L A M E D I C I N A H O Y

L
a incidencia del cncer de endometrio ha aumentado de for-
ma significativa de 1960 a 1975, y este incremento se relaciona
con el uso frecuente de estrgenos exgenos por parte de las mu-
jeres. En los EE.UU. se considera la neoplasia ginecolgica ms
frecuente, y en Espaa ocupa el cuarto puesto entre las causas de
mortalidad por cncer en la mujer.
Segn datos del IMSALUD, en 1993, la incidencia era de
15/100.000 mujeres y la tasa de mortalidad de 3/100.000 mujeres. La
incidencia es muy variable en la geografa espaola, y por aquellos
aos en Albacete sta era 5,8/100.000 y en Mallorca 12,1/100.000.
De todos modos, en Espaa tenemos graves problemas a la hora de
conocer el alcance de esta enfermedad y sus consecuencias, ya que
en muchos casos de certificados de defuncin no se observa una dife-
rencia clara entre el cncer de cuerpo y de cuello uterino.
En general, podemos afirmar que este cncer tiene buen pro-
nstico, y no se ha demostrado que las medidas de cribado en mu-
jeres asintomticas en atencin primaria tengan efectividad, pero
se debe estar expectante ante la presentacin clnica, pues con un
interrogatorio sencillo en la consulta, podemos tener un diagnsti-
co de sospecha, y poder derivar cuanto antes al gineclogo para
confirmarlo sin omitir una exploracin cuidadosa.
Se puede afirmar, en un lenguaje coloquial, que el cncer de
endometrio da la cara antes de que se extienda, de ah su alta in-
cidencia pero su baja mortalidad.
FACTORES DE RIESGO
Hay mucha controversia en cuanto a las causas relacionadas con su
aparicin, pero existen coincidencias entre los diferentes autores a
la hora de establecer ciertos factores de riesgo:
Edad: parece ser que hay una franja de edad en la que se mani-
fiestan las mayores tasas, entre los 58 y los 60 aos. Slo un 5% del
cncer que nos ocupa se manifest en mujeres menores de 40 aos.
Obesidad: aumenta el riesgo entre tres y nueve veces, segn
estudios, al ser sta una situacin hiperestrognica. Hay autores
que van ms lejos, y afirman que existe una clara asociacin entre
la distribucin de la grasa corporal y el cncer de endometrio, que
se incrementa con la obesidad central o androide, y se diferencia
de la clsica asociacin tpica entre este cncer y el peso corporal
total. La explicacin a esta teora es que en la obesidad se produce
una mayor conversin perifrica de androstendiona a estrona, lo
que provoca un hiperestronismo crnico.
Dieta: el consumo de grasas en exceso, especialmente mante-
quilla, margarina y aceite, aumenta de forma significativa la inci-
dencia de este tumor; por el contrario, las frutas y la verdura, en
general, son protectoras.
Cncer de mama previo: aumenta de manera moderada el
riesgo de desarrollar cncer de endometrio. De igual modo ste
puede asociarse con otros tipos de tumores, como el de colon, de
ovario y de tiroides.
Cncer de endometrio. Qu se puede hacer desde
atencin primaria?
J.L. Fortes lvarez y A. Garca-Vaquero Donaire
EAP de Santa Cruz de Mudela. Ciudad Real. Espaa.
Historia ginecolgica previa: menarquia precoz, menopausia
tarda (mujeres que inician la menopausia a la edad de los 51
aos), nuliparidad o un ltimo embarazo a una edad temprana.
Patologa ovrica: sndrome de ovario poliqustico.
Radioterapia plvica previa
Tamoxifeno: Por su efecto agonista estrgenico sobre el
endometrio, parece que los nuevos preparados, como el raloxifeno,
son ms seguros. En realidad, el tamoxifeno se comporta como un
agonista parcial, pues es capaz de ocupar el receptor del estradiol,
que en la menopausia siempre se encuentra en pequeas
cantidades.
