TCC Esquizofrenis

Psicoterapia Cognitivo Conductual aplicada a la Esquizofrenia
www.incosame.com.mx Mtro. Nicols Alejandro Hernndez Lira Pgina 1

Psicoterapia Cognitivo - Conductual aplicada a la
Esquizofrenia.

Nicols Alejandro Hernndez Lira
Director General del
Instituto Cognitivo- Conductual de Salud Mental de Mxico
INCOSAME
direccin@incosame.com.mx

Publicado en Julio de 2011

INTRODUCCIN

La caracterstica que define al modelo terico de la Psicoterapia
Cognitivo Conductual, es la premisa de que los sentimientos y la
conducta de la gente estn mediados por sus pensamientos y que, por lo
tanto; no son consecuencias inevitables de acontecimientos anteriores, un
ejemplo de esto es una alucinacin auditiva, pues el sujeto le da una
interpretacin a este evento.

Las tcnicas de modificacin de creencias o de reestructuracin
cognitiva desde una terminologa ms clsica, se deriva de los trabajos de
Beck y Ellis, en el que siguen un sistema y un procedimiento muy
parecidos a los utilizados en otros trastornos como en la depresin y la
ansiedad. La diferencia fundamental se encuentra ene. Especial nfasis
que se pone en la relacin teraputica como marco fundamental para


lograr el cambio y en una mayor flexibilidad en la aplicacin de las
tcnicas cognitivas. En este sentido, con personas que son especialmente
vulnerables a las contingencias sociales y que por lo general no suelen
hacer una demanda especfica al psiclogo (ms bien son llevados por los
familiares o mandados por otro profesional), no se puede aplicar
estrictamente el mismo encuadre teraputico que con otros pacientes. Por
lo cual hay que llevar a cabo una mayor flexibilidad en cuanto a la
periodicidad de las citas, la duracin de las sesiones, la aplicacin de las
tcnicas, etc; adems de hacer nfasis en dedicarle el tiempo a cultivar la
relacin dentro de un marco negociado entre paciente y terapeuta
(Hernndez y Snchez, 2007).

Las principales estrategias cognitivo conductuales para la
esquizofrenia que hasta la fecha tienen mayor apoyo emprico (Perona,
Cuevas, Vallina y Lemos. 2003), son:

Las dirigidas a ensear al paciente una variedad de estrategias
conductuales y cognitivas para afrontar las experiencias relacionadas
con el trastorno, las reacciones emocionales disfuncionales y lograr
amortiguar o disminuir los sntomas del trastorno.
Las tcnicas destinadas a la modificacin de las creencias delirantes
y las alucinaciones. Se interviene sobre las inferencias y las
evaluaciones personales negativas, elaborando paciente y terapeuta un
nuevo marco conceptual que d sentido a la experiencia de los sntomas.
Los procedimientos para la prevencin de recadas y la estabilizacin
de los logros alcanzados durante la terapia.



INTERVENCIONES COGNITIVO CONDUCTUALES PARA EL DELIRIO Y
LA ALUCINACIN.

Una lnea de intervencin sobre los sntomas de la esquizofrenia
(alucinacin y delirio), que ms se ha desarrollado en los ltimos aos, ha
sido la de ensear a los pacientes estrategias para afrontar sus sntomas.
Esta intervencin consiste principalmente en disear programas de
entrenamiento individualizados para acrecentar las habilidades y
competencias de auto-manejo de los sntomas, o sea; a la autogeneracin
activa de procedimientos cognitivos y conductuales que aborden
directamente los sntomas mencionados o al menos disminuya la angustia
asociada a los mismos.

Algunos planteamientos realizados por Byrne, Trower, Birchwood,
Meaden y Nelson (2003), desde esta perspectiva para el tratamiento de las
alucinaciones y los delirios son:

Desde una perspectiva cognitivo conductual se conceptan los
delirios como inferencias, es decir; afirmaciones que hace el paciente
sobre s mismo, su entorno o su alucinacin y que pueden ser
adaptables al medio o no.

Lo anterior implica que el terapeuta debe de dirigir sus esfuerzos a
identificar y modificar las creencias evaluativas (juicios o valoraciones
que el sujeto hace sobre s mismo y los dems).

En s, la terapia cognitiva de los delirios y las alucinaciones es un
proceso que bsicamente consiste, por un lado; en el anlisis de las
evidencias que mantiene las inferencias y las evaluaciones negativas del


sujeto, y por otro; en crear un marco alternativo que le permita
comprender y explicar su realidad de una forma adaptativa y
socialmente aceptada.

La terapia Cognitivo Conductual se enfoca principalmente en la
conciencia del nivel cognitivo experencial, en el tratamiento de los
delirios y las creencias, por eso se enfatiza un nivel de anlisis comn, un
razonamiento compartido a partir de las alucinaciones y delirios del
paciente (Alford y Beck, 1994).

Existen adems tres caractersticas de las alucinaciones que se
plantean desde la Psicoterapia Cognitivo - Conductual, la omnipotencia, la
malevolencia o benevolencia y la incertidumbre (Chadwick, Birchwood y
Trower 1996).

