumoral junto al rin afectado, y a veces a la
644

extirpacin de rganos y estructuras adyacentes una vez que se confirma la

invasin de las mismas. La planificacin previa de esta compleja ciruga con un
equipo multidisciplinar constituido no solo por cirujanos cardiovasculares, sino
tambin por cirujanos generales y urlogos, es un factor clave de xito en estos
pacientes.


BIBLIOGRAFA
1. Al Otaibi M, Abou Youssif T, Alkhaldi A, Sircar K, Kassouf W, Aprikian A, et al.
Renal cell carcinoma with inferior vena caval extention: impact of tumour extent
on surgical outcome. BJ U Int. 2009; 104: 1467-70.
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Renal cell carcinoma with caval involvement: Contemporary strategies of
surgical treatment. Urol Oncol. 2011; 29: 745-50.

645

Fig.1.Imagendelatomografacomputarizadadeabdomendondeseapreciauntumorrenalde18x10
cmconinvasindelavenacavasupradiafragmtica.

Fig.2.Imagenintraoperatoriadelaciruga,colocacindeprtesisartica.



646

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 51 aos de edad derivado, en marzo de 2011, desde su centro de salud
al Servicio de Neumologa del hospital por el hallazgo de un derrame pleural
derecho en la radiografa de trax. Como antecedentes personales, el paciente
nicamente presenta un hipotiroidismo subclnico en tratamiento con levotiroxina.
No presenta antecedentes quirrgicos ni urolgicos.
El paciente presenta un cuadro clnico de disnea de 5 meses de evolucin que ha
ido progresando hasta hacerse de pequeos esfuerzos. Asimismo, el paciente
refiere, como sntomas adicionales, astenia y anorexia desde hace 2 semanas.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica, el paciente muestra buen estado general, est consciente
y orientado en las tres esferas. No se palpan adenopatas supraclaviculares. La
auscultacin cardaca es rtmica, sin soplos. En la auscultacin pulmonar destaca
el murmullo vesicular disminuido en la base pulmonar derecha. El abdomen es
blando y depresible a la palpacin, no doloroso, no se palpan masas ni megalias.
En los miembros inferiores llama la atencin la presencia de varices en el
miembro inferior derecho.
Derrame pleural
complicado

J. Aragn Chamizo, A. Husillos Alonso,
G. Ogaya Pinies, E. Lpez Lpez
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario Gregorio
Maran (Madrid)

SUPERVISOR:
E. Lled Garca
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
647

Pruebas complementarias
La analtica de sangre y el electrocardiograma no muestran alteraciones.
Se realiza una ecografa abdominal, que demuestra la existencia de una
tumoracin slida en el polo superior del rin derecho de unos 7 cm de
dimetro que se asocia a trombosis tumoral de la vena renal derecha y una
trombosis con dilatacin de la vena cava inferior que se extiende hasta la
desembocadura en la aurcula derecha; se observa adems abundante
lquido asctico.
Para afinar el estudio, se solicita una tomografa computarizada (TC) (fig.
1), donde se confirma la presencia de la masa en el polo superior del rin
derecho, con afectacin venosa de la vena renal derecha y la vena cava
inferior hasta la entrada en la aurcula derecha. Como dato aadido, se
objetiva que la trombosis tumoral se extiende a las venas suprahepticas.
Con el objetivo de completar el estudio desde el punto de vista de la
afectacin venosa, se realiza en primer lugar un ecocardiograma
transesofgico, que pone de manifiesto la presencia de un trombo tumoral
en el interior de la aurcula derecha, y en segundo lugar una resonancia
magntica (fig. 2) que confirma la afectacin de la vena supraheptica
derecha, quedando permeables tanto la vena supraheptica media como la
izquierda.

Tratamiento
Con el diagnstico de carcinoma renal derecho con afectacin venosa, se decide
realizar ciruga radical, que se lleva a cabo conjuntamente entre los Servicios de
Ciruga General, Ciruga Cardaca y Urologa.
Bajo anestesia general, se realizan una laparotoma transversa y una
esternotoma media. Se comprueba la extensa afectacin ya conocida y se
observa un hgado congestivo de aspecto fibrtico, de bordes lisos y sin reas de
isquemia. Se realiza una ecografa intraoperatoria, que confirma la permeabilidad
de las venas suprahepticas media e izquierda. Se lleva a cabo una nefrectoma
derecha con ligadura de dos arterias en el surco interaortocava y una cavotoma
amplia con reseccin de parte de la pared de la cava, siendo necesario un injerto
de pericardio para su cierre. Posteriormente se realiza circulacin extracorprea
con canulacin de la vena cava superior y la vena femoral derecha con retorno
arterial a la arteria aorta ascendente; a continuacin, se realiza una atriotoma
derecha y extraccin del trombo tumoral. Tras esta maniobra, se objetiva
disminucin de la congestin heptica. Se produce una hemorragia venosa
incoercible en el ligamento hepatocava y retroperitoneo, motivo por el cual se
decide colocar packing a estos niveles.
Intraoperatoriamente, el paciente presenta importante inestabilidad hemodinmica
en relacin con shock hemorrgico que requiere dosis mximas de
vasoconstrictores, transfusin masiva de hemoderivados y administracin de
648

factor VIIr. Cuarenta y ocho horas despus de la primera ciruga, se realiza la

revisin quirrgica para depacking.
Durante el postoperatorio, el paciente presenta un serie de complicaciones:
fracaso renal agudo oligoanrico, que se recupera con sueroterapia y altas dosis
de diurticos; letargia e hipotona grave secundarias a encefalopata de origen
mixto (metablico y heptico); crisis parciales complejas con estudio radiolgico
cerebral sin alteraciones; trombopenia grave que requiere transfusin peridica de
plaquetas; peritonitis bacteriana por Klebsiella pneumoniae BLEE y Enterococcus
spp. tratada con antibioterapia y desestimndose ciruga por el estado general del
paciente; bacteriemia por Enterococcus faecium; dehiscencia de herida quirrgica,
tras la cual tambin se desestima ciruga por mala situacin clnica del paciente;
parada cardiorrespiratoria recuperada el da 27 postoperatorio; exitus por shock
sptico de origen abdominal el da 36 postoperatorio.
El estudio histopatolgico de la pieza quirrgica arroj el diagnstico de
carcinoma renal de conductos colectores de Bellini con invasin de la vena cava
inferior (pT3cN0M0).
Tres meses despus, el padre del paciente del caso anteriormente descrito es
diagnosticado de neoplasia renal derecha con invasin muscular y metstasis
pulmonares, hepticas y seas. Debido a la extensa afectacin en el momento del
diagnstico, se decide mantener una actitud paliativa y el paciente fallece dos
meses despus del diagnstico.
El estudio de la necropsia demostr un carcinoma renal de conductos colectores
de Bellini que infiltra la grasa perirrenal, la pelvis renal, el tercio superior del
urter, las venas renales y la vena cava inferior, con mltiples metstasis
hepticas y afectacin de 21 de los 35 ganglios aislados (pT3bN2M1).
Debido a este hallazgo, decidimos estudiar el resto de familiares: en los estudios
radiolgicos realizados a los hermanos del paciente del caso clnico (dos
hermanos y una hermana), no se encontr ninguna alteracin desde el punto de
vista urolgico. En cambio, llam la atencin la presencia, en la hermana del
paciente del caso clnico, de miomas uterinos en seguimiento por Ginecologa, y
en los hermanos del paciente, de piloleiomiomas (diagnosticados mediante
biopsia) en seguimiento por Dermatologa. Estos hallazgos nos pusieron tras la
pista de una sospecha de sndrome heredo-familiar de cncer renal. La primera
sospecha es la del sndrome de leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de clulas
renales, enfermedad en la cual existe una mutacin del gen de la fumarato
hidratasa. Actualmente, la hermana del paciente de nuestro caso clnico est a la
espera del resultado del estudio gentico que pondra de manifiesto esta eventual
mutacin.

DISCUSIN
El carcinoma de ductos colectores de Bellini es una entidad rara que suele
presentar un pronstico ominoso. En las series publicadas con un nmero
importante de pacientes
1-3
se observa un predominio de varones y una edad de
649

presentacin a partir de la quinta dcada de la vida. Suele presentarse al

diagnstico como enfermedad localmente avanzada con afectacin ganglionar o
metastsica. El tratamiento usualmente realizado es la nefrectoma radical,
incluso en enfermedad diseminada, aunque no se conoce beneficio de la ciruga
citorreductora. La supervivencia descrita a largo plazo es baja. Ninguna de las
series evala la respuesta a la quimioterapia, aunque la proximidad
histopatogentica entre este tumor y el carcinoma de tracto urinario superior hace
que algunos autores propongan regmenes basados en platino. En ninguna de
estas series se describe un tumor de Bellini con trombo venoso.
El sndrome de leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de clulas renales
(LHCCR)
4,5
es un sndrome autosmico dominante, debido a una mutacin del
gen de la fumarato hidratasa localizado en el cromosoma 1q42.3-q43 que cursa
con leiomiomas cutneos y uterinos y tumores renales. El tumor renal aparece en
un tercio de los casos. A diferencia de otros tumores sindrmicos, suele ser
solitario y unilateral. Con frecuencia es muy agresivo. Lo ms frecuente es
encontrar un carcinoma de clulas renales papilar tipo 2 y en ocasiones un
carcinoma de conductos colectores de Bellini.


BIBLIOGRAFA
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Mutations in the fumarate hydratase gene cause hereditary leiomyomatosis and
renal cell cancer in families in North America. Am J Hum Genet. 2003; 73: 95-
106.

650

Fig.1.Tomografacomputarizada.A)Seobservaeltumorrenalderechoconafectacindelavenacava
inferior. B) Se observa el trombo venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava inferior en la
aurculaderecha.


Fig.2.Resonanciamagntica.A)Seobservalaafectacindelavenacavainferior.B)Seapreciaeltumor
renalderecho.
B
B
A
A
651

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 52 aos de edad. Paciente que acude a Urgencias en septiembre de
2011 por una tumefaccin e inflamacin en la regin inguinal izquierda de 4
meses de evolucin, acompaada recientemente de dolor. Fue remitido a
consulta de diagnstico rpido de Medicina Interna y desde all fue derivado a
Oncologa y a Urologa. Refiere incremento de consistencia y tamao, sin
repercusin sobre la vida cotidiana ni sobre la marcha. No fiebre. No viajes al
extranjero recientes. No supuracin. No sndrome miccional. No fumador.
Bebedor ocasional. No refiere procesos febriles o infecciones de forma reciente
en su entorno. No prdida de peso, no astenia. No alteraciones de la deposicin.

Exploracin fsica
Afebril. Buen estado general. Auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen:
blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, no signos de irritacin
peritoneal; no doloroso a la palpacin. Riones: puopercusin renal bilateral
negativa; signo de Guyn bilateralmente negativo. Ingle izquierda: se palpa una
masa dura de 15 x 10 cm, no reducible, no dolorosa a la palpacin, piel ntegra,
sin alteraciones del trofismo, ligeramente caliente pero sin signos claramente
inflamatorios y sin zonas de fluctuacin. Extremidades inferiores: no edema, no
signos de trombosis venosa profunda.
Bultoma de cordn
espermtico

R. Garca Ruiz
1
, A. Tejero Snchez
1
,
G. Gimnez Hernndez
1
, J. Pelegr Gabarro
2
Servicio de Urologa
1
Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
2
Hospital Royo Villanova (Zaragoza)

SUPERVISOR:
M. J. Gil Sanz
Jefe de Seccin Urologa Oncolgica
652

Pruebas complementarias
Radiografa de trax y abdomen simple: silueta cardiomediastnica y
vascularizacin pulmonar dentro de la normalidad. Luminograma intestinal
inespecfico.
Ecografa abdominal: masa inguinal izquierda, de aproximadamente 73 x 53
mm de dimetro, sin clara captacin doppler, con adenopatas aumentadas de
tamao adyacentes. Marcado hidrocele izquierdo, con testculo de tamao,
morfologa, ecoestructura y vascularizacin conservadas.
Analtica sangunea: marcadores tumorales: alfafetoprotena 3,6 ng/ml (N 0-15).
Antgeno carcinoembrionario 1,5 ng/mL (N <3). GI monitor 26,9 UI/ml (N 0-35).
CA 72,4 5,3 (N 0-6). PSA 1,46 (N 0-4). Cyfra 21,1 1,3 (N 0-3,3). Enolasa
neuronal especfica 16,1 (N 0-15). VSG 25. Resto en rango normal.
Tomografa computarizada (TC) traco-abdominal: exploracin helicoidal con TC
de detector mltiple tras la administracin de contraste intravenoso. No se
identifican lesiones pleuropulmonares sospechosas de malignidad. No se
observan adenopatas pericelacas, retrocrurales, mesentricas ni lumboarticas
de tamao patolgico. Adenopatas ilacas externas de unos 12 mm la mayor, e
inguinales bilaterales (aproximadamente cinco derechas y diez izquierdas de
hasta 18 mm). Masa extraescrotal en el canal inguinal izquierdo de unos 11 x
11 cm, mamelonada, algo heterognea, con tractos grasos internos,
microcalcificaciones perifricas y focos de mayor captacin en el polo inferior.
Como conclusin: masa inguinal izquierda a estudio, posible origen conectivo
de carcter maligno (sarcoma, fibrohistiocitoma fibroso maligno,
rabdomiosarcoma, etc.). El teste parece conservado, por lo que no se tratara
de un tumor germinal. Tampoco impresiona de linfoma no Hodgkin (fig. 1).
Puncin-biopsia con aguja gruesa: lesin fusocelular benigna o de bajo grado,
de hbito (mio) fibroblstico. Imagen similar en los tres cilindros. Patrn
fusocelular con baja densidad celular. Atipia ausente o de bajo grado, no
relevante. Componente vascular notable, pero sin atipias ni patrn rameado.
Necrosis ausente. Inmunofenotipo: expresin intensa de vimentina, con bajo
ndice proliferativo (< 10% Ki-67), sin expresin de actina de msculo liso,
desmina, CD 31, CD3 4, S-100 ni panqueratina AE1AE3.
Con los resultados anteriores, en el Subcomit de Tumores Urolgicos se decide,
ante la discordancia entre el aspecto benigno de la biopsia y las pruebas de
imagen, exresis de la masa inguinal izquierda con linfadenectoma superficial e
inguinal profunda.

Tratamiento
Mediante incisin ilioinguinal y acceso extraperitoneal se visualiza una voluminosa
masa inguinal que se extiende por los vasos ilacos, el canal inguinal y la zona
prepbica, que engloba el cordn espermtico y no rebasa la lnea media;
distalmente contacta con la bolsa escrotal y con el nacimiento del cuerpo
653

peneano. Se realiza, dado que engloba el cordn espermtico, exresis de la

masa conjuntamente con el teste, las cubiertas testiculares, parte del msculo
recto anterior del abdomen y el ligamento inguinal, linfadenectoma ilaca externa
y obturatriz.

Evolucin
Tras un postoperatorio favorable, reingres por presentar una secrecin
persistente serohemtica a travs de la herida quirrgica, cuyo anlisis revel la
naturaleza linftica de la misma; se realiz una TC, en la que se visualizaba una
coleccin inguinal izquierda de 50 mm con burbujas areas que se extenda por el
conducto inguinal hacia los vasos ilacos, donde se apreciaba otra coleccin de 33
mm; tras una evolucin favorable con curas compresivas y dieta baja en grasa,
fue dado de alta para control por Oncologa Mdica. Se realiza tratamiento
radioterpico posterior sobre el lecho tumoral con 180 cGy en 30 fracciones (dosis
total de 5.400 cGy), desarrollando radiodermitis GII y tenesmo rectal, con buena
evolucin posterior (fig. 2).
La anatoma patolgica de la pieza quirrgica mostr los siguientes resultados:
Todos los ganglios recibidos, sin signos neoplsicos.
Fibroleiomiosarcoma medianamente diferenciado con predominio del
componente fibroblstico (con importantes reas de necrosis) que engloba un
testculo, aunque no lo infiltra. La tumoracin aparentemente respeta la
periferia de la reseccin, pero dada la proximidad a la misma en algunas zonas,
no puede precisarse que de forma puntual pueda sobrepasarla. Tejido
fibroadiposo de recto anterior infiltrado por el tumor parcialmente.
Perfil inmunohistoqumico: vimentina +++. Actina ML ++ (en reas peor
diferenciadas). Ki-67 entre el 8% (zonas mejor diferenciadas) y el 30% en las
de peor diferenciacin.

DISCUSIN
El leiomiosarcoma es un tumor agresivo de partes blandas derivado de clulas de
msculo liso que surge de clulas mesenquimales. Epidemiolgicamente, son
tumores poco frecuentes que aparecen en la quinta/sexta dcadas de la vida y
que afectan predominantemente a mujeres en una relacin 2:1, este
acontecimiento podra explicarse por la accin proliferativa de los estrgenos
sobre el tejido muscular. Los tumores paratesticulares malignos son muy poco
frecuentes, los sarcomas constituyen el 90% y, dentro de estos, el
leiomiosarcoma supone el 10%
1-4
, por lo que resulta muy complicado encontrar
series extensas de casos clnicos (en Espaa existen 7 casos publicados y 125 en
todo el mundo). Las tcnicas de imagen constituyen una herramienta
irreemplazable para el diagnstico, as como para evaluar la extensin
locorregional y a distancia, siendo la resonancia magntica de eleccin. Como en
654

el caso clnico expuesto, se hace necesario un manejo multidisciplinar, siendo la

ciruga radical y la radioterapia fundamentales para el control local de la
enfermedad
3
y la quimioterapia para la enfermedad diseminada. Las tasas de
supervivencia a 5 aos rondan el 75% y a 10 aos el 50%
4
.


BIBLIOGRAFA
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Revisin y puesta al da. Arch Esp Urol. 2004; 57: 525-30.



Fig.1.Masaextraescrotaldescrita.

655

Fig.2A.Tumorcordonaladyacentealascubiertastesticulares.2B.Piezaquirrgica.

B A
656

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 49 aos de edad, que acude al Servicio de Urgencias por dolor
epigstrico. Antecedentes: exfumador desde hace 20 aos, bebedor moderado,
diabetes mellitus en tratamiento diettico; extirpacin quirrgica de un meningiona
occipital derecho agresivo con invasin sea 3 aos antes, que precis
radioterapia y que posteriormente present una fstula de lquido cefalorraqudeo
que fue intervenida quirrgicamente hace 2 aos. El paciente refiere dolor en el
hemiabdomen derecho, acompaado de vmitos constantes y abundantes,
objetivndose una amilasa de 735 UI/l.

Pruebas complementarias
Se realiza una ecografa abdominal de urgencia, observndose un pncreas
hipoecognico, con va biliar intra y extraheptica dilatadas, calcificaciones
en la cabeza del pncreas y una calcificacin en el polo inferior del rin
izquierdo.
Ingresa en Medicina Interna con el diagnstico de pancreatitis leve
alitisica. Durante los primeros das empeora, con aumento del dolor
abdominal y timpanismo generalizado: se realizan una colangio-resonancia
magntica con gadolinio y una tomografa computarizada (TC) con
contraste, en las que se evidencia dilatacin en la va biliar intra y
Masa retroperitoneal
de origen indeterminado

S. Valverde Martnez, . J. Virseda Rodrguez,

B. Padilla Fernndez, E. Ginard de Len
Servicio de Urologa Oncolgica
Hospital Clnico Universitario (Salamanca)

SUPERVISOR:
M. F. Lorenzo Gmez
Tutor de Residentes
657

extraheptica, estenosis en el tercio medio del coldoco, masas

calcificadas en la cabeza pancretica y se diagnostica de litiasis
coraliforme en el polo inferior del rin izquierdo.
La Unidad de Ciruga hepato-bilio-pancretica indica una ecoendoscopia
con puncin con aguja fina, siendo informada la muestra como pancreatitis
crnica con fibrosis.

Tratamiento y evolucin
Se decide intervencin quirrgica, realizndose una duodenopancreatectoma con
esplenectoma. El estudio anatomopatolgico informa de un sarcoma pleomrfico
de alto grado de agresividad histolgica en la cabeza, el cuerpo y la cola del
pncreas (osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma pleomrfico tipo histiocitoma
fibroso maligno) con un trombo en la vena heptica y portal y con extensin
tumoral extrapancretica.
Se remite al enfermo a Oncologa, donde se indica quimioterapia y radioterapia
coadyuvantes. Le administran 5 ciclos de adriamicina, ifosfamida, mesna y G-
CFS. Tras el tratamiento se realiza una TC de control, donde se observan ndulos
pulmonares en el lbulo superior derecho que sugieren hamartomas o
granulomas calcificados y una calcificacin en el grupo calicial inferior del rin
izquierdo. Se realiza una PET/TC, que resulta negativa para tejido tumoral y se
enva al paciente a Radioterapia, donde recibe una dosis total de 45 Gy en 5
semanas.
Se realiza una PET/TC de control a los 4 meses postradioterapia: ndulos
indeterminados en el pulmn derecho y en el msculo psoas derecho y aumento
de volumen de la lesin del rin izquierdo con captacin patolgica mnima.
Ante la progresin de la enfermedad, se pauta quimioterapia con gemcitabina y
docetaxel, recibiendo seis ciclos. En el segundo ciclo presenta hematuria
macroscpica, por lo que es remitido al Servicio de Urologa.
El paciente refiere hematuria macroscpica monosintomtica y autolimitada, de 72
horas de evolucin, sin repercusin hemodinmica. Es considerado un paciente
con un sarcoma primario de pncreas en progresin de la enfermedad con
metstasis en el rin izquierdo manifestada en la TC y en la PET-TC. Ante la no
repercusin clnica de la hematuria, se le programa control a los 4 meses,
despus de otra PET-TC.
A los 2 meses ingresa de urgencia por un tromboembolismo pulmonar bilateral
ms hematuria macroscpica. En la ecografa ha aumentado la lesin en el rin
izquierdo hasta 11 cm. Dos citologas de orina son negativas para malignidad. La
cistoscopia es normal. En la PET/TC, las lesiones en el pulmn derecho y el
msculo psoas dan positivo para captacin tumoral, con ausencia de actividad de
la lesin en el rin izquierdo. Se ampla el estudio con una TC traco-abdmino-
plvica + PAAF de la masa renal, siendo esta ltima no concluyente e
informndose en la TC de la presencia de metstasis calcificadas en el lbulo
658

superior derecho del pulmn, hgado, vena porta, glndula suprarrenal izquierda,
mesenterio y msculo psoas derecho. Adems, se informa de la existencia de dos
quistes calcificados en el polo inferior del rin izquierdo, siendo el mayor de 13
cm de dimetro, y que sugieren metstasis (fig. 1).
Dada la progresin de la enfermedad, se pauta una nueva lnea de quimioterapia
con trabectedina. El paciente es dado de alta hospitalaria en buena situacin
clnica y sin hematuria.
A los 15 das ingresa nuevamente en Oncologa por hematuria macroscpica
anemizante. El urlogo indica lavados vesicales, que no son efectivos. La
embolizacin selectiva de la arteria renal izquierda es desestimada por ausencia
de sangrado activo en la arteriografa.
Se realiza una nefrectoma radical izquierda con linfadenectoma paraartica
izquierda. La pieza quirrgica es informada como sarcoma renal con focos de
osteosarcoma, estadio pT3a, pN0, M1. El paciente evoluciona favorablemente
despus de la ciruga y es dado de alta al da catorce (fig. 2).
Se administra un ciclo de carboplatino coadyuvante, con mala respuesta, por lo
que se cambia a pazopanib 800 mg/da como uso compasivo. Se desestima la
radioterapia paliativa antilgica sobre una gran masa metastsica en el lbulo
superior derecho pulmonar. Actualmente, el paciente se encuentra en seguimiento
por la Unidad de Cuidados Paliativos.

