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Revista de Gesto em Sistemas de Sade - RGSS, So Paulo, v. 2, n. 2, p. 85-102, jul./dez. 2013.
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E-ISSN: 2316-3712
DOI: 10.5585/rgss.v2i2.51
Organizao: Comit Cientfico Interinstitucional
Editor Cientfico: Marcos Roberto Piscopo
Editor Adjunto: Csar Augusto Biancolino
Avaliao: Double Blind Review pelo SEER/OJS
Reviso: Gramatical, normativa e de formatao

25 ANOS DO SISTEMA NICO DE SADE: CONQUISTAS E DESAFIOS

25 YEARS OF UNIFIED HEALTH SYSTEM: ACHIEVEMENTS AND CHALLENGES

Estela Capelas Barbosa
Doutoranda e pesquisadora em Economia no Centro de Economia da Sade da Universidade de
York CHE, Reino Unido
Professora do Departamento de Economia e Estudos Relacionados da Universidade de York
DERS, Reino Unido
E-mail: estelacapelas@yahoo.com.br (Reino Unido)

25 Anos do Sistema nico de Sade: Conquistas e Desafios


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25 ANOS DO SISTEMA NICO DE SADE: CONQUISTAS E DESAFIOS

RESUMO

Este artigo celebra os 25 anos de existncia do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil. Em seu
corpo so descritos os mecanismos polticos e institucionais que deram origem ao sistema, bem
como as transformaes que ocorreram nos ltimos 25 anos. Ateno especial dada s conquistas
atribuveis implantao do SUS no que se refere ao acesso da populao aos servios de sade
como tambm em termos de ganho em sade em si, o objetivo ltimo do sistema. Em contrapartida,
so apontadas dificuldades impeditivas de um bom funcionamento do SUS, especialmente,
dificuldades de acesso e de financiamento. O artigo conclui que essas duas ltimas questes
fundamentais devero ser solucionadas para que o servio possa realmente cumprir com o princpio
da equidade como se prope.

Palavras-chave: Sistema nico de Sade; Gesto em Sade; Financiamento.

25 YEARS OF UNIFIED HEALTH SYSTEM: ACHIEVEMENTS AND CHALLENGES

ABSTRACT

This paper celebrates 25 years of the existence of the Brazilian National Health System (SUS).
Through out the paper, one describes the political and institutional mechanisms from which SUS
originated, as well as the transformations undergone in the past 25 years. The conquers obtained
with the implantation of the system are specially highlighted, particularly those concerning access
to health services gained by the population and health gains per se, once these are the ultimate
objective of the system. Conversely, the difficulties that hinder the good functioning of SUS are
also noted, mainly difficulties in access and financing. The paper points out that these two
fundamental issues must be addressed in order for the system to become really equitable, as it
proposes itself to be.

Keywords: Brazilian National Health System; Health Management; Health Financing.



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1 INTRODUO

Dentre os mais variados ganhos sociais decorrentes da democratizao do pas, consolidada
pela Constituio de 1988, a criao do Sistema nico de Sade (SUS) representa, certamente, uma
das mais importantes conquistas para os trabalhadores
1
(Marques & Mendes, 2012). As ideias, j
defendidas na VIII Conferncia Nacional de Sade, de 1986, de que uma reforma sanitria
desejvel incluiria os princpios de equidade, descentralizao, integralidade e universalidade,
propiciaram a criao do primeiro sistema pblico universal de sade no Brasil, na qual a mesma
compreendida como direito do cidado e dever do Estado (Giambiagi & Alm, 2008). Pela
primeira vez, implementava-se em um pas latino-americano um sistema em que a Sade era
pensada sob a gide da proteo social,
2
assemelhando-se experincia de outras naes, j bem
conhecidas por seu Estado de Bem-Estar, tais como Reino Unido, Sucia, Espanha, Itlia,
Alemanha, Frana, Canad e Austrlia (Marques & Mendes, op. cit.). Neste ano de 2013, o SUS
completa 25 anos. Trata-se de um marco histrico na realidade brasileira, tanto sob a tica de gesto
em sade como da de administrao de poltica pblica. O presente artigo tem por objetivo
contemplar criticamente a trajetria percorrida pelo SUS nesses 25 anos. No se almeja aqui fazer
uma pesquisa cientfica de carter emprico, mas sim uma apreciao crtica do arcabouo
institucional que envolve o SUS. Dessa maneira, tanto o marco legal quanto a literatura acadmica
especializada no assunto serviram de Assim, ele est organizado em quatro sees, alm desta
introduo. So elas arcabouo poltico-institucional, escopo e viso do SUS frente reforma
sanitarista, conquistas do sistema e desafios futuros.

