FUNDAO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDNIA

NCLEO DE SADE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CINCIAS DA
SADE









PROPOSTA CONSTRUTIVISTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO EM
OFTALMOLOGIA NA FORMAO MDICA EM RONDNIA



VALDEMAR KATAYAMA KJAER


Dissertao de Mestrado Profissional em Ensino em Cincias da Sade





Porto Velho RO
2014

PROPOSTA CONSTRUTIVISTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO EM
OFTALMOLOGIA NA FORMAO MDICA EM RONDNIA




Por




VALDEMAR KATAYAMA KJAER


Dissertao de Mestrado apresentada ao
Programa de Ps-Graduao Mestrado
Profissional em Ensino em Cincias da Sade,
do Departamento de Medicina da Fundao
Universidade Federal de Rondnia, rea de
Concentrao em Gesto de Sade, como
requisito parcial obteno do Ttulo de
Mestre em Ensino em Cincias da Sade,
orientada pela Professora Doutora Lucia
Rejane Gomes da Silva.







Porto Velho RO
2014
II

FOLHA DE APROVAO

Valdemar Katayama Kjaer

PROPOSTA CONSTRUTIVISTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO EM
OFTALMOLOGIA NA FORMAO MDICA EM RONDNIA






Aprovada em: ______________






_____________________________________________________
Professora Doutora Lucia Rejane Gomes da Silva
Fundao Universidade Federal de Rondnia
(Presidente)



____________________________________________________
Professor Doutor Rafael Cardoso Oliveira
(SESAU Governo do Estado de Rondnia)




____________________________________________________
Professora Doutora Ana Lcia Escobar
Fundao Universidade Federal de Rondnia

III

AGRADECIMENTOS




minha orientadora, Professora Lucia Rejane Gomes da Silva, que fez preciosas
intervenes e me conduziu com pacincia e dedicao acima das minhas expectativas,
durante toda a pesquisa;

Aos alunos voluntrios que participaram dessa pesquisa-ao, oriundos do Curso de
Medicina da Fundao Universidade Federal de Rondnia;

Aos colegas de trabalho e o gestor da Policlnica Oswaldo Cruz, pela colaborao e
permisso de realizao dessa pesquisa;

Fundao Universidade Federal de Rondnia, atravs do Ncleo de Sade e o Curso
de Medicina, pela oportunidade de desenvolver o exerccio de vocaes.

IV


























Ostra feliz no faz prola

Rubem Alves

V

RESUMO


Apesar da importncia da viso para a qualidade de vida, poucos mdicos no-especialistas
atuam na promoo da sade ocular ou sabem tratar problemas oftalmolgicos simples ou
urgentes. Atravs de uma pesquisa-ao, procuramos inserir e ao mesmo tempo avaliar uma
proposta de ensino prtico da oftalmologia em ambiente de trabalho, lidando com as
dificuldades da realidade da assistncia e as complexidades da cincia mdica e das
interaes humanas. Para isso, aplicaram-se os princpios da tica personalista e do
construtivismo interacionista, visando ao desenvolvimento cognitivo do aluno para uma
mxima autonomia intelectual que se harmonize com o comportamento tico e o
conhecimento mdico global, ao mesmo tempo sistmico e sistemtico. Doze alunos
voluntrios do 8 Perodo, j aprovados no curso terico de oftalmologia, foram divididos em
grupos e introduzidos no ambiente de assistncia oftalmolgica do SUS, totalizando 16 horas
de prtica. Tambm foram feitos trs seminrios, uma visita clnica oftalmolgica privada e
uma roda de conversa final. Os resultados confirmaram que o ensino transmissivo prvio foi
incapaz de desenvolver conhecimentos e competncias em oftalmologia. Observou-se que a
realidade daquele ambiente de trabalho prejudicou a avaliao formativa e reduziu a
quantidade de casos vivenciados, reduzindo o potencial de construo de esquemas
cognitivos mais complexos. Os alunos preferiram esse mtodo de ensino, porm no
demonstraram interesse ou capacidade de elaborar comparaes mais aprofundadas com o
ensino tradicional. O desenvolvimento cognitivo de maior complexidade (metacognio) exige
do professor conhecimentos de psicologia e pedagogia que no so facilmente assimilveis
e aplicveis, exigindo grande motivao, para no transformar o ensino em cristalizador de
prticas correntes ou ferramenta para incutir habitus arbitrrio, conformando o aluno segundo
propsitos que lhe so externos e eticamente questionveis. Embora no seja ainda possvel
avaliar os benefcios prticos para a assistncia, formao acadmica e tica dessa proposta,
os resultados foram positivos.

Unitermos: educao mdica, tica, oftalmologia, construtivismo

VI

ABSTRACT


Despite the importance of vision to quality of life, few non-specialist doctors work in promoting
eye health, or know how to treat simple or urgent eye problems. Through action research, we
seek to enter while evaluating a proposal for practical teaching of ophthalmology in the
workplace, dealing with the difficulties of the reality of care and the complexities of medical
science and human interactions. For this, we have applied the principles of personalist ethics
and interactionist constructivism, aiming cognitive development for a students maximum
intellectual autonomy that harmonizes with ethical behavior and medical knowledge, this later
simultaneously systemic and systematic. Twelve volunteer students from the 8th Period,
already approved in the theoretical course in ophthalmology, were divided into groups and
placed into the public eye care environment, totaling 16 hours of practice, plus three
workshops, a visit to the private eye clinic and a final conversation table. The results confirmed
that previous transmissive teaching was unable to develop knowledge and skills in
ophthalmology. We have observed that the working environment reality impaired the formative
assessment and reduced the amount of experienced cases, decreasing the potential for
construction of more complex cognitive schemes. Students preferred this method of teaching,
but showed no interest or ability to develop more in-depth comparisons with traditional
teaching. The cognitive development of greater complexity (metacognition) requires teacher
knowledge of psychology and pedagogy that are not easily understandable and applicable,
requiring great motivation of the instructor, otherwise education can become a crystallizer of
current practice or a tool to instill arbitrary habitus, shaping the student in accordance to
purposes that are external to the individual and ethically questionable. Although it is not yet
possible to assess practical benefits of this proposal for assistance, academic training and
ethical behavior of the future professional, results were positive.


Keywords: medical education, ethics, ophthalmology, constructivism


VII

SUMRIO
RESUMO v
ABSTRACT vi
1 INTRODUO 1
2 - REVISO DA LITERATURA E ANLISE DA REALIDADE ATUAL
2.1 Teleologia da Educao Mdica
2.1.1 Personalismo
2.1.2 Conceituao de medicina e mdico
2.1.3 Determinao das necessidades mdicas da sociedade (ou do
Governo)
2.1.4 Determinao dos interesses do estudante de medicina
enquanto sujeito
2.1.5 O professor de medicina
2.2 Aspectos Epistemolgicos da Medicina e da Educao Mdica
2.2.1 Epistemologia da medicina
2.2.2 Epistemologia e educao mdica
2.3 Pedagogia
2.3.1 Contexto histrico do construtivismo
2.3.2 Teoria construtivista
2.3.3 Crticas ao ensino construtivista
2.3.4 Prtica educativa
2.4 Educao Mdica
2.4.1 Educao mdica em outros pases
2.4.2 Educao mdica no Brasil integrao ensino-servio do
SUS
2.5 A Realidade da Assistncia Oftalmolgica
2.5.1 Sade ocular em Rondnia
2.5.2 Assistncia oftalmolgica no Estado de Rondnia

5
5
5
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37
3 - OBJETIVOS DA PESQUISA 42
4 - A PESQUISA-AO ENQUANTO PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-
SERVIO DA OFTALMOLOGIA EM RONDNIA
4.1 Fase de Ensino Terico-Prtico
4.1.1 Componente prtico
43

49
49
VIII

4.1.2 Componente terico-reflexivo
4.2 Fase de Avaliao Final do Ensino

50
50
5 RESULTADOS
5.1 Consideraes para a Interpretao dos Resultados
5.2 Primeira Aula Prtica
5.2.1 Conversa inicial
5.2.2 Consultas aos usurios
5.2.3 Percepes do pesquisador
5.3 O Primeiro Seminrio
5.4 A Segunda Aula Prtica
5.5 O Segundo Seminrio
5.6 A Terceira Aula Prtica
5.7 O Terceiro Seminrio
5.8 A Quarta Aula Prtica
5.9 Roda de Conversa Final
5.10 Anlise dos Relatrios de Experincia
5.11 Anlise Complementar

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75
6 DISCUSSO
6.1 tica
6.2 O Ensino da Oftalmologia para a Medicina Generalista
6.3 Percepo do Aluno sobre a Prpria Educao e o Prprio Ser

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77
78
80
7 CONSIDERAES FINAIS 82
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 85
ANEXO A PARECER DO COMIT DE TICA EM PESQUISA DO NUSAU/UNIR 97
APNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 100
APNDICE B TERMO DE AUTORIZAO DO GESTOR DE SADE 101
APNDICE C AVALIAO DA EXPERINCIA 102


1 - INTRODUO


Os mdicos, de forma geral, pouco conhecem oftalmologia e raramente a praticam.
Seria constatao de causa ou efeito da pouca importncia que se d sade ocular? Como
superar esse dilema de causalidade? Solues para tais questes incluem, necessariamente,
a conscientizao e a capacitao desses profissionais.
No h como esperar que mdicos atuem em sade ocular, direta ou indiretamente,
sem incluir alguma oftalmologia na formao geral. Portanto, ensinar oftalmologia ensinar
medicina e praticar medicina tambm praticar ao menos alguma - oftalmologia.
Entretanto, no h como definir o que ensinar dessa especialidade sem considerar,
antes, o que se pretende da medicina como um todo e o que se espera do indivduo que
escolheu essa profisso. Estas perguntas de sentido amplo, por que ou para que ensinar
medicina, incluindo a oftalmologia, so imprescindveis para a determinao do objetivo que
nortear toda a prtica educativa.
Apesar da reconhecida importncia do sentido da viso para a qualidade de vida
(KRONBAUER et al., 2008; CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA, 2012;
DEGRAZIA, 2010) e a grande prevalncia de afeces oftalmolgicas, muitas vezes de
interesse transdisciplinar (JOS et al., 2007), a sade ocular ainda preponderantemente
relegada ao nvel especializado, centralizada no oftalmologista, o que restringe o acesso e
muitas vezes o torna tardio (CASTAGNO et al., 2009). Segundo este autor, muitas pessoas
apresentam cegueira e baixa viso devido a doenas que poderiam ser diagnosticadas
precocemente ou prevenidas, se tivessem sido avaliadas no momento oportuno.
Desse modo, a atitude do profissional no oftalmologista pode contribuir para a
manuteno da viso dos pacientes, principalmente - mas no apenas - atravs da educao
em cuidados preventivos e o encaminhamento, para o especialista em oftalmologia, daqueles
em risco de acometimento visual por doena sistmica, ambiental ou predisposio familiar
(ROWE et al., 2004). Contudo, poucos mdicos se interessam pela sade ocular de seus
pacientes ou possuem conhecimentos e competncias oftalmolgicas bsicas, fundamentais
para o adequado exerccio profissional, em todos os nveis da ateno (PRETI et al., 2007;
MANICA et al., 2003; SPERANDIO, 1999, 2006). Esse despreparo preocupa ainda mais
quando se tratam das urgncias oftalmolgicas, bastante prevalentes (ESPINDOLA et al.,
2006; JOS et al., 2007). Contrariando a ideia disseminada na nossa realidade, Edwards
(1987) assevera que o profissional generalista bem formado poderia resolver a maioria dos
casos de urgncia oftalmolgica e encaminhar corretamente os demais.
2

A literatura nacional, ainda que de modo tmido, identifica o problema da formao em
oftalmologia nos cursos de graduao mdica (LOPES FILHO et al., 2011; JOS et al., 2007)
e sugere, vagamente, o aumento das atividades prticas como soluo, porm, no especifica
de que forma isso poderia ser feito. No foram encontradas outras publicaes recentes que
se aprofundem no tema.
Na Fundao Universidade Federal de Rondnia (UNIR), a situao do ensino
oftalmolgico na graduao muito ruim. Os dois professores, voluntrios, oferecem cerca de
40 horas de aula ao ano, em regime terico-expositivo exclusivo, sem discusses ou prtica,
pois tambm no h campo de estgio para a vivncia da oftalmologia, nem no nvel
secundrio, nem na Ateno Bsica (AB). Dessa forma, os alunos ficam impedidos de adquirir
os saberes oftalmolgicos necessrios ao ofcio mdico, no conhecem a realidade do
trabalho em oftalmologia e no se conscientizam quanto importncia da sade ocular, no
pressuposto da integralidade.
Tendo-se como premissa que s possvel gostar de algo que se conhece, o
fato de os alunos no terem o devido contato com a oftalmologia provavelmente explique o
motivo pelo qual, at onde se sabe, um nico egresso da UNIR tenha escolhido essa
especialidade como campo de atuao resultado que deve interessar aos Gestores do
Sistema nico de Sade (SUS), haja vista a clara interveno do Estado no ensino mdico,
conformando-o s demandas da Ateno Primria em Sade (APS) e as reas consideradas
prioritrias pelo Governo (MINISTRIO DA SADE, 2002), em detrimento de outras carreiras.
Ao observar as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para o curso mdico (CONSELHO
NACIONAL DE EDUCAO, 2001), percebemos que o interesse do aluno no levado em
conta para a definio do objetivo pedaggico.
Este pesquisador, ao observar as caractersticas de diversos cursos de medicina e
tambm refletindo a prpria vivncia enquanto aluno da Santa Casa de So Paulo, percebeu
que, em regra, os estudantes so considerados adultos heternomos, ou seja, no podem
determinar ou mesmo influenciar os rumos de sua prpria educao. E como no podem
intervir, tambm no se espera que sejam estimulados a refletir sobre isso.
Em vista dessa realidade e a inteno de melhor-la, props-se aplicar um novo
mtodo de ensino da oftalmologia na graduao mdica e avaliar seus resultados, que
tambm podem ser de serventia para outras reas e o curso como um todo, generalista.
Adicionalmente, procurou-se investigar at que ponto os alunos esto preparados para
interferir nas decises que influenciam sua formao profissional e, consequentemente, seu
futuro individual.
Adotamos um posicionamento epistemolgico, cognitivo, libertrio e tico para
determinar os objetivos da educao mdica, refutando o vis sociolgico ora hegemnico na
literatura, por discordarmos de intervenes que conformam a profisso segundo os desgnios
3

dos gestores pblicos e do mercado, mas que desconsideram os interesses dos indivduos
que exercem a profisso mdica.
Empregou-se a pesquisa-ao, modalidade de estudo qualitativo em que coexistem
objetivos de ao e de conhecimento. A partir dos referenciais tericos e a realidade,
determinam-se metas, opta-se por uma linha de execuo e adota-se um prisma para
avaliao (THIOLLENT, 2011; FLICK, 2009). De acordo com Flick (2009), a pesquisa
qualitativa serve para avaliar os fenmenos sociais e psicolgicos no contexto da realidade.
Essa modalidade de pesquisa no procura determinar conceitos exatos e preestabelecer
todas as hipteses. Muitas surgem no decorrer da pesquisa. Os mtodos tambm no so
rgidos, podem ser criados e modificados de acordo com a necessidade. A subjetividade do
pesquisador valorizada, no apenas como participante, mas tambm como referencial para
as interpretaes e fonte de modificaes na execuo.
No que tange ao, a prtica educativa, foi necessrio estabelecer, inicialmente, os
objetivos da educao oftalmolgica que se faria (por que, ou para que ensinar), seguindo-se
da escolha do mtodo de ao (como ensinar e avaliar), considerando a realidade de trabalho
e ensino. Para tanto, recorreu-se a diversos referenciais tericos da filosofia, pedagogia,
psicologia, histria, legislao, oftalmologia, medicina generalista, sociologia, alm de
reflexes oriundas do Programa de Mestrado e a vivncia deste pesquisador, concatenando
essas contribuies para uma viso abrangente da realidade e a construo de uma proposta
de ensino.
Optou-se pelo ensino centralizado no aluno, globalizador, inspirado no construtivismo
educacional, atravs da prtica oftalmolgica que tambm considera a medicina geral. Os
contedos trabalhados foram selecionados e organizados para desenvolver no aluno o
pensamento globalizante, complexo, capaz de conciliar os saberes das disciplinas cientficas
a viso sistemtica com a compreenso do todo a viso sistmica , bem como o
desenvolvimento de habilidades e atitudes que permitissem o melhor agir. Em concordncia
com os princpios da pesquisa-ao e do construtivismo, o ensino seria continuamente
avaliado e modificado, segundo as necessidades detectadas, no decorrer do perodo.
A pesquisa dos resultados da ao pedaggica foi delineada em dois objetivos
principais. Primeiro, avaliar o potencial do ensino oftalmolgico proposto para conscientizar o
futuro mdico da importncia do sentido da viso e do papel que ele pode e deve
desempenhar nesse cuidado. Embora a prtica educativa tambm visasse capacitao para
o atendimento oftalmolgico no-especializado, j se sabia que a durao desta pesquisa no
permitiria a completude da formao, especialmente no tocante s urgncias, porm, poderia
apontar a viabilidade ou inviabilidade do mtodo, bem como indicar alternativas. Tambm
chamaremos a ateno para o abandono da sade ocular, apesar da grande importncia da
viso para a qualidade de vida e melhoria do nvel socioeconmico das pessoas.
4

O segundo objetivo da pesquisa foi analisar a conscincia dos alunos a respeito da
prpria educao, no apenas sobre o processo de ensino-aprendizagem propriamente dito,
mas, tambm, at que ponto reconhecem seus desejos, vocaes e percebem as restries
que dificultam ou impedem o contato com diversas reas da medicina, comprometendo a
qualidade das escolhas para a vida, tanto no aspecto pessoal quanto no profissional. Tomou-
se muito cuidado para no interferir na conscientizao dos alunos, nessa pesquisa, para no
alterar a anlise.
Espera-se que esse trabalho traga contribuies para os debates da educao
oftalmolgica na graduao e tambm da educao mdica generalista, discutindo uma nova
forma de abordar o ensino mdico, resgatando o valor do aluno, seus interesses e objetivos
pessoais, em oposio ao prisma coletivista. Tambm apontamos a importncia de valorizar
o desenvolvimento cognitivo do indivduo, no sentido de desenvolver a competncia
profissional e a independncia plena da pessoa, segundo nossa acepo liberal.

2 - REVISO DA LITERATURA E ANLISE DA REALIDADE ATUAL



2.1 Teleologia da Educao Mdica

Depreende-se que a prtica educativa exige, inicialmente, que se definam seus
objetivos, respondam-se s questes para que ensinar?, por que ensinar? (ZABALA, 1998,
p. 21). Entretanto, essas respostas so, elas mesmas, fontes de novas dvidas, pois implicam
o campo ideolgico e diferentes demandas - pessoais, profissionais e sociais (idem, p. 29).
Aranha (2006, p. 33) tambm coloca esses objetivos como ponto de partida para a
atividade educacional e sugere que a filosofia, por ser globalizante, pode ajudar na
investigao e compreenso dos elementos que compem a educao, suas inter-relaes e
vetores de ao. Usando diversas fontes de observao, inclusive os recortes da realidade
que so trazidos pelas mltiplas disciplinas cientficas, a filosofia tenta encontrar o sentido do
todo, a partir de suas razes. Para isso, nas palavras da mesma autora, deve-se refletir, ou
seja, retomar o prprio pensamento, pensar o j pensado, voltar para si mesmo e colocar em
questo o que j se conhece.
Considerando que a medicina e seu ensino servem aos interesses de pessoas e se
materializam por pessoas, conclumos que a pessoa o valor central de toda atividade
educativa e/ou mdica, ora como agente, ora como paciente. Atividades estas que so sociais,
ou seja, ocorrem pela interao entre dois ou mais indivduos, o que implica em consideraes
no campo da tica, aqui entendida em sua acepo mais simples, a arte ou cincia de
bem agir e conviver (BARROS FILHO, POMPEU, 2013, p. 18-35).
Desse modo, procuramos explorar o que a filosofia sintetizou, no campo dos valores
da pessoa e da tica, para servir de embasamento ao desenvolvimento de nossa prtica
educativa e nos identificamos com o personalismo, filosofia que recebeu seu nome
recentemente, mas que encontra suas razes na origem do prprio pensamento filosfico.

2.1.1 Personalismo
A histria do pensamento ocidental se confunde em meio a diferentes filosofias, muitas
vezes conflitantes, indo do idealismo ao materialismo histrico, da transcendncia ao niilismo
(WARBURTON, 2012). As grandes questes da humanidade nunca se esgotaram, jamais
houve consenso (BARROS FILHO, POMPEU, 2013), porquanto cada indivduo nico,
irreprodutvel e diferente do outro.
6

De fato, as incongruncias entre os indivduos se manifestam e se fazem mais
perceptveis quando as pessoas se relacionam umas com as outras, o campo de estudo da
tica. Luckesi (2011, p. 41) lembra-nos das trs fases no processo do desenvolvimento tico
do ser humano, segundo Kohlberg: pr-convencional, convencional e ps-convencional, indo
do egocentrismo ao altrusmo. O artigo de Gouveia (2003) demonstra que entre o
individualismo e o coletivismo h uma multidimensionalidade da tica que dificulta o estudo
das interaes e intenes humanas. Assim, dependendo dos contextos e sujeitos, ao
tentarmos encontrar similaridades, podemos nos deparar com um beco sem sada (BARROS
FILHO, POMPEU, 2013, p. 85-107).
As inmeras contradies entre os homens e suas ideias ficaram evidentes, como
nunca, nas profuses dos sculos XIX e XX, justificando o surgimento, naquela poca, de
uma filosofia que assentia na identidade da pessoa e na tica os principais valores filosficos,
um retorno ao conhece-te a ti mesmo dos antigos gregos, tendo como axiomas a igualdade
do valor de todos os seres humanos e a afirmao de que o ser se realiza enquanto age para
o outro: o personalismo (MOUNIER, 2004, p. 115-139).
Um dos maiores expoentes do personalismo foi Emmanuel Mounier, filsofo catlico
francs (1905-1950). Mounier parece influenciar o ambiente acadmico em nosso Pas
(PEIXOTO, 2010), mas no encontramos referncias ao seu personalismo na literatura
brasileira de educao mdica. Esse autor defendia o respeito s particularidades dos
indivduos, inclusive em suas relaes sociais, sem usar dogmas ou regras rgidas, tentando
conciliar a humanidade pelos valores e intenes positivas (MOUNIER, 2004, p. 113).
Para Mounier, a pessoa um todo indivisvel - espiritual, orgnico e social , que s
se realiza, s existe, enquanto age e se identifica para o outro. Entretanto, todo indivduo foi
feito livre por Deus e tem o direito de errar, recusar o chamado ao amadurecimento, apesar
de continuar sendo receptor do amor e generosidade do Criador e estar unido a todos os
outros indivduos, de igual valor, na composio de um imenso corpo mstico e carnal
(MOUNIER, 2004, p. 13-26).
Desse modo, o filsofo prope uma comunicao dialtica positiva do ser humano com
outro ser humano, que amplia e confirma o ser de cada um (idem, p. 46-48). Perante o mundo
e pelo amor ao prximo e de si prprio, o indivduo deve aceitar lutar, mas sem violncia, pela
conquista de sua liberdade e a dos outros, assumindo sua responsabilidade, sua vocao e
aceitando os riscos da no-acomodao (p. 63-101). Entretanto, Mounier considera que a
ao requer conscincia, responsabilidade e confiana em si, devendo acontecer no ser, no
fazer e no conviver de cada pessoa, em simultaneidade com a autovigilncia, o
reconhecimento de falhas e a disposio de corrigir os erros, lembrando que, muitas vezes, o
bem e o mal se confundem (p. 101-110). Ele alerta que a intensa energia da ao que parte
do coletivo no significa conscincia (p. 102) e, nesse sentido, fez severas crticas
7

universidade de seu tempo, que, em suas palavras, prepara o pior possvel para uma tal
cultura da ao, ... que conduz ao dogmatismo ideolgico ou, por reao, ironia estril (p.
113).
Mas, como afirma o prprio Mounier, o personalismo originrio desde muito antes de
Whitman ter usado esse nome, pela primeira vez, em 1847 (idem, p.14). Pode-se traar, por
exemplo, um paralelo entre o personalismo de Mounier e o calvinismo, a doutrina crist que
mais influenciou o desenvolvimento cientfico, econmico e social da civilizao ocidental, pelo
menos do sculo XVII at o incio do sculo XX (WEBER, 2001; KUYPER, 2002). Segundo
Kuyper (2002, p. 81), o calvinismo afirma que cada pessoa est em contato direto com Deus,
sem intermedirios e que, portanto, todos os seres humanos so iguais (em valor). Tambm
o mundo, como obra de Deus, no dissociado Dele e no pode ser abandonado prpria
sorte, ao contrrio: deve ser desenvolvido, aprimorado (p. 81) e estudado (p. 117-147). Desse
modo, no sistema calvinista, assim como na filosofia de Mounier, o esprito, o material e o
outro se encontram no Deus onipresente.
Ainda de acordo com Kuyper, ningum, alm de Deus, pode reivindicar domnio sobre
outros - muito pelo contrrio: o homem de mais talentos serve a Deus quando auxilia o homem
com menos sorte (p. 35-36). Os indivduos (e os grupos) so esferas inviolveis de autonomia,
de modo que as diferenas devem ser respeitadas (idem, p. 89), levando ao grande apreo
do calvinismo pela democracia, liberdade poltica e religiosa, alm da rejeio ao controle
abusivo do Estado (p.85-115). Somente cabe ao Estado intervir quando houver violao da
esfera de autonomia de um indivduo (ou grupo) por outro e todos devem colaborar para a
unidade natural da sociedade (p. 103-104).
A motivao calvinista para o agir em prol do outro advm do conceito luterano da
vocao que, segundo Weber (2001, p. 69-77), central em todas as confisses protestantes
e se define como o dever que todo indivduo cristo tem, mediante seu posicionamento no
mundo, de agir no cotidiano secular, manifestando o amor ao prximo atravs do trabalho
para o bem da sociedade. Trabalho este que, segundo Lutero (2009), tambm afasta a pessoa
do cio, melhora o mundo e, portanto, agrada a Deus.
Em coerncia com a proposta de equilibrar a diversidade humana que convive, o
personalismo tambm pode ser desenvolvido desvinculado da teologia crist. Um conceito de
vocao inerente e os princpios da tica tambm bastam para motivar uma postura
personalista agnstica ou ateia. Nesse sentido, Luckesi (2011, p. 40) contribui ao considerar
que os conceitos de Deus, felicidade, ser e bem so muito abstratos e distantes. O
respeito ao outro, pessoa ou meio ambiente, que fundamentam a conduta tica, pela
expectativa da reciprocidade. Esse autor considera que tanto o egocentrismo excessivo
quanto a generosidade excessiva so destrutivas para o indivduo e suas relaes (2011, p.
41).
8

Carvalho (2013, p. 47-53) entende por vocao um chamado que fornece ao
indivduo sentido para vida, senso de dever ou obrigao imanente, que no pode ser moldado
pela mente ou pela realidade exterior, pois caracterstica ontolgica, universal no seu valor,
individual no seu contedo. Quando o sujeito ignora ou desconhece sua vocao autntica
por questes materiais ou desvios provocados por outros fatores -, passa a ser infeliz e isso
certamente reflete no apenas em sua vida, mas tambm nas relaes com as outras
pessoas. Em sua anlise, esse pensador lembra os dizeres de Frankl: o homem pode
suportar tudo, menos a falta de sentido.
Miguel Reale (2002), nico autor nacional encontrado a desenvolver um sistema
filosfico personalista, baseou-se na tica, por ele definida como a doutrina do valor do bem
e da conduta humana que o visa realizar, na relao concreta de um eu com outro eu
(alteridade). A autoconscincia do ser ego - exige o reconhecimento do igual valor do outro
ser alter de modo que, ao realizar o prprio bem, o sujeito deve procurar harmonizar-se
com o bem de outras pessoas e s assim poder viver bem em sociedade (p. 30 e 235).
Entretanto, para esse autor, o maior valor a considerar no pensamento filosfico o da pessoa
(p. 203), um ser que identifica o prprio valor enquanto realiza o seu dever ser (p. 177), pois
todo valor e toda conduta provm dele (p. 181).
Reale ainda afirma que a sociabilidade uma potencialidade inerente ao ser humano
e que os relacionamentos livres entre os diversos indivduos que continuam a moldar a
sociedade (p. 180 181). No personalismo desse autor, o indivduo s deve ceder ao todo
enquanto no for prejudicado o valor da pessoa, a plenitude do homem enquanto homem.
Toda vez que for ultrapassada a esfera da personalidade, haver arbtrio (p. 241-242).
Assim, assumimos uma postura personalista que considera o bem conjunto do
paciente e do aluno de medicina (futuro mdico), procurando conciliar seus interesses, mas
lembrando a este ltimo que sua realizao, como profissional, requer uma intensa ao em
seu interior (a plena dedicao prpria formao profissional) para que ento possa realizar
a ao em seu exterior (o fazer responsvel e competente), enquanto atua em prol do primeiro.
Quanto ao professor, no abordaremos apenas o seu bem, mas tambm o seu potencial de
beneficiar, ou prejudicar, todos os que dependem direta ou indiretamente de suas atitudes e
intenes: o aluno, o paciente e a sociedade, de hoje e de amanh.

