2.

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La exploracin del estado mental
MODESTO PREZ RETUERTO, MARA ELENA VZQUEZ-BOURGON, Luis GAITE
Y JOS LUIS VZQUEZ-BARQUERO
LA EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL.
ASPECTOS INTRODUCTORIOS
La exploracin del estado mental es, como ya os
visto en el captulo de la Profesora C. Leal, el
nucleo central de la evaluacin psiquitrica, y se
ladra como un elemento ms dentro de la entre-i
psiquitrica. Considerada a menudo como una
tica clnica laboriosa por los mdicos de aten-
primaria, sobre todo con determinados pacientes,
es cierto que precisa tiempo y dedicacin, siendo
necesario establecer, antes de iniciar la recogida
de s, una buena relacin con el enfermo. De
todas tas, en lo fundamental, el examen
psiquitrico comparable a la exploracin dirigida
a evaluar cualquier otro tipo de patologa
"orgnica". As, al 1 que ocurre en otras reas de
la medicina, se requiere que el entrevistador
posea unos conocimientos suficientes sobre las
reas a evaluar, unas tecnicas de examen
apropiadas, y que la exploracin realice de forma
reglada y ordenada, con el fin de los datos
obtenidos sean tiles tanto para formular un
correcto diagnstico como para establecer
adecuado plan teraputico, ay que sealar, no
obstante, que la evaluacin del enfermo mental
posee unas singularidades propias. stas se
derivan del hecho de que en psiquia-
tra es necesario tener en cuenta la influencia que los
factores psicolgicos y sociales ejercen sobre la psico-
patologa, y sobre todo que el elemento fundamental
de la exploracin psiquitrica es la entrevista, cuya
tcnica se debe conocer y manejar adecuadamente.
Unida a sta, resultan tambin de especial ayuda,
aunque como elementos complementarios, los tests
psicolgicos as como los mtodos auxiliares de eva-
luacin. Un anlisis detallado de la evaluacin de los
pacientes mediante la aplicacin de tests neuropsi-
colgicos, se efecta en el captulo Los instrumentos
de evaluacin de los trastornos mentales en atencin
primaria que A. Bulbena Vilarasa y cois., han prepa-
rado para este mismo libro.
Abordar, como lo hacemos, el examen del estado
mental desde la perspectiva de la atencin primaria
es, desde nuestro punto de vista, una cuestin de gran
importancia sobre todo dadas las altas cifras de tras-
tornos psiquitricos existentes en este medio
1
. Para
ello el lector habr de integrar los datos aqu aportados
con los presentados en los captulos que sobre La
entrevista psiquitrico-psicolgica y La historia cl-
nico-psiquitrica han elaborado el Dr. Borrell i Garri y
la profesora C. Leal, respectivamente.
Para comenzar, es preciso indicar que la explora-
cin del estado mental consiste en la evaluacin y
descripcin de todas las reas del funcionamiento




psquico, con el objetivo de determinar y explicar
sus anomalas. Para ello el entrevistador, al igual
que si de una exploracin fsica se tratara, ha de
seguir un modelo estructurado de evaluacin, aunque
adaptado a las circunstancias individuales y del
momento. En su desarrollo, no deber limitarse a la
observacin pasiva del hecho psicopatolgico, sino
que habr de adoptar una postura activa, la cual, no
obstante, ha de adecuarse a la situacin psicolgica
del paciente, combinando la sintonizacin afectiva
con una actitud neutral
2
. El objetivo final es, como
ocurre en otras ramas de la medicina, el ser capaz de
realizar un diagnstico o, al menos, establecer una
serie de diagnsticos diferenciales, as como una
aproximacin teraputica.
A continuacin presentamos un esquema de explo-
racin psicopatolgica de los aspectos fenomenolgi-
cos ms importantes de la enfermedad mental, inclu-
yendo en las distintas experiencias a explorar una
serie de preguntas que creemos pueden resultar tiles
como orientacin en el examen de los enfermos
mentales en atencin primaria. En la tabla I se
muestran las diferentes reas de la exploracin psi-
copatolgica que revisaremos en este captulo.
TABLA!. REAS DE
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
1. Aspecto externo y conducta
a. Apariencia.
b. Sensorio.
c. Conducta motora.
d. Actitud ante el entrevistador.
2. Lenguaje.
3. Estado de nimo a.
Subjetivo, b. Objetivo u
observado, c. Actividad
autonmica, d. Contenido.
4. Pensamiento
a. Trastornos del curso.
b. Trastornos del contenido.
c. Trastornos de la vivencia.
5. Percepcin a. Ilusiones, b.
Alucinaciones, c.
Despersonalizacin, d.
Desrealizacin, e. Supuesto
reconocimiento.
6. Orientacin.
7. Atencin y concentracin.
8. Memoria.
9. Inteligencia.
10. Abstraccin.
11. Insigh y juicio.
12. Reacciones del entrevistador al paciente.
ASPECTO EXTERNO Y CONDUCTA
Apariencia
El examen del estado mental debe comenzar, ya
en los primeros momentos de la entrevista, por la
observacin de la apariencia general del paciente,
incluyendo aspectos tales como la presentacin, ves-
tuario, arreglo y limpieza corporal, etc., debiendo
reparar en si parecen apropiados a la edad, sexo,
grupo cultural y clase social del paciente, pues estos
elementos estn claramente influidos por factores
socio-culturales.
Pese a que signos de descuido personal, muy lla-
mativos en ocasiones, pueden deberse exclusiva-
mente a la pobreza, se aprecian tambin en diversas
enfermedades mentales, pudiendo orientarnos su
presencia hacia la existencia de trastornos como
demencia, depresin o esquizofrenia, en todos los
cuales puede existir un descuido importante del cui-
dado personal. De igual forma, un aspecto excesiva-
mente arreglado y llamativo debe ser tambin motivo
de atencin, ms an si es de reciente aparicin, pues
nos puede estar indicando una autoestima elevada
del individuo y orientarnos hacia la presencia de un
cuadro manaco o hipomanaco, siendo frecuente que
pacientes con trastorno bipolar ofrezcan una imagen
muy distinta en los diferentes perodos de la
enfermedad. Por otra parte, si la apariencia es
notablemente excntrica, puede tambin sugerir el
inicio de un cuadro psictico.
Sensorio
La valoracin del nivel de conciencia de los
pacientes, en la consulta de atencin primaria, es
un aspecto fundamental en la exploracin inicial ya
que, al no realizarse adecuadamente en muchas
ocasiones, es motivo de frecuentes errores diagns-
ticos. Se ha de comprobar con atencin si el paciente
est completamente alerta y despejado, o si existe
una disminucin del nivel de conciencia la cual, pese
a que puede estar provocada por una situacin de
cansancio excesivo o algunos trastornos
psiquitricos, es muy sugestiva de la presencia de
una patologa orgnica subyacente, que hay que
identificar y tratar.
Debemos considerar la conciencia como un conti-
nuum, pudiendo encontrarnos desde pacientes en
un estado de hiper-vigilia, como ocurre en los cua-
dros manacos y con el uso de algunas drogas, hasta
pacientes con absoluta prdida de conciencia (coma),
existiendo entre ambos extremos diferentes niveles
de alerta. Entre las alteraciones del nivel de
conciencia destacan el estupor y el delirium, siendo