2 O ARCABOUO POLTICO-INSTITUCIONAL

Ainda que sua instituio tenha sido no momento da promulgao da Constituio em 1988,
a regulamentao inicial do SUS ocorreu somente em 1990, mediante a Lei Orgnica da Sade
(8.080/90). Desde ento, vrias normas, diretrizes, leis e decretos se seguiram, versando sobre
vrios aspectos da gesto e financiamento, com o intuito de garantir o cumprimento de seus

1
Note-se que da promulgao da Constituio de 1988 no consolida a democracia plena no Brasil, a qual somente ocorrer em
1989, com a primeira eleio livre para a presidncia da Repblica.
2
Em seu Art. 194, a Constituio Brasileira define que A seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de
iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia
social (Brasil, 1988).



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princpios. Ainda assim, o texto constitucional para a sade o mais relevante, j que define seus
princpios doutrinrios, que incluem, alm da universalizao, os seguintes: descentralizao;
equidade, atendimento integral; e participao da comunidade. Segundo Vasconcelos e Pasche
(2006):

A universalidade assegura o direito sade a todos os cidados e o acesso sem
discriminao ao conjunto de aes e servios de sade ofertados pelo sistema. [...] A
integralidade pressupe considerar vrias dimenses do processo sade-doena que afetam
os indivduos e as coletividades e pressupe a prestao continuada do conjunto de aes e
servios visando garantir a promoo, a proteo, a cura e a reabilitao [...]. A equidade
no acesso s aes e aos servios de sade [...] justifica a prioridade na oferta de aes e
servios aos segmentos populacionais que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer em
decorrncia da desigualdade na distribuio de renda, bens e servios. (Vasconcelos &
Pasche, 2006, p. 535)

Do ponto de vista institucional, o arcabouo terico criado pelo SUS fornece ao cidado
brasileiro uma seguridade nunca antes experimentada, em que as trs esferas de governo
(Municpios, Estados e Unio) participam do atendimento das aes e servios de sade do SUS.
Essa participao no concorrente, de maneira que, em cada esfera, h uma nica direo. Assim,
as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada (segundo a
complexidade tecnolgica), com direo nica em cada esfera de governo (Costa, 2002).
No que se refere gesto, a execuo dos servios comandada e realizada pelos
Municpios e Estados, cabendo Unio as atividades de planejamento, acompanhamento,
fiscalizao e controle. J a participao da comunidade garantida mediante assento nos
Conselhos de Sade, organizados em todas as esferas de governo. A princpio, os Conselhos tm
poder para planejar e fiscalizar as aes e servios de sade, de modo a contribuir para que os
recursos da poltica de sade alcancem maior eficincia na sua aplicao, princpio importante
estabelecido pelo WHR 2010 (WHO, 2010).
Em seu texto constitucional, o artigo 197 trata da execuo das aes e servios de sade.
No entanto, o texto bastante abrangente, na medida em que explicita que tal execuo deve ser
feita diretamente pelo poder pblico ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica
de direito privado. Em outras palavras, temos que, em paralelo ao servio pblico, se desenvolve
outro, privado. Em termos prticos, o que se observa na realidade que, principalmente na mdia e
alta complexidade da ateno sade, parte da estrutura fsica utilizada privada, mas paga pelo
SUS (Bahia, 2011; Paim et al., 2011).