La reaccin del sujeto ante dicho evento (alucinacin), depende del
propsito y la identidad que cada persona le da a sus voces, para que
estn ah, y si es forzoso el obedecerlas (omnipotencia). Esta creencia es la
que se trabaja en Psicoterapia Cognitivo Conductual, si la voz es
omnipotente no se puede dejar de obedecerla, si es malevolente entonces
se presenta para causarnos un dao, y viceversa; si esta es benevolente,
entonces est ah para ayudarnos, pero en ocasiones; existe la
incertidumbre, la cual es generada porque la voz indica algo que no parece
para ayudar, sino ms bien contradice un principio bsico como un
suicidio. La intervencin debe dirigirse a cada una de estas creencias
centrales y aunque solo se logre modificar una o dos de dichas creencias,
por lo general es suficiente para producir resultados positivos en trminos
de reduccin de ansiedad y trastorno.

Existe una conexin entre el contenido de las alucinaciones, la
conducta y los pensamientos correspondientes de las personas que tienen


sobre s mismas, pues se ha encontrado que el significado que los
individuos asignan a sus voces hace comprensible su afecto y la conducta
de afrontamiento; pero si las creencias no se toman en cuenta las
respuestas parecen incomprensibles o incongruentes (Caballo 1997).

Varios autores (Caballo, 1997; Chadwich, Sambroke, Rasch y
Davies, 2000; Garety, Fowler y Kuipers, 2000), dan una serie de pasos
para tratar las alucinaciones y los delirios coincidiendo en que en un
principio se definen las creencias centrales junto con las pruebas
empleadas que ha utilizado el paciente para mantenerlas, y se discute de
qu manera cualquier malestar y perturbacin atribuidos a las
alucinaciones es consecuencia realmente de las creencias que sostiene el
individuo, considerando a las creencias como posibilidades que pueden ser
o no reales, nunca negndolas o tachndolas de incorrectas. Despus de
conocer las creencias, se cuestionan las pruebas de cada creencia
empezando con las evidencias que el paciente considera menos
importantes y se contina hasta las ms importantes, para posteriormente
cuestionar la creencia central directamente, sealando ejemplos de
inconsistencia e irracionalidad a la vez que se ofrecen explicaciones
alternativas de los acontecimientos.
Es imprescindible hacerle notar al paciente que el contenido de las
alucinaciones tiene que ver con su propia historia, esto les da la certeza
del dominio que puede llegar a tener sobre su sntoma.

Siguiendo la idea de estos autores se debe de intervenir
primeramente con el delirio como explicacin inicial del paciente de lo que
le acontece, y a travs del proceso teraputico se debe de intentar (en una
1 fase), que el paciente comprenda o al menos tenga un primer
acercamiento sobre lo que es un delirio y que:



El delirio es una inferencia o hiptesis sobre la realidad y no la
realidad misma.
El delirio es solamente una explicacin o intento de comprensin por
parte del paciente, de lo que le est pasando o de lo que ha pasado, esto
es; el deliro es una forma de dar sentido a su experiencia (la cual puede
ser una alucinacin).
El delirio tiene un alto coste emocional y conductual, interfiriendo en
su adaptacin en todas las reas de la vida.
El delirio no es una alternativa vlida para explicar y comprender su
realidad, existiendo otras alternativas ms plausibles y significativas,
que no implican un alto costo emocional y conductual.

Es necesario hacer nfasis en establecer una relacin de
colaboracin efectiva con el paciente durante el proceso inicial de la
intervencin del terapeuta, manteniendo una emocin neutral ante sus
sntomas y evitando que el paciente y el terapeuta reaccionen de manera
negativa ante el contenido de las alucinaciones y delirios (Alford y Correia,
1994).

En la prctica clnica la disputa verbal (debate), del delirio y la
alucinacin estn entrelazados, sin embargo; se separarn para una mejor
comprensin, pero se debe de recordar que la terapia Cognitivo
Conductual plantea que el delirio es una interpretacin de la alucinacin y
cuando se cuestiona el delirio, se cuestiona esa creencia sobre la
alucinacin.



INTERVENCIN EN LOS DELIRIOS.

Perona y cols. (2003), mencionan que el procedimiento de la disputa
verbal del delirio se basa en 5 estrategias:

a. Identificacin del pensamiento y sentimiento relacionados.
b. Cuestionamiento de las evidencias o supuestos hechos en los que
se basa el paciente para mantener sus creencias delirantes.
c. Analizar y valorar junto con el paciente la coherencia y lgica
interna de sus creencias.
d. Elaboracin, a partir de las explicaciones alternativas aportadas
por el paciente de un nuevo modelo personal que d una respuesta
comprensible y socialmente adaptada, de todos los eventos y
experiencias (entre ellos las alucinaciones), que anteriormente el
paciente valoraba de forma delirante.
e. El delirio y el nuevo modelo se comparan y se examinan en funcin
de la informacin disponible.

Perona y cols. (2003), dentro de estas estrategias realizan
recomendaciones para un mejor impacto en los delirios:

1. Una regla bsica que se debe de tener en cuenta cuando se inicie el
tratamiento de una idea delirante, es no cuestionar o contradecir
directamente dicha creencia, pues esto provoca una situacin de
confrontacin entre terapeuta y paciente, hacindolo ms resistente al
cambio.
No se debe de comenzar la reestructuracin desde los mismos sntomas
psicticos, sino desde aquellas distorsiones que menos importancia
emocional tengan para el paciente y gradualmente, aproximarse a
aquellas ms centrales hasta llegar, en ltimo lugar; a lo sntomas


psicticos (Espada, Olivares y Mndez, 2005), o dependiendo de la
ansiedad del paciente, se puede trabajar primero las evidencias en las
que se basa para mantener las creencias delirantes y muy
gradualmente acercarse a la discusin de las ideas en s mismas.