este ltimo, sin duda, el trastorno ms significativo y
con mayor trascendencia clnica.
El estupor se caracteriza por un estado de no reac-
tividad del sujeto, respondiendo slo a estmulos
intensos. Puede tener origen orgnico o psicgeno,
siendo el diagnstico diferencial difcil en muchas
ocasiones. Cambios bruscos en la motilidad y en el
seguimiento de la mirada parecen relacionarse ms
con el estupor orgnico, mientras que la resistencia
activa a la apertura de los prpados, con tono de los
miembros y reflejos normales, son ms frecuentes en
los cuadros psicgenos. Las causas ms frecuentes de
estupor psicgeno son la catatona y los cuadros de
conversin (histeria).
El delirium es un sndrome cerebral orgnico, sin
etiologa especfica, que se caracteriza por la pre-
sencia simultnea de trastornos de la conciencia y
atencin, de la percepcin, del pensamiento, de la
memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y
del ciclo sueo-vigilia
3
. Por tanto, afecta al conjunto
de las capacidades psquicas relacionadas con la
conciencia, teniendo generalmente un carcter fluc-
tuante y siendo ms vulnerables los pacientes
ancianos. Las causas ms frecuentes son trastornos
orgnicos de diversa naturaleza (fiebre, trastornos
metablicos e hidroelectrolticos, frmacos, txicos,
etc.), siendo el delirium tremens por abstinencia
alcohlica el ejemplo tpico en psiquiatra.
TABLA II. ALTERACIONES
DE LA CONDUCTA MOTORA
1. Temblor.
2. Acatisia.
3. Estereotipias
(verbal, postural, cintica).
4. Ecosntomas
(ecomimia, ecopraxia, ecolalia).
5. Inquietud psicomotriz.
6. Agitacin psicomotriz.
7. Acinesia.
8. Inhibicin psicomotriz.
9. Oposicionismo. Negativismo.
10. Obediencia automtica.
11. Manierismos.
12. Distona aguda.
13. Discinesia tarda.
uniformes, rtmicos e involuntarios, de pequea
amplitud, que desplazan uno o varios segmentos del
cuerpo y que, predominantemente, afectan a la por-
cin distal de las extremidades, aunque algunas veces
pueden afectar a la cabeza. Puede aparecer de forma
fisiolgica en situaciones de miedo o fatiga, as como en
multitud de trastornos, tanto orgnicos (neu-rolgicos
principalmente) como psquicos, siendo tpicamente el
temblor de la ansiedad rpido, fino y regular,
hacindose ms evidente con la intencionalidad.
Conducta motora
Engloba el examen de todos los aspectos no ver-
bales de la conducta. El mdico observar atenta-
mente la marcha y libertad de movimientos del
paciente, as como la postura (rigidez, tensin), nivel
de actividad (retardo, inhibicin, inquietud, agita-
cin, etc.) y la expresin facial (tristeza, enfado,
ansiedad, perplejidad, llanto, etc.). Se anotar igual-
mente cualquier movimiento involuntario o anor-
mal, como temblores, tics, muecas, manierismos o
movimientos estereotipados repetidos.
Dentro de los trastornos de la conducta motora, es
muy importante el conocimiento de los rasgos prin-
cipales de todos ellos, tanto por las implicaciones
diagnsticas y teraputicas que conlleva, como para
realizar una correcta peticin de evaluacin o aten-
cin especializada. Las alteraciones ms importantes
(tabla II) en la prctica clnica diaria son las
siguientes:
Temblor
Desorden muscular, generalmente de larga dura-
cin, caracterizado por movimientos oscilatorios
Acatisia
Consiste en una sensacin desagradable de inquietud
junto a la incapacidad de permanecer quieto,
manifestndose por una necesidad imperiosa de
moverse. Durante la entrevista el paciente puede
levantarse del asiento en mltiples ocasiones e
incluso puede ser incapaz de permanecer sentado. Es
una reaccin extrapiramidal frecuente, causa impor-
tante de incumplimiento teraputico, que general-
mente aparece poco tiempo despus de iniciar el tra-
tamiento con un antipsictico, especialmente con los
clsicos (haloperidol, clorpromazina, etc.), siendo los
efectos secundarios de este tipo mucho menores y casi
inexistentes con los nuevos antipsicticos (clozapina,
risperidona, olanzapina, etc.).
Estereotipias
Repeticin constante, automtica e inconsciente,
sin ningn tipo de finalidad, de las mismas palabras,
posturas o movimientos (estereotipia verbal, postural
o cintica). Pueden observarse en los cuadros
demenciales y en el retraso mental, constituyendo





tambin un sntoma tpicamente esquizofrnico,
ligado en especial a las formas catatnicas.
Ecosntomas
Se denomina as a la imitacin o repeticin auto-
mtica de gestos, movimientos o palabras de otras
personas, recibiendo los nombres de ecomimia, eco-
praxia y ecolalia. Aparecen caractersticamente en
los pacientes esquizofrnicos.
Inquietud psicomotriz
Sensacin de desasosiego que acompaa a los estados
de fuerte tensin psquica. El paciente se muestra
nervioso, se mueve continuamente, no puede perma-
necer quieto. Puede aparecer en numerosos trastornos
psiquitricos, neurolgicos, metablicos, etctera.
miento, que es ms lento, y reduccin de la cantidad
total de movimientos, yendo acompado generalmente
por retardo en el lenguaje. En formas severas el
paciente permanece casi inmvil durante la
entrevista. Es tpico de la depresin.
Oposicionismo y negativismo
En ambas existe una oposicin y rechazo de la
cooperacin a cualquier tipo de intervencin o movi-
lizacin en peticiones simples, sin existir ninguna
razn aparente para ello. El oposicionismo es invo-
luntario, manifestndose como una simple resistencia
pasiva, mientras que el negativismo es voluntario, y
va acompaado por conductas contrarias a las que se
le indican al paciente (por ej., si se le manda que abra
la mano, la cierra con ms fuerza).
Agitacin psicomotriz
Estado de actividad muscular y psquica muy
incrementada, que generalmente carece de finalidad,
en la que el paciente puede presentar las conductas y
movimientos ms variados. Supone un alto riesgo de
autoagresin o heteroagresin y es la urgencia
psiquitrica por antonomasia, pudiendo aparecer en
gran nmero de trastornos, destacando entre ellos los
episodios manacos, trastornos org-nico-cerebrales y
cuadros psicticos.
Acinesia
Es un estado caracterizado por la disminucin de
la espontaneidad motora y la conducta, y que va
acompaada por gesticulacin escasa, discurso no
espontneo y, particularmente, por la presencia de
apata y dificultad para iniciar las actividades habi-
tuales
4
. Adems de constituir un rasgo caracterstico
de algunas patologas orgnicas, como la enfermedad
de Parkinson, puede ser tambin un efecto
secundario de los antipsicticos, sobre todo de los
clsicos (haloperidol, etc.), estando generalmente
ausente con los nuevos antipsicticos (clozapina, ris-
peridona, olanzapina, etc.). Hay que valorarlo con
atencin, ya que puede confundirse con una depre-
sin en pacientes tratados con antipsicticos.
Obediencia automtica
Consiste en que el paciente realiza de forma ins-
tantnea todas las instrucciones que se le indican, sin
que aparentemente tenga en cuenta las consecuencias
derivadas de su cumplimiento.
Manierismos
Actividades motoras, en principio normales y con
propsito, y que parecen tener un significado social
pero que son de apariencia extravagante o bien que-
dan fuera de contexto. Suelen aparecer en la forma
hebefrnica y catatnica de la esquizofrenia.
Distona aguda
Se manifiesta por una contraccin incontrolable
de la cara y el cuello (torticolis, protrusin de la len-
gua), junto con espasmos y distorsiones de la cabeza,
y en ocasiones crisis oculgira, en la cual los ojos se
elevan y permanecen fijos en esa posicin. Es una
reaccin extrapiramidal, sumamente desagradable
para el enfermo y alarmante para la familia, que
suele aparecer horas o das despus del inicio del
tratamiento antipsictico, esencialmente con los de
actividad antidopaminrgica.
Inhibicin psicomotriz
Hay un enlentecimiento de las funciones psquicas
y motoras, con retraso en el inicio del movi-
Discinesia tarda
Se caracteriza por la presencia de movimientos
involuntarios de la cara, tronco o extremidades, y
generalmente est asociado a la exposicin prolon-