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Na atualidade o financiamento do SUS feito por meio de recursos da Seguridade Social
(Previdncia, Assistncia e Sade), que constitui um conceito-chave do esquema de proteo social
brasileiro, institudo na Constituio de 1988 e portanto novo realidade brasileira. Na estrutura
oramentria, os recursos destinados sade advm principalmente de contribuies sobre o
faturamento e o lucro lquido, mas a Emenda Constitucional n
o
29 tambm estabeleceu um
percentual das receitas de impostos arrecadados pelos Municpios (no mnimo 15%) e Estados (no
mnimo 12%). No entanto, o legalmente estabelecido nem sempre cumprido, conforme se observa
na Tabela 1 abaixo.

Tabela 1 Percentual de Recursos Prprios dos Estados Federativos Aplicados Sade

UF

RECURSOS PRPRIOS

1 Amazonas

20,67

2 Pernambuco

17,64

3 Acre

17,43

4 Tocantins

17,24

5 Cear

16,11

6 Rio Grande do Norte

15,28

7 Mato Grosso do Sul

14,92

8 Rondnia

14,71

9 Roraima

13,78

10 Paraba

13,73

11 Bahia

13,67

12 Distrito Federal

13,37



90

13 Minas Gerais

13,3

14 Sergipe

13,02

15 Esprito Santo

12,77

16 So Paulo

12,63

17 Par

12,48

18 Alagoas

12,34

19 Mato Grosso

12,28

20 Gois

12,16

21 Rio de Janeiro

12,09

22 Santa Catarina

12,04

23 Amap

12,03

24 Maranho

12,03

25 Piau

11,07

26 Paran

9,98

27 Rio Grande do Sul

7,62

Fonte: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/texto/7055/907/Demonstrativos.html

Note-se da tabela 1 que, ao contrrio do que se esperaria a princpio, as unidades federativas
que melhor desempenham em relao EC 29 esto localizadas na regio Norte do pas, cuja
questo geogrfica no pode ser negligenciada quando se pensa a descentralizao dos servios de
sade.



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Ainda no que se refere EC 29, fica determinado que devesse ser aplicado o valor apurado
no ano anterior, corrigido pela variao do PIB nominal. Para a Unio, a ementa no explicita a
origem dos recursos, e em relao Seguridade Social foi omissa, o que como veremos contribuir
para o subfinanciamento do sistema, o que pode ser evidenciado pelo percentual do PIB gasto na
sade. Em 2010, o SUS gastou 3,8% do PIB, percentual bastante aqum dos demais pases que tm
sade universal (Mendes, 2012).

3 ESCOPO E VISO DO SISTEMA NICO DE SADE: MOVIMENTO SANITARISTA E
FORMAO TARDIA.

O entendimento da sade no Brasil depende diretamente da compreenso desse padro de
proteo social, que assegurou o direito de universalizao da sade pblica no Brasil, e que
desenvolveu-se, em relao aos pases desenvolvidos, de forma tardia. O termo tardio aqui
duplamente aplicado. Tardio em relao ao tempo, mas, sobretudo, em referncia ao momento
histrico em que se inseriu. Diferentemente do que ocorreu no perodo de desenvolvimento da
proteo social do Estado de Bem-estar Social europeu, a proteo social brasileira deu-se num
momento em que o capital industrial no mais era hegemnico na dinmica capitalista.
A partir do incio dos anos 1990, o capital financeiro retornou ao centro das relaes
capitalistas, especialmente determinando polticas econmicas dos governos, fazendo com que nas
reas sociais passassem a existir significativos cortes de recursos (Chesnais, 2005). Na realidade, o
domnio do capital financeiro teve grande impacto sobre o arranjo da proteo social conhecido
como Estado de Bem-estar Social e sobre a relao capital e trabalho. Desde o incio da crise
econmica no final dos anos 1970, os ataques e os questionamentos ao Estado de Bem-estar Social
intensificaram-se, no sendo poucos os pases que introduziram dispositivos que aumentaram a
participao do usurio no custeio das aes e servios de sade e limitaram a lista de
medicamentos gratuitos, entre outros (Mesa-Lago, 1999). Dessa forma, deve-se considerar que os
progressos trazidos pela Constituio de 1988 ocorriam em um momento histrico complexo, no
qual grande parte dos pases atravessava reformas liberalizantes. A crise mundial dos anos 1980 foi
especialmente marcada pela queda das taxas de lucro, pela desacelerao do crescimento da
produtividade e pelo desemprego.