2.1.2 Conceituao de medicina e mdico
O senso comum ainda predomina no entendimento do papel social do mdico, isto ,
o que so - ou deveriam ser - a medicina e o mdico. Encontrou-se apenas uma definio em
carter oficial para a medicina e a profisso de mdico geral, em lngua portuguesa
(SOCIEDADE EUROPEIA DE MEDICINA GERAL/MEDICINA FAMILIAR, 2002). Na literatura
9

cientfica ou oficial brasileira, no foi localizada nenhuma exegese proveniente de instituio
representativa da categoria ou do Governo. Apenas um artigo de autor nacional tratava
especificamente da conceituao da medicina e seu respectivo profissional (S JUNIOR,
2013) e encontrou-se um captulo de livro sobre o conceito de medicina expandido aos
aspectos preventivos (PEREIRA, 2003, p. 200-203).
Observando-se as definies que se encontram em dicionrios ou textos esparsos,
percebe-se que h concordncia em atribuir o cerne da medicina teraputica. O tratamento
de doenas caracterstica indissocivel da profisso e, muitas vezes, a nica lembrada
nessas definies. Dentre outras atribuies encontradas, destacam-se tambm a preveno
de doenas e promoo da sade. A classificao brasileira de ocupaes, do Ministrio do
Trabalho e Emprego (2014), assim define as atribuies dos mdicos, em geral:
realizam consultas e atendimentos mdicos; tratam pacientes e clientes;
implementam aes de preveno de doenas e promoo da sade tanto
individuais quanto coletivas; coordenam programas e servios em sade,
efetuam percias, auditorias e sindicncias mdicas; elaboram documentos e
difundem conhecimentos da rea mdica.

Para S Jnior (2013), fundamental definir o que se entende por medicina ao planejar
a graduao. Para este autor, o foco da medicina tratar doentes e tudo mais secundrio,
preliminar, decorrente ou historicamente posterior, opinio diferente de Pereira (2003, p. 200-
203), que muito enfatiza a importncia da medicina social ou sanitria, mais relacionadas
preveno - ou promoo da sade.
Em razo da inexistncia de consenso, poder-se-ia adotar uma leitura hermenutica
ampliada: a teraputica compartilharia sua posio central com os elementos preventivos da
sade individual e comunitria (medicina preventiva e medicina sanitria ou social); alm
disso, partes do crescente campo de atuao em sade seriam compartilhados com ou
cedidos para outras profisses da sade, que, exemplo da expanso e fragmentao em
especialidades da prpria medicina, tambm evoluram ou foram criadas para responder pelas
novas cincias, instituindo o multiprofissionalismo em sade.
No havendo definio que se imponha, resgataremos o senso comum, ao mesmo
tempo simples e profundo para, a partir da viso ontolgica de Alexander (THOMAS, 2012),
definir medicina como a atividade que tem por propsito o melhor interesse da vitalidade e
mortalidade do ser humano, enquanto este ocupar um volume do espao-tempo. Essa
perspectiva evita os particularismos enviesantes e reafirma a profisso em sua plena
abrangncia, considerando o ser humano como um todo e ao mximo de suas partes. As
implicaes dessa definio, tanto para a prtica generalista quanto para o ensino, so
extensas e sero abordadas epistemologicamente, luz da teoria geral dos sistemas e do
pensamento complexo ou globalizador, mais adiante.
10

2.1.3 Determinao das necessidades mdicas da sociedade (ou do Governo)
No h razo para se falar de papel social do mdico sem vincul-lo, necessariamente,
ao interesse do indivduo atendido, em consonncia com o que apresentamos anteriormente.
O legtimo bem de si mesmo o que interessa a cada pessoa, no tocante ateno mdica
que recebe. Interesse este que, por ser universal e de natureza vital, pode ser traduzido como
necessidade social. A necessidade da sociedade , no caso da medicina, verdadeira e
equanimemente, uma necessidade indispensvel de cada um. Assim, pensar no papel social
do mdico pensar no mdico diante de cada indivduo e no que este espera da medicina e
do mdico que o assiste.
SantAnna (2009) enumera diversas caractersticas que a sociedade - ou o indivduo -
espera encontrar no mdico (Esquema 1). Alm dos elementos tcnicos, percebem-se
comportamentos e atitudes que transcendem qualquer profisso, so desejveis
universalmente. O mdico ideal se confunde com o ser humano ideal.



ESQUEMA 1 - Diagrama radial demonstrando os papis diversos do mdico (SANTANNA,
2009, p. 187)

Quantas caractersticas afetivas e comportamentais desse mdico ideal seriam
atribuveis ao ensino? Tema pouqussimo citado no ensino de adultos (SALVADOR et al.,
1999, p. 193; GIL, 2005, p. 46-51). De fato, como ensinar a amar o prximo? Ensinam-se
normas deontolgicas e posturas adequadas (DVILLA, 2002, 2003), mas, se for verdade que
11

o curso de medicina afeta crenas e a identidade dos estudantes (HAFFERTY apud SILVA et
al., 2005), necessrio priorizar as influncias positivas, tanto para seu bem quanto para o
da sociedade, mantendo os bons valores pr-existentes, normalmente incutidos pela
influncia familiar (CHARLOT, 2011; FERRARI, KALOUSTIAN, 2011; UNICEF, 2011;
SALVADOR et al., 1999, p.153-170).
Mas os aspectos ontolgicos do futuro mdico, que certamente interessam
sociedade, no parecem ter sido levados em conta pelo Governo para orientar as mudanas
conjugadas do ensino mdico e da sade, nos ltimos anos (BARROS, NUNES, 2009;
MARTINS, FONTES, 2004). Convm lembrar, porm, que as determinaes do Governo nem
sempre traduzem os anseios da sociedade:
... confundiram de tal forma a sociedade com o Governo que fizeram, entre
os dois, pouca ou nenhuma distino; eles no so, entretanto, apenas
diferentes, mas tambm possuem origens diferentes. A sociedade
produzida por nossa necessidade; o Governo, por nossa maldade; a primeira
promove nossa felicidade positivamente, unindo nossas afeies; o ltimo o
faz negativamente, limitando nossos maus hbitos. Uma encoraja a inter-
relao, o outro, cria distines. A sociedade , em qualquer estado, uma
bno, mas o Governo, mesmo em seu melhor estado, apenas um mal
necessrio. No seu pior estado, um mal intolervel... que somos ns que
fornecemos os meios pelos quais sofremos... (PAINE, 2009, p. 11)


Nesse sentido, Testa (2007, p.7-8) observa que a opinio de grupo (Governo) no
pode ser o critrio fivel da verdade porque ela lhe externa e os partidos tendem a defender
interesses particulares, oprimindo os que deles divergem. Reale (2002, p. 148) tambm opina
que a convico de um grupo no significa certeza e apenas denota interesse.
Revendo a histria da construo do Sistema nico de Sade (SUS), observa-se que
os proponentes da reforma sanitria planejaram mudar a realidade na sade pblica pela ao
contra hegemnica gramsciana, ou seja, a partir da conquista do poder de Estado o que,
de fato, se realizou (PAIM, 2007; SILVA, 2008). As mudanas propostas pelo Governo, a partir
de ento (MINISTRIO DA SADE, 2002, 2008c; BRIANI, 2001), visavam a substituir o
modelo flexneriano de formao, com caractersticas da pedagogia tradicional e orientao
reducionista, por um ensino compatvel com o projeto do SUS (LAMPERT, 2008; COTTA et
al., 2007; CAMPOS et al., 2001).
As Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Medicina (DCN), aprovadas
atravs da Resoluo CNE/CNES n 4, em 2001, pelo Ministrio de Educao (MEC),
preconizam a formao pela integrao ensino-servio no SUS e o desenvolvimento dos
currculos em razo das necessidades da populao atendida, com processo ensino-
aprendizagem significativo, eminentemente prtico, centralizado no aluno, inserindo-o
precocemente na vivncia da realidade, principalmente nos nveis primrio e secundrio da
assistncia, aduzindo autonomia e responsabilizao progressivas. As avaliaes devem,
12

preferencialmente, se basear em competncias e habilidades (CONSELHO NACIONAL DE
EDUCAO, 2011).
Pretende-se, assim, que o mdico formado seja um profissional crtico, reflexivo,
autnomo, responsvel, humano, preocupado com a integralidade dos indivduos e da
assistncia. Ele deve saber comunicar-se adequadamente com pacientes, familiares e a
comunidade, trabalhar em equipe multiprofissional, aprender e ensinar permanentemente.
Tambm deve reconhecer suas limitaes e estabelecer conexes com outros profissionais
ou locais de atendimento para prover a linha de cuidado adequada para cada caso. No quesito
tcnico, espera-se que valorize a clnica e use os recursos propeduticos com eficincia e
propriedade (idem). Atualmente, o Conselho Nacional de Educao vem debatendo novas
DCN para o curso de medicina (CRUB, 2014).
Entretanto, as escolas mdicas, de forma geral, enfrentam muitas dificuldades para a
implementao das mudanas curriculares, apesar dos processos de construo do SUS e
reforma do ensino mdico j acontecerem h mais de duas dcadas. Da Ros (2004) atribuiu
ao menos parte do insucesso das mudanas do ensino mdico, em mbito nacional,
ideologia dos profissionais e professores mdicos, que resistem s investidas contra
hegemnicas. Objees similares foram percebidas nos estudantes de medicina (OLIVEIRA,
ALVES, 2011; COSTA et al., 2012).
Por outro lado, Lampert e outros (2013) nos lembram que parte da culpa cabe m
gesto, coordenao e regulao exercida pelo Governo sobre os sistemas de sade e
educao em sade. De fato, o que garante aos professores - e estudantes - que uma
mudana na sua postura melhore a situao do usurio e do profissional, uma vez que o
Governo tem se mostrado incompetente para orientar polticas de medicina preventiva e social
(MASSUDA, 2009), oferecer infraestrutura para o ensino e assistncia (GONZLEZ,
ALMEIDA, 2010; BARBOSA NETO, 2010), alm de condies de trabalho e valorizao do
mdico?
No trabalho de Alves e outros (2013), foram estudados os relatos que diversas
Instituies de Ensino Superior (IES) forneceram a respeito das dificuldades no processo de
mudana curricular dos respectivos cursos de medicina. Entre os diversos empecilhos
percebidos, incluam-se a falta de campos de estgio adequados e alguns apontamentos
sobre o quadro de docentes: reduzido quantitativamente, desvalorizado financeiramente,
desprovido de formao pedaggica e resistente aos novos ideais da educao mdica.
Em razo do fiasco do Estado em promover a sade pblica (PEDUZZI, 2013), o
Governo passou a tentar impor o servio civil obrigatrio aos estudantes de medicina e
tambm o direcionamento compulsrio da formao para a ateno bsica (CHAGAS, 2013;
CHAIB, 2013), o que denotaria coero, definida por Og Francisco Leme (apud
CONSTANTINO, 2013) como tudo aquilo que obriga o indivduo a fazer ou deixar de fazer
13

algo que espontnea e normalmente, em face de seus interesses pessoais, no faria ou no
deixaria de fazer - o oposto da liberdade. Os crticos tambm acusam o Governo Federal de
agir com intenes eleitorais e no resolutivas (GALLO, 2013; CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA, 2013a, 2013b; VARELLA, 2013; RAMOS, 2013), atravs da Lei Mais Mdicos
(BRASIL, 2013).
A instabilidade na realidade poltica da ateno sade, que abala as relaes entre
mdicos, populao e Governo, torna impossvel prever de que modo se equilibraro esses
atores, no futuro. Assim, ativemo-nos a considerar, para a definio dos objetivos gerais da
educao mdica, apenas o ncleo irredutvel da prtica profissional: a relao entre o mdico
e o paciente, considerando o interesse desse ltimo como razo primordial da medicina.

2.1.4 Determinao dos interesses do estudante de medicina enquanto sujeito
Charlot (2011) entende por individualizao o processo em que o jovem reivindica a
livre disposio de si mesmo, ou seja, sua autonomia, mas sem rejeitar o altrusmo e o
sentimento tico. Em oposio, o autor denomina individualismo como o comportamento do
indivduo que s pensa em seu interesse pessoal. O individualista no tem apreo pela tica
e, segundo S Jnior (2002), esse comportamento, naqueles que exercem a medicina ou sua
docncia, decorre da crise tica da sociedade moderna que, como um todo, valoriza o sucesso
financeiro em detrimento da vocao e da virtude.
Entretanto, seria equvoco entender que a crtica ao individualismo corresponda
negao do indivduo, o cerceamento da liberdade do agir tico. Sendo o indivduo a base
formadora da sociedade, no h como dissociar o bem de todos sem considerar o bem de
cada um. A partir dessas consideraes, nos dedicaremos agora aos interesses gerais do
estudante de medicina.
Harden (2013a) entende por currculo a relao entre as intenes educativas do
professor, as experincias s quais os alunos sero submetidos e a maneira como isso
acontecer. Porm, se o currculo deve servir ao desenvolvimento do educando, como afirma
Luckesi (2011, p. 88), o aluno de medicina deve ser estimulado a refletir sobre si mesmo, seus
projetos particulares e, a partir de ento, definir os objetivos e contedos curriculares, uma
vez que j uma pessoa adulta e tem direito de escolher os rumos da prpria vida. Grant
(2011) afirma que o currculo mdico se tornou motivo de grandes batalhas metodolgicas,
filosficas, ideolgicas, epistemolgicas e mercadolgicas, nos ltimos 50 anos. Talvez isso
no acontecesse, de forma to veemente, se fosse possvel contemplar o projeto de vida
particular, de cada estudante, no planejamento curricular.
Alguns autores opinam que importante estimular, no aluno de medicina, a reflexo
sobre si mesmo e seus objetivos de vida (RAMOS-CERQUEIRA, LIMA, 2002; BELLODI,
14

2004b). Pode-se encontrar quem aborde a sade mental e o questionamento existencial
desse aluno perante a realidade em que se encontra (CASTRO, 2004), mas so poucas as
referncias sobre a possibilidade dele intervir nos rumos do prprio aprendizado, um currculo
individual, segundo objetivos pessoais de formao profissional e opes de vida (BELLODI,
2004b).
Na literatura sobre pedagogia geral, Morin (2011) e Mndez (2002, p.76) defendem
que o aluno assuma a prpria educao, responsabilize-se por sua prpria avaliao
intelectual, moral e social. Entretanto, eles no aludem aos objetivos finais da educao, mas,
sim, ao processo em si em analogia, seria tal como determinar um destino obrigatrio ao
condutor de um veculo e dar-lhe a liberdade de escolher o caminho. A opinio desses autores
ocorre no contexto da pedagogia geral, com nfase na infncia, perodo de heteronomia do
indivduo. Para Barros Filho, referindo-se ao ensino universitrio, a impossibilidade do aluno
intervir nos temas curriculares ou nas disciplinas optativas um paradoxo, em meio a uma
enorme gama de discursos pedaggicos que preconizam emancipao em relao aos
contedos transmitidos aos alunos (BARROS FILHO, POMPEU, 2013, p. 19).
Tambm no encontramos, na literatura consultada sobre educao geral e sobre
educao mdica, quem defendesse, de maneira clara, qualquer participao do aluno na
definio dos objetivos gerais, finais, da sua prpria educao. Esse tema tratado de forma
muito vaga (CIOLA, 2012; HARDEN, 2013b). Do mesmo modo, no localizamos textos que
incentivem o estudante de medicina a melhorar seu aprendizado ao entender como se operam
a formao do conhecimento, o raciocnio lgico e quais sos os elementos que podem
auxiliar ou atrapalhar a compreenso da realidade, influenciando a maneira como enxerga o
mundo e determina seus objetivos pessoais.
luz do personalismo, o respeito pelo interesse do estudante, colocando o currculo
tambm a seu servio, no implica em desconsiderar o conhecimento mdico necessrio
prtica profissional, pois este conhecimento atende ao interesse que o paciente, a sociedade,
tem por um mdico bem formado a seu servio. Em razo do respeito pelo valor da pessoa,
ou seja, por razes ticas, o estudante deve se preocupar em adquirir saberes e competncias
mdicas imprescindveis, mesmo que no o atraiam.
Foi percebido, em estudo da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP), que os estudantes selecionavam a quais contedos dariam maior ateno, fato
associado com a escolha precoce da especializao. Aqueles com afinidade pela medicina
generalista apresentavam desempenho mais uniforme, nas diferentes disciplinas, resultando
em melhor formao. Os autores desse estudo acreditam que uma formao menos uniforme
prejudica qualquer atuao profissional, especializada ou no (RIBEIRO et al., 2009).
Entretanto, pode-se notar, nessa mesma instituio, a disposio de permitir a
individualizao do aluno em diversas frentes, tais como suporte psicopedaggico e um
15

programa de tutoria (mentoring), em que os professores experientes aconselham os alunos
sobre os aspectos da vida profissional e pessoal (BELLODI, 2004b; RAMANI, GRUPPEN,
2013). Alm disso, o graduando da FMUSP pode preencher cerca de 30% do seu currculo
com disciplinas optativas, nos primeiros quatro anos (VIEIRA, 2005).
As avaliaes dos mdicos j formados a respeito da educao recebida e da vida
ps-faculdade, tambm podem contribuir para o aperfeioamento do ensino, sob o prisma do
interesse do profissional, mas so poucos os textos de alguma forma relacionados ao assunto,
no Brasil (TORRES et al., 2012). Outras questes enriquecem esse debate, tais como os
fatores que influenciam a escolha dos alunos pela medicina generalista ou especializada
(BELLODI, 2004a; AL-ANSARI, KHAFAGY, 2006).
Devido a essas consideraes, acreditamos que uma situao ideal de ensino deveria
estimular o aluno a refletir sobre si, a realidade em que se encontra e pensar no que deseja
fazer e ser, em sua vida. Tais variveis podem influenciar os objetivos da ao educativa e os
elementos do currculo, necessrios aos interesses e projetos pessoais do futuro mdico.

2.1.5 O professor de medicina
Mounier (2004, p. 101-113) afirma que nem sempre se pode prever o final de uma
ao, mas que importa agir de maneira responsvel, motivado pelos valores positivos,
considerando o bem do outro e fazendo uso da razo. Algo que, segundo ele, faltou ao
marxismo considerar. O bem do estudante e de cada indivduo na sociedade so,
respectivamente, a razo de existir da docncia e da medicina, a dupla vocao do professor
de medicina.
Freire, em seu livro Pedagogia da autonomia, dedica-se principalmente tica para
o bem do aluno. Entretanto, segundo ele, o professor tambm beneficiado ao interagir com
o aluno, pois aprende com ele (FREIRE, 1996, p. 12). Alm disso, luz do personalismo, o
professor tambm se realiza quando age segundo sua vocao e semelhante raciocnio pode
ser desenvolvido para o mdico que se satisfaz com o bem do paciente. Portanto, educao
e assistncia so, ambas, vias de mo dupla beneficiam tanto o professor quanto o aluno e
o paciente. E na interao que ocorre nos pequenos grupos de ensino da medicina na prtica,
pode-se esperar uma rede de benefcios de mo dupla, entre todos os indivduos: entre
paciente e aluno, paciente e mdico-professor, aluno e aluno, aluno e mdico-professor. Mas
aquele que manifesta as vocaes simultneas de professor e mdico o grande privilegiado,
sob o prisma personalista.
Para que o mdico-professor cumpra sua vocao de beneficiar os alunos e os
pacientes, ele deve agir com responsabilidade, comeando por sua preparao, tanto para a
prtica educativa quanto para a assistncia. Entretanto, a capacitao para a docncia no
16

uma realidade que se observa nos professores de medicina (COSTA, 2010). Ao professor de
medicina no basta o domnio de seu ofcio, uma vez que a falta de conhecimentos
pedaggicos pode levar a uma ao que, como dizia Mounier (2004, p. 101-110), confunde o
bem com o mal. Nesse sentido, Piaget (2011, p. 24) afirma que os professores no devem
ignorar os mecanismos de desenvolvimento da inteligncia e do aprendizado, pois essa
compreenso seria, segundo ele, fundamental para o mximo desenvolvimento de funes
intelectuais, valores morais e a obteno de conhecimentos.
Em outra obra (PIAGET, 2013, p. 221-234), esse mesmo autor atribui o
desenvolvimento da inteligncia do estudante s atividades que ocorrem no interior do sujeito,
motivadas tambm pelos desequilbrios cognitivos oriundos da interao social. Cabe, ao que
ele chama de especialista da lgica - que aqui entenderemos como sendo o mediador do
ensino, ou seja, o professor a funo de conciliar os objetos da psicologia e da sociologia
em prol do desenvolvimento do aluno, um processo de permanente busca do equilbrio
cognitivo, o qual, na realidade, nunca ocorre completamente.

2.2 Aspectos Epistemolgicos da Medicina e da Educao Mdica

2.2.1 Epistemologia da medicina
Conforme entendimento preliminar, a medicina, senso lato, tem por escopo o ser
humano como um todo. Nos primrdios da profisso mdica, isso denotava o holismo, em que
os fenmenos observados so do todo, sem considerar suas partes. Com o advento da cincia
reducionista, o todo passou a ser entendido como a soma de partes (MARIOTTI, 2005) e a
medicina, assim como outras atividades, beneficiou-se do notvel acmulo de conhecimentos,
criao de novas disciplinas e o surgimento de elementos transdisciplinares, perfazendo o que
Bernheim e Chau (2008) denominaram de exploso epistemolgica.
Contudo, o paradigma cartesiano, reducionista ou sistemtico tem pelo menos trs
aspectos negativos: 1) por se concentrar na anlise, o estudo de fragmentos, no visa
compreenso do todo, ou seja, em entender como as partes se integram (MARIOTTI, 2005);
2) a anlise de diversos problemas das cincias humanas e da psicologia inadequada ou
inacessvel ao reducionismo (BERTALANFFY, 2012) e; 3) com a exploso do conhecimento
(BERNHEIM, CHAU, 2008), o volume de informaes que precisam ser organizadas e
integradas no sentido da compreenso global (inter e transdisciplinar) tem sido cada vez
maior, dificultando a avaliao da realidade, interpretao e sntese (BERTALANFFY, 2012).
Dessa forma, essa cincia tradicional fragmenta o todo em partes e direciona a
formao no sentido da especializao, deixando o profissional desconfortvel diante de
contingncias que extrapolam seu campo de atuao quer sejam simples ou complexas.
17

Embora o reducionismo tenha sido fundamental para o avano das cincias mdicas, no que
concerne produo de informao, ele no suficiente para o trabalho do mdico
generalista, que precisa compreender as mltiplas relaes existentes entre os elementos que
participam do corpo humano, as diversas doenas que podem acomet-lo e a interao com
o meio.
Portanto, necessrio complementar a abordagem reducionista para o exerccio da
medicina. A proposio da Teoria Geral dos Sistemas (TGS), de Ludwig von Bertalanffy,
aduziu uma nova proposta de pensamento cientfico, o paradigma sistmico. Entende-se por
sistema um todo composto por partes que se relacionam. Os sistemas so encontrados em
todos os aspectos da realidade e seus princpios e regras so universais. No pensamento
sistmico, procura-se apreender o todo considerando as mltiplas e complexas relaes que
acontecem entre seus distintos componentes (BERTALANFFY, 2012).
Embora o pensamento sistmico sempre estivesse presente na cincia cartesiana, ele
no era o cerne do mtodo cientfico. Aceitando-o como episteme, diversas cincias humanas
e naturais avanaram: psicologia, sociologia, filosofia, economia, administrao, informtica,
ciberntica, direito, pedagogia, biologia, qumica, fsica, ecologia, entre outras, inclusive a
medicina (BERTALANFFY, 2012). De fato, o pensamento sistmico tambm faz parte da
prtica e ensino mdico, mesmo no modelo flexneriano, associado ao reducionismo.
Atualmente, a medicina entende o ser humano como um sistema aberto que faz parte
de sistemas maiores (por exemplo, a sociedade) e composto por sistemas menores
(aparelhos, rgos, clulas). Portanto, dependendo do referencial, ora o objeto estudado
uma parte, ora o todo. As partes se relacionam de inmeras formas e intensidades, com
mecanismos de feedback, supresso, potencializao, entre outros, fazendo o todo ser maior
que as partes e as partes serem maiores do que o todo (BERTALANFFY, 2012).
Mariotti (2005), baseando-se no trabalho de Edgar Morin, distingue categorias
epistemolgicas de pensamento e define o pensamento complexo como sendo a composio
entre pensamento sistemtico e pensamento sistmico, ou seja, no se perde nem o foco no
detalhe, que a parte e suas relaes lineares diretas, nem o horizonte sobre o todo,
composto pelas relaes mltiplas, diretas e indiretas, entre diferentes partes.
Entretanto, a supremacia da cincia cartesiana ainda se faz notar. Bode e
colaboradores (apud Bertalanffy, 2012, p.77-78) analisaram o problema da especializao em
todos os campos da cincia e apontaram a necessidade de generalistas cientficos, pessoas
capazes de pensar de modo sistmico (complexo), interdisciplinar e que coordenariam o
trabalho dos especialistas. J se propunha, naquela poca (anos 1940 e 1950), que se
institusse a educao integrada para desenvolver os princpios bsicos da
interdisciplinaridade, em todos os campos do saber. O equivalente na medicina seria o mdico
18

generalista, porm, existe opinio de que a graduao no faz do mdico um generalista
cientfico, apto a atuar e pensar de modo sistmico e global (GIBBS, 2013).
No exerccio da medicina, de acordo com Ra-Neto (1998), o bom profissional deve
ter extensa base de conhecimentos e capacidade de mobiliz-los, poder de observao,
habilidade para obteno de informaes do paciente, raciocinar de forma correta,
considerando a realidade complexa, e tomar decises crticas, ainda que em meio a
incertezas. Diversos elementos subjetivos e imprecisos, do mdico, do paciente e da relao
entre estes, esto envolvidos no raciocnio clnico, que, segundo o autor, opera no mbito
hipottico-dedutivo e tem os seguintes passos: 1) sntese inicial, envolvendo questes abertas
para o paciente, dados de pronturio, comportamento, idade, fascies, circunstncias de
atendimento, linguagem, aspectos do indivduo, observao, exame fsico etc.; 2) gerao de
mltiplas hipteses iniciais por heurstica subjetiva do mdico, por associao ou criatividade,
com centralizao em dados ou em doenas (e estas, por sua vez, divididas em prottipos ou
sistemas); 3) deduo; 4) novas hipteses; 5) avaliao por rastreamento ou investigao; 6)
novas hipteses e sntese do problema; 7) deciso teraputica; 8) monitorizao.
Outros autores desenvolveram o tema raciocnio mdico, na literatura, com grande
variao da abordagem. Percebe-se que a complexidade da realidade e as diferentes
subjetividades dificultam qualquer expectativa de uniformizao. Alm da necessidade do
raciocnio de cada um adaptar-se s diferentes situaes, tais como, por exemplo, a existncia
de doenas concomitantes (BROEIRO, 2001), tambm difere o raciocnio de diferentes
profissionais, diante s mesmas situaes (FORNAZIERO et al., 2012).
De fato, cada pessoa nica, constri em sua conscincia um universo que s existe
nela e raciocina de modo idiossincrtico. As estruturas cognitivas previamente existentes que
atuam na mediao das novas interaes entre o mundo e o interior do sujeito so
identificadas em diversas definies: habitus (WACQUANT, 2007), noosfera (MORIN, 2011,
p.53), cosmoviso (SIRE, 2012; LUCKESI, 2011) ou ideologia (PIAGET, 2011, p. 341-347). A
pedagogia, reconhecendo as peculiaridades dos indivduos, prope que o ensino deve ser
centralizado no aluno e que o professor siga o desenvolvimento de cada um at o objetivo
almejado (ZABALA, 1998; ZABALA, 2002; COLL, 2001; SALVADOR et al., 1999; MATUI,
2002).
Portanto, em vista da enorme variao dos aspectos intrnsecos e extrnsecos ao
sujeito, possvel inferir que no h um mdico ideal, nem ensino ideal de todos e de todas
as situaes. Ou seja, no possvel uniformizar os sujeitos, sua prtica profissional e nem o
seu aprendizado. Cabe ao aluno e ao mdico - perseguir o seu melhor, construir-se de
acordo com seus ideais pessoais e profissionais, conhecendo suas possibilidades e
caractersticas imanentes, ao mesmo tempo em que decide como atuar no mundo.

