Acidosis Metablica

AR:[( Na
+
)- (Cl
-
+ CO3H
-
)]
Normal:12 3mEq/L
AR Normal AR Elevado
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ACIDOSIS METABLICA
AR Normal
Hiperclormica
1-Prdida de bicarbonato
2-Defecto excrecin de H
+
AR Elevado
Cloro Normal
(Ganancia de cidos)
1-PrdidasGastrointestinales:Diarrea
Prdidas renales: AT R Proximal
2-Acidosis tubular renal Distal
cidos exgenos Acidos endgenos
Txicos Insuficiencia renal
Diabetes
Acido lctico
Metabolopatas
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
a-DEFECTO EN EL TRANSPORTE DE
BICARBONATO
b-DEFECTO EN LA EXCRECIN DE
HIDROGENIONES
DIAGNSTICO DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL
a-PRESENCIA DE ACIDOSIS METABLICA
HIPERCLORMICA
b- ANION GAP PLASMTICO NORMAL b- ANION GAP PLASMTICO NORMAL
(Na
+
- [Cl
-
+ CO3H
-
])
c-EVALUACIN DE ANION GAP URINARIO
[(Na
+
+ K
+
)-Cl
-
](Evaluacin de la excrecin urinaria de amonio)
HCO3-
FLUIDO
EXTRACELULAR
Glutamina
A-KG
2NH4
+
2HCO3-
RION
TBULO PROXIMAL
NH4
+
ORINA
La excrecin renal de NH4
+
previene
2NH4
+
+ CO2 2H
+
+ + urea + H2O
HGADO
c-EVALUACIN ANION GAP URINARIO
[(Na
+
+ K
+
)-Cl
-
](Evaluacin de la excrecin urinaria de amonio)
a- Anin Gap urinario negativo (Cl
-
>>>Na
+
+ K
+
)
Prdida intestinal o renal de bicarbonato del compartimiento
DIAGNSTICO DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Prdida intestinal o renal de bicarbonato del compartimiento
extracelular.
b-Anion Gap urinario positivo (Cl
-
<<<Na
+
+ K
+
)
Indicativo de un defecto en segmentos distales
pH URINARIO
MEDICION SOLAMENTE DE LA ACTIVIDAD DE
HIDROGENIONES LIBRES EN LA ORINA LOS CUALES
REPRESENTAN MENOS DEL 1% DEL TOTAL DE
PROTONES EXCRETADOS EN EL NEFRN DISTAL
El pH URINARIO DEBE SER EVALUADO EN CONJUNTO
CON LA EXCRECION URINARIA DE AMONIO Y DE LA
ACIDEZ TITULABLE A FIN DE EVALUAR EL DEFECTO
DE ACIDIFICACION DISTAL
CLASIFICACIN DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL
a-Acidosis Tubular Renal Proximal o Tipo II
b-Acidosis Tubular Renal Distal o Tipo I b-Acidosis Tubular Renal Distal o Tipo I
c- Acidosis Tubular Renal Mixta o Tipo III
d-Acidosis Tubular Renal Hiperkalmica o Tipo IV
ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
1-Primaria Permanente, como entidad aislada
1a- Autosmica dominante con retraso de crecimiento
1b-Autosmica recesivo asociado a retraso mental y ano-
malas oculares
2- Primaria Espordica: Defecto aislado de la reabsorcin
de bicarbonato
3- Acidosis Tubular Proximal Secundaria
Acompaada de otros defectos tubulares proximales
Sindrome de Fanconi
ACIDOSIS TUBULAR PROXIMAL TIPO II
MECANISMOS
a-Disminucin del umbral de reabsorcin de bicarbonato
Normalmente situado en 22mEq/l en lactantes y 26mEq/l Normalmente situado en 22mEq/l en lactantes y 26mEq/l