2. En pacientes con sintomatologa psictica, en la que una de las
caractersticas de su trastorno es la falta de conciencia de lo que est
pasando, no es conveniente empezar por una fase educativa, pues lo
ms probable es que no acepte que est enfermo, lo cual provocara
mayor resistencia a nuestros argumentos. La fase educativa se debe de
demorar hasta que la conviccin del delirio ha disminuido, o al menos
hasta que el paciente empiece a tener dudas y por lo tanto, este ms
receptivo a otras alternativas de explicacin.

3. El terapeuta debe de tener presente que se concibe el delirio como
una reaccin e intento de dar sentido a ciertas experiencias
desconcertantes y a menudo amenazantes por lo tanto, el delirio es un
intento razonable y comprensible de encontrar sentido a su realidad
personal y social en un momento en el que el paciente esta confuso,
ansioso y a menudo asustado.

4. Es muy importante combinar las estrategias verbales con la
comprobacin emprica de las mismas (las llamadas pruebas de
realidad). La efectividad de las pruebas de realidad son efectivas cuando
se aplican a continuacin de la fase de disputa verbal, pues acta como
potencializador del debate de creencias (Beck, Rush, Shaw y Emery,
1983), o sea; planear y llevar a cabo una actividad o tarea que ponga a
prueba una determinada creencia, pues esto permite al paciente
corregir sus distorsiones comparndolas con la realidad y analizando
este hecho (Espada, Olivares y Mndez, 2005).



Sin embargo, cuando se ha estudiado la efectividad de las pruebas
de realidad en la modificacin de las creencias delirantes, se ha podido
comprobar que por s mismas o como nico componente de la terapia, no
son tan potentes como se pensaba. No obstante si son efectivas cuando se
aplican a continuacin de la fase de disputa verbal, incluso cuando este
componente tiene poco o ningn impacto sobre la creencia, actuando como
potenciador de la efectividad del componente verbal, pues es necesario que
el paciente tenga un marco conceptual alternativo previo, para poder
asimilar y dar sentido a la refutacin emprica y para que pueda repercutir
eficazmente sobre las creencias delirantes (Perona y cols. 2003).

Basado en lo anterior, Perona y cols. (2003), proponen un
procedimiento para llevar a cabo la comprobacin emprica del delirio:

1. Se tiene que especificar claramente la inferencia que la prueba va a
evaluar, pues muchas veces cuando se intenta comprobar empricamente
algn supuesto o hiptesis en el que l paciente basa sus creencias, es
muy importante definir claramente lo que se va a probar, pues dichas
pruebas solo abarcan partes especificas del delirio, y hacen falta por tanto;
ms pruebas de realidad para comprobar todo el sistema delirante del
paciente. Si esto no se tiene en cuenta, se puede cometer el error de que
una buena prueba de realidad sea invalidada por no haber definido
claramente su alcance explicativo.

2. Hacer una prediccin basada en la inferencia que se quiere poner a
prueba y se revisen las evidencias a favor y en contra de dicha prediccin.



3. Disear un experimento especfico para comprobar la validez de la
prediccin, en el que los 2 estn de acuerdo que demostrarn los
resultados

4. Que el paciente registre detalladamente los resultados del
experimento (es muy recomendable se ensaye el registro antes de realizar
el experimento).
5. Se tienen que sacar conclusiones de la prueba realizada (resultados),
juntos en comn acuerdo el terapeuta y paciente.

6. Cuando se intenta probar una determinada inferencia delirante, es
recomendable poner a prueba la alternativa no delirante, ideando para
ellos otra prueba de realidad siguiendo el mismo procedimiento descrito en
los anteriores 5 puntos.

Otra forma de comprobar la validez de una determinada inferencia
delirante, es la basada en las conductas de seguridad del paciente (Perona
y cols. 2003). Las personas con delirios suelen realizar conductas para
prevenir cualquier supuesto resultado negativo de las situaciones que ellos
consideran amenazantes (amenazantes tambin se puede referir a la
amenaza de comprobar que su delirio es cierto como en los delirios de
amenaza o asesinato contra ellos). Estas conductas pueden dificultar el
cambio cognitivo del paciente, pues evita que ste pueda validar o no
validar sus propias creencias. Por lo cual se pueden disear experimentos
para evitar estas conductas de seguridad y comprobar la veracidad del
delirio (Perona y cols. 2003).



INTERVENCIN EN LAS ALUCINACIONES.

La angustia que padece el paciente y sus conductas de
afrontamiento, no son consecuencia directa de las voces sino de las
creencias que tiene sobre sus alucinaciones. Desde lo cognitivo
conductual, las creencias sobre las voces son delirios secundarios, y por lo
tanto el tratamiento es el mismo que para los delirios (Hernndez y
Snchez, 2007).
El propsito de emplear la terapia cognitiva - conductual para las
alucinaciones es suavizar el malestar y la conducta problemtica,
reduciendo las creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia o
benevolencia y la obediencia, al mismo tiempo que se trabajan las ideas
delirantes que devienen de las primeras.