Tabaquismo: Parece tener un efecto protector, ya que
contrarresta el efecto de la exposicin del endometrio a los
estrgenos y, por tanto, el riesgo de este tumor. No obstante, esta
afirmacin tiene muchos detractores.
En esta proteccin tambin influye el hecho de que el tabaco
aumenta el metabolismo de los estrgenos; de todos modos sera
muy temerario recomendar fumar para disminuir la incidencia del
cncer de endometrio.
Anticonceptivos combinados: Se consideran claramente
beneficiosos, ya que protegen del desarrollo del cncer de
endometrio, al reducir el riesgo de aparicin en un 50%.
Nivel sociocultural alto.
Terapia hormonal sustitutiva: Sin la combinacin con
gestgenos adecuada, el riesgo aumenta de forma considerable, y
dependiendo del tiempo de exposicin este riesgo persiste incluso
despus de suspender la hormonoterapia, al menos durante 10
aos, aproximadamente.
La hemorragia peridica es uno de los principales motivos de su-
presin de la terapia hormonal en la mujer menopusica, aunque es-
ta situacin se puede evitar utilizando un rgimen continuo del tra-
tamiento, es decir, estrgenos y gestgenos juntos diariamente.
PATOGENIA
En 1983, Bokhman describi dos tipos de cncer de endometrio
claramente diferenciados: en primer lugar, el tipo I, que es depen-
diente de los estrgenos, aparece en mujeres perimenopusicas,
con un alto grado de diferenciacin y, por tanto, de buen pronsti-
co, y se asocia con situaciones de hiperestronismo, como diabetes
mellitus, enfermedades hepticas, hipertensin, obesidad, altera-
ciones menstruales, etc. En segundo lugar, el tipo II, que es inde-
pendiente de los estrgenos, ocurre en edades ms avanzadas, y es
muy agresivo y de muy mal pronstico.
Hay cnceres de endometrio que son dependientes de los estr-
genos, cuyas lesiones precursoras son las hiperplasias de endome-
trio, y su relacin es muy diferente segn los autores consultados.
32 JANO 9-15 MAYO 2003. VOL. LXIV N. 1.476 (1750)
As, en una revisin llevada a cabo por Comino y Lara, pueden
evolucionar a cncer de endometrio entre el 0,4 y el 8% de las hi-
perplasias glanduloqusticas; entre el 1,6 y el 27% de las adenoma-
tosas, y entre el 17 y el 82% de las atpicas.
Por otra parte, Lindhal y Alm, mediante citometra de flujo, es-
tudiando el ADN llegaron a la conclusin de que cualquier hiper-
plasia de endometrio puede ser precursora de cncer de endome-
trio, opinin no compartida por todos los investigadores.
Las hiperplasias de endometrio no pueden ser precursoras en el
cncer de endometrio, cuando no son dependientes de los estrge-
nos; en este caso debemos considerar el carcinoma in situ de endo-
metrio o carcinoma intraepitelial de endometrio como enfermedades
previas al cncer.
Desde el punto de vista patolgico, existen una serie de factores que
pueden informarnos del pronstico, ya que segn diferentes autores son
predictores del comportamiento biolgico del cncer de endometrio:
Factores de primera generacin
Clsicamente se consideran como valor pronstico y su determina-
cin se lleva a cabo con el examen macroscpico de la pieza y con
la hematoxilina-eosina; stos son el estadio patolgico del tumor;
el grado histolgico de malignidad; el tipo histolgico del tumor,
y el grado de malignidad nuclear.
Factores de segunda generacin
Incorporados recientemente y precisan tcnicas especiales (PCR,
anlisis de imagen, citometra de flujo) y forman el siguiente gru-
po: receptores hormonales de estrgenos y progesterona, oncoge-
nes (protena p53, Her-2 neu, K-ras), factores de proliferacin
(HIB-1), ploidas y fases de proliferacin.
PRESENTACIN CLNICA
La hemorragia posmenopusica ocurre en alrededor de un 75%
de los casos de cncer de endometrio, siendo el signo gua de este
proceso, ya que es su forma normal de presentacin. Se considera
que el riesgo de cncer ante un sangrado despus de los 50 aos
est alrededor de un 9-10%.