gada a frmacos antidopaminrgicos, especialmente a
ciertos antipsicticos.
Actitud ante el entrevistador
Hay que observar la actitud general del paciente
durante la entrevista, describiendo si se ha mostrado
colaborador, confiado, indiferente, pasivo, receloso, agre-
sivo, etc. El mdico tiende a considerar, habitualmente, la
negativa de un paciente a cooperar como un fracaso por
su parte o atribuirlo a que se trata de un paciente "difcil",
pero no hay que olvidar que este comportamiento puede
deberse a una reaccin del paciente ante una situacin
poco familiar y estresante, mientras que otras veces es un
sntoma de la propia enfermedad o una manifestacin de
un trastorno de personalidad. Es, por tanto, una parte
importante de la evaluacin, pues nos proporciona indicios
de cmo el paciente se relaciona con el entorno, y nos puede
ayudar tanto en la formulacin diagnstica como en la
planificacin teraputica. Si se observa algn problema
de actitud (por ej., enfado, irritabilidad, etc.) durante
la entrevista, se pueden realizar preguntas que permitan
al paciente verbalizar sus sentimientos y disminuir por lo
tanto el nivel de tensin, como, por ejemplo:
Parece usted enfadado o irritado por algo. Es as?
Parece tenso y preocupado. Es as?
TABLA III.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
1. Retardo del lenguaje.
2. Mutismo.
3. Presin del lenguaje.
4. Disartria.
5. Tartamudez.
6. Estereotipias verbales
(palilalia, logoclona, ecolalia).
7. Neologismos. 5.
Afasia
(motriz, sensorial, psicgena).
LENGUAJE
El lenguaje ofrece informacin muy valiosa sobre
la situacin del sujeto que habla, pues es a travs del
lenguaje como las personas manifiestan lo que
piensan o sienten, estando por lo tanto pensamiento y
lenguaje estrechamente relacionados. Ello origina en
ocasiones dificultades en la exploracin, al existir
problemas en discernir la diferencia esencial entre
estas dos reas del funcionamiento psquico.
Los trastornos del lenguaje (tabla III) incluyen
todos los problemas relacionados con la articulacin,
fluidez y velocidad del habla, entonacin y volumen
de la voz, defectos en la verbalizacin (balbuceos,
tartamudeo) as como todo lo referente al vocabulario
y riqueza del lenguaje. Las alteraciones del lenguaje
ms significativas que se suelen observar en la
atencin primaria son:
Retardo del lenguaje
La exploracin de un paciente con lenguaje retar-
dado requiere paciencia, pues existe un retraso en el
inicio del lenguaje, con escasa cantidad del mismo.
Suele ir asociado a tono bajo de la voz y lentitud del
movimiento. Es muy sugestivo de enfermedad
depresiva.
Mutismo
Sera la expresin mxima del retardo. Se carac-
teriza por una total ausencia de lenguaje y, en con-
secuencia, una desaparicin de toda comunicacin
verbal, sin que estn afectadas las capacidades ins-
trumentales. Esta alteracin puede verse en los cua-
dros depresivos severos, en la esquizofrenia o en el
trastorno cerebral orgnico, especialmente en lesiones
que afectan al diencfalo. Eventualmente puede surgir
como una manifestacin de un cuadro histrico. En
algunas ocasiones ocurre solamente en ciertos lugares
o situaciones y no en otras, denominndose entonces
mutismo electivo, apareciendo tpicamente en
determinados trastornos infantiles.
Presin del lenguaje
Esta expresin se refiere al incremento de la can-
tidad de lenguaje espontneo en comparacin con lo
que se considera normal, generalmente acompaado
por una elevacin del volumen de la voz. Suele
reflejar un flujo rpido de ideas que llegan a la
mente del paciente. Puede resultar difcil interrumpir
el discurso del enfermo. Se observa de forma tpica
en los cuadros manacos. Si no es muy llamativo
durante la entrevista, se puede preguntar:
Le ha dicho la gente que habla demasiado y muy
rpidamente, de manera que no pueden enten-
derle? o siente que algo le impulsa a seguir
hablando?
Disartria
Se manifiesta como una alteracin de la pronun-
ciacin, y suele estar originada por alguna enfermedad




orgnica (parlisis general progresiva, esclerosis en
placas, etc.). Se denomina escandida cuando cada
slaba es pronunciada individualmente en forma serial,
y farfullante cuando se refiere a una articulacin poco
diferenciada, manifestada por una tendencia a fundir
slabas y palabras, observndose con cierta frecuencia
en sujetos emocionalmente trastornados. Para
explorarla se puede indicar al paciente que repita
frases de compleja articulacin, por ejemplo:
"Ni s, ni no, sino todo lo contrario".
Tartamudez
Alteracin del ritmo y fluidez del lenguaje, carac-
terizado por interrupcin del flujo del habla por la
tendencia a repetir la slaba inicial de una palabra.
Se agrava por el estrs emocional y la ansiedad.
Estereotipias verbales
Alteracin en la que se produce la repeticin de una
misma palabra o frase, debiendo distinguir entre:
Palilalia: repeticin involuntaria de una palabra
o frase varias veces seguidas. Propia de los
pacientes afsicos, puede ser tambin una
manifestacin de esquizofrenia.
Logoclona: repeticin espasmdica de slabas
en el medio o al final de una palabra.
Ecolalia: repeticin irrelevante de las ltimas
palabras o frases que han sido dirigidas al
enfermo.
Neologismo
Se caracteriza por la creacin y el uso de palabras o
expresiones sin un significado generalmente aceptado,
a las que el paciente da una significacin concreta.
Surgen tpicamente en la esquizofrenia.
Afasia
Las afasias representan un trastorno del lenguaje
producido por la lesin de ciertas regiones de la cor-
teza cerebral o de las fibras nerviosas subcorticales,
casi siempre en el hemisferio izquierdo, y cuya etio-
loga es predominantemente de origen neurolgico.
Puede subdividirse en:
Afasia motriz: se manifiesta como una imposibi-
lidad para emitir palabras, estando indemne la
musculatura del lenguaje. Subsiste la compren-
sin, pero se ha perdido la capacidad de hablar.
Afasia sensorial: hay una incapacidad para
comprender el idioma hablado aun pudiendo
orlo perfectamente.
Afasia psicgena: muy infrecuente, se observa
de preferencia en personas jvenes, especial-
mente mujeres, con rasgos neurticos marcados.
Forma parte de la clnica de un sndrome
conversivo.
Las afasias se exploran mostrando al paciente
algn objeto (bolgrafo, reloj, etc.) y preguntndole:
Qu es esto ?
ESTADO DE ANIMO
El estado de nimo puede definirse como el tono
sostenido y estable de sentimientos que prevalece
con el tiempo en un paciente, aunque tambin pue-
den existir cambios de nimo reactivos como ocurre
en el duelo. Su correcta exploracin tiene una gran
importancia prctica, pues es una de las reas de la
vida psquica que con mayor frecuencia se ve afec-
tado, siendo motivo de peticin de ayuda muy fre-
cuentemente en atencin primaria. La valoracin del
estado de nimo consta de cuatro componentes
principales: humor subjetivo, humor observado,
actividad autonmica y contenido del pensamiento.
Estado de nimo subjetivo
Se refiere al estado de nimo manifestado y ver-
balizado por el paciente en la entrevista, y ha de
examinarse con preguntas abiertas tales como:
Qu tal se ha encontrado de nimo ltimamente?
Cmo ha estado de nimo en las ltimas semanas?
Segn la respuesta dada por el paciente deberemos
continuar o no continuar, con cuestiones dirigidas a
indagar la existencia de posibles sntomas depresivos
o manacos en el paciente.
Estado de nimo objetivo u observado
Se refiere a las propias observaciones del evaluador
referentes al tipo de expresin de los tonos de los
sentimientos del paciente, y se realiza mediante el
anlisis de las conductas no verbales (expresin
facial, postura y movimientos corporales), volumen y
entonacin de la voz, etctera.




En este sentido hay dos aspectos fundamentales
que debemos recoger: humor predominante y fluc-
tuacin del mismo, si aparece, durante la entrevista.
Hay que reflejar los diferentes estados de nimo del
paciente como tristeza, ansiedad, desesperanza,
felicidad, etc. En las ocasiones en que el paciente
niega trastornos del humor, a pesar de que
objetivamente hay evidencia de que stos existen, el
examen ha de ser ms cuidadoso todava, ya que
puede estar intentando ocultar informacin muy
valiosa.
Los trastornos del estado de nimo ms significa-
tivos son:
Tristeza
Probablemente es la manifestacin clnica ms
importante en esta rea y uno de los motivos de con-
sulta ms prevalentes en medicina general. Hay que
investigar si se trata de una tristeza vital, en la que
no se descubren factores exgenos precipitantes,
caracterstica de las depresiones endgenas, o de
una tristeza reactiva que sera aquella que rene
las cuatro caractersticas siguientes:
No se habra presentado de no haber mediado
la vivencia o el factor desencadenante.
Su aparicin tiene lugar poco tiempo despus
del impacto de la vivencia.
Su evolucin cursa paralelamente a la vivencia
estresante.
Su contenido coincide con el de esta vivencia.
No debemos conformarnos solamente con que el
paciente nos diga que se encuentra triste o depri-
mido, sino que debemos indagar sobre "cmo lo
siente", "con qu frecuencia", "cmo interfiere en sus
actividades diarias", etctera.
La tristeza representa el sntoma esencial del
trastorno depresivo, pero hay que tener siempre
presente que en s misma no es indicativa de enfer-
medad mental. Preguntas que se pueden realizar
son:
Se ha sentido bajo de nimo recientemente?
Describira su estado de nimo como de triste,
decado, desanimado, desesperado o profunda-
mente deprimido?
La tristeza suele ir acompaada con mucha fre-
cuencia por llanto o ganas de llorar, que igualmente
pueden ser una manifestacin de depresin o expresar
simplemente una liberacin de una tensin acu-
mulada. Se puede preguntar:
Siente ganas de llorar a menudo?
Llora realmente?.
Qu le hace comenzar a llorar?
Euforia
Es un estado de excesiva alegra y bienestar, que
debe considerarse patolgico cuando es claramente
anormal y desproporcionado para las circunstancias
del sujeto. Va acompaado por una sensacin de
aumento de la vitalidad y, generalmente, elevada
actividad motora. Suele darse asociado a sonrisas o
incluso risas francas y tener una cualidad contagiosa.
Constituye un sntoma de varias enfermedades
mentales, especialmente de los cuadros manacos,
aunque es preciso conocer que en la mana el
paciente no siempre est alegre, sino que a veces se
muestra extremadamente irritable y hostil como
consecuencia de que se le intentan limitar sus acti-
vidades, pudiendo existir dificultades en el diagns-
tico diferencial con un cuadro esquizofrnico.
Cuando es un estado de buen humor transitorio y
coherente con las circunstancias no tiene significa-
cin patolgica. Podemos preguntar:
Se ha sentido a veces muy feliz o eufrico, sin una
causa aparente? Tan eufrico que no era normal? O
inusualmente irritable o suspicaz? Fue esto
diferente de su carcter habitual?
Irritabilidad
Podra definirse como una reaccin exagerada de
enfado propiciado por influencias externas. Es un
sntoma bastante inespecfico y que puede aparecer
en un gran nmero de enfermedades mentales, pero
que es muy comn en los trastornos del estado de
nimo.
Ha estado ms impaciente o irritable de lo habi-
tual?
Se controla, o eleva la voz y explota sin razn?
Ha perdido realmente la calma y el control?
Labilidad afectiva
Se caracteriza por cambios rpidos, bruscos y
transitorios de los sentimientos o del estado de
nimo, con prdida del control sobre ellos. Estas fluc-
tuaciones ocurren en respuestas a circunstancias o
estmulos externos. Muy sugestivo de trastorno
orgnico cerebral (por ej., demencia), aunque tam-
bin puede ocurrir en los trastornos de personalidad