El paciente debe de comprender que las creencias sobre sus voces
no son hechos sino hiptesis o inferencias, cuya verdad o falsedad debe de
ser valorada con la ayuda del terapeuta. Trabajar esta distincin entre el
significado atribuido a las alucinaciones y su contenido, nos permite
introducir la idea de que la emocin negativa o positiva que experimenta,
est conectada a la creencia y al contenido de las alucinaciones auditivas,
es decir; no es un producto automtico de las alucinaciones.

La intervencin se da en dos ejes: uno es la disputa verbal de las
creencias sobre las alucinaciones y el otro son las pruebas de realidad de
dichas creencias.
Al inicio se debe de ensear al paciente a distinguir entre sus voces y
lo que piensa de ellas, pues lo habitual es que el paciente nos describa su
contenido, confundiendo lo que estas dicen literalmente con lo que
piensan de estas (Perona y cols. 203):



Jos, un paciente que padece alucinaciones auditivas, comentaba
que en uno de sus episodios las voces de burlaban de l. Cuando se le
pregunt que eran lo que exactamente decan, mencionaba que solamente se
limitaban a repetir sus pensamientos o pronunciar palabras sueltas, pero en
ningn momento hacan comentarios literales con contenido crtico o irnico.
(Espada, Olivares y Mndez, 2005. pp 164).

Trabajar esta distincin entre el significado atribuido a las voces y
su contenido, nos permite introducir la idea de que la emocin negativa
que experimenta est conectada a la creencia y no al contenido de las
alucinaciones, es decir; no es un producto automtico.

Una estrategia para ayudar al paciente a encontrar esta diferencia,
es pedirle al paciente que imagine por un momento que sus creencias
sobre sus alucinaciones son falsas y que considere el impacto sobre la
ansiedad que padece, sin embargo no es recomendable decirle
directamente que sus pensamientos e ideas son errneas (pues esto es un
primer momento puede ser amenazante para el paciente), sino que se le
podra decir que imagine que sus voces son unos impostores; esto permite,
sin negar la validez de sus experiencias alucinatorias, que el paciente se
platee sus voces desde otra perspectiva menos estresante y por lo tanto,
considerar la posibilidad de la distincin (y relacin), entre el contenido de
sus alucinaciones y lo que piensa sobre ellas; adems como agregado se
empieza a trabajar conciencia de enfermedad (Perona y cols. 2003).

Se intervendra sobre las principales creencias que se tienen sobre
las alucinaciones, segn Chadwick, Birchwood y Trower (1996):

a) Creencias sobre la identidad de las voces.
b) Creencias sobre los propsitos y significados de las voces.
c) Creencias sobre el poder y omnisciencia de las voces.


d) Creencias cobre las consecuencias del sometimiento o resistencia a
las voces.

Chadwick, Birchwood y Trower (1996), recomiendan comenzar el
tratamiento por las creencias relativas al poder de las voces (especialmente
aquellas sobre sumisin y control), debido a que su abordaje produce
menos ansiedad que aquellas relacionadas con las creencias sobre la
identidad y el significado, adems de que si se consigue modificarlas, se
les considerar como menos poderosas y en alguna medida se reduce el
malestar del paciente.
Una vez que se han identificado las creencias centrales, tenemos que
averiguar como en cualquier otra idea delirante cuales son cada una de
las evidencias que las mantienen y se comienza por la menos significativa
hasta llegar a la ms significativa, en funcin del grado de emocin y poder
explicativo de dicha creencia. Cada una de estas evidencias se analizan
detenidamente con el paciente, utilizando el cuestionamiento socrtico y
planteando explicaciones alternativas a las expuestas por l (Garety,
Fowler y Kuipers, 2000).

No se pretende que el paciente comience a cambiar sus
pensamientos inmediatamente, sino ms bien; la actividad va encaminada
a bombardearle de forma continua y sistemtica con ejemplos y
argumentos que le permitan tener una visin diferente de todo lo que
hasta ese momento consideraba como hechos o verdades indiscutibles.
Se tiene que tener cuidado de no enfrentarse directamente a las
creencias delirantes respecto a la identidad y significado de las voces, pues
puede perjudicar la adherencia del paciente al tratamiento y crear mayor
resistencia en la intervencin. (Garety, Fowler y Kuipers, 2000).

Una estrategia es utilizar en esta fase la reaccin a la contradiccin
Hipottica (RCH), (Perona y cols. 2003). Esta es una estrategia que se


utiliza para valorar la sensibilidad del sujeto a cambiar su creencia o
aceptar argumentos alternativos cuando se le plantea una evidencia
hipottica que contradice dicha creencia. Concretamente se le dice que
imagine por un momento una situacin determinada (dada por el
terapeuta), en la que ocurre un suceso (dejando claro que solamente es un
supuesto hipottico), que contradice su creencia actual, y se le pregunta
cmo podra afectar a dicha creencia. Con esto se busca que el paciente
preste atencin a otros sucesos o eventos que contradicen sus creencias
delirantes:

Dolores atribua sus voces a los agentes de inteligencia espaol.
Mantena la creencia de que estos controlaban su vida y eran muy
poderosos, adems pensaba que en el cerebro le haba instalado un
microchips para controlar sus pensamientos y acciones. Se aplicaron varias
veces la tcnica de RCH, el cual fue plantarle que pasara si conociera a un
experto en ingeniera e informtica que le dijera que dicha tecnologa no es
posible actualmente.. (Espada, Olivares y Mndez, 2005. Pp 323).