DISCUSIN
Al revisar la bibliografa, encontramos que los sarcomas primarios de pncreas
son autnticas rarezas, siendo ms frecuente la afectacin por contigidad del
rgano por tumores extrapancreticos o las metstasis de neoplasias ms
distantes. En este contexto, los tumores que ms frecuentemente metastatizan al
pncreas son los epiteliales, y entre ellos los carcinomas renales
1-3
.
Los sarcomas renales se consideran tumores desdiferenciados de las variantes
histopatolgicas ms frecuentes, como son los carcinomas de clulas claras, los
papilares y los cromfobos. Dado su carcter indiferenciado, poseen un alto grado
de malignidad, mayor tendencia al desarrollo de metstasis a distancia y al
desarrollo de enfermedad localmente avanzada
4,5
.
El debut clnico del paciente con sintomatologa digestiva, la baja sensibilidad de
la PET-TC para la identificacin de lesiones sarcomatosas osteoides y la tarda
aparicin de la hematuria han dificultado el diagnstico definitivo en el caso clnico
presentado.



659

BIBLIOGRAFA
1. Oh BG, Han YH, Lee BH, Kim SY, Hwang YJ , Seo J W, et al, Primary
extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma arising from the pancreas. Korean
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Fig. 1. Tomografa computarizada abdominal con contraste. Quistes renales calcificados en el rin
izquierdo.


660

Fig. 2. Nefrectoma radical izquierda. Gran masa que ocupa el retroperitoneo, el hipocondrio y la fosa
ilacaizquierda.
661

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 31 aos de edad, sin antecedentes familiares de inters ni alergias
medicamentosas conocidas, exfumador y en tratamiento con enalapril desde hace
un ao por hipertensin arterial. El paciente acude a consultas externas de
urologa por episodios de hematuria macroscpica monosintomtica de una
semana de evolucin. No refiere fiebre, dolor lumbar ni sndrome miccional.

Exploracin fsica
La exploracin fsica est dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias
La analtica sangunea est dentro de la normalidad.
En la ecografa renovesical ambos riones son de tamao, morfologa y
ecoestructura normales, encontrando a nivel vesical una imagen
hiperecognica con profusin intraluminal de 4 cm de dimetro compatible
con una neoformacin (fig. 1).

Hematuria macroscpica
monosintomtica:
cuando el diagnstico
se torna un desafo

M. Sobrn Bustamante, A. Amors Torres,
A. lvarez Barrera
Servicio de Urologa
Consorci Hospital General Universitario
(Valencia)

SUPERVISOR:
E. Lpez Alcina
Jefe de Seccin
662

Tratamiento y evolucin
Se practica una cistoscopia y la reseccin transuretral completa de una masa
vesical localizada en la cpula, de amplia base de implantacin y aspecto slido al
corte, tomando muestras independientes de la base y el tumor. Asimismo, se
solicita el estudio radiolgico de extensin con una tomografa computarizada
(TC) abdominal y plvica posteriormente, que informa de la normalidad de ambos
riones y va urinaria superior, ausencia de lesiones en otras vsceras
abdominales o evidencia de adenopatas retroperitoneales.
El informe anatomopatolgico refleja en su descripcin macroscpica mltiples
fragmentos de tejido de coloracin parduzca y consistencia elstica; y en la
microscpica, tejido correspondiente a pared vesical, que comprende epitelio de
revestimiento transicional, corion y haces de msculo liso, observando zonas de
ulceracin superficial y otras revestidas por epitelio urotelial hiperplsico sin
atipias; a nivel del corion, y en la interfase con la capa muscular, se aprecia una
proliferacin compuesta por clulas elongadas, en forma de huso (fig. 2A), con
citoplasma eosinfilo; el estroma tumoral que rodea a las clulas es de naturaleza
mixoide; hay un infiltrado inflamatorio crnico y algunos glbulos rojos. Las
tcnicas de inmunohistoqumica demuestran positividad para vimentina (fig. 2B),
leve y focal para la actina del msculo liso y EMA; marcando en menos del 5%
para Ki-67, siendo negativas para desmina, protena S-100 y pancitoqueratina,
siendo estos hallazgos sugestivos de tumor miofibroblstico de bajo grado. El
diagnstico anatomopatolgico definitivo es tumor fibromixoide
pseudosarcomatoso (pseudotumor inflamatorio).
Posteriormente, el paciente permanece asintomtico, siendo controlado en
consultas externas de Urologa, presentando una TC abdmino-plvica control a
los 3 meses sin hallazgos patolgicos, una ecografa normal a los 6 meses, a los
9 una cistoscopia sin recidiva tumoral y una nueva TC abdmino-plvica sin
signos de enfermedad despus de 2 aos de seguimiento.

DISCUSIN
Los tumores vesicales derivan en la mayora de los casos del epitelio de clulas
transicionales. Sin embargo, entre el 1-5% de los casos, podemos encontrar
lesiones tumorales de origen no transicional, por ejemplo, derivadas del
componente mesodrmico
1
, como el presentado en este caso. Descrito por
primera vez en 1980 por Roth y ampliamente estudiado por Orenstein et al. en
1985, el pseudotumor inflamatorio corresponde a un tumor de origen
mesenquimal, de gran heterogeneidad histolgica, caracterizado principalmente
por una proliferacin de clulas fusiformes de citoplasma eosinfilo inmersas en
un estroma mixoide vascular
2
. A su vez, las mitosis son poco frecuentes y en la
inmunohistoqumica es frecuente su positividad a la vimentina y a la actina del
msculo liso, mientras que para la mioglobina, protena S-100, desmina y
queratina es usualmente negativa
1,3,4
, todos hallazgos encontrados en nuestro
paciente.
663

La etiologa es desconocida, habindose asociado a mltiples factores, como

procedimientos intravesicales invasivos, factores irritativos crnicos, cistitis
eosinoflicas, sustancias cancergenas (tabaco), algunas alteraciones
metablicas, aunque en la mayora de las ocasiones no se encuentran factores
predisponentes
1,3
.
La presentacin clnica ms habitual es la hematuria macroscpica
monosintomtica, esto se debe a la naturaleza altamente vascular y a la frecuente
ulceracin superficial que posee este tipo de lesin
5
, apareciendo con menor
frecuencia dolor abdominal o sintomatologa del tracto urinario inferior
1
. Afecta
preferentemente a adultos jvenes, existiendo pocos casos informados por
encima de los 50 aos, siendo la relacin de varn a mujer de uno a dos
1,3
.
Ecogrficamente son indistinguibles de un carcinoma vesical de clulas
transicionales, presentndose como masas de tamao variable, generalmente
nicas
3
.
Debemos realizar un diagnstico diferencial con otros tumores vesicales malignos
debido a su apariencia agresiva, como el leiomiosarcoma, el carcinoma de clulas
transicionales, el rabdomiosarcoma (principalmente en poblacin peditrica), el
tumor sarcomatoide, la cistitis intersticial ulcerosa, siendo de gran ayuda para ello
la histologa asociada a la inmunohistoqumica, aunque a veces en caso de duda,
debido a su gran similitud con estas entidades malignas, es recomendable un
estudio de extensin con pruebas radiolgicas (TC abdmino-plvica)
1,3
. La
importancia de este diagnstico diferencial radica en que al ser lesiones de
comportamiento benigno, el tratamiento debe ser lo ms conservador posible
(como la reseccin transuretral en nuestro paciente o la cistectoma parcial),
evitando al paciente intervenciones ms agresivas, como la cistectoma radical o
la quimio-radioterapia.
Aunque el pronstico inicial es bueno y no se han descrito casos de malignizacin
ni de afectacin metastsica
1
, se recomienda un seguimiento inicial estricto de
estos pacientes, mediante cistoscopia/ecografa para detectar posibles recidivas
(que pueden llegar en algunos casos al 25%
1
) y realizar el tratamiento necesario,
evitando as complicaciones asociadas a esta enfermedad.


BIBLIOGRAFA
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Fig.1.Imagenecogrficadelaneoformacinvesicalde4cmdedimetro.

A B

Fig. 2A. Proliferacin fusocelular con estroma edematoso y vasos congestivos. 2B. Positividad para
vimentina.
B A
665

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de paciente varn, de 54 aos de edad, sin antecedentes
mdicos o quirrgicos de inters, remitido a nuestro Servicio por presentar
trombosis venosa, desde la aurcula derecha a la vena ilaca interna derecha,
secundaria a un tumor renal ipsilateral. El paciente debuta con un cuadro de
trombosis venosa profunda complicada con erisipela del miembro inferior derecho,
en julio de 2011, motivos por los cuales ingresa en nuestro hospital a cargo del
Servicio de Medicina Interna. En estudios de extensin se evidencia trombosis
venosa que abarca la totalidad de la aurcula derecha y se extiende por la vena
cava inferior, comprometiendo venas intrahepticas, renales, testicular derecha,
ilacas, externa e interna, y femorales; adems, se aprecia el rin derecho
aumentado de tamao, con cambios de perfusin en el polo inferior y una lesin
hiperintensa de 13 mm en la regin interpolar. No se aprecian en este estudio
lesiones compatibles con metstasis en otros rganos o ganglios linfticos
sospechosos. El paciente niega sintomatologa urinaria, dolor o molestias en el
flanco o la regin lumbar.

Tratamiento y evolucin
Con estos hallazgos se presenta caso en sesin conjunta con los Servicios de
Ciruga Vascular, Ciruga Cardaca y Urologa, y se decide intervencin quirrgica.
Trombosis venosa
en el tumor renal:
manejo multidisciplinario

J. Mora Christian, P. F. Cceres Rodrguez,
M. E. Dez Razqun
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Cruces (Barakaldo)

SUPERVISOR:
J. Garca-Olaverri Rodrguez
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
666

En septiembre de 2011 se realizan una nefrectoma radical derecha y una

trombectoma de las venas renal y cava infrarrenal, a cargo del Servicio de
Urologa en conjunto con trombectoma de la aurcula derecha y vena cava
inferior, bajo circulacin extracorprea e hipotermia moderada por parte del
Servicio de Ciruga Cardaca. El tiempo quirrgico urolgico fue de 82 minutos, el
tiempo de isquemia de 40 minutos y el de circulacin extracorprea total de 85
minutos.
El resultado de la anatoma patolgica report adenocarcinoma renal de clulas
claras, grado III de Fuhrman, que afecta de manera multinodular y diseminada al
parnquima renal, con invasin de la vena renal y extensin secundaria a la vena
porta y a la aurcula derecha.
El paciente ha seguido controles con nuestro Servicio con pruebas de imagen y
analticas que no demuestran progresin de su enfermedad; actualmente est
pendiente de la resolucin de la trombosis venosa distal residual por parte del
Servicio de Ciruga Vascular en nuestro centro.

DISCUSIN
El cncer renal representa aproximadamente el 2-3% de todos los canceres del
adulto
1
, siendo el carcinoma de clulas renales el ms comn de los tumores
slidos del parnquima renal. Aproximadamente el 4-10% de los pacientes
diagnosticados de cncer renal presentarn trombosis venosa al momento del
diagnstico
2
. Parece claro que el manejo quirrgico, nefrectoma y trombectoma,
adems de inmunoterapia, ofrece mejores resultados y aumento de la
supervivencia a 5 aos
3
que el manejo no quirrgico
4
. En este caso, el manejo
multidisciplinario ofrece una oportunidad de integrar conocimientos y diferentes
puntos de vista de una patologa que, en estadios avanzados, afecta a diferentes
rganos, lo que nos permite un mejor manejo y por tanto mejor calidad de vida
para el paciente.


BIBLIOGRAFA
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667

INTRODUCCIN
El angiomiolipoma es una neoplasia clonal benigna que consiste en cantidades
variables de tejido adiposo maduro, Msculo liso y vasos de paredes gruesas.
Este tipo tumoral, que se encuentra en el 0,3% de todas las necropsias y en el
0,13% de la poblacin evaluada con ecografa, es muy probable que derive de las
clulas epiteloides perivasculares, y su crecimiento puede ser
hormonodependiente, como lo sugiere su predominio femenino, y su escasa
frecuencia antes de la pubertad. Cerca del 20-30% de los angiomiolipomas es
hallado en pacientes con el sndrome de esclerosis tuberosa, enfermedad
autosmica dominante caracterizada por retraso mental, epilepsia y adenomas
sebceos.
Una variante histolgica rara, de comportamiento maligno y de poca difusin
cientfica de este tipo de tumor es el angiomiolipoma epiteloide, entidad de
reciente conocimiento que se caracteriza sobre todo por asociarse con esclerosis
tuberosa, mutaciones en el gen p53 y una elevada tasa de metstasis a
distancia
1
. Presentamos el caso de nuestro primer paciente en nuestro centro de
angiomiolipoma epiteloide.

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 71 aos de edad sin alergias medicamentosas conocidas,
intervenida en 2008 por nefrectoma renal izquierda con incisin de lumbotoma
Angiomiolipoma epiteloide
renal: un tumor benigno?

J. F. Snchez Garca, A. Rivero Crdenes,
L. lvarez Buitrago, J. A. Manez Rodrguez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ro Hortega (Valladolid)

SUPERVISOR:
C. Conde Redondo
Mdico Adjunto
668

por una masa renal izquierda de 15 x 13 cm. Anatoma patolgica: pieza de

nefrectoma radical izquierda con angiomiolipomas mltiples, el mayor de 12 cm
de ejes mximos, variante angiomiolipoma epiteloide con extensin al sistema
venoso intrarrenal, estructuras vasculares del hilio renal, 17 ganglios linfticos
aislados en el mismo y urter sin evidencia de infiltracin neoplsica, suprarrenal
sin evidencia de infiltracin neoplsica. Antecedentes familiares de lipomatosis
familiar (padre, hermanos y primos).
La paciente acude al Servicio de Urgencias por febrcula vespertina, dolor
pleurtico izquierdo y esputo hemoptoico.

Exploracin fsica
Consciente, orientada, colaboradora, buen estado general, eupneica.
Auscultacin cardaca: rtmico, sin soplos ni ruidos sobreaadidos. Auscultacion
pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, no
masas ni megalias, cicatriz de lumbotoma izquierda. Extremidades superiores
con lipomas subcutneos ms en el hombro derecho y el brazo izquierdo.
Extremidades inferiores: sin edemas.

Pruebas complementarias
Analtica: hemoglobina 12,2 g/dl, 7.500 leucocitos/mm
3
, con 53% de neutrfilos,
resto de hemograma normal. En la bioqumica destaca creatinina 1,13 mg/dl,
alanina aminotransferasa (ALT/GPT) 194 UI/l, aspartato aminotransferasa
(AST/GOT) 171 UI/l y velocidad de sedimentacin globular: 43. Coagulacin
con fibringeno de 882, resto dentro de los parmetros de la normalidad.
Radiografa de trax: masa parailaca derecha de localizacin mediastnica
anterior. Mltiples ndulos.
Tomografa computarizada (TC) traco-abdominal con contraste: se identifican
mltiples imgenes nodulares slidas de diferentes tamaos en ambos
hemitrax que captan contraste, compatible con metstasis (la mayor de 3 cm
en el lbulo inferior derecho). Gran masa de 5,3 cm localizada en el mediastino
anterior lateralizada a la derecha, slida, muestra realce tras administrar
contraste, que pudiera corresponder a un conglomerado adenoptico. Rin
derecho compensador con pequeos quistes corticales y una imagen de 6 mm
compatible con angiomiolipoma. No adenopatas retroperitoneales ni en el
abdomen. No signos de recidiva local. No lquido asctico.
Fibrobroncoscopia: algunas placas dispersas con mucosa violcea rosada o
antracosa de superficie lisa y jugosa, movible sin aparente significado
patolgico, pero que se biopsia. Anatoma patolgica: sin evidencia de
infiltracin neoplsica y BAS negativo para clulas tumorales.
Tomografa por emisin de positrones (PET): mltiples focos con depsito
patolgico de F-18 FDG en ambos campos pulmonares compatibles con
669

metstasis pulmonares. Masa en el mediastino anterior (suprahiliar derecha),

un foco en la regin subcarinal del mediastino medio y otro foco en el hilio
pulmonar derecho con captacin patolgica de F-18 FDG de probable
naturaleza neoplsica maligna, compatibles con adenopatas/conglomerado
adenoptico metastsico. Foco con depsito patolgico de F-18 FDG con colon
ascendente (localizacin entre la regin caudal del lbulo heptico derecho y el
rin derecho) con caractersticas metablicas de muy probable naturaleza
neoplsica maligna, que podra estar en relacin con neoplasia primaria de
colon.
Colonoscopia: exresis de plipo pediculado de 3 cm en el colon ascendente.
Anatoma patolgica: adenoma velloso con displasia moderada en el colon
ascendente, pedculo libre.
Puncin de masa mediastnica TC-dirigida: la anatoma patolgica informa de
metstasis de angiomiolipoma epiteloide. Las caractersticas histolgicas e
inmunohistoqumicas son superponibles a las identificadas en la muestra de
esta paciente que corresponda a un angiomiolipoma renal epiteloide.

Diagnstico
Metstasis de angiomiolipoma epiteloide.

Tratamiento
Inhibidor mTOR: sirolimus 6 mg/da, por va oral.

Evolucin
La paciente, tras 2 meses de tratamiento, no presenta toxicidad gastrointestinal
aparente, reaccin cutnea leve, bien controlada de forma tpica y osteoartralgias
que controla con frmacos del primer escaln de la escala analgsica.
En la analtica de control se observa una mejora en la aminotransferasa
(ALT/GPT), bajando hasta 40 UI/l, y la aspartato aminotransferasa (AST/GOT),
hasta 46 UI/l. En la radiografa de trax de control se observa una estabilizacin
de las lesiones.
En la PET de control realizada al mes de tratamiento se observa captacin en el
mediastino anterior-suprahiliar derecho (aproximadamente 6 x 5 cm), con SUV 3,1
(previo 6,2). Presenta una zona central de hipometabolismo en probable relacin
con necrosis. Han desaparecido los mltiples acmulos focales patolgicos en
ambos campos pulmonares, los focos del hilio pulmonar derecho y en el
mediastino subcarinal; tambin ha desaparecido un acmulo previo
hemiabdominal derecho, en la regin del colon ascendente. Respuesta
metablica evidente.
670

DISCUSIN
Los angiomiolipomas estn presentes entre el 50-80% de los casos de esclerosis
tuberosa y su asociacin es ms estrecha con la variante epitelioide de
angiomiolipoma renal, una entidad de reciente descripcin, con muy pocos casos
descritos en la literatura mdica y que se caracteriza por su agresividad
2
.
El angiomiolipoma epiteloide afecta igualmente a ambos sexos, los pacientes son
sintomticos, por lo general presentan dolor en el flanco, masa palpable y menos
del 15% puede debutar con insuficiencia renal. Es un tumor que trae problemas
diagnsticos, siendo muchas veces interpretado como un carcinoma de clulas
renales o un sarcoma de alto grado, por la escasez de tejido adiposo
3
.
Macroscpicamente son tumores de mediano a gran tamao, de color amarillento,
con extensas reas de hemorragia y necrosis. Puede haber extensin extrarrenal
o compromiso de la vena cava o vena renal. Microscpicamente es una lesin de
carcter infiltrativo, muy celular, constituida fundamentalmente por clulas
poligonales.
La presencia de inmunomarcacin positiva para HMB45, HMB50, CD117, CD63 y
la negatividad para marcadores epiteliales y citoqueratinas confirman el
diagnstico. Solo se han detectado mutaciones en el gen p53 en la variante
epiteloide, lo que sugiere un rol importante en su comportamiento maligno. Los
tumores con necrosis, actividad mittica y anaplasia nuclear tienen un
comportamiento ms agresivo
4
.
La pauta teraputica ms aceptada es el algoritmo de Oesterling et al. basado en
la presentacin clnica, el tamao y la bilateralidad del tumor
5
.

BIBLIOGRAFA
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report of five cases with a prominent and diagnostically confusing epithelioid
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671

CASO CLNICO
Anamnesis
Se presenta el caso de una mujer de 61 aos de edad, sin antecedentes
urolgicos de inters, que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro clnico de
abdominalgia inespecfica, asociado a clnica miccional, con dificultad miccional y
anuria en las ltimas 24 horas y febrcula de 7 das de evolucin, no hematuria;
valorado en Urgencias varios das antes, diagnosticada como una infeccin del
tracto urinario con tratamiento sintomtico y antibioterapia emprica, sin mejora
de los sntomas.

Exploracin fsica
A la exploracin presentaba dolor abdominal difuso, de mayor intensidad en el
hipogastrio, que se irradiaba hacia ambas fosas renales.

Pruebas complementarias
Analticamente llamaba la atencin una creatinina de 2,89 mg/dl, urea de
95 mg/dl, con iones normales.
Ante la evolucin trpida de la paciente se solicit una ecografa abdominal
para la valoracin de la va excretora, objetivando una dilatacin uretero-
Anuria en una mujer sana:
debut de un carcinoma
vesical en nidos

L. lvarez Buitrago, J. A. Mainez Rodrguez,
J. F. Snchez Garca, B. De la Cruz Martiin
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ro Hortega (Valladolid)

SUPERVISOR:
J. A. Alonso Villalba
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
672

pielocalicial bilateral. La pelvis renal derecha tena un dimetro de 26 mm y

la izquierda de 24 mm, la vejiga se encontraba replecionada, con un
marcado engrosamiento de las paredes, de predominio en el suelo y en las
regiones laterales, dndole una morfologa en reloj de arena (fig. 1).