histrinicos y en la enfermedad manaco-depresiva.
Se asocia frecuentemente a incontinencia afectiva,
que consiste en una exagerada y fcil expresin emo-
cional de tal manera que los sentimientos surgen y se
manifiestan con inusitada facilidad (por ej., lloran
fcilmente).
Reactividad emocional
Capacidad de respuesta a estmulos externos, que
es fcilmente comprobable en la entrevista mediante
la observacin de la respuesta del paciente a temas
tristes o jocosos.
Ambivalencia afectiva
Se refiere a la coexistencia de emociones, actitu-
des, ideas o deseos contrapuestos hacia un determi-
nado objeto o situacin
5
, sin que uno logre desplazar al
otro, por ej., querer y odiar al mismo tiempo. Puede
aparecer en diversas enfermedades mentales, pero se
experimenta de forma muy particular en la
esquizofrenia, siendo para Bleuler uno de los cuatro
sntomas principales de la esquizofrenia.
Aplanamiento o embotamiento afectivo
Es un estado caracterizado por la aparente prdida
de la capacidad de experimentar emociones. No hay
ninguna manifestacin de sentimientos frente a
material o hechos con carga emotiva, y hay una
grave reduccin de la intensidad del tono emocional
expresado. Suele ir acompaado por apata. Puede
apreciarse en los trastornos mentales orgnicos, pero
es muy tpico de los trastornos esquizofrnicos,
especialmente en los estados crnicos. No hay que
confundirlo con la tristeza o afecto lento de los
pacientes deprimidos.
Actividad autonmica
Se refiere al examen de las fluctuaciones en la
actividad autonmica que muchas veces acompaa a
los trastornos por ansiedad. Los sntomas mani-
festados ms reiteradamente son palpitaciones, boca
seca, sensacin de ahogo, micciones ms frecuentes,
sudoracin, etc. Generalmente ocurren en todos los
trastornos psiquitricos asociados con ansiedad,
incluyendo enfermedad depresiva, estados de
ansiedad (ansiedad generalizada, pnico, fobias), y
esquizofrenia aguda y crnica. Podemos realizar las
siguientes preguntas:
Me gustara preguntarle sobre los sntomas que
suelen tener las personas cuando estn ansiosas
Dgame si ha tenido alguno de ellos (por ej.,
palpitaciones, boca seca, sudoracin, nudo en la
garganta, etctera).
Contenido del pensamiento
Las alteraciones psicopatolgicas correspon-
dientes a esta rea se vern en un prximo apar-
tado.
Incongruencia afectiva
Hay una falta de armona, una discrepancia, entre
el estado de nimo y la idea, el pensamiento o el
lenguaje. Lo que se expresa emotivamente y lo que
se verbaliza no guarda ninguna relacin (por ej., una
persona se re al relatar una prdida o muerte
reciente de algn ser querido). En ocasiones se
observa en personas expuestas a situaciones de
estrs o fuerte tensin nerviosa, en cuyo caso tiene
una escasa significacin clnica, pero por lo general
es un signo caracterstico de esquizofrenia.
Irradiacin afectiva
Capacidad que tiene el sujeto para que otras per-
sonas sintonicen con su estado de nimo. As, por
ejemplo, la alegra del manaco puede resultar con-
tagiosa, pero en cambio la alegra insulsa del paciente
con un sndrome frontal no lo ser.
PENSAMIENTO
Es aquella actividad psquica en virtud de la cual
los datos elaborados del conocimiento (ideas) se
seleccionan y orientan alrededor de un propsito
(tema) y que, siguiendo las vas establecidas por el
proceso asociativo, debe conducir a conclusiones
orientadas en la realidad. Se explora a travs de su
expresin por el lenguaje, si bien estas funciones
deben ser estudiadas separadamente. Sus anomalas
se muestran en la tabla IV.
Clsicamente los trastornos del pensamiento se
han separado en dos grandes grupos: los trastornos
del curso del pensamiento, entendiendo por tal la
patologa que se presenta en el flujo y la forma del
pensamiento, y los trastornos del contenido o pato-
loga de la ideacin. A ello hay que aadir los tras-
tornos que afectan a la propia conceptualizacin de la
vivencia del pensamiento.





TABLA IV.
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
1. Trastornos del curso
a. Trastornos en el flujo:
Taquipsiquia.
Bradipsiquia.
Bloqueo del pensamiento. b.
Trastornos en la forma:
Fuga de ideas.
Pensamiento circunstancial.
Pensamiento tangencial.
Perseveracin.
Disgregacin.
Incoherencia.
Alogia.
2. Trastornos del contenido
Preocupaciones.
Rumiaciones. Ideas
suicidas. Ideas
sobrevaloradas. Ideas
obsesivas. Ideas fbicas.
Pensamiento mgico.
Ideas delirantes.
3. Trastornos en la vivencia
Difusin del pensamiento.
Insercin del pensamiento.
Robo del pensamiento.
Lectura del pensamiento.
Trastornos del curso
Se evala el curso con el que fluye el pensamiento,
es decir, cmo el paciente formula, organiza y expresa
sus pensamientos. El paciente coherente es claro,
fcil de seguir y lgico.
Trastornos en el flujo
Se registra la cantidad y velocidad de los pensa-
mientos. Sus principales trastornos son:
a) Taquipsiquia o aceleracin del pensamiento El
desarrollo del pensamiento es exageradamente
rpido; hay una disminucin del perodo de latencia
de respuesta (el paciente tarda menos tiempo de lo
normal en responder a las preguntas) y un aumento
en la cantidad de habla espontnea, pasando el
paciente rpidamente de un tema a otro. Puede
observarse en la mana y en las intoxicaciones (anfe-
taminas, alcohol, etctera).
Siente que los pensamientos se le amontonan y le
pasan rpidamente por la cabeza, como si estu-
vieran acelerados y usted tuviera demasiados
pensamientos, comparado con lo habitual?
b) Bradipsiquia o inhibicin del pensamiento El
desarrollo del pensamiento est retardado, con un
discurso lento, existiendo un aumento en el perodo de
latencia de las respuestas, un retraso en la
asociacin de ideas y enlentecimiento del habla.
Ocurre en los cuadros depresivos y en algunas
enfermedades orgnicas como la enfermedad de
Parkinson.
c) Bloqueo del pensamiento
Interrupcin sbita del curso del pensamiento
antes de que haya sido completado, sin que exista
ninguna razn que lo explique, de manera que el
entrevistado se detiene en medio de una frase y no
puede continuar con el tema, quedndose totalmente
"en blanco" durante unos segundos. El discurso se
puede reanudar con el mismo o con diferente tema.
Es imprescindible preguntar al paciente qu sinti
durante esos momentos y si pensaba en alguna cosa,
ya que puede ocurrir que estuviera distrado por otros
pensamientos, ms que experimentando una ausencia
total de los mismos, en cuyo caso no se puede hablar
de bloqueo. El bloqueo se da de forma muy acusada
en algunos pacientes esquizofrnicos, pero tambin
puede observarse en personas normales, con ciertos
rasgos de ansiedad, expuestas a determinadas
situaciones (por ej., estudiantes en los exmenes
orales), no teniendo en este ltimo caso, que se refiere
ms a un bloqueo de una idea o de un conocimiento
que al bloqueo de toda la actividad mental,
significacin clnica.
Se bloquean repentinamente sus pensamientos,
como si su mente se quedara completamente en
blanco, aunque usted no haya querido dejar de
pensar?
Trastornos en la forma
Se evala la direccionalidad y la continuidad del
pensamiento. Los trastornos ms significativos son:
a) Fuga de ideas
Trastorno que se relaciona con el grado mximo
de taquipsiquia y que se observa, tpicamente, en los
cuadros manacos, aunque puede darse tambin en la
esquizofrenia. Se manifiesta como un flujo de
palabras a gran velocidad y casi continuo. Hay dis-
traibilidad, y cualquier nuevo estmulo externo pro-
voca una nueva idea, saltndose de una idea a otra
sin que se concluya ninguna. Se pueden dar aso-
ciaciones de ideas por asonancia de palabras o por