Resulta evidente que este tipo de argumentos se podran plantear
directamente, pero al formularlos con esta tcnica, tiene una doble
ventaja: por un lado, evita la confrontacin entre paciente y terapeuta y
por el otro, facilita en alguna medida el distanciamiento del paciente de su
situacin particular y por lo tanto, el anlisis objetivo del mismo (Perona y
cols. 2003).

Posteriormente, puede hacerse (a partir de la presentacin por parte
del terapeuta), un nuevo marco conceptual para las voces. Uno de ellos
puede ser el plantear al paciente la hiptesis de que sus creencias podran
ser intentos de dar sentido a sus alucinaciones. El objetivo es ir
construyendo poco a poco un modelo propio y personal de las
alucinaciones.


El ltimo paso de la intervencin sobre las distintas creencias
asociadas a las alucinaciones, consiste en la comparacin entre el modelo
construido a la luz de las evidencias disponibles y las creencias del
paciente, destacando y enumerando las ventajas del marco interpretativo
alternativo.

Varios autores (Caballo 1997, Chadwich y cols. 2000, Garety y cols.
2000, Espada, Olivares y Mndez 2005, Sensky, Turkington, Kingdon,
Scott, Scott, Siddle, Carroll y Barnes, 2000), tambin coinciden en que el
objetivo de la terapia cognitiva no es intentar convencer al paciente de la
irracionalidad de sus creencias, sobre si la alucinacin es real o no para la
dems gente, sino cuestionar las creencias que mantienen su malestar, la
creencia que tiene sobre su sntoma y el contenido de este.
Se debe de tomar en cuenta las creencias del individuo, para conocer
el porqu del contenido de su delirio y su alucinacin, pues las primeras
influyen determinantemente sobre los sntomas, si estas creencias se
debilitan por medio de la terapia cognitivo conductual, entonces
disminuirn el malestar y el estrs asociados a estas, y en el mejor de los
casos las alucinaciones e ideas delirantes (Chadwich y cols. 2000, Caballo
1997, Espada, Olivares y Mndez 2005, Sensky y cols. 2000).

Para la discusin de la lgica interna de las creencias sobre la
identidad y significado de las voces, tendremos que basarnos en el anlisis
de las evidencias realizadas hasta el momento y buscar las incoherencias
de dichas creencias a partir del cuestionamiento socrtico, siempre
manteniendo por parte del terapeuta una actitud abierta y comprensiva de
los argumentos del paciente, permitiendo la evaluacin de las posibles
conclusiones del debate.

Es fundamental a travs del anlisis lgico provocar la duda y el
desconcierto en el paciente, ms bien que intentar demostrar o imponerle


las contradicciones, reforzando en todo momento la autocrtica de sus
creencias. La creacin de dicho desconcierto tiene que ser una situacin
muy controlada y guiada por el terapeuta, pues si bien el paciente en ese
momento es ms sensible a nuevas explicaciones o argumentos, puede
provocar un nivel de ansiedad que puede obstaculizar el adecuado ritmo
de la terapia (Perona y cols. 2003; Hernndez y Snchez, 2007).

Una vez que se ha instaurado la duda y basndose en los marcos
conceptuales ofrecidos al paciente, se debe de dar un sentido psicolgico a
lo que las voces significan para el paciente. En concreto se busca
comprender su vulnerabilidad psicolgica en trminos de prdida de
autonoma, apego e insatisfaccin personal (Perona y cols. 2003).
El sacar a colacin todo lo anterior no es con la idea de que se
producir algn tipo de insight que modificara automticamente las
creencias de nuestro paciente, sino ms bien como material que nos
permita simplemente dar un significado psicolgico a sus sntomas
(Hernndez y Snchez, 2007).

Alford y Correia (1994), mencionan que es importante preguntar al
paciente si en las interpretaciones que l hace de sus sntomas estn de
acuerdo la gente que le rodea, el paciente al contestar que existe una
discrepancia, entonces se llega a travs de un dilogo o un debate a
discutir las diferencias, lo que permite realizar una reevaluacin de los
pensamientos del paciente y de la evidencia en la cual los basa.

Es prudente examinar previamente si las pruebas empricas que se
hacen para refutar la creencia no van a producir el efecto contrario, o si el
paciente ya tiene preparada una serie de contra argumentos para los
cuestionamientos que nosotros le hagamos.



Retomando toda esta parte terica, en 1996 Drury, Birchwood,
Cochrane y Macmillan; realizaron un estudio aleatorio de la terapia
cognitivo conductual individual y grupal frente a un procedimiento de
terapia de apoyo y de actividades recreativas (12 sesiones, durante un
mximo de 6 meses), durante un episodio psictico agudo y despus de
ste. En este estudio los sntomas positivos respondieron mejor y ms
rpidamente en el grupo tratado con terapia cognitivo conductual, pero
el efecto positivo no persisti por largo plazo, es decir a los 5 aos de
seguimiento.

En otra investigacin Kuipers, Garety, Fowler, Dunn, Bebbington,
Freeman y Hadley (1997), investigaron a un grupo de pacientes
ambulatorios estabilizados, que presentaban sntomas psicticos,
asignndolos a lo largo de 9 meses a una serie de 20 sesiones de terapia
cognitivo conductual administrada por un psiclogo clnico
experimentado y especializado en esta terapia o al tratamiento habitual. El
grupo de terapia cognitivo conductual present mayor reduccin de los
sntomas psiquitricos generales y un mejor ndice de repuestas
categricas (ndice de mejora del 50% frente al 31%).