19

2.2.2 Epistemologia e educao mdica
importante reparar nas diferenas entre os modelos da pedagogia tradicional e o
construtivismo, relacionadas epistemologia. O ensino tradicional ocorre sem os
conhecimentos oriundos da cincia cognitiva, tendo por caractersticas a transmisso vertical
de informaes, do professor para o aluno (ensino centralizado no professor), sem grande
poder de gerar competncias, saberes ou hbitos. Para Coll, (2001, p. 53-56), o conhecimento
s pode ser interiorizado ao dar-lhe significado, ou pela ao do pensamento sobre as
estruturas cognitivas, ou pela vivncia das situaes e problemas, de modo que a mera
transmisso de informao pouco proveitosa, ela pouco se interioriza nas estruturas
cognitivas do aluno, no estimula a criatividade e no gera conhecimento, aqui entendido
maneira de Savater (2009) ou Setzer (2012). Para esses autores, o aprendizado efetivo
tambm requer o uso da informao em processos mentais estruturantes, criando o
conhecimento. Essa estruturao pode advir da prtica, isto , da experincia real, e/ou do
prprio processo mental. Os dois modos promovem a transformao das informaes em
conhecimentos. O conhecer hierarquiza, relativiza, integra, ordena, generaliza, modifica,
relaciona, infere, intui, enfim, trabalha as informaes e pode, at, criar novas informaes e
novos conhecimentos.
Deste modo, espera-se que apenas os alunos com esquemas cognitivos mais
desenvolvidos a priori, menos dependentes da mediao, faam algum proveito das
informaes transmitidas pelo ensino tradicional. Entretanto, o ensino fundamental do Brasil
est em crise e no favorece a autonomia intelectual, o que pode refletir negativamente no
aproveitamento do aluno do ensino superior. Dados do Indicador de Alfabetismo Funcional
(INAF) do Instituto Paulo Montenegro apontam que, entre 2011 e 2012, 38% dos estudantes
universitrios no eram plenamente alfabetizados (IPM, 2014).
No ensino tradicional da medicina, boa parte do currculo apresenta as caractersticas
transmissivas da pedagogia tradicional, sendo preponderante terico, nos primeiros anos. O
professor ocupa papel de centro transmissor de informaes. O ensino emprico, sem
fundamentao pedaggica e baseia-se em caractersticas do conhecimento disciplinar
transmitido (COSTA et al., 2012; COSTA, 2007; BRIANI, 2001; RAULI, TESCAROLO, 2009;
KASPER, 2005). A prtica profissionalizante ocorre mais ao final do curso.
Alm das caractersticas de transmisso da informao, centralizada no professor, o
ensino da medicina organizou-se, no incio do sculo XX, sob a gide dos princpios cientficos
cartesianos, em grande parte devido influncia de Abraham Flexner, nos Estados Unidos da
Amrica e, posteriormente, no Brasil (ALMEIDA FILHO, 2010). A influncia de Flexner alvo
de interpretaes e implicaes ainda controversas (ALMEIDA FILHO, 2010; PAGLIOSA, DA
ROS, 2008), mas, ao impor rigor cientfico cartesiano ao ensino e prtica da medicina, em
20

muito contribuiu para o avano da profisso e do conhecimento mdico. Devido ao seu vnculo
com o paradigma cartesiano, o curso mdico flexneriano no se adequa ao pensamento
complexo, o paradigma sistmico, faltando-lhe uma proposta especfica compreenso do
todo e o pensamento complexo, globalizador, que corresponde melhor realidade da atuao
mdica.
Todavia, na primeira metade do sculo XX, surgiram, aparentemente de modo
independente, a nova cincia sistmica de Bertalanffy, o homem epistmico de Piaget (com
seu crculo das cincias) e a pedagogia centrada no aluno, problematizadora e interdisciplinar
da escola nova. notvel a compatibilidade do pensamento epistmico de Piaget com o
sistmico de von Bertalanffy (HLKEMEYER, 1980) e a adequao de ambos pedagogia
da escola nova e o construtivismo. Uma verdadeira consilincia: a unificao do saber ou,
ainda, um mesmo resultado final que se obtm por intermdio de diferentes disciplinas (CRUZ,
2001).
O pensamento complexo requer o acrscimo dos enfoques interdisciplinar,
polidisciplinar e transdisciplinar do conhecimento s disciplinas reducionistas, segundo Morin
(2011). Para ele (idem, 2011, p. 99), so necessrias mudanas no ensino para abrigar a
cincia sistmica e o pensamento complexo mas, ao mesmo tempo, afirma que no possvel
mudar o ensino sem mudar o pensamento. Aprender a pensar, aprender a aprender, depender
menos da mediao de professores, esse seria o grande desafio para os estudantes.
No iremos nos aprofundar nas mudanas do ensino e do pensamento, propostas por
Morin (2011, p. 92-97), mas chamaremos a ateno para sua sugesto de como se poderia
ensinar o aluno a aprender. O autor sugere um dzimo epistemolgico ou transdisciplinar,
estimulando os alunos a explorar o conhecimento dos determinantes e pressupostos do
conhecimento, a racionalidade, cientificidade, objetividade, a interpretao, argumentao,
pensamento, o crculo das cincias de Piaget, a complexidade nos diferentes tipos de
conhecimento, cultura humanstica e cientfica, literatura, tica, poltica etc. (idem, p. 84).
Carneiro (2003), em trabalho sobre o desenvolvimento do raciocnio mdico complexo
no discente, sugere a criao de uma disciplina especfica e o ensino transversal, durante a
faculdade, com avaliaes multifacetadas. Esse autor considera que o Problem Based
Learning (PBL) e a medicina baseada em evidncias so instrumentos adequados para o
desenvolvimento da prtica mdica, no apenas pela capacidade de raciocnio, mas tambm
para fornecer uma base ampla e bem organizada de conhecimentos, um sistema de crenas
e convices e estimular a capacidade de que o aluno assuma a autonomia, a
responsabilidade pelo seu prprio desenvolvimento futuro.
Entretanto, nem Morin, nem Carneiro, mencionam de que forma suas propostas
atuariam na cognio do estudante. Acreditamos ser difcil operar qualquer melhoria na
qualidade do pensamento e conhecimento mdicos sem entender o que acontece na cognio
21

do aluno, rea em que muito pode contribuir a cincia cognitiva, uma nova cincia da mente
(GARDNER apud MATUI, 2002, p. 22). A cincia cognitiva procura compreender os
componentes e processos psquicos que se vinculam, entre outras coisas, ao aprendizado e
os pensamentos hipottico-dedutivo e indutivo. A partir de alguns conceitos da cincia
cognitiva, trazidos pela psicologia, que se forneceram os subsdios tericos para o
desenvolvimento do construtivismo (CASTAON, 2006).
De acordo com Salvador, Jean Piaget foi o psiclogo cognitivista que forneceu as
bases mais importantes para compreender o aprendizado e o desenvolvimento da inteligncia,
tanto em crianas quanto em adultos (SALVADOR et al., 1999, p. 87-98), sendo por isso
considerado o precursor do construtivismo (MATUI, 2002, p. 31). No construtivismo, o ensino
torna-se centralizado no aluno, que passa a ser considerado um elemento ativo no
aprendizado, ou seja, a educao do sujeito s pode ocorrer se ele manifestar interesse e
imprimir a ao da inteligncia sobre os elementos que se apresentam ao intelecto, dando
significado a essa interao (SALVADOR et al., 1999; MATUI, 2002; RANGEL, 2002).
Rangel (2002) e Matui (2002, p. 178-179) apontam que o despreparo da formao
docente, especialmente com relao s contribuies da psicologia cognitiva, podem deturpar
a aplicao dos princpios do construtivismo e levar a uma prtica educativa incorreta. Desse
modo, esses autores defendem que o docente conhea os princpios da psicologia cognitiva
para exercer adequadamente o ofcio. Diversos autores apontam a necessidade da formao
docente (CAMPOS et al., 2001; PERRENOUD, 2000; ZABALA, 1998; MACHADO,
WANDERLEY, 2012).
Um dos poucos elementos presentes em todos os autores citados nesse tpico a
necessidade de respeitar a diversidade dos indivduos. Desse modo, alm das diferentes
epistemologias das vrias reas mdicas, no sentido clssico, deveria ser dada importncia
s idiossincrasias subjetivas na maneira como cada futuro mdico constri seus
conhecimentos, competncias e hbitos. Ou seja, o professor deveria considerar a
epistemologia gentica (ROSA, 2011) de cada aluno para o estabelecimento de um currculo
individual e no-formal. Acrescentamos, por nossa viso personalista, que isso deveria incluir
o respeito pelos objetivos do aluno, no apenas o respeito s suas caractersticas que se
referem capacidade de aprendizado da disciplina que est sendo ensinada.

2.3 Pedagogia

O construtivismo a proposta pedaggica que fundamenta as DCN para o curso de
graduao em medicina e as recentes publicaes para o ensino mdico, mas no
encontramos textos suficientemente esclarecedores sobre o construtivismo na educao
22

mdica, de modo que recorremos a referenciais tericos desvinculados da medicina:
pedagogia geral, psicologia da educao, filosofia, tica, entre outros.

2.3.1 Contexto histrico do construtivismo
O final do sculo XIX e a primeira metade do sculo XX foi o perodo do
desenvolvimento da pedagogia cientfica e a universalizao da educao ocidental. Tambm
foi um perodo de grande conturbao social, econmica e poltica, repleto de conflitos
ideolgicos e consequncias que at hoje se fazem sentir em todos os setores da sociedade,
incluindo a educao (CAMBI, 1999, p. 377-507).
A pedagogia ligou-se cincia, assumiu um paradigma transformista ou ativista -
instituindo o fazer como modo de aprender e compreender a realidade. Um fazer que tambm
transformaria o mundo. O aprendiz, com suas capacidades e necessidades individuais,
passou a ser o centro da atividade educativa; o ensino ia do global ao particular, do concreto
para o abstrato. Por isso, as mudanas desse perodo so conhecidas como a revoluo
copernicana da educao e se tornaram a base do movimento da escola nova, ou ativismo
pedaggico (CAMBI, 1999, p. 509-534), cujos maiores expoentes foram Reddie, Dewey,
Decroly, Claparde, Ferrire, Montessori e Kilpatrick.
No perodo em que se desenvolveu a escola nova, a educao evoluiu da viso fixista
do mundo e da viso essencialista da natureza humana para uma viso transformista do
mundo e uma viso relacionista da natureza humana, ou seja, reconhece-se que o mundo
est em permanente transformao e que o homem se constri pelos relacionamentos que
tem com os objetos da realidade, incluindo as interaes sociais (MATUI, 2002, p. 2-15).
A escola nova teve grande influncia na Europa e, principalmente, nos EUA. Ela
procurou incutir princpios libertrios educao, preconizando liberdade intelectual,
liberdade de escolha, respeito aos interesses do aprendiz (motivao) e estmulo ao, em
uma concepo individualista (CAMBI, 1999, p. 515-516), em muito compatvel com as
influncias do calvinismo sobre aquelas sociedades (BUCHANAN, 1994; CARVALHO, 2005).
Dentre suas muitas caractersticas, preocupava-se com o ambiente em que se inclua o
aprendiz - a fonte dos estmulos da aprendizagem e a socializao entendida como
necessidade do indivduo. Tinha caracterstica antiautoritria (horizontalidade professor-
aluno) e anti-intelectualista (o discente era mais livre para organizar seus conhecimentos)
(idem, p. 526-527).
Segundo Cambi (1999, p. 535-555), Dewey foi o maior pedagogo do sculo XX e maior
representante do ativismo pedaggico, capaz de assimilar, trabalhar e inovar em todos os
aspectos da educao, de modo livre e cauteloso, mesmo depois que o pragmatismo cedeu
espao para filosofias dialticas ou estruturalistas. Entretanto, pouco se fala de Dewey na
23

nossa realidade de ensino mdico, ao contrrio do que ainda acontece na Europa e nos EUA
(DENT, HARDEN, 2013; SWANWICK, 2011).
Ainda de acordo com Cambi, a escola nova tinha por fundamento tcito a ideologia
libertria, visando a um homem livre, autnomo, democrata, criativo, inteligente e feliz.
Diversos elementos do ativismo pedaggico foram incorporados por pedagogias com
ideologias que, segundo o autor, tm o intuito de conformar o indivduo a interesses externos
ao sujeito, tais como a pedagogia marxista e a catlica (CAMBI, 1999, p. 526). Com o passar
do tempo, a proposta inicial dessa pedagogia perdeu seu vigor libertrio e globalizante, dando
lugar, lentamente, pedagogia a servio da formao de mo-de-obra (idem, p. 533) ou de
massificao do simples o tecnicismo. Apesar de suas caractersticas positivas, contudo, a
escola ativa no est livre de crticas: segundo Matui, concordando com Ferreiro, no havia
preocupao de trabalhar a reconstruo dos conhecimentos fsicos no plano da reflexo e
abstrao lgico-matemtica elementos da metacognio, que ser explicada mais adiante
(MATUI, 2002, p. 194). Acreditamos, porm, que a busca incessante pela inovao positiva
da escola nova tenha preparado o campo para o desenvolvimento da cincia cognitiva e
levou ao desenvolvimento do construtivismo.
Na segunda metade do sculo XX, a pedagogia sofreu com a exacerbao do embate
ideolgico entre o marxismo (socialismo real, de cunho totalitarista) e as democracias liberais
(CAMBI, 1999, p. 600), mas tambm se beneficiou com as contribuies oriundas da cincia
cognitiva, de natureza interdisciplinar, a qual levou ao desenvolvimento da psicologia
cognitiva, base do construtivismo (CASTAON, 2006, p. 165-187). A literatura sobre o
construtivismo vasta e sujeita a diferentes interpretaes (MATUI, 2002; SALVADOR et al.,
1999; RANGEL, 2002; ZABALA, 1998), de modo que nos dedicaremos aos aspectos que
entendemos serem fundamentais.

2.3.2 Teoria construtivista
Resumidamente, o construtivismo uma proposta pedaggica de ensino ativo e
centralizado no aluno (ele o centro da ao educativa, devendo agir, interagir, com o objeto
para desenvolver seus esquemas cognitivos), horizontal (o professor e o aluno devem manter
um dilogo no hierarquizado), problematizador (estimula-se o interesse do aluno para que
ele se mova no sentido de um aprendizado de algo que lhe seja significativo), individualizado
(cabe ao professor avaliar o aluno permanentemente, de modo a ajustar os objetivos de
aprendizagem de acordo com o estgio de desenvolvimento de cada estudante), podendo ser
utilizado tanto para crianas quanto para adultos. Quanto mais o ensino se aproximar da
necessidade do indivduo ou de seu interesse, melhor a qualidade do aprendizado. Desse
24

modo, estimula-se o ensino atravs da soluo de problemas reais ou que tenham algum
significado para o indivduo.
A necessidade de conhecer cada aluno, avaliar seu estgio de desenvolvimento
cognitivo e ajustar a proposta pedaggica de acordo com a capacidade intelectual de cada
um leva concluso de que o professor precisa dominar aspectos da psicologia cognitiva para
cumprir com sua misso e se dedicar a cada aluno como pessoa nica. O construtivismo pode
ser aplicado para objetivos pedaggicos simples ou complexos, entretanto, quanto mais
sofisticados os objetos e objetivos de aprendizado, maiores os requisitos de raciocnio, maior
deve ser a capacidade do professor para mediar a aprendizagem, at que o aluno atinja o
estgio da autonomia intelectual, a capacidade do pensar complexo. Descreveremos alguns
pontos fundamentais do construtivismo, logo abaixo.
Nos textos consultados que abordam o construtivismo, as obras de Piaget e Vygotsky
so sempre citadas como ncleos da psicologia cognitivista, a base dessa proposta
pedaggica (CASTAON, 2006, p. 169; MATUI, 2002; SALVADOR et al., 1999; LIMA, 1980).
Porm, Piaget, com mais de 50 livros e centenas de artigos, no se destinava especificamente
pedagogia, mas sim epistemologia, de modo que a maioria das interpretaes de suas
pesquisas para a pedagogia provm de terceiros e, portanto, esto sujeitas a erros ou
diferentes interpretaes. O mesmo pode se dizer a respeito de Vygotsky, psiclogo russo,
mas este, diferentemente de Piaget, morreu ainda muito jovem, aos 38 anos.
Castaon afirma que Piaget, segundo ele o primeiro psiclogo cognitivista,
considerava que o processo cognitivo regido pela aplicao de regras, que so construdas
durante o processo de desenvolvimento cognitivo atravs da ao no mundo de um sujeito
orientado para metas e dotado de conscincia como um fenmeno biolgico bsico
(CASTAON, 2006, p. 169). A unidade bsica da teoria desenvolvida por Piaget
conceituada como esquema. Piaget entendia que esquema tudo aquilo que generalizvel
em determinada ao (PIAGET apud MATUI, 2002, p. 122). Segundo Matui, esquema uma
estrutura sensrio-motora e operatria pela qual o sujeito se adapta ao meio e o organiza.
Os esquemas se modificam e se formam (denominam-se, no estgio inicial, de o possvel)
com o desenvolvimento e atuam tambm como mediadores para a generalizao de uma
ao. Os esquemas podem ser representativos, presentativos e procedurais: a viso, a
suco, a preenso, a audio, o paladar, nmero, tempo, espao, classificao, seriao,
smbolos, conceitos, categorias, noes, hipteses e ideias, todos so exemplos de esquemas
(MATUI, 2002, p. 122-124).
Para Salvador e outros (1999, p. 88), interpretando o conjunto da obra de Piaget, a
construo dos esquemas cognitivos depende de como se apresentam os objetos da
realidade, as relaes do indivduo com eles e os esquemas preexistentes. Entretanto, a
realidade autntica de um objeto externo ao sujeito no pode ser apreendida em sua
25

totalidade. O que se internaliza como objeto interior decorre da atuao, fsica ou mental, do
sujeito sobre o objeto real e a interpretao dos fenmenos oriundos dessa interao, ou seja,
dos elementos que emanam desse relacionamento e sensibilizam o sujeito (SALVADOR et
al., 1999, p. 88). Essa atuao organizada no que Piaget chamava de esquemas de ao.
Quanto mais esquemas diferentes e melhor for a capacidade de se coordenarem e
combinarem, melhor o nvel intelectual da pessoa (idem).
Lima (1980) acrescenta que a ao cognitiva, produto da inteligncia, cria, coordena
esquemas, ajusta o equilbrio entre eles, enriquece os existentes ou produz novos. A
inteligncia tem funo criativa e organizadora dos esquemas e age por influncia da
afetividade (interesse ou necessidade). Ainda de acordo com Lima, as informaes novas so
produzidas pela interao do sujeito com o meio externo ou o prprio meio interno e tentam
ser assimiladas em algum esquema pr-existente. Quando isso no acontece, h um
desequilbrio cognitivo, forando a inteligncia a acomodar os estmulos na forma de novos
esquemas, ampliando a base de movimentos cognitivos e restabelecendo o equilbrio. A
prpria ao criativa da inteligncia sobre os esquemas j existentes pode gerar novos
desequilbrios, novas assimilaes, novas acomodaes e, portanto, novos esquemas.
Salvador e outros (1999, p.87) tambm asseveram que a mente e o conhecimento do
sujeito evoluem permanentemente, saindo de um estado preliminar para outro, mais
elaborado, durante o processo histrico. Sempre que houver estmulo ou fenmeno que no
encontre correspondncia nos esquemas j internalizados, ou seja, aquilo que o sujeito
entendia por verdade at ento, haver desequilbrio e a mente atuar no sentido de
reconstruir ou construir um novo esquema que restabelea o equilbrio cognitivo. Ou seja, um
estado preliminar de menor validade do conhecimento passa para outro, com maior validade.
Assim, com o passar do tempo, os esquemas se tornam cada vez mais ricos em
relaes, mais correspondentes realidade e mais complexos. Os conhecimentos fsicos
reconstrudos passam, atravs da reflexo, por um processo de abstrao lgico-matemtica,
no sentido da metacognio a conscincia plena e a capacidade de pensar em seu patamar
mais elevado (MATUI, 2002, p. 107-108; DAVIS et al., 2005; RIBEIRO, 2003).
Segundo todos os autores, o aprendizado s ocorre se houver interesse pelo objeto a
ser construdo e sua significao como novo esquema ou modificao de um pr-existente.
Esse seria um processo ativo, que dependeria da atividade, a ao do sujeito, sobre os
elementos internalizados em sua prpria conscincia. Portanto, o aprendizado e o
desenvolvimento da metacognio dependeriam mais da atividade do prprio indivduo
(MATUI, 2002, ZABALA, 1998; SALVADOR et al., 1999). Apontamos, aqui, que a
metacognio no se refere apenas s capacidades cognitivas superiores que se aplicam ao
exerccio de uma profisso, mas, sim, aos esquemas cognitivos que permitem a abstrao
dos elementos que compem uma determinada realidade complexa e a competente operao
26

intelectual sobre esses objetos, enriquecendo esquemas pr-existentes, criando novos e
aumentando as relaes entre essas estruturas. Assim, segundo Durak (2013), a obra de
Piaget tem natureza idealista (os mecanismos que ocorrem no sujeito levam ao
desenvolvimento cognitivo). Denominaremos a linha piagetiana de construtivismo original.
As contribuies de Lev S. Vygotsky (ou Vigotski) foram incorporadas s propostas
construtivistas mais recentes, conhecidas por scio-cultural ou scio-histrica ou ainda
poltico-construtivista (MATUI, 2002; SALVADOR et al., 1999; MACHADO, WANDERLEY,
2012). Para Veresov (2005), Matui (2002, p. 151), Salvador e outros (1999, p. 99-110), a teoria
de Vygotsky atribui todas as funes mentais como frutos da interao social do indivduo com
outro indivduo, internalizadas pela ao da mediao, aqui entendida como operao de
interpretao da realidade, procurando captar-lhe a essncia (MATUI, 2002, p. 65-71).
De acordo com Salvador et al. (1999, p. 99-110) e Matui (2002, p. 114-121), entre as
contribuies de Vygotsky para o scio-construtivismo, destacam-se: a mediao do
aprendizado, tanto pelo convvio com outros indivduos como tambm por signos e outros
instrumentos artificiais de origem social e cultural; a formao de conceitos; o nvel de
desenvolvimento efetivo ou real (NDE); nvel de desenvolvimento potencial (NDP); rea ou
Zona de Desenvolvimento Proximal (ZDP), que a diferena entre o que o indivduo consegue
fazer por si mesmo e aquilo que ele consegue realizar com auxlio de terceiros, mas que no
futuro poder ser realizado pelo indivduo, sozinho ou seja, o espao entre o NDP e o NDE.
Salvador e outros (1999) ainda nos lembram que outros autores desenvolveram ideias a partir
desses conceitos, tais como Rogoff (participao orientada) e Wood, Brunner e Ross
(metfora do andaime).
A mediao tem diversas acepes e usos (SIGNATES, 1998; ZANOLLA, 2012), mas
podemos abstrair destes o conceito de internalizao de uma essncia da realidade, atravs
de um instrumento que se interpe entre o objeto real e o objeto construdo no sujeito, o
mediador: espao, tempo, currculo, professores, linguagem, cultura, colegas, famlia,
sociedade, ideologia, histria pessoal, conhecimentos prvios, instrumentos cientficos,
trabalho etc. Portanto, o mediador pode ser interno ou externo. Hegel desenvolveu sua
filosofia considerando mais os mediadores internos e histricos, enquanto que Vygotsky
acrescentou os elementos materiais e sociais para servir ao propsito de sua pedagogia de
prxis sociocultural (MATUI, 2002, p. 65-71).
Piaget lamentou no ter conhecido Vygotsky, pois, segundo ele, o encontro teria sido
mutuamente profcuo (PIAGET, 1962) e, de fato, talvez tivssemos antecipado em algumas
dcadas o entendimento interacionista do construtivismo, ou seja, decorrente do
relacionamento dialtico do sujeito com a realidade, em que os processos que ocorrem no
primeiro (Piaget) so to importantes quanto os objetos que compem o segundo (Vygotsky).
Uma interao que, segundo Matui (2002, p. 31-47), leva a uma composio no sentido do
27

equilbrio, construindo esquemas ou estruturas cognitivas progressiva e qualitativamente
superiores, complexas e ricas em relaes. Matui faz sua proposta de construtivismo scio-
histrico pelo interacionismo, a sntese entre o plano das ideias (Piaget) e o plano material
(Vygotsky), ou seja, o foco na relao entre o sujeito e a realidade exterior (MATUI, 2002, p.
146-147).
Uma concluso que se pode tirar da psicologia cognitiva, a respeito dos processos de
aprendizagem, a necessria ateno diversidade, ou seja, considerar que a educao
deve levar em conta as particularidades iniciais e vicissitudes de cada indivduo (ZABALA,
1998, p. 33-34). Cada indivduo difere dos outros por seu conjunto de caractersticas distintas,
tais como: estgio de desenvolvimento cognitivo, capacidade intelectiva, conhecimentos
prvios, estruturas (ou esquemas) preexistentes. Em outras palavras, cada pessoa tem seus
prprios NDE, NDP e, consequentemente, ZDP. Atravs da avaliao inicial de cada aluno,
determinam-se seus NDE e NDP.
No construtivismo, a avaliao tem o propsito de conhecer cada aluno e acompanhar
o seu desenvolvimento, adaptando o ensino s suas necessidades. A avaliao um
processo iterativo, contnuo e deve ser realizada desde o princpio, antes mesmo do ensino
propriamente dito. Durante a aprendizagem, o processo contnuo da avaliao formativa ou
mediadora corrige os desvios da meta educativa para aquele aluno, ou seja, cuida dos
aspectos relativos ZDP. J no ensino tradicional, a avaliao o ltimo ato pedaggico e se
limita a classificar, aprovar ou desaprovar o desenvolvimento, mas no serve para corrigir ou
melhorar o aprendizado do aluno avaliado (HOFFMANN, 2009a, 2009b; MNDEZ, 2002;
ZABALA, 1998, p. 21).
Portanto, no ensino construtivista, a avaliao formativa ou mediadora possui papel
central, imprescindvel, pois permite ao professor corrigir os problemas que surgem com
cada aluno, durante sua formao. A avaliao formativa favorece o sucesso educativo de
todos os estudantes, embora tambm acreditemos que possa inibir o livre desenvolvimento
dos alunos com maior potencial, se for mal aplicada (HOFFMANN, 2009a, 2009b; MNDEZ,
2002; ZABALA, 1998, p. 21).
Como h mais de um tipo de construtivismo, Custdio e outros (2013) propuseram
cinco critrios para identificar e caracterizar uma prtica didtica construtivista: avaliao
inicial, criao do conflito cognitivo (significao ou problematizao), mediao para
apropriao do conhecimento (cuja importncia tanto maior quanto mais heternomo for o
aluno) , aplicao do conhecimento adquirido com avaliao de retorno e reflexo sobre a
aprendizagem a esses dois ltimos itens atribumos o conceito da avaliao formativa.


28

2.3.3 Crticas ao ensino construtivista
No construtivismo, os alunos precisam assumir a responsabilidade pela prpria
educao e uma postura proativa, interessada, deixando de ser plo passivo, receptor e
passando a exercer ao sobre os objetos (exteriores e interiores), para desenvolverem sua
metacognio. Sendo assim, no construtivismo, tanto o professor quanto o aluno so mais
exigidos. Logicamente, quanto mais exigncias e mais requisitos, maior a chance de
insucesso. De fato, sabe-se que a complexidade inerente ao construtivismo leva a equvocos
em sua interpretao e inviabilidade em sua execuo, o que certamente contribui para
denegrir sua reputao (RANGEL, 2002; BORTOLOTI, 2010).
Acreditamos que existem diversos outros entraves opo pelo construtivismo, alm
da adequao do professor e as caractersticas quantitativas e qualitativas do grupo de
alunos: tempo maior para o cumprimento de um contedo nominal similar ao do ensino
tradicional; maior necessidade de recursos humanos e financeiros; estrutura fsica adequada
para o ensino significativo. A situao catastrfica da educao fundamental brasileira, que
pretendia adotar o construtivismo, ilustra perfeitamente que o sucesso no depende apenas
da cincia cognitiva. O construtivismo, strictu sensu, um sonho distante, numa sociedade
que oferece poucas condies de ensino. Tentar adot-lo sem condies adequadas
suicdio educacional, uma enorme irresponsabilidade governamental (BORTOLOTI, 2010).
Com relao prtica construtivista propriamente dita, chama-nos a ateno a questo
da mediao. Segundo Zanolla (2012), Adorno faz objees ao ensino sociocultural, a partir
de sua teoria crtica. Ele denuncia o risco da mediao social, tal qual a proveniente de um
professor, afirmando que ela pode ser contraditria e alienar o indivduo, atravs da prtica
cristalizada, ao invs de promover a compreenso do mundo e sua mudana. Com o mau uso
da mediao, a prtica se torna sujeito da ao e o indivduo se torna a coisa modificada, de
modo que a mediao celebra, em nome da conscincia, pseudoconscincia (idem, p. 11).
Desse modo, a mediao sem uma anlise crtica do sujeito leva-o a ser dominado: o perigo
da conciliao do pensamento prtica, e a objetivao da subjetividade, levaria o sujeito a
cometer atrocidades de maneira racional em nome de mtodos e teorias (idem, p. 12). A
soluo passa, necessariamente, pela formao da autonomia do indivduo em refletir e no
aceitar ingenuamente a mediao da prtica social, nem se deixar aderir ao coletivo para no
ser heternomo. Assim, ainda interpretando Adorno, Zanolla afirma que nunca se deve perder
o sentido da contradio da mediao como instrumento ideal para conhecer a realidade
(idem, p. 13-14).
Segundo Matui, existem duas naturezas de mediao: a instrumental (controle
material, do ambiente ou fazendo uso de tcnicas) e a de signos ou palavras. Alm da
interposio entre sujeito e objeto, o mediador tambm determina quais fenmenos do objeto
29

sero observados pelo aluno e/ou conduzem sua interpretao (MATUI, 2002, p. 65-71).
Portanto, um instrumento para educar, mas tambm pode ser usada para conformar a viso
do sujeito sobre a realidade segundo as intenes de quem medeia. luz do personalismo,
essa possibilidade oculta o arbtrio indevido.
Depois de internalizadas, as ideias passam a ser, elas prprias, mediadoras de outras
significaes externa-interna ou interna-interna. Morin (2011, p. 54) e Piaget (2011, p. 333-
360) advertem que as ideias nem sempre se comunicam com a realidade. Elas tambm
podem esconder a verdade e racionalizar o equvoco. No caso do estudante de medicina, a
percepo deturpada do trabalho mdico, a sociedade como um todo e o Governo pode
direcionar negativamente os objetivos finais que ele tem para sua educao e a prpria vida.
Desse modo, o professor e qualquer outro que se posicione como mediador, pode
invadir a esfera da pessoa do aluno e provocar arbtrio, tornando-o a coisa a ser modificada e
no o sujeito agente da prxis. Ou seja, a mediao pela prtica social, que visa a evitar que
o indivduo tenha por fim apenas o seu prprio bem e passe a se interessar tambm pelo bem
da sociedade, leva a uma situao diametralmente oposta e igualmente questionvel: o
indivduo passa a ser meio, instrumento, coisa, que serve a fins que lhe so externos.
Portanto, com o pressuposto personalista de que o aluno o valor ao qual se destina
o processo educativo, ou seja, para ele que se pretende fazer o bem e a ele cabe decidir os
objetivos finais para sua vida, preciso estimul-lo a desenvolver conscincia crtica no
apenas do que constri em seu imo, mas, principalmente, sobre a mediao que se opera
nesse processo, tanto externa quanto internamente.