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Sob a tica do Estado, a queda da taxa de lucro das empresas e o aumento do desemprego
representaram uma dupla perda. De um lado, o governo reduzia sua capacidade de arrecadar, na
medida em que os lucros diminuam e os salrios, em um segundo momento, foram corrigidos
abaixo da inflao (Marques, 1997). De outro, o dispndio encontrava-se aumentado,
particularmente nos gastos com previdncia e seguridade social (Hobsbawm, 1994).
Particularmente no caso brasileiro, cuja economia ainda dependente e subdesenvolvida, a
criao do SUS ocorreu no nterim dessa crise, com os agravantes de uma dvida externa substancial
e inflao elevada, o que constituiu um constrangimento factual de recursos, incapacitando o
sistema de cumprir seus objetivos a priori (Marques & Mendes, 2012). No momento em que os
constituintes brasileiros redigiam a Constituio Cidad de 1988, o Pas j sentia os efeitos dos
constrangimentos provocados pelo capital financeiro, especialmente na apropriao dos recursos do
oramento do Estado j havia algum tempo. A rigor, esse quadro geral somente se intensificou ao
longo das dcadas de 1990 e 2000, ainda que seus efeitos j fossem notveis na dcada de 1980.
Somente a ttulo de exemplo, para se ter uma noo da magnitude do capital financeiro no Brasil,
em 2010 foram gastos R$ 185 bilhes, com o pagamento dos juros da dvida pblica, o que
corresponde a 3,3 vezes o gasto total do Ministrio da Sade com aes e servios pblicos de
sade nesse mesmo ano

(SIOPS, 2013).
Foi nesse ambiente macroeconmico de obstculos para a economia brasileira que a
Constituio de 1988 introduziu o conceito de seguridade social e definiu a sade pblica como um
direito de todos e um dever do Estado, o que sob muitos aspectos contrassensual com a lgica que
se impunha ao Estado naquele momento. importante ressaltar que, ao contrrio do que ocorreu
nos pases desenvolvidos europeus no momento da implantao de seus sistemas de seguridade
social, o Brasil no mais crescia de forma duradoura, o que implicava um encolhimento fiscal e
financeiro por parte do Estado em relao a seu passado.
Diante da predominncia de polticas macroeconmicas neoliberais adotadas pelos governos
federais e em consonncia com a dominao do capital financeiro no capitalismo contemporneo, a
trajetria do financiamento da Seguridade Social e do SUS, em particular, permaneceu sob forte
tenso. Portanto, sob a tica estritamente econmica, a reforma do setor de sade no Brasil estava
na contramo das reformas disseminadas naquela poca no resto do mundo, que, como regra,
questionavam a manuteno do estado de bem-estar social (Almeida, 1999). Apesar das
dificuldades inerentes ao quadro de desigualdade e das restries impostas pelo lado da economia



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no Brasil, o SUS no deixou de ampliar a ateno sade aos brasileiros, ao longo desses seus 25
anos de existncia.