Dos importantes estudios investigaron el tema de la especificidad de
la terapia cognitivo conductual al margen de las ventajas inespecficas de
la psicoterapia de apoyo. Basndose en trabajos anteriores que
investigaron la mejora en la resolucin de problemas y las estrategias de
afrontamiento, Terrier, Kinney, McCarthy, Humphereys, Wittkowki y
Morris (2000), utilizaron un diseo con 3 lneas de investigacin para
examinar un programa intensivo, breve de terapia cognitivo conductual.
Administraron 2 sesiones de terapia cognitivo conductual a la semana
durante 10 semanas, a un cohorte de pacientes extrahospitalarios con
esquizofrenia, sintomticos aunque colaboradores. Hubo 2 grupos de
control: un grupo que recibi un tratamiento activo (con el mismo nmero


de sesiones de apoyo y asesoramiento, administradas durante el mismo
periodo de tiempo), y otro grupo que recibi la asistencia habitual. Una vez
finalizada la terapia, los resultados mostraron la mxima mejora en
cuanto al nmero y la gravedad de los sntomas positivos en el grupo que
haba recibido la terapia cognitivo conductual, un mucho menor grado de
mejora en el grupo de asesoramiento y apoyo y un ligero deterioro con la
asistencia habitual.

La mayora de los estudios sobre terapia cognitivo conductual en
Esquizofrenia exclua a los pacientes que aparentemente no cumplan con
su rgimen farmacolgico antipsictico, por lo cual no eran aptos para
calcular los efectos del tratamiento psicolgico, sin embargo; Kemp,
Hayward, Applewhaite, Everitt, David (2001), realizaron un estudio de una
intervencin breve de terapia cognitivo conductual en pacientes
hospitalarios agudos, cuyo objetivo consista en mejorar el cumplimiento
del rgimen medicamentoso despus del alta hospitalaria. La cohorte final
estuvo formada por 74 pacientes hospitalarios que reciban tratamiento
por un episodio psictico agudo y que fueron asignados de forma aleatoria
a una terapia de apoyo y asesoramiento o a 6 sesiones de terapia de
cumplimiento teraputico durante la hospitalizacin y a sesiones de
refuerzo ambulatorias. Los pacientes asignados a la terapia de
cumplimiento teraputico mostraron un mejor cumplimiento y tuvieron
menos recadas que los pacientes asignados a la terapia de apoyo y
asesoramiento (ndice de recadas del 35% frente al 60%).

A continuacin y a manera de ejemplo se expone el reporte de un
caso de Perona y cols. (2003), en el cual explica el planteamiento
metodolgico de intervencin y algunas tcnicas ya mencionadas.



Roberto era un paciente de 35 aos de edad con un diagnstico de
esquizofrenia paranoide. Cuando llego presentaba ideas
autorreferenciales de perjuicio y de transmisin de pensamiento,
alucinaciones auditivas y un aislamiento social extremo.
La conciencia de enfermedad del paciente era escasa y los sntomas
no cedan a pesar del medicamento, limitando de forma importante su
funcionamiento social.

Una vez evaluado, se formul la siguiente hiptesis de trabajo: desde
haca 18 aos Roberto sufra permanentemente una intensa ansiedad
consecuente con sus alucinaciones e ideas delirantes, de modo que se
pens que si se lograban disminuir la sintomatologa psictica
positiva, ellos se traducira en una reduccin de los miedos,
circunstancia que facilitara su participacin en programas de
rehabilitacin psicosocial orientado a alcanzar una forma de vida ms
normalizada. La realizacin del anlisis funcional de los momentos de
aparicin ms recientes de los sntomas, permiti identificar a
determinadas ideas delirantes como las variables a modificar. Estas
ideas consistan en creer que gente indeterminada queran acabar con
su vida violentamente debido a que posea el secreto de cmo
construir la bomba atmica, adems crea que algunas personas
podan adivinar sus pensamientos, por ellos era ms seguro
permanecer en casa.

La intervencin se dirigi a debilitar el grado de conviccin respecto a
3 creencias que ms le perturbaban:
a) conozco el secreto de cmo construir la bomba atmica
b) si la gente se entera de ello me matarn.
c) algunas personas pueden leerme el pensamiento y se enterarn.



La idea que ms temor le ocasionaba era la segunda, es decir; la
referente a las consecuencias negativas que de su conocimiento
podran derivarse si alguien se enterase de ello, circunstancia
probable al creer tambin que le podan leer el pensamiento.
Durante 2 meses, se llevaron a cabo 18 sesiones que duraban entre
40 y 60 minutos. El trabajo se desarroll en un contexto en el cual el
terapeuta invitaba a reflexionar al paciente utilizando el dilogo
socrtico.