cambio en el sentido de una palabra. Debido a su
rapidez el discurso parece incomprensible, pero si se
presta atencin se pueden percibir algunas aso-
ciaciones superficiales, que le dan cierta estructura.
Ha de diferenciarse de la denominada pseudo-fuga
de ideas, en la cual el discurso resulta incom-
prensible sin que exista dicha aceleracin, que en
su grado mximo constituye la incoherencia ideo-
verbal en la que las frases son incomprensibles y no
poseen una estructura gramatical. Este trastorno es
ms tpico de la esquizofrenia, siendo la influencia de
los estmulos externos mucho menor que en la fuga.
b) Pensamiento circunstancial
Trastorno de las asociaciones en el cual el
paciente muestra una falta de direccin en el dis-
curso, incorporando detalles excesivos, innecesarios,
banales y superficiales, con mltiples incisos y
parntesis y con evidentes dificultades para llegar a
la idea final, aunque si se le deja hablar el tiempo
suficiente logra alcanzarla. A estas personas se las
suele tildar tambin de prolijos (popularmente
;
'palizas"). Puede ocurrir en epilpticos, en personas
con deterioro senil y en la esquizofrenia.
c) Pensamiento tangencial
Hay una falta de relacin entre la pregunta y la
respuesta dada. El paciente se pierde en divagacio-
nes, en idas y venidas, introduciendo pensamientos
que parecen no estar relacionados con el tema sobre
3! que se est tratando, no siguiendo una lnea con-
sistente, y no logrando llegar nunca al objetivo, a
liferencia del pensamiento circunstancial en que s
e consigue alcanzar. El juego de palabras puede
producir un efecto similar.
d) Perseveracin
Consiste en la repeticin de la misma contesta-
non ante diferentes preguntas, siendo el paciente
incapaz de cambiar sus respuestas. Se presenta en
algunos tipos de epilepsia, en los sndromes de dete-
rioro cognitivo, como las demencias, y en cuadros
jsquizofrnicos crnicos.
e) Disgregacin
En la disgregacin existe una prdida de la idea
iirectriz como consecuencia de la ruptura de las
asociaciones normales, fluyendo los pensamientos
sin conexin lgica. El paciente se desliza de un
;ema a otro, pudiendo o no pudiendo existir rela-
:in aparente entre ellos, volvindose el contenido
absurdo, sorprendente e incomprensible, bien por-
iue aparecen fragmentos sin relacin unos con
)tros, con una buena apariencia gramatical pero dn
coherencia lgica, bien porque aparece una
mezcla de palabras o slabas desprovistas de sen-
tido. Dicho trastorno es caracterstico de la esqui-
zofrenia.
f) Incoherencia
Considerada por algunos autores como una enti-
dad idntica a la disgregacin, mientras que para
otros sera un trastorno ms severo, en el que no
existe ninguna conexin lgica entre las diferentes
palabras de una frase. La capacidad comunicativa
es mnima y el lenguaje totalmente ininteligible
tanto a nivel del discurso global como a nivel parcial
de las frases constitutivas, lo que constituye el ele-
mento decisivo para el diagnstico diferencial con la
disgregacin. Tpicamente surge en la esquizofrenia,
y es considerado el trastorno formal del pensamiento
ms grave. A continuacin mostramos el resumen
de una carta, remitida por un paciente, que refleja
en toda su magnitud el pensamiento
inconfundiblemente incoherente.
Estimado Profesor:
Paz y bien. Necesito verle. Decreto 23 enero del
Ministerio de Sanidad y Consumo, sobre uso de
opiceos, y frmacos. BOE 23 enero 1990.
"La sociedad, actual, es muy competitiva y autoeli-
mina a los que no siguen su ritmo camino". Ya
estoy en el ecuador de la vida. 40 y algunos. Esta
maana he pasado un traumatillo. Por un "qutame
esas pajas" (dicho de Castilla) la compaera
(competitividad, 14 aos de diferencia...) se
produce un roce y no puedo evitar la chispa... y la
explosin. Yo aludo a la no existencia de malicia,
dolo en el hecho, trivial. Y ella responde: "de esta
forma tendremos que cerrar la oficina". Y
replico: con mezcla de broma-extraeza: "pero
hombre", al mes de empezar. Luego trato disten-dir
y ella sigue "altiva". No valgo para la com-
petitividad, aunque lea, relea... 1, 6, 20 veces la
ley Mujicay el cdigo penal, en los viajes, trenes,
bares, facultad de medicina. Y me invento la
salida ("o huida de trabajo") Qu hago? Me
muestro humilde, caballero. 30 y 45 aos. Alegar
nmero 1 ella <H> yo partir de estrato inferior >
agente (muy recordados los tiempos 5 aos) >
oficial de justicia. Modificaciones y cambios en
cosas, personas. Paz y bien, no usemos la
violencia, escuchemos, no tengamos el no salvo
casos extremos. Tendamos la mano. Los
franciscanos, Irala, Perins, sus comedores de
pobres. Su humildad.
Por ley de vida todava tendra o debera tener
"cuerda" quince aos ms. Como salimos de
esto todos los das escribo carta y algunos dos.
En el mes de enero ya casi concluido, solo y me
han contestado. Aydeme por favor, pero no




puedo dejar de repetirlo: paz, paz y bien y no a
la violencia. Y no a contestar no (parece rizar el
rizo). Aydeme por favor.
Cedida por el Prof. Vzquez-Barquero.
g) Alogia
Es uno de los sntomas negativos caractersticos de
la esquizofrenia, expresndose como un marcado
empobrecimiento del pensamiento y la cognicin.
Los procesos del pensamiento parecen vacos, lentos y
rgidos. Las dos manifestaciones principales son el
lenguaje vaco y no fluido (pobreza de lenguaje) y el
lenguaje vaco fluido (pobreza del contenido de pen-
samiento). En la pobreza de lenguaje, hay una dis-
minucin de la cantidad del habla espontnea, siendo
las respuestas breves, poco fluidas, vagas y no
elaboradas. En la pobreza del contenido, el lenguaje
es adecuado en cantidad y las respuestas sufi-
cientemente largas, pero proporcionan escasa infor-
macin.
Trastornos del contenido
Se refiere a aquello sobre lo que el paciente habla,
existiendo reas sobre las que el mdico debe pre-
guntar explcitamente en caso de que el enfermo no
las saque a colacin.
Preocupaciones
Temas que son predominantes en el pensamiento
del paciente, que habitualmente se revelan en su
lenguaje espontneo, y que pueden ser repetitivos a
lo largo de la exploracin. Han de tenerse en cuenta
slo las preocupaciones excesivas, desproporcionadas,
pues muchas personas tienen preocupaciones (por ej.,
cuando van a presentarse a un examen o ser
intervenidas quirrgicamente) apropiadas a las cir-
cunstancias, que no pueden ser consideradas pato-
lgicas. Se explora con preguntas como:
Se ha preocupado mucho ltimamente?
Se preocupa ms de lo necesario para el tipo de
problemas que tiene?
Puede dejar de preocuparse mirando a la TV,
leyendo o pensando en algo con lo que sola dis-
frutar?
pero fuera del control del sujeto, y experimentadas
con una intensidad y frecuencia exagerada.
Generalmente ocurren en estados de ansiedad y
cuadros depresivos, reflejando el estado afectivo
(por ej., baja autoestima, hipocondriasis), as como
en estados obsesivos, en cuyo caso se refleja la inde-
cisin.
Tiende a estar rumiando sobre posibles desastres o
se le introducen una y otra vez pensamientos
absurdos en su cabeza?
Ideas suicidas
Es de suma importancia realizar una correcta
exploracin de las ideas suicidas, debido a los poten-
ciales riesgos para la vida del paciente. Muchas
veces existe temor por parte de los mdicos a realizar
preguntas sobre este asunto, por miedo a sugerir o
reforzar las actitudes suicidas del enfermo. Muy al
contrario, el poder hablar con total libertad sobre
este problema generalmente refuerza la relacin y
confianza del enfermo en el mdico, al comprobar
que puede contar con su ayuda y comprensin en
cualquier tipo de cuestiones, incluso en aquellas
que le afectan ms profundamente. Adems, la idea
suicida no surge habitualmente de un momento a
otro, ni porque se haya estado hablando con el
mdico, sino que es una idea pensada y planificada.
La mayora de los pacientes responden con
sinceridad, pero tenemos que ser especialmente
cuidadosos con los pacientes que eluden responder a
estas cuestiones, ya que pueden estar intentando
ocultar sus verdaderas intenciones.
Las ideas suicidas aparecen con mucha frecuencia
en estados depresivos, siendo una causa importante
de muerte, pero pueden formar parte de otros
trastornos psiquitricos, como la esquizofrenia. Se
ha de seguir una graduacin en las preguntas:
Ha sentido ltimamente que no merece la pena
vivir?
Se ha sentido cansado de la vida, o como si sta no
tuviera sentido?
Ha pensado alguna vez en daarse a s mismo?
Ha tenido ganas de acabar con todo, o ha deseado
la muerte?
Ha estado pensando seriamente en el suicidio?
Ha hecho algn intento de suicidio recientemente?