en nios de segunda infancia
b- Mutacin en el gen SLC4A4 que codifica el cotransportador
Na
+
/HCO3
-
(NBC-1)
Tbulo proximal
HCO
3
-
2 K
+
3 Na
+
Na
+
H
+
Na
+
H
2
CO
3
CO
2
AC IV
CO
2 AC
II
K
+
NHE- 3
NBC-1
H
2
O
HCO
3
-
H
2
O
ATP
ATR proximal AR
H
2
CO
3
H
+
Tbulo colector cortical
K
+
2 K
+
3 Na
+
ATP
Cl
-
H
+
ATPasa
H
+
H
+
K
+
ATPasa
HCO
3
-
H
2
CO
3
-
CO
2
H
2
O
H
2
PO
4
-
NH
4
+
HPO
4
=
H
2
PO
4
-
NH
3
AE1
ATR distal AD
ATR distal AR
ATR distal con
osteopetrosis
AC II
K+
ATP
ATP
ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL TIPO II
Acidosis Metablica Hiperclormica
Gap plasmtico en lmites normales
Hipokalemia Hipokalemia
Gap urinario negativo
Incremento en la excrecin fraccional de
bicarbonato
Ausencia de Nefrocalcinosis
CLASIFICACIN DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL
a-Acidosis Tubular Renal Proximal o Tipo II
b-Acidosis Tubular Renal Distal o Tipo I b-Acidosis Tubular Renal Distal o Tipo I
c- Acidosis Tubular Renal Mixta o Tipo III
d-Acidosis Tubular Renal Hiperkalmica o Tipo IV
Estructura general de H
+
-ATPasa vacuolar
H
+
-ATPasa vacuolar presenta dos dominios,un
dominio cataltico perifrico citoslico: Dominio V
1
(640 kDa) esta compuesto por 8 subunidades y
un dominio unido a membrana :Dominio V
0
(240 kDa)
0
compuesto por 5 subunidades
Ambos dominios estn conectados mediante una
estructura (stalk) que pertenece al dominio V
1
B
A
ATP
ADP + P
i
V
1
G
2
C
E
A
B B
A
ESTRUCTURA DE H
+
-ATPase VACUOLAR
2H
+
2H
+
a
D
F
V
0
c
c
c
c
c
Lumen
H
c
d
E
Subunidades Especficas de Rin
B1 (ATP6V1B1)
a4 (ATP6V0A4)
Acidosis Tubular Renal Distal Tipo 1
ATRD con trasmisin autosmica recesiva que desarrolla
sordera sensorineural (mutacin en gen ATP6B1) que
codifica la subunidad B1 de H
+
-ATPasa
ATRD con trasmisin autosmica recesiva sin sordera por
mutacin de gen ATP6N1B que codifica la subunidad a4 mutacin de gen ATP6N1B que codifica la subunidad a4
de H
+
-ATPasa
ATRD con trasmisin autosmica dominante: Mutacin
del gen que codifica CL
-
/CO
3
H
-
(AE1 )
Formas secundarias de ATD
Tbulo proximal
HCO
3
-
2 K
+
3 Na
+
Na
+
H
+
Na
+
H
2
CO
3
CO
2
AC IV
CO
2 AC
II
K
+
NHE- 3
NBC-1
H
2
O
HCO
3
-
H
2
O
ATP
ATR proximal AR
H
2
CO
3
H
+
Tbulo colector cortical
K
+
2 K
+
3 Na
+
ATP
Cl
-
H
+
ATPasa
H
+
H
+
K
+
ATPasa
HCO
3
-
H
2
CO
3
-
CO
2
H
2
O
H
2
PO
4
-
NH
4
+
HPO
4
=
H
2
PO
4
-
NH
3
AE1
ATR distal AD
ATR distal AR
ATR distal con
osteopetrosis
AC II
K+
ATP
ATP
c-EVALUACION DE ANION GAP URINARIO
[(Na
+
+ K
+
)-Cl
-
](Evaluacin de la excrecin urinaria de amonio)
a- Anin Gap urinario negativo (Cl
-
>>>Na
+
+ K
+
)
Prdida intestinal o renal de bicarbonato del compartimiento
DIAGNSTICO DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Prdida intestinal o renal de bicarbonato del compartimiento
extracelular.