4 CONQUISTAS DO SUS: GANHOS, MELHORIAS E GESTO

Parece no haver dvida de que a implantao do SUS, e por consequncia da sade
universal no Brasil, melhorou consideravelmente o acesso ateno bsica e ao servio de
emergncia. Os ndices universais de cobertura para vacinao e assistncia pr-natal so bons
exemplos de alguns desses ganhos (Bahia, 2011). No entanto, os ganhos no se restringiram ao
acesso ao servio, j que o sistema tambm investiu em recursos humanos e tecnologia,
incorporando esforos para fabricar os produtos farmacuticos essenciais no Pas (vide a lei que
determina a quebra de patentes).
Alm disso, o SUS trouxe ganhos em termos de produtividade nas aes e servios e na
condio de sade populacional, que constitui talvez objetivo ltimo da implantao de um sistema
de sade pblico. Alguns indicadores podem ser aqui elucidativos da significativa incluso social
provocada pelo SUS, marcada pela grande elevao da produo e utilizao dos servios. Somente
para o ano de 2012 foram identificados (Brasil, 2012): i) a existncia de 33.404 equipes do
Programa de Sade de Famlia, atingindo uma cobertura de 54,84% da populao brasileira; ii)
257.265 Agentes Comunitrios de Sade (65,4% de cobertura); c) a realizao de 3,3 milhes de
cirurgias, incluindo 215 mil cirurgias cardacas e 11,3 mil transplantes; 3,7 milhes de
procedimentos ambulatoriais; 1,2 milho de procedimentos de mdia e alta complexidade; 531
milhes de consultas; 11,3 milhes de internaes. Esses nmeros tornam o SUS um dos maiores
sistemas pblicos universais de sade do mundo, e, assim sendo, suas conquistas merecem a devida
reverncia.
No que se refere melhoria das condies de sade, os seguintes indicadores so dignos de
nota: i) queda da mortalidade materna de 143,2 para 68,2 por mil habitantes, entre 1990 e 2010; ii)
queda da mortalidade infantil de 45,3 para 16,0 por mil nascidos vivos, entre 1990 e 2010 (Bahia,
op. cit). Essa diminuio parece estar relacionada ao aumento da cobertura do saneamento bsico,
do abastecimento de gua ambos determinantes da sade, mas no contemplados diretamente no
escopo dos servios coordenados pelo MS, alm dos prprios servios de sade, dos programas de



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sade materno-infantil, das campanhas de vacinao e dos programas de aleitamento materno e
reidratao oral.
importante ainda mencionar a excelncia reconhecida internacionalmente do Programa de
DST/AIDS. Para se ter uma ideia de um de seus resultados, a taxa de deteco de Aids em menores
de cinco anos vem diminuindo desde 2000, passando de 5,4 casos para 3,0 por 100.000 habitantes
em 2009 (Pereira et al., 2011). Interessantemente, a reputao internacional do SUS bastante
positiva, sendo o modelo estudado em diversas localidades como primognito na sade universal na
Amrica Latina.
No outro extremo do espectro de complexidade, merece destaque o aumento da cobertura do
Programa da Sade da Famlia (PSF). O PSF, que funciona por meio de equipes da sade da famlia
j mencionadas anteriormente formadas por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade, foi criado em 1994, mas somente a
partir de 1998 consolidou-se como poltica prioritria do Ministrio da Sade (MS). O avano do
programa tambm foi notrio e consiste em um dos ganhos em termos de qualidade de servio de
sade oferecidos populao brasileira. Entre 1998 e 2012, a proporo da populao brasileira
coberta pelo PSF passou de 6,58% para 54,4% (Brasil, 2006 e 2013). O grau de cobertura variou
entre as regies do pas e entre os municpios. Com relao a esses ltimos, em 1998 apenas 9,41%
da populao que residia em municpios com menos de 20 mil habitantes (80% dos municpios
brasileiros) estava coberta pelo PSF. Contudo, ao longo dos anos acelerou-se essa cobertura e, em
2010, ela j atingia quase 80%.
Ainda no que se refere mensurao do impacto do PSF, merecem ser citados alguns
resultados. possvel constatar que quanto mais elevada a faixa de cobertura do PSF do grupo de
municpios, maior a queda na taxa de mortalidade infantil ps-neonatal associada diminuio
no nmero de mortes por doena diarreica e por infeces do aparelho respiratrio (Aquino,
Oliveira, Barreto, 2009; Rasella, Aquino, Barreto, 2010). Outros estudos sugerem uma reduo de
15%, a partir de 1999, de internaes hospitalares evitveis (Guanais & Macinko, 2009).
Se fosse necessrio atribuir uma causa para o avano da melhoria da situao de sade,
certamente muito seria devido descentralizao do SUS, adotada como lgica principal da
implementao desse sistema e internacionalmente defendida ao longo das dcadas de 1980 e
1990 pela Organizao Mundial da Sade. Na dcada de 1990, o processo de descentralizao da
poltica de sade e seus esquemas de gesto e financiamento foram operados pelas Normas
Operacionais Bsicas (NOBs) do SUS portarias do Ministrio da Sade. Essas normas se