En primer lugar, y desde un enfoque psicoeducativo, se explicaron las
relaciones existentes entre pensamientos, emociones y conductas, se
destac la funcin que los pensamientos tienen a modo de hiptesis,
para explicar y valorar las experiencias. As mismo, se le dijo que
estas explicaciones pueden ser ms o menos veraces aunque no
necesariamente certeras ni nicas. Por ltimo, se habl de la
importancia de tener en cuenta datos empricos como elementos que
pueden incrementar la probabilidad de certeza de una hiptesis.
El siguiente paso consisti en pedir al paciente que aportara aquellas
evidencias que validaran sus creencias, para ello el terapeuta
formulaba preguntas del tipo: qu te hace pensar que sabes hacer la
bomba atmica?, o qu hechos te hacen pensar que la gente te
quiere daar?. Las respuestas consistan en especulaciones pobres,
en razones absurdas e inconsistentes, en imaginaciones carentes de
base real, tanto sobre sus conocimientos en fsica y qumica, como
sobre el peligro que por ello corra. Basndose en esto el terapeuta
formaba nuevas preguntas: son suficientes tus conocimientos a nivel
licenciatura como para construir una bomba atmica?, cualquier
persona que haya realizado estudios similares a los tuyos, podra
tambin hacerla?, es suficiente haber estudiado la carrera de fsica
o de qumica para construirla? o sera necesario poseer ms
conocimientos y ms recursos?, cules?, los tienes t?.


Las respuestas del paciente se analizaban conjuntamente, sealando
los aspectos a favor o en contra. Asimismo, el terapeuta aportaba
para un anlisis conjunto otras creencias errneas, de contenido
diferente a las suyas aunque funcionalmente similares: qu
pensaras si te digo que tengo suficientes conocimientos para acabar
con las enfermedades, y lo justifico diciendo que eso se conseguira
elaborando frmacos muy potentes?, o si te digo que s realizar un
trasplante de corazn?, solo hace falta un equipo de profesionales,
los instrumentos necesarios, el donante, el receptor y saturar los vasos
correspondientes. Roberto rechazaba tales afirmaciones, sealando la
necesidad de estudiar medicina, de especializarse en medicina
cardiovascular, etc.; a continuacin se compararon estos ejemplos
con sus creencias y argumentos y a medida que avanzaban las
sesiones el paciente iba contemplando la posibilidad de que sus
conocimientos fueran insuficientes y que en realidad no posea una
teora basada en hechos, careca de formacin, recursos, etc.; en
definitiva sus creencias eran especulaciones.

Tambin se le iba planteando que quizs existirs otras explicaciones
alternativas a las que tena sobre su realidad. Se le anim a
explorarlas, pero no fue capaz, evidenciando un dficit en la
generacin de alternativas, as que fue el propio terapeuta quien le
present otra posibilidad: tericamente, una hiptesis alternativa a tu
creencia de que te quieren matar porque sabes el secreto de la bomba
atmica, podra ser precisamente la contraria, esto es; que nadie quiere
hacerlo. En este sentido se le presentaba ms cuestiones:
realmente alguien te est tratando mal?, te ha agredido alguna
vez?, alguna persona te ha amenazado verbalmente?, o te ha dicho
que te quiere matar por tus conocimientos?. Ante las respuestas
negativas de Roberto, el terapeuta continuaba: dice que desde hace
mucho aos te quieren asesinar, cmo te explicas entonces que


cuando sales a la calle y vas al hospital nadie de hace dao?, no te
parece que si alguien hubiese querido hacerte dao, durante estos 18
aos, ya habra tenido tiempo suficiente para intentarlo?, cmo te
explicas que no haya sido as?, no es evidencia de lo contrario, de que
la gente no te quiere daar?.

Otra lnea de trabajo consisti en cuestionar la relacin que el
paciente estableca entre poseer determinados conocimientos y
peligrar por ello su vida. El terapeuta le planteaba: por qu razones
poseer un conocimiento (especficamente hacer una bomba atmica),
habra de significar consecuencias negativas para ti?, qu evidencias
existen de que se estn castigando o matando gente por tener
conocimiento?, tener algn conocimiento est considerado como falta o
pecado en algn cdigo tico o moral?, est tipificado como delito?

En las 18 sesiones insistimos sobre estos contenidos.
Progresivamente el paciente fue verbalizando encontrarse menos
ansioso en su vida cotidiana y en las entrevistas iba llegando a
conclusiones ms realistas: los nicos conocimientos que yo tengo
sobre fsica y qumica son mis recuerdos de bachillerato y eso es
insuficiente para construir una bomba atmica; concretamente este
razonamiento hacia que disminuyera su preocupacin ante la
posibilidad de que alguien le pudiera leer el pensamiento. Tambin se
fue debilitando su conviccin respecto a la relacin que estableca
entre poseer conocimientos y sufrir consecuencias peligrosas,
llegando a la conclusin que realmente nadie quera hacerle dao. As
mismo empez a cuestionar, de modo espontneo, la posibilidad de
que la gente le pudiera leer su pensamiento, razn por la que esta
idea no lleg a ser trabajada directamente.



Al final de estas sesiones el paciente no haba llegado a un grado de
conviccin en sus ideas igual a cero, pero si se haba producido un
debilitamiento significativo, con importantes cambios positivos en su
sintomatologa y en su funcionamiento social, cambios que se
mantuvieron durante un seguimiento de 4 aos de duracin. Perona y
cols. (2003). pp 255-256

CONCLUSIONES

Si bien el enfoque cognitivo conductual de los delirios permite la
posibilidad de trabajar tanto el nivel de inferencias delirantes como de
cogniciones evaluativas subyacentes; en este caso debido a las limitaciones
en el funcionamiento cognitivo del paciente, la intervencin se centr en el
debate emprico y lgico de sus creencias.