2.3.4 Prtica educativa
Alm dos elementos epistemolgicos da medicina, alguns aspectos da integrao
ensino-servio e as bases histricas e cientficas do construtivismo, cabem alguns
apontamentos a respeito da prtica educativa.
Segundo Luckesi (2011), o primeiro direcionador da prtica educativa deve ser o
projeto poltico-pedaggico (PPP) da instituio de ensino e do conjunto de professores
envolvidos. O PPP procura estabelecer as linhas gerais da educao, estipula objetivos finais
e parciais, orienta a construo do currculo e as escolhas didticas. Nesse sentido, Perrenoud
(2000) tambm opina que o docente deve aprender a trabalhar em equipe, analisar e enfrentar
situaes complexas em grupo, estimular a formao tica dos alunos e se dispor prpria
formao contnua.
No Curso de Medicina da UNIR, no houve a incluso dos docentes de oftalmologia
na construo do projeto poltico-pedaggico, tampouco na construo do currculo geral.
Tambm nunca houve convite para a discusso dos temas de interesse geral ou participao
30

de qualquer tipo. Assim, o atual ensino da oftalmologia da UNIR, incluindo objetivos, currculo
e didtica, est dissociado de qualquer PPP institucional porm, encontra-se delimitado pela
diviso da carga horria, local e momento do curso em que ocorre.
Quando h objetivos educativos institucionais, um currculo geral definido pelo
colegiado e uma linha de ensino definida, o docente tem uma referncia para o planejamento
do seu trabalho. At h pouco tempo os docentes em medicina no conheciam formas de
ensino que fugissem ao modelo tradicional (flexneriano) e no tinham de se preocupar em
adequar o ensino de sua disciplina a um projeto mais amplo, de ensino globalizador, tais como
o PBL (ALBANESE, 2011). Embora a proposta dos novos mtodos de ensino globalizador
sejam elogiadas, Albanese, fazendo uma reviso da literatura, considera desestimulador o
fato de no existirem evidncias incontestveis, em trabalhos bem realizados, que atestem a
superioridade absoluta do PBL ao modelo tradicional, opinio sinrgica de Garcia (2009).
Porm, existem sim diferenas: detectou-se que o PBL aumenta o interesse do aluno pela
medicina generalista (GOMES, REGO, 2011).
Outras caractersticas que diferem os mtodos globalizadores do ensino tradicional
merecem ser lembradas, por seus aspectos positivos: A rede social de interaes
concomitantes entre alunos, professor e paciente, em uma dada realidade, perfaz um Sistema
Adaptativo Complexo (Complex Adaptative SystemCAS), em que as opinies, aes e
resultados de cada indivduo fazem parte da vivncia dos outros e enriquecem a
aprendizagem de todos. Alm do conhecimento que construdo internamente em cada
sujeito, existe o conhecimento construdo e compartilhado coletivamente, pelas interaes
sociais (MENNIN, 2007). So abordagens com o paradigma da auto-organizao dos
indivduos que servem, alm do ensino, para organizar o trabalho e as instituies,
promovendo mudanas slidas e eficazes que diminuem a dependncia de decises
centralizadas para melhorias e o bom andamento dos servios (MENNIN, 2010; GOLDSTEIN,
1994).
A vivncia da realidade, com suas interaes sociais, independentemente do modelo
pedaggico utilizado, tornam especialmente importantes as ponderaes sobre o currculo
no-formal. Entende-se por currculo no-formal tudo o que no explicitamente declarado
nas intenes educativas. So os elementos que existem de forma implcita ou os que, por
no existirem, levam a consequncias em outros elementos do processo de ensino-
aprendizagem. Podem ter, portanto, conotao positiva ou negativa (HAFFERTY,
GAUFBERG, 2013).
O aluno observa o professor, outros mdicos, os colegas e toda a realidade, durante
seu aprendizado. Diversos artigos abordam conduta, comportamento ou atitude do mdico
recm-formado, que se espelha no seu professor, o mediador de ensino (BALLESTER, 2011;
GARCIA et al., 2010; COSTA, AZEVEDO, 2010; BINZ et al., 2010). Deste modo, dentro de
31

uma postura personalista, o mdico-professor deve ter mximo zelo com sua conduta, frisar
as atitudes humanas e fazer reiteradas observaes positivas ao comportamento tico,
garantindo que o aluno compreenda que o paciente uma pessoa de igual valor ao dele
prprio. Somente isto garantir a manuteno das atitudes corretas, o autntico vnculo
mdico-paciente e a comunicao plena.
Com relao ao processo de ensino-aprendizagem, a literatura aponta para a
necessidade de ajustar o mtodo didtico s intenes do ensino, o contexto e outras
variveis. Na medicina, cada realidade, cada disciplina e cada momento tem objetivos e
currculos especficos. Portanto, o professor pode e deve optar pela estratgia que melhor se
adeque aos propsitos educativos: aulas expositivas, pequenos grupos, ensino ao lado do
paciente, tutoria, prtica monitorada, ensino na comunidade, portflio, roda de discusses etc.
ou a combinao delas. A escolha dos contedos e mtodos de ensino envolvem temas
bastante abrangentes, que fogem ao escopo dessa reviso (BORDENAVE, PEREIRA, 2011;
DENT, HARDEN, 2013; SWANWICK, 2011; GIL, 2005; MACHADO, WANDERLEY, 2012;
ZABALA, 1998).
Para concluir, chamamos ateno para a despreocupao generalizada com os
vnculos da cincia cognitiva e o desenvolvimento da tica. De toda literatura pedaggica geral
obtida, encontrou-se apenas um autor que abordasse a tica com o destaque que,
acreditamos, deveria orientar o ensino geral (LUCKESI, 2011, p. 38-49). O panorama para o
ensino da medicina no nos pareceu muito mais alentador e foi motivo de preocupao,
porque o comportamento tico central ao exerccio da medicina e, por isso, deveria ser
abordado de modo transversal e prioritrio.

2.4 Educao Mdica

Inicialmente, preciso declarar que o ensino da oftalmologia no Curso de Medicina da
UNIR muito pobre, com carga horria de apenas 40 horas durante a graduao e sem
oferecer nenhum componente prtico. Seus professores voluntrios reproduzem parte de sua
formao tradicional ou flexneriana (ALMEIDA FILHO, 2010), valendo-se de aulas tericas,
expositivas, amputando o estgio prtico. Assim, o curso no est de acordo com as DCN,
nem as prticas pedaggicas preconizadas pelo Governo (MACHADO, WANDERLEY, 2012;
BORDENAVE, 2011). Com relao ao ensino da oftalmologia na graduao, nada notamos
de novo, alm do que j comentamos, na introduo.
Com relao educao mdica, de forma geral, a maioria dos artigos encontrados
na rea foi publicada na Revista Brasileira de Educao Mdica (RBEM), nico peridico
brasileiro dedicado ao assunto, com classificao Qualis-Capes B3 e, portanto, sem clculo
32

de fator de impacto. Contudo, existem outros peridicos que publicam artigos relacionados ao
ensino na medicina. Via de regra, o contedo dos artigos publicados no Brasil se alinha com
as DCN para o curso de medicina e as proposituras do MEC e do MS. A educao dos futuros
mdicos tem sido avaliada e modificada sob o prisma da prxis social, formando pelo e para
o trabalho no SUS, portando escopo sociolgico. Poucos artigos dissociam-se da
conformao do ensino para o atendimento dos propsitos organizacionais da assistncia
pblica.
No encontramos livros sobre educao mdica publicados nos ltimos cinco anos,
apenas um ttulo relacionado histria do ensino da medicina no Brasil (SALGADO, 2013).
Localizamos dois livros que foram publicados h 10 anos (MOURA, 2004; MARINS et al.
2004), uma obra de 1999, apresentando uma viso sociolgica da reforma da educao
mdica (ALMEDA, 1999) e outros textos, tambm antigos, que nos chamaram a ateno por
conterem referncias s caractersticas individuais dos estudantes e dos professores, alm
de algumas opinies sobre como se deve ensinar medicina (LANE et al., 2000; LIMA-
GONALVES, 2002). Entretanto, nenhum desses trabalhos pareceu-nos aprofundar nessas
questes. Por fim, destacamos o livro de Marcondes e Gonalves (1998), bastante extenso e
que reflete as discusses sobre educao mdica que ocorriam no final do sculo passado,
principalmente no mbito das escolas paulistas.

2.4.1 Educao mdica em outros pases
Faremos agora a apresentao de algumas informaes disponveis na literatura
cientfica em lngua inglesa, antes de analisarmos a realidade de nosso Pas.
Na literatura internacional em lngua inglesa, tambm se percebe uma
preocupao com os objetivos sociais do ensino e o ensino globalizador, apontando para a
adoo do Problem Based Learning (PBL) e do Ensino Baseado em Evidncias (EBE).
Entretanto, o PBL nem sempre considerado superior ao ensino tradicional (NANDI et al.,
2000) e ele exige maior organizao da instituio de ensino superior (IES), coordenao do
corpo docente e campos de estgio adequados (DENT, HARDEN, 2013, p.7359-7642). No
h pesquisas bem elaboradas que comprovem a superioridade absoluta do PBL e a literatura
indica como alternativa vivel a associao de mtodos globalizadores e o currculo tradicional
(PROVAN, 2011; FRANKLYN-MILLER et al., 2007; BOOHAN, McKEOWN, 2012;
SWANWICK, 2011).
Tambm no identificamos, nos trabalhos encontrados que se destinam aos
professores, referncias suficientes para compreender as bases pedaggicas e
epistemolgicas que deram origem s propostas. Nos dois livros sobre educao mdica
consultados, o professor convidado a novas prticas, sem que se d nfase compreenso
33

de como se operam o pensamento e o aprendizado no aluno (DENT, HARDEN, 2013;
SWANWICK, 2011). A avaliao individual tratada como algo simples e algo desvinculada
da teoria.
Segundo Grant (2011), a educao mdica vem sendo arena para grandes conflitos
entre ideologias, paradigmas cientficos, mtodos de ensino, objetivos, necessidades e
interesses. Existem muitas propostas de mudanas do ensino mdico, porm, so inmeras
realidades e crticas diferentes (MENNIN, 2007), dificultando qualquer comparao
metodolgica entre diferentes instituies. Em outras palavras, h mais sugestes,
conjecturas, suposies e opinies (qualitativas) do que aferies (quantitativas). Grant (2011)
ainda observa que as tentativas de mudar o ensino mdico ocorrem mais rapidamente e
independentemente do que os ciclos de avaliao e pesquisa.
Tambm se percebe, na literatura internacional (DENT, HARDEN, 2013;
SWANWICK, 2011), que a preocupao mais extensiva sobre mltiplos tpicos da educao
mdica no se traduz em prticas que se rotulam construtivistas ou de ensino sociocultural.
O ensino que se preconiza para a medicina nos pases de lngua inglesa tambm ,
atualmente, centralizado no aluno, valoriza a aprendizagem ativa, significativa, atravs da
vivncia da realidade e muda o foco do conhecimento para o das habilidades. Chama ateno
a viso compartilhada pelos autores dessas obras de que a medicina generalista, ou de
famlia, hoje uma especialidade (no sentido de uma necessria formao em ps-
graduao) e deve ser a mais valorizada, no ensino e na prtica, para inverter o modelo
reducionista de assistncia, baseado nas especialidades de iure et de facto. A consequncia
desse raciocnio a de que o mdico recm-formado no estaria pronto para atuar, de modo
independente.
Mas h um ponto positivo a destacar: o ensino mdico parece ter deixado de ser um
usurio passivo dos conhecimentos pedaggicos e passou a ser um polo ativo, desenvolvedor
de novos conceitos e mtodos (SWANWICK, 2011, p. 808-826), tais como o PBL, que j
discutido no ensino de outras cincias, tais como a computao (OGRADY, 2012). No livro
A practical guide for medical teachers (DENT, HARDEN, 2013), temas tradicionais so
apresentados junto com tpicos pouco abordados, de modo geral, mas que deveriam ser mais
explorados: educao baseada em objetivos, currculo no-formal (currculo oculto, currculo
ausente), mentoria, estudo independente e capacidade de estudo independente, PBL, Team
Based Learning (TBL), estudo com integrao de disciplinas, preparao para a prtica
generalista, ensino em pequenos grupos, aprendizado em grupos, educao interprofissional,
tica, comunicao clnica, profissionalismo, educao baseada em evidncias, segurana do
paciente, avaliao em suas mltiplas faces, profissionalismo, liderana em ensino mdico,
ambiente educacional, administrao de escolas mdicas, entre outros assuntos.
34

J a obra de Swanwick (2011), Understanding medical education: evidence, theory
and practice, menos abrangente do que o livro de Dent e Harden, aborda o ensino com maior
preocupao pela pessoa do estudante e da boa prtica mdica, fazendo uma relao entre
as humanidades e a medicina. Chama ateno o modo como aborda os aspectos tericos
que podem ajudar na prtica do ensino e no desenho do currculo mdico.
Em meio a tantas diferentes opinies, conflitos terminolgicos, teorias e experincias
em educao mdica, procuraremos nos ater ao cerne do ensino globalizador que visa
formao para a prtica mdica complexa, generalista, segundo os princpios abordados
acima.

2.4.2 Educao mdica no Brasil - integrao ensino-servio do SUS
Com a influncia do movimento da reforma sanitria brasileira (PAIM, 2007, p. 30) no
iderio do SUS e na Constituio Federal de 1988 (CORDEIRO, 2004), o Estado passou a
ser responsvel pela sade pblica universal e irrestrita. Desse modo, era necessrio formar
trabalhadores capazes de exercer a prxis social da sade, ou seja, profissionais alinhados
ao escopo da integralidade, servindo s necessidades determinadas pelo Governo,
comunidade atendida e trabalhadores, adequados para o cumprimento das demandas da
Poltica Nacional para a Ateno Bsica (PNAB), dada como imprescindvel para a
consolidao do SUS (CONASS, 2011; MINISTRIO DA SADE, 2009; CAMPOS et al.,
2001).
Denomina-se prxis a integrao do pensar e agir, o conjunto terico-prtico em
relacionamento dialtico contnuo. Pode-se contextualizar a integralidade como caracterstica
ontolgica, a totalidade do paciente propriamente dito, ou como caracterstica da assistncia
a ele oferecida, isto , o cuidado pleno, completo, que corresponda satisfatoriamente a todas
suas necessidades em sade (MATTOS, 2004).
Assim, para atingir os objetivos do SUS, os Ministrios da Educao (MEC) e da Sade
(MS) passaram a articular as reformas integradas, ora em curso, do ensino e do trabalho em
sade (MINISTRIO DA SADE, 2002), com nfase na ateno bsica (AB). Com inspirao
no construtivismo sociocultural, ou pedagogia poltico-construtivista, optou-se pela estratgia
da integrao ensino-servio, ou seja, a formao pelo trabalho e para o trabalho. Desse
modo, o currculo deixou de se ater aos aspectos cientficos, cognitivos, profissionalizantes e
passou a se preocupar tambm - ou principalmente - com as questes relativas sociedade,
com a instituio da prxis social (MACHADO, WANDERLEY, 2012).
A efetivao da integralidade na assistncia depende da aceitao e implementao
desse paradigma pelos profissionais que atuam no sistema. A Poltica Nacional para a
Ateno Bsica (PNAB) estipula que o profissional da ateno bsica (AB), por estar em
35

proximidade com a comunidade, deve se preocupar com o indivduo em sua plenitude e com
a completude do atendimento a ele oferecido - respectivamente, planos individual e sistmico
da integralidade -, assumindo o cuidado e, quando necessrio, coordenando a linha ou a rede
de cuidado necessria quela pessoa, fora da AB (MINISTRIO DA SADE, 2007).
Reciprocamente, o sucesso da integralidade, envolvendo a ateno especializada, tambm
requer aceitao e emprego desse princpio pelos diferentes servios e profissionais que
compem a rede fora da ateno bsica como, por exemplo, o servio de atendimento
especializado em oftalmologia e o mdico oftalmologista que nele atua.
Portanto, considerando a importncia do sentido da viso e a prevalncia das afeces
que a afetam, pode-se inferir que os mdicos atuantes na ateno primria, mormente na AB,
devem assumir a responsabilidade de promover a linha de cuidado oftalmolgica bsica,
atravs de aes de deteco e preveno de afeces oculares, para que efetivamente se
institua a ateno oftalmolgica bsica, alm de estabelecerem uma comunicao com o
especialista (MINISTRIO DA SADE, 2008a, MINISTRIO DA SADE, 2008b).
Entretanto, a educao universitria em sade, de modo geral, compe-se de
professores sem preparo adequado para o ofcio e que permanecem alheios aos
desenvolvimentos da pedagogia, pois o modelo flexneriano de ensino fundamenta-se apenas
na transmisso de informaes disciplinares (COSTA et al., 2012; COSTA, 2007; BRIANI,
2001; RAULI, TESCAROLO, 2009; KASPER, 2005), desvinculando-se da prxis social. O
habitus que existe nos professores passa a ser um obstculo s mudanas pretendidas.
Segundo Wacquant (2007), denomina-se habitus a influncia das estruturas da
sociedade ou da cultura sobre os esquemas cognoscitivos de um indivduo, que o fazem
pensar, acreditar, imaginar, sentir e agir de um modo compatvel com a realidade social
exterior, tendendo a mant-la (WACQUANT, 2007). O habitus atua na mediao e na ao,
a interface que conforma a entrada e a sada entre o sujeito e o mundo. Para que o futuro
mdico e o professor assimilem o projeto de mudana da realidade social, necessrio haver
mudana do habitus ou, no entendimento de Piaget (2011, 333-347), do que ele denomina de
ideologia.
De fato, alguns autores detectaram que o ensino mdico ainda no se adequa para a
prxis social em outros pontos, alm dos contedos e prticas pedaggicas inadequadas: a
resistncia de IES e docentes na adoo de novos modelos de ensino e trabalho
(PIERANTONI et al., 2006; COSTA, 2007). Mas a realidade da assistncia tambm no
favorece a implantao do ensino da oftalmologia e no h ensino prtico da oftalmologia para
o Curso de Medicina da UNIR, no SUS de Rondnia.


36

2.5 A Realidade da Assistncia Oftalmolgica

O interesse da sociedade pela melhoria da assistncia na sade ocular e o interesse
do aluno pela sua formao levam-nos a considerar os problemas da realidade a serem
resolvidos e, ao mesmo tempo, pensar no local e no mtodo de ensino.

2.5.1 Sade ocular em Rondnia
Rondnia tinha, pelos dados do censo de 2010 (IBGE, 2012), perto de 1.550.000
habitantes, dos quais perto de 20% afirmava apresentar algum grau de deficincia visual,
conforme a Tabela 1. Esse resultado foi decorrente de respostas subjetivas de auto avaliao,
sem levar em conta a classificao oftalmolgica mundial para cegueira e baixa viso,
presente na ltima Classificao Internacional de Doenas (CID-10) (PASCOLINI, MARIOTTI,
2012). Tambm no houve anlise com relao s causas ou repercusses funcionais, sociais
e financeiras dessa deficincia.
No existem publicaes a respeito da situao da sade ocular no Estado de
Rondnia e as informaes da populao brasileira, na literatura, so esparsas e parciais. Em
2010, a OMS (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2010) estimava que 0,58% das
pessoas do mundo eram cegas de ambos os olhos, e que 3,65% tinham baixa viso moderada
ou severa no melhor olho. Esses nmeros j fazem da viso uma importante preocupao da
sade, mas a dimenso do problema maior, pois as estatsticas no incluem as pessoas
cegas ou com baixa viso de apenas um olho, nem as pessoas com baixa viso considerada
leve (acuidade visual melhor do que 20/60 e pior do que 20/30, no melhor olho).

TABELA 1: Prevalncia de deficincia visual referida na populao geral do Brasil e em
Rondnia, 2010
Tipo de dificuldade visual Brasil Rondnia
Pequena 15,72% 15,13%
Grande 3,20% 3,00%
Completa 0,30% 0,15%
Total 19,22% 18,28%
Fonte: Censo Oficial do Brasil, 2010 (http://www.censo2010.ibge.gov.br)

Adicionalmente, existem discrepncias entre o que se interpreta a partir da
nomenclatura da classificao formal e a avaliao que os prprios sujeitos fazem a respeito
da importncia de sua prpria viso. A denominada baixa viso leve pode dificultar ou
impedir o indivduo de executar certas tarefas, tais como conduzir veculos ou trabalhar onde
37

se exija boa acuidade visual. So frequentes, na prtica deste pesquisador, queixas dos
pacientes com baixa viso leve para atividades diversas, inclusive as que trazem implicaes
econmicas e de autonomia, tais como leitura, escola, trabalho e deslocamento. Tambm so
comuns os casos de pessoas que no conseguem se aposentar, mesmo com dificuldades
visuais, devido norma.
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) publicou, em 2003 (CONSELHO
BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA, 2003), estimativas a respeito da cegueira e baixa viso
no Pas, levando em conta os diferentes nveis econmicos, qualidade dos servios de sade,
faixas etrias e causas. Segundo esse documento, 1,2% das pessoas pobres que vivem nas
regies menos desenvolvidas e com baixa qualidade da assistncia mdica apresentam
cegueira. O CBO afirmava tambm que a baixa viso atingia grande parcela da populao. A
estimativa para 2004 a de que haveria quatro milhes de brasileiros com acuidade visual
entre 20/60 e 20/400 no melhor olho (menos de 30% de viso e em um olho s).

2.5.2 Assistncia oftalmolgica no Estado de Rondnia
Em Rondnia, atualmente (2014), 50 especialistas em oftalmologia ativos esto
registrados no Conselho Regional de Medicina (CREMERO), o que atende as recomendaes
quantitativas da Organizao Mundial da Sade (OMS) (CONSELHO BRASILEIRO DE
OFTALMOLOGIA, 2011). Contudo, poucos oftalmologistas atuam na rede pblica e todo
atendimento do Governo do Estado concentra-se na Policlnica Oswaldo Cruz (POC),
atualmente instalada, de modo precrio, em prdio que no foi preparado para sua funo.
Poucas prefeituras oferecem alguma assistncia oftalmolgica, e a cobertura permanece
muito aqum da necessidade.
A POC conta com apenas nove oftalmologistas, contratados para cumprir jornada de
40 horas semanais cada, trabalhando sem condies propcias, pois apenas um dos trs
consultrios apresenta condies de uso, ainda assim de forma precria. As salas so mal
arejadas, mal iluminadas e no tm isolamento acstico pode-se ouvir, do lado de fora do
consultrio, o dilogo que ocorre do lado de dentro e vice-versa.
Diversos equipamentos utilizados na rotina do oftalmologista esto ausentes
(oftalmoscpio direto, lente de gonioscopia, auto-tonmetro), quebrados ou com mau
funcionamento (auto-refrator, refrator de Greens, oftalmoscpio indireto, lmpada de fenda,
tonmetro de aplanao de Goldman), obrigando o mdico a levar alguns instrumentos e
materiais de uso particular para usar no atendimento dos pacientes do SUS. Frequentemente
tambm faltam insumos e instrumentos, tais como gazes, cotonetes, agulhas de insulina
(utilizadas para remover corpos estranhos da crnea), colrios para uso diagnstico e
38

teraputico, pinas, tesouras, sabo e antissptico. H falta d'gua recorrente nas pias dos
consultrios, contrastando com a entrada de gua da chuva, pelo telhado.
Alm dos consultrios bsicos, existem dois equipamentos para exames subsidirios
no setor, o topgrafo de crnea e o campmetro computadorizado que, a despeito dos
elevados custos de aquisio, h cerca de quatro anos, nunca foram instalados, por motivos
desconhecidos. O retingrafo e o laser para fotocoagulao de retina so utilizados
ocasionalmente por um nico mdico especialista no segmento posterior do olho, ficando
ociosos na maior parte do tempo. Para atender todos os pedidos mdicos de exames
subsidirios e procedimentos com Neodmio-YAG-Laser (iridotomia e capsolutomia posterior),
utiliza-se a rede privada conveniada com o SUS. Entretanto, diversos exames e
procedimentos no esto disponveis de forma alguma, tais como a tomografia de coerncia
ptica (TCO), microscopia especular de crnea (MEC), tomografia de crnea,
eletrorretinograma (ERG), eletro-oculograma (EOG), testes especficos de microbiologia,
funo visual etc. Dos exames e procedimentos disponveis pelo servio pblico, alguns
demoram muito tempo para serem realizados pelo SUS e, por isso, muitos pacientes so
obrigados a recorrer aos servios particulares.
O atendimento em oftalmologia mdico-centrado, isto , o oftalmologista o nico a
responsabilizar-se pela integralidade do usurio, ocupando-se com tarefas que poderiam ser
feitas por outros trabalhadores e com apoio de tecnologias duras. O tempo til desperdiado
poderia ser empregado na qualidade do atendimento e/ou na produtividade.
A gesto impe meta quantitativa de atendimentos, no de qualidade ou
resolutividade. Determinou-se que cada consulta oftalmolgica dure 15 minutos ou menos.
Dessa forma, a semiologia, ainda que direcionada ao aparelho visual, torna-se sucinta em
demasia e prejudica o diagnstico de muitas doenas oculares ou sistmicas. Apesar da
experincia profissional reduzir os prejuzos decorrentes dessa minimizao extrema da
semiologia e do raciocnio clnico, h prejuzos, erros e, portanto, m assistncia.
O pronturio mdico utilizado na POC emblemtico da m assistncia e da m
comunicao entre os diferentes profissionais e servios, principalmente da ateno bsica.
O pronturio no universal, contm apenas as informaes geradas dentro da prpria
instituio e geralmente desorganizado, incompleto, mal preenchido e no permite o
trabalho interdisciplinar, nem o raciocnio clnico sistmico. Alm disso, denota escassez de
tempo para cada atendimento e sugere a inexistncia de linhas de cuidado e de
responsabilizao pela integralidade dos usurios, nesse nvel da ateno.
Para os oftalmologistas da POC, inexistem chefia, coordenao, educao
permanente e controle externo. A boa relao mdico-paciente, cumprimento de carga
horria, acolhimento, humanizao, resolutividade, responsabilizao e comunicao entre
trabalhadores e usurios dependem apenas da boa vontade e compromisso de cada mdico.
39

A qualidade e resolutividade tambm so dificultadas ou impossibilitadas pela ausncia, no
hospital pblico de referncia estadual, o Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP), de centro
cirrgico apto aos tratamentos mais importantes, de catarata, glaucoma, crnea e afeces
da retina e vtreo.
Entretanto, h alguma esperana de melhora. No ms de fevereiro de 2013, o
Secretrio Adjunto de Sade do Estado reuniu-se com os oftalmologistas e solicitou-lhes o
auxlio para implantar o servio pblico de cirurgia de retina e vtreo no HBAP, a fim de
substituir a empresa ento contratada pelo Governo. Durante o encontro, evidenciou-se a
impossibilidade de desvincular o tratamento das doenas vtreo-retnicas das cirurgias mais
importantes do segmento anterior do bulbo ocular, de catarata e de transplante de crnea.
Dessa forma, combinou-se que os mdicos e a SESAU deveriam colaborar e organizar um
servio cirrgico oftalmolgico mais amplo, abrangendo as maiores e mais prementes
necessidades da populao. Trs mdicos, incluindo este pesquisador, fizeram o projeto
inicial para a instalao desses servios e tambm para a melhoria do setor de oculoplstica.
Esse projeto foi entregue SESAU no comeo de 2013 e est sendo acompanhado pelo
Ministrio Pblico do Estado de Rondnia. A elaborao do documento foi, em grande parte,
resultado das reflexes e conhecimentos trazidos pelas disciplinas do Mestrado Profissional
em Ensino em Cincias da Sade (MPECS) da UNIR.
Com relao rotina de trabalho, quatro dos nove mdicos mantm um regime
particularizado devido s necessidades de suas reas de atuao ou simples preferncia
pessoal. O retinlogo com atuao preponderante em casos de recm-nascidos com
retinopatia da prematuridade trabalha mais no berrio, na UTI neonatal e no centro cirrgico
do HBAP; dois mdicos especialistas em crnea ficam disposio dos casos de urgncia
nesse tecido, encaminhados pelos demais colegas, e tambm esto auxiliando na
implantao do banco de olhos do Estado de Rondnia.
Este pesquisador e cinco outros mdicos oftalmologistas que atualmente trabalham no
setor mantm uma rotina mensal de quatro ou cinco plantes de urgncia e de pareceres para
pacientes internados, com durao de 24 horas cada, em regime de sobreaviso. Os pacientes
de urgncia so inicialmente atendidos no Hospital de Pronto Socorro Joo Paulo II (HPSJPII),
Hospital Infantil Cosme e Damio (HICD), Centro de Medicina Tropical de Rondnia
(CEMETRON). Esses servios, por sua vez, acionam os oftalmologistas, que atendem os
pacientes no-cirrgicos na Policlnica Oswaldo Cruz ou nos consultrios particulares. Os
pacientes cirrgicos so tratados no HBAP ou referidos para outros servios - principalmente
o Hospital Santa Marcelina, na zona rural de Porto Velho - ou de fora do Estado.
O nmero de pacientes que procuram o servio de urgncia varia bastante, a maioria
de Porto Velho ou de municpios prximos, mas todos os casos graves do interior do Estado,
incluindo os cirrgicos tais como perfurao ocular, fraturas de rbita, laceraes de
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plpebras tambm so encaminhados para a Capital. Muitos pacientes oriundos do sul do
Amazonas, Acre e Mato Grosso tambm procuram o servio de urgncia oftalmolgica em
Rondnia. Os pareceres de pacientes internados s vezes acontecem nos diferentes hospitais
do Governo do Estado localizados na Capital mas, sempre que possvel, so deslocados para
a POC ou os consultrios particulares dos mdicos, onde existem equipamentos adequados
para o atendimento especializado. Para isso acontecer, os pacientes dependem de
ambulncias, nem sempre disponveis, o que provoca transtornos.
Alm dos plantes, este pesquisador e os cinco colegas referidos acima realizam 12
horas semanais de atendimento aos pacientes eletivos, normalmente divididas em oito horas
de atendimento ambulatorial na POC e quatro horas de cirurgias, no HBAP. Oito horas
mensais destinam-se ao acompanhamento ambulatorial de pacientes previamente atendidos
nos plantes ou que estejam em convalescena cirrgica. Ao contrrio dos mdicos de
algumas outras especialidades mdicas, os oftalmologistas pactuaram que o primeiro a
assistir o paciente o seu responsvel at o fim do tratamento. Poucas cirurgias vm sendo
realizadas, em decorrncia das ms condies de trabalho no HBAP.
Somando-se aos elementos descritos acima, os pacientes do setor de oftalmologia
tambm so muito prejudicados por uma srie de outros fatores, dos quais destacamos:
1- Burocracia: grande dificuldade para obteno de exames subsidirios (realizados sob
autorizao do gestor, em diferentes pontos da rede), agendar retornos ou marcar cirurgias.
Isso fica ainda pior para os pacientes atendidos aos sbados, porque no h secretria e
funcionrios do arquivo mdico nesse dia. Pessoas do interior do Estado, pacientes idosos
ou com dficit cognitivo e usurios com dificuldades de locomoo so os mais
prejudicados por esses empecilhos;
2- Demanda: muitos pacientes precisam esperar por muitas horas pelo atendimento, pois
todos devem confirmar presena no comeo do expediente da manh ou da tarde e
aguardar a sua vez. Desse modo, a espera pela consulta dos ltimos pacientes da agenda
diria pode chegar a vrias horas, piorando quando o mdico se atrasa ou,
paradoxalmente, quando atende bem a todos, levando mais tempo do que os 15 minutos
previstos. Muitos pacientes e seus familiares parecem se cansar com a espera e deixam
de se preocupar com a qualidade, passando a solicitar velocidade de atendimento.