Tratamiento y evolucin
Ante los hallazgos descritos se decidi realizar la exploracin vesical bajo
anestesia y colocacin de catteres doble J para salvar la obstruccin bilateral.
Durante el acto quirrgico no se evidencian neoformaciones intravesicales
excrecentes, nicamente zonas edematosas en las caras laterales de la vejiga, de
las cuales se toman biopsias con pinza fra. Se realiza cateterizacin ureteral sin
incidencias, con mejora inicial de la funcin renal, aunque posteriormente es
necesaria la colocacin de una nefrostoma percutnea izquierda por un nuevo
empeoramiento de la funcin renal, al estar el catter doble J izquierdo
comportndose como obstructivo.
El resultado anatomopatolgico de este primer acercamiento endoscpico revela
un carcinoma infiltrante de crecimiento en nidos, con importante displasia que
impide la correcta filiacin del origen tumoral, recomendndose una nueva
biopsia.
Ante la sospecha de enfermedad tumoral avanzada se decide ingresar a la
paciente para completar el estudio, para lo cual se solicitan:
Marcadores tumorales:
Colonoscopia: sin hallazgos reseables.
Resonancia magntica (RM): masa plvica infiltrativa, mal definida, difusa, con
afectacin a nivel perivesical, infiltracin difusa lateral derecha y posterior, con
una extensin aproximada de 6,5 x 5,4 cm, en probable relacin con una
carcinomatosis peritoneal (fig. 2).
A la luz de estos nuevos hallazgos, se decide en el comit de tumores intentar
realizar exanteracin plvica anterior con posterior derivacin urinaria tipo Bricker,
no siendo posible por pelvis congelada, obtenindose una cua de cpula vesical
para mejor diagnstico y estadificacin.
La anatoma patolgica confirma el diagnstico de carcinoma urotelial de alto
grado, con crecimiento en nidos, con infiltracin de la muscular de la grasa
perivesical, correspondiendo a un T4 segn la sptima edicin del TNM 2010.
Considerndose como enfermedad tumoral localmente avanzada, fuera de
tratamiento quirrgico se realiz consulta con el Servicio de Oncologa para
tratamiento quimioterpico paliativo.
Actualmente la paciente se encuentra sometida a seis ciclos de quimioterapia con
carboplatino y taxol, con buena respuesta inicial y mejora sintomtica.
673

DISCUSIN
El carcinoma vesical infiltrante en nidos o nested representa una rara variante
histopatolgica dentro de la patologa tumoral vesical, con una incidencia
aproximada de 0,3-0,5% de todos los carcinomas.
Como el resto de los tumores infiltrantes de vejiga, el signo gua del diagnstico
es la hematuria macroscpica, pero a diferencia del resto, su localizacin
submucosa, sin observarse neoformaciones intravesicales, puede dificultar su
diagnstico mediante cistoscopia. En nuestro caso particular, la presentacin fue
totalmente atpica, sin hematuria, con la dificultad miccional y la fiebre como
nicos hallazgos.
El tratamiento comnmente aceptado es la ciruga radical, quedando la
radioterapia o la quimioterapia en un segundo plano, al no haber demostrado
mejoras en el pronstico de estos pacientes.
Su comportamiento es agresivo, diagnosticndose, como en el caso que nos
ocupa, en fases avanzadas de la enfermedad que hacen imposible su exresis
completa mediante ciruga, pudindose ofrecer nicamente tratamientos con
intencin paliativa.


BIBLIOGRAFA
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Rare Tumors. 2011; 3: e22.

674

Fig.1.Ecografavesicalconvejigaenrelojdearena.


Fig.2.Resonanciamagntica:masaplvicaconcompresinvesical.

675

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 83 aos de edad derivado desde otro centro por oliguria con
edemas en los miembros inferiores y empeoramiento progresivo de la funcin
renal. Entre sus antecedentes personales destacan hipertensin arterial, diabetes
y marcapasos por cardiopata isqumica crnica.

Exploracin fsica
A la exploracin se objetiva un abdomen distendido, ligeramente doloroso a la
palpacin en el flanco derecho y una masa de consistencia dura a nivel del
hipogastrio.

Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio revelaron una alteracin de la funcin renal con
valores de creatinina de 7,39 mg/dl y urea 158 mg/dl. El resto de
parmetros no mostraban alteraciones significativas.
Se realiza una ecografa abdominal, objetivndose ambos riones de
ecogenicidad y estructura normales, con dilatacin del sistema excretor, sin
poder objetivarse una causa obstructiva. El rin izquierdo presenta una
Uropata obstructiva
bilateral por fibrosis
retroperitoneal secundaria

B. De la Cruz Martn, L. lvarez Buitrago,
J. F. Snchez Garca, A. Rivero Crdenes
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ro Hortega (Valladolid)

SUPERVISOR:
J. Santos Largo
Tutor de Residentes
676

ectasia pielocalicial con una pelvis de 20 mm, y el rin derecho presenta

una pelvis de 24 mm y un urter de 8 mm, no consiguindose seguir el
trayecto del urter.
El paciente es ingresado en el Servicio de Urologa con el diagnstico de uropata
obstructiva bilateral de causa no filiada.
Para completar el estudio se solicita una tomografa computarizada (TC)
abdominal sin contraste, que se informa como aumento de la grasa
retroperitoneal por delante de la aorta y la cava, sin claras imgenes de
masa, que produce retraccin hacia atrs del duodeno y parece desplazar
medialmente los urteres de ambos lados, todo ello compatible con fibrosis
retroperitoneal (fig. 1). Los riones se muestran de tamao y morfologa
normales, con ligera dilatacin pielocalicial de ambos riones. Como otros
hallazgos destaca la presencia de un engrosamiento de la pared del colon
de ngulo heptico y colon ascendente, con aumento de la densidad de la
grasa circundante de aspecto inflamatorio. Se observa tambin un aumento
de la densidad de los msculos rectos anteriores en la regin suprapbica
y aumento de densidad de la grasa prevesical en el espacio de Retzius.

Tratamiento y evolucin
Se colocan catteres doble J bilaterales con gran dificultad tcnica para tratar de
resolver el problema obstructivo, consiguiendo una mejora inicial de la funcin
renal pero sin llegar a alcanzarse valores dentro de la normalidad.
Se inicia tratamiento mdico con corticoides, ante la sospecha diagnstica de
fibrosis retroperitoneal, dado el empeoramiento de la funcin renal. El paciente es
sometido a hemodilisis por parte de Nefrologa.
Se realiza una colonoscopia para estudiar las imgenes sospechosas,
objetivndose un atrapamiento del colon por fibrosis/adherencias externas muy
intenso a nivel del sigma. Se realiza asimismo una endoscopia alta, observndose
el bulbo duodenal con mucosa plida, muy friable al roce, con lesiones
petequiales y pequeos hematomas submucosos, tomndose biopsias mltiples,
primera rodilla duodenal con estenosis que cuesta franquear, y que parece
secundaria a retraccin-compresin extrnseca.
Se decide completar el estudio con una ecoendoscopia alta, hallndose
abundante lquido asctico periheptico, periesplnico y entre las asas, que se
punciona. Se objetiva retroperitoneo muy hiperecognico y una adenopata de
aspecto patolgico en el tronco celaco, que se punciona (fig. 2).
La anatoma patolgica de las lesiones puncionadas en el bulbo duodenal
muestra fragmentos de mucosa artefactada por infiltracin tumoral por un linfoma
no Hodgkin de probable tipo no Malt; asimismo, la histologa del aspirado de
lquido asctico y de la adenopata parapancretica muestra afectacin en ambos
por linfoma no Hodgkin B de alto grado de origen folicular.
677

Con el diagnstico final de fibrosis retroperitoneal secundaria a linfoma no

Hodgkin de clulas B de alto grado el paciente se deriva al Servicio de
Hematologa para tratamiento.

DISCUSIN
La fibrosis retroperitoneal es una entidad muy poco frecuente caracterizada por
presentar a nivel retroperitoneal prevertebral un componente de origen
inflamatorio con evolucin fibrtica. Como consecuencia de dicho proceso se
produce el atrapamiento de estructuras adyacentes como urteres, linfticos,
venas y arterias, a los que comprime.
Presenta una clara preferencia por el sexo masculino, siendo la relacin
aproximadamente de 3 a 1, sobre todo en la quinta y sexta dcadas de la vida
1
.
En dos tercios de las ocasiones es de causa idioptica, y en un tercio es
secundaria a otros procesos como frmacos, infecciones, enfermedades
sistmicas y tumores, de los que se estima puede ser responsable del 8 al 10%.
El dolor, lumbar o abdominal difuso, es el sntoma inicial ms frecuente referido
por los enfermos. Habitualmente suele acompaarse de otra sintomatologa
inespecfica como astenia, anorexia y prdida de peso, lo que obliga al
diagnstico diferencial con otros procesos como sndromes linfoproliferativos,
sarcomas, etc.
2
.
El escner abdominal, y sobre todo la resonancia magntica, son las
exploraciones de eleccin orientativas del diagnstico de la fibrosis
retroperitoneal. La sintomatologa inespecfica y la posibilidad de tratarse de una
fibrosis retroperitoneal secundaria a otro proceso hacen el diagnstico histolgico
muchas veces imprescindible
3
.
Actualmente se desconoce si la fibrosis retroperitoneal en el contexto de una
neoplasia es debida a un fenmeno inflamatorio reactivo o si, por el contrario,
puede tratarse de una diseminacin locorregional del propio tumor, pero s parece
relacionarse con un estadio evolutivo mayor de la enfermedad y por tanto le
confiere una menor resecabilidad y un peor pronstico
4
.


BIBLIOGRAFA
1. Wein A, Kavoussi L, Novick A, Partin A. Campbell-Walsh Urology. 9. ed.
Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2008; Volumen 2; p. 1270-3.
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7.

Fig. 1. Aumento de la grasa retroperitoneal por delante de la aorta y la cava, sin claras imgenes de
masa,quedesplazamedialmenteambosurterescompatibleconfibrosisretroperitoneal.

Fig.2A. Bulboduodenalconmucosaplida, lesionespetequiales y pequeos hematomas submucosos.

2B.Adenopatadeaspectopatolgicoeneltroncocelaco,quesepunciona.


A B

Seccin VII
Urologa peditrica
680

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 6 aos de edad que es remitido por su pediatra tras el hallazgo
ecogrfico de divertculos vesicales en el transcurso de un estudio por infecciones
de repeticin y dificultad miccional progresiva.
No presenta antecedentes personales de inters, estando correctamente
vacunado. Ocasionalmente ha presentado bronquitis de repeticin, y en el ltimo
ao padeci dos episodios de infeccin del tracto urinario, que se resolvieron con
tratamiento antibitico.

Exploracin fsica
La exploracin abdominal, inguinoescrotal, cardiopulmonar, neurolgica y
orofarngea, as como el desarrollo estaturo-ponderal, son normales,
encontrndose afebril y con buen estado general.

Pruebas complementarias
La analtica general (hemograma, bioqumica y sedimento de orina) mostr
valores normales.
La ecografa abdominal con la que se remiti objetivaba la presencia de
tres divertculos vesicales, el mayor de ellos de 3 cm, situado en la cara
Sndrome obstructivo
miccional en un nio
de 6 aos

O. B. Halawa Gonzlez, J. Falcn Barroso,
B. F. Amir Nicolau, V. Del Rosario Rodrguez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Nuestra Seora
de La Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)

Supervisor:
S. Fumero Arteaga
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
681

lateral derecha y en ntimo contacto con el urter terminal

(fig. 1A).
Seguidamente se solicit una cistouretrografa miccional seriada (CUMS)
(fig. 1B), en la que se comprob la presencia de los divertculos, la
ausencia de reflujo vesicoureteral, sin lograr imgenes adecuadas del
vaciamiento en el estudio.
Practicamos un renograma isotpico para descartar la presencia de reflujo
vsico-ureteral, que revel curvas de actividad-tiempo normales, sin
hidronefrosis y con funcin renal diferencial normal (rin derecho 48%,
rin izquierdo: 52%).
Posteriormente, con un estudio urodinmico se verific la presencia de un
patrn obstructivo de vaciado. El flujo mximo miccional fue de 7 ml/s, con
una curva alargada.
Decidimos realizar una exploracin uretrocistoscpica en el acto quirrgico,
que mostr la presencia de vlvulas de uretra posterior. Una vez pasado el
cuello vesical observamos una vejiga de lucha, trabeculada y con
divertculos, el mayor de ellos parameatal derecho. Tambin destacaron
otros dos divertculos por su tamao (aproximadamente 1 cm) a nivel de la
cpula vesical (fig. 2A).

Diagnstico
Con el diagnstico de divertculos vesicales secundarios a vlvulas de uretra
posterior se decidi realizar tratamiento quirrgico de las vlvulas por va
endoscpica y de los divertculos por va abdominal.

Tratamiento
Bajo anestesia general se procedi a la reseccin endoscpica de las vlvulas de
uretra posterior con resectoscopio de 12 Fr colocando una sonda vesical de 8 CH
al final del procedimiento. En el mismo acto se accedi por incisin de Pfannestiel,
resecando los tres divertculos identificados previamente por endoscopia,
cerrando la pared vesical por planos con poliglactina 910. La duracin total de la
intervencin fue de 120 minutos, incluyendo la uretrocistoscopia, la reseccin de
las vlvulas de uretra posterior y la diverticulectoma abierta (fig. 2B).

Evolucin
El paciente fue dado de alta al quinto da postoperatorio sin complicaciones y con
sonda vesical, que fue retirada a los 14 das. A los 8 meses el paciente est libre
de sintomatologa, con buen flujo mximo miccional (15 ml/s) y con un patrn
urodinmico normal.
682

DISCUSIN
Las vlvulas de uretra posterior congnitas son repliegues de mucosa en la uretra
prosttica
1
. Son la principal causa de obstruccin infravesical congnita en recin
nacidos y puede progresar a enfermedad renal terminal.
Los factores asociados a un pobre pronstico son el diagnstico tardo, la
presencia de reflujo vsico-ureteral bilateral, las infecciones recurrentes del tracto
urinario y la elevacin persistente de las cifras de creatinina despus de la
reseccin de las vlvulas
2
.
Se trata de un caso clnico infrecuente por la presencia de divertculos vesicales
secundarios a vlvulas de uretra posterior que se present en edad escolar y sin
cursar con nefropata obstructiva, hidronefrosis ni reflujo vsico-ureteral.
Clnicamente se ha retrasado la edad de aparicin por la presencia de los
conocidos mecanismos de escape (pressure pop offs)
3,4
. Creemos que este
fenmeno tambin ha impedido el desarrollo de reflujo vesicoureteral y un
deterioro de la funcin renal.


BIBLIOGRAFA
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end stage renal disease in children with posterior urethral valves. J Urol. 1986;
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unilateral y displasia renal (sndrome VURD). Seguimiento de la funcin renal a
largo plazo. An Pediatr. 2006; 64: 280-3.

683

Fig. 1A. Ecografa abdominal con vejiga de paredes engrosadas y la presencia de un divertculo en la
paredlateralderechaenntimocontactoconelurterderecho.1B.Cistografa:vejigatrabeculadacon
divertculovesicalconcuelloestrecho,dispuestoenlaparedlateralderecha.

Fig. 2A. Cistoscopia: vejiga trabeculada con divertculo en la pared lateral derecha. 2B. Ciruga abierta:
visindirectadeladiverticulectomavesicalacieloabierto.Puedenobservarsedoscatteresuretrales
quesirvendereferenciadadalaproximidadaldivertculo.
A
B
A B
684

CASO CLNICO
Anamnesis
Lactante de 7 meses sin patologa conocida, sana, que es trada al Servicio de
Urgencias peditrico por la aparicin espontnea de una tumoracin vulvar
eritematosa y fluctuante. Como antecedente nicamente consta un ingreso a
cargo de Pediatra por sndrome febril sin foco.

Exploracin fsica
Se realiza exploracin fsica por rganos y aparatos, permaneciendo la paciente
en todo momento consciente, alerta, vigil, bien hidratada y perfundida.
Auscultacin cardiorrespiratoria con tonos rtmicos, sin soplos, murmullo vesicular
conservado, sin ruidos patolgicos sobreaadidos. Abdomen blando y depresible,
no doloroso, no se palpan masas ni megalias. En quirfano se procede a la
valoracin de la tumoracin bajo sedacin, apreciando una consistencia
intermedia y su reductibilidad a la compresin (fig. 1A). Se observa que el
prolapso se produce a travs de la uretra. Una vez parcialmente disminuida, se
logra introducir una sonda vesical en el meato uretral, realizando vaciado vesical y
reduccin completa de la estructura prolapsada. Se coloca taponamiento vaginal
con tira de gasa y traccin de sonda vesical al cuello. Ante los hallazgos, y una
vez descartada patologa ginecolgica, se procede a su ingreso a cargo del
Servicio de Urologa para continuar el estudio diagnstico y el tratamiento.
Tumoracin vulvar
en una lactante

M. P. Valderrama Illana, M. . Arrabal Polo,
S. Merino Salas, C. Lahoz Garca
Servicio de Urologa
Hospital Universitario San Cecilio (Granada)

SUPERVISOR:
V. M. Lpez Len
Mdico Adjunto
685

Pruebas complementarias
En la analtica sangunea extrada en el Servicio de Urgencias se
encuentran todos los parmetros dentro de la normalidad.
Se solicita a continuacin una ecografa vesical, en la que se visualiza la
presencia del saco intravesical adyacente a la cara lateral derecha
compatible con ureterocele (fig. 1B).
Se complet el estudio con una urografa intravenosa y una resonancia
magntica, apreciando doble sistema excretor derecho, ureterocele de 1,5
x 1,6 cm con insercin ectpica medial y caudal de urter superior derecho,
pieln superior derecho hidronefrtico no funcionante (figs. 2A y 2B).

Diagnstico
As pues, en vista de las pruebas de imagen y clnica de la paciente, se
diagnostica de duplicacin del sistema colector renal derecho con atrofia polar
superior derecha y ureterocele derecho. Se realiz asimismo una
cistouretrografa, en la que se descart reflujo vesicoureteral.

Tratamiento
Se procede finalmente a realizar una heminefrectoma polar superior derecha y
una ureterectoma parcial derecha con aspiracin de ureterocele.

Evolucin
La paciente actualmente se encuentra en seguimiento por consulta, con buena
evolucin y sin nueva extrusin por la uretra. En la ltima ecografa renovesical de
control se observa rin derecho pequeo (48 mm) pero de morfologa y
ecoestructura normales, sin dilatacin de la va excretora, con imagen nodular de
unos 13 mm en la regin del trgono vesical y que hace prominencia en la luz.
Dentro de 6 meses se realizar una nueva ecografa.

DISCUSIN
El ureterocele puede presentarse asociado a duplicidad ureteral o en va
excretora nica. Cuando se presenta sin duplicidad, suele pasar inadvertido
debido a la ausencia de sntomas. Por otro lado, las duplicidades completas se
asocian con frecuencia a ureteroceles y a urteres ectpicos. El origen anmalo
ms craneal de la yema ureteral asociada al hemirrin superior da lugar a una
insercin ureteral ms distal o ectpica. Esta alteracin embriolgica se asocia
frecuentemente a displasia renal y a un hemirrin hipofuncionante. As pues, los
urteres ectpicos suelen tener alteraciones en ambos extremos y no solo es
686

anormal el punto de terminacin. El parnquima relacionado con un orificio

ectpico puede ser anormal, y en casos de ectopia grave, el parnquima
relacionado con ese urter suele ser displsico. La presentacin en forma de
prolapso uretral es extremadamente rara, haciendo referencia la mayora de las
publicaciones actuales a casos clnicos aislados
1,2
. En cuanto al diagnstico, se
basa fundamentalmente en el empleo de la ecografa y la resonancia magntica
3
;
tambin pueden ser tiles la urografa y la cistografa, aunque en ocasiones
ofrecen datos indirectos.
El tratamiento se basa en la funcin del hemirrin afectado. El procedimiento
clsico comprende la extirpacin del hemirrin superior, ureterectoma parcial y
descompresin del ureterocele
4
. Este procedimiento elimina el polo superior
displsico y colapsa el ureterocele dentro de la vejiga con un procedimiento nico
efectuado a nivel del rin. Actualmente es controvertido el tratamiento de
eleccin de los ureteroceles debido a la aparicin de nuevas tcnicas teraputicas
mediante ciruga endoscpica. Hay datos que sugieren que el drenaje simple
realizado endoscpicamente, aunque descomprime el sistema, contribuye poco a
la funcin del polo superior
5
. Se piensa que es debido a que este hemirrin
superior presenta signos de displasia en la mayor parte de los casos de
ureteroceles ectpicos de sistemas dobles.


BIBLIOGRAFA
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687

Fig. 1A. En la exploracin fsica de la lactante se observa una tumoracin eritematosa fluctuante en la
vulva. 1B. Tras la reduccin manual de dicha tumoracin, se observa en la ecografa la presencia del
globo de la sonda vesical y adyacente al mismo se observa una tumoracin sacular de contenido
anecoicocompatibleconureterocele(seindicaconlaflecha).


Fig. 2A. En la resonancia magntica se observa doble sistema derecho, estando el pieln superior con
una importante dilatacin ureteropielocalicial y la presencia de una dilatacin distal del urter del
pielnsuperiorcompatibleconureterocele(2B).
A
B
A
B
688

CASO CLNICO
Anamnesis
Feto, en el cual, durante el control ecogrfico del tercer trimestre, a las 32 +4
semanas de gestacin materna, se objetiva ureterohidronefrosis (UHN) bilateral,
mayor en el lado izquierdo, con atrofia cortical grave, megavejiga y oligoamnios.

Tratamiento y evolucin
A las 37 semanas de gestacin se procedi, por parte del Servicio de
Ginecologa, a la amnioinfusin, as como posterior intento, en el mismo acto
quirrgico, de colocacin de un drenaje vsico-amnitico mediante catter pig-tail,
que no fue efectivo, quedando albergado en la fosa ilaca derecha. La fecha
prevista del nacimiento era el 5 de abril, fecha que se adelant al 2 de marzo por no
mejora de la clnica fetal. El parto fue inducido eutcico y tras este, el neonato
ingres en la Unidad de Cuidados Intensivos para monitorizacin cardiorrespiratoria
por inestabilidad respiratoria.
Dados los antecedentes, nos consultan para la confirmacin diagnstica y el
manejo quirrgico del paciente. Al da de su nacimiento se solicit una ecografa
renal para valorar la situacin inicial; se objetiv un rin derecho con ectasia
plvica de 5,4 mm de dimetro anteroposterior y un rin izquierdo con
ureteropielocaliectasia grave e importante atrofia del parnquima renal.
Uropata obstructiva
intrauterina

A. Marchal Torres
1
, C. Falcn Surez
3
1
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Puerto Real. Cdiz
Servicios de
2
Ciruga Peditrica y
3
Pediatra
Hospital Universitario Materno Infantil
(Las Palmas de Gran Canaria)

SUPERVISOR:
L. F. Sanchs Solera
2

Mdico Adjunto
689

La vejiga mostraba un engrosamiento mural en relacin con una vejiga de lucha,

donde se visualiza una dilatacin ureteral distal bilateral de predominio izquierdo
de hasta 8,6 mm (fig. 1); hallazgos que son altamente sugestivos de valvas de
uretra posterior (VUP).
Para la confirmacin diagnstica se solicita una cistouretrografa miccional seriada
(CUMS), que se realiza a los dos das de su nacimiento y con resultado de vejiga
con morfologa de lucha, reflujo vsico-ureteral (RVU) bilateral, ms marcado en
el lado izquierdo y uretra con morfologa de vlvulas de uretra posterior
(pudindose observar el signo de ojo de cerradura tpico) (fig. 2). En el mismo
acto diagnstico se procede al sondaje vesical (SV) del recin nacido con un
catter de 6 Fr.
Una semana despus de la realizacin de la CUMS procedemos a la intervencin
quirrgica en dos tiempos a los 11 das de vida del recin nacido. Durante un
primer tiempo se realiza la seccin de vlvulas uretrales posteriores, a la
visualizacin tipo I de la clasificacin de Young, con cistoscopio rgido 8,5, 0,
mediante ablacin con bistur fro a las 10 y 2 h en reloj y posterior reseccin
parcial de hemivalva derecha con pinza fra. Un segundo tiempo, va
laparoscpica con puerto nico subumbilical de 5 mm, se extrae con pinza fra el
catter pig-tail intraabdominal, en el flanco derecho, bajo visualizacin. Se coloca
una sonda vesical 6 CH.
Tras la intervencin se deriva de nuevo al paciente a la Unidad de Cuidados
Intensivos, donde se realiza un seguimiento estricto de la funcin renal,
evolucionando favorablemente. El valor de creatinina inicial, a los 2 das de
nacimiento, fue 2,27 mg/dl, cifra que descendi tras el sondaje hasta valores de
1,47 mg/dl, a los 11 das de nacimiento y da de la intervencin.
En el seguimiento se procede a solicitar una ecografa renal de control, a las 24
horas del postoperatorio, con resultado de rin izquierdo de pequeo tamao,
difcil visualizacin y con urter distal dilatado y tortuoso; el rin derecho y la
vejiga no muestran cambios respecto al estudio previo ya expuesto. A su vez, se
monitoriza la evolucin de la funcin renal, que mejora, observndose el
descenso gradual de las cifras de creatinina. A los 12 das de la intervencin se
retira la sonda, comprobndose miccin espontnea adecuada.
Previamente al alta se solicita una nueva ecografa renal de seguimiento, en la
cual no se objetivan cambios respecto a las anteriores y se observa una mejora
funcional renal, con un valor de creatinina de 0,91 mg/dl.
Para determinar la funcin renal residual, punto clave para el inicio del
seguimiento ambulatorio del paciente, ya que un alto porcentaje de estos
pacientes desarrollan insuficiencia renal crnica, solicitamos una gammagrafa
renal isotpica (Tc-99m-DMSA) al mes de la intervencin, mostrando un rin
derecho dentro de la normalidad con distribucin homognea del trazador y
ausencia de visualizacin del rin izquierdo. En la misma fecha, la creatinina se
encuentra ya en 0,82 mg/dl.