Son ideas y temas repetitivos, generalmente de
contenido desagradable y de duracin prolongada,
Son ideas que ocupan un lugar central en la vida
del individuo, con un fuerte tono afectivo, que






Rumiaciones Ideas sobrevakradas
poseen un hondo significado para l, que le marcaron
de alguna forma, y en torno a las cuales gira la
conducta del paciente. Podra decirse que son afir-
maciones exageradas por parte del paciente, mante-
nidas con una persistencia ms all de lo razonable.
Se diferencian de las ideas obsesivas en que el sujeto
no las reconoce como absurdas y, por tanto, no lucha
contra ellas, y de las ideas delirantes en que a pesar
de su tenacidad pueden ser corregidas. No son
necesariamente patolgicas, ya que pueden ser com-
prensibles en el contexto de determinadas situaciones,
circunstancias o grupos sociales.
Ideas, imgenes o impulsos obsesivos
Son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos
repetitivos, no deseados e irracionales, que el sujeto
reconoce como infundados y absurdos, que se impo-
nen al paciente sin que ste pueda hacer nada para
librarse de ellos. Ocasionan una gran angustia, ya
que el sujeto se resiste y defiende contra ellos, por lo
que pueden interferir de forma notable en la actividad
diaria del individuo que puede estar muy impo-
sibilitada, debindose siempre describir el grado de
interferencia que ocasionan. Pueden ir acompaadas
por compulsiones, que son conductas rituales,
repetitivas, que el paciente se siente obligado a rea-
lizar (por ej., lavarse las manos, ordenar objetos,
comprobar cosas, etc.), que no ocasionan ningn placer,
pues tambin son reconocidas como absurdas, pero
que cuando se completan originan un alivio temporal
de la tensin. A diferencia del delirio existe una crtica
de los pensamientos y de los actos. Tpicas de los
trastornos obsesivo-compulsivos, pueden surgir
tambin en el sndrome de Giles de la Tourette, etc.
Podemos preguntar:
Algunas personas piensan que deben estar com-
probando cosas que saben que han hecho, como
cerrar la llave de paso del gas o los interruptores
de la luz, etc. Tiene usted ese problema?
Hay otros problemas de tipo similar, como pen-
samientos o imgenes desagradables e indesea-
dos que le vienen a la mente de manera irresis-
tible y que usted no puede controlar? Ha sido
esto un problema para usted?
Ideas fbicas
Existe un temor angustioso y un miedo excesivo,
anormal y persistente provocado por un objeto o
situacin, que no parecen objetivamente peligrosos,
sin fundamentos slidos o aceptados como razona-
bles. Es una reaccin desproporcionada con la causa
que lo provoca, es inexplicable e irracional segn un
razonamiento lgico y el sujeto tambin hace crtica
de lo absurdo de su reaccin. Es incontrolable por la
voluntad y provoca la huida o evitacin del objeto o
situacin temida. Aparece ante la presencia del
objeto o situacin a diferencia de la obsesin en que la
sola idea puede bastar para provocar la angustia. No
suelen explicarse espontneamente en la entrevista
por lo que hay que hacer preguntas especficas
dirigidas a su deteccin
6
.
Hay situaciones u objetos que aunque no desper-
taran temores a la mayora de las personas, le
hacen sentirse ansioso o con pnico? Intenta
evitar esas situaciones por ser desagradables o
angustiantes ?
Pensamiento mgico
Creencia de que las palabras, ideas o acciones
pueden determinar o impedir un suceso por medios
mgicos, sin tener en cuenta las leyes de causalidad
lgicas. Aunque pueden existir en la actividad mental
normal, con frecuencia se observan en el trastorno
obsesivo-compulsivo y en la esquizofrenia.
IDEAS DELIRANTES
Es la alteracin por excelencia del contenido del
pensamiento. Consiste en la existencia de una cre-
encia falsa, fija, que no tiene ningn fundamento
racional en la realidad, que surge sin una estimula-
cin externa apropiada y que se mantiene inamovible
frente a la razn. Se establecen por va patolgica sin
que primen factores sociales o culturales, no siendo
compartidas por otras personas del mismo grupo
cultural. Si esta creencia es compartida y
totalmente explicable dentro del grupo social en que
vive el individuo, no se tratara de ideas delirantes,
independientemente de lo raras y extravagantes
que puedan parecer a las personas que no pertenecen
a dicho grupo.
En el delirio hay que investigar: el grado de impli-
cacin del mismo en la vida del sujeto (extensin), el
grado de distancia de los contenidos con la realidad
convencional (rareza), el grado de creencia del
sujeto de la realidad del delirio (conviccin), el grado
de falta de consistencia interna, lgica y sistemati-
zacin (desorganizacin) y el grado de preocupacin y
aproximacin del sujeto al contenido de sus delirios
(presin)
7
.
Segn la entrevista SCAN
8
se requieren cuatro
criterios diagnsticos para calificar una idea de deli-
rante:




La creencia es descrita claramente por el entre-
vistado con sus propias palabras, no se trata
simplemente de una respuesta afirmativa a
una pregunta.
Se mantiene con una conviccin subjetiva irre-
sistible y dominante, aunque el grado de cer-
teza puede fluctuar o estar disminuido.
No es susceptible, o lo es muy escasamente, de
ser modificada por experiencias o evidencias
que lo contradigan; es inamovible.
La creencia es imposible, increble o falsa (a
menudo llamada extravagante).
Clasificacin de los delirios segn su origen
En funcin de su origen, la vivencia delirante puede
diferenciarse en dos tipos:
Vivencia delirante primaria
Tpica de la esquizofrenia, el delirio aparece de
forma primaria, no pudiendo explicarse por la pre-
sencia de otros procesos patolgicos, y pueden dis-
tinguirse varias formas de presentacin:
a) Temple delirante
Se trata del elemento ms importante en el con-
cepto de "trema" de Conrad
9
. Constituye para la psi-
quiatra clsica el lmite entre la vivencia normal y
la delirante. Es un estado en que el paciente expresa
qu: "algo est ocurriendo", "algo est cambiando",
pero no sabe exactamente que. Es una sutil altera-
cin de la fisionoma del campo psquico global, que
todo lo invade y domina. Dichas sensaciones van
acompaadas de perplejidad, y de un profundo sen-
timiento de que algo inexplicable, que le angustia e
inquieta, va a suceder. Una pregunta adecuada
sera:
Ha tenido la sensacin de que est pasando algo
extrao que no puede explicar?
Algo que le angustia e inquieta?
b) Interpretacin delirante
Se da una significacin anormal a las percepciones
reales, generalmente de forma autorreferencial. Es un
significado especial, casi siempre importante, como
un aviso o mensaje.
Ve a veces mensajes en clave o un significado
especial en la manera en que estn dispuestas
las cosas, o en los colores o en la manera en que
sucede todo
1
?
c) Intuicin delirante
Una percepcin habitual ha cambiado radical-
mente su significado, y de forma inesperada surge
una idea delirante en forma de corazonada u ocu-
rrencia repentina. Se ha de preguntar:
Cuando le ocurri esto (el delirio) cmo supo lo
que significaba? Le vino como
cado del cielo?
d) Representacin delirante
Hechos sucedidos aos atrs son interpretados
actualmente de forma errnea o delirante; una ima-
gen o un recuerdo toman un significado totalmente
nuevo. Se pueden realizar las mismas preguntas que
en la intuicin delirante.
Vivencias delirantes secundarias
Se trata de delirios que surgen en relacin con, o
secundariamente a otros, trastornos psquicos u
orgnicos, de tal forma que suelen desaparecer
cuando remite el trastorno que las origin (por ej.,
delirios de culpa o ruina en la depresin y megalo-
manas en la mana).
Clasificacin de los delirios segn su contenido
En funcin de sus contenidos se distinguen dife-
rentes tipos de delirio, siendo los ms significativos
los siguientes:
Delirios de persecucin
El paciente cree firmemente que hay una conspi-
racin contra l o que de alguna manera est siendo
perseguido. Alguien o alguna fuerza externa est
intentando daarle, causarle lesiones fsicas, pre-
tendiendo matarle, etc. Puede abarcar desde el simple
hecho de que le quieren matar directamente hasta
que se ha urdido un complot. Tpicos de la
esquizofrenia paranoide, se pueden explorar con las
siguientes preguntas.
Le parece que alguien est intentando daarle,
envenenarle o matarle?
Le estn aislando?
Delirios de culpa
Conviccin inamovible de haber hecho algo
imperdonable, sintindose el paciente culpable de