Em resumo, os problemas que, no entendimento deste pesquisador, prejudicam a
POC, no que tange aos fatores internos, so: ausncia de equipe multidisciplinar, ausncia
de comunicao entre trabalhadores de diferentes pontos da rede, pronturio mdico catico,
inexistncia de responsvel pela integralidade do usurio, metas quantitativas de atendimento
em detrimento da qualidade e resolutividade, burocracia, pssimas condies de trabalho e a
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ausncia de gesto de recursos humanos, sem valorizao dos bons profissionais e
fiscalizao dos desvios de conduta.

3 - OBJETIVOS DA PESQUISA


A pesquisa props-se, como objetivo geral, avaliar a implementao de mudanas,
norteadas pelas DCN e os princpios de construo do SUS, no ensino da oftalmologia do
Curso de Medicina da Fundao Universidade Federal de Rondnia (UNIR), na perspectiva
de formar competncias e habilidades para a assistncia ocular na ateno bsica e a
integralidade da assistncia sade. Os objetivos especficos foram:
a) Analisar o resultado da introduo do ensino terico-prtico centralizado no aluno, no
que tange ao desenvolvimento de competncias, habilidades e atitudes do mdico
generalista para a deteco de agravos sade ocular, preveno, condutas diante
das urgncias e situaes complexas de carter multi-interdisciplinar, principalmente
no mbito da Ateno Primria em Sade (APS):
b) Investigar a percepo dos alunos do referido Curso quanto realidade em que esto
inseridos, incluindo os problemas e elementos que interferem no seu aprendizado e
na assistncia sade ocular, em Porto Velho.

Alm disso, dentro dos objetivos do Programa de Mestrado Profissional em Ensino em
Cincias da Sade, espera-se que os resultados dessa pesquisa tragam benefcios
permanentes para o ensino de medicina da UNIR e a assistncia em sade, no SUS de
Rondnia.

4 A PESQUISA-AO ENQUANTO PROPOSTA DE INTEGRAO ENSINO-SERVIO
DA OFTALMOLOGIA EM RONDNIA


Esta pesquisa-ao nasceu do desejo deste pesquisador, mdico oftalmologista e
professor de oftalmologia no Curso de Graduao em Medicina da UNIR, de colaborar com a
melhoria do ensino para que, no futuro, se operem mudanas positivas para a sade da
sociedade. A priori, com base na vivncia subjetiva, este pesquisador j considerava que o
ensino na prtica era superior ao ensino transmissivo, mas persistia a dvida da viabilidade
dessa modalidade de ensino na graduao em medicina, bem como das implicaes futuras
para a sociedade, o ensino e o futuro do profissional mdico, agora aluno.
Inicialmente, este pesquisador pensava que a incluso do oftalmologista no ambiente
de ensino (prontos-socorros e ambulatrios de medicina geral), mesclando o modelo de
ensino que ocorre no Internato com a vivncia caracterstica dos primeiros meses da
residncia mdica em oftalmologia, bastariam para formar um mdico com competncias e
habilidades bsicas em oftalmologia. Entretanto, tendo sido apresentado aos fundamentos do
ensino centralizado no aluno, durante o programa de Mestrado Profissional em Ensino em
Cincias da Sade (MPECS), da UNIR, observamos que haveria mais a considerar: a
realidade social como fonte e propsito da educao, de um lado, e os rudimentos da
psicologia cognitiva, do outro.
Com a contribuio dos professores da rea e a valiosa orientao da minha
orientadora do Mestrado, Prof. Dr. Lcia Rejane Gomes da Silva, este pesquisador passou
a se enveredar pelas searas da cincia cognitiva, construtivismo e todo o universo da
pedagogia atual, procurando mesclar esses elementos com os seus conhecimentos
disciplinares e do recorte da realidade da assistncia com que lida, no cotidiano profissional,
de modo a intervir no ensino e na assistncia, avaliando seus resultados. Props-se ento,
ainda em 2012, a aplicao dos princpios do construtivismo scio-cultural para a interveno,
com base na literatura cientfica e governamental.
As dvidas que pairavam sobre a ao educativa eram principalmente de duas
naturezas: quais seriam os resultados prticos, objetivos, dessa interveno, para os alunos
no que tange aquisio de conhecimentos, competncias e habilidades em oftalmologia e
medicina generalista e; como os alunos perceberiam sua prpria educao, uma questo que
surgiu a partir dos referenciais construtivistas que defendem a necessidade de
responsabilizao do prprio aluno por sua educao, adotando uma postura ativa e
independente para o autodesenvolvimento.
Ainda mais importantes do que os elementos da pedagogia e da assistncia, os valores
que este pesquisador, professor e mdico, levou em considerao para a definio da sua
44

prtica educativa so de ordem tica, que podem ser melhor compreendidas nos referenciais
do personalismo com fundamentao crist protestante calvinista, oriundas da formao
familiar. Esses valores foram grande fonte da motivao, da razo, para nossa ao.
O ensino iniciou-se com inspirao no construtivismo scio-cultural, amplamente
debatido no Programa de Mestrado Profissional em Ensino em Cincias da Sade da UNIR,
e considerado paradigma para a integrao ensino-servio. Aponta-se o ensino pela
integrao ensino-servio em todos os nveis da ateno, inclusive a APS, com o intuito de
alinhar a formao das profisses da sade s necessidades e realidades do SUS.
A ao pedaggica e a pesquisa qualitativa tiveram como referenciais tericos diversos
artigos, citados na reviso da literatura e, em especial, o texto de Miranda e Resende (2006)
a respeito da pesquisa-ao. Tambm foram apreciados diversos livros, quase todos em sua
totalidade, com destaque para: Reale (2002), Bordenave e Pereira (2011), Matui (2002),
Salvador e outros (1999), Coll (1987), Thiollent (2011), Perrenoud (1999, 2000), Hoffmann
(2009a, 2009b), Luckesi (2011), Zabala (1998, 2002) e Swanwick (2011).
O projeto de pesquisa foi apresentado ao Comit de tica em Pesquisa do Ncleo de
Sade da UNIR, atravs da Plataforma Brasil. Aps anlise, obteve o Certificado de tica em
Pesquisa (CAAE) de nmero 08466513.1.0000.5300, no dia 17 de maro de 2013 (Anexo A).
Durante o desenvolvimento da pesquisa, somaram-se referenciais tericos de diversas
fontes, que levaram este pesquisador a refletir e mudar a prtica educativa; ajustes de ordem
prtica e tambm finalistas, o que se prev acontecer na metodologia da pesquisa-ao, pois
a realidade e os sujeitos em que se operam as aes so imprevisveis e a interao fornece
elementos que no podem ser previstos, mas que devem ser considerados. Essas mudanas
sero discutidas posteriormente, no captulo apropriado.
O procedimento previsto originalmente foi modificado antes mesmo do incio da
pesquisa, devido a problemas decorrentes da greve dos docentes da UNIR (principalmente a
sobrecarga dos alunos voluntrios, em sua carga horria ps greve), levando reduo do
perodo de estudo de 16 para 13 semanas. Tambm existiram dificuldades imprevistas na
adequao do ambiente ao ensino e atendimento, principalmente o fato de que apenas um
consultrio pde ser utilizado, quando eram esperadas duas ou trs salas.
A partir dos apontamentos epistemolgicos e axiolgicos da medicina, somados aos
referenciais e reflexes relacionados educao, consideramos que a prtica educativa desta
pesquisa-ao deveria atrelar-se ao reconhecimento da complexidade da atuao mdica, em
que o todo nunca est dissociado das partes. A atuao mdica, ainda que nominalmente se
diga relativa a uma especialidade, um particular, envolve conhecimentos, habilidades e
atitudes mltiplas que ultrapassam as fronteiras disciplinares aspectos globais, inter e
transdisciplinares, imanentes da medicina, seja ela generalista ou no. Por isso, entendemos
no ser correto abordar a oftalmologia e seu ensino desconsiderando a inerente
45

complexidade da medicina, especialmente na graduao, momento da formao bsica, em
que o global se sobressai ao particular, o concreto no passou ainda ao abstrato.
Por conseguinte, optamos pelo emprego do ensino pela vivncia da realidade
complexa com o intuito de trazer significao e motivao pelo enfrentamento dos problemas
prticos de forma global e ampla, permitindo o desenvolvimento concomitante de
conhecimentos, competncias, habilidades e atitudes necessrios ao futuro mdico,
independentemente da opo que ele fizer para sua vida profissional. Os fundamentos da
cincia cognitiva e do ensino problematizador harmonizam-se perfeitamente com o
desenvolvimento do pensamento complexo, transdisciplinar e interdisciplinar, de modo que se
props o emprego do construtivismo interacionista, modalidade para a qual s havamos
encontrado referncias com a denominao de construtivismo sociocultural ou scio-histrico
ou poltico. Esta modalidade de construtivismo interacionista foi, ento, selecionada como
mtodo didtico da pesquisa-ao proposta.
Porm, conforme aludimos anteriormente, entendemos que a prxis social
consequncia da ao tica, responsvel, do indivduo de bem que se conscientiza, sem
interferncias antticas de terceiros, a respeito da necessidade da sociedade e decide, de
modo autnomo, como e quando agir. Devido opo pelo personalismo e as consideraes
oriundas da reflexo, com base nos referenciais tericos e a anlise da realidade, acreditamos
que, numa situao ideal, o aluno deveria ter oportunidade de conhecer todas as opinies e
fatos, positivos ou negativos, a respeito das mudanas que se operam no ensino e trabalho
mdicos, de modo que pudesse formar a prpria opinio, com o menor vis possvel, vis este
que pode advir de mediadores externos que conformem sua viso de mundo a propsitos
externos aos seus interesses.
E justamente para no comprometer a anlise da percepo dos alunos sobre sua
realidade pessoal e de aprendizagem, o que poderia acontecer se fizssemos uma mediao
com a inteno de expor todas as possibilidades de mudanas da realidade, decidimos tentar
afastar apologia, positiva ou negativa, ou seja, abstermo-nos de emitir crticas ou elogios,
prprias ou de outras fontes, a respeito das decises do Governo, diretrizes do SUS, DCN e
mudanas no ensino mdico, porque so elementos que carregam, sempre, um componente
poltico-ideolgico. Procuramos falar apenas de fatos e informaes simples que so de
conhecimento pblico ou que eram trazidos pelos prprios alunos, durante sua interao com
outros colegas, pacientes, professor e a realidade da assistncia.
Assim, a prtica educativa desenvolvida para essa pesquisa procurou emprestar aos
referenciais tericos as seguintes caractersticas estruturantes:
a) Currculo formal e contedos selecionados segundo objetivos de formao:
- atuar em oftalmologia bsica e/ou interagir de modo profcuo com a especialidade,
respeitando as escolhas e interesses dos prprios alunos;
46

- pensar de modo global/complexo (desenvolvimento metacognitivo);
b) Significao e mediao pela vivncia do ambiente de trabalho e problemas reais, com
interao de pares, usurios e professor. Apoio de contedos tericos inicialmente
selecionados pelo professor, com possibilidade de modificaes segundo interesses
dos alunos;
c) Didtica construtivista, adotando o ensino por pequenos grupos, com avaliao
formativa e comunicao horizontal entre alunos, pacientes e docente.
Complementao com seminrios e rodas de conversas;
d) Ateno especial aos aspectos do currculo no-formal (oculto) para o ensino de
atitudes adequadas, correspondentes ao fortalecimento dos preceitos ticos.
A partir de reflexes envolvendo os referenciais tericos e objetivos da pesquisa,
descritos anteriormente, bem como a vivncia deste pesquisador, dos tempos de estudante
at este momento, atuando na assistncia e no ensino, foram definidos os seguintes objetivos
pedaggicos:
- Quanto oftalmologia, capacitar o aluno para interagir proficuamente com o
especialista e permitir o futuro desenvolvimento do habitus de atuar em sade ocular, tanto
na ateno primria quanto em outros segmentos do trabalho mdico (pediatria, clnica
mdica, neurologia, urgncias etc.);
- Com relao aos aspectos cognitivos e de formao profissional generalista,
estimular o simultneo desenvolvimento do raciocnio cientfico tradicional (sistemtico,
reducionista ou analtico) e do pensamento globalizante (sistmico, complexo ou sinttico,
inter-poli-transdisciplinar);
- Em uma concepo personalista, que visa autonomia tica do estudante,
contextualizar a experincia de modo a estimular o aluno a bem agir em prol do outro.
Sabia-se, a priori, que apenas quatro aulas prticas, trs seminrios e uma roda final
de conversa no seriam suficientes para abordar todos os aspectos mais importantes da
oftalmologia, ainda que bsica, mas trariam algum benefcio para os estudantes e seriam
suficientes para indicar a viabilidade do mtodo de ensino proposto, para futuros alunos.
Desse modo, priorizaram-se os elementos terico-prticos mais importantes da oftalmologia,
apresentados aos alunos da forma mais agradvel e interessante possvel, de modo a
estimul-los a continuar desenvolvendo, no futuro, suas competncias e saberes em sade
ocular. Os valores ticos, que nos so to caros, estiveram presentes durante todo o processo
de ensino-aprendizagem e foram abordados exausto, mas no perfeio, devido ao
excesso de usurios, ms condies estruturais de assistncia e equvocos deste mdico-
professor-pesquisador, tendo como atenuante a permanente boa-f.
47

As atividades foram divididas em trs partes: aula-convite inicial, fase de ensino
terico-prtico e avaliao global da experincia. O componente prtico do ensino aconteceu
no ambulatrio de oftalmologia da Policlnica Oswaldo Cruz (POC) e o componente terico do
ensino, feito atravs de seminrios, assim como as reunies que iniciaram e encerraram a
pesquisa, ocorreram na sala de reunies do Centro Especializado em Oftalmologia (CEOF),
na cidade de Porto Velho, Rondnia.
A aula expositiva de convite ao voluntariado, para motivao e inscrio dos
estudantes, aconteceu no dia 04 de maio de 2013. A fase de ensino terico-prtico, com a
introduo na realidade de trabalho do ambulatrio de oftalmologia da POC e a realizao de
seminrios, ocupou as 11 semanas seguintes. O ltimo fim de semana foi dedicado entrega
da avaliao escrita de cada aluno sobre a experincia e uma roda de conversa, em que
alunos e pesquisador discutiram diversos aspectos da realidade vivenciada, analisando no
apenas a aprendizagem, mas tambm compartilharam percepes, opinies, crticas e
sugestes variadas. A carga horria disposio de cada aluno foi de 16 horas de
aprendizado pelo trabalho, no ambulatrio; 12 horas de aulas em seminrios; quatro horas
para a roda de conversa final; e duas horas para a aula-convite inicial, totalizando 34 horas
de aulas presenciais.
Os participantes eram alunos do 8 Perodo do Curso de Medicina da UNIR,
que j tinham sido aprovados na disciplina Clnica Cirrgica II, com 80 horas tericas e 60
horas prticas, do 7 Perodo, na qual a oftalmologia est inserida como contedo na ementa,
de natureza terica tradicional (bancria). Justificamos a escolha pelo enfoque da ao
pedaggica construo de estruturas cognitivas mais elaboradas, ou seja, normas, atitudes
(tica), procedimentos e habilidades prticas, raciocnio profissional, tanto sistmico quanto
especializado (em outras palavras, a metacognio mdica). Desse modo, seriam benvindas
as informaes oftalmolgicas prvias e de todo currculo cumprido at ento, em todas as
reas, para a construo dos conhecimentos e outros esquemas mais avanados. E mais:
poder-se-ia avaliar at que ponto a educao terica tradicional em oftalmologia, que a
literatura afirma ser incapaz de construir conhecimentos e estruturas mais sofisticadas, devido
ao seu carter transmissivo de informaes, se relaciona com a vida prtica, que requer
habilidades e saberes mais complexos.
A aula-convite para possveis voluntrios tinha por objetivo despertar o interesse dos
alunos pela oftalmologia e o ensino no-tradicional proposto pelo projeto de pesquisa, de
inspirao construtivista scio-cultural. Desse modo, abordamos os seguintes temas sobre a
oftalmologia: importncia da sade ocular para a qualidade de vida, prevalncia das afeces
oculares, relacionamento entre oftalmologia e outras reas da medicina, consequncias da
ausncia da ateno oftalmolgica na assistncia bsica, os problemas da sade ocular em
Rondnia. Com relao ao processo de ensino-aprendizagem proposto na pesquisa-ao,
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explicou-se rapidamente o que a abordagem pedaggica centralizada no aluno e a
integrao ensino-servio. Por fim, o prprio projeto de pesquisa foi apresentado, com seus
dois objetivos especficos e a nfase de que os participantes poderiam levantar suas prprias
necessidades de aprendizagem terico-prtica para atuar em sade ocular e que estariam
livres para opinar, discutir e discordar, durante o seu aprendizado.
Disponibilizaram-se 12 vagas para voluntrios. Foi pedido que os alunos decidissem
quem iria participar e de que forma se organizariam. Se no houvesse acordo, os critrios de
corte previstos no projeto seriam utilizados. No houve problemas e os alunos se
apresentaram, organizados em quatro grupos de trs alunos, que participariam dos
ambulatrios e preparariam os seminrios. Todos os participantes assinaram o Termo
Informado de Consentimento (apndice A). Por envolver o ambiente de trabalho e a populao
assistida na POC, foi solicitada e concedida autorizao do gestor (apndice B). O pequeno
nmero de vagas se explica pela complexidade esperada na avaliao de cada estudante,
tanto para cumprir com os objetivos e prazos da pesquisa como tambm para possibilitar a
boa prtica pedaggica construtivista, cujo requisito central a avaliao formativa individual,
dependente de intensa comunicao professor-aluno.
Para servir de referncia terica aprendizagem, produziu-se material escrito de 112
laudas, distribudo para cada um dos alunos, com contedo tcnico de oftalmologia e artigos
cientficos sobre diversos temas: baixo nvel do ensino da oftalmologia no curso de medicina,
epidemiologia, preveno da cegueira no mbito da ateno bsica, mudanas do ensino
mdico, aspectos mdicos e sociais no atendimento oftalmolgico de urgncia, importncia
do exame oftalmolgico em recm-natos, carncia de ateno sade ocular no setor pblico.
A base do contedo tcnico oftalmolgico desse material escrito foi publicado pela Liga
de Oftalmologia da Universidade Federal do Cear, disponvel em
http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/?s=ensino&p=apoio, contendo textos a respeito dos seguintes
tpicos: antomo-histologia funcional do olho, avaliao oftalmolgica, fundoscopia direta,
baixa visual crnica, olho vermelho, ambliopia, catarata adquirida, conjuntivites agudas,
distrbios da viso binocular, distrbios refrativos e presbiopia, glaucoma primrio de ngulo
aberto, retinopatia diabtica, retinopatia hipertensiva e uvetes. Alm do material escrito, foram
selecionados alguns livros e uma coleo de oftalmologia em formato de DVD-ROM, que
foram emprestados aos alunos para que produzissem os seminrios.
Criou-se um site para armazenar arquivos e interagir com os alunos, porm, ele foi
substitudo pela alternativa criada pelos prprios alunos, uma comunidade na rede social
Facebook, denominada Oftalmologia - prticas. Por seu intermdio, compartilharam-se
arquivos que foram usados para os seminrios e trocamos mensagens, durante a pesquisa.

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4.1 Fase de Ensino Terico-Prtico

Os componentes prtico e terico-reflexivo do ensino ocorreram em paralelo, mas
sero descritos de modo separado para facilitar a compreenso.

4.1.1 Componente prtico
Cada grupo de trs alunos pde participar de uma atividade prtica de quatro horas a
cada trs semanas. Essas atividades aconteceram aos sbados, de manh e tarde,
totalizando 16 horas de ensino pelo trabalho para cada aluno, no decorrer das 11 semanas
dessa etapa.
Com relao aos objetivos de aprendizagem, esperava-se que os alunos fossem, ao
final, capazes de executar a propedutica sucinta descrita na literatura, que consiste em
aferio da acuidade visual, ectoscopia desarmada ou com lupas simples, verificao dos
reflexos pupilares, do campo visual de confrontao e da motilidade ocular extrnseca, alm
do domnio da fundoscopia.
O ensino da fundoscopia, ou oftalmoscopia, foi realizado da forma tradicional, com
auxlio do oftalmoscpio direto, e tambm com uma tcnica indita de oftalmoscopia indireta,
sem equipamentos especializados, usando apenas lupa e lanterna. As duas tcnicas foram
ensinadas porque, na experincia do pesquisador, a fundoscopia realizada com o
oftalmoscpio direto melhor para examinar recm-nascidos, crianas de at um ano e
pacientes com certas afeces oculares, mas a oftalmoscopia indireta se adequa mais para
outras faixas etrias e condies patolgicas. O oftalmoscpio direto um equipamento
relativamente acessvel, mas os oftalmoscpios indiretos profissionais tm custo proibitivo. A
tcnica da lupa e lanterna permite a realizao da oftalmoscopia indireta com custo irrisrio,
de modo que pode ser uma boa alternativa para o ensino da tcnica e estmulo do hbito de
examinar o fundo de olho, para os mdicos no-oftalmologistas.
Alm da semiologia oftalmolgica, esperava-se que os alunos desenvolvessem a
comunicao com os usurios, postura adequada, capacidade de anlise, raciocnio clnico,
sntese e outros elementos pertinentes medicina generalista e realidade da assistncia
ou seja, o aprendizado complexo, conforme exposto nos referenciais tericos.
Pretendia-se que os alunos acompanhassem os plantes de urgncia deste
pesquisador, mas eles declararam estar bastante assoberbados com a reposio das aulas
que foram suspensas durante a ltima greve dos professores da UNIR e optou-se por no
sobrecarrega-los com mais um compromisso.


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4.1.2 Componente terico-reflexivo
Foram previstos trs seminrios, cada um composto por quatro temas de uma hora.
Os prprios alunos, reunidos em seus grupos de trs elementos, prepararam e, desta forma,
a cada seminrio, todos os grupos tinham de apresentar seus temas. Os seminrios
ocorreram nos sbados em que no ocorriam as aulas prticas, a cada trs semanas.
O projeto tambm previa que os temas dos seminrios seriam definidos pelo professor,
mas alteramos essa postura. Optamos por definir os temas dos seminrios em conjunto com
os estudantes, no final das aulas prticas, tentando conjugar os interesses, sugestes e
dvidas dos estudantes com os temas, mantendo a coerncia com os referenciais tericos
construtivistas. Quando os alunos no manifestavam preferncia, este pesquisador oferecia
um assunto. Na maior parte das vezes, os alunos preferiam no escolher o tema e aceitavam
a sugesto do professor. Talvez este professor no tenha sido suficientemente competente
para estimular os alunos a decidirem.
Os assuntos eram definidos sempre ao final da aula prtica imediatamente anterior ao
seminrio e, portanto, os estudantes tinham entre uma e duas semanas para o preparo dos
assuntos. Os alunos podiam dividir as responsabilidades de preparo e apresentao da
maneira que melhor lhes conviesse. Eles receberam material bibliogrfico, sugestes e o
pesquisador permaneceu aberto para auxili-los, mas poucos alunos pediram ajuda. Todos
os alunos tambm participaram do preparo e apresentao, de modo igualitrio.
Os seminrios abordaram temas oftalmolgicos segundo as necessidades da
formao generalista. O comando comum a todos os grupos foi a problematizao dos
assuntos, mantendo foco nas implicaes individuais e sociais do que est sendo discorrido
e as possveis solues, envolvendo a APS. Os assuntos escolhidos deveriam ater-se ao
imprescindvel. Sugeriu-se que os temas fossem escolhidos dentro dos seguintes tpicos, de
maior importncia para a prtica mdica generalista:
1- Doenas oftalmolgicas de domnio obrigatrio para o mdico no-oftalmologista;
2- Diagnstico e condutas em urgncias. Preveno de iatrogenias;
3- O que pode ser feito pelo mdico generalista, os demais profissionais da sade e a
comunidade para melhorar a ateno bsica em sade ocular. Papel do oftalmologista
na APS e o que precisa mudar na especialidade.

4.2 Fase de Avaliao Final do Ensino

A avaliao do ensino realizou-se pela anlise qualitativa de dados obtidos de trs
fontes: observaes do pesquisador sobre os alunos e o desenrolar de todo o processo, das
atividades prticas e terico-reflexivas desenvolvidas, registradas em dirio de campo;
51

registro, no mesmo dirio de campo, das questes relevantes que foram citadas na roda de
conversa final; relatrio individual, produzido pelos alunos.
Ao final da fase de ensino terico-prtico, o pesquisador solicitou que os alunos
fizessem uma reflexo pessoal a respeito da experincia e elaborassem um relatrio
individual. Os alunos tiveram duas semanas para essa redao. Incentivou-se a livre emisso
de opinies, com crticas, sugestes e todas as observaes que achassem pertinentes, mas
foi pedido que os alunos inclussem ou, se preferissem, anexassem separadamente,
respostas para as perguntas e tpicos contidas no apndice C - que, alm de servirem para
estimular a reflexo, tambm foram utilizados como dados para a anlise qualitativa sobre
esses pontos especficos, atinentes a todos os alunos. Foram feitas perguntas sobre a
percepo do processo pedaggico dessa pesquisa, comparando-o com o do curso regular;
a percepo prvia e posterior sobre a importncia da viso e o atendimento sade ocular;
a opinio sobre a possibilidade de mdicos no-oftalmologistas atuarem em sade ocular; a
auto-avaliao a respeito da possibilidade de vir a trabalhar com alguma atividade ensinada
durante a pesquisa; as dificuldades percebidas; as opinies sobre como o professor e a UNIR
poderiam auxiliar no desenvolvimento de competncias; a opinio sobre a responsabilidade
exclusiva do oftalmologista pela sade ocular; a opinio sobre a possibilidade de incluir outros
trabalhadores da sade ou pessoas da comunidade na ateno oftalmolgica; e opinies e
crticas diversas.
Alm dos relatrios individuais, foram considerados os dados obtidos pela percepo
do pesquisador, registrados no dirio de campo, a respeito do aprendizado dos alunos,
envolvendo os seguintes aspectos:
A- Componente prtico:
1- comunicao com os usurios, colegas de trabalho e demais alunos;
2- capacidade de executar semiologia oftalmolgica, diagnosticar e conduzir casos;
3- proatividade, responsabilizao;

B- Componente terico-reflexivo:
4- participao nas discusses e pertinncia das colocaes;
5- conhecimentos adquiridos sobre oftalmologia e a realidade da sade ocular;
6- qualidade da apresentao dos temas, nos seminrios.

O registro das observaes do ambulatrio foi prejudicado pela impossibilidade do
pesquisador fazer apontamentos durante o trabalho, devido grande complexidade da
realidade, grande nmero de usurios atendidos e o grande nmero de detalhes que
precisavam ser observados, em cada aluno, para atender fielmente aos requisitos
construtivistas. No foi possvel estabelecer o vnculo pleno, entre professor e aluno, que
52

permitisse uma anlise cognitiva adequada, ou seja, identificar todos os pontos de dificuldades
e avanos. Os apontamentos eram feitos ao final de 12 horas de trabalho exaustivo, sem
intervalo para almoo e o pesquisador no teve condies fsicas para fazer os relatrios
detalhados, sobre cada aluno, como se previa. Muitos relatrios no foram feitos no dia da
aula prtica, apenas nos dias seguintes e diversos detalhes foram perdidos. Apenas grandes
problemas, envolvendo conceitos equivocados, raciocnio inadequado, dificuldade motora e
de realizar semiologia, diagnsticos e conduta foram percebidos e trabalhados para sua
superao.
A terceira fonte de dados para a avaliao foi o registro das observaes na roda de
conversa final, em que os alunos e este pesquisador expuseram suas opinies e debateram,
compondo uma avaliao coletiva a respeito da experincia educativa e os outros aspectos
pertinentes realidade em que foram inseridos, ajudando a cumprir o objetivo de formar
mdicos crticos, responsveis, autnomos e interessados em melhorar a situao da sade
ocular da nossa regio.
A metodologia de anlise documental dessas fontes seguiu a proposta para os estudos
de observao participante (FLICK, 2009). Inicialmente, o pesquisador fez uma lista dos temas
que esperava encontrar nos relatrios dos alunos. A seguir, os contedos do dirio de campo
foram analisados e as ideias contidas foram categorizadas, tabuladas e organizadas segundo
importncia, frequncia de surgimento e relaes entre ideias diferentes. Somente depois
desse trabalho que os relatrios dos alunos foram lidos e tratados da mesma maneira. Todos
os documentos foram lidos diversas vezes, procurando encontrar novos prismas de
interpretao e novas concluses.

5 - RESULTADOS


5.1 Consideraes para a Interpretao dos Resultados

No foi possvel reduzir o nmero de pacientes agendados, como tinha sido previsto
na confeco do projeto de pesquisa e combinado com o gestor. Devido demanda e ao fato
do pesquisador ser o nico mdico com sua subespecialidade no SUS de Rondnia, alm dos
pacientes de oftalmologia geral, que foram agendados pensando no ensino, foi necessrio
manter a porta de entrada para os pacientes da especialidade, resultando em um influxo de
quatro a cinco pacientes por hora. Tambm s foi possvel utilizar um dos trs consultrios.
Dos outros, que seriam usados para conferir melhor dinmica de ensino e assistncia, um
apresentou problemas na lmpada de fenda e no oftalmoscpio indireto; a ltima sala
realmente no teria como ser usada integralmente, como j se esperava, mas havia a
expectativa de utiliz-la para exames sem equipamentos. Porm, devido precariedade do
prdio em que se encontra a POC, o isolamento luminoso provisrio que permitiria o
escurecimento do ambiente, algo necessrio para muitos exames oftalmolgicos, foi perdido
e no reposto.
Embora a realidade de ensino tambm envolva usurios, omitimos nossas impresses
a respeito dos pacientes, tais como tempo de espera para consulta, descries das mltiplas
dificuldades para o atendimento, casos isolados, para nos concentramos nas observaes
sobre os alunos.