El 10% presenta un dolor abdominal de caractersticas clicas
en el hipogastrio, que coincide en la mayora de las veces con la
hemorragia endometrial.
En edad frtil, comienza con sangrados intermenstruales o cambios
en ciclos menstruales que, hasta ahora, eran regulares. En muchos
menos casos puede manifestarse como leucorrea acuosa o hemtica,
dolor plvico y/o problemas intestinales o vesicales inespecficos.
Antes de producirse las transferencias sanitarias en materia de
salud, el IMSALUD, en referencia a la cartera de servicios
de atencin primaria, ofertaba el servicio con la anamnesis anual a
todas las mujeres que acudan a la consulta en edad de riesgo, es
decir, mujeres posmenopusicas que se interrogaban sobre la apa-
ricin de metrorragias. La misin de los profesionales del primer
nivel era indagar sobre la presencia de sangrado vaginal a todas las
mujeres posmenopusicas que acudan a la consulta por cualquier
motivo. Debemos afirmar, al respecto, que no se han llevado a ca-
bo estudios controlados que demuestren la eficacia y la efectividad
del interrogatorio sistemtico, en la prevencin de este tipo de
cncer, por lo que se puede afirmar que no existe evidencia cient-
fica para recomendar el cribado sistemtico del cncer de endo-
metrio en las mujeres asintomticas.
Coincidiendo con el PAPPS-semFYC (Programa de Actividades
Preventivas de Promocin de la Salud), en la actualidad se considera
que la deteccin temprana de la enfermedad depende de una evalua-
cin adecuada y sin demora de toda hemorragia posmenopusica.
DIAGNSTICO
Desde la atencin primaria, ante una mnima sospecha de cncer
endometrial, se llevar a cabo una meticulosa inspeccin ginecol-
gica y un interrogatorio exhaustivo para descartar otras fuentes de
hemorragia: sangrado rectal, vas urinarias, fstulas perianales, etc.
Volviendo a insistir en que no existen mtodos de cribado eficaces,
la triple toma cervicovaginal que puede realizar el mdico de familia
desde su consulta no es una prueba especfica para el diagnstico de
un cncer de endometrio o hiperplasia endometrial, pues slo en el
50% de las mujeres con cncer de endometrio se observan clulas
malignas en la citologa, pero se debe estar alerta cuando se encuen-
tren clulas endometriales atpicas en el frotis de una mujer no ges-
tante de cualquier edad o cuando aparezcan clulas normales en mu-
jeres posmenopusicas, sin terapia hormonal sustitutiva y tambin en
citologas cervicales durante la segunda fase del ciclo menstrual.
La triple toma cervicovaginal (ampliamente utilizada en aten-
cin primaria) pocas dudas aclara en este tipo de cncer, no as en
el de crvix.
La ecogrfia transabdominal plvica es de gran utilidad para ob-
servar las trompas y los ovarios, pero se debe recurrir a la transva-
ginal cuando se sospecha enfermedad intracavitaria.
El legrado es la tcnica ms utilizada hasta la aparicin de la his-
teroscopia para el diagnstico de este tumor, pero tiene muchos
falsos positivos y no se llega al diagnstico en todas las situaciones.
La histeroscopia ha sido la gran revolucin no slo en el diag-
nstico sino tambin en la terapia, pues adems de observar lesio-
nes malignas y benignas productoras de hemorragia posmenopu-
sica, permite llevar a cabo biopsias, extirpar miomas, adherencias u
otro tipo de procedimientos resolutivos.
En resumen, aunque el sntoma de presentacin sea la metro-
rragia posmenopusica, ante una menometrorragia en premeno-
pusicas, en posmenopusicas con sospecha de piometra o ante
metrorragia no menstrual en incremento en toda mujer premeno-
pusica, se debe efectuar una citologa de clulas endometriales y
derivar a la paciente al gineclogo.
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