todo lo que ha ocurrido, siendo sus sntomas la con-
secuencia de su incompetencia, sus pecados, etc., por
todo lo cual merece ser castigado. Generalmente
surgen en el contexto de un cuadro depresivo.
Preguntas apropiadas para explorarlo son:
Tiende a censurarse por algo que haya hecho o pen-
sado? se siente culpable o se avergenza de s
mismo ? le parece que debe ser castigado por ello ?
Delirios de ruina
Creencia delirante de que las posesiones materiales
se han perdido, pudiendo el paciente llegar a asegurar
que l y su familia estn totalmente arruinados y en
la ms absoluta pobreza. Suelen aparecer en el
contexto de una depresin.
Delirios somticos
Conviccin delirante de que los propios rganos
han dejado de funcionar, o se estn pudriendo, o de
que su cuerpo est de alguna manera alterado. A veces
se acompaa de alucinaciones tctiles o de otro tipo.
Debe distinguirse de la hipocondra, en la que existe
una interpretacin errnea de sensaciones fsicas, que
provoca una intensa y persistente preocupacin, acom-
paada de breves perodos de alivio, sobre la posibilidad
de padecer una enfermedad, a pesar de que explo-
raciones adecuadas y repetidas no hallan fundamento
para ello. Son preguntas tiles, las siguientes:
Piensa usted que algo funciona mal en su cuerpo?
Ha notado usted algn cambio en su aspecto fsico?
Est convencido de que esto es as?
Delirios de control
Se trata de una sensacin subjetiva e intensa, que
tiene el paciente, de estar bajo el control de alguna
fuerza extraa o de alguien. Por ejemplo, de que los
propios pensamientos o acciones estn siendo con-
trolados por alguna fuerza o ser exterior. A menudo
va asociada con el delirio de persecucin. Se pueden
hacer preguntas tales como:
Ha sentido usted que est siendo controlado por
una fuerza exterior? Piensa que alguna persona
le est controlando?
Delirios de celos
Est centrado alrededor del tema de la infidelidad.
El sujeto est convencido de que su pareja no le es fiel,
no existiendo ninguna seal de que esto sea as.
Busca continuamente seales o evidencias que
corroboren su creencia, elaborando complicados planes
para atrapar a los amantes. Debe diferenciarse de los
celos patolgicos no delirantes, en cuyo caso, a pesar
de la falta de evidencias, el paciente se muestra
preocupado por la fidelidad de su pareja, pero
adquiere la forma de duda profunda, no de conviccin
plena. Como consecuencia de esta duda puede seguir
a la pareja, leer sus diarios, etc. Caracterstico de los
pacientes alcohlicos, se puede explorar con las
siguientes preguntas:
Dice la gente que usted es celoso Es verdad?
Tiene celos de su esposo/a, amigo/a?
Qupruebas tiene? Est convencido de que
esto es as?
Delirios de grandeza
El paciente tiene una idea exagerada de sus cua-
lidades, capacidades, habilidades o de su propia
importancia, creyendo, por ejemplo, que es un per-
sonaje famoso. Caractersticos de los cuadros mana-
cos, se pueden explorar preguntando:
Tiene usted poderes o capacidades especiales, que
el resto de las personas no tienen? Piensa usted
que va a conseguir grandes cosas?
Delirios religiosos
El paciente est preocupado por falsas creencias
de tipo religioso. No se deben incluir creencias o
experiencias religiosas ampliamente aceptadas, y
consideradas normales en el contexto socio-cultural
del paciente.
Ha tenido alguna experiencia religiosa difcil de
explicar?
Delirios nihilistas
Sensacin falsa de que uno mismo, los dems o el
mundo no existen. Cuando el paciente sostiene que
est muerto, que carece de cuerpo material, etc., se
denomina delirio de Cotard.
Delirios de referencia
La conducta de los dems se refiere a uno mismo.
Hay significados ocultos relacionados con el sujeto en





cualquier suceso cotidiano. Las acciones estn espec-
ficamente dirigidas hacia l, y tienen un doble signifi-
cado. Cuando se sistematiza puede adquirir la forma
de un delirio de persecucin. Hay que realizar el diag-
nstico diferencial con las ideas simples de referencia,
que son de tipo neurtico y que se caracterizan por la
presencia de sentimientos de incomodidad y de ser
observados por otras personas, junto a una sensacin
de vergenza, que es desproporcionada en relacin
con cualquier posible causa. En estas ltimas, la capa-
cidad de introspeccin est conservada, aceptando el
paciente que esos sentimientos se originan dentro de
ellos mismos. Se pueden explorar preguntando:
Le parece que la gente deja caer comentarios res-
pecto a usted o dice cosas con doble sentido?
Ve mensajes para usted en los peridicos, en la
televisin o en la radio?
puesta afirmativa del paciente a la pregunta, sino
una descripcin de la experiencia por parte del
entrevistado. Las alteraciones ms importantes son:
Difusin del pensamiento
El paciente experimenta que sus pensamientos se
difunden fuera de su mente de manera que pueden
ser escuchados por otros. Es una experiencia pasiva,
en el sentido de que no es deseada, sino experimen-
tada. Pueden realizarse preguntas tales como:
Le parece que sus pensamientos son en cierta
forma pblicos, no exclusivamente suyos, de
manera que otros pueden saber lo que est usted
pensando?
Delirio de Capgras
El paciente desarrolla la creencia de que ciertas
personas significativas, como el cnyuge, el hijo, los
padres, etc., han sido sustituidos por un impostor.
Siente que la apariencia de algunas personas que
usted conoce bien ha cambiado de una manera
que le sugiere que alguien pueda estar suplan-
tndolas ?
Delirio erotomanaco o de Clerembault
El paciente, siempre una mujer, mantiene la cre-
encia delirante de que un hombre, por lo general
mayor que ella y de un nivel social superior, est
enamorado de ella.
La ama alguna persona que no lo reconoce pbli-
camente?
Delirios fantsticos
Son delirios fsicamente imposibles (extraterres-
tres, viajes interestelares), los pacientes pueden
referir que han venido viajando en una estrella de
plata, etctera.
Trastornos de la experiencia (vivencia del yo) del
pensamiento
Son experiencias psicopatolgicas de difcil explo-
racin. Su examen adecuado requiere no slo la res-
Insercin del pensamiento
El paciente carece del sentido normal de pose-
sin de sus pensamientos, que no son suyos y se
experimentan como extraos. Han sido insertados
en su interior mediante algn mecanismo (radar,
telepata, etc.). Pueden explorarse con preguntas
del tipo de:
Le parece que en su mente hay pensamientos que
no son los suyos propios; que parecen venir de
algn otro sitio? Cmo cree que se introducen en
su mente?
Robo del pensamiento
El paciente cree que alguna fuerza externa le ha
sacado los pensamientos de su cabeza, de manera
que no tiene pensamientos. Es una experiencia
pasiva, experimentada aunque no deseada, pero a
diferencia de la difusin, hay un sentimiento de robo
real, que puede ocasionar explicaciones delirantes.
Realizar preguntas tales como:
Ha sentido usted que alguna fuerza externa o
persona le extraigan sus pensamientos o se los
enven fuera de su mente?
Lectura del pensamiento
El paciente vivencia que los dems conocen sus
pensamientos o que pueden leer su mente.
Le parece que sus pensamientos pueden ser ledos
por otras personas?