5.2 Primeira Aula Prtica

5.2.1 Conversa inicial
Cada grupo foi recebido pelo pesquisador, no seu primeiro dia de aula prtica, com
uma conversa de cerca de uma hora. Foi comentado com os alunos que eles observariam os
contrastes entre o que se preconiza e o que efetivamente se faz no SUS, em uma realidade
com muitos aspectos e prticas discrepantes dos ideais da boa medicina. Apresentou-se
espao fsico, rotina do setor e opinies pessoais de fatos que poderiam dificultar o
aprendizado na POC, conforme as observaes prvias a respeito do servio de oftalmologia.
Exps-se, novamente, os objetivos da pesquisa, o que seria observado pelo
pesquisador e o que se desejava que os alunos tambm observassem: o processo de ensino-
aprendizagem pelo qual passariam, refletindo depois, com base no que j conheciam e
54

pensavam sobre educao mdica; a realidade do trabalho no SUS; a realidade da populao
(a partir do recorte em sade ocular). Reforamos as diferenas entre o ensino tradicional e o
ensino pelo e para o trabalho, as novas diretrizes curriculares do curso de medicina e os
princpios do SUS, com relao ao ensino. Entretanto, como alertamos anteriormente, no
procuramos conscientizar os alunos a respeito das intenes polticas envolvidas, nem a
crtica que o pesquisador tinha para si, a respeito do arbtrio do Governo sobre a formao
mdica. Essa era uma varivel que se esperava observar na anlise, mas que no deveria
ser includa nessa ao pedaggica.
Procurou-se asseverar que o pesquisador tentaria e gostaria de ter uma comunicao
prxima, franca e horizontal com os alunos e os usurios. Pediu-se aos alunos que fizessem
crticas livremente, pois o professor tambm estava aprendendo e tudo que dissessem seria
til para a pesquisa e o aprimoramento do professor-mdico, em suas facetas de ensino e
assistncia.
Embora o pesquisador no tivesse o hbito de usar roupas brancas, no dia-a-dia do
SUS, este pensou, inicialmente, que seria melhor usar o jaleco, pois os alunos normalmente
o utilizam. Entretanto, como o pesquisador no tinha o hbito de utiliz-lo, essa vestimenta foi
dispensada, nas outras aulas prticas. O pesquisador nunca se identificou com o uso de jaleco
e tambm tem preferncia por trabalhar em p, junto cadeira de exame oftalmolgico,
abstendo-se de sentar-se mesa. Os alunos, entretanto, preferiram continuar usando jalecos
e usar a mesa do consultrio. Este pesquisador no fez qualquer comentrio e aceitou a
escolha dos prprios alunos, que a mesma da grande maioria dos mdicos, mas explicou o
porqu de suas escolhas.

5.2.2 Consultas aos usurios
Os objetivos pedaggicos da primeira aula prtica foram:
Avaliar os alunos quanto a conhecimentos prvios, habilidades motoras, interesses,
dificuldades, capacidade de aprendizagem e raciocnio, a fim de determinar as zonas de
desenvolvimento proximal mais adequadas para cada um;
Apresentar a consulta oftalmolgica bsica, familiarizando os alunos com os
equipamentos e a rotina de atendimento;
Iniciar o desenvolvimento de habilidades motoras e cognoscitivas necessrias ao
manuseio de equipamentos, semiologia, diagnstico e raciocnio clnico, trabalhando
simultaneamente os elementos tericos envolvidos, de anatomia, fisiologia, patologia e
farmacologia, alm de exercitar anlise e sntese;
Abordar temas relacionados integralidade do ser humano, entendido como ser
biopsicossocial, em meio a uma realidade complexa, chamando ateno para problemas
55

que transpassam os aspectos puramente tcnicos da medicina.
A primeira aula prtica de todos os grupos foi desenvolvida em ritmo lento, com apenas
trs ou quatro pacientes atendidos em quatro horas, pois envolvia todo o roteiro da consulta
oftalmolgica, uma apresentao geral da especialidade. Nesse primeiro dia, em que os
alunos tiveram o primeiro contato com a complexa realidade do trabalho, este professor
tambm foi agente ativo, mostrando e comentando detalhadamente o roteiro bsico de
atendimento, com explicao de tantos termos e manobras semiolgicas quanto possveis,
complementando com observaes relacionadas oftalmologia, medicina generalista ou de
outras especialidades, para incentivar o raciocnio complexo. Tambm foram explorados os
conhecimentos, competncias e raciocnio dos alunos. Procurou-se conversar, solicitar
opinies, envolvendo os alunos e os pacientes, tanto a respeito dos problemas mdicos
oftalmolgicos e no-oftalmolgicos quanto a realidade dos usurios, do SUS e da profisso.
Estimulou-se, com avaliao simultnea de cada aluno, o raciocnio complexo,
conciliando o enfoque globalizante (sistmico, estrutural ou complexo) e o pensamento
cientfico cartesiano (sistemtico, detalhista, reducionista). A ausncia de pronturio
adequado para a maior parte dos pacientes, com dados sistmicos e de outras
especialidades, torna necessria a abordagem no-oftalmolgica, devido indissociabilidade
da sade ocular e da sade geral. Os aspectos mdicos sistmicos, globais, sempre esto
presentes, de modo implcito, na boa prtica oftalmolgica, porm, a ausncia desses
elementos em pronturio e as implicaes prticas demonstraram a necessidade da
abordagem mdica generalista, mesmo para a prtica especializada.
A avaliao global do paciente se iniciava por perguntas-chave sobre a sade geral e
a percepo de detalhes anatmicos e funcionais extraoculares, das pessoas consultadas.
Este professor tentava estimular os estudantes a assumir as perguntas e observaes,
ajudando-os conforme a necessidade. Ao mesmo tempo, este pesquisador procurava inferir
o nvel de desenvolvimento cognitivo (conhecimentos, raciocnios hipottico-dedutivo e
indutivo). O aprofundamento da investigao dos problemas no-oftalmolgicos dependia da
pertinncia (relao com o objeto da consulta oftalmolgica ou gravidade da doena no-
ocular), recursos e tempo disponveis.
Nessa anamnese dirigida, certos sinais evidentes, detalhes anatmicos e aspectos da
motricidade do usurio eram usados para inferir algumas hipteses, sistmicas ou
oftalmolgicas que, somadas a algumas perguntas-chave, iniciavam o desenvolvimento do
raciocnio clnico que, pelo algoritmo recursivo de novas ponderaes e novas perguntas,
chegava a uma srie de concluses ou novas interrogaes sem condies de resposta
imediata, suscitando a necessidade de investigao adicional. Esse modo de atuar - o circular
ou concomitante observar, questionar, analisar, sintetizar e concluir - exige experincia
56

profissional para funcionar de modo minimamente aceitvel, com menos erros, conciliando
deduo e induo, considerando o todo e as partes, trabalhando informaes em paralelo
com o pensar complexo, indo do geral para o particular, do concreto para o abstrato. Ao
esmiuar o raciocnio, o pesquisador procurou estimular o desenvolvimento da metacognio,
chamar os alunos para o pensar complexo (como entende Morin) ou sistmico (derivado do
trabalho de Bertalanffy).
Para ajudar a criar zonas de desenvolvimento proximal, aproveitaram-se algumas
homologias com esquemas advindos de outras especialidades, com relao observao,
anlise e descrio de elementos anatmicos e funcionais, como por exemplo, comparando
a descrio de leses dermatolgicas com a descrio do disco ptico: a descrio anatmica
sempre envolve dimenses espaciais, cores absolutas ou relativas (hipocromia, normocromia,
hipercromia, heterocromia), forma, bordas, superfcie etc. Eram feitas comparaes e, para
testar a ateno, capacidade de detectar falcias e o comportamento questionador,
propositalmente deixavam-se lacunas ou pequenos equvocos de fcil percepo nas
informaes transmitidas, para suscitar dvidas e o comportamento questionador,
contestador. Apenas dois alunos dos 12 participantes demonstraram essa caracterstica.
Devido s explicaes detalhadas, demonstraes de manobras semiolgicas e o
meticuloso exame que cada um dos alunos realizava, envolvendo dificuldades motoras ou
cognoscitivas iniciais, havia grande demora no atendimento de cada paciente, tornando
impossvel a realizao de todos os exames pertinentes, uma vez que os usurios atendidos
acabavam se cansando ou porque o prolongamento da consulta prejudicaria muito os que
ainda aguardavam sua vez. Com poucas excees, o comportamento dos usurios foi bom.
A maioria dos alunos demonstrou muito respeito e preocupao com os usurios e no
foi necessrio pedir por mudanas de comportamento ou intervir uma vez sequer. Os
estudantes procuraram, ativamente, estabelecer bom relacionamento com os usurios,
cumprimentando-os, demonstrando interesse pelo bem estar das pessoas atendidas e seus
acompanhantes. Durante quase todos os atendimentos, houve excelente comunicao entre
alunos, usurios, acompanhantes e este professor-mdico, contrariando a expectativa de
grande timidez inicial e dificuldade de comunicao.

5.2.3 Percepes do pesquisador
Os erros conceituais, procedurais e de raciocnio, encontrados durante a avaliao que
se fez de todos os alunos, nessa primeira aula, demonstraram que quase todos, em maior ou
menor grau, no conseguiram aproveitar, ao menos no incio, os contedos tericos prvios
para a situao do atendimento e aprendizado na prtica, o que j era esperado. O aluno E.
aqui adotamos a denominao dos participantes por letras - foi o que teve melhor
57

desempenho e atribumos isso ao fato de que ele j odontlogo e exerce o ofcio, ou seja,
ele j possui esquemas cognitivos mais avanados do que os demais colegas, que facilitaram
e potencializaram sua progresso.
O exame ocular externo desarmado deve ser realizado tanto pelo oftalmologista
quanto pelo generalista. A maioria dos estudantes no conseguiu observar e analisar
anomalias que eram evidentes para este especialista ou, quando se suspeitava de anomalia,
no se conseguia descrev-la ou nome-la, nem emitir opinies das implicaes clnicas do
achado (por exemplo, torcicolo causado por estrabismo levando a lombalgia; afeco da
plpebra ameaando a integridade da superfcie ocular e, portanto, a viso, mesmo sabendo
da importncia da plpebra para a integridade da superfcie ocular; ptose palpebral em criana
levando cegueira, mesmo sabendo a teoria da ambliopia).
Muitas vezes, os alunos discordavam dos termos empregados, especialmente quando
as leses eram muito similares entre si (por exemplo: enoftalmo, edema palpebral e ptose
palpebral; exoftalmo, fstula carotdeo-cavernosa, miopia, rbita rasa; celulite pr e ps septal;
entrpio e triquase; epicanto, telecanto e hipertelorismo), demonstrando que os esquemas
cognitivos necessrios para a correta identificao no estavam desenvolvidos e as anomalias
anatmicas percebidas tentavam ser assimiladas por esquemas cognitivos preexistentes
inadequados.
Embora tenha existido progresso sensvel do grupo como um todo, nas outras aulas,
ela no foi completa e alguns alunos apresentaram pouca melhora, apesar dos seus esforos
e do auxlio deste professor, que tentou mudar a abordagem didtica, sem sucesso.
Acreditamos que seja possvel melhorar a didtica para os casos de alunos que no aprendem
como esperado, mas aquelas tentativas do docente no foram totalmente bem sucedidas,
para todos, provavelmente porque no conseguiu fazer uma avaliao formativa adequada.
A acuidade visual dos pacientes mostrou-se o aspecto que mais atraiu o interesse dos
alunos. A maioria das conversas a respeito de doenas oftalmolgicas e implicaes para a
qualidade de vida se iniciaram com a constatao de baixa acuidade visual e quase todos os
casos que causaram maior curiosidade eram de pessoas com dificuldades visuais. Apesar de
ser considerado um procedimento fcil, nenhum aluno conseguiu aferir a acuidade visual dos
pacientes sem ajuda deste professor, mesmo depois de uma explicao terica prvia, feita
no prprio consultrio. O exame de fundo de olho tambm atraiu a ateno, porm, como j
se esperava, nenhum aluno conseguiu dominar a tcnica, na primeira aula.
A falta de discernimento com relao ao que ou no normal no exame externo
variou bastante e levou a muitas dificuldades, por parte dos alunos, para descrio e
identificao dos achados, o que est de acordo com a literatura a respeito da insuficincia
do ensino transmissivo, pois os alunos j tinham cursado anatomia, fisiologia, semiologia e
oftalmologia, no curso regular de medicina. Tambm se percebeu grande dificuldade para
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observar, analisar e descrever o que se v. Tais dificuldades trouxeram contratempos maiores
do que os esperados, por este pesquisador.
Aproveitamos as dificuldades experimentadas pelos alunos para explicar-lhes que
muitos procedimentos mdicos, de todas as reas da medicina, tinham dificuldade similar e
que eles sempre precisariam insistir, praticar, com ajuda inicial de pessoas mais experientes,
todas as vezes que quisessem ganhar novas habilidades. Reforamos que a boa
comunicao com mdicos mais experientes muito importante para a conquista de
habilidades e saberes complexos, ao contrrio de dados e informaes, que podem ser
obtidos sem muita ajuda. Aos poucos, durante os dias de aulas prticas, este professor fazia
pequenos relatos da prpria experincia sobre essas dificuldades e a importncia que muitos
de seus professores e colegas do passado tiveram para o seu aprendizado. Pequenas
conversas como essa podem ser extremamente importantes para os estudantes, como
apontam os artigos sobre tutoria (mentoring), interferindo positivamente para os rumos de sua
vida. O pesquisador j tinha o hbito de conversar com os alunos que o procuravam e sempre
teve retorno positivo dos ex-alunos, hoje colegas.
Percebemos que quase todos os alunos estranharam o pronturio mdico
oftalmolgico da POC, que catico, mal organizado, incompleto, muitas vezes intil e que
evidencia as discrepncias entre o que se preconiza e o que se faz no SUS. Tambm se
assustaram com o nmero de pacientes que aguardavam e a maioria demonstrou
preocupao com o tempo de espera dos usurios. Mas, apesar das precrias condies da
POC, os alunos se adaptaram ao ambiente. As dificuldades dos pacientes para conseguirem
seus exames, consultas, cirurgias e at mesmo uma boa consulta foram assuntos de rpidas
conversas nessas primeiras aulas, no final dos ambulatrios ou durante as consultas. De
forma geral, os alunos demonstraram desaprovar essa situao, mas no havia tempo para
falar muito sobre tais problemas, durante as consultas.
Com a aparente exceo de quatro alunos, houve resposta muito positiva dos
estudantes pela conduo dos atendimentos maneira proposta pelo pesquisador, nessa
primeira aula. Pareceu que havia uma sincera preocupao dos alunos com o bem dos
usurios, a vontade de servir com humildade e bondade, o que foi bastante gratificante para
este assistente e, ao que tudo indicava, para os usurios tambm, apesar do visvel cansao
e frustrao da maioria dos alunos com a dificuldade em realizar os procedimentos mais
complexos, fundoscopia e biomicroscopia.
A respeito da percepo sobre a realidade exterior, social, a maioria dos alunos
tambm no emitiu opinies. Apenas a aluna T., muito interessada em ateno bsica e todos
os princpios que norteiam a construo do SUS, demonstrou afinidade imediata com
aspectos socioculturais da realidade, porm, foi a que apresentou maior dificuldade para
entender informaes tcnicas mais especficas.
59

Apesar do comportamento positivo dos estudantes, no primeiro grupo de alunos, a
avaliao deste pesquisador a respeito do prprio desempenho foi desalentadora. A
inexperincia com aulas prticas foi um grande desafio. Entre o primeiro grupo, que teve aula
de manh, e o segundo, que veio na tarde do mesmo dia, no houve tempo para refletir, mas
tentou-se fazer algumas melhorias baseadas no bom senso, porm, sem muito sucesso.
Surgiu, neste pesquisador, o temor de que a pesquisa no seria bem-sucedida e alguns alunos
a abandonariam. De fato, uma aluna do primeiro grupo, L., no mais retornou e no fez
nenhum outro contato. Preferimos no procur-la para evitar constrangimentos ou mal-
entendidos que pudessem afetar o relacionamento com os demais 11 alunos. Essa aluna no
foi substituda e ningum mais desistiu, at o fim da pesquisa.
Pediu-se que os alunos do primeiro sbado pensassem em casa e mandassem a este
professor, pela internet, comentrios a respeito do que pensavam, quais foram os problemas
percebidos, suas crticas e sugestes. Apenas E. enviou o seguinte comentrio:
Prof. Valdemar
Este foi meu primeiro contato prtico com a disciplina de oftalmologia. Vivenciar
casos reais, conhecer o pronturio e realizar as prescries na prtica deu outro
sentido disciplina. No tinha ideia do que eram todos aqueles aparelhos (lmpada
de fenda, oftalmoscpio, refrator, tonometr), como utiliz-los, e o que eu veria atravs
deles. O simples fato de conhecer e manusear os equipamentos de auxlio diagnstico
esclareceu muitas dvidas que surgiram durante o estudo terico. Enfrento uma
grande dificuldade em apontar falhas quando aprendi tanto. Posso apenas apontar
minhas dificuldades e dar sugestes.
No consegui ver nada na oftalmoscopia indireta e no ficou claro para mim o
que mais til para um mdico generalista: a forma direta ou indireta. O Sr. disse para
termos calma, pois complicado mesmo. Talvez se aproveitssemos o encontro dos
seminrios para realizarmos uns nos outros, ou mesmo levar voluntrios para dilatar a
pupila e realizar o exame. Gostaria de saber tambm se importante termos um
oftalmoscpio ou uma lente para oftalmoscopia indireta para nossa prtica diria. Este
seria um bom momento para adquirir tais materiais, afinal temos algum para tirar as
dvidas de como e quando us-los.
Se precisar de mais algo, estou a disposio.

Nos dias que antecederam o segundo sbado, em que o terceiro e o quarto grupos
teriam suas aulas, este professor refletiu a respeito de pontos positivos e negativos nas aulas
dos dois primeiros grupos. Foram considerados positivos e por isso seriam mantidos a
conversa inicial e o trabalho com base na consulta oftalmolgica completa, servindo de
eptome. Os principais problemas identificados foram: dos alunos, a falta de conhecimentos
oftalmolgicos prvios, fazendo com que a consulta completa e as informaes recebidas
fossem, talvez, excessivas, remetendo aos problemas de uma ZDP ambiciosa demais ou s
dificuldades previstas por grandes desnveis, na metfora do andaime de Wood, Bruner e
Ross; da parte deste professor, reconheceu-se que os extensos comentrios e comandos
60

muito complexos ou imprecisos colaboraram para aumentar o tempo de consulta e dificultar a
compreenso dos alunos.
Por isso, decidiu-se policiar a prolixidade e acelerar a dinmica da consulta, acertando
mais as instrues para manobras e explicando mais rapidamente os conhecimentos
necessrios que percebeu faltarem aos primeiros alunos. Desse modo, os terceiro e quarto
grupos tiveram uma primeira aula aparentemente melhor do que a dos primeiros dois grupos.
Tambm pediu-se que os alunos do segundo sbado, pertencentes ao terceiro e
quarto grupos, fizessem comentrios a respeito da primeira aula. Assim como os outros,
tambm no enviaram e-mails, porm, os nimos observados ao fim da aula prtica foram
bem melhores do que nos alunos do primeiro fim-de-semana.
Por fim, este pesquisador fez uma avaliao inicial para cada aluno que apontou
desnveis, potenciais e dificuldades, servindo de parmetro para o seguimento de cada
estudante, no decorrer das aulas. A avaliao geral da primeira aula prtica no foi to positiva
quanto se esperava, pois a realidade da assistncia se sobreps educao e pesquisa,
fazendo com que fossem colhidas menos informaes do que se desejava. Mesmo assim,
este pesquisador declara que a riqueza da primeira aula prtica sob o prisma da teoria
cognitiva e os referenciais tericos foi muito maior do que qualquer aula prtica que ele prprio
tivera, enquanto era aluno do sistema tradicional de ensino mdico. A prtica educativa foi um
aprendizado para este professor, demonstrando que o ensino realmente tem mo dupla.

5.3 O Primeiro Seminrio

Os temas que foram distribudos para os grupos de alunos prepararem os seminrios
foram, respectivamente: a) desenvolvimento da viso, causas de baixa viso, aspectos
socioeconmicos dos problemas visuais; b) doenas sistmicas e o fundo de olho; c)
semiologia oftalmolgica; d) urgncias e emergncias em oftalmologia. Todos os temas foram
definidos pelo pesquisador, exceto o segundo, que foi solicitado pelos prprios alunos devido
ao interesse especfico que tinham pela fundoscopia. O primeiro grupo tambm se interessou
por incluir os aspectos peditricos no seu tema, e o que se assentiu imediatamente, por
consider-los pertinentes.
O primeiro seminrio aconteceu das nove s 13 horas do terceiro sbado da pesquisa.
Uma aluna, L., no compareceu e depois soubemos que desistira, sem nos comunicar
diretamente. As cadeiras foram dispostas em semicrculo, para que todos pudessem se ver e
sentar juntos, preparando o ambiente para interaes entre os participantes.
A primeira exposio mesclou trs assuntos com o intuito de despertar a ateno dos
estudantes para a necessidade da preveno desde o nascimento e a repercusso dos
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problemas visuais na qualidade de vida dos indivduos acometidos e suas famlias, em suas
dimenses social, econmica e psquica. Coube ao segundo grupo relacionar a oftalmologia
com a medicina sistmica no local mais acometido por estas, o fundo de olho. Deste modo,
procurou-se fazer com que os alunos abordassem a sade ocular sob o prisma da medicina
inter e transdisciplinar.
J se previa trabalhar a semiologia ocular, tema da terceira exposio, porm,
inicialmente, a inteno era aprimorar esquemas cognitivos construdos previamente, dentro
da suposio de que os estudantes j teriam um nvel mais elevado. Durante as aulas prticas,
ficou claro que os alunos no tinham conhecimentos de anatomia, fisiologia e semiologia
oftalmolgica e que, deste modo, a aula terica sobre semiologia deveria ser mais simples,
trabalhando mais anatomia e semiologia bsica.
O ltimo tema, urgncias e emergncias oftalmolgicas, se justificava pela importncia
inquestionvel do assunto e, embora no se previsse o atendimento de muitas urgncias no
ambulatrio de atendimento eletivo em que se desenvolveu a pesquisa, quis-se aproveitar a
oportunidade para fixar conceitos, condutas iniciais e conscientizar os futuros mdicos quanto
importncia do correto primeiro atendimento para o prognstico visual, em muitas situaes.
Os alunos foram orientados a prepararem exposies de meia hora a quarenta e cinco
minutos, selecionando o essencial, para que houvesse tempo de realizar uma roda de
conversas, no final. Mas este professor errou na dose. Os quatro temas destinados a cada
grupo ocupariam cada um, na verdade, cerca de trs a quatro horas. Entretanto, em razo
dos alunos terem sido aprovados recentemente no curso terico de oftalmologia e,
supostamente, terem prvios conhecimentos de anatomia, fisiologia e semiologia ocular, o
professor pensava que os seminrios poderiam ser utilizados apenas como complementao
e que serviriam para debates mais elaborados, distantes dos conhecimentos bsicos. No fim,
reproduziram o ensino transmissivo, bancrio, ao qual tanto alunos quanto professor estavam
habituados.
Todas as exposies desse primeiro seminrio excederam o tempo mximo previsto,
de cerca de uma hora. O tema do primeiro grupo foi ainda mais longo, porm, ao mesmo
tempo, o mais importante, pois tinha o objetivo de reiterar a importncia da viso para a
qualidade de vida e a necessidade de se trabalhar a preveno e a deteco precoce de
afeces oculares na APS.
Visava-se, inicialmente, a que os seminrios pudessem trabalhar mais aspectos
sociais, humanos e tcnicos avanados que pudessem ser aproveitados para efetivamente
inserir os mdicos recm-egressos na ateno ocular bsica ou, de outro lado, inserir a sade
ocular na ateno da categoria mdica. Entretanto, ao se refletir melhor a respeito da
avaliao inicial dos alunos, pde-se perceber a falta de muitos conhecimentos, esperados a
priori, que teriam sido teis para construir estruturas cognitivas tcnicas e sociais mais
62

elaboradas no obstante, este pesquisador teve a impresso de que o resultado geral foi
relativamente bom.
Optou-se por no intervir diretamente na confeco das exposies e os alunos no
pediram ajuda, a despeito da disposio do docente em orientar, denotando autonomia e
interesse dos prprios estudantes. Foram fornecidos livros, algumas imagens e os alunos
tambm buscaram outras fontes na internet, com admirvel competncia. Tiveram tambm
grande facilidade para preparar os temas dos seminrios e se expressaram muito bem, apesar
de terem ultrapassado, todos, sem exceo, o tempo solicitado para suas exposies
entretanto, como mencionamos antes, o maior culpado foi este professor, que subestimou a
complexidade dos temas. Por outro lado, serve de atenuante o fato de que no havia como
abordar todos os contedos propostos de outra maneira, em to curto espao de tempo.
Todos os grupos optaram por dividir igualmente a apresentao de seus temas. O
grupo 1, desfalcado da aluna desistente, teve desempenho melhor do que o esperado,
especialmente apesar da incumbncia de expor o maior nmero de assuntos e a
apresentao do tpico mais importante, naquele momento: a importncia da viso para a
qualidade de vida, o grande impacto econmico e social da cegueira, epidemiologia e a
importncia da preveno e deteco precoce das doenas oculares.
Poucos foram os momentos em que se precisou intervir para corrigir informaes ou
fazer comentrios. Infelizmente, no houve tempo para grandes discusses, nesse seminrio.

5.4 A Segunda Aula Prtica

No perodo que antecedeu a segunda aula, houve tempo para pensar a respeito dos
problemas detectados, avaliar melhor os alunos, individualmente e em grupo, avaliar falhas e
acertos didticos e pensar nos objetivos da segunda aula. Ao final, foi determinado que os
mtodos e objetivos da segunda aula seriam:
Continuar utilizando a consulta oftalmolgica para trabalhar contedos sistemticos e
sistmicos, desenvolver o raciocnio complexo, ampliar o eptome e aprimorar
habilidades semiolgicas;
Oportunizar o trabalho em grupo independente do professor, para desenvolver
responsabilizao, raciocnio independente de orientaes, capacidade de lidar com
dvidas e aprimorar a comunicao entre o grupo e os usurios.
Props-se aos alunos que eles tentassem, nesta segunda aula, fazer a consulta
oftalmolgica com ajuda do roteiro desenvolvido pelo aluno C. e um glossrio semiolgico
bsico. Este professor viria apenas depois, para verificar, refazer, ajud-los em suas dvidas,
dificuldades e para fazer a discusso final. Os alunos deveriam realizar a consulta apenas
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com tecnologias leves, isto , sem a lmpada de fenda e o refrator de Greens, porque so
equipamentos indisponveis no dia-a-dia do mdico no-oftalmologista e no so importantes
para a prtica da medicina generalista. Excluiu-se o teste de reflexos pupilares porque a
fundoscopia era mais difcil e mais importante, naquele momento, e para se fazer o exame
oftalmoscpico, era necessrio dilatar as pupilas com colrio, impossibilitando a observao
de reflexos pupilares. Posteriormente considerei equivocada esta deciso.
A inteno pedaggica dessa proposta foi a de oportunizar aos alunos a tentativa de
realizar consultas sem auxlio direto do especialista, intensificando a vivncia e
desenvolvimento da autonomia. Durante a confeco do projeto, pensou-se em deix-los
separados, cada um atendendo em uma sala, para que mais pacientes fossem atendidos e,
no final de cada rodada, todos se reunissem para discutir os casos com o professor, ampliando
deste modo a quantidade de diferentes problemas oftalmolgicos que veriam. Deste modo,
enquanto estivessem sozinhos, poderiam desenvolver a comunicao mdico-paciente,
praticar a semiologia e desenvolver o raciocnio clnico; depois, juntos, veriam todos os casos,
discutiriam, observariam detalhes interessantes, trabalhariam o raciocnio em grupo e,
portanto, teriam o melhor ambiente construtivista possvel.
Infelizmente, no foi possvel utilizar os trs consultrios pela deteriorao do
equipamento e improvisao do ambiente de trabalho. Por isso, como descrito anteriormente,
foi necessria a mudana de estratgia, para o ensino em pequenos grupos. Isso reduziu a
quantidade de casos vivenciados, porm, trouxe as vantagens do trabalho em grupo e
observao mtua, em que as dificuldades e sucessos pessoais so compartilhados,
potencializando certos aprendizados de todos.
No interregno entre as consultas realizadas pelos alunos sem auxlio de professor, eu
terminava as consultas iniciadas pelos alunos, otimizando o tempo, fazendo com que os
alunos pudessem vivenciar mais casos. Dessa forma, incutiu-se melhor ritmo e objetividade
para o aprendizado dos alunos. Quando os alunos terminavam o atendimento, este professor
retornava e verificava o que tinham conseguido fazer. A fundoscopia continuava sendo muito
difcil para os estudantes, por isso, ainda foi preciso assisti-los na maior parte das vezes,
porm, eles comearam a ter sucesso e todos conseguiram ver o fundo de olho de pelo menos
dois pacientes, deixando-os mais satisfeitos.
As observaes sobre anatomia, fisiologia, semiologia, doenas oftalmolgicas e
medicina sistmica continuaram e percebeu-se que muitos alunos as entendiam mais e
melhor, questionando, fazendo analogias e observaes pertinentes. O resultado da avaliao
formativa dos alunos foi bastante positiva, com exceo de T. e AP., que continuavam,
respectivamente, com muita dificuldade para entender as explicaes tericas e realizar o
exame de fundo de olho. Procurou-se corrigir os erros de interpretao de T. de forma indireta,
fazendo novas explicaes tericas das informaes envolvidas, para todos os trs alunos,
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mas direcionadas especificamente para facilitar o reequilbrio cognitivo dela. AP., devido a
dificuldades visuais, tambm precisou de mais assistncia para o exame fundoscpico.
A bem da verdade, a aluna T. se comunicava mais, se expunha mais, tentava repetir
as informaes transmitidas com outras palavras, na tentativa de verificar se havia entendido,
por isso, muito provvel que ao invs de ter mais dificuldades, ela na verdade tenha se
exposto mais do que os outros alunos que possivelmente estavam em nvel similar. Tambm
por ter se exposto mais, essa aluna aproveitou melhor a presena do professor para construir
conhecimentos oftalmolgicos consistentes.
O interesse dos alunos pelas tecnologias duras (refrator de Greens, lmpada de fenda)
visivelmente diminura de fato, os conhecimentos que eles precisariam ter para atuar em
medicina no precisariam chegar no nvel requerido de um especialista e eles pareciam estar
cientes disso, selecionando o que gostariam de aprender melhor. Apenas B., E., C. e A.
pareciam ter algum interesse mais profundo pela especialidade.
A avaliao geral dessa aula foi muito positiva. O fluxo de pacientes melhorou, foi mais
dinmico, menos problemtico e os estudantes comearam a se sentir mais vontade com o
ambiente, o trabalho, os usurios e o professor. Todos puderam conversar mais livremente a
respeito de doenas interessantes, detalhes dos usurios e a realidade, de forma geral.
Pediu-se, novamente, que os alunos fizessem crticas, observaes, sugestes.
Fizeram poucas crticas. T. disse que gostaria de ter atendido mais usurios, com cada aluno
atendendo sozinho, usando-se as trs salas. Explicou-se os motivos que levaram mudana
de estratgia e ela compreendeu bem. Falou-se da possibilidade deles trabalharem com
sade ocular na ateno bsica, futuramente. Por fim, escolheram-se novos temas para o
segundo seminrio e discutiram-se os problemas do primeiro encontro.