La psicoterapia cognitivo-conductual para la Esquizofrenia ha
demostrado ser un tratamiento eficaz contra los sntomas positivos y
negativos. Permite lograr en el individuo un cambio importante para
enfrentar los sntomas. Primero se logra que el paciente este consciente de
su enfermedad, llevndolo a un mejor manejo de su padecimiento a partir
de tomar su medicamento y aceptar otros tratamientos, as como a un
mejor cuidado de su conducta. Por otra parte, esta terapia le brinda
herramientas para enfrentar los sntomas y sus consecuencias, de manera
que le resulten menos costosos para su calidad de vida, pues aun cuando
no desaparezcan totalmente algunos de ellos, podr manejarlos mejor para
disminuir la ansiedad y los problemas que le provocan (entre ellos la toma
de medicamentos). (Hernndez y Snchez. 2007)


El logro de reducir las dosis administradas representa adems un
menor costo para l y su familia, menos recadas y menos gastos de
hospitalizacin, todo lo cual implica un mejor funcionamiento en la
sociedad econmicamente activa. Asimismo, esta psicoterapia permite al
individuo tener una explicacin alternativa de la causa de su malestar, es
decir, darle un sentido diferente a lo que le sucede. Ello no solo le sirve en
este aspecto de su vida sino tambin en otras reas, como la social o la
interpersonal, pues provoca en el un cambio real y profundo tanto en el
aspecto conductual como en el cognitivo, en el que aprende nuevas formas
de pensar mejorando sus procesos de estructuracin del pensamiento y
logrando desarrollo y crecimiento personal (Hernndez y Snchez, 2007).



BIBLIOGRAFA

Alford B. A.; Beck A.T. (1994). Cognitive Therapy of Delusional Beliefs.
Behavioral Research and Therapy. 32, 3. 369 380.

Alford B. A.; Correia C. J. (1994). Cognitive Therapy of Schizophrenia:
Theory and empirical status. Behavior Therapy. 25, 17-33.

Beck A.T.; Rush A. J; Shaw B; F. Emery G. (1983). Terapia Cognitiva
de la Depresin, Descle de Brouwer, Bilbao.

Byrne S.; Trower P; Birchwood M; Meaden A; Nelson A; (2003).
Command Hallucinations: Cognitive Theory, therapy and Research.
Journal of cognitive psychotherapy: an international quarterly. Vol.17 #1
67- 84.

Caballo E. V. (comp). (1997). Manual para el tratamiento cognitivo
conductual de los trastornos psicolgicos Siglo XXI. Espaa.

Chadwich P; Birchwood M. y Trower P. (1996). Cognitive therapy for
delusions, voices and paranoia Chichester UK. Wiley.

Chadwich P; Sambroke S; Rasch S. y Davies E. (2000). Challenging the
omnipotence of voices: group cognitive behaviour therapy for voices
Behaviour Research and therapy. 38, 993 1003

Drury V., Birchwood M.; Cochrane R.; Macmillan F.; (1996), Cognitive
therapy and and recovery from acute psychosis: a controlled trial I:
impact on psychotic symptoms. British Journal Psychiatry. 169, 593-
601.


Espada S.; Olivares R.; y Mndez C. (2005). Terapia Psicolgica.
Piramide. Espaa.

Garety P. A.; Fowler D.; Kuipers E. (2000). Cognitive Behavioural
Therapy for Medication Resistant Sympotoms. Schizophrenia Bulletin.,
26, 1, 73-86.

Hernndez L. N. y Snchez S. J. (2007). Manual de Psicoterapia
Cognitivo Conductual para trastornos de la salud. Libros en Red.
Argentina.

Kemp R.; Hayward P.; Applewhaite G.; Everitt B.; David A. (2001).
Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial.
British Medical Journal. 312, 345 349.

Kuipers E.; Garety P.; Fowler D.; Dunn G.; Bebbington P.; Freeman D.;
Hadley C.; (1997). London east anglia randomized controlled trial of
cognitive behavioural therapy for psychosis I: effects of the treatment
phase. British Journal of Psychiatry. 171, 319 327.

Perona G. S; Cuevas Y. L; Vallina F. O. y Lemos G. S. (2003). Terapia
Cognitivo Conductual de la Esquizofrenia. Minerva Ediciones. Espaa.

Sensky T., Turkington D., Kingdon D., Scott J. L., Scott J., Siddle R., O
Carroll M., Barnes T.R.E. (2000). A Randomized Controlled Trial of
Cognitive Behavioral Therapy for Persistent Symptoms in
Schizophrenia Resistant to Medication. Archives General of Psychiatry.
57, 165 172.



Tarrier N.; Kinney C.; McCarthy E.; Humphereys L.; Wittkowki A.;
Morris J. (2000). Two years follow up of cognitive behavioral
therapy and supportive counseling in the treatment of persistent
symptoms in chronic schizophrenia. Journal Consult clinical
Psychology. 68, 917 922.

TCC Esquizofrenis

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

TCC Esquizofrenis

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Psicoterapia Cognitivo Conductual aplicada a la Esquizofrenia

www.incosame.com.mx Mtro. Nicols Alejandro Hernndez Lira Pgina 1

Potrebbero piacerti anche