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constituram instrumentos para a regulao dos aspectos de diviso de responsabilidades entre o
Ministrio da Sade, as secretarias estaduais de sade e as secretarias municipais de sade para a
definio de critrios de repasse de recursos federais para estados e municpios. interessante notar
que, embora o financiamento da sade seja dependente, em maior parte, do governo federal, a
operao do sistema , prioritariamente, local, provocando tenses no interior do sistema de sade.
Isto , do ponto de vista da operao, o SUS um sistema fortemente descentralizado. No entanto,
sob a tica do financiamento, a mesma afirmao no valida. Em 1991, o governo federal
participava com 73% do financiamento do SUS, e os Estados e Municpios com 27%. Em 2010, o
quadro melhorou relativamente, com os Estados e Municpios contribuindo com 55% e a Unio
com 45% (Servo et al., 2011).
Na realidade, essas normas acabaram por se tornar importantes instrumentos indutores da
adeso dos municpios ao processo de descentralizao da poltica de sade. Na medida em que o
processo de descentralizao do SUS avanava, tais normas foram estabelecendo mecanismos de
transferncias automticas do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais de Sade. Para
o nvel da ateno bsica, por exemplo, o repasse aos municpios passou a ser ancorado no Piso da
Ateno Bsica (PAB) um valor per capita transferido pelo MS aos municpios para financiar
esse nvel de ateno. O acompanhamento e monitoramento da aplicao desses recursos fica sob
controle dos Conselhos Municipais de Sade, institudos em todos os municpios, de forma a
assegurar a participao da comunidade na poltica de sade. Alm disso, foram institucionalizadas
as Comisses Intergestores nos nveis estadual e federal (bipartites e tripartite, respectivamente),
garantindo que as decises sobre os recursos e responsabilidades pudessem ser tomadas por
consenso entre os gestores do SUS.
A partir de 2006, as normas foram substitudas pelo Pacto pela Sade, valorizando-se, assim,
trs dimenses fundamentais: 1) as prioridades em sade para produzir impactos na situao
sanitria da populao, explcitas no Pacto pela Vida; 2) as responsabilidades gerais na gesto do
SUS, descritas no Pacto de Gesto; 3) os compromissos entre os gestores com a consolidao da
Reforma Sanitria, propondo a ampliao do dilogo com a sociedade na defesa do direito sade e
do SUS enquanto poltica de Estado, relacionados no Pacto em Defesa do SUS (Brasil, 2006).
O Pacto pela Sade representou uma alterao significativa na forma de governana do
SUS, medida que definiu reas de responsabilidade institucional com mais clareza que no perodo
anterior, garantindo que cada nvel de governo apoiasse a implementao da poltica de sade. Do
ponto de vista do financiamento do SUS, o Pacto pela Sade definiu blocos gerais de alocao