690

DISCUSIN
La incidencia en recin nacidos vivos es de 1 cada 5.000/12.500
1,2
. Su origen
sigue causando controversia entre los autores
1-3
; la teora ms actual describe las
valvas como una membrana transversal debida a la separacin incompleta de la
porcin genitourinaria de la membrana cloacal
1
. La clasificacin vigente sigue
siendo la de Young
3
, que divide las VUP en tres tipos. Las tipo I (90-95%) son dos
membranas, distales al veru montanum, que ascienden vertical y anteriormente
desde el suelo uretral hasta su fusin anterior.
La tasa de diagnstico prenatal es de un 40-60%
1
. Los signos en la ecografa son
UHN bilateral, megavejiga y oligohidramnios. En el estudio postnatal podemos ver
una vejiga pequea de pared gruesa, con divertculos y UHN asocindose a RVU
moderado-grave en el 50-72%
4
. Casos menos importantes pueden diagnosticarse
en edades posteriores. La confirmacin diagnstica radiolgica se obtiene
mediante la CUMS.
El tratamiento prenatal es provocar un shunt vsico-amnitico (tasa de
complicaciones del 21 al 59%)
1
. Postnatalmente: 1.: derivacin urinaria urgente
1,4

mediante sondaje o talla vesical, y 2: ablacin transuretral de VUP con bistur fro
a las 4-5, 7-8 y 12 horas
1,5
en posicin del reloj. Una opcin alternativa es la
realizacin de una vesicostoma.
Es importante monitorizar la funcin renal, un 47% sufrirn insuficiencia renal
crnica terminal; realizar estudios urodinmicos por alteraciones en la distensin
vesical y valorar si procede una cistoplastia de aumento o una vesicostoma
continente (Mitrofanoff)
5
.


BIBLIOGRAFA
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691

Fig. 1. Ecografa vesical. PV: pared vesical engrosada; UD: urter derecho de 3,2 mm; UI: urter
izquierdode8,6mmdedimetrorespectivamente.


Fig. 2. Placa de CUMS en fase de llenado. PT: catter pigtail; V: vejiga llena; OC: ojo en cerradura,
imagen tpica de VUP, con su morfologa tpica: cuello vesical cerrado, una dilatacin posterior y un
puntodeestenosisdistal.CT:catter6F;A:artefacto.
692

INTRODUCCIN
La uropata obstructiva debida a vlvulas de la uretra posterior se considera una
uropata grave y la que ms frecuentemente acaba en insuficiencia renal. Su
incidencia es de 1 por cada 5.000 a 8.000 varones. La desobstruccin precoz
mejora el pronstico
1
.
Las infecciones urinarias por hongos son poco habituales, y generalmente se
producen en pacientes inmunodeprimidos
2
. El germen ms hallado es Candida
albicans, y la clnica ms habitual es de pielonefritis aguda, y rara vez se
producen aglomeraciones de hifas junto a restos de material necrtico, hebras
mucosas y/o material litisico, formando una pelota fngica. Dicha bola puede
obstruir el rin o el urter.
El tratamiento del fungus ball puede ser quirrgico, endoscpico o, como en
nuestro caso, conservador
3
.

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un paciente varn, con diagnstico ecogrfico prenatal de
hidronefrosis bilateral, nacido por parto inducido a la 38. semana de gestacin.


Fungus ball en un paciente
intervenido de vlvulas
de la uretra posterior

S. Merino Salas, M. . Arrabal Polo,
C. Lahoz Garca, S. Gonzlez Torres
Hospital Clnico Universitario San Cecilio
(Granada)

SUPERVISOR:
M. Nogueras Ocaa
Facultativo Especialista de rea
693

Tratamiento y evolucin
Se comprueba postnatalmente la presencia de ureterohidronefrosis bilateral hasta
la desembocadura en la vejiga mediante una nueva ecografa (fig. 1).
La funcin renal en las primeras semanas es normal. El renograma diurtico
demuestra un retraso en la eliminacin del radiotrazador, con funcin renal parcial
derecha del 31,3%. Se realiza una cistografa, en la que se aprecia dilatacin de
la uretra posterior secundaria a vlvulas de uretra (fig. 1).
Tras el diagnstico, se realiza sondaje vesical.
A los pocos das comienza con febrcula, por lo que se realiza hemocultivo
positivo a Escherichia coli y urocultivo positivo a Enterococcus spp. Se instaura
tratamiento, mejorando clnicamente. Tras varias semanas de ingreso
hospitalario, aparece muguet y micosis en la zona del paal, que tambin se
resuelven con tratamiento adecuado.
Se programa intervencin quirrgica, pero sufre una nueva infeccin urinaria a la
edad de 2 meses, con febrcula y anorexia, que precisa ingreso hospitalario. Se
aprecia sistemtico de orina con bacteriuria moderada y piuria. Se recambia la
sonda vesical y se realiza tratamiento emprico, ya que el urocultivo es negativo.
Al alta se pauta tratamiento con cotrimoxazol como profilaxis antiinfecciosa. Con
la mejora clnica y tras un nuevo cultivo negativo, se realiza la reseccin
endoscpica de las vlvulas de la uretra posterior, retirando la sonda vesical a los
10 das.
En la primera ecografa de control, al mes de la intervencin (edad de 4 meses),
se aprecia hidronefrosis bilateral con abundante contenido ecgeno intraluminal
izquierdo con morfologa nodular en grupos caliciales que sugieren fungus ball
(fig. 2). Tras ese diagnstico se decide, a pesar de estar asintomtico, el ingreso
hospitalario para observacin y tratamiento mdico antifngico intravenoso. Se
realizan cultivos, que son negativos.
En el nuevo control, a la semana del ingreso, se aprecia la desaparicin de las
bolas de clices superiores, quedando una, de menor tamao, en el cliz inferior
(fig. 2). Tras 2 semanas de tratamiento antifngico intravenoso y un nuevo control
ecogrfico se procede al alta hospitalaria. En ecografas posteriores se aprecia la
desaparicin del fungus ball y en el ltimo control la disminucin de la
hidronefrosis. La cistografa a los 6 meses demuestra buena apertura miccional
de la uretra posterior.

DISCUSIN
Las vlvulas uretrales pueden provocar una uropata obstructiva grave, pudiendo
derivar con frecuencia en insuficiencia renal. El diagnstico prenatal es cada vez
ms habitual, ya que permite el tratamiento postnatal precoz o prenatal.
El tratamiento de las vlvulas uretrales, tras el cateterismo uretral, consiste en
reseccin endoscpica o ablacin con lser holmio
4
.
694

La infeccin urinaria por hongos suele ser infrecuente, y se produce sobre todo en
pacientes inmunodeprimidos y en formadores de litiasis
2,3
. Tambin se relaciona
con el uso de antibiticos
3
. La clnica suele ser de pielonefritis aguda, pudiendo
provocar obstruccin, incluso insuficiencia renal aguda. El fungus ball se
considera una complicacin de dicha infeccin, por agrupacin de hifas y detritus.
El diagnstico se realiza mediante tcnicas de imagen y con cultivos de sangre y
orina, y el tratamiento comienza con antifngicos IV, oral y/o en forma de
irrigacin
2
, siendo a veces el nico tratamiento necesario
2,3
. La derivacin urinaria
mediante nefrostoma y/o catter ureteral puede ser til
2,3
y las tcnicas
endourolgicas (nefroscopia o ureterorenoscopia) o abiertas deben considerarse
en ltimo extremo
2
.


BIBLIOGRAFA
1. Rod Salas J . Vlvulas de uretra posterior. Diagnstico y tratamiento pre y
postnatal. Urod A. 2000; 13: 317-21.
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Boronat Tormo F, J imnez Cruz J F. Fungus ball pieloureteral en pacientes con
litiasis urinaria. Tratamiento con ureterorrenoscopia. Actas Urol Esp. 2003; 27:
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presentacin de 62 casos (utilidad del lser de holmio). Rev Mex Cir Ped. 2005;
12: 136-45.


Fig. 1A. Ecografa renal del recin nacido con ureterohidronefrosis. 1B. La cistografa confirma la
existenciadevlvulasdeuretraposterior.

B A
695

Fig. 2A. Ecografa renal donde se aprecia la dilatacin de las cavidades con una bola de material
fibrinceoquesugierefungusball.2B.Ecografaalasemanadetratamientomdico,dondevemosuna
disminucindeltamaodedichabola.

B A
696

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 17 aos de edad que ingresa por malformacin renal izquierda con
obstruccin ureteral que condiciona dolores clicos de repeticin compatibles con
clico nefrtico izquierdo, as como episodios recidivantes de hematuria
macroscpica, que han ido aumentando en frecuencia e intensidad hasta el
momento en que se decide ciruga programada. Estudiado en otro hospital por
hematuria a los 3 aos de edad, con hallazgo en pruebas diagnsticas de rin
izquierdo con litiasis en el grupo calicial inferior, diagnosticndose de
megacaliosis (se realiza una biopsia renal entonces) e hidronefrosis en el tercio
inferior y medio del rin izquierdo. En seguimiento por Nefrologa y Urologa de
este hospital desde el ao 2007 por el hallazgo descrito en los antecedentes
personales de megacaliosis y litiasis renal izquierdos, asintomticos hasta meses
previos a la ciruga. No ha presentado fiebre ni sintomatologa miccional.
Antecedentes personales: alrgico al ltex. Prematuro de 31 semanas, parto
distcico, paraparesia espstica secundaria a hipoxia perinatal. En seguimiento
por el Servicio de Rehabilitacin. En tratamiento en otro centro hospitalario con
toxina botulnica para espasticidad muscular, tenotomas (una hace 4 aos y otra
6 aos). Recin nacido pre-trmino de PAEG. Sndrome de membrana hialina.
Encefalopata residual. Hidronefrosis grado III en el hemirrin superior y IV en el
hemirrin inferior izquierdo. Megacaliosis. Litiasis renal (n. 2) en la pelvis renal
izquierda. Hipercalciuria en tratamiento. Biopsia renal izquierda a los
4 aos por hidronefrosis. Vacunacin segn calendario. ltimo ingreso en enero
del 2008 por hematuria. Hemangioma y hamartoma esplnico. Tratamientos
Clicos nefrticos
de repeticin en un varn
de 17 aos de edad

M. . Rodrguez Cabello
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal,
Colmenar (Madrid)

SUPERVISOR:
J. I. Prez Bustamante Monasterio
Jefe de Seccin de Urologa Infantil
697

previos: hidroclorotiazida 25 mg, cloruro de potasio, buscapina si precisa,

dexclorfeniramina maleato si precisa.

Exploracin fsica
Normotenso y afebril. Consciente y orientado en las tres esferas, normohidratado,
normoperfundido, normocoloreado. Paraparesia espstica. Abdomen: blando y
depresible, no doloroso, Ruidos hidroareos positivos. No signos de irritacin
peritoneal. Puopercusin renal izquierda dudosamente positiva. Genitales:
testculos en sacos escrotales, sin alteraciones a la exploracin. Pene sin
alteraciones. Miembros inferiores: pulsos conservados y simtricos. No edemas.
No signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
Analtica: creatinina 0,8 mg/dl, urea 34 mg/dl, hemoglobina 9,6 g/dl,
plaquetas 457.000/mm
3
, leucocitos 8.910/mm
3
(frmula normal).
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica (22/1/2012): el rin
izquierdo presenta un dimetro longitudinal mximo aproximado de 138
mm. Existe un adelgazamiento significativo del parnquima de los tercios
medio e inferior del rin izquierdo. El polo superior del rin izquierdo
presenta una buena diferenciacin crtico-medular. Existe una
hidronefrosis prcticamente masiva de los grupos caliciales medio e inferior
del rin izquierdo. Mnima ectasia del grupo calicial superior del rin
izquierdo. En el estudio basal se identifican al menos dos imgenes
sugestivas de litiasis (la mayor presenta un dimetro de 9 mm) en la pelvis
renal izquierda. Pequeas litiasis en el grupo calicial inferior izquierdo. No
se observan imgenes litisicas en la vejiga ni en el urter izquierdo. En la
fase excretora nicamente se identifica un urter izquierdo de
caractersticas radiolgicas normales.
TC renal (15/2/2012): aumento de tamao del rin izquierdo con respecto
al contralateral (137 mm frente a 9 mm). Se confirma una marcada
dilatacin, grado 4, de grupos caliciales del pieln medio e inferior,
existiendo varias litiasis declives en el pieln inferior, as como en el
infundbulo de dicho pieln hacia la pelvis renal. Sistema calicial del pieln
superior izquierdo de calibre normal. Arteria renal izquierda nica, que
presenta un calibre normal (5 mm) con bifurcacin precoz a 10 mm de su
origen en la cara anterolateral izquierda de la aorta. Da lugar a dos ramas,
una de mayor calibre que se dirige al pieln superior y medio (4 mm), y otra
de menor calibre (2,5 mm) hacia el pieln medio e inferior. Vena renal
izquierda nica, sin componente retroartico. Como hallazgo accidental se
observa sndrome del cascanueces, objetivndose una marcada
diferencia de calibre de la vena renal a la altura de la pinza
aortomesentrica (3 mm) frente a su calibre proximal (10 mm). Lesin focal
698

slida hipervascular esplnica de 3,4 cm, isodensa al resto del parnquima,

fase venosa sugestiva de angioma. Escoliosis livoconvexa.

Diagnstico de sospecha
Masa renal izquierda de aspecto qustico que abarca el tercio inferior y medio.
Litiasis plvica izquierda.
Paraparesia espstica secundaria a hipoxia perinatal. Hipercalciuria en
tratamiento. Hemangioma y harmartoma esplnico.

Tratamiento
Nefrectoma parcial izquierda abierta. Extraccin del clculo de la pelvis renal
izquierda. Tutorizacin ureteral con catter doble J izquierdo.
Estudio anatomopatolgico. Estudio macroscpico: masa renal izquierda
poliqustica. Se reciben mltiples fragmentos, que agrupados miden 12 x 6 x 4
cm, de morfologa membrancea, con un grosor mximo de 0,6 cm, de
consistencia elstica, de color blanquecino grisceo, con reas hemorrgicas, sin
otras alteraciones macroscpicas relevantes.

Diagnstico definitivo
Parnquima renal con mltiples quistes simples e intensa hidronefrosis,
compatible con enfermedad qustica renal localizada.

DISCUSIN
La megacaliosis es una infrecuente anomala renal congnita descrita por
Puigvert en 1963 que se caracteriza por una dilatacin homognea, de naturaleza
no obstructiva, de todos los clices de la unidad renal, que con frecuencia estn
tambin incrementados en nmero, sin dilatacin infundibular ni pilica
concomitante y de curso clnico no evolutivo. Esta particularidad de dilatacin
calicial sin dilatacin pilica, la distingue de las hidronefrosis obstructivas
(sndrome de la unin pieloureteral, megaurter obstructivo primario o secundario)
y de otras uropatas no obstructivas como el reflujo vsico-ureteral de alto grado y
el megaurter no obstructivo, procesos en los que se observa dilatacin conjunta
de clices y pelvis renal en mayor o menor grado, as como de la pelvis
extrarrenal, en la que se observa tan solo dilatacin pilica sin caliectasia. En
nuestro caso, la presentacin clnica del paciente se bas en hematuria y en
episodios recidivantes de clicos renoureterales de repeticin, no complicados,
desde los 13 aos de edad, que fueron agravndose a lo largo del tiempo hasta
hacerse muy frecuentes en la etapa en la que se decide la intervencin, con los
699

resultados de las pruebas de imagen indicadas. Durante la intervencin se

objetivan mltiples imgenes poliqusticas en el tercio medio e inferior del rin
izquierdo, no comunicantes, que nos orientan a patologa poliqustica focal renal.

BIBLIOGRAFA
1. Puigvert A. Megacaliosis: diagnstico diferencial con la hidrocaliectasia. Med
Clin. 1963; 41: 294-302.
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hydronephrosis. J Urol. 1972; 108: 833-6.
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Mgapolycalicose: a propos d'un cas avec diagnostic antnatal et postnatal.
J ournal d'Urologie. 1991; 97: 294-7.

Fig.1.Hidronefrosismasivarenalizquierda.

700

Fig.2.Litiasisenelpielninferioreinfundbulo.

701

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 27 aos de edad que consulta a su mdico de Atencin Primaria por
presentar incontinencia urinaria y enuresis de 2 meses de evolucin. Se le realiza
una analtica, que muestra una creatinina de 12,46 mg/dl, por lo que es remitido al
rea de Urgencias.
No presenta antecedentes mdico quirrgicos y refiere como nico sntoma en
relacin a su patologa actual una miccin con chorro fino y poco proyectado
desde la infancia.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica nicamente llama la atencin una masa no dolorosa en el
hipogastrio, que sugiere globo vesical.

Pruebas complementarias
Se realiza sondaje vesical, sin dificultad, obteniendo 1.700 cc de orina
limpia.
Se repite la analtica, confirmando una creatinina de 12,67 mg/dl, una urea
de 261 mg/dl y un hematocrito de 22%.
Insuficiencia renal crnica
secundaria a una uropata
obstructiva infravesical
en un varn joven

L. Gambra Arregui
Servicio de Urologa
Hospital de Cruces, Barakaldo (Vizcaya)

SUPERVISOR:
J. L. Lozano Ortega
Mdico Adjunto
702

La ecografa muestra unos riones de tamao normal, con adelgazamiento

de la cortical, ectasia importante de ambas vas excretoras y abundante
lquido perirrenal derecho. La vejiga muestra una pared engrosada
sugestiva de vejiga de lucha.
Se realizan cistouretrografas, visualizando en la fase retrgrada una uretra
dentro de la normalidad y una vejiga de gran capacidad con un reflujo
vesicoureteral derecho. En la fase miccional llama la atencin un defecto
de replecin a modo de pliegue oblicuo en el tercio medio de la uretra
bulbar (fig. 1).
La uretroscopia evidencia una uretra de calibre normal que permite el
acceso a la vejiga sin dificultad. Al retirar el cistoscopio presionando el
hipogastrio se observan dos vlvulas parcialmente obstructivas situadas en
la uretra bulbar.

Tratamiento y evolucin
Tras 48 horas se aprecia una mejora de las cifras analticas, presentando 9,11
mg/dl de creatinina y 214 mg/dl de urea. Se mantiene el sondaje permanente.
Ante la sospecha diagnstica de insuficiencia renal secundaria a uropata
obstructiva bilateral, provocada por una estenosis anular de la uretra bulbar de
origen congnito, se realiza reseccin endoscpica transuretral con asa de
Collins, dado el aspecto valvular de la lesin.
La evolucin es satisfactoria, con mejora clnica y estabilizacin de las cifras de
creatinina en 3,5 mg/dl. La flujometra realizada muestra un Q
mx.
de 12 ml/s.
Ecogrficamente se demuestra que ambas vas excretoras han recuperado su
morfologa normal, persistiendo el adelgazamiento de la cortical.
Un ao despus acude al rea de Urgencias por un cuadro clnico de retencin
urinaria, siendo imposible el sondaje uretral por un obstculo infranqueable
situado en la uretra bulbar, por lo que se coloca cistostoma suprapbica. El
estudio radiolgico practicado, una cistouretrografa combinada, muestra una
estenosis anular en la uretra bulbar con dilatacin de la uretra proximal. Se realiza
una uretrotoma interna de una estenosis menor de 1 cm, plida, situada en la
zona correspondiente a las vlvulas resecadas anteriormente. Las cifras analticas
se mantienen estables con creatinina de 3 mg/dl.
En los controles realizados de forma ambulatoria, encontrndose previamente
asintomtico, a los 5 meses refiere disminucin en la proyeccin del chorro
miccional, mostrando un Q
mx.
de 5,9 ml/s, con un residuo postmiccional de
232 ml. Se realizan nuevamente uretrografas, apreciando una estenosis de 1,5
cm en el tercio medio de la uretra bulbar (fig. 2).
Una vez diagnosticado de estenosis de uretra bulbar recidivante, se realiza una
uretroplastia trmino-terminal. El postoperatorio transcurre sin incidencias,
retirando la sonda a los 10 das.
703

En los controles realizados hasta la actualidad, 2 aos despus de la ciruga, el

paciente refiere una miccin confortable, con chorro proyectado y sin
incontinencia. Las flujometras realizadas muestran un Q
mx.
de 32 ml/s, con un
residuo postmiccional de 220 cc, que se considera secundario a una hipotona del
detrusor, por lo que se aconseja que acompae la miccin con maniobra de
Crd.

DISCUSIN
La estenosis de la uretra bulbar de origen congnito fue descrita por Cobb en
1968 y posteriormente por Moormann en 1972
1
, diferencindola de las vlvulas de
uretra posterior por la situacin en LA uretra membranosa de estas ltimas
2
.
Consiste en una membrana oclusiva por rotura incompleta de la membrana
cloacal
3
. La imagen endoscpica y radiolgica es similar a las vlvulas de uretra
posterior, y el diagnstico puede realizarse en edad no infantil, como el caso que
presentamos.
Puede manifestarse por una clnica miccional obstructiva o en el contexto de una
insuficiencia renal postrenal.
El tratamiento de eleccin de la estenosis de uretra bulbar, menor de 1 cm y de
origen congnito, es endoscpico transuretral, como se realiz en el caso
presentado, en primer lugar con asa de Collins y tras la primera recidiva con
cuchillete de Sachse. No obstante, las posibilidades de recidiva, como refleja la
bibliografa, estn en torno al 30-40% el primer ao; y del grupo de pacientes que
presenta recidiva de su estenosis entre 6 meses y un ao despus de la
uretrotoma, casi el 50% volvern a recidivar tras sucesivas uretrotomas
4,5
. En
nuestro caso, el tratamiento de la recidiva, dada la longitud de la estenosis y su
situacin en la uretra bulbar, era la uretroplastia trmino-terminal.
El diagnstico final es insuficiencia renal crnica secundaria a estenosis de uretra
bulbar de origen congnito, por anillo de Cobb; se presenta como una entidad
pocas veces descrita y que por su origen congnito frecuentemente es
diagnosticada en las primeras etapas de la vida.