5.5 O Segundo Seminrio

Os temas selecionados para os grupos, no segundo seminrio, foram,
respectivamente: 1) retinopatia da prematuridade, ambliopia, estrabismo e doenas
oftalmolgicas da faixa etria peditrica; 2) uvetes e doenas sistmicas relacionadas; 3)
semiologia parte 2; 4) retinopatia diabtica, degenerao macular.
Esse encontro aconteceu com os mesmos moldes do primeiro. O ltimo grupo pediu
para explorar mais o tema do fundo de olho, que j havia sido apresentado no primeiro
seminrio. Devido importncia do assunto e interesse dos alunos, consenti. O terceiro grupo
continuou com o tema semiologia e doenas de diagnstico anatmico-funcional.
As exposies desse seminrio foram um pouco mais rpidas, entretanto, ainda assim
duraram quase uma hora cada. Todos os grupos tiveram excelente desempenho e poucas
65

intervenes do professor foram necessrias. Conversou-se um pouco mais a respeito das
dificuldades que foram percebidas por todos, reforaram-se alguns conceitos e problemas.
Decidiu-se, coletivamente, que as aulas prticas dariam nfase fundoscopia, o maior
interesse e a maior dificuldade dos alunos.

5.6 A Terceira Aula Prtica

Tinha-se em mente manter o mesmo esquema bsico da aula anterior, deixando os
alunos mais livres. Dar-se-ia nfase fundoscopia, quela altura melhor dominada, e os
alunos passariam a descrever o fundo de olho, treinando a observao, anlise e descrio
das estruturas observadas.
Apenas trs alunos vieram nessa terceira aula: E. e C., de manh e T., na tarde do
stimo sbado do estudo. Deste modo, esses trs alunos tiveram maior ateno e
oportunidade de ver mais casos. Pde-se conversar mais demoradamente com eles e prestar
mais ateno em suas dificuldades e interesses. Desses dilogos, que aconteciam entre os
atendimentos aos usurios e tambm durante as discusses de casos, foram feitas novas
observaes e mudanas para o ltimo seminrio e a prxima aula prtica.
Estes alunos no entendiam os resultados de exames subsidirios muito bem, apesar
das explicaes, porque no sabiam como os equipamentos funcionavam e quais informaes
ofereciam. Tambm manifestaram interesse por conhecer o atendimento oftalmolgico em
local com equipamentos mais avanados e assistir a cirurgias oftlmicas.
Desde o incio, pensou-se em fazer o terceiro seminrio com temas da oftalmologia de
ponta, pouco disponvel no SUS, e casos cirrgicos da especialidade, apresentando vdeos.
Os alunos no teriam como assistir s cirurgias ao vivo, devido aos compromissos acadmicos
em horrio incompatvel com a visita ao centro cirrgico em que atua este mdico.
Para tornar a experincia mais significativa para eles, props-se que, ao invs de um
novo seminrio, eles visitassem uma clnica privada e se submetessem aos exames
complementares mais importantes. Se houvesse tempo, tambm poderiam conhecer alguns
equipamentos mais avanados. Assim, poderiam entender melhor como os equipamentos
funcionam, quais informaes fornecem e, tambm, como a oftalmologia do livre mercado.

5.7 O Terceiro Seminrio

Como foi combinado ao final da segunda aula prtica, o ltimo seminrio foi alterado
por uma vivncia em servio privado de oftalmologia. Os alunos no faziam uma ideia das
66

diferenas que existem entre a oftalmologia que se pratica no SUS de Rondnia e a
oftalmologia avanada dos servios privados.
Apenas cinco dos 11 estudantes compareceram e foram submetidos aos exames para
melhor compreenderem a dinmica de realizao e a interpretao dos resultados. Com
auxlio de dois tcnicos, todos os alunos foram submetidos retinografia, campimetria
computadorizada e alguns alunos fizeram a microscopia especular de crnea, topografia de
crnea, paquimetria e tomografia de crnea. Com isso, explicando como funcionavam os
equipamentos e fazendo-os passar pelo processo, os alunos puderam entender muito melhor
o que se obtm desses aparelhos e como o processo de trabalho em um servio adequado.
Aproveitamos para conversar, durante o tempo em que os alunos aguardavam seus
exames, a respeito de anatomia, fisiologia, mercado de trabalho, caractersticas da medicina
privada, perspectivas profissionais, caractersticas do curso mdico, processo ensino-
aprendizagem, pensamento sistmico e as diferenas entre os indivduos. Como a maior
dificuldade continuava sendo o fundo de olho, este pesquisador props que se fizesse uma
triagem oftalmolgica com pacientes diabticos e os estudantes gostaram da ideia.
Um dos objetivos ocultos do currculo foi o de fazer os alunos confrontarem a realidade
do SUS de Rondnia e de uma clnica privada com estrutura completa. Todos os alunos
perceberam que havia uma outra oftalmologia, bem diferente daquela que se realiza no SUS.
Tambm tiveram oportunidade de observar que os saberes necessrios para a prtica
generalista so muito diferentes do que o especialista utiliza em seu cotidiano.
Posteriormente, soubemos que os alunos ausentes no vieram terceira aula prtica
por problemas com provas. O terceiro seminrio foi interpretado por alguns como um passeio
pela clnica, no lhes despertando interesse, explicando sua ausncia. Porm, ns
interpretamos isso tambm como sinal de cansao e perda da motivao.
Entretanto, na aula de convite aos voluntrios, foi explicado que os certificados de
participao seriam oferecidos apenas aos que comparecessem em 75% das atividades
previstas. As pessoas no podem ser coagidas, muito menos as voluntrias. Por isso, este
pesquisador considera agora que no deveria ter oferecido certificados de participao com
imposio de presena mnima, mas que deveria ter oferecido certificados com percentuais
de presena e agradecimento incondicional.
No obstante o fato de todos os alunos, com exceo da nica desistente do comeo
da pesquisa, terem vindo ltima aula e a roda de conversas final, aparentemente com
interesse e boa vontade, no procuramos saber se eles efetivamente compareceram pela
motivao do fundo de olho diabtico ou pelo certificado de participao.


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5.8 A Quarta Aula Prtica

Com ajuda de uma enfermeira, tambm aluna do MPECS da UNIR, e anuncia do
gestor da POC, agendamos para cada grupo de alunos apenas oito usurios do SUS com
diabetes, porque esse grupo de pacientes muito grande e frequentemente acometido pela
retinopatia diabtica, uma das principais causas de cegueira em adultos. Pedimos que fosse
dada preferncia aos portadores de diabetes mal controlada, de longo prazo e que,
preferencialmente, j tivessem sido operados de catarata, para que a viso da retina fosse a
mais desobstruda possvel.
Os alunos no fizeram a consulta oftalmolgica completa, apenas o exame de fundo
de olho e, felizmente, apenas alguns pacientes foram diagnosticados com retinopatia diabtica
e encaminhados para exames complementares e tratamento, em todos os quatro grupos de
alunos.
Ao final dessas aulas, houve bastante tempo para uma conversa final entre os
pequenos grupos e este professor, a respeito da experincia. Pediu-se que pensassem a
respeito do que vivenciaram, se preparassem para a ltima roda de conversas e fizessem o
relatrio final, respondendo aos questionamentos previamente feitos, adicionando qualquer
ideia, crtica ou sugesto que desejassem.
Depois de uma avaliao global do ensino, sentimo-nos autorizados a afirmar aos
alunos que eles agora estavam preparados para comear a trabalhar e continuar aprendendo
oftalmologia, de modo mais seguro, com aes de ateno bsica. Eles teriam apoio deste
pesquisador, se desejassem isso ou para fazerem trabalhos cientficos.

5.9 Roda de Conversa Final

Na ltima reunio, todos sentaram-se ao redor de uma grande mesa de reunies, no
CEOF. A maioria dos alunos trouxe os relatrios e todos passaram a conversar, livremente.
Fez-se um memorial da atividade educativa, resumo dos objetivos de aprendizagem, da
pesquisa e lembrou-se as perguntas que foram feitas previamente, antes do incio das aulas.
Nessa primeira rodada de opinies esparsas, em que cada um dos alunos falava o que
pensava livremente, foram emitidas opinies e observaes diversas entre si, enquanto este
pesquisador fazia anotaes. A sequncia cronolgica aproximada do que foi discutido nesse
encontro foi respeitada, nessa descrio.
Algumas falas dos alunos e deste pesquisador possuam ideias que j haviam sido
emitidas durante as aulas prticas, porm, no consideramos esse fato como redundncia ou
tautologia porque os grupos foram divididos e muitos assuntos abordados com alguns alunos
68

no tinham sido trabalhados com os outros, justificando o breve retorno dos temas. Alm
disso, a circularidade dos assuntos faz parte da anlise e sntese permanente que compe o
pensamento complexo e o filosfico tambm.
Com relao ao ensino pela prtica, os estudantes criticaram o ensino excessivamente
terico na graduao e um aluno chegou a usar a expresso falta de projeto pedaggico,
em sua observao. Sentem bastante a falta do componente prtico do ensino e propuseram
sua adoo, desde o incio da graduao.
A respeito dos problemas percebidos na semiologia oftalmolgica, os alunos afirmaram
que a disciplina de semiologia, cursada na graduao, tambm no correspondia s
expectativas para as outras reas mdicas. Como no tiveram semiologia oftalmolgica antes,
gostariam de ter tido mais contato com a anamnese da especialidade, durante a pesquisa.
Tambm desejavam ter visto mais casos de doenas diferentes e de terem tido mais tempo
para conversar com os usurios.
Quanto didtica, o grupo pareceu concordar que a estratgia de deixar os estudantes
sozinhos com os usurios foi positiva, para desenvolverem suas habilidades em comunicao
e raciocnio clnico autnomo. Porm, acreditavam que o atendimento de cada aluno em uma
sala separada, para posterior discusso conjunta dos casos, teria sido mais enriquecedor.
Sobre os objetivos pessoais de aprendizado, o domnio da tcnica de fundoscopia e a
identificao de leses foi o principal objetivo de boa parte dos alunos. Em razo das
dificuldades e a complexidade envolvida nesse exame, todos acreditavam no ser possvel
aprender depois, por outras maneiras e de modo mais rpido. Os voluntrios pensavam que
os demais alunos de sua turma, que no participaram da pesquisa, dificilmente aprendero
algo de oftalmologia e, mais especificamente, de fundoscopia, no futuro.
Nesse momento, encerrou-se a primeira rodada de manifestaes livres e este
pesquisador fez o primeiro comentrio, concordando com a impresso dos alunos sobre o
aprendizado da oftalmoscopia, de que ningum aprende a ver e interpretar o fundo de olho
rapidamente. O domnio da tcnica o primeiro e mais importante passo, aps o que se pode
ganhar experincia na deteco e avaliao de leses, se possvel com ajuda de
oftalmologista citou-se ento a ideia do NASF para essa EPS em sade ocular e falou, mais
uma vez, da importncia de saber realizar fundoscopia e acuidade visual.
Este pesquisador tambm comentou com os alunos que percebera haver interesse
maior com o fundo de olho e que, realmente, pela importncia e dificuldade do exame, ele
merecia maior nfase, dentro do curto espao de tempo da pesquisa. Entretanto, pediu-se
que no se esquecessem de outras manobras semiolgicas, especialmente a acuidade visual,
muito simples de executar e de enorme relevncia para a avaliao da sade ocular dos
indivduos.
69

Um dos alunos frisou como os problemas de acuidade visual chamaram sua ateno.
Os pacientes que ele achava que estavam aparentemente bem, na verdade no conseguiam
enxergar e isso o surpreendia, pois no esperava tanta disparidade entre o que as pessoas
aparentavam e o que efetivamente enxergavam.
Outros alunos comentaram que acharam interessante o fato do professor afirmar ou
comentar a respeito das doenas, oftalmolgicas ou sistmicas, que os usurios portavam
antes mesmo de conversar com essas pessoas ou logo depois de algumas perguntas. E
tambm como direcionava a anamnese, de acordo com essas impresses. Cada grupo
espontaneamente descreveu aos outros alguns dos casos vivenciados, para que todos
pudessem visualizar mentalmente as situaes e foi um momento com muitas risadas.
Este pesquisador contou-lhes rapidamente sobre o Dr. Joseph Bell, mdico cuja
capacidade de deduo inspiraram Sir Arthur Conan Doyle a criar o detetive Sherlock Holmes.
Afirmou-se aos alunos que eles tambm aprenderiam a identificar certas caractersticas das
pessoas, com a experincia, mas que, para isso, teriam de aprender a observar o todo e as
partes. Repeti, uma vez mais, a importncia de raciocinar, aprender a analisar e aprender a
sintetizar, enxergar o todo a partir das partes, considerar o corpo como um sistema aberto.
Tambm foi comentado que cada pessoa interpreta a realidade de modo prprio e que
importante considerar o referencial oriundo de outros, para aprimorar a experincia, construir
suas estruturas cognitivas de modo cada vez mais complexo e fidedigno com a realidade.
Essa era uma das vantagens do aprendizado em grupo. As experincias, observaes e
opinies de um enriquecem a todos.
Depois, os alunos falaram um pouco sobre os pacientes. Os estudantes ficaram
preocupados com o incmodo deles, sendo examinados por tantas pessoas usando luzes
fortes sobre os olhos. Tambm se preocuparam com os usurios que tiveram de esperar muito
pela consulta e, de outro lado, sentiram-se incomodados quando as pessoas demonstravam
impacincia.
Comentaram, confirmando o que pensava este pesquisador, que foi interessante
estarem juntos porque ao se observarem, dando como exemplo os sucessos e fracassos na
oftalmoscopia, aprenderam mais rapidamente. Mas opinaram que o exame de cada usurio
por apenas um aluno reduziria o desconforto daqueles.
Em seguida, criticaram o fato de que muitos pacientes que foram encaminhados para
o oftalmologista no tinham sido avaliados adequadamente na ateno bsica. Alguns
pacientes vieram por queixas no oftalmolgicas (por exemplo, quadro clssico de enxaqueca
e exame ocular normal). Se houvesse atendimento correto, muito trabalho que recai sobre o
oftalmologista poderia ser compartilhado com o no-especialista. Lembraram que muito pode
ser feito com tecnologias leves ou gratuitas.
70

Um aluno perguntou sobre a fila de espera para consultas, cirurgias e a falta de
medicamentos no SUS. Explicamos e complementamos com nmeros das consultas
semanais, carga horria dos oftalmologistas e a preferncia, dos oftalmologistas, de pedir que
os usurios atendidos nos plantes em regime de sobreaviso se dirigissem aos consultrios
particulares, especialmente para reduzir os deslocamentos entre diferentes servios (HICD,
HBAP, HPSJPII, CEMETRON) e tambm por causa do pssimo estado da POC.
O acesso ao oftalmologista tambm foi questionado e houve perguntas sobre a
realidade para agendamento de consultas para consultas, a inexistncia de oftalmologistas
nas maternidades e na preveno da cegueira infantil ou adulta. Os alunos ficaram
espantados com algumas informaes.
Aproveitou-se para informar a dificuldade dos pacientes ao acesso de rteses pticas,
os culos, pois no h distribuio pelo SUS e os problemas refratomtricos so a principal
queixa manifesta pelos usurios que entram pela linha de cuidado da baixa complexidade.
Comentou-se tambm a respeito da importncia de conhecimentos mdicos para o exame da
refratometria, pois diversas afeces modificam sua aferio e isso precisa ser conferido no
mesmo ato. Tambm se falou da dificuldade para se realizar um bom exame de receita de
culos em usurios com doenas oculares, certas doenas extraoculares (principalmente
neurolgicas), portadores de dificuldades cognoscitivas, idosos e analfabetos. Lembramos da
importncia da boa viso para a qualidade de vida e a importncia do exame mdico
oftalmolgico que inclui a refratometria.
Falou-se da importncia dos profissionais da ateno bsica, que podem prevenir
doenas oculares, detectar muitas afeces e encaminhar usurios com risco de alterao
visual por doenas sistmicas ou histrico familiar. Este pesquisador opinou que alguns
mdicos generalistas e especialistas, tais como os pediatras, tambm poderiam atuar em
oftalmologia, com tecnologias leves e treinamento adicional, pois tm as bases mdicas
necessrias para uma avaliao mais segura do que as pessoas sem essa formao
fundamental.
A respeito do ensino, nessa pesquisa, os alunos criticaram a abrangncia dos
seminrios e acharam que os temas poderiam ser mais delimitados. Gostariam de ter feito
seminrios sobre casos que tivessem visto nas aulas prticas. O pesquisador comentou que
isso teria sido muito bom, porm, o nmero de pacientes atendidos no foi grande o bastante
para ilustrar as doenas oftalmolgicas mais importantes e, por isso, alguns assuntos no
vivenciados precisavam ser lembrados, ainda que na forma de exposio terica. Uma aluna
disse que epidemiologia, fisiopatologia e outros temas tericos devem ser estudados em casa
e que os seminrios devem ser voltados mais para a prtica, para as situaes reais, porque
o tempo com o professor valioso.
71

Outro aluno reforou a ideia de que cada seminrio continha muita informao. Os
alunos preferiram as aulas expositivas do professor e sugeriram que os seminrios fossem
substitudos por rodas de conversas com matrias pr-estudadas em casa, discutindo casos
clnicos reais. Defendi a ideia dos seminrios conduzidos pelos estudantes a fim de prepar-
los para seus desafios futuros. Alm disso, ao preparar um seminrio ou mesmo uma simples
exposio, o aluno precisa estudar, analisar, selecionar informaes, construir, sintetizar e
transmitir, o que envolve intenso trabalho cognitivo e grande significncia, o que muito
interessante, do ponto de vista construtivista.
A falta de aulas prticas em oftalmologia, no curso de graduao, foi questionada.
Entrou-se no problema da falta de docentes, hospitais-escola, expanso do ensino mdico e
priorizao da formao generalista. Como os alunos no fizeram comentrios a respeito das
causas desses problemas e j era o final da pesquisa, este pesquisador finalmente ofereceu
sua opinio pessoal a respeito dessa realidade: as decises do Governo esto equivocadas
e a opinio dos estudantes, professores e profissionais da rea no est sendo levada em
conta, no est sendo construda de modo verdadeiramente coletivo. O curso de medicina
est perdendo qualidade e os alunos no tm oportunidade de conhecer todas as reas da
profisso. Entretanto, no se falou abertamente que isso seria uma manipulao contra a
pessoa, uma forma de forar os alunos a escolherem reas da medicina que interessam ao
Governo.
Soubemos, pelos prprios alunos, que eles no podiam entrar nos hospitais pblicos
de Porto Velho e que, em algumas vezes, j foram barrados na entrada mesmo quando
estavam previstas atividades oficiais. Comentaram a respeito do aluno-monitor, um aluno mais
velho que auxilia os mais novos, mais presente do que os prprios professores.
Retornando disciplina de semiologia, os alunos criticaram a falta de organizao e a
falta de integrao entre os diferentes preceptores. Cada grupo de alunos fica sob superviso
de um nico mdico, que normalmente tem uma especialidade em que atua
preponderantemente. Acaba que os alunos aprendem mais a respeito da especialidade dos
respectivos preceptores, com graves deficincias, segundo os prprios alunos, para a
semiologia dos demais rgos e sistemas. Reclamaram tambm da falta de dedicao de
alguns professores, que pouco se dispem a orient-los na prtica da semiologia, e deram a
ideia de repetir as aulas de semiologia no internato, para melhorar o aprendizado.
Houve um longo debate a respeito da prioridade que se d, nos hospitais pblicos, aos
alunos de medicina oriundos das IES privadas. Os alunos questionaram e fizeram suposies
quanto aos interesses envolvidos nos convnios entre as IES e os hospitais pblicos,
criticando os gestores. Os estudantes contaram que so maltratados nas unidades de sade,
recebem pouca ateno e, muitas vezes, ficam sem salas para suas atividades. Segundo eles,
os alunos das IES privadas tm mais facilidades e recebem mais oportunidades de
72

aprendizado. Nestas unidades, frequentemente os preceptores da UNIR so voluntrios, nem
todos so remunerados, ao contrrio do que ocorre com os preceptores das IES privadas.
Os estudantes contaram que h poucos usurios para muitos alunos e que, muitas
vezes, os pacientes demonstram irritao com o assdio de tantos discentes. Citaram o caso
de um usurio que disse ter sido submetido anamnese e exame fsico por cinco vezes. Alm
do quantitativo de leitos disponveis para o ensino, apontaram tambm a falta de locais
adequados para manter a privacidade do usurio, durante a anamnese e exame fsico.
Ao final, disse aos alunos para no se abaterem com os obstculos relatados, para
no se prejudicarem, pois tinha conhecido muitos alunos da UNIR, alguns mais, outros menos,
mas a maioria possua pelo menos duas caractersticas positivas, a proatividade e a
conscincia crtica. Opinamos que os alunos no devem se deixar vencer pelo desnimo para
no serem prejudicados e que a luta contra as dificuldades na verdade os fortalecia.
Sugerimos, ento, que sempre procurassem se comunicar e pedir ajuda de colegas mais
velhos, ex-alunos da UNIR - pelo mecanismo de transferncia-contratransferncia entre
mdico e estudante de medicina, os mdicos costumam tratar bem os acadmicos que
estudam na faculdade de origem, lembrando das dificuldades que eles prprios tiveram,
quando estudantes - e os professores mais interessados pelo bem dos estudantes.
Sobre a conscincia a respeito do processo de ensino-aprendizagem a que foram
submetidos, os alunos disseram que no procuraram se informar a respeito das bases tericas
dessa experincia. Apenas aceitaram a mediao do professor, confiantes das escolhas.
Nesse ponto, quase manifestamos nosso pensamento a respeito do ensino mdico libertrio,
orientado pela tica do personalismo, mas achamos melhor nos calarmos at a defesa desta
dissertao.
Por fim, os alunos demonstraram grande interesse em utilizar o que aprenderam,
questionando se no haveria a possibilidade de desenvolver campanhas de deteco e
preveno de doenas oculares na ateno bsica. Este pesquisador disse que procuraria se
informar com os colegas que atuam junto Prefeitura e a ateno bsica sobre essa
possibilidade.

5.10 Anlise dos Relatrios de Experincia

Como determinado previamente, os alunos produziram relatrios da experincia para
anlise, com o comando de livremente criticarem e sugerirem mudanas. Foram deixados
absolutamente vontade, no foi exigida formatao ou cumprimento de roteiro especfico.
Pediu-se apenas que lessem as perguntas prvias, do incio da pesquisa, e inclussem as
respostas em seus textos, mas que, porm, no se limitassem a isso. Quanto mais
73

escrevessem, melhor seria para a anlise. Esses relatrios foram entregues, na sua maioria,
antes da roda de conversa final. Entretanto, trs relatrios foram enviados pelo e-mail,
posteriormente.
No incio, como o projeto tinha inspirao no construtivismo sociocultural, as perguntas
abertas que orientariam a produo do relatrio livre dos alunos (apndice C) eram destinadas
a avaliar mais os aspectos da comunicao, tica, realidade do SUS, dos pacientes e os
elementos pedaggicos aludidos nas pginas anteriores. Mais tarde, com a mudana do
enfoque para o construtivismo interacionista, percebemos que faltaram tpicos que visassem
avaliao do aprendizado tcnico mdico generalista e oftalmolgico, segundo o
entendimento dos prprios alunos. Entretanto, chegamos concluso de que essa avaliao,
de carter terminativo e quantitativo, dificilmente aconteceria com relatrios de livre
manifestao, mais qualitativos e subjetivos.
Ao contrrio das nossas expectativas, os relatrios foram curtos e objetivos uns mais,
outros menos. A maioria dos alunos procurou sintetizar o que pensava ser importante, no se
prendendo a detalhes e demonstraram preocupao com os objetivos da pesquisa. Trs
alunos escreveram relatrios de apenas uma lauda, muito resumidos e sem muitas
informaes. Cinco alunos escreveram entre duas e trs laudas. Apenas trs escreveram mais
de trs laudas, mas nenhum entregou mais do que quatro.
A variabilidade qualitativa e quantitativa do contedo destes relatrios pode ter
acontecido por diversos fatores: pouco interesse ou de vontade de colaborar ou retribuir; falta
de tempo, devido aos compromissos acadmicos; incapacidade de refletir e/ou expressar
ideias; mau resultado do ensino significativo, construtivista. Apesar disso, consideramos a
anlise dos relatrios elucidativa.
As percepes, anlises e crticas dos estudantes foram identificadas e classificadas
em itens ou tpicos, segundo a similaridade das ideias contidas, e organizadas por grupos
temticos e alunos, de acordo com os objetivos da pesquisa e os referenciais tericos contidos
na introduo. A distribuio dos itens presentes no discurso de cada aluno pode ser
observada na Tabela 2, ao final dessa seo. As ideias ou crticas semelhantes entre os
alunos podem ser identificadas nas linhas da tabela e a riqueza de detalhes ou quantidade de
diferentes opinies que cada aluno teve pode ser contabilizada pelos itens presentes, na
coluna que o representa.
Quanto mais alunos fizessem observaes semelhantes ou ao menos citassem
determinado tpico, maior o nvel de significncia ou conscientizao que o grupo teve a
respeito desse elemento especfico ou seja, maior foi o sucesso geral do ensino para este
componente. Quanto maior o nmero de itens que cada aluno tiver comentado ou citado, mais
complexa, rica, significativa deve ter sido a construo de suas estruturas cognoscitivas
74

desde fatos, conceitos e princpios, passando pelos procedimentos, at chegar a valores,
atitudes, capacidade de raciocnio, anlise, sntese e criao.
As diferenas entre os indivduos, o modo como cada pessoa constri sua
compreenso de mundo, torna-se muito evidente quando se leem as diferentes redaes e
impresses trazidas pelo convvio. De modo geral, os relatrios dos alunos no fugiram s
expectativas do contedo valorativo, mas foram muito pobres para uma anlise detalhada.
Talvez os alunos, por terem abordado diferentes temas mais de uma vez, em vrias conversas
e na discusso final, tenham optado por escrever apenas o que no tinham falado ou pensado
anteriormente. Mas todas as hipteses para explicar o parco contedo dos relatrios so
vlidas, inclusive o desinteresse dos estudantes.
Entretanto, a anlise do conjunto dos relatrios trouxe algumas informaes
interessantes. Cinco alunos apresentaram: crticas contra o curso de medicina da UNIR,
principalmente a reduzida carga horria prtica, nos primeiros anos de curso; apreciaes
abordagem epistemolgica sistmica, o ensino significativo, a vivncia da realidade;
sugestes para melhorar o ensino da oftalmologia; manifestaes sobre a importncia da
viso, preveno na faixa etria peditrica, trabalho multiprofissional em sade ocular, na
APS; crticas falta de conhecimentos oftalmolgicos dos mdicos e qualidade do SUS.
Como era esperado, quase todos os alunos no apresentaram manifestaes que se
relacionassem ao prprio processo de ensino-aprendizagem, nem a ingerncia do Governo
sobre o ensino da medicina e as repercusses para as decises dos indivduos quanto aos
rumos da prpria vida. Os estudantes no fizeram manifestaes sobre si mesmos, projetos
pessoais e de que maneira pretendem viver. Apenas dois alunos fizeram, timidamente,
alguma meno negativa valorizao da APS em detrimento das outras reas da medicina.
As crticas falta da prtica, no curso mdico da UNIR, foram bastante recorrentes.
Essa queixa foi apresentada em sete dos 11 relatrios. Com relao aos aspectos
pedaggicos da pesquisa, sete alunos fizeram comentrios, todos positivos, a respeito da
significao, o interesse pelas doenas, que a vivncia profissional lhes trouxe. A percepo
de que os aspectos sistmicos e sistemticos foram trabalhados simultaneamente pde ser
identificada em seis alunos. Igual nmero de estudantes deu sugestes para melhorias
diversas.
Sete alunos manifestaram reconhecer a importncia do sentido da viso para as
pessoas. Cinco alunos fizeram comentrios relacionados ao sofrimento que perceberam nos
pacientes que esperavam pela consulta ou que possuam problemas visuais, denotando
comportamento tico.
Os aspectos relacionados ao SUS e o trabalho em sade ocular foram os mais
comentados. Oito alunos teceram crticas ao ambiente e rotina de servio. Sete alunos
comentaram a respeito da importncia da sade ocular na Ateno Bsica (AB) e o trabalho
75

multiprofissional nesse nvel da ateno. Tambm foram lidos comentrios a respeito do
despreparo em oftalmologia por parte dos mdicos em sete documentos e cinco alunos
fizeram apontamentos relativos faixa etria peditrica.
De modo geral, as opinies foram bastante diferenciadas entre os alunos e no
encontramos padres que pudessem ser agrupados ou comparados. Mas chamou a ateno
o fato de que alguns alunos, muito ativos durante as aulas prticas e seminrios, no terem
feito relatrios compatveis com a impresso deste professor sobre eles, tanto em abrangncia
dos assuntos quanto em profundidade com que trataram dos tpicos.