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dos recursos federais, sendo eles: Ateno Bsica; Ateno da Mdia e Alta Complexidade;
Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS. Posteriormente, foi acrescentado
outro Bloco denominado de Investimentos na Rede de Servios de Sade (Brasil, 2007, 2007a e
2009).
Ainda assim, a definio desses seis blocos para os repasses dos recursos federais deixa a
desejar, na medida em que no contempla as diferentes necessidades socioeconmicas e sanitrias
existentes nas localidades. Na prtica, o modelo predominante para as transferncias federais de
recursos do SUS para o financiamento das aes e servios descentralizados, at o presente
momento, faz uso de critrios da capacidade instalada e da produo de aes e servios de sade
existentes nos estados e nos municpios, a partir da demanda geogrfica existente. Desse modo,
possvel afirmar que a noo da eficincia econmica ainda prevalece sobre a da equidade,
especialmente quando se refere alocao dos recursos federais no interior do SUS.
Se por um momento nos distanciarmos do SUS a fim de enxergar o setor de sade de
maneira abrangente, podemos afirmar que o sistema de sade brasileiro formado por trs
componentes: o setor pblico, o setor privado e o setor sade suplementar. O setor pblico
compreende os servios que so financiados e fornecidos pelo Estado nos nveis federal, estadual e
municipal. O setor privado, lucrativo ou no, abrange os servios que so financiados de diversas
maneiras com recursos pblicos ou privados, e j o setor de sade suplementar incorpora os
diferentes tipos de planos privados de sade e de seguro, alm de subsdios fiscais. Na realidade,
como se pode imaginar, os componentes pblico e privado do sistema esto fortemente interligados,
sendo que a populao pode utilizar os servios de todos os setores, conforme a sua disponibilidade
de acesso ou de sua capacidade de pagamento.
Ao longo dos anos 1990 e 2000, verificou-se o aumento das dificuldades da gesto pblica
em se utilizar da complementaridade constitucional dos servios do setor privado que se
expandiram muito alm do que se previa quando da criao do SUS. Torna-se fundamental
reconhecer que um dos grandes problemas atuais transformar o que deve ser complementar em
principal, substituindo o setor pblico na gesto da sade (Santos, 2011). Alguns estudos sobre o
SUS questionam exatamente o paradoxo da no unicidade desse sistema e seus reflexos, no sentido
da construo de um sistema de proteo social na rea da sade (Santos, op. cit; Ock-Reis, 2011).
A base terica de apoio encontra-se justamente nas experincias vitoriosas do universalismo
europeu, que se estruturaram distantes da adoo do mercado de planos e seguros privados de sade
como a soluo. Em ltima instncia, esses estudos se comprometem com uma agenda de reforma



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em que a regulao do mercado privado no Brasil seja marcada pela lgica do seguro social pblico
e que esse mercado funcione sem contar com recursos financeiros do Estado, de forma a no
prejudicar o padro de financiamento pblico e do prprio SUS, j to desgastado. Nesse sentido,
muitos analistas se equivocam ao atribuir prioridade ausncia de otimizao do gasto do SUS. Isso
porque merece reflexo intensa o fato de que a adoo de medidas promotoras de eficincia do
gasto no pode servir de base para que se cortem os recursos financeiros ou organizacionais do
sistema pblico; ao contrrio, a melhoria da eficincia traz a possibilidade, na realidade, de exigir o
aumento dos gastos (Ock-Reis, op. cit).
Por outro lado, cabe reconhecer tambm uma concepo abrangente e mais complexa das
relaes entre o pblico e o privado na sade brasileira. fundamental apreender as noes mais
utilizadas de pblico e privado nos diversos campos do conhecimento e, ainda, admitir a
especificidade desses conceitos quando se refere sade do Brasil. Isso porque no se pode deixar
de apreender a relao dialtica entre eles, na medida em que convivem, ao mesmo tempo, no
sistema de sade, o privado (inclusive assistencial) no SUS e o pblico (inclusive assistencial) no
privado (Bahia, 2011). Trata-se de buscar ampliar as fronteiras de aplicao desse par conceitual
para aprimorar o conhecimento sobre a gnese e dinmica das polticas de sade contemporneas.
Nessa perspectiva, h que se preocupar com o crescimento da privatizao do sistema de sade no
Brasil e seus efeitos para o aumento das iniquidades em relao aos riscos, ao acesso e utilizao
dos servios de sade.