b-Anion Gap urinario positivo (Cl
-
<<<Na
+
+ K
+
)
Indicativo de un defecto en segmentos distales
ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO I
ACIDOSIS METABLICA HIPERCLORMICA
GAP PLASMTICO EN LMITES NORMALES
HIPOKALEMIA
HIPOCITRATURIA
NEFROCALCINOSIS
DEFECTO EN LA CONCENTRACIN URINARIA DEFECTO EN LA CONCENTRACIN URINARIA
AMONIURIA DESCENDIDA
GAP URINARIO POSITIVO
CONSECUENCIAS
DEFECTO EN EL CRECIMIENTO
SIGNOS DE RAQUITISMO
FALLO RENAL CRNICO
Tbulo proximal
HCO
3
-
2 K
+
3 Na
+
Na
+
H
+
Na
+
H
2
CO
3
CO
2
AC IV
CO
2 AC
II
K
+
NHE- 3
NBC-1
H
2
O
HCO
3
-
H
2
O
ATP
ATR proximal AR
H
2
CO
3
H
+
Tbulo colector cortical
K
+
2 K
+
3 Na
+
ATP
Cl
-
H
+
ATPasa
H
+
H
+
K
+
ATPasa
HCO
3
-
H
2
CO
3
-
CO
2
H
2
O
H
2
PO
4
-
NH
4
+
HPO
4
=
H
2
PO
4
-
NH
3
AE1
ATR distal AD
ATR distal AR
ATR distal con
osteopetrosis
AC II
K+
ATP
ATP
CLASIFICACIN DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL
a-Acidosis Tubular Renal Proximal o Tipo II
b-Acidosis Tubular Renal Distal o Tipo I b-Acidosis Tubular Renal Distal o Tipo I
c- Acidosis Tubular Renal Mixta o Tipo III
d-Acidosis Tubular Renal Hiperkalmica o Tipo IV
Acidosis Tubular Renal
Anion Gap urinario
Negativo Positivo
Buena Acidificacin Distal
Disminucin K
+
sangre Aumento K
+
sangre
Buena Acidificacin Distal
Disminucin K
+
sangre Aumento K
+
sangre
Prueba de Furosemida:
acidificacin normal
Prueba de pCO2 > 20 mmHg
Excrecin de CO3HNa > 15%
ATR II
Prueba de Furosemida: NO acidifica NO Acidifica
Prueba de pCO2 < 20mmHg < 20 mmHg
Excrecin de CO3HNa < 5% <5-10 %
ATR I
ATR IV
Defecto de voltaje
Prueba de gradiente de PCO
2
Se realiza aportando bicarbonato al paciente (llevando el
bicarbonato plasmtico lo ms cercano a lo normal) y midiendo
pCO
2
en orina y en sangre.
La diferencia pCO
2
urinaria-pCO
2
plasmtica es de 20 mmHg
Si hay indemnidad distal, luego del aporte de bicarbonato la
diferencia entre la pCO
2
urinaria y la pCO
2
sangunea se eleva diferencia entre la pCO
2
urinaria y la pCO
2
sangunea se eleva
porque el bicarbonato llega al TCD, y por accin de la bomba
Na
+
/H
+
, forman cido carbnico que se desdobla en CO
2
y H
2
O,
por accin de Anhidrasa Carbnica aumentando la pCO
2
urinaria.
En la ATR distal esta diferencia de 20 mmHg no aumenta, por
alteracin de los mecanismos distales.
Reabsorcin de Bicarbonato en Clulas Tubulares Renales
1-ACIDOSIS TUBULAR DISTAL DEPENDIENTE
DE VOLTAJE
Defecto en el transporte distal de sodio
a-Uropatia obstructiva
b-Nefropata Tubulointersticial
ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO IV
CLASIFICACIN
b-Nefropata Tubulointersticial
2-ACIDOSIS TUBULAR DISTAL POR DEFECTO DE ACIDIFICACIN
A NIVEL DISTAL PRODUCIDO POR ALTERACINEN LA
BIODISPONIBILIDAD DE ALDOSTERONA EN EL TBULO COLECTOR
CORTICAL.