BIBLIOGRAFA
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Cobb. Causa rara de hematuria. Actas Urol Esp. 2000; 24.
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5. Rosales A, Vicente J . Ciruga endoscpica del cuello y uretra. Tratado de
endourologa. Pulso; 1996; 6; p. 413.


Fig.1.Cistouretrografaenfasemiccional.Defectodereplecinamododepliegueoblicuoeneltercio
mediodelauretrabulbar.

Fig.2.Cistouretrografaenfasemiccional.Estenosisde1,5cmenterciomediodeuretrabulbar.
705

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un paciente de 14 aos de edad derivado a nuestro
Servicio desde otro centro con el diagnstico de tumor de Wilms en un rin en
herradura. El paciente no presentaba ningn antecedente mdico-quirrgico de
inters ni segua tratamiento habitual. nicamente destacaba su trabajo,
trapecista en un circo ambulante, lo que justificaba el cambio de hospital para
tratamiento. Inicialmente, consult en su pas de origen por tres episodios
consecutivos de fiebre de origen desconocido, vmitos, dolor lumbar izquierdo y
hematuria relacionada con la actividad fsica, sin referir traumatismo abdominal
previo. En el momento en que ingres en nuestro hospital el paciente se
encontraba asintomtico.

Exploracin fsica
La exploracin fsica nicamente revelaba cierta palidez y dolor abdominal difuso
a la palpacin profunda, sin masas abdominales palpables.

Pruebas complementarias
En el momento de la primera consulta se realiz una ecografa abdominal,
donde se objetiv la presencia de una masa marcadamente ecognica de 5
x 4 cm en el polo inferior izquierdo de un rin en herradura.
Falso tumor en un rin
en herradura.
Presentacin de un caso

A. Polo Rodrigo, M. . Conca Baenas,
D. De Guzmn Ordaz Jurado, R. Rogel Bert
Servicio de Urologa
Hospital Universitario y Politcnico La Fe
(Valencia)

SUPERVISOR:
E. Broseta Rico
Jefe de Seccin y Tutor de Residentes
706

La tomografa computarizada (TC) mostr la misma masa renal complicada

con imgenes dudosas de crecimiento de adenopatas locorregionales (fig.
1). Todos estos hallazgos eran sugestivos de un tumor de Wilms estadio
IIIc.
En nuestro centro se repiti la ecografa en el momento del ingreso,
confirmando la presencia de una masa complicada de 4,3 cm en el polo
inferior izquierdo de un rin en herradura, ligeramente ms pequea que
en la primera ecografa.
La analtica de sangre revel alteraciones en el hemograma, con la
presencia de una anemia (hematocrito 28% [37-42%], hemoglobina 9,1 g/dl
[13,5-17,5 g/dl]) y una leucocitosis de 24.000 leucocitos/mm
3
(4.500-
11.000). No se hallaron alteraciones en los parmetros bioqumicos.
Se realiz una urografa intravenosa (UIV), que nicamente mostr la
configuracin tpica del rin en herradura (pelvis renales anteriores con
implantacin alta de ambos urteres).
Cinco das despus del examen inicial se realiz una nueva TC abdmino-
plvica, donde se observ una zona de solo 2 x 1 cm de una densidad
menor a la del parnquima sano adyacente, sin mostrar adenopatas
patolgicas (fig. 2). Estos hallazgos fueron sustancialmente distintos a los
de la primera TC.
Una semana despus, la ecografa no mostraba hallazgos patolgicos y los
parmetros analticos se haban normalizado.

Tratamiento y evolucin
El paciente fue dado de alta con el diagnstico de hematoma en un rin en
herradura tras un traumatismo abdominal inadvertido y probablemente repetido,
dada la profesin del paciente.
Se realiz una TC de control un ao despus, confirmando la ausencia de
lesiones a nivel renal. El paciente permanece asintomtico a da de hoy.

DISCUSIN
El rin en herradura tiene una incidencia variable entre 1/400 y 1/500, siendo la
proporcin varn:mujer de 2:1
1,2
.
Las complicaciones ms frecuentes relacionadas con el rin en herradura son:
hidronefrosis secundaria a una obstruccin a nivel de la unin pieloureteral debido
al implante alto anmalo del urter (30-35%), infecciones urinarias (30-40%),
formacin de litiasis (24-60%) y aumento en la incidencia de ciertas neoplasias
(carcinoma de clulas transicionales, tumor de Wilms)
1-5
. Por esta razn, la
707

presencia de una masa compleja en un rin en herradura puede sugerir, en un

primer momento, la presencia de estos tumores en lugar de patologa benigna.
La mayora de los riones en herradura permanecen asintomticos y si aparece
clnica esta es debida principalmente a obstruccin, litiasis o infeccin
1-3
. La
clnica puede ser ms sutil y aparecer dolor abdominal en lugar de en el flanco,
junto con sintomatologa gastrointestinal (nuseas y vmitos).
Nuestro paciente presentaba, adems del dolor abdominal, fiebre y hematuria,
aunque autolimitada y asociada a ejercicio fsico intenso.
La aparicin de un hematoma renal en un rin en herradura tras un traumatismo
abdominal es infrecuente. En nuestro caso fue determinante la profesin del
paciente en la etiologa del hematoma, causado por un traumatismo romo
probablemente por la barra del trapecio y/o por una hiperextensin repetida de la
columna.
Preferentemente, el tratamiento de estos pacientes debe ser conservador si no
existen datos de gravedad o inestabilidad.


BIBLIOGRAFA
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708

Fig.1.Tomografacomputarizada:masacomplicadaenelpoloinferiorizquierdo.

Fig.2.Tomografacomputarizada:reade2x1cmhipodensarespectoalparnquima.
709

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de una nia de 12 aos de edad, de etnia gitana, sin
antecedentes de inters ni cirugas previas.
La paciente es derivada desde su centro de Atencin Primaria por mltiples
infecciones del tracto urinario bajo con cultivos positivos. Las infecciones han sido
tratadas con varios tratamientos antibiticos con pautas de corta y larga duracin.
La paciente refiere dificultad miccional con salida de orina con bajo flujo, escapes
de orina casi continuos, urgencia miccional y micciones de bajo volumen. Los
escapes se producen tanto de da como de noche y precisa al menos 5
compresas/da. Todo esto le ocurre tenga o no infeccin urinaria.

Exploracin fsica
A la exploracin se observa abdomen blando, depresible, sin cicatrices ni
organomegalias. Los genitales presentan labios mayores normales, con cltoris
bien posicionado, labios menores presentes, aunque no se observa orificio
vaginal, sustituido por pared de coloracin blanquecina, con orificio nico central
por el que la paciente dice orinar. El tacto rectal evidencia que el esfnter presenta
un tono normal y sensacin de cavidad tras la pared vulvar; los reflejos son
normales.

Malformacin congnita
a nivel del aparato
urogenital

J. C. Bautista Vidal, O. Spiru Barnoiu,
P. L. Gmez Lechuga, P. Navarro Vlchez
Servicio de Urologa
Hospital Civil (Mlaga)

SUPERVISOR:
J. Soler Martnez
Mdico Adjunto
710

Pruebas complementarias
Se realizan los estudios complementarios oportunos destacando:
Calibraje: se introduce una sonda de un solo uso de 10 Ch por el orificio
vulvar, con salida de orina clara tras introducirlo 4 a 5 cm.
Cistografa: llenado de la vejiga normal a travs de la sonda de calibre 10 Ch,
con baja capacidad y posicin normal con reflujo vesicoureteral; fase
miccional con apertura normal de cuello y llenado de una cavidad inferior a la
vejiga y cuello, compatible con vagina, desde la que se observa la salida de
contraste a travs de un orificio puntiforme hacia el exterior (fig. 1).
Ecografa abdmino-plvica: hgado y bazo normales; riones sin dilatacin
ni masas suprarrenales hiperplsicas de forma bilateral; vejiga llena con
paredes engrosadas (sugestivas de vejiga de lucha), tero y ovarios
presentes normoposicionados.
Analtica con hormonas suprarrenales: 17-hidroxiprogesterona 7 ng/dl,
hormona adrenocorticotropa 267 pg/ml, cariotipo 46XX.
Resonancia magntica (cortes coronales): tero normoposicionado y
ovarios presentes; vagina de tamao y posicin normales; cuello vesical
con uretra normal dentro de la vagina y canal de salida comn a la vagina y
a la uretra; urteres normales.

Diagnstico
La clnica y la exploracin nos hacan pensar en una malformacin urogenital.
Finalmente, las pruebas complementarias nos permitieron diagnosticar seno
urogenital comn.
Por tanto, la paciente es diagnosticada de seno urogenital comn, variante
infraesfinteriana de Hendren y Crowfort e hiperplasia suprarrenal congnita.

Tratamiento
Se realiza una vaginoplastia para corregir la malformacin provocada por la
alteracin y el dficit hormonal.

DISCUSIN
El sndrome de hiperplasia suprarrenal congnita es poco frecuente: se encuentra
en 1 de cada 15.000 recin nacidos vivos
1
, lo que provoca un amplio abanico de
cuadros clnicos en funcin del nivel enzimtico de bloqueo y el grado del mismo
con cuadros de virilizacin completa o parcial. En el caso que comentamos, se
encuentra un bajo nivel de virilizacin, el cual solo se demuestra por la presencia
711

de un seno urogenital comn de tipo infraesfinteriano, con talla normal y

caracteres sexuales secundarios normales. Por ello, se procede, segn las
recomendaciones habituales, a la ciruga reconstructiva de genitales
2-4
.


BIBLIOGRAFA
1. Aaronson I. Ambiguous genitalia and intersexuality. Ped Urol. 1990; 651-81.
2. Alizai N, Thomas D, Lilford R. Feminizing genitoplasty for congenital adrenal
hyperplasia: what happens at puberty? J Urol. 1999; 161: 1588-91.
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1981; 245: 1953-6.
4. Lerman S, McAleer I, Kaplan W. Sex assignment in cases of ambiguous
genitalia and its outcome. Urology. 2000; 55: 8-12.



Fig.1.Cistografadellenado.
712

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un paciente varn de 14 aos de edad, sin antecedentes mdicos ni
quirrgicos de inters, que acude al Servicio de Urgencias por un episodio de
dolor en el hemiescroto derecho que le despierta durante la noche. A su llegada
cuatro horas despus, el dolor ha cedido por completo sin necesidad de
analgesia. Previamente no haba tenido ninguna sintomatologa relacionada ni
recuerda traumatismo previo.

Exploracin fsica
En la exploracin fsica destaca un teste izquierdo de tamao, consistencia,
movilidad y posicin normales, y una estructura redondeada de aproximadamente
8-10 mm, no dolorosa, no indurada, en el hemiescroto derecho que parece no
depender del teste, que es normal por lo dems.

Pruebas complementarias
En la ecografa se observa una estructura redondeada adyacente al polo
inferior del teste derecho, con idntica ecogenicidad y sin otros hallazgos.
Los niveles de marcadores tumorales fueron normales (alfafetoprotena 3,1
ng/ml, beta-gonadotropina corinica humana <1,2 mU/ml).
Adolescente con dolor
testicular y una tumoracin
escrotal: pensamos en todos
los diagnsticos posibles?

. Gallego Matey, R. Rogel Berto, B. Plaza Viguer,
E. Morn Pascual
Servicio de Urologa
Hospital Universitario y Politcnico La Fe (Valencia)

SUPERVISOR:
S. Lujn Marco
Especialista en Urologa
713

Con el fin de completar el estudio diagnstico se solicita una resonancia

magntica (fig. 1), que informa de dos testculos en el hemiescroto
derecho, el de mayor tamao de aproximadamente 3,2 x 2,3 x 2,9 cm y
adyacente a su polo inferior existe un segundo testculo, totalmente
independiente, de aproximadamente 1 x 1,3 x 1,35 cm. Cada testculo
parece mostrar su propio epiddimo. Concluye con el diagnstico de
poliorquidia tipo III de Thum.

Tratamiento y evolucin
El paciente es seguido actualmente por ecografa escrotal y control clnico anual,
sin mostrar ninguna complicacin o cambio clnico ni radiolgico.

DISCUSIN
Poliorquidia se denomina a la presencia de ms de un testculo ipsilateral. Es una
rara anomala detectada ms frecuentemente entre los 15 y los 25 aos, siendo la
localizacin predominante intraescrotal izquierda.
Existen varias teoras embriolgicas que tratan de explicar la aparicin de testes
supernumerarios, como la divisin o duplicacin de la cresta genital, la presencia
de bandas fibrosas, o la degeneracin incompleta del mesonefros en la octava
semana de gestacin
1
.
La mayora de los casos se descubren de forma causal
2
, durante el estudio de las
patologas con las que se relaciona, como criptorquidia (40%), hernia inguinal
(30%), torsin testicular (13%), hidrocele (9%) y neoplasia testicular maligna (6%).
Solo un 7% de los pacientes presentan dolor como nico sntoma. La torsin del
teste supernumerario es la complicacin ms frecuente debido a la movilidad que
le confiere la ausencia de gubernculo, de fijacin del epiddimo y pared escrotal
2
.
Se utilizan diversas clasificaciones, como la de Thum
3
(tabla I), Singer, Bergholz
2
,
atendiendo a las caractersticas funcionales, embriolgicas o de potencial
reproductivo.
Aunque el diagnstico de certeza es histolgico, las tcnicas de imagen
(resonancia magntica y ecografa) ofrecen una alta sensibilidad y especificidad
diagnstica. El tratamiento es conservador, con vigilancia activa por el riesgo de
malignizacin
4
. La ciruga se reserva en el caso de complicaciones, hallazgos
compatibles con malignidad o si la localizacin es extraescrotal.


BIBLIOGRAFA
1. Sadler TW. Langmans medical embriology. 8. ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2001; p. 309-17.
714

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2009; 62: 59-62.
4. Sen J , Agarwal S, Prakash S. Polyorchidism: An incidental finding. J Hum
Reprod Sci. 2009; 2: 93-4.

Tipo Descripcin Esquema
I Teste supernumerario sin epiddimo ni deferente y no
presenta fijacin al teste normal


II Teste supernumerario que comparte epiddimo y deferente
III Teste supernumerario con su propio epiddimo, abocando
este y el del teste normal a un deferente comn

IV Duplicacin completa

TablaI.ClasificacindeThumparalapoliorquidia.

Fig.1A.Resonanciamagnticaenlaqueseobservandostestesindependientesenelhemiescroto
derecho.1B.Cortecoronaldondesemuestranlostrestestes.

B A
715

CASO CLNICO
Anamnesis
Se presenta el caso clnico de una nia de 4 aos de edad, sin antecedentes
patolgicos de inters, que es remitida a nuestro centro por presentar
incontinencia inadvertida con goteo continuo intermiccional de un ao de
evolucin, tras conseguir el control esfinteriano.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica la paciente presenta peso y talla en percentiles adecuados
para su edad. Genitales normales con discreto eritema perineal. A destacar salida
de escaso liquido transparente de origen vaginal.

Pruebas complementarias
Ecografa renovesical, en la que se evidencia rin derecho normal, sin
ectasia de vas, y no se logra visualizar la estructura compatible con rin
en la fosa renal izquierda ni en el rastreo abdominal. Vejiga replecionada y
de caractersticas normales.
Gammagrafa renal DMSA, en la que se identifica captacin y eliminacin
normal en el rin derecho, con una captacin relativa del 99,56% y una
Incontinencia urinaria
persistente en una nia
con agenesia renal

D. C. Ochoa Vargas, A. Wong Gutirrez
Servicio de Urologa
Fundaci Puigvert (Barcelona)

SUPERVISOR:
A. Bujons Tur
716

pequea estructura compatible con rin hipoplsico ectpico en la pelvis

izquierda hipofuncionante, aportando 0,44%.
Se completa el estudio con una uro-resonancia, en la que se observa un
rin derecho normal con una imagen compatible con esbozo renal atrfico
en la hemipelvis izquierda de 1,3 x 1,6 cm, que contina con una imagen
tubular compatible con urter ectsico de 4 mm de dimetro que no
desemboca en la vejiga y presencia de lquido endovaginal que sugiere
desembocadura ectpica a este nivel (fig. 1).

Tratamiento y evolucin
Con la orientacin diagnstica de urter ectpico en sistema nico izquierdo
plvico displsico y con probable desembocadura en la vagina, se decide realizar
una nefroureterectoma izquierda laparoscpica. Inicialmente se realiza un primer
tiempo endoscpico, visualizando una uretra normal y cuello vesical normal,
vejiga con buena capacidad, meato derecho normal y destaca la ausencia de
meato en el hemitrgono izquierdo (fig. 2). Ante la confirmacin de ausencia de
meato ectpico en el sistema urinario se realiza una vaginoscopia, que evidencia
un orificio en la cara anterior del tercio medio vaginal (fig. 2); se procede a la
cateterizacin del mismo y a la realizacin de una pielografa retrgrada con
constraste iodado, observando representacin de la va urinaria izquierda de
localizacin plvica. Finalmente, se inicia tiempo laparoscpico, identificndose
urter izquierdo cateterizado y estructura renal hipoplsica (fig. 2), realizndose
una nefroureterectoma izquierda laparoscpica sin complicaciones.
La paciente evoluciona favorablemente en el postoperatorio, siendo dada de alta
a los 3 das sin presentar complicaciones. Se evidencia la desaparicin de la
incontinencia urinaria en el postoperatorio inmediato.
El informe de anatoma patolgica revela parnquima renal con inflamacin
crnica y displasia hipoplsica segmentaria.

DISCUSIN
El trmino urter ectpico se define como insercin ureteral en el cuello vesical o
distal al mismo en algunas de las estructuras derivadas del conducto mesonfrico.
Se presenta aproximadamente en 1 de cada 2.000 recin nacidos, y es ms
frecuente en nias
1
. El 85% de los casos va asociado a una duplicidad
pieloureteral, drenando el polo superior de un doble sistema
2
. Es mucho menos
frecuente un urter ectpico de un sistema nico y an ms infrecuente un urter
ectpico de sistema nico drenando un rin ectpico displsico, como en nuestro
caso.
Se produce una migracin ms caudal de la yema ureteral por permanecer ms
tiempo unida al conducto mesonfrico, insertndose caudal a la vejiga o en las
estructuras paramesonfricas drenando en el tracto reproductivo. En las mujeres,
los sitios ms frecuentes son la uretra (35%), el vestbulo vaginal (34%) y menos
717

frecuente en la vagina (25%)

1
. Cuanto ms remoto es el orificio ureteral, mayor es
el grado de anomala del desarrollo renal.
Ante un cuadro clnico caracterstico, y especialmente con el antecedente de rin
nico, la evaluacin radiolgica debe estar dirigida a identificar y localizar la
presencia de parnquima renal hipofuncionante. Debido al pequeo tamao y la
marcada hipofuncionalidad, algunas series refieren que mediante el estudio con
ecografa renovesical y urografa no han identificado parnquima renal
3
.
La gammagrafa renal con DMSA tiene una elevada sensibilidad para identificar
parnquima renal poco funcionante y su localizacin, con tasas de xito hasta del
92%
3
. La resonancia magntica localiza los esbozos renales, estima la
funcionalidad y muestra la localizacin del urter ectpico, siendo un estudio de
eleccin
4,5
. En nuestro caso, la gammagrafa renal y la resonancia magntica
fueron las pruebas diagnsticas claves para la identificacin del urter ectpico en
rin nico displsico.
La nefroureterectoma es el tratamiento de eleccin, siendo equiparables en
resultados tanto la tcnica abierta como la laparoscpica
3
; no obstante, la
laparoscpica es una tcnica mucho menos invasiva. Se recomienda ubicar el
esbozo renal previamente, as como la desembocadura ureteral, para facilitar la
identificacin del mismo en el acto quirrgico
3
. La anatoma patolgica suele
reportar displasia o hipoplasia, sin que este resultado tenga implicaciones
pronsticas
2
.

Es un diagnstico a tener en cuenta ante el cuadro clnico de una nia con
incontinencia urinaria persistente. No obstante, puede ser un diagnstico tardo y
pasar desapercibido en los casos de un urter ectpico en sistema nico con
hipoplasia renal. Recalcamos la importancia de conocer esta entidad como causa
potencialmente curable de incontinencia urinaria.


BIBLIOGRAFA
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system ectopic ureter draining an ectopic dysplastic kidney: delayed diagnosis
in the young female with continuous urinary incontinence. Br J Urol. 1998; 81:
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accompanied by dysplastic kidney. Acta Med Okayama. 2011; 65: 344-5.
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resonance urography in the diagnosis of single-system ureteral ectopia with
congenital renal dysplasia: a tertiary care center experience in India. J Pediatr
Surg. 2009; 44: 1984-7.


Fig.1.Resonanciamagntica.A)Urterizquierdoquenoseinsertaenlavejiga.B)Rinhipoplsico.


Fig. 2. Tratamiento quirrgico. A) Tiempo endoscpico: vaginoscopia con orificio ureteral ectpico. B)
Tiempolaparoscpico:estructurarenalhipoplsica,hiliorenalyurterectpico.
B A
B A
719

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 15 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias por un
bultoma umbilical de una semana de evolucin que ha drenado espontneamente
pus (fig. 1). Como antecedentes de inters destaca apendicectomizado hace un
mes (apndice inflamado en el seno de magma fibrocito relacionado con posible
iletis terminal) En la anamnesis destaca la presencia de diarreas sin productos
patolgicos y cierto sndrome miccional.

Exploracin fsica
A la exploracin presenta buen estado general, con febrcula de hasta 37,6 C.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin, aunque con ciertas
molestias en la zona periumbilical, con ruidos hidroareos presentes, no se
palpan masas ni megalias. Se observa un bultoma en la zona umbilical con
drenaje de pus.

Pruebas complementarias
En la analtica general destaca 13.000 leucocitos/mm
3
(83% neutrfilos),
protena C reactiva 70 mg/l, sedimento positivo para leucocitos, hemates y
nitritos.
Presentacin clnica
de un absceso umbilical

J. Amores Bermdez, R. Garca-Baquero
Garca de Paredes, . Conde Giles,
J. Rosety Rodrguez
UGC Urologa
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz)

SUPERVISOR:
J. Soto Villalba
Facultativo Especialista de rea
720

Se procede a la realizacin de una ecografa abdominal de urgencias,

objetivndose una lesin qustica localizada en la pared anterior del
abdomen, llegando hasta la cpula vesical, con contenido ecognico
sugestiva de quiste de uraco complicado.
Para la valoracin ms precisa del caso se realiza una fistulografa, que
evidencia la persistencia del uraco con comunicacin a la vejiga (fig. 2).

Tratamiento
Tras ello, se decide ingresar al paciente con cobertura antibitica para la
realizacin de una intervencin quirrgica con exresis del uraco persistente. En
el anlisis anatomopatolgico se confirma.

Evolucin
Al tercer da postoperatorio comienza con fiebre de hasta 39,5 C, sin foco
aparente. Un da despus se observa en la bolsa de drenaje lquido de aspecto
fecaloideo, por lo que se realiza una cistografa donde se objetiva una fstula
vsico-cutnea a nivel infaumbilical y una posible fistula entrico-cutnea, por lo
que se decide la reseccin intestinal del fragmento fistulizado.
Al cabo de varios meses se diagnostica al paciente de enfermedad de Crohn y
otorgamos la etiologa de la iletis terminal, el quiste del uraco y la fstula al
proceso digestivo.