5.11 Anlise Complementar

Seguindo a proposta construtivista de ensino, os alunos deveriam ser avaliados
individualmente, no princpio (avaliao inicial), durante o ensino (avaliao formativa) e ao
final (avaliao somativa). Era possvel observar o estado inicial e a progresso de habilidades
motoras de cada participante; entretanto, as estruturas cognitivas preliminares e em
reconstruo eram apenas parcialmente passveis de anlise, pois no havia como bem
conhecer e acompanhar cada voluntrio, individualmente, dentro da catica realidade da
assistncia. No houve tempo para dilogos individualizados (aluno-professor) e a dinmica
acelerada das conversas em grupo no serviram bem ao propsito da avaliao individual.
Apesar da falha na avaliao individual que se pretendia fazer de cada aluno,
certamente houve, tambm, uma avaliao que cada aluno fazia de si prprio, dos demais
colegas e do professor uma dialtica entre trs vrtices, uma avaliao formativa triangular.
Essa triangulao envolve no apenas a avaliao em senso amplo, mas tambm o
enriquecimento cognitivo. Opinar e ouvir, dialogar, perceber o que os outros entendem ser
importante, conhecer outras formas de interpretar a realidade, levando a novas snteses. Tudo
isso permitia que cada participante avaliasse o outro e a si mesmo, ao mesmo tempo em que
reconstrua estruturas internas. Essa avaliao e construo coletiva promove o
compartilhamento e a assuno de responsabilidades valeu tanto para os alunos como
tambm para o professor-pesquisador.
Nessa pesquisa, apesar das dificuldades que foram relatadas para a realizao
plenamente satisfatria da avaliao formativa para cada aluno, este professor teve plena
convico de que todos apresentaram progresso substancial e obtiveram muito mais
conhecimentos e competncias do que tinham ao final do ensino bancrio e apenas terico
da oftalmologia

76


6 DISCUSSO


6.1 tica

Acreditamos que a tica seja mais importante do que qualquer conhecimento e
competncia. Defendemos que a educao mdica deve ser repensada axiologicamente,
quanto ao valor da pessoa - tanto do paciente quanto do mdico que o atende, porque o
mdico tico verdadeiramente autnomo e busca o melhor para seus pacientes, sabe que
o bem do outro depende do seu esforo para a aquisio de novos conhecimentos e
competncias. O mdico tico no precisa ser conduzido, coagido ou manipulado. Ele far o
que for o melhor para o outro, ao mesmo tempo que faz o melhor para si. Dessa forma, a tica
foi o elemento mais importante que se considerou, nessa prtica educativa, tanto para o aluno
quanto para o paciente e adotamos uma propositura personalista (MOUNIER, 2004; REALE,
2002), com importante influncia crist protestante calvinista (KUYPER, 2002), procurando
estimular o aluno ao encontro de sua liberdade, sua autonomia, seu prprio bem, respeitando
o valor da pessoa sua frente, fosse ela o paciente, o colega ou o professor.
Entretanto, sabia-se que devido ao grande nmero de pacientes, a presso pela
velocidade e as pssimas condies de atendimento no SUS de Rondnia, os alunos no
veriam o comportamento mdico ideal. A tica permanece como caracterstica imanente,
ontolgica do profissional, mas no se materializa para o usurio. O mdico tico consegue
reduzir o dano decorrente das pssimas condies do SUS, mas se sente frustrado por no
oferecer o bem na plenitude que realmente deseja para o paciente. No que concerne ao
usurio, no h tica no SUS de Rondnia. Consultas de at quinze minutos, sem
equipamentos, sem insumos e sem capacidade resolutiva no permitem a obteno do bem
necessrio para cumprir com os propsitos teleolgicos da assistncia.
Pela conscincia que tnhamos a respeito da possibilidade dos equvocos
presenciados pelos alunos incutirem-lhes um habitus indesejvel (ZANOLLA, 2012),
procurou-se frisar aos alunos, reiteradamente, que eles observariam tambm o que no
poderia acontecer, tanto pelas falhas inerentes ao ser humano como tambm em decorrncia
da realidade catica da assistncia. Portanto, nessa experincia, a manuteno da tica do
aluno, normalmente elemento de orientao positiva, passou a ser um componente declarado,
repetidamente asseverado e orientado pela contradio ou negao do que se observava na
realidade.
Para estimular o comportamento tico, o exemplo do professor importante
(BALLESTER, 2011; GARCIA et al., 2010; COSTA, AZEVEDO, 2010; BINZ et al., 2010; S
78

JNIOR, 2010). Nesse sentido, sempre que possvel, este professor procurava ajudar,
ativamente, o aluno e o usurio do SUS a tambm atingirem seus objetivos particulares, no
relacionados com o aprendizado ou atendimento oftalmolgico em si no caso do aluno, pelo
zelo com o ensino oferecido, as conversas com propsitos similares aos da tutoria (BELLODI,
2004b; RAMANI, GRUPPEN, 2013); no caso do usurio, o bom atendimento e as orientaes
que ultrapassavam as atribuies que cabiam ao oftalmologista, visando ao bem da pessoa
atendida, como um todo, ou seja, sua integralidade.
Com relao aos alunos, ficamos satisfeitos com a postura e as atitudes da maioria,
durante o atendimento aos pacientes. As consideraes que eles fizeram sobre o sofrimento
dos pacientes e a realidade insatisfatria para a assistncia demonstram que esses jovens,
em sua maioria, tm o bem do outro como imperativo que orientar sua conduta profissional
futura.

6.2 O Ensino da Oftalmologia para a Medicina Generalista

A partir das percepes trazidas pela experincia, consideramos que a oftalmologia
compatvel com a medicina generalista e seu ensino, na graduao. Entretanto, as
dificuldades percebidas nos alunos tornam o incio do aprendizado lento e difcil, mesmo para
conhecimentos e competncias que envolvam teorias e tcnicas relativamente simples, tais
como a aferio da acuidade visual e o domnio da tcnica da fundoscopia. Desse modo, para
fazer cumprir a estimativa de Edwards (1987) a respeito da capacidade dos mdicos no-
oftalmologistas conseguirem resolver a maior parte das urgncias oftalmolgicas, seria
necessria maior vivncia em oftalmologia, o que poderia acontecer de duas formas: ou pelo
aumento do perodo em que o estudante permanece em campo de estgio com pequeno fluxo
de casos ou pelo incremento do nmero de casos vivenciados em um perodo menor.
Por isso, necessrio questionar se o ensino da oftalmologia, mesmo com inteno
de formao bsica, deve acontecer em campos de estgio especializados ou na prpria AB,
atravs da rotina de atendimento em oftalmologia bsica (MINISTRIO DA SADE, 2008a,
2008b), valendo-se do paradigma do ensino pelo e para o trabalho da AB. Certas urgncias
oftalmolgicas infrequentes, tais como o glaucoma agudo, que podem ser confundidas com
enxaqueca ou nevralgia do nervo trigmeo, entre outras doenas, e precisam ser
diagnosticadas e tratadas imediatamente, a fim de reduzir o dano viso. O aprendizado
dessa e de outras situaes infrequentes, porm com indicao de tratamento imediato pelo
no-especialista, tais como a hemorragia retrobulbar, certos casos de inflamao, infeco ou
trauma ocular, requerem vivncia prtica, que pode acontecer em servio especializado de
oftalmologia, ou em ambiente de ensino de medicina generalista (pronto-socorro, AB) que
79

conte com a presena de professores, oftalmologistas ou no-oftalmologistas que j dominem,
com segurana, a oftalmologia necessria para conduzir tais casos. O ensino em ambiente
especializado provavelmente seria mais rpido, porm, o ensino e a manuteno da prtica
estariam mais relacionados presena de professores capacitados atuando, junto com outros
profissionais, fora do servio especializado, em uma acepo globalizante e sistmica.
Considerando que os conhecimentos mdicos se ampliaram com o passar do tempo,
assim como tambm aumentou a complexidade do raciocnio tcnico, envolvendo cada vez
mais variveis para a soluo dos problemas (BERNHEIM, CHAU, 2008), o mdico deve
saber raciocinar e lidar com a complexidade e a imprevisibilidade, mesclando as diversas
disciplinas e os mltiplos dados a respeito do indivduo atendido, com mxima eficincia,
produtividade e responsabilidade (SWANWICK, BUCKLEY, 2011). Essa capacidade de
analisar e pensar, ao mesmo tempo sistmica e sistemtica, faz parte da prtica mdica
adequada, seja ela generalista ou especializada. Assim, o ensino da medicina geral deve ser
globalizante, desenvolver a dupla percepo-raciocnio, conciliando induo, deduo e
criao.
Isso nos leva a concordar com a acepo de Gibbs (2013) para o ideal do mdico
generalista ou de famlia em nossos dias, que afirma ser a prtica generalista a mais
importante e mais complicada de toda medicina. Esse autor defende uma formao especfica
para o trabalho generalista em mbito da ps-graduao, com grande vivncia profissional,
ampla assessoria de diversos professores experientes e proximidade com especialistas, que
podem colaborar para o aprimoramento das competncias especficas do futuro mdico
generalista. Infelizmente, no h polticas de valorizao efetiva do especialista em medicina
de famlia, atualmente, no Brasil (ALMEIDA et al., 2011; CAMPOS, 2007).
Entretanto, no apenas o especialista em medicina geral que deve lidar com a
complexidade. Como demonstramos nessa experincia, adotando a postura personalista,
todos os pacientes, mesmo os que procuram o especialista, precisam ser vistos de forma
global pelo oftalmologista, sob o risco do mdico errar mais, contrariando sua integralidade.
Se o objetivo for a formao de mo-de-obra prtica para aes simples e repetitivas,
tais como a aferio de acuidade visual e o bsico, no necessrio aplicar mtodos mais
elaborados, tais como o construtivismo com enfoque cognitivista de facto, para essa finalidade
laboral, que compatvel com o tecnicismo e o taylorismo. Bastam, para esse fim,
treinamentos simples na graduao mdica ou na EPS.
Objetivos mais audaciosos, contudo, tais como capacitar generalistas, pediatras,
clnicos e outros especialistas a efetivamente praticarem alguma oftalmologia, ainda que sem
utilizao de tecnologias duras, valendo-se de fundoscopia, semiologia, exames mais
complexos, o ensino no poder ser to simples e, nesse caso, apontamos o construtivismo
com inteno cognitivista como mtodo perfeitamente adequado. A cincia cognitiva e o
80

construtivismo certamente tm muito a contribuir para o ensino que visa ao pleno
desenvolvimento do indivduo e sua competncia profissional. A opo pelo construtivismo,
porm, deve ser pela vontade de cada professor, porque o mtodo, para ser bem aplicado,
exige completo domnio de ambiente, teoria cognitiva, teoria mdica generalista e
especializada, prtica profissional e comunicao. No uma seara por onde professores
sem preparo pedaggico ou pessoas sem vocao, motivao sincera para o ensino, devam
se aventurar, sob o risco de falhar.
Desse modo, a opo pelo construtivismo pode ser um grande problema se for imposto
como condio de trabalho para os docentes em medicina, especialmente em turmas
heterogneas de alunos e tendo por objeto as reas mais complexas da cincia e prtica
mdicas. Tambm preciso alertar que o construtivismo, por vincular mais o aluno ao
professor, pode atrasar o desenvolvimento do estudante mais avanado se o professor
cometer o equvoco de esperar que todos atinjam determinado estgio, antes de permitir a
progresso dos mais desenvolvidos.

6.3 Percepo do Aluno sobre a Prpria Educao e o Prprio Ser

Os alunos que participaram desta pesquisa no emitiram nenhuma opinio consistente
sobre pedagogias e se esquivaram de comentrios que comparassem o ensino do Curso de
Medicina da UNIR e a nossa proposta. Nas conversas que tivemos, com apenas trs
excees, tambm no foram percebidos propsitos de longo prazo, projetos pessoais ou
desejos. No espervamos por isso, assim como tambm nos frustrou a passividade, em que
tudo aceitavam, sem manifestar contrariedades ou objees, o que interpretamos mais como
confiana do que como conscincia.
Sabemos que o jovem aluno geralmente est mais preocupado em sobreviver ao
perodo da faculdade, seu horizonte visvel, do que em se dedicar a pensar sobre mtodos
de aprendizado, memorizao ou lgica. E demonstra ainda menos preocupao com os
rumos de sua prpria vida, futuro profissional e realidade. Exatamente por esse motivo que
acreditamos caber IES e aos professores estimularem o discente a procurar sua
metacognio. Desse modo, sugerimos que se discutam formas de incluir disciplinas, servios
e eventos que permitam ao estudante se desenvolver intelectualmente e refletir sobre si e o
que deseja para sua vida o nosce te ipsum.
Percebemos que nossos alunos, de modo geral, tm vocao para a medicina, em
sentido amplo. A grande maioria de boas pessoas, ticas e responsveis. Porm,
observando os mdicos j formados, percebemos que muitos profissionais perdem o encanto
com a profisso ou nunca tiveram a vocao. Os recentes ataques categoria como um todo,
81

promovidos pelo Governo Federal (GALLO, 2013; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,
2013a, 2013b; VARELLA, 2013; RAMOS, 2013) fazem com que os bons indivduos, os bons
profissionais, se sintam desvalorizados, desmotivados e desiludidos.
O mesmo foi percebido com relao aos alunos. Diante do paciente, mantinham uma
postura condizente com o papel que se espera de um bom mdico. Nas conversas, que
ocorreram em meio ao lanamento do projeto Mais Mdicos (BRASIL, 2013), do Governo
Federal, manifestaram preocupaes, mas no opinies slidas.
Com relao capacidade de aprendizado, apesar dos alunos no terem feito
manifestaes especficas sobre as prprias capacidades intelectuais, acreditamos que
muitos dos alunos de medicina da UNIR no tm aprendido o que poderiam aprender. Alguns
parecem ter esquemas cognitivos ricos, sabem criar e raciocinar e esto aptos a assimilar e
acomodar mais conhecimentos. Esse potencial pode estar sendo desperdiado pela falta de
estmulos condizentes com a capacidade desses estudantes, visivelmente maior do que a dos
alunos que ingressam nas IES privadas de Rondnia (INEP, 2010), superioridade esta que se
mantm mesmo ao fim do curso, apesar das faculdades particulares terem mais recursos,
docentes e campos de estgio.

7 CONSIDERAES FINAIS


A literatura cientfica nacional vem criticando o ensino tradicional da medicina h
alguns anos, abordando-o sob o prisma preponderantemente sociolgico. Ns tambm
criticamos o ensino flexneriano da medicina, mas por outra razo majoritria: a exploso
epistemolgica e o carter sistemtico do ensino flexneriano, que divide o corpo humano em
partes cada vez menores, dificulta a compreenso do todo. preciso incluir no ensino da
medicina o paradigma cientfico sistmico e o pensamento complexo, mais afeitos realidade
epistemolgica da prtica mdica. O ensino mdico tambm deve mudar para respeitar a
liberdade do aluno, lev-lo a conhecer os vrios caminhos possveis e ajud-lo a encontrar
sua vocao. Em resumo: a formao mdica deve melhorar, sempre, mas pela complexidade
da medicina em si, pelo mximo desenvolvimento intelectual dos alunos e pelos valores das
pessoas que dela precisam e a realizam.
Tnhamos, como um dos objetivos dessa pesquisa, analisar a adequao de nossa
proposta para formar competncias e habilidades para a assistncia ocular na ateno bsica.
Conclumos positivamente pela viabilidade do mtodo, porm, com base em nossas
observaes acerca do desenvolvimento cognitivo, os melhores resultados para a formao
profissional e intelectual dependem de condies adequadas, principalmente o preparo do
professor e um bom quantitativo de casos complexos e interessantes para serem vivenciados
pelos alunos. Por conseguinte, preciso questionar se o ensino em campos de estgio de
alta complexidade, tais como hospitais-escola e ambulatrios especializados, no seria
melhor do que o ensino que ocorre em uma realidade de atendimentos rotineiros, simples e
menos desafiadores, como a realidade da APS.
Em outras palavras, contrariando o esprito das DCN, at que ponto o ensino que se
faz no nvel primrio e secundrio da assistncia realmente o melhor para a prpria APS,
no que tange competncia, a resolutividade que se espera do mdico? As DCN denotam
clara influncia das funes sociais determinadas pelo Governo aos futuros mdicos, com
nfase ao trabalho na ateno bsica, mas no se preocupam com vocaes, liberdade de
escolha, nem em reduzir as dificuldades dos alunos que vierem a escolher a medicina
especializada, a pesquisa acadmica ou mesmo a docncia. Tambm no fazem meno aos
aspectos da cincia cognitiva, nem se propem ao mximo desenvolvimento cognitivo do
aluno que, como observamos nos apontamentos sobre construtivismo e cincia cognitiva, s
pode ocorrer com a suficiente vivncia de situaes complexas.
Outro objetivo desse estudo era investigar a percepo dos alunos quanto realidade
em que esto inseridos, incluindo os problemas e elementos que interferem no seu
83

aprendizado e na assistncia sade ocular. Conclumos que os estudantes percebem a
situao precria da assistncia e dos campos de estgio como fatores que interferem
negativamente em sua prpria formao e, tambm, que podem limitar o quantitativo de vagas
para atuao profissional, no futuro. Entretanto, como j observramos, os discentes no
foram preparados para assumir os objetivos finais da prpria educao e no parecem se
preocupar com isso, confiando nos professores e na IES.
Quase todos os alunos de medicina na UNIR com quem tivemos o privilgio de
conviver, desde a primeira turma, no puderam conhecer bem todas as possveis ocupaes
e carreiras que existem. Muitos estudantes s pensam sobre si prprios e com o que
gostariam de trabalhar no final do curso e, por desconhecerem certas especialidades e no
terem se preocupado antes sobre o que fazer, acabam tomando rumos que, talvez, no
tenham sido os melhores para eles.
Com base nos nossos referenciais tericos, conclumos que o estudante de medicina
precisa vivenciar o mximo possvel de todas as reas da medicina para se conscientizar das
opes de trabalho disponveis incluindo a APS - e tambm precisa lidar com casos
complexos e desafiadores que lhe permitam desenvolver esquemas cognitivos mais ricos,
resultando em melhor formao. Sugerimos que se adote, como campo de novas pesquisas
em educao mdica, os temas relacionados cincia cognitiva, tais como lgicas dedutiva
e indutiva, pensamento complexo, autonomia para determinar os rumos da prpria educao
e autonomia de aprendizagem.
Do ponto de vista prtico, propomos, para estimular a plena autonomia dos alunos e
reduzir sua dependncia dos mediadores, que nem sempre esto preparados para
desempenhar a docncia com mxima eficincia, a incluso de oportunidades de
desenvolvimento pessoal, tais como a oferta reiterada de contedos de tica, lgica de
argumentao, psicologia, histria e filosofia. Tambm acreditamos que a IES deveria
estimular a tutoria, bem como criar servios de apoio aos alunos, psicolgico e pedaggico,
ouvir opinies dos mdicos que j trabalham e levar em considerao os interesses pessoais
e as necessidades de cada aluno.
No nosso entender, apenas a educao de alta qualidade para todos e o estimulo
ao tica de cada indivduo traz verdadeiro equilbrio ao sistema social. Temos de educar
bons mdicos, livres, independentes, que podero escolher com o que desejaro trabalhar.
Cabe ao Governo idneo, interessado no bem de uma sociedade formada por indivduos livres
e autnomos, facilitar, orientar, estimular, criar condies materiais para a prxis social sem
jamais impor nada aos indivduos, nem manipul-los. No se pode obrigar uma ao contra a
vontade, nem distorcer a autonomia dos indivduos, moldando-os para esta ou aquela poltica
de sade, este ou aquele interesse mercantil. Essa crtica obviamente no pretende diminuir
a importncia de contextualizar o ensino mdico s necessidades da sociedade, incentivar os
84

alunos a refletirem sobre as mazelas, desigualdades e desequilbrios sociais. Apenas
acreditamos ser preciso cuidar para que as decises governamentais que influenciam o
ensino da medicina no ignorem os aspectos do conhecimento cientfico e do trabalho
mdicos propriamente ditos e que levem em conta a liberdade e os interesses das pessoas
diretamente envolvidas, pacientes e mdicos.
Comeamos nossa pesquisa recorrendo filosofia e a ela retornamos, nesse final,
lembrando do aforismo que inspirou o primeiro grande pensador grego, Scrates, a
desenvolver sua filosofia: conhece-te a ti mesmo (em grego, gnthi seauton, ou em latim,
nosce te ipsum), inscrita sobre o orculo de Delphos. somente a partir da conscincia sobre
si prprio que se motiva todo desenvolvimento pessoal, obtm-se a liberdade e se pode
distinguir a veracidade da verossimilhana.

85

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ZABALA, Antoni. A prtica educativa. Como ensinar. Traduo de Ernani Rosa. Porto
Alegre: Artmed, 1998. 224 p.

______. Enfoque globalizador e pensamento complexo. Uma proposta para o currculo
escolar. Traduo de Ernani Rosa. Porto Alegre: Artmed, 2002. 248 p.

ZANOLLA, Silvia Rosa da Silva. O conceito de mediao em Vigotski e Adorno. Psicologia
e sociedade, v. 24, n. 1, p. 5-14, 2012.

97

ANEXO A

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Ttulo da Pesquisa: Insero da prtica oftalmolgica no currculo do mdico generalista
Pesquisador: Valdemar
Kjaer rea Temtica:
Verso: 1
CAAE: 08466513.1.0000.5300
Instituio Proponente:Universidade Federal de Rondnia - UNIR
Patrocinador Principal: Financiamento Prprio
DADOS DO PARECER
Nmero do Parecer:
220.947 Data da Relatoria:
15/03/2013
Apresentao do Projeto:
Trata o protocolo de pesquisa de estudo a ser desenvolvido no Programa de Ps-Graduao em Ensino
de Ciencias da Sade, sob orientao da Prof Dr Lcia Rejane Gomes da Silva. A pesquisa pretende
avaliar a introduo do componente prtico no currculo em oftalmologia do Curso de Medicina da
Fundao Universidade Federal de Rondnia,procurando adequar o ensino s diretrizes curriculares
nacionais e os princpios de construo do SUS. Atravs da vivncia em assistncia oftalmolgica,
principalmente no mbito da ateno bsica, espera-se conscientizar os alunos quanto importncia
da viso para os indivduos e a atual situao da sade ocular, em Porto Velho. Espera-se que a prtica
e as atividades terico-reflexivas, promovidas segundo essa mesma pedagogia, desenvolvam
conhecimentos,capacidades, autonomia e responsabilizao no campo da oftalmologia bsica,
atendendo aos objetivos sociais pretendidos pelas mudanas da educao mdica.
Objetivo da Pesquisa:
A pesquisa tem como Objetivos "Analisar o resultado da introduo do ensino terico-prtico
centralizado no aluno, no que tange ao desenvolvimento de competncias, habilidades e atitudes do
mdico generalista para a deteco de agravos sade ocular, preveno, condutas diante das
urgncias e situaes complexas de carter multi-interdisciplinar, principalmente no escopo da APS; e
"Investigar a percepo dos alunos do referido Curso quanto realidade em que esto inseridos,
incluindo os problemas que interferem no seu aprendizado e na assistncia sade
ocular, em Porto Velho".
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Avaliao dos Riscos e Benefcios:
De acordo com o protocolo de pesquisa no haver riscos aos participantes. Quanto aos benefcios da
pesquisa sero formar mdicos com saberes para atuar na ateno ocular bsica;detectar e prevenir
oftalmopatias; conduzir os casos oftalmolgicos simples e realizar corretamente as primeiras condutas
das urgncias oftlmicas;interagir com o especialista em oftalmologia;5-trabalhar de acordo com os
atuais princpios de construo e funcionamento do Sistema nico de Sade;incentivar
responsabilizao, autonomia e o pensamento crtico-reflexivo, completando os propsitos das
diretrizes curriculares nacionais para o Curso de Medicina.
Comentrios e Consideraes sobre a Pesquisa:
Trata-se de pesquisa-ao, de metodologia qualitativa de observao participante, no-estruturada,
com dirio de campo de atividades e entrevistas/relatos dos alunos participantes na pesquisa.
Participaro do estudo alunos voluntrios do Curso de Medicina da UNIR, at o limite de 12 alunos e
mnimo de nove. Caso no haja nmero mnimo de nove alunos, sero aceitos alunos de medicina que
participem da Liga de
Ensino e Pesquisa em Oftalmologia de Rondnia (LEPO), at preencher o nmero mximo de 12
alunos. Sero excludos do estudo alunos que exceda o limite de 12, obedecendo critrios como: alunos
que no sejam da UNIR; alunos que estejam participando concomitantemente de outras pesquisas,
atividades que demandem tempo ou atividades do curso de medicina aos sbados dentre outros. Os
alunos participantes do estudo sero observados durante o atendimento nas consultas de oftalmologia
e respondero a um questionrio sobre o tema.Os dados sero analisados e apresentados em forma
de dissertao.
Consideraes sobre os Termos de apresentao obrigatria:
O protocolo de pesquisa apresenta Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a
Resoluo 196/96/CNS, como tambm Instrumento de Coleta de Dados. A bibliografia compatvel ao
tema do estudo.
Recomendaes:
No h
Concluses ou Pendncias e Lista de Inadequaes:
Considerando que o protocolo de pesquisa atende a Resoluo 196/96/CNS sou de parecer favorvel
a sua aprovao.
Situao do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciao da CONEP:
No
Consideraes Finais a critrio do CEP:
Parecer do Protocolo de Pesquisa "Insero da prtica oftalmolgica no currculo do mdico
generalista" foi apreciado e aprovado em Reunio do Colegiado realizada em 15/03/2013.
99

PORTO VELHO, 17 de Maro de 2013

Assinador por:
LUCINDA MARIA DUTRA DE SOUZA MOREIRA
(Coordenador)






100

APNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Titulo da pesquisa: Insero da prtica oftalmolgica no currculo do mdico generalista

As informaes que se seguem esto sendo fornecidas para o seu consentimento e
participao voluntria nesta pesquisa, para investigar a introduo do componente prtico
no ensino da oftalmologia, durante o curso de Medicina da UNIR.
Este estudo ser conduzido pelo pesquisador Valdemar Katayama Kjaer, aluno do
programa de Mestrado em Ensino em Cincias da Sade, do Departamento de Medicina da
UNIR, sob orientao da Professora Doutora Lcia Rejane Gomes da Silva e autorizao do
Comit de tica em Pesquisa, para dissertao de concluso do curso.
A metodologia da pesquisa consiste em observao dos alunos do curso de medicina
durante o processo de aprendizagem pelo e para o trabalho, no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS) e a comunidade, seguindo os moldes da pesquisa-ao.
O pesquisador garante que no h riscos de qualquer natureza, nem para os alunos
participantes da pesquisa, nem para os usurios do SUS ou a comunidade. O (a) Sr. (a) tem
a garantia de a qualquer momento do estudo, ter acesso ao pesquisador, na Policlnica
Oswaldo Cruz, localizado em Porto Velho, na rodovia BR-364, Km-1, sentido Mato Grosso,
ou atravs do telefone (69) 9237-9366. Os dados coletados sero utilizados apenas nessa
pesquisa e manter-se-o confidenciais.
Ao trmino da pesquisa, assumo o compromisso de participar da avaliao e redigir
um documento final individual, que ser utilizado pelo pesquisador para analisar os resultados
da experincia.
Acredito ter sido suficientemente informado sobre a pesquisa, de forma clara e
objetiva. Concordo voluntariamente em participar desta pesquisa e poderei retirar meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante a mesma, sem penalidades ou
prejuzos.

Porto Velho, RO ___/___/2013.

Assinatura do participante da pesquisa / RG: _____________________________________




Assinatura do pesquisador / RG: _______________________________________________
101

APNDICE B


102

APNDICE C

AVALIAO DA EXPERINCIA

Prezada(o) aluna(o),

A anlise das respostas s perguntas abaixo ser utilizada para a dissertao de
concluso de mestrado. Solicito que voc responda a todas essas perguntas, da maneira mais
sincera e completa possvel, pois a validade dessa pesquisa depende da sua colaborao.
Crticas sero muito bem vindas, assim como sugestes, observaes e opinies de todos os
tipos, mesmo as que voc pense serem triviais ou aparentemente dispensveis. Muito
obrigado por participar da pesquisa e por suas respostas!
1- Quais as diferenas que percebeu, para o seu aprendizado, entre o processo
pedaggico desse estudo e a sua experincia no Curso de Medicina, at agora?
2- Comente a respeito do que voc entendia antes dessa experincia e o que voc
entende e pensa agora, com relao importncia da viso e o atendimento
sade ocular (na realidade de Porto Velho).
3- Qual a sua percepo sobre a atuao de mdicos generalistas e de especialistas
diversos (pediatras, clnicos, neurologistas, cirurgies gerais), no que tange aos
olhos e a viso?
4- Voc se considera capaz de continuar a trabalhar, no futuro, com pelo menos uma
das atividades da oftalmologia que foram ensinadas (preveno, deteco de
doenas oculares comuns e/ou graves, atendimento inicial de urgncias)? O que
voc conseguiria fazer e o que voc gostaria de fazer? O que voc no conseguiria
ou no gostaria de fazer? Quais foram as suas dificuldades? Como o professor e
as instituies de ensino e servio poderiam ajudar a desenvolver suas
competncias?
5- Refletindo sobre a sua observao da realidade e a vivncia com essa experincia,
voc considera que a sade ocular, mesmo a ateno bsica em oftalmologia, deve
ser responsabilidade exclusiva do oftalmologista? Responda sim ou no e o
porqu.
6- possvel incluir a populao e os demais trabalhadores da sade na ateno
oftalmolgica? Teria alguma ideia para desenvolvimento de uma estratgia, nesse
sentido?
7- Critique. Sugira. Desabafe.