Anion Gap Urinario Positivo
Cl
-
< Na
+
+ K
+
Defecto renal distal
Potasio plasmtico
Normal o descendido
Incrementado
pH urinario >5.5
U-P PCO2.<20mmHg
ATR distal
Defecto secretorio
pH > 5.5
pH <.5.5
Bicarbonato de sodio
Carga cida
U-P PCO2<20mmHg
U-P PCO2>20mmHg
ATR distal
Defecto voltaje
Defecto Aldosterona
Prueba de furosemida
La Furosemida inhibe la reabsorcin de cloruro de sodio en el asa de
Henle y permite mayor oferta de sodio y cloro al tbulo distal.
Se indica furosemida 2mg/kg/dosis y se mide el pH urinario durante
tres horas (a los 120 minutos es el mayor efecto acidificador).
Si el pH urinario alcanza valores menores a 5.8 se pueden considerar Si el pH urinario alcanza valores menores a 5.8 se pueden considerar
intactos los mecanismos distales de acidificacin urinaria.
Anion Gap Urinario Positivo
Cl
-
< Na
+
+ K
+
Defecto renal distal
Potasio plasmtico
Normal o descendido
Incrementado
pH urinario >5.5
U-P PCO2.<20mmHg
ATR distal
Defecto secretorio
pH > 5.5
pH <.5.5
Bicarbonato de sodio
Carga cida
U-P PCO2<20mmHg
U-P PCO2>20mmHg
ATR distal
Defecto voltaje
Defecto Aldosterona
ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO IV
Defecto de acidificacin a nivel distal producido por
alteracin en la biodisponibilidad de Aldosterona en el
tbulo colector cortical por deficiencia de la misma o
resistencia del tbulo a su accin.
a-Se produce un defecto en la amoniogenesis. La
hipoamoniuria se debe a la inhibicin de Glutaminasa
renal inducida por hiperkalemia
b- Defecto en la actividad de H
+
-ATPasa por
Aldosterona
ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO IV
Clasificacin
Deficiencia de Aldosterona
Hipoaldosteronismo hiporeninmico en pacientes
con enfermedad renal con enfermedad renal
Pseudihipoaldosteronismo
Frmacos
Diurticos retenedores de potasio
Captopril
Ciclosporina
BIOACTIVIDAD DE ALDOSTERONA A NIVEL
TUBULAR
Gradiente de Concentracin Transtubular de Potasio
GTTK
+
= U/P de K
+
/ UP de Osmolaridad GTTK = U/P de K / UP de Osmolaridad
Este gradiente provee un ndice de la concentracin estimada de
potasio en la luz de los tbulos colectores corticales relacionada
a la concentracin de potasio en fludo peritubular de la corteza
renal.
A fin de corregir por la reabsorcin de agua en tbulo colector
GRADIENTE TRANSTUBULAR DE POTASIO
GTTK: (UK+ /PK+ ) : ( UOSM / POSM )
A fin de corregir por la reabsorcin de agua en tbulo colector
cortical terminal (CCD) , la [K
+
] es dividida por osmolalidad urinaria /
osmolalidad plasmtica
No puede ser utilizado cuando hay diuresis acuosa y la osmolaridad
urinaria es menor a la plasmtica
Es un indicador de la bioactividad de Aldosterona a nivel de tbulos
colectores corticales.
Defecto de Crecimiento en Acidosis Metablica
Resistencia esqueltica a la accin de la hormona de
crecimiento, con defecto en la accin de IGF-1 que
estimula la expansin clonal del cartlago de
crecimiento crecimiento
Salida del calcio del hueso , como hidroxiapatita para
neutralizar el exceso de iones hidrgeno
Alteracin en el metabolismo de lisil -oxidasa, enzima
vital para el metabolismo del colgeno , cuya alteracin
da lugar a la formacin de colgeno deficiente
En los ltimos aos se ha producido un gran progreso en la
identificacin de los defectos moleculares en los transportadores
acido-base, responsables de las acidosis tubulares distales
hereditarias.
El conocimiento de la patognesis molecular ha ratificado los
ESTRATEGIAS FUTURAS
El conocimiento de la patognesis molecular ha ratificado los
conceptos de estudios fisiolgicos previos, no obstante los
estudios genticos debern acompaarse de mejores correlaciones
clnico-fisiolgicas.