DISCUSIN
El uraco es el remanente embriolgico de la alantoides, que comunica la cpula
vesical con el ombligo. Se mantiene permeable nicamente en el 2% de los
adultos
1
.
El quiste uracal se produce por una obliteracin parcial del uraco, al cerrarse los
extremos cutneo y vesical, quedando una cavidad qustica intermedia de
contenido lquido seroso con clulas descamadas. Su incidencia es escasa,
estimndose en uno de cada 5.000 nacimientos, con una proporcin de 3:1 a
favor de los varones
1,2
.
En la bibliografa se ha informado de numerosas complicaciones de los restos del
uraco, la ms comn de las cuales es un quiste infectado en el uraco
2
.
Normalmente es de difcil diagnstico y se puede confundir con hernia umbilical,
apendicitis, divertculo de Meckel, prostatitis aguda, infeccin del tracto urinario,
enfermedad inflamatoria plvica y carcinoma de la vejiga. La va de infeccin es
hematgena, linftica, directa o ascendente desde la vejiga. Aunque en este caso
podra estar relacionado con el magma inflamatorio de la apendicitis anterior.
721

Para el diagnstico, la prueba ms til es la ecografa, con xitos entre el 75-

100%
3
. Otras pruebas como la uretrocistografa son de controvertida utilidad.
El tratamiento de eleccin para el quiste de uraco es la escisin primaria
completa, ya sea en primera instancia o tratando con antibiticos y la posterior
ciruga
2
. Otro motivo que justifica la extirpacin completa del remanente uracal es
la posibilidad de degeneracin maligna tarda a adenocarcinoma, sarcoma o
carcinoma de clulas transicionales, que no es balad. Por tanto, si se encuentra
de forma accidental, lo ms lgico es la ciruga del mismo
4
.

En la literatura mdica se han publicado varios casos de infeccin uracal en
pacientes con enfermedad de Crohn; aunque no est clara la relacin, podra ser
debido a una infeccin ascendente, diseminacin intraabdominal de
microorganismos
5
o por fistulas ileo-uracales.


BIBLIOGRAFA
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Crohn's disease. Ann R Coll Surg Engl. 2004; 86: W22-3.

722

Fig.1.Seobservaeldrenajepostumbilical.

Fig.2.Fistulografadondeseevidencialacomunicacinumblicovesicalmediantecontraste.

Seccin VIII
Miscelnea
724

INTRODUCCIN
Las anomalas qusticas de los conductos de Wolf y de Mller son entidades infrecuentes,
con una mayor frecuencia de aparicin en los casos de quistes de vesculas seminales y
quistes de los conductos de Mller
1
.
Los quistes de seno urogenital son quistes pelvianos profundos, de la lnea media,
retrovesicales o retroprostticos que se caracterizan por comunicar los derivados de
ambos sistemas wolfianos (deferentes y vesculas seminales y eyaculadores). Son
quistes muy raros y al deberse a anomalas de desarrollo de los conductos de Wolf, a
menudo se acompaan de anomalas renoureterales
2,3
. Los quistes del seno urogenital
son entidades infrecuentes y sobre los cuales no existen demasiadas descripciones en la
literatura.
En su diagnstico son de utilidad modalidades de imagen como la ecografa, la
tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM), con diferentes
modalidades teraputicas que pueden ir desde una puncin aspiracin, hasta un abordaje
laparoscpico, como es nuestro caso, con una menor morbilidad y recuperacin precoz.

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 21 aos de edad, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de colon
irritable por cuadros frecuentes de dolor en el hipogastrio, sin acompaarse de otra
sintomatologa, que acude a consulta por un cuadro clnico de sintomatologa urinaria de
meses de evolucin, junto con un dolor abdominal difuso.
Quiste del seno urogenital:
paciente de 21 aos con un
quiste de seno urogenital y
revisin de la bibliografa
A. Yez Glvez, F. Sez Barranquero,
B. Herrera Imbroda, E. Castillo Gallardo
Servicio de Urologa
Hospital Virgen de la Victoria (Mlaga)

SUPERVISOR:
E. Julve Villalta
Facultativo Especialista de rea
y Tutor de Residentes
725

Pruebas complementarias
Se solicita una ecografa abdominal, donde se observa una dudosa coleccin
hipoecoica retrovesical de unos 6 cm (fig. 1) compatible con malformacin
congnita, junto con una agenesia renal izquierda.
Estas alteraciones se confirman posteriormente con una RM.

Tratamiento y evolucin
Se realiza una ciruga laparoscpica para la exresis del quiste, con resultado
anatomopatolgico de quiste de seno urogenital. El postoperatorio cursa sin incidencias,
y el paciente es dado de alta en 48 horas.
Ante estos hallazgos se solicita una RM abdominal, donde se apreci una masa de
contenido lquido, retrovesical, de 6-7 cm que comprima el recto, medial y sin
comunicacin con la vejiga, confirmndose asimismo una agenesia renal izquierda
(fig. 2). No se practicaron otro tipo de pruebas diagnsticas.
Con el diagnstico de quiste pelviano profundo se program una exresis laparoscpica
del mismo, para lo cual se coloc al paciente en posicin de Trendelemburg forzada,
distribucin de cuatro puertos en rombo (Hasson periumbilical, dos de 5 mm en ambas
fosas ilacas y otro de 5 mm en la lnea media entre el ombligo y el pubis) y apertura del
peritoneo a la altura del espacio de Douglas sobre la masa.
Durante el acto quirrgico se objetiva la comunicacin de ambos conductos deferentes
con el quiste, adems de la vescula seminal izquierda, que era rudimentaria, as como
una ausencia de la derecha. El postoperatorio curs sin incidencias, y el paciente fue
dado de alta en 48 horas.

DISCUSIN
Desde el punto de vista embriolgico, la formacin del tracto genital masculino se
completa en gran medida entre la 6. y la 13. semanas de gestacin.
El inicio de la virilizacin comienza con la regresin progresiva de los conductos de Mller
(conductos paramesonfricos derivados del epitelio celmico y de los conductos
mesonfricos), que en su porcin ms caudal adquieren una conexin ntima con los
conductos de Wolf, de manera que no existe una membrana basal que separe sus
epitelios y que van a desembocar en el seno urogenital. Alteraciones a este nivel
condicionaran la aparicin de malformaciones, afectando no solo a los conductos del
sistema de Mller sino tambin, por contigidad, al desarrollo de vesculas seminales y
de los conductos eyaculadores
1,4
.
Con la regresin total de los conductos de Mller solo quedan vestigios en los extremos
de los mismos (el apndice testicular y el utrculo prosttico). De la porcin ms craneal
de los conductos de Wolf con respecto a la gnada se formar el apndice epididimario
vestigial y los conductos eferentes, que se pondrn en contacto con la rete testis. El resto
de la porcin craneal formar el epiddimo y la intermedia el conducto deferente. A las 13
semanas se forman las vesculas seminales de la porcin ms distal del conducto en su
unin con el seno urogenital, al igual que los conductos eyaculadores. El conducto de
726

Wolf es tambin precursor de la yema uretral indispensable para la formacin del rin
definitivo, de tal modo que alteraciones del mismo pueden condicionar anomalas del
desarrollo renal
2
.
Clnicamente suele manifestarse por molestias difusas en el hipogastrio y el perin,
cuadros de hematuria recidivante, as como alteraciones en el eyaculado y hemospermia,
siendo ms frecuente en pacientes jvenes de entre 20 y 40 aos.
En su diagnstico nos podremos ayudar de la ecografa abdominal y transrectal para
estudiar la lesin, as como la RM y la TC para la caracterizacin de la misma y su
relacin con las estructuras colindantes. Otra opcin menos utilizada es la puncin del
quiste e instilar contraste, realizando radiografas de control para identificar la masa
3,4
.
No existe una clasificacin plenamente aceptada de las masas qusticas a este nivel, si
bien se acepta la propuesta por Mayersak et al. diferenciando las localizadas en la lnea
media o no, y si existe antecedente de obstruccin o ciruga (tabla I)
2
.
Hay que hacer diagnstico diferencial con otros tipos de quistes, como los de Mller,
vescula seminal, prostticos, de utrculo, eyaculadores unilaterales, ectopias ureterales
en vesculas seminales o divertculos vesicales de la cara posterior; para ello nos
podemos basar en diferentes caractersticas como son la presencia de espermatozoides
en el fluido del quiste o su localizacin intraprosttica, de tal modo que la misma, junto
con ausencia de espermatozoides y situado en la lnea media, orienta hacia un quiste
mlleriano, y si la formacin qustica es extravesical, con un tabique dividindolo y con
espermatozoides orienta hacia un quiste de seno urogenital
4
.
Una situacin lateralizada, junto con espermatozoides nos puede hacer sospechar un
quiste de vesculas seminales y conducto eyaculador.
Existen diferentes modalidades teraputicas, como la aspiracin y drenaje del contenido
del quiste, la cual es la menos agresiva pero con mayores posibilidades de recidivar, la
reseccin transuretral del suelo de la prstata o del trgono de la vejiga, logrando la
descompresin del quiste y la posibilidad de conservar la fertilidad, pero con el riesgo de
desarrollar una gran cavidad que se comporte como un divertculo a ese nivel,
eyaculacin retrgrada o lesin del esfnter externo
4
.
Por ltimo, se ha abogado por otros abordajes quirrgicos como es una diseccin
retrovesical para la exresis del quiste, una intervencin transvesical con apertura del
suelo de la vejiga, o, como en nuestro caso, un abordaje laparoscpico, con una menor
morbilidad, una mejor caracterizacin de los planos anatmicos que la modalidad abierta,
as como una rpida recuperacin postoperatoria
5
.

CONCLUSIONES
Los quistes del seno urogenital son entidades infrecuentes y sobre los cuales no existen
demasiadas descripciones en la literatura mdica, ayudando en su diagnstico la
ausencia o no de espermatozoides, as como la presencia de tabiques o si se sita en la
lnea media.
En su diagnstico son de utilidad modalidades de imagen como la ecografa, la TC o la
RM, ayudando a localizarlas y establecer las relaciones con planos vecinos.
727

Su manejo teraputico puede ir desde una actitud conservadora con un seguimiento en

los quistes pequeos y asintomticos, la puncin aspiracin, hasta un abordaje
quirrgico, como es nuestro caso, constituyendo el abordaje laparoscpico una opcin
segura y eficaz en Servicios con amplia experiencia en ciruga laparoscpica.


BIBLIOGRAFA
1. Elder J S, Mostwin J L. Cyst of the ejaculatory duct/urogenital sinus. J Urol. 1984; 132:
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extraprostatic ejaculatory duct cyst. Andrologia. 2007; 39: 81-6.



Fig.1.Ecografaquemuestraunacoleccinhipoecoicaretrovesicaldeunos6cm.




728

Fig. 2. Resonancia magntica abdominal donde se aprecia una masa medial retrovesical de 67 cm, de
contenidolquido,quecomprimeelrectoysincomunicacinconlavejiga.

TablaI.ClasificacinclnicadelasmasasqusticasretrovesicalesenelvarnpropuestaporMayersacket
al.
729

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de una paciente de 39 aos de edad remitida a consulta
externa de Urologa por el hallazgo casual de una lesin renal izquierda.
La paciente no refiere alergias medicamentosas conocidas. Est siendo estudiada
en consulta externa de Aparato Digestivo por alteraciones intestinales
inespecficas. No presenta hipertensin, dislipemia ni otras alteraciones
metablicas. Vive en un entorno semiurbano.
La paciente es remitida por encontrar en un estudio tomogrfico abdmino-
plvico, solicitado en consulta externa de Aparato Digestivo, una imagen nodular
slida e hipodensa de 2,1 x 1,8 cm en la porcin cortical del rin izquierdo. En la
anamnesis se descarta la presencia de sndrome constitucional. Se encuentra
asintomtica, salvo molestias gastrointestinales postprandriales y deposiciones
ocasionalmente diarreicas desde hace unos meses. No refiere sndrome miccional
ni hematuria.

Exploracin fsica
A la exploracin destaca una complexin delgada. No se palpan masas
abdominales. Las cifras de tensin arterial son 110/65 mmHg. No se aprecian
edemas en los miembros inferiores ni otras alteraciones.

Masa renal sorprendente

C. Martnez Sanchiz, M. Pern Teruel,
P. J. Fernndez Anguita, M. . Nez Sarrin
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario (Albacete)

SUPERVISOR:
M. J. Donate Moreno
Tutor de Residentes
730

Pruebas complementarias
Analtica: creatinina 0,72 mg/dl, urea 21 mg/dl, hemoglobina 10,4 g/dl,
hematocrito 32%, leucocitos 10.000 x 10
3
/mcl, neutrfilos 80%. Coagulacin:
sin alteraciones.
Sedimento urinario: sin hallazgos.
Radiografa del aparato urinario: sin hallazgos de inters.
Ecografa del aparato urinario: lesin de aspecto slido de 2 x 2 cm de dimetro
sobre el rin izquierdo.
Tomografa computarizada (TC) con contraste: imagen nodular slida e
hipodensa, de 2,1 x 1,8 cm de dimetros axiales, con buena delimitacin. tero
miomatoso. No otros hallazgos (figs. 1 y 2).

Diagnstico y tratamiento
Ante el hallazgo radiolgico se diagnostica a la paciente de lesin parenquimatosa
izquierda, y tras informar de las posibles opciones se decide, de forma conjunta,
nefrectoma parcial, que se lleva a cabo bajo anestesia general y mediante
lumbotoma izquierda. El postoperatorio cursa sin incidencias, por lo que es dada
de alta al cuarto da postoperatorio.
El estudio anatomopatolgico de la pieza quirrgica revela la existencia de un
ndulo de coloracin parda de 2 cm de dimetro, formado por material necrtico
con estructuras que corresponden a helmintos, con reaccin histioctica y cpsula
fibrosa, sin alcanzar el borde quirrgico. No se observaron imgenes neoplsicas.
Ante el hallazgo histolgico se plantea el diagnstico de parasitosis, estableciendo
un diagnstico diferencial con lesiones equinococccicas y parsitos menos
comunes como Paragonimus westermani, Ascaris y Strongyloides. Se consult el
caso con expertos en histologa parasitolgica de la Universidad de Venezuela y
reconocidos expertos nacionales en parasitologa mdica. Epidemiolgicamente
la paciente no refera contactos de riesgo, viajes al extranjero ni otros datos de
inters.
La serologa para Echinococcus granulosus, Ascaris, Strongyloides, Fasciola y
Schystosoma fueron negativas.

Evolucin
Actualmente la paciente est bajo seguimiento por la Unidad de Enfermedades
Infecciosas, clnicamente asintomtica. La funcin renal es normal y se ha
recuperado de la intervencin satisfactoriamente.
A la vista de los resultados macroscpicos y del diagnstico diferencial con las
tcnicas que disponemos en nuestro medio podemos sospechar como el
731

diagnstico ms probable, a expensas de los resultados definitivos enviados a

laboratorios de referencia internacionales, es el de lesin renal por Paragonymus
westermani, parsito poco frecuente en nuestro medio y de extraordinaria rareza
en el aparato urinario.

DISCUSIN
La patologa infecciosa es frecuente en Urologa, no as la patologa parasitaria. El
caso que presentamos se diagnostic por la histologa, pero tanto la radiologa
como el resto de las pruebas aportadas por la paciente nos hicieron pensar
inicialmente en otro diagnstico de carcter oncolgico. No es frecuente que este
tipo de lesiones se presenten en la prctica clnica habitual, pero dada la
globalizacin socioeconmica en la que desarrollamos nuestra profesin debemos
pensar en esta patologa, aunque sea de forma retrospectiva al tratamiento inicial,
como en nuestro caso.
El ciclo biolgico de este parsito se pone en contacto con el hombre de forma
accidental, por medio de cangrejos de ro que actan como husped
intermediario, as como el caracol de agua dulce. Existen dos formas clnicas, la
clsica con afectacin pulmonar y clnica de tuberculosis, destacando la
hemoptisis, y la forma atpica, con localizaciones ectpicas como cerebro, hgado
y testculos, donde se desarrollan estructuras qusticas con tejido fibroso,
leucocitos y huevos pardo-dorados. Un hallazgo de estas caractersticas nos
obliga a realizar un estudio epidemiolgico y analtico profundo, de forma
multidisciplinar con unidades especializadas en enfermedades infecciosas,
contacto directo con patlogos de zonas donde estas etiologas son ms
frecuentes y laboratorios internacionales de referencia.


BIBLIOGRAFA
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la Facultad de Medicina. 2004; 65 (Supl).2004.
732

Fig.1.Lesinsobreelparnquimarenalizquierdoenuncortedelatomografacomputarizada.

Fig.2.Lesinsobreelparnquimarenalizquierdoenuncorteaxialdelatomografacomputarizada.
733

INTRODUCCIN
Presentamos el caso de un hematocele secundario a un hidrocele abdmino-
escrotal en la edad adulta.
La etiologa es desconocida, apuntndose tres teoras sobre su origen:
Extensin craneal del hidrocele escrotal, ejerciendo una presin elevada
sobre el componente escrotal.
Expansin de un hidrocele infantil de alta presin en la que el proceso
vaginal se borra solo a nivel del anillo interno.
La posible existencia de un mecanismo valvular de presin en algn punto
a lo largo del curso del proceso vaginal.
El hidrocele, a continuacin, seguira creciendo y ascendiendo hacia la cavidad
abdominal, finalizando dicho proceso con la creacin de un hidrocele abdmino-
escrotal.

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 20 aos de edad con historia previa de una leve inflamacin escrotal,
que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar un aumento
Hematocele gigante

B. Herrera Imbroda, F. Sez Barranquero,
E. Castillo Gallardo
Servicio de Urologa
Hospital Virgen de la Victoria (Mlaga)

SUPERVISOR:
C. Marchal Escalona
734

progresivo e indoloro de la bolsa escrotal, de 24 horas de evolucin, tras sufrir un

traumatismo escrotal mnimo cuando jugaba en la playa.

Exploracin fsica
El examen fsico revel un aumento del tamao del hemiescroto izquierdo, tenso,
sin signos de traumatismo externo (fig. 1).

Pruebas complementarias
Durante su estancia en urgencias se le realizo una analtica sangunea,
donde se objetiv una hemoglobina de 11 g/dl, sin leucocitosis y
coagulacin normal.
La ecografa revel un engrosamiento de la pared escrotal, edematosa y un
hidrocele bilateral, mucho ms acusado en el lado izquierdo, y que
comunicaba con el retroperitoneo. Asimismo, este hidrocele izquierdo
presentaba ecos internos, debido a cogulos, no aprecindose en el caso
del hemiescroto derecho.

Tratamiento y evolucin
El tratamiento inicial fue una exploracin quirrgica del canal inguinal izquierdo,
con la evacuacin de 1.000 cc de hematocele, la reseccin de la bolsa abdominal,
as como reseccin parcial y eversin de la capa vaginal escrotal. La pared
inguinal posterior fue reforzada con una malla de polipropiethileno.
Cuatro meses ms tarde, el hidrocele derecho se trat de la misma manera,
practicndose adems una reduccin escrotal.

DISCUSIN
El hidrocele abdmino-escrotal es una inusual patologa en la infancia, siendo aun
ms excepcional en la edad adulta. En raras ocasiones estos hidroceles son
bilaterales (como es el caso que presentamos), con una frecuencia similar de
presentacin en ambos hemiescrotos.
Otras anomalas descritas asociadas a esta patologa son dimorfismo y
criptorquidia, con un solo caso descrito de mesotelioma maligno paratesticular.
Como posibles complicaciones se han notificado desarrollo de hidronefrosis o
edema de la pierna ipsilateral debido a la compresin de las estructuras
adyacentes
2
, si bien no se han reportado casos de hematocele.
735

El diagnstico se realiza sobre la base del examen fsico, de tal modo que al
comprimir el componente escrotal se palpa con la otra mano la ola de lquido en el
abdomen inferior del mismo lado. En caso de un traumatismo externo, el
hematoma subcutneo puede existir o no. La ecografa abdmino-escrotal es el
mtodo diagnstico de eleccin, demostrando una comunicacin entre el escroto
y la cavidad abdominal, sospechando la presencia de cogulos de sangre por la
presencia de abundantes ecos internos.
La presencia de un hematocele acelera el tratamiento, que siempre es quirrgico,
generalmente por una va inguinal
1
, con reseccin total o descompresin de la
cavidad abdominal, y una reseccin parcial, total o nicamente una
descompresin del componente escrotal
2
, si bien podemos plantear una
intervencin en dos tiempos, con un primer tiempo inguinal y, posteriormente, uno
escrotal (procedimiento de J aboulay)
3
.
Recientemente, Belman ha propuesto un enfoque escrotal nico con el drenaje
del hidrocele y la plicatura y eversin de la vaginal
2
. La reparacin del canal
inguinal ha sido propuesta por algunos autores
1
. En nuestro caso, hemos optado
por corregir la pared posterior con una malla dada la existencia de un defecto
importante en el lado del hematocele, donde la mano de un cirujano podra pasar
a travs del anillo interno.

CONCLUSIONES
El hidrocele abdmino-escrotal contina siendo una patologa infrecuente en
nios y lo es an ms en adultos, destacando que la presencia de un hematocele
exige un tratamiento quirrgico precoz para evitar complicaciones y lograr la
resolucin del cuadro clnico.


BIBLIOGRAFA
1. Avolio L, Chiari G, Caputo M, Bragherl R. Abdominoscrotal hydrocele in
chilhood: is it really a rare entity? Urology. 2000; 56: 1047-9.
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surgical approach. Br J our Surg. 2000; 87: 81.




736

Fig.1.Hematocelegiganteasociadoarupturadeunhidroceleabdminoescrotal.
737

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 49 aos de edad, fumador de 2 paquetes al da; episodio de clico renal
hace 10 aos. Hernia discal L5-S1. No refiere alergias medicamentosas
conocidas.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de clico renal izquierdo
que irradia al testculo ipsilateral. El cuadro clnico se acompaa de cortejo
vegetativo. No refiere sndrome miccional. No fiebre. No otros sntomas.

Exploracin fsica
Regular estado general, consciente y orientado, normohidratado y
normocoloreado, eupneico en reposo. Constantes vitales: tensin arterial 160/90
mmHg, frecuencia cardaca 80 lpm, temperatura 36,7 C, saturacin 97%.
Auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, doloroso a la
palpacin en la fosa ilaca izquierda, con defensa abdominal, sin signos de
peritonismo, Blumberg y Murphy negativos. Puopercusin renal izquierda
positiva. Testes de tamao y consistencia normales, sin signos inflamatorios ni de
torsin, con cordn izquierdo levemente doloroso.


Clico renal resistente
a tratamiento

J. F. Flores Martn, I. Puche Sanz,
J. M. Molina Hernndez, R. Berrio Campos
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
(Granada)

SUPERVISOR:
F. Vzquez Alonso
Facultativo Especialista de rea
738

Pruebas complementarias
Analtica general: destaca 21.000 leucocitos, con 86% de neutrfilos. Resto sin
alteraciones significativas.
Sedimento de orina: negativo.
Electrocardiograma: ritmo sinusal sin signos de bloqueo o patologa isqumica.
Radiografa de trax y abdomen: normales.
Ecografa testicular: varicocele izquierdo con escaso hidrocele. No existen
signos de torsin testicular.
Ecografa abdominal: riones de tamao y ecogenicidad normales, sin
dilatacin de sus sistemas excretores y sin presencia de litiasis. No se aprecian
signos de apendicitis aguda.