5 DESAFIOS FUTUROS

At este momento, por diversas vezes o artigo pincelou questes remanescentes no sistema e
possveis desafios. Contudo, o avano do SUS depende crucialmente da resoluo de dois
problemas fundamentais: a dificuldade de acesso e o problema do financiamento.
A dificuldade de acesso deve-se a dois motivos: a) a distribuio desigual da oferta de
servios entre as Regies, Estados e Municpios; b) a baixa oferta dos servios nos grandes centros
populacionais do pas (megalpoles). Derivado do primeiro motivo, muitas vezes os pacientes no
encontram em sua localidade ou em localidades prximas os servios necessrios, precisando,
quando conseguem, ser transferidos para centros maiores; derivados do segundo motivo, a longa
espera na marcao de consultas e de exames bem como a recorrente falta de vagas em hospitais



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constituem um problema estrutural do SUS em vrios dos grandes centros populacionais brasileiros.
O Ministrio da Sade (MS), em consonncia com Estados e Municpios, tem buscado monitorar as
condies de acesso do SUS atravs do ndice de Desempenho do SUS (IDSUS). Tal prtica, ainda
que bastante consolidada em alguns pases do mundo, consiste em inovao no campo da sade
brasileira. Segundo o MS, o IDSUS constitui um indicador sntese que faz uma aferio do
desempenho do SUS quanto ao acesso (potencial ou obtido) e efetividade da Ateno Bsica, das
Atenes Ambulatorial e Hospitalar e das Urgncias e Emergncias.
Em relao ao financiamento, os problemas decorrem do nvel do gasto inferior, enquanto
proporo do PIB, quando comparado a pases com uma sade pblica universal. Um dos motivos
da insuficincia de recursos est na participao da esfera federal em seu financiamento: em 1995,
esses gastos correspondiam a 1,75% do PIB; em 2010, esse percentual era praticamente o mesmo,
isto , 1,85%

(Mendes, 2012). No plano mais geral, um dos constrangimentos para a ampliao do
gasto em sade pblica centra-se na esfera da poltica macroeconmica desenvolvida pelos ltimos
governos (de Fernando Henrique Cardoso, de Luiz Incio Lula da Silva e de Dilma Rousseff), na
qual um dos objetivos realizar anualmente substantivo superavit primrio (receitas menos
despesas, das trs esferas de governo, sem considerar os juros da dvida pblica), com vistas a
manter sob controle o nvel de endividamento do pas (Mendes, op. cit). Como resultado dessa
preocupao, a Lei Complementar 141/2012, que regulamenta a EC 29, indicando a participao
das trs esferas de governo no SUS, manteve o clculo anterior da participao do governo federal
(valor apurado no ano anterior corrigido pela variao nominal do PIB), no tendo sido aprovada a
introduo de um percentual de 10% sobre a Receita Corrente Bruta (RCB), conforme defendido h
anos pelas entidades associadas sade pblica no pas. O gasto com aes e servios de sade do
governo federal como percentual de sua receita vem diminuindo: em 1995 era de 11,72% e, em
2011, passou para apenas 7,3% (Mendes, op. cit).
No caso brasileiro, deve-se considerar, tambm, na avaliao do gasto pblico, o incentivo
concedido pelo governo federal sade privada, na forma de reduo de imposto de renda a pagar
da pessoa fsica ou jurdica, que aplicada sobre despesas com Plano de Sade e/ou mdicas e
similares. Alm disso, h que acrescentar as renncias fiscais que experimentam as entidades sem
fins lucrativos e a indstria farmacutica, por meio de seus medicamentos. Nota-se que o total
desses benefcios tributrios sade privada vem crescendo de forma considerada. Registre-se: R$
4,6 bilhes, em 2004; passando para R$ 20 bilhes, em 2012 (estimativas da Secretaria da Receita
Federal). Sem dvida, essa situao nos remete problemtica relao entre o mercado privado e o



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padro de financiamento pblico da sade universal, e ao mesmo tempo suas consequncias em
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Data do recebimento do artigo: 27/08/2013

Data do aceite de publicao: 18/10/2013

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Revista de Gesto em Sistemas de Sade - RGSS, So Paulo, v. 2, n. 2, p. 85-102, jul./dez. 2013.

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