es nuevo para el sujeto, o del jamis vu, experiencia
contraria en la que sucesos comunes resultan com-
pletamente novedosos, como si no hubieran sucedido
nunca. Puede aparecer en personas normales, y por s
mismo no es indicativo de patologa.
Le parece que su vivencia del tiempo ha cam-
biado?
Le parece que su vida discurre de la misma
manera que lo haca antes?
ORIENTACIN
La orientacin refleja la capacidad del individuo de
saber en qu fecha, da y hora est (temporal), en qu
lugar se encuentra (espacial) y quin es (persona), as
como sus circunstancias actuales.
La orientacin en el tiempo incluye preguntas
como:
Qu da de la semana es hoy? Qu da del mes?
Qu mes? Qu ao?
Lia orientacin en el espacio se explora pregun-
tando:
Dnde vive usted? En qu lugar estamos ahora?
La orientacin en la persona consiste en conocer su
propio nombre y los nombres y papeles de las personas
que le rodean.
Cmo se llama usted? Quines son esas personas
con las que est?
La orientacin en el tiempo se altera con facilidad y
es la primera que suele afectarse, pero los errores
aislados en la hora, da e incluso mes no son diag-
tisticos de ningn trastorno mental. No obstante,
ios errores en el ao s son muy significativos.
Posteriormente se suele afectar la orientacin espa-
cial y finalmente la personal. En los procesos que
originan desorientacin, la recuperacin de estas
unciones se inicia por la orientacin relativa a la
jersona, seguida por la relativa al lugar, siendo la
iltima en recuperarse la temporal.
Los trastornos de la orientacin son muy sugestivos
de la presencia de un trastorno orgnico cere-ral,
siendo un rasgo caracterstico, junto con las
)scilaciones del nivel de conciencia y disminucin de a
atencin, del delirium. Sin embargo, errores en la
>rientacin son tambin muy tpicos en los cuadros
iemenciales, as como en los trastornos afectivos, en
londe puede deberse a una disminucin del inters,
}ue suele estar presente en estos pacientes.
ATENCIN Y CONCENTRACIN
Reflejan la capacidad del individuo para mantener y
concentrar su inters en una labor. Los defectos en la
atencin y concentracin suelen ser muy evidentes
mientras se realiza la entrevista, pues el paciente es
incapaz de prestar atencin a las preguntas que se le
hacen y se distrae fcilmente con estmulos externos
o internos. Los trastornos de la atencin son muy
comunes y pueden estar presentes en casi cualquier
trastorno mental, pero ocurren especialmente en
trastornos orgnicos y afectivos. Las capacidades de
atencin, concentracin y memoria inmediata se
suelen solapar, y es por esto que cuando el deterioro
en la atencin es muy manifiesto, habitualmente el
paciente ser incapaz de seguir y realizar los tests de
memoria, por lo que no proporcionarn informacin
adicional y habr que esperar a realizarlos en una
entrevista posterior. Podemos, para explorarla, hacer
preguntas del tipo de:
Ha sido su concentracin ltimamente tan
buena como siempre o ha tenido problemas
para fijar su atencin?
Siente que no puede leer un artculo en el peri-
dico o ver un programa de televisin hasta el
final a pesar de haberlo podido hacer previa-
mente?
MEMORIA
Se puede definir la memoria como la facultad que
tenemos de registrar y retener las vivencias que nos
ocurren, as como de recordar la informacin alma-
cenada en el cerebro. Su prdida se denomina amnesia,
y puede ser retrgada y antergrada. La primera
afecta a la informacin procesada antes del
trastorno, por ejemplo, un traumatismo craneal, y la
segunda a la informacin adquirida despus. Se dis-
tinguen la memoria inmediata y reciente (ambas
configuran la memoria de fijacin) y la remota (con-
forma la capacidad de evocacin).
Memoria inmediata y a corto plazo
La memoria inmediata representa la capacidad del
paciente de recordar algo que se le ha dicho unos
segundos antes. La prueba ms utilizada es la repe-
ticin de palabras, pidiendo al paciente que repita el
nombre de tres objetos no relacionados, e informn-
dole de que posteriormente (a los cinco minutos) se le
pedir que recuerde esos tres objetos (memoria a
corto plazo). Se puede explorar de la siguiente forma:





Voy a decirle los nombres de tres objetos. Al termi-
nar, quiero que los memorice y me los repita:
manzana, mesa y peseta. Puede repetirlos?
Se contina con la exploracin, y cuando han
transcurrido unos cinco minutos se pregunta:
Puede decirme ahora los tres objetos que le men-
cion hace unos minutos?
Memoria reciente
Relacionada con el recuerdo de acontecimientos
ocurridos en los ltimos das. Aprovechando las
cuestiones sobre aficiones, ingesta de alimentos,
etc., se le puede preguntar:
Puede decirme qu programa de televisin vio
ayer por la noche? Puede
decirme qu comi ayer?
Memoria remota
Se refiere al recuerdo de los sucesos o aconteci-
mientos acaecidos a lo largo de la vida del paciente.
Se explora preguntando sobre hechos significativos:
Cundo se cas usted? Cundo
falleci su esposla? Cundo es
su cumpleaos?
En la evaluacin de la memoria hay que tener
siempre cuidado en identificar la presencia de "con-
fabulacin", que consiste en la invencin de res-
puestas a las preguntas realizadas, con el objetivo de
ocultar la prdida de memoria.
Finalmente, conviene que recordemos que el dete-
rioro de la memoria es el sntoma clave de las
demencias, existiendo inicialmente dificultades en la
memoria de fijacin, mientras que en estados
avanzados existe un dficit global.
INTELIGENCIA
Durante la entrevista y la exploracin psicopato-
lgica debe obtenerse una impresin general del
nivel de inteligencia del paciente, bien a travs del
vocabulario utilizado, de la complejidad de los con-
ceptos o de las habilidades sociales. Si estos ele-
mentos se correlacionan adecuadamente con el nivel
educativo del paciente, y no existe deterioro de la
memoria, podemos inducir un buen nivel de inteli-
gencia. Si no fuera as, habra que estudiar un posi-
ble retraso mental, mediante la utilizacin de pruebas
especficas de inteligencia.
ABSTRACCIN
Refleja la capacidad de expresar conceptos y de
generalizar. Se estudia mediante el examen de
semejanzas y el significado de refranes. Cuando las
respuestas a estas cuestiones son muy extraas o
inapropiadas pueden indicar un trastorno esquizo-
frnico. Cuando existen dificultades para la abstrac-
cin se denomina pensamiento concreto, y su obser-
vacin es muy sugerente de trastorno cerebral
orgnico y de pobreza intelectual o cultural.
Ejemplos tpicos de preguntas dirigidas a explorar
el significado de refranes o la capacidad de establecer
semejanzas son las siguientes:
En qu se parecen una manzana y un pltano?
En qu se parecen una barca y un coche? Puede
interpretar este refrn?: "Perro ladrador, poco
mordedor".
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD (INSIGHT) Y
JUICIO
Se denomina insight o "capacidad crtica" a la
conciencia de enfermedad que puede tener el
paciente. Es decir, al reconocimiento por parte del
enfermo de su situacin, atribuciones y necesidad
de tratamiento. Generalmente el nivel de conciencia
de enfermedad o insight oscila de unos momentos a
otros dentro de la misma enfermedad, no debiendo
tampoco ser visto como "un todo o nada". Su
valoracin tiene gran importancia tanto para el
manejo y pronstico del paciente, como en la plani-
ficacin teraputica, pues lgicamente si el insight
es escaso o nulo, el cumplimiento del tratamiento
va a resultar difcil y habr que seguir con mucha
atencin la evolucin del enfermo, por si precisara
cuidados especializados u hospitalarios. Al contrario,
cuando el insight es bueno, el manejo y control va a
resultar ms sencillo. Preguntas tpicas para
explorarlo son:
Qu piensa acerca de lo que le ocurre? Cree
usted que tiene alguna enfermedad? Qu cree
que puede haber causado esta enfermedad?
Cree que necesita algn tipo de ayuda?
El juicio refleja la capacidad del enfermo para
tomar decisiones correctas y actuar a partir de ellas
adecuadamente en situaciones sociales. Est parti-
cularmente afectado en la esquizofrenia, pero sobre




todo en el trastorno cerebral orgnico. Se puede
explorar preguntando:
Qu hara usted si encuentra en la calle un sobre
con la direccin del destinatario?
REACCIONES DEL ENTREVISTADOR FRENTE AL
PACIENTE
Refleja cules son nuestras propias reacciones y
respuestas ante el paciente y su enfermedad. Es
preciso que analicemos su naturaleza y sus posibles
causas, tanto si han sido sensaciones agradables y
positivas como frustrantes o negativas. La res-
puesta indica cosas acerca del paciente, pero tam-
bin respecto al propio mdico; por ello es esencial
que ste tenga un adecuado conocimiento de s
mismo, de sus motivaciones y de sus reacciones ante
los diversos tipos de patologas y de pacientes. Si el
mdico ha alcanzado dicho nivel de conocimiento, el
anlisis de las reacciones, sentimientos y emociones
que el paciente le genera le puede decir mucho
acerca de la personalidad del paciente y de su psico-
patologa, permitindole desarrollar estrategias
teraputicas ms apropiadas.