Diagnstico, tratamiento y evolucin
El paciente permanece 12 horas en observacin, sin mejora del dolor con
analgesia. Se solicita a las 24 horas del ingreso un nuevo hemograma con
bioqumica ampliada. Se aprecia en la nueva analtica 20.000 leucocitos con 88%
de neutrfilos con lactato deshidrogenasa de 857 UI/l. Ante esta situacin, se
realiza una tomografa computarizada abdominal, destacando la ausencia de
captacin de contraste de morfologa triangular en la cortical del mesorrin
izquierdo.
Ante la sospecha de infarto renal izquierdo, se decide el ingreso del paciente a
cargo del Servicio de Urologa. Una vez en la planta de Urologa se solicita una
angio-TC (fig. 1) para confirmar la sospecha de infarto renal izquierdo, que
informa de infarto renal por obstruccin de la arteria lobar media izquierda. Se
pauta tratamiento anticoagulante. Posteriormente se realiza el estudio etiolgico
(estudio de coagulacin, autoinmunidad y patologa cardaca) del posible origen
del trombo del paciente, siendo todas las pruebas negativas. Se cataloga el
episodio como infarto renal izquierdo de origen idioptico (tabaquismo como nico
factor de riesgo). El paciente evoluciona de forma favorable en la planta,
desapareciendo el dolor y la leucocitosis, por lo que es dado de alta 8 das
despus del ingreso.
Se decide citar al paciente meses despus del episodio para realizar una ecografa
doppler renal y un renograma diurtico. Los resultados de las pruebas son los
siguientes: en la ecografa doppler no se aprecian criterios de obstruccin de la
arteria renal izquierda ni de infarto renal. El renograma diurtico muestra un rin
izquierdo con filtrado glomerular de 90 ml/minuto; rin derecho con filtrado
glomerular de 180 ml/minuto. El paciente continua asintomtico y sin nuevos
episodios de infarto renal 60 meses despus del episodio.

739

DISCUSIN
La isquemia renal aguda es un evento raro en la prctica clnica urolgica. Su
baja incidencia, as como lo inespecfico de sus manifestaciones clnicas, son
habitualmente responsables de un diagnstico tardo e incluso de errores
diagnsticos
1
.
Las causa emblica es la ms frecuente
2
. Otras causas incluyen traumatismos,
arterioesclerosis, vasculitis, etc. Cuando no se establece la causa, el infarto renal
puede catalogarse de idioptico
3
, tal y como se observa en el caso presentado
(tabaquismo como nico factor de riesgo).
La forma clnica de presentacin vara desde un cuadro silente en relacin con
infartos pequeos a un cuadro florido con nuseas, vmitos, dolor en la fosa
lumbar, fiebre, leucocitosis y elevacin marcada de la lactato deshidrogenasa. La
funcin renal puede o no verse afectada, siendo lo ms frecuente una elevacin
transitoria de la urea y la creatinina plasmticas
4
. La clnica del paciente que
presentamos encaja con algunos los principales sntomas que se suelen dar de
forma tpica en la isquemia renal aguda.
La tomografa computarizada es el mtodo diagnstico no invasivo de eleccin.
La arteriografa es la prueba gold standard, con una sensibilidad cercana al
100%
5
.
El tratamiento de eleccin es la fibrinlisis local con catter intraarterial utilizando
estreptoquinasa o uroquinasa, siempre y cuando el trombo sea accesible y la
evolucin del infarto menor de 12 horas (posteriormente a 12 horas ha
demostrado peores resultados). La anticoagulacin sistmica se utiliza en los
casos en los que no se pueden utilizar fibrinlisis. La ciruga ha quedado
prcticamente en desuso
1
.


BIBLIOGRAFA
1. Donoso M, Fernndez M, Seplveda P. Infarto renal: Presentacin de casos
clnicos y revisin sistemtica del diagnstico y manejo. Revista chilena de
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Fig.1.ImagendelaangioTC:seobservareainfartadaenelmesorrinizquierdo.
741

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 30 aos de edad con antecedente de clico renal derecho no
complicado 5 aos antes. No refera otros antecedentes mdicos ni quirrgicos.
Alrgica a ciprofloxacino.
Es derivada a nuestra consulta para el estudio de episodios recurrentes de
sndrome miccional durante los ltimos 6 meses. La paciente describe los
sntomas como polaquiuria, disuria y tenesmo que, en ocasiones, se acompaan
de fiebre y dolor en la fosa renal derecha. La clnica mejora, solo parcialmente,
con tratamiento antiinflamatorio. Aporta varios urocultivos, todos ellos negativos.
Cinco aos antes se haba realizado una urografa intravenosa en el contexto de
un clico renal derecho, sin hallazgos (fig. 1).

Exploracin fsica
Buen estado general. Afebril. Tensin arterial 128/85 mmHg. Abdomen blando y
depresible, sin masas ni megalias. ndice de masa corporal 26. Algo molesta a la
puopercusin renal derecha. Resto de la exploracin sin hallazgos.

Pruebas complementarias
Hemograma y bioqumica: sin alteraciones.
Sndrome miccional
crnico y dolor
en la fosa renal derecha

I. Puche Sanz, J. F. Flores Martn,
R. Berrio Campos, J. M. Molina Hernndez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
(Granada)

SUPERVISOR:
F. Vzquez Alonso
Facultativo Especialista de rea
742

Sedimento de orina: pH: 6. Leucocituria aislada sin hematuria ni bacteriuria.

Urocultivos seriados: negativos.
Baciloscopia con tincin BAAR: negativa.
Radiografa de trax-abdomen: sin hallazgos.
Ecografa urolgica: ureterohidronefrosis grado I en la va urinaria derecha. La
situacin, tamao y ecoestructura de ambos riones son normales. No se
observan lesiones ocupantes de espacio. Vejiga de buena capacidad sin
hallazgos. Genitales internos normales.
Citologa de orina: intensos signos inflamatorios, sin observarse celularidad
sugerente de malignidad.
Urografa intravenosa: al compararla con la previa, de 5 aos antes, llam la
atencin la anulacin funcional completa del rin derecho sin objetivar causa.
Rin izquierdo normal (fig. 2).
Renograma diurtico: ausencia total de funcin renal derecha y normalidad de
la funcin renal izquierda.
Cistoscopia: mucosa vesical normal. No lesiones ocupantes de espacio.
Meatos ureterales ortotpicos.
Pielografa ascendente derecha: morfologa pieloureteral normal sin signos que
sugieran obstruccin.

Diagnstico
Nos encontramos ante una mujer joven con sndrome miccional crnico,
urocultivos negativos y anulacin funcional del rin derecho sin objetivar causa.
Ante los hallazgos del sedimento (piuria estril), y a pesar de tincin BAAR
negativa, se solicit urocultivo especfico para micobacterias en medio de
Lowestein-J ensen. A las 6 semanas, se nos inform del crecimiento de
Micobacterium tuberculosis.
Aunque ms sensible que la baciloscopia, el cultivo en medio especfico del bacilo
tuberculoso tiene el inconveniente de tener un crecimiento muy lento (entre 6 y 8
semanas).

Tratamiento
El esquema teraputico para la tuberculosis respiratoria es superponible para la
enfermedad genitourinaria. No existe un esquema de tratamiento ideal y segn la
clnica, la comorbilidad y la adhesin teraputica del paciente se puede optar por
un rgimen de tratamiento u otro
1
. Atendiendo a las bases bacteriolgicas, para
obtener la curacin de la tuberculosis, el rgimen teraputico recomendable en
743

Espaa es el de 6 meses, con cuatro frmacos de primera lnea durante los 2

primeros meses (isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol) y dos
frmacos (isoniacida y rifampicina) durante los 4 restantes (2HRZE/4HR). La
indicacin de aadir etambutol a todos los pacientes se establece para cubrir
posibles resistencias. No obstante, el mismo esquema sin etambutol contina
siendo vlido para la mayora de los pacientes con TBC nacidos en Espaa
1
. Por
ello, y por su potencial nefrotoxicidad, se decidi pautar el esquema sin etambutol
en nuestra paciente, comenzando con un preparado combinado de isoniacida 120
mg, pirazinamida 300 mg y rifampicina 50 mg repartido en tres tomas diarias (2-2-
1) durante 2 meses (fase de induccin 2HRZ). Transcurrido este perodo, se
continu con la fase de mantenimiento durante 4 meses con monodosis diaria de
otro combinado de isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg (4HR) y vitamina B6 50
mg (esta ltima se incluye en el mismo preparado como profilaxis de la potencial
neurotoxicidad de la isoniacida).

Evolucin
Durante el tratamiento antituberculoso es imprescindible establecer controles
peridicos con un triple objetivo: comprobar la eficacia de la medicacin, estimular
el correcto cumplimiento y descubrir precozmente la toxicidad de los frmacos. El
ms frecuente y peligroso de los efectos secundarios del tratamiento es la
toxicidad heptica. En nuestro caso, programamos controles cada 2 meses, que
incluan anlisis de enzimas hepticas y de funcin renal, y toma de dos muestras
de orina de la primera miccin de la maana (para baciloscopia y cultivo
respectivamente). El control microbiolgico se continu hasta completar un ao de
seguimiento. El resultado de todos los controles fue negativo y la tolerancia y
adhesin teraputica fueron ptimas.
A pesar de la adecuada respuesta al tratamiento mdico, el dolor en la fosa renal
derecha persista de forma recurrente con intensidad moderada. Por ello, y ante la
ausencia de funcionalidad de esa unidad renal, se propuso nefrectoma
laparoscpica. La exresis ureteral no es obligada y se acepta que la terapia
mdica es capaz de esterilizar el urter residual. Durante la intervencin llamaron
la atencin las acusadas adherencias de los tejidos perirrenales, frecuentemente
descritas en estos casos, aunque no supusieron grandes problemas quirrgicos.
El estudio anatomopatolgico de la pieza confirm la atrofia renal compatible con
infeccin tuberculosa previa.
Transcurridos cuatro aos desde la nefrectoma, la paciente est asintomtica,
mantiene buena funcin renal con cifras de creatinina de 0,9 mg/dl y ha tenido un
embarazo a trmino sin problemas.

DISCUSIN
La tuberculosis genitourinaria es la segunda forma ms frecuente de tuberculosis
extrapulmonar. La llegada del bacilo de Koch al tracto genitourinario se produce
va hematgena durante los primeros momentos de la primoinfeccin respiratoria
744

(generalmente asintomtica). El rin es el rgano ms frecuentemente afectado;

desde ah, la enfermedad puede diseminarse por el resto de la va urinaria de
forma antergrada. La infeccin inicial se produce en los glomrulos de la corteza
renal, donde la respuesta inmunitaria puede conseguir la curacin en forma de
cicatriz con calcificacin. Sin embargo, algunos bacilos pueden permanecer
inactivos y viables dentro de granulomas, reactivndose de forma tarda (5 a 15
aos), incluso hasta 30 aos despus
2
. Hasta en dos tercios de los pacientes no
existe historia clnica previa de tuberculosis. Es por ello que, probablemente,
nuestra paciente sufriera una infeccin subclnica en la infancia, la cual se
mantuvo quiescente hasta este momento. El diagnstico suele retrasarse debido
a la inespecificidad de su presentacin clnica.
Se debe sospechar tuberculosis genitourinaria ante la presencia de sndrome
miccional resistente a tratamiento, asociado a piuria estril. La baciloscopia
negativa no descarta el diagnstico. El cultivo en medio especfico es la prueba
ms sensible, aunque se retrasa en el tiempo debido al lento crecimiento del
bacilo (6-8 semanas). No existen hallazgos radiolgicos patognomnicos. El
hallazgo ecogrfico ms caracterstico es la caliectasia originada por la fibrosis en
distintos puntos del sistema colector.
Desde la aparicin de la farmacoterapia antituberculosa, la ciruga ha pasado a un
segundo plano en esta enfermedad. Sin embargo, hasta un 50% de los casos de
tuberculosis genitourinaria pueden requerir ciruga adyuvante al tratamiento
mdico debido a las secuelas de la infeccin, como puede ser la estenosis no
corregible de la va urinaria
3
. La ciruga est indicada en caso de persistencia del
dolor, rin no funcionante, infecciones recurrentes o desarrollo de hipertensin
grave por afectacin extensa.


BIBLIOGRAFA
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745

Fig.1.Urografaintravenosanormalrealizadacincoaosantesenelcontextodeunclicorenalno
complicado.


Fig.2.Urografaintravenosaquemuestraanulacinfuncionaldelrinderecho.
746

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 78 aos de edad. Antecedentes personales: fibrilacin auricular en
tratamiento con acenocumarol. Antecedentes urolgicos: hipertrofia benigna de la
prstata, estenosis uretra, quistes renales bilaterales.
Acude al Servicio de Urgencias por la aparicin de dolor abdominal intenso, de
aparicin brusca de madrugada. Se focaliza en el hipocondrio y la fosa ilaca
izquierda. No refiere traumatismo desencadenante, ni hematuria. Episodios
anteriores de hematomas subcutneos y desajuste de la terapia anticoagulante.

Exploracin fsica
A la exploracin, el paciente se encontraba afebril, palidez mucocutnea, tensin
arterial 94/70 mmHg, presenta agitacin por dolor intenso. Abdomen blando,
depresible, doloroso, con sensacin de masa palpable en la fosa ilaca izquierda y
puopercusin renal positiva. No presentaba signos de irritacin peritoneal.

Pruebas complementarias
En la analtica sangunea destaca un cociente internacional normalizado de
7,7 con hemograma que mostraba una hemoglobina de 13,1 g/dl y un
hematocrito de 38,6%. Dichos valores descendieron progresivamente en
Hematoma retroperitoneal
espontneo

A. Tejero Snchez, R. Garca Ruiz,
F. Estrada Domnguez, G. Gimnez Hernndez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

SUPERVISOR:
M. . Trivez Boned
Mdico Adjunto
747

las siguientes horas, alcanzando valores de 10,2 g/dl y 30,5%,

respectivamente, sugestivos de sangrado activo oculto.
En la ecografa abdominal, se objetivan voluminosos quistes renales
bilaterales mayores de 10 cm de dimetro. En el rin izquierdo: quiste
complicado sugestivo de masa o hemorragia intraqustica.
La tomografa computarizada abdmino-plviana describi: hematoma
renal subcapsular de 25 x 10 x 10 cm que desplaza grandes troncos
vasculares abdominales. Se visualiza un sangrado activo aparentemente
dependiente de las ramas polares superiores. Imgenes cistoideas
sugestivas de quistes complicados y engrosamiento de la grasa perirrenal
(fig. 1).

Diagnstico
Sndrome de Wnderlich por hemorragia intraqustica.

Tratamiento
El paciente fue trasladado al Servicio de Radiologa Intervencionista para intento
de embolizacin de lesin sangrante. Se llev a cabo una arteriografa selectiva
de la arteria renal principal izquierda a travs de la arteria femoral izquierda. Se
objetiva: arteria renal accesoria izquierda con signos de sangrado activo y un
segundo foco de sangrado dependiente de una rama segmentaria de la arteria
renal principal izquierda. La rama segmentaria del tercio inferior de la arteria renal
principal izquierda se emboliza con dos microcoils, as como cuatro microcoils a
nivel de la arteria renal accesoria izquierda, comprobndose la ausencia de
extravasacin de contraste en el control posterior (fig. 2).

Evolucin
El paciente permaneci en reposo absoluto los primeros das, requiriendo
transfusin con estabilizacin del hematocrito y la hemoglobina posterior. Con un
curso clnico favorable, se repiti la ecografa de control 7 das despus, donde se
ha objetivado un hematoma renal en proceso de resolucin.
Fue dado de alta para seguimiento en consultas con nuevas pruebas de imagen
de control.

DISCUSIN
El sndrome de Wnderlich se caracteriza por una hemorragia subcapsular,
perirrenal o retroperitoneal espontnea que se acompaa de la trada clsica de
748

Lenk: dolor lumbar de aparicin brusco, masa retroperitoneal y signos de

hemorragia interna, presentndose nicamente en el 20% de los casos de forma
completa
1
.
La ecografa abdominal es una prueba de baja sensibilidad para el diagnstico de
masas retroperitoneales, siendo considerada la tcnica de imagen de eleccin la
tomografa computarizada, que permite valorar la localizacin, el tamao y la
posible causa de la hemorragia.
El manejo teraputico depende de la situacin hemodinmica del paciente y del
origen de la hemorragia. La etiologa ms frecuente es la tumoral, representando
el 60% de los casos, y le siguen las patologas vascular, inflamatoria y qustica.
Se incluyen distintas opciones teraputicas: nefrectoma parcial o radical,
proponindose la embolizacin en caso de patologas no tumorales o hemorragia
bilateral. Se reserva la actitud expectante para pacientes estables
hemodinmicamente y de causa benigna
2
.
Comparativamente con la revisin quirrgica, los tratamientos mediante
embolizacin permiten un diagnstico precoz mnimamente invasivo. Es
considerado un tratamiento rpido y efectivo gracias a la embolizacin selectiva
de la arteria sangrante y la preservacin de la irrigacin en el resto del
parnquima renal.
La hemorragia retroperitoneal espontnea es una causa poco frecuente de
abdomen agudo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta en el diagnstico
diferencial con otras patologas, puesto que la precocidad en su reconocimiento e
inicio de conducta teraputica adecuada son fundamentales, dado el riesgo vital
que implica
3,4
.


BIBLIOGRAFA
1. Herranz Fernndez LM, Arellano Gan R, Garrido Abad P, J imnez Glvez
MI, Bocardo Fajardo G, Fernndez Gonzlez I. Sndrome de Wnderlich por
rotura de quiste renal en paciente tratado con dicumarnicos. Actas Urol Esp.
2008; 32: 861.
2. Rey Rey J , Lpez Garca S, Domnguez Freire F, Alonso Rodrigo A, Rodrguez
Iglesias B, Ojea Calvo A. Sndrome de Wnderlich: importancia del diagnstico
por imagen. Actas Urol Esp. 2009; 33: 917-9.
3. J ain V, Ganpule A, Vyas J , Muthu V, Sabnis RB, Rajapurkar MM, et al.
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4. Lpez Lpez R, Alcaraz Romero A, lvarez Blanco, O, Snchez Alegre ML,
Luque De Pablos A, Echenagusia Boyra M. Embolizacin mediante angiografa
749

selectiva renal para el tratamiento de hemorragia tras realizacin de biopsia

renal percutnea. An Pediatr (Barc). 2011; 75: 148-50.

Fig. 1A. Hematoma renal subcapsular de 25 x 10 x 10 cm con foco de sangrado activo con
quistes complicados. 1B. AngioTC: focos de sangrado activo en la arteria renal accesoria
izquierdaylaramasegmentariadelaarteriarenalprincipalizquierda.

Fig.2A.Arteriografaconfocodesangrado.2B.Ausenciadesangradotraslaembolizacin.

B A
A B
750

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 37 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y
con antecedentes de hematuria no filiada en la infancia. Exfumador (hace ms de
15 aos).
El paciente acude al Servicio de Urgencias refiriendo un cuadro clnico de 24
horas de evolucin de dolor intenso en la fosa renal izquierda (FRI) tipo clico, no
irradiado, acompaado de nuseas y vmitos de contenido alimentario y de
sensacin distrmica (no fiebre termometrada). No refiere sntomas de tracto
urinario inferior.

Exploracin fsica
Buen estado general, consciente y orientado, normohidratado y normocoloreado,
eupneico. Temperatura 37,7 C, frecuencia cardaca 80 lpm, tensin arterial
100/65 mmHg. Saturacin de O
2
96%. Auscultacin cardiopulmonar: ruidos
cardacos rtmicos, sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado sin
ruidos patolgicos sobreaadidos. Exploracin abdominal: abdomen blando,
depresible, no distendido, no doloroso, no signos de irritacin peritoneal. Puo
percusinrenal izquierda muy dolorosa, derecha anodina.


La gran imitadora

J. A. Hernndez Medina, N. A. Dez Calzadilla,
A. Castell Porcar, A. Monserrat Jover
Servicio de Urologa
Hospital Clnico (Valencia)

SUPERVISOR:
J. M. Martnez Jabaloyas
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

751

Pruebas complementarias
Hemograma: 17.500 leucocitos/mm
3
(88% neutrfilos), hemoglobina 13,7 g/dl,
hematocrito 40%.
Bioqumica: creatinina 1,77 mg/dl, urea 43 mg/dl, protena C reactiva 21,3 mg/l,
GOT 113 UI/l, GPT 100 UI/l, glucosa 156 mg/dl, potasio 4,3 mEq/l, sodio 141
mEq/l, cloro 104 mEq/l.
Coagulacin: ndice de Quick 69%, razn internacional normalizada 1.
Sedimento: leucocitos+nitritos, hemates++, protenas+++.
Microbiologa de orina: visin directa: moderados leucocitos y abundantes
bacilos gramnegativos. Cultivo en curso.
Radiografa simple de trax y abdomen: sin hallazgos patolgicos de inters.
Ecografa abdominal: ambos riones de tamao, morfologa y ecoestructura
normales, sin alteraciones de la va urinaria. Hgado, vescula biliar, bazo y
pncreas sin alteraciones. No se aprecia lquido libre ni colecciones
intraabdominales.

Diagnstico
El paciente ingresa a cargo del Servicio de Urologa con diagnstico de
pielonefritis aguda izquierda y con tratamiento antibitico intravenoso: ceftriaxona
1 g/i.v./24 horas ms tobramicina 100 mg/i.v./12 horas. Se solicita analtica de
control.

Evolucin
Durante las primeras 48 horas el paciente mantiene una temperatura de 37,5 C,
persistiendo el dolor en la FRI. Presenta orina de aspecto turbio (se manda nueva
muestra para cultivo).
Analticamente:
Hemograma: 12.500 leucocitos () 80% neutrfilos (). Hemoglobina 13 g/dl y
hematocrito 36% (). Plaquetas 180.000/mm
3
.
Bioqumica: creatinina 1,53 mg/dl (), urea 51 mg/dl, sodio 137 mEq/l, potasio 5
mEq/l, cloro 106 mEq/l, glucosa 154 mg/dl, GOT 116 UI/l (), GPT 110 UI/l ().
Coagulacin: ndice de Quick 58% ().
A las 72 horas el paciente sigue manteniendo la temperatura entre 37,5-37,7 C,
refiere mejora del dolor pero presenta cierta dificultad para el habla y sensacin
de acorchamiento de la hemicara izquierda, junto con desviacin de la comisura
752

bucal, que dur unas 2 horas y cedi espontneamente. Analticamente sin

cambios destacables. Se solicit una resonancia magntica craneal (sin hallazgos
de inters).
En las siguientes 24 horas la temperatura permanece por debajo de 37,3 C y
disminuye significativamente la intensidad del dolor. Se observa la desaparicin
de sntomas neurolgicos, sin embargo el paciente refiere disnea y tos no
productiva. A la exloracin fsica presenta una tensin arterial de 110/72 mmHg,
frecuencia cardaca 80 lpm, saturacin de O
2
95%, frecuencia respiratoria 18 rpm,
temperatura 37,2 C. Auscultacin cardiopulmonar: ruidos respiratorios presentes
en ambos hemitrax, con presencia de crepitantes y roncus difusos en el
hemitrax derecho. Exploracin abdominal: anodina. Puopercusin renal bilateral
negativa.
Con la sospecha de neumona se solicita una radiografa de trax (fig. 1), en la
que se aprecia un patrn intersticial de predominio en el lbulo superior y medio
derechos. Con el resultado de la radiografa de trax se solicitaron: hemocultivos,
antgenos bacterianos en orina (legionela y pneumococo), estudio para
micobacterias, serologa heptica, estudio de autoinmunidad y
hemograma/bioqumica de control. Se retira la ceftriaxona y se inicia imipenem
500 mg/i.v./6 horas ms claritromicina 500 mg/i.v./12 horas.
El paciente empeora de forma rpida de su estado respiratorio, precisando
soporte ventilatorio con FiO
2
50% para mantener la saturacin de 88-90%. Se
decide su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En las primeras
horas de ingreso se aprecia mejora inicial del cuadro respiratorio, sin embargo se
producen episodios de hemoptisis que llevan a solicitar una tomografa
computarizada (TC) traco-abdmino-plvica urgente (fig. 2).
TC traco-abdmino-plvica con contraste i.v.: diseccin de aorta que comienza
en la aorta ascendente y que progresa por el cayado, la aorta torcica y
abdominal, extendindose hasta la arteria ilaca derecha (diseccin tipo A). La
aorta ascendente presenta un dimetro muy aumentado, extendindose la
diseccin por el tronco braquiceflico. Se aprecia una condensacin alveolar en el
lbulo superior, medio e inferior derecho, as como derrame pleural derecho
compatibles con sangrado a ese nivel. A nivel abdominal se evidencia colapso
segmentario de la luz verdadera que respeta la salida de los vasos mesentricos,
el tronco celaco y la arteria renal derecha. La arteria renal izquierda nace de la
falsa luz, aprecindose falta total de perfusin del rin izquierdo.
Con el diagnstico de diseccin artica tipo A se contacta con el Servicio de
Ciruga Cardiovascular y el paciente es intervenido, realizndose una sustitucin
artica completa, incluyendo la vlvula artica. Como complicacin inmediata el
paciente presenta taponamiento cardaco que precisa reintervencin urgente y
drenaje. Tras esta intervencin, el paciente experimenta una adecuada evolucin
clnica, mejorando paulatinamente. Se retir el tratamiento antibitico pautado y
se mantuvo con levofloxacino 500 mg/i.v./24 horas como profilaxis de endocarditis
infecciosa.
753

Diagnstico: diseccin artica tipo a + infarto renal izquierdo + hipoperfusin

heptica parcial + accidente isqumico transitorio por diseccin carotdea +
hemorragia alveolar difusa.
Todos los resultados finales de cultivos/serologas fueron negativos para
neumona/pielonefritis.

DISCUSIN
La pielonefritis aguda es una patologa de elevada incidencia y que supone un
motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias mdicas. La
presentacin clnica habitual consiste en dolor en el flanco-fosa renal, fiebre,
nuseas y vmitos junto a la presencia o no de sntomas del tracto urinario
inferior. La presencia de alteraciones en la coagulacin, hipotensin o fracaso de
otros rganos, en el contexto de un cuadro infeccioso, se consideran criterios de
gravedad. Si bien en el caso que nos ocupa se produjo un incremento de
transaminasas y sntomas de orden neurolgico, los relacionados con cuadros
infecciosos suelen ser alteraciones del nivel de conciencia/delirium y no parlisis y
alteraciones de la sensibilidad, que deben hacernos sospechar de otra causa. La
diseccin artica aguda es una emergencia mdica que se presenta
aproximadamente en 30/1.000.000 habitantes/ao. Su manifestacin clnica
depende del territorio vascular afectado, por lo que se ha ganado el sobrenombre
de gran imitadora, ya que sus sntomas pueden ser, como es el caso, de
localizaciones anatmicas y de distribucin temporal muy variada. Precisamente
es esta distribucin de sntomas poco relacionados entre s lo que nos tiene que
llevar a sospechar el cuadro clnico, que tiene en la TC la herramienta diagnstica
ms eficaz.


BIBLIOGRAFA
1. Gaul C, Dietrich W, J oachim Erbguth F. Neurological symptoms in aortic
dissection: a challenge for neurologists. Cerebrovasc Dis. 2008; 26: 1-8.
2. J nosi RA, Bse D, Konorza T, Eggebrecht H, Tsagakis K, J akob H, et al.
Malperfusion in aortic dissection. Diagnostic problems and therapeutic
procedures. Herz. 2011; 36: 531-8.

754

Fig.1.Radiografadetrax:patrnintersticialdifusoenelhemitraxderecho.

Fig. 2. Tomografa computarizada tracoabdminoplvica: se aprecia la diseccin artica causando

hemorragiaalveolarydiseccindelaarteriarenalizquierda,conhipoperfusinrenal.
755

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 35 aos de edad; entre sus antecedentes personales figuran ser
fumadora de 8 cigarrillos al da y bebedora de 1-2 cervezas/da. No consumo de
drogas. Ligadura de trompas, no realiz consulta ginecolgica en el ltimo ao.
La paciente acude a la consulta por prurito vulvar y erupcin de lesiones vulvo-
anales de 2 meses de evolucin. No sigui ningn tratamiento mdico. Describe
relaciones sexuales solo con su pareja estable y sin uso de preservativo, la pareja
no tiene sntomas genitales.

Exploracin fsica
Presenta lesiones vegetantes perivulvares de aspecto verrucoso y vegetaciones
planas, redondeadas y brillantes, estas ltimas tambin en la zona perianal (fig.
1). Por su morfologa, las primeras lesiones impresionan de condilomas
acuminados y las segundas condilomas planos. Asimismo, presenta una erupcin
macular en el abdomen y en las extremidades superiores, con ligera sensacin
pruriginosa.


Ppulas genitales:
es posible la coexistencia
de varias infecciones?

S. Fernndez-Pello Montes, J. R. Prez-Carral
Garca, P. Benito Garca, B. Daz Mndez
Servicio de Urologa
Hospital de Cabuees, Gijn (Asturias)

SUPERVISOR:
I. Gonzlez Rodrguez
Tutor de Residentes
J. M. Varela
Mdico Adjunto Unidad ITS
756

Pruebas complementarias
Se procede al estudio protocolizado de infecciones de transmisin sexual
(ITS) con toma de exudados vaginales y cervicales, estudio citolgico
cervical y estudio PCR especfico para virus de papiloma humano (VPH) de
las lesiones vegetantes perivulvares. Se completa con serologa para les,
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y virus de las hepatitis B y C.
En la toma de exudados presenta Gardnerella vaginalis y existen clulas
gua. Citologa crvico-vaginal con displasia moderada (CIN III). La prueba
de PCR para VPH perivulvar muestra resultado positivo para VPH subtipo
31. La serologa es compatible con les, TPHA positivo y ELISA con RPR
positivo a 1/32. VIH y VHB negativos. VHC indeterminado.

Tratamiento y evolucin
Se inicia tratamiento con penicilina benzatina 2,4 millones UI, 1 vial a la semana
durante 3 semanas y vulos vaginales de metronidazol para su vaginosis por G.
vaginalis.
Un mes despus de la primera visita, las lesiones correspondientes a condilomas
planos no se aprecian y las lesiones que impresionaban de infeccin VPH,
confirmada por PCR, tienen un aspecto cicatricial y prcticamente han
desaparecido (fig. 2).

DISCUSIN
El VPH clnicamente se presenta con verrugas genitales o condilomas
acuminados. Los condilomas visibles frecuentemente son causados por HPV 6 y
11 y tienen bajo potencial de conversin a carcinoma invasor. Los tipos 16, 18,
31, 33, 35, 39, 45 y 51 se asocian a displasia y neoplasia cervical en mujeres y
PIN escamosa en varones
1
.
La sfilis tiene mltiples formas de presentacin cutnea y ello obliga al
diagnstico diferencial con muchos otros procesos dermatolgicos. La sfilis
primaria se presenta como lcera genital y adenopata inguinal no dolorosas. La
sfilis secundaria se manifiesta como erupcin macular en el tronco y las
extremidades superiores, la roseola sifiltica, as como lesiones papulares muy
infectivas denominadas condilomas planos
2
.
La coexistencia de diferentes ITS en un mismo paciente no es infrecuente, pero
existen pocos datos publicados sobre la incidencia y prevalencia de dicha
asociacin. De Souza et al. (2009) describieron que la tasa de coexistencia de
VPH y sfilis en su poblacin era del 15,9%, demostrando una fuerte correlacin
entre ambas y un claro predominio entre el sexo masculino
3
.
757

A pesar de tratarse de dos ITS muy frecuentes, con una terica alta tasa de
coexistencia de lesiones en un mismo paciente, solamente se ha descrito un caso
en la literatura mdica que demuestre la presencia de condilomas planos (sfilis
secundaria) y condilomas acuminados (HPV) en el mismo paciente y data de
1951. Se trataba de un paciente de raza negra de 21 aos, con historia de abusos
sexuales y ambos tipos de condilomas en la regin perianal
4
.
Presentamos el caso de una paciente con presencia de condilomas planos y
acuminados. Segn nuestro conocimiento, se trata del segundo caso descrito en
la literatura mdica de coexistencia en un paciente de ambos tipos de condilomas,
resultado de dos ITS diferentes. Sin embargo, es el primero que documenta una
prueba de PCR positiva para VPH 31 y serologa positiva para sfilis.
Adicionalmente se aportan PCR de crvix y PCR de lesiones tras tratamiento y
desaparicin.
La presencia de verrugas genitales en la consulta requiere un estudio
protocolizado de ITS. A pesar de que la presentacin en un mismo paciente de
condilomas por VPH y por sfilis es extremadamente rara, la realidad es que la
coinfeccin por varias ITS es muy frecuente y precisa de su cribado para poder
diagnosticarlas.


BIBLIOGRAFA
1. Kulasingam SL, Hughes J P, Kiviat NB, Mao C, Weiss NS, Kuypers J M, et al.
Evaluation of human papillomavirus testing in primary screening for cervical
abnormalities: comparison of sensitivity, specificity, and frequency of referral.
J AMA. 2002; 288: 1749-57.
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3. Souza LM, Miller WM, Nery J A, Andrade AF, Asensi MD. A syphilis co-infection
study in human papilloma virus patients attended in the sexually transmitted
infection ambulatory clinic, Santa Casa de Misericrdia Hospital, Rio de
J aneiro, Brazil. Braz J Infect Dis. 2009; 13: 207-9.
4. Dexter HT, Rockwell EM. Simultaneous condylomata acuminata and
condylomata lata; report of a case. AMA Arch Derm Syphilol. 1951; 64: 205-7.

758

Fig. 1A. Lesiones vegetantes perivulvares de aspecto verrucoso, en relacin con condilomas
acuminados. 1B. Vegetaciones planas, redondeadas y brillantes en la zona perianal, en relacin con
condilomasplanos.


Fig. 2. Imgenes un mes tras el inicio del tratamiento. A) Las lesiones cuyo aspecto impresionaba de
infeccin VPH tienen un aspecto cicatricial y prcticamente han desaparecido. B) Las lesiones
correspondientesacondilomasplanosnoseapreciancomotalesnicomoprocesocicatricial.
B A
B A
759

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos un paciente de 74 aos de edad, con antecedentes personales de
hipertensin arterial, diabetes mellitus insulinodependiente y reseccin
transuretral prosttica previa al ingreso. Acude al Servicio de Urgencias de
nuestro centro por alteracin del estado general, sin fiebre.

Tratamiento y evolucin
El paciente ingres por shock sptico de origen urinario y fue diagnosticado de
hematoma renal por ecografa y tomografa computarizada (fig. 1) de posible
origen traumtico (se aplica tratamiento conservador) y derrame pleural izquierdo
que precis tubo de trax (no era empiema).
Tras una mejora parcial, desarrolla un nuevo cuadro de shock sptico con
importante empiema y expansin de la coleccin perirrenal.
Se realiza drenaje quirrgico de gran absceso perirrenal y pararrenal que
presenta extensin a la cavidad pleural y el msculo psoas. El paciente presenta
un buen control del proceso infeccioso (fig. 2), pero fallece a los 4 meses del
ingreso por complicaciones respiratorias.

Absceso perirrenal
con extensin
a la cavidad pleural

B. Pietricica, R. Montoya Chinchilla,
M. C. Cano Garca, G. Hidalgo Agull
H.G.U. Morales Meseguer (Murcia)

SUPERVISOR:
A. Rosino Snchez
Tutor de Residentes
760

DISCUSIN
Los abscesos renales son infecciones infrecuentes del aparato urinario
caracterizadas por un diagnstico tardo (solo el 35% de los casos son
diagnosticados correctamente al ingreso) y mortalidad alta (hasta el 56%; en los
ltimos estudios el 10% aproximadamente
1
), con necesidad de tratamiento
temprano.
La clave del tratamiento es un diagnstico precoz, identificando los factores de
riesgo
2
(diabetes mellitus, litiasis, ciruga urolgica, traumatismos, infecciones
urinarias, etc.). El desarrollo de los antibiticos y de las pruebas de imagen y la
introduccin de tcnicas de drenaje percutneo
3
han generado un aumento de la
tasa de recuperacin y una reduccin de la morbimortalidad.
Segn la literatura mdica, las opciones teraputicas son
4,5
:
Si mide menos de 3 cm: tratamiento mdico exclusivamente.
Si mide ms de 3 cm y no es loculado: drenaje percutneo.
Grandes y multiloculados: drenaje quirrgico.


BIBLIOGRAFA
1. Meng MV, Mario LA, McAninch J W. Current treatment and outcomes of
perinephric abscesses. J Urol. 2002; 168 (4 Pt 1): 1337-40.
2. Maldonado E, Ixquiac G, Lpez V, Serrano E. Absceso perirrenal: factores
asociados a su desarrollo y mortalidad. Arch Esp Urol. 2008; 61: 7-12.
3. Deyoe LA, Cronan J J , Lambiase RE, Dorfman GS. Percutaneous drainage of
renal and perirenal abscesses: results in 30 patients. AJ R Am J Roentgenol.
1990; 155: 81-3.
4. Lee SH, J ung HJ , Mah SY, Chung BH. Renal abscesses measuring 5 cm or
less: outcome of medical treatment without therapeutic drainage. Yonsei Med J .
2010; 51: 569-73.
5. El-Nahas AR, Faisal R, Mohsen T, Al-Marhoon MS, Abol-Enein H. What is the
best drainage method for a perinephric abscess? Int Braz J Urol. 2010; 36: 29-
37.
761

Fig.1.Grancoleccinrenal.









Fig.2.Reduccindelacoleccin.




762

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 16 aos de edad con antecedentes personales de asma bronquial,
mononucleosis infecciosa y reaccin cruzada a citomegalovirus.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro febril ms odinofagia
que condiciona una reagudizacin de su hematuria, que presenta desde hace un
mes, sin otra sintomatologa urinaria asociada y que no tiene relacin con
traumatismos ni con cuadros de deporte intenso, por lo que se decide su ingreso
en Medicina Interna.
El paciente pasa al Servicio de Nefrourologa una vez solucionado su sndrome
farngeo para el estudio del origen de su hematuria, por lo que se realizaron las
pruebas complementarias que se describirn ms adelante.

Exploracin fsica
Paciente con faringitis importante, prcticamente sin voz al ingreso, con fiebre
alta. Cabeza y cuello: dentro de la normalidad; faringe muy enrojecida con
adenopatas submandibulares. Auscultacin pulmonar dentro de la normalidad.
Auscultacin cardaca: ruidos cardacos rtmicos. Abdomen: blando, depresible,
no doloroso, no organomegalias. Puopercusiones renales negativas. Blumberg:
negativo. Testculos, pene y epiddimos: normales.
Sndrome nutcracker
(cascanueces)

J. A. Mainez Rodrguez, L. lvarez Buitrago,
A. Rivero Crdenes, B. De la Cruz Martn
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ro Hortega (Valladolid)

SUPERVISOR:
J. A. Alonso Villalba
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
763

Pruebas complementarias
Analtica: 4.560.000 hemates/mm
3
, hemoglobina 13,7 g/dl, hematocrito
41,6%. Valores corpusculares dentro de la normalidad. 8.200
leucocitos/mm
3
, segmentados 62% (al ingreso tuvo leucocitosis con
desviacin izquierda), 265.000 plaquetas/mm
3
, velocidad de sedimentacin
globular 36 mm, pH 7,38, HCO
3
29 mmol/l.
Estudio de coagulacin: dentro de la normalidad. Sodio 139 mmol/l, potasio
4,1 mmol/l, cloro 102 mmol/l, calcio 9,6 mg/dl, fsforo 4,5 mg/dl, fosfatasa
alcalina 285 UI/l, PTH intacta 14,5 pg/ml (VN). Vitamina D3 20 pg/l.
Urea 25,1 mg/dl, cido rico 6,69 mg/dl, creatinina 0,94 mg/dl. CCr:
normalidad. MDR: normal.
Proteinograma (albmina, alfa-1-globulina, alfa-2-globulina, beta-2-
globulina y gammaglobulina): normales.
C3 y C4: normal. IgA: normal. IgG: normal, IgM: normal.
ANA, DsDNa, ANCAS: negativos.
Antgenos mononucleosis infecciosa, anticuerpo IgG, citomegalovirus 57.
IgM 0,2.
Monosticon: mononucleosis tipo Epstein-Barr: negativo y Paul Bulnell:
negativos. Antgenos tumorales: CEA, CA 12.5, CA 19.9, alfafetoprotena y
PSA total: normales.
Orina: volumen 1.200-1.600 ml/24 horas. Densidad 1.014-1.022, pH 6-5-7,
siempre ha sido en la tira positivo a hemates y con indicios de protenas en
orina. Creatinina 77 mg/dl, cido rico 30 mg/dl, fsforo 41,4 mg/dl, calcio
en orina 4,4 mg/dl, cloro 121 mmol/l, potasio 31 mmol/l, sodio 123 mmol/l,
urea 14,4 mg/dl. Proteinuria negativa cuantificada en todas las diuresis, la
microalbmina y microalbmina/creatinina han sido ligeramente positivas
por la presencia en los sedimentos de micro y/o macro hemates.
Incontables eritrocitos en todos los sedimentos realizados
4
.
Con la orina en fresco y orinas normales se ha hecho anatoma en cmara
de los hemates, siendo estos absolutamente normales.
Radiografa simple de abdomen: dentro de la normalidad.
Ecografa abdominal: ligera esplenomegalia de 12 cm. Riones de tamao,
morfologa y ecogenicidad normales, sin dilatacin de la va excretora.
Vejiga de paredes lisas y distendidas sin defectos de replecin. Prstata
sin lesiones sospechosas.
CUMS: vejiga de forma y tamao normales. No hay reflujo en placas
miccionales. Calibre uretral normal, sin residuo vesical postmiccional.
764

Urografa intravenosa: riones de forma y tamao normales. En el tercio

superior del urter izquierdo se observa una imagen de compresin
posiblemente por cruce vascular que provoca una discretsima dilatacin
del urter proximal.
Angio-resonancia sin y con contraste de arterias renales y venas renales:
riones de tamao, morfologa e intensidad de seal normales, sin signos
focales slidos ni quistes. Va excretora de calibre normal. En el estudio
vascular se identifica un pinzamiento de la vena renal izquierda a su paso
entre la aorta y la arteria mesentrica superior, identificando un cambio de
calibre (filiforme previa a dicha pinza y de 18 mm proximal a la misma).
Arterias renales y vena renal derecha dentro de la normalidad, no hay otros
hallazgos (fig. 1).

Diagnstico
Hematuria secundaria a sndrome de hipertensin de la vena renal izquierda o
sndrome del cascanueces o de nutcracker (sndrome de pinzamiento de la arteria
mesentrica sobre la vena renal izquierda).

Tratamiento
Se deriva al Servicio de Ciruga Vascular, donde se le coloca al paciente un stent
(16 x 40 mm) sobre la vena renal izquierda.

Evolucin
En el postoperatorio inmediato present miccin espontnea de orina clara,
realizndose las siguientes pruebas de control:
Angio-TC: no se identifican fstulas, comprobndose que el stent sigue
colocado en la vena renal izquierda y es permeable.
Arteriografa: que confirma lo visualizado en la angio-TC (fig. 2).
Citologas: negativas para clulas malignas.

DISCUSIN
El sndrome del cascanueces fue descrito inicialmente por De Schepper en 1972,
que lo denomin sndrome de atrapamiento de la vena renal izquierda.
Constituye una causa rara de hematuria procedente del sistema colector izquierdo
secundaria a compresin de la vena renal izquierda entre la arteria mesentrica
superior y la aorta, produciendo una hiperpresin del sistema venoso renal
765

izquierdo, con el desarrollo de varicosidades a nivel de la pelvis renal y urter, que

pueden dar lugar a hematuria
1
.
Aparece por igual en ambos sexos, no conocindose su verdadera prevalencia.
Existen factores predisponentes: ptosis renal, poca grasa perirrenal y lordosis
lumbar acentuada.
Clnicamente puede permanecer silente o manifestarse como episodios de
hematuria
2
, que se puede acompaar de dolor en la fosa renal izquierda,
varicocele izquierdo y varices lumbares, debido al incremento de presin a nivel
de la vena renal izquierda que se transmite por la vena gonadal.
Se trata de una patologa difcil de diagnosticar. Inicialmente debe realizarse un
estudio de hematuria para descartar otras causas ms frecuentes. La cistoscopia
nos informar de la emisin de orina hematrica por el meato ureteral izquierdo.
La flebografa constituye la tcnica de eleccin, puesto que nos permite llevar a
cabo clculos de gradientes de presin entre la porcin distal de la vena renal y la
vena cava inferior. No obstante, la flebografa es una prueba invasiva y por ello se
estudian mtodos menos agresivos como son la ecografa, la ecografa-doppler,
la TC y la RM. La ecografa doppler nos permite determinar el dimetro y
velocidad mxima de flujo en las porciones proximal y distal de la vena renal
izquierda. La TC aporta informacin anatmica sobre la relacin de la vena renal
izquierda con la aorta y la arteria mesentrica superior
3
. Menor experiencia existe
actualmente con la RM para el diagnstico del sndrome de cascanueces.
El tratamiento del sndrome de cascanueces depende de la gravedad del
sangrado. Se realizan desde angioplastias con baln o la implantacin de stents
4
,
con resultados favorables y menor morbilidad, hasta tcnicas quirrgicas ms
agresivas llegado el caso, como autotrasplante o transposicin de la vena renal
izquierda.


BIBLIOGRAFA
1. De Schepper A. Nutcracker phenomenom of the left renal vein pathology. J
Belg Rad. 1972; 55: 507-11.
2. Shaper KR, J ackson J E, Williams G. The nutcracker syndrome: an uncommon
cause of haematuria. Br J Urol. 1994; 74: 144-6.
3. Shokeir A, El-Diasty T, Ghoneim M. The nutcracker syndrome: new methods of
diagnosis and treatment. Br J Urol. 1994; 74: 139-43.
4. Chiesa R, Anzuini A, Marone E, Briguori C, Moura MR, Melissano G, et al.
Endovascular stenting for the nutcracker phenomenom. J Endovasc Ther. 2001;
8: 652-5.

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Fig. 1. Angioresonancia: obsrvese el afilamiento venoso por compresin de la arteria mesentrica
superiorylaaorta.


Fig. 2. Arteriografa: obsrvese el stent venoso que permite el flujo por la vena renal anteriormente